Premenapozal dönemde kontrasepsiyon

Premenopozal
Dönemde
Kontrasepsiyon
Op. Dr. H. Gürsoy PALA
Dr. E. Hayri Üstündağ Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi
İzmir-2012
Perimenopozal Dönem
• Reprodüktif yaşam → Primordial
foliküller ↓
• 40 yaş ↑ → Kayıp hızlanır
• Kayıba rağmen → Ovulasyon
devam → 40 yaş ↑ çoğu kadında
düzenli mens
Perimenopozal Dönem
• Perimenopoz→ Menopoz öncesinde
başlayıp menopozdan 1 yıl sonrayı
da kapsayan, menopozun
endokrinolojik, biyolojik ve klinik
belirtilerinin başladığı dönem
• Gebelikte ↑ maternal ve fetal risk
• Mutlaka perimenopozal dönemde
kontrasepsiyon gerekliliği
Perimenopozal Dönemde Hormonal
DeğiĢiklikler
.Commonly after 40
. Aging follicles
 Lose their productive
Quality
Inhibin (A) (B) (and E )
Hormonal
Via auto/paracrine
Fluctuations
=
Ovarian reserve
remaining follicle
resistant to GnRh--  FSH E2
Feed back HPO
FSH ; LH(N);E2(N )
Follicles maturation . Oocyte maturation time E .
Insufficient (E) to Trigger LH surge
Anovulation
Perimenopozal Dönem
• YaĢlanma süreci
(reprodüktifnonreprodüktif
geçiĢ)
Gebe kalabilir
• Endokrinolojik,
biyolojik ve klinik
değiĢiklikler
Menopozal
Semptomlar
• Hormonal
Dalgalanmalar
Kanama
problemleri,
menstrüel
düzensizlik
Dunson DB, Columbo B, Baird DD. Changes with age in the level and duration
of fertility in the menstrual cycle. Hum Reprod 2002;17(5):1399–403
Fertilite
• Geç 30’lu yaş-menopoz→ fertilite ↓
• 20-25 yaş → yıllık konsepsiyon
oranı → 110/1000
• 40 yaş ↑ → 12/1000
• Fetal anomali, düşük, diğer gebelik
komplikasyonları → yaşla ↑
• HĠÇBĠR KONTRASEPTĠF METOD
SADECE YAġ NEDENĠYLE
KONTRENDĠKE DEĞĠLDĠR
WHO e-reference http://www.who.int/reproductive-health/publications/mec/mec.pdf
Menstrüel Disfonksiyon
• Çoğu kadında öngörülemeyen,
fazla kanama
• Jinekolojik cerrahi
• Hormonal kontraseptif
rejimler histerektomiye
alternatif, etkili strateji
NICE guideline; Heavy Menstrual Bleeding: cg44 www.nice.org.uk/
CG44niceguideline
Vazomotor Semptomlar
• Menopozal geçiş→%80 kadın
• Sıcak basması, gece terlemesi,
çarpıntı → yaşam kalitesi ↓
• Östrojen içeren hormonal rejimler
hariç gösterilmiş etkili tedavi
seçeneği Ø
• Küçük randomize çalışmalar → Bazı
kadınlarda anti-depresan, gabapentin
• Bitkisel tedavi → ikna edici kanıt Ø
Archer DF, Seidman L, Constantine GD, Pickar JH, Olivier S. A double-blind,
randomly assigned, placebo-controlled study of desvenlafaxine efficacy and
safety for the treatment of vasomotor symptoms associated with menopause.
