fonksiyonel ortopedik tedavi sonrası temporomandibular eklemde

fonksiyonel ortopedik tedavi sonrası temporomandibular eklemde

T. C.
İZMİR KÂTİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ
DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ
FONKSİYONEL ORTOPEDİK TEDAVİ SONRASI
TEMPOROMANDİBULAR EKLEMDE MEYDANA GELEN
DEĞİŞİKLİKLER
Dt. Mehmet SOYDİNÇ
UZMANLIK SEMİNERİ
ORTODONTİ ANABİLİM DALI
Danışman
Yrd. Doç. Dr. İlknur VELİ
İZMİR- 2014
i
T. C.
İZMİR KÂTİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ
DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ
FONKSİYONEL ORTOPEDİK TEDAVİ SONRASI
TEMPOROMANDİBULAR EKLEMDE MEYDANA GELEN
DEĞİŞİKLİKLER
Dt. Mehmet SOYDİNÇ
UZMANLIK SEMİNERİ
ORTODONTİ ANABİLİM DALI
Danışman
Yrd .Doç. Dr. İlknur VELİ
İZMİR- 2014
ii
İÇİNDEKİLER
ÖZET
ABSTRACT
2
3
1. GİRİŞ
4
2. GENEL BİLGİLER
6
2.1 Temporomandibular eklem anatomisi
5-6
2.2 İdeal Kondil Konumu
6 -7
2.3 İdeal Kondil Konumunun Belirlenmesinde Kullanılan Yöntemler
7-8
2.4 Kondil Konumunun Ortodontik Tedavilerdeki Yeri ve Önemi
8-10
3. II. Sınıf 1. Bölüm Kapanış Bozukluğu
10
3.1.II. Sınıf Kapanış Bozukluğunun Dişsel ve İskeletsel Özellikleri
10-11
3.2.II. Sınıf Kapanış Bozukluğuna Sahip Hastalardaki Kondil Konumu
11-12
3.3.II. Sınıf I. Bölüm Kapanış Bozukluğunun Tedavisi
4. FONKSİYONEL APAREYLER
4.1 Sabit Fonksiyonel Apareylerin Etkileri
12
12-13
13
4.2. Sabit Fonksiyonel Tedavinin Eklem Konumu Üzerine Etkisi
19-22
4.3 Sabit Fonksiyonel Tedavinin Eklem Morfolojisi Üzerine Etkisi
22-28
SONUÇ
KAYNAKLAR
1
ÖZET
Sınıf II anomali, en sık rastlanan ortodontik problemlerdendir. Sınıf II
anomalinin teşhisinde en çok göze çarpan bulgu, iskeletsel alt çene geriliğidir. Bu
hastalarda alt çene gelişimini stimüle edecek bir tedavi yaklaşımı endikedir. Bu
iskeletsel ve okluzal uyumsuzluğun düzeltiminde kullanılabilecek birçok fonksiyonel
aparey çeşidi, alt çeneyi önde konumlandırarak alt çene gelişimini stimüle etmeyi
amaçlar.
Bu çalışmanın amacı, Sınıf II kapanış bozukluğuna sahip hastalarda
uygulanan fonksiyonel ortopedik aygıtların kondil konumları ve morfolojileri
üzerindeki etkisinin incelenmesidir.
Literatürde farklı fonksiyonel apareylerin kondil konumu üzerindeki etkilerini
araştıran çalışmalar da vardır. Sınıf II bölüm 1 kapanışa sahip hastalara uygulanan
fonksiyonel tedavi sonunda eklem kondil konumunda herhangi bir değişikliğinin
olmadığını belirten çalışmalar olduğu gibi kondillerin daha önde konumlandığını
belirten çalışmalar da vardır. Bu çalışmalarda farklı sonuçların elde edildiği ve
genelde görüntüleme yöntemi olarak MRI’ın tercih edildiği görülmektedir
Sabit fonksiyonel tedavinin, alt çene pozisyonunda meydana getirdiği
değişimler, literatürde şu mekanizmalar altında açıklanmaktadır: (1) alt çene
kondilindeki remodeling (2) glenoid fossa remodelingi (3) kondilin fossa içerisindeki
konum değişikliği (4) alt çenenin otorotasyonu
Fonksiyonel tedavinin eklem konumları ve morfolojisi üzerindeki etkisinin
değerlendirilmesinde hasta sayısının daha fazla olduğu uzun dönem çalışmalara
ihtiyaç var
2
1. GİRİŞ
Günümüzde ortodontik tedavi sonucunda sadece alt ve üst dişlerin birbirlerine
göre normal kapanışta bitirilmesi birincil amaç olmaktan çıkmış, temporomandibuler
eklem (TME), periodontal sağlık, uzun dönem stabilite, fonksiyon ve estetik bir
bütün olarak hedeflenmeye başlanmıştır. Bu bağlamda, tanıya yönelik kullanılan
yöntemler sürekli geliştirilmekte ve tedavi planı öncesinde özellikle yumuşak doku,
estetik ve TME kayıtları alınmasının önemi artmaktadır. Ortodontik tedavide uzun
dönemli stabilitenin anahtarı, tedavi sınırlarının zorlanmaması ve stabil eklem
konumunun sağlanması olarak gösterilmektedir (Roth RH. 1976, Okeson JP 1993).
Bu amaçla literatürde alt çene-kondil konumunu inceleyen çok sayıda çalışma
bulunmaktadır (Roth RH. 1976, Vitral RWF ve ark.2009).
Eklem
konumunun
belirlenmesinde
çeşitli
görüntüleme
yöntemleri
(Computed Tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI) vb.) ve sentrik
ilişki kayıtları kullanılmaktadır. Görüntüleme yöntemlerinde eklem boşluğu analizi
gibi
çeşitli
analiz
metotları
kullanılarak eklemin
pozisyonu
çalışılmaktadır (Vitral RWF, Telles CS. 2002, Turası B 2006).
belirlenmeye
Sentrik ilişki
kayıtlarında ise kondilin eklem fossası içinde en üst ve en ön pozisyonu ideal olarak
alınarak buna bağlı gösterdiği pozisyon değişiklikleri ve sentrik okluzyonla ile
ilişkisi artikülatör kayıtları üzerinde belirlenmeye çalışılmaktadır (Roth RH
1973,1976, Martin D 2012, Ari-Demirkaya ve ark. 2004).
TME ile ilgili literatür incelendiğinde, pek çok araştırmada kondil konumu ve
kapanış arasındaki yakın ilişkinin vurgulandığı görülmektedir. Kapanış bozukluğu
bulunan bireylerde nöromusküler sistem alt çeneyi, alt ve üst dişleri maksimum
temasa getirecek şekilde kapanmaya yönlendirdiği için stabil eklem konumunun
bozulabileceği düşünülmektedir. Bu durumda, kondilin fossa içerisinde en üst ve ön
konumda bulunduğu sentrik ilişki konumunun değişeceği ve mevcut asıl kapanış
bozukluğunun maskelenmiş olacağı öne sürülmektedir. Alt çenenin fazlasıyla geride
konumlandığı şiddetli Sınıf II kapanış bozukluklarında alt çenenin maksimum diş
teması sağlamak için önde konumlandığı ve bu maskelenmenin daha belirgin olarak
ortaya çıktığı tespit edilmiştir. Bu durumun yanlış teşhis ve tedavi planlamasına
3
neden olduğu ve tedaviye stabil olmayan eklem konumu ile başlanmasının tedavinin
uzun dönem stabilitesini de olumsuz etkilediği savunulmaktadır (Roth RH 1978,
Martin D 2012, Cordray FE 1996,2002, Girardot RA. 1987, Utt TW ve ark. 1995,
Crawford SD 1999).
Sınıf II kapanış bozuklukları en sık karşılaşılan ortodontik anomalilerden
biridir (McNamara JA Jr. 1981, Proffit WR ve ark. 1998). Ortaya çıkış sebebi
genellikle alt çenenin konumsal ve boyutsal sorunlarına bağlı alt çene geriliğidir
(Bacetti T. ve ark. 2009, Sheats RD ve ark. 1998) . Bu nedenle tedavilerinde, alt
çenenin ve alt çene dişlerinin önde konumlanmasına olanak tanıyan fonksiyonel
aygıtlar sıklıkla kullanılmaktadır (Cozza P. ve ark. 2006, Popowich K. ve ark. 2003).
Alt çene konumunu değiştiren tedavi mekaniklerinin de TME üzerinde etkileri
olduğu düşünülmektedir (Popowich K. ve ark. 2003, VanLaecken R. Ve ark. 2006).
Ancak, farklı tipte fonksiyonel aygıtların tedavi sonrası diş-çene-yüz üzerindeki
etkileriyle ilgili çok sayıda çalışma bulunmasına rağmen, fonksiyonel apareylerin
kondil konumu üzerindeki etkilerini görüntüleme yöntemleri ile inceleyen çalışmalar
oldukça kısıtlıdır ve bulguları çelişkilidir.
Tüm bu bilgiler ışığında seminer çalışmasının amacı; fonksiyonel ortopedik
tedavi
sonrası
temporomandibular
eklemde
meydana
gelen
değişiklikleri
incelemektir.
2.GENEL BİLGİLER
Günümüzde
ortodontik
tedavi
amaçları,
zaman
içerisinde
teşhis
yöntemlerinin de gelişmesine paralel olarak daha kapsamlı hale gelmiştir. Yüz
estetiği ve dişsel estetiğin yanı sıra fonksiyonel okluzyon, periodontal sağlık, TME
sağlığı da ortodontik tedavi amaçları arasında yerini almıştır1-21.
Okluzyon; çiğneme sisteminin kas sinir (neuromuscular) kontrolü ile oluşan
karşıt dişler arasındaki herhangi bir temas ya da temasların varlığı olarak tanımlanır.
Oklüzyonun tam ve uyumlu olarak gerçekleşmesinde dişler ile birlikte; kemikler,
kaslar, bağlar, periodonsiyum ve temporomandibular eklem de etkendir.EK
4
Diş pozisyonları ile uyumlu bir eklem fonksiyonu kazandırmak yani
ortopedik stabiliteyi (stabil kas-iskelet pozisyonu) sağlamak ortodontik tedavilerde
başlangıç aşamasından bitime kadar arzu edilen bir hedef olmuştur (Roth RH. 1976,
Okeson JP 1993, Martin D. 2012, Girardot RA. 1987, Karl PJ, Foley TF. 1999,
Slavicek R. 1988).
Okeson, çiğneme sistemi içerisindeki ortopedik stabiliteyi, eklem fossası
içinde stabil kas-iskelet pozisyonuna sahip kondil ile uyumlu dişlerin stabil kapanış
pozisyonu olarak tanımlamıştır (Okeson JP 1993).
