001-012 Ugur sahin

Transkript

001-012 Ugur sahin

DERLEME/REVIEW
Akad Geriatri 2011; 3: 1-12
Gelifl Tarihi/Received: 06/04/2010 - Kabul Edilifl Tarihi/Accepted: 14/04/2010
Yafll›larda Sigara Kullan›m› ve
B›rakt›rmaya Yönelik Çabalar:
U¤raflmaya De¤er mi?
Cigarette Smoking Among Elderly and Interventions
for Smoking Cessation in the Elderly Population:
Is It Worth Trying?
U¤ur fiahin1, Gülay Sain Güven2
1
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye
Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Hacettepe University, Ankara, Turkey
2 Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Genel Dahiliye Ünitesi, Ankara, Türkiye
1
2
Division of General Internal Medicine, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Hacettepe University,
Ankara, Turkey
ÖZET
Sigara tüm dünyada ilk s›ralarda yer alan önlenebilir bir morbidite ve erken ölüm sebebidir. Yafll› nüfusta da mortalite için ba¤›ms›z bir risk faktörüdür. Sigaray› b›rakma tüm yafl gruplar›ndaki kad›n ve erkeklerde sa¤l›k kazançlar›yla iliflkili bulunmufltur. Maliyet-etkindir. Amerikan Sa¤l›k ve ‹nsan Hizmetleri Bakanl›¤›n›n sigara b›rakma ile ilgili k›lavuzu tütün kullan›m› ve ba¤›ml›l›¤› için “sor-öner-yard›m et-takip et” tedavi modelini önermektedir. Bu modelin 50 yafl ve üstündeki kiflilerde etkinli¤i gösterilmifltir. Baz› olumsuz düflünceler yafll›larda sigara b›rakma konusunda gerekli ad›mlar› atmay› geciktirmektedir. Altm›fl befl
yafl üzerinde sigara b›rakanlarda koroner kalp hastal›¤›, kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› ve akci¤er kanserine ba¤l› ölümlerde ve osteoporoz riskinde azalma bildirilmifltir. Dan›flmanl›k verilmesi, doktor önerisi, destek programlar›, yafla göre belirlenmifl
kiflisel yard›m materyalleri, telefonla dan›flmanl›k, nikotin bantlar› gibi tedavi seçeneklerinin 50 yafl ve üstündeki kiflilerde etkinlikleri gösterilmifltir. Tütün b›rakmada ilaç tedavilerinin yafll›lar üzerindeki etkinliklerini ve yan etkilerini de¤erlendiren daha fazla çal›flmaya ihtiyaç bulunmaktad›r.
Anahtar Kelimeler: Sigara b›rakma, yafll›, ilaç tedavisi.
ABSTRACT
Cigarette smoking is an important leading preventable cause of morbidity and premature death worldwide. Smoking is an independent risk factor for mortality in the elderly population. Smoking cessation is found to provide health benefits for men and women of all ages. Smoking cessation interventions are highly cost-effective. The last guideline of the US Department of Health and
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence
Doç. Dr. Gülay Sain Güven
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Genel Dahiliye Ünitesi, Ankara/Türkiye
e-posta: [email protected]
1
fiahin U, Sain Güven G.
Cigarette Smoking Among Elderly and Interventions for Smoking Cessation
in the Elderly Population: Is It Worth Trying?
Human Services on smoking cessation recommends the 4A approach (ask-advice-assist-arrange follow-up) for tobacco dependence. Studies have proven the efficiency of this model over the age of 50. General misconceptions about smoking cessation in the
elderly population may delay the necessary interventions in this regard. However, among quitters over the age of 65 years, a significant decrease in deaths due to coronary heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and pulmonary cancers and a
decrease in osteoporosis risk are observed. Counselling interventions, physician advice, buddy support programs, age-tailored
self-help materials, telephone counseling, and the nicotine patch have all been shown to be effective in treating tobacco use in
adults aged 50 years and older. There is a need for further research regarding the safety and efficiency of drug therapy used in
smoking cessation in the elderly population.
Key Words: Smoking cessation, elderly, medical treatment.
S‹GARA KULLANIMI ve YOL AÇTI⁄I
SA⁄LIK SORUNLARI
Sigara kullan›m› tüm dünyada, özellikle de geliflmekte olan ülkelerde, önemli bir sa¤l›k sorunu olarak
ilk s›ralarda yer almaktad›r. Önlenebilir bir morbidite
ve erken ölüm sebebidir. Dünyada y›ll›k yaklafl›k befl
milyon erken ölüme yol açt›¤› tahmin edilmektedir
(1,2). Aterosklerotik kalp hastal›¤›, akci¤er kanseri ve
kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› (KOAH) sigara kullan›m› ile iliflkili bulunan baflta gelen mortalite sebepleri
olarak ortaya ç›kmaktad›r (1,2).
Sigaran›n kardiyovasküler sistem ve solunum sistemi üzerindeki olumsuz etkileri ve çeflitli kanserlerin
patogenezindeki yeri iyi bilinmektedir. Tüm dünyadaki kardiyovasküler sebebe ba¤l› ölümlerin %10’undan
fazlas›ndan sigaran›n sorumlu oldu¤u tahmin edilmektedir (3). Sigara kullan›m›na devam edilmesi KOAH’› olan hastalarda y›ll›k ZEH1 (1 saniyedeki zorlu
ekspiratuar hacim) düflüflünü art›rmaktad›r (4). Sigara
ast›m, respiratuar bronfliyolit, Goodpasture sendromu, obstrüktif uyku apnesi sendromu, akci¤erin Langerhans hücreli histiyositozu ve idiyopatik pnömotoraks› içeren akci¤er hastal›klar›na sebep olmakta veya bu hastal›klar› kötü yönde etkilemektedir (5,6). Çeflitli akci¤er infeksiyonlar›n›n s›kl›¤›nda art›fla yol açmaktad›r (7). Özellikle de tüberkülozun endemik oldu¤u bölgelerde tüberküloz s›kl›¤›nda ve ölümlerde art›fla sebep olmaktad›r (8). Endokrin, gastrointestinal,
vasküler, dermatolojik, oral ve romatolojik hastal›klar, infeksiyon hastal›klar› ve üreme üzerinde olumsuz
etkileri bulunmaktad›r (5,6). Sigara kemik kayb›n› art›rarak osteoporoza yatk›nl›k oluflturmaktad›r. Erkeklerde de benzer kay›p gözlenmekle birlikte kad›nlarda
belirgin olarak artm›fl kalça k›r›¤› riski ile iliflkilidir
(9). Peptik ülsere yatk›nl›k oluflturmakta ve ülser iyi-
2
leflmesini geciktirmektedir (10). Sigara kullan›m› tip 2
diyabet geliflimi için ba¤›ms›z bir risk faktörüdür (11).
Akci¤er kanseri baflta olmak üzere birçok kanserin
oluflma riskini art›rmaktad›r (12). Böbrek, karaci¤er,
alt üriner sistem (renal pelvis ve mesane dâhil), akci¤er, pankreas, nazal kavite ve paranazal sinüsler, mide, üst solunum yollar› (oral kavite, farenks, larenks,
nazofarenks ve özefagus) ve serviks tümörleri, mezoteliyoma ve miyeloid lösemi ile sigara kullan›m› aras›nda kan›tlanm›fl iliflki bulunmaktad›r (12). Meme ve
kolon kanseri riskini art›rabilece¤ini gösteren kesin
olmayan veriler bulunmaktad›r (12).
