ç‹n anestez‹

Transkript

ç‹n anestez‹

A N E S T E Z ‹
CEP K‹TABI
ANESTEZ‹
Cep Kitab›
GÜNEfi TIP K‹TABEVLER‹
A N E S T E Z ‹
ÖZETLEND‹
Özetlendi
ANESTEZ‹
‹kinci Bask›
Editörler
RICHARD D. URMAN, MD, MBA
Assistant Professor of Anesthesia
Harvard Medical School
Director, Procedural Sedation Management ve Safety
Department of Anesthesiology, Perioperative ve Pain Medicine
Brigham ve Women’s Hospital
Co-Founder, The Institute for Safety in Office-Based Surgery
Boston, Massachusetts
JESSE M. EHRENFELD, MD, MPH
Associate Professor of Anesthesiology
Associate Professor of Biomedical Informatics
Director, Center for Evidence-Bassed Anesthesia
Director, Perioperative Data Systems Research
Medical Director, Perioperative Quality
Vanderbilt University School of Medicine
Department of Anesthesiology
Vanderbilt University Medical Center
Nashville, Tennessee
Çeviri Editörleri
PROF. DR. ERCAN KURT
Gülhane Askeri T›p Fakültesi
Anesteziyoloji Klini¤i
DOÇ. DR. AL‹ SIZLAN
Gülhane Askeri T›p Fakültesi
Anesteziyoloji Klini¤i
ÖZETLEND‹ ANESTEZ‹
Türkçe Telif Haklar› 2015
Orjinal Ad›: Pocket Anesthesia
Yay›nevi: Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins
Yazarlar: Richard D. Urman, Jesse M. Ehrenfeld
Çeviri Editörleri: Prof. Dr. Ercan Kurt, Doç. Dr. Ali S›zlan
Orjinal ISBN: 978-1-4511-7324-6
Kitab›n 5846 ve 2936 say›l› Fikir ve Sanat Eserleri Yasas› Hükümleri gere¤ince (kitab›n bir
bölümünden al›nt› yap›lamaz, fotokopi yöntemiyle ço¤alt›lamaz, resim, flekil, flema, grafik
v.b.’ler kopya edilemez) tüm haklar› Günefl T›p Kitabevleri Ltd fiti.’ne aittir.
Yay›nc› ve Genel Yay›n Yönetmeni: Murat Y›lmaz
Genel Yay›n Yönetmeni Yard›mc›s›: Polat Y›lmaz
Yay›n Dan›flman›: Ali Aktafl
Dizgi-Düzenleme: Mehmet Akif Atasever
Kapak Tasar›m: ‹hsan A¤›n
Bask›: Ayr›nt› Bas›m Yay›n ve Matbaac›l›k Hiz. San. Tic. Ltd. fiti.
‹vedik Organize Sanayi Bölgesi 28. Cad. 770. Sok. No: 105-A
Ostim/ANKARA Tel: 0.312.394 55 90-91-92 • Fax: 0.312. 394 55 94
Sertifika No:13987
UYARI
Medikal bilgiler sürekli de¤iflmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamalar› dikkate al›nmal›, yeni araflt›rmalar ve klinik tecrübeler ›fl›¤›nda tedavilerde ve ilaç uygulamalar›ndaki de¤iflikliklerin gerekli olabilece¤i bilinmelidir.
Okuyuculara ilaçlar hakk›nda üretici firma taraf›ndan sa¤lanan ilaca ait en son
ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama flekillerini ve kontrendikasyonlar› kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi fleklini ve en do¤ru ilaçlar› ve
dozlar›n› belirlemek uygulamay› yapan hekimin sorumlulu¤undad›r. Yay›nc› ve
editörler bu yay›ndan dolay› meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait
herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu de¤ildir.
ANKARA
‹STANBUL
KARTAL fiUBE
M. Rauf ‹nan Sokak No:3
06410 S›hhiye/Ankara
Tel: (0312) 431 14 85 • 435 11 91-92
Faks: (0312) 435 84 23
Gazeteciler Sitesi Sa¤lam Fikir Sokak
No: 7/2 Esentepe/‹stanbul
Tel: (0212) 356 87 43
Faks: (0212) 356 87 44
Cevizli Mahallesi Denizer Cad.
No: 19/C Kartal/‹stanbul
Tel&Faks: (0216) 546 03 47
www.guneskitabevi.com
KATKIDA BULUNANLAR
Mark Abel, MD
Associate Professor
Albert Einstein College of Medicine
Bronx, New York
Jonathan M. Anagnostou, MD
Associate Professor
Indiana University Hospital
Indianapolis, Indiana
Megan Graybill Anders, MD
Clinical Instructor
Nashville. Tennessee
Maged Argalious, MD
Assistant Professor
Cleveland Clinic Lerner College of Medicine
Cleveland, Ohio
Joshua H. Atkins, MD, PhD
Assistant Professor
University of Pennsylvania School of Medicine
Philadelphia, Pennsylvania
Aranya Bagchi, MBBS
Instructor in Anesthesia
Jennifer Bartlett, MD
Anesthesia Resident
Indiana University Medical Center
Tarun Bhalla, MD
Assistant Professor
The Ohio State University Medical Center
Columbus, Ohio
Matvey Bobylev, MD
Staff Anesthesiologist
The Cleveland Clinic Foundation
Cleveland, Ohio
Susan A. Calderwood, MD
Associate Professor
Vanderbilt University
Nashville.Tennessee
Francis X. Dillon, MD
Instructor in Anesthesia
vi
KATK. BULUNANLAR
Kurt F. Dittrich, MD
Assistant Professor
Nashville.Tennessee
Tracy Palumbo Dovich, MD
Cleveland Clinic
Cleveland, Ohio
Jesse M. Ehrenfeld, MD, MPH
Associate Professor
Nashville. Tennessee
Randy Fayne, DO
William Beaumont Hospital
Grosse Pointe, Michigan
Christine Finer, MD
White Plains Hospital
White Plains, New York
Gyorgy Frendl, MD, PhD
Assistant Professor of Anesthesia
Tanja S. Frey, MD
Instructor
Ursula A. Galway, MD
Cleveland Clinic
Cleveland, Ohio
Ruchir Gupta, MD
Assistant Professor
Hofstra University School of Medicine
Hempstead, New York
Robert Hsiung, MD
Virginia Mason Medical Center
Seattle, Washington
Daniel W. Johnson, MD
Instructor
Piyush Mathur, MD
Staff Anesthesiologist/lntensivist
Cleveland Clinic
Cleveland, Ohio
David A. Nakata, MD, MBA
Professor
Amanda J. Rhee, MD
Assistant Professor
Mount Sinai Medical Center
New York, New York
Thomas M. Romanelli, MD, FAAP
Assistant Professor
Nashville,Tennessee
Raymond C. Roy, MD, PhD
Professor of Anesthesiology
Wake Forest University School of Medicine
Winston-Salem, North Carolina
Michael W. Sanford. MD
Anesthesia Resident
Linda Shore-Lesserson, MD
Professor of Anesthesia
Albert Einstein College of Medicine
Bronx, New York
Allan F. Simpao, MD
Clinical Fellow
Children's Hospital of Philadelphia
Philadelphia, Pennsylvania
Roy G. Soto, MD
Attending Anesthesiologist
William Beaumont Hospital
Grosse Pointe, Michigan
Padma Surampudi, MD
Department of Anesthesia
St. Vincent Catholic Medical Center
Brooklyn, New York
Paloma Toledo, MD
Instructor
Northwestern University
Evanston, Illinois
vii
Salomon M. Maya, MD
Allied Medical Group
St. Kilda,Victoria
Australia
KATK. BULUNANLAR
Kai Matthes, MD, PhD
Instructor
viii
KATK. BULUNANLAR
Benjamin D. Unger, MD
Assistant Professor
Columbia University College of Physicians and Surgeons
New York, New York
Richard D. Urman, MD
Assistant Professor
Nalini Vadivelu, MD
Associate Professor
Yale University
New Haven, Connecticut
Christian Whitney, DO
Fellow in Pain Medicine
Dartmouth-Hitchcock Medical Center
Lebanon, New Hampshire
Peter Wu, MD
Attending Anesthesiologist
Morristown Memorial Hospital
Morristown, New Jersey
ÇEV‹R‹YE KATKIDA BULUNANLAR
Prof. Dr. Neslihan Alk›fl
Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›
Doç. Dr. Hilal Peri Ayo¤lu
Bülent Ecevit Üniversitesi T›p Fakültesi
Doç. Dr. Sibel Bar›fl
Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi
Doç. Dr. Nurdan Bedirli
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi
Uzm. Dr. Mehmet Büget
‹stanbul Üniversitesi T›p Fakültesi
Dr. Serpil Çakmakkaya
‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi
Anesteziyoloji Anabilim Dal›
Uzm. Dr. Ceyda Özhan Çaparlar
Ankara D›flkap› Y›ld›r›m Beyaz›t E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
Anestezi ve Reanimasyon Klini¤i
Prof. Dr. Güner Da¤l›
Gülhane Askeri T›p Akademisi Haydarpafla E¤itim Hastanesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i
Doç. Dr. Atilla Erol
Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram T›p Fakültesi
Uzm. Dr. Burak Eflkin
Gülhane Askeri T›p Akademisi
Uzm. Dr. ‹rfan Güngör
Dr. Bülent Bar›fl Güven
Gülhane Askeri T›p Akademisi Haydarpafla E¤itim Hastanesi
Dr. Duygu Kara
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi
Yrd. Doç. Dr. Alper K›l›çaslan
Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram T›p Fakültesi
Yrd. Doç. Dr. O¤uz K›l›çkaya
Doç. Dr. Kemalettin Koltka
‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi
ÇEV. KATK. BULUNANLAR x
Prof. Dr. Ömer Kurtipek
Yrd. Doç. Dr. Dilek Zengin Okyay
Bülent Ecevit Üniversitesi T›p Fakültesi
Uzm. Dr. Volkan Özen
Doç. Dr. Onur Özlü
Düzce Üniversitesi T›p Fakültesi
Uzm. Dr. Gülflah Polat
Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi
Uzm. Dr. Nusret Pusat
Prof. Dr. Ziya Saliho¤lu
‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Baflhekimli¤i
Prof. Dr. Fatma Sar›cao¤lu
Doç. Dr. M. Murat Say›n
SB D›flkap› Y›ld›r›m Beyaz›t E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
Prof. Dr. Gül Köknel Talu
‹stanbul Üniversitesi T›p Fakültesi
Algoloji Bilim Dal›
Doç. Dr. fiennur Uzun
Doç. Dr. Süheyla Ünver
Abdurrahman Yurtaslan Onkoloji E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
Uzm. Dr. Memduh Yetim
Doç. Dr. Vedat Y›ld›r›m
Doç. Dr. Ali Abbas Y›lmaz
Ankara Üniversitesi ‹bni Sina Araflt›rma ve Uygulama Hastanesi
Dr. Gülflah Aç›kgöz Yurtseven
Abdurrahman Yurtaslan Onkoloji E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
ÖNSÖZ
Anestezi ile ilgilenenlerin günümüzde karfl›laflt›¤› en yayg›n perioperatif koflullar için pratik bir bilgi özü ve yenilenmifl bilgi kayna¤› sa¤layan CEP ANESTEZ‹S‹ asistan, uzman ve
araflt›rmac›lar taraf›ndan yaz›lm›flt›r. Bu cep rehberini ihtiyaç duyulan konularla ilgili kan›ta dayal› olan faydal›, baflvurulan bilgilere h›zl› ulaflman›z› sa¤lamak amac›yla yazd›k.
Bu ikinci bask›da; kullan›lan geçerli pek çok bilgileri güncelledik ve rejyonal anestezi ve kronik a¤r› yönetimi bölümünü anlaml› derecede genifllettik. Ayn› zamanda ekokardiyografi ve ultrasonografinin kapsam›n› da genifllettik. Bize ülkenin her köflesinde
pek çok kuruluflundan destek olan tüm katk›da bulunanlara müteflekkiriz. Bu kitap temel ve ileri içeri¤i ile ö¤renciler ve asistanl›k e¤itimindekilerden tecrübeli uygulay›c›lara
kadar genifl bir okuyucu kitlesine yöneliktir.
Biz özellikle bu çal›flman›n yap›labilece¤i konusunda bizi teflvik eden ve sonsuz destek olan Drs. Warren Sandberg ve Charles Vacanti’ye müteflekkiriz. Nicole Dernoski,
Brian Brown ve Lisa McAllister’ide içeren Lippincott Williams & Wilkins personeline teflekkür ederiz.
Ayn› zamanda Drs. Megan Graybill Andres ve Zina Matlyuk-Urman’a da seçkin editöriyel kat›l›mlar› ve klinik görüfllerinden dolay› teflekkür ederiz. Sonuç olarak, Drs. Katharine Nicodemus ve David Ehrenfeld’in de aralar›nda bulundu¤u anne, baba ve ailelerimize devam eden teflvikleri, sevgileri ve desteklerine çok özel teflekkür ederiz.
CEP ANESTEZ‹S‹ kitab›n›n ikinci bask›s›n› de¤erli bir kaynak olarak bulman›z› ümit
ederiz.
RICHARD D. URMAN, MD, MBA
Boston, Masschusetts
JESSE M. EHRENFELD, MD, MPH
Nashville, Tennessee
ÇEV‹R‹ ED‹TÖRLER‹ ÖNSÖZÜ
CEP ANESTEZ‹S‹ kitab› ikinci bask›s›yla güncellenmifl ve anestezi prati¤ine yeni girmifl olan ultrasonografi ve ekokardiyografi bölümleri de geniflletilerek kullan›c›lara sunulmufltur. Karfl›lafl›lan güncel
olaylar esnas›nda h›zl› bir flekilde çözüm için ulafl›labilecek bir referans kitap olma özelli¤i tafl›maktad›r. Bu nedenle ö¤rencilerden itibaren her kademedeki uygulay›c›lara kadar baflvurulabilecek bir
kaynak olma özelli¤i tafl›d›¤›na, e¤itim ve uygulama alanlar›ndaki mevcut aç›¤› da kapataca¤›na inan›yoruz.
Bu tercüme vas›tas›yla CEP ANESTEZ‹S‹ kitab›n›n camiam›za da büyük fayda sa¤layaca¤› ümidi
ile kitab›n çevirisinde eme¤i geçen tüm meslektafllar›m›za çok teflekkür eder, baflar›lar dileriz.