Optimal ortopedik stabilitedeki eklem pozisyonunun değerlendirilebilmesi
için çene ekleminin anatomik yapılarının yakından incelenmesi yerinde olacaktır.
2.1 Temporomandibuler Eklem (TME) Anatomisi
TME, kafatası ve alt çenenin eklem yaptığı bölgede yer alan, vücudun en
karmaşık eklemlerinden biridir. Hem menteşe (ginglimoid eklem) hem de kayma
(arthrodial eklem) hareketi yaptığından dolayı ginglymoarthrodial eklem olarak
adlandırılır.
TME’i oluşturan yapılar temporal kemik üzerindeki mandibuler fossa, alt
çene kondil başı ve bu iki yapı arasında yer alan artiküler eklem diskidir. Artiküler
eklem diski kalsifiye olmamış kemik gibi düşünüldüğünden TME, birleşik eklem
sınıfına girer. Artiküler eklem diski ve eklem yüzeyleri, diğer synovial eklemlerde
görülen hyalin kıkırdak yerine fibröz kıkırdak ile kaplıdır. Bu kıkırdağın temel işlevi
eklem yüzeylerini kaplayarak eklemin basınca dayanıklı olmasını sağlamak ve
kayma hareketini kolaylaştırmaktır. Artiküler eklem diskinin görevi ise fonksiyonel
hareketler esnasında mandibuler fossa ile kondili birbirinden ayırmak ve kondili
korumaktır. Fakat artiküler eklem diskinin kondilin pozisyonel stabilizasyonu
üzerinde bir etkisi yoktur. Diğer eklemlerde olduğu gibi pozisyonel stabilizasyonu
belirleyen yapı, eklem yüzeyleri üzerindeki dislokasyonu önleyen ve eklemi karşı
tarafa çeken kaslardır (Okeson JP 1993).
5
Bu kas tonuslarının kuvvet yönü, stabil eklem pozisyonunun yönünü belirler.
TME’i dengede tutan kaslar elevatör kaslardır. Masseter ve medial pterigoid kaslar
tarafından eklem üzerine uygulanan kuvvet yönü yukarı-öne doğrudur. TME’i
stabilize eden diğer bir kas ise temporal kastır ve bazı fibrilleri horizontal yönlü olsa
da çoğu düz yukarı doğrudur. Bu üç kas grubu kondilin stabilizasyonunda en etkili
olan kaslardır. Bununla birlikte lateral pterigoid kasın da eklem stabilizasyonu
üzerinde etkisi bulunmaktadır (Okeson JP 1993).
İstirahat pozisyonunda, oklüzyondan bağımsız olarak kondil elevatör kaslar
ve lateral pterigoid kas tonusu tarafından stabilize edilir. Eklem içindeki kondile,
temporal kas tarafından yukarı, masseter ve medial pterigoid kas tarafından yukarıöne ve lateral pterigoid kas tarafından ise öne doğru (artiküler eminensin arka duvarı
karşısından) bir kas tonusu kuvveti uygulanır (Graber TM. 2000).
Çiğneme sistemi içerisinde stabilizasyonu etkileyen faktörler sadece kaslar
değildir. Dişlerin kapanış ilişkisi de stabilizasyon üzerinde etkilidir. En stabil kapanış
pozisyonu, dişlerin maximum kapanışa geldikleri pozisyondur, bu şekilde fonksiyon
sırasında dişler üzerine gelen kuvvet miktarı minimum olur. Kısaca çiğneme
sisteminin optimal ortopedik stabilizasyonunda kondil fossa içerisinde en üst-ön
pozisyonda iken dişler maximum kapanışta olmalıdır (Graber TM. 2000).
2.2 İdeal Kondil Konumu
İdeal kondil konumu diğer bir deyişle sentrik ilişki konumunun tanımı yıllar
içerisinde farklılıklar göstermiştir. Journal of Prosthetic Dentistry’ de yayınlanan
"Glossary of Prosthodontic Terms," ilk baskısında (1956), üçüncü baskısında (1968)
ve beşinci baskısında (1987) ideal kondil konumunu sırasıyla fossa içerisinde
kondilin en geri pozisyonundan, yukarı pozisyon ardından öne ve yukarı pozisyon
olarak değiştirmiştir (Rinchuse D.J. 1995).
6
Günümüzde
ideal
kondil
konumu
(seated
condylar
position),
temporomandibular eklem kondilinin, glenoid fossa içerisinde üst, ön, midsagital ve
transversal olarak da merkezde yer aldığı konum olarak tanımlanmıştır (Roth RH.
1976, Wood DP, Elliott RW. 1994, Crawford SD. 1999, Shildkraut M. Ve ark, Turası
B. ve ark. 2007, Ari-Demirkaya A. ve ark. 2004, Graber T.M ve ark. 2000).
Kondil, ramus üzerinde dik konumlanmıştır (Manzione ve ark 1986). Ancak
stomatognatik sistemdeki fonksiyonların değişmesine ve alt çene rotasyonlarına bağlı
olarak (Björk, 1963), kondil ile kondil boynu arasındaki açısal ilişki değişmektedir.
Ortodontistlerin dentisyonu fonksiyonel açıdan değerlendirmeleri 1930’lu
yıllara dayanır. Bu görüşün öncüleri arasında Brodie, Perry, Moyer, Thompson ve
Ricketts sayılabilir (Cordray FE. 2002).
Thompson JR. (1956)
yayınladığı ‘Function- the neglected phase of
orthodontics’ isimli makalesinde sadece mükemmel statik oklüzyon ile mükemmel
bir fonksiyonun elde edilemeyeceğini belirtmiştir.
Perry HT. (1975) çiğneme fonksiyonlarının göz önüne alınması gerektiğini
vurgulamış, tedavi planlamalarının sadece alçı modeller üzerinden kurulmaması
gerektiğini belirtmiştir.
Sicher, Hylander, Lundeen ve Gibbs’e göre optimal TME formu ve
fonksiyonu için ideal eklem konumu temel bir etkendir. Moffet(1969) ve Sicher
(1980) histolojik çalışmalarında kondilin ancak ideal pozisyonda iken ağır kuvvetlere
karşı dayanabildiğini göstermişlerdir (Crawford SD. 1999).
Okeson JP. (1993), eklemlere gelen kuvvetlerin bileşkesini ön-üst
(anterosuperior) yönde olduğunu yaptığı çalışmalarda göstermiş ve ideal kondil
konumunun, alt çenenin en ortopedik ve iskelet-kas yapısının en stabil pozisyonu
olduğunu belirtmiştir (Roth RH. 1973, 1976)
7
Roth, 1970’den bu yana hastaların ideal eklem konumunda tedavi edilmesi
gerektiğini savunmuştur. Temporomandibular eklem hastalıkları ve oklüzal erken
temaslar arasında bir ilişki olduğunu belirtmiş, fonksiyonel oklüzyonun ortodontik
tedavilerde sağlıklı bir şekilde oluşturulması gerektiğini, ideal eklem konumunun bu
açıdan çok önemli olduğunu belirtmiştir (Okeson JP. 1993)
Martin D. (2012), kapsamlı bir ortodontik tedavide, hastalara ideal eklem
konumu ile ortopedik stabiliteyi sağlamanın çok önemli olduğunu; kapanışın,
spesifik bir eklem pozisyonu ile yada belirli bir sınırda kabul edilebilir düzeydeki
eklem pozisyonu ile ilişkide olması gerektiğini bildirmiştir.
Martin ayrıca ortopedik stabilitenin, kondillerin dişlerin kapanışı ile olduğu
kadar fossa ile de stabil bir ilişkisi anlamına geldiğini, kondillerin ideal
konumundayken
üzerine
gelen
yükleri
herhangi
bir
yan
etki
olmadan
karşılayabildiklerini belirtmiştir. Kondil ile fossa arasında stabil bir ilişkinin
olmadığı durumlarda ise bu tarz yükler karşısında kondilin tekrar stabiliteyi
sağlaması için istenmeyen yer değiştirmelerin meydana geldiğini, bu hareketin çok
az düzeyde olsa da genellikle eklem diski ve kondil arasında kaymalarla
sonuçlandığını söylemiştir (Martin D. 2012)
Ayrıca kafatası ve alt çene arasındaki kaslar tarafından belirlenen ortopedik
stabiliteyi temsil eden ideal kondil konumu ayrıca kondilin sentrik ilişki konumu
olarak da bilinmektedir. Bu sebepten birçok ortodontist tedavilerinde sentrik ilişki
konumunu elde etmeyi amaçlamaktadır (Roth RH. 1976, Okeson JP. 1993, Karl PJ.
1999, Karl NA. 2003, Hidaka O. ve ark. 2002, Wood DP,Korne PH. 1992, Wood
DP,Elliott RW. 1994).
8
2.3 İdeal Kondil Konumunun Belirlenmesinde Kullanılan Yöntemler
Kondil konumu, yıllardır hem statik hem de dinamik olarak farklı yöntemlerle
incelenmektedir. Önceleri klinik muayene sırasında panoramik, transkranial, lateral
sefalometrik gibi iki boyutlu radyografiler ve sadece gözle muayene (intraoral visual
estimation) gibi yöntemlerle tahmini yapılmaya çalışılan ideal kondil konumu,
günümüzde büyük gelişme gösteren teşhis yöntemleri sayesinde daha doğru ve
güvenilir sonuçlar vermektedir (Crawford SD. 1999). Bu yöntemler arasında sentrik
ilişki kayıtları ve MRI, konik huzme ışınlı bilgisayarlı tomografi (KHBT) gibi üç
boyutlu görüntüleme yöntemleri sayılabilir.
İdeal kondil konumunun belirlenmesinde araştırmacılar farklı yöntemler
kullanmışlardır. Weinberg (1972) transkranial radyografi yöntemini denemiş ve
kondilin en ideal konumunun merkezde olduğunu ileri sürmüştür. Gelb (1977)
çalışmasında kinesiolojik kas testi ile ideal eklem konumu araştırırken, Jankelson
(1984) bu konumun çiğneme kaslarındaki sinirlerin elektriksel stimülasyonu ile
belirleneceğini ileri sürmüştür.
Konuyla ilgili yıllar öncesinden bu değerlendirmeler yapılmış olsa da
fonksiyonel oklüzyonun önemi ve bu konuya olan ilginin artması zaman almıştır.
Yakın geçmişte bu konunun öncüleri arasında sayılabilecek olan Andrews, Roth,
Williamson ve Stuart fonksiyonel oklüzyon değerlendirilmesinde farklı yöntemler
denemişlerdir (Cordray FE. 1996)
Wood, ‘shadowgraph’ tekniği ile ‘sentrik olarak ilişkili sefolometri’
yöntemini kullanarak sefalometrik filmler üzerinde sentrik ilişki-sentrik oklüzyon
(Sİ-SO) farkını tespit etmeye çalışmış, elde ettiği verilerle, sentrik ilişki kayıtlarının
sonuçlarını karşılaştırmıştır. Shadowgraph tekniği için ‘klinik olarak uygulanabilir’
sonucuna varmış olmasa da basit yöntemlerle artikülatöre alınan modellerle elde
edilen verilere göre daha doğru sonuçlar elde edilebileceğini söylemiştir (Wood CR.
