A.ERDAL SARGUTAN A.ERDAL SARGUTAN

Transkript

175
AN
Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi
SA
RG
UT
AMERİKA BİRLEŞİK DEVLETLERİ
SAĞLIK SİSTEMİ
ARAŞTIRMA YÖNETİCİSİ - EDİTÖR
ER
DA
L
Doç. Dr. A. Erdal SARGUTAN
A.
ARAŞTIRMA GRUBU
Öztürk ARSLAN
Tayfun PAK
Hakan AYGÜN
Süleyman ÖZTÜRK
Kadir BÜTÜN
Yonca ÖZATKAN
Ayşen AKSEL
Engin ŞENTÜRK
Erdam ERBIYIK
Onur SÖNMEZ
Deniz ŞAHİN
Fatma Şule ORHAN
Şenol YAVUZ
Leyla ŞAVAŞKAN
Çiğdem ÖZTÜRK
Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri
A.
ER
DA
L
SA
RG
UT
AN
176
177
AMERİKA BİRLEŞİK DEVLETLERİ SAĞLIK SİSTEMİ
ÖZET
AN
179
UT
I. ÜLKE TANITIMI
I.1 Coğrafya.
I.2. Tarih
I.3. Nüfus
I.4 Siyasi Ve İdari Yapı
I.5..Ekonomi
A.
ER
DA
L
SA
RG
II. SAĞLIK SİSTEMİ
II.1. Genel Sağlık Durumu
II.2. Sağlık Sisteminin Tarihçesi
ll.3. Sağlık Sisteminin Yapısı
II.3.1. Sağlık Ve İnsan Hizmetleri Bölümü
II.3.2. Ordu Sağlık Hizmetleri
II.3.3 Gazi İlişkileri Bölümü
II.3.4. Çalışma Bölümü
II.4. Sağlık Hizmetlerinin Sunumu
II.4.1. Birincil Sağlık Hizmetleri
II.4.1.1. Halk Sağlığı Hizmetleri
II.4.1.1.1. Federal Düzeyde Halk Sağlığı Hizmetleri
II.4.1.1.2. Eyalet Düzeyinde Halk Sağlığı Hizmetleri
II.4.1.1.3. Yerel Düzeyde Halk Sağlığı Hizmetleri
II.4.1.2. Ambülatör / Seyyar Sağlık Hizmetleri
II.4.2. İkincil Ve Üçüncül Sağlık Hizmetleri
II.4.2.1. Hastahane Bakımı.
II.4.2.1.1. Federal Hastahaneler
II.4.2.1.2. Halk Hastahaneleri.
II.4.2.1.3. Kâr Amaçlı Hastahaneler
II.4.2.1.4. Kâr Amacı Olmayan Hastahaneler.
II.4.2.2. Uzun Süreli Bakım
II.4.2.2.1. Hemşirelik Evleri
II.4.2.2.2. Evde Bakım Hizmetleri
II.4.2.2.3. Yaşlılar İçin Günlük Bakım Hizmetleri
II.4.2.2.4. Destekleyici Yaşam Kuruluşları
II.4.3. Hekim Ücreti
II.4.4. İlaç Ödemeleri
II.5. Sağlık Sisteminin Finansmanı
II.5.1. Sigorta Sistemi Ve Yapısı.
II.5.1.1. Kamu Sağlık Sigortaları
II.5.1.1.1. Medicare (Yaşlılar İçin Sağlık Sigortası Programı).
II.5.1.1.2. Medicaid (Yoksullar İçin Sağlık Sigortası Programı)
II.5.1.1.3. Gazi İlişkileri Bölümü Sağlık Hizmetleri
183
183
184
185
185
186
188
188
189
191
191
195
196
196
196
196
198
199
199
200
200
201
202
204
204
205
205
205
206
206
207
207
207
207
208
213
214
214
218
219
178
219
220
220
220
220
221
221
221
221
222
222
223
223
224
225
226
227
227
228
228
231
.232
SA
RG
UT
AN
II.5.1.1.4. Savunma, Adalet Ve Amerikan Yerlileri Sağlık Sigorta
Programları
II.5.1.1.5. Bütçe Kanunu Altında Başlatılan Programlar
II.5.1.1.5.1. Yaşlılar İçin Genel Kapsamlı Hizmet Programları
II.5.1.1.5.2. Devlet Çocukların Sağlık Sigortası Programı
II.5.1.2. Özel Sağlık Sigortaları
II.5.1.2.1. Hizmet Başına Ücret Planları
II.5.1.2.1.1. Kâr Amacı Olmayan Özel Sağlık Sigortaları
II.5.1.2.1.1.1. Blue Cross
II.5.1.2.1.1.2. Blue Shield
II.5.1.2.2. Kâr Amacı Olan Özel Sağlık Sigortaları
II.5.1.2.2.1. Grup Sağlık Sigortası
II.5.1.2.2.2. Bireysel Sağlık Sigortası
II.5.1.2.2.3. Yönetilen Sağlık Planları
II.5.1.2.2.3.1. Sağlık Sürdürme Örgütleri
II.5.1.2.2.3.2. Tercihli Sunucu Örgütleri
II.5.1.3. Sağlık Güvencesi Bulunmayan Nüfus
II.5.1.4. Fon Hastahaneleri
II.5.2. Kişisel Finansman
II.5.3. Sağlık Finansmanı Özeti
II.6. Sağlık İnsangücü
II.7. İlaç Ve Teknoloji
II.8. ABD Sağlık Sisteminin Eleştirisi
237
KAYNAKLAR
241
A.
ER
DA
L
III. ABD VE TÜRKİYE SAĞLIK SİSTEMLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
179
ÖZET
AN
Amerika Birleşik Devletleri’nde Özel Teşebbüs / Serbest Pazar tipi sağlık
sistemi ağırlıklıdır, özel sektör kamu sektörüne baskın konumdadır. Sağlık hizmetleri
büyük ölçüde özel teşebbüs eliyle verilmekte, bu da sağlık sektörünün kâr amaçlı
çalışma motifini güçlendirmektedir.
UT
Tüm halkı içine alan genel kapsayıcı bir sağlık hizmeti sunum sistemine sahip
değildir.
Toplam ve kişisel sağlık harcamalarının miktarı, diğer gelişmiş ülkelerle
kıyaslandığında çok fazla olmasına karşın, elde edilen sonuçlar aynı oranda yüksek
değildir.
RG
ABD’de nüfus yoğun olsa da halkın çoğunluğunun kentlerde yaşaması, eğitim
seviyesinin yüksekliği, coğrafi koşulların elverişliliği sağlık hizmetlerini daha
ulaşılabilir kılmış ve etkililiğini artırmıştır.
SA
Sağlık sektörünün standartlarının çok yüksek olmasına rağmen her vatandaşa
ihtiyacı olan hizmet verilememektedir. Sağlık durumu eyalete, ırka, gelire ve
cinsiyete göre değişmektedir. Sağlık göstergeleri eyaletler arasında farklılıklar
göstermektedir. Afrika asıllı Amerikalılarla beyazlar arasında sağlık düzeyi
farklılıkları ve gelir eşitsizlikleri vardır.
L
ABD sağlık sisteminde en önemli iki problem, giderek artan maliyetler ve
sağlık sigortası olmayanların sayısının yükselmesidir.
ER
DA
Ülkede tabip sayısı yüksektir, bunların %85 kadarı uzmandır. Özel teşebbüs
olmasına rağmen, birtakım düzenlemeler getirilerek, doktorların belli bölgelerde
yığılmaları kısmen önlenebilmiştir.
ABD sağlık sisteminde düzenli bir basamaklaşma ve sevk zinciri yoktur.
Ayrıca sunum kademeleri arasında tam bir ayrımın söz konusu olmadığı karmaşık
bir yapı vardır.
Kavram olarak birinci basamak sayılan sağlık hizmetleri, halk sağlığı
hizmetleri adıyla, ağırlıklı olarak kamu talep finansmanı yoluyla verilmektedir.
A.
Yatakların 2/3’ü kamu dışıdır.
Sağlık Ve İnsan Hizmetleri Bölümü (Departman) bütün Amerikalıların sağlığını
korumak ve temel insani hizmetleri sağlamakla sorumludur. Departman bünyesinde
300’den fazla programı barındırmaktadır. Sağlık Ve İnsan Hizmetleri Bölümünün
başında Bölüm Başkanı bulunmaktadır. Başdanışman, Yönetim Sekreteri ve
Hükümetler Arası ve Bölge Yöneticileriyle İlişkiler Ofisi Bölüm Başkanına bağlı
olarak çalışmaktadır. Sağlık Ve İnsan Hizmetleri Bölümünün bünyesinde 27 ayrı alt
yönetim kademesi bulunmaktadır. Ordu mensupları ve gaziler için ayrı sağlık
hizmetleri vardır.
180
Tarihsel olarak sağlık hizmeti kamu ve özel sektör tarafından finanse
edilmekte, hizmetlerin sunumu ağırlıklı olarak özel sigorta programları ile
verilmektedir.
AN
Sağlık sisteminin finansmanında iki türlü fon akımı vardır: Sağlık hizmeti için
vergilerden ve diğer kamu gelirlerinden ayrılan pay ile sigorta şirketlerinden ve
kişilerden sağlık hizmeti sunucularının hizmet karşılığı aldıkları ücretler. Finansman
sigorta terimiyle ödeyiciler olarak bilinen özel sigorta şirketleri ve devlet tarafından
sağlanmaktadır. Birleşik Devletler “çoklu ödeyici” sistemi olarak da düşünülebilir.
UT
Kamu finansmanı nüfusun belli gruplarına yardım sağlayan programlara
destek vermektedir. Sağlık Ve İnsan Hizmetleri Bölümü harcamaları bütün federal
harcamaların yaklaşık dörtte birini oluşturmaktadır. Sağlık Ve İnsan Hizmetleri
Departmanının Medicare programı ülkenin en büyük sağlık sigorta programıdır.
RG
Yaşlılar için Medicare, yoksular için Medicaid ve önceden silahlı kuvvetler
mensubu olanlar için Gazi İşleri Programı bunlara örnektir. Medicare ve Medicaid
programları ile her dört Amerikalıdan birine sağlık sigortası sağlamaktadır.
SA
Toplam sağlık harcamalarının %40-45’i kamu kaynaklıdır. Hizmet
harcamalarında devlet finansmanı 1960 yılından bu yana önemli bir rol oynamakta,
özel harcamalar azalmakta, devlet harcamaları artış göstermektedir. Günümüzde
önemli oranda sağlık hizmeti kamusal programlar tarafında sağlanmaktadır.
L
Sağlık hizmeti talep finansmanını, üyelerine aracılık yaparak sağlayan özel
sigorta şirketleri toplumun %86’sını kapsar. Geriye kalan %14’lük kesimin (45
milyonu aşkın nüfus) sigortası yoktur. Bunların büyük kısmı, yoksullara ve yaşlılara
verilen düşük katılım paylı (ücretli) sağlık hizmetleri ile ve ulaşabildiği sosyal yardım
ve hizmetlerle yetinir.
ER
DA
Kamu sağlık sigortası tüm hastalıkları kapsamı altına almaması nedeniyle
kişiler özel sigortaları da tamamlayıcı sigorta olarak satın alırlar. İsteğe bağlı sağlık
sigortası ağırlıklı olarak yaygındır.
A.
Sağlık Koruma Örgütleri (HMO’lar) devletten işverenlere, hastahanelere ve
sigorta şirketlerine kadar, pek çok farklı kurum tarafından desteklenen toplu sağlık
yapılarıdır. Bağımsız veya bir hastahaneye bağlı olabilirler ve genelde oldukça
bağımsız hareket ederler. Kendi klinikleri kendi doktorları ve hemşireleri vardır. Son
15 yılda sayıları artmıştır ve yılda 30 milyonu aşkın hastaya bakım sağlamaktadır.
Bütün tıbbi harcamalar aylık taksitler halinde ödenir ve bunlar genelde sigorta
ücretlerinden daha düşüktür. Sigortalardan daha ucuz olmakla beraber HMO’lar
daha sınırlı tıbbi bakım sunar. Örneğin onaylanmış doktorların listesi içinden bir
tanesini seçmek zorunda kalma gibi.
Tercihli Hizmet Sunucu Örgütleri (PPO’lar) da yaklaşık aynı çizgidedir fakat
daha ucuza hizmet vermek amacıyla sigorta şirketleri ve tıp dernekleriyle daha yakın
bir işbirliği içindedirler.
181
A.
ER
DA
L
SA
RG
UT
AN
ABD farmasötik endüstri kuruluşları dünyanın en fazla yeni ilaç keşfeden,
araştırma yoğun kuruluşlar olarak tanımlanmaktadırlar. Amerikan ilaç şirketlerinin
yeni buluşlara yapmakta oldukları büyük yatırımların sonucunda halen geliştirilmekte
olan pek çok ürün bulunmaktadır. ABD, Avrupa ülkelerine oranla GSMH’dan sağlık
sektörüne daha fazla pay ayırmaktadır. Bunun en önemli nedeni oldukça kârlı olan
Amerikan ilaç sektörüdür.
A.
ER
DA
L
SA
RG
UT
AN
182
183
l. ÜLKE TANITIMI
UT
: Amerika Birleşik Devletleri
: 291.639.900 Milyon kişi (2003)
2
: 9.529.063 km
: İngilizce
: Protestan, Katolik, Müslüman, Yahudi
: Washington D.C.
: Federal Cumhuriyet
: Amerikan Doları (17/597)
RG
RESMİ ADI
NÜFUSU
YÜZÖLÇÜMÜ
RESMİ DİLİ
DİNİ
BAŞKENT
SİYASAL REJİMİ
PARA BİRİMİ
AN
AMERİKA BİRLEŞİK DEVLETLERİ
SAĞLIK SİSTEMİ
I.1. Coğrafya
SA
Kuzey Amerika’nın yaklaşık üçte birini kaplayan ve kıtanın orta enleminde
birbirine bitişik 48 eyaletin yanı sıra Kanada’nın kuzey batısındaki Alaska ile Büyük
okyanusun ortasındaki Hawaii eyaletlerini kapsayan Federal Cumhuriyetin
2
yüzölçümü: 9.529.063 Km dir. Rusya, Kanada ve Çin’in ardından dünyanın
dördüncü büyük ülkesidir. Başkenti Washington’un nüfusu 2003 yılı verileri ile
291.639.900’ dür. Kuzeyde Kanada, batıda Büyük okyanus, güneyde Meksika ve
Meksika Körfezi, doğuda Atlas okyanusuyla çevrilidir.
ER
DA
L
Amerika Birleşik Devletleri yüzey şekilleri bakımından beş ana bölgeye
ayrılabilir; orta ve iç alçak bölge, doğu ve güney doğudaki Apalaş dağları, Atlas
okyanusu kıyısındaki kıyı düzlüğü, batıdaki Cordillera, doğu ve batı bölümleri
arasında kalan dağlar arası bölge ve bu bölgeler arasında toplam 24 alt bölgeye
ayrılır.
ABD ülkenin genişliği ile orantılı olarak olağan üstü bir ırmaklar ve göller ağına
sahiptir. Bu sistem doğuda ülkenin iç bölgelerine ucuz ulaşım olanağı sağlar.
Batıdaki ırmakların çoğu ulaşıma elverişli değildir; ama bu ırmaklardan sulama ve
enerji elde etmede yararlanılır. Hem doğuda, hem batıda göller ve ırmaklar zehirli
sanayi, tarım ve insan atıklarıyla büyük ölçüde kirlenmiş durumdadır.
A.
Bol yağışlı doğu bölgesinin en büyük akarsuyu, ABD’nin de en büyük ırmağı
olan Mississippi’dir. Kolları Ohio ve Missouri ile birlikte orta ABD’nin büyük bir
2
bölümünün sularını toplayan Mississippi’nin toplam havzası 3.221.000 Km yi bulur,
yani bütün kıtanın sekizde birini oluşturur.
Doğu su sistemlerinin ikincisi, kanallarla Mississippi – Ohio sistemine
bağlanmış olan Büyük göller – St. Lawrence sistemidir. Büyük göller, dördü
Kanada’yla paylaşılan, beş büyük gölden ( Superior, Michigan, Huron, Erie, Ontario )
oluşur ve dünyanın en büyük tatlı su rezervlerine sahiptir. Bu göller aynı zamanda
dünyada ticari trafiğin en yoğun olduğu iç su sistemidir. Birlikte anıldığında bu iki ana
su sistemi dünyanın en büyük iç su yolları ağını oluşturur (17/597).
184
AN
ABD’nin ana toprakları Yengeç Dönencesi ile 50 derece kuzey enlemi
arasında yer alır. Bu konum nedeniyle, kutup iklimi yalnız yüksek dağların
tepelerinde, gerçek tropik iklim ise Güney Florida’nın küçük bir bölümünde görülür
fakat orta enlemlerdeki aşırı sıcaklık ve yağış değişikliği nedeniyle iklim ılıman
sayılmaz. Kuzey Amerika kara kütlesinin büyüklüğü de çeşitli bölge iklimleri
arasındaki farklılıkları artırır.
RG
UT
ABD’nin büyük kesiminde kara iklimi egemendir. Bunun bir nedeni, Cordillera
dağ sisteminin büyük okyanusun ılımanlaştırıcı etkisini azaltmasıdır. Kara ikliminin
egemen olduğu bölge ABD’nin iç kesimindedir. Örneğin Kuzey Dakota’da sıcaklık
yazın 49 derece iken kışın ise - 51 derece olabilmektedir. ABD üzerinden geçen
doğu yönündeki hava akımı da kara ikliminin etkisini Atlas Okyanusu kıyısına kadar
sürükler. Bu yüzden her ikisi de kıyı kenti olan Atlas Okyanusu kıyısındaki Boston’da
kara ikliminin etkisi görülürken, Büyük Okyanus kıyısındaki San Francisco’da iklim
ılımandır. Cordillera dağ sistemini, özellikle Sierra Nevada ve Casacade
sıradağlarının doğusunda sona erer. İç alçak bölge ise kasırga ve hortum gibi
şiddetli ve zaman zaman tehlikeli olabilen değişik yönlerden gelen hava akımlarının
buluşma alanıdır.
ER
DA
L
SA
ABD’nin bitki örtüsüne Alp tipi tundralar ile orman, çayır ve çöller egemendir.
Veymut çamı, Amerika kızılçamı, ladin ve balsam göknarı gibi ağaçlardan oluşan
iğne yapraklı orman kuşağı, Kanada sınırı boyunca Maine ve Minnesota arasında
uzanır. Daha güneyde, Apalaş dağları yakınında ise iğne yapraklı ve yaprak döken
ağaçlar yerini geniş yapraklı ve sert odunlu ağaçlara bırakır. Buradaki ağaç türleri
arasında akçaağaç, meşe, dişbudak, yalancı akasya, ıhlamur, sığla, ceviz, carya
cinsinden ağaçlar, batı çınarı, kayın ve daha güneyde lale ağacı bulunur. Atlas
okyanusu ve Meksika körfezi kıyılarındaki ovalık ve dağlık bölgelerde ise çam ağacı
yoğundur (17/600,601).
I.2. Tarih
17.yüzyılın başında İngilizler Kuzey Amerika kıtasının doğu kıyısına
yerleşmeye başladılar. Burada kurulan 13 sömürge 1775-1781 arasında bağımsızlık
mücadelesine başladılar. İngiltere 1783’te bu sömürgeleri resmen tanıdı. 1861-1865
iç savaşında kuzey eyaletlerinin galip çıkmasıyla tüm bölgede kölelik yasaklandı. 19.
Yüzyılın ikinci yarısı, pek çok bölgede yerli halkın topraklarının ellerinden alınmasına
sahne oldu.
A.
1917 1.Dünya savaşına girdi.
1929 New York borsası çöktü; ekonomik kriz.
1941 Pearl Harbor’da Japon saldırısı. 2. Dünya savaşına katıldı.
1950-1953 Kore savaşı.
1954 Yüksek mahkeme, okullarda ırk ayrımı yapılmasının anayasaya aykırı
olduğunu hükmetti.
1959 Alaska ve Hawaii ABD’nin 49. ve 50. eyaletleri haline geldi.
1962 Küba’da Sovyet füze üslerinin bulunması üzerine ABD ile SSCB bir
savaş eşiğine geldi.
1964 Vietnam’a ABD müdahalesi hızlandı. Siyahlara eşit haklar verildi.
185
RG
UT
AN
1973 ABD birlikleri Vietnam’dan çekildi. 58.000 Amerikan askeri hayatını
kaybetti.
1983 ABD Grenada’yı işgal etti.
1985 ABD Libya’ya hava saldırısı düzenledi. SSCB ile ilişkiler yumuşamaya
başladı. Reagan ile Gorbaçov arasındaki üç zirveden ilki gerçekleşti.
1990 Irak’ın Kuveyt’i ilhak ettiğini açıklaması üzerine oluşan uluslararası
muhalefete ön ayak oldu. NATO ile Varşova paktı arasında konvansiyonel silahları
konu alan anlaşma imzalandı.
1991 Irak‘a karşı Çöl Fırtınası Operasyonu başlatıldı. ABD ile SSCB
arasındaki “START” silahsızlanma anlaşması imzalandı.
2001 11 Eylül saldırısı, Afganistan’daki Taliban yönetimi ABD tarafından
devrildi.
2003 II. Körfez savaşı başladı. Amerikanın Irak’taki Saddam rejimini
devirmesi (18/4,5).
2009 Başkanlığa ilk kez, beyaz kökenli olmayan B. Huseyn Obama seçildi.
I.3. Nüfus
SA
Günümüzde ABD nüfusunun dörtte üçü kentsel alanda yani “kentleşmiş
bölge“ olarak nitelendirilen ve ülke yüzölçümünün yüzde ikisinden az bir alanını
kaplayan yerlerde toplanmıştır. Ayrıca nüfusun en az yüzde on beşi ekonomik ve
toplumsal açıdan kentsel sayılabilecek dağınık yerleşim birimlerinde oturmaktadır
(17/604).
ER
DA
L
Devletin hiçbir dine destek vermediği ABD’de 1.200’ü aşkın cemaat vardır;
bunların bir bölümü tümüyle ABD’ye özgü dinsel gruplardır. Kökleri eski dünyaya
dayanan cemaatler bile özgün bir Amerikan yapısına bürünmüş durumdadır.
Nüfusun çeşitliliği nedeniyle ibadette tekörnekliğe yönelik bir eğilim gelişmemiştir.
1995 verilerine göre ülke nüfusunun yaklaşık yüzde 58’i Protestan, yüzde 21’i
Katolik, yüzde 6,5 kadarı da öbür Hıristiyan kiliselerine bağlıdır. Yahudilerin oranı
yüzde 2,1 Müslümanların oranı ise yüzde 1,9 düzeyindedir. Din dışı ya da tanrı
tanımaz kesim toplumun yaklaşık yüzde 9’unu oluşturur.
A.
Etnik köken açısından ABD nüfusunun yüzde 70,5’i beyazlardan, yüzde 12,5’i
siyahlardan oluşur. Asya ve Büyük okyanus adalarından gelmiş olanların oranı
yüzde 3,8’dir. Yerlilerin ve Eskimoların oranı ise yüzde 0,9 dur. Toplam nüfus içinde
ABD doğumlularının oranı yüzde 89,6 gibi yüksek bir düzeydedir (17/608).
I.4. Siyasal Ve İdari Yapı
1788 de kabul edilen ABD Anayasasının ön gördüğü sisteme göre yönetilen
bir federal cumhuriyettir. Anayasa belirli yetkileri federal yönetime verirken, geri
kalan bütün yetkileri eyaletlere bırakmıştır. Federal yönetimin yetkisine giren başlıca
konular savunma, ulusal güvenlik, dış politika, ulusal para, dış ticaret, eyaletler arası
ticaret ve göçlerdir. Federal yönetim güçler ayrılığı temelinde, fakat birbirlerini
frenleyip dengeleyecek biçimde düzenlenmiş yürütme, yasama ve yargı
organlarından oluşur. Bu organlar ayrı olmakla birlikte karşılıklı ilişki içindedir ve
aralarına bazen yetki örtüşmeleri ortaya çıkar. Yürütme organının başında Başkan
bulunur. Yasama organı, Senato ve Temsilciler Meclisinden oluşan Kongredir.
186
AN
Federal yargı organının başı olan ABD Yüksek Mahkemesi, Senatonun
onayıyla Başkan tarafından yaşam boyu görev yapmak üzere atanmış dokuz
yargıçtan (Baş Yargıç dâhil) oluşur ve Anayasa ile federal yasaları yorumlamakla
görevlidir. Yüksek Mahkeme, daha alt düzeydeki federal mahkemeler ve eğer
federal bir sorun söz konusuysa eyalet üst mahkemeleri için son yargı mercii
konumundadır. Ayrıca yabancı büyükelçilerin, bakanların, konsolosların ya da bir
eyaletin taraf olduğu davalarda da yetkilidir.
UT
Eyaletlerin yönetim yapısı, federal yönetiminkine benzer. Her eyaletin kendi
anayasası, bir valisi, bir yasama meclisi ve bir yargı organı vardır. Nebraska dışında
bütün eyaletlerin yasama organları iki meclislidir (17/610,611).
I.5. Ekonomi
SA
RG
ABD Gayri Safi Milli Hasıla (GSMH) açısından dünyanın en büyük ekonomik
gücüdür. Kişi başına düşen milli gelir açısından da ilk sıralarda yer alır. 2000
verilerine göre GSMH’si 9,9 trilyon ABD Doları, kişi başına milli gelir düzeyi 35,040
ABD Dolarıdır. Ülkenin zenginliği bir ölçüde zengin doğal kaynaklarının bir
sonucudur. Dünya nüfusunun yüzde 5’inden azını barındıran ABD’nin dünya kömür,
bakır ve ham petrol ürünlerindeki payı yaklaşık beşte biri bulur. Dünya mısırının
yaklaşık yarısı sığır, domuz, koyun ve kuzu etinin yaklaşık beşte biri ve buğdayının
onda birinden fazlası ABD’de üretilir.
ER
DA
L
ABD göreli olarak kendine yeterli olmakla birlikte ekonomisinin devasa ölçeği
nedeniyle dünya ticaretinde en önemli yeri tutar. İhracatı toplam dünya ihracatının
onda birine eştir. Öbür ülkelerin ekonomilerini yalnızca bir ticaret ortağı olarak değil,
bir yatırım sermayesi kaynağı olarak da etkiler. Amerikan firmalarının dışarıdaki
yatırımları Kanada ve birçok Latin Amerika ülkesinin ekonomisinde egemen öğedir.
Avrupa’daki Amerikan yatırımları ise imalat sanayisinde yoğunlaşmıştır.
Büyük ölçüde serbest girişime dayalı bir ekonominin yürütülmekte olduğu
ABD’de hizmet ve imalat sektörleri GSMH’nin en önemli bileşenlerini oluşturur.
Ekonomik büyüme hızı nüfus artışının üzerindedir. İleri teknolojik sistemlere yönelik
askeri harcamalardaki tırmanışın ve sosyal hizmetlerdeki hızlı gelişmenin
1960’lardan itibaren yol açtığı ciddi bütçe açıkları özellikle 1980’lerdeki ekonomik
durgunlukla birlikte büyük boyutlara varmış, fakat 1990’ların ikinci yarısında önemli
ölçüde aşağı çekilmiştir.
A.
ABD’de devletin ekonomik etkinliklerdeki doğrudan rolü azdır ve ABD posta
idaresi, nükleer denetim komisyonu ve Tennessee vadisi idaresi gibi az sayıda
girişimle sınırlıdır. Başka ülkelerde genellikle devletin elinde bulunan havayolları,
telefon sistemleri gibi girişimler özel sektörce işletilir (17/608)
ABD dünyanın ikinci büyük petrol üreticisidir. Belli başlı petrol rezervleri
Alaska, California, Meksika körfezi, Louisiana ve Oklahoma’dadır. Aynı yerlerde
önemli doğalgaz kaynakları da bulunur. Kömür yatakları büyük ölçüde Apalaşlar ve
Wayoming’de yer alır. ABD önemli bakır, magnezyum, kurşun ve çinko rezervlerine
de sahiptir.
187
ABD’de çıkarılan öbür metal cevherleri arasında altın, gümüş, molibden,
manganez, tungsten, boksit, uranyum, vanadyum ve nikel sayılabilir. Metal dışı
minerallerin başına fosfat, potas, kükürt, kil ve çeşitli taşlar gelir.
UT
AN
ABD’nin dev boyutlu tarımsal üretimine karşın tarım, ormancılık ve balıkçılığın
Gayri Safi Yurtiçi Hasıla (GSYİH) içindeki payı yüzde 3’ün altındadır. Bu üretim
alanları toplam faal nüfusun da yaklaşık yüzde 3’nü istihdam eder. Tarımda hızla
artan verimlilik, daha küçük bir işgücünün önceki dönemlere göre çok daha büyük bir
üretimi gerçekleştirmesini sağlamıştır. Tarım sektöründe çalışanların sayısı
azalırken, tarım işletmelerinde hızlı bir makineleşme ve gittikçe daha az sayıda
girişimcinin elinde toplanma süreci yaşanmaktadır. Mısır, buğday, arpa yulaf,
kocadarı, pamuk, pirinç, soya fasulyesi ve tütün başlıca ürünlerdir (17/609).
RG