Prof. Dr. Ercan Kurt
Doç. Dr. Ali S›zlan
‹Ç‹NDEK‹LER
Katk›da Bulunanlar
Çeviriye Katk›da Bulunanlar
Önsöz
Çeviri Editörü Önsözü
PREOPERAT‹F HASTA DE⁄ERLEND‹RME
v
ix
xi
xii
1-1
Jesse M. Ehrenfeld. Susan A. Calderwood
Çeviri: Dr. Hilal Peri Ayo¤lu
‹NHALASYON ANESTEZ‹KLER‹N‹N FARMAKOLOJ‹S‹
2A-1
Megan Graybill Andres
‹NHALE ED‹LMEYEN ANESTEZ‹KLER‹N FARMAKOLOJ‹S‹
2B-6
ANALJEZ‹KLER
2C-11
Çeviri: Dr. Ziya Saliho¤lu ve Dr. Serpil Çakmakkaya
LOKAL ANESTEZ‹KLER
2D-22
Çeviri: Dr. Sibel Bar›fl
NÖROMÜSKÜLER BLOKER AJANLAR
VE DÖNDÜRÜCÜ AJANLAR
2E-28
Çeviri: Dr. Sibel Bar›fl
VAZOAKT‹F, OTONOM‹K VE
KARD‹YOVASKÜLER ‹LAÇLAR
2F-33
Çeviri: Dr. Neslihan Alk›fl ve Dr. Ali Abbas Y›lmaz
FARMAKOLOJ‹: ANT‹B‹YOT‹KLER
VE B‹TK‹SEL ‹LAÇLAR
2G-44
Jesse M. Ehrenfeld • Richard D. Urman
ANESTEZ‹ PRAT‹⁄‹ ‹LE ‹L‹fiK‹L‹ D‹⁄ER ‹LAÇLAR
2H-50
Çeviri: Dr. Ceyda Özhan Çaparlar
ANESTEZ‹ EK‹PMANI
3-1
Allan F. Simpao ve Jennifer Bartlett
Çeviri: Dr. Nusret Pusat
HAVA YOLU YÖNET‹M‹
4-1
Tarun Bhalla
Çeviri: Dr. Nusret Pusat
ANESTEZ‹ TEKN‹KLER‹
Bemjamin D. Unger ve kurt F. Dittrich
5-1
‹Ç‹NDEK‹LER
xiv
REJYONAL ANESTEZ‹
6-1
Tanja S. Frey ve Peter Wu
Çeviri: Dr. M. Murat Say›n
PER‹OPERAT‹F MON‹TÖR‹ZASYON
7-1
Francis X. Dillon
Çeviri: Dr. Duygu Kara ve Dr. Fatma Sar›cao¤lu
MEKAN‹K VENT‹LASYON
8-1
Francis X. Dillon
Çeviri: Dr. Gülflah Polat
SIVILAR, ELEKTROL‹TLER VE
TRANSFÜZYON TEDAV‹S‹
9-1
Aranya Bagchi
Çeviri: Dr. fiennur Uzun
SIK KARfiILAfiILAN ‹NTRAOPERAT‹F PROBLEMLER
10-1
Randy Fayne
Çeviri: Dr. Gülflah Polat
ANESTEZ‹DE G‹R‹fi‹MSEL UYGULAMALAR
11-1
Kai Matthes
Çeviri: Dr. Bülent Bar›fl Güven ve Dr. Güner Da¤l›
AKUT A⁄RI YÖNET‹M‹
12-1
Nalini Vadivelu ve Christian Whitney
Çeviri: Dr. Bülent Bar›fl Güven ve Dr. Güner Da¤l›
ANESTEZ‹ SONRASI BAKIM ÜN‹TES‹ (ASBÜ)
VE TABURCULUK
13-1
Piyush Mathur
Çeviri: Dr. Onur Özlü
ANESTEZ‹ KOMPL‹KASYONLARI
14-1
Michael W. Sanford ve David A. Nakata
Çeviri: Dr. Onur Özlü
TRAVMA YANIK VE YO⁄UN BAKIM YÖNET‹M‹
15-1
Daniel W. Johnson ve Gyorgy Frendl
Çeviri: Dr. Dilek Zengin Okyay
KARD‹YAK CERRAH‹ ‹Ç‹N ANESTEZ‹
16-1
Amanda J. Rhee ve Linda Shore-Lesserson
Çeviri: Dr. Vedat Y›ld›r›m
TORAKS CERRAH‹S‹ ‹Ç‹N ANESTEZ‹
17-1
Jonathan M. Anagnostou
Çeviri: Dr. Gül Köknel Talu ve Dr. Mehmet Büget
GENEL CERRAH‹ ‹Ç‹N ANESTEZ‹
18-1
Maged Argalious
Çeviri: Dr. Gül Köknel Talu ve Dr. Mehmet Büget
DAMAR CERRAH‹S‹NDE ANESTEZ‹ UYGULAMASI
Roy G. Soto
Çeviri: Dr. Gül Köknel Talu ve Dr. Kemalettin Koltka
19-1
20-1
Joshua H. Atkins
Çeviri: Dr. Gül Köknel Talu ve Dr. Kemalettin Koltka
xv
OTOLARENGOLOJ‹ (KBB) VE OFTALMOLOJ‹ ‹Ç‹N
ANESTEZ‹
21-1
Joshua H. Atkins
Çeviri: Dr. Alper K›l›çaslan
RENAL S‹STEM VE ÜROLOJ‹K CERRAH‹ ‹Ç‹N
ANESTEZ‹
22-1
Christine Finer
Çeviri: Dr. Alper K›l›çaslan
ORTOPED‹K CERRAH‹DE ANESTEZ‹
23-1
Robert Hsiung ve Peter Wu
Çeviri: Dr. Süheyla Ünver
ENDOKR‹N CERRAH‹S‹NDE ANESTEZ‹
24-1
Matvey Bobylev
Çeviri: Dr. Süheyla Ünver ve Dr. Gülflah Aç›kgöz Yurtseven
OBSTETR‹K VE J‹NEKOLOJ‹K CERRAH‹ ‹Ç‹N ANESTEZ‹
25-1
Paloma Toledo
Çeviri: Dr. Ömer Kurtipek ve Dr. Nurdan Bedirli
PED‹ATR‹K ANESTEZ‹
26-1
Thomas M. Romanelli
Çeviri: Dr. Atilla Erol
AMBULATUAR ANESTEZ‹
27-1
Ursula A. Galway
Çeviri: Dr. Atilla Erol
ESTET‹K CERRAH‹ VE AMEL‹YATHANE
DIfiINDAK‹ CERRAH‹LERDE ANESTEZ‹
28-1
Ruchir Gupta ve Padma Surampudi
Çeviri: Dr. Volkan Özen
KRON‹K A⁄RI YÖNET‹M‹
29-1
Tanja S. Frey
Çeviri: Dr. Volkan Özen
ORGAN NAKL‹
30-1
Amanda J. Rhee ve Mark Abel
Çeviri: Dr. ‹rfan Güngör
YAfiLILARDA ANESTEZ‹
31-1
Raymond C. Roy
EKG YORUMU
Amanda J. Rhee ve Linda Shore-Lesserson
‹Ç‹NDEK‹LER
NÖROLOJ‹K CERRAH‹, NÖRORADYOLOJ‹
VE EKT ANESTEZ‹S‹
32-1
‹Ç‹NDEK‹LER
xvi
ET‹K OLAYLAR VE OLAY ‹FfiASI
33-1
Jesse M. Ehrenfeld ve Richard D. Urman
AC‹L ALGOR‹TMALARI
34-1
Tracy Palumbo Dovich
Çeviri: Dr. Memduh Yetim ve Burak Eflkin
‹SPANYOLCADA YAYGIN TIBB‹ CÜMLELER
35-1
Salomon M. Maya ve Jesse M. Ehrenfeld
Çeviri: Dr. Memduh Yetim ve Burak Eflkin
EK
A-1
A: Formüller ve H›zl› Referans
B: Anestezi Makinas› Kontrolü ve Operasyon Odas›n›n Haz›rlanmas›
C: Malign Hipertermi Yönetimi
Çeviri: Dr. Memduh Yetim ve O¤uz K›l›çkaya
‹NDEKS
I-1
PREOPERAT‹F HASTA DE⁄ERLEND‹RME
Çeviri: DR. H‹LAL PER‹ AYO⁄LU
Örnek
Organik/fizyolojik/psikiyatrik sorunlar yok
Sa¤l›kl› hasta
II
Hafif sistemik etkiler ile birlikte kontrollü
medikal durumlar, fonksiyonel yeteneklerde
k›s›tlamalar yok
Kontrollü HT/sigara içme/obezite
III
Ciddi sistemik etkiler ile birlikte medikal
durumlar, fonksiyonel yeteneklerde
k›s›tl›l›klar
Kontrollü KKY/stabil anjina/morbid
obezite/KOAH/kronik renal
yetmezlik
IV
Yaflam› potansiyel tehdit eden, fonksiyonel
yeteneklerde belirgin bozulma ile birlikte
olan yetersiz flekilde kontrol edilmifl
medikal durumlar
Anstabil anjina/semptomatik KOAH
ya da KKY
V
Cerrahi ifllemsiz çok az yaflama flans› olan
kritik durum
Rüptüre olmufl AAA
VI
Organ ba¤›fl›na giden, beyin ölümü
E
Acil, travma
Ateflli silah yaralanmas›, G‹ perf.
Preoperatif Görüflme
Güncel sorun
Cerrahi için endikasyon
Geçmifl medikal öykü
Medikal komorbiditelerin varl›¤› ve ciddiyeti
Sistemlerin gözden
geçirilmesi
Genel fonksiyonel kapasiteye odaklan
KV
Pulmoner
Nörolojik
G‹
Renal/GÜ
Hematolojik
Kas-iskelet
Endokrin
Anjina, nefes darl›¤›, egzersiz tolerans›, aktivite seviyesi ve k›s›tlayan
faktörler, ifl s›ras›ndaki dispne
Ast›m hikayesi, sigara içme, inhaler kullan›m›, referans O2
kullan›m›, obstrüktif uyku apnesi
T‹A, strok, a¤r›, depresyon, anksiyete, nörolojik hast, nöropatiler
GÖRH semptomlar›, a¤›zdan beslenememe durumlar›
Gebelik olas›l›¤›, ‹YE
Kolay morarma, kolay kanama, anemi hikayesi, p›ht›laflma bozukluklar›
Servikal hareket derecesi, kemik yada kas bozukluklar›
Diabetler, tiroid hast.
Cerrahi hikaye
Önceki cerrahiler, komplikasyonlar/sonuçlar› içerir
Anestezik hikaye
Zor havayolu hikayesi, POBK, ailede herhangi birisinde anlaml›
malign hipertermi hikayesi için kay›tlar›n de¤erlendirilmesi
Sosyal hikaye
Tütün/alkol/yasa d›fl› ilaç kullan›m›
Allerjiler
‹laç allerjileri (anaflaksiler, havayolu fliflmesi, ürtiker, pulmoner
reaksiyonlar) yan etkiler/intolerans, lateks allerjisi vb.
Medikasyonlar
Özellikle kardiyovasküler ilaçlar, insülin, antikoagülan ilaçlar
PREOPERAT‹F F‹Z‹K MUAYENE
• Vital bulgular: ‹stirahat kalp h›z›, KB, SpO2, boy, kilo, vücut kitle indeksi
• KV ve pulm: Kalp ve akci¤er sesleri, juguler venöz distansiyon (JVD), pulm/perif ödem, karotis
üfürümleri
• Havayolu de¤erlendirmesi:
• Mallampati skoru (sonra bahsedilecektir)
• Tiromental mesafe: Hastan›n boynu ekstansiyona getirilir ve mental ç›k›nt› ile tiroid kartilaj
aras› mesafe ölçülür; <6 cm zor entübasyonu gösterebilir.
• Servikal omurga fleksiyon/ekstansiyonu: Hareketin ↓ derecesi entübasyon s›ras›nda koklama
pozisyonunda bafl hareketlerini k›s›tlayabilece¤i için hastay› de¤erlendir
• Muhtelif: A¤›z aç›kl›¤›, mandibula (mikrognati) ve dil (makroglossi) boyutu, difller (sallanan, kay›p, protezler)
1-1
ASA Fiziksel Durum S›n›flamas›
I
PREOP
JESSE M. EHRENFELD. SUSAN A. CALDERWOOD
‹NHALASYON ANESTEZ‹KLER‹N‹N
FARMAKOLOJ‹S‹
MEGAN GRAYBILL ANDRES
Güçlü inhalasyon ajanlar›: Etki mekanizmas› hala belirsizdir. Membran bozma ya da membran geçirgenli¤inde azalma; GABAA reseptör etkisi teorilerdir. Anesteziklerin ba¤lanmas› büyük oranda
membran yap›s›n› de¤ifltirebilir.
‹NHALASYON ANESTEZ‹KLER‹N‹N ALIMI
• Beyindeki ajan seviyeleri alveolusdaki ajan seviyesine (parsiyel bas›nç) ba¤l›d›r.
• Hedef Fa (alveolar anestezik konsantrasyon)/Fi(inspire edilen anestezik konsantrasyon) de art›fl
sa¤lamakt›r.
• ↑ Fa/Fi → indüksiyon h›z› ↑ (bak›n›z fiekil 2A-1)
fiekil 2A-1. Genel inhalasyon anesteziklerinin indüksiyon kinetikleri
N2O
1
Desfluran
0.8
Sevofluran
‹sofluran
0.6
FA/FI
‹NHALASYON
AJANLARI
2A-1
Çeviri: Dr. H‹LAL PER‹ AYO⁄LU
Halotan
0.4
0.2
0
10
20
30
Uygulama Dakikalar›
(Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anesthesia 6. bask› ed. Philedelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins;
2009;417’den izinli al›nt›).
ALIMI ETK‹LEYEN MAJÖR FAKTÖRLER
Çözünürlük
• Partisyon katsay›lar› dengedeki anestezik gaz›n rölatif çözünürlü¤ünü gösterir
• Düflük partisyon katsay›s› ↓ çözünürlü¤ü, parsiyel bas›nc›n h›zl› dengelenmesini (alveol ↔ kan ↔
beyin), h›zl› indüksiyonu (ör. desfluran) ifade eder
ANESTEZ‹ EK‹PMANI
ALLAN F. SIMPAO • JENNIFER BARTLETT
Çeviri: Dr. NUSRET PUSAT
GAZ KAYNA⁄I
Oksijen Molekülünün Hastane Boru Hatt› Kayna¤›ndan Hastaya Kadar Takip
Etti¤i Yol
EK‹PMAN
Ameliyathaneye giden hastane kayna¤› → O2 boru hatt› kayna¤› girifl yeri → makine → O2 bas›nç regülatörü(leri) → ak›m ölçer → kontrol valfi (baz› makinelerde mevcut) → ortak gaz ç›k›fl yeri → solunum devresinin inspiratuar kolu → inspiratuar tek yönlü valf → endotrakeal tüp (ETT) → hasta
Medikal Gaz Kaynaklar› – Oksijen (O2), Nitröz Oksid (N2O), Hava
Yüksek kapasiteli G ya da H tipi silindir bankas›na veya serisine ba¤l›d›r
Çap indeks emniyet sistemi: yanl›fl tank-boru hatt› ba¤lant› riskini ↓
E-tipi silindir
(E-silindir)
Transport için tafl›nabilir kaynak; boru hatt› ar›zas› durumunda yedek
Pin indeks emniyet sistemi: uygun olmayan E-silindir-makine ba¤lant› riskini ↓
S›k›flt›r›lm›fl Gazlar›n Özellikleri ve E-Silindirlerin Renk Kodlar›
Özellik
Oksijen
Nitröz Oksid
Hava
Silindir rengi (ABD)
Yeflil
Mavi
Sar›
Fiziksel durum (oda ›s›s›nda)
Gaz
S›v› ve gaz
Gaz
Dolu tank hacmi (L)
660
1590
625
Dolu tank bas›nc› (psi)
2200
750
1800
Kritik s›cakl›k (°C)
-118
36,5
E-silindir içerisinde kalan volümün hesaplanmas› (Boyle kanunu, P1V1 = P2V2 sabit s›cakl›kta)
• O2 ve Hava: Ölçülen bas›nç de¤eri E-silindir içerisindeki gaz volümünü gösterir
Boyle kanunu: O2 ölçümü = 300 psi → kalan O2 litresi = 660 L x (300 psi/2200 psi) = 90 L
Pratik hesaplama [psi x 0,3]: O2 ölçümü = 300 psi → kalan O2 litresi = (300 psi x 0,3) = 90 L
• N2O: E¤er s›v› N2O kalm›flsa, bas›nç = 750 psi → N2O volümünü de¤erlendirmek için tank› tart
Tank içerisindeki N2O litresi = (N2O tank›n›n gram olarak a¤›rl›¤›/44 g) x 0,5 L
Tank içerisinde sadece gaz N2O varsa (kalan ~%25 N2O) → bas›nç <750 psi düfler → Boyle göre hesapla
ANESTEZ‹ MAK‹NES‹
Anestezi Makinesinde Ak›m Kontrolü
Bas›nç Regülatörleri
• ‹lk-basamak: Boru hatt› (50 psi) ve silindir (45 psi) bas›nçlar›n› s›n›rlar; bas›nç fark› anestezi
makinesine her ikiside ba¤l› iken boru hatt›n›n kullan›m›n› sa¤lar
• ‹kinci-basamak: Gaz ak›m›n›n sabit bas›nçta ak›m ölçere gitmesini sa¤lar (genellikle ~ 14 psi)
Ak›m Valfleri
• Kontrol valfleri: Baz› makinelerdeki tek yönlü valfler vaporizatör içerisine retrograd ak›m›
durdurur
• E¤er varsa, düflük bas›nçl› devre kaça¤›n› saptamak için negatif bas›nç testi kullan›lmal›
• O2 flafl valfi ak›m ölçerlere ve vaporizatörlere u¤ramadan, ortak gaz ç›k›fl›na yüksek ak›ml› (~50
l/dk) O2 gönderir → barotravma ihtimali, özellikle geri-solumas›z devrelerde
Ak›m Ölçerler
• Ak›m tüpü (ör. top) içeren iç çap› giderek ↑ içi bofl cam tüpler
• Her bir gaz›n viskozite ve yo¤unlu¤una spesifik; ak›m oran›n› kontrol etmek için ayr› ayr› kalibre
edilir
• Ayr› ayr› gaz ak›mlar› (O2, N2O ve hava) ak›m ölçerden afla¤›da kar›fl›r
• O2 ak›m ölçeri, yukar›daki ak›m ölçerde kaçak oldu¤unda hipoksi riskini en aza indirmek için
di¤er gaz ak›mlar›ndan afla¤›da yerlefltirilmelidir (hastaya en yak›n)
• Düflük ak›m oranlar›nda, laminar gaz ak›m› = 3,14 x (yar›çap) 4/(8 x uzunluk x viskozite)
• Yüksek ak›m oranlar›nda, türbülan gaz ak›m› α (yar›çap)2 α uzunluk α 1/yo¤unlu¤un karekökü
Genel Taze Gaz Ç›k›fl›
• Anestezi makinesinden ç›k›fl: tafl›y›c› gaz ve volatil anesteziklerin kar›fl›m›
*Operasyon odas›n›n haz›rlanmas› ve di¤er hat›rlat›c› k›saltmalar için EK B’ye bak›n›z.
3-1
Santral boru hatt›
(duvar kayna¤›)
PER‹OPERAT‹F MON‹TÖR‹ZASYON
FRANCIS X. DILLON
Çeviri: Dr. DUYGU KARA ve Dr. FATMA SARICAO⁄LU
PULS OKS‹METRE
Temel: Hb ve Hb-O2 taraf›ndan farkl› flekilde absorbe edilen iki dalga boyunda ›fl›k hüzmesi. Arteriyel satürasyon nonpulsatil venöz kan›n, pulsatil arteriolar ak›mdan ç›kar›lmas› ile bulunur.
Hb-O2 dissosiyasyon e¤risi: Hb satürasyon yüzdesi ve PaO2 ile ilgili.
• Sa¤a kayma: O2’nin periferal b›rak›lmas›nda art›fl. Sebepler:
• Is› art›fl›, H+ art›fl› (Bohr etkisi), CO2 art›fl›, 2-3 difosfogliserat art›fl›, yetiflkin Hb.
• Sola kayma. Hb-O2 yüksek affinitesi ve O2 b›rak›lmas›nda azalma-inhibisyon. Sebepler:
• Is› azalmas›, alkaloz (Bohr etkisi), CO2 azalmas›, 2-3 difosfogliserat azalmas›, fetal Hb, CO,
methemoglobinemi.
Puls Oksimetredeki Dalga Boyu Hakk›nda Bilgiler
MON‹TÖRLER
7-1
• Pulsatil dalgalar kalp at›m›na uyar.
• Dikrotik çentik = Aortik valv kapanmas› (so¤uk, aterosklerotik veya pressörlerin olmas› durumunda sönük görünümde)
• E¤er hasta hipovolemik ise solunumla birlikte e¤ri yükseklik de¤ifliklikleri de¤erlendirilir.