Sigaray› b›rakma tüm yafl gruplar›ndaki kad›n ve
erkeklerde sa¤l›k kazançlar›yla iliflkili bulunmufltur
(13,14). Sa¤lanan fayda önceki sigara kullan›m süresi
ve yo¤unlu¤uyla iliflkilidir. Genç yafllarda, özellikle de
40 yafl›ndan önce, b›rakanlarda daha büyük bir yarar
gözlenmifltir (15). Fakat mevcut kardiyovasküler hastal›¤› ve KOAH’› olanlarda bile anlaml› yararlar gösterilmifltir (16). KOAH’› olan hastalarda sigara içen grupta
içmeyenlere göre ZEH1’deki y›ll›k azalma daha h›zl› olmaktad›r. Hafif hastal›¤› olanlarda sigaray› b›rakma
sonras› ilk y›l içinde ZEH1’de art›fl da görülmüfltür (4).
B›rakanlar›n büyük ço¤unlu¤unda ilk y›l içinde öksürük
ve balgam miktar›nda azalma ve belirgin semptomatik
düzelme olmaktad›r (17). Yap›lan bir meta-analizde
kalp krizi veya koroner by-pass sonras› sigara b›rakanlarda ortalama befl y›l içinde ölüm riskinde %36 azalma bildirilmifltir (18). Buna göre ikincil kardiyovasküler
korumada sigaray› b›rakma kolesterolü düflürmek gibi
di¤er giriflimlerle benzer ya da daha fazla etkili olarak
görülmektedir.
Maliyet-etkinlik aç›s›ndan de¤erlendirildi¤inde de
sigaray› b›rakt›rmaya yönelik giriflimlerin yafll›lara
pnömoni afl›s› yap›lmas›, serviks ve meme kanseri tara-
Yafll›larda Sigara Kullan›m› ve B›rakt›rmaya Yönelik Çabalar: U¤raflmaya De¤er mi?
mas›, diyaliz, böbrek transplantasyonu gibi kabul edilmifl pek çok t›bbi müdahale ile benzer veya daha iyi oldu¤u görülmektedir (19).
S‹GARA BIRAKTIRMAYA YÖNEL‹K ÇALIfiMALAR
ve ÖNER‹LER
Geliflim Süreci
Sigaran›n insan sa¤l›¤› üzerindeki olumsuz etkilerinin fark edilmesinin ard›ndan sigaran›n halk sa¤l›¤›
üzerindeki etkileri hakk›ndaki ilk çal›flmalar 1970’li y›llarda yap›lmaya bafllanm›flt›r. Amerikan Sa¤l›k ve ‹nsan Hizmetleri Bakanl›¤›n›n (US Department of Health
and Human Services) sigara b›rakma ile ilgili ilk klinik
pratik k›lavuzu 1996 y›l›nda yay›mlanm›flt›r. Bu k›lavuzda 1975-1994 y›llar› aras› konu hakk›ndaki yaklafl›k 3000 makaleden oluflan tüm bilimsel literatür esas
al›nm›flt›r. Üç bin yeni makalenin eklendi¤i 1975-1999
y›llar› aras› literatürü içeren ikinci k›lavuz tütün kullan›m›n›n ve ba¤›ml›l›¤›n›n tedavisi ad› alt›nda 2000 y›l›nda yay›mlanm›flt›r. Son olarak 2008 y›l›nda 2700
makale daha taranarak 1975-2007 y›llar› aras› toplam
8700 makaleden oluflan literatüre dayal›, yeni k›lavuz
yay›mlanm›flt›r. ‹lk k›lavuzlarda yer alan öneriler bilimsel kan›tlar›n yetersizli¤i nedeniyle daha çok uzman görüflüne dayal›yken yeni k›lavuzda kan›t düzeyi düflük
olan baz› öneriler ç›kart›lm›flt›r. Son k›lavuz tütünün
tüm formlar›n› kapsamas› nedeniyle sigara kullan›m›
yerine tütün kullan›m› ve tütün ba¤›ml›l›¤› kavramlar›n› kabul etmifltir.
Temel Prensipler
Amerikan Sa¤l›k ve ‹nsan Hizmetleri Bakanl›¤›n›n
sigara b›rakma ile ilgili klinik pratik k›lavuzunda tütün
ba¤›ml›l›¤› ve tedavisi ile ilgili 10 temel prensip belirlenmifltir:
1. Tütün ba¤›ml›l›¤› tekrarlayan giriflimleri ve birden çok b›rakma denemesini s›kl›kla gerektiren kronik
bir hastal›kt›r. Etkili tedavisi bulunmaktad›r. Tedavi
ile uzun süreli b›rakma oranlar› belirgin olarak artmaktad›r.
2. Hekimlerin ve sa¤l›k hizmetini verenlerin hastalar›n tütün kullan›m durumlar›n› sorgulayarak kay›t alt›na almas› ve tütün kullanan hastalara b›rakmas› için
gerekli tedaviyi vermesi çok önemlidir.
3. Tütün ba¤›ml›l›¤›na yönelik tedaviler genifl bir nüfus üzerinde etkilidir. Hekimler sigara b›rakma denemesi yapmak isteyen her hastay› k›lavuzda belirtilen dan›flmanl›k ve ilaç tedavilerini almas› için yönlendirmelidir.
4. K›sa süreli tütün ba¤›ml›l›¤› tedavileri etkindir.
Hekimler tütün kullanan her hastaya k›lavuzda etkin
oldu¤u belirtilen tedavilerden birini k›sa süreli de olsa
kullanmas›n› önermelidir (Tablo 1).
5. Bireysel, grup ile ve telefonla verilen dan›flmanl›k etkindir. Bunlar›n etkinli¤i yo¤un tedaviyle daha da
artar.
6. Tütün ba¤›ml›l›¤› için birçok etkili ilaç bulunmaktad›r (Tablo 2). T›bbi olarak kontrendike olan durumlar
veya tedavinin etkinli¤i ile ilgili verilerin yetersiz oldu¤u
özel gruplar (örn. gebeler, dumans›z sigara içenler, hafif içiciler ve adölesanlar) d›fl›nda hekimler bu ilaçlar›n
kullan›m›n› önermelidir. Yedi adet birinci basamak ilaç
(befl adet nikotin içeren ve iki adet nikotin içermeyen)
güvenilir olarak uzun süreli b›rakma oranlar›n› art›rmaktad›r: Bupropion SR, nikotin sak›z›, inhaler nikotin,
nikotin pastilleri, nikotin nazal spreyleri, nikotin bantlar›, varenisiklin. Hekimler bu ilaçlar›n önerilen çeflitli
kombinasyonlar›n› da kullanmay› seçebilirler (Tablo 2).
7. Dan›flmanl›k ve ilaç tedavisi tek bafllar›na tütün
ba¤›ml›l›¤›n› tedavi etmede etkindirler. Fakat dan›flmanl›k ve ilaç tedavisinin birlikte kullan›m› tek bafllar›na kullan›mlar›ndan daha etkilidir. Bu yüzden hekimler
b›rakma denemesi yapan her hastaya hem dan›flmanl›k
hem de ilaç tedavisi önermelidir.
8. Telefonla dan›flmanl›k etkilidir. Daha fazla kifliye
ulafl›labilir ve eriflim alan› daha genifltir. Dolay›s›yla
hekimler ve sa¤l›k hizmeti veren sistemler hastalar›n
telefonla dan›flmanl›¤a ulaflabilmesine yönelik önlemleri almal›d›r.
9. E¤er tütün kullan›c›s› henüz b›rakma denemesi
yapmaya istekli de¤ilse hekim ilerideki muhtemel b›rakma denemesi ihtimalini art›rmak amac›yla k›lavuzda belirtilen motivasyon art›r›c› yöntemleri kullanmal›d›r.
