obezite cerrahisi, beslenme ve saç dökülmesi,çocukluk obezitesi

OBEZİTE CERRAHİSİ, BESLENME
VE SAÇ DÖKÜLMESİ
Belirli bir zamanda tipik olarak saçın yaklaşık yüzde 90’ı
anagen (büyüme fazında), yüzde 10’u da telogendir (pasif ya da
durgunluk fazında). Bunun anlamı dökülen saçınız çıkan
saçınızdan çok daha az olduğundan, dikkate değer bir saç
kaybınız olmamasıdır. Ancak bazen bu durum değişebilir.
Obezite cerrahisi hastalarının operasyondan sonraki yaygın bir
korkusu ve şikayeti, saç dökülmesidir. Biz insanların çoğu
için saçlarımız, öz imajımız ile vücut imajımızın önemli bir
parçası olmakla birlikte vücutlarımız için bu durum çok önemli
değildir. Bu nedenle beslenmenin saç sağlığı üzerinde büyük
bir etkisi olabilir, çünkü vücut bir seçim yapmaya zorlandığı
zaman besin gereçlerini saçlarınızdan uzağa, beyniniz ve
kalbiniz gibi yaşamsal organlarınıza kaydıracaktır. Saç
dökülmesinin birçok nedeni vardır. Obezite cerrahisinden
sonraki en yaygın saç dökülmesi şekli tıbbi olarak telogen
effluvium olarak bilinen ve hem beslenme ile ilgili hem de
beslenme ile ilgili olmayan nedenleri bulunabilen dağınık
dökülmedir.
Saç Çıkması ve Dökülmesi. Farkında olsanız da olmasanız da
yaşamınızın çoğunda her zaman için hem saç çıkması hem de saç
dökülmesi süreci yaşarsınız. İnsan saç foliküllerinin iki
durumu vardır: büyüme fazı olan anagen ve pasif ya da
durgunluk fazı olan telogen. Saçların tümü yaşamlarına anagen
fazda başlar, bir süre için büyür ve sonra da yaklaşık 100 ila
120 gün süren telogen fazına geçerler. Bunu takiben saçlar
dökülür.
Belirgin stres türleri saçların çok daha büyük bir yüzdesinin
telogen fazına geçmesine neden olur. Bu geçişle ya da telogen
effluvium ile sonuçlandığı bilinen stres etkenleri şunları
içerir:
1- Yüksek ateş
2- Ağır enfeksiyon
3- Önemli bir ameliyat
4- Akut fiziksel travma
5- Zayıf düşüren kronik hastalıklar (kanser ya da son
aşamadaki karaciğer hastalığı gibi)
6- Hormonal bozukluklar (hamilelik, çocuk doğurma ya da
östrojen tedavisinin kesilmesi gibi)
7- Sıkı diyet (şok diyet)
8- İştahsızlık
9- Düşük protein alımı
10- Demir ya da çinko eksikliği
11- Ağır metal zehirlenmesi
12- Bazı ilaçlar (beta blokerler, antikoagülanlar, retinoidler
ve immünizasyonlar gibi)
Obezite Cerrahisi ve Saç Dökülmesi: Beslenme ile ilgili
nedenler bir yana obezite cerrahisi ameliyatı olanlarda zaten
iki önemli risk mevcuttur, bunlar; önemli bir ameliyat ve
hızlı kilo kaybıdır. Yalnız bu etkenler bile ameliyattan sonra
görünen saç dökülmesinin çoğundan sorumlu olabilir. Beslenme
ile ilgili bir nedenin yokluğunda saç dökülmesi, telogen faza
geçen saçların tümü dökülene kadar devam edecektir. Bunları
anogen faza geri döndürmenin bir yolu mevcut değildir.
Diyetle ilgili bir nedenin yokluğunda saç dökülmesi, nadiren
altı aydan fazla sürer. Telogen effluviumda saç folikülleri
zarar görmediğinden, saçlar yeniden çıkacaktır. Bu nedenle
doktorların çoğu obezite cerrahisi geçiren hastalarını
zamanla, sabırla ve iyi bir besin alımı ile saçlarının yeniden
çıkacağı konusunda ikna edebilmektedir. Kesintili besin
yetersizliklerinin telogen effluviuma neden oldukları ve
katkıda bulundukları bilinmektedir. Aşağıdaki durumlarda
obezite cerrahisi sonrası saç dökülmesinde beslenme ile ilgili
katkıdan daha fazla şüphelenilmelidir;
* Ameliyattan sonra bir yıldan daha fazla süren saç dökülmesi
* Ameliyattan altı aydan daha fazla bir süre sonra başlayan
saç dökülmesi
* Yemek yemede güçlük çekmiş ve/veya takviye alımına uymamış
hasta
* Ferritin, çinko ya da protein değerleri düşük çıkan hasta
* Beklenenden daha hızlı kilo vermiş olan hasta
* Diğer yetersizlik belirtilerinin bulunması
Demir: Saç dökülmesi ile en çok bağlantısı bulunan tek besin
öğesi demirdir. Kansızlığa bağlı olmayan demir eksikliği ile
saç dökülmesi arasındaki bağlantı ilk olarak 1960’larda
açıklanmışsa da son 10 yıla kadar izlem çalışması ya
yapılmamış ya da çok az sayıda yapılmıştır. Yeni araştırmalar
saç dökülmesinin tanısal aracı olarak ferritinin önemi
konusunda çelişkili olmakla birlikte telogen effluviumdaki
önemli sayıda insanın demir tedavisine yanıt verdiği
saptanmıştır.