• SpO2 %90 = PaO2 60 mmHg; SpO2 %98 = PaO2 90 mmHg
(SpO2 de¤erleri <90 ise yanl›fl)
Puls Oksimetre Monitörizasyon Endikasyonlar›
•
•
•
•
•
•
•
Endoskopi için sedasyon, EKT veya TEE
Düflük ak›m O2/ventilatör deste¤inden kesme
Genel anestezi boyunca ve ASBÜ'de monitörizasyon
Opioidlerle yap›lan nöroaksiyal bloklar› takiben monitörizasyon
Apne-hipopne indeksi (OSA)'nin uyku çal›flma dökümentasyonu
OSA'l› hastalarda cerrahi sonras› yat›fl takibi
Pulmoner HT veya KKY için ambulatuar monitörizasyonu
fiekil 7-1. Hemoglobin oksijen (Hb-O2) dissosiyasyon e¤risi
SaO2
Sola kayma: ↓ PaCO2, ↓
Is›, ↑ pH, ↓2,3-dPG, fetal
Hb, CO,
methemoglobinemi
Normal Hb-O2 dissosiyasyon e¤risi
Sa¤a kayma: ↑ PaCO2, ↑
Is›, ↓ pH (Bohr etkisi)
↑2,3-dPG
PaO2
(Courtesy of S. Shah, MD. izni ile).
MEKAN‹K VENT‹LASYON
FRANCIS X. DILLON
Çeviri: Dr. GÜLfiAH POLAT
G‹R‹fi VE GENEL B‹LG‹LER
S›k Kullan›lan Ventilasyon Modlar›
• Volüm kontrollü (Volume Control, VC): Belirli zaman aral›¤›nda önceden belirlenmifl volüm verilir
• Bas›nç kontrollü (Pressure Control, PC): Belirli zaman aral›¤›nda önceden belirlenmifl bas›nç verilir
POZ‹T‹F BASINÇLI VENT‹LASYON KARfiISINDA SPONTANIN AVANTAJLARI
• E¤er öksürük imkans›zsa (entübe, sedatize hasta) akci¤erlerde atelektazi geliflebilir
• Dakikalar içinde geliflir ve sekresyonlar birikebilir
• Endotrakeal tüp (ETT) veya trakeostomi varl›¤› intrensek PEEP’i ortadan kald›r›r (etkili öksüremeyen hasta → atelektazi ve sekresyon birikimine yatk›nl›k)
• Ventilatör iliflkili pnömoninin (V‹P) kümülatif insidans› entübe geçen her gün için yaklafl›k %1-3
• PEEP uygulanmas›, aspirasyon ve alveolar recruitment manevralar› atelektazi geliflimine karfl› koyar
• Uygun olur olmaz ekstübasyon; öksürük ve normal solunumun gerçekleflmesine olanak tan›r
• Oksijen deste¤i kullan›m›
• FiO2 ≤%50 → genellikle toksik de¤il, toksisite için saf O2 >16 saat verilmeli
• Postoperatif destek O2 kullan›m› yara yeri infeksiyonlar›n› önleyebilir
• KOAH’l› hastalar oksijen deste¤ini apneik hale gelmeden tolere edebilirler
fiekil 8-1. Akci¤er hacminin alt bölümleri (hacim ve kapasiteleri)
Derin inspirasyon
IRV
VC
FRC
TLC
VENT‹LASYON
TV
Volüm
ERC
8-1
RV
Zaman
FRK, fonksiyonel rezerv kapasite; IRV, inspiratuar rezerv volüm; TV, Tidal volüm; ERV, ekspiratuar rezerv volüm;
RV, rezidüel volüm; VK, vital kapasite; TAK, total akci¤er kapasitesi
KAPNOGRAF‹
Spektrografik özellikler (IR (k›z›l ötesi), Raman veya kütle spektroskopi kullan›larak) ile ekspire edilen gazlarda belirlenen CO2
Kapnograf Kullan›m› ve Endikasyonlar›
•
•
•
•
•
•
•
•
Özofageal entübasyonun tespiti
Solunum devrelerinin ayr›lmas›n›n, kazara ekstübasyon veya yetersiz ventilasyonun tespiti
Hiperventilasyonun tespiti
Yüksek metabolik h›zlar›n tespiti (örn. malign hipertermi veya sepsis)
Düflük metabolik h›zlar›n tespiti (örn. hipotermi, azalm›fl kardiyak output varl›¤›)
Pulmoner emboli tespiti
Bronkospazm/küçük havayolu obstrüksiyonu tespiti
Vd/Vt veya ölü-boflluk ventilasyonunun (PaCO2 ve ETCO2 bilinmeli) hesaplanmas›
VD/VT = [(PaCO2 - PETCO2)/Pa CO2]; normal VD/VT = 0,30
Kapnografi Riskleri:
• Eski hat içi IR dedektörler ›s›nabilir, yüzde termal hasara yol açabilir
• Makine sekresyonlar taraf›ndan t›kand›ysa veya alarmlar kapat›ld›ysa, devrenin ayr›ld›¤›n› tespit
edemeyebilir
SIVILAR, ELEKTROL‹TLER VE
TRANSFÜZYON TEDAV‹S‹
ARANYA BAGCHI
Çeviri: Dr. fiENNUR UZUN
SIVI YÖNET‹M‹
S›v› Kompartmanlar›
• Total vücut s›v›s› (TVS) erkeklerde vücut a¤›rl›¤›n›n ≈ %60, kad›nlarda ≈ %50
(TVS vücuttaki ya¤ dokusu miktar› ile ters orant›l›)
• Hücre içi s›v› (H‹S) TVS’nun ≈ 2/3’ü ve hücre d›fl› s›v› (HDS) ise ≈ 1/3
• ‹nterstisiyel s›v› volümü (ISV) HDS’nin ≈ 2/3’ü
• Plazma volümü (PV) HDS’nin ≈ 1/3’ü
S›v› Durumunun De¤erlendirilmesi
• Hipovolemi
• Volüm kayb› (HDS’den Na ve su kayb›)
• Dehidratasyon (H‹S’den su kayb›)
• Volüm durumunun do¤ru de¤erlendirilmesi zordur; tüm klinik tablo göz önüne al›nmal›
• Kan hacminin de¤erlendirilmesi için sistemik yaklafl›m fiekil 9-1’de gösterilmifltir
Volüm Defisiti
• H‹S defisiti (serbest su kayb›): deri ve solunum sisteminden hissedilmeyen kay›plar, böbreklerden
serbest su kayb› (santral veya nefrojenik diabetes insipidus)
• Hücresel dehidratasyon ile karakterize, plazma osmolalitesi ↑ ve Na
• Akut sirkülatuar kollapsla klinik vermez; su replasman› ile yavafl düzelir
• HDS defisiti: Kan kayb›, gastrointestinal kay›plar (kusma, diyare) ve distribüsyon (asit, yan›k, 3.
boflluk kayb›
• Laboratuar: BUN/Kr oran›, idrar Na eksresyonu (<20 mEq/l) ve idrar konsantrasyonu
• H›zl› sirkülatuar instabiliteye neden olabilir; izotonik kristalloidler, kolloidler veya kanla h›zl›ca
düzeltilmeli
Volüm Replasman›
• Beklenen plazma volüm (PV) art›fl›:
• Kolloidlerin veya kristalloidlerin üstünlü¤ünü gösteren kan›t yok (belki her ikisinin de spesifik alt
gruplarda kullan›m›n›n baz› dezavantajlar› var)
• ‹V s›v›lar proinflamatuar özelliklere sahip olabilir (Resuscitation 2004;60:91)
(RL, SF ve hetastarch → nötrofil aktivasyonunu artt›rd›¤› gösterilmifl; kan, hipertonik salin, ve albüminin böyle bir etkisi gösterilmemifltir)
9-1
Kristalloidler ve Kolloidler
SIVILAR
ΔPV = infüze edilen volüm X (bazal PV/infüze edilen s›v›n›n Vd’si)
• S›v› replasman›n›n geleneksel uygulamas› (izotonik kristalloid kullan›m›):
S›v› replasman› = idame + defisit + 3. boflluk + kay›plar
• ‹dame (ml/st): 4-2-1 formülü (ilk 10 kg için 4 ml/kg/st; sonraki 10 kg için 2 ml/kg/st; kalan kg
için 1 ml/kg/st)
• Defisit (ml): idame X orale kapal› dönem süresi (st); %50’si ilk saatte verilir; 2. ve 3. saatte
%25’i verilir
• 3. boflluk (ml/st): cerrahi travman›n büyüklü¤üne ba¤l›–4 ml/kg/st (hafif), 6 ml/kg/st (orta), 8
ml/kg/st (a¤›r)
• Kay›plar: kan kayb› X 3 kat› kristalloid veya X 1 kat› kolloid ile replase edilir; di¤er kay›plar›n
(asit) replasman› kayb›n tahmini elektrolit kompozisyonuna göre düzenlenir
• Geleneksel uygulama elefltirisi
• Fazla s›v› uygulamas›; çal›flmalar s›v› replasman› uygulamas›n›n daha restriktif olmas›n› öneriyor
→ daha iyi sonuçlarla iliflkilendirilmifl (Ann Surg. 2003;238:641)
• Cerrahi strese özgü dinamik cevaba uygun de¤il
• Hayvan çal›flmalar› sonucunda önerilen kan kayb›n› replase edecek gerekli kristalloid miktar›,
4:1 veya 5:1 oran›n› az bulmufltur
SIK KARfiILAfiILAN ‹NTRAOPERAT‹F
PROBLEMLER
RANDY FAYNE
Çeviri: Dr. GÜLfiAH POLAT
H‹POKSEM‹
PaO2 <60 mm Hg ya da SpO2 <%90
Ay›r›c› Tan›
• Ventilasyon/perfüzyon (V/Q) uyumsuzlu¤u
• Hipoksinin en s›k karfl›lafl›lan patofizyolojik nedeni
• Alveolar ventilasyonun, akci¤er perfüzyonuna k›yasla azalmas› sonucudur
• Örnekler: Hipoventilasyon/flant/diffüzyon defekti (pnömoni, pnömonitis, pulmoner ödem),
pulmoner/ya¤ embolisi
• Endotrakeal tüpün hatal› yerlefltirilmesi
• Endobronfliyal, özefageal, orofarengeal
• Oksijen kayna¤› yetersizlikleri
• Ekipman ar›zas›, yüksek irtifa
• Alveoler hipoventilasyon (PaO2 ↓ ile birlikte PaCO2 ↑)
• KOAH, hatal› ventilatör ayarlar›, ast›m, bronflit, bronkospazm
• ‹laç afl›r› dozu (benzodiyazepinler, narkotikler, kas gevfleticiler)
• Nöromusküler anomaliler (Myastenia gravis, Guillain- Barré, polio)
• Anatomik sa¤ → sol kardiyak flant
• ‹ntrapulmoner flantlaflma
• Perfüze olan akci¤er bölgelerinde ↓ ventilasyon
→ venöz kan›n oksijenlenmeden arteryel sisteme flantlaflmas›
• O2 tedavisi PaO2 iyilefltirmede etkisizdir
• Diffüzyon anomalileri
• Alveolden kapiller membran boyunca O2’in bozulmufl transferi
• Sarkoidoz, interstisyel akci¤er hastal›¤›
• Hemoglobin O2 tafl›ma kapasitesi ↓ (hemoglobin dissosiasyon e¤risinde sola kayma)
• Hipotermi/alkaloz/hipokarbi/CO zehirlenmesi
‹ncelemeler
•
•
•
•
•
Nab›z oksimetresinin (pulsoksimetrinin) dalga formunu ve prob yerleflimini kontrol edin
Akci¤erleri oskülte edin
Endotrakeal tüp ve devreyi kontrol edin
Gö¤üs hareketlerini de¤erlendirmek için balon ile havaland›r›n
Arteryel kan gaz› al›n
10-1
Tedavi seçenekleri
• Hastay› %100 FiO2’ye al›n
• Ventilatör ayarlar›n›n uygun oldu¤undan emin olun
‹NTRAOPERAT‹F
fiekil 10-1. Hipoksi yönetimi için önerilen algoritma
Hipoksi Yönetimi
Gaz ak›mlar›n› ve ↑ FiO2 ↓ Anesteziyi
kontrol et; Devreleri, EKG, SpO2,
EtCO2’i kontrol et
Evet
Mek. Ventilasyon?
Evet
Nabz›
kontrol
et
Gö¤üs
Hareketi ?
Hay›r
Afl›r› anestezi, havayolu
ya da gö¤üs
obstrüksiyonu
Gö¤üs problemleri:
Dolafl›m problemleri:
Kardiyak arrest
Evet
CPR
O2 Kayna¤›n› Kontrol et;
Gö¤üs Dolafl›m Problemleri
Hay›r
Normal
Solunum?
Hay›r
Hay›r
Evet
Manuel
Solunum Yapt›r?
O2 Kayna¤›n› Kontrol et;
Gö¤üs Dolafl›m
Problemleri
Havaland›rmak Kolay m›?
Hay›r
ETT ya da gö¤üs
problemleri
bronkospazm, pnömotoraks, pulm. ödem
anaflaksi, düflük kardiyak output, pulm. emboli
(Murphy, Fale. Pocket Reference to Anaesthesia. 2. bask›s›ndan adapte edilmifltir)
Evet
O2 Kayna¤›n›,
ventilatörü, devreyi
kontrol et
ANESTEZ‹DE G‹R‹fi‹MSEL UYGULAMALAR
KAI MATTHES
Çeviri: Dr. BÜLENT BARIfi GÜVEN ve Dr. GÜNER DA⁄LI
PER‹FER‹K VENÖZ G‹R‹fi‹M
Endikasyonlar
• ‹laçlar›n ve s›v›lar›n iv verilmesi
Teknik
• Ekstremiteye turnike uygulay›n (girifl yerinin proksimaline)
• Alternatif olarak tansiyon aletinin manflonu kullan›labilir–manflonu sistolik ve diyastolik bas›nç
aras›ndaki bir de¤ere kadar fliflirin
• Ven seçimi
• ‹deal olan›; bir bifürkasyondan hemen sonra düz ilerleyen ven
• Antekübital venler periferal venlere göre daha iyi ak›fl sa¤lar
• ‹rritan ilaçlar›n (propofol gibi) enjeksiyonu daha az a¤r›l›d›r
• Kol fleksiyona geldi¤inde ak›fl kesintiye u¤rayabilir (pozisyonel etkilenme)
• Yak›n komfluluk nedeniyle yanl›fll›kla brakiyal arter delinebilir
• Kanülasyon giriflim seçimleri distal venlerden proksimal venlere do¤ru olmal›d›r
• Proksimal taraftaki önceki giriflim yerinden infiltrasyon yapmay›n
• Cilt dezenfeksiyonu: Alkol (vazodilatasyon etkisi ile damar›n görünürlü¤ünü art›r›r)
• Lokal anestezi: Lidokain ile cilt infiltrasyonu, çocuklar için lokal anestetik krem/bant
• Venin sabitlenmesi: Kullanmad›¤›n›z elinizle cildi gerin
• Venöz ponksiyon: 20–30° aç› ile cilde girin, 0–10° aç› ile kateteri ilerletin
• Kateter arkas›ndaki kutucu¤un içerisine kan›n gelmesi i¤ne ucunun damar içinde oldu¤unu gösterir (kateter ven içine girmeden önce oluflacakt›r)
• Kanülün tamam›n› 2-3 mm ilerletin, daha sonra yaln›zca plastik kateteri damar içine do¤ru ilerletin
• Metal i¤neyi geri çekin ve güvenli bir flekilde imha edin
• Girifl yap›lan yere fleffaf yap›flkan bir bant ile plastik kateteri sabitleyin, iv girifl tarihini ve zaman›n› kaydedin
• Damar d›fl›na olas› bir s›zmay› test etmek için s›v› yüklemesi ile kateterin yerini do¤rulay›n
Komplikasyonlar
• S›v›/ilaç infiltrasyonu (flifllik, parestezi veya a¤r› içeren belirtiler)
• Hemen iv hatt› ay›r›n
• Olas› doku nekrozu/kompartman sendromu aç›s›ndan de¤erlendirin
• ‹ntraarteryel enjeksiyon
• Hemen iv hatt› ay›r›n
• Amaç: Vazodilatasyonu art›rmak ve vazokonstrüksiyonu engellemek
• 10 ml %0.9 salin, 5000 ünite heparin içeren 10 ml %1 lidokain enjeksiyonu yap›n
• Arteriyel vazodilatör ilaçlar› (Ca+2 kanal blokerleri) kullanmay›, stellat ganglion blokaj› uygulamas›n› düflünün
ARTERYEL G‹R‹fi‹M (AYRICA PER‹OPERAT‹F MON‹TOR‹ZASYON ‹LE
‹LG‹L‹ BÖLÜM 7’E BKZ)
UYGULAMALAR
11-1
Endikasyonlar
•
•
•
•
Sürekli kan bas›nc› monitörizasyonu
Önemli komorbiditeleri olan hastalar›n cerrahisi (ASA III–V)
Önemli miktarda kan kayb›na neden olabilecek ifllemler
Arteryel kan gaz› örneklerine çok s›k ihtiyaç duyulacak ifllemler
Teknik: Radiyal Arter
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ulnar arterin kollateral ak›m›n› de¤erlendirmek için kullan›lan Allen testi güvenilir de¤ildir
Cerrahi kontraendikasyon olmad›¤› sürece hastan›n kullanmad›¤› elini tercih edin
Eli kol tahtas› üzerinde sabitleyin
Cilt dezenfeksiyonu: Alkol veya klorheksidin
Nab›z lokalizasyonu: Palpe edin (bilekten 1-2 cm uzakta fleksör karpi radiyalis tendonu ve radius’un kemik bafl› aras›nda); ultrason kullan›larak da arter lokalize edilebilir
Lokal anestezi: Arterin mediyal ve lateral k›s›mlar›na lidokain infiltre edin
Arterin sabitlenmesi: Perifere do¤ru cildi gerin
Arteryel ponksiyon: 30–45° aç› ile cilde girin
Kateter arkas›ndaki kutucu¤un içerisine kan›n gelmesi i¤ne ucunun intra-arteryel lokalizasyonunu
gösterir
• Transfiksasyon tekni¤i:
• ‹¤nenin tamam›n› 2-3 mm daha ilerletin
• ‹¤neyi geri çekin ve güvenli bir flekilde imha edin
• Pulsatil ak›m oluflana kadar plastik kateteri cilde s›¤ bir aç› ile yavaflça geri çekin
• K›lavuz teli yerlefltirin ve telin üzerinden kateteri ilerletin (Seldinger tekni¤i)
AKUT A⁄RI YÖNET‹M‹
NALINI VADIVELU • CHRISTIAN WHITNEY
Çeviri: Dr. BÜLENT BARIfi GÜVEN ve Dr. GÜNER DA⁄LI
Ayr›ca bkz: Urman RD, Vadivelu N. Pocket Pain Medicine. Lippincott,Williams & Wilkins, 2011.
NORMAL A⁄RI MEKAN‹ZMALARI VE A⁄RI YOLAKLARI
• Periferden gelen a¤r› yolaklar›: Periferal nosiseptörlerden bafllar → beyinde sonlan›r
• Nosiseptörler cilt, mukoza, kaslar ve eklemlerde bulunur
• Mekanik, kimyasal ve termal uyar› ile uyar›l›rlar
• ‹nflamatuar ajanlar (bradikininler, sitokinler, prostanoidler) nosiseptörleri sensitize edebilir
• Somatik a¤r› = Kas-iskelet a¤r›s›; dermatomlarda düzenlenir
• Visseral a¤r› = Organlardan kaynaklanan a¤r›d›r
Nöropatik A¤r›
• Tan›m: Sinir sisteminin bir lezyon/disfonksiyonundan kaynaklanan a¤r›d›r
• A¤r› yolaklar›nda (periferal veya santral) görülen patolojik de¤iflikliklere ba¤l› olarak geliflir
• Alt Gruplar›: ‹nflamatuar veya non-inflamatuar
• ‹nflamatuar a¤r›; kanser a¤r›s›, kompleks bölgesel (rejyonal) a¤r› sendromu ve herpes zoster
nöriti (zona hastal›¤›) gibi hastal›klar› içermektedir
• Non-inflamatuar a¤r›; postherpetik nevralji, güdük a¤r›s› ve trigeminal nevralji gibi hastal›klar›
içermektedir
• Genellikle k›smi bir hasar sonras›nda geliflir
• Hasarlanmam›fl 1° duyusal nöronlar fenotip de¤ifltirebilirler
A¤r› De¤erlendirmesi
• A¤r› Tan›m›: Zonklay›c›, yan›c›, s›k›c›, ac› verici, ezici, çak›c›
• Zamanlama: A¤r› bafllad›¤›nda, süresi, bafllang›c› (ani/yavafl), fliddetini art›ran ve azaltan faktörler,
diürnal de¤iflim, efllik eden belirtiler, s›kl›¤›
• Lokalizasyonu ve a¤r›n›n yay›l›m›
A¤r› Ölçümü
• Say›sal de¤erlendirme skalas› (Numerical Rating Scale-NRS): Hasta a¤r›n›n fliddetini 110 fleklindeki say›sal ölçekte gösterir (0 = a¤r› yok, 10 = en fliddetli a¤r›)
• Yüz ifadesi skalas› (Faces Rating Scale-FRS): Ço¤unlukla 3 yafl›ndan küçük çocuklarda kullan›lmaktad›r; ayn› zamanda iflitme engelli ve kognitif bozuklu¤u olan hastalarda da kullan›lmaktad›r
• Çok boyutlu a¤r› ölçekleri: A¤r›n›n duygu-durum ve gündelik ifllevlere etkilerini de¤erlendirir;
k›sa a¤r› envanteri (BPI) de buna benzer bir a¤r› ölçe¤idir.
fiekil 12-1. Wong-Baker yüz a¤r› skalas›
A¤r› Yok
Biraz
A¤r›
Biraz Daha
Fazla
Daha
Fazla
Oldukça
Fazla
En fiiddetli
A¤r›
AKUT A⁄RI
12-1
(Hockenberry MJ, Wilson D.Wong’s Essentials of Pediatric Nursing .8th ed.St.Louis, MO:Mosby; 2009 bask›s›ndan
al›nm›flt›r. Mosby izni ile kullan›lm›flt›r).
AKUT A⁄RI TEDAV‹S‹
Akut a¤r› = Doku hasar›n›n do¤rudan bir sonucu olarak oluflan, 3 aydan daha k›sa süren a¤r›d›r
• Travma, cerrahi yara, do¤um, infeksiyon veya inflamasyonun bir sonucu olarak meydana gelebilir
• Akut postoperatif a¤r› → inflamasyon önemli bir nedenidir
Tedavi Edilemeyen Akut A¤r›n›n Olumsuz Fizyolojik Etkileri
Kardiyak
Hipertansiyon, taflikardi, disritmiler, MI
Pulmoner
Atelektazi,V/Q uyumsuzlu¤u, pnömoni
Endokrin
Protein katabolizmas›, hiperglisemi, s›v› retansiyonu
‹mmün
‹mmün sistemde zay›flama
Koagülasyon
Hiperkoagülasyon, ↑ platelet adhezyonu
G‹S
‹leus
GÜS
Üriner retansiyon
ANESTEZ‹ SONRASI BAKIM ÜN‹TES‹
(ASBÜ) VE TABURCULUK
PIYUSH MATHUR
Çeviri: Dr. ONUR ÖZLÜ
H‹POTANS‹YON
ASBÜ’de Hipotansiyon Nedenleri
•
•
•
•
•
Hipovolemi
Kanama
Sepsis/SVR ‘da azalma
‹laçlar/Anestezi (spinal/epidural)
Ölçüm hatalar› (uygun olmayan kaf
ölçüsü, makine ar›zalar›)
• Pulmoner emboli
•
•
•
•
•
•
MI/ Azalm›fl miyokard kontraktilitesi
Kalp tamponad›
Konjestif kalp yetmezli¤i
Anaflaksi/anaflaktoid reaksiyon
Pnömotoraks
Adrenal yetmezlik/a¤›r hipotiroidizm
Kaynak: Rose DK, Cohen MM, DeBoer DP. Cardiovascular events in postanesthesia care unit: Contribution of risk
factors. Anesthesiology. 1996;84:772-781’den adapte edilmifltir.
Tan› ve Yönetim
1. Muayene et ve stabilize et—Havayolu, Solunum, Dolafl›m (Airway, Breathing, Circulation)
2. S›v› resüsitasyonu—yeterli venöz yol sa¤la
3. Verileri gözden geçir—hasta hikayesi, anestezi kayd›, cerrahi ifllem, hesaplanm›fl kan kayb›, ASBÜ
verileri
4. Laboratuvar incelemelerini düflün
• AKG (Arter kan gaz› analizi)—oksijenasyonu ve asit-baz durumunu de¤erlendir
• TKS (Tam kan say›m›)—hemoglobini ve trombositleri de¤erlendir (koagülasyon testlerini düflün)
• EKG—aritmileri de¤erlendir (kardiyak enzimleri de düflün)
• AC grafi—pnömotoraks/hemotoraks/kardiyomegaliyi ekarte et
• Kan kültürü—özellikle sepsis flüphesi varsa
• Transtorasik/transözefageal eko—kardiyak kontraktilite, LV/RV fonksiyonlar›, LV dolumu, IVK
kollaps›, valvüler anomali de¤erlendir
5. ‹nvaziv monitörizasyon düflün—Arter KB, SVB, pulmoner arter kateteri
6. Pressör/inotropik destek baflla—fenilefrin, norepinefrin, dopamin
7. Gerekli ise konsültasyon iste—kardiyoloji, YBÜ, cerrahi
ASBÜ
13-1
Özel Durumlarda Yönetim
Hipovolemi
Tan›:
Taflikardi, hipotansiyon, düflük SVB/PCWP, arter dalga formunda solunumsal
de¤ifliklik, ‹VK kollaps›/ekoda dolmam›fl sol ventrikül
Tedavi:
S›v› resüsitasyonu, nedenleri de¤erlendir (devam eden kanama, diürez,
nazogastrikten yüksek ak›ml› kay›p)
Kanama
Tan›:
Taflikardi, anemi, hipovolemi, kanl› dren s›v›s›
Tedavi:
S›v› resüsitasyonu, kan transfüzyonu, koagülopati ve trombositopeninin düzeltilmesi,
hipoterminin tedavisi, ameliyathaneye götürmeyi düflün
Sepsis
Tan›:
Atefl, lökositoz, taflikardi, hipovolemi,laktik asidoz
Tedavi:
S›v› resüsitasyonu, kan/spesifik kültürlerin al›nmas›, genifl spektrumlu antibiyotik
tedavisine baflla
Miyokard ‹nfarktüsü/‹skemi
Tan›:
12 kanall› EKG, TTE/TEE, kardiyak enzimler, kardiyoloji konsültasyonu
Tedavi:
Dikkatli s›v› resüsitasyonu, aspirin, kardiyolog ve cerrah ile heparinizasyon/kalp
kateterizasyonu/antiplatelet ajanlar’› tart›fl, inotrop/vazopressör/‹ABP deste¤ini
düflün, KB stabilize olunca diürez/‚ bloker bafllanabilir
Aritmiler
Tan›:
12-kanall› EKG, kardiyak enzimler, elektrolit kontrolü, AKG
Tedavi:
Nedeni tedavi et, ‹KYD protokolünü uygula
• Tafliaritmi: Elektriksel/kimyasal kardiyoversiyon, elektrolitleri düzelt, kardiyoloji
konsültasyonu, antiaritmiklere devam edilmesi
• Bradiaritmi: Atropin/epinefrin/dopamin, transkutanöz transvenöz pace, kardiyoloji
konsültasyonu
TRAVMA YANIK VE YO⁄UN BAKIM
YÖNET‹M‹
DANIEL W. JOHNSON • GYORGY FRENDL
Çeviri: Dr. D‹LEK ZENG‹N OKYAY
YBÜ
Ayr›ca bak›n›z: Frendl G, Urman RD. Pocket ICU; Lippincott, Williams ve Wilkins,1. Bask›
HAVA YOLU YÖNET‹M‹
• Hipoksi, hiperkarbi, hava yoluna travma, ciddi flok, zay›f mental durum (Hava yolunun korunamad›¤› ya da ifllemlere koopre olunamad›¤› durumlar), ciddi kafa travmas› (GKS <8), inhalasyon yaralanmalar›
Entübasyonda Dikkate Al›nmas› Gerekenler
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Travmayla birlikte daha yüksek zor hava yolu görülme insidans›
Yüz ve hava yolu yaralanmalar›
Acil cerrahi hava yolu yönetimine gereksinim duyulabilir (travma cerrah›n› bilgilendir)
Entübasyon s›kl›kla servikal vertebra stabilitesinin belirlenmesinden önce yap›lmaktad›r
Entübasyon s›ras›nda servikal vertebra instabil olarak kabul edilmeli (Boyunluk hava yolu müdahalesinden önce yerlefltirilmelidir)
Maske ventilasyonu: Chin-lift (çene kald›rma) manevras› kontrendike, jaw –thrust (çene itme) manevras› uygulanabilir
Servikal vertebran›n hatta stabilizasyonu: Asistan iki elle hatta stabilizasyon yöntemiyle bafl› s›k›ca nötral/stabil pozisyonda tutar
Nöromusküler blokaj›n bafllamas›n› takiben boyunlu¤u h›zla ç›kar
• Laringoskopi için normal a¤›z aç›kl›¤›na izin verir
• Maske ventilasyonuna kolayl›k sa¤lar
• Boyuna ulaflmaya izin verir (cerrahi hava yolu için)
Entübasyon metodlar›ndan birinin di¤erine üstünlü¤ünü öneren bir kan›t yok
Servikal vertebran›n hareketini s›n›rlayarak direkt laringoskopiyle h›zl› seri entübasyon yap
→ K›sa zaman içinde iyi entübasyon koflullar› sa¤la
E¤er hastan›n izole boyun, yüz yaralanmas› varsa sadece uyan›k/uyur fiberoptik entübasyonu (FOE)
göz önünde bulundur ya da hava yolu yaralanmalar› FOE’yi en güvenilir metod yapar ya da laringoskopi s›ras›nda spontan ventilasyonu sürdürecek bir indüksiyon yap, ›fl›kl› stile kullan, erken trakeostomi (özellikle fasiyal/laringeal yaralanmas› olan hastalarda)
Fiberoptik entübasyon politravmas› olan instabil hastalarda uygun olmayabilir. Onun yerine cerrahi hava yolu daha h›zl› ve daha güvenli bir alternatif yöntemdir.
‹ndüksiyonda gözönüne al›nmas› gerekenler
•
•
•
•
•
Hipotansiyondan kaç›n (hasarl› doku iskemiyi zay›f tolere eder)
Bütün travma hastalar› “dolu mide” olarak düflünülmeli (h›zl› seri entübasyonu düflün)
Hipotansiyonu azaltmak için titre ederek indüksiyon yapmay› düflün
Ölüme yak›n hastalar entübasyon için çok az/hiç sedasyona ihtiyaç duyarlar
E¤er süksinilkolin kontrendike ise 1.2 mg/kg iv rokuronyumu düflün
• Süksinilkolin major yan›¤› izleyen ilk 12 saatten sonra, immobilizasyonda veya asetilkolin reseptörlerinin up regülasyonuna nedeniyle denervasyonda kontrendikedir
• 24 saat sonra hiperkalemik kardiyak arrest riski daha yükselir
Akut Spinal Kord Hasar› (ASKH)
Genel Önlemler
• Ço¤u yaralanmalar vertebral kolon k›r›k ya da ç›k›¤›ndan meydana gelir
• Spinal kord travmal› hastalarda major ölüm nedeni aspirasyon ve floktur
Anestezide Dikkate Al›nmas› Gerekenler
• Hastan›n hareketi: Servikal vertebran›n stabilizasyonu, vertebral kolonun hizalanmas›n› sürdürmek için birlikte döndürme ifllemi dikkatli bir flekilde uygulanmal›d›r
• Hastan›n pozisyonu: E¤er pron pozisyona döndürülecekse endotrakeal tüpün güvende olmas› sa¤lanmal›d›r.
