Untitled

Derleme
Gürz AA ve ark.
Birinci Basamakta Hışıltılı Çocuğa Yaklaşım
1
2
2
3
Ayşenur Alper Gürz , Füsun Ayşin Artıran İğde , Mustafa Fevzi Dikici , Füsun Yarış
1
2
3
Araş.Gör., Doç.Dr., Prof.Dr., Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı
Derleme
Yakışan RŞ ve ark.
Klinik Uygulama Rehberleri
1
Rabia Şebnem Yakışan , Turan Set
1
2
2
Arş.Gör., Doç.Dr. Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı
Original Research
Bock-Oruma AA et al.
Prevalence of Helicobacter pylori-related dyspepsia using a near-patient testing
method in Port Harcourt, Nigeria
1
2
3
4
Andrew A. Bock-Oruma , Paul O. Dienye , Alex B. Akani , Nnenna O. Nnadi , Rachel A. Idika
1
Shawsand Medical Centre, P. O. Box 6082, Port Harcourt, Nigeria
University of Port Harcourt Teaching Hospital, P. M. B. 6183, Port Harcourt, Nigeria
3
University of Port Harcourt Teaching Hospital, P. M. B. 6183, Port Harcourt, Nigeria
4
University of Port Harcourt Teaching Hospital, P. M. B. 6183, Port Harcourt, Nigeria
5
University of Port Harcourt Teaching Hospital, P. M. B. 6183, Port Harcourt, Nigeria
2
5
Derleme
Gürz AA ve ark.
Birinci Basamakta Hışıltılı Çocuğa Yaklaşım
1
2
2
3
Ayşenur Alper Gürz , Füsun Ayşin Artıran İğde , Mustafa Fevzi Dikici , Füsun Yarış
1
2
3
Araş.Gör., Doç.Dr., Prof.Dr., Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı
ÖZET
Birinci Basamakta Hışıltılı Çocuğa Yaklaşım
Hışıltılı çocuk terimi, hışıltılı solunumu bir aydan daha uzun süren ve/veya üç ya da daha fazla hışıltı atağı geçiren çocuğu
tarif eden klinik bir tanıdır ve çok sayıda intrapulmoner ya da ekstrapulmoner nedenle gelişebilir.
Hışıltı, çocuklarda en sık rastlanan semptomlardan birisidir. Değişik çalışmalar bir yaşından küçük çocukların %10-15’inin,
beş yaşından küçüklerin ise %25’inin en az bir kez hışıltı ile birlikte seyreden bir solunum yolu hastalığı geçirdiğini
göstermektedir. Gelişmiş ülkelerde beş yaşından küçük çocuklarda hışıltı prevalansı %15-32 arasındadır. Türkiye’de 46.813
çocuğu kapsayan bir araştırmada bu oran %15,1 olarak bulunmuştur.
Hışıltı, çocuklarda erişkinlere oranla daha sık görülmektedir. Bu fark çocuklarda hava yollarının dar olması, havanın daha
fazla dirence maruz kalması, göğsün genişleme kapasitesinin yetersizliği, elastik doku ve kollaterallerin azlığı ile açıklanabilir.
Hışıltılı çocuklar, birinci basamakta karşımıza çıkan çocuk hastaların oldukça büyük bir kısmını oluşturmaktadır. Bu sebeple
birinci basamak hekimleri hışıltı ayırıcı tanısını iyi yapabilmeli, tedavisini düzenleyebilmeli, gerektiğinde konsültasyon ve
sevki de içerecek şekilde yönetebilmelidir. Özellikle iki aylığın altında hışıltısı olan, persistan hışıltısı, belirgin solunum
sıkıntısı, büyüme geriliği, hışıltıya eşlik eden sistemik bulguları olan çocuklar bir üst basamağa ya da dal uzmanına
yönlendirilmelidir. Hastalığın seyrinde, sıklıkla astım gibi kronik bir hastalık geliştiğinde, ebeveynlerin endişeleri
değişebilmektedir. Sürekli, kapsamlı ve güncel hizmet sunumu veren birinci basamak hizmet sunucusu, bu endişelerin
giderilmesinde, bilgi, beceri ve tutumla ilgili eğitim ihtiyaçlarının karşılanmasında çok önemli bir yere sahiptir.
Anahtar Kelimeler: Birinci Basamak, Çocuk, Hışıltı
ABSTRACT
Approach to Wheezy Infant In Primary Care
The term wheezy infant is a clinical diagnosis, describing the wheeze in child that lasts longer than a month, and/or three or
more recurrent wheezing attacks and can be developed many of intrapulmonary or extra pulmonary reasons.
Wheezing is one of the most common symptoms for children. Various studies indicate that 10-15% of the infants and 25%
of the children under five years of age undergo at least once a respiratory disease associated with wheezing. The
prevalence of the wheezing for children under five years old is between 15-32% in the developed countries. This ratio had
been found as 15.1% in Turkey according to a research that included 46.813 children.
Wheezing is more common in children than adults. This difference can be explained by the narrower airways, higher
resistance exposure to air, insufficient chest expandability, lack of elastic tissue and collaterals in children.
Wheezy children compose quite a large portion of the sick children seen in primary care. For this reason, the family
physicians should be qualified to perform the differential diagnoses for wheezing, organize the treatment and manage the
process by including consultation and referral if necessary. Especially infants with wheeze under two months, persistent
wheeze, significant respiratory distress, growth retardation, children with wheezing accompanied by systemic signs should
be directed to a specialist. During the disease course often a chronic disease such as asthma may develop and parents’
anxiety may change. The primary care physician who gives continuous, comprehensive, up-to-date services have a very
important role to eliminate this anxiety and to meet the educational necessities related to parents’ knowledge, skills and
attitudes toward the illnesses.
Key Words: Primary Care, Child, Wheezing
Gürz AA, İğde FAA, Dikici MF, Yarış F. Birinci Basamakta Hışıltılı Çocuğa Yaklaşım. TJFMPC 2013;7(2):18-25
GİRİŞ
İletişim adresi:
Ayşenur Alper Gürz
Ondokuzmayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği
AD, Samsun
e-mail : [email protected]
Geliş Tarihi: 02.01.2012
Kabul Tarihi: 12.03.2013
Hışıltı, genellikle ekspiratuar, bazen iki zamanlı
duyulan, genellikle ekspiryumda uzamanın da eşlik
ettiği, küçük havayollarında daralmayı gösteren ve
çıplak kulakla da işitilebilen, kedi hırıltısına ya da
1
ince ıslığa benzer müzikal bir sestir . Havanın
obstrüktif hava yollarında yaptığı türbülans ve hava
yolları çeperlerinin oluşturduğu titreşime bağlı
olarak gelişir. Hışıltılı çocuk terimi ise, hışıltısı bir
18
TURKISH JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY CARE (TJFMPC) ▪ www.tjfmpc.com ▪ VOL. 7, NO.2 ▪ JULY 2013
Derleme
aydan daha uzun süren ve/veya üç ya da daha fazla
yineleyen çocuğu tanımlayan klinik bir tanı olup,
birçok intrapulmoner ya da ekstrapulmoner
nedenlerden dolayı gelişebilir.
Hışıltı, çocuklarda en sık görülen semptomlardan
biridir. Değişik çalışmalar bir yaşından küçük
çocukların %10-15’inin, beş yaşından küçüklerin ise
%25’inin en az bir kez hışıltı ile birlikte seyreden bir
solunum yolu hastalığı geçirdiğini göstermektedir.
Gelişmiş ülkelerde, beş yaşından küçük çocuklarda
2
hışıltının prevalansı %15-32 arasındadır
.
Türkiye’de 46.813 çocuğu kapsayan bir araştırmada
3
hışıltı prevalansı %15,1 olarak bulunmuştur .
Hışıltı, sık görülen bir bulgu olmasına rağmen,
aileler tarafından net olarak anlaşılamamaktadır.
Ailelerin, solunum seslerini doğru algılayıp
algılamadıklarını sorgulayan bir araştırmada,
hışıltılı
solunumu
%59
oranında
doğru
4
tanımladıkları saptanmıştır . Aileler, hışıltı olarak,
burun tıkanıklığı, kaba havlar tarzda öksürük,
horlama
veya
stridordan
birisini
tarif
edebilmektedir.
Hışıltı, ilk 1-2 ayda çok nadir izlenir ve bu dönemde
hava yolu obstrüksiyonunun, klinik bulgularının
neden görülmediği tam olarak anlaşılamamıştır. Bu
yaştaki hışıltıya neden olan alt solunum yolları
enfeksiyonlarının çoğu, viral enfeksiyonlara
bağlıdır. İki aylıktan küçük çocuklarda, Respiratuvar
sinsityal virüsün(RSV) en önemli bulgusu hışıltı
değil, apnedir. Anneden geçen ya da gelişimsel
etkenler yeni doğanlarda virüslere karşı farklı
immünolojik cevaba neden olmaktadır. Akciğerin
bu dönemdeki yapısının da yeni doğanları ağır hava
yolu obstrüksiyonlarından koruduğu ileri
sürülmüştür. Fakat iki aylıktan sonra, hışıltı
epizodlarının insidansı, belirgin olarak artar ve 2-5
5
yaş arasında pik yapar .
Hışıltının, çocuklarda erişkinlere oranla çok daha sık
görülmesinin nedeni, çocukların hava yollarının,
erişkinlerinkinden daha dar olması ve havanın daha
fazla dirence maruz kalmasıdır. Ayrıca çocuklarda
göğsün genişleyebilirliği, elastik doku ve
kollaterallerin az olması nedeniyle, çocuklar hava
yolları atelektazi ve obstrüksiyonlara çok daha
6,7
meyillidir .
Hışıltı karakterine göre tipik ve atipik olmak üzere
ikiye ayrılır. Bu iki tip, özellikleri ile birlikte,
karşılaştırmalı olarak Tablo’1de özetlenmiştir.
Çocuklarda, hışıltının ayırıcı tanısı anamnez, fizik
muayene, infant solunum fonksiyon testleri (SFT)
ve pediatrik fleksiblelaringoskop ve bronkoskopla
yapılır.
Gürz AA ve ark.
Tablo 1. Atipik ve Tipik Hışıltının Karşılaştırmalı
Özellikleri
Tipik Hışıltı Atipik Hışıltı
Ataklar
İlk yaş
Doğumdan
itibaren
Atak
arası Yok
Var
semptom
Hışıltı
Polifonik
Lokalize
Büyüme gelişme Yok
Var
geriliği
Çomak parmak
Yok
Var
Göğüs deformitesi Yok
Var
Atopi
Var
Yok
Eozinofili
Var
Yok
IgE
Artmış
Normal
Ayırıcı tanıda, hışıltının karakteri (akut, tekrarlayıcı,
persistan) ve risk faktörlerinin belirlenmesi oldukça
önemlidir. Çocukta, atopik yapının varlığı, ailede bir
veya iki ebeveynin atopik yapıda olması, başka bir
nedenle hastanede yatması, okul çağında evde
kardeşi olması, kalabalık aile veya kreşte bulunan
süt çocukları, hışıltı geçirme şansı yüksek olan riskli
8
gruplardır . Sosyoekonomik durumun hışıltı
üzerinde olumlu ya da olumsuz etkisi olduğu
9
bildiren çok sayıda farklı çalışma vardır .
