Non-Kardiyak Komorbidler, Özel Hasta Gruplarında

Transkript

KISIM
3
KALP YETERSİZLİĞİ
SENDROMUNUN PARÇALARI
BÖLÜM
3.1
BÖLÜM
3.2
BÖLÜM
3.3
BÖLÜM
3.4
BÖLÜM
3.5
BÖLÜM
3.6
BÖLÜM
3.7
BÖLÜM
3.8
Non-Kardiyak Komorbidler, Özel Hasta Gruplarında Kalp Yetersizliği
Prof. Dr. Rasim Enar
Solunum, KY’de Akciğer Tutulumu ve Ayırıcı Tanı
Uyku Apnesi Bozukluğu ve Kalp Yetersizliği
Akut Miyokard İnfarktüsü, Pompa Yetersizliği ve Kardiyojenik Şok
Gebelik Kardiyomiyopatisi
Yrd. Doç. Dr. Ali Doğan – Prof. Dr. Ali Ergin
Miyokardit: Teşhis ve Tedavi
İlerlemiş Kalp Yetersizliği ve Tedavi Stratejileri
Kronik Kalp Yetersizliğinde Aritmiler
Prof. Dr. Serdar Payzin
BÖLÜM
3.9
BÖLÜM
3.10
BÖLÜM
3.11
Kardiak Kaşeksi
Dr. Gonca Gül Bozkurt – Prof. Dr. Rasim Enar
Kalp Yetersizliğinde Psikolojik Faktörler
Prof. Dr. Kemal Arıkan – Dr. Sinem Zeynep Başer
Kanser Hastalarında Kardiyovasküler Hastalığın Teşhis ve Tedavisi
BÖLÜM
3.1
Non-Kardiyak Komorbidler,
Özel Hasta Gruplarında
Kalp Yetersizliği
Kalp yetersizliği, ABD’de (Amerika Birleşik Devletleri)
5 milyondan fazla insanı etkilemekte, yılda 250,000’den
fazla ölümden sorumludur (AHA, Heart and Stroke Statistics-2004 Update, Texas-AHA, 2003).
Yaşlılarda ise KY en sık hastaneye yatış sebebidir.
Sağlık harcamalarının büyük bölümünü KY açıklamaktadır. Miyokard infarktüsü gibi birçok kardiyovasküler
durumun aksine, KY prevalansı ve onun toplum sağlığı
üzerindeki etkileri giderek artmaktadır. Bunun yansıttığı eğilim ABD’de KY ile hastaneye yatış oranı 19902004’den beri, ayni zaman diliminde Mİ ile yatış %8
azalırken tersine KY ile yatış %33 artmıştır.
GİRİŞ: Birçok kronik kalp yetersizliği hastasının,
hem hastalığın etyolojisine katkısı olan hem de onun
ilerlemesi ve tedaviye cevabında anahtar rol oynayabilen çeşitli komorbid durumları bulunmaktadır. Bunun
tartışmasız sebebi, hastalığın ağırlıklı olarak yaşlılıkta
ortaya çıkması ve yaşılığın harekete geçirdiği önemli
komorbid durumlar (olası risk faktörleri; iskemik kalp
hastalığı, diyabet, kronik böbrek hastalığı, hipertansiyon gibi) ile ilişkili olmasıdır.
65 yaşındaki hastaların dahil edildiği çalışmalara
göre, ortalama KY yaşı 75 yaşı aşabilir, ayrıca yaşa bağlı
cinsiyet ile ilgili farklılıklar da gösterebilir. Kontrollu çalışmalarda hastaların %60-70’i erkek bulunmuştur, oysa
ki tüm KY topluluğunun sadece %50 ve azı erkek hastalardır.
Yaşlılarda KY’nin semptom ve bulguları daha az
spesifiktir. Ancak, bunlar komorbiler ile maskelenmiştir.
Bu durum yaşlılarda KY’nin teşhisini güçleştirmektedir.
Yaşlı KY’liler ile ilgili bir başka problem, polifarmasi
ve sık ilaç yan etkileridir. Bunlara bağlı olarak, komorbidleri bulunan yaşlı kalp yetersizliği hastalarının nasıl
tedavi edilmesi gerektiği konusunda birçok belirsizlik
vardır.
KY hastalarının %65’i komorbidlere bağlı hastaneye
yılda en az bir kez yatmaktadır, ilginç olan bu yatışların yarısının potansiyel olarak önlenebilir olmasıdır;
daha fazlası hastaların %40’ında ≥5 komorbid olmuştur (JACC 2003;42:1226-33). Hastaneye yatış, farklı kronik
durumların sayısı ile anlamlı ilişkili bulunmuştur. KY’li
yaşlı hastalarda nonkardiyak komorbidler sık olup,
bunlar kötü prognoz ile kuvvetle ilişkilidir.
Bu komorbidlerin saptanması, hastanın daha iyi tedavi edilmesini ve geleneksel tedavisini, engelleyebilir,
karıştırabilir veya güçleştirebilir. Bununla birlikte, yüksek-riskli KY hastalarının prognozu, komorbid durumlar da dikkate alındığında doğru yaklaşım ile büyük
ölçüde düzeltilebilir.
Yukarıdaki çalışmada; ortalama ≥65 yaşındaki hastalarda), en sık bulunan 5 nonkardiyak komorbid: Esansiyel hipertansiyon %55, diabetes mellitus %31, KOAH
%26, göz hastalıkları %24, hiperkolesterinemi %21 sıklıktadır (JACC 2003;42:1226-33).
Hipertansiyon
Hipertansiyon patogenetik olarak sistolik ve diastolik
kalp yetersizliğinin gelişimine katkıda bulunur. Ayrıca, iskemik kalp hastalığının da major risk faktörüdür,
hipertansiyon afterloadun neden olduğu hipertrofi ve
diyastolik fonksiyon bozulması ile direk olarak kronik
kalp yetersizliği gelişimine götürebilir.
Framingham çalışması gibi eski araştırmalarda hipertansiyon kronik kalp yetersizliği hastalarında karakteristik ve en sık bulunan komorbid olarak bildirilmiştir. Yakın geçmişte ise kronik kalp yetersizliğinde
komorbid ve alttaki etyolojik faktör olarak hipertansiyona daha az sık rastlanmıştır. SOLVD hastalarında,
çalışmaya alınma sırasında, diyastolik kan basıncı >90
mm Hg yaklaşık %15 sıklıkta bulunmuştur. Bunun tam
ve doğru olarak gerçeği yansıttığını savunmak güçtür;
561
562
KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞİ KİTABI
sistolik kronik kalp yetersizliğinde düşmüş kalp debisine bağlı kan basıncı düşer, oysa KY’nin kronik süreci
başlangıcında hipertansiyonun yardımı ile yetersizlik
sendromu gelişmiş olabilir, dolayısı ile bu hastalarda
hipertansiyonun değeri az anlaşılmış olabilir. Hipertansiyon ayrıca da iskemik kalp hastalığının major risk faktörüdür, ancak kalp yetersizliğine yol açan iskemik katkı, genellikle hipertansiyon yerine primer sebep olarak
listelenmiştir, buna karşılık altta yatan hipertansiyon sekonder rolde gösterilmiş olabilir, komorbid olarak kabul
edilmemiştir (farkedilmemiş).
Esansiyel hipertansiyonlu hastalarda, antihipertansif tedavilerin etkisi ile kronik kalp yetersizliği gelişimi
kısıtlanabilir. Bu sonuç, kronik kalp yetersizliğinin başlama ve progresyonunda, önemli komorbid hipertansiyonun major katkısını desteklemektedir.
Epidemiyoloji: KY’nin en önemli etyolojisi iskemik
kalp yetersizliğidir.
İskemik KY gelişen hastaların (angina pektoris veya
miyokard infarktüsü) çoğunluğunda geçmişte sıklıkla
tedavi edilmemiş hipertansiyon bulunmuştur. Çalışmalarda: (a) Framingham çalışmasında; kalp yetersizliği hastalarında, erkeklerin %39’da kadınların %59’da
hipertansiyon saptanmıştır (JAMA 1996;275:1557-62). (b)
Danish Diamond çalışmasında; KY’de, erkeklerde %27,
kadınlarda ise %22 sıklıkta hipertansiyon bildirilmiştir
(Eur Heart J 2004;25:129-35).
Hipertansiyon ile kalp yetersizliğini birbirine bağlayan mekanizmalar:
Arteriyel Hipertansiyon, SV’nin basınç yüklenmesi
ve artmış yüke yapısal adaptasyonu ile SV hipertrofi
(SVH) gelişiminin en sık sebebidir.
Framingham çalışmasında, EKG’de kesin SVH bulunan hipertansif hastaların, elektrokardiyografik SVH olmayan hipertansiflere göre KY gelişimi riski 10 kat daha
fazla saptanmıştır. SVH, SV boşluk volumunun azalması pahasına, paralel sıralanmış sarkomer miyositlerinin
hipertrofisine bağlı, duvar kalınlığında artma meydana
gelmesidir.
SVH ile ilişkilendirilmesi düşünülen spesifik hipertansif kardiyomiyopati 4 farklı evreye bölünmüştür; (1)
diyastolik relaksasyon anormalliğinden (4) düşük EF’li
dilate kardiyomiyopatiye. Miyosit kitlesinin apoptozis ile azalması ile birlikte kompanse olmuş hipertrofi
KY’ye geçiş yapar. Geleneksel KY, sistolik SV fonksiyonunun azalmasına atfedilmektedir, genellikle yükselmiş SV dolum basıncı ve/veya volumu ile birliktedir.
Hastaların %20-30’da sistolik fonksiyon normaldir, ve
diyastolik SV disfonksiyonu vardır. SV’nin relaksasyon
özelliği ve dolumunun bozulması KY’nin klinik manifestasyonlarına neden olabilir (özellikle yaşlılarda hipertansiyon ve iskemik KY’de) diyastolik kalp yetersizliği, sistolik KY’den farklı veya birlikte bulunabilen bir
patofizyolojik klinik durumdur.
SV diyastolik disfonksiyonu genellikle, sistolik disfonksiyonun öncesinde bulunmakta, ve bundan dolayı
hipertansif hastalarda diyastolik disfonksiyon KY’nin
daha sık görülen mekanizmasıdır (Bölüm 1.5).
• SVH ve KY arasındaki ilişkinin açıklaması:
(a) Mikro-dolaşımın değişmesi ile kötü miyokard
perfüzyonu sonucunda, kardiyak fonksiyonun bozulması ve kontraktil proteinlerin kaybolması ile kontraktilitenin azalması.
(b) Birbaşka teori, kalpteki basınç yükü artışının,
zamanla gelişen SVH ile kısmen kompanse edilmesidir,
bunun yetersiz duruma gelmesi, kalp debisinde düşmeye ve ventrikül dilatasyonu ile KY’ye neden olur.
(c) Miyosit hipertrofisini, ventriküler yüklenme durumlarına (basınç veya volum yüklenmesi) karışan Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi ve Sempatik sistem
gibi hormonal ve parakrin faktörler yönetmektedir.
Prognoz: Hipertansiyon, KY gelişiminin en önemli
risk faktörüdür.
Açığa çıkmış kalp yetersizliğinde, yükselmiş kan basıncı iskemik kalp hastalığına göre daha düşük mortalite oranı ile birliktedir.
Tedavi:
Hipertansiyon tedavisinde kullanılan birçok ilacın
KY ve de SVH’yi dramatik olarak düzelttiği ve gerilettiği gösterilmiştir.
• Tedavi tavsiyeleri: Hipertansiyonun (diüretikler,
ACE inhibitörleri, A –II reseptör blokerleri, beta blokerler, aldosteron antagonistleri) ile tedavisi sonucunda KY insidensini düşürmüş ve ventrikül hipertrofisini azaltmıştır (JACC 1996;27:1214-8).
Daha ötesi, birçok çalışmada kalsiyum kanal blokerleri (KKB) de hipertansif hastalarda etkili bulunmuş ve
SVH’yi de azaltmışlardır. Ancak KKB’lerin KY hastalarında mortalite ve morbiditeye faydalı etkileri gösterilememiştir. Bu sınıf ilaçlar kalp yetersizliğinin geleneksel
tedavisine dahil edilmemektedir.
ESC-2008: Kalp Yetersizliği Kılavuzunda KY’li
Hastalarda Arteriyel Hipertansiyon Tedavisi
SV disfonksiyonu olan hipertansif hastalarda:
• Diabetikler ve yüksek risk altında olanlarda kan basıncı hedefi 140/90 mmHg ve ≤130/80 mmHg temel
alınarak sistolik ve diastolik kan basıncı kontrol altında tutulmalıdır.
• Renin Anjiyotensin sistemi antagonistleri (ARB veya
ACEİ) tercih edilecek başlıca antihipertansif ilaçlardır.
SVEF’si korunmuş kalp yetersizliği bulunan hastalarda:
• Agresif tedavi; genellikle tamamlayıcı etki mekanizmaları olan birkaç ilaçla tedavi edilmesi tavsiye
edilmektedir.
• Birinci sıra tedavi seçeneği olarak ACEİ ve/veya
ARB’ler üzerinde durulmalıdır.
İskemik Kalp Hastalığı
Kronik kalp yetersizliğinde koroner arter hastalığı özellikle göze çarpan etyolojik faktördür. Hipertansiyon
gibi, kronik kalp yetersizliğine götüren iskeminin de
olası katkısı az bildirilmiştir. Kronik KY çalışmalarına
alınan hastaların birçoğunda iskemi bulunabilir, fakat
bu komorbiditenin KY çalışmalarında belgelenmesi
yüksek düzeyli olmamıştır. Daha önemlisi, aktif iskemisi bulunan hastalar sıklıkla bu çalışmalara alınmamıştır.
Koroner arter hastalığı değişik mekanizmalar ile
KY’ye götürebilir. En dramatik olanı; AMİ’ye bağlı yaygın miyokard nekrozunun pompa yetersizliği ile sonuçlanmasıdır. Küçük bir bölgenin nekrozu ise bölgesel
kontraktil disfonksiyon (SV anevrizması) ve kötü yeniden biçimlenme (remodeling) ile non-infark bölgelerde
miyosit hipertrofisi, apoptozis ve ektrasellüler matriks
depolanmasına yol açabilir (SV remodelingi). İlave olarak, istirahatte normal ventrikül fonksiyonuna rağmen
geçici geri-dönüşlü geçici iskemi sonucunda epizodik
disfonksiyon meydana gelebilir. Bu şekilde, miyokardiyal iskemisi bulunan hastada hiberne miyokardiyum
(perfüzyonu azalmış, fonksiyonu baskılanmış muhtemel canlı miyokardiyum) olabilir. Bu tabloda miyokardiyal revaskülarizasyon ile ventrikül fonksiyonu düzelebilir. İskemik kronik kalp yetersizliğinde %50’den
fazla hastada, ekokardiyografide 2 veya daha fazla segmentte hibernasyon kanıtları bulunmuştur (CHRISTMAAS). Bu hastaların revaskülarizasyonu sonucunda
sadece ventrikül fonksiyonu düzeltilmemiş, bunun
uzun-dönemde semptomatik ve prognostik faydaları
da olmuştur.
Endotel disfonksiyonu ve ateroskleroza katkısı olan
birçok patogenetik faktör devam eden kronik KY progresyonununa da etkileyerek sürece karışabilir (renin-anjiyotensin-aldosteron, sempatik, ve endotelin sistemlerinin aktivasyonu ile).
Bundan dolayı kronik KY’de nörohormonal antagonistlerin faydalı etkilerinin bir bölümü esasen altta yatan iskemiyi düzelmelerinden olabilir.
Örneğin; ACE inhibitörleri koroner endotel fonksiyonunu düzeltmış, ve kardiyovasküler riski yüksek
olanlarda kronik KY gelişimini azaltmıştır (TREND,
HOPE). Benzer şekilde, ACE inhibitörleri ile SV disfonksiyonu bulunan hastalarda (asemptomatik, semptomatik) iskemik olaylar ve KY ile hastaneye yatış azalmıştır (SAVE, SOLVD).
563
Post-Mİ ventriküler sistolik disfonksiyonu olanlar
Beta bloker (Bb) karvedilol’dan fayda sağlamıştır, bununla hem sonraki iskemik olaylar ve hem de iskemik
KY ile ilişkili olaylar azalmıştır (CAPRICORN).
Diabetes Mellitus
Diabet, kronik KY’li hastalarda önemli ve sıklıkla gözden kaçan ciddi bir komorbiditedir.
Diyabetik kişilerin nondiyabetiklere göre kronik KY
gelişme riski daha yüksek olup, bu hastaların SV fonksiyonu düzeyine göre semptomları ve mortaliteleri de
çok daha kötüdür.
Framingham çalışmasında, diabetik hastalarda, 10
yıllık takipte kronik KY gelişimi erkrkeklerde 2 kat,
kadınlarda ise 5 kat artmıştır. Daha ötesi, koroner arter
hastalığı, yaş, kan basıncı, ve kolesterol gibi olası diğer
risk faktörleri istatistiksel analizde düzeltildikten sonra
bile diayabette kronik KY riski yüksek devam etmiştir.
Toplumsal temelli çalışmalarda, diyabet yaşlılarda
kronik KY gelişiminin bağımsız risk faktörü bulunmuştur (UKPD).
• Diyabetiklerde yüksek kronik KY prevalansına katkı
sağlayan 3 risk faktörü: Hipertansiyon, koroner arter
hastalığı ve diyabetik kardiyomiyopatidir. Diyabetik
hastalarda aterosklerotik koroner kalp hastalığının
erken (premature) gelişmesi karakteristiktir, bu yaygın olarak asemptomatiktir ve geç bulunmaktadır.
Gerçekten, diabetik hastalarda Mİ’yi takiben kronik
KY gelişimi 2-3 kat daha fazla olasıdır, özellikle diabetik kadınlarda risk daha yüksektir. Hipertansiyon,
kronik KY gelişiminde bir başka risk faktörüdür ve
tip-2 diyabetiklerin %71-93’de bulunmuştur.
Diyabetik kardiyomiyopati varlığı büyük damar
hastalığından bağımsızdır. Bu kardiyomiyopati iyi anlaşılamamıştır, diyabetiklerde ekokardiyografide asemptomatik diyastolik disfonksiyon sık görülen bulgudur.
Otonomik ve endotelyal disfonksiyonunun ve anormal
enerji metabolizmasının diyabetiklerde kronik KY gelişimindeki rolü iyi anlaşılamamıştır.
• Diabet tedavisinde kullanılacak ilaçların seçiminde,
komorbidite olarak ronik KY bulunması, göz önüne
alınmalıdır. Özellikle Metformin kronik KY bulunmasında kontrindike olabilir, benzer şekilde Tiyazolidinler NYHA sınıf –III-IV hastalarda yasaklanmalı
ve daha az ciddi KY hastalarında ise dikkatle kullanılmalıdır.
Bilindiği gibi, yoğun kan şekeri kontrolu diyabetiklerde makrovasküler hastalık olasılığını düşürmüştür
(UKPDS).
• Glisemi etkisine maruz kalma ve kronik KY gelişme
riski arasında devamlı bir ilişkinin varlığı (riskin
belli bir glisemik eşiği olmadan) tesbit edilmiştir; he-
564
moglobin A1c’de %1 düşme, KY ile hastaneye yatışta
%16 azalma ile ilişkilendirilmiştir.
• Glisemi gibi, diyabetiklerde Kan basıncının da sıkı
kontrol edilmesi kronik KY riskinde %56 azalma ile
birliktedir.
• Diyabetiklerde kronik KY insidensi, sistolik kan basıncı (SKB) ile anlamlı ilişki bulunmuştur: SKB’de 10
mmHg düşüş, kronik KY’de %12 azalma ile birliktedir, riskin dikkat çeken bir eşiği yoktur.
Anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB) ile, yüksekriskli (diyabetikler dahil) hastalarda kronik KY gelişmesi azalmıştır, bu etki aşikar olarak kan basıncından
bağımsızdır; diyabetiklerde kalp yetersizliğinin önlenme ve tedavisinde renin-anjiyotensin sistemi blokajının
önemi büyüktür.
çalışmasında ise 26 bulunmuştur (JAMA 1979;214: 1214-8;
Am J Cardiol 1996;77: 1017-20). V-HeFT II KY çalışmasında
da benzer olarak DM %26 sıklıkta bulunmuştur (N Engl J
Med 1991;325: 303-10).
DM gelişmesi KY çalışmalarından CONSENSUS çalışmasında %23, ATLAS’da %19 bildirilmiştir.
SOLVD kayıtlarında (Registry) KY hastalarının
%23’de DM bulunmuştur. EPİCAL (Fransız registry’si)
KY’de DM sıklığı %26 saptanmıştır.
Kronik KY çalışmalarında katılanların %10 ve
>%30’da diyabet komorbid olarak bildirilmiştir. Diyabet
sadece iskemik kardiyomiyopati hastalarında mortaliteyi artırmıştır, noniskemik kardiyak disfonksiyonda ise
mortaliteye etkili değildir (SOLVD). İyi haber; özellikle
AMİ’den sonra, diyabet ve iskemik kardiyomiyopati tedavi girişimine olumlu cevap verebiliir.
Diyabet, geleneksel görüşe göre, özellikle kronik
KY’de “Beta bloker kullanılımı kontrindikasyonudur”.
Bununla birlikte, sistolik KY’de zeminde kullanılan
ACEİ ve diüretiklere Bb ilave edilmesi, prognozu ve
sistolik KY ile hastaneye yatışı düzeltmiştir. Diyabetik
kronik KY hastaların tedavisinde, Bb sınıfı ilaçların verilmesi şiddetle düşünülmelidir. NYHA sınıf –II-IV KY
hastalarda, Bb tedaviye Valsartan eklenmesi diyabetik
grupda dahil mortalite ve morbiditeyi anlamlı olarak
azaltmıştır (Val-HeFT).
İskemik veya idiyopatik dilate kardiyomiyopatinin
her ikisinde de total vucut insülin rezistansı yaygındır
(Metabolism 1991;40;972-7).
• Hiporeninemik hipoaldosteronizmin sık olduğu diyabetiklerde, zemindeki ACEİ tedavisine aldosteron
antagonisti eklendiğinde hiperkalemi riski yükselir,
bunlarda serum potasyumunun yakından takip edilmesi önerilmektedir.
Epidemiyoloji: Kötü glisemik kontrol KY gelişiminin bağımsız risk faktörü olabilir. KY periferik perfüzyon değişikliği ile de birlikte olabilir. İnsülin duyarlığının azalması, KY ciddiyetinin progresyonu ile ilişkilendirilmiştir.
Kötü glisemik kontrol KY gelişiminin bağımsız risk
faktörü olabilir. KY periferik perfüzyon değişikliği ile
de birlikte olabilir. İnsülin duyarlığının azalması, KY
ciddiyetinin progresyonu (kötüleşmesi) ile ilişkilendirilmiştir.
A. KY Hastalarında Diyabet (DM) Prevalansı:
Genç, erkek ve kadın diyabetiklerde KY gelişme riski
sırası ile 2.20 ve 5.37 bulunmuştur. SOLVD çalışmasında: Diyabet sıklığı korunma çalışmasında %15; tedavi
B. HbA1C ve Kalp Yetersizliği:
• HbA1c düzeyi ile KY insidensi arasında anlamlı korelasyon bildirilmiştir (Br Med J 2000;321: 405-12).
• HbA1c’de her %1 artış, KY gelişme riskinde %8 yükselme ile ilişkilendirilmiştir (Circulation 2001;103:2668-73).
(European journal of heart failure 2005;7: 309-316)
Kalp yetersizliği ve diyabeti birbirine bağlayan
mekanizmalar:
Çalışmalarda spesifik diyabetik kardiyomiyopatinin
varlığı ve ipuçları gösterilmiştir.
(a) Diyabetik kalpte morfolojik değişiklikler bulunmuştur: İntramiyokardiyal mikroanjiyopati, interstisyel
fibroz ve miyosit hipertrofisi.
İntramiyokardiyal mikroanjiyopati diyabetik hastalarda bulunan azalmış koroner kan akımını açıklayabilir.
Diyabetik hastaların miyokardında kollajen ve diğer
glikasyon son-ürünlerinin biriktiği gösterilmiştir, bunlar miyokardiyal sertliği artırarak anormal diyastolik
fonksiyondan sorumludur.
(b) Diyabetik hastalarda kardiyak disfonksiyon gelişiminde metabolik faktörler de önemli rol oynamaktadır. Diyabetiklerde hiperglisemiye ilave olarak serbest
yağ asidi metabolizması da artmakta ve miyokardiyumun glikoz alımı bozulmaktadır.
Artmış yağ asitleri olumsuz negatif birkaç etkiye yol
açar; azalmış glukoz oksidasyonu, laktik asit birikimesi,
miyokardiyal oksijen tüketiminin artması ve insülin rezistansı gelişmesi.
Metabolik bozukluklar sonucunda (İ) intrasellüler
kalsiyum konsantrasyonunun yükselmesine bağlı kontraktilite azalır, (İİ) ileti bozukluğunu, aritmi gelişimini artırır, ve (İİİ) anormal miyokardiyal enerji sunumu
meydana gelir.
• Sonuç olarak diyabetiklerin kalbinde bulunan morfolojik ve metabolik bozukluklar spesifik diyabetik
kardiyomiyopati hipotezini ve diyabetiklerde KY insidansının artışını kısmen desteklemektedir.
• Bunun bir diğer açıklaması; diyabetik hastalar daha
fazla hipertansiftir, lipid düzeyleri daha yüksektir,
risk faktörleri daha aterojeniktir, obesite daha sık,
ayrıca diyabetiklerde koroner arter hastalığı (KAH)
daha sık bulunur (SOLVD, Framingham).
KAH farklı mekanizmalar ile diyabete bağlanmıştır;
değişmiş trombosit fonksiyonu, artmış fibrinojen düzeyi ve endotele bağımlı vazodilatasyonunun bozulması
(endotel disfonksiyonu) gibi.
Prognoz: Diabet KY’de mortalite ve morbiditenin
bağımsız öngörenidir.
565
– Tiyazolidinler artmış periferik ödem ve semptomatik KY ile ilişkili bulunmuştur. NYHA Sınıf IIIIV hastalarda kontrindikedir. NYHA Sınıf I-II’de
dikkatli sıvı retansiyonu takibi ile düşünülebilir
(Sınıf IIa).
– Glikoz hedefi sağlanamıyorsa insülin düşünülebilir (Sınıf IIb).
– ACEİ, Bb, ARB’ler ve diüretikler, mortalite ve
morbiditeyi etkiledikleri gösterilmiştir. KY’de en
az non-DM’deki kadar faydalı (Sınıf IIb).
– DM ve iskemik kardiyomiyopatide revaskülarizasyon olasılığı değerlendirilmeli (Sınıf I). (EHJ
2008; 29:2388-42).
Tedavi:
Diyabetin etkili tedavisi çok önemlidir. KY gelişimi
ile kötü metabolik kontrol arasındaki ilişki gösterildiğinden beri Diyabetik KY’nin prognozunu düzeltmek
için, diyabetin metabolik sonuçlarını (azalmış glükoz
kullanımı ve artmış serbest yağ asidi metabolizması)
hedef alan agressif tedavi ilgi çekmiştir.
– Diabetik ve nondiyabetik hastalarda KY tedavisi aynidir. Beta blokerler ve ACEİ’lerin etkisi benzerdir.
– Renin-anjiyotensin-aldosteron ve Sempatik sistemleri ve trombositler kontrindike olmadıkca daha tam
bloke edilmelidir.
– Kulp-diüretikler tiyazidlerin yerine tercih edilmeli,
çünkü diyabetiklerde metabolik durumu bozabilirler.
– ACEİ’ler ile hipoglisemi bildirildiğinden, hastaların
dikkatle izlenmesi önerilmektedir.
– Agressif insülin tedavisi, KY hastalarında yapılmamalıdır. Fakat AMİ hastalarında sonuçları olumlu
olabilir. (European journal of heart failure 2005;7: 309-316)
ESC-2008 KY Kılavuzu Tavsiyeleri:
• ACEİ ve ARB’ler, son-organ hasarı ve kardiyovasküler komplikasyonlar ile sonraki KY gelişme riskini
azalttıklarından faydalı olabilirler (Sınıf-IIa tavsiye)
• ESC/EASD kılavuzlarının tavsiyeleri KY’li hastaların çoğunda uygulanabilir. Buna göre;
– Tüm hastalara yaşam şekli değişiklikleri tavsiye
edilmeli:
– Yükselmiş kan şekeri sıkı glisemik kontrol ile tedavi edilmelidir (Sınıf I tavsiye).
– Oral antidiyabetik tedavi bireyselleştirilmelidir
(Sınıf IIa).
– Metformin, Tip II DM fazla kilolu, anlamlı renal
disfonksiyonu (GFR >30 mL/dk) olmayanlarda
düşünülmelidir (Sınıf I tavsiye)
Kardiyak Aritmiler
Kronik KY’de birçok faktör sık aritmi gelişimini kolaylaştırmaktadır. Bunlar; iskemi, infarktüs, elektrofizyolojik anormallikler, miyokardiyal hipertrofi, ve değişik
nörohormonal sistemlerin aktivasyonu. Bunlardan başka, elektrolit durumu ve KY’de kullanılan antiaritmik
ilaçların proaritmik etkileri (Bölüm 3.8).
Ventriküler aritmiler: Kronik KY hastalarında ventriküler aritmiler, benin asemptomatik ventriküler erken atımlardan fatal ventrikül fibrilasyonuna kadar sıralanmaktadır.
Kronik KY hastalarında tüm ölümlerin yaklaşık yarısından ani ölümün sorumlu olduğu hesaplanmıştır.
İlerlemiş kronik KY hastalarının %11’de evvelden geçirilmiş sabık kardiyak arrest ve ventrikül taşikardisi ve
ayrıca %3.4’de ise ventrikül fibrilasyonu hikayesi bulunmuştur (N Engl J Med 1996;335:1933-1940).
Kronik KY’de tesbit edilmiş aritmilerin tedavisi tartışmalıdır. Ağır, semptomatik ve süreğen ventrikül taşikardisinde amiodaron tercih edilen antiaritmiktir, ancak
süreğen olmayan asemptomatik aritmilerde proflaktik
olarak kullanılması desteklenmemiştir.
Beta blokerlerin antiaritmik özellikleri ve bunlarla
ani ölümün azalması, bu ilaçların letal aritmileri azaltıcı
faydasını göstermektedir.
• İmplante-edilebilen kardiyoverter defibrilatörlerin
(İCD), ani ölüm riski yüksek hastalarda faydası kanıtlanmıştır (Bölüm 1.7).
• Bu hastalar: Ventrikül fonksiyonu bozulmuş (düşük
SVEF: <%35); hayatı-tehdit eden ventriküler aritmileri saptanmış, veya ani ölümden kurtulanlardır.
Post-Mİ >1 ayda SVEF ≤%35 ve holter izleminde
≥10/saat ventriküler ekstrasistol görülenler (MADİT
II, N Engl J Med 2002;346:877-883). Bundan öte, amiyodaron NYHA sınıf –II-III sistolik kronik KY hastalarında mortaliteyi azaltmada İCD’ye göre daha az
etkili bulunmuştur (bakınız Bölüm 1.7 ve 3.8).
Atriyal fibrilasyon: Kronik KY’de atriyal fibrilasyon
(AF) sık görülen komorbidtir. Tüm hastaların yaklaşık
566
1/3’de bulunmuştur. AF kronik KY gelişimine katkısı
olan birçok etyolojik faktörlerin sonucundadır. AF’nin
kendisi de KY’nin gelişimine neden olabilir (çok nadir);
özellikle digoksinle birlikte kullanılan Bb’ler ile ventrikül cevabı yeterli kontrol edilememişse.
Azalmış ventrikül fonksiyonu ile inme (esasen
tromboembolik) insidensinin arttığı gösterilmiştir
(SOLVD).
• Kronik KY ve AF’de sinüs ritmini yeniden sağlamanın ventrikül cevabının kontrol edilmesinden daha
üstün olduğunu gösteren kanıtlar yoktur; elektriki
kardiyoversiyon ve amidaron herikiside tekbaşına
veya kombinasyon şeklinde kullanılmaktadır. Diğer
antiaritmiklerin, negatif inotropik ve proaritmik etkilerinden dolayı kullanılmaları kısıtlıdır (bakınız
Bölüm 3.8).
• Görüntüleme ile kardiyak trombus saptanan ya da
sistemik emboli kanıtı olan hastalarda oral antikoagulasyon önerilmektedir.
• AF hastalarında tromboembolileri azaltmada antikoagulanlar etkilidir.
• Antitrombotik tedavi, kontrindike olmadıkça tromboembolizmi önlemek için tüm hastalara önerilmektedir (Sınıf IIa).
ESC-2008 KY Kılavuzunda: KY ve Atriyal
Fibrilasyon Bulunan Hastaların Tedavisi
Solunum Bozuklukları ve Uyku-Apnesi
Hız Denetimi
Kronik KY ile birlikteki solunum hastalığı arasındaki etkileşim önemlidir (bakınız Bölüm 3.3). KY’li birçok hastada semptomların üst üste binmesinden dolayı yanlış
olarak havayolu obstrüksiyonu olarak teşhis edilmektedir. Havayolu obstrüksiyonu bulunan kronik KY’de,
Bb’lerin kontrindike olduğu düşünülmektedir. Halbuki,
sistolik KY’de bu ilaçların tartışılamaz faydalarından
dolayı, pratikte sabitleşmiş veya geriye-dönüşü kısıtlanmış (obstrüktif) havayolu bulunan hastalarda bu ilaçlar iyi tolere edilebilir (rölatif kontrindikasyon). Beta-1
Bb’lerin karvedilol gibi nonselektiflere göre avantajlı
olduğu gösterilememiştir.
Uyku-apnesi kronik KY’de hem sebep hem de sonuçtur. Santral uyku-apnesi ile Cheyne-Stokes solunumu, kronik KY hastalarının %40’nı etkilemiştir.
Obstrüktif uyku-apnesi ayrıca, sıklıkla hastalık progresyonunada katkı sağlayabilir. Bu hastalarda CPAP ile
kısa dönemde otonomik disfonksiyon düzelmiş, SVEF
ise yükselmiştir.
• Tek başına ya da Bb’ler ile kombinasyon halinde digoksin tavsiye edilir.
Kronik Obstrüktif Pulmoner Hastalık
Genel Tavsiyeler
• Tetikleyici faktörler ve eşlik eden hastalıklar saptanmalıdır.
• KY tedavisi optimum düzeye çıkarılmalıdır.
Ritmin Kontrol Altına Alınması
• Yeni başlayan AF’de, uygun farmakolojik önlemler
ile ventrikül hızı kontrol altına alınamayan, miyokard iskemisi, semptomatik hipotansiyon veya pulmoner konjesyon semptomlarının eşlik ettiği hastalarda (hızlı ventrikül yanıtlı AF’de, hemodinamik ve
iskemik anstabil hastalarda) derhal elektriksel kardiyoversiyon uygulanmalıdır.
Mikrotromboembolinin Önlenmesi
• Kontrindikasyon yok ise antitrombotik tedavi tavsiye edilir.
• Optimum yaklaşımında risk katmanlandırması temel alınmalıdır:
İnme riskinin enyüksek olduğu hastalarda (daha
önce geçirilmiş inme, geçici iskemik atak ya da sistemik emboli) oral antikoagulan tedavisi ve vitamin K
antagonisti tavsiye edilir.
Tromboembolizm
Kronik KY’de kanıtlar, tromboembolizm riskinin arttığını göstermektedir.
Sebepleri: Yetersizlikli ventriküldeki akinetik segmentler, özellikle Mİ geçirmişlerde sık trombus bulunması ve AF gelişimine artmış eğilim.
Epidemiyoloji: KY’de KOAH prevalansı: Medicare
çalışmasında hastaların %26’sında KOAH vardı (JACC
2003;42:1226-33).
Danish Diamond çalışmasında KOAH %22 sıklıkta
bulunmuştur (Eur Heart J 2004;25: 129-435).
KOAH bulunması kalp yetersizliğinin tedavisini
zorlaştırmaktadır.
Ayrıca da ağır KY hastalarında restriktif kaynaklı
havayolu obstrüksiyonu ve solunum adalelerinin güçsüzlüğüne bağlı solunum anormallikleri sıklıkla vardır
(bakınız Bölüm 3.2). Bunlar hastada dispnenin gelişimine katkıda bulunurlar. Buradan da anlaşılacağı gibi, restriktif ve de obstrüktif pulmoner anormallikler KY’nin
erken evresinde (asemptomatik veya NYHA sınıf-I-II
KY gibi) rölatif olarak sık bulunmaktadır.
Kalp yetersizliği ve KOAH’ı birbirine bağlayan
mekanizmalar:
KY hastalarının yaklaşık %20’sinde KOAH’ta bulun-
maktadır, bu iki etyoloji arasındaki ilişki tam olarak anlaşılamamıştır (Bölüm 3.2).
• Akut KY’de reversibl obstrüktif defekt tanımlanmıştır. Kronik KY hastalarında ise azalmış karbon dioksit diffüzyon kapasitesi ile restriktif defekt tipiktir.
Bunlarda restriktif patern için farklı mekanizmalar
ileri sürülmüştür: (a) Kardiyomegali ye, alveolar ve
interstisyel sıvıya bağlı azalmış akciğer volumu, (b)
interstisyel fibroz gelişimi, akciğer kompliyansının
değişmesi ve (c) solunum adalelerinin güçsüzlüğü.
KOAH ve KY’nin benzer semptomları vardır, örneğin; adale değişimlerine bağlı düşük egzersiz toleransı
ve dispne. Obstrüktif veya restriktif patolojilerin herikisinde de pulmoner fonksiyon azaldığı halde, bunlar
birbirinden tamamen farklı durumlardır.
Tedavi:
KY’nin geleneksel tedavisinde, beta reseptör tedavi
“köşetaşı”dır. Fakat, astmalı ve KOAH’lı hastalarda bu
ilaçlar kontrindike olduğundan, özellikle yaşlılarda kullanılmaları rölatif olarak kısıtlanmaktadır.
• Beta-1 selektifliği oldukça yüksek Bisoprololun kullanılabilirliği gösterilmiştir (Ann Intern Med 2002;137:
715-22). Karvedilolun (nonselektif) KOAH’lı KY hastalarında araştırılan etki ve tolere edilebilirliği havayolunu anlamlı olarak etkilememiş ve iyi tolere
edilmiştir (J Heart Lung Transplant 2002;21:1290-5). Ancak
astma ve KY’li hastaların değerlendirildiği ayni çalışmada hava-akımında belirgin kısıtla ma gelişmiştir (bronkokonstriksiyon ve “wheezing” semptomu).
• Sonuçta, Bb tedavi KOAH’lı KY hastalarında (tercihen astma ve aktif bronş obstrüksiyonu olmayanlarda) kullanılabilir.
• Tavsiye: Şayet Bb kullanılacaksa, Bisoprolol önerilmektedir (European journal of Heart Failure 2005; 7: 309-16).
Kavrama (Algılama) Disfonksiyonu ve Demans
Kavrama disfonksiyonu ve kalp yetersizliği birlikteliği
ile tartışmasız kanıtlar vardır. Kronik KY ile birlikte olan
düşük kalp debisi, daha sonra serebrovasküler hastalığa
bağlı serebrumunun dolaşımı sınırda olan hastaların,
serebral ve serebrumunda kan akımını tehlikeye atar
(perfüzyon talebin altına düşürür).
Ayrıca, vasküler ve serebrovasküler hastalıklardaki benzer etyoloji ve patofizyolojiler kronik KY’nin de
geniş anlamda mekanizmasıdır, serebral multiinfarktlar
demans gelişimine önemli katkıda bulunurlar.
Hiperlipidemi
Kronik KY hastası klasik algılamaya göre, düşük kolesterol düzeyi ile birlikte kaşektiktir. Kronik KY hastalarının anlamlı bir bölümünde ise hiperlipidemi birliktedir.
Yakın zamanda yapılan bir çalışmada girişte (randomizasyon sırasında) KY hastalarının %26’sı hiperlipidemik
bulunmuştur (JACC 2002;39:1567-1573).
567
Bununla birlikte statin tedavisi klinik olarak koroner
arter progresyonununa faydalı olabilir (önler). Bunun
anlamı, iskemik etyolojili kronik KY’de uzun dönemde
statin faydalıdır. Bir çalışmada, simvastatin Mİ sonrasında kronik KY gelişme riskini ve KY gelişenlerde mortaliteyi azaltmıştır (4S çalışması). Statinlerin pleiotropik
etkileri ile ilgili (antiapoptotik, endotelyal progenitör
hücre stimülasyonu ve vasküler endotelyal growthfaktör uyarıcı etkileri, inflamatuar sitokinlerin antagonizmi, antifibrotik etkileri), miyokardiyal fonksiyonun
iyileşmesine; koroner arter hastalığına etkilerinden ve
plazma kolesterol değişikliğinden bağımsız direk katkıda bulunabilir.
SV remodelinginde bazı çalışmalarda statin tedavisi ile
sistolik ventrikül fonksiyonunda düzelme görülmüştür.
HMG CoA Redüktaz İnhibitörleri (Statinler)
Yaşlılara KAH’a bağlı sistolik fonksiyon bozukluğu bulunan semptomatik kronik KY hastalarında kardiyovasküler nedenlerle hastaneye yatışı azaltmak için statin
tedavisi düşünülebilir.
Semptomatik kronik KY ve KAH’a bağlı sistolik
disfonksiyonu olan yaşlı hastalarda hastane yatışlarını
azaltmak için statin tedavisi düşünülebilir (ESC 2008: Sınıf IIb indikasyon).
Kalp yetersizliğinde plasebo ile Statinin mukayese
edildiği randomize çalışmaların metaanalizinde: 10 çalışmadaki (3 rosuvastatin, 1 simvastatin ve 6 atorovastatin ile) >10,000 hasta 3-47 ay takip edilmiştir.
Sonuçta, KY hastalarında statinler; güvenli bulunmuştur, toplam mortaliteyi etkilememiş fakat SVEF’yi
artırmıştır (%4.2), KY’nin kötüleşmesi ile hastaneye yatışı anlamlı azaltmıştır. Ancak, Atorvastatin ile randomize edilen çalışmalarda ise toplam mortalitenin atorvastatin ile anlamlı azaldığı saptanmıştır (Am J Cardıol
2009;104: 1708-1716).
Kronik Anemi
Anemi kronik KY’de sıktır (ortalama hemoglobin 12 g/
dL). Kronik KY’de anemi olasılığı hastalığın ciddiyeti ile
korelasyon gösterir.
Hafif anemi bulunan kronik KY hastalarına eritropoetin ve İV demir verilmesi hastaların klinik durumu ve
ventrikül fonksiyonunda düzelme meydana getirmiştir.
Epidemiyoloji: Anemi, KY hastalarında bulunan ve
prognostik önemi olan sık bir komorbidtir. Prevalansı,
%15-50 ve ağır KY’de %80 sıklıkla bulunmuştur. Prevalansının farklı çalışmalarda değişiklik göstermesi, anemi için kabul edilen hemoglobin sınır düzeyinin farklı
olmasındandır.
• Sıklıkla kabul edilen tanım <12 g/dL, veya daha doğrusu; erkeklerde <13 g/dL, kadınlarda <12 g/dL’dir.
Anemi, ağır KY’de mortalite ve morbiditeyi artırır,
bundan dolayı etkili olarak tedavi edilmesi çok önemlidir.
568
Anemi ve KY’yi birbirine bağlayan mekanizmalar:
Aneminin KY gelişimine sebep olduğu bilinmektedir.
KY hastasında niçin aneminin birkaç mekanizması
vardır:
(1) Azalmış demir alımı; kötü beslenme ve malabsorbsiyon veya ağır menstruasyon ve devam eden aspirin
veya warfarin kullanımdan kan kaybı.
(2) KY’de sıklıkla görülen azalmış plazma volumu,
hermodilüsyona bağlı olarak hemoglobin değerini düşürebilir. Norohormonal aktivasyon (Renin –anjiyotensin sistemi) ve Vazopressin sodyum retansiyonu ile hemodilüsyona yol açar.
(3) KY hastalarında renal fonksiyonlarda düşme sıkca görülmektedir (vazokonstriksiyon sonucunda bozulmuş renal perfüzyon). Bu hastalarda anemi, böbrekten
eritropoetin oluşumunun bozulması sonucudur.
(4) Kalp yetersizliği inflamatuar bir durumdur, sonucunda dolaşımda sitokinler ve özellikle tümör nekroz
alfa ve interlökin-6 düzeyi yükselmiştir. Yüksek sitokin
dizeyi ile anemi gelişimi arasında yakın ilişki vardır,
muhtemelen kemik iliği depresyonu ile, böbrekten eritropoetin üretimi ve kemik iliğinde EPO’ya eritropoetik
cevap, ve son olarak retüküloendotelyal sistemde demir
salımı ve kullanımı engellenir.
• ACE inhibitörleri, kronik KY tedavilerinin en önemli komponentlerinden birisidir, böbrek ve de kemik
iliğinde eritropoetin üretimini baskılayarak anemiye
yol açtığı gösterilmiştir.
• KY’de yükselmiş lazma eritropoetini, KY mortalite
ve morbiditesinin, hemoglobin düzeylerinden bağımsız prognostik değeridir.
Anemiyi düzeltmek:
KY’de gelişen aneminin kan transfüzyonları ile düzeltilmesinin klinik düzelme anlamında faydalı etkileri gösterilmiştir. Daha önemlisi aneminin düzeltilmesi
hastaların prognozunun düzelmesi için önemlidir. Anemi, hemodiyaliz tedavisine giden hastalarda, renal yetersizliğe bağlı eritropoetin üretiminin bozulması sonucunda çok sıktır. Nefrologlar yıllardan beri anemyi insan eritropoetini vererek tedavi etmiş, bunun ardından
kalpte yük-boşaltıcı faydalı etkileri de gelmiştir.
Subkutan eritropoetin ile intravenöz demir kombinasyon tedavisinin kardiyak ve renal fonksiyonları düzelttiği gösterilmiştir (NYHA fonksiyonel sınıfı, morbidite özellikle hastaneye yatışta büyük azalma). KY ve anemide, kombine tedavi ile eritropoetin ihtiyacı azalmıştır.
• Şayet demir eksikliği düzeltilmezse, eritropoetin
rezistansına yol açabilir. Dolayısı ile daha yüksek
eritropoetin dozları gerekir, bunun sonucunda yan
etkileri gelişebilir; hipertansiyon ve yüksek tromboz
oluşma riski gibi.
• KY’de önerilen anemi tedavileri (European journal
of Heart failure 2005;7: 309-16):
(a) Kan transfüzyonunun klinik düzelme olarak faydalı etkileri gösterilmiştir.
(b) Eritropoetin verilmesinin kalbin yükünü boşaltıcı
(unloading) etkisi anlamında faydalı etkileri vardır.
(c) Eritropoetin ile birlikte İV demir verilmesi, kardiyak ve renal fonksiyonları düzeltmiştir.
• Aneminin düzeltilmesi KY’de rutin tedavi olarak kabul edilmemiştir. KY’nin kronik hastalık anemisinde
basit kan transfüzyonu önerilmemektedir.
• Olası tedavilerden, eritropoetin uyaran ajanların
kullanımı (genellikle demir ile birlikte), eritrosit üretimini artıran kanıtlanmamış seçenektir.
Renal Yetersizlik
Normal fizyolojik koşullarda kardiyovasküler ve renal
fonksiyonlar arasındaki yakın ilişki hastalık durumunda daha belirgin duruma gelir, kalp hastalığına sekonder olarak renal disfonksiyon gelişebilir. Primer renal
hastalıkta; hızlanmış aterosklerotik koroner arter hastalığı ile birlikte hipertansiyon ve sıvı retansiyonu sonucunda KY gelişme riski yüksektir.
Buna karşılık, intrensek böbrek hastalığı kanıtı olmamasına rağmen birçok kalp yetersizliği hastasında sıklıkla böbrek disfonksiyonunun belirtileri vardır.
Kronik KY’de gözlenen azalmış glomerüler filtrasyon hızının sebebi; düşmüş kalp debisi ile azalmış renal
perfüzyon ve sodyum ve su retansiyonuna eşlik eden
intrarenal vazokonstriksiyondur. Renal fonksiyon ve
kalp debisi arasındaki bu çarpıcı ilişkiden dolayı, renal disfonksiyon KY’de NYHA sınıfına göre, sadece
daha kötü prognostik bir marker olmayıp, ayrıca da KY
komplikasyonlarının (mortalite, kardiyak morbidite)
daha güçlü bir öngörenidir.
Renin-anjiyotensin sistemi sadece kronik KY tedavisinin “köşe-taşı” olmayıp, diyabetik ve nondiyabetik
böbrek hastalığının da “böbrek-koruyucu” tedavisidir.
Bununla birlikte, düşük kalp debisi tablosunda anjiyotensin –II’ye bağımlı vazokonstriksiyon gelişir.
ACE inhibitörleri veya ARB’ler ile tedavi sıklıkla
serum kreatininin artmasına neden olmaktadır (klinik
olarak genellikle önemsiz).
Artrit ve Gut
Kronik KY hastaları genellikle yaşlıdırlar, bundan dolayı yaşlılıkla ilgili çeşitli durumlar hastalığa sıklıkla eşlik
edebilir.
Bu durumlardan bir tanesi artrittir, bunlarda antiartritik tedavi KY durumunu etkileyebilir. Sıklıkla kullanılan NSAİİ ve selektif SOX-2 inhibitörlerinin ikiside
kronik KY’de anlamlı olumsuz etkiler ile ilişkilendirilmiştir. Bu ajanlar ile gelişen sodyum ve su retansiyonu
KY tablosundaki hastanın volum durumunu kısmen
etkileyebilir (vazodilatör prostoglandinler PGE2, PGI2i
aktivasyonu ile). SOX-2’ler protrombotik olabilir ve
özellikle iskemik etyolojili kronik KY hastalarını açıkca
olumsuz etkilerler (AMİ, postMİ KY ve hipertansiyon
sıklığı artmış).
TNF (tömür nekroz faktörü) blokajı yapan ilaçlar,
romatoid artrit ve otoimmun durumlarda kullanılmaktadır. KY progresyonuna katkısından dolayı bu sitokinin blokajı (TNF reseptör füzyon proteini; intercept ve
monoklonal antikor; infliximab) ile kronik KY’nin olası
tedavisinde faydalı bulunmamıştır.
Gut KY’li hastalarda sık bulunan komorbidtir (Kulpdiüretikleri kullanımı ve renal disfonksiyon sonucunda
gelişir). KY hastalarında, plazma ürat düzeyi yükselir ve
bu düzeyin kötü prognostik anlamı vardır. Buna karşılık
xantin oksidaz inhibisyonu tedavisinin KY hastalarının
klinik prognozuna faydası gösterilememiştir.
• KY tedavisinde kullanılan birçok ilaç plazma ürat
düzeyini yükseltir, örneğin diüretikler.
KY’de gutun tedavisi NSAİİ’ler ve SOX-2 kontrindikasyonundan dolayı komplekstir. KY hastalarında bu
komplikasyonunun tedavisinde, steroidlerin kullanımı
da yasaklanmıştır.
• Bu durumda akut tedavide Kolşisin tercih edilen tedavi seçeneğidir, kronik tedavide ise atakların önlenmesi için Allopurinol tavsiye edilmektedir.
Malin Hastalık
Kanser kemoterapisi, özellikle antrasilin deriveleri, toplam antrasilin dozuna bağlı olarakj KKY gelişmesine
neden olmaktadır (bakınız Bölüm 3.11). Bu ajanlar ile
agressif kemoterapi için, SV sistolik fonksiyonunda bozulma rölatif kontrindikasyondur. Alkilleyici ajanlar da
(siklofosfamid, ifosfamid, cisplatin, carmustine, busulfan, chlormethane ve mitomycine gibi), kardiyotoksitite
ile ilişkilendirilmiştir.
Trastuzumab, insan epidermal büyüme faktörü-2’ye
(HER2; human growth factor receptor-2) karşı yönlendirilmiş antikorlardır, metastatik meme kanserinde yaşam
beklentisini artırır. Hastaların küçük bir bölümünde,
bilinmeyen mekanizmalar ile SVEF’sinde düşmeye sebep olabilir. Bu yan etkinin insidensi paclitaxel veya antrasilinler ile birlikte verildiğinde artmaktadır. Bunun,
antrasilin derivelerinin kardiyotoksisitelerinden farkı
toplanmış doza bağımlı değildir ve tedavi kesildikten
sonra sıklıkla düzelmektedir.
569
® Nonkardiyak komorbidler KY hastalarında sıktır,
bu durumların önceden tanınıp, KY tedavisi planlanır
ve seçilirken düşünülüp, göz önünde tutulması önemlidir.
KY ve birlikteki nonkardiyak komorbid durum ve
hastalıkların, doğru ve uygun tedavi edilmesi, KY’de
kullanılan tedavi stratejisinin verimini, faydalı etkilerini
artırarak, sonuçta da hastaların prognozunu daha fazla
düzeltmektedir.
YAŞLI KALP VE YAŞLILARDA
Yaşlanma ile İlişkili Kardiyovasküler Değişiklikler
Kardiyovasküler sistemdeki yaşla ilişkili değişiklikler
vucudun herhangibir yerindeki yaşla ilişkili değişiklere
paraleldir. Ancak, yaşla ilişkili tek veya bir grup organın (beyin, akciğerler veya böbrekler gibi) değişiklikleri
ağırlıkta bulunabilir, diğer organlar ise etkilenmemiş
kalırlar veya öyle görünürler.
Yaşla ilişkili kardiyovasküler sistem değişiklikleri
spesik sayılabilir (Tablo 1, Tablo 2).
Öncelikle, yaşlı kalplerde artmış konnektif doku
matriksine paralel olarak miyosit hipertrofisi dikkat
çeker. Hücresel düzeyde total miyosit sayısı azalır, kalanlar da hipertrofiye olurlar. 30 ve 90 yaşları arasında
kalbin ağırlığı 1.5 gr/yıl artar, sebebi hipertrofi ve kon-
TABLO 1. Kardiyak anatomide yaşla ilişkili olan değişiklikler
Miyokardiyum:
Kalbin ağırlığı, SV kitlesi, duvar kalınlığının artması.
Miyosit büyüklüğünün artışı, sayısının azalması.
Fibrozis ile daha az şişebilen kollajen şeklinin depolanması.
Boşluklar:
SV kavite büyüklüğünün artması, uzun aksın kısalması.
Aorta dilatasyonu ve sağa-doğru kayması.
Sol atriyum dilatasyonu, senil septum.
Kapaklar:
Kapak yaprakcıkları ve anulusta kalsifik ve yağlı dejenerasyon.
Koroner arterler:
Ateroskleroz.
Dilatasyon, tortuozite, ve Mönkeberg kalsifik aterosklerozu.
İleti sistemi:
Atriyoventriküler düğüm ve sol ön fasikülde fibrozis.
Özelleşmiş hücre ve fibrillerin kaybı.
Topol EJ.Textbook of Cardiovascular Medicine. Lippincott Williams &
Wilkins. 2007. sayfa 561-81
570
TABLO 2. Kardiyovasküler fizyolojide yaş ile ilişkili
değişiklikler
Büyük ve orta büyüklükteki arterlerde artmış vasküler impedans:
Nabız dalga hızı ve nabız basıncı artmış.
Sistolik kan basıncı yükselir.
Bozulmuş endotel fonksiyonu.
Azalmış miyokardiyal relaksasyon:
Diyastolik disfonksiyon gelişimi.
Artmış diyastolik volum ile zirve EF idame ettirilir.
Dinlenimde kalbin debisi ve atım hacmi korunmuştur.
Elektriki ileti ve kalp hızının uyarıya cevabı bozulmuştur.
PR, QRS ve QT uzamıştır.
Zirve egzersiz kalp hızı düşmüştür.
Beta agonist sensivitesi düşmüştür.
Kemoreseptörler ve baroreseptörlerin reaktivitesi azalmıştır.
Egzersiz sırasında Kardiyovasküler performans bozulmuştur:
Periferik kas kitlesi azalmış, yağ dokusu artmış.
Azalmış solunum kapasitesi.
Azalmış maksimum VO2 rezervi.
Topol EJ.Textbook of Cardıovascılar Medicine. Lippincott Williams &
nektif doku depolanmasıdır. Yaşlanmakla, septal hipertrofi ile ventrikül boşluklarının çapı azalır, sebebi artmış
ventriküler septal kalınlık ve azalmış taban-apeks çaplarıdır.
• Yaşlanmanın “sigmoid septumu”; yaşlı kalbin bir başka morfolojik değişikliğidir, sonucunda ventriküler
kavite büyüklüğü ve enerji depolarının elde edilebilirliği, intrasellüler kalsiyum fonksiyonları dahil
azalır. Sigmoid septum, hemodinamik olarak anlamlıdır; kıvrılmış septum asimetrik hipertrofik kardiyomiyopatiyi taklit edebilir. Yaşlılarda çıkan aorta da
sağa doğru yer değiştirir (Tablo 1).
Reseptör yoğunluğu ile bağlanmasında değişiklikler, ve postreseptör mekanizmalar yaşla miyokardiyal
hücrelerin beta-adrenerjik uyarılara cevabını azaltır.
Reseptör gerektiren katekolamin ve dijitale cevapları
azalır, ancak miyofibrillerin kalsiyuma direk temasının
cevabı değişmez. Kalsiyum regülasyonunun değişmiş
paterni sonucunda eksitasyondan sonra güç oluşturabilmesi için daha uzun süre geçmesine neden olur. Bu
durum geç sistol sırasında kanın ejeksiyonunun devam
etmesini sağlayamaz; bu, artmış vasküler sertlik açısından faydalı bir adaptasyondur ve nabız dalgalarına erken yansıtılır.
• Yaşlı hastaların katekolamin düzeyleri daha yüksektir ve stresle daha büyük katekolamin salımı olur,
buna karşılık yaşlıların kronotropik ve inotropik cevapları azalmıştır (Tablo 2).
Dinlenimde korunmuş sistolik fonksiyonun aksine, diyastolik fonksiyon bozulmuştur. Konnektif doku
matriksi gerilebilen kollajen dokunun yerini almıştır,
bu yaşlı kalbinin oldukça artmış sertliğine sebep olur.
Sonucu: Frank-Starling mekanizmasına adapte olabilmesi için daha büyük dolum basınçları gerekir. Progressif hücresel düzensizlik, miyosit asenkronisi ve anormal
kalsiyum fonksiyonu, diyastol sırasında kompliyans ve
dolum parametrelerini daha fazla etkiler. Kardiyak adale fonksiyonun en en gürülebilen değişikliği uzun relaksasyon süresidir. Ekokardiyografik Doppler çalışmaları
uzamış relaksasyonu ve yavaşlamış erken diyastolik
dolumu kanıtlar. Ancak, sitol-sonu volumları artmış
geç sistolik dolum (kanıtı ekokardiyografide dopplerde
şiddetlenmiş A dalgası ve mitral kapaktan geçen E: A
oranı) ile sürdürülür. Yaşlı kalbinde diastolik fonksiyon
eşlik eden yapısal değişiklikler ile kötüleşebilir (mitral
veya aort kapak hastalığı, hipertansiyon, atriyal aritmiler, senil amiloidoz), hemodinamik durum daha fazla
değişir.
• Yapısal değişikliğe rağmen, kalbin sistolik fonksiyonu dinlenimde esasen normal kalır.
Arteriyel sistemde yaşla ilgili değişiklikler, 30’lu yaşlarda başlar ve orta-yaşlar boyunca hızlanır. Artmış kollajen depolanması ve zayıflamış vasküler elastin sonucunda elastikliği, şişebilirliği ve dilatasyon kabiliyetleri
değişir. Bu değişiklikler özellikle intimadadır, ateroskleroz sırasında görülenlere benzemektedir. Vasküler mediyada ise, düz kas hücrelerinde progressif büyüme ve
de elastik lamellada lipit ve kalsiyum depolanması vardır. Santral arterlerin sertleşmesi sonucunda nabız dalga hızı yükselmiş ve sistolik arteriyel basınç artmıştır.
Bununla birlikte, azalmış elastikliği sonucu öne-doğru
arteriyel perfüzyona, azalmış arteriyel geri-tepme (recoil) katkıda bulunur. Arteriyel şişebilirliğin azalması ile,
arteriyel segmentte nabızın gidiş hızı (nabız dalga hızı)
artar.
Santral kompliyans arterler boyunca, öne-doğru kardiyak ejeksiyon dalgası gidişi (yolculuğu), öne-doğru
direnç ile karşılaşıncaya kadar devam eder.
Nabız dalgası o zaman yansıtılır (yansıma dalgası),
öne-doğru devam eden kardiyak ejeksiyon ile toplamda, sistolik basıncı yükselir.
Daha az kompliyant (esnek) damarlarda yansıma
dalgasının geriye dönüşü daha erkendir, sistolik basınca
daha büyük katkıda bulunur.
Siklik vasküler yorgunluk ve elastaz aktivitesi sonucunda vasküler elastin azalır ve parçalanır. Bu nedenle
vasküler remodeling başlar ve sonucunda aorta ve major
arterlerde uzama ve dilatasyon meydana gelir (Tortuöz
dejenerasyon). Eşlik eden bozulmuş endotel fonksiyonu,
kalan hücrelerden prostasiklin teşekkülünün azalmasına sebep olur. Yaşla, endotelyum apoptozise gider, hüc-
571
re şekli ve büyüklüğü progressif olarak bozulur, çokçekirdekli dev hücreler artar. Bundan dolayı asetilkolin
gibi agonistlere endotelyal cevap bozulur. Eşlik eden hipertansiyon, hiperkolesterinemi ve aterosklerozun arteriyel sonuçlarından, yaşlanmanın bozulmuş endotelyal
fonksiyonunu ayırmak güçtür.
TABLO 3. Modifiye edilmiş kreatinin klirensi hesaplanması
İleti sisteminin yaşla ilişkili değişiklikleri, kollajen ve
yağ dokusu depolanması sonucundandır. Yağ birikmesi
sino-atriyal düğüm çevresindedir. Bu değişiklikler, kısmen veya tam olarak sinüs düğümünün atriyum damar
sisteminden ayrılmasına neden olabilir. 75 yaşında, sinüs düğümünde pacemaker hücreleri sayısında belirgin azalma başlar. Genç erişkinlerdeki hücre sayısının
%10’undan azı kalır. Atriyoventriküler düğüm ile sol ve
sağ dalların dalcıklarında kalsifikasyon da olur.
s-kreat: serum kreatinin micmol/L.
Yaşlı hastalarda EKG’de hafifçe artmış, PR intervali
QRS süresi de uzamış, dal blokları ve azalmış T-dalga
amplitüdü olabilir.
Maksimum öngürülen kalp hızı, oktogeneryanlarda
50 yaşına göre 30/dk daha düşüktür, yaşlı kişiler beta
adrenerjik uyarılmaya daha az yanıt verir. RR intervali
değişkenliğinin 40 ve 70 yaşları arasında %38 düştüğü
gösterilmiştir (Framingham çalışması). Bu bulgu, yaşlanma ile, otonomik tonusun kardiyak fonksiyona daha
az katkıda bulunduğunu yansıtmaktadır. Değişmiş otonomik düzenlemenin kanıtları; baş-kaldırma testinde
(head-up tilt teti) azalmış kalp hızı değişkenliği, ve bozulmuş barorefleks.
50 ve 80 yaş arasında atriyal fibrilasyon prevalansının
arttığı (<%0.5-%8.8) bildirilmiştir (Framingham). Holter monitorizasyonda, sağlıklı >60 yaşındaki kişilerin
%33’de kısa supraventriküler taşikardi nöbetleri meydana geldiği görülmüştür, ayrıca atriyal ve ventriküler erken atımlarda anlam verilemeyen artmada saptanmıştır.
Yaşlılarda Klinik Farmakoloji
Yaşlı hastaların tedavisinde farmako-tedavi çok önemli
girişmdir. Yaşla ilişkili değişmiş farmakokinetik (hastada ilaç ne yapıyor) ve farmakodinamiklerin (hastaya
ilaç ne yapıyor) dikkate alınması önemlidir.
• Farmakokinetiklerin anahtar komponentleri; yaşlanma sürecinden etkilenen ilaçların dağılım, metabolizma ve atılımdır. İlacın gastrointestinal sistemden
emilimi, antiasid ve antikolinerjikler sık olarak kullanılmadıkca etkilenmiş görünmemektedir.
İlacı emiliminden sonra, yaşla ilişkili değişikler ilacın tutulumunu etkileyebilir. Öncelikle karaciğer, oksidatif ve sentetik ilaç metabolizmasının major bölümüdür, yaşlanma ile karaciğer morfolojisi de değişikliklere
uğrar. Ultrason’da, 50 yaşından sonra karaciğer kitlesinde progressif azalma gösterilmiştir. Bölgesel karaciğer
kan akımı 25 yaşına göre 65 yaşında rölatif %45 azalır.
Cockroft ve Gault formülü
Kreatinin klirensi (mL/dk) = (140-yaş) X
Ağırlık (kg) X 1.22/s-kreat (micmol/L)
Değerler kadınlarda %15 azaltılacaktır.
Nefron 1976;16: 31-41
Karaciğer enzimlerinde de önemli değişikler meydana
gelebilir (özellikle sitokrom P-450 sistemi). Muhtemelen
bu değişiklikler ilaçların (yaşam boyunca en fazla %25)
azalmış karaciğer metabolizmasından sorumludur.
• 20 ve 70 yaşları arasında, GFR %40 düşmüştür, buna
azalmış renal kan akımı ve böbrek kitlesi sebep olur.
Yaşlılarda renal fonksiyonu, kan üre ve kreatinin
düzeyleri ile değerlendirmek önemli bir yanlıştır.
Çünkü kan üre nitrojeni, sindirilen proteini ve adaleler tarafından meydana getirilen serum kreatinini
yansıt, kötü beslenmiş yaşlılarda adale kitlesinin
azalması sık değildir, buna bağlı olarak BUN ve kreatinin düzeyleri normal bulunabilir. Hesaplanmış
kreatinin klirensi, total vucut kitlesinin azalmış adale kitlesi bölümünü hesaba katmadığından, klinik
pratikte en iyi değerdir (Tablo 3).
• Birçok standart kardiyovasküler ilaç (düşük molekül
ağırlıklı heparinler GP 2B/3A-inhibitörleri, digoksin, diüretikler, ACEİ, atenolol ve klonidin) renal klirensten etkilenmektedir, renal fonksiyona göre doz
düzeltilmesi tavsiye edilmektedir.
• Böbrek atılan ile ilaç verilen yaşlı hastalarda “Cockroft-Gault” formülüne göre renal fonksiyon hesaplanmalıdır.
Yaşla ilişkili ilaç dağılımına vucut karışımı ve plazma proteinleri ile değişikliklerin minor etkileri vardır.
Vucudun yağ dokusu artışı sonucundada yağda-çözünür ilaçların dağılımı daha yaygın ve yarılanma ömürleri daha uzundur.
Total vucut suyunun azalması ve azalmış volum dağılımı, suda-çözünür ilaçların, daha yüksek serum konsantrasyonlarına yol açar.
Yaşla azalmış serum albümini, ilaç dağılımını çok az
etkiler. Birçok ilaç ölçüm metodu total ilaç miktarını ölçmektedir. Farmakolojik olarak aktif, ilaçların albumine
bağlanmamış konsantrasyonu da olduğundan, hipoalbüminemik hastalarda, hipoalbuminemi sonucunda
azalmış albumine bağlı ilaç konsantrasyonun ötesinde
gerçekten ilaç düzeyi yüksek olabilir.
Yaşlılarda İlaç Kullanımı
İlaçlar yaşlı hastaların fonksiyon ve yaşam kalitelerini
düzeltir. Ters reaksiyonlar ve etkileşimler için devamlı
572
TABLO 4. Yaşla ilişkili farmakolojik değişiklikler
Genel düşünceler:
Çoklu ilaç kullanımı (ilaç etkileşimi sık).
Hafıza problemleri ve konfüzyon (uygun kullanım eksikliği).
Farmakokinetikler (Biyoyararlık):
Azalmış ilaç absorbsiyonu (genellikle çok önemli değil).
Azalmış mukozal emilim yüzeyi (küçük barsak).
Azalmış splaknik kan akımı.
Azalmış gastrik boşalma zamanı ve gastrointestinal hareketler.
Değişmiş volum dağılımı (Lipid-çözünür ilaçlar).
Daha az adale kitlesi ve artmış vucut yağı.
Azalmış total vucut suyu.
Azalmış ilaç metabolizması (biyotransformasyon).
Daha az karaciğer kitlesi ve azalmış kan akımı.
Azalmış hücresel enzim aktivitesi (primer olarak oksidasyonu
etkiler).
Azalmış ilaç temizlenmesi (major faktör).
Düşmüş GFR ve tubüler sekresyon.
Değişmiş protein bağlanışı.
Yükselmiş alfa-asit glikoprotein düzeyi (inflamasyon,
hastalıktan dolayı).
Azalmış karaciğer albümin sentezi ve serum protein
düzeyleri.
Farmakodinamikler (Değişmiş ilaç duyarlığı):
Reseptör değişiklikleri.
Azalmış beta-1 adrtenerjik cevap.
Azalmış baroreseptör aktivite.
Topol EJ.Textbook of Cardıovascular Medicine. Lippincott Williams &
olarak dikkatli olunmalıdır. Azalmış metabolizması ve
yavaşlamış temizlenmesi ilaç komplikasyonlarına eğilimi artırmaktadır (Tablo 4). Farmakodinamiklerde yaşla
ilişkili değişiklikler de tedavi etkilerini ve toksisiteyi ayrıca etkileyebilir.
İlaçlar yaşlılarda yaşam kalitesini düzeltebilir, ancak
yan etkilerine ve karşılıklı etkileşimlere karşı sürekli
uyanık olunmalıdır. Azalmış metabolizma ve yavaşlamış eliminasyon, ilaç komplikasyonlarını yükseltebilir
(Tablo 4). Farmakodinamiklerde yaşla ilişkili değişiklikler ilacın tedavi edici etkisi ve toksisitesini daha fazla
etkiler. Kardiyovasküler hasta yaşlılarda ilaç kullanımı
ilaç etkileşimi ile komplike olabilir. Bunların değişmiş
dağılımı ve eliminasyonu, azalmış refleks ve son-organ
cevapları ile etkileşime maruz kalmalarından dolayı
özellikle çoklu ilaç kullanımında dozlarının düşürülmesi mantıklı ve tavsiye edilebilir. Hastalığın manifestasyonlarından ilaç yan etkilerinin ayırt edilmesi bazen
problemli olabilir (baş dönmesi, değişmiş bilinç durumu, kabızlık, düşme gibi). Farmakolojik prensipler ve
tedavinin etkilerinin anlaşılması, bilinmesi ilaç hataları
riskini en aza indirir ve hastanın tedaviye kompliyansını düzeltir.
Kalp yetersizliği prevalansı 50 yaşından sonra, yaklaşık
her 10 yılda iki katına çıkar.
Birleşmiş milletler 2000 yılında gelişmiş ülkelerde
nüfusun %22’sinin 60 yaşından yaşlı olduğunu bildirmiştir. Bu sayı 2020’de %30’a yükselecektir. Dünya genelinde toplumun yaklaşık %10 kadarının yaşı 60 yaş
veya üzerindedir. Bu oranın gelecek 50 yılda ikiye katlanması beklenmektedir. Bu sürede yaşlı populasyonun
kendisinin daha da yaşlanacağı unutulmamalıdır.
Kalp yetersizliği anlamlı derecede azalmış yaşam
kalitesi ve yüksek mortalite ve morbidite ile birliktedir.
Yaşlılarda hastaneye yatışın en sık sebebidir. Gelişmiş
ülkelerde total sağlık bütçesinin %2-3’ü kalp yetersizliğine harcanmaktadır; sağlık harcamalarının en büyük
kaynaklarından biri kalp yetersizliğidir. Bundan dolayı
yaşlılarda kalp yetersizliği alanına, insani ve ekonomik
perspektiften akut olarak bakılması gereklidir.
Epidemiyoloji
Framingham çalışmasında, kalp yetersizliği insidensi, 65-94 yaşındakilerde; erkeklerde 1000’de 11, kadınlarda ise 1000’de 9 bildirilmiştir. Bu insidens 65 yaşın altındaki kişilerin insidensinin yaklaşık 4 katıdır (Br Heart
J 1994;72/suppl:3-9).
Swedish çalışmasında, kalp yetersizliği insidensi 7579 yaş grubunda 1000’de 11.5 bildirilmiştir, bu değer 5455 yaş grubunun 5 katıdır (j Intern Med 2001;249: 253-61).
Bir başka çalışmada ise, KY hastalarının %88’i 65 yaş
veya üzerinde ve yaklaşık yarısı ise 80 yaşından daha
yaşlı bulunmuştur (Olmsted country, Minnesota: Mayo Clin
Proc 1997;72: 453-60).
Framingham çalışmasının 34 yıllık takibinde KY prevalansı 80’li yaşlardaki kişilerde %10 olup, 50’li yaşlara göre
10 kat daha yüksektir. Bunun dışında benzer çalışmalarda; erkeklerde, 67 yaşında 50 yaşına göre 5 kat artıp %13’e
yükseldiği bulunmuştur, 25-74 yaşındaki kişilerde KY ile
SV sistolik disfonksiyonu kombinasyonunun prevalansı
65-74 yaşlarda 45-54 yaşlarına göre iki katına yükselmiştir
(erkeklerde %3.2, kadınlarda %3.6). Roterdam çalışmasında, KY prevalansı 55-64 yaşlarda %1’den 75-84 yaşlarda
%13’e yükselmektedir. Benzer şekilde “Heart of England”
çalışmasında, KY prevalansı 45-54 yaşlarda %2.3, 85 veya
üzeri yaşlardaki kişilerde %3.1 bulunmuştur.
• Özetle: KY prevalansı 65 yaş ve sonrasında katlanarak yükselmektedir, bu sonuçlar KY’nin bir “yaşlılık
hastalığı” olduğu gerçeğini yansıtmaktadır (Swedberg
K, Willenheimer R. Taloring Heart Failure Therapy. Martin Dunitz publ. 2003. s. 15-31).
Etyoloji
Olguların yaklaşık yarısından fazlasında kalp yetersizliğinden koroner kalp hastalığı ve hipertansiyon sorumlu-
dur, bazı çalışmalarda KY olayının yarısından fazlasında
sebep sadece koroner arter hastalığı bildirilmiştir. Bununla bağlantılı olarak, yaşlılık miyokard infarktüsü sonrası
KY gelişiminin bağımsız öngörenidir, yaşlılarda ayrıca
diyabet de kalp yetersizliği gelişmine predispozisyon
(önceden hazırlayıcı) teşkil etmektedir. Diyabet ile birlikte, KY gelişme riskinin, 3-4 yılda %30 artığı gösterilmiştir.
Patofizyoloji
KKY sendromunun farklı sebeplere rağmen iyi bilinen
semptom ve bulguları vardır.
Kalbin vucudun metabolik ihtiyacı ve oksijenizasyon için, dinlenimde normal intrakardiyak basınçlara
rağmen yeterli miktarda oksijen (oksijenlenmiş kan) sunamaması tüm patofizyolojiyi birleştiren en iyi tariftir.
Bu sendrom sistolik veya diyastolik miyokardiyal disfonksiyon, anormal dolum durumları, valvular hastalık,
aritmiler veya hipertansiyon (tümü yaşlılarda sık görülen durumlar) sonucunda gelişir. Nadiren, konstriktif
perikardit gibi restriktif süreç de sorumlu olabilir.
Yaşlılarda KKY etyolojisi çok-faktörlüdür ve <%10
ve >%55 gibi geniş bir SVEF aralığında pulmoner ödem
görülebilir. Daha da ötesi bireysel olarak her hastada
konjesyon olmayabilir, dolayısı ile “kalp yetersizliği”
adı, “konjestif kalp yetersizliğine” göre daha belirleyici
ve uygundur.
Presipite eden sebeplerden ilgisiz, kardiyovasküler
sistemde yaşla ilgili değişiklikler KKY gelişimine katkıda bulunur ve hastalığın teşhis ve tedavisini güçleştirebilir. Bu özellikle sistolik fonksiyonu korunmuş yaşlı
KKY hastalarında doğrudur.
Öncelikle, amiloid depolanması diyastolik disfonksiyonu kötüleştirebilir.
Diyastolik disfonksiyon ve koroner kalp hastalığı ile
genellikle birlikte olup, miyokardiyal iskemi diyastolik
disfonksiyonu kötüleştirerek, SV dolum basıncı ve pulmoner venöz basınçta birdenbire dramatik yükselmeye
sebep olabilir. Atriyal fibrilasyon da esasen SV dolum
basıncını yükseltebilir, sonuçta pulmoner konjesyon ve
kalp yetersizliği meydana gelebilir. Düşük SV dolum
basıncının sürdürülmesine atriyal kontraksiyonun katkısı diyastolik disfonksiyonda daha önemlidir.
Kronik KY’nin dekompanse olmasında geçici yükselmiş kan basıncı önemlidir. Hastane öncesi döneminde 200 mmHg’ya kadar ulaşabilen sistolik kan basıncı
düşük EF ve hatta pulmoner ödem tablosunda akut diyastolik disfonksiyona sebep olduğu bildirilmiştir.
KKY dekompansasyonunda, hastaların %30’da iskemiyi ima eden miyokardiyal hasar markerleri yükselmiştir, miyokardiyal iskemi akut dekompansasyon
fizyopatolojisine katkıda bulunabilir.
Klinik Tablosu ve Teşhis
Yaşlılarda, diğer kardiyovasküler sendromlar gibi kalp
yetersizliği teşhisi de karıştırılabilir. Genellikle yaşlılar-
573
da KY semptomları dispne, öksürük paroksismal noktürnal dispne, ve ortopne bulunabilir, fakat diğer semptomlarda ağırlıkta olabilir. Teşhisi karıştıran nonspesifik
semptomlar; yorgunluk, kuvvetsizlik, anoreksi, hafif ve
göze çarpmayan santral sinir sistemi fonksiyonunun kötüleşmesi onun manifestasyonları olabilir (somnolans,
konfüzyon veya oryantasyon bozukluğu).
KY teşhisinde objektif veriler önemli ve çoğu zaman
gereklidir, çünkü yaşlılarda kalp yetersizliği patofizyolojisi komplekstir, yanıltıcı olma olasılığı yüksektir.
EKG ve göğüs radyografisi (Tele radyografi) her zaman
faydalıdır, ekokardiyografi ise en değerli görüntüleme
tekniğidir, çünkü sistolik ve diyastolik fonksiyonun
herikisini de belirler. Ayrıca, ekokardiyogram valvular
anormallikleri kesin olarak tanımlayabilir ve yaşlılarda
seyrek bulunan amiloid infiltrasyon gibi anormallikler
için ipuçları verebilir. Ek olarak, Kardiyak magnetik rezonans görüntüleme (MRI) ve çok-detektörlü (çok kesitli) kompüterize tomografik (MD-CT) tarama koroner arter hastalığını daha az invazif olarak belirleyebilir(ancak
şiddetli koroner kalsifikasyon bulunanlarda tanısal değeri düşer). Kardiyak MRI, doku özelliklerini değerlendirebilir ve kalp yetersizliğinin birkaç farklı etyolojisinin
ayırt edilmesine yardımcı olabilir (demir yüklenmesi,
hemosideroz ve amiyloid, veya iskemik etyolojiler gibi).
Yaşlı hastalarda kalp yetersizliğinin teşhis zorluklarından dolayı, nörohormonal markerlerin teşhis ve
prognozun değerlendirilmesinde kullanılmaları ilgi
çekmiştir. Bunların en önemlisi BNP olup, AHA/ACC
kılavuzlarında, hastalarda açıklanamayan dispne teşhisinde BNP ve NT-ProBNP’ye önemli bir rol verilmiştir.
Buna rağmen yaşlılarda BNP’nin önemi tartışmalıdır
(Bakınız Bölüm 1.2, 2.1). Mevcut analizler yaşla ve bozulmuş renal fonksiyon ile değişebilir. Oysa ki 500 pg/
dL düzeyi, <55 yaş için açıkca anormaldir, ancak yaşlılar
için normal olabilir (BNP düzeyi X 4 = proBNP düzeyi).
• Kalp yetersizliğini öngören Pro-BNP düzeyini yaşlılarda belirlemek için yeni yapılan bir çalışmada:
“Pro-BNP düzeyi, <55 yaş için; NÜS (normalin üst
sınırı) X2, >65 yaş için ise; NÜS X 4” anlamlı düzey
bildirilmiştir.
Mortalite ve Morbidite
KKY’li yaşlı hastalarda prognoz değişkendir (1 yılda
mortalite <%10->%50). Mortalite kalp yetersizliğinin
sebebi, hasta yaşı, atriyal fibrilasyonun varlığı ve komorbidlerin bulunmasına bağlıdır. Olmstead County,
Minnesota çalışmasında, 2001’de son 20 yılda kalp
yetersizliğinin yaşam beklentisi (sağkalım) düzelmesine rağmen, insidensi düşmemiştir. 1999 ve 2002 yılları
arasında AMİ ve yaşlı populasyonun bakımındaki düzelmeden dolayı, KKY’den mutlak ölüm sayısı %35.3
yükselmiştir. İlave olarak, yaşam beklentisindeki bu
düzelme kadınlar ve yaşlılar ile sınırlı kalmıştır (JAMA
2004;292:344-350).
574
Primer diyastolik disfonksiyonlu hastaların prognozu, sistolik disfonksiyon veya herikisinin bulunduğu hastalara göre daha iyi olma eğilimindedir. Kadın
cinsiyet ve diyabetiklerin prognozu en kötüdür. İleri
yaşlı hastalar, mortalite oranları yüksek olduğundan,
tedavilerin çoğundan en fazla faydalanma eğilimindedirler. Fakat, mortalite ve morbidite tedavinin faydasına
rağmen ileri yaşlılarda yüksek seyretmektedir. Optimize Registry’de, akut dekompanse kalp yetersizliğinde
2 önemli nokta gösterilmiştir: (1) Yaşlı hastalar, daha
gençlere göre kanıta dayalı tedavileri (beta-blokerler,
ACEİ ve spironolakton gibi) daha az almıştır. (2) Bunların kısa dönem mortaliteleri yaşı temel alan tedavi
faktörlerinden bağımsız belirgin yükselmiştir (yaşlılığın
mortaliteye bağımsız etkisi, değiştirilemeyen faktör).
Yaşlılarda birikte bulunan komorbidler de kısa dönem mortalite riskini yükseltir.
Kalp yetersizliği sadece yüksek mortalite ile değil
yüksek morbidite ile de ilişkilidir. 1979 ve 2002 yılları
arasında kalp yetersizliği teşhisi ile hastane çıkışları %150
artmıştır. Hastane mortalite oranı %3-4 ve 3 ayda mortalite %10 ve 3 ayda yeniden hastaneye yatış riski %20-%30
bildirilmiştir (Rev Cardıovasc Med 2003; 4/supp l7: s21-S30).
Tedavi
Anjiyotensin konverting enzim inhibitörleri
(ACEİ): SVEF’si < %40-45 sistolik disfonksiyonlu hastalarda tedavinin birinci-sırasındaki ilaçlar ACEİ’lerdir.
Genel olarak, tedaviye başlandıktan sonra hasta
tolere edebildiği kadar dozu yukarıya doğru titre edilmelidir (hedef dozlar çalışmalarda gösterildiği gibidir,
bakınız Bölüm 1.2).
• Sadece semptomatik düzelme dikkate alınarak titre
edilmememilidir.
SV sistolik disfonksiyonuna bağlı orta-ağır derecede
kalp yetersizliği olan hastalarda ACEİ’lerin morbidite,
mortalite ve hastaneye yatışı anlamlı azalttığı gösterilmiştir.
• ACE inhibitörleri, ilk önce verilmelidir, fakat volum
yüklenmesi veya sıvı retansiyonu bulguları bulunan
hastalarda diüretikler ile birlikte verilebilir.
Kalp yetersizliği ile ilgili çalışmalardaki hastaların
ortalama yaşı klinik pratikte bulunandan daha küçüktür (ortalama 60-64 yaş, sadece CONSENSUS çalışmasında 70-71 yaş). Klinik pratikte görülen KY hastalarının
en fazla %78’nin yaşı 65 yaş veya üzerindedir.
Miyokard infarktisünden sonra Kalp yetersizliği
veya SV disfonksiyonu hastalarında (SOLVD –korunma çalışması); yaşa göre risk katmanlandırılmasında
(<55 yaş, 55-64 yaşlar, 65-74 yaşlar, >75 yaş) tedavinin
(Enalapril) faydasında heterojenite bulunamamıştır
(kombine edilmiş sonuçlar: Ölüm, veya miyokard infarktüsü ve ölüm, veya KY ile yeniden yatış).
ACEİ’lerin faydası SVEF’si çok düşük olanlarda daha
fazladır. EF’si rölatif olarak korunmuş (daha az düşük
EF) hastalarda bile ACEİ’lerin faydası görülmüştür.
® Sonuç: ACEİ’ler yaşlı KY’li hastalara, SVEF’si hafif-orta derecede bozulmuş olsa dahi verilmelidir.
Yaşlanma sadece kardiyovasküler yapı ve fonksiyonlarda yaygın değişikliğe sebep olmayıp ayrıca diğer
organ fonksiyonlarında da değişikliklere yol açmaktadır. Yaşın artışı ile GFR’de düşmektedir. ACEİ’ler ile tedavi edilen yaşlı KY hastalarında en önemli konu (yan
etki) ACEİ’lere bağlı renal fonksiyonun bozulmasıdır.
Anlamlı reno-vasküler hastalık (>%50’darlık yapan
renal arter stenozu), yaşlı hastaların 1/3’de bulunmuştur. Bunun anlamı: Yüksek-riskli yaşlı KY hastaları, renal arter stenozunu saptamak için renal arter anjiyografi indikasyonu için taranmalıdır. Renal arter hastalığı
bulunanların çok azında bilateral hastalık bulunmuştur.
Unilateral hastalığı bulunan yaşlı hastalar ACE inhibitörlerini iyi tolere ederler. Ancak günümüzde, yaşlı KY
hastalarına ACEİ başlamadan önce renal arter stenozu
için tarama yapılması konusunda fikirbirliği yoktur.
Akut renal yetersizliğin öncesinde, serum kreatinin konsantrasyonunda yükselme gelir. Özellikle yaşlılarda kronik
KY’de, ACEİ tedavisi başlanması ile veya kronik ACEİ tedavisi sırasında renal fonksiyon akut olarak bozulabilir.
® ACE inhibitörlerinin kullanımı sırasında, ACEİ
dozu ve serum kreatinin düzeyi, aylar ve yıllardan beri
stabil seyrederken bile akut renal yetersizliğin gelişebileceği akılda tutulmalıdır.
KY hastalarında renal fonksiyon değişikliği sıklığı
(serum kreatininin bazale göre ≥0.5 mg/dl yükselmesi),
KY hastalarında enalapril ile %16, plasebo ile ise %12
bulunmuştur (SOLVD). Azalmış renal fonksiyon yaş,
diüretik tedavi ve diyabet ile ilişkilendirilmiştir, oysa Bb
tedavi ve yüksek SVEF’si reno-protektiftir.
Renal hipoperfüzyona yol açan birçok faktör, ACEİ
tedavisi kullanan birçok yaşlı KY hastasında akut renal
yetersizliğe sebep olabilir.
• Bu faktörlerin en önemlisi: Sistemik hipotansiyon;
KY’de veya angina gibi durumların eşlik ettiği hastalarda sıklıkla ACEİ’lere kombine edilen ilaçlardan dolayı hipotansiyon sık gelişir (diüretikler, Bb,
vazodilatörler, ARB’ler gibi). Bazı kalp yetersizliği
hastalarında yoğun diüretik kullanımına bağlı olası volum kaybı sonucunda ACEİ verilmesi ile akut
böbrek yetersizliği riskinin 10 kat arttığı bildirilmiştir. Diğer risk faktörleri; bilateral renal arter stenozu,
dominant veya tek böbreğin stenozu, küçük preglomerüler damarların aterosklerotik hastalığı ve hipertansiyona bağlı afferent arteriolar daralma.
Yaşlı hastalar dikkatle izlenirse ACEİ’lere bağlı akut
böbrek yetersizliği erken teşhis edilebilir. Serum kreatinin ve elektrolit düzeyleri KY hastasına ACEİ başlamadan önce başlandıktan en az bir hafta sonra değerlendirilmelidir. Şayet inatcı oligüri veya hipotansiyon
gelişirse kreatinine daha erken bakılmalıdır.
• Kreatinin, serum düzeyi < 200 micmol/l; (<2 mg/dl)
değerde iken, %30’dan fazla yükselmesi durumunda ACEİ dozu düzeltilmelidir. Şayet kreatinin değeri
artmaya devam ediyorsa, ilaçlar böbrek fonksiyonu
ileri tetkik edilene kadar durdurulmalıdır.
• ACEİ tedavisine bağlı böbrek yetersizliği komplikasyonu hemen her zaman reversibildir. Klinik deneyimlerin ışığında bu durumda ACEİ tedavisinin kesilmesi, veya en azından dozunun azaltılması yeterlidir.
Bu önlemlere ilave, ACEİ’ler ile etkileşen ilaçların
kesilmesi, destekleyici sıvı ve elektrolit tedavisi ve nadiren (oligürik, hiperpotasemik veya akut böbrek yetersizliğinde) geçici diyaliz bu tedavinin dayanaklarıdır.
Volum kaybı ve renal hipoperfüzyonun altında yatan sebepler tanımlanmalı ve düzeltilmelidir. Bunlar başarılmışsa, sistemik hemodinamik durum ve renal fonksiyon düzeldikten sonra ACEİ’ler yeniden başlanabilir.
Kronik böbrek yetersizliği bulunuyorsa, renal atılanlar yerine kısmen hepatik yolla atılan ACEİ’lerin seçilmesi avantaj sağlayabilir. Bunlar böbrek disfonksiyonunda daha az birikir (Fosinopril, benazepril gibi).
Kılavuzlarda, ACE inhibitörlerinin klinik çalışmalarda kullanıldığı dozlarda verilmesi önerilmektedir
(Bölüm 1 2, 2.2’de). ACEİ’ler kalp yetersizlikli yaşlı hastalarda sık verilmemekte, veya klinik çalışmalarda etkilerinin kanıtlandığı dozlarda kullanılmazlar.
Kalp yetersizliği hastasında, hasta tolere edilebilen
tek doz olmadıkça, ACEİ çok düşük dozda idame ettirilmemelidir (ATLAS), mümkünse tolere edilebilen en
yüksek doza çıkılmalıdır.
• Sonuçta, ACEİ’ler, sistolik fonksiyonun azaldığı yaşlılarda bile kalp yetersizliği tedavisinde indikedir.
Yaşlılarda ACE inhibitörü tedavisine bağlı daha fazla böbrek yetersizliği gelişebilir. Bundan dolayı tedaviye başlarken düzenli olarak kreatinin kontrolu
yapılmalıdır, yakın takip ile yan etkiler önlenmeli,
birlikte gereksiz diüretik ve vazodilatör kullanımına
dikkat edilmeli, bunların dozları klinik duruma göre
sık düzeltilmelidir. Yaşlılarda tedaviye başlandığında, dozu kılavuzlarda önerilen doza doğru yavaşca
artırılmalıdır.
Anjiyotensin tip-1 reseptör blokerleri (ARB):
ARB’ler, ACEİ’lerin indike olduğu fakat tolere edilemediği hastalarda alternatif tedavi olarak tavsiye edilmektedir (ACEİ’lerin öksürük anjiyoödem gibi spesifik yan
etkilerine bağlı intoleransta).
ACE inhibitörleri anjiyotensin –II üretimini bloke
etmektedir, ARB’ler ise anjiyotensin –II’nin tip-1 reseptörlerini bloke ederler. Anjiyotensin –II’nin kalp yetersizliğindeki zararlı etkileri bu reseptörün uyarılması ile
meydana gelmektedir (Bölüm 1.2).
ARB Losartan ile ACEİ kaptoprilin, SV sistolik disfonksiyonu ve konjestif KY’li yaşlılarda (65 veya daha
yaşlı) etkinlik ve güvenliğinin mukayese edildiği ça-
575
lışmada (ELİTE I); Losartan ile daha az hasta yan etkilerden dolayı tedaviyi kesmiştir, bu bulgu yaşlı KY
hastalarının ARB’leri ACEİ’lere göre daha iyi tolere edebildiğini ima etmiştir. Bununla birlikte, ölüm ve/veya
hastaneye yatış Losartan ile %32 daha az olmuştur, esas
sonuç Losartan ile ölüm daha az sayıdadır.
Yukarıdaki hasta grubunda Losartanın artmış etkinliğini kanıtlamak için biraz daha az yaşlı (60 veya
daha yaşlı) ve 4’ünden birinin daha önce ACEİ tedavisi
görmüş hastalarda yapılan çalışmada (ELİTE II); Losartanın Kaptoprilden daha üstün olduğu (KY’de yaşam
beklentisinin artırdığı kanıtlanamamış, fakat Losartanın
kaptoprile göre anlamlı olarak daha iyi tolere edilebildiği ispatlanmıştır.
ACEİ veya ARB’lerin kullanılmasına rağmen, anjiyotensin –II’nin etkileri tam olarak bloke edilememektedir. Hipotez; renin-anjiyotensin sisteminin daha tam
bloke edilmesi ile KY sonuçlarının daha fazla düzeltebileceği düşünülmüştür. Bu amaçla, 65 veya daha yaşlı
hastaların dahil edildiği çalışmada ACEİ, Bb ve digoksin
ile yapılan geleneksel tedaviye Valsartan veya plasebo
eklenmiştir (N Engl J Med 2001;345:1667-75); toplam mortalite heriki grupta benzer, ancak birleştirilmiş sonlanma
noktası (mortalite ve morbidite), valsartanla plaseboya
göre daha az bulunmuştur. Bu etki <65 yaşındakiler ile
65 veya daha yaşlılarda benzerdir. Valsartan ile tedavi
sonucunda NYHA sınıfı, SVEF, KY semptom ve bulguları, ve yaşam kalitesi de plaseboya göre anlamlı düzelmiştir. İlginç olarak temelde ACEİ veya Bb’den birini
almakta olan hastalarda, valsartan daha iyi etki göstermiştir, fakat heriki tip ilacı birlikte alanlarda artmış yan
etkiler dikkat çekmiştir. ACEİ de alan hasta altgrubunda
mortalite anlamlı düşmüştür (kombine RAS blokajı). KY
mortalite çalışmalarına göre, günümüzde KY tedavisi
için sadece Losartan ve valsartan değerlendirilmiştir.
ARB’lerin hepsi de ortak etki mekanizmasını paylaşmaktadır: Anjiyotensin tip-1 reseptörlerinin blokajı; bunların reseptör-bağlanma kinetikleri, farmakokinetikleri
farklıdır. Bu özelliklerinin mortalite faydasına yansıması
belirsizdir. Günümüzde yaşlılarda da önerilen; ARB’ler
ACEİ’leri tolere edemeyen hastalara verilmelidir.
• Renal fonksiyonun bozulması, yaşlılığın doğal bir sonucudur. Bundan dolayı, ACEİ, ARB’ler, spironolakton ve digoksin dozlarının düzenlenmesi gerekebilir.
Beta Blokerler (Bb): SV sistolik disfonksiyonuna
bağlı KY’de Bb’ler yaygın olarak araştırılmıştır, stabil ve
bozulmuş SV sistolik fonksiyonu bulunan hastalarda,
kontrindike veya daha önce tolere edilemediği gösterilmedikce kullanılması tavsiye edilmektedir.
576
Beta-1 selektif (Bisoprolol, metoprolol) ve nonselektif vazodilatör etkili Bb’lerin (karvedilol), kalp yetersizliği mortalite ve morbiditesini azaltmada etkili olduğu
gösterilmiştir.
Bisoprololun mortaliteye etkisi, 22-80 yaşındaki (ortalama yaş 61) NYHA sınıf –III, -IV KY’de, diüretik ve ACEİ
(intoleransında yerine başka vazodilatör) tedavilerini de
alan hastalarda Bisoprolol’un etkisi araştırılmış; plaseboya kıyasla primer sonlanma noktası toplam mortaliteyi
%34 azaltmış, morbiditeyi de anlamlı düşürmüştür (CIBIS II). 70 yaş veya üzerindeki yüksek riskli hastalarda
da bisoprolol mortaliteyi benzer şekilde düşürmüştür;
sekonder sonlanma noktası (toplam hastane yatışları,
kardiyovasküler mortalite ve hastane yatışlarından ibaret
toplanmış sonlanma noktası ve erken tedavinin devamlı kesilmesi) daha genç hastalara göre anlamlı derecede
farklı bulunmamıştır. Bununla birlikte yaşlı hastalarda,
gençlerdekinin tersine plaseboya kıyasla bisoprolol tedavisinin devamlı ve erken kesilmesi daha sık olmuştur.
NYHA sınıf II - IV ve bozulmuş SV sistolik fonksiyonu
olan KY hastalarının alındığı Metoprolol CR/XL çalışmasında, bir yıllık takipte primer sonlanma noktası (her sebepten mortalite), metoprolol ile plaseboya göre %11’den
%7’ye inmiş, metoprolol ile KY tedavisi (<60, 60-69 ve
≥70 yaş gruplarına dağılan hastalar arasında bile) iyi tolere edilmiş ve etkili bulunmuştur; metoprololun pozitif
etkisi, daha yukarı yaş gruplarında, orta ve daha küçük
yaşlarla kıyaslandığında benzer olmuştur (MERİT-HF).
Metoprolol ve bisoprololun aksine, karvedilol nonselektif beta-1 ve beta-2 reseptör, ayrıcada alfa-1 reseptör blokeridir, antioksidan özellikleri de bulunmaktadır.
Karvedilolun, kalp yetersizliği tedavisinde, SV sistolik
disfonksiyonuna bağlı mortalite ve hastaneye yatışa etkisi kanıtlanmıştır. <65 veya ≥65 yaş gruplarında,
mortalite ve birleştirilmiş ölüm veya hastane yatış riski
azalması benzer bulunmuştur. Yaşlı hastalarda bile karvedilol ile tedavi iyi tolere edilmiştir.
• Sonuçta günümüzde inanılan Bb tedavinin başlama
fazında dahi yan etkilerinin meydana gelişi rölatif
olarak nadir görülmektedir. Bununla birlikte en sık
görülen yan etkiler; yorgunluk, hipotansiyon ve ayni
zamanda bradikardidir.
Özellikle yaşlı KY hastalarına Bb’lerin düşük dozlarda başlanması ve doz yükseltilirken dikkatle izlenmesi
tavsiye edilmektedir.
Yaşlı KY Tedavisinde HFSA-2006 Tavsiyeleri ve
Yorumu
Genç hastalardaki gibi, özellikle >80 yaşındaki hastaların bile dispne ve yorgunluk semptomları bulunduğunda, bunların KY olarak değerlendirilmesi, tavsiye
edilmektedir.
• SV sistolik disfonksiyonuna bağlı KY’de, tüm yaşlı hastalara standart tedavi Bb ve ACEİ tavsiye edilmiştir.
• Kontrindikasyonların olmamasında, bu ajanlar ileri
yaşlılarda da (>80 yaş) tavsiye edilmiştir.
• Tüm hastalarda, özellikle yaşlılarda volum durumuna, semptomatik serebrovasküler hastalık ihtimali
ve postural hipotansiyon bulunmasına ACEİ ve Bb
tedavisi sırasında çok dikkat edilmelidir (Journal of
Cardiac Failure 2006;12:11-35).
Diüretikler: Dekompanse KY tedavisinde en sık
kullanılan ilaçlar kulp-diüretikleridir, sıvi retansiyonu
veya volum yüklenmesi belirtileri bulunan hastalarda
önerilmektedir. Klinik perspektifte, diüretikler KY tedavisinde semptomların azalmasında diğer tedavilere
göre daha üstün görünmektedir. Oral veya İV, her türlü
kullanım şeklinde diüretikler yükselmiş pulmoner basınçları anlamlı düşürmüştür.
Diüretikler, KY’de sıvı retansiyonunu kontrol edebilen ve mevcut tek ilaçlardır. ACE inhibitörleri lehine
diüretik tedaviden kaçınmak, boşuna bir girişimdir. Bununla birlikte, diüretikler renin salınımını uyarır, daha
sonra ise uzun süre engellenemeyen zararlara sebep
olabilen renin-anjiyotensin-aldosteron sistemini aktive
ederler. Bundan dolayı şayet SV sisolik disfonksiyonu
bulunuyorsa diüretiklerin ACEİ ve Bb’ler ile birlikte verilmesi tavsiye edilmektedir.
• Yaşlı hastalarda, kulp-diüretiği ile infüzyonun intravenöz bolus dozlar şeklinde uygulamaya göre daha
etkili olduğu bildirilmiştir.
Furosemid ve Torasemidin karşılaştırmasında, KY
ile yeniden yatışın önlenmesi ve semptomlar, yaşam
beklentisinin düzelmesinde Torasemidin daha etkili olabileceği gösterilmiştir.
• Yaşlı hastalarda gençlere göre, bozulmuş renal fonksiyona bağlı diüretik rezistansı daha yüksek olasılıkla gelişebilir. Bu durumdan, düşük-doz diüretik
kombinasyonları ile yapılan segmenter ardışık nefron blokajı ile kaçınılabilir (proksimal tubulus, Henle kulpu, distal tubulus ve toplayıcı kanallarda sodyum reabsorbsiyonunun eşzamanlı bloke edilmesi;
düşük dozlarda “Ardışık-etkili”; kulp, tiyazid, AA
diüretiği, oazmotik-diüretikler ile).
Yaşlılar dahil tüm hastalarda görülen diüretik tedavisinin kötü, olumsuz reaksiyonları; hipokalemi ve hipomagnezemi için hastaların serum elektrolitleri yakından izlenmelidir. Yaşlı hastalar özellikle hipotansiyon
ve azotemi gibi diğer yan etkilere duyarlıdır.
KY hastalarında yaşlılar ve gençlerde, diüretik tedavisinin prognoza etkisi herikisinde de net olarak bilinmemektedir, buna rağmen diüretikler ACEİ ve Bb’ler
ilaçlar ile yaşam beklentisini araştıran tüm çalışmalarda
primer tedavi ile birlikte kullanılmıştır.
Spironolakton, potasyum-tutucu diüretik olup etkisini aldosteron reseptörlerini bloke ederek göstermektedir (bakınız Bölüm 1.2).
Bilindiği gibi, aldosteronun KY patofizyolojisinde
önemli olumsuz etkileri vardır; sodyum retansiyonuna,
magnezyum ve potasyum kaybına neden olmakta; sempatik aktivasyon ve parasempatik inhibisyon ile miyokardiyal ve vasküler fibroza yol açmakta; baroreseptör
disfonksiyonu, vasküler hasarı artırır ve arteriyel kompliyansı bozar.
ACEİ’ler renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin
inhibisyonu ile aldosteron teşekkülünü tam olarak suprese edemez. Dolayısı ile ACEİ, diüretik ve digoksin
tedavisine spironolakton eklenmesi orta-ağır KY ve SV
sistolik disfonksiyonunda, mediyan 67 yaşındaki hastalarda yaşam beklentisini düzeltmiş ve kötüleşen KY ile
hastaneye yatışı azaltmıştır. Spironolaktonun <76 yaş ve
≥67 yaşlardaki hastalarda etkisi benzer bulunmuştur (N
Engl J Med 1999;341: 709-11).
Bu çalışmada spironolakton tedavisinin az sayıda
yan etkisi olmuştur (hiperkalemi, kreatinin artışı, ağrılı
jinekomasti, dispeptik şikayetler gibi).
KY’de spironolakton tedavisinin bildirilen yan etkilerine özellikle yaşlılarda dikkat edilmesi gerekir. ACEİ
ile spironolakton tedavilerinin kombine edilmesi sonucunda gelişen hiperkalemi yaşamı tehdit edebilir, herikisinin kombinasyonu düşük dozlarda olmalı ve tedbirli kullanılmalıdır, elektrolitler yakından izlenirse bu
komplikasyon önlenebilir.
Digoksin: 18. yüzyıldan beri KY tedavisinin merkezinde rol oynamaktaydı, bununla birlikte KY tedavisinde faydası ve riskleri özellikle yaşlılarda tartışmalıdır. Bu ilaçların etkileri, miyositlerin kalsiyum aktivatörünü (kalsiyum iyonu) elde edebilmesini artırarak,
bunun sonucunda pozitif inotropik etki oluşmaktadır
(bakınız Bölüm 1.2). Digoksin en sık yazılan kardiyak
glikozidtir.
Digoksinin normal renal fonksiyonu olanlardaki
temizlenme yarı-ömrü 36-48 saattir, bunun sonucunda
vucut depolarından günde 1/3’ü kaybedilir. Digoksinin renal atılımı GFR ile orantılıdır. Daha önce digoksin verilmemiş hastalarda, yükleme dozu yapılmadan,
normal renal fonksiyonu olanlarda, sabit durumlu plato
konsantrasyonu 7-10 günde (4-5 yarılanma-ömrü sonra)
gelişir.
• Yaşlı kalp hastalarında renal fonksiyon sıklıkla bozulmuştur. Bu hastalarda, günlük idame dozu ile sabit plato-durumuna ulaşana kadar geçen önceki süre
orantılı olarak uzamıştır. Daha da ötesi, kronik renal
yetersizlikte digoksinin volum dağılımının sabit-durumu azalmıştır. Bundan dolayı digoksinin yükleme
ve de idame dozları azaltılmalıdır.
Kalp yetersizliğinde birlikte supraventriküler aritmiler olmadıkça nadiren yükleme dozunda digoksin
verilir.
Digoksinin tavsiye edilen tedavi dozu aralığı 0.5
ve 1.5 ng/ml’dir (plazma digoksin düzeyi). Dar tedavi
577
aralığından dolayı, yaşlılarda toksisite riski yükselmiştir. Digoksin toksisite riski, diüretik etkileşimine bağlı
daha fazla artar. Volum kaybı ve elektrolit bozukluğu
ile düşmüş GFR sonuçta digoksin toksisite riskini artırabilir. Digoksin ile tedavi edilen ve hastaneye yatırılan
KY hastalarının %4’de digoksin toksisitesi belirtileri tesbit edilmiştir, bunların yarısı önlenebilir bulunmuştur.
Ayrıca, digoksinin bulunan faydalı klinik etkilerinin
(KY’nin kötüleşmesi gibi) serum digoksin konsantrasyonu ile ilgisi yoktur, digoksin tedavisi KY’de mortaliteyi de artırmıştır.
Sinüs ritmindeki kronik KY hastalarında (DIG çalışması); diüretik ve ACEİ tedavisine digoksin ilave edilmesinin, mortalite ve hastaneye yatışa etkisi değerlendirilmiştir (esas çalışmada EF≤ %45), hastaların ortalama
yaşı 64, %32’si 70 veya daha yaşlı idi.
• DİG çalışmasının temel bulgusu; digoksinin mortaliteye görülebilir bir etkisi olmamıştır. KY’nin toplanmış sonlanma noktası ölüm veya hastaneye yatış digoksin alanlarda %24 azalmıştır. Artan yaşla; ölüm,
KY ile hastaneye yatış ve KY’den ölüm yaşla birikte
progressif olarak artmıştır (<50, 50-59, 60-69, 70-79
ve ≥ 80 yaş gruplarında mortalite giderek yükselmiştir).
• Bu sonuçlara göre digoksin her yaşta KY ile hastaneye yatış riskini azaltmıştır. İlacın kesilme sıklığı da
yaşla birlikte artmıştır; bu bulgu yaş ile toksisite arasındaki etkileşimi dengelemiştir. Bununla birlikte,
özellikle diüretik ve ACEİ tedavisi ile birleştirilmiş
digoksin tedavisinin yaşlı KY hastalarında bazı faydaları bulunmaktadır. Digoksin SV disfonksiyonu
bulunan kronik KY hastalarında tavsiye edilmektedir. (Bakınız, Bölüm 1.2).
® Yaşlılarda Sistolik Kalp Yetersizliği Tedavisinde,
Dikkate Alınması Gereken Önemli Pratik
Noktalar:
• Sistolik disfonksiyon yaşlı hastalarda, gençlerdeki
gibi tedavi edilir.
• Yaşlılarda komorbidler farmakolojik tedavide hesaba katılmalıdır.
• ACEİ ve Bb’ler, KY’li yaşlılarda da tedavinin köşetaşıdır.
• ACEİ intoleransı, özellikle yaşlılarda tedavinin başlangıcında düşünülenden daha yüksektir, ARB’ler
inhibitörler yerine kabul edilen alternatif tedavidir.
• Yaşlılarda Bb’lerin KKY’de güvenilirliği ve faydası
gösterilmiş ve kanıtlanmıştır. KKY’de, yaşla ilgisi
olmadan (≥70 yaş) Bb (Nebivelol) verilmelidir, SV
sistolik fonksiyonu korunmuş olan yaşlılarda da Bb
tedavi etkilidir (SENIOR). Mortaliteyi yaşlı olmayan
hastalara benzer şekilde azalmıştır (Metaanaliz. Am J
Cardiol 2005;95: 896-8).
578
• Diüretikler, konjestif semptomların kontrolunda Köşe-taşıdır.
KLinik kalp yetersizliği
LVEF ≥ %40
• Dijital preparatlarının sistolik ve diyastolik KY’de
değeri sınırlıdır (N Engl J Med 1997;336:525-533). Ancak
refrakter semptomlar bulunan yaşlılarda, dikkatle
doze edilerek halen kullanılmaktadır. Atriyal fibrilasyonun ventrikül hızını kontrol edilmesinde faydalıdır (yaşla ilişkili AV nodal disfonksiyon, yaşlılarda ventrikül cevabını kısıtlasa bile). Dijital düzeyinin
1.0 ng/ml altında olması, özellikle NYHA sınıf –III
hastalarda, yaşam beklentisini düzeltmiş ve hastane
yatışını azaltmıştır (DIG).
Optimize KB Kontrolü
– ACEİ/ARB
– Beta-bloker
– Kalsiyum kanal blokeri
– Diüretik
İskemi tedavisi
– Antianginal ilaçlar
– Perkutan revaskülarizasyon
– ACBG
• Biventriküler kalp-pili ve İCD tedavisi, uygun hastalarda sınıf-Ia indikasyondur (rezidüel yaşam beklentisine göre veya yaşam kalitesini kısıtlayan komorbidleri olmayan hastalara uygulanması veya bunlar
için saklanması mantıklıdır).
Yaşlılarda Diyastolik Kalp Yetersizliği Tedavisi
Prensipleri
Yaşlılarda diyastolik disfonksiyon sanıldığından daha
sıktır. Miyokardiyumun doğal yaşlanmasının histopatolojik özelliği, yaşlılarda sık bulunan iskemik kalp hastalığı ve hipertansiyon sıklığı bunu kolaylaştıran başlıca
faktörlerdir. Semptomları sistolik disfonksiyona benzer
(bakınız Bölüm 1.5).
Tedavi: Pulmoner konjesyon diüretikler ile azalır
(Şekil 1). Diyastolik basınç-volum ilişkisini gösteren
dikleşmiş eğride; dolaşan kan volumunun hafif azalmasında bile SV basıncı belirgin olarak düşer, bunun
sonuçları; hipotansiyon, bitkinlik ve azalmış renal perfüzyondur.
• Bunun anlamı; düşük SV volumuna bağlı hastanın
volum durumu ile atım hacmi arasındaki oldukça
dar etkinlik aralığı olmasıdır; volum kritik düzeyin
üzerinde artınca sol kalp yetersizliği oluşur, ancak
kritik düzeyin altına düşerse düşük debi sendromu
gelişebilir.
• Diyastolik disfonksiyonda kardiyak performansın
optimal volum dışındaki diğer önemli parametreleri; diyastol süresi, afterload ve sistemik dirençtir
(hipertansiyon).
Dolayısıyla, diüretik kullanımı için, tedavinin dozu
ve süresi ilgili hastaya göre bireyselleştirilmiş karar verilmesi önemlidir (hastanın kliniğine göre biçimlendirilmiş diüretik tedavi).
• ACEİ tedavisi yaşlı diyastolik KY’de iyi tolere edilememiş; KY sıklığı ve mortalitesini anlamlı azaltmamıştır. ARB’ler ile tedavi de sistolik fonksiyonu
korunmuş hastalarda (SVEF<%40), ACEİ’lere benzer
sonuçlar (KKY ile hastaneye yatış veya kardiyovas-
Övolemiyi sürdürmek için diüretikler
(aşırı diürezin önlenmesine dikkat)
Semptomatik AF veya atriyal flatterde
sinüs ritmini idame ettir
ŞEKİL 1. Sol ventrikül fonksiyonları korunmuş kalp yetersizliğinde tedavi prensipleri. (KB: Kan basıncı, ACBG: Aorto-koroner
bypass cerrahisi) The American Journal of Medicine 2005; 118: 342-348.
küler ölüm anlamlı azalmamış) vermiştir (CHARMPreserve, PEP-HF).
• Korunmuş veya hafif bozulmuş sistolik fonksiyonda Bb tedavi ile klinik fayda eğilimi bildirilmiştir
(SENIOR).
• Bozulmuş SV dolumu ile diyastolik disfonksiyon, Bb
ve KKB (kalsiyum kanal blokeri) kullanımı ile düzelebilir (bu ilaçlar kompliyansı artırarak ve AV iletiyi
yavaşlatarak diyastolik dolum siresi ve kompliyansa
olumlu katkıda bulunurlar). ACEİ’ler ise nonhemodinamik etkilerinden dolayı diyastolik disfonksiyonda faydalı olabilir; diyastolik kalp hastalığında
kollajen depolanmasını azaltarak, çoğu yaşlı hastada diyastolik didfonksiyonla birlikte sıklıkla sistolik
element de bulunur.
KAYNAKLAR
1. 2009 Focused update ıncorporated into the AHA/ACC
2005 Guidlines for the Diagnosıs and treatment of Heart
failure in Adults. JACC 2009;53: e54
2. ESC Guıdlines for the diagnosıs and treatment of acute
and chronic heart fgailure 2008. European Heart Journal
2008;29: 2388-242
3. Wıllenheımer R, Svedberg K. Tailoring Heart Failure Therapy. Martın Dunıtz Publ. 2003. p. 15-31
4. Topol EJ. Textbook of Cardıovascular Medicine Williams &
wilkins. 2007. p.561-581
5. Abraham WT, Krum H. Heat Failure. A practical approach
totreatment. McGraw Hill Medical. 2007, p.225-241.
6. McMurray JJV, Pfeffer MA. Heart Failure. Updates. Martin
Dunitz. 2003, p.35-59.
DİYABETES MELLİTUS VE
Giriş: Diyabetes Mellitus (DM) ve KY sıklıkla birliktedir. Diabet ve obesite prevalansının artmasına bağlı
(ABD ve Gelişmiş ülkelerdeki gibi), KY’li DM populasyonunda artma beklenmektedir.
Epidemiyoloji
Diyabet ve kalp yetersizliği arasında güçlü ve bağımsız
bir ilişki tesbit edilmiştir. İlk verilerde, diyabet ve KY
olay riski arasındaki ilişki birlikteki KAH veya hipertansiyon farklılıklarından bağımsız bulunmuştur (Am J
Cardiol 1974;34:29-34). Diyabetik populasyonda KY olgularının sıklığı kadınlarda %12 ve erkeklerde %6 bildirilmiştir (Framingham).
Ortalama 5.5 yıl takip edilen yaşlı hastalarda, diyabet KY gelişiminin anlamlı en yüksek bağımsız riski
bulunmuştur (CHS: Cardiovascular Health Study). Bu risk
zeminde KAH bulunan ve bulunmayan hastalarda benzerdir, diyabetik populasyonda KY gelişme oranı; renal
disfonksiyon, ekokardiyografik SVH veya SV sistolik
disfonksiyona bağlı KY gelişiminden daha yüksektir.
Zeminde KY bulunması veya sonradan KY gelişme
insidensi, diyabetiklerde nondiyabetiklere göre 2 kat
daha fazladır (Diabetes Care 2001;24: 1614-19).
Diyabet ve KY arasında güçlü ve bağımsız ilişki klinik çalışma gruplarında da gösterilmiştir (ALLHAT).
≥55 yaşındaki olgularda hipertansiyon ve ≥1 diğer risk
faktörü bulunanlarda, diabetin KY ile hastaneye yatışı
veya ölüm riskini yaklaşık 2 kat artırdığı bulunmuştur
(diğer risk faktörleri düzeltildikten sonra).
Riskin diyabet ile ilişkisi bağımsız olup, KAH’a eşit
derecededir, fakat EKG’deki SVH’den daha büyüktür.
KY hastalarının yüksek prevalansına ilave olarak,
DM KY progresyonunun da önemli risk faktörüdür.
Asemptomatik iskemik kardiyomiyopatide, KY
semptomlarının gelişmesinde, KY ile hastaneye yatışta
veya ölüm ve semptom gelişmesinde, diyabet risk faktörü bulunmuştur (SOLVD). Bu ilişki noniskemik kardiyomiyopatide de saptanmıştır.
• Son olarak, diyabet diğer prognostik faktörlerden
(komorbidite ve fonksiyonel durum dahil) bağımsız
olarak KY mortalitesinin önemli risk faktörü bulunmuştur. Diyabetin spesifik olarak kadınlar veya iskemik kardiyomiyopatide prognostik daha büyük
önemi vardır. Bu sonraki ilişki ile bağlantılı olarak,
klinik olarak KAH’ı ortaya çıkmamış KY hastalarında diabet daha önemli mortalite öngörenidir (Am J
Med 2006;119:591-599). Her şeye rağmen diyabet, KY’li
hastalarında mortalitenin önemli bağımsız öngöreni
579
olarak düşünülmelidir (klinik KAH ve semptomatik
iskemik kalp hastalığı olsun, olmasın).
• Özetlersek, Diyabet ve KY, birlikte sık bulunmaktadır. Diyabet KAH, hipertansiyon ve bu ilişkinin diğer olası yandaşlarından (aterosklerotik diğer risk
faktörleri) bağımsız KY gelişmesinin önemli risk
faktörüdür.
• Sonuçta, diyabet KY progresyonu, prognozu ve yüksek orandaki komplikasyonları ile ilişkilendirilir.
Diyabette Kalp Yetersizliği Mekanizmaları
Yüksek riskli Diyabetli hastalarda KY riskini açıklamak
için bilinen ve tahmin edilen mekanizmalar birkaç tane
olup bunlar diabetin direk (metabolik) veya indirek
(birlikteki komorbidler) etkilerini ihtiva etmektedir.
DM’de Kalp Yetersizliği Mekanizmaları
A. Kalp yetersizliği ile ilişkili durumların yüksek prevalansı.
– Koroner arter hastalığı
– Hipertansiyon
– Obezite
B. Metabolik anormallikler:
1. Hiperglisemi
2. Dolaşan serbest yağ asitlerinin artışı
3. İnsülin rezistansı.
Bunların birçoğu bir kompleks içerisinde birbiri ile
ilişkili olup miyokardın diyastolik ve sistolik fonksiyonlarının herikisinide kötü etkilemektedir. Diyabette
KAH, hipertansiyon, ve obezite prevalanslarının yüksek olduğu iyi bilinmektedir; bunların hepsi de KY gelişme riskini artırmaktadır.
Daha ötesi, diyabetik hastalarda komorbidler daha
ciddi olabilir, KY ve komplikasyonları için daha yüksek
risk oluşturabilir.
Diyabet ayrıca metabolik anormallikler ile karakterizedir, bunlar hipergliseminin kendisi dahil olası KY
mekanizmalarına karışmış olabilir.
Buna bağlı olarak, glikoz kontrolu ile KY olayı arasında açık ilişki gösterilmiştir: (HbA1c)’nin her %1 artışında KY riski %8 yükselmiştir (Circulatıon 2001;03:266873).
Ayrıca, diabetli hastalarda yükselmiş açlık glikozu,
KY olayı için güçlü öngören bulunmuştur. Açlık glikozunun her 60 mg/dL yükselişinde KY gelişimi KAH
olmayanlarda %41, KAH’lılarda ise %27 artmıştır (JACC
2004;43: 2236-41).
(UKPD)’de, düzeltilmiş KY oranı; HbA1c düzeyi
<%6 olanlarda yılda 2.3/100 olgu, HbA1c >%10 olanlarda ise 11.9/100 olgu olup, bu oran aşamalı tırmanmıştır
(BMJ 2000;21:405-12), (Şekil 2).
580
Kalp yetersizliği
Tehlike oranı
p = 0.021
HbA1c’nin %1
düşüşüne %16 azalmıştır
Güncelleşmiş ortalama HbA1c konsantrasyonu
ŞEKİL 2. HbA1c düzeyine göre kalp yetersizliği insidensi
(UKPDS. BMJ 2000;321: 405-12).
Bununla birlikte, diyabetle birlikte olan metabolik
anormalliklerin ciddiyetinin olası öneminin ötesinde,
hipergliseminin kendisi de miyokardiyal disfonksiyon
sebeplerindendir ve/veya diğer sebeplere eşlik edebilir.
Hiperglisemi ve ilişkilendirildiği ileri glikosilasyonun
son ürünleri, reaktif oksijen ürünlerinin oluşumuna sebep olabilir, bunlar sonra dönüp hücresel disfonksiyon
ve ve apoptozise karışır.
Bu ilişkiyi destekleyen veriler; diyabette artmış miyokardiyal sertlik “aminoguanidine” ile geriye döndürülmüştür. Bu ajan, ilerlemiş glikosilasyon ile kollajenin
son ürünlerinin oluşmasını (yıkımını) inhibe eder, afterload düşürücü bir ajan değildir.
Hiperglisemi ayrıca, bozulmuş mikrovasküler endotel disfonksiyonu ile de ilişkilidir; böylece miyokardiyal
gerilmeyi artırır; enerji dinamiklerini değişir; miyokardiyal enerji tüketimini daha az etkili olan serbest yağ
asidi oksidasyonuna (proinflamatuar durum) doğru tercihli olarak değiştirir.
Diyabet dolaşımda yükselmiş serbest yağ asidi
düzeyleri ile de karakterizedir, bunlar da diyabetteki
miyokardiyal disfonksiyonda önemli rol aynayabilir,
muhtemelen PPR-alfa (peroxisome-proliferatör-aktive
edilmiş reseptör-alfa) reseptörlerinin indüklenmesi ile
fazla serbest yağ asidleri sonucunda miyokardiyal lipid
birikimi olabilir. Fazla birikmiş miyokardiyal lipidler,
seramidler veya diğer mekanizmalar (intrasellüler protein aşırı-dışavurumu dahil) ile “lipotoksisite”ye neden
olabilir.
Son olarak, insülin rezistansının kendisi de KY gelişimine katkısı olabilir. Bu ilişkinin tabiatı iki-yönlüdür.
İnsülin rezistanslı hastalar, diyabet gelişmeden önce
bile, sıklıkla hipertansif, obez olup, endotelyal disfonksiyonu ve proinflamatuar durum sergilerler. Bu faktörlerin her birisi ventrikül disfonksiyonuna katkı sağlayabilir. Bundan başka, hiperinsülinemi azalmış insülin
duyarlığına cevaptır ve SSS aktivasyonu ile ilişkilidir.
Artmış sempatik aktivasyon sonra dönerek miyokardiyal disfonksiyon gelişimine ve de mevcut KY’nine kötüleşmesine yardımcı olur.
• Önemli nokta; KY’li hasta sıklıkla inaktiftir, iskelet
adalesinin etkili dolaşımında azalma vardır, ve bu
artmış sempatik aktivasyon ile karakterizedir; bu
faktörlerin her birisi insülin duyarlılığını kötüleştirir. Böylece, KY ve insülin rezistansı arasındaki ilişki
daha kompleks bir duruma gelir.
Çoklu mekanizmalar sonucunda, diabet kalbin yapısı ve fonksiyonunda KY’nin diğer risk faktörlerinden
bağımsız çeşitli anormalliklere sebep olabilir.
Patolojik kesitlerde, “Diyabetik kardiyomiyopati”;
miyosit hipertrofisi, interstisyel fibrozis ve küçük damar
hastalığı ile karakterizedir. Bu değişikliklerin önemli
fonksiyonel sonuçları olduğu görülmüştür. Kan basıncı
kontroluna rağmen, ekokardiyografide anormal miyokardiyal relaksasyonun bulguları bildirilmiştir.
SHS çalışmasında (Strong Heart study), yaş, kan basıncı, SV kitlesi ve sistollik fonksiyondan bağımsız olarak; ekokardiyografide diyabetiklerin SV kitlesi, duvar
kalınlığı, ve diastolik disfonksiyon prevalansının arttığı
saptanmıştır. Kalbin yapısal ve fonksiyonel anormalliklerinin bu kanıtı, KAH veya hipertansiyonun etkilerinden ayrı ve farklıdır. Diyabetin metabolik anormalliklerine daha fazla kanıt sağlar ve diyabetin kalp üzerindeki
zararlı etkisini sergileyip KY gelişmine zemin hazırlar.
Diyabetik Hastada Kalp Yetersizliği Tedavisi
Klinik kanıtlar ile desteklenen en iyi tedavi; primer
olarak: (a) SV sistolik disfonksiyonlu hastalar ile ilgili
olup, bir de (b) kronik KY’de aktive edilmiş ve KY progresyonu ve komplikasyonları ile ilişkili nörohormonal
sistemin aktivasyonunu (özellikle RAAS) antagonize
edenlerdir.
• AHA/ACC ve HFSA kılavuzlarında, KY’nin farmakotedavisinde nörohormonal blokajın önemi vurgulanmıştır. Bununla birlikte diğer yardımcı-tedaviler de
(diüretikler, digoksin gibi) KY hastalarında faydalıdır.
Anjiyotensin konverting enzim inhibitörleri
(ACEİ): Fonksiyonel sınıfı ve semptomları oldukça değişik olan, sistolik SV disfonksiyonlu (SV-SD) hastalarda
ACEİ’ler; yaşamı uzatmış, hastaneye yatış riskini azaltmış ve hastaların sağlık durumunu düzeltmiştir. Bu fayda mekanistik olarak ACE antagonizmi ile Anjiyotensin –II oluşumunun azalması, ve bradikinin birikimine
sebep olan Kininaz inhibisyonu sonucundadır. Sonraki
mekanizmanın olası faydalı etkilerine ilave olarak bazı
hastalarda rahatsız edici öksürüğe neden olabilir.
SV sistolik disfonksiyonunda (SV-SD) ACEİ’lerin
faydası büyüktür; SV-SD veya kalp yetersizlikli hasta-
(anjiyoödem veya anürik böbrek yetersizliği) olanlarda ACEİ’ler verilmemelidir. Bu ilaç sınıfı, çok
düşük kan basıncı ve hiperkalemi predispozisyonu,
bilateral renal arter stenozu veya renal disfonksiyonunda çok dikkatli kullanılmalıdır.
Toplanmış mortalite (%)
Plasebo
ACE inhibitor
Randomizasyondan sonra (yıl)
Risk sayısı
ACE inhibitor 6.391
5.378
4.204
2.457
Plasebo
6.392
5.279
4.025
2.364
581
892
742
ŞEKİL 3. Uzun süreli randomize çalışmalarda ACEİ veya plasebo ile tedavi edilmiş SV sistolik disfonksiyonunda toplanmış
mortalite (Lancet 2000 ;355: 1575 -81).
ların ACEİ ile ortalama 35 aylık tedavisi ile ölüm riski
(mutlak risk azalması: MRA): %3.8 düşmüştür (Şekil 3).
Geçmişte Mİ geçirenlerde reinfarkt (MRA%2.1), KY
ile hastaneye yatış (MRA%5.2) ve bu olayların toplamının azalması (MRA%7.2) ACEİ klullanımı ile ilişkilendirilmiştir (Metaanaliz: Lancet 2000;355: 1575-81). Böylece,
SV-SD’li sadece14 hastanın bile <3 yıl ACEİ ile tedavi
edilmesi ciddi komplikasyonları önler.
• ACEİ’lerin faydası tedavinin daha erken evresinde
göze çarpar ve 5 yıllık takip boyunca da sürer; bu
fayda hastanın yaş, cinsiyet, SVEF’si ve diğer farmako-tedavilerinden bağımsızdır.
Not: Yukarıdaki metaanalize katılan 5 çalışmadaki
hastaların %18’i diyabetikti.
SV-SD diyabetik ve nondiyabetik hastalarda,
ACEİ’lerin faydalarının karşılaştırıldığı plasebo-kontrollu 6 çalışmanın metaanalizinde (JACC2003;41: 152938): Diyabetik ve non-diyabetik hastalarda ACEİ’ler ile
ölüm riskinde hemen hemen benzer azalma bulunmuştur.
Toplumsal-temelli Gözlemsel çalışmada; KY ile hastaneye yatırılan yaşlılarda çıkışta ACEİ verilenlerde,
diyabetik olsun olmasın, bir yıllık rölatif ölüm riskinde
azalma ACEİ kullanımı ile iklişkilendirilmiştir (Circulatıon 2004;110: 724-31).
® Bu nedenlerle, diyabetik SVSD tüm hastalara, sebebi
veya semptom ciddiyeti ne olursa olsun, tedavinin
kontrindikasyon ve komplikasyonlarının yokluğunda, ACEİ verilmesi düşünülmelidir.
• Gebe veya geçmişte yaşamı-tehdit eden yan etkileri
• Not: İlerlemiş KY’de, hasta uygun şekilde izlenirse
(elektrolit, kreatinin, kan basıncı takibi ile) ACEİ’ler
güvenle kullanılabilir. KY ve ağır böbrek yetersizliğinde ACEİ’lerin faydalarının kanıtları gözlemsel
çalışmalarda görülmüştür (Circulatıon 2004;110: 724-31).
Spesifik olarak diabetik hastalarda, birlikte tip-IV
renal tübüler asidoz (hiporeninemik hipoaldosteronizm) varsa ACEİ’ler dikkatli kullanılmalıdır.
• Ayrıca, ACEİ’ler ile ayni zamana rastlayan NSAİİ
kullanımı efferent glomerüler arteriolar tonusu azaltarak renal yetersizlik ve hiperkalemi riskini artırır.
Anjiyotensin reseptör Blokerleri (ARB): Renin anjiyotensin sistemini bloke eden ACEİ alternatifi ajanlardır. Heriki sınıfın birbirine KY’de üstünlüğünü araştıran
çalışmalar ihtilaflı sonuçlar doğurmuştur. Genellikle; (a)
ARB’ler ACEİ’lere göre daha iyi tolere edilmişlerdir, (b)
ACEİ tedavisine bağlı refrakter öksürük bulunan KY’li
diyabetikler dahil, tüm hastalarda ARB’ler önerilmektedir. (c) Yakın zamanda, ACEİ’lere ARB’lerin rutin olarak ilave edilmesi kan basıncı düşürülmesinde faydalı
bulunmuştur, bu amaçla KY tedavisinde kullanılması
günümüzde önerilmemektedir.
• ARB’ler hafif diyabet ile hiperkalemide, ve özellikle
tip-IV renal tubuler asidozda dikkatli kullanılmalıdır.
Beta-Adrenerjik reseptör Blokajı (Bb): ACEİ’ler
gibi, SV-SD’lli KY hastalarında Bb kullanımı önemlidir
ve faydaları klinik kanıtlar ile de desteklenmiştir.
(a) Bb’ler SV-SD’li hastalarda, ACEİ’lere ilave edildiğinde, ölüm ve KY ile hastaneye yatış risklerini azaltmış,
semptom durumunu da düzelmiştir. (b) Maksimal medikal tedaviye rağmen semptomlu NYHA sınıf III - IV
hastalarda, Karvedilol ölüm riskini %35, ölüm veya sonraki hastane yatışının herikisinin riskini %24 azaltmıştır.
Tarihsel görüş; “Bb’lerin diyabetiklerde hipoglisemik
cevabı gizledikleridir”, bundan dolayı diabetiklerde bu
ilaçlar zararlı kabul edilmiş, fakat bu görüş günümüzde anlamnı kaybetmiştir. Gerçekten, klinik çalışmalarda
diyabetik, SV-SD ve KY’li hastalar Bb tedaviden önemli
faydalar elde etmiştir.
COPERNİCUS çalışmasında, SV-SD’li ağır KY’li
hastalarda Karvedilolun mortalite faydası diyabetli
altgrupta da anlamlı bulunmuştur (nondiyabetiklerle
hemen hemen ayni düzeyde). Diyabetik KY hastalarında diğer Bb’lerin de yaşam beklentisine faydası gösterilmiştir.
(c) SV-SD’li diyabetik KY hastalarında, KY’nin diğer
farmako-tedavilerine ilave edilen Bb’ler ile anlanlamlı
582
mortalite faydası sağlanmıştır ve bu fayda nondiyabetiklerdekinden istatististiksel olarak farklı bulunmamıştır (Metaanaliz: JACC 2003;41:1529-38).
Bb’lerin beta-1 selektifliği ve diğer adrenerjik reseptör antagonizminin üstünlüğü tartışmalıdır. Karvedilol
tedavisi ile hızlı-salınan metoprolol tartarata göre KY ve
SV-SD’de daha iyi yaşam beklentisi sağlanmıştır, fakat
toplanmış yaşam beklentisi ve hastaneye yatış farklı bulunmamış, hızlı-salınan metoprololun uzamış-salınımlı
formüldeki gibi KY’nin klinik sonuçları ve prognozuna
faydası saptanamamıştır.
Diyabet ve hipertansiyonlu Renin-anjiyotensin blokajı verilen hastalarda, karvedilol ve kısa etkili metoprololun metabolik etkileri değerlreendirilmiştir; metoprolol ile tedavi edilenlerde HbA1c düzeyi çok hafif
(%1.15), fakat istatiksel anlamlı yükselmiştir, karvedilol
ile HbA1c düzeyi değişmemiş, insülin duyarlılığı da
daha iyi bulunmuştur (referans gösterilen KY çalışması
değil).
® Bu verilere göre, (1) diyabet, SV-SD ve stabil KY
semptomları bulunan hastalarda (ağır olsa bile), mutlak
kontrindikasyonu yokluğunda ACEİ tedavisine Bb ilave
edilmesi düşünülmelidir. (2) Bb’ler, hipotansiyon, bradikardi, hastada tedavinin bilinen yan etkilerinin (tercihen belgelenmiş) hikayesi, veya hakiki reaktif havayolu
hastalığı varsa yakın gözlem altında verilmelidir.
Ayrıca da, (3) hipoglisemiye eğilimi olan hastalarda
(önceden var olan, “hipogliseminin farkında olunamaması” durumunda dikkatli kullanılmalıdır, bu durumda
Bb kullanımı; hastalığı çok eski olan, ve tekrarlayan ağır
hipoglisemi epizodları (kan şekeri <40 mg/dL) bulunan
hastaları tipik olarak etkiler.
(4) Seçilecek tedavi ajanı klinik çalışmalarda faydası kanıtlananlardan olmalıdır (Karvedilol, uzamış-salınımlı Metoprolol süksinat ve Bisoprolol).
Aldosteron antagonistleri (AA): SV-SD ve standart tedaviye rağmen (ACEİ, diüretik ve digoksin) ağır
semptomatik KY’de tedaviye plasebo kontrollu 25 mg/
gün spironolakton eklenmiştir; sonuçta mortalite anlamlı olarak (mutlak %11) düşmüş ve hastaneye yatış
riski ve semptomları da azalmıştır (RALES).
Aldosteron blokajının ACEİ ve Bb alan hastalarda
çoğalan faydası post-Mİ (AMİ sonrası KY semptomları
olan SV-SD’li KY’de, eplerenon çalışması (EPHESUS)’da
da gösterilmiştir; hastaların %32’si diyabet olup, eplerenon ile her- sebepten mortalite anlamlı düşmüştür (mutkak %2.3), ayrıca kardiyovasküler ölüm riski, hastaneye
yatış ve ani ölüm de AA tedavisi ile azalmıştır. Altgrup
analizinde, diabetiklerde de semptomlarlarla ilişkisi olmayan benzer fayda gösterilmiştir.
® Sonuçta, kılavuzlara göre de, (a) Standart tedaviye
rağmen (ACEİ ve Bb) ilerlemiş semptomları bulunan
SV-SD’li hastalarda, kontrindikasyonları bulunma-
yanlara, takipte böbrek fonksiyonu (serum kreatinin
düzeyi) ve serum potasyum düzeyi istenilen sıklıkta
ölçülebiliyorsa AA verilebilir. (b) Bu tedavide diyabetiklerde özellikle dikkate alınması gereken npokta,
böbrek yetersizliğinin yüksek prevalansıdır, tip –IV
renal tübüler asidoz da olabilir; bu durum, özellikle
ACEİ tedavisi alanlarda AA ilavesi ile hiperkalemi
riskini artırır.
(c) AA’lar hesaplanmış kreatinin klirensi <30 mL/dk
veya potasyum düzeyi >5.0 mmol/L olan hastalarda verilmemeli veya potasyum-tutucu diüretikler ile
birlikte kullanılmamalıdır.
Korunmuş SV Sistolik Fonksiyonu
KY populasyonunun önemli bir bölümünde SV sistolik
fonksiyonunun korunduğu bilinmektedir, bu hastalar
sıklıkla yaşlılar ve kadınlardır (bakınız Bölüm 1.5).
SV-SD’lu KY hastalarının aksine, diyastolik disfonksiyon ve sistolik fonksiyonu korunmuş KY hastalarının
tedavi ve yaklaşımına ışık tutacak çalışmaların sayısı
oldukça azdır. Anlaşılması zor da olsa, kan basıncı kontrolu ve sıvı yüklenmesi ve konjesyonun semptomlarını
kontrol etmek için diüretiklerin kullanılması, kısıtlı ve
kontrollu kullanılmak koşulu ile önerilmektedir.
• Bu hastalarda kalbin performansını primer olarak 2
önemli parametre belirler: (1) SV miyokardının relaksasyonun bozulmasına bağlı SV volumu (diyastol-başı volum) ve (2) korunmuş veya rölatif olarak
iyi sistolik fonksiyondur (SVEF).
• Bu iki parametre SV atım hacmini diyasyolik dolum
ve diyastol süresine daha duyarlı ve bağımlı duruma
getirir.
Dolayısı ile (a) sistemik volumun arttığı durumlar
ve volum yüklenmesinde (kontrolsuz hipertansiyon,
tuz diyetine uyumsuzluk ve renal yetersizlikte kontrolsuz sıvı alımı), (b) diyastolik dolum süresinin kısaldığı
durumlar (ventrikül hızı yüksek taşiaritmiler ve atriyal
vurunun kaybolması) bu hastalarda kolaylıkla akut dekompanse kalp yetersizliğine yol açar.
Bu parametreleri düzeltecek tedavi ve önlemler
hastayı hızla kompanse duruma getirir: Diüretikler (İV
kulp-diüretiği), ventrikül hızının düşürülmesi (tercihen
iv. Bb), hipertansiyonun kontrolu (iv. Bb ile birlikte kontrollu iv nitrodilatör).
® Diyabette KY Tedavisinin “Olmazsa Olmazları”
• Diyabet kalp yetersizliğinde daha kötü prognoz
ile ilişkili olduğundan, kanıta-dayalı ilaç tedavisinin uygulanması zorunludur. SV-SD’li KY hastaları
mümkün olduğunca, her zaman, nörohormonal akltivasyonları hedefleyen ilaçlar ile tedavi edilmelidir.
• Bu şekilde diyabetik KY hastaları kontrindike olmadıkca, ACEİ ve Bb’ler tedaviler almalıdır.
• Bu tedavilere rağmen inatcı ağır KY hastalarında,
hiperkaleminin dikkatle izlenmesi ile AA tedavisi
başlanması da gözden geçirilmelidir.
• ACEİ’leri iyi tolere edemeyenler (öksürük veya allerji) ARB ile tedavi edilmelidir.
• Genel olarak, ilaç dozları faydalarının görülüp kanıtlandığı klinik çalışmalardaki gibi artırılmalıdır.
Kalp Yetersizlikli Hastada Diyabetin Tedavisi
Tip-2 diyabetin farmakolojik tedavisi geçmiş 10 yılda
dikkate değer şekilde değişmiştir. Geçmişte tedavi seçenekleri; injekte-edilebiln insülin ve insülin-salgılayıcı
sülfanilüreler ile tahdit edilmişti.
Günümüzde, SV disfonksiyonu olan Tip-2 diyabette, 2 en sevilen antihiperglisemik ilaç sınıfı; Biguanidler
(metformin gibi) ve Tiyazolidinedionlar (rosiglitazon,
pioglitazon gibi), günümüzde ilerlemiş KY hastalarında
kontrindikedirler. Diğer özel antihiperglisemik tedavi
seçenekleride düşünülebilir (Tablo 5).