• Akci¤er mekaniklerinin bozulmas›: Yüksek spinal kord yaralanmas› olan hastalarda ventilasyonun
kas kontrolü bozulabilir (atelektaziye e¤ilim artar → FRC de düflüfl → V/Q uyumsuzlu¤u)
• Servikal kord travmalar›nda genellikle vagal tonusta art›fl görülür; hastalarda aspirasyon s›ras›nda/
pozisyon verilirken bradikardik ataklar/arrest görülebilir
15-1
TRAVMADA
Entübasyon Endikasyonlar›
KARD‹YAK CERRAH‹ ‹Ç‹N ANESTEZ‹
AMANDA J. RHEE • LINDA SHORE-LESSERSON
Çeviri: Dr. VEDAT YILDIRIM
NORMAL KARD‹YAK F‹ZYOLOJ‹
Koroner Arter Anatomisi
1. Dal
Sol ana
koroner arter
Sol ön inen koroner Septal
arter (LAD)
dallar
2. Dal
Sa¤ ana
koroner arter
‹nterventriküler septumun 2/3 anterior k›sm›,
apikal ön papiller kas
Diagonal
dallar
Sol ventrikülün ön yüzü
Obtus
marjin
dallar
Sol ventrikülün lateral ve posterior duvar›,
anterolateral papiller kas; sol dominant:
ventriküllerin inferior ve posteriorunu
besleyen arka inen arteri verir, interventriküler septumun 1/3 posterior k›sm›
Akut marjin dallar
Sa¤ ventrikül
AV nodal arter
AV dü¤üm
SA nodal arter
(genellikle)
SA dü¤üm
Posterior inen arter
(%85 sa¤ dominant)
‹nferior ve posterior ventriküller,
interventriküler septumun 1/3 posterior
k›sm›, posteromedial papiller kas
Kardiyak Döngü: Tan›mlar ve Eflitlikler
• Sistol = izovolümik ventriküler kontraksiyon ve ejeksiyon
• Diyastol = izovolümik ventriküler gevfleme ve dolum
• Kardiyak output = strok volüm x kalp h›z›
→ Dakikada her bir ventrikül taraf›ndan pompalanan kan volümü
fiekil 16-1. Frank-Starling iliflkisi
Normal Kalp
Strok
Volüm
Kalp
Yetmezli¤i
Konjesyon yok
Konjesyon var
Önyük (Preload)
(J. Ehrenfeld’den görüntü)
16-1
Sirkumfleks arter
Besledi¤i Yer
KARD‹YAK
Ana Damar
TORAKS CERRAH‹S‹ ‹Ç‹N ANESTEZ‹
JONATHAN M. ANAGNOSTOU
Çeviri: Dr. GÜL KÖKNEL TALU ve Dr. MEHMET BÜGET
TORAKS
17-1
SOLUNUM FONKS‹YON TESTLER‹ (SFT)
Akci¤er rezektabilitesinin operasyon öncesi de¤erlendirilmesi
• Anamnez ve fiziksel muayene
• ‹laç tedavileri
• Sigara hikayesi (kesme dan›flmanl›¤›)
• Egzersiz tolerans›
• Oda havas› AKG
• Spirometri (özellikle e¤er PaCO2 >45 mmHg, PaO2 <60 mmHg)
• Split-fonksiyon testleri (e¤er FVC< 2L, FEV1 <%50 öngörülen)
• Bölgesel ventilasyon
• Bölgesel perfüzyon
• Öngörülen postop (ÖPG) FEV1= preop FEV1 x rezeksiyon sonras› kalan fonksiyonel akci¤er
dokusunun oran›
• Rezeksiyonu önerilen alan›n bronfliyal balon oklüzyonu
• Tek tarafl› pulmoner arter oklüzyonu
→ Rezeksiyon sonras› ventilasyon ve sa¤a kalp stres simülasyonu
→ Kötü prognostik iflaretler: PAP >40 mmHg, PaO2 <45 mmHg, PaCO2 >60 mmHg
• Klinik de¤erlendirme – hastal›kl› akci¤er dokusu gaz de¤iflimine az kat›l›yor olabilir
• Öngörülen FEV1 <800 ml (<%40 öngörülen) rezeksiyon sonras› düflük sa¤ kal›m› ima eder
Pulmoner komplikasyon riski afla¤›dakilerle birlikte artar:
• <2 kat merdiven ç›kma eforu s›ras›nda dispne
• Difüzyon kapasitesi (DLco) < %40 öngörülen
SFT’yi ekileyen di¤er kaydedilmesi gereken de¤ifliklikler
• Hamilelik: FRC ↓, RV ↓, ERV ↓
• Yafll›l›k: FRC ↑, RV ↑, akci¤er kompliyans› ↑, FEV1 ↓
• Obezite: FRC ↓, VC ↓, ERV ↓, IRV ↓
• Genel anestezi: FRC ↓
AKC‹⁄ERLER‹ ETK‹LEYEN BAfiLICA HASTALIKLAR
KOAH
• FEV1/FVC <1
• Yavafl ilerleyen obstrüktif akci¤er hastal›klar›
• Aral›kl› fliddetlenmelerle birlikte olan sabit obstrüksiyon (örn., infeksiyonlar)
• Küçük havayolu t›kan›kl›¤›
↓ Zorlu maks. ekspiratuar ak›m (FEF%25-75)
• Amfizem
• Kronik bronflit (yüksek kor pulmonale insidans›)
• >20 paket/y›l sigara anamnezi ile iliflkili
• ‹nsidans ≈ Birleflik devletlerdeki eriflkinlerin %7-8’i
• Tedavi
• β2 agonistler (inhaler) → albuterol/metaproteranol/salmeterol
• Antikolinerjikler (inhaler) → ipratropium/glikopirolat/atropin/tiyotropium
• Steroidler (inhaler veya sistemik)
• Bronflit/di¤er infeksiyonlar için antibiyotikler
• Destek oksijen (ciddi hastal›k)
• Anestezi yönetimi
• Anamnez
→ Mevcut durum vs. temel durum
Egzersiz tolerans›: 2 kat merdiven ç›kabilmek = riski azalt›r
→ ‹laçlar›nda yak›n dönem de¤ifliklikler (örn., inhalerler, steroidler)
→ Yak›n dönem hastane yat›fllar›, acil ziyaretleri
• Temel ilaçlar›na devam et
• Eritrositoz, pulmoner hipertansiyon, kor pulmonale, sa¤ kalp yetmezli¤i
• E¤er kötü kontrollüyse gö¤üs hastal›klar› konsültasyonu
• Ameliyattan önce sigaray› b›rak (e¤er mümkünse haftalar önce)
→ Nikotin KTA ve TA ↑
→ Karbon monoksit oksijen sunumunu azalt›r
GENEL CERRAH‹ ‹Ç‹N ANESTEZ‹
MAGED ARGALIOUS
Çeviri: DR. GÜL KÖKNEL TALU ve DR. MEHMET BÜGET
18-1
Karaci¤er Hastal›klar›n›n Sistemik Belirtileri
Kardiyovasküler
Kardiyomyopati, CO ↑, SVR ↓, tüm vücut s›v›s› ↓, efektif pazma hacmi
↓, plazma onkotik bas›nc›?
Solunumsal
‹ntrapulmoner flantlardan hipoksemi, FRK ↓, efl zamanl› KOAH/pnömoni,
plevral effüzyonlar, respiratuar alkaloz
Gastrointestinal
Portal hidrostatik bas›nç ↑→ portal HT → asit, G‹ kanama, gastrik
boflalma ↓
Renal
Renal yetmezlik, hepatorenal sendrom
Hematolojik
Anemi, koagülopati, trombositopeni
Nörolojik
Ensefalopati, nöropati
Metabolik
Hipoglisemi, K↓ ,Na ↓, albümin ↓
Karaci¤er Hastal›¤›n›n fiiddeti için Child-Pugh S›n›fland›rmas›
GENEL
Verilen Puanlar
Parametre
1
2
3
Asit
Yok
Hafif
Orta
Bilirubin mg/dl
<2
2-3
>3
Albümin g/dl
>3.5
2.8-3.5
<2.8
Protrombin Zaman› (kontrol üstüne saniyeler)
<4
4-6
>6
INR
<1.7
1.7-2.3
>2.3
Ensefalopati
Yok
Grade 1-2
Grade 3-4
→ 1- ve 2-y›l sa¤kal›m = %100 ve %85
Grade A: Toplam puan = 5-6
Grade B: Toplam puan = 7-9
→ 1- ve 2-y›l sa¤kal›m = %80 ve %60
Grade C: Toplam puan = 10-15
→ 1- ve 2-y›l sa¤kal›m = %45 ve %35
Bölüm 30, Organ Transplantasyonu bölümüne de bak›n.
ABDOM‹NAL CERRAH‹DE ANESTEZ‹ DÜfiÜNCELER‹
Preoperatif De¤erlendirme
•
•
•
•
S›v› durumu: Hastalar genellikle hipovolemiktir
Yetersiz s›v› al›m› (açl›k, anoreksi)
S›v› kayb› (bulant›, ba¤›rsak haz›rl›klar›, G‹ kanama, atefl = fark›na var›lmayan kay›p)
Damar içi boflluktan s›v› sekestrasyonu (3. boflluk)
Hipovoleminin Fiziksel Belirtileri
S›v› Kayb› (Vücut A¤›rl›¤›n›n %'si)
Belirti
%5
%10
fiuur
Normal
Letarjik
%15
Bulan›k
Kalp h›z›
Normal veya ↑
↑ >100 dk/at›m
Belirgin ↑ >
120 dk/at›m
Kan bas›nc›
Normal
Solunum de¤ifliklikleriyle
hafif ↓
↑
KH ve KB'da ortostatik
de¤ifliklikler
Yok
Mevcut
Belirgin
Mukoz membranlar
Kuru
Çok kuru
Kavrulmufl
‹drar ç›k›fl›
Hafif ↓
Orta ↓
Belirgin ↓
Anestezi Yönetimi
Teknik
• Abdominal ifllemlerde genellikle kas gevflemesi gerekir
• Epidural analjezi faydal› olabilir (anestezik ihtiyaçlar ↓, cerrahi stres cevab› körelir, postop a¤r› rahatlamas› ↑, postop atelektazi ↓, postop mobilite ↑)
DAMAR CERRAH‹S‹NDE ANESTEZ‹
UYGULAMASI
ROY G SOTO
Çeviri: DR. GÜL KÖKNEL TALU • DR. KEMALETT‹N KOLTKA
AÇIK VASKÜLER G‹R‹fi‹MLER
Abdominal Aort Anevrizma (AAA) Tamiri
DAMAR
19-1
• Endikasyonlar: Semptomatik anevrizma, asemptomatik anevrizma (> 5 cm ise veya 6 ayda > 0.5
cm büyümüflse)
• Morbidite: Periop M‹ riski %5, rüptüre olmufl AAA’n›n mortalitesi %35-40 (e¤er anevrizma rüptüre olmuflsa böbrek yetmezli¤i, iskemik kolit, spinal iskemi ve ölüm riski ↑)
• Yaklafl›m: Supraçölyak, suprarenal, infrarenal (anevrizman›n yayg›nl›¤›na göre) (e¤er suprarenal
klemp uygulan›rsa böbrek yetmezli¤i riski ↑)
• Krosklemp sonras› meydana gelen intraoperatif bozukluklar
• Artyükte ↑ (LVEDB ve LVEDV’de ↑) ve PCWP’ta ↑
• OAB ve SVB’ta ↑→ krosklempin üstünde HTN
• PVR’de ↑→ membran permeabilitesinde art›fl
• CO’ta %10-55 ↓ (bu azalma infrarenal yaklafl›mda en az ve suprakolik yaklafl›mda en fazla olur)
• LV dilatasyonu ve LVEDB’ta ↑→ subendokardiyal iskemi, LV yetmezli¤i, KKY, aritmiler
• Hipoperfüzyona ba¤l› olarak
• Abdominal organlar → ba¤›rsak iskemisi
• Böbrekler → böbrek yetmezli¤i (suprarenal klemp ve > 30 dakika krosklemp süresi risk ↑)
• Ekstremiteler → distal iskemi
• Medulla spinalis → medulla spinalis iskemisi ↑ parapleji (Adamkiewicz arteri aortadan ç›kar:
%15 T5 ve T8’den, %60 T9 ve T12’den ve %25 L1 ve L2’den kaynaklan›r
(anterior spinal arter sendromu [s›kl›¤› %1-40] → supraçölyak klemp ile risk ↑)
• Krosklempin kald›r›lmas›
• Artyük ↓ ve hipotansiyon (SVR ↓ ve rölatif hipovolemiye ba¤l›)
• Potansiyel olarak so¤uk ve asidotik kan›n santral dolafl›ma dönmesi
• Vazodilatasyon: Ekstremitelerden gelen kan vazodilatasyona neden olan iskemik faktörleri
getirir
• Metabolik asidoz, EtCO2 ↑, SvO2 ↓
• Göllenmifl venöz kan›n dönmesine ba¤l› olarak SVB ↑
Medulla spinalis perfüzyon bas›nc›nda (MSPB) 2° ↓ sonucu distal aortik bas›nçta ↓ ± klempe ba¤l› hipotansiyonun tetikledi¤i beyin hiperemisine ba¤l› BOS bas›nc›nda 2° ↑
• Klemp öncesi yap›lacaklar
• Preop de¤erlendirme
• Supra vs infraçölyak
• Yandafl hastal›klar
• Kardiyak fonksiyon ve KAH öyküsü (TAAA/AAA vakalar›nda ↑ prevalans)
• Lab testleri: Elektrolitler, BUN/Cr, Koagülasyon, CBC
• Damaryollar› ve monitörizasyon
• 2 kal›n periferik damaryolu
• Arter monitörizasyonu: Sa¤ (R) radyal arter desendan aort cerrahisinde,sol(L) radyal arter
asendan aort cerrahisinde (TAAA) kullan›l›rken by-pass planlanan olgulara femoral arter
yerlefltirilmesi düflünülebilir
• Santral kateter (genellikle 8.5 Fr introduseri olan bir kateter) s›v› infüzyonu ve SVB ölçümü
için tak›l›r
• Suprarenal anevrizma veya ciddi kardiyak hastal›k öyküsü varl›¤›nda PAK tak›lmas› düflünülebilir
• Torasik epidural kateter tak›lmas› düflünülebilir
• TEE kardiyak iskeminin erkenden fark›na var›lmas› için yararl› olabilir (özellikle yüksek anevrizmalarda)
• Vücudun üst ve alt yar›lar›n› ›s›tmak için ›s›t›c› battaniyeler haz›r olmal›
(alt taraf›n battaniyesi reperfüzyon ve stabilizasyon sonras›na kadar KAPALI olmal›)
• ‹drar sondas›: ‹drar ç›k›fl› için hedef > 0.5 mL/kg/saat
• Ameliyathanede eritrosit süspansiyonu haz›r olmal›; TDP gerekebilir
• Klemp öncesi yaklafl›m
• GA indüksiyonu: KB de¤erleri bazal de¤erlere yak›n tutulmaya çal›fl›l›r
(HTN anevrizman›n rüptüre olmas›na neden olabilir, hipotansiyon miyokard iskemisini tetikleyebilir)
• Kalp h›z›n› kontrol et (genellikle esmolol ile)
• Torasik anevrizma için çift-lümenli tüp (ÇLT)
(e¤er anevrizma bronfl duvar›n› erode ederse L-ÇLT kanama riskini artt›r›r)
• Hipertansif cevab› bask›lamak için krosklemp öncesi anestezi derinlefltirilebilir
KB kontrolü: Nitroprussit (SNP) arteriolar dilatasyon ve OAB azalmas›na neden olurken nitrogliserin (NTG) miyokard iskemisini önleyebilir ve önyükü ↓
NÖROLOJ‹K CERRAH‹, NÖRORADYOLOJ‹
VE EKT ANESTEZ‹S‹
JOSHUA H. ATKINS
Çeviri: DR. GÜL KÖKNEL TALU ve DR. KEMALETT‹N KOLTKA
NÖRO
20-1
NÖROF‹ZYOLOJ‹N‹N TEMEL PRENS‹PLER‹
Serebral Metabolik H›z (SMH), Serebral Kan Ak›m› (SKA)
ve Otoregülasyon (Bkz. fiekil 20-1)
• Serebral perfüzyon bas›nc› (SPB) = Ortalama arter bas›nc› (OAB)–Kafa içi bas›nç (K‹B) (veya CVP
di¤er CVP > K‹B))
• Normal hastalarda hedef SPB >60 mmHg
• Beyin patolojisi/artm›fl K‹B (>70 mmHg) olan hastalarda yeterli doku O2 sunumuna ulaflmak
için daha yüksek bas›nçlar gerekir
• Arteryel kateter: OAB, SPP’n› yans›tmak üzere bafl hizas›nda (tragus) yerlefltirilen transduser
ile ölçülmeli
• Sa¤l›kl› hastalarda serebral kan ak›m› otoregülasyon ile düzenlenir (OAB 50-150 mmHg)
• Global serebral kan ak›m› ~ 50 ml/100 g beyin/dk (~ %75 gri cevhere)
• Kronik HT → otoregülasyon e¤risi sa¤a kayar
• Orta dereceli hipotansiyon hipoperfüzyon ve iskemi ile sonuçlanabilir
• Afl›r› hipertansiyon → SKA ve K‹B’da büyük art›fl
• Kan-beyin bariyeri (KBB)’nde bozulma nedeniyle beyin ödemi, hiperemi ve doku hasar›
• Serebral metabolik h›z ile kan ak›m› de¤iflikli¤i
• Beyin oksijen sunumu yaklafl›k olarak ihtiyaç kadard›r (‹lk geçiflte oksijenin ~ %50’si al›n›r)
• 15 ml/100 g/dk’dan az kan ak›m›nda → EEG ile gösterilebilir iskemi
• Anestetikler, s›cakl›k, arteryel PO2 ve PCO2 ve patofizyolojik durum SKA’n›n otoregülasyonu
ile aras›ndaki iliflkiyi etkiler
• Cerrahi aletlerle beyin dokusunun yer de¤ifltirmesi lokal perfüzyonu bozar
• Global beyin fizyolojisi, bölgesel/hücresel düzeyde (örn. mitokondri) geliflenden farkl›d›r
Serebral Kan Ak›m›- Metabolik H›z Eflleflmesi (SKA ve SMH)
• PaCO2 (normal = 20-80 mmHg)
• Hiperkarbi: SKA ↑, SMH ↔ Hipokarbi: SKA ↓, SMH ↔
Patent inhale ajanlarla CO2 cevab› bozulur, intravenöz ajanlarla korunur
Kronik hiperkapni durumunda CO2 cevap e¤risi düzleflir
• Belirgin hipoksi (PaO2 <50 mmHg): SKA ↑, SMH ↔
• Is›: SMH ↓ (%5-7/°C), SKA ↓
• Güçlü inhalasyon ajanlar›: SMH ↓, SKA ↑ (SKA’na metabolik ba¤ , eflleflme bozulur)
↓ PaCO2 veya intravenöz ajanlar ile etkiler potansiyalize olabilir
Ajanlar ayn› zamanda kan ak›m› otoregülasyonunu bozar
• Nitröz oksit: SKA ↑, SMH ↑ (bölgeseldir, global de¤il)
Di¤er ajanlarla kombine edildi¤inde SMH üzerindeki etki azalt›labilir
• ‹ntravenöz ajanlar (barbitüratlar/propofol/etomidat/benzodiazepinler)
SMH ↓, SKA ↓ (benzodiazepinler ve narkotiklerle de¤ifliklik az)
Genellikle otoregülasyonu ve CO2 cevab›n› korur
Ketamin = s›rad›fl› istisna: SKA ↑, SMH ↔ (tek bafl›na kullan›l›rsa artabilir)
• Narkotikler: Genellikle SKA ve SMH üzerinde minimal etki
• Travmatik beyin hasar›: Heterojen yan›t, SMH ↓, SKA ↑ (lüks perfüzyon)
Lüks perfüzyon: s›kl›kla enfarkt sonras›nda, SKA’n›n metabolik ihtiyac› geçmesi
• Bazal metabolik h›z: 3.5 ml O2/100 g/dk
• Ortalama beyin: 1400 g; Ortalama CaO2 = 20 ml O2/100 ml kan
• Global kan ak›m› = 50 ml/100 g/dk; iskemik kan ak›m› = 15 ml/100 g/dk
Kafa ‹çi Bas›nç (K‹B)
K‹B = Beyin, BOS ve kan komponentleri üzerindeki kranyal (kapal› boflluk) boflluk
• Beyin komponentleri: Beyin kütlesi/hücreler (%80); kan (%10); BOS (%10)
• Normal s›n›rlar: 0-10 mmHg; BOS: 150 ml normal hacim; 450 ml/gün
• Artm›fl K‹B herniasyon ve ciddi nörolojik sekele neden olabilir
• Akut art›fl- spinal kanala BOS flant›; ventriküler kompresyon
• ‹leri art›fl- beyin dokusuna bas›, kitle etkisi, nöronal gerileme
• Ciddi art›fl-Cushing triad› (↑↑ kan bas›nc› + ↓↓ kalp h›z› + düzensiz solunum)
Herniasyon- asimetrik pupiller, oküler parezi, küntleflme, bulant›, deserebre postür, hemipleji
OTOLARENGOLOJ‹ (KBB) VE OFTALMOLOJ‹
‹Ç‹N ANESTEZ‹
JOSHUA H. ATKINS
Çeviri: DR. ALPER KILIÇASLAN
OTOLARENGOLOJ‹ PROSEDÜRLER‹
Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi (FESC)
• Endoskopik ekipmanlar ile nazal pasajdan uygulanan cerrahi
• Gerçek zamanl› BT rehberli¤inde uygulanabilir
• Genellikle k›sa cerrahi prosedürler (kompleks cerrahi endikasyonlar için uzun süreler gerekir)
Endikasyonlar
• Tekrarlayan sinüzit, anormal transnazal solunum
• Anormal damarlar/malformasyonlara ba¤l› epistaksis (ör., Osler-Weber Rendu/herediter hemorajik telenjiektazi)
• Kafa taban› tümör rezeksiyonu
• Rinoreye neden olan BOS kaça¤› onar›m›
• Hipofiz adenom rezeksiyonu için anatomik eriflim
Özel Durumlar
KBB
21-1
• BT rehberli¤i (kafa band›); baz› merkezler intraop BT taramas› da kullanmaktad›r
• Pozisyon: Bafl daima anestezistin oldu¤u yerin karfl› taraf›na do¤ru döndürülür, cerrahi eriflim için
hastan›n kollar› yanlar›na kapat›l›r, ulnar sinirin korunmas›na dikkat edilir
• Tahmini kan kayb›: Kafa taban› tümör rezeksiyonu/epistaksis tedavisi için genellikle minimal ↑
• Transnazal vazoaktif madde kullan›m› ile iliflkili hemodinamik de¤ifliklikler
• Oksimetazolin flaster, epinefrin içeren lidokain, topikal kokain
• Nazal vasokonstrüktörler ile birlikte intraop β-blokerleri dikkatli kullan›n
• Vakalar›n uygunlu¤una göre kontrollü hipotansiyon/normotansiyon
• Cerrahi araçlar nöral yap›lara çok yaklafl›r (kribriform plato, optik sinir)
• A¤r›: minimal postop narkotik ihtiyac›
Anestezi Yönetimi
• ETT ile GA (standart veya oral RAE tüpü), kontrollü ventilasyon tercih edilir
• Kan ve irrigasyon s›v›lar›ndan havayolu korunur
• Potent inhalasyon ajan› veya total intravenöz anestezi (TIVA) kabul edilebilir
• Esnek LMA veya sedasyon alt›nda monitörize anestezi bak›m› (MAB) uygun vakalarda kullan›labilirler
• Bak›m› (MAB) uygun vakalarda kullan›labilirler. LMA ile spontan ventilasyon veya MAB s›ras›nda hastan›n hareket etmesi gerçek zamanl› BT sisteminin uyumunu bozabilir.
