Doç. Dr. Murat Bilgi

Zor
Zor Havayolu Tanım
ve Algoritması
Sunum planı




Zor havayolu tanımı
Zor hava yolu tarihçesi
American Society of Anesthesiologists (ASA) zor
havayolu algoritması
Difficult Airway Society (DAS) zor havayolu algoritmaları
Zor hava yolu tanımı;
Klasik eğitim almış bir anestezistin; yüz maskesi ile
üst havayolunun ventilasyonunda ve/ veya trakeal
entübasyonda zorlukla karşılaşmasıdır.
Zor havayolunun temel
komponentleri
Zor maske ventilasyonu
Zor SupraGlottik Airway (SGA) yerleştirilmesi
Zor laringoskopi
Zor trakeal entübasyon
Başarısız trakeal entübasyon
İnsidans
Zor maske ventilasyonu
insidansı % 0.07 – 5
Zor laringoskopi insidansı (cormack lehan 3-4) % 1.5 - 8.5
Zor trakeal entübasyon insidansı % 0.1 – 13
Hem zor maske ventilasyonu hem de zor trakeal entübasyon
insidansı ise 10,000 hastada 0.01–2 olarak bildirilmiş
Zor maske veya SGA ventilasyonu ;
Bir anestezistin yeterli ventilasyonu sağlamasının imkansız
olması,
Zor maske veya SGA ventilasyonu belirtileri;
Oksijen saturasyonunun %92 nin üstünde tutulamaması,
Yetersiz karbondioksit ekshalasyonu ya da yokluğu
Hipoksi veya hiperkarbiye bağlı hemodinamik değişiklikler
olması
Zor maske veya SGA ventilasyonu ;
Yüz maskesi çevresinden büyük gaz kaçağı olması,
Göğüs hareketlerinin gözlenememesi,
Hastaya yeterli tidal volüm sağlanamaması ve iki elle maske
ventilasyonu ihtiyacının olması
Zor SGA yerleştirilmesi
• Trakeal patoloji olsun ya da olmasın SGA
yerleştirebilmek için çoklu denemeler gerekmesi
Zor laringoskopi
 Klasik laringoskopi ile; birden fazla deneme sonrası vokal
kordlardan herhangi bir bölümünün görülememesidir.
Zor trakeal entübasyon
Trakeal patoloji olsun ya da olmasın entübasyon için birden
fazla deneme gerekmesi
Trakeal tüpün doğru yerleştirilmesi için üçten daha fazla
gereksinim duyulmuşsa
Trakeal tüpün doğru yerleştirilmesi için 10 dakikadan çok
zamana gereksinim olmuşsa,
Direkt laringoskopi yapılamıyorsa,
Yardımcı alet kullanmak zorunda kalınıyorsa
girişime
Zor entübasyon için basitleştirilmiş
risk skoru
Risk faktörü
sayısı
Zor entübasyon
insidansı
Risk faktörleri
0
0
1
%2
• Üst ön dişlerin uzun olması
2
%4
• Zor entübasyon hikayesi
3
%8
• Mallampati >2
4
%17
• Ağız açıklığı <4cm
Başarısız trakeal entübasyon
• Trakeal patoloji olsun ya da olmasın birden fazla deneme sonrası
trakeal tüpün yerleştirilememesi.
Algoritmaların tarihçesi
1993. Practice guidelines for management of the difficult airway.
a report by the American Society of Anesthesiologists task force on management of the difficult airway.
1998. The unanticipated difficult airway with recommendations for management - CANADIAN
2003. revised ASA difficult airway algorithm
2004. Difficult airway society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation
2004. Validation of ASA difficult airway algorithm
2005. SIAARTI Guidelines Recommendations for airway control and difficult airway managemen
2006. SIAARTI Guidelines Recommendations for airway control and difficult airway management in paediatric patients ITALİAN
2010. Do videolaryngoscopes have a new role in the SIAARTI difficult airway management algorithm?
2011. Caldırolı and Cortellazzı algorıthm (A new difficult airway management algorithm based upon the El Ganzouri Risk Index and GlideScope®
videolaryngoscope. A new look for intubation)
2011. Algorithm for difficult airway management, modified for modern optical devices (Airtraq laryngoscope; LMA CTrach™)
2012. Difficult Airway Society Guidelines for the management of tracheal extubation
2012. Development of a guideline for the management of the unanticipated difficult airway in pediatric practice
2013. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway An Updated Report by
the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway
2015. Obstetric Anaesthetists’ Association and Difficult Airway Society guidelines for the management of difficult
and failed tracheal intubation in obstetrics
2015. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults
ZOR HAVAYOLU ALGORITMALARı
ENTÜBASYON 2015
EKSTÜBASYON 2012
PEDİATRİK 2012
OBSTETRİK 2015
Zor havayolu algoritmlarının amacı: Zor havayolu yönetimini
kolaylaştırmak ve zor havayolu ile ilişkili istenmeyen sonuçların
engellenmesidir.