Yaşamın ilk altı ayında, anne sütü ile beslenme,
pasif sigara içimine maruz kalma, özellikle de
annenin sigara içmesi gibi etkenler öyküde
8
sorgulanmalıdır .
Hışıltının görüldüğü yaş, çocukta atopinin olup
olmaması, solunum fonksiyonlarında değişim ve
risk faktörlerine göre hışıltının üç fenotipi
belirlenmiştir.
Tipik hışıltı, erken geçici, persistan ve geç başlayan
karakterde olabilir. Hışıltının; dört haftadan daha
uzun sürmesi persistan hışıltı; üç veya daha fazla
atak şeklinde gelişmesi ise yineleyen hışıltı olarak
2
tanımlanmaktadır .
Tuscon Children’s Respiratory Study çalışmalarına
göre, çocukların yarısı altı yaşına kadar hışıltı atağı
geçirmemektedir. Hışıltı atağı geçiren diğer
yarısının, %20’si erken geçici, %15’i sürekli, %15’i
10
ise geç başlangıçlı hışıltıdır .
Erken geçici hışıltı: İlk üç yaşta görülüp, üç yaşından
sonra devam etmeyen hışıltıdır. Düşük doğum
ağırlığı, prematüre, hamilelikte ve doğum sonrası
dönemde sigara içimi risk faktörleri arasındadır.
Patogenezde bu çocukların akciğer gelişimlerinin,
diğer çocuklara göre geç kalmasının rol oynadığı
düşünülmektedir. Genellikle ailede astım ve atopi
öyküsü yoktur.
19
TURKISH JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY CARE (TJFMPC) ▪ www.tjfmpc.com ▪ VOL. 7, NO.2 ▪ JULY 2013
Derleme
Persistan hışıltı: Atopik ve atopik olmayan hışıltı
olmak üzere iki gruba ayrılır. Atopik hışıltı (astım),
hayatın erken döneminde başlar ve genellikle
atopik ve genetik predispozisyonla birliktedir.
Atopik hışıltısı olan hastalarda; ailede astım
öyküsü, hastada alerjik rinit, atopik dermatit gibi
allerjik hastalıklar, yüksek IgE, eozinofili, bronş
hiperaktivitesi vardır. Atopik olmayan hışıltı ise,
persistan hışıltıların %40’ını oluşturur. Büyük
kısmında altı yaşına gelinceye kadar viral
enfeksiyon bulguları ile seyreden, hava yolu
obstrüksiyon semptomları çıkma öyküsü vardır.
Genellikle etken RSV’dir.
Geç başlangıçlı hışıltı: Üç yaş sonrası başlayan
semptomlar, sıklıkla çocukluk ve erişkin çağda da
devam eder. Genelde özgeçmişlerinde atopi,
sıklıkla atopik dermatit, ve ailede alerjik hastalık
hikayesi vardır. Solunum yollarındaki patoloji astım
11
ile uyumludur .
Akut hışıltı sebeplerinin başında astım, bronşiolit,
yabancı cisim, bronşit ve laringotrakeabronşit
(krup) gelmektedir. Kronik hışıltı ise, büyüme
gelişme geriliği olan çocuklarda sebep olan
hastalığa bağlıdır. Büyüme gelişmesi normal olan
çocuklarda ise, klinik olarak genellikle 2-4 günden
beri devam etmekte olan burun akıntısı, öksürük,
huzursuzluk, iştahsızlık ve hafif ateşi takiben hışıltı
ve solunum sıkıntısı ile seyreder. Solunum
sıkıntısına rağmen, keyifli görünen ve normal
aktivitelerini sürdüren süt çocukları için happy
4
wheezy terimi kullanılmaktadır .
Etyoloji :
İlk üç yaşta görülen hışıltı epizotlarının çoğunun,
viral enfeksiyonlara bağlı olduğu gösterilmiştir
(%80-100). Bu enfeksiyonların %80-90’ı RSV’dir.
Diğer etkenler ise Parainfluenza, Adenovirus,
Influenza,
Chlamydiatrochomatis/pneumonia,
2
Mycoplasmapneumonia’dır .
Okul öncesi ve okul dönemi çocuklarda ise,
hışıltının en sık sebebi olarak astım karşımıza
çıkmaktadır (Tablo 2).
En Sık Hışıltıya Neden Olan Klinik Durumlar
1. Astım
Astım, havayollarının kronik ve enflamatuvar
hastalığıdır. Bu enflamasyonda eozinofiller, T
hücreleri, mast hücreleri gibi birçok hücre rol
oynar.
Epidemiyoloji: Astım, çocukluk çağının en sık
rastlanan hastalığı olup, bütün ülkelerde
görülmektedir. Prevalansı, ülkeden ülkeye
değişmekle birlikte son 20 yılda çocuklarda
görülme sıklığı giderek artmaktadır.
Ülkemizde “International Study of Asthma and
Allergies in Childhood” (ISAAC) anket formu ile
Gürz AA ve ark.
yapılan çalışmalarda gelişmiş bölgelerde astım
13,14
prevalansı %14,7 bulunmuştur
. Türkiye’de 6-12
yaşları arasında astım prevalansı 1992-1996
yıllarında % 9,8iken, 1997-2004 yıllarında % 12,3’e
11
çıktığı gösterilmiştir .
Risk faktörleri:
1Kişisel etkenler:
a)
Genetik: Genel olarak astım % 510 oranında görülür. Anne veya babanın birinde
astım mevcutsa, çocukta astım görülme oranı %2030’a çıkarken, anne ve babanın her ikisi de astımlı
ise, çocukta astım gelişme sıklığı %60-70 olarak
15
bildirilmektedir .
b)
Atopi: Astım için yaşa bağımlı bir
risk faktörüdür. Özellikle üç yaşın altındaki
çocuklarda, ileri yaşta astım için en önemli risk
faktörüdür. Atopiklerde astım görülme sıklığı
normal kişilere göre 8-10 kat daha fazladır.
c)
Bronş aşırı duyarlılığı
d)
Cinsiyet
2Çevresel etkenler:
a)
Alerjenler
b)
Solunum sistemi enfeksiyonları
c)
Sigara
d)
Hava kirliliği
e)
Meslek
f)
Sosyoekonomik düzey
g)
Aile büyüklüğü
h)
Diyet
i)
Obezite
3Tetikleyiciler:
a)
Alerjenler
b)
Solunum yolu enfeksiyonu
c)
Egzersiz
d)
Hava kirliliği
e)
Besinsel katkı maddeleri
f)
İlaçlar
Astım; öksürük, hışıltı, nefes darlığı ve göğüste
sıkışma hissi gibi şikayetlerin biri veya daha
fazlasının tekrarlaması olarak tanımlanabilir. Aksi
kanıtlanıncaya kadar, her hışıltılı solunum astım
olarak kabul edilmelidir. Öksürük ve hışıltı şikayeti
sürekli değildir. Genellikle ataklar halinde ve
tekrarlayıcıdır.
Ataklar
arasında
şikayetler,
genellikle egzersiz (koşma, merdiven çıkma, yokuş
yukarı çıkma, top oynama) sırasında veya hemen
sonrasında gelişir. Daha küçük çocuklarda bağırma,
ağlama, gülme öksürükleri tetikleyebilir. Alerjen ve
sigara başta olmak üzere, diğer solunum yolu
irritanları (hava kirliliği, egzoz veya soba dumanları,
tütsü veya parfümler, ağır yemek kokuları) öksürük
ve/veya hışıltı ortaya çıkmasına neden olur.
Öksürükler, daha çok gece veya sabaha karşı olur,
klasik olarak kurudur. Bazen öksürükler, küçük
çocuklarda ataklar şeklinde gelebilir.
20
TURKISH JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY CARE (TJFMPC) ▪ www.tjfmpc.com ▪ VOL. 7, NO.2 ▪ JULY 2013
Derleme
Gürz AA ve ark.
Atopik egzema (bebeklerde her iki yanak, kol ve
bacakların ekstansör yüzlerinde, daha büyük
çocuklarda ekstremitelerinfleksör yüzleri, boyun ve
göz etraflarında eritemli zeminde, kaşıntılı, kuru,
makülopapüler lezyonlar), alerjik rinit(göz altında
morluk,
burun
mukozasında
solukluk,
konkalardahipertrofi, seröz burun akıntısı) gibi eşlik
eden başka bir alerjik hastalığa ait bulgular,
tekrarlayan hışıltı öyküsü veren çocukta akla astımı
getirmelidir.
Atak şiddetine göre takipne, dispne, yardımcı
solunum kasları kullanımı, siyanoz, bilinç bulanıklığı
olabilir. Oskültasyonla akciğerlerde tipik olarak
hışıltı, ekspiryumda uzama ve ral, ronküs
duyulabilir. Astımlı çocukların asemptomatik
dönemlerinde fizik incelemelerinin tamamen
normal olabileceği akılda tutulmalıdır.
Tanı: Astım klinik bir tanıdır. Tanı sıklıkla öykü ile
konulur. Fizik inceleme, laboratuar testleri ve
tedaviye yanıt ile tanı desteklenebilir.
16
Astımdan ne zaman şüphelenilmeli?
Soğuk algınlığı ve griplerin ‘göğse
inmesi’
Griplerden sonra uzun süre
geçmeyen kuru öksürük
Gece 24’den sonra ortaya çıkan
öksürük atakları
Egzersizle tetiklenen öksürük,
hışıltı
Tekrarlayan hışıltı öyküsü
Tekrarlayan reaktif hava yolu
hastalığı, alerjik bronşit, farenjit,
bronşit başlangıcı gibi tanılar
almış olma
Aile öyküsü
bronşit
olabileceğinin
düşünülmesi
Akciğerlerde dinleme bulgusu
olmayınca geniz akıntısına bağlı öksürüğün
düşünülmesi
Tekrarlayan hışıltı ataklarında astım çok sık
karşılaşılan bir durumdur ve viral enfeksiyonların
hem astım gelişimine zemin hazırladığı hem de
astımı tetiklediği unutulmamalıdır. Atopi öyküsü
olanlarda alerjik etiyolojiyi araştırmak gerekli
olup,üç yaşından küçük çocuklarda deri testlerinin
güvenilirliği kısıtlı olduğundan, bu yaş grubunda
seçilmiş alerjenler için spesifik, total IgE düzeyi
bakılması; daha büyük çocuklarda deri testleri,
solunum fonksiyon testleri, ve bronş provokasyon
18,19
.
testleri tanıda yardımcı olurlar
Astım tamamen ortadan kaldırılabilir bir hastalık
olmadığından ana amaç hastalığın etkili ve
sürdürülebilir şekilde kontrol altına alınmasıdır.