TABLO 5. Antihiperglisemik ilaçlar ve etki mekanizmaları
Sulfonilüreler:
Beta-hücrelerindeki sülfonilüre resaeptörlerine bağlanırlar,
insülin salımını uyarırlar. Gliburid, Glipizid, Glimepirid:
etkileri uzun sürelidir.
Megglinidler, Repaglinidler, Nateglinidler. Kısa etki sürelidir.
Biguanidler:
Metformin. Karaciğerden glikoz üretimini azaltır.
Alfa-Glükozidaz inhibitörleri:
Acarboz, Miglitol. Barsağın karbonhidrat absorbsiyonunu geciktirir.
Tiyazolidinedonlar:
Rosiglatazon, PPioglitazon. Nüklrear reseptör PPAR-gamayı
aktive ederler, periferik insülin duyarlılığını artırırlar; ayrıca
karaciğerde glikoz üretimini de azaltırlar.
İnkretin modulatörleri:
GLP-1 analogları/mimetikler, Exenatid. GLP-1 reseptörlerini
aktive ederler, glikoza bağımlı insülin sekresyonunu artırırlar, glikagon sekresyonunu azaltırlar ve gastrik bopşalımı
geciktirirler.
Dipeptidil peptidaz-IV:
Sitagliptin, Vildagliptin. Endojen GLP-1 (ve GIP)’ın parçalanmasını inhibe ederler, böylelikle bu inkretinlerin etkilerini
artırırlar.
İnsülinler:
Glargine, detemir, NPH, lente, Regular, Lispro, aspart, glulisin,
Premixed. İnsülin sunumunu artırırlar.
GLP-1:Glucagon-like peptide-1.
PPAR: Perxisome proliferator-activated receptor.
GIP: Glucose-değendent insulinotropic peptide.
The American Journal of Cardiology 2007;99;suppl:113B-132B
583
Tip-2 Diyabette Hipergliseminin Patogenezi
• Tip-2 diyabet tedavisinin en büyük hedefi plazma
glikoz konsantrasyonunu, hipoglisemi önlenebildiği
müddet, normale yakın değerlere kadar düşürmektir. Bu yaklaşımın nefropati ve retinopati gibi mikrovasküler komplikasyonların insidensini azalttığı
gösterilmiştir.
Bununla birlikte, metabolik kontrolun diyabetin makrovasküler sonuçlarını da düzelttiğini işaret
eden güçlü indikatörler vardır. HbA1c (normal aralığı %4-%6) glikoz kontrolunun kalitesini değerlendiren standart bir ölçümdür. Hastaların çoğunda
HbA1c hedefi: <%6.5-%7’dir. Bu hedefin yakalanması sıklıkla zor olup, birkaç antihiperglisemik ajanla
tedavisini gerektirmektedir. Hangi ilacın, ne zaman
kullanılacağı ve avantajlarını anlamak, hastalıkta hipergliseminin patogenezini bilmek ile mümkündür.
Tip-2 diyabette genellikle hiperglisemi, insülin etkilerine rezistans ve birlikte rölatif insülin eksikliğinin
(kombine) etkileri sonucundadır. Önceki, insülin rezistansına bağlı, insülinin yönettiği, periferik dokuların
(özellikle iskelet adalesi) azalmış glikoz alımı ve ağırlıklı olarak karaciğerde artırılmış endojen glikoz oluşumu
ile karakterizedir. Adipozitlerde; insülin rezistansı dolaşımda serbest yağ asidi konsantrasyonunu artıran şiddetlenmiş lipolitik aktivite ile karakterizedir. İnsülin rezistansının kendisi, endokrin pankreasın akut ve kronik
kompansasyonundan dolayı glikoz konsantrasyonunda
yükselmeye sebep olmaz. (a) Akut olarak, Langerhans
adacıklarındaki beta-hücrelerinin insülin debilerini artırırlar, bu mekanizma bazen dramatik olarak hücrelere
glikozun girmesine müsaade edecek kadar yeterli insülin konsantrasyonunu sağlar. (b) Kronik olarak, artmış
insülin ihtiyacı sonucunda adacık hiperrtrofisi oluşur.
Genetik olarak predispoze olan bazı hastalarda, adacık
disfonksiyonu gelişebilir; önce insülin sekresyonunun
fonksiyonel bozulması ile ortaya çıkar ve sonradan da
adacık kitlesi azalır.
Bu nedenle hiperglisemi, insülin sinyallerine periferik dokuların cevap kabiliyeti ve pankreasın gerçek
insülin salgılama kapasitesi arasındaki dengesizlik sonucudur (Şekil 4).
Pankreas, adale ve karaciğer arasındaki karşılıklı
etkileşme aşırı derecede kompleks olup, insüline ilave
olarak birçok diğer uyarılarıda içermektedir. Örneğin,
tip-2 diyabetin patofizyolojik ağında daha önce önem
verilmeyen adipozitler, şimdi her 3 organın (karaciğer,
pankreas, iskelet adalesi) disfonksiyonunda kritik rolde
görünmektedir. Yağ hücrelerinde değişik sistemik faktörlerin (“adipositokinler”) bozulmuş üretim oranı, insülin etkisi ve sunumun herikisinde de zararlı görünür.
Geçmiş 10 yılda bu faktörlerin kritik etkileri meydana çıkarılmıştır; insülin duyarlılığına, hepatik glikoz üretimi,
ve beta-hücrelerinin fonksiyonunun bütünlüğü ile ilgili.
Tip-2 diyabetin patofizyolojik görünüşü Şekil 4’de
çizilmiştir. Bu hastalıkta toplanan hücresel ve metabo-
584
Değişmiş inkretin
fizyolojisi
Azalmış pankreatik
insülin sekresyonu
Hiperglisemi
Adalenin azalmış
glikoz alımı
Artmış karaciğer
glikoz üretimi
Değişmiş adiposit biyolojisi
ŞEKİL 4. Tip -2 diabetes mellitusta hiperglisemiye katkısı bulunan değişik patofizyolojik defektler arasında kompleks etkileşimler
(Am J Cardiol 2007;99,suppl: 113B -132B).
lik olayların güncel anlayışımıza göre ayrıntılı tarifi bu
çizimin ötesinde. Yeterli denmesi için birçok eksikliklik
bu mekanizmaya katılmıştır bunların her biri ≥1 spesifik
antihiperglisemik ajan ile hedeflenmiştir (Tablo 5)
• KY’de ilaç seçimi önemlidir; iki insülin –duyarlılığını artıran ilaçlar kontrindikedir (metformin ve tiyazolidinler).
KY Hastasında Antihiperglisemik Tedavi
Tip-2 diabetin patogenezi ile ilgili 2 temel görüş, insülin rezistansı ve kardiyovasküler hastalık ve progressif beta-hücre disfonksiyonu arasındaki ilişkiyi kapsar.
İnsülin rezistansı, tip-2 diyabet riskinin en erken
patofizyolojik lezyonu kabul edilmekte ve hastada Mİ
veya inme riskini artıran değişik diğer klinik özellikler
ile de ilişkilendirilmiştir (obezite, hipertansiyon, dislipidemi, hiperkoagülabilite ve anormal endotel disfonksiyonu gibi). İnsülin rezistansı tablosunda, beta-hücrelerinde disfonksiyon bir defa ortaya çıkınca, bu patoloji
artık çıkışı olmayan bir süreç gibi görünmektedir. Hastanın prediabetik durumdan (bozulmuş açlık glikozu
ve bozulmuş glikoz toleransı) açık diyabetik duruma
geçişinden sorumludur. Bundan başka, insülin eksikliği
zamanla glikoz kontrolunun tipik olarak kötüleşmesi ile
de karakterizedir, böylece daha agressif tedavi stratejilerine ihtiyaç duyulmaktadır; farmakolojik kombinasyon
tedavisi, sıklıkla insülinin verilmesidir.
Hiperglisemi ve KY: KY olayı ile hiperglisemi arasında güçlü ilişki vardır. Hipergliseminin olumsuz sistemik etkileri, ve ventrikül fonksiyonlarına sıkı glikoz
kontrolunun bilinen faydaları (özellikle alta yatan iskemik kalp hastalığında). Glikoz kontrolu ile KY arasındaki ilişkiyi gösteren veriler: HbA1c (>%7) ile mortalite
arasındaki ters ilişki.
KY hastalarında insülin sekretagogları en sık kullanılanlardır (Tablo 5). Ancak KAH ile ilişkilendirilmiş bozulmuş ventrikül fonksiyonunda teorik riskinin yanında
bu ilaçların iskemik önkoşullanmada (prekonditioning)
olası etkileri de vardır.
Sülfanilüreler ve Meglitinidler beta-hücrelerinde
potasyum duyarlı kanallarda ATP’yi bloke ederek etki
ederler. İskemik koşullar altında, kardiyomiyositlerde
benzer kanallar açılır, böylece enerji ihtiyacı azaltılır
(kendini-koruma şekli). Teorik olarak ilaçla potasyum
kanallarının kapanması iskemik önkoşullanmayı engeller, miyokardiyal hasarı artırır, bu etki yaşlı hastalarla
yapılmış prospektif ve yakın retrospektif çalışmalarda bulunan artmış mortaliteyi açıklayabilir (Diabetes
1970;19, suppl:789-830. Diabetes Care 2002;25: 2244-8. Am Heart J
1999;138: S376-S380).
Bu konudaki en büyük çalışma UKPD’de tip-2 diabette sülfanilüreler ile antihiperglisemik tedavide kardiyak mortalitenin arttığı bulunmuştur. Bu sonuçlar, bu
ilaçların, pankreatik ATP-duyarlı potasyum kanallarının
tersine bunların kardiyak affinitelerinin anlamlı azalmasını yansıtmaktadır (özellikle glimepirid ve glipizid).
İskemik önkoşullanma ve sekretagog tedavin önemi
karşılaştırılarak hiçbir zaman klinik olarak gösterilmemiştir. Ancak, sülfanilürelerin bazı antiaritmik özellik-
leri olduğu bildirilmiştir. Dekompanse KY ile yatırılan
hastalarda sülfanilüreler ile diabet tedavisi ventriküler
ektopiyi azaltmıştır.
Glikozidaz inhibitörleri (akarboz), nonsistemik ajandır, güvenlik profili mükemmeldir. Bu ilaçlar spesifik
olarak postpranidal glikozun düşürülmesinde etkilidir
(postpranidal gliseminin açlık glikozuna göre, kardiyovasküler riski daha yüksek). Özellikle iskemik kalp
hastasında, hedef glikoz değerine ulaşılması için ılımlı
tedavi gerektiren durumlarda bu ilaçlar ideal seçimdir.
Diabetik KY’li birçok hasta insülin ile tedavi edilmektedir. Düşük dozlarda İnsülininin, kan glikozuna
etkilerine bakmaksızın kardiyak fonksiyona yararlı etkileri olabilir; güçlü antiinflamatuar ve koroner vazodilatör özellikleri gösterilmiştir. Kardiyak miyositlerin
glikoz ve lipid metabolizması üzerinden pozitif kardiyak inotrop etkileri de görebilir. Mİ tablosunda, yoğun
insülin tedavisi ile kısa ve uzun-dönem prognozun
(mortalite, komplikasyonlar, yaşam beklentisi) düzeldiği gösterilmiştir.
• Uyarı!: İnsülin, özellikle yüksek dozlarda, artmış
sodyum retansiyonu ile ilişkilendirilmiştir, ağır ventrikül bozukluğunda (geniş Mİ, SV disfonksiyonu,
düşük EF) sıvı dengesini kötüleştirebilir.
Bazı çalışmalarda tip-2 diyabette, insülin tedavisinin
KY insidensini artırdığı gösterilmiştir. KY ortaya çıkınca, mortalite de belirgin yükselmiştir (Diabetes Metab Res
Rev 2005;21: 51-7).
• Bununla birlikte, insülin indikasyonu, sıklıkla tip2 diyabette oral ajanların yetersiz kaldığı hastalara
saklanmaktadır, bu grubun tanımı, daha ilerlemiş
hastalığı ve çok kötü metabolik kontrolu olan hastalardır; insüline ihtiyacı olan hastalar yüksek-risk
grubudur.
Metformin ve KY: Metforminin kardiyovasküler
faydaları olduğu iddia edilmiştir (Tablo 6). Bu ilaçların
bundan dolayı tip-2 diyabet ve KY hastalarına göre uy-
TABLO 6. Metforminin kardiyovasküler faydaları
Zayıflatma
Hiperinsülinemiyi azaltır
Trigliseridler ve LDL kolesterolu düşürür
Serbest yağ asidlerini düşürür
Vasküler reaktivite ve endotelyal fonksiyonu artırır
AMP kinaz artışı
Plazminojen aktivatör inhibitörü-1, trombosit agregasyonunu
azaltır
Oksidatif stresi düşürür
Hayvan modellerinde aterosklerozu azaltmıştır
Mikrovasküler olay oranını düşürür (UKPDS)
Am J Cardiol 2007;99, suppl: 113B-132B
585
TABLO 7. Metformin kontrindikasyonları
Mutlak kontrindike; -doku anoksisine yatkınlaştıran
durumlarda, dolaşımdaki laktat düzeyini artırır, pH’yı
düşürür.
• Düşük metformin klirensi
Renal disfonksiyon (serum kreatinin: ≥1.5 mg/dL erkekte; ≥
1.4 mg/dL kadında)
Radyokontrast kullanılan çalışmalar (görüntüleme tetkikleri)
Yaş >80 yaş (glomerüler filtrasyon hızı normal olmadıkça)
Karaciğer hastalığı
Alkolizm
Hemodinamik bozulma
Dehidratasyon
Hipoksi
Metabolik asidoz
Farmakolojik tedaviye ihtiyacı olan KY hastaları
gun olduğu ileri sürülmüştür, özellikle metabolik sendromun belirgin özellikleri olanlarda.
Bununla birlikte, biguanidler riskli hastalarda laktik
asidoz ile ilişkilendirilmiştir. Özellikle metformin, klirensinin düştüğü böbrek yetersizliğinde, Metforminle
toplam laktik asidoz oranı: 1/300,000 hasta-yıl olarak
hesaplanmıştır.
Metformin günümüzde farmakolojik tedavi gerektiren KY’de kontrindikedir. Bunun kaynağı, bu hastaların progressif pompa yetersizliği, aşırı-diürez ve renal
kan akımını değiştiren durumlardan dolayı kardiyak
dekompansasyona yatkın olması ile ilgilidir. Gerçekten
de, ABD’de metformin tedavisi ile ilişkilendirilmiş laktik asidoz bildirilmiştir, bunların birçoğu KY tablosunda
meydana gelmiştir (N Engl J Med 1998;338: 265-66).
Metforminin en sık görülen kontrindikasyonu böbrek yetersizliğidir (Tablo 7). Bununla birlikte tanımlanmış laktik asidoz olgusu hiç bildirilmemiştir, buna göre
akıllarda yükselen soru; KY hastalarında, günümüzde
metformine karşı yasaklanma gerçekten doğrulanmışmıdır?
Yakın zamandaki bir başka çalışmada ise, KY gelişmiş ve metformin ile tedavi edilen diyabetiklerde, mortalite non-metformin ajanlarla (primer olarsak sülfanilüre ve/veya insülin) tedavi edilenlere göre daha düşük
bulunmuştur, (Şekil 5), (Diabetes Care 2005;28:2345-51).
Bu çalışmanın araştırmacılarının vardıkları karar:
”Metformin KY hastalarında fayda sağlayabilir”. Bu bulgu,
bunun ötesinde metformin ve sülfanilürelerin kombinasyonu ile tedavide bulunan azalmış mortaliteyi
desteklemektedir (geleneksel olarak daha uzun süreli
tedavi ve vasküler komplikasyonların ağırlıkta olduğu
gruplarda).
586
Her-Sebepten Mortalite
Metformin mono-tedavi
Kombinasyon tedavisi
Her-Sebepten Hast. Yatışı
Kombine Edilmiş Son Nokta (Ölüm/Hast)
Tehlike Oranı:
ŞEKİL 5. Metformin veya diğer tedavileri alan tip-2 diabetes
mellitusta düzeltilmiş kalp yetersizliği sonuçları (Hast: Hastane
yatışı) (Diabetes Care 2005;28: 2345-51)
Kısacası otoriteler KY’de metformin kontrindikasyonunun yeniden düşünülmesini teklif etmektedir.
® Bununla birlikte, bu tabloda metformin kullanılacaksa,
hastanın volum durumu dikkatle değerlendirilmeli ve azalmış
renal fonksiyonun olmadığı garantiye alınmalıdır.
Tiyazolidindionlar ve KY:
Bu ilaçların aterosklerozu azaltmak dahil, ayrıca
birçok kardiyovasküler olası faydaları görünmektedir
(Tablo 8).
Kalp yetersizliğinde kullanımı için geçerli olan faydaları; endotel fonksiyonunu düzeltmesi, vazodilatör
etkisi ile kan basıncında çok az düşmeye neden olması
TABLO 8. Tiyazolidindionların kardiyovasküler faydaları
İnsülin rtezistansi ve hiperinsülinemiyi azaltır
Trigliseritleri düşürür, HDL kolesterolu artırır, LDL partikül
büyüklüğü ve oksidasyon oranını düşürür
Serbest yağ asitlerini düşürür
Kan basıncı düşer
Vasküler reakltivite ve endotelyal fonksiyonu artırır
Ventriküler remodelingi düzeltir
Kalp metabolizmasını düzeltir (glikoz oksidasyonu artar, yağ
asidi oksidasyonu azalır)
Plazminojen aktivatör inhibitörü-1 ve trombosit agregasyonu
azalır
Vasküler hasardan sonra neointimal proliferasyon azalır
Adezyon moleküllerinin ekspresyonunu ve
metaloproteinazları azaltır
C-reaktif protein ve diğer inflamatuar yöntecileri azaltır
Oksidatif stresi düşürür
Hayvan modellerinde aterosklerozu azaltmıştır
Karotid aterosklerozunda intima-media kalınlığını azaltmıştır,
aortik nabız-dalga hızı artmıştır
Makrovasküler olayları azaltır (PROactive çalışması)
ve inflamasyonun sistemik markerlerini düşürmedir.
Klinik öncesi bazı çalışmalarda iskemik hasardan sonra
gelişen kardiyak remodelinge faydası gösterilmiştir.
İnsülin sensitizerlerinin (insülin duyarlılığını-artırıcılar) kullanılması kalbin enerji dinamiklerini de düzeltebilir; insülin rezistansını azaltması ile miyokardiyumda serbest yağ asidi elde edilebilirliğini ve de bunların
oksidasyonunu azaltır. Bundan dolayı, bu sınıf ilacın KY
hastalarına yardım etmesi teorik olarak olasıdır. Önceden makrovasküler hastalığı olan hastalara zemindeki
antihiperglisemik tedaviye plasebo kontrollu pioglitazon eklenmesi ile diyabetiklerde 3 yıllık takip sonucunda toplanmış kardiyovasküler olaylar (Mİ, veya inme)
mutlak %2.1 anlamlı azalmıştır (PROactive).
Bu olumlu bulgulara rağmen, tiyazolidinedionlar
genel olarak sıvı retansiyonu ile ilişkilendirildiğinden,
bu sınıfın KY hastalarında kullanımı ile ilgili tartışma
devam etmektedir. Tiyazolidindionlar ile aktif tedavide ödem oranı %4-%16 olup, ayni zamanda insülin ile
de tedavi edilenlerde bu oran daha yüksektir. Bununla
birlikte hastaların ≤ %1’de KY meydana gelmiştir. Klinik pratikte ödem, özellikle insülin alanlarda, hastaların
muhtemelen ≥ %10-%20’sinde oluşmaktadır.
Bunun fizyolojik açıklaması tam olarak bilinmemektedir, değişmiş renal sodyum tutulumuna karışarak etkili olabileceği sanılmaktadır. Kesin sorumlu; tiyazolidinedionlar ile aktive edilen, nefronun toplayıcı kanalındaki amilorid-duyarlı endotelyal sodyum kanallarıdır.
Diğer kabul edilebilir mekanizma; muhtemelen vasküler endotelyal büyüme faktörü düzeyinin yükselişi ile
vasküler permeabilitenin artması ve de kalsiyum-kanal
bloke edici etkisine bağlı vazodilatasyon ve renin-anjiyotensin sisteminin aktive edilmesidir.
Tiyazolidindionların ventrikül fonksiyonlarına gerçek zararlı etkilerini gösteren, insanlarda yapılmış bir
çalışma yoktur.
Troglitazon ile bazal kalp fonksiyonları normal olan
tip-2 diyabetiklerde, gliburide göre ekokardiyografide
kardiyak indeks ve atım hacmi az miktarda fakat istatistiksel olarak anlamlı artmış, sistemik vasküler rezistans
ise düşmüştür.
Tip-2 diyabet ve KY hastalarında tek doz troglitazondan 4 saat sonra, ortalama SV sistol-sonu çapı ve
düşmüş, fraksiyonel kısalma yüzdesi ve E/A oranı (erken ve geç ventriküler dolum oranı) yükselmiştir; bu
bulgular tiyazolidindionlara bağlı pozitif inotropik etkiyi göstermektedir (Diabetes 1997; 46: 433-439. Cardiovasc drug
therapy 2002;16: 215-220).
İlaçlar Piyasaya çıktıktan sonra, tiyazolidindionlarla
(TZD) tedavinin başlanmasından sonra, yeni kalp yetersizliği olgularının bildirildiği meydana çıkmıştır. Düzeltilmiş kalp yetersizliği insidensi; TZD ile 40 ay tedavi
edilmiş hastalarda %8.2, non-TZD ile tedavi edilende ise
5.3 bulunmuştur (Diabetes Care 2003;26: 2983-89). Bir başka
çalışmada tip-2 diyabette 2 yıl herhangi bir antidiya-
TZD (n=1)
No TZD (n=80)
587
TABLO 9. AHA/ADA tavsiyeleri (2004): Tiyazolidindionlar,
sıvı retansiyonu ve kalp yetersizliği
%
NYHA sınıf –I veya –II semptomlar:
TZD kontrindike değildir
Düşük dozda başla; optimal glisemik kontrol sağlanana kadar
yavaşca artır; aşırı kilo artışı, ödem veya kalp yetersizliği
bulgularını izleyin.
Akciğer
Ödemi
JVD
Asit
Periferik
Ödem
NYHA sınıf –III veta –IV semptomlar:
TZD önerilmemektedir.
ŞEKİL 6. Tiyazolidindionlar’a karşı diğer tedaviler (No TZD) ile
tip -2 diabetes mellitusta KY hastalarında sıvı durumu (JACC
2003;41:1394-98) JVD: Juguler venöz dolgunluk. TZD: Tiyazolidindion.
betik kullananlarda KY ile hastaneye yatış pioglitazon
ile anlamlı artmamış, insülin başlananlarda ise anlamlı
yüksek bulunmuştur, metformin başlananlarda ise insidensi düşmüştür (Diabet Med 2005; 22: 986-993).
Yukarıda özetlenen ve daha birçok benzer çalışma
sonucundan anlaşılan: Bazı hastalarda ventrikül disfonksiyonu olmadan, sadece TZD ile ilişkilendirilmiş
sıvı retansiyonu vardır. Gerçekte, KY kliniklerinde TZD
ile tedavi edilen tip-2 diabetiklerde daha fazla periferik
ödem gelişmemiştir, ancak pulmoner ödem diğer antihiperglisemikleri kullananlara göre daha az görülmüştür (Şekil 6).
Bu verilere göre, TZD ile sıvı retansiyonu, anlamlı
ventrikül disfonksiyonunda bile esasen yerçekimine bağımlı olarak periferde olmaktadır, bu bulgudan dolayı
TZD kullanımının KY’nin kötü sonuçları ile ilişkilendirilmesi gerekmez. Bununla birlikte TZD’lerin KY’de
etkileri komplekstir ve inandırıcı kanıtları vardır, ancak
bu etkilerden herhangi birisi ventrikül fonksiyonuna di-
rek zararlı değildir. Gerçekte, TZD’lerin yetersizlik ventrikülüne faydası bildirilmiştir (pioglitazon ile).
Bu tartışmanın ortasında 2004’de AHA, ADA tarafından KY hastalarında TZD tedavisinin risklerinin dış
hatları konusunda fikirbirliği meydana getirilmiş, klinisyenlere daha mantıklı tavsiyer sunulmuştur (Tablo
9).
• NYHA fonksiyonel sınıfı –III veya –IV’de, SV disfonksiyonu daha az derecede kötü olsa dahi TZD’ler
çok dikkatli kullanılmalıdır.
• ESC-2008 KY kılavuzunda: KY’de DM tedavisi tavsiyeleri aşağıda özetlenmiştir.
• Mantıklı tedavi yaklaşımı: KY ve tip-2 diyabette kanıta-dayalı antihiperglisemik tedavi styratejini katmanlandırılmanın anahatlarını çizmek güçtür. Bilinen, KY’ki diyabetik hastalar diğer hastalar kadar
agressif tedavi edilmelidir.
• Önemli uyarı; birçok hastada belli ilaç tiplerinin kontrindikasyonları önemlidir.
(1) Tedaviye çoğunlukla yaşam şekli değişiklikleri
ile başlamalıdır (diet, tolere edilebilen egzersiz ve optimal vucut ağırlığının sağlanması dahil). Bu hastaların
Yaşam Şekli Düzenlenmesi
Sulfonylurea
Meglitinide
DPP-IVi
α-GI
Yetersiz kontrol
+ DPP-IVi or
Exenatide
+ DPP-IVi or
Exenatide
+ α-GI
+ α-GI
+ Sulfonylurea
veya
Meglitinide
+ α-GI
+ Sulfonylurea
veya
Meglitinide
+ DPP-IVi or
Exenatide
Yetersiz kontrol
Insulin*
ŞEKİL 7. Tip-2 diabetes mellitus ve ilerlemiş KY’de, tiyazolidindionların kontrindike olduğu hastalarda önerilen hiperglisemik tedavi
algoritmi (Am J Cardiol 2007; 99, suppl: 113B-32B).
588
aktivite toleranslarının sıklıkla belirgin olarak bozulduğu bilinmektedir.
(2) Farmakotedavi gerektiğinde, insülin sekretagogları, DPP-IV veya alfa-glikozidaz inhibitörleri, başlangıç
tedavisi için makul seçeneklerdir (Şekil 7). Exenatid de
kullanılabilir. Günümüzde bu ajan, sülfanilüre ve/veya
metformin tedavisi almakta olanlarda ek tedavi olarak
onaylanmıştır.
(3) Başlangıçta tekli-tedavinin yetersizliğinde, birbirinin etki mekanizmalarını tamamlayan kombinasyon
tedavilerine yönelinmelidir.
• Hafif KY bulunan hastalarda primer olarak TZD
veya metformin kullanımı düşünülmelidir; özellikle insülin rezistansı ve metabolik sendromun klinik
özellikleri olanlarda, fakat yakın takip garanti edilebiliyorsa bunlar verilmelidir.
İnsülin duyarlığını-artıran ilaçların olası faydaları
gösterilmiştir (özellikle metforminin), buna rağmen bu
ilaçlar ilerlemiş semptomları olan hastalarda muhtemelen halen yasaklanmaktadır. Verilmesi durumunda,
hastanın klinik durumu sürekli değerlendirilmelidir.
Eninde sonunda, birçok hastada insülin tedavisi gerekecektir.
ESC-2008 KY Kılavuzunda: DM ve KY
Hastalarında DM tedavisi
• ACEİ ve ARB’ler DM’li hastalarda uç organ hasarı
ve kardiyovasküler komplikasyon riski ve buna bağlı olarak da KY riskini azaltmakta yararlı olabilir.
• ESC/EASD kılavuzundaki DM tedavisine yönelik
tavsiyeler KY hastalarının çoğuna uygundur (Eur Heart J 2007;26: 88-136).
• KY’de özgül olarak aşağıdaki noktalar üzerinde durulmalıdır:
a) Yaşam biçimine ilişkin tavsiyelerde bulunulmalıdır.
b) Kan şekeri yüksekliğini tedavi etmek için sıkı bir glisemi denetimi sağlanmalıdır.
c) Oral antidiyabetik tedavi kişisel gereksimelere uygun olmalıdır.
d) Önemli boyutlarda böbrek fonksiyon bozukluğu bulunmayan (GFR>30 ml/dk) aşırı kilolu Tip –II DM
hastalarında birinci sıradaki tedavi seçeneği olarak
Metformin üzerinde durulmalıdır.
e) Tiazolidindionlarla perferik ödem ve semptomatik
KY’de artış arasında bağlantı bildirilmiştir. Tiazolidindionlarlarla ödem gelişme riski dozla ilişkilidir
ve eşzamanlı insülin tedavisi uygulanmakta olan
diyabet hastalarında risk daha yüksektir. Dolayısı ile
ancak NYHA sınıf –II-IV KY hastalarında bu ilaçlar
kontrindikedir. NYHA sınıf –I-II’de hasta sıvı retansiyonu açısından dikkatle izlenerek bu ilaçlar kullanılabilir.
f) Glikoz hedefine ulaşılmazsa insülin tedavisinin erken evrede başlatılması düşünülebilir
g) Morbidite ve mortalite üzerinde etkileri kanıtlanmış
ACEİ, Bb, ARB ve diüretikler gibi ilaçlarla en az diyabetli olmayan KY hastalarında olduğu kadar yarar
sağlanmaktadır.
h) İskemik kardiyomiyopati ve DM bulunan hastaların
revaskülarizasyon potansiyelinin değerlendirilmesi
özellikle önemli olabilir (European Heart Journal 2008;29:
2388-2442).
KAYNAKLAR
1. 2009 Focused update ıncorporated intom the AHA/ACC
2005 Guidlines for the Diagnosıs and treatment of Heart
failure in Adults. JACC 2009;53: e1-90
2. ESC Guıdlines for the diagnosıs and treatment of acute and
chronic heart failure 2008. European Heart Journal 2008;29:
2388-242
3. Masoudi FA, Inzucchi SE. Diabetes Mellitus: Epidemiology, Mechanısms, and Pharmacotherapy. Am J Cardiol
2007;99/suppl 1: 113B-132B
4. Villareal FJ. Pathogenesis of Myocardial Fibrosıs in the setting of diabetic cardıomyopathy 2006;47: 693-700
5. Sobel BE. Medical management of Diabetes and Heart Disease. Marcel Dekker, Inc. 2002, p. 211-311.
ANEMİ VE KRONİK KALP
YETERSİZLİĞİ
Kalp yetersizliğinin yıllık mortalitesinin Beta-blokerler
ve Renin-anjiyotensin-aldosteron antagonistleri tedavileri ile yapılan randomize çalışmalarda yaklaşık %8’e
kadar düştüğü gösterilmiştir. Buna rağmen, klinik pratikte mortalitesi çok yüksek seyretmektedir. Bu farkın
bir sebebi yüksek mortaliteye katkısı bulunan (mortaliteyi artıran) komorbid durumların klinik çalışmalarda
ekarte edilmesidir. Anemi, bu kormorbidlerden birisi
olup KY tedavilerinin yeni hedefidir.
KY’de Aneminin Prevalansı
WHO (World Health Organisatıon) anemiyi hemoglobin
düzeyinin erkekte <13 g/dl ve kadında <12 g/dl bulunması olarak tanımlamıştır. Bu tanımlama kullanılarak
anemi sıklığı, yaşları 45-64 olan normal populasyonda
%9 (erkeklerde %5, kadınlarda %13) bulunmuştur (ARIC
çalışması. JACC 2002;40:27-33).
KY sırasında anemi prevalansı; anemi tanımına ve
seçilen örneğe bağlı olarak değişmektedir. Buna göre
prevalans aralığı hastaneye yatırılan hastalarda %15%61 ve %14-%70 arasında gezinmektedir. Bir yıllık takip sırasında, yeni anemi %9.6, %16.9 ve %14.2 sıklıkta
gelişmiştir (sırası ile SOLVD, ValHeFT, COMET çalışmaları).
• Anemi prevalansı SV fonksiyonu bozulmuş veya korunmuş hastalarda benzerdir.
• KY sırasında anemi; ileri yaş, diyabet, kronik böbrek
hastalığı, NYHA fonksiyonel sınıfı, düşük egzersiz
kapasitesi, kötü sağlık durumu, yaşam kalitesi, daha
fazla ödem, düşük kan basıncı, daha fazla diüretik
kullanımı, ve daha yüksek nörohormon, proinflamatuar sitokin ve C-reaktif protein düzeyleri ile
ilişkili bulunmuştur. Önemli olarak hemoglobinin
(Hb) ejeksiyon fraksiyonu ile zayıf ters ilişkisi vardır. Hb’nin zaman içerisinde artışı ile EF’nin düşüşü
(yükselme değil) ilişkilidir.
KY Sırasındaki Aneminin Muhtemel Sebepleri
Hematinik anormallikler: KY’li anemik hastaların
çok azında Vitamin B12 ve Folik asitin serum düzeyleri
düşüktür. Malabsorbsiyon ve aspirinin neden olduğu
gastrointestinal kanama demir eksikliğine sebep olabilir. Demirin hemostazisi ile ilgili detaylı çalışma yoktur.
Standart kriterlerin eksikliğinden (transferin satürasyonu, suda çözünür transferin reseptörü veya ferritin)
dolayı, bildirilen demir eksikliği sıklığı %5-%21 arasında değişmektedir. Yakın zamandaki çalışmada hastaların %43’de serum demiri (<8 micmol/l) veya ferritinin
(<30 micg/l) ikisinden birisi düşmüştür, fakat mikrositik anemi hastaların sadece %6’sında saptanmıştır (Am J
Cardiol 2006;98:391-8).
589
Bu çalışma sonuçlarının aksine, normal serum demir, ferritin ve eritropoetin düzeylerine rağmen kemik
iliği demir depolarının %73 hastada boşaldığı bulunmuştur (JACC 2006;48: 2485-9).
Ortalama korpuskular volumun (al yuvarın hacmi),
normalin alt sınırında olması, mikrositik aneminin tüm
hastalarda bulunmadığını göstermektedir. Bu bulgu,
demirin kemik iliğinden diğer retüküloendotelyal depolara doğru saptırılması ile açıklanabilir. Kronik hastalık anemisi özelliklerine göre, serum demir ve ferritini
normal veya artmış düşünülse bile eritropoez için sağlanamaz (kullanılamaz). Bununla birlikte, mutlak veya
rölatif demir eksikliğinin herikiside geçmişte düşünülenden daha sıktır (N Engl J Med 2005;352: 1011-23).
Renal disfonksiyon ve Bozulmuş eritropoetin yapımı: Eritropoetin primer olarak böbrekte, korteks ve
dış medullaya yerleşmiş özel peritubular fibroblastlardan üretilmektedir. Eritropoetin yapımının primer uyarısı düşük PO2’dir; hipoksi peritubuler fibroblastlarda,
eritropoetin geninde transkripsiyona neden olan “hipoksi ile indüklenebilen faktör-1”i aktive eder.
Böbrek, kalp debisinin yaklaşık %25’ni almasına ve
verilen oksijenin %10’dan azını kullanmasına rağmen
hipoksiye çok hassastır.
Henle-kulpunda meydana gelen ozmotik gradiyenti
sürdürmek için, arteriyel ve venöz damarları yakın temas içinde akıma-karşı çalışarak, arteriyel ve venöz dolaşımlar arasında şant diffuzyonuna neden olurlar, böylece kan damarları ile sunulan kanın renal parenkimden
geçerken bu mekanizma ile PO2’si düşer; eritropoetinin
yapıldığı kortikal piramidin tepesinde PO2 düşüşü 10
mmHg’ya yaklaşır.
Bu bölge, düşük böbrek kan akımı (BKA) ve glomerüler filtrasyon hızı sonucunda artmış proksimal tubuler sodyum reabsorbsiyonu ile ilişkili oksijen sunumu
ve talebi arasındaki dengesizlik sonucu gelişen PO2’deki
küçük değişikliklere çok duyarlıdır. KY’de BKA düşmüş, renal disfonksiyon sıktır, fakat eritropoetin yapımını azaltan yapısal ciddi böbrek hastalığı seyrektir.
Bu nedenle azalmış BKA eritropoetin yapımını artırır.
Gerçekten, KY’nin ciddiyeti ile orantılı olarak eritropoetin artmıştır, fakat bu düzey aneminin derecesine göre
beklenenden daha düşüktür, “köreltilmiş eritropoetin
yapımı”nı gösterir.
Anemi ve Renin-anjiyotensin sistemi: Anjiyotensin
–II BKA’yı azaltarak PO2’yi düşürür, oksijen talebini artırır, böylelikle eritropoetin yapımını uyarır. Anjiyotensin –II ayrıca kemik iliğinde eritroid progenitör hücreleri
de uyarır. Anjiyotensin reseptör blokerleri eritropoetini
azaltarak ve hematopoez inhibitörü N-asetil-seril-aspartil-lisil-prolin yıkımını önleyerek Hb’de çok az düşüşe
sebep olur.
İnflamatuar durum, kemikiliği disfonksiyonu ve
kronik hastalık anemisi: KY’de Tümör nekroz faktör-
590
alfa, interlökin-6, daha birkaç inflamatuar sitokin ve
CRP artmıştır, bunlar Hb ile ters ilişkilidir.
İnterlökin-6 ve Tümör nekroz faktör-alfa, GATA-2 ve
nüklear faktör-kB’yi aktive ederek böbrekte eritropoetin
yapımını inhibe eder; bu mekanizma KY’de “körelmiş
eritropoetin cevabını” açıklamaktadır. Bu sitokinler kemik iliğinde eritroit progenitör hücrelerin proliferasyonunu da inhibe ederler. Hayvan modellerinde eritropoezin bozulduğu ve eritropoetik progenitör hücrelerin
sayısının azaldığı gösterilmiştir, fakat bunun mekanizmaları bilinmemektedir. Bununla birlikte, interlökin-6
demirin duedonal absorbsiyonunu bloke eden karaciğerden Lepcidin yapımını da uyarmaktadır. Bundan
ötesi, İnterlökin-6 ferroportinin ekspresyonunu (dışavurumunu) azaltarak düzenlemekte (downregulation),
vücut depolarından demir salınımını önlemektedir.
Böylece aktive edilmiş proinflamatuar durum, kronik
hastalık anemisinin temel parçasıdır, çeşitli mekanizmalar ile aneminin gelişimine katkıda bulunur (Şekil 8).
Stabil KY hastalarının sadece %43’de aneminin spesifik sebebi tanımlanmıştır (Eur Heart J 2005;26:2232-7).
Demir eksikliği bunların sadece %5 hastada bulunmuştur, geriye kalanların %57’sinde proinflamatuar sitokin aktivasyonu, kronik hastalık anemisini gösteren
yeterli demir depolarına rağmen yetersiz eritropoetin
yapımı, ve/veya noksan demir kullanımı saptanmıştır
(N Engl J Med 2005;352:1011-23).
Bu nedenle, kronik hastalık anemisi KY sırasında ortaya çıkan aneminin en sık sebebi olabilir.
Hemodilüsyon: Anemi hemodilüsyona bağlı olabilir. Kardiyak transplantasyona gönderilmiş övolemik
Kronik Kalp Yetersizliği
Nörohormonal aktivasyon
Renal kan akımı
GFR
İnflamatuar
Sitokinler
GATA-2/NF-κB
Angiotensin II
EPO
Körleşmiş cevap
Hepcidin
DMT1
Peritubuler fibroblastlarda ↓ PO2
Ferroportin
Barsak Fe++
Makrofajlarda
Fe++ salımı
Makrofajların
Fe++ salımı
Kemik iliği
bozulmuş
eritropoez
AcSDKP
ACE-1
Eritropez için
hazır demir
Azalmış
Eritrosit kitlesi
ŞEKİL 8. Kalp yetersizliğinde Aneminin patogenezine karışan mekanizmalar (JACC 2008;52:501-11). AcSDKP: Asetil-seril-aspartil-lisilprolin, DMT1: Divalan metal transporten 1, EPO: epoetin, NF-κB: nukleer faktör-kappa B.
hastaların, klinik olarak yarısında hemodilüsyonun neden olduğu “psödoanemi” bulunmuştur (Circulation 2003;
107:226-9).
Bununla birlikte diğer araştırmacılar klinik övolemik hastaların plazma volumlarını normal bulmuştur
(Eur Heart J:1989;10:445-50).
Aneminin Kompansatuar Mekanizmaları ve
Patofizyolojik Sonuçlar
Anemiye nonhemodinamik cevaplar: Oksijen taşıma kapasitesini artırmak için eritropoezi artırır ve RBC2, 3-difosfogliserat düzeyini artırarak hemoglobin-oksijen
dissosiyasyon (ayrışma) eğrisini sağa doğru değiştirir
(hemoglobinden oksijenin ayrışması artar) ve böylece
doku oksijen dağıtımı düzelir. KY’de eritropoez etkisiz
olduğundan, hemodinamik cevaplar ağırlıklı olabilir.
Kronik ağır anemide düşük Hb, kan viskozitesinin
azalması ve nitrik oksitin-yönettiği vazodilatasyonun
artması ile sistemik vasküler rezistansı (SVR) düşürür.
Düşük SVR de kan basıncını düşürür ve baroreseptörlerin-yönettiği nörohormonal aktivasyona sebep
olur, bu süreç düşük debili KY’de görülenlerin aynisidir. Artmış sempatik ve renin-anjiyotensin aktivitesi,
BKA (böbrek kan akımı) ve glomerüler filtrasyon hızını
düşürür, sonucunda böbrekten su ve tuz retansiyonu
ile ekstrasellüler ve plazma volumları artar. Volum genişlemesi ve artmış vazodilatasyonun birleşik etkisi ile
kalp debisi yükselir, ve oksijen transportunun artışına
yardım edebilir.
Normal SV fonksiyonu olan hastalarda anemiyi düzeltmek, yüksek-debili KY sendromunun hızlı ve tam
gerilemesine sebep olur. Bununla birlikte ağır anemili
hastalarda hemodinamik ve nörohormonal cevaplar
da gözlenmektedir. Benzer değişiklikler hafif-orta anemik kronik böbrek hastalığında (KBH) da bildirilmiştir.
KBH’de anemi, Hb 8.5-10’dan 14 g/dl’ye progressif olarak yükselmesi ile kalp debisi (7.0-6.6-5.2 l/dk) ve SV
fraksiyonel kısalması (%33-%29’a) anlamlı olarak düşmüştür. Bu veriler, anemi düzeltilmesi ile SV fonksiyonunun düzelmesinin her zaman olası olmadığı göstermıştir. KY’de anemi patogenezinde olaylar dizisi Şekil
9’da gösterilmiştir.
KY Sonuçlarına Anemi ve Düşük
Hemoglobinin Dahil Edilmesi
SV disfonksiyonlu akut ve kronik KY’de, anemi ve Hb
düşüklüğü, yükselmiş mortalite ve KY ile hastaneye
yatış riski ile bağımsız olarak ilişkilendirilmiştir. Anemi KY çalışmalarında rölatif ölüm riskini %20-50 artırmıştır. Benzer iklişki korunmuş SV fonksiyonu olan
hastalarda da gösterilmiştir. Yeni başlayan anemi ve Hb
düşüklüğü de zaman içerisinde yükselmiş mortalite ile
ilişkilendirilmiştir.
Hb ve mortalite ilişkisi linear değildir ve yükselmiş
Kronik
Ağır
Anemi
Periferik
vazodilatasyon
Kötüleşen
Kalp yetersizliği
İş yükü
SV kitlesi
SV remodelingi
Kan basıncı
SV disfonksiyonu
Nörohormonlar
• Katekolaminler
• RAA
• Natriüretik peptid
• AVP
Ekstrasellüler
volum
Plazma
volumu
Tuz ve su
retansiyonu
Renal kan akımı
GFR
ŞEKİL 9. Kronik ağır Anemide Kalp yetersizliği Patogenezine karışan muhtemel olaylar dizisi (JACC 2008;52:501-11)
RAA: Renin anjiyotensin aldosteron, AVP: Arginin vazopressin.
591
592
ölüm riskinin çoğunluğu düşük Hb konsantrasyonlarında meydana gelir.
Val-HeFT’de ölüm riski yüksek iki Hb quartilinde
(13.7- <14.7 g/dl, ve >14.7 g/dl) yaklaşık birbirinin aynidir. Bununla birlikte iki düşük Hb quartilinde (<12.8,
ve 12.8- <13.7 g/dl) yükselmiş risk bulunmuştur.
Bazı çalışmalarda normal populasyonda, KAH hastalarında, akut koroner sendromlar ve kalp yetersizliğinde Hb ve mortalite arasında “J” şeklinde ilişki bildirilmiştir; en düşük mortalite riski: Hb düzeyinin 13-16
g/dl aralığında gözlenmiş qancak bu Hgb konsantrasyon aralığının altı ve üstünde risk yükselmiştir, böylece
aşırı hemoglobin artışı yükselmiş mortalite ile ilişkilendirilmiştir.
Anemi Niçin KY’nin Kötü Sonuçları ile İlişkilidir
Kronik anemide gözlenen hemodinamik ve nörohormonal değişikliklere bağlı miyokardiyal artmış iş yükü
prognozu olumsuz etkileyen SV remodelingine sebep
olabilir. Hayvan ve insan modellerinde ağır anemide
SV hipertrofi ve dilatasyonu saptanmış olup, bu bulgular histo-topografik ve hemodinamik patolojinin kötü
prognoza katkılarıdır: SV hipertrofisi, kronik böbrek
hastalığında (KBH) anemik hastalarda devamlı olarak
bulunur, anemi veya hipertansiyon ile ilişkilidir. KY’de
SV hipertrofisi ve anemiyi birbirina bağlayan veri yoktur. 24 haftalık dönemde Hb’de 1g/dl artış SV kitlesinde 4.1 g/m2 azalma ile ilişkli bulunmuştur (RENAISSANCE). Bununla birlikte aneminin ESA (Eritropoetin
stimulan ajanlar) ile tedavisi KBH’de SV hipertrofisini
geri döndürmemiştir. Hb EF ile ters ilişkili olabilir. Oysa
ki anemi SV disfonksiyonunun markeri BNP ile ilişkilendirilmiştir; anemi BNP ve düşük EF varlığında kötü
sonuçların bağımsız öngöreni kalmıştır, bunun anlamı;
KBH
• Üremi
• Demir/EPO kaybı
• ACEİ/ARB tedavisi
• Azalmış EPO sentezi
KKY
• Hemodilüsyon
• ASA nedeni ile Gİ kanama
• ACEİ/ARB tedavisi
• Renal hipoperfüzyon
• İnflamatuar faktörler
• Vitamin eksikliği
• Kötü beslenme
Anemi
ŞEKİL 10. Kardiyorenal sendrom ve gelişimine katkısı olan faktörler (International Journal of Cardiology 117 (2007) 296–305).
KKY: Kronik KY, KBH: Kronik böbrek hastalığı, ASA: Aspirin, Gİ:
Gastrointestinal. EPO: Eritropoetin.
bu değişkenler farklı mekanizmalar ile etkilerini göstermektedir. SV yapısı ve fonksiyonundaki değişiklikleri
ile aneminin kötü sonuçlarının tam olarak açıklanamayacağını bu bulgular göstermektedir.
Anemi’li KY hastalarında kronik böbrek hastalığı
(KBH) önemli komorbiditedir (Şekil 10). Anemi ve renal
disfonksiyon, çok-değişkenli analizde KY’nin sonuçlarının bağımsız öngöreni kalmıştır. İki yılda rölatif ölüm
riski, KBH da bulunan anemik KY hastalarında 1.6 faktörü ile yükselmiştir. Bunlara ilave olarak anemi, KY’nin
prognozunu kötüleştiren faktörler (fonksiyonel durum,
düşük albumin ve kardiyak kaşeksi) ile de ilişkilidir.
Son olarak, anemik hastaların kötü prognoza katkısı
olabilen, kötü nörohormonal ve proinflamatuar sitokin
profili vardır. Bununla birlikte, anemi çeşitli mekanizmalar ile kötü prognoz ile ilişkilendirilebilir; aneminin
kötü sonuçların sadece markeri veya yöneticisi olup olmadığı açık değildir.
Tedavi Seçenekleri
Anemi kötü klinik durum ve yüksek mortalite ile kuvvetle ilişkilendirilmiş olduğundan, aneminin tedavisi ile
KY sonuçlarınının düzelip düzelmeyeceğiini düşünmek
mantıklıdır.
Hb’yi yükseltmek için elimizde sadece birkaç seçenek vardır:
• Akut tedavi için kan transfüzyonu kullanılabilir,
transfüzyon birçok risk ile ilişkili olup buna karşılık
geçici fayda sağlamaktadır.
• Hematinik anormalliklerin düzeltilmesi faydalıdır,
ancak hastaların çoğunda düşünülen kronik hastalık anemisi bulunması olasılığıdır. Bunlarda ESA’lar
(Ruythropoetin stimulating agents) ile eritropoezin
uyarılması mantıklı stratejidir.
• KY hastalarında Hb’yi yükseltmek için kullanılan
ESA’lar; epoetin-alfa, epoetin-beta ve darbepoetinalfa.
Anemi ve KY hastalarında, Epoetin-alfa ve İV demir
veya İV demir sukroz ile NYHA fonksiyonel sınıfı ve
SVEF’nin yükseldiği ve diüretik dozu ve hastaneye yatışın azaldığı gösterilmiştir (JACC 2001;37:1775-80).
Eritropoetin <100 micU/ml olan anemili KY hastalarında, hct’yi >%45 yükseltmek için plasebo kontrollu
epoetin-alfa (+) oral demir ve folat verilmiştir. 3 ay sonra, VO2 zirvesi, Hb, ve 6-dakika yürüme mesafesi artmıştır (Circulatıon 2003;107:294-9).
Anemik KY hastaları ile KBH’de Eritropoetin-beta
ve oral demirin, SV yapısı ve fonksiyonu, pulmoner arter basıncı ve BNP değerlerine etkisi araştırılmıştır. Bir
yıl sonra eritropoetin grubunda Hb yükselmiş; SV çapları volum ve kitlesi azalmış ve EF yükselmiş; pulmoner
arter basıncı ve BNP’de eritropoetin ile düşmüştür (Am
Heart J 2007;154:645e9-15).
Anemik KY hastalarında (EF<%40, NYHA II/IV),
Hb’yi 14.9 ± 1.0 g/dl’de sürdürebilmek için bir yıl iki haftatada bir darbopoetin ve demir verilmiş ve 27. haftada
Hb anlamlı artmıştır ancak NYHA fonksiyonel sınıfı ve
treadmil egzersiz testi süresi başlangıç değerlerine göre
değişmemiştir (LAMİNA-HeFT, Circulatıon 2008;117:526-35).
• Yukarıda bir bölümü özetlenmiş yakın zamanda yayınlanmış ESA çalışmalarının analizinde (birleştirilmiş emniyet analizi: Hb>%9 ve <%12.5 g/dl, NYHA
II/IV KKY, SVEF< %40), darbepoetin veya plasebo
verilmiş hastalarda. Birleştirilmiş sonlanma noktası
ölüm ve KY ile hastaneye yatış iki grup arasında anlamlı bulunmamıştır (Eur J Heart Fail 2007;9:110-2).
Yakın zamanda yapılan ESA çalışmalarının (yukarıdaki son iki çalışma dahil) sonuçları daha az etkileyicidir. ESA’lar KY hastalarında genellikle iyi tolere edilmiştir. Fakat kardiyovasküler veya diğer komplikasyonlar
ESA ile anlamlı artmamıştır (Lancet 2007;369: 81-8).
Çalışmalarda ESA ve Oral Demir Uygulaması
Dozları
• Subkutan epoetin-beta 6.000 İU/2 hafta +oral demir
300 mg 1yıl için.
• Darbopoetin (-alfa) 0.75 micg/kg micg/kg, veya
sabit doz 50 micg/ her 2 haftada + (serum ferritini
<800 ng/mnl ise oral demir 200 mg günde 1 defa).
(JACC 2008;52: 501-11)
ESA tedavisi ile hemoglobinin yükseltmenin riski
varmı?: KBH’de kan transfüzyonunu önlemek ve yaşam kalitesini düzeltmek için hedeflenen Hgb düzeyinin 11-13 g/dl arasında tutabilmek için (2007’de değiştirilen öneride hedef Hb10-12 g/dl) eritropoetin kullanılması tavsiye edilmektedir (http://www.fda.gov/cder/
drug/InfoSheets/HCP/RHE200711HCP.htm.).
Bazı çalışmalarda ESA kullanımın riskleri bildirilmiştir:
HCT çalışması, KBH’de epoetin-alfa ile Hct yükselmesi ile (%39’a karşı %29) birlikte toplanmış fatal ve
nonfatal Mİ ve vasküler trombozis insidensi artmıştır.
CREATE çalışması, Hb<10.5 g/dl’de anemiyi düzeltmek için (13-15 g/dl’ye çıkarmak) eritropoetin kullanımı ile rölatif mortalite riski Hb’de yükselme ile birlikte %34 artmıştır.
CHOİR çalışması, renal yetersizlikte anemiyi düzeltmek için (Hb 13.5-11.3 g/dl) epoetin verilmiştir. Yüksek
Hb grubunda toplanmış ölüm, Mİ, KY ile hastaneye yatış, inme %34 artmıştır.
593
® Bu çalışmaların sonuçlarına göre; kardiyovasküler olay riski yüksek hastalarda (diabet, hipertansiyon,
KBH) ESA kullanımında dikkatli olunmalıdır.
• Kronik ağır anemik hastalarda (Hb <9 g/dl) ESA
başlanabilir, ancak Hb hedefi çok yüksek tutulmamalıdır (>12 g/dl gibi).
KBH hastalarında gözlenmiş kötü etkilerin Mekanizmaları: Yüksek Hb ile ESA’lar KBH’de kan basıncının kötü kontrolu için, büyük risk yaratır.Kötü
kardiyovasküler olayları kolaylaştırır. Hb artışı ile kan
basıncının yükselişi; artmış viskozite ve azalmış nitrik
oksit sağlanışı ile açıklanabilir. Diğer olası mekanizmalar; eritropoetin kullanımı ile ilişkilendirilmiş vasküler
sitozolik kalsiyum ve endotelin-1 ve doku renin-anjiyotensin aktivitesinin artışıdır. Eritropoetin ile ilişkilendirilmiş antifibrinolitik aktivite ve daha yüksek viskozite
trombotik riski de artırabilir.
• KY’de aneminin düzeltilmesinin anlamı: Yükseltilmiş Hb’nin meydana getirdiği (düzelmiş oksijen
tesliminin) olumlu etkiler ve “kan basıncı, kalp debisi ve SV fonksiyonu üzerinde artmış viskozite ve
SVR’nin” olumsuz etkiler arasından birini elde etmek için diğerinden vazgeçmektir.
• Yükselmiş Hb EF’de düşme ve kan basıncında yükselme ile ilişkilidir.
Bundan dolayı aneminin düzeltilmesinin SV fonksiyon veya hemodinamiklerinde faydalı etki sağlaması
olası değildir.
ESA’nın Noneritropoetik etkileri: Eritropoetin reseptörleri nöronlar, kardiyomiyositler ve endotel hücrelerinde de bulunmaktadır.
• Birçok deneysel çalışmada ESA’ların Hb’yi yükseltmekten bağımsız olarak infarkt büyüklüğünü, hipoksik hasarı azalttığı, miyosit apoptozisini önlediği
ve endotelyal progenitör hücreleri mobilize ettiği
gösterilmiştir. Bundan dolayı ESA’ların faydalı etkileri nonhemopoetik etkiler ve Hb’de yükselme ile
muhtemelen ilişkili değildir.
Son zamanlarda, doku korunmasını yöneten ortak
beta reseptör alt-ünitelerinden oluşan ikinci eritropoetin
reseptörleri tanımlanmıştır (CD 131 olarakda bilinmekte), bunlar eritropoetin-reseptör bağlanma bölgelerinde
değildir, miyokardiyumda bulunur. Eritropoetinin tüm
lizinlerinin karbamilasyonu ile homositrulin-karbamilatlanmış eritropoetine değiştirilmekte; oluşan bu bileşiğin eritropoetik aktivitesi tamamen eksiktir, fakat doku
koruyucu etkisi kalmıştır. Karbamile edilmiş eritropoetinin niyokard infarktüsünden sonra iskemi/reperfüzyon ile ilişkili apoptozisi önlediği gösterilmiştir (in
vivo/vitro çalışmalarda). Bu ajanlar ile eritropoetinin
istenmeyen etkileri olmadan, KY’de muhtemel miyokardiyal korunma elde edilebilmiştir. KY ile ilgili klinik
verileri henüz yoktur.
594
Anemiyi Yalnız Demir Kullanarak Tedavi Etmek
Geçmişte anemik KY hastalarında rölatif veya mutlak
demir eksikliği sık bulunmuştur.
Demir eritropoez için esastır, fakat iskele kası ve
Krebs siklusundaki bazı enzim-bağlantılı bioenerjetik
süreçlerde de demir önemlidir.
Kronik demir eksikliğinin kendisi egzersiz kapasitesini düşürebilir, ayrıca da kardiyak miyositlerde ultrastrüktürel değişikliklere sebep olur. Bundan dolayı,
demir-eksikliğinde, anemik veya non-anemik KY hastalarında İV demir faydalı olabilir.
Demir eksikliğinin transferin satürasyonu ve ferritin
düzeyleri ile tanımlandığı çalışmalarda:
Anemik (Hb≤ 12 g/dl) KY hastalarında, İV demir
sukroz 12-17 gün verilmiştir (Hb 12.6 g/dl’ye çıkmış),
yaklaşık 3 ay takip sonrası NYHA fonksiyonel kapasite
sınıfı, ve 6-dakika yürüme mesafesi (6DYM) düzelmiştir
(JACC 2006;48: 1225-7).
Bir başka çalışmada anemik KY hastalarına İV demir
sukroz 5 hafta, haftada bir verilmiş ve 6 ay sonra Hb
yükselmiş kreatinin klirensi düzelmiş, CRP ve proBNP
düşmüş, EF ve 6DYM artmıştır (JACC 2007;50:1657-65).
Demir eksikliğinin anemik ve non-anemik KY hastalarında (zirve MVO2 ≤18 ml/kg/dakika) değerlendirildiği (egzersiz kapasitesi) çalışmada, plasebo kontrollu
İV demir sukroz 4 hafta 200 mg/haftada ve sonra 3 ay
200 mg/ay verilmiştir. Demir tedavisi serum ferritin düzeyini yükseltmiş ve NYHA fonksiyonel sınıfını düzeltmiştir, fakat önceki iki çalışmadan farklı olarak Hb yükselmemiştir. Zirve VO2 anemik hastalarda da anlamlı
olarak artmıştır (FERRIC-HF).
• Uyarı!: İV demir tedavisi risksiz değildir, (a) bakteriyemi gelişme riski ile ilişkilendirilmiştir. (b) İmmun
aktivasyon tablosunda, demir tedavisi, doku hasarı
ve endotel disfonksiyonuna sebep olan çok toksik
hidroksil radikalleri meydana getirerek kardiyovasküler kötü olayların riskini artırabilir (Lancet 2007; 370:
481-2, author reply 482-3).
Klinisyenler için Anlamı
• KY kılavuzlarının (AHA/ACC, ESC, AHFS) hiçbirisinde KY’de aneminin tedavi ve değerlendirilmesi
tartışılmamıştır.
• ESA ve demir desteğinin kullanımı ile ilgili güncel
kanıtlarda sadece birlikte KBH’lı hastalardaki kullanımı dikkate alınmıştır.
• KDOQI (Ulusal böbrek vakfı) 2007 kılavuzunda
ESA kullanımı için elde edilen Hb hedefi aralığı:
“11.0-12.0 g/dl”.
• ESA kullanılması, sadece KBH hastalarında egzersiz
toleransını ve fonksiyonel kapasiteyi düzeltmek için
istenmiştir (FDA). KY hastalarında düzelme inandırıcı bulunmamıştır.
• Dolayısı ile, KBH için indikasyonu olmayan, anemik
KY hastalarında ESA kullanılması tavsiye edilmememektedir.
Anemi: KY ve BH’de Birleştikleri ve
Ayrıldıkları Nokta
Kalp yetersizliği (KY) ve kronik böbrek hastalığı (KBH),
birçok sebepleri (hipertansiyon gibi), risk faktörleri
(yaşlılık gibi) ve özellikleri (kötü beslenme gibi) paylaşmaktadır.
Bunlardan sonra bu iki patolojik durumun büyük
bir hasta grubunda bir arada olması, bulunması sürpriz
olmamalıdır. KY hastalarında KBH prevalansı oldukça
yüksektir, hatta bunların önemli bir bölümü son-evre böbrek hastalığına ilerlemektedir. KY hastalarının
%63’de çeşitli derecelerde bozulmuş böbrek fonksiyonu bulunmuştur, bunların %29’u KBH iledir.1.2 Bunun
klinik önemi büyüktür, çünkü KY hastalarında birlikte
olan böbrek disfonksiyonu ters sonuçların (mortaite ve
morbidite) yükselmiş riski ile ilişkilendirilmiştir.KY’de
bulunan bözulmuş böbrek fonksiyonu, EF veya NYHA
fonksiyonel sınıfına göre mortalitenin daha güçlü öngöreni bulunmuştur.3 Bunun tersi de doğrudur: KBH
ve son-evre böbrek disfonksiyonunda kardiyovasküler
hastalık çok önemli komorbiditedir ve bu hastalarda
mortalitenin önde gelen sebebidir. Hakikaten, KBH’de
KY kardiyovasküler mortalite ve morbiditenin anahtar
parçasıdır; tüm KBH spektrumunda 2 yıllık toplanmış KY olasılığı %39.5 bulunmuştur. KBH hastalarının
%39.9’da başlangıçtaki tabloda KY saptanmış, diğer
%30.7’si sonraki yıl, diyaliz hastalarının ise yaklaşık
2/3’de 3 yıl içerisinde KY gelişmiştir.4, 5
KY’de Anemi: KY’de aneminin tanımı ile ilgili günümnüzde kabul edilmiş bir hemoglobin konsantrasyonu yoktur.
Çalışmalarda seçilen hemoglobin düzeyi: <12 veya
12.5 g/dl’dir.8, 9 Buna rağmen KY topluluğunda anemi
prevalansı >%20 (en fazla %50) bildirilmiştir.10
OPTIMIZE-HF çalışmasında, KY ile hastaneye yatırılanların %1.2’sinde hemoglobin düzeyi <12.1 g/dl
ve %25’i orta-ağır anemik (5-10.7 g/dl) bulunmuştur.11
Ayrıca, anemi prevalansı hastalığın ciddiyeti ile anlamlı
olarak artmıştır, ilerlemiş KY hastalarında çok yüksek
olabilir. Orta ve yeni başlayan KY’de çok az hasta anemiktir.
Düşük hemoglobin düzeyi hastaneye yatırılın KY
hastalarında yükselmiş toplam ve kardiyovasküler
mortalite ve ve morbidite ile bağımsız olarak ilişkili bulunmuştur (OPTIMIZE-HF). Ayaktan takip edilen KY
hastalarında da inatçı aneminin bulunması kötü sağkalımı gösterir: Hemoglobinde her 1 g/dl düşüş çok değişkenli düzeltilmiş ölümü %20 artırmıştır.12
• KY’de düşünülen anemi etyolojileri Tablo 10’da
595
TABLO 10. Kalp yetersizliğinde aneminin sebepleri
TABLO 11. Kronik böbrek hastalığında anemi sebepleri
Rölatif eritropoetin eksikliği
Eritropoetine direnç
Beslenme eksiklikleri (demir, folat, ve vitamin B12)
Gastrointestinal mukozanın ödemine sekonder
malabsorbsiyon
Eritropoezde demir biyoyararlığının kısıtlanması
Yükselmiş inflamatuar sitokinler
Hemodilüsyon
İlaçlar (ACEİ, ARB, Warfarin ve aspirin gibi)
Eritropoetin yetersizliği
Eritropoetin direnci
Eritropoetin reseptörlerinin azalmış dışa-vurumu
(ekspresyonu)
Bozulmuş eritropoetin sinyal transdüksiyonu
Eritroid haberci (prekürsör)-hücrelerinin bozulmuş
proliferasyonu
Eritropoez için kısıtlanmış demir biyoyararlığı
Beslenme eksiklikleri (folat, demir ve vitamin B12)
Yükselmiş inflamatuar sitokin düzeyleri
Trombosit disfonksiyonu sonucunda kan kaybı (gizli
gastrointestinal kanama gibi)
Son-evre böbrek disfonksiyonunda ekstrakorporel dolaşımda
kalmış kan
Hiperparatiroidzm
İlaçlar (ACEİ, ARB ve aspirin gibi)
JACC 2009;53: 639-47
sunulmuştur. Bu potansiyel etyolojiler birlikte aspirin kullanımına bağlı gizli gastrointestinal kanama,
hemodilüsyon, eritropoetin (EPO) sentezinin inhibisyonu (muhtemelen ACEİ veya ARB kullanımına
sekonder), ve anoreksi ile beslenme yetersizliğini de
içermektedir (Şekil 11).
Buna göre patofizyolojide en çok anlaşılabilen sebep EPO’ya cevapsızlıktır. Bununla ilgili olarak, mutlak
EPO eksikliği olan fonksiyonel anefritik son-evre böbrek disfonksiyonuna kıyasla, konjestif KY hastalarında plazma EPO düzeyi tipik olarak yükselmiştir. EPO
duyarlılığının kaybolması artmış çok sayıdaki inflamatuar sitokinlerin kanıtı olan kronik inflamasyona bağlı
olduğu düşünülmektedir. Aneminin Eritropoezi uyaran
ajanlar (ESA; erythropoiesis-stimulating-agents) ile düzelmesi KKY’de düzelme ve sitokin düzeyinde düşme
ile ilişkili bulunmuştur.
İnflamasyon sendromu, EPO direnci ve anemi; hipotetik olarak yüksek-riskli KY hastalarını tanımlayabilir.
• EPO’ların bilinen ters etkileri; nitrik oksit yolunun
inhibisyonuna bağlı, hipertansiyonu ve kan viskozitesini kötüleştirmektir.
Yüksek doz EPO’nun belirli koşullarda (hipertansiyon ve üremik ortamlar gibi) ters kardiyovasküler
etkilere neden olan nitrik oksit oluşumunu ve salımını
azalttığı da gösterilmiştir.
Demir tedavisi (tek başına), KKY hastalarında bazı
çalışmalarda anemiyi azaltmış, kalp fonksiyonunu düzeltmiş oksidatif stresi artırmıştır (Şekil 10).
Kronik Böbrek Hastalığında Anemi
Anjiyotensinojen
Anjiyotensin 1
Anjiyotensin konverting enzim
ACE-I
ARB
Karaciğer
ARB
Anjiyotensin II
Adrenal korteks
ARB
↑IGF-1
↑Androjenler
Böbrek
ARB
↑EPO
Kemik iliği
ŞEKİL 11. ARB.ACEİ ve ARB’lerin neden olduğu anemin mekanizması (International Journal of Cardiology 117 (2007) 296–305
KBH’de komplikasyon olarak anemi, KKY’nin aksine
daha sık olup, uzun zamandır bilinmektedir. Anemi
hastalığın erken evresinde meydana gelir ve böbrek
fonksiyonu düştükce kötüleşir. Anemi prevalansı GFR
düşüşü ile kuvvetli ilişkili bulunmuştur.
Bir çalışmada hastaların yaklaşık %47.7’sinde (hemoglobin ≤12 g/dl) gösterilmiştir, GFR’nin ≥60’dan 15
ml/dk/1.73 m2’e düşmesi ile; hemoglobin düzeyi ≤12
g/dl olan hasta yüzdesi %%26.7’den %75.5’e yükselmiştir (Curr Med Res Opin 2004;20:1501-10).
İlerlemiş KBH’de anemi gelişiminden büyük ölçüde
azalmış EPO oluşumu sorumludur. Tablo 11‘de etyolojisinde düşünülen diğer sebepler bildirilmiştir. Üremik
toksinlere bağlı eritrosit ömrünün kısalması, trombosit
disfonksiyonuna sekonder kronik kan baybı, beslenme eksiklikleri (folat gibi), demir eksikliği (fonksiyonel
veya mutlak) ve kemik iliğini suprese eden yükselmiş
inflamatuar sitokin düzeyleri (Şekil 12).
Anemi KBH’de böbrek hastalığı progresyonunun
(son-evre böbrek disfonksiyonuna gidişin) bağımsız
596
Zararlı
kardiyovasküler
olaylar
CHF
ESA tedavisi
Demir replasmanı
Renal
disfonksiyon
İnflamasyon
sendromu
Hemoglobin
hedefte
Hemoglobin
> Hedef
Kaşeksi
Kötü beslenme
Demir ve vitamin
eksikliği
Eritropoetinin
plazma
düzeylerinin
ESA direnci
Anemi
ŞEKİL 12. KY ve renal disfonksiyonlu hastalarda, kardiyorenal sendrom hastaların herikisinde aneminin altında yatan patofizyoloji
ve düzeltilmesi (JACC 2009;53: 639- 47) ESA: Eritropoezis stimulan ajan, “+ ve -”: Pozitif ve negatif etkiler.
öngörenidir, kardiyovasküler hastalığın varlığında riski
katladığı düşünülmüştür, KBH’nın önemli komorbiditesidir. Serum kreatinini yükselmiş olanlarda anemi ile
KBH’ye (diyalize) progresyon riski artmıştır, miyokard
imnfarktüsü riski de yükselmiştir (2-5 defa). Hemoglobinin düzenli olarak yükselişi ile KY ile hastaneye yatış
da azalmıştır.
KBH ve KY Hastalarının Herikisinde Hedef
Hemoglobin Düzeyi
Kardiorenal anemi sendromu bulunan hastaların anemi
tedavisinin çözümlenememiş konuşlarından birisi; farmakolojik tedavinin hedef alacağı güvenli hemoglobin
düzeyinin belirlenememesidir. Hematokrit düzeyinin
>%42 olmasından (KBH kılavuzunun önerisi), <%35
olmasının sonuçları daha iyi olduğu bildirilmiştir.
Ayrıca 14-14.9 g/dl hemoglobin düzeyinin faydasının <10.9 g/dl’den daha çok olduğu görülmüştür, en
düşük mortalite 14.5-15.5 g/dl aralığında bulunmuştur.
• Dolayısı ile Ulusal KBH (Kronik böbrek hastalığı)
kılavuzunun hedef hemoglobin aralığı, 12 g/dl düzeyi ile 14 g/dl arasındadır.
Şekil 13‘de aneminin düzeltilmesi için algoritmik
strateji önerilmektedir (Eur J Heart Fail 2007;9:110-2).
• Kardiyorenal anemi sendromunda (Şekil 10) günümüzde kullanılan ESA protokollerinin esas aldığı
görüş; artmış böbrek fonksiyonun hemoglobin hedefini nasıl değiştirdiğidir. Bu nedenle hastalarda anemi tedavisi sırasında böbrek fonksiyonlarının değişiminin izlenmesi tavsiye edilmekte böylece KBH ve
KY’li hastada klinisyen, daha sonra yeni hemoglobin
hedefi saptamalıdır.
597
Renal
Fonksiyon: GFR
değerlendir
KY ile normal Renal fonksiyon,
veya (Evre 1-4 KBH)
KKY ile Evre 5 KBH
(son evre BH)
Hb ölç
Hb ölç
Hb hedefi ile hastayı
tabakalandır
Tekrar araştırma protokolu:
GFR’ye göre Hedef,
Hb 12-14.5 g/dl
Hb 10-12 g/dl
Hedefte, izle
Klinik pratikte
Hedef Hb 10-12 g/dl
Hb < Hedef
Demir ölç
GFR’yi tekrar değerlendir
Fe sat >%20 ve
Ferritin >100 ng/ml
Fe sat <%20 veya
Ferritin <100 ng/ml
Hb<10 g/dl
Demiri ölç.
Fe sat >%20 ve
Ferritin >100 ng/ml*
Fe sat <%20*
ESA başla
ve titre et
Demir ver
Demir ver
ESA başla
ve titre et
ŞEKİL 13. KBH ve KY hastalarında önerilen anemi stratejisi (JACC 2009;53: 639-47) KBH: Kronik böbrek hastalığı, BH: Böbrek hastalığı,
*: Kayıp için Ferritin düzeyi tartışmalı, inflamatuar durumlar ile karışabilir.
ESC-2008 ve AHA 2009 KY Kılavuzunda Anemi
ESC 2008 KY Kılavuzu
• KY’de anemi prevalansı; yaş, kadın cinsiyet, böbrek hastalığı ve diğer ko-morbid ile yükselir.
• KY hastalarında anemi esasen azalmış aerobik kapasite ile ilişkilidir; Bitkinlik, düşük fonksiyonel durum ve kötü
yaşam kalitesi. Anemi hastaneye yatış ve mortalitenin bağımsız risk faktörüdür.
• Anemi miyokardiyal fonksiyonları etkileyerek ve nörohormonal sistemi aktive ederek KY’nin patofizyolojisini
kötü etkileyebilir.
• Aneminin düzeltilmesi KY’de rutin tedavi olarak kabul edilmemiştir.
• Olası tedavilerden; sıklıkla ESA ve birlikte demir eritrosit üretimini artırır, kanıtlanmamış seçenektir.
AHA-2009 KY Kılavuzu:
• Altta kalp hastalığı bulunmuyorsa, KY’nin seyrek sebeplerindendir. Ağır anemi (Hb <5g/dL) sadece yüksekdebili KY’ye neden olabilir.
• Eritropoetin ve demir kullanımının, KY’de hafif anemide faydası gösterilmiştir. Ancak, tromboembolik olayları
artırabilir.
(European Heart Journal 2008;29:2388-2442)
(JACC 2009; 53:81-907
598
NYHA sınıfı II veya III, SVEF≤%40 (NYHA II için)
veya ≤%45 (NYHA II için) demir eksikliği olan (ferritin
düzeyi <100 micg/L veya 100-299 micg/L; transferin
satürasyonu<%20; hemoglobin düzeyi 95- 135 g/L) kronik KY hastalarına randomize 200 mg iv. Demir (ferik
karboksimaltoz) verilmiştir.
Sonuçta; anemi olsun olmasın demir eksikliği ve kronik KY hastalarında iv.demir tedavisi ile semptomlar,
fonksiyonel kapasite (24’cü haftada fonksiyonel kapasitenin 1 sınıf ve 6-dakika yürüme mesafesinin artması)
ve yaşam kalitesi düzelmiştir. Ölüm, komplikasyonlar
ve yan etki oranları gruplarda (demir ve plasebo alan)
benzer bulunmuştur (FAIR-HF. NEJM.2009;361:2436- 48).
KAYNAKLAR
1. Heart Failure Society of America (HFSA) practice guidelines. HFSA guidelines for management of patients with
heart failure caused by left ventricular systolic dysfunction—pharmacological approaches. J Card Fail. 1999;5:35782. [PMID: 10634677]
2. Consensus recommendations for the management of chronic heart failure. On behalf of the membership of the advisory council to improve outcomes nationwide in heart
failure. Am J Cardiol. 1999;83:1A-38A. [PMID: 10072251]
3. Hunt SA, Baker DW, Chin MH, Cinquegrani MP, Feldman
AM, Francis GS, et al. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult:
executive summary. A report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Committee to revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure).
J Am Coll Cardiol. 2001;38:2101-13. [PMID: 11738322]
4. Dries DL, Exner DV, Domanski MJ, Greenberg B, Stevenson LW. The prognostic implications of renal insufficiency
in asymptomatic and symptomatic patients with left ventricular systolic dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2000;35:
681-9. [PMID: 10716471]
5. Hillege HL, Girbes AR, de Kam PJ, Boomsma F, de Zeeuw
D, Charlesworth A, et al. Renal function, neurohormonal
activation, and survival in patients with chronic heart failure. Circulation. 2000;102:203-10. [PMID: 10889132]
6. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16:31-41. [PMID:
1244564]
7. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth
D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation.
Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann
Intern Med. 1999;130:461-70. [PMID: 10075613]
8. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney
disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am J Kidney Dis.
2002;39:S1-246. [PMID: 11904577]
9. Effect of enalapril on mortality and the development of
heart failure in asymptomatic patients with reduced left
ventricular ejection fractions. The SOLVD Investigators. N
Engl J Med. 1992;327:685-91. [PMID: 1463530]
10. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left
ventricular ejection fractions and congestive heart failure.
The SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1991;325:293-302.
[PMID: 2057034].
11. Young JB, Abraham WT, Albert NM, et al. Relation of low
hemoglobin and anemia to morbidity and mortality in patients hospitalized with heart failure (insight from the OPTIMIZE-HF registry). Am J Cardiol 2008;101:223–30.
Okunması Önerilen Kaynaklar:
•
•
•
Anand IS. Anemia and chronic heart failure: Implicatıons
and treatments options. JACC 2008;52: 501-11
Kazory A, Ross EA. The point of convergence for kidney
di, sease and heart failure
Abraham WT, Krum H. Heart failure: Practical approach to
Treatment. McGrawHill. 2007. p.225-33
Kalp-Böbrek Etkileşimi
Kalp ve böbrek hemodinamik ve düzenleyici anlamda
oldıkça kompleks bir şekilde birbirine bağlanmıştır. 70
kg normal bir erkekte böbreğin ağırlığı yaklaşık 130-170
gr olup, 100 gramı 400 ml/dk kan akımı alır (kalp debisinin yaklaşık %20-25’i), yaklaşık 1 milyon nefronun
glomerüler filtasyonunu böylece sürdürülebilmesi sağlanır (Şekil 14). Bu akım diğer organların çoğunun her
ünitesinden (gram ağırlığından) dakikada geçen kan
akımından birkaç defa daha fazladır (Şekil 15). Bununla
birlikte oksijen ekstraksiyonu düşüktür, tüm vucudun
toplam oksijen tüketiminin %8’ni böbrekler kullanmaktadır.
A. Böbrek
Bowman
kapsülü
Renal
korteks
Afferet arteriol
Distal
B. Glomerul
tubulus
Proksimal
tubulus
Efferent
arteriol
Glomerul
öbeği
Renal
medulla
C. Glomerular
kapiller
Delikli
endotelyal
hücre
Bazal
membran
Podosit
İnce, dar
diyafram
Serebral
Kardiyak indeks (ml/min/m2)
KRONİK BÖBREK YETERSİZLİKLİ
HASTALARDA KALP YETERSİZLİĞİ
599
Koroner
Splaknik
Renal
İskelet
Kası
Cilt
Diğer
Normal
KKY
ŞEKİL 15. Dinlenimde kalp debisi. Kardiyak indeksin normal ve
KKY hastalarında dağılımı (Prog Cardiovasc Dis 1975;18: 181-199).
Böbreklerin, elektrolit dengesi, volum ve kan basıncı
düzenlenmesinde önemli kilit rolü vardır. Bu iki organın
ilişki ve bağlantısı Şekil 16’da gösterildiği gibi birçok
düzeyde meydana gelmektedir (sempatik sinir sistemi,
RAAS, ADH, endotelin ve natriüretik peptidler gibi).
Bu sistemlerin anlaşılması Kardiyovasküler ilaçların ve
hastalığın teşhis ve tedavi hedeflerinin geliştirilmesinde
anahtar olmuştur.
Obezite-tip-II diyabet-hipertansiyon üçlüsü (gelişmiş ülkelerin pandemisi), sıklıkla kronik böbrek hastalığı ve kardiyovasküler hastalık kombinasyonuna yol
açar. 25 yaş ve üzerindeki tüm son-evre böbrek hastalarının (KBH) yaklaşık yarısı tip-II diyabetik hastalardır
(diyabetik nefropatiye bağlı). KBH’nın miyokardiyal
hastalık ve aterosklerozu hızlandırdığı gösterilmiş, birçok olguda ani ölüme yol açan kardiyak aritmilerin gelişmesine yol açmıştır.
Kardiyoregülatör
merkez
D. Filtrasyon bariyeri
Podosit ayaksı
çıkıntı
Glomeruler bazal
membran
Sempatik
gövde
Delikli
endotelyum
Yüksek-basınç
baroreseptörlerinden
Glosofarengeal ve
vagal afferentler
Sempatik
gangliyon
Sempatik
sinirler
AVP
Aldosteron
ŞEKİL 14. Glomerul damarlarının normal yapısı. Her böbrek
korteksin (A) 1 milyon glomerül ihtiva eder. (B), arteriyol, bowman kapsülüne girer ve glomerül kümelerini yapan birçok kapillere dallanır; kapiller duvarı gerçek filtre oluşturur. (C), Plazma,
filtre olmamış kanın dolaşıma geri döndüğü efferent arteriyole
doğru proksimal tubulus yönünde filtre olur, kapiller duvarın
filtrasyon engelinin en içinde delikli endotelyum, glomerüler
bazal membran, interdigital podosit ayaksı çıkıntı (pdosit) sıraları
bulunur. (D), delikli endotel tabakası ve üzerindeki ayaksı çıkıntıların dizisi bulunan glomerüler bazal membranın çizilmiş kesiti
ŞEKİL 16. Kalp ve böbrek arasında major norohormonal iletişim sistemi. BNP: Beyin natriüretik peptid ANP: atriyal natriüretik peptid, AVNP: Arginin vazopressin (N Engl J Med 1999;341:
(N Engl J Med 2006; 354: 1387-1401).
577)
ANP/BNP
Anjiotensin II
salımı
Periferik
vazokonstriksiyon
Solut (erir madde) su atımı
Sodyum atılımı
600
Kronik Böbrek Hastalığı ve Kardiyovasküler Risk
Kronik böbrek hastalığı (KBH) tamamen hesaplanmış
glomerüler filtrasyon hızına göre tanımlanmaktadır.
• KBH’nın genel tanımında; böbrek hasarı varlığında
hesaplanmış GFR’nin (eGFR) <60 ml/dk/1.73 m2
olması şarttır. Bununla birlikte normal yaşlanma ile
(20-80 yaş), eGFR yaklaşık 130’dan 60 ml/dk/1.73
m2’ye düşer, eGFR 60 ml/dk/1.73 m2’nin altına düşünce çeşitli patobiyolojik süreçler başlar.
Kardiyovasküler olayları araştıran çalışmaların çoğunda Kontrast nefropatisi gelişmesi için eGFR sınır değeri 60 ml/dk/1.73 m2 kabul edilmiştir, bu düzey genel
populasyonda kabaca serum kreatinin >1.5 mg/dl’ye
tekabül etmektedir (Şekil 17). Bilindiği gibi kreatinin
böbrek fonksiyonunun ham indikatörüdür ve sıklıkla
iskelet adale kitlesi daha az olan kadın ve yaşlılarda
böbrek disfonksiyonu gerçek değerinin altında hesaplanmaktadır.
• eGFR ölçümü veya kreatinin klirensi (KrK) hesaplanması için “Cocroft-Gault denklemi” kullanılmaktadır (Tablo 3).
Kronik Böbrek Hastalığı ve Böbrek
Harabiyetinin Teşhisi
Teşhis Kriterler
1. ≥3 ayda, böbreğin yapısal veya fonksiyonel anormallikleri ile tanımlanan böbrek hasarı; birlikte aşağıdakilerden birisi ile ortaya çıkan, (eşlik eden düşmüş
GFR olsun/olmasın):
• Patolojik anormallikler; veya
• Böbrek hasarının markerleri; kan ve idrar içeriğindeki ve görüntüleme testlerindeki anormallikler dahil.
2. ≥3 ayda, eGFR<60 ml/dk/1.73 m2, birlikte böbrek
hasarı olsun/olmasın.
Böbrek Hasarı Markerleri ve Böbrek Hasarını
Gösteren Bulgular
• Proteinüri: Albumin/kreatinin oranı >30 mg/g
• İdrar sedimenti anormallikleri: Hücresel, kaba granüler silendirler, yağ.
• Görüntüleme testleri: Böbrek büyüklüğü ve fonksiyonunda anormallikler, böbrek fonksiyonu ve büyüklüğünde asimetri, şeklinde düzensizlikler (kistler, nebdeler, kitle lezyonlar). Taşlar. Hidronefroz ve
idrar yollarının diğer anormallikleri. Arteriyel darlık
ve diğer vasküler lezyonlar.
• Kan veya idrar içeriğinde anormallikler: Nefrotik
sendrom. Tubuler sendromlar (renal tubuler asidoz,
potasyum sekresyon defektleri, renal glikozüri, renal
fosfatüri, Fankoni sendromu).
Her eGFR düzeyinde mikroalbüminüri KBH’yı gösterir. Glomerül kapillerler endotel disfonksiyonu sonucunda meydana geldiği düşünülmektedir (metabolik
sendrom, diyabet ve hipertansiyona sekonder olarak).
• Yaygın olarak kabul edilen mikroalbüminüri tanımı; ”tesadüfi idrar albumin kreatinin oranıdır (ACR:
random albumın creatının ratıo): 30-300 mg/g”. ACR
>300 mg/g “gros proteinüri” olarak düşünülür.
Mikroalbüminüri, bağımsız kardiyovasküler hastalık risk faktörüdür. Yüksek kan basıncında aranarak
tedavi edilmesi tavsiye edilmektedir. Risk durumundan bağımsız olarak KBH’yı tanımlar. Bu risk durumu
vasküler ve metabolik anormalliklere ev sahipliği eder
(Şekil 18).
Kronik Böbrek Hastalığının (KBH) Evreleri
↑KVH, KN, Diyaliz ve ölüm riski
Beklenen sonuçlar
Evre I
KBH risk faktörleri/
hasar ile korunmuş
GFR
130
120
110
100
Evre III
Orta ↓
böbrek
fonksiyonu
Evre II
Hafif ↓
böbrek
fonksiyonu
90
80
70
60
50
40
Evre IV
Ağır ↓
böbrek
fonksiyonu
30
20
Evre V
Böbrek
yetersizliği
ESRD
15
10
0
Böbrek fonksiyonu
GRF: (Glomerüler filtrasyon hızı) mL/dk/1.73 m2
ŞEKİL 17. Ulusal Böbrek vakfına (KDQI) göre Kronik böbrek hastalığının sınıflanması. Hesaplanmış GFR 60 ml/dk/1.73 m2 altında
komplikaston oranlarında genellikle artma görülür. ESRD: Son-evre böbrek hastalığı, KVH: Kardiyovasküler hastalık, KN: Kontrast
nefropatisi. (Rev Cardiovasc Med 2004: 4/Suppl 5: S3-9)
Dislipidemi
LPL/↓HDL/↑TG/↑Lp(a)
Fibrinoliz
601
Vasküler kalsifikasyon
Ca/PO4/PTH
Koagülopati
Hiperhomosistinemi
“Tiyol hipotezi”
Trombosit disfonksiyonu
Kardiyovasküler stress
ESRD/diyaliz
Santral sürücü diyabet
“Diyabetin vaskülopatisi”
KBH ile ilişkili
vasküler
patoloji
İnflamasyon
Kronik volum yüklenmesi
natriüretik peptidlere
azalmış cevap
Oksidatif stress
oksidize LDL-K
Anemi
Eritropoetin eksikliği
olumsuz SV remodeling
Endotelin/nitrikoksid
dengesi bozulmuş
SSS hiperaktivasyonu
RAAS hiperaktivasyonu
Anormal yapısal proteinler/protein
deviri “ileri glikasyon son-ürünleri”
ŞEKİL 18. Kronik böbrek hastalığının patobiyolojisi. Durumu ve kardiyovasküler sisteme etkileri. PTH: Parathormon, LDL-K: LDLKolesterol, PO4: Fosfat, TG: Trigliserid, SSS: Sempatik sinir sistemi, ESRD: Son-evre böbrek hastalığı, LDL: Lipoprotein lipaz, LP(a):
Lipoprotein (a). (JACC 2003;41: 725).
Konjestif Kalp Yetersizliğine Karışmış
Kronik Böbrek Yetersizliği
Kronik Böbrek Yetersizliğinin Başlıca Sebepleri
Kalp yetersizliğinde kronik böbrek yetersizliği (KBY)
sıktır, bu sendrom hastaların ortalama %25-50’sinde görülür.
KY hastalarında renal bozulmanın etyolojisi çok-faktörlüdür.
• Kardiyak disfonksiyona bağlı azalmış böbrek kan
akımı veya düşmüş perfüzyon basıncı. Diüretik ve
vazodilatörler ile tedaviler sonucunda artmış volum boşalımı (azalmış intravasküler volum) veya
düşük intrensek böbrek hastalığı diğer önemli sebeplerdir.
Böbrek hastalığı ve kalp yetersizliğinin birlikteliği,
heriki durumun gelişme riskini artrıran hipertansiyon,
diyabet, hiperlipidemi ve/veya aterosklerotik hastalıkta beklenebilir. Böbrek yetersizliğinin sebebinin bilinmesinde muhtemelen geri-dönüşümlü olan durumların
saptanması önemlidir (intrensek böbrek hastalığı genellikle geri-dönüşümsüzdür).
Böbrek yetersizliğinin KY hastasında bulunması,
prognozunu kötüleştirerek KY tedavisini güçleştirerek
bu hastaları olumsuz etkilemektedir.
Düşük kalp debisi ve/veya perfüzyonuna böbreğin
cevabı: Renin aktivitesini artırarak tuz ve su retansiyo-
nunu artırmak ve Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemini (RAAS) aktive etmektir. Bu cevaplar, sekonder
dehidratasyona veya kan kaybına bağlı hipovolemide
başlangıçta faydalı olabilir, ancak sebep kalp yetersizliği (azalmış kontraktiliteye bağlı düşük atım hacmi) ise
bunlar zararlıdır. Bunlar yetersizlikli kalp üzerindeki
yükü artırarak mevcut durumu daha kötüleştirebilir,
zararlı ventriküler remodelingin daha da ilerlemesini
sağlayabilir. Şayet KY ile birlikte böbrek yetersizliği de
bulunuyorsa, sonucunda gelişen volum yüklenmesi,
anemi, üremi ve elektrolit bozuklukları kardiyak performansın kötüleşmesine katkıda bulunurlar. Böylece, kalp
yetersizliğinin klinik seyrini renal yetersizlik olumsuz
etkiler.
SOLVD çalışmasındaki SV disfonksiyonlu hastalarda orta derecede böbrek yetersizliği bile yükselmiş toplam mortalite riski ile ilişkilendirilmiştir (Şekil 19).
Bu ilişkinin temelinde ağırlıklı olarak artmış KY
progresyonu yatmaktadır, bu birlikteliğin gösterdikleri:
(a) “renal kompansasyonunun yeterliliği, baştan sona dolaşımın kompansasyonun indikatörüdür”.
(b) Renal fonksiyonu koruyan tedaviler KY hastalarının klinik seyrini olumlu etkiler. Bu hususlar, tedavi
rejimi verilirken akılda tutulması gereken önemli faktörlerdir. Kalp yetersizliğinde kullanılan ilaçların “kompleks kokteyli”, hastalığın klinik seyrinde olumsuz, renal
fizyolojisi üzerinde ise anlamlı etkiler sergilemektedir
vardır (paradoks etki).
KBH (eGFR<60 ml/dk/1.73 m2) bulunmasının
kötü klinik sonuçları öngördiği iyi bilnmektedir. Hesaplanmış ve doğru GFR, düşük kalp debisine bağlı
azalmış böbrek kan akımı sonucunda düşer. Bununla birlikte çok düşük kalp debisi bulunmayan birçok
NHHA sınıf –II ve –III KY hastasında, renal bozuklukla ilişkili olarak derecelendirilmiş şekilde, yaşam
beklentisinin düştüğü gösterilmiştir.
Yüzde sağkalım
602
• KY ve KBH bulunanlarda kanıtlanmış ilgili tedavi seçenekleri: (a) Tolere edilebiliyorsa ACEİ veya
ACEİ tolere edilemiyorsa ARB, (b) Beta blokerler, Aldosteron antagonistleri ve kulp-diüretiklerinin hepsi
ile kombinasyon tedavisi.
Takip süresi (gün)
ŞEKİL 19. GFR düzeyine göre Kaplan-Meir sağkalım analizi
(Willenheimer R. Tailoring Heart Failure Therapy. Martin Dunitz. 2003,
p.108).
KY Hastalarında Böbrek Yetersizliği
Etyolojisi ve Tedavisi
1. Yetersiz kalp debisi:
TEDAVİ: (a) Medikal tedaviyi optimize etmeli, (b)
pulmoner arter kateterizasyonunu düşünmek, (c) tedaviyi biçimlendirip inotropik destek düşünmek.
2. İatrojenik (volum kaybı, azalmış arteriyel perfüzyon, nefrotoksit ilaçlar):
TEDAVİ: (a) Kontrollu sıvı verilmesi mantıklı olur,
(b) diüretik ve/veya vazodilatör dozlarının azaltılması. (c) Nefrotoksik ilaçların kesilmesi.
3. İntrensek böbrek hastalığı:
TEDAVİ: (a) Diyabetik nefroskleroz ve diğer proteinürik durumlarda ACEİ veya ARB. (b) Destek tedavileri; yukarıdaki (1 ve 2’de) gibi böbrek fonksiyonu
idame ettirmek için önlemler.
(Willenheimer R, Svedberg K.Tailoring Heart Failure Therapy. Martın
Dunitz Publ. 2003.p. 107-41).
• KBH ve özellikle son-evre böbrek hastalığında,
KY’ye gidişin üç anahtar yardımcısı: Basınç yüklenmesi (hipertansiyon), volum yüklenmesi ve kardiyomiyopatidir.
• KBH, BNP düzeyini de etkilemektedir. Genellikle,
eGFR<60 ml/dk/1.73 m2 olduğunda KY teşhisi için kullanılacak BNP sınır değeri 200 pg/ml olmalıdır.
• ACEİ ve ARB’lerin kullanımı ile ilgili uyarı: Serum kreatininde belirgin yükselme ve akut renal yetersizlik
gelişebilir; volum kaybı ve bilateral renal arter stenozu veya eşdeğeri (renal transplant alıcılarında unilateral renal stenozu) bulunması durumlarında daha
yüksek olasılıkla meydana gelir.
RAAS’ı bloke etmek için tedavi başlanması için, sistolik kan basıncının stabil ve >90 mmHg üzerinde ve
hastanın övolemik olması gerekir ve birlikte nefrotoksik
ajanlar alınmaması tavsiye edilir.
Serum kretainin kronik olarak yüksek olması durumunda bile, ACEİ/ARB’lerin, KBH hastalarında (ACEİ/
ARB’ler ile glomerüler basıncın düşmesi ve kreatinin
orta hafif derecede yükselmesine rağmen), son-evre
böbrek hastalığı gelişme sıklığını azaltması ve yaşam
beklentisini düzeltmesi, bu ilaçların oldukça olumlu ve
hoş etkileridir.
• Yüksek kreatinin genel tedavi hatasıdır; bu sıklıkla, eGFR 15 ml/dk/1.73 m2 düzeyindeki hastalarda
ACEİ veya ARB kullanmaya teşebbüs etmekle gerçekleşmektedir.
Bu kreatinin düzeyindeki hastalarda ACEİ ve
ARB’ler ile hiperkalemi gelişme sıklığı yüksek bulunmuştur, ayrıca son-evre böbrek hastalığı ve diyaliz seyrinin ise hızlandığı bildirilmiştir.
• Halihazırda diyaliz tedavisindeki KY hastalarının
tedavisine de özel olarak dikkat edilmelidir.
Genellikle kanıtlanmış KY tedavileri, kullanılabilir
ve tolere edilebilir; düzenli ve kontrollu diyaliz ile volum yüklenmesinin kontrol edilmesi gerektiğinde birlikte kullanılmalıdırlar. Bu görüşte Karvedilol ek fayda
sağlamıştır (JACC 2003;41:1438).
Ayrıca, son-evre böbrek hastalarında, KY ile yatırılanlarda ACEİ’lerii kullanılması desteklenmektedir (J of
Renin Angıotensin syst 2002;3:188).
• GFR’si bozulmuş akut dekompanse kalp yetersizliğinde, yükselmiş kreatinin, hastaneye yatırılan KY
hastalarında pozitif inotroplar ve vazodilatörlerin
603
TABLO 12. Kronik böbrek hastalığı ve son-evre böbrek hastalığında, hipertansiyon, dislipidemi ve kalp yetersizliği, aritmilerin
seçilmiş medikal tedavisinin ayarlanması
İlaç
Eliminasyon Yolu
Santral adrenerjik blokerler
Clonidine
Renal
Methyldopa
Renal
eGFR (ml/dk/1.73 m2) (CrCl ml/dk)
90-60
60-30
<30
q.i.d.
q.i.d.
Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitörleri (ACEIs)
Captopril
Renal
Enalapril
Hepatik
Lisinopril
Renal
Ramipril
Renal/GI
Benazepril
Renal
İnotropik Ajanlar
Digoxin
Milrinone
Renal/nonrenal
Renal
Antiaritmikler
Disopyramide
Flecainide
Mexiletine
Procainamide
Dofetilide
Renal/hepatik
Renal/hepatik
Renal/hepatik
Renal/hepatik
Renal/nonrenal
Beta Blokkerler
Atenolol
Sotalol
Renal
Renal
Diğerleri
Verapamil
Hydralazine
Gemfibrozil
Nicotinic acid
Diyaliz Bağımlı
↓ Doz %50
↓ b.i.d. veya qd
↓ t.i.d.
↓ Doz
↓ Doz
↓ Doz
↓ Doz
↓ Doz
↓ Doz
↓ Doz
↓ Doz
↓ Doz
%25
%25
%75
%25
%50
%50
%50
%75
%75
↓ Doz %50
↓ Doz %25
↓ Doz %50
↓ Doz %50
↓ Doz %75; değiştir g.o.d.
↓ Doz %75
b.i.d.
b.i.d.
↓ qd
q.i.d.
↓ t.i.d.
↓ Doz %50
↓ b.i.d.
↓ Doz %75
↓ q.o.d
↓ Doz %25-50
↓ Doz %50-75
↓ b.i.d. veya qd
Kontrindike
↓ Doz %50
↓ Doz %50
↓ Doz %75; ↓ q.o.d.
↓ Doz %75
↓ t.i.d.
↓ Doz %50
↓ Doz %25
↓ Doz %50-75
↓ b.i.d.
↓ Doz %75
↓ Doz %25
Hepatik
q.i.d.
↓ t.i.d.
Renal
Renal/hepatik
CrCl = creatinine clearance; eGFR = hesaplanmış GFR; GI = gastrointestinal; b.i.d = günde 2 defa, t.i.d. = Günde 3 defa; g.i.d = günde 4 defa;
qd = günlük dozun 1/4’ü; g.o.d: dozun 1/4’ü günaşırı. CrCL: Kreatinin klirensi. (Braunwald’s Heart Disease Saunders Elsevier. 2008, p. 2165)
en sık kullanılma sebebidir. Dobutaminin kısa dönemde olumlu sonuçlara yol açtığı bildirilmiştir.
Uzun dönemde ise aritmiler ve mortaliteyi artırmıştır. Ayni biçimde milrinonunda mortaliteyi düşürdüğü, aritmilere sebep olduğu gösterilmiştir. Dolayısı ile eGFR<45 ml/dk/1.73 m2 olduğunda dozları
düzeltilmelidir (Tablo 12). Birbaşka seçenek; primer
venodilatasyon ve natriürez etkileri olan intravenöz
BNP (nesiritide) kullanılmıştır. Nesiritide, KBH’de
böbrek fonksiyonları korunmuş olanlardakine eşit
fayda sağlamıştır, İV nitrogliserine göre daha iyi bulunmuştur.
• İlerlemiş KY’de renal kan akımı azalmış ve GFR
düşmüştür, sınuçları; artmış proksimal su absorbsiyonu, nefronun tümüyle su atma kapasitesi azalmıştır. Daha ötesi, düşmüş etkili arteriyel kan volumu ADH salımı için uyarıdır, bu mekanizma su
retansiyonunun kötüleşmesinde dominant rol oynar
Renal
perfüzyonda
bozulma
RAAS
stimülasyonu
Miyokardiyal
yetersizlik
Sodyum
geri emilimi
Atriyal veya
ventriküler gerilme,
veya herikisi
ANP
BNP
salımı
Kalp yetersizliği:
Kompanse
Dekompanse olmuş
Renal perfüzyonda
bozulma:
Hafif - Orta
Orta - ağır
>1.0
<1.0
İdrarda sodyum:
Potasyum oranı:
ŞEKİL 20. Kombine kalp ve böbrek yetersizliğinde patofizyolojik süreçler. (N Engl J Med 2001;345: 1689).
604
(Şekil 20). Bu kötüleşmenin klinik bulguları; serum
kreatinin ve BUN düzeylerinde yükselme, hiponatremi, volum retansiyonu ve aşırı “susuzluk” hissidir.
Tedavinin amacı SV sistolik fonksiyonu düzeltmek
olmalıdır, bu tabloda sıklıkla hastanede yatan hastalarda, intravenöz KY tedavileri başlanmalıdır (bakınız Bölüm 1.2). aşırı volum yüklenmesi ve diüretik
rezistansında kısa veya sürekli veno-venöz ultrafiltrasyon uygulanabilir.
KRONİK BÖBREK HASTALIĞINDA KY
TEDAVİSİ
Renal yetersizlik sadece kalp yetersizliğini etkilemekle kalmayıp, KY’nin etkin tedavilerinin verilmesini de
engellemektedir, dolayısı renal yetersizliği bulunan KY
hastasının tedavisi çoğunlukla istenilen standarta ulaşamamaktadır (Tablo 12). Uygulanabilen tedavi unsurlanın ise etkinliği renal yetersizliği olmayanlara göre değişebilir; ilaçların istenilen doza ulaşılamaması ve artmış
yan etki profilinden dolayı. Bundan dolayı renal yetersizlikte KY tedavisi dikkatle seçilip, tedavi unsurları iyi
belirlenmelidir (Tablo 13).
Anjiyotensin Konverting Enzim (ACE)
İnhibitörleri
ACE inhibitörleri kalp yetersizliği tedavisinin köşe-taşıdırlar. Plasebo kontrollu 34 KY çalışmasının metaanalizinde; ACE inhibitörleri ile mortalite %23, hastaneye
yatış veya ölüm %35, vefatal/nonfatal miyokard infarktüsü (toplanmış) %20 azalmıştır (JAMA 1995;273:1450-5).
Bu çarpıcı faydalarına rağmen (daha on yıl öncesine
kadar) sistolik SV disfonksiyonu bulunan birçok hastaya ACEİ verilmemiştir (Arch Intern Med 1996;156 669-73).
Sistolik SV disfonksiyonunda KY’de yetersiz ACEİ verilmesinin tanımlanabilen en sık sebebi böbrek yetersizliğidir.
Böbrek yetersizliğinde ACEİ’lerin az kullanılmasının
sorumlusu bu ilaçların güvenliği ve etkinliği ile ilgilidir.
Çalışmalarda böbrek yetersizliğinde ACEİ’lerin faydası böbrek fonksiyonları normal olanlardaki gibi açık
ve tartışmasız iyi saptanamamıştır. Çünkü bu çalışmaların çoğunda, serum kreatinini 177-221 micmol/l (2-2.5
mg/dl) bulunan hastalar dışlanmıştır.
SOLVD çalışmasında ACEİ’lerin semptomatik ve
asemptomatik SV sistolik disfonksiyonunun herikisin-
TABLO 13. Kalp yetersizliği tedavisine böbrek yetersizliğinin etkisi İlaçların Sınıfı
İlaçların Sınıfı
Gösterilen KY Faydası
KY ve BY’de Fayda
BY ve KY’de Doz Tavsiyesi
Klinik Çalışmalard
Öneriler
ACEİ’ler
+++
Hafif BY hastalarında
bazı kanıtlar
Düşük dozda başlayıp,
potasyum ve böbrek
fonksiyonu takibi ile
yavaşça dozu artırılmalı
Özellikle proteinürik
durumlar, diyabetik
nefropati ve hipertansif
nefropati
ARB’ler
++
Kanıt yok
ACEİ’ler gibi
ACEİ’lere göre fazla
avantajı yok
Beta blokerler
+++
Kısıtlı bilgi var
BY olmayanlardaki gibi
kullanılır (ayni dozda)
Atenol ve böbrekten
metabolize olan diğer
ajanlar yasaklanmalı.
Karvedilol ve Metoprolol
primer olarak karaciğerde
metabolize edilmektedir
Diüretikler
Kanıt yok
Kanıt yok
BY hastalarında daha
yüksek dozlar veya
tiyazidler ile kombine
edilmesi gerekebilir
ACEİ/ARB’ler ile
dikkatle kullanılmalı.
Dehidratasyon
önlenmeli
Digoksin
++
–
BT’de tavsiye
edilmemektedir
DIG çalışmasında
mortalite faydası olmadı.
BY’de kullanımı için
doz ayarlanmalı
Spironolakton
+
Kanıt yok
BY hastalarında dikkatli
kullanılmalı, serum
potasyum düzeyi dikkatle
takip edilmeli
RALES çalışmasında serum
kreatinini >2.5 mg/dl olan
hastalar dışlanmıştır
(+): Randomize çalışmalarda kanıtlanmıştır, (-): Zararlı, (BY): Böbrek yetersizliği, (KY): Kalp yetersizliği.
(Willenheimer R, Swedberg K. Tailoring Heart Failure Therapy. Martin Dunitz Publ. 2003. p. 117)
de faydalı olduğu gösterilmiştir. Bu çalışma verilerinden böbrek yetersizliği ile ilgili çıkarılan sonuçlar biraz
kısıtlıdır, çünkü çalışma hastalarının sadece %16’sında
gelişte serum kreatinini 1.5 mg/dl’nin üzerinde idi ve
sadece %2’de 2.0 mg/dl üstünde bulunmuştur.
Bununla birlikte, hastaların %32’de öngörülmüş
GFR < 60 ml/dk/1.73 m2 olup, sadece %36 hastada öngörülen GFR >75 ml/dk/1.73 m2 bulunmuştur. Buna
rağmen, KBY’li hastalarda ACEİ’lerin faydalı etkilerini
gösteren biçimsel altgrup analizi yoktur.
Bu çalışmada konuya atıf yapacak yegane yorum:
Hastaların büyük bölümünde çeşitli derecelerde böbrek
yetersizliği vardı ve buna rağmen toplam hasta grubunda ACEİ’lerin anlamlı faydaları olmuştur (JACC 2001; 38:
957-61, JACC 2000;35: 681-9).
• ACEİ’lerin, böbrek yetersizlikli KY hastalarında
mortalite faydasına ilave diğer potansiyel faydaları:
KY tedavisinin en önemli hedefleri, SV disfonksiyonunun progresyonunu inhibe etmek, yavaşlatmak
veya geriletmek olmuştur.
HOPE çalışmasında, ACEİ Ramiprilin, ateroskleroz veya ateroskleroza predispozisyonu (diyabet ve
en az bir ilave risk faktörü) olanlarda kardiyovasküler
olaylara etkisi değerlendirilmiştir. Sonuçları: ACEİ ile
toplanmış primer sonlanma noktası (kardiyovasküler
ölüm, miyokard infarktüsü veya inme) anlamlı %22
azalmıştır.
ACEİ tedavisi ile kardiyovasküler olayların anlamlı
azalması, diyabetin komplikasyonlarının %16 azalmasından sonra, KY riskinin %23 düşmesi sürpriz değildir.
• HOPE hastalarının sonradan yapılan analizinde Ramiprilin faydalı etkisinin böbrek yetersizliği hastalarında da devam ettiği gösterilmiştir.
Çalışmada hafif böbrek yetersizliği (serum kreatinin en az 1.4 mg/dl) bulunan hastalar normal renal
fonksiyonlular ile mukayese edilmiştir. Toplanmış
primer sonlanma noktası sıklığı, böbrek yetersizliğinde anlamlı daha yüksek bulunmuştur (%22.2’ye karşı
%15.1), bu serum kreatinin düzeyleri ile yükselmiştir.
Bununla birlikte, Ramipril böbrek yetersizliği olan
veya olmayanlarda benzer risk azalması ile de ilişkili
bulunmuştur.
Daha ağır böbrek yetersizliğinde, bu büyüklükte
faydanın (kardiyovasküler olayları önlemek) ACEİ ile
elde edilip edilemeyeceği bilinmememektedir (Ann Int
Med 2001;134:629-36).
Buna rağmen ACEİ’lerin böbrek hastalığının
progresyonunu inhibe ettiğine dair kanıtlar vardır,
ACEİ’lerin kalp hastalarında büyük faydası olacağı
düşünülen özelliği; böbrek bozukluğunun şiddeti ve
sonraki morbidite ve mortalite arasındaki güçlü ilişkiyi
gösterir.
ACEİ’ler, tip-2 diyabetik nefropati ve diğer proteinürik durumlarda (hipertansiyon olsun olmasın) stan-
605
dart tedavidir. Faydalı etkileri böbrek fibrozuna götüren
proteinürininin azalması ile ilişkilidir. Glomerüler permeabilite artışını böbrek hasarı yönetmektedir, intravasküler proteinlerin “tübüler tipte kaçağına” neden
olmaktadır. Bu proteinlerin tübüler hücreler tarafından
yutulması eninde sonunda progressif fibroz ve renal
disfonksiyona götürecek proinflamatuar cevabı başlatır. Bu sürecin finalinin ortak yolunda anjiyotensinin
yönettiği TBGF-beta (transforming growth faktör beta)
stimülasyonu tanımlanmıştır. ACEİ’ler TBGF-beta üretimini inhibe ederek proteinüri ve mezengial interstisyel
matriks genleşmesini azaltır. ACEİ tedavisi ile TBGF-beta1 düzeyinin %14 düştüğü (plasebo ile %11 artışının
tersine) gösterilmiştir. Daha ötesi, 6 aydaki TBGF-beta
düzeyleri ile 2 yıldaki GFR düşüşü arasında kantitatif
ters ilişki bulunmuştur.
Ancak olayın bir başka boyutu; ACEİ’lerin idrarda
protein atılım oranını azaltması ile GFR’deki progressif
düşüşüş etkili olarak kısıtlanır. Şayet tedavi yeterli süre
uzatılmışsa, ağır hastalığı olanlarda bile GFR düşüşü etkili olarak durdurulur veya geriye döndürülebilir (Ann
Rev Med 2000;51: 315-27).
• ACEİ’lerin kalp yetersizliğinde güvenli kullanımı ile
ilgili; tedavi başlandıktan sonra serum kreatinininde yükselme görülmesi nadir değildir. Bu, glomerüler hidrostatik basınç ve GFR’deki düşüş ve düşük
arteriyel perfüzyon basıncı ile ilişkilidir. Bu durum
ayni şekilde sürdürülen tedavi ile sıklıkla stabilize
olur; renovasküler (afferent arterioler) rezistanstaki
düşüş GFR’deki düşüşün üstesinden gelir ve stabil
böbrek kan akımı ve fonksiyonunun sağlanmasına
yardım eder. Olguların çoğunda, ACEİ’lerin neden
olduğu kreatinin artışı, böbreğin progressif yapısal
hasarını göstermez, en önemlisi ilacın kesilmesi ile
sıklıkla reversibldır. Böylece kreatininin %30 yükselmesi kabul edilebilir düşünülmektedir ve hastaların çoğunda tedavinin kesilmesi için haklı bir neden değildir.
• ACEİ tedavisi ile hastaların %5’de böbrek fonksiyonunda kötüleşme gelişebilir; bunların büyük
bölümü yakın gözlem ve diüretik dozunun düzeltilmesi ile tedavi edilebilir. İlave olarak, arteriyel
kan basıncı veya renal fonksiyonu etkileyen diğer
ajanlar (NSAİİ’ler ve diğer nefrotoksik ilaçlar; KY’de
ACEİ’ler ile serum kreatinin yükselmesinden kaygı
duyulunca düşünülmelidir) kesilmelidir.
Bu hastaların çok az bir bölümünde bilateral renal
arter stenozu bulunabilir, bu durum ACEİ’lerin renal
etkisine belirgin duyarlıdır. Bu olgularda, böbrek fonksiyonunda hızlı ve ağır kötüleşme meydana gelebilir,
ACEİ tedavisinin acilen kesilmesi gerekir.
606
KY’de ACEİ Kullanımı ile İlgili Genel
Tavsiyelerimiz
® Aşağıdaki faktörler esas alındığında; klinik pratikte, serum kreatinini <2.5 mg/dl olan tüm KY hastalarında ACEİ kullanılmalıdır.
• Serum kreatinin düzeyi 3.0 mg/dl’ye kadar ACEİ
kullanılması düşünülmelidir.
• Serum kreatininde %30’a kadar cartış hastaların çoğunda kabul edilebilirdir (başlama düzeyine bağlı
olarak). Kreatinini bazal düzeyden daha fazla yükselen hastalarda daha çok dikkat edilmelidir.
• Her zaman olduğu gibi, ACEİ’ler düşük dozlarda
başlanmalı ve yavaşca yukarıya doğru titre edilmelidir. Zemindeki böbrek bozukluğunun derecesine
uygun olarak başlama dozu ve titrasyon hızının herikiside değiştirilebilir.
• Böbrek fonksiyonu ve serum potasyumu düzeylerinin ölçülmesi sıklıkla uygulanmalıdır.
• Potasyum desteğinin dozu (potasyum-tutucu diüretikler, potasyum tabletler), serum potasyum düzeyini normal değerlerde tutacak şekilde ayarlanmalıdır.
Önemli nokta: KY hastalarında böbrek yetersizliği,
ACEİ verildiğinde hiperkalemi gelişme eğilimini artırır.
Bu oluşunca (serum potasyum düzeyi ≥5.6 mmol/l’de
[mEq/L] kalmışsa ACEİ’ler azaltılmalı veya kesilmelidir.
ACEİ intoleransı olan hastalarda (rahatsız edici öksürük, anjiyoödem, veya hipotansiyon) alternatif vazodilatör tedavi düşünülmelidir.
Anjiyotensin Reseptör Blokerleri ve
ACE İnhibitörleri Tedavisine Diğer Alternatifler
Teorik olarak faydası, RAAS’ı reseptörler düzeyinde
bloke eden anjiyotensin tip-1 reseptörleri blokerleri
(ARB’ler), “ACE-kaçış” fenomenini önleyerek anjiyotensin-II’nin etkilerinden daha tam bir korunma sağlar,
bradikinin yıkımın inhibisyonuna bağlı ACEİ’lerin istenmeyen yan etkileri de yoktur (öksürük). ARB’ler ile
ACEİ’lere göre daha düşük olasılıkta böbrek fonksiyonunda kötüleşmeye sebep olur (ELITE çalışması).
Bu çalışmada yaşlı SV sistolik disfonksiyonuna bağlı KY hastalarında (≥65 yaşında, kaptopril/losartan)
serum kreatininde sürekli yükselme (en az 0.3 mg/dl)
insidensi benzer bulunmuştur. Her iki grupta hastaların
%2’den azı 48 haftalık takip sırasında nöbrek disfonksiyonuna bağlı tedaviyi kesmiştir. Serum potasyum düzeyinde tedavi süresince devamlı artış (bazalin üzerinde
≥0.5 mmol/l) kaptoprille daha fazla görülmüştür (%22.7
ve %18.8). Bununla birlikte, benzer daha büyük hasta
grubu bulunan ELİTE –II çalışmasının (≥60 yaş KY,
kaptopril/losartan) sonuçları dikkate alındığında; losartan kaptoprile kıyasla ek klinik faydalar sağlamadan
böbrek fonksiyonuna benzer etki göstermiştir. Sonuçta,
ARB’lerin sistolik SV disfonksiyonunda kullanımı ACEİ
intoleransı (öksürük, anjiyoödem gibi) olan hastalara
saklanmalıdır.
Son çalışmaların birkaçında, tip-2 diyabet ve böbrek
yetersizliği olan hastalarda, son-evre böbrek hastalığına
progresyonu yavaşlattığından ARB kullanılması desteklenmiştir. Bununla ilgili, ARB’lerin ACEİ’lere göre herhangibir avantajının varlığı halen belirsizdir.
ValHeFT çalışmasında, KY hastalarının tedavisinde
ACEİ ve ARB tedavilerinin kombinasyonunun etkileri
değerlendirilmiştir; mortalite ve morbiditenin kombine
edilmiş riskinin, kombine tedavi ile anlamlı olarak azaldığı gösterilmiştir (primer olarak KY ile hastaneye yatış
%27 azaldı). Bununla birlikte beta bloker de alan üçlü
kombinasyon kullanılan altgrup hastalarında yüksek
mortalite bulunmuştur. Böbrek yetersizlikli KY hastalarında ise ARB ve ACEİ kombinasyonu değerlendirilmemiştir. Ancak, bu kombinasyon, böbrek fonksiyonu ve
potasyum retansiyonu üzerindeki olası yan etkilerinden
dolayı günümüzde seçilmiş hastalar hariç tavsiye edilmemektedir (Bakınız Bölüm 1.2). Val-HeFT’de ACEİ almayan %7 hastada Valsartan mortalite ve morbiditenin
herikisini de anlamlı düşürmüştür.
Böbrek yetersizlikli KY hastalarında ACEİ veya ARB
tedavisi ile böbrek fonksiyonu dramatik kötüleşen veya
hiperkalemi gelişenlerde alternatif tedavi seçenekleri: İsosorbid dinitrat ve hidralazin kombinasyonunun
anlamlı nefrotoksisitesi yoktur, bu hastalara verilmesi
oldukça uygundur. V-HeFT-I’de, bu kombinasyon prazosin ve plaseboya göre yaşam beklentisini düzeltmiştir. Bu kombinasyon arteriyel kan basıncını düşürerek,
bazı hastalarda böbrek fonksiyonunun kötüleşmesine
sebep olabilir. V-HeFT-II’de Enalapril, hidralazin nitrat
kombinasyonuna kıyasla KY hastalarında mortaliteyi
anlamlı düşürmüştür. Dolayısı ile bu seçenek böbrek
fonksiyonu ağır derecede bozulmuş (kreatinin ≥3.0 mg/
dl) hastalara saklanmalıdır.
• Şayet hastanın böbrek hastalığı dialize doğru ilerliyorsa, bu durumda ACEİ veya ARB tedavisinin yeniden sağlanması yavsiye edilmektedir (Willenheimer
R, Svedberg K.Tailoring Heart Failure Therapy. Martın Dunitz
Publ. 2003.p. 112).
Diüretikler: Kalp yetersizliği hastalarında su ve tuz
retansiyonunun tedavisinde kullanılan en etkili ajanlar
kulp-diüretikleridir. KY hastalarında böbrek yetersizliği olsun olmasın bunların etkilerini değerlendiren bir
klinik çalışma yoktur. Dolayısı ile bunların kullanımına
halen devam edilmesinin nedeni klinik deneyimlere dayanan yaygın kanıtlar ve güvendir (veya inanç).
Böbrek yetersizliği olan KY hastalarında diüretik
kullanımı ile ilgili en sıkıntılı sorun “diüretik rezistansı“
gelişmesidir. Bu durumda hasta daha önceden etkili
olan diüretik tedavisine kötü cevap verir. Diüretik rezistansı meydana gelince buna katkısı olan sebepler gözden geçirilmelidir.
• Bunlar; böbrek yetersizliğinin derecesi, nefrotik
sendrom bulunması ve hipoalbumineminin şiddeti, sodyum ve su alımının derecesi, barsak ödemine
sekonder bozulmuş diüretik absorbsiyonu, ve etkili
dolaşım volumunu onarmak için harekete geçen karşı-düzenleyici mekanizmalar (başta RAAS aktivasyonu).
• Diüretik rezistansı gelişen hastada böbrek yetersizliği kanıtı vardır. Bunun sebebi, anormal böbrek fonksiyonu sonucunda, su ve tuz absorbsiyonun inhibe
edildiği tübüler sıvıya diüretiğin sekresyonunun
olmamasıdır (Hatırlatma: Kulp-diüretikleri tübüler
epitelin lumen yüzü ile temas ederek etki gösterir).
Kulp-diüretiği dozunun sıklığı artırılarak nadiren
bu problem çözülebilir; bu protokolle tekrarlayan
tedavi-altı dozlarda diüretiğin tubulusa verilmesi
sağlanır.
Böbrek yetersizlikli KY hastası, yüksek dozda
kulp-diüretiğine rağmen konjestif semptomları devam eden ve yetersiz diürezi olanlardır, kulp-diüretiğine tiyazid eklenmesine sıklıkla cevap verir. Bu
yaklaşımın mantığı tiyazidlerin kulp-diüretiklerinin
etkili olduğu nefronun distal bölgesi üzerinde (daha
proksimal tubulusta) etki göstermesidir (“ardışık etkili” diüretik tedavi). Diüretiğe refrakter bu hastalarda kulp-diüretiğine, günde bir veya iki defa 2.5-5 mg
metalozon ilave edilmesi tavsiye edilmektedir.
• Böbrek yetersizlikli kötüleşen KY hastalarında, diüretik rezistansı düşük kalp debisi ve azalmış arteriyel perfüzyona bağlıdır. Bu hastalarda; böbreğe yeterli kan akımını ve basıncı sağlamak için inotropik
tedavi gerekebilir (düşük dozlarda İV dopamin veya
optimal dozda İV dobutamin). Bu yaklaşım sıklıkla
diüretik cevabını onarırır. Övolemi bir kere sağlandıktan sonra, inotropik ajan kesilebilir.
Tüm bu girişimlere rağmen hastada yeterli diürez
elde edilememişse, diyaliz tek başvurulacak yerdir
(hipervolemide, klasik hemodiyaliz öncesinde hemofiltrasyon denenebilir (bakınız, Bölüm 1.2).
• KY ile böbrek yetersizliği bulunan hasta sıklıkla aşırıdiürez ile ilişkili bulunan sorunlara duyarlıdır. Kontrolsuz aşırı diüreze bağlı SV dolum basıncı optimal
düzeyin altına düşünce, bu hastalarda GFR ve kan
basıncı düşer, sonuçta azotemi kötüleşir. Bu durum
sıklıkla diüretiğin durdurulması ile, beklenmeyen
sonuçlara götürür (pulmoner ödem ve konjesyon).
Ayrıca, “gereksizce” beta bloker ve ACEİ tedavilerin
kesilmesi veya suboptimal dozlara inilmesine sebep
olabilir. Aşırı-diürez sonucunda, RAAS ve SSS’i daha
607
fazla aktive olması mevcut acil durum ve uzun-dönem prognoz kötü etkilenecektir. Bu noktada; yeterli
diürez ve optimal SV dolum basıncı arasındaki optimal
dengenin sağlanması özellikle önemlidir(!!!):
• Bunun başlangıçta sağlanabilmesi güç olabilir, çünkü bazı hastalarda GFR’yi destekleyebilmesi için
normal düzey aralığının üzerinde intravasküler voluma ihtiyaç vardır (sebepleri; intravasküler yatağın
daralması, artmış ekstravasküler volum ve azalmış
efektif dolaşan kan volumu, uzamış sistemik dolaşım zamanı).
• Bu hastalarda sıklıkla optimal volum durumu deneme ve yanılma ile belirlenebilir; daha sonra yükselen
böbrek fonksiyon testlerine karşı diüretik dozu da
titre edilmelidir.
Deneysel yaklaşım işe yaramıyorsa, tedaviyi optimize etmek için sağ kalp kateterizasyonu ile SV dolum basıncı (pulmoner kapiller uç basıncı) ölçülmelidir. Dolum
basınçları ve kalp debisinin direk ölçümü sorunu daha
açık şekilde ortaya koyar; çok düşük kalp debisi bu durumda azotemi ve hipotansiyona yol açmadan; yeterli
diürez sağlamak için geçici İV inotropik kullanımı gerekebilir.
Digoksin: Digoksin ve ilişkili bileşikler KY’nin en
eski tedavi modelidir. Bu sınıftan en sık kullanılan ilaç
digoksindir, hastaların çoğunluğunda iyi tolere edilmekte olup güvenli bir ilaçtır. Kalp yetersizliğinde digoksinin kesilmesi sonucunda semptomların arttığı,
egzersiz kapasitesinin ise düştüğü ve KY ile hastaneye
yatışın sıklaştığı gösterilmiştir, ancak yaşam beklentisini
kötü etkilememiştir (RADİANCE).
Digoksin böbrekten atıldığından, toksisitesinin çoğunluğu KY ile böbrek yetersizliği olan hastalarda meydana gelmektedir; bundan dolayı bu hastalarda kullanılacak doz; standart dozun (0.25 mg) %50-75 azaltılması
gerekir.
• İlerlemiş böbrek yetersizliği hastalarında genellikle haftada üç defa 0.125 mg verilebilir.
KY’li böbrek yetersizliği hastalarında kan düzeyinin
daha sık izlenmesi tavsiye edilmiştir.
• Yaşam beklentisine digoksin tedavisinin faydası olmadığından; KY’li böbrek yetersizliği hastasında
digoksin kullanımı; standart tedaviye rağmen semptomatik kalan hastalara veya atriyal fibrilasyonun
hızını kontrol etmek için saklanmalıdır.
• Daha ötesi, böbrek yetersizlikli KY hastasında Bb
kullanımını kısıtlayan bradikardiye katkısı oluyor-
608
sa, digoksin kesilmesi ve eşiğinin (kan düzeyi < 0.61.2 ng/ml) düşük tutulması tavsiye edilmektedir;
KY’nin yaşam beklentisinde Bb’lerin kanıtlanmış
çok-yönlü faydalarından dolayı ve bunların daha
etkin dozda kullanılabilmeleri nedeniyle digoksin
kesilerek, kalp hızının Bb için daha güvenli düzeye
çıkması sağlanmalıdır.
Beta blokerler: Birçok çalışmada binlerce KY hastasında Bb’lerin benzer şekilde klinik önemli faydaları
gösterilmiştir. Bb’ler mortaliteyi %35 azaltmış, bu fayda;
ACEİ’ler ile sağlanan faydaya (Bb kombinasyonu) %20
-25 eklenmiştir (“ACEİ faydasından bağımsız ve sinerjik Bb
faydası”).
• Günümüzde Bb’ler, stabil NYHA sınıf II - III KY hastalarında standart tedavidir. Bu tedaviler daha ilerlemiş KY hastalarında da faydalı olabilir.
Klinik çalışmalarda, KY hastalarında Bb kullanımı;
sadece normal böbrek fonksiyonu veya hafif böbrek
yetersizliği bulunan hastalara doğru (onlarla sınırlı)
kuvvetle çarpıtılmıştır. Bununla birlikte kronik böbrek
yetersizliği bulunması yükselmiş plazma katekolamin
düzeyleri ile birliktedir; bu ilişki, bu hasta grubunda
Bb’lerin daha etkili olması gerektiğini işaret etmektedir.
Yakın çalışma sonuçları beta blokajın KY’li böbrek yetersizliği hastalarındaki faydasını desteklemiştir. Hemodiyalizdeki NYHA sınıf II - III KY hastalarında, geleneksel tedaviye Karvedilol ilave edilmesi SV fonksiyonunda düzelme, SV volumlarında azalma ve hastanın klinik
durumunda belirgin düzelme sağlamıştır, Bb tedavisinden 6 ay sonra tüm klinik veriler istatistiksel anlamlılığa
ulaşmıştır ve bu etki 1 yıllık takipte sabit kalmıştır (JACC
2001;37: 407-11).
• Böbrek yetersizliğinde Bb kullanımında esasen dikkat edilmesi gereken nokta; seçilecek ilacın metabolizması ve eliminasyon yolunun bilinmesidir.
• Atenolol, böbrekten atıldığından böbrek yetersizliğinde birikme eğilimi gösterir, bundan dolayı istenmeyen yan etkileri önlemek için dikkatli kullanılmalıdır.
• Metoprolol, ağırlıklı olarak karaciğerde metabolize
edilmektedir, böbrek yetersizliğinde doz düzeltilmesi gerekmemektedir.
• Karvedilol, yakın zamanda kronik böbrek yetersizliği (GFR <30 ml/dk veya daha az) ve hipertansif hastalarda karvedilolun farmakodinamiği çalışılmıştır.
KY’de farmakodinamiğinin çok az değiştiği bildirilmiştir. Karvedilol karaciğerde metabolize edilmekte
ve dozunun %2’den azı böbrekten atılmaktadır. Bundan dolayı, orta-ağır böbrek yetersizliğinde karvedilol dozunun değiştirilmemesi desteklenmektedir (J
Clin Pharmacol 1999;55: 269-77).
• Bisoprolol, karaciğerde metabolize olup böbrekten
atılmaktadır. Böbrek yetersizliğine bağlı doz düzeltilmesi gerekir.
Spironolakton: Rekabete-dayanan Aldosteron reseptör antagonisti spironolakton NYHS sınıf - III - IV
semptomları olan düşük EF’li ağır KY’de yaşam beklentisini düzeltmiştir. Spironolakton karaciğerden metabolize edilmekte ve yarılanma ömrü 12-36 saat olup böbrek yetersizliğinde değişmemektedir. Ancak, potasyum
homeostazına karışması, hayati-tehlikesi olan hiperkalemi ile birliktedir; özellikle böbrek yetersizliğinde ve
ACEİ tedavisi ile birlikte kullanıldığında.
• Günümüzde, serum kreatinin klirensi <30 ml/dk
veya potasyum düzeyi yüksek olup da halihazırda
ACEİ alanlarda tavsiye edilmemektedir. Şayet hastanın hafif böbrek yetersizliği var ve spironolakton
başlanmışsa, KY’nin olağan monitorizosyonunda
dahi serum potasyum ve kreatinini daha dikkatle ve
yakından izlenmelidir.
Kronik Dializ Hastalarında Kronik KY’nin
Tedavisi
Kronik diyalizdeki KY hastaları klinisyenler için özel
bir durum yaratmaktadır. Diyalize başlanan hastalarda
KY’nin ciddiyeti erken mortalitenin bağımsız öngörenidir. Buna karşılık diyaliz başlanan son-evre böbrek hastalarında diyalize başladıktan sonra SV fonksiyonunun
tüm parametrelerinin düzeldiği bildirilmiştir. Ayrıca diyaliz tedavisi ile hastaların volum ve elektrolit durumlarının diyalizden çok hassas şekilde ayarlanabildiği
sanılmaktadır.
• Bununla birlikte, hemodiyaliz sırasında meydana
gelen volum ve elektrolitlerdeki hızlı yer değiştirmeyi, SV sistolik disfonksiyonlu hastalar sıklıkla iyi
tolere edemez.
Diyalizin neden olduğu hipotansiyon, aritmiler ve
hatta hipoksi bildirilmiştir.
(a) Sistemik hipotansiyon, özellikle hemodyalize gidenlerde intravasküler volumun hızla uzaklaştırılması
sonucudur. Diğer olası faktörler; altta yatan otonomik
disfonksiyon, diyastolik disfonksiyon ve birlikte kullanılan antihipertansif ilaç tedavileridir.
• Diyalize başlamadan 4-6 saat önce antihipertansif
ilaçların durdurulması sonraki sorunun önlenmesine yardımcı olur.
• İlave tedbirler; diyaliz süresini uzatmak; aşırı ultrafiltrasyona engel olmak; diyaliz aralarında hastanın
sıvı artışına (fazla sıvı çekmemek, dengenin pozitif
bırakılması) müsade etmekdir.
• Düşük doz non-selektif beta blokerlerin kullanılması
endojen katekolaminler ile alfa-reseptörlerin-yönettiği vazokonstriksiyonu rakipsiz güçlendirir, bu tabloda önerilmektedir.
(b) Hemodiyaliz hastalarında bazen rastlanan başka
problem de; arterio-venöz fistülden geçen artmış kan
akımına bağlı Yüksek-debili kalp yetersizliği gelişmesidir. Bu oluşunca, fistülün gözden geçirilip düzeltilmeli
ve peritoneal diyaliz düşünülmeli veya bir diğer seçenek böbrek transplantasyonu gözden geçirilmelidir.
(c) Geçmişte diyaliz membranları ile ilişkilendirilmiş
komplikasyonlar görülmüştür; kompleman aktivasyonunun diyalizin yol açtığı hipoksiye (“cuproaphane”
membranlar), ve ACEİ alanlarda anaflaktoid reaksiyonlara (“polyacrylonitrile AN69” membranlar) neden olduğu gözlenmiştir. Bu komplikasyonlar biyolojik-uyumlu
membranların kullanılması ile atlatılmıştır.
Böbrek Transplantasyonunun Kardiyovasküler
Sonuçları
Böbrek transplantasyonuna giden KY hastalarında kardiyak fonksiyonun düzeldiğini gösteren kısıtlı sayıda
veri bildirilmiştir; 4 hastada sistolik KY hastalarında
(NYHA III - IV) EF yükselmiş (%43’den 69’a), KY semptomları azalmıştır (Bunların tümü 31-56 yaşında genç
noniskemik kardiyomiyopati hastalardır). İlginç olarak
yeterli diyalitik tedaviye rağmen transplantasyon öncesi SV disfonksiyonu ve KY semptomları devam etmiştir. Anlamı: Bu bulgu yeterli diyalize rağmen kardiyak
fonksiyonu kötü etkileyen faktörlerin sürmesini göstermektedir. Ancak, bazı noniskemik kardiyomiyopati
hastalarında böbrek transplantasyonu kardiyak performansta düzelmeye ve semptomlarda azalmaya yol açabilir (Ann Int Med 1989;111:635-40).
Kombine edilmiş Kalp-böbrek transplantları deneyiminde, allograft reddi tekli transplant grubuna göre
daha fazla düzelmiştir (Curr Opin Cardiol 1999;14: 121-5).
Kalp yetersizliğinde böbrek yetersizliği bulunması
kötü ve istenmeyen bir bulgudur; kötü prognoz ile ilişkili olup tedavi kararını zorlaştırabilir.
Birlikte böbrek yetersizliği bulunan kalp yetersizliği hastasını değerlendirirken aşağıdaki önemli noktalar dikkatle tayin edilmelidir:
1. Bazal böbrek fonksiyonu ne?
2. Böbrek disfonksiyonunda yakın zamanda kötüleşme oldumu? Şayet olmuşsa; reversibl veya irreversibl sebeplerin hangisine bağlı gelişmiştir.
3. Böbrek fonksiyonunu kötü etkileyen altta yatan komorbidler tedavi edildi mi?
4. Böbrek yetersizliği iyatrojenik mi? Bu durum düzeltilebilir mi?
5. Böbrek veya kardiyak disfonksiyonun kötüleşmesine neden olabilecek risk faktörleri var mı? Var ise, bu
risk faktörleri değiştirilebilir mi?
6. Kalp yetersizliği tedavisinin bozulmasını gerektirmeyecek ve böbrek hasarını en aza indirecek önlemler nelerdir.
609
Son-evre böbrek hastalarında kardiyovasküler bakımı düzelten tedavi girişimleri:
• Vucut ağırlığını ≤25 kg/m2’de sürdürmek; metabolik
sendrom ve diyabeti düzeltir.
• Düşük sodyum alımı kan basıncını düşürür kan basıncını ilaçlara daha duyarlı duruma getirir, diyaliz
seansları arasında volum retansiyonunu azaltır.
• Günde bir defa oral yolla Aspirin 81 mg veya aspirin
toleransı varsa klopidogrel 75 mg; AMİ veya inmeye
karşı primer korunma sağlar.
• Lipid kontrolu (diyet, statin, fibrat, niyasin, diğerleri); -LDL-K<100 mg/dl, Trigliserid <150 mg/dl,
HDL-K >50 mg/dl: Mİ, inme ve kardiyovasküler
ölümün primer korunması ve muhtemelen KBY
progresyonunu azaltabilir.
• Sistolik kan basıncı hedefini <130 mmHg (optimal
<120 mmHg)’da kontrol etmek için RAAS’ı bloke
eden ajanlar, beta blokerler, bunlara eklenen diğer ajanlar: AMİ, inme, kalp yetersizliği ve kardiyovasküler
ölümden primer korunma; peritoneal diyaliz hastalarında rezidüel idrar volumunun korunması; sol
ventrikül hipertrofisinin azaltılması; Subklinik kardiyak iskemi için tedavi verilmesi faydalı ve gerekli
olabilir (Mantıklı yaklaşım).
• Diyabette kan şekerinin kontrol edilmesi; AMİ, inme
ve kardiyovasküler ölüm riskini azaltır, nefropati/
retinopatide kötüleşme gelişimi de azalabilir.
• Homosisteyini düşürmek (-Folik asit, Vitamin –B6
ve B12 kullanımı); AMİ, inme ve kardiyovasküler
ölüm riskini muhtemelen düşürür.
(Braunwald’s Heart Disease. Saunders. Eıght editıon. 2008. p. 2167)
Böbrek yetersizliğinde kalp yetersizliği tedavisi
prensipleri: (a) Böbrek fonksiyonunu kötüleştiren (hipoperfüzyon ve hipovolemi sonucunda) ilaçlar üzerindeki
dikkat artırılmalı, (b) uygun ilaç seçimi ve doze edilmesi
(Tablo 12), (c) daha sık laboratuar ve klinik takip gereklidir.
Renal Fonksiyon ve Aritmiler
Üremi, hiperkalemi, asidoz ve kalsiyum-fosfor dengesi
bozukluğu gibi faktörlerin hepsi atriyal ve ventriküler
artmilerin yüksek sıklıkta görülmesinden sorumludur.
Sol ventrikül hipertrofisi, dilatasyonu ve kapak hastalığı bunlarla birlikte artmiye zemin hazırlamaktadır. Neredeyse tüm aritmiler (bradikardiler, AV-bloklar dahil)
KBH’da yüksek oranda bildirilmiştir. Pratik tedavi için
uyarı: Digoksin, sotalol, prokayinamid dahil kullanılacak
tüm antiaritmiklerin dozları ayarlanmalıdır (Tablo 12).
• KBH ve son-evre böbrek hastalığı ile ilgili; ventriküler fibrilasyon eşiğinin yükselmesine sebep olabilir,
İCD yetersizliği meydana gelebilir.
610
KRS Tip-1 (Akut KRS)
2009-AHA/ACC Kalp Yetersizliği Kılavuzu
Tavsiyeleri
• Serum kreatinin düzeyi >5 mg/dL olanlarda sıvı retansiyonunu kontrol edebilmek ve üremi riskini en
aza indirmek için hemofiltrasyon veya diyaliz gerekebilir, bu yaklaşım ayrıca hastaların rutin kullanılan
tedavilere cevaplarını ve onları tolere edebilmelerini
sağlar.
• KY hastaları hafif-orta derecedeki renal fonksiyon
bozulmasını tolere edebilir, bunlarda üre ve kreatinin düzeyleri klinik olarak anlamsızdır, KY progresyonunu önleyen faydalı ilaçların kesilmesini gerektirmez. Ancak serum kreatinini 3 mg/dL’yi aşınca,
bulunan renal yetersizlik kanıtlanmış KY tedavilerinin etkinlik ve kullanımını net olarak kısıtlar.
KARDİYORENAL SENDROM
Hastaneye yatırılan hastaların büyük bölümünde çeşitli
derecelerde kalp ve böbrek disfonksiyonu vardır. Bu iki
organdan birinin primer hastalığı sonucu, diğerinde de
sekonder olarak hasar veya disfonksiyon meydana gelmektedir. Bu etkileşim Kardiyo-Renal Sendrom (KRS)
denilen klinik varlığın patofizyolojik temelini açıklamaktadır. Bununla birlikte, KRS genellikle kalp yetersizliğine sekonder, böbrek yetersizliğinin başlaması ve/
veya progresyonu ile karakterizedir. KRS ayrıca, kalp ve
dolaşım üzerine azalmış böbrek fonksiyonun negatif etkilerinin tarif edilmesinde de kullanılmaktadır.
Klinik tablonun paofizyoloji, teşhis ve tedavi açısından daha net tanımlanabilmesi için KRS’nin kompleks
doğası ve bunun farklı klinik alttiplerinin incelenmesi
gerekir.
Tanımı
KRS’nin basitce görünüşü; hastalanmış kalbin sonucunda rölatif normal böbreğin, fonksiyonunun bozulmasıdır. Böyle varsayıldığında, sağlıklı kalpte ayni böbrek
normal olmalıdır, ancak bu görüş çok tartışılmış ve neticede KRS’nin daha net tanımlanması desteklenmiştir.
KRS, primer yetersizliğe giren organın kalp veya
böbreğin herikisinin olduğu çeşitli ve değişik kronik
durumları da ihtiva etmektedir.
Hasta kalbin böbrek fonksiyonu üzerinde pek çok
negatif etkileri vardır. Fakat, ayni zamanda böbrek yetersizliği de, kalp fonksiyonunu ciddi şekilde bozabilir.
Böylece disfonksiyonel heriki organın direk ve indirek
etkileri ve nörohormonal geri-beslenme (“feed-back”)mekanizmalarının kompleks kombinasyonu sayesinde,
iki organın kombine bozukluğunu başlatır ve devam ettirir. Bu nedenle, KRS daha özlü ve mantıksal doğru yaklaşım sağladığı gözüken, 5 farklı alt tipe bölünmüştür.