ABD’de yetiştirilen başlıca hayvanlar sığır, domuz, koyun ve attır. Mandıracılık
son derece gelişmiştir; süt, peynir ve yağ üretimi iç gereksinimin üzerindedir. Sığır
derisi ve koyun yünü dericilik ve dokumacılık sanayilerinde temel oluşturur. Kümes
hayvancılığı da önemli bir gelir kaynağıdır.
SA
ABD dünya kereste üretiminde ilk sırada yer alır. Üretimin yüzde 80’inden
çoğunu yumuşak, geri kalan bölümünü sert kereste oluşturur. Duglasköknarı ve
güneyin sarıçamı birinci gruba, meşe ise ikinci guruba giren önemli türlerdir. Yurt içi
tüketimin üretimden daha hızlı artması sonucu kereste ithalatı büyük artış
göstermiştir.
L
İmalat sanayisi ulusal ekonomiyle hemen hemen aynı oranda büyümüştür.
Zaman içinde verimlilikte meydana gelen artış, bir ölçüde yatırımlardaki artışın bir
sonucudur. GSYİH içindeki payı beşte biri bulan imalat sanayisinde faal nüfusun
yaklaşık altıda biri çalışır.
ER
DA
Katma değer bakımından en önemli sektörlerden biri binek otomobili, otobüs
ve kamyon gibi ulaşım araçları üretimidir. Öbür önemli sektörler arasında makineler,
elektrikli makineler, metal ürünleri, ana metal sanayisi ve motorlu araç parçaları yer
alır. Çelik sanayisi ürünleri geniş ölçüde otomotiv ve inşaat sektöründe kullanılır.
Dokuma, gıda ve giyim sanayileri gibi, kimyasal sanayi de gelişmiş düzeydedir.
ABD ekonomisinin 20. Yüzyılın ikinci yarısında en hızlı gelişen alanı hizmet
sektörüdür. GSYİH’ye katkısı ve istihdam içindeki payı imalat sanayisine yaklaşan
bu sektörün en önemli bilişenleri sağlık hizmetleri ve ticari hizmetlerdir.
A.
ABD birçok metal, kömür ve petrol bakımından dünyanın en büyük
üreticilerinden biri olmasına karşın, madencilik sektörü GSYİH’ye ancak yüzde 1,5
düzeyinde bir katkıda bulunur. Bu sektörde kömür, demir cevheri, boksit, bakır,
kurşun, çinko, molibden, cıva, tungsten, titanyum cevheri ve gümüş ilk sıralarda yer
alır. ABD mika, barit, sülfür ve feldispat üretiminde dünyanın önde gelen üreticileri
arasındadır. Enerji üretiminde petrolün payı beşte iki, doğal gazın payı dörtte bir ve
kömürün payı beşte bir düzeyindedir. Tüketilen enerjinin yaklaşık üçte biri elektrik
üretiminde kullanılır. 2001 verilerine göre 3,78 trilyon kwh düzeyinde olan yıllık
elektrik üretiminin yaklaşık dörtte üçünü termik santraller, geri kalanını hidroelektrik
ve nükleer santraller sağlar (17/609,610).
188
ll. SAĞLIK SİSTEMİ
II.1. Genel Sağlık Durumu:
AN
Demografik değişiklikler gelecekteki sağlık hizmetlerinin içeriğini ve sağlık
hizmetlerini şekillendirecektir. Ülkede başlıca iki demografik değişiklik ırksal ve etnik
yapıda çeşitliliğin artması ile artan yaşlı nüfustur.
UT
1995 ve 2004 yıllarıı arasında 75 yaş ve üzeri nüfusun oranı %3’ten %6’ya
ulaşmıştır. 2050 yılında nüfusun %12’sinin 75 yaş ve üzeri kişilerden oluşacağı
tahmin edilmektedir.
Irksal ve etnik yapı son yıllarda değişmiştir. İspanyol ve Latin kökenlilerle
Asyalıların sayısı hızlı bir şekilde artmıştır.
RG
2003 yılı verileri ile Amerikalıların %12.5’i yoksulluk sınırında yaşamaktadır.
SA
Davranış ve risk faktörlerinin sağlık durumu üzerinde önemli etkileri vardır.
Sigara kullanımına bağlı akciğer kanseri, kalp rahatsızlıkları, anfizem ve diğer
solunum yolu hastalıkları, ayrıca aşırı kilo ve obezite ölüm ve hastalık riskini
arttırmaktadır (6/8).
ER
DA
L
Son yıllarda Amerika Birleşik Devletleri bebek ölüm oranlarında düşüşler
yaşanmış olmasına rağmen, diğer ülkelerdeki kadar başarılı düşüşler
gerçekleştirememiştir. 1998 yılı itibariyle, Amerika Birleşik Devletleri bebek ölüm
oranı her 1000 doğum başına 7,2 oranındadır. Bu oran düşük gibi görünse de
OECD ülkeleri arasında en yüksek orandır. 2002 yılında bebek ölüm oranı her 1000
doğum başına 7’ye düşmekle birlikte OECD ortalaması da 6,1 olarak
gerçekleşmiştir. Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Ve İnsan Hizmetleri Bölümü’nün
tespitlerine göre siyah bebekler arasında oran 14,3’tür. Bu oran da sistemdeki
eşitsizliklere atıf yapmaktadır.
Çocuklarda düşük kilolu doğumlar (2.500 gramdan az) bebeklerin ölüm ve
sakatlık riskini artırmaktadır. Düşük kilolu doğumların oranı 1990 yılında %7.0 iken
2003 yılında %7.9’a yükselmiştir (6/9).
A.
Birçok OECD ülkesi hayat beklentisi göstergesinde ilerlemeler kaydetmiştir.
Amerika Birleşik Devletleri’nde hayat beklentisi 1960 ile 2002 yılları arasında 7,3
yükselirken, Japonya’da 14 yıl, Kanada’da 8,4 yıl yükselmiştir. Amerika Birleşik
Devletleri’nde 2002 yılı üçüncü çeyreğinde hayat beklentisi 77,2 yıl seviyesinde
oluşmuş olup, bu süre OECD ortalaması olan 77,8’in biraz altındadır.
Amerika Birleşik Devletleri sağlık sisteminden toplumun memnuniyeti %40
düzeyindedir (3/5,6).
Birleşik Devletlerde 2002 yılında toplam 2.4 milyon kişi hayatını kaybetmiştir.
Bütün yaş grupları için ölüm oranı 1950 yılına göre %49 azalmıştır. Geçen elli yılda
ölüm oranlarındaki bu düşüş kalp hastalıkları, felç ve beklenmedik yaralanmalar gibi
problemlerin azalmasına bağlanabilir. Ancak hâlâ bu sağlık problemleri Birleşik
Devletlerde sorun olarak durmaktadır.
189
AN
Yirminci yüzyılın ikinci yarısında kalp rahatsızlıkları ölüm nedenlerinin başında
gelmektedir ve ikinci ölüm nedeni ise felçtir. 2002 yılında kalp rahatsızlıkları ölüm
oranları 1950 yılına göre %59 azalmıştır. Felç nedeni ile ölümler 1950 yılına göre
2002 yılında %69 azalmıştır. Kalp rahatsızlıkları ve felç nedeni ile ölümler ağırlıklı
olarak yüksek kolesterol, yüksek tansiyon, sigara ve beslenme bozuklukları
nedeniyle ortaya çıkmaktadır.
UT
Aynı periyotlar içerisinde kanser üçüncü önde gelen ölüm nedenidir. Kanser
nedeniyle ölüm oranları 1960 ve 1990 yılları arasında artış göstermiş ve 1990-2002
aralığında %10 azalma olmuştur. Kanser hastalıkları içerisinde en çok görüleni
akciğer kanseri olmuştur. Akciğer kanseri görülme nedeni ise temel olarak sigara
tüketimi ile alakalıdır.
RG
Kronik solunum yolu hastalıkları dördüncü önde gelen hastalıktır. 2002 yılı
kanser hastalığı nedeniyle ölüm oranı 1980 yılına göre %54 oranında artış olmuştur.
SA
Beşinci önde gelen ölüm nedenini ise beklenmedik yaralanmalar
oluşturmaktadır. 1950 – 1992 periyodunda yaralanmalar nedeniyle ölüm oranında
azalma olmuştur. 1992 yılından bu yana yaralanmalar nedeniyle ölümlerde artış
olmuştur (6/68).
Artrit ve diğer kas hastalıkları çalışma çağındaki yetişkinlerin (18-64 yaş)
faaliyetlerini sınırlayan rahatsızlıkların başında gelmektedir. Çalışmayı kısıtlayan bir
diğer hastalık grubu da da ruhsal hastalıklardır.
L
2003 yılı verileri ile 12-17 yaş arası gençlerde yasadışı ilaç kullanım oranı
%11’dir (6/10).
ER
DA
HIV vakalarının görülme sıklığı 1995 yılında en üst seviyeye çıkmış ve
ardından yeni tedavi yöntemlerinin gelişmesiyle azalmaya başlamıştır. 1993 ve 2003
yılları arasında HIV nedeniyle ölüm oranları %4 azalmıştır (6/12).
II.2. Sağlık Sisteminin Tarihçesi
1900 Öncesi: Sömürge döneminde hastalıkların çoğu şifalı bitkiler ile evde
tedavi ediliyordu. Hekimlerin ve eczacıların çoğu çıraklık sistemi ile eğitilmekte idi. İlk
tıp okulu 1756 yılında kurulan Philadelphia Koleji’dir ve sonradan Pennsylvania
Üniversitesi adını almıştır. İlk eczacılık koleji de 1821 yılında Philadelphia’da kurulan
Eczacılık Koleji’dir.
A.
1850 ve 1900 yılları arasında akut enfeksiyon hastalıkları en önemli sağlık
problemleri arasında olmuştur. Kolera, tüberküloz gibi hastalıkların sebebi iyi
kanalizasyon sisteminin olmaması, temiz içme suyuna ulaşımın zorluğu ve hijyenik
olmayan gıdalar olarak gösterilebilir. Boston, New York, Philadelphia ve diğer
şehirlerde kanalizasyon ve su arıtma sistemlerinin gelişimi ile bu hastalıkların
görülme oranı azalmıştır (4/6).
1900-1945: 1900 yılından II. Dünya Savaşının bittiği yıla kadar geçen süreçte
güçlü bir bireycilik ve kişinin ödeyebildiği miktarda hizmet alması egemen olmuştur.
Beslenme yapısının ve çevresel koşulların düzelmesi ile bulaşıcı hastalıklar geniş
çapta kontrol altına alınmıştır.
190
AN
1906 yılında ilaç ve gıdaların içerikleri hakkında yanıltıcılığı önlemek için Gıda
Ve İlaç Yasası çıkarılmıştır. 1910 yılında Carnegie Vakfı tarafından yayınlanan
Flexner Raporu Birleşik Devletler sağlık eğitimi sistemine sert eleştiriler getirmiş ve
yeniden gözden geçirilmesini sağlamıştır. Bu rapor sonrasında tıp eğitiminde
değişiklikler olmuş ve dört yıllık eğitim müfredatları uygulanmaya başlamıştır. Ayrıca
bu raporun sonuçları olarak birçok okul kapanmış ve diğerleri de müfredatlarını
gözden geçirme ihtiyacı hissetmişlerdir. Bu dönemde hastahaneler daha iyi eğitimli
sağlık çalışanları, anestezi ve cerrahi teknikleri gibi gelişkin teknolojiler ile sistem
içerisinde önemli roller almaya başlamıştır (4/6,7).
SA
RG
UT
1945–1999: II. Dünya Savaşının sona ermesinden 1980 yılına kadar geçen
süreçte hastahaneler büyüme dönemi içerisine girdiler. 1946 yılında çıkarılan HillBurton Yasası kırsal ve şehirsel alanlardaki sağlık tesislerinin kurulması ve
yenilenmesini desteklemiştir. Kamuya ait Mavi Haç ve Mavi Kalkan (Blue Cross,
Blue Shield) sağlık sigorta planlarının gelişimi ve ticari sağlık sigortası şirketlerinin
artması ile büyüme tamamlanmıştır. 1965 yılında Medicare (yaşlılar için devlet sağlık
sigortası) ve Medicaid (yoksullar için sağlık sigortası) kuruluşlarının yasalaşması ile
sağlık hizmetlerinin kapsamı yaşlılar ve yoksulları kapsayacak şekilde genişletildi.
Ayrıca bu uygulama ile yataklı sağlık kurumlarının kullanımı da artırıldı. 1965 yılında
sağlık harcamalarının %25’i hastahanelere yapılmakta iken 2000 yılında bu oran
%36,5’e yükselmiştir. Hastahane maliyetleri halen sağlık harcamaları içerisinde en
büyük harcama kalemi olmaya ve maliyet kontrolünde birincil hedef olarak kalmaya
da devam etmektedir.
ER
DA
L
Bu dönemde Amerika’nın sağlığa bakışı güçlü bireyselcilikten sağlık hizmeti
hakkına doğru geçiş şeklinde olmuştur. Devlet, Amerikan vatandaşlarının sağlık
problemlerini çözmede daha çok sorumluluklar üstlenmeye başlamıştır. Örneğin
1965 yılında Medicare ve Medicaid sisteminin yasalaşması ile bu kapsamdakilere
sağlanan sağlık hizmetleri kamusal fonlar ile finanse edilmeye başlanmıştır. Sağlık
harcamalarında sürekli artış nedeniyle politika yapıcılar ve işverenler maliyet
kontrolünü sağlamak yönünde çabalar göstermişlerdir. Son zamanlarda ambülatör
sağlık hizmetlerine ağırlık verilerek hastahanede yataklı tedavi hizmetlerini
sınırlandırma yoluna gidilmiştir.
A.
Artan sağlık hizmeti maliyetlerini kontrol altına almak amacıyla Federal
Hükümet tarafından bazı stratejiler uygulamaya geçirilmiştir. Stratejilerin genel
çerçevesi hastahane planlaması, hizmet ödeme metot ve miktarının değiştirilmesi,
planlı bakım sistemlerinin desteklenmesi olarak sayılabilir. Maliyet azaltma
çabalarından birisi Başkan Nixon zamanında 1973 yılında çıkarılan Sağlık Koruma
Örgütleri (HMO) yasasıdır. Yasa ile makul maliyetlerle uygulanabilecek yeni bir
sağlık sunum sistemi geliştirilmeye çalışılmıştır. Ancak Sağlık Koruma Örgütlerinin
çok azı gelişme göstermiştir. HMO yasası sistemin işverenler ve çalışanlar
tarafından kullanılmasını sağlamak için finansal olarak özendirmeye gayret etmiştir.
Sağlık Koruma Örgütleri Sistemi ön ödemeli bir sağlık sunum sistemidir. HMO’ların
değişik bir türü olan Yönetilen Bakım Sistemi kanununun çıkmasından bu yana
büyümektedir.
191
Diğer bir maliyet azaltım metodu 1983 yılındaki Medicare Öngörülen Ödeme
Sistemidir. Bu sistemde hastahane ödemeleri Hastalık Tanı Gruplaması (DRG)
temelli olarak yapılmaktadır. Ödemeler hastahane yatış süreleri ve hizmet
sağlayıcıların kişisel olarak hastalara sağlığı hizmetlerden bağımsızdır (4/7,8).
RG
II.3. Sağlık Sisteminin Yapısı
UT
AN
2000 Yılından Günümüze: Amerikan sağlık sistemi dördüncü periyoduna
başlamıştır ve sistem bireyselcilikten güçlü merkezi idareye doğru hareket etmek
gibi gelişmeler ile sürekli değişen dinamikler altında çalışmaktadır. ABD sağlık
sistemi kimilerine göre dünyanın en iyi kimilerine göre en kötü sağlık sistemi olarak
anılmaktadır. En iyidir çünkü hekim, hastahane ve eczacısını seçme özgürlüğü
vardır ve en son teknolojili teçhizat kullanılmaktadır. En kötüdür çünkü sigorta
kapsamında olmayan milyonlarca Amerikalı sağlık hizmetlerine ulaşamamaktadır
(4/9).
ABD’nde sağlık hizmetleri sisteminin örgütlenmesi federal, eyalet ve yerel
düzeyde olmak üzere üçe kademedir. Sağlık Ve İnsan Hizmetleri Bölümü’nün
varlığına rağmen merkezi bir sistem görülmez, hiyerarşik bir yapı yoktur (20/65).
♦
ER
DA
♦
Diğer ülkelerle karşılaştırıldığında hasta yatağı başına daha çok sağlık
personeli düşmektedir.
Tıp eğitimi ve tıbbi araştırmalar bakımından dünyanın en iyileri
arasındadır.
Nüfusun yaklaşık %15’inin (40-45 milyon kişi) temel sağlık hizmetleri için
dahi herhangi bir sağlık sigortası bulunmamaktadır ve bu da yüksek
teknolojili sağlık hizmetlerinden yararlanılma oranını düşürmektedir.
Sigortalı pek çok bireylerin sigorta kapsamına ciddi hastalıklar dâhil
değildir. Bunlardan yararlanmak için ayrıca yüksek primler ödemek
zorundadırlar.
1965 yılında Medicare ve Medicaid programlarının uygulanmaya
başlanmasına rağmen vatandaşların önemli bir kısmı sigortasızdır.
Yaşlı nüfusun artmasıyla birlikte uzun süreli tedavi masrafları artmaktadır.
Bu da tüm sağlık harcamalarının %8-10’unun bu yönde harcanmasına
neden olmaktadır.
Yapılan araştırmalar sonucunda vatandaşların %75’inin sağlık sistemini
iyileştirecek reformları desteklediği ve vergilerde artış olsa bile bu
reformların yapılması gerektiğine inanmaktadır (23/27).
L
♦
SA
ABD, sanayileşmiş 24 OECD ülkesi arasında sağlığa en fazla harcama yapan
ülkedir. Ancak ABD, bebek ölüm hızı ve doğuşta beklenen yaşam süresi gibi
belirleyici göstergeler konusunda OECD ülkelerinde ön sırada değildir.
♦
♦
A.
♦
♦
II.3.1. Sağlık Ve İnsan Hizmetleri Bölümü
Sağlık Ve İnsan Hizmetleri Bölümü (The Department of Health and Human
Services HHS), bütün Amerikalıların sağlığını korumak ve temel insani hizmetleri
sağlamakla sorumlu olan Federal Departman (bölüm, bakanlık) konumundadır.
192
1953’te kurulmuş olan Sağlık, Eğitim Ve Sosyal Yardım Departmanı’nın ayrı
birimlere bölünmesi üzerine 1979’da Sağlık Ve İnsani Hizmetler Departmanı kuruldu.
Bu departman (bölüm), bakanlık yapıları olmayan ABD için Federal Sağlık Bakanlığı
konumundadır.
AN
Amerika Birleşik Devletleri federal bir devlet olduğu için, projeler ilgili federal
bakanlık tarafından yürütülürken, uygulamalar federe devletler ve alt birimlerce
gerçekleştirilir.
RG
UT
Sağlık Ve İnsan Hizmetleri Bölümü harcamaları bütün federal harcamaların
yaklaşık dörtte birini oluşturmaktadır. Bölüm eyalet ve yerel idarelerle sıkı bir bağ
içerinde çalışmaktadır. Bölümün finanse ettiği birçok hizmet yerel düzeyde eyalet ve
ilçe örgütleri tarafından veya özel sektör hibeleri aracılığıyla sağlanmaktadır. Söz
konusu Bölümün programları 11 idari birim tarafından yönetilmektedir. Bunların
sekizi Kamu Sağlık Hizmetleri örgütleri ve üç tanesi insani hizmetler örgütleridir.
Bölümün 2006 yılı bütçesi 698 milyar ABD Dolarıdır ve bünyesinde 67,444 çalışan
istihdam etmektedir
SA
En büyük bölümü olan Sağlık Hizmetleri Finansal Yönetimi (Health Care
Financial Administration- HCFA), her dört veya beş Amerikalıdan birine sağlık
hizmeti yardımı sağlayan Medicare ve Medicaid programlarını yönetir. Medicare, 30
milyon yaşlı ve sakat Amerikalıya sağlık sigortası sağlayan ülkenin en büyük sağlık
sigorta programıdır. Bir federal hükümet - eyalet hükümeti ortak programı olan
Medicaid, 15 milyon çocuk dâhil 31 milyon düşük gelirli bireyin sağlık giderlerini
karşılar (19/52,53).
A.
ER
DA
L
Bünyesinde 300’den fazla programı barındıran bakanlık diğer tüm federal
kurumlara oranla, çok daha fazla sayıda Amerikalının yaşamıyla doğrudan ilgilenir.
Bunlardan programlardan bazıları
- Sağlık ve sosyal bilim araştırmaları,
- Aşılama hizmetlerini de içeren koruyucu sağlık hizmetleri,
- Medicare ve Medicaid Programları,
- Sağlık bilgi teknolojisi, ilaçlar, donatımlar,
- Anne ve bebek sağlığını iyileştirilmesi,
- Okul öncesi sağlık eğitimi ve hizmetleri,
- Vakıf ve toplum girişimlerini kontrol,
- Çocukları taciz ve aile içi şiddete karşı koruma,
- Bağımlılık yapıcı madde kullanımı önlemek ve tedavi etmek,
- Yaşlı Amerikan vatandaşlarına hizmetler sağlamak,
- Amerikan Yerlileri için kapsamlı sağlık hizmeti sağlamak,
- Potansiyel terörizm gibi acil durumlar için tıbbi açıdan hazırlı olmak
faaliyetleridir (2/4).
Sağlık Ve İnsan Hizmetleri Bölümüne bağlı diğer kuruluşlar şunlardır:
Ulusal Sağlık Enstitüsü: Dünyanın en önde gelen tıbbi araştırma örgütü olan
Ulusal Sağlık Enstitüsü (National Institutes of Health NIH) ülke çapında kanser,
alzheimer, diyabet, artrit, kalp rahatsızlıkları ve AIDS gibi hastalıkları içeren 38,000
araştırma projesine destek olmaktadır.
193
1887 yılında Hijyen Laboratuarı adı altında kurulmuştur. Bünyesinde 17,453
çalışan bulunmaktadır ve 2005 yılı bütçesi 28,6 milyar ABD Dolarıdır.
AN
Gıda Ve İlaç Yönetimi: Gıda Ve İlaç Yönetimi (Food and Drug
Administration: FDA) gıda ve kozmetik ürünlerin güvenilirliği, ilaç, biyolojik ürünler ve
tıbbi cihazların güvenilirlik ve etkililiğini sağlamakla sorumludur. 1906 yılında
kurulmuştur. Departmanın bünyesinde 10,446 çalışan bulunmaktadır ve 2005 yılı
bütçesi 1,8 milyar ABD Dolarıdır.
SA
RG
UT
Hastalık Kontrol Ve Önleme Merkezleri: Hastalık Kontrol Ve Önleme
Merkezleri (Centers for Disease Control and Prevention: CDC) eyaletler ile birlikte
çalışmaktadır. Merkezler biyoterörizmi de içeren salgın hastalıkları önlemek ve
izlemek amacıyla bir sağlık izleme sistemine sahiptir. Merkezler hastalık koruma
stratejilerini uygulamakta ve ulusal sağlık istatistiklerini tutmaktadırlar. Bağışıklama
hizmeti, işyeri güvenliği ve çevreden kaynaklanan hastalıkları önleme hizmeti verir.
Ayrıca 25’ten fazla yabancı ülkede atanmış olan görevlileriyle uluslararası hastalık
yayılmasına karşı koruma sağlamaktadır. Hastalık Kontrol Ve Önleme Merkezi
yöneticisi aynı zamanda Zehirli Maddeler Ve Hastalık Kayıt Dairesinin de
yöneticiliğini yapmaktadır. Hastalık Kontrol Ve Önleme Merkezi 1946 yılında Bulaşıcı
Hastalıklar Merkezi adı altında kurulmuştur. Merkez bünyesinde 8,837 çalışan
bulundurmaktadır ve 2005 yılı bütçesi 8 milyar ABD Dolarıdır (2/5).
ER
DA
L
Amerikan Yerlileri Sağlık Hizmeti: Amerikan Yerlileri Sağlık Hizmeti (Indian
Health Service: IHS) federal olarak tanınan 550’den fazla kabileyi içeren 1,6 milyon
Amerikan ve Alaska Yerlilerine sağlık hizmeti sağlamaktadır. Amerikan Yerlileri
sağlık sistemi 49 hastahane, 247 sağlık merkezi, 348 sağlık istasyonu, uydu
klinikleri, madde bağımlılığı tedavi merkezleri, Alaska Yerlileri için köy klinikleri ve 34
kentsel Yerli sağlık programlarını içermektedir. Örgüt 1921 yılında kurulmuştur.
Görev 1955 yılında İçişleri Bölümünden Sağlık Ve İnsan Hizmetleri Bölümüne
aktarılmıştır. Bünyesinde 16,254 çalışan bulunmaktadır ve 2005 yılı bütçesi 3,8
milyar ABD dolarıdır.
A.
Sağlık Kaynakları Ve Hizmetleri Yönetimi: Sağlık Kaynakları Ve Hizmetleri
Yönetimi (Health Resources and Services Administration: HRSA) fakir, sağlık
sigortası olmayan veya sağlık hizmetlerinin yetersiz olduğu kırsal ya da kentsel
yörelerde yaşayan bireylere temel sağlık hizmeti sağlar. HRSA tarafından finanse
edilen sağlık merkezleri, yılda 9 milyondan fazla hastaya kapsamlı birinci kademe
tedavi hizmetleri ile koruyucu tıbbi hizmet verir. 2005 yılında 15 milyondan fazla
kişiye tıbbi bakım sağlamıştır (2/6).
Madde Bağımlıları Ve Ruh Sağlığı Hizmetleri Yönetimi: Madde Bağımlıları
Ve Ruh Sağlığı Hizmetleri Yönetimi (Substance Abuse and Mental Health Services
Administration: SAMHSA) madde bağımlılığına karşı koruma ve tedavinin yanı sıra
ruh sağlığı hizmetleri verme ile ilgili işlerle sorumludur. Madde bağımlılığı ve ruh
sağlığı hizmetleri için blok ödenekler aracılığıyla fon sağlamaktadır. 1992 yılında
kurulmuştur ve bünyesinde 558 kişi istihdam etmektedir. 2005 yılı bütçesi 3,4 milyar
ABD Dolarıdır (2/7).
194
A.
ER
DA
L
SA
RG
UT
AN
Şema 1: ABD Sağlık Hizmetleri Örgüt Yapısı
Kaynak: (2) HSS (2006) United States Department of Health & Human Services
Organizational Chart s:1
195
AN
Sağlık Hizmeti Araştırma Ve Kalite Kurulu: Sağlık Hizmeti Araştırma Ve
Kalite Kurulu (Agency for Healthcare Research and Quality: AHRQ) sağlık sistemleri
araştırmalarını, sağlık hizmeti kalitesi ve maliyeti problemleri, sağlık hizmetlerine
ulaşım ve etkililiği konularında yapılan araştırmaları desteklemektedir. Bünyesinde
296 çalışan bulunmakta ve 2005 yılı bütçesi 319 milyon ABD Dolarıdır.
RG
UT
Medicare Ve Medicaid Hizmet Merkezleri: Medicare Ve Medicaid Hizmet
Merkezleri (Centers for Medicare & Medicaid Services: CMS) yöneticilikleri her dört
Amerikalıdan birine sağlık hizmeti sağlamaktadır. Medicare 42,1 milyon yaşlı ve
sakat kişiye sağlık sigortası sağlamaktadır. Medicaid ise 21 milyon çocuğu da içeren
44,7 milyon düşük gelir grubundaki kesimi sağlık kapsamı içerisine almaktadır. CMS
aynı zamanda Eyalet Çocukları Sağlık Sigorta Programının da yöneticiliğini
yapmaktadır. 1977 yılında Sağlık Finansmanı İdaresi adı altında kurulmuştur.
Bünyesinde 4,943 çalışanı vardır ve 2005 yılı bütçesi 489 milyar ABD Dolarıdır.
SA
Çocuk Ve Aileler Yönetimi: Çocuk Ve Aileler Yönetimi (Administration for