Bu amaçla Uluslararası Astım Uzlaşı Raporlarında
başarılı bir astım tedavisinin ana hedefleri ortaya
20
konmuştur . Bu hedefler;
1.
Semptomların kontrol altına
alınması ve bu kontrolün sürdürülmesi
2.
Akciğer fonksiyonlarının mümkün
olduğunca normale yakın tutulması
3.
Normal
fiziksel
aktivite
seviyesinin sağlanması
4.
Astım
ilaçlarının
olumsuz
etkilerinin önlenmesi
5.
Geri
dönüşümsüz
havayolu
obstrüksiyonunun gelişiminin önlenmesi
6.
Astım morbiditesinin azaltılması
(ataklar, acil servis başvuruları ve hastaneye
yatışlar)
7.
Astım mortalitesinin önlenmesi
17
Astım için klinik indeks
Majör kriterler:
1Anne ve babada astım
2Çocukta doktor tanılı egzema
Minör kriterler:
1Çocukta doktor tanılı alerjik rinit
2Soğuk algınlığı dışı hışıltı
3Eozinofili>%4
Gevşek indeks: Erken hışıltı + 1
Majör veya iki minör
Katı indeks: Erken sık hışıltı (≥
3) + 1 Majör veya iki minör
Fizik muayene ile tanı koymada zorluk
16
nedenleri:
Akut ataklarda bile dinleme
bulgusunun normal olabilmesi,
Bazı hastaların her üst solunum
yolu enfeksiyonu(ÜSYE) sırasında
Astım tedavisinin birinci ve en önemli
ayağı hastayı tetikleyicilerden uzaklaştırmaktır.
Tekrarlayan hışıltılarda, bronkodilatatör tedaviye
iyi yanıt alınamıyorsa, astım ön tanısından
uzaklaşılarak ayırıcı tanı için, daha derinlemesine
araştırma yapmak gerekliliği akılda tutulmalıdır
18,19
.
2. Bronşiolit
Akut bronşiolit, iki yaşından küçük çocuklarda
sıklıkla viral etkenlerin neden olduğu, nezle ve
bazen hafif ateş ile başlayıp birkaç gün içinde
öksürük, takipne, retraksiyonlar, yaygın hışıltı
ve/veya raller ve havalanma artışı ile karakterize,
bronşiyollerin enflamasyonu ile seyreden akut
21
solunum hastalığıdır .
21
TURKISH JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY CARE (TJFMPC) ▪ www.tjfmpc.com ▪ VOL. 7, NO.2 ▪ JULY 2013
Derleme
Şekil 1. Bronşiolit etkenleri
İki yaşın altındaki çocuklarda bronşiyolitin en sık
nedeni RSV’dir ve olguların %50-90’ından
22,23,24
. İlk bulgular burun
sorumludur (Şekil 1)
akıntısı, öksürük ve hafif ateş gibi üst solunum yolu
enfeksiyonu şeklinde başlar. Bir iki gün içerisinde
bunu hışıltılı solunum, öksürük, solunum sayısında
artış ve göğüste retraksiyonlar izler. Huzursuzluk,
beslenme güçlüğü ve kusma gözlenebilir. Solunum
sayısı ve kalp hızı artmıştır. Vücut ısısı normal
olabileceği gibi yüksek ateş de görülebilir.
Konjonktivit, otit, farenjit de bazı hastalarda eşlik
edebilir. Dinlemekle, akciğerde sibilanronküs ve
raller duyulabilir. Ağır olgularda siyanoz ve apne
görülebilir. Beyaz küre sayısı, genellikle normal ya
da hafif yüksek olup, periferik yaymada lenfosit
hakimiyeti dikkati çeker. Radyolojik olarak her iki
akciğerde havalanma fazlalığı (yedi kostadan fazla
havalanma, kostaların paralel hale gelmesi,
diyafragmada düzleşme, mediasten ve kalp
alanında küçülme, yan grafideretrosternal hava
mesafesinde artış), peribronşial infiltrasyonlar ve
1,21
atelektaziler görülebilir .
Üç aydan küçük bebekler, gestasyonel yaşı
35 haftadan küçük, bir yaş altı bebekler ve orta
dereceli bronşiolit bulguları olan hastalarda,
hastalık hızlı ilerleyip ağır seyredebileceğinden
21
hastaneye sevkleri gereklidir .
Klinikte sıkça karışan astım ve bronşiolitin
karşılaştırılması Tablo 3’te verilmiştir.
3. Yabancı Cisim Aspirasyonu
İlk defa hışıltı saptanan iki yaş altı çocuklarda,
olayın bronşiolit olma ihtimali yüksek olmasına
rağmen özellikle üst solunum yolu enfeksiyonu
bulgusu olmayan ve ani başlangıçlı olgularda
yabancı cisim aspirasyonu akılda tutulmalıdır. Tipik
klinik triyad olarak bilinen; lokalize hışıltı, öksürük
ve solunum seslerinde azalma, yabancı cismin
25
aspirasyonlarında %40 oranında görülmektedir .
Yabancı cisim şüphesi olan olgularda hem tanısal
hem de tedavi amaçlı bronkoskopi yapılmalıdır.
4. Bronşiolitis Obliterans
Bronşiolitis obliterans küçük hava yollarında
fibrozis ve distal bronşiyal lümende obliterasyonla
Gürz AA ve ark.
karakterize bir hastalıktır. Sebep, adenovirus (tip
26
3,7, 21)
ve RSV başta olmak üzere kızamık,
influenza gibi viral ve StafilococcusAureus, Grup B
Streptokoklar,
MycoplasmaPneumonia
gibi
27
bakteriyel enfeksiyonlardır
. Persistan hışıltı
sebeplerindendir. Göğüs ön arka çapında artış
görülür.
Akciğer
grafisi
normal
olarak
görülebilmekle birlikte retikülonodüler dansite
artımı görülebilir. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı
tomografi ile bronşektatik genişlemeler ve mozaik
28
difüzyon paterni tespit edilir .
5. Gastroözefageal Reflü (GÖR)
GÖR, özellikle ilk yaşlarda yineleyen öksürük ve
hışıltı nedeni olabilir. Küçük çocuklarda iştahsızlık,
kusma, huzursuzluk, atipik ağlama, uyku
bozuklukları, apne, hırıltı gibi bulgular daha
belirgindir.
İleri
dönemlerde,
beslenme
bozukluklarına bağlı olarak GÖR’lü çocuklarda
büyüme geriliği de görülebilir. Erişkinlerde ise
göğüste yanma hissi, kusma, geğirme, ağıza acı su
gelmesi
gibi
tipik
semptomlar
görülür.
Beslenmeden sonra oluşan hışıltı, sık kusmalar,
belirgin gece semptomları, bronkodilatatör tedavi
ile kötüleşme GÖR için spesifiktir. GÖR tanısında en
güvenilir yöntem pH-metre ile özefagus alt
ucundaki pH değişikliklerinin 24 saat süre ile
29, 30, 31
.
kaydedilmesidir
6. Pnömoni
Çocuklarda en önemli bulgu öksürük ve ateş ile
birlikte takipnenin olmasıdır. Takipne varlığı, alt
solunum yolu enfeksiyonlarını, üst solunum yolu
enfeksiyonlarından ayırmada en temel bulgudur
ancak çok ağır olgularda takipne olmayabilir.
Bunun yanında solunum seslerinin azalması, göğüs
duvarında çekilmeler, ral, ronküs ve daha ağır
vakalarda siyanoz ve burun kanadı solunumunun
1
da görülmesi pnömoni tanısını düşündürmelidir .
7. Bronkopulmoner Displazi (BDP)
Prematürite ve yeni doğan döneminde uzun süreli
mekanik ventilasyon ve oksijen desteği alma
öyküsü olan çocuklarda hışıltının sebebi sıklıkla
32
BPD’dir . Fizik muayenede ral duyulur. BPD
büyüme geriliğine neden olabilir.
8. Kistik Fibrozis
Tekrarlayan hışıltısı olan çocuklarda, tekrarlayan
akciğer enfeksiyonları da mevcutsa kistik fibrozis
(KF)olası tanı olarak düşünülmelidir. KF’de en erken
saptanan solunum sistemi bulguları, öksürük ve
hışıltıdır. Öksürük, başlangıçta kuru iken zamanla
prodüktif forma döner. Hastalarda solunum yolu
obstrüksiyon bulguları oluşur. Sık tekrarlayan
hışıltı, bronşiolit ve pnömoni atakları gözlenir ve
tedaviye dirençlidir. Bronşektazi, nazal polipozis ve
pansinüzit tabloya eşlik edebilir. Nazal polip
22
TURKISH JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY CARE (TJFMPC) ▪ www.tjfmpc.com ▪ VOL. 7, NO.2 ▪ JULY 2013
Derleme
saptanan bir çocukta mutlaka kistik fibrozis ekarte
33
edilmelidir .
Hastalar yeni doğan uzamış sarılığı, mekonyum
ileusu, terin tuzlu olması, yağlı ve pis kokulu gaita
çıkarımı, büyüme geriliği açısından sorgulanmalı ve
33
ter testi mutlaka yapılmalıdır . Aile öyküsü
sorgulanmalıdır.
9. Tüberküloz
Ülkemizde, halen toplum sağlığı açısından önemli
bir yer tutan tüberkülozun temas hikayesi, büyüme
geriliği ve süregelen ateşi olan hastalarda hışıltı
sebebi olabileceği akılda tutulmalıdır. Kilo kaybı ve
lenfadenopati sıklıkla eşlik edebilen fizik muayene
bulgularıdır. Tüberküloz araştırılmasında tüberkülin
deri testi (PPD) ve açlık mide sıvısında mikobakteri
34
aranması kullanılabilir .
10. Primer Siliyer Diskinezi
Sık otit, sinüzit, pnömoni ile birlikte situsinversus,
bronşektazi, çomak parmak varlığında primer silier
diskinezi akla gelmelidir. Tanı için sakarin testi, faz
kontrast mikroskop ile silier vuru hızı ölçümü ve
nazal biyopsi örneklerinden silia incelemesi
7
yapılabilir .
Yutma
disfonksiyonu,
kalp
yetmezliği,
hipersensitivite, mediastinal kitleler, vasküler ring
ve immün yetmezlik (selektifIgA eksikliği) de nadir
görülen hışıltı sebepleridir.
Sebep bulunamayan hışıltılı çocuklarda, pasif sigara
dumanına maruz kalmanın da etken olabileceği
35
akılda tutulmalıdır .