10. Tütün ba¤›ml›l›¤› tedavileri hem klinik olarak etkin hem de di¤er klinik bozukluklara yönelik giriflimlerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda göreceli olarak çok daha maliyetetkindir. Sa¤l›k sigortas› planlar› k›lavuzda belirtilen
dan›flmanl›k ve ilaç tedavilerini kapsayacak flekilde düzenlenmelidir.
‹çilen Sigara Miktar›n› Azaltma
Sigaray› b›rakamayan hastalarda içilen sigara miktar›n› azaltma muhtemel bir alternatif olarak öne sürülmüfltür. Fakat birkaç gözlemsel çal›flmada içilen sigara
miktar›n› en az %50 azaltanlarda tüm nedenlere ba¤l›
mortalitede fark bulunamam›flt›r (20,21). Günlük bir-
3
Tablo 1. Çeflitli ilaç ve ilaç kombinasyonlar›n›n sigaray› b›rakt›ktan alt› ay sonra plaseboya karfl› etkinlik ve
b›rakt›rma oranlar›, meta-analiz (2008)*
‹laçlar
Çal›flma
kolu say›s›
Tahmini Odds oranlar›
(%95 güven aral›¤›)
Tahmini b›rakt›rma
oranlar›
(%95 güven aral›¤›)
Plasebo
80
1.0
13.8
Varenisiklin (2 mg/gün)
5
3.1 (2.5-3.8)
33.2 (28.9-37.8)
Nazal nikotin spreyi
4
2.3 (1.7-3.0)
26.7 (21.5-32.7)
Monoterapiler
Yüksek doz nikotin band› (> 25 mg)-standart/uzun süreli
4
2.3 (1.7-3.0)
26.5 (21.3-32.5)
Nikotin sak›z› (> 14 hafta)
6
2.2 (1.5-3.2)
26.1 (19.7-33.6)
Varenisiklin (1 mg/gün)
3
2.1 (1.5-3.0)
25.4 (19.6-32.2)
‹nhaler nikotin
6
2.1 (1.5-2.9)
24.8 (19.1-31.6)
Klonidin
3
2.1 (1.2-3.7)
25.0 (15.7-37.3)
Bupropion SR
26
2.0 (1.8-2.2)
24.2 (22.2-26.4)
Nikotin band› (6-14 hafta)
32
1.9 (1.7-2.2)
23.4 (21.3-25.8)
Nikotin band› (> 14 hafta)
10
1.9 (1.7-2.3)
23.7 (21.0-26.6)
Nortriptilin
5
1.8 (1.3-2.6)
22.5 (16.8-29.4)
Nikotin sak›z› (6-14 hafta)
15
1.5 (1.2-1.7)
19.0 (16.5-21.9)
Nikotin band› + s›n›rs›z nikotin sak›z› veya inhaler kullan›m›
3
3.6 (2.5-5.2)
36.5 (28.6-45.3)
Nikotin band› + bupropion
3
2.5 (1.9-3.4)
28.9 (23.5-35.1)
Nikotin band› + nortriptilin
2
2.3 (1.3-4.2)
27.3 (17.2-40.4)
Nikotin band› + inhaler
2
2.2 (1.3-3.6)
25.8 (17.4-36.5)
Nikotin band› + 2. kuflak antidepresanlar (paroksetin, venlafaksin) 3
2.0 (1.2-3.4)
24.3 (16.1-35.0)
Kombinasyon tedavileri
Etkinli¤i gösterilememifl tedaviler
SSRI’lar
3
1.0 (0.7-1.4)
13.7 (10.2-18.0)
Naltrekson
2
0.5 (0.2-1.2)
7.3 (3.1-16.2)
* Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al. Clinical Practice Guideline. Treating Tobacco Use and Dependence, 2008 update. US Department of Health
and Human Services, May 2008’den al›nm›flt›r (Meta-analize al›nan makalelere ulaflmak için www.surgeongeneral.gov/tobacco/gdlnrefs.htm).
dört sigara içenlerde bile önemli düzeyde mortalite art›fl› görülmüfltür (22). ‹çilen sigara miktar›n› azaltma akci¤er kanseri riskini ve solunum sistemi semptomlar›n›
azaltabilir (23,24). Nikotin al›m›n› sabit düzeyde tutabilmek için kifliler sigara içerken al›nan nefes say›s›n›, hacmini, derinli¤ini ve süresini art›rabileceklerinden içilen
sigara miktar›n› azaltman›n gerçek etkisi tart›flmal›d›r.
Basamakl› Tedavi Modeli
Amerikan Sa¤l›k ve ‹nsan Hizmetleri Bakanl›¤›n›n
sigara b›rakma ile ilgili klinik pratik k›lavuzunda tütün
4
kullan›m› ve ba¤›ml›l›¤› için basamakl› tedavi modeli
önerilmifltir (fiekil 1). Bu modelin ilk basama¤›nda sa¤l›k kurumuna baflvuran tüm hastalar›n tütün kullan›m›
aç›s›ndan sorgulanmas› yer almaktad›r. E¤er hasta halen sigara kullanmaktaysa ikinci basamakta hastaya
sigaray› b›rakmas› önerilmelidir. E¤er önceden kullan›p kesmiflse tekrar bafllamamas› aç›s›ndan uyar›lmal›d›r. Hasta sigaray› b›rakmak istiyorsa dan›flmanl›k ve
ilaç tedavisi verilerek yard›m edilmelidir. Daha sonra
takip plan› yap›larak relaps aç›s›ndan izlenmelidir.
• Difl protezi ile kullan›m›nda dikkatli olunmal›d›r. • A¤›zda yara
• Kullan›rken veya kullanmadan 15 dakika
• Kar›n a¤r›s›
öncesine kadar bir fley yenip içilmemelidir.
• A¤›zda ve bo¤azda olan iritasyon
kullan›m ile azal›r.
• Kullan›rken veya kullanmadan 15 dakika
öncesine kadar bir fley yenip içilmemelidir.
• Bir defada bir tane pastil al›nmal›d›r.
• 24 saatte al›nan miktar 20 pastili
geçmemelidir.
• Ast›ml› hastalarda kullan›m› önerilmez.
• Burunda iritasyona sebep olabilir
(zamanla geriler).
• Ba¤›ml›l›k yapabilir.
Nikotin sak›z›
(2 ve 4 mg)
‹nhaler nikotin
Nikotin pastilleri
(2 ve 4 mg)
Nikotinli burun
spreyi
• Burunda iritasyon
• H›çk›r›k
• Öksürük
• Retrosternal
yanma
• A¤›z ve bo¤azda
bölgesel iritasyon
• Uykusuzluk
• A¤›z kurulu¤u
• Monoamin oksidaz inhibitörleri ile birlikte
kullan›lmaz.
• Di¤er formlarla birlikte kullan›lmaz.
• Nöbet hikâyesi varsa kullan›lmaz.
• Yeme bozuklu¤u hikâyesi varsa kullan›lmaz.
• Çocuklar, adölesanlar ve genç eriflkinlerde
kullan›ld›¤›nda intihar riski göz önünde
bulundurulmal›d›r.
Bupropion
SR 150
Yan etkiler
Uyar›lar
‹laç
• 1 doz = Her iki burun
deli¤ine birer puf
• Saatte 1-2 doz
• Günlük 8-40 doz
• ‹nhale edilmez.
Piyasadaki
flekli
• 6 aya kadar
kullan›labilir.
• Azalt›larak kesilir.
• 12 haftaya kadar
veya gerekti¤i sürece
kullan›l›r.
• Azalt›larak kesilir.
• 3-6 ay kullan›l›r.
Reçete ile
Reçetesiz
Reçete ile
Reçetesiz
• B›rakma gününden
Reçete ile
1-2 hafta önce bafllan›r.
• 2-6 ay devam edilir.