Children and Families: ACF) aileler ve çocukların sosyal ve ekonomik bakımdan
yükseltilmesi amacıyla işletilen 60 adet programdan sorumludur. Federal ve eyalet
refah programı olan İhtiyaç Duyan Aileler Geçici Destek Programının yöneticiliğini de
yapmaktadır. Bünyesinde 1,382 çalışanı bulunmaktadır ve 2005 yılı bütçesi 47
milyar ABD Dolarıdır (2/8).
ER
DA
L
Yaşlılar İdaresi: Yaşlılar idaresi (Administration on Aging: AOA) yaşlılar ve
onların bakmak durumunda olduğu kişiler için kimseye ihtiyaç duymadan bağımsız
bir şekilde yaşamalarını sağlamak amacıyla söz konusu kesime hizmetler
sağlamakla görevli bir federal merkezdir. Yaşlı Amerikalılar Yasası kapsamındaki
federal programları uygulayıcı çalışmalar yapar. Bu programlardan yararlanacak
yaşlı vatandaşlara, evlerinde destekleyici hizmetler ve besin (diyet) programları
uygulamaları gibi hizmetler sunulmaktadır. Ülke çapında hizmet ağına sahiptir.
Bünyesinde 126 çalışanı bulunmaktadır ve 2005 yılı bütçesi 1,4 milyar ABD Dolarıdır
(2/9).
II.3.2. Ordu Sağlık Hizmetleri
A.
Ordu sağlık sistemi kara, hava, deniz kuvvetlerine ait kurumlardan oluşan ayrı
bir sisteme sahiptir. Bu sistem ülke içinde ve ülke dışındaki faal silahlı kuvvetler
personeline sağlık hizmeti sağlamaktadır. Kişilerin bireysel olarak sağlık hizmetleri
için ödeme yapmadıkları, iyi organize örgütlenmiş bir sisteme sahiptir.
Ordu sağlık hizmetleri sadece hastalıkları tedavi edici değil aynı zamanda
koruyucu ve sağlık seviyesini yükseltici hizmetler de vermektedir.
Yardımcı sağlık personeli olan medikler rutin ambülator hizmetlerin
verilmesinde ve diğer vakalarda doktorlara yardımcı olarak hizmet vermektedirler.
Akut bakım hizmetleri dispanserler, gemi içinde tedavi edici birimleri ve ordu
hastahaneleri tarafından verilmektedir. Bölgesel ordu hastahaneleri daha karışık
hizmetleri vermektedir (4/12).
196
II.3.3 Gazi İlişkileri Bölümü
RG
UT
AN
1930’da bağımsız bir daire olarak kurulan ve 1989’da kabine içinde bir Bölüm
düzeyine yükseltilen Gazi İlişkileri Bölümü (departman / bakanlık) (Department of
Veterans Affairs VA), devletin sahip olduğu tesislerde sakat veya emekli eski ABD
silahlı kuvvetleri personeline ile yardıma hak kazanmış olan gazilere ve bakmakla
yükümlü oldukları aile bireylerine sağlık hizmeti vermektedir. Ülke genelinde
hastahane ve ayakta tedavi birimlerine sahiptir. Ağırlıklı olarak ambulatör hizmetler,
hastahane bakımı, ruh sağlığı hizmetleri ve uzun süreli bakım hizmetlerine
yoğunlaşmıştır. Gazi sağlık hizmetleri sistemi federal olarak genel vergilerle
fonlanmaktadır. İlaç ve ameliyat bölümü, Birleşik Devletler, Puerto Rico ve
Filipinler’deki 175 sağlık merkezi, 40 emekli evi, 600 klinik, 135 bakım evi ve 200+ü
aşkın Vietnam gazilerine erişim merkezi aracılığıyla hastahane ve bakımevi, ayakta
tedavi ve diş bakımı hizmeti sağlar. Ayrıca 35 eyalette, hastahane ve huzurevlerinde
bulunan gazilere destek sağlar. Bu departman aynı zamanda geriatri, kadın sağlığı,
AIDS ve travma sonrası gerilim rahatsızlıkları gibi alanlarda tıbbi araştırmalar yönetir
(19/57).
II.3.4. Çalışma Bölümü
SA
Son dönemlerde bu sisteme ait tesisleri özelleştirme girişimleri olmuştur
(4/14).
ER
DA
L
Çalışma Departmanı / bakanlığı (Department of Labour) ücretlilere
yardım ve çalışmalarını teşvik etmek, çalışma koşullarının iyileştirilmesinde yardımcı
olmak, işçi ve işveren arasında iyi ilişkiler yürütülmesini sağlamak amacıyla 1913’te
kuruldu. Meslek Güvenliği Ve Sağlık İdaresi (OSHA), İşçi Kullanma Standartları
İdaresi, Maden Güvenliği Ve Sağlık İdaresi gibi daireler aracılığıyla, federal çalışma
yasalarını uygular (19/55).
II.4. Sağlık Hizmetlerinin Sunumu
Amerika Birleşik Devletleri genel kapsayıcı bir sağlık hizmeti sunum sistemine
sahip değildir. Ayrıca sunum kademeleri arasında tam bir ayrımın söz konusu
olmadığı karmaşık bir yapı vardır (5/2).
II.4.1. Birincil Sağlık Hizmetleri
A.
ABD için birincil sahlık hizmetleri tanımlaması bazı yanlış anlamalara yol
açabilir. Çünkü ABD sağlık sisteminin kendisine özgü karmaşık yapısı içinde ve
hastalara tanıdığı özgürlükler nedeniyle düzenli bir basamaklanma ve sevk zinciri
yoktur. Tedavi edici hizmetler dışındaki birincil sağlık hizmetleri, ayrı örgütler
aracılığıyla ve “Halk Sağlığı Hizmetleri” adı altında verilmektedir. Dolayısıyla ABD
için birincil diye adlandırılabilecek seviye, insanların hastalandıklarında
gidebilecekleri özel hekim muayenehaneleri ya da hastahanelerden oluşmaktadır
(28/30).
Birincil sağlık hizmetleri genellikle kişiye yönelik tedavi, uzun süreli tedavi, aile
ve toplum sağlığı hizmetleri bağlamında uygulamalardan sorumlu hekimler
aracılığıyla, entegre sağlık hizmetleri olarak sunulur (26/80-81).
197
AN
Etkili bir sağlık sistemi hastalıkların ve yaralanmaların tedavisinden çok,
toplumda sağlık bilincinin yaratılması, sağlığın korunması ve hastalıkların
önlenmesine dayanır. Birincil sağlık hizmetleri hastalık ve yaralanmaların uygun
tedavisi, temel ilaçlar, temel diş hekimliği hizmetleri, fiziksel ve ruhsal sağlık
statüsünü gerçekleştirmek amacına hizmet eder (20/29).
UT
İyi bir birincil sağlık hizmetleri sistemi başvuran hastaların geniş çapta sağlık
hizmeti almasını sağlar, hastaların tedavileri boyunca rehberlik eder, hastalar,
kurumlar ve hekimler arasında devamlı bir bağ sağlar, hastalıkları önleyici sağlık
hizmeti sunar ve bunun yanı sıra hastalıkların erken teşhisi için çalışmalarda
bulunur. Deneysel araştırmalar birinci kademe tedavi hizmetlerinin değerini,
hizmetlerin ve hizmetlere ulaşabilme imkânının kalitesini ve verimliliğini artırarak,
sağlık sisteminin genel performansını geliştirmeye yardımcı olur.
♦
♦
♦
♦
SA
♦
Tam anlamıyla işleyen bir birincil sağlık hizmetleri sistemi, hem tıbbi hem
de sosyal bilim alanlarında hizmet verme temeli üzerine kurulmuştur.
Birincil sağlık hizmetlerindeki klinik karar verme, uzman hekimlik
alanındaki klinik karar vermeden farklılık gösterir.
Birincil sağlık hizmetleri hastalar ve hekimler arasındaki kişisel ilişkilere
dayalıdır.
Birincil sağlık hizmetleri ruh sağlığı ile fiziksel sağlığı bir bütün olarak ele
almaktadır.
Sağlığı koruma ve geliştirme çalışmaları birincil sağlık hizmetleri ile
bağlantılıdır.
Birincil sağlık hizmetleri bilgi yoğunluğuna dayalıdır.
L
♦
RG
Birincil sağlık hizmetlerinin temel özelliklerinin şunlar olduğu kabul edilir:
ER
DA
Amerika Birleşik Devletlerinde birincil sağlık hizmetlerinde çalışan hekimler
kapsamına aile hekimleri, genel pratisyenler, çocuk hekimleri, kadın hastalıkları
hekimleri girmekte ve birincil hizmetleri sunmaktadırlar. Birincil sağlık hizmetleri
içinde yer alan ambulatör-seyyar sağlık hizmetleri, hekim olmayan sağlık personeli
tarafından verilir
ABD’nde hekimlerin çoğunun özel muayenehanesi vardır. Bazı
muayenehaneler özel klinik veya poliklinik şeklindeki ortaklıklardır. Bu tutum teşvik
edilmektedir.
A.
Kamuya veya kâr amacı gütmeyen kuruluşlara ait olan, şehirlerin içerisinde
ve kırsal kesimlerde bulunan birincil sağlık hizmeti kliniklerinde sigortası olmayan
hastalara hiçbir kısıtlama olmaksızın, genelde yok denecek kadar az ödeme alan ya
da hiç ödeme almayan hekimler tarafından birincil sağlık hizmeti verilebilmektedir
(15/631,632)
Hizmete göre ücret esasınca ödeme yapılmakta olan uzman hekimler,
yukarıda bahsedilen hekimlerin, hastalarla kendileri aralarında bir süzgeç
konumunda olmalarından pek hoşnut değildirler. Fakat hastalar bu durumdan
memnundur.
198
Birincil sağlık hizmetleri, sağlık örgütlerinin pazar paylarının önünde engel
oluşturmaktadır.
UT
AN
Birincil sağlık hizmetleri, ayrıca, hastalık yönetimi fonksiyonlarını da icra
etmektedir. Bunları kısaca
• Klinik düzeyde ya da hizmetlerin temini düzeyinde liderlik,
• Karmaşık klinik yönetimi destekleyecek enformasyon sistemleri,
• Geniş kapsamlı hemşirelik fonksiyonları,
• Hizmet sunucular için karar desteği,
• Hastalıkların hastalarca yönetiminde hasta eğitimi ve aktivasyonu,
•
Kullanılan ilaçlar hakkında hastaların yoğun eğitimi
temel fonksiyonları olarak gösterilebilir (15/633).
SA
RG
1990’lı yıllarda Yönetilen Sağlık Planları, Birleşik Krallık Ulusal Sağlık
Hizmetinden (NHS) esinlenerek, birincil sağlık hizmetlerini hastanın sağlık sistemine
giriş kapısı olarak görerek, bu yönde çalışmalarının hızlandırmıştır. Ancak Birleşik
Devletler vatandaşları uzman hekime tedavi olmadan önce birincil sağlık hizmetleri
hekiminden izin almaya alışkın olmadıkları için problemlerle karşılaşılmıştır. Ayrıca
birincil sağlık hizmetleri hekimleri de bu görevi yerine getirmede pek gönüllü
davranmamışlardır (7/2).
ER
DA
L
Amerika Birleşik Devletleri’nde birincil sağlık hizmetleri gelişmektedir. Ancak,
bu gelişme kamu önderliğindeki reformlar aracılığıyla değil, piyasa baskılarıyla
oluşmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde birincil sağlık hizmetlerindeki hekimler,
sunmakta oldukları hizmetlerle sistemde merkezi bir rol oynamaktadırlar. Sağlık
hizmetleri örgütleri, birincil sağlık hizmetleri hekimlerinin yerine getirdiği görevleri
uzmanların da yapabilmesi ile ilgili birtakım düzenlemeleri destekleme yaklaşımı
içerisindedirler (15/110).
II.4.1.1. Halk Sağlığı Hizmetleri
A.
Halk Sağlığı Hizmetleri (Public Health Services) kuruluşunun amacı ulusun
sağlık seviyesini ve sağlık bilincini yükseltici programlar uygulayan sağlık insangücü
yetiştirmek, hastalık ve yaralanmaları önleyici çalışmalar yapmak, sağlık
hizmetlerinin tüm halka ulaştırılmasını sağlamak, güvenli ve yararlı ilaç ve teçhizatı
mevcut bulundurmak, savaş durumları veya diğer ulusal ya da uluslararası
organizasyonlarda görev alacak sağlık personeli yetiştirmek gibi görevler için
oluşturulmuş ve uzmanlaşmış bir kamu sağlık sistemidir. Özel sektörün kişisel
seviyede hizmetler sunmasına karşın, halk sağlığı hizmetleri toplumun bütününü
hedef alır.
Bu görevlerini tamamlamak üzere aşağıdaki görevleri yerine getirir:
♦ Özel ihtiyaçları olan bireyler için sağlık hizmeti ve bağlantılı diğer
hizmetlerin sağlanmasına yardımcı olmak,
♦ Hastalıkları kontrol etmek ve önlemek, çevreden kaynaklanan hastalık
tehlikelerini belirlemek ve düzeltilmesini sağlamak, toplumda “sağlıklı
hayat biçimi“ sağlanmasına çalışmak,
♦ Ulusun ruh sağlığını geliştirmek,
♦
♦
İlaç ve tıbbi cihazların emniyet ve yararlılığını, besin hijyenini ve sağlığa
olabilecek zararlarını, kozmetik maddelerinin ve elektronik aletlerin
kişilerin sağlığını olumsuz yönde etkileyebilecek zararlarını araştırıcı ve
tedbirler alıcı çalışmalarda bulunmak,
Biyomedikal, davranışsal ve sağlık hizmetlerine yönelik araştırmalar
yönetip bunların sonuçlarını halka ve sağlık personeline bildirmek,
Küresel sağlık sorunları ve bunların çözümünde, diğer ulusal ve
uluslararası kuruluşlarla ortak çalışmalarda bulunmak.
AN
♦
199
UT
Halk Sağlığı Hizmetleri kuruluşu Surgeon General tarafından yönlendirilir
ve hekim, bilim adamı, çevre sağlığı uzmanı, diş hekimi, eczacı, diyetisyen,
mühendis, hemşire ve diğer sağlık personelinden oluşan 6.000’den fazla çalışanı
vardır (33/1-3).
SA
RG
Surgeon General, günümüzde 6.000’den fazla denetleyici çalışanıyla
birlikte ABD’nde sağlık hizmetlerini yönlendiren bir kurum hâline gelmiştir. Bu
denetleyiciler genelde Halk Sağlığı Hizmetleri içinde görev almalarının yanı sıra,
Halk Sağlığı hizmetleri kapsamında olmayan Hapishaneler Bürosu, Sahil
Koruma, Çevre Koruma Dairesi, Sağlık Hizmetleri Finansal Yönetimi gibi birçok
kurumda da çalışmaktadır. Surgeon General’ın temel amacı, toplum sağlığı ile
ilgili olan her kurumu, vakayı, araştırmayı ve bu tür bulguları analiz edip Başkan’a
ve Sağlık Ve İnsan Hizmetleri Bolümü bakanına sunmak ve tavsiyelerde
bulunmaktır (29/1,2).
II.4.1.1.1. Federal Düzeyde Halk Sağlığı Hizmetleri
ER
DA
L
Federal hükümet tarafından Sağlık Ve İnsan Hizmetleri Bölümü ve bölümün
birimleri olan Gıda Ve İlaç Yönetimi, Ulusal Sağlık Kuruluşu, Sağlık Kaynakları Ve
Hizmetleri İdaresi aracılığıyla, toplumun sağlık seviyesinin yükseltilmesi, toplumda
sağlık bilincinin yaratılmasıyla ilgili koruyucu ve geliştirici çalışmalar sürdürülür ve
eşgüdümlenir. Eyalet ve yerel düzeyde halk sağlığı programlarını yönlendirir (20/67).
II.4.1.1.2. Eyalet Düzeyinde Halk Sağlığı Hizmetleri
A.
ABD’nde her eyaletin Halk Sağlığı Hizmeti bölümü vardır. Ulusal Tıp
Kuruluşu, eyalet hükümetlerinin halk sağlığı sunumu sorumluluklarını şu şekilde
belirlemiştir:
♦ Bütün eyaleti kapsayan sağlık ihtiyaçlarına dayalı veri toplamak,
♦ Eyalet içerisinde, federal hükümetin öngördüğü programlara uygun sağlık
hizmeti sunulmasını sağlamak,
♦ Bütün eyaleti kapsayan sağlık hedeflerine ulaşmada rol oynayacak sağlık
insangücünün bulundurulmasını sağlamak,
♦ Bütün eyaleti kapsayan kişisel, eğitimsel ve çevresel sağlık hizmetlerini
desteklemek ve geliştirmek,
♦ Bireylerin temel sağlık hizmetlerine ulaşmasını sağlamak,
♦ Sağlık üzerinde olumsuz etkileri olan sorunları çözümlemek,
♦ Tüm bireylerin asgari düzeyde sağlık hizmeti almasını garanti etmek,
200
♦
Yerel sağlık hizmetlerini desteklemek, özellikle hükümet yardımlarını,
gelirleri, teknik donanımları tüm yerel kademelerde eşitsizlikleri ortadan
kaldıracak şekilde dağıtımını sağlamak (33/1-2).
AN
Eyalet düzeyinde halk sağlığı hizmetlerinin finansmanı eyalet vergilerinden,
federal hükümet yardımlarından, hekimlerden alınan lisans ücretlerinden ve diğer
kaynaklardan sağlanır. Federal hükümet tarafından büyük çaplı yardımlar, halk
sağlığı uygulamaları dâhilinde ana ve çocuk sağlığı, ruh sağlığı, birincil sağlık
hizmetleri, alkol ve ilaç gibi kötü alışkanlıkları önleme çalışmaları için yapılır (20/71).
RG
UT
Eyalet hükümetleri ruh sağlığı hastahaneleri, kronik hastalıklar için
sanatoryumlar inşa eder; hekim, diş hekimi, sağlık kuruluşları planlaması yaparlar.
Eyalet hükümetlerinin en önemli sorumluluklarından biri de düzenleme
fonksiyonlarıdır. Bu görev, profesyonel çalışanlar tarafından yapılır. Diş hekimliği,
pratisyen hekimlik ve uzman hekimlik faaliyetleri, malpraktis ve dolandırıcılığın
önlenmesi için yapılan denetlemeleri içerir (31/175).
II.4.1.1.3. Yerel Düzeyde Halk Sağlığı Hizmetleri
SA
ABD idari yapısının en alt kademesinde yerel yönetimler bulunmaktadır. Yerel
yönetimler, hizmetlerini yerel hastahaneler aracılığıyla verirler. Bu hastahanelerde
genellikle ruh sağlığının korunması hizmetleri ve kendi yerleşim bölgelerindeki gelir
düzeyi düşük vatandaşlara yönelik sağlık hizmetleri verilir (31/175).
L
ABD’nde 3.000’e yakın yerel sağlık birimi bulunmaktadır. Şehir düzeyinde
sunulan hizmetler belediye başkanı veya valiye, ilçe düzeyinde sunulan sağlık
hizmetleri ise ilçe yetkililerine rapor edilir.
ER
DA
Yerel sağlık birimlerinin finansmanı vergi gelirlerinden, muayene ve diğer
hizmet ödemelerinden, eyalet ve federal hükümet kaynaklarından ile diğer
kaynaklardan sağlanır. Bazı kasabalarda yerel sağlık birimi yoktur. Örneğin
Colorado eyaletine bağlı bulunan kasabalarda yerel sağlık hizmeti, hemşire ve
sağlık memurları tarafından verilir. Ancak sistemli bir halk sağlığı hizmet
organizasyonunun eksikliği hissedilmektedir (20/74).
II.4.1.2. Ambülatör / Seyyar Sağlık Hizmetleri
A.
Gezici hizmetler kapsamında;
Hekim hizmetleri,
Hastahane ayaktan bakım hizmetleri,
Gezici cerrahi hizmetler,
Teşhise yönelik bağımsız laboratuar test hizmetleri
bulunmaktadır.
1993 ve 1999 yılları arasında bir kamu sağlık sigortası olan Medicare
tarafından gezici hizmetler kapsamında yapılan harcama fazla bir değişkenlik
göstermemiş, 1999–2003 yılları arasında yıllık ortalama % 9,7 artmıştır (15/111).
2006 yılından sonra hekim ödemelerinin yeni planlanan negatif ödeme
planları aracılığıyla düşüş eğilimine girmesi beklenmektedir (15/112).
201
2003 Genel Nüfus Raporuna göre, 1991 ve 2001 yılları arasındaki 10 yıllık
sürede birincil sağlık hizmetlerinde çalışan hekimlerin sayısı, toplam nüfus artışının
iki katı (% 26) artmıştır (15/113).
AN
Hastahane ayakta bakımı hizmetlerine yapılan ödemeler 1993 ile 2003 yılları
arasında ikiye katlanmıştır. Bu artışta, ayakta bakım sayısının artışının etkisi
büyüktür (15/119)
Son 10 yılda hastahane sayısı azalırken, ayakta bakım, günlük cerrahi ve acil
hizmetler sunan hastahanelerin oranı artmıştır.
UT
Gezici cerrahi merkezlerine yapılan ödemeler son 10 yılda 610 Milyon ABD
Doları tutarından 2 Milyar ABD Doları tutarına yükselmiştir. Bu toplam kamu
harcamasının yaklaşık %1’ini oluşturmaktadır (15/132).
RG
1997 ile 2002 yılları arasında gezici cerrahi merkezlerinin sayısı yıllık ortalama
%8 artarken, sunulan hizmetler yıllık ortalama %14 artış kaydetmiştir. Aynı zaman
diliminde her 1.000 kişiye düşen hizmet 47’den 86’ya yükselmiştir (15/133).
SA
Gezici cerrahi merkezlerinin en yaygın uygulaması kolonoskopi
uygulamasıdır. Katarakt ve lens uygulamalarının yaklaşık yarısı bu merkezlerde
gerçekleştirilmektedir (15/134).
Bağımsız test merkezleri bir hastahaneden ya da doktordan bağımsız
çalışmakta, ayakta teşhis hizmetleri vermektedirler (15/135).
L
Bu merkezlere yapılan ödemeler 2000–2002 yılları arasında ikiye katlanmış,
385 milyon US$’dan 741 milyon US$’a çıkmıştır (15/136).
ER
DA
2000–2002 yılları arasında bu bağımsız teşhis merkezlerinin sayısı yıllık
ortalama %16 artarken, bu kurumlara kamu tarafından yapılan ödemelerde aynı
süreçte yıllık ortalama %40 artış yaşanmıştır (15/137).
II.4.2. İkincil Ve Üçüncül Sağlık Hizmetleri
A.
İkincil sağlık hizmetleri sürekli bakım ve kronik tedavi hizmetleri verir. Akut
hastalıklar sebebiyle yatan hastalara sağlık hizmetleri uzman hekimler tarafından
sunulur. Ambulatör (gezici) sağlık hizmetleri açısından, birincil sağlık hizmetlerinde
genellikle basit vakalara, tek seferlik görülen hastalık veya yaralanmalara, hekim
olmayan sağlık personeli tarafından hizmet verilirken, ikincil sağlık hizmetlerinde
daha ciddi vakalar için ambulatör hizmetler, uzman hekim tarafından sunulur.
ABD nüfusunun önemli ve giderek büyüyen bir kısmı, devam eden tedavileri
veya kronik sağlık problemleri için ikinci kademe tedavi hizmetlerine başvurmaktadır.
Bu hizmetlerden, geniş kapsamlı sağlık sigortasına sahip olan insanlar, sınırlı sigorta
sahibi veya sigortasız bireylerden daha çok yararlanabilirler.
ABD’nde yaşlı nüfusun ve kronik hastalık sahibi bireylerin sayısının
artmasıyla, ikincil sağlık hizmeti ihtiyacı da artmaktadır. Buna bağlı olarak hizmet
sunum yolları da çeşitlenmektedir. Hastahanelerde rutin olarak yapılan pek çok
teşhis ve cerrahi olmayan uygulamalar, şimdi ayakta tedavi edilmekte, yatan hasta
maliyetlerini düşürmek için teknolojinin avantajlarından yararlanılmaktadır (20/301).
202
AN
Üçüncül sağlık hizmetleri yüksek uzmanlaşmaya dayalı, karmaşık bir yapıya
sahip olup, çocuk hastahaneleri, psikiyatri hastahaneleri, rehabilitasyon
hastahaneleri, üniversite hastahaneleri gibi, özelliği olan hastalıklar için yatan hasta
tedavisi sürdüren ve genellikle maliyetli tedavi hizmetlerine dayanan bir tedavi
hizmetidir.
UT
Bazı kaynaklarda yanık üniteleri, travma merkezleri, transplantasyon üniteleri,
yatarak tedavi hizmeti sunan AIDS merkezleri, radyasyon terapi merkezleri gibi
hizmetler kimi zaman dördüncül olarak adlandırılmakla beraber, bunlar üçüncül
sağlık hizmeti veren özel dal hastahaneleridir. (20/351).
II.4.2.1. Hastahane Bakımı
RG
Amerika sağlık sisteminde hastahaneler karmaşık bir yapıdadır ve hâlâ
gelişmeye devam etmektedirler. Amerikan Hastahaneleri Birliğine göre,
hastahaneler sürekli hemşirelik hizmeti veren, birincil görevi teşhis ve tedavi hizmeti
olan doktorlar tarafından örgütlenmiş lisanslı, en az altı yataklı kuruluşlardır.
Hastahaneler hizmet tipleri, sahiplikleri, yatış süreleri ve yatak sayılarına göre
sınıflandırılmaktadır (6/507,508).
SA
2003 yılında 1000 kişiye düşen hastahane yatağı 2,8’dir. OECD ortalaması
4,1’dir (3/5).
Hastahaneler devlete ait olanlar ve devlete ait olmayanlar olmak üzere
sınıflandırılabilır.
ER
DA
L
Devlete ait olan hastahaneler, uzun süreli tedavi hizmetleri sunar ve psikiyatri
hastahaneleri, tüberküloz ve diğer solunum hastalıkları hastahaneleri, kronik
hastalıklar hastahaneleri, akıl ve ruh sağlığı hastahaneleri ve alkol, uyuşturucu
bağımlılarının tedavisi için kurulan hastahaneleri içerir.
Devlete ait olmayan hastahaneler ise, kısa süreli tedavi hizmetleri sunar (30
günden az yatış süresi), kâr amaçlı ve kâr amaçlı olmayan şeklinde ayrılır. Genel ve
diğer özel hizmetleri verir.
A.
ABD’nde, 6.500 civarında hastahane vardır. Bunlardan 5.500 kadarı devlete
ait olmayan hastahanelerdir. 1985 ile 1995 yılları arasında hastahaneler yapılan
başvuru kabulünde %7,5’lik bir oranda azalma görülmüştür. Bu olumlu yöndeki
değişme, ayakta tedavi hizmetlerinin artırılmasına bağlanmaktadır. Daha sonraki
yıllarda ayakta tedavi edilen hastaların sayısı artarken, hastahane sayısı, yatak
sayısı ve hastahanelere yapılan başvuru kabulü sayısı azalmıştır.
Kâr amaçlı özel hastahaneler tüm Amerikan Hastahaneleri’nin %12’sini,
devlete ait olmayan hastahanelerin de %15’ini oluşturur. Kâr amaçlı özel
hastahaneler güçlü yönetim yapılarıyla, ABD’ndeki tüm sağlık sistemi hizmetleri
sunumunda önemli derecede etkilidir. Japonya gibi özel hastahanelerin kanunca
yasaklandığı ve Hollanda gibi tüm hastahanelerin kâr amaçlı olmayan hastahaneler