Sevk Kriterleri:
Özellikle, iki aylığın altında hışıltısı olan, persistan
hışıltısı, belirgin solunum sıkıntısı, büyüme geriliği,
hışıltıya eşlik eden sistemik bulguları olan çocuklar
bir üst basamağa ya da dal uzmanına
1
yönlendirilmelidir .
Sonuç:
Hışıltılı çocukların, birinci basamakta karşımıza
çıkan çocuk yaş grubu, hastaların oldukça büyük bir
kısmını oluşturmasının yanında zaman içinde astım
gibi kronik hastalık tablosu geliştiğinde,
ebeveynlerin
endişe
ve
çekincelerindeki
değişiklikler
meydana
gelebileceği
akılda
tutulmalıdır. Hasta ve yakınlarının yaşadıkları
korkunun, hastalığa ait bilgi, beceri ve tutum
konusunda
duydukları
eğitim
ihtiyacının
giderilmesinde, birinci basamak hekiminin sürekli,
kapsamlı ve güncel hizmet sunumu açısından çok
önemli bir yere sahip olduğu unutulmamalıdır.
Gürz AA ve ark.
KAYNAKLAR:
1-Kiper N, Köse M., Çocuk Göğüs Hastalıkları Pratik
El Kitabı, İstanbul, Medya Tower, 2009.
2- Wilson NM. The significance of early wheezing.
ClinExp Allergy 1994; 24: 522-529.
3- Türktaş İ, Selçuk ZT, Kalyoncu AF. Prevalance of
asthma and wheezing in Turkish children. World
Asthma Meeting. 9-13 Aralık1998 Barselona/
İspanya. EurRespir J 1998 ; (Suppl 29): 52.
4- Camcıoğlu Y. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi
Alerjiler Sempozyumu,15-16 Mart 2001, İstanbul, s.
53-60 Sürekli Yayın No: 24.
5- Güler N. Çocuk ve Astım Prevalansı. Güncel
Pediatri.2005;71:9-11.
6-Okutan Ö, Çeltik C. Akut Bronşiolitlerde Güncel
Bilgiler, 2005;14;5-7.
7-Çokuğraş H. Hışıltılı (wheezy) Çocukta Etyoloji,
Tanı, Ayırıcı Tanı ve Yardımcı Laboratuar Teknikleri.
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi
Etkinlikleri Alerjiler Sempozyumu, 15-16 Mart
2012, İstanbul, s.61-71.
8- Karmaus W, Botezan C. Does a higher number of
siblingsprotect against the development of allergy
and asthma? Areview. J Epidemiol Community
Health 2002;56:209-217.
9-Aytemur Solak Z. Astım ve Atopi gelişiminde
Hijyen Hipotezi, Toraks Dergisi, 4;3; Aralık 2003.
10- Taussing L.M, Wright A.L, Holberg C.J, Halonen
M, Morgan W.S, Martinez F.D. Tuscon Children’s
Respiratory Study: 1980 topresent. J. AllergyClin.
Immunol. 2003; 111: 661-675.
11-Türk Toraks Derneği Astım Tanı Ve Tedavi
Rehberi,
2010,
http://toraks.org.tr/upload
Files/book/file/410201117401-Astim-Rehberi.pdf.
Erişim Tarihi: 18.11.2012
12- Tanaç R. Hışıltılı Çocukta Tanı ve Ayırıcı Tanı
(Hangisi Astım). Güncel pediatri. 2005;71:12-14.
13- Bayram I, Guneser Kendirli S ve ark. The
prevalence of asthma and allergic diseases in
children of schoolage in Adana in Southern Turkey.
Turk J Pediatr 2004;46:221-5.
14-Zeyrek CD, Zeyrek F, Sevinc E, Demir E.
Prevalence of asthma and allergic diseases in
Sanliurfa, Turkey, and the relation to
environmental and socioeconomic factors: Is the
hygienehypothesis enough? J Investig Allergol
ClinImmunol 2006;16:290-5.
15- Akçakaya N. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Alerjiler Sempozyumu
15-16 Mart 2001, İstanbul, s. 45-51.
16Türktaş
İ.
Çocuklarda
Astım,
http://www.aid.org.tr/sempozyum/cocukta_astim.
pdf. Erişim Tarihi: 11.09.2012
23
TURKISH JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY CARE (TJFMPC) ▪ www.tjfmpc.com ▪ VOL. 7, NO.2 ▪ JULY 2013
Derleme
17- Castro-Rodríguez JA, Holberg CJ, Wright
AL,Martinez FD. A clinical in dexto define risk of
asthma in young children with recurrent wheezing.
Am J RespirCritCareMed2000;162(4 Pt 1):1403-6.
18- Weinberger M, Abu-Hasan M. Pseudo-astma:
Whencough, wheezing, and dyspneaare not
asthma. Pediatrics. 2007;120:855-64
19- De Benedictis FM, Selvaggio D, Benedictis D.
Cough, wheezing and asthma in children: lesson
from the past. Pediatric Allergy and Immunology
2004;15:386-93.
20- Global StrategyforAsthma Management and
Prevention, Global Initiative for Asthma, 2011.
http://www.ginasthma.org
Erişim
Tarihi:
19.11.2012.
21- Türk Toraks Derneği Akut Bronşiyolit Tanı ve
Tedavi
Uzlaşı
Raporu,
2009
http://toraks.dergisi.org/text.php3?id=631, Erişim
Tarihi: 13.12.2011.
22- Stempel HE, Martin ET, Kuypers J, Englund JA,
Zerr DM. Multiplviral respiratory pathogens in
children with bronchiolitis. ActaPaediatr. 2009
January ; 98(1): 123-6.
23- Orenstein D. Bronchiolitis in: Behrman RE,
Kliegman RM, Arvin AM (Eds) Nelson Textbook of
Pediatrics.W.B. Saunders Company, 15.ed.
Philadelpia 1996; 1211-1213.
24-Payne CB. Bronchiolitis, in: Hilman B (ed.)
Pediatric
Respiratory
Disease:
Diagnosisandtreatment. WB Saunders Company,
Philadelphia 1993; 205-218.
25- Skoulakis CE, Doxas PG, Papadakis CE, et al.
Bronchoscopyforforeign body removal in children.
Gürz AA ve ark.
A reviewandanalysis of 210 cases. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol 2000; 53: 143-48.
26- Yalcın E, Doğru D, Haliloğlu M, Özçelik U, Kiper
N,
Göçmen
A.
Postinfectious
Bronchiolitisobliterans in Children: Clinical and
Radiological
Profile
andPrognosticFactors.
Respiration 2003;70:371–375.
27Moonnumakal
S.P,
Fan
L.L.
Bronchiolitisobliterans in children. Current Opinion
in Pediatrics 2008, 20:272–278.
28Siby
P,
MoonnumakalandLeland
L.
Bronchiolitisobliterans in children. Fan Current
Opinion in Pediatrics2008, 20:272– 278.
29- Ton M, Suwandhi E, Schwarz SM.
GastroesophagealReflux.
Pediatr
Ann.
2006;35:259-66.
30- Dodge J. Gastro-oesephagealreflux in infants.
ActaPaediatr1999; 88: 359-70.
31- Orenstein S. Gastroesophagealreflux. Pediatr
Rev1999; 20(1): 24-28.
32- Bush A. Diagnosis of asthma in children under
five. Prim CareRespir J 2007;16:7-15.
33- Ratjen F, Döring G. Cysticfibrosis. Lancet
2003;361:681-89
34- Newton SM, Brent AJ, Anderson S, et al.
Pediatrictuberculosis. LancetInfecDis. 2008;8:498510.
35- Brown RW, Hanrahan J.P, Castile RG, Tager IB.
Effect of maternal smoking during pregnancy on
passive respiratory mechanics in early in fancy.
Pediatr. Pulmonol. 1995; 19:23-28
24
TURKISH JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY CARE (TJFMPC) ▪ www.tjfmpc.com ▪ VOL. 7, NO.2 ▪ JULY 2013
Derleme
Tablo 2.Yaşa Göre Etiyolojik Faktörler
Süt çocuğu
Viral enfeksiyonlar
RSV
Parainfluenzatip 3
Influenzavirüsü
Adenovirus
Reaktif hava yolu hastalığı (astım)
Gürz AA ve ark.
2,10,12
Okul öncesi çağı :
Reaktif hava yolu hastalığı- Astım
Kistikfibrozis
Geniş soldan sağa şantlı konjenital kalp hastalıkları
Çevresel etkenler (pasif
içimi)
Viral enfeksiyonlar
RSV
Influenza
Parainfluenza
Adenovirus
Yabancı cisim aspirasyonu
sigara
Okul çağı ve Adolesan dönem:
Astım, reaktif hava yolu
hastalığı
Sigara kullanımı
Viral enfeksiyonlar
Adenovirus
Influenza
Malignite
Lösemi
Lenfoma
Lenfosarkom
Tüberküloz
Silierdiskinezi
Bronkopulmonerdisplazi (BPD)
Aspirasyonlar
GastroözofagealreflüFaringealinkoordina
syon
Trakeoözofagealfistül
Laringotrakeözofageal yarık
Bronşiolitisobliterans
Konjenitalmalformasyonlar
Trakeo-bronşial anomaliler
Vasküler anomaliler
Akciğer kistleri
Kistikfibrozis
Tüberküloz
Gastroözofagealreflü
Maligniteler
Lösemi
Lenfoma
Lenfosarkom
Kistikfibrozis
Gastroözofagealreflü
Mediastinal lezyonlar (Timushiperplazisi)
Tüberküloz
Konjenital kalp hastalığı (şantlar)
Pulmonerhemosiderozis
Hipersensitivite pnömonileri
Vokal korddisfonksiyonu
Histoplasmozis ve diğer mikotik enfeksiyonlar
Primer silier diskinezi
Anjionörotik ödem
Hipokalsemi
İmmün yetmezlikler
Primersilierdiskinezi
Konversiyon reaksiyonu
Tablo 3. Astım ve Bronşiolitin Karşılaştırmalı Özellikleri
ASTIM
Primeretyoloji
Virus, alerjen, egzersiz vs.
Başlama yaşı
%50’si 2 yaş
%80’i 5 yaş
Tekrarlayan vizing
Evet (karakteristik)
Hışıltı oluşumu
Alerjik veya egzersize bağlı ise akut
ÜSYE bulguları
Enfeksiyon varsa evet
Ailede astım alerji öyküsü
Sık
Göğüs dinleme bulguları
Ekspiratuarvizing, ronküs
Eşlik eden alerjik durumlar
IgE düzeyi
Bronkodilatatöre yanıt
Alerjik astımda evet
Yüksek (alerjikse)
Evet (karakteristik)
BRONŞİOİLİT
RSV, diğer virüsler
<24 ay
%70
Yavaş
Evet
Çocuklarda sık değil
İnce sibilanraller
Kaba eks-insvizing
Genellikle yok
Normal
Evet veya kısmi
25
TURKISH JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY CARE (TJFMPC) ▪ www.tjfmpc.com ▪ VOL. 7, NO.2 ▪ JULY 2013
Derleme
Yakışan RŞ ve ark.