Saç sağlığı için optimum demir düzeyleri belirlenmemiş
olmasına rağmen 40 ug/L’nin altındaki bir ferritin düzeyinin,
kadınlardaki saç dökülmesi ile ilişkili olduğuna dair bazı
sağlam kanıtlar vardır. Bu değer kansızlık için düşünülen
düzeyin epey üzerinde olduğundan değersiz görülmekte ve
doktorların bunu bir eksiklik olarak görmesi beklenmemektedir.
Çinko: Çinko eksikliği hem hayvan çalışmalarında hem de insan
olgularında saç dökülmesi ile ilişkilendirilmiştir. İnsanlarda
çinko eksikliğini hem telogen effluviyuma hem de immün aracılı
saç dökülmesine bağlayan veriler mevcuttur. Çinko eksikliği
biliopankreatik diversiyon / duodenal switch sonrası için iyi
bilinen bir problem olup, gastric bypass ve mide bandı gibi
diğer prosedürlerle de oluşabileceğine ilişkin bazı
göstergeler bulunmaktadır.
1996 yılında bir grup araştırmacı vertikal band gastroplasti
(VBG) ameliyatı geçiren hastalardaki saç kaybı ile ilgili
tedavi amaçlı olarak yükzek dozda çinko ile çalışmayı seçti.
Çalışmada, ameliyat sonrası saçları dökülen hastalara günde üç
kez 200 mg çinko sülfat (45 mg doğal çinko) verildi. Bu,
hastaların almakta olduğu multivitamin ve demir takviyelerine
ilave idi. Çinko ya da diğer besin öğeleri için laboratuar
tetkikleri yapılmadı.
Araştırmacılar, çinko alan hastalarda altı ay sonra saç
dökülmesinin yüzde yüz durduğunu saptadılar. Daha sonra
çinkoyu kestiler. Beş hastada çinko kesildikten sonra saç
dökülmesi yeniden başladı, takviyenin yenilenmesinden sonra
ise tekrar durdu. Beslenme kökenli olmayan telogen
effluviyumda saç dökülmesinin normal olarak altı ay içinde
durmasının beklenebileceğinin kaydedilmesi önemlidir.
Araştırmacılar labratuvar çalışması yapmadıklarından ve
kontrol grubu da söz konusu olmadığından, bu noktada anlamlı
olan hastalar yalnızca çinkonun kesilmesinden sonra saç
dökülmesi sürenlerdir. Bu nedenle de çinkonun obezite
cerrahisinden sonraki saç dökülmesini önlediğini söyleyemeyiz,
bu tür bir bağlantı kurulabilmesi için kesinlikle daha fazla
çalışma yapılması gerekmektedir.
İlave önemli bir not: Yetişkinlerde tolere edilebilir Çinko
alımı üst düzeyi 40 mg/gün olarak tayin edilmiştir. Söz konusu
çalışmada bu düzeyin üç katı fazla bir günlük doz
kullanılmıştır. Bu düzeyler sindirim sistemi rahatsızlıklarına
neden olmakla kalmaz, 60 mg/gün düzeyleri ile birlikte
(çoğunlukla bakır eksilmesine bağlı olarak) kronik zehirlenme
başlayabilir. Bu çalışmayla ilgili bilgiler “yüksek dozda
çinkonun kilo kaybı ameliyatı sonrasındaki saç dökülmesini
önlediği” mesajı ile birlikte birçok destek grubu ve sohbet
odalarına, hatta doktor muayenelerine kadar taşınmıştır.
Hastalara, yüksek dozlu çinko tedavisinin kanıtlanmış olmadığı
ve zehirlenme risklerinden dolayı yalnızca gözetim altında
yapılması gerektiği uyarısında bulunulmalıdır. Bu tür yüksek
bir doz vermeden önce çinko eksikliğini kontrol etmeye yönelik
olarak yapılacak bir test en iyi yöntem olacaktır.
Protein: Düşük protein alımı saç dökülmesi ile ilişkilidir.
Yetersiz protein alımı duodenal switch ile ve çok daha az bir
derece de gastric bypass ile bildirilmiştir. Cerrahların
yalnızca yaklaşık %8’i total protein, albümin ve pre-albümin
laboratuar takibi yaptıklarından, görülme sıklığı ile ilgili
olarak çok şey bilinmemektedir. Sınırlı çalışmalar, en çok
riski bulunan hastaların, en hızlı ya da en fazla miktarda
kilo kaybeden hastalar olduğunu ileri sürmektedir.
Gastrik Bypass ameliyatı ile birlikte hidroklorik asit (HCl),
pepsinojen ve normal mide sıvısı önemli ölçüde azaltılmış
olmaktadır. Ayrıca protein sindirimine yardımcı olan
pankreatik enzimler de ince barsağın alt kısmına
yönlendirilmektedir. Bu nedenle de çoğu olgunun sorumlusunun
yetersiz emilim değil, yetersiz sindirim olması muhtemeldir.
Bazı çalışmalar da etken olarak düşük protein alımını
göstermiştir.
Araştırmalar aynı zamanda düşük amino asit I-Lisin düzeyinin
saç dökülmesine katkıda bulunduğunu ve Lisin yokluğunun ise
hem demir durumunu hem de saçların yeniden çıkmasını
iyileştirebileceğini göstermektedir. Demir tedavilerine ek
olarak 1.5-2 gram arasında I-Lisin ile takviye edilen saç
dökülmeli anemik hastalar üzerinde yapılan bir çalışmada
ferritin düzeyleri, tek başına demir terapisine kıyasla önemli
ölçüde artmıştır.