1977).
9
Williamson EH. ve ark. (1978), Sınıf I ve Sınıf II kapanış bozukluğu gösteren
hastaların sefalometrik filmleri üzerinde ‘centric-ceph’ metodu ile Sİ-SO arasındaki
farkı incelemiş ve Sınıf II kapanış bozukluğu gösteren hastalarda daha fazla
sapmanın bulunduğunu belirtmiştir.
Slavicek R. (1988), hastaların sentrik ilişki konumunda sefalometrik
filmlerinin alınmasının zorluğundan dolayı sentrik ilişki kayıtları yardımıyla
artikülatörlerle elde edilen verilerin sefalometrik filmler üzerine transferini
sağlayacak bir yöntem geliştirmiştir. Daha sonra bu yöntem Robert E. Williams
tarafından modifiye edilmiştir.
Kondil pozisyonunun yerini tespit etmek amaçlı artikülatörlerin kullanımı
1952 yılına dayanmaktadır. 1973’de Sİ-SO arasındaki farkı belirlemek için modifiye
artikülatörler kullanılmaya başlanmıştır (Utt TW ve ark. 1995)
Eklem konumlarının tespitinde sentrik ilişki kayıtları ile görüntüleme
yöntemlerinin arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmasında Alexander SR. ve
ark.(1993) Sİ-SO arasındaki ilişkinin sentrik ilişki kayıtları ile değerlendirilmesinin
MRI’ya göre daha tekrarlanabilir olduğunu bulmuşlardır. Her iki yöntem arasında
ilişki olmamasının nedeni olarak MRI görüntülerinde kortikal kemik sınırının çok net
olmaması, bu kadar küçük ölçümlerde standart sapmaların büyük olması ve
dolayısıyla verilerin yorumlanmasında hatalara neden olabileceği bildirilmişlerdir.
2.4 Kondil Konumunun Ortodontik Tedavilerdeki Yeri ve Önemi
Ortodontik tedavilerin en önemli amaçlarından biri, çene fonksiyonları ve diş
pozisyonları arasındaki uyumu sağlamak olduğundan, ideal kondil konumu ile
ortodontik tedaviler arasındaki ilişki birçok araştırmaya konu olmuştur. Ancak
temporomandibuler eklem hastalıkları (TMH) ile oklüzyon arasındaki ilişki yıllardır
literatürde tartışma konusu olmuştur ve henüz bir fikir birliğine varılamamıştır. TMH
ve kapanış bozukluğu arasında herhangi bir ilişki bulunamadığını öne süren
araştırmacılar bu zayıf ilişkinin çalışmalarda kullanılan overjet ve overbite gibi
10
kapanış özelliklerinin kondil pozisyonunu belirlemek için zayıf birer indikatör
olmasına bağlamaktadırlar.(Wood DP. Korne PH. 1992, Shildkraunt M. 1994,
Pullinger AG. ve ark. 1988, Seligman DA. 1991).
Crawford’a (1999) göre oklüzyon ve TMH arasında herhangi bir ilişki
bulmayan çalışmalarda kullanılan gereçlerde yetersizlikler bulunmaktadır.
.
Pullinger, Seligman ve Solberg dental ve oral hijyen öğrencileri üzerinde
yapmış oldukları çalışmalarında, klinik muayene ve alçı modeller ile değerlendirme
yapmışlardır. Okluzyon ve TMH arasında bir ilişki bulamamışlar ayrıca sentrik ilişki
ve sentrik oklüzyon arasında da bir sapma bulamamışlardır. Sentrik ilişki için
kullandıkları
Nöromuskuler
yöntem
pasif mandibular
sistemin
etkisi
ve
manüplasyon ve alçı
kondiler
pozisyonun
tespiti
modellerdir.
göz
ardı
edilmiştir(Seligman DA, Pullinger AG. 1991).
Mc Namara, Seligman ve Okeson’un yapmış oldukları kaynak tarama
çalışmasında oklüzal faktörler ve TMH’ın olası işaretleri ve belirtileri arasında düşük
bir ilişki bulmuşlardır. Fakat burada oklüzyon, çene ucu manüplasyonu ve ağız içi
muayene ile değerlendirilmiştir. Burada da nöromuskuler etki göz önüne alınmamış
ve kondilerin pozisyonu radyografik yöntemlerle tespit edilmeye çalışılmıştır. Alçı
modeller artikülatörlere alınarak değerlendirme yapılmamıştır(McNamara JA Jr. ve
ark 1995)
Birçok araştırmacı ortodontik tedavi öncesi sentrik ilişki kayıtları ile Sİ-SO
arasındaki farkı değerlendirerek başlangıçtaki kapanış bozukluğunun ne kadarının
gerçek, asıl varolan kapanış bozukluğu olduğunu ve ne kadarının kondildeki
sapmadan dolayı alt çenenin yer değiştirmesine bağlı olduğunu görmek amacıyla bu
kayıtları almaktadırlar(Roth RH. 1973,1976, Cordray FE. 1996,2002 El H, Ciğer S.
2010, Dawson PE. 1989, Shildkraut M. 1994, Yağcı A, Uysal T. 2010,)
Nöromuskuler feedback mekanizması, alt çene kaslarını, erken temaslardan
kaçınacak şekilde programladığından, gerçek kapanış bozukluğunu gizleyen
11
nöromuskuler
sistemin
feedback
mekanizması
ortadan
kaldırılmak
istenmektedir(Roth RH. 1973,1976, Cordray FE. 1996,2002, Utt TW.ve ark. 1995,
Williamson EH. ve ark. 1980)
Roth, ortodontik tedavi amaçları arasında yeralan sentrik ilişki kayıtlarının ve
fonksiyonel oklüzyonun önemine öncülük etmiş ve 1981 yılında yayınladığı
makalesinde fonksiyonel oklüzyona olan ilgisinin birçok nedene bağlı olarak
geliştiğini belirtmiştir (Roth RH. 1973,1976).
Roth, fizyolojik sınır dışındaki sapmaların doğru bir teşhis ve tedavi
planlaması için kondil konumunun, ortodontik tedavi öncesi değerlendirilmesi
gerektiğini ve ortodontik tedavi planlaması açısından tedaviye başlangıç noktasının
önemli olduğunu belirtmiş, sentrik sapması fazla olan hastaların çift kapanış (dualbite) gösterme eğilimlerinin daha fazla olabileceğini söylemiştir(Roth RH.
1973,1976).
Sentrikte sapma miktarının fizyolojik sınırı için çeşitli araştırmacılar
tarafından farklı değerler gösterilmiştir. Crawford bu sınırı ön-arka ve dikey
düzlemlerde 1mm, yatay düzlemde ise 0,5 mm olarak belirtirken; Utt, ön-arka ve
dikey düzlemler için 2mm, yatay düzlem için ise 0,5 mm olarak ifade etmiştir. Roth
ve Williams sentrikte sapma miktarını ön-arka ve dikey düzlemlerde 1mm ve yatay
düzlemde 0.3 mm’ye kadar kabul edilebilir olarak tanımlamışlardır. (Roth RH.
1973,1976, Utt TW. ve ark. 1995, Williamson EH. ve ark. 1980, Crawford SD. 1999)
Sentrik oklüzyonda Sınıf I ilişki gösteren bir hastanın sentrikte sapma
miktarının fazla olması durumunda, sentrik ilişki konumunda Sınıf II kapanış
gösterebileceğini ve bu durumda Sınıf I kapanışa göre hazırlanacak olan tedavi
planlamasının yanlış bir karar olacağını belirtmiştir(Roth RH. 1973,1976).
Ayrıca Roth, ortodontik tedavi stabilitesini etkileyen en önemli faktörün
eklem kondilinin pozisyonu olduğunu belirtmiş, uygun konumda olmayan bir eklem
12
varlığında tedavinin stabilitesinin düşündürücü olduğunu belirtmiştir(Roth RH.
1973,1976).
Fonksiyonel oklüzyonun önemine ve TMH ile oklüzyon arasında ilişki
olduğuna inanan bir diğer araştırmacı olan Girardot’a göre ortodontistlerin,
tedavilerinde eklem kondili pozisyonuna önem vermelerinin başlıca iki sebebi vardır.
Bunlardan biri; Rees (1954), Ricketts (1955), Sicher (1965), Weinberg (1972), Roth
(1978) ve Williamson (1983)’ın da aralarında bulunduğu birçok ortodontistin gnatik
sistem disfonksiyonu ile kondil pozisyonunu arasında bir ilişki olduğunu öne
sürmeleridir. İkinci sebep ise kondillerin pozisyonunun alt çene gövdesinin
pozisyonunu etkilemesinden dolayı ortodontik tedavilerdeki teşhis ve tedavi planı
üzerinde de dramatik bir etkisinin olabileceğidir. Eklem kondili pozisyondaki 1 mm
’lik çok küçük bir yer değiştirmenin alt ve üst çene arasındaki oklüzal ilişkilerde
belirgin değişiklikler yaratabileceği yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (Girardot RA.
1987)
Literatürde sentrik oklüzyon konumundan sentrik ilişki konumuna geçerken
oklüzyondaki değişikliklerin genellikle overjette artış ve overbite’da azalma olarak
kendini gösterdiği belirtilmiştir. Örneğin sentrik oklüzyonda Sınıf I kapanış ilişkisi
sentrik ilişki konumunda Sınıf II kapanış ilişkisine dönüşebilmekte ya da sentrik
oklüzyonda Sınıf II bölüm 2 derin kapanışın olduğu bir vakada sentrik ilişki
konumunda açık kapanış görülebilmektedir (Williamson EH. ve ark. 1980, Hidaka
O. ve ark. 2002, Slavicek R. 1988, Wood DP. 1994. Slavicek R. 1988). Sentrik ilişki
konumundaki bu tip değişikliklerin ortodontik tedavilerde teşhis aşamasında çok
önemli olduğu birçok araştırmacı tarafından vurgulanmaktadır (Roth RH. 1973,1976,
Cordray FE. 1996,2006, Utt TW.ve ark. 1995, Karl NA. 2003, Williamson EH. ve
ark. 1980, Hidaka O. ve ark. 2002, Weffort S.Y.K 2010).