Kardiyak fonksiyonun hızla kötüleşmesi ile karakterizedir, akut böbrek hasarına (ABL) yol açabilir (Şekil 21).
Bilindiği gibi akut kalp yetersizliği (AKY) 4 alttipe
ayrılabilir: Korunmuş SV sistolik disfonksiyonu ile birlikte hipertansif pulmoner ödem; akut olarak dekompanse olmuş kronik kalp yetersizliği; kardiyojenik şok
ve ağırlıklı olarak sağ ventrikül yetersizliği.
Tip-1 KRS sık meydana gelir, ABD’de her yıl 1 milyondan fazla “yeni” AKY veya akut olarak dekompanse olmuş kronik KY hastası hastaneye yatırılmaktadır.
Bu hastalarda pre-morbid kronik böbrek disfonksiyonu
sık gelişir ve bunları akut böbrek hasarı/lezyonu oluşmasına (ABL; akut böbrek lezyonu) yatkınlaştırır. AKY
veya kronik KY’nin akut dekompansasyonunu başlatan
birçok ve kompleks mekanizmalar ABL’ye de yol açabilir (Şekil 21). Bu mekanizmaların her birinin önemi
hastadan hastaya ve durumdan duruma (endokardite
bağlı mitral kapak yaprakcıklarının perforasyonuna sekonder veya kompliyansın olmadığı diüretik tedavisıne
sekonder kötüleşen sağ KY gibi) değişmektedir.
AKY’de, SVEF’si bozulmuş olanlarda SV fonksiyonu korunmuşlara göre, ABL daha ağır tabloda görünür,
kardiyojenik şokluların >%70’de saptanmıştır. Akut
STEMİ dahil bozulmuş böbrek fonksiyonu, 1 yıllık AKY
mortalitesinin bağımsız risk faktörüdür. Bu bağımsız etkinin makul sebebi; böbrek fonksiyonun akut düşüşü,
sadece hastalığın ciddiyetini taşıyan basit bir marker
olarak hareket etmez, ek olarak inflamatuar mekanizmaların aktivasyonu yolu ile kardiyovasküler patobiyolojide hızlanma ile de ilişkilidir.
• KRS tip-1’de sessiz konu (araştırılmamış ve bilinmeyen), ABL başlamasının AKY tedavi ve prognozunu
nasıl etkilediğidir. Bu tabloda ABL’nin başlayabilmesi için birinci klinik prensip; aksi isbatlanana kadar
yetersiz böbrek fonksiyonunu işaret etmektedir; fizik
muayene, yardımcı bulgular, görüntüleme ve laboratuar bulguları sayesinde böbrek jonjesyonuna yol
açan düşük debi durumu ve/veya belirgin yükselmiş
venöz basınçta ABL (Akut böbrek hasarı, lezyonu)
teşhisi klinisyenler tarafından hızla düşünülmelidir.
• Tip-1 KRS’nin ikinci önemli sonucu azalmış diüretik cevabıdır. Konjestif durumda diüretik cevabının
azalması fizyolojik bir fenomen sonucundadır (diüretiğin frenlenmesi; postdiüretik sodyum retansiyonuna sekonder azalmış diüretik etkinliği).
Ek olarak, çok yüksek dozlar veya kombinasyonlarda diüretik alınması iatrojenik mekanizmalarla ABL’yi
kötüleştirebilir.
Diüretikler en iyi sistemik sıvı yüklenmesi kanıtları
bulunan KY hastalarında, klinik ve hemodinamik hedeflere yavaş diürez ile, en iyi diüretiklerle ulaşılmaktadır.
Kulp-diüretikleri böbrek fonksiyonu, sistolik kan basıncı ve kronik diüretik kullanma hikayesine göre titre
611
Hemodinamik yönetilen hasar
Azalmış
perfüzyon
Düşmüş
KD
Ekzojen Faktörler
Kontrast Ajanlar
ACE inhibitörleri
Diüretikler
Artmış venöz
basınç
Toksisite
Vazokonstriksiyon
Sempatik
aktivasyon
Akut kalp hastalığı
veya girişimler
Akut dekompansasyon
iskemi koroner
anjiyografi
kardiyak cerrahi
Akut böbrek hasarı
Akut hipoperfüzyon
↓oksijen dağıtımı
Nekroz/apoptozis
↓GFR
Hümoral yönetilen hasar
RAA aktivasyon
Na + H2O retansiyon
vazokonstriksiyon
BNP
Hümoral
sinyal
Hormonal
faktörler
İmmün
yönetilen
hasar
Kaspaz
aktivasyonu
Apoptozis
Monosit
aktivasyonu
Natiürezis
Biyomarkerler
KIM-1
Cytatin-C
N-GAL
Kreatinin
Sitokin
sekresyonu
Kaspaz
aktivasyonu
Apoptozis
Endotelyal
aktivasyon
ŞEKİL 21. KRS Tip 1: Tip 1 KRS veya “akut KRS”de kalp ve böbrek arasındaki patofizyolojik etkileşim (kardiyak fonksiyonun birdenbire kötüleşmesi (kronik KY’nin akut dekompansasyonu gibi) böbrek hasarına neden olur. KIM: Böbrek hasar molekülü; N-GAL:
Nötrofil-jelatinöz ilişkili lipokalin; KD: Kalp debisi. RAA: Renin anjiyotensin aldosteron (JACC 2008;52:1527-39).
edilebilir. Yüksek dozları kulak çınlamasına sebep olabilir, düşük-doz devamlı diüretik infüzyonu, yüksek doz
bolus kullanımına göre daha etkili olabilir.
Kalp debisinin ölçülmesi (arteriyel basınç izlemesi
ile birlikte Doppler ultrason ile nabız konturu analizi),
ve venöz basıncın izlemesi, etkili ve yeterli diüretik
tedavisinden emin olunmasına yardım eder ve KY ile
ABL’nın birliktelikte olduğu tehlikeli ve riskli durumlarda daha güvenli hareket etmeyi sağlar.
Diüretiğe rezistans sıvı yüklenmesi, optimize edilmiş kalp debisine rağmen mevcutsa; ultrafiltrasyonla
izotonik sıvı uzaklaştırılabilir.
fizyolojik olarak stabile olana ve düşük debi sendromu ile ilgili sorunlar çözümlenene kadar bekletilmelidir.
Bazı hastalarda atım hacmi yükseltilemez, rölatif
ve mutlak taşikardi yeterli kalp debisini devam ettirir.
Bu kompansatuar taşikardi ve sempatik sistem bağımlı
inotropik kompansasyonun bloke edilmesi kardiyojenik
şoku presipite eder, ve yüksek mortalite ile ilişkilidir
(özellikle böbrekten atılan Beta-blokerlerin kullanımı;
atenolol, sotalol, tekbaşına veya kalsiyum antagonistleri
ile kombinasyonu). Bb titrasyonuna, hasta hemodinamik
olarak stabil olunca yavaşca ve dikkatle başlanmalıdır.
• Birlikte hiperkalemi olsun/olmasın, ABL’nin hastanın prognozuna etkisi ACEİ, ARB’leri ve AA vererek
inhibe edilebilir. Ancak, böbrek fonksiyonları ve potasyum düzeyleri yakından izlenmelidir. Bu ilaçların
potansiyel faydaları, bu hastalarda bile risklerine
göre daha ağır basmaktadır (Fayda>>Risk).
Böbrek disfonksiyonunda miyokard infarktüsünde
eksik tedavi sıktır. Böbrek fonksiyonunun korunmasına
dikkat edilmelidir; kalp kasının kurtarılma ve korunma
teşebbüsünün aynisi uygulanabilir. STEMİ’nin yatışı sırasında kötüleşmiş böbrek fonksiyonu, hastane ve 1-yıllık mortalitenin güçlü ve bağımsız öngörenidir. PKG
veya kardiyak cerrahiye giden hastalarda serum kreatimninde küçük yükseliş (>0.3 mg/dl) bile, uzamış hastane süresi ve yükselmiş mortalite ile ilişkilendirilmiştir.
• Tip-1 KRS’de Beta blokerlerin akut olarak verilmesi
genellikle tavsiye edilmemektedir. Bu tedavi, hasta
612
Bu anlamda, kreatinin yükselmesi, hastalık ciddiyetinin
basitce markeridir. Daha doğrusu, ABL’nin başlaması
nörohormonal, immunolojik ve inflamatuar yolların aktivasyonu üzerinden, kardiyovasküler hasarın hızlandığını gösteren nedensel bir faktördür. Bu duruma yönelik
koruyucu tedavi henüz yoktur (Nesiritide ?).
Akut kalp hastalıklarında kardiyak görüntüleme tetkiklerinde radyo-opak kontrast kullanımına çok dikkat
edilmelidir (kontrast nefropatiyi önlemek için).
KRS’de ABL’nin erken teşhisi tartışmalıdır. Bu
ABL’nin primer patoloji olduğu ve kardiyak disfonksiyona yol açtığı KRS tip-3’de de böyledir (Tablo KRS,
sayfa 612). Klasik marker kreatinin kanda az da olsa
yükseldiğinde, ABL halihazırda saptanmış ve gelişmiş
olup, bu evrede böbrek fonksiyonu ve hasarının korunma ve önlenmesi için yapacak çok az şey kalmıştır.
• Tamamlayıcı “Deoksiribonükleik asit mikro-array” tarama tekniği ile, renal hasardan birkaç saat sonra, dışa-vurumu (ekspresyon) artırarak-düzenlenen (upregulatıon) gen alt-yapısı keşfedilmiştir.
• İnsanda ABL’yi en erken saptayan markerlerden birisi de, insan idrarı ve kanındaki NGAL (Neutrophil
gelatinase-associated lipocalin)’dir. NGAL yoğun bakım ünitesindeki çocuk ve erişkin kalp cerrahi hastalarında ABL’nin erken öngerenidir. Bu hastalarda
48-72 saat sonra kreatinin yükselişi gözlenmiştir.
NGAL ayrıca böbrek transplantasyonunda gecikmiş
greft fonksiyonunun ve kontrast-nefropatisindeki
ABL’nin markeridir.
• “Cystatin C”, Kronik böbrek hastalağında glomerül
fonksiyonunun serum kreatininden daha iyi öngörenidir. Çünkü, kan düzeyi yaş, cinsiyet veya adale
kitlesinden etkilenmemektedir.
Cystatin-C KBL’yi öngörür ve böbrek değiştirilme ihtiyacını (transplantasyon), serum kreatinine göre
daha erken öngörür. NGAL ve Cystatin C kalp cerrahisine bağlı ABL’de karşılaştırılmıştır, herikisi de 12 saatte ABL’yi öngörmüştür, ikisi birlikte düşünüldüğünde;
bunlar böbreğin yapısal ve fonksiyonel hasarının kombinasyonunu göstermektedir.
• “Böbrek hasarı molekülü (kidney injury molecule 1)
1”, bir proteindir, proksimal tubulus hücrelerinin
iskemik veya nefrotoksik olayları sonucunda saptanabilir ve iskemik ABL için oldukça duyarlı görünmektedir. NGAL ile kombine edildiğinde oldukça
duyarlıdır, AKİ’nin erken fazlarında önemli bir marker olabilir.
• “N-acetyl-beta-(D) glucusaminidase, interlökin-18, ABL
teşhisine katkısı olacağı umulan diğer markerdir
(Tablo–X).
KRS Tip-2 (Kronik KRS)
Tip-2 KRS, KBH’ye sebep olan kalp fonksiyonunun kronik anormallikleri (kronik konjestif KY gibi) ile karak-
terizedir (Şekil 22). KY varlığında böbrek fonksiyonunun kötüleşmesi, kötü prognoz ve uzamış hastane yatış
süresi ile ilişkilendirilmiştir. Kronik KY’de böbrek disfonksiyonunun prevalansı yaklaşık %25’dir. eGFR (hesaplanmış GFR) hafif düşse dahi mortalite riski anlamlı
olarak yükselir, vasküler hastalık ciddiyetinin markeri
olarak gösterilmiştir. Yaşlılık, hipertansiyon, diyabetes
mellitus ve akut koroner sendromlar kötüleşen fonksiyonun bağımsız öngörenleridir.
Alttaki böbrek fonksiyonunun kötüleşmesinin mekanizmaları akut veya kronik KY zeminine uygun olarak farklıdır. Kronik KY; uzun dönem azalmış böbrek
perfüzyon durumu ile karakterizedir, sıklıkla mikrovasküler ve makrovasküler hastalık ile renal disfonksiyon
yatkınlaştırılır (predispoze). Ayrıca, GFR’si düşük hesaplanmış büyük oranda hastanın NYHA fonksiyonel
sınıfı çok kötüdür, SVEF ile eGFR arasındaki ilişkiyi
gösteren kanıt yoktur. Buna göre, kronik KY ve konmuş
SV fonksiyonu olan hastaların eGFR’leri, SVEF’leri bozulmuşlara (<%45) benzer görünmektedir.
Renal disfonksiyonunun patofizyolojisinin anlaşılması ilerlemiş KY tablosunda bile çok kısıtlıdır. Pulmoner arter kateteri ile ölçülen hemodinamik değikenler
ve serum kreatinini arasında bağlantı bulunamamıştır
(ESCAPE çalışması). Tek bağlantı; sağ atriyal basınç iledir; renal konjesyonun renal disfonksiyonun fizyopatolojisinde kıymet verildiğinden daha önemli olabileceğine işaret edilmiştir.
Bu tabloda renal hipoperfüzyon tekbaşına renal
disfonksiyonu açıklayamamıştır. Nörohormonal mediyatörler ile aşırı vazokonstriktör mediyatörlerin (anjiyotensin, epinefrin, endotelin) üretimi ve endojen vazodilatör faktörlerin (natriüretik peptidler, nitrik oksid)
değişmiş duyarlık ve/veya salımı dikkat çekmiştir.
• KY tedavisinde kullanılan farmakolojik tedaviler renal fonksiyonu kötüleştirebilir, katkısı olduğu gösterilen faktörler: Diürez ile ilişkili hipovolemi, RAAS
blokajının erken başlaması ve ilaçların neden olduğu
hipotansiyon. Daha yakın geçmişte, Eritropoetinin
rölatif ve mutlak eksikliği ilgi çekmiştir. Bu hastalarda, anemi gelişimine sadece böbrek yetersizliği bulunanlara göre beklendiğinden daha belirgin katkısı
olur.
• Kalpte aktive olan eritropoetin reseptörleri kalbi
apoptozis, fibrozis ve inflamasyondan koruyabilir.
• Kronik KY, KBH (Kronik böbrek hastalığı) ve anemi
hastalarında eritropoezi uyaran ajanların kardiyak
fonksiyonda düzelmeye yol açtığı gösterilmiştir; SV
büyüklüğü azalmış, BNP düşmüştür.
• Tip-2 KRS’li hastaların, böbrek fonksiyonu normal
olanlara göre daha fazla ve daha yüksek dozlarda
diüretik ve vazodilatör tedavi almış olmaları daha
Anemi
Na+ Su retansiyonu
Ca ve fosfo anormallikleri
Hipertansiyon
613
Olaylara
artmış
duyarlılık
Kronik hipoperfüzyon
Apoptozis
Genetik risk faktörleri
Kazanılmış RF
↓KD
Kronik
kalp
hastalığı
↓KD
Subklinik inflamasyon
Endotelyal disfnoksiyon
Hızlanmış ateroskloraz
Kronik hipoperfüzyon
↑renal vasküler dineç
↑Venöz basınç
Embolizm
Olay ve
böbrek
hasarının
başlaması
Skleroz-fibroz
Hipoksi
RAA ve sempatik aktivasyon
Na + Su retansiyonu
Ca ve Fosfo anormalliği
HTA, SVH
Anemi
Na + Su retansiyonu
Üremik solut + retansiyonu
Ca ve fosfo anormalliği
HTA
KBH’ye
progresyon
ŞEKİL 22. KRS Tip 2: Tip 2 KRS veya “Kronik KRS”de Kalp ve böbrek arasında patofizyolojik etkileşim kardiyak fonksiyonda kronik
anormallikler, progressif kronik böbrek hastalığına sebep olur. KD: Kalp debisi, HTA: Hipertansiyon, RF: RF Risk faktörleri, SVH: Sol
ventrikül hipertrofisi, Ca: Kalsiyum, Fosfo: Fosfat, Solut: Suda çözünür madde (JACC2008;52:1527-39).
olasıdır. Bu ilaçlar ile tedavi böbrek hasarının gelişmesi ve progresyonunu presipite edebilir. Bu tedaviler basitce hemodinamiği bozuk hastaları tanımlamaktadır; bu şekilde böbrek fonksiyonunu kötüleştirmekten ziyade böbrek disfonksiyonuna yatkınlaştırmaktadır.
Böbrek yetersizliği KY’li hastalarda oldukça yaygındır ve diyastolik ve sistolik ventrikül disfonksiyonunun
herikisinin ve ağır KY’nin bağımsız negatif prognostik
faktörüdür.
KBH ile kardiyovasküler hastalığı birbirine bağlayan verilerin mantıksal pratik anlamı; risk faktörlerinin azaltılması ve tedavi altındaki hastalarda ilaçların
optimize edilmelerine önem verilip dikkat gösterilmesi
gerekir (farmakodinamiklerine bağlı kişiselleşmiş düzeyde letal sonuçları olabilir).
Tip-3 KRS (Akut Renokardiyak Sendrom)
Bu tip, birdenbire böbrek fonksiyonunun primer kötüleşmesi ile karakterizedir (ABL, iskemi veya glomerülonefrit gibi), akut kardiyak disfonksiyona yol açar
(BL, aritmi, iskemi). Tip-3 KRS, Tip-1’e göre daha az
sıktır.
ABL, hastane ve yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ)
yatan hastalarda gittikçe büyüyen bir bozukluktur.
Hastane hastalarında %9’a yakın sıklıkta tanınmıştır
(RIFLE). Büyük YBÜ verilerinde ise >%35 hastada ABL
(Akut Böbrek Lezyonu) saptanmıştır.
Akut böbrek hasarı birçok yoldan kalbi etkileyebilir
(Şekil 23).
Sıvı yüklenmesinin, pulmoner ödem gelişmesine
katkısı olabilir. Hiperkalemi, aritmilerin ortaya çıkışını
kolaylaştırır ve kardiyak arreste sebep olabilir. Tedavi edilmemiş anemi, miyokardta depresan faktörlerin
birikmesi ve perikardit gelişimi ile miyokardiyal kontraktiliteyi etkiler. Asidemi, anlamlı olarak sağ kalp
yetersizliğine katkısı olan pulmoner vazokonstriksiyon
meydana getirir. Asideminin negatif inotropik etkileri
de vardır ve aritmi riski artışına katkısı olan elektrolit
dengesizliği ile de birliktedir.
Son olarak, renal iskemi kardiyak düzeyde inflamasyon ve apoptozisin aktivasyonunu presipite eder.
614
Na + H2O
retansiyonu
Volum
ekspansiyonu
Artmış
pre-load
Düşmüş
GFFR
Hipertansiyon
Akut böbrek hasarı
Akut kalp disfonksiyonu
Sempatik
aktivasyon
Glomerüler hastalıklar
İnterstisyel hastalıklar
Akut tübüler nekroz
Akut piyelonefrit
Akut üriner obstrüksiyon
Akut dekompansasyon
Akut kalp yetersizliği
İskemiler
Aritmiler
Düşük KD
RAA Aktivasyon
vazokonstriksiyon
Hümoral
sinyal
Biyomarkerler:
Troponin
Miyoglobin
MPO
BNP
Elektrolit, asit-baz
ve koagülasyon dengesizliği
Sitokin
sekresyonu
Kaspaz
aktivasyon
Apoptozis
Monosit
aktivasyonu
Kaspaz
aktivasyon
Apoptozis
Endotelyal
aktivasyon
ŞEKİL 23. KRS Tip 3: Tip-3 KRS veya “Akut renokardiyak sendrom”da patofizyolojik etkileşim (renal fonksiyonun birdenbire kötüleşmesi; akut böbrek yetersizliği veya glomerülonefritde KY, aritmi, pulmoner ödem gibi akut kardiyak bozukluğa sebep olur). (MPO:
Myeloperodsidaz, KD: Kardiyak debi) (JACC 2008; 52:1527-39).
Tip-3 KRS’ye yol açan yegane durum, bilateral renal arter stenozudur (veya soliter böbrekte unilateral
stenoz). Bu durumdaki hastaların akut ve dekompanse
KY’ye eğilimi artabilir, çünkü diyastolik disfonksiyon,
aşırı RAAS aktivasyonu, renal disfonksiyon, su ve sodyum retansiyonu ve akut miyokardiyal iskemiden yoğun periferik vazokonstriksiyona bağlı artmış oksijen
talebi ve kronik kan basıncı yüksekliği ile ilişkilidir.
Bu hastalarda KY ve hipertansiyonun tedavisinde,
anjiyotensin blokajı genellikle gereklidir.
• Bununla birlikte, GFR anjiyotensine oldukça bağımlıdır, böbrek fonksiyonlarında anlamlı dekompansasyon anjiyotensin blokajının ardından gelebilir.
Seyrek görülen bu hastaların tedavisine dikkatle bakılmalı ve titizlikle incelenmelidir. ARB ve ACEİ’ler ile
renal dekompansasyon sergileyenler muhtemelen renal
revaskülarizasyona adaydır.
• Troponinler, miyokardiyal hasarın duyarlı ve spesifik biyomarkerleridir, etkili olarak Tip-3 KRS’nin
erken teşhis edilmesine yardımcıdır. Troponinler,
İskemik miyokardiyal hasarın biyomakeridir, bunlar
genel populasyon ve spesifik olarak böbrek hastalarında, kardiyak sonuçlar ve prognoz ile korelasyon
gösterir.
• BNP, akut KY ve akut olarak dekompanse KY teşhisinde kullanılan miyosit markeridir. Genel populasyon ve bir de böbrek yetersizliğinde kardiyovasküler
olaylar ve toplam mortalitenin bağımsız öngörenidir.
KY’de, yüksek BNP düzeylerine rağmen, bunun fizyolojik etkileri (vazodilatör, diüretik ve natriüretik)
KRS’yi önlemek için yeterli görünmemektedir. Bu
nunla ilgili olarak; BNP rezistansı ve/veya BNP’nin
biyolojik olarak inaktif habercisinin (prekürsörü) rölatif fazlalığı gösterilmiştir (JACC2007;49: 1071-8).
KRS Tip-4’de ise, yükselmiş BNP düzeyi ile nondiyabetik KBH’nin son-evre böbrek hastalığına hızlanmış
progresyonu arasında ilişki bulunmuştur.
• Miyeloperoksidaz, miyosit metabolizmasının oksidatif stresinin, akut koroner sendromlarda inflamasyonunun markeridir. Oksidatif stress miyosit apoptozisi ve nekrozuna sebep olabilir, aritmiler ve KRS
patogenezinde endotel disfonksiyonu ile ilişkilendirilmiştir.
• Sitokinler (TNF, IL-1, IL-6), KRS’nin erken teşhisinde
rolu vardır, bundan başka bir de miyokardiyal hücre
hasarı ve apoptozisine sebep olan patojenik rolu vardır, iskemik AKL’de miyokardiyal hasarı yönetir.
ABL gelişmesi, normal olarak kronik KY hastalarına verilen ilaçların kullanımını etkileyebilir. Örneğin,
diüretik ve ACEİ tedavisi ile serum kreatininin 1.5 mg/
dl’den 2 mg/dl’ye yükselmesi, bazı klinisyenlerin diüretiği kesmesine neden olabilir, ACEİ’ler de azaltılabilir,
hatta geçici olarak kesilebilir. Bu uygulama bazı hastalarda KY’nin akut dekompansasyonuna sebep olabilir.
® Unutulmaması gereken: “ACEİ’ler böbreğe zarar
vermez”.
Daha doğrusu; ACEİ’ler intrarenal hemodinamikleri
değiştirir ve ultrafiltrasyonu düşürür. Patolojik hiperfiltrasyonu azaltarak böbreği korurlar. Renal fonksiyonu
stabilize edilemiyenlerde, diğer tehlikeli durumlar oluşuncaya kadar (hipotansiyon, hiperkalemi gibi) ACEİ
ve ARB tedaviler sürdürülülebilir (Fayda >> Risk).
• Son olarak, şayet ABL ciddi ve böbrek replasman
tedavisi gerekiyorsa; standart diyalize sekonder
olarak sıvı ve elektrolitlerin, hızlı yer değiştirmesi
ve kaybı kardiyovasküler instabiliteye yol açabilir;
hipotansiyon miyokardiyal iskemi ve arritmilere neden olabilir. Böbrek replasmanının kalıcı özelliği bu
kardiyovasküler instabiliteyi en aza indireceğinden
bu durumda daha fizyolojik ve makul görünür.
KRS Tip-4 (Renokardiyak Sendrom)
Bu tip, azalmış kardiyak fonksiyon, ventrikül hipertrofisi, diyastolik disfonksiyon ve/veya artmış kötü kardiyovasküler olaylara katkısı olan (ve gelişimini kolaylaştıran) primer KBH durumu (kronik glomerüler hastalık
gibi) ile karakterizerdir (Şekil 24).
Günümüzde KBH, böbrek hasarının ciddiyeti ve
GFR kombinasyonu esas alınarak 5 evreye ayrılmıştır.
Bu kriterler kullanıldığında ABD’de erişkin populasyonun en az %11’de, günümüzde KBH bulunduğu hesaplanmıştır (Tablo 14‘de).
KBH’lı kişilerin kardiyovasküler riski oldukca yüksektir. Kardiyovasküler hastalığa uyan KBH evre-5
hasta grubunda, ölümler %50’den fazladır. KBH evre5’deki hastalarda, Mİ’den sonra 2 yıllık mortalite oranı
%50 hesaplanmıştır. Karşılaştırılan genel populasyonda Post-infarktın 10 yıllık mortalitesi %25’dir. KBH’li
615
hastaların kardiyak ölüm riski, yaş ve cinsiyeti eşleştirilmiş KBH’li kontrol olgularına göre 10-20 kat daha
yüksektir.
Bu sorunun bir bölümü, bu kişilerde risk değiştirilme ve düzenlemesinin, KBH olmayan karşıtlarına göre
muhtemelen daha az yapılmış olması ile ilişkili olabilir.
Daha az ciddi KBH’de, hafif-orta renal disfonksiyon
(evre-1-3) daha sonra gelişen kardiyovasküler mortalite
ve morbiditeyi yükselten kardiyovasküler risk ile ilişkili
bulunmuştur. Renal fonksiyon ve kötü kardiyovasküler
sonuçlar arasında ters ilişki gösterilmiştir (eGFR< 60
ml/dk/1.73 m2’de sürekli ilişki).
Yüksek risk grubunda, hesaplanmış klirens kısa-dönem sonuçların (ölüm ve Mİ) anlamlı bağımsız öngörenidir. Benzer bulgular STEMİ ile bulunan hastalarda da
bildirilmiştir, bu etki TIMI risk skorundan bağımsızdır.
Bazal serum kreatini ≥2.5 mg/dl olan hastaların alınmadığı çalışmalarda azalmış renal fonksiyon, anlamlı
olarak daha büyük mortalite ve kötü kardiyovasküler
olay oranları ile ilişkilendirilmiştir (SOLVD, TRACE,
VALIANT).
Böbrek hastalarında kötü kardiyovasküler olaylar,
spesifik biyomarkerlerin plazma düzeyleri ile ilişkilidir
(troponinler, dimetilarginin, plazminojen-aktivatör inhibitör tip-1, homosisteyin, natriüretik peptidler, CRP,
serum amiloid –A protein, hemoglobin, ve iskemininmodifiye ettiği albumin gibi). Bu gözlemlere göre; kronik inflamasyon; subklinik infeksiyonlar, hızlandırılmış
ateroskleroz; kalp-böbrek etkileşimi ile negatif kardiyovasküler olay ve renal sonuçlar arasında makineleşmiş
bağlantıyı sağlamaktadır.
KBH’li kişilerde Kardiyovasküler risk modifikasyonu için uygun tedavi alan hastaların oranı, genel populasyondakilerden daha azdır. Bu “terapetik hiçcilik”; temelde böbrek fonksiyonunun kötüleşmesi ile ilgili; aspirin, Bb, ACEİ’ler, ve statinler ile kombinasyon tedavisini
KBH’lı hastaların <%50’sinin almasına yol açmaktadır.
İnfarktüsten sonra KBH’si gösterilmiş hastalar ise, KBH
saptanmayanlara göre daha az Bb ve ACEİ almıştır, yine
de; heriki tedavinin kombinasyonunu alan KBH ve nonKBH hastalarda 30 günde mortalite riski azalması benzer olmuştur (JACC 2003;42:201-8).
Bu düşük tedavi performansının sebepleri; renal
TABLO 14. Ulusal Böbrek Vakfına (National Kidney Foundation) göre kronik böbrek hastalığının evreleri
Evre
Tanımı
GFR (mL/dk/1.73 m2)
Evre-1
Evre-2
Evre-3
Evre-4
Evre-5
Normal veya yükselmiş GFR ile böbrek hasarı
Hafif düşük GFR ile böbrek hasarı
GFR’de orta derecede düşme
GFR’de ciddi düşme
Böbrek yetersizliği
≥90
60-89
30-59
15-29
<15 (veya diyaliz)
European Heart Journal 2007;28:1636
616
KBH
evre 1-2
Glomerüler/interstisyel
hasar
KBH
evre 3-4
Kardiyak remodeling
Nörohormonal anormallik
↑İskemik risk
SVH
Sol diyastolik fonksiyon
↓koroner perfüzyon
İnflamasyon
Koroner ve doku kalsifikasyonu
Sigara
Obezite
HTA
Dislipidemi
Homosisteinemi
Kronik inflamasyon
Biyomarkerler:
Troponinler
Natriüretik peptidler
Asimetrik dimptilarginin
İskemik modifiye albumin
Akut faz proteinler
Serum amiloid protein A
CRp
Genetik RF
Kazanılmış RF
Primer nefropati
DM
Anemi,üremik toksinler
Ca+ Phos anormaliği
Beslenme durumu, VKİ
Na + Su yüklenmesi
Kronik inflamasyon
Skleroz-fibroz
KBH
evre 5diyaliz
Anemi ve malnütriyon
Ca + Phos anormallikleri
Yumuşak doku kalsifikasyonu
Na + Su yüklenmesi
Kronik
EPO direnci
inflamasyon
Üremik toksinler
osit
Mon yonu
Yapay
l
ü as
sitüm
yüzeyler,
Bulaşmış
sıvılar
faz
Akut ları
an
t
k
a
re
↑İnsülin
rezistansı
↑Adipositokin
üretimi
↓İştah
↑Adale
Endotelyal disfonksiya
metabolizması
Düz adale proliferasyonu
Kemik
LDL oksidasyonu
remodelingi
Vasküler kalsifikasyon
Oksidan stress
Hızlanmış ateroskleroz
Akut faz
reaktanları
ŞEKİL 24. KRS Tip 4: Tip-4 KRS veya “kronik renokardiyak sendrom”da kalp böbrek arasında patofizyolojik etkileşim. (KBH; azalmış
kalp fonksiyonu, kardiyak hipertrofi, veya artmış kötü kardiyovasküler olayların riskine katkı sağlar gibi). KBH: Kronik böbrek hastalığı; VKİ: Vücut kitle indeksi, Phos: Fosfat, EPO: Eritropoetin. (JACC 2008; 52:1527-39.)
fonksiyonun daha fazla kötüleşmesi ve/veya düşük klirens oranlarına bağlı tedavinin toksik etkilerdir.
İlerlemiş KBH komplikasyonlarının tedavisinde birçok ilaç gerekir, bu ilaçlar genellikle birlikte bulunan
kalp hastalığı için güvenlidir. Bunlar; kalsiyum-fosfat
dengesi ve hipertiroidzm için rejimler, vitaminler, eritropoez-stimülan ajanlar (yeni çıkmış tedaviler; endotelin
sistem antagonistleri, adenozin ve vazopressin reseptör
antagonistleri, inflamasyon suppressörleri dahi).
İmmunosupressif ilaçlar, kardiyotoksik etkilerinden
dolayı yakından (troponinler, BNP, ekokardiyografi ile)
takip edilmelidir.
KBH populasyonuna spesifik tedavilerin etki verilerinin eksik olması tedavi seçeneklerini tartışılır kılmıştır.
Özellikle ilerlemiş KBH’da ACEİ veya ARB’lerin başlanması veya dozlarının artırılması, renal fonksiyonun
klinik olarak anlamlı kötüleşmesine ve belirgin hiperkalemiye sebep olabilir, bu komplikasyon aldosteron
antagonistlerinin kullanılmaya başlanması ile artmıştır.
Şayet bu hastalar agressif olarak tedavi edilirlerse diya-
liz-bağımlılığı veya yaşamı tehdit eden hiperkalemik
aritmi riskleri gelişebilir. Çok dikkatle tedavi edilseler
de, yaşamı tehdit eden kardiyovasküler komplikasyonlar ayni düzeyde gelişebilir.
• İki ay içerisinde, stabilize olan kreatininde %30 kadar yükselme; uzun-dönem nefroproteksiyon ile ilişkilidir (Arch Intern Med 2000;160:685-93).
• Bu sonuçlar pratikte; “KBH’da ACEİ ve ARB’lerin dikkat kullanılabileceği” tavsiye ve görüşünün oluşmasına neden olmuştur. Bakılabilen serum kreatinini bu
düzeyin ötesine yükselmemeli ve potasyum sürekli
olarak <5.6 mmol/l kalmalıdır.
Son-evre böbrek hastalığı ve ve anüri ile ve hiperkalemiye eğilimli hastalarda ACEİ ve ARB’lerin verilmesi
problemli olabilir. Buna rağmen, bu ilaçların kombinasyonu dahi seçilmiş populasyonda güvenli olabilir (Nephrol Dial Transplant 2007;22: 1150-5).
SV disfonksiyonlu son-evre böbrek hastalarının çoğunluğunun ACEİ ve ARB’ler ile tedaviyi beklendiğinden az aldıkları görünmektedir.
Aldosteron blokajı bakımından, spironolakton KY
kılavuzlarınında önerdiği gibi, ciddi KY hastalarında
617
yaygın olarak kullanılmaktadır, mortalite ve morbiditeye faydalıdır. Bununla birlikte, RALES çalışmadan
sonra anjiyotensin blokajına aldosteron antagonistinin
eklenmesi sonucunda spironolakton ile hastaneye yatış
ve mortalite hiperkalemi ile ilişkili olarak keskin şekilde
artmıştır. Uygun seçim; hastanındüşmüş SVEF ile sınırlandırılması ve orta-evredeki KBH kriterlerinin (kreatinin düzeyi ≥2.5 mg/dl veya hiperkalemi >5 mmol/l)
birisi ile dışlanması, yaşamı tehdit eden hiperkaleminin
en aza indirilmesine yardımcı olabilir.
KRS Tip-5 (Sekonder KRS)
Bu tip KRS akut veya kronik sistemik hastalığa bağlı
olarak kardiyak ve renal disfonksiyonun birlikte bulunması ile karakterizedir (Şekil 25). Tip-5 KRS için kısıtlı
sistematik bilgiler vardır. Buna rağmen bu tabloda, daha
fazla organ yetersizliği, bu durumda mortalite yükselir.
Birlikte olan renal ve kardiyovasküler yetersizliğin,
benzeyen sonuçları (renal ve pulmoner yetersizliğinin
kombinasyonu gibi) nasıl farklı etkileyebiliyorsa; birçok
akut ve kronik hastalık heriki organı eşzamanlı etkileyebilir ve birine neden olan hastalık diğerini de karşılıklı
Kalp
yetersizliği
Sempatik
aktivasyon
Nörohormonal stress
inflamasyon
Sistemik hastalıklar
DM
Amiloidoz
Vaskülit
Sepsis
Hemodinamik değişiklikler
Hipoperfüzyon
↓Perfüzyon basıncı
↑PVR
İskemi/reperfüzyon
Hipoksi
Oksidatif stress
Toksemi
Organ
hasarı/disfonksiyonu
Ekzojen toksinler
Hem proteinler, antibiyotikler
Kontrast ilaçlar
LPS/endotoksin
Monosit aktivasyonu
Sitokinler
Renal
yetmezlik
ŞEKİL 25. KRS Tip 5: Tip 5 KRS veya “Sekonder KRS”de kalp ve böbrek arasındaki patofizyolojik etkileşim (sistemik durumlar; DM,
sepsis gibi kardiyak ve renal disfonksiyonun herikisine de sebep olur). LPS: Lipopolisakkarid; RVR: Renal vasküler direnç. (JACC
2008;52:1527-39).
618
TABLO KRS. Akut böbrek hasarının erken saptanması için protein biyomarkerleri
Biyomarkerler
İlişkili olduğu hasar
KIM-1
Cystatin C
NGAL (Lipocalin)
NHE3
Sitokinler (IL-6, IL-8, IL-18)
Actin-actin depolimerize F
α-GST
II-Gast
L-FABF
Netrin-1
Keratin-derived kemokin
İskemi ve Nefrotoksinler
Proksimal tubulus hasarı
İskemi ve nefrotoksinler
İskemi, pre-renal, post-renal aKI
Toksik, gecikmiş greft fonksiyonu
İskemi, gecikmiş greft fonksiyonu
Proksimal T hasarı, akut reddetme (rejection)
Distal tubulus hasarı, akut reddetme
İskemi ve nefrotoksinler
İskemi ve nefrotoksinler, sepsis
İskemi ve gecikmiş greft fonksiyonu
Kısalt: GST: Glutathione S. transferase, IL: interlökin, KIM: Kidney injury molecule, L-FABP: L-type fatty acidbinding protein, NGAL: Neutrophil
gelatinase-associated lipocalin, NHE: Sodium-hydrogen exchanger.
(JACC:2008;52:1527-39)
olarak etkileyebilir. Örneğin, sepsis, diabet, amiloidoz,
sistemik lupus ve sarkoidoz dahil. Diyabet ve hipertansiyon gibi birçok kronik durum Tip-2 ve-4 KRS’ye katkıda bulunabilir.
Akut tabloda, ağır sepsis heriki organı etkileyen en
sık ve ciddi durum olarak belirtilmiştir. ABL’ye neden
olabilir, bir müddet sonra ise şiddetli miyokardiyal depresyona yol açabilir. Bu değişikliklerin mekanizması az
anlaşılmıştır, fakat olaya TNF ve diğer mediyatörlerin
heriki organ üzerindeki etkisi karışabilir. Miyokardiyal
fonksiyonel depresyonun başlaması ve yetersiz kalp
debisi Tip-1 KRS’de bahsedildiği gibi renal fonksiyonu
daha fazla düşürür, ve gelişen ABL tip-3 KRS’de tarif
edildiği gibi kardiyak fonksiyonu etkileyebilir. Renal
iskemi daha sonra daha fazla miyokard hasarına neden
olabilir, bu tehlikeli çemberde heriki organ da yaralanır
ve zarar görür.
• Tedavi stratejisi; hastalığın acele tanınması, yok edilmesine yönlendirilmeli ve infeksiyonun kökeninin
tedavi edilmelidir, organ fonksiyonunun bir müddet
desteklenmesi için invazif hemodinamik monitorizasyon kılavuzluğunda, inotropik ve vazopressör
ilaç testeğine ek olarak sıvı ressüsitasyonu.
Bu durumda, Tip-1 ve-3 KRS’de tartışılan tüm prensiplere başvurulabilir.
Bu septik hastalarda, yoğun renal replasman teknolojilerinden elde edilen hazırlayıcı verilerin gösterdiği;
kan arındırması (“purıfıcation”); küçük çözünenlerin
klirensi optimal sağlanırsa, miyokardiyal performansın
düzelmesinde rolu olabilir. Tanımı konusunda acilen
fikir birliğine varılmasına rağmen, kritik decede hasta
olan hastalarda ABL’yi azaltacak veya önleyecek tedavi
henüz meydana çıkarılamamıştır.
Sonuç olarak: Kronik ve akut durumlarda heriki
organın disfonksiyonu sırasında, böbrek ve kalp arasındaki etkileşimin klinik ve pratik anlamı vardır. Bilginin
derinliği ve dikkatin kompleksliği (bilgi ve deneyiminin
bileşkesi), bu hastalara en iyi tedavinin verilebilmesi
için gerekir. Bu hastalarda çok disiplinli (kardiyoloji,
nefroloji ve kritik bakım) yaklaşıma ihtiyaç vardır (Tablo KRS). Her tip KRS hakkında fikirbirliği sağlanması,
klinisyenin patofizyolojiye göre tedavi ve girişimlerin
planlanmasına yardımcı olacaktır.
® Akut ve kronik KY’de KRS’yi ortaya çıkaran başlıca sebepler: İleri derecede düşük debi, kontrolsuz diüretik kullanımı ve ACEİ dahil vazodilatörlere bağlı gelişen
sistemik hipoperfüzyondur. Bu nedenlerin varlığında;
(a) serım kreatininin bazal değerin >%30 üzerine çıkması, diüretiklere önceye göre daha az cevap alınması veya
etkili diürez için devamlı doz artırılması gerekmesi, tüm
önlemlere rağmen hiperkaleminin sürmesi; (b) kronik
KY’de ise bunlara ek kronik anemi, hipoalbuminemi ve
kaşeksi bulunması KRS’yi süratle düşündürmelidir.
Anlamı: Morbidite ve mortalitesi son derece yüksek
klinik bir durumla karşı karşıya gelinmiştir (hasta terminal-evrede).
619
BÖBREK YETERSİZLİKLİ HASTADA
KALP YETERSİZLİĞİNİN FARMAKOLOJİK
TEDAVİSİ
Ulusal Böbrek Vakfının
(National Kidney Faundatıon) GFR’ye
Göre Böbrek Yetersizliğinin Tanımlaması:8
Giriş: KY’nin sağkalımı ACE inhibitörleri, ARB (Anjiyotensin reseptör blokeri), Bb (Beta blokerler) ve spironolaktonların kullanılması ile artırılabilir. Bütün önemli
KY kılavuzları ACEİ ve Bb tedavilerinin KY ve SV sistolik disfonksiyonu olan hastaların standart tedavisinde
kullanılmasını tavsiye etmektedir.1, 2
Fakat klinik çalışmalardaki çalışma olguları tüm KY
hastalarını temsil etmez; bunlar tipik KY hastasına göre
daha genç, beyaz ve erkek olma olasılığı daha yüksek,
sistolik disfonksiyon bulunma olasılığı ise çok daha fazladır, komorbid durumları ise daha azdır.3 Orta ve ağır
böbrek yetersizlikli hastalar ise eksik belirtilmiş ya da
çalışma dışında tutulmuştur, dolayısı ile KY ve böbrek
yetersizlikli hastaların tedavisini yönlendirecek kanıtlar
yetersizdir.
•Orta derece böbrek yetersizliği: GFR 30-60 mL/
dk/1.73 m2
•Ağır böbrek yetersizliği: GFR 15-30 mL/1.73 m2
•Böbrek yetersizliği (böbrek iflası): GFR < 15 mL/
dk/1.73 m2
Böbrek yetersizliği, KY tedavisi ile yakından ilgilidir; kısmen prevalansından, kısmen de mortalite ile ilişkisinden den dolayı.
SOLVD çalışmasında, ayaktan tedavi edilen orta decede KY hastalarının 1/3’de GFR <60 mL/dk/1.73 m2
hesaplanmıştır.4 PRIME-II’de ise bu derece böbrek disfonksiyonu ağır KY hastalarının yarısında vardı.5
Düzeltilmiş ölüm riski, böbrek yetersizliği ile normal
böbrek fonksiyonuna göre PRIME –II’de iki kat daha
fazla ilişkili bulundu. SOLD çalışmasında ise %40 yükselmiş risk ile birliktedir.
Böbrek disfonksiyonu KY tedavisinde de önemlidir,
çünkü birçok önemli ilaç (ACEİ, ARB, spironolakton, digoksin) böbrek yetersizlikli hastalarda artmış ters (yan)
etki riski ile birlikte olabilir. Böbrek disfonksiyonu ile
komplike KY’de, yaygın olarak kreatinin böbrek disfonksiyonunun kriteri olarak kullanılmaktadır.
Böbrek Fonksiyonunun Sınıflaması
KY tedavisinde böbrek yetersizliğinin etkisini belirlemek için başlangıçta talep edilen böbrek yetersizliği tanımı ile çelişkilidir. GFR’nin ölçülmesi zaman kaybı ve
pahalıdır, kullanışsız (hantal) olup radyoizotop madde
gerekir. Klinik patik ve araştırma çalışmalarında serum
kreatinin düzeyi kullanılmaktadır, ancak bunun böbrek
yetersizliğinin duyarlı olmayan markerleridir; GFR ile
lineer olmayan ilişkileri vardır (yaş, cinsiyet ırk ve çok
zayıf vucut kitlesi ile değişebiliir).
• Serum kreatinin düzeyine güvenmekten ziyade,
böbrek disfonksiyonu aşağıdaki “Cockcroft-Gault
eşitliği” ile hesaplanmalıdır:
(140-yaş) X vucut ağırlığı (kg) X 0.85).
Kadınsa/ (72 X serum kreatinin düzeyi (mg/dL)
ACE İnhibitörleri
KY ve böbrek yetersizliği hastalarında etkinliği:
ACE inhibitörleri kalp yetersizliği tedavisinin köşe taşıdır; kalp yetersizliği ve SV disfonksiyonunda sağ kalımı artırırlar. Sistolik KY’de tüm semptom sınıflarında
etkilidirler.9-12 Bunla birlikte KY ve GFR ile tanımlanmış
böbrek yetersizliğinde, ACEİ’lerin etkisi kolaylıkla belirlenememektedir, çünkü; (1) klinik çalışmalarda dışlanma kriteri olarak hesaplanmış GFR’den ziyade serum kreatinin düzeyi alınmıştır. (2) Bu çalışmalara kreatinin düzeyi 2.0 mg/dL’den (>200 micmol/L) büyük
olan çok küçük bir hasta bölümü dahil edilmiştir. (3)
Çalışmalarda böbrek fonksiyonu esas alınarak altgrup
analizleri bildirilmemiştir.
CONSENSUS çalışmasına, alınan hastalar, ağır KY
ve ACEİ çalışmaları arasından en büyük oranda böbrek
yetersizliği olanlardır. Çalışmaya alınma kriterlerinden;
serum kreatin düzeyi 3.4 mg/dL’den büyük olanlar
dışlanmıştır, çalışmaya katılanlarda mediyan kreatinin
düzeyi 1.4 mg/dL, hesaplanmış GFR 45 mL/dk/1.73
m2 (ortalama orta derece böbrek yetersizliğini gösterir)
bulunmuştur.
Enalapril verilenlerde 1 yılda mortalite %31 düşmüştür, bazal serum kreatinin düzeyi mediyan değerden
yüksek ve düşük olanlarda ACEİ ile benzer sağ kalım
faydası olmuştur.26, 27
CONSENSUS, KY ve orta derece böbrek yetersizliği hastalarında ACEİ’lerin etkinliği ile ilgili iyi kanıtlar
sunmuştur. Ancak çalışmaya birçok ağır böbrek yetersizliği hastası (hesaplanmış GFR 30 mL/dk/1.73 m2)
dahil edilmemiştir, dolayısı ile bu hastalarda ACEİ’lerin
etkinlik ve güvenliği arasındaki denge bilinmez ve tartışılır kalmıştır.
•Ağır böbrek yetersizliğinde, ACEİ’ler dikkatle kullanılmaya çalışılmalıdır, çünkü sağkalımı düzeltme
potansiyelleri yanında, birçok hasta hiperkalemi ve
böbrek fonksiyonun kötüleşmesinden dolayı ilacı iyi
tolere edememektedir.
•Orta veya ileri böbrek yetersizliği hastalarında,
ACEİ’lerin düşük dozları başlanmalı (2.5-5.0 mg lisinopril gibi), ve böbrek fonksiyonu ile serum kreatini
dikkatle izlenerek dozu yavaşca artırılmalıdır.13-15
620
KY ve böbrek yetersizliği hastalarında ACEİ’lerin
güvenliği: KY hastalarında ACEİ kullanımında geleneksel olarak en çok korkulan komplikasyon renal fonksiyonun kötüleşmesi ile ilgilidir. Enalapril verilenlerin
%30 veya fazlasında takip vizitlerinde serum kreatininde yükselme vardır, çok azında ACEİ dozu azaltılmasa
bile takip ölçümlerinde kreatinin düzeyi normale dönmüştür.11, 25
•Kreatinin düzeyi %30’dan fazla yükselenlerde; başlangıçta ortalama kreaatinin artışı %49 olmuş, fakat
daha sonra kreatinin düzeyi bazalden sadece %9
artmıştır. En önemlisi, ACEİ’lerin sağ kalım faydası
serum kreatinin düzeyinde önemli yükselme (>%30)
olan ve olmayanlar arasında benzer görülmüştür.25, 31
ATLAS çalışmasında, orta-ağır KY hastalarında düşük ve yüksek dozlardaki lisinoprilin klinik sonuçlara
etkisi karşılaştırılmıştır.29, 33 Bazal kreatinin düzeyleri
1.5-2.5 mg/dL mg/dL olanlarda, yüksek doz (2.5-5 mg)
Lisinopril grubunda ilacın kesilme oranı düşük doza (535 mg) göre daha yüksekti, ACEİ’ler böbrek yetersizlikli
hastalarda genellikle iyi tolere edilmiştir.34-36
•Bu çalışma, KY ve orta derece böbrek yetersizliği
hastalarında ACEİ’lerin muhtemel geriye dönüşümsüz zarara sebep olduğuna karşı duyulan korkuyu
azaltmıştır. Çok ağır KY hastalarının 1/3’de kreatinin düzeyi bazal değerinden bağımsız önemli yükselmiştir (%30). Ancak sadece küçük bir hasta grubunda tedavinin kesilmesi gerekmiştir, hastaların
çoğunda kreatinin düzeyi doz düzeltilmeden bazal
düzeyine dönmüştür.
•ACEİ tedavisinin başlanması dahil böbrek komplikasyonlarının insidensini azaltan ölçüler; hastalarda volum optimalse (doldurulmuşsa), ACEİ düşük
dozlarda kullanılması ve birlikte NSAİİ’lerin yasaklanması.
•Takip sırasında normale dönmeyen ciddi derece
yükselmiş kreatinin düzeyleri özellikle yaşlı hastalarda renovasküler hastalığı ima edebilir.
ACE İnhibitörleri ile NSAİİ’ler ve
Aspirin Kullanımı
KY’de non-steroidal antiinflamatuar ilaçların kullanımı sonuçların kötüleşmesi ile ilişkilendirilmiştir. Çünkü bunlar lokal prostasiklin üretimini bloke ederek
aCEİ’lerin faydalı etkilerine karşı koyarlar. Hipovolemi veya böbrek yetersizliğine bağlı böbrek fonksiyonu
azalmış hastalarda ACEİ ve NSAİİ kombinasyonunun
yan etki riski özellikle yüksektir, sebebi bunların etki
mekanizmalarındaki olumsuz etkileşimdir. Yeni siklooksigenaz 2-selektif NSAİİ’ler (relecoxib ve rofecoxib)
KY’de muhtemelen en az diğer NSAİİ’ler kadar risklidir, kullanımları yasaklanmalıdır.
Aspirin ACEİ almakta olan KY hastalarında da prostasiklin üretimini de antagonize eder, böylece bu ilacın
faydalı etkilerini antagonize edebilir. Bununla birlikte,
birkaç çalışmada KY hastalarında Aspirin ve ACEİ’lerin
negatif etkileşimi bulunmuştur. Dört randomize çalışmanın metaanalizinde ise aspirin almakta olan KY hastalarında bile ACEİ’lerin sağkalım faydası bulunmuştur
(Lancet 2000;355: 1575-81). Böbrek disfonksiyonunda Aspirin ACEİ’nin herikisinide tolere edemeyenlerde tavsiye
edilen Aspirin dozunun 81 mg’a düşürülmesi de ACEİ
toleransını düzeltememiştir.
•Tavsiye edilen: Aspirinin alternatif antitrombosit
ajanla (klopidogrel gibi) değiştirilmesi.
Anjiyotensin Reseptör Blokerleri
ACEİ ve ARB’lerin Kalp yetersizliğinde böbrek komplikasyonları ve sağkalıma etkileri karşılaştırılmıştır.
Bununla ilişkili olarak ELİTE çalışmasında Losartanın
kaptoprile kıyasla mortaliteye olumlu faydası bulunmuştur, ancak ELİTE-2 bunu tastikleyememiştir, daha
doğrusu ACEİ ve ARB arasında farklılık bulunmamıştır.
Böbrek fonksiyonunda kötüleşme insidensi de (kreatinin düzeyinin 0.3 mg/dL artması) iki grupta farklı bulunamamıştır. ELİTE’de ortalama serum kreatinin düzeyi
1.2 ± 0.4 mg/dL olduğundan, çalışmaya katılanların
muhtemelen çoğunda böbrek yetersizliği yoktu.
ValHeFT çalışmasında çoğu aCEİ almakta olan KY
hastalarında Valsartan ve plasebo karşılaştırılmıştır.
Mortalite gruplar arasında fark göstermemiştir. Fakat
Valsartan hastaneye yatış riskini düşürmüştür. Ayrıca
Valsartan ACEİ almakta olan hastalarda bile mortaliteyi
daha fazla (sinerjik) düşürmüştür.
•Özet olarak: ARB’ler öksürükten dolayı ACE’leri tolere edemeyen hastalarda sağkalımı düzelttiği görülmüştür.
ACEİ almakta iken hastalarda ortaya çıkan hiperkalemi veya böbrek fonksiyonunun kötüleşmesi gibi benzer komplikasyonlar muhtemelen aRB’ler ile de vardır.
Beta Blokerler
KY ve SV disfonksiyonunda mortaliteyi %35 düşüren
Bb’ler Bisoprolol, Karvedilol, Metoprolol hemisüksinat
bulunmuştur. Bir çalışmada çalışmaya alınmama kriteri olarak böbrek fonksiyonundan bahsedilmemiştir
(JAMA 2000;283:1295-302). 3 çalışmada ise kreatinin düzeyi 2.8-3.4 mg/dL olan hastalar ekarte edilmiştir, bir
çalışmada ise sadece klinik olarak önemli böbrek hastalığı dışlanmıştır, bu çalışmaların hiçbirisinde altgrup
analizlerinde dahi renal fonksiyon esas alınarak Bb’lerin
KY’de etkileri araştırılmamıştır (Annals of Internal Medicine
2003;138:917-24). Gözlemsel bir çalışmada Mİ sonrası SV
disfonksiyonu bulunanlarda serum kreatinin düzeyi 2.0
mg/dL üstünde ve altında olanlarda Bb’ler ile benzer
sağkalım faydası bulunmuştur (Am J Med 2001;110:425-33).
Bb’lerin böbrekte daha az yan etkileri bildirilmiştir.
Bb başladıktan sonra kalp debisi ve böbrek kan akımı başlangıçta düşebilir, hipotansiyon ve böbrek fonksiyonunun kötüleşmesine neden olabilir. Zamanla Bb te-
davi ile SVEF yükselir ve böbrek kan akımı hatta bazalin
üzerinde düzelebilir.
•Tüm KY hastalarında, Bb’ler tedaviye bağlı olumsuz
ters olaylar, tedavinin olası en düşük dozda başlanması ve sonra her 2 haftada dozunun yavaşca artırılması ile sınırlandırılabilir.
•KY be böbrek yetersizliğinde Bb kullanımı için kanıtların olmamasına rağmen tavsiye edilen: böbrek
yetersizliği olan ve olmayanlarda Bb tedavi kullanılmalıdır.
•Karvedilol ve Metoprolol ağırlıklı olarak karaciğerden temizlendiğinden bu ajanlar kısmen böbrekten
temizlenen nadolol ve atenolola göre böbrek yetersizliğinde daha güvenlidir.
621
GFR’si 30-60 mL/dk/1.73 m2 olan hastalarda günde
25 mg spironolakton yüksek değildir. Böbrek yetersizliği ve KY hastalarında araya giren hastalıklarda (daire
gibi) dehidratasyon hiperkalemiye predispoze durum
yarattığından tedavi durdurulmalıdır.
Hidralazin-Nitrat
V-HeFT, hidralazin-nitrat kombinasyonu plasebo ve
prazosine göre sağkalım avantajları sunmaktadır, VHeFT-II ise enalapril, hidralazin-nitrat kombinasyonuna göre sağkalımı düzeltmiştir. Çünkü hidralazin-nitrat
kombinasyonunun daha sık verilmesi gerekir.
•Bu tedavi rejimi ACEİ veya ARB’yi iyi tolere edemeyenlerde çok kullanışlıdır.
Spironolakton
Digoksin
RALES çalışmasında, ağır KY hastalarında mortaliteyi
%30 düşürmüştür. Serum kreatinin düzeyi ≥2.5 mg/dL
olan hastalar çalışmaya alınmamıştır, mediyan kreatinin
düzeyi 1.2 mg/dL idi. Anlamlı tedavi faydası kreatinin
düzeyi mediyanın üstünde ve altında olan hastalarda
gözlenmiştir.
Çalışmaya alınanların sadece %2’sinde ciddi hiperkalemi (≥6 mmol/L) gelişmiştir, ancak 80 mg Furosemid
ile tedavi hiperkalemiyi kısıtlamıştır.
Digitalis KY’nin en eski tedavisidir ve digoksin KY’de
en sık yazılan ilaçtır. Digoksin klirensinin GFR ile linear
değiştiğinden, böbrek fonksiyonu digoksini etkileyebilir. DIG çalışmasında digoksinin etkisi değerlendirilmiştir, serum kreatinin düzeyi 1.3/1.1 (erkek/kadın) mg/
dL üzerinde bulunan hastalar dışlanmıştır. Digoksin
sağkalımı etkilemezken KY ile hastane yatışlarını %28
düşürmüştür. Yeni sunulan altgrup analizinde digoksin
kadınlarda zararlı bulunmuştur.
Kalp yetersizliği ve
SV disfonksiyonlu hasta
Serum kreatinini ölç ve GFR’yi hesapla*
GFR <30
mL/dk.
per 1.73 m2
30≤GFR≤60
mL/dk.
per 1.73 m2
GFR > 60
mL/dk.
per 1.73 m2
KY ilaçları ile düzelen klinik
sonuçların kanıtı
ACE inhibitörü veya ARB (şayet hasta ACEİ’yi
öksürükten dolayı tolere edemezse)
β-Bloker
Spironolakton
Digoksin
Hydralazin-Nitrat
Muhtemel †
Kesin †
Kesin
Bilinmiyor
Bilinmiyor † ‡§
Bilinmiyor
Bilinmiyor
Kesin
Muhtemel †§
Muhtemel ||
Muhtemel
Kesin
Kesin
Kesin ||
Kesin
ŞEKİL 26. Renal fonksiyon serum kreattinin düzeyine göre hesaplanmış GFR’ye göre (eGFR) kategorize edilmeli. Renal fonksiyona
göre her grup için kullanılan ilacı destekleyen kanıt: Renal fonksiyon aralığı esas alınarak: Kesin, Muhtemel veya Bilinmiyor olarak
değerlendirilmiştir (klinik çalışmalarda sunulan ve renal yetersizliğe spesifik sonuçlarda bildirilen). ARB: Anjiyotensin reseptör blokeri. ACE: Anjiyotensin converting enzim.
(*): Cockcroft-Gault eşitliği veya Renal hastalıkta diyet modifikasyonu formülü. (‡):Renal fonksiyon ve elektrolitlerin dikkatli izlenmesi.
(†): Muhtemelen zararlı hipokalemi düşünülmeli hiperkalemi riskinden dolayı volum kaybında kesilmeli. (||): Hastaneye yatış azalır,
mortalite değil. (Ann Intern Med. 2003;138: 917-24).
622
•KY ve böbrek yetersizliğinde güvenli olarak kullanılabilir, digoksin yükleme dozsuz başlanmalıdır, ve
düşük dozda (0.125 mg) idame ettirilmelidir (gün
aşırı).
Özet olarak: KY hastalarının 1/3’de mortalide
önemli artış ile ilişkilendirilmiş böbrek yetersizliği vardır. Bunla birlikte, klinik çalışmalarda birçok ilacın sağkalımı düzelttiği ve KY ile hastaneye yatışı azalttığı gösterilmiştir. Bunların çoğunda çok az orta ve ağır böbrek
yetersizliği hastası çalışmaya dahil edilmiştir. Kreatinin
düzeyine güvenmekten ziyade klinisyenler GFR’yi hesaplayarak böbrek fonksiyonu kategorize edebilirler.
Mevcut verilere göre; (i) ACEİ’ler KY ve hafi orta
böbrek yetersizliğinde sağkalım avantajı sağlar; bunların ağır böbrek yetersizliğinde kullanımı olası yan etkilerinden dolayı dikkat gerektirmektedir (Şekil 26).
(ii) Bb’lerin KY’de sağkalımın düzeltilmesindeki etkisi böbrek fonksiyonu ile çok düşük olasılıkla değişir,
bununla birlikte, orta-ağır böbrek yetersizliği altgrubu
Bb çalışmalarına alınmıştır.
(iii) Böbrek yetersizliğinde spironolaktonun hiperkalemi riskinin arttığı görülmüştür, bu ilacın güvenliği
ağır böbrek yetersizliğinde değerlendirilmemiştir.
(iv) Digoksinin ağır böbrek yetersizliği hastalarındaki güvenliği bilinmemektedir.
KAYNAKLAR
1. McClellan WM, Lagston RD, Presley R. Medicare patients
with cardiovascular disease have a high prevalence of chronic kidney disease and a high rate of progression to endstage renal disease. J Am Soc Nephrol 2004;15:1912–9.
2. Smith GL, Lichtman JH, Bracken MB, et al. Renal impairment and outcomes in heart failure. J Am Coll Cardiol
2006;47:1987–96.
3. Hillege HL, Girbes ARJ, de Kam PJ, et al. Renal function,
neurohormonal activation, and survival; in patients with
chronic heart failure. Circulation 2000;102:203–10.
4. Collins AJ, Foley R, Herzog C, et al. Excerpts from the United States Renal Data 2007 annual data report. Am J Kidney
Dis 2008;51 Suppl 1:S1–320.
5. Foley RN, Murray AM, Li S, et al. Chronic kidney disease
and the risk for cardiovascular disease, renal replacement,
and death in the United States Medicare population, 1998
to 1999. J Am Soc Nephrol 2005;16:489 –95.
6. Horwich TB, Fonarow GC, Hamilton MA, et al. Anemia is
associated with worse symptoms, greater impairment in
functional capacity and a significant increase in mortality
in patients with advanced heart failure. J Am Coll Cardiol
2002;39:1780–6.
7. Sarnak MJ, Tighiouart H, Manjunath G, et al. Anemia as a
risk factor for cardiovascular disease in the Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC) study. J Am Coll Cardiol
2002;40:27–33.
8. Szachniewicz J, Petruk-Kowalczyk J, Majda J, et al. Anaemia is an independent predictor of poor outcome in patients with chronic heart failure. Int J Cardiol 2003;90:303– 8.
9. Arant CB, Wessel TR, Olson MB, et al. Hemoglobin level
is an independent predictor for adverse cardiovascular
outcomes in women undergoing evaluation for chest pain:
results from the National Heart, Lung, and Blood Institute
Women’s Ischemia Syndrome Evaluation Study. J Am Coll
Cardiol 2004;43:2009 –14.
10. Tang YD, Katz SD. The prevalence of anemia in chronic heart failure and its impact on the clinical outcomes. Heart
Fail Rev 2008;13:387–92.
11. Young JB, Abraham WT, Albert NM, et al. Relation of low
hemoglobin and anemia to morbidity and mortality in patients hospitalized with heart failure (insight from the OPTIMIZE-HF registry). Am J Cardiol 2008;101:223–30.
12. Enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients
with heart failure. Collaborative Group on ACE Inhibitor
Trials. JAMA. 1995;273:1450-6. [PMID: 7654275]
13. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, Basta L, Brown EJ Jr,
Cuddy TE, et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the survival and ventricular
enlargement trial. The SAVE Investigators. N Engl J Med.
1992;327:669-77. [PMID: 1386652]
14. Kober L, Torp-Pedersen C, Carlsen JE, Bagger H, Eliasen
P, Lyngborg K, et al. A clinical trial of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor trandolapril in patients with left
ventricular dysfunction after myocardial infarction. Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE) Study Group. N
Engl J Med. 1995;333: 1670-6. [PMID: 7477219]
15. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. The Acute Infarction Ramipril Efficacy
(AIRE) Study Investigators. Lancet. 1993;342:821-8. [PMID:
8104270]
16. Cohn JN, Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N
Engl J Med. 2001;345:1667-75. [PMID: 11759645]
17. Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, Wedel H, Waagstein F, Kjekshus J, et al. Effects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in
patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). MERIT-HF Study Group. JAMA. 2000;283:1295302. [PMID: 10714728]
18. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a
randomised trial. Lancet. 1999;353:9-13. [PMID: 10023943]
19. Randomised, placebo-controlled trial of carvedilol in patients with congestive heart failure due to ischaemic heart
disease. Australia/New Zealand Heart Failure Research Collaborative Group. Lancet. 1997;349:375-80. [PMID:
9033462]
20. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, Colucci WS, Fowler MB,
Gilbert EM, et al. The effect of carvedilol on morbidity and
mortality in patients with chronic heart failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. N Engl J Med. 1996;
334:1349-55. [PMID: 8614419]
21. Packer M, Coats AJ, Fowler MB, Katus HA, Krum H, Mohacsi P, et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med. 2001;344:1651-8. [PMID:
11386263]
22. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez
A, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mor-
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
tality in patients with severe heart failure. Randomized
Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med.
1999;341:709-17. [PMID: 10471456]
Cohn JN, Archibald DG, Ziesche S, Franciosa JA, Harston
WE, Tristani FE, et al. Effect of vasodilator therapy on mortality in chronic congestive heart failure. Results of a Veterans Administration Cooperative Study. N Engl J Med.
1986;314:1547-52. [PMID: 3520315]
Rationale, design, implementation, and baseline characteristics of patients in the DIG trial: a large, simple, long-term
trial to evaluate the effect of digitalis on mortality in heart
failure. Control Clin Trials. 1996;17:77-97. [PMID: 8721804]
Ljungman S, Kjekshus J, Swedberg K. Renal function in severe congestive heart failure during treatment with enalapril (the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival
Study [CONSENSUS] Trial). Am J Cardiol. 1992;70: 479-87.
[PMID: 1642186]
Swedberg K. Effect of ACE-inhibition on renal function in
severe congestive heart failure. Z Kardiol. 1991;80 Suppl
2:50-4. [PMID: 2024543]
Swedberg K, Eneroth P, Kjekshus J, Snapinn S. Effects of
enalapril and neuroendocrine activation on prognosis in
severe congestive heart failure (follow-up of the CONSENSUS trial). CONSENSUS Trial Study Group. Am J Cardiol.
1990;66:40D-44D; discussion 44D-45D. [PMID: 2220604]
Edep ME, Shah NB, Tateo IM, Massie BM. Differences
between primary care physicians and cardiologists in
management of congestive heart failure: relation to practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 1997;30:518-26. [PMID:
9247527]
Massie BM, Armstrong PW, Cleland JG, Horowitz JD, Packer M, Poole-Wilson PA, et al. Toleration of high doses of
angiotensin-converting enzyme inhibitors in patients with
chronic heart failure: results from the ATLAS trial. The Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival. Arch
Intern Med. 2001; 161:165-71. [PMID: 11176729]
Philbin EF. Factors determining angiotensin-converting
enzyme inhibitor underutilization in heart failure in a
community setting. Clin Cardiol. 1998;21: 103-8. [PMID:
9491949]
623
31. Ljungman S, Laragh JH, Cody RJ. Role of the kidney in
congestive heart failure. Relationship of cardiac index to
kidney function. Drugs. 1990;39 Suppl 4:10-21; discussion
22-4. [PMID: 2354670]
32. Knight EL, Glynn RJ, McIntyre KM, Mogun H, Avorn J.
Predictors of decreased renal function in patients with heart failure during angiotensin-converting enzyme inhibitor
therapy: results from the studies of left ventricular dysfunction (SOLVD). Am Heart J. 1999;138:849-55. [PMID:
10539815]
33. Packer M, Poole-Wilson PA, Armstrong PW, Cleland JG,
Horowitz JD, Massie BM, et al. Comparative effects of low
and high doses of the angiotensinconverting enzyme inhibitor, lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart
failure. ATLAS Study Group. Circulation. 1999;100:2312-8.
[PMID: 10587334]
34. Packer M, Lee WH, Medina N, Yushak M, Kessler PD. Functional renal insufficiency during long-term therapy with
captopril and enalapril in severe chronic heart failure. Ann
Intern Med. 1987;106:346-54. [PMID: 3028221]
35. Gottlieb SS, Robinson S, Weir MR, Fisher ML, Krichten
CM. Determinants of the renal response to ACE inhibition
in patients with congestive heart failure. Am Heart J. 1992;
124:131-6. [PMID: 1615796]
36. Pitt B, Segal R, Martinez FA, Meurers G, Cowley AJ, Thomas I, et al. Randomised trial of losartan versus captopril
in patients over 65 with heart failure (Evaluation of Losartan in the Elderly Study, ELITE). Lancet. 1997;349:747-52.
[PMID: 9074572].
Okunması Tavsiye Edilen Kaynaklar:
•
•
•
RoncoC, Haapio M, House AA, Anavekar N, Bellamo R.
Cardıorenal syndrome. JACC 2008;52: 1527-39
Shlipak MG. Pharmacotherapy for heart failure in patients
with renal insufficiency. Ann Intern Med 2003;138: 938-939
Willenheimer R, Swedberg. Taılorıng heart failure therapy.
Martın Dunıtz Group.2003. p.107-121
624
GEBELİKTE KALP YETERSİZLİĞİ
Plazma volumu
Eritrosit
ARTIŞ (%)
Tüm gebe kadınların %0.5’de kalp hastalığı bulunur,
toplam maternal mortalitenin %10’nundan sorumludur.
Azalmasına rağmen romatizmal hastalık en yaygın olanıdır. Son 10 yolda sıklıkla gebelik öncesi düzeltilmiş
konjenital kalp hastalığı gebelikte ortaya çıkan kalp
yetersizliğinin önde gelen sebebi bulunmuştur. Altta
yatan kalp hastalığı orta-derecede olsa dahi, gestasyon
(gebelik dönemi) sırasındaki anlamlı hemodinamik değişikler sebebiyle gebelik sırasında bazen KY meydana
gelebilmektedir.
GEBELİK VE KALP
Volum Değişiklikleri
Normal Gebelikte Bulgular
Semptomlar: Bitkinlik, yorgunluk, dispne, palpitasyon, egzersiz toleransının azalması, alt ekstremite ödemi, ortopne.
Fizik muayene bulguları: Hiperventilasyon, alt ekstremite ödemi, şişmiş boyun venleri;belirgin “a ve v dalgaları” ve “x ve y inişleri”.
Yükselmiş kalp hızı ve genişlemiş nabız basıncı.
Maksimal apikal impuls yukarıya ve sola yer değiştirmiş.
Yüksek akım üfürümleri (pulmoner ve aortik).
Meme üfürümü (“souffle”, sol sternal kenarda devamlı üfürüm). Şiddetlenmiş birinci kalp sesi ve kuvvetli ikinci ses çiftleşmesi. Pulmoner bazal raller.
Elektrokardiyografi bulguları: Sinüs taşikardisi, sol
aks deviyasyonu, artmış R/S oranı (V1 ve V2’de).
Repolarizasyon değişiklikleri.
Ekokardiyografik bulgular: Artmış SV diastolik
çapı, artmış SV duvar kalınlığı.
Hafifce artmış kontraktilite.
Sağ atriyum, sağ ventrikül, sol atriyum büyüklüğünde hafifce artış.
Fonksiyonel triküspit ve mitral regürjitasyonu.
Küçük perikardiyal efüzyon.
Gebelik Sırasında Hemodinamik Değişiklikler
En önemli değişiklik kan volumunun artışıdır, gebeliğin sonunda hemen hemen iki katına çıkar. Artmaya 6
haftada başlar, ikinci trimestirde hızlı artar, son 8 haftada stabil duruma gelir. Eritrosit kitlesi de artar, fakat
plazma volumumuna göre bu artış daha azdır, dolayısı
ile buna bağlı hemoglobin konsantrasyonu düşer, hematokrit düzeyi %33-34 olup hemoglobin 11-12 g/dl civarında seyreder (Şekil 27).
Serum aldosteron düzeyi son trimestirde yükselir,
sodyum ve su retansiyonuna sebep olur. Bu hemodinamik değişikliğin anneyi doğum sırasında kan kaybından koruduğu anlaşılmıştır, kalp yetersizliğinin en
TRIMESTER
ŞEKİL 27. Plazma volumu ve eritrositler gebeliğin üç trimestri
boyunca artar. İkinci trimestrde bazale göre plazma volumu
%50 artmıştır ve doğuma kadar plato çizer. (Copyright Braunwald’s
Heart Disease. p. 1968, 2008 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.).
önemli sebeplerinden birisidir, daha önce kompanse
olan birçok hastayı gebelik sırasında kötüleştirebilir.
Kalp debisinin artışı bir diğer bir önemli hemodinamik değişikliktir. Bu kısmen kan volum artışına, kısmende kalp hızının artışına bağlıdır. Kalp hızı gebeliğin
birinci haftasında birinci trimestirin ilk yarısına kadar
dakikada 10-12 vuru yükselmeye başlar. Sonunda, rezistansı düşük utero-plasental dolaşımdan ve dolaşımdaki
yükselmiş prostoglandin düzeyinden dolayı periferik
vasküler rezistans düşer (Şekil 28). Bu değişiklikler
gebelikte fizyolojik bile olsa dispne, palpitasyon, periferik ödem, ve sistolik kalp üfürümlerinin duyulması-
Gebelik sırasında hemodinamikler
Periferik direnç ↓
↑uterusta kan akımı
Kan volumu ↑ 40-45%
Kalp debisi
↑ 30%
Kalp hızı ↑ 10-20%
Kan basıncı → veya ↓
Pulmoner vasküler rezistans↓
Alt ekstremitelerde venöz basınç↑
ŞEKİL 28. Gebelik sırasında artmış kalp debisi ve düşmüş
periferik dirençle ilgili hemodinamik değişiklikler. Kan basıncı
ayni kalır veya biraz düşer. Bacaklarda venöz basınç yükselir,
ödeme sebep olabilir. (Braunwald’s Heart Disease Copyright 2008 by
Saunders, an imprint of Elsevier Inc. p. 1968).
na sebep olabilir, kalp yetersizliğini taklit eder. Bundan
dolayı geçmişte kalp hastalığı olan hastalarda fizyolojik ve patolojik değişikliklerin ayırıcı teşhisini yapmak
güçtür. Ağrı ve anksiyete yükselmiş kalp debisi ve kan
basıncından sorumlu sempatik tonus artışına sebep
olur: Dolayısı ile gebelik ve doğumda kalp hastalığında önemli konulardan birisi analjezikler kullanarak ağrı
ve anksiyetenin kontrol edilmesidir. Uterus kontraksiyonları sırasında, kanın uterustan sistemik dolaşıma
dönmesine bağlı olarak kan volumu yükselir. Doğumun
ikinci evresi sırasında venöz dönüşün artışı vena kavada kompresyona sebep olur. Doğum sırasında kan kaybı
miktarı 500-700 ml’dir, hemodinamik değişiklerden dolayı, bu periyod kalp yetersizliğinin meydana gelişi ile
yakından ilgilidir, kalp üzerindeki fizyolojik yük maksimuma çıktığından (gebeliğin 28 ve 34 haftaları arasında,
doğum sırasında ve doğumdan hemen sonra).
Gebelik Sırasında Kalp Yetersizliğine Sebep Olan
Durumlar
•Kapak regürjitasyonları ve sol-sağ şantlar, gebelik sırasında düşmüş arteriyel rezistanstan fayda bulurlar
ve nadiren kalp yetersizliğine yol açarlar gebelik öncesi ventriklül fonksiyonu ağır derecede bozulmuş
ve kalp yetersizliği meydana gelmiş hastalarda.
Mitral stenozunda daralmış delikten (kapak alanı)
dolayı kalp debisi yükselemediğinden kalp yetersizliği
gelişebilir.
Yüksek Riskli Gebelikler
•Pulmoner hipertansiyon (>%50 sistemik basınç).
•Dilate kardiyomiyopati, SVEF<%40.
•Semptomatik obstrüktif lezyonlar: semptomatik ciddi mitral stenozu, ciddi Aort stenozu (kapak alanı
<1.5 cm2), Pulmoner stenoz.
•Ciddi aort veya mitral regürjitasyonu (NYHA sınıf
III veya IV semptomlar)
•Aort koarktasyonu.
•Marfan sendromu: aort kökü>40 mm.
•Siyanotik lezyonlar.
•Mekanik prostetik kapaklar.
Mitral Stenozu
Gebelikte problem yaratan, ensık görülen (%90) valvuler
kapak hastalığıdır; gebelik sırasında, doğumda (özellikle üterin kontraksiyonlar sırasında) ve doğumdan sonra
15 dakikaya kadar pulmoner uç basınç sürekli yükselir.
Orta-derece mitral stenozu bile gebelik sırasında
medikal veya cerrahi tedavi (veya perkutan mitral balon valvotomi) gerektiren ağır kalp yetersizliğine sebep
olabilir. Stenoz ağır olduğunda (mitral kapak alanı 1
cm2’den az), taşikardi ile kısalmış ventriküler dolum
625
zamanı ve kan volumunun artışı sonucunda pulmoner
ödemle sonuçlanan pulmoner kapiller uç basıncında anlamlı yükselmeye sebep olabilir.
® Hafif-orta mitral stenozu olan gebe her zaman,
dikkatle diüretikler ve beta blokerler kullanılarak tedavi edilmeli, epinefrin blokajının miyometriyal doku
üzerindeki zararlı etkileri önlenmeli.
Ciddi mitral darlığı olan kadında, mümkünse gebe
kalmadan önce perkutan mitral valvotomi (PMV) düşünülmelidir.
PMV, gebelik sırasında ağır semptomları gelişenlerde de makul bir tedavidir (Circulatıon 2006;114:e84).
•Şayet mitral stenozu gebelik öncesinde teşhis edilmişse; ciddi stenozu olan (kapak alanı <1 cm2) hasta
veya orta şiddette semptomatik stenoza gebelik öncesi PMV veya PMV mümkün değilse kapak tamiri
önerilir.
•Halihazırda gebe olan hastalarda optimal tedavi;
kalp hızı ve sol atriyal basıncın düşürülmesi hedeflenmelidir. Beta-blokerler seçilen ilaçlardır (Beta-1
selektifler)
Aort Stenozu
Aort stenozu (AS) çok daha seyrektir, buna rağmen
gebe AS’lilerde kalp yetersizliği aniden meydana gelebildiğinden daha tehlikelidir. Kalp debisi değişmeyen
aort kapağın darlığından sabit olacağından, volumun
birdenbire artışını karşılayamaz, SV basıncını (sonuç
olarak pulmoner kapiller basıncı) artıramaz.
Ağır aort stenozunda ölüm bildirilmiştir. Orta-derece aort stenozu (aort kapakta gradiyent 50-70 mm Hg),
dikkatli takip edilmelidir. Gebelik öncesi bulunmayan,
SV yüklenmesine bağlı EKG değişikliklerin görülmesi
çok önemlidir, sıklıkla agressif tedavi gerektirir.
Gradiyent tedavinin kılavuzu değildir, çünkü kalp
debisinin artışına bağlı olarak gebelik sırasında anlamlı
yükselir.
® Normal sistolik fonksiyonu ve hafif obstrüksiyonu olan
kadında, gebelik sırasında konservatif yaklaşılmalı.
•Obstrüksiyonu ve semptomları orta-ağır olanlarda,
aort stenozu düzeltilene kadar gebe kalma geciktirilmelidir.
Semptomları gelişen ciddi aort stenozunda, doğum sancıları başlamadan ve doğumdan önce perkutan balon valvotomi veya cerrahi gerekebilir (Circulatıon
2006;114:e84).
•Ciddi aort stenozunda (kapak alanı <1 cm2) gebeliğin riski anlamlı yükselir ve anlamlı hemodinamik
bozulmaya yol açabilir.
•Gebelik sırasında teşhis edilen ciddi aort stenozunda
doğumdan önce PABV (perkutan aortik balon valvotomi) yapılmalıdır.
626
Sol Ventrikül Sistolik Disfonksiyonu
Sol ventrikül fonksiyonu düşmüş tüm kalp hastaları,
gebelik sırasında kalp yetersizliği riski altındadır. Risk
yükselişi sadece düşmüş ejeksiyon fraksiyonu ile değil
semptomların oluşu ile de ilişkilidir.
SVEF <%40’da, gebeliğin ikinci-üçüncü trimestirinde kalp yetersizliği beklenebilir. Artmış kan volumu ve
atım hacmine, ventrikül dilatasyonla adapte olarak bu
hemodinamik değişiklikleri iyi tolere edilebilir. Bu durum farklı hastalıklara göre değişebilir, gebelik öncesi
öngörülemez.
Konjenital Kalp Hastalığı
Konjenital kalp hastalıklarından, siyanotik kalp hastalığında gebelik sırasında hastaların %60’a kadarında
kalp yetersizliği ortaya çıkabilir. Gebelik sırasında hemodilüsyona bağlı olarak Siyanoz azalsa bile, dispne,
periferik ödem, ve oksijen satürasyonunda düşme sık
meydana gelebilir, tedavi ve erken doğum gerektirebilir.
Konjenital kalp hastalığı için cerrahi girişim yapılmış
(tamir) gebe kadınlara dikkat edilmelidir, kalp yetersizliği olasılığından, iki durum dikkatle takip edilmelidir.
1. İntra-atriyal tamirden (Mustard veya Senning) sonra
büyük damarların transpozisyonu: Bu durumda sağ
ventrikül sistemik dolaşımı destekler.
Erişkin yaşa kadar ulaşan hastaların, %20 kadarının sağ ventrikül fonksiyonu düşmüş bulunabilir.
Gebelik sırasında sağ ventrikülün aşırı yüklenmesi
ile kötüleşebilir.
2. Fontan Girişimi: Bu girişimde tüm sistemik dönüş
direk olarak pulmoner artere veya sağ atriyuma
doğru yönlendirilmiştir. Bu olgularda, gebelik sırasında yüksek debi sağlanamaz ve sağ kalp yetersizliği meydana gelebilir. Cerrahi tamirden sonra bile,
gebelikte yüksek sayıda (%40) spontan düşük görülmüştür.
•İzole ASD veya PFO (Patent foramen ovale): Gebelik sırasında genellikle iyi tolere edilirler. Genellikle
düşük riskli düşünülürler. İdeal olarak, anlamlı şantı
olan ASD (>1.5:1) gebelik öncesinde düzeltilmelidir.
Gebelik öncesinde tamir edilmiş sekundum tip ASD
yükselmiş komplikasyon riski ile ilişkili bulunmamıştır.
•Ventriküler septal defekt (VSD): Pulmoner hipertansiyonu olmayan VSD genellikle gebelikte iyi tolere
edilir. Gebelik öncesi pulmoner hipertansiyon gelişmeden düzeltilmesi riski bertaraf eder. Gebelikte
VSD ve pulmoner hipertansiyonda, doğum sırası ve
sonrasında kan basıncı düşer, şantın geçici tersine
çevrilmesi sonucunda, yakın takip ve volum yüklenmesi ile önlenebilir.
•Patent duktus arteriyozus (PDA): Pulmoner hipertansiyon gelişmemişse genellikle sonuçları olumludur. Tedavi prensibi VSD’ye benzer.
Prostetik Kapak
Prostetik kapaklarda kalp yetersizliği kapağın malfonksiyonu veya SV disfonksiyonuna bağlıdır. Gebelik sırasında biyolojik kapaklarda dejenerasyonun hızlandığı
tecrübe edilmiştir, daha stenotik veya yetersiz duruma
gelir. Bu olguların %10-50’sinde, süreç sıklıkla çok hızlı
olur, kapak değişimi gerekir. Mekanik kapaklarda, antikoagülan tedavide dahi trombozis olabilir, bu durumda
tromboliz veya cerrahi gerekir.
Peripartum Kardiyomiyopati
Geçmişte kalp hastalığı hikayesi olmayan kadınlarda,
doğumdan 1 ay önce ve 6 ay sonraya kadar, meydana
gelen açıklanamayan kalp yetersizliği peripartum kardiyomiyopati olarak tarif edilir (bakınız Bölüm 3.5).
Peripartum kardiyomiyopatide KY ciddiyetinin her
derecesi bulunabilir; hafif SV disfonksiyonundan akut
pulmoner ödeme kadar.
Konjestif KY doğumdan sonra birinci günde ağır
dispne, ortopne, taşikardi, hipotansiyon, sıvı yüklenmesi, ve bazan mitral regürjitasyonu ile gelişebilir. Ventrikül taşikardisi Klinik KY başlangıcından önce gelebilir.
Kalp yetersizliği bulunuyorsa mortalite çok yüksektir.
Birçok gebeliği olan kadınlarda peripartum kardiyomiyopati sıktır, bu tek gebeliklere göre daha fazla hemodinamik yüklenmeye (daha yüksek atım hacmi ve kalp
debisi) sebep olmuştur.
Ayırıcı tanı; dilate kardiyomiyopati, peripartum miyokard infarktüsü (nadir) ve pulmoner embolizm.
•Peripartum gebelik kardiyomiyopatisi (PPGK) için
risk faktörleri: Çok-doğum yapmış (multipar), çokfetus, eklampsi, preeklampsi, veya doğum sonrası
hipertansiyon hikayesi, kokain alışkanlığı ve selenyum eksikliği.
•PPGK geliştikten sonra prognozu değişkendir: %5060 kadın doğumdan sonra 6 ay içerisinde tam iyileşmektedir (normal kalp büyüklüğü ve fonksiyonu
ile).
Gebelik Sırasında Kalp Yetersizliğinin Teşhisi
Kalp hastalığının çoğu gebelikten önce teşhis edilmiştir
ve çok azı gebelik sırasında ortaya çıkar.
Kalp yetersizliği riskinde hastanın semptomları; şayet KY’den şüpheleniliyorsa, gebeliğin evresi ne olursa
olsun göğüs radyografisi istenmelidir.
Göğüs radyogramının radyasyon dozu 0.07-0.15
rad’ın altında olduğundan fetus için tehlikeli düzeyin
altındadır (Willenheimer R. Svedberg K. Tailoring Heart Failure
Therapy. Martın Dunitz Publ. 2003. p.49. Environ Health Perspect
1995;103: 1018-23).
Bu metod pulmoner konjesyonun değerlendirilme
ve takip edilmesin için çok güvenilirdir. Ekokardiyogram teşhisin isbatlanmasında çok önemlidir; valvular
hastalığın ciddiyetini değerlendirir, ventrikül fonksiyonunu kontrol eder.
Kalp yetersizliğinde fetusun hipoksi riski vardır;
bundan dolayı yoğun fetal izleme yapılmalıdır (2D ve
Doppler ultrason, kardiyotokografi ile).
Gebelikte Kalp Yetersizliğinin Tedavisi
Kalp yetersizliği ve pulmoner ödemin sebeplerinin
hızla araştırılmasının yanında, hemodinamik stabiliteyi sağlamak ve semptomları azaltmak için ilaçlar hızla
kullanılmalıdır.
Kalp hastalığı ve KY’li gebe kadının değerlendirilmesinde önemli noktalar:
•Alttaki kalp hastalığı dikkatle incelenmelidir
•KY’yi tetikleyen faktörler tanınmalı ve tedavi edilmelidir. İnfeksiyonlar, özellikle pulmoner infeksiyonlar pulmoner basıncı yüksek hastalarda KY ile
sonuçlanabilir.
•Gebeliğin evresi gözden geçirilmeli ve fetal sağkalım
dikkate alınmalıdır.
Gebelikte Pulmoner Ödem ve Kalp Yetersizliğinin
Sık Sebepleri:
•Mitral tenozu ve nadiren diğer valvuler kalp hastalıkları: Mitral stenozu gebelikte pulmoner ödemin
en sık sebebidir. Üçüncü trimestir ve erken puerperiyumda hastaların %70’de KY gelişebilir.
•Preeklampsi ile ilişkilendirilmiş sistemik hipertansiyon.
• Pulmoner hipertansiyon.
•Çok nadiren peripartum kardiyomiyopati.
Kalp Hastalığı ve KY Bulunan Gebe Kadının
Değerlendirmesi Önemlidir:
•Alttaki kalp hastalığı dikkatle değerlendirilmeli.
•Kalp yetersizliğini tetikleyen faktörler tanınmalı ve
tedavi edilmelidir. İnfeksiyonlar, özellikle pulmoner
basıncı yüksek hastalarda pulmoner infeksiyonlar
KY ile sonuçlanabilir. Pulmoner ödemi önlemek için
bu hastalara diüretikler verilmelidir.
Aritmiler, sıklıkla yüksek ventrikül cevaplı atriyal fibrilasyon, özellikle mitral stenozlu hastalarda
KY’ye sebep olabilir. Bu hastalarda, kısalmış diyastolik dolum zamanı pulmoner uç basıncı birdenbire
yükseltebilir ve pulmoner ödeme sebep olabilir. Atriyal fibrilasyonun, Beta blokerler, kalsiyum antagonistleri (diltiazem, verapamil), digoksin ile kalp hızının kontrol edilmesi veya DC Shock ile sinüs ritmine
(kardiyoversiyon ile çevrilmesi) hayati önem taşır.
•Hastaya yaklaşımda gebeliğin evresi düşünülmeli;
fetal yaşam beklentisi de dikkate alınmalıdır. Kalp ye-
627
tersizliği sırasında utero-plasental dolaşım çoğumnlukla bozulur ve fetusun ölüm riski çok yüksektir.
Oksijen ihtiyacını azaltmak için yatak istirahati
esastır. Su ve tuz kısıtlanması da önemlidir.
Gebelikte KY’de Sık Kullanılan İlaçlar
•Kalp yetersizliğinde kullanılan ilaçların çoğu güvenli olarak gebelikte de verilebilir. Maternal hipvolemi
ve azalmış plasental kan akımına dikkat edilmelidir.
Diüretikler: Hipervolemiyi azaltmak için kullanılacak
ilk tedavi diüretiklerdir:
Furosemid: Gebelik sırasında (tercihen son trimestrde) hiçbir kontrindikasyonu olmadığından furosemid
seçilecek ilaçtır. Yoğun kullanımında plasental kan akımında azalmaya sebep olabilir, böylece fetal büyümeyi
etkileyebilir (Braunwald 8’th ediditıon, p.1977).
Maternal hipovolemi ve hiperkalemi gibi yan etkileri kontrol edilmeli. Siyanotik hastalarda diüretiklere
özel dikkat gösterilmelidir.
•“Khan GM”ye göre, furosemid fetal anormalliklere
sebep olduğundan kontrindikedir.
•Gebelikte hayati-tehlikesi olan pulmoner ödemde
gebeliğin son haftalarında ve doğum sonrasında Furosemid kullanılabilir (Khan MG. Cardiac drug therapy.
Saunders Publ. 2003. p.453).
•ACEİ’ler gebeliğin her evresinde kontrindikedir.
Spironolakton: Gebelikte KY’de spironolakton kullanılabilir, özellikle hipokalemide tercih edilmeli. Gebelerde bildirilmiş yan etkileri yoktur.
Mitral stenozunda (MS) özellikle pulmoner ödem
krizinde kısa süreli semptomatik rahatlama için, MS
PBV (perkutan balon valvotomi) veya cerrahi ile düzeltilinceye kadar, oksijen ve morfinle birlikte tiyazidlerle
diüretik tedavi indikedir.
Tiyazidler, seyrek olarak fetal veya yenidoğan sarılığına veya trombositopeniye sebep olur. Fakat kullanılmaları pulmoner ödem ve hipertansiyon ile birlikte
preeklampside indikedir (hidroklorotiyazid, 50 mg).
Önceden tahmin edilen faydaları, fetusa olası zararları
veya yenidoğanın kısa-dönem tedaviye maruz kalmasına karşılık daha ağırlıkta olmalıdır.
Digoksin: Mitral stenozunun sebep olduğu Pulmoner ödemin tedavisinde değeri ve yeri yoktur. Fakat,
hipertansif kalp yetersizliği (diastolik disfonksiyon hariç), dilate kardiyomiyopati veya SV sistolik fonksiyonu
kötüleşmiş diğer hastaların tedavisinde küçük rolü olabilir. Tercihen ekokardiyografik değerlendirmede hastanın kötü SV fonksiyonu kanıtlanıncaya kadar bu ilacın
verilmesi tavsiye edilmemelidir.
•Digoksin toksisitesi hariç İstenmeyen teratojenik fetal etkileri yoktur; kronik digoksin kullanımında bildirilmemiştir, anne ve yenidoğanın digoksin düzeyi
628
aynidir (Ann Intern Med 1983;98: 47, N Engl J Med 1972;
287: 1010).
Ancak, gebe olmayanlara göre gebelerde serum digoksin düzeyleri %50 daha düşüktür. Annenin digoksin
intoksikasyonunda fetal ölümler bildirilmiştir (Am J Cardiol 1960;6: 834).
Digoksin kullanımı ile ilişkili teratojenite bulunmamaktadır, uzun dönem kullanımı ve kolay elde edilebildiğinden, bazılarına göre gebelikte konjestif KY tedavisinde, sistolik disfonksiyon ve aritmiler bulunduğunda
seçilecek ilaçtır.
•Gebelik sırasında artmış renal klirensinden dolayı
digoksin düzeyi düşük olabilir, dozu artırılmalıdır.
•Azalmış böbrek fonksiyonunda veya amiyodaron
ile birlikte alındığında, idame dozunun düşürülmesi
gerekir.
• Üçüncü trimestirde, radyoimmunassay ile karışan
digoksin-benzer maddeciklerden dolayı serum digoksin düzeyi “yalancı yükselme” gösterir. Dolayısı
ile tedaviye kılavuz olması için digoksin düzeylerinin izlenmesi fayda sağlamaz.
•Fetus için güvenlidir, yan etkisi yoktur.
Vazodilatörler: ACEİ’ler gebeliğin tüm evrelerinde
kontrindikedir. Şayet afterload düşürülmesi KY’nin tedavisi için gerekli ise, gebeliğin üçüncü trimestrde Hidralazin kullanılabilir, fakat birinci trimestrde kullanımını önlenmelidir (hayvanlarda teratojenik etki ?).
Anjiyotensin konverting enzim inhibitörleri: Teratojenik etkilerinden gebelik sırasında ACEİ’ler kesilmelidir. Bu ilaçlara ihtiyaç olan hastalarda (kardiyomiyopati ile sistemik hipertansiyon), hidralazin, uzun-etkili
nitrat kombinasyonu ACEİ yerine geçmelidir.
•Kan basıncını çok fazla veya aniden düşürmemeye
dikkat edilmelidir. Çünkü, bu utero-plasental kan
akımı bozarak fetal hipoksiye sebep olabilir.
•Fetusta intraüterin büyüme geriliği, oligohidramniyos, böbrek yetersizliği, anormal kemik ossifikasyonu bildirilen yan etkileridir.
Anjiyotensin tip-1 reseptör blokerleri (ARB): Gebelikle ARB’lerin kullanımı ile ilgili veri şimdilik yoktur.
Beta-blokerler: Bb’ler, gebelik sırasında mitral stenozunun tedavisinin “köşetaşıdır”.
Özellikle Mitral stenozlu gebe hastalarda pulmoner
hipertansiyonun korunmasında kullanılır. Mitral kapaktan geçen diyastolik akım yavaşladığında sol atriyal
basınç yükselir. Ayrıca, 20-24 haftalarda kalp debisi ve
vasküler volum zirveye ulaşır. Kalp hızı ortalama dakikada 10 vuru artar. Kalp hızının yükselmesi sonucunda
SV diastolik dolum süresi kısalır ve sol atriyum basıncı yükselir. Sinüs taşikardisi pulmoner ödemi presipite
ederek fatal olabilir. Kalp hızının dinlenimde ortalama
86-78/dk’ya düşmesi hastada belirgin düzelme sağlar.
Beta bloker dozu, hastanın semptomları ve kalp hızına göre titre edilmeli. Atriyal fibrilasyonda ventrikül hızının <80/dk tutulmasında da çok faydalıdır. Digoksin
kalp hızını yeteri kadar yavaşlatamayabilir. Pulmoner
ödem gelişmişse, diüretik tedavi beta bloker tedaviye
eklenebilir.
Gebelik sırasında beta bloker kullanımı ile fetal malformasyonların arttığı bildirilmiştir. Bu ilaçların uzun
süreli alınması, utero-plasental kan akımını değiştirdiğinden; fetal büyümenin kısıtlanma riskini artırır.
Teorik olarak, üterin kontraksiyonlara yol açabilir;
ancak beta bloker ile tedavi gören hastalarda artmış dönem-öncesi erken doğumlar gösterilememiştir.
•Fetus için rölatif olarak güvenlidir. İntraüterin büyüme geriliği, yenidoğanda bradikardi, hipglisemi
olabilir.
Antiaritmikler: Gebe kadınların 1/3’de ektopik vurular bulunur. Fakat kalp yetersizliği sırasında aritmiler
olunca, klinik durum kötüleşebilir. Herhangi bir antiaritmik ilaç gebelikte verilebilir.
Supraventriküler ve ventriküler aritmilerin uzun
süreli tedavisinde Kinidin ve verapamil kullanılmıştır,
bunlarla herhangibir teratojenik etki kanıtı yoktur (Eur
Heart J 2001; 22: 458-64).
Bununla birlikte, bu ilaçların tümü miyokard kontraktilitesi üzerinde depressif etki (negatif inotropizm)
yapmaktadır; dolayısı ile SV sistolik fonksiyonu bozulmuş gebelerde kullanılmamalıdır. Bu olgularda kullanılabilecek tek antiaritmik ilaç Amiyodarondur. Kronik
kullanımda, ilacın yan etkileri olabilmekte; annelerde
%3-5 olguda, tiroid malfonksiyonu, fotosensivite ve
korneal depolanma. Fetusta, amiyodaron ile uzun süreli
tedavi neonatal hipotiroidzme sebep olabilir, reversibldır.
Adenozin: Adenozin, Atriyoventriküler nodal reenteran taşikardinin (AVNRT) tedavisinde seçilen ilaçtır.
Fetal kalp hızında anlamlı olmayan değişikliğe sebep
olur, çünkü yarılanma ömrü sadece birkaç saniyedir.
Bolus olarak; 6 mg, sonra +12 mg etkilidir.
Amiodaron: Gebelikte yeterli test edilmemiştir.
Ağırlığının %40 kadarı iyod olduğundan yenidoğanda
guatra sebep olabilmesi muhtemeldir. Gebelik sırasında, diğer antiarritmiklere cevap vermeyen hayati-tehlikesi olan aritmiler (ventrikül taşikardisi, ventrikül hızı
yüksek atriyal fibrilasyon) hariç, amiyodaronun kullanılması tavsiye edilmemektedir.
•Fetustaki yan etkileri; guatr, intraüterin büyüme geriliği, hipotiroidzm, hipertiroidzm.
Beta-Adrenerjik Blokerler: Gebelik sırasında, özellikle diğer antiaritmiklerin fetus veya yeni doğana zararlı olabilecekleri de dikkate alınırsa, bu ilaçların rahatsız edici aritmilerin tedavisinde değeri kendiliğinden
kanıtlanır.
Supraventriküler taşikardiler, İV esmolol veya atenolol kullanımı ile, fetus üzerinde yan etkiye neden olmadan sonlandırılmıştır.
•İV beta blokerler doğum sancısi ve doğumda mümkünse yasaklanmalıdır, çünkü nadir de olsa yeni doğanda solunum depresyonu olabilir.
Beta blokerler aşağıdaki durumlarda var olan en güvenli tedavilerdir:
•Rahatsız edici tekrarlayan PSVT (kronik tedavi); bu
hastalarda beta blokerler gerekirse digoksin ile birlikte de kullanılabilir.
•Rahatsız edici ventriküler erken atımlar.
•Ventriküler taşikardi; diğer antiaritmikler kullanılmadan önce beta blokerler denenmelidir.
Disopiramid: Plasentadan geçer ve doğum sancısına neden olur.
Lidokayin: Lidokayin plasentadan geçer, teratojenik
görünmemektedir. İkinci ve üçüncü trimestirlerde kullanılması güvenlidir.
•Fetal solunum depresyonu olasılığını azaltmak için
dozu doğuma yakın en aza indirilmelidir.
Bu ilaç hayati-tehlikesi olan ventriküler aritmilerde
indikedir. Yan etkileri; fetal asidoz, solunum depresyonu, apne, bebekte bradikardi.
Kinidin: Fetal yan etkiye sebep olmadan gebelikte
ventriküler taşikardiyi başarı ile tedavi etmiştir (Gynecol
1979;54:366). Güvenilirliği için genel tavsiye yapılmamıştır. Kinidin plasenta engelini geçer, toksisitesi spontan
düşük ve erken doğuma neden olabilir. Fetal kraniyal
sinir hasarını presipite edebilir.
Kinidin yüksek proaritmik etkisinden dolayı kötü
bir antiaritmiktir. Hayati-tehlikesi olan ventriküler aritmilerde, beta bloker ajanlar veya diğer antiaritmiklerden sonra indikedir. Tedavinin faydası ve etkisi fetusa
olası riskinden daha fazla olmalıdır.
•Fetus için rölatif güvenlidir. Nadiren neonatal trombositopeni ile ilişkili bulunmuştur. Minimal oksitoksik etkisi var.
AHA/ACC Kılavuzunda Gebelerde Atriyal
Fibrilasyonun Tedavisi
(JACC 2003;41:1633)
•Sınıf –I: Girişim/Tedavi (Fayda >>> Risk) Yapılmalıdır/Verilmelidir.
629
•Digoksin, Bb, dihidropiridin-olmayan KKB (kalsiyum kanal bolkerleri), ventrikül hızını kontrol etmek
için gebelerde AF’de tavsiye edilmektedir.
•AF’ye bağlı hemodinamik olarak anstabil duruma
gelen gebelerde DC-Kardiyoversiyon önerilmektedir.
•AF’li tüm hastaların (“lone AF” ve/veya tromboembolik riski düşük olanlar hariç) gebelik süresince
tromboembolizme karşı korunması tavsiye edilmektedir. Tedavi gebeliğin evresine göre seçilmelidir
(Aspirin veya antikoagulan).
Antitrombotikler: Prostetik kapağı bulunanlarda,
gebeliğin birinci trimestirinde İV heparin ile desteklenen subkutan heparin kullanımının komplikasyon oranı yüksektir.
Gebe kadınlarda antikoagülasyon seçenekleri (JACC
2003;41:1633): (1) Gebelik boyunca heparin veya düşük
molekül ağırlıklı (DMAH) heparinler, (2) Gebelik boyunca warfarin, 40’cı haftada doğum planlananlarda
gebeliğin 38’ci haftasında heparin veya DMAH ile değiştirilmeli.
(3) Gebeliğin birinci trimestirinde DMAH veya heparinler, ikinci trimestirde Warfarine değiştirilir ve gebeliğin 38’ci haftasına kadar warfarinle devam edilir,
40’cı haftada doğum planlananlarda 38’ci haftada Heparin ve DMAH ile değiştirilir.
•Aspirin: Bebek aspirini zararlı değildir.
•Warfarin: Fetustaki yan etkileri, embriyopati; plasental ve fetal hemoraji; santral sinir sistemi anormallikleri, gebelikle kullanılmamalıdır.
Gebelerde Prostetik Mekanik Kapaklarda
Antikoagulasyon Rejimi Seçiminde
AHA/ACC Kılavuzu Tavsiyeleri
(Circulation 2006;114:284-e231)
Sınıf –I Tavsiyeler (Fayda >>> Risk):
•Mekanik prostetik kapağı olan gebeler sık izleme ile
devamlı terapetik antikoagulasyon almalıdır. Gebeliğe teşebbüs eden ve Warfarin almakta olanlarda,
sonraki antikoagulasyon için gebelik testleri izlenmelidir. Böylece gebelik meydana geldikten sonra
antikoagulasyona kesilmeden devam edilebilir.
•Mekanik prostetik kapaklarda, gebeliğin 6 ve 12 haftaları arasında Warfarinin durdurulmasına karar verilenler; devamlı intravenöz FOH, dozu-ayarlanmış
FOH, veyadozu-ayarlanmış DMAH almalıdır.
•Mekanik prostetik kapaklı gebelerde gebeliğin 36’cı
haftasına kadar tedavi seçeneği devamlı İV veya dozu-ayarlı subkutan FOH, dozu-ayarlı DMAH veya
Warfarin tam olarak tartışılmalıdır. Şayet devamlı İV
FOH kullanılırsa fetal risk düşüktür fakat prostetik
kapağın maternal riskler; kapak trombozu, sistemik
embolizasyon, infeksiyon, osteoporoz ve HIT (Heparın induced trombositopeni) rölatif yükseltir.
630
•Mekanik prostetik kapaklı gebelerde, doz-ayarlı
DMAH alanlarda, DMAH subkutan günde iki defa
yapılmalıdır (verildikten 4 saat sonra anti-Xa düzeyi
0.7 ve 1.2 U/mL tutulmalı).
•Prostetik mekanik kapaklı gebelerde, doz-ayarlı
FOH verilenlerde, günde en az iki defa aPTT kontrol
edilmelidir.
Sınıf III tavsiyeler (Risk ≥ Fayda):
• Mekanik prostetik kapaklı gebelere, verildikten 4-6
saat sonra anti-Xa düzeyi saptanana kadar DMAH
verilmemelidir.
• Dipiridamol, antitrombosit ajan olarak aspirine alternatif olarak yerine verilmemelidir, çünkü fetus
için zararlıdır.
FDA Risk kategorisine göre Gebelikte
Kardiyovasküler ilaçların kullanımı
(Curr Probl Cardiol 2007;32: 439)
•Gebelikte riski bertaraf edilemiyen kardiyovasküler
ilaçlar: Adenozin, Amiyodaron, aspirin, Bb, Kalsiyum kanal blokerleri (diltiazem, verapamil, nifedipin), Digoksin, Diüretikler, Flekainid, Lidokain, Nitratlar, Prokainamid, Propafenon, Kinidin, Sodyum
nitroprussid, Bretilyum, Esmolol, Metoprolol, Propranolol,, Dopamin.
•İnsanda risk kanıtı yok: Nitrogliserin, Dobutamin.
•Riskin Pozitif kanıtları olanlar: Aspirin, Bb, Fenitoin,
Atenolol.
•Gebelikte kontrindike ilaçlar: ACEİ/ARB.
Gebelikte Kalp Yetersizliği Tedavisinde;
Perkutan ve Cerrahi Tedavi
Medikal tedavi KY’yi kontrol etmede yetersiz kalıyor,
veya inatcı pulmoner hipertansiyonunun bulguları bulunuyorsa valvuler hastalıkta kalp cerrahisi düşünülür.
Perkutan valvotomi: Mitral kapak darlığının perkutan balon girişimi ile genişletilmesi, son zamanda cerrahi
olmayan ideal tedavi seçeneği durumuna gelmiştir.
• Mitral kapağı; esnek, nonkalsifik ve subvalvüler yapısı çok bozuk (yapışıklıklar) olmayan, ve orta-ağır
mitral regürjitasyonu bulunmayan eko-skoru ≤8 hesaplananlarda (özellikle genç erişkinlerde), perkutan
mitral balon valvotomi (PMBV) sonuçları mükemmeldir.
•PMBV Röntgen kılavuzluğunda yapıldığından,
embriyogenez tamamlandığından ikinci trimestir
içinde uygulanmalıdır; bu yaklaşım gebeliğin geç
evresinde iyonik-kontrast ajanın sebep olabildiği fetal tiroide negatif etkiyi önler.
•Radyasyonun fetus üzerinde doğrudan zararlı etkileri yoktur (Angiology 2001;52: 205-9).
•Perkutan valvuloplasti sırasında radyasyon dozu
0.05 ve 0.2 rad arasındadır; gebe bir kadının alabileceği maksimum radyasyon dozundan (0.5-5 rad)
daha düşüktür. Anne ve özellikle fetus için riski,
geçmişte cerrahi mitral kommisürotomi için bildirilenden daha azdır.
Perkutan aortik valvotomi için çok az sayıda hasta
bildirilmiştir (Eur Heart J 1996;17: 182-8), literatürde sonuçları iyi olan 4 olgu bildirilmiştir.
•Bu hastalarda gebelik süresinde kapak replasmanına
kadar, gradiyentin düşürülmesi girişimin amacıdır.
Açık-kalp cerrahisi: Gebe kadında açık-kalp cerrahisine kolayca karar verilemez. Fetusa riski, kardiyopulmoner bypass sırasında esasen hipotansiyon ve hipotermiye bağlı oldukça fazladır. Bir tek, medikal olarak tedavi edilemeyen, hayati-tehlikesi olan pulmoner ödem
gibi ağır durumlarda düşünülmelidir.
•Herhangi bir kalp ameliyatı için, gebeliğin ikinci-trimestiri tercih edilir. Maternal sonuçlar bu dönemde
iyidir, ölüm riski %1, bu gebe-olmayan kadınlardaki
aort kapak replasmanının riskine benzerdir. Fetal kayıp yaklaşık %20-30’dur.
Doğumun zamanlaması
Kalp yetersizliği gelişince major problem, doğumun zamanlamasıdır. Gebeliğin devamı sırasında annenin riski
ile erken doğumun fetus riski ile dengelenmelidir. Daha
ötesi, cerrahi gerektiren hastalarda, gebeliğin sürdürülmesi fetus için de risk olabilir. Mitral kommisürotomide
(açık veya kapalı) bildirilen fetal ölüm oranı %6, mitral
kapak replasmanında ise %20’dir. Erken doğan yenidoğanlarda, yaşam beklentisi 32 haftadan sonra çok yüksektir (%95), nörolojik sekelde azdır.
•Şayet gebelik ≥32 hafta ise doğum hızlandırılmalıdır.
•28 haftadan önce yaşam bekjlentisi düşük (<%75) ve
kurtulan yenidoğanlarda beyin hasarı riski yüksek
olduğundan (%10-14); bu evredeki gebelikte, fetus
doğumu yapmadan cerrahi dikkate alınmalıdır.
28 ve 32 haftalar arasında seçim yapmak daha
zor olabilir ve karar bireyselleştirilmelidir.
•Şayet 34 haftaya kadar bekletilecekse, fetusun akciğer olgunlaşması, anneye dexametazon verilerek
sağlanmalıdır. Bu hastaların tersiyer merkezlerde
tedavisi gerekir (kardiyolog, obstetrisyen, anestesist
ve pediyatrist ile). Doğumun şeklinin sezeryan olduğuna inanılmaktadır.
•Genel veya epidural anestezi sırasında kalp debisi yükselir fakat bu artış spontan doğumdakinden
daha azdır (%30’a karşı %50). Daha da fazlası, erken
gebelik yaşında doğumun indüksiyonu sıklıkla yetersizdir, uzun zaman alabilir, anne ve yenidoğan
bakımının optimize edilmesini daha zorlaştırır.
•Şayet kalp cerrahisi seçilmişse, sezeryanda ayni zamanda yapılmalıdır.
Emzirme ve Kardiyak İlaçlar
Gebelik sırasında KY olanlarda emzirme yasaklanmalıdır; sütten atılan ilaçların yenidoğana geçmesi, ve emzirmenin anneye stres yapması önlenmeli.
Annenin aldığı hemen hemen tüm ilaçlar memeden
sütün içerisinde atılmaktadır, miktarı annedeki dozun
%2’sinden azdır. Sütteki konsantrasyonu küçük çocukta
farmakolojik yan etkiler yapabilmesi için nadiren yeterlidir. Buna rağmen dikkat edilmelidir, çünkü kalp ilaçlarına kılavuzluk edecek yeterli sayıda kanıt yoktur.
•Bundan dolayı, emziren kadınlarda bu ilaçların alınması sadece kesin olarak gerekliyse tavsiye edilmektedir.
•İlaç alımı için en iyi zaman, meme ile beslenmeden
hemen sonra. Annenin, en yüksek konsantrasyonda
ilaç ihtiva eden sabahki meme sütünün atlatması,
verilmemesi tavsiye edilmelidir ve ilaçlar alındıktan
hiç değilse 1-2 saat sonra çocuk beslenmemeli.
Meme Sütünden İlaçların Atılımını Etkileyen
Faktörler
•Proteine bağlanması: Proteine az bağlanan ilaçlar
sütle atılırlar. Örneğin; atenolol (sadece %5’i bağlanır) sütte küçük çocukta nadir de olsa yan etkilere
sebep olan yeterli konsantrasyona ulaşır. Meme sütü
ile beslenmede atenolol, acebutolol, sotalol kontrindikedir.
•Yağda çözünülürlüğü: Meme sütü vucutta etkili olarak metabolize edilemeyen lipofilik maddelerin atılım yoludur. Alternatifleri yoksa kullanılmalıdırlar.
Propranolol lipofilik olmasına rağmen proteine bağlandığından sütte düşük konsantrasyonda bulunur.
•Molekül ağırlığı: Çok büyük moleküllü ajanlar hariç, (heparin ve insülin gibi ajanlar süte geçmeyi başaramazlar) molekül ağırlığı sütte atılıma mani değildir.
•Meme sütünün volumu: Sabahları meme sütünün
miktarı en fazla olduğundan, bu sırada ilaçların taşınması maksimumdur. Sonuçta, bu beslenme önlenmelidir.
•Sütün pH’sı: Süt genellikle asidik olup pH’sı 6.357.65’dir. Zayıf baz olan ilaçlar (beta adrenerjik blokerler gibi) sütte yakalanırlar, fakat konsantrasyonları düşüktür.
Yüksek süt-plazma (SP) konsantrasyonu çoğu ilacı
bebeğin almasını artırır. SP oranını birçok faktör etkiler.
240 mg Diltiazemin meme sütündeki konsantrasyonu 200 mg/ml’dir (SP oranı: 1). Meme beslenmesinde
diltiazem kontrindikedir.
Atenolol 100 mg sütte 0.6 micg/ml konsantrasyon
sağlar (SP oranı: 3), kontrindikedir. SP oranı 3’e kadar
birçok ilaç kontrindikedir.
631
Erken doğanlarda, annenin ilaç alması engellenmelidir. Karaciğer veya renal bozukluğu olduğundan
şüphelenilen anne ve küçük çocuklarda ilaç kullanımı
yasaklanmalıdır (ilaçların çoğu böbrekten metabolize
olduğundan).
Sık Kullanılan Kalp İlaçları için Tavsiyeler
ACE İnhibitörleri: Sistolik fonksiyonu kötü ağır
kalp yetersizliği hariç emzirme sırasında ACEİ’ler kullanılmamalıdır veya meme ile beslenme sonra kesilmelidir.
Amiyodaron: Emzirme sırasında kontrindikedir.
Çünkü iyodlu bileşikler sütte yüksek konsantrasyonda
elde edilir. İyodun salımı teorik olarak zararlı olabilir,
hipotiroidzm ve guatra sebep olabilir.
Antikoagülanlar: Coumadin süte çok az geçer, küçük çocukta nadiren kanamaya sebep olur. Dozuna
dikkat edilmelidir. Şayet çocuk erken doğmuş ve warfarin kullanımı gerekliyse meme ile beslenme kesilmelidir.
Aspirin: Meme sütünde asetil salisilik asit görülmüştür. Ancak konsantrasyonu düşüktür. Aspirin trombosit fonksiyonuna karıştığından ve nadiren metabolik
asidoz meydana gelebildiğinden yasaklanmalıdır. Seyrek görülen Reye sendromu riskinden dolayı kullanılmasının engellenmesi gerekir.
Beta blokerler: Beta blokerler zayıf bazdır, meme
sütünde yakalanırlar. Hidrofilik beta blokerler (atenolol, acebutolol ve sotalol), proteine zayıfca bağlanırlar,
ve sütteki konsantrasyonları; propranolol, metoprolola
göre daha fazladır. Lipofilik ajanların konsantrasyonu
hidrofiliklerinkinden %30 daha azdır. Tam-dönem yenidoğanda atenolol toksisitesi bildirilmiştir.
Hipertansiyon için atenolol ile tedavi edilen annenin
çocuğunda bradikardi, kötü periferik perfüzyon ve siyanoz gözlenmiştir. Serum atenolol düzeyi meme sütü
ile beslenme kesildikten 48 saat sonra bile toksik seviyede bulunmuştur. Hidrofilik beta blokerlere böbrek
disfonksiyonunda dikkat edilmelidir, çünkü bu ajanlar
böbrekten elimine edilir.
•Şayet beta bloker kullanımı gerekliyse; emzirme sırasında propranolol verilmesi tavsiye edilmelidir
(SP oranı 0.6) yan etkisi bildirilmemiştir. Metoprololun SP oranı 3, fakat kullanımı ile ilgili kanıtlar yeterli değil.
Emziren annelerde sadece propranolol kullanımı
tavsiye edilmektedir (Pediatrics 1994;93: 137).
Kalsiyum antagonistleri: Dihidropiridinler ve verapamilin (SP oranı 0.4) sütte saptanan konsantrasyonları,
çocuğa zararlı olacak düzeyin altında olduğuna inanılmaktadır.
Digoksin: Meme sütünde atılır, SP oranı 1.5’dir, böbrek fonksiyonuna dikkat edilirse çocukta toksisite ol-
632
maz. Şayet indike ise toksisiteye dikkat edilmeli, meme
ile beslenme için uyumludur.
Lidokayin: Lidokayin tedavisi süt ile meme ile beslenmeye devam edilmesine uyumludur.
Diüretikler: Tiyazidler 25 mg üzerindeki dozlarda
laktasyonda supresyon olabilir. Kalp yetersizliği ile pulmoner ödem tedavisi için tiyazidler kontrindike değildir, ancak meme ile beslenme kesilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Hameed AB. Pregnancy: Maternal and Fetal Heart Disease.
Current Problem in Cardiology. 2007;32:417-482.
2. Willenheimer R, Swedberg K. Taılorıng Heart failure therapy. Martın Dunıtz. 2003. p.47-55
3. Khan MG. Cardıac drug therapy. Saunders Publ. 2003.
p.443-463.
4. Grıffın BG, Topol EJ. Cardıovascular Medicine Lippincott/
Williams & Wilkins Publ. 2009. p.536-552.
Solunum, KY’de Akciğer
Tutulumu ve Ayırıcı Tanı
BÖLÜM
3.2
SOLUNUM
Basınç (mmHg)
İnsan anatomisi kalbin toraks içerisinde ikamet etmesini
belirlemiştir. Bunun sonucuda soluma kalbi ve hemodinamik değerleri etkilemektedir. Solunum çeşitli yollarla
hemodinamik değerleri etkilemektedir.
İntratorasik basınç direk olarak kalbe iletilir; yatakbaşı tüm kardiyak basınç ölçümleri, esasen intrakardiyak basınç ve intratorasik basıncın toplamını yansıtmaktadır.
Transmural intrakardiyak basınç, ölçülen şişirilen
basınç veya preloadun ölçümüdür. Transmural basınç,
ölçülen intrakardiyak basınçtan ölçülen intratorasik basıncın çıkarılmasıdır (Şekil 1).
Pratikte, transmural basınç nadiren belirlenebilmektedir, çünkü intratorasik basınç ölçümü zordur. Akciğer
hastalığı bulunmadığında, ekspirasyon-sonu ölçümlerde intratorasik basınç sıfırdır.
Ekspirasyon = +10 mmHg
Ekspirasyon = -2 mmHg
• Bu nedenle, intrakardiyak basınç ölçümleri, intratorasik basıncın etkilerini en aza indirgemek için ekspirasyon-sonunda belirlenmelidir.
• Anlamlı akciğer hastalığı varlığında, intratorasik basınç sıfırın üzerindedir; bu durum transmural intrakardiyak basınç ölçümlerinin fazla hesaplanmasına
neden olmaktadır (Şekil 2).
• Uç basınç ölçümü özellikle intratorasik basınca duyarlıdır. Uç basınç sol atriyal basıncı kesin olarak
yansıtır. Bulunan değer, kateterin ucu ve sol atriyum arasındaki bağlantının kan ile doldurulmasıdır.
Meydana gelen sol atriyal mekanik olayların (atriyumun boşalması, dolumu; kasılma/gevşeme gibi)
retrograd olarak pulmoner kapiller yatağa doğru
iletilmesidir. Sağlıklı ölçüm için kanla dolmuş sutun
olmalı, pulmoner arter kateterinin ucu pulmoner venöz basıncın alveolar basıncı aştığı segmente yerleştirilmelidir (Şekil 3).
Pulmoner Kapiller
Uç Basınç
Intratorasik
Basınç
ŞEKİL 1. Normal kişide ölçülen uç basıncın intatorasik basınçla ilişkisi şematik çizilmiştir. Ölçülen uç basıncı 10 mmHg ve intratorasik
basınç -2 mmHg’dir. Böylece transmural uç basıncı 10-(-2) = 12 mmHg’dir. Transmural uç basıncı, ölçülen uç basıncına çok yakındır,
çünkü; ekspirasyon-sonu intratorasik basıncı yaklaşık atmosferik basınçtır. (Sharkey SW: Guide of interpretation of hemodynamic data. LippincottRaven Publ. 1997, p. 34)
633
634
Basınç (mmHg)
Ekspirasyon = +30 mmHg
Ekspirasyon =
+20 mmHg
Uç Basıncı
Intratorasik
Basıncı
ŞEKİL 2. Ağır akciğer hastasında ölçülen uç basıncın torasik basınca ilişkisi; şematik çizimi. İnspirasyon ve ekspirasyon arasında intratorasik basınçta 20 mmHg sallanma vardır. Ölçülen uç basınç 30 mmHg, intratorasik basınç 20 mmHg’dir. Ölçülen uç basınç oldukça fazla
hesaplanır (transmural uç basınca göre), sebebi intratorasik basıncın yüksek düzeyidir. (Sharkey SW. A Guide of Interpretation of Hemodynamic
data. Lippincott-Raven Publ. 1997, p. 34)
Pulmoner vasküler ve alveolar basınçlar esas alındığında akciğerler üç bölgeye ayrılır. Fizyolojik akciğer
bölgeleri aşağıdaki gibidir:
Bölge-1 = alveolar basınç >heriki pulmoner arter ve
pulmoner venöz basınçlar.
Bölge-2 = pulmoner arter basıncı > alveolar basınç >
pulmoner venöz basınç.
Bölge-3 = pulmoner arter ve pulmoner venöz basınçlar > alveolar basınç.
Pulmoner arter
kateteri
ŞEKİL 3. Fizyolojik akciğer bölgeleri ve pulmoner arter kateteri
ile ilişkisi. Bölgeler 1 ve 2, Alveolar basınç (PALV) pulmoner venöz
basıncını (PPV) aşar; kateterin uca yerleştirilmesi, sol atriyal olayların retrograd iletilmesini önler. Bölge 3’de, pulmoner venöz basınç
alveolar basıncı aşar ve sol atriyal “a ve v” dalgalarının uçtaki
katetere retrograd iletilmesini sağlar. Yerçekimi bu bölgeleri önemli
derecede etkiler. Dik pozisyonda, bölge-3 aşağıya yerleşir, sırt-üstü
uzanır pozisyonda Bölge-3 arkaya doğru yerleşir. PPA: Pulmoner
arter basınç, PALV: Alveolar basınç. PPV: Pulmoner ven basıncı
(AM Rev Respir Dis 1983:128:319-326).
• Sırtüstü yatar durumda akciğerlerin büyük bölümü
bölge -3’dedir.
• Balonlu pulmoner arter kateteri doğal olarak bu bölge-3’e yönelmiştir.
Uç basınç dalgalarında net A ve V dalgaları bulunması kateterin ucunun bölge- 3 akciğer segmentinde
bulunduğunu gösterir.
Alveolar basınç pulmoner venöz basınçları aştığı
süre (bölge -1 ve -2), A ve V dalgaları uç basınç dalga
formundan kaybolur (Şekil 4). Bu durumda, uç basıncı
sol atriyal basınçtan ziyade alveolar basıncı göstermeye
başlar. Bölge -1 veya -2 koşulları hipovolemide ve alveolar basıncı yükselten durumlarda (ağır akciğer hastalığı
veya pozitif basınçlı merkanik ventilasyon) da yaratılabilir. Bazı hastalarda, kateteri bölge -3’e yerleştirmek
mümkün değildir.
İntratorasik basıncın yükselmesi sağ ve sol atriyuma
venöz dönüşü azaltır. Oysa ki, intratorasik basınçta düşme atriyuma venöz dönüşü artırır.
İntratorasik basıncın yükselmesi ayni zamanda sol
ventrikül ejeksiyonuna karşı impedansı düşürür (daha
yüksek intratorasik basınç, ventrikülden fırlatılan kanın
toraks dışına çıkışını kolaylaştırır).
Normal inspirasyon sırasında meydana gelen intratorasik basınç düşüşü, SV ejeksiyonuna impedans artışı
olarak yansır. Normal ventrikülde bu etki çok az açıktır.
Buna karşı, SV atım hacmi düştüğünde inspirasyonunun atım hacmi ve sonuçta kan basıncı üzerine anlamlı
etkisi bulunur. Örneğin; hipvolemik şok hastalarında
kan basıncında inspirasyon sırasında belirgin ve keskin
düşüş izlenebilir (pulsus paradoksus). Bu primer olarak
ejeksiyon impedansına intratorasik basıncın etkisine
bağlıdır.
Normal solunum: Normal ekspirasyon-sonu intra-
635
ŞEKİL 4. Zorlu solunumun uç basınç dalga şekline (PCW) etkisi. İnspirasyonla (insp) uç basınç birdenbire düşer. Solunumsal gezinme
(inspirasyon ve ekspirasyon arasındaki fark) 15 mmHg’yi aşar. “A ve V” dalgaları basıncın dalgalı şeklinde kaybolur, alveolar basıncın
pulmoner uç basıncı aştığından ekspirasyon-sonu uç basıncı (ok) 30 mmHg’dir. Bu ölçümde, bilateral pnömonili çizimdeki hastada transmural sol atriyal basınç anlamlı fazla hesaplanır. Çizim kağıdının skalası = 0-30 mmHg; kağıt-hızı = 25 mm/saniye. (Sharkey SW. A Guide
of interpretation of Hemodynamic data. Lippincott-Raven Publ. 1997, p. 36)
torasik basınç -3-4 mmHg olup, inspirasyon-sonunda
-7, -8 mmHg’ye düşer.
İnspirasyon aktif bir süreç olup, diyafram ve eksternal interkostal adalelerin kontraksiyonu gerekir.
Ekspirasyon ise pasif olup, normal kişilerde solumanın
hareketsizleşmesi/sessizleşmesi sırasındadır. İntratorasik basıncın intrakardiyak basınçlara etkisi ekspirasyonsonunda en azdır. Bu nedenle, intrakardiyak basınçların
ölçümü genellikle ekspirasyonsonunda kaydedilmektedir (bu sırada intratorasik basınç sıfıra yakındır).
Solunum kaslarının aktivasyonu intratorasik basıncı
düşürür. Bu dönüp sağ atriyuma venöz dönüşü artırır
(ve daha az derecede de sol atriyuma venöz dönüş düşer). İnspiratuar kalp dolumunun bu artışına rağmen,
paradoks olarak sağ atriyal, pulmoner uç ve pulmoner
arter basınçları düşer görünmektedir. Bunun oluşma
sebebi; intratorasik basınçtaki düşmenin intrakardiyak
basınçların inspiratuar düşüşünden daha fazla olmasıdır. Sol ve sağ atriyumlar normalde kompliyant yapıdadır. Transmural basıncı çok az yükselterek artmış venöz
dönüşü alırlar (sığdırırlar).
• Miyokardiyal veya perikardiyal hastalıkta, atriyal
kompliyans azaldığından, artmış venöz dönüş intramural basınçlarda büyük yükselmeye sebep olur.
Bu durumlarda, Kusmaul-belirtisi saptanabilir (sağ
atriyal basınçta inspiratuar yükselme).
® Anahtar Noktalar: Solunum ve
Hemodinamik Ölçümler
• İntratorasik basınç kalbe iletilir. Tüm yatakbaşı ölçümler transmural (şişmiş) intrakardiyak basınç ve
intratorasik basıncın toplamını yansıtmaktadır. Normal kişide, intratorasik basıncın etkisi minimaldir.
Akciğer hastalığı bulunanlarda; intratorasik basınç
•
•
•
•
çok yüksek olabilir, transmural intrakardiyak basıncıda kapsamaktadır. Uç basınç bu hastalarda SV dolum volumunu doğru olarak ölçemez.
Uç basınç ölçümü, özellikle artmış intratorasik basınçta hassastır (dış etkilere açık); yüksek intratorasik basınç sol atriyal olayların kateterin ucuna doğru
retrograd iletilmesini bloke eder.
İntratorasik basınç venöz dönüşü (preload) ve SV
ejeksiyonunu (afterload) etkiler.
Zorlu solunum (ventilatör var veya yok, herikiside), intrakardiyak basınç dalga şekillerinde büyük
oynamalara sebep olabilir (>10-15 mmHg). İntratorasik basınç anlamlı yükselmiştir, sonuçta, ekspirasyon-sonu intrakardiyak basınç ölçümleri suni olarak
yüksektir.
Mekanik ventilatörler, özellikle PEEP kullanıldığında intratorasik basıncı yükseltirler. PEEP düzeyi >10
cm H2O, yatakbaşı intrakardiyak basıncı suni olarak
yükseltir. Yüksek düzeyde PEEP, ayrıca atriyal basınç olaylarının retrograd pulmoner kapiller yatağa
iletilmesini de bloke eder.
Kardiyak Fonksiyon ile İlgili Normal Solunum
Fizyolojisi
Ventilasyon, diyafram ve interkostal adalelerin istemli yapılan kontraksiyonu sonucudur. Bu adalelerin bir
arada çalışmaları sonucunda torasik boşluk kraniyo-lateral doğrultuda uzamakta, lateral ve anteroposteriyor
çapları ise genişlemektedir. Akciğer volumunun büyümesi akciğerler etrafındaki intraplevral basıncı düşürür,
bu akciğer volumunun passifce artmasına sebep olarak,
O2 ve CO2 değişimi için havayı alveol içerisine çeker.
Dinlenimde normal insanda gerekli intraplevral basınç
azalması sadece 5 cm sudur (akciğer dokusunun yüksek
636
kompliyansına ve havayolu ve dokuların düşük direncine bağlı).
Sonuçta, bu küçük negatif basınç salınımının miyokard fonksiyonu üzerindeki etkileri önemsizdir.
Akciğer hastalağında, akciğer direnci yükselip
kompliyansı düşünce, akciğer ekspansiyonu için daha
büyük basınç salınımları gerekir. Bu durum ventriküler
afterloadu artırarak ventrikülün kontraktil fonksiyonuna etkin olarak karşı koyabilir. Akciğerlerin muazzam
kompleks yapısında yaklaşık 300 milyon alveol toplanmıştır; hepsi de gaz değişimini sağlamak için ventilasyon yapmaktadır. Sağlıkta ventilasyonunun ve kan akımının dağılımı ile iyi uyum göstermektedir. Bu durum
normal akciğer davranışının mükemmele yakın gaz değişimi ile kanıtlanmaktadır.
Şayet kan akımı ve ventilasyon akciğerlerin her tarafında benzer dağılım göstermezse gaz değişimi, azalır
ve bunun yansıması ile kan gazları ölçümünde normal
PO2 ve PCO2 düzeyleri bozulur.
• Ventilasyon zorunlu olarak bidireksiyoneldir, veya
havayolunun yapısından dolayı “tidal”dir (gelgite
ait); akciğerlerin pulmoner arteriyel kan ile perfüzyonu da bidireksiyoneldir (sağ atriyum ve ventrikülden pulmoner dolaşım ile sol atriyum ve sol ventriküle doğru).
• Yüksek basınçlı sistemik dolaşımın aksine, pulmoner dolaşım 6-kat (veya daha fazla) daha düşük basınçlar ile yönetilmektedir. Heriki dolaşım da kalp
debisinin tamamını sağlamaktadır.
• Sağlıkta, Ortalama arteriyel basınç: 100 mmHg, ortalama pulmnoner arter basıncı: 15 mmHg iken; sağ
ve sol atriyal basınçlar birbirine benzerdir. Genellikle sol sağdan hafifçe daha yüksektir; ortalama 5- 10
mmHg.
• Arteriyel basınçtan atriyal basıncın çıkarılıp kalp
debisine bölünmesi ile hesaplanan vasküler direne
göre; pulmoner vasküler direnç sistemik dolaşımınınkinden yaklaşık 10-kat daha düşüktür. Bu oran
akciğer sağlığı için kritiktir; çünkü gaz ve kan arasında yeterli PO2 ve PCO2 değişimini sağlayabilmesi
için pulmoner kapiller ağın vasküler duvar kalınlığı
incedir. Mikrovasküler basınç çok düşük değilse, kapiller ağda fiziksel hasar oluşabilir, böylece kan akciğerlerin alveolar boşluklarına sızacaktır.
• Normal pulmoner dolaşımın anahtar özelliği; hem
artmış kan akımına, hem de vasküler obstrüksiyona
rağmen düşük basıncını idame ettirebilmesidir.
Dinlenimde, kapilerlerin tümü perfüze olamamakta
ve bunlar kanla tamamıyle şişirilmiş değildir. Böylece
perfüze olmayan ve şişmiş perfüze olan kapillerlerin
ikisininde dolması, artmış pulmoner kan akımı ve vasküler obstrüksiyonda önemlidir (nasıl ki normal kan
akımında bile düşük basınç sağlanabiliyorsa).
Sağlıklı kişide kan akımı arttığında pulmoner vasküler direnç normalde düşer. Bu mekanizma (kapillerlerin
doldurma ve şişme kapasitesi), PVR kullanımını (pulmoner vasküler hastalık indeksi ölçüsü) kısıtlayan pulmoner vasküler hastalığın varlığında bile etkisini sürdürebilir (vasküler hastalığı olmayan damarların %’sine
bağlı olarak).
Hafif subatmosferik düzeyde olan intratorasik basınçlar akciğerlerin elastik özellği ile (kollapsibilite;
kollabe olabilme gibi) ilişkilendirilmiştir; bunun anlamı
perivasküler basınçlar da subatmosferiktir. Böylece, İntravasküler basınçlar düşük olmakla birlikte, yukarıda
bahsedildiği gibi atmosferik düzeyin üstünde kalır. Bu
şekilde, transmural basınç gradiyenti mikrovaskülatürden dışa pulmoner interstisyumun içine doğru net devamlı sıvı hareketini meydana getirir.
Bununla birlikte, pulmoner interstisyel sıvıya göre
daha yüksek plazma ozmotik basıncı ile bu olaya bir
miktar karşı koyulabilir, albumin akciğerlerin kapiller
duvarlarından serbestce geçer; bundan dolayı pulmoner lenf/plazma protein oranı tipik olarak ortalama 0.70.9’dur.
• İyi bilinen Starling denklemine göre hidrostatik ve
ozmotik kuvvetler arasındaki dengeden net sıvı hareketi sorumludur:
J = K [(PMV- PINT)- p(T MV - TINT)]
• J: Kapiller duvardan interstisyel boşluğa (INT) geçen
sıvı hareket hızı; K: Mikrovaskülatürün (MV) yüzey
alanı ile orantılı katsayı;
PMV ve PINT: Hidrostatik basınçlara karşılığı; ve
TMV ve TINT: Protein onkotik basınçları ile ilişkilendirilmiştir. P: kapillerin protein kaçağını kolayca tarif etmektedir (P = 0; şayet kapiller permeabilitesi serbestse;
P = 1: kapiller impermeabil).
Kuvvetlerin dengelenmesi sonucunda kapillerlerden
net sıvı kaçağı; bu durumda ödem gelişmesi intravasküler basınçların Starling denklemi ile dengelenemeyen 25
mmHg üzerine çıkması ile gerçekleşmektedir (Şekil 5).
Dolayısı ile basınçlar bu değerin altına düşürülürse
ödem engellenebilir. Bu noktada bile Transkapiller akış
artmaktadır, çünkü akciğerlerdeki lernfatik sistem lenfi
geri venöz sisteme taşımaktadır. Bu basınç düzeyinde
hızla ödem toplanmasına lenfatik drenaj sisteminin etkisi yoktur. Lenf akım hızı 0.25-1.0 ml/dk. 600 gr. ağırlığındaki akciğerde bu ağırlığın iki katına ulaşması sadece 0-40 saat alır (lenfatik drenaj yokluğunda).
Pulmoner lenfatik sistem insanda iyi gelişmiştir; ihtiva ettiği kapakların sağladığı avantaj sayesinde tidal
soluma sırasında akciğerlerdeki basınç ve volum değişikliklerini kolaylıkla almaktadırlar (bu özellik lenfatik
drenajın sistemik venöz sisteme geri dönmesine yardım
637
kuru akciğer ağırlığına geçen saatteki ml su
ÖDEM OLUŞMA ORANI
SOL ATRİYAL BASINÇ, mmHg
ŞEKİL 5. Sol atriyal basıncın yaklaşık 25 mmHg’yi aşması ile pulmoner ödem gelişimi. Bu kritik değerin altında pulmoner ödem oluşmaz
(Circ Res. 1959:7:649)
etmekte). Böylece, tidal soluma lenfi etkili olarak alveoldan dışarıya doğru geriye vena cava superiyora doğru
pompalar.
Alveolden çıkan Lenfatik yol major arterleri yakından izler ve havayollarına komşudur; akciğerlerin hilusundan dışa doğru distalden proksimal dallara doğru.
Kapiller dışına doğru sıvı hareketi lenfatik sistem
yerini alamadan çok hızlı oluşunca, havayolları ve kan
damarları fazla perivasküler sıvı tarafından sıkıştırılırlar ve böylece kan ve gaz akımına direnç oluşur.
Bu koşullar altında, sıvı pulmoner parenkimal interstisyel boşlukta da toplanır (Şekil X, sayfa 640). Bu toplanma
meydana gelince, akciğerlerin kompliyansı azalır. Alveol
daha sert olmuştur ve istenilen derecede akciğerlerin şişirilmesini sağlamak için daha büyük negatif basınç gerekir.
• Sonuçta, pulmoner sıvı toplanması ventilasyonun
iki primer belirleyicisini negatif etkiler: Direnç ve
kompliyans.
Normalde, düşük pulmoner vasküler basınçlar ve
lenfatik drenajın etkisi, akciğerleri sıvı toplanmasından
korur. Alveolar epitel hücreleri birbirlerine ve kapiller
endotel hücrelerine daha sıkı kaynaştığından, transkapiller sıvı endotelden interstisyel aralığa ve gaz boşluğu
alveolun epiteline geçemez. Böylece, hastalık durumlarında interstisyel sıvı toplandığında dahi alveol gaz ile
dolu kalabilir. Sadece, transmural basınçlar yüksek düzeylere ulaştığında veya alveol hücre bütünlüğü hastalık tarafından zarar gördüğünde bozulan epitel tabakası
bütünlüğü sonucunda alveolar taşkın meydana gelir.
Pulmoner epitelyumunun sıvı hareketine esnekliği
akciğerleri kuru tutan önemli defans mekanizmasıdır.
Bundan dolayı interstisyel sıvı yukarıda bahsedilen lenfatik drenajla hızla temizlenebilir, alveolar sıvı klirensi
normalde yavaştır; yukarıya havayollarına doğru hareket (er geç ekspektorasyon veya yutkunma oluşturur)
veya kapillerler içerisine reabsorbsiyon, yalnız bu yüksek basınç veya hücre harabiyetinde (pulmoner ödemin
ilk sıradaki sebebi) tersine dönebilir. Sıkı alveol epiteli,
alveolu ödemden uzak tutmaktadır, buna destek başka
bir mekanizmayı da ihtiva etmektedir; alveolar sürfaktan sistemi.
Sürfaktan, alveolar tip-II epitel hücrelerinde sentez
edilen lipoprotein kompleksler karışımıdır, hava-sıvı arayüzeyleri yüzey tansiyonununu alveolde büyük
oranda düşürür (70 dyne/cm su’dan, 5-10 dyne/cm’ye).
Bu azalma alveol kollapsını önlenmesine yardım eder.
Alveolar hasar nedeniyle proteinlerin alveol içerisine
transkapiller sızması sürfaktanı inaktive etmektedir,
böylece yukarıdaki mekanizmalar sıvı hareketini ve
pulmoner ödemi kötüleştirir.