olduğu ülkelerde hastahane yöneticiliği bilim alanı gelişmemiştir.
Federal olmayan fakat hükümet destekli hastahaneler, eyalet ve yerel
hükümet hastahaneleridir.
203
AN
Eyalet hastahaneleri üç tiptir. Birincisi devletle beraber işletilen ve tıp
fakültelerinin kontrolü altındaki hastahanelerdir. İkincisi, hükümetin ceza sisteminde
kullanılan hastahanelerdir. Üçüncüsü, yoksul bölgelerde hizmet vermek üzere
kurulan hastahanelerdir. Yerel hükümet hastahaneleri de hem özel hastalara hem
de yoksullara, şehirlerde sağlık hizmeti sunar.
ABD’nde 300 federal hükümet hastahanesi vardır. Federal hastahaneler
askerlere, emeklilere ve Yerli Amerikalılar’a sağlık hizmeti sunar ve özel sektörün
tamamlayıcı bir unsurudur.
RG
UT
Sağlık sistemini incelerken, hastahanelerin örgütlenmesinin üç boyutu önem
taşımaktadır. Hastahane fonksiyonlarını gerçekleştirmek için personelin
hastahanede nasıl örgütlendiği, hastahane ile sağlık sistemi arasındaki bağlantının
nasıl kurulduğu, toplumun diğer fonksiyonlarıyla ve kurumlarıyla ilişkisinin nasıl
olduğudur. Çoğu hastahane geleneksel olarak tıbbi kadroyla, hastahane yönetimiyle
ve devlet yapısıyla olan üç ilişkiye bağlı şekilde örgütlenirler. Fakat yetki sınırları
birbirinden farklıdır.
SA
Devlet hastahaneleri genellikle kâr amaçlı olmayan hastahaneler olarak
örgütlenmiştir. Ancak para akışı diğer kâr amaçlı olmayan hastahanelerden farklıdır.
Devlet hastahaneleri çoğunlukla devletten gelen vergi esaslı mali desteğe ve hasta
gelirlerine bağlıdır. Medicaid’den gelen hasta gelirlerinin oranı devlet
hastahanelerinde büyük bir paya sahiptir. Sermaye harcamaları için devlet
bütçesinden pay almak amacıyla devlet hastahaneleri diğer devlet kuruluşlarıyla
rekabet etmek durumundadırlar (30/103-107, 20/211).
ER
DA
L
ABD’nde özellikle tarım bölgelerindeki birçok küçük hastahane
kapanmaktadır. Hastahaneler kalite standartlarına uymak, uygun teknolojiye sahip
olmak (aksi hâlde hasta için yanlış ve zararlı uygulamalar yapılacaktır) ve
çalışanlarına ödeme yapmak zorundadırlar. Medicare ve sigorta ödemeleri
masrafları karşılamaya yetmemektedir. Teknoloji maliyeti ve destek masraflar
nedeniyle karşılanamayan hizmetlerin küçük bir kısmı bile hekimi veya hastahaneyi
batırmaya yetebilir. İşte hastahaneler ve hekimler, “ulusal sağlık sigortası” benzeri
bir yasanın kabulünden sonra bu karşılanmayan hizmetler sorununun ortadan
kalkacağını umut etmektedirler (27/37).
A.
Amerika Birleşik Devletleri Tıbbi Hizmetler Merkezi (Centers for Medicare &
Medicaid Services: CMS) verilerine göre 2002 yılında Amerika Birleşik Devletleri
genelindeki hastahanelerin %6’sı kent bölgelerinde bulunmaktadır. Büyük eğitim
hastahaneleri bu hastahanelerin %7’sini teşkil etmekte olup, sağladıkları hastahane
bakımı sayısının tüm Hastahane bakımına oranı %14’tür (15/79).
Hastahanelere toplam hasta kabullerinde artış kaydedilmiştir (15/80).
Hastahanede ayakta bakım hizmetleri, yataklı bakım hizmetlerine göre çok
daha fazla artmıştır (15/81).
Yatan hasta sayısının %30’unu oluşturan en çok görülen hastalıklar
gruplandırıldığında:
• Kalp hastalıklarından yatanların oranının %6,
Akciğer rahatsızlıklarından yatanların oranının %7,
Ortopedik rahatsızlıklardan yatanların oranının %4,
Sindirim sistemi rahatsızlıklarından yatanların oranının %2,
Beslenme bozuklukları ve metabolik rahatsızlıklardan
oranının %2,
• Ürolojik rahatsızlıklardan yatanların oranının %2,
• Göğüs ağrılarından yatanların oranının %2,
•
Beyin kanamasından yatanların oranının %2
olduğu görülmektedir.
yatanların
UT
•
•
•
•
AN
204
Hastahanede yatma süreleri kısalmaktadır. Bu sürelerin kısalmasında tıp
alanındaki teknolojik ilerlemelerin tedavi sürelerini oldukça azaltması ve ABD sağlık
sektörünün bu gelişmelere süratle adapte olabilmesinin katkıları önemlidir (15/82).
SA
RG
Kent bölgelerindeki hastahaneler dolaylı tıp eğitimi ve oransız paylaşım
ödemelerinin çoğunu almaktadırlar. Kırsal bölgelerdeki hastahaneler toplumdan ve
kamu programlarından yapılan ek ödemelerin hemen hemen tamamını
almaktadırlar. Ek ödemeler, toplam ödemelerin yaklaşık %17’sini oluşturmaktadır
(15/84).
Yatan her hasta başına kamu programlarınca yapılan Medicare ödemeleri
büyük ölçüde artış kaydedilmekte, fakat bu artış yatan hasta başına düşen
hastahane maliyetlerinin artış oranının altında gerçekleşmektedir (15/86).
II.4.2.1.1. Federal Hastahaneler
L
Federal hastahaneler Federal Hükümet tarafından işletilen hastahanelerdir
(6/508).
ER
DA
Ülkede 250 kadar Federal Hastahane bulunmaktadır. 1975 yılından 2003
yılına kadar Federal Hastahane sayısında azalma olmuştur. 1975 yılında Federal
Hastahane sayısı 382 olup o tarihten günümüze kadar sayı olarak azalma
göstermiştir (6/367).
II.4.2.1.2. Halk Hastahaneleri
A.
Halk hastahaneleri kısa dönemli bakım sağlayan (30 günün altında) federal
olmayan, genel ve uzmanlık hastahanelerdir. Hastahaneler halka açıktır ve herkes
yararlanabilir. Uzman hastahaneler kadın hastalıkları ve doğum, kulak, burun,
boğaz, rehabilitasyon, ortopedi ve diğer uzmanlık hizmetlerini sağlamaktadır. Kısa
dönem yatış ve tedavi veren genel ve uzman çocuk hastahaneleri de halk
hastahaneleri olarak tanımlanmaktadır (6/508).
5.000’e yakın Halk Hastahanesi bulunmaktadır. Halk Hastahaneleri de 1975
yılından günümüze kadar sayı olarak azalmıştır. 1975 yılında 5.875 Halk
Hastahanesi varken, hastahane sayısı 1995’te 5.194 hastahaneye ve 2001 yılında
4.908 hastahaneye düşmüştür.
Eyalet yerel idarelerinin sahipliğinde 1.100’ü aşkın Halk Hastahanesi
bulunmaktadır. Söz konusu hastahanelerin sayısı 1975 yılı verileri ile 1.761’dir
(6/367).
205
II.4.2.1.3. Kâr Amaçlı Hastahaneler
Kâr amaçlı hastahaneler bireyler, ortaklıklar ve şirketler tarafından işletilen
hastahanelerdir (6/508).
AN
Kâr amaçlı hastahanelerin sayısında 1975 yılından günümüze artış olmuştur.
1975 yılında 775 kâr amaçlı hastahane varken 2003 yılına gelindiğinde bu sayı
790’a ulaşmıştır (6/367).
II.4.2.1.4. Kâr Amacı Olmayan Hastahaneler
UT
Dayanışma vakıfları, dinsel örgütler gibi kâr dışında amaçlarla hizmet veren
kurumlar tarafından işletilen hastahanelerdir (6/508).
RG
Ülkede hayır kurumları ve birlikler tarafından işletilen kâr amacı gütmeyen
3.00 kadar hastahane bulunmaktadır. Bu hastahanelerin 1975 yılı verilerine göre
sayısı 3.339’dur ve o yıldan günümüze sayılarında sürekli azalma olmuştur (6/367).
II.4.2.2. Uzun Süreli Bakım
SA
Üçüncül sağlık hizmetleri genel olarak eğitim hastahaneleri, akademik sağlık
merkezleri ve üniversite hastahaneleri tarafından verilmektedir (5/3).
Bu hizmetler, genellikle hastahane bakımından sunra ihtiyaç duyulan, uzun
süreli tıbbi bakım gerektiren durumlarda özellikle evde verilen hemşire bakımı
hizmetlerini kapsamaktadır. Bu alandaki kuruluşların sayısı 2000 yılından beri
(2002–2004 yılları arasındaki dönem hariç) düşmektedir (15/141).
ER
DA
L
Uzun süreli bakım hizmetleri, ABD sağlık sisteminin önemli bir parçasıdır.
Yaşamın korunması ve devamlılığın sağlanması için tıbbi teknoloji gelişmeye devam
etmekteyken yaşlı nüfusun artması ve kronik hastalıkların sıklaşmasıyla uzun süreli
tedavinin sağlık organizasyonu içindeki yeri giderek değer kazanmaktadır (20/315).
A.
İnsanların daha iyi şartlarda ve daha uzun süre yaşamaları için yaşamlarını
tehdit edici engelleri ortadan kaldıran teknoloji ve doğuşta beklenen yaşam
süresindeki artış, ABD sağlık sistemi içinde uzun süreli tedavi hizmetlerini ön plana
çıkarmıştır. Uzun süreli bakım hizmetleri kronik veya fonksiyonel engelli kişilere
sağlık hizmetleri ve sosyal hizmetler sunar. Bireyler bu hizmetleri evlerinde veya
yaşadıkları çeşitli kuruluşlarda alabilir. ABD’nde farklı sağlık hizmeti örgütleri
tarafından ek destek sağlanan arkadaş ve aileler de bu hizmetlere ihtiyacı olan
yakınlarına hizmet sağlarlar. Bununla birlikte ABD’nde Asya ülkelerinden farklı
olarak yaşlıların %15’inden azı çocuklarıyla veya yakınlarıyla birlikte yaşarlar
(30/107).
ABD’nde uzun süreli bakım hizmetlerinde tek bir yapı yoktur. Sağlık
kuruluşlarının çeşitliliği bu hizmetlerde de görülür. Bunlardan bazıları evde bakım
hizmetleri, hastabakıcılık hizmetleri, yaşlı bakım hizmetleri ve destekleyici yaşam
kurumlarıdır (20/320).
1992–1997 yılları arasında hastahane sonrası bakım hizmetlerine yapılan
ödemeler yıllık ortalama %21 artmıştır. Daha sonraki yıllarda yaklaşık %30
azalmıştır.
206
Bu azalışın nedenleri arasında düzensiz ödeme sistemi, sıkı ve inceleyici
programlar başı çekmektedir.
Hastahane sonrası bakım hizmetlerine yapılan harcamalar toplamın %11’ini
oluşturmaktadır (15/142).
AN
1999 yılında yeni ödeme sisteminin yürürlüğe girmesinden sonra
uzmanlaşmış hemşire bakımı kuruluşlarınca verilen hizmetlere yapılan harcamalar
azalmıştır (15/144).
UT
II.4.2.2.1. Hemşirelik Evleri
RG
ABD’nde en çok bulunan sağlık hizmetleri kuruluşları hemşirelik evleridir
(nursing homes). Bunlar iki tiptir. İlki üniversite mezunu olmayan hemşirelerin
çalıştığı hemşirelik evleridir. Diğeri ise uzman hemşirelik hizmetlerinin verildiği
hemşirelik evleridir (30/107).
Hemşirelik evleri, yatalak veya engelli her yaştan hastaya hizmet verir. Çoğu
yaşlı 1,8 milyon kişi ABD’nde hemşirelik evlerinde ve 600 bin kişi de diğer uzun
süreli tedavi kuruluşlarında kalmaktadır (20/324).
SA
Medicare ve Medicaid gibi sosyal yardım programlarının uygulamaya
geçmesinden sonra hemşirelik evleri sayısında artış görülmüştür.
L
Hemşirelik evlerinin %66’sı kâr amaçlı kuruluşlardır. Bunların gelirlerinin
büyük kısmı özel sigortalı hastalardan, bazıları da Medicare hastalarından elde
edilmektedir. Hemşirelik evlerinin %7’si devlet kuruluşu iken, %27’si kâr amaçlı
olmayan özel kuruluşlardır.
ER
DA
Bu hizmetlerin ne şekilde verileceği federal, eyalet ve yerel düzenlemelerle
değerlendirilmekte ve geliştirilmektedir (30/108).
Uzman hemşirelik kuruluşlarının günlük maliyetleri artmaktadır (15/149).
II.4.2.2.2. Evde Bakım Hizmetleri
ABD’nde 1960’lardan itibaren önem kazanan evde bakım hizmetleri (home
care), kişilere evlerinde sağlık hizmeti sağlamak ve onları hastahanelerin yüksek
maliyetlerinden korumak için hizmet sunan işletmelerdir (20/320).
A.
Bu hizmetler özel sağlık sigortası olmayanlara, Medicare ve Medicaid
kapsamından hemşirelik hizmeti almayanlara, ailelerinden ya da yakınlarından ayrı
yaşayanlara da yardım eder.
ABD’nde evde bakım hizmetlerinin dört türde olduğu görülür: Kişisel bakım,
yüksek teknolojili hizmetler, ölüm öncesi bakım, kalifiye hemşirelik hizmetleri.
En sık görülenleri kâr amaçlı olan ve kâr amaçlı olmayan özel evde bakım
hizmetleridir. Bunlar dışında kamuya ait kurumlar da görülmektedir. Sadece özel
kuruluşlar yirmi dört saat hizmet sağlarlar.1960’lı yıllarda yaklaşık 1.100 olan
Medicare destekli veya özel nitelikli evde bakım kuruluşlarının sayısı 90’lı yıllarda
12.000’lere ulaşmıştır. Bu artış kâr amaçlı kuruluşların pazara girmesine bağlanabilir
(30/109).
207
II.4.2.2.3. Yaşlılar İçin Günlük Bakım Hizmetleri
UT
AN
Yaşlılar için günlük bakım hizmetleri (adult day care) 1960’larda yaşlı
insanların genel sosyal refahından duyulan endişeden dolayı ortaya çıkmıştır. Fakat
devlet desteğinin yetersiz oluşu ve fon yokluğu yüzünden yavaş gelişmiştir. Yaşlı
bakım hizmetleri yerel toplum kuruluşları tarafından gündüz hizmetleri olarak
verilmektedir. Bu hizmetler tıbbi kontrol, sosyal yaşam, kişisel bakım, bazı
rehabilitasyon hizmetleri, dengeli beslenme ve ulaşım hizmetlerini içermektedir.
1990’ların ortasında yaklaşık olarak 3.000 tane günlük bakım merkezi bulunduğu
tahmin edilmektedir. Bu merkezlerin bazıları sadece özel dal hizmeti verir. Bu özel
durumlardan bazıları alzheimer hastalığı, zekâ geriliği, körlük ve gelişim
bozukluğudur.
RG
Medicare, yaşlılar için günlük bakım hizmeti masraflarını karşılamaz. Medicaid
ise bu masrafları karşılamaktadır (30/110).
II.4.2.2.4. Destekleyici Yaşam Kuruluşları
SA
Uzun süreli tedavi hizmetlerindeki yeni alanlardan biri de Destekleyici Yaşam
Kuruluşları’dır (assisted living facilities). Bu kuruluşlar düşük gelirlilere yemek, evde
sağlık hizmeti, sosyal hizmetler vb. sağlamaktadır. Bu imkânlar hemşirelik evleri
hizmetinden öte, düşük maliyetli ve birkaç sağlık personeliyle verilmekte olup,
hastalara daha çok kendilerini evlerinde hissetme ortamı sağlar. Ne Medicare ne de
Medicaid tarafından desteklenmez. Bu alanda yaklaşık 30 bin kuruluş 1,5 milyon
bireye hizmet vermektedir (30/107).
L
II.4.3. Hekim Ödemeleri
Hekim ödemeleri üç yolla yapılabilir: Vizite ücreti, maaş, ön ödeme.
ER
DA
Vizite ücreti belirli bir ücret tarifesi esas alınarak belirlenir. Hem kişiler hem de
onların yerine ödeme yapanlar (sigorta vb.) için aynıdır. Sigorta şirketleri, yapılan
tıbbi uygulamanın teknik zorluğunu ve harcanan zamanı değerlendirerek hazırlanan
bu listelere göre hekimlere ödeme yapmaktadır. Hizmet esasına göre hekimlere
ödeme yapan sigorta şirketleri ise, “olağan, alışılmış ve mantıklı“ ücreti (%80)
karşılayıp, geri kalanını da hasta tarafından ödenmesi esasına göre çalışırlar.
Sonuncu vizite ücreti metodu ise, sabit bir ücretin üçüncü kişiler tarafından
ödenmesidir. Hasta, ya hiç ödemez ya da çok az bir miktarını öder.
A.
Şehirlerdeki kamu hastahanelerinde maaşlı hekimler görevlendirilir ve
sundukları tıbbi hizmetin türüne ya da ilgilendikleri hasta sayısına bakılmaksızın
birim zamandan ücretlendirilirler.
Ön ödeme esasına göre ücretlendirilen hekimler ise, yine verdikleri tıbbi
hizmetin türü dikkate alınmadan, birim zamanda baktıkları hasta sayısına göre sabit
bir ücret alırlar (30/121).
II.4.4. İlaç Ödemeleri
1995’te sağlık hizmetlerine yapılan toplam harcamanın %9’unu ilaçlar
oluşturmuştur.
208
UT
AN
Birçok kurum ilaç tutarlarını sigorta kapsamı dışında bıraktığı ve ilaç ödemesi
yapanlar da tutarın %100’ünden çok daha azını ödediği için, tüketiciler, ilaç fiyatının
bir kısmını ya da tamamını doğrudan kendileri öderler. Örneğin hem devlet hem de
özel sağlık sigortaları 1992’de hastahane hizmetlerinin %96’sını ve hekim
hizmetlerinin %82’sini kapsamlarına aldıkları hâlde, ilaç masraflarının sadece
%72’sini karşılamışlardır. Kapsamdaki bu açık, kronik hastalıklardaki artışla beraber
çok miktarda ilaç almak zorunda olan yaşlıların omuzlarında ağır bir yük olmaktadır.
Kongre, Çok Maddeli Bütçe Uzlaşması Kanunu’nu geçirerek, Medicaid ilaç
ödemeleriyle ilgili sorunlara eğilmiştir. Bu kanun, herhangi bir eyaletin Medicaid
organizasyonundan faydalananlara, o Medicaid organizasyonuna yapılabilecek en
büyük indirimi sağlayan ilaç şirketinin tüm ürünlerine öncelik tanıma imkanı
vermektedir (30/121,122).
RG
II.5. Sağlık Sisteminin Finansmanı
SA
Sanayileşen ülkelerde sağlık hizmeti ücretleri sürekli olarak artmaktadır.
1980’lerde Birleşik Devletler bu sorunla ilgilenmeye başlamış, temel tartışma
konularından biri olmuştur. Bu ülke sağlık hizmetleri için Gayri Safi Milli Hasıla
içerisinde, hiçbir ülkede olmayan ve giderek de artan miktarlarda harcamalar
yapmaktadır (yaklaşık %13-15).
ER
DA
L
Sağlık hizmeti kuruluşlarının finansmanı, masrafları karşılayan özel-kamu
sistemleri aracılığıyla olmaktadır. 1966’da Yaşlılar İçin Federal Sağlık Sigortası
Uygulaması (Medicare) ve Yoksullar İçin Federal Sağlık Sigortası uygulaması
(Medicaid) başladıktan sonra, kamu sektörünün sağlık hizmetlerine yaptığı harcama,
toplam sağlık harcamalarının 1990’da %42’sine ve 1995 sonunda da %46’sına
yükselmiştir. Ulusal sağlık harcamalarının %19’unu Medicare, %14’ünü Medicaid ve
%13’ünü de diğer devlet programları finanse etmektedir. Hükümet, aldığı bağışlar da
dâhil olmak üzere kendi Medicaid programlarının yarısından azına ödeme
yapabilmektedir. Ücret bordrolarındaki kesintiler, emeklilik destek sigortası primleri
ve federal yardım kuruluşlarının katkıları Medicare harcamalarının üçte ikisini
karşılamaktadır (30/118).
A.
1995’te Birleşik Devletlerde yapılan tüm sağlık hizmeti harcamaları beş
kategoriye ayrılmıştır:
- Hastahane hizmetleri Birleşik Devletler Bütçesi’nde en büyük payı almıştır
(%36),
- bunu %25 ile diğer kişisel sağlık hizmetleri izlemiş (evdeki sağlık hizmetleri,
diş sağlığı hizmetleri, ilaçlar),
- hekimlik hizmetleri %20’sini,
- halk sağlık hizmetleri, yapılar ve araştırmalar %11’ini
- ve son olarak özel bakım evleri de %8’ini oluşturmuştur.
Birçok özel bakım evi hastası bir süre sonra sigortadaki limitlerini doldurarak
Medicaid programından finansal yardım almak zorunda kalmaktadır. Medicaid
günlük ücretin bir kısmını geri ödemekte olup, bu da tüm bakımevlerinin geri
ödemelerinin %68’ine denk gelmektedir. Medicaid ödemelerine olan bu ciddi
bağımlılık, eyalet bütçelerine maddi açıdan önemli bir yük getirmiştir. Bu nedenle
birçok eyalet, bakım evlerinin fiyatlarını düşürebilmek için çalışmaktadır.
209
SA
RG
UT
AN
Grafik 1: 1980-2001 Yılları Arası Kişi Başına Sağlık Harcama
Miktarları
Kaynak: (9) Grover, A. (2005) Health Care Financing: Graduate Medical Education in
the Context of Health Care Spending in the United States, IMWC, s:2
A.
ER
DA
L
Grafik 2: 1960-2003 Yılları Arası Sağlık Harcamalarının Yapısı
Kaynak: (9) Grover, A. (2005) Health Care Financing: Graduate Medical Education in
the Context of Health Care Spending in the United States, IMWC, s:2
210
SA
RG
UT
AN
Grafik 3: 2003 Yılı Sağlık Harcama Tipleri Ve Fon Kaynakları
L
Kaynak: (6) Health, United States, 2005 with Chartbook on Trends in the Health of
Americans, US Department of Health and Human Services, Marryland
(2005), s:31
A.
ER
DA
Şema 2: Sağlık Sisteminde Finansman Akımı
Kaynak: (3) Chna, K.P.(2006) Overview of the U.S. Health Care System (2006), s:4
211
SA
RG
UT
AN
Şema 3: Sağlık Sisteminde Ayrıntılı Finansman Akım Şeması
L
Kaynak: (34) OECD, (2001), OECD Health Data 2001 A Comparative Analysis of
30 Countries, CD
A.
ER
DA
Yakın geçmişe kadar Medicare, sertifikalı bakımevlerinin ücretlerini “masraf
geri ödenmesi“ metoduyla karşılıyordu.1982’de Vergi Eşitliği Ve Mali Sorumluluk
Kanunu ile yatan hastalara yönelik hastahane masraflarının azaltılması amaçlanmış,
buna ek olarak 1997’de Dengeli Bütçe Kanunu’nun kabulüyle bir değişim
gerçekleşmiştir. Bu kanun, “tanıya ilişkili gruplar“ yerine 1980’lerde hastahaneler için
Sağlık Hizmetleri Finansal Yönetimi’ni oluşturacak olan prospektif ödeme sistemini,
“Kaynak Kullanma Gruplarını“ getirdi. Prospektif ödeme sistemi, hastanın 44 ayrı
kategorideki günlük sağlık hizmeti ihtiyaçlarına karşılık gelen miktarı yine günlük
olarak ödemektedir. Geri ödemede böyle bir değişimin gerçekleşmesi yeni aşama
kaydetme gereğini doğurdu. 1998’de (ilk yıl) bir müessese, federal ücretin %25’iyle
birlikte 1995’teki müessese esaslı geri ödeme oranının %75’ini alacaktı. Üçüncü
yılda da müesseselere özel orandan bir miktar (%25) ve federal ücretten de %75
oranında alacaklardı.
Fakat bakım evlerinin, prospektif ödeme sistemi uygulamasında birtakım
gecikmeler oldu. Uygulamanın başlamasıyla birlikte, hasta bakım hizmeti veren
müesseselerin yöneticileri, eğer bu kadar çok sayıda sürekli bakım isteyen hastaya
hizmet vermeye devam ederlerse, prospektif ödeme sisteminin getirdiği yeni
sistemin kendilerine çok pahalıya mal olacağını anladılar.
212
Sonuç olarak da bu bakım evleri, yeni prospektif ödeme sistemi nedeniyle
ciddi bir ekonomik kriz yaşadılar. Sektörün liderleri dahi, prospektif ödeme sisteminin
tekrar gözden geçirilmesi için kongrede lobi yapmaktaydılar.
UT
AN
2001 yılına kadar, bu müesseseler sadece federal prospektif ödeme sistemi
oranlarında geri ödeme alabileceklerdi. 1996 yılında, bakım evlerindeki hizmetlere
yaklaşık 36 milyar dolar harcandı. Bu paranın %60’ı Medicare’e, %14,4’ü
Medicaid’e, %8,4’ü özel sigortalara ve geri kalan %3,1’i doğrudan yapılan ödemelere
harcandı. Yardım almayan ve Medicare kapsamında olmayan özel bakım evleri
masraflarını, vizite ya da saat ücreti olarak hastaların kişisel ödemeleriyle ya da özel
sigorta şirketlerinden veya hükümet anlaşmalarından kazandıklarıyla karşıladılar
(31/120,121).
RG
2003 yılında Birleşik Devletler Gayri Safi Yurt İçi Hâsılasının (GSYİH) %15’ini
sağlık harcaması olarak yapmıştır. Bu oran tüm gelişmiş ülke harcamalarının
üzerindedir. 1992-2000 yılları arasındaki durgunluğun ardından 2000-2003
aralığında GSYİH içersindeki sağlık hizmetlerini payı artmaya devam etmiştir.
SA
2003 yılında Birleşik Devletler sağlık harcamaları 1,7 trilyon ABD Doları olarak
gerçekleşmiş ve kişi başına sağlık harcamaları 5,671 ABD Doları olmuştur. Sağlık
harcamalarının %86’sı kişisel sağlık hizmeti harcamaları ve %14’ü de yönetim,
devlet toplum sağlığı faaliyetleri, araştırma, binan bakım harcamaları olarak
gerçekleşmiştir.
ER
DA
L
2003 yılı kişisel sağlık harcamalarının %36’sını özel sağlık sigortası tarafından
ödenmiştir. Federal devletin payı %33, eyaletler ve yerel idarelerin payı %11 ve
kişisel doğrudan (cepten) ödemelerin payı %16 olarak gerçekleşmiştir. 1980 yılında
günümüze toplam sağlık harcamaları içerinde kişisel doğrudan ödemlerin payı %11
oranında azalmıştır. Bu azalma özel ve kamusal sigorta planlarının kapsam ve sayı
olarak genişlemesi nedeniyle olmuştur.
2003 yılında kişisel sağlık harcamalarının üçte biri hastahane hizmetleri için,
dörtte biri hekim hizmetleri, sekizde biri ise reçeteli ilaç ödemeleri için yapılmıştır.
1980 yılından bu yana kişisel sağlık harcamaları içersindeki hastahane hizmetlerinin
payı %47’den %36’ya gerilemiştir. İlginin yatakta tedaviden ambülatör hizmetlere
kaymasının yansıması olarak ilaç harcamaları neredeyse iki kat arttırmıştır (6/30).
A.
Sağlanan hizmet türüne göre kişisel sağlık harcamaları ödeme kaynakları
çeşitlidir. 2003 yılında hastahane ve hemşirelik evleri için devlet harcamaları beşte
üçü oluşturmuştur. Hastahane harcamalarının %30’u Medicare tarafından ve %17’si
Medicaid tarafından ödenmiştir. Hemşirelik evleri hizmetlerinin yaklaşık yarısı
Medicaid tarafından ödenirken sadece %12’lik kısmı Medicare tarafından ödenmiştir.
Özel sağlık sigortalı hekim hizmetleri ve ilaç harcamalarının yarısını karşılamıştır.
2003 yılı ilaç harcamalarının %30’u kişisel doğrudan ödeme olarak yapılmıştır.
Bu oran 1980 yılında %69 iken 2003 yılında yarı yarıya azalmıştır. Hekim hizmetleri
için kişisel doğrudan ödemeleri 1980 yılında %30’u oluşturuyorken 2003’te oran %20
olarak gerçekleşmiştir. Yeni programlarla birçok sağlık hizmeti özel ve kamu kesimi
tarafından desteklenmesine rağmen sağlık hizmeti maliyetlerindeki artış nedeniyle
hâlâ kişisel doğrudan ödemeler miktar olarak önemli bir yer tutmaktadır (6/30,31).
213
AN
Sağlık sisteminin finansmanında iki türlü fon akımı vardır: Sağlık hizmeti için
gelirlerin toplanması ve sağlık hizmeti sunucularının hizmet karşılığı aldıkları ücretin
ödenmesi, sigorta terimiyle “ödeyiciler” olarak bilinen özel sigorta şirketleri ve devlet
tarafından sağlanmaktadır. Birleşik Devletler “çoklu ödeyici” sistemi olarak da
düşünülebilir.
a) Bireyler Ve İşverenler
UT
- Vergiler: Çalışanlar ve işletmeler devlete gelir vergisi öderler. Buna ek
olarak Medicare’yi finanse etmek için çalışan ve işletmelerden alınan
kaynaktan kesinti yapan bordro (ücret) vergileri de bulunmaktadır.
RG
- Primler: İşletmeler çalışanların primlerini yatırmaktadır. Serbest çalışanlar
sigorta primlerini doğrudan kendileri ödemektedirler. Bu kişilerin primleri özel
sigorta şirketleri tarafından toplanmaktadır.
- Kişisel Doğrudan (cepten) Ödemeler: Sosyal güvenliği olmayan kişilerin
sağlık hizmet sunucularına yaptıkları ödemelerdir.
b) Devlet
SA
- Medicare, Medicaid, S-Chip Ve VA: Hükümet bu programlara kayıtlı
hastaların bakımını sağlayan hizmet sunucularına ödeme yapmak amacıyla
vergilerden toplanan fonları kullanmaktadır.
L
- Kamu Çalışanları Primleri: Devlet federal ve diğer kamu sektörü
çalışanlarının sağlık sigorta primlerini özel sigorta şirketlerine ödemek
amacıyla vergilemeyi kullanmaktadır.
ER
DA
- Vergi Sübvansiyonları: İşveren temelli sigortada vergi sübvansiyonları
vardır. Vergi sübvansiyonları 100 milyar ABD Doları ile devletin temel gider
kalemlerindendir. Çalışanlar vergiden muaf olarak sağlık sigortası
almaktadır ve işverenler kâr üzerinden vergi verdikleri için sağlık sigortası
ödemelerini faaliyet giderleri olarak düşebilmektedirler. Söz konusu olay
işveren için vergi sübvansiyonu olmaktadır.
A.
c) Özel Sigorta Şirketleri
- Özel sigorta şirketleri bireylerden, işletmelerden ve devletten sigorta
primlerini toplamaktadır. Faydalanıcılarına yapılan hizmet maliyetlerini sağlık
hizmeti sunucularına ödemektedirler.
d) Sağlık Hizmeti Sunucuları
Sağlık hizmet sunucuları (hekimler, yardımcı sağlık personelleri, hastahaneler
ve diğer sağlık hizmeti tesisleri) bireylere sağlık hizmeti sağlamakta ve bunun
karşılığında devlet ve özel sigorta şirketlerinde hizmet maliyetlerini almaktadır (3/1).
II.5.1. Sigorta Sistemi Ve Yapısı
Diğer bütün ülkelerde olduğu gibi Birleşik Devletlerde de sağlık sistemi devlet
ve özel sigortadan oluşmaktadır. Ancak Amerika Birleşik Devletlerinin özelliği özel
sigortanın devletten daha ağırlıklı olmasıdır ve bu konuda dünyada tektir.
214
AN
ABD sağlık sigorta sistemi karma bir yapıya sahiptir. Kamu ve özel sağlık
sigorta programları ile hizmet verilmektedir. Kamu sağlık sigortası (sosyal sağlık
sigortası) vergilerden elde edilen gelirden oluşturulan kamu sigorta fonları
aracılığıyla devlet tarafından sağlanan sigortadır. Bunlar; Medicare, Medicaid, Eyalet
Çocuklarının Sağlık Sigorta Programları, Savunma ve Adalet Bakanlığı ve Amerikan
Yerlileri Sağlık Sigorta Programlarıdır.
UT
2003 yılında Amerikalıların (yaşlı olmayan) %62’si işveren sponsorluğunda
özel sigorta altında, %5’i bireysel olarak özel sağlık sigortalarının kapsamı altındadır.
Nüfusun %15’i Medicaid gibi devlet sigorta programlarına kayıtlıdır. Nüfusun %18’i
sigortasızdır ve sosyal güvenceden mahrumdur. 65 yaşın üzerindeki kişiler ise yasal
olarak Medicare kapsamı altında güvenceye sahiptir (3/1).
SA
RG
ABD’nde en yaygın sigorta programları özel sağlık sigortalarıdır. ABD’nde
kamu ve özel kesimin sağlık hizmetleri birbirinden tamamen ayrılamaz. Kamu sağlık
sigorta programından yararlanan bireylerin çoğunun aynı zamanda özel sağlık
sigortası da vardır. Ayrıca kamu sağlık sigortası kapsamındaki bireylerin yönetilen
bakım, gönüllü hizmet kuruluşları ve eyalet hükümetleri programlarına kayıtları da
artmaktadır (28/94).
II.5.1.1. Kamu Sağlık Sigortaları
Tarihsel olarak Birleşik Devletlerde sağlık hizmetlerinin sunumu özel sektör
tarafından finanse edilmektedir. Ancak 1965 yılından itibaren devlet finansmanı
hizmet sunumu harcamalarında önemli bir rol oynamaya başlamıştır. Günümüzde
önemli oranda sağlık hizmeti, kamusal programlar tarafından sağlanmaktadır.
ER
DA
L
2001 yılında Birleşik Devletler toplam sağlık harcamalarının %45’ini kamu
finanse etmiştir. 1960 yılından sonra özel harcamalar azalmakta ve devlet
harcamaları artış göstermektedir.
Kamu finansmanı nüfusun belli gruplarına yardım sağlayan programlara
destek vermektedir. Örneğin yaşlılar için Medicare, yoksular için Medicaid ve
önceden silahlı kuvvetler mensubu olanlar için Gazi İşleri Programı (14/197).
II.5.1.1.1. Medicare (Yaşlılar için Sağlık Sigortası Programı)
A.
1965 yılında yürürlüğe giren Medicare programı sağlık hizmeti finansal
programlarının önemli bir parçasıdır. Bu program 65 yaş ve üzeri kişileri, kronik
böbrek yetmezliği olan kişileri ve sosyal güvenlik yasasından yararlanmaya hak
kazanmış 65 yaşın altındaki özürlü kişileri kapsar (23/57).
- Temel: Medicare 65 yaş ve üzeri kişiler ile bazı sakat kişileri kapsamı altına
alan federal bir programdır.
- Yönetim: Medicare devlet tarafından idare edilen bir tek ödeyici
programıdır. Tek ödeyici sigorta ödemelerinin işletilmesinin tek bir varlıkta
(devlet) toplanmış olması anlamına gelmektedir.
215
- Finansman: Medicare federal gelir vergileri, işveren ve çalışan tarafından
paylaşılan ücret vergileri ve kişisel katılım primleri tarafından finanse
edilmektedir.
AN
- Kapsam: Medicare A Bölümü hastahane hizmetlerini, Medicare B Bölümü
hekim hizmetlerini ve Medicare D Bölümü ilaç hizmetlerini kapsam altına
almaktadır (3/2).
RG
UT
Medicare’in kapsamında büyük boşluklar mevcuttur. Her tür hizmet, Medicare
sigorta programı kapsamı içine girmez. Örneğin koruyucu hizmetlerinde eksik
kapsam vardır. Ağız, işitme ve göz sağlığı hizmetleri ise kapsam dışıdır. Bu nedenle
Medicare’in
kapsamına
almadığı
hizmetleri
alabilmek
için
Medicare
faydalanıcılarının büyük bir çoğunluğu ayrıca tamamlayıcı özel sigorta satın
almaktadır. Yaşlılar Medicare kapsamında olmalarına rağmen gelirlerinin %22’sini
tamamlayıcı sigorta için ödemektedirler (3/2).
SA
Programın ödeme yapmadığı hizmetler şunlardır:
♦ Rutin göz, kulak ve fiziksel muayeneler,
♦ Diş bakımı,
♦ Uzun süreli tedavi hizmetleri,
♦ Estetik cerrahi,
♦ İşitme cihazları,
♦ Gözlükler,
♦ Poliklinikte reçetelenen ilaçlar (25/1495,1497).
ER
DA
L
Medicare programı ilke olarak 1966 yılında uygulanmaya başlanmıştır.
Medicare Ve Medicaid Hizmetleri Merkezi tarafında idare edilmektedir. Merkez
Sağlık Ve İnsan Hizmetleri Bölümünün bir koludur. Programın uygulanmaya
başlamasından çok kısa süre sonra (1967) 19.2 milyon kayıtlı üyesi bulunmaktaydı.
A.
Medicare programı yürürlüğe girdiği tarihten bu yana kayıtlı kişilerin
harcamalara katılmalarını şart koşmuştur. Hizmet alınan birimin türüne ve ilgili
birimlerden alınan hizmetlerin süresine göre kişilerin harcamalara katılım payı
değişmektedir. Ayrıca, Medicare programı kapsamındaki kişilerin ödemekle yükümlü
oldukları deductible (sigorta politikası aktif hâle gelmeden önce sigortalı kişinin her
yıl ödemek zorunda olduğu toplam para miktarı) ve kullanıcı ödentileri, özel
“Medigap“ planları tarafından karşılanmaktadır. 1998 yılında bu kapsamdaki
emeklilerin %64’ü özel Medigap sigorta poliçesi satın almıştır.
. 2001 yılına gelindiğinde kapsam 40 milyon kayıtlı üyeye ulaşmıştır. Medicare
programı iki ayrı sigorta planını içeren ikili bir yapısı vardır. Bu iki program A Bölümü
hastahane sigortası ve B Bölümü tamamlayıcı tıbbi sigorta olarak adlandırılır
(14/199)
Hastahane Sigortası (A Bölümü): A Bölümü (Hastahane Sigortası)
Medicare’in bir parçasıdır ve Sosyal Güvenlik için toplanan gelir vergileri aracılığıyla
finanse edilir. İşveren ve çalışan kişi, Hastahane Sigortası Fonlarının finansmanını
eşit olarak paylaşırlar. Bu zorunlu vergiler serbest çalışanlar tarafından da
ödenmektedir.
216
AN
2001 yılında özel sektör işverenleri ve hane / ev halkları Hastahane Sigorta
Fonlarına 181.7 milyar ABD Doları katkıda bulunmuşlardır. Hastahane Sigortası (A
Bölümü) programa kayıtlı bireyler için yatarak hastahane bakımı, bu sürede
reçetelenen ilaçlar, uzman hemşirelik bakım ünitesinde verilen hizmetleri, evde
bakım hizmetlerini, hastanın yaşamının son altı ayı boyunca hospis ünitelerinde
sunulan sağlık hizmetlerini kapsar.
RG
UT
Hizmetler genel hatları ile şöyledir:
- Bir sigorta dönemi içerisinde en çok 90 gün yatakta tedavi hizmetleri
karşılanır. 90 günü dolmasından itibaren 60 gün ek yatakta tedavi hizmeti
verilebilmektedir.
- Medicare rehabilitasyona ihtiyacı olan kişilere evde bakım hizmeti
vermektedir. 3 günlük hastahane yatışının ardından 100 günlük viziteyi
sağlamaktadır. Bunun dışındaki ek viziteler B Bölümü tarafından
sağlanabilmektedir.
- Tedavisi imkânsız (ölümcül) hastaların bakımları için Medicare
sertifikasına sahip bakımevlerinin ödemelerini yapmaktadır.
SA
ABD’nde 65 yaşını dolduran bireylerin çoğu otomatik olarak Bölüm A
programına dâhil edilirler. Medicare faydalanıcıları, aldıkları hizmetler için vergisiz
ödeme biçiminde katılım payı öderler. 65 yaşın üzerindeki Medicare faydalanıcısı
eğer çalıştığı dönemde maaşından Medicare primi / vergilerini ödemişse prim
ödemek zorunda değildir (14/199,200).
A.
ER
DA
L
Tamamlayıcı Tıbbi Sigorta (B Bölümü): Medicare’in bir parçası olan
Tamamlayıcı Tıbbi Sigorta (B Bölümü) kısmen genel vergi gelirleri ve kısmen de
faydalanıcı prim katkıları ile finanse edilen isteğe bağlı bir programdır. Bölüm A
programına kayıt olmak için gerekli koşullara sahip kişiler, isterlerse Bölüm B
programına da dâhil olabilirler. Birleşik Devletlerde hemen hemen bütün Medicare
faydalanıcılarının Hastahane Sigortasının yanı sıra Tamamlayıcı Tıbbi Sigortası da
vardır. Çünkü benzer kapsamda hizmet sunan başka bir özel sigortayı asla
Medicare’in sağladığı fiyatlardan satın alamamaktadırlar. 2001 yılı verileriyle
Medicare faydalanıcılarının %94’ü Tamamlayıcı Tıbbi Sigortaya da sahiptir. Bölüm B
Tamamlayıcı Tıbbi Sigorta, programının kayıtlı bireyler için sağladığı temel faydalar
hekim hizmetleri, hastahane ayakta tedavi hizmetleri, acil servis viziteleri,
rehabilitasyon hizmetleri, diyaliz hizmetleri, ışın tedavisi, doku nakli, protez, tıbbi
teçhizat sağlama, kırsal kesimdeki sağlık klinikleri tarafından verilen hizmetler, ve
sınırlı koruyucu hizmetleri sağlamaktadır. Tamamlayıcı Tıbbi Sigorta ayrıca sınırlı
olarak ev sağlık hizmetlerini de sağlamaktadır.
2003 yılı verileri ile Tamamlayıcı Tıbbi Sigorta program maliyetlerinin yaklaşık
%75’i genel vergiler yolu ile Federal Devlet tarafından sağlanmış ve kalan %25 ise
Tamamlayıcı Tıbbi Sigorta faydalanıcılarının aylık primleri aracılığıyla karşılanmıştır.
Sigorta Kapsamı Dışındaki Hizmetler: Hastahane Sigortası ve Tamamlayıcı
Sağlık Sigortası geniş kapsamlı hizmetleri desteklememektedir. Göz bakımı, gözlük,
takma diş, duyma cihazı, ayakta tedavi reçeteli ilaçları, rutin fiziksel bakım korucu
hizmetler kapsam dâhilinde değildir.
217
Medicare’in kapsam konusunda iki büyük boşluğu mevcuttur. Birincisi; uzun
dönem bakımı desteklememektedir. İkinci olarak da reçeteli ilaçları
karşılamamaktadır (14/202).
SA
RG
UT
AN
Grafik 4: 1984-2003 Yılları Arasında 65 Yaş Altı Kişilerin Sağlık
Sigortalılık Durumu
L
Kaynak: (6) HHS (2005) Health, United States, 2005 with Chartbook on Trends in the
Health of Americans, US Department of Health and Human Services,
Maryland (2005), s:28
ER
DA
Medicare + Seçimlik Sağlık Planı: 1998 yılında yürürlüğe giren Medicare +
Seçimlik Sağlık Planı bazen Medicare’nin C Bölümü olarak da ifade edilir. Aslında
bu program yeni bir program değildir. Çünkü varolan A ve B Bölümü programların
yanında yeni bir kapsam sunmamaktadır.
A.
Medicare+Seçimlik Sağlık Planına kayıtlı olan kişiler birçok özel seçimlerden
birisine sahip olabilir. Özel seçimlik hizmetler özel şirketler tarafından
yönetilmektedirler. En temel seçimlik sağlık planları Sağlık Bakım Örgütleri (Health
Maintenance Organizations HMOs) ve Tercihli Hizmet Sunucu Örgütleri (Preferred
Provider Organizations PPOs) gibi Yönetilen Bakımlardır. Kişi kayıtlı olduğu yerde
bu programlardan faydalanabilmektedir. Diğer bir seçimlik sağlık planı ise kişinin
özel hizmet başına ödeme yaptığı sağlık planıdır. Kişi aldığı hizmet için kişisel
doğrudan (cepten) ödeme yapmaktadır.
Diğer bir tür seçimlik sağlık planı ise Tamamlayıcı Tıbbi Sigorta (B Bölümü)
primlerini azaltıcı planlardır. Düşük gelir grubunda olup çok fazla ödeme yapmak
istemeyen kişiler bu planı seçebilmektedir. Medicare + Seçimlik Sağlık Planına
genellikle başvuran kişiler düşük gelir grubunda olan kişilerdir. 2002 yılı verileriyle,
bu plana kayıtlı olanların %55’i senelik hane halkı gelirleri 20,000 ABD Dolarının
altında olan kişiler oluşturmaktadır (14/203) .
218
AN
Medicare Reçeteli İlaç Yardım Programı (D Bölümü): Meicare’nin bir
parçası olarak reçeteli ilaçların alımında yardım sağlayan Medicare D Bölümü ve
Reçete Tenzilat Kartı Birleşik Devletler Kongresinden 2003 yılında geçmiştir. 2006
yılında da uygulamaya geçmiştir. Programın yaşlılar reçeteli ilaçlarını da Medicare
kapsamı içerinde alabileceklerdir (4/16).
II.5.1.1.2. Medicaid (Yoksullar İçin Sağlık Sigortası Programı)
RG
UT
1965 yılında Medicare ile birlikte uygulamaya konan Medicaid programı,
düşük gelirli kişi ve aileler ile özürlü kişilere sağlık sigortası sağlar. Programın
sponsorluğu federal hükümet, yönetimi ise eyalet hükümetleri tarafından yapılır.
Medicaid programı toplam nüfusun %10,3’üne sağlık sigortası sağlamıştır (25/1497,
20/121). Sosyal Güvenlik Kanununun 19. maddesinde bahsedilen Medicaid
yoksullar için sağlanan sağlık hizmetlerini finanse etmektedir. Ancak bütün fakirler
için sağlık hizmeti sağlamamaktadır (14/204).
SA
- Temel: Medicaid düşük gelir grubundakiler ve sakatlar için tasarlanmış bir
programdır. Federal kanun tarafından eyaletler çok yoksul gebeleri,
çocukları, sakatları ve aileleri kapsam dâhilinde tutmak zorunluluğu
getirilmiştir. Çocuksuz yetişkinler kapsam dâhilinde değildir ve birçok
yoksulun Medicaid’e hak kazanmaları çok zordur. Ayrıca eyaletler
Medicaid’e sahip olacak kişilerin asgari gelir seviyelerini yükseltebilmekte ve
düzenlemeler yapabilmektedirler.
L
- Yönetim: Eyaletler ve Colombia Bölgesi Medicaid Programının
yönetiminden sorumludur. Ülke genelinde yürürlükte 51 farklı Medicaid
Programı mevcuttur.
ER
DA
- Finansman: Medicaid Programları eyaletler ve federal hükümet tarafından
ortaklaşa finanse edilmektedirler. Her Medicaid harcaması %100 oranında
Federal Hükümet ile eşleştirilmektedir. Daha yoksul eyaletlerde bu oran
%100’ünde üzerine çıkabilmektedir. Federal Hükümet tüm Medicaid
harcamalarının %57’sini karşılamaktadır.
A.
- Kapsam: Medicaid reçete edilmiş ilaçları da içeren oldukça kapsamlı
yardımlar sağlamaktadır. Ancak çoğu faydalanıcı düşük ödeme oranları
nedeniyle Medicaid Programını kabul eden hizmet sağlayıcıları bulmakta
zorlanmaktadır (3/2).
Medicare ve Medicaid arasındaki temel farklılıklar ve ilişkiler şunlardır:
- Medicare Sosyal Güvenlik gibi bir yetki programıdır. Çünkü kişiler gelir
gruplarına bakılmaksızın programa dâhil edilmekte ve prim ödemektedirler.
Diğer yandan Medicaid bir sosyal refah programıdır.
- Medicare’in aksine Medicaid kapsama alanı geniş bir programdır.
- Kişiler ikili (dual) kapsama sahip olabilirler. Alt gelir grubundaki Medicare
faydalanıcıları Medicaid programından yardım alabilirler. Medicaid programı
bu kişilerin Medicare primlerini ve hizmet katılım paylarını karşılamaktadır.
Medicare faydalanıcılarının kabaca %19’u bu ikili kapsam içerisindedir.
219
- İkili kapsam altında olan faydalanıcılar iki ayrı programın kapsamı
altındadırlar. Bunlar; Vasıflı Medicare Faydalanıcı Programı (Qualified
Medicare Beneficiary: QMB)
ve Asgari Gelir Medicare Faydalanıcı
Programıdır (Specified Lowincome Medicare Beneficiary: SLMB).
UT
AN
Vasıflı Medicare Faydalanıcı Programı (QMB) Medicaid, Medicare A ve B
Bölümü primlerini ve katılım paylarını ödemektedir. Eyaletten eyalete
değişmek üzere kişi tam kapsamlı Medicaid faydalanıcısı da olabilmektedir.
Bu programa dahil olmak için federal yoksulluk seviyesinin altında olmak
gerekmektedir.
RG
Asgari Gelir Medicare Faydalanıcı Programı (SLMB) geliri Medicaid
programının üzerinde olup federal yoksulluk sınırının %120’sinden daha az
gelire sahip olan kişilerin sadece Medicare Programının B Bölümü primlerini
karşılamaktadır (14/205,206).
ER
DA
L
SA
Hekimlere ve hastahanelere yapılan ödeme metodları eyaletler arasında farklılık
gösterebilir. Medicaid programının ödeme limitinin ne olacağına ve programa kayıtlı
kişilerin harcamalara katılma durumlarına eyalet yönetimleri karar verirler. Sigortada
kapsanacak hizmetlerin içeriği eyaletlere göre farklılık göstermekle birlikte, eyalet
Medicaid programları federal hükümetin şart koştuğu şu temel sağlık hizmetlerini
sağlamak zorundadır:
♦ Ayakta ve yatarak hastahane hizmetleri,
♦ Kırsal kesim klinik sağlık hizmetleri,
♦ Laboratuvar hizmetleri,
♦ Röntgen hizmetleri,
♦ 21 yaş ve üzeri bireyler için uzman hemşirelik bakım hizmetleri,
♦ Evde bakım hizmetleri,
♦ 21 yaşından küçüklere yönelik periyodik tarama, teşhis, tedavi ve
koruyucu hizmetler,
♦ Hekim hizmetleri (sınırlı),
♦ Aile planlaması hizmetleri,
♦ Hemşire-ebe hizmetleri.
A.
Bazı eyaletler reçeteli ilaçlar, gözlükler, diş bakımı, protez cihazları gibi tercihe
bağlı hizmetler de sunabilirler (20/123).
II.5.1.1.3. Gazi İlişkileri Bölümü Sağlık Hizmetleri
Gazi İlişkileri Bölümünün (departman / bakanlık) (Department of Veterans
Affairs: VA) ordu gazileri için federal olarak yürüttüğü bir programla devletin Gazi
Hastahaneleri ve klinikleri tarafından verilen ve vergilerle finanse edilen ücretsiz
sağlık hizmeti sunulmaktadır (3/3).
II.5.1.1.4. Savunma, Adalet Ve Amerikan Yerlileri Sağlık Sigorta
Programı
Toplumun ilgili kesimlerine sağlık sigortası sağlamak üzere organize
edilmişlerdir. Bu program federal hükümet tarafından idare edilir.
220
Savunma Departmanı / Bölümü Sistemi, aktif askeri görevliler için ve savaşa
katılmış personeli için olmak üzere iki ayrı sistemden oluşur (25/1498).
II.5.1.1.5. Bütçe Kanunu Altında Başlatılan Programlar
AN
II.5.1.1.5.1. Yaşlılar İçin Genel Kapsamlı Hizmet Programı
UT
Yaşlılar İçin Genel Kapsamlı Hizmet Programı (Program of All-inclusive Care
for the Elderly: PACE) Medicare ve Medicaid programlarını kapsama almaktadır. 55
yaş ve üzerindeki kişiler faydalanıcılarıdır. Hizmet günlük bakım merkezleri,
hastahaneler ve hemşirelik evlerince verilir. Bütün tıbbi bakım ve sosyal hizmetler
PACE çalışma grubu tarafında eşgüdümlenmektedir. Yaşlılar İçin Genel Kapsamlı
Hizmet Programı hizmet sunucuları PACE anlaşmaları çerçevesinde ücret
almaktadırlar (14/206).
RG
II.5.1.1.5.2. Devlet Çocukların Sağlık Sigortası Programı
1997 yılında çıkarılan Dengeli Bütçe Kanunu’nun bir parçası olarak, Devlet
Çocukların Sağlık Sigortası Programı (State Children’s Health Insurance Program:
S-CHIP) oluşturulmuştur.
SA
Program, aileleri Madicaid’ten faydalanamayacak kadar yüksek gelir
seviyesinde olup özel sağlık sigortasına sahip olamayacak kadar düşük gelir
grubunda olan çocuklar için tasarlanmıştır. Devlet Çocukların Sağlık Sigortası
Programı ve Medicaid sıklıkla benzer finansal ve yönetsel yapıyı paylaşmaktadırlar
(3/2).
ER
DA
L
Bu programa finansal destek federal hükümet tarafından sağlanır. Eyaletlerin
bu finansal desteği alabilmeleri için yoksulluk sınırının nasıl belirlendiği, hangi
çocuklara sigorta sağlanacağı, diğer kamu ve özel sigorta sağlayıcılarla ilişkilerin
nasıl sağlanacağı, hizmete ulaşım ve kalitenin nasıl teminat altına alınabileceği gibi
konuların ayrıntılı dökümünü içeren bir plan hazırlaması, planın Departman’a
sunulması ve onay alınması şartı vardır (20/127).
A.
Her eyalet hükümeti, programdan yararlanacak çocuklara ilişkin kriterleri
kendi belirler. Eyaletler ya ayrı bir eyalet çocuklarının sağlık sigorta planını