Hidaka, Sİ-SO arasındaki farkın tespitinin teşhis aşamasında özellikle yüksek
açılı vakalar ve alt çenesi geride olan artmış overjete sahip vakalarda daha da kritik
olduğunu belirtmiştir. Sentrik oklüzyonda artmış overjete sahip Sınıf II Bölüm 1
kapanış bozukluğu gösteren bireylerde Sİ-SO arasındaki fark ile görünen overjet
13
daha da şiddetlenebilmekte ve tedavi planlaması ortodontik tedavinin yetersiz
kalabileceği durumlarda bütünüyle yön değiştirebilmektedir (Hidaka O. ve ark. 2002)
Girardot, eklem ve oklüzyon arasında araştırma yapan birçok kişinin, tedavi
öncesinde maximum kapanışı ve ideal kondil konumu arasında (Sİ-SO farkı) büyük
farklılık gösteren hastalarda, tedavi sonucunda arzu edilen amaçlara ulaşılmasının
daha zor olduğu hakkında fikir birliğinde olduklarını belirtmiştir(Girardot RA. 2001).
3. Sınıf II Bölüm 1 Kapanış Bozukluğu
Sınıf II kapanış bozukluğunun etyolojisi, herediter (genetik faktörler) ve
çevresel faktörler olarak iki başlık altında toplanabilir. Genetiğin, kapanış bozukluğu
üzerindeki etkisini inceleyen Harris ve Johnson, sefalometrik filmler ve alçı modeller
üzerinde uzun dönem (1930’ların sonundan 1970’lerin başına kadar) yapmış
oldukları çalışmalarında; genetiğin dişsel özellikler üzerinde düşük bir etkiye
sahipken iskeletsel özellikler üzerinde ise yüksek bir etkiye sahip olduğunu
bulmuşlardır(Harris EF. ve ark 1991) .
Çevresel faktörler, büyüme-gelişim döneminde yüze, çenelere ve dişlere,
fizyolojik aktivite ile ilişkili olarak uygulanan basınç ve kuvvetlerin tümüdür.
Fonksiyon, çevresel faktörlere göre kendini şekillendirir. Örneğin, çenelere ve dişlere
uygulanan kuvvetler, çenelerin nasıl büyüyeceğini ya da dişlerin nasıl süreceğini
etkileyebilir(Proffit WR. ve ark 2000)
Sınıf II kapanış bozukluğu ortodonti pratiğinde en sık karşılaşılan kapanış
bozukluklarından biridir(Mcnamara JA Jr 1981. Proffit WR.ve ark. 1998). Sınıf II
kapanış bozukluğunun nedenleri arasında üst çene ileriliği, alt çene geriliği ya da her
ikisinin birlikte kombinasyonu sayılabilir. Literatürde üst çenenin ileride olması
durumundan çok, alt çene geriliğine bağlı Sınıf II kapanış bozukluklarının daha fazla
olduğunu görülmektedir(Baccetti T. ve ark. 2009, Sheats RD. ve ark. 1998).
14
3.1. Sınıf II Kapanış Bozukluğunun Dişsel ve İskeletsel Özellikleri
Sınıf II kapanış bozukluğu üzerinde yapılan çalışmalarda iskeletsel ve dişsel
çok çeşitli özelliklerin bu kapanış bozukluğuna neden olduğu bildirilmiştir. Dişsel
Sınıf II kapanış bozukluğunun iskeletsel uyumsuzlukla birlikte görüldüğü durumlar,
iskeletsel Sınıf II bozukluk olarak adlandırılmaktadır. Burada ya çenelerin ön-arka
yöndeki oransal uyumsuzlukları ya da ön-arka yöndeki pozisyonel uyumsuzlukları
söz konusudur.
İskeletsel sınıf II kapanış ilişkileri, üç alt gruba ayrılabilir:
1) Alt çene geriliği
2) Üst çene ileriliği
3) Alt çene geriliği ve üst çene ileriliği kombinasyonu.
Bishara, Sınıf II kapanış bozukluğunun dişsel nedenlerini iki başlık altında
toplamıştır. Bunlar, üst diş arkının önde olması (maxiller dental protrüzyon) ve üst
çene 1. büyük azı dişinin meziale kayması (driftingi) dır.
Üst 1. büyük azı dişinin meziale kayarak Sınıf II bir ilişki oluşturması
nedenleri arasında erken ikinci süt molar kaybı ya da daimi ikinci küçük azı dişinin
doğumsal eksikliği sayılabilir (Bishara SE. 2001).
Angle sınıflamasında, Sınıf II kapanış bozukluğu, üst birinci büyük azı
dişinin meziobukkal tüberkülünün, alt birinci büyük azı dişinin mezial ve orta
tüberkülleri arasındaki oluğa yerleşmeyip daha önde konumlandığı durumdur (Angle
EH. 1899).
Andrews ise 120 ideal oklüzyonlu bireylerde yapmış olduğu çalışmasında, üst
birinci büyük azı dişinin distobukkal tüberkülünün distal yüzeyinin, alt ikinci büyük
azı dişinin mesiobukkal tüberkülünün mesial yüzeyi ile temas halindedir Sınıf II
kapanış bozukluğunda ise alt ikinci büyük azı dişi bu konumundan daha distalde yer
almış durumdadır(Pullinger AG. ve ark. 1987).
15
Angle Sınıf II kapanış bozukluğunun üç alt bölümü vardır.
1- Sınıf II bölüm 1 : Azı dişlerinde Sınıf II kapanışın yanı sıra kesiciler
bölgesinde overjet artmıştır.
2- Sınıf II bölüm 2 : Azı dişlerindeki Sınıf II kapanışın yanı sıra kesiciler
bölgesinde derin kapanış söz konusudur.
3- Sınıf II subdivizyon: Çeneler arası kapanışın bir tarafında Sınıf I, diğer
tarafında ise Sınıf II kapanış bozukluğu söz konusudur. Bu olgularda asimetrik bir
kapanış mevcuttur(Angle EH. 1899).
3.2. Sınıf II Kapanış Bozukluğuna Sahip Hastalardaki Kondil Konumu
Sınıf
II
kapanış
bozukluğuna
sahip
hastaların
eklem
konumlarını
değerlendiren çalışmalara bakıldığında çelişkili sonuçlar olduğu görülmektedir.
Pullinger, kapanış ilişkisinin kondiler pozisyon üzerindeki etkilerini lateral
tomografiler üzerinde incelediği çalışmasında Sınıf II kapanışa sahip bireylerin Sınıf
I kapanışa sahip olanlara göre kondilin daha ‘concentric’ pozisyon gösterdiğini
ayrıca Sınıf II bölüm 1 kapanış bozukluğuna sahip olanların ise kondilin daha önde
konumlandığı belirtmiştir (Pullinger AG. ve ark. 1987).
Vitral, Sınıf II bölüm 1 subdivizyon kapanış gösteren 30 hastanın eklemlerini
bilgisayarlı tomografi ile incelemiş, mandibuler fossa derinliği, artiküler tüberkülün
arka duvarının açısı, kondil-fossa ilişkisi ve kondillerin ‘concentric’ pozisyonunu
aynı bireyin Sınıf I kapanış gösteren taraf ve Sınıf II kapanış gösteren tarafı ile ayrı
ayrı değerlendirmiştir. Kullandığı bu ölçümler arasında sadece kondillerin
‘concentric’ pozisyonları arasında iki taraf arasında farklılıklar göstermiştir. Sınıf II
kapanış gösteren tarafta Sınıf I gösteren tarafa göre daha önde konumlandığı
bulunmuştur(Vitral RWF. ve ark 2004)
16
Cohlmia, farklı kapanış bozukluğuna sahip 232 hasta üzerinde alçı modeller,
lateral sefalometrik filmler, el-bilek radyografileri ve tomografi görüntülerini
üzerinde incelemeler yaptığı çalışmasında, Sınıf III kapanış bozukluğu gösteren
hastalarda kondil pozisyonunun daha önde olduğu, Sınıf I ve II kapanış bozukluğu
gösteren
hastaların
ise
aralarında
anlamlı
bir
farklılık
olmadığı
gösterilmiştir(Cohlmia JT. ve ark. 1996)
3.3. Sınıf II Bölüm I. Kapanış Bozukluğunun Tedavisi
Genel olarak Sınıf II kapanış bozukluğunda altta yatan bir iskeletsel Sınıf II
anomali mevcuttur. İskeletsel Sınıf II kapanış bozukluğunda iskeletsel problemi
çözmek için üç alternatif bulunmaktadır. Bunlar; büyüme modifikasyonu, dental
kamuflaj ve ortognatik cerrahidir(Bishara SE. 2001, Pancherz H. 2000)
Büyüme modifikasyonundaki amaç, büyümesi devam etmekte olan
hastalardaki kalan büyümeyi, istenmeyen iskeletsel büyümeden arzu edilen iskeletsel
büyümeye doğru yönlendirebilmektir. İskeletsel Sınıf II kapanış bozukluğuna sahip
büyümesi devam eden hastalardaki büyüme modifikasyonu; ağız dışı olarak
uygulanan (örn:headgear), çene içi uygulanan ve çeneler arası uygulanan apareyler
aracılığıyla yapılabilmektedir(Cohlmia JT. ve ark. 1996, Bishara SE. 2001)
Çene içi uygulanan grup, hareketli (Cetlin ya da sagittal apareyler) ya da sabit
(pendulum, distal jet, jones jig) olabilmektedir. Çeneler arası uygulanan apareylerde
alt çene ankraj ünitesi olarak kullanılmakta ve bunlarda hareketli (bionatör ya da
twinblock) ya da sabit (jasper jumper, herbst, Forsus fatigue resistant device
(FRD) 3M Unitek, Monrovia) olabilmektedir. Bu gruptakilerden bazıları çekerek
(ikinci sınıf elastikler, SAIF springs) bazıları da iterek (herbst, jusper jumper, forsus)
kuvvet uygulamaktadırlar(Cohlmia JT. ve ark. 1996, Bishara SE. 2001).
Hastaya göre hangi tip Sınıf II mekaniğinin uygulanacağı, hasta profilinin
durumu (retruziv, protrüziv ya da düz), hastanın dik yön yüz boyutlarının durumu
(kısa ya da uzun yüz), kesici dişlerin açılarına göre (flare ya da dik) ve üst çenenin
17
prognatik
ya
da
alt
çenenin
retrognatik
olup
olmadığına
göre
karar
verilmektedir(Bishara SE, Ziaja RR. 1989)
4. Fonksiyonel Apareyler
Fonksiyonel apareylerle uygulanan, alt çenenin yeniden konumlandırılmasını
sağlayan tedavi yöntemi fonksiyonel çene ortopedisi olarak adlandırılmaktadır. Alt
çenenin geride olmasına bağlı olarak gelişen Sınıf II kapanış bozukluğu tedavisinde,
alt çenenin ileri alınmasını sağlayacak sabit ve hareketli fonksiyonel aygıtlar
uygulanmaktadır.
