diyabet ve siz - dr. erdal duman

Diabet ve Tedavisi
Dr. Erdal DUMAN
Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Uzmanı
İç Hastalıkları Uzmanı
www.erdalduman.com
Diyabetin Tanımı
Diabetes mellitus,
– İnsülin sekresyonunda,
– İnsülin etkisinde veya bu
faktörlerin her ikisinde de bir
defekt olması sonucu ortaya
çıkan,
– kan şekeri yüksekliği ile birlikte
olan,
– ilerleyici ve komplikasyonlara
yol açan
–
metabolik bir hastalıktır.
Diabetes Care.2009
TURDEP Çalışması 1997-1999
Türkiye Diyabet Epidemiyoloji Çalışması
Diyabet % 7.2
Yeni DM % 32.3
Bilinen DM % 67.7
BGT
% 6.7
TEDAVİ SEÇENEKLERİ
Hiç tedavi almayanlar: % 37
Yalnızca bitkisel otlar : %0.1
Yalnızca diyet : % 12.8
Yalnızca OAD: % 34
Yalnızca insülin: % 2.2
Kombine tedavi: %13.4
**Prevalence of Diabetes in Turkey (TURDEP):
Satman I, et al. Diabetologia 43(Suppl.1): 433, A111, 2000
TURDEP-2 Çalışması-2010
Türkiye Diyabet Epidemiyoloji Çalışması
10 yılda 2.600.000 DM li 6.500.000 kişi oldu
BGT 1.800.000 den 13.500.0000 kişi oldu
DM olması gereken % 4.5
Diyabet % 13.7
Yeni DM % 45
Bilinen DM % 55
BGT
% 13.9
Satman İ, Yılmaz T ve TÜRDEP 2 Çalışma Grubu-2010
TURDEP SONUÇLARI
Diyabet ve IGT; kadınlarda, Kuzey, Batı ve Güney Anadolu’da, kentsel bölgede yaşayanlarda
daha sık görülmektedir
n=247881
n=264992
Yaş
Diyabet (%)
IGT (%)
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70,79
0,7
2,3
8,5
15,2
20,8
20,9
2,4
5,2
16,2
24,9
32,9
36,9
TOPLAM
7,21/13.72
6,71/14.02
1.Satman İ, Yilmaz MT and TURDEP Group DIABETES CARE, VOLUME 25, NUMBER 9, SEPTEMBER 2002
2.Satman İ. 13.10.2010, 32. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Kongresi
TURDEP-I(1997) v.s.TURDEP-II(2010)
Diyabet prevalansındaki değişim
TURDEP-II’de (TURDEP-I’e) standardize DM:
%90 artış!....
Genel %13.7 (%95 GA 13.2-14.1), Erkek % 12.4, Kadın %14.6
Satman İ ve TURDEP-II Çalışma Grubu. 32. TEMH Kongresi 13-17 Ekim 2010, Antalya
Dünyada Diyabet Epidemisi 1995–2010
26.5
32.9
24%
14.2
17.5
23%
9.4
14.1
50%
15.6
22.5
44%
Yeni diyabet sayısı 7 MİLYON
Diyabet komplikasyonlarından ölen 4
MİLYON
84.5
132.3
57%
Dünya
2000 = 151 milyon
2010 = 221 milyon
2025 = 300 milyon
1.0
1.3
33%
Diyabetin maliyeti
•
•
•
•
•
ABD’ de toplumun %8.3’ü 65 yaş ve
üstündeki grubun % 27’i diyabetiktir
Her 3 amerikalıdan 1’i prediyabetiktir
Tanısı konulmuş diyabetin doğrudan
ve dolaylı maliyeti 174 milyar dollar
Tanısı konulmuş diyabet, prediyabet,
ve bilinmeyen diyabetin maliyeti 218
milyar dollardır
Yetişkinlerdeki
–
–
• Körlüğün
• Böbrek yetmezliğinin
• Travmatik olmayan ekstremite
ampütasyonlarının başlıca
nedenidir
Kalp krizi ve felç 2-4 kat daha fazla
Aynı yaş grubuna göre ölüm riski
diyabetiklerde 2-4 kat daha fazladır
ADA 2012
Diabetes Mellitus’un Etyolojik Sınıflaması
Tip 1
Insülin eksikliği ile birlikte betahücre harabiyeti
Tip 2
insülin yetersizliği ile birlikte insülin
direnci
Diğer spesifik tipler
Beta-hücre fonksiyonunda genetik
bozukluklar, ekzokrin pankreas
hastalıkları, endokrinopatiler (ilaç
veya kimyasal maddelere bağlı) ve
diğer nadir formlar
Gestasyonel
Beta- hücre disfonksiyonu ile
birlikte insülin direnci
Adapted from The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997;20:1183-1197.
Tip 1
Erken
Hızlı
Faktör
Başlama yaşı
Başlangıç
Tip 2
40 yaş ve üstü
Sinsi
HLA ile ilişkili DR3 ve DR4
Genetik yatkınlık
Genetik kalıp HLA ile ilişkili değil
Virüs, toksin, otoimmün uyarı
Çevresel faktörlel
Obezite, beslenme, sedanter yaşam
Başlangıçta mevcut
Minimal veya yok
ICA
Endojen insülin
Gözlenmez
Yetersiz, zaman içinde azalır
Zayıf, katabolik
Beslenme
durumu
Obez veya normal
Susuzluk, poliüri, polifaji, bitkinlik
Semptom
Sıklıkla yok veya hafif
Zor
Gerekli
Etkili değil
Tümü için gerekli
5 veya daha uzun süre sonra
Konya AHG
Yatkın
Diyabet Kontrolü
Diyet / egzersiz
Genellikle bir süre etkili
Gerekli
OAD
Kullanılabilir
İnsülin
Gerektiğinde
Vasküler ve
nörolojik komp.
Değişken
Ketozis
Daha10az
DM RİSK GRUPLARI
•
Obezite
•
Etnik bazı gruplarda
•
Öyküde gebelik diyabeti ve/veya iri
bebek hikayesi
•
İleri yaş
•
Ailedeki genetik yatkınlık
•
Ailede periferik insülin direnci ile
ilişkili öykü
•
PKOS
•
Hareketsiz
•
Düşük doğum ağırlıklı doğanlarda
DM RİSK GRUPLARI
•
Hormon kullanımı
•
Dislipidemi
•
Karaciğer yağlanması
•
Daha önceden bozulmuş açlık
glukozu veya glukoz toleransı
öyküsü
•
Kalp-damar hastalığı olanlarda
•
Doymuş yağlarla zengin, liften
yoksun beslenenlerde
•
Psikotik hastalığı olanlarda ve
antipsikotik ilaç kullanımı olanlarda
Obezite Tip 2 DM İçin
Önemli Bir Risk Faktörüdür
Kilo alma-DM
ilişkisi
Aynı yaştaki obezler
DM riski
50
Erkek
42
40
100
93
Kadın
75
30
25
20
50
12
10
0
DM riski
20 yaşından sonra
kilo artışı DM
riskini >10
>10 kat
arttırır.
1.0
<22
40
25
2.2
25
1.0
31
DM riski Obezite süresi > 10 yıl olanlarda
obezite süresi < 5 yıl
olanlara göre 2 kat daha fazla.
1
≥35
0
<22
BKI
8.1
25
31
≥35
Diabetes Care 1994 ; 17: 961-9. 2Ann Intern Med 1995; 122: 481-6
ADA 2011 DM tanı kriterleri
• A1c %6.5
• 8 saat açlıktan sonraki açlık kan şekerinin 126 mg/dL
• WHO kriterlerine göre hazırlanmış 75 gram OGTT nin
2 .saatinde kan şekerinin 200 mg/dl
• Kan şekeri yüksekliği bulguları ile birlikte rastgele kan
şekerinin 200 mg/dL ve üstünde olması
• Açlık kan şekerinin 100-125 mg/dL arasında olması IFG
• 75 gram OGTT 2. sat kan şekerinin 140-199 mgdL
arasında olması BGT (IGT) A1c %5.7-6.4
ADA 2011 GDM Tanı kriterleri
• Gebeliğin 24-28 haftasında açlık, 1. 2. saat kan şeker
değerleri ölçülür
• 8 saatlik açlık gereklidir (75 gram OGT)
– Açlık 92 mg/dL ve üstü
– 1 saat 180 mg/dL ve üstü
– 2. saat 153 mg/dL ve üstü
• Bu değerlerden 1 tanesi tanı için yeterlidir
Tip 2 Diabetes Mellitus
Tip
iy
D
2
e
ab
t
Dislipidemi
Hiperinsülinemi
İnsülin
Direnci
Bozulmuş Glukoz Toleransı
Ateroskleroz
Obezite
Hipertansiyon
Noktüri
Poliüri
Polidipsi
Polifaji
Halsizlik
DM
İnatçı
vajinal
Candid.
Kilo kaybı
Cilt
kuruluğu
Sık
Enfek.
İnsülin direnci ve β-hücre disfonksiyonu
tip 2 DM’da hiperglisemi oluşmasına yol açar
Pankreas β-hücresi
insulin direnci
Islet β-cell
Adacık β-hücre
degranülasyonu
Azalmış insülin içeriği
Glukogon içeriğinde azalma
↓ plazma
insulin
↑ glukoz çıkışı
hiperglisemi
Adipoz Doku
↓ GLUT4 aktivitesi
& glukoz transportu
Neurotransmitter
bozukluk
Tip 2 Diabetes Mellitus Önlem:
Bozulmuş Glukoz Toleransı Olanlarda
Çalışma
Dergi/Yıl
Açıklama
Sonuçlar
Da Qing
Diabetes
Care / 1997
Diyet +/veya
egzersiz
31-46% Risk
Reduction (RR)
Finnish Prevention
Study (FPS)
NEJM / 2001
Yoğun yaşam
tarzı değişik.
58% RR
Diabetes Prevention
Program (DPP)
NEJM / 2002
Metformin
31% RR
Yaşam tarzı
değişik.
58% RR
Diabetes / 2005
Troglitazone
75% RR
STOP-NIDDM
Lancet / 2002
Acarbose
25% RR
TRIPOD
Diabetes / 2002
Troglitazone
55% RR
DREAM
Lancet / 2006
Rosiglitazone
62% RR
NEJM / 2006
Ramipril
9% RR (NS)
ADA, AACE, IDF ve TEMD glisemik hedefler
ADA1
AACE2
IDF3
TEMD4
<7
< 6.5
< 6.5
< 6.5
(mg/dl)
(mg/dl)
(mg/dl)
(mg/dl)
AKŞ
70–130
< 110
< 110
70-120
TKŞ
< 180
< 140
< 145
< 140
110–150
_
_
_
HbA1c (%)
Yatmadan
önceki plazma
glukozu
Diabetes Care 2009; 32:S13–S61,
Endocr Pract. 2007;13. Suppl 1:3-68,
3
IDF Global Guideline for T2DM 2005,
4
TEMD Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kulavuzu 2009
1
2
Diabetes Mellitus’ta
Metabolik Kontrol Hedefleri
• Glisemik kontrol
- A1c
<%7.0 **
≤%6.5
- Preprandiyal glukoz*
90-130 mg/dl
- Postprandiyal 2. saat glukoz*
<140 mg/dl
(pik <180)
• Kan basıncı
<130/80mmHg
• Lipidler
- LDL
<100 mg/dl **
- Trigliserid
<150 mg/dl
- HDL
>40 mg/dl
** Eşlik eden KVH, hipoglisemi riski, yaşam süresi beklentisi
ADA&EASD Consensus Statement, Diabetes Care 2008
DM Komplikasyonları
Kronik
Akut
Hipoglisemi
Diabetik ketoasidoz
Hiperozmolar nonketotik
koma
KonyaLaktik
AHG asidoz
Makrovasküler
Mikrovasküler
Kardiovasküler sistem
Retinopati
Serebrovasküler sistem
Nefropati
Periferik dolaşım
Nöröpati
24
DİYABET TEDAVİSİ
EĞİTİM
EĞİTİM
DİYET
DİYET
DİYABET
TEDAVİSİ
İLAÇ
İLAÇ
EGZERSİZ
EGZERSİZ
DİYABETİN TEDAVİSİNİN AMAÇLARI
•Hiperglisemiyi önlemek
•Akut metobolik komplikasyon risklerini
azaltmak.
•Mikrovasküler kamplikasyonları (retinopati,
nefropati, nöropati) önlemek veya geciktirmek.
•Sadece diyabeti değil Diyabete eşlik eden
obezite, HT, dislipidemi ve KV sorunları
önlemek ve tedavi etmek.
•Hastaya iyi bir yaşam kalitesi sağlamak.
EĞİTİM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hipo/hiperglisemi semptomları
Ayak bakımı
Yılda 1 kez göz muayenesi
Gereğinde nörolojik, kalp kontrolleri
Yanında şeker bulundurması hipoglisemi eğitimi
HT, dislipidemi ve obesitenin DM ile bağlantısı konusunda
bilgilendirme
Her hastaya KŞ ve TA takip kartları
Yakınlarının eğitimi
Aşılar
Dergi, dernek aboneliği
İnternet (?)
Gebeliğe hazırlık eğitimi
Glisemik kontrolde bireysel özellikler
dikkate alınmalıdır
• Diyabet süresi
• Hastanın yaşı/yaşam beklentisi
• Eşlik eden hastalıkları
• Bilinen KVH veya ileri makrovasküler kompl.
• Hipoglisemiyi farketmeme
• Hastanın görüşü
Sülfonilüre türevleri ve benzerleri
•
•
•
•
•
insülin salgılatır,
kilolularda dikkat,
sabah aç alınır
İnsülin salgılatır
Yaşlılarda dikkat
Biguanid türevleri
* Metformin
• obezlerde tercih,
• insülin direncini azaltır
• GIS etkilerine dikkat
Alfa glukozidaz inhibitörleri (akarbozlar)
•
•
•
•
absorbsiyonu önler,
TKŞ’ye etkili
flatulansa dikkat
Basamaklı tdv
31
Miglitinidler
• Repaglinid: Novonorm,
Novade, Diafree (0.5-1-2mg
tb)
• Nateglinid: Starlix, Teglix,
İncuria (120-180 mg tb)
DPP-4 (dipeptidil peptidaz-4)
inhibitörü
• insülinin salgılanmasını engelleyen DPP-4 enzimini bloke
ederek pankreasın insülini salgılamasını sağlar.
• sülfonilüre grubu ilaçlarla kombine kullanıldığında
hipoglisemi görülebilir.
• 18 yaş altında, Hamileler ve emzirenlerde kullanılmaz
• Yemeklerle veya aç karnına alınır.
İnsülin salınımını arttıran diğer ajanlar
•
•
•
•
•
•
Glukagon benzeri peptid-1 (GLP-1),
Exendin-4 (sentetik GLP-1)
Fosfodiesteraz inhibitörleri (L686398 ve JTT608),
α2-adrenoseptör antagonistleri
Süksinat esterleri
Eritromisin (bilinmiyor)
İnsüline duyarlaştırıcılar
(= Tiazolidinedionlar = Glitazonlar)
• * Troglitazon (yok)
• * Rosiglitazon (Türkiye’de satışı durduruldu)
• * Pioglitazon (Glifix, Piogtan, Dropia, Piondia 15-3045mg)
•
Hedef hücrelerde insülin duyarlılığını arttırır.
•
İnsülin salgılanmasını artırmazlar, hipoglisemi
yapmazlar.
Kimlere insulin tdv başlayalım?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Gebelik, laktasyon
Tip 1 DM
OAD rağmen kan şekeri regulasyonu sağlanamayanlara
Mikro ve makrovaskuler komplikasyonları olanlara
Kc ve BY ve hastalığı olanlara
Enfeksiyon varlığında,
Perioperatuvar dönemde
Pankreas bezi operasyonla alınmış olanlara
İdrarda keton (+) olanlara
Kortizon kullanımı
Kilo kaybı olan diyabetlilere
Oral ilaçlara allerji veya reaksiyon
Akut miyokard infarktüsü
İNSÜLİNİN YAN ETKİLERİ

Hipoglisemi

Kilo artışı

Ödem

İnsülin antikoru oluşumu (Antiinsülin antikor)

İnsülin allerjisi

İnsülin enjeksiyonu sonucu gelişen lokal reaksiyonlar

Lipoatrofi

Lipohipertrofi

Somogy fenomeni

Dawn fenomeni

Masif hepatomegali

Hiperinsülinemi
Normal İnsülin Sekresyonu:
Bazal-Bolus İnsülin Kavramı
Endojen İnsülin
İnsülinin Etkisi
Bolus İnsülin
Bazal İnsülin
B
L
D
HS
Uygulama Zamanı
B, kahvaltı;
kahvaltı; L, öğle yemeği;
yemeği; D, akşam yemeği;
yemeği; HS, yatarken.
yatarken.
Uyarlama:
1. Leahy JL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002.
2. Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.
Lilly:
Tekrar kullanılabilir
NovoNordisk:
Aventis:
Tekrar kullanılabilir
HumaPen Ergo
Tekrar kullanılabilir
NovoPen 3
NovoPen Junior
OptiClik
HumaPen Ergo II
OptiPen Pro 2
HumaPen Luxura
NovoPen 4
(launched in 2005)
Innovo
Kulanıma hazır
Kulanıma hazır
Kulanıma hazır
OptiSet
Novolet - 3 ml and 1.5 ml
HumaJect
Humalog Pen, Humulin Pen
KwikPen
InnoLet
FlexPen
NG FlexPen
SoloStar
İnsülin preparatlarının farmokinetiği
İnsülin
Etki
başlangıcı
Pik
Etki süresi
Kan glikoz
hedefi
Lispro
10–15 dk.
1–1.5 saat
4–5 saat
Postprandial
Aspart
10–15 dk.
1–2 saat
4–6 saat
Postprandial
Regüler
15–60 dk
2-4 saat
5-8 saat
Postprandial
İnhaler
insülin
10-20 dk
30 dk-3 saat
≈6 saat
Postprandial
NPH
2.5-3 saat
5-7 saat
13-16saat
Bazal
Lente
2.5-3 saat
7-12 saat
18 saat
Bazal
Glargin
2-3 saat
yok
30 saat
Bazal
8-10 saat
20 saat
Bazal
yok
24 saat
Bazal
Ultralente 3-4 saat
Detemir
2-3 saat
İnsülin nasıl saklanır?
• Buzdolabı kapağında saklanmalıdır. +4
C’de saklanır
• Dondurulmamalıdır.
• Direk güneş ışığı ve yüksek ısıdan
korunmalıdır.
• Seyahat esnasında bagajda
bırakılmamalı, küçük termoslar içinde
taşınmalıdır.
• Flakon insülinler kullanılmaya
başlandıktan sonra da buzdolabında
saklanmalıdır. Flakonlar açıldıktan sonra
30-40 günde tüketilmelidir
• Kullanılmaya başlanan kartuş insülinler
bitinceye kadar enjeksiyon kalemi içinde
saklanabilir. Buzdolabına konması
gerekmez.
• Kalem içinde oda sıcaklığında 1 ay,
buzdolabında 3 ay saklanabilir
İNSÜLİN ENJEKSİYON BÖLGELERİ
İnsüline direnç aslında bir hekim
direncidir
• İnsülin tedavisi karmaşık
• Tip 2 için OAD varken neden insülin
kullanayım??
• Hipoglisemi ataklarıyla nasıl baş
ederim, hastama mahçup olurum…
• Kilo alma…
• Yakın takip gerektiriyor, zaman
ayıramam
• Hekimlerin 2/ 3’ü tedavilerinde
insülini tehdit aracı olarak
kullanmaktadır.
• Hekimlerin 1/ 3’ü acil ihtiyaç
olmadıkça insülin başlamayı
ertelemektedir.
Davis SN, Rend SM. Psychological insülin resistance – overcoming barriers to starting insülin therapy.
The Diabetes Educator. Volume 32, Supplement 4, June 2006: 146s-152s
Devamlı cilt altı insülin infüzyon sistemi
• Fizyolojiyi yakın glisemik kontrol sağlar
• İnsülin salgılamasında pankreasın etkisine benzer etki
www.erdalduman.com
232-4642932