Klinik Uygulama Rehberleri
1
Rabia Şebnem Yakışan , Turan Set
1
2
2
Arş.Gör., Doç.Dr. Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı
ÖZET
Sağlık uygulamalarının kalitesinin artırılması, hataların azaltılması, bakım maliyetinin azalması ve bakımın standardize
edilmesi için klinik uygulama rehberleri geliştirilmiştir. Bu yazıda klinik uygulama rehberlerinin tanımı, hazırlanışı ve yararları
anlatılmıştır.
Anahtar kelimeler: Klinik uygulama rehberleri, kanıta dayalı tıp
ABSTRACT
Clinical practice guidelines have been developed to increase the quality of health care, to reduce mistakes and costs, and
to standardize the health care. The definition, preparation and benefits of the clinical practice guidelines are discussed in
this article.
Key words: Clinical practice guidelines, evidence based medicine
Yakışan RŞ, Set T. Klinik Uygulama Rehberleri. TJFMPC 2013;7(2):26-28
Giriş
Hekimlik uygulamaları çok geniş bir yelpazeye
sahip olup, pek çok durumda farklı uygulamalarla
karşılaşılabilinmektedir.
Günümüzde
uygulamalardaki bu farklılıkların azaltılması, tıbbi
hataların azaltılması, bakımın standardize edilmesi
ve sağlık hizmet kalitesinin artırılması için kanıta
dayalı tıp uygulamalarının önemi giderek
artmaktadır.
Kanıta
dayalı
uygulama,
klinik
kararları
desteklemek için elde edilebilen en iyi kanıtların
1
kullanılma sürecidir . Sağlık hizmetlerinde, kanıta
dayalı uygulama, belli bir konuda araştırma
sonuçlarının seçilmesi, sonuçların sentezlenmesi ve
bu sonuçların klinik uygulama kararları için
2
hazırlanmasıdır
. Araştırma ile uygulama
arasındaki uçurumu kapatmayı amaçlar. Kanıta
dayalı tıp ilkelerinin tüm sağlık disiplinlerinde
uygulanması “Kanıta Dayalı Sağlık Bakımı” olarak
da tanımlanmaktadır. Bu hareketin hızlanmasında,
sağlık sistemleri ve profesyonel örgütlerin
taleplerinin yanı sıra tıbbi uygulama hatalarındaki
3
artış da belirleyici olmuştur . Sağlık bakım
uygulamalarının kanıta dayandırılması gereklilikleri
olarak “bakım maliyetinde artış, bakımın sadece
%20’sinin kanıta dayalı olması, hastaların hatalı
İletişim adresi:
Turan Set
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi
Aile Hekimliği Anabilim Dalı,
25240, Yakutiye/Erzurum
Tel: 0442 2312528
E-mail: [email protected]
Geliş Tarihi: 05.01.2012
Kabul Tarihi: 06.03.2013
uygulama kaygısı, hastaların bilgi taleplerinde artış
ve sağlık personeline güvenin azalması” konularına
dikkat çekilmektedir.
Tıptaki bu gelişmeler ve bilgi yoğunluğunun çok
fazla artması sonucunda kanıta dayalı uygulamalar
çerçevesinde ilgili sürecin yönetilmesi için çeşitli
rehberler geliştirilmiştir. Bu yazıda tıpta uygulama
rehberinin tanımı, yararları ve hazırlanması
hakkında bilgi verilmesi amaçlanmıştır.
Tanım
Klinik uygulama rehberleri, özel koşullarda
hekimlere hastayla ilgili kararlarında yardımcı
olmak üzere tasarlanmış sistematik açıklamalardır
4,5
. Rehberler uygulanması zorunlu protokoller
değildir. Rehberlerin rolü iki faktör varlığında
açıktır: 1) Hasta sonuçlarını etkileyen uygulama
çeşitliliği, 2) Etkili uygulama için güçlü verilere
6
dayalı araştırma tabanı varlığı . Rehberler, diğer
klinik uygulamalardan izole olarak görülmemelidir.
Rehber gelişimi, uygulanması ve değerlendirilmesi
bir halkanın birbirine bağımlı aktiviteleridir. Bunlar;
araştırmaları pratiğe dönüştürmek, standartların
belirlenmesi ve izlemi ile herhangi bir serviste klinik
mükemmelliği sağlamak gibi bir dizi tamamlayıcı
etkinliğin parçasıdır. Rehberler katkıda bulunur,
ancak mükemmel hasta sonuçları sağlamayı ve
6
geliştirmeyi garanti etmek için yeterli değildir .
Karar aşamasında hasta katılımını da sağlamalıdır.
Rehberler nasıl oluşturulur?
Rehberlerin oluşturulması zaman, emek ve ekip
çalışması gerektirir. Uygulama rehberlerinin
oluşturulmasında sistematik olarak uyulması
gereken aşamalar vardır (Tablo 1).
26
TURKISH JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY CARE (TJFMPC) ▪ www.tjfmpc.com ▪ VOL. 7, NO.2 ▪ JULY 2013
Derleme
Klinik uygulama rehberleri oldukça faydalı
kılavuzlar olmakla birlikte oluşturulmasında ve
7uygulamada bazı zorluklarla karşılaşılabilmektedir
10
.
Tablo 1. Klinik uygulama rehberlerinin hazırlanma
6
basamakları
Rehber konusunun seçimi
Bir kılavuz geliştirme grubu oluşturulması: Konu ile
ilgili her gruptan temsilci olmalıdır. İdari sorumlu,
sponsor, proje yöneticisi, araştırmacı, eczacı, hasta,
etik inceleme kurulu ve ilgili branşın uzmanları
bulunmalıdır.
Sistematik literatür taranması
Önerilerin oluşturulması
Danışma ve kanıtların değerlendirilmesi: Elde
edilen veriler dikkatli bir şekilde gözden geçirilmeli,
en yüksek kaliteli kanıta dayanan veriler dikkate
alınmalıdır.
Yayın ve yaygınlaştırma: Öncelikle kullanıcılara
sunulmalı ve geri bildirimlere göre son hali
verilerek yayınlanmalıdır.
Uygulama: Bu dönemde yoğun bir eğitim
verilmelidir. Rehberlere erişim kolaylaştırılmalıdır.
Gözden geçirme: Her yıl klinik, ekonomik ve hasta
tabanlı sonuçlar değerlendirilmeli ve gerekli
değişiklikler yapılmalıdır.
Rehber oluşturulmasındaki sorunlar
Rehberlerin hazırlanmasında çeşitli sınırlamalar
vardır. Kaynakların miktarı ve tutarlılığı, çalışma
bulgularının genellenebilirliği ve uygulanabilirliği
önemlidir. Öncelikle dayandığı kanıtların iyi olması
gerekir. Maalesef bilim her zaman klinik bakımdaki
sorulara açık cevaplar sağlayamaz. Buna ek olarak
rehberleri desteklemek için kullanılan çalışmalar
kötü tasarlanmış veya sınırlı uygulamalara sahip
olabilir. Bu faktörler kanıta dayalı yaklaşımın
rehber
hazırlanmasında
önemli
olduğunu
göstermektedir. Bu nedenle rehberler yeni bilimsel
gelişmeler ve teknolojilere ayak uydurarak
11
güncellenmelidir .
Uygulama rehberlerinin yararları
Kılavuzlar, sağlık bakımının kalitesini artırmak ve
objektif medikal kararlar alabilmek için hekimler
tarafından tasarlanmıştır. Böylece kaynaklar etkili
bir biçimde kullanılarak sağlık harcamaları
azaltılabilir (4). Hastaların uygun maliyetli kanıta
dayalı bakıma erişebilmeleri sağlanır. Dünyanın
birçok bölgesinde, kaynak yoksunluğu nedeniyle
bakımın belirli standartlarının uygulanmasının
sınırlı kaldığı bilinmektedir. Rehberler, kaynakların
önemli ölçüde farklılık gösterdiği ortamlarda uygun
maliyetli, kanıta dayalı bakım uygulamasını
Yakışan RŞ ve ark.
geliştirmeye
yönelik
pratik
bir
yaklaşım
12
sağlamaktadır .
Birçok çalışmada uygulama rehberlerinin klinik
uygulamaları geliştirdiği vurgulanmıştır. Rehberler
13,14
klinikte hasta yaklaşımı için bir temel oluşturur
.
Kalite ve kullanım yöntemleri için değerlendirme
15
ölçütü sağlar .
Rehberler klinik belirsizliklerin azaltılması, daha iyi
hizmet verilmesi ve zaman kazanılması açısından
önemlidir. Örneğin; birinci basamakta menenjit
16
şüpheli bir vaka ile karşılaştık. Rehbere göre ;
0
akut başlangıçlı ateş (rektal ≥38,5 C veya aksiller
0
≥38 C) ile birlikte ense sertliği ve/veya bilinç
değişikliği ve/veya diğer meningeal irritasyon
bulgularının varlığı ve/veya peteşiyal ya da
purpural döküntü ile karakterize hastalık tablosu ile
karşılaşıldığında
meningokoksik
menenjitten
şüphelenilmelidir. Rehber, bu durumu “olası vaka”
olarak açıklamaktadır. Böyle bir vaka ile
karşılaşıldığında rehbere göre ileri tetkik ve yatarak
tedavi amacıyla üst basamağa yönlendirilmesi
gerekmektedir. Bu durumda hasta menenjit ön
tanısı ile bir üst basamağa sevk edilmelidir. Bu
vakada kan kültürü yapılması, lökosit sayımı veya
daha ileri tetkiklerin yapılması, hastanın sevk
kararını değiştirmeyeceği gibi zaman kaybına ve
gereksiz sağlık harcamalarına neden olacaktır.
Bununla birlikte rehberler yaptırım olarak değil,
klinik kararlara yardımcı olarak görülmelidir.
Rehberlere uyum yüzde yüz mümkün olmayabilir,
klinik durum rehbere uymamak için geçerli bir
neden teşkil ediyor olabilir. Bunlar hastayla ilgili
komorbid durumlar, yaş ve diğer komplike
durumlar olabilir. Hasta sonuçları kaliteyi yansıttığı
gibi profesyonel sorumluluğun katı bir temeli
olmamalıdır. Uygulama rehberleri klinik kararlara
yardımcı olarak görülmelidir. Düzgün ve yerinde
kullanılmadığında faydasızdır.
