PDF - Solunum Hastalıkları

Akciğer Kanserlerinde
Brakiterapi Uygulaması
Binnaz ÇELEBİOĞLU**, Özlem URAL GÜRKAN*, Uğur GÖNÜLLÜ*,
İsmail SAVAŞ*, Tuba ATAKUL**, Cengiz KURTMAN**
*
**
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı,
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, ANKARA
ÖZET
Akciğer kanserleri en sık görülen kanserlerden biridir. Endobronşiyal lezyonu olan inoperabl olgularda endobronşiyal kitlenin lokal tedavisi hastaların yaşam kalitesine katkıda bulunur. Endobronşiyal brakiterapi lokal tedavi metodlarından biridir. Iridium 192 ile yapılan brakiterapinin etkinliği, kesin olarak bilinmekle beraber optimal doz ve fraksiyon dozları henüz
bir netlik kazanmamıştır. Çalışmamızda 7-10 Gy’lik brakiterapinin etkinliği araştırılmıştır.
Bu amaçla 34 olgu çalışmaya alındı ve toplam 89 brakiterapi uygulaması yapıldı. Eksternal radyoterapi alan olgulara iki
kez ve daha önce radyoterapi uygulanmamış olgulara üç kez brakiterapi uygulandı. Hastaların brakiterapi öncesi ve sonrası semptom ve bulguları ile bronkoskopik obstrüksiyon indeksleri karşılaştırıldı.
Brakiterapi ile en yüksek palyasyon dispne ve bronş obstrüksiyon indeksinde sağlandı. Bronkoskopik obstrüksiyon indeksi
6.4’ten 3.6’ya düştü (p< 0,005).
Sonuç olarak haftada 10 Gy doz brakiterapi uygulanması ile yüksek palyasyon, düşük komplikasyon oranları sağlanmıştır.
Ancak bu konuda daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.
ANAHTAR KELİMELER: Brakiterapi, akciğer kanseri
SUMMARY
HIGH DOSE RATE BRACHYTHERAPY FOR THE TREATMENT OF LUNG CANCER
Lung cancer is one of the most frequent malign disease. For inoperable patients, local treatment of bronchial occlusion
may be beneficial, since bronchial occlusion is an important determinant of the quality of life. Different therapeutic modalities are available for palliation. Endobronchial brachytherapy is one of them; causing symptomatic palliation and also decreasing the complications of external radiotherapy. Remote high dose rate (HDR) afterloading brachytherapy with
iridium 192 is an effective treatment modality, but optimal dose and fractionation schemes have not been identified yet.
Therefore a prospective trial for evaluating palliation with the application of a radiation dose of 7-10 Gy twice for patients who had taken external radiotherapy and three times for patients who had never been irradiated was performed.
34 patients whom was admitted to Chest Department and Radiation Oncology Departments during May 1997-March
1998 and diagnosed as inoperable lung cancer were enrolled. A total of 89 HDR brachytherapy applications were performed. Their signs, symptoms, bronchoscopic obstruction index before and 3 months after brachytherapy were evaluated.
354
Solunum Hastalıkları 2000; 11: 354-358
Akciğer Kanserlerinde Brakiterapi Uygulaması
When symptomatic, radiologic and bronchoscopic palliation were compared, endobronchial brachytherapy provided the
most successful response in dyspnea and obstruction. The bronchoscopic obstruction index reduced from 6.4 to 3.6 (p<
0.05). None of the patients died as a complication of the therapy.
As a conclusion brachytherapy is a good therapy modality. We believe that 10 Gy dose weekly in three fraction at a 10
mm depth can also be used obtaining high palliation and low complication rates. Further studies are required.
KEY WORDS: Brachytherapy, lung cancer
GİRİŞ
GEREÇ ve YÖNTEM
Akciğer kanserleri en sık görülen malignitelerdendir (1). Endobronşiyal lezyonu olan hastalarda yaşam kalitesini bozan en önemli faktör tümor obstrüksiyonunun neden olduğu dispne, öksürük, hemoptizi ve obstrüktif pnömonidir. İnoperable olgularda yaşam kalitesini belirleyen önemli bir faktör
olan bronşiyal oklüzyona yönelik çeşitli palyatif tedavi yöntemleri geliştirilmiştir. Endobronşiyal radyoterapi ya da diğer adıyla brakiterapi semptomatik palyasyon sağlaması ve eksternal radyoterapi
komplikasyonlarının neden olabileceği komplikasyonlara yol açmaması nedeniyle tercih edilen bir
tedavi yöntemidir. 1922’de Yankover iki hastaya
bronkoskop ile radyum kaynaklarını birleştirerek ilk
endobronşiyal brakiterapi uygulamasını gerçekleştirmiştir. Zaman içinde fleksible bronkoskopun uygulamaya girmesi, yüksek doz oranlı radyoizotopik
teknolojinin gelişmesi ve uzaktan kumandalı yükleme sisteminin kullanılması ile daha güvenli, kontrollü ve kolay uygulanabilir hale gelmiştir. İntraluminal brakiterapi uygulamasının akciğer kanserli
hastalarda palyatif etkinliğini incelemek üzere bu
çalışmayı planladık.