Kanın anlamlı derecede yoğun olması nedeniyle
(yaklaşık suyunkine eşit) intravasküler basınçlar, akciğerlerde aşağıya (apeksten-bazale) gittikçe yükselme
gösterir. Kabaca, 30 cm normal akciğer yüksekliğinde,
normal dik durma pozisyonda kapiller basınç akciğerin
bazalinde apeksine göre 20-30 mmHg daha yüksektir.
Bu faktör, sağlık ve hastalıkta akciğer bazallerinde rölatif daha büyük miktarda transkapiller sıvı hareketi oluşunu açıklamaktadır. Ancak, yer çekimi dışındaki diğer
faktörleri sıvı hareketinin dağılımında rol oynayabilirler (hastalık durumunda hücresel harabiyetin bölgesel
farklılıkları gibi) (Şekil 6).
• Solunumun en önemli fonksiyonu gaz değişimidir: (kanın O2 alımı ile PCO2’nin uzaklaştırıl-
KAPİLLER
AĞ
İNTERSTİSYUM
ALVEOL
İNTERSTİSYUM
638
ALVEOL
ŞEKİL 6. Alveolar kapiller ağ etrafında yüzey gerilme kuvvetlerinin interstisyel basıncı nasıl düşürdüğü görüşü. Buna göre sürfaktan, yüzey
gerilimini düşürür ve interstisyel hidrostatik basınçta uygunsuz düşüşe karşı korur. Oklar interstisyel basıncı düşüren yüzey kuvvetlerinin
etki yönüdür (Poole-Wilson PA: Heart Failure, Churchill Livingstone, 1997, p. 252).
ması; kanın oksijenlenmesi); ventilasyon ve kan
akımına bağlıdır. Böylece etkin gaz değişimi için
ventilasyon ve kan akımının lokal düzeyde (ayni
bölgede) karşılaşması gerekir.
Pulmoner ödem bölgesinde lokal ventilasyon azalır
interstisyel ödem ve bronşiyal ödem, ve non-ventile bölgelerde sıklıkla ödem sıvısının alveolar taşma meydana
getirmesi ile ventilasyonun dağılımı bozulur.
Akciğerlerin küçük bir bölgesinde ventilasyon (VA)
kan akımından (Q) daha az ise, ikisinin oranı (VA/Q)
azalır ve böylece lokal alveolar kapiller PO2 düşmüş,
buna karşı PCO2 değeri yükselir. Tersinde ise VA/Q oranında yükselme meydana getirir. Akciğerlerin ventilasyon (akciğer kompliyansı ve direnci) ve kan akımı (pulmoner arteriyel ve venöz basınçlar, akciğerlerde lokal
sıvı toplanması) dağılımını kardiyak fonksiyon ventilasyonun dağılımını belirleyen bu akciğer özellikleri (akciğer kompliyansı ve direnci) ve kan akımını (pulmoner
arteriyel ve venöz basınçlar, akciğerde sıvı toplanması)
etkileyebildiğinden, VA/Q oranı düşük veya yüksek
birçok bölge oluşarak, kardiyak fonksiyona bağlı olarak
gaz değişimi kolaylıkla etkilenebilir.
VA ve Q’nun dağılımını kesen hatta dağılımını etkileyen olası provoke eden birçok faktöre rağmen; akciğerlerin her tarafında ventilasyon ve kan akımı şaşırtıcı
derecede karşılaşarak (”matching”), normal fizyoloji korunur (ventilasyon- perfüzyon uyumu).
Kalp yetersizliğinde olduğu gibi ventilasyon ve gaz
değişiminin değiştirilmesi ile gaz değişimini anlamlı derecede etkilenir ve sonuçta hipoksemi oluşur (dismatch;
ventilasyon ve perfüzyon uyumsuzluğu).
•Solunumun geriye kalan önemli komponenti solumanın kontrolüdür. Kompleks bir konudur. Özelleşmiş duyu hücrelerini birbirine birleştiren birçok
nöral yol son olayı meydana getirmektedir:
(1) Arteriyel PO2’ye duyarlı Karotisteki periferik kemoreseptörler. Hipoksemi, özellikle PO2 50- 60 mmHg
altında, bu mekanizma ile solumayı uyarmaktadır.
(2) SSS (santral sinir sistemi) duyuları akuta karşı olarak (uzun periyodta olmayıp, birkaç dakikada)
uyarır, (3) Karotisin kemoreseptörleri ayrıca arteriyel
PCO2’ye ve pH’ ya cevap verir; PCO2 yükselmesi veya
pH düşmesi; solunumu uyarır ve böylece PCO2 düşmesi
ve pH yükselmesi ventilasyonu azaltır.
(4) Ventral medulla nöronları pH’ya duyarlı olup;
asidoz sırasında ventilasyonu uyarmakta, alkolozda ise
inhibe etmektedir. Bu reaksiyon arteriyel kan ve serebrospinal sıvıdaki PCO2 ile yönetilmektedir (H+ iyonunun aksine CO2 molekülü kandan kemosensitif bölgelere geçebilir).
(5) Yüksek beyin merkezlerinin aktivitesi, solunumun fizyolojik sınırlar içerisinde isteğe bağlı kontrol
edilmesini sağlar, anksiyete ile ilişkili hiperventilasyondan sorumlu olabilir.
(6) Örneğin, demiyeline pulmoner C lifleri, J reseptörlerin (jukstakapiller reseptör) alveolar interstisyel
bölgelerden gelen sinyallerini iletebilirler (vagus sinirinin şekli bozulmuş veya pulmoner ödem bulunan interstisyel bölgeden); ventilasyonu PO2, PCO2 ve pH’dan
bağımsız olarak uyarabilirler. (7) Yavaşca ve hızla adapte olan reseptörler, büyük havayollarındaki demiyeline
sinirleri besler ve büyük havayolları etrafında oluşan
venöz konjesyon veya extravasküler sıvıya cevap verir,
bunların sinyallerini vagus siniri ile beyindeki solunum
merkezine iletirler.
(8) Diğer kaynaklardan (adaleler ve eklemler gibi)
değişik girdiler, özellikle egzersiz sırasında ventilasyonu etileyebilir. (9) İyon kanallarının değişik aktivatörleri
ve K+ rol oynayabilir; temel reseptör transdüksiyon mekanizması gibi, duyu hücrelerinin iyon kanal cevaplarını yansıtır. Dolayısı ile birçok pulmoner aferent sistem
kalp yetersizliği sırasında ventilasyonu etkileyen (tidal
volumu ve soluma sıklığını kontol eden) uyarıları iletebilir.
Ne kadar derin ve sık soluk alma alveolar ventilasyonu belirleyebilir; hemen ortaya çıkan sonuçları; sırası
ile alveoldeki lokal PO2 ve PCO2, ve buna bağlı arteriyel
PO2 ve PCO2’de görülmektedir. Hiperventilasyon, alveollerin hepsinde ve arteriyel kanda PO2’yi artırmakta ve
PCO2’yi ise düşürmektedir.
•Özet olarak: Akciğer fonksiyonunun temel belirleyicileri veya nitelikleri: Mekanik özellikler ve ventilasyon, kan akımı ve gaz, sıvı değişimi ve solunum
kontroludur. Bunların hepsi sol kalp disfonksiyonunda az veya çok etkilenmektedir.
SOL VENTRİKÜL YETERSİZLİĞİNİN
AKCİĞER FONKSİYONUNA ETKİLERİ
Mekanik Özellikleri ve Ventilasyon
SV yetersizliği sonucunda sol atriyum basıncı yükselince, pulmoner venöz basınçta pasif artma bunu takip
eder, akciğerlerin her tarafında öne-doğru kan dolaşımını sürdürebilmek için pulmoner basınç yükselir. Pulmoner venöz ve arteriyel basınçların herikisininde yükselmesi nedeniyle pulmoner mikrovasküler basınç da
yükselir. Normal pulmoner arteriyel ve venöz basınçlar örneğin; sırası ile 15 ve 5 mmHg’dan, herikisininde
sol kalp yetersizliğinde 20 mmHg’ya yükselmesi nadir
değildir. Bu yükselme sağlanana kadar öncesinde, pulmoner damarlar dinlenimde tam olarak perfüze olamamaktadır, az perfüze olan mikro-damarların toplanması
ve diğer damarların şişmesi ile birlikte mikrovasküler
volum genişlemeye elverişli duruma gelmekte bunun
klinik anlamı; intravasküler volumun artması alveolar
kompliyansın düşümesidir (alveolar duvarlardaki mikrodamarlarla).
Genellikle, kanın ağırlığıyla, bağımsız akciğer bölgelerinde etkileri daha büyüktür (dikdurma pozisyonunda bazallerde gibi). Dolayısı ile ek olarak yerçekiminden
bağımsız etkiler daha benekli (patchy) dağılım etkilerine sebep olmaktadır. Kompliyansı düşmüş bu bölgeler,
verilen inspiratuar efora göre daha az genişler; lokal alveolar hipoksi ve dolayısı ile sistemik arteriyel hipoksiye sebep olur. Azalmış kompliyansta akciğer volumuda
azalma eğilimindedir.
Havayolu çapını koruyan mekanizma; havayoluna bağlanmış alveolden elastik radiyal çekme; büyük
akciğer volumunda düşük volumundakine göre daha
yüksektir, havayolu lumeninde azalma olabilir; böylece
hava akımına karşı direnci artırmakta ve lokal ventilasyonu azaltmaktadır.
Artmış transkapiller sıvı hareketi ile interstisyel
boşlukta sıvı toplanması kompliyans ve ventilasyonun
azalmasına yardım etmektedir. Perivasküler veya peribronşiyal sıvı toplanması gelişebilir, ventile olan havayollarının kesitsel alanının daha fazla azalmasına sebep
olur, havayolu direncini artar.
639
Bu değişikliklerin tümü de interstisyel ödemi yansıtır, yukarıda bahsedilen alveol sıvı olmayan alveollerde,
tarif edilen değişiklikler sonucunda soluk almanın yükü
artar ve hastanın dispne duygusunun algılamasına katkısı olabilir (vagal yolla iletilen sinyaller ile).
•Belirgin pulmoner ödem gelişmesi için, genellikle 25
mmHg veya daha yüksek önemli mikrovasküler basınç gerekir. Taşkına uğramış alveol taze gaz alamaz,
alveolar sıvı ventilasyon sırasında hava ile yer değiştiremez. Akciğer kompliyansı, interstisyel ödeme
göre daha fazla azalır.
Akciğer fonksiyonları (rezidüel volum: RV, vital
kapasite: VC, 1 saniyede zorlanmış ekspiratuar volum: FEV1, ekspiraasyon ortasında maksimal akım
hızı: FEF25-75 gibi) genellikle hafif obstrüktif ve restriktif
özelliklerin kombinasyonunu gösterir. Böylece, FEV1/
VC ve FEF25-75 öngörülen standartların altına düşer ve
havayolu obstrüktüksiyonu yansıtır. Akciğerlerin volumunun azalması ise (RV, VC, ve total akciğer kapasitesi= RV+VC) restriktif komponentleri yansıtır. Bulunan
herhangi bir akciğer hastalığı yukarıdaki akciğer fonksiyon değerlerine ilave olarak tipik değişikliklere sebep
olabilir (KOAH, sigara içiciliği gibi).
•Oldukça ilerlemiş olgularında, sol kalp yetersizliğine sağ kalp yetersizliği de eşlik ediyorsa yüksek
sistemik venöz basınç plevral ve interstisyel sıvı
toplanmasına sebep olabilir. İntraplevral boşluktaki
bu sıvı, transudatif kaynaklıdır, akciğer ekspansiyonunun daha fazla bozulmasına ve ayrıca alveolar
kollapsa sebep olabilir. Ek olarak, abdomende de
sıvı toplanması (asit) daha seyrek olsa bile oluşunca
diyaframı yukarıya doğru iter ve akciğer ekspansiyonunu daha fazla kısıtlar.
•Ağır kalp yetersizliği, solunum adalelerinin (interkostal, diyafram) fonksiyonununu olumsuz etkileyerek, temelde oksijen dağıtımını bozar. Oksijen dağıtımı; adale kan akımı ve arteriyel O2’nin ürünüdür, ve
herikiside ağır kalp yetersizliği sırasında azalmıştır,
ilerlemiş KY’de bunun boyutu; adale yorgunluğunun gelişimine yardımcı olmaktadır (birlikte KOAH
da varsa yorgunluk daha da kötüleşir).
Pulmoner Kan Akımı
•Gittikçe artan ağır KY‘de total kalp debisi düşebilir.
Normal kişide ise kalp debisinin düşmesi (kan kaybı
ile) pulmoner hipotansiyona sebep olur ve böylece
akciğer apekslerinde yetersiz ve hatta eksik perfüzyon meydana gelir.
•Sol kalp yetersizliğinde ise pulmoner arteriyel ve
venöz basınçlar düşeceğine yükselir. Bu durum, normalde akciğerlerin yukarısına doğru yerçekimine
bağlı kan akımının progressif azalmasına karşı koyar
ve sağlığa göre daha temkinli ve dengeli pulmoner
kan akımı dağılımını sağlar. Fizyolojik avantajı çok
640
azdır, çünkü kan akımının normal apeks-bazal gradiyenti, gaz değişimini zor bozar.
Kalp debisinin düşmesi akciğer fonksiyonununa etkilerini çoğunlukla başka yollarla gösterir: akciğerlere
dönen kanda venöz O2’de düşme.
Sol kalp yetersizliği sırasında perivasküler ödem
ve sıvı toplasnmasına bağlı interstisyel alanlar azalmış
olup, sonuçta etkilenen bölgesel pulmoner damarlardaki kan akımının dağılımı değişir. Özellikle akciğerlerin bazallerinde yerçekimi üstünlüğüne bağlı olası sıvı
ekstravazasyonu; bu mekanizma, azalmış kompliyansın
sebep olduğu akciğer volumunun kaybında şiddetlenir.
Bu değişikliklerin hepsi birlikte, kalp yetersizliğinde kan
akımı dağılımının sebep olduğu acaip ve çeşitli hözlem
ve bulguları açıklar: Akciğerlerin bazallerinde, yukarı
bölgelerine göre daha düşük kan akımı alanı görülür.
• Hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon fenomeni;
azalmış lokal ventilasyon ve alveolar düşük PO2’ye
cevap olarak, arteriollerin düz kaslarının vazokonstriksiyonu, ve azalmış lokal kan akımı; kan akımı ve
ventilasyon arasındaki dengenin kurulmasını sağlar. Sistemik vazodilatörler (nitro-dilatörler), düşük
PO2’li bölgelerdeki kan damarlarını dilate eder.
Pulmoner Transvasküler Sıvı Dengesi
Sol kalp yetersizliğinin akciğerlerdeki en önemli sonucu
mikro-damarlardan alveolar interstisyum, perivasküler
bölgeler ve ve sonunda alveolar boşluklar içerisine doğru net sıvı hareketinin artışıdır. Su ve proteinler kapillerlerden peribronşiyal lenfatik sisteme (hilusun merkezine doğru ve geri superiyor vena kavaya) doğru hareket
ederler; bu sistemin iletimi yukarıda bahsedilen akciğer
bölgelerinin herhangi birisinde sıvı toplanmasını engellemek için yeterlidir. Ancak, SV diyastolik volumlerinin
artışı, pulmoner venöz, mikrodamarlar ve pulmoner arter basınçlarında zorunlu yükselmeye sebep olur.
• Mikrovasküler basınçlar yaklaşık 20 mmHg olduğunda, transvasküler sıvı akışı lenf drenaj kapasitesinin üstüne çıkmaya başlar ve alveol duvarı, havayolları ve pulmoner arterlerin etrafında interstisyel
ödem gelişmeye başlar. Toplanan peribronşiyal sıvı
havayollarının kompresyonu ve “wheezing”e sebep
olabilir; hava akımının bu türbülansı, “kardiyak astma” olarak tarif edilmektedir.
Wheezingin ilave başka mekanizmaları da bulunabilir; venöz konjesyon ve peribronşiyal sıvı toplanması,
vagus siniri içerisindeki demiyelinize duyu fibrillerinin
stimülasyonu refleks bronokonstriksiyona sebep olabilir ve kardiyak astma sendromunun gelişimine yardım
edebilir.
• Mikrovasküler basınçlar 25 mmHg üzerine veya
daha yukarıya çıkana kadar alveolar epitelyum alve-
ol içerisine sıvı iletmez. Bu olay, alveol içerisine sıvı
sızdırılmasına sebep olan mikro-damarların yüksek
basınçtan direk olarak hasar görmesi ile ilişkilendirilmiştir, sonucu; az sayıda eritrositin bulunmasına
bağlı hafifce pembe boyanmış çıkartılı- balgam (“hemoptizi”).
• Sol kalp yetersizliği ile birlikte sağ kalp yetersizliği
de bulunuyorsa, sistemik venöz basınçlar yükseleceğinden, muhtemelen lenf drenaj engellenmektedir (pulmoner lenfatiklerden vena kava superiyor
içerisine doğru lenfatik harekete karşı konulmakta).
Dolayısı ile biventriküler yetersizlikte pulmoner sıvı
toplanması şiddetlenir.
• Yerçekimi kuvvetlerinin etkisi; ödem ayrıcalıklı ve
akciğer bölgelerin lokalizasyonuna (bazal, apeks
gibi) bağlı olarak toplanır; pulmoner arteriyel ve
venöz basınçların herikisininde yükselmesi beklenildiği gibi ödemin daha az uniform dağılımını sağlar.
Kalp yetersizliğinin iyi bilinen birkaç radyolojik değişikliğini oluşturur: Yukarı akciğer bölgelerinin kan
damarlarının belirginliği, alveolar opasiteler, Kerley
çizgileri, bunlar vasküler basınç değişiklikleri ile
açıklanmaktadır (SV dolum ve pulmoner uç basınçların sıvı toplanacak düzeye kadar yükselmesi). Klinik bulgu raller, kapalı küçük periferik havayollarının (ödem sıvısı ihtiva eden) her solukta açılması ile
açıklanmaktadır. Kalp fonksiyonları ileri derecede
bozulanlarda yükselmiş venöz basınçlar (özellikle
sağ kalp yetersizliği de eşlik ediyorsa) plevral boşlukta sıvı toplanması meydana getirebilir.
• Bu sıvı genellikle transüdatiftir (Starling denklemine
göre sıvı dengelerinin eşitlenmesi sonucu), mikrodamarlar ve akciğer dokusunun hasarında ise plevral sıvı eksuda karakterindedir.
Pulmoner Gaz Değişimi
Ödemli bölgelerde lokal ventilasyon tipik olarak büyük ölçüde azalmıştır (sıklıkla sıfıra kadar). Alveolar
interstisyel ödem (lokal kompliyansın azalması) ve peribronşiyal ödem (lokal havayolu direncinin yükselmesi) ventilasyonun dağılımını altüst etmektedir; alveolar
taşkın ile ödem sıvısı ventile olmayan bölgeler yaratır
(şantlar gibi). Seyrek olmayarak kalp debisinin önemli
bir bölümü hala bu ventile olmayan veya kötü ventile
olan bölgeleri kanlandırmaya devam eder, bu olay arteriyel PO2’de önemli düşmeye sebep olabilir (“perfüzyon- ventilasyon uyumsuzluğu”).
Hiperventile durumun oluşturduğu etkisiz soluma
ile (normal gaz değişimini oluşturamayan ventilasyon)
arteriyel PCO2 de yükselir; kanda O2 ve CO2 taşınması
farklı olduğundan, arteriyel PCO2, PO2 50- 60 mmHg’ye
düşse bile yaklaşık 5 mmHg’dan fazla yükselemez. Bu
küçük yükselme, çok düşük derecede hiperventilasyon
ile kolayca kompanse edilebilir. Bu hiperventilasyonun
arteriyel PO2 üzerinde faydalı etkisi çok azdır (PO2 sık-
lıkla 60 mmHg’ya yakındır), çünkü fazla solumaya rağmen şantlar ve kötü ventile olan alveoller halen vardır.
Arteriyel PCO2 değerinin 30-35 mmg bulunması genellikle net olarak hiperventilasyonu işaret eder.
Sol kalp yetersizliğinde hipokseminin ciddiyetine
katkısı olan faktör, düşmüş kalp debisidir. Değişik dokuların oksijen tüketimine devam etmesi, düşük kalp
debisinin bir başka yüzüdür; arteriyel kanda oksijen
ekstraksiyonu yükselmiş, venöz O2 düzeyi ise düşmüştür. Sonuçta, kan taşmış akciğer alveolünü şantla geçer;
yansıması; düşmüş venöz O2, daha az etkilenmiş alveolden gelen oksijenlenmiş kan ile karışır. Bu durum daha
ktritik sürece yol açar; bu hastalarda değişmiş venöz
karışım, düşük kalp debisi ve venöz PO2’si normal olgulara göre daha şiddetli arteriyel hipoksemiye sebep
olur. Bu nedenle; arteriyel hipoksemi sadece pulmoner
ödemin derecesini yansıtmaz, kalp debisinde her hangi
bir düşüşü de gösterir.
Pulmoner ödemin yaygınlığı, hipoksik pulmoner
vazokonstriktör cevabın süresi, kötü ventile olan, veya
ventile olmayan alveolün azalmış kan akımı gibi bireysel faktörler sistemik arteriyel hipokseminin derecesini etkiler. Bunlar gaz değişim defektini azaltsalar dahi
hiçbir zaman ödemi kompanse edememektedirler; pulmoner arteriyel basıncın daha fazla yükselmesini zorlayıcı negatif etkileri olmaktadır. Bu yükselme, sadece
sağ ventrikül fonksiyonlarını kötüleştiren artmış total
pulmoner vasküler dirence bağlıdır.
Kalp yetersizliğinin tedavi yaklaşımında nitrogliserin gibi vazodilatörler vasküler basınçları etkin olarak
düşürür, daha sonra kalp debisi ve venöz kanda PO2
normal değerlere doğru yükselir. Bu durum venöz karışımının etkisini azaltarak beklendiği gibi arteriyel oksijenizasyonu da düzeltir.
Pratikte ise, nitroprussid gibi ilaçlardan sonra arteriyel PO2’de düzelme az olmuş veya hiç olmamıştır.
Bunun sebebi; pulmoner dolaşımı dilate eden ilaçlar
ilaveten sistemik vasküler basınçları da düşürmektedir.
Bu etki tercihli olarak önce en fazla vazokonstriksiyonlu bölgelerde meydana gelir; bu bölgeler kötü ventile
veya hiç ventile olmadıklarından en fazla hipoksiktirler, dolayısı ile nitrodilatörden sonra en fazla kanlanma
buralarda meydana gelecektir; fraksiyonel şant belirgin
artacaktır (ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu; rölatif
artmış perüzyon ve değişmemiş ventilasyon). Yükselmiş venöz PO2’nin faydası, büyük şant fraksiyonunu
kapatması; ve arteriyel PO2 ‘nin, öncesine göre ilaç verildikten sonra değişmemesidir.
Arteriyel O2 düzeyi değişmese bile kalp debisindeki
artışın anlamı; organlara sistemik O2 sunumu artmıştır.
Bu artış genellikle faydalı görünmektedir.
Sonuç olarak; nitrodilatörlere karşı arteriyel oksijenizasyon cevabının eksikliği bu ilaçların kullanımına
engel değildir.
641
Nefes Almanın Kontrolü
KY hastalarının çoğunluğu kronik olarak hiperventiledir. Ağır hipoksemi (arteriyel PO2 50-60 mmHg’dan az)
bir uyarıcı olabilir, ancak buna ek faktörlerin de rolü
vardır.
J-reseptörlerinin keşfi; bunların alveol duvarının
içinde bulunmaları, PO2’den bağımsız alveol duvarının bükülmesi, konjesyon ve ödem ile tetiklenen vagal
demiyelinize fibriller tarafından inerve edilebilmeleri;
bunların hiperventilasyonda rol oynadıkları düşündürmektedir. Demiyelinize vagal sinir fibrilleri proksimal
(büyük) havayolundaki “hızlıca havayolu adapte-eden”
reseptörlerinden çıkmaktadırlar; peribronşiyal sıvı toplanmasını sürekli cevapladığı (devamlı uyarıcı) gösterilmiştir. Bunun sonucu hiperventilasyon ve vazomotor
tonus artışı (vazokonstriksiyon ve kardiyak astma sendromunun oluşmasını kolaylaştırabilir). Bu olaylar, uzun
dönemde tekbaşına hipokapninin sağladığı inhibisyona
rağmen kronik hiperventilasyon ve hipokapniyi desteklediğinden önemli görünmektedir.
Akciğerlerin içerisinden birçok değişik yerden kalkan nöronal refleksler ile, kalp yetersizliğinde dispne,
wheezing ve hiperventilasyon izah edilmektedir. “Havayolunu hızlı adapte eden reseptörler” ile hafif kalp
yetersizliğinde (peribronşiyal ödem ve venöz konjesyona), belirgin alveoler ödem öncesinde erken bunların cevap verdiği düşünülmektedir. J reseptörler basit venöz
konjesyonda cevapsız görünmektedir fakat daha ağır
KY’de uzun dönemde, ödem alveoler düzeyde belirgin
olduğında ventilatör cevabı artırmaktadır.
SOL KALP YETERSİZLİĞİNDE PULMONER
BELİRTİLER
Hastanın semptomlarının kalp veya akciğer hastalığı sonucu meydana geldiğini belirlemek için, öncelikle pulmoner venöz hipertansiyon ve akciğer infeksiyonunun
akciğer üzerindeki etkilerini anlamak gerekmektedir.
Pulmoner Konjesyonun Patofizyolojisi
• Kronik KY’de hastaların vucutları kronik olarak
yükselmiş pulmoner kapiller uç basıncına (PKUB)
olağanüstü iyi adapte olabilmektedir, nasıl ki daha
önce sağlıklı bir kişide, PKUB’nin 25 mm Hg’ya çıkması ile pulmoner ödem gelişebilmektedir. Oysa, SV
dolum basıncı (=PKUB) 40 mmHg olan eski bir KKY
hastası ambulatuvar olabilmektedir (Şekil 7).
• Normal koşullar altında, akciğerlerin apeksinden
bazaline doğru pulmoner kan akımı lineer bir artış
gösterir. Yükselmiş sol atriyum basıncı pulmoner
venöz hipertansiyona ve akciğerlerde daha uniform
kan akımı dağılımına sebep olur. Bu yeni kan dağılımı pulmoner kapiller şişmeyi ve artmış kan akımını
başarmaktadır. Bu durumda, pulmoner ödem geli-
642
Kapiller hidrostatik basıncın yükselmesi ile önce bu interstisyel bölümde ödem oluşmaya başlamakta ve kritik
gaz değişim bölgelerinden ödem uzaklaştırılır. İnterstisyel bölmede sıvı toplanınca, hidrostatik basınç da yükselir ve onkotik basıncı düşer, herikiside daha fazla sıvı
akışına karşı koyar.
İnterstisyumda bir defa sıvı meydana gelince, bu sıvı
negatif basınç gradiyenti ile interlobular septaya, ondan
sonrada peribronkovasküler boşluğa, son olarak hilusa
taşınır. Ödem sıvısı plevral boşlukta da toplanır, burasının akciğerdeki tüm sıvı fazlalığının ¼’üne kadarını
barındıracak kadar yeri vardır.
ŞEKİL 7. İdiyopatik dilate kardiyomiyopati hastası; şikayetleri nefes
darlığı, ağırlık artışı ve ölçülen PKUB >40 mmHg: Göğüs radyogramında; pulmoner ödem, kardiyomegali ve üst lob pulmoner
venlerin şişmesi sol kalp yetersizliğinin bulunduğunu işaret etmektedir, PKUB: Pulmoner kapiller uç basınç (Chest 2004;125: 669-682).
şimi olmadan çok hafif yükselmiş PKUB kompanse
edilebilir (sığdırılabilir, pulmoner damar yatağında
bu fazlalığa yetecek kadar yer vardır).
Daha yüksek dolum basınçlarında, sıvı mikrovasküler bariyerleri geçmeye başlar. Akciğerlerde sıvı değişimi pulmoner ödem lehine gelişir; pulmoner kapiller
hidrostatik kuvvetler ve bunun tersi interstisyel onkotik
basınçlar arasındaki dengenin bozulmasının ürünüdür
(hidrostatik basınç mutlak artar, onkotik basınçsa rölatif
düşer).
Sağlıkta akciğerler normal olarak kurudur.”Starling
kuvvetleri” normal durumlarda sıvı transudasyonu lehinedir. Ancak, pulmoner ödemin oluşmasını önleyen
birçok mekanizma vardır (Tablo 1).
Yukarıdaki tabloda sunulan “emniyet faktörleri”nin
birincisi olan alveolar-kapiller ünitenin kaynağı iki yönlüdür. “İnce” ve “kalın” taraflardan ibarettir (Şekil 8).
İnce-taraf alveolar havaboşluğuna yakın olan kapilleri
ihtiva etmektedir. Burada kapiller endotelyum ve alveolar epitelyum tabakaları incelmiştir ve bazal membranları kaynaşmış olup, kompleks endotelyal birleşme var
olmuştur. Bu bölgenin düşük permeabilitesi, diffuzyon
için gerekli olan kısa mesafe ile sağlanmış olup böylece
ince-taraf gaz değişimi için daha uygun hale getirilmiştir.
Alveolar-kapiller ünitenin kalın-tarafı, jele-benzer
protein komponent ile interstisyum ihtiva etmektedir.
Sıvı klirensinden sorumlu lenfatik damarlar, interlobular septaların konnektif dokusunda, peribronkovasküler kılıf ve plevrada bulunur. Lenfatik sistemin
toplayıcılığı yüksektir, zaman içerisinde akciğerin su
klirensini 10 katına çıkaralabilir.
Plevral ve interstisyel boşluklar birlikte, fazla akciğer
suyu için pompa gibi çalışır. Yeterli miktarda interstisyel
sıvı toplandıktan sonra, alveolu sel gibi su basar. Bu bir
defa oluşunca, alveolar epitelyum ve distal havayolları,
suyu akciğerin gaz-değişim ünitelerinden uzak tutmak
ve geriye taşımak için aktif taşımaya başlarlar.
Yükselmiş kapiller hidrostatik basınçta alveolar-kapiller ünitelerin bazı veya tüm tabakalarında ventilasyon-perfüzyon ve difüzyon fonksiyonlarında aksama
tanımlanmıştır, bu fenomen ”pulmoner kapiller stres
yetersizliği” olarak adlandırılmıştır. Elektron mikroskopisinde, kapiller endotelyal tabaka ve daha seyrek güçlü
tip-IV kollagen ihtiva eden bazal membranların kırıldığı
gösterilmiştir. Tüm tabakalar kesilince (bütünlüğü bozulunca) eritrositlerin alveolar kapiller membranından
bir taraftan öbür tarafa geçtiği görülür.
TABLO 1. Alveolar ödem toplanmasına karşı koruyucu emniyet faktörleri ve tanımı
•
Ödeme karşı Alveolar bariyer özelliği: Oldukça düşük alveolar epitelyal bariyer permeabilitesi. Düşük alveolar yüzey gerilimi (sürfaktan). Alveolar epitel hücrelerinin aktif
transportu.
•
Artmış filtrasyon basıncına karşı mikrovasküler bariyer
özellikleri: Protein geçirgenliği düşük. Peri-mikrovasküler
protein osmotik basıncı ile yıkanması. Plazma protein konsantrasyonu. Dışlanmış interstisyel volum.
•
Alveolohilar interstisyel basınç gradiyenti
•
Perimikrovasküler interstisyel kompliyans
•
Ödem sıvısının koagülasyonu
•
Sıvı klirensi yolları: Akciğerlerin lenfatik sistemi. Perivasküler konnektif doku ünitelerinin gevşekliği. Kan damarlarına reabsorbsiyon. Mediyastinal drenaj. Plevral boşluk.
Ekspektorasyon
(Chest 2004;125:669-682)
ŞEKİL 8. Normal alveolar-kapiller ünitenin elektron mikroskopisi
(insan akciğer örneğinde). Alveolo-kapiller ünitenin ince tarafında
(THIN), alveolar epitelyumun bazal laminası ve kapiller endotelyum
birbiriyle kaynaşmıştır. Kalın tarafı ise (THICK) alveol epitelyumunu
kapiller ebdotelyumdan ayıran interstisyel matriks ihtiva eder. EP:
Alveolar epitelyum, EN: Kapiller endotelyum (Chest 2004; 125: 669-682).
Pulmoner kapiller stres yetersizliği, yüksek-basınç
ve düşük-basınç pulmoner ödem arasındaki farkı bulanıklaştıran süreci gösterir; alveolar-kapiller membran
yüksek hidrostatik basınçla kesilince sıvı ve proteinlere
daha geçirgen duruma gelir. Bunun sonucunda, geleneksel yüksek basınçlı pulmoner ödemde beklenenden
daha yüksek protein konsatrasyonu olan ödem sıvısı teşekkül eder. Bu gözlemler, farklı görünen bozuklukları
da açıklayabilir (yüksek-rakım pulmoner ödemi, nörojenik pulmoner ödem ve mitral stenozunda hermoptizi
gibi).
Uzun süreli kronik KY hastalarında pulmoner ödem
gelişmeden, PKUB 40 mmHg olabilir. Pulmoner ödeme
karşı savunmanın mekanizmaları yukarıda tarif edilen,
patolojik anatomik anlamlı pulmoner vasküler değişiklikler ile tanımlanmıştır.
Mitral kapak değişimi sırasında alınan kesitlerin
mikroskopik incelemesi alveolar fibrozu göstermiştir,
elektron mikroskopunda ise kapiller endotelyal ve alveolar epitelyal bazal membranlarında kalınlaşma görülmüştür.
Bu değişikliklerin alveolar-kapiller membranın suya
geçirgenliğini azalttığı düşünülmüştür, böylece pulmoner ödem oluşması önlenebilir. Pulmoner arterlerde
müsküler tabakanın küçük arteriollerin içine yayılımı ile intimal fibroz ve medial hipertrofi gösterilmiştir
(muskularizasyon gibi) göstermektedir.
Pulmoner venler anormal kalın duvarlıdır ve lenfatik damarlar ise dilate olup ve nadiren de muskularize
olur. Ayrıca, önemli sayıdaki hastada hemosideroz da
bulunmuştur (mikrovasküler travma sonucunda olası
alveolar-kapiller membrandan geçen eritrosit kalıntılarından oluşmuş).
643
Ciddi mitral darlığının doğal hikayesi, pulmoner
vasküler remodelinginin pulmoner venöz hipertansiyonun klinik tablosunu nasıl değiştirebileceğini göstermesi açısından mükemmel bir örnektir.
• Hastalığın erken evresi, tekrarlayan pulmoner ödem
epizodları ile belirgindir, yıllar geçtikçe pulmoner
ödem epizodlarının sıklığı ve şiddeti azalır ve sonuç
olarak hastada mitral stenozunun daha sonraki evresinde pulmoner ödem yoktur, bundan ziyade pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp yetersizliği klinik
tabloda ön plana çıkmıştır.
• Uzun süreli mitral stenozuna benzeyen, kronik SV
yetersizliğinde pulmoner hipertansiyon gelişebilir.
Heriki durumda da transpulmoner gradiyent (ortalama PAB-ortalama PKUB) yükselmiş ve pulmoner
vasküler direnç ile ilişkilendirilmiştir. Pulmoner vasküler direncin yükselmesi anormal vasküler tonusun
ve yapısal remodelingin değişen katkılarını yansıtır,
önceki faktör tipik olarak reversibldır, sonraki ise
değildir. Pulmoner vasküler direncinin reversibilitesi muhtemelen henüz oluşmamış anlamlı vasküler
remodelingi işaret etmektedir, hangi faktörler vasküler reaktiviteye neden olur ve neden bazı hastalarda
daha az geri-dönüşümlü pulmoner hipertansiyon
gelişir. Bu iyi anlaşılamamıştır. KKY’de, PVR’si 480640 dyne. cm-5 aşan hastalarda kalp transplantasyonundan sonra post-operatif sağ kalp yetersizliği riski
artmıştır. PVR farmakolojik olarak düşürüldüğünde
(iv nitroprussid) bu riskin azalacağı düşünülmüştür.
Geriye dünüşümlülük anlamlı vasküler remodelingin oluşmadığını gösterir.
KKY komplikasyonları ve ayırıcı tanısında yüksek
pulmoner venöz tromboembolizmi riskini de akla getirdiğinden; az geri-dönüşümlü pulmoner hipertansiyon”
hastalarında bu faktörün ekarte edilmesi uygun olacaktır.
Kalp Hastalığında Akciğer Fonksiyonu
Sağlıklı kişilerde diürez sonucunda akciğer volumu ve
akımları artmaktadır, bu bulgu, sağlıklı olmasına rağmen pulmoner fonksiyonun akciğer su muhtevasından
etkilendiğini işaret etmektedir. Kronik KY ve akut pulmoner ödem hastalarında, akciğerin mekanik ve gazdeğişim anormallikleri tarif edilmiştir (Tablo 2).
Ventilatuar anormallikler: Total akciğer kapasitesi
(TAK) ve FVC’nin herikiside asemptomatik olarak azalmakta, ancak kompliyan değişmemektedir. Volum yüklenmesi havayolu obstrüksiyonunu provoke etmekte ve
alveolar-kapiller membran geçirgenliğini azaltmaktadır
(Dekomnpanse KKY’de obstrüktif ventilatuar disfonksiyona benzer değişiklikler).
Pulmoner ödemin iyileşmesi FVC, FEV1, TAK’ın düzelmesi ile birliktedir.
Mitral darlığı ağırlıkta olan mitral kapak hastalığın-
644
TABLO 2. Pulmoner venöz hipertansiyonun pulmoner
komplikasyonları
•
Pulmoner fonksiyon anormallikleri: Azalmış akciğer volumu. Özellikle akut pulmoner ödemde havayolu obstrüksiyonu. Hava-yakalanması (trapping). Azalmış akciğer
kompliyansı. Arteriyel hipoksemi. Azalmış diffüzyon kapasitesi (uzun-süren KKY’de irreversibl olabilir).
•
Solunum bozukluğu: CSR-CSA (cheyne-stokes solunumu
ile santral uyku apnesi). OSA (obstrüktif uyku apnesi).
•
Periferik ve solunum adalelerinde miyopati.
•
Olağan olmayan manifestasyonlar: Hemoptizi. Pulmoner
hemoraji. Hemosideroz. Ossifik nodüller. Mediastenal lenfadenopati.
(Chest 2004;125:669-682)
da rezidüel volum artmış ve FVC, FEV1 ve akciğerlerin
karbondioksit diffüzyon kapasitesi (KMODK) düşmüştür, bu parametreler kapak hastalığının ciddiyeti ile korelasyon göstermektedir. Havayolu direncinin yükselmesi sıktır, anlamlı hava akımı obstrüksiyonu seyrektir.
TAK, hastalığının geç evresine kadar genellikle korunmuştur. Akciğerin basınç-volum eğrisi, büyük akciğer
volumunlarında esneklik/geri-çekilmenin (recoil; daha
az kompliyans) arttığını göstermez, fakat düşük volumlarda geri çekilme (esnekliği) azalmıştır.
• Genellikle Nonalvular KKY’de, obstrüksiyon seyrek
olduğundan, sıklıkla restriktif ventilatuar defekt sergilenir (Şekil 9).
TAK’ın düşüşü, kardiyo-pulmoner egzersiz testi ile
değerlendirilen kalp hastalığı ciddiyeti ile orantılıdır. Mitral stenozundaki gibi, bu anormallikler kardiyak patolojinin düzeltilmesi ile düzelebilir (kapak replasmanı veya
medikal tedavi, transplantasyon ile). Ultrafiltrasyon,
stabil kronik kalp yetersizliği hastalarının FVC, FEV1
ve egzersiz performansında düzelmeye sebep olur. Kalp
transplantasyonu sonucunda ise cerrahiden 3 ay sonra
pulmoner fonksiyon düzelmektedir, normal akciğer volumları ve akımları posttransplant ancak 1 yılda sağlanır.
• İlginç not: Göğüs radyografisinde değerlendirilen
kalp büyüklüğünde küçülme ile FVC %70’e kadar
düzelir ve basitce, büyümüş kalp tarafından itilerek
ve sıkıştırılarak yeri değiştirilmiş akciğer, KKY’de
restiktif anormalliğin sebebinin önemli bir bölümünü gösterir anlamı; büyümüş kalp KKY’de restriktif
akciğer anormalliklerinin önemli bölümünün sebebidir (dengeli ventilatuar eksiklikler interstisyel
ödem, plevral efüzyon, vasküler dolgunluk ve solunum adalelerinin yorgunluğu sonucunda olabilir).
Karbon monoksit diffüzyon kapasitesi (KMODK):
Akciğerlerin Gaz transferinine direnç KMODK ile ters
dönmüştür. KMODK’nin hesaplaması ve parametreleri
aşağıda formülde sunulmuştur.
1/KMODK = 1/DM + 1/θVC
KMODK: Akciğerin karbon monoksit difüzyon
kapasitesi
DM: Membran geçirgenliği θVC: hemoglobin
ve kapiller kan volumu ile gaz reaksiyon hızı.
ŞEKİL 9. Öksürük şikayeti olan hastada; (Solda): İnce baziler interstisyel anormallikler ile normal kardiyo-torasik oran (Mitral darlığında
SV genişlememiş). Sol alt lobta Kerley -B çizgileri var. Sol üst ve sağ alt lobların venlerinin şişmesi KKY teşhisini işaret etmektedir. (Sağda):
Yüksek çözünürlü CT incelemede pulmoner ödem (interlobuler septada kalınlaşma) ve mediastenal lenadenopati. Pulmoner fonksiyon
testlerinde restriktif defekt var. Hasta örneğindeki kronik öksürük, interstisyel anormallik, mediyastinal lenfadenopati ve restriktif ventilatuar defekt KKY tedavisi ile çözülmüştür (Chest 2004;125: 669-682).
KMODK düşmesi kapiler kan volumu ve hemoglobinin azalmasından veya alveolar-kapiller membranın
diffuzyona direncinin artmasından meydana gelmektedir. KKY’de artmış kapiller kan volumu ve bu yüzden
0VC’ye bağlı olarak KMODK’nin artması beklenmektedir. Kronik ağır KY hastalarında KMODK ile pulmoner kapiller basınç pozitif korelasyon göstermektedir.
KMODK, sıklıkla düşmüştür, bu düşüşün sebebi azalmş
membran geçirgenliğidir. Azalmış membran geçirgenliğinde, sıvı ve fibroz birikmesinden dolayı alveolar-kapiller bariyerde kalınlaşma bulunabilir. Bu bariyerin
remodellingi kronik KY’de azalmış pulmoner mikrovasküler permeabiliteyi ima eden kanıtları indirek desteklemektedir. Kronik pulmoner venöz hipertansiyonda
bu süreç pulmoner ödeme karşı bir defans mekanizması
olabilir.
Kronik ağır KY’de azalmış membran geçirgenliği
tam olarak geri-dönüşlü değildir. KMODK’nin değişmemesi artmış pulmoner kapiller kan volumunu yansıtır, bu artmış memran geçirgenliği ile yeteri kadar kompanse edilememektedir.
• Kronik KKY, olası pulmoner kapiller yetersizlik ve
sonradan gelişen remodelling sonuçta alveolar- kapiller membranda geri-dönüşsüz değişikliklere
sebep olmaktadır. Bu süreç bir müddet pulmoner
ödeme karşı savunma oluşturabilir, ayrıca egzersiz
intoleransına katkı da sağlayabilir.
Uykuda solunum bozukluğu ve KKY arasında
önemli ilişkiler gösterilmiştir.
Gerek obstrüktif solunum apnesi (OSA), gerekse
daha sık görülen Cheyne-Stokes solunumu ile santral
uyku dispnesi (CSS-SUD) kronik KKY hastalarının birçoğunda gözlenmektedir (bakınız Bölüm 3.3).
• OSA’nın risk faktörleri: Erkeklerde vucut kilo indeksi OSA ile ilişkilendirilmiştir. Kadınlarda ise yaş yükseldikçe OSA riski artmıştır.
• OSA KKY’nin bağımsız risk faktörü bulunmuştur.
Kardiyovasküler sistemde gerilime sebep olabilen OSA mekanizmaları: (1) üst solunum yolu obstrüksiyonuna cevap olarak gelişen anlamlı negatif
intratorasik basınç SV afterloadunu yükseltmekte,
preloadu düşürmektedir. (2) OSA sonucunda intermitan hipoksi, yükselmiş SSS aktivitesi, sistemik kan
basıncında noktürnal artış, ve muhtemelen hipertansiyon gelişmesi. CPAP ile tedavi, sadece obstrüktif
havayolu olaylarını azaltmakla kalmayıp, SV preloadunu da düşürmektedir (Bölüm 2.2).
CSS-SUD, kresendo/dekreşendo ventilasyon ile takip edilen tekrarlayan santral apne siklusu ile karakterizedir. Bu bozukluk, apneye sebep olacak düzeylerde
arteriyel PCO2’de oynamalara sebep olan instabil so-
645
lunum kontrolunu gösterir. Hiperventilasyon PCO2’yi
apne eşiğinin altına düşürdüğü zaman, soluma hareketi
(soluk, nefes) azaltır. Soluma için uyanıklık olmadan,
apne meydana gelebilir. Meydana getirdiği sonuçlar;
yeni yükselmiş PCO2, bu düzey uyanıklık için yersizdir (uygun değil). Bunun sonucu hiperventilasyondur.
Hiperventilasyonu olan KKY hastalarında, yükselmiş
interstisyel basıncın pulmoner J-reseptörlerini uyardığı
bulunmuştur. Buna göre KY ile CSS-SUD bulunanlarda,
bulunmayanlara göre SV volumları daha büyüktür. Ayrıca PKUB ile hem hipokapni, hemde santral apne sıklığı ve ciddiyeti arasında korelasyon gösterilmiştir.
KKY hastalarında CSS-SUD bulunması kötü prognozu işaret göstermektedir.
CPAP ile tedavi, CSS-SUD’yi iyileştirebilmekte ve
KKY’nin tüm diğer sonuçları ve kalp fonksiyonları da
düzelmektedir. CPAP, uyanık kronik KKY hastalarına
uygulandığında SV afterloadunu düşürmektedir. Apne
ve hipopnelerin azaldığı gösterilmiştir. Sempato-nöral
aktivitenin düşmüş, EF’nin yükselmiş ve dolaşım zamanı ve NYHA fonksiyonel sınıfı ve kardiyovasküler prognoz düzelmiştir (bakınız, Bölümler 2.2, 3.3).
Kalp Hastalığının Pulmoner Semptomları
Wheezing: Pulmoner ödem tablosunda havayolu obstrüksiyonunun gelişmesi uzun süreden beri bilinmektedir.
• Ancak bu olaydan sorumlu mekanizmalar net değildir. Pulmoner veya bronşiyal vasküler basınçta
yükselme refleks olası bronkokonstriksiyona sebep
olmaktadır. Havayolu daralmasının diğer muhtemel
mekanizmaları; azalmış akciğer volumuna bağlı havayolu büyüklüğünün azalması, intraluminal ödem
sıvısı ve bronşiyal mukozanın şişmesi sonucunda
havayolu obstrüksiyonu gelişmesi. Tüm bunların
dışında, SV disfonksiyonu ve özellikle mitral kapak
hastalığında metakoline (parasempatik uyarıya) artmış bronşiyal cevap (?).
Ortopne: KKY’li kişilerde, sırtüstü yatar pozisyonun
5 dakikası içerisinde havayolu direncinde artışa sebep
olduğu zannedilmektedir; nefes almaya karşı büyük bir
direnç yükü meydana getirilir. Ayrıca, sırtüstü yatarken
fonksiyonel rezidüel kapasitede (FRK) 500 mL azalma
da olur. FRK KKY hastalarında düşer. Dik duran KKY
hastalarında FRK genellikle normaldir, çünkü ek olarak 500 mL veya daha fazla kanı göğüs kafesi içerisinde
kalp ve kan damarlarında sığdırabilir, sırtüstü yatar pozisyonda ise zannedilen, normal pozisyona göre 1 litre
daha fazla kan göğüs duvarından dışarı doğru çıkarılabilir (yeri değiştirilebilir). Göğüs duvarının kan volumunun bu yer değiştirmesi, diğer katkısı olan faktörler
ile dispne meydana getirebilmektedir.
Akut Pulmoner Ödemde Dispne: Vasküler dolgunluk kardiyak büyüme (kardiyomegali) fazladan 500 mL
kanın toraks içerisinde olmasına sebep olabilir ve göğüs
646
duvarını geçmiş olağan pozisyonuna göre genişletir. Bu,
göğüs duvarındaki pozisyon algılayıcılarının aktivasyonuna sebep olabilir, böylece denefes almanın elastik işi
artmaktadır. Pulmoner kompliyansın azalması da benzer şekilde elastik yükü etkilemektedir; direnç yükü olarak da denilen artmış havayolu direnci.
Beyindeki nöral çıktı ile dezavantajlı solunum adalelerinin meydana getirdiği işin sonuçları arasındaki
fark dispneye sebep olabilir. Ayni zamanda solunum
adalerlerin çok çalışması sonucu artmış oksijen talebi
ve düşmüş kalp debisi ve arteriyel hipoksemiye bağlı
olarak bunlara oksijen sunumu bozulabilir, artmış isteği
karşılayamaz.
Son olarak, vasküler şişme ve interstisyel ödem direk olarak sinir uçlarını uyarmakta ve sonuçta dispne
meydana gelmektedir.
Egzersiz intoleransı: KY hastaları iyi kompanse olsalar dahi dipne ve bitkinlik şikayetleri sıktır. Hangi
sebepten olursa olsun kalp hastasında, düşmüş oksijen
alım zirvesi olarak yansıyan egzersiz kapasitesi azalmıştır.
Kronik KY’de ayrıca ventilasyonla yükselmiş karbondioksit oluşuma oranı ile de ilişkilendirilmiştir. VE/
VCO2: karbondioksitin ventilatuvar karşılığıdır. Yükselmiş VE/VCO2’ye katkısı olan birçok olası faktör bulunmaktadır; egzersiz sırasında metabolik asidozun erken
başlaması, ventilasyon için PCO2 - ayarlama noktasının
düşmesi ve kötü pulmoner perfüzyona bağlı orantısız
büyük ölü boşluk (işe yaramayan ventilasyon gibi).
• KKY hastalarında egzersiz intoleransına katkısı olan
diğer anormallikler. Pulmoner konjesyon akciğer
kompliyansını azaltmakta, solunum işini artırmaktadır. Gaz değişimi anormalliğinin klinik önemi
kısıtlıdır (egzersizle anlamlı arteriyel oksijen desatürasyonu KKY hastalarında seyrektir). Fakat, DM
(membran iletkenliği) maksimum oksijen alımı ile
korelasyon gösterir, pulmoner vasküler rezistansla
ters ilişkilendirilmiştir.
• ACEİ’ler, KMODK’yi düzeltmiş ve egzersiz ölü boşluk fraksiyonu ve VE/VCO2’yi azaltmıştır (pulmoner diffüzyon ve ventilasyon-perfüzyon ilişkilerini
düzelterek).
• Birlikte Aspirin alınması bu etkiyi ortadan kaldırmıştır (bu etki; prostoglandinlerin pulmoner kan
akımı regülasyonundaki rolünü işaret etmektedir).
KKY hastalarında, egzersiz intoleransına katkısı
olan, periferik ve solunum adalelerinin de birçok fizyolojik, histolojik ve metabolik anormallikleri tarif edilmiştir. Kondisyonsuzluk, tekbaşına olmasa da bu anormalliklere katkısı olabilir. Fizyopatolojiside sorumlu
güncel teori: Kronik KKY’de düşük -perfüzyona bağlı
çeşitli sitokin aktivasyonunun etkileri.
ŞEKİL X. Ödemli akciğer dokusunun dektron mikroskopisi: Alvolar hava boşlukları (ALV), alveol duvarı kapillerleri (CAP), ve interstisyel
ödem (E) görülmektedir. Ödem alveolar epidelden kapiller endotelyumunun ayrılması ile görülebilir (Wilson PA. Heart Failure. Churchill
Livingstone. 1997, p. 251).
647
KALP HASTALIĞININ PULMONER
MANİFESTASYONLARI
Karakteristik olarak, özellikle mitral stenozunda olağan
olmayan pulmonmer manifestasyonlar tanımlanmıştır.
• Hemosideroz, mikrovasküler hemorajilere bağlı
olup, radyografikde 1-5 mm büyüklüğünde, genellikle alt loblarda küçük nodüller olarak görünmektedir.
• Ossifik noduller alveol içerisinde oluşmuş kemik
dokusu ihtiva etmektedir. Ossifik nodullerin düzensiz şekil ve büyüklükleri iyileşmiş tüberkülozunkilerden ayırtedilmesine yardımcı olmaktadır.
Artmış interstisyel işaretler kronik pumoner venöz
hipertansiyon ve hemosideroza bağlı pulmoner
fibrozu göstermektedir. Hemoptizi ve/veya pulmoner hemoraji seyrek görülebilir, genellikle mitral mitral kapak hastalarında sıktır (Şekil 10, 11).
Kanama, pulmoner mikrodolaşımdan veya şişmiş
submukozal bronşiyal venlerden kaynaklanmaktadır. Kanama, pulmomer venöz hipertansiyonun etkili tedavisi ile (medikal veya cerrahi) tipik olarak
iyileşmektedir.
ŞEKİL 11. Atriyal fibrilasyon nedeni ile warfarin tedavisi almakta
olan hasta örneğinde; kahverengi balgam çıkartılı öksürük hikayesi, yakında geçirilmiş nefes darlığı ve hemoptizi. Yüksek çözünürlü CT (üstte) diffüz septal çizgiler ve Lobular duvar kalınlaşması
ile hemosideroz ve amiloidoz hastalığına benzer yabancı madde
depolanması. Ancak, ekokardiyografide mitral stenozu görülmüştür. Altta: Akciğer biyopsisinde kronik alveolar hemoraji ve vaskülit
kanıtı olmayan kronik alveolar hemoraji ve pulmoner hipertansiyon görülmekte (Chest 2004;125: 669-682).
Sol Kalp Yetersizliğinin Tanısal Zorlukları
ŞEKİL 10. Hemoptizi şikayeti olan hasta örneğinde (Mitral regürjitasyonu) göğüs radyografisi; kardiyomegali ve hafif pulmoner
ödem. Sol atriyum genişlemiş ve sağ kostofrenik sinüste Kerley –B
çizgileri, heriki akciğerin üst loblarında havalanmanın bazal loblara
kıyasla daha iyi olduğu KKY’ye bağlı akciğer konjesyonunun tipik
özelliğidir. MR ve KKY’nin uygun tedavisi ile semptomlar gerilemiştir (Chest 2004;125: 669- 682).
Nefes darlığı bulunan hastalarda, sıklıkla kalp hastalığının akciğer hastalığından ayırtedilmesi gerekmektedir.
Dispnenin ilk klinik değerlendirmesi kesin tanıyı değildir.
Fizik muayene kronik KY’de duyarlı olmayabilir;
özellikle PKUB yükselmiş hastalarda pulmoner ödem
ve raller sıklıkla yoktur. Pulmoner ve kalp hastalığının
ikisinin birlikte olduğu hastalarda tanısal belirsizlik fazladır. Pulmoner amfizemli hastalarda raller duyulamayabilir.
Tablo 3‘de pulmoner ödem teşhisinde göğüs radyografisinin kısıtlamaları sunulmuştur (Şekil 7, 12) (Bölüm 2.1).
Birlikte olan akciğer hastalığı yanlış akciğer ödemi
teşhisine sebep olan veya onu gizleyen ekstra gölgeler
meydan getirebilir. Amfizemde, ilgili hastalığa bağlı
vasküler yatağın harabiyetinden dolayı pulmoner ödemin radyografik görüntüsü atipik olabilir.
648
TABLO 3. Sol kalp yetersizliğinin radyografik teşhisinin
kısıtlamaları
Birlikte akciğer hastalığı bulunması:
Akciğerlerdeki gölgeler pulmoner ödemi gizleyebilir veya
taklit edebilir.
Vasküler yeniden-dağılım kalp hastalığından ziyade akciğer
hastalığında olabilir.
Pulmoner ödem paterni altta yatan akciğer hastalığına bağlı
atipiktir (damar yok = ödem yok).
Pulmoner venöz hipertansiyon:
(i)
Akut: İnterstisyel ödem az belirgindir.
(ii) Subakut-kronik: Pulmoner ödemin tipik bulgularının
bulunması daha olasıdır.
(iii) Kronik ve birlikte vasküler remodelling ile: Pulmoner
ödemin daha az görülen bulgusudur.
• Olağan koşullarda (ateş, unilateral efüzyon veya iki
tarafta büyüklük farkı gösteren efüzyonda) torakosentez yapılması kuraldır.
• Torakosentez yapılan KKY hastalarının %20’sinde
hastaların diüretik almalarına rağmen eksudatif
efüzyon saptanmıştır. Bu olgularda, ölçülen plevral
sıvı/serum albumin gradiyentinin >1.2 g/dL bulunması sıvının muhtemelen KKY’den olduğunu göstermektedir. Diüretik tedavi ile transuda karakterindeki plevral efüzyonun eksuda efüzyona dönüştüğü
gösterilmiştir.
Ventriküler gerilime veya yüklenmeye bağlı olarak
meydana gelen B-tip natriüretik peptidin ölçümü KKY
teşhisinde umut verici çalışmalardır; acil servise akut
dispne ile gelen hastalarda yükselmiş B-tip NP düzeyinin tanısal doğruluğu %80-90 bulunmuştur. KKY teşhi-
(Chest 2004;125: 669-682)
Pulmoner ödem göğüs radyografisinde hastalığın
temposuna bağımlı değişken olabilir. Geçmişte sağlıklı
kişide masif volum yüklenmesi veya miyokard infarktüsüne bağlı akut pulmoner ödem muhtemelen medullar dağılım gösteren yoğun alveolar infiltrasyonlar sergilemektedir. Subakut veya kronik venöz hipertansiyonun damgası plevral efüzyonlar olmayabilir.
Diğer taraftan uzun süreli yüksek PKUB’de çok az
pulmoner ödem bulgusu görülebilir. Kronik yüksek basınca maruz kalan kan damarları ve alveolar-kapiller
membranların anlamlı remodelingine bağlı bu değişiklikler, sadece akciğerleri pulmoner ödemden korumakla
kalmayıp göğüs radyografisinin, santral hemodinamiklerin veya kalp fonksiyonunun güvenilir olmayan bir
kriteri olmasına sebep olabilir.
Seçilmiş hastalarda, parenkimal akciğer hastalığından ayırıcı tanısı için yüksek-çözünürlüklü CT tarama
KKY teşhisini destekleyerek katkı sağlayabilir.
• Karakteristik CT bulguları: Septal kalınlaşma, buzlucam opasitesi, peribronkovasküler interstisyel kalınlaşma, plevral efüzyonlar ve kardiyomegali.
• Sırtüstü ve yüzükoyun yatar pozisyonların (bakışların) mukayese edilmesi de teşhise yardımcı olabilir.
İnterstisyel akciğer hastalığının aksine, pulmoner
ödem ile ilişkilendirilmiş baziler infiltratlar yüzüstü
yatar pozisyonda düzelebilir.
Ekokardiyografinin de KKY teşhisinin kısıtlamaları
vardır. KKY hastalarının yaklaşık yarısında diyastolik
KY saptanmıştır; bu durumun teşhisinin tutarlı bir standart ve kriterleri yoktur (bakınız, Bölümler 1.5, 1.9).
Bilinen veya şüphelenilen KKY’de plevral efüzyonun değerlendirilmesi problemlidir. KKY saptanmış
hastaların çoğunda uygun olmasına rağmen torakosentez yapılmamaktadır.
ŞEKİL 12. Atipik pulmoner ödem. (Üst): Asimetrik pulmoner ödem:
Hipertansiyon ve MR ile solunum yetersizliğindeki hastada akut pulmoner ödem. Göğüs radyografisi; ağırlıklı olarak periferden ayrılan
(özellikle sağda) medullar dağılımlı alveolar pulmoner ödem göstermektedir. Diürez ile parenkimal infiltrat çözülmüştür. (Alt): Koroner
arter hastalığı ve progressif dispne şikayeti olan 60 yaşındaki erkek
hastada “Lekeli” (Patchy) pulmoner ödem.
Göğüs radyogramında özellikle sağda periferden ayrılan ağırlıklı
olarak alveolar ödemin medullar dağılım görülmektedir.
Ekokardiyografide hastanın SV fonksiyonu ileri derecede bozulmuş
(SVEF <%30) bulunmuştur (Chest 2004;125: 669-682).
sinde negatif doğruluk değeri ise B-tip NP<50 pg/mL
olanlarda %96 kadar yüksektir (Bölüm 1.3, 2.1).
Önemli olarak; yükselmiş B-tip NP düzeyi sadece
sistolik disfonksiyonu olan hastalarda bulunmaz, ekokardiyografide diastolik ekokardiyografik anormallikleri olanlarda da saptanmıştır; bu bulgular, normal sistolik
fonksiyonu olan diastolik KY hastalarında bu taramanın
önemini işaret etmektedir. Yükselmiş B-tip NP düzeyi
kronik sol KY hastalarında ve akut koroner sendrom
hastalarında kötü prognozu öngörmektedir.
• Kısacası; bu ölçümün en büyük değeri, acil durumlarda KKY teşhisinin hızla ekarte edilmesine yardımcı olmasıdır.
• ESC-2008, KY kılavuzuna göre: KY’nin teşhis de kronik KY tesbit edilen hastaların tedavisinde plazma
natriüretik konsantrasyonu faydalı bir biyomarkerdir. Optimal tedaviye rağmen yüksek natriüretik
peptid düzeyleri kötü prognozu işaret eder. BNP ve
pro-BBNP ölçülmesi KY teşhis ve tedavisinde teşhis
aracı olarak kullanılmalıdır.
• Klinik FM, EKG göğüs radyogramı ekokardiyografiye eklenen BNP veya pro-BNP algoritmasına göre:
BNP/pro-BNP: <100/<400 pg/mL: Kronik KY olası
değildir. 100-400/400-2000 pg/mL: Şüpheli teşhis.
>400/>2000 pg/mL: Kronik KY olası.
Pulmoner Ödemin Teşhis Edilememe Olasılıkları
(1) Sıklıkla, hasta hikayesinde kalbe ait anormaliğinin
olmaması ve sadece hafif şikayetlerin (öksürük, egzersiz dispnesi, bitkinlik, açıklanamayan, ağırlık artışı ve seyrek olmayan anoreksi ile zayıflama gibi)
bulunması.
(2) Sol kalp yetersizliğinin manifestasyonlarının çoğunun akciğer tutulumu sonucunda gelişmesi.
Göğüs radyografisinde KY’yi taklit eden pulmoner
hastalıklar aşağıdaki tabloda özetlenmiştir:
KKY’nin Taklit Ettiği Pulmoner Durumlar
a.
b.
c.
d.
e.
Primer ve metastatik neoplazm
Diffuz pulmoner infiltrat
Plevral efüzyon
İnfeksiyöz süreçler
Obstrüktif pulmoner hastalık
Yükselmiş pulmoner venöz basınç sol kalp yetersizliğinin ”olmazsa olmazıdır” SV yetersizliğine bağlı
sol ventrikülün tam boşalamaması ile oluşan diyastolik
yüklenme sonucunda SV veya heriki ventrikülde hipertrofi ve dilatasyon meydana gelmektedir.
SV diyastolik basıncının artışı ile yetersiz boşluğun
649
arkasındaki venöz sistemdeki basınç yükselmekte ve
pulmoner dolaşımda kan birikmektedir.
Hidrostatik basınç, plazma proteinlerinin onkotik
basıncını aşınca (yaklaşık 20-25 mmHg’ya yükselince)
pulmoner kapillerlerden interstisyel boşluğa sıvı sızmaktadır. Pulmoner venöz hipertansiyon ve kalp yetersizliğinin en son sonucu pulmoner ödem ve alveolar
ödemdir. Sonraki olayın kliniği tipik olduğundan teşhis
edilmesinde problem yoktur, sıklıkla tipik klinik bulgular ile birlikte olup, bunlar akut kötüleşen hastalardır.
Hidrostatik basıncın tedricen artışı sonucunda, daha
fazla interstisyel infiltrasyon ve alveolar sıvı taşmasını
önlemek için, en azından transudasyon artana kadar
artmış lenfatik drenaj sistemi tarafından kompanse
edilmektedir. Ayrıca kronik venöz hipertansiyon intraalveolar boşluğa ödem sıvısının geçmesini inhibe eden
fibrin teşekkülünü teşvik etmektedir.
• Kompanse edilebilir ölçülerde artmış end-diyastolik gerilme, sinüs taşikardisi, ventrikül duvarının
progressif hipertrofisi ve artmış adrenerjik uyarı birleşerek kronik SV yetersizliği ve yeterli kalp debisi
arasındaki kronik dengeyi meydana getirmektedir.
Bu sürecin sekel, yükselmiş pulmoner venöz hipertansiyon ve interstisyel ödeme bağlı düşük akciğer
kompliyansına sekonder gelişen dispnedir.
• İnterstisyel ödemde anormal oskültatuar bulgular
bulunmaz; raller yoktur. Radyolojik bulgular ise
ödemin süresi, lokalizasyonu ve dağılımına bağlıdır.
Pulmoner ödemin dağılımı aşağıdaki tabloda sunulmuştur:
Pulmoner Ödemin Anatomik Dağılımı
1. Pre-ödem (vasküler konjesyon):
Üst taraftaki pulmoner venlerin şişmesi
Üst taraf pulmoner arter çaplarının artması
2. Ödem:
İnterstisyel
Perivasküler
Septal
Alveolar (parenkimal)
(Chest 1970; 58: 28-36)
• İnterstisyel ödem perivasküler ve septal olmak üzere
alt sınıflara ayrılmaktadır. Perivasküler ödem perihiler bölgede daha belirgindir, damarlar daha sisli
ve belirsiz hale gelmiştir, bu damarlar kenarlarda
görüldüğünde daha net ve belirgindir. Akciğerlerin
periferine doğru uzaklaştıkça giden lineer çizgiler
daha kalın ve yoğundur. Diffuz olarak değişik sebeplere bağlı pulmoner infiltratlara benzeyebilirler.
650
ŞEKİL 13. KOAH’ı taklit eden konjestif KY. 71 yaşındaki hasta amfizem olarak tedavi edilmekte; giderek kötüleşen dispne, öksürük,
wheezing epizodları. Bilateral raller atriyal gallop, uzamış ekspiryum bulguları vardı. İki yıldır akciğer radyogramında, Amfizeme uyan
hiperinflasyon ile heriki bazalde fibroz. (A): İnterstisyel ödeme uyan diffuz bilateral infiltrat. Kardiyo-torasik oran: %48. (B): Sağ bazalde
gösterilen Kerley B- çizgileri (Chest 1970;58: 28-36).
• Septal ödem pulmoner venlerin dağılım planı boyunca gelişmektedir. Arterlerden farklı interlobular
septadan kaynaklanmaktadır. Pulmoner lenfatikler
de venlere paralel olarak interlobular septayı meydana getirir. Lenfatik damarlardaki sıvının artışı ve
bunların şişmesi artmış akciğer kompliyansına ilave
göğüs radyografisindeki radyo-densiteyi daha fazla
artırır. Kerley çizgilerinin görülmesi septal ödemin
manifestasyonudur (Şekil 13).
• Kerley B-çizgileri: 2-3 cm boyunda, plevral yüzeye dikey düz çizgilerdir ve en iyi alt akciğer
alanlarında görülmektedirler (Şekil 10). Septal
kalınlaşma sonucunda oluşurlar (bilinen lenfatik
şişmenin aksine). Uzun süreli pasif konjesyonun
zayıf bir karakteristiğidir, genellikle KKY veya
mitral stenozununda bulunan kanıtdır. Lenfanjitis karsinomatozada ve seyrek olarak akciğer
fibrozunda bulunabilir.
• Kerley A ve C çizgileri: Septal ödemin nonspesifik manifestasyonlarıdır. A. çizgisi, hilustan uzanan ince ve uzun çizgidir. Düz açılı veya hafifce
kavisli olabilir ve üst akciğer alanlarında görülmektedir. C. çizgileri, birbirine dolanan ve akciğerlerin her tarafında retiküler görünüş oluşturan ince ve zarif çizgilerdir.
• Pulmoner ödemin dağılımı asimetrik olabilir, asimetrinin sebebi bilinmemektedir (Şekil 14). Olası
sebepleri; pulmoner ödem ağırlıklı olarak bir taraftadır, anormal vasküler dağılım anomalisi ve lokal
amfizematöz değişiklikler, önceden varolan pulmoner hastalıklardır.
Plevral efüzyon sol kalp yetersizliği hastaların
yaklaşık yarısında görülmekte, sağ kalp yetersizliğinde de oluşmaktadır.
• Konjestif kalp yetersizliğindeki hidrotoraks çoğunlukta sağ tarafta oluşur diye yanlış bir kanı
vardır. Sadece bir tarafta plevral efüzyon gelişenlerde lokalizasyonun yeri heriki tarafta (sol veya
sağ) eşit bulunmuştur.
ŞEKİL 14. Diffüz fibroz: Hasta 74 yaşında erkek hasta, sarkoidoz,
diffüz interstisyel pnömonitis veya infeksiyöz hastalık düşünülerek
değerlendirilmiştir. Başlangıçta düşünülen konjestif KY teşhisi için
tipik semptomlarının olmaması ve hikayesinde zayıflama bulunması
ile göğüs radyogram bulguları ile KKY teşhisi reddedilen hastada:
Diffuz asimetrik infiltrat, akciğerlerin üst 2/3’ünde daha belirgin,
heriki hilus belirgin olarak şişmiş. Kardiyo-torasik oran: %50.
Hasta taşikardi epizodundan dolayı iki yıldır dijital almakta.
Pulmoner fonksiyon testleri anormaldir (KOAH’ı taklit etmekte),
akciğer biyopsisi düşünülmüştür fakat yerine KKY tedavi stratejisi
verilmiş ve radyogramdaki infiltratlar tamamen çözülmüş, hasta 8
kilo daha kaybetmiştir (Chest 1970;58: 28-36).
651
ŞEKİL 15. Neoplazm: Hasta 62 yaşındaki hastada öksürük eforla ve paroksismal gece dispnesi hikayesi (A) ve (B) sağ orta akciğer alanında minor fissürde “psödotümör” (oklar). Konjestif kalp yetersizliğinin diğer bulguları belirgin değildir. Psödotümör diüretik tedavi ile
kaybolmuştur (Chest 1970;58: 28-36).
• ”İdiyopatik efüzyon”, hem konjestif KY’nin hem
de pulmoner hastalığın yegane bulunan özelliğidir.
• Konjestif KY’ye bağlı lokalize olmuş interlober plevral efüzyon; “fantom tümör, psödo-tümör veya kaybolan tümör” olarakta bilinmektedir. Sıklıkla primer
ve sekonder neoplazmlar ile karıştırılmaktadır. Lateral göğüs radyografisi bu fenomenin ayırtedilmesine
yardımcı olmaktadır; major veya minör fissürlerin
herikisinde de lokalize olduğundan genellikle sınırları iyi görülen (belirgin) homojen yoğunluk. Büyük
bölümü horizontal fissürde bulunmuştur (Şekil 15).
• Belirgin sağ hilus, sol kalp yetersizliğinin tek manifestasyonu olabilir. Pulmoner venöz basıncın yüksel-
mesine bağlı sağ hilusta tedrici değişliklikler olabilmektedir (Şekil 16).
Pulmoner ödem hastalarının 1/3’de kardio-torasik
oran %50’den küçüktür. Ventrikülün dilatasyonu kardiyak büyümeye sebep olmaktadır.
Şayet konjestif KY, kronik ve kompansatuar durumda
ise; ventriküler dilatasyon görülmekte iken, ventriküler
hipertrofinin gelişmesi ve yerini alması ile daha sonra
saptanamayabilir. Başlangıçta ve ventriküler dilatasyon
oluşmamışken ventriküler hipertrofi önceden bulunabilir.
Geçmişte pulmoner hastalığı bulunan hastalar konjestif KY gelişimine daha fazla duyarlı değillerdir (bu
duruma predispoze olanlar kadar kadar, eşit). Bu hastaların durumu kötüleştiğinde KKY düşünülmelidir (ka-
Superiyor
sağ pulmoner ven
Hiler açı
Hiler açının
erken obliterasyonu
Düz hilus
Konveks hilus
ile üst üste
gelen ven
İnen sağ
pulmoner
arter
NORMAL
GRADE I
GRADE II
GRADE III
ŞEKİL 16. Sağ akciğer hilusunun damarlarının diyagmatik gösterimi. Hiler açının progressif kaybolması ile sağ superiyor pulmoner venlerin tedricen genişlemesi (Chest 1970;58: 28-36).
652
nıtlar: S3 galo kardiyomegali, yakında ağırlık artışı; en
değerlisi ise doktorun KKY’den şüphelenmesidir).
Bu süreçte tedavi (tuz kısıtlaması, diüretik, yatak
istirahati sonucunda anlamlı diürez ile röntgenografik
düzelme) tanısal olabilir.
Dispne primer olarak akciğer kompliyansının azalmasına bağlıdır (interstisyel ödem, ve pulmoner vasküler sistemde rölatif olarak pozitif basınçlı fazla kan
bulunması). Solunum adaleleri akciğerleri şişrebilmek
için daha çok çalışmaktadır. Hidrotoraks ventilatuvar
boşluğun alanını azaltır. Alveolar boşluklarda sıvı bulunması alveolar-yüzey karakteristiklerini değiştirerek
pulmoner kompliyansı azaltabilir. Bu değişiklere bağlı
oluşan pulmoner fonksiyon değişiklikleri aşağıdaki tabloda sunulmuştur.
Konjestif Kalp Yetersizliğinde Pulmoner
Fonksiyonlarda Oluşan Değişiklikler
Vital kapasite ve total akciğer kapasitesi: Azalmış.
Maksimal soluma kapasitesi ve maksimal mid-ekspiratuar akım hızı (kardiyak astma): Azalmış veya hiçbiri.
Kompliyans (soluma işi): Azalmış.
Karbon monoksit difüzyonu: Azalmış.
PCO2 ve PO2: Düşmüş.
(Chest 1970;58: 28-36)
Genel olarak, total akciğer kapasitesi ile uyumlu vital kapasite azalmış, rezidüel akciğer kapasiteside değişmiş olabilir.
Kardiyak astma, artmış havayolu direnci, konjestif
KY’nin seyrek olmayan belirgin bir özellği olmasına
rağmen bu tablo bronşiyal astma ve amfizem ile karıştırılabilir. Maksimal soluma kapasitesi ve maksimal midexpiratuar akım azalmıştır.
• Konjestif KY’de bronkospazm oluşmasının mekanizması: Havayolu submukozasının ödem ve konjesyonu ve refleks bronkospazm. Konjestif KY hastalarında, eşlik eden başka sebeplerden de bronkospazma
karşı predispozisyon vardır (kronik bronşit veya
bronşiyal astma gibi), bunların olmadığı duruma
göre bu hastalardan daha fazla wheezing bulunur.
• Birlikte akciğer hastalığı bulunmamasına rağmen bu
hastalarda daha fazla wheezing olabilir bu durumda kardiyak astmayı bronşiyal astmadan ayırtetmek zordur:
Bu durumda tek yapılması gereken; “sol kalp
yetersizliği olasılığının sürekli akılda tutulmasıdır”.
Aminofilin ise heriki durumda da faydalı etkileri olabilen ilaçtır. Mevcut durumun daha fazla değerlendirilmesi için kullanılabilir. İskemik etyolojili KY’de,
malin aritmileri uyarabileceği unutulmamalıdır.
Arteriyel oksijen satürasyonu normal veya şiddetli
pulmoner ödem, bulunana kadar sadece hafif düşmüştür. Bu durum kronik akciğer hastalığı ile mukayese
edildiğinde oldukça terstir. Klinik ve fonksiyonel bozulma gösteren kronik akciğer hastalığında PO2 anlamlı
düşmüştür. PCO2 ise hiperventilasyon sonucunda sıklıkla düşmüştür, fakat akciğerlerin primer hastalığı ve
masif pulmoner ödem veya solunum merkezinin depresyonunu ile ilişkili olarak yükselebilir.
Kronik konjestif kalp yetersizliğinde, sağlanabilen akciğer yüzeyinin düşmesine ve alveolar-kapiller
membran değişikliklerine bağlı olarak karbon monoksit
difüzyonu azalabilir.
Aortik stenoz ve geçirilmiş miyokard infarktüsünün
herikisinde de konjestif KY’nin kronik ve atipik semptom ve bulguları bulunabilir: Açıklanamayan dispne,
öksürük ve göğüs radyogramında anormallikler. Kısa
olgu hikayesinde bahsedilmeyen ipuçları ile birlikte bu
hastaların neredeyse tamamında EKG bulguları anormaldir (repolarizasyon değişiklikleri, eski Mİ, SV hipertrofisi veya bunların değişik kombinasyonları).
• “Bu bulguların bulunması doktoru problemin akciğerler değil kalpte olabileceği yönünde uyarmalıdır”.
® Özet: Kalp ve akciğer hastalığı birçok benzer klinik
tabloda pratikte birbirine sık karıştırılmaktadır.
Bunların başında, akut ve/veya kronik kalp yetersizliğinin KOAH ile karıştırılan major semptoları dispne,
öksürük ve akciğer infeksiyonları (pnömoni, bronkopnömoni, bronşektazi) ile karıştırılan göğüs radyografik
görüntüleri gelmektedir.
Pulmoner emboli ve infarktüs heriki durumda da
(klinik semptomatoloji ve radyoloji ile) kalp yetersizliğini taklit edebilir. Dolayısı bunların birbirinden ayırt
edilmesi, olayın her zaman bir bütün olarak kompleks
düşünülmesi (hastanın hikayesi, fizik muayene bulguları, olası teşhisin risk faktörlerinin sentezlenmesi) ve
değerlendirilmesi ile mümkündür.
Kardiyak ve Pulmoner Dispnenin Ayırt Edilmesi: Hastaların çoğunda hikayede kalp ve akciğer hastalığının
herikisininde açık klinik kanıtları vardır. Gerçekte kardiyak ve pulmoner dispnenin ayırt edilmesi güçtür.
• KY’li hastalara benzer, KOAH’lılar da gece dispne
ile uyanır, fakat bu genellikle balgam oluşması ile
ilişkilendirilmiştir; dispne oturmaktan ziyade öksürmekle (zorlanarak, boğulur şekilde) sekresyondan
kurtularak rahatlamaktadır.
• Dispne, şiddetlenen öksürük ve ekspektorasyon ile
meydana geldiğinde, primer olarak sıklıkla pulmoner kaynaklıdır.
• Akut kardiyak astma (paroksismal noktürnal dispne
ile belirgin wheezing), genellikle kalp yetersizliğinin
653
• Sıklıkla egzersiz sırasında ve istirahatte hiperventilasyon
vardır, ölü boşluk artmıştır ve ventilasyon- perfüzyon
ilişkisinde bazı anormallikler ile arteriyel karbon dioksit
(PCO2) ve oksijen (PO2) basınçları hafifce düşmüştür.
• Pulmoner kapiller hipertansiyon ile pulmoner kompliyans azalır ve bağımlı havayollarının normalden erken
kapanması sonucunda hava yakalanır (trapping olayı).
Kalp Yetersizliğinde Göğüs Radyografisi
Pulmoner Ödem:
Pulmoner damar sisteminde yükselmiş basınç sonucudur (Hidrostatik veya kardiyojenik ödem); alveolar-kapiller membranın permeabilitesinin artışındandır (nonkardiyojenik veya artmış permeabilite ödemi).
Kardiyojenik ödemin göğüs radyografisindeki görünüş esas alınarak nonkardiyojenik ödemden ayırtedilmesi tartışılan konudur.
ŞEKİL 17. Astmatik bronşit: 66 yaşında, hastaneye kabul öncesinde akut astmatik atak” sırasında intermitan teofilin ve epinefrin
ile tedavi edilen ve buna rağmen wheezing ve efor dispnesi devam
eden hastanın oskültasyonunda heriki akciğerde wheezing duyulmuş ve KH (kalp hızı) (120/dk) bulunmuştur. Akciğer radyogramının yorumunda diffüz fibroz kanıtları gösterilmiştir. Radyogram
daha sonra diüretik ile kaybolan diffüz fibroz göstermekte.
Radyografik olarak KY lehine olan özelliği diffüz infiltrat, akciğerlerin 1/3 alt bölümünü çok az tutulmuş (Chest 1970; 58: 28-36)
Vasküler Yeniden Dağılım
(Pulmoner Venöz Hipertansiyon):
Pulmoner venöz sistemde basınç yükselince: kan akımının yukarıdaki bölge damarlarına yönlendirilmesi, üst
loblarda vasküler genişlemeye neden olur (Şekil 14, 17).
Seri şekilde alınan radyografide vasküler yeniden dağılımın gelişmesi gösteriyorsa bu bulgu çok güvenilirdir.
Bu bulgu iki durumda geçerli değildir:
aşikar kanıtları olan hastalarda olmaktadır ve akut
bronşiyal astmadan ilave ayırıcı özellikleri bulunabilir; terleme, “fokurdayan havayolu sesleri” ve daha
sık siyanoz gelişimi.
• Havayolu obstrüksiyonu ve dispnenin bronkodilatörler veya sigara içmeyi kesmeye cevap vermesi
dispnenin pulmoner kaynağı lehinedir. Oysa, diüretikler ile semptomatik düzelme dispne sebebi olarak
kalp yetersizliğini desteklemektedir.
• BNP’nin hızlı analizle bakılması; kardiyak nörohormon BNP kalp yetersizliğinde yükselmiştir. Dispne
bulunması durumunda kalp yetersizliğini akciğer
hastalığından yüksek doğruluk oranında ayırmaktadır.
• Dispnenin uygun ve etkili kardiyovasküler veya
solunum ilaçlarının kullanılmasına rağmen, devam
etmesi durumunda psikososyal faktörler akla getirilmelidir (anksiyete, emosyonel stres gibi).
Pulmoner Fonksiyon Testleri
• Kalp yetersizliğinde pulmoner fonksiyonda major
değişiklikler; vital, total akciğer, pulmoner diffüzyon
kapasitelerinin azalması ve pulmoner kompliyansın;
(hava akımına direnç) orta derecede artmasıdır; rezidüel volum ve fonksiyonel rezidüel volum normaldir.
ŞEKİL 18. Sağ hiler kitle: 64 yaşında sağ akciğer hilusunda bronkojenik karsinomadan şüphelenilen hasta. Semptomları; öksürük,
anoreksi ile 8 kilo zayıflama ve egzersiz dispnesi. FM’de anormallik yok, bronkoskopisi normal, torakotomide ise ödematöz akciğer
görülmüştür. Sol kalp yetersizliğinin tek bulgusu genişlemiş sağ
hilus. Kalbin sağ kenarında genişlemiş sol atriyuma (oklar) ait çift
kontur, sol kenar düzleşmiştir (Chest 1970;58: 28-36).
654
1. Sırtüstü yatar pozisyonda muayene edilen normal
hastada.
2. Vasküler kompliyansı değiştiren, üst lobların perfüzyonunu artıran herhangi bir hastalığın bulunması
(bazal amfizem, mitral stenozu gibi). Mitral darlığında sol atriyum genişlemesinin radyografik bulguları
aranmalıdır (Şekil 18).
İntertisyel Ödem:
Başlangıçta sıvı transüdasyonu akciğerlerin interstisyel
boşluğuna olur ve aşağıdaki belirtileri meydana getirir
(Şekil 19):
• Pulmoner damarların keskin tanımının (görünüşünün) kaybolması.
• İnterlobuler septanın kalınlaşması (Kerley A ve B
çizgileri) (Şekil 13).
• Bronş duvarının kalınlaşması
• İnterlober fissürlerin kalınlaşması
• Pulmoner hilusun bulanıklaşması
ŞEKİL 19. Asimetrik infiltrat: 33 yaşında, ciddi jüvenil diyabet,
diabetik nefropati, hipertansiyon, koroner arter hastalığı (bilinen
geçirilmiş Mİ) olan hasta, sol göğüs ağrısı ve öksürük ile hastaneye yatırılmıştır. Radyogramda görülen unilateral infiltrasyon ile
aspirasyon pnömonisi ve bronkopnömoni teşhisi konulmuştur.
Hasta iki gün sonra ölmüştür. Otopside; pnömoni görülmemiştir.
Sol akciğerde konjesyon saptanmıştır. Göğüs radyogramı: Bilateral
pulmoner ödem. Kardiyo-torasik oran: %47 (Chest 1970;58: 28-36).
Havaboşluğu (Alveolar) Ödemi:
Devam eden sıvı transüdasyonu pulmoner havaboşluklarını doldurur ve parenkimal konsolidasyon ile ilişkili bazı
bulgular meydana getirir.
• Bilateral kenarları iyi seçilemeyen opasiteler
• Asiner gölgeler
• Butterfly yeniden dağılım paterni (Şekil 20)
Kalbin büyümesi ve vasküler sapın genişlemesi ve
plevral efüzyonlar sıktır, kardiyojenik pulmoner ödem
her zaman ayni şekilde bulunmaz. Artmış permeabiliteye bağlı pulmoner ödemi işaret eden bulgular; normal
kalp büyüklüğü, normal damar sapı genişliği, Kerley A
ve B çizgilerinin olmaması, plevral efüzyon olmaması,
ödemin periferik yeniden dağılımı ve hava bronkogramının bulunmaması.
X
ŞEKİL 20. Bronkopnömoni, tüberküloz veya malinite: 67 yaşında erkek hasta, 2 ay içinde öksürük, dispne, wheezing ve kötüleşen
hemoptizi şikayetleri ile birkaç kez kronik bronşit, bronkopnömoni, sarkoidoz, malinite teşhisleri konmuştur. (A): ”Butterfly” (oklar) veya
medullar şeklinde dağılım gösteren interstisyel sıvı ve solda aort topuzu altında belirginleşmiş pulmoner kök (X). (B): Tedaviden (diüretik)
sonra düzelme (hasta 7 kilo zayıflamış) 47 (Chest 1970;58: 28-36).
KRİTİK KARDİYAK BAKIMDA PULMONER
HİPERTANSİYON
Tanımı: Pulmoner hipertansiyon hemodinamik bir terimdir, pulmoner arteriyel basıncın normal değerlerinin
üzerine çıkmasıdır.
•Ortalama (mPAB) 15 mmHg olup, anlamlı PH genel
olarak dinlenimde mPAB’nin 25 mmHg’dan yüksek
ve pulmoner vasküler rezistansında 3 Wood ünitesinden büyük olmasıdır.
Önemi: Pulmoner hipertansiyon (PH), genellikle spesifik tedavi gerektiren kritik bakım durumlarındandır.
Orta derece PH en sık akut veya kronik KY, hipoksemi,
veya akut pulmoner embolizm sonucunda gelişmektedir ve rölatif olarak hızla geriye dönebilir.
Akut ve kronik daha ağır PH şekillerinin klinik sonuçları; hipotansiyon, düşük kalp debisi sendromu, sağ
kalp yetersizliği ile karaciğer, barsak ve böbrek konjesyonu ile ölüm veya ağır maluliyete neden olabilen değişik derecelerde hipoksemidir.
Fizyoloji, Tanımlama ve Sınıflama
Normalde pulmoner arter basıncı sistemik basıncın
1/5’dir. Pulmoner damarlar çocuklar ve erişkinlerde
mükemmel vazodilatör rezerve sahip olup, akımın artışını sağlarlar. Ancak, pulmoner damarlar sistemik
damar sistemi gibi, bazı durumlarda çeşitli derecelerde
ve patolojik cevaplarda verirler, tetikleyicileri; basınç,
akım, hipoksemi, toksinler ve emboli; bunlar endotel
disfonksiyonu, elastikiyetinin kaybolmasına, düz kas
vazokonstriksiyonu ve hücresel hipertrofiye neden
olurlar ve sonuçta rezistans damarlar ve pulmoner arteriollerin lumen çapı daralır.
Anlamlı PH’nın tanımı: Genellikle sPA (sistolik PA)
veya sağ ventriküler sistolik basıncının: >40 mmHg
veya ortalama PA (mPA) dinlenimde: >25 mmHg, egzersizde: >30 mmHg olmasıdır.
• PAH’nin ilave kriteri: PKUB (pulmoner kapiller uç
basınç): ≤15 mmHg ve PVR (pulmoner vasküler rezistans): ≥3 Wood ünitedir.
Bu tanımlama epidemiyolojik çalışmalar ve yeni
ilaçların değerlendirilmesinde kullanılmaktadır.
• Daha düşük derecede PH ile düşük PVR, erken (yeni
başlayan) PAH’ta hafif semptomatik kişilerde bulunabilir. Obezite, sepsis veya anemi ile atım hacmi
artabilir, Doppler-Eko’da hesaplanan sPA veya sağ
ventrikül sistolik basıncı (SĞVSB) 40 mmHg’yi aşar.
•Aşağıda sunulan Modifiye Venice Sınıflamasında, PH
ve değişik etyolojiler arasındaki muhtemel ilişki anlatılmıştır.
Örneğin konjestif KY tablosunda sıklıkla meydana
gelen akut veya kronik pulmoner emboli sonucunda
655
oluşan PH’nın mekanizması; hipoksemi, pulmoner vazokonstriksiyon, azalmış pulmoner damar volumudur.
Bu durum konjestif KY tablosunda sık meydana gelir.
Kronik sol kalp yetersizliği veya mitral kapak hastalığı sonucunda gelişen pulmoner konjesyon ve interstisyel akciğer hastalığı, hipoksemi, pulmoner arteriollerin
hipertrofisi ve major pulmoner arterlerin uyumsuzluğu
(nonkompliyansı) PH’yi meydana getirir.
•sPA’nın belirleyicileri; sağ ventrikül atım hacmi ve
ana pulmoner ve dallarının kompliyansıdır. dPA belirleyicileri; pulmoner arteriollerin tonusu, pulmoner damar yatağının büyüklüğü (>100,000 arteriol),
pulmoner venöz basınç, atriyal basınç, mitral kapak
fonksiyonu ve SV diyastol basıncının yansıması
PKUB veya pulmoner arter tıkalı basıncıdır.
PH’nın WHO sınıflaması (Pulmoner hipertansiyon,
İtalya-Venice üçüncü dünya dünya sempozyumunda) Tablo 4’de sunulmuştur. Patofizyoloji ve tedavileri benzerlik gösteren hasta grupları için temel bir şema
sunmaktadır. Primer ve sekonder hipertansiyon adları
terkedilmiştir. Önceden primer pulmoner hipertansiyon
denilen idiyopatik pulmoner arteriyel hipertansiyon
(İPAH) pulmoner arteriyel hipertansiyonun (PAH) prototipidir. PH’nın mekanizma/etyolojisinde (anatomik
perspektifden prekapiller, postkapiller veya herikisi) ilk
düşünülmesi yararlıdır.
Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonun
Patofizyolojisi
PAH oluşması sıklıkla ağır basan bir predispozan faktörün eseridir, konjenital kalp defektinin sebep olduğu
intrakardiyak sol-sağ şant gibi. Olgularında “risk” faktötrlerikaçınılşmaz olarak klinik PAH’ye neden olmaz;
bundan dolayı ikinci bir tetikleyici faktörün bulunmasının gerekliliği düşünülmüştür.
Başlatan komponentlerin ikisinin (veya daha fazlasının) bulunması, genetik zemin ve çevresel durum; PAH
gelişimine yol açan vasküler konstriksiyonu, hücresel
proliferasyon ve protrombotik durumu presipite edebilir.
Altta yatan provokatif ve müsamahakar faktörlerin,
ve hastalığı meydana getiren hücresel ve moleküler mekanizmaların tanınması, koruyucu önlemler, hastalığın
erken teşhisi ve agressif tedavi stratejilerin erken uygulanmasına imkan sağlayabilir.
Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonun Moleküler
ve Hücresel Mekanizmaları
Altta yatan ve birlikteki sebeplerden ilişkisiz PAH’ın gelişmesi ve sürmesinde birbiri ile etkileşen birçok mekanizma rol oynamaktadır.
Bu mekanizmalar bir veya daha fazla moleküler ve
hücresel mekanizmaları yönetir. Endotel hücrelerin-
656
TABLO 4. Üçüncü dünya sempozyumu pulmoner hipertansiyon sınıflaması (“Venice sınıflaması” 1’den
değiştirilmiştir, Venn diyagramı)
Sınıf-I. Pulmoner arteriyel hipertansiyon:
1.1 İdiyopatik (İPAH)
1.2 Familyal (FPAH)
1.3 Aşağıdakiler ile İlişkili veya İlişkilendirilmiş PAH:
a. Kollajen vasküler hastalık (lupus, skleroderma)
b. Portal hipertansiyon
d. HIV infeksiyonu
e. konjenital kalp hastalığı ile sağ-sol şant (tamir
edilmiş/edilmemiş, büyük/küçük).
f. İlaçlar ve toksinler (anorexigenler (fenfluramin
deriveleri), kokain
g. Diğer (Glikojen depo hastalığı, Gaucher,
herediter, hemorajik telenjiektazi,
hemoglobinopatiler, hemolitik anemi, kronik
miyeloproliferatif hastalıklar, splenektomi).
h. Anlamlı venöz veya kapiller tutulumla
yenidoğanda ilişkilendirilmiş inatcı PH.
ı. Pulmoner veno-okluziv hastalık (idiyopatik veya
skleroderma/lupus ile birlikte)
j. Pulmoner kapiller hemanjiyopatiler.
de azalmış prostasiklin sentaz aktivisine bağlı düşmüş
Prostasiklin biyoyararlığı; artmış üretimi ve azalmış
pulmoner klirensi sonucunda artmış endotelin düzeyi; azalmış nitrik oksit sentaz dışa vurumu; yükselmiş
plazma ve trombosit 5-HTT (5 hidroksi triptamin) düzeyleri; vasküler düz kas hücrelerindeki voltaj-bağımlı
potasyum kanalların azaltarak-düzenlenmesi (down
regulation); oto-antikorların ve pro-inflamatuar sitokinlerin aktivitesi ve endotelden yükselen protrombotik
durum, koagulasyon ve fibrinolitik kaskad ve trombosit
disfonksiyonu.
Bu anormalliklerin sonucu; pulmoner damarların
vazodilatasyonundan daha üstün vazokonstriksiyona predispozisyon, apoptozis yolu dışında aşırı hücresel proliferasyon ve trombotik diyatezdir. Pulmoner
vasküler rezistansın dinamik yükselişi PAH’ın erken
zeminidir; bu sürecin patolojik parametreleri endotel
hücre proliferasyonuna bağlı intimal hiperplazi, düz
kas hücre proliferasyonuna bağlı mediyal kalınlaşma,
hastalığın klinik evresinde belirgenleşen pleksiform lezyonların gelişmesi (endotelyal proliferasyon ve in situ
trombozis).
Sınıf-II. Sol kalp yetersizliğinde pulmoner hipertansiyon
(Pulmoner venöz hipertansiyon):
2.1. Sol tarafın atriyal veya ventriküler veya kalp hastalığı
ve bozuklukları
2.2. Fibrozis, mediyastinit, adenopati/tümörler ile
kompresyon, ilaçlar (bleomisin, mitomisin C,
siklofosfamid, etoposid gibi) ile fibroza bağlı
sekonder veno-okluziv hastalıklar.
İdiyopatik pulmoner hipertansiyona önceden primer pulmoner hipertansiyon denmekte idi ve pulmoner
arteriyel hipertansiyonunun (İPAH) bir prototipidir.
PAH’ın Anatomik perspektifi (prekapiller, postkapiller veya herikisi gibi) ve mekanizması, etyolojisinin ilk
değerlendirilmesinde faydalıdır.
Sınıf-III. Akciğer hastalığı ve/veya hipoksemiye sekonder
pulmoner hipertansiyon:
3.1. Kronik obstrüktif pulmoner hastalık
3.2. İnterstisyel akciğer hastalığı
3.3. Uykuda bozulan soluma (obstrüktif uyku apnesi)
3.4. Alveolar hipoventilasyon bozuklukları
3.5. Yüksek rakımda kronik kalma
3.6. Gelişme anormallikleri (alveolar kapiller displazi,
neonatal akciğer hastalığı).
Akut ve kronik PH ile ilişkilendirilmiş hastalık patogenezleri Tablo 4’de sunulmuştur. PH kronik tromboembolizm (KTEPH) ile ilişkilendirilmiştir; major pulmoner
arterin veya dallarının trombus ile sekonder tıkanması
sonucudur, bunlar tıkanma veya değişik derecelerde endojen lizisi takiben daralma ile fibrotik kitle durumuna
gelirler. Ayrıca, prekapiller PH’nın diğer sebepleri (PAH
ve hipoksemi) gibi aşağıya-akıma (downstream) direnç
oluşturan damar hastalığı geliştirebilir.
Sınıf-IV. Kronik trombotik ve/veya embolik hastalığa bağlı
pulmoner hipertansiyon (KTEPH):
4.1. Proksimal ve distal pulmoner arterlerin
tromboembolik obstrüksiyonu
4.2. İn situ trombotik hastalık, orak hücre hastalığı
4.3. Non-trombotik pulmoner embolizm (tümör,
şistıozomiyazis gibi parazitler, yabancı materyal).
Sınıf-V. Çeşitli, muhtelif sebeplerden:
Sarkoidoz, histiyositozis-X, lenfanjiyomatozis, pulmoner
damarların kompresyonu (adenopati, tümör,
fibrozlaşmış mediastinit).
(Circulation 2004;43: 40S- 47S)
Patogenez
• Kronik PAH patogenezinin 3 major komponenti vardır: (1) Endotelyal disfonksiyon ve vazokonstriksiyon, (2) vasküler remodeling ve (3) tedavinin hedefi
olan in situ trombus gelişimi (Şekil 21). Dördüncüsü
PAH’ın ağır ve geç şeklinde meydana gelir (İPAH,
skleroderma, Eisenmenger gibi), pulmoner arteriollerde geri-dönüşsüz tıkayıcı pleksiform lezyonların
gelişmesi.
Bozulmuş endotelyal fonksiyon en erken görülen
anormalliktir, sonucunda endotelde yapılan nitrik oksid
ve prostasiklinin azalması ve artmış vazokonstriktör endoteline (ET) bağlı vazokonstriksiyondur.
Anormal endotel fonksiyonu, pulmoner arteriol ve
pulmoner arterlerin sekonder dallarında artmış trom-
➀ RİSK FAKTÖRLERİ VE
İLİŞKİLİ DURUMLAR
Kollajen damar hastalığı
Konjenital kalp hastalığı
Portal hipertansiyon
HIV infeksiyonu
HASSASİYET
İlaçlar toksinler
Anormal BMPR2 Geni
Gebelik
Diğer Genetik Faktörler
➂ HASTALIK PROGRESYONU
Kısa etkili vazodilatörlere
cevap kaybı
Düz kas
hipertrofisi
Vasküler Düz Kas Disfonksiyonu
Adventisyal ve intimal
proliferasyon
İn situ
trombus
Adventisya
Media
Pleksiform
lezyon
Düz Kas
Hipertrofisi
Erken İntima
Proliferasyonu
AK
IM
IN
YÖ
N
Ü
İntima
➁ VASKÜLER HASAR
Endotelyal disfonksiyon
↓ NO sentaz
↓ Prostasiklin
↑ Tromboksan
↑ Endotelin-1
657
İlerlemiş Vasküler Lezyon
Vazokonstriksiyon
NORMAL
GERİ-DÖNÜŞLÜ HASTALIK
GERİ DÖNÜŞSÜZ HASTALIK
ŞEKİL 21. Pulmoner arteriyel hipertansiyonun patogenezi (JAMA 2000;284: 3160- 8)
bus oluşumu ve azalmış lizise bağlı in situ trombus
oluşturur.
• Akut ve kronik klinik tabloları kötüleştiren faktörler:
Hipoksi, asidoz (infeksiyon tablosunda) ve gebelik,
anemi ve hipertiroidzmdeki gibi artmış kalp debisi
(atım hacmi) (Tablo 6).
Sağ ventrikülün afterloadunu artıran ve sağ ventrikül yetersizliği meydana getiren her sebep PH gelişimine katkı sağlayabilir (ASD, VSD gibi).
PH’nin klinik anlamı sebep olan hastalığın progresyon hızına bağlıdır, bu seyir sağ ventrikülün PH’yi (sağ
ventrikül afterloadu) kompanse edebilme durumunu
etkileyebilir.
Örneğin, konjenital kalp hastalığında uzun süren
sağ ventrikül hipertrofisinden dolayı Eisenmenger reaksiyonunun, uzun dönem prognozu rölatif olarak iyidir. Halbuki, Skleroderma ile ilişkilendirilmiş PAH ve
İPAH, aylar ve birkaç yıl içerisinde ölüme gidebilir (hızlı
progresyon).
Sol Kalp Hastalığına Bağlı Pulmoner
Hipertansiyon
Sol kalp hastalarında pulmoner hipertansiyon gelişebilir. Bu hastalar “pulmoner venöz hipertansiyon” olarak
da sınıflandırılır ve bunların pulmoner arter patolojisi
daha az ciddidir. Tavsiye edilen; tedavinin altta yatan
soruna odaklanmasıdır, örneğin mitral stenozundaki
strateji başarılı mitral balon valvotomidir. Bununla birlikte girişiminden hemen sonra pulmoner basınç yüksek
kalır, sol atriyal basınçta makul kabul düzelme en fazla
kadar 6-12 ay sonra normalleşebilir. Sekonder pulmoner
vaskülopatinin progresyonuna bağlı olduğu zannedilen
bazal pulmoner arteriyel basıncı >80 mmHg olanlarda
dahi görülür. Sol kalbin dolum basınçlarını yükselten
her durumda pulmoner hipertansiyon olabilir, yükselmenin derecesi pulmoner kapiller uç basınçla orantılıdır, fakat bazı hastalarda sağ kalp yetersizliği gelişebilir,
bu ortaya çıkınca yaşam beklentisi kötü olup pulmoner
arter basıncı ve sola göre sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ile daha yakından ilişkilidir (Şekil 22). Bazı hastalarda sol tarafın dolum basınçlarının normalleşmesi
imkansızdır.
• Eprostenol kullanımı, özellikle yasaklanmalıdır
pulmoner hipertansiyonu olmayan konjestif KY’de
(KKY) verildiğinde mortaliteyi açıkca artırmıştır. Sidenafil tedavisi ile 12 hafta sonra egzersiz kapasitesi
ve hemodinamikler düzelmiştir.
Korunmuş SVEF (diyastolik disfonksiyon) yükselmiş pulmoner basıncın önemli bir sebebidir. Teşhisi esasen ekokardiyografi ve gerekirse sağ kalp kateterizasyonu ile konmaktadır. Diastolik KKY’nin tedavisi genelde
hipertansiyonun normalleşmesi, atriyal fibrilasyonun
ventrikül hızının kontrol altına alınması ve pulmoner
konjesyonun diüretikler ile tedavisine odaklanmıştır.
• Ancak, pulmoner basınçlarda bir defa yükselme oluşunca, hastanın sıklıkla hastalığı ilerlemiştir, burada
diürez kalp debisini düşürebilir, sol kalbin dolum
basınçlarını kontrol etmede yetersizdir, pulmoner
hipertansiyon ve sağ kalp yetersizliğini kötüleştirir.
Bu hastalarda diüretik dozu ve sıvı dengesi yakından takip edilmelidir.
Toplanmış sağkalım oranı
658
Grup 1
Grup 2
Grup 3
Grup 4
Aylar
ŞEKİL 22. KKY (Konjestif KY) ile sistolik disfonksiyon hastaları arasında sağkalım oranları. KKY ve SVEF <%35 ve acil kalp transplantasyonuna gitmeyen hastalarda sağkalım oranları; PAB (pulmoner arter basıncı) yüksek ve sağ ventrikül EF’si (RVEF) düşük olanlarda y (sağ
kalım oranı) daha düşük. Grup-1: Normal PAB/korunmuş RVEF. Grup-2: Normal PAB/düşük RVEF. Grup-3: Yüksek PAB/korunmuş RVEF.
Grup-4: Yüksek PAB/ düşük RVEF (JACC 2008;51: 1527-38).
Teşhis, Klinik Karakteristikler ve Klinik
Değerlendirme
PH teşhisi, pulmoner basınçların yükselmiş saptanması,
ciddiyetini nitelendiren birlikteki klinik bulgu ve hemodinamik parametrelerin araştırılmasını kapsamaktadır.
Spesifik ve uygun tedavisi PH’nın sonuçlarına bağlı
olduğundan teşhis sırasında PH’nın nitelendirilmesi
esastır (akut veya kronik). Bunun için sağ basınçların,
karışık venöz oksijen saturasyonunun ve kalp debisinin
ölçümü ile sağ ventrikül fonksiyonunun değerlendirilmesi gerekir. PH teşhisine kademeli yaklaşım ACCP’de
önerilmiştir (Şekil 23).
• PAH’da semptomların major belirleyicisi, istirahat
ve egzersizde sağ ventrikül fonksiyonudur.
• Bozulmuş oksijen transportu ve düşmüş kalp debisine bağlı hastada yorgunluk ve nefes darlığı bulunur.
• Sistemik vazodilatasyon ve sağ ventrikül ile SV’nin
normalin altında az doluşu sonucunda senkop ve
sağ ventrikül iskemisi ile ilişkilendirilmiş angina,
sağ kalp yetersizliği semptomları (alt ekstremite
ödemi, karaciğer konjesyonu ve asit) görülebilir.
• Juguler venöz basınç 10-15 mmHg’yı aşınca, hastada
erken doygunluk, anoreksi ve konstipasyon, karın
ağrısı ve malabsorpsiyon ile ilişkilendirilmiş barsak
ödemi bulunabilir.
• Düşük kalp debisi ve yüksek venöz basınç mezenterik iskemi, pankreatit ve iskemik nefropatiye neden
olabilir.
WHO terminolojisine göre KY’de NYHA sınıflamasına benzeyen sınıflandırılmış klinik semptomlar aşağıdaki Tablo 5’de sunulmuştur:
• Ağır hipoksemi, hipotansiyon ve sağ kalp yetersizliği bulunan PH hastaları yoğun bakım ünitesine
alınmalıdır. PH’ın aşağıdaki sunulan Tablo 6’da
sebepler ile birdenbire kötüleşmesi bazen ölüm ile
sonuçlanan ciddi hemodinamik bozukluklar ile birlikte olabilir.
• Dispneli hastada birlikte binebildiğinden sağ ventrikül hipertrofisinin etkileri ile iskemik hastalık varlığı
değerlendirilmelidir.
TABLO 5. Pulmoner hipertansiyonunun fonksiyonel değerlendirilmesinde WHO sınıflaması
Sınıf-I: Olağan fiziksel aktivite aşırı dispne veya yorgunluk, göğüs ağrısı veya senkopa-yakın semptoma sebep olmaz.
Sınıf-II: Fiziksel aktivitede hafif kısıtlanma; olağan fiziksel aktivite dispne veya yorgunluk, göğüs ağrısı veya senkopayakın duruma sebep olur.
Sınıf-III: Fiziksel aktivitede belirgin kısıtlanma; istirahatte rahat, fakat olağandan az aktivitede dispne veya yorgunluk, göğüs ağrısı veya senkopa-yakın semptoma sebep
olur; sağ kalp yetersizliği bulguları bulunabilir.
Sınıf-IV: Herhangi bir fiziksel aktiviteyi semptomsuz yapamama; dispne ve/veya yorgunluk istirahatte dahi bulunabilir; herhangi bir fiziksel aktivitede rahatsızlık bulunabilmektedir; genellikle sağ kalp yetersizliğinin bulguları
bulunur.
(Critical care clinics 2007;23:801-834)
659
Akut pulmoner hipertansiyonu
ima eden semptomlar
FM, CXR, EKG
Sağ KY: CXR normal,
EKG’de sağ AD, VH
Sol kalp yetersizliği bulguları:
CXR’de KKY, pulmoner ödem,
EKG’de iskemi, SVH.
Mi’yo sekonder SV yetersizliği?
Akut kapak disfonksiyonu
? Akut tromboembolik
hastalık
Hemodinamik
olarak stabil
Heparin
Heparin
Spiral CT/MRA/
Anjiyogram ile
tanıyı tayin et
RV normal
Massif PE
Biyomarkerler
Heparin
Normal SV; normal kapaklar;
tamponad ve disseksiyon
bulgusu yok. Dilate RV, RVH
ve ↑ IRVSP
Eko - Doppler
TTE → TEE
PE
Eko Doppler ve
biyomarkerler
Çalkalanmış normal
salin ile EKO
Hipotansiyon veya ağır hipoksemi
Massif PE işaretleri
>%30 perfüzyon
defekti büyük veya
santral
RV disfonksiyonu
Biyomarkerler
Trombolitik tedavi
RV disfonksiyonu ile
basınç yüklenmesi
–
+
Teşhis belirsiz
Ressüsite edilmiş
Stabil
Kronik PH
düşün
Duvar hareket
bozukluğu, SV dilate SVEF↓,
kapak bozukluğu (MR)
Duvar hareket anormallikleri;
valvuler anormallik MR gibi.
+
Dilate SV, ↓SVEF
Uygun tedavi
Dilate RA, RV kanıtları
veya RVH. Belirgin ↑RVSP
Klinik stabil
+
–
V/Q inceleme ve
spiral CT/Anjiyogram
ile tanıyı tayin et
+ PE
– PE
Tromboliz
IVC filtresi
Deneyimli merkezde
kateter/cerrahi ile
trombektomi
Akut tromboembolik
hastalık
Alternatif teşhis
ŞEKİL 23. Akut başlayan pulmoner hipertansiyonda teşhis algoritmi. CXR: Göğüs radyografisi, RV: Sağ ventrikül, AD: Atriyal dilatasyon,
VH: Ventrikül hipertrofisi, PE: Pulmoner embolizm, TEH: Tromboembolik hastalık, İVC: İnferiyor vena cava, V/Q: Ventilasyon/Perfüzyon
MRA: MR Anjiyografi, PH: Pulmoner hipertansiyon RVSP: Sağ ventrikül sistolik basıncı (Critical Care Clinics 2007;23:806).
EKG: Bulgularının yorumlanmasına dikkat edilmelidir.
S1Q3T3 paterni (Derivasyon I’de S, derivasyon III’de
Q ve tersleşmiş T dalgaları); sağ ventrikül hipertrofisi
ve yüklenmesini yansıtır. Birdenbire görülmedikce, sağ
ventrikül hipertrofisi ve yüklenmesinde pulmoner emboliyi diğer PH sebeplerinden ayırmada değeri yoktur.
Sol atriyal anormallik veya genişleme (SAG) sol ventrikül hipertrofisinde meydana gelebilen yükselmiş pulmoner venöz basıncı ima edebilir. SAG paterni spesifik
olmayıp sağ atriyal genişlemeyi de yansıtabilir.
•Sağ preikordiyal ve inferiyor derivasyonlarda, sağ
ventrikül hipertrofisi ve yüklenmesindeki tipik ST-T
bulguları inferiyor Mİ ve “anteriyor iskemideki bulguları taklit edebilir. Bu bulgular sağlanabilen diğer
verilerin ışığında yorumlanmalıdır.
PH’yı göz ardı etmememizi düşündüren Tablo
7’deki semptomların yanında PH’de bulunan fizik bulguların da aranıp saptanması PH teşhisine önemli katkı
sağlayacaktır.
PH’yı tam olarak değerlendiren teşhis ve yaklaşım
kılavuzu Şekil 24’de anlatılmıştır.
Teşhiste klinik ipuçları: Dispne, göğüs ağrısı, ödem
ve senkop non-spesifik semptomlardır. Genç veya ortayaş bir kadında bunlardan herhangi birisi bulunuyorsa,
PAH olasılığı yüksektir. Kondisyonsuzluk veya anksiyete gibi alternatif teşhisler kesin olarak ekarte edilmesinde, fizik muayenede kayda değer bir bulgu olmasa bile
Doppler- ekokardiyografi ile daha ileri inceleme faydalıdır.
Temel teşhis stratejisi: Semptomatik veya yüksek
riskli hastalarda PH araştırılmalı; sistemik muayenede
altta yatan olası durumlar için uygun testler, yapılmalı;
öngörücü faktörleri belirlenmeli, fonksiyonel durumun
değerlendirilmesini yapmak ve hastalığın hemodinamik profili invazif testler ile kanıtlanmalı.
Aşağıdaki tabloda bulunan PH düşündüren semptom ve fizik bulgular dikkatle değerlendirilmelidir
(Tablo 7,8).
Gaz Değişimi ve Pulmoner Fonksiyon Testleri
Hipoksemi PH’da sıktır, hastada dakika ventilasyon sayısı artmış, PCO2 normal veya düşmüştür.
Çok faktörlü etyolojisi vardır, ventilasyon- perfüz-
660
TABLO 6. PAH’nın hızlı kötüleşme sebepleri
1. Hastalığın doğal hikayesi.
2. Kateter okluzyonu veya pompa malfonksiyonu (prostasiklin infüzyonu sırasında).
3. Pnömoni.
4. Balonlu-kateter infeksiyonu (Swan-Ganz veya geçici kalp
pili kateterleri gibi).
5. Sağ ventrikül iskemi, stunnning, infarktüsü.
6. Pulmoner embolizm.
7. İn situ pulmoner trombus.
8. Gastrointestinal kanama.
9. Anemi.
10. İskemik barsak.
11. Pankreatit.
12. Akut renal yetersizlik.
13. Hipotiroidzm.
14. Hipertiroidzm.
15. Aritmiler (atriyal fibrilasyon/flatter).
16. Subdural hematom (konfüzyon/santral sinir sistemi semptomları).
17. Hiponatremi.
18. Hipokalemi.
19. Dehidratasyon (nadiren).
hipertansiyonu PAH’den ayırt etmede kullanılabilir. Tanısal algoritm Şekil 23’te gösterilmiştir.
Sağ ventrikül sistolik basıncı (SĞVSB), Dopplerde
elde edilmiş sistolik triküspit regürjitasyon akım hızının
zirvesinden hesaplanır, bulunan değer sağ ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu bulunmuyorsa sPAB’ye (sistolik
pulmoner arter basıncı) eşittir.
• SĞVSB’nin 40 mmHg’den yüksek bulunması PH’yı
çağrıştırır, ancak mevcut diğer bilgiler ile birlikte yorumlanmalıdır. SĞVSB’nin 80-90 mmHg’dan yüksek
bulunması kronik hastalığı ima eder; akut stres altındaki ventrikül yüksek basınç meydana getiremediğinden dolayı.
• PH’nın diğer ekokardiyografik özellikleri; SĞV hipokinezisi, sağ atriyum ve SĞV dilatasyonu, triküspitin anular dilatasyonu ve SV içerisine doğru intraventriküler septumun anormal sistolik bombeleşmesi; “D”- şekline gelmiş SV’dir (Şekil 25).
Eko-Dopler SĞV disfonksiyonu kanıtları bulunan anstabil hastalarda faydalıdır.
• Akılda tutulması gereken nokta: Tekbaşına sağ kalp
basıncı yükselmesi (SĞA/SĞV dilatasyonu, SĞV yetersizliği veya interventriküler septumun anormal
(Critical care clinics 2007;23:801-834)
yon eşitsizliği, damar yatağı volumunun azalması, düşmüş kalp debisi ve bazı olgularda intrakardiyak şant
veya ilişkili olduğu interstisyel akciğer hastalığı.
Tam oksijen içeriği (arter, ven, kapiller kan), hem de
alveolar- arteriyel (A-a) oksijen gradiyenti pulmoner
emboli teşhisinde faydalıdır, ayrıca da PH’nın çeşitli sebeplerinin ayırt edilmesine katkı sağlar.
• %100 oksijen solutulmasının arteriyel oksijen tansiyonunu değiştirememesi istisnadır; bu durum
intrakardiyak şantın varlığını işaret eder. PAH
ve KTEPH’de, pulmoner fonksiyon testi restriktif patern gösterir ve akciğerin difüzyon kapasitesi
(DLCO) düşer, kalp debisi çok düşmedikce herikisi
de genellikle hafif değişmiştir.
• Obstrüktif ve daha ciddi restriktif hastalık komorbid parenkimal akciğer hastalığını ima eder ve hasta
yüksek- rezolusyonlu CT incelemeye hazırlanmalıdır. DLCO’nun ağır derede düşmesi ilişkili interstisyel akciğer hastalığını, çok düşük kalp debisini veya
herikisini gösterir.
Pulmoner Hipertansiyonunun Ekokardiyografik
Değerlendirilmesi
Anstabil hastalarda, yatakbaşında transtorasik ekokardiyogram (TTE) yapılabilir; boşluk basınçları, volumları
ve kapak yetersizliği tayin edilebilir; pulmoner venöz
TABLO 7. Pulmoner hipertansiyonun ayırıcı tanısında düşünülmesi gereken semptomlar
Dispne:
Azalmış oksijen transpotu: Hipoksemi, düşük kalp debisi.
Azalmış akciğer diffüzyon kapasitesi
Düşük karışık venöz oksijen satürasyonu
Artmış soluma işi
Angina:
Artmış miyokardiyak oksijen ihtiyacı
Yükselmiş SĞV duvar stresi (volum, basınç)
Yetersiz oksijen sunumu: Aorta- SĞV sistolik gradiyentinin
düşmesi
Sol ana koroner arter kompresyonu
Senkop:
Hemodinamik: Sistemik vazodilatasyon (egzersiz, ortostatik, vazodepressor) ve yüksek pulmoner rezistansa
bağlı sabitleşmiş kalp debisi
Aritmik: Benin aritmiler sonucunda kalp debisine katkısı
olan atriyal kontraksiyonun kaybolması. Duvar gerilmesi, iskemi ile provoke edilmiş malin aritmiler.
Ödem:
SĞV yetersizliği
Triküspit regürjitasyonu
Sedanter yaşam şekli
Kronik derin ven yetersizliği
SĞV: Sağ ventrikül
Amfizem
fibroz
torasik
anormallik
SĞVB, SĞAB, ↑SĞVSP
Sol kalp hastalığı
VKH
KKH
Ekokardiogram
EKG
Siroz ve portal
hiportansiyonun
klinik bulguları ve KFT
Portopulmoner
hipertansiyon
HIV testi
Uyku
bozukluğu
PFT’s
Göğüs
Radyogramı
661
Uyku
çalışması
Otoantikor
testi
V/Q
anjiyografi
Skleroderma
SLE
RA
Vaskülit
Kronik
tromboembolizm
HIV
• Fonksiyonel test
• Kateterizasyon
• Vazodilatör test
ŞEKİL 24. PH’de temel tanısal strateji: İlişkili olan altta yatan akciğer hastalıklarını ekarte etmek için uygun stratejilerin kullanımı. RĞVSP:
Sağ ventrikül sistolik basıncı, VKH: Valvüler kalp hastalığı, KKH: Koroner kalp hastalığı, PFT: Pulmoner fonksiyon testleri, SĞAB: Sağ atriyal büyüme, SĞVB: Sağ ventriküler büyüme, KFT: Karaciğer fonksiyon testleri (Lancet 2001; 358 (9288):1119-1123)
sistolik bombeleşmesi olmadan), hemodinamik instabiliteyi açıklamak için yeterli olmayabilir.
• Akut olarak anstabil duruma girmiş hastalarda, TTE
ve/veya transözefajeal ekokardiyografi (TÖE); ayırıcı tanıda SV ve mitral ve aortik kapakların değerlendirilme ve kardiyak tamponad, aort disseksiyonu ve
miyokardiyal infarktüsünün araştırılıp ayırıcı teşhiste teşhiste ekarte edilmesine yardımcı olur.
Çalkalanmış-salin rutin olarak kullanılmalıdır ve
intrakardiyak şantları (ASD ve patent foramen ovale
gibi) bulmak için öksürük ve Valsalva manevraları
ile desteklenmelidir. TTE PH şüphelenilen durumlarda da faydalıdır; hareketli (bir yerden başka bir
yere giden) trombusun görülmesi ve SĞV fonksiyonu ve prognozun değerlendirilmesi ve tedavi stratejisine karar vermede önemli katkılar da sağlayabilir.
Pulmoner emboliye sekonder SĞV hipokinezisini diğer sebeplerden ayırmak için “McConell belirtisi” kullanılabilir: SĞV apeksindeki kontraktilte ile SĞV bazalindeki hipokinezi (pulmoner embolide sensivitesi %77,
spesifitesi %94).
Pulmoner Tromboembolik Hastalık
• Yükselmiş juguler venöz basınç, temiz akciğerler,
hipoksemi, soğuk ekstremiteler ile dar nabız basıncı
kombinasyonu akut sağ kalp yetersizliğini akla getirir (büyük olasılık). Bu tablonun ayırıcı tanısı; masif
PE, sağ ventrikül infarktüsü, perikardiyal konstriksiyon ve dekompanse PAH’dır.
Bilinen PH’sı olmayan ağır hipoksemi ve/veya izole sağ kalp yetersizliği kanıtları bulunan hastalarda PE
teşhisi için çalışılmalıdır. Bazı hastalarda Eko-Dopler
yapılması uygun olabilir, diğer hastalarda ise teşhisi
kanıtlamak veya ekarte etmek için CTA (kompüterize
tomografik anjiyografi), ventilasyon- perfüzyon incelemesi veya geleneksel anjiyografi gerekebilir.
• SĞV yetersizliği bulunan ve altta yatan kardiyopulmoner hastalığı bulunmayan oldukça anstabil hastalarda teşhis kesinleşmeden ampirik trombolitik tedavi düşünülebilir (Cardiac critical care 2007;23: 801-834).
PE teşhisi olasılığını dışlamak için birçok strateji vardır.
Teşhisi dışladığı düşünülen bulgular; normal invazif
pulmoner anjiyografi, normal ventilasyon/perfüzyon
incelemesi (V/Q), klinik olarak olasılığı düşük venöz
tromboembolik hastalıkla kombine negatif D-Dimer, ve
negatif seri kompresyon ultrasonografisi.
MD (multidetektör sıralı) CT anjiyografi klinik pratiğe hızlı girmiştir. Venöz tromboembolizm teşhisinde
en sık kullanılan teşhis yöntemi durumuna gelmiştir.
PAH varlığından şüphelenilen akut olmayan hastalarda, santral veya periferik KTEPH, önce V/Q incelemesi
ile ekarte edilmelidir. Şayet gerekirse CT veya pulmoner
anjiyogram ile PE kanıtlanabilir.
662
TABLO 8. Pulmoner hipertansiyon ile ilgisi olan fizik
bulgular ve anlamları
PH’yı yansıtan fizik bulgular:
S2’nin pulmoner komponentinin şiddetlenmesi (%90):
Yüksek pulmoner basınç pulmoner kapakların
kapanma kuvvetini artırır.
Erken sistolik klik: Yüksek basınçlı pulmoner arterin içine
doğru pulmoner kapağın açılışının kesilmesi.
Mid-sistolik ejeksiyon üfürümü: Transvalvular pulmoner
çıkış yolunda türbülans.
Sol parasternal kaldırışı: Yüksek SĞV basıncı ve
hipertrofisinin bulunması.
SĞV S4 (%34): Yüksek SĞV basıncı ve hipertrofisinde
bulunur.
Yükselmiş juguler “a dalgası”: Yüksek SĞV doluş basıncı.
Ağır PH’yi işaret eden fizik bulgular:
Orta ağır PH:
İnspirasyon ile şiddetlenen holosistolik üfürüm.
Yükselmiş juguler ”v dalgaları”, pulsatil karaciğer:
Triküspit regürjitasyonu (TR).
Diyastolik üfürüm: Pulmoner regürjitasyon.
Hepato-juguler refluks: Yüksek santral venöz basınç
SĞV yetersizliği ile ilerlemiş PH:
SĞV S3 (%23): SĞV disfonksiyonu.
Belirgin şişmiş juguler venler; hepatomegali: SĞV
disfonksiyonu veya TR veya herikisi.
Periferik ödem (%32), asit.
Düşük kan basıncı, azalmış nabız basıncı, soğuk
ekstremiteler: Düşmüş kalp debisi, periferik
vazokonstriksiyon.
PH ile birlikteki altta yatan olası sebebi gösteren fizik
bulgular:
Santral siyanoz: Hipoksemi, sağ- sol şant.
Çomaklaşma: Konjenital kalp hastalığı, pulmoner
venopati.
Sistolik üfürümler, açılma sesi dahil oskultasyon bulguları:
Konjenital veya sonradan olmuş kalp veya valvular
hastalık.
Raller, matite, azalmış solunum sesleri: Pulmoner
konjesyon veya efüzyon, herikisi.
İnce raller, yardımcı solunum adalelerin kullanımı,
wheezing, uzamış ekspiryum, çıkartılı öksürük:
Pulmoner parenkim hastalığı.
Obezite, kifoskolyoz, büyümüş tonsiller: Ventilasyon
bozukluğunun olası sebepleri.
Sklerodaktili, artrit, döküntü: Konnektif doku hastalığı.
Periferik venöz yetersizlik veya obstrüksiyon: Olası venöz
tromboz.
(JACC 2009;53:March 30)
Kompüterize Tomografi (CT) ile Pulmoner
Embolizm Protokolu
CT’nin major avantajı pulmoner parenkimi ve mediyastinal yapıları değerlendirebilmesidir. Eko-doplerdeki PE
kanıtları gibi, CT’de saptanan genişlemiş sağ ventrikül
ve septal bombeleşme yükselmiş mortalite ve morbidite
riskini ve antikoagulasyonun ötesindeki tedavilerinin
değerini gösterir.
MD-CT anjiyografi PE teşhisinde birlikte yapılan CT
venografi ile kombine edildiğinde sensivitesi %90, spesifitesi ise %95 bulunmuştur (PIOPED-II). Klinik olasılığa diskordan sonuçların anlamlı olarak düşük öngörürlüğü vardır (örneğin; klinik olasılığı yüksek hastalarda
negatif CT tarama veya düşük klinik olasılıkta pozitif
CT tarama).
• ESC-2008: Pulmoner emboli tanı tavsileri Tablo 9’da sunulmuştur (European Heart Journal 2008;29: 2276- 2315).
CTEPH’de CTA bulguları: Ana pulmoner arter ve
dallarının büyüklüğünün artması, keskin damar sonlanması, intraluminal trombus veya ana pulmoner arter
ve sekonder dallarında fibrotik materyal, subplöral dansiteler, bronşiyal arter kollateral akımı (arteriyovenöz
malformasyonlar) ve pulmoner parenkim mozayiğinin
azalması.
Negatif CTA sonuçları V/Q güvenilirliği gibi
CTEPH’yi dışlamaz, bu nedenle stabil hastalarda PH’nin
değerlendirilmesinde önce V/Q taramasının yapılması
tavsiye edilmektedir. CTA, V/Q taramasında intermediyer veya yüksek olasılık bulunan hastalarda anatomik
karakteristiklerin tayini için kullllanılabilir.
Ventilasyon/Perfüzyon Taraması: PE’den şüphelenilen
hastalarda, ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi (V/Q tarama) uzun süre ilk teşhis yöntemi olarak kullanılmış ve
yerini CTA’ya bırakmıştır.
Klinik olasılığa konkordan, yüksek olasılıklı V/Q taramanın pozitif öngörürlüğü %96, normal taramanın ise
negatif öngörürlüğü %96 bulunmuştur (PIOPED).
V/Q taramanın başlıca dezavantajı sık düşük ve intermediyer olasılık sonuçlarıdır.
Yüksek olasılıklı V/Q tarama tümörler, vaskülitler,
veno-okluzif hastalık ve pulmoner kapiller hemanjiyomatozisde görülebilir.
Pulmoner Anjiyografi: Sağ kalp kateterizasyonu ve
pulmoner anjiyografi yüksek maliyet ve zorluklarından
ve invazif işlemin taşıdığı risklerden dolayı klinik pratikte yerini CTA’ya bırakmıştır.
İnvazif anjiyografi embolizmin lokalizasyonunu
saptamaya ve hemodinamik parametrelerin ölçülmesine imkan sağlar. Avantajı, ayni zamanda tedavi girişiminde de bulunabilinmesidir (özel kateter tekniğine
bağlı; vena kava filtresi yerleştirilebilir ve trombus parçalanıp çıkartılabilir).
663
ŞEKİL 25. Nifedipine hipotansif cevap veren hasta: sol; kısa aks görüntüsü azalmış SV büyüklüğü ve soldan sağa septal kavislenme
(bowing) göstermekte. Sağda yukarıda; normal, sağda aşağıda; soldaki ekokardiyogramın çizimi. (RV: Sağ ventrikül, SV: Sol ventrikül)
(Chest 1999;116:1218-23).
• Hasta hemodinamik olarak stabil kaldıkca ve antikoagülasyonun ötesinde bir tedavi gerekmedikçe, noninvazif teşhis yöntemleri yeterlidir. Durumu kritik
hastalarda, hızla kesin teşhis ve muhtemel tedavi girişimleri sağlanmalıdır; bu amaçlara ulaşma gayreti
pulmoner anjiyografiyi teşhis-tedavi stratejisinde birinci sıraya taşır.
•Noninvasif test sonuçları kesin değil ve ampirik tedavi başarısızsa pulmoner anjiyografi faydalı olabilir.
Hastalar anstabil veya en az WHO sınıf-II ise,
CTEP’de pulmoner arter ve sağ kalp kateterizasyonu
gereklidir. Klinik, hemodinamik ve anatomik veriler
cerrahi girişim ile pulmoner tromboendarterektomi
adaylarını belirlemede kullanılabilir. Anjiyografi ve hemodinamik değerlendirme deneyimli merkezlere bırakılmalıdır.
Pulmoner Hipertansiyon Biyomarkerleri
•Hemodinamik olarak stabil hastalarda, D-dimer
ölçümü, özellikle test öncesi VTE olasılığı düşükse
venöz tromboembolizmin (VTE) dışlanmasına katkı
sağlayabilir.
Ancak D-dimerin akut veya anstabil hastalarda rolü
kısıtlıdır; kesin teşhisin hızla konması gerektiğinde ve
yalanıcı-pozitif sonuçlara sebep olan komorbidlerin
prevalansının yüksek olması.
PE’de kardiyak troponin-I ve troponin-T yükselmesi
olabilir ve bubiyomarkerler risk tabakalandırılmasına
katkı sağlayabilirler.
Troponin artışının derecesi, sağ ventrikül disfonksiyonu ve hastane komplikasyonları ile korelasyon gösterir.
Troponin düzeyi normal hastaların hastanede ölüm
riski düşüktür, bunlar güvenli olarak sadece antikoagulasyon ile tedavi edilebilir.
Saptanabilir düzeyde troponin-T bulunması, PAH’ta
da kötü prognoz ile ilişkilendirilmiştir.
PAH ve CTEPH hastalarında saptanabilir düzeylerin akut olayı herzaman göstermesi gerekmez, bunlarda
kronik elevasyon da bulunabilir (Bölüm 1.3).
•BNP ve NT- BNP (N- terminal natriüretik peptid),
miyokardiyal strese cavap olarak salınır ve dispnenin pulmoner ve kardiyak sebeplerini ayırır. Ancak,
ikisinde de sol veya sağ ventrikül basınç yükü yükselmiştir, PE, CTEPH, ve PAH’ın değişik şekillerinde. WHO sınıf –IV ve PH ile birlikte bulunan hipotansiyonda beklenen BNPdüzeyi 500-3000 pg/mL
arasındadır. BNP obeslerde yanlış olarak düşüktür.
Akut veya kronik yetersizlikte hafif-orta derecede
yükselmiştir. Normal BNP düzeyi, PE ve PAH’de iyi
prognozu işaret eder (Bölüm 1.3, 2.1).
664
TABLO 9. PE Tanısı için Tavsiyeler
Yüksek riskli PE şüphesi
• Şok ya da hipotansiyon bulunan yüksek riskli PE’de, tanısal amaçlı olarak acil BT ya da yatak başında ekokardiyografi (uygulanabilirliğe ve klinik koşullara göre) tavsiye edilir.
• Yüksek riskli PE şüphesi olan hastalarda (şok ya da hipotansiyon ile başvuran) hastalarda önerilen tanı algoritması (TKD 1).
*Hastanın kritik durumda olmasının, yalnızca yatakbaşında test yapılabilmesine olanak vermesi halinde, acil BT uygulanamadığı düşünülür.
• Transözefajeyal ekokardiyografi, sağ ventrikül aşırı yüklenmesi ve son olarak spiral BT ile doğrulanan hastaların önemli
bölümünde, pulmoner arterdeki trombüsleri saptayabilir: DVT’nin KUS ile yatakbaşında doğrulanması da karar vermede
yardımcı olabilir.
Kısalt: DVT: Derin ven trombozu. KUS: Kompresyonlu ultrasonografi.
Yüksek riskli PE şüphesi
şok ya da hipotansiyon var
Acil BT uygulanabiliyor*
hayır
evet
Ekokardiyografi
RV aşırı yüklenmesi
hayır
evet
Başka test yapılamıyor*
ya da hasta stabil değil
Diğer nedenleri araştırın
Tromboliz/embotektomi
onaylanmadı
BT yapılabiliyor
ve hasta stabil
BT
pozitif
PE’ye yönelik
tedavi onaylandı
Tromboliz ya da
embolektomi düşünün
negatif
Diğer nedenleri araştırın
Tromboliz/embolektomi
onaylanmadı
TKD 1. ESC 2088 PE Kılavuzuna göre yüksek riskli PE şüphesi olan hastalarda algoritmi (European Heart Journal 2008;29:22762315/TKD Arşivi).
Yüksek riskli olmayan PE şüphesi
• Yüksek riskli olmayan PE’de, tanı stratejisinin, dolaylı yoldan ya da geçerliliği sınanmış bir tahmin kuralı kullanılarak değerlendirilen klinik olasılğa dayandırılması tavsiye edilir.
• Gereksiz görüntüleme ve radyasyona maruz kalmayı azaltmak için, acil servise başvuran hastalarda, tercihen duyarlılığı
yüksek bir test kullanalarak plazma D-dimer ölçümü yapılması tavsiye edilir.
• DVT araştırılmasında bacak KUS’u, sonucun pozitif gelmesi halinde daha ileri görüntüleme incelemesinin önüne geçmek
için seçilmiş hastalarda düşünülebilir.
• Hemodinamik açıdan stabil, normotansif hastalarda ekokardiyografinin sistematik kullanımı tavsiye edilir.
• Klinik değerlendirme ile invazif olmayan görüntüleme incelemelerinin sonuçları arasında uyumsuzluk varsa, pulmoner
anjiyografi yapılması düşünülmelidir.
• PE tanısı konmasında geçerliliği sınanmış ölçütlerin kullanılması tavsiye edilir. Klinik açıdan PE olasılığına (düşük, orta,
yüksek) göre geçerliliği sınanmış bu ölçütlerin ayrıntıları aşağıda verilmiştir (Tablo 10).
Yüksek riskli olmayan PE şüphesi (şok ve hipotansiyon yok) taşıyan hastalar için önerilen tanı algoritması (TKD 2)
• Klinik olasılığı değerlendirmek için iki farklı şema olabilir: 3 düzeyli şema (klinik olasılık düşük, orta veya yüksek) ya da 2
düzeyli şema (PE muhtemel). Orta derecede duyarlı bir test kullanılırken, D-Dimer ölçümü, klinik olasılığın düşük olduğu
ya da “PE muhtemel değil” sınıfında yer alan hastalarla sınırlı tutulmalıdır. Buna karşılık duyarlılığı yüksek olan testler klinik
açıdan PE olasılığı düşük ya da orta olan hastalarda kullanılabilir. Plazma D-Dimer ölçümü, hastanede yatan hastalarda
gelişen PE şüphesinde sınırlı kullanım alanına sahiptir. *PE’ye yönelik antikoagülan tedavi.
* En proksimaldeki trombüs en azından segmenter ise, PE için tanı koydurucudur. *Tek detektörlü BT negatif ise, PE’yi güvenle
dışlamak için negatif bir proksimal alt bacak US’sine gerek vardır. Klinik olasılığı yüksek hastalarda ÇDBT negatif ise PE’ye
yönelik tedavisi ertelemeden önce daha fazla araştırılmalıdır.
Devamı sonraki sayfada
665
TABLO 9. PE Tanısı için Tavsiyeler (European Heart Journal 2008;29:2276-2315) (Devamı)
şok ya da hipotansiyon yok
Klinik açıdan PE olasılığını değerlendirin
dolaylı ya da tahmin kuralına göre
negatif
Tedavi yok*
Düşük/orta klinik olasılık
ya da ‘PE muhtemel değil’
Yüksek klinik olasılık
ya da ‘PE muhtemel’
D-dimer
Çok detektörlü BT
pozitif
Çok detektörlü BT
PE yok
Tedavi yok* ya da
daha ileri araştırma*
PE
Tedavi*
TKD 2. ESC 2088 PE Kılavuzuna göre yüksek riskli PE şüphesi olmayan hastalarda tanısal algoritmi (European Heart Journal
2008;29:2276-2315/TKD Arşivi 2008).
Düşük düzeyde klinik olasılık
• Yüksek ya da orta duyarlı bir test kullanılarak belirlenen D-dimer düzeyinin normal olması, PE’nin dışllanmasını sağlar.
• Akciğer perfüzyon sintigrafisinin normal olması PE’nin dışlanmasını sağlar.
• Tanı koydurucu olmayan (düşük ya da orta olasılıklı) V/Q sintigrafisi, özellikle de negatif proksimal KUS (Kompresyonlu
ultrasonografi) ile bir araya getirildiğinde PE’nin dışlanmasını sağlayabilir.
• Negatif ÇDBT sonucu, PE’nin güvenle dışlanmasını sağlar.
• Negatif TDBT sonucu, yalnızca negatif proksimal KUS sonucuyla bir araya getirildiğinde PE’nin dışlanmasını sağlar.
• Yüksek olasılıklı V/Q sintigrafisi PE’yi doğrulayabilir; ancak seçilmiş hastalarda PE’nin doğrulanması için ek incelemeler
yapılması düşünülebilir.
• Proksimal DVT gösteren KUS, PE’yi doğrular.
• KUS, yalnızca distal DVT’yi gösterirse, PE’nin doğrulanması için ek inceleme yapılması düşünülmelidir.
• Segmental ya da daha proksimal trombüs olduğunu gösteren TDBT ya da ÇDBT, PE’yi doğrular.
• TDBT ya da ÇDBT yalnızca subsegmental pıhtılar gösterirse, PE’nin doğrulanması için ek inceleme yapılması düşünülmelidir.
Orta düzeyde klinik olasılık
• Duyarlılığı yüksek bir test kullanılarak saptanan D-dimer düzeyinin normal olması, PE’nin dışlanmasını sağlar
• Daha az duyarlı bir test kullanılarak saptanan D-dimer düzeyinin normal olması halinde, ek tetkik yapılması düşünülmelidir.
• Akciğer perfüzyon sintigrafisinin normal olması, PE’nin dışlanmasını sağlar
• Tanı koydurucu olmayan bir V/Q sintigrafisi söz konusuysa, PE’nin dışlanması ya da doğrulanması için ek inceleme yapılması tavsiye edilir.
• Negatif ÇDBT sonucu PE’nin dışlanmasını sağlar
• Negatif TDBT sonucu, yalnızca negatif proksimal KUS sonucuyla bir araya getirildiğinde PE’nin dışlanmasını sağlar
• Yüksek olasılıklı akciğer ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi PE’yi doğrular
• Proksimal DVT’yi gösteren bir KUS, PE’yi doğrular
• KUS yalnızca distal DVT’yi gösteriyorsa, ek inceleme yapılması düşünülmelidir
• Segmental ya da daha proksimal bir trombüs gösteren TDBT ya da ÇDBT, PE’yi doğrular
• Subsegmental pıhtılar varsa, PE’nin doğrulanması için ek inceleme yapılması düşünülebilir
Yüksek düzeyde klinik olasılık
• Duyarlılığı yüksek bir test kullanılarak yapıldığında dahi normal sonucun PE’nin güvenle dışlanmasını sağlayamaması
nedeniyle, D-dimer ölçümü, klinik olasılığın yüksek olduğu hastalarda tavsiye edilmemektedir
• BT sonucu negatif olan hastalarda, PE’yi dışlamak için, seçilmiş hastalarda ek inceleme yapılması düşünülmelidir
• Yüksek olasılıklı ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi PE’yi doğrular
• Proksimal DVT gösteren KUS, PE’yi doğrular
• KUS yalnızca distal DVT’yi gösterirse, ek inceleme yapılması düşünülmelidir.
• Segmental ya da daha proksimal trombüs gösteren TDBT ya da ÇDBT, PE’yi doğrular
• Subsegmental pıhtılar varsa, PE’nin doğrulanması için ek inceleme yapılması düşünülebilir.