Pek çok kişi besin Biotini takviyesinin ya da topikal
uygulamasının ya saç dökülmesini önlediğine ya da yeniden saç
çıkmasını artırdığına inanmaktadır. Bugüne kadar her iki
varsayımı da destekleyecek bir bilgi mevcut değildir. Biotin
eksikliği cilt iltihabına neden olabilirse de saç kaybının
yalnızca aşırı derecede indüklenmiş hayvan modellerinde ya da
aşırı derecede yumurta beyazından oluşan uzatılmış ekstrem
diyet durumlarında oluştuğu bilinmektedir.
Diğerleri: Saç sağlığı ile ilişkili diğer besin öğeleri A
vitamini, İnositol, Folik asit, B-6 vitamini ve başlıca yağlı
asitlerdir. Saç dökülmesi ayrıca tiroid hastalığı ve
polikistik over sendromu gibi sistemik hastalıklardan da
kaynaklanabilir ve genlerden etkilenir.
Sonuç: Saç dökülmesi obezite cerrahisi hastaları için rahatsız
edici olabilir ve bir çoğu bunu önleyip önleyemeyeceğini
görmek için kendi başlarına besin öğelerini denemeye
kalkışırlar. Ne yazık ki erken saç dökülmesinin önlenebilir
olduğuna ilişkin bulgular azdır, çünkü büyük bir olasılıkla
ameliyat ve hızlı kilo kaybından ileri gelmektedir.
Bununla birlikte sonradan oluşan saç dökülmesi beslenme ile
ilgili bir problemin, özellikle de demir eksikliğinin bir
göstergesi ve klinik olarak yararlı bir işaret olabilir.
Potansiyel saç dökülmesi ve altta yatan muhtemel nedenleri
konusunda hastaları bilgilendirmek, bilinçli seçimler
yapmalarına ve gerçek değeri çok az olan reklam materyallerine
para harcamaktan kaçınmalarına yardımcı olabilir.
Doç. Dr. Halil Coşkun
ÇOCUKLUK OBEZİTESİ NEDENLERİ
VE DİKKATE ALINACAK HUSUSLAR
Çocukluk çağındaki obezitenin yaygınlığı giderek artmaya devam
etmektedir. Şu anda çocuklarımızın %20-25 i obez olarak
sınıflandırılmaktadır. Yetişkin nüfusun obezite oranlarının
yatay hale gelmeye başladığı günümüzde bu durum, endişe
vericidir. Ne yazık ki çocuklarda bu yatay hale geliş trendi
henüz
görülmemektedir.
Yetişkinlerin
obezite
ile
karşılaştıkları birçok tıbbi problemin artık genç nüfusta da
göründüğünü biliyoruz. On yıl önce diyabet, yüksek tansiyon ve
osteoartrit gibi hastalıklar çocuk hastalarda hemen hiç
bilinmezken şimdi bunları çocuklarda görmekteyiz.
HANGİ ÇOCUKLAR OBEZ SAYILIR
Genel olarak kabul edilen tanıma göre yaş yüzdeliği için
%95’ten büyük bir vücut kitle indeksi olan çocuklar obezdir.
YEMEK YEME TARZIMIZI DEĞİŞTİRMEK
Son 30 yılda yemek yeme tarzımızda önemli ölçüde değişim
görülmektedir. Çocuklar öncekinden daha fazla ve daha farklı
şeyler yemekte, tüketilen daha büyük porsiyonlar ve
atıştırmalık yiyeceklerle şekerli içeceklere daha fazla
bağımlılık artmaktadır. Oysa geçmişte şeker tüketimi
beslenmemizin nispeten küçük bir bölümünü oluştururken, artık
neredeyse tüm işlenmiş gıdalar, şeker içermektedir. Daha
sağlıklı ve gerekli besinlerden mahrum ederek daha çok şeker
verilen bebeklerde, bu tür gıdalara karşı bir tercih
geliştiğini bilmekteyiz. Oldukça yakın dönemlere kadar nadir
birer “ikram” olan meşrubat vs şekerli içecekler,
beslenmemizin temel dayanağı haline gelmiştir. Büyük
porsiyonlar da ayrı bir problemdir. Daha çok yemek verilen
çocuklar, aşırı yemek yemeye eğilim göstermektedir.
Yine de bu durum çözümsüz değildir. Anne babalar, çocuklarının
sağlıklı besin seçimleri için tercih geliştirmelerine yardımcı
olarak büyük bir fark yaratabilirler. Budurum, işlenmiş ve
katkı maddesi bulunan gıdaların yerine, içinde ne olduğunu
bildiğimiz yemekleri seçmemiz anlamına gelmektedir. Yemekleri
fazla yaparak kalanları sonrası için dondurmak da farklı bir
çözüm yoludur.
Anne-babalar ve toplumunun tamamı, okul yemekleri için daha
sağlıklı seçimlerin yapılmasına ve otomatik makinalardan “abur
cubur” yiyecek satışının kaldırılmasını savunmada daha fazla
katılımcı olmaları gerekmektedir. Bu yiyecekler, sigara kadar
bağımlılık yapabilir. İyi bir temel kural, porsiyon başına 10
gramdan fazla şeker içeren gıdalardan kaçınmaktır.
Beslenme ile ilgili bir diğer müdahale de daha fazla meyve ve
sebze yenmesini teşvik etmektir. Sebze dilimlerinin ve
parçalarının (parmak havuç, tatlı taze bezelye, kereviz vb)
buzdolabının ön tarafında ve orta yükselklikte olduğundan emin
olun. Gıda satıcıları, müşterilerinin satın almalarını
istedikleri yiyecekleri göz hizasına yerleştirmeyi
öğrenmişlerdir. Anne-babalar ve bakıcılar da aynı şeyi
yapabilirler.
