- raeddergisi.org

Yorumlar

Transkript

- raeddergisi.org
Öneri / Recommendation
RAED Dergisi 2014;Çevrimiçi (Online) Erken Bask›. © 2014 RAED
doi:10.2399/raed.14.58076
Gelifl tarihi / Received: fiubat / February 14, 2014
Kabul tarihi / Accepted: Haziran / June 9, 2014
Aksiyel spondiloartropatinin tan›mlama, teflhis ve tedavisi:
Türkiye Çal›flma Grubu önerileri
Definition, diagnosis and treatment of axial spondyloarthritis:
Recommendations of Turkish Study Group
Nurullah Akkoç1, Pamir Atagündüz2, Haner Direskeneli2, Eren Erken3, ‹hsan Ertenli4, Ahmet Gül5,
Vedat Hamuryudan6, Yasemin Kabasakal7, Yaflar Karaaslan8, Timuçin Kaflifo¤lu9, Gökhan Keser7,
Göksal Keskin10, Bünyamin K›sac›k11, Sedat Kiraz4, Fatofl Önen1, Salih Pay12, ‹smail Sar›1,
Taflk›n fientürk13, Ender Terzio¤lu14, Murat Turgay15
Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹zmir; 2Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹stanbul; 3Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi, Adana;
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara; 5‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi, ‹stanbul; 6‹stanbul Üniversitesi,
Cerrahpafla T›p Fakültesi, ‹stanbul; 7Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹zmir; 8Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Ankara;
9
Eskiflehir Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Eskiflehir; 10D›flkap› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Ankara; 11Gaziantep Üniversitesi T›p
Fakültesi, Gaziantep; 12Gülhane Askeri T›p Akademisi, Ankara; 13Adnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi, Ayd›n; 14Akdeniz Üniversitesi T›p
Fakültesi, Antalya; 15Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara
1
4
Özet
Summary
Amaç: Aksiyel spondiloartropati (SpA) tan›m›n›n ve teflhis kriterlerinin daha iyi anlafl›lmas› ve aksiyel SpA’n›n yerel olarak nas›l tedavi ve takip edilebilece¤ine iliflkin güncel konular hakk›nda uzman
önerilerinde bulunmak.
Objective: To provide expert recommendations for better understanding of the definition and the diagnosis criteria of axial
spondyloarthritis (SpA) for current issues regarding the local treatment and follow-up of axial SpA.
Yöntem: Çal›fltayda toplam 19 uzman yer alm›flt›r. Bu uzmanlar
tan›mlama, teflhis ve tedavi olmak üzere üç ayr› gruba da¤›lm›fl,
burada literatür verisi ve konsensus sonucu oluflturulan öneriler
tart›fl›lm›fl ve oylanm›flt›r. Çal›fltay›n sonraki aflamas›nda her üç
grup bir araya gelmifl ve burada öneriler tüm grup taraf›ndan de¤erlendirilmifl ve tekrar oylanm›flt›r. Oylama sonras› her bir öneri
için elde edilen skorlar›n ortalamas› al›nm›flt›r. Burada oluflturulan
öneriler rapor haline getirilmifltir.
Methods: These recommendations were formulated by Turkish
rheumatologists based on literature evidence and consensus opinion.
A total of 19 experts were divided in three working groups on definition, diagnosis and treatment of axial SpA. These groups formed a
draft of the recommendations and supporting evidence. Secondly, all
groups were gathered together into one group and each item was
discussed, revised and voted by reaching a consensus. After the voting the mean agreement score was given for each recommendation
and a report was prepared including all recommendations.
Bulgular: Aksiyel SpA tan›m, teflhis ve tedavisi ile ilgili oluflturulan
raporda toplam 19 öneri mevcuttur. Tan›mlamada 8, teflhis ve tedavide s›ras›yla 4 ve 7 öneri yer alm›flt›r.
Sonuç: Çal›fltay sonucu oluflturulan önerilerin aksiyel SpA hastalar›n›n tan›m›, teflhisi ve tedavisi ile ilgili güncel konularda bu konu
ile ilgilenen hekimlere rehberlik etmesi beklenmektedir.
Anahtar sözcükler: Spondiloartrit, ilaç tedavisi, tan›, klinik uygulama k›lavuzu
Results: The report created for the definition, diagnosis and treatment of axial SpA included 19 recommendations. There were 8, 4
and 7 items in the domains definition, diagnosis and treatment,
respectively.
Conclusion: These recommendations are expected to be used for
guidance in defining, diagnosing and treatment of patients with
axial SpA.
Keywords: Spondylarthritis, medication, diagnosis, treatment,
guidelines
‹letiflim / Correspondence:
Doç. Dr. ‹smail Sar›. Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Romatoloji Bilim Dal›, Balçova 35340 ‹zmir.
Tel: 0232 412 37 25 • e-posta: [email protected]
Ç›kar çak›flmas› / Conflicts of interest: Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir. / No conflicts declared.