Günümüzde zor havayoluna bağlı ciddi beyin
hasarı veya ölüm oranı 1:150.000 dir
American Society of Anesthesiologists: Practice guidelines for
management of the difficult airway: An updated report. Anesthesiology
2003; 98:1269–1277.
Cerrahi ya da
perkütanöz
hava yolu, jet
ventilasyon ve
retrograd
entübasyon,
Maske veya
SGA(LMA;ILMA,
larengeal tüp)
anestezisi ile
cerrahi, lokal
anestezi
infiltrasyonu, veya
rejyonel sinir
bloğu
Video laringoskopi,
alternatif laringoskop
bleydleri.SGA
(LMA;ILMA),
Fiberoptik
entübasyon,Entübas
yon stilesi, Tüp
değiştiriciler, ışıklı
stileler,kör oral yada
nazal entübasyon
Acil noninvaziv
havayolu
ventilasyonu bir
SGA kullanımından
ibarettir
Acil noninvaziv
havayolu
ventilasyonu (e)
Cerrahinin iptali
veya uyanık
entübasyon için
hastanın tekrar
hazırlanmasını
içerir
MASKE VENTİLASYONU YETERSİZ
SGA düşün- dene
SGA yeterli*
Acil devam yolu
SGA YETERSİZ / UYGUN
DEĞİL
Ventilasyon YETERSİZ, Entübasyon BAŞARISIZ
Acil olmayan devam yolu
Yardım çağır
Acil invaziv
havayolu girişimi (b)*
Acil noninvaziv havayolu girişimi (e)
Ventilasyon başarılı
İnvaziv
havayolu
girişimi (b)*
Diğer seçeneklerin
uygulanabilirliğini
düşün (a)
Hastayı
uyandır (d)
Ventilasyon BAŞARISIZ
Acil invaziv havayolu
girişimi (b)*
PLAN A: Maske ventilesyonu ve Trakeal
entübasyon
Baş ve boyun pozisyonun optimize edin
Preoksijenasyon
Yeterli nöromuskuler blokaj
Direk/Video laringoskopi (maksimum 3+1 deneme)
Buji kulanılabilir
Krikoid bası kaldırılır
Anestezi ve oksijenasyonun devamı sağlanır
Eğer zor ise
başarılı
Kapnografi ile trakeal entübasyonu
doğrula
Entübasyon başarısız
PLAN B:Oksijenasyonun sürdürülmesi: SGA ekle
2.Jenerasyon cihazlar önerilir
Cihazı veya boyutunu değiştir (maksimum 3
deneme)
Oksijenasyon ve ventilasyonu sağla
DUR VE DÜŞÜN
Seçenekler (fayda ve riskleri analiz et)
1.Hastayı uyandır
2.SGA yoluyla entübe et
3.SGA ile devam et
4.Trakeostomi yada krikotiroidektomi
SGA ventilasyonu başarısız
PLAN
PLANC:
C:Maske
Maskeventilasyonu
ventilasyonu
Maske
imkansızveve
hasta
paralitikse
Maske ventilasyonu
ventilasyonu imkansız
hasta
paralitikse
Maske
ventilasyonu
son
kez
denenir
Maske ventilasyonu son kez denenir
İki
yardımcı kullanılır
kullanılır
İkikişi
kişi tekniği
tekniği ve
ve yardımcı
Entübasyon ve oksijenasyon
başarısız
PLAN D: Boyun ön kısmından acilen giriş
Skalpel ile krikotiroidektomi
Yardım çağır
Hastayı uyandır
Postoperatif bakım ve izlem
•
•
•
•
•
Acil havayolu planı oluştur
Komplikasyonlar için izlem
Havayolu uyarı formu düzenle
Hastaya yazılı sözlü açıklama yap
Yazılanı raporlayarak lokal ve aile hekimliği
veritabanına gönder
PLAN A: Maske ventilesyonu ve
trakeal entübasyon
1. Baş ve boyun pozisyonun
optimize edin
2. Yeterli nöromuskuler blokaj
3. Direk/Videolaringoskopi
(maksimum 3+1 deneme)
4. Buji kulanılabilir
5. Krikoid bası kaldırılır
6. Anestezi ve oksijenasyonun
devamı sağlanır
Entübasyon
başarısız
başarılı
Kapnografi ile
trakeal entübasyonu
doğrula
PLAN B:Oksijenasyonun
sürdürülmesi: SGA ekle
• 2.Jenerasyon cihazlar önerilir
• Cihazı veya boyutunu değiştir
(maksimum 3 deneme)
• Oksijenasyon ve ventilasyonu
sağla
SGA
ventilasyonu
başarısız
başarılı
DUR VE DÜŞÜN
Seçenekler (fayda ve riskleri
analiz et)
1.Hastayı uyandır
2.SGA yoluyla entübe et
3.SGA ile devam et
4.Trakeostomi ya da
krikotiroidektomi
PLAN C: Maske ventilasyonu
 Maske ventilasyonu imkansız
ve hasta paralitikse
 Maske ventilasyonu son kez
denenir
 İki kişi tekniği ve yardımcı
kullanılır
Entübasyon ve
oksijenasyon
başarısız
başarılı
Hastayı uyandır
•
•
•
•
•
Postoperatif bakım ve izlem
Acil havayolu planı oluştur
Komplikasyonlar için izlem
Havayolu uyarı formu düzenle
Hastaya yazılı sözlü açıklama
yap
Yazılanı raporlayarak lokal
veritabanına ve aile hekimine
gönder
Anestezi altında, paralize
hastada entübasyon ve
oksijenasyon başarısız
Yardım İsteyin
%100 Oksijen ver.
