plasenta - Ian Donald

PLASENTA
PLASENTA
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Plasenta sirkumvallata
Plasenta succenturiata
Plasenta membranacea
Battledore plasenta
Plasental koranjiom
Plasental lipom
Plasental kistler
Plasental göller (lakes)
İntervillöz akım-tromboz
PLASENTA SİRKUMVALLATA
„
„
„
„
„
„
„
„
Plasenta Sirkumvallata
Plasenta accreataincreata-percreata
Ablatio plasenta
Subamniotik hematom
Plasenta previa
Plasental ödem
Plasental kalsifikasyonlar
Limb-bodywall komplex
Sezaryen skar gebelik
„
„
„
2-3 mm kalınlıkta kısa doku
bantlarıdır
Extrakorial plasenta yapısı
mevcuttur. Klinikte ciddi bir
sorun yaratmaz.
Sonografik olarak plasentanın
fetal kenarında membranların
kenarları yukarı bakacak şekilde
düzensiz bir kıvrım yapar.
Plasenta Succenturiata
„
„
„
„
„
„
Aksesuar plasenta da denir.
1 veya daha fazla aksesuar
plasental lobdur.
Plasental damarlarla
bağlantılıdır.
Ana lobdan daha küçüktür.
Kord insersiyonu genellikle ana
plasentadadır.
2 eşit plasental doku varsa:
plasenta bilobate (SL’un bir
varyantıdır.
Plasenta Succenturiata
„
„
„
„
Tanı için US sırasında tüm
uterus plasenta yönünden
değerlendirilmeli.
Kord insersiyonu marginal
veya velamentöz olabilir.
SL, vasa previanın en önemli
nedeni
TVUSG:
„ SL previa’yı ekarte etmek
için yararlı
„ Doppler: vasa previayı ve
velamentöz kord
insersiyonunu ekarte
etmede yararlı
BATTLEDORE PLASENTA
„
„
„
„
BATTLEDORE (RAKET) PLASENTA
„
„
„
„
„
„
Monokoryonik ikizlerde insidansı yüksek.
30 haftanın üzerinde tanı zor olabilir.
30 hf altında % 99 olguda kord insersiyon yeri doğru
olarak belirlenebilir.
Kordun plasentaya insersiyon yeri 360 derece
taranmalıdır.
İsole olgularda prognoz iyi, IUGR ve pretrm doğum riski
artmaz.
Ender olarak velamentöz insersiyona dönüşebilir.
Plasenta membranacea
Eş anlamlılar:
„ Marjinal plasental kord
insersiyonu
„ Eksantrik kord insersiyonu
Plasental kenarın 2 cm içinde
kord insersiyonu
„ Tanı en iyi renkli Doppler’le
Plasenta sıklıkla normalden
kalındır.
Dallanan damarlar fetal yüzde
seyreder
PLASENTAL KORANJİOM
„
„
„
„
Koranjiomlar genellikle küçük
intraplasental yerleşimli
kitlelerdir.
Normal villöz yapıdan kolaylıkla
ayrılabilen kapsül ile sınırlıdırlar.
Genellikle gevşek bir fibröz
stroma içinde yer alan küçük
kapillerlerden oluşurlar.
Büyük koranjiomlar
polihidramnios, preterm doğum,
ablatio plasenta, fetal kardiak
yetmezlik, fetal hidrops ve IU
ölüme yol açabilirler.
Kliniğimizde IU fetal ölüm veya intrauterin gelişme geriliği ile sonuçlanan 6
olguda 2mm ile 7 cm arasında değişen koranjiomlara rastlanmıştır.
Kabukçuoğlu S, Öner Ü, Tel N; İlgici D, Şener T. Plasental koranjiomlar. Türk
Patoloji Dergisi 2001; 17:34-7
Plasental Lipom
PLASENTAL KİSTLER
„
„
„
„
Termdeki plasentaların % 20’sinde rastlandığı
bildirilmiştir. Çoğunluğu subkorial alandadır.
Genellikle benign seyrederler.
Obstetrik yaklaşımı etkilemezler.
Diabetes Mellitus ve Rh uyuşmazlığı olgularında
daha sık görülürler.
PLASENTAL GÖLLER
„
„
„
İntervillöz tromboz öncesi
dönemde görülen anekoik
boşluklardır.
Real time ultrasonografi ve
renkli Doppler görüntülemede
olguların bir kısmında kan
akımı görülebilmektedir.
Anekoik alanların sayısındaki
artış fetal prognoz için kaygı
verici boyutlara ulaşabilir.
İNTERVİLLÖZ TROMBOZ
„
İntervillöz mesafede
kan akımının
durması sonucunda
oluşan tablodur.
Tromboze enfakt
alanları hiperekojen
olarak görülür.
PLASENTA ACCREATA-İNCREATA-PERCREATA
„
„
„
Plasentanın aşırı invazyonu
durumunda fatal
komplikasyonlar ortaya
çıkabilir.
Antenatal tanı özellikle
myometrial penetrasyonun
aşırı olduğu olgularda
mümkündür.