Bu çevrimiçi makalenin at›f künyesi / Please cite this online article as:
Akkoç N, Atagündüz P, Direskeneli H, Erken E, Ertenli ‹, Gül A, Hamuryudan V, Kabasakal Y, Karaaslan Y, Kaflifo¤lu T, Keser G, Keskin
G, K›sac›k B, Kiraz S, Önen F, Pay S, Sar› ‹, fientürk T, Terzio¤lu E, Turgay M. Aksiyel spondiloartropatinin tan›mlama, teflhis ve tedavisi:
Türkiye Çal›flma Grubu önerileri. RAED Dergisi 2014; doi:10.2399/raed.14.58076
www.raeddergisi.org
doi:10.2399/raed.14.58076
Karekod / QR code:
Spondiloartropatiler (SpA) klinik, laboratuar ve radyolojik aç›dan benzer özelliklere sahip hastal›klar›n oluflturdu¤u bir gruptur. Bu grup içerisinde ankilozan spondilit (AS), psöriatik artrit, reaktif artrit, enteropatik artrit
ve tan›mlanamam›fl SpA’lar gibi hastal›klar yer al›r. Klinik bulgular heterojen olup aksiyel omurga tutulumu
(inflamatuar bel a¤r›s›), periferik eklemlerin etkilenmesi
(özellikle alt ekstremite büyük eklemlerini tutan oligoartrit), entesit ve daktilit gibi bulgular gözlenebilir. Öte
yandan akut anterior üveit, sedef hastal›¤› ve inflamatuar
barsak hastal›¤› gibi çeflitli eklem d›fl› tutulumlar da hastal›k seyrinde karfl›m›za ç›kabilir.[1] SpA’lar bask›n klinik
bulgular›n varl›¤›na dayanarak a¤›rl›kl› olarak aksiyel
(sakroilyak eklemler, omurga ya da her ikisinde birden
tutulum) veya periferik tutulumlu (periferik artrit, entesit
ve daktilit) olmak üzere iki gruba ayr›l›rlar.[2]
ASAS (Assessment of Spondyloarthritis International Society) grubu 2009 y›l›nda, aksiyel ve periferik SpA için yeni s›n›fland›rmalar oluflturmufltur.[3,4] Bu yeni s›n›fland›rma sonras›nda ASAS’›n önderli¤inde baflta Avrupa olmak
üzere, birçok ülkede bu hastal›¤a iliflkin tan›, tedavi ve di¤er yaklafl›mlar konusunda fark›ndal›¤›n artt›r›lmas›na
yönelik e¤itimler düzenlenmifl ve çeflitli giriflimler bafllat›lm›flt›r. Biz de bu kapsamda Türkiye’deki mevcut duruma ›fl›k tutmay› ve aksiyel SpA tan›m›, teflhisi ve tedavisi
ile ilgili ihtiyaçlar› tespit edebilmek amac›yla uzmanlardan oluflan bir grup oluflturarak aksiyel SpA ilgili bir çal›fltay düzenledik.
Bu çal›fltayda; (1) aksiyel SpA tan›m›n›n yap›lmas›, (2)
aksiyel SpA’n›n tan› ve teflhis kriterlerinin daha iyi anlafl›lmas› ve (3) aksiyel SpA’n›n yerel olarak nas›l tedavi ve
takip edilebilece¤ine iliflkin güncel konular hakk›nda uzmanlarca gelifltirilen öneriler yer almaktad›r. Çal›fltayda
toplam 19 uzman yer alm›flt›r. Bu uzmanlar tan›mlama,
teflhis ve tedavi’den oluflan ve her gruba birer baflkan›n
önderlik etti¤i üç ayr› gruba da¤›lm›flt›r. Gruplarda literatür verisi ve konsensus sonucu oluflturulan öneriler tart›fl›lm›fl ve uzmanlara da¤›t›lan tufl tak›mlar›nca elektronik olarak numerik ölçekte (1=kat›lm›yorum, 9=tamamen
kat›l›yorum) oylanm›flt›r. Çal›fltay›n sonraki aflamas›nda
her üç grup bir araya gelmifl ve her bir grubun baflkan›
kendi önerilerini tüm gruba sunmufl, burada öneriler tekrar tart›fl›lm›fl ve benzer flekilde oylanm›flt›r. Oylama sonras› her bir öneri için puanlar›n ortalamas› al›nm›fl (toplam puan / toplam oylanan kifli say›s›), ortalama puan 7 ve
üzeri ise öneri kabul edilmifl, 7’nin alt›nda ise öneri tekrar de¤erlendirilmifltir. Çal›fltay sonucu ortaya ç›kan öneriler rapor haline getirilip derlenmifltir. Tablo 1’de çal›fltayda gündeme gelen öneriler ve kat›l›mc›lar›n ortalama
uzlafl› puanlar› yer almaktad›r.
2
Tan›mlama Grubu Önerileri
1. Uzman görüflüne göre Türkiye’de modifiye NewYork
(mNY) kriterlerine göre tan›mlanm›fl AS prevalans›
yaklafl›k %0.5’tir.
Ankilozan spondilit, SpA grubu hastal›klar›n en s›k
rastlanan formudur. Hastal›k daha çok genç eriflkin yafl
döneminde görülmekte olup olgular›n yaklafl›k %80’inde
ilk belirtiler 30 yafl›ndan önce bafllar.[5] Günümüzde AS
hastal›¤›n›n tan›s›nda mNY k›staslar› (Tablo 2) kullan›lmaktad›r.[6] AS bütün dünyada görülmekle birlikte prevalans, etnik guruplara göre de¤ifliklik göstermektedir.
Dünyadaki prevalans› ortalama %0.9 kadard›r.[7] Ülkemizde AS prevalans›n› araflt›ran s›n›rl› say›da çal›flma
mevcuttur. Bu çal›flmalardan ilki askere al›m için sa¤l›k
de¤erlendirmesi yap›lan 1436 genç eriflkin yafl grubu erke¤in de¤erlendirildi¤i bir çal›flmad›r. Bu çal›flmada AS
s›kl›¤› %0.14 olarak verilmifltir.[8] Daha kapsaml› olan bir
baflka araflt›rma ‹zmir ili Balçova ve Narl›dere ilçelerinde
20 yafl ve üzeri kiflilerde AS s›kl›¤›n› araflt›rm›fl, erkeklerde bu oran› %0.54, kad›nlarda %0.44 ve ortalama olarak
toplamda %0.49 olarak rapor etmifltir.[9] Yak›n dönemde
yay›nlanan bir baflka çal›flmada Edirne ili Havsa ilçesinde
20 yafl ve üzeri kiflilerde AS s›kl›¤› %0.12 (erkek %0.18,
kad›n %0.6) olarak bildirilmifltir.[10]
2. Uzman görüflüne göre Türkiye’de AS hastas› olup
do¤ru tan› alan AS hastas› oran› %50’nin alt›ndad›r
(tan› konma süresinden ba¤›ms›z olarak de¤erlendirilmifltir).