hazırlayarak veya Medicaid kapsam kriterlerinde değişiklikler yaparak yahut da bu
ikisinin birleşimi olacak şekilde hazırladıkları bir planla sigortasız fakir çocuklara
hizmet sunabilirler (25/1498).
II.5.1.2. Özel Sağlık Sigortaları
ABD nüfusunun %75 kadarı özel sağlık sigortası kapsamındadır. Özel sağlık
sigortası ABD’nde en yaygın görülen sigorta programlarıdır. Özel sigorta programları
Amerikan halkı için en kapsamlı finansman kaynağıdır ve sistemin yapısını önemli
ölçüde etkilemektedir.
Özel sigortacılık hizmetleri işveren aracılığıyla ya da bireysel olarak kişiler
tarafından satın alınır (25/1494). Geleneksel hizmet başına ücret planları (Fee-forService) ve yönetilen bakım planları (Managed Care) olmak üzere iki farklı program
dâhilinde özel sağlık sigortası hizmeti sunulur (32/1).
221
Yönetilen bakım planları, birtakım problemlerine rağmen 20. yüzyılın son on
yılından itibaren sağlık sektöründe önemli bir etki yaratmıştır (25/1500).
AN
Özel sağlık sigortası zorunlu olmaması nedeniyle gönüllü sağlık sigortası
olarak da adlandırılır. Çağdaş sağlık sigorta endüstrisi çoğulcudur. Özel sigorta
çeşitli türlerdeki sağlık planlarını (Aetna, Cigna, Metropolitan, Life, Prudential), Blue
Cross/Blue Shield, kendinden sigortalı şirketler ve yönetilen hizmet örgütlerini
kapsamaktadır. Kâr dışı kurumlardan olan Blue Cross ve Blue Shield Kurumları yapı
olarak özel sağlık sigorta şirketlerine benzemektedir (14/191).
RG
II.5.1.2.1. Hizmet Başına Ücret Planları
UT
Geleneksel hizmet başına fiyat planları bünyesinde kâr amaçlı olan ve kâr
amaçlı olmayan özel sigorta şirketleri bulunmaktadır. Planlara kayıtlı kişiler hizmet
almak istedikleri hekimi veya kuruluşu seçme özgürlüğüne sahiptirler. Uygulanan
hizmetlerin %80’i program tarafından, %20’si hasta tarafından ödenir (25/1499).
II.5.1.2.1.1. Kâr Amaçlı Olmayan Özel Sigortaları
II.5.1.2.1.1.1. Blue Cross
SA
1929’daki dünya ekonomik krizi sırasında hastahanelerin finansal dengelerini
korumak için temel sağlık hizmeti vermek üzere işçi gruplarıyla belirli bir ücret
karşılığında anlaşılmasıyla Blue Cross Sistemi’nin temeli atılmıştır. Bu sistem
oldukça ilgi görmüş, diğer sigorta sağlayıcıları tarafından taklit edilerek gelişmiştir.
Anlaşma, hastahane hizmetlerini kapsamaktadır.
Ticari sigortalar kâr amaçlı çalışırken, Blue Cross kâr amaçlı değildir.
Blue Cross sadece sağlık sigortası sunarken, ticari sigorta şirketleri için
sağlık sigortası, hayat, yangın, otomobil gibi sigorta kollarından sadece
biridir.
Blue Cross Planı’nda sigortalı, hizmet almak için sadece anlaşmalı olduğu
hastahane ya da hastahanelere gidebilir. Ticari sigortalarda ise sigortalı,
birçok hastahane arasından istediğini seçme hakkına sahiptir.
Blue Cross Planları’nda primler toplumun ödeme gücüne göre
belirlenirken, ticari sigortalarda, tecrübelerini kullanarak öngörülerine
dayalı olarak bir sonraki senenin finansal analizine göre primler belirlenir
(20/102).
ER
DA
♦
♦
L
Blue Cross planlarının ticari sigortalardan birkaç temel farkı vardır:
♦
A.
♦
II.5.1.2.1.1.2. Blue Shield
Blue Shield planları 1939’da Michigan ve California’da ortaya atılmıştır.
Hastahane dışı hekim hizmetleri için sağlık sigortasını kapsar (20/102).
Blue Cross ve Blue Shield Programları 1978 yılında aynı çatı altında
toplanarak Blue Cross ve Blue Shield Birliği (The Blue Cross&Blue Shield
Association) adını almıştır. Blue Cross ve Blue Shield Planları’nın gösterdikleri
başarı tablosu ve büyümeyi, ticari sigorta şirketlerinin özel sağlık sigortası sektörüne
girişleri takip etmiştir (25/1499).
222
II.5.1.2.1.2. Kâr Amaçlı Olan Özel Sağlık Sigortaları
AN
Ticari planlar da kendi içinde iki genel gruba ayrılırlar:
♦ Mülkiyeti temelde bizzat sigortalı kişilere ait olan planlar.
♦ Mülkiyeti borsa hissedarlarına ait olan planlar.
İkinci grupta yer alan büyük şirketler arasında Travellers, Aetna, CIGNA,
Mutual of Omaha, Prudential ve Metropolitan yer almaktadır (25/1499).
II.5.1.2.1. Grup Sağlık Sigortası
RG
UT
Grup sigortası bir işveren, sendika veya bir meslek örgütü aracılığıyla
sağlanmaktadır. Bir grup sigorta programı tatmin edici sayıda kişinin sponsorlar
aracılığıyla sigorta satın alacağını hesap etmektedir. Risk ve sigorta maliyetleri
sigortalı kişiler arasında eşit bir şekilde yayılmaktadır. Sağlık sigortası II. Dünya
Savaşı esnasında işçi ücretleri dondurulduğunda sosyal sigorta olarak cazip hale
gelmeye başlamıştır.
SA
İlk sağlık sigorta poliçeleri genellikle hastalıkların kapsamı ve uzun hastahane
yatış süreleri konusunda eşitsiz davranmaktaydı. Bir sosyal güvence olarak sağlık
sigortalarının hızla artışı sigorta şirketleri arasında rekabeti de beraberinde
getirmiştir. Temel tıbbi masraf sigortası 1950’lerde yaygınlaşmaya başlamıştır.
Temel tıbbi masraf sigortası felaket durumlarında da işleyecek şekilde ve daha geniş
kapsamlı olarak planlanmıştır (14/192).
İşveren Tarafından Karşılanan Sigorta
ER
DA
L
- Temel: İşveren tarafından sağlanan sigorta Amerikan sağlık sigorta
sisteminin en temel öğesini oluşturmaktadır. İşverenler çalışanlarının
ücretlerinin / gelirlerinin belli bir bölümünü sağlık sigortası sağlama için
kullanırlar.
A.
- Yönetim: Sağlık planları Aetne, Cigna gibi kâr amaçlı ve Blue Cross / Blue
Shield gibi kâr amacı gütmeyen özel sigorta şirketleri tarafında idare
edilmektedir. Ayrıca kendiliğinden sigortalı şirketler de bulunmaktadır. Bu
sistemde şirket sağlık sigorta planlarını idare etmek için üçüncü kişi
ödeyicilerle anlaşma yapmaktadır. Kendiliğinden sigortalı şirketler genellikle
büyük firmalardır.
- Finansman: İşveren tarafından karşılanan sigorta işveren ve işçi tarafından
finanse edilir. 2005 yılında tek bir kişi için işveren tarafından sağlanan
sigorta primleri ortalama 4,024 ABD Dolar ve dört kişilik bir aile için bu
miktar 10,880 ABD Dolarıdır.
- Kapsam: Sigorta sisteminin kapsamı belli sağlık planlarına göre çeşitlilik
göstermektedir. Bazı planlar reçete edilmiş ilaçları karşılarken diğerleri
karşılamamaktadır. Ayrıca maliyet paylaşım düzeyi de (katılım payı ve
kesintiler) farklılıklar göstermektedir (3/3).
223
II.5.1.2.2. Bireysel Sağlık Sigortası
AN
- Temel: Nüfusun serbest çalışan veya emekli kesimini kapsam altına
almaktadır. Buna ek olarak işveren tarafından sigorta sağlanmayan kişiler
de kapsam içerisine girmektedir. Bireysel sigorta sistemi sağlık sigorta
şirketlerine önceden var olan koşullara göre kapsamı ortadan kaldırmalarına
imkan sağlamaktadır.
- Yönetim: Planlar özel sigorta şirketleri tarafından idare edilmektedir.
UT
- Finansman: Bireyler sigorta kapsamına girmek için sigorta primlerini kişisel
doğrudan ödeme olarak yapmaktadırlar. Bireyler kendi risk gruplarına göre
(sağlıklı olup olmama duruma göre) düşük veya yüksek prim ödemektedir.
II.5.1.2.1.2. Yönetilen Bakım Planları
RG
- Kapsam: Sigorta sisteminin kapsamı belli sağlık planlarına göre çeşitlilik
göstermektedir (3/3).
SA
ABD sağlık sistemi hızla gelişmekte ve değişmektedir. Nüfusun artması,
teknolojik gelişmeler ve yaşam süresinin artmasıyla 1960’lardan günümüze
değişikliklere uğramıştır. 1980’lerden itibaren ABD’nde sağlık hizmeti sunumu;
sosyal ve özel sağlık sigortası hizmetleri talebinin kamu ve özel sektörden
karşılandığı, kullanıcıların geniş otonomisine dayalı bir sistem olarak
tanımlanmaktadır (22/26).
ER
DA
L
1990’lı yılların başlarından itibaren ABD sağlık sisteminde ciddi boyutta
yaşanan yeniden yapılanma sürecindeki en önemli faktör, yönetilen bakım
planlarının büyümesi olmuştur. Yönetilen bakım önceden ödeme ve yönetilen hizmet
başına ödeme metodlarının esas olduğu çeşitli sağlık planlarını bünyesinde
bulundurur (21/134).
A.
Yönetilen Bakım Planları (Managed Care Organizations: MCO) sağlık hizmeti
maliyetlerindeki büyük artışlara cevap vermek amacıyla ortaya çıkmışlardır.
Yönetilen Sağlık Planları bir çeşit sağlık sigortası olarak görülebilir. Çünkü planlar
riski sigorta primlerinin değiş tokuşu olarak görmektedir. Ancak Yönetilen Sağlık
Planlarının işlevleri basit sigorta fonksiyonlarının ötesindedir. Planlar özellikle birincil
sağlık hizmetleri ve koruyucu sağlık hizmetlerine yoğunlaşan geniş kapsamlı sağlık
hizmetleri sağlamaktadır.
Hizmetler, Yönetilen Sağlık Planlarının kendi personeli tarafından
verilmektedir. Dışarıdan alına sağlık hizmetleri ise sözleşme esasına göre
çalışmaktadır. Kendi personeli maaşlı olarak çalışmaktayken, dışarıdan alınan
hizmetlerde kişi başına ödemeler yapılmaktadır (14/194).
Yönetilen bakım planlarının temel özellikleri şunlardır:
♦ Üyelerini derinlemesine inceleyerek, özenle seçer.
♦ Bütün faaliyetler için gereken kaynakları kontrol eden ve tahsis eden
merkezi bir yönetim yapısı vardır.
224
♦
♦
♦
♦
İndirimli ücret tarifesiyle veya belirli maaşlarla çalışan, aile hekimleri ya da
genel pratisyen hekimler vardır (bunlar uzman hekimlerle eşit statüye
sahiptir).
Diğer profesyonel ve destekleyici personel de istihdam edilmiştir.
Kendine özgü hizmet ve faydalar sunar.
Her zaman belirli sayıda hasta yatağının hazır bulundurulmasını sağlarlar.
Üyelik ücretlerine (prim) dayalı yıllık bütçelere sahiptirler (23/38).
AN
♦
SA
RG
UT
Yönetilen Bakım Modelleri:
♦ Sağlığı Sürdürme Örgütleri (Health Maintenance Organizations).
♦ Sosyal Sağlığa Destek Örgütleri (Social Health Maintenance
Organizations).
♦ Tercihli Sunucu Örgütler (Preferred Provider Organizations).
♦ Özel Hizmet Örgütleri (Execulisive Provider Organizations).
♦ Hizmet Noktası Örgütleri (Point-of-Service Organizations).
♦ Sponsor Sağlayıcı Örgütler (Provider Sponsored Organizations).
♦ Birleşik Dağıtım Ağı (Integrated Delivery Network)
gibi modelleri vardır. En yaygın kullanılanları; Sağlığı Sürdürme Örgütleri ve Tercihli
Sunucu Örgütler’dir (20/385).
II.5.1.2.2.3.1. Sağlığı Sürdürme Örgütleri
ER
DA
L
1800’lü yıllarda sağlık sektöründe yer almayan başlayan Sağlığı Sürdürme
Örgütleri: SSÖ (Health Maintenance Organizations-HMOs), özel sektörün
geliştirilmesi, maliyetlerin ve sağlık hizmetlerinin etkili bir şekilde kullanılması
amacıyla 1973 yılında yasalaşmıştır. Bir SSÖ, kişi başına aylık olarak sabit bir bedel
karşılığında, belli sayıdaki kayıtlı üyeye sağlık hizmeti sağlayan ve bunun yönetimini
üstlenen bir örgüttür.
SSÖ’nün bir başka özelliği hizmetlerin anlaşmalı doktorlar aracılığıyla
sunulmasıdır. Her üye bir birinci kademe tedavi hizmetleri hekimine bağlıdır.
Üyelerin gerekli olduğu durumlarda uzman hekim hizmetlerini alabilmesi için, bağlı
bulundukları birincil sağlık hizmeti doktorunun sevki gerekir. Bu yüzden her üyenin
sisteme ilk başvuru noktası birincil sağlık hizmeti doktorlarıdır.
A.
SSÖ’ler kendilerine bağlı nüfusun dışında anlaşmalı oldukları özel sigortaların
hastalarına da sağlık hizmeti sunabilirler. Birçok özel sigorta, hastalarına verecekleri
hizmeti SSÖ veya benzeri organizasyonlardan satın almaktadır. SSÖ’ler de
primlerini özel sigortalar aracılığıyla toplamaktadırlar (22/87-90).
SSÖ’lerin en sık görülen beş tipi vardır:
Personel Modeli (Staff Model): SSÖ’nün merkezi bir ofisinde maaş karşılığı
tam gün çalışan birincil sağlık hizmeti doktorları ve uzman doktorları tarafından,
hastanın merkeze başvurmasıyla hizmet sunulur. Kadrolu hekimler, görev yaptığı
SSÖ’de aldıkları belli bir aylık dışında, kişisel verimliliklerine ve planın kârlılık
durumuna göre ek ücret de alırlar. Sık sık gerek duyulmayan uzman hekimlik ve
hastahane hizmetleri, yapılan anlaşmalarla ayrıca sağlanır.
225
Grup Modeli (Group Model): SSÖ, birden çok hekimin bir arada çalıştığı özel
hekim grubuyla anlaşır. Bu gruba ödemeler, grubun bakmakla yükümlü olduğu
nüfusa göre yapılır. Grup aldığı parayı kendi hekimlerine dilediği gibi paylaştırır.
AN
Ağ Modeli (Network Model): Bu model, SSÖ’nün birden fazla bağımsız
grupla sözleşme yapmasıyla oluşur. Bağımsız çalışan hekimlerle de sözleşme
yapılabilse de, genelde bu hekimler gruplar etrafında seçilirler.
UT
Bağımsız Uygulama Birliği Modeli (Independent Practice Association
Model): SSÖ’ler bağımsız olarak çalışan hekimlerle ya da özel gruplarla anlaşma
yapar. En çok kullanılan modeldir ve SSÖ’lerın %60’ı bu şekilde çalışır. Bu hekimler
kendi muayenehanelerinde çalışırlar ve SSÖ dışından da hasta bakabilirler.
RG
Hizmet Noktası Planı (Point-of-Service): En son geliştirilen modeldir.
Üyelerine diğer modellere oranla daha fazla esneklik sağlar. SSÖ üyeleri bağlı
bulundukları birincil sağlık hizmeti hekimleri dışında, SSÖ’nün anlaşmalı olduğu
herhangi bir birincil sağlık hizmeti hekimine de başvurabilirler. Ancak bu durumda
masrafların bir kısmına katılırlar.
SA
SSÖ’lerin en avantajlı yanı, sunulan hizmetlerin harcamalarını ve yoğunluk
derecesini azaltmış olmasıdır. Bu durum hastalar için de bir avantajdır. Bu uygulama
hasta yatış süresini, buna bağlı olarak da hastahane kullanımını azaltır. Hizmet
başına ödeme planlarından farklı olarak, hekimlerin gereksiz hizmet sunmasını
önler.
L
İleri teknoloji kullanımının artması ABD’nde sağlık harcamalarını artıran
unsurların başında gelir. Bu nedenle SSÖ’ler rasyonel olmayan yeni teknolojinin
uygulanmasında acele etmezler.
ER
DA
Üyelerin aidat miktarları geleneksel sağlık sigortası aidatlarından daha
düşüktür.
A.
Öte yandan SSÖ’lerin bazı olumsuz özelliklerinden de bahsedilmektedir.
Örneğin üyelerine sınırlı sayıdaki hizmet sağlayıcılar arasından seçim yapma
olanağı tanımak bir kısıtlılık olarak görülmektedir. Ayrıca, hekimlerin daha az hizmet
sağlamaları kendileri için avantaj teşkil edeceğinden, sağlık hizmetlerinin kalitesi
konusunda şüpheler bulunmaktadır. Hizmetlere ulaşımın kısıtlı olduğu yönünde de
eleştiriler almaktadır. Toplumun bütün kesimlerini temsil etmediği, SSÖ hekimlerinin
kırsal kesimden gelen ve yoksul olan hastalara iyi bakmadıkları iddia edilmektedir
(20/388-394, 25/1499-1506)
II.5.2.2.2. Tercihli Sunucu Örgütleri
1980’li yıllardan beri çoğalmaya başlayan bazı özel sigorta şirketlerinin “seçici
sözleşme“ şekli ile çalışmaya başlamalarıyla günümüze kadar gelerek Tercihli
Sunucu
Örgütleri
(Prefered
Provider
OrganizationsPPOs)
olarak
adlandırılmışlardır. Bu örgütler hizmet başına ödeme usulüyle çalışır. TSÖ
hastalarının iki seçeneği vardır. Eğer TSÖ’ye dâhil, yani tercihli hekimlere giderlerse
hiçbir ücret ödemezler. Bu muayenelerin ücreti sabittir ve TSÖ tarafından karşılanır.
Eğer hasta TSÖ dışından bir hekime giderse, ücretin %30-40’ını karşılamak
durumunda kalabilir, normalde bu oran %10’dur.
226
TSÖ’lerin anlaşmalı olduğu hekimler de sistemin dışından hasta bakmakta
serbesttirler. Ayrıca TSÖ’lar da SSÖ’lar gibi, diğer sigorta şirketleri tarafından
anlaşmalı olarak kullanılabilirler ve bu şirketlerin hastalarına hizmet sunabilirler.
UT
AN
TSÖ’leri SSÖ’lerden ayıran iki önemli özellik vardır. Birincisi; TSÖ’ler kişi
başına ödeme sistemi yerine hizmet başına ödeme sistemini kullanırlar. İkincisi;
TSÖ’ye kayıtlı kişiler SSÖ’lere kayıtlı kişilere oranla hekim seçiminde daha
özgürdürler. Ayrıca sağlık hizmet maliyetleri açısından da bu iki organizasyon
farklılık göstermektedir. 1996’da federal çalışanlarla yapılan anket sonucu SSÖ’ların
sağlık hizmet maliyeti TSÖ’ların sağlık hizmet maliyetine oranla daha az çıkmıştır
(TSÖ’ler 2.800-3.000$, SSÖ’ler 2.200-2.350$) (25/1509).
ER
DA
L
SA
RG
Sağlığı Sürdürme Örgütleri (SSÖ) kurulduğundan beri hekimlerin tedavideki
seçimlerine müdahaleler, kalite konusundaki endişeler, hizmet sunanın
seçeneklerinin kısıtlanması gibi birçok problemle karşılaşılmıştır. Bunların
sonucunda da SSÖ’ların yeterlilikleri hakkında değişik eleştiriler yapılmış ve Tercihli
Sunucu Örgütleri (TSÖ) ve Hizmet Noktası Ağları (HNA) gibi, masrafları karşılayan
diğer modeller oluşturulmuştur. Diğer birçok sağlık hizmeti planı da SSÖ, TSÖ ve
HNA alternatiflerinin bir kombinasyonu olacak şekilde çeşitlendirilmiştir. SSÖ’lerin
ürünü olan TSÖ’ler, hasta piyasası payını koruma karşılığında hekimler ve
hastahanelerle indirimli fiyat tarifesinden hizmet sunmaları için anlaşmaktadırlar.
Ancak bakım kalitesinin nasıl olacağı üzerinde bir etkileri yoktur. TSÖ sigortalıları
indirimli fiyatları kabul eden hekimleri bulduklarında, daha düşük sigorta poliçesi
ücreti almayı ve hizmet sağlayıcılara da daha çok tercih hakkı vermeyi garanti
etmektedirler. Anlaşmalı olmayan bir hizmet sağlayıcı seçildiğinde, TSÖ hastaya
ücretin sadece %80-90’ını geri öder ve geri kalan kısım da hasta tarafından
karşılanır. TSÖ’ler sigortacı değillerdir ve genellikle sağlık hizmetleri sağlarken
herhangi bir finansal risk üstlenmezler (30/119-120).
II.5.1.3. Sağlık Güvencesi Bulunmayan Nüfus
A.
Ulusal bir sağlık güvenlik sistemi mevcut olmayan ABD’nde sigortasız kişi
sayısı önemli boyutlardadır. 1990-1998 yılları arasında 10 milyon kişi artan
sigortasız nüfusta ilk kez 1999’da azalma görülmüştür. Sigortasız kişi sayısı 19992000 yılları arasında 39,3 milyon kişiden 38,7 milyon kişiye düşmüştür. 1999’da
toplam nüfus içinde sigortasız nüfusun oranı %14,3 iken, 2000 yılında %14’e
inmiştir. 18 yaşın altındaki sağlık güvenliği bulunmayan çocukların sayısı 1999 ile
2000 yılları arasında 9,1 milyondan 8,5 milyona inmiştir. Medicaid programına
rağmen, 1999’da yoksul insanların %31,1’i herhangi bir sağlık güvenlik sistemine
dahil değilken, 2000 yılı itibari ile bu oran %29,5’e düşmüştür (32/1-2).
Birçok Amerikalı yaş, meslek, gelir, ırk gibi kriterlerden dolayı sigorta kapsamı
dışında kalmaktadır. Bu grup içinde 19-24 yaş arası öğrenciler ve yarım gün
çalışanlar ile çiftçilerin %39’u, serbest çalışanların %30’u, yıllık geliri 75 bin dolar
olan ailelerin %8,3’ü, yıllık geliri 25 bin doların altında olan ailelerin %25,2’si
sigortasız nüfusu oluşturmaktadır. Ayrıca sigortasız nüfusun %35,3’ünü İspanyol
asıllılar oluşturmaktadır. Sağlık sigortasına sahip olmama riskinin en yüksek olduğu
grup olarak yetişkinler gösterilmektedir. Fakat sigortalı olma durumunu belirleyen en
önemli kriter olarak gelir düzeyi olmaktadır.
227
UT
AN
Gelir düzeyi düşük yetişkinler grubu %43 ile sigortasız olmaya en büyük
adaydır. İkinci sırada 55-64 yaş arası gelir düzeyi düşük yetişkinler yer almaktadır,
yani, yaşlı ve fakir olanlar gerekli sağlık hizmetlerini alamama riskiyle karşı
karşıyadır. Çocuk nüfusu arasında yine özellikle fakir ailelerden gelenler yüksek risk
altındadır. Eyalet Çocuklarının Sağlık Sigorta Programı ile bu konuda bir ilerleme
kaydedilirken, fakir ve sigortasız yetişkinler konusu ciddiyetini hâlâ korumaktadır.
Yapılan araştırmalara göre sigortasız yetişkinler, koruyucu hizmetlerden
yararlanmada ve kronik hastalıkların tedavisinde engellerle karşılaşmaktadırlar.
Sigortalı kişilere göre daha kötü sağlık statüsüne sahiptirler. Tıbbi hizmetlere
başvurmada gecikmektedirler. Kanser ve kardiyovasküler hastalıklar için tarama
hizmetlerinden daha az yararlanmaktadırlar. Kanser hastalığı olanlar daha geç
aşamalarda teşhis edilmektedirler. Nisbi olarak yüksek ölüm riskiyle karşı
karşıyadırlar.
ER
DA
L
SA
RG
Sağlık güvenliği bulunmayan nüfusun varlığı ve artış eğilimi göstermesi,
hizmet sağlayıcılarının faaliyetleri açısından, toplam sağlık harcamaları bazında
sistemin girdilerini olumsuz yönde etkilediği görülmektedir. Halk sağlığı merkezleri
ve kamu hastahaneleri yanında genel olarak diğer hekimler ve hastahanelerde fakir
ve sigortasız kişilere ücretsiz sağlık hizmeti sunmaktadırlar. Ancak Medicare ve
Medicaid programlarından hastahanelere yapılan geri ödemeleri için, federal
hükümetin zaten sınırlı düzeyde sağladığı finansman gittikçe azalmaktadır. Bu
nedenle hastahaneler sigortasız nüfusa hizmet sunma konusunda her geçen gün
artan zorluklarla karşılaşmaktadırlar. Alternatif olarak, özellikle yönetilen bakım
planlarının sektörde hâkimiyet kazanmasıyla artan rekabet ve maliyet bilincinin bir
yansıması olarak, hizmet sağlayıcıları, sigortasız kesime verdikleri hizmetlerin
karşılığını bir biçimde özel sigortalara ve kamu ödemesi kapsamında olan hastalara
yüklemektedirler. Bu da primlerin, dolayısıyla sağlık harcamalarının artmasına
neden olmakta ya da kamu hastahanelerinin ve kamu sağlık sigorta programlarının
finansmanı için vergi mükelleflerinin daha yüksek vergi ödemeleri sonucunu
doğurmaktadır (25/1511).
II.5.1.4. Fon Hastahaneleri
A.
Hastahane geri ödemeleri ağırlıklı olarak Medicare, diğer devlet programları
ve Medicaid tarafından karşılanmaktadır. Federal hükümetin ödemekle yükümlü
olduğu yatan hastalara yönelik hastahane masraflarını azaltabilmek için, 1982’de
Vergi Eşitliği Ve Mali Sorumluluk Kanunu kabul edilmiştir. Bu kanun, hastahane
hizmetleri için yapılan Medicare geri ödemelerini, retrospektif sistemden, Tanıya
İlişkili Gruplar üzerine kurulu bir prospektif ödeme sistemine başarılı bir şekilde
çevirmiştir. Şu an, belirli bir tanıya ilişkili olan bütün hastahane hizmetlerinden
gerçek maliyetlere bakılmaksızın ücret tahakkuk ettirilmekte ve bu şekilde de
hastahanelere geri ödeme yapılmaktadır. Prospektif ödeme sistemine geçiş,
hastahane hizmetlerine yardım konusunda önemli yeni düzenlemeleri ve entegre
destek sistemlerine yönelik bir hareketi başlatmıştır (30/119).
228
II.5.2. Kişisel Finansman
RG
II.5.3. Sağlık Finansmanı Özeti
UT
AN
Kişisel finansman bütün sağlık hizmeti masraflarının %54’ünü kapsamaktadır.