ÇDBT: Çok detektörlü BT, KUS: Kompresyonlu ultrasonografi, TDBT: Tek detektörlü BT (European Heart Journal 2008;29:2276-2315)
666
Pulmoner Hipertansiyonda Hemodinamikler
Sağ kalp kateterizasyonunda, direk olarak ölçülen ve hesaplanarak elde edilen hemodinamik parametrelerin sağlıklı erişkinlerdeki normal aralıkları aşağıda verilmiştir.
•Ortalama pulmoner arter basıncı (oPA): 9-19 mmHg’dır.
oPA: 20-24 mmHg olması hafif PH; 25-35 mmHg hafif- orta; >45 mmHg ise ciddi pulmoner hipertansiyon
için karakteristiktir.
•PAH’da PATB (pulmoner arter tıkalı basıncı) veya
PKUB: ≤ 15 mmHg’dır. Oysa ki pulmoner venöz hipertansiyonda PATB: >15 mmHg’dir. PH hastalarında, triküspit regürjitasyonunun jetinin yüksek hızı,
genişlemiş ve kalınlaşmış damarlar ve yükselmiş
basınçlar Swan- Ganz kateterinin balonunun damarı
tıkamasını önlediğinden dolayı PATB’nın doğru olarak ölçülebilmesi güçleşir.
•PH tablosunda PATB veya PUB yükselmişse sol kalp
kateterizasyonunun yapılması gereklidir; yükselmiş
PKUB’nin doğruluğunu tastiklemek ve SV dolumuna “Venn diyagramındaki” gibi oPA, dPA, PVR’nin
katkıları yorumlanmalıdır.
•Multifaktöryel PH’de hemodinamik veriler yorumlanır
ve tedaviye karar verilirken her zaman akla getirilmelidir. Örneğin; Sklerodermada, sklerodermanın kalp hastalığı ve intrensek pulmoner arteriyel hastalık gibi; bulunabilir: Sistemik hipertansiyon ve SV disfonksiyonu
ile birlikte bulunabilir. PATB ve SV diyastolik basıncın
yükselmiş bulunması tedavinin esas hedefi olan pulmoner arteriolar vaskülopatinin katkısını dışlayamaz.
•Arteriolar faktörden, oPAB ve PATB arasındaki gradiyent 10 mmHg’dan yüksekse şüphelenilmelidir (veya
dPA ve PATB arasındaki gradiyent >5-10 mmHg ise).
Kalp debisi Fick ve termodilüsyon metodları ile belirlenmelidir. Anlamlı triküspit vregürjitasyonu varlığında termodilüsyon yöntemi ile kalp debisi eksik hesaplanabilir, buna karşılık sol- sağ intrakardiyak şantta
sistemik kalp debisi fazla hesaplanabilir. Sol-sağ şant
veya bidireksiyonel şantlar bulunmuyorsa, heriki teknikte faydalıdır (Fick ve termodilüsyon).
Bu yöntemlerin en önemli dezavantajı; oksijen tüketimini hesaplandığından, hastalar genellikle oksijen
desteği altında ve anemik olabilir. Bu durumlarda karışık venöz oksijen satürasyonunun (mVO2) tek veya
sürekli izlenmesi kalp debisinin hesaplanması ve prognozun tayin edilmesinde faydalıdır.
•mVO2 : <%60, PAH’ta kötü prognoz ile ilişkilidir.
•Ortalama sağ atriyum basıncı (oSĞAB): ≥8 mmHg ve
SĞV diyastol-sonu basıncı: ≥12 mmHg bulunması, SĞV
yetersizliğine uymaktadır. SĞA “v-dalgası >a-dalgası”
ile karakterize hafiften fazla triküspit yetersizliğine gelişene kadar, mSĞA SĞV dolum basıncı ile koreledir.
Ağır derecede sağ ventrikül yetersizliğinde (SĞA genellikle >10-12 mmHg, “V-dalgaları 25 mmHg kadar
yüksektir). Sonuçları belirgin yükselmiş SĞV diyastolik
basıncında (mid-diyastolik 10-15 mmHg, diyastol-sonu
15-20 mmHg), SV’yi sıkıştırarak SV dolum basıncında
artışa sebep olur ve SV dolum volumunu azaltır.
•SĞV ve SV arasındaki dinamik etkileşim prekapiller PH’de yükselmiş PKUB ile ilişkilendirilebilir. Sol
ventrikülün az dolması sonucunda atım hacmi ve
kalp debisi belirgin düşer.
•Sağ ventrikül basınçlarının belirgin yükselmesi ile
birlikte düşük SV atım hacmi ve sistemik basıncı;
sağ koroner akımı tehlikeye atar ve bunun sonucunda oluşan sağ ventrikül iskemisi sağ kalp yetersizliği
gelişimini daha kolaylaştırır.
Hemodinamik Ölçümler Sırasında Vazodilatör Cevap
Vazodilatörlere hemodinamik cevap tedavi ve prognoza
karar ve yön vermeye yardımcı olur. Vazodilatör rezerv
(vazoreaktivite testi ile) daha iyi prognoz ve kalsiyumkanal blokerleri tedavisine daha iyi cevap anlamına gelir. Kullanılan vazodilatörler: Nitrik oksit inhalasyonu,
intravenöz (İV) epoprostenol ve İV adenozin (Tablo 10).
İV nitrogliserinin kullanımı yarar sağlamaz.
Pozitif cevap: oPA basıncında ≥ 10 mmHg azalma ile
mPAB’nin ≤ 40 mmHg’ya düşürülmesi ve birlikte kalp
debisinin artması veya değişmemesi. PAH hastalarının
yaklaşık %10-20’sinde pozitif cevap bulunur. Kalsiyum
kanal blokeri (KKB) tedavisinin faydasını gösterir.
•KKB, sağ kalp yetersizliği bulunan anstabil hastalara
verilmemelidir.
Genel olarak, ilerlemiş PAH, özellikle SĞV yetersizliği tablosundaki hastalar başlangıçta parenteral prostasiklin analogları ile tedavi edilmelidir.
Şekil 26’da hastalığın ciddiyetini değerlendirmek
için kullanılan algoritm anlatılmıştır.
TABLO 10. Vazoreaktivite testi
Cevap verenler:
• Ortalama pulmoner arter basıncında >10 mmHg düşme, indeks değeri ise OPAB’ın <40 mmHg olması.
• Kalp debisinin yükselmesi veya değişmemesi.
Vazoreaktivite testinde sıklıkla kullanılan ajanlar:
Epoprostenol: Başlama-infüzyonu 2 ng/kg/dk ve her 5-10
dakikada kan basıncı klinik olarak anlamlı düşene,
kalp hızı yükselene veya yan etki semptomları (bulantı, kusma gibi) görülene kadar doz 2 ng/kg/dk artırılır
Adenozin: 50 micg/dk/dk infüze edilir ve yan etki semptomları göğüs ağrısı, AV blok görülünceye kadar
her 2 dakikada artırılır (veya 200-250 micg/kg/dk’ya
ulaşıncaya kadar).
Nitrik oksid: İnhale edilen nitrik oksid milyonda 10-20
kısım (ppm) 5 dakika verilir.
(JACC 2008;51: 1527-38)
667
Genel bakım
Oral antikoagülanlar ± diüretik ± oksijen ± digoksin
Akut vazoreaktivite testi
Negatif
Pozitif
1. Epoprostenol or treprostinil (i.v.)
2. IIoprost (inhalasyon)
3. Etra’s or PDE-5 inhibitörleri (oral)
4. Treprostinil (s.k.)
Süreğen
cevap
Hayır
Evet
Yüksek risk
Düşük risk
Oral KKB
1. ETRA’s or PDE-5 inhibitörleri (oral)
2. IIoprost (inhalasyon)
3. Epoprostenol or treprostinil (i.v.)
4. Treprostinil (s.k.)
KKB
devam
Kombinasyon rejimleri
araştırma protokolları
Atrioseptostomi akciğer
transplantasyonu
Klinik tekrar değerlendirme: Şayet tedavi
hedefine ulaşılamamışsa ek tedavi düşün
Düşük
Risk Belirleyicileri
Yüksek
Hayır
SĞV yetersizliğinin klinik
kanıtları
Evet
Tedricen
İlerleme
WHO sınıfı
6 dk yürüme mesafesi
BNP
Hızlı
IV
II, III
Uzun (>400 m)
Minimal yükselmiş
Minimal SĞV disfonksiyonu
Normal/Normale yakın
SAB ve KI
Eko bulguları
Hemodinamikler
Kısa (<300 m)
Çok yükselmiş
Perikardiyal efüzyon
Anlamlı SĞV disfonksiyonu
Yüksek SAB, Düşük KI
ŞEKİL 26. Hastalığın ciddiyetinin parametrelerini temel alan tedavi yaklaşımını belirlemek için bildirilen algoritmi: Akut vazoreaktivite testi sağ kalp kateterizasyonu sırasında yapılmalıdır (kısa etkili pulmoner vazodilatörler kullanılarak; epoprostenol veya
nitrik oksid gibi). Ortalama pulmoner arter basıncında (oPAB) kalp debisi düşmeden oPAB indeks değeri <40 mmHg’ye, >10 mmHg
düşmesi pozitif cevap olarak düşünülür. KI: Kardiyak indeks, SĞV: Sağ ventrikül, SAB: Sağ atriyum basıncı, KKB: Kalsiyum kanal blokerleri, ETRA: Endotelin reseptör antagonistleri, PDE: Fosfodiesteraz. (Nguyen TN, HuD, Grines CL. Management of complex Cardiovascular
problems. Blackwell Futura. 2007, p. 205)
Akut ve Kronik Tromboembolik
Hastalığın Tedavisi
Akut pulmoner embolizm:
Akut PE’ye uyan semptom ve bulguları bulunan hastada değerlendirme ve tedavi algortmi Şekil 23’de sunulmuştur.
•Kontrindikasyon yoksa fraksiyone olmayan heparin
(FOH) ile antikoagulasyon PE’den şüphelenilen hastaya başlanmalıdır. Tekrarları ve kanama komplikasyonunu azalttığından düşük moleküllü heparinler
FOH yerine tercih edilebilir.
•PE teşhis edildikten sonra warfarin ile antikoagulas-
yona, şayet olay geri-dönüşlü risk faktörü ile ilişkili
ise en az 6 ay, değilse 5 yıl veya daha uzun süre tedaviye devam edilmelidir. Bazı hasta gruplarında ilave
tedavilere izin verilebilir.
•PE’de mortalite Doppler-eko veya CT ile gösterilen
sağ ventrikül disfonksiyonunda, sistemik hipotansiyon, şok ve kardiyak arreastte artar.
•Akut PE ile sistemik hipotansiyon, şok veya kardiyak arrestde cerrahi embolektomi ve kateter ile
girişim tedavi seçenekleridir. Ancak, bu tedavi modellerinin kullanılması randomize klinik çalışmalar
tarafından tam desteklenmemiştir.
•Anlamlı hipotansiyon, hipoksemi ve diğer risk kri-
668
TABLO 11.A. Pulmoner embolide onaylanmış trombolitik
rejimler
Streptokinaz: 250 000 IU yükleme dozu olarak 30 dakikada,
takiben 100 000 IU/saat 12-24 saatte
TABLO 11.C. Akut tedavi tavsiyeler
Yüksek riskli pulmoner emboli
•
Yüksek riskli PE hastalarında fraksiyonlanmamış
heparin ile antikoagülasyona gecikmeden
başlanmalıdır.
•
Sağ ventrikül yetersizliğinin ilerlemesini ve PE’ye
bağlı ölümü önlemek için, sistemik hipotansiyon
düzeltilmelidir.
•
Hipotansif PE hastalarında vazopressör ilaçlar tavsiye
edilir
•
Kalp debisi düşük, kan basıncı normal olan PE
hastalarında dopamin ve dobutamin kullanılabilir
•
Agresif sıvı tedavisi uygulanması tavsiye edilmez
•
Hipoksemili hastalara oksijen uygulanmalıdır
•
Kardiyojenik şok ve/veya persistan arteriyel
hipotansiyon ile başvuran yüksek riskli PE
hastalarında trombolitik tedavi kullanılmalıdır
•
Trombolizin mutlak kontrendike olduğu ya
da başarısızlıkla sonuçlandığı yüksek riskli PE
hastalarında, cerrahi pulmoner embolektomi
uygulanması tavsiye edilir
•
Proksimal arterdeki pıhtılarda, kateterle embolektomi
ya da fragmantasyon, trombolizin mutlak
kontrendike olduğu ya da başarısızlıkla sonuçlandığı
yüksek riskli hastalarda cerrahi tedaviye bir alternatif
olarak düşünülebilir.
Hızlı rejim: 1.5 milyon IU, 2 saatte
Ürokinaz: 4400 IU/kg yükleme dozu olarak, 10 dakikada,
takiben 4400 IU/kg/saat 12-24 saatte
Hızlı rejim: 3 milyon IU, 2 saatte
rtPA: 100 mg, 2 saatte ya da 0.6 mg/kg, 15 dakikada (maks.
doz 50 mg)
TABLO 11.B. Uzun süreli tedavi tavsiyeler
• Geçici (geri dönüşlü) bir risk faktörüne ikincil PE’si olan
hastalarda, bir KVA (K vitamini antagonisti) ile 3 aylık
tedavi uygulanması tavsiye edilmektedir.
• Uyarılmamış PE’si olan hastalarda, bir KVA ile en az 3 ay
süreyle tedavi uygulanması tavsiye edilmektedir.
• İlk uyarılmamış PE atağını geçiren ve kanama riski düşük
olan, kararlı antikoagülasyonun sağlanabileceği hastalarda
uzun süreli antikoagülasyon uygulanması düşünülebilir.
• İkinci uyarılmamış PE atağını geçiren hastalarda uzun
süreli tedavi uygulanması tavsiye edilir.
• Uzun süreli antikoagülan kullanan hastalarda, bu tür
bir tedaviye devam etmenin risk/yarar oranı, düzenli
aralıklarla değerlendirilmelidir.
Yüksek riskli olmayan pulmoner emboli
•
• PE’li kanser hastalarında, ilk 3-6 ayda DMAH kullanılması
düşünülmelidir. Bu dönemden sonra, KVA ya da DMAH
ile tedaviye kanserde şifa sağlandığı düşünülenene kadar
ya da süresiz olarak devam edilmelidir.
Klinik açıdan orta ya da yüksek riskli PE olasılığı
bulunan hastalarda, tanıya yönelik araştırmalar
sürerken, gecikmeksizin antikoagülasyona
başlanmalıdır
•
• PE’li kanser hastalarında, KVA dozu, tedavi süresine
bakılmaksızın, hedef INR 2.5 (2.0-3.0 aralığında) olacak
şekilde ayarlanmalıdır.
Yüksek riskli olmayan PE’li hastaların çoğunda
başlangıç tedavisi olarak DMAH ya da fondaparinuks
kullanılması tavsiye edilmektedir
•
Yüksek kanama riski taşıyan hastalarda ve ağır
böbrek yetersizliği olanlarda tavsiye edilen
başlangıç tedavisi, aPTT’yi normalin 1.5-2.5 katı bir
hedef aralıkta tutacak fraksiyonlanmamış heparin
uygulanmasıdır.
•
Fraksiyonlanmamış heparin, DMAH ya da
fondaparinuks ile başlangıç tedavisine en az 5 gün
boyunca devam edilmeli ve peş peşe 2 gün süreyle
hedef INR düzeylerine ulaşılmasından sonra, K
vitamini antagonistlerine geçilmelidir.
•
Yüksek riskli olmayan PE hastalarında tromboliz
uygulanması tavsiye edilmemektedir; ancak
orta riskli seçilmiş PE hastalarında uygulanması
düşülünülebilir
•
Düşük riskli PE hastalarında trombolitik tedavi
uygulanmamalıdır
669
terleri bulunan hastalarda kontrindike olmadıkca
trombolitik tedavi kullanılmalıdır.
edilemez ve herikiside pulmoner vasküler rezistansın
yükselmesine katkı sağlar.
Hipotansiyonu olan hastalarda, deneyimli merkezlerde cerrahi embolektomi ve kateter ile trombusun çıkartılması uygun olur; trombolitiğe kontrindikasyonda
alternatif indikasyon kardiyak cerrahi gerektirenlerde,
heriki yaklaşımında kontrindikasyonları üst üste binebilir.
•2008-ESC Pulmoner embolizmde akut ve uzun süreli tedavi için tavsiyeleri ile onaylanmış trombolitik
tedavi rejimlerini Tablo 11A, B, C’de bildirmiştir (European Heart Journal 2008;29:2276-2315).
Anlamlı CTEPH’de bulunan hemodinamik parametreler PAH’ta bulunanlara benzer, ancak daha düşük
derecelerde PH semptomları meydana gelir (özellikle
anemi, KOAH veya KKY birlikte ise).
Sağ ventrikül disfonksiyonu ve sistemik kan basıncı
korunmuş olanlarda uygun tedavi yaklaşımı tartışmalıdır. Bu hastalarda mortalite oranı komplike olmamış
PE’nin yaklaşık iki katı kadar yüksektir, bundan dolayı
bazı otoriteler agressif girişimi teşvik etmektedir, ancak
bu yaklaşımla PE sonuçlarının düzeldiği gösterilememiştir.
Normotensif sağ ventrikül disfonksiyonlu hastalarda iv. Trombolitik tedavi verilenlerde komplike tedavi
ihtiyacı (entübasyon, basınç desteği, açık-etiketli; dozu-sınırsız trombolitikler) azalmıştır, ancak mortalitede fark bulunmamıştır (MAPPET-3). PE’de kullanılan
tromboliklerin metaanalizinde tam fayda gösterilememiştir (Circulatıon 2004;110: 744-9).
•İnferiyor vena kava filtresi (İVC), antikoagüle edilemiyen ve antikoagulasyon yetersiz olan veya kardiyopulmoner rezervinin yeterli olmayıp daha fazla
tromboemboliyi tolere edemiyeceği düşünülen hastalarda gerekli olabilir (kronik tromboembolik PH).
Oral antikoagulasyonu tolere edebilen hastaların,
filtreye göre az miktarda avantajları vardır.
•İVC (İnferiyor Vena Kava) filtresi ile kısa dönemde
pulmoner embolide azalma, takıldıktan iki yıl geçene kadar belirgin değildir.
Sebebi; filtreye doğru trombusun ilerlemesi ve kollateral damarların oluşması uzun dönemde artmış derin
vende trombus oluşumu ile dengelenir.
Akut PE’de hipotansiyon, sağ ventrikül yetersizliğini yansıtır ve tedavisi PAH’a bağlı sağ kalp yetersizliğine benzer.
Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon
(CTEPH): CTEPH’nin, bir veya daha fazla akut masif
veya submassif PE’nin inkomplet rezolusyonunu takip
ettiği düşünülmektedir. Ağır PE ile sonuçlanan tekrarlayan küçük pulmoner emboli görüşü, klinik veya patolojik bulgular ile desteklenememiştir.
Primer ve sekonder pulmoner arter dallarının okluzyonunundan sonra pulmoner damarların volumu kaybolur ve progressif sekonder vaskülopati gelişir, bu patoloji PH’nin diğer şekillerinden histolojik olarak ayırt
•CTEPH hastasında, PE hikayesi bulunup, bulunmamasına bakmadan ömürboyu warfarin ile antikoagulasyon gerekir. Antikoagulasyon, yerini fibröz dokuya terk etmiş kronik emboli/trombusu etkilemez,
pulmoner vaskülopatinin progresyonunu da önleyemez. Fakat, insitu trombus ve tekrarlayan tromboembolileri azaltabilir.
•Bu hastalar daha fazla akut emboliyi tolere edemediklerinden İVC filtresi takılması indikedir.
•Pulmoner tromboendarterektomi (PEA), WHO ≥ sınıf-III ve pulmoner rezistansı en az 3 Wood ünitesi
olanlarda indikedir. PEA’nın riski ise cerrahi ekibin
deneyimi ve hastanın risk faktörlerine bağlı olarak
%25’e kadar yükselebilir, kurtulanların %90’dan fazlası cerrahiden fayda görenlerdir. Kurtulanların önemli
oranında sürekli veya tedricen kötüleşen ve PAH’a
benzer tedavi gerektiren PH bulunabilir. Bu nedenle
cerrahi girişim seçimi için net bir kılavuz yoktur.
Embolinin lokalizasyonu operasyonun teknik olarak
uygulanabilirliğini etkilemektedir, daha distal trombusların operasyon yapılabilirliği düşüktür. Distal damarın
vasküler remodeling derecesi, hastalığın geç evresinde
cerrahiye giden hastalarda önemli prognostik anlamı
vardır; bunlar, yükselmiş perioperatif mortalite ve azalmış postoperatif hemodinamik düzelme ile ilişkilendirilmiştir. CTEPH bulunan hasta operasyona adaylığının
belirlenmesi için deneyimli merkeze gönderilmelidir.
CTEPH ve ağır periferik pulmoner vaskülopatili
hastalarda PEA’ya köprü olarak iv. Epoprostenol kullanılmalıdır. Tıkalı-olmayan damarlardaki pulmoner
vaskülopatinin, tedavi ile hemodinamiğinin düzelmesi
cerrahi sonuçlarını düzeltebilir bunun anlamı; yüksek
preoperatif PVR kötü prognozu işaret eder.
•Cerrahiye aday olmayanlar veya PEA yetersiz olan
CTEPH hastalarında tedavi: İloprost inhalasyonu,
sildenafil ve bosentan. Klinik sonuçların düzelmesi
ve 6- dakika yürüme mesafesinin artması, ve PVR
dahil hemodinamik sonuçlar bu ajanların herbirisi
ile tedavi sırasında not edilmelidir.
Sub-Q treprostinil ile devamlı infüzyon CTEPH’de
tarihsel kontrollere göre düzelmiş yaşam beklentisi ile
ilişkilidir.
İntravenöz prostasiklinler, treptostinil ve epoprostenol WHO sınıf –III ve –IV CTEPH’de etkili olabilirler.
670
PULMONER ARTERİYEL HİPERTANSİYONUN
TEDAVİSİ
PAH veya prekapiller hipertansiyonunun tedavi seçenekleri komplekstir. Herikisinde de indikasyonların ve
komplikasyonların anlaşılması önemlidir. Bilinen kötüleşmiş veya WHO sınıfı -III, -IV PAH hastalarının hastaneye yatırılmalı ve mümkünse erkenden deneyimli
PAH merkezine gönderilmelidir (Şekil 27).
Hızla kötüleşen PAH’ta belirgin yorgunluk ve dispne, ödem ve asitin artışı (anazarka), renal yetersizlik,
beslenme ve emilim bozukluğu, hipoksemi, hipotansiyon ve konfüzyon dahil SSS semptomları eşlik eder. En
önemli sebepleri aşağıda özetlenmiştir (Tablo 12).
Akut kötüleşmenin tedavisinde acil olarak altta yatan mekanizlar hedef alınmalıdır.
Hipotansiyon: WHO sınıf-IV PAH’ta hipotansiyon
nadiren düşük intravasküler volum ile ilişkilidir (akut
gastrointestinal kanama, aşırı-diürez, kusma ve diyare
hariç). PH ile sağ ventrikül yetersizliğinde üst ve alt
gastrointestinal sistem kanama riski artmıştır: Hipotansiyon azalmış gastrik boşalıma; hipoperfüze olan iskemik ve konjesyonlu barsak; warfarin ve prostasikline
bağlıdır.
Prostasiklin güçlü trombosit antagonisti olup %10
olguda trombositopeniye sebep olabilir (immun yönetilen ve trombosit sayısı genellikle 40-75 K).
Hipotansiyon sıklıkla SĞV yetersizliğinin kötüleşmesi yüzündendir. Şayet ilaç verilmesinde pompa yetersizliği veya kateter okluzyonu gelişmişse, ilaçlar zaman kaybetmeden başka yollardan tekrar başlanmalıdır
(periferik büyük venler gibi).
• Hipotansiyonun nedenleri: KKB (engellenmeli), sildenafil, ACEİ veya ARB ile gelişen sistemik vazodilatasyon ve negatif inotropik etkisi olan beta blokerler ve diltiazem olabilir. iv. Prostasiklinin (epoprostenol, treptostinil) aşırı dozu başağrısı, maküler
döküntüler veya diarenin eşlik ettiği hipotansiyona
sebep olabilir.
Şayet şüpheleniliyorsa aşırı dozu test etmek için
ilaç bir dakika kesildikten sonra dozu %25 azaltılabilir.
Semptomatik Pulmoner Arter Hipertansiyon
Genel tedavi: oral antikoagülanlar (B için IPAH, E/C
diğer PAH), diüretikler oksijen (E/A)
Akut vazoreaktivite testi (A PAH için, E/C diğer PAH için)
Oral KKB (B IPAH için,
E/B diğer PAH için)
Süreğen cevap?
FS II
Sildenafil [A]
Treprostinil SK [C]
Treprostinil IV [C]
KKB Devam
Kombinasyon tedavisi?
Prostanoid
Bosentan
Sildenafil
FS III
Bosentan [A]
Sildenafil [A]
Epoprostenol [A]
Iloprost inh [A]
Treprostinil SK [C]
Treprostinil IV [C]
FS IV
Epoprostenol [A]
Bosentan [B]
Iloprost inh [B]
Sildenafil [C]
Treprostinil SK [C]
Treprostinil IV [C]
Düzelme yok veya kötüleşme
Atriyal septostomi ve/veya
akciğer transplantasyonu
ŞEKİL 27. 2007 ACCP kılavuzundan adapte edilmiş PAH tedavi algoritmi. Aşağıdaki tavsiyeler için kanıt ve algılanan faydanın kombinasyonuna göre harfler kullanılmıştır.
C = zayıf öneri. E ile tavsiye klinik çalışma kanıtlarından ziyade uzman görüşüdür. A = Kuvvetli tavsiye, B = orta derece tavsiye.
Kısalt: KKB = Kalsiyum kanal blokerleri. FS = Fonksiyonel sınıf, INH = inhale edilen, İPAH = İdiyopatik PAH. İV = İntraveröz,
SK = Subkutan (JACC 2008; 51: 1527-38).
TABLO 12. PAH’da hipoksemiyi akut kötüleştiren sebepler
• Sağ ventrikül yetersizliği ve düşük kalp debisi
• Sürekli tedavideki hastalarda pompa veya kateter malfonksiyonu (prostasiklin analoglarının infüzyonu sırasında)
• İn situ trombozis
• Pulmoner embolizm (warfarin ve/veya prostasiklin tedavisindekilerde olası değil)
• Pnömoni/atelektazi
• Sepsis
• Sağ-sol-şant (paten foramen ovale, ASD’ye bağlı)
• Büyük plevral efüzyon
• Pnömotoraks
Şayet bir değişiklik olmamışsa bu uygulama 5 dakila
içerisinde tekrarlanabilir. Şayet kan basıncı ters olarak
etkilenmişse, önceki doza kaldığı yerden devam edilir.
İnfeksiyon taraması hızla tamamlanmalı; infeksiyondan şüpheleniliyorsa geniş-spektrumlu antibiyotiğe
başlanmalıdır. Kronik iv. Prostasiklin tedavisi alanlarda
her yıl %2-3’de sıklıkla subklinik santral kateter infeksiyonu görülebilir.
PH’de SĞV disfonksiyonu, atım hacmi ve düşmüş
arteriyel nabız basıncı esnekliğinden dolayı volum durumunu belirlemek güçtür. Yükselmiş juguler venöz basınç (JVB), “>12-15 cm H2O” anlamlı volum boşatılması
için uygundur. Ancak, ödem ve asit bulunan hastalar-
671
da intravasküler volum düşük olabilir. Volumu belirgin boşaltılmış hastalara (hipovolemik), volum invasiv
veya Eko-dopler tetkikleri ile değerlendirinceye kadar
hızlı sıvı verilmesi kısıtlanmalıdır. SĞV basınç yüklenme tablosu, sıvı verilmesi ile Ekoda ortaya çıkan septal
bombeleşme ve sıkıştırılmış SV ile kanıtlanabilir (Şekil
28). Bunun sonucuda; SĞV’de daha fazla dilatasyon ve
fonksiyon azalması ile SV atım hacminde azalma meydana gelir.
•Volum durumu açık değilse, sistemik basınca etkisini değerlendirmek için 10 dakikada hızla 200 mL
salin verilmesi mantıklıdır.
•Ağır PAH hastasında hipotansiyon hızla geriye döndürülüp SĞV fonksiyonu ve kalp debisini düşüren
“fizyopatolojik spiral” önlenmelidir (şoka giden fasit-çemberin kırılması).
Yüksek SĞV ve PA basınçları ile sistemik hipotansiyon kritik derecede düşük oksijen transportuna; ağır
hipoksemiye (düşük akım ve açık foramen ovale ve
ASD’ye bağlı sağ-sol şanta bağlı), düşük koroner kan
akımı, SĞV iskemisi ve stunning ile elektro-mekanik
dissosiyasyon ve ventrikül fibrilasyonu ile takip edilen
infarktüse sebep olabilir.
•Ortalama arteriyel basıncı en az 60-70 mmHg’da idame ettirilemeyen hastalarda, alfa-1 reseptör aktivitesi olan ajanlar (fenilefrin, norepinefrin), yüksek doz
dopamin tercih edilebilir.
Alfa-1 reseptör aktivitesi sistemik arteriyel basıncı ve
koroner perfüzyon basıncını, sistemik rezistansı ve SV
afterloadunu artırır ve SV ile SV çıkış yoluna SĞV’nin
SĞV
AK
SV
MK
SA
SĞV
AK
SV
MK
SA
ŞEKİL 28. Nifedipin hipotansiyonunda sol parasternal uzun eksen görüntüleri: SV büyüklüğünde azalma ve SV çıkış yolunu tıkayan
septal eğilme (bowing) göstermekte. Sağ-üst; normal, sağ-alt; soldaki ekokardiyogramın çizimidir. AV: Aort kapak, MK: Mitral kapak, SA:
Sol atriyum, AK: Aort kapak, SĞV: Sağ ventrikül (Chest 1999;116:218-23)
672
kompresyonunu azaltarak SV atım hacmi ve kalp debisini düzeltir.
•Sistemik basınç yeterli ise, dobutamin ve milrinon
gibi inotropik ilaçların ilave edilmesi kalp debisini
düzeltir. Sistemik basınç makul düzeye ulaşınca, iv.
Epoprostenol kalp debisini artırmak ve pulmoner
basınçları düşürmek için kullanılabilir.
•Sistemik kan basıncı makul düzede ise, iv. Epoprostenol kalp debisini artırmak ve pulmoner basınçları
düşürmek için kullanılabilir. Hipotansiyon bulunan
yeni PAH hastalarında selektif pulmoner vazodilatör “iNO”, pulmoner arter basıncı düşürerek ve kalp
debisini düzelterek, hipotansiyonu geriye döndürerek uzun-dönem tedavi seçenekleri için zaman kazandırır.
Tedavide (başka açıklaması olmayan) şok gelişen
eski PAH’ın yaşam beklentisi düşüktür.
Hipoksemi: Akut olarak hipoksemik durumdaki
PAH hastasında yukarıdaki tabloda (Tablo 12) belirtilen
sebeplerin ayırt edilmesi için benzer yaklaşım uygulanmalıdır.
Bunların herbirisi ekarte edildikten sonra, ancak primer sebep kötüleşmiş SĞV fonksiyonu ve aşırı derecede
düşmüş kalp debisidir. Çok sık olarak yukarıdaki faktörlerin kombinasyonu bulunabilir. Pulmoner emboli
Warfarin ve Epoprostenol alan hastalarda seyrektir.
•Arteriyel oksijen satürasyonunun %92’nin üzerinde
tutulabilmesi için oksijen desteği sağlanmalıdır.
•Yeterli oksijen transportunun (arteriyel oksijen
miktarı [Hb x 1.34 x sAO2%] x kalp debisi) idame
ettirilebilmesi için kan transfüzyonu düşünülmelidir.
Kan ürünleri hayat kurtarıcı olabilir, fakat kalp- akciğer transplantasyonunu imkansızlaştıran antijen yüklenmesi artırabilir.
•Devamlı pozitif basınçlı ventilasyon oksijenizasyonu geçici düzeltebilir. Özellikle pnömoni tablosunda
entübasyon ve ventilatör desteği yeterli oksijenizasyon için gerekebilir (bakınız, Bölüm 2.2).
Aritmiler: Kronik PAH’da sinüs taşikardisi olağan
değildir ve genellikle infeksiyon, hipoksemi, hipovolemi veya düşük kalp debisinin manifestasyonudur.
Atriyal fibrilasyon ve flatter en sık disritmilerdir ve
hızlı klinik kötüleşmeye sebep olurlar. Atriyal kontraksiyonun kaybolması sonucunda SV dolum basıncı ve
volumu azalır; SĞV ve SV atım hacimleri, kalp debisi
düşer ve hipotansiyon gelişir.
•Taşiaritmilerin tedavisinde, anstabil hastalar (hipotansiyon, hipoksemi) ileri kalp-yaşam desteği
(ACLS: advanced cardiac life support) algoritmi ile
kardiyoversiyon takip edilir.
•İV diltiazem ve adenozin, SĞV fonksiyonu bozuk ve
hipotansiyonlu PAH’ta yasaklanmalıdır.
•Hız yavaşlatılması İV digoksin ile sağlanabilir, kısa-
etkili beta blokerler ve İV amiodaron dikkatle verilebilir.
•Sinüs ritmini sürdürmek için amiyodaron ve sınıf –
IC ajanlar (propafenon ve flekayinid) dikkatle kullanılmalıdır. Disopiramid kullanımı engellenmelidir.
Ventriküler aritmiler, esasen son-evre hastalıkta
meydana gelir. Bunların tedavisi ACLS algoritmine uygun olarak yapılmalıdır, bu uygulama bile sonuçların
(prognoz, tekrarı) düzelmesinde çok az etkilidir.
Kardiyo-pulmoner canlandırma (CPR: cardiopulmonary ressuscitatıon) koşulları, tercihan hastalar kritik
druma gelmeden önce PH hastaları ve aileleri ile tartışılmalıdır. Son evredeki hastalıkta ve sağ kalp yetersizliği
ile ilişkili olarak CPR PAH’ta etkisizdir.
PAH’ta İlave Tedaviler
Warfarin, destekleyici oksijen, diüretikler, digoksin, ideal kiloya göre beslenme, tuz kısıtlaması, ve düzenli egzersiz ilave tedavilerdir.
•İPAH’te warfarinin muhtemelen in situ trombus
oluşumunu önleyerek yaşam beklentisini düzelttiği
gösterilmiştir (prostasiklin döneminden önce). Ayrıca PAH ile ilişkili olan durumlarda da kullanılması
uygundur (skleroderma, Eisenmenger gibi). Hedef
İNR (internatıonal normalized ratıo) genellikle 2-3,
fakat prostasiklin kullanıldığında 1.5-2.5’e düşünülmelidir.
•Tromboembolik PH’den farklı warfarin ile heparin
veya DMAH geçişi gerekmez.
•Dinlenimde, uyku ve aktivite sırasında arteriyel oksijen satürasyonun >%90 tutulabilmesi için hastalar
oksijen desteği ihtiyacı için değerlendirilmelidir.
•Diüretikler, SĞV’nin volum yüklenmesi, ödem asitin
rahatsızlığı ile komplikasyonlarınının (barsak ödemi
ile birlikte malabsorbsiyon) önlenmesi için kullanılmalıdır. Elektrolitler ve renal fonksiyon yakından izlenmelidir. Spironolakton ilave veya potasyum-tutucu olarak kullanılabilir. Tiyazidler kulp- diüretiğinin
artırılmasını azaltmak için kullanılabilir.
•Digoksin, baroreseptör sensivitesini yükselterek
kalp debisini artırabilir. Günlük doz öncesi kan düzeyi 1 ng/mL’yi aşmamalıdır.
“Üçüncü- Pulmoner arteriyel hipertansiyon dünya
sempozyumunda” geliştirilen akut hastalarda uygulanabilen tedavi algoritmi Şekil 29‘da gösterilmiştir. Bu
algoritmde ilaçların güvenliği, etkinliği, kolay kullanımı, ve etkisinin hızla oluşması temel alınmıştır.
Sağlanabilen herbir tedavi seçeneğinin süresi ve faydasının derecesi öngörülemez, tedavinin etkinliği hastalıkla ilgili; hastalığın süresi/semptomlarının, WHO
sınıfı, SĞV fonksiyonu, PH ciddiyeti ve etyolojisi (skleroderma en kötü prognoza sahip) dahil birçok faktöre
bağlıdır.
PAH Sınıf III/IV için Tedavi
*SĞV yetersizliği için
her 3-6 ayda değerlendir.
BNP veya NT-BNP
6-dakika yürüme mesafesi
İndike ise SGKK tekrarla
Oral antikoagülanlar ±
diüretikler ± O2 ± digoksin
Fonksiyonel Sınıf III
Tedaviye
Devam
*≤ Sınıf II
Fonksiyonel Sınıf IV
Sildenafil or ETa
IV Epoprostenol veya
IV Treprostinil
Sınıf III veya kötü
673
Endothelin reseptör antagonistleri
(ETa): bosentan veya sixasentan
Prostacyclin analogları:
IV epoprostenol
IV veya sub-Q treprostinil veya
inhaled iloprost
PDE-5 inhibitor:
sildenafil
*≤ Sınıf II
Tedaviye
Devam
Sınıf III/IV
Tedaviye
Devam
*≤ Sınıf II
Yukarıdakiler ile
kombinasyon tedavisi ve/
veya Iloprost inhalasyonu
add ETa veya Sildenafil
*≤ Sınıf II
Tedaviye
Devam
Tedaviye
Devam
*≤ Sınıf II
add IV Epoprostenol veya
IV veya sub-Q Treprostinil
Sınıf III/IV
Cevap yok
Transplantasyon değerlendirmesine gönder,
antriyo septostomi olasılığı
ŞEKİL 29. WHO sınıf III ve IV pulmoner hipertansiyonda tedavi algoritmi. SĞKK: Sağ kalp kateterizasyonu. (Chest 2004;126:35-62)
•WHO sınıf-III ve -IV hastaların çoğunda kombinasyon tedavisi gerekir; hedef, hastaların sağ kalp yetersizliği kanıtları olmayan en az WHO sınıf-II’ye
kadar gerileyip düzelmesidir.
1. Hastaya genelikle tekli-ilaç tedavisi ile başlanmalı ve her 3 ayda; klinik ve fonksiyonel olarak, (sağ
kalp yetersizliği bulunması ve BNP düzeyi, 6-dakika
yürüme mesafesi, oksijen ihtiyacı dahil) tekrar değerlendirilmeli ve gerekiyorsa periyodik olarak sağ
kalp kateterizasyonu tekrarlanmalı.
2. Şayet hasta diğer parametreler ile WHO sınıf-II’ye
kadar düzelmemişse; ikinci ve/veya üçüncü tedavi
ajanı eklenir.
3. WHO sınıf-III’den -IV’e kötüleşmişse; genellikle
prostasiklin analoğu ilave edilir.
•KKB (Kalsiyum kanal blokerleri) tedavisi (Tablo
13) nadiren etkilidir, özellikle hastayı izlemeden
TABLO 13. Kalsiyum kanal blokerleri
•
İndikasyonlar: Akut vazodilatör cevap pozitif PAH
hastaları.
•
Doz (oral): Nifedipin (30-270 mg/gün), Amlodipin (5-20
mg/gün), diltiazem (180-480 mg/gün).
•
Yan etkileri: Nifredipin (ödem, palpitasyon, ‘flushing’,
başağrısı, hipotansiyon), Diltiazem (bradikardi, KKY,
ödem, başağrısı, hipotansiyon).
ampirik kullanımı yasaklanmıştır (kronik KKB
tedavisinin yaşam beklentisine faydası gösterilememiştir). KKB kullanımı, sistemik hipotansiyon
ve dakikalar ve saatler içerisinde ölüme giden
hızlı progresyona sebep olabilir.
674
Pulmoner Hipertansiyonun Spesifik Tedavisi
Sitaxsentan (Oral)
Endotelin antagonistleri (ETa): PAH’ta spesifik olarak etkili bulunmuş birinci oral ilaç sınıfıdır.
Endotelin-1 güçlü vazokonstriktör ve düz kas mitojenik
özelliği ile düz kas hücrelerinde hipertrofiye neden olur,
İPAH hastalarında plazma endotelin düzeyi yükselmiştir.
İki endotelin reseptör tipi vardır; ET-A; vazkonstriksiyon ve düz kas hücre proliferasyonu meydana getirir,
ETA-B; vazodilatasyon ve endotelin klirensine karışır.
Dozu: 100 mg günde.
Farmakoloji: Yarılanma ömrü 10 saat, sabit düzeye
6 günde ulaşır.
Etkisi: Sistemik ve pulmoner damar sisteminde remodeling ile vazodilatasyona sebep olur. Başlangıç etkisi 2-4 haftada görülür ve düzelme 3-6 ay devam eder.
Yan etki: Karaciğer toksisitesi %3, periferik ödem,
bulantı nazal konjesyon, başağrısı, baş dönmesi.
Uyarılar: CYP2C9 ile metabolize olur warfarin metabolizmasını etkiler ve İNR düzeyini yükseltir. Teratojeniktir.
• Bosentan, nonspesifik ETa’dır, sitaxsentan (ET-A’ya
spesifik 6000 defa daha) bilinen ikinci endotelin reseptör antagonistidir.
•Bosentanın kullanımı WHO sınıf-III, -IV’de onaylanmıştır (FDA). İPAH ve skleroderma ile ilişkili bozukluklarda semptomlar ve hemodinamik değerleri,
egzersiz kapasitesini düzeltmiştir.
Major riski karaciğer toksisitesidir ve karaciğer fonksiyon testleri ayda bir izlenmelidir. AST/
ALT’nin laboratuar değerlerinin üst sınırının 3 katı
üzerine çıkmasından dolayı kullananların yaklaşık
%10’da ilaç kesilmiştir. Küçük oranda açıklanamayan anemi bildirilmiştir. Çift doğum-kontrol önlemi
Dikkat edilecek diğer durumlar; P-450 sistemini
kullanan diğer ilaçlar ile etkileşimi, spermatogenez
ve teratogenenez üzerine etkileri.
•Sitaxsentan WHO sınıf-II, -IV, İPAH ve konnektif
doku hastalığı ve konjenital kalp hastalığına sekonder PAH hastaları üzerinde değerlendirilmiştir. Egzersiz kapasitesi ve fonksiyonel sınıfı düzeltmiştir
ve bosentana göre daha az hepatotoksisite ile ilişkili
bulunmuştur %11’e karşı %3). Sitaxsentan warfarinin gereken dozunu azaltır ve şayet İNR izlenmiyorsa kanama riskini artırabilir.
•Ambrisentan, selektifite özelliği intermediyerdir,
henüz faz-II klinik çalışmaları yapılmaktadır.
Bosentan (Oral)
Dozu: Günde 2 defa 62.5 mg
X 4 hafta sonra 125 mg günde 2 defaya çıkılır.
Farmakoloji: Yarılanma ömrü 5 saat.
Maksimum plazma konsantrasyonu 3-5 saatte ulaşılır.
Etkileri: Sistemik ve pulmoner damarlarda vazodilatasyon.
İlk etki 2-4 haftada,
Maksimum etki 3-6 ayda.
Yan etkileri: Karaciğer toksisitesi %10.
Başağrısı, flushing, hipotansiyon, ödem, anemi oral
kontraseptiflerin etkisinde azalma.
Uyarılar: Teratojenik. Glyburide ile birlikte kullanıldığında karaciğer toksisitesi artar.
CYP2C9 ve CYP3A4 ile metabolize olur, bu sistemi
kullanan ilaçlara dikkat edilmeli.
Fosfodiesteraz-5 inhibitörü: Sildenafil, fosfodiesteraz-5’in (PDE-5) güçlü inhibitörüdür. Erektil disfonksiyonda kullanılmaktadır. PAH’ın etkili tedavi seçeneğidir.
Nitrik oksit, endotelden-sağlanan gevşetici faktör
guanil-siklaz aktivasyonu ve artmış cAMP oluşumu ile
yönetilen vazodilatör etkileri vardır.
PDE-5 inhibisyonu ile intrasellüler GMP düzeyini artırır ve vazodilatör etkilerinin süresini uzatır. Sildenafil iNO kombinasyonu ile birlikte kullanıldığında
hemodinamik etkileri uzattığı gösterilmiştir ve iNO kesildiğinde ortaya çıkan rebound ve vazokonstriksiyonu
sildenofil önlemiştir.
WHO sınıf –II, -IV PAH hastalarında, 12 hafta ve bir
yıl takipte fonksiyonel sınıf ve egzersiz toleransı düzelmiştir. İlacın çok iyi emniyet profili vardır. Hemodinamik faydaları endotelin antagonistlerine benzer. Prostasiklin ve ETa ile kombinasyonları klinik olarak güvenli
ve etkili bulunmuştur. Sildenafil WHO fonksiyonel sınıfı ile ilgisi olmadan PAH’ta onaylanmıştır.
Sildenafil
Dozu: 20 mg, günde 3 defa, dozlar arasında 4-6 saat
olmalı.
Farmakoloji: Yarılanma-ömrü 4 saat. Zirve düzeyi
yutulduktan sonra 60 dakika sonra.
Etkisi: Sistemik ve pulmoner remodelinge uygun
vazodilatasyon.
Etkisinin başlaması saatler ve günler içinde olabilir.
Maksimal etki 3-6 ayda görülür.
Yan etkileri: Görme bozuklukları, dispepsi, flushing, hipotansiyon.
Uyarılar: CYP450 sistemi ile metabolize olur. Nitratlar ile kullanımı kontrindikedir.
Prostasiklin analogları: İV epoprostenol PAH’a
spesifik ilk ilaçtır ve durumu kritik hastalarda çoğun-
lukla tedavinin birinci sırasındadır. Epoprostenol semptomları hemodinamik bulguları uzun dönemde yaşam
beklentisini WHO sınıf –III ve IV PAH, hastalarında
düzeltmiştir. WHO sınıf –III, -IV hastalarda kullanımı
onaylanmıştır (FDA).
3 yılda yaşam beklentisine faydası, beklenen (geleneksel kontrollerde) yaşam beklentisi ile karşılaştırıldığında artmıştır (%35.4’den %62.8’e).
Yarılanma ömrünün kısa olması ve devamlı İV verilmesi için (sabitleşmemiş kateter (indwelling ile; satral
venöz kateter gibi) gerekir.
Epoprotenol tedavisi başlanan hasta ilaç ve verilme
sistemi hakkında eğitilmelidir.
Tedavinin komplikasyonları; perfüzyon pompası yetersizliği, sabit-olmayan kateterin yerinden çıkması, tıkanması, kırılması; kateter infeksiyonları (lokal apse ve
sellülitten bakteriyemi ve sepsise kadar) mono- ve polimikrobiyal olabilir. Difteroidler dahil her bakteriyel patojen katetere bulaşarak sonuçta bakteriyemi meydana
getirebilir.
• Treptostinil (Remodulin), yeni prostasiklin analoğudur. Yarılanma ömrü 3-4 saat olup İV infüzyon veya
subkutanöz verilebilir. İV. Eporostenol ile benzer
hemodinamik etkileri vardır (subkutan ve İV treptostinilin herikisinin de). Treptostinil, en iyi stabil
hastalarda klullanılmalıdır. WHO -II, -IV hastalarda
(İPAH, skleroderma, konjenital kalp hastalığı dahil)
egzersiz kapasitesi ve 6-dakika yürüme mesafesini
düzeltmiştir. PAH ve CTEPH’de uzun sürede yaşam beklentisine faydası gösterilmiştir (geleneksel
kontrol grubuna göre). Subkutan ve İV treptostinilin herikisininde kullanımı, oda ısısında daha uzun
yarılanma ömrü ve molekülün stabilitesinden dolayı
epoprostenola göre daha kolaydır.
İndwelling (sabit olmayan) kateterin riskleri önlendiğinden subkutan kullanımı daha emniyetli ve
etkilidir. İnjeksiyon yerinde hastaların çoğunun tolere edebildiği ağrı ile birliktedir.
• İlloprost, prostasiklin analoğudur. Günde 6 defa
inhalasyon yolu ile verildiğinde PAH’ta etkili tedavidir. İnhalasyon ile ilacın dozunun kısıtlı verilebilmesinden dolayı parenteral prostasiklinden daha az
etkilidir. Hemodinamik bulguları, egzersiz kapasitesi, yaşam kalitesini ve yaşam beklentisini düzelttiği gösterilmiştir. İlacın kompleks kullanımını tolere
edemeyen hastalarda, İV. prostasikline alternatif olarak kullanılabilir.
Genellikle oral ajanlara rağmen halen semptomatik kalanlara veya 6- dakika yürüme mesafesinde
ve özellikle kalp debisi gibi hemodinamik parametrelerde yeterli düzelme olmayan hastalara kombine
edilir (WHO sınıf -II).
675
Epoprotenol (İV Flolan)
Doz: 2 ng/kg/dk ile başlanır; 3-4 günde 1-2 ng/kg/
dk titre edilir.
Doz değişiklikleri arasında en az 15 dakika beklenir.
Düzelmeye kadar tolere edildikce 1-2 haftada bir
dozu ayarlanır.
Uzun dönemde doz ortalaması 45 ng/kg/dk (10>100 ng/kg/dk).
Zayıflama ve semptomların azalması durumunda
dozu ayarlanır.
Farmakoloji: Yarılanma-ömrü <4-6 dk. 15 dakikada
sabit duruma ulaşır.
Klinik düzelme saat içerisinde görülebilir.
Etki: Sistemik ve pulmoner damar sisteminde güçlü
vazodilatör, antitrombosit; major etkisi SĞV fonksiyonunda ve kalp debisi ve vasküler remodelingde uzun
süreli düzelmedir.
Günler içinde faydalıdır, fakat major etkileri 3-6 aydadır.
Yan etkiler: Başağrısı, flushing, çene ağrısı, diyare,
bulantı, vücut ağrıları, hipotansiyon, baş dönmesi, döküntü, anemi, trombositopeni, hipersplenizm, hiper ve
hipotiroidzm, guatr.
Uyarı: Oda ısısında anstabildir. Her zaman 2-8 derece santigradta tutulması gerekir.
Uzun süreli tedavide santral venöz yola ihtiyaç vardır.
• Kesilmesi rebound ve PH’nin kötüleşmesine, ölüme sebep olur; infüzyon yolu infeksiyonları seyrek
değildir. Periferik İV yolla kullanılabilir; hastanede
hassas perfüzyon pompası ile kullanılmalıdır.
• Düzenli olarak trombositopeni izlenmeli (40-80K),
uzun süreli kullasnımda sıklığı %10, bu durumda
warfarinin kesilmelidir.
İlloprost (inhaler)
Dozu: Başlama; 2.5 micg/inh X 6-8/gün.
1-2 haftada tolere ediliyorsa 5 micg/inh. X 6-8/gün’e
çıkılır. Günde >45 micg aşılmamalıdır.
Farmakoloji: 30 dakikada etkisi başlar. İnhalasyondan ½-1 saat sonra kanda saptanamaz.
Etkisi: Diğerlerine benzer fakat daha az güçlüdür.
Yan etki: Çene ağrısı, başağrısı, hafif öksürük, flushing, baş dönmesi, hipotansiyon.
Uyarılar: İnhalasyonun sıklığı ve süresinin uygunsuz oluşu.
Sildenafil ve endotelin agonistleri ile birlikte güvenle
kullanılabilir. Sidenafil ile kombine edildiğinde daha az
sık doz gerekir.
676
İnhale-edilebilen NO (iNO): Çocuklar ve erişkinlerde PAH’taonaylanmıştır (FDA).
Özellikle ameliyat sonrası hemodinamik olarak anstabil hastalarda yoğun bakımda iNO kullanımı iyi seçenektir. Ventile olan bölgelerde pulmoner perfüzyonu
artırma avantajı vardır, böylece gaz değişimi düzelir
ve epoprostenol ile olduğu gibi intrapulmoner şantlar
artmadan PVR düşer. iNO alveolar kapillerlerde hızla
inaktive edilir, böylece sistemik damarlara etkileri önlenir.
• iNO ile stabile edilen hastalarda uzun süreli kullanım için İV epoprestenola geçilebilir. Sildenafil
NO’nun ikinci habercisinin (cGMP) yıkımını önleyerek etkisini uzatır (böylece iNO kesilmesine bağlı
rebound etkisi hafifler).
PAH’ta Cerrahi Tedavi Seçeneği
WHO sınıf –III ve –IV hastaların gelişmiş tedavilere rağmen ilk 3-6 ayda mortaliteleri yüksek seyretmektedir.
İPAH’ta 2 yılda ortalama yaşam beklentisi epoprostenol
ile 5 yılın ötesine geçilmiştir. Ölüm genellikle SĞV yetersizliği sonucundadır. Belirgin dilate SĞV SV’yi sıkıştırarak hipotansiyon ve düşük debiye ve SĞV fonksiyonun
kötüleşmesine sebep olmaktadır.
•PAH ile ASD; daha iyi yaşam beklentisi için, balonlu
kateter ve bıçakla atriyal septostomi atriyal düzeyde
sağ-sol şant yaratmak için kullanılmıştır.
SĞV’de sistolik ve diyastolik yükünün azalması
ve az dolu SV’ye doğru akımın artışı, oluşturulan şant
sistemik basıncı ve kalp debisini artırabilir. Yüksek
risklidir; atriyal septostomi fonksiyonel kapasiteyi düzeltebilir, bunun bedeli; hemoglobin yeterliyse şiddetli
hipoksemidir.
•Kalp-akciğer transplantasyonu; rölatif seçenektir.
Prostasiklin ve tedavi kombinasyonlarının uygulanmasına rağmen, 3-6 ay sonra WHO sınıfı –III ve –
IV’de kalan ve yeterli yaşam kalitesi sağlanamamış,
hemodinamik düzelme olmayan hastalarda düşünülmelidir.
Transplantasyondan sonra 1 yıllık yaşam beklentisi
yaklaşık %80-90’dır, ancak posttransplantasyon yaşam
beklenti süresi ortalama 5 yıldır. Yaşam beklentisi 1-2
yıldan az olan hastalarda transplantasyon merkezine
gönderilmelidir.
2009-AHA, ACCP: EXPERT CONSENSUS DOCUMENT
PULMONER ARTERİYEL HİPERTANSİYON (PAH)
(JACC, 2009;53:1573-619)
Pulmoner Hipertansiyonun Tanımı
Anormal derecede yüksek pulmoner vasküler basınç
bulunması durumunda pulmoner hipertansiyondan
(PH) söz edilmektedir. PAH pulmoner hipertansiyonun
(Venice Grup-1’in) bir kategorisidir (Tablo 4). İki term
eşanlamlı değildir. PAH’nın geleneksel tanımında kullanılan tanımlama normal PKUB (≤15 mmHg) ile PVR (>3
Wood ünitesi) tablosunda mPAB >25 mmHg.
1980 yılında primer PH’ın (IPAH) NIH kayıtlarında hastalarda aşağıdaki karakteristikler bulunmuştur:
PAB: 60 ± 18 mmHg, kardiyak indeks: 2.3 ± 0.9 L/dk/
m2 ve PKUB: +8 veya -4 mmHg. PAH’ın prognozunu
belirleyen faktörler Tablo 14’te sunulmuştur.
Tanısal Strateji
Substratın tanınması: Hastalarda PAH gelişimine
predispozan belirli medikal durumlar ve genetik duyarlılık tanımlanmıştır. PAH için risk faktörleri ve fikir
birliğine varılan tarama kılavuzu Tablo 14’de gösterilmiştir.
Pulmoner hipertansiyonu keşfetmek: Bu strateji
PH riski olanlarda gereklidir (genetik substratlar, risk
faktörleri veya ima edici semptomlar veya fizik muayene bulguları dahil). PH’nin en sık bulunan semptomları; egzersizde dispne, yorgunluk, göğüs ağrısı, senkop,
TABLO 14. PAH: Prognoz belirleyicileri
Risk Belirleyiciler
Düşük Risk (İyi Prognoz)
Yüksek Risk (Kötü Prognoz)
Sağ kalp yet klinik bulguları
Hayır
Evet
Semptomların ilerlemesi
Yavaşca
Hızlı
WHO sınıfı
II, III
IV
6D-YM
Uzun (>400 m)
Kısa (<30 m)
CPET
Zirve VO2 >10.4 mL/kg/dk
Zirve VO2 <0.4 mL/kg/dk
Ekokardiyografi
Minimal sağventrikül
disfonksiyonu
Perikardiyal efüzyon, anlamlı sağ ventrikül
genişlemesi/disfonksiyonu, sağ atriyal büyüme
Hemodinamikler
PAB <10 mmHg, Kİ >2.5 L/dk/m2
PAB>20 mmHg, Kİ< 2.0 L/dk/m2
BNP
Minimal yükselmiş
Anlamlı yükselmiş
Kısalt: 6D-YM: 6 dakika yürüme mesafesi, CPET: Kardiyopulmoner egzersiz testi.
677
A
Periferik
damarlar
SĞV
Büyümesi
Belirgin Santral
Pulmoner Arter
Sağ İnen
Pulmoner Arter
B
ŞEKİL 30. PAH’da EKG ve göğüs radyografi. İPAH’de A: Postero-anterior ve lateral göğüs radyogramı akciğer periferinde vasküler
gölgelerin azaldığını, pulmoner arterin hiler belir genleşmesini ve sağ ventrikül büyümesini göstermektedir. B: EKG (altta) ayni hastada sağ atriyal genişleme, sağ ventrikül hipertrofi ve yüklenmesi ve sağ aks deviasyonu. SĞV: Sağ ventrikül (JACC 2009; 53: 1573-619).
palpitasyonlar ve alty ekstremite ödemi. Sık fizik muayene bulguları Tablo 8‘de sunulmuştur. EKG ve göğüs
radyogramı PH’yı işaret eden bazı markerler gösterebilir (Şekil 30).
Ekokardiyografi: PH şüphesinde başlangıçta hasta
hikayesi ve fizik muayene ve risk faktörleri esas alındığında, sonraki adım ekokardiyografidir. Doppler
ekokardiyogram ile eşzamanlı SĞV sistolik basıncı hesaplanabilir, PH’nın fonksiyonel ve morfolojik sekelleri değerlendirilebilir ve PH’nın kardiyak sebepleri tanımlanabilir. PAH’daki sık ekokardiyografik bulgulara
Şekil 31’de yer verilmiştir. Sol kalp yetersizliği veya
ilerlemiş akciğer hastalığı gibi diğer olası etyolojilerin
yokluğunda, hesaplanmış SĞV sistolik basıncının >40
mmHg hesaplanması, açıklanamayan dispnede genellikle hastanın daha fazla incelenmesini gerektirir. Ayrıca, SĞA veya SĞV genişlenmesi veya intraventriküler
septal düzleşme daha ileri incelemeyi tetikleyebilir.
Ekokardiyografi PAH’a neden olmayan fakat spesifik
teşhisi destekleyen, bir arada bulunan anormallikleri de
tanımlayabilir.
TR’nin (triküspit regürjitasyonu) spektral Doppler
profili, PH hastalarının değerlendirilmesinde söz edilen
SĞV-SĞA basınç gradiyentini ölçmek için yetersizdir
(yaklaşık %10-25’de). Bu problem dikkate alındığında
sallanmış salin kontrastının küçük miktarlarda intrave-
SĞV
SV
SĞV
SV
RA
SV
ŞEKİL 31. PAH’ın ekokardiyografik özellikleri: (A) Parasternal kısa
eksen bakışı. (B) Apikal 4 boşluk bakışı. PAH’da sık ekokardiyografik bulgular: Sağ atriyal büyüme; sağ ventriküler büyüme; interventriküler septumun anormal şekli, düzleşmesi veya tersine dönmesi
ve eksik dolmuş sol kalp boşlukları. SA-sol atriyum, SV-sol ventrikül, RA-sağ atriyum, SĞV-sağ ventrikül. (JACC 2009; 53: 1573-619).
678
nöz bolus yapılması ile spektral TR sinyali artırılabilir
veya bu amaçla ticari olarak sağlanabilen ve SV endokardiyal kenarının görüntüsünü artırmak için kullanılan mikro-kabarcıklı kontrast ajanlar da tercih edilebilir.
Kontrast ajanlar dopplerin artırılması niçin gereklidir;
çok küçük miktarlarda ve ağır pulmoner vasküler hastalığı olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdırlar. Bu durumlarda sağ kalp boşluklarında genişleme veya septal
düzleşme bulunması yükselmiş sağ kalp basınçlarını
işaret eder.
Egzersiz Ekokardiyografi: Hemodinamikler çoğunlukla istirahatte ölçüldüğünden, egzersizde dispne bulunması, egzersizin-neden olduğu PH’nın araştırılması
için egzersiz ekokardiyografi ile ilgilenilmeye yol açmıştır. Tekbaşına egzersizin neden olduğu PH’ya bakılarak
herhangi bir tedaviye karar verilmemelidir.
Yeni teknikler: CT ve MR görüntüleme SĞV’nin kitlesi, volumları ve fonksiyonun ve kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (CTEPH)’nin değerlendirilmesini dikkatle inceler.
PAH’ın beklenilen MR markerleri; septal eğriliğin
oranınında değişme, SĞV ejeksiyon fraksiyonu, SĞV
volumu, noninvazif ölçülen kardiyak indeks ve gecikmiş abartılı (hiper) artış (gadolinium kullanılarak artırılmış MR görüntüsünde ölçülür).
Sınıflama:
Olguların çoğunda PH semptomların (dispne, yorgunluk, göğüs ağrısı, senkop veya ödem) değerlendirilmesi sırasında keşfedilmiştir. Ekokardiyografik kriterler
ile şüphelenildiğinde, altta yatan ilişki veya sebep ele
alınıp araştırılmalıdır. Başlangıçta, PH’nin PAH (Grup
-1) ve non-PAH (Grup 2-5) sebepleri gözden geçirilmelidir. Şekil 32’deki algoritm, ayni zamanda Tablo 4’deki
altta yatan sebebin uygun değerlendirilme gerçeğini
yansıtır, hemodinamik patern de gereklidir.
Tanısal değerlendirme sırasında PH’ya sebep olan
tedaviyi işaret eden etyolojiler gibi diğer bozuklukların
dışlanması önemlidir. Şekil 32’deki değerlendirilenlerin çoğu kendiliğinden açıktır, CTEP’nin dışlanmasına
özel vurgu yapılması uygundur. Pulmoner emboli (PE)
olgularının yaklaşık %3-4’ü trombus yoğun antikoagülasyona rağmen tam olarak çözülmemekte ve bunlar zamanla CTEPH gelişimine gitmektedir. Diğer taraftan en
sonunda CTEP teşhisi konanların yarısında PE hikayesi
yoktur.
• Açıklanamayan dispne ve PH bulunanlarda CTEPH’
nin dışlanması için seçilecek test radyonüklid perfüzyon taramasıdır. Normal veya çok düşük olasılık
esasen CTEPH’yi dışlar ve yüksek olasılıklı tarama
kanıtları pulmoner anjiyogram ile daha ileri değerlendirme gerektirir.
Tanısal olmayan taramalarda klinik karara ihtiyaç
vardır (klinik şüphe ve altta yatan parenşimal akciğer
hastalığın bulunmasına dayanan).
Günümüzde spiral veya PE protokol CT, uygun klinik tabloda akut PE’nin dışlanması için mükemmel gözükmektedir (Tablo 9), CTEPH’nin dışlanmasında perfüzyon taramasına göre daha az duyarlıdır (ESC: TKD1,
ESC: TKD2). PAH için altta yatan risk faktörleri bulunanlarda bile CTEPH’nin bertaraf edilmesi önemlidir
(skleroderma spektrumundaki hastalıklar gibi, teşhisin
tedavi karışıklığı önemlidir).
• Tastik; tanıyı destekleme: Doppler ekokardiyografi ve birlikte olan bulgular PH’yi işaret edebilir, sağ
kalp kateterizyonu (PVR’nin doğru değerlendirilmesi ile) teşhisin tastiklenmesi için gereklidir ve hemodinamik profili oldukça detaylı ve doğru olarak
tanımlar.
İnvazif Hemodinamik Değerlendirme
PAH’tan şüphelenilen her hastada değerlendirilmesinde pulmnoner hemodinamiklerin dikkatlice invazif olarak incelenmesi esastır.
Yükselmiş PA basıncına PH sebeplerinin çoğunda
sebep pulmoner vasküler patoloji değildir.
• Örneğin; egzersiz, anemi, gebelik, sepsis, kardiyopulmoner serndrom veya tirotoksikozda PH sıklıkla
yüksek transpulmoner akım ile olur. Bu durumlarda,
pulmoner damar yatağı anatomik olarak normaldir
ve PH kalp debisi normal düzeylere dönünce düzelir.
• PAH hastalarında “transpulmoner gradiyent” (oPAB
- PKUB) anlamlı olarak yükselmiştir, fakat artmış
kalp debisine bağlı yukarıdaki yükselmiş PAH örneğinde, sol kalp miyokardiyal veya valvular hastalığında yükselmemiştir. Pasif PH’ye sebep olan küçük
bir hastalık altgrubunda orantısız PVR yüksekliği
bulunabilir (PVR >3 Wood ünitesi ve transpulmoner
gradiyent >20 mmHg: “Non-pulmoner arteriyel hipertansiyon”). Bu PH kronik sol kalp hastalığı veya
kronik hipoksik durumlar ile ilişkilidir, alttaki hastalık durumuna göre (örneğin konjestif KY) biçimlendirilmiş optimal tedaviye rağmen sıklıkla klinik
anlamlı PH kalır.
• Bu Komitenin görüşüne (ACCF/AHA-2009) göre:
PAH’ın teşhis kriterlerine normal SV dolum basıncında basitce yükselmiş oPAB tersine, PVR eklenmeli ve açıklanmalıdır. PVR PAH için daha sağlam
bir kriterdir, çünkü transpulmoner gradiyent ve kalp
debisinin etkisinide yansıtır ve sadece prekapiller
pulmoner dolaşımda obstrüksiyon olursa yükselir.
• PVR’nin yükselmiş oPAB’li hastalarda uygulanması
faydalıdır. PVR pulmoner vasküler hastalığa bağlı
PH’den (yükselmiş PAB ve PVR) pasif PH’ı (yükselmiş PAB, normal PVR) ayırt eder.
• Tanımında, PAB ve PVR’nin ikiside PAH’de yükselir
• PVR SV hastalığı (bazılarında pasif PH’ya ek olarak
pulmoner arter hastalığı elementi de vardır) veya kapak hastalığında da yükselir.
• Akciğer hastalığı, tromboembolik hastalık, SV hastalığı veya kapak hastalığı dışlandıktan sonra PAH’ın
teşhisi için gerekli kriter: oPAB >25 mmHg ve PVR
>3 Wood ünitesidir.
Bu durum büyük olasılıkla esasen PAH teşhisinin
doğruluğunu tesbit etmek için invazif hemodinamik çalışmaya sebep olur.
Komite noninvazif ekokardiyografik hesaplanan
PAB’ye fazla güvenilmemesine dikkat çekmiştir.
Genel kardiyoloji hasta topluluğu düşünüldüğünde
PAB gerçek pulmoner vasküler hastalığa göre sol kalp
hastalığında sistolik veya diyastolik disfonksiyona bağlı
daha sık yükselebilir.
Sağ Kalp Kateterizasyonu
PAH olduğundan şüphelenilen bazı hastalarda başlangıçta kateterizasyon gerekmez.
Noninvazif değerlendirmeden sonra halen PAH olduğundan şüphelenilen tüm hastalar tedavi başlamadan önce sağ kalp kateterizasyonuna (SĞKK) gitmelidir.
Sağ kalp kateterizasyonunun kullanımı sağlanan verilerin doğruluğu ve tamlığına (eksiksiz) bağlıdır.
Bu tanısal algoritmada düzen, sağ kalp kateterizasyonu seçeneği non-invazif taramadan sonra “muhtemel
PAH hastası” düşünülenlere saklanmaktadır; girişim
PAB’ın ölçülmesi ve PVR’nin hesaplanmasını ve vazodilatör testinin yapılmasına imkan sağlar. SĞKK, PH
hemodinamiklerinin değerlendirilmesinde “altın standartdır”, çoğunlukla ölçümler dinlenimde yapılır ve hemodinamik bozukluğun gerçek yaygınlığını yansıtamayabilir. Egzersiz SĞKK’nin teknik olarak yapılması ve
yorumlanması güçtür, rutin olarak kullanılmamaktadır.
Optimal İnvazif Değerlendirilmenin
Komponentleri
• Kateter laboratuarında PAH’ın titiz teşhisine pulmoner vaskülatürün birkaç segmentinin balon kateter
ile Swan-Ganz uç basınçlarının bakılması (wedging)
dahil edilmelidir. Uç basıncının (PKUB) ölçümü, pulmoner ven obstrüksiyonu yokluğunda yaklaşık sol
atriyum basıncını verir ve sol kalp hastalığına bağlı
PH’yı bertaraf edebilir; uç basınç pulmoner non-okluzif hastalıkta bazı segmentlerde normal olabilir.
• Uç basınç spontan solunum siklusunun ekspirasyon
sonunda ölçülmelidir. Şayet optimal basınç eğrisi
sağlanamıyor veya uç basınç eğrisinin doğruluğu
hakkında herhangi bir soru varsa, SV diyastol-sonu
basıncı bakılmalıdır. PKUB’nin doğru ölçülmediği durumda sol kalp hastalığı olasılığında (ortopne
semptomları veya ilişkili risk faktörleri ile) direk SV
diyastol-sonu basıncının bakılması tavsiye edilmektedir.
679
• Termodilüsyon kalp debisi, üç kez ölçümde sonuç
tutarlı ise PAH hastaları için yeterlidir, ciddi-olmayan intrakardiyak şant ve triküspit regürjitasyonu
yok ise sağlanmalıdır.
Düşük kalp debisi ve triküspit regürjitasyonu bulunsa dahi, termodilüsyon tekniği ile Fick tekniğinin iyi korele olduğunu gösteren veriler vardır. PAH’da triküspit
regürjitasyonu seyrek olmadığından kalp debisinin Fick
ile belirlenmesi gerekebilir.
Fick ölçümü ile ilgili olası hata farzedilen ve doğru
ölçülmeyen oksijen tüketimi dahil ve kalp debisi ölçümü güvenilir değilse, PVR’nin hesaplanabilirliği ve akut
vazodilatör testin yorumu bozulur.
Pulmoner Arter Basıncında Spontan
Değişkenlik
SKK sırasında vasküler basınç ölçümleri ventilasyondan etkilenir, hemodinamik değişkenlerin yorumunda
iki yol düşünülmelidir: (1) PAB ve akımda soluma sırasında meydana gelen fazik, dinamik değişikler fonksiyoneldir. (2) Daha büyük kısmen yapay basınç sallanması egzersiz, hiperventilasyon, valsalva, kronik akciğer hastalığında olabilir.
İnspirasyon, intratorasik basınçta normal düşmeye
sebep olur, PAB’ı atmosferik basınca göre rölatif hafifce
düşürür ve sağ kalbe venöz dönüşü artırır, sonuçta pulmoner kan akımı artar.
Pasif dışarı soluk verme ile intratorasik basınç atmosferik basınca yaklaşır. Bu etkiler normal kişilerde
küçüktür, destekli ventilasyon sırasında akciğer hastalığında önem kazanabilir.
• 2-3 solunum siklusunda, soluk vermenin sonunda
intratorasik basınç atmosferik basınca yakınken değişkenlik azalabilir.
Akut Vazodilatör Test
• PAH tanısal değerlendirilmesinde vazodilatör test
mantığı 2 faktöre dayanmaktadır: (1) Akut vazodilatör cevaplılık daha iyi prognozu olan hastaları tanımlar. (2) Cevap verenlerin, oral KKB’ye (kalsiyum
kanal blokerleri) sürekli faydalı cevap verme olasılığı daha yüksektir ve bunlar çok pahalı olmayan bu
ilaçlar ile tedavi edilmelidir.
PAH için ideal vazodilatör pulmoner dolaşım için
selektif olan ve etkisi hızla başlayıp kaybolandır. Akut
vazodilatör test genellikle iNO (inhale edilen Nitrikoksit), intravenöz epoprostenol veya iv. Adenozin kullanılarak yapılmaktadır.
Bununla birlikte, vazodilatör seçimi için kanıta-dayalı bir kılavuz yoktur. Buradaki uzmanların fikir birliği
tercih ettikleri vazodilatör iNO’dur, ayni zamanda iv
Adenozin ve iv epoprostenol kabul edilen alternatiflerdir (Tablo 10).
680
Esas Testler
Olası Testler
Hikaye
FM
CXR
EKG
EKO
• PH şüphesinin
indeksi
TEE
Egzersiz Eko
VQ İncelemesi
Pulmoner Anjiyografi
Göğüs CT Anjiyogram
Koagülopati Profili
AFT’ler
ABGs
Geceyarısı
Oksimetri
Polisomnografi
• SĞV, SĞAB, ↑SĞVP,
SĞV Fonksiyonu
• Sol Kalp Hastalığı
• VKH, CHD
• Kronik PE
• Ventilatuar Fonksiyon
• Gaz Değişimi
HIV
ANA
Değerlendirmeye
yardımcı olur:
• Uyku bozukluğu
• HIV infeksiyonu
Diğer CTD Serolojileri
• Skleroderma, SLE, RA
KFT’ler
• Portopulmoner HTA
Fonksiyonel Test
(6MWT, CPET)
• Zemindeki Prognozu
Tespit et
SĞKK
Vazodilatör Test
Egzersiz SĞKK
Volum Yükleme
Sol Kalp Kat
• PH Kanıtla
• Hemodinamik Profil
• Vazodilatör Cevap
ŞEKİL 32. Pulmoner hipertansiyonunun (PH) değerlendirilmesi için kılavuzu. FM: Fizik muayene, CXR: Göğüs radyogramı, V/Q:
Ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi, AFT: Akciğer fonksiyon testleri, KFT: Karaciğer fonksiyon testleri, 6MWT: 6 dakika yürüme mesafesi,
ACBGs: Arteriyel kan gazları, CPET: Kardiyopulmoner egzersiz testi, CT: Kompüterize tomografi, CTD: Konnektif doku hastalığı, HTA:
Hipertansiyon, PE: Pulmoner embolizm, RA: Romatoid artrit, SĞAB: Sağ atriyal büyüme, SĞKK: Sağ kalp kateterizasyonu, SĞVB: Sağ
ventrikül genişlemesi, TEE: Transözefajeyal ekokardiyografi, VKH: Valvüler kalp hastalığı, Kat: Kateterizasyon, CHD: Konjenital kalp hastalığı, SĞVSP: Sağ ventrikül sistolik basınç, SĞV: Sağ ventrikül. (JACC 2009; 53: 1573- 619)
iNO’nun pratikte kullanılan dozu: 5 dakikada 20-40
ppm. iNO sırasında tekrarlayan hemodinamik ölçümler
alınmalıdır ve test ondan sonra sonlandırılabilir.
• PAH hastalarında etkinlik ve güvenliği tesis edilmediğinden KKB, nitroprussid, nitrogliserin akut vazodilatör test için kullanılmamalıdır.
• Lojistik regresyon analizinde uzun-dönem KKB tedavisinin başarısı ile ilişkili akut vazodilatasyon sırasında elde edilen tanımlanmış değişkenler: PAB’de
<37 mmHg azalma, mPAB’de %312’den fazla düşme, PVR’de < 6.7 Wood azalma ve PVR’de >%45
düşme.
PAH’de Akut Vazodilatör Teste Cevap
Verenlerin Tanımı
• ESC ve ACCP kılavuzunun vazodilatör teste akut
cevap tanımlaması için önerisi: Kalp debisinde düşme olmadan, oPAB’nin en az 10 mmHg mutlak değeri <40 mmHg’ye kadar düşmesi (Eur Heart J 2004; 25:
2243-78/Chest 2007;131: 1917-28).
Ancak bu kriterin, uzun-dönem KKB’ye cevabı olabilen tüm hastaları yakalamakta duyarlılığı yetersizdir.
Ancak, bu tedaviden fayda görmesi olası olmayan
ve diğer tedavilerin uygun olduğu hastaları tanımla-
“Pozitif” cevabın tanımı tartışmalıdır. ”Pozitif” cevap
tanımı için kullanılan: iv epoprestenol veya iNO sonrası PAB ve PVR’de %20 düşüştür. Buna karşılık akut
cevap verenlerin yaklaşık yarısı (70 hastanın 68’i total
IPAH’lıların %6.8’inin) uzun-dönem KKB tedavisi ile
düzeldiği gösterilmiştir (Eur Respir J. 2006; 28: 1195- 203).
makta spesifikliği yeterlidir. oPAB <40 mmHg hastalarda tavsiye yapmak için veri yoktur. Bu hastalardaki
olay oPAB’de normal kalp debisi çerçevesinde oPAB’de
önemli (<%20) düşmedir. Bunlarda KKB kullanımı ve
klinik cevabın değerlendirilmesi mantıklı bir yaklaşımdır.
Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon
Altgruplarında Vazodilatör Test
IPAH’dan gelen prognozun belirlenmesinde en iyi veriler akut vazodilatör testin kullanımını desteklemektedir. Birlikte SV hastalığı bulunanlarda dikkat edilmelidir ve sol kalp hastalığına bağlı stabil KY’de pulmoner
ödemdeki gibi ve vezonokluziv hastalıkta INO ve apoprostenola cevap bildirilmiştir. Oldukça selektif arteriyel
vazodilatöre cevap olası kapiller yatağın vazodilatasyonu ve taşması ile ilişkilidir.
Özet
Optimal tedavi stratejilerini belirlemek hastalığın hemodinamik ciddiyeti, tanısal kategoriler ve birlikteki
bulgulara bağlıdır.
PH’nın tanısal değerlendirilmesinde aşağıdaki noktalar tavsiye edilmektedir:
1. Predispozan risk faktörleri olan belirli kişiler, PH
için tanısal değerlendirmeye alınmayı hak etmektedir.
2. Hikaye, risk faktörü değerlendirmesi, fizik muayene, göğüs radyogramı ve EKG ile PH’dan şüphelenilen hastalara daha ileri değerlendirme hakkı tanınmalıdır.
3. PH şüphelenilen hastalarda ilk değerlendirmede en
uygun tanısal çalışma Doppler ekokardiyogramdır.
4. PH’nın diğer etyolojilerinin (CTEPH gibi) incelenmesi tüm örneklerde uygundur (Şekil 32).
5. PAH’ın teşhisinin tam SKK ile tastiklenmesi gerekir.PAH’ın hemodinamik tanımı oPAB: >25 mmHg,
PKUB/SAB/SV diyastol-sonu basıncı = ≤15 mmHg,
ve PVR: >3 Wood ünitesi.
6. Tüm IPAH hastalarına akut, uzun-dönem KKB tedavisine olası aday olabileceği düşünülenlere vazodilatör test yapılmalıdır. Kronik KKB tedavisi
düşünülmeyen IPAH hastaları gibi klinik sağ kalp
yetersizliği veya hemodinamik instabilite hastalarının akut vazodilatör teste gitmesi gerekmez.
7. Akut vazodilatör test bu ilaçları kullanmayı ve sonuçlarını yorumlamayı bilen deneyimli merkezlerde
yapılmalıdır.
8. KKB ile uzun dönem tedaviye başlamak için akut cevabın tanımı, kalp debisi düşmeksizin oPAB’de en
az 10 mmHg düşüş ve mutlak PAB’nin <40 mmHg
olmasıdır. Bununla birlikte bu uyulması zor tanımlama KKB ile uzun dönemde etkin tedavi edilebilen birkaç hastayı yanlış sınıflandırabilir, ancak oral
KKB’den fayda görmesi çok az olası olanları da gü-
681
ven ile tanımlayabilir, böylece çok büyük derecede
emniyet sağlar.
9. IPAH’tan başka durumlara bağlı PAH’ta oral KKB’ye
uzun dönemde cevap çok düşük orandadır. Bununa
göre, bu hastalarda akut test ile ilerleme kararı bireyselleştirilmelidir.
10. Sol kalp basınçları anlamlı yükselmiş hastalarda
akut vazodilatör test indike değildir, zararlı olabilir.
Kanıta-Dayalı Tedavi Algoritmi
PAH tedavisi geçen dekadta geliştirilmiştir. Tedavi algoritmi ESC ve PH III. Dünya sempozyumunda (İtalya,
Venice, 2003) formüle edilmiştir. Özellikle, bu algoritmde esas alınan klinik veriler konnektif doku ve anoreksigenlerle ilişkili PAH ve IPAH hastalarından iletilmiştir.
PAH hastalarında tedavi hedefleri birkaç tanedir:
Hastanın semptomlarının (dispne ağırlıkta) düzelmesi;
fonksiyonel kapasitenin artırılması (6 dakika yürüme
mesafesi veya kardiyopulmoner egzersiz testi ile ölçülen) tedavinin amaçlarıdır. PAH’ta ciddi hemodinamik
bozuklukta PAB’nin düşürülüp kalp debisinin normalleştirilmesi de tedavinin önemli hedeflerindendir. Diğer
önemli hedef hastalığın progresyonunun geriye döndürülmesi veya en azından önlenmesidir; bu yaklaşım
daha yoğun tedavi hastane yatışı ve akciğer transplantasyonu ihtiyacını azaltır. Kısacası sonunda sağkalım
düzeltilmeye çalışılmaktadır.
Genel Ölçüler
Egzersiz tavsiyesi ile ilgili kısıtlı veriler vardır. Tolere
edilebiliyorsa yürüme gibi derecelendirilmiş düşük düzeyli aerobik egzersiz teşvik edilmiştir.
Medikal tedavi ile stabil hastalığın hedeflendiği hastalarda yoğun egzersiz eğitimi ile 15 hafta sonra 6-dakika yürüme testi ile yaşam kalitesi, fonksiyonel sınıfı ve
zirve oksijen tüketiminin düzeldiği gösterilmiştir.
•Hastaların ağır fiziksel egzersiz veya izometrik (sabit dirence karşı zorlama) egzersizden kaçınması
tavsiye edilmiştir. Bu egzersiz senkopa neden olabilir. Yüksek yerlere çıkmanın hipoksik pulmoner
vazokonstriksiyona katkısı olabilir ve iyi tolere edilemiyebilir.
Benzer şekilde bazı hastalara ticari uçaklarla seyahat sırasında oksijen gerekebilir.
•Uçuş öncesi pulse-oksimetri satürasyonu <%92 bulunanlara oksijen desteği verilmelidir.
•Özellikle sağ ventrikül yetersizliliği olan hastalarda
volum durumunun tedavisinde diyette sodyum kısıtlanması (<2.400 mg/gün) önemlidir, tavsiye edilmiştir.
•İnfluenza ve pnömokokal pnömoniye karşı rutin aşılanma tavsiye edilmiştir.
Gebelik, doğum ve lohusalık döneminde hemodi-
682
PAH Tedavi Algoritmi
Antikoagülasyon ± Diüretikler ±
Oksijen ± Digoksin
Akutvazoreaktivite Testi*
Pozitif
Düşük Risk
Oral KKB
Hayır
Devamlı
cevap
Negatif
ERAs veya PDE-5 Is (oral)
Epoprostenol or Treprostinil (IV)
Illoprost (inhale)
Treprostinil (SK)
Evet
KKB
Devam
Yüksek Risk
Epoprostenol veya
Treprostinil (IV)
Illoprost (inhale)
ERAs veya PDE-5 (oral)
Treprostinil (SK)
Kombo-tedavi için
yeniden değerlendir
Atrial septostomi
Akciğer transplantasyonu
Araştırma protokolleri
ŞEKİL 33. PAH’ın tedavi algoritmi. Kontrindikasyonu olmayan tüm hastalar ile IPAH’da tavsiye edilmiştir.
Sağ kalp yetersizliğinin tedavisinde diüretikler kullanılır.
Oksijen, oksijen satürasyonunu >%90 sürdürmek için tavsiye edilir. Akut vazodilatör testi, uzun dönem KKKB tedavisine aday
olabilecek tüm IPAH hastalarına tavsiye edilmelidir. IPAH’dan başka durumlara bağlı PAH hastalarının, oral KKB’lere uzun-dönem
cevabı çok düşüktür, bu hastalarda akut vazodilatör testin cevabının bireyselleştirilmesi gerekir.
Hemodinamik anstabil hastalar ve sağ kalp yetersizliğinde KKB tedavisi düşünülmemelidir, akut vazodilatör teste gidilmemelidir.
KKB’ler, sadece akut vazodilatör testi pozitif olanlarda indikedir akut vazodilatör testi pozitif olmayanlarda klinik değerlendirmesinin
temelinde düşük risk de düşünülmelidir (Tablo 10)*.
• ERA veya PDE-5 ile oral tedavi, birinci sıradaki oral tedavi tavsiyesi olabilir. Şayet oral rejimler uygun değilse, hastanın profil
ve her tedavinin yan etkileri ve riskine göre diğer tedavilerin düşünülmesi gerekir.
Klinik değerlendirmeye göre yüksek riskli düşünülenlerde İV prostasiklin (eprostenol veya trprostinil) birinci sıradaki tedavi
olması önerilir.
• Şayet hasta devamlı İV tedaviye aday değilse, diğer tedaviler hastanın profili ve her tedavinin yan etkileri ve riskine göre
düşünülebilir. Epoprostenol, IPAH’ta egzersiz kapasitesi, hemodinamikler ve sağkalımı (bilinen tek ilaç) düzeltir ve kritik düzeyde
hasta olgularda tercih edilen tedavi seçeneğidir. Treprostinil iV devamlı infüzyon hem de subkutan kullanılır, Illoprost prostasiklin
analoğudur, günde 6 defa (adapte-edilmiş) aerosollaştırılmış olarak kullanılır.
• Endotelin reseptör antagonistleri oral tedavilerdir, PAH’da egzersiz kapasitesini düzeltir. Karaciğer fonksiyon testleri aylık olarak
sonsuza kadar yakından izlenmelidir. Fosfodiesteraz inhibitörleri de egzersiz kapasitesini düzeltir. Başlangıçta tekli-tedaviye yeterli
cevap vermeyenlerde düşünülmelidir. Optimal medikal tedaviye rağmen kötüleşen hastalar için transplantasyon zamanı ve septostomi seçeneği saklanmalıdır (JACC 2009; 53: 1573-619).
namik oynamalar öldürücü olabilir (maternal mortalite
%30-50).
bir seçenektir. Cerrahi sterilazsyon ve mekanik engelmetodları da alternatiflerdir.
•Günümüz kılavuzları: PAH’lı kadınlarda gebeliğin
önlenmesi veya erken belirlenmesini tavsiye eder.
Çocuk doğurma potansiyeli olan PAH’lı kadınlarda
doğum-kontrol metodlarının tartışılması önemlidir.
Ancak tercih edilecek yöntem bilinmemektedir.
Östrojen ihtiva eden kontraseptifler venöz tromboembolizm riskini artırabilir. Düşük-dozlu preparatların
antikoagülasyonla (warfarin) birlikte kullanımı makul
Tedavinin Geçmişi
Warfarin ve antikoagulasyon ile sağkalımın düzeldiği
gözlenmiştir.
•IPAH’da INR ile titre edilen (1.5-2.5) warfarin ile
antikoagülasyon, intravenöz tedavisi devam eden
ilerlemiş hastalığı olanlarda, kontrindikasyonlar bulunmuyorsa antikoagülasyon önerilmiştir.
683
•Diüretikler sağ ventrikül volum yükünün (sıklıkla
yükselmiş juguler basınç, alt ekstremite ödemi ve
asit ile ortaya çıkan) tedavisi için indikedir. Bazı durumlarda iv. Diüretik gereklidir. Serum elektrolitleri
ve böbrek fonksiyonu yakından izlenmelidir.
•Hipoksi güçlü pulmoner vazokonstriktör olduğundan, bazı uzmanlar oksijen satürasyonunu %90 üzerinde tutmak için oksijen desteği tavsiye etmektedir.
•Digoksin sağ kalp yetersizliği ve düşük kalp debisi
ile atrial aritmilerde bazen kullanılır.
Pulmoner arteriopatinin ortaya çıkardığı pulmoner
mikrovasküler değişiklikler hastalığın progresyonununa katkı sağlar.
•Anlamlı distal hastalığın mekanizmaları: (1) Küçük
altsegmenter elastik arterlerin obstrüksiyonu. (2) Distali nonobstrüktif pulmoner damar sistemine giden
üçük müsküler arter ve arteriollerin klasik arteriopatisi. (3) Distali total veya kısmen tıkanmış obstrüktif
pulmoner damar sistermine giden küçük müsküler
arter ve arteriollerin pulmoner arteriopatisi.
Kalsiyum kanal blokerleri: Akut vazodilatör cevap
alınan (oPAB≥10 mmHg, mPAB: ≤40 mmHg) hastalarda
KKB ile tedavi edilebilir.
Tıkanmış ve tıkanmamış pulmoner damarların distal
pulmoner vaskülopatisi tipik olarak IPAH düşündüren
lezyonlar ile karekterizedir (pleksiform lezyonlar dahil).
•Şayet hasta akut cevabı tanımlayan kriterlere uyuyor ve
KKB tedavisi ile fonksiyonel sınıf I veya II düzelmiyorsa, hasta kronik cevap- veren olarak düşünülmemelidir.
Alternatif ve ilave PAH tedavileri kullanılmalıdır.
•Uzun-etki süreli nifedipin, diltiazem veya amlodipin
en sık kullanılan KKB’lerdir. Verapamil negatif inotropik potansiyelinden dolayı yasaklanmalıdır.
CTEPH’nin CT bulguları minimal olabilir fakat olası
CTEPH ortamında ventilasyon-perfüzyon taraması her
zaman düşünülmelidir.
Normal perfüzyon veya çoklu, küçük, subsegmenter
defektlerin bulunması IPAH veya küçük-damar PH’nin
bir başka şeklini tanımlayabilir, daha mantıklı olarak,
bir veya daha fazla gelişi güzel segmenter veya büyük
defektler genellikle CTEPH’yi gösterir.
Nadiren pulmoner veno-okluziv hastalık, pulmoner
kapiller hemanjiomatozis, fibroze mediyastinit, pulmoner vaskülit veya pulmoner arter sarkomasında çoklu
benzer defektler görülebilir.
•CTEPH’nin CT veya anjiyografik kanıtları: Keseleşme, ağlar veya bandlar ile poststenotik dilatasyon,
intimal düzensizlikler, bidenbire daralma, total okluzyon birlikte olur veya olmaz. Pulmoner anjiyografi birçok yıldan beri teşhisin kanıtlanmasında yaklaşımın “köşe taşıdır” ve “ameliyat olabilir” indikasyonunu verir.
Prostanoidler: Prostanoidlerin verilmesi PAH tedavisinin özüdür. Eporostenol, treprostinil ve iloprost piyasada bulunan prostanoidlerdir.
Endotelin reseptör antagonistleri: Endotelin-1 vazokonstriktör ve PAH gelişimine katkı sağlayabilen düz
kas mitojenidir. Endotelin reseptör blokajı ile PAH tedavisi, endotelinin patojenik kanıtlarının desteğine göre
umut verici yaklaşımdır. Bosentan, Sitaxsentan. Ambrisentan bu grubun mevcut ajanlarıdır.
Tromboembolik Pulmoner Hipertansiyon
CTEPH, pulmoner arteryel sistemde tromboembolinin
sebep olduğu yükselmiş PAB (>25 mmHg) olarak tanımlanmaktadır.
Başka bir venöz tromboembolizm hikayesi olmayan
fakat akut PE bulunanlarda CTEPH’nin toplanmış insidensi; akut PE’den 6 ay sonra %1.0, 1 yıl sonra %3.1, 2
yıl sonra %3.8 bildirilmiştir; bu hastalığın sıklığı eskiden
zannedildiğinden daha fazladır.
Günümüzde kabul edilen patogenetik mekanizması;
derin ven trombozu ve PE’den sonra yavaşca organize
olmuş tromboemboli oluşması. Antifosfolipid antikorları ve yükselmiş faktör –VIII düzeyleri hariç (yaklaşık
hastaların %10’da) pulmoner endotelyumun koagülasyon veya ibrinolitik yolundaki durumu çağrıştıran
anormallikler tanımlanmamıştır.
•Splenektomi, ventrikülo-atriyal şant, infekte intravenöz yol ve kronik inflamatuar durumlar CTEPH’nin
bağımsız risk faktörleri olabilir.
Cerrahi ve İnvazif Tedavi
•PTE (pulmoner tromboendarterektomi) potansiyel
olarak iyileştiricidir, önemli oranda hastaya yapılamamaktadır. Cerrahi başarı operatörün deneyimine
ve dikkatli hasta seçimine bağlıdır. PTE dışındaki
invazif yaklaşımlar günümüzde kısıtlıdır. Olası alternatifler: Akciğer transplantasyonu ve balon pulmoner dilatasyon (anjiyoplasti).
•PTE öncesi inferiyor vena kavaya filtre yerleştirilmesi büyük merkezlerde standarttır.
Medikal Tedavi
PAH’daki gibi indike ise diüretik ve oksijen kullanılır.
Ömürboyu antikoagulasyon verilir.
Bosentan ile tedavi edilen hastalarda plaseboya göre
PVR’nin düştüğü fakat 6 dakika yürüme testinin değişmediği gösterilmiştir.
Farmakolojik tedavi 4 durumunda faydalı olabilir:
1. PTE muhtemelen anlamlı distal hastalığa bağlı olma-
684
dığında, medikal tedavi tek seçenek olabilir, çok ağır
hastalarda transplant düşünülmelidir.
2. Hemodinamiği oldukça kötü yüksek-riskli hastalarda, intravenöz epoprostenol tedavi amaçlı PTEye
köprü olarak düşünülebilir. Bu hastaların fonksiyonel sınıf –IV semptomları vardır, oPAB <50 mmHg,
Kİ <2.0/L/dk/m2 ve PVR >1, 000 dyn.s. cm-5. Bu
yaklaşım cerrahi başarıyı düzeltebildiği müddet medikal tedavi PTE’yi geciktirmemelidir.
3. PE’den sonra devamlı PH’de (%10-15) ve anlamlı
distal patolojisi olanlarda, medikal tedavi düşünülmelidir.
4. Son olarak, anlamlı komorbiditeye bağlı cerrahi kontrindike ise medikal tedavi düşünülebilir.
Postoperatif Pulmoner Hipertansiyon
PH, kalp cerrahisi ile SV dolum basınçları normal veya
normale-yakın düzeylere başarılı şekilde düşürülse
dahi devam edebilir. Bu durumda PAH-spesifik tedavinin başlanması düşünülebilir. Sol-kalp dolum basınçlarının normalleştiğinden emin olmak için bu tedaviye
başlamadan önce tam sağ kalp kateterizasyonu yapılması tavsiye edilebilir.
Kalp cerrahisinden sonra “De novo” PH oldukça enderdir.
PH ile SĞV yetersizliği olan/olmayanlarda cerrahi
sırasında ve sonrasında uygulanan birçok tedavi stratejisi vardır.
Kalp cerrahisine giden hastalarda (ACBG, kapak
replasmanı ve tamiri, mekanik yardımcı cihaz, kalp
transplantasyonu) NO inhalasyonu (doz; 20 ppm, ortalama 36 saat), pulmoner ve sistemik basınçları ve kardiyak indeksi düzeltmiştir.
Dengeli olarak, NO inhalasyonu, kalp cerrahisinden
sonra PH’nın etkili kısa dönem tedavi stratejisidir.
Prostasiklin inhalasyonu da kapak cerrahisi sonrası
PH hastalarında kullanılmıştır.
NO ve prostasiklinin herikisi de iv. Nitroprussiden
etkilili ve daha iyi tolere edilir. İloprost PH ve SĞV yetersizliği hastalarında transplantasyon sırası ve sonrasında başarı ile kullanılmıştır. Kalp cerrahisine giden ve
intraoperatif PH gelişenlerde nazogastrik tüpten verilen
sildenafilin faydalı hemodinamik etkileri bildirilmiştir.
Kardiyak cerrahi sonrasında daha inatcı PH’de oral
PAH tedavisi düşünülebilir. İntravenöz ve inhale şekindeki PAH tedavisinden çıkmak için oral sildenafil yardımcı olabilir. Bu kullanım için Bosentan için indikasyon yoktur (klinik rapor olmadığından).
Tavsiyelerin Özetleri
1. PH hastası, pulmoner venöz hipertansiyon, kronik
akciğer hastalığı ile hipoksemi, ve/veya pulmoner
embolizmin hastalığın patogenezindeki rolünü açıklamak için tanısal değerlendirmeye gitmesi gerekir.
Bununla ilgili olarak; sağ kalp kateterizasyonu,
akciğer fonksiyonu, arteriyel oksijen satürasyonunun (dinlenimde, aktivite ile ve geceleyin) belirlenmesi ve ventilasyon-perfüzyon taraması (V/Q) bu
hastaların değerlendirilmesi için zorunludur.
2. Pulmoner venöz hipertansiyon ile ilişkili PH hastasında, PAH-spesifik tedavinin sağlanması için düşünülebilir (aşağıdaki durumlarda):
a. Pulmoner venöz hipertansiyonun sebebi önce
optimal tedavi edilmeli; ve
b. PKUB normal veya minimal yükselmiş; ve
c. Transpulmoner gradiyent (TPG) ve PVR anlamlı
yükselmiş; ve
d. Hastanın semptomları PAH- spesifik tedavinin
klinik fayda verebiliceğini işaret ediyor.
Bu hastaların PAH-spesifik tedavi ile tedavisi
büyük dikkat altında yapılmalıdır, tedavi sonucunda sıvı retansiyonu, sol-kalp dolum basınçları yükselebilir ve sonucunda pulmoner ve klinik kötüleşme olabilir. Bu hastaların nasıl ve tedavi edilip/
edilmeyeceğine bireysel özelliklere göre uzmanlaşmış PH tedavi merkezlerinde karar verilmelidir.
3. PH kronik akciğer hastalığı ve hipoksemi ile ilişkili
hastada, PAH- spesifik tedavinin sağlanması düşünülebilir (aşağıdaki durumlarda):
a. Kronik akciğer hastası ve hipoksemi önce optimal olarak tedavi edilir; ve
b. TPG ve PVR anlamlı yükselmiş; ve
c. Hastanın semptomları PAH-spesifik tedavinin
klinik fayda verebileceğini gösteriyorsa.
Bu hastaların PAH-spesifik tedavisi dikkatli verilmelidir, bu tedavi sonucunda hipoksemi
kötüleşebillir ve klinik bozulabilir. Bu hastaların
nasıl ve tedavi edilip/edilmeyeceğine deneyimli PH merkezlerinde bireysel esaslara göre karar
verilmelidir.
4. Kronik tromboembolik PH hastalarına PAH-spesifik
tedavinin sağlanması düşünülebilir (aşağıdaki durumlarda):
a. Antikoagulasyon dahil (verilmişse) uygun sekonder korunma ölçülerinde planlanabilir; ve
b. PTE yapılabilir veya indike değildir; ve
c. TPG ve PVR anlamlı yükselmiş; ve
d. Hastanın semptomları PAH-spesifik tedavinin
klinik fayda getirebileceğini ima ediyorsa
Bu hastaların nasıl ve tedavi edilip/edilmeyeceğine deneyimli PH merkezlerinde bireysel
esaslara göre karar verilmelidir.
5. Kalp cerrahisinden sonra PH hastalarına PAH-spesifik tedavinin sağlanması düşünülebilir:
a. Cerrahi ile birlikte medikal tedavi alttaki kalp
hastalığının optimal tedavisini sağlar ve
b. Normal veya minimal yükselmiş PKUB sonucunda cerrahi ve birlikte medikal tedavi ve
c. TPG ve PVR anlamlı yükselmiş kalır ve
d. Hastanın klinik durumu PAH-spesifik tedavi klinik fayda klinik fayda verebileceğini gösteriyorsa.
Bu hastaların nasıl ve tedavi edilip/edilmeyeceğine deneyimli PH merkezlerinde bireysel
esaslara göre karar verilmelidir.
3.
4.
5.
KAYNAKLAR
6.
1. Rubenfire M, Bayram M, Hector-Word Z. Puolmonary hypertensıon in critical care setting. Clasificatıon, Pathophysiology, Diagnosıs and Management. Critical care clinics
2007;23: 801-35.
2. NaguyenTN, Hu D, Kim MH, Grines CL. Management of
7.
685
complex cardiovascular problems. Blackwell Futura. 2007.
p.191-219.
Rosenow EC, Harison CE. Congestive heart failure masquerading as primary pulmonary disease. Chest. 1970 58: 28- 36.
Geppert E, Genblach BK. The pulmonary manifestation of
left heart failure. Chest 2004;125: 669-682
Badesch DB, Abman SH, Ahearn GS, Barst RJ, McCrory
DC, Simonneau G. Medical Therapy For Pulmonary Arterial Hypertension ACCP Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines. Chest 2004 ;126;35-62
Rubin JL. Pulmonary arterial hypertensıon. JACC 2008;51:
1527-38
ACCF/AHA 2009 Expert Consensus Document on Pulmonary Hypertension. A Report of the American College of
Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus
Documents and the American Heart Association. JACC
2009;53: 1573–619
BÖLÜM
3.3
Uyku Apnesi Bozukluğu ve
Kalp Yetersizliği
Uyku-apnesi bozukluğu (UAB) prevalansı kardiyovasküler hastalığı kanıtlananlarda yüksektir.
Obstrüktif uyku apnesi (OUA) ABD’de 15 milyon
erişkini etkilediği hesaplanmıştır. Bu hastaların büyük
bölümünde birlikte hipertansiyon ile koroner arter hastalığı, inme ve atriyal fibrilasyon gibi kardiyovasküler
hastalıklarda bulunmuştur. Santral uyku- apnesi (SUA)
ise esasen KY hastalarında meydana gelir.
OBSTRÜKTİF UYKU APNESİ (OUA)1-5
Farengeal havayolunun kollapsı sonucunda uyku sırasında ventilasyona tekrarlayan aralar verilmesi (Tablo
3). Obstrüktif Apne’de, devam eden ventilatuar efor
ile birlikte, solunuma ≥10 saniye ara verilir. Obstrüktif
hipopne artmıştır, fakat tamamen kesilmemiştir, klinik
tablo oksijen satürasyonunda düşme veya yükselme ile
birliktedir.
OUA’nın teşhisi, hastanın apne-hipopne indeksi
(AHİ; uykuda saatteki apne ve hipopne sayısı) >5 ve
gün içerisinde aşırı uyku hali bulunduğunda kabul
edilmektedir (Şekil 1, Tablo 1). Hipopneye oksihemoglobinde satürasyonu ≥ %4 eşlik eder (Tablo 3).
OSA’da faringeal kollaps (katlanma) dilin arkası,
uvula, ve yumuşak damak veya bu yapıların kombinasyonu ile olmaktadır. Laringeal havayolunun bu bölümü
(posterior nazal septumdan – epiglotise kadar) rölatif
az kemikli veya rijit olup, bundan dolayı havayolu açıklığını sürdürebilmesi için büyük ölçüde adale aktivitesine bağımlıdır. OUA hastalarında primer anormallik,
obesiteden dolayı anatomik kısa faringeal havayoludur.
Uyanıklık bu havayolu direncini artırır, inspirasyon sı-
Hava akımı
Dil
Nazal
geçiş
Yumuşak damak
Uvula
Hipopne
Apne
ŞEKİL 1. Kısmi ve tam havayolu obstrüksiyonu sonucunda hipopne ve apne (JACC 52: 6896-717).
687
688
TABLO 1. Obstrüktif uyku dispnesi
Semptom ve risk faktörleri:
• Bölücü horlama
• Tanık olunmuş güçlükle soluk alma veya apne
• Obezite ve/veya genişlemiş boyun büyüklüğü
• Hipersomnolans (KY’de sık)
• Diğer semptom ve bulgular (erkek cinsiyet, sıkıştırılmış
görünen laringeal havayolu, yükselmiş kan basıncı,
başağrısı, seksüel disfonksiyon, özellikle çocuklarda
davranış değişiklikleri).
Tarama ve tanısal testler:
Sorgulama
Holter nonitorizasyon
Geceleyin oksimetri
Evde polisomnografi
Hastanede geceleyin polisomnografi
Tedavi seçenekleri:
• Pozisyonel tedavi
Zayıflama
Alkol ve sedatiflerin yasaklanması
Pozitif havayolu basıncı
Oral alet
• Cerrahi
Uvulofaringoplasti
Tonsillektomi
Trakeostomi
(JACC 2008;52: 686-717)
rasında daha büyük intrafarengeal negatif basınç sağlar. Larenkse lokalize olmuş mekanoreseptörler, negatif
basınca refleks olarak cevap vererek laringeal dilatör
adalelerin aktivitesini artırır, böylece uyanık oldukça
havayolu açıklığı sürdürülür. Ancak, uyku sırasında
bu nöromüsküler kompansasyonu çalıştıran refleks
larengeal adale aktivitesi azalır veya kaybolur, dilatör
adale aktivitesi düşer ve farengeal daralma ile intermitan komplet kollaps ortaya çıkar. Sonraki apne veya
hipopne sırasında, hipoksi ve hiperkapni ventilatuar
eforu uyarır ve apneik olayı sonlandırmak için uykudan
birdenbire kalkılır. Oysa uyanıklılık sırasında, üst havayolunun açıklığının sürdürülmesi için refleks-işleyen
adale aktivasyonu gerekir (uyku sırasındaki kollapsta
hassas olabilir).
Obstrüktif apnelerin patofizyolojisi; kompleks olup,
bireysel farklılıklar göstermektedir. Bununla birlikte
OUA hastalarının çoğunda larengeal kollapsın dominant sebepleri larengeal anatomideki anatomik eksiklikler ve uyku ve uyanmada üst havayolu dilatör adalelerinin değişken kontroludur, diğer mekanizmaların da
olası katkısı olabilir. Uykuda akciğer volumunun kaybı
üst havayolunun longitudinal çekişini azaltır, kendisini
(farengeal yapıları) daha katlanabilir yapar.
Hastalığın Mekanizması ve İlişkilendirildiği
Kardiyovasküler Risk
Apneler uyku sırasında ağır intermitan hipoksemi ve
CO2 retansiyonuna neden olabilir; oksijen satürasyonu
≤%60 düşebilir, uykuya yapılanmış normal otonomik
ve hemodinamik cevapları bozar ve böler. Apne gece
boyunca tekrarlayarak meydana gelebilir ve böylece
kemo-refleks ile yönetilen periferik damarlardaki sempatik aktivite ve sonuçta vazokonstriksiyonu artırır.
Apneik epizodların sonuna doğru kan basıncı 240/130
mmHg’ya kadar çıkabilir. Bu düzeydeki hemodinamik
stres ağır hipoksemi, hiperkapni ve adrenerjik aktivasyon sırasında olur.
Noktürnal apneler kardiyak ve kardiyovasküler hastalığı artırabilen birçok değişik patofizyolojik mekanizmaları başlatır (Şekil 2).
Sempatik aktivasyon; OUA’da periferik kan damarlarında sempatik trafik artmıştır, yükselmiş kardiyak
sempatik aktivite gösteren hastada uyanık iken bile kalp
hızı yüksektir. %100 oksijen verilmesi ile sempatik aktivite, kalp hızı ve kan basıncını OUA’da anlamlı düşürür.
Kardiyovasküler değişkenlikler; obes kişilerdekine
benzer, dinlenimde uyanık OUA hastasında kalp hızı
değişkenliği azalmış, kan basıncı değişkenliği artmıştır.
Kardiyovasküler hastalığı olanlarda, azalmış kalp hızı
değişkenliği kötü prognoz ile ilişkilendirilmiştir. Framingham çalışmasında, birlikteki düşük kalp hızı değişkenliği gelecekte hipertansiyon gelişiminin habercisi
bulunmuştur.
Vazoaktif maddeler; tekrarlayan hipoksemik stres
vazoaktif ve trofik maddelerin salımını artırır, saatlerce
süren vazokonstriksiyonu ortaya çıkarabilirler (endotelin gibi). Saatlerce süren tedavi edilmemiş ağır uyku
apnesinde, CPAP tedavisinden 4 saat sonra düşen endotelin düzeyi apne sırasında artmıştır.
Aldosteron ile OUA arasında da pozitif klorelasyon
bulunmuştur, fakat bu korelasyon inatcı hipertansiyonu
olanlarda gerçektir.
İnflamasyon; hipoksemi sistemik inflamasyonu tetikleyen önemli bir mekanizmadır. Bu hastalarda interlökin-6 ve CRP gibi inflamatuar moleküller yükselmiştir. Uykudan yoksun kalmak da sistemik inflamasyonu
tetikler.
Tekrarlayan hipoksemi ve uykusuzluk, herikisi birlikte OUA’da plazma sitokin, adezyon molekülleri, amiloid A ve CRP düzeylerini yükseltir, lökosit aktivasyonu
da artmıştır, monositler endotele daha aktif olarak bağlanırlar.
CPAP tedavisi monosit bağlanmasını ve 6 hafta sonra dolaşan Tümör nekroz faktör-alfa düzeyini azaltır.
İnsülin rezistansı; OUA’nın yükselmiş katekolaminler, uykusuzluk ve diğer karakteristikleri insülin
rezistansı ile birliktedir (VKİ’den bağımsız glükoz intoleransı).
İntratorasik basınç
Hipoksemi
Uykudan uyanmalar
Reoksijenasyon
Hiperkapni
Sempatik Aktivasyon
Metabolik disregülasyon
OUA
Hipertansiyon
Kalp Yetersizliği
Uyku kaybı
Endotel disfonksiyonu
Hastalık
Mekanizmaları
Sistemik inflamasyon
Hiperkoagülabilite
Sol atriyal genişleme
Sistemik
Pulmoner
689
İlişkili Olan
Kardiyovasküler
Hastalık
Böbrek hastalığı
İnme
Miyokard infarktüsü
Aritmiler
Ani kalp ölümü
ŞEKİL 2. OUA’nın Patofizyolojik komponentlerinin (kardiyovasküler mekanizmalarının aktivasyonu ve tesbit edilmiş kardiyovasküler
hastalığın gelişimi) şematik gösterimi. OUA: Obstrüktif uyku apnesi. (JACC 52: 6896- 717).
CPAP, OUA’da CPAP tedavisi insülin rezistansını
azaltabilir.
SV fonksiyonu korunmuş olanlarda, 3 aylık CPAP
tedavisi ile diyastolik fonksiyon anormallği azalmıştır.
Trombozis; OUA, trombosit aktivasyonu fibrinojen
düzeyi ve trombotik riskin diğer olası markerleri artmıştır (hiperkoagülabil durum).
OUA’nın Kaynağı ve KY’nin Progresyonu
İntratorasik basınç değişiklikleri; obstrüktif apne,
göğüs boşluğunda önemli negatif başınçlar (-65 mmHg’ya
yaklaşan) meydana getiren kapanmış üst havayoluna karşı tekrarlayan zorlu inspirasyona sebep olur (Müller manevrası).
Negatif intratorasik basınç, atriyum, ventriküller ve
aortadan geçen transmural gradiyent yükselir ve ventriküler fonksiyonu, otonomik ve hemodinamik stabiliteyi bozar. Neticede duvar stresi, afterload ve atriyum
büyüklüğü artar, diyastolik fonksiyon bozulur ve buna
bağlı torasik aort dilatasyonu ve aort disseksiyonuna
eğilim artabilir.
Tekrarlayan noktürnal transmural gradiyent artışları
uzun dönemde ventriküler hipertrofi ve remodeling gelişimine katkı sağlayabilir, bunların ilişkili olduğu klinik
olaylar tastik edilmeyi beklemektedir.
Kalp Yetersizliğinde OUA
Prevalansı; KY ve sistolik disfonksiyonda %37 ve polisomnografiye gönderilenlerde %11 saptanmıştır. Gün
içerisinde aşırı uyku şikayeti bu hastaların çok azında
bulunmuştur. KY’de OUA prevalansı erkeklerde daha
sık görülmüştür (%38, kadınlarda %31).
• Erkeklerde ana risk faktörü obezite, kadınlarda ise
yaşlılıktır.
Uzun süredir var olan OUA’nın en direk mekanizması,
kan basıncını yükselterek SV sistolik disfonksiyonuna
neden olabilir. Hipertansiyon SV hipertrofisi ve yetersizliğinin en önemli risk faktörüdür.
Noktürnal oksijen desatürasyonu diastolda bozulmuş ventriküler relaksasyonunun bağımsız öngörenidir. Artmış VKİ OUA’nın en önemli predispozan faktörüdür, birlikte KY gelişme riski büyüktür.
SV hipertrofisinin hipertansiyon ile uyanıklığa göre
uykuda daha yakın ilişkili olduğu gösterilmiştir.
Oysa ki hipertansiflerde OUA olanlarda olmayanlara göre uykudaki daha yüksek kan basıncı, bunlarda
uzun dönemde SV hipertrofi ve yetersizliği gelişime riskinin daha büyük olmasında rol oynayabilir.
KY’de birlikteki OUA, uyanıkken yoğun antihipertansif tedaviye rağmen artmış sempatik aktivite ve yüksek
sistolik kan basıncı ile ilişkilendirilmiştir. OUA ile sitokin,
katekolamin, endotelin ve büyüme faktörlerine cevaplar
meydana getirebilir; bunların da hipertansiyondan bağımsız olarak SV hipertrofisi gelişimine katkıları olabilir.
• OSA birkaç patolojik mekanizma ile KY progresyonuna yardımcı olur: (1) Böbrek, kalp ve rezistans damarlara uykuda ve uyanıkken daha büyük sempatik
debi çıkışı, (2) Hipoksi ve sağ ventrikül afterloadunun sekonder yükselmesi nedeni ile, (3) SV afterloadunun akut ve kronik olarak artışı. (4) Miyokard
infarktüsü riskinin artışı.
690
OUA’lı KY hastalarında CPAP tedavisinin, yetersizlik kalbinde miyokardiyal enerjetikler ve metabolik etkinliği düzenlediği (PET ile) gösterilmiştir.
OUA bulunan KY hastası, uykuda adrenerjik aktivasyona maruz kalmakta ve uyanmaktadır. Kan basıncı
uyanıkken olduğu değerlerden aşağı düşmeden ziyade
yükselmektedir. Tekrarlayan hipoksi periyodlarında
miyokardiyal oksijen ihtiyacı artar. Sonuçta oluşan uygunsuz durum (miyokardın oksijen isteği- sunusu arasında) ile miyokardiyal kontraktilite azalır. Bu stresler
OUA ve KY hastalarında yüksek miyokardiyal iskemi
riski ile yerini alır; ventrikül fonksiyonu, aritmiler ve
kötüleşmiş ölüm riski.
Tıkalı larenkse karşı, intratorasik basınçta -65 mmHg’
ye kadar tekrarlayan artışlar dikkat çekici hemodinamik
ve otonomik cevaplara neden olur, OUA’da kardiyak
yüklenme. SV transmural basıncındaki birdenbire yükselme (afterload) ve buna bağlı miyokardiyal oksijen ihtiyacı
konu edildiğinde; sistolik KY’de, normal ventrikül fonksiyonuna göre atım hacmi daha şiddetli ve uzun süreli
düşer ve santral sempatik akım refleks olarak daha büyük
cevap sergiler. Bu obstrüktif olaylar gece boyunca yüzlerce defa olduğundan, SV transmural basıncındaki bu ani
yükselme; miyokardiyal iskemi, miyokardiyal kayma
(miyositlerde; slippage), kontraktil disfonksiyon ve ventrikül dilatasyonu gelişiminde önemli rol oynar.
KY’de tedavi edilmemiş OUA (AHI: >15) hastaların
ölüm riski, AHI <15 (uykuda saatteki hipopne apne sıklığı) olanlara göre artmıştır.
OUA Tedavisi; Kalp Yetersizliğine Etkileri
Hastada uyku sırasında farengeal kollaps (katlanma)
için predispoze olan faktörler ekarte edilmelidir; şişmanların zayıflaması, alkol ve sedatiflerin bırakılması.
Bu genel önlemler KY ve OUA’nın ciddiyetini azaltabilir. Mandibular yükseltme cihazları veya üst havayolu
cerrahisinin, OUA’lı KY hastalarındaki etkinliğini gösteren kontrollu bir çalışma yoktur.
• CPAP ile akut tedavi hipoksiyi bertaraf eder ve noktürnal kan basıncı ve kalp hızı artışını önler.
Bir ay CPAP tedavisinden sonra, bu hastalarda ortalama SVEF’sinin %37’den %49’a yükseldiği, dispnenin
ise anlamlı olarak azaldığı gösterilmiştir, fakat bu etki
CPAP’ın kesilmesi ile bir haftada yok olmuştur. SVEF’si
≤%45 ve orta- ciddi OUA (AHI ≥20) bulunan KY hastalarında 30 günlük CPAP tedavisi gün içerisinde kalp hızı
ve sistolik kan basıncını düşürmüş ve SVEF’sini de %9
yükseltmiştir.
Kendi kendini- titre eden (ototitrasyon) -CPAP’ın,
subterapetik CPAP’a kıyasla VO2 zirvesi, 6-dakika
yürüme mesafesi, plazma katekolaminlerine veya
SVEF’sine etkisi gösterilememiş, bununla birlikte gün
içerisinde uyku hali azalmıştır.
Gözlemsel verilerde KY ve CPAP ile tedavi gö-
ren OUA’lı hastalarda mortalite tedavi edilmeyen
OOUA’lara göre düşme eğilimi göstermiştir (klinik çalışmalarda test edilmese de).
KY Tedavisinin; OUA’ya Etkileri
• KY’de sıvı retansiyonunun havayolu obstrüksiyonunu artırması beklenebilir.
Uyku sırasındaki gibi uzun süreli sırtüstü pozisyonunda yatma, üst havayolu yumuşak doku yapılarının
konjesyonu için predispozisyon yaratır. Havayolu daralması sonucu yükselmiş havayolu rezistansı akımının
sürdürülebilmesi için, negatif intratorasik basınç oluşturma ihtiyacı artmıştır.
• Teorik olarak, üst havayolu okluzyonuna predispozisyon; bacaklardan; yaklaşık 340 mL sıvının üst vucut yarısına doğru hızla yer değiştirmesi, alt-vucut
pozitif basıncı ile sağlanan, artmış boyun çevresi ve
hava akımına farengeal rezistans, ve üst havayolunun çapraz-bölgesel alanının azalması.
Dolayısı ile, KY tedavisi sonucunda, azalmış intravasküler volum ve hafiflemiş venöz konjesyon OUA’nın
ciddiyetini azaltabilir. KY’yi tedavi için kullanılan spesifik ilaçların, OUA ciddiyetine herhangibir direk etkisini
gösteren sistematik kanıt yoktur. ACE inhibitörleri ile
öksürük ve havayolu inflamasyonu gelişmesi sonucunda artmış AHI bildirilmiştir.
OUA’nın Tedavi Seçenekleri14-15
• Obezite OUA’nın tek en önemli sebebidir. Zayıflama
AHI’da düşmeye yol aşar, uykunun etkinliğini, horlama ve okısijenizasyonu düzeltir. En dramatik sonuçlar cerrahi ağırlık kaybı ile bildirilmiştir. Ayrıca,
sırtüstü yatar pozisyonda sıklıkla OUA çok kötüdür,
bazı hastaların sadece bu pozisyonda OUA’sı vardır.
“Pozisyonel apne”li hastalarda; davranış tekniklerinin amacı hastanın uyku sırasında lateral pozisyonda
kalmasını sağlamak olup (kişilerin pijamasının arkasına
rahatsız edici veya pozisyonel alarm veren cisimler dikmek) bunlarda faydalı olabilir.
Nazal maske ile de uygulanan CPAP, OUA’nın primer tedavisi olarak kullanılmaya devam etmektedir.
• Cihaz, arzulanan düzeyde pozitif havayolu basıncını idame ettiren üfleyiciye bağlı maske ihtiva etmektedir, farengeal havayolu için havalıatel gibi etki etmektedir. Tavsiye edilen CPAP basıncı tüm uyku evreleri ve vucut pozisyonlarında
laboratuarda horlamalar, apneler ve hipopneleri
yok etmek için gerekli basınçtır. Nazal CPAP ile,
OSA parametrelerinde (gün içinde uyuma, ve nörolojik kavrama fonksiyonu) düzelme kanıtlar ile
desteklenmiştir.
OUA tedavisinde CPAP’ın etkinliğine rağmen, tedaviye bağlılık, major sorundur. Bu esas olarak yüz- maskesi ve havayolu kollapsını önlemek için gerekli basınç
ile ilişkilidir. Bazı hastalarda CPAP tolere edilememiştir.
Solunan havanın uygun şekilde nemlendirilmesi,
uygun maskenin dikkatle seçilmesi ve bir basınç dümenin cihaza eklenmesi kompliyansı düzeltebilir. İki düzeyli (BiPAP) veya pozitif havayolu basıncı kullanımı
(inspirasyonda ekspirasyona göre daha yüksek basınç)
veya sabit olarak ayarlanan, ototitrasyon cihazı hastanın
kabul edebilmesini düzeltebilir.
• CPAP’ın kabul edilemez olduğu kanıtlandığında
oral aletler düşünülmelidir. Bu aletlerin çoğu anteriyor mandbular repozisyona neden olur, alt çeneyi
(ve sonuçta dili) öne çekerek böylece farengeal havayolunu genişletir. Ayarlanan cihazlar ile, önceleri anteriyor değiştirme çok azdır fakat haftalar içerisinde,
OUA ve horlama hafifleyene veya yan etkileri (başlıca mandibular eklem ağrısı) ortaya çıkana kadar yavaşca artırılır. Oral aletler CPAP’a kıyasla daha fazla
hasta tarafından tercih edilmiş, ve horlamayı başarı
ile düzeltmiştir, fakat OSA’nın (AHI <10) hafiflemesinde sadece %52 başarılı olmuştur.
Cerrahi bazı hastalarda apne tedavisinde uygulanabilir yaklaşımdır.
Birçok cerrahi prosedür farengeal havayolunu genişletmeyi veya obstrüksiyonu bypass yapmak (atlamak) için planlanmıştır. Trakeostomi cerrahi tedavide
kullanılan ilk cerrahi girişimdir, etkili olmasına rağmen
nadiren yapılmaktadır (sosyal ve rahatsız edici nedenlerden).
Palato-faringoplasti, posterior farengeal havaboşluğunu genişleten ve uyku sırasında havayolu kollapsını
önleyen ilk prosedürdür, ancak etkinliği biraz kısıtlıdır.
Değiştirilmiş Uvulopalatofaringoplasti prosedürü
691
ayaktan hastalara CO2 lazer ile kullanılmaktadır (Lazeryardımı ile uvuloplasti), apne tedavisinde kısıtlı olarak
etkili görünmektedir.
Günümüzde OUA’nın uygulanabilen etkili bir medikal tedavisi yoktur (hipotiroidzm ve akromegali gibi
predispozan faktörler hariç). Altta yatan durumun tedavi edilmesi AHI’yı anlamlı düzeltir. Uyku apnesinin
Tüm hastalarda kolayca kabul edilebilen ve başarılmış
bir tedavisi yoktur. Buna rağmen OUA tedavi edilebilen
bir durumdur. Tedavi hastalığın ciddiyeti, hasta tercihi,
üst havayolu anatomisine göre bireyselleştirilmelidir.
SANTRAL UYKU DİSPNESİ (SUA)6-10
Uyku sırasında ventilasyonunun tekrarlayan durmaları
ile karakterizedir, sonuçta solunum işlevi (ventilasyon;
havalandırma) kaybolur (Tablo 3).
• Santral apnede ≥10 saniye ventilasyon aralığı solunum eforu ile birlikte değildir. Genellikle, saatte >5
olayın olması anormal düşünülmektedir (Tablo 3).
• SUA, uykuda saatte >5 santral apne olur ve uykuyu
bölen semptomlar (sık uyanma) ve/veya gün boyunca hipersomnolans birliktedir.
Santral apne, obstrüktif apnesi olan kişilerde de olabildiğinden; bu hastalarda OUA’dan ziyade öncelikli
olarak SUA’ya karar verip teşhis etmek için (ayırıcı teşhiste öncelik) daha fazla dikkat edilmesi gerekmektedir.
SUA’nın tek sebebi yoktur (Şekil 3). Etyolojisinde
biraz farklı patofizyolojik mekanizmaları olan birkaç
sendrom ortaya çıkabilir.
Kalp Yetersizliği
Sırtüstü yatış duruşu
Uzamış
Dolaşım
↑ Leptin
↑ kardiyak
dolum basıncı
Üst Havayolu
Ödemi ve
Daralması
Sempatik
aktivasyon
↑ CO2 duyarlığı
Kemorefleksin adrenerjik
modulasyonu
Akciğer
Konjesyonu
Değişmiş Ventilatuar Kontrol
(SUA)
ŞEKİL 3. SUA gelişiminin altındaki muhtemel mekanizmaların şematik görünümü ve SUA’dan olası geri-beslenme sonucu KY’nin kötüleşmesi. SUA: Santral uyku apnesi. (JACC 52: 6896- 717).
692
TABLO 2. Santral uyku apnesi
Semptomlar, bulgular ve risk faktörleri:
Konjestif kalp yetersizliği
Paroksismal noktürnal dispne
Apneye tanıklık etmek
Yorgunluk/hipersomnolans
Diğer bulgular ve semptomlar; erkek cinsiyet, yaşlılık,
mitral regürjitasyonu, atriyal fibrilasyon, uyanık
olduğu süre CSS, egzersiz sırasında periyodik soluma,
hiperventilasyon, hipokapni
Tarama ve tanısal testler:
Geceleyin oksimetri
Ambulatuar (yalnız) polisomnografi
Hastanede (hazır bulunan) polisomnografi
Tedavi seçenekleri:
Kalp yetersizliğinin optimal tedavisi
Pozitif havayolu basıncı
Oksijen desteği
CSS: Chehyne stokes solunumu (JACC 2008;52: 686-717)
•
Cheyne-Stokes solunumu (CSS), genellikle KY hastalarında olur, bununla birlikte nörolojik bozukluklar ile de ilişkisi tanımlanmıştır; nörovasküler bozukluklar ve demans dahil.
Karakteristiği: Havalandırma (ventilasyon) eforunun en aşağı noktasında, santral apne veya hipopne ile
seyreden kreşendo- dekreşendo şeklinde solumadır.
Kalp yetersizliği hastasında, SUA’nın uzamış dolaşım zamanı ile birlikte duyarlığı yükselmiş havalandırma kontrol sistemi (yükselmiş hiperkapneik cevaplılık)
sonucu olduğuna inanılmaktadır. Bu birliktelik anstabil
havalandırma kontroluna ve periyodik soluma şekline
yol açmaktadır.
İdiyopatik SUA, hiperkapniye çok dik havalandırma
cevabına bağlı anstabil ventilasyon ile karakterizedir.
İdiyopatik CSS ve CSA hastalarının herikisinde anstabil havalandırma kontrol cevabı obstrüktif olayları
artırabilir (apneler ve hipopneler); katlanabilir farengeal havayolu olanlarda, solunum döngüsünün en aşağı
noktasında azalmış üst havayolu adale aktivasyonu sonucunda.
SUA teşhisi klinisyenler tarafından tanınamayabilir,
santral apne şekli ve sıklığını belirlemek için günümüzde tam-gece polisomnogram gerekir.
SUA teşhisinde tek başına basitleştirilmiş izleme sistemleri ve oksimetri kabaca kabul edilen yöntemlerdir.
Tam-gece polisomnografi standarttır.
Bazı kalp yetersizliği hastaları egzersiz ve uyanıklığa
rağmen periyodik soluma şekli gösterebilir. Bu olgularda birlikteki obstrüktif apneneyi dışlamak ve noktürnal
periyodik solumayı tedavi etmek için polisomnogram
yapılması faydalıdır (Tablo 2).
Kalp yetersizliğinde SUA:
OSA kalp ve vasküler hastalığın risk faktörlerinden
bağımsız olarak tanımlandığından, SUA kardiyovasküler olayların daha sık görülen bir sonucudur, bununla
birlikte sağlıklı kişilerde bile olabilir, özellikle denizden
yüksek yerlerde. SUA/CSS tidal volumlarda osilasyonlar ile karakterizedir bunun sonucunda PaCO2 düzeyi
apneik eşiğin altındadır. Kalp yetersizliği ve inme ile işkili görülen artan solunum hızı, veya hiperventilasyon,
eşiğin altında PaCO2 üretir, santral sinir sisteminin solunum adalelerine uyarısını azaltır ve bu nedenle santral
apne meydana gelir.
Santral apnenin altındaki tüm mekanizmalar komplekstir; kemorefleksler, pulmoner konjesyon, yükselmiş
dolum basınçları ve uzamış dolaşım zamanı dahil.
Kalp yetersizliği (düşük SVEF) hastalarında sol atriyal alan ve AHI, mortalitenin en güçlü öngöreni olarak
ortaya çıkmıştır. Bunun anlamı yapısal olarak anormal
kalp, apneyi çok az tolere edebilir. SUA’da diğer yaşam
beklentisinin diğer öngörenleri; düşük diyastolik kan
basıncı ve sağ ventrikül disfonksiyonudur.
SUA’da Tedavi seçenekleri:
KY hastalarında SUA tedavi edilmelidir (“optimal
tedavi stratejisi ne olabilir?”).
• Kalp yetersizliği tedavisinin optimize edilmesi ile
SUA’yı düzeltebileceği açıktır; hafif- orta KY hastalarında ACE inhibitörlerinin kullanılması AHI’yı azaltabilir ve noktürnal desatürasyonu düşürebilir.
• Diürez kalp dolum basınçlarını düşürerek SUA’nın
ciddiyetini azaltır, fakat bazı hastalarda, metabolik
alkaloz sonucunda ortamdaki PaCO2 ve apnenin
PaCO2 eşiği arasındaki farkın daralması ile SUA şiddetlenebilir
• Adrenerjik blokaj, aşırı sempatik aktivasyona karşı
olup, kalp yetersizliğinde ventilatuar cevabı ayarlayabilir, SUA’da AHI’yı azalttığı bildirilmiştir. Buna
karşı KY’de agonistlerin kullanımının artması ile
SUA prevalansı değişmemiştir.
Yoğunlaştırılmış KY tedavisine rağmen SUA devam ederse, diğer girişimler gözden geçirilmelidir.
• Noktürnal oksijen desteğinin apne-ilişkili hipoksiyi
ortadan kaldırıp, SUA’yı hafiflettiği gösterilmiştir,
noktürnal norepinefrin düzeyini 1 geceden 1 aya
kadar düşürmüş ve evrelendirilmiş egzersiz testi
sırasında maksimum O2 alımı yükselmiştir. Her nedense, bir ay alındığında, O2 kalp fonksiyonu veya
yaşam kalitesini etkilememiştir. Uzun dönemde kardiyovasküler olaylara etkisi değerlendirilmektedir.
• Teofilin ile 5 günlük çalışmada SUA ciddiyeti azalmıştır, fakat sağ ve sol ventrikül EF’si ve yaşam kalitesi ile diğer klinik değişkenlerde herhangi bir düzelmeye sebep olmamıştır.
• Pozitif inotropikler ve proaritmik ajanların olası yan
etkilerinden dolayı ilerlemiş KY’de uzun süreli kullanımının tavsiye edilmesinin önüne geçilmelidir.
TABLO 3. Uyku apnesinde termlerin tanımlaması
Term
Tanım
Apnea
Hava akımının >10 saniye
kesilmesi
Hipopnea
Hava akımının tam olarak değil,
ancak normalin <%50’si kesilmesi,
genellikle oksihemoglobin
satürasyonunda azalma ile
birliktedir
AHI
Uykunun her saatindeki apne
ve hipopnelerin sıklığı; uyku
apnesinin ciddiyetini ölçer
OUA ve hipopne
Uykuda farenksin tam veya
parsiyel kollapsı sonucunda sırası
ile Apne veya hipopne
SUA ve hipopnea
Santral solunum işlevinin tam veya
parsiyel geri çekilmesi sonucunda
uykuda solunum adalelerinin
durması sonucunda sırası ile
gelişen Apnea veya hipopnea
Oksijen
desaturasyonu
Genellikle apne veya hipopne
sonucu oksihemoglobin
saturasyonunda azalma.
Uyku apnesi
sendromu
Her uyku saatinde en az 10-15
apnea ve hypopne ile birlikte uyku
apne sendromu semptomları;
gürültülü horlama, rahatsız uyku,
noktürnal dispne, sabahları
başağrısı ve güniçi aşırı uyku hali
dahil.
Polisomnografi
Çok-kanallı elektrofizyolojik
kayıtlar: elektroensefalografik,
elektrokulografik,
elektromiyografik, EKG ve uyku
sırasında soluma bozukluğunu
saptamak için solunumsal aktivite
NREM uyku
Hızlı-olmayan göz hareketi veya
sessiz, dingin uyku
REM uyku
Hızlı göz hareketi veya aktif
uyku; iskelet adale atonisi, hızlı
göz hareketleri ve rüya görme ile
ilişkilendirilmiş
Uyandırmak
Uykudan geçici uyanmak <10
saniye sürer.
(JACC 2008;52: 686-717)
693
•
Uyku öncesi tek doz Asetazolamid verilmesi SUA’yı
azaltmış ve gün içerisindeki ilişkili semptomları hafifletmiştir.
Bununla birlikte, SUA’nın supresyonunda uzun süreli asetazolamid kullanılmasını destekleyen kanıt yoktur.
KY hastalarında, 1 gün-3 aylık dönemde noninvazif
pozitif havayolu basıncının (CPAP, BPAP ve uyumlu
basınç destekli servo-ventilasyonu), SUA’yı hafiflettiği
gösterilmiştir.
SUA hastalarında kısa-dönem CPAP uygulaması
ventriküler ektopik vuruları azaltmıştır. 3 ay gece kullanılan CPAP ise SVEF’yi artırmış, mitral regürjitasyonu
azaltmış ve noktürnal üriner ve gün boyu plazma norepinefrin düzeyini düşürmüş ve yaşam kalitesini düzeltmiştir. 5 yıllık dönemde ise kombine edilmiş mortalite
ve transplantasyon oranı anlamlı azalmıştır.
KY hastalarında SUA’sı CPAP ile tedavi edilenler 1
ay terapetik ve subterapetik uyumlu servoventilasyon
ile kıyaslandı, günboyu uyku ve plazma BNP ve idrar
metadrenalin düzeyleri anlamlı azalmış ve düşmüştür
(idrar metnoradrenalin düzeyi düşmemiş).
(CSA: Canadian sleep apne) çalışmasında, konjestif
KY ve SUA hastalarında uygulanan CPAP noktürnal
desatürasyonu azaltmış ve SVEF’sinde anlamlı hafif düzelme sağlamıştır.
Sonuç olarak; SUA KY hastalarında yükselmiş mortalite ile birliktedir. KY’nin mortalite ve morbiditesindeki nedensel rolu araştırılmaktadır. Birkaç tedavi stratejisi test edilmektedir, bunların henüz daha hiçbirisi ideal
değildir; yaşam beklentisini düzelten ideal olarak etkili
ve iyi tolere edileni henüz yoktur.
CPAP’ın, bir yıl gecede 3.6 saat kullanılması AHI’yı
%50 azaltmıştır;” apne yükünde” kısmen azalma.
• CPAP günümüzde KY’de SUA’da standart tedavi
olarak rutin düşünülmemelidir.
KAYNAKLAR
1. Caples SM, Gami AS, Somers VK. Obstructive sleep apnea.
Ann Intern Med. 2005;142:187–197.
2. Lattimore JD, Celermajer DS, Wilcox I. Obstructive sleep
apnea and cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol. 2003;
41:1429–1437.
3. Malhotra A, White DP. Obstructive sleep apnoea. Lancet.
2002;360:237–245.
4. Shamsuzzaman AS, Gersh BJ, Somers VK. Obstructive sleep apnea: implications for cardiac and vascular disease.
JAMA. 2003;290:1906–1914.
5. Bradley TD, Floras JS. Sleep apnea and heart failure: part I:
obstructive sleep apnea. Circulation. 2003;107:1671–1678.
6. Caples SM, Garcia-Touchard A, Somers VK. Sleep-disordered breathing and cardiovascular risk. Sleep. 2007;30:291–
303.
7. Leung RS, Bradley TD. Sleep apnea and cardiovascular disease. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:2147–2165.
694
8. Pack AI. Advances in sleep-disordered breathing. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173:7–15.
9. Veasey SC. Molecular and physiologic basis of obstructive
sleep apnea. Clin Chest Med. 2003;24:179–193.
10. Quan SF, Gersh BJ. Cardiovascular consequences of sleepdisordered breathing: past, present and future: report of a
workshop from the National Center on Sleep Disorders Research and the National Heart, Lung, and Blood Institute.
Circulation. 2004;109:951–957.
11. Wolk R, Kara T, Somers VK. Sleep-disordered breathing
and cardiovascular disease. Circulation. 2003;108:9–12.
12. McNicholas WT, Bonsigore MR. Management Committee of
EU COST ACTION B26. Sleep apnoea as an independent risk
factor for cardiovascular disease: current evidence, basic mechanisms and research priorities. Eur Respir J. 2007; 29:156–178.
13. Kapa S, Sert Kuniyoshi FH, Somers VK. Sleep apnea and
hypertension: interactions and implications for management. Hypertension. 2008;51: 605-608.
14. AHA/ACC Consensus document: Sleep Apnea and Cardiovascular Disease: JACC Vol. 52, No. 8, 2008
15. Krum H. Abraham WT. Heart failure. Practical approach to
treatment. Mc Graw Hill Medical. 2007. sayfa 261
BÖLÜM
3.4
Akut Miyokard İnfarktüsü,
Pompa Yetersizliği ve
Kardiyojenik Şok
Klinik özellikleri: AMİ’de kalp yetersizliği genellikle miyokardiyal hasara bağlı aritmiler veya mekanik
komplikasyonlar (mitral regürjitasyonu veya ventriküler septal defekt) sonucunda gelişebilir. STEMİ’nin akut
fazında KY kısa- dönem kötü prognoz ile ilişkilidir. Klinik özellikleri; nefes darlığı, sinüs taşikardisi, üçüncü
kalp sesi ve heriki akciğerin tüm alanlarına yayılabilen
bazal pulmoner rallerdir.
Killip sınıflamasına göre KY 4 sınıfa ayrılabilir. Sınıf-I: Raller veya üçüncü ses yoktur. Sınıf-II: Akciğer
alanlarının <%50’sinde pulmoner konjesyon ralleri veya
apelste üçüncü ses duyulur. Sınıf-III: Akciğer alanlarının >%50’sinde pulmoner konjesyon ve apekste üçüncü
ses vardır. Sınıf-IV: Şoktur.
AMİ sonrasında hastada ağırlıklı olarak tesbit edilebilen hemodinamik durum aşağıdaki tablodaki gibi
olabilir (Tablo 1).
Hastaya Yaklaşımın Genel Ölçütleri:
Aritmilerin izlenmesi, elektrolit anormallikleri ve valvuler disfonksiyon veya pulmoner hastalık gibi eşlik
eden durumların kontrol edilmesi. Pulmoner konjesyon portatif göğüs radyogramı ile değerlendirilebilir.
Ekokardiyografi miyokardiyal hasarın yaygınlığı ve
olası mekanik komplikasyonların değerlendirilmesi
için “anahtar” tanı yöntemidir ve bu amaçla yapılmalıdır.
TABLO 1. AMİ’de Hemodinamik durumlar
NORMAL: Normal kan basıncı, kalp ve solunum hızları;
periferik dolaşımı iyi.
HİPERDİNAMİK DURUM: Taşikardi, kuvvetli kalp sesleri;
periferik dolaşım iyi.
HİPOTANSİYON:
a. Bradikardi; “sıcak hipotansiyon”, bradikardi,
venodilatasyon, normal juguler venöz basınç, azalmış
doku perfüzyonu. Genellikle inferiyor infarktüste, opiyum
deriveleri ile provoke edilebilir. Atropin ve uyarı-vermeye
(pacing) cevap verir
b. Sağ ventriküler infarktüsü; yüksek juguler venöz basınç,
kötü doku perfüzyonu veya şok, bradikardi, hipotansiyon.
c. Hipovolemi; venokonstriksiyon, düşük juguler venöz basınç, kötü doku perfüzyonu. Sıvı infüzyonuna cevap verir.
POMPA YETERSİZLİĞİ:
a. Pulmoner konjesyon; taşikardi, taşipne, bazal raller.
b. Pulmoner ödem; aşikardi, taşipne, akciğer alanlarının
>%50’sinde raller.
KARDİYOJENİK ŞOK: Kötü doku perfüzyonunun klinik
bulguları (oligüri, azalmış algılama), hipotansiyon, küçük
nabız basıncı, taşikardi, pulmoner ödem.