‹nflamatuar bel a¤r›s› (‹BA) AS hastal›¤›n›n en karakteristik, en erken ortaya ç›kan bulgusudur. mNY k›staslar›nda tan›mlanan radyolojik x-ray de¤iflikliklerinin ortaya ç›kmas› y›llar alabilir.[11] Kronik bel a¤r›s›ndan muzdarip olan
bu hastalarda a¤r›n›n inflamatuar karakteri konunun uzman› olmayan hekimlerce tan›namamakta dolay›s›yla bu
durum hastalar için hem tan›sal gecikmeye hem de olas›
yanl›fl tan›lara yol açmaktad›r.[12-14] Ülkemizde yap›lan bir
çal›flma AS hastalar›n›n %33’üne bafllang›çta lomber disk
herniasyonu tan›s› kondu¤unu ortaya koymufltur.[12]
3. Uzman görüflüne göre Türkiye’de “Spondilartrit
Uluslararas› De¤erlendirme Derne¤i (Assessment of
Spondyloarthritis International Society, ASAS)” 2010
kriterlerine göre tan›mlanm›fl non radyografik (nr)
aksiyel SpA prevalans› yaklafl›k %0.5’tir.
SpA s›n›flamas› için çeflitli ölçütler kullan›lm›flt›r. Bunlardan ilki 1990 y›l›nda gelifltirilen Amor ölçütleridir.[15]
Sonras›nda Avrupa Spondiloartrit Çal›flma Grubu (European Spondyloarthritis Study Group, ESSG) ölçütleri kullan›lm›flt›r.[16] fiu an için ASAS taraf›ndan önerilmifl olan k›staslar kullan›lmaktad›r (fiekil 1).[3,4] SpA prevalans› ülkeler
aras›nda farkl›l›k göstermektedir. Çin’de Amor ölçütlerine
Akkoç N ve ark. Aksiyel spondiloartropatinin tan›mlama, teflhis ve tedavisi
Tablo 1. Aksiyel spondiloartropati tan›mlama, teflhis ve tedavisi için Türkiye Çal›flma Grubu önerileri.
Ana Bafll›k
Öneri
Ortalama
uzlafl› puan›
Tan›mlama
1. Uzman görüflüne göre Türkiye’de modifiye New York (mNY) kriterlerine göre tan›mlanm›fl ankilozan spondilit (AS)
prevalans› yaklafl›k %0.5’tir.
2. Uzman görüflüne göre Türkiye’de AS hastas› olup do¤ru tan› alan AS hastas› oran› %50’nin alt›ndad›r
(tan› konma süresinden ba¤›ms›z olarak de¤erlendirilmifltir).
3. Uzman görüflüne göre Türkiye’de “Spondilartrit Uluslararas› De¤erlendirme Derne¤i
(Assessment of Spondyloarthritis International Society, ASAS)” 2010 kriterlerine göre tan›mlanm›fl non-radyografik (nr)
aksiyel SpA prevalans› yaklafl›k %0.5’tir.
Teflhis
7.2
8
4. Uzman görüflüne göre Türkiye’de nr-aksiyel spondilartropati (SpA) hastas› olup do¤ru tan› alan hasta oran›
%25’in alt›ndad›r (tan› konma süresinden ba¤›ms›z olarak de¤erlendirilmifltir).
Dipnot: ‘’Üniversite hastanelerinde ve e¤itim-araflt›rma hastanelerindeki tan› oran› Türkiye genelinden daha yüksektir.”
7.6
5. Uzman görüflüne göre Türkiye’de mNY kriterlerince tan›mlanm›fl radyolojik bulgusu olan hastal›¤a
dönüflecek nr-aksiyel SpA hastas› oran› %30’dur (10 y›ldan uzun hastal›k süresi de¤erlendirildi¤inde).
6. Uzman görüflüne göre nr-aksiyel SpA hastal›¤›, erken AS olarak görülmemelidir.
7.2
7. Uzman görüflüne göre nr-aksiyel SpA hastalar›n›n bir k›sm›n›n mNY kriterleriyle tan›mlanan AS hastalar›n›n
hastal›k yükü benzerdir.
7.4
8. Uzman görüflüne göre nr-aksiyel SpA hastalar›nda hastal›k yükünü oluflturan ilk 3 neden omurga a¤r›s›,
yaflam kalitesinde azalma ve sabah tutuklu¤udur.
7.4
9. Uzman görüflüne göre günlük klinik prati¤inde aksiyel SpA tan›s› için ASAS s›n›flama kriterlerinden yararlan›labilir.
8.3
10. Uzman görüflüne göre HLA-B27 testi ay›r›c› bir tarama arac› olarak kullan›l(a)mamaktad›r.
8.8
11. Uzman görüflüne göre nr-aksiyel SpA tan›s›nda en s›k kullan›lan görüntüleme tekni¤i sakroiliak eklem
manyetik rezonans görüntüleme tekni¤idir.
8.8
12. Uzman görüflüne göre aksiyel SpA’da hastal›k aktivitesini de¤erlendirmek için en s›k kullan›lan araçlar
BASDA‹ veya hastan›n global de¤erlendirilmesidir.
8.3
13. Uzman görüflüne göre nr-aksiyel SpA hastalar›nda tedavinin etkinli¤ini de¤erlendirirken hastan›n global
de¤erlendirmesi, BASDA‹, C reaktif protein (CRP), eritrosit sedimentasyon h›z› (ESH) ve a¤r› kriterleri
s›kl›kla kullan›lmaktad›r.
Tedavi
7
14. Uzman görüflüne göre aksiyel SpA hastalar›nda tedavi s›n›f› de¤iflikli¤i yapmadan önce en az 2 nonsteroid
antiinflamatuar ilaç (NSA‹‹) kürü tolere edilebilen maksimum dozda kullan›lmas› uygundur.
15. Uzman görüflüne göre aksiyel SpA hastalar›nda NSA‹‹ tedavilerinin etkinli¤ini 4-12 haftada
de¤erlendirmek uygundur.
16. Uzman görüflüne göre biyolojik tedaviye ihtiyaç duyan ve biyolojik tedavi alabilecek tan› konmufl nr-aksiyel
SpA hasta oran› %20’nin alt›ndad›r.
8.2
9
8.4
8.6
8.2
17. Uzman görüflüne göre ihtiyaç duyulan nr-aksiyel SpA hastalar›nda uzman görüflü al›narak biyolojik
tedavi uygulanabilir.
9
18. Uzman görüflüne göre aksiyel SpA hastalar›nda biyolojik ajanlarla tedavinin etkinli¤ini 12. haftada
de¤erlendirmek uygundur.