Bunun %31’ini kişisel sağlık sigortası, %19’unu doğrudan yapılan kişisel ödemeler
ve %4’ünü de diğer özel vakıflar ve kuruluşlar oluşturmaktadır. 1995’te tüm Birleşik
Devletler nüfusunun yaklaşık %70’i özel sağlık sigortası kapsamı içindeydi ve
bunların da çoğu işleriyle ilgili sigorta planları çerçevesinde sigortalanmışlardır.
Birleşik Devletlerdeki özel sağlık sigortalı sayısı 1975’ten 1994’e kadar sürekli bir
artış göstermiştir. Bunda işçilerine değişik sigorta imkânları sunan işverenlerin
sayısındaki artışın etkisi olmuştur. Genel ticari sigorta şirketlerinin sağlık sigortası
kollarındaki sigorta oranı %50’den %30’a ve Blue Cross&Shield’de %43’ten %26’ya
gerilemiştir. Buna karşılık Sağlığı Sürdürme Örgütleri’nde (SSÖ) ya da yönetilen
bakım planlarında sigortalı oranı %7’den %44’e yükselmiştir (30/119).
SA
Eşitsizlikler devam etse de Birleşik Devletler sağlık hizmetlerine başka hiçbir
ülkede olmadığı kadar harcama yapmaya devam etmektedir. Henüz tüm
vatandaşları kapsayan bir kapsam gerçekleştirilmediği için, nüfusun giderek
büyüyen bir bölümü sağlık güvenliği kapsamı dışında kalmaya devam etmektedir.
L
Her seviyede karşılaşılan bürokrasi ve gereğinden fazla kişinin rol alması
nedeniyle, sağlık hizmetlerindeki finansman ve geri ödeme sistemi karmaşık ve
düzensizdir. Pazar kurallarına bağlı hizmet yönetim prensipleri, Birleşik Devletler
sağlık hizmetleri finansman sisteminin bütün öğelerini şekillendirmeye devam
edecek gibi görünmektedir. Sağlık sisteminin değişken doğası nedeniyle, ileride
neyin ortaya çıkacağını tahmin etmek çok zordur.
ER
DA
Birleşik Devletler, yanlışlığı 1994 Clinton programında görüldüğü üzere,
birleşik bir sağlık sistemine yönelik hızlı bir değişime karşı koymuştur. Ülke çapında
sağlık politikaları ve federal düzeydeki planlama çabaları iktidardaki politik partilerin
tercihleri nedeniyle düzensiz bir seyir göstermiştir. Bu nedenle Birleşik Devletler
Kongresi reform önermiştir. Bu parça parça ve yavaş ilerleyen yaklaşım, sağlık
sistemi üzerindeki baskıları hafifletmemiştir.
A.
Halkın memnuniyetsizliği, sağlık güvenliği kapsamında olmayanların
sayısındaki artış, sağlık hizmetlerini bütün ülkeye eşit şekilde dağıtmanın zorlukları,
tırmanan sağlık hizmeti ücretleri, sağlık reformunun Birleşik Devletler kamu politikası
üzerinde daha da önemli bir yer tutmaya devam edeceğini göstermektedir.
Muhtemelen senato üyeleri, Birleşik Devletler’e daha bütünleşmiş bir sağlık sistemi
getirecek bir reformun gerçekleşmesi konusunda uzlaşmaya varacaklardır (30/122).
II.6. Sağlık İnsangücü
ABD sağlık sisteminde sağlık idarecileri, hekimler, hemşireler ve diğer sağlık
personeli önemli bir yer tutarlar. Sağlık sistemi, hizmet eğilimli bir endüstri dalı olarak
kabul edilir ve personelin değerleri, yetenekleri, eğitimi sağladıkları sağlık
hizmetlerinin kalitesi ve maliyetini büyük ölçüde etkilemektedir. Artan uzmanlaşma,
ileri teknoloji ve sağlık hizmetlerine olan talep, çoğalan nüfusla birlikte artmaktadır.
229
ABD’nde sağlık hizmetlerinde yaklaşık 9,5 milyon insan, 400 meslek grubunda
çalışmaktadır. (20/183)
AN
Sağlık İdarecileri: Sağlık hizmetlerinin karmaşıklığı, sağlık idarecilerine olan
gereksinimi artırmıştır. Önceleri hekimler tarafından yönetilen sağlık kuruluşları,
günümüzde profesyonel sağlık idarecileri tarafından yönetilmektedir.
RG
UT
Yönetim biriminde çalışacak kişiler üç farklı şekilde eğitim alarak yöneticilik
yapabilirler: Hastahane yönetimi alanında lisans ve lisansüstü eğitim alanlar, tıp ya
da hemşirelik eğitimi almış kişilerden tıbbi yöneticilik yapanlar ile genel yönetim,
hukuk, muhasebe gibi alanlarda eğitimini tamamlayanlardan sağlık idareciliği
alanına yönelenler sağlık idarecisi olabilirler. Sağlık idarecileri:
• Stratejik planlama ve pazarlama
• Muhasebe ve finansal yönetim
• Klinik ve yönetsel bilgi oluşturma
• İnsan kaynakları yönetimi (işe alma, eğitim, ücretlendirme)
• Fiziksel yerleşim planlaması
faaliyetlerinden sorumludurlar (20/205).
SA
Hekimler: Doktor ve hemşire yetiştirme sorumluluğu özel ve devlet sektörü
arasında paylaştırılmıştır. Federal devlet bazı sağlık eğitimi bölümleri için doğrudan
finansal yardımda bulunmaktadır. Eğitim hastahanelerine ödemeler yaparak mezun
hekimlerin eğitimlerini desteklemektedir. Eyaletler kendi üniversite ve kolej sistemleri
ile sağlık eğitimini desteklemektedir. Ayrıca özel üniversiteler de sağlık işgücü
eğitimine katkıda bulunmaktadır.
ER
DA
L
Hekimler dört yıllık tıp fakültesini bitirdikten sonra bir yıl ya da daha çok süren
lisansüstü eğitim alırlar. Hekimlerin lisanslı olarak sahada uygulama yapabilmeleri
için lisansüstü eğitimin tamamlanması gerekmektedir. Hekimlere lisans verilmesinin
sorumluluğu eyalet yönetimlerindedir.
Amerikan Tıp Birliği verilerine göre aile hekimleri, pratisyen hekimler, dâhiliye
ve pediatri hekimlerinin oluşturduğu birincil sağlık hizmeti hekimleri tüm hekimlerin
%37’sini oluşturmaktadır. Uluslararası tıp fakültelerinden mezun olan hekimlerin
oranı ise Birleşik Devletler hekim işgücünün %25’ini oluşturmaktadır. Ayrıca
hekimleri ülkeye coğrafi olarak dağılımlarında dengesizlikler vardır. Hekimlerin
%56,2’si on eyalette toplanmıştır.
A.
Hastaların sağlık hizmeti almak için başvurdukları
muayenehaneleri, klinikleri ya da hastahane acil servisleridir.
ilk
nokta
hekim
ABD’nde ekonomik ve diğer güçler, hekimlerin rollerinde değişikliklere neden
olmuştur. Sağlık hizmetinin alanı büyüdükçe ve karmaşıklığı arttıkça, hekimlerin
liderlik rolleri, şirket sahipleri ve finansörlerin çıkarlarıyla çatışmaktadır.
ABD’nde hekimlik, ABD’ye yerleşen İngiliz koloniciler arasında bulunan hekim,
cerrah ve eczacıların öncülüğüyle şekillenmeye başlamıştır. 1846’da Amerikan Tıp
Birliği (American Medical Association)’nin kurulmasıyla tıp eğitimi reformu yapılmış,
hekimlerin çalışabilmesi eyaletler tarafından verilen lisanslara bağlanmıştır. Böylece
eyaletler de sorumluluk almaya başlamıştır.
230
1900’lerin başında tıp eğitiminin geliştirilmesi, daha özenli eğitim verilmesi,
bilimsel bulgular, bağımsız araştırmalara öncülük edilmesi yolunda yoğun istekler
oluşmuştur.
AN
Günümüzde tıp eğitimi hem devlet üniversiteleri hem de özel üniversiteler
tarafından verilmektedir. Tıp eğitimi oldukça masraflıdır. Buna rağmen tıp fakülteleri
bu eğitim sürecinde öğrenci başına toplam gelirin %5’ini kâr olarak kazanmaktadırlar
(20/184).
UT
1996’da yaklaşık 738 bin hekim çalışıyordu ve 360 kişiye bir hekim
düşmekteydi. 2002 yılında her 1000 kişiye 2,3 pratisyen hekim düştüğü
hesaplanmıştır. OECD ortalaması ise 2,9‘dur.
RG
Birinci kademe tedavi hizmetleri’ndeki uzmanlık alanlarında (genel pratisyen
hekimlik, aile hekimliği, çocuk hekimliği gibi) büyüme olmaktadır, diğer uzmanlık
alanları da gelişmeye devam etmektedir. Hastalar kendi genel pratisyenlerini ve
uzmanlarını özgürce seçme hakkına sahiptiler. Ancak yönetilen bakımın ortaya
çıkmasıyla, birtakım sınırlandırmalar getirilmiştir (30/113-114).
SA
Asistan Hekimler: Asistan hekimler ve bunların eğitim programları, tıp
fakülteleri ve dört yıllık fakültelerde oluşturulmuştur. Birincil sağlık hizmetlerinde
çalışmaktadırlar. Asistan hekimlerin çoğu maaşlı çalışırken diğerleri serbest
çalışmaktadırlar.
ER
DA
L
Kayıtlı Hemşireler: Tedavi hizmetlerinde hemşireler en büyük meslek
grubunu oluşturur. Hemşireler iki tür temel eğitimden geçmekteydiler (Üniversite
Eğitimi, İki Yıllık Meslek Okulu). 1991’den itibaren üçüncü tür eğitim programı
oluşturulmuştur: Hastahanelerde Hemşirelik Sertifika Programı. Kayıtlı hemşire
statüsüne gelmeleri için, bu üç programdan birini tamamlayıp, eyalet sınavını
geçmeleri gerekmektedir. Hemşirelerin bilgi ve becerileri sağlık sektöründeki
teknolojik ve örgütsel değişmelere ayak uydurmaktadır. Özellikle acil servis
hemşirelerin klinik kararlarda otonomileri artmaktadır (30/115).
A.
Farklı düzeylerde hemşire hazırlama sistemleri mevcuttur. Hemşireliğe giriş
düzeyi meslek için gerekli temel bilgilerin verildiği hemşire yardımcılığı düzeyidir. Bu
düzeyin sonunda sertifika verilmesine rağmen sahada çalışabilmek için herhangi bir
lisanslama yapılmamaktadır. Lisanslı pratik hemşireliği veya lisanslı branş
hemşireliği tamamlanması gereken diğer düzeylerdir. Ortalama 12 aylık bir düzeydir.
Bu düzeyin ardından kişi lisanslı olarak kayıtlı hemşirelik yapabilmektedir (5/4).
Aktif olarak faaliyet gösteren kayıtlı hemşirelerin sayısını söyleyebilmek
güçtür. Ulusal Kayıtlı Hemşire Anketine göre 2000 yılı verileriyle 2.696.540
uygulama lisanslı kayıtlı hemşire bulunmaktadır. Bunların 2.201.813 hasta bakıcı
olarak istihdam edilmektedir. Hastabakıcı olarak istihdam edilen hemşirelerin
1.576.675’i de tam günlü olarak çalışmaktadır. Ülkede 110,000 yani faal
hemşirelerin %6’sı kadar hemşire açığı bulunmaktadır (5/6).
Her 1000 kişiye düşen hemşire sayısı ise 2002 yılında 7,9 olarak ölçülmüştür.
OECD ortalaması 8,2’dir.
231
Uzman Hemşireler: Uzman hemşireler mastır derecesine sahip, alanlarında
sertifika almış olan kayıtlı hemşirelerdir. Halkın uzman hemşirelere olan talebinin
artması üzerine uzman hemşireler, Birincil sağlık hizmetleri ve koruyucu hizmetlerde
daha çok çalışmaktadırlar (30/116,117).
RG
II.7. İlaç Ve Teknoloji
UT
AN
Eczacılar: 1980’lere kadar eczacıların görevi, ilaç ve reçete hazırlamak iken,
günümüzde ABD’nde eczacılar, perakende satış hizmetlerinin yönetimi ve finansı,
yeni ilaçların geliştirilmesi, müşteri ve hekimlerin ilaç dozajı ve yan etkileri hakkında
yönlendirilmesi görevlerini de üstlenmişlerdir. Eczacılık yüksekokullarının mezunları,
eyalet sınavından geçerek lisans aldıktan sonra eczacı olarak çalışabilirler. ABD’nde
75 tane eczacılık yüksekokulu bulunmaktadır. ABD’nde eczacıların %25’i devlet
kuruluşlarında, sağlık kuruluşlarında ve hemşirelik evlerinde çalışmaktadırlar
(30/115,116).
SA
ABD farmasötik endüstrisi kuruluşları dünyanın en fazla yeni ilaç keşfeden,
araştırma yoğun kuruluşlar olarak tanımlanmaktadırlar. Araştırma ve geliştirmeye
verdikleri önem nedeni ile Avrupa ve Japonya’daki benzer kuruluşların önüne
geçmiş durumdadırlar. En çok satılan 10 ürünün 8’i ABD firmaları tarafından
keşfedilmiş ürünlerdir.
2001 yılı toplam araştırma geliştirme harcamaları 30,3 milyar dolardır. Bu
miktar toplam satışın %17,7’si kadardır. Araştırma-geliştirme harcamalarının %80’i
yeni ürün geliştirmeye, %20’si ise mevcut ürünlerin iyileştirilmesine veya
modifikasyonuna yapılmaktadır (11/1).
ER
DA
L
İlaç harcamaları sağlık harcamalarının %9’udur. İnsan sağlığında kullanılan
ilaçların 2000 yılı toplam satışı 109,2 milyar US dolardır. 2000 yılında ilaç
harcamalarındaki artış bir yıl öncesine göre %14,7’dir (11/2).
Amerika ilaç endüstrisinde 2000 yılı rakamlarına göre toplam 247.333 kişi
çalışmaktadır (11/3).
A.
Amerikan ilaç şirketlerinin yeni buluşlar için yaptıkları büyük yatırımların
sonucunda halen geliştirilmekte olan pek çok ürün bulunmaktadır. Bunların
bazılarının dökümü aşağıda sunulmuştur.
Geliştirilmekte olan ürünlerin dağılımı:
- AIDS 98 ürün,
- 38 antiviral, 14 aşı,15 AIDS-ilişkili kanser, 8 immunomodulator, 7antienfektif,
6 antifungal ürün,
- Kanser 400 ürün,
- Kardiovasküler / İnme 120 ürün,
- Nöroloji 176 ürün,
- Osteoporosis 15 ürün,
- Parkinson hastalığı 13 ürün,
- Alzheimer Hastalığı 21 ürün (11/4).
232
RG
UT
AN
Sağlık teknolojisindeki biyomedikal araştırma ve geliştirmeler (ilaçlar, tıbbi
cihazlar, cerrahi uygulamalar ve bunları içeren örgütsel ve destekleyici sistemler)
ileriye dönük bir sağlık hizmetleri sisteminin temel kaynaklarıdırlar. ABD sağlık
sistemi biyomedikal araştırmalar ve yeni teknoloji uygulamaları konusunda tüm
dünyaya öncülük eder. Son yarım yüzyılda ABD sağlık hizmetleri sisteminde hasta
tedavileri için biyomedikal araştırmaların büyük desteği görülür. Bu araştırmaları
destekleyen en önemli kaynak federal hükümettir ve araştırmaların çoğu ulusal
sağlık kuruluşlarına bağlıdır. ABD sağlık hizmetleri sisteminde, ilaç ve cihaz gibi
teknolojik gelişmeler belirleyici bir unsurdur. Bu zorunlu teknoloji dünyadaki ilerlemiş
tedavi sistemlerinin ürünüdür. Teknolojik gelişmeyi üç önemli kaynak
yönlendirmektedir.
• Tıp alanı dışında kalan teknoloji ve bilimdeki ilerlemeler
• Tıp araştırması ve geliştirilmesindeki yenilikler
• Tıp uygulamalarındaki yenilikler
meydana
SA
Teknolojideki gelişme veya yenilik birçok basamakta
gelmektedir. Yeni teknolojinin gelişmesi şu adımları içermektedir:
• Rapor hazırlama
• Mesleki ve örgütsel kabul
• Devlet ve eyalet hükümetinin maddi kaynak aktarımı
• Standart uygulamalar ve gözlemsel raporlar
• Klinik tecrübelerin karşılaştırılması
• Uzman görüşlerinin açıklanması
• Yenilik ve gelişmenin kabulü veya reddi (24/25).
ER
DA
L
Dünyanın en yüksek teknolojiyle sağlık hizmeti veren ülkesi olması nedeniyle,
yüksek teknoloji kullanması yüksek maliyetleri doğurmaktadır. Bu yüzden Gayri Safi
Milli Hâsıla’nın büyük bir kısmı sağlık hizmetlerine ayrılmıştır.
Yeni ilaçların geliştirilmesi, ABD sağlık sisteminin önemli bir parçasıdır.
Bununla birlikte, kişi başına düşen ilaç kullanımı ve ulusal sağlık harcamalarından
ilaç için ayrılan bütçe Almanya, Fransa gibi ülkelerden daha azdır (20/241,242).
II.9. ABD Sağlık Sisteminin Eleştirisi
Amerikan Sağlık Sistemindeki Eşitsizlikler
A.
Amerika Birleşik Devletleri, Birleşmiş Milletler İnsani Gelişme Endeksinde üst
sıralarda bulunmasına rağmen genel nüfusun yüksek sağlık göstergeleri, belirli alt
nüfus gruplarının sağlığındaki eşitsizlikleri göstermemektedir. Bu eşitsizlikleri daha
iyi anlayabilmek için öncelikle bazı hususların ortaya konması gerekmektedir.
Amerika Birleşik Devletleri’nde sağlık durumu eyalete, ırka, gelire ve cinsiyete
göre değişmektedir.
Latinler, Afrikalı Amerikanlar, Asyalılar, Hint asıllı Amerikalılar, Alaskalılar
Amerika Birleşik Devletleri nüfusunun yaklaşık üçte birini oluşturmaktadırlar.
Bunlardan beyazlar ve Asyalıların nüfusu diğerlerinden daha iyi durumdadır.
233
Irk ve etnik gruba bağlı olmaksızın Amerika Birleşik Devletleri’nde gelir
durumu iyi olanların sağlık durumu düşük gelirlilere göre yüksektir. Afrika asıllı
Amerikalılar ile beyazlar arasında sağlık düzeyi farklılıkları bulunmasına rağmen,
gelir eşitsizlikleri daha belirgindir (12/2).
UT
AN
ABD sağlık sistemi kişi başına düşen milli gelir ve gayri safi yurtiçi hâsıladan
sağlık için ayrılan pay göz önünde bulundurulduğunda, dünyada ilk sırada yer
almaktadır. Bu yüksek harcamalar ileri teknoloji ile donatılmış hastahaneler, tıp
fakülteleri ve koruyucu tedavi hizmetleri sunumunda kullanılır. Buna rağmen, hâlâ
bireylerin sağlık hizmetlerine ulaşımı sınırlı ve yetersiz, sağlık düzeyi göstergeleri
diğer bazı gelişmiş ülkelerden düşüktür. ABD nüfusunun önemli bir kısmı için sağlık
hizmetlerine ulaşım hâlâ ciddi bir sorun olmaya devam etmektedir (28/109).
SA
RG
Eyaletler arasında geniş boyutlu değişkenlikler mevcuttur. ABD’nde halk
sağlığı hizmetleri, merkezi değildir. Kapsamı ve kalitesi eyaletten eyalete
değişmektedir. Küçük yerleşim bölgelerinin ve kasabaların büyük ve gelişmiş
şehirlere göre daha az hizmet aldıkları görülür. Bebek ölümleri her 1.000 doğum
başına Delaware’de 10,7 iken New Hempshire’de 3,8 oranındadır. Amerika Birleşik
Devletleri ortalaması ise 6,8’dir. Kalp hastalıkları sebepli ölümlerde ise, her 100.000
ölümden Missisippi’de 344,5’i, Minesota’da 179,9’u kalp hastalıklarından dolayı
olmaktadır (Amerika Birleşik Devletleri ortalaması 260,4).
ER
DA
L
ABD’nde sigorta imkânını da veren firmalarda çalışanların ve özel sigorta
satın alabilecek geliri yüksek bireylerin yüksek kalitede hizmet alabilme imkanı
vardır. Düşük gelirli bireylere yardım kuruluşları, Medicaid gibi kamu sigorta
programları ve devlet destekli klinikler aracılığıyla daha düşük kalitede tedavi hizmeti
verilir. Gelir seviyesi düşük olan bu birey ve ailelere özel sektörde sunulan
hizmetlerin daha kalitesiz olduğu görülmektedir. Bu hizmetlerin de kalitesi ve
kapsamı eyaletten eyalete değişir. Ülkenin ücra ve kırsal kesimlerinde daha az
hizmet verildiği ve sağlık personeli bulundurulduğu görülmektedir.
ABD’nde halkın büyük çoğunluğu, vergilerde yapılacak bir artışla dahi olsa,
sağlık hizmetlerinin özel sigorta programları tarafından değil, hükümet tarafından
verilmesini desteklemektedir.
A.
Devlet ve özel sağlık hizmetleri, çeşitli sigorta programları tarafından satın
alınırlar. Kendi sigorta programı olan şirketler veya dolaylı ödemeyi karşılayabilen
bireyler için, hizmet başına ödeme planlarından; yoksullar, engelliler ve yaşlılar için
Medicare ve Medicaid programlarına kadar geniş yelpazede sigorta programı
çeşitliliği vardır. Yönetilen bakım sigorta programları, hızla gelişerek, büyük şirketler
için hizmet başına ödeme gibi sigorta seçeneklerinin yerini almaktadır.
Genel ve geniş kapsamlı, düşük maliyetli bir sağlık sistemi için reform
çalışmaları, oldukça yavaş ve parça parça gelişmektedir. Özel teşebbüsün
gayretleriyle maliyet artışları gerilemeye başlamışsa da, bu, harcamaların kontrol
altına alındığı anlamına gelmemektedir. Bazı eyaletlerin düşük gelirli ailelere yardım
sağlamaya yönelik çeşitli özel programlarıyla hizmetlere ulaşılabilirlik artsa da,
Hawaii dışında hiçbir eyalette toplumun genelini kapsayan bir sağlık sistemi yoktur.
234
Bu “varsıllık ve yoksulluk“, kesin ve kalıcı bir çözüme yönelik gerçekçi ve
olumlu beklentiler olmaksızın devam etmektedir (23/66,67).
AN
Sağlık sigortasının sağlık düzeyine etkileri ile ilgili olarak, araştırmalar
defalarca göstermiştir ki sağlık sigortasının eksikliği insan sağlığını son derece
tehlikeye
atmaktadır.
Sigortalı
olmayanlar
hastalandıklarında
ya
da
yaralandıklarında finansal durumlarına da bağlı olarak ruh sağlıkları tehlikeye
girmektedir (12/3).
SA
RG
UT
Amerikan sağlık sistemi özel ve kamu sektörünün iç içe geçmiş bir örneğidir.
Birçok işveren, çalışanlarına grup sağlık sigortası yaptırmakta sıklıkla ailelerini de
kapsama alan sigortalar uygulamaktadırlar. Amerikalıların %51’i işverenleri
tarafından sigorta ettirilmişlerdir. Diğer yarısı ise çalışanlara bağımlı olarak
sigortalıdırlar. İşverenlerin çalışanları sigorta ettirmesi mecburi değildir. Yükselen
sağlık sigortası maliyetleri sigortanın kapsayıcılığını etkilemekte olup, işverenler
maliyetleri çalışanlara yüksek prim payları yoluyla kaydırmakta ve bu durum düşük
ücretle çalışanların sigorta primlerini ödemelerini imkânsız hale getirmektedir. 2003
yılında primler bir önceki yıla göre %13,9 yükselmiştir. Özel sağlık sigortası federal
vergi sisteminde desteklenmekte, bu kapsamda işvenler tarafından işçilerin sağlık
sigortaları için ödenen primlere vergi muafiyeti getirilmektedir.
Kamu sağlık sigortası programı kapsamındaki bireylerin aynı zamanda
yönetilen bakım, gönüllü hizmet kuruluşları ve eyalet programlarına kayıtları giderek
artmaktadır. Yönetilen bakım programları, birtakım problemlerine rağmen 20.YY’ın
son on yılında sağlık sektöründe önemli bir etkiye sahip olmuştur (25/1512,1513).
ER
DA
L
Kamu Programlarının kapsayıcılığı %14 düzeyindedir. Medicare 65 yaşın
üzerindeki hemen hemen herkesi kapsarken, Medicaid de düşük gelirli grupları
kapsamaktadır (12/5)
Sigortalı olmayanların profilinde çoğunlukla düşük gelirle çalışıp primleri
karşılayamayan aileler bulunmaktadır. Yapılan anketlerde sigortasızlığın ana
nedeninin sigorta primlerinin yüksekliği olduğu ortaya çıkmaktadır. Yaklaşık 16
Milyon kadının sağlık sigortası bulunmamaktadır. Bu sayı 16-64 yaş arası kadınların
% 18’ine tekabül etmektedir (12/8).
A.
Sağlık sisteminde birçok dalgalanmalar olmasına rağmen en önemli iki
problem giderek artan maliyetler ve sağlık sigortası olmayan Amerikalıların sayısının
yükselmesidir (12/9). Amerika Birleşik Devletleri Nüfus İdaresinin son verilerine göre
2002 yılında sigortasız nüfus 43,6 Milyona yükselmiştir (12/6).
Birleşik Devletlerde Sigortasız olmanın getirdiği yükü şöyle sıralanabilir:
- Sigortasızların 2/3’ü tıbbi bakıma ihtiyaç duyarak yaşamını devam
ettirmektedir.
- Sekiz milyon sigortasız Amerikan vatandaşı doktorlarının kendilerine
reçete ettiği ilaçları alamamaktadır. Çünkü kendilerine reçeteli ilaç
verilememektedir.
- 270 bin çocuk doktor görmeksizin astım hastalığı ile yaşamaktadır. Aynı
şekilde 250 binden fazla çocuk doktor tedavisi olmaksızın solunum yolu
hastalıkları ile yaşamaktadır.
-
Her yıl yaklaşık 27,000 sigortasız kadına meme kanseri teşhisi
konulmaktadır ve bu kişiler kanser vücuduna tamamen yayılmadan tıbbi
tedavi alamamaktadır.
Kalp rahatsızlığı olan 32,000 Amerikalı bypass ya da anjiyo olmaksızın
hayatını sürdürmektedir (10/2).
AN
-
235
Maliyetler Ve Kapsayıcılık
UT
Toplumun her kesimini kapsayan ve tek ödeyicinin bulunduğu kamu
sistemlerinde aşırı bürokrasi ve merkeziyetçilik hâkimdir. Yine de Amerika Birleşik
Devletleri, kamu-özel karışımı sağlık sistemine diğer ülkelerden daha fazla harcama
yapmaktadır. Yıllık sağlık harcaması 1,6 Trilyon Doların üzerindedir.
SA
RG
Amerika Birleşik Devletleri’nin kamu-özel karışımı sistemi özelleştirme ve
rekabet üzerinde çok durmaktadır. Fakat bu rekabet yanlış yönde oluşmaktadır.
Rekabet oluşması gereken alan teşhis ve tedavi alanları olmakla birlikte, Amerika