Hasta seçimi: 1997-1998 yılları arasında Ankara
Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalları’na başvuran 34
inoperable akciğer kanserli olgu çalışmaya alındı.
Bronşa dıştan bası yapan kitlesi olan olgular çalışma dışı bırakıldı. Bu olgulara tedavi öncesi ve tedavi sonrasında hemoptizi, dispne, öksürük ve pnömoniyi değerlendiren Speiser’in skorlama indeksi
uygulandı (Tablo 1 ve 2) (2).
Tedavi: Altı french çapında Lumincath aplikatörü
bronkoskopun içinden geçirilerek tümörün distaline yerleştirildi. Daha sonra hastalar Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim
Dalı’na getirilerek tedavi planlaması yapıldıktan
sonra, micro selectron HDR remote afterloading
ünitesinde tedavi edildi. Radyoaktif kaynak olarak
aktivitesi 8-12 Ci, aktif uzunluğu 3.5 mm, çapı 0.6
mm olan Ir-192 kaynağı kullanıldı. Planlama lezyonun 2 cm distal ve proksimal sınırları ile birlikte
kaynak merkezinin 1 cm uzağında doz 7-10 Gy
olacak şekilde yapıldı. Uygulama birer hafta ara ile
daha önce radyoterapi uygulananlarda 2 kez, uygulanmayanlarda 3 kez gerçekleştirildi.
Tablo 1. Speiser semptom skorlaması.
Öksürük
Dispne
0: Yok
0: Yok
1: Zaman zaman, ilaç gerektirmeyen
1: Ağır egzersiz ile ortaya çıkan
2: Zaman zaman, nonnarkotik gerektiren
2: Normal aktivite ile ortaya çıkan
3: Israrlı, narkotik ilaç gerektiren
3: Normal solunum sırasında
4: Narkotik ilaca rağmen sürekli
4: Oksijen desteği gerektiren
Hemoptizi
Pnömoni
0: Yok
0: Ateş ve infiltrasyon yok, BK< 10000
1: Haftada< 2 kez
1: Ateş> 38.5, infiltrasyon var, BK< 10000
2: Günde< 1 kez, ancak haftada > 2 kez
2: Ateş> 38.5, infiltrasyon ve/veya BK> 10000
3: Günlük, taze kan
3: Radyolojik lober konsolidasyon
4: Hb/Htc> %10 düşüş, 150 cc’den fazla,
4: Hospitalizasyon gereksinimi
hospitalizasyon gereksinimi
Solunum Hastalıkları 2000; 11: 354-358
355
Çelebioğlu B, Ural Gürkan Ö, Gönüllü U, Savaş İ, Atakul T, Kurtman C.
Tablo 2. Lezyonun lokalizasyon ve obstrüksiyon derecesine göre uygulanan Speiser obstrüksiyon skoru.
Obstrüksiyon
derecesi/lokalizasyonu
> %50
< %50
< %10
Trakea
10
6
2
Ana bronş
6
3
1
Ara bronş
2
1
Atelektazi
2 (her lob için)
Pnömoni
2 (her lob için)
Değerlendirme: Tüm hastalar tedaviden altı hafta ve üç ay sonra kontrole çağrıldı. Bu süreçte olgulara destek tedavi dışında eş zamanlı başka tedavi uygulanmadı. Üçüncü ay kontrolünde tüm olgular Speiser semptom indeksi ve bronkoskopik obstrüksiyon indeksi ile değerlendirildi. Yine her olguya
posteroanteriyor akciğer grafisi çekilerek radyolojik
yanıt değerlendirildi. Radyolojik cevap, tam yanıt,
kısmi yanıt ve yanıtsız olarak sınıflandırıldı. Tedavi
öncesi ve kontrol bronkoskopisi ile elde edilen sonuçlar paired t test ile değerlendirildi. p< 0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Tablo 4. Endobronşiyal lezyonların lokalizasyonları
Lezyon lokalizasyon
Olgular
Ana karina
3
Sağ üst lob bronşu
8
Sol üst lob
6
Sağ orta lob
9
Lingula
2
Sol alt lob
2
Sağ alt lob
4
BULGULAR
Çalışmaya alınan 34 olgunun yaş ortalaması
61.44±6.30 (Aralık: 43-72), kadın/erkek oranı 2/32
idi. Otuz olgu evre IIIb, 4 olgu evre IV akciğer kanseri idi (Tablo 3). Olguların histopatolojik özellikleri Tablo 3’te, lezyonların lokalizasyonları Tablo 4’te
ve tedavi öncesindeki semptom skorları Tablo 5’te
sunuldu.
Tablo 3. Olguların yaş ortalamaları, evreleri ve histopatolojik özellikleri.
Yaş ortalaması
K/E
61.44 ± 6.30
2/32
Evre IIIb
30
Evre IV
4
Yassı hücreli akciğer kanseri
18 (53%)
Adenokanser
13 (38%)
Büyük hücreli akciğer kanseri
2 (6%)
Adenoid kistik karsinom
1 (3%)
356
Tablo 5. Olguların tedavi öncesi Speiser
semptom skorlama sistemine göre değerlendirildiğindeki durumları.
Semptom skoru
1
2
3
4
Öksürük
1
8
11
Hemoptizi
4
7
6
Dispne
7
12
5
24
Pnömoni
12
3
1
16
20
1
18
Brakiterapi ile en yüksek palyasyon dispne semptomunda sağlandı. Brakiterapi sonrası sağlanan kısmi
ve tam yanıt oranları ayrıntılı olarak Tablo 6’da gösterildi.
Hastalara toplam 89 kez intralüminal brakiterapi
uygulaması yapıldı. Tedavi sonrası bronkoskopik
obstrüksiyon indeksi 6.4’ten 3.6’ya düştü (p<
0.05). Semptomatik, radyolojik ve bronkoskopik
palyasyon oranları karşılaştırıldığında en başarılı yanıtın dispne ve bronş obstrüksiyon indeksinde sağlandığı saptandı. Tedavi sonrası beşinci haftada bir
Solunum Hastalıkları 2000; 11: 354-358
Akciğer Kanserlerinde Brakiterapi Uygulaması
Tablo 6. Brakiterapi sonrası yanıt oranları.
Semptom
Tam
Kısmi
cevap (%) cevap (%)
Toplam
(%)
Öksürük
28
48
76
Hemoptizi
30
58
88
Dispne
64
29
93
Pnömoni
54
25
79
Radyolojik cevap
32
50
82
olguda hemoptizi gelişti, hospitalize edilen bu olguya destek tedavisi uygulandı.
TARTIŞMA
İleri evre akciğer kanserli olgularda havayolu obstrüksiyonu ve buna bağlı semptomlar hastanın yaşam kalitesini bozmaktadır. Bu nedenle bu olgularda havayolu açıklığını sağlamaya yönelik tedavi
modaliteleri esastır. Eksternal radyoterapi, endobronşiyal brakiterapi, lazer tedavisi, fototerapi, stent
uygulaması ya da bu yöntemlerin çeşitli kombinasyonları bu amaçla seçilebilir (4-6).
Endobronşiyal brakiterapi bu yöntemler içerisinde
en etkililerinden biridir. HDR brakiterapinin düşük
doz oranlı brakiterapiye üstünlüğü kabul edilmekle
beraber uygulanım şemaları konusunda henüz bir
standardizasyon saptanamamıştır (7,8).
Goldman ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada olgulara 10 mm’de 15 Gy tek fraksiyonda verilmiş, yanıt oranları Speiser skorlama indeksi ile değerlendirilmiştir. Bu çalışmada bronkoskopik obstrüksiyon
indeksi 6.2’den 2.8’e düşmüştür (9). Bizim çalışmamızda buna yakın sonuçlar elde edilmiştir.
Chang ve arkadaşları 84 olguya 10 mm’de 7 Gy
dozlarda, iki haftalık intervaller ile uygulamış, en iyi
palyasyon oranı %95 ile hemoptizide sağlanırken,
en düşük yanıt oranı %79 yanıt oranı ile öksürükte
elde edilmiştir. Üç vakada masif hemoptizi, bir vakada hafif hemoptizi bildirmiştir (10). Bedwink’in
çalışmasında ise %32 oranında değişen şiddette
hemoptizi bildirilmiştir (11). Oranın bu kadar yüksek olmasının nedeni daha önce radyoterapi uygulanmış rekürren olgularda yapılmış olmasına bağlanmıştır (1). Bizim çalışmamızda bir olguda fatal
olmayan hemoptizi gelişmiştir.
Solunum Hastalıkları 2000; 11: 354-358
Hernandez’in çalışmasında 7.5-10 Gy olacak şekilde iki hafta ara ile yapılan üç brakiterapi sonrası
semptomlar değerlendirilmiş, en iyi yanıt oranı
%69 ile hemoptizide elde edilirken en düşük yanıt
%25 ile pnömonide elde edilmiştir (12). Bizim çalışmamızda en iyi yanıt dispne ile sağlanırken, en
düşük başarı %76 ile öksürük palyasyonunda elde
edilmiştir.
Özkök ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada en iyi yanıt hemoptizi de en az yanıt öksürük semptomunda alınmıştır (13).
Speiser ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada
485 olguyu 4 gruba ayırmış; grup 1’de IDR (intermediate dose rate) 5 mm’de 10 Gy, grup 2’de
HDR 10 mm’de 10 Gy, grup 3’de HDR 10 mm’de
7.5 Gy üçer fraksiyon ve grup 4’te HDR 10 mm’de
4 fraksiyonda brakiterapi uygulamış, palyasyon ve
komplikasyon oranları yönünden farklılık saptamamıştır (14).
Huber ve arkadaşları 93 olguluk bir çalışmada iki
grup oluşturmuş, birinci gruba 10 mm’de 3.8 Gy
dört kez birer hafta ara ile, ikinci gruba 10 mm’de
7.2 Gy iki fraksiyonda uygulamış, komplikasyon
oranlarını eşit bulunmuştur (15).
Sonuç olarak endobronşiyal lezyonu olan olgularda HDR brakiterapi yüksek palyasyon sağlaması nedeni ile önemlidir. Ancak total doz ve fraksiyon şemaları morbiditeyi etkileyebilmesi nedeniyle palyatif tedavi uygulanan bu olgularda cevap sağlayacak
minimal dozun saptanması önemlidir. On Gy doz
ile birer hafta ara ile yapılan brakiterapi uygulaması yüksek palyasyon ve düşük komplikasyon oranı
sağlamaktadır. Ancak bu konuda geniş serilerle yapılacak ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.
KAYNAKLAR
1. Beckett WS. Epidemiology and etiology of lung cancer.
Clin Chest Med 1993;14:1-15.
2. Speiser B, Spartling L. Remote afterloading brachytherapy for the local control of endobronchial carcinoma.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;25:579-87.
3. Speiser B, Spartling L. Intermediate dose rate remote afterloading brachytherapy for intraluminal control of
bronchogenic carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys
1990;18:1443-8.
4. Perez CA, Pajak TF, Rubin P, et al. Long-term observations of the patterns of failure in patients with unresectable non-oat cell carcinoma of the lung treated with definitive radiotherapy. Cancer 1987;59:1874-81.
357
Çelebioğlu B, Ural Gürkan Ö, Gönüllü U, Savaş İ, Atakul T, Kurtman C.
5. Shray MF, Mc Dougall JC, Martinez A, et al. Management of malignant airway compromise with laser and
low dose rate brachytherapy: The Mayo Clinic Experience. Chest 1998;93:264-69.
12. Hernandez P, Gursahaney A, Roman T, et al. High dose
rate brachytherapy for the local control of endobronchial carcinoma following external irradiation. Thorax
1996;51:354-8.
6. Cortese DA, Edell ES. Role of phototherapy, laser therapy, brachytherapy and prosthetic stents in the management of lung cancer. Lung Cancer 1993;14:149-59.
13. Özkök S, Moğulkoç N, Aras A ve ark. Akciğer kanserleri
palyatif tedavisinde endobronşiyal radyoterapi. Türk Onkoloji Dergisi 1995;10: 78.
7. Roachs M, Leidholdt EM, Tatera BS, Joseph J. Endobronchial radiation therapy in the management of lung
cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990;18:1449-54.
14. Speiser B, Spratling L. Radiation bronchitis and stenosis
secondary to high dose rate endobronchial irradiation.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;25:589-97.
8. Mehta M, Petareit D, Chosy L, et al. Sequential comparison of low dose rate and hyperfractionated high dose
rate endobronchial radiation for malignant airway occlusion. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990;18:1443-8.
15. Huber RM, Fischer R, Hautmann H, et al. Palliative endobronchial brachytherapy for central lung tumors.
Chest 1995;107:463-70.
9. Goldman JM, Bulman AS, Rathmell AJ, et al. Physiological effect of endobronchial radiotherapy in patients with
major airway occlusion by carcinoma. Thorax 1993;48:
110-4.
10. Chang L, Horvath J, Peyton W, Ling S. High dose rate afterloading intraluminal brachytherapy in malignant airway obstruction of lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 1994;28:589-96.
11. Bedwink J, Petty A, Bruton C, et al. The high dose rate
endobronchial brachytherapy to palliate symptomatic
endobronchial recurrence of previously irradiated
bronchogenic carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys
1991;22:23-30.
358
Yazışma Adresi
Özlem URAL GÜRKAN
Barış Sitesi, Mustafa Kemal Mah.
No: 54/17
Eskişehir yolu 7. km.
ANKARA
Solunum Hastalıkları 2000; 11: 354-358