Meyve kasesinin dolu olduğundan emin olun ve tatlı ya da
atıştırma yerine düzenli olarak meyve verin. Sebze ve
meyvelerin vitamin sağladığını, önemli anti-kanser
özelliklerle uzun süre tok hissetmenizi sağlayan birçok lif
içerdiklerini bilmekteyiz.
Yaşam tarzımızla ilgili çocukluk obezitesine katkıda bulunan
bir başka büyük farkda daha az ekzersizdir. Buna katkıda
bulunan çeşitli etkenler bulunmaktadır;
·
Video ve bilgisayar oyunlarının popülerliğiin artması
·
Daha fazla otomasyon
·
Artan güvenlik kaygısı
Yine tüm bu etkenler için muhtemel çözümler bulunmaktadır.
Yetişkinler olarak yeterince aktif değiliz. Bir aile olarak
ekzersiz yapmak ve birlikte oynamak aile bağlarını
güçlendirmenin yanında genel aktivite düzeyimizi artırmak için
de önemli rol oynamaktadır. Çocuklarınız ile birlikte TV
izlemek yerine, birlikte basketbol oynayın, yürüyüşe ya da
gezmeye çıkın. Düzenli olarak hareketli fiziksel etkinliğe
katılmanın, çocuklarda daha iyi beyin gelişimini ve sınavlara
daha iyi konsantre olma ve performans yeteneğini desteklediği
konusunda gerçekten iyi kanıtlar vardır.
Güvenlik endişeleri de azalan etkinlikler için bir etken
olarak göz ardı edilemez. Anne babalar, çocuklarını oynamak
için dışarı göndermekten daha fazla endişe duymaktadırlar.
Güvenli seçenekler mevcuttur ve çocukları araba ile okula
bırakmak yerine birlikte yürüyerek ya da bisikletle gitmek,
herkesin etkinlik düzeyini artırmak için iyi bir yoldur.
Sosyoekonomik statü de çocukluk obezitesinde rol oynamaktadır.
Ekonomik olarak zorlu bir geçmişe sahip çocukların daha
yüksek obezite oranlarına sahip olduğunu biliyoruz. Bu, kısmen
sınırlı bir eğitimi olanların beslenme hakkında az eğitilmiş
olmalarının yanında besin seçeneklerine de daha kısıtlı
erişimlerinden kaynaklanmaktadır.
Ergenlikten önce müdahale ederek değişiklik yapabilirsek,
çocukların yetişkinler gibi obez olma olasılıklarının
azaltılabileceğini bilmekteyiz.
Başlamak için en iyi yol, size en yakın çocuk hastanesini
arayarak kilolu çocukların tedavisi için mevcut imkanlarını
sormaktır. Çocukluk obezitesi problemi yaygın bir hale gelmiş
olduğundan, bunu ele alan programlarda da gelişme söz
konusudur. Özellikle çocuklara yönelik bir programın başarılı
olma olasılığı, yetişkinlere yönelik olanlardan daha fazladır.
Aynı zamanda obeziteye yol açabilen ve giderilmesi gereken
tıbbi durumlar da mevcuttur.
SONUÇ: Ülkemizin çocukları bugün, tarihte ilk defa annebabalarından daha kısa bir ortalama ömür beklentisi ile
yüzleşmektedirler. Bu durum, daha çok obezitenin sonuçlarından
kaynaklanmaktadır. Obeziteyi önlemek ve tedavi etmek için
yapabileceğimiz her şeyi yapmak zorundayız. Bu, hepimiz
tarafından önemli bir kararlılık ve yaşam tarzı değişiklikleri
gerektirmektedir. Ancak çocuklarımız için en iyisi neyse onu
isteriz ve bu da bazı seçimler yapmak anlamına gelmektedir.
İyi haber, değişimin yalnız çocuklarımız için değil, aynı
zamanda bu çocukların yaşamlarında bulunan büyükler için de
yarar sağlayacağıdır.
Doç. Dr. Halil Coşkun
TÜP MİDE AMELİYATI ÜZERİNE
DURUM BİLDİRİMİ: 2. RAPOR
Şimdiki gücelleştirilmiş durum bildiriminin amacı, ilk ya da
aşamalı operasyon olarak Tüp Mide (TM) yönteminin güvenliği,
etkinliği ve dayanımı ile ilgili şu anda mevcut verileri
gözden
geçirmektir.
Öneriler,
yayımlanmış
hakem
değerlendirmeli bilimsel kanıtlardan ve uzman görüşlerinden
yapılmıştır.
Obezite Cerrahisi Yöntemi Olark TM “Tüp Mide” (TM) ya da
“Vertikal-Düşey Gastrektomi”, “Sleeve Gastrectomy” olarak
adlandırılan obezite cerrahisi yöntemi; midenin alt kıvrımı
boyunca uzun, borumsu bir mide kanalı oluşturmak üzere mide
rezeksiyonunu kapsayan bir obezite cerrahisi yöntemdir. TM den
sonra görülen kilo kaybı mekanizmaları, mide rezeksiyonu, mide
rezeksiyona bağlı nörohümoral değişiklikler, mide boşalımı
veya tanımlanmamış diğer etken veya etkenlerle ilgili
olabilir.