• Cerrahlar burundan tam eriflime ihtiyaç duyarlar (tampon, NG tüp, nazal ›s problar› olmadan)
• Oral ›s› proplar› irrigasyon s›v›s› nedeniyle uygun olmayabilir
• Gözlere oftalmik merhem uygulan›r
• Tüp tespit ifllemini mandibula üzerinden uygulamay›n (sol tarafa benzoin yap›flt›r›c›s›yla güvenli flekilde tespit edin)
• Uzun prosedürler için ›s›t›c› battaniye ve foley kateter gerekebilir
• Periop antibiyotik ve deksametazona gerek duyulabilir
• Kapama süreleri k›sad›r
• Burun tamponu postop solunumu bozabilir
• Ekstübasyon sonras› posterior orofarenks/hipofarenks kanamas› için monitör
• Ekstübasyon öncesinde OG tüp pasaj›n›n nazikçe aspirasyonu birikmifl cerrahi kal›nt›lar› ve kan›
uzaklaflt›r›r
• Özellikle BOS kaça¤› onar›m› vakalar›nda, postop CPAP/B‹PAP’tan kaç›n›n
KBB Prosedürleri için TIVA veya Potent Ajan
Total intravenöz anestezi avantajlar›
• Operasyon sahas›nda daha az kanama olabilir
• Yeterli görüflü sa¤lama amac›yla yap›lan operasyon saha temizli¤inin süresi azalabilir
• Daha az öksürük, cerrahi hemostaz/dura tamiri s›ras›nda avantaj sa¤layabilir
• Propofol kullan›lmas› durumunda postop bulant› ve kusma azalabilir
Total intravenöz anestezi dezavantajlar›
• Derinlik izleme: bireyler aras›nda artm›fl farmakodinamik ve farmakokinetik de¤iflkenlik (potent
ajanlar ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda)
• Kas gevflemesi sa¤lanm›flsa “fark›nda olma” riski artabilir
• EEG monitörizasyonu zorlafl›r (al›ndaki BT görüntü sensörlerinden etkilenir)
• IV infiltrasyonun damar d›fl›na kaç›fl› → yumuflak doku nekrozu ve “fark›nda olma” ile
sonuçlanabilir
• ‹nfüzyon ilaçlar›n›n yüksek maliyeti
RENAL S‹STEM VE ÜROLOJ‹K CERRAH‹
‹Ç‹N ANESTEZ‹
CHRISTINE FINER
Çeviri: DR. ALPER KILIÇASLAN
RENAL FONKS‹YON DE⁄ERLEND‹RMES‹
• ‹drar analizi
• Spesifik gravite, idrar konsantre etmek için böbre¤in kabiliyetini yans›t›r
• Hematüri intrinsik böbrek bozuklu¤uyla oluflabilir (atefl, ‹YE, böbrek tafllar›, ürolojik tümörler,
travma ve koagülapati)
• Proteinüri intrinsik böbrek bozuklar›, atefl, KKY, egzersiz ile birlikte oluflabilir
• BUN
• Normal:10-20 mg/dl
• GFR’un güvenilir olmayan ölçümü (↑ dehidratasyon, yüksek proteinli diyet, G‹ kanama ve artm›fl katabolizma)
• Kreatinin
• ‹skelet kas metabolizmas›n›n son ürünü, böbrek taraf›ndan sekrete edilir
• ‹skelet kas kitlesi ile orant›l›d›r
• GFR ile ters oranl›d›r
• Normal: erkeklerde 0.8-1.3, bayanlarda 0.6-1.0 (gebelikte ↓)
• Yafll›larda, böbrek fonksiyonun ölçümünde güvenilirli¤i az (GFR yaflla birlikte azal›r fakat kas
kitlesi de azal›r-anormal böbrek fonksiyonuna ra¤men Cr normal s›n›rlarda olabilir)
• Kreatin klirensi
• Böbrek fonksiyonun en iyi göstergesi GFR’dir fakat ölçülmesi zor; Kreatinin Klirensi (CrCl)
GFR’nin hesaplanmas›nda çok güvenilirdir
• CrCl 2 veya 24 saatlik idrar toplamas› yap›larak ölçülebilir
• Normal: erkekler için 100-140 ml/dk, bayanlar için 80-130ml/dk;
(140-yafl) (vücut a¤›rl›¤› kg) (0.85 bayanlarda)
Tahmini Cr Cl=
(Serum Cr) (72)
22-1
Akut Böbrek Yetmezli¤i
• Kreatinin ≥0.5 mg/dl ↑ veya 2 haftada Kr ≥%20 ↑
ÜROLOJ‹K
‹drar Na+
Prerenal
Renal (‹ntrinsik)
Postrenal
<10 mEq/L
>20 mEq/L
>20 mEq/L
<350
‹drar osmolarite
>500
<350
FENa
<1%
>2%
>2%
BUN/Cr
>20
<10-15
<10-15
‹drar Cr/Serum Cr
>40
<20
<20
• Prerenal
• Renal hipoperfüzyon GFR ↓ ile sonuçlan›r
• Sebepler
• Hipovolemi, ↓ kardiyak output, karaci¤er yetmezli¤i, sepsis
• Renal vazokonstrüksiyon (ACE/COX inhibitörleri)
• ‹ntrinsik (Renal)
• Renal parankim hasar›
• Sebepler
• Akut tübüler nekroz (ATN)—iskemi ve toksinler (aminoglikozitler, myoglobin, iv kontrast)
gibi sebepleri içermekte
• Akut interstisyel nefrit (A‹N)—genellikle ilaçlarca oluflur (NSAID, β-laktamlar, sulfonamidler, rifampin)
• Glomerülonefritler
• D‹C
• TTP
• Postrenal
• D›flar› ak›m obstrüksiyonu (iki tarafl› yada tek böbrek mevcut ise tek tarafl› obstrüksiyon olmal›, kink yapm›fl foley sonda)
• Sebepler
• Böbrek tafllar›, BPH, prostat kanseri, nörojenik mesane
ENDOKR‹N CERRAH‹S‹NDE ANESTEZ‹
MATVEY BOBYLEV
Çeviri: DR. SÜHEYLA ÜNVER ve DR. GÜLfiAH AÇIKGÖZ YURTSEVEN
T‹RO‹D BEZ‹
Çeflitli Klinik Durumlarda Tiroid Fonksiyonlar›n›n Laboratuvar De¤erlendirilmesi
Fizyolojik Durum
Serum TSH
Serum
Serbest T4
Serum T3
24 saat
Radyoaktif
‹yot Al›m›
Tedavi edilmemifl
hipertiroidizm
↓
↑
↑
↑
Hipertirodizm, T3
toksikozu
↓
N
↑
N veya ↑
Tedavi edilmemifl
primer hipotiroidizm
↑
↓
N veya ↓
N veya ↓
Pitüiter hastal›¤a
ba¤l› sekonder
hipotiroidizm
N veya ↓
↓
N veya ↓
N veya ↓
‹yotla ötiroid
N
N
N
↓
Eksojen tiroid
hormonu ile ötiroid
N
N (T4 al›yorsa)
↓ (T3 al›yorsa)
↑ (T3 al›yorsa)
N (T4 al›yorsa)
↓
Östrojenle ötiroid
N
N
↑
N
Ötiroid hasta
sendromu
N, ↓ veya ↑
N veya ↓
Düflük
N
Hipertiroidizm
Nedenler
•
•
•
•
•
•
Klinik özeklik
Graves hastal›¤› (diffüz toksik guatr)
Toksik nodüler guatr (plummer hastal›¤›)
Substernal/multinodüler guatr
Tiroidit
‹yotla uyar›lma
TSH yüksekli¤i
• Graves triad› (boyunda görülebilir kitle, klinik
tirotoksikoz, eksoftalmus)
• Hipermetabolizma (terleme, kilo kayb›, s›cak
intolerans›, susama)
• Kardiyovasküler belirtiler (yüksek debili KY,
Konjestif Kalp Yetmezli¤i (KKY), periferik
ödem, aritmiler (ventriküler taflikardi, atrial
fibrilasyon)
Tedavi
• Hikaye ve fizik muayene
• TFT
• Görüntüleme (USG,MR) çal›flmas›
• Cerrahi: Total veya subtotal tiroid
rezeksiyonu (totale yak›n veya subtotal
tiroidektomiyi kapsar)
• Cerrahi olmayan: (afla¤›daki tabloya bak›n›z)
ENDOKR‹N
Tan›
Hipertiroidizmin Medikal Tedavisi
Antitiroid ilaçlar
Propiltioürosil (PTU)
Metimazol
Doz
Etki Mekanizmas›
Yorumlar
Bafllang›ç dozu:
100-150 mg oral,
3 doz/g
Tiroid hormon
sentezini inhibe eder,
Yüksek dozlarda PTU
periferde T4’ün T3’e
dönüflümünü bloke
eder
Tek doz 200 mg
PTU’den 4-8 saat
sonra serum T3
seviyesinin düfltü¤ü
bildirilmifltir
Bafllang›ç dozu
20-40 mg/gün,
Devam dozu:
2.5-15 mg/gün
oral
24-1
‹laç
OBSTETR‹K VE J‹NEKOLOJ‹K
CERRAH‹ ‹Ç‹N ANESTEZ‹
PALOMA TOLEDO
Çeviri: DR. ÖMER KURT‹PEK • DR. NURDAN BED‹RL‹
Hamilelikteki Fizyolojik De¤ifliklikler
Oksijen Tüketimi %30-60 ↑
TV %45 ve SS %10 ↑
MV %55 ↑
FRC, RV ve ERV %20 ↓
ERV ve RV azal›r fakat TLC ayn› kal›r
Do¤umda, MV %300 ↑
PCO2 28-32’ye düfler-kompanse edilmemifl solunumsal alkaloz
O2 içeri¤i azal›r (anemiye sekonder)
Metabolizma ve solunum
•
•
•
•
•
•
•
•
Dolafl›m
• CO %40 artar, kan hacmi %35 ↓
• Uterus perfüzyonu 700-800 ml/dk’ya yükselir (Kardiyak outputun
%20’si)
• KB: Sistolik ve diyastolik bas›nç ↓, SVR % 20, KAH %15 ↑
• Aorta kaval kompresyon (supin pozisyonunda uterus vena kavaya
ve aortaya bas› yapar)ve buna ba¤l› olarak CO %25 ↓, uterin venöz
bas›nç artar, uteroplasental yetmezlik ve fetal distres geliflebilir
• Postpartum hemodinamik: CO %75 ↑, 48 saat içinde do¤um
öncesi ve 12-24 hafta içinde de hamilelik öncesi seviyesine döner
• Da¤›l›m hacmi ↑
Hematoloji ve
koagülasyon
• Kan hacmi %50 artar, plazma hacmindeki art›fl > eritrosit kütle
art›fl› → göreceli anemi
• Plazma kolinesteraz konsantrasyonu %25 ↓
• Hamilelikte hiperkoagülabilite durumu: Platelet döngüsü, p›ht›laflma
ve fibrinolizis ↑
• 2,3 DPG ↑→ oksihemoglobin e¤risinde sa¤a kayma → oksijen
sunumunda art›fl
GI
• Uterin geniflleme → gastroözefagial bileflke ve pilorik aç›
distorsiyonu ve buna ba¤l› olarak gastrik boflalmada gecikme
• Alt özefagial sfinkter tonusu ↓, intragastrik bas›nçta ↑ aspirasyon
riskinde art›fl
• Do¤um ve narkotikler gastrik boflalmay› ↓
SSS
• MAK %20-40 ↓
• Vazopressör cevap ↓
• Epidural ve spinal anestezi ihtiyac› ↓
Do¤umun Evreleri
Do¤um evresi
Olaylar
‹nnervasyon
1
Kontraksiyonlar›n bafllamas›ndan dilatasyonun
10 cm ulaflmas›na kadar
T10-L1
2
Dilatasyonun tamamlanmas› ile bebe¤in do¤umuna
kadar
S2-S4
OBS J‹NEKOLOJ‹K
3
Bebe¤in do¤umundan plasentan›n ç›k›fl›na kadar
S2-S4
25-1
DO⁄UM ANESTEZ‹S‹
• Farmakolojik olmayan analjezi seçenekleri: Hipnoterapi, hidroterapi ve transkutanöz elektriksel
uyar› (TENS)
• Farmakolojik analjezi: ‹nhalasyon analjezisi, parenteral opioid analjezisi (fentanil, nalbufin), pudental blok, paraservikal blok, nöroaksiyel analjezi. Tüm bunlar›n içinde kombine epidural/spinal analjezi en etkin olan›d›r
PED‹ATR‹K ANESTEZ‹
THOMAS M. ROMANELLI
Çeviri: DR. AT‹LLA EROL
ANATOM‹
Üst Havayolu
• ‹nfantlar ve küçük çocuklar
• A¤›z bofllu¤una k›yasla büyük dil ve k›sa mandibula
• Büyük ve dar epiglottis, trakeal eksene (paralel olmayan) uzak aç›l›
(düz bleytler epiglottik elevasyonu art›rabilir)
• ‹nfant glottis = sefalde ve önde, laringoskopi bak›m›ndan daha keskin aç›lanma oluflumu
• Vokal kordlar önde daha afla¤›da ba¤lan›rlar.
• ETT vokal k›vr›mlar›n anterior kommissuru üzerine tak›labilir.
• Geniflleme yetene¤i olmayan krikoid k›k›rdak = infant havayolunun en dar k›sm›
• ETT vokal kordlar aras›ndan kolayca geçebilir, fakat alttaki alan› travmatize edebilir (bu alan
glottik aç›kl›ktan daha küçük oldu¤undan)
• E¤er hastan›n yafl› <10 y›l ise subglottik ödem/stridor oluflumunu önlemek için genellikle kafs›z ETT kullan›l›r.
• Uygun oturma ve fliflme limiti sa¤lamak için tavsiye edilen hava kaça¤› 20-25 cm H2O
• Major abdominal/torasik prosedürlerde kafl› ETT düflün
• Pozitif bas›nçl› ventilasyona (PPV) imkan verir
• Kaf›n varl›¤›nda eksternal çap 0.5 mm.ye kadar ↑
• 30 cm H2O’da hava kaça¤› yok ise stridor daha olas›d›r
• Yenido¤an trakea = sadece 4 cm uzunlu¤unda; bronfliyal entübasyonu önlemek için dikkat edilmelidir
• Trakeal çap = 4-5 mm
• Herhangi bir miktar ödem ile bozulan laminar ak›m ve havayolu rezistans›
• ‹nfantlar-zorunlu nazal soluyucular olarak tan›mlan›r (solunumsal dürtü ve orofaringeal sensorimotor input aras›ndaki immatür koordinasyona sekonder)
• Larinks daha yukar›da (daha posterior) konumland›¤›ndan sakin solunum esnas›nda dil sert ve
yumuflak dama¤a dayan›r
• ‹nfantlarda 4-5 aylara kadar daha iyi kontrol geliflir
Venöz Girifl
• Vasküler girifl s›kl›kla inhalasyon indüksiyonundan önce yap›l›r
• Prosedürel anksiyete azalmas› ve reflekslerin kalkmas› ve vazodilatasyon sa¤lar
• Aspirasyon için yüksek riskli hastada (tok hasta) ‹V girifl uyan›k olmal›d›r (aile bu görevi kolaylaflt›rmak için yard›mc› olabilir)
• ‹nfantlarda girifl yerleri el s›rt›, antekubital alan, belirgin skalp venlerini içerir, safen venler medial
malleol komflulu¤unda; intraosseos → ciddi dehidratasyon/travma (ör.yan›klar) varl›¤›nda düflün
• Umbilikal arter kateterizasyon → yenido¤anlarda h›zl› vasküler girifle izin verebilir (yerleflim x-ray
ile teyit edilmelidir)
• Tüm ‹V hatlar hava kabarc›klar› olmad›¤›ndan emin olmak için dikkatlice kontrol edilmelidir (hava PFO’den geçebilir ve embolizasyonla sonuçlanabilir)
PED‹ATR‹K
26-1
F‹ZYOLOJ‹
Fetalden-Neonatal Sirkülasyona Geçifl
• Fetus oksijene kan› umbilikal ven yoluyla al›r
• ‹ntrakardiak (foramen ovale) ve ekstrakardiak (duktus arteriozus ve duktus venozus) flantlar paralel fetal sirkülatuar sistem oluflturur (bkz. fiekil 26-1)
• Kan›n, pulmoner damarlar›n yüksek direncini bypas yapmas›na izin verir
• Deoksijenize kan plasentaya umblikal arterler yoluyla geri döner
• Neonatal sirkülasyona geçifl → umblikal kord klemplendi¤inde ortaya ç›kar ve spontan solunum
bafllar
• Pulmoner vasküler rezistans düfler, paralelden seriye de¤iflen kan ak›m›
• Sol taraf intrakardiak bas›nçlar foramen ovaleyi kapatmak için ↑
• Yüksek derecede oksijenlenmifl kan ve plasental prostaglandinlerin ↓ seviyeleri
→ kontraksiyon stimülasyonu ve duktus arteriozusun kapanmas›
• fiantlar do¤umdan hemen sonra anatomik olarak kapanmaz
• Baz› durumlar (hipoksi, asidoz, sepsis) ↑ kal›c› fetal sirkülasyon
Solunum
• Major havayollar› gebeli¤in 16. haftas›nda oluflur
• Asinus ve tüm distal yap›lar terme kadar geliflmeye devam eder
• Alveollerin do¤umdan sonra matürasyonu, 8 yafla kadar sürer
27-1
AMBULATUAR ANESTEZ‹
URSULA A. GALWAY
AMBULATUAR
Çeviri: DR. AT‹LLA EROL
HASTA/PROSEDÜR SEÇ‹M‹
• ASA durumu: ASA 1 ve 2 tercihli
• ASA 3 ve 4 sadece hastal›k kompanse/stabil ise
• Kaç›n›lacak hastalar: De¤erlendirilmeyen medikal problemler/akut hastal›k
• Cerrahi sonras› hastane yat›fl› gerektirecek hastal›k
• Prosedürler: Düflük postop komplikasyon oranlar› olmal›d›r
• Hemen ameliyat sonras› evde yönetilebilir cerrahi bak›m
• Beklenen yüksek kan kayb›/major invaziv olgulardan kaç›n
• Preop. de¤erl: Kabul öncesi test/telefon görüflmesi düflün
• NPO k›lavuzlar› hat›rla, gerekirse lab. testleri
POSTOP BULANTI VE KUSMA (POBK)
• ‹nsidans: Genel cerrahi hastalar›n›n %20-30’u, yüksek riskli hastalar›n %70-80’i
• Etki: Beklenmeyen hastaneye yat›fllar›n %0.1-0.2
• ↑ ASBÜ’de kalma süresi ve maliyetler, ↓ hasta memnuniyeti
POBK için Risk Faktörleri
Hasta Faktörleri
Anestetik Faktörler
Cerrahi Faktörler
Kad›n
Sigara içmeyenler
Yol tutma ve POBK
öyküsü
Volatil anestetikler
Nitröz oksit
(tart›flmal›)
Opioidler
Cerrahi prosedür (oftalmolojik,
jinekolojik, meme, abdominal,
laparoskopi)
Cerrahi süre: Her ek 30 dakika
POBK riskini %60 oran›nda yükseltir
Kaynak: Gan et al. SAMBA guidelines for the management of PONV. Anesth Analg. 2007; 105: 1615-1628’den
uyarlanm›flt›r.
• Riskte azalma (Anesth Analg 2007;105:1615-1628)
• Rejyonal teknikler (genel anestezi POBK riskini 11 kat ↑)
• Propofol (inhalasyon ajanlar›na k›yasla %19 ↓ POBK riski)
• Nitröz oksit (%12 ↓ POBK riski), inhalasyon ajanlar›, neostigminden kaç›n
• Opioidleri minimize et
• Yeterli hidrasyon sa¤la
POBK için Basitlefltirilmifl
Risk Skoru
POBK Tahmini ve Proflaksi
Puanlar›n no
POBK risk %
Puanlar
0
%10 (düflük risk)
Kad›n
1
1
%21 (düflük risk)
POBK/yol tutma
öyküsü
1
2
%39 (orta risk)
Monoterapi
3
%61 (yüksek risk)
Sigara içmeyenler
1
4
%79 (yüksek risk)
Perioperatif opioidler
1
Multimodal
tedavi/T‹VA
düflün
Risk Faktörleri
Proflaksi
Proflaksi yok
Kaynak: Apfel et al. A simplified risk score for predicting PONV: conclusions from cross-validations between
two centers. Anesthesiology. 1999; 91:693-700.
• POBK kurtarma stratejisi
• Bafllang›çtaki ajan efektif de¤ilse → farkl› bir s›n›ftan ilaç ver
• Tekrar droperidol ve 5-HT3 antagonistleri 6 saatte bir
• Dekzametazonun tekrar edilmesi önerilmez
• Taburcu kriterleri
• Genellikle formal puanlama sistemlerine (bak Bölüm 13-6, ASBÜ Yönetim) ya da RN/MD de¤erlendirmeye dayal›
• Oral al›m: Taburcu edilmeden önce gerekli de¤ildir
• ‹fleme: Sadece hastaya nöraksiyal anestezi ya da jinekolojik, hernial, anorektal, ya da genital
cerrahi yap›l›rsa gerekli
ESTET‹K CERRAH‹ VE AMEL‹YATHANE
DIfiINDAK‹ CERRAH‹LERDE ANESTEZ‹
DIfiINDAK‹ CA
28-1
RUCHIR GUPTA • PADMA SURAMPUDI
Çeviri: DR. VOLKAN ÖZEN
ESTET‹K CERRAH‹DE ANESTEZ‹
Liposuction (Ya¤ Ald›rma)
•
•
•
•
En s›k uygulanan plastik cerrahi prosedürüdür.
Deriye sokulan borularla yap›l›r ve deri alt› ya¤ doku emilir.
fiiflen liposuction en yayg›n fleklidir.
Islak teknik: Ç›kar›lan ya¤ dokusu miktar›ndan daha az s›v› enjekte edilir.
Anestezi Teknikleri
•
•
•
•
A¤r› kontrolünde lidokain infüzyonu + ‹V/oral opioidler kullan›labilir.
Düflük volüm prosedürleri (›slak teknik) Derin sedasyon/GA/rejyonal düflünün.
Genifl volüm prosedürleri (fliflen liposuction) Lokal ya da sedasyon düflünün.
Genifl bir solüsyon volümü yüklenirse ‹V s›v›lar› k›s›tlay›n.
Komplikasyonlar
• Lidokain toksisitesi (prosedür sonras› yavafl sistemik emilime sekonder geliflebilir)
• Afl›r› volüm yüklemesi/KKY
• Hipovolemi, kanama, pulmoner emboli, hipotermi.
Bleferoplasti (Göz Kapa¤› Esteti¤i)
•
•
•
•
Teknik: Genellikle lokal anestezi + MAB (Monitörize Anestezi Bak›m›)
Sedasyondan sonra, bölgeyi hissizlefltirmek ad›na göz kapa¤› derisine lokal anestezi yap›l›r
Uyanma esnas›nda hastan›n s›çramas›n›n ve öksürmesinin önlenmesi (kanama riskini art›rabilir)
Uyanma için propofol/remifentanil infüzyonu düflünün
Meme Augmentasyonu (Meme Büyütme)
• Teknik: Genellikle GA (Pektoralis majör kas›n›n ayr›lmas›nda paralizi gerekebilir); lokal anestezi
ile birlikte MAB kullan›labilir; antiemetik profilaksisi düflünün
Meme Redüksiyonu
• Teknik: Genellikle GA; paravertebral blok/epidural de kullan›labilir
Yüz Germe
• Teknik: Genellikle GA ya da MAB
• MAB +, O2. takviyesi yaparken havayolu yang›n›na çok dikkat edin (Bovie ve O2. yak›nl›¤›)
• Hastan›n s›çramas›n›n ve öksürmesinin önlenmesi (kanama riskini art›rabilir)
LIPOSUCTION ÜZER‹NE PRAT‹K TAVS‹YELER
Anestezik ‹nfiltrasyon Solüsyonlar›
• Küçük volümlü liposuctionlar için lokal anestezikli ›slatma solüsyonlar› ek anesteziye gerek
duyulmadan yeterli a¤r› rahatlamas› sa¤layabilir: Her nas›lsa doktorlar ya da hastalar küçük
volümlü liposuctionlarda bile sedasyon/genel anesteziyi tercih edebilir.
• ‹nfiltrat solüsyona ek olarak bupivakainden (Marcaine) kaç›n›n (ciddi yan etkiler, yavafl
eliminasyon ve toksisitesinin geri çevrilememesi)
• Genifl volümlerde verilen lidokain sistemik toksisiteye neden olabilir. Engelleyici tedbirler:
• Lidokain dozunu 35-55 mg/kg’da s›n›rlay›n (Bu seviye düflük protein seviyesi/kondüsyonu
olan lidokain ürünlerinin birikti¤i hastalarda güvenli olmayabilir). Seviye infüzyondan sonra
8-12 saat içinde pik yapabilir.
• Toplam vücut a¤›rl›¤› için dozu hesaplay›n ve gerekirse lidokain konsantrasyonunu
düflürün
• fiiflen tekni¤in yerine ›slak tekni¤i tercih edin.
• Genel/rejyonal anestezi yap›l›rken lidokain kullan›m›ndan kaç›n›n.
• Feokromasitoma, hipertiroidi, ciddi hipertansiyon, kardiyak hastal›klar ya da periferik vasküler
hastal›¤› olan hastalarda epinefrin kullan›m›ndan kaç›n›n.
• Afl›r› epinefrin kullan›m›n›n etkilerini azaltmak ad›na de¤iflik alanlarda aflamal› infiltrasyon
düflünün.
Kaynak: Iverson RE, Practice advisory on liposuction. Plast Reconstr Surg, 2004;113(5):1478-1490
KRON‹K A⁄RI YÖNET‹M‹
TANJA S. FREY
Çeviri: DR. VOLKAN ÖZEN
Ayr›ca Bkz.: Urman RD, Vadivelu N. A¤r› Hekimli¤i Cep Kitab›; Lippincott, Williams ve Wilkins, 1. Bas›m, 2011
Nöropatik a¤r›
Nörit
Nevralji
Nöropati
Nörojenik a¤r›
Nöropraksi
Santral a¤r›
Psikojenik a¤r›
Non-nöral dokunun nosiseptör aktivasyonuna neden olan hasar›ndan
kaynaklanan a¤r›
Somatosensör sinir sisteminin bir hastal›¤› ya da lezyonundan kaynaklanan
a¤r›
Bir sinirin inflamasyonu
Bir sinirin da¤›l›m alan›ndaki a¤r›
Bir sinirde patolojik de¤ifliklik ya da fonksiyon bozuklu¤u: bir sinirde ise
mononöropati, birkaç sinirde ise mononöropati multipleks; e¤er diffüz ve
bilateralse polinöropati
Geçici etkilerden kaynaklanan normal sinir iletiminde/duyu alg›lamas›nda
geçici bozukluk
Sinir iletimindeki bir kesinti nedeniyle aksonal devaml›l›k kayb› olmaks›z›n
motor ve duyu fonskiyonunun geçici kayb›. Tam geri dönüfl için genelde 6-8
hafta geçmesi gerekir
Santral sinir sisteminde primer bir lezyon ya da disfonksiyondan kaynaklanan
a¤r›
Mental, davran›flsal ya da emosyonel faktörlerce uzat›lan, art›r›lan ya da bu
faktörlerden kaynaklanan fiziksel a¤r› (s›kl›kla bafla¤r›s›, s›rt a¤r›s› ve GI a¤r›).
Akut a¤r›: 4-6 haftaya kadar
Subakut a¤r›: 1 ile 3 ay aras›
Kronik a¤r›: Biyolojik önemi olmaks›z›n 3 aydan fazla süren persiste a¤r›
29-1
A¤r› Tipleri
Nosiseptif a¤r›
KRON‹K A⁄RI
Nosiseptif A¤r›: Non-nöral doku hasar›n› gösteren ya da gerçekten var olan ve nosiseptörlerin aktivasyonuyla ortaya ç›kan a¤r›.
Nöropatik A¤r›: Somatosensör sinir sisteminin bir lezyonu veya hastal›¤›ndan kaynaklanan a¤r›.
Nörit: Sinir ya da sinirlerin inflamasyonu.
Nevralji: Sinir ya da sinirlerin da¤›l›m bölgesindeki a¤r›.
Nöropati: Bir sinirdeki patolojik de¤ifliklik ya da fonksiyon bozuklu¤u: bir sinirde ise mononöropati, birkaç sinirde ise mononöropati multipleks; e¤er diffüz ve bilateralse polinöropati.
Nörojenik A¤r›: Gerilme, travma ya da epileptik deflarj gibi geçici olaylardan kaynaklanan normal
sinir iletiminde/duyu alg›lamas›nda geçici bozukluk.
Nöropraksi: Sinir iletimindeki bir kesinti nedeniyle aksonal devaml›l›k kayb› olmaks›z›n motor ve duyu fonskiyonunun geçici kayb›. Tam geri dönüfl için genelde 6-8 hafta geçmesi gerekir.
Aksonotmezis: Akson devaml›l›¤›n›n ve onu çevreleyen myelin kayb›. Epi- ve perinörium korunur
Nörotmezis: Tüm sinir lifinin ve k›l›f›n›n kesilmesi. (akson, myelin, endo-, epi- ve perinerium).
Santral A¤r›: Santral sinir sisteminde disfonksiyon ya da primer bir lezyondan kaynaklanan veya
bafllayan a¤r›.
Sensitizasyon: Normal girdilere nosiseptif nöronlar›n artm›fl yan›ts›zl›¤› ve/veya normal olarak eflik
alt› girdilere bir cevap istihdam›. (santral ya da periferal).
Psikojenik A¤r› (Psikalji): Mental, davran›flsal ya da emosyonel faktörlerce uzat›lan, art›r›lan ya da
bu faktörlerden kaynaklanan fiziksel a¤r›. Bafl¤ar›s›, s›rt a¤r›s› ve gastrointestinal a¤r› en s›k görülen
formlar›ndan baz›lar›d›r.
ORGAN NAKL‹
AMANDA J. RHEE • MARK ABEL
Çeviri: DR. ‹RFAN GÜNGÖR
KADAVRA DONÖR
Kadavra Organ Greftleri
• Sadece kardiyak arrestten sonra organlar›n ç›kart›lmas› (s›cak iskemi zaman› daha uzun)
• Hukuki ve etik konular genel kabulu zorlaflt›r›r
• Daha az iyi yan›tlar (major biliyer komplikasyonlarda ↑)
Organ Koruma Teknikleri
• Reperfüzyondan önce maksimum saklama zaman› böbrek için 1-2 gün;
kalp için 6 saat; karaci¤er için 18 saattir
‹ntraoperatif Tedarik Yönetimi
• Beyin ölümünde patofizyolojik de¤ifliklikler
• Hipotansiyon, ↓ kalp debisi, miyokard disfonksiyonu, ↓ SVR
• Nörojenik pulmoner ödemden, diyabetes insipitustan ↓ oksijenasyon
• Elektrolit bozukluklar›: ↑ Na+, ↓ K+
• Hiperglisemi, koagulopati, hipotermi
• Genel anestezide hedefler
• SKB >100 (OAB 70-100 mmHg)
• PO2 >100 mmHg
• ‹drar ç›k›fl› 1-1,5 ml/kg/saat
• Hemoglobin >10 g/dL
• CVP 5-10 mmHg
• FiO2 <%40 (tolere edilmesine göre) akci¤er temini için
• Anestezi
• Pozitif bas›nçl› akci¤er ventilasyonuyla genel anestezi
• Uzun etkili non-depolarizan kas gevfleticiler
• Hemodinami kontrolü için volatil anestezikler ve opioidler
• Cerrahi uyar› spinal kord arac›l›¤›yla hemodinamik yan›ta yol açabilir (yani KB ↑)
• Beyin ölümü kriteri alan hastalarda a¤r› alg›s› yoktur (anajezi gerekmez)
• Kan bas›nc› yükseltmek için tercih = dopamin, gerekirse di¤erleri
• Transplantasyon öncesi test için 50-200 mL kan al›n
• Hangi organ al›nacaksa ona özel gereksinimler
• Pankreas al›nmas›: Sterilite sa¤lanmas› için oro/nazogastrik tüpe betadin uygulanmas› gerekebilir
• Akci¤er ve kalp al›nmas›: CVP ve PA kateteri kros klemp gerekiyorsa geri çekilmelidir.
• Karaci¤er al›nmas›: Kros klemp öncesinde ve s›ras›nda genellikle fentolamin veya alprostadil
verilir
• Heparin bolusu (20000-30000 U) cerrah istedi¤inde
30-1
Kalbi Atmayan Organ Donörleri (KAOD) = Kalp Ölümü Sonras› Ba¤›fl (KÖSB)
NAK‹L
• Donörler genellikle beyin ölümü olan, tedavi edilemeyen infeksiyon olmayan veya kafa d›fl› malignitesi olmayan hastalard›r
• Beyin ölümü kriterleri (bkz Bölüm 33, Etik Konular ve Olay ‹fflas›)
• Spontan hareketi veya a¤r›l› uyarana yan›t› olmadan komada
• Geriye döndürülebilir serebral fonksiyon bozuklu¤u sebepleri ekarte edilmeli
• Beyin sap› aktivitesi olmamal›
• Beyin sap› refleksleri yoksa beyin sap›n› de¤erlendirin
Ifl›¤a pupil yan›t›, kornea refleksi, okülosefalik refleks (bebek gözü), okülovestibuler refleks (so¤uk
kalorik test), ö¤ürme ve öksürük refleksi, yüzde motor yan›t
• Apne testi
1. %100 O2 ile 10 dk preoksijenasyon yap›lm›fl ve PaCO2’si normal hastalar
2. Ventilatörü kapat ve T parças›yla O2 ver
3. 7-10 dk sonra PaCO2 >60 mmHg ve solunumsal gayret olmamas› beyin sap› kontrolünün olmad›¤›n› (pozitif apne testi) gösterir
• Di¤er beyin sap› aktivitesi testleri:Transkraniyel Doppler, EEG, AEP
YAfiLILARDA ANESTEZ‹
RAYMOND C. ROY
GENEL B‹LG‹LER
• Yafllanmayla birlikte perioperatif mortalite ve morbidite ↑
• Major kardiyak yan etkiler (MAYE)
• Hava yolu ve pulmoner sorunlar (aspirasyon, pnömoni, atelektazi)
• Bak›ma ba¤l› enfeksiyonlar
• SSS fonksiyon bozuklu¤u (deliryum, postoperatif kognitif bozukluk [POKB], SVO)
YAfiLILARDA
31-1
‹laç Verilmesini Karmafl›klaflt›ran Faktörler
• Makrovasküler de¤ifliklikler (arteryel elastisitede ↓)
• ‹ndüksiyonda abart›l› KB ↓
• Uyanmada abart›l› KB ↑
• Kronik kullan›lan ilaçlar›n ↑
• Polifarmasinin afl›r› ↑ (>10 ilaç) → mortaliteyi ↑
• Belirteç veya komorbidite nedenleri, (yan etkiler ↑, ilaç etkileflimleri ↑)
• Reseptör up regülasyonu (β-blokerler)
• Reseptör down regülasyonu (opioidler, benzodiazepinler)
• Vücut ya¤›nda ↑
• Normal yafll›larda vücut ya¤›nda ↑
• Yafll›l›kta obezitede ↑ → toplam vücut a¤›rl›¤›na (TBW) göre hesaplan›rsa afl›r› doz
• Farmakokinetik de¤ifliklikler
• Da¤›l›m hacminde ↓ (indüksiyon ajanlar›)
• Bolus uygulamadan sonra kan konsantrasyonunda ↑→ afl›r› doz
• GFR ↓→ ilaç eliminasyon yar› ömrü uzar
• Hastalar aras› de¤iflkenlik ↑→ ilaçlar›n titre edilmesi önemli
• Farmakodinamik de¤ifliklikler
• MAK ↓ ve MAK-uyan›k ↓
• Yüksek BIS de¤erlerinde bilinç kayb›
• 40 yafl ise BIS LOC: 58 (40-70)
• ≥65 yafl ise BIS LOC: 70 (58-90)
• Reseptör down regülasyonu (opioidler, benzodiazepinler)
• Hastalar aras› de¤iflkenlik ↑→ yine verilen ilac› titre etmek önemli
S‹STEM‹K DE⁄‹fi‹KL‹KLER
Kardiyovasküler Sistem
• Arteryel elastisite ↓ → art yük ↑, sistolik hipertansiyon ↑→ LVH
• LVH ve/veya KAH → koroner perfüzyon bas›nc› ve iskemiden kaç›nma zaman› ↑
• Diastolik bas›nc› ≥70 mmHg ve kalp h›z›n› ≤70 at›m/dk tutun
• ↑ diastolik disfonksiyon (h›zl› LV dolufl faz› >%90’dan <%20’ye azal›r
• Pasif dolufl %50’ye kadar ↑-diastolik zaman› koruyun (HR ≤70)
• Arteryel sistol %50’ye kadar ↑-sinus ritmini koruyun
• Afl›r› pulmoner ödemden kaç›nmak için h›zl› s›v› yüklenmesinden kaç›n›n
• ↑ insidans: Aritmi, KKY, aort stenozu, diyabetis mellitus (sessiz iskemili küçük damar KAH)
Pulmoner Sistem
•
•
•
•
•
•
Komplians ↓, rezidüel volum ↓, kapanma kapasitesi ↑
Hava yolu refleksleri ↓, kas kuvveti ↓, öksürük ↓ → aspirasyon riski ↑
V/Q bozuklu¤u ↓, PaO2 ↓, SpO2 → ↑ FiO2 gereksinimi artabilir
Karotid cisimcik fonksiyonu ↓, hipoksiye ve hiperkarbiye solunum yan›t› ↓
KOAH ve bronkospastik hastal›klar ↑, ‘sessiz’ pnömoni, atelektazi
Obstrüktif uyku apnesi ↑→ sedasyon, analjeziyle hava yolu obstrüksiyonu riski ↑
Renal Sistem
• Kas kitlesinde ↓ nedeniyle serum kreatininde de¤iflklik çok az oldu¤u halde GFR ↓→ normal
kreatin de¤erlerine ra¤men ilaç eliminasyon yar› ömürleri uzar
• Kontrast maddelerle yap›lan çal›flmalar ↑→ kontrasta ba¤l› böbrek yetmezli¤i
• Böbrek konsantrasyon/dilüsyon kapasitesinde ↓→ dehidratasyon, s›v› yüklenmesi
• Perioperatif akut böbrek yetmezli¤i insidans›nda ↑
ET‹K OLAYLAR VE OLAY ‹FfiASI
JESSE M. EHRENFELD • RICHARD D. URMAN
Ayd›nlat›lm›fl Onam
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sedatifler verilmeden önce hasta taraf›ndan okunmal› ve imzalanmal›d›r
Hasta onam prensibi (hasta tedaviyi kabul/reddedebilir)
‹fllemin tan›m› olas› risk ve yararlar› içerir
Yapamayacak durumdaki hastalar (ilaç etkisi alt›nda, bilinç de¤iflikli¤i, cezai ehliyeti bulunmayan,
engelli) → aile/sa¤l›k vekili/mahkeme taraf›ndan atanan vasi onam verir
Telefonla onam kabul edilir, flahit taraf›ndan da imzalanmas› tercih edilir
Acil durumda onamdan vazgeçilebilir
Resusitasyon giriflimi genellikle ayd›nlat›lm›fl onam gerektirmez, çünkü bunlar acil giriflimlerdir
ve onam anlam›na gelir
Dilimizi konuflmayanlar için uygun oldu¤unda resmi bir tercüman kullan›l›r (aile ya da sa¤l›k
ekibi d›fl›ndan)
Onam formunun standart flekli d›fl›nda hastayla konuflulan olas› komplikasyonlar› ve giriflimleri
de kapsayan döküman
Ö¤ürme refleksinin olmamas›
Motor yan›t olmamas›
Trakeal aspirasyona öksürme yan›t›n›n olmamas›
Ifl›¤a pupil yan›t› olmamas›
Emme refleksinin olmamas›
Korneal reflekslerin olmamas›
PaCO2 60 mmHg üzerinde ve 20 mmHg
alt›ndayken solunum gayretinin olmamas›
Kalorik reflekslerin (vestibulooküler)
olmamas›
YAfiAMIN SONLANMASIYLA ‹LG‹L‹ KONULAR
• Ameliyat s›ras›nda DNR/DNI (Resusite etme/entübe etme) durumu otomatik olarak ask›ya al›nmaz
• DNR/DNI oldu¤unda durum aç›kça belgelenmeli ve t›bbi/yard›mc› t›bbi personel bilgilendirilerek
istenmeyen tedavilerin uygulanmas› önlenir
• Doktor taraf›ndan aç›kça belirlenmedikçe özel uygulamalar yap›lmamal›d›r (örn, entübasyon, gö¤üs kompresyonu, defibrilasyon, inavzif damar yolu giriflimi, vazopressörler)
• T›bbi bofluna olufl durumlar›nda: Doktorun sa¤l›k karar› veren kifliye (aile, vasi) dan›flmak ve
DNR/DNI durumunu ve yaflam› destekleyen uygulamalar›n geri çekilmesi potansiyeliyle ilgili görüflmesi görevidir.
• Sa¤l›k karar› veren hasta için yaflam›n sonu karar› vermeden önce prognozuyla ilgili bilgi sahibi olmal›d›r
ÇOCUK (<18 YAfi) HASTALAR
• Çocu¤a t›bbi giriflim yap›lmadan önce doktor ebeveyn veya vasiden ayd›nlat›lm›fl onam almal›d›r.
33-1
Beyin Ölümü Kriterleri – Eriflkin ve Çocuk
Koma
ET‹KLER
• Önceden talimat → kifli karar veremeyecek durumda oldu¤unda kiflinin sa¤l›¤›yla ilgili yap›lmas› gerekenleri belirten talimatlar
• Hayattayken vasiyet → Hasta ayd›nlat›lm›fl onam veremeyece¤inde bak›m verenler taraf›ndan
uygulanmas› için verilen özel talimatlar› içerir (baz› giriflimler yasaklanm›fl olabilir–örn, entübasyon, KPR)
• Vekilin sa¤l›k çal›flan› gücü → hasta yapamaz duruma geldi¤inde sa¤l›kla ilgili karar verecek bir
kifli (aile ferdi) atar.
• Ak›l ehliyeti → yasal tan›m; hastan›n makul ayd›nlat›lm›fl onam karar› verebilmesi
• Eriflkinler ehil kabul edilir
• Kiflinin ehil olmad›¤›na sadece mahkeme karar verebilir
• Doktorun ehliyet görüflü = sadece görüfltür
• Beyin ölümü
• Tan›m = Beyin ve beyin sap› fonksiyonunun kal›c› yoklu¤u
• Katk›da bulunan faktörler ekarte edilmelidir (ilaçlar/toksinler, hipotermi <32 derece, metabolik
bozukluklar, Guillain-Barre sendromu, locked-in sendromu)
‹SPANYOLCADA YAYGIN TIBB‹ CÜMLELER
SALOMON M. MAYA • JESSE M. EHRENFELD
Çeviri: DR. MEMDUH YET‹M ve DR. BURAK EfiK‹N
35-1
‹lk De¤erlendirme/Preoperatif
Ad›n›z?
Bugün ne ameliyat› olacaks›n›z?
Nereniz ac›yor?
Kaç yafl›ndas›n›z?
Kaç kilosunuz?
Hamile misiniz?
Herhangi bir fleye karfl› alerjiniz var m›?
Herhangi bir ilaç kullan›yor musunuz?
Daha önce hastaneye yatt›n›z m›?
Daha önce ameliyat oldunuz mu?
Herhangi bir kalp probleminiz var m›?
Gö¤üs a¤r›n›z oldu mu veya kalp krizi
geçirdiniz mi?
‹ki kat merdiven ç›kabilir misiniz?
Akci¤erle ilgili bir probleminiz var m›?
Ast›m?
Yürürken nefesinizin yetmedi¤i oluyor mu?
Reflü flikayetiniz var m›?
Bulant›n›z oluyor mu? Ne zaman?
Diyabetiniz var m›?
Hiç birisi solunum tüpünün yerlefltirilmesinin
zor oldu¤undan bahsetti mi?
Anestezi ile herhangi bir probleminiz oldu
mu?
En son ne zaman bir fley yediniz veya içtiniz?
Como te Ilamas?
Que tipo de cirugia vas a tener hoy?
Donde le duele?
Cuantos años tiene?
Cuanto pesas in libras?
Estas embarazada?
Eres alergico a algun medicina?
Estas tomando algun medicamento?
Has estado hospitalizado alguna vez?
Has tenido alguna surugia en el pasado?
Tienes algun problema con tu corazon?
Usted le da dolores del corazon? Has tenido
algun ataque del corazon?
Puedes caminar dos pisos de escaleras?
Tienes algun problema con tus pulmones?
Asma?
Te falta el aire cuando caminas?
Tienes acides?
Has vomitado? Cuando?
Tienes diabetis?
Algien te dijo que fue deficit poner un tubo de
respiracion en tu boca?
Has tenido algun problema con anesthesia en
el pasado?
Cuando fue la ultima vez que comiste o
tomaste algo?
‹SPANYOLCA
Fizik Muayene
A¤z›n›z› aç›n. Boynunuzu tam hareket
ettirebiliyor musunuz?
Abre la boca. Tienes algun problema con el
rango de movimiento de tu cuello?
A¤z›n›zdan nefes al›n.
Respira con la boca abierta.
‹ndüksiyon
Masaya geçebilir misiniz?
Te puedes mover a la cama de operacion?
Üzülmeyin.
No se preocupe.
Derin bir nefes al›n.
Respire profundo.
Bu sadece oksijen.
Es puro oxigeno
Damar›n›zda biraz yanma hissedebilirsiniz.
Puedes sentir un poco de quemadura en el suero.
Uykunuzun geldi¤ini hissedebilirsiniz.
Puedes empezar de sentir de sueño.
Çenenizde biraz bask› hissedeceksiniz.
Vas a sentir un poco de precion en en cuello.
Herfley yolunda.
Todo esto bien.
fiimdi uyuyacaks›n›z.
Te vas a dormir ahora.
Uyanma
Gözlerinizi aç›n.
Abre los ojos.
Derin bir nefes al›n.
Respire profundo.
Sol elimi s›k›n. Sa¤ elimi.
Apriete mi mano izquierda, derecha.
Ayak parmaklar›n›z› oynat›n.
Mueve los dedos del pie.
A¤r›n›z var m›?
Tienes dolor?
EK A: FORMÜLLER VE HIZLI REFERANS
Çeviri: DR. MEMDUH YET‹M ve DR. O⁄UZ KILIÇKAYA
KARD‹YOLOJ‹
Fick Kardiyak Output
Oksijen tüketimi (l/dk) = CO (l/dk) x arteryovenöz (AV) oksijen fark›
CO = Oksijen tüketimi/AV oksijen fark›
Oksijen tüketimi ölçülmeli (yaklafl›k olarak kilo/125 ml/dk/m2 olarak tahmin edilebilir)
AV oksijen fark› = Hb(g/dl) x 10 (dl/l) x 1,36 (ml O2/g Hb) x (SaO2-SvO2)
SaO2 arteryal örnekten ölçülür (genellikle %93-98)
SvO2 (miks venöz oksijen) RA, RV veya PA’dan ölçülür (e¤er flant yoksa) (normali-%75)
∴Kardiyak output (l/dk) =
Oksijen tüketimi
Hb (g/dl) x 13,6 x (SaO2-SvO2)
fiantlar
Qp=
Oksijen tüketimi
Pulm. Ven. O2 sat.–Pulm art. O2 sat.
Qs=
Oksijen tüketimi
(MVO2 drawn proximal to potential L ≈ R shunt)
SaO2 – Miks venöz O2 sat.
(e¤er soldan sa¤a flant yoksa, PV O2 sat ≈ SaO2)
Qp
SaO2 – MV O2 sat
SaO2-MV O2 Sat
=
≈
(e¤er sadece soldan sa¤a flant var ve sa¤dan sola yoksa)
Qs PV O2 sat-PA O2 sat SaO2- PA O2 sat
Kapak Alan›
Gorlin eflitli¤i CO/(DEB veya SEB) x KAH
=
(konstant [sabit] = AD için 1, MD için 0,85)
Kapak alan›
44,3 x konstant x √ΔP
Hakki eflitli¤i: kapak alan› ≈
CO
√ΔP
Koroner Arter Anatomisi
fiekil A-1. Koroner arterler
SOL KORONER ARTER
SA⁄ KORONER ARTER
EK A
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Sol anterior inen arter (LAD)
Ramus medianus arteri
Diyagonal dallar
Septal dallar
Sol sirkümfleks arter (LCx)
Sol atriyal sirkümfleks arter
Obtus marjinal dallar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Konus arteri
SA nod arteri
Uç marjinal dallar
Posterior inen arter (PDA)
AV nod arteri
Posterior sol ventrikül arteri (PLV)
(Grossman WG. Cardiac Catheterization and Angiography. 4th ed. Philadelphia, PA: Lea & Febiger, 1991’den
al›nt›lanm›flt›r)

ç‹n anestez‹

Transkript

Benzer belgeler

Eray ESEROL 1967 Yılında Ankara`da doğdu. T.E.D. Ankara Koleji

TDS - Parex Group

Le lien s`ouvre dans une nouvelle fenêtreDocument

kapak.fh11

Sami ÜNLÜ 1973 İstanbul Fatih doğumludur. Pertevniyal Lisesini

AdWords ile nasıl para kazanırsınız !

Prospekt FrühAuf mit Ü-Träger türkisch