8.8
19. Uzman görüflüne göre aksiyel SpA hastalar›nda biyolojik ajanlarla tedavinin etkinli¤ini de¤erlendirirken hastan›n
global de¤erlendirilmesi, BASDA‹ ve CRP/ESH kriterleri s›kl›kla kullan›lmaktad›r.
8.8
göre SpA prevalans› %0.89,[17] ESSG k›staslar›na göre
Tayland, ‹talya ve Yunanistan’da s›ras›yla %0.12, 1.06 ve
0.49 olarak rapor edilmifltir.[18-20] Ülkemizde ise bu oran
ESSG’ye göre %1.05 olarak bildirilmifltir.[9]
4. Uzman görüflüne göre Türkiye’de nr-aksiyel SpA hastas› olup do¤ru tan› alan hasta oran› %25’in alt›ndad›r.
(tan› konma süresinden ba¤›ms›z olarak de¤erlendirilmifltir). Dipnot: ‘’Üniversite hastanelerinde ve e¤itim-araflt›rma
hastanelerindeki tan› oran› Türkiye genelinden daha yüksektir.”
Ankilozan spondilit veya aksiyel SpA kaynakl› bel a¤r›s› toplumdaki kronik bel a¤r›lar›n›n %5’lik k›sm›n›
oluflturmaktad›r.[21] Hekimler kronik bel a¤r›l› olgularda
AS olas›l›¤›n› ak›llar›na getirseler de radyografik bulgular›n olmad›¤› durumlarda hastal›¤› d›fllama e¤iliminde olmakta ve sonuç olarak tan›sal gecikme ortaya ç›kmaktad›r.[22] Yeni SpA s›n›flama k›staslar›nda nr-aksiyel SpA
için HLA-B27 pozitifli¤ine ilaveten en az 2 klinik bulgu
varl›¤› gerekmektedir (fiekil 1).[4] HLA-B27’nin rutin bir
test olmamas› ve radyolojik bulgular›n yoklu¤u da hasta-
RAED Dergisi / RAED Journal • 2014; Çevrimiçi Erken Bask›
3
l›¤›n tan›nmas›n› zorlaflt›rmakta ve yanl›fl tan› konulmas›na yol açabilmektedir.
5. Uzman görüflüne göre Türkiye’de, mNY kriterlerince
tan›mlanm›fl radyolojik bulgusu olan hastal›¤a dönüflecek nr-aksiyel SpA hastas› oran› %30’dur (10 y›ldan
uzun hastal›k süresi de¤erlendirildi¤inde).
Yap›lan çal›flmalar AS hastalar›nda ‹BA bafllang›c›ndan radyografik sakroiliit geliflimine dek geçen sürenin
y›llar alabilece¤ini ortaya koymufltur. Yap›lan bir çal›flma
SpA olarak tan›mlanan ancak radyografik sakroiliiti olmayan 88 hastada 5 y›l içerisinde %36, 10 y›lda ise %59
oran›nda radyografik sakroiliit geliflti¤ini bildirmifltir.[23]
Bir baflka çal›flma nr-aksiyel SpA hastalar›n›n %12’lik bir
k›sm›n›n 2 y›l sonra mNY k›staslar›na göre AS tan›s›n›
karfl›lad›¤›n› öne sürmüfltür.[24] Bu konu ile ilgili bir di¤er
çal›flmada SpA hastalar›n›n %10’luk bir oran›n›n 2 y›l
içerisinde, %24.3’ünün de 5-10 y›l içerisinde AS’ye döndü¤ünü rapor etmifltir.[25]
6. Uzman görüflüne göre nr-aksiyel SpA hastal›¤›, erken AS olarak görülmemelidir.
Non-radyografik aksiyel SpA hastal›¤›n›n AS’nin erken formu oldu¤unu öne süren çeflitli araflt›rmac›lar olmas›na karfl›n güncel görüfl her iki hastal›¤›n birbirlerinden farkl› oldu¤u yönündedir.[26] SpA’lar klinik olarak
AS’ye göre daha heterojen olup, etyopatogenezleri daha
farkl›d›r. Bu durum iki hastal›¤›n benzer spektrumda yer
alsalar bile ayn› olmad›¤›n›n en önemli kan›tlar›d›r.[26,27]
Genetik aç›dan bu hastal›klar incelendiklerinde HLAB27 oranlar›n›n nr-aksiyel SpA’da daha düflük, demografik olarak de¤erlendirildiklerinde ise AS hastalar›nda erkek oran›n›n daha fazla olmas› bu farkl›l›¤› desteklemektedir.[27,28] Dahas› her iki hastal›k grubunda biyolojik tedaviye yan›t oranlar›n›n farkl› olmas› da bu aç›dan anlaml›d›r.[29]
Tablo 2. Ankilozan spondilit tan›s› için modifiye New York ölçütleri.[6]
Klinik kriterler
1. Egzersiz ile düzelen ve dinlenme ile azalmayan en az 3 ay süreli bel a¤r›s›
2. Lomber omurgan›n sagital ve frontal düzlemlerde hareket k›s›tl›l›¤›
3. Gö¤üs ekspansiyonunda yafl ve cins için normal de¤erlere göre azalma
Radyolojik kriterler
4. ‹ki yanl› evre 2 ya da 4 sakroiliit
5. Tek yanl› evre 3 ya da 4 sakroiliit
Bir klinik ve bir radyolojik kriter varsa kesin ankilozan spondilit!
si gibi de¤iflkenlerin her iki grupta benzer oranda oldu¤unu rapor etmifllerdir.[28]
8. Uzman görüflüne göre nr-aksiyel SpA hastalar›nda
hastal›k yükünü oluflturan ilk 3 neden omurga a¤r›s›,
yaflam kalitesinde azalma ve sabah tutuklu¤udur.
Spondilartropati grubu hastal›klar yaflam›n erken döneminde bafllamas›, fliddetli a¤r› ve omurga k›s›tl›l›¤›na yol
açmas› ve çeflitli klinik bulgulara neden olmas› nedeniyle
gerek hastalar gerekse toplum için de¤iflen düzeylerde sosyal, psikolojik ve ekonomik etkilenmelere neden olurlar.
Kronik aksiyel a¤r› ve sabah tutuklu¤u hastay› hekime
yönlendiren en önemli klinik bulgular olmas›n›n yan› s›ra
yaflam kalitesini de önemli ölçüde azaltmaktad›r.[31,32]
Periferik eklem bulgular›
olsun veya olmas›n
45 yafl alt› kiflilerde 3 ay ve
daha uzun süreli bel a¤r›s›
Görüntüleme
bulgusunda sakroiliit*
ve ona ilave olarak
afla¤›daki SpA
bulgular›ndan
en az 1 tanesi
7. Uzman görüflüne göre nr-aksiyel SpA hastalar›n›n
bir k›sm›n›n mNY kriterleriyle tan›mlanan AS hastalar›n›n hastal›k yükü benzerdir.
Yap›lan çal›flmalarda nr-aksiyel SpA ve AS hastalar›n›n hastal›k yüklerinin birbirine benzedi¤ini ortaya koymufltur. Kiltz ve ark. taraf›ndan yap›lan bir çal›flma hastal›k aktivite (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index, BASDA‹), fonksiyon (Bath Ankylosing Spondylitis
Functional Index, BASF‹) ve yaflam kalitesi (ASQoL ve
SF-36) de¤erleri bak›m›ndan her iki grup aras›nda fark
olmad›¤›n› ortaya koymufltur.[30] Bir baflka çal›flmada Rudwaleit ve ark. nr-aksiyel SpA ve AS hastalar›n› karfl›laflt›rm›fllar artrit, entesit, üveit ve daktilit geliflimi gibi klinik
parametrelerle halsizlik, gece a¤r›s›, sabah sertli¤i, hastal›k aktivitesi (BASDA‹) ve hastan›n genel de¤erlendirme4
*Görüntülemede
sakroiliit
• MRI’da SpA iliflkili
sakroiliiti fliddetle
düflündüren aktif
(akut) sakroiliit
veya
• Modifiye New York
kriterlerine göre
kesin radyografik
sakroiliit
HLAB27
pozitifli¤ine
ilave olarak
afla¤›daki
SpA bulgular›ndan
en az 2 tanesi
SpA Bulgular›
• ‹nflamatuar bel a¤r›s› (‹BA)
• Artrit
• Entesit (topuk)
• Üveit
• Daktilit
• Sedef hastal›¤›
• Crohn hastal›¤› veya
ülseratif kolit
• NSA‹‹ tedavisine iyi yan›t
• Ailede SpA öyküsü
• HLAB27 positifli¤i
• Artm›fl CRP seviyeleri
fiekil 1. Aksiyel SpA için ASAS s›n›flama k›staslar›.[4]
Akkoç N ve ark. Aksiyel spondiloartropatinin tan›mlama, teflhis ve tedavisi
Teflhis Grubu Önerileri
9. Uzman görüflüne göre günlük klinik prati¤inde
aksiyel SpA tan›s› için ASAS s›n›flama kriterlerinden
yararlan›labilir.
ASAS grubu 2010 y›l›nda hem aksiyel hem de periferik
SpA için yeni s›n›flama ölçütleri gelifltirmifltir.[3,4] Aksiyel
SpA hastalar›nda bu ölçütlerin duyarl›l›¤› %82.9, özgüllü¤ü de %84.4 olarak rapor edilmifltir.[4] Periferik eklem bulgular› olsun veya olmas›n 45 yafl alt› kiflilerde 3 ay ve daha
uzun süreli bel a¤r›s›na ilaveten görüntülemede sakroiliit
varl›¤› ve bir klinik SpA ölçütü veya HLA-B27 pozitifli¤ine ilaveten 2 klinik SpA bulgusu olan hastalar aksiyel SpA
olarak s›n›flanabilmektedirler (fiekil 1).[4]
10. Uzman görüflüne göre HLA-B27 testi ay›r›c› bir
tarama arac› olarak kullan›l(a)mamaktad›r.
Yap›lan çal›flmalar HLA-B27 antijeninin beyaz ›rka
mensup AS hastalar›n›n yaklafl›k olarak %90’›nda pozitif
oldu¤unu ortaya koymufltur.[33] Bu oran çeflitli toplumlarda farkl›l›klar göstermektedir. Ülkemizde AS hastalar›nda HLA-B27 pozitifli¤i %70 olarak bildirilmifltir.[34] Öte
yandan aksiyel SpA hastalar›nda HLA-B27 pozitifli¤i
%58-75 aras›nda de¤iflmekte olup bu oran AS hastalar›nda tespit edilenden daha düflük düzeylerdedir.[27] Bir baflka aç›dan bak›ld›¤›nda aksiyel SpA hastalar›n›n yaklafl›k
olarak %40’›nda HLA-B27 negatif sonuç vermektedir.
Bu nedenle HLA-B27 bu hastal›k grubunda tan› ve tarama amaçl› kullan›lmamal›d›r.
11. Uzman görüflüne göre nr-aksiyel SpA tan›s›nda en
s›k kullan›lan görüntüleme tekni¤i sakroiliak eklem
(S‹E) manyetik rezonans görüntüleme (MRG)
tekni¤idir.
Sakroiliak eklemlerde inflamatuar de¤iflikliklerin tespit
edilmesinde kullan›lan alt›n standart görüntüleme yöntemi
S‹E MRG’dir. Bu tetkik ayn› zamanda yap›sal de¤iflikliklerin de varl›¤›n› ortaya koyabilmektedir.[35] Yap›lan çal›flmalar aksiyel SPA’l› aktif hastalar›n %67-85 kadar›nda inflamatuar lezyonlar›n tespit edilebildi¤ini öne sürmüfltür.[36,37]
12. Uzman görüflüne göre aksiyel SpA’da hastal›k
aktivitesini de¤erlendirmek için en s›k kullan›lan
araçlar BASDA‹ veya hastan›n global
de¤erlendirilmesidir.
Di¤er kronik hastal›klarda oldu¤u gibi SpA’da da hastal›k sürecinin etkileri ve sonuçlar›n› belgelemek, tedavi
yöntemlerinin etkinli¤ini de¤erlendirmek ve bunlar› de¤iflik ortamlarda nesnel ve standart bir biçimde yapmak
oldukça önem tafl›maktad›r. Aksiyel SpA’da hastal›k aktivitesini de¤erlendirmede en s›k kulland›¤›m›z ölçüt BASDA‹’dir. Bu indeks yorgunluk, spinal ve periferik eklem
a¤r›s›, duyarl›l›k ve sabah kat›l›¤›n›n de¤erlendirildi¤i 6
adet sorudan oluflmaktad›r.[38] Öte yandan ASAS grubu
hastan›n son 1 hafta içerisindeki kendi spondilit aktivitesini de¤erlendirdi¤i “hastan›n global de¤erlendirmesi”
ölçümünün de hastal›k aktivitesinin de¤erlendirmesinde
kullan›lmas›n› önermektedir.[39]
Tedavi Grubu Önerileri
13. Uzman görüflüne göre nr-aksiyel SpA hastalar›nda
tedavinin etkinli¤ini de¤erlendirirken hastan›n
global de¤erlendirmesi, BASDA‹, C- reaktif
protein (CRP), eritrosit sedimentasyon h›z›
(ESH) ve a¤r› kriterleri s›kl›kla kullan›lmaktad›r.
Hastal›k aktivite skorlar› gerek tedavi yan›t›n› de¤erlendirmede, gerekse biyolojik tedavi alacak hastalar› öngörmede oldukça yararl› parametrelerdir. BASDA‹ hem hastal›k aktivitesini hem de tedavi yan›t›n› de¤erlendirmede oldukça de¤erli bir parametredir.[40] Öte yandan nispeten yak›n dönemde kullan›ma giren ve BASDA‹’nin 2., 3. ve 6.
sorular›, hastan›n global de¤erlendirmesi ve akut faz yan›tlar›ndan (ESH veya CRP) türetilen AS hastal›k aktivite
skoru (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score, ASDAS)
da hastal›k aktivitesini ve tedavi etkinli¤ini de¤erlendirmede kullan›lmaktad›r.[41] Sonuç olarak BASDA‹, hastan›n
global de¤erlendirmesi, CRP, ESH ve a¤r› kriterleri hastalar›n tedavi etkinli¤inin de¤erlendirilmesinde önemlidir.
14. Uzman görüflüne göre aksiyel SpA hastalar›nda
tedavi s›n›f› de¤iflikli¤ini yapmadan önce en az 2
non steroid antiinflamatuar ilaç (NSA‹‹) tedavisinin
tolere edilebilen maksimum dozda kullan›lmas›
uygundur.
NSA‹‹’lar günümüzde AS ve aksiyel SpA tedavisinde
kullan›lan temel tedavilerden biri olmaya devam etmektedir. Bu ilaçlar a¤r›y› ve sabah tutuklu¤unu giderip fiziksel fonksiyonu düzeltirler.[42,43] Farkl› NSA‹‹’lar›n karfl›laflt›r›ld›¤› çal›flmalarda NSA‹‹ preparatlar› aras›nda herhangi birinin di¤erine üstün olmad›¤›n› ortaya koymufltur.[44,45] Buna karfl›n bireysel etkinlik, yan etki ve ilaç etkileflimlerinde de¤ifliklikler bildirilmifltir.[46-48] ASAS grubu aksiyel SpA’da tümör nekrozis faktör (TNF)-alfa bloke edici tedavileri kullanmadan önce önerilen veya tolere
edilen maksimum anti-inflamatuar dozdaki en az 2 farkl›
NSA‹‹ tedavisinin (kontrendikasyon olmad›¤› müddetçe)
kullan›lmas›n› önermektedir.[40]
15. Uzman görüflüne göre aksiyel SpA hastalar›nda
NSA‹‹ tedavilerinin etkinli¤ini 4-12 haftada
de¤erlendirmek uygundur.
NSA‹‹ tedavisinin etkinli¤i k›smen doz ba¤›ml›d›r.[43]
Ço¤u hasta tam doz NSA‹‹’den sonra 48 saat içerisinde bel
a¤r›s› ve tutuklukta anlaml› derecede düzelme tan›mlamaktad›r.[43] Buna karfl›n maksimum etkinli¤e ulaflmak için
bazen 2 hafta süre gerekebilir.[42,43] NSA‹‹’lar›n kesilmesini
RAED Dergisi / RAED Journal • 2014; Çevrimiçi Erken Bask›
5
takiben 2 gün içerisinde de klinik bulgular s›kl›kla tekrar
ortaya ç›kmaktad›r.[49] Aksiyel SpA’da biyolojik ilaçlar›n
kullan›m›na yönelik ASAS tedavi önerilerinde de antiTNF tedavilerini kullanmaya bafllamadan önce en az 1 ay
süreyle NSA‹‹ tedavisinin kullan›lmas› önerilmektedir.[40]
16. Uzman görüflüne göre biyolojik tedaviye ihtiyaç
duyan ve biyolojik tedavi alabilecek tan› konmufl
nr-aksiyel SpA hasta oran› %20’nin alt›ndad›r.
Ankilozan spondilit hastalar›na NSA‹‹ tedavisinin etkinlik düzeyi soruldu¤unda hastalar›n %70-80 kadar› bu
tedavinin aksiyel semptomlara iyi ya da çok iyi etkide bulundu¤unu bildirmifllerdir.[42,43,50] Öte yandan yap›lan çal›flmalar NSA‹‹’ye yan›ts›zl›¤›n s›n›f etkisi olmad›¤›n›, bir
NSA‹‹ grubuna yan›t vermeyen hastalar›n baflka NSA‹‹’
lere yan›t verebildi¤ini ortaya koymufltur.[51] Bu aç›dan
bak›ld›¤›nda uygun doz ve sürede kullan›lan 2 farkl›
NSA‹‹’ye yan›t vermeyen hasta oran› %20’den daha az
beklenmektedir.
17. Uzman görüflüne göre ihtiyaç duyulan nr-aksiyel
SpA hastalar›nda uzman görüflü al›narak biyolojik
tedavi uygulanabilir.
Aksiyel SpA tedavisinde birinci seçenek ilaçlar
NSA‹‹’lerdir. Bu ilaçlar›n herhangi bir nedenle (kontrendikasyon, yan etki vb.) kullan›lamamas› durumunda uzman görüflü ile biyolojik ilaç tedavisi kullan›labilir.
18. Uzman görüflüne göre aksiyel SpA hastalar›nda
biyolojik ajanlarla tedavinin etkinli¤ini 12. haftada
de¤erlendirmek uygundur.
Biyolojik ilaçlar›n tedavi etkinli¤inin de¤erlendirildi¤i faz 3 çal›flmalar tedavi hedeflerine ulafl›lmas› için gerekli olan minimum süreyi 12 hafta olarak belirlemifltir.
Bu süre ASAS aksiyel SpA için biyolojik ilaç tedavi k›lavuzunda ve di¤er ülkelere ait ulusal k›lavuzlarda da 12
hafta olarak kabul edilmifltir.[40,52] Bahsedilen süre içerisinde beklenen hedeflere ulafl›lamad›¤› durumlarda tedaviye
yan›t›n yetersiz kabul edilip tedavinin tekrar gözden geçirilmesi önerilmektedir.
19. Uzman görüflüne göre aksiyel SpA hastalar›nda
biyolojik ajanlarla tedavinin etkinli¤ini de¤erlendirirken hastan›n global de¤erlendirilmesi, BASDA‹
ve CRP/ESH kriterleri s›kl›kla kullan›lmaktad›r.
Uzmanlara göre BASDA‹ de¤erinin 4 ve üzerinde olmas› aktif hastal›¤› tan›mlamakta kullan›l›r. ASAS aksiyel
SpA için biyolojik ilaç tedavi k›lavuzunda tedavi etkinli¤ini tan›mlamak için bafllang›ç BASDA‹ de¤erinde
%50’den fazla azalma veya en az 2 birimlik düflmeyi k›stas olarak kabul etmifltir.[40] Öte yandan hastan›n global
de¤erlendirmesindeki iyileflme ve akut faz de¤erlerindeki
azalma da etkinli¤i de¤erlendirmede önemli ölçütlerdir.
6
Kaynaklar
1. Khan MA. Update on spondyloarthropathies. Ann Int Med
2002;136:896-907.
2. Rudwaleit M. New approaches to diagnosis and classification of
axial and peripheral spondyloarthritis. Curr Opin Rheumatol
2010;22:375-80.
3. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The
Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis 2011;70:25-31.
4. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international
Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part
II): validation and final selection. Ann Rheum Dis 2009;68:
777-83.
5. Feldtkeller E, Khan MA, van der Heijde D, van der Linden S,
Braun J. Age at disease onset and diagnosis delay in HLA-B27
negative vs. positive patients with ankylosing spondylitis.
Rheumatol Int 2003;23:61-6.
6. van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum
1984;27:361-8.
7. Akkoc N, Khan MA. Epidemiology of ankylosing spondylitis
and related spondyloarthropathies. In: Weisman MH, Reveille
JD, van der Heijde D, editors. Ankylosing spondylitis and the
spondyloarthropathies. St. Louis: Mosby; 2006:117-131.
8. Yenal O, Usman ON, Yassa K, Uyar A, Agbaba S. Epidemiology
of rheumatic syndromes in Turkey. III. Incidence of rheumatic
sacro-iliitis in men of 20-22 years. [Article in German] Z
Rheumatol 1977;36:294-8.
9. Onen F, Akar S, Birlik M, et al. Prevalence of ankylosing
spondylitis and related spondyloarthritides in an urban area of
Izmir, Turkey. J Rheumatol 2008;35:305-9.
10. Cak›r N, Pamuk ÖN, Dervifl E, et al. The prevalences of some
rheumatic diseases in western Turkey: Havsa study. Rheumatol
Int 2012;32: 895-908.
11. Poddubnyy D, Sieper J. Radiographic progression in ankylosing spondylitis/axial spondyloarthritis: how fast and how clinically meaningful? Curr Opin Rheumatol 2012;24:363-9.
12. Gerdan V, Akar S, Solmaz D, et al. Initial diagnosis of lumbar
disc herniation is associated with a delay in diagnosis of ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2012;39:1996-9.
13. Ozgocmen S, Ardicoglu O, Kamanli A, et al. Pattern of disease
onset, diagnostic delay, and clinical features in juvenile onset and
adult onset ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2009;36:2830-3.
14. Poddubnyy D, Rudwaleit M. Early spondyloarthritis. Rheum
Dis Clin North Am 2012;38:387-403.
15. Amor B, Dougados M, Mijiyawa M. Criteria of the classification
of spondylarthropathies. [Article in French] Rev Rhum Mal
Osteoartic 1990;57:85-9.
16. Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, et al. The European
Spondylarthropathy Study Group preliminary criteria for the
classification of spondylarthropathy. Arthritis Rheum
1991;34:1218-27.
17. Zeng QY, Chen R, Darmawan J, et al. Rheumatic diseases in
China. Arthritis Res Ther 2008; 10:R17.
18. Chaiamnuay P, Darmawan J, Muirden KD, Assawatanabodee P.
Epidemiology of rheumatic disease in rural Thailand: a WHO-
Akkoç N ve ark. Aksiyel spondiloartropatinin tan›mlama, teflhis ve tedavisi
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
ILAR COPCORD study. Community Oriented Programme for
the Control of Rheumatic Disease. J Rheumatol 1998;25:1382-7.
De Angelis R, Salaffi F, Grassi W. Prevalence of spondyloarthropathies in an Italian population sample: a regional
community-based study. Scand J Rheumatol 2007;36:14-21.
Trontzas P, Andrianakos A, Miyakis S, et al. Seronegative
spondyloarthropathies in Greece: a population-based study of
prevalence, clinical pattern, and management. The ESORDIG
study. Clin Rheumatol 2005;24:583-9.
Underwood MR, Dawes P. Inflammatory back pain in primary
care. Br J Rheumatol 1995;34:1074-7.
Rudwaleit M, Taylor WJ. Classification criteria for psoriatic
arthritis and ankylosing spondylitis/axial spondyloarthritis.
Best Pract Res Clin Rheumatol 2010;24:589-604.
Mau W, Zeidler H, Mau R, et al. Clinical features and prognosis of patients with possible ankylosing spondylitis. Results of a
10-year followup. J Rheumatol 1988;15:1109-14.
Poddubnyy D, Rudwaleit M, Haibel H, et al. Rates and predictors of radiographic sacroiliitis progression over 2 years in
patients with axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2011;70:
1369-74.