(2008-ESC guidlines. Persistent ST elevatıon MI. European Heart
Journal. 2008;29: 2909-45)
AMİ’de Pompa Yetersizliği ve Kardiyojenik
Şokun Killip Sınıfına Göre Tedavi Stratejileri:
Hafif kalp yetersizliği (Killip sınıf-II): Oksijen maske veya intra-nazal olarak erkenden verilmelidir, fakat
kronik pulmoner hastalıkta dikkat edilmelidir. Oksijen
satürasyonun izlenmesi, indikedir.
Düşük dereceli KY, nitratlar ve diüretiklere hızla ce-
vap verir (furosemid iv. 20-40 mg, yavaşca gerekiyorsa
1- 4 saat aralarla tekrarlanabilir). Daha yüksek dozlar
kronik böbrek yetersizliğinde ve kronik diüretik kullananlarda gerekebilir.
Şayet hipotansiyon yok ise iv. Nitratlar da indikedir.
695
696
TABLO 2. Pompa yetersizliği ve kardiyojenik şokta tedavi
(ESC-2008, STEMİ Kılavuzu)
Hafif KY’nin (Killip -II) tedavisi:
• Oksijen (sI, C kanıt).
• Kulp diüretikleri, furosemid: 20- 40 mg iv. Gerekiyorsa 1-4
saat aralarla tekrarlanır (sI, C kanıt).
• Hipotansiyon bulunmuyorsa Nitratlar (sI, C kanıt).
• ACE İnhibitörleri; hipotansiyon, hipvolemi veya böbrek
yetersizliği bulunmuyorsa (sI, A kanıt).
• ARB; ACEİ tolere edilemiyorsa (sI, B kanıt).
Ağır KY’nin tedavisi (Killip -III):
• Oksijen (sI,C).
• Kan gazlarına göre ventilatör desteği (sI, C).
• Furosemid, yukardaki gibi (sI, C).
• Nitratlar hipotansiyon yok ise (sI, C).
• İnotropik ajanlar: Dopamin (sIIb, C),
ve/veya dobutamin (sIIa, B).
• Balonlu pulmoner arter kateteri ile hemodinamik
değerlendirme (sIIb, B).
• Erken revaskülarizasyon (sI, C).
Şokun (Killip-IV) tedavisi:
• Oksijen (sI, C)
• Kan gazlarına göre ventilatör desteği (sI, C).
• Balonlu pulmoner arter kateteri ile hemodinamik
değerlendirme (sIIb, C).
• İnotropik ajanlar: Dopamin (sIIb, B),
ve dobutamin (sIIa, C).
• İABP (sI, C).
• SV yardımcı cihaz (sIIa, C).
• Erken revaskülarizasyon (sI, B).
(ESC Guidlines: Management of Persisten ST elevation acute myocardial
infarction. European Heart Journal. 2008;29: 2909-45)
Hipotansiyonu önlemek için nitrat dozu kan basıncı izlenerek titre edilmelidir.
• ACE İnhibitörleri veya ACEİ tolere edilemiyorsa
ARB’ler hipotansiyon, hipovolemi, veya anlamlı
böbrek yetersizliği bulunmuyorsa ilk 24 saat içerisinde verilmelidir (Tablo 2).
Ağır kalp yetersizliği ve şok (Sınıf -III ve -IV): Oksijen verilmelidir ve oksijen satürasyonunu izlemek için
pulse- oksimetrisi indikedir.
Kan gazları düzenli olarak kontrol edilmeli, hastaya her an devamlı pozitif havayolu basıncı (CPAP) veya
ventilatuar destek iiçin endotrakeal intübasyon gerekebilir. Non-invazif ventilasyon (NİV) her akut kardiyojenik pulmoner ödem hastasında mümkün olduğunca
erken düşünülmelidir (Bölüm 2.2).
• İntübasyon ve mekanik ventilasyon; sadece oksijen
maskesi ve NİV ile oksijenasyon yeterli olmayanlar
ve hiperkapni ile değerlendirilen solunum eforu tükenmiş olan hastalarla sınırlandırılmalıdır.
• Hasta hipotansif olana kadar, iv. Nitrogliserin 0,25
micg/kg/dk ile başlanıp her 5 dakikada sistolik kan
basıncı ≥30 mmHg düşünceye veya sistolik kan basıncı <90 mmHg oluncaya kar dozu yükseltilir.
• Hipotansiyon varsa tedavide inotropik ajanların değerli olabilir. Dopamin kan basıncı çok düşükse 2-15
mcg/kg/dk dozlarda tercih edilir. Şayet renal hipoperfüzyon bulunuyorsa, dopamin dozu <3 mcg/kg/
dk olarak düşünülmelidir.
• Pulmoner kateterizasyon tedaviye cevap vermeyen
hastalarda düşünülebilir.
Akut KY hastasının “stunned” (reperfüze olmuş,
kontraktil iyileşmesi gecikmiş) veya hipoperfüze canlı
miyokardiyumu da (hiberne) bulunabilir. Canlı miyokardın tanımlanması ve sonra da revaskülarizasyonu
SV fonksiyonunun iyileşmesine neden olabilir.
Kardiyojenik Şok:
Hipoperfüzyon durumudur, yaygın canlı miyokardiyum
kaybının sebep olduğu klinik tablonun karakteristikleri:
Düşmüş sistolik kan basıncı (<90 mmHg) ve yükselmiş
santral dolum basıncı/pulmoner kapiller uç basınç (>20
mmHg), veya düşmüş kardiyak indeks (<1.8L/dk/m2).
Sistolik kan basıncını >90 mmHg ve kardiyak indeksi
>1.8 L/dk/m2 tutabilmek için iv. inotroplar ve İABP gereken hastalarda da şok düşünülmelidir.
Şok teşhisi hipotansiyonun diğer sebepleri (hipovolemi, vazovagal reaksiyon, elektrolit bozuklukları, farmaklolojik yan etkiler, tamponad veya aritmiler gibi)
ekarte edildikten sonra konulmalıdır. Genellikle yaygın
SV hasarı ile birliktedir (sağ ventrikül infarktüsünde de
olabilir). SV fonksiyonu ve ilişkili mekanik komplikasyonlar acilen 2-D Doppler ekokardiyografi ile değerlendirilmelidir. Swan-Ganz balonlu pulmoner arter kateteri ile hemodinamik değerlendirme düşünülmelidir. Dolum basıncının (pulmoner uç basınç) en az 15 mmHg,
kardiyak indeksin ise >2 L/kg/dk tutulması tedavide
hedef alınmalıdır. Bazı kardiyojenik şok hastalarında,
progressif hemodinamik kollaps riski olanları inotropik
ajanlar stabilize edebilir; iv. İnotopikler İABP gibi daha
kesin tedaviye kadar yaşamı-sürdüren “köprü” görevi
sağlar.
Renal fonksiyonu düzeltmek için dopamin <3 mcg/
kg/dk verilebilir. Daha yüksek dozlarda (5-20 mcg/kg/
dk) dopamin veya dobutamin hemodinamik durumu
stabilize etmek için verilebilir.
Mekanik girişime köprü için balon pompası (İABP)
• Bu tablodaki STEMİ’li AMİ’de Acil PKG veya cerrahi girişim yaşam-kurtarıcı olabilir ve erken evrede
düşünülmelidir. Şayet herikisi de tedarik edilemiyor
veya uzun gecikme ile sağlanabiliyorsa, fibrin-spesifik fibrinolitik tedavi verilmelidir.
Akut Miyokard İnfarktüsü Pompa Yetersizliği ve Kardiyojenik Şok
SV yardımcı cihazlar (LVAD), İABP dahil standart
tedaviye cevap vermeyenlerde transplantasyona köprü
olması amacı ile kullanılmıştır (Bölüm 1.8).
Mekanik Komplikasyonlar: Kardiyak Rüptür
ve Mitral Regürjitasyonu:
Akut serbest duvar rüptürü: Kardiyovasküler kollaps ile elektromekanik dissosiyasyon ile karakterizedir.
Devam eden elektriki aktivite ile kardiyak debi ve nabız
kaybolmuştur. Genellikle birkaç dakikada fataldir ve
standart kardiyo-pulmoner ressusitasyona cevap vermez, hastayı cerrahiye almak için nadiren zaman bulunur.
Subakut serbest duvar rüptürü: Subakut tablodaki
(rüptürün adezyon ve trombus ile kapanması) hastaların yaklaşık %25’de girişime vakit vardır. Klinik tablo
reinfarktüsü taklit eder; tekrarlayan ağrı ve ST segmentinin tekrar elevasyonu ve daha sık olarak geçici veya
sürekli hipotansiyon ile hemodinamik durumun birdenbire kötüleşmesi ile karakterizedir. Kalp tamponadının klasik bulguları meydana gelir ve ekokardiyografi
ile teyit edilebilir. Bununla birlikte, ekokardiyografi her
zaman rüptür yerini gösteremeyebilir, tamponad olsun
olmasın ekokardiyografide perikardiyal sıvı görülebilir.
Subakut serbest duvar rüptürünü teşhis etmek için sadece perikardiyal sıvı bulunması yeterli değildir, çünkü
perikardta sıvı saptanması AMİ’de rölatif olarak sıktır.
Perikardiyal boşlukta “eko-dens kitle” (ekojen olarak yoğun) görülmesi pıhtı (hemoperikardiyum) ile uyumlu
bir bulgudur, acil cerrahi düşünülmelidir.
Ventriküler septal rüptür (VSR): VSR teşhisinden
öncelikle birdenbire ciddi klinik kötüleşme ile şüphelenilmelidir, (klinik olarak daha az dramatik yavaşça ve
sinsice gelişen hemodinamik bozulma ile de kendini
gösterebilir) şiddetli sistolik üfürüm meydana gelişi,
ekokardiyografi ve/veya sağ ventrikülde oksijen-terfi
edişi (step-up) ile teşhis onaylanır (balonlu Swan-Ganz
balonlu pulmoner arter kateteri ile). Ekokardiyografi
defektin büyüklüğü ve lokalizasyonu gösterir; renkli Doppler ile resmedilir ve pulsed Doppler tekniği ile
miktarı belirlenir.
Vazodilatörler (iv. Nitrogliserin gibi) ile farmakolojik
tedavi, şayet kardiyojenik şok yoksa biraz düzelme sağlayabilir. Fakat İABP takılması en etkili metodtur; cerrahi tamir için hazırlanana kadar dolaşıma destek sağlar.
• Cerrahi bu hastalarda sadece kardiyojenik şok ile geniş post-infarktüs VSR’de sağkalım şansı sunar.
• Hemodinamik stabilite olmasa bile, erken cerrahi
genellikle indikedir, çünkü giderek defekt artabilir.
Optimal cerrahi tamir zamanı ile ilgili fikirbirliği
yoktur, çünkü doku nekrotik olduğundan tamir edilmesi güçtür. Başarılı erken tamir bildirilse de tavsiye
etmeden önce daha fazla deneyime ihtiyaç vardır.
697
Mitral regürjitasyonu: Mitral regürjitasyonu (MR)
sıktır,ve genellikle infarkttan 2-7 gün sonra meydana
gelir. Akut MR’nin üç mekanizması vardır: (i) SV dilatasyonu ve disfonksiyonuna bağlı mitral anulus dilatasyonu. (ii) İnferiyor Mİ’ye bağlı papiller adale disfonksiyonu. (iii) Papiller adale gövdesi ve ucunun rüptürü. Hastaların çoğunda akut MR rüptürden ziyade
papiller adale disfonksiyonuna sekonderdir. Kısmi ve
total papiller adale rüptürünün en sık sebebi sağ veya
sirkümfleks koroner arteri ile kanlanan postero-mediyal papiller adalenin küçük infarktıdır. Papiller adale
rüptüründe tipik olarak ani hemodinamik bozulma gelişir; sol atriyal basıncın şiddetli yükselmesine bağlıdır,
üfürümü sıklıkla düşük şiddetlidir, duyulamayabilir
de. Göğüs radyografisi pulmoner konjesyon gösterir
(unilateral olabilir). MR varlığı ve ciddiyeti en iyi renkliDoppler ekokardiyografi ile değerlendirilir. Başlangıçta
hiperdinamik SV bulunabilir. Sol atriyum normal veya
bazı hastalarda hafifce büyümüş saptanabilir.Teşhisi
açık olarak tespit etmek için TEE gerekebilir. Tedaviyi
yönlendirmek için pulmoner kateter kullanılabilir; pulmoner kapiller uç basınç dalgası “büyük v-dalgaları”
gösterebilir.
• Akut MR hastaları erkenden ameliyat edilmelidir,
çünkü birdenbire kötüleşebilirler.
• Kardiyojenik şok ve pulmoner ödem ile birlikte ağır
MR’de acil cerrahi gerekir. Hastaların çoğunda koroner anjiyografi ve cerrahiye hazırlanırken İABP yerleştirilmesi gerekir.
Papiller adale rüptüründe kapak replasmanı seçilen
prosedürdür. Bununla birlikte seçilmiş hastalarda rüptür tamir edilmeye çalışılabilir.
A. AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE
POMPA YETERSİZLİĞİ
Akut miyokard infarktüsünde (AMİ) hemodinamik bozukluğun derecesi; nekrozun lokalizasyonu, yaygınlığı,
oluş hızı ve hastanın daha önce miyokard infarktüsü
geçirmiş olup olmamasına bağlıdır. Özellikle infarktın
erken saatlerinde, nekrotik miyokardın az olmasından
dolayı iskemik dokunun miktarı da önemli bir belirleyicidir. Çok damar hastalarında infarkt bölgesi dışındaki
iskemik miyokardın genişliği de, nekrotik alan geniş olmasa dahi, sol ventrikül fonksiyonlarının bozulmasına
neden olabilir.
Başlangıçta noniskemik segmentlerin hiperfonksiyonu iskemik ve infarktüslü segmentlerin fonksiyon bozukluğunu kompanse ederken, artmış sempatik aktivite
de periferik dolaşımı yönlendirerek hayati organların
perfüzyonunun yeterli düzeyde olmasını sağlamaktadır. Ancak bu kompansatuvar mekanizmaların olumlu
gibi görünen etkileri, koroner reperfüzyonun erken sağlanamaması halinde kısa bir süre sonra istenmeyen ters
etkilere dönüşür (Şekil 2).
698
Akut Miyokard İnfarktüsünde Sistolik
Disfonksiyon:
AMI
Geniş
infark.
Komplians↓ EDV↑
LVEDP↑ ve PKUB↑
Tasipne
Nefes darlığı
S3
Akc. staz ralleri
Hipoksi
Akc. grafisinde staz
Mitral
yetm.
VSR
RVMİ Hipovolemi Tamponand
SV↑
Kardiyak debi↓ -TA↓
Cilt soğuk
Oliguri
Mental bozukluk
Sekonder
Hipoksi
Bradiaritmi
Taşiaritmi
İatrojenik
Kompansatuar değişiklikler
Taşikardi
EDV↑
Noniskemik segment
hiperfonksiyonu
Kısaltmalar: EDV: Diastol sonu volüm, SV: Atım hacmi, VSR: Ventrikül septüm
rüptürü, RVMİ: Sağ ventrikül infarktüsü, PKUB: Pulmoner kapiller uç basınç
ŞEKİL 1. AMİ sonrası pompa yetersizliği patogenezi.18
Dolayısıyla AMİ sonucu gelişen pompa yetersizliği;
ventrikülün fonksiyon bozukluğunun (sistolik ve diyastolik) derecesi ile aktive olan nöroendokrin mekanizmaların oluşturduğu, periferik ve santral hemodinamik değişikliklerin karşılıklı etkileşmeleri sonucu ortaya çıkan
kompleks bir tablodur.
Akut miyokard infarktüsündeki pompa yetersizliğinin klinik sendromu aşağıdaki mekanizmaların bir veya
birkaçının biraraya gelmesi ile oluşmaktadır (Şekil 1).
Bunlar:
1. Sol, sağ veya her iki ventrikülün bölgesel kasılma
bozukluğu (bölgesel kontraktil disfonksiyon).
– İskemik ve nekrotik segmentlerin hipofonksiyonu,
– Persistan postiskemik disfonksiyon (“miyokardiyal stunning“),
– Akinetik segmentlerin noniskemik segmentlerin
fonksiyonunu bozması, engellemesi (”tethering
etkisi“).
2. Bölgesel ve global diyastolik fonksiyon bozukluğu.
3. İnfarkt ekspansiyonu ve ventriküler yeniden şekillenme (remodelling).
4. Mekanik komplikasyonlar (mitral yetersizliği, ventriküler septal rüptür, serbest duvar rüptürü).
Yukarıdaki primer nedenlerin dışında aşağıdaki durumlar da sekonder olarak pompa yetersizliğinin ortaya
çıkmasına veya kötüleşmesine neden olabilir:
• Sürekli veya tekrarlayan supraventriküler ve ventriküler aritmiler, persistan bradiaritmiler (komplet
kalp bloğu), negatif inotropik ilaç kullanımı, hipovolemi, elektrolit ve asid-baz dengesindeki bozukluklar, akciğer fonksiyonlarında (ventilasyon ve diffüzyon) bozukluklar en sık rastlanan sekonder nedenlerdir.
Bunların düzeltilmesi çoğu zaman klinik tablonun
iyileşmesini sağlar.
Koroner kan akımının tamamen kesilmesinden birkaç
saniye sonra iskemik miyokard segmentlerinin sistolik
kısalması azalır; iskeminin 30. saniyesinde ise jeopardize miyokardiyum artık iş yapamaz duruma gelir. Birkaç
dakika sonra iskemik bölgelerde sistolün izovolümik
kontraksiyon fazında ‘bulging’ (dışarıya doğru bombeleşme, bel verme), ejeksiyon sırasında ise akinezi görülür. Bunun tersi olarak diyastolun izovolemik gevşeme
(relaksasyon) ve erken fazlarında iskemik segmentlerde
uzama yerine kısalma olur.
• İskemik disfonksiyonun şiddeti bu bölgeye olan koroner kan akımındaki azalmanın derecesine ve oluşma hızına bağlıdır.
Ayrıca mevcut kollateral dolaşım da önemlidir. Koroner arterin hızla total tıkanmasında miyokardiyal iskemi transmural olurken, tıkanma subtotal veya yavaş
gelişirse kolateral dolaşım uyarılacağından kollateral
dolaşımın katkısı ile iskemi bölgesi sınırlı kalır.
• Perfüzyon kan akımının total kesilmesinden 15-20
dakika sonra tekrar sağlandığında iskemik miyokardın sistolik fonksiyonlarında anlamlı düzelme olur
ve hemodinamik bozukluğun şiddeti azalır. Reperfüzyon geciktikçe iskemik ventrikülün fonksiyonlarındaki düzelme de gecikir, 60. dakikada sağlanan
perfüzyonda fonksiyonlar ancak haftalar sonra toparlanır. Yeterli koroner kan akımının sağlanmasına
rağmen miyokard fonksiyonlarının uzun süre düzelmemesine ‘stunning’ denmektedir. Bu durumdan
reperfüzyonun gecikmesi ve yeterli düzeyde olmaması (ciddi rezidüel darlık, uzamış tekrarlayan reoklüzyonlar gibi) sorumludur.
Sistolik fonksiyon bozukluğu her zaman sadece iskemik segmentlerle sınırlı kalmayabilir. Subendokardiyal
bölgenin kan akımının azaldığı durumlarda, subepikardiyal bölgede akımın çok azalmış veya normal olmasına
karşın transmural düzeyde buranın fonksiyonları bozulabilir. İskemik subendokardiyal segmentin kalınlığı da
önemli bir belirleyicidir.
Ayrıca komşu noniskemik subendokardiyal bölgeler
de, sistolde iskemik segmentler tarafından çekilerek/engellenerek, sistol sırasında kısalamazlar (tethering effect).
Akut miyokard infarktüsünde klinik ve hemodinamik bozuklukların şiddeti ve derecesi bir anlamda sol
ventrikül fonksiyonları -ejeksiyon fraksiyonu- atım hacmindeki azalmanın miktarına bağlıdır.
• Miyokardiyal hasarın yaygınlığı ve tipi: Hipokinezisistolik kısalmanın azalması, Akinezi- kontraksiyonların kaybolması, Diskinezi-sistolik ekspansiyon.
Bunlar sol ventrikül volümü ve ejeksiyon fraksiyonunun belirleyicileridirler (Şekil 2).
Kompansatuar mekanizmaların devreye girememe-
Sol ventrikül
Sistol
A. Normal
EDV - ESV = SV
EF= SV
EDV
B. Hipokinezi
ESV ↑
SV ↓
EF ↓
C. Akinezi
ESV ↑↑
SV ↓↓
EF ↓↓
D. Diskinezi
ESV ↑↑↑
SV ↓↓↓
EF ↓↓↓
Kısaltmalar: EDV: Diyastol sonu volüm, ESV: Sistol sonu volüm,
SV Atım hacmi, EF: Ejekasyon fraksiyonu.
ŞEKİL 2. Sol ventrikül bölgesel disfonksiyonu ve bunun sol ventrikül hemodinamiğine etkisi.18
si ve kontraktil fonksiyonlardaki progressif bozulma
atım hacmi ve ejeksiyon fraksiyonunun düşmesine ve
sonuçta sol ventrikül sistol sonu volümünün artmasına
neden olur. Atım hacminin azalması kalp debisinin düşmesi anlamına gelmektedir.
• Bilindiği gibi, sol ventrikülün %10’unun kontraktil
disfonksiyonu, ejeksiyon fraksiyonunda düşmeye,
atım hacminde ise minimal bir azalmaya yol açmaktadır. Kardiyojenik şok ise sol ventrikülün %3040’ının iskemik hasara uğraması ile olmaktadır.
• Kalp yetersizliğin klinik semptom ve bulguları %2540’ının kontraktil disfonksiyonunda oluşmaktadır.
Akut miyokard infarktüsünde kontraktil disfonksiyon sonucu gelişen hemodinamik bozukluk, çeşitli
kompansatuar mekanizmalar ile en aza indirilmeye çalışılmaktadır. Bunlar:
1. Sempatik aktivitenin artması (adrenerjik ve reninanjiyotensin-aldesteron sistemlerinin) sonucu, öncelikle
dolaşımdaki katekolaminlerin yükselmesi ile kalp hızı,
sistemik vasküler rezistans ve rezidüel-noniskemik mi-
699
yokardın inotropik durumu artar. Ancak bu mekanizmalar başlangıçtaki olumlu etkilerinin yanında, aritmi
riskinin (ventrikül fibrilasyon eşiğini düşürerek) de
artmasına neden olabilirler. Miyokardın oksijen tüketimini yükselterek (taşikardi ve pozitif inotropik etkiler
nedeni ile) miyokard iskemisini şiddetlendirir. Sistemik
vazokonstriksiyon sonucu ise sistemik vasküler rezistans artar ki özellikle uzamış hemodinamik bozukluğu
olanlarda bu durum kardiyak performansı olumsuz etkilemektedir.
2. İskemik ve noniskemik miyokardın, rezerv fonksiyonları Frank-Starling kanununa göre artar, ayrıca azalmış atım hacmini kompanse etmek için, sol ventrikül dilate olur (diyastol sonu miyofibriler uzunluğun artması,
kontrollu volum yüklemesindeki gibi ”rezerv starling”
mekanizmasını devreye sokarak maksimum effektif kısalma sağlayacaktır (Şekil 3).
• Bu mekanizmanın devreye girebilmesi için diyastol
sonu basıncının da kritik düzeyde artması gerekmektedir (özellikle noniskemik segmentlerin ejeksiyon fazının maksimal kısalabilmesi için).
• Deneysel çalışmalar bu hastalar için en uygun diyastol sonu basıncının, normalin üzerinde olması gerektiğini göstermiştir. Buna göre “Optimal dolum basıncı”
veya pulmoner arter uç basıncı 14-18 mmHg kabul
edilmektedir.
Sol ventrikül dilatasyonunun zararlı etkileri de vardır. Bunlar:
(i) Miyokardın duvar gerilimi ve oksijen tüketiminin
artması, (ii) Sol ventrikülün diyastol sonu basıncının
fazla yükselmesi sonucu akciğer ödemi gelişmesi, (iii)
Mitral anulus genişlemesi ve papiller adale disfonksiyonun neden olduğu mitral yetersizliğidir.
3. Sistol sonu volümünü azaltmak, global ejeksiyon
fraksiyonunu koruyarak, atım hacmindeki düşmeyi en
aza indirmek için; iskemik segmentin uzağındaki perfüzyonu normal segmentler kasılma güçlerini artırırlar
(hiperkontraktibilite). Ancak bu bölgeleri besleyen koroner arterlerde anlamlı darlıklar varsa bu kompansatuar mekanizma çalışamaz.
Akut Miyokard İnfarktüsünde Diyastolik
Disfonksiyon
Akut miyokard iskemisi-infarktüsünde sistolik fonksiyon bozukluğuna her zaman global veya bölgesel diyastolik fonksiyon bozukluğu da eşlik eder. İskeminin
erken fazında jeopardize bölge normal segmentlere paradoks olarak diyastolün izovolümik relaksasyon ve erken fazlarında uzayacağına kısalır. Sistol sırasında pasif
olarak gerilmiş iskemik segmentlerin ‘elastik recoil’i veya
geç sistolik aktif kısalmanın devam etmesi bu fenomenden sorumlu tutulmaktadır.
700
Rezerv starlingin tetikleyicisi etkiler ve sonucu (SKB↑)
Sistolik
basınç
Atım
hacmi
Starling
etkisi
D
(2.2-2.6 μm)
Reserv
starling
Miyofibril uzaması
A
İntraventriküler basınç
GERİLME
C
B
SVEDB
(20-25 mmHg)
Diyastolik
basınç
Volüm
*Rezerv Starling: (LV volüm ↑) → (miyofibriler uzama ↑) →
(gerilme ↑) → (kısalma ↑) = atım hacmi ↑
ŞEKİL 3. İskemik sol ventrikül (LV) disfonksiyonunda, diyastolik volümün sıvı replasmanı sonucu artması (A→B) (SVEDB (sol ventrikül diyastol-sonu basıncı) de artar: komplians azalmış olduğundan) ile kritik değerlerde miyofibrillerin gerilme ve boylarında uzaması
sonucu (C→D), miyokardın kasılma hızı/gücü artacağından (özellikle noniskemik segmentlerde), EF ve atım hacmi artar (Renkli alan:
Rezerv Frank-Starling mekanizması). 0000–LVEDP artışı ve rezerv starling tetiklenmesi ile yükselen sistolik kan basıncı (SKB).
*Dekompanse olmuş miyokardın iatrojenik sebepler (Beta-bloker tedavisi gibi) dışında azalmış, baskılanmış kontraktilitesinin artışını sağlayan tek faktör “Rezerv Starling” mekanizmasının tetiklenmesidir. Bunu harekete geçiren faktörler: Optimal dolum basıncı,
volümü ve miyofibriler (sarkomer) uzunluğun sağlanabilmesidir. “Optimum” tanımı normal değerlere eşdeğer değildir ve kalp hastalığına göre bireysel farklılıklar (dilate ventrikül, akut KY’de segmenter disfonksiyon gibi) gösterir. Değiştirilemez. Starling kanunu
gerçeği; Dekompanse myokard yetersizliğinde İV. primer inotropizmin neden etkisiz olduğununda açıklamasıdır.
Diyastolik fonksiyon bozukluğu AMİ’de sistolik disfonksiyondan önce başlar ve sonra ikisi birlikte devam
eder. Bu süreç sol ventrikülün diyastolik kompliansının
bozulması olarak da tanımlanmaktadır.
• Morfolojik özelliği ise iskemik ve nekrotik dokuda
akut fazda hücresel ve intertisyel ödem, subakut ve
kronik fazda ise fibrozun iyileşmesi sonucu viskoelastik özelliğin kaybolmasıdır.
• Sağ ventrikülün iskemi ve infarktüs sonucu dilatasyonu, interventriküler septumu sola doğru iterek ve
ayrıca intraperikardiyal basıncı artırarak sol ventrikülün diyastolik fonksiyonlarını bozar, dolumunu
engeller. Bu durumda sol ventrikül normal veya az
iskemik olmasına rağmen, diyastolik fonksiyonları
bozulacağından, mevcut hemodinamik tablo daha
da kötüleşir. Diyastolik fonksiyonların bozulması,
sol ventrikülün diyastolik basınç-volüm ilişkisini
bozabilir (Şekil 4). Diyastol- sonu basıncının artması
mitral kapak hastalığının bulunmadığı durumlarda, pulmoner kapiller uç basıncının yükselmesine
neden olur. Sol ventrikül diyastol-sonu basıncı,ve
diyastol-sonu volümü, sağ ventrikül miyokardının
kompliansının azadığı koşullarda ve/veya eşlik
eden SV iskemisinde herikisi de artar.
Sol ventrikül dolum basıncındaki artış fazla değilse,
bu noniskemik segmentlerdeki “rezerv Frank-Starling”
mekanizmalarını uyararak, kardiyak performansı artırabilir (Şekil 3).
Ancak SV dolum basıncının aşırı yükseldiği durumlarise sol atriyum ve pulmoner venlerde pasif doluma
yol açarak pulmoner konjesyon ve pulmoner ödeme
neden olabilir. Ayrıca subendokardiyal bölgenin de
perfüzyonunu bozarak (koroner perfüzyon basıncı = transmiyokardiyal basınç gradiyenti = diyastolik aort basıncı - sol
ventrikül diyastol basıncı) sistolik ve diyastolik fonksiyonları daha da kötüleştirir.
Akut Sol Ventrikül İnfarktüsünün Fizyolojik
ve Hemodinamik Etkileri:
Klinik bulgular ile korelasyonu:
• Akut sol ventrikül infarktüsünün hemodinamik
LVEDV↑ → LVEDP↑
(örnek: Normal sol ventrikül
sistolik fonksiyonları,
normal fizyoloji)
EDP
(PCWP)
EDV
Komplians↓
LVEDV↑
LVEDV aynı
(örnek: Akut iskemik
infarktın erken fazında)
EDP
(PCWP)
EDV
Komplians↓
LVEDV↑ aynı LVEDV↑
(örnek:
infarkt ekspansiyonu)
EDP
(PCWP)
EDV
ŞEKİL 4. Sol ventrikül diyastol sonu basıncı (LVEDP) ve pulmoner kapiller uç basıncı (PCWP) yükselmesi. Sol ventrikül diyastol
sonu volümünün artışı (LVEDV) veya diyastolik komplians
azalması (genişleyememe) LVEDP ve dolayısıyla PCWP’yi artırır. Mitral yetmezlikte PCWP artmasına karşılık diyastol sonu
volümü (LVEDV) ve komplians normal/normale yakın değerlerdedir.18
değişkenleri kabaca; pulmoner kapiller uç basıncı
(PKUB), kardiyak indeks ve arteriyel kan basıncıdır.
Bunları, infarktüsün lokalizasyonu, mitral kapağın
fonksiyonları, kalp hızı ve ritmi ile sol ventrikülün
infarktüs öncesi durumu etkiler.
Akut infarktüste hemodinamik ve klinik tabloya
damgasını vuran miyokardın bölgesel sistolik ve diyastolik fonksiyonlarının ani kaybolmasıdır.
• Sol ventrikülün %8’inin infarktında komplians bozulur ve bu saptanabilir. İnfarktüs sol ventrikülün
%10’unu etkilediğinde ejeksiyon fraksiyonu düşer,
%15’inin infarktında ise sol ventrikül diyastol sonu
basıncı artar. İnfarktüs sol ventrikülün %25’ini aştığında konjestif kalp yetersizliğinin klinik bulguları
oluşur. Kardiyojenik şok, kalp yetersizliğinin oldukça ileri bir formu olup, sol ventrikülün %40’ından
fazlasının infarktüsünde gelişir.
Akut sol ventrikül infarktüsünün hemodinamik sonuçları diyastol sonu basıncındaki artış ve atım hacmindeki düşüşün derecesine bağlıdır (Şekil 5 ve 6).
701
• Bilindiği gibi, sol ventrikülün kompliansının bozulması Frank-Starling mekanizmasında basınç-volüm
ilişkisini bozacağından, bu hastalarda optimal atım
hacmi ve kalp debisinin sürdürülebilmesi için, diyastol sonu basıncının normal değerlerin üzerinde
olması gerekmektedir. 20-25 mmHg diyastol sonu
basıncı AMİ de kabul edilen ‘optimal diyastol sonu’
basıncıdır.
Normalde PKUB, sol ventrikül diyastol sonu basıncını gösterir ve iki basınç arasında yakın bir korelasyon
vardır. AMİ’de bu ilişki bozulmuştur (Şekil 4).
• Normal ventrikülde atriyal kontraksiyonlar diyastol
basıncını 1-2 mmHg artırırken, infarktüste bu artış,
sol ventrikülün kompliansı bozulduğundan ortalama 8 mmHg’dır. Ventrikülün diyastolik basınç kayıtlarında, diyastol sonunda a dalgası normalden birkaç
kat yüksek saptanır. Bu durumda ortalama PKUB sol
ventriküldeki büyük diyastol sonu yükselmiş a dalgasından dolayı ortalama 8-10 mmHg daha düşük
bulunur. AMİ’de optimal PKUB 14-18 mmHg iken
sol ventrikül diyastol sonu basıncının 20-25 mmHg
olmasının açıklaması budur. Kritik hastalarda PKUB
ölçülürken mutlaka atım hacmi ve kardiyak debiye
de bakılmalıdır.
• Kompliansı ileri derecede azalmış hastalarda ortalama PKUB ideal olarak 15 mmHg’nın altında tutulmalı, 18-20 mmHg’ya çıkılmamalıdır.
Akut Miyokard İnfarktüsünün Hemodinamik
Spekturumu:
Akut miyokard infarktüslü hastalarla yapılan çalışmalarda, ortalama PKUB’nin ancak hastaların %50’sinde
18 mmHg’yı aştığı tespit edilmiştir. Kardiyak indeks de
%50 olguda 2.5 L/dk/m2 altında bulunmuştur. Hastane
mortalitesi ile hemodinamik bulgular arasında her zaman pozitif bir korelasyon vardır. PKUB değeri ne olursa olsun kardiyak indeksin düşmesi, mortalitede 5-15
kat artışa neden olmaktadır. Aynı şekilde kardiyak indeks değeri ne olursa olsun PKUB’de artış, mortalitede
2-5 kat artışa yol açar.
Sol ventrikül infarktüsü, diyastol sonu basıncını ve
dolayısı ile PKUB’yi artırarak hidrostatik basınç yükselmesine ve pulmoner konjesyona neden olmaktadır.
Bunun klinik manifestasyonları dispne ve solunum
yetersizliğidir. PKUB artışı pulmoner konjesyonun derecesi ile korelasyon göstermektedir. Konjesyon 18-20
mmHg’da oluşmakta, 21-25 mmHg’da belirginleşmekte, 26-30 mmHg’da ciddiyeti artmaktadır. Akut akciğer
ödemi PKUB 30 mmHg’yı aştığında görülür. Klinikte
akciğer oskültasyonu ve akciğer grafisi ile pulmoner
konjesyon kolaylıkla teşhis edilebilmektedir. PKUB >18
mmHg olduğunda bunun klinik manifestasyonlar ile
önbelirleyiciliği (prediktivitesi) %85’dir. %15 olguda
702
Normal
Kardiyak
debi
(L/dk/m2)
Komplikasyonsuz
AMİ
Kalp yetersizliği
Kardiyojenik
şok
Sol ventrikül diyastol sonu basıncı
(LVEDP, mmHg)
Mason DT, Cardiac Emergencies, Baltımore, 1978,
Williams and Wilkins’den alınmıştır.
ŞEKİL 5. Normal, komplikasyonsuz ve komplikasyonlu AMİ’de
LVEDP ve kardiyak debi ilişkisi. Kardiyak debi azaldıkça, ventrikül fonksiyon eğrisi yataylaşmaktadır. Fonksiyon azaldıkça,
kardiyak debiyi muhafaza edebilmek için LVEDP artar (A→B→C).
Kardiyojenik şokta ise ventrikül fonksiyonları kritik değere ulaşmış
olup, LVEDP’deki artış, kardiyak debiyi fazla değiştiremez (D).
PKUB >18 mmHg olmasına rağmen bu klinik olarak
saptanamayabilir.
• Pulmoner konjesyonun klinik bulguları ve PKUB arasındaki uyumsuzluk aşağıdaki durumlarda görülür:
1. PKUB’deki düşüştüken ancak saatler veya günler
sonra klinik ve radyolojik bulgularda düzelme olmaktadır.
2. AMİ’li hastada kronik akciğer hastalığı da varsa, oskültasyonunda duyulan intrensek akciğer hastalığına bağlı raller, staz ralleri olarak yorumlanabilir.
3. Önceden kalp hastalığı olduğu bilinenlerde yüksek
PKUB tolere edilebilir ve pulmoner konjesyon bulguları gelişmeyebilir. Kronik kalp yetersizliğinde
artmış lenfatik drenaj ve pulmoner damar yatağındaki değişiklikler, artmış PKUB’yi maskeleyebilir.
Kardiyak indekste ani düşme, cilt (soğuk ve soluk
cilt), böbrek (oligüri) ve serebral (anksiyete, konfüzyon,
durgunluk) perfüzyonda azalmaya bağlı klinik tablo oluşabilir. Kardiyak indeksteki düşüşün derecesi ile
doku hipoperfüzyonunun derecesi arasında pozitif bir
korelasyon vardır. Kardiyak indeksin normal değerleri
2.5-3.5 L/dk/m2 olup, 2.0-2.2 L/dk/m2’nin düzeylerinde
periferik hipoperfüzyon başlar. Kardiyojenik şok 1.8-2.0
L/dk/m2’nin altında olmaktadır. Kardiyak indeks 2.2 L/
dk/m2 altına düştüğünde bunun klinik parametrelerle
önbelirleyiciliği yüksektir (%81). Kardiyak debisi kronik
olarak düşük hastalar bu duruma adapte olduklarından
(fonksiyonel kapasitelerini kısıtlayarak ve doku oksijen
ekstraksiyonunu artırarak) doku hipoperfüzyonunun
semptom ve bulgularını göstermeyebilirler.
Akut Miyokard İnfarktüsünün Hemodinamik
Evreleri:
Akut miyokard infarktüsünde sol ventrikül fonksiyonları ve buna bağlı kardiyak debi ve PKUB’daki değişiklikler, hastalığın hemodinamik bozukluğunun derece ve
evresini belirler. Kardiyak debi değişiklikleri, periferik
organ hipoperfüzyonunun, PKUB ise pulmoner konjesyonun klinik bulgularının ortaya çıkmasından sorumludur.
İlk kez Swan, Ganz ve arkadaşları 1970’li yılların başında balonlu pulmoner arter termodilüsyon kateteri ile
AMİ’de sol ventrikül fonksiyonlarını ölçmüştür.
• Forrester ve ark. 1975’te 200 AMİ’liyi, ilk 72 saatteki yatakbaşı hemodinamik incelemeleriyle, bugün
ddahi hala geçerliliği olan, dört evreye ayırmışlardır.
Bu evreler başlangıçta ölçülen kardiyak indeks ve
PKUB’ye göre yapılmıştır (Tablo 3).
Kardiyojenik şok olsun ya da olmasın, ciddi pompa
yetersizliğinde tedavinin hedefleri: kardiyak performansı iyileştirmek, hemodinamik bozukluğu düzeltmek, iskemik miyokardın canlılığını sürdürmek ve miyokard hasarını sınırlandırmaktır. İlaç tedavisi (nitratlar, beta blokerker, ACE inhibitörleri) ve hatta İABP Evre
IV’teki hastada miyokard hasarını azaltmada etkili değildir. Ancak hemodinamik bozukluk ve kardiyak performansta geçici düzelme sağlarlar. Erken uygulanacak
reperfüzyon tedavisi infarkt alanının sınırlı kalmasını
sağlayan en etkili tedavi stratejisidir. Bu hastalarda hemodinamik monitörizasyonu takiben, invaziv girişimin
zaman ve şeklini belirlemek önemlidir.
Hemodinamik Monitörizasyon:
Komplikasyonsuz AMİ’de rutin hemodinamik monitörizasyonun fazla bir pratik yararı yoktur. Dikkatli, sürekli fizik muayene ve klinik verilerin gözlem ve değerlendirilmesi, hastanın hemodinamik durumu hakkında
çoğu zaman yeterli ipuçları vermektedir.
Akut Miyokard İnfarktüsünde Pompa
Yetersizliğinin Klinik Evreleri:
• Killip ve Kimbal, 1967 yılında gelişteki fizik muayene
bulgularına göre AMİ’li hastaları aşağıdaki gibi dört
sınıfa ayırdılar.
Sınıf I - Sol ventrikül yetersizliğinin bulguları yok.
Sınıf II - S3 gallop ve/veya akciğerlerin bazallerinde
pulmoner konjesyona bağlı raller.
Sınıf III - Akut akciğer ödemi.
Sınıf IV - Kardiyojenik şok.
703
Normal volüm
Normal kontraktilite
Preload ↓
Preload ↑
Atım hacmi
(kardiyak debi)
Preload Normal
Kontraktilite ↓
Preload ↑
Kontraktilite ↓
Afterload
ŞEKİL 6. Ventriküler atım hacmi (kardiyak debi) ile sol ventrikül dolum basıncı-volümü (preload = PKUB) arasındaki ilişki.
• 1) Normal kontraktilitede preloadun artması (↑) ile, kardiyak debi değişmez (A→D) (afterload artışı nedeni ile).
Şayet afterload değişmez ise bu durumda kardiyak debi artar (B→D).
• 2) Preloadun düşmesi (↓) ve afterloadun artışı ile birlikte kardiyak debi düşer (B→C).
• 3) Kontraktibilenin azaldığı (↓) durumda, preload sabit kalır ve afterload düşerse, kardiyak debi artar (E→F).
• 4) Afterload değişmediği durumda, azalmış kontraktiliteye rağmen, preloadun normalin üzerine çıkarılması (optimal dolum basıncı) ile kardiyak debi
artar (E→F)-Rezerv starling.18
Bugün de önemini kaybetmemiş olan bu sınıflandırma, özellikle daha gelişte yüksek riskli hastaları saptamada ve prognozu belirlemede geçerliliğini korumaktadır. Özellikle Sınıf -II ve üzerindeki hastalarda, infarktın
hastane mortalitesi yüksek olacağından, erken girişim
ve reperfüzyon stratejilerinin bunlarda zaman kaybetmeden uygulanması gerekmektedir.
Killip sınıflaması, pompa yetersizliğini klinik bulgular ile kategorize etmek, tanı ve tedavi stratejilerini
belirlemek için gereklidir. Hastanın klinik olarak sessiz
olması (subklinik), kompanse ventrikül disfonksiyonunu veya normal/normale yakın ventrikül fonksiyonlarını gösterir.
• Pulmoner konjesyonun klinik bulgu ve semptomlarının bulunması, sol ventrikül sistolik ve/veya
diyastolik disfonksiyonuna veya mekanik komplikasyonların varlığına (özellikle yeni oluşan sistolik
üfürümle birlikte) işaret edebilir.
• Hipotansiyon ve periferik organ hipoperfüzyonunun bulguları düşük debi durumu ile kardiyojenik
şokta saptanabilir. Her iki durumdan da sol ventrikül fonksiyonlarında ciddi bozulma ve/veya hemodinamik tabloyu kötüleştiren mekanik komplikasyonlar sorumludur.
• Pulmoner konjesyonun olmadığı şok, hipotansiyon
veya düşük debi durumlarında; hipovolemi, sağ
ventrikül infarktüsü, kardiyak tamponand, rüptür
veya ciddi bradiaritmi araştırılmalıdır.
Kardiyojenik şok ve düşük debi durumu olmaksı-
zın gelişen pulmoner konjesyon / akut akciğer ödemi,
AMİ’nin iki önemli komplikasyonu olup, erken tanı tedavi ile hızla düzeltilebilirler. Bu hastalarda daha başlangıçta stratejiyi belirlerken akut girişim (reperfüzyon
tedavileri, erken kateterizasyon ve gerektiğinde hemodinamik monitö-rizasyon) seçenekleri göz ardı edilmemelidir. Agresif tedavi stratejisinin uygulanmadığı dönemde mortalite pulmoner konjesyonlu hastalarda %11,
akut akciğer ödeminde ise %38 idi.
Pulmoner Konjesyon
(Düşük Debi Durumu Dışında)
Sol ventrikül diyastol-sonu basıncı, diyastolik kompliansın azalması, diyastol-sonu volümün artması veya
her ikisinin birlikte bulunması sonucu yükselir. Neticede PKUB 18-25 mmHg’ye kadar çıkar. Hasta asemptomatik olabileceği gibi dispne ile ortopne de bulunabilir.
Fizik muayenede akciğer kaidelerinde yaş raller, taşipne, hipoksemi ve radyolojik olarak hafif veya orta derecede pulmoner venöz konjesyon saptanır.
• Tedavinin amacı yeterli arteriyel oksijenizasyonu
sağlamak ve pulmoner venöz konjesyonu azaltmak
olmalıdır (Şekil 7).
Hafif pulmoner konjesyon durumunda nasal oksijen
(2-5 L/dk, ilk 48-72 saat), arteriyel oksijen düzeyini yükseltmek için yeterlidir. Düşük doz intravenöz diüretik
(20-40 mg furosemid) sol ventrikül dolum basıncını ve
pulmoner venöz basıncı düşürür. Ayrıca pulmoner kon-
704
TABLO 3. Forrester hemodinamik evrelendirmesi
Evre I: AMİ’lilerin yaklaşık %25’i bu grupta olup, PKUB 18
mmHg veya daha az, kardiyak indeks ise 2.2 L/dk/m2 ve üstündedir. Doku hipoperfüzyonunun ve pulmoner konjesyonun
klinik bulgu ve semptomlarına rastlanmaz. Hastane mortalitesi
%3’tür. Komplikasyon gelişmezse spesifik bir tedaviye ve hemodinamik monitörizasyona gerek yoktur.
Evre II: %25 AMİ’li bu evrede olup, kardiyak indeks 2.2 L/dk/
m2 veya daha yüksek olmasına rağmen, PKUB 18 mmHg veya
daha yüksektir. Hastalarda pulmoner konjesyonun semptom ve
bulguları varken, doku hipoperfüzyonuna ait klinik manifestasyona rastlanmaz. Mortalite hastane döneminde %9’dur. Tedavide PKUB’yi düşürmek (diüretik, nitrat, ACE inhibitörü) esastır.
Pulmoner konjesyon tedaviye yanıt vermezse, hipotansiyon ve
doku hipoperfüzyonu geliştiyse, hemodinamik monitörizasyon
endikedir. Diüretik tedaviye ve nitrat infüzyonuna dirençli olgularda inodilatörler (dobutamin) kullanılabilirler.
Evre III: Kardiyak indeks <2.2 L/dk/m2, PKUB ise < 18
mmHg’dır. %15 hasta bu evrede olup doku hipoperfüzyonu
semptom ve bulguları vardır. Pulmoner konjesyon yoktur. Hastane mortalitesi diğer iki evreye göre daha yüksektir (%23). Sol
ve sağ ventrikülün preload’unun rölatif veya mutlak hipovolemi sonucu düşmesi düşük kardiyak debinin nedeni olabilir. Ancak, hemodinamik bozukluğun tamamını hipovolemiye bağlamak her zaman doğru olmayabilir. İnfarktüs öncesi preload’u
belirgin azalmış hastalarda (aşırı diüretik kullanımı), azalmış
kasılma fonksiyonları, ventrikül çıkış yolu rezistansının artması veya her ikisi birlikte, benzer hemodinamik tabloya neden
olabilirler. Sağ ventrikül infarktüsünde de hemodinamik tablo
jesyonu azaltırken sol ventrikül volümü, duvar stresi ve
miyokardın oksijen tüketimi de azalır. Subendokardiyal
bölgenin perfüzyonu artar. Pulmoner konjesyon mitral
yetersizliği sonucu oluştu ise veya tabloya hipertansiyon eşlik ediyorsa nitratlar (veya daha nadiren sodyum
nitroprussid) vazodilatör olarak tercih edilebilir.
Vazodilatör tedavi, pulmoner konjesyonu azaltırken
başka yararlı etkiler de sağlayabilir bunlar: (a) venodilatasyon, (b) ventrikül kompliansını, direk veya sağ
ventrikülü boşaltarak düzeltir, (c) arteriyel dilatasyon
sonucu ‘afterload’u azaltarak sol ventrikül fonksiyonlarını iyileştirir, (d) mitral yetersizliğini ve septal rüptürde
soldan sağa şantı azaltır.
Sistemik organ perfüzyonu bozulmayan pulmoner
konjesyonda genellikle hemodinamik monitörizasyona
gerek yoktur. Vazodilatörlerin etkisini ve klinik yanıtını
değerlendirmek için kullanılabilir.
Akut akciğer ödemi (düşük debi durumu dışında):
Şok tablosu olmayan akut akciğer ödemi, pulmoner
konjesyonun oldukça dramatik ve ağır bir şeklidir. Kli-
aynıdır. Ancak burada sağ atriyum basıncı PKUB’den orantısız
olarak (bağımsız) artmıştır (Sağ ventrikül infarktüsü bölümüne
bakınız). Volüm replasmanı ayırıcı tanıda önemlidir. Sıvı replasmanı sonucu PKUB >20 mmHg olmasına rağmen kardiyak
debi hala artmamış ise hemodinamik bozukluğun sebebi sol
ventrikül fonksiyonlarındaki bozulmadır. Gerçek hipovolemide ise sağ atriyum basıncı ve PKUB’deki yükselme ile birlikte
atım hacmi ve kardiyak debi de artar. Sol ventrikül kompliansı
belirgin olarak azalmış hastalarda, sıvı replasmanı ile preloadda anlamlı artış olmadan da sol ventrikül dolum basıncı artabilir.
Evre IV: Kardiyak indeks <2.2 L/dk/m2 ve PKUB >18 mmHg’dır.
Pulmoner konjesyonun ve hipoperfüzyonun semptom ve bulguları klinik tabloya hakimdir. Hastaların %35’i bu evrede olup,
mortalite %51 civarındadır. Hemodinamik değişikliklerden, sol
ventrikül fonksiyonlarında anlamlı bozulma, ejeksiyon fraksiyonunda ciddi düşme sorumludur. Sinus taşikardisi ile birlikte
hipotansiyon sıklıkla bulunur. Sistolik tansiyon 90 mmHg ve
altına, kardiyak indeks ise 1.5 L/dk/m2 ve altına düştüğünde
tablo kardiyojenik şoktur. Kardiyojenik şokla birlikte olsun ya
da olmasın, ciddi pompa yetersizliği, sol ventrikülün sistolik
fonksiyonlarının önemli derecede harabiyetini gösterir. Bu hastalarda hemodinamik monitörizasyonla birlikte hızla destek
tedavisine geçmek gerekir. Vazopressör tedavi (noradrenalin,
dopamin), intra aortik pompa (İABP), gerekirse mekanik ventilasyon zaman kaybedilmeden uygulanmalıdır. Destek tedavisi
bu evredeki hastalarda geçici hemodinamik düzelme sağlar. İnfakt arterinin rekanalizasyonu (anjiyoplasti veya cerrahi girişim)
tedavinin asıl amacı olmalıdır.
TABLO 4. Akciğer ödemine neden olan veya başlatan
başlıca durumlar
1. Sol ventrikülün yaygın kontraksiyon bozukluğu,
a. Geniş AMİ,
b. Eski infaktlara yenilerin eklenmesi
2. Sol ventrikülün sistolik fonksiyonunda hafif azalma ile birlikte primer diyastolik fonksiyon bozukluğu (“stiff heart”),
3. Papiller adale disfonksiyonu veya rüptürüne bağlı akut,
persistan veya intermitant mitral yetersizliği,
4. Küçük miyokard nekrozuna eşlik eden ağır global miyokard iskemisi (iskemik paralizi).
nik olarak hasta ciddi solunum sıkıntısı içerisinde olup,
pembe köpüklü balgam çıkarmaktadır. Cilt soğuk, soluk ve nemlidir. Artmış sempatik aktiviteye bağlı olarak
taşikardi vardır ve kan basıncı yüksektir. Akciğer ödeminin AMİ ‘deki sebepleri oldukça geniş spektrumlu ve
çeşitlidir (Tablo 4).
705
SKB izle
Kısaltmalar: HM: Hemodinamik monitörizasyon, NTG: Nitrogliserin, İABP: İntraaortik
balon pompası, RP: Reperfüzyon.
Kısaltmalar: SKB: Sistolik kan basıncı, DP: Dopamin CVP: Santral venöz basınç.
ŞEKİL 7. Evre II hastalarda (izole pulmoner konjesyon) tedavi
algoritmi.18
ŞEKİL 8. Evre III hastalarda (izole hipoperfizyon) tedavi algoritmi.18
Hastada ciddi hipoksemi ve buna eşlik eden respiratuar alkaloz veya metabolik asidoz vardır. Fizik muayenede taşipne, siyanoz, taşikardi, artmış kan basıncı,
soğuk ve nemli cilt, akciğerde yaygın bilateral raller, nadiren ‘wheezing’ veya solunum seslerinde azalma saptanır. Akut akciğer ödemi PKUB’nin hızla 25 mmHg’yı aşması ile oluşur. Bazı olgularda kapiller kolloidal onkotik
basınçtaki azalma da bu tablodan sorumlu olabilir (hızlı
kristaloid infuzyonu; %5 dekstroz, elektrolit infüzyonları gibi serum proteinlerini dilüe ederek).
(PEEP) uygulanması, yeterli sistemik oksijenizasyonun sağlanmasına yardımcı olur. PEEP uygulaması
sırasında basınç yavaşça artırılmalı, sık arteriyel kan
gazı takibi ile etkisi kontrol edilmeli, bu şekilde istenmeyen etkileri (barotravma ve sağ sol kalp debisinde
düşme ve yüksek konsantrasyonda oksijen solutmanın zararları) önlenmelidir (Bölüm 2.2).
Akut akciğer ödeminin mortalitesi %30-50 civarındadır. Bu nedenle tedaviye erken ve çabuk başlanması
çok önemlidir. Tedavi prensipleri şunlardır (Şekil 8):
1. Oksijenizasyonu sağlamak ve kan gazlarını düzeltmek,
2. Kan basıncı ve ritmi stabilize etmek,
3. PKUB’yi hızla düşürmek.
• Özellikle AMİ’nin ilk 24 saatinde akut akciğer ödemi geliştiğinde agresif strateji tercih edilmeli, kateterizasyon olanağı varsa erken anjiyografi ve erken
PTCA, yoksa trombolitik tedavi uygulanmalıdır.
• Genellikle maske ile yüksek konsantrasyonda
(%50-100) oksijen solutulması kan gazlarında yeterli düzelmeyi sağlar. Arteriyel oksijen basıncı 60
mmHg’nın altında kalırsa maske ile sürekli pozitif
basınç (CPAP) denenebilir. Ancak karbon dioksit
basıncı artar ve arteriyel pH düşerse zaman kaybedilmeden endotrakeal entübasyon yapılmalıdır. Mekanik ventilasyonla pozitif ekspirasyon sonu basınç
• Akut akciğer ödeminde nitratlar, artmış PKUB’yi en
hızlı düşüren ilaçlardır.
Periferik venodilatasyon yaparak intratorasik bölümdeki kanın ekstratorasik bölümde toplanmasına
neden olarak (farmakolojik flebotomi) pulmoner venöz ve kapiller basıncı düşürürler.
• Ajite hastalarda, birlikte düşük doz morfin kullanımı
da nitratların venodilator ve arteriodilator etkilerini
güçlendirir.
• Diüretikler (intravenöz furosemid) etkileri rölatif
olarak yavaş başladığından nitratlardan sonra ek
tedavi olarak kullanılmalıdır. Ciddi hipertansif hastalarda ve mitral yetersizliğinde sürekli infüzyon
şeklinde sodyum nitroprussid verilebilir, akut dijitalizasyonun tedavide yeri yoktur.
• Kardiyojenik şok gelişen hastalarda İnotropik-vazopressör tedavi ve İABP tedavileri indikedir.
B. KARDİYOJENİK ŞOK
1960’larda koroner bakım ünitesinin organizasyonu ile
öldürücü aritmilerin tedavisi, 1980’lerde ise reperfüzyon tedavilerinin gelişmesi ile infarkt büyüklüğü küçül-
706
tülerek AMİ ile ilişkili mortalite ve morbidite azalmıştır.
Fakat, AMİ tedavisindeki dramatik gelişmelere rağmen
geçen bu 20 yıl içerisinde kardiyojenik şok (KŞ) insidensi değişmemiştir. Kardiyojenik şok (aritmi değil) şimdilerde AMİ’de ölümün başlıca sebebidir. Yakın zamandaki düşürülmüş mortalitesi en fazla %80 ->%50’dir.
Bu hedefe ulaşmak için mükemmel destekli bakım
ve infarkt arteri revaskülarizasyonuna agressif yaklaşım
(İABP destekli erken ve tam reperfüzyonun sağlanması)
gerekir.
• Hastanede kurtulanların bir-yıl sonuçları iyidir: %80
sağkalım ve %80 NYHA sınıf -I veya -II konjestif
kalp yetersizliğidir; hastaneden çıkan (kurtulanlar)
hastaların %60’ı 6 yıl yaşamıştır.
Kardiyojenik Şok Tanımı:
Yeterli intravasküler voluma rağmen, pompa fonksiyonunun ciddi derecede bozulması sonucunda gelişen yetersiz doku perfüzyonu olarak tanımlanmıştır.
Şok durumunun hipotansiyon ve diğer hemodinamik bozukluklardan ayrılması önemlidir; şokta dokunun ihtiyacını karşılayacak kan akımı ve oksijen sunumu yetersizdir, hipotansiyonda ise dokunun metabolik
ihtiyacı kalp debisi artırılarak veya sistemik vasküler
direnç düşürülerek karşılanabilir.
Kardiyojenik Şokta Olması Gereken Bulgular:
• Sistolik kan basıncı <90 mmHg’da sürdürülmesi
(veya ortalama arter basıncı bazal-çizginin 30 mmHg
altında).
• Sistolik kan basıncının 90 mmHg üzerinde devam ettirilebilmesi için vazopressör veya İABP (intraaortik
balon pompası) desteği gerekmesi.
• Hipovolemi (PUB< 12 mmHg), aritmi, hipoksemi,
asidoz ve atriyoventriküler blok ile ilişkisiz kardiyak
indeksin <2.2 L/dk/m2 olması.
• Doku hipoperfüzyonunun klinik kanıtları (soğuk
ekstremiteler, oligüri, değişmiş mental durum veya
periferik vazokonstriksiyon).
Kardiyojenik Şokun Hemodinamik
Parametreleri:
• İnatcı hipotansiyon (sistolik kan basıncı <80-90
mmHg veya bazal değerinde 30 mmHg aşağıda) ile,
• Kardiyak indekste ağır düşme; destek tedavisiz:
(<1.8L.dk-1.m-2) veya destek tedavisi ile: (<2.0-2.2
L.dk-1. m-2); ve
• Yeterli veya yükselmiş dolum basınçları: (SV diyastol-sonu basıncı: >18 mmHg veya SĞV diastol-sonu
basıncı: >10-15 mmHg).
Kardiyojenik Şokun Sebepleri ve Sıklığı:
Hastaların çoğunda SV yetersizliği vardır, sağ ventrikül
yetersizliği %3 hastada, mekanik sebepleri olgularının
%12’sinde bulunmuştur.
Kardiyojenik şok, kalp yetersizliğine bağlı son-organ
hipoperfüzyonudur.
Sıklığı: Geçmiş 25 yılda değişmeden kalmıştır. ST
elevasyonlu Mİ hastaların %8’inde, ST elevasyonsuz Mİ
hastalarının ise %2.5’inde kardiyojenik şok gelişmiştir.
Sonraki grubun muhtemelen sirkümfleks arter okluzyonu, komorbid hastalığı ve ciddi üç-damar hastalığı veya
sol ana koroner arter hastalığı vardır.
Kardiyojenik Şok Gelişiminin Risk Faktörleri:
• Yaşlılık, anteriyor Mİ, hipertansiyon, diabetes mellitus, çok-damar koroner arter hastalığı; geçmişte Mİ,
hikayesinde geçmişte konjestif kalp yetersizliği bulunması; ST elevasyonlu Mİ, veya sol dal bloğu.
Kardiyojenik şok genellikle AMİ semptomları başladıktan sonra erken gelişir.
• Kardiyojenik şok gelişimi hastaların yaklaşık yarısında ilk 6 saat içerisinde, %72’sinde ise 24 saat içerisinde olmuştur. Preşok durumu gelişen diğerlerinde
ise hipotansiyonsuz sistemik hipoperfüzyon ortaya
çıkmıştır. Bu hastalar aggressif destek tedavisi ve
revaskülarizasyondan fayda görmüştür; erken PKG
girişimi kardiyojenik şokun daha önce başlamasını
“düşürebilir”, şokun daha erken ortaya çıkmasını
sağlar (“aborted shock”).
KŞ’yi önlemenin tek yolu Mİ’de çok erken reperfüzyon tedavisi uygulamak görülmektedir. Ambulansta
erken (semptomların ilk saatlerinde) trombolize karşı
transfer ile primer PKG veya hastane öncesi tromboliz
(HÖ) olarak randomize edilen hastalarda HÖ tromboliz ile KŞ bulunmamıştır: Mİ semptomların <2 saatinde
PKG’ye randomize edilen hastaların %0.5’de KŞ gelişmiştir (CAPTIM).
• Ağır akut SV veya SĞV disfonksiyonunun herhangi
bir sebebi kardiyojenik şoka yol açabilir; akut miyoperikardit, tako-tsubo kardiyomiyopatisi, ve hipertrofik kardiyomiyopati; bunların hepsinde anlamlı
koroner arter hastalığı olmadan ST elevasyonu, kardiyak marker salımı ve kardiyojenik şok bulunabilir.
• Apikal balonlaşma veya tako-tsubo kardiyomiyopati olarak bilinen stresin neden olduğu kardiyomiyopati, emosyonel stresten sonra görülen ve %4.2’si
kardiyojenik şoka neden olan akut SV disfonksiyonu sendromudur. Endokardit, travma ve dejeneratif
hastalığa bağlı korda rüptürü akut kapak regürjitasyonununa sebep olabilir. Aort disseksiyonu da aort
yetersizliği veya Mİ sonucunda kardiyojenik şoka
götürebilir.
• Aort stenozu veya mitral stenozunda akut stres de
şokun sebebi olabilir.
Kardiyak tamponad veya masif pulmoner embolizmde pulmoner konjesyon birlikte olmadan KŞ
bulunabilir.
Patogenez:
Hastaların çoğunda kardiyojenik şoka, miyokardiyal
kontraktiliyeyi bozan ve sonucunda atım hacmi ve arter basıncını düşüren, yaygın miyokardiyal iskemi veya
nekroz yol açar. Birinci büyük infarktüs kardiyojenik
şoku başlatabilir, veya reinfarktüs ve ayni bölgede küçük infarktların toplanması ile infarkt genişlemesi sonucunda da KŞ gelişebilir. Bu hastalarda üç-damar (%60)
veya sol ana koroner hastalığı (%20) sıktır.
Kardiyojenik şok patofizyolojisi azalmış miyokardiyal kontraktilitenin ötesinde daha komplike bir süreçdir. Hakikaten de, SV ejeksiyon fraksiyonu sadece akut
olarak belirgin baskılanabilir, ancak miyokardiyal fonksiyonel durum ağırlıklı olarak reperfüzyon ile düzeldiğinde dahi sonraki günlerde KŞ’nin sistemik bulguları
değişmemiştir.
Akut şok durumuna katkısı olan nörohormonal cevap serileri; azalmış etkili dolaşım volum ve basıncının
algılanması sonucu SS (Sempatik sinşir sistemi) ve RAS
(Renin anjiyotensin sistemi) aktivasyonu. Bunlar periferik vazokonstriksiyona, su ve tuz retansiyonuna sebep olurlar. Sistemik inflamatuar durum ile sitokinlerin
yükselmiş plazma düzeyleri (tümör nekroz faktör-alfa,
interlökin-6) ve uygunsuz nitrik oksit üretimi sırası ile
miyokardiyal fonksiyonu biraz daha baskılar veya katekolaminlerin neden olduğu kompansatuar vazokonstriksiyonu bozar.
Bu faktörlerin hepsi de dönerek koroner arter perfüzyonunda azalmaya yol açar; böylece düşük kan basıncı,
707
laktik asidoz, çoklu organ yetersizliği, ve en sonunda
ölümle sonuçlanan daha fazla miyokardiyal iskemi ve
nekrozun “fasit-dairesini” tetikler (Şekil 9).
Patofizyoloji:
KŞ, bütün dolaşım sisteminin geçici veya kalıcı olarak
bozulması sonucudur. KŞ formlarını çoğunda geniş
infarkt alanına bağlı SV pompa yetersizliği başlıca etkilenendir, fakat dolaşım sisteminin diğer bölümü de
yetersiz kompansasyon veya eklenen eksiklikler ile (dehidratasyon, taşi-,bradi-aritmiler, geri-dönüşümlü iskemi, post-reperfüzyon stunning gibi) şok sürecine katkı
sağlar.
Bu anormalliklerin bir çoğu kısmen veya tamamen
geri dönüşümlüdür, bu presipitan veya predispozan
faktörler sağ kalanların çoğunda neden iyi fonksiyel sonuçlar olduğunu açıklamaktadır.
Sol ventrikül:
KŞ’yi başlatan miyokardiyal disfonksiyonun derecesi
her zaman çok ciddi değildir.
KŞ’de SV disfonksiyonu, yeni geri- dönüşümlü lezyon, geri dönüşümlü- iskemi ve önceki infarktüse bağlı
gelişmiş hasarı yansıtır.
Afterload azalması ile düşük kan basıncından faydalanan yegane organ kalptir (azlmış sistolik duvar stressi ve oksijen ihtiyacı; artmış kalp verimi), ancak düşük
kan basıncı ile koroner kan akımı bozulmasının yarattığı olumsuz etkilere de eş zamanlı maruz kalır; böylece
İnotropik ajanlar
Sol ventrikül disfonksiyonu
Major koroner arter obstrüksiyonu
Miyokardiyal iskemi
Mikrosirkülatuar
obstrüksiyon
Kontraktil
kitle
Koroner
perfüzyon
Vazokonstriksiyon
tuz ve su retansiyonu
Koroner
perfüzyon
Intraaortik-balonpompası reperfuzyon
ANP
Diüretikler
vazodilatörler
Arteriyel
basınç
Kontraktil
kitle
Arteriyel
basınç
Hissedilen volüm ve
basınçta azalma
Sol ventrikül
fonksiyonu
Sol ventrikül
fonksiyonu
Angiotensinconvertingenzyme inhibitörleri
Sempatik tonus
Renin-anjiotensin-aldosteron
Arginin vazopressin
ŞEKİL 9. Mİ’de Progressif kardiyojenik şokta ölüme neden olan mekanik ve nörohormonal olayların fasit çemberi (Am J Cardiol 1988;62:
Suppl: 9A-13A)
708
Miyokardiyal infarktüs
Miyokardiyal disfonksiyon
Sistemik
inflamatuar
cevap sendromu
(IL-6, TNFα, NO)
Sistolik
Diyastolik
SVEDB
Pulmoner konjesyon
Kardiyak debi
Atım hacmi
Revaskülarizasyon
Sistemik Hipotansiyon
perfüzyon
Koroner
perfüzyon basıncı
Hipoksemi
İskemi
Kompansatuar
vazokonstriksiyon
İskeminin azalması
Progressif
miyokardiyal
disfonksiyon
ÖLÜM
İYİ YAŞAM
KALİTESİ İLE
SAĞKALIM
ŞEKİL 10. KŞ patofizyolojisinin güncel görüsü: KŞ patogonezinin klasik tarifi siyah ile gösterilmiştir. Miyokardiyal hasar sistolik ve diyastolik disfonksiyona sebep olur. Kalp debisinin düşmesi sistemik ve koroner perfüzyonun azalmasına yol açar. Bu iskemiyi kötüleştirir ve
infarkt kenarları ile miyokardiyumun uzat bölgelerinde hücre ölümüne sebep olur. Yetersiz sistemik perfüzyon refleks vazokonstriksiyonu
tetikler, bu genellikle yetersizdir. Sistemik inflamasyon, periferik vasküler kompansatuar cevabın kısıtlanmasında rol oynayabilir, miyokardiyal disfonksiyona katkı sağlayabilir. İnflamasyonun bu süreçte ne kadar rol oynadığı konusu açık değildir. Revaskülarizasyon iskeminin
hafiflemesine yol açar. Revaskülarizasyonun faydasının mekanizması olarak bütünüyle artmış kalp debisi ve SVEF’si gösterilmesi doğru
değildir. Ancak, revaskülarizasyon anlamlı olarak iyi yaşam kalitesi ile sağkalım olasılığınıda artırmıştır. SVEDB: Sol ventrikül diyastol
sonu basıncı. Reynoids, H. R. et al. Circulation 2008;117:686-697.
değişen hemodinamikler kalp üzerinde (perfüzyon ve
fonksiyonunda) ayni zamanda faydalı ve zararlı olabilir
(Şekil 10).
Koroner perfüzyonun azalması, kalp debisini düşürür, bu şekilde kalp ve diğer vital organların perfüzyonu daha fazla azalır. Koroner akım infarkt arterinden
ziyade, diğer damarların aterosklerotik kritik olmayan
lezyonlarında, düşük koroner perfüzyona bağlı rölatrif artmış darlık ciddiyeti ile ilaveten daha da bozulur
(noninfarkt segmentte iskemi). İnfarkt uzağındaki miyokardiyum ve infarkt bölgesinin metabolik karışıklığı
(hipoperfüzyon ve disfonksiyonu), ventrikül disfonksiyonunu kötüleştiren diğer önemli faktörlerdir.
Hipoperfüzyon kontraktilite ve periferik kan akımını artıran katekolaminlerin salımına sebep olur. Fakat,
katekolaminler ayrıca miyokardiyal oksijen talebini
artırır, proarritmik ve kardiyotoksik etkileri de vardır.
İnotropikler ve vazokonstriktörler geçici olarak kalp debisini ve periferik perfüzyonu düzeltebilir, ancak Şekil
10’daki “fasit çemberi” kıramazlar.
Hızlı İABP desteği dolaşımı destekleyerek geçici olarak iskemiyi azaltabilir.
• Unutulmamalıdır ki İABP kesin tedavi değildir. Koroner okluzyondan kurtulma (reperfüzyon) ve sağ-
kalım en iyi erken PKG veya cerrahi ile sağlanabilir,
böylece “fasit çember” kesilebilir ve hayatlar kurtulur.
• KŞ’nin kompleks fizyopatolojisi ışığında, miyokardiyal kontraktilitedeki ağır bozulma her zaman şoka
neden olmaz, aksine KŞ’de SVEF sadece orta derecede düşmüş olabilir (Şekil 11).
(SHOCK çalışması)’da ortalama SVEF yaklaşık
%30 bildirilmiştir. Benzer SVEF’sinde birçok hasta
post-Mİ çalışmalarda halihazırda ayakta gezinebilen
hastalardır.
• Sonuçta, KŞ’ye sebep olan infarktan etkilenmiş miyokard miktarının büyük olması gerekmez. SHOCK
çalışmasında SVEF‘si hasta iv inotropik ve/veya
İABP desteği altında iken ölçülmüştür; Mİ’nin akut/
kronik fazlarında (2 hafta sonra) benzer değerler bulunmuştur; sonuç olarak KŞ’ye neden olan miyokardiyal olayın (hasar) öneminin büyük olması gerekmeyebilir.
Daha ötesi, bazı hastalarda akut mitral regürjitasyonu olmamasına ve SVEF’si korunmuş olmasına
rağmen KŞ bulundu. Bununla birlikte, SVEF’si prognostik indikatör olarak kalmıştır.
• KŞ hastalarının yaklaşık yarısında SV büyüklüğü
küçük veya normaldir, bunun nedeni, AMİ’nin erken fazında atım hacminin sürdürebilmesi için akut
dilatasyonun adaptiv (uyarlayan) mekanizmalarının
yetersizliğindendir. Kronik fazdaki progressif dila-
709
Yakında
olmuş
MI
KKY
EJEKSİYON FRAKSİYONU (%)
ŞEKİL 11. KKY çalışmalarında ve SHOCK çalışmasında SVEF’sı aralığı. (Circulation 2008; 117686-697.)
tasyon (remodeling) ise kötü adaptasyondur (maladaptasyon).
Sağ Ventrikül:
Sağ ventrikül (SğV) disfonksiyonu KŞ’ye sebep olur
veya katkı sağlar. Ağırlıklı SğV şoku Mİ ile komplike
olmuş KŞ’de hastaların %5’de bulunur.
• SğV yetersizliği SV, dolumunu kısıtlayarak kalp debisini, ventriküler-arası bağımlılığı, veya herikisini
azaltabilir.
• SğV yetersizliği ve şokta geleneksel olarak odaklanılacak hemodinamik faktör; kalp debisi ve yeterli SV
preloadunun sürdürebilmesi için, yeterli sağ-kalp
dolum basınçlarının sağlanmasıdır. Bununla birlikte, SğV disfonksiyonuna bağlı KŞ’de SğV diastol-sonu basıncı çok yüksektir (sıklıkla >20 mmHg). SğV
diastol-sonu basıncındaki bu yükselmenin sebebi
interventriküler septumun SV kavitesi içerisine kaymasıdır; böylece sol atriyum basıncı yükselir, yarıca
SV kavitesi içerisine bombeleşen septumun mekanik
etkisinden dolayı SV dolumu bozulur. Sol ventrikül
geometrisinin değişmesi (serbest duvar ve interventriküler septum arasındaki presistolik mesafe gibi)
bir de SV sistolik fonksiyonunuda bozar.
Bu durum şokta SğV disfonksiyonunda aggressif
sıvı resussitasyonunu pratik olarak yanlış yönlendirebilir, yanıltabilir (sıvı yüklenmesine rağmen süren düşük
debi, hipotansiyon; iv inotropik verilmeden daha fazla
sıvı verilmesi akut akciğer ödemine götürebilir; PKUB
ile hemodinamik takip şarttır).
• SğV diastol-sonu basıncı optimize edildikten sonra
KŞ sürüyorsa, SğV yetersizliğinde inotropik tedavi
indikedir. SğV diastol-sonu basıncı 10-15 mmHg’da,
kalp debisi düşük veya yüksek basınçlara göre daha
büyüktür, fakat optimal değerlerde belirgin değiş-
kenlikler olabilir. Nitrik oksit inhalasyonu pulmoner vasküler rezistansı düşürerek öne-doğru akımı
artırarak faydalı olabilir. Perikardiektomi ve atriyal
septal defekt meydana gertirmek, uç olgularda kullanılmıştır.
İzole SğV disfonksiyonuna bağlı şok, SV şokuna yakın yüksek mortalite riski taşır. Primer SğV disfonksiyonunun şoku, revaskülarizasyondan primer SV disfonksiyonuna benzer fayda görmüştür.
Periferik Damarlar, Nörohormonlar ve
İnflamasyon:
Ekstremiteler ve vital organların hipoperfüzyonu
KŞ’nin primer özellikleridir. Mİ ve süreğen iskeminin
tetiklediği katekolamin salımı ile kalp debisinin düşmesine sebep olur.
Katekolaminler, periferik arteriolleri daraltarak vital organların perfüzyonunu sürdürür. Mİ ve şok tablosunda vazopressin ve anjiyotensin –II düzeyleri artar,
bunlar miyokardiyal fonksiyonu daha fazla bozan afterloadu yükseltmek pahasına koroner ve periferik perfüzyonu düzeltir.
Nörohormonal kaskadın aktivasyonu tuz ve su retansiyonunu artırır; artmış dolaşan volum başlangıçta
kısıtlı olarak perfüzyonu düzeltebilir fakat pulmoner
ödemi kötüleştirir. Artmış sistemik vasküler rezistansın
(SVR) refleks mekanizması tam etkin değildir, vazopressör tedaviye rağmen normal değerlerde kalabilir.
• Bazı hastalarda SVR (Sistemik vasküler rezistans)
septik şokta ki gibi düşük olabilir. Bu bulgular,
Mİ’nin sistemik inflamatuar cevaplara (SIRS; systemıc inflamatory response syndrome) sebep olabileceği
gözlemleri ile uyum göstermektedir ve kısmen SIRS
ile gelişen uygunsuz vazodilatasyon sonucunda intestinal sistemde perfüzyon bozulur, SIRS ayrıca
710
bakterilerin bir yerden bir başka yere göç etmesini
sağlar ve sepsis gelişmesini mümkün kılabilir. SIRS
şokun süresinin uzamasında daha önemlidir.
Başlangıçta yatışta interlökün-6 ve tümör nekroz
faktör-alfa (TNF-alfa) düzeyleri yükselmiş bulunmasına
rağmen Killip-I olan hastalarda KŞ daha sonra gelişmiştir. Sitokin düzeyleri Mİ sonrası 24-72 saatlerde daha
dramatik yükselir. Tümör nekroz faktör-alfa ve interlökin-6’nın miyokardiyal depresan etkisi vardır. TNF-alfa, koroner akımı daha fazla azaltan koroner endotelyal
disfonksiyona da neden olur.
Diğer dolaşan faktörlerin (kompleman, prokalsitonin, neopterin, C-reaktif protein, ve diğerleri) KŞ’de
SIRS’ye yardımcı olduğu bildirilmiştir.
• Aşırı NO (Nitrik oksit) SIRS’ye yardımcı olabilir.
Mide aşırı NO teşekkülünün nedeni, NOS’un artmış
dışavurumudur. NO, vazodilatasyona, miyokardiyal depresyona sebep olur ve katekolaminlerin etkilerine müdahale eder. Bununla birlikte selektif olmayan NOS inhibitörleri (N, monometil-L-arginin)
ile KŞ hastalarında şokun hemodinakleri ve sonuçlarında iyileşme görünmüştür (vazopressör ve infarkt
arterinin açılmasına rağmen inatcı şokta, erken kan
basıncı yükselmesi, ancak mortalite faydası bulunmadı).
Klinik Tablosu:
Kardiyojenik şok bulunduğunda hastanın hızlı değerlendirilmesi, daha sonraki tedavinin belirlenmesinde
hayati önem taşır.
Şok etyolojisinde başlangıçtaki anamnez ve fizik
muayenede dışlanması gereken durumlar; aort diseksiyonu, basınçlı pnömotoraks, masif pulmoner embolizm,
hemoraji ve sepsis.
Ressusitatif (hayatı kurtaracak) girişim başladığında, konu ile ilgili kısıtlı dahi olsa hastanın hikayesi sağlanmalıdır.
Fizik muayenede hasta genellikle kül renkli veya siyanotik, yetersiz serebral perfüzyona sekonder hastada
şuru bulanığı veya ajitasyon gösterilebilir. Nabız hızlı ve
zayıf, nabız basıncı dar, aritmiler ise sıktır. SV şokunda juguler venöz dolgunluk ve pulmoner raller sıklıkla
bulunur; oysa SğV şokunda juguler venöz dolgunluk
ve Kusmaul belirtisine (inspirasyon sırasında paradoks
olarak venöz basınç artışı) rağmen pulmoner raller olmaz.
Kardiyovasküler muayenede; genellikle kalp seslerinin şiddeti azalmış, uzaktan geliyor hissi uyandırabilir.
Üçüncü ve dördüncü kalp sesleri veya “sumasyon galosu” oskülte edilebilir.
• Bununla birlikte, sistolik üfürüm bulunması ventriküler septum rüptürü veya akut mitral regürjitasyonunu gösterebilir, ancak bu üfürümün olmaması bu
komplikasyonları dışlayamaz. Ekstremiteler genellikle vazokonstriksiyonludur (soğuk, nemli).
• Başlangıçtaki teşhis stratejilerine 12 derivasyonlu
EKG, göğüs radyografisi, arteriyel kan gazı ölçümü,
elektrolitler, tam kan sayımı, koagulasyon testleri ve
kardiyak enzimler dahil edilmelidir.
Hastaların çoğunda akut ST elevasyonlu miyokard
infarktüsünün EKG bulguları olabilir. Geniş anteriyor
veya anterolateral infarktüs bulguları sıklıkla bulunur.
Diğerleri, Q dalgaları veya diffüz ST depresyonu gösterebilir.
• Rölatif normal EKG, kardiyojenik şokun bir veya
diğer sebeplerinden biri için klinisyeni uyarmalıdır
(kardiyak tamponad, aort disseksiyonu veya hemoraji gibi). İnferiyor Mİ’de, sağ ventrikül infarktüsünü
tayin etmek için sağ prekordiyal derivasyonlar kaydedilmelidir.
• Üçüncü-derecede AV blok veya sol dal bloku kötü
(“uğursuz”) bulgulardır. Laktik asidoz, hipoksemi,
ve karışık venöz oksijen desatürasyonu şokta sıklıkla bulunur.
Yatakbaşı ekokardiyografi, kardiyojenik şokun etyolojisini belirlemek için önemli bir araçtır. Dilate olmuş
hipokinetik sol ventrikül SV şokunu gösterir; oysa dilate olmuş sağ ventrikül sağ ventrikül tutulumunu ima
eder.
• Normal ventrikül fonksiyonu, düşük kalp debisi ve
mitral regürjitasyonu, akut ağır mitral regürjitasyonu
için tutarlı bulgulardır. Serbest duvar rüptürüne bağlı
perikardiyal tamponad süratle aranmalıdır. Doppler
değerlendirmesi, anlamlı mitral regürjitasyonu veya
ventriküler septal rüptür varlığını kolaylıkla doğrular.
• Transözefajeyal eko, “flail” mitral yaprakcıktan şüphelenilen fakat transtorasik eko ile görülemeyen
veya görüntü kalitesi yetersiz olan hastalarda yardımcıdır.
KŞ İatrojenik Hastalık Olabilir:
Mİ ile komplike olmuş KŞ hastalarının ¾’de şok hasta
hastanede bulunduktan sonra gelişmiştir. Bazı ilaçların
kullanımı şok gelişimine katkı sağlayabilir.
• Mi tedavisinde kullanılan birçok farklı sınıfta ilaç KŞ
gelişimi ile ilişkili bulunmuştur: Beta blokerler, ACE
inhibitörleri,ve morfin. Bununla birlikte, bu ilaçların
herbiri KŞ riskinde sadece küçük artış ile ilişkilidir.
Bunlar riski yüksek olanlarda KŞ gelişimine katkı
sağlayabilir. Mİ hastalarında diüretikler de şokun
gelişimine yardım edebilir (Şekil 12).
• Mİ kalp debisi düşmese bile pulmoner ödeme neden
olabilir, (a) çünkü iskeminin en erken etkisi sıklıkla SV kompliyansının azalmasıdır (= diyastolik az
dolum, düşük atım hacmi). (b) Akciğerler içerisinde
711
KORONER OKLÜZYON
Geniş risk bölgesi
Geçmişte Mİ
ve/veya
Diastolik disfonksiyon
(HTA gibi)
• Kompensatuar taşikardi
• Gizli düşük atım hacmi
↓SV kompliyansı
↑PKUB
↓veya değişmez
Akciğerlerde intravasküler
volümün yeniden dağılımı
Pulmoner Ödem
Diuretikler
Beta
Bloker
↓Preload
↓Intravasküler
volüm
↑RVEDP (>15)
↑CVP
Aşırı
Volüm
Yüklenmesi
↑RVEDV
İnterventriküler
septumun SV’ye doğru
değişmesi
SV gometrisinin
değişmesine bağlı olarak
SV dolum ve sistolik
fonksiyonunun bozulması
Düşük KD
ACE
İnhibitörleri
(Nitratlar)
SğV infarktüsü
(volum
kaybı yok)
↓SVR
Hipotansiyon
Kardiyojenik şok
ŞEKİL 12. İatrojenik Kardiyojenik Şok. Mİ ve Pulmoner dem tedavisinde şematize edilmiş Kardiyojenik şok patofizyolojisi: Akut pulmoner ödem akciğerlerin ekstravasküler boşluğu içerisine intravasküler volumun yeniden dağılımıdır. Hemodinamik stabilite yerleşmediğinde, diüretikler önceden KY olmadan da plazma volumunda azalmaya sebep olarak şoku meydana getirebilir. Taşikardi sıklıkla
düşmüş atım hacmine kompansatuardır. Bunun fazla kıymeti yoktur. β-bloker tedavisi kalp hızı ve atım hacmini düşürür, açık (klinik)
şoka nedendir. Hipotansiyonu engelleyen koruyucu fizyolojik kompansatuar vazokonstriksiyonlu hastalarda da ACEİ’lerle de dekompansosyon meydana gelebilir, özellikle intravenöz ve erken kullanıldığında. Nitratların da benzer etkileri olduğu tahmin edilmektedir. SğV
(sağ ventrikül) dolum basıncı halihazırda yükselmiş veya aşırı miktarda verilmişse volum desteklenmesi de zararlı olabilir. Çünkü, SğV
SV doluşunu ve kontraksiyonunu bozabilir. CVP indikedir.
Kısaltmalar: SğV: Sağ ventrikül, CVP: Santral venöz basınç, RVEDP: SğV diyastol sonu basınç, RVEDV: SğV diyastol sonu volum, KD:
Kardiyak debi. SVR: Sistolik vasküler rezistan (Circulation 2008; 117:686-97)
intravasküler volumun yeniden-dağılımı, geçmişte
kalp yetersizliği olmayanlarda (yeni KY) dolaşan
kan volumunda akut net düşüşe neden olabilir. (c)
Bu hastalara yüksek doz diüretik verildiğinde plazma daha fazla düşer.
• Mİ ve pulmoner ödemde şokun presipite olmasını önlemek için; düşük doz diüretikle birlikte düşük doz nitrat ve preload düşürmek için pozisyon
(akciğer ödemi pozisyonu: bacaklar aşağıda, kollar
yanlarda yatağın kenarını tutarak, dik oturtulmak)
verilmesi denenmelidir.
• SğV infarktüsünde aşırı volum yüklenmesi şoka sebep olabilir veya gelişimine katkı sağlayabilir; sağ
kalp boşıukların daha fazla gerilmesi ile deprasan
vagal reflekslerin aşırı uyarılmasına (karşılığında
baskılanmış sempatik aktivasyon) bağlı (şiddetli
bradikardi hipotansiyon).
TEDAVİ
I. Genel Destek Önlemleri:
Mİ’de aspirin ve heparin rutin olarak önerilmelidir. Klo-
pidogrel acil anjiyografi sonrasına kadar ertelenebilir,
çünkü anjiyografi bulguları sonucunda ACBG acil olarak yapılabilir. Klopidogrel PKG’ye giden tüm hastalarda indikedir, şokta faydalı olmalıdır.
Negatif inotropikler ve vazodilatörler (nitrogliserin
dahil) engellenmelidir. İskemiyi en aza indirmek için
arteriyel oksijenasyon ve normale yakın pH sürdürülmelidir. Hiperglisemik durumu kritik hastalarda yoğun
insülin sağ kalımı düzeltir ve komplike olmuş Mİ’de
kullanımı önerilmiştir. Hastaların endotrakeal tüp veya
maske ile mekanik ventilasyon uygulaması eşiği düşüktür. Pozitif ekspirasyon-sonu basınç afterload ve preloadu düşürür. Mekanik ventilasyon ayni zamanda soluma
işini de azaltır (Bölüm 2.2).
Hemodinamik Yaklaşım:
KŞ teşhisini kanıtlamak PA kateterizasyonu (SwanGanz) sıklıkla kullanılır; dolum basınçlarının yeterli olduğundan emin olmak ve tedavideki değişikliklere yol
göstermek için düşürülmeli ve takılmalıdır. Bu tekniğin
en iyi kullanım amacı; hastanın özel dolum basınçları ve
kalp debisi arasındaki ilişkiyi saptamak ve bu bulgular
712
ile hemodinamik cevapların klinik değerlendirilmesini
desteklemek.
Kötü sonuçlar ile ilişkisinden dolayı Pulmoner arter
kateterinin (Swan-Ganz) AMİ’de kullanımı azalmaktadır, KŞ’de böyle bir ilişki (PAK ve watch’te ilişkili) gösterilmemiştir. Ağır hipotansif Mİ’de bireyselleştirilmiş PA
kateteri (PAK) kullanımı tavsiye edilmiştir. Killip sınıfı
-III ve -IV pompa yetersizliğinde balonlu pulmoner kater ile hemodinamik değerlendirme tavsiyesi Sınıf -IIb
düzeyindedir (ESC-2008: STEMİ kulavuzu). Bununla
birlikte birçok merkez günümüzde KŞ tedavisinde PA
kateterini tercih etmektedir. Ekokardiyografi ile klinik
değerlendirme PA kateterine (swan-Ganz) makul alternatiftir; Doppler ekokardiyografi ile de PA sistolik ve uç
basınçları doğru hesaplanır ve KŞ’de özellikle kısa deselerasyon zamanının (≤140 ms), ≥20 mmHg pulmoner
kapiler uç basıncını (PKUB) öngörürlüğü yüksektir.
• Klinik muayene ve ekokardiyografi PKUB’nin güvenilir öngörenleri değildir; KŞ hastalarının %30’da
yükselmeyi bulamayabilir.
II. Farmakolojik Tedavi:
• İnotropik ve vazopressör ajanlar dahil farmakolojik
destek, mümkün olan en düşük dozlarda kullanılmalıdır. Yüksek pressör dozları kötü yaşam beklentisi ile ilişkilidir; alttaki ciddi hemodinamik bozukluk
ve direk kardiyotoksik etkilerin herikisinin sonucudur.
İnotropik ajanların tedavide ana rolu vardır, çünkü
başlayan miyokardiyal olay kontraktil yetersizliği de
kapsar. İnotropikler istenmese de miyokardiyal ATP tüketimini artırlar; ki bunun sonucunda kısa süreli oluşan
hemodinamik düzelmenin bedeli artmış oksijen talebidir; halbuki kalp halen yetersizlikte olup, oksijen sunumu kısıtlanmıştır.
Bununla birlikte, İnotropik ve pressör ajanların kullanımı, İABP takılana veya şok düzelenciye kadar koroner perfüzyonun sürdürülebilmesi için her zaman
gerekmektedir.
• (ACC/AHA) kılavuzu, daha ağır hipotansiyonda,
güçlü etkisinden dolayı norepinefrini tavsiye eder.
Bilindiği gibi dopamin ve norepinefrinin herikisininde inotropik özellikleri vardır, Dobutaminin eklenmesi sıklıkla gerekliliktir (Bölüm 1.2).
Daha fazla araştırılması gereken farmakolojik tedaviler: KY çalışmalarında standart tedavilere ilave az
miktarda faydaları bulunan vazopressin, levosimendan;
ve/veya miyokardit hastalarında mekanik destekle birlikte kullanılan aktifleşmiş protein C’dır.
III. Mekanik Destek: İABP
KŞ’nin mekanik tedavisinde “köşetaşı”dır. İABP kullanımında; balonun diastolde şişmesi ile koroner ve periferik perfüzyon düzelmiş ve sistol-öncesi balonun sönmesi ve afterloadun düşmesi ile SV performansı artmıştır
(Bölüm 2.2). Balonun şişmesi ve sönmesinin doğru zamanlanması optimal destek sağlar. İABP’ye her hasta
cevap vermez; ancak cevap iyi sonuçları öngörür. İABP
desteği mümkün olduğunca hızlı verilmelidir, revaskülarizasyon için transfer olmadan önce bile, takılmasını
sağlayacak deneyimli operatör varsa hızla takılmalıdır.
Yüksek oranda İABP kullanan merkezlerde, PKG,
fibrinolitik tedavi uygulanan veya reperfüzyon uygulanmayanlarda İABP takılması yaşam beklentisi ile ilişkili bulunmuştur (Circulatıon 2003;108: 951-957).
İABP ile Major ve ve toplam komplikasyon oranları
günümüzde azalmıştır (sırası ile %2.8 ve %7.2).
• Komplikasyonlarının major risk faktörleri: Kadın
cinsiyet, küçük vucut büyüklüğü ve periferik damar
hastalığıdır.
IV. Reperfüzyon:
KŞ’de erken revaskülarizasyonun yaşam belentisine faydası gözlemsel çalışmalarda bulunan (SHOCK) sonuçlara göre de inandırıcı görülmüştür; erken revaskülarizasyona gidenlerde 1 yıl yaşam beklentisi %13 mutlak
daha yüksek bildirilmiştir. İlgili olarak 1 yaşam kurtarılması için tedavi olması gereken sayı <8 hastadır. Trombolitik daha az etkilidir ancak; (a) PKG imkansız veya
(b) PKG için transportta gecikme olmuş ve KŞ Mİ’nin ilk
3 saati içerisinde başlamışsa fibrinolitik tedavi indikedir.
PKG zamanı: Şok olmayan Mİ’de semptomlar başladıktan sonra 0-6 saatte bulunanlarda erken revaskülarizasyon daha iyidir, primer PKG’ye giden KŞ hastalarında en düşük mortalite ile ilişkilidir çalışma hastalarının
yaklaşık ¾’de kapı-anjiyografi süresi <90 dakika olmuştur (ALKK).
(SHOCK)’da ise revaskülarizasyon zamanı 0’dan 8
saate yükselince uzun-dönem mortalitesi yükselmiştir.
• Bununla birlikte Mİ’den 48 saat ve şok başlamasından 18 saat sonra bile PKG’nin yaşam beklentisine
faydası olmuştur.
Stentleme ve Glikoprotein IIb/IIIa İnhibisyonu:
KŞ ile PKG’ye giden hastalarda stentleme ve GP-IIb/
IIIa inhibitörleri bağımsız olarak düzelmiş sonuçlar ile
ilişkilendirilmiştir (Am J Cardiol 2005;96: 35-41).
Revaskülarizasyon Tedavisi: Cerrahi veya PKG.
(SHOCK)’ta revaskülarizasyon cerrahi veya PKG ile
yapılmıştır. Revaskülarizasyon için ayrılan hastaların %37’si randomizasyondan median 2.7 saat sonra
ACBG’ye gitmiştir. Üç-damar hastalığı veya sol ana
koroner arter hastalığı ve diabet prevalansının yüksek
olmasına rağmen PKG ile kıyaslandığında ACBG ile yaşam beklentisi ve yaşam kalitesi benzer bulunmuştur.
Toplumda KŞ’de acil ACBG oranı oldukça düşüktür
(<%10). KŞ hastalarında internal mammaryal arter kul-
713
KARDİYOJENİK ŞOK
Şokun geç başlaması mekanik
defektleri ekarte etmek için
ekokardiyogram
Hastane gelişinde erken şok
Aşağıdakilerin tümü
bulunuyorsa F.Tdvi:
1. PKG’ye>90 dk. gecikme
İnvazif imkanları bulunan
merkeze hızlı transferin
ayarlanması
IABP
2. Post Mİ başlaması <3 saat
3. Kontrindikasyon yok
• İnvazif imkanı olan merkeze
transfarin ayarlanması
1-2 damar KAH
Kardiyak kateterizasyon ve
koroner anjiyografi
Orta şiddetle 3 damar KAH
PKG IRA
Yapılabilir
değil
PKG IRA
Evreli çok damar
PKG
Ciddi 3 damar KAH
Sol ana KAH
Acil ACBG
Evreli ACBG
ŞEKİL 13. Kardiyojenik şokta revaskülarizasyon algoritmi (ACC/AHA kılavuzları, 2004). AMİ’den sonra erken ve geç oluşmuş şoka
göre. Hızlı İABP ve anjiyografi uygulanması önerilmektedir (oluşma zamanı ne olursa olsun). Ciddi-damar ve sol ana koroner arter hastalığında acil ACBG tercih edilen revaskülarizasyondur. VSR ve ciddi MR’de de gerekirse tamir yapılmalıdır. Tek ve iki-damar hastalığı veya
3-damar hastalığında ACBG mümkün değilse, (yaygın hastalığa bağlı) infarkt arterine ve PKG tavsiye edilir. Kısaltmalar: KAH: Koroner
arter hastalığı. IRA: İnfarkla ilişkili arter. F.Tdvi: Fibrinolitik tedavi, PKG: Perkutan girişim, ACBG: Aorto-koroner Bypass grefti (Circulation
2008;117:686-97).
lanımı (uzun-dönem yaşam beklentisine faydası olası)
%15.2 olmuştur (SHOCK).
Çok Damar Hastalığı: Çok damar koroner arter hastalarında ve KŞ’de optimal revaskülarizasyon stratejisi
net değildir. Bu özellikle önemlidir, çünkü, KŞ hastalarının %87’si çok-damar hastasıdır, bazılarının koroner
anatomisi ACBG’ye çok elverişlidir. PKG’ye giden KŞ
hastalarının ¼’ne çokdamara PKG yapılmıştır (çokdamar hastalarının ¼’ne çokdamara PKG yapıldı).
2004-AHA/ACC kılavuzuna göre Şekil 13’de, şokta
revaskülarizasyon algoritmi çizilmiştir; yaygın hastalıkta cerrahi tavsiye edilmiştir.
Cerrahinin seçenek olmadığı durumlarda tabakalandırılmış çokdamar girişim yapılabilir. Şayet infarkt arteri
PKG ile açıkldıktan sonra hasta şokta kalmışsa ve diğer
damarın lezyonu kanını sunduğu geniş risk alanın akımını dinlenimde kısıtlıyorsa tek-evreli girişim düşünülebilir.
Risk Tabakalandırması:
KŞ mortalitesi %10-89 arasında değişmekte; mortalite
demografik, klinik ve hemodinamik faktörlere bağlıdır. Bu faktörler: Yaş, periferik hipoperfüzyonun klinik
bulguları, anoksik beyin hasarı, SVEF ve atım işi. Kadın
cinsiyet kötü sonuçların bağımsız öngöreni gibi görünmemektedir. Hemodinamik veriler ise kısa dönem mortaliteyi öngörür (uzun dönemde değil).
Uzun dönem sağkalım ile ilişkili faktörler aşağıdaki
Tablo 5’de gösterilmiştir (SHOCK). Revaskülarizasyon
bu hastalarda her risk düzeyinde fayda sağlamıştır;
• PKG’ye giden KŞ hastalarında yaş, semptom başlangıcından PKG’ye kadar geçen süre ve post-PKG
TIMI akım derecesi mortalitenin bağımsız öngörenleridir.
• 2007-AHA/ACC kılavuzu; < 75 yaş (sınıf I) ve ≥75
yaşındaki elverişli hastalarda (sınıf IIa) KŞ’de erken
revaskülarizasyon önermektedir (Şekil 13). Revaskülarizasyon olanağı olmayan hastanede bulunan
hastalarda ise PKG için hızlı transfer ve şokun zamanı ve infarktın zamanı ne olursa olsun (2008 ESC
S-TEMİ kılavuzu) primer PKG tavsiye edilmektedir.
714
TABLO 5. SHOCK çalışmasında Altgruplarda uzun-dönem yaşam beklentisi oranları
Altgrup
3 Yıl Sürvi, %
6 Yıl Sürvi, %
P'
• Yaş <75 y
Yaş >75 y
• Erkekler
Kadınlar
• Girişte şok
Girişte şok yok
• Geçmişte MI
Geçmişte MI yok
• Hipertansiyon hikayesi
Hipertansiyon hikayesi yok
• Anterior MI
Nonanterior MI
• Sistemik hipoperfüzyon hızla İABP ile geri döndürüldü
Sistemik hipoperfüzyon hızla geri döndürülemedi
• KI <2.0 L.dak-1.dak-2
KI ≥2.0 L.dak-1.dak-2
• PKUB <25 mmHg
PKUB >25 mmHg
• SVEF <%25
SVEF ≥%25
• Tek-damar hastası
Çokdamar hastası
• Bazal kreatinin <1.9 mg/dL
Bazal kreatinin >1.9 mg/dL
• İndeks MI'de trembolitik tedavi
İndeks MI'de trombolitik tedavi yok
• Sol ana stenoz ≥%50
Sol ana stenoz <%50
38.2
20.6
33.9
36.9
24.8
36.7
22.9
40.2
30.5
39.6
33.6
36.8
43.3
20.6
33.4
44.3
43.8
28.3
29.9
50.8
64.5
37.6
37.9
13.8
39.3
28.8
31.6
44.6
27.6
20.6
24.0
30.9
12.4
28.5
15.3
31.0
18.2
34.0
25.0
29.8
32.9
16.5
26.1
37.3
33.4
22.0
19.2
40.9
49.2
28.2
29.5
13.8
31.4
18.6
28.9
32.2
0.063
––––
0.931
––––
0.016
––––
0.005
––––
0.027
––––
0.209
––––
<0.0001
––––
0.103
––––
0.010
––––
0.002
––––
0.044
––––
0.0002
––––
0.016
––––
0.066
––––
*altgruplar arasında karşılaştırılan sağkalım eğrilerinin p değeri. (Circulation 2008;117: 686-697)
V. Dolaşım Desteği: SV’ye Yardımcı Cihazlar ve
Ekstrakorporel Yaşam Desteği:
LVAD ile geçici dolaşım desteği, iskemi, hipotansiyon
ve miyokardiyal disfonksiyonu spiralini kesmede teorik olarak çekici gelmektedir, “stunned ve hiberne” miyokardın iyileşmesini sağlar ve nörohormonal bozulmayı
tersine döndürür (bakınız Bölüm 1.8). Bu uygulamanın
major kısıtlayıcıları; geriye dönüşümsüz organ yetersizliği ve cihazla-ilişkili komplikasyonlardır.
LVAD (SV yardımcı cihazlar), kalbin sol tarafındaki (SA veya SV) oksijenlenmiş kanı, cihaz yolu ile boşaltıp sistemik arterlere pulsatil veya sürekli akım ile
döndürerek dolaşımı destekler. Cerrahi olarak takılan
LVAD’ler, SV apeksine yerleştirilen kanül ile kanı buradan uzaklaştırarak ve inen aortaya döndürür.
Perkutan LVAD de sağlanabilir (TandemHeart. Cardiac assist, Inc, Pittsburgh Pa) (bakınız Bölüm 1.8). Femoral
ven yolu ile interatriyal septum septostomi ile geçilerek
sol atriyuma yerleştirilen kanül buradaki oksijenlenmiş
kanı alarak, genellikle femoral arter ile sistemik dolaşıma döndürür (abdominal ve torasik aortanın retrograd
perfüzyonu).
Diğer perkutan cihaz (Impella. ağabeyomed, Inc, Danvers, Mass), Aort kapak altına yerleştirilir, incelenmektedir. Ekstrakorporel yaşam desteği (ECLS) membran
oksijenatörden geçirilen kanın ektrakorporel dolaşımından ibarettir, sol, sağ kalp ve akciğerlerin işlerini kısmen
rahatlatır. ECLS ve yerleştirilen tüm cihazlar için antikoagulasyon yapılması gereklidir (bakınız Bölüm 1.8).
Transplantasyona köprü olması amacı ile ektrakorporel yaşam desteği ve LVAD ardışık olarak KŞ hastalarında kullanılmıştır. Kanülün SV apeksine takılması, ve
burası nekrotik olabildiğinden dolayı Mİ sonrası kronik
KY’ye göre kanama riski daha yüksek bulunmuştur.
Transplantasyon ile takip edilen ilk LVAD ve ekstrakorporel yaşam desteği uygulamaları, acil revaskülarizasyona alternatif olarak önerilmiştir. Fakat bir cerrahi
tedavi çalışmasında; LVAD tedavisi ile birlikte ACBG
olsun olmasın, AMİ’den sonra erken LVAD takılan ve
ACBG olanlarda mortalite yüksek bulunmuştur (J Thorac
Cardiovascular Surg 2005;130: 693-98).
KŞ ile komplike Mİ’de İABP’ye karşı Tandem Heart
çalışmasında LVAD grubunda daha iyi hemodinamik
düzelme olmuştur, fakat multiorgan sistem disfonksiyonu daha yüksek oranda gözlenmiştir. LVAD grubunun
klinik profili (ateş, hipotansiyon, bradikardi) SIRS’yi
işaret etmiştir, mortalite oranı ise iki destek grubunda
benzer bulunmuştur (Eur Heart J 2005;26: 1276-83. Am Heart
J 2006;152:469 e1-e8). LVAD’lerin çıkış noktası transplant
adayı olamayan yaşayan hastalardır.
Mekanik Komplikasyonlara Bağlı KŞ
Tedavisi:
Ventrikül septum, serbest duvar veya papiller adale
rüptürü, Mİ’de KŞ’nin %12’sinin sebebidir. VSR mortalitesi en yüksek olan mekanik komplikasyondur, %87.
Kadınlar ve yaşlı hastalarda riski yüksektir, tromboliz ile PKG’ye kıyasla riski daha yüksektir. Genellikle
STEMİ’de tromboliz ile rüptürün zamanı değiştirmiştir,
erken rüptür artmış, geç rüptür ise azalmıştır, genel olarak, toplam oranı da düşmüştür. Küçük infarkt ve şokta
rüptürden kuvvetle şüphelenilmelidir. Ekokardiyografi
altın standart teşhis yöntemidir.
Akut mitral regürjitasyonu KŞ sebep olabilir veya
şoku kötüleştirebilir. Papiller adale/korda rüptürü veya
akut SV dilatasyonuna (mitral aparatusun çekilmesi/
tetheringi ve yaprakcıkların uçuca gelememesi) bağlı
olabilir. İnferiyor infarktlarda papiller adale rüptürü
daha sıktır. KŞ ile ilişkili miyokardiyal rüptürün zamanında tamir edilmesi sağkalım için kritiktir.
• Geçmişte dengeli operasyon için düşünülen optimal
zaman, multiorgan yetersizliği başlamadan önce ve
tamir için daha iyi stabilite sağlayan infarktlı miyokardın nebdeleşmesine fırsat veren ameliyat gecikmesini kapsar.
VSR ve serbest duvar rüptüründe, nekrotik miyokard bölgesine sütür gerektiğinden cerrah için
mekanik güçlükleri olabilir. Papiller adale rüptürü
tamirinde nekrotik miyokardiyum sütür çizgisine
alınmamalıdır, bu tamir ile ilişkili mortalite düşüktür.
• VSR ve papiller adale rüptüründe öngörülemeyen
hızlı kötüleşme ve ölüm, İABP ile aşikar hemodinamik stabilizasyon sağlansa dahi erken cerrahiyi gerekli kılar.
• %100’e yaklaşan mortalitesinden dolayı cerrahinin
boşuna olduğu VSR’li altgrup; çok yaşlılar ve kötü
sağ ventrikül fonksiyonu olanlardır. Sağ ventrikül
fonksiyonu VSR’de SV fonksiyonundan daha önemli belirleyicidir.
715
Yeni pompasız-teknikler: VSR için internal septal
plikasyon ve cerrahi yapışkan (“glue”) ve Gore-Tex yama
ile serbest duvar rüptürünün tamiri. Venöz yolla perkutan tamirin bir kısıtlaması da ventriküler septal defektin büyüklüğünün tayin edilmesinin teknik olarak
güç olabilmesindendir, infarktlı miyokardın iyileşmesi
VSD’nin büyüklüğünü artırabilir ve böylece cihazın pozisyon değişikliğine hatta embolizasyona yol açabilir.
• VSD deliğinden daha büyük cihazların kullanımı rölatif olarak daha iyi sonuçlar ile ilişkilendirilmiştir.
Özel Durumların Tedavisi:
KŞ’ye götüren bazı durumların tedavisi, SV yetersizliğine bağlı KŞ tedavisinden önemli farklılıklar göstermektedir. Hipotansiyonlu kritik hastalarda geçici SV çıkış
yolu obstrüksiyonun tanınması önemlidir; çünkü diüretikler ve inotropikler obstrüksiyonu kötüleştirir.
Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati de KŞ’nin
tedavisi; volum resusitasyonu ve beta blokajdır. Alfaagonistler afterloadu yükseltmek, boşluk büyüklüğünü
artırmak ve obstrüksiyonu azaltmak için kullanılabilir.
Bazı tako-tsubo kardiyomiyopatili olgularda, yaygın
hipokinezi/apikal bölgelerin diskinezisi ile geriye kalan
miyokardiyumun hiperkinezisi görülmüştür. Ekokardiyografi ve klinik cevaba göre ile yönlendirilen tedavi
gereklidir. İABP dolaşım desteği sağlayabilir, Beta-blokaj sıklıkla bu koşullarda indike değildir, SV disfonksiyonunu şiddetlendirebilir. Alfa-agonistler vazopressör
etkisinden dolayı miyokardiyal iyileşme olana kadar
faydalı olabilirler (hasta psikolojik desteklenebilirse tipik olarak iyileşir).
İnotroplar “stunned” miyokardiyumun fonksiyonunu düzeltir, dolayısı ile çıkış yolu obstrüksiyonu görünmüyorsa cevabı dikkatle izlenerek düşük dozda başlanmalıdır.
KARDİYOJENİK ŞOKTA YOĞUN
KRİTİK BAKIM
1. Başlangıçta stabilizasyon:
Başlangıç resüssitasyonunun (yeniden canlandırma;
optimal vital fonksiyonların sağlanması) amacı; revaskülarizasyon tasarlanana kadar oksijenasyon ve perfüzyonun stabilize etmektir. Hasta açık şekilde pulmoner
ödemde olmadıkça hipovolemik şoku dışlamak için sıvı
replasmanı düşünülüp, dikkatle uygulanmalıdır (Şekil
14). Özel miktarlarda bolluslar verilmeli (ilk 10 dakikada 100 cc, ikinci 10 dakikada 150 cc, sonra 30 dakikada
250 cc gibi) ve müteakiben hastanın klinik sonlanma
noktaları dikkatle değerlendirilmelidir (idrar çıkışı, kan
basıncı ve kalp hızı gibi).
Preloadun önemli olduğu Sağ ventrikül şokunda ; sıvı
desteği esas olup nitrat ve morfin kullanılmamasına işa-
716
Klinik bulgular: Şok, hipoperfüzyon, konjestif KY, akut pulmoner ödem
Altta yatan en olası major bozukluklar
Hareketin
1°. sırası
Düşük debili
kardiyojenik şok
Akut pulmoner ödem
Hipovolemi
Verilmeli:
• Furosemid IV 0.5 to 1.0 mg/kg*
• Morfin IV 2 to 4 mg
• Gerekirse oksijen/entübasyon
• NTG SL, sonra 10-20 mcg/dk. IV KKB
>100 mmHg ise
• Dopamine 5 to 15 mcg/kg dakikada IV SKB 70100 mmHg ve şokun semptom ve bulguları varsa
• Dobutamine 2 to 20 mcg/kg dakikada IV SKB
30-100 mmHg ve şokun semptom/bulguları yok
Uygulanmalı
• Sıvı
• Kan transfüzyonu
• Sebebe özel girişimler
• Consider vazopressör
Aritmiler
Bradikardi
Kan basıncı kontrolu
Taşikardi
Kılavuzlara göre
tedavisi
Kan basıncını kontrol et
Hareketin
2°. sırası
SKB
>100 mmHg bazalin
< 30 mmHg altında değil
Sistolik KB
Greater than 100 mm Hg
ACE inhibitör
• Kısa etkili ajan
kaptopril (1 to 6.25 mg)
Hareketin
3°. sırası
NTG
*10-20 mcg/min IV
SKB
70-100 mmHg
Şokun semptom/
bulguları yok
SKB:
70-100 mmHg
Şokun semptom/
bulguları
Dobutamin
*2-20 mcg/kg
dakikada IV
Dopamin
*5-15 mcg/kg
dakikada IV
SKB
<70 mmHg
Şok semptom/
bulguları
Norepinefrin
*0.5-30 mcg/min IV
İleri tanısal/tedavi imkanları (non hipovolemik şokta düşünülecek)
Tanısal:
Tedavi:
• Pulmoner arter kateteri
• İABP
• Ekokardiyografi
• Reperfüzyon
• Mİ/İskemi için anjiografi
• Revaskülarizasyon
• Ek tanısal incelemeler
ŞEKİL 14. Komplike ST-elevasyonlu Mİ’de acil tedavi. SKB: Sistolik kan basıncı. NTG: Nitrogliserin (AHA/ACC kılavuzu) (Circulation
2004;110:e82-92)
ret edilmelidir (yasaklanmalıdır). Oksijenizasyon ve havayolu desteği için endotrakeal entübasyon ve mekanik
ventilasyon gerektirir (Tablo 6). Pozitif ekspirasyon sonu
basınç (PEEP), preload ve afterloadu düşürebilir (bakınız
Bölüm 2.2). Adale paralizisi (sedasyona ilave), girişimin
güvenliğini sağlar ve oksijen ihtiyacını düşürür.
İdrar çıkışı drenaj kateteri ile saatlik izlenmelidir.
Arteriyel kateter, kan basıncının sürekli gözlenmesine
imkan sağlar (ayrıca arter kan gazlarının analizi). Santral hemodinamik izleme için kullanılan pulmoner arter kateteri (Swan-Ganz kateteri) değerli hemodinamik
bilgiler tedarik eder ve sıvı ve ilaçların titre edilmesine
yardım eder.
2. Pratikte Geleneksel Tedavi Yaklaşımı:
AMİ’de pompa yetersizliğinde hastanın klinik muayenesinde; nabız zayıf, ekstremiteler soğuk, cilt nemli ve
siyanoze olup, koldan ölçülen kan basıncı düşük, pulmoner konjesyon, taşikardi S3 ve oliguri vardır. Kardiyojenik şok şüphesi olan veya tanısı konan her hasta acilen yoğun hemodinamik incelenmeye alınmalıdır.
Buna göre aşağıda belirtilen protokol uygulanmalıdır:
1. Pulmoner artere Swan-Ganz balonlu termodilüsyon
kateteri yerleştirilir. Boyun venleri (subklavya veya
juguler venler) tercih edilmelidir.
• PKUB veya pulmoner arter diyastolik basıncı (ileri KOAH’lılarda tercih edilmez) 15-18 mmHg olmalı, bunun altındaki değerlerle karşılaşıldığında dehidratasyon veya bradikardi-hipotansiyon
sendromu (genellikle inferior AMİ’de Bezold-Jarisch refleksinin aktive olması ile) düşünülmelidir. Her iki durumda da zaman yitirmeden kristaloid (NaCl solüsyonu, albumin, plazma veya
düşük molekül ağırlıklı dextran) infüzyonuna
başlanmalıdır. PKUB 18 mmHg olana kadar infüzyona devam edilmelidir.
• Dekstroz (suda ve serum fizyolojik içerisinde)
tercih edilmemelidir. Kapiller membranlardan
süratle ekstravasküler boşluklara sızdığından
etkin intravasküler dolum sağlayamaz. Bu arada ciddi bradikardi devam ediyor ve atropine
yanıt yok ise pacemeker takılmalıdır (proksimal
sağ koroner arter ile SA arterinin tıkanması veya
sinüs düğümünün infarkt alanı içerisinde kalmasına bağlı sinüs durması + parasinüzal ritm veya
SA blok düşünülmelidir).
TABLO 6. Kardiyojenik şokun geleneksel tedavisi
•
Volumun maksimum optimuma getirilmesi (sağ atriyum
basıncı: 10-14 mmHg, PKUB: 18-20 mmHg).
•
Oksijenasyonun maksimuma getirilmesi (mekanik
ventilasyon gibi).
•
Ritm kontrolu; A-V senkronizasyonun sağlanması (kalp
pili, kardiyoversiyon gibi).
•
Elektrolit ve asid-baz dengesizliği düzeltilmeli.
•
Sempatomimetik aminler (dobutamin, dopamin,
norepinefrin, fenilefrin).
•
Fosfodiesteraz inhibitörleri (milrinon gibi).
•
Vazodilatörler (nitrogliserin, nitroprussid gibi).
•
Diüretikler (furosemid gibi).
•
Antiaritmikler (amiodaron).
•
İABP (intraaortik balon pompası).
(Riba AL. Critical Care Clinics. Saunders Company. 2007. p.764)
2. Arteriyel kateter aorta en yakın yere takılmalıdır (femoral arter).
• Periferik arter basıncı (özellikle radial arter) vazokonstriksiyondan dolayı yanıltıcı olabilir. Tercihen uzun bir kateter femoral veya brakiyal artere yerleştirilebilir. Sürekli intraarteriyel basınç ve
kan gazı takibi yapılır. Düşük ve yavaş heparin
infüzyonu ile arteriyel ve pulmoner kateter yıkanarak açık kalması sağlanır. İdrar çıkışını takip
etmek için Foley veya başka bir kateter mesaneye
yerleştirilir. İdrar çıkışı 20-30 ml/saatin üzerinde
tutulmalıdır.
3. Pulmoner arterdeki termodilüsyon kateteri ile kardiyak indeks ölçümü yatakbaşı yapılabilir.
i. Kardiyak indeks <2.5 L/dk/m2, PKUB >18
mmHg ve sistolik arteriyel basınç >100 mmHg
ise diüretik (iv furosemid 20-40 mg) ve preload
-afterloadu azaltmak için intravenöz vazodilatör
tedavi (iv nitrogliserin, 5 micg/dk ile başlayıp
doz sistolik arteriyel basınç 90 mmHg üzerinde
kalmak şartı ile kademeli olarak artırılır) veya
ACE inhibitörü kullanılabilir. Hedef; PKUB’nin
18 mmHg altına düşürülmesidir.
ii. Kardiyak indeks<2.5 L/dk/m2, PCWP >18 mmHg
ve sistolik arteriyel basınç <90 mmHg saptandığında hasta kardiyojenik şokta kabul edilmelidir.
• Noradrenalin sistolik arteriyel basınç 80
mmHg olana kadar 1-3 micg/dk başlanmalıdır (total doz 2-8 micg/dk). Sonra dopamin
ile değiştirilir (dopamin 5-15 micg/kg/dk).
İsoproteranol kontrendikedir.
717
• Sistolik arteriyel basınç 90 mmHg’nin üstüne
çıktığında tedaviye dobutamin eklenerek (520 micg/dk) dopamin infüzyonu azaltılır.
• Dopaminin etkisi gerek reseptör azaltarakdüzenlemesi (down regülasyonu) gerekse noradrenalin depolarının boşalması sonucu 24
saat içerisinde azalabilir.
• Dobutamin ise komplet bir beta reseptör
agonisti olmadığından, 48-72 saat sonra ilaca karşı tolerans gelişir. Hastadaki pulmoner
konjesyon diüretik tedavi ile azalmıyorsa (İV
furosemid 60-120 mg bolus veya 250-400 mg
15-30 dakikada infüzyon) ve %100 nazal O2
inhalasyonuna rağmen pO2 60 mmHg’nin
altında ise hasta entübe edilerek mekanik solunuma geçilmeli ve PEEP uygulanmalıdır
4. Kardiyojenik şokta yukarıdaki vazopressör tedaviye
ilave olarak femoral arter yolu ile hemen İABP yerleştirilmelidir.
• İABP en iyi hemodinamik etkiyi sistolik arteriyel
basınç 70 mmHg’nin veya ortalama arter basıncı
50-60 mmHg’nin üzerindeyken gösterir (afterload-preload düşer, koroner akım hızı ve perfüzyon basıncı artar, miyokardın oksijen tüketimi ve
duvar stresi azalır).
• İABP ile hastaların büyük bir kısmı süratle hemodinamik stabilize olur, ancak bu geçici duruma aldanmamalı ve kesin/radikal tedavi olan
PTCA/ACBG için fazla zaman kaybedilmemelidir.
4. İntravenöz trombolitik tedavi, PTCA ve ACBG için
hastalar süratle değerlendirilmelidir.
• Mekanik revaskülarizasyonun gecikeceği durumlarda İABP desteği ile trombolitik tedavi (fibrin-spesifik ajan kullaılması şart) etkin bir stratejidir (SHOCK).
• Özellikle rt-PA (rekombinan doku plazminojen
aktivatörü) kullanılacak ise sistolik arteriyel basıncın 90 mmHg veya üzerinde olmasına dikkat
edilmelidir (Şekil 15).
Hemodinamik monitörizasyon, trombolitik
tedavi, revaskülarizasyon ve İABP imkanlarının
olmadığı merkezlerde, kardiyojenik şok tehtidi olduğunda veya tanısı konulduğunda hasta üçüncül bir merkeze yönlendirilmelidir (infarkt ve şok
zamanları ne olursa olsun).
• Pulmoner konjesyonun semptom ve bulguları
yok ise transfer öncesinde veya sırasında klopidogrel (trombolitik verilmemişse 75 mg, verilmişse 300 mg) ve aspirin (350 mg) verilmesi ile
sıvı replasmanı yapılabilir. Ayrıca AMİ’nin rutin
tedavisinde önemli rolü olan aspirin de oral olarak verilmeli, oksijen nazal veya mümkünse maske (%100, 2-5 lt/dk) ile solutulmalıdır.
718
TABLO 7. Farmalolojik tedavi
İlaçlar ve dozları:
Hipoperfüzyon
Pulmoner konjesyon
•
Dobutamin: 2-20 micg/kg/dk. İV
•
Dopamin: 5-15 micg/kg/dk. İV
•
Norepinefrin: 0.5-30 micg/kg/dk. İV
•
Fenilefrin: 0.1-0.5 micg/kg/dk. İV
•
Nitrogliserin: 10 micg/dk, her 10 dakikada 10 micg yükseltilir.
•
Nitroprussid: 10 micg/dk, her 10 dakikada 5 micg yükseltilir.
•
Milrinon: 50 micg/kg, 10 dakikada, sonra 0.375-0.75
micg/kg/dk.
•
Furosemid: 20-160 mg. İV
•
Bumetanid: 1-3 mg. İV
•
Amiodaron: 150 mg,10 dakikada, sonra 1 mg/dk 6 saat,
0.5 mg/dk, 18 saatte.
(Riba AL. Critical Care Clinics. Saunders Company. 2007. p.764)
Kısaltmalar: DP: Dopamin, DB: Dobutamin, NE: Norepinefrin, OAB:
Ortalama arter basıncı, NP: Nitroprussid.
ŞEKİL 15. Evre IV hastalarda (pulmoner konjesyon ve hipoperfüzyon kardiyojenik şok) tedavi algoritmi.18
Farmakolojik Tedaviler:
Sempatomimetik agonistler, kardiyojenik şokta yaşam
beklentisine çok az katkıları olmasına karşın, erken dönemde hemodinamik destek sağlayarak klinik tabloyu
geçici olarak stabilize ederler (Tablo 7).
Bu ilaçlar kontraktiliteyi ve kardiyak performansı artırırken, miyokardın oksijen tüketimini de artırdıklarından iskemik/infarktüslü ve noninfarktüslü segmentler
üzerinde olumsuz etkilidirler.
Etkileri erken başlamakta (<5 dakika) ve zirve noktasına 15 dakikada ulaşmaktadır, yarılanma ömürleri ise
1.5-2.5 dakikadır (Tablo 8). En önemli yan etkileri proaritmilerdir.
Dopamin: Şok ile birlikte ciddi hipotansiyonun bulunduğu hastalarda tercih edilecek ilk ilaçtır.
• İV 1-3 mig/kg/dk infüze edildiğinde, renal dopaminerjik reseptörleri uyararak renal kan akımını ve
diürezi artırır. 5-10 umig/kg/dk’da beta-1-adrenerjik reseptörleri uyararak kasılma gücünü, 15 micg/
kg/dk üzerin dozlarda ise alfa-1-adrenerjik reseptörler yolu ile arteriyel vazokonstriksiyona neden
olur. Yüksek doz dopamin sistemik ve pulmoner
vasküler rezistansı artırır. Şiddetli hipotansiyonun
bulunduğu kardiyojenik şokta dopamin infüzyonu
başlangıçta yaşamsal organların perfüzyonunu sağlar. Yeterli sistolik kan basıncı sağlandıktan sonra
(İABP desteği ile) kademeli olarak hastanın tolere
edebileceği en düşük doza düşülmelidir.
• Başlandıktan 24 saat sonra reseptör azaltarak-düzenlenmesi (down regülasyonu) ve norepinefrin
depolarının boşalması nedeni ile dopamin’in etkisi
azalmaktadır.
Dobutamin: Ciddi hipotansiyonun bulunmadığı
kardiyojenik şokta tercih edilecek ilk ilaçtır. Beta-1-adrenerjik reseptörleri uyararak kasılma gücünü artırır.
Daha az olarak ise beta-2-adrenerjik reseptörler üzerinden vazodilatasyona neden olur. Bu etkilerinin sonucunda kalbin atım hacmi artarken sistemik vasküler
rezistans düşer. Atım hacminin artması ve sol ventrikül
diyastol sonu basıncının azalması sonucu ise diyastolik
koroner kan akımı da artar.
• Dobutamin dopamine göre daha az pozitif kronotropik etkiye sahip olduğundan dozu 15 micg/kg/
dk’yı aşmadıkça kalp hızı artmaz.
• İnfüzyon dozu başlangıçta 2 micg/kg/dk olup,
hemodinamik yanıta göre artırılarak 15 micg/kg/
dk’ya kadar çıkılabilir. Atım hacmindeki artış sistemik vasküler rezistansdaki düşme ile dengelenir ve
böylece kan basıncı değişmez.
• Dobutamin sol ventrikül diyastol sonu volüm ve
basıncını, bunun sonucunda ise duvar gerginliği ve
miyokardın oksijen gereksinimini/tüketimini azal-
719
TABLO 8. İnotropik ajanlar
Kardiyovasküler Etkiler
Doz
KH KB
Ajan
Reseptör Etkisi
Mekanizma
KB
SVR
PKUB
Yorumlar
Dopamin
2-5 mcg/kg/dk DA
5-10 mcg/kg/dk β1, NE
>10 mcg/kg/dk α
2-30
mcg/kg/dk
↑
↑
↑
↑
0-↑
Etkinin %50'si NE
salınımına sekonderdir
Dopamin reseptörlerinin
uyarılması renal ve
splankik kan akımını
artırır.
Dobutamin
β1, β2
2-30
mcg/kg/dk
+
0
↑
↓-0
↓-0
(+) ve (–) isomerlerin
karışımı kardiak
outputun artışıyla
renal perfüzyon da
artırılmaktadır.
Norepinefrin
α, β1
0.5-80
mcg/kg/dk
↓-0
↑
↓-0
↑
0-↑
Potent vazokonstriktör
Epinefrin
α, β1, β2
0.005-0.5
mcg/kg/dk
↑
↑
↑
↓
↑
Potent vazokonstriktör
Epinefrinin indüklediği
hipokalemi aritmiler
için potansiyel
oluşturabilir.
Amrinon
Fosfodiesteraz inh. c-AMP
aracılığıyla kontraktiliteyi
ve vazodilasyonu artırır.
0.75 mg/kg
0-↑
0-↓ ↑
↓
↓
Yarı ömrü 2-6 saattir
%2-4 trombositopeni
riski vardır.
Milrinon
Amrinonla aynıdır.
50 mg/kg
sonra 0.25
mcg/kg/dk
0-↑
0-↓ ↑
↓
↓
Yarı ömrü 0.5-2 saattir.
trombositopeni nadirdir.
KA: Kardiyak output, SVR: Sistemik vasküler rezistans, PKUB: Pulmoner kapiller uç basıncı, DA: Dopamin, KH: Kalp hızı,
KB: Kan basıncı, KD: Kalp debisi, NE: Norepinefrin, c-AMP: Siklik adenozin monofosfat
tır. Bu etki diğer inotropik ilaçlarda bulunmayan bir
özelliktir.
Norepinefrin: Güçlü bir vazopressör olup, yüksek
doz dopamine rağmen sistemik arteriyel basınç istenilen düzeyin altında ise (sistolik kan basıncı <90 mmHg-intraarteriyel ölçüm) tercih edilir. Arteriyel basıncı
artırarak etkili koroner perfüzyon basıncını sağlar. Norepinefrin alfa-1-adrenerjik reseptörleri uyararak güçlü
vazokonstriksiyon, beta-1-adrenerjik reseptörleri uyararak ise pozitif inotropik etki sağlar. Doz kan basıncına
göre titre edilmeli, 2-8 micg/dk’yı aşmamalıdır.
Epinefrin: Güçlü bir inotropik olmasına rağmen taşikardi ve ventriküler aritmiye neden olur. Bu nedenle
kullanımı AMİ’de kardiyojenik şok ve kardiyak arrestle
sınırlıdır. Beta-1-adrenerjik, ayrıca beta-2 ve alfa adrenerjik reseptörleri de uyarır.
• Küçük dozlarda renal ve cilt damarlarında vazo-
konstriksiyon, iskelet kasları ve mezenterik arterlerde ise vazodilatasyona neden olarak kan basıncını
düşürür. Yüksek dozlarda primer etkisi vazokonstriksiyondur.
Digoksin: Sempatomimetik inotropiklere göre inotropik etkisi daha zayıftır. Etkisi geç başlar, AMİ’de akut
akciğer ödemi ve kardiyojenik şokta rutin kullanımda
yeri yoktur. Akut intravenöz kullanımı alfa adrenerjik
yolla koroner ve sistemik vazokonstriksiyona neden olur.
• Digoksinin, AMİ’de ilk 24 saatte kullanıldığında
ventriküler aritmi riskini artırdığı gösterilmiştir. Verapamil ve beta blokerler gibi negatif inotropik etkisi
olmadığından, kullanımı hızlı ventrikül cevaplı atriyal fibrilasyonda ventrikül hızını kontrol etmek ile
sınırlıdır.
• Önerilen doz İV 0.5 mg, sonra 4-6 saatte bir 0.25 mg,
toplam yükleme dozu 1 mg olacak (hedeflenen ven-
720
trikül hızına gelene kadar) şekildedir. Kardiyojenik
şokta atım hacmini kompanse etmesi için ventrikül
hızı 90-110/dk’da tutulmalıdır.
Nitrogliserin: Vazodilatör tedavi sistolik arteriyel
basıncı 90 mmHg altında olan kardiyojenik şokta kontrendikedir.
• 30 micg altındaki düşük dozlarda venöz dilatasyona
neden olur. Daha yüksek dozlarda arteriyoler dilatasyon sonucu arteriyel basıncını düşürür. İV kullanımdan hemen sonra PKUB ve sol ventrikül diyastol
basıncı hızla düşer, dispne kaybolur. Miyokardın
diyastolik duvar gerilimi ve iskemi de azalır. Koroner dilatasyon ve kollateral dolaşıma karşı direnci
azaltarak iskemik miyokarda oksijen sunumunu artırır. Nitrogliserin ve nitroprusid AMİ’nin mekanik
komplikasyonlarından mitral yetersizliğinde ilk seçenektirler (İABP ile birlikte).
• Sürekli nitrogliserin infüzyonuna 24 saat sonunda
tolerans gelişir.
• Sempatomimetik agonist inotropiklerin orta dozlarda kombine edilmeleri, bu ilaçların yan etkilerini en
aza indirirken ek yarar da sağlar.
• Dopamin ve dobutaminin 7.5 micg/kg/dk dozlarda birlikte kullanılması yüksek dozlarda ayrı ayrı
kullanıllmalarından daha fazla hemodinamik yarar
sağlar ”ideal kombinasyon”.
• Norepinefrinle birlikte kullanılan düşük doz dopamin ise arteriyel ve renal perfüzyonun devamını
sağlar.
İntra-Aortik Balon Pompası (İABP):
Kardiyak siklus ile uyumlu olarak aort kapaklarının
kapanması ile (dikrotik çentik’te) şişip, aortik ejeksiyon
öncesi (aort basıncının yükselmeye başlama noktası)
inmeye programlanmış bir balon kateter olan İABP, femoral yol ile renal arterler düzeyi üzeri ve sol subklaviyan arterin altına, inen-torakal aortaya sol subklaviyan
arterin çıkışında sonra yerleştirilir (bakınız Bölüm 2.2).
Balonun şişmesi ile aortada erken diyastolik basınç hızla artar, bunun sonucunda periferik doku perfüzyonu
ve diyastolik koroner arter akım hızı artar. Balonun sönmesi ile ise aortun diyastol sonu basıncı düşer, bir sonraki sol ventrikül ejeksiyonunu kolaylaştırır (afterload
düştüğünden). Kalbin atım hacmi ve kardiyak debi artar, PKUB düşer. Diyastolik kan akımının düzelmesi ve
ventriküler duvar stresinin azalması ile (sol ventrikül
diyastolik volüm ve basıncının azalması sonucunda)
miyokardın oksijen gereksinimi azalır. Bu etki vazopressor ve inotropik ajanlarla sağlanamaz (kontraktilite
artması-atım hacmi ve kardiyak debi artışı ile sonuçta
miyokardın oksijen gereksinimi ve tüketimi artar).
Kardiyojenik şokta İABP’nin tek başına mortalite
veya yaşam beklentisine bir etkisi yoktur. Erken dönemde uygulandığında klinik tabloyu stabilize edebilir. Bu
nedenle şokun agresif tedavisinde, sistemik ve koroner
perfüzyonu desteklediğinden dolayı değişmez bir unsurdur. Ancak buna rağmen kullanımı sanıldığı kadar
fazla değildir.
Kardiyojenik Şokun Özel Hemodinamik
Profilleri:
Sol ventrikül şoku: Pulmoner kapiller uç basınç
(PKUB) yüksek, kalp debisi (KD) düşük, sistemik vasküler rezistans (SVR) yüksek.
Sağ ventrikülün şoku: Sağ atriyal (SğA) basınç yüksek, SğA/PKUB’nin ortalama basınç oranları 0.8’den
büyük, basınç dalgası çizimlerinde şiddetlenmiş SğA
inişi, Sağ ventrikülde “kare kök” işareti.
Mitral regürjitasyonu: PKUB’de büyük v dalgası.
Ventriküler septal defekt: PKUB’de büyük v dalgası.SğA’dan SğV’ye %5’den büyük oksijen satürasyon
yükselmesi (“O2 step up”).
Perikardiyal tamponad: diastolik basınçların yaklaşık 20 mmHg’da eşitlenmesi.
• Kardiyak güç = (ortalama arteriyel basınç x kalp
debisi kalp debisi : 451). Hastane mortalitesinin en
güçlü öngörenidir. Bununla birlikte Mİ olmayan
hastalarda pulmoner arter kateterinin kullanımının
mortalite faydası ile ilişkili bulunmamıştır, kardiyojenik şok tedavisinde yönlendirici olarak çok faydalıdır. İnatçı atriyal ve ventriküler taşiaritmiler, kalp
debisini maksimuma çıkarmak için hemen elektriki
olarak sinüs ritmine çevrilmelidir. Sıklıkla, Amiodaron gibi gibi antiaritmikler sinüs ritminin devam
ettirilmesi için gerekebilir. Benzer şekilde bradikardi
ve yüksek-dereceli kalp bloku Atropin veya geçici
uyarı verme (“pacing”) ile tedavi edilmelidir.
• A-V senkronizasyonun sağlanıp sürdürülmesi için
Atriyoventriküler uyarı verme tercih edilir, özellikle
sağ ventrikül yetersizliği tablosunda (SğV infarktüsünde).
Ventriküler aritmilere predispozisyon olan hipokalemi ve hipomagnezemi düzeltilmelidir (bakınız Bölüm
2.5, 2.6). Metabolik asidozu düzeltmek için hiperventilasyon gerekebilir, sodyum bikarbonat kullanılması engellenmelidir (yarılanma ömrü kısa ve büyük sodyum
yükü riskinden dolayı).
• Aspirin ve heparin kullanılmalıdır; reinfarktüs,
ventriküler mural trombus oluşumu, veya derin
ven tromozunun önlenmesine ve invazif bakıma ek
fayda ve katkısı vardır. Klopidogrel kullanımı acil
cerrahi kararını kesinleştirecek kardiyak kateterizasyon sonucu elde edilene kadar bekletilmeli, çünkü
uzamış etkisi ve yüksek perioperatif kanama riski
(ACBG’den en az 3-5 gün önce klopidogrel kesilmelidir).
Morfin, ağrı ve aşırı sempatik aktiviteyi, preload ve
afterloadu azaltır; hipotansiyon ve yaşlılarda sadece yavaşca artırılan küçük dozlarda çok dikkatli kullanılmalıdır (AMİ Killip sınıfı ≥2 hastalarda kontrindikedir).
Diüretikler, dolum basınçlarını düşürür, aşırı volumu (hipervolemi) kontrolu etmek için kullanılmalıdır.
• Negatif inotropik etkilerinden dolayı, Beta blokerler
ve kalsiyum kanal blokerleri yasaklanmalıdır.
• İnotropik ve vazopressör ilaçlar, hipotansiyonu döndürmek ve vital organ perfüzyonunu düzeltmek için
kullanılacak tedavinin major başlangıç girişimleridir
(Tablo 7).
• Sempatomimetik ajanlar, klinik durum yavaş yavaş
geliştikçe ve komplikasyonlar ortaya çıktıkça, sık değişen hemodinamik parametrelere göre belirlenmelidir.
Beta agonistler kontraktiliteyi artırır ve sersemlemiş
(“stunned”) ve reperfüze olmuş miyokard iyileşinceye
kadar destek sağlar. Bunlar ayrıca taşikardiye neden
olarak, peri-infarkt zonda miyokardiyal iskemiyi kötüleştirebilir ve aritmojeniteyi de artırabilir.
Dolaşım destekleyen (desteği tayin etmenin bir diğer anlamı hastanın klinik durumunun düzelmesi) en
düşük dozun kullanılması gerekir. İV sempatomimetiklerin dozu, dolaşım desteği sağlayan minumum doza
doğru titre edilmelidir.
• Dobutamin, miyokard kontraktilitesini artırır ve
periferik vazodilatasyona neden olur. Dopamin ile
kıyaslandığında daha az kronotropiktir, yarılanma
ömrünün kısa (2 dakika) olması, sistolik kan basıncı
70 mmHg’dan büyük olan hastalarda ilacı inotropik
ajan durumuna getirir.
• Dopamin, sistolik kan basıncı 70 mmHg’dan düşük
olan hipotansif hastalarda başlangıçta tercih edilen
pressör ajandır.
Refrakter hipotansiyonda, norepinefrin veya fenilefrin vital organ perfüzyonunu idame ettirebilmek için
tedaviye ilave edilebilir.
• Epinefrin, selektif olmadığından güçlü alfa ve beta
uyarandır, sadece kardiyak arrest tablosunda kullanılır. Milrinon, yarılanma ömrü daha uzundur, kardiyojenik şok hastalarında nadiren kullanılmıştır.
İntra-aortik balon karşı-pulsasyonu (İAB): Farmakolojik tedavi tam-olmayan hemodinamik destek sağladığında, İABP ile mekanik dolaşım desteği verilebilir.
• İABP’nin en iyi kullanımı; revaskülarize edilebilen,
non-fonksiyonel iskemik veya canlı miyokardı olan,
veya cerrahi tamire uyumlu mitral regürjitasyonu
veya ventriküler septal rüptür bulunan hastalardır.
• İABP, geç ortaya çıkan veya ventrikülü yaygın olarak
nebdeleşmiş hastalardaki kardiyojenik şokta az destek sağlar. Gözlemsel veriler reperfüzyon devrinde
721
bile, tekbaşına İABP’nin mortaliteyi azaltma faydasınin olmadığını göstermiştir. Bu nedenle, İABP ile
“karşı-pulsasyon”; reperfüzyon stratejilerini kolaylaştıran ve bunların faydasına katkısı olan hastanın
hemodinamik stabilizasyonunun sağlanması ölçülerinde düşünülmelidir (reperfüzyona gideceklerde
girişim öncesinde hemodinamik stabilizasyon sağlamak gibi).
Pompa kardiyak diastol sırasında inen aortta balonun şişip sönmesi için tasarlanmıştır; şişerek diastolik
kan basıncını yükseltir ve sistolden hemen önce ise sönerek, aort içerisinde potansiyel boşluk yaratarak sistemik vasküler rezistansı düşürür, sistol-sonu ve diastolsonu volumlerinin düşmesi SV duvar gerilimi azaltır.
Bu etkilerden PKUB ve miyokardın oksijen isteği düşer;
subendokardiyal kan akımı düzelir ve kalp debisi yükselir.
2004 AHA/ACC: STEMİ Kılavuzunda İABP indikasyonları:
Sınıf I İndikasyon:
• Diğer girişimlere cevap vermeyen hipotansif hastalara (sistolik kan basıncı <90 mmHg ve bazal değerin
30 mmHg altında) kullanılmalıdır.
• İABP düşük debi durumunda tavsiye edilir.
• Farmakolojik tedavi ile hızla geri dönmeyen kardiyojenik şokta İABP önerilir - İABP, anjiyografi ve hemen revaskülerizasyon için hemodinamiyi stabilize
eder
• Tekrarlayan iskemik şikayet ve hemodinamik instabilite ve kötü SV fonksiyonu ile risk altında büyük
miyokard alanı bulunan hastalara İABP kullanılmalıdır. Bu hastalar acil anjiyografi ve gerekirse revaskülarizasyona gönderilmelidir.
• Miyokardiyal iskemiyi azaltmak için refraktör polimorfik VT’de İABP takılması mantıklıdır (Sınıf IIa).