TM bilimsel çalışmaları, 2 rastlantısal kontrollü deneme, 1
rastlantısal olmayan eşleştirilmiş kohort analizi ve 33
kontrolsüz olgu serisini kapsamaktadır. Bu 36 çalışma, toplam
2570 hasta üzerine raporlanmıştır. Orta vadeli izleme, 3,4 ve
5 yıllık izlem periyodları ile raporlanmıştır. Yayımlanan
verilerde bu izleme periyodlarına ulaşan hasta sayısı,
sırasıyla 123, 26 ve 8 dir. Raporlar, ameliyat öncesi vücut
kitle indeksleri; 35-69 kg/m 2 olan hastaların tedavilerini
açıklamaktadır. Fazla kilo kaybı yüzdesi, toplamda %55
ortalama ile %33-85 arasındadır. Az sayıdaki hastanın 5 yıllık
izlenmesi ile birlikte 10 çalışma ve 754 hastada, kiloyla
ilgili eş zamanlı hastalıklardaki belirgin iyileşmenin
ayrıntılı bir açıklaması raporlanmıştır. Bu çalışmalar,
diyabet, hipertansiyon, hiperlipidemi ve uyku apnesindeki
iyileşme ve gerileme oranlarını, diğer kısıtlayıcı
prosedürlerle karşılaştırılabilecek şekilde göstermiştir.
Komplikasyon oranları tüm çalışmalar için ≤%24 ve daha büyük
çalışmalar için (n>100) ≤%15 tir. Raporlanmış sızıntı, kanama
ve daralma oranları, ayrıntılı kamplikasyon verileri
raporlayan tüm çalışmalar için sırasıyla %2.2, %1.2 ve %0.63
tür. Yayımlanmış verilerde 30 ameliyat sonrası ilk 30 günde
mortalite oranı, %0.19 dur.
TM sonuçları, birincil prosedür olarak kabul edilen diğer
obezite cerrahisi prosedürlerinden sonraki sonuçlarla
karşılaştırılmıştır. İlk prospektif rastlantısal çalışmada,
LTM (laparoskopik tüp mide) ile Mide Bandını karşılaştırmış
(her grupta n=16) ve LTM den sonraki 3. yılda daha fazla bir
fazla kilo kaybı yüzdesi (%66 ya karşılık %48, P=.025)
bildirilmiştir. İkinci prospektif rastlantısal çalışmada ise,
LTM ile Roux en Y Gastric Bypass’ı karşılaştırılmış (her
grupta n=40) ve 1. yılda LTM ile daha iyi kilo kaybı (fazla
kilo kaybı yüzdesi sırasıyla %70’e karşılık %61, P=.05)
raporlamıştır. LTM ile Roux en Y Gastric Bypass’ı
karşılaştıran eşleştirmeli bir kohort analizi de ameliyattan
sonraki 1. yılda benzer kilo kayıpları (başlangıçtaki kilonun
%31’i) ve diyabet ile metabolik sendromda gerileme (sırasıyla
%84 ve %62) bildirilmiştir.
Kabul edilmiş yüksek risk faktörleri; ortalama 60 kg/m 2 lik
vücut kitle indeksine sahip olanlar da dahil olmak üzere,
dikkate değer bir şekilde düşük komplikasyon oranı (toplam
%9.4, sızıntı %1.2 ve kanama %1.6) ve ilk 30 günde 821
hastanın sadece 2 sinde oluşan mortalite oranını (%0.24)
göstermiştir.
Teknik yönden ameliyat sırasında, tipik olarak tüp segmentini
ayarlamada kullanılan kalıcı bujinin optimum çapı ile ilgili
bir konsensusa ulaşılmış değildir; ancak yayımlanmış verilerde
küçük çaplara yönelen genel bir eğilime rastlanmıştır.
Raporlanmış verilerde buji ölçüsü, 32 F den 60 F ye kadar
değişmektedir. Bulgular, kesip çıkarılan mide hacminin, uzun
süreli kilo kayıpları ile ilişkili olduğunu ve gastrik tübün
genişlemesinin, kilo kaybının uzun süreli olarak devam
etmesinde bir başarısızlık mekanizması olabileceğini öne
sürmektedir. Ne var ki sorun, tüp segmentini ayarlamada daha
küçük çapta buji kullanılmasındaki daralma oluşumu ile
ilgilidir ve daralmalar, TM den sonraki gastrik sızıntı ve
fistüllere katkıda bulunabilir.
Özet ve Öneriler
Yüksek riskli ve süper obez hastalar için ≥ 5 yıllık uzun
vadeli izleme verileri, kısmen bazı hastaların TM den sonraki
2 yıl içinde planlanmış bir ikinci operasyon (Roux en Y
gastric baypass ya da duodenal switch) geçirmeleri, toplam
aşamalı tedavi stratejilerinin bir kısmı olması ya da kilo
kaybı başarısızlığı veya yeniden kilo kazanmaları nedeni ile
kısıtlıdır.
TM’nin
birincil
bir
prosedür
olarak
kullanılması
için
bilgilendirilmiş muvafakat, diğer obezite cerrahisi
prosedürleri için sağlanan muvafakatla tutarlı olmalı ve uzun
vadede yeniden kilo kazanımı riskini kapsamalıdır.
Şimdiki durumda, başlangıç tedavisi olarak düşük riskli
prosedürler kullanan aşamalı obezite cerrahisi konseptinin,
yüksek riskli hastalarda bir risk azaltma stratejisi olarak
değeri olduğunu onaylamaktadır. TM bir obezite cerrahisi
yöntemi olarak, diğer mevcut obezite cerrahisi yöntemlerine
kıyasla önemli ölçüde kilo kaybından sonra, alternatif bir
yönteme daha kolay bir şekilde dönüştürülebilmesi amacıyla
birlikte riski azaltan bir başlangıç tedavisi stratejisi
olarak gelişmesi nedeniyle benzersiz konumdadır.