Sampaio-Barros PD, Bortoluzzo AB, Conde RA, Costallat LT,
Samara AM, Bértolo MB. Undifferentiated spondyloarthritis: a
longterm followup. J Rheumatol 2010;37:1195-9.
Robinson PC, Wordsworth BP, Reveille JD, Brown MA. Axial
spondyloarthritis: a new disease entity, not necessarily early
ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2013;72:162-4.
Robinson PC, Brown MA. The genetics of ankylosing
spondylitis and axial spondyloarthritis. Rheum Dis Clin North
Am 2012;38:539-53.
Rudwaleit M, Haibel H, Baraliakos X, et al. The early disease
stage in axial spondylarthritis: results from the German
Spondyloarthritis Inception Cohort. Arthritis Rheum 2009;60:
717-27.
Sieper J, van der Heijde D, Dougados M, et al. Efficacy and
safety of adalimumab in patients with non-radiographic axial
spondyloarthritis: results of a randomised placebo-controlled
trial (ABILITY-1). Ann Rheum Dis 2013;72:815-22.
Kiltz U, Baraliakos X, Karakostas P, et al. Do patients with
non-radiographic axial spondylarthritis differ from patients
with ankylosing spondylitis? Arthritis Care Res (Hoboken)
2012;64:1415-22.
Burgos-Vargas R, Braun J. Inflammatory back pain. Rheum
Dis Clin North Am 2012;38:487-99.
Weisman MH. Inflammatory back pain: the United States perspective. Rheum Dis Clin North Am 2012;38:501-12.
Khan MA, Mathieu A, Sorrentino R, Akkoc N. The pathogenetic role of HLA-B27 and its subtypes. Autoimmun Rev
2007;6:183-9.
Gunal EK, Sarvan FO, Kamali S, et al. Low frequency of HLAB27 in ankylosing spondylitis patients from Turkey. Joint Bone
Spine 2008;75:299-302.
Marzo-Ortega H, McGonagle D, Bennett AN. Magnetic resonance imaging in spondyloarthritis. Curr Opin Rheumatol
2010;22:381-7.
Marzo-Ortega H, McGonagle D, O'Connor P, et al. Baseline
and 1-year magnetic resonance imaging of the sacroiliac joint and
lumbar spine in very early inflammatory back pain. Relationship
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
between symptoms, HLA-B27 and disease extent and persistence. Ann Rheum Dis 2009;68:1721-7.
Weber U, Lambert RG, Østergaard M, Hodler J, Pedersen SJ,
Maksymowych WP. The diagnostic utility of magnetic resonance imaging in spondylarthritis: an international multicenter
evaluation of one hundred eighty-seven subjects. Arthritis
Rheum 2010;62:3048-58.
Garrett S, Jenkinson T, Kennedy LG, Whitelock H, Gaisford
P, Calin A. A new approach to defining disease status in ankylosing spondylitis: the Bath Ankylosing Spondylitis Disease
Activity Index. J Rheumatol 1994;21:2286-91.
Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, et al. The Assessment of
SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a
guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2009;68:
Suppl 2:ii1-44.
van der Heijde D, Sieper J, Maksymowych WP, et al. 2010
Update of the international ASAS recommendations for the use
of anti-TNF agents in patients with axial spondyloarthritis. Ann
Rheum Dis 2011;70:905-8.
Machado P, van der Heijde D. How to measure disease activity in axial spondyloarthritis? Curr Opin Rheumatol 2011;23:
339-45.
Sieper J, Klopsch T, Richter M, et al. Comparison of two different dosages of celecoxib with diclofenac for the treatment of
active ankylosing spondylitis: results of a 12-week randomised,
double-blind, controlled study. Ann Rheum Dis 2008;67:323-9.
van der Heijde D, Baraf HS, Ramos-Remus C, et al. Evaluation
of the efficacy of etoricoxib in ankylosing spondylitis: results of a
fifty-two-week, randomized, controlled study. Arthritis Rheum
2005;52:1205-15.
Dougados M, Gueguen A, Nakache JP, et al. Ankylosing
spondylitis: what is the optimum duration of a clinical study? A
one year versus a 6 weeks non-steroidal anti-inflammatory drug
trial. Rheumatology (Oxford) 1999;38:235-44.
Boulos P, Dougados M, Macleod SM, Hunsche E. Pharmacological treatment of ankylosing spondylitis: a systematic
review. Drugs 2005;65:2111-27.
Khan MA. Diclofenac in the treatment of ankylosing spondylitis:
review of worldwide clinical experience and report of a doubleblind comparison with indomethacin. Semin Arthritis Rheum
1985;15(2 Suppl 1):80-4.
Wasner C, Britton MC, Kraines RG, Kaye RL, Bobrove AM,
Fries JF. Nonsteroidal anti-inflammatory agents in rheumatoid
arthritis and ankylosing spondylitis. JAMA 1981; 246:2168-72.
García Rodríguez LA. Variability in risk of gastrointestinal
complications with different nonsteroidal anti-inflammatory
drugs. Am J Med 1998;104(3A):30S-34S; discussion 41S-42S.
Toussirot É. Current therapeutics for spondyloarthritis. Expert
Opin Pharmacother 2011;12:2469-77.
Amor B, Dougados M, Listrat V, et al. Are classification criteria for spondylarthropathy useful as diagnostic criteria? Rev
Rhum Engl Ed 1995;62:10-5.
Song IH, Poddubnyy DA, Rudwaleit M, Sieper J. Benefits and
risks of ankylosing spondylitis treatment with nonsteroidal
antiinflammatory drugs. Arthritis Rheum 2008;58:929-38.
Machado P, Bernardo A, Cravo AR, et al. Portuguese recommendations for the use of biological therapies in patients with
axial spondyloarthritis - December 2011 update. Acta Reumatol
Port 2012;37:40-7.
RAED Dergisi / RAED Journal • 2014; Çevrimiçi Erken Bask›
7

Benzer belgeler

- raeddergisi.org

- raeddergisi.org Tan›mlama Grubu Önerileri 1. Uzman görüflüne göre Türkiye’de modifiye NewYork (mNY) kriterlerine göre tan›mlanm›fl AS prevalans› yaklafl›k %0.5’tir. Ankilozan spondilit, SpA grubu hastal›klar›n en s›k...

Detaylı