• Ciddi stenotik koroner arterlerde İABP ile koroner
kan akımında düzelme olmaz. Bu bulgu, İABP kullanımı ile, hastaların %60-70’de hemodinamik düzelme sağlamasına rağmen neden infarkt alanını
küçülemediğinin ve yaşam beklentisini düzelmediğinin açıklamasıdır. İABP Fibrinolitik reperfüzyon
stratejilerine ilave ediidiğinde ise bazı olumlu etkiler
gösterse de kanama epizodlarını anlamlı artırmıştır
(TACTICS çalışması)’da tromboliz ve İABP uygulanan şok ile komplike olan ST elevasyonlu AMİ hastalarında, 6 aylık takipte İABP grubunda mortalite
azalması eğilimi gösterilmiştir (anlamlı olmayan).
Kanıtları kısıtlı olsa bile, kardiyojenik şoku olan hastalarda, işlem sırasında hemodinamik destek sağlayabilmek için anjiyografi öncesinde İABP kateterinin
takılması gerekir.
722
füzyon tedavisi uygulanmayanlara göre hayatlar kurtarmış, infarkt alanını küçültmüş ve SV fonksiyonunu
korumuştur, ayrıca başlangıçta şoku olmayanlarda, sonradan şok gelişme riskini de azaltmıştır.
Kardiyojenik şokun ortaya çıktığı hastalarda, fibrinolitik tedavi non-şok hastalarına göre rölatif düşük
reperfüzyon oranı iledir bu sorunun kesin tedavisi yoktur (daha az TIMI-3 akım oranı, malperfüzyon sıklığı
yüksek).
• Ortalama arter basıncı (OAB) 65 mmHg’nın üstünde
koroner perfüzyon sürdürülebilir; OAB 30 mmHg
altına düşünce koroner akım kesilir. Bundan başka,
vazokonstriksiyon ve koroner arter duvarının azalmış dolumuna bağlı pasif kollapsı, fibrinolitik tedaivinin etkisini, intrakoroner trombus içerisine penetre
olmasını kısıtlayan diğer faktörlerdir.
• Norepinefrin infüzyonu ile kan basıncının normal
düzeylere çıkartılması ile reperfüzyon oranı düzeltilmiştir (hayvan çalışmalarında), anlamı; koroner
perfüzyon basıncı (kalp debisi değil, “diastolik aort
basıncı – SV diastol basıncı”) fibrinolitik etkinliğinin
major belirleyicisidir.
• İlginç olarak alteplaz (rtPA) ile mukayese edilen
streptokinaz; alteplaz ile tedavi edilen hastalar daha
iyi olmalarına rağmen kardiyojenik şokta blosunda
streptokinazın daha fazla mortalite faydası gösterilmiştir (GUSTO). Streptokinaz şok hastalarında daha
2007-AHA/ACC STEMİ Kılavuzuna Göre:
İABP Tedavisi için Sınıf I İndikasyon
(Tedavi/Girişim Yapılmalı/Verilmelidir, Fayda>>>Risk):
(JACC 2008;51:2-38)
• Farmakolojik tedavi ile hızla geriye döndürülemeyen kardiyojenik şok, bir de anjiyografi ve acele revaskülarizasyon oşullarında kullanılmalıdır.
• Mİ ile komplike olmuş akut mitral regürjitasyonu
veya ventriküler septal rüptür hastalarının anjiyografi/revaskülarizasyon/tamir için stabilize edici
tedavisinde farmakolojik destek tedavilerine ilave
olarak kullanılmalıdır.
• Refrakter anstabil anginada anjiyografi ve revaskülarizasyona köprü için girişim öncesi takılmalıdır.
• İABP’nin kontrindikasyonları: Aort regürjitasyonu, aort disseksiyonu ve periferik damar hastalığı.
Kardiyojenik şok hastalarında İABP’nin uzatılmış
kullanımı %10-30 komplikasyon sıklığı ile birliktedir; bacak iskemisi, femoral arter laserasyonu, aort
disseksiyonu, infeksiyon, hemooliz, trombositopeni,
trombozis, embolizm.
Reperfüzyon Stratejileri:
1. Fibrinolitik Tedavi:
Akut STEMİ’nin fibrinolitik ilaçlar ile tedavisi reper-
<12 st önce GA, süreğen STE, SDB.
>12st önce başlayan sempt; devam eden iskeminin klinik ve
EJKG bulguları (+) Rep düşünülmelidir.
Amb -Balon: <2st.
<2 stteki hst: <90 dk.
PKG (+)
HASTN
AMBULANS
PKG (-)
HSTN
Kapı-balon <90 dk.
Ağrı-balon < 2 st.
Primer
PKG.
Kapı-Balon <90 dk.
Gecikmeye
bakmaksız
PKG
<2st (+)
PKG
<2st (-)
Kş+
Txt kontrind.
Acil
<12 stte, ant Mİ
Kurtarıcı
PKG.
Anjiyografi
Txt sonrası: 3-24
stte <3s’den
erken yapılmaz
sIIa
sIIa
Başarılı Rep.
kanıtları:
Txt’den 3-24
st sonra
sI, sIIa
HÖ,
Hstn’de
TXt
Rep ? Txt
yet. kanıtı
Başarısız Rep.
Başarılı Rep.
Tekr iskemi, k reoklüzyon, Rep ?:
Acilen; gerekiyorsa PKG.
ESC-2008: STEM Kılavuzu: European Heart
Journal 2008;29:2909-45
ŞEKİL 16. STEMİ’de reperfüzyon (Rep) stratejileri ve erken koroner anjiyogragi algoritmi Tx: Trombolitik tedavi, PKG: Perkutan koroner
girişim, KŞ: Kardiyojenik şok (ESC-2008 STEMİ kılavuzundan uyarlanmıştır)
723
faydalı olabilir, çünkü; bu grupta ilacın sebep olduğu uzamış litik durum reokluzyon riskini azaltabilir;
daha az fibrin- spesifik olduğundan trombusa daha
iyi penetre olabilir; sistemik dolaşımdaki plazminojeni aktive eder, pıhtının yüzeyine (buradaki fibrine
spesifik) tercihli olarak bağlanmaz, daha çok sistemik litik etkilidir. Günümüzde şok olsun olmasın
STEMİ’de primer PKG uygulanamayanlarda (tıpsal
temastan 2 saat içinde ve şokta gecikmeye bakılmaksız), farmakolojik reperfüzyo, için öncelikle fibrinspesifik trombolitiklerin kullanılması yavsiye edilmektedir (ESC-2008).
(SHOCK registry)’nin daha iyi anlamak için analiz
edilen >75 yaş yaşlı altgrubunda; kadın cinsiyet, geçmiş hikayesinde Mİ, konjestif KY, böbrek yetersizliği,
ve diğer komorbidler daha fazla bulunmuştur. Bunlara
pulmoner arter kateterizasyonu, İABP karşı-pulzasyon,
koroner anjiyografi, PKG ve ACBG gibi girişimsel tedavilerin uygulanma olasılığı çok düşüktür. Baştan başa
(toplam) hastane mortalitesi yaşlılarda daha genç yaşlara göre anlamlı daha yüksek bulunmuştur (%76’ya karşı
%55). Erken revaskülarizasyon için seçilen yaşlılarda
mortalite revaskülarizasyona gitmeyenlere göre anlamlı
daha düşüktür (%46’ya karşı %81). Buna göre:
Fibrinolitik tedavinin kardiyojenik şoktaki kısıtlamalarından dolayı, trombolitik tedavi, PKG veya ACBG
ile revaskülarizasyon tedavisinin hızla sağlanamadığı
koşullarda ikinci seçenek olarak düşünülmelidir. Yaşayabilecek durumda olan hasta, tromboliz yapılsın yapılmasın daha sonra, revaskülarizasyon tedavisinin olası
faydasını sağlayabilmek için (Şekil 16‘daki gibi), mümkün olduğunca en erken revaskülarizasyon olanağı olan
hastaneye transfer edilmelidir (tromboliz yapılanlarda
>3 <24 saatte, tromboliz yapılmayanlarda infarkt ve şok
zamanından bağımsız).
• Yaş, kardiyak kateterizyon için hasta seçiminde dışlama kriteri olmamalıdır.
• PKG, maksimal farmakolojik ve mekanik destek tedavileri sağlanmışsa yapılmalıdır.
• Noniyonik kontrast kullanarak, infarkt arterini tanımaya çalışmak için; sol koroner artere iki injeksiyon
ve sağ koroner artere ise bir injeksiyon yapılmalıve
kontrast yüklenmemesi için genellikle sol ventrikülografiden kaçınılmalı. Kısacası PKG süratle ve en etkili olacak kadar kısıtlanmış kontrast injeksiyonları
ile yapılmalıdır.
• Bununla birlikte, AMİ’de PKG infarkt arteri ile sınırlıdır. Kardiyojenik şoklu ve çok damar hastalığı
olanda bazen en iyi yaşam beklentisi şansı, proksimal diskret tüm lezyonlara PKG yapılması ile sağlanabilir.
• Çok damar hastası sağ kalan hastalara, daha tam revaskülarizasyon elde edilebilmesi için önceki revaskülarizasyon girişimine sonradan PKG veya ACBG
eklenmesi gözden geçirilmelidir (Hibrid tedavi, veya
2. Perkutan koroner girişim:
Gözlemsel bildirilerde PKG ile tedavi edilen şokta
yaşam beklentisinin düzeldiği gösterilmiştir.
SHOCK çalışması’da, hastalar hemen- revaskülarizasyon ve acil- tıbbi stabilizasyon olarak randomize
edilmiştir. Medikal stabilizasyonda; hastaların yarısına
fibrilotik tedavi, hem de inotropik ve vazopressör ajanlar tedaviye dahil edildi. Hastaların %86’da İABP kullanıldı. Revaskülarizasyon bacağında, %97 hasta erken
anjiyografiye gitmiştir; %64’ü PKG, %36’na ise ACBG
yapıldı. 30 gündeki mortalitede revaskülarizasyon ve
medikal tedavi grupları arasında anlamlı fark bulunmadı (%46.7’ye karşı %56).
Fakat 6 aydaki sonlanma noktası, revaskülarizasyon
için randomize edilenlerde anlamlı yaşam beklentisi
avantajı çıkmıştır (%50.3’e karşı %63.1), bu fayda bir yıl
sürmüştür (%53.3’e karşı %64). Hastanede çıkışta sağ
kalanlarda, 6 yılda sağ kalım oranı revaskülarizasyon ile
%62, erken tıbbi stabilizasyon ile %44 olmuştur. Yıllara
göre ölüm oranı Şekil 17’de gösterilmiştir.
Çalışmanın tıbbi tedavi bacağındaki sadece ≥75 yaşındaki hastalar, revaskülarizasyon grubundan daha iyi
anlamlı fayda görmüştür.
• AMİ’de kardiyojenik şok komplikasyonunda uygun
hastalar koroner anjiyografiye yönlendirilmeli ve
kontrindikasyon olmadıkca hemen revaskülarizasyon yapılmalıdır (Şekil 13). Bazı hastalarda ACBG
seçenek olabilir, çoğunluğunun infarkt arteri PKG ile
tedavi edilebilmiştir.
aşamalı revaskülarizasyon).
STEMİ Kılavuzlarda KŞ’de PKG Yaklaşımı:
• ESC-2008 kılavuzunda: KŞ ‘de şok zamanı ve girişim
için gecikme ne olursa olsun primer PKG önermiştir
(Sınıf I indikasyon). Reperfüzyon tedavisi yapılmayan
(elverişli olmayan) anstabil hastalarda acil koroneranjiyografi ve uygunsa PKG önerilmiştir. Killip sınıfı -III ve –IV zamandan, gecikmeden ve öncesinde
reperfüzyondan bağımsız erken revaskülarizasyon
önerilmiştir (Sınıf I indfikasyon). İABP sadece Killip
sınıf –IV’de önerilmiştir (Sınıf I).
• AHA/ACC-2007 kılavuzunda: <75 yaşındaki hastalarda, Mİ’nin <36 saatinde gelişen şokta ve şokun
18 saatinde revaskülarizasyon yapılabileceklerde
primer-PKG uygulanmalıdır (sınıf -I). Ayni zaman
koşulları bulunan >75 yaşındaki hastalarda ise primer-PKG makul bir yaklaşımdır (sınıf -IIa).
(ALKK registry)’de, PKG’ye giden kardiyojenik şok
hastalarında hastane mortalitesi %46 bildirilmiştir. PKG
sonunda sağlanan TIMI akımı sonuçlar ile mortalitenin
724
major öngöreni bulunmuştur. Mortalitenin bağımsız öngörenleri: Sol ana koroner arter hastalığı, PKG sonrası
Tımı akım<3, yaşlılık, üç-damar hastalığı, ve semptom
başlangıcı ile PKG arasındaki uzun zaman aralığı.
3. Cerrahi Revaskülarizasyon:
Kardiyojenik şokta acil ACBG cerrahisi yüksek mortalite ile birliktedir (%26- 60).
(SHOCK), revaskülarizasyon ile sonuçların tıbbi
tedaviye kıyasla mortalitenin düzeldiğini göstermiştir;
revaskülarizasyona randomize edilen hastaların 1/3’ü
cerrahi ile tedavi edilmiştir. Cerrahi revaskülarizasyona
seçilenlerde sol ana koroner arter hastalığı, üç-damar
hastalığı olması PKG’ye göre daha olasıdır. 30 günlük
mortalite, PKG’ye gidenlerde cerrahi mortaliteye eşittir
(%45’e karşı %42).
• Mekanik komplikasyonları bulunanlarda sağ kalım
için cerrahi girişim gerekir, fakat tekbaşına revaskülarizasyona göre prognozu daha kötüdür.
Kardiyojenik şokta cerrahi stratejilerin sonuçlarını
optimize etmek için önerilen:
• Glutamat ve aspartattan zengin sıcak kan kardiyoplejisi kullanmak.
• Önce büyük canlı miyokard alanının “greftlenmesi”, bunu takiben infarkt arteri tedavi edilmeli, son
olarak, safen ven greftlerin yegane ve tercihen kullanımı hızla yapılabildiği ve başlangıçta yüksek akım
hızı sağladığından desteklenir.
4. Mekanik Destek Cihazları:
İABP karşı-pulsasyondan daha büyük dolaşım desteği sunan cihazlar tedarik edilebilir, bunlar iyileşmeye
veya transplantasyona köprü olarak kullanılmaktadır
Kardio-pulmoner bypass, yatakbaşı femoral arter
ve ven yolu ile başlanabilir, non-pulsatil 3-5L/dk kan
akımı sağlayarak kardiyak- standstile rağmen ortalama
aort basıncını 5-70 mmHg’da sürdürebilir. Destek kan
hücrelerinin yıkımından dolayı birkaç saat ile sınırlıdır.
Kardiyojenik şokta perkutan bypass ile tedavi edilenlerde hastane çıkışına kadar ortalama sağ kalım %51 (median %38) bulunmuştur.
Ekstrakorporal yaşam desteği (ECLS; extra corporeal
life support) de kritik hastalarda kullanılmıştır, kardiyojenik şoklu erişkin hastalarda hastaneden çıkışa kadar sağ kalım %33 bildirilmiştir. Bu sonuçlar ECLS’nin
beklenen mortalitenin %100 olduğu kardiyak arrest
veya arreste-yakın koşullardaki hastalarda, tipik olarak
ECLS’nin perkutan yerleştirilmesini teşvik etmiştir. SV
dekompresyonu bu cihazlar ile mümkün değildir.
Kullanılmakta olan diğer strateji transplanta veya
iyileşmeye köprü olan LVAD’lerdir (Left ventricular asist
device; SV yardımcı cihazlar) (Şekil 21, 22). Bu cihazlar
perkutan veya cerrahi ile yerleştirilir. Perkutan ventriküler yardımcı cihazların standart sol kalp destek biçimi
(Tandem-Heart, Cardiac Assist, Pittsburgh PA) 21F femoral
kanül ile kullanılır,interatriyal septum geçilerek sol atriyuma yerleştirilir, iliak artere 15 veya 17F kanül yerleştirilmişken; ekstrakorporel sentrifugal pompa ile sol atriyumdan arteriyel yatağa pompalayarak yardım sağlar.
Bu cihaz SV yetersizliği ve SĞV yetersizliğinden (sağ
atriyal pulmoner artere bypass) gelişen kardiyojenik
şokta başarılı şekilde kullanıldı. AMİ ve kardiyojenik
şokta primer PKG’ye gidenlerde karşılaştırılmalı İABP
ve LVAD kullanımında LVAD ile daha iyi hemodinamik
destek sağlamasına karşılık komplikasyon riski bunlarla daha yüksek bulunmuştur ve 30 gündeki mortalite
fark göstermemiştir.
Cerrahi olarak yerleştirilen LVAD’ler de kardiyojenik şokta kullanılmıştır. Bunların yerleştirilmesi için torakotomi gerekir, böylece yerinde uzun süre bırakılabilir (Thoratec biventrıcular assist device).
Yeni Yaklaşımlar:
Kardiyojenik şokta yeni yaklaşımlar mekanik destek
ve revaskülarizasyonun ötesinde mekanizmalara odaklanmıştır.
(SHOCK)’ta anlamlı orandaki hastada sistemik inflamatuar cevap (sendrom) sergilenmiştir; belirgin ateş,
lokositoz ve düşük sistemik rezistans.
Kompleman aktivasyonu, inflamatuar sitokinlerin salımı, nitrik oksid sentaz (NOS) dışavurumu (exspressıon), ve yersiz, uygunsuz vazodilatasyon kusurlu
addedildi ve NO üretiminin inhibisyonu incelendi.
(SHOCK-2 çalışması)’nın doz ayarlama fazında NOS
inhibisyonu ile hemodinamik parametrelerde hafif
erken değişiklikler gösterildi, fakat sağ kalıma etkisi
olmamıştır. (TRIUMPH çalışması), anstabil Mİ ve kardiyojenik şokta Tilarginin asetat injeksiyonu dönemiçi
analizinde fayda bulunamadığından durdurulmuştur.
Sonuç olarak:
• Mİ ile hastaneye yatırılan hastaların önde gelen
ölüm sebebi kardiyojenik şoktur.
• Hızlı teşhis, EKG ve rkokardiyografik bilgiler kovalanarak hızla teşhis konulmalıdır.
• Öldürücü prognozun düzeltilmesinde vazopressör
ve inotropik ajanlar, mekanik ventilatör desteği, ve
İABP karşı-pulsasyon önemli girişimlerdir.
• İnfarkt arterinin hızla revaskülarizasyonu (PKG
veya ACBG ile) %70-80 olan mortalitesini azaltır.
• Revaskülarizasyon tedavisi hızla sağlanamıyorsa
fibrinolitik tedavi ve İABP uygulaması gözden geçirilmelidir; sağ kalanlar mümkünse hastada gecikme
ne olursa olsun revaskülarizasyon imkanı olan hastaneye transfer edilmelidir.
Tüm hastalar
Yaşam oranı
Log-Rank P = .03
Erken revaskülarizasyon (ERV)
Başlangıçta medikal stabilizasyon ((IMS)
Randomizasyondan sonra yıllar
Riskteki hst no:
ERV 152
56
42
33
18
IMS 150
38
29
18
9
3
2
ŞEKİL 17. SHOCK çalışması topluluğunda uzun dönem takip.
ERV (erken revaskülarizasyon) yıllık devam eden fayda ile
ilişkili bulunmuştur. Mortalite oranı IMS IMS için randomize
edilenlerden daha azdır. IMS: Başlangıçta medikalatabilizasyon.
(Circulation 2008;117:686-697).
• İABP hemodinamik stabiliteyi düzeltmede yetersiz
kalmışsa, seçilmiş hastalarda perkutan veya cerrahi
yöntemlerle LVAD’lerin yerleştirilmesi faydalı olabilir.
Uzun Dönemde Yaşam Beklentisi ve
Yaşam Kalitesi:
SHOCK çalışmasında erken revaskülarizasyon
grubunda 3 ve 6 yılda yaşam beklentisi süreğen tedavi
faydası ile %41.4 ve %32.8 bildirilmiştir (Şekil 17). Bu
oran, rutin invazif tedavi almayan hastalarda bildirilen
30-günlük yaşam beklentisi oranına benzer veya daha
iyidir (5 yıllık yaşam beklentisi birçok kanser tiplerininkilerine benzer). Bu bulgular GUSTO-1’de KŞ’de 30
günde sağ kalanların 11 yılda saptanan yaşam berklentisi oranları (%55) ile tutarlıdır. Daha ötesi GUSTO-1’in
1 yıl sonraki mortalite oranı şoklu ve şoksuzlarda benzerdir (%2 %4).
Uzun dönemde yaşam beklentisi kadar önemli sağ
kalanların yaşam kalitesidir. Bu tahmin edilenden daha
iyidir. SHOCK’ta hastaneden taburcu olduktan sadece
2 hafta sonra revaskülarizasyona verilenlerin %75.9’u,
medikal stabilizasyona gidenlerin ise %62.5’inin fonksiyonel sınıfı NYHA I – II bulunmuştur (Şekil 18). Sağ kalanlardan 2 haftada NYHA III-IV olanların %55’i 1 yılda
sınıf I-II düzelmiştir.
®- Yorum: AMİ’de Kardiyojenik şok komplikasyonunda perkutan sol ventriküle yardımcı
cihazlar (LVAD):
AMİ’de kardiyojenik şok sıklığı %7-10 olup, PKG,
İABP ile agressif tedavi stratejilerine rağmen, mortalitesi kabul edilebilir düzeyin çok üzerindedir (>%50-70).1-4
İnfarkt arterinin revaskülarizasyonundan sonra jeopar-
725
dize miyokardiyumun iyileşmesi için birkaç gün gerekmektedir. Bu dönem boyunca birçok hasta düşük kalp
debisine dayanamamaktadır. Bundan dolayı, başlangıçta hemodinamik stabilizasyon sağlayabildiğinden İABP
tercih edilen perkutan mekanik yardımcıdır. İABP kullanımının ana kısıtayıcıları: Aktif kardiyak destek sağlayamaması, kardiyak siklus ile tam senkronizasyona
ihtiyaç göstermesi ve belirli düzeyde bazal SV sistolik
fonksiyonuna gereksinimi olmasıdır (yaklaşık ortalama
SKB >60 mmHg gibi).
Birçok hastada bulunan ağır derecede baskılanmış
SV fonksiyonu veya sürekli taşiaritmilerde, İABP ile
sağlanan hemodinamik destek ve SV boşaltıcı (unloading) etkiler KŞ’yi geriye döndürmek için yeterli değildir.
Dolayısı ile, LVAD’ler ile aktif dolaşım, henüz randomize çalışmalar ile desteklenmese de desteği standart
tedaviye cevap vermeyen KŞ’de faydalı olmalıdır (Şekil
19). Genellikle bu cihazlar, birkaç günde sonlanabilen
“iyileşmeye-köprü” olarak kullanılmaktadır. Post-AMİ
komplikasyonlarda ise, “cerrahiye köprü”, iyileşmeyen
hastalarda ise uzun-süreli cerrahi LVAD (Left Ventricular Assist Device) implantasyonu veya kalp transplantasyonu gereklidir (bakınız Bölüm 1.8). Perkutan
LVAD’ler maksimum 14 gün kullanılmak için biçimlendirilmiştir.
Perkutan kardiyopulmoner bypass:
Bu sistemler esas olarak kan pompası ve oksijenatör
ihtiva eder; inen aortada 16- 18 French size (11 mm =
French/3.14) arteriyel kanül ve 18 French venöz kanül
sağ qatriyuma içerisine ilerletilerek kullanılır (Şekil 20).
Sınıf I/II
Sınıf III/IV
Azalmış
Çıkış sonrası
2 hafta
Post-MI
6 ay
Post-MI
1 ay
ŞEKİL 18. SHOCK çalışmasında fonksiyonel sınıf çıkıştan 2 hafta
sonra sağkalanların çoğunda fonksiyonel durum iyidir (ve yaşam
kalitesi). Fonksiyonel durum olaydan 1 yıl sonra da iyi olmaya
devam etmiştir. ERV: Erken revaskülarizasyon. İMS: Başlangıçta
medikal stabilizasyon. (Circulation 2008; 117: 686-697).
726
AMİ’li hasta ve kardiyojenik şok
Azaltma
Mekanik komplikasyon yok
Mekanik komplikasyon
PKG İRA/çok damar ? PKG
İnotroplar ve sıvı İABP
IRA PKG?
Çok damar PKG?
İnotroplar ve sıvı
İABP
Evet
Evet
Yeterli
destek?
Hayır
Yeterli
destek?
Hayır
Kısa veya orta-dönem
LVAD
Azaltma
Kısa veya orta-dönem
LVAD
Evet
Düzelme?
Cerrahi
Hayır
İmplante edilebilen LVAD?
Transplantasyon?
ŞEKİL 19. AMİ’de kardiyojenik şokta LVAD takılması için muhtemel hasta seçimi algoritması. LVAD: SV’ye yardımcı cihaz,
PKG: Perkutan koroner girişim. (European Heart Journal 1997:28:2057-63).
Bu kanül eksternal pompa ve membran oksijenarötürene bağlanır. Normal serum fizyolojik ile hazırlandıktan
sonra (doldurulur), kan sağ atriyumdan çekilir ve ısı değiştirici, membran oksijenaratörüne doğru pompalanır,
ve en sonunda femoral artere geri döndürülür. Dolaşım
tam olarak CPB (Kardiyo-Pulmoner Bypass) cihazı ile
desteklemedikçe pompa sürekli akım ile pulsatil arteriyel basıncı idame ettirir. CPB’nin birçok dezavantajı
vardır; büyük kanül çapı ile sonradan gelişen alt ekstremitele iskemik komplikasyonları, kullanım ve takibinde
perfüzyonistlerin gerekmesi, direk SV boşalımı yapamaması, afterloadu yükseltmek ve kısıtlı destek süresi
(< 6 saat).
Bununla birlikte, perkutan CPB kardiyopulmoner
kollapsaki hastalarda kateter laboratuarında kullanılmaktadır. Bu şekilde hastalar birdenbire damar kapanışı çözülenceye kadar desteklenebilir (PKG kateteri ile
veya acil ameliyat için stabil durumda ameliyathaneye
transfer edilene kadar). Perkutan uygulandığından beri
ressüsitasyon sırasında veya akut ağır KŞ’de kullanılmaya çalışılmaktadır. Bu koşullarda ortalama yaşam
beklentisi %25 bildirilmiştir. AMİ sonrası KŞ’de ve mekanik komplikasyonlarda bu şekilde uygulanması ile ilgili deneyimler kısıtlıdır (Am J Cardiol 1989;64: 967-70. Artif
Organs 2001;25: 1000-1003).
• Özet olarak; perkutan CPB sistemi kateter laboratua-
rında birdenbire hemodinamik kollapsa giren küçük
bir hasta grubunda hayatı kurtarabilir. İlişkilendirildiği yüksek komplikasyon oranları, ekstrakorporal
dolaşım ve membran oksijenaratörüne ihtiyaç göstermesi ile hücresel elementlerin sonradan aktivasyonu ve kısıtlı destek süresi nedenleri ile kullanımı
kısıtlandırılmıştır.
Aksiyal akım pompaları:
Bu pompalar aortik kapaktan geçilerek yerleştirilir.
Transvalvular SV yardımcı ile aktif destek sağlar. Dış
çapı 21 French ve uzunluğu 26 cm’dir. Aksiyal akım
pompası kullanıldıktan sonra atılabilen emme kanülü
ihtiva eder (Şekil 21). Pompalama sistemi aort kemeri
veya inen aortaya yerleştirilen aksiyal kan akım pompası, giriş kanülü,ve polimerik kılıf içinde çalıştıcı-kablo
ve motor içerir. Aort basıncına bağlı olarak, pompa kapasitesi 3.5 L/dk’ya kadardır, hızı 25 000 r.p.m. (dakikada devir) kadardır.
Hemopump (Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA)
ile tedavi tekbaşına reperfüzyona kıyasla anlamlı miyokardiyal kurtarma sağlamıştır (Circulatıon 1992;85: 115259).
Ayrıca, İABP’ye göre SV boşalımında üstünlük sağlamıştır.
AMİ sonrası KŞ hastalarında kullanılan 21 French
çapındaki Hemopump ile hemodinamik desteğin ilk 24
727
Akciğerler
Vena cava
superior
Aorta
Sağ
atriyum
Sol
ventrikül
Vena cava
inferior
Pompa
Oksijenatör
ŞEKİL 20. Parkutan kardiyopulmoner By pass cihazının çizimi:
Transfemoral venöz ve arteriyel kanül parkutan yerleştirilir. Kan
pompa ve oksijenatör ile sağ atriyumdan aortaya pompalanır.
(European Heart Journal 2007;28: 2057-63).
saattinde hemodinamik parametreler ve katekolamin
desteği ihtiyacı anlamlı olarak düzelmiştir. Bu çalışmanın toplam mortalitesi %64’dür. Ancak femoral arterin
cerrahi olarak kesilip açılmasına rağmen, pompanın aort
kapağının geçilerek transfemoral yerleştirilmesi hastaların 2/3’de mümkün olmuştur (JACC 1994;23: 637- 44).
Çok-merkezli bir başka KŞ çalışmasında LVAD’nin
yerleştirilme oranı %77, 30 günlük mortalite oranı ise
%68 bildirilmiştir (Ann Thorac Surg 1991;52: 506- 13).
Daha küçük 14 French çapında, 40 000 r.p.m. hızında
Hemopump (Medtronic) perkutan takılma için biçimlendirilmiştir, sistem2.2 L/dk’ya kadar akımı dağıtır
(Cathet Cardiovascular Diagn 1994;31: 61-69).
Perkutan hemopump’ın çok- merkezleri kayıtlarında, yüksek-riskli PKG sırasında, KŞ olmayan hastalarda
toplam mortalite %12.5 bulunmuştur. Kısa süreli kullanımına ek olarak cihazın vasküler girişi ile ilgili komplikasyonlar anlamlı sıklıktadır (%16 bacak iskemisi ve %25
kanama komplikasyonları) (Am J Cardıol 1998;82: 107-110).
Yakın zamanda yeni aksiyal akım cihazları geliştirilmiştir. The Impella Recover LP 5.0 (Impella CardıoSystems) aksiyal akım pompası, mikroaksiyal akım pompası 5 L/dk’ya kadar devamlı akım dağıtabilir,cerrahi
olarak yerleştirilebilen LVAD olarak da sağlanabilir.
Hayvanlarda deneysel infarktüslerde bu cihaz ile iskemi sırasında oksijen tüketimi azalmış, infarkt büyüklüğünü küçültmüştür. Femoral artere cerrahi kesi gerekmesi dezavantajıdır. Bununla birlikte Hemopumpa
ŞEKİL 21. 21 French “Hemogung” çizimi. Aksiyal pompa fleksibl
slikon konülün distal kısmına sabitleştirilir retrograd olarak aort
kapaktan geçilerek SV içine yerleştirilir. Pompa aortik kemer veya
çıkan aortaya yerleştirilir. (European Heart Journal 2007; 28: 2057-03).
kıyasla aort kapağının geçilerek yerleştirilmesi daha başarılı görünmektedir (cihazın ucundan geçirilerek yerleştirilen kılavuz tel ile). Bu sistem ABD’de FDA onayı
beklemekte (araştırılmakta), Avrupada ise CE damgası
almıştır.
Daha küçük Impella Recover LP 2.5-5 gün kullanım
için Avrupa’da onay almıştır. Perkutan yerleştirilebilir
ve 2.5 L/dk’ya kadar devamlı akım sağlayabilir. Cihaz ucuna pigtail kateter yerleştirilmiştir; SV’de stabil
pozisyon sağlar ve miyokardiyuma yapışmasını önler.
Klinik deneyimleri stabil yüksek-riskli PKG hastalarında olduğından KŞ’yi geriye döndürebilmek için cihazın
sağladığı 2.5 L/dk’lık debinin yeterli olup olmadığı belirsizdir (Am J Cardiol 2006;97: 990-92).
• Aksiyal destek cihazları ile ilgili kısıtlamalar aort
kapağının pozisyonu ile ilgilidir. Aort stenozu ve
mekanik aort kapağı varlığı kontrindikasyonlarıdır.
Bundan başka ciddi aort regürjitasyonunda bu cihazlar etkisiz olabilir ve bazılarında femoral artere
kesi gerekebilir. Impeller sisteminin yüksek rotasyon
hızına bağlı olarak bu cihazlar anlamlı hemolize neden olabilir.
Sol Ventriküler Boşalmanın Etkileri:
İABP desteğine kıyasla akltif LVAD’nin hemodinamik
etkilerinin yanında, revaskülarizasyondan sonra miyokardiyumun iyileşmesi SV dolum basıncının, kardiyak
iş yükü ve oksijen ihtiyacının azalması ile meydana
gelir. CPB kullanımı ile infarkt alanının azaldığı gösterilmiştir. Bundan başka, hayvan çalışmalarında nfarkt
728
olmalıdır, buna göre, LVAD bireysel riskler, standart tedavinin başarı oranı ve olası girişim sonrası komplikasyonlar temelinde düşünülmelidir.
KAYNAKLAR
ŞEKİL 22. Aksiyal pompa aortik kapak geçilerek SV’ye yerleştirilmiş. (European Heart Journal 2007; 28:2057-63).
arterinin revaskülarizasyonunun öncesinde SV boşaltılması revaskülarizasyondan sonra SV boşaltılmasına
kıyasla anlamlı daha fazla miyokardiyum kurtarmıştır.
Son evre KY hastalarında semptomların düzelmesinde veya nöroendokrin mekanizmaları değiştirerek
remodelingi yavaşlatarak, KY’nin geriye döndürülmesinde uzun süreli LVAD’lerin kullanımı faydalı olabilir.
Nörohormonal mekanizmaların değiştirilmesi anlamında; LVAD desteği ile plazma norepinefrin, epinefrin,
anjiyotensin –II ve arginin vazopressin düzeyleri düşmüştür. Daha da ötesi yetersizlik miyokardiyumunun
TNF-alfa muhtevası ve interlökinler -6 ve -8’in (IL-6,
IL-8) serum düzeyleri düşürülmüştür. Bunların SV remodelingine yansımasıması; uzun süreli destek anlamlı
olarak miyokardiyumun kollajen içeriğini azaltmış, miyosit büyüklüğünü de küçültmüştür.
Ek olarak, miyosit kontraktilitesi ve Beta-adrenerjik
uyarıya miyokardiyal cevabın arttığı gözlenmiştir. PostMİ KŞ’de, kısa süreli LVAD kullanımın bu etkilerinin
olup olmadığı bilinmemektedir.
Sonuçta: Tekbaşına standart IABP’ye göre LVAD ile
aktif dolaşım desteği KŞ’de hemodinamik ve metabolik
parametreleri geriye etkin olarak döndürür. Daha yeni
perkutan cihazların kullanımı henüz gelişme aşamasındadır.
Yeni geliştirilen cihazların daha kolay ve güvenli
yerleştirilebilme özelliklerinden dolayı sıvı desteğine,
inotropikler ve İABP’ye cevap vermeyen KŞ hastalarında bunların kullanımını artırabilir.
Bununla birlikte, teorik olarak aktif LVAD çok yönlü (moleküler parametreler ve klinik sonuçlar) faydalı
1. ESC Guidlines: Managemet of acute miyocardial infarctıon
in patients presenting with persistent ST segment elevatıon. European Heart Journal 2008; 29: 2909- 45.
2. Reynolds HR. Hochman JS. Cardiogenic Shock: Current
concepts and İmproving Outcomes Circulatıon 2008;117:
686- 697.
3. Judith S. Hochman; Lynn A. Sleeper; John G. Webb; et al.
Early Revascularization and Long-term Survival in Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction.
JAMA. 2006;295:2511-2515
4. Gurm HS. Bates ER. Cardıogenic Shock Complicating
Myocardial infarctıon. Critıcal Care Clincs 2007;23:759-779.
5. Enar R. Akut Miyokard İnfarktüsü: Komplikasyonlar. Argos İletişim 1999. İstanbul. Sayfa 125-227.
6. Thiele H, Smalling RW, Schuler GC. Percutaneous left
ventricular assist devices in acute myocardial infarction
complicated by cardiogenic shock. European Heart Journal
(2007) 28, 2057–2063
7. ESC Guidlines: Management of acute myocardial infarctıon in patients presenting with persistent ST segment elevation. European Heart Journal 2008;29: 2909-2945
8. Goldberg RJ, Samad NA, Yarzebski J, Gurwitz J, Bigelow
C, Gore JM. Temporal trends in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. N Engl J Med 1999;340:
1162–1168.
9. Holmes DR Jr, Bates ER, Kleiman NS, Sadowski Z, Horgan
JH, Morris DC, Califf RM, Berger PB, Topol EJ. Contemporary reperfusion therapy for cardiogenic shock: the GUSTO-I trial experience. The GUSTO-I Investigators. Global
Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries. J Am Coll Cardiol
1995;26: 668–674.
10. Barron HV, Every NR, Parsons LS, Angeja B, Goldberg RJ,
Gore JM, Chou TM. The use of intra-aortic balloon counterpulsation in patients with cardiogenic shock complicating
acute myocardial infarction: data from the National Registry
of Myocardial Infarction 2. Am Heart J 2001; 141:933–939.
11. Hochman JS, Buller CE, Sleeper LA, Boland J, Dzavik V,
Sanborn TA, Godfrey E, White HD, Lim J, LeJemtel T.
Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction—etiologies, management and outcome: A report from
the SHOCK trial registry. J Am Coll Cardiol 2000;36: 1063–
1070.
12. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green
LA, Hand M, Hochman JS, Krumholz HM, Kushner FG,
Lamas GA, Mullany CJ, Ornato JP, Pearle DL, Sloan MA,
Smith SC. ACC/AHA guidelines for the management of
patients with ST-elevation myocardial infarction—executive summary. Circulation 2004;110:588–636.
13. Thiele H, Lauer B, Hambrecht R, Boudriot E, Sick P, Niebauer J, Falk V, Schuler G. Short- and long-term hemodynamic effects of intra-aortic balloon support in ventricular
septal defect complicating acute myocardial infarction. Am
J Cardiol 2003;92:450–454.
14. Scheidt S, Wilner G, Mueller H, Summers D, Lesch M, Wolff G, Krakauer J, Rubenfire M, Fleming P, Noon G, Oldham
N, Killip T, Kantrowitz A. Intra-aortic balloon counterpulsation in cardiogenic shock. Report of a co-operative clinical trial. N Engl J Med 1973;288:979–984.
15. DeWood MA, Notske RN, Hensley GR, Shields JP, O’Grady
WP, Spores J, Goldman M, Ganji JH. Intraaortic balloon
counterpulsation with and without reperfusion for myocardial infarction shock. Circulation 1980; 61:1105–1112.
16. Santa-Cruz RA, Cohen MG, Ohman EM. Aortic counterpulsation: a review of the hemodynamic effects and indica-
729
tions for use. Cath Cardiovasc Inter 2006;67:68–77.
17. Bates ER, Stomel RJ, Hochman JS, Ohman EM. The use of
intraaortic balloon counterpulsation as an adjunct to reperfusion therapy in cardiogenic shock. Int J Cardiol 1998;
65(Suppl. 1):S37–S42.
18. Enar R. Akut Miyokard İnfarktüsü Komplikasyonlar. Argos İletişim. 1999, sayfa 125-227.
19. Bates RE, Gurm HS. Cardiogenic shock complicating Myocardial İnfarction. Crit Care Clin 2007;23:759-777.
20. Enar R. Kanıta Dayalı Akut Miyokard İnfarktüsü. Nobel
Tıp Kitabevleri, 2005, sayfa 970-972.
BÖLÜM
3.5
Peripartum kardiyomiyopati (PKMP) daha önce kardiyolojik olarak sağlıklı olan kadınlarda gebeliğin son ayı
ile doğumdan sonraki 5 ay içerisinde ortaya çıkan bir
dilate kardiyomiyopati şeklidir. Gebelik ile kardiyomiyopati arasındaki ilişki 19. yüzyılın erken dönemlerinde
ortaya konulmuştur. İlerleyen yıllarda birçok PKMP’li
hasta serileri yayınlanmış ancak hastalığın tanı kriterleri
ilk defa 1971 yılında Demakis ve arkadaşları tarafından
tanımlanmıştır. PKMP’de idiopatik dilate kardiyomiyopatinin ekokardiyografik bulgularına ek olarak üç kriter
bulunur.
• Bunlar: hamileliğin son ayı ile taburculuktan sonraki
beş ay içerisinde ortaya çıkması; daha önceden var
olan ve hamilelikte alevlenen kalp hastalığın olmaması ve kardiyomiyopatinin diğer tanımlanabilir nedenlerin olmamasıdır (1–5).
Ekokardiyografik kriterler idiopatik dilate kardiyomiyopati için kullanılan kriterlerle aynıdır.
• Bunlar: sol ventrikül ejeksiyon fraksyonunun (LVEF)
%45’in altında olması veya fraksiyonel kısalmanın
%30’un altında olması ve sol ventrikülün diyastol
sonu çapının 2,7 cm/m²’den fazla olmasıdır (4, 5).
Peripartum kardiyomiyopati tanısının konulabilmesi için başka bir nedenle açıklanamayan sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğunun olması gerekir. Gebelikten önceki başka bir nedene bağlı dilate kardiyomiyopatinin gebelikte ortaya çıkması veya alevlenmesi PKMP
ile karıştırılmamalıdır. Önceden dilate kardiyomiyopatisi olan bir gebede PKMP’den farklı olarak semptomlar
genelde gebeliğin erken dönemlerinde alevlenir.
• Risk faktörleri arasında çok doğum yapmış olmak,
anne yaşının ileri olması, siyah ırk, çoğul gebelikler,
obezite, hipertansiyon, toksemi ve tokolitik kullanımı sayılabilir.
PKMP’nin en sık görüldüğü dönem postpartum ilk
birkaç aydır. Hastalığın başarılı bir şekilde yönetilebilmesi için erken tanı ve tedavi önemlidir. Tedavi standart
kalp yetmezliği tedavisine benzerdir. Prognoz tam iyileşmeden, kalp transplantasyonunu gerektirecek şekilde kalp yetmezliğinde kötüleşmeye veya ölüme kadar
ilerleyebilen bir spektruma sahiptir. Takip eden gebeliklerin riski hastalığın erken döneminden sonraki ekokardiyografik bulgularla yakından ilşkilidir. Özellikle
Yrd. Doç. Dr. Ali Doğan – Prof. Dr. Ali Ergin
kardiyak fonksiyonları bozuk olan hastalara yüksek
mortalite oranı ve rekürrens riskinden dolayı tekrarlayan gebelikler tavsiye edilmemektedir.
İNSİDANS
Peripartum kardiyomiyopati’nin gerçek sıklığı tam olarak bilinmemektedir. Tüm gebeler PKMP riski altında
olmalarına karşın hastalığın insidansı ülkeler ve coğrafi bölgeler arasında büyük değişkenlik göstermektedir
(6–13). Afrika ülkeleri haricindeki insidansın 1:3000
ile 1:15000 canlı doğum arasında değiştiği bildirilmiştir (14). ABD’de ise insidans ortalama 1:3000-4000’dir.
Özellikle Nijerya, Zaire ve Haitide 1:100-1:300 gibi yüksek oranlar bildirilmiştir (7–10,15–17). Coğrafi bölgeler
arasındaki değişikliğin nedeni tam olarak bilinmemekle beraber Nijerya ve Haiti gibi ülkelerde sıklığının
daha fazla gözlenmesinin nedeni genetik havuzdaki
farklılıklara ve çevresel faktörlerin çeşitliliğine bağlanmaktadır (18,19). Gelişmekte olan ülkelerdeki yüksek
insidans pueperyum uygulamalarına, ekololojik faktörlere, çevresel etkenlere, tanı kriterleri ve bildirim paternlerindeki değişikenliklere bağlanabilir (20–24). Sadece hastanın klinik özellikleri temel alınarak konulan
tanılar insidansın olduğundan fazla çıkmasına neden
olmaktadır. Yapılan bazı çalışmalarda PKMP tanısı alan
hastaların %50-75’inde tanının yanlış olduğu ortaya konulmuştur (6, 25). Dünyanın çeşitli bölgelerinden gelen
güncel bildiriler insidansın ortalama 4000 canlı doğumda bir olduğunu ve gittikçe artma eğiliminde olduğunu
göstermiştir (1,26, 27).
RİSK FAKTÖRLERİ
Peripartum kardiyomiyopati’nin nedeni tam olarak bilinmemektedir. Bununla birlikte oluşumunda birçok
risk faktörü öne sürülmüştür (Tablo 1).
• PKMP’nin başlangıcı doğum ile ilişkilidir ve büyük
oranda (%90) doğumdan sonraki 2 ay içerisinde
meydana gelmektedir (28).
İdiopatik dilate kardiyomiyopati yaş, erkek cinsiyet
ve siyah ırk ile ilişkili iken, PKMP doğurganlık çağın731
732
TABLO 1. Peripartum Kardiyomiyopatide Potansiyel Risk
Faktörleri ve Hipotezler
Risk Faktörleri
Hipotezler
İleri maternal yaş
Hormonal bozukluklar
Multiparite
Koroner arter spazmı
Çoğul gebelik
Dilate kardiyomiyopatinin
kötüleşmesi
Sezeryan
Viral-otoimmün-idiopatik
miyokardit
Tokolitik kullanımı
İnflamatuar sitokinlerin
aktivasyonu
Hipertansiyon/Toksemi
Apopitoz
Afrika kökenlilik/Siyah ırk
Mikrokimerizm
Anemi
Genetik faktörler
Kokain kullanımı
Selenyum ve çinko eksikliği
daki kadınlarda görülmektedir (5). Otuz yaşın üzerinde
olmak PKMP için bir risk faktörü olmasına rağmen bu
sendrom geniş bir yaş aralığında görülebilir (29). İkiz
gebelik, obezite, anemi, mültiparite, sezeryan ile doğum, kronik hipertansiyon ve gebelik toksemisi PKMP
için risk faktörleri arasında kabul edilmektedir (26,29–
31). Annenin fazla tuz alımı, kokain kullanımı, enterovirüs enfeksiyonu, selenyum ve çinko eksikliği, sosyoekonomik düzeyin düşük oluşu ve aile hikayesi de
risk faktörleri arasında gösterilmiştir. (22,32–34). PKMP
primigravidlerde de gözlenmekle birlikte multiparitede
daha sık görülmektedir (2,15,20). ABD’de en sık Afrikalı
Amerikalılar etkilenmektedir (2,15,20,30). İleri yaş, parite, multipl gestasyon ve siyah ırka mensup olmanın
PKMP ile ilişkisi tam olarak anlaşılmış değildir (26). Günümüzde PKMP klasik risk faktörlerinden farklı olarak
gençlerde, primigravidlerde ve beyaz annelerde de artarak görülmektedir (22,35,36).
Tropikal ve subtropikal bölgelerdeki görülme sıklığının fazla olmasından sorumlu faktörler sıcaklık ve
nemdeki artış, sıvı ve tuz alımındaki artışa bağlı hipertansiyon, bölgesel puerperal uygulamalar ve modern
tanısal araçların yokluğuna bağlı tanısal yanlışlıklar
olabilir (20–22,36). Hastalığın Afrika’da daha sık görülmesinin nedeni olarak siyah ırkın bu hastalığa yatkın olması ile birlikte bu bölgelerde hamilelik boyunca
aşırı tuz alımı ve diyetteki selenyum ve çinko eksikliği
gösterilmektedir. (Bu durumla bağlantılı olarak selenyum eksikliği Çinde endemik bir kardiyomiyopati olan
Keshan hastalığına neden olmaktadır). Preeklampsi ve
hipertansiyonlu hastalarda PKMP anlamlı olarak daha
sık birliktelik gösterir (20,26,30). Maternal kokain, alkol
ve tütün bağımlılığı gibi nadir görülen risk faktörleri de
bildirilmiştir (6,12). Bu risk faktörlerinin çoğu küçük sa-
yıdaki hasta gurupları temel alınarak öne sürüldükleri
için geniş hasta serileri ve kapsamlı araştırmalarla desteklenmeye ihtiyaç duyarlar.
ETİYOLOJİ
Peripartum kardiyomiyopatinin kesin etiyolojisi bilinmemektedir. İnsidansının az olması, sporadik olarak
ortaya çıkması, belirli coğrafik bölgelerde daha sık görülmesi ve endomiyokardiyal biyopsinin sık yapılmaması ile bu bölgelerden gelen verilerin yetersiz olması,
etiyoloji ve patogenezin aydınlanmasındaki en önemli
engellerdir. Etiyolojide miyokarditler, viral enfeksiyonlar, otoimmün faktörler, inflamatuar sitokinler, gebelikteki fizyolojik değişikliklere karşı verilen anormal yanıt,
tokolizin uzaması ve selenyum eksikliği gibi birçok
hipotez öne sürülmüştür (20,26,30,36–39). Hormonal
bozukluğa bağlı olabileceği söylenmiş ancak net olarak gösterilememiştir (40). Hamilelikte meydana gelen
sürekli veya aralıklı bir koroner arter spazmının PKMP
nedeni olabileceği düşünülmüş ancak bu da ispatlanamamıştır (40). Önceden var olan ve latent olarak semptom vermeyen, gebelikteki hemodinamik değişikliklerle
tetiklenen bir dilate kardiyomiyopati hipotezi de kabul
görmemiştir. Bu hipotezin benimsenmemesinin nedeni
PKMP’nin en fazla yüklenmenin beklendiği 7–8. ayda
değil de bu aylardan sonra özellikle de postpartum ilk
2 ayda ortaya çıkmasıdır (29). PKMP gelişen hastalarda
gebelik sırasındaki hipertansiyon sıklığının normal
gebeliklere göre yaklaşık altı kat fazla olmasından yola
çıkılarak etiyolojide gebelik sırasında ortaya çıkan hipertansiyon suçlanmış ancak preeklampsi gelişen gebe
kadınlarda kalp yetersizliği ile preeklempsi arasında
ilişki saptanmaması nedeni ile bu hipotez de güç kazanamamıştır (41). PKMP’nin etiyolojisini açıklamak için
üzerinde en çok araştırma yapılmış hipotezler aşağıda
sıralanmıştır.
Miyokarditler
Miyokarditler fibrozisle birlikte veya fibrozis olmadan
meydana gelen miyosit nekrozu varlığında lenfositlerin ve makrofajların yoğun perivasküler ve interstisyel inflamatuar infiltrasyonu olarak tanımlanır (42,43).
Miyokardit viral, otoimmün ya da idiyopatik olabilir. PKMP’li olgularda miyokarditi ilk kez tanımlayan
Melvin ve arkadaşlarıdır. Hastalara uyguladıkları prednizolon ve azathioprine tedavisi ile klinik iyileşme ve
tekrarladıkları biyopsilerde inflamasyon bulgularında
gerileme göstermişlerdir (44). Daha sonra Midei ve
arkadaşları miyokardit ile gebelik KMP’si arasındaki
ilişkiyi tekrar göstermişlerdir. PKMP tanısı konmuş 18
hastanın 14’ünde endomiyokardiyal biyopsilerde miyokardit lehine bulgular saptamışlardır. Aynı zamanda
tekrarladıkları biyopsilerde miyokarditin iyileşmesi ile
sol ventrikül fonksiyonlarının da belirgin olarak dü-
zeldiğini bulmuşlardır (43). Değişik çalışmalarda bildirilen miyokardit insidansı %29 ile 100 arasında değişmektedir (25,35,43–46). Bazı çalışmalarda ise miyokardit gösterilememiştir (47). Bu zıtlık endomiyokardiyal
biyopsinin performansı, zamanlaması, yorumlanması
ve histolojik kriterlerin farklılığına bağlı olabilir. Biyopsinin gecikmesi biyopsinin tanısal değerini azaltabilir. Hastalığın erken evrelerinde MRI kılavuzluğunda
kontrast yayılımı gösteren bölgelerden alınan biyopsi
materyali daha çok pozitif sonuç verebilir (48). Birçok
PKMP’li hastada miyokardı infiltre eden eosinofillerin
kollojenolitik ve kardiyotoksik özelliği olduğu bulunmuştur ve hastalığın gelişmesinde eozinofillerin rolü olduğu ileri sürülmüştür (12,49). Tüm bu destekleyici bulgulara rağmen, miyokardittin PKMP’nin gerçek etkeni
olduğu halen şüphelidir ve yol açtığı hastalığın PKMP
mi yoksa gebelik süresinde gelişen başka bir antite mi
olduğu kesin olarak ortaya konulamamıştır.
İnflamatuar Sitokinler
Peripartum kardiyomiyopati anormal immünolojik yanıtla ilişkilidir. Silwa ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, TNF-α, CRP, IL-6 ve Fas/APO-1 (apopitoz belirteci)
gibi inflamatuar sitokinlerin PKMP’de arttığını buldular. Aynı çalışmada CRP seviyesi arttıkça sol ventrikül
ejeksiyon fraksiyonunun da anlamlı olarak azaldığını
gösterdiler (50). TNF-α konsantrasyonun yükselmesi
spesifik kardiyak reseptör aracılı ventrikül disfonksiyonu ile sonuçlanan ventriküler remodelinge yol açar
(51). Proinflamatuvar sitokinlerin PKMP’de arttığını
gösteren çalışmalar göz önüne alındığında, PKMP’nin
inflamatuar yanıtta artış sonucunda oluşan bir kalp yetersizliği formu olduğu düşünülebilir. Ancak sitokinlerin
PKMP’deki rolunü ortaya çıkarmak için daha büyük çalışmalara ihtiyaç vardır.
Otoimmün Faktörler
1970’lerde gebelikte ve sonrasında fetal hücrelerin anne
kanında bulunmasının (fetal kimerizm) PKMP’nin otoimmün kaynaklı bir durum olduğu görüşünü artırmıştır
(1,20,39,52). Gebelikte uterusun dejenere olmasının tropokollajenin parçalanmasına bu şekilde aktin ve miyozinin açığa çıkmasına neden olduğu, aktin ve miyozine
karşı oluşan antikorların miyokart ile çapraz reaksiyona girerek kardiyomiyopatiye neden olduğu öne sürülmüştür (26). PKMP tanısı almış hastaların kanlarında
gebelik sırasında ve sonrasında dolaşan fetal hücrelerin
araştırıldığı bir çalışmada annenin plazmasında erkek
kromozomal DNA miktarı, PKMP’li hastalarda kontrol grubuna göre daha yüksek oranda bulunmuştur.
Anne plazmasındaki yabancı proteinlerin (fetal hücrelerin) otoimmün miyokardit ve birçok otoimmün hastalığı tetiklediği düşünülmektedir (39). Mc Mullan ve
arkadaşları bu otoantikorlarların uterus plasenta veya
fetusa karşı oluşmuş olabileceğini öne sürmüşlerdir
733
(53). Çoklu gebelikte PKMP’nin sık görülmesi otoimmün teoriyi destekler (54). Çünkü çoklu gebelikte fetal
hürelerin maternal dolaşıma geçme riski daha fazladır.
PKMP çoğunlukla otoimnün alevlenmelerin görüldüğü
erken postpartum dönemde ortaya çıkar. Gebelikte maternal immün sistem fetal tolerans oluşturacak şekilde
adaptif değişimlere uğramıştır (55). Bazı otoimmün hastalıkların immün sistemin bu adaptif değişimi nedeniyle gebelik döneminde baskılandığı, gebelik sona erince
de alevlendiği bilinmektedir (55). Bu şekilde PKMP’nin
postpartum dönemde aniden ortaya çıkması otoimnün
patogenezi desteklemektedir. Yine de otoimmünitenin
gerçek rolünü ortaya çıkarmak için daha geniş çaplı çalışmalara ihtiyaç vardır.
Viral Enfeksiyonlar
Viral kardiyomiyopati’nin PKMP etiyolojisindeki rolü
tartışma konusudur. PKMP oluşumunda viral etiyoloji birçok çalışmada araştırılmıştır (22,56,57). Gebelikte
immünitenin azalması, viral enfeksiyon oluşmasına
zemin oluşturur (1,26,45). Gebe farelerde yapılan çalışmalarda viral miyokardite yatkınlık olduğu gösterilmiştir (20,26,36). Bultmann ve arkadaşları PKMP’li
hastaların kardiyak biyopsi örneklerinde viral genomik materyeller bulmuşlardır ancak, benzer pozitiflik
kontrol gruplarında da bulunmuştur (57). PKMP’li
hastaların endomiyokardiyal doku örneklerinde enterovirüs (coksakivirüs), parvovirüs B19, adeno-virüs ve
herpesvirüslere ait viral genomik materyallerin varlığı
gösterilmiştir (22,56) ancak birçok çalışmada çalışmaya alınan PKMP’li hastaların hiçbirisinde viral enfeksiyon saptanamamıştır (2,35,43,44). Virüslerin rolü PKMP
oluşumunda kanıtlanırsa, tanıda endomiyokardiyal
biyopsinin tedavide ise antiviral ajanların kullanımı
daha çok kabul gören yöntemler olacaktır. Ancak bunu
doğrulayabilmek için veriler şu an için yeterli gözükmemektedir.
Genetik Geçiş
Dilate kardiyomiyopatinin sıklıkla ailesel olduğu ve birinci dereceden akrabalarda sıklığının yüksek olduğu
bilinmektedir. Bu nedenle PKMP patogenezinde son
yıllarda tartışılan başka bir hipotez de genetik geçiştir
(22,58). Relaksin, distrofin ve troponin gibi proteinlerde
oluşan bozuklukların dilate kardiyomiyopatiye neden
olduğu gibi PKMP’ye de neden olabileceği düşünülmektedir. Ailesel özellik gösteren PKMP örnekleri vardır (58).
Bu nedenle PKMP hikayesi olan hastaların birinci derece
akrabalarının gebeliklerinde daha dikkatli takip edilmeleri faydalı olabilir.
Gebelikteki Fizyolojik Değişikliklere Anormal
Hemodinamik Yanıt
Gebelikte kan hacmi ve kardiyak debi artarken sistemik vasküler direnç azalır ve geçici bir vazodilatasyon
734
meydana gelir (12,20,36). Gebeliğin ileri dönemlerinde
ve puerperyumda tipik olarak sol ventrikül fonksiyonlarında azalma gözlenir (3). PKMP’nin bu normal durumun abartılı hali olabileceği ileri sürülmektedir (1).
Uzamış Tokolitik Tedavi
na bağlı abdominal rahatsızlık hissi ve çarpıntı olabilir.
Juguler venöz dolgunluk, raller veya plevral efüzyon,
karaciğer büyümesi, asit ve periferal ödem gibi artmış
kalp dolum basıncının bulguları farkedilebilir. Düşük
kardiyak debi ve azalmış perfüzyon bulgularından; soğuk ekstremiteler, hipotansiyon, azalmış nabız basıncı,
böbrek ve karaciğer yetmezliği ve mental durum değişiklikleri görülebilir. Postural hipotansiyon hastalığın
ileri evrelerinde düşük kan basıncı ve azalmış kardiyak
debiden dolayı belirgin olabilir. Birçok PKMP’li hasta
NHYA sınıf 3 veya 4 kliniğindedir ancak NHYA sınıflaması PKMP’li hastalarda gebelikten dolayı oluşmuş
hemodinamik yük nedeniyle hastalığın gerçek ciddiyetini göstermez (12). Kan basıncı genellikle artmıştır ve
S3 sıklıkla duyulmaktadır. Kapak yetmezliklerine bağlı
yeni sesler ve pulmoner raller sıklıkla bulunur. Gebelikteki hiperkoagülabil durumdan dolayı PKMP’de sistemik ve pulmoner emboli diğer kardiyomyopati tiplerine
göre daha sık görülür (31). Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) <%35 olanlarda sol ventrikülde trombüs
daha sık görülür ve buna sıklıkla periferik embolizasyon
eşlik eder (50). Aritmiler ise daha az sıklıkla görülürler.
Bu faktörün etiyolojik bir neden olmaktan çok kalp hastalığının ortaya çıkmasını kolaylaştıran bir faktör olduğu düşünülmektedir (24,62).
TANI
Selenyum Eksikliği
Keshan hastalığı, selenyum eksikliği ile ilgili olarak gelişen bir dilate kardiyomiyopati formudur (38,59,60).
Cenac ve arkadaşları PKMP’li hastalarda selenyum seviyelerinin anlamlı şekilde düşük olduğunu bulmuşlardır
(38). Levander ve arkadaşları selenyum eksikliğinin viral enfeksiyonları kolaylaştırarak viral kardiyomiyopati
sıklığını artırabileceğini belirtmişlerdir (60). Kronik olarak selenyum alımı az olan kardiyomiyopatili hastalara
selenyum verilmesinin kardiyak fonksiyonlarda iyileşme
sağladığı gösterilmiştir ancak selenyum alımı az olan
PKMP’li hastalara selenyum verilmesinin kardiyak fonksiyonları iyileştirdiğine dair kesin veriler yoktur (59,61).
PKMP patogenezinde ileri sürülen ancak kapsamlı
araştırmalarla desteklenmemiş hipotezler şunlardır:
Hormonlar
Bir ovariyan hormon olan relaksinin aşırı kardiyak dilatasyona yol açarak kardiyomiyopatiye neden olabileceği öne sürülmüştür (24,63).
Apoptozis
Sliwa ve arkadaşlarının PKMP’li hastalarda apoptozis
göstergesi olan Fas/Apo-1 seviyelerinin daha yüksek
oranda olduğunu gösteren çalışmaları vardır (64).
Sonuç olarak PKMP’de etiyolojinin multifaktöriyel
olduğu görüşü hakimdir ve eldeki kanıtlar miyokardit,
inflamatuar sitokinler ve otoimmünitenin PKMP gelişmesinde en önemli mekanizmalar olduğunu göstermektedir. Hastalığın insidansının az olması, sporadik
olarak ortaya çıkması, belirli coğrafi bölgelerde daha
sık görülmesi ve bu bölgelerden gelen verilerin yetersiz
olması hastalığın kesin nedenini bulmayı daha da zorlaştırmaktadır.
KLİNİK
Peripartum kardiyomiyopatili hastalarda semptomlar
sistolik kalp yetmezliği bulgu ve belirtileri şeklinde otaya çıkar. Kalp yetmezliğinin erken dönem belirtileri hamileliğin son ayında meydana gelen fizyolojik değişimlerden ayırt edilemeyebilir. Başvuru belirtileri egzersiz
dispnesi, ortopne, paroksismal nokturnal dispne, olağan
dışı kilo alımı, devamlı öksürük, pasif hepatik konjesyo-
Tanı peripartum dönemde ortaya çıkan konjestif kalp
yetmezliği kliniği ve sol ventrikül disfonksiyonunun
ekokardiyografik olarak kanıtlanması ile konulur. Pek
çok kadın normal gebeliğinin ileri dönemlerinde ödem,
halsizlik ve dispne gibi belirtileri gösterdiği için erken
tanı zor olabilir. Peripartum dönemdeki diğer dilate
kardiyomiyopati formları sıklıkla PKMP ile karıştırılır.
Bu nedenle kalp yetmezliği nedeni olabilecek diğer dilate kardiyomiyopati formları sistematik olarak dışlanmalıdır. Önceden dilate kardiyomiyopatisi olanlarda
görülen kalp yetmezliği belirtilerinin aksine PKMP’li
hastalar belirtilerini gebeliğin son döneminde veya doğum sonrası gösterirler. Bu yüzden klinisyenler doğum
öncesi ve doğum sonrası dönemde PKMP açısından
daha şüpheci olmalıdırlar. İlerlemiş gebelik komplikasyonlarının (anemi, toksemi ve amniyotik sıvı embolimi
gibi) PKMP ile benzer klinik tabloda ortaya çıkabileceği
unutulmamalıdır (12,36).
• Ayırıcı tanıda en sık düşünülmesi gereken durumlar
akselere hipertansiyon, preeklempsi, idiopatik dilate
kardiyomiyopati alevlenmesi, pulmoner embolizm,
derin anemi ve tirotoksikozdur.
Tanı için tüm hastalardan EKG, akciğer grafisi ve
ekokardiyografi istenmelidir.
Ayırıcı Tanıda Kullanılan Yöntemler
EKG
EKG bulguları genel olarak spesifik değildir ve zayıf
R progresyonu, intraventriküler ileti gecikmesi ve non
spesifik ST ve T dalga değişikliklerini içermektedir. Genelikle sinus taşikardisi başta olmak üzere, atriyal fibrilasyon, sol atriyal ve ventriküler hipertrofi, sol aks sapması, aritmiler, anteroseptal Q dalgası ve PR uzaması,
QRS intervalinde genişlemeler ve dal blokları gibi ileti
bozuklukları görülebilir (20,26,30). SVT, VT, prematür
atımlar olabileceği gibi bazı olgularda EKG tamamen
normal olabilir.
Radyolojik İncelemeler
Göğüs radyografisinde kardiyomegali ve pulmoner
konjesyon bulguları ile plevral efüzyon görülebilir ancak bu bulgular PKMP tanısı için zorunlu değildir. Eğer
pulmoner emboliden şüphelenilirse spiral CT veya ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi yapılmalıdır.
Ekokardiyografi
Ekokardiyografi PKMP’si olan kadınlarda değerlendirme ve izlemde önemli araç olarak yerini korumaktadır
ve PKMP’den şüphelenilen tüm hastalarda yapılmalıdır.
• Ekokardiyografi hastalığın ciddiyetini göstermede
ve prognozu tahmin etmede en önemli tanı aracıdır.
Ekokardiyografik değerlerdeki bozukluğun derecesi
ile PKMP’nin prognozunu arasında sıkı bir ilişki vardır (45,47,65). Sık görülen ekokardiyografi bulguları
sol ventrikülun end diyastolik çapının artması, sol
ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun ve fraksiyonel kısalmasının azalmasını içerir.
Değişken sistolik duvar kalınlığı, tüm kalp boşluklarının büyümesi, mitral, trikuspit, pulmoner ve aortik
regurjitasyon, global hipokinezi ve küçük perikardiyal
effüzyonlar olabilir. Regurjitan üfürümler muhtemelen
kardiyak anuler dilatasyon sonucunda fonksiyonel olarak gelişir (54). Miyokarditle birliktelik gösteren hastaların sol ventrikül fonksiyonları, miyokarditi olmayan
hastalara göre daha fazla bozulmaya yatkındır (35).
Hastaların çoğunda pulmoner arter basıncı artmış ve
pulmoner hipertansiyon gelişmiştir (66–68). Hastaların
birçoğunda farklı kalp odacıklarında trombüs saptanmaktadır (36,37,66). MRI bu tarz trombüslerin gösterilmesinde ekokardiyografiden daha üstündür. Kontraktil
rezervi ölçmek için Dobutamin Stres Ekokardiyografi
yöntemi kullanılabilir. PKMP’nin ekokardiyografik bulguları primer non-iskemik dilate kardiyomyopatinin
bulguları ile aynıdır ve ayırt edilemez. İlk değerlendirmede kalp yetmezliğinin potansiyel diğer nedenleri dışlanmalıdır. En sık altenatif tanı olan gizli valvüler kalp
hastalıkları transtorasik ekokardiyografi ile rahatça dışlanabilir.
• Sistolik fonksiyonların normal bulunması postpartum kardiyomyopati tanısını dışlatmalı ve anemi,
tirotoksikoz gibi yüksek debili kalp yetmezliği gibi
tanılara yönlendirmelidir.
735
Endomiyokardiyal Biyopsi
Dilate kardiyomiyopati nedenleri klinik olarak dışlansada bazen tanı için endomiyokardiyal biyopsiye ihtiyaç
duyulmaktadır. Endomiyokardiyal biyopsi enfeksiyöz
ve infiltratif nedenleri dışlamak için de yapılabilir. İki
haftalık maksimal tedaviye rağmen bir iyileşme sağlanamaz ise biyopsi önerilmektedir (29). Tanıda her zaman
endomiyokardiyal biyopsinin güvenilir olmadığı, yanlış
negatif sonuçların alınabileceği bilinmelidir. Endomiyokardiyal biyopsinin tanısal duyarlılığı ve özgüllüğü
sırasıyla %50 ve %99 civarındadır (20). Yalancı negatiflik
sıklığının yüksek olması biyopsi alınma zamanı ile ilişkili olabilir. Kontrast MRI klıvuzluğunda alınan biyopsilerin pozitif sonuç verebilme ihtimali daha fazladır.
İnflamasyonu araştırmak için PCR ve immünohistolojik
tesler daha fazla yardımcı olabilir (48). Geleneksel tedavi ile 2 haftada düzelme olmuyorsa veya tanıda güçlü
bir şekilde enfeksiyöz ya da infiltratif nedenli bir miyokardit düşünülüyorsa bununla birlikte immünosupresif tedavi ya da kardiyak transplantasyon uygulanması
planlanıyorsa endomiyokardiyal biyopsi yapılmalıdır
(29). Endomiyokardiyal biyopsi kalp transplantasyonu programına alınan hastaların tanı ve izleminde de
önemli yere sahiptir (25, 69).
Kardiyak Kateterizasyon
Kardiyak kateterizasyon ventrikül fonksiyonlarının
değerlendirilmesinde, biyopsi alınmasında ve koroner
anjiyografi yapılmasında kullanılır. Kardiyak kateterizasyon ile dolum basınçları, kardiyak debi ve pulmoner arter basıncı ölçülebilir. Persistan kalp yetmezliği,
hemodinamik instabilitesi veya organ disfonksiyonu
olanlarda dolum basınçlarını ve kardiak debiyi değerlendirmek amacı ile sağ kalp kateterizasyonu düşünülmelidir. Koroner anjiografi ve sol kalp kateterizasyonu,
koroner arter hastalığı için önemli risk faktörleri varsa
veya kardiyomiyopati nedeni olarak iskeminin dışlanması için yapılır (70).
Laboratuar
Peripartum kardiyomiyopati için spesifik bir kan testi
yoktur. Rutin hematolojik, biyokimyasal ve serolojik
testler diğer kardiyak hastalıkları dışlamak için kullanılır. Hipertiroidi, anemi, madde bağımlılığı, sifiliz, HIV
virüsü, viral ve riketsial virüsler, kollajen vasküler hastalık ve sarkoidoz gibi sistemik hastalıklar dışlanmalıdır. CRP ve sitokinlerin artması inflamatuar kaynaklı
kardiyomiyopatiyi düşündürür. PKMP’de genel olarak
CK ve kardiak troponinlerin çok az ya da hiç yükselmediği görülür. Hemodinamik olarak stabil olmayan akut
kalp yetmezlikli hastalarda karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri bu organların perfüzyonunun değerlendirilmesinde önemlidir.
736
TABLO 2. Peripartum kardiyomiyopati ile gebelikteki idiyopatik dilate kardiyomiyopatinin ayırımı
Peripartum Kardiyomiyopati
İdiopatik Dilate Kardiyomiyopati
Daha erken yaşta ortaya çıkar
Daha geç yaşta ortaya çıkar
Daha iyi prognozludur
Daha kötü prognozludur
Postpartum dönemde ortaya çıkmaya meyillidir
İkinci trimasterde belirti verir
Rekürrensler peripartum dönemdedir
Dekompanzasyon her zaman olabilir
Miyokardit insidansı daha fazla
Miyokardit daha az
Doğum sonrası birçok hastada kalp hacmi normale döner
Kalp hacmi doğum sonrası normale dönmez
Klinik bozulma daha akuttur
Klinik bozulma daha yavaş oluşur
Diğer Tanı Yöntemleri
TEDAVİ
Polimeraz zincir reaksiyonu geleneksel tedavi ile düzelmeyen hastalarda viral patolojiyi araştırmak için; kompleman fiksasyon testi mikroorganizma nedenli kardiyomiyopatileri araştırmak için; kan kültürü enfeksiyon
etkenini üretmek için; immünofloresan ve immünohistokimyasal işaretleme miyokardiyuma karşı gelişmiş
antikorları işaretlemek için kullanılır.
• Peripartum kardiyomiyopatinin ayırıcı tanısında en
önemli yeri gebelikte alevlenen idiopatik dilate kardiyomiyopati oluşturur.
Peripartum kardiyomiyopati ile idiopatik dilate kardiyomiyopatinin ayırıcı tanısında dikkat edilmesi gereken durumların bazıları Tablo 2’de özetlenmiştir.
• Peripartum kardiyomiyopati’nin tedavisi sistolik
kalp yetmezliğinin diğer formlarının tedavisine benzer.
Ön yük ve ard yükü azaltmaya ve kontraktiliteyi
artırmaya yönelik tedaviye öncelik verilir. PKMP tanısı
hamilelik esnasında konuldu ise, medikasyonlar ve dozajları fetal riski azalmak için minimalize edilebilir. Bazı
ilaçlar doğum öncesi dönemde kontrendikedir. Hamilelik öncesi dönemde herhangi bir ilaç tedavisinde başlama kararı fetusun durumunu göz önüne almayı gerektirir. Hemodinamik veriler hamilelikteki fizyolojik değişiklikler hesaba katılarak değerlendirilmelidir. Doğum
sonrası tedavide ilaçların veya metabolitlerinin anne sütünden atılıp atılmadığına dikkat etmek gerekmektedir.
PKMP’de erken ve etkili tedavi mortaliteyi azaltır ve sol
ventrikül fonksiyonlarında tam iyileşme olasılığını arttırır. Mevcut ilaçlarla yapılan kapsamlı tedavi yöntemleri
ile prognozda önemli iyileşmeler sağlanabilir.
KOMPLİKASYONLAR
Tromboembolik komplikasyonlar daha çok LVEF <%35
olan hastalarda görülür ve tromboembolizme bağlı
mortalite oranları %30–50 arasında değişir (12,15,36).
Sistemik emboli sonucunda; transiyen iskemik atak,
hemipleji, pulmoner emboli, akut miyokart infarktüsü,
mezenterik arter embolisi, pyelonefrite yol açan renal
infarkt ve splenik infarkt oluşabilir. Periferal tromboembolizm bacak iskemisine ve gangrene yol açabilir.
Aritmilerden sinüs taşikardisi, atriyal fibrilasyon,
ventriküler taşikardi, atriyal ve ventriküler extra sistoller görülebilir. Ventriküler taşikardi kardiyak arreste
yol açabilir (71). ICD ölümcül aritmilerin önlenmesi için
kullanılabilir. Altı ay boyunca optimal farmakolojik tedaviye rağmen persistan, NYHA sınıf 3-4 kalp yetmezliği semptomları olan ve ejeksiyon fraksiyonu <%30 olan
semptomatik ventriküler aritmili hastalara ICD tedavisi
uygulanmalıdır (72).
PKMP’deki konjestif kalp yetmezliği tablosu infantın
mortalitesini artırıran bir faktördür. Abortus, prematur
doğum, düşük doğum ağırlığı, erken doğum, intrauterin gelişme geriliği ve fetal ölümler perinatal dönemde
görülebilecek komplikasyonlardır.
Farmokolojik Olmayan Önlemler
Önceki dönemlerde 6–12 ay gibi uzun dönemli yatak
istirahati kardiyomegaliyi engellediği düşünülerek tavsiye edilmekte idi. Yatak istirahati derin ven trombozu
ve pulmoner emboli riskini artırabileceği için artık uzun
süreli yatak istirahatleri önerilmemektedir. Önce medikal tedavi ile semptomlar azaltıldıktan sonra orta dereceli eksersiz tavsiye edilmektedir (1,15,23). Tuz alımının
2-4 mg/gün, su alımının ise 2L/gün ile kıstlanması
özellikle semptomatik iyileşme için önemlidir (20,26).
Farmokolojik Tedavi
Digoksin
Digoksin kalbin kasılma gücünü artırarak, kalp hızını
düşürerek semptomatik iyileşme sağlar Mortaliteye katkısı yoktur. Gebelikte düşük dozlarda güvenlidir ancak
yüksek dozlarda inflamatuar sitokinleri artırabilir. Emzirme döneminde ve gebelikte serum digoksin düzeyi
yakından takip edilmelidir. Gebelikte özellikle diüre-
tiklerle birlikte kullanımı toksite riskini artırmaktadır
(15,20). Digoksine 6–12 ay devam edilmesi PKMP’nin
rekürrens riskini azalttığı gösterilmiştir (36).
Diüretikler
Diüretikler gebelik ve laktasyonda güvenli ilaçlardır
(22–24). Ancak dehidratasyon ve uterin kan akımını
azaltcı etkileri de dikkate alınarak kullanılmalıdırlar.
Tuz kısıtlamasının yetersiz kalması halinde preload’u
düşürmek, pulmoner konjesyonu azaltmak ve semptomatik iyileşme sağlamak için kullanırlar (62). Loop diüretikleri genelde hastane ortamında kullanılır. Diüretiğin indüklediği dehidratasyona bağlı olarak metabolik
alkoloz oluşabilir. Bu durumda tedaviye asetozolamid
eklenmesi alkolozu azaltabilir (73). Spironolakton’nun
ciddi kalp yetmezliğinde rutin medikal tedaviye eklenmesi semptomları, hastaneye yatışları ve mortaliteyi
azalttığı gösterilmiştir (74). Spironolakton gebelik döneminde güvenli değildir. Doğum sonrası dönemdeki
tedavi protokollerinde kullanılabilir.
Vazodilatatörler
Kalp yetmezliği tedavisinde preload’ı ve afterload’ı
azaltmaları nedeniyle hayati öneme sahiptirler. Kardiyak debiyi artırmakta ve kalp yetmezliğinin prognozunu iyileştirmektedirler. ACE inhibitörleri mortaliteyi
azaltmaları nedeniyle tedavinin temelini oluştururlar.
Teratojineteleri nedeniyle gebelik döneminde kullanılmaları kontrendikedir ancak doğum sonrası başlanması önemlidir. ACE inhibitörleri anne sütüne geçtiği için
kullanıldığı süre boyunca emzirme bırakılmalıdır. Nitratla birlikte veya tek başına hidralazin vazodilatatör
olarak seçilebilir. Ciddi durumlarda nitrogliserin veya
sodyum nitropirussid infüzyonu gerekebilir. Antepartum dönemde siyanid toksititesi nedeniyle nitropurissid gerekmedikçe kullanılmamalıdır (26,24).
Kalsiyum Kanal Blokerleri
Uterusta hipoperfüzyon riski ve negatif inotropik özellikleri nedeniyle gebelik döneminde dikkatli kullanılmaları gerekmektedir. Amlodipinin iskemik kökenli
olmayan kardiyomiyopati hastalarında yaşam beklentisini artırdığı gösterilmiştir (75). Ayrıca PRAISE çalışmasında amlodipin’nin bir inflamatuar sitokin olan IL–6
seviyelerini azalttığı gösterilmiştir (76). Levosimendan
miyokardı kalsiyuma duyarlılaştırarak kalp yetmezliğinde iyileşme sağlayan bir ilaçtır (24,77). Levosimendan PCWP’yi güçlü bir şekilde düşürmesi ve kardiyak
debiyi artırması nedeniyle PKMP’li hastalarda etkin bir
şekilde kullanılabilir (77). Levosimendanın güvenliği ile
ilgili yeterli bilgi olmaması nedeniyle bu ilacı kullanan
hastalarda emzirme önerilmez.
Beta Blokerler
Beta blokerler gebelikte kontrendike değildir fakat do-
737
ğum ağırlığını azaltabilirler (24,30,74). Beta blokaj etkiye
ek olarak alfa blokaj etkisi de olan karvedilol gibi ilaçlar
afterload’u da azaltırlar (1). Kronik kalp yetmezliğinde
karvedilolün mortaliteyi ve hastaneye yatışları azalttığı
gösterilmiştir. Karvedilol gebelikte ve PKMP’de güvenle kullanılabilir. Beta blokerlerin immünsupresif etkileri
vardır (22). Ayrıca remodelingin olumsuz etkilerini engelleyerek ventrikül çaplarını azalttıkları gösterilmiştir
(65). Bu ilaçların ne zaman kesileceği konusunda belli
bir fikir birliği yoktur. Ventrikül difonksiyonu, diabet
veya hipertansiyon varlığında tedaviye ömür boyu devam edilmelidir.
Antiaritmikler
Hiçbir antiaritmik ilaç gebelikte tam olarak güvenli değildir. Aritmileri sonlandırmada karotis masajı, valsalva
manevraları gibi farmokolojik olmayan yöntemler güvenli oldukları için öncelikli tercih olmalıdır. Hemodinamiyi bozmayan taşiaritmilerde betablokerler ve kalsiyum
kanal blokerleri tercih edilebilir. Refrakter bradikardilerde pacemaker desteği sağlanabilir. ICD’nin PKMP’de ani
ölüm sıklığını azatlığı gösterilmiştir. Hayatı tehdit eden
aritmilerde takılması düşünülmelidir (1,41,78).
Antikoagülan Tedavi
Gebelikteki hieperkoagülabil durum ve ventrikül disfonksiyonuna bağlı oluşan kan akımının durağanlaşması PKMP’li hastalarda trombüs oluşumunu ve buna bağlı komplikasyonları artırır (79). Tromboemboli insidansı
özellikle LVEF ciddi olarak kötü (<%35) olan hastalarda
yaklaşık %50 civarındadır. Bu durum postpartum 6 hafta devam edebileceğinden antenatal dönemde heparin
kullanılması ve postpartum dönemde heparin veya
warfarin kullanılması gereklidir. Heparin üçüncü trimestırda kullanılır, doğum sonrası dönemde warfarin’e
geçilebilir. Warfarin ilk trimestırda teratojenik özelliklerinden dolayı üçüncü trimestırda ise uzun yarı ömründen dolayı doğum sırasında hemorajik komplikasyonlara neden olabileceğinden gebelik boyunca kullanımı
kontrendikedir. Her iki ilaç kullanılırken de bebeğin
sütle beslenmesinde sakınca yoktur. Antikoagülasyonun hem terapotik hem de profilaktik dozları kullanılabilir.
İmmünsupresif ve İmmünmodulatuar Tedavi
Miyokarditli PKMP hastalarında, azatiyopirin ve prednizolondan oluşan immünsupresif tedavi denenebilir.
PKMP’li hastalarda rutin immünsupresif tedavi uygulanması ile ilgili geniş çaplı araştırmalar yoktur. İmmünsupresif tedavinin gebelikle ilgili olmayan miyokarditte kullanımının hayatta kalım süresine veya ejeksiyon
fraksiyonuna etkisinin olmadığı gösterilmiştir (80). Midei ve arkadaşları ise %78’inde miyokardit bulunan 18
PKMP hastasını aldıkları bir seride prednizolon ve azatiyoprin ile 10 hastadan 9 unda rezolüsyon sağlandığı-
738
nı göstermişlerdir (43). Hastalığın standart tedavisinde
rutin immünsupresif kullanımı önerilmemektedir fakat
iki haftalık standart medikal tedavi ile iyileşme sağlanamayan biyopsi ile kanıtlanmış PKMP hastalarında
immünsupresif tedavi uygulanması savunulmaktadır.
Bu tedavi immün sistemi baskılar ve sıklıkla PKMP’li
olgularda lenfositik miyokardite neden olur.
İmmünglobulin tedavisinin idiopatik dilate kardiyomiyopatide etkinliği gösterilememiştir (81). PKMP’de
otoimmünite hipotezi güçlendikçe, geleneksel tedaviye yanıt vermeyen PKMP’li hastalarda immünglobulin
kullanımına ilgi artmaktadır (59). Biyopsi ile viral miyokardit olduğu kanıtlanmış hastalarda interferonun
ekokardiyografik parametrelerde iyileşme sağlarken,
semptomatik iyileşmeye katkısının olmadığı gösterilmiştir (82).
TNF- α, CRP ve Fas/APO-1 üretimini azaltarak immünmodulatuar etki gösteren pentoksifilin ile yapılan
bir çalışmada 30 PKMP’li hastaya standart tedaviye ek
olarak pentoksifilin (400 mg 6 ay boyunca günde 3 defa)
verilmiş, pentoksifilin alan grupta anlamlı olarak daha
az mortalite oranları, fonksiyonel kapasitede düzelme,
LVEF de artış ve plazma TNF-α düzeylerinde düşme izlenmiştir (50). Ancak pentoksifilinin standart tedavide
kullanılabilmesi için daha fazla kanıta ihtiyaç vardır.
Kalp Transplantasyonu
Tüm medikal tedavilere yanıtsız ciddi olgularda kalp
transplantasyonu bir seçenek olarak düşünülmelidir.
Kalp transplantasyonu idiopatik dilate kardiyomiyopatili hastalardaki ile benzer başarı ve sağ kalım oranlarına
sahiptir ancak PKMP’de dolaşımdaki yükselmiş antikor
seviyeleri nedeni ile rejeksiyon oranları daha fazladır
(1,23,37). Genç yaşta, organ hasarı minimal olan ve yeni
gelişen PKMP’li olgularda transplantasyon sonuçları daha iyidir (12,83,84). İntraaortik balon pompası ve
diğer ventrikül destek cihazları kardiyak fonksiyonlar
düzelene veya kalp transplantasyonu yapılana kadar
köprü görevi görürler (26,65).
OBSTETRİK YÖNETİM
Peripartum kardiyomiyopatili hastalar doğum sırasında kalp yetmezliğinde kötüleşmeyi gösteren işaretler
ve pulmoner ödem göstergeleri açısından yakından izlenmelidir. Erken kardiyak monitorizasyon konjesyon
bulgularının yakın takibi ile yapılmalıdır. Buna doğum
sonrası dönemde de devam edilmelidir. Hafif olgular
evde takip edilebilir ancak orta ve ağır vakalar yoğun
bakım şartlarına sahip birimlerde takip edilmelidirler
(Tablo 3).
Santral hemodinamik monitorizasyon hemodinamisi bozuk olan hastalarda yapılmalıdır. Hipotansif
hastalarda dopamin, dobutamin ve noradrenalin gibi
pozitif inotroplarla hemodinamik destek sağlanabilir.
TABLO 3. Peripartum Kardiyomiyopatide hastaneye yatış
endikasyonları
• LVEF<%35
• NYHA sınıf 3-4 semptomlar
• Pulmoner ödem
• Tromboembolik komplikasyonlar
• Hemodinamiyi bozan malign aritmiler
• Evdeki tedavinin vital organ disfonksiyonunu
engellemediği durumlar
Antikogülasyon doğum sırasında kesilmeli ve postpartum dönemde tekrar başlanmalıdır. Epidural anestezi
uygulaması dahil yeterli ağrı kontrolü yapılmalıdır.
Kardiyak fonksiyon bozukluğu ciddi olduğu zaman
oturur pozisyonda doğum dispneyi azaltabilir. Forsepslerin veya vakum ekstraksiyonunun dikkatli kullanımı
doğumun ikinci evresini kısaltabilir. Bununla birlikte,
kardiyak durumun operasyon öncesi en iyi duruma getirilmesi ve elektif doğum arzulanan sonuçlara ulaşmada en önemli faktörlerdir. PKMP gebeliğin son ayında
teşhis edildiği zaman gebeliğin doğuma kadar devam
etmesine izin verilmelidir. PKMP’de vajinal doğum tercih edilir ve dikkatli bölgesel anestezi pek çok kadın için
güvenlidir. Bununla birlikte ciddi hasta olan ve inotropik desteğe ihtiyaç duyan hastalara sezeryan uygulanmalıdır. Erken doğum, düşük doğum ağırlığı ve sezeryan insidansı PKMP’li hastalarda yüksektir (37,85–87).
PKMP’de hamileliğin sonlandırılmasının standart tedavide yeri yoktur. Tedaviye dirençli preeklempsi varsa ve
kardiyak debi azalması fetusun hayatını tehdit ediyorsa
veya anneye verilen tedavi fetusu riske atıyorsa erken
doğum tercih edilmelidir.
TAKİP
Uzun dönem takip kardiyomyopatinin diğer formlarına
benzer. Klinik olarak düzelen hastalarda sol ventrikül fonksiyon bozukluğunun devam edebileceği bilinmeli ve ekokardiyografik takipleri yapılmalıdır. PKMP
tanısı alan hastaların doğum sonrası ilk birkaç hafta
içinde ve 3. ve 6. aylarda ekokardiyografik değerlendirilmeleri yapılmalıdır. Altıncı aydan sonra ise yılda
bir ekokardiyografik değerlendirilme yeterlidir. Tam
düzelme sağlanan ve en az bir yıl bu düzelme devam
eden hastaların ilaçları ekokardiyografik takiplerle
azaltılarak kesilebilir. Beta-blokerlerin ve ACE inhibitörlerinin kesilmesi gereken uygun zaman bilinmemekle beraber, pek çok çalışmada en azından bir yıl devam
edilmesi önerilir. Ventrikül fonksiyonlarında tam iyileşmenin olmadığı hastalarda kronik kalp yetmezliği için
yaşam boyu farmakolojik tedavi gereklidir.
Hastalar fonksiyonel durumlarının elverdiği kadar
hafif hareketler yapabilirler. Sol ventrikül fonksiyon kazanımının değerlendirildiği postpartum ilk 6 ayda ağır
aerobik aktivitelerden ve ağırlık kaldırmalarından uzak
durulması önerilir. İleri derecede semptomatik olan
hastalarda laktasyonun metabolik yükünden dolayı
emzirme yasaklanır. Daha fonksiyonel olan hastalarda
da verilen ilaçların süte geçme ihtimalinden dolayı emzirmemek daha uygun bir yaklaşım olacaktır.
PROGNOZ
Peripartum kardiyomiyopatinin doğal gidişatı ve prognozu diğer dilate kardiyomiyopati türlerinden farklılık
gösterir. Hastaların %50’sinde kardiyomegalide azalma ve fonksiyonel kapasitede düzelme tespit edilir.
PKMP’nin sonuçları idiopatik dilate KMP’nin sonuçlarından daha iyidir. PKMP’nin mortalite oranları %15
ile %50 arasında olup bu ölümlerin yaklaşık %50’si doğumdan sonraki ilk 3 ayda görülmektedir (12,26,29).
Ölüm nedenleri, kalp yetmezliğinin kötüleşmesi, aritmiler veya tromboembolik olaylardır. Emboliye bağlı
olarak gelişen ölüm %30 gibi yüksek oranlarda bildirilmiştir (29).
• Ventriküler fonksiyonlar düzelebilir ancak ilk aylarda ventriküler fonksiyonlarda düzelmenin olmaması, ventriküler fonksiyonların büyük ihtimalle normale dönmeyeceğinin bir göstergesidir (35,88,89).
PKMP’de prognoz direkt olarak sol ventrikül fonksiyonlarının düzelmesi ile ilişkilidir. Ventrikül disfonksiyounun düzelmesi; LVEF >%50 olması veya
EF’nin %20’den fazla iyileşmesi ve LVFS >%30 olması ile tanımlanır. Ventriküler fonksiyonlarda düzelme
olursa bu genelde ilk bir yıl içerisinde meydana gelir.
LVEF’nin tanı sırasında >%30 olması veya sol ventrikül diyastol sonu çapının 5.6 cm altında olması
sol ventrikülün sistolik fonksiyonlarının normale
dönme olasılığını artırmaktadır. Dobutamin stres
ekokardiyografi ile kontraktil rezervin gösterilmesi de prognozun iyi olacağını ve sol ventrikül
fonksiyonunun normale döneceğini gösteren bir
parametre olarak bildirilmiştir (90,91). Sol ventrikül
fonksiyonları normale dönmeyen hastaların 5 yıllık mortalitesi yaklaşık %85’dir.
• Yaşın 30’un üzerinde olması, multiparite, siyah ırk,
hastalığın postpartum 2 haftadan sonra başlaması, intrakardiyak trombüs varlığı, kardiyak ileti defektleri, postpartum 6 aydan sonra devam eden sol
ventrikül disfonksiyonu, ek hastaların varlığı ve
tedaviye geç başlanması kötü prognoz kriterleridir
(65,66,92). Ekokardiyografik parametrelerden prognozu en çok etkileyen sol ventrikül diyastol sonu çapıdır. Sol ventrikül diyastol sonu çapının artması ve
ventrikül içi trombüs birlikteliği en kötü prognoz ile
ilişkilidir (65).
739
Literatürde mortalite kabaca %50 civarındadır
(20,26,30). Birçok çalışma PKMP’nin takip eden gebeliklerde nüks edebileceğini göstermektedir (20,30,36).
Bunun daha önceki klinik durumun alevlenmesi mi
yoksa aynı hastalığın reaktivasyonu mu olduğu halen
açık değildir (36). Nüks için en yüksek risk kardiyak
fonksiyonları düzelmeyen hastalarda olup, en düşük
risk sistolik fonksiyonları düzelen hastalarda mevcuttur
(20,22–24). Elkayam ve arkadaşları daha önce normal
kardiyak fonksiyonlara sahip hastaların tekrarlayan gebeliklerinde ortalama %20 LVEF düşüşü saptamışlardır
(89). Başka bir çalışmada kalp yetmezliği belirtilerinin
sol ventrikül fonksiyonları normale dönen hastaların
%21’inde, sol ventrikül fonksiyonları bozuk olanların
ise %44’ünde tekrarladığını gösterilmiştir (93). Şu anda
gelecekteki gebelikler için tavsiyeler konusunda bir görüş birliği yoktur.
• Sol ventrikül fonksiyonu ve çapı normale dönmeyen
hastalara tekrar gebe kalmaları önerilmez (2).
Sol ventrikül çapı ve fonksiyonu tamamen normale
dönse bile hastalara nüks olabileceği konusunda bilgi
verilmelidir. Hasta tekrar gebe kalırsa yüksek riskli gebeliklerle ilgilenen doğum uzmanları ve kardiyologlar
tarafından iş birliği içinde takip edilmelidirler. PKMP
öyküsü olan tüm gebe hastalar ekokardiyografik takibe
alınmalıdırlar. Ventrikül fonksiyonları hastanın hayatını
tehlikeye atıyorsa gebeliğin sonlandırılması gündeme
getirilmelidir.
SONUÇ
Peripartum kardiyomiyopati geç gebelikte ve erken pueperyumda görülen, ölümcül olabilen nadir bir kardiyomiyopati formudur. Tanıda sol ventrikül fonksiyon
bozukluğunun ekokardiyografik olarak gösterilmesi
çok önemlidir. Standart medikal tedavide digoksin, diüretikler, vazodilatatörler, beta blokerler ve antikoagülan
tedavi yer alır. Dirençli olgularda immünglobulinler
ve immünmodulatörler düşünülebilir. Ciddi olgularda
mekanik dolaşım destekleri ve kalp transplantasyonunu içeren yoğun tedavi yöntemleri gerekebilir. Prognoz
ventrikül fonksiyonlarının geri dönüşümlü olması ile
ilgilidir. Dirençli kalp yetmezliği bulunan hastalarda
sonraki gebelikten kaçınılmalıdır. Mümkünse kardiyak
fonksiyonları iyileşmiş hastalarda sonraki gebelikler
multidisipliner bir yaklaşımla yönetilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Pearson GD, Veille JC, Rahimtoola S, Hsia J, Oakley CM,
Hosenpud JD, et al. Peripartumcardiomyopathy: National
Heart, Lung, and Blood Institute and Office of Rare Diseases (National Institutes of Health) workshop recommendations and review. JAMA 2000;283(9):1183– 8.
2. Demakis JG, Rahimtoola SH, Sutton GC, Meadows WR,
740
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Szanto PB, Tobin JR. Natural course of peripartum cardiomyopathy. Circulation 1971;44:1053–61.
Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases
During Pregnancy of the European Society of Cardiology.
Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2003;24(8):
761– 81.
Hibbard JU, Lindheimer M, Lang RM. A modified definition for peripartum cardiomyopathy and prognosis based
on echocardiography. Obstet Gynecol 1999;94(2):311– 6.
Manolio TA, Baughman KL, Rodeheffer R, Pearson TA,
Bristow JD, Michels VV, et al. Prevalence and etiology of
idiopathic dilated cardiomyopathy (summary of a National Heart, Lung, and Blood Institute workshop). Am J Cardiol 1992;69(17):1458–66.
Cunningham FG, Pritchard JA, Hankins GD, Anderson
PL, Lucas MJ,Armstrong KF. Peripartum heart failure: Idiopathic cardiomyopathy or compounding cardiovascular
events? Obstet Gynecol.1986 ;67:157–168.
Seftel H, Susser M. Maternity and myocardial failure in African women.Br Heart J. 1961;23:43–52.
Davidson NM, Parry EH. The etiology of peripartum cardiac failure. Am Heart J. 1979;97:535–536.
Woolford RM. Postpartum myocardiosis. Ohio Med. 1952;
48:924–930.
Pierce J, Price BO, Joyce JW. Familial occurrence of postpartal heartfailure. Arch Intern Med. 1963;111:651–655.
Sliwa K, Damasceno A, Mayosi BM. Epidemiology and etiology of cardiomyopathy in Africa. Circulation. 2005;112:
3577–3583.
Lampert MB, Lang RM. Peripartum cardiomyopathy. Am
Heart J.1995;130:860–870.
Fett JD, Christie LG, Carraway RD, Murphy JG. Fiveyear
prospective study of the incidence and prognosis of peripartum cardiomyopathy at a single institution. Mayo Clin
Proc 2005;80:1602-6.
Desai D, Moodley J, Naidoo D. Peripartum cardioPeripartum Cardiomyopathy experiences at King Edward VIII
Hospital, Durban, South Africa and a review of the literature.Trop Doct 1995;25:118-23.
Demakis JG, Rahimtoola SH, Peripartum cardiomyopathy.
Circulation 1971;44:964-68.
CunnighamFG Pritchard JA, Hankins GD, Anderson PL Lucas MJ, Armstrong KF. Peripartum heart failure: idiopathic
cardiomyopathy ör compounding cardiovascular events?
Obstet Gynecol 1986:67:157-68.
Hsieh CC, Chiang CVV, Hsieh TT, Soong YK. Peripartum
cardiomyopathy. Jpn Heart J 1992:33:343-9.
Cenac A, Simonoff M, Djibo A. Nutritional status and plasma trace elements in peripartum cardiomyopathy: a comparative study in Niger. J Cardiovasc Risk 1996:3:483-7.
Fett JD, Ansari AA, Sundstrom JB, CombsGF. Peripartum
cardiomyopathy: a selenium disconnection and an autoimmune connection. Int Cardiol 2002;86:311-6.
Veille JC. Peripartum cardiomyopathies: a review. Am J
Obstet Gynecol 1984;148:805-18.
Sanderson JE, Adesanya CO, Anjorin FI, Parry EH. Postpartum cardiac failure-heart failure due to volumeoverload? Am Heart J 1979;97:613-21.
Sliwa K, Fett J, Elkayam U. Peripartum cardiomyopathy.
Lancet 2006;368:687-93.
23. Heider AL, Kuller JA, Strauss RA, Wells SR. Peripartum
cardiomyopathy: a review of the literature. Obstet Gynecol
Surv 1999;54:526-31.
24. Ro A, Frishman WH. Peripartum cardiomyopathy. Cardiol
Rev 2006;14:35-42.
25. Felker GM, Thompson RE, Hare JM, Hruban RH,Clemetson
DE, Howard DL, et al. Underlying causesand long-term
survival in patients with initially unexplained cardiomyopathy. N Engl J Med 2000;342:1077-84.
26. Brown CS, Bertolet BD. Peripartum cardiomyopathy: acomprehensive review. Am J Obstet Gynecol 1998;178:409-14.
27. Whitehead SJ, Berg CJ, Chang J. Pregnancy-related mortality due to cardiomyopathy: United States, 1991-1997. Obstet Gynecol 2003;102:1326-31.
28. Lee W. Clinical management of gravid women with peripartum cardiomyopathy. Obstet Gynecol Clin North Am
1991;18(2):257– 71.
29. Tidswell M. Peripartum cardiomyopathy. Crit Çare Clin
2004;20:777-88.
30. Hull E, Hafkesbring E. “Toxic” post partal heart disease. N
Orleans Med Surg J 1937;89:550-7.
31. Murali S, Baldisseri MR. Peripartum cardiomyopathy. Crit
Çare Med 2005;33:S340-S346.
32. Mendelson MA, Chandler J. Postpartum cardiomyopathy
associated with maternal cocaine abuse. Am J Cardiol
1992; 70: 1092-4.
33. CenacA, GaultierY, Devillechabrolle A, Moulias R. Enterovirus infection in peripartum cardiomyopathy [Letter]. Lancet 1988;2:968-9,
34. Cenac A, Simonoff M, Moretto P, Djibo A. A low plasma
selenium is a risk factor for peripartum cardiomyopathy: a comparative study in Sahelian Africa. Int J Cardiol
992;36:57-9.
35. van Hoeven KH, Kitsis RN, Katz SD, Factor SM. Peripartum versus idiopathic dilated cardiomyopathy in young
women-a comparison of clinical, pathologic and prognostic features. Int J Cardiol 1993;40:57-65.
36. Homans DC. Peripartum cardiomyopathy. N Engl J Med
1985;312:1432-7.
37. Witlin AG, Mabie WC, Sibai BM. Peripartum cardiomyopathy: an ominous diagnosis. Am J Obstet Gynecol 1997;
176:182-8.
38. Cenac A, Gaultier Y, Devillechabrolle A, Moulias R. Enterovirus infection in peripartum cardiomyopathy. Lancet
1988;2:968-9.
39. Ansari AA, Fett JD, Carraway RE, Mayne AE, Onlamoon
N, Sundstrom JB. Autoimmune mechanisms as the basis
for human peripartum cardiomyopathy. Clin Rev Allergy
Immunol 2002;23:301-24.
40. Lamparter S, Pankuweit S, Maisch B. Clinical and immunologic characteristics in peripartum cardiomyopathy. Int J
Cardiol. 2006 Aug 9 (e-pub).
41. Elkayam U, Akhter MW, Singh HS, et al. Pregnancy associated cardiomyopathy: clinical characteristics and a comparison between early and late presentation. Circulation
2005;111:2050-55.
42. Burch GE, McDonald CD, Walsh JJ. The effect of prolonged bed rest on postpartal cardiomyopathy. Am Heart J
1971;81:186-201.
43. Midei MG, DeMent SH, Feldman AM, Hutchins GM, Baughaman KL. Peripartum myocarditis and cardiomyopathy.
Circulation 1990;81:922-8.
44. Melvin KR, Richardson PJ, Olsen EG, Daly K, Jackson G.
Peripartum cardiomyopathy due to myocarditis. N Engl J
Med 1982;307:731-4.
45. O’Connell JB, Costanzo-Nordin MR, Subramanian R, Robinson JA, Wallis DE, Scanlon PJ, et al. Peripartum cardiomyopathy: clinical, hemodynamic, histologic and prognostic characteristics. J Am Coll Cardiol 1986;8:52-6.
46. Felker GM, Jaeger CJ, Klodas E, Thiemann DR, Hare JM,
Hruban RH, et al. Myocarditis and long-term survival in
peripartum cardiomyopathy. Am Heart J 2000;140:785-91.
47. Ravikishore AG, Kaul UA, Sethi KK, Khalilullah M. Peripartum cardiomyopathy: prognostic variables at initial
evaluation. Int J Cardiol 1991;32:377-80.
48. Mahrholdt H, Goedecke C, Wagner A, Meinhardt G, Athanasiadis A, Vogelsberg H, et al. Cardiovascular magnetic
resonance assessment of human myocarditis: a comparison
to histology molecular pathology. Circulation 2004;109:
1250-8.
49. Borczuk AC, van Hoeven KH, Factor SM. Review and
hypothesis: the eosinophil and peripartum heart disease
(myocarditis and coronary artery dissection) coincidence or
pathogenetic significance? Cardiovasc Res 1997;33:527-32.
50. Sliwa K, Skudicky D, Bergemann A, Candy G, Puren A,
Sarelil P. Peripartum cardiomyopathy: analysis of clinical
outcome, left ventricular function, plasma levels of cytokines and Fas/Apo-1. J Am Coll Cardiol 2000;35:701-5.
51. Bradham WS, Bozkurt B, Gunasinghe H, Mann D, Spinale
FG. Tumor necrosis factor-alpha and myocardial remodeling in progression of heart failure: a current perspective.
Cardiovasc Res 2002;53:822-30.
52. Nelson JL. Pregnancy, persistent microchimerism and autoimmune disease. J Am Med Womens Assoc 1998;53:31-2,47.
53. McMullan MR, Moore CK, O’Connell JB. Diagnosis and
management of peripartum cardiomyopathy. Hosp Pract
(Off Ed) 1993;28:89-92,96-8,103-4.
54. Velickovic IA, Leicht CH. Peripartum cardiomyopathy and
cesarean section: report of two cases and literature review.
Arch Gynecol Obstet 2004;270:307-10.
55. Damek DM, Shuster EA. Pregnancy and multiple sclerosis.
Mayo Clin Proc 1997;72:977-989.
56. Kuhl U, Pauschinger M, Seeberg B, et al. Viral persistence
in the myocardium is associated with progressive cardiac
dysfunction. Circulation 2005:112:1965-70.
57. Bultmann BD, Klingel K. Nabauer M, Wallwiener D, Kandolf
R. High prevalence of viral genomes and inflammation in
peripartum cardiomyopathy. Am J Obstet Gyn 2005:193:
363-65.
58. Pearl W. Familial occurence of peripartum cardiomyopathy.
Am Heart J 1995;129:493-5.
59. Phillips SD, Warnes CA. Peripartum cardiomyopathy: current therapeutic perspectives. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2004;6:481-8.
60. Levander OA, Beck MA. Selenium and viral virulence. Br
Med Bull 1999;55:528-33.
61. Saito Y, Hashimoto T, Sasaki M, Hanaoka S, Sugai K. Effect
of selenium deficiency on cardiac function of individuals
with severe disabilities under longterm tube feeding. Dev
Med Child Neurol 1998;40:743-8.
62. Ray P, Murphy GJ, Shutt LE. Recognition and management
of maternal cardiac disease in pregnancy. Br J Anaesth
2004;93:428-39.
741
63. Coulson CC, Thorp JM, Mayer DC, Cefalo RC. Central hemodynamic effects of recombinant human relaxin in the
isolated, perfused rat heart model. Obstet Gynecol 1996;
87:610-2.
64. Sliwa K, Forster O, Libhaber E, et al. Peripartum cardiomyopathy: inflammatory markers as predictors of outcome
in 100 prospectively studied patients. Eur Heart J 2006:
27:441-46.
65. Amos AM, Jaber WA, Russell SD. Improved outcomes in
peripartum cardiomyopathy with contemporary. Am Heart J 2006;152:509-13.
66. Ford RF, Barton JR, O’brien JM, Hollingsworth PW. Demographics, management, and outcome of peripartum
cardiomyopathy in a community hospital. Am J Obstet
Gynecol 2000;182:1036-8.
67. Kaufman I, Bondy R, Benjamin A. Peripartum cardiomyopathy and thromboembolism; anesthetic management and
clinical course of an obese, diabetic patient. Can J Anaesth
2003;50:161-5.
68. Shnaider R, Ezri T, Szmuk P, Larson S, Warters RD, Katz H.
Combined spinal-epidural anesthesia for cesarean section
in a patient with peripartum dilated cardiomyopathy. Can
J Anaesth 2001;48:681-3.
69. Aziz TM, Burgess MI, Acladious NN, Campbell CS, Rahman AN, Yonan N, et al. Heart transplantation for peripartum cardiomyopathy: a report of three cases and a literature review. Cardiovasc Surg 1999;7:565-7.
70. Baughman KL. Peripartum cardiomyopathy. Curr Treat
Options Cardiovascular Med. 2001;3:469–480.
71. Yahagi N, Kumon K, Nakatani T, Ishikawa T, Tanigami
H, Eishi K, et al. Peripartum cardiomyopathy and tachycardia followed by multiple organ failure. Anesth Analg
1994;79:581-2.
72. Jessup M, Brozena S. Heart failure. N Eng J Med. 2003;348:
2007–2018.
73. Ardehali H, Kasper EK, Baughman KL. Peripartum cardiomyopathy. Minerva Cardioangiol 2003;51:41-8.
74. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez
A, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized
Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med
1999;341:709-17.
75. Packer M, O’Connor CM, Ghali JK, Pressler ML, Carson
PE, Belkin RN, et al. Effect of amlodipine on morbidity and
mortality in severe chronic heart failure. Prospective Randomized Amlodepine Survival Evaluation Study Group. N
Engl J Med 1996;335:1107-14.
76. Mohler ER, Sorensen LC, Ghali JK, Schocken DD, Willis
PW, Bowers JA, et al. Role of cytokines in the mechanism
of action of amlodipine: the PRAISE Heart Failure Trial.
Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation.
J Am Coll Cardiol 1997;30:35-41.
77. Benlolo S, Lefoll C, Katchatouryan V, Payen D, Mebazaa A.
Successful use of levosimendan in a patient with peripartum cardiomyopathy. Anesth Analg 2004; 98:822-4.
78. Page RL. Treatment of arrhythmias during pregnancy. Am
Heart J 1995;130:871-6.
79. Avila WS, de Carvalho MEC, Tschaen CK, Rossi EG, Grinberg M, Mady C, et al. Pregnancy and peripartum cardiomyopathy. A comparative and prospective study. Arq Bras
Cardiol 2002;79:484-93.
742
80. Mason JW, O’Connell JB, Herskowitz A, Rose NR, McManus BM, Billingham ME, et al. A clinical trial of immunosuppressive therapy for myocarditis: The Myocarditis Treatment Trial Investigators [see comment]. N Engl J Med
1995;333(5):269– 75.
81. McNamara DM, Holubkov R, Starling RC, Dec GW, Loh
E, Torre-Amione G, et al. Controlled trial of intravenous
immune globulin in recent-onset dilated cardiomyopathy.
Circulation 2001;103:2254-9.
82. Zimmermann O, Kochs M, Zwaka TP, Kaya Z, Lepper PM,
Bienek-Ziolkowski M, et al. Myocardial biopsy based classification and treatment in patients with dilated cardiomyopathy. Int J Cardiol 2005;104:92-100.
83. Veille JC, Zaccaro D. Peripartum cardiomyopathy: summary of an international survey on peripartum cardiomyopathy. Am J Obstet Gynecol 1999;181:315-9.
84. Aravot DJ, Banner NR, Dhalla N, Fitzgerald M, Khaghani
A, Radley-Smith R, et al. Heart transplantation for peripartum cardiomyopathy. Lancet 1987;2:1024.
85. Hogel KL, Hutton EK, McBrien KA, Barrett JF, Hannah
ME. Cesarean delivery for twins; a systematic review and
meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2003;188:220–227.
86. Gofton EN, Capewell V, Natale R, Gratton RJ. Obstetrical
intervention rates and maternal and neonatal outcomes of
women with gestational hypertension. Am J Obstet Gynecol. 2001;185:798–803.
87. Zhang J, Meikle S, Grainger DA, Tumble A. Multifetal
pregnancy in older women and perinatal outcomes. Fertil
Steril. 2002;78:562–568.
88. Witlin AG, Mabie WC, Sibai BM. Peripartum cardiomyopathy: a longitudinal echocardiographic study. Am J Obstet Gynecol 1997;177(5):1129–32.
89. Elkayam U, Tummala PP, Rao K, Akhter MW, Karaalp IS,
Wani OR, et al. Maternal and fetal outcomes of subsequent
pregnancies in women with peripartum cardiomyopathy.
N Engl J Med 2001;344(21):1567– 71.
90. Lampert MB, Weinert BS, Hibbard J, Korcarz C, Lindheimer M, Lang RM. Contractile reserve in patients vvith
peripartum cardiomyopathy and recovered left ventricular function. Am J Obstet Gynecol 1997;176:189-95.
91. Dorbala S, Brozena S, Zeb S et.al. Risk stratification of
women with peripartum cardiomyopathy at initial presentation: a dobutamine stres echocardiography study. J Am
Soc Echocardiogr 2005;18:45-8.
92. Fett JD, Carraway RD, Dowell DL, King ME, Pierre R. Peripartum cardiomyopathy in the Hospital Albert Schweitzer
District of Haiti. Am J Obstet Gynecol 2002;186:1005-10.
93. Elkayam U, Padmini P, Jummala P, et al. Maternal and fetal
outcomes of subsequent pregnancies in women with peripartum cardiomyopathy.N Eng J Med. 2001;344:1567–1571.
BÖLÜM
3.6
Miyokardit: Teşhis ve Tedavi
Giriş1,2: Miyokarditin klinik ve patolik tanımı; ”miyokardın inflamasyonu” olarak yapılmaktadır. Oldukça
net olan bu tanımlamaya rağmen sınıflanması, teşhis ve
tedavisi halen tartışılmaya devam etmektedir. Endomiyokardiyal biyopsinin daha rutin kullanımı insandaki
miyokarditin doğal hikayesinin daha iyi tarif edilmesine ve klinkopatolojik korelasyonun açıklanmasına yardımcı olmuştur.
Hastalık inflamatuar kardiyomiyopati olarak da bilinmektedir (kardiyak disfonksiyon ile birlikte miyokardit).
Hastalığın klinik prezentasyonu; nonspesifik sistemik semptomlardan (ateş, miyalji, palpitasyon veya
egserisiz dispnesi) şiddetli hemodinamik kollaps ve ani
ölüme kadar çeşitlilik göstermektedir. Klinik manifestasyonlarının oldukça farklılık göstermesi miyokarditin
gerçek insidensinin belirlenmesini güçleştirmektedir.
Yakın geçmişte bildirilen prospektif postmortem verilere göre; genç erişkinlerde ani ölümün %8.6-12’sinden
miyokarditin sorumlu olduğu bulunmuştur (Med J Aus
2004;180:118-2). Bunun ötesinde dilate kardiyomiyopatilerin de %9’da sebep miyokardit saptanmıştır. Geliştirilen yeni moleküler teknikler, miyokardı etkileyerek
sonunda akut veya kronik kardiyomiyopatiye sebep
olan inflamatuvar otoimmun sürecin iyi anlaşılmasını
sağlamıştır.
Günümüzde, morbidite ve mortalitesinin yüksek
olmasının bilinmesine rağmen miyokarditin tetkik ve
tedavisi için standart bit kılavuz oluşturulamamıştır.
Bunun başlıca sebebi miyokarditi meydana getiren etyolojilerin eğişik, klinik prezentasyonların ise heterojen
olmasındandır.
• Dallas patoloji kriterleri 1986 yayınlanmıştır ve
burada miyokarditin histopatolojik sınıflanması ile
standart bir teşhis kılavuzu oluşturulmaya çalışılmıştır (Am J Cardiovasc Pathol 1987;1:2-14).
Aktif miyokardit, inflamatuvar hücre infiltratları ve
miyosit nekrozunun bulguları ile karakterizedir. Ancak
“sınırda” miyokarditde, inflamatuvar hücre infiltratları
ile birlikte miyosit nekrozunun bulguları bulunmaz.
•
•
İnflamatuvar infiltratların ileri tasnifi; lenfositik,
eozinofilik veya granülomatözdür. İnflamasyonun
miktarı; hafif, orta veya ağır olabilir. Dağılımı ise lokal, karışık veya diffüz olabilir.
WHO (Marburg kriteri, 1996); her mm2’yi infiltre
eden minimum 14 lenfosit, tercihen T lenfositler ve
4’e kadar makrofajları içerir.
Retrospektif bir çalışmada, biyopsi ile doğrulanan
miyokardite Patolojik dağılım; lenfositik %55, sınırda
%22, granülomatöz %10, dev hücreli %6 ve eozinofilik
%11 bulunmuştur.
Endomiyokardiyal biyopside (EMB) endomiyokardiyal örnek alma hataları (örneğin yeri, miktarı gibi)
EMB’nin doğruluğunu sınırlandırmaktadır, buna göre
tanısal işlem sırasında rutin olarak 4-6 biyopsi örneği
alınmalıdır. Dikkatli postmortem analizlerde, miyokardit olgusunun kanıtlanması için olguların >%80’de >17
örneğe ihtiyaç olmuştur (Mayo Clin Proc. 1989;64:1235-45).
Klinik pratikte ise bu kadar çok biyopsi alınması mümkün değildir (EMB’nin sensivite eksikliğinin sebebi).
Histopatolojik teşhiste araştırmacılar-arası değişkenlikler de bir diğer anlamlı kısıtlayıcıdır.
Bu sorunlardan kaynaklanan yeni sınıflama arayışlarından birisinde, hastalığın klinik özelliklerine göre
daha geniş klinikopatolojik bir sınıflama yapılmıştır:
Fulminan, subakut, kronik aktif, ve kronik persistan
subtiplere ayrılmıştır (Lieberman EB, Hutchins GM. JACC
1991;18:1617-26). Bu kategorilere göre miyokardit tarifi,
Dallas kriterlerinin daraltılmış sınırının ötesine taşmıştır. Bu sınıflama günümüzde seyrek olarak kullanılmaktadır.
1. Fulminan miyokardit (miyokarditlerin %17’si); genellikle açık ve belirgin olarak başlamaktadır. Hem
tam olarak spontan rezolusyon, hem de hızlı progressif kötüleşme, ve kalbin ağır derecede bozulmasına bağlı ölümle sonlanabilmektedir. Histolojide
tam rezolusyon ile inflamatuar infiltratın çoklu aktif
odakları vardır (heterojen).
743
744
Akut Miyokardit
Subakut Miyokardit
Kronik Miyokardit
Viral
infeksiyon
Monosit
nekrozu
Mononükleer
hücre
infiltrasyonu
Makrofaj
aktivasyonu
Sitokin
dışavurumu
• IL-1
• IL-2
• TNF
• İnterferon-γ
0
Sitotoksik
Doğal
katil hücreler T lenfositler
B lenfoositler
Perforin
Nitrik oksid
Nötrotlizan
antikorlar
4 gün
Viremi
Fibrozis
Kardiyak dilatasyon
Kalp yetersizliği
14 gün
Viral temizlenme
90 gün
Virüs yok
ŞEKİL 1. Akut viral miyokarditin progressif moleküler ve histolojik fizyopatolojisi ve evreleri. Akut inflamasyondan, dilate kardiyomiyopatiye, klinik KY’ye progresyonunun, zamansal seyri. IL: İnterlökin, TNF: Tümör nekroz faktörü. (NEJM 200;343:1388-98)
2. Akut miyokardit (miyokardit olgularının %6.5’i);
klinik tablosu açık belirgin başlar, kardiyovasküler
bozulma ile birliktedir ve inkomplet iyileşme gösterir, sıklıkla kardiyak disfonksiyon veya daha sonra
ölümle sonuçlanır (Şekil 1). Histolojik olarak, zamanla tam çözülen sınırda inflamatuar infiltratlar
vardır.
3. Kronik aktif miyokardit (miyokarditlerin %11’i); klinik tablosu akut miyokardite benzer, fakat kronik tip
sıklıkla hafif –orta kardiyak disfonksiyona ilerler, nadiren restriktif fizyoloji gösterebilir. Histolojik muayenede, kronik inflamatuar değişiklikleri ima eden
süreğen fibrozis vardır.
4. Kronik persistan miyokardit (miyokarditlerin %7’si);
açık ve belirgin başlangıçlıdır. Histolojisinde çözülen
aktif veya sınırda inflamatuar infiltratlar ile birliktedir kardiyovasküler bozulma göstermez.
Moleküler tekniklerdeki gelişmelerde, çoğunlukla açıklanamayan dilate kardiyomiyopatili hastalarda;
miyokarditin Dallas kriteri ile örtüşen, ancak bundan
bağımsız miyokardiyumda viral genomun varlığı gösterilebilmiştir (Eur Heart J 1998;19:1564-72).
Miyokarditin Standart hematoksilin- eozin kriterine
göre teşhis edilmesi durumunda gerçeki nsidensinin eksik hesaplanacağı bilinmektedir. Daha gerçekci olmak
için İnsan lokosit antijenlerinin (HLAs) immun peroksidaz ile boyanması düşünülmelidir; bu teknik tanına-
mamış miyokarditte inflamatuvar kardiyomiyopatinin
daha doğru olarak tanınmasını sağlamaktadır (Eur Heart
J 1998;19:1564-72).
Etyoloji3,4,5
İnsidensi net değildir, asemptomatik hastaların çokluğundan dolayı eksik teşhis edilmektedir. Genellikle
gençleri etkiler, lenfositik miyokardit hastalarının mediyan yaşı 42 yaştır.
Miyokardite sebep olan etyolojiler oldukça geniş
bir spektumdadır (Tablo 1). Hastalık çalışmalarında
ve bunların tetkik edilmesinde Viral miyokardit prototiptir, geleneksel olarak idrak edilen öncelikli viral sebepler; Enteroviruslar, spesifik olarak Coxsackie grup S
altgrupları. Eski çalışmalarda, semptomatik prezentasyon ve Coxsackie B viral titrasyonlarının artışı arasında nedensel bir ilişki gösterilmiştir (JACC 1994;23:593-8).
Daha sonraları aile-içi temaslar ve miyokardit olgularında, benzer düzeylerde serotip-spesifik Coxsackievirus B
IgM antikorları bulunduğu bildirmiştir.
Moleküler teknikler (PZR; Polimeraz zincir reaksiyonu) miyokardiyal dokunun viral etyoloji potansiyellerinin yaygın olarak test edilmesini kolaylaştırmıştır.
Erişkin ve pediyatrik miyokardiyumunun kümelenmiş PZR analizlerinde idiyopatik SV disfonksiyonu
olan bazı hastalarda, enteroviruslara kıyasla daha fazla
adenoviral genom bulunmuştur (Circulation 1999;99:134854)./ JACC 2003;42:466-72).
Miyokardit:Teşhis ve Tedavi
TABLO 1. Miyokarditin major etyolojileri
A. İnfeksiyon ve İnfestasyonlar:
1. Viral: Coxsackievirus; HCV; HIV;
2. Bakteriyel: Mikobakteriyel; streptokokal örnekler;
mycoplasma pneumonia; treponema pallidum.
3. Fungal: Aspergillius; candida; coccidiodes;
cryptococcus; histoplasma.
4. Protozoal: Trypanasoma cruzi.
5. Parazitik: Schistosomiasis; larva imigrans.
B. Toksinler (Kardiyotoksik, Hipersensitif reaksiyon;
eozinofilik miyokardit): Antrasiklinler, florourasil,
streptomisin, siklofosfamid, interceptin, interlökin-2,
Amfetaminler, kokain.
C. Hipersensitive: Sulfonamidler; sefalosporinler; diüretikler;
digoksin; trisiklik antidepresanlar; dobutamin.
D. İmmunolojik sendromlar: Chur- strauss; inflamatuvar
barsak hastalığı (ülseratif kolit); dev-hücreli miyokardit;
diyabetes mellitus; sarkoyidoz; sistemik lupus
eritematozus; tirotoksikoz; takayasu arteriti; wegener
granülomatozis. Skleroderma, dermatomiyozit,
polimiyozit.
(Introduction to clinical myocarditis. In Cooper LT, ed. Myocarditis:
From Bench to Bedside. Totowa, NJ: Humana Pres; 2003:257-81)
Japon hastalarda Hepatit-C daha sık bildirilmiştir.
Alman olgularda ise kümelenmiş PZR teknikleri ile Parvirus B19 genomu daha sık tanımlanmıştır (Circulation
2004;109:e179).
Genomun şiddetlendirilebildiği olguların %25’de ≥2
farklı genom tanınımlandığıda bildirilmiştir (Circulation
2005;111:887-893).
Bu bulgular, akut ve kronik miyokardite sebep olan
viral etyolojide yaşla ilişkilendirilme ve bölgesel farklılıkların, geçmişteki görüşlere göre daha fazla önemli
olabileceğini göstermektedir.
Hepatit C virus (HCV), biyopsi ile miyokarditin teşhis edildiği hastaların serum ve kalp dokusunda HCV
antikorları ve RNA’nın tanınması sonucunda HCV ve
miyokardit lilşkilendirilmiştir. HCV infeksiyonu ve dilate olmuş kardiyomiyopati arasında nedensel ilişki halen belirsizdir; artmış TNF (Tümör nekroz faktörü) ve
sitokin dışavurumu (ekspresyonu) bildirilmiştir.
Çok-merkezli bir çalışma sonuçlarına göre (JACC
2003;42:466-72); biyopsi ile %66’sının miyokardit olduğu
kanıtlanmış hastalarda (%33 hasta sınırda miyokardit),
EMB ile %38’inde viral genom kanıtları bulunmuştur
(sıklığı gittikçe azalarak; adenovirus, enterovirus ve sitomegalovirus).
HIV (Human Immunodeficiency Virus), miyokardit
ve SV disfonksiyonuna sebep olan kardiyotropik viral
745
infeksiyon ile de ilişkilendirilmiştir. HIV infeksiyonuna
yakalanmış hastaların postmortem çalışmasında; histopatolojik kriterlerle %67’sinde miyokardit saptanmıştır
(Br Heart J 1993;70:376- 81).
Ayrıca, HIV infeksiyonu ve global ventriküler diskinezisi olan hastaların EMB’de %52’sinde miyokardit
tesbit edilmiştir (JACC 1994;24:1025-1032).
HIV’a bağlı miyokarditin prognozu, lenfositik miyokardite göre anlamlı olarak daha kötüdür. Bir çalışmada
büyük kardiyomiyopati grubunda (Am Heart J 2004;147:
746-50) HIV-miyokarditi ölümün en güçlü öngöreni bulunmuştur (çok değişkenli analizde). Semptomatik HIV
infeksiyonlu hastaların yıllık dilate olmuş kardiyomiyopatiye progresyonu (ortalama yıllık insidensi) 1000’de
15.9 olgu bulunmuştur. CD4+sayımı <400 hücre/mm3
hastalarda insidensi daha yüksektir. Bu yüksek-risk
grubunda miyokarditin histolojik bulguları %83 saptanmıştır.
Ancak miyokarditi virusun kendisinin mi oluşturduğu sıklıkla açık değildir; HIV tedavisinde kullanılan
ilaçlar veya birlikteki diğer miyokardiyal infeksiyonlar
(ko-infeksiyon) SV sistolik disfonksiyonundan sorumlu
olabilir. Bununla birlikte, HIV-miyokarditinde yoğun
antiretroviral tedavilerin uzun-dönem etkileri ve bunun
klinik sekelleri araştırılmaktadır.
Çiçek hastalığı aşılamasının , miyoperikardit yaptığı
son zamanlarda tarif edilmiştir. Hastalarda klinik manifestasyonlardan kardiyak biyomarkerlerin yükselmesine çok yakın, 4-30 gün öncesinde çiçek- aşısı yapıldığı
tesbit edilmiştir (insidensi; aşı verilen 100.000’de 7.8
hasta), (Am Heart J 2004;44:201-5).
•
İlaçlara karşı hipersensivite miyokarditi, gösteren
ilaçlar: Antideprasanlar (trisiklik), antibiyotikler
(pensilinler, sefalosporinler, solfonamidler), antipsikotikler (clozapine).
Bu durumda, hipersensivite saptanabilir, bunlar:
Daha önce iyi tolere edilmiş ilacın alınmasından günler
ve haftalar sonra ateş, periferik eozinofili,sinüs taşikardisi ve ilaç döküntüleri görülebilir. Miyokardiyal tutulum değişik olup fulminan kalp yetersizliği veya hemodinamik kollaps gelişebilir, semptomlar kortikosteroyid
verilip verilmemesinden bağımsız ilacın kesilmesi gerilemektedir.
EMB sonuçlarında tipik olarak görülen; değişken
derecelerde histiyositik, eozinofilik, lenfositik, veya nadiren granülomatöz infiltrasyon. Şaşırtıcı olarak, inflamasyonun derecesi veya nekroz ile; aritmi olasılığı veya
hemodinamik kollaps arasında zayıf korelasyon tesbit
edilmiştir (Arch Pathol Lab Med 1991;115:764-769). Hipersensivite miyokarditinin en uç formu olarak eozinofilik
nekrozitan- miyokardit bulunmuştur, bunun sonucunda hasta hızla kötüleşir ve dolaşım kollapsına gidebilir
(Tex Heart J 2003;30:76-9).
746
•
Aktif miyokardit ile ilişkili olan immun hastalıklar:
Çöliyak hastalığı, romatoyid hastalıklar (sistemik lupus eritematozus, miksed-konnektif doku hastalığı
ve sistemik skleroz) ve hematolojik anormallikler
(trombositopenik purpura gibi).
Patogenez
Günümüzde miyokarditin patogenezinin anlaşılması
büyük ölçüde hayvan modellerinden sağlanmıştır. Üç
temel mekanizma ile izah edilmiştir (Circulation 2001; 104:
1076-82).
(1) Kardiyotropik virusun veya diğer infeksiyöz ajanların direk miyokardiyal lnvazyonu, (2) hızla immunolojik aktivasyonun ikinci- fazına ilerlerler, (3) Son-fazda,
CD4+ aktivasyonu B hücrelerinin klonal genişlemesini
teşvik eder, bundan sonraki sonuçları: Miyositolizis, ilave lokal inflamasyon ve dolaşan anti-kalp antikorlarının
meydana gelmesidir.
3 mekanizma ayni konakta birbirini etkileyebilir; üstün olan mekanizma, konağın savunmasına ve spesifik
infeksiyöz ajanlara bağlı olarak değişebilir. Aktif viremi
periyodu sırasında, kardiyotropik RNA viruslar (Coxsackie B veya ensefalomiyokardit virusu gibi) reseptörün-yönettiği endositoz ile miyositin içerisine alınır
ve direk olarak viral protein oluşturabilmek için virus
intrasellüler değişime uğrar. Viral genomik, çift- iplikli
RNA topluluğu ile devamlılık gösterir, bunlar miyosit
disfonksiyonuna dayardımcı olur (distropin veya ökaryotik başlatan faktör-4‘ü bağlayarak).
Sonraki fazın karakteristikleri; inflamatuvar hücre infiltrasyonu ile (doğal katil-hücreler, makrofajlar),
sonraki proinflamatuvar sitıkinlerin ekspresyonudur
(özellikle interlökin-1, interlökin-2, TNF ve interferongamma). TNF endotel hücrelerini aktive eder, ilave iflamatuvar hücre göçüne sebep olur ve direk inotropik
etkilere sahiptir.
Sitokinler ayrıca kardiyak miyositlerde uyarılabilen NOS’u (Nitrik Oksid sentaz) da aktive etmektedir
(Şekil 1). Miyokarditin gelişme ve progresyonunda
NO’nun rolü komplekstir. NO viral replikasyonu inhibe
edebilir (spesifik viral proteazları hedefleyerek, peroksinitrat oluşumunun güçlü antiviral ertkileri de vardır).
NOS eksikliği olan farelerde; daha fazla viral titrasyon,
daha yüksek mRNA yükü ve daha yaygın miyosit nekrozu bulunmuştur (Proc Natl Acad Sci USA. 2004;101: 1731-6).
Deneysel olarak, miyosinin sebep olduğu otoimmun
miyokarditte, miyositler ve makrofajlarda NOS ekspresyonu daha yoğun inflamasyon ile birlikte bulunmuştur, ayrıca NOS inhibitörlerinin miyokarditin şiddetini
azalttığı gösterilmiştir. Hücresel immunitede viral temizlenme de önemli rol oynamaktadır.
Son olarak, kontraktil, yapısal, ve mitokondriyal
proteinlere karşı yönelmiş dolaşan oto-antikorlar insan
ve deneysel hayvan miyokarditlerinde tarif edilmiştir.
Biyopsi ile hastalığı kanıtlanmış hastaların %25-73’ünde
bir veya daha fazla otoantikor saptanmıştır. Bunların;
enerji metabolizmasına, kalsiyum homeostazisi ve uyarı
transdüksiyonuna direk sitopatik etkileri olabilir, ayrıca
kompleman aktivasyonuna ve antikor-bağlanmış hücrelerin lizisine de sebep olurlar. İmmuno-adsorbsiyon
ile dolaşan antikorların uzaklaştırılmasının kalp fonksiyonlarını düzelttiği ve kalpteki inflamasyonu azalttığı
gösterilmiştir.
Yeni hipoteze göre; normal immun cevap, viral- temizlenmeyi kolaylaştırmakta ve iyileşmenin olmasını
sağlamaktadır. Anormal immunolojik aktivite, bu hassas dengeyi değiştirebilir (ineffektif viral klirensi yükseltmekte veya devamlı T-hücre/veya antikorun-yönettiği miyosit hasarına yardım etmekte).
Klinik Prezentasyon
Klinik manifestasyonları, asemptomatik EKG anormalliklerinden kardiyojenik şoka kadar değişmektedir.
Geçici EKG anormallikleri, toplumsal viral endemilerde sıklıkla miyokardiyal tutulumu göstermektedir,
bu hastaların çoğunluğu asemptomatiktir.
Miyokardit ayrıca fulminan kalp yetersizliğine sebep olabilir; bu hastalarda yeni oluşan kardiyomiyopati
bulunur. Hastalarda; ateş, miyalji, solunum semptomları, veya gastroenterit ile viral prodrom bulunabilir,
bunları takiben aniden hemodinamik kollaps başlamaktadır. Bildirilmiş infeksiyöz viral prodrom insidensi oldukça değişkendir (gösterilmiş miyokardit hastalarında
%10-80).
•
Akut lenfositik miyokarditin en dramatik ve klinik
olarak karakteristik prezentasyonu akut dilate olmuş kardiyomiyopatidir.
Akut dilate olmuş kardiyomiyopati ile klinik miyokardit arasındaki bağlantı kanıtları EMB bulgularından
sağlanmıştır. İki en büyük biyopsi serisinde; yeni-başlamış dilate kardiyomiyopati olgularında isbatlanmış
miyokardit %9-16 sıklıkta bildirilmiştir.
“Dev-hücreli miyokardit çalışma grubunda”; devhücreli miyokardit hastalarının %75’inde kalp yetersizliği semptomları primer prezentasyon saptanmıştır.
• Histopatolojik özellikler ile (lenfositik infiltrat ve fibrozun yaygınlığı gibi) ne semptomlar ne de miyokarditin klinik seyri korelasyon göstermiştir.
Lieberman ve ark. sınıflamasında; aktif miyokarditten fulminanı ayırmışlardır. Fulminan miyokarditin
yüksek doz vazopressor veya mekanik-dolaşım desteğine daha fazla ihtiyacı olmuştur.
Bu sınıflama sisteminin kullanıldığı en büyük prospektif çalışmada fulminan miyokardit sıklığı %10.2 görülmüştür.
Fulminan miyokarditin ilave karakteristikleri; belirgin viral prodrom, ve ileri kalp yetersizliği semptomlarının aniden başlamasıdır (genellikle <3 günde).
•
Bu hastaların tipik bulgusu; ağır global disfonksiyonu ve minimal artmış SV diyastol-sonu çaplarıdır.
Sınırda veya aktif lenfositik miyokarditin herikiside
bu dramatik prezentasyonu meydana getirebilir.
•
Miyokarditin akut koroner sendromu taklit ettiği
bildirilmiştir. Yükselmiş troponin düzeyi kreatin kinaza göre miyokardiyal hasarın daha güvenilir markeridir (Circulation 1997;95:163-8).
•
Akut miyokardiyal iskemiyi gösteren EKG değişiklikleri tipik olarak: ≥2 komşu derivasyonda ST elevasyonu (%54), T-dalgası inversiyonu (%27), yaygın
ST-segment depresyonları (%18) ve patolojik Q-dalgaları (%18-27).
Anjiyografik olarak koroner arterlerinin anatomisi
normal olan hastalarda ekokardiyografide segmenter
veya global duvar hareket bozukluğu görülmesi sık ve
değerli bir kanıttır.
Bir çalışmada (JACC 2001;37:786-92), Miyokardiyal İndiyum111 ile işaretlenmiş miyosin antikorları ve dinlenim
talyum görüntülemesinde, akut göğüs ağrısı ile iskemik
EKG anormallikleri ve yükselmiş kardiyak biyomarkerleri olan hastaların %78’de myokardit bulunmuştur.
Bir başka çalışmada ise, koroner arterleri normal bilinen akut koroner sendroma benzeyen EKG ve semptomları olan hastalarda EMB’de %32’sinde miyokardit
gösterilmiştir.
®-Pratik nokta; akut koroner sendrom semptom ve
bulguları bulunan genç hastalarda, koroner risk faktörleri
yok ise, ve EKG anormallikleri tek koroner arter bölgesinin
ötesine yayılıyor, veya ekokardiyografide segmenterden çok
global disfonksiyon bulguları bulunuyorsa akut miyokardit
düşünülmelidir.
Miyokardit kalp ileti sisteminde değişik etkiler meydana getirebilir. Ventrikül taşikardisi (VT), miyokarditin
başlangıç manifestasyonu olarak seyrek görülmektedir. Fakat, uzun-dönem takipte sık gelişir. “Dev-hücreli
miyokardit çalışma grubu” VT’nin başlangıçtaki insidensini <%5 bildirmiştir. Lenfositik veya granülomatöz
miyokarditin herikisinde de VT sıklıkla ani kardiyak
ölüme sebep olmaktadır.
Tanısal Tetkikler
a. Biyopsi: Dallas kriterleri, miyokarditin histopatolojik tanımı için standardize etmiştir (Tablo 2). Olguların %10-20’sinde tanısal bilgi verir (veya tanısal kabul
edilmiştir). EMB bulguları teşhiste altın- standart kabul
edilmektedir. En büyük serilerde, açıklanamayan kardiyomiyopati hastalarında EMB bulguları kullanılarak %9
hastada miyokardit tesbit edilebilmiştir.
747
TABLO 2. Miyokarditin Histolojik değerlendirmesi (Dallas
kriteri)
Aktif miyokardit: Artmış infiltratlara yakın komşu bölgelerde
miyositoliz.
Sınırda miyokardit: Artmış infiltratlar, fakat komşu bölgelerde
miyositoliz bulunmamaktadır.
Endomiyokardiyal biyopsi (EMB); semptomların
başlamasından sonra haftalar içerisinde yapılması,
semptomları uzun zamandır devam edenlerde EMB
alınmasına göre daha fazla kabul görmüştür (Tablo 3).
•
•
•
2005-AHA/ACC- Kalp yetersizliği kılavuzuna göre;
EMB Sınıf-IIb indikasyon olarak tavsiye edilmiştir (Tablo 4). Biyopsi genellikle; standart tedaviye
rağmen hızlı progresyon gösteren kardiyomiyopatide veya progressif ileti sistemi hastalığı veya fatal
ventriküler aritmiler ile birlikte olan açıklanamayan- kardiyomiyopatide son tercih olarak yapılabilir. Kalp yetersizliğinin bilinen sebebi olan sistemik
hastalıkta kardiyovasküler semptom ve bulguları
gelişen hastalarda düşünülmelidir.
Miyokarditin kanıtlanması içim rutin EMB yapılması gereksizdir.
2006-HFSA, standart tedaviye cevap vermeyen ve
etyolojisi bilinmeyen hızlı kardiyak fonksiyon kötüleşmesinde EMB düşünülmesini tavsiye etmiştir.
TABLO 3. Genel endomiyokardiyal biyopsi indikasyonları
1. Dilate kardiyomiyopatinin potansiyel sık etyolojilerini
dışlamak (familyal; iskemik; alkol; postpartum;
kardiyotoksik).
2. Standart tedaviye refrakter subakut veya akut kalp
yetersizliği semptomları.
3. Optimal farmakolojik tedaviye rağmen EF’nin
kötüleşmesi.
4. Hemodinamik olarak anlamlı aritmilerin gelişmesi
(özellikle progressif kalp bloğu ve VT).
5. Kalp yetersizliği ile birlikte; döküntü, ateş veya periferik
eozinofili.
6. Kollajen vasküler hastalık hikayesi (sistemik lupus
eritematozus, skleroderma veya poliarteritis nodozum).
7. Bilinen amiloyidoz, sarkoyidoz, veya hemakromatozisde
yeni başlayan kardiyomiyopati bulunması.
8. Dev-hücreli miyokardit şüphesi (genç yaş, yeni subakut
kalp yetersizliği veya etyolojisi net olmayan progressif
aritmiler).
(Wu LA, Lapeyre AC III, Cooper LT. Current role of endomyocardial
biopsy in the management of dilated cardiomyopathy and
myocarditis. Mayo Clin Proc 2001;76:1030-8).
748
TABLO 4. AHA/ACC EMB tavsiyeleri
Sınıf I tavsiye:
1. Normal büyüklükte ve dilate SV ve hemodinamik
bozukluk ile <2 haftada yeni başlayan kalp yetersizliği.
2. 2 hafta ile 3 ay süre içerisinde yeni başlayan KY ile
birlikte yeni ventriküler aritmiler, 2. veya 3. derece kalp
bloğu bulunması ve KY’nin 1-2 haftalık olağan tedavi ve
bakıma cevapsız olması.
Sınıf IIa tavsiyeler:
1. Dilate SV ve yeni ventriküler aritmiler, 2. ve 3. derece
kalp bloğu ile birlikte olan, 1-2 haftalık olağan bakıma
cevap vermeyen >3 aylık KY.
2. Alerjik reaksiyon ve/veya eozinofiliden şüphelenilen,
süresi ne olursa olsun dilate kardiyomiyopati ile birlikte
KY.