TM’yi bir obezite cerrahisi yöntemi olarak destekleyen
yayımlanmış verilerin çoğunda yüksek riskli olarak tanımlanmış
hastalarda olumlu sonuçlar açıklanmış olması TM’yi bu altgrup
için kabul edilebilir bir seçenek kılmaktadır. Ayrıca
hastaların önemli bir bölümü, TM den sonra kalıcı kilo kaybı
göstermiş olup, bir diğer yönteme dönüştürmeye gerek
kalmayabilmektedir.
TM’yi tek başına bir müdahale olarak onaylamak için ≥ 5 yıllık
uzun vadeli izleme verilerinin eksikliği, yayımlanmış
raporlarda devam etmektedir. Bu uzun vadeli veriler, sonuçta
prosedürün aşamalı tedavi müdahalesi kategorisinde kalıp
kalmayacağını doğrulayabilecektir. Ayrıca TM vitamin B 12 ve
demir gibi bazı vitamin ve gıdaların emilimini azaltan
kapsamlı mide rezeksiyonu yüzünden ameliyat sonrası uzun
dönemde beslenme komplikasyonlarına sebep olma potansiyeline
sahiptir. Diğer obezite cerrahisi yöntemlerine benzer şekilde
TM den sonra da beslenme ile ilgili uzun süreli gözetim
önerilmektedir.
Sonuç
Her ne kadar TM den sonraki 3-5 yıllık orta vadeli izleme
verileri artmakta ise de veriler yine de sınırlı kalmaya devam
etmektedir. Hastaların, TM den sonra sonuçta hangi sıklıkla
başka bir yönteme dönüşüm gerektireceği, TM’nin revizyonu için
optimum stratejiler, aşamalı prosedür stratejisini kullanmakla
obezite cerrahisi yönetimi risklerinin kesin bir
değerlendirmesi ve obezite cerrahisi müdahalesinden
yararlanabilecek milyonlarca morbid obez hasta için yöntem
seçimi konuları ile ilgili sorular, cevaplanmamış olarak
durmaktadır.
TM gerçekleştiren cerrahlar, sonuç verilerini prospektif
olarak toplamaya ve bilirkişi incelemeli bilimsel çalışmalarda
raporlamaya devam etmeleri konusunda teşvik edilmektedir.
Doç. Dr. Halil Coşkun
OBEZİTE
CERRAHİSİNİN
GÜVENLİĞİ ÜZERİNE ÖNEMLİ BİR
ÇALIŞMA
Obezite
Cerrahisi
üzerine
yürütülen
çalışmaların
en
önemlilerinden biri bugün, New England Journal of Medicine de
yayımlanmıştır. Bu çalışmanın bulguları, obezite cerrahisinin
güvenliğini çok güçlü bir şekilde onaylamış olup, kamuoyu
üzerinde daha büyük bir güven inşa edilmesine yardımcı
olmuştur. Sizlere, bu çalışmayı
değerlendirmeye sunmaktayım.
aşağıda
inceleyerek
“Perioperative Safety in the Longitudinal Assessment of
Bariatric Surgery by the Longitudinal Assessment of Bariatric
Surgery (LABS) Consortium” N Engl J Med 2009;361:445-54.
Bulgular:
* Ulusal Sağlık Enstitüleri’nin (NHI) çalışması, obezite
cerrahisi riskinin çarpıcı bir şekilde azaldığını ve şu anda
bir safra kesesi veya kalça protezi operasyonundan daha riskli
olmadığını ortaya çıkarmıştır.
* Riskler; kalp rahatsızlığından, şeker hastalığından veya
obeziteye bağlı yandaş hastalıkların sonuçlarına bağlı
oluşabilecek ölümlerin uzun vadeli riskinden daha düşüktür.
* Araştırmacılar, operasyonun 30 gün sonrasında mortalite
oranını Ruox-en-Y gastric bypass veya laparoskopik
ayarlanabilir mide bandı geçiren hastalarda %0.3 olarak
bulmuşlardır.
* Bu veriler, doktorların, obezite cerrahisine daha yüksek bir
düzeyde güven duymalarını desteklemektedir.
* Bu makaleden elde edilen çıkarım: “Obezite ameliyatları
güvenli, etkili ve düşük maliyetlidir, çünkü doktora yapılan
vizite sayısını, ilaç kullanımını ve diğer tıbbi masrafları
azaltmaktadır.”
Çalışma Parametreleri:
LABS (Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery) tarafından
gerçekleştirilen ilk büyük ölçekli çalışma olup, 2005-2007
yılları arasında ABD deki 10 hastanede ilk kez obezite
ameliyatı geçiren 4.776 hasta, 30 gün boyunca takip
edilmiştir. (Hastaların 3.412’si gastric bypass, 1.198’i mide
bandı hastaları olup, 166 hastaya da diğer prosedürler
uygulanmıştır).
Komplikasyon oranları; pıhtı problemleri (emboli), uyku apnesi
ve diğer yandaş hastalıkları bulunan kişilerde daha fazla
tespit edilmiştir.