Birleşik Devletleri’nde rekabet, hizmet sunucuları olan sağlık kuruluşları ya da
doktorlar arasında pazar payını artırma yarışı haline dönüşmüştür. Sağlık hizmetleri
bir ticari eşya gibi görülmeye başlanmıştır. Bu tip bir rekabet ne kaliteyi ne de
etkililiği artırmaktadır.
Amerika Birleşik Devletleri sağlık sistemini yönetmek için yıllık 300 milyar ABD
Dolarından fazla harcama yapmaktadır. Sistemin karmaşıklığı sadece şok edici
maliyetlere sebep olmakla kalmamakta, sağlık çalışanlarının, hastaların ve ödeme
kurumlarını da karışıklık içerisine sokmaktadır (12/8).
ER
DA
L
Birleşik Devletlerde sağlık harcamalarının yüksekliği genel bir problem olarak
kalmaya devam etmektedir. Kişi Başına Gayri Safi Milli Hâsılanın yüksekliği tıbbi
bakım hizmetlerini ödeme gücünün de bir göstergesidir. GSMH’nın yüksekliği tıbbi
hizmet talebini teşvik etmektedir. Sonraki safhada bu olgu maliyetleri azaltacak
herhangi bir etkili mekanizma ile sınırlandırılamamaktadır. Vatandaşların daha fazla
sağlık talebi olmaktadır. Hastalık ve sakatlığı önleyici metotlar bulunmadığı sürece
sağlık hizmeti maliyetleri ağır bir finansal yük olarak kalmaya devam edecektir
(1/10).
Bakım Sorunları
A.
Amerika Birleşik Devletleri sağlık sistemi hastaların birçoğuna çoğu zaman
mükemmele yakın sağlık hizmeti sunmaktadır. Ancak ABD Tıp Enstitüsünün
raporuna göre sistemde bir kalite uçurumu bulunmaktadır. Yine aynı enstitünün
tahminlerine göre her yıl 44.000 ila 98.000 Amerikalının önlenebilir tıbbi hatalardan
öldüğü tahmin edilmektedir (13/11).
Sistemin Yapılanması
Amerika Birleşik Devletleri sağlık sistemini diğer ülke sistemlerinden farklı
kılan özellik, özel sektörün kamu sektörüne baskın konumda olmasıdır. 2003 yılında
65 yaş altı Amerikalıların %62’si işverenlerce yaptırılan özel sağlık sigortasına
sahipken, %5’i kişisel olarak sigortalı durumda olduğu görülmektedir. %15’inin ise
kamu sigorta programlarına kayıt oldukları anlaşılmaktadır.
236
Kamu programları
içermektedir.
Medicare,
Medicaid
ve
S-CHIP
gibi
programları
AN
Medicare, bazı özürlü gruplar da dâhil olmak üzere 65 yaş üzeri kişileri
kapsamaktadır. Medicaid, gelir vergilerinden ve kişisel primlerden finanse
edilmektedir.
Medicaid, düşük gelirli ve engelli kişileri kapsamaktadır. Bu program Eyaletler
ve Federal Hükümet tarafından vergilerle finanse edilmektedir. Federal Hükümet
Medicaid maliyetlerinin %57’sini karşılamaktadır.
UT
Çocuklar için sağlık sigortası programı S-CHIP 1997’de planlanmıştır. Diğer
programlarla benzer bir finansal yapıya sahiptir (3/2).
SA
RG
Ampirik çalışmaların büyük bir kısmı Amerika Birleşik Devletleri sağlık
hizmetleri pazarındaki rekabetin hastalara daha maliyet etkili hizmetler
sunulmasında ve kalite gelişmelerinde etkili olduğu kanısını paylaşmaktadır. Fakat
kamu sektöründeki mevcut vergilendirme politikası ve ödeme politikaları, rekabetin
topluma daha iyi değerler sağlamasına ilişkin potansiyeline ulaşmasına izin
vermemektedir. Bu potansiyele ulaşmak, kamu sektöründe çok farklı yönlendirmeleri
gerektirmektedir.
Sağlık hizmetlerinin etkililiğinin ve kalitesinin hangi yollarla artırılabileceği,
sistemin sağladığı faydalanma paketlerinin ne şekilde genişletilebileceği ile ilgili
seçimler esnasında da büyük tartışmalar yaşanmıştır (12/9).
ER
DA
L
Kamu sağlık sigorta programının kapsamının genişletilmesindeki temel amaç,
ülke genelinde tüm sigortasız kişileri sigorta şemsiyesi altında toplamaktır. Fakat
ABD’nde politika belirleyicileri bu amaca ulaşmada maliyetin ne kadar olacağı, yeni
kamu programlarının nasıl finanse edileceği, sunulacak hizmetler kapsamındaki kişi
ve gruplar arasında nasıl dağıtılacağı ve sigorta kapsamına alınacak nüfusun
genişletilmesi konusunun eyaletlere bırakılıp bırakılmayacağı gibi ciddi sorunlarla
yüz yüzedirler.
A.
ABD Sağlık Ve İnsan Hizmetleri Bölümü yüksek kaliteli, geniş kapsamlı
programları destekler. İlaç, gıda ve sağlıkla bağlantılı diğer ürünlerin emniyet ve
hijyenini sağlayıcı ulusal örgütler kurar. AIDS, kanser gibi hastalıkların tedavisine,
teknolojinin geliştirilmesine yönelik pek çok araştırma programını destekler veya
bizzat yürütür.
Sigortasız nüfusun nasıl azaltılacağı, rekabetin ve maliyet bilincinin giderek
arttığı Amerikan sağlık sektöründe henüz çözüme bağlanmamış önemli bir sorun
olarak tüm kesimler açısından güncelliğini korumaktadır.
237
AN
lll. AMERİKA BİRLEŞİK DEVLETLERİ VE TÜRKİYE SAĞLIK
SİSTEMLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
Tablo 1: ABD Ve Türkiye Sağlık Göstergeleri
ABD
Türkiye
Toplam Nüfus , (2002)
294,043,000
71,325,000
1993’den 2003 kadar Yıllık Ortalama Nüfus
Artış oranı (%)
1,1
Bağımlı Nüfus Oranı (%), (2002)
51
60 Yaş Üzeri Nüfus (%), (2002)
UT
Gösterge
1,6
RG
56
70
5 Yaş Altı Erkek Çocuk Ölüm Hızı (‰) (2003)
9
40
5 Yaş Altı Kız Çocuk Ölüm Hızı (‰) (2003)
7
38
15-59 Yaş Arası Erkek Kaba Ölüm Hızı (‰)
(2003)
139
176
15-59 Yaş Arası Kadın Kaba Ölüm Hızı (‰)
(2003)
82
111
Erkek Ortalama Sağlıklı Yaşam Süresi (yıl)
(2002)
67,2
61,2
Kadın Ortalama Sağlıklı Yaşam Süresi (yıl)
(2002)
71,3
62,8
Kişi Başına Düşen GSMH, (2002)
36,056
6,448
Gayri Safi Milli Hasıladaki Sağlık
Harcamalarının Yüzdesi (%) (2002)
14,6
6,5
Toplam Sağlık Harcamaları içerisindeki
Devlet Harcamaları Payı (%) (2002)
44,9
65,8
Toplam Sağlık Harcamaları içerisindeki
Özel Sektör Harcamaları Payı (%) (2002)
55,1
34,2
Kaba Doğurganlık Hızı, (2002)
8,2
2,1
2,4
77
A.
ER
DA
L
SA
Ortalama Yaşam Süresi (yıl), (2003)
16,3
Kaynak: (16) WHO (2006) Country Health Indicators USA, World Health
Organization, s:1-3
WHO (2006) Country Health Indicators Turkey, World Health
(8)
Organization, s:1-3
238
AN
Türkiye’de sağlık hizmetleri merkezi bir yapı içinde örgütlenmişken Amerika
Birleşik Devletlerinde eyaletlere göre bir yapılanma söz konusudur. Türkiye’de
Sağlık Bakanlığı’nın yürüttüğü hizmetleri Amerika Birleşik Devletleri’nde Sağlık Ve
İnsan Hizmetleri Bölümü yürütmektedir. Ancak kurumların örgüt yapısında ve sağlık
hizmetlerinin sunumunda büyük farklılıklar göze çarpmaktadır. Türkiye’de merkezcil
bir yönetim sistemi mevcuttur. Planlar, politikalar ve uygulamalar merkezi yönetim
tarafından belirlenir ve yürütülür. Türkiye’de sağlık hizmetlerinin başında Sağlık
Bakanlığı bulunur. Sağlık hizmetlerinin planlanması ve yürütülmesi ile ilgili faaliyetler
merkezi idare tarafından yerine getirilir.
RG
UT
Sağlık Ve İnsan Hizmetleri Bölümü bütün Amerikalıların sağlığını korumak ve
temel insani hizmetleri sağlamakla sorumlu olan Federal Bölüm (bakanlık)
konumundadır. Sağlık Ve İnsan Hizmetleri Bölümü harcamaları, bütün federal
harcamaların yaklaşık dörtte birini oluşturmaktadır. Sağlık Ve İnsan Hizmetleri
Bölümü’nün Medicare programı ülkenin en büyük sağlık sigortası programıdır.
Bünyesindeki Medicare ve Medicaid programları ile her dört Amerikalıdan birine
sağlık sigortası sağlamaktadır.
SA
Bölüm, eyalet ve yerel idarelerle sıkı bir bağ içerisinde çalışmaktadır.
Bölümün finanse ettiği birçok hizmet yerel düzeyde eyalet ve ilçe örgütleri tarafından
veya özel sektör hibeleri aracılığıyla sağlanmaktadır.
ER
DA
L
Hizmetlerin örgütlenmesi bakımından Amerika Birleşik Devletler’inde birincil
ve ikincil sağlık hizmetleri birbirine girmiş durumdadır. Kişiler birincil sağlık hizmetleri
hekimlerini görmeksizin uzman sağlık hizmeti ya da hastahane ayakta ve yatakta
tedavi hizmeti alabilmektedir. Türkiye’de örgütsel olarak sunum kademeleri arasında
hizmet zinciri kurulmuş olmasına rağmen, kişiler birincil sağlık kurumlarından sevk
edilmeden doğrudan hastahanelere başvurarak rahatlıkla hastahane sağlık
hizmetlerini alabilmektedirler. Aşılama gibi koruyucu sağlık hizmetleri
hastahanelerde değil birincil sağlık hizmeti veren kurumlar tarafından verilmektedir.
A.
Amerika Birleşik Devletlerinde birincil sağlık hizmetlerinde çalışan hekimler
grubuna aile hekimleri, genel pratisyenler, çocuk hekimleri, kadın hastalıkları
hekimleri girmekte ve birincil hizmetleri sunmaktadırlar. Kamuya ait olan ve kâr
amacı gütmeyen kuruluşlara ait olan, şehirlerin içerisinde ve kırsal kesimlerde
bulunan birincil sağlık hizmeti kliniklerinde sigortası olmayan hastalara hiçbir
kısıtlama olmaksızın, genelde yok denecek kadar az ödeme alan ya da hiç ödeme
almayan hekimler tarafından birincil sağlık hizmeti verilebilmektedir. Türkiye’de her
hangi bir sosyal güvencesi ve yeşil kartı olmayanlar aldıkları hizmet karşılığında
kişisel doğrudan (cepten) ödeme yapmak zorundadırlar. Türkiye’de koruyucu sağlık
hizmetleri birincil sağlık hizmeti veren kurumlar tarafından herkese ücretsiz olarak
sunulmaktadır.
ABD’de ikincil ve üçüncül sağlık hizmetleri Federal Hükümet’e bağlı federal
hastahaneler, eyalet yerel idarelerine bağlı halk hastahaneleri ile bireyler, ortaklar ve
şirketler tarafından işletilen kâr amaçlı hastahaneler ve dayanışma vakıfları, dini
örgütler gibi kâr dışı hizmet veren kurumlar tarafından işletilen kâr amacı gütmeyen
hastahaneler tarafından verilmektedir. Uzun dönemli tıbbi bakım gerektiren
durumlarda evde verilen hemşire bakımı hizmetleri de bu kapsam dâhilindedir.
239
UT
AN
Birleşik Devletler toplum sağlığı hizmetleri eyaletlerin sorumluluğundadır ve
mahalli idare örgütleri tarafından sağlanmaktadır. Türkiye’de ikincil ve üçüncül sağlık
hizmetleri kamu kuruluşları, yerel yönetimler, özerk kurumlar, özel girişimler ve
insani yardım kuruluşları tarafından sunulmaktadır. Yataklı tedavi kurumlarının %80’i
Sağlık Bakanlığı geriye kalan kısmı büyük ölçüde Türk Silahlı Kuvvetleri ve
Üniversite hastahaneleridir. Koruyucu sağlık hizmetleri ile ayakta tedavi hizmetleri
esas itibarıyla Sağlık Bakanlığı’na bağlı birimler ile belediyeler, işyeri hekimleri, özel
teşhis ve tedavi poliklinikleri, muayenehaneler vasıtasıyla ülke genelinde
verilmektedir. Türkiye’de toplum sağlığı hizmetlerinin sunumu devlete aittir ve Sağlık
Bakanlığı’na bağlı birimler tarafından verilmektedir.
SA
RG
Ordu; kara, hava, deniz kuvvetlerine ait sağlık kurumlarından oluşan ayrı bir
sağlık sistemine sahiptir. Bu sistem ülke içinde ve ülke dışındaki faal silahlı kuvvetler
personeline sağlık hizmeti sağlamaktadır. Kişilerin bireysel olarak sağlık hizmetleri
için ödeme yapmadıkları iyi organize olmuş bir sisteme sahiptir. Ordu sağlık
hizmetleri sadece hastalıkları tedavi edici değil, aynı zamanda koruyucu ve sağlık
seviyesini yükseltici hizmetler de vermektedir. Türkiye’de ordu personelinin koruyucu
ve tedavi edici sağlık hizmetleri Milli Savunma Bakanlığı’na bağlı hastahanelerde
verilmektedir.
ER
DA
L
Sağlık harcamaları bakımından Amerika Birleşik Devletleri OECD ülkeleri
içersinde Gayri Safi Milli Hâsılasından sağlık hizmetlerine en çok fon ayıran ülkedir.
Ancak bu olumlu tablonun arkasında sağlık hizmetlerinden yararlanamayan
milyonlarca sağlık güvencesi olmayan insan vardır. Amerika Birleşik Devletleri 2006
yılı Gayri Safi Milli Hâsılasının %14,6’sını sağlık hizmetleri için ayırmıştır. Türkiye ise
2006 yılı Gayri Safi Milli Hâsılasının %6,5’ini sağlık hizmetleri için ayırmıştır.
Amerika Birleşik Devletleri sağlığa Türkiye’den daha fazla pay ayırır ve sağlık
göstergeleri Türkiye’den daha iyi durumdadır.
A.
ABD’de sağlık hizmetleri talebinin finansmanı kişisel doğrudan ödemeler,
kişisel dolaylı ödemeler ve devlet bütçesinden yapılan ödemeler yoluyla
sağlanmaktadır. Çalışanlar ve varsa işverenlerinin ödedikleri kişisel dolaylı ödemeler
(primler) yoluyla finanse edilen sağlık sigortaları, kişisel doğrudan ödemeler, vergiler
ile oluşturulan devlet bütçesinden yapılan ödemeler finansmanın çok önemli bir
kısmını karşılamaktadır. 2003 yılı kişisel sağlık harcamalarının %36’sını özel sağlık
sigortası tarafından ödenmiştir. Federal devletin payı %33, eyaletler ve yerel
idarelerin payı %11 ve kişisel doğrudan (cepten) ödemelerin payı %16 olarak
gerçekleşmiştir.
ABD sağlık sistemi talepte özel sektör ve kamu ödemelerinin bir arada
bulunduğu bir karma yapıya sahiptir. Fakat sağlık sigortalarının büyük bir kısmı özel
sağlık sigortasıdır.
Türkiye’de sağlık hizmetlerinin talebinin finansmanı büyük ölçüde doğrudan
kişisel ödemeler ve dolaylı kişisel ödemeler yoluyla sağlanmaktadır. Çalışanların ve
varsa işverenlerinin yaptıkları dolaylı ödemeler (primler) yolu ile finanse edilen sağlık
sigortaları, doğrudan kişisel ödemeler ve gönüllü sağlık sigortaları, talep
finansmanının çok büyük bir kısmı karşılamaktadır.
240
Halen çalışmakta olan devlet memurlarının ve bakmakla yükümlü oldukları
yakınlarının kişisel sağlık hizmeti talebi harcamaları ise bütçeden karşılanmaktadır.
Ayrıca geliri olmayan ve sosyal yardıma muhtaç kişiler için kurulmuş olan Yeşil Kart
sistemi de kamu kaynaklarından finanse edilmektedir.
UT
AN
Amerika Birleşik Devletlerinde ise sağlık hizmetleri sunumunun finansmanı
daha çok özel sektör tarafından yapılmaktadır. Kamunun toplam sağlık harcamaları
içerisindeki payı %45 civarındadır. Sağlık hizmet sunucuları (hekimler, yardımcı
sağlık personelleri, hastahaneler ve diğer sağlık hizmeti tesisleri) bireylere sağlık
hizmeti sağlamakta ve bunun karşılığında devlet ve özel sigorta şirketlerinde hizmet
maliyetlerini almaktadır.
SA
RG
Türkiye’de sağlık hizmetleri sunumunun finansmanı büyük ölçüde devlet
tarafından karşılanmaktadır. Vergiler ile oluşturulan devlet bütçesinden Sağlık ve
Savunma Bakanlıklarına, üniversitelere, hastahanelere finansman sağlanır. Döner
sermayeden gittikçe büyüyen oranda sağlanan finansman sağlık hizmetlerinin
sunum harcamalarının önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Geriye kalan kısım ise
özel muayenehaneler, poliklinik ve klinikler ile ilaç ve tıbbi cihaz üreticileri ve
satıcıları tarafından karşılanmaktadır. Tıbbi görüntüleme ve laboratuar merkezlerinin
de katkıları vardır.
L
Amerika sağlık hizmetlerinde ileri teknoloji kullanmaktadır. Genel olarak tıbbi
donanım ve cerrahi müdahaleler konusunda teknoloji kullanımı ön plana
çıkmaktadır. Bu da sağlık hizmetlerin kalitesini arttırmaktadır. Türkiye sağlık
hizmetlerinde kullanılan teknolojileri daha çok dışardan satın almaktadır. Bu nedenle
sağlık hizmetlerinin maliyeti artmaktadır ve birçok sağlık hizmetinden toplumun
büyük bir kesimi yararlanamamaktadır.
A.
ER
DA
Ölüm nedenleri genel olarak iki ülkede de aynı olup Türkiye’de enfeksiyon
hastalıklarının ve kazaların, Amerika Birleşik Devletleri’ne göre daha fazla olduğu
görülmektedir. Türkiye’de olduğu gibi Amerika Birleşik Devletleri’nde de ölüm
nedenlerinin başında kalp rahatsızlıkları, kanser ve kronik solunum yolu hastalıkları
gelmektedir. Beklenmedik yaralanmalarda ölümlerin diğer önemli bir nedenidir.
Nüfusun sağlık yapısı incelendiğinde, her iki ülkede de bölgesel eşitsizlikler
görülmekte; kırsal bölgelerde nüfusun sağlık durumu kötüleşmektedir. Sağlık
kurumlarının büyük kısmı kentsel bölgelerde yoğunlaşmıştır. Bu durumdaki temel
sorunlar, Türkiye’deki koruyucu sağlık hizmetlerinin ve ana-çocuk sağlığı
hizmetlerinin yeterli olmaması, kırsal bölgelerde doğumların genellikle sağlıksız
ortamlarda gerçekleşmesidir.
Genel sağlık göstergeleri bakımından ABD, Türkiye’den daha iyi bir
seviyededir. Örneğin, 2002 yılı verileriyle Birleşik Devletlerde 435 kişiye 1 hekim
düşmektedir. Türkiye’de ise 813 kişiye bir hekim düşmektedir.
Amerika Birleşik Devletleri’nde Özel Teşebbüs / Serbest Pazar tipi sağlık
sistemi ağırlıklıdır,
241
KAYNAKLAR
AN
1. Burger, J. E. (2005) Observations: The U.S. Health Care System at the
Begınnıng of the 21st Century, National Legal Center for the Public Health
http://www.nlcpi.org/books/pdf/BRIEFLY_Oct05.pdf
2. HHS (2006) United States Department of Health & Human Services
Organizational Chart
http://www.hhs.gov/about/orgchart.html
UT
3. Chua, K. P. (2006) Overview of the U.S. Health Care System
http://www.amsa.org/uhc/HealthCareSystemOverview.pdf
RG
4. Smith, M.I. (2005) Pharmacy and the U.S. Health Care System Third Edition,
Pharmacieutical Products Pres
http://www.haworthpress.com/store/SampleText/5543.pdf
SA
5. Gutzler, A (2003) An Overview of the United States Health Care System And Its
Workforce, International Medical Workforce Conference: Oxford, UK
http://www.health.nsw.gov.au/amwac/amwac/pdf/US_health_system_overview_
Anna_Kuta.pdf
6. HHS (2005) Health, United States, 2005 with Chartbook on Trends in the Health
of Americans, US Department of Health and Human Services, Marryland
http://www.cdc.gov/nchs/hus.htm
8.
ER
DA
L
7. Bindman, A. (2003) Primary Care in the United States Organisation of Primary
Care in the United States
http://www.gpscholar.uthscsa.edu/gpscholar/FacultyScholars/cr/genmed/library/
bmjvol326Pg631.pdf
WHO (2006) Country Health Indicators Turkey,
http://www3.who.int/whosis/country/indicators.cfm?country=tur
9. Grover, A. (2005) Health Care Financing: Graduate Medical Education in the
Context of Health Care Spending in the United States, International Medical
Workforce Committee
http://www.health.nsw.gov.au/amwac/amwac/pdf/9_financing_us.pdf
A.
10. The Senate Committee on Health, Education, Labor, and Pensions (2005)
Medicare For All: Qualıty, Affordable, Health Care For All Amerıcans
http://www.house.gov/commerce_democrats/medicare/M4A_factsheet.pdf
11. TÜBİTAK (2002) Amerika Birleşik Devletleri Farmasötik Endüstri Profili
http://vizyon2023.tubitak.gov.tr/teknolojiongorusu/paneller/saglikveilac/raporlar/s
on/EK-8.pdf
12. UNDP (2005) Inequality in the United States Healthcare System
http://hdr.undp.org/docs/publications/background_papers/2005/HDR2005
_Sridhar_Devi_36.pdf
242
13. National Coalition on Health Care, Washington (2004) Building a Better Health
Care System Specifications For Reform
http://www.nchc.org/materials/studies/reform.pdf
AN
14. Shi, L. (2004) Delivering Health Care in America: A Systems Approach, Third
Edition, Jones and Bartlett Pubkishers,
http://publichealth.jbpub.com/shi/3e/samplechaps/ShiChapter1.pdf
15. Medpac, (2004) Data Book 2004,
http://www.medpac.gov/publications/congressional_reports/Jun04dataBookTofC
UT
16. WHO (2006) Country Health Indicators United States of America
http://www3.who.int/whosis/country/indicators.cfm?country=usa
RG
17. Ana Yayıncılık (2004 AnaBritannica) Temel Britannica Temel Eğitim ve Kültür
Ansiklopedisi, Ana Yayıncılık A.Ş, İstanbul
SA
18. Günay B (2005) ABD Ülke Profili, Kocaeli Üniversitesi İİBF Uluslar Arası İlişkiler
Bölümü Stratejik Araştırma Masaları, Uluslar Arası İlişkiler Kulübü
http://sks.kou.edu.tr/kouli/Masa/Amerika/ABD/profil.asp
(sayfa numaraları araştırmacılar tarafından verilmiştir)
19. Targonski, R. (ed) (2000) Ana Hatları ile ABD Devlet Yapısı; ABD Dışişleri
Bakanlığı Enformasyon Programlar Dairesi, ABD, s: 52-63
20. Barton, P. L. (1999) Understanding The U. S. Health Services System; Health
Administration Press, Chicago, ABD, s: 29-354
L
21. Drache, D., Sullivan, T. (1999) Market Limits in Health Reform; Routledge, New
York, USA; s: 133-137
ER
DA
22. Russel, J. A. (2000) Managed Care Essentials; Foundation of the American
College of Health Care Executives, Chicago; USA; s:26
23. Lassey, M. L., Lassey W. R., JINKS, M. J. (1997) Health Care Systems Around
The World; Prentice Hall; New Jersey, USA, s:27-67
24. www.odci.gov/cia/publications/factbook/geos/us.html; s:1-3
A.
25. Özcan, Y. A., Özgen, H. (2001) Sağlık Sigortacılığı Politikasında Amerikan
Sağlık Sigorta Sisteminden İzlenimler, içinden: Yeni Türkiye Dergisi; sayı:40,
s:1494-1513
26. Donaldson, M. S., Yordly, K.D., Lohr, N.K.; Vanselow, N.A. (1996) Primary
Care-America’s Health in New Era; 1996; America’s Health in New Era;
Institute of Medicine; National Academy Press; Washington D.C., USA, s:80-81
27. Fowler, J. (1994) ABD’de Sağlık Hizmetleri’nin Organizasyonu; içinden: Toplum
Ve Hekim Dergisi, cilt:9, sayı: 64,65, s:35-38
28. Kılıç, B. (1994) Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi; Toplum Ve Hekim
Dergisi, cilt:9, sayı:64,65, s:29-35
29. www.surgeongeneral.gov/library/history/sghist.html, s:1-2
243
30. Pohl, C.M. (2002) The United States Health Care System; içinden: Thai, K. V.,
Wimberley, E. T. McManus, S. M.: Handbook of International Health Care
Systems, Marcel Dekker Inc., New York, USA, s:103-127
31. Wall, A. (1996) Health Care Systems in Liberal Democracies; New York, s:1-6
AN
32. www.census.gov/press-release/htm, s:1-2
33. www.usphs.gov/html/history.html, s:1-3
A.
ER
DA
L
SA
RG
UT
34. OECD (2001) OECD Health Data 2001, A Comparative Analysis of 30
Countries, CD
A.
ER
DA
L
SA
RG
UT
AN
244
L
ER
DA
A.
UT
RG
SA
AN

A.ERDAL SARGUTAN A.ERDAL SARGUTAN

Transkript

Benzer belgeler

Lizbon Antlaşması

24.06.2015

Geoff Fieldsend TR

www.ssk.gov.tr

nobel - Fizik Akademisi

dolar güvenlik özellikleri

https://uyg.sgk.gov.tr/SigortaliTescil/jsp/istenAyrilisDuyuru.jsp

İşkenceden Paçayı Kurtarmak

Bireysel Gelişim Eğitimleri

kanada

reasürör - Milli Reasürans

Ocak 2014 - Anadolu Sigorta

reasürör - Milli Reasürans

gana ülke profili

reasürör - Milli Reasürans

PDF ( 2 )

yabancılar için genel sağlık sigortası

ABD`nin Hipermetropi Hastalığı Dünya`daki

1 GEMİCİLİK Kpt. Öğr. Gör. Mehmet YAHŞİ GEMİ ÖNADLARI Gemi

175 Berkeley Street Boston, MA 02116 libertymutualgroup.com

avustralya sağlık sistemi

Eski Yugoslavya‟nin Bölünmesinde Ġçsel Dinamiklerin Etkisi