Plasenta arkasındaki
myometrial dokunun
izlenememesi veya
vasküler yapılardaki artış
şüphe uyandırmalıdır.
ABLATİO PLASENTA
„
„
Retroplasental hematom ile karakterizedir.
Plasentanın arkasında hiperekojenik
hipoekojenik retroplasental alan mevcuttur.
Özellikle klinik tablo ile birleştirildiğinde dikkatli
bir tarama ile tanıya ulaşmak güç değildir.
Ayırıcı Tanı: RETROPLASENTAL MYOM – UTERİN KONTRAKSİYON
SUBAMNİOTİK HEMATOM
„
„
Kordun plasental
insersiyonu
civarındaki damarların
rüptüre olması
sonucunda görülürler.
Plasentanın fetal
yüzünde subamniotik
kistik yapı içinde
organize olmuş
hematom yapısı
mevcuttur.
Plasenta previa
PLASENTAL ÖDEM VE HİPERTROFİ
„
„
„
Plasental kalınlık 4 cm üzerindedir.
Etkilenmiş Rh uyuşmazlığında izlenir.
Enfeksiyonlar ekarte edilmelidir.
PLASENTAL KALSİFİKASYONLAR
„
„
„
„
KOMPLET MOL
„
„
„
KOMPLET MOL
Genetik yapı % 100
paternal:
„
Gebelik sırasında ilerleyen haftalar ile birlikte görülme
sıklığı artan fizyolojik bir proçestir. Son trimesterde
kalsifik odaklar makroskopik olarak da belirginleşirler.
Bazal plakta, perivillöz mesafede ve subkorionik
bölgelerde görülebilirler. Kalsiyum birikimleri ultrasonda
ekojenik odaklar olarak izlenir.
Maternal kalsiyum düzeylerinin yüksekliği ile ilişkili
olduğu düşünülmektedir.
Plasental kalsifikasyonun patolojik veya klinik önemi
olduğuna dair bulgu mevcut değildir.
US bulguları:
•Gri skalada “Swiss cheese”
veya kar fırtınası görünümü
46,XX karyotip en sık
(>% 85) (haploid sperm
diploide duplike olur)
Nadiren 46,XY
(dispermik fertilizasyon)
•Bilateral teka-lutein kistleri
•Fetus veya embriyo yok
Mikroskopi: villuslarda
„
„
„
„
Hidropik dejenerasyon
Avaskülarizasyon
Trofoblastik hiperplazi
Fetus ve amnion yok
Komplet mol, tipik kar fırtınası
veya “swiss-cheese” görünümü
Teka lutein kisti
Hidropik villuslar ve stromal ödem, belirgin trofoblastik hiperplazi
İNVAZİV MOL
KOMPLET MOL
Renkli ve pulsed Doppler
•Molar doku tarafından miyometrial
invazyon
Renkli Doppler’de artmış
vaskülarite
US bulguları:
•Uterin kaviteyi dolduran ekojenik
kistik kitle (eğri ok): miyometriyuna
uzanır.
•Fokal heterojen miyometrial kitle (düz
oklar) (invaziv mol)
•Renkli Doppler’de kitle aşırı
vaskülerdir.
Yüksek hızlı, düşük dirençli akım
paterni
•Pulsed Doppler: Düşük dirençli
yüksek hızlı akım
•İnvaziv molde ortalama RI: 0.28
•CHM’de: RI: 0.55 (daha yüksek)
KORYOKARSİNOM
„
„
„
„
„
„
Uterin bulgular değişkendir.
Belirlenebilir bir uterin kitle
olmayabilir. İlk bulgu metastazlar
olabilir.
Küçük tümör (<10 mm) sıktır.
Heterojen intrauterin kitle sıklıkla
miyometrium ve ötesine invaze
Nekrozdan kaynaklanan kistik
alanlar içerir.
Teka lutein kistleri mevcuttur
(Artmış HCG’ye bağlı)
KORYOKARSİNOM
•Renkli Doppler: Miyometrial
invazyonu ayırt etmede önemli;
ancak invaziv molden ayırt
edemez.
•Pulsed Doppler: yüksek hızlı,
düşük dirençli akım mevcut:
•Koryokarsinomda RI
CHM’e göre daha düşük:
0.25 vs 0.55
•Pulsed Doppler bulguları
invaziv mole benzerdir.
İntrauterin heterojen görünüm
Teka lutein kisti
PARSİYEL MOL
PARSİYEL MOL
Molar değişiklikler fokal ve daha
hafiftir.
Bazı fetal dokular, en azından
amniotik kese görülür.