Kullan›m süresi
• Uyand›ktan sonra < 30
dakika içinde sigara
içiyorsa 2 mg
• Uyand›ktan sonra > 30
dakika içinde sigara
içiyorsa 4 mg
• 1-6. hafta 1-2 saatte bir kez
• Günde 6-16 kartufl
• Kartufl bafl›na
80 inhalasyon
• Yar›m kalan kartufl ertesi
gün kullan›labilir.
• 1-2 saatte bir, bir
parça al›n›r.
• Günde 6-15 parça
• E¤er günde 24
sigaradan az ise 2 mg
• E¤er günde 25 sigara
ve üzeri ise 4 mg
• 1-3. günler sabah
1 x 150 mg
• 4. günden itibaren
2 x 150 mg
Doz
Tablo 2. Tütün ba¤›ml›l›¤› tedavisinde kullan›lan ilaçlar›n özellikleri ve önerilen kullan›m flekilleri*
5
6
Belirtilen hastalarda dikkatli kullan›lmal›d›r:
• Ciddi böbrek fonksiyon bozuklu¤u olanlar
• Ciddi psikiyatrik hastal›¤› olanlar
• Diyalize girenler
• FDA uyar›s›: Varenisiklin kullanan
hastalarda çökkün duygudurum, ajitasyon,
davran›fl de¤ifliklikleri, intihar düflünceleri ve
intihar giriflimleri bildirilmifltir (Varenisiklinin
önerilen güvenli kullan›m› ile ilgili daha
fazla bilgi için www.fda.gov adresine
baflvurulabilir).
• Henüz sadece bant + bupropionun
FDA onay› bulunmaktad›r.
• Her bir ilac›n kendine ait kullan›m
önerileri dikkate al›nmal›d›r.
Varenisiklin
Kombinasyonlar
1. Bant +
bupropion
2. Bant + sak›z
• Her bir ilaç için
yukar›da belirtilmifltir.
• Bulant›
• Uykusuzluk
• Anormal, canl›
veya tuhaf rüyalar
Yan etkiler
• Bölgesel deri
reaksiyonu
• Uykusuzluk
• Her bir ilaç için yukar›da
belirtilmifltir.
• 1-3 gün her sabah 0.5 mg
• 4-7 gün 2 x 0.5 mg
• 8. günden sonra 2 x 1 mg
Doz
• Günlük bir bant
• E¤er günlük > 10 sigara
içimi varsa;
4 hafta 21 mg
2-4 hafta 14 mg
4-6 hafta 7 mg
• E¤er günlük < 10 sigara
4 hafta 14 mg
4 hafta 7 mg
• B›rakma tarihinden
bir hafta önce bafllan›r.
Kullan›m süresi
• 8-12 hafta kullan›l›r
Reçete ile
Piyasadaki
flekli
Reçetesiz
Reçete ile
* Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al. 2008 Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Use and Dependence, 2008 update. US Department of Health and Human Services, May 2008’den al›nm›flt›r.
FDA: Food and Drug Administration.
3. Bant + pastil +
inhaler
Uyar›lar
• Ciddi egzama veya psöriyazis varsa
kullan›lmamal›d›r.
‹laç
Nikotin bantlar›
Tablo 2. Tütün ba¤›ml›l›¤› tedavisinde kullan›lan ilaçlar›n özellikleri ve önerilen kullan›m flekilleri (devam›)*
Genel nüfus
Sa¤l›k kurumuna
baflvuru (klinik, ifl
yeri, hastane vs.)
Tüm hastalara
sigara kullan›m›n›
Tekrar bafllad›
Halen
kullan›yor
SOR
Hiç
kullanmam›fl
B›rakmay›
ÖNER
Önceden
kullanm›fl
B›rakma iste¤ini
ÖLÇ
B›rakmas›na
YARDIM ET
TAK‹P ET
B›rakmak
istemiyor
B›rakmas› için
motive et
Birincil korunma
B›rakmak
istiyor
Art›k b›rakmak
istiyor
B›rakmay›
baflard›
Tekrar bafllamay› önle
Hala b›rakmak istemiyor
fiekil 1. Tütün kullan›m› ve ba¤›ml›l›¤› için tedavi modeli (Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al. 2008 Clinical Practice
Guideline: Treating Tobacco Use and Dependence, 2008 update. US Department of Health and Human Services,
May 2008’den al›nm›flt›r).
E¤er hasta henüz sigaray› b›rakmak niyetinde de¤ilse
b›rakmas› için motive edilmeli ve ileride b›rakma denemesi yapmak istedi¤inde tekrar yard›mc› olunmal›d›r.
Dan›flmanl›k ve davran›flç› tedavilerin verilmesi b›rakma oranlar›n› art›rmaktad›r. ‹ki yöntem yararl› bulunmufltur: Problem çözme becerilerini gelifltirmeye yönelik ve tedavinin parças› olarak destek ve motivasyon
sa¤lamaya yönelik yöntemler.
Farmakolojik Tedavi
K›lavuzda belirtilen ilk basamak ilaçlardan hiçbirinin di¤erine üstünlü¤ü belirtilmemifltir (Tablo 2).
K›lavuz ilaç seçiminde (nikotin replasman tedavisi,
bupropion, varenisiklin) hasta tercihi, önceki ilaç deneyimleri ve mevcut t›bbi durumlar›n varl›¤›n›n de¤erlendirilerek karar verilmesini önermektedir. K›lavuzda yer alan ve her ilac›n nikotin band›yla karfl›laflt›r›ld›¤› meta-analizde nikotin band› ve di¤er nikotin replasman ürünleri veya bupropion aras›nda istatistiksel anlaml› fark gösterilememifltir. Fakat varenisiklinin nikotin band›na göre daha etkin oldu¤u
görülmüfltür (Odds oran› 1.6; %95 güven aral›¤› 1.32.0). Ayr›ca nikotin band› ve kombinasyon tedavileri
karfl›laflt›r›ld›¤›nda nikotin band› ve k›sa etkili niko-
tin replasman ürününün uzun süreli kullan›m›n›n tek
bafl›na nikotin band› (Odds oran› 1,9; %95 güven
aral›¤› 1.3-2.7) veya nikotin band› ve bupropion SR
(Odds oran› 1.3; %95 güven aral›¤› 1.0-1.8) kombinasyonuna göre daha etkili oldu¤u görülmüfltür. Fakat ileri çal›flmalar yap›lana kadar nikotin replasman tedavisi, bupropion ve varenisiklin birbirine efl
de¤er ilk basamak ilaçlar olarak de¤erlendirilmelidir. Nikotin replasman ürünlerinin kombinasyonu
varenisiklinin güvenli¤inden endifle edilen hastalarda iyi bir alternatif olabilir. Bupropion depresyon hikayesi olan, geçmiflte bupropion kullanarak sigaray›
b›rakm›fl olan ve b›rakma sonras› kilo alma endifleleri olan hastalarda iyi bir seçenek olabilir. Bupropionun kilo al›m›n› geçici olarak azaltabildi¤i gösterilmifltir (25). Henüz varenisiklin ile bupropion veya nikotin replasman tedavisi kombinasyonunun etkinlik
ve güvenli¤ini gösteren yeterli kan›t bulunmamaktad›r. Varenisiklinin nöropsikiyatrik yan etkilerini bildiren ve intihar riski aç›s›ndan dikkatli olunmas›n›
tavsiye eden olgu raporlar› bulunmakla birlikte bu
yan etkiler klinik çal›flmalarda anlaml› düzeyde bulunmam›flt›r. Bupropion ile kombinasyonu yan etki
görülmesini art›rabilir.
7
Araflt›r›lan Tedaviler
Rimonabant: Rimonabant sigara b›rakma ve obezite için gelifltirilen bir seçici kannabinoid tip 1 (CB1)
reseptör antagonistidir (26). Sigara b›rakma ile ilgili sadece bir tane çal›flmas› mevcuttur (27). Bu çal›flmada
tüm hastalara rimonabant verilerek transdermal nikotin veya plasebo kollar›na rastgele da¤›t›lm›flt›r. Nikotin band› alan grupta b›rakma oranlar› yaln›z rimonabanda göre daha yüksek olarak gözlendi. Fakat çal›flma kurgusundan dolay› rimonaband›n sigara b›rakt›rmadaki etkinli¤i hakk›nda yorum yapmak mümkün görünmemektedir. Anksiyete ve depresyon semptomlar›nda art›fl ve intihar riski bildirilen ilac›n güvenli¤i ile ilgili yeterli veri olmamas› nedeniyle “Food and Drug Administration (FDA)” onay› alamam›flt›r. Avrupa’da obezite tedavisi için onay ald›ktan sonra güvenlik sorunlar› nedeniyle geri çekilmifltir (27,28). Yeni bir kannabinoid tip 1 (CB1) reseptör antagonisti için çal›flmalar devam etmektedir.
Nikotin afl›s›: Afl›lama yolu ile vücutta özgül antinikotin antikorlar› oluflturulmas› hedeflenmektedir. Oluflan nikotin-antikor komplekslerinin kan-beyin bariyerini
geçememesi nedeniyle nikotin santral sinir sistemindeki
reseptörlerine ulaflamaz ve nikotinin keyif verici etkisi
oluflmaz. Teorik olarak sigara daha az ödüllendirici oldu¤u için hasta sigara içmeyi b›rak›r (29,30). Halen devam eden faz II çal›flmalar› umut vericidir (31,32).
Di¤er: Selegilin bromokriptin ve topiramat ile çal›flmalar devam etmektedir (33-37).
Sigara B›rakt›rma Konusunda Sa¤l›k
Sistemlerinin Yetersizlikleri
Sigara kullan›m›n›n sa¤l›k üzerindeki korkutucu etkilerinin bilinmesine ra¤men hekimler ve sa¤l›k sistemleri devaml› ve etkin tedavi konusunda genellikle baflar›s›z olmaktad›rlar. ‹lk k›lavuzun yay›mland›¤› 1995 y›l›nda klinik vizitlerin sadece %65’inde hastalar›n sigara içme durumlar› sorgulanmakta ve sadece %25’inde
sigara b›rakma dan›flmanl›¤› sa¤lanmaktayd› (38,39).
Tedavi sadece tütün iliflkili hastal›klar› oldu¤u bilinenlere önerilmekteydi (38). Bu durum 2005 y›l›ndan itibaren kademeli olarak düzeldi. Yap›lan çal›flmalarda sigara içenlerin %90’›na sigara içme durumlar›n›n soruldu¤u ve %70’ine de b›rakma için dan›flmanl›k önerildi¤i
gözlendi (38,39). Fakat farkl› alt gruplarda tütün kullan›m›n›n de¤erlendirilerek müdahale edilmesinde yeter-
8
sizlikler halen devam etmektedir (40,41). Etkin ilaç kullan›m oran› da düflüktür. Sigara içmeye devam eden ve
son bir y›l içinde en az bir gün b›rakma girifliminde bulunan hastalar›n al›nd›¤› bir çal›flmada sadece
%21.7’sinin ilaç tedavisi ald›¤› görülmüfltür (42).
Hekimlerin tütün kullan›m›na yönelik rutin de¤erlendirme ve tedavi verememesinin alt›nda yetersiz klinik veya kurumsal destek, zaman k›s›tl›l›¤›, hekimin tütün b›rakmaya yönelik müdahaleler konusunda yeterli
e¤itiminin bulunmamas›, sigara b›rakma tedavilerinin
sigorta taraf›ndan karfl›lanmamas› gibi durumlar bulunmaktad›r (38,43-46).
Sigara B›rakma Sonras› Karfl›lafl›lan Sorunlar
Nikotin çekilme sendromu: Nikotin tolerans, fiziksel ba¤›ml›l›k ve kesildi¤inde çekilme semptomlar›na yol
açabilen psikoaktif bir ilaçt›r. Gerginlik, sinirlilik, öfke,
yerinde duramama, dikkati toplamada güçlük, uykusuzluk, anksiyete, çökkün duygudurum gibi bazen ciddi olabilen semptomlar görülebilir (47). Semptomlar genellikle ilk üç günde en fliddetlidir ve takip eden üç-dört hafta
içinde geriler. Aylarca devam edebilen sigara içme iste¤i genellikle görülür. Fakat zamanla s›kl›¤› ve fliddeti
azal›r. Nikotin replasman tedavisi, bupropion ve varenisiklini içeren sigara b›rakt›rma ilaçlar› nikotin çekilme
sendromu semptomlar›n› ve sigara içme iste¤ini azalt›r.
Öksürük ve a¤›zda yaralar: Sigaray› b›rakt›ktan
sonra ilk birkaç hafta için IgA sekresyonunda geçici
azalmaya ba¤l› olarak görülebilir (48).
Kilo alma: Kilo alma s›kl›kla sigaray› b›rakmayla
birlikte görülür (49,50). Genellikle ilk iki hafta içinde 1-2
kg ve takip eden dört-befl ay içinde ek 2-3 kg kilo art›fl›
gözlenebilir. Fakat art›fl daha fazla da olabilir (51). Genellikle kilo al›m› kad›nlarda erkeklerden ve a¤›r içicilerde hafif içicilerden daha fazlad›r (50). Metabolik h›zda
düflüfl, artm›fl lipoprotein lipaz aktivitesi, beslenme tercihlerinde de¤iflme ve artm›fl kalori al›m› kilo alman›n arkas›ndaki mekanizmalard›r (51). Diyet ve fiziksel aktivite programlar›n› içeren giriflimler kilo al›m›n› azaltmada
yararl› olabilir. Fakat bir çal›flmada sigara b›rakt›rma
oran›nda düflüfl ile iliflkili bulunmufltur (52). Bupropion
ile kilo al›m›nda azalma bildirilmifltir. Baz› çal›flmalarda
nikotin replasman›n›n da, özellikle de nikotin sak›zlar›yla yap›l›rsa, faydal› olabilece¤i bildirilmifltir.
Depresyon: Nikotin çekilme sendromu depresyon
ve anksiyete semptomlar› ile iliflkilidir. Baz› durumlarda
dan›flmanl›k veya antidepresan tedavi ihtiyac› gerektirebilecek kadar a¤›r depresyon ataklar› görülebilir. Bilinen majör depresyon hikayesi olan hastalar›n incelendi¤i bir çal›flmada sigara b›rakan grupta alt› ayl›k izlemde majör depresyon ata¤› görülme s›kl›¤›nda belirgin art›fl bildirilmifltir (53).
Komorbid hastal›kta kötüleflme: Sigara b›rakma ülseratif kolitte akut alevlenme ile iliflkili bulunmufltur ve nikotin ülseratif kolit tedavisinde araflt›r›lmaktad›r (54).
Özel Hasta Gruplar›nda Tedavi
Depresyon ve bipolar bozukluk: Hafif ve tedavi
edilmemifl hastalar için bupropion teorik olarak iyi bir
ilk basamak ilaç olarak düflünülebilir. Fakat bu ilac›n
di¤er grup ilaçlara üstün oldu¤unu gösteren kan›t bulunmamaktad›r. Daha ciddi depresyonu olan ve çoklu
antidepresan kullanan hastalarda ilaç tedavisi bafllamadan önce hastan›n psikiyatristi ile görüflülmesi uygun olacakt›r. Antidepresan tedavi bipolar hastalarda
maniyay› tetikleyebilece¤inden bu hastalarda bupropion kullan›lmamal›d›r (55,56).
Koroner kalp hastal›¤›: Koroner kalp hastal›¤›
olan hastalarda sigara b›rakma tedavisi aynen koroner
kalp hastal›¤› olmayan hastalardaki gibidir. Nikotin
replasman tedavisi ile iliflkili çekinceler olsa da çal›flmalar bu ilaçlar›n bu hasta grubunda güvenli ve etkili
oldu¤unu göstermifltir (57-60). Stabil koroner kalp hastal›¤› olan hastalarda bupropion da güvenli ve etkilidir
(61,62). Varenisiklinin bu hastalarda güvenilirli¤ine yönelik çal›flmalar devam etmektedir. Fakat güvenli olmad›¤›n› düflündürecek bir sebep bulunmamaktad›r.
YAfiLILARDA S‹GARA KULLANIMI
Sigara kullan›m›n›n yafll› nüfusta da mortalite art›fl›na yol açan ba¤›ms›z bir risk faktörü oldu¤u bilinmektedir (63,64). Amerika’da 45 yafl ve üstü kiflilerin %41
(18 milyon)’inin ve 65 yafl üstündekilerin %9.3 (4.5 milyon)’ünün sigara içti¤i tahmin edilmektedir (65,66).
Türkiye ile ilgili veriler bulunmamakla birlikte oran›n
Türkiye için daha yüksek bulunmas› beklenebilir. Altm›fl befl yafl üstü sigara içen ve hiç içmemifl olan hastalar› içeren büyük bir yafll› kohortunun incelendi¤i bir
çal›flmada sigara içen grupta içmeyen gruba göre kansere, kardiyovasküler ölümlere ve tüm nedenlere ba¤l›
ölümlerde yaklafl›k iki kat art›fl gözlenmifltir (1.6’dan
2.4’e göreceli risk art›fl›) (63).
Yafll›larda Sigara B›rakma
Sigara kullan›m›n›n yafll› nüfus için bir risk faktörü
oldu¤u genel olarak kabul görse de bu riski ortadan kald›rman›n sonuçlarda düzelme sa¤lad›¤›n› gösterebilmek zordur. Çünkü yafll› nüfusta di¤er nedenlere ba¤l›
morbidite ve ölümlerde art›fl olmas› nedeniyle sigaran›n yol açt›¤› olumsuzluklar maskelenebilir (67). Çal›flmalar sigara b›rakman›n yafll› nüfusta da fayda sa¤layabilece¤ini düflündürmektedir. Altm›fl befl yafl üzerinde sigara b›rakanlarda koroner kalp hastal›¤›, KOAH
ve akci¤er kanserine ba¤l› ölümlerde anlaml› azalma ve
osteoporoz riskinde azalma bildirilmifltir (15,68-70).
Erkek ‹ngiliz doktorlar›n 30 y›l takip edildi¤i bir çal›flmada 60 yafl›nda sigaray› b›rakanlar›n yaflam beklentilerinin üç y›l artt›¤› gösterilmifltir (15). Amerika’da yap›lan genifl kat›l›ml› baflka bir çal›flmada 65 yafl›nda sigaray› b›rakan erkeklerde yaflam sürelerinde 1.4-2 y›l,
kad›nlarda 2.7-3.7 y›l art›fl gözlenmifltir (71). Baflka bir
‹spanyol çal›flmas›nda ise anlaml› sa¤kal›m art›fl› gösterilememifltir (72).
Yafll›larda sigara b›rakma konusunda karfl›lafl›lan
baz› özel durumlar bulunmaktad›r. Genel düflünceler
yafll›lar›n sigaray› b›rakmas›n›n çok s›n›rl› bir sa¤l›k kazanc› sa¤layaca¤›, sigaran›n yafll› kiflilerin hayatta geriye kalan birkaç zevkinden biri oldu¤u ve yafll› bireylerin al›flkanl›klar›n› de¤ifltirmek için yap›labileceklerin
k›s›tl› oldu¤u yönündedir. Fakat yap›lan bir çal›flmada
ileri yafl, sigara b›rakma iste¤inde azalma ile iliflkili bulunmam›flt›r (73).
Altm›fl befl yafl üstü kifliler k›lavuzda etkin oldu¤u
belirtilen ilaç tedavilerini daha az almaya e¤ilimli olabilirler (74). Bu hasta grubundaki özel durumlardan
dolay› (hareketsizlik, ilaç kullan›m› vs.) telefonla dan›flmanl›k verilmesi bu hasta grubu için umut vadetmektedir. Çal›flmalar “sor-öner-yard›m et-takip et”
yaklafl›m›n›n 50 yafl ve üstü kiflilerde etkinli¤ini göstermifltir (75-77). Dan›flmanl›k verilmesi doktor önerisi,
destek programlar›, yafla göre belirlenmifl kiflisel yard›m materyalleri, telefonla dan›flmanl›k, nikotin bantlar› gibi tedavi seçeneklerinin 50 yafl ve üstündeki kiflilerde etkinlikleri gösterilmifltir (77-86). Tütün b›rakmada ilaç tedavilerinin yafll›lar üzerindeki etkinliklerini
ve yan etkilerini de¤erlendiren daha fazla çal›flmaya
ihtiyaç bulunmaktad›r. Bu nedenle Amerikan Sa¤l›k ve
‹nsan Hizmetleri Bakanl›¤›n›n 2000 y›l›nda yay›mla-
9
nan sigara b›rakma ile ilgili son klinik pratik k›lavuzunda “sigara içen tüm yafll›lara etkili oldu¤u gösterilmifl tedaviler bafllanmal›d›r” önerisi 2008 y›l› k›lavuzundan ç›kar›lm›flt›r.
KAYNAKLAR
1.
Ezzati M, Lopez AD. Estimates of global mortality attributable
to smoking in 2000. Lancet 2003; 362: 847.
2.
Peto R, Lopez AD, Borchan J, Thun M, Heath C Jr, Doll R. Mortality from smoking worldwide. BMJ 1996; 52: 12-21.
3.
Ezzati M, Henley SJ, Thun MJ, Lopez AD. Role of smoking in global and regional cardiovascular mortality. Circulation 2005;
112: 489.
4.
Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, Altose MD, Bailey WC, Buist AS, et al. Effects of smoking intervention and the use of an
inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of
FEV1. The Lung Health Study. JAMA 1994; 272: 1497-505.
5.
U.S. Department of Health and Human Services. The health consequences of smoking. A report of the Surgeon General. No. 8450205, 1984.
6.
U.S. Department of Health and Human Services. The health consequences of smoking: a report of the Surgeon General. Atlanta,
GA, U.S. Department of Health and Human Services, Centers for
Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and
Health, 2004. CDC Publication No. 7829.
7.
Arcavi L, Benowitz NL. Cigarette smoking and infection. Arch
Intern Med 2004; 164: 2206.
8.
den Boon S, van Lill SW, Borgdorff MW, Verver S, Bateman ED,
Lombard CJ, et al. Association between smoking and tuberculosis infection: a population survey in a high tuberculosis incidence area. Thorax 2005; 60: 555-7.
9.
Law MR, Hackshaw AK. A meta-analysis of cigarette smoking,
bone mineral density and risk of hip fracture: recognition of a
major effect. BMJ 1997; 315: 841.
10. Kurata JH, Nogawa AN. Meta-analysis of risk factors for peptic
ulcer. Nonsteroidal antiinflammatory drugs, Helicobacter pylori, and smoking. J Clin Gastroenterol 1997; 24: 2.
11. Willi C, Bodenmann P, Ghali WA, Faris PD, Cornuz J. Active
smoking and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and
meta-analysis. JAMA 2007; 298: 2654-64.
12. Vineis P, Alavanja M, Buffler P, Fontham E, Franceschi S, Gao
YT, et al. Tobacco and cancer: recent epidemiological evidence.
J Natl Cancer Inst 2004; 96: 99-106.
13. Vollset SE, Tverdal A, Gjessing HK. Smoking and deaths between 40 and 70 years of age in women and men. Ann Intern Med
2006; 144: 381.
14. Kenfield SA, Stampfer MJ, Rosner BA, Colditz GA. Smoking and
smoking cessation in relation to mortality in women. JAMA
2008; 299: 2037.
10
15. Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to
smoking: 50 years' observations on male British doctors. BMJ
2004; 328: 1519.
16. Department of Health and Human Services. Health benefits of
smoking cessation. A report of the Surgeon General, Washington, DC. DHHS Publication No. (CDC) 90-8416 1990.
17. Kanner RE, Connett JE, Williams DE, Buist AS. Effects of randomized assignment to a smoking cessation intervention and
changes in smoking habits on respiratory symptoms in smokers
with early chronic obstructive pulmonary disease: the Lung Health Study. Am J Med 1999; 106: 410.
18. Critchley J, Capewell S. Smoking cessation for the secondary
prevention of coronary heart disease. Cochrane Database Syst
Rev 2004; CD003041.
19. Croghan IT, Offord KP, Evans RW, et al. Cost-effectiveness of
treating nicotine dependence: the Malo Clinic experience. Mayo
Clin Proc 1997; 72: 917.
20. Tverdal A, Bjartveit K. Health consequences of reduced daily cigarette consumption. Tob Control 2006; 15: 472.
21. Godtfredsen NS, Holst C, Prescott E, Vestbo J, Osler M. Smoking
reduction, smoking cessation, and mortality: a 16-year followup of 19,732 men and women from The Copenhagen Centre for
Prospective Population Studies. Am J Epidemiol 2002; 156:
994-1001.
22. Bjartveit K, Tverdal A. Health consequences of smoking 1-4 cigarettes per day. Tob Control 2005; 14: 315.
23. Godtfredsen N, Prescott E, Osler M. Effect of smoking reduction
on lung cancer risk. JAMA 2005; 294: 1505.
24. Stein MD, Weinstock MC, Herman DS, Anderson BJ. Respiratory
symptom relief related to reduction in cigarette use. J Gen Intern Med 2005; 20: 889.
25. Parsons AC, Shraim M, Inglis J, Aveyard P, Hajek P. Interventions for preventing weight gain after smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2009; CD006219.
26. Stapleton, JA. Trial comes too late as psychiatric side effects
end hope for rimonabant. Addiction 2009; 104: 277.
27. Rigotti NA, Gonzales D, Dale LC, Lawrence D, Chang Y; CIRRUS
Study Group. A randomized controlled trial of adding the nicotine patch to rimonabant for smoking cessation: efficacy, safety
and weight gain. Addiction 2009; 104: 266-76.
28. Cahill K, Ussher M. Cannabinoid type 1 receptor antagonists (rimonabant) for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev
2007; CD005353.
29. Carrera MR, Ashley JA, Hoffman TZ, Isomura S, Wirsching P,
Koob GF, et al. Investigations using immunization to attenuate
the psychoactive effects of nicotine. Bioorg Med Chem. 2004;
12: 563-70.
30. LeSage MG, Burroughs D, Pentel PR. Effects of nicotine withdrawal on performance under a progressive-ratio schedule of
sucrose pellet delivery in rats. Pharmacol Biochem Behav
2006; 83: 585-91.
31. Hatsukami DK, Rennard S, Jorenby D, Fiore M, Koopmeiners J,
de Vos A, et al. Safety and immunogenicity of a nicotine conjugate vaccine in current smokers. Clin Pharmacol Ther 2005;
78: 456-67.
32. Cornuz J, Zwahlen S, Jungi WF, Osterwalder J, Klingler K, van
Melle G, et al. A vaccine against nicotine for smoking cessation:
a randomized controlled trial. . PLoS One 2008; 3: e2547.
34. George TP, Vessicchio JC, Termine A, Jatlow PI, Kosten TR,
O'Malley SS. A preliminary placebo-controlled trial of selegiline
hydrochloride for smoking cessation. Biol Psychiatry 2003; 53:
136-43.
35. Jarvik ME, Caskey NH, Wirshing WC, Madsen DC, IwamotoSchaap PN, Elins JL, et al. Bromocriptine reduces cigarette smoking. Addiction 2000; 95: 1173-83.
36. Murphy MF, Hey K, Johnstone E, Munafo M, Walton R, Willis B,
et al. Bromocriptine use is associated with decreased smoking
rates. Addict Biol 2002; 7: 325-8.
37. Johnson BA, Ait-Daoud N, Akhtar FZ, Javors MA. Use of oral topiramate to promote smoking abstinence among alcohol-dependent smokers: a randomized controlled trial. Arch Intern Med
2005; 165: 1600.
38. Thorndike AN, Rigotti NA, Stafford RS, Singer DE. National patterns in the treatment of smokers by physicians. JAMA 1998;
279: 604-8.
39. Thorndike AN, Regan S, Rigotti NA. The treatment of smoking
by US physicians during ambulatory visits: 1994 2003. Am J
Public Health 2007; 97: 1878-83.
40. Conroy MB, Majchrzak NE, Regan S, Silverman CB, Schneider
LI, Rigotti NA. The association between patient-reported receipt
of tobacco intervention at a primary care visit and smokers' satisfaction with their health care. Nicotine Tob Res 2005; 7(Suppl
1): S29-34.
41. Stevens VJ, Solberg LI, Quinn VP, Rigotti NA, Hollis JA, Smith
KS, et al. Relationship between tobacco control policies and the
delivery of smoking cessation services in nonprofit HMOs. J Natl
Cancer Inst Monogr 2005; 75-80.
42. Cokkinides VE, Ward E, Jemal A, Thun MJ. Under-use of smoking-cessation treatments: results from the National Health Interview Survey, 2000. Am J Prev Med 2005; 28: 119-22.
43. Amundson G, Solberg LI, Reed M, Martini EM, Carlson R. Paying for quality improvement: compliance with tobacco cessation guidelines. Jt Comm J Qual Saf 2003; 29: 59-65.
44. Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud
PA, et al. Why don't physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA 1999; 282: 1458-65.
45. Jaén CR, Crabtree BF, Zyzanski SJ, Goodwin MA, Stange KC.
Making time for tobacco cessation counseling. J Fam Pract
1998; 46: 425-8.
46. Jaén CR, McIlvain H, Pol L, Phillips RL Jr, Flocke S, Crabtree
BF. Tailoring tobacco counseling to the competing demands in
the clinical encounter. J Fam Pract 2001; 50: 859-63.
47. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text Revision, Washington,
DC: American Psychiatric Association, 2000.
48. Ussher M, West R, Evans P, Steptoe A, McEwen A, Clow A, et al.
Acute reduction in secretory immunoglobulin A following smoking cessation. Psychoneuroendocrinology 2004; 29: 1335-40.
49. Chinn S, Jarvis D, Melotti R, Luczynska C, Ackermann-Liebrich
U, Antó JM, et al. Smoking cessation, lung function, and weight
gain: a follow-up study. Lancet 2005; 365: 1629-35; discussion
1600-1.
50. Williamson DF, Madans J, Anda RF, Kleinman JC, Giovino GA,
Byers T. Smoking cessation and severity of weight gain in a national cohort. N Engl J Med 1991; 324: 739-45.