Aile Hekimliği Klinisyenliği Bağlamında Uygulama
Rehberlerinin Önemi
Aile hekimleri yaş, cinsiyet ve rahatsızlık ayrımı
yapmaksızın tıbbi bakım arayan her bireye
kapsamlı ve sürekli bakım vermekle sorumlu kişisel
doktorlardır. Sağlığın korunması ve geliştirilmesi,
rehabilitasyon ve tedavi ile ilgili sağlık hizmetlerini
bir bütün olarak sunmaktadır. Bütün bunlar göz
önüne alındığında aile hekiminin sınırlı bir nüfusa
sağlık hizmeti vermesine rağmen hizmet kapsamı
oldukça geniştir. Sağlık hizmetlerinin çeşitliliği
nedeniyle, kanıta dayalı ve doğru klinik
uygulamaların
gerçekleştirilmesi
için
karşılaşılabilecek tıbbi durumlarla ilgili daha fazla
kaynağa ihtiyaç duyulacaktır. Bu nedenlerden
dolayı uygulama rehberlerinin kanıta dayalı klinik
uygulamalarda ve standartların korunmasında
27
TURKISH JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY CARE (TJFMPC) ▪ www.tjfmpc.com ▪ VOL. 7, NO.2 ▪ JULY 2013
Derleme
hekime yardımcı olması açısından, diğer uzmanlık
alanlarına göre aile hekimleri için ayrıca önemli
olduğu söylenebilir.
Uygulamada yaşanan sorunlar
Sağlık profesyonelleri rehberin dayandığı kaynağı
önemsemektedir. Çünkü hasta sonuçlarına olumlu
etkisi olan bir hasta yönetimi sergilediklerinden
emin olmak istemektedirler. Başka bir deyişle
belirli bir rehberin hastaları için doğru olduğunu ve
çalıştıkları sistemin rehberin uygulanması için
uygun olduğunu bilmeye ihtiyaçları vardır.
Rehberin düzgün uygulanabilmesi için yeterli
zaman, ekipman, donanımlı personel, bölümler
arası koordinasyon olması gerekmektedir.
Rehberlerin yalnızca gelişimi ve benimsenmesi
yeterli değil, hasta sonuçlarındaki olumlu katkıları
da
değerlendirilmelidir.
Rehberler
özenle
araştırılabilir ve titiz bir şekilde hazırlanabilir, ama
günlük klinik uygulamalara dâhil olmaya uygun
değilse, hasta sonuçlarında farklılığa yol açar
11
böylece geliştirmek için olan çabalar boşa gider .
Sonuç
Klinisyenler hastalarına mümkün olan en iyi bakımı
verebilmek için bilimsel araştırmaları ve güncel
bilgileri takip ederek bunları kendi klinik tecrübeleri
ve
hastaların
durumu
ve
öncelikleriyle
sentezlemelidir. Klinik kararların kanıta dayalı
yaklaşım temelinde alınmasında uygulama
rehberleri yol göstericidir.
KAYNAKLAR
1) Stetler CB, Brunell M, Giuliano KK, Morsi D, Prince
L, Newell-Stokes V. Evidence-based practice and
the role of nursing leadership. J Nurs Adm
1998;28(7-8):45-53.
2) Estabrooks CA. Will evidence-based nursing
practice
make
practice
perfect?
CJNR
1999;30(4):273-94.
3) Youngblut J, Brooten D. Evidence-based nursing
practice: Why is it important?AACN Clin Issues
2001;12(4):468-76.
Yakışan RŞ ve ark.
4) Cook DJ, Greengold NL, Ellrodt AG. The relation
between systematic reviews and practice
guidelines. Ann Intern Med 1997;127:210–6.
5) Clinical Practice Guidelines.In: Field MJ, Lohr KN,
eds. 1st ed. Washington DC: National Academy
Press 1990:1-166.
6) Twaddle S. Clinical practice guidelines. Singapore
Med J 2005;46(12):681-6.
7) Garrnck D, Hendricks AM, Brennan TA. Can
practice guidelines reduce the number and costs of
malpractice claims? JAMA 1991;266:2856-60.
8) Hadorn DC, McCormick K, Diokno A. An annotated
algorithm approach to clinical guideline
development. JAMA 1992;267:3311-4.
9) Hyams AL BJ, Lipsitz SR, Shapiro DW, Brennan TA.
Practice guidelines and malpractice litigation: a
two-way street. Ann Intern Med 1995;122:450-5.
10) Van Amringe M, Shannon TE. Awareness,
assimilation, andadoption: the challenge of
effective dissemination and the first AHCPRsponsored guidelines. Jt Comm Q Rev Bull
1992;18:397-404.
11) Boston
MA.
Clinical
Practice
Guidelines.Washington: Management Decision and
Research Center 1998:1-36.
12) IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline
for Type 2 diabetes. Brussels: International
Diabetes Federation 2005.
13) Kelly JT. The interface of clinical paths and practice
parameters.In: Spath PL, ed. Clinical paths: tools
for outcomes management. Chicago: American
Hospital Publishing 1994:45-56.
14) Hoffmann PA. Critical path method: an important
tool for coordinating clinical care. Jt Comm J Qual
Improv 1993;19:235-46.
15) Kellie SE, Kelly JT. Medicare peer review
organization preprocedure review criteria: an
analysis of criteria for three
procedures
JAMA1991(265):1265-70.
16) Buzgan T, Tumay Ş, Buyurgan V, Bayazıt Y.
Meningokoksik menenjit saha rehberi. Ankara: TC
Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel
Müdürlüğü 2005:10-6.
28
TURKISH JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY CARE (TJFMPC) ▪ www.tjfmpc.com ▪ VOL. 7, NO.2 ▪ JULY 2013
Original Research
Bock-Oruma AA et al.
Prevalence of Helicobacter pylori-related dyspepsia using a near-patient testing
method in Port Harcourt, Nigeria
1
2
3
4
Andrew A. Bock-Oruma , Paul O. Dienye , Alex B. Akani , Nnenna O. Nnadi , Rachel A. Idika
5
1
Shawsand Medical Centre, P. O. Box 6082, Port Harcourt, Nigeria
University of Port Harcourt Teaching Hospital, P. M. B. 6183, Port Harcourt, Nigeria
3
University of Port Harcourt Teaching Hospital, P. M. B. 6183, Port Harcourt, Nigeria
4
University of Port Harcourt Teaching Hospital, P. M. B. 6183, Port Harcourt, Nigeria
5
University of Port Harcourt Teaching Hospital, P. M. B. 6183, Port Harcourt, Nigeria
2
ABSTRACT
Background: The association between Helicobacter pylori (HP) infection and dyspeptic symptoms has long been
established with HP infection having a 5% population attributable risk for dyspepsia. Aim: Using a near- patient
testing method, this study determined the prevalence of Helicobacter pylori infection, assessed
sociodemographic influence on Helicobacter pylori infection and determined the treatment outcome of the
subjects.Design: A prospective study Setting: The study was carried out at the family medicine clinic of the
University of Port Harcourt Teaching Hospital, Port Harcourt, Nigeria. Methods: Consenting and eligible
14
dyspeptic patients were tested for Helicobacter pylori using Carbon Urea Breath Test (CUBT). CUBT-positive
patients had eradication therapy for Helicobacter pylori, while CUBT-negative patients had empirical therapy.
Follow –up period was 8 to 12 weeks. Result: The prevalence of dyspepsia at the University of Port Harcourt
Teaching Hospital Family Medicine Clinic was 6%. The mean age of respondents was 38.7±14.5 years. The
prevalence of Helicobacter pylori infection in this study was 44.7% with a cure rate of 81.1% using
recommended eradication regime. This study also showed a statistically significant relationship between the
social class and age of the subjects and Helicobacter pylori infection, with lower socioeconomic class and
increasing age being more infected with HP. Conclusion: Primary care management of Helicobacter pylori
infection using the near- patient testing approach with good patient outcome can reduce burden on specialist
consultation and secondary care facilities.
14
Keywords: Dyspepsia, Helicobacter pylori, Primary care, Near-patient testing, Carbon Urea Breath Test.
Bock-Oruma AA, Dienye PO, Akani AB, Nnadi NO, Idika RA. Prevalence of Helicobacter pylori-related dyspepsia using a near-patient testing
method in Port Harcourt, Nigeria. TJFMPC 2013;7(2):29-34
Introduction
Dyspepsia is generally defined by most clinicians as
the presence of upper abdominal pain or
discomfort with or without other upper
gastrointestinal symptoms, such as nausea,
1
belching, vomiting, etc. Dyspepsia is a common
problem in the general population that frequently
induces visits to the primary care physician (PCP)
and most of these dyspeptic patients are managed
by their PCP, with only a minority being referred
2
for endoscopic diagnosis. The prevalence of
dyspepsia ranges from 7% in Singapore, 23% in
1
Spain to 45% in Nigeria.
Contact:
Andrew A. Bock-Oruma
Shawsand Medical Centre, P. O. Box 6082, Port Harcourt,
Nigeria.
e-mail : [email protected]
Received date: 17.05.2013
Accepted date: 20.08.2013
Dyspepsia could be due to several causes such as
peptic ulcer disease (PUD), reflux disease, drugs
(especially non-steroidal anti-inflammatory drugs,
NSAIDs), and idiopathic; with overlap of symptoms,
3
making diagnosis difficult.
The association between Helicobacter pylori (HP)
infection and dyspeptic symptoms has long been
established with HP infection having a 5%
1,4
population attributable risk for dyspepsia. HP is
an important pathogen for gastroduodenal
diseases and more than 50% of the world’s
population and nearly 73% of Nigeria’s population
5,6
are infected by this bacteria. Its prevalence is
highly variable in relation to age, ethnicity, gender,
geography, socioeconomic status as well as the
different strains of HP that appear to be associated
7
with differences in virulence, the virulence factor
8
also affecting the clinical outcome of the disease.
Helicobacter pylori infection produces a local
mucosal and systemic antibody response, which
29
TURKISH JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY CARE (TJFMPC) ▪ www.tjfmpc.com ▪ VOL. 7, NO.2 ▪ JULY 2013
Original Research
allows potential diagnosis of the infection through
detection of anti- Helicobacter pylori IgG
antibodies in the patient's serum, saliva or urine.
Also, Helicobacter pylori antigens may be detected
in the patient's stool. Another form of testing relies
on the ability of Helicobacter pylori to produce
urease, an enzyme that catalyses the hydrolysis of
9
urea to form carbon dioxide and ammonia. Its
diagnosis therefore relies on the detection of its
antigen or antibody in a patient’s sample, with the
detection of antigen giving a more precise result,
considering the waning nature of antibodies
10
especially after an infection.
Various diagnostic tests for Helicobacter pylori
have therefore been developed and they can be
broadly classified into invasive and non-invasive
tests. The invasive tests utilize endoscopic biopsy
samples for histology, culture, rapid urease test
(RUT) and polymerase chain reaction (PCR), all with
sensitivity and specificity that are well above 90%.
The non-invasive tests, however, do not require
endoscopy. These include urea breath test (UBT),
immunoglobulin G and M serology, stool antigen
test, saliva antibody test and urinary antibody
6
test.