Norman W. Kingsley, ilk kez (1879) alt çenenin ileride konumlanmasını
sağlayan hareketli bir aygıt yapmış ve bu aygıt ileride yapılacak olan fonksiyonel
aygıtların prototipini oluşturmuştur. Günümüzde fonksiyonel aygıtlar (aktivatör,
bionatör, Herbst, Frankel, FRD vb.) çeşitlilik göstermelerine rağmen alt çenenin
ileride konumlanması üzerinde benzer mekanizmaları vardır.
Alt çenenin önde konumlandırılmasında hareketli ve sabit olarak kullanılan
aygıtların kendi içerisinde avantaj ve dezavantajları vardır. Hareketli ve sabit
fonksiyonel aygıtları karşılaştıran çalışmalar sonucunda sabit aygıtların daha fazla
dişsel etkiye sahip oldukları bulunmuştur. Bununla birlikte hareketli fonksiyonel
aygıtlar çok iyi hasta uyumu gerektirmektedir(Bishara SE, Ziaja RR. 1989, Graber
TM. ve ark. 1997).
4.1 Sabit Fonksiyonel Apareylerin Etkileri
Sabit fonksiyonel apareyler (SFA), sürekli hafif kuvvetler uyguladıklarından
dolayı
hasta
kooperasyonunu
ortadan
kaldırmakta
ve
tedavi
süresini
kısaltmaktadırlar. SFA kendi içerisinde rijit (Herbst, MARA) ve semielastik (Twin
force, Jusper jumper, FRD) olarak iki gruba ayrılabilir. Yapılan çalışmalarda her iki
grupta benzer dentoiskeletsel sonuçlar elde edilmiş olsa da semielastik grubun
18
uygulama kolaylığı ve hastalar tarafından daha kolay kabul edilmesi gibi avantajları
bulunmaktadır(Jakobsson S. 1997, Küçükkeleş N. 2007)
Sabit fonksiyonel apareylerin etkileri, üst çenenin öne yer değiştirmesini
engellemesi, üst çene dentisyon üzerinde retraksiyon etkisi, üst çene büyükazı
dişlerinde distale hareket, alt çene dentisyon üzerine alveolar protraksiyon, alt
çenenin protrüzyonu ve maxillomandibular ilişkiyi daha iyi hale getirmesidir,
(Küçükkeleş N. 2007, Baccetti T. ve ark 2009)
Sabit fonksiyonel tedavinin, alt çene pozisyonunda meydana getirdiği
değişimler, literatürde şu mekanizmalar altında açıklanmaktadır: (1) alt çene
kondilindeki remodeling (2) glenoid fossa remodelingi (3) kondilin fossa içerisindeki
konum değişikliği (4) alt çenenin otorotasyonu (Pancherz H. ve ark. 1998)
4.2.Sabit Fonksiyonel Tedavinin Eklem Konumu Üzerine Etkisi
Literatürde farklı fonksiyonel apareylerin kondil konumu üzerindeki etkilerini
araştıran çalışmalar vardır. Sınıf II bölüm 1 kapanışa sahip hastalara uygulanan
fonksiyonel tedavi sonunda eklem kondil konumunda herhangi bir değişikliğinin
olmadığını belirten çalışmalar olduğu gibi kondillerin daha önde konumlandığını
belirten çalışmalar da vardır. Bu çalışmalarda farklı sonuçların elde edildiği ve
genelde görüntüleme yöntemi olarak MRI’ın tercih edildiği görülmektedir(Popowich
K. ve ark. 2003, VanLaecken R. ve ark. 2006).
Ortopedik uygulamalar, alt çene kondil gelişimi ve glenoid fossanın yer
değiştirmesi sayesinde, alt çeneyi önde ya da geride konumlandırarak profilin
düzelmesini amaçlar. Büyüme bölgesi olan kondil, alt çene büyümesini stimüle
etmek veya sınırlamak için uygulanan fonksiyonel tedavinin birincil odak noktasıdır.
19
Çünkü glenoid fossa, alt çenenin arka/üst sınırını belirler ve alt çenenin
konumunu değiştirmesinde önemlidir. Sabit fonksiyonel tedavinin kondil konumuna
olan etkisi farklı araştırmacılar tarafından farklı yöntemlerle araştırılmış ve çelişkili
sonuçlar elde edilmiştir.
Pancherz ve ark. (1999), Sınıf II Bölüm 1 anomaliye sahip 15 hastada Herbst
apareyi ile fonksiyonel tedavi uygulaması sonucu disk-kondil ilişkisindeki
değişimleri, sagital oblik kesitte aldıkları MRI kayıtları ile inceledikleri çalışmada,
tedavi başında alt çenenin aktivasyonuyla kondilin önde konumlandığını, tedavi
sonrasındaysa fossadaki orijinal konumuna döndüğünü, bunun adaptif dental ve
iskeletsel değişimlerin sonucu olduğunu belirtmiştir. Tedavi başında kondilin öne
aktivasyonuyla daha geride konumlanan diskin ise tedavi sonunda neredeyse orijinal
pozisyonuna döndüğünü, birkaç vakada ise diskin geride konumlanmaya devam
ettiğini bildirmişlerdir.
Ruf S. ve Pancherz H. (1998) Herbst apareyi sonrasında meydana gelen
değişiklikleri Sınıf II bölüm 1 kapanışa sahip 98 hastada MRI görüntüleri üzerinde
değerlendirmişler. Herbst sonrası 3,1 senelik takip tedavi periodu boyunca kondiler
büyüme daha çok geriye doğru, tedavi sonrası 6 aylık periotta kondiler büyümede
artış görülmüş. 2,5 senelik bir takip sonucunda kondil konumunda başlangıca göre
istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fark olmadığını bulmuşlardır. Ruf S. ve Pancherz
H. (2000), herbst apareyini uyguladıkları, yaş ortalaması 14 yaş 4 ay olan 62 hasta
üzerinde MRI yöntemini Herbst, 1 yıl takip sonucunda; Tedavi sürecinde kondillerin
önde konumlandığı fakat tedavi sonrası birinci yılda ise oklüzyonun tam olarak
doğru şekilde oturması ile birlikte kondilin de eski haline geri döndüğünü ve sonuçta
kondil pozisyonunda anlamlı bir değişikliğin meydana gelmediğini bulmuşlardır.
Croft ve ark. (1999) 7-10 yaş arasındaki Sınıf II kapanışa sahip 40 hastanın
Herbst apareyi ile tedavisi sonrasındaki kondil konumundaki değişimleri tomografi
görüntüleri üzerinde uzun dönem de (ort. 2.7 yıl) incelemişler fakat kondil
konumlarında başlangıç konumuna göre anlamlı bir fark olmadığını görmüşlerdir.
20
Chintokanon ve ark. (2000) yaş ortalaması 11 yıl olan Sınıf II Bölüm 1
kapanışa sahip 40 hasta üzerinde yaptığı MRI çalışmasında twin block uygulanan
hastaların tedavi sonrası 18. aydaki kondil konumlarını değerlendirmiş ve kondillerin
daha önde konumlandığını belirtmişlerdir.
Arat ve ark. (2001) , Andresen aktivatörü ile tedavi gören hastalardaki diskkondil-fossa ilişkilerindeki değişimleri MRI yöntemi ile incelemiş, Sınıf I ilişkinin
sağlanıp overjetin elimine edilmesine ek olarak kondilin anteriorda konumlandığını
bildirmişlerdir. Ayrıca, diskte anlamlı bir yer değiştirme olmadığını, aktivatör
tedavisiyle
TME
düzensizliği
riski
olmaksızın
fonksiyonel
adaptasyonun
sağlandığını belirtmişlerdir.
Ruf ve ark. (2002) da yaş ortalaması 11 yıl 4 ay olan 30 hastayı aktivatör ile
tedavi etmişler ve tedavi sonrası 1. yılda kondillerin tedavi öncesine göre daha önde
konumlandığını MRI görüntüleri üzerinde göstermişlerdir.
Tedavi başındaki
fizyolojik disk-kondil ilişkisinin aktivatör tedavisinden etkilenmediğini, tedavi
başındaki disk deplasmanının aktivatör tedavisiyle düzelmediğini, eklemin posterior
ataçmanının
inferior
tabakasının
subklinik
kapsülit
prevalansının
arttığını
saptamışlardır. edavi sonrası 1. yılda kondillerin tedavi öncesine göre daha önde
konumlandığını bulmuşlardır.
Arıcı ve ark. ( 2008), Sınıf II bölüm 1 kapanış bozukluğuna sahip 30 hastanın
tedavisinde uyguladığı Forsus fatigue resistant device (3M Unitek, Monrovia)
apareyinin eklemler üzerindeki etkisini, FRD apareyi çıkarıldıktan hemen sonra BT
(bilgisayarlı tomografi) üzerinde üç boyutlu olarak değerlendirdiği çalışmalarında,
eklem boşluğunun anterior ve posterior hacimleri değiştiğni ve hastaların
kondillerinin daha geride konumlandığını belirtmiştir.
Popowich ve ark. (2003) sabit fonksiyonel apareylerden biri olan herbst
apareyinin TME üzerine olan etkisini incelediği sistematik derlemesinde, 4 MRI 1
Tomografi çalışması dahil edilmiştir. MRI çalışmalarında kondil pozisyonunda
21
değişiklik yoktur,glenoid fossada herhangi bir remodeling meydana gelmediği
sonucuna varılmış tır. Tomografi çalışmasında kondilin fossa içerisindeki konumunu
çok az oranda değiştirdiği fakat bunun klinik olarak anlamlı düzeyde olmadığını
belirtmiştir.
Watted ve ark. (2001), Sınıf II Bölüm 1 anomaliye sahip 15 hastada
bionatör+headgear+vertikal elastik kombinasyonu uygulamış ve tedaviyle TME
disk-kondil ilişkisinde meydana gelen değişimleri MRI yöntemi kullanarak
değerlendirmişler ve fizyolojik bir disk-kondil ilişkisi bildirmişlerdir. Hastaların
%75'inde kondilin daha arkada konumlandığını rapor etmişler, bu durumu ise
tedaviden hemen sonra hastalara 2 hafta süreyle kas stabilizasyonunun kontrolü
amacıyla uyguladıkları ısırma plağına bağlamışlardır.
Wadhawan ve ark. (2008), hareketli foksiyonel aparey tedavisi ve
sonrasındaki sabit ortodontik tedavi uygulamasıyla kondil-fossa kompleksindeki
değişimleri inceledikleri çalışmada, twin block ya da bionatör apareylerinin
kullanımını takiben sabit ortodontik tedavi gören 12 hastayı, ortalama 28 aylık tedavi
süresince MRI yöntemi kullanarak değerlendirmişlerdir. Fonksiyonel tedavi
sonrasında, kondil anlamlı derecede önde, disk anlamlı derecede geride
konumlanmıştır.Post glenoid bölge 1-3 mm anterior relokasyon göstermiştir.