Karyotip:
„ % 86 : triploid (69,XXX, 69,
XXY, 69,XYY) (bir maternal,
iki paternal haploid
komponent)
„ % 4 : tetraploid
„ % 2 : diploid
„ % 8 bilinmeyen
„
„
„
„
•Fetusta triploidi nedeni
ile multipl
malformasyonlar
•Yine fetusta eşlık eden
ileri derecede gelişme
geriliği olabilir
Lawler et al. Am J Obstet Gynecol
1991;164:1270
Plasental Mezenşimal
Displazi
PLASENTAL MESENŞİMAL DİSPLAZİ
Makroskopik olarak:
„
„
„
„
„
Büyük plasenta
Koryonik damarlarda
dilatasyon
Diffüz hidropik kistik
değişiklikler
Son yıllarda kromozomal
anomaliler ile birlikteliği
bildirilmekte (Klinefelter,
triploidi, trizomi 13, 46 XXp-)
PMD ile PHM’ün ayrımı ancak
histopatolojik inceleme ile
yapılabilir
„
„
„
Histolojik özellikler:
Stem villuslarda hidrops ve
sistern formasyonu
PHM’den ayıran tek özellik
trofoblastik proliferasyonun
(hiperplazinin) ve stromal
trofoblastik inklüzyonların
olmaması
Bazı olgularda villuslarda
koryoanjiomatoid
değişiklikler izlenebilir
Villuslarda koryoanjiomatoid değişiklikler
Sezaryen skarında gebelik
LİMB-BODY WALL KOMPLEX
MEMBRANLAR
MEMBRANLAR
„
„
„
„
„
Retrokorionik kanama
Amniotik band sendromu
İatrojenik membran rüptürü
İnsertion valementoza
Vasa previa
RETROKORİONİK KANAMA
„
„
„
Amniotik membran gelişimini
devam ettirerek korionik
membran ile 12. hafta
civarında birleşir.
Bu dönem 16. gebelik
haftasına kadar devam
edebilir.
Korion arkasına olan
kanamalar sonuçta
myometrium ile koryonun
ilişkisini keserek servikal
kanaldan dışarı akabilir.
„
„
„
Tipik ultrasonografik
görüntü, servikal kanala
doğru uzanan hipoekoik
alan şeklindedir.
Bu alan içinde yer yer
ekojen odaklar dikkati
çeker.
Alanın büyüklüğü arttıkça
gebelik prognozu o ölçüde
olumsuz etkilenebilir.
AMNİOTİK BAND SENDROMU
„
„
„
„
Amniotik band sendromu 10.000
doğumda 7.7 olguda görülür.
Abortuslarda daha yüksek
prevalansda görüldüğü
bildirilmiştir.
Olguların büyük bir kısmında
neden bilinmemektedir.
Extremitelerde kesiler ve
yarıklara neden olabilir.
Kranial patolojiler, anensefali,
exensefali, yarık dudak ve
damak, skolyoz, gastroşizis,
omfalosel, extrofia vesica gibi
anomalilerle birlikteliği oldukça
fazladır.
„
„
„
Ultrasonografik olarak
mevcut bantların fetal
hareketi kısıtlaması tanı için
gerekli koşuldur.
Fetal deformite olmadan
bantların gözlenmesi
amniotik band sendromu
tanısı için yeterli değildir.
Sıklıkla görülen ince ve
mobil amniotik bandlar ise
genellikle zararsızdır.
Atlas of Fetal Diagnosis, Z.Papp
UTERİN SİNEŞİ?
İATROJENİK MEMBRAN RÜPTÜRÜ
„
„
„
Amniotik membran ile koryonik membranın birbirine
yapışması 16. haftada gerçekleşmektedir.
Bu haftadan önce yapılan membran penetrasyonlarında
oluşabilen amniotik sıvı kaçakları genellikle birkaç gün
içinde kendiliğinden kesilmekte ve amniotik sıvı yeniden
kavite içinde akümüle olmaktadır.
Spontan tamirler genellikle mümkün olmakla birlikte
bazen sıvı drenajı devam etmekte ve gebelik abortusla
sonuçlanmaktadır.
„
Şener T, ve ark. Maternal blood clot therapy: a model for post amniocentesis
amniorrhea. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1535-6
İNSERSİYO VALEMENTOZA
„
„
„
„
„
Umbilikal damarların plasenta
üzerinde değil, korioamniotik
membranlar üzerinde
sonlanmasıdır.
Umbilikal damarların bir bölümü
amniotik ve korionik membranların
arasında seyreder.
Gebeliklerin % 1’inde rastlanır.
İkiz gebeliklerde ise insidans %
8.7’ye yükselmektedir.
Erken gebelik kanamalarında ve
abortularda % 26-33
görülmektedir.
Olguların % 6’sında vasa previa
mevcuttur.
Teşekkür ederim
VASA PREVİA
„
„
„
„
Membranöz fetal damarların internal os
bölgesinden geçtikleri bir klinik durumdur.
Bu damarların doğum eylemi, doğum veya
membranların rüptüre olduğu anda
yırtılmaları sonucu aşırı kanama ve yüksek
fetal mortalite ile karşılaşılmaktadır.
İnsidansı 10.000 gebelikte 1.6 dır.
Plasenta bilobata, plasenta succenturiata,
low-lying plasenta, IVF ve multipl gebelik
olgularında servikal kanal ve civarındaki
damarlar mutlaka araştırılmalıdır.
Bu aşamada en katkı sağlayıcı faktör
endovaginal prob ile Color Doppler
tekniğinin kullanılmasıdır.