Bu
çalışma
uluslararası
medyada
yer
almış
olup,
uzman
yorumlarını da kapsamaktadır:
* Diğer pek çok çalışmada olasılıklar karşılaştırılmış ve
cerrahi tedavi olmamış obez hastalarda ölüm riskinin, cerrahi
tedavi olmanız durumundan daha yüksek olduğunu göstermiştir
* LABS dan önce obezite cerrahisi için riskler ve yararlar,
çok merkezli ve titiz bir metodoloji ile bütünüyle
değerlendirilmemiştir
* Ameliyat güvenlidir. Hastaların ve onlara temel sağlık
hizmeti sağlayanların ameliyata çok daha fazla güvenle
bakmasını sağlamalıdır
* Koroner bypass ameliyatı, bu çalışma ile obezite cerrahisi
için bulunmuş olandan 10 kat daha fazla ölüm riski
taşımaktadır
* Kilo kaybının, aşırı kilolu kişilerin sağlığı için açıkça
faydaları konusunda veriler mevcut olup, kilo kaybının en
etkili yolu, ameliyattır
* Bu çalışma ile çok düşük bulunan mortalite oranı, son
zamanlarda,
obezite
cerrahisinin
komplikasyon
ve
mortalitesinin önemli bir şekilde düştüğünü doğrulayan
yayınlarla da tutarlıdır
Doç. Dr. Halil Coşkun
TÜP MİDE AMELİYATI ÜZERİNE
DURUM BİLDİRİMİ 1. RAPOR
Aşağıdaki durum bildirimi, Amerikan Metabolik ve Obezite
Cerrahisi Derneği tarafından; hastalar, doktorlar, hastaneler,
sağlık sigortası mükellefleri, medya ve diğerleri tarafından,
nisbeten yeni olan ve yaygın olarak “tüp mide” olarak bilinen
obezite cerrahisi prosedürü ile ilgili olarak derneğe yapılan
çok sayıda başvuruya bir yanıt olarak yayımlanmıştır.
Bu bildirimde belirli hastalar için bir tedavi seçeneği olarak
tüp midenin güvenlik, etkinlik ve sürekliliği ile ilgili
mevcut veriler özetlenmekte ve şu anda mevcut bilgi, uzman
görüşü ve yayımlanmış olan bilimsel kanıtlara dayalı olarak
makul kullanımı ile ilgili önerilerde bulunulmaktadır.
Böyle bir bildirim yayımlamanın amacı tüp mide prosedürünün,
morbid obez hastaların tedavisinde kabul görmüş alternatif bir
prosedür olarak muhtemel rolü hakkında objektif bilgi
sağlamaktır.
Bildirim, herhangi bir obezite prosedürü için yerel, bölgesel
veya ulusal bir yaklaşım standartı getirmek ya da oluşturmak
amacı taşımamakta olup, bu şekilde de yorumlanmamalıdır.
Bildirim gelecekte, ilave kanıtlar elde edildikçe revize
edilecektir.
Amerikan Metabolik ve Obezite Cerrahisi Derneği (AMSB)
Bildirimi (Ağustos 2007)
Genellikle “Tüp Mide Ameliyatı” olarak adlandırılan obezite
prosedürü, uzun ve dar bir mide kanalı oluşturmak için verikal
(dikey) subtotal mide rezeksiyonunu kapsamaktadır. Tüp mideden
sonra görülen kilo kaybı ve bunun sonucunda eşlik eden
iyileşme mekanizması, mide hacim azalması ile veya mide
rezeksiyonu
ile
takiben
gözlemlenen
nörohümoral
değişikliklerle ya da belirlenemeyen diğer etken (ler) le
ilişkili olabileceği düşünülmektedir.
Hali hazırda, 775 adet hastanın, tüp mideden sonraki kısa
vadeli sonuçlarını açıklayan, gözden geçirilmiş literatürde
yayımlanmış 15 adet rapor mevcuttur. Tek bir çalışma,
prosedürden 3 yıl sonrasına kadar veri sağlamakta olup, 3 yılı
aşan bir raporlama bulunmamaktadır. Raporlar, ameliyat öncesi
vücut kitle indeksleri 35–69 kg/m 2 olan ve aşırı kiloların
kaybı %33 ile %83 arasında değişen hastaların cerrahi
tedavisini tanımlamaktadır. 345 adet hastada tüp mide den
12-24 ay sonra eşlik eden iyileşmeler, diyabet, hipertansiyon,
hiperlipidemi ve uyku apnesinin iyileşme oranlarını, diğer
kısıtlayıcı prosedürlerle kıyaslanabilir şekilde açıklayarak
raporlanmıştır. Tüp mide için ameliyat riski, yüksek riskli
hastalar da dahil nisbeten daha düşük görünmektedir.
Yayımlanmış komplikasyon oranları, %0-%24 arasında değişmekte
olup raporlanan toplam mortalite (ölüm) oranı %0.39 dur. Tüp
mideyi, daha yaygın kabul gören bir obezite prosedürü ile
karşılaştıran, yalnızca 1 adet ileriye dönük randomize çalışma
yayımlanmıştır. Bu çalışmada tüp midenin, ameliyatı takip eden
1. ve 3. yılda en az mide bandı (kelepçesi) kadar etkili ve
dayanıklı olduğu bulunmuştur. Tüp mide prosedürü, yüksek
riskli hastalarda kilo kaybının başlamasına neden olarak
cerrahi riski azaltmakta olup, bu durum şu anda tüp midenin en
yararlı uygulamasıdır. Tüp mide, süper-süper obez (VKİ>60
kg/m 2 ) hastalar da dahil olmak üzere kompleks veya yüksek
riskli hastalarda, Gastric Bypass ya da malabsorbsiyon
prosedürlerinden teknik olarak daha kolay ve/veya daha hızlı
bir laparoskopik prosedür gibi görünmektedir.