Araştırmacılar, kondil-glenoid fossa kompleksinin ileri relokasyonunun fonksiyonel
apareylerin etki mekanizmalarından biri olduğunu belirtmişlerdir. Tedavi esnasında
kondil-glenoid fossa kompleksi öne doğru hareket
etmiş fakat eklemin içinde
bulunan anatomik yapılar kendini normalize ederek tedavi öncesi konumuna geri
dönmüştür.
VanLaecken ve ark. (2006) herbst apareyini etkilerini sefalometrik ve
tomografik olarak araştırdığı çalışmalalarında herbst apareyi uygulamasından 16 ay
sonra kondil konumunda minimal değişiklikler ve tedavi ile kondiler büyüme ve
glenoid fossada remodeling görülmüştür.
22
Aras ve ark. (2011) farklı iskeletsel maturasyondaki 29 hasta üzerinde Forsus
fatigue
resistant
device (3M Unitek,
Monrovia)
apareyinin
etkilerini
karşılaştırmışlardır. Büyüme atılımı dönemi öncesinde ve sonrasında olan
hastalardan sefalometrik filmler ve MRI görüntüleri alınmış ve kondil pozisyonunda
tedavinin hemen sonrasında istatistiksel anlamlı bir farklılık olmadığı ve eklem
disfonksiyonu için risk oluşturmadığını bildirmişlerdir. Ayrıca iki grup arasında
istatistiksel olarak bir farkın olmadığını belirtmişlerdir.
Bazı çalışmalar kondil gelişiminin fonksiyonel apareylerle geriye doğru
yönlendiğini rapor etmiştir (Hultgren ve ark 1978, Luder 1981, Jakobsson ve Paulin
1990, Pancherz ve ark 1998, Croft ve ark 1999, Ruf ve ark 2001, Pancherz ve Fischer
2003).
4.3 Sabit Fonksiyonel Tedavinin Eklem Morfolojisi Üzerine Etkisi
McNamara JA. ve Hinton RJ. (1982), rhesus maymunları üzerinde yaptıkları
araştırmada, fonksiyonel çene ortopedisiyle oluşan kuvvetlere karşı TME
adaptasyonunu histolojik olarak incelemişler ve eklemde adaptif değişiklikler
olduğunu ayrıca kondildeki remodellingle anlamlı miktarda alt çene büyümesi
oluştuğunu bildirmişlerdir.
Watted N. ve ark. (2001), eklem yapılarındaki adaptasyon ve remodeling
sayesinde
normal
disk
kondil
fossa
ilişkisi
bildirmişlerdir.
Bionatör+headgear+vertikal elastik kombinasyonuyla tedavi edilen Sınıf II Bölüm 1,
15 hasta, MRI ile incelenmiş. Bu tedaviyi takiben meydana gelen eklem yapılarının
adaptasyon ve remodelingine bağlı olarak kemik ve kas adaptasyonları ile beraber
kondil,
mandibular
fossa
ve
disk-kondil
ilişkisinin
normal
pozisyonuyla
sonuçlanmıştır.
23
Pancherz ve ark. (1999), Herbst apareyiyle tedavi gören 15 hastada diskkondil ilişkisindeki değişimleri incelemişler ve apareyin, disk pozisyonunda patalojik
etkiye sahip olmadığını, aksine hafif şiddetteki anterior disk deplasmanına sahip
hastalarda kullanımının faydalı olabileceğini bildirmişlerdir.
Gianelly ve ark. (1993), 10 hastada 1 yıllık Frankel II apareyi kullanımı
sonrasındaki değişimleri inceledikleri çalışmada, 4 hastada apareyin takılmasıyla
birlikte fossadan uzaklaşıp eminens üzerinde konumlanan kondilin, tedavi sonunda
büyüme ile fossaya geri yöneldiğini fakat ilk pozisyonuna erişmediğini, sentrik
okluzyonda kondilin daha inferiorda konumlandığını bildirmişlerdir.
Araujo ve ark. (2004), 14’ü tedavi 11’i kontrol grubunu oluşturan, 25 Sınıf II
Bölüm 1 hastada bionatör kullanımıyla kondil gelişimini inceledikleri implant
çalışmasında, fonksiyonel tedavi ile kondiler gelişim miktarının aksine gelişim
yönünün (daha posteriora) değiştiğini, gonial ve kondiler bölgelerde kemikte
beklenenden daha fazla posterior drift izlendiğini bildirmişlerdir.
Woodside ve ark. (1987), Herbst apareyi uygulaması sonrası jüvenil, adölesan
ve yetişkin hayvanlar üzerinde meydana gelen değişimleri, sefalometrik ve histolojik
olarak değerlendirmişlerdir. Kondilin anteriora doğru konumlanmasıyla deney
hayvanlarının hepsinde, özellikle post glenoid çıkıntının anterior sınırında geniş bir
kemik yapımı gözlemlemişler, böylece glenoid fossanın anteriora doğru remodeling
yaptığını belirtmişlerdir.
McNamara ve ark. (2003), genç erişkinlerdeki adaptasyon kapasitesini
adölesanlarla karşılaştırmak amacıyla, genç erişkin rhesus maymunları üzerinde
Herbst apareyi kullanarak yaptıkları çalışmada; kondil, fossa ve ramusun posterior
kısmının histolojik cevabını değerlendirmişlerdir. Ramusun posterior yüzeyinin
aksine, postglenoid çıkıntının anterior yüzeyinde anlamlı kemik depozisyonu
olduğunu bildirmişlerdir. Kondil kartilajında da deneysel periyod boyunca adaptif
değişimler gözlenmiştir.
24
Chintakanon ve ark. (2000), Sınıf II Bölüm 1 kapanışa sahip 40 hasta (19
Clark twin block/21 kontrol ) twin block tedavisi sonrası 18. Ay MRI ile incelenmiş.
Kondillerin daha önde konumlandığını belirtmişlerdir (%75). Twin-block apareyi ile
tedavi sonrasında eminens bölgesinde glenoid fossanın remodelingine dair açık bir
bulgu görülmediğini, disk pozisyonu üzerine de bu tedavi yaklaşımının negatif ya da
pozitif etkisinin olmadığını rapor etmişlerdir. Tedavi başındaki anterior disk
deplasmanının düzelmediği gözlenmiştir
Rabie ve arkadaşları (2002), fonksiyonel aparey tedavisiyle glenoid fossada
oluşan değişiklikleri ratlar üzerinde değerlendirdikleri araştırmada, büyüme
modifikasyonuyla, glenoid fossada kemik oluşumunu arttıran, hücresel ve moleküler
cevap oluşturan kanlanma artışı olduğunu bildirmişlerdir.
Hultgren ve ark. (1978), tedavi edilen ve edilmeyen Sınıf II bölüm 1 hastaları
karşılaştırmışlar ve tedavi edilen grupta vertikal ve sagital kondiler büyümede artış
olduğunu bildirmişlerdir.
Kinzinger ve ark. (2006), 15 hastada FMA (Functional Mandibular
Advancer, Forestadent) apareyi kullanımı sonrasında, başlangıçta fizyolojik diskkondil ilişkisine sahip hastalarda, tedaviyle negatif bir etkinin oluşmadığını,
başlangıçta total ya da kısmi disk deplasmanı mevcut hastalarda ise disk
pozisyonunda anlamlı iyileşme sağlandığını bildirmişlerdir.
Hamilton ve arkadaşları (1987), Frankel II apareyini kullanan 25 hasta
üzerinde gerçekleştirdikleri çalışmada, iskeletsel, dental ve kondiler değişiklikleri,
tedavi öncesi ve sonrası aldıkları sefalometrik, tomografik ve model kayıtları ile
incelemişlerdir. Çalışmanın sonucunda, bu apareyin, üst çeneye headgear etkisinin
olmadığını, alt çene büyümesini stimüle etmediğini ve kondil pozisyonunda
değişikliğe sebep olmadığını bildirmişlerdir.
25
Ruf ve Pancherz (2000), Herbst apareyi ile tedavi edilen 62 hastayı, TME' de
fonksiyon bozukluğu oluşumu bakımından değerlendirmişler ve şu sonuçlara
ulaşmışlardır: 1) Tedavi sonucunda temporomandibüler eklemde herhangi bir kassal
bozukluğa rastlanmamıştır; 2) Kapsülit prevalansında azalma ve yapısal kondiler
kemik değişiklikleri izlenmiştir; 3) Başlangıçta normal disk pozisyonuna sahip
bireylerde disk deplasmanına rastlanmamıştır; 4) Tedavi öncesinde kısmi
redüksiyonsuz disk deplasmanı olan eklemlerde stabil disk pozisyonu sağlanmıştır;
5) Tedavi öncesinde redüksiyonlu veya redüksiyonsuz total disk deplasmanı
olanlarda, kapanışın düzeltilmesi problemi çözülmemiştir.
Diğer bir çalışmada ise BT yöntemi ile değerlendirme yapılmıştır. Croft 1999
yılında Sınıf II bölüm 1 kapanış bozukluğu gösteren karma dişlenme dönemindeki
hastaların eklem konumlarını BT yöntemi ile Herbst tedavisi öncesi, sonrası ve
ortalama 2.7 yıllık retansiyon döneminde değerlendirmiştir. Herbst tedavisi
sonrasında, öncesi ile karşılaştırıldığında arada anlamlı bir farklılık mevcut değilken,
retansiyon döneminde arka eklem boşluğunda azalma meydana geldiğini
bulmuşlardır. İlk ve son ölçümleri arasında ön ve üst eklem boşluğunda herhangi bir
farklılık mevcut değilken, arka eklem boşluğunda azalma meydana gelmiştir. Ancak
Herbst tedavisi ile kondilde meydana gelen değişimlerin az olduğu sonucuna
varılmıştır(Croft RS. 1999)
Başka bir çalışmada ise Van Laecken ve ark. (2006) Herbst tedavisi sonunda
16.ayda inceledikleri tomografi görüntülerinde ön eklem boşluğunda azalma, arka
eklem boşluğunda artma meydana geldiğini ve sonuçta az da olsa kondillerin önde
konumlandığını belirtmişlerdir.
Sabit fonksiyonel apareylerin eklem konumu üzerindeki etkileri ile ilgili daha
önce yapılan çalışmalardan farklı olarak, Arıcı ve ark. BT görüntüleri üzerinde üç
boyutlu olarak yaptığı volümetrik çalışmasında. forsus apareyinin, arka eklem
boşluğunun azalması ile kondili fossa içerisinde daha arkada konumlandırdığı
sonucuna varılmıştır. Arıcı’ ya göre bu durumun sebebi olarak forsus apareyinin
26
kondilin arkaya büyümesini indüklemesi, kondilin glenoid fossa içindeki rotasyonel
hareketi ve glenoid fossanın arka sınırının öne remodelingi olarak açıklanmıştır.