(Griffin BP. Topol EJ. Cardiovascular medicine. Lipincott Williams &
Wilkins 2009 p.158)
b. Kardiyak Biyomarkerler: Miyokarditten şüphelenildiği zaman kardiyak biyomarkerler (kreatin kinaz,
troponin I ve T) rutin olarak bakılmalıdır. CK ve onun
izoformu CK-MB düşük öngörürlüğünden dolayı, noninvaziv tetkik olarak genellikle faydalı değildir.
Biyopsi ile kanıtlanmış miyokarditte CK MB hastaların %7.5’de, kardiyak troponin I veya T en az %50’sinde
yükselmiş bulunmuştur.
Bir çalışmada miyokarditten şüphelenilen hastaların
%35’de troponin düzeyleri yükselmiştir (troponin >0.1
ng/ml); troponinler miyokarditin araştırılmasında sensivitesi %53, spesifitesi %94, pozitif öngörürlüğü %93
ve negatif öngörürlüğü %56 bildirilmiştir (JACC 1997;
30:1354-9).
“Çok-Merkezli Miyokardit Tedavi Çalışması”; altgrubunda troponin I değeri tetkik edilmiştir; tüm grupta
yükselmiş troponin I sensivitesi düşük (%34), spesifitesi ise yüksek (%89) bulunmuştur. Kısa semptom süresi
(<4 hafta), anlamlı olarak daha yüksek sensivite ile ilişkili bulunmuştur (biyopsi ile kanıtlanmış hastalarda),
pozitif öngörürlüğü ise %82 bulunmuştur (Circulation
1997;95:163-168).
•
Bir görüşe göre: Klinik olarak miyokardit düşünüldüğünde, rutin olarak Troponin I ve T bakılmalıdır
(Arch Intern Med 2003;163:165-8).
Eritrosit sedimentasyon hızı eski çalışmalarda, “reaktif” miyokard hastalığı topluluğunu karakterize etmek için kullanılmıştır. Ancak sentivite ve spesifitesi
ileri derecede düşük bulunmuştur.
Sedimentasyon ve C Reaktif Protein klinik progresyon veya tedaviye cevabın iyi monitörüdür, fakat miyokarditte duyarlılığı düşüktür.
Lokositoz sıktır (genellikle lenfositik), bununla birlikte eozinofili hipersensivite (eozinofilik) miyokarditini ima edebilir. Tümör nekroz faktör-alfa, interlökinler
interferon-gama, serum çözünen FAS-ligand düzeyleri
gibi yeni çıkmış inflamasyon markerleri araştırılmaktadır. Bunların yükselmesi kötü prognozun habercisi olabilir.
Diğer serum immunolojik markerleri de tanı parametrelerine dahil edilmiştir; kompleman, sitokinler ve
anti-kalp antikorları. Bu yaklaşımların kesin olarak hiçbirisi, biyopsi ile kanıtlanmış miyokartditi prospektif
olarak onaylayamamıştır.
İmmunolojik yaklaşımlar; immunolojik gelişmeler
EMB’nin tanısal kapasitesini genişletmiştir. İmmunohistolojik boyama miyokardiyumu infiltre eden lokosit
alttiplerinin daha kesin karakterize edilmesine imkan
sağlamıştır.
c. Miyokardiyal görüntüleme: Miyokarditin araştırmasında kullanılan görüntüleme teknikleri; ekokardiyografi, galyum67 veya indiyum111 ile işaretlenmiş
antimiyozin antikorlarının nükleer görüntülenmesi, ve
MRI.
• Günümüzde ekokardiyografi, miyokarditten şüphelenilen hastaların ilk tanısal tetkiki sırasında, tümüne yapılması önerilmiştir. Antimiyozin sintigrafi
(indiyumIII monoklonal antimiyozin antikorları), Gadolinium-yükseltilmiş MRI’ın sağlanabilirliği kısıtlı
olduğundan seyrek uygulanan tetkiklerdir.
Miyokarditte ekokardiyografik bulgular: Dilate
olmuş kardiyomiyopati ile uyumlu olarak SV disfonksiyonunda sıklıkla SV genişlemiş (minimal veya yok),
sadece %23’de ise sağ ventrikül disfonksiyonuda bulunur. Kalp yetersizliği yerine göğüs ağrısı veya kalp bloğu olanlarda SV fonksiyonları ve büyüklüğü korunmuş,
segmenter duvar hareket bozukluğu hastaların %64’degözlenmiştir (hipokinetik, akinetik veya diskinetik bölgeler). Reversibil SV hipertrofisi hastaların %15’de bulunmuş ve birkaç ayda kaybolmuştur.
Sonuç olarak; ekokardiyografik bulgular değişken
olabilir ve rölatif nonspesifiktir. Seri çalışmalarda, miyokarditin çeşitli şekillerinde tedavi cevabının değerlendirilmesinde ekokardiyografinin faydalı olduğu
gösterilmiştir; eozinofilik miyokarditte kortikosteroid
tedavisinden sonra belirgin konsantrik SV hipertrofisinin klaybolduğu (düzeldiği) bildirilmiştir.
•
Ekokardiyografinin sağladığı anatomik özellikler
(boşluk çapları, EF, duvar hareket bozuklukları),ka
rdiyomiyopatinin diğer şekillerinden miyokarditi
ayırt etmede yetersiz kalmaktadır.
1. Nadiren, fokal duvar hareket bozukluğu ve perikardiyal sıvı bulunması, ileri tetkik ve girişim gerektirebilir.
2. Fulminan miyükardit sıklıkla normale yakın diastol
çapları ve artmış duvar kalınlığı ile karakterizedir,
oysa ki miyokarditte diastolik çaplar artmış, septal
duvar kalınlığı ise normaldir.
Ultrasonik doku özelliklerinin incelenmesi miyokardit teşhisinde daha faydalıdır; ultrason enerjisinin geçişi
ve yansıması, doku yoğunluğu, elastikliği ve akustik
direncine bağlıdır. Bu faktörlerden bir veya daha fazlasının değişmesi farklı ultrasonik görüntülere sebep olmakta ve görüntünün yapısını değiştirmektedir.
Doku özelliklerinin tayin edilmesi, miyokarditin
sağlıklı normal miyokardtan ayırtedilmesinde oldukça
etkili bulunmuştur (sensivite ve spesifite değerleri sırası
ile %100, %90).
• Ancak ultrasonik doku karakterleri ile idiyopatik dilate kardiyomiyopati ve aktif miyokardit birbirinden
ayırt edilememektedir.
Doku dopler görüntülemesi ve miyokardiyal hız ölçümleri; bu değerlendirmeler akut miyokarditte doku
değişiklikleri ve bunların zamansal seyrini daha iyi karakterize etmektedir.
Elektrokardiyografi: EKG’de sıklıkla sinüs taşikardisi bulunur, bununla birlikte miyokardiyal iskemiye
uyan fokal ve difüz ST-segment deviyasyonu bulunabilir. Bazı olgularda fasiküler blok veya atriyoventriküler
ileti bozuklukları ve ventriküler taşikardi hemodinamik
olarak anlamlı olabilir.
749
İndiyum111 ile, işaretlenmiş monoklonal antikor parçaları (miyozinin ağır zincirine karşı yönlendirilmiş),
bütünlüğünü kaybetmiş miyositlere bağlanır (sarkolemmal membranlarına ve ektrasellüler sıvı boşluğuna
çıkmış intrasellüler miyozine).
Ancak Galyum67, miyokardiyal inflamasyonun yaygınlığını araştırmaktadır; kalpte aktinomiyozinin galyum alımı, miyosit nekrozunun yaygınlığını yansıtır.
EMB ile kanıtlanmış nekrozu göstermede sensivitesi
%83, spesifitesi %53, negatif taramanın ise öngörme değeri %92 bulunmuştur. Yeni bir çalışmada pozitif aktinmiyozin taraması ve dilate olmamış SV kavitesinin (≤62
mm) herikisinin EMB’de miyokarditi öngörmesi yüksek
bulunmuştur.
Myokardiyal inflamasyon ve miyosit hasarını teşhis
etmede MRI (kontrast’lı) en fazla ümit veren yöntemdir.
MRI anatomik ve morfolojik bilgilerin yanında kesin
doku tanımlaması da sağlamaktadır. Aktif miyokardit
tipik olarak miyosit hasarı (ödem, hücresel şişme) ile
birliktedir; relaksasyon zamanlarının değerlendirmesi
hasarın araştırılmasında duyarlı bulgu sağlamaktadır
(Şekil 2).
Miyokardit teşhisinde tavsiye edilen pratik yaklaşım
(Tablo 5):
TABLO 5. Teşhiste tavsiye edilen pratik yaklaşım (Jared W,
Magnani W, Dec GW. Myocarditis: Current Trends in
Diagnosis and Treatment Circulation 2006; 113:876890)
A. Teşhis için yaklaşımın ilk adımı: Şüphelenilen hastalarda;
Ekokardiyografi, serum troponin ölçümü ve noninvaziv
MRI miyokardit teşhisinin ilk değerlendirme ve tetkiki için
temin edilmelidir.
B. Seçilmiş hastalar: ST elevasyonu, yükselmiş kardiyak
markerler ve iskemik semptomları bulunan hastalar; hızla
koroner anjiyografiye gitmelidir.
Koroner ateroskleroz bulguları veya diğer patofizyolojik
etyolojilerin (stresin sebep olduğu kardiyomiyopati;
“takotsubo sendromu” gibi) olmaması durumunda
hastada miyokardit düşünülmelidir.
ŞEKİL 2. T1-ağırlıklı MRI kesitlerinde, mid ventriküler düzeydeki
görüntüler (Akut miyokarditte). Sol: Semptomların 2. gününde
sağlanan yükseltilmemiş görüntü. Posteriyor miyokardiyum ve
bazal septumda artmış sinyal şiddeti, gadopantetat dimeglumine
verildikten sonra daha belirgin (sağda, oklar) (Magnani, J.W. et al.
Circulation 2006;113: 876-890)
C. EMB, oldukça selektif olarak düşünülmelidir (<%5):
(a) özellikle, kardiyak MRI’da artmış miyokardiyal
tutulumda; (b) şüphelenilen dev-hücreli miyokardit
veya sarkoidoz, şüpheli alerjik miyokardite bağlı hızlıilerleyen kardiyomiyopatide; (c) açıklanamayan SV
disfonksiyonunda, miyokardı etkileyen bilinen bir
otoimmün hastalığın bulunması durumunda.
• Daha tam ve net biyopsi lokalizasyonu için, MRI
hedefleri kullanılmalıdır (biyopsi yerinin belirlenmesi
için). Alınan biyopsi materyalinde doku örneği daha
detaylı incelenmelidir (HLA ekspresyonu analizi ve viral
genomik materyal aranmalıdır).
750
Miyokarditin Doğal Hikayesi
Miyokarditin doğal hikayesi klinik prezentasyonları kadar değişiktir. Miyokardit miyokard infarktüsünü taklit
edebilir (AMİ şüphesinde, önceden sağlıklı olan erişkinlerde, kardiyovasküler durumun tam iyileşmesinin evrensel sebebi; miyokardittir), örneğin; çiçek aşısı- miyokarditinin klinik, laboratuar ve ekokardiyografik anormallikleri hızla kaybolmuştur, kalp yetersizliği bulunan
hastaların hafif bozulmuş SV fonksiyonu olabilir (EF
%40-50), aylar ve haftalar içerisinde tipik olarak düzelir,
çok az sayıdaki hastada ise kalp yetersizliği ilerlemiştir
(EF <%35, SV diyastol-sonu çapı >60 mm); bu grubun
%50’sinde kronik SV disfonksiyonu gelişmiştir. İlginç
olarak fulminan miyokardit (akut evrede sağ kalanlarda) en iyi uzun-dönem prognoza sahiptir (>%90 yaşam
beklentisi).
“Miyokardit tedavi çalışmasında” biyopsi ile doğrulanan miyokarditte 1 ve 4.3 yılda mortalite %20 ve %56
bulunmuştur. “Mayo kliniğinin gözlemsel verilerine”
göre; 5 yıllık yaşam beklentisi yaklaşık %50’dir. Devhücreli miyokarditte ise 5 yılda yaşam beklentisi <%20
bildirilmiştir (Şekil 3).
•
Hastaların klinik değişkenleri yaşam beklentisini
öngörmemektedir.
Suda çözünür FAS ve çözünür FAS-ligand serum düzeyi; fatal miyokarditlerde anlamlı olarak daha yüksek
bulunmuştur, anlamı; sitokin aktivasyonunun şiddetini
göstermektedir, önemli prognostik bilgiler verebilir.
Bir çalışmada biyopsi ile kanıtlanmış lenfositik miyokarditte, çok-değişkenli öngörücü modelde tanımlanmış prezentasyonlardan; senkop, dal-bloğu veya EF
<%40, yükselmiş ölüm ve transplantasyon riskini anlamlı öngörmüştür. İlerlemiş kalp yetersizliği semptom-
ları (NYHA sınıf- III veya IV) ve SV dolum basınçlarının
da, daha kötü prognozu öngördüğü bildirilmiştir. Kalp
yetersizliği topluluğunda pulmoner hipertansiyon da
artmış mortaliteyi öngörmektedir, bu ilişki miyokarditli
hastalarda da geçerli bulunmuştur.
Sınırda miyokardit teşhisi konan hastaların, aktif
miyokarditlilere göre yaşam beklentisi daha avantajlı
gösterilmiştir.
• Genel olarak miyokarditte histopatolojik bulgular ve
prognoz arasında kesin bir ilişki saptanamamıştır.
Önemli not; aktif miyokarditte tekrarlanan EMB’lerde
histolojik iyileşme olumlu klinik prognozu öngörmüştür
(Br Heart J 1988;60:332-7).
Biyopsi örneklerinin genomik analizinden çelişkili
prognostik bilgiler sağlanmıştır. Bunlardan birisinde: 4
yıllık yaşam beklentisi (transplantsız) entereovirus pozitif olanlarda (Coxsackie B3 viral genomer) enterovirus
negatif hastalara göre daha iyi bildirilmiştir (%95’e karşı
%55). Daha da ötesi SVEF’si virus-pozitif olanlarda anlamlı olarak yükselmiştir (%35±13’den %43±9’a), virusnegatif grupta ise değişmemiştir (JACC 1995;25:1170-5).
Lenfositik miyokarditin immunosupressif tedaviye
yetersiz cevap verdiği görülmüştür, bu “cevapsızlık”
sonucunda, spesifik immunosupressif stratejiye olası
tedavi cevabını öngörmede hastaların genomik analizi
yardımcı olabilir.
Kardiyak sarkoidoz, lenfositik miyokardit ve idiyopatik kardiyomiyopatiye benzemektedir. Kardiyak
sarkoidozun prognozunu, gelişen kardiyak lezyonların
yaygınlığı belirleyebilir.
En kötü prognoz Dev- hücreli miyokarditte gösterilmiştir, mediyan yaşam beklentisi; kalp yetersizliği veya
aritmilerin başlamasından sonra ortalama sadece 5.5 aydır (N Engl J Med 1997;336:1860-6).
•
ŞEKİL 3. Miyokardit tedavi çalışması. Biyopsi ile kanıtlanmış
miyokarditli (dev hücreli) 38 hasta ve lenfositik miyokarditli 111
hastanın Kaplan-Meir yaşam beklenti eğrisi. (Magnani, J.W. et al.
Circulation 2006; 113:876-890)
Sonuç; miyokardit, miyokardiyal infeksiyon ve otoimmunitenin herikisinin ortak nihai sonucudur.
Otoimunite, miyositlerin aktif inflamatuvar yıkımı
ile meydana gelmekte ve sonuçlanmaktadır.
Kesin tanımlaması ve doğal hikayesi; klinik prezentasyon, laboratuar bulgularının olağanüstü değişkenlik
göstermesi, farklı ve çeşitli etyolojilere sahip olmalarından dolayı kısıtlıdır.
Ekokardiyografi, serum troponin ölçümü ve noninvaziv MRI teşhisin ilk değerlendirme ve tekikleri için
temin edilmelidir.
• ST elevasyonu, yükselmiş kardiyak markerler, ve
iskemik semptomları bulunan hasta hızla anjiyografiye gitmelidir. Koroner ateroskleroz bulguları veya
diğer patofizyolojik etyolojilerin (stresin sebep olduğu- kardiyomiyopati; “takotsubo sendromu” gibi)
olmaması durumunda miyokardit düşünülmelidir.
EMB oldukça selektif olarak düşünülmelidir (<%5):
(a) özellikle, kardiyak MRI’da artmış miyokardiyal tutu-
lumu, (b) şüphelenilen dev-hücreli miyokardit veya sarkoidoz, şüpheli alerjik miyokardite bağlı hızlı-ilerleyen
kardiyomiyopati, (c) açıklanamayan SV disfonksiyonu,
miyokardı etkileyen bilinen otoimmun hastalığının bulunması durumunda.
Daha tam biyopsi lokalizasyonu için, MRI kullanılmalı (biyopsi yerinin belirlenmesi için). Alınan biyopsi
materyalinde doku örneği daha detaylı incelenmelidir
(HLA ekspresyonu analizi ve viral genomik materyal
aranmalıdır).
Prognoz
Erişkinlerde çok az semptomla veya kardiyojenik şok
ve belirgin KY’nin toksik tablosdunda bulunabilir (fulminan miyokardit). Ancak indeks miyokarditten yıllar
sonra KY ile de bulunabilir (idiyopatik kardiyomiyopatilerin %12.8’i).
Doğal hikaye ve sekeli: Akut fazdan sağ kalanlarda,
ptrognoz daha iyidir (kronik aktif miyokardit hariç).
1. Birçok hasta spontan olarak klinik iyileşir, hatta mekanik destekten haftalar sonra bile.
2. “Miyokardit tedavi çalışmasında”, 1 yıllık mortalite
%20,4 yılda mortralite oranı %56 bulunmuştur.
3. 11 yıllık sağ kalım fulminan tipte %93, non-fulminan
tipte 45 bulunmuştur.
4. Dilate kardiyomiyopatinin değerlendirilmesinde:
a. Miyokarditlerin yarısında sonradan kardiyomiyopati gelişmiştir (3 ay-123 yılda).
b. İdiyopatik dilate kardiyomiyopati hastalarının
EMB’de %4-10’da miyokardit kanıtları görülmüştür.
5. Kalıcı kalp pili gerektiren kalp bloğu hastaların
%1’de olur.
membran oksijenizasyonu, devam eden, refrakter- kardiyojenik şoktaki hastalarda gerekebilir (bakınız Bölüm
1.8). Bu cihazlar, olumlu olarak SV greometrisini değiştirmekte, duvar stresini düşürmekte ve sitokin aktivasyonunu azaltmakta; miyositlerin kontraktil fonksiyonu
düzelmektedir.
Ventriküler-yardımcı cihaz veya ekstrakorporealmembran oksijenizasyonu implantasyonunun yaşam
beklentisine etkilerini gösteren bulguların büyük bölümü gözlemseldir. Agressif kısa-dönem hemodinamik
destek tartışmasının kökeni; ventrikül fonksiyonlarının
spontan yüksek iyileşme olasılığıdır, “iyileşmeye köprü” LVAD kullanımı (bakınız Bölüm 3.7).
Başlangıçta sağlanan hemodinamik
stabilizasyondan sonra tedavi
aşağıdaki gibi takip ettirilmelidir:
(2005-AHA/ACC-Kalp yetersizliği Kılavuzu:
Circulation 2005; 112:1825-52.)
(a) Bütün hastalara ACEİ ve beta-bloker,
(b) NYHA sınıf III veya IV semptomları devam eden
hastalarda aldesteron antagonisti kullanımı.
(c) İCD implantasyonu; ilerlemekte olan SV disfonksiyonunda birkaç ay erteleyerek muhtemelen ventrikül fonksiyonunun iyileşmesine ve toparlanmasına
yeterli zamanı kazandırmaktadır (malin aritmi ve
ölümlerinin önlenmesi ile).
•
Viral miyokarditin uzun dönem sekeli anormal hücresel ve humoral üminite ile ilişkilidir, bundan dolayı; immunosupresyon miyokardit tedavisinde faydalı olmalıdır.
•
>20 kontrolsuz gözlemsel çalışmanın sonucuna göre,
birkaç uyarı:
(1) Miyokardiya inflamasyonun histolojik iyileşmesi
ventrikül fonksiyonlarının düzelmesi ile yakın
korelasyon göstermemektedir.
(2) Kontraktil fonksiyonun yüksek insidensli spontan düzelmesi; tedavinin gerçek başarısını tayin
etmek için her çalışmada kontrol grubuna ihtiyaç
vardır.
(3) Spesifik viral ilaçlar (adenovirus, enterovirus, parovirus) ve konağın immunulojik durumu immunsupresyona verilen farklı cevabın sebepleridir.
•
Çeşitli çalışmalarda kullanılan immunosupressif ve/
veya immunomodulatör tedaviler: prednison; prednison ve + siklosporin veya azatiyopirin; immunglobulin; interferon- alfa; interferon- beta.
Mortalite Öngörenleri
1. İlerlemiş yaş, EKG anormallikleri (QRS aslternansı,
atriyal fibrilasyon, düşük voltaj), senkop ve spesifik
teşhisler (peripartum kardiyomiyopati gibi).
2. Sağ kalım için olumlu faktörler; normal ventrikül
fonksiyonu, kısa klinik hikaye ve fulminan tablo ile
başlangıç.
Tedavi4,6
Destekleyici bakım tedavinin ilk sırasındadır.
Fulminan veya akut miyokardit bulunan çok az sayıdaki hasta, ağır SV disfonksiyonuna bağlı ilerlemiş kalp
yetersizliği hastaları gibi yoğun düzeyde hemodinamik
ve agressif farmakolojik girişime (vazopressor, pozitif
inotropikler) ihtiyaç gösterir.
• Yükselmiş SV dolum basınçları intravenöz diüretik
(intravenöz furosemid) ve vazodilatörler ile (intravenöz nitrogliserin veya nitroprussid) tedavi edilmelidir (kontrindikasyonları bulunmuyorsa).
Ventriküler yardımcı cihaz veya ekstrakorporeal-
751
752
•
Sonuç olarak; 2006’da miyokarditin tedavisi büyük
ölçüde destekleyicidir.
(1) İmmunosupresyon, akut lenfositik miyokarditte
etkili gösterilememiştir.
(2) Antiviral tedavilerle (interferonlar) yapılan ilk
çalışmaların sonuçları immunosupresyonun potansiyel
tedavi edici rolunu ima etmiştir, fakat daha ileri araştırmalara ihtiyaç vardır.
(3) Günümüzde, akut kardiyomiyopatide standart
bakım; farmakolojik ilaçlar ve ventriküler-yardımcı cihazlar ile (gerektiğinde transplantasyon dahil) kardiyovasküler destektir.
(4) Farmakolojik tedavinin içeriği; hastanın semptomları ve hemodinağini düzelttiği gösterilen standart
kalp yetersizliği tedavisidir.
(5) Akut miyokardit ve kardiyomiyopatinin yüksek
spontan iyileşme oranı sürece azda olsa iyimserlik kazandırmıştır.
Kronik dilate kardiyomiyopatiye ilerlemiş hastalarda 5 yıllık yaşam beklentisi <%50’dir (bunlarda immunomodulatör yaklaşım araştırılmaktadır).
TEDAVİ
2006-HSA Tavsiyeleri
(Journal of Cardiac Failure 2006;12:11-35)
(1) Miyokardit hastalarında rutin immunosupressif
tedavi kullanımı tavsiye edilmemektedir.
(2) Etyolojisi bilinmeyen ve medikal tedaviye cevap
vermeyen kardiyak fonksiyonda kötüleşmede endomiyokardiyal biyopsi düşünülmelidir.
A. Kalp yetersizliği tedavisi:
1. KY tedavisi diüretikler, ACE inhibitörleri, Betablokerler ve Aldosteron-antagonistlerini ihtiva
etmeli.
2. Hayvan modellerinde saptanan proaritmik özelliklerinden dolayı digoksin yasaklanmalıdır.
3. Tromboembolik olayları önlemek için antikoagülasyon, apikal anevrizma ile trombus olan hastalara genellikle önerilmektedir (Chagas hastalığı, atriyal fibrilasyon, geçmişte embolik epizodlar gibi).
4. İnotropik tedavi indikasyonu, ağır hemodinamik
bozulmaya, özellikle fulminan miyokardite saklanmalıdır.
5. Aggressif destek ile mekanik ve cerrahi girişim
sıklıkla indikedir.
a. Afterloadun düşürülmesi ve hemodinamik
destek için İABP.
b. Mekanik yardımcı cihazlar (LVAD).
c. Ekstrakorporel membran oksijenasyonu
(ECMO).
6. Transplantasyona verilmesi düşünülmelidir; özellikle progressif ve tekrarlayan biyopsilerde kanıt-
lanan dev hücreli miyokardit veya peripartum
kardiyomiyopatide.
B. Egzersiz kısıtlaması:
1. Teorik olarak miyokardiyal inflamasyon ve nekroz, remodeling ve ölüm riskini artırır.
2. Hastaya ağır egzersizden birkaç ay sakınması
tavsiye edilmeli.
C. Aritmi tedavisi:
1. B-blokerler, sotalol ve amidaron standart tedavide kullanılan birinci-sıradaki ilaçlardır.
2. ICD’ler, sürekli düşük EF ve tıbbi tedaviye dirençli refrakter aritmileri kronik fazda stabilize
etmek için indikedir.
3. Kalp bloğu veya bradiaritmilerde kalıcı kalp pili
kullanılır.
D. Takip:
1. Kronik inatcı inflamasyon dilate kardiyomiyopatiye neden olduğundan klinik olarak yakından
takip edilmelidir: ilaç kullanımı ve fiziksel aktivite titrasyonu ile başlangıçta, 1-3 ay aralar ile
izlenmelidir.
2. Ventriküler yapı ve fonksiyonun seri olarak ekokardiyografi ile sıklıkla değerlendirilmelidir, miyokarditten sonra ekokardiyografik değerlendirmenin sıklığı ile ilgili fikir birliği yoktur.
E. İmmunosupressif tedavi:
1. Bu seçenek, biyopsi ile kanıtlanan dev hücreli miyokardite veya refrakter hastalık için tutulmalıdır.
2. Nonsteroidal inflamatuar ajanlar veya antiviral
tedavilerin faydası saptanamamıştır. Yukarıdaki
HFSA kılavuzunda özetlendiği gibi immunosupressif tedavinin miyokarditte rutin kullanılması
tavsiye edilmemiştir.
F. Endomiyokardiyal biyopsi:
1. Miyokatrditte rutin miyokardiyal biyopsi ile miyokardit teşhisinin kesinleştirilmesi gereksizdir.
2. HFSA endomiyokardiyal biyopsi önerisi yukarda
sunulmuştur.
3. Açıklanamayan KY’de, biyopsi ile kanıtlanmış
yakında başlayan miyokardit insidensi %810’dur, sebebi duyarlılığı düşük Dallas kriterleridir, buna ilave edilebilen destekleyici patolojik
kriter; insan lokokit antijeni, virusun bulunması
ve antikardiyak antikorlar.
4. Yanlış-negatif biyopsi sıklığı yüksektir (%50).
5. Bununla birlikte endomiyokardiyal biyopsi, teşhis ve tedaviye bilgi sağlamak için aşağıdaki durumlarda düşünülmelidir:
a. Standart tedaviye rağmen progressif KY
semptomları veya yeni başlayan sık VT veya
ileti bozuklukları.
b. Miyokarditin spesifik sebepleri; dev hücreli
miyokardit, eozinofilik miyokardit, kardiyak
sarkoidoz, aşılara bağlı miyokardit.
6. Miyokardit evrelendirmesi için biyopsi:
a. Hücre tipi; lenfositik, eozinofilik, nötrofilik,
dev hücreli, granülomatöz, karışık.
b. Hücre miktarı; hiç (evre -0), hafif (evre -1),
orta (evre -2) ve ciddi (evre -3).
c. Dağılım; fokal (damar lumeni dışında), belirsiz, diffüz ve tamir edici (fibrotik bölgeler).
Özetle; Miyokarditin Değerlendirme
ve Tedavisine Güncel Yaklaşım:
(N Engl J Med 2009;369: 1526-38)
Miyo0kardit olduça değişik semptomlar ile bulunabilir;
semptomların çeşitliliği spesifik tedavilerle geçmeyen
dispne ve göğüs ağrısından kardiyojenik şok ve ölüme
kadar değişir. Kronik KY’li dilate kardiyomiyopati miyokardit sekelidir.
Miyokardit en sık viral infeksiyonların sonucudur.
Daha az rastlananlar, spesifik miyokardit şekilleri diğer
patojenler sonucundadır; toksik veya hipersensivite ilaç
reaksiyonları, dev-hücreli miyokardit.
Tanımı
Standart miyokarditin tanımı için gerekli Dallas patolojik kriteri; boyanmış kalp-dokusu kesitlerinde nekroz
olsun olmasın, inflamatuar hücre infiltratların bulunmasıdır. Noninvazif MRI ise biyopsi gibi riski olmayan
alternatif bir tanı metodudur. Örneğin; miyokardit bölgelerinin kardiyak MRİ’nin anormal sinyali ile yakın korelasyon gösterdiği bildirilmiştir.
Klinikopatolojik kriter esasına göre; fulminan lenfositik miyokarditin henüz hemodinamik durumu kötüleşmeden ve semptomları başlamadan, önceki 2 hafta
içinde farklı ve belirgin başlayan viral prodromu vardır.
Buna rağmen prognozu genellikle iyidir. Akut lenfositik
miyokarditten ayırt edilebilir ki bunun başlangıcı belirgin değildir ve hemodinamik bozukluğu sıklıkla ölümle sonuçlanır veya kalp transplantasyonu gerektirir. Bu
klinikopatolojik kriterin kullanımında iki uyarıya dikkat edilmelidir. Birincisi, fulminan lenfositik miyokardit
hastası sıklıkla iyileşmesine rağmen bunlar tam hastadır
ve intravenöz inotropik ajanlar veya mekanik destek tedavileri ile tedaviye ihtiyaç duyarlar (Tablo 6).
Klinik Manifestasyonları
Akut miyokardit, birkaç hafta ve aydır bulunan semptomlar ile ilk kez iskemik dilate kardiyomiyopati olarak
teşhis edilebilir. Ancak manifestasyonları subklinik hastalıktan ani ölüm, yeni-başlayan atriyal veya ventriküler
aritmiler, tam kalp bloğu veya AMİ’ye-benzer sendro-
753
ma kadar uzanır. Kardiyak semptomlar değişkendir;
bitkinlik, egzersiz toleransının azalması, palpitasyonlar,
prekordiyal göğüs ağrısı ve senkop. Miyokarditin göğüs
ağrısı perikardit ile ilişkili olabilir veya seyrek olarak da
koroner arter spazmı sonucudur.
Miyokardit ile ateş, miyalji ve solunum veya gastrointestinal semptomlar gibi viral prodrom semptomları
klasik olarak ilişkili bulunmuştur. Bildirilen semptomlar oldukca değişkendir. “İnflamatuar hastalıkların tedavi ve epidemiyoloji çalışmasında”, dispne %72, göğüs ağrısı %32 ve aritmiler %18 sıklıkta bulunmuştur.
Akut miyokardit bildirilerinin çoğunda erkek cinsiyet
biraz ağırlıkta bulunmuştur, cinsiyet farkı kadınlardaki immun cevaplara doğal hormon değişkenliklerinin
koruyucu etkisine bağlı olabilir. Çocuklarda miyokardit
tablosu erişkinlere göre daha fulminandır.
Akut dilate kardiyomiyopatili kişilerde çoğunda birkaç sekel ile kısa-dönemde ortadan kalkan rölatif hafif
hastalık bulunur. Belirli klinik kanıtlar bu risk için zor
olsa da anlamlıdır. Döküntü, ateş, periferik eozinofili,
veya yakın zamanda başlanan ilaçlar veya çoklu ilaç
kullanımı hipersensivite miyokarditi işaret eder. Dev
hücreli miyokardit, akut dilate kardiyomiyopatide timpma, otoimmun bozukluk, ventriküler tasşikardi veya
yüksek- dereceli AV blokta düşünülebilir. Sarkoidoz miyokarditin nadir sebidir; kronik KY ve yeni ventriküler
aritmiler veya standart tedaviye cevap vermeyen ikinci
veya üçüncü-derece kalp bloğunda düşünülmelidir.
Teşhis
Akut miyokarditte hastaların küçük bir bölümünde miyokardiyal hasarın biyomarkerleri yükselmiştir, buna
rağmen teşhisin doğrulanmasına yardımcı olabilir. Miyokardit teşhisinde troponin I’nın kısıtlı sensivite (%34)
ve yüksek spesifitesi (%89) vardır. Akut miyokarditte
kardiyak troponin I düzeyinin yüksekliği CK-MB’den
daha sıktır. Fas ligand ve interlökün-10 serum düzeyleri
ölümüm yükselmiş riskini öngörebilir.
Elektrokardiyogram sinüs taşikardisi ve non-spesifik ST-segment ve T-dalgası anormallikleri gösterebilir.
Nadiren EKG değişiklikleri AMİ’yi düşündürebilir ve
ST- segment elevasyonu, ST- segment depresyonu, ve
patolojik Q-dalgası bulunabilir. Miyokardit ile birlikte
perikardit klinkte seyrek değildir ve EKG’de perikardite-benzer değişiklikler sıklıkla ortaya çıkar. Miyokardit
için EKG’nin sensivitesi (%47) düşüktür. Q dalgaları
veya sol dal bloğu bulunması yüksek ölüm riski ve kalp
transplantasyon oranları ile ilişkilendirilmiştir.
Ekokardiyografi miyokarditin spesifik özellikleri olmadığından KY’nin diğer sebeplerinin dışlanmasında
primer olarak faydalıdır. Miyokarditin segmenter veya
global duvar-hareket anormallikleri miyokard infarktüsüne benzeyebilir. “Miyokardit tedavi çalışmasında”,
akut aktif miyokarditte SV volumu ve sferikliğinde artma meydana gelmiştir. Fulminan miyokardit küçük SV
kavitesi büyüklüğü ve artmış duvar stresi ile akut miyo-
TABLO 6. Miyokardit teşhisinde senaryolar
Klinik Senaryo
Hastalığın Süresi
Patolojik İlişkisi
Prognoz
Tedavi
AMİ-benzer sendrom,
koroner arterler normal
Birkaç saat
veya gün
Aktif lenfositik mydit,
nadiren nekrotizan
eozinofilik mydit veya
dev-hücreli niydit
Şayet biyopside
lenfositik mydit
bulunuyorsa iyi
Destekleyici
Anormal büyüklükte
veya dilate SV ile KY
<2 hafta
Aktif lenfositik mydit,
daha seyrek nekrotizan
eozinofilik mydit veya
dev-hücreli mydit
Fulminan lenfositik
myditte iyi, sıklıkla
inotropik veya mekanik
dolaşım desteği gerekir
Destekleyici; olası KS
veya çocuklarda IVIG
kullanımı
Yüksek derece AV blok
veya yeni VA bulunmayan
dilate SV ile KY
Birkaç hafta, ay
Nonspesifik değişiklikler
fazla olası, hastaların
%35-35’de viral genom
bulunması ve %10’da
lenfositik mydit
(Dallas kriterleri)
İlk birkaç yılda iyi,
KY ve KMP ile geç
hastalık progresyonu
riski
Destekleyici; genomik
öngörenlerin riski
araştırılarak
KY ile eozinofili
Herhangi bir süre
Eozinofilik veya
hipersensivite mydit,
eozinofilik endomiydit
Kötü
Destekleyici, altta
yatan sebebin
tanınması ve tedavisi;
hipersensivite myditte
olası KS
Dilate SV ve yeni VA veya >birkaç ay
yüksek-derece AV-blok ile
veya 2 haftada standart
tedaviye cevap vermyen KY
Kardiyak sarkoidoz
(idiyopatik granülomatöz
mydit) veya spesifik
infeksiyonlar
(tripananozoma kruzi,
Borelia burgdorferi),
nonspesifik değişiklikler
büyük olası
Kalp-pili veya
İCD ihtiyacı riski
riski yüksek
(sarkoidoz biyopsi
ile onaylanmışsa)
Destekleyici; biyopsi
ile kanıtlanmış
sarkoidozda KS
VA veya yüksek-derece
AV-blok bulunmayan
dilate SV ile KY
Nonspesifik değişiklikler
çok sık;artmış inflamatuar
hücreler, duyarlı immun
boyama ile hastaların
%40da gösterilir ve
%30-35’de viral
genomlar bulunur
Fonksiyonel sınıfa,
EF’ye ve biyopside
inflamasyon ve viral
genomların bulunup
bulunmamasına
bağlıdır
Destekleyici; antiviral
tedavi ve immun
supresyon
araştırılmaktadır
>birkaç ay
Kısalt: Mydit: miyokardit, KS: Kortikosteroid, IVIG:İntravenöz immunglogin (N Engl J Med 2009;360;1526-38)
karditten ayırt edilebilir. Sağ ventrikül fonksiyonunun
kaybı ölüm veya kardiyak transplantasyon ihtiyacının
en önemli öngörenidir.
Kardiyak MRI (Şekil 4), akut miyokardit şüphesinde
tanı testi olarak gittikçe artan sıklıkta kullanılmaktadır,
ayrıca endomiyokardiyal biyopsinin yerini lokalize etmek içinde de kullanılabilir. T1- ağırlıklı ve T2-ağırlıklı
görüntülerin kombinasyonu sensivite ve spesifitesi en
iyidir.
Tedavi
Akut miyokardit tedavisinin mihenktaşı SV disfonksiyonunun desteklenmesidir. Hastaların çoğu standart
KY tedavisi ile düzelmektedir (ACEİ/ARB, Bb ve gerekiyorsa diüretikler). Optimal medikal tedaviye rağmen
durumu kötüleşenlerde mekanik dolaşım desteği gerekebilir (transplantasyon veya iyileşmeye köprü olarak
SV- yardımcı cihazlar, ekstrakorporel membran oksijenasyonu)
755
ŞEKİL 4. 24 yaşındaki erkekte akut miyokarditte MRI: Akut miyokardit şüphesi ve EMB yerinin lokalize edilmesinde gecikmiş gadolinium
tutulumu (Panel A oklar), dört-boşluk görüntüsünde (Panel B oklar),T2- ağırlıklı üç-boşluk görüntüsünde (Panel C ve D oklar) (NEJM;2009:
360:1526-38).
Miyokarditten iyileşen hastalar, hastalık klinik olarak olarak başladıktan aylar sonraya kadar aerobik aktiviteden çekinmelidir. Nonsteroidal antiinflamatuar
ilaçlar yüksek mortalite ile birliktedir.
4.
KAYNAKLAR
1. McCarthy RE,Boejmer JP, Hruban RH, Hutchins GM, Gasper EK, Hare JM, Baughman KL.Long-term outcome of
fulminant myocarditis as compared with acute (non-fulminant) myocarditis. N Engl J Med. 2000;342:690-5.
2. Parillo JE. İnflamatory cardiomyopathy (myocarditis):
which patients treated with anti-inflamatory? Circulation
2001;104: 4- 6.
3. Bowles NE, Ni J, Kearney DL, Pauschinger M, Schulthe-
5.
6.
7.
iss HP, et al. Detection of viruses in myocardial tisueses by
polymerase chain reaction: evidence of adenovirus common in children and adults. J am Coll Cardiol 2003;42:46672.
Kuhl U, Pauschinger M, Noutsias M, et al. High prevelance
of viral genomes and multiple viral infection in the myocardium of adults with ”idiopathic” left ventricular dysfonction. Circulation 2005; 111:887-93.
Pulerwitz TC,Cappola TP, Fekler GM, Hare JM, Baughman
KLKasper EK. Mortality in primary and secondary myocarditis. Am Heart J. 2004;147:746-50.
Jared W. Magnani, MD;G. William Dec MD. Myocarditis;
current trends in diagnosis and treatment. Circulation
2006; 113:876-90.
Griffin BP, Topol EJ. Manusl of Cardiovascular Medicine.
Kluwer Lippincott. Williams&Wilkins. 2009. p.151-161.
BÖLÜM
3.7
İlerlemiş Kalp Yetersizliği
ve Tedavi Stratejileri
Hafif ve orta evrelerdeki KY’de ACEİ ve Bb (beta bloker)
tedaviler prognozu düzeltmiştir. Buna rağmen KY her
zaman dekompansasyona giden progressif bir hastalıktır. Bu tedavilerin sistemik kullanımı sonucunda beklenmeyen ani ölüm insidensi düşmüş, ICD’ler ile daha da
azalmıştır. Buna bağlı olarak, günümüzde KY semptomları ile fonksiyonel kapasitesi ciddi derecede kısıtlanmış
daha fazla hasta sağ kalabilmektedir.
Faydası bilinen tedavi ajanları ile rutin tedaviye
rağmen, günlük yaşamı kısıtlayan inatcı semptomları
bulunan hastalar İlerlemiş KY (İKKY) tanımlanmıştır.
Bunlar NYHA sınıf -III/-IV semptomlar olup, daha yeni
kliniko-patolojik sınıflamada (AHA) bu hastalar “Evre
D” KY’ye uymaktadır. Hastaların büyük bölümünde
geçmişte en az bir defa hastaneye yatış vardır. Bununla
birlikte bu düzeydeki semptomlar düşük ve korunmuş
EF’li hastalarda da olabilmektedir. İKKY ile bidirilen
deneyimlerin büyük bölümü düşük EF iledir (genellikle
<%25).
İKKY hastalarında yakın geçmişte hastaneye yatış ile
mortalite %30-50 arasında, bir yılda ise daha yüksektir
(medikal tedavilerin etkinliğini gösteren çalışmalardaki
tedavi mortalitesinin iki katının üzerinde). Bu tedaviler
ile “ağır” KY’de mortalite bir yılda %15-20 olsa dahi.
En yüksek mortalite, bir uçta spironolaktonun faydasının gösterildiği çalışmada (N Engl J Med 1999;341: 709-17),
diğer uç ise LVAD’ler (sol ventriküle yardımcı cihazlar;
left ventrıcular assist device) ile yapılan çalışmada tıbbi
tedavi grubunda olmuş; burada bir yılda mortalite %75
gösterilmiştir (N Engl J Med 2001;345: 1435- 43).
İlerlemiş KY tedavisinin büyük bölümünü bildiriler
ve kişisel deneyimler yönlendirmektedir. Bunlar çağdaş
gözlem ve sentez eleştiri niteliğindedir.
Sıvı Dengesinin Önemi
Kalp yetersizliği semptomları hiç görülmeden önce
hastalığın progresyonu sürmektedir, güçlükle fark edilebilen duvar stresi ve dolum basınçlarındaki hafif artışlarının katkısı sonucunda primer kalp hastalığının
hemodinamik ve histopatolojik değişiklikleri klinik
tablodan daha önceden başlamaktadır; AKY’nin (Akut
KY) başlaması 2 patofizyolojik yolun kombinasyonu sonucundadır: (i) Kardiyak yol; düşük kontraktil rezerv
ile başlamakta, sistemik organ hipoperfüzyonuna ve
nörohormonal mekanizmaların aktivasyonuna götürür,
(ii) Vasküler yol; hafif veya orta derece azalmış kontraktiklite ile artmış periferik vasküler direnç akut afterload
uyumsuzluğuna (dismatch) neden olarak kalbin kanı
öne-doğru pompalayabilme fonksiyonu kötüleşir, bundan dolayı sıvının pulmoner dolaşım ve akciğerlerde
yeniden dağılımı meydana gelir (Şekil 1).
Semptomlar daha sonra tabloya hakim olur; bu
semptomlar öncelikle primer olarak konjesyonun
semptomlarıdır, artmış dolaşım volumu ile ilişkilidir.
İlerlemiş kalp yetersizliğinin başlangıçtaki ve devam eden tetkik ve incelemelerinin (teşhis ve tedavisinin) anahtarı; hastaların volum durumunun tedavisi ve
değerlendirilmesine dikkat edilmesidir.
Refrakter KY düşünülen birçok hastanın optimal
sıvı dengesi yeniden sağlanıp idame ettirildiğinde, klinik bulgu ve semptomlar olarak hastada daha makul
rahatlama sağlanabilir, günlük aktivite fonksiyonları
kısmen de olsa geri dönebilir.
Yükselmiş sol kalp dolum basınçlarının en aşikar
semptomu dispnedir. Sadece egzersiz sonrası oluşan
bir tek dispne bile, yetersiz kalp debisi rezervine bağlı
anaerobik metabolizmayı yansıtabilir, hafif egzersizde
(giyinme veya banyoya yürüme gibi günlük aktivitelerde) acil dispne, genellikle dinlenimde yükselmiş dolum
basınçları ilgilidir.
Nefes darlığı komplekstir, altta yatan akciğer hastalığı bulunduğunda daha erken meydana gelebilir.
Ortopne, aksi kanıtlanana kadar yükselmiş dolum basınçları anlamına gelir. Bazı hastalarda acil dispne veya
ortopneye eşdeğer öksürük vardır.
Diğer genel semptom kompleksi; sağ kalbin yükselmiş sistemik venöz basınçları ile ilgili gastrointestinal
semptomlardır.
757
758
Kardiyak Yol
Düşük
Kardiyak
Kontraktilite
+
Vasküler yol
Kontraktilite
Rezervinde
Akut Düşüş
Kardiyak kontraktil rezervin
hafif-orta bozulması
+
Troponin Sızıntısı
İleriye doğru
yetersizlik
(etkili kan volumu↓)
İnflamatuar nörohormonal
aktivasyon
Sıvı
toplanması
Düşük sistemik
perfüzyon
Arteriyel direnç/sertlik ↑
Aşırı diürez
Renal
bozulma
Pulmoner
konjesyon
Santral sıvının
yeniden dağılımı
Diastolik Disfonk. Uç basınç↑
ŞEKİL 1. Akut kalp yetersizliğinin başlangıç fazı (Am Heart J 2008; 155:9-18).
•
İlerlemiş kalp yetersizliği hastalarının, konjesyon ve
yeterli sistemik perfüzyonun bulunup bulunmamasına göre 4 temel hemodinamik profile sınıflandırılması faydalıdır (Şekil 2). Semptomlar yukarıda tarif
edildiği gibi konjesyonun güçlü kanıtlarıdır.
Fizik muayenede rallerin saptanması önemlidir,
bunlar kronik KY’de nadiren meydana gelirler çünkü
kronik KY’de akciğerlerde lenfatiklerin kompensatuar
hipertrofisi, hava boşluklarını temiz tutar, bu mekanizma buna karşılık interstisyumda sıvı toplanmasını
önleyemez, böylece hasta soluma işini artırır ve dispne
duyusunun meydana gelmesine sebep olur (fakat akciğerlerde krepitan rallerin duyulması seyrektir). Yükselmiş sol kalp basınçlarının en yararlı fizik bulgusu
juguler venöz dolgunluktur. Boyun venlerinin dikkatli
ve sürekli muayene edilmesi gerekir, günümüzde fizik
muayenenin yerine geçen başka bir non-invazif uygulama yoktur.
Sağ ve sol kalp dolum basınçlarının değerlendirilmesi kalp yetersizliğinde sıvı durumunun etkili tedavisi
için önemlidir. İlerlemiş KY’de, PKUB (pulmoner kapiller uç basınç) genellikle sağ atriyal basıncın iki katıdır,
bu hastalarda tedavi herikisini (pulmoner ve sistemik
konjesyonun hemodinamik parametreleri) düşürürmek için biçimlendirilmelidir. Sağ atriyal basınçlar 5-8
mmHg aralığındaysa, SV dolum basınçlarının optimal
aralığı 14-18 mmHg varsayılmaktadır.
Hastanın sağ kalım süresi uzadığında, sekonder sağ
ventrikül genişlemesi ve yetersizliği daha belirgin duruma gelir. Sağ ve sol kalp basınçları arasındaki eşitliğin
büyüyen prevalansı ile, bu hastalarda sağ kalp basınç-
larının tedavi ile normalleştirilmesi mümkün olmayabilir. Bundan dolayı, ilerlemiş KY’de sağ kalp yetersizliğinin refrakter bulgu ve semptomları ağırlıkta olabilir.
Ancak, klinik tablonun altındaki primer anormallik SV
hasarı veya disfonksiyonudur. Tedavinin bir yerde yetersiz kaldığı düşünülen hastalarda başarı ile kullanılan,
“özel KY programları” yapılan optimal volum durumunun sağlanabilmeasi için sıklıkla uygulanan girişimdir
(hastanede; iv inotropizm, iv yüksek-doz diüretik infüzyonu, ultrafiltrasyon gibi). Tedavi sürecinin hedefleri;
başlangıçtaki semptomatik rahatlamanın ötesinde konjesyonun yukarıda tanımlanan tüm kanıtlarının en aza
indirilmesi veya yok edilmesidir.
Kronik volum yükü olan hastalar sıklıkla bazal-çizgiye (aktif yaşam koşullarına) tekrar geri geleceklerini
yüksek beklentilerinden veya gizli kalan depresyondan
dolayı yanlış algılayabilirler, gerçekten daha fazla klinik düzelme (tek başına günlük yaşamı idame ettirecek
daha iyi egzersiz toleransı dahil) dolum basınçlarını
normalleştiren kompleks tedavilerle (genellikle hastanede) sağlanabilir.
•
•
Şekil 2’ye göre, “nemli ve sıcak” hastalarda (profil B),
optimal dolum basınçları ve klinik düzelme, yüksek
dozda diüretiklerin kullanımı ile genellikle sağlanabilir (günde iki veya üç defa), bu uygulama devamlı
infüzyona göre daha etkili olabilir. Kulp-diretiklerine tiyazidler veya metolazonun eklenmesi distal tubulusta absorbsiyonu inhibe ederek diürezi artırır.
“Nemli ve soğuk” hastaları (profil C); “kurutmaya
başlamadan önce yeniden ısıtmak” gerekir gibi birçok görüş vardır (Şekil 3). Nitroprussid, nitrogliserin, (yakında kullanıma girebileceği umulan Nesiri-
HEMODİNAMİK PROFİLİN 2 DAKİKADA DEĞERLENDİRİLMESİ
759
Hemodinamik Profilerin Tedavisi
Dinlenimde Konjesyon ?
Konjesyonun kanıtları
• Ortopne*
HAYIR
EVET
Sıcak-kuru
Sıcak-nemli • Yükselmiş JVB*
• Ödem (%25)
• Pulsatil hepatomegali
• Asit
• Raller (KKY’de seyrek)
Soğuk-kuru
Soğuk-nemli • Kuvvetli S3
• Sola yayılan P2
• Valsalva manevrası +
Abdomino-juguler refleks
Düşük porfüzyonun kanıtları
• Valsalva manevrası +
• Dar nabız basıncı
• Soğuk ekstremiteler
• Uykulu, sersemleşmiş olabilir
• ACEİ lipotansiyonu şüphesi ve düşük serum
sodyumu
• Böbrek fonksiyonunu kötüleştiren 1 sebep
A
B
L
C
ŞEKİL 2. İlerlemiş KKY’de “2 dakikalık” klinik değerlendirmede
belirlenen hemodinamik profiller. Temel sorular: ”Dinlenimde
konjesyon var mı?” ve “dinlenimde düşük perfüzyonun fiziksel
kanıtları var mı?” *:En faydalı (European Journal of Heart Failure
2005;7:323-31).
NEMLİ
KURU
SICAK
A
B
L
C
SOĞUK
Vazodilatörler
• Natriüretik peptidler
• Nitroprussid
• Nitrogliserin
İnotropikler
• Dobutamin
• Milrinon
• Levosimendan
ŞEKİL 3. İKKY hastalarında başlangıç tedavisinin kavranmasında
hemodinamik profiller nasıl kullanılmalı. “Sıcak ve nemli” hastalar (Profil B) genellikle kompleks girişimsiz “kurutulur” “Soğuk ve
nemli” hastalar (Profil C) kurutulmadan, “ısıtan” diğer tedavilerin
ilave edilmesine ihtiyaç duyar (European Journal of Heart Failure
2005;7: 323-31).
tid) gibi vazodilatörlerin tedaviye eklenmesi yararlı
olabilir. 1-3 micg Dopamin gibi düşük dozlarda İV
inotropik ajanlar da diüreze yardımcı olabilir, fakat
bunların kullanımının, vazodilatrörlere kıyasla aritmi, iskemi oluşumu ve troponin sızıntısı riski daha
yüksektir.
İlerlemiş KY’de hemodinamik monitorizasyon ne
zaman yapılmalıdır (?). Tekrarlayan hastane yatışları
olan hastalarda hemodinamik bilgiler tedaviyi yönlendirmede yardımcı olabilir, şayet tedavi dolum basınçlarını düşürerek semptomları azaltacaksa hemodinamik
monitorizasyon bu hastalarda düşünülmelidir.
Bazal hemodinamik profilin değerlendirilmesi (i)
komplike non-kardiyak durumları olanlar (pulmoner
veya intrensek böbrek hastalığı), veya (ii) intermitan
iskemi ve primer kapak hastalığı gibi primer kardiyak
tabloya ilave kardiyak durumlarda, hemodinamik profilin invazif belirlenmesi, tedavi hedefinin daha detaylı
açıklanmasında faydalı olabilir.
Hasta umut edildiği gibi tedaviye cevap vermiyorsa
ve diürez sırasında ciddi hipotansiyon veya renal disfonksiyon gelişmişse tekrar değerlendirilmelidir; sağ ve
sol dolum basınç oranını beklenenden yüksek olabilir,
veya mevcut intrensek vazodilatasyona dışardan eklenen vazodilatörler ile aşırı vazodilatasyon gelişebileceğinden hipotansif hasta yeniden değerlendirilmelidir.
“Islak ve soğuk” hastanın hipervolemiye bağlı volum depolarını belirleyebilen klinik işaretler ile birlikte
(sistemik ve pulmoner konjesyonun bulguları), başlangıçtaki diürezden sonra sürekli hemodinamik izlemesi
(juguler dolgunluk, sistolik kan basıncı, kalp hızı ve 24
saatlik idrar miktarı ve sıvı dengesi ile) faydalı olabilir;
oral tedavi planlanmışsa hastanın volum durumu ve
periferik direncin eşzamanlı ayarlanmasını sağlar. Hasta oral tedavi üstünde iken (gerekiyorsa hemodinamik
izleme kılavuzluğunda), oral tedavide azaltmaya teşebbüs edilinceye kadar “intravenöz inotropik infüzyonlara bağımlı” olduğu düşünülmemelidir.
Optimal sıvı durumu bir defa sağlanınca, bu dengenin korunulmasına gayret edilmelidir. Hasta diüretikler
ile rutin veya geçici artırılan diürez ile günlük olarak
ağırlığı tartırılarak takip edilmelidir.
Sıklıkla tavsiye edilen; iki misli kulp- diüretik dozu,
metolazon veya başka bir tiyazid’in kulp-diüretiğine
eklenmesidir. Furosemid dozu günde 200 mg’ı aşmışsa,
diğer bir kulp- diüretiği Torsemid değiştirilmesi faydalı
olabilir. Torsemidin gastrointestinal absorpsiyon ve biyoyararlığı daha iyidir, özellikle bazı sağ kalp yetersizliği hastalarında diüreze katkı sağlayabilir.
Tuz kısıtlaması genellikle günde 2 gram ile sınırlı
olup, daha düşük düzeyler, nadiren uygulanabilse dahi,
iyi motive olmuş hastalarda mantıklı ve faydalı olabilir.
Yüksek diüretik dozunun sürdürülmesine rağmen
hastada tekrarlayan sıvı retansiyonu epizodları oluyorsa; sıvı alımının kısıtlanması tedaviye yardımcı olabilir.
Sıvı alımının genellikle günde 2 litre olarak olarak sınırlandırılması makul ve yeterlidir. Sıklıkla ilk 4-6 haftada
760
hastada sıvı kısıtlanmasının uygulanması çok güç olabilir, bundan dolayı sıvı dengesinin daha düşük düzeylerde yeniden dengelenmesi değerlendirilmelidir; sıvı
alımının günde 2 litre olarak kısıtlanması başarılabilir
bulunmuştur.
Ömürboyu günde bir galonun üzerinde (yaklaşık 4
litre) aşırı sıvı alan bazı hastaların, sıvı tüketimin yeniden ayarlanmasına hastane de yatırılırak yardımcı olunmalıdır.
Kardiyorenal Sendrom
Kardiyorenal sendromun gelişmesi, İlerlemiş KY populasyonunda refrakter konjestif semptomların en sık sebebidir. Şayet hasta ağır semptomlar gelişmeden önce
uzun yaşamışsa, kronik azalmış böbrek perfüzyonundan dolayı böbrek fonksiyonu giderek bozulmuştur.
•
Kardiyo-renal sendrom; “sürekli yükselmiş dolaşım
volumu ve konjesyon semptomlarına rağmen diürez
sırasında renal fonksiyonun kötüleşmesi” olarak tarif edilebilir. Bu patoloji, altta yatan böbrek disfonksiyonu olan yaşlı hastalarda ve sıvı retansiyonunun
uzun süre devam etmesi durumunda daha kolay
meydana gelir.
Kreatinin’in mutlak veya orantısal yükselişi ile tanımlandığında; kardiyo-renal sendrom hastaneye yatırılan hastaların %25’den fazlasında saptanmıştır (Bölüm
1.2, 2.1, 3.1).
Bir zamanlar, böbrek fonksiyonunun kötüleşmesi
aşırı diürez sonucunda kalp debisinin düşmesine bağlanmıştı, halbuki bu hastalarda dolum basınçları belirgin olarak yüksek olup, kalp debisi ise diürez öncesine
göre belirgin düşmemiştir.
Kardiyo-renal etkileşim komplekstir; patofizyolojik
mekanizmalar vazodilatör ve vazokonstriktör hormonlar arasındaki dengenin değişmesi ve kronik şişmiş kalp
boşluklarından kalkan direk nöral girişi kapsar. Kreatinin ve BUN düzeylerinde küçük yükselişler dahi, hastanın yaşamını, konjesyon ve yüksek ölüm riskinden uzak
kalarak sürdürmesini düşük olasılıkla öngörür.
•
Daha ileri evrelerdeki, hastalarda, böbrek fonksiyonunun progressif kötüleşmesini önleyen ve buna
eşlik eden tekrarlayan KY semptomlarını hafifleten
“terapetik diürez düzeyi” bilinmemektedir.
Diüretiklerin kesilmesi veya azaltılması karşılığında
konjestif semptomlar kötüleşirken böbrek fonksiyonu
genellikle düzelir. Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi inhibitörlerininde kesilmesi gerekebilir (en son seçenek olarak düşünülmelidir, Bölüm 1.2 ve 2.1). İnatçı
hipotansiyon sistolik kan basıncının optimal düzeyde
sürdürülmesi için KY’de kullanılan diğer ilaçların kesilmesine de neden olabilir.
• Kardiyorenal sendromda, Natriüretik peptidin akut
veya intermitan verilmesi araştırılmaktadır. İv İnot-
ropikler düşünülebilir (özellikle renal-dozda dopamin ve inotropik-dozda dobutamin). Kan basıncı
yeterli diüzeyde olan hastalarda kronik dializ düşünülebilir.
Kardiyo Renal Sendromda Stratejilerimizin
veya Taktiklerimizin Değişmesi Gerekiyor mu?:
JACC 2009;53:597-99
JACC 2009;53: 589-9
Kardiyak performans ve böbrek fonksiyonu arasında
diskordan geleneksel KY görüşüne karşıdır, böbrek
yetersizliği genellikle kötü öne-akımı veya aşırı diürezin sebep olduğu böbreğin hipoperfüzyonunu gösterir.
Bunun yerine gittikçe çoğalan kanıtlara göre hipervoleminin kendisinin mortalite ile ilişkili olduğunu gösterilmiştir.
Bilindiği gibi kan volumu pulmoner klapiller uç basıncı (PKUB) ile yakından ilişkilidir; 1 yıldaki ölüm riski
veya acil transplantasyonu bağımsız olarak öngörmektedir. Herikisi de hipervolemik hastalarda daha yüksektir.
• Akut dekompanse KY’de gözlemsel veriler, hastaneden çıkış öncesi PKUB’de <16 mmHg’ye düşüş ve
tersine Kİ’de yükselme 2 yıldaki yaşam beklentisini
düzeltmiştir (artırmış).
• İlginç olarak, hastaneye girişte yükselmiş CVP (santral venöz basınç) ve hastanede yetersiz CVP düşüşü
böbrek fonksiyonunun kötüleşmesinin (KBF; kötüleşmiş böbrek fonksiyonu) en güçlü belirleyicisi
bulunmuştur. Aksine girişte bozulmuş Kİ ve yoğun
tedavi ile Kİ’de düzelmenin KBF’ye küçük olsa dahi
etkisi olmuştur.
Bu ilgi çekici gözlemler, güncel ADKY tedavileri ile
ilgili sorulara neden olmuştur, örneğin; Kİ yükselene
veya idame ettirilinceye kadar kalp dolum basınçlarının
düşürülmesi gibi.
• Renal fonksiyonu kötüleşmesine sebep olan venöz
konjesyonun mekanizması nedir, tek başına güçlü
diürez sıklıkla neden etkisizdir?: Normal olarak total plazma volumunun %85’i venöz dolaşımda ikamet eder, sadece %15’i arteriyel dolaşımı sürdürür.
Böylece, renal sodyum ve su atılımının regülasyonu
ve böylece sıvı homeostazı, daha küçük arteriyel
dolaşım tarafından ayarlanır; vucut sıvılarındaki
küçük değişikliklere cevap vererek, vucudun vital
organlarının perfüzyonundan sorumludur.
Kalp yetersizliği sonucunda Kİ düşmüş ve intra-arteriyel kan volumu artmış olduğundan; arteriyel hipovolemi aort kemerinde ve koroner sinüsteki yüksek basınç reseptörlerini aktive ederek, santral sinir sistemine
giden afferent parasempatik sinyallerin tonik inhibisyonunu azaltır ve sempatik afferent tonusu ile sonradan
Venöz
(Efferent)
Glomerül
kapilleri
PBC
PGC
TTGC
Arteriyel
(Afferent)
↑RA Basıncı
Normal
Bowman
kapsülü
Kuvvetler
1. Filtrasyon lehine:
Glomerüler kapiller
hidrostatid basınç. POC
Glomerüler Glomerüler Glomerüler Glomerüler
kapillerin
kapillerin
kapillerin kapillerin
afferent ucu efferent ucu afferent ucu efferent ucu
(mmHg)
(mmHg)
(mmHg)
(mmHg)
60
58
55
63
15
15
15
33
21
33
24
10
14 mmHg
19
15
4 mmHg
2. Filtrasyonun tersine:
15
a. Bowman kapsülünde
hidrostatik basınç. PBC
b. Glomerül kapillerlerinde onkotik basınç. IIOC
21
Net filtrasyon basınç
(Filtrasyon basıncı)
761
ŞEKİL 4. Glomerüler net filtrasyon basıncına konjesyonun etkisi. Normal hemodinamikler ve yükselmiş sağ atriyum basıncı (RA) ve
konjesyonlu hastalarda glomerül kapillerlerde eferent ve afferent basınçlar. PBC: Bowman kapsülü hidrostatik basıncı. TTGC: Glomerül
hidrostatik basıncı. (JACC 2009;53: e597-99).
RAAS aktivasyonunu ve non-ozmotik AVP (arginin vazopressin) salımını artırır (Bölüm 1.4).
Böbrekte yükselmiş anjiyotensin-II (A -II) renal efferent arteriolar vazokonstriksiyona sebep olur, sonucunda böbrek kan akımı düşürülür ve filtrasyon fraksiyonu
yükselir.
Renal sinir uyarılması ile birlikte, artmış peritübüler
kapiller onkotik basınç ve düşmüş peritübüler kapiller
ozmotik basınç proksimal tübülüste sodyum reabsorbsiyonunu artırır.
A –II, bir de sodyum- karbonat taşıyıcılarını aktive
ederek ve apikal sodyum-hidrojen değiştiricileri aktive
ederek, direk olarak proksimal sodyum reabsorbsiyonunu uyarır.
Son olarak A –II, distal nefronlarda sodyum reabsorbsiyonunu yükselten aldosteron sekresyonunu artırır.
Önemli olarak, artmış proksimal sodyum reabsorbsiyonu, distal tübülüslere sodyum ve su dağıtımını azaltır; makula densa hücrelerini uyararak renin sentezini
artırır, böylece nörohormonal aktivasyonu daha da şiddetlendirir. Artmış renal sodyum ve su reabsorbsiyonu
ağırlıklı olarak kapasitan venöz dolaşımı doldurur, CVP
ve atriyal basınçlar yükselir.
• Normalde atriyal basınçların yükselmesi; AVP (arginin vazopressin) salımını baskılar ve diürezi artırır,
renal sempatik tonusu düşürür ve natriüretik peptid
sekresyonunu şiddetlendirir. KY hastasında, bu atriyal-renal refleksler nörohormonal aktivasyona yenik
düşmüştür, kanıtları; yükselmiş atriyal basınçlara
rağmen inatcı sodyum ve su retansiyonudur. Venöz
konjesyonun renal venlere iletilmesi ile GFR daha da
düşer (Şekil 4).
• Yükselmiş renal venöz basıncının, azalmış böbrek
kan akımının, idrar akımı ve idrarda sodyum klorid
atlımı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir; bu anormal-
likler renal venöz basıncın düşürülmesi ile geriye
döndürülebilir.
ADKY (Akut dekompase KY) hastalarında asit ve viseral ödeme bağlı yükselmiş intra-abdominal basınç renal disfonksiyonunun ciddiyeti ile korele bulunmuştur
ve intra-abdominal basıncın düşürülmesi renal fonksiyonu düzeltmiştir. ESCAPE çalışması’da, bazal renal
fonksiyon ile hemodinamik değişkenlerden sadece sadece sağ atriyum basıncı korelasyon göstermiştir; mortalite ve hastaneye yatışın bağımsız öngörenidir.
• Bu hastalarda dolum basınçlarının düşürülmesi uygun tedavidir, bu hedefi sağlayan diüretik taktiklerinden en çok güvenileni, renal fonksiyon ve sonuçlarını kritik olarak etkileyebilendir (kulp-diüretiği).
Makula densa yakınındaki kalın çıkan Henle-kulpu
bacağına etki eden kulp-diüretikleri, makula densada sodyum klorid alımını bloke eder, bu etki sodyum ve su dengesi üzerindeki etkilerinden herhangi
birisinden bağımsızdır, bu suretle RAAS’ı uyarır (bakınız Bölüm 1.2). Bu npatofizyoloji, ADKY’de kullanılan diüretiklerin prognoz üzerindeki ters etkilerini
gösterir.
• Diğer yaklaşımlardan ultrafiltrasyon gibi alternatif
tedavilerle sıvı uzaklaştırılması sırasında; interstisyel sıvı mobilizasyon hızı 14-15 ml/dk’yı aşmamalı,
RAAS’ın daha fazla aktivasyonu önlenmelidir; böylece izotonik-ultrafiltrasyon ile diüretiklerin neden
olduğu hipotonik-diüreze göre ayni miktarda sıvı
volumu ile daha fazla sodyum boşaltılabilir (bakınız
Bölüm 2.1).
ADKY olarak tanımlanan hastalarda tekrar hastaneye yatış ve ölüm riski artmıştır. Tek ADKY epizodundan
sonra dahi prognoz kötüdür, ADKY’nin altta yatan kalp
hastalığının progresyonunu hızlandırdığı gösterilmiştir.
762
TABLO 1. Kardiorenal sendrom sınıflaması
Tip I: Akut kardiyorenal sendrom:
Kalp fonksiyonunun akut olarak kötüleşmesi (kardiyojenik şok
veya akut dekompanse KY) akut böbrek hasarına neden
olur.
Tip II: Kronik kardiyorenal sendrom.
Kalp fonksiyonunun kronik anormallikleri (kronik KY gibi)
kronik ve muhtemelen kalıcı böbrek hastalığına sebep
olur.
Tip III: Akut Renokardiyak sendrom.
Renal fonksiyonunun birdenbire kötüleşmesi (akut böbrek
iskemisi veya glomerülonefrit) kardiyak bozulmaya sebep
olur (KY, aritmi, iskemi gibi).
Tip IV: Kronik Renokardiyak sendrom.
Kronik böbrek hastalığı (glomerüler veya interstisyel hastalık)
Azalmış kardiyak fonksiyon, kardiyak hipertrofi gelişimi ve/
veya kötü kardiyovasküler olaylar riskinin artışına katkı
sağlar.
Tip V: Sekonder Kardiyorenal sendrom.
Sistemik durumlar (diabetes mellitus, sepsis) kardiyak ve böbrek disfonksiyonunun herikisine de neden olur.
(JACC 2009; 53: 597-9)
Hipervolemi miyokardiyal ödem ile ilişkili olabilir,
herikisi de birlikte; RAAS aktivasyonu, inflamatuar sitokinler, nitrik oksit regülasyonu, oksidatif ve mekanik
stresler, ve inotropların neden olduğu artmış miyokardiyal oksijen tüketimini artırarak veya tetikleyerek ; miyokardiyal hasar ve miyosit ölümüne götüren “mükemmel fırtına”yı yaratır.
ADKY ile komplike olmuş (iç içe bulunan) patolojik
olaylar; renal perfüzyon, oksijen sunumu, GFR ve natriüretik peptid cevabında daha fazla azalmaya neden
olarak akut renal hasara yol açabilir.
• Gerçekten, renal disfonksiyon KY’li hastada sistolik
fonksiyon düşsün düşmesin veya korunmuş olsun
olmasın en güçlü kötü prognoz öngörenidir.
Sistemik hastalığın sonucunda böbrek ve kalp disfonksiyonun eşzamanlı oluşup oluşmadığına göre Tablo 1’de belirtildiği gibi, kardiyorenal sendrom heriki
organın primer veya sekonder olarak bozulmasına göre
sınıflandırılır.
İKKY’de Ayaktan Hasta Rejimi
Her hastada en kısıtlayıcı semptomun belirlenmesi
önemlidir. Bu hedeflerin hierarşisi klinik semptomatik
rahatlık, aktivite artışı ve sağ kalım ile ilgilidir.
Bu hedeflerere göre tedavi hastaya göre bireyselleştirilmelidir: (1) Sıvı dengesinin sağlanması.
(2) ACEİ ve Beta-bloker tedaviler KY ilerlemiş olsa
dahi tedavinin köşetaşıdır, fakat özel hastalarda rolle-
ri gerekirse yeniden değerlendirilmelidir. Bu ilaçların,
hastalığın progresyonu ve yaşam beklentisini etkilediği
açıkca gösterilmiştir. Fakat ilaçların güncel semptomlara faydasını göstermek güçtür.
• Hafif-orta KY’de tedavinin amacı, hastaneye yatış ile
ölçülen hastalığın progresyonunu azaltmaktır.
• Hastalık daha ilerleyince hedef olarak semptomların
azaltılması ağırlıkta gelir. Semptomları azaltan veya
fonksiyonel kapasiteyi düzelten tedavi, şayet semptom ve fonksiyonel bozulma çok ağır ise, sağkalımı
da uzatmaz.
Sempatik sinir sisteminin inhibisyonu, hemodinamik kötüleşme ile de ilgili KY progresyonunun yavaşlamasına yardım eder.
Daha ilerlemiş KY hastalarında belirgin artmış sempatik sistemin aktivasyonu, büyük olasılıkla klinik dekompansasyondan sorumludur. Bu hastalar görünüşte
oldukça stabil olup, hafifçe yükselmiş dolum basınçları
ve düşmüş kalp debisini kolaylıkla tolere edebilirler.
•
Dinlenimde konjesyonun kanıtları olan hastalara Bb
ajanlar başlanmamalı veya dozları yükseltilmemelidir, bununla birlikte stabil Bb dozunu önceden tolere
edebilen hastalarda şayet diürez etkili ise tedavi sürdürülmelidir. Dinlenimde bozulmuş perfüzyonun
kanıtları olanlarda perfüzyon yeniden sağlana kadar
Bb’ler durdurulmalı veya azaltılmalıdır.
Bununla birlikte, bazı hastalarda Bb tedavi başlandığında ACEİ’lerin dozunun düşürülmesi ve/veya diüretiklerin hafifce artırılması gerekebilir.
Bb’yi tolere edenlerde, bu ilaçların dozu hafif hastalığı olanlara göre daha küçük miktarlarda ve daha az
sıklıkta artırılmalıdır.
İlk önce yorgunluk, uyku hali ve insiyatifin eksikliği,
Bb tedavinin başlanma ve dozunun artırılması sırasında sık olup, her doz değişikliğinden sonra ilk 6 hafta
içerisinde genellikle bu şikayetler çözülür. İlaçları tolere
edebilen hastalarda, tedavinin sonraki faydası; yaşam
beklentisinin uzaması, remodelingin geriye döndürülmesi ve hemodinamik parametrelerin düzelmesi ile kanıtlanır.
Bazı hastalar kan basıncı, kalp hızı, ve böbrek fonksiyonu yönünden ilaçları tolere edebilirler, bununla
birlikte inatcı yorgunluk ve uyuşukluk, bitkinlik yaşam
kalitesini bozabilir. Kardiyak rezervi bozulan hastalarda
da Bb’ler ile kendini iyi hisseden hastalardaki gibi benzer fayda elde edilebilir.
İlerlemiş KY hastalarında Bb’lerin yan etkileri açıkca
görüldüğünde, tedavinin hedefleri yeniden gözden geçirilmelidir. Bu durumda ilacın dozu çalışma kriterine
göre “tolere edilebilen” dozun altına düşürülmesi uygundur, nadir de olsa Bb tamamen kesilmesi gerekebilir.
Bb’lerin agresif ve yakından izlendiği Klinik KY pratiğinde, hastaların yaklaşık %30’da Bb tedaviye intolerans gösterilmiştir.
763
Artan Kalp Yetersizliği Tedavisi
Asemptomatik
Semptomatik
Ağır
Son-evre
Kardiyak transplantasyon,
LVAD
Bi-V
QRS >150
Tdvi, sıvıyı yeniden ayarlama
± Nitrat, Hidrasyonu dengele
KY tedavisi - HUZUR EVİ PROGRAMI
K tutulumu normalse Spiro
Sıvı retansiyonu için Diüretik
Digoxin
Beta Blokerler
ACEI veya ARB
Tuz kısıtlaması
2 gm Na+
200 cc ile sıvı kısıtlaması
düşünülmeli
Tuz ilave edilmemeli
Aerobik aktivite
Tolere ediliyorsa
Egzersiz programı
ŞEKİL 5. Kalp yetersizliği; semptomatik durumunun progresyonu. Sağdan öbür tarafa yayılan çubuklar, bu kabul edilen tedavilerin
ilerlemiş hastalığı olan bazı hastalarda da tolere edilebildiğini gösterir. Bi-V: CRT; kardiyak resenkronizasyon tedavisi, iki-ventriküler
pacamaker. (European Journal of Heart Failure 2005;7:323-31).
Benzer düşünceler ACEİ‘ler için de uygulanmıştır,
bununla birlikte ACEİ’ler genellikle hastalığın sonraki
seyrine kadar tolere edilebilir (Şekil 5). Progressif böbrek disfonksiyonu ve semptomatik hipotansiyon gelişmesi önceden bu tedavileri iyi tolere edenlerde ilaçların
kesilmesine neden olabilir. Bu hastalarda ARB’lerin kullanımı da muhtemelen kısıtlıdır.
Günümüzde hipotansiyon ve böbrek disfonksiyonunda ACEİ’lerin ne zaman azaltılması ve kesilmesi
gerektiğini gösteren veri yoktur. Ancak, ACEİ’lerin kötü
sistemik dolaşım-renal fonksiyon markerleri (hipotansiyon, yükselmiş kreatinin düzeyi) gelişen hastalarda kullanımı ile prognoz zaten çok kötüdür, mortalite 1 yılda
%50’nin üzerindedir.
Spironolakton ağır KY’de hastaneye yatış ve mortaliteyi %35 düşürmüştür (bu hastalarda plasebo ile yıllık
mortalite >%20’dir). Standart tedaviye eklenmesi normal potasyum tutulumu olanlarda kuvvetle düşünülmelidir.
Serum kreatinin >2.0 mg/dl olanlarda veya potasyum replasmanı gerekmeyen yüksek doz diüretikler
spironolakton tedavisi sırasında daha yüksek hiperkalemi riski taşımazlar.
Tedavi başlandığında, klinik stabilizasyondan sonra
hastanın böbrek fonksiyonu ve potasyum düzeyi ya-
kından izlenmelidir; özellikle renal fonksiyon ve volum
durumunun değişmesi durumunda (örneğin, gastroenterit epizodu sırasında) sonradan hiperkalemi gelişebilir. Klinik pratikte, hayati-tehlikesi olan hiperkaleminin
gelişme olasılığı %20’nin üzerinde bildirilmiştir.
BBloker
ACEI
Doz ↑
Diüretik
KCI
⇓
Ekle
metolazone
Mediyanlar:
SVEF %15, SKB 92 mmHg
Hastanede 5 kg kilo kaybı/8 günde
N = 32 hasta
191 girişim / 3 ay
ŞEKİL 6. İlerlemiş kalp yetersizliği programında tedavi ile
ilgili yapılan girişimler. 32 hastada kalp yetersizliği ile yatıştan
sonra 3 ayda 191 müdahale: İlerlemiş hastalık, mediyan SVEF
ve sistolik kan basıncı ile işaret edilmiştir. Girişimlerin çoğu
diüretik dozu ile ilgilidir: Potasyum (KCI), ACEİ, ARB dozlarında az düzenleme yapılmıştır (European Journal of Heart Failure
2005;7:323-31).
764
Egzersiz dispnesinin inatcı semptomları olan hastalarda nitrat tedavisinin diğer tedavilere eklenmesi veya
ACEİ tolere edemeyenlere verilmesi faydalı olabilir.
Nitratlar çok etkili (vazodilatör) tekli ajanlardır; bunlar
egzersiz kapasitesini düzeltmiş, remodelinge ise faydalı
etkileri bulunmuştur.
Nitrat tedavisinin semptomları diğer vazodilatörlerin herhangi birisinden daha fazla düzeltebildiğine dair
genel şüphe vardır. İnatcı hipertansiyon veya vazokonstriksiyon bulunan hastalarda nitratlar gibi Hidralazin
de ACEİ’lere eklernebilir, genellikle tek tedavi (monoterapi) olarak verilmez, buna rağmen ACEİ ve nitratları
tolere edemeyenlerde hidralazin kullanılabilir.
Düzenli egzersizin de KY sonuçlarına faydalı olduğu görülmüştür.
Düzenli egzersiz hastaneye yatış ve ölümün heriklisini de azaltmıştır. Bu etkinin anlamı; egzersiz eğitimi
bazal sempatik stimülasyonu azaltır.
Bununla birlikte Nörohormonal inhibisyonun medikal rejimine (ACEİ/ARB, Bb, spironolakton tedavileri)
göre egzersiz tedavisine az değer verilmektedir (devamlı hasta eğitimi önemlidir).
Kalp yetersizliği tedavisinin faydası, her bireysel
medikal tedavi ile hastaneye yatışın azalması ve yaşam
kalitesinin düzelmesidir. İlerlemiş KY’de hasta ile temasın sıklığı, hem rutin hem de düzenli hasta-kabul edilme
sıklığı (ve hastaneye yatış), çok yüksek olduğundan bu
sorun özelleştirilmiş hemşireler (“KY hemşiresi”) ile üstesinden gelinebilir.
Yoğun medikal tedavi indikasyonu olan hastalar
gibi, ilk hastaneye yatışından çıkarıldıktan sonra, refrakter semptomlar ile KY programına gönderilen de
hastaneden çıkıştan sonraki 3 ayda hastabaşına ortalama 7 arama ve 2 klinik vizit yapılmıştır, bunların çoğunda hasta tedavileri yeniden düzenlenmiştir, (European
journal of Heart Failure 2005;7: 323-331). Bu dönemde ACEİ ve Bb
tedavilerde bazı ayarlamalar yapılmıştır; diüretik tedavisinde %80 değişme olmuştur; hasta başına ortalama
3 doz değişikliği. Tedavi değişiklikleri sık görülenler,
hastalığın halen aktif olduğu populasyondur (uzamış
anstabil süreç) (Şekil 6).
Resenkronizasyon için Uyarı-Verme (Pacing)
KY ilerledikçe ventriküller daha fazla a büyümekte ve
ileti daha çok bozulmaktadır. Septum ve posterolateral
SV duvarı arasındaki aktivasyon gecikmesi kontraksiyon
etkinliğini azaltır ve fonksiyonel mitral regürjitasyonunu
şiddetlendirir (Bölüm 1.7). İlerlemiş KY hastalarının %2540’da QRS süresi 120 ms üzerinde bulunabilir. İskemik
ve noniskemik kardiyomiyopatide en sık ileti anormalliği
sol dal bloğudur, birçok ileti anormallği de atipiktir.
Geniş QRS kompleksli hastalarda teknoloji heriki
ventriküle de transvenöz yolla uyarı-verme (pacing)
kateterinin yerleştirilmesine imkan sağlamıştır (bakınız
Bölüm 1.7).
Bu tedavi, transplantasyona giden hastaların yarısından fazlasında klinik düzelme sağlayarak kanıtlanmıştır. KY’de faydası net olarak gösterilmiştir; semptomlar,
yaşam kalitesi ve egzersiz kapasitesinde beklendiği gibi
iyileşme gösterilmiştir.
• Bireysel olarak hastalarda büyük düzelme bildirilmiştir. İyileşme: KY’nin semptomatik düzeyinin
NYHA sınıfı -III ve -IV’den sınıf -II ve -III’e doğru
gerilemesidir. Bu tip elektriki-tedavi ile kan basıncının sıklıkla 10- 15 mmHg yükseldiği saptanmıştır,
böylece nörohormonal antagonistlerin daha yüksek
dozlarda kullanımını sağlanabilir.
Non-invazif görüntüleme (EKG, Eko) ile ölçülen ve
belirgin inter-ventriküler dissenkronisi olanda fayda enfazladır, fakat bunun nasıl ölçülmesine dair henüz net
bir fikir birliği yoktur (bakınız Bölüm 1.9). Geniş QRS
her zaman belirgin dissenkroni anlamına gelmez, ve
nadiren bazı hastalarda QRS ciddi derecede uzamadan
ağır dissenkroni bulunabilir.
•
Bununla birlikte, günümüzde uzamış QRS, biventriküler uyarı-verme (pacing) düşünülen hastalarda
en elverişli tanımlayıcıdır. Uzamış QRS için spesifik
interval >120 veya 130 ms’dir, fakat semptomatik
düzelme genellikle median QRS süresi 150-170 aralığında gösterilmiştir.
Egzersiz ile erken semptomları olan (NYHA sınıfı
ileri evrede) ayaktan takip edilen hastalarda çok tipik
olarak faydası gösterilmiştir. Biventriküler pacing ile
birçok hasta transplantasyon listesinden çıkabilmiştir.
• Genel görüş, dinlenimde ciddi semptomları bulunan
hastaların CRT’den fayda bulması olanaksızdır, özellikle bunlar düşük debi durumunda veya devamlı
inotropik infüzyona gerek duyuyorsa. Resenkronizasyon “kurtarıcı tedavi” değildir.
Transplantasyon Tedavilerinin Minör Rolü
Günümüzde transplantasyon, 10 yılda sağkalımı (yaşam beklentisi) ve iyi yaşam kalitesini alıcılarda %50
artırmaktadır (bakınız Bölüm 1.8). Fakat, transplantasyona verilen ilerlemiş KY hastaları için verici sayısı kısıtlıdır, %2’den azdır.
Birçok mekanik yardımcı cihazlar, transplantasyon
beklerken kötüleşen hastalarda standart tedavi olarak
kabul edilmiştir (bakınız Bölüm 1.8).
Günümüzde SV yardımcı cihaz (LVAD) ile bir yılda
sağkalım %50 bildirilmiştir. Bu tedavi modeline uygun
aday hastalar; medikal tedavi ile umulan bir yıllık mortalitesi %50’yi aşanlardır.
LVAD kalıcı veya transplantasyon bekleyen seçilmiş
hastalarda “destinasyon” tedavisi olarak ABD’’de onaylanmıştır (hedefe ulaşma tedavisi, transplantasyon beklerken gibi).
Hastalık ciddiyetini gösteren ilk kriterler aşağıda
gösterilmiştir.
•
•
•
•
•
“Destinasyon” tedavisini belirleme kriterleri
(1 Ekim 2003):
(European Heart Journal 2005;7: 323-31).
En az 90 gündür sınıf IV KY semptomları.
Medikal tedaviye cevabı yetersiz olanlar
SVEF <%25.
Zirve egzersiz VO2 <12 ml/kg/dk.
veya,
Semptomatik hipotansiyon veya konjesyonun kötüleşmesine bağlı devamlı iv inotropik gerekenler.
Hastalık ciddiyetinin ilk kriteri yukarıda gösterilmiştir. KY cetvellerinde yaşam kalitesi sınıf II ve III arasında tanımlanmıştır, diğer kısıtlamalar; cihazın sesinin
algılanması, abdominal rahatsızlık ve cihazın yetersizliğinden korkmak. Teknolojik gelişmeler hem sağ kalımı
hem de konforu düzeltmiştir. Ancak bu cihazların egemen tedavi modeli durumuna geceği olasılığı düşüktür.
İV Devamlı İnotropik İnfüzyonlar- ….
“son tedaviye kadar”…:
Dopamin dobutamin veya daha az milrinonla ile iv. inotropik tedaviler, spesifik sonlanma noktasına ulaşana kadar sıklıkla geçici destek maksadı ile başlanmaktakdır.
Bu populasyonda gereklilik kalp debisini düzelterek ve
renal perfüzyonu artırarak diürezi uyarmak için başlanmaktadır. Bu stratejiler ile konjestif durum bir defa çözüldükten sonra, inotropik tedavinin devam edilmesine
gerek duyulmadan klinik ve hemodinamik stabilitenin
yeniden kazanılacağı umut edilmektedir.
PostMİ stunning, VT veya bazı nonkardiyak (pnömoni, gastroenterit veya yakında geçirilmiş cerrahi gibi)
durumlar düzelene kadar destek verilebilir. Uzun süreli
kullanılan major iv inotropik tedavi transplantasyona
kadardır. Nadiren evde ölüme kadar semptomları hafifletici olarak da kullanılabilir.
İntravenöz inotropik infüzuyonların kullanım prevalansı artmıştır, semptomatik hipotansiyon ve tekrarlayan konjesyonu önleyebilmesi veya böbrek disfonksiyonuna neden olmamasından dolayı bu tedavilerden
vaz geçilemeyebilir.
İV İntravenöz inotropik tedavinin kronik santral kateter ile verilmesi için fikirbirliği yoktur; son-evre semptomlarının hafifletilmesinde, diğer tedaviler tedarik
edilemiyorsa bu görüş mantıklı olabilir. iv inotropizm
uygulanan hastaların 6 aylık mortalitesi nadiren %50
civarındadır.
• Bu tedavi “yaşamı-uzatan” olarak düşünülmemelidir,
aksine yaşamı kısaltabilir de (oral inotropik tedavi
ile iv. tedaviye göre daha az bozulmuş KY hastalarındaki gibi; yüksek aritmojenik potansiyeli).
KY’de Yaşam-Sonu Bakımı
20 sene önce KY hastaları hastalık ilerleyince aniden ölmekteydi, bundan dolayı NYHA sınıf -IV semptomlar-
765
dan muzdarip az sayıda yaşayan hasta vardı. Şimdilerde aniden ölen KY hastalarının sayısı azalmıştır, dolayısı
ile eskiye göre daha fazla hasta son-evre hemodinamik
dekompansasyondan ölmektedir, son ile karşı karşıya
gelen bu hastalara ve ailelerine, hastaların konforlarına
yardım etmek için gittikçe artan gayret gösterilmektedir.
Hastalar ve yakınları kansere kıyasla, KY ile ölümün
yakın olduğu olasılığını kabul etmekte zorlanmaktadır;
bunun nedeni, terminal KY’de bile oldukça geniş bir
spektrumda “…iyi ve kötü günlerin…” olmaya devam
etmesidir. Bu hastalar her iyi güne “…olması yakın yazgılarının tersini söylüyor (iyileşme umudu)…” gibi bakarlar. KY’nin yaygın prevalansı ve acımasız prognozu
ile ilgili, kansere göre daha az toplum eğitimi ve tanıtımı
yapılmaktadır. Hastalığın prognozu ile ilgili tartışmalar
öncelikle hastalığın progresyonuna yoğunlaştırılmalıdır.
Daha spesifik takip planları geliştirilmelidir; agresif
rahatlatıcı tedaviler ve olası ölüm tiplerinin belirlenmesi
ve yeniden hastaneye yatış ile ilgili, progressif böbrek
disfonksiyonu için daha yoğun diüretik tedavi kullanımı (iv infüzyon veya çok yüksek dozlar) veya tedavinin
kesilmesi veya tekrarlayan İCD şokları ile ilgili polarak
ICD’nim inaktivasyonu (veya yüksek doz amidatron
ilavesi gibi), huzur evine yatış gibi agressif ve konservatif stratejiler uygulanabilir. Terminal evredeki hastalarda narkotiklerin faydası, ve uykusuzluk, kabızlık ve
huzursuzluk da genel konulardır.
Amaç ömnceden bilgilendirilen kendisinin ve yakınlarının rızası alındıktan sonra hastanın son günlerini
rahat ve huzurlu geçirebilmesidir.
ESC-2007 KY Kılavuzunda: İLERLEMİŞ
KRONİK KALP YETERSİZLİĞİ TEDAVİSİ
(European Journal of Heart Failure 2007;9: 684-694)
Kalp Yetersizliğinin Değişen Klinik
Karakteristikleri
KY kötüleşen semptomlar, akut dekompansasyona bağlı planlanmamış hastane yatışları, gelişen komplikasyonlar (atriyal aritmiler, renal disfonksiyon gibi) ve kısa
yaşam süresi ile karakterize olup genellikle progressif
bir hastalıktır.
Nörohormonal antagonistler bu progresyonu yavaşlatır (nadiren de önler), ölümü geciktirir ve hastane
yatışını önler veya erteleyebilir. Bu ilaçlan hasta semptomlarına etkileri iyi tanımlanmış olsa dahi fonksiyonel
kapasiteye etkileri daha az inandırıcı bulunmuştur.
• İCD hafif KY’de ağır KY’ye kıyasla, ölümün büyük
bölümünden sorumlu ani ölüm riskini azaltır.
766
TABLO 2. İKKY’nin Tanımlaması
1. KY’nin ağır semptomları ile; dinlenim ve/veya minimal
eforda (NYHA III veya IV) dispne ve/veya yorgunluk.
2. Sıvı retansiyonu epizodları (pulmoner ve/veya sistemik
konjesyon) ve/veya dinlenimde azalmış kalp debisi (periferik hipoperfüzyon).
3. Aşağıdakilerden en az biri ile gösterilen ağır kardiyak
disfonksiyonun objektif kanıtları:
a. Düşük SVEF (<%30),
b. Kardiyak fonksiyonun ciddi anormalliği; doppler ekokardiyografi ile psödo-normal veya restriktif tipte mitral
anulus giriş paterni.
c. Yüksek dolum basınçları (pulmoner arter kateterizasyonunda; ortalama PKUB >16 mmHg ve/veya ortalama sağ atriyum basıncı >12 mmHg).
d. Non-kardiyak sebeplerin yokluğunda yüksek BNP veya
NT-ProBNP plazma düzeyleri.
4. Aşağıdakiler ile gösterilen fonksiyonel kapasitede ciddi
bozulma:
a. Egzersiz yapamama,
b. 6-dakika yürüme mesafesi <700 m (≥75 yaşındakiler
veya kadınlarda daha az).
c. Tepe VO2 < 12- 14 ml/kg/dk.
5. Geçmiş 6 ayda ≥1 defa KY ile hastaneye yatış hikayesi.
6. “…kötü tolere edilene ve kontrindike olana kadar…”,
optimize edilmeye çalışılan diüretik, RAAS inhibitörleri, ve
beta bloker tedaviye ve indikeyse CRT takılmasına rağmen;
önceki tüm özelliklerin bulunması veya devam etmesi.
•
Daha ağır semptomları olanlarda, yakın geçmişte ise
CRT’nin semptomlar, mortalite ve morbiditede daha
fazla düzelme sağladığı gösterilmiştir.
Nörohormonal antagonistlerin, ICD ve CRT’nin faydalı etkilerine rağmen, birçok hasta sonuçta ilerlemiş
evreye ilerlemektedir, bu hastaların karakteristikleri;
yaşamı iddi derecede kısıtlayan semptomlar, belirgin
hemodinamik bozulma, sık hastane yatışları ve yüksek
mortalitedir.
Yaşamın uzatılması nörohumoral antagonistlerin
direk etkileri ile sağlanabilmiştir, ancak bu ajanların
faydalarının yanında bazı komplikasyonlara rehberlik
ettiği görülmüştür (anemi ve renal disfonksiyon gibi),
KY’de bu yan etkilerin sıklığına rağmen sağkalım uzatılabilmiş (başarılmış) bu ilaçların yan etkileri hastalarda
(daha uzun yaşayanlarda) giderek artmaktadır.
İlerlemiş kronik KY (İKKY) gelişen hastalar, ilave tedaviler gerektiren yeni bir KY populasyonudur.
Büyüyen önemine rağmen, İKKY’nin optimal tedavisi ve karakteristikleri için bilinenler yeterli değildir.
İKKY’nin Tanımı
Tanımlaması: İKKY, etyolojisi ne olursa olsun, kronik, durum olarak tanımlanır fakat geriye-dönüşsüz olması gerekmez.
• Genellikle aşağıdaki Tablo 2’de gösterilen tüm özellikler ile karakteristiktir. KY’nin karşılaştırılan diğer
sınıflamaları Şekil 7’de gösterilmiştir.
Önceki tanımlamalar ile karşılaştırılması: İKKY’nin
ilk tanımlamasına göre, hastanın istirahatte SVEF’:
<%30, NYHA sınıfı: III-IV veya zirve oksijen alımı (VO2):
<14 ml/kg/dk olması gerekir (1998, Adams ve Zannad).
Bu tanımlamanın ilavelerle (BNP düzeyleri gibi)
güncelleştirilmesi gerektiğine inanılmaktadır.
KY’nin diğer klinik tabloları ile karşılaştırılması:
1. Akut kalp yetersizliği: akut kalp yetersizliği (AKY),
İKKY’den oldukça daha geniş spektrumlu bir klinik
durumdur. İKKY kronik sendromun bir evresi olarak sunulmaktadır. Oysa ki AKY, hastanın Kalp yetersizliği ile ilk prezentasyonu olabilir (şayet sebebi
geri- dönüşlü ise bir tek AKY epizodu bile) veya kronik sendromun kötüleşmesine gönderme yapar.
2. Refrakter KY: Maksimal tedaviye rağmen dinlenimde semptomların bulunması olarak tanımlanmıştır
(JACC 2005;46: 1116- 43). “Evre -D KKY” olarak da kabul edilmektedir (Şekil 7). Heriki kalp yetersizliği
durumu da, yeni tedavilerin değerlendirildiği (mekanik yardımcı cihazlar, ultrafiltrasyon gibi) KY’nin
ilerlemiş evresi olarak belirtilmektedir.
3. Son-evre KY: Oldukça ilerlemiş durumdur. Standart KY tedavileri ile düzelme mümkün değildir.
Rahatlatıcı “ventriküle yardımcı sistemler” veya
kalp transplantasyonu bunlarda indike olabilir. Bu
durum belirli derecede geri-dönüşümü olabilen
İKKY’den ayrılmalıdır.
İKKY’nin Klinik Karakteristikleri ve Teşhisi
Semptom ve bulgular
Birçok KY hastası ilkkez, belirgin volum yüklenmesi veya hatta akut pulmoner ödem gibi ağır semptom
ve bulgular ile bulunabilir. Çok düşük SVEF’si de saptanabilir. Bu hastalarda genellikle geçmişte İKKY yoktur. Diüretikler ile tedavi, nörohormonal antagonistler
(ACE İnhibitörleri, Beta-blokerler, aldosteron antagonistrleri ve ARB’ler) ve bazı olgularda cihazlar çoğunlukla
hastaların durumunu düzeltebilir, SVEF de yükselebilir.
Oysa, İKKY tanımında önemli nokta; “optimal tedaviye
rağmen, ağır semptomlar, fonksiyonel kısıtlanma ve kardiyak
disfonksiyonun sürekliliğidir”.
Optimal ilaç ve cihaz tedavisime rağmen sadece dinlenim ve minimal egzersizde semptomlu kalan hastalarda İKKKY düşünülmelidir.
767
İlerlemiş KY*
Asemptomatik
kardiyak disfonksiyon
Hafif
Orta
Ağır
Refrakter
Semptomatik KY**
NYHA Sınıf
ACC/AHA Evre***
ŞEKİL 7. İlerlemiş KY ve KY’nin diğer sınıflarının mukayesesi. *Tablo 2’de de görüldüğü gibi burada ilerlemiş ağır kardiyak disfonksiyonun kanıtları, sıvı retansiyonu/hipoperfüzyon ciddi derecede azalmış fonksiyonel kapasite ve KY’nin optimal farmakolojik tedaviler ve
cihaz tedavisi ile 6 ay içinde hastaneye yatış tanımlanmıştır. **Bu belge kronik KY ile ilgilidir. ***KY riski yüksek, fakat KY semptomu yok.
Hastalar KY’nin doğal hikayesine göre genellikle zaman içerisinde bir yönde progressif kötüleşme ile hareket eder. (European Jounal of
Heart Failure 2007;9: 684-94).
Zamanla hastanın durumunun ilerlemesi ile “optimal tedavinin ranımı” değişebilir. Örneğin; başlangıçta
NYHA sınıf –II’deki hastalarda spirinolakton indike değildir. Fakat hasta NYHA sınıf –III’e ilerlediğinde şayet
tolere edilebiliyorsa spironolakton kullanılmalıdır.
Renal disfonksiyon ve hipotansiyon gelişmesi yeni
nörohormonal antagonistlerin tedaviye eklenmesini
engellemekte, alınmakta olanların ise kesilmesini gerktirmektedir. Volum yüklenmesi ve klaybının önlenmesi
için diüretik dozları değiştirilebilir ve sıklıkla ihtiyaca
göre diüretiklerin yeniden dikkatle titre edilmesi gerekebilir.
Oral ve intravenöz diüretiklerin düzenli kontroller
sırasında kombine edilmesi gerekebilir. Tedavinin dikkatle düzenlenmesi semptomlarda azalma ve konjesyonda ise rölatif olarak daha uzun sürede rahatlamayı
sağlamaktadır. Bununla birlikte İKKKY hastası akut
dekompansasyon ile sıklıkla hastaneye yatırılmaktadır.
Hastanın durumu ilerledikçle anemi, kardiyak kaşeksi
(genel adale erimesi) ve böbrek yetersizliği gibi komorbid durumlar da gelişebilir.
ve miyokardiyal disfonksiyonunun geriye dönüşümlü
sebeplerinin (iskemi, kapak hastalıkları gibi) dışlanması
önemlidir. Teşhis her zaman yüksek SV dolum basınçları ile bunun biyomarkerleri yükselmiş plazma BNP veya
NT-ProBNP düzeylerine veya Doppler-ekokardiyografik kriterlerine (diastolik fonksiyon ve/veya SV uzuneksen fonksiyonuna; bakınız Tablo 1) dayandırılmalıdır
(Bölüm 1.9).
Ekokardiyografik Değerlendirme
1. Sistolik disfonksiyon: Global SV hemodinamik
pompası fonksiyonunun en basit indeksi SVEF’dir.
Ancak, tekbaşına kullanıldığında, global sistolik disfonksiyonun yetersiz özetidir.
•
Sistoliğe Karşı Diyastolik SV Disfonksiyonu
İKKKY teşhisi için ağır SV disfonksiyonunun önceden
olması gerekir. Bununla birlikte akut KY ile hastaneye
yatırılan hastaların %30-50’sinde SVEF’si korunmuş
olabilir. Korunmuş SVEF’si olan hastaların SVEF’si düşük olanlara kıyasla tekrar hastaneye yatış oranı yüksek
ve benzer, mortalitesi ise az daha düşüktür. Kötü sonuçların sebepleri komorbidlerinin yüksek prevelansı,
ve normal SVEF’li bazı hastaların da İKKY’e ilerleyebilmesidir. Bundan dolayı, semptomların non-kardiyak
•
•
Şayet SVEF’si normal ve SV volumları küçükse;
hastada anlamlı SV relaksasyon anormallikleri,
uzunlamasına fibril disfonksiyonu ve de ciddi
heterojen anormallikler bulunabilir. İdeal olarak,
ventriküler volum, tercihen sistol-sonu volumu
ve vucut yüzeyi alanına indekslenmiş ekokardiyografik uzun-eksen değerleri birlikte bildirilmelidir (bakınız, Bölüm 1.9).
Bazı hastalarda, SV uzun-aksının sistolik kısalmasının azalmasına rağmen global SV hemodinamik pompa fonksiyonu korunmuş (tanımı:
SVEF ≥%45-50) olabilir; azalmış SV uzun-eksen
sistolik kısalmasına raüğmen sferikliği ve radyal
(ışınsal) sistolik fonksiyonunda artış birliktedir.
Dolayısı ile SV sistolik fonksiyonun tam ekokardiyografik karakterizasyonu ideal olarak SV uzunaks fonksiyon ölçümlerini de ihtiva etmelidir.
768
2. Diyastolik fonksiyon: SV dolumunun en basit değerlendirmesi, mitral kapaktan erken diyastol ve atriyal dolum sırasında geçen akım hızı oranlarından
sağlanır (E/A oranı).
Bu oran KY’de sol atriyal basıncın yükselmesi ile artar. Oran >1 olduğunda, sol atriyal basınç yükselmiştir,
mitral giriş akımı “psödonormal” gibi tanımlanır. SV
preloadunun düşürülmesi sonucunda E/A oranının ters
dönüşü ile (<1) bu bulgu gerçek normal paternden ayırt
edilebilir.
• Diyastolik disfonksiyonun diğer kriterleri; erken diyastolik mitral giriş akımının yavaşlama
zamanıdır (deceleratıon time: DT). Diyastolik disfonksiyonun en ağır şekli restriktif dolumdur ve
çok yüksek EA oranı (>2) ve kısa DT (<140 ms)
ile karakterizedir. Bu akım şekli, özellikle preload
düşürüldükten sonra devam ediyorsa kötü prognozun güvenilir öngörenidir.
• Diyastolik disfonksiyonun yeni kriterleri daha az
volum bağımlı olduğundan, klinik pratikte teşhise yardımcıdırlar. Pulsed Doppler-ekokardiyografide erken diyastolde kaydedilen mitral E hızının
mitral anuler hareketin hızına oranı (E/e’ veya E/Ve)
muhtemelen en faydalı yeni kriterdir. Bu indeks
yaygın olarak geçerli olup SV dolum basıncı ile
korelasyon gösterir. Pulmoner venöz akım ve sol
atriyum çapı da kronik yükselmiş basıncı yansıtır.
Natriüretik Peptidler ve Diğer Biyomarkerler
BNP ağırlıklı olarak SV miyokardın salınmaktadır ve
KY’nin ciddiyeti ile koreledir. BNP, NT-ProBNP, prognoz ve tedavinin değerlendirilmesi ve biçimlendirilmesinde başarı ile kullanılmaktadır.
İnflamasyon ve nörohormonal aktyivasyon ile ilgili
diğer markerler de İKKY hastalarında prognozu değerlendirmek için kullanılabilir. Kardiyak troponinler KY
hastalarının anlamlı bir yüzdesinde iskemik veya noniskemik olsun olmasın salınmaktadır, prognoz için anlamlı olabilir (bakınız, Bölüm 1.3).
Egzersiz Testi
İKKY hastaları NYHA sınıf-III veya -IV olarak tanımlanmaktadır. Fonksiyonel kısıtlama resmi egzersiz testi ile
daha da iyi tanımlanabilir.
Kardiyopulmoner (CPX) Egzersiz Testi
Tepe VO2 sıklıkla yaş, cinsiyet ve vucut ağırlığı, ve egzersize ventilatuar cevaba göre ayarlanır. Genellikle
karbondioksit üretimine karşı anlık ventilasyon (VE) ile
ilişkili regresyon çizgisi eğiminin progresyonu ile ölçülür (VE- VCO2 eğimi), CPX ile elde edilen parametreler
pratikte en sık kullanılanlardır. CPX, KY ‘de ölüm riskinin tabakalandırılmasında ve hastane yatışının belirlenmesinde sıkla kullanılmaktadır. Düşük VO2 tepe düzeyi,
diğer risk faktörlerinden bağımsız olarak kötü progno-
zu işaret eder. Buna rağmen riskin tabakalandırması için
optimal sınır düzeyi halen tartışılmaktadır.
• Genellikle kabul edilen: VO2 >18 ml/kg/dk düşük risk hastalarını tanımlar; oysa ≤ 10 ml/kg/dk
ağır fonksiyonel bozulma kötü prognoz ve olası
transplantasyon indikasyonunu gösterir.
• 14 ml/kg/dk sınır değeri, hastalarda olası hastane yatış indikasyonunu tanımlamak için de kullanılır. 12 ml/kg/dk düşük değerler beta-bloker
alan hastalarda transplantasyonu işaret eder.
6-Dakika Yürüme Testi (6DYT)
6DYT mesafesi fonksiyonel kapasitenin bir başka ölçüsüdür yaşam kalitesi ile koreledir.
• 6DYT mesafesi <300 m ciddi, bozulmayı işaret
eder ve kötü prognoz ile ilişkilidir. Oysa ki >500
m belirgin korunmuş egzersiz kapasitesi ve düşük olay riskini gösterir.
Bununla birlikte yaş, cinsiyet, vucut kitle indeksi gibi
demografik parametreler 6DYT performansını önemli
derecede etkiler.
İKKY’de anlamlı sayıda hasta 6DYT’yi yapamayabilir veya bu hastaların egzersiz testi kontrindikasyonları
olabilir. Bu grubun kötü prognozu vardır.
Hastaneye Yatış
Hastaneye yatış oranı, hastaneye girişin sayısı ve süresini
ihtiva eder, çok basit ve önemli bir prognostik indekstir.
Özellikle KY’nin kötüleşmesi; hastanın hastaneye
yatışını, anstabil klinik seyirini ve ölüm dahil kısa dönemde artmış major olay olasılığını gösterir.
Prognozun Değerlendirilmesi
Ağır KY’de prognoz son yıllarda düşürülse dahi halen
kötüdür. Bu hastaların belirlenmesinde faydalı prognostik indikatörler Tablo 3’de gösterilmiştir.
Doppler-ekokardiyografi veya kardiyak kateterizasyon ile değerlendirilebilen, yükselmiş SV dolum basınçları ve/veya sağ ventrikül disfonksiyonu bulguları gibi
kanıtlar tedaviyi optimize etmek için toplandığında,
güçlü öngörücü konumuna gelirler.
Komorbidlerden, kan basıncı ve böbrek fonksiyonu
da önemli bağımsız prognostik değişkenler arasındadır.
İKKY Tedavisi
Tıpsal tedavi:
İKKY tanımının anahtar komponentlerinden birisi
de hastalara verilen kılavuzlarda önerilen ve bireyselleştirilmiş optimize tıpsal tedavidir.
Daha ağır KY hastalarında nörohormon antagonistlerinin daha düşük dozlar ve oranlarda kullanıldığı kanıtlanmıştır, bu prognozu kötü etkileyebilir. Dolayısı ile,
indike olan tüm ilaçlar, etkili oldukları gösterilen miktarlarda başlanmalı ve dozlarının bu düzeye yükseltilmesi hedeflenip gayret edilmelidir.
TABLO 3. İKKY hastalarında prognostik belirleyiciler
Demografik özellikler:
İleri yaş
Erkek cinsiyet
Klinik:
Tekrar hastaneye yatış sıklığı
İlerlemiş NYHA sınıfı
Nörohormonal antagonistlere intolerans
Sürekli ve nükseden pulmoner veya periferik konjesyon
Hipotansiyon
Ko-morbidler (diyabet, böbrek yetersizliği, karaciğer yetersizliği, anemi, KOAH gibi).
Elektrokardiyografi:
Dinlenimde taşikardi
Geniş QRS kompleksi
Laboratuar:
Hiponatremi
Böbrek yetersizliği (BUN/serum kreatinin)
Anemi
Karaciğer yetersizliği
Nörohormonlar (norepinefrin, endotelin)
Natriüretik peptidler.
Kardiyak miyosit markerleri (troponinler)
İnflamatuar markerler (CRP)
Doppler-ekokardiyografi ve sağ kalp kateterizasyonu:
Düşük SVEF/ yükselmiş SV ESVI
Azalmış SV uzun eksen sistolik kısalması
Mitral regürjitasyonu/ artmış sol atriyal volum
Yükselmiş SV basıncı bulguları
Düşük sağ ventrikül EF
Yükselmiş pulmoner vasküler direnç
Fonksiyonel kapasite:
Egzersiz testini yapamama
Düşük VO2 zirvesi (ml/kg/dl, öngörülen yaş, cinsiyet, vucut
yüzeyi ile ayarlanmış %’de)
Egzersize yükselmiş cevap (VE/VCO2 eğimi)
6DYT mesafesi
ESVI: Sistol sonu volum indeksi. SV: Sol ventrikül; diğer kısaltmalar için metine bakınız.
ACE İnhibitörleri: İKKY hastaların hipotansiyon
ve/veya böbrek yetersizliği gelişme olasılığı daha yüksektir, ACEİ’lere karşı bu şekilde gelişen intolerans
prognostik vahim bir bulgudur.
Bu ajanların faydaları çok önemli olup bunların doğru kullanılmaları için her efor gösterilmelidir. Serum
kreatininde hafif yükselme (bazal değerlere göre ≤ %50,
3 mg/dl) ve hipotansiyon tedavinin devam ettirilmesi
için mutlak kontrindikasyon değildir.
Beta blokerler (Bb’ler): Bb’lerin İKKY’deki faydaları
en az hastalığı çok ilerlememiş (hafif- orta KKY) olanlar-
769
daki kadardır. Akut olarak dekompanse KY’de Bb başlamak kontrindikedir.
Bb tedavisinde iken Akut dekompanse olmuş KY
hastalarında, bu ajanların dozu azaltılabilir, veya geçici
olarak bırakılabilir, ancak klinik durum stabilize olduktan sonra tedavi hemen yeniden başlanmalıdır.
• KY ile hastanede yatışı sırasında Bb başlanması
(veya yeniden başlanması) ve daha kısa titrasyon
fazı daha iyi kompliyans ile ilişkilendirilmiştir.
Hastalarda intolerans gelişiminin, baskılanmış SV
sistolik fonksiyonuna bağlı olduğu düşünülebilir.
• Bazı otoriteler Bb başlanması sırasında, inotropik
kullanımın teşvik edilmesini tavsiye etmiştir (kanıtlanmamış yaklaşım). Bu durumda seçilecek inotropikler, Fosfodiesteraz inhibitörleri ve Levosimendan
gibi etki mekanizması beta reseptörlerden bağımsız
ve dobutamine benzemeyen ilaçlardır.
Anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB’ler):
ARB’ler, semptomatik hastalarda iyi tolere edilemiyen
ACEİ’lerin alternatifidir.
• Ayrıca, ARB’lerin semptomatik kalan hastalarda
Bb’ler ve ACEİ’lere ilave edilmesi de indikedir. Bununla birlikte, potasyum düzeyi ve böbrek fonksiyonunun dikkatle izlenmesi zorunludur.
Aldosteron antagonistleri: SV sistolik disfonksiyonunun sebep olduğu NYHA sınıf -III ve -IV hastalarda
indikedir. Ağır böbrek yetersizliği (kreatinin >2.5 mg/
dl) ve/veya hiperpotasemi (>5 mmol/l, mEq/l) bulunanlarda kullanımı engellenmelidir.
Kullanımı sırasında serum potasyum düzeyi ve böbrek fonksiyonun dikkatle izlenmesi zorunludur.
Aldosteron antagonistlerinin kan basıncına etkisi
ARB’lerden daha azdır.
Nörohormonal antagonistlerin üçlü ve dörtlü kombinasyonları: KKY hastalarının tümünde nörohormonal antagonistlerin üçünün kombine edilmesine gayret
edilmelidir.
• Tüm hastalara intolerans oluncaya kadar ACEİ ve Bb
verilmelidir ya da ARB veya aldosteron antagonisti
sonra ilave edilmelidir. Hangisinin tercih edilmesi
ile ilgili kanıt yoktur. ACEİ’lere ilave edilen spironolakton ve kandesartanın herikisininde mortaliteye
faydası gösterilmiştir.
Nörohormonal antagonistlerin dördünün kullanımı
(ACEİ, Bb, ARB ve spironolakton gibi) kanıta dayanmamaktadır, bu ajanların birlikte kullanımın etkinlik ve
güvenliği belirsizdir. Kan basıncı, böbrek fonksiyonu ve
serum potasyumunun bu kombinasyonlarda daha dikkatle izlenmesi zorunludur.
Diüretikler: İKKY hastalarında kulp-diüretiklerinin yüksek dozda kullanılması sıklıkla gerekmektedir.
770
Kulp-diüretikleri İntravenöz kullanıldıklarında; bolus
tedavisine göre sürekli infüzyonları daha etkilidir.
Kulp-diüretiklerinin tiyazid veya spironolakton ile
kombinasyonu, diüretik rezistansının üstesinden gelebilir.
Tiyazidlere alternatif olarak Metolazon kullanılması teşvik edilir, düşük glomerüler filtrasyon hızında da
etkili kalır.
Yüksek doz diüretikler kötü yan etkiler ile birlikte
olduğundan (dehidratasyon, böbrek disfonksiyonu, hipokalemi ve gut gibi), konjesyonun bulguları gerilediğinde yüksek doz tedavi süratle gözden geçirilmelidir,
tedavi yeniden düzenlenmelidir.
• Uzun dönemde diüretik tedavinin hedefi: Hastayı
klinik olarak stabil ve konjesyonsuz tutabilen (“kuru
ağırlığında”) en düşük doza devam edilmesidir.
Her hastada potasyum ve böbrek fonksiyonunun
dikkatle izlenmesi zorunludur (özellikle yüksek dozlar
ve diüretik kombinasyonlarında).
• Ultrafiltrasyon, dekompanse KY ve diüretik rezistansında konjesyonu azaltan güvenli ve etkili bir tedavidir.
Nitratlar: İKKY’de, birlikteki anginayı azatlatmak
için kullanılabilir. Sadece, hidralazin ile kombine edildiğinde sağkalım ve hastaneye yatışa uzun dönemde
faydası olmuştur.
Digoksin: Atriyal fibrilasyonlu KY hastalarında indikedir. Digoksin KY ile hastaneye yeniden yatışı azaltmıştır fakat diüretik ve ACEİ ile tedavisindeki sinüs
ritmindeki KY hastalarında mortaliteyi etkilememiştir
(DIG).
• İKKY’nin karakteristiklerinden birisi sık hastane
yatışlarından dolayı digoksin İKKY hastalarının çoğunda indikedir. Daha sonraki analizler digoksinin
mortaliteye farklı etkilerini de göstermiştir; plaseboya karşı düşük serum digoksin düzeyleri ile mortalitede azalma bildirilmiştir, yüksek serum digoksin
düzeyinin mortaliteye etkisi olmamıştır (Bölüm 1.2).
• İKKY’de böbrek bozukluğu sık olduğundan günlük
dozaj ayarlanmalıdır.
Diğer inotropik ajanlar: Sempatomimetik ajanlar
ve fosfodiesteraz inhibitörleri veya Levosimendan ile
geçici intravenöz inotropik destek düşünülebilir; ciddi
sistemik hipoperfüzyon ile birlikte pulmoner konjesyon
olan/olmayan hastalarda. Kısa dönem hemodinamik
düzelmeye rağmen, bu ilaçlar mortaliteyi kötü etkileyebilir ve supraventriküler ve ventriküler taşiaritmilere
sebep olabilirler.
• Böylece, sadece indike olduklarında (periferik hipoperfüzyon bulguları) kullanılmalıdırlar; etkili en düşük dozda ve mümkün olan en kısa süre.
hastalarında AF daha sıktır. Kontrindikasyonlar bulunmuyorsa, tromboembolik riski düşürmek için warfarin
verilmelidir. Diğer hastalarda warfarin kullanmak kanıta dayanmamaktadır.
Bununla birlikte klinisyenlerin çoğunluğu görüntüleme testlerinde SV trombusu gösterilenlerde de warfarin kullanmaktadır.
• Koroner kalp hastalığı ve AF’li hastalar ve antikoagulan kontrindikasyonunda aspirin düşünülmelidir.
KY’de (eşlik eden iskemik koroner arter hastalığı
dışında) uzun dönem aspirin kullanımını destekleyen güçlü kanıt yoktur, hatta zararlı etkileri olabilir
(ACEİ’ler ve prostaglandinlerin etkilerini antagonize eder). Aspirin KY’nin kötüleşmesi ile hastaneye
yatış riskini artırabilir.
Kardiyak resenkronizasyon (CRT): İCD ve CRT
takılma indikasyonları ilgili kılavuzlarda tartışılmıştır.
Düşük SVEF ve geniş QRS süresi olan NYHA sınıf -III ve
-IV KY hastalarında; ICD ile kombine edilsin/edilmesin
CRT, mortalite ve hastaneye yatışı azaltmış, semptomlar
ve yaşam kalitesini de iyileştirmiştir. Bu hasta karakteristikleri olan İKKY’de CRT düşünülmelidir. Mekanik
dissenkroninin önemi, QRS süresinden bağımsız görünmektedir (Bölüm 1.7).
İCD (implante edilebilen defibrilatör): KY pompa
yetersizliğinden rölatif olarak ani, aritmik zannedilen
ölüm riskine ilerlediğinde ölümler artar. İlerlemiş KY’de
İCD faydasının daha az olduğunun kanıtları vardır.
•
•
Yeni ajanlar: Bu yeni tedavi ajanlarının tedavideki
rolleri ve fayda/risk oranları henüz daha yi saptanamamıştır.
• Vazodilatör nesiritide, rekombinan B-tipi natriüretik
peptidtir. Akut KY’de semptomlar ve hemodinamiği
düzeltmiştir, uzun dönem etkileri henüz yeterli değerlendirilmemiştir. Amerika Birleşik Devletlerinde
(avrupada değil), akut dekompanse KY’nin tedavisinde kullanımı onaylanmıştır. Diğer natriüretik
peptidler, urodilatin gibi, araştırılma durumundadır.
•
Anti-trombosit ve anti-trombotik: Daha ağır KY
İKKY’de İCD indikasyonun en önemli belirleyicisi,
hastanın yaşam beklentisidir. ICD’nin mortaliteye
faydalı etkileri, implantasyondan sonra ilk aylarda
eksiktir ve daha sonra fayda giderek yükselir ve 3 yıl
sonra zirveye ulaşır. İCD, yaşam beklentisi kısa öngörülen İKKY’de indike olmayabilir (kanıta dayanmamakta, ve kılavuzlarda gözden geçirilmemiştir)
(Bakınız, Bölüm 1.7).
Terminal KY’ye ilerleyen hastalarda, hasta ve aile/
bakıcılar cihazın inaktive edilmesine karar verebilir.
Tolvaptan, V2 reseptörlerinin selektif agonistidir.
Böbrekte toplayıcı tüplerde su geçirgenliğini artırır,
•
•
•
böylece birikmiş suyun atılımını artırır ve konjesyona bağlı artmış ağırlık kaybolur, hipoozmolar hiponatremi normalleşir. Semptomlar ve klinik süreçte
etkinliği günümüzde araştırılmaktadır.
Adenozin A1 reseptör antagonistleri, İKKY’de diürezi artırabilir ve böbrek fonksiyonunu düzeltebilir.
Lipid oksidasyonunu bloke eden ilaçlar tercihli olarak intrasellüler glikoz kullanımını değiştirir, glikoz
enerjetik olarak daha etkili duruma gelir.
Bu ilaçlardan bazıları perhexilene ve trimetazidinin, ağır KY hastalarında olumlu etkileri olmuştur.
Statinlerin İKKY hastalarında birçok faydalı etkileri
vardır.
beplerde, revaskülarizasyon henüz kesin indike değildir (2007).
Sekonder mitral regürjitasyonunun daha-küçük mitral anuloplasti (“undersize anuloplasti”) ile tedavi edilmesi test edilmekte olan diğer girişimdir.
SV’nin cerrahi restorasyonu, SV volumlarını azaltır
ve eliptik şeklini onarır, revaskülarizasyon ile birlikte
olabilir. “Miyokardı tutan” cihazlar da (restrain device)
günümüzde test edilmektedir (bakınız Bölüm-1.8).
Yaşamın Sonu
•
İKKY Hastalarında Kesilmesi Gereken Tedaviler
Nitratlar ve kalsiyum antagonistleri ve alfa adrenoreseptör antagonistleri gibi hipotansif gereksiz ilaçlar
kesilmelidir; böylece nörohormonal antagonistlerin kullanımı ve/veya dozunun yükseltilmesi kolaylaşabilir.
Birçok ilacın KY’de çeşitli mekanizmalar ile ters etkileri
gösterilmiştir, bunlar; sıvı retansiyonu, kontraktilitenin
azalması, olası proaritmik etkiler, direk kardio-toksisite
ve ilaçlar arasında-etkileşimlerdir.
•
•
Cerrahi Stratejiler
Kalp transplantasyonu: CRT dahil diğer tıpsal ve cerrahi tedavilerin mümkün olmadığı ve yaşam beklentisi bir
yıldan az olan, ağır semptomlu KY hastalarında indikedir (bakınız Bölüm 1.8).
Mekanik Destek
Bu cihazlar, Transplantasyon bekleyen hastalarda dolaşımı sürdürmek için geliştirilmiştir (transplantasyona
köprü) (bakınız Bölüm 1.8).
İmplante edilebilen LVAD’ler, transplantasyon
zamanına kadar hastaların canlı kalmasını sağlar ve
pre-operatif hemodinamikler ve beslenme durumunda meydana gelen düzelme ile post-operatif sağkalım
iyileşir. Nadiren, LVAD’ler miyokardiyal fonksiyonu
oldukça etkili olarak düzeltir, böylece cihazın transplantasyona kadar daha uzun süre durması gerekmediğinden çıkartılabilir (iyileşmeye köprü).
İdiyopatik dilate kardiyomiyopatiye bağlı seçilmiş
olgularda, son-evre KY hastalarında, LVAD desteğinin
kesilmesi iyi uzun dönem sonuçlar için klinik bir seçenektir. İmplante edilebilen LVAD’lerin en son hedefi;
kalp transplantasyonuna bir alternatif temin etmektedir
(hedef tedavi).
Cerrahi Tedavi
Revaskülarizasyon, sadece semptomatik miyokard iskemisinde indikedir ve SVEF ≤ %30 hastalarda düşük
hastane mortalitesini düşürerek başarı ile uygulanmıştır. ”hiberne miyokardiyum” gibi diğer varsayılan se-
771
Yaşam-sonu bakımın hedefi; kuvvetten düşüren
semptomların kontrol altına alınması ve acı ile endişenin tedavisidir. Genellikle ölüm öncesindeki aydaki semptomlar; ağrı, dispne, çökmüş ruhsal durum
(karamsarlık, huysuzluk), uyku hali ve anksiyetedir
(J Am Geriatr Soc 200;48: S101-9).
Semptomlara faydalı olabilen ilaçlar; opiyatlar, inotropikler, diüretiklerdir.
Hastalığın tahmin edilen gidişi (prognoz dahil), tedavi seçenekleri (ressüsitasyon ve ICD inaktivasyonu dahil); tedavi ve bakımın planlaması (huzurevi
dahil), hasta kendi kararını veremeyecek kadar çok
kötü duruma gelmeden önce kendisi ve ailesi ile tartışılmalıdır.
2009-ACCF/AHA KY Kılavuzunda: Refrakter son
evre KY hastalarında (Evre -D) tedavi, tavsiyeleri.
(JACC Vol. 53, No. 15, 2009;53:1343–82)
•
1.
2.
3.
4.
5.
•
Sınıf I tavsiyeler (Tedavinin faydası >>>riskidir. Tedavi uygulanmalıdır):
Sıvı retyansiyonunun kontrolu ve tanımlanması refrakter son-evre KY’de tavsiye edilmektedir.
Potansiyel uygun hastaların kardiyak transplantasyona havale edilmesi tavsiye edilmiştir.
Refrakter KY tedavisinde deneyimli uzmanlarla yürütülen KY programına havale edilmesi faydalıdır.
Tavsiye edilen tüm tedavilere rağmen hastasının ağır
semptomları sürüyorsa yaşam-sonu bakımı hasta ve
ailesi ile tartışılmalıdır.
İCD’li hastalara defibrilatörün inaktive edilme seçeneği ile ilgili bilgiler verilmelidir.
Sınıf IIa tavsiyeler (Tedavi faydası >>riskidir. Tedavinin uygulanması mantıklıdır):
Medikal tedavi ile 1 yıllık mortalitesi %50’nin üzerinde olan refrakter son-evre KY hastalarından seçilmiş
olanlara kalıcı veya “destinasyon” tedavisi olarak LVAD
düşünmek mantıklıdır.
772
•
Sınıf IIb tavsiyeler (Tedavinin faydası ≥ riskidir. Tedavi düşünülebilir):
1. İnatcı semptomları olan hastalarda tedaviyi yönlendirmek için pulmoner arter kateteri takılması mantıklı olabilir.
2. Bu hastalarda sekonder ciddi mitral regürjitasyonununda mitral kapak tamiri veya değiştirilmesinin
etkinliği iyi tesbit edilmemiştir.
3. Pozitif inotropik ajanların devamlı iv infüzyonu
semptomların hafifletilmesi için düşünülebilir.
•
Sınıf III tavsiyeler (Tedavinin riski ≥ faydasıdır. Tedavi faydalı olmadığından zararlı olabilir, uygulanmamalıdır):
1. İskemik kardiyomiyopati ve refrakter son-evre
KY’de parsiyel sol ventrikülektomi tavsiye edilmemektedir.
2. Vazoaktif ve pozitif inotropik ajanların rutin intermitan infüzyonu tavsiye edilmemektedir.
KAYNAKLAR
1. Svenson WL. Design of therapy for advanced heart failure.
The european journal of heart failure 2005; February 7: 232331.
2. Jessup M., Costanzo MR. Cardıorenal syndrome Do we
need a change or strategy or change of tactics?. JACC 2009;
53:497-99.
3. A positıon stement from the Study group on Advanced Heart Failure of the Heart Failure Associatıon of the European
Society of Cardiology.European of Heart Failure 2007;9:
684-694.
4. Anju Nohria; Eldrin Lewis; Lynne Warner Stevenson. Medical Management of Advanced Heart Failure. JAMA, February 6, 2002; 287:628-40
5. 2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. JACC
2009; 53: e3-e88
BÖLÜM
3.8
Kronik Kalp Yetersizliğinde
Aritmiler
Prof. Dr. Serdar Payzin
Son yıllarda kalp damar hastalıklardaki tanı ve tedavi
olanaklarındaki gelişmeler yaşam kalitesi ve beklentisindeki artışı da beraberinde getirmiştir. Yıllar içinde
kalp yetersizliği insidansı çok değişmese de yaşam süresindeki artış daha fazla sayıda son dönem kalp hastalığı ve kalp yetersizliği anlamına gelmektedir. Güncel
tedavinin kalp yetersizliği mortalitesini ne derecede
etkilediği de tartışmalıdır. Kalp yetersizliğinin güncel
tedavisinde ritim ve iletim bozuklukları ile mücadele
önemli bir yer tutmaktadır. Kalp yetersizliğinde ortaya
çıkan aritmiler hastalık seyrini fazlasıyla olumsuz etkileyen durumlardan biridir. Ayrıca ventriküler aritmiler
özellikle kalp yetersizlikli hastalarda çok sayıda ilaç kullanımı gerektirmesi ve ani ölüm sebepleri içerisinde en
başta gelmesi nedeniyle mortalite ve morbiditenin en
önemli kaynağını oluşturmaktadır.
KALP YETERSİZLİĞİNDE ATRİYAL
FİBRİLASYON
Atriyal fibrilasyon genel populasyonda ve kalp yetersizliğinde en sık rastlanan ritim bozukluklarından biridir.
Atriyal fibrilasyon sıklığı yaşla arttığı gibi, kalp yetersizliğinde de hastalığın ağırlaşmasıyla birlikte görülme
sıklığı artar. Ülkemizdeki durumu gösteren TEKHARF
çalışması verileri de bunu desteklemektedir. Bu çalışmaya göre ülkemizde atriyal fibrilasyonun için predispozan faktörlerin başında hipertansiyon gelmekte, bunu
ileri yaş, koroner arter hastalığı ve kalp yetersizliği izlemektedir (1) (Şekil 1).
Kalp yetersizliği hastalarında atriyal fibrilasyonun
varlığının kötü prognozun bağımsız bir göstergesi olup
olmadığı tartışmalıdır. Ancak atriyal fibrilasyon ile
birlikte semptomların ağırlaşması, morbidite ve mortalite artışı da kaçınılmaz olmaktadır (2). Bu durumun
belirgin örneklerinden birisi de SOLVD çalışmasının
daha sonra yapılan retrospektif analizinde (3) gösterilmiştir. Bu çalışmada atriyal fibrilasyonun varlığı mor-
taliteyi anlamlı ölçüde artırmaktadır (%34 e karşı %23,
p<0.0001). Atriyal fibrilasyonun varlığı kalp yetersizliğinin kötüleşmesine katkıda bulunabileceği gibi, bazı
durumlarda ortaya çıkan ventriküler yanıtın çok hızlı
olması nedeniyle kalp yetersizliğinin yegane sebebi de
olabilir (Şekil 2).
Taşiaritmiler özellikle iskemik olmayan kardiyomiyopatilerde kalp yetersizliği sebebi olarak önemli bir
oranda karşımıza çıkabilir (4). Bu durum kalp yetersizliğinin tedavi edilebilir bir sebebidir ve çoğu kez oldukca geç farkedilir. Toplum düzeyinde yapılan çalışmalar
atriyal fibrilasyonlu kişilerin artmış kalp yetersizliği
riski taşıdığını göstermektedir (5). Ayrıca ilk kez atriyal
fibrilasyon tanısı alan hastaların %15’inde 4 yıl içerisinde kalp yetersizliği gelişmektedir. İlk olarak atriyal fibrilasyon veya kalp yetersizliği tanısının ortaya çıkması
bu iki durumun birlikteliğindeki kötü prognozu değiştirmemektedir (6).
Kalp yetersizlikli kişilerde atriyal fibrilasyonun hemodinamik olumsuz etkileri arasında atriyal katkının
ortadan kalkışıyla diyastol sonu basıncında ortaya çıkan azalma, atriyumda diyastolik basınçta artış, kalp
ŞEKİL 1. TEKHARF çalışmasında Türkiye’de atriyal fibrilasyon
insidansı.1
773
774
ŞEKİL 2. Atriyal fibrilasyon ve kalp yetersizliğinin kötü
ilişkisi.
atım sayısının artışı dolayısıyla diyastolik doluş zamanının azalması, atriyal senkronizasyonun bozulması ve
nörohumoral aktivasyonda artış gibi etkiler sayılabilir.
Atriyal Fibrilasyonda Tedavi
Kalp yetersizlikli bir hastada atriyal fibrilasyonun tedavisi kalp yetersizliği olmayanlardan çok farklı olmasa
da birçok durumda daha aktif olmayı ve çabuk hareket
etmeyi gerektirebilir. Genel anlamda tedavi üç ana başlığı kapsamalıdır:
1. Kalp hızı kontrolu
2. Ritm kontrolu (sinüs ritminin sağlanması ve devamı)
3. Antikoagulan/Antitrombotik tedavi
Kalp hızının akut olarak kontrol edilmesi özellikle sınırda rezervi olan ağır kalp yetersizliklerinde çok
önemlidir ve bazen hayat kurtarıcı olabilir. Bu gibi durumlarda ritm kontrolu hız kontrolunun gerisinde kalsa
da antikoagulasyon 24 saati geçen bir atriyal fibrilasyonda mutlaka uygulanmalıdır.
Hız Kontrolu
Atriyal Fibrilasyonda kalp hızının yavaşlatılması diyastolik doluş zamanını artırarak kalp yetersizlikli olgularda olumlu etki yapar. Kalp hızının yavaşlatılması
atriyoventriküler iletimin yavaşlatılması ve dolayısıyla
ventriküler yanıtın azaltılmasıyla sağlanabilir. Kalp hızının yavaşlatılmasında farmakolojik tedavi veya elektriksel tedavi (kardiyoversiyon veya ablasyon) kullanılabilir. Farmakolojik tedavide beta blokerler, digital glikozidleri, kalsiyum kanal blokerleri ve amiodaron kullanılabilir. Kontrendikasyon olmadıkça kalp yetersizliği
ve atriyal fibrilasyonlu olgularda hız yavaşlatılması için
beta blokerler tedavinin ilk sırasında yer almalıdır.
Beta Blokerler
Beta bloker ilaçlar günümüzde kalp yetersizliğinde
kullanılan en temel ilaçlardır. Uzun süreli kullanımda
mortalite ve morbiditeye yaptıkları olumlu etki nedeniyle kalp yetersizliği tedavisinde kılavuzlarda ilk sıralarda yer almaktadırlar. Nörohormonal blokajdaki etkileri yanısıra antiaritmik özellikleri de olumlu etkilerine
katkıda bulunmaktadır. Atriyoventriküler düğüm üzerine olan yavaşlatıcı etkileri nedeniyle atriyal fibrilasyonda kalp hızını azaltırlar. Kalp yetersizliğinin kronik
tedavisinde beta bloker ilaçlardan karvedilol, metoprolol, bisoprolol ve nebivolol endikedir.
Atriyal fibrilasyonda eğer acil durum sözkonusuysa
kalp hızı azaltılmasında en uygun olan beta bloker ilaç
atriyoventriküler düğüm üzerine daha kuvvetli etkiye
sahip olması nedeniyle, metoprolol gibi gözükmektedir.
Acil durumlarda IV uygulama ile başlanarak (başlangıçta 2-5 mg doz IV ve alınacak yanıta göre 5-10 dakika
aralarla tekrar doz) oral yoldan devam edilecek şekilde
(25-100 mg/gün) uygulanabilir. Aynı şekilde esmolol de
akut kalp hızı azaltılması endikasyonu ile IV kullanılan
bir beta bloker ajan olarak sayılabilir, ancak yurdumuzda bulunmamaktadır.
Acil olmayan durumlarda kalp hızının yavaşlatılması istendiğinde eğer hasta beta bloker kullanmakta olan
bir kişiyse en doğrusu kullanılan beta bloker dozunun
artırılmaya çalışılmasıdır. Hasta toleransına göre beta
bloker dozu kullanımı engelleyecek yan etkiler (hipotansiyon, ileri bradikardi gibi) oluşuncaya kadar yükseltilmelidir. Beta bloker almayan hastalarda ise metoprolol hemen tedaviye eklenmelidir.
Digital glikozidleri
Digital glikozidleri atriyoventriküler düğüm üzerine beta blokerlerden daha az oranda blokaj oluştururlar.
Özellikle beta bloker ile yeterli hız azalmasının sağlanamadığı durumlarda ikinci ilaç olarak tedaviye eklenebilirler. Dijital glikozidleri yalnız başına kronik hız kontrolunda, özellikle de eforda yeterli başarı sağlayamazlar. Böbrek yetersizliği, birlikte amiodaron kullanımı
gibi durumlarda dijital dozunun ayarlanmasında daha
özenli olunmalıdır. Ayrıca kronik kalp yetersizliğinde
dijital glikozidlerinin uzun süreli kullanımda çok kolaylıkla entoksikasyon oluşabileceği de hatırlanmalıdır.
Kalsiyum kanal blokerleri
Kalsiyum kanal blokerlerinden nondihidropridin
grubundakiler (Diltiazem, verapamil) AV düğüm üzerine olan etkilerinden dolayı atriyal fibrilasyonda hız
azaltıcı ajanlar olarak kullanılmaktadırlar. Ancak bu
etkileri yanında varolan güçlü negatif inotropik etkileri bu ilaçların kalp yetersizlikli hastalarda kullanımını
önemli derecede kısıtlamaktadır. Bu nedenle mecbur
kalınmadıkça kalp yetersizliğinde kullanılmamaları
daha uygundur. Diğer ilaçların hiçbir şekilde kullanılamadığı olgularda akut hız azaltılması gereken durumlarda diltiazem çok dikkatle IV 5-20 mg bolus şekilde
denenebilir. Kan basıncı ve kalp yetersizliğinin durumu
alınacak yanıtla birlikte çok yakından izlenmelidir. Hız
775
ŞEKİL 3. Atriyal fibrilasyonda ablasyon. A. Sol atriyum içerisinde pulmoner venler etrafında yapılan RF ablasyon bölgeleri görülmekte, B. AV düğüm ablasyonu.
azaltma amacıyla verapamilin kalp yetersizlikli hastalarda kullanılması önerilmemektedir.
Amiodaron
Atriyal fibrilasyonda ritm kontrolunda en etkili ilaçlardan biri olan amiodaron özellikle yükleme dozu yapılacaksa hız kontrolunda da ılımlı yarar sağlayabilen
bir ilaçtır. Öncelikle daha önce sayılan tedavilerle akut
hız kontrolu yeterli düzeyde sağlanamadıysa amiodaron eklenmesiyle olumlu sonuç alınabilir. Aşağıda ritim
kontrolu bölümünde amiodaron ile ilgili daha geniş bilgi bulunmaktadır.
Elektriksel tedavi
Kalp hızı kontrolunda farmakolojik tedavi ile yeterli
yanıt alınamaması ya da farmakolojik tedavi için hastada bulunan mutlak kontrendikasyonlar nedeniyle ilaç
kullanılamaması AV düğümün veya doğrudan atriyal
fibrilasyon için atriyumların elektriksel ablasyonunu
gündeme getirebilir (Şekil 3). Hemodinamik durumun
acil hız kontrolu gerektirdiği durumlardaysa hemen
kardiyoversiyon uygulanmalıdır. Kardiyoversiyonla ilgili olarak ileride ritim kontrolu bölümünde daha ayrıntılı bilgi bulunmaktadır.
AV nodal ablasyon, atriyal fibrilasyonu sonlandırmadan atriyum ve ventriküllerin elektriksel ilişkisini
ortadan kaldırmayı amaçlar ve oluşan iatrojenik tam AV
blok nedeniyle ventriküler kalıcı pacemaker takılmasını
gerektirir. Kalıcı pacemaker gerekliliği ise beraberinde
başka sorunları da taşımaktadır. Kalp yetersizliği bulunan kişilerde sadece sağ ventriküler stimulasyon ile
kalp ritminin düzenlenmesinin olumsuz hemodinamik
etkileri mevcuttur (7-8). Sağ ventriküler pacing sol dal
bloğundakine benzer bir ventrikül uyarılması oluşturmaktadır. Olumsuz hemodinamik etkiler ventriküler
dissenkronizasyonda artış ve mitral kaçağı nedeniyle
ortaya çıkmaktadır ve AV senkorizasyonun sağlandığı
iki odacıklı pacing modlarında da ortaya çıkabilmek-
tedir. Bu gibi durumlarda kalp yetersizlikli hastalarda
ablasyon öncesinde özellikle ventriküler dissenkroni ve
geniş QRS de mevcut ise biventriküler pacemaker uygulanması gündemde bulundurulmalıdır (Bölüm 1.7).
Atriyal fibrilasyonda ritm kontrolu için sol atriyal
ablasyon uygulamasında son yıllardaki haritalama yöntem ve cihazlarındaki gelişmelere paralel olarak önemli
başarılar elde edilmektedir. Sol atriyumda pulmoner
venler çevresinde fokal veya dairesel şekilde uygulanan
radyofrekans ablasyonlar ile yüksek oranlarda sinüs ritmi elde edilebilmektedir. Fokal ablasyonlarda işlem başarısı yüksek olsa da olguların yarıya yakınında nüksler
görülebilmektedir. Ayrıca pulmoner ven çevresine uygulanan dairesel ablasyonlardan sonra uzun dönemde
%8’e varan oranda pulmoner ven stenozu da kayda değer bir yan etki olarak dikkati çekmektedir (9). Randomize çalışmalar dairesel pulmoner ven ablasyonunun
antiaritmik tedaviye daha üstün olduğunu göstermektedir (10, 11).
Ritim Kontrolu
Kalp yetersizliği ve atriyal fibrilasyon birlikteliğinde
ritmin sinüs ritmine çevrilmesindeki zorