Bölüm 30 EMBOLİZASYON

Bölüm 30
EMBOLİZASYON
K. Choji, T. Shimizu
M. T. Canda, N. Demir
Şekil 1: Doğum kanalı ve uterusa giden arterlerin damar şablonları. (a) Dallanmanın en sık görülen
şablonu. İnternal iliyak arter (IIA) başlangıçta ikiye ayrılarak gluteus bifurkasyonunda (GB) süperiyör
ve inferiyör dallarını (sırasıyla SGT ve IGT) verir. Uterus, vajina ve inferiyör pudendal arterler (sırasıyla
UA, VA ve IPA), obturator ve vezikal arterler (sırasıyla OA ve CA) IGT’nin dallarıdır. (b) Daha az görülen
durumlar uterus arterinin (UA) gluteus bifurkasyondan çıkması, obturator arterin (OA) doğrudan internal
iliyak arterden (IIA) ya da iliyak arter bifurkasyonundan önce çıkması, internal pudendal arterin (IPA),
süperiyör gluteus arterinden (SGT) çıkması. Ao, aort; AB, aort bifurkasyonu; IB, iliyak bifurkasyon; CIA,
ortak iliyak arter; EIA, eksternal iliyak arter; MRA, orta rektal arter; SGA, süperiyör gluteus arteri; IGA,
inferiyör gluteus arteri.
GİRİŞ
Bu kitapta doğum sonu kanamanın standart
tedavi yöntemleri anlatılmaktadır. Bu yöntemler
başarısız olduğunda kasıktan A. femoralis’e
girerek uterus arterine embolizasyon (bundan sonra
embolizasyon olarak tanımlayacağımız) uygulanabilir.
Embolizasyonun temel amacı uterus veya doğum
kanalından gelen aktif kanamayı durdurmak ve
tekrarlayan kanamayı önlemektir. Eğer bu mümkün
olmazsa daha sonraki cerrahi girişime de yardımcı
olmak için son çare olarak internal iliak damarlarını
geçici olarak tıkamaktır.
Embolizasyon başarılı olduğunda hasta ek
cerrahi girişime gerek kalmadan hızla iyileşebilir.
258
Embolizasyon sadece hastanın hayatını kurtarmakla
kalmaz aynı zamanda uterusu, ek organları ve
dolayısıyla doğurganlığı korur. Alınan radyasyonun
önemli olmayan etkisi aşağıda anlatılmıştır. Bu
işlem aynı zamanda transfüzyonu dinsel ve diğer
nedenlerden dolayı kabul etmeyen hastalarda
da uygulamaya elverişlidir (Bkz. Bölüm 15).
Embolizasyon
yapılan
hastanelerde
tedavi
seçenekleri arasında cerrahi girişimden önce
gelmektedir.
Kanamanın durdurulmasında yüksek başarı oranları
mümkündür. Vedantham ve ark.1 1997 yılındaki
kapsamlı literatür taramasında normal doğumdan
sonraki 49 vakada % 100, sezaryen sonrasındaki
18 vakanı da % 89’unda doğum sonrası kanamanın
durdurulduğu rapor edilmiştir. Diğer güncel
raporlarda belirtilen oranlar % 752, % 833 ve %
1004’dür.
GÖRÜNTÜLEMEDEKİ DAMAR ANATOMİSİ
İnternal iliak arter, ana iliak arterin pelvise inen ilk
büyük koludur (Bkz. Bölüm 32). Aort ve internal
iliak bifurkasyonları arasındaki mesafede sadece
ufak bir değişkenlik söz konusudur ve bu da internal
iliak arterinin belirlenmesini kolaylaştırmaktadır.
Bunun tersi olarak internal iliak arterin dallarının
dağılımında sayısız farklılık olabilmektedir5,6.
İnternal iliak arterin ilk dallanması iki gövde
oluşturmakta ve bunlar ön ve arka kollar olarak
tanımlanmaktadır. Arkadaki kol A. glutealis
superior’u beslerken öndeki pelvisin geriye kalan
kısmını beslemektedir. Bu ön gövdenin kolları
A. uterina, A. vaginalis, A. vesicalis superior, A.
rectalis media, A. obturatoria, A. pudenta interna
ve A. glutealis inferior’dur (Şekil 1a). Hastaların
% 30’unda bu damarlar ön ve arka kollardaki
ayrım düzeyinde daha fazla proksimal çeşitlilik
gösterir (Şekil 1b). Bu özellikle obturator ve uterus
damarları için doğrudur. Ek olarak internal pudendal
arterden süperiyör gluteus damarını besleyen arka
koldan çıkabilir. Anatomik çeşitlilik nedeniyle
karışıklığı önlemek amacıyla ön ve arka kolları
sırası ile inferiyör ve süperiyör gluteus arteri olarak
isimlendirmek istiyoruz. Bu terminoloji anjiyografi
yaparken daha anlamlı hale gelmektedir.
Anjiyografik görüntülerde inferiyör gluteus arteri
yanlamasına aşağıya doğru seyir göstermektedir
ve kemik pelvisten aşağı iner. Bu damarın önemi
siyatik siniri besleyen siyatik damar dalına
vermesidir. Bu nedenle süperiyör gluteus arterin
yanlış embolizasyonu siyatik sinirinin uzun süreli
veya geçici hasarına yol açabilir.
Uterus arterinin organ içindeki kısmı ayırt edici
bir görünüşe sahiptir. Her ne kadar başlangıcı tipik
değilse de frontal görüntülemede diğer dallarıyla
üst üste binen bir resim oluşturur. Bu yüzden
uterus arterinin dallanma noktasının belirlenmesi
için inferiyör gluteus arterinin ana kolunun oblik
görüntüleri sıklıkla istenmektedir. A. vesicalis
superior süperselektif kateterizasyon, mesane
duvarındaki arterin distal ağını ya da karşı taraftaki
mesane damarı gösteren kontrast enjeksiyon ile
belirlenebilir. İnferiyör gluteus damarı gövdesinin
genellikle bir kolu olan internal pudendal arterin
tespit edilmesi daha zordur ve çoğu kez tahmin
gerektirir. Diğer zorluklar bu arterlerin dağılımını
ve görünümünü değiştiren hematomun varlığından
dolayı ortaya çıkabilir.
Orta ve inferiyör rektal arterler sırası ile inferiyör
gluteus ve internal pudendal arterlerden dallanırlar.
Bunlar rektumun orta ve alt kısımlarını, anüsü ve
perianal deriyi beslemektedir. Teorik olarak orta
rektal veya inferiyör rektal arterin embolizasyonu bu
alanların nekrozu ile sonuçlanabilir. Fakat şaşırtıcı
olarak şimdiye kadar böyle önemli komplikasyonlar
rapor edilmemiştir.
Vajina arteri serviks düzeyindeki uterus arterinden
veya inferiyör gluteus damarından doğar. Vajina
aynı zamanda internal pudendal arterin kollarından
beslenmektedir.
TEKNİK YÖNLERİ
Hazırlık
Eğer mutlak bir aciliyet yoksa trombosit sayımını
içeren pıhtılaşma paneli, APTT ve PZ (INR)
elde edilmesi yararlıdır (Bkz. Bölüm 25). Kötü
pıhtılaşma arteriyografi ve embolizasyona önemli
derecede engel değildir7. Ancak düzeltilmesi
işlem sonrası hemostaz sağlanması ve buna bağlı
komplikasyonların önlenmesinde yardımcıdır.
Gizli pıhtılaşma bozukluğu ortaya çıkabilir8.
Embolizasyon girişimsel bir işlem olduğundan
olası komplikasyonların ve gelecekte oluşabilecek
fertilite ve radyasyonun etkilerinin anlatılarak hasta
onayı alınması önemlidir. Hastanın sedasyonda
259
(c)
(a)
(b)
Şekil 2a-g olgu çalışması: 23 yaşındaki bayana çift
uterus ve vajinası olduğu tanısı konmuş ve birkaç
yıl önce sağ uterusu alınmıştır. Miadında normal
doğumu takiben anemi gelişmiş ve hemoglobini
yaklaşık 6,0 g/dl ölçülmüştür. Özellikle sol tarafta
pelvis ağrısı rapor edilmiştir. Vajinadan kanama
orta derecededir (a ve b). Pelvisin T2 ağırlıklı
MRG’si koronal (a) ve aksiyel (b) kesitler. Sol
pelviste hematom (H) saptanmıştır. Pelvisin sağ
tarafı korunmuştur. (R) Rektum ve komşu doku, (B)
mesane. Sol taraflı embolizasyonun bu görüntülere
bağlı olarak hemostaz sağlaması beklenmektedir. (c)
Tam pelvis arteriyografisi. Sağ ortak femoral artere
girilmiş ve 5 French gauge çengel şeklinde
kateterden kontrast maddenin verildiği, aortanın
son kısmına yerleştirilmiştir (Ao). Ortak, internal ve
eksternal iliyak arterler (sırasıyla CIA, IIA ve EIA)
şeması ve bunların büyük kolları gösterilmektedir.
Uterus arterinin (UA) myometrium içindeki dalları
hem pelvisin içinde, hem de üzerinde yayılmıştır.
Hematom nispeten az damarlanması olan bir alan
(H) olarak gösterilmektedir. (d) Sol taraftaki ön oblik
konumdaki sol internal iliyak arteriyografisi (LAO).
Uterus ve vajina arterlerinin belirlenmesi (sırasıyla
UA ve VA) elde edilmiştir: uterus arterin başlangıcı
(UAO) gösterilmektedir. Süperiyör ve inferiyör
gluteus arterlerinin ana kollar üst üste binmiştir
(*). Bu, Şekil 1b.’de gösterilen vasküler anatomi
kategorisine girmektedir. 5 french kobra şeklinde
kateter kullanılmıştır. (e) Sol uterus arteriyografisi. 3
french gauge kateteri, 5 french kobra-şekilli kateter
aracılığı ile geçirilerek süperselektif kateterizasyon
gerçekleştirilmiştir. Myometrium içindeki kollar
kıvrımlı özellik göstermektedirler. Her ne kadar hiç
damar dışına kaçak gösterilmemiş olsa da, tek taraflı
ve kısmi embolizasyonla jelatin tamponun küçük
parçacıkları kullanılarak vajinadan kanama artışı
ve uterus arteri ile vajinanın üst kısmındaki arterler
arasındaki anatomik iletişim durumunda yapılmıştır.
(f) Sol vajina arteriyografisi. Damar dışına kaçak
(ok başı), 3 french kateterden (oklar) elle enjeksiyon
sırasında açıkça ortaya çıkmıştır. Embolizasyon,
damar dışına kaçak açıkça algılanabilir olana
kadar jelatin tamponun küçük parçacıklarıyla
yapılmıştır. (g) Embolizasyon sonrası sol inferiyör
gluteus arteri ana kolu. Uterus arteri (UA) ve onun
daha küçük myometrium içi kolları opaklaşmıştır.
Vajina arteri ve kolları artık hematomu daha
fazla
opaklaştırmamaktadır.
Embolizasyonu
takiben vajinadan olan kanama normale dönmüş,
hemoglobin ertesi gün 11g/dl ve takip eden gün 12
g/dl’ye yükselmiştir. Hasta embolizasyon sonrası
başka herhangi bir müdahalede bulunmadan 2.
günde taburcu edilmiş, ayaktan takipte yeterli
iyileşme saptanmıştır.
260
(d)
(e)
(f)
(g)
Kesitsel Görüntüleme
ilişkisinin belirlenmesi ile embolizasyon yolu
belirlenir (Şekil 2a ve b). MRG az sayıda inceleme ile
farklı radyofrekans sinyal etkilerine ihtiyaç duyarak
sajital, koronal ve aksiyel kesitleri gösterir. Pelvisin
en iyi şekilde incelenmesini sağlayan testtir. T1 ve
T2-ağırlıklı 2–3 inceleme yapılması önerilmektedir.
Buna örnek hem T1 ağırlıklı koronal ve T2 ağırlıklı
sajital kesitlerdir. MRG’nin mümkün olmadığı
durumda tomografi veya ultrason da yararlı olabilir.
Hematomun yeri ve boyutlarının ölçülmesi
arteriyografi ve embolizasyon öncesinde çok
yararlıdır, fakat şart değildir. Hematomun uterus
içinde ya da dışında olduğu ve pelvis yapısı ile
Premedikasyon
Girişimsel radyoloji uzmanı premedikasyon için
ilaçların tür ve miktarını belirlemeye çalışırlar. Eğer
etkileşim gösteren ilaçlar hiç verilmemiş ise yazarlar
olduğu veya onay vermediği durumlarda uygun izin
şekli düşünülmelidir. Hastanın uygulama öncesinde
kusmaya bağlı olabilecek komplikasyonları önlemek
için uygun süre ağızdan beslenmemesi idealdir.
Mesane kateterizasyonu şart değildir. Bununla
birlikte uygulama sırasında mesanenin kontrast
içeren idrar ile dolmasını önlemede yardımcıdır.
261
opioid ve sedatif antihistaminikleri önermektedirler
(örn: petidin 50–100 mg, kas içine (eğer 50 mg’dan
fazla verilecek ise ikiye bölünmüş dozlarda) ve
prometazin hidroklorid 25–50 mg, kas içine).
Embolizasyon yeri ve artere enjeksiyon
Embolizasyon için en iyi yer damarsal uygulamaların
rutin olarak yapıldığı girişim odasıdır. Yine de bazı
acil durumlarda girişimsel radyoloji uzmanlarının
işlemleri cerrahi salonlarında uygulayabilirler.
Embolizasyondaki en iyi yöntem kanamaya yol açan
arterin kollarının, her iki kısımdaki uterus arterleri
gibi, süperselektif olarak kateterizasyonunun
sağlanmasıdır. Bunun mümkün olmadığı durumlarda
internal iliak arterlerin balon kateterler kullanarak
geçici olarak tıkanması, hastanın durumunu stabilize
etme ve sonraki cerrahi girimleri kolaylaştırma
da bir seçenektir. Uterus sıkıştırma paketinin
çıkarılmasına belki de böyle bir geçici arter
tıkacıyla başvurulabilir. Acil durumda geçici tıkama
anjiyografi odası dışında (operasyon odasında)
yapılabilir. Hasta sonra uygun embolizasyon için
anjiyografi odasına alınır. Bazı durumlarda iliyak
bifurkasyonların iki taraflı geçici embolizasyonu,
anjiyoplasti balon kateterleri yerleştirilerek ve iliyak
bifurkasyonu iki taraflı şişirerek uygulanabilir. Buna
bağlı olarak bacaklarda akut iskemi gelişebilir.
Bacakların sinir ve kas sisteminin zarar görmesi
riski, eksternal iliyak arterlerinin kısalmış tıkanma
zamanı ile en aza indirilmiştir. Tıkanma süresi 1–2
saate sınırlı olmalıdır. Bu sürenin 6 saati geçmesi
geri dönüşümsüz hasar oluşturabilir.
Arteriyograma sevk etme ve kateter
manevraları
Kasıkta enjeksiyon yerinde kanal içine tüpü
sokmada kullanılan kılıf artere girişi sabitlemek için
kullanılır. Kılıfın standart çapı 5 french gaugedır.
6 french gauge kılıf balon tıkaç oluşturmak için
gereklidir.
İlk arteriyogram pelvis arterlerinin tüm
görüntülerinin elde edildiği, aortun bifurkasyon
noktasından kasıklara kadar olan pelvis
görüntüsüdür (Şekil 2c). Çeşitli boyutlarda çengel
şekilli kateterler gereklidir. Bunlar her iki taraftaki
ortak ve internal iliak arterlere ulaşmaya yardımcı
olurlar (Şekil 3). Bunu takiben internal iliyak artere
kateter yerleştirilmiş ve arteriyogram elde edilmiştir
(Şekil 2d). Oblik görüntüler uterus arterinin
kökünün belirlenmesinde ve kateterizasyonunu
kolaylaştırmaya yardımcı olabilirler. Eğer çengel
kateter uterus arteri ve onun diğer küçük dallarına
ulaşmada yetersizse, 4 veya 5 french gauge kobra
tipi kateter bir başka seçenektir (Şekil 3). Yumuşak
poliüretandan yapılmıştır. 5 french gauge kateterler
uterus arteri ya da diğer inferiyör gluteus arterinin
dallarına ilerletildiğinde spazma yol açma riski
vardır. Damarın her dalı için 0,05–0,20 mg izosorbid
dinitrat gibi bir damar genişletici kullanılması bu
durumu önleyebilir. Uygun olduğunda 4 french
gauge kateterin kullanılması damarda spazm riskini
azaltabilir. Açılı uçlu ve hidrofilik kaplamalı kılavuz
teller de ileri derecede yardımcı araçlardır. Dar açılı
ve kıvrımlı zor dallarda yumuşak telli daha iyi
kateterler (3 frenchten küçük çapta) gerekir (Şekil
3). Bunlar standart kateterlerle desteklenirler ve
tercihen açılı uçludurlar.
Embolizasyon hedefleri
Embolizasyonun ilk hedefi kanamanın kaynaklandığı
arterdir. Kanamanın kaynağı myometrium, serviks
ya da endometriumda olduğundan bu sıklıkla uterus
arteridir (Şekil 2e). Eğer kanama uterusun altında
doğum kanalındaki doku yırtılmasıyla ilgiliyse
kaynak vajina arteri ya da internal pudendal arterin
bir kolu olmaktadır. Eğer kanamanın kaynağı
uterus arterinin kolları dışında ise uygun seçilmiş
kateterizasyonun ve her kolun arteriyogramı damar
dışına taşan miktarı tespit etmek için gereklidir
(şekil 2f). Küçük çaplı kateterlerin görünümü ve
hidrofilik kaplı kılavuz teller, özel kateterizasyonu
kolaylaştırır. Damar dışına kaçağın genel pelvis
arteriyogramı ve internal iliyak arteriyogram gibi
seçici olmayan anjiyogramlarda izlenmesi çok
güvenilir bir yol değildir.