Franco ve ark. (2002), Frankel II apareyi kullanarak tedavi ettikleri 56
hastada, eklem diskinin şeklini incelemişler, tedavi başında ve sonunda aldıkları MRI
kayıtlarını tedavi edilmemiş Sınıf II Bölüm 1 anomaliye sahip kontrol grubu ile
karşılaştırmışlardır. Diskin, kontrol grubunda gözlem dönemi başında %82.1
oranında bikonkav şekilli olduğunu ve gözlem dönemi sonunda bu oranın
değişmediğini, tedavi grubunda ise tedavi başında %89,3 oranında bikonkav disk
şekli görülürken, tedavi dönemi sonunda tüm bireylerde bikonkav disk şeklinin
izlendiğini bildirmişlerdir.
Herhangi bir dış uyaran olmaksızın, büyüme ve gelişim ile meydana gelen
fizyolojik
değişimler
de
kondil
ve
kondil
boynu
arasındaki
açılanmayı
etkilemektedir. Dibbets ve ark. (1991), büyümekte olan çocuklarda, kondilde
saptanan yassılaşma ve uzamanın aktif büyümenin bir parçası olduğunu; daha sonra,
ramusun relokasyonu ile kondil şeklinin değiştiğini ifade etmişlerdir.
Croft ve ark. (1999) , karma dişlenme döneminde olan Sınıf II anomaliye
sahip 24 bireyi, Herbst apareyi ile tedavi etmişler ve tedavi başında, tedaviden hemen
sonra ve retansiyon dönemlerinde alınan lateral sefalogram ve tomografi
görüntülerinde, Herbst apareyinin etkilerini incelemişlerdir. Elde ettikleri sonuçları
tedavi edilmemiş Sınıf II hastalarla karşılaştırmışlar, kondiler büyüme yönünün
tedavi grubunda geriye doğru yönlendiğini bildirmişlerdir.
Aidar ve ark. (2006), Sınıf II Bölüm 1 anomaliye sahip 20 hastada, Herbst
apareyiyle uygulanan tedavinin TME bölgesindeki etkilerini MRI yöntemi
kullanarak incelemişlerdir. Tedavi başında alt çenenin önde konumlandırılmasına
bağlı olarak diskin kondile göre daha geride konumlandığını tedavi sonunda ise
fizyolojik
disk-kondil
ilişkisinin
yeniden
sağlandığını,
disk
konumundaki
değişimlerin küçük ve normal sınırlar içinde olduğunu bildirmişlerdir.
27
Ruf ve ark. (2002), 30 Sınıf II Bölüm 1 hastayı aktivatör ile tedavi etmiş ve
aktivatör tedavisinin disk-kondil kompleksi ve TME’nin posterior ataçmanı üzerine
olan etkilerini longitudinal olarak MRI ile incelemişlerdir. Bu çalışmanın sonucunda
ortalama olarak disk-kondil ve fossa ilişkisinin tedavi başında ve sonunda fizyolojik
pozisyonda olduğunu, tedavi başındaki fizyolojik disk-kondil ilişkisinin aktivatör
tedavisinden etkilenmediğini, tedavi başındaki disk deplasmanının aktivatör
tedavisiyle düzelmediğini, aktivatör tedavisi boyunca eklemin posterior ataçmanının
inferior tabakasının subklinik kapsülit prevalansının arttığını ve hastanın uyum
derecesinin disk-kondil ilişkisinde veya eklemin posterior ataçmanında bir etkiye
sahip olmadığını saptamışlardır.
Hansen ve arkadaşları (1990), Sınıf II Bölüm l anomaliye sahip 19 erkek
hastayı Herbst apareyi ile tedavi etmiş ve bu apareyin uzun dönem etkilerini
incelemişlerdir. Aldıkları lateral tomografi kayıtlarında, alt çenenin aşağı ve öne
hareketine rağmen, kondil pozisyonunun tedaviden etkilenmediğini bulmuşlar ve
bunun da tedavi boyunca kondil büyümesinin artmasına ve/veya artiküler fossada
remodeling olmasına bağlı olabileceğini belirtmişlerdir.
Ruf ve Pancherz (1998b), Herbst apareyi tedavisi uyguladıkları hastalardan
yaklaşık 4 yıl sonra aldıkları MRI sonuçlarını incelemişler ve hastaların % 40' ında
ortadan ileri dereceye kadar öne doğru disk deplasmanı olduğunu fakat bu oranın
semptom göstermeyen bireylerle aynı olduğunu belirtmişlerdir.
Herbst ve Aktivatör apareyleriyle hem geri hem de yukarı yöndeki kondil
gelişiminin arttığına dair bulgular da mevcuttur (Pancherz ve ark 1998, Ruf ve ark
2001, Baltromejus ve ark 2002, Pancherz ve Högg 1985, Ruf ve Pancherz 1998)
Bununla birlikte Jakobsson ve Paulin (1990), fonksiyonel apareylerin kondiler
gelişimi arttırmadığını rapor etmiştir. Herbst apareyiyle tedavinin uzun dönem takip
sonuçlarını ele alan çalışmalarda da, kondil gelişim yönünde değişim görüldüğü fakat
kondil gelişim miktarında artış görülmediği rapor edilmiştir (Pancherz ve ark 1998,
Croft ve ark 1999). Kondil başı ve kondil boynu arasında oluşan bu açılanma, hem
mekanik hem de biyolojik faktörlerin etkisi altındadır.
28
SONUÇLAR
Herbst ve Twin Blok tedavisi sonunda; Kondilin anteriorda pozisyonlanması,
kondil ve glenoid fossa morfolojisinde değişiklik,,disk şekli ve konumunda risk
oluşturabilecek bulgular, her iki apareyle kondil-disk kompleksinde benzer etkilere
rastlanmıştır(Baysal A. ve ark)
KAYNAKLAR
Aidar L. Herbst appliance therapy and temporomandibular joint disc position: A prospective
longitudinal magnetic resonance imaging study. Am J Orthod, 2006;129:486-96
Alexander SR, Moore RN, Dubois LM. Mandibular condyle position: comparison
ofarticulator mountings and magnetic resonance imaging. Am J Orthod Dentofacial Orthop
1993;104:230-9.
Andrews L.F. The six keys to normal occlusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1971;62:
Angle EH. Classification of malocclusion. Dental Cosmos, 1899;41:248-264; 350-357.
Aras A, Ada E,Saraçoğlu A,Gezer N, Aras I. Comparison of treatments with the Forsus
fatigue resistant device in relation to skeletal maturity: A cephalometric and magnetic resonance
imaging study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;140:616-25.
Arat ZM, Gokalp H, Erdem D, Erden I. Changes in the TMJ disc-condyle-fossa
relationship following functional treatment of skeletal Class II Division 1 malocclusion: a
magnetic resonance imaging study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001;119:316-9.
Araujo AM, Buschang PH, Melo AC. Adaptive condylar growth and mandibular remodelling
changes with bionator therapy-an implant study. Eur J Orthod, 2004;26(5):515-22.
Arıcı S, Akan H, Yakubov K, Arıcı N. Effects of fixed functional appliance treatment on the
temporomandibular joint. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;133:809-14.
Ari-Demirkaya A, Biren S, Ozkan H, Küçükkeleş N. Comparison of deep bite and open bite
cases: normative data for condylar positions, paths and radiographic appearances. J Oral Rehabil.
2004;31:213–224.
Baccetti T, Franchi L, Stahl F. Comparison of 2 comprehensive Class II treatment protocols
including the bonded Herbst and headgear appliances: a double-blind study of consecutively
treated patients at puberty. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009;135:698.e1–698.e10.
29
Bacetti T, Stahl F, Mc Namara JA. Dentofacial growth changes in subjects with untreatedClass
II malocclusion from late puberty through young adulthood. Am J Orthod Dentofacial Orthop
2009;135:148-54.
Bishara SE, Ziaja RR. Functional appliances: A review. Am J Orthod Dentofac Orthop.
1989;95:250–258.
Bishara SE. Textbook of Orthodontics. 1st ed, Saunders Company, Philadelphia, 2001;p.326366.
Björk A. Variation in the grovvth pattern of the human mandible: Longitudinal radiographic
study by the implant method. J. Den. Res, 1963;42:400-11
Chintakanon K, Sampson W, Wilkinson T, Townsend G. A prospective study of Twin-block
appliance therapy assessed by magnetic resonance imaging. Am J Orthod Dentofacial Orthop
2000;118:494-504.
Cohlmia JT, Ghosh J, Sinha PK, Nanda RS, Currier GF. Tomographic assessment of
temporomandibular joints in patients with malocclusion. Angle Orthod 1996;66:27-36. 73
Cordray FE. Centric relation treatment and articulator mountings in orthodontics. Angle Orthod
1996;66:153-8.
Cordray FE. The importance of the seated condylar position in orthodontic correction.
Quintessence Int 2002;33:284-93.
Cozza P, Bacetti T, Franchi L,Toffol L, Mc Namara JA. Mandibular changes produced by
functional appliances in Class II malocclusion: A systematic review. Am J Orthod Dentofacial
Orthop2006;129:599.
Crawford SD. The relationship between condylar axis position as determined by the occlusion
and measured by the CPI instrument and signs and symptoms of TM joint dysfunction. Angle
Orthod 1999;69:103-15.
Croft RS, Buschang PH, English JD, Meyer R. A cephalometric and tomographic evaluation of
Herbst treatment in the mixed dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999;116:435-43.72
Dawson PE. Evaluation, diagnosis, and treatment of occlusal problems. 2nd ed. St Louis: C. V.
Mosby; 1989 p. 28–33, 41-5,132, 590-1.
Dibbets JMH, van der Weele L. Th. Flattened condylar projection in children: Reflection of
seasonal growth Eur J Orthod, 1991b;13:161-165.
disorders: A review. J Cranio Disord 1991;5(4):265-279.
El H, Ciğer S. Effects of 2 types of facemasks on condylar position. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 2010;137:801-8.
Franco AA, Yamashita HK, Lederman HM, Cevidanes LHS, Proffit WR, Vigorito JW. Am J
Orthod, 2002;121:447-457.
Gianelly AA, Brosnan P, Martignoni M, Bernstein L. Mandibular Growth, Condyle Position and
Fränkel Appliance Therapy. The Angle Orthodontist, 1993;53:131-42.
Girardot RA. The nature of condylar displacement in patients with TM pain-dysfunction. Orthod
Rev 1987;1:16-23.
30
R. Andrew Girardot Jr (2001) Comparison of Condylar Position in Hyperdivergent and
Hypodivergent Facial Skeletal Types. The Angle Orthodontist: August 2001, Vol. 71, No. 4, pp.
240-246.
Gökalp H, Arat M, Erden I. The changes in temporomandibular joint disc position and
configuration in early magnetic resonance imaging evaluation. Eur J Orthod, 2000;22:217-24.