In primary care, the preferred ways of testing for
Helicobacter pylori are serology, urea breath test,
9, 11
and faecal antigen test.
The accuracy of these
tests, however, has put urea breath test and faecal
antigen test using monoclonal antibody test above
serology test because of their higher sensitivities
and specificities (C-urea breath tests were more
accurate than serological tests with median
sensitivity and specificity of 96.5% and 96%; vs.
91% and 90%, respectively, for laboratory-based
serological tests; vs. 86% and 75.5% for nearpatient serological tests; Stool antigen tests using
monoclonal antibodies have sensitivity and
specificity of 96% and 97% ). However, the
predictive value of a test also depends on the
prevalence of the infection in the population, since
with decreasing prevalence; there is increasing risk
that a positive test result will be a false-positive
9
result.
Importantly, these tests can be performed on nearpatient (or point-of-care) testing basis, affording
the PCP the opportunity to perform the test at or
3, 12
near the location of patient care.
Near-patient
testing has the clinical and organizational
advantages of decreased turnaround time, shorter
therapeutic response interval or prompt therapy
control and operator’s level of competence is not
important as a trained laboratory technician may
not be required. A minor advantage is of course,
the substantially improved convenience for the
patient, the PCP and the staff performing the test.
Bock-Oruma AA et al.
A disadvantage that can easily be tackled is the
criticism from laboratory physicians and clinical
scientists on the lack of analytical performance and
12
quality control of near-patient testing.
For patients with dyspepsia, the National Institute
for Health and Clinical Excellence (NICE) advises
primary care practitioners to adopt a ‘test and
treat’ policy before considering a referral for
11
gastroscopy. This approach is also supported by
the Maastricht 2–2000 guidelines and primary care
guidelines for the management of Helicobacter
pylori infection which recommend a test-and-treat
approach without endoscopy for adult patients
under 45 years presenting in primary care with
3
persistent dyspepsia. However, there is much
more limited evidence on the test and treat
approach in primary care facilities in Nigeria.
The management of dyspepsia is an important
issue for both primary care physicians and
specialists as the initial approach may dictate both
patient outcome and future consumption of health
care resources.
The study will provide relevant data on the nearpatient testing for Helicobacter pylori infection in a
primary care setting in Rivers State. It will provide
information on prevalence of Helicobacter pylori
infection using CUBT in the area. The study will
provide information on the “test-and-treat’’
approach recommended by relevant bodies. This
study will go a long way in curtailing irrational use
of antibiotics because of the high level of
sensitivity and specificity of the test kit, since only
patients with positive test result will require
eradication therapy with antibiotics. It will also
provide information on the family physician being
the “gatekeeper’’ of healthcare delivery in the
country; in differentiating patients who will need
primary or secondary care, manage the
uncomplicated conditions, thus reduce burden on
secondary care facilities.
The objectives of this study are to determine the
prevalence of Helicobacter pylori infection, assess
sociodemographic influence on Helicobacter pylori
infection and to determine the treatment outcome
of the subjects.
Methods
A prospective study of eligible and consenting
dyspeptic patients that presented to the Family
Medicine Clinic of the University of Port Harcourt
Teaching Hospital, and a teaching primary care
centre in Port Harcourt, South-South Nigeria. The
study was from April to September, 2011. Follow
up period was 8 to 12 weeks. Patients studied
were aged 15 years and above, with dyspeptic
symptoms, defined as epigastric pain, bloating,
30
TURKISH JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY CARE (TJFMPC) ▪ www.tjfmpc.com ▪ VOL. 7, NO.2 ▪ JULY 2013
Original Research
belching or heartburn of at least two weeks’
duration, attending the Family Medicine clinic,
UPTH, Port Harcourt. The exclusion criteria were
dyspeptic symptoms with alarm symptoms such as
weight loss, bleeding, anaemia, dysphagia,
jaundice and palpable mass; regular NSAIDs use;
antibiotics use of two weeks or less on
presentation; proton pump inhibitors and H2receptor blockers use and Pregnancy.
Social class definition: The Registrar-General's
Social Classes based on Occupation was used in
assigning individuals to classes, described as
follows:
I
Professional occupations
II
Managerial and technical occupations
IIIN
Skilled non-manual occupations
IIIM
Skilled manual occupations
IV
Partly-skilled occupations
V
Unskilled occupations
Individuals are assigned to the classes first by being
allocated to an occupational group according to
the kind of work they do, then each occupational
group is assigned as a whole to one of the Social
13
Classes.
Sample size estimation: The study was designed to
detect a 5% difference in prevalence of
Helicobacter pylori-related dyspepsia, with an
alpha error of 5%, acceptable beta error of 20%,
and a statistical power of 80%; while the estimated
1
prevalence will be taken as 45%.
Using the usual formula for sample size
determination for studying proportions in
populations of more than 10,000, the minimum
required sample size was thus determined to be
14
420 (10% attrition rate inclusive). A computergenerated table of random numbers was used in
selecting the eligible subjects.
Ethical approval for this study was sought and
obtained from the Ethics and Research Committee
of the University of Port Harcourt Teaching
Hospital, Port Harcourt, Nigeria.
The patients were then subjected to urea breath
test (Heliprobe breath card and Analyser, Kibion
14
carbon urea
AB, Uppsala, Sweden) using
following the method described in the UBT
protocol. Patients were reviewed with their results;
those with positive UBT result had eradication
therapy with either of three regimes available
while those with negative UBT had empirical
therapy with proton pump inhibitors (PPI).
Adjuncts that were added to either treatment
group were antacids and domperidone. The
treatment regimens used were omeprazole,
esomeprazole or rabeprazole 20 milligrams plus
Bock-Oruma AA et al.
amoxicillin one gram plus clarithromycin 500 or
250 milligrams twice daily for fourteen days, with a
15
proven efficacy of 80-95%.
14
Carbon Urea Breath Test (CUBT): The CUBT was
done for the patients using the heliprobe test kit
(Heliprobe breath card and Analyser, Kibion AB,
Uppsala, Sweden). It is a validated tool that can be
used in a clinical setting, allowing the preparation
16, 17
In
of test results on-site in less than one hour.
order to carry out the UBT, after an overnight fast,
14
the patient will swallow a C-labeled ureaTM
containing capsule (Helicap ) with water. The
overall activity of this capsule is as small as 1 μCi
(37KBq). After 15 minutes, the patient will breathe
out into a dry cartridge (Heliprobe breath card,
Kibion AB, Uppsala, Sweden) through its
mouthpiece until the color of the card indicator
changes from orange to yellow, which will take
about 1min to 2min. Thereafter, the breath card
will be inserted into a small desktop Geiger Muller
counter (Heliprobe Analyser, Kibion AB, Uppsala,
Sweden), and the radioactivity of the breath
samples will be read after 250 seconds of an
automated process. Finally, the test results are
expressed on the liquid crystal display (LCD) of the
analyzer in a numeric fashion (0: patient not
infected, 1: borderline result, 2: patient infected),
which corresponded to radioactivity as count per
minute (CPM) : <25 CPM: patient not infected, 25–
50 CPM: borderline result, >50 CPM: patient
infected. UBT positive indicates HP-related
dyspepsia while UBT negative indicates Non-HPrelated dyspepsia.
Data analysis: The data was analyzed using SPSS™
(Statistical Program for Social Sciences) software
program version 16.0. Pearson's Chi square was
used for detection of differences in categorical
variables between the two groups (Helicobacter
pylori - positive and Helicobacter pylori- negative).
All tests were done using a priori level of
significance of 0.05.
Results
Three hundred and ninety-one subjects,
representing 93.1% of the estimated sample size
did the pre-treatment urea breath test (UBT). The
mean age of the subjects was 38.7±14.5 years. The
age range was 15 to 75 years. Two hundred and
forty-one representing 61.8% of the subjects were
female.
Majority of the subjects, 58.2% were of the lower
socioeconomic class while only 21.2% were of the
upper socioeconomic class (Table 1).
31
TURKISH JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY CARE (TJFMPC) ▪ www.tjfmpc.com ▪ VOL. 7, NO.2 ▪ JULY 2013
Original Research
Bock-Oruma AA et al.
Table 1. Social class of the subjects
Social class Frequency Percentage
I
9
2.4
II
73
18.8
III
80
20.6
IV
80
20.6
V
149
37.6
Total
391
100.0
One hundred and seventy-five of the respondents
representing 44.7% tested positive to the urea
breath test, 3.5% were indeterminate and 51.8%
were negative. This gave a prevalence of 44.7% for
HPI in the family medicine clinic of the University
of Port Harcourt Teaching Hospital, Port Harcourt,
Nigeria (Table 2). The sex of the respondents
showed that majority of them, 61.6% were
females, giving a male: female ratio of 2:3.
However, this did not reflect on the infectivity with
Helicobacter pylori, since about the same
proportion from both sexes tested positive to
Helicobacter pylori, p value = 0.950 (Table 2).
Table 2. Sex prevalence of Helicobacter pylori
14
infection using Carbon Urea Breath Test (CUBT)
Sex
Female
Male
Total
Heliprobe test result
Negative Borderline
(%)
(% )
9(3.8)
124
(51.4)
78 (52.3)
5 (3.1)
202
14 (3.5)
(51.8)
Total (%)
Positive
(%)
108(44.8)
67 (44.6)
175(44.7)
241 (61.6)
150 (38.4)
391(100.0)
Pearson’s Chi square = 0.004; p =0.950 (CI= 1.0001.000).
Only thirty-seven of the one hundred and seventyfive of the subjects who tested positive
representing 21%, had post treatment UBT. Thirty
of the subjects, representing 81.1% had negative
test results giving a cure rate of 81.1%, while 13.5%
had a positive test result (Table 3).
14
Carbon
Table 3. Post treatment
Test (CUBT)
urea breath test result Frequency
Negative
30
Borderline
2
Positive
5
Total
37
Urea Breath
Percent
81.1
5.4
13.5
100.0
There was statistically significant association
between Helicobacter pylori infection and those
within the age group of 40 - 49, 50-59 and 70-79
years. This suggests a relationship between
increasing age and Helicobacter pylori infection
(Table 4).
The result of Helicobacter pylori infection and
social class showed a statistically significant
association between Helicobacter pylori infection
and those in social classes II and IV and V. This
suggests a significant association between low
socio economic class and Helicobacter pylori
infection (Table 5).
Discussion
In general Helicobacter pylori infection is more
frequent in developing countries than in developed
countries. In developed countries, Helicobacter
pylori infection is acquired at fairly constant rate of
3
2–6% per year with prevalence 20–40% in adults.
Nigerian data shows that the prevalence of HP
4, 6
infection varies widely from 26.3 to 94.5%.
The
highest rates were
from seroprevalence
conducted studies. In this study Helicobacter pylori
was diagnosed in 44.8% of the patients. This is
higher than result gotten from a seroprevalence
4
study in South Eastern Nigeria, but lower than
results from studies done in the western and
6, 18
northern parts of Nigeria.
The seemingly low
prevalence of Helicobacter pylori -related
dyspepsia from this study could be due to several
reasons. Firstly, the use of over the counter
medications- antibiotics, proton pump inhibitors
and H2-receptor blockers by the patients before
presentation to clinic could have reduced the
19
sensitivity of the test. Secondly, the decline in
the prevalence of Helicobacter pylori infection seen
in this study may reflect the steady improvement
in the hygienic state of the study population, since
the setting for this study was an urban based
4
primary care clinic. Thirdly, previous studies in
Nigeria and other parts of West Africa using the
14
TM
CUBT (Heliprobe ) were unavailable to compare
this study with. The age related prevalence of
Helicobacter pylori- dyspepsia from this study has
shown a predominance in the third and sixth
decade of life. This study agrees with earler
studies where it has been shown that Helicobacter
pylori –related dyspepsia is higher in adults than in
teenagers even though the infection is acquired
5, 20
early in life especially in the developing nations.
However, the double-peaked prevalence could be
due to earlier findings where prevalence of
Helicobacter pylori infection increases by 2-6% per
year after adolescence, reaching a plateau of
approximately 50% ± 20% by the seventh decade in
4, 21
the developed nations,
and this could be higher
in the devloping nations.
Our study showed no significant relationship
between sex prevalence of the subjects in contrast
to a study done in the United Kingdom, where the
32
TURKISH JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY CARE (TJFMPC) ▪ www.tjfmpc.com ▪ VOL. 7, NO.2 ▪ JULY 2013
Original Research
male sex was found to be associated with an
increased prevalence of helicobacter pylori
22
infection.
Our study also showed that those in the lower
social economic class V have a higher prevalence of
Helicobacter pylori- related dyspepsia as compared
to the upper social class I. The study also showed
that Helicobacter pylori- related dyspepsia is
associated with the lower socieconomic class as
compared to the upper socioeconomic class, which
7
is consistent with findings from other studies.
The eradication rate of Helicobacter pylori from
this study is consistent with findings from other
studies where it has been shown that antiHelicobacter
pylori
treatments
using
recommended regimens achieves eradication rates
3, 15, 16.
This study however, recorded a
of 60-95%.
low follow-up rate which is a common problem in
the study setting.
Our study had several limitations. The study was
conducted in an urban primary care setting which
may not reflect the overall population of primary
care attendees which are largely based in suburban
and rural settings. The low follow up rate recorded
in our study may have led to an overestimation of
some of our findings. A population based study or
multicentred studies is recommended to look into
14
the cost effectiveness of the CUBT in testing for
Helicobacter pylori in the developing countries.
Conclusion
The prevalence of Helicobacter pylori infection in
this study was 44.7% with a cure rate of 81.1%
using recommended eradication regime. This study
also showed a statistically significant relationship
between the social class and age of the subjects
and Helicobacter pylori infection, subjects with
lower socioeconomic class and increasing age
being more increasingly infected.
Conflict of interest: We declare that we have no
financial or personal relationship(s) which may
have inappropriately influenced us in writing this
paper.
References
1. Mahadeva S, Goh KL. Epidemiology of
functional dyspepsia: A global perspective.
World J Gastroenterol 2006; 12(17): 26612666.
2. Weijnen CF, De Wit NJ, Numans ME,
Kuipers EJ, Hoes AW, Verheij TJM.
Helicobacter pylori testing in the primary
care setting: which diagnostic test should
be used? Alimentary Pharmacology &
Therapeutics 2001; 15(8): 1205–1210.
Bock-Oruma AA et al.
3. Aziz AFA, Hamzah Z, Tong SF, Nadeson S,
Wan Puteh SE. Helicobacter pylori related
dyspepsia: prevalence and treatment
outcomes at University Kebangsaan
Malaysia-Primary Care Centre. Asia Pacific
Family Medicine 2009; 8:4
4. Ugwuja EI, Ugwu NC. Helicobacter pylori In
Uninvestigated Dyspepsia In Primary
Cares In Abakaliki, Nigeria. Online J Health
Allied Scs 2007;1:4.
5. Shokrzadeh L, Jafari F, Dabiri H, Baghaei K,
Zojaji H, Alizadeh AH, et al. Antibiotics
susceptibility profile of Helicobacter pylori
isolated from the dyspepsia patients in
Tehran, Iran. Saudi J Gastroenterol 2011;
17(4):261-264.
6. Jemilohun AC, Otegbayo JA, Ola SO,
Oluwasola OA, Akere A. Prevalence of
Helicobacter pylori among Nigerian
patients with dyspepsia in Ibadan. The
Pan Afr Med J 2010; 6:18.
7. Hunt RH, Xiao SD, Mergraud F, Leon-Barua
R, Bazzoli F, van der Merwe S, et al.
Helicobacter
pylori
in
developing
countries. WGO Global guideline H. pylori
2010.
8. Smith SI, Kirsch C, Oyedeji KS, Arigbabu
AO, Coker AO, Bayerdöffer E, et al.
Prevalence of Helicobacter pylori vacA,
cagA and iceA genotypes in Nigerian
patients with duodenal ulcer disease J.
Med. Microbiol 2002; 51:851-854.
9. Which test for Helicobacter pylori in
primary care? Drug and Therapeutics
Bulletin
Drug
and
Therapeutics
Bulletinhinari-gw.who.int
DTB
2004;
42:71-72 doi:10.1136/dtb.2004.42971.
10. Tanih NF, Clarke AM, Mkwetshana N,
Green E, Ndip LM, Ndip RN. Helicobacter
pylori infection in Africa: pathology and
microbiological diagnosis. Afr J Biotech
2008; 7 (25): 4653-4662.
11. Elwyn G, Taubert M, Davies S, Brown G.
Which test is best for Helicobacter pylori?
A cost-effectiveness model using decision
analysis. Br J Gen Pract 2007 May 1;
57(538): 401–403.
12. Jahn UR, Van Aken H. Near-parient
testing-point-of-care or point of costs and
convenience? Brit J Anaesth 2003;
90(4):425-27.
13. Adams P, Hurd MD, McFadden D, Merrill
A, Ribeiro T, Tiago. Healthy, wealthy, and
wise? Tests for direct causal paths
between health and socioeconomic
33
TURKISH JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY CARE (TJFMPC) ▪ www.tjfmpc.com ▪ VOL. 7, NO.2 ▪ JULY 2013
Original Research
14.
15.
16.
17.
18.
Bock-Oruma AA et al.
status. Journal of Econometrics 2003;
112(1):3-56.
Naing L, Winn T, Rush BN. Practical issues
in calculating the sample size for
prevalence studies. Arch Orofacial Sci
2006; 1:9-14.
Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM
Jr, Sande MA, eds. The Sanford Guide to
Antimicrobial Therapy 39th ed. Hyde Park,
VT: Antimicrobial Therapy; 2005:13.
Jonaitis LV, Kiudelis G, Kupčinskas L.
Evaluation of a novel 14C-urea breath test
“Heliprobe” in diagnosis of Helicobacter
pylori infection. Medicina (Kaunas) 2007;
43(1):32-35.
Mansour-Ghanaei F, Sanaei O, Joukar F.
Clinical validation of an office-based 14cubt (heliprobe) for Helicobacter pylori
diagnosis in Iranian dyspeptic patients.
Gastroenterology Research and Practice
Volume 2011, Article ID 930941, 5 pages
doi:10.1155/2011/930941.
Mustapha SK, Pindiga UH, Yusuph H, Goni
BW, Jibrin YB. Helicobacter pylori infection
among dyspeptic patients at a tertiary
hospital in northern Nigeria. The Internet
19.
20.
21.
22.
Journal of Infectious Diseases 2011; 9
(2):1-5.
Gatta L, Vakil N, Ricci C, Osborn JF,
Tampieri A, Perna F, et al. Effect of proton
pump inhibitors and antacid therapy on
13 c urea breath tests and stool test for
helicobacter pylori infection. Am J
Gastroenterol 2004; 823-29.
Shmuely H, Obure S, Passaro DJ, Abuksis
G, Yahav J, Fraser G, et al. Dyspepsia
symptoms and Helicobacter pylori
infection, Nakuru, Kenya. Emerg Infect Dis
2003; 9 (9): 1103-07.
Van Zanten JOV, Pollak PT, Best LM,
Bezanson GS, Marrie T. Increasing
prevalence of Helicobacter pylori infection
with age: continuous risk of infection in
adults rather than cohort effect. J Infect
Dis 1994; 169(2):434-37.
Moayyedi P, Axona ATR, Feltbowerb R,
Duffetta S, Crocombec W, Braunholtzd D,
et al. Relation of adult lifestyle and
socioeconomic factors to the prevalence
of Helicobacter pylori infection. Int. J.
Epidemiol 2002; 31 (3): 624-631.
Table 4. Age specific prevalence of Helicobacter pylori infection
Age group (years)
Heliprobe test result
Negative (%)
<20
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
Total
7(60.0)
38 (41.5)
71 (57.4)
46 (64.5)
16 (30.4)
12 (50.0)
12 (83.3)
202 (51.8)
Borderline
(% )
0 (0)
0 (0)
2 (1.9)
5 (6.5)
5 (8.7)
2 (10.0)
0 (0)
14 (3.5)
2
P
value
Total (%)
X
12 (2.9)
94 (24.1)
125(31.8)
71 (18.2)
53 (13.5)
23 (5.9)
13 (3.5)
391 (100.0)
0.333
3.447
2.935
10.242
5.333
0.429
9.308
Positive (%)
5 (40.0)
56 (58.5)
52 (40.7)
20 (29.0)
32 (60.9)
9 (40.0)
1 (16.7)
175(44.7)
Table 5. Prevalence rates of Helicobacter pylori infection in relation to social class
Social class
Heliprobe test result
Total (%)
Negative (%) Borderline (% )
Positive (%)
I
2 (25.0)
2 (25.0)
5 (50.0)
9 (2.4)
II
48 (65.6)
2 (3.1)
23 (31.1)
73 (18.8)
III
46 (57.1)
0 (0)
34 (42.9)
80 (20.6)
IV
53 (65.7)
3 (2.9)
24 (30.4)
80 (20.6)
V
53 (36.0)
7 (4.8)
89 (59.2)
149 (37.6)
Total
202 (51.8)
14 (3.5)
175(44.7)
391 (100.0)
X
2
1.286
8.803
1.800
10.922
9.127
0.564
0.063
0.867
0.001
0.021
0.512
0.002
P value
0.257
0.003
0.180
0.001
0.003
34
TURKISH JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY CARE (TJFMPC) ▪ www.tjfmpc.com ▪ VOL. 7, NO.2 ▪ JULY 2013