51. Filozof C, Fernandez Pinilla MC, Fernandez-Cruz A. Smoking
cessation and weight gain. Obes Rev 2004; 5: 95.
52. Danielsson T, Rossner S, Westin A. Open randomised trial of intermittent very low energy diet together with nicotine gum for
stopping smoking in women who gained weight in previous attempts to quit. BMJ 1999; 319: 490.
53. Glassman AH, Covey LS, Stetner F, Rivelli S. Smoking cessation
and the course of major depression: a follow-up study. Lancet
2001; 357: 1929.
54. Motley RJ, Rhodes J, Ford GA, Wilkinson SP, Chesner IM, Asquith P, et al. Time relationships between cessation of smoking
and onset of ulcerative colitis. Digestion 1987; 37: 125-7.
55. www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm169986.htm (07.06.2009).
56. The smoking cessation aids varenicline (marketed as Chantix)
and bupropion (marketed as Zyban and generics: suicidal ideation and behavior. FDA Drug Safety Newsletter 2009; 2: 1.
(www.fda.gov/cder/dsn/2009_v2_no1/DSN_Vol2Num1.pdf).
57. Nicotine replacement therapy for patients with coronary artery
disease. Working Group for the Study of Transdermal Nicotine
in Patients with Coronary artery disease. Arch Intern Med 1994;
154: 989.
58. Joseph AM, Norman SM, Ferry LH, Prochazka AV, Westman EC,
Steele BG, et al. The safety of transdermal nicotine as an aid to
smoking cessation in patients with cardiac disease. N Engl J
Med 1996; 335: 1792-8.
59. Murray RP, Bailey WC, Daniels K, Bjornson WM, Kurnow K,
Connett JE, et al. . Safety of nicotine polacrilex gum used by
3,094 participants in the Lung Health Study. Lung Health Study
Research Group. Chest 1996; 109: 438-45.
60. Kimmel SE, Berlin JA, Miles C, Jaskowiak J, Carson JL, Strom
BL. Risk of acute first myocardial infarction and use of nicotine
patches in a general population. J Am Coll Cardiol 2001; 37:
1297-302.
61. Tonstad S, Farsang C, Klaene G, Lewis K, Manolis A, Perruchoud AP, et al. Bupropion SR for smoking cessation in smokers
with cardiovascular disease: a multicentre, randomised study.
Eur Heart J 2003; 24: 946-55.
62. Rigotti NA, Thorndike AN, Regan S, McKool K, Pasternak RC,
Chang Y, et al. Bupropion for smokers hospitalized with acute
cardiovascular disease. Am J Med 2006; 119: 1080-7.
63. LaCroix AZ, Lang J, Scherr P, Wallace RB, Cornoni-Huntley J,
Berkman L, et al. Smoking and mortality among older men and
women in three communities. N Engl J Med 1991; 324: 1619-25.
64. Sunyer J, Lamarca R, Alonso J. Smoking after age 65 years and
mortality in Barcelona, Spain. Am J Epidemiol 1998; 148: 57580.
11
65. National Center for Health Statistics. Summary health statistics
for U.S. adults: National Health Interview Survey, 2005.
(http://www.cdc.gov/nchs/data/series/sr_10/sr10_232.pdf.)
66. Malarcher AM, Torne SL, Jackson K, et al. Surveillance for selected tobacco use behaviors-United States, 1900-2005.
MMWR.
67. Qiao Q, Tervahauta M, Nissinen A, Tuomilehto J. Mortality from
all causes and from coronary heart disease related to smoking
and changes in smoking during a 35-year follow-up of middleaged Finnish men. Eur Heart J 2000; 21: 1621-6.
68. Suskin N, Sheth T, Negassa A, Yusuf S. Relationship of current
and past smoking to mortality and morbidity in patients with
left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 167782.
69. Lightwood J, Fleischmann KE, Glantz SA. Smoking cessation in
heart failure: it is never too late. J Am Coll Cardiol 2001; 37:
1683-4.
70. Lightwood JM, Glantz SA. Short-term economic and health benefits of smoking cessation: myocardial infarction and stroke.
Circulation 1997; 96: 1089-96.
71. Taylor DH Jr, Hasselblad V, Henley SJ, Thun MJ, Sloan FA. Benefits of smoking cessation for longevity. Am J Public Health
2002; 92: 990-6.
72. Sunyer J, Lamarca R, Alonso J. Smoking after age 65 years and
mortality in Barcelona, Spain. Am J Epidemiol 1998; 148: 57580.
73. Hall SM, Humfleet GL, Gorecki JA, Muñoz RF, Reus VI, Prochaska JJ. Older versus younger treatment-seeking smokers: differences in smoking behavior, drug and alcohol use, and psychosocial and physical functioning. Nicotine Tob Res 2008; 10:
463-70.
74. Steinberg MB, Alvarez MS, Delnevo CD, Kaufman I, Cantor JC.
Disparity of physicians' utilization of tobacco treatment services. Am J Health Behav 2006; 30: 375-86.
75. Andrews JO, Heath J, Graham-Garcia J. Management of tobacco dependence in older adults: using evidence-based strategies.
J Gerontol Nurs 2004; 30: 13-24.
12
76. Boyd NR. Smoking cessation: a four-step plan to help older patients quit. Geriatrics 1996; 51: 52-7; quiz 58.
77. Tait RJ, Hulse GK, Waterreus A, Flicker L, Lautenschlager NT,
Jamrozik K, et al. Effectiveness of a smoking cessation intervention in older adults. Addiction 2007; 102: 148-55.
78. Burton LC, Paglia MJ, German PS, Shapiro S, Damiano AM. The
effect among older persons of a general preventive visit on three
health behaviors: smoking, excessive alcohol drinking, and sedentary lifestyle. The Medicare Preventive Services Research Team. Prev Med 1995; 24: 492-7.
79. Morgan GD, Noll EL, Orleans CT, Rimer BK, Amfoh K, Bonney
G. Reaching midlife and older smokers: tailored interventions
for routine medical care. Prev Med 1996; 25: 346-54.
80. Vetter NJ, Ford D. Smoking prevention among people aged 60
and over: a randomized controlled trial. Age Ageing 1990; 19:
164-8.
81. Kviz FJ, Crittenden KS, Clark MA, Madura KJ, Warnecke RB.
Buddy Support Among Older Smokers in a Smoking Cessation
Program. J Aging Health 1994; 6: 229-54.
82. Rimer BK, Orleans CT. Tailoring smoking cessation for older
adults. Cancer 1994; 74: 2051-4.
83. Rimer BK, Orleans CT, Fleisher L, Cristinzio S, Resch N, Telepchak J, et al. Does tailoring matter? The impact of a tailored guide on ratings and short-term smoking-related outcomes for older smokers. Health Educ Res 1994; 9: 69-84..
84. Ossip-Klein DJ, Carosella AM, Krusch DA. Self-help interventions for older smokers. Tob Control 1997; 6: 188-93.
85. Miller N, Frieden TR, Liu SY, Matte TD, Mostashari F, Deitcher
DR, et al. Effectiveness of a large-scale distribution programme
of free nicotine patches: a prospective evaluation. Lancet 2005;
365: 1849-54.
86. Orleans CT, Resch N, Noll E, Keintz MK, Rimer BK, Brown TV, et
al. Use of transdermal nicotine in a state-level prescription plan
for the elderly. A first look at 'real-world' patch users. JAMA
1994; 271: 601-7.

001-012 Ugur sahin

Transkript

Benzer belgeler

güzelli¤e dair

ÖZELL‹KLER‹ KAL‹TE:

Ak›ll› Giysiler - Grado Zero Espace

Hafif Bölme Duvarlarda Yang›n Direnci Aç›s›ndan Boru Geçiflleri

Ocak 2006