Am J Obstet Gynecol 2008
YaĢa Bağlı Risk
YAġ
ĠNSĠDANS
(/100.000)
REFERANS
MI
35-49
13
1998 Büyük
Britanya
Ġnme
45-55
24
2005 Büyük
Britanya
VTE
40-44
5-17
1998 WHO
Meme Ca
45-49
90,7
2001-2005
Ġskoçya
S.M.R. Hardman, A.E. Gebbie / Maturitas 63 (2009) 204–212
Yöntemler
• Kombine Hormonal Kontraseptifler
- Oral, transdermal, vajinal halka, enjeksiyon
• Sadece Progesteron içeren Kontraseptifler
- Oral, depo IM, subcutan, intrauterin sistem
• Bakır RĠA
• Acil Kontraseptifler
• Bariyer Metodlar
-Kondom, diafram, kadın kondom, spermisit
• Sterilizasyon
-Tuba ligasyonu, histeroskopik yöntemler,
vazektomi
Kombine Oral Kontraseptifler
• 30 mcg ve ↓ etinil E2 içeren
monofazik → çoğu kadında ilk seçim
için uygun
• En düşük doz östrojen kullanımı
tavsiye edilmesine rağmen; 20 ve 30
mcg arası güvenlik açısından farkı
gösteren Ø
• 20 mcg → zayıf siklus kontrolü →
kırılma kanaması sık
• Bi / trifazik hap → siklus
kontrolünde hiçbir yaşta avantajı Ø
Gallo MF, et al. 20mcg vs >20mcg estrogen COC for contraception. Cochrane Database Syst Rev
2008;8(4):CD003989
van Vliet HA. Triphasic vs monophasic oral contraceptives for contraception Cochrane Database Syst Rev
2006;19(3):CD003553
Türkiye’de Mevcut
KOK’lar
Östrojen
Etinil estradiol
(micrograms)
20 mcg
30 mcg
Ticari ismi
Doz
(mg)
Progestin
Miranova® 21 draje
levonorgestrel
0.10
Myralon® 21 tablet
desogestrel
0.15
Yazz® 24+4 tablet
drospirenone
3.0
Reginon® 21-63 draje gestoden
0.075
Microgynon® 21 draje levonorgestrel
0.15
Desolett® 21 tablet
desogestrel
0.15
Yasmin® 21 tablet
drospirenone
3.0
Ginera® 21 draje
gestoden
0.075
Belara® 21 draje
chlormadinone
2
Reginon® 21 draje
gestoden
0.075
KOK
KOK
• Azalmış hapsız dönemle → etki ↑
ve kanama problemleri ↓
• Perimenopoz → hapsız dönemdeki
vazomotor semptomlar ↓
• 84/7 → ara kanama sık (21/7’e
göre)
Archer, D.F., Jensen, J.T., Johnson, J.V., Borisute, H., Grubb, G.S. and Constantine, G.D. Dec
2006. Evaluation of a continuous regimen of levonorgestrel/ethinyl estradiol: phase 3
study results. Contraception, 74(6):439–45..
KOK
• 24/4 → 21/7’e göre vasomotor
semptomlar ↓
• Drospirenon → antiandrojenik,
antimineralokortikoid,
premenstrüel disforik bzk
• Hipofiz-ovaryan aks baskılama →
↓ ovulasyon, fonksiyonel kist ↓
(21/7’e göre)
Willis, S.A., Kuehl, T.J., Spiekerman, A.M. and Sulak, P.J. 2006 Aug. Greater inhibition of
the pituitary: ovarian axis in oral contraceptive regimens with a shortened hormone-free
interval. Contraception,74(2):100–3.
KOK
• Sürekli kullanım →21/7 geleneksel
kullanım ile kontraseptif etkisi
benzer; mense bağlı pelvik ve baş
ağrısı ↓
• Perimenopoz → değişik KOK
progestagenlerinin etkisi için
yeterince çalışma Ø
EdelmanA, et al. Continuous vs cyclic use ofCOC: a systematic cochrane review
of randomised controlled trials. Hum Reprod 2006;21(3):573–8.
Oral Kontraseptifler
• Doğal östrojen (estradiol) içeren
KOK→ KVS’e az yan etki → ??
• KVS yan etki için kanıta ihtiyaç
• Kontraseptif etkinlik benzer
• Kırılma kanaması benzer
• Pahalı
Fruzzetti F, Bitzer J. Review of clinical experience with estradiol in
combined oral contraceptives. Contraception 2010;81:8–15.
Transdermal/Vaginal
Kombine Kontrasepsiyon
• Transdermal → 3 hafta boyunca haftalık, 1
hafta yok (20 mcg EE-150 mcg
norgestromin/gün)
• Vaginal → 3 hafta boyunca, 1 hafta yok (15
mcg EE-120 mcg etonorgestrel/gün)
• KOK’larla benzer risk ve fayda (TTS→meme
hassasiyeti-bulantı↑, ring → irritasyon)
• Daha yaşlılar için → Her gün hap alma
problemi Ø
• Laktoz intoleransı, inflamatuar barsak hast.,
karaciğer hast. olanlarda iyi seçenek
Lopez LM, et al. Skin patch and ring versus COC for contraception. Cochrane
Database Syst Rev 2008;23(1):CD003552
KOK
• KOK → doğru kullanım’da
başarısızlık oranı %0,3
• İngiltere’de FSRH kanıta dayalı
rehber’inde KOK, 50 yaş’ına
kadar medikal veya aile
öyküsünde kontrendikasyonu
olmayan, sigara içmeyen
kadınlarda kullanılabilir
Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. Evidence based guidelines
on contraception for women aged over 40; 2005. www.ffprhc.org.uk/
admin/uploads/contraceptionover40.pdf
Kombine Kontraseptif
Risk / Fayda
•
•
•
•
•
•
VTE
•
MI
•
Ġnme
Servikal Kanser •
Meme Kanser •
•
•
Ovaryan Kanser ↓
End. Kanser ↓
KMY ↑
Vazomotor semp. ↓
Kanama ↓
Ağrı ↓
Kontrasepsiyon
Venöz Tromboemboli
KOK kullananlarda 3-6 kat ↑
Mutlak risk yılda 15-30 / 100.000
Yaşa bağlı ↑
40-44 yaş arası, 20-24 yaş’a göre
2 kat ↑
• Trombofili, obesite, sigara içme,
HT, DM → VTE ↑
• KOK kullanımının ilk yılında VTE ↑
•
•
•
•
Lindqvist PG, Epstein E, Olsson H. The relationship between lifestyle factors
and VTE among women: a report from the MISS study. Br J Haematol
2009;144(2):234–40
VTE
• Desogestrel içeren KOK → diğer
KOK’lara göre 2 kat risk
• 10-15 / 100.000 levonorgestrel
içeren KOK
• 20-30 / 100.000 desogestrel
içeren KOK
• 60 / 100.000 GEBELİK !!!
• Sigara içen perimenopozal
kadında KOK önerilmez
Lindqvist PG, Epstein E, Olsson H. The relationship between lifestyle factors
and VTE among women: a report from the MISS study. Br J Haematol
2009;144(2):234–40
MI
• 23 çalışmanın incelendiği
metaanalizde KOK kullananlarda MI
odds oranı → 2,5 (%95 CI 1,9-3,2)
• Yaşla risk ↑
• Sigara içmeyen ve MI için spesifik
risk faktörü olmayanlarda ↑ risk Ø
• Düşük doz KOK, hormonal olmayan
metodlara göre anlamlı metabolik
değişiklik yapmaz
Khader YS, Rice J, John L, Abueita O. Oral contraceptive use and risk of MI: a
meta-analysis 1966–2002. Contraception 2003;68(1):11–7
Ġnme
• KOK kullananlarda iskemik
inmede az bir artış
• Sigara, HT ve migren riski ↑
• 35 yaş ↑ → KOK kullananlarda,
kullanmayanlara göre 2 kat risk
WHO Collaborative Study. Haemorrhagic stroke, overall stroke risk and
COC: results of an international multicentre case–control study. Lancet
1996;348(9026):505–10
Meme Ca
• 40-50 yaş → Meme ca gelişimi sık
(ABD’de 1/63)
• Meme ca risk artışı çok az (relatif
risk 1,24) →KOK alımı kesildikten
10 yıl sonra normal
• Kullanım süresi,aile öyküsü, ilk
kullanım yaşı, hormon içeriği →
meme ca etkilediği yönünde kanıt Ø
Marchbanks PA, McDonald JA,Wilson HG, et al. Oral contraceptives and breast
cancer. N Engl J Med 2002;346(26):2025–32.
Serviks Ca
• 5 yıl ↑ KOK kullanımı ile risk ↑
• Bir şekilde HPV enfeksiyonunda
kofaktör
• 5-9 yıl → rölatif risk 2.82 (%95
CI 1,46-5.42)
• 10 yıl ↑ → 4,03 (%95 CI 2,098,02)
• Kesildikten sonra risk 10 yılda
normal
International collaboration of epidemiological studies of cervical cancer.
Lancet 2007;370(9599):1609–21
Over Ca
• 5-9 yıl kullanımda RR → 0,64
(CI 0,59-0,69)
• 15 yıl ve ↑ kullanımda RR →
0,42 (CI 0,36-0,49)
Beral V, Doll R, Hermon C, Peto R, Reeves G. Ovarian cancer and oral contraceptives: collaborative
reanalysis of data from 45 epidemiological studies including 23257 women with ovarian cancer and
87303 controls. Lancet 2008;371(9609):303–14
Endometrium Ca
• Kullanımda risk %40 ↓
• Kesildikten sonra 15 yıl bu etki
devam
Combination oral contraceptive use and the risk of endometrial cancer. The Cancer and Steroid
Study of the Centers for Disease Control. JAMA 1987;257(6):796–800
KMY
• 40 yaş ↑ → KOK, kemik
demineralizasyonu ↓
• Fraktür riskini ↓ dair kanıt Ø
• Oligomenoroik,perimenopozal
kadınlar → 20 mcg EE → anlamlı
vertebral KMY ↑
• Ayrıca; mastalji,baş ağrısı, kilo
alımı,bulantı → plasebo’ya göre
anlamlı değişiklik Ø
Michaelsson K, Baron JA, Farahmand BY, Persson I, Ljunghall S. Oral contraceptive
use and risk of hip fracture: a case control study. Lancet
1999;353(9163):1481–4
Sadece Progestagen
içeren Hap
• Çoğu POP, 2. jenerasyon prog.
(levonorgestrel, noretisteron)
• Yaşlı kadınlarda POP her gün aynı
zamanda (3 saat içinde) kontraseptif
etki mükemmel
• Mevcut meme ca ‘de kontrendike
• Kanama irregüler
• Yaşlı kadınlarda menstrüel
disfonksiyonda yeri Ø
Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness
Unit. UK Medical Eligibility Criteria for Contraceptive use; 2006.
http://www.ffprhc.org.uk/admin/uploads/298 UKMEC 200506.pdf
Subdermal Progestagen
• Etonorgestrel içeren, 3 yıl, %99 ↑
kontrasepsiyon
• Mevcut meme ca’da kontrendike
• %20 amenore
• Kilo alımı, duygusal labilite, akne, baş
ağrısı, depresyon
• İrregüler kanama → gereksiz
endometrial örnekleme
Graesslin O, Korver T. The contraceptive efficacy of Implanon: a review of
clinical trials and marketing experience. Eur J Contracept Reprod Health Care
2008;13(Suppl. 1):4–12
Enjektable Progestagen
• Depo medroksi progesteron
asetat
• 12 hafta
• %50-70 amenore
• KVS risk faktörü, kontrollü HT,
VTE öyküsü, 35 yaş ↑ sigara içen
• KMY ↓ (30 ay→ normal)
• FDA → diğer metodlar uygun
değilse sadece 2 yıl
Arias RD, Jain JK, Brucker C, Ross D, Ray A. Changes in bleeding patterns with
depo medroxyprogesterone acetate subcutaneous injection 104mg. Contraception
2006;74(3):234–8
Intrauterin Sistem
5 yıl
45 yaş ↑ takılmışsa 7 yıl
%97 mens kan kaybını ↓
%50 amenore
Perimenopozal ağır kanamalarda
POP ve DMPA’a göre üstün
• Endometrial ablasyona göre de
etkin
• Histerektomi’ye göre ucuz,
yaşam kalitesinde değişiklik Ø
•
•
•
•
•
Lete I, Obispo C, Izaquirre F, et al. The levonorgestrel IUS (Mirena)
for treatment of idiopathic menorrhagia. Assessment of quality of life
and satisfaction. Eur J Contracept Reprod Health Care 2008;13(3):231–
7.
KVH
• POP ve subdermal implant→ VTE,
MI,inme insidansında artış Ø
• DMPA → normotansif kadınlarda VTE,
MI, SVO risk artışı Ø
• IUS → bilinen metabolik yan etki Ø
Vasilakis C, Jick H, del Mar Melero-Montes M. Risk of idiopathic VTE in users
of progestogens alone. Lancet 1999;354(9190):1610–1.
Kanser
• KOK ve POP’un meme ca riski benzer
• DMPA’da meme ca riskinde az bir
artış
• IUS’in riski arttırdığına dair kanıt Ø
Editorial: contraceptive methods and breast cancer risk: an update. Contracept
Rep 2000;11(2):9–11
KMY
• POP→ KMY’i etkilemez
• DMPA → KMY ↓, fakat kırık
riskini arttırdığı gösterilmemiş
• DMPA → sadece yaş nedenli
kontrendike kabul edilmemeli
• Sigara, düşük BMI, tiroid
hastalığı, steroid, osteoporoz
öyküsü → kontrendike
Guilbert ER, Brown JP, Kaunitz AM, et al. The use of DMPA in contraception
and its potential impact on skeletal health. Contraception 2009;79(3):167–77.
Acil Kontrasepsiyon
• Sadece levonorgestrel içeren acil
kontrasepsiyon geniş şekilde kullanılabilir
• LNG-EC; Kombine E+P (Yuzpe)’e göre daha
etkili ve tolere edilebilir
• Gebelik, düşük ve CYBH’a anlamlı etkisi Ø
• Gerektiğinde perimenopozal hastaların
kullanması gerektiği anlatılmalı
Raymond, E.G., Trussell, J. and Polis, C.B. Jan 2007. Population
effect of increased access to emergency contraceptive pills: a
systematic review. Obstet. Gynecol., 109(1):181–8
Bariyer Yöntemleri
• Kondom→ CYBH’dan korur (yaşlı
kadınlarda da artmakta)
→%15 başarısız
• Diafram→ popülaritesi ↓ (%16
başarısız)
• Kadın kondomu → geniş kullanım
alanı Ø (%21 başarısız)
• Servikal cap → %16-32 başarısız
• Spermisit →%29 başarısız
• Sadece seçilmiş bazı vakalar
Bodley-Tickell AT, Olowokure B, Bhaduri S, et al. Trends in sexually
transmitted infections (other than HIV) in older people:
analysis of data from an enhanced surveillance system. Sex Transm
Infect 2008;84:312–
Rahim Ġçi Araç
• Hormonal yan etki Ø
• 40 yaş ↑ uygulanırsa → menopoza
kadar kalabilir
• Uzun, fazla miktarda, ağrılı kanama
• Bakırlı RIA → takıldıktan sonraki 20
gün 9,7/1000 → PID
• PID → LNG-IUS’de 4 kat ↓
Paragard prescribing information http://www.paragard.com/hcp/custom_
images/ParaGard_HCP_PI.pdf last accessed 5/19/08
Sterilizasyon
• Yeni yöntemler nedeniyle
popülaritesini kaybetmekte,
hala uzun dönem seçenek
• Mini L/T-L/S-H/S
• Essure (H/S)→ oral analjezi,
obezite, kardiopulmoner hast.