Graber T.M, Vanarsdall R.L. Orthodontics-Current principles and Techniques. 3 rd ed.St
Louis: C.V. Mosby;2000. p.293-295.
Graber TM, Rakosi T, Petrovic AG. Dentofacial orthopedics with functional appliances,
1997;2nd ed, St Louis, Mosby.
Graber TM, Vanarsdall RL. Orthodontics Current Principles and Techniques .3rd ed.
Mosby;2000; p.293-298.
Hamilton SD, Sinclair PM, Hamilton RH. Acephalometric, tomographic, and dental cast
evaluation of Frankel therapy. Am J Orthod, 1987;92:427-34.
Hansen K, Pancherz H, Peterson A. Long-term effects of the Herbst appliance on
thecraniomandibular system with special reference to the TMJ. Eur J Orthod, 1990;12:244-253.
Harris EF, Johnson MG. Heritability of craniometric and occlusal variables: A longitudinal sib
analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1991; 99:258-268.
Hidaka O, Adachi S, Takada K. The difference in condylar position between centric relationand
centric occlusion in pretreatment Japanese orthodontic patients. Angle Orthod 2002;72:295-301.
Hultgren BW, Isaacson RJ, Erdman AG, Worms FW. Mechanics, growth and Class II correction.
Am J Orthod, 1978;74:388-395.
Intercuspation Difference: MRI versus The SAM Mandibular Position Indıcator.Türk Ortodonti
Dergisi 2006;19:199-208.
Jakobsson S. Cephalometric evaluation of treatment effect on Class II, Division 1 malocclusion.
Am J Orthod 1967;53:446-56.
Karl NA,Kulbersh N,Freeland T,Kaczynski R.Maximum intercuspation-Centric relation
disharmony in 200 consecutively finished cases in a gnathologically oriented practice. Semin
Orthod 2003;9:109-116.
Karl PJ, Foley TF. The use of a deprogramming appliance to obtain centric relation records.
Angle Orthod 1999;69:117-25.
Kinzinger G, Gülden N, Roth A, Diedrich P. Disc-condyle Relationships during Class II
Treatment. J Orofac Orthop, 2006;67:356-75
Küçükkeles¸ N, Ilhan I, Orgun IA. Treatment efficiency in skeletal Class II patients treated with
the Jasper Jumper.Angle Orthod. 2007;77:449–456.
Manzione JV, Katzberg RW, Tallents RH, Bessette RW, Sanchez-Woodworth RE, Cohen BD,
Macher D. Magnetic resonance imaging of the temporomandibular joint. JADA, 1986;113: 398402.
Martin D, Coconi R. Orthodontic dental casts:The case for routine articulator mounting. Am J
Orthod Dentofacial Orthop 2012;141:8-16.
31
McNamara JA Jr, Seligman DA, Okeson JP. Occlusion, orthodontic treatment and
McNamara JA Jr. Components of Class II malocclusions in children 8-10 years of age. Angle
Orthod 1981;51:177-202.
McNamara JA, Hinton RJ. Histologic analysis of temporomandibular joint adaptation to
protrusive function in young adult rhesus monkeys. Am J Orthod, 1982;82:288-298.
McNamara JA, Peterson JE, Pancherz H. Histologic Changes Associated With the Herbst
Appliance in Adult Rhesus Monkeys (Macaca mulatta). Semin Orthod, 2003;9:26-40.
Okeson JP. Management of TM disorders and occlusion. 3rd ed. St Louis: C. V. Mosby; 1993. p.
113.
Pancherz H, Ruf S, Kohlhas P.“Effective condylar growth” and chin position changes in Herbst
treatment. A cephalometric roentgenographic long-term study. Am J Orthod Dentofacial
Orthop1998, 114:437-46.
Pancherz H, Ruf S, Thomalske-Faubert C. Mandibular articular disc position changes during
Herbst treatment. A prospective longitudinal MRI study. Am J Orthod, 1999;116:207-214.
Pancherz H. Dentofacial orthopedics or orthognathic surgery: Is it a matter of age? Am J Orthod
Dentofacial Orthop, 2000;117: 571-574.
Perry HT. Mandibular function:an orthodontic responsibility. Am J Orthod 1975;67:317-23.
Popowich K, Nebbe B, Major PW. Effect of Herbst treatment on temporomandibular joint
morphology: a systematic literature review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;123:388-94.
Proffit WR, Fields HW, Moray LJ. Prevalence of malocclusion and orthodontic treatment need
in the United States: estimates from the NHANES-III survey. Int J Adult Orthod Orthognath Surg
1998;13:97-106.
Proffit WR, Fields HWJr.. Contemporary Orthodontics. 2000,3rd ed, St Louis, Mosby
Pullinger AG, Seligman DA, Solberg WK. Temporomandibular disorders Part II: Occlusal
factors associated with temporomandibular joint tenderness and disfunction. J Prosthet Dent
1988;59(3):363-367.
Pullinger AG, Solberg W, Hollender L, Petersson A. Relationship of mandibular condylar
position to dental occlusion factors in an asymptomatic population. Am J Orthod Dentofacial
Orthop, 1987;91:200-206.
Rabie AB, She TT, Hagg U. Functional appliance therapy accelerates and enhances condylar
growth. Am J Orthod, 2003;123:40-48.
Rinchuse D.J. A three-dimensional comparison of condylar change between centric relation and
centric occlusion using the mandibular position indicator. Am J Orthod 1995;107:319-28.
Roth RH. The maintenance system and occlusal dynamics. Dent Clin North Am 1976;20:761-88.
Ruf S, Pancherz H. Does bite-jumping damage the TMJ A prospective longitudinal clinical and
MRI study of Herbst patients. Angle Orthod, 2000;70:183-99.
Ruf S, Pancherz H. Does bite-jumping damage the TMJ? A prospective longitudinal clinical and
MRI study of Herbst patients. Angle Orthod 2002;70:183-99.
32
Ruf S, Pancherz H. Long-term TMJ effects of Herbst treatment: a clinical and MRI study. Am J
Orthod, 1998b;114:475-483
Ruf S, Pancherz H. Temporomandibular joint growth adaptation in Herbst treatment: a
prospective magnetic resonance imaging and cephalometric roentgenographic study. Eur J Orthod
1998;20:375-88.
Ruf S, Wusten B, Pancherz H. Temporomandibular joint effects of activator treatment: a
prospective longitudinal magnetic resonance imaging and clinical study. Angle Orthod
2002;72:527-40.
Seligman DA, Pullinger AG. The role of funcitonal occlusal relationship in temporomandibuler
Sheats RD, McGorray SP, Musmar Q, Wheeler TT, King GJ. Prevalence of orthodontic
asymmetries. Semin Orthod 1998;4:138-45.
Shildkraut M,Wood DP, Hunter WS. The CR-CO discrepancy and its effect on cephalometric
measurements. Angle Orthod 1994;64:333-42.
Slavicek R. Dr. Rudolf Slavicek on clinical and instrumental functional analysis for diagnosis
and treatment planning. Part 1. [Interview by Dr. Eugene L. Gottlieb]. J Clin Orthod.
1988;22:358–37.
Slavicek R. Interviews on clinical and instrumental functional analysis for diagnosis and
treatment planning, Part II. J Clin Orthod 1988;22:430-43.
Slavicek RJ. Clinical and instrumental functional analysis for diagnosis and treatmenplanning,
part IV: instrumental analysis of mandibular casts using the mandibular position indicator. J Clin
Orthod 1988;22:566-75.
temporomandibular joint in Class I malocclusion patient: Condylar symmetry and condyle-fossa
relationship. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;136:192-8.
temporomandibuler disorders: A review. J. Orofac.Pain 1995;9(1):73-90.
Thompson JR. Function-the neglected phase of orthodontics.Angle Otrhod 1956;26:129-143.
Turası B, Arı-Demirkaya A,Biren S. Comparison of increased overjet cases and
controls:normative data for condylar positions. Journal of Oral Rehabilitation 2007 34; 129–135.
Turası B, Biren B, Demirkaya A. Measurement of The Centric Relation-Maximum
Utt TW, Meyers CE Jr, Wierzba TF, Hondrum SO. A threedimensional comparison of
condylar position changes between centric relation and centric occlusion using the mandibular
position indicator. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995;107:298-308.
VanLaecken R, Martin CA, Dischinger T, Razmus T, Ngan P. Treatment effects of the
edgewise Herbst appliance: a cephalometric and tomographic investigation. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 2006;130:582-93.
Vitral RWF, Telles CS, Fraga MR, Oliveira RSMF, Tanaka OM. Computed tomography
evaluation of temporomandibular joint alterations in patients with Class II Division 1 subdivision
malocclusions:condyle-fossa relationship. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126:48-52.
33
Vitral RWF, Telles CS. Computed tomography evaluation of temporomandibular jointalterations
in Class II Division 1 subdivision patients: condylar symmetry. Am J Orthod Dentofacial Orthop
2002;121:369-75.70
Wadhawan N, Kumar S, Kharbanda OP, Duggal R, Sharma R. Temporomandibular joint
adaptations following two-phase therapy: an MRI study. Orthod Craniofac Res, 2008;11:235–50
Watted N, Witt E, Kenn W. The temporomandibular joint and the disc-condyle relationship after
functional orthopedic treatment: A magnetic resonance imaging study. Eur J Orthod,
2001;23:683-93
Watted N, Witt E, Kenn W. The temporomandibular joint and the disc-condyle relationship after
functional orthopedic treatment: A magnetic resonance imaging study. Eur J Orthod,2001;23:68393
Weffort S.Y.K., Fantini S.M. Condylar displacement between centric relation and maximum
intercuspation in symptomatic and asymptomatic individuals. Angle Orthod. 2010;80:835–842.
Williamson EH, Caves SA, Edenfield RJ, Morse PK. Cephalometric analysis: comparisons
between MI and CR. Am J Orthod 1978;74:672-7.
Williamson EH, Steinke RM, Morse PK, Swift TR. Centric relation: a comparison of
muscledetermined position and operator guidance. Am J Orthod 1980:77:133-,45.
Wood CR. Centrically related cephalometrics. Am J Orthod 1977;71:156-72.
Wood DP, Elliott RW. Reproducibility of the centric relation wax bite technic. Angle Orthod
1994;64:211-21.
Wood DP, Korne PH. Estimated and true hinge axis: a comparison of condylar displacements.
Angle Orthod 1992;62:167-75.
Woodside DG, Metaxas A, Altuna G. The influence of functional appliance therapy on glenoid
fossa remodeling. Am J Orthod, 1987;92:181-98.
Yagci A, Uysal T. Effect of modified and conventionalfacemask therapy on condylar position in
Class III patients. Orthod Craniofac Res 2010;13:246–254
34