Damar dışına kaçak kesinleştiğinde emboli
oluşturacak malzeme verilir (Şekil 2f ve g). Eğer
damar dışına kaçak kanıtlanamazsa kanama
bölgesini besleyen tüm kolların embolizasyonu
gerçekleştirilmelidir.
Hemostaz
kanamanın
kaynağı olan arterin gösterilemediği durumlarda,
kanamanın kaynağını da içeren bölgesel arterlerin
embolizasyonu ile sağlanabilir9,10. Kateterden
verilen malzemenin akış dağılımının en doğru
gösterilme biçimi, birleşik C-kol anjiyografi ve
tomografiyle elde edilmektedir. Ne yazık ki bu tür
makineler dünyanın her yerinde bulunmamaktadır.
Girişimsel radyoloji uzmanları damar anatomisini
frontal ve oblik görüntülerdeki basit iki boyutlu
262
anjiyografilerle tahmin etmelidirler.
Emboli malzemeleri
En sık kullanılan emboli malzemeleri Tablo
1’de özetlenmiştir. Doğum sonrası kanamalarda
embolizasyonda en sık kullanılan malzeme jelatin
parçacıklarıdır. Birkaç hafta içinde çözünmesi
ve embolizasyon yapılan arterde yeniden
akımın oluşması beklenir. Ancak bunlar da
komplikasyonlardan bağışık değildir2,11. Jelatin
parçacıklarının diğer avantajları ekonomik ve kolay
temin edilebilir olmasıdır. Jelatinin parçacık hali
bulunamazsa jelatin plağı veya süngeri parçacıklara
ayrılabilir. Jelatin parçacıklarının yaygın kullanımına
rağmen polivinil alkol (PVA) gibi kalıcı emboli
malzemelerinin kontrindike olduğuna dair bir kanıt
yoktur (Şekil 4).
Emboli malzemeleri yukarıda belirtilen neden
dolayısıyla inferiyör gluteus arterine verilmemelidir.
Ancak jelatin parçacıklarının inferiyör gluteus
arterine verilmesiyle siyatik sinir semptomları3 ile
sonuçlanmayan ya da vakaların çok azında bu şekilde
sonuç veren2 raporlar da mevcuttur. Verilen emboli
malzemesinin miktarı siyatik hasarının oluşma ya
da oluşmama durumuna yol açan anahtar faktördür.
Seçici kateterizasyon uygulandığında emboli
malzemelerinin fazla akışını en alt seviyede tutacak
önlemler de alınmalıdır. Bir damarın embolizasyonu
tamamlanmaya yaklaşırken biraz kaçış önlenemez
bir durumdur. Cyanoacrylate, alkol ve türevleri gibi
sıvı emboli malzemeleri kullanıldığında ek önlem
gerekir.
KOMPLİKASYONLAR
Az
sayıda
komplikasyon
bildirilmiştir.
Komplikasyonların nedenleri şunları içermektedir:
1. Teknik hatalar: Bu iğnenin batma yerindeki
hematom12 ve damar hasarını13 içerir. İyot
kontrastına karşı alerjik reaksiyonlar ve
nefrotoksisite oluşabilir.
2. Embolizasyon sonrası iskemi: Histerektomi11
gerektiren uterusun enfarktüsü ve nekrozunun
yanı sıra serviks, üst vagina2 ve mesane için
de böyle durumlar rapor edilmiştir. Cerrahi
ve koruyucu tedavi arasındaki tercih, olguya
göre değerlendirilmelidir.
3. Siyatik hasarı: Yukarıda bahsedilmiştir.
4. Enfeksiyon: Pelviste apse oluşması14,15, emboli
sonrası yüksek ateş, ağrı/hassasiyet sıklıkla
gözlenmektedir. Bunların tümü NSAID ve
Şekil 3: Embolizasyonda kullanılan standart
kateterler. (a) 5 french gage kanca şekilli (Modifiye
kanca 2 kateteri, Merit Medical, USA); (b) 5
french gauge kobra şekilli (Teruma, Japan) ve (c) 5
french gauge kateterden geçebilen 3 French gauge
mikrokateter (Teruma, Japan): Bu kateter açılı uçlu
ve hidrofilik polimer kaplı yumuşak kılavuz telle
birliktedir.
Şekil 4: Embolizasyon malzemeleri. (a) Jelatin
süngeri; (b) jelatin süngeri için rende; (c) jelatin
sünger rendesi; ve (d) şırınga içinde PVA
263
264
Kullanımı deneyim gerektirir.
Katetere yapışabilir.
Kolay hazırlanır ve sabittir
Kalıcı
Siyanoakrilat gibi
yapışkanlar
Kan damarlarının tıkanması
Alkolünkine benzer ancak daha Alkolünkine benzer ancak daha Alkolünkine benzer, ancak
hafiftir. Sünger jelatinle
daha hafif etkilidir.
hafiftir
birleştirildiğinde etki
sabitleştirilebilir
Kalıcı
Ağrılıdır ve istenmeyen
damarlara da etki edebilir.
Etanolamin oleat
Isıtma veya alkol ya da
türevleriyle muamele ederek
elde edilir
İntimanın zedelenmesi sonucu Ekonomik ve çok etkili
kan damarının tahribi ve
dejenere trombüs oluşumu
< 1 mm Kan damarının tıkanması,
ile 5 mm inflamatuvar tıkaç (kısmi)
Kalıcı
Kalıcı
Pahalıdır. Proksimal
embolizasyon gelişebilir.
Etki kısa sürelidir. Proksimal
embolizasyon gelişebilir
Kesme işlemi zaman alır.
Parçacık boyutu nedeniyle
proksimal embolizasyon
yapılabilir
Dezavantajları
In vitro trombin eklenmesiyle Etki süresi değişkendir.
elde edilir
Kolay hazırlanır
Ekonomik, güvenli ve kolay
uygulanabilir
Ekonomik ve güvenli
Avantajları
Alkol
Sıvı
Otolog kan pıhtısı
(dejenere)
Geçici
Otolog kan pıhtısı
Kan damarının tıkanması,
inflamatuvar tıkaç (kısmi)
100–700 μm Kan damarının tıkanması,
inflamatuvar tıkaç (kısmi)
Kalıcı
Polivinil alkol (PVA)
1–5 mm
0,3–5 mm Kan damarının tıkanması,
inflamatuvar tıkaç (kısmi)
Geçici
Jelatin sünger
(ufalanmış)
Kan damarının tıkanması,
inflamatuvar tıkaç (kısmi)
Etki mekanizması
1–5 mm
Yaklaşık
boyut
Geçici
Etki süresi
Jelatin sünger (kesilmiş)
Parçacıklar
Malzeme
Tablo 1: Emboli malzemeleri
5.
6.
7.
8.
9.
antibiyotikler ile tedavi edilebilir.
Koagülopati: Kasıkta hemostazın zor
sağlanması koagülopati nedeniyle olabilir.
Bacaklarda akut arter trombozu: Bu artere
giriş ve kateter uygulamasını takiben
bacaklarda kısıtlanmış arter akımına bağlı
olabilir. Tromboz veya alt ekstremite
arterinin tıkanmasına bağlı oluşabilir2. Balon
tıkacının uzun süreli uygulanmasıyla da risk
oluşabilir.
Alt
ekstremite
iskemisi:
Yukarıda
açıklanmıştır.
Radyasyon: Radyasyonun biyolojik etkisi
20 uterus arteri embolizasyon vakasında
değerlendirilmiştir.
Yumurtalıklara
uygulanan tahmini dozlar ve deriden
emilen dozların ölçülmesiyle elde edilen
verilerle hesap yapılmıştır16. Bu çalışmada
fluoroskopi en fazla 52,5 dakika, ortalama
21,9 dakika uygulanmış ve en fazla deri
dozu olarak 304 cGy (ortalama 162 cGy)
ölçülmüştür. Ölçülen en fazla over dozu 65
cGy’dir (ortalama 22,3 cGy). Bu rakamlar
pelvisin diğer görüntüleme yöntemlerindeki
dozlardan histerosalpingografi (0,04–0,55
cGy), fallop tüpündeki tıkanıklığın açılması
(0,2–2,75 cgy) ve vücut tomografisinden
(0,1–1,9 cGy) daha fazladır. Diğer taraftan
pelvisteki Hodgkin lenfomanın tedavisinde
kullanılan dozda (263–3500 cGy) daha
küçüktürler. Pelvis radyasyonunun bilinen
risklerine dayalı olarak Hodgkin hastalığı
için uterus arteri embolizasyonu ile ilişkili
olan doz miktarı, hasta veya gelecekteki
çocuklarının genetik riskinde ölçülebilen
artış, uzun süreli ve akut ışın zararları
şeklinde düşünülmemelidir. Doğum sonrası
kanama için yapılan embolizasyonda sadece
uterus arteri embolizasyonuna göre daha
uzun fluoroskopi zamanı gerektiren durumlar
olabilir. Yine de uterus arteri embolizasyonu
ile benzer bölgede olacağı ve radyasyon
nedeni ile herhangi bir zarar oluşması ihtimal
dahilinde değildir.
Fertilite: Fibromyom tedavisi için PVA
ile uterus arteri embolizasyonu uygulanan
ve gebelik isteği olan 6 hasta üzerinde 35
ay boyunca yapılan bir araştırmaya göre
5 hastada 8 gebelik (% 83) saptanmıştır.
Bunlardan 5’i normal, 2’si sezaryenle doğum
yaparken, 1 hasta gebeliğini kendi isteğiyle
sonlandırılmıştır17. Bu araştırmanın sahipleri
PVA ile uterus embolizasyonunun fertiliteyi
etkilemediğini belirtmişlerdir. Doğum sonrası
kanamada uygulanan embolizasyonda her
ne kadar uterus arteri dışındaki kolların
embolizasyonu mümkünse de, PVA dışındaki
emboli malzemelerinin bile fertilite üzerine
etkisi yoktur.
LOJİSTİK
Doğum sonrası kanama her zaman ortaya çıkabilecek
önemli acil bir durumdur. Durdurulamayan kanama
insidansı azdır ve olguların çoğunda doğum
hekimlerinin tedavinin ilk bölümünü oluşturan
transfüzyonu başlatması ve girişimsel radyoloji
ekibinin hazırlanması için yeterli süre mevcuttur.
Yine de çok az durumda acil girişim istenebilir.
Bu durum girişimsel radyoloji birimi çalışanları
yönetiminde gerginliğe yol açabilir. Doğum ve
sezaryen sonrası kanama hakkında sayıca fazla
başarılı rapor olmasına rağmen embolizasyonun
neden herkesçe kabul görmediğinin veya doğum ve
radyoloji uzmanları arasında tedavi biçimi olarak
tartışılmadığının nedeni belli değildir8–10,12–15,18–27.
Bununla beraber embolizasyonun kolaylığı,
uygulanabilirliliği ve düşük komplikasyon oranları
yeterince belirtilmemiştir. Embolizasyonu önerme
fikri rahmin alınmasına ve diğer cerrahi girişimlere
göre hasta için daha iyidir. Embolizasyonu önerme
kabiliyeti doğum sonrası uterus kanaması için
yapılan embolizasyonun sonuçlarından haberdar
olan bir obstetrik bölümün varlığını gerektirir. Böyle
bir düşünce kadın doğum uzmanlarının girişimsel
radyoloji uzmanları takımı ile acil randevu talep
edebilme ve kolay erişim sağlayacak bir proaktif
protokolü gerektirmektedir. Böyle bir protokol
hem doğum uzmanları, hem de girişimsel radyoloji
uzmanlarından gelen veriler ile oluşturulabilir.
İhtiyaç duyulanların listesi ve kişisel istekler de
eklenebilir. Aynı zamanda protokol mesai saatleri
dışındaki acil durumları da içermelidir. Dolayısıyla
protokol her birimin ihtiyaç ve kaynaklarına
dayanarak yapılmalıdır.
SONUÇ
Embolizasyon kısa süredir uygulanıyor olmasına
rağmen yüksek derecede uygulanabilir, güvenilir
ve faydalı bir seçenektir. Üstelik laparotomi
ve histerektomiyi de önleyebilir. Bu yüzden
265
embolizasyon dünyanın her yerinde koruyucu
tedaviye cevap alınamadığında cerrahi girişimden
önce tercih edilmesi gereken tedavi olmalıdır.
TEŞEKKÜR
Yazarlar Dr. Neel Patel, Oxford, Dr Thejavanthi
Narayan, Milton Keynes (MK), Bayan Deborah
Lee-Smith, yönetici radyolog (MK), Bayan Corinne
Ward ve arkadaşlarına, radyoloji hemşirelerine
(MK) PACS takımına (MK) yazının hazırlanmasında
gösterdikleri yardımdan dolayı teşekkürlerini
bildirirler.
Kaynaklar
1.
Vedantham S, Goodwin SC, McLucas B,
Mohr G. Uterine artery embolization: an underused
method of controlling pelvic hemorrhage. Am J
Obstet Gynecol 1997;176:938–48
2.
Ojala K, Perala J, Kariniemi J, et al. Arterial embolization and prophylactic catheterization
for the treatment for severe obstetric hemorrhage.
Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84: 1075–80
3.
Hansch E, Chitkara U, McAlpine J, et al.
Pelvic arterial embolization for control of obstetric
hemorrhage: a five-year experience. Am J Obstet
Gynecol 1999;180:1454–60
4.
Pelage J, Sorer P, Repiquet D, et al.
Secondary postpartum haemorrhage: treatment
with selective arterial embolization. Radiology
1999;212: 385–9
5.
Ito T. The pelvis. In Kaibougaku kougi
(Lectures in Anatomy, in Japanese), 1st edn. Tokyo: Nanzando, 1983:475–84
6.
Lippert H, Pabst R. Arterial Variations in
Man: Classification and Frequency, 1st edn. Munich: Bergmann, 1985
7.
Porteous AO, Appleton DS, Hoveyda F,
Lees CC. Acquired haemophilia and postpartum
haemorrhage treated with internal pudental embolisation. Br J Obstet Gynaecol 2005;112: 678–9
8.
Heffner LJ, Mennuti MT, Rudoff JC,
McLean GK. Primary management of postpartum
vulvovaginal hematomas by angiographic embolization. Am J Perinatol 1985;2:204–7
9.
Yamashita Y, Harada M, Yamamoto H, et
al. Transcatheter arterial embolization of obstetrica
and gynaecological bleeding: efficacy and clinical
outcome. Br J Radiol 1994;67:530–4
10.
Abbas FM, Currie JL, Mitchell S, Oster-
man F, Rosenshein NB, Horowitz IR. Selective
vascular embolization in benign gynaecologic
conditions. J Reprod Med 1994;39:492–6
11.
Porcu G, Roger V, Jacquier A, et al.
Uterus and bladder necrosis after uterine artery embolisation for postpartum haemorrhage. Br J Obstet
Gynaecol 2005;112:122–3
12.
Bakri YN, Linjawi T. Angiographic embolization for control of pelvic genital tract hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand 1992;71:17–21
13.
Greenwood LD, Glickman MG, Schwartz
PE, Morse SS, Denny DF. Obstetric and nonmalignant gynaecologic bleeding: treatment with
angiographic embolization. Radiology 1987;164:
155–9
14.
Chin HG, Scott DR, Resnik R, et al.
Angiographic embolization of intractable puerperal hematomas. Am J Obstet Gynecol 1989;160:
434–8
15.
Gilbert WM, Moore TR, Resnik R, et al.
Angiographic embolization in the management of
hemorrhagic complications of pregnancy. Am J
Obstet Gynecol 1992;166:493–7
16.
Nikolic B, Spies JB, Lundsten MJ, Abbara
S. Patient radiation dose associated with uterine
artery embolization. Radiology 2000;214:121–5
17.
Kim MD, Kim NK, Kim HJ, Lee MH.
Pregnancy following uterine artery embolization
with polyvinyl alcohol particles for patients with
uterine fibroid or adenomyosis. Cardiovasc Intervent Radiol 2005;28:611–15
18.
Heaston DK, Nineau DE, Brown BJ,
Miller FJ. Transcatheter arterial embolization for
control of persistent massive puerperal hemorrhage
after bilateral surgical hypogastric artery ligation.
Am J Roentgenol 1979;133:152–4
19.
Pais SO, Glickman M, Schwartz PE,
Pingoud E, Berkowitz R. Embolization of pelvic
arteries for control of postpartum hemorrhage.
Obstet Gynecol 1980;55:754–8
20.
Minck RN, Palestrant A, Chemey WB.
Successful management of postpartum vaginal
hemorrhage by angiographic embolization. Ariz
Med 1984;41:537–8
21.
Rosenthal DM, Colapinto R. Angiographic arterial embolization in the management
of postoperative vaginal hemorrhage. Am J Obstet
Gynecol 1985;151:227–31
22.
Ito M, Matsui K, Mabe K, Katabuchi H,
Fujisaki S. Transcatheter embolization of pelvic
arteries as the safest method for postpartum hemor-
266
rhage. Int J Gynaecol Obstet 1986;24: 373–8
23.
Shweni PM, Bishop BB, Hansen JN,
Subvayen KT. Severe secondary postpartum
haemorrhage after caesarean section. S Afr Med J
1987;72: 617–19
24.
Finnegan MF, Tisnado J, Bezirdjian DR,
Cho S. Transcatheter embolotherapy of massive
bleeding after surgery for benign gynecologic
disorders. J Can Assoc Radiol 1988;39: 172–7
25.
Yamashita Y, Takahashi M, Ito M, Okamura H. Transcatheter arterial embolization in the
management of postpartum hemorrhage due to
genital tract injury. Obstet Gynecol 1991;77: 160–3
26.
Mitty HA, Sterling KM, Alvarez M,
Gendler R. Obstetric hemorrhage: prophylactic and
emergency arterial catheterization and embolotherapy. Radiology 1993;188:183–7
27.
Joseph JF, Mernoff D, Donovan J, Metz
SA. Percutaneous angiographic arterial embolization for gynaecologic and obstetric pelvic hemorrhage: a report of three cases. J Reprod Med 1994;
39:915–20
267