Oksijenize ve entübe
edemediğini duyur
PLAN D: Boyun ön kısmından acilen giriş
Skalpel ile krikotiroidektomi
Skalpel ile krikotiroidektomi
 Üst hava yolundan oksijen vermeye devam edin
 Kas gevşemesinden emin olun
 Boyunu genişletmek için hastaya pozisyon verin
DAS EKSTÜBASYON REHBERLERİ
TEMEL ALGORİTMA
TAM RİSK ALGORİTMASI
DÜŞÜK RİSK ALGORİTMASI
BASAMAK 1
Ekstübasyonu planla
BASAMAK 2
Ekstübasyon için
hazırla
BASAMAK 3
Ekstübasyonu
uyguyla
DAS EKSTÜBASYON REHBERLERİ
Uyanık ekstübasyon uygula
PLAN
Genel
risk faktörleri
Havayolu
risk faktörleri
Havayolu ve genel risk faktörlerini
• %100 0ksijen
ile preoksijenize
et
Kardiyovasküler
Bilinene
zor havayolu
belirle
• Aspiratorü
hazırla
Respiratuar
Havayolunda
bozulma
• Isırma blokajı
yap, uygun pozisyon ver
Nörolojik
(travma,ödem)
HAZIRLIK
• Nöromusküler blokajı antagonize et
Metabolik
Kısıtlı havayolu geçişi
Hasta ve diğer faktörleri optimize
• Yeterli spontan solunumu doğrula
edin
Özel
cerrahi
gereksinim
Obezite
• Uyanana
kadar
bekle(göz
açma/emre itaat)
Özel
tıbbi
gereksinim
riski
• Kafı indirAspirasyon
tüpü çek
• %100 0ksijen ver
TAM
RİSK
DÜŞÜK RİSK
• Solunumun
yeterliliğini
ve havayolu açıklığını
• Oksijenlenme
aşikar
değil
 Gece açlığı var
kontrol et
• Tekrar entübasyonu zor olacak ve/veya
 Havayolu komplike değil
• Ek oksijen vermeye devam et
 Genel risk faktörleri yok
DÜŞÜK RİSK ALGORİTMASI
genel risk faktörleri mevcut
TAM RİSK ALGORİTMASI
Cerrahi ve tıbbi bakım
BASAMAK 4
Ekstübasyon
sonrası bakım
DERLENME/ TAKİP/YBÜ
Ekip/ekipman/ güvenli transfer
Devir/ iletişim/dökümantasyon
Oksijen ve havayolu idamesi
Gözlem ve monitorizasyon
Eve götüreceğimiz mesajlar
1.Algoritmasız kalmayın ve güncel algoritmaları
mutlaka çalışma alanınızda bulundurun
2.Alternatif havayolu cihazlarının kullanımında
deneyim kazanın
3.İnvaziv havayolu girişiminde deneyim kazanın
KAYNAKLAR
o Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway An Updated Report by the American Society of
Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway 2013
o Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults
o Difficult Airway Society Guidelines for the management of tracheal extubation 2012
o Paul G.Barash. 7.th.ed. Clinical anesthesia Chapter: 27.airway management pp 762-800
o Lange Clinical anesthesiology 5th.Edition.section 5 Chapter 54 Anesthetic complications pp 1199-1231
o Zdravka Zafirova and Avery Tungbarash.The Difficult Airway: Definitions and Algorithms.Chapter: Difficult
Airway.pp 1-10
o www.tard.org.tr/tark2015/videos/A_AKKAYA.pdf