Tüp midenin oluşturulmasında kullanılan genişletici
dilatatörler 32 ile 60 Fr arası çaplar arasında önerilmekle
birlikte, teknik açıdan bir konsensus bulunmadığı
görünmektedir. Tüp Mide ameliyatı için, uzun vadede kilo kaybı
mekanizmasında başarısızlık sağladığı ileri sürülmüştür. Şu
ana kadar tüp mide için uzun vadeli (>5 yıl) kilo kaybı ve
eşlik eden iyileşme raporlanmamıştır. Her bir hasta için tüp
mideden önce uzun vadede yeniden kilo alma ve bir başka
prosedüre geçiş ihtimali ile ilgili olarak ayrıntılı bir
şekilde bilgilendirme önerilmektedir.
Bu prosedürün gerçekleştirilmesi için alınacak kararlar, aynı
zamanda AMOCD (Amerikan Metabolik ve Obezite Cerrahisi
Derneği) tarafından yayımlanan etik kurallarla uyum içinde
olmalıdır. AMOCD Tüp Midenin, obezite cerrahisi için seçilmiş
hastalara, özellikle de yüksek riske sahip ya da süper-süper
obez hastalara uygun bir seçenek olduğunu ve aşamalı obezite
cerrahisinin yüksek riskli hasta popülasyonunda risk azaltımı
strajerisi için bir değer taşıdığını onaylamaktadır. Tüp mide
ameliyatı gerçekleştiren cerrahların, ileriye yönelik olarak
verileri toplayıp, sonuçlarını bilimsel literatürde
raporlamaları önerilmektedir. Ayrıca tüp mide ameliyatı
gerçekleştiren cerrahların hastaları, bu prosedürde 3 yılı
aşkın durumlar için kilo kaybının sürdüğünü gösteren
kanıtların yokluğu ve alternatif prosedürler için mevcut
verilerin, uzun vadede (>5 yıl) sürdürülebilen kilo kaybı ve
eşlik
eden
iyileşmeleri
doğrulaması
konusunda bilgilendirilmesinin sağlaması önerilmektedir.
Tüp Mide Durum Bildirimi ve Standart Yaklaşım
Bu durum bildiriminin amacı, katı kurallar ve uygulama
gereksinimleri sağlamak olmadığı gibi, yerel, bölgesel ya da
ulusal yasal yaklaşım standardı oluşturmak ta değildir.
Sonuç olarak her bir hasta için çeşitli uygun tedavi
yaklaşımları mevcut olup cerrah uygulanabilir farklı tedavi
seçenekleri arasından hastanın karar verdiğini kullanmalıdır.
Doç. Dr. Halil COŞKUN
OBEZİTE VE SANAT TARİHİ:
GENEL BAKIŞ VE DEĞERLENDİRME
Bilinen en eski eserler, abartılmış göğüsler ve kalçaların yer
aldığı büyük, obez kişilerdir. Bu heykellerin, doğurganlık ile
ilgili ritüel ya da dinsel bir önem taşıdığına inanılmaktadır.
Bu anlamda eserlerde yansıtılan beden imgesi gerçek bir insan
formu ile değil, imgesel, büyülü bir formla ilgili olmuştur.
Anatomik bileşenler, esere sembolik ve tinsel bir güç vermek
amacıyla çarpıtılmıştır. Daha sonraki antik Yunan ve Roma
kültürlerinde de insan vücudu, mitolojik tanrıları simgelemek
için sanatta kullanılmıştır. Ancak bu kültürlerde vücut
betimlemesi abartılmamıştır. Yunanlılar’la Romalılar,
varoluşun arkasındaki bilinmeyen büyülü güçlerden yararlanarak
simgelemekten çok insan vücudunu çok gerçekçi bir şekilde
tasvir etmişlerdir.
Tarihsel olarak vücudun betimlenme yöntemi değişmekle birlikte
vücut imgesi sürekli sağlıklı, düzgün ve zamanın ideal
güzelliğini yansıtan bir şekilde kalmıştır. Tarihte, Rubens ve
Renoir’in eserlerinde olduğu gibi şişkin bir figürün
beğenildiği zamanlar da vardır. Şimdikinin aksine böyle bir
kütle, sağlıksızlık belirtisi olarak görülmemiştir. Tam
tersine doymuş yağlar, trans-yağ asitleri ve kalp hastalığının
henüz keşfedilmediği o zamanlarda böylesine bir tombulluk,
servet ve sağlık işareti olarak kabul edilmiştir. Kültürün bir
yansıması olarak zamanımızın güzel sanatları, bu bedensel
çatışma ve koşulları yansıtmaktadır. Süper model, Antik
Yunan’da halkın esinlendiği fantezi bir ideal olan Afrodit’in
oynadığı rolü yerine getirirken, günümüzün güzel sanat
imgeleri ise altta yatan sosyal konularla uğraşmaktadır. Bu
nedenle modern sanatta obezlerin kullanılması daha olağan bir
hale gelmektedir.
Rubens ve Renoir’in farklı olarak modern obez figürleri büyük,
sağlıklı güzeller olarak sunulmamakta, ancak sembolik olarak
kullanılmaktadır. Örneğin bir Slowinski ya da Turner
tablosundaki obez bir figür, yalnızca bir şekil değil,
kültürel obezite ve toplumsal koşulların şişkinliğinin bir
sembolüdür. Koşulların sembolik simgeleri olan bu
figürler; bireyleri tasvir etmek için kullanılmayıp, genel
olarak toplumun bir simgesi olmaları bakımından prehistorik ya
da antik klasik modellerle benzerlik gösterirler.
Tıpkı doğurganlık ve dini mitolojinin geçmişte yansıtıldığı
gibi günümüzde de diyet ve obezite sanatta yansıtılmaktadır.
Doç. Dr. Halil Coşkun