vb. komorbiditesi olan, pahalı,
3 ay sonra kontrol(USG/X-ray)
• Adiana (H/S) →tubal implant,
skar, 3 ay sonra HSG
Hurskainen R, Hove SL, Gissler M, et al. Hysteroscopic tubal
sterilization: a systematic review of the Essure system. Fertil Steril
2010 DOI: 10.1016/j.fertnstert.2009.02.080
Kontrasepsiyon BaĢlangıcı
• Mens’den sonra 5 gün içinde
• DMPA→Enjeksiyondan 2-3 hafta
sonra → Gebelik Testi
(Amenore’de gebeliği ekarte
etmek)
• Korunmasız ilişkide → 5 gün
içinde Acil Kontraseptif →
Sonrası mutlaka primer yöntem
Nelson, A. 33, March 2008. Quick-Start/Same-day-start Contraception:
Breaking down Barriers for Women. The female patient, 25–7
Kontrasepsiyon BaĢlangıcı
• Acil kontrasepsiyonda → Bakırlı
RIA’da seçilebilir
• Mens’den sonra 5 gün içinde
kontrasepsif yöntem başlanmamışsa
→ ek yöntem
• Ek yöntem → KOK, halka, enjeksiyon,
implant sonrası 7 gün
→ patch’den sonra 9 gün
Implanon [package insert]. Roseland (N.J.): Organon U.S.A.
Inc; 2007
HRT’e GeçiĢ
• Ortalama menopoz yaşı 50,7 (%95;
44-56)
• 55 yaş→ %96 kadın postmenopoz→
Kontrasepsiyon kesilmesi önerilebilir
• Özellikle östrojen içeren
kontraseptif→ menopoz tespiti zor
• 6 hafta ve ↑ yöntem bırakılır → FSH
ölçümü (gerekirse 2 kez) → 30
mIU/cc ve ↑ → ovaryan yetmezlik →
HRT
Faculty for Family Planning and Reproductive Health Care Clinical
Effectiveness Unit. 2005. FFPRHC Guidance (January 2005).
Contraception for women aged over 40 years. J. Fam. Plann. Reprod.
Health Care, 31(1):51–63
KOK
DMPA/Ciltaltı implant
LNG-IUS
• KVH riski → yaşla↑;Kombine
kontraseptifler’le artabilir
• KVH riski Ø →Kombine
kontraseptifler menopoza kadar
kullanılabilir
• DMPA ve noretisteron enantat→
hipoöstrojenik etki ve HDL ↓
• POP ve LNG-etonorgestrel
içeren implantlarda bu etki ↓
• Acil kontrasepsiyon → kısa süreli
kullanım → KOK/POP’dan ↓ KVS
yan etki
Kategori
Klinik ifade
1
Kullanılmasında sakınca olmayan durum
2
Kullanım avantajlarının teorik yada
kanıtlanmıĢ risklerden fazla olduğu durum
3
Teorik yada kanıtlanmıĢ risklerinin
kullanım avantajlarından fazla olduğu
durum
4
Kullanılması durumunda kabul edilemez
sağlık sorunları oluĢturduğu durum
• Hiçbir kontraseptif metod
sadece yaş nedeniyle
kontrendike değildir
• Perimenopozal kadınlarda;
kardiovasküler risk faktörlerinin
yönetimi kritik
• Kontraseptif kullanacak
kadınlar→ sağlıklı diyet, egzersiz
ve sigarayı bırakma
• KOK → sigara içmeyen, sağlıklı
ve KVS risk faktörü olmayan
hastalarda en uygun seçenek
• Sadece DM → KOK önerilebilir
• Multiple KVS risk faktörü →
Progesteron içeren/hormonal
olmayan yöntemler
• Gerektiğinde perimenopozal
dönemde → Acil kontrasepsiyon
• Perimenopozal ağır kanamalarda →
LNG-IUS
• Bakırlı RIA → 40 yaş ↑ uygulanırsa →
menopoz
• KOK ve DMPA → 50 yaşına kadar
Diğerleri → 55 yaş
• 50 yaş ↑ → son mensten itibaren 1 yıl
• 50 yaş ↓ → son mensten itibaren 2 yıl
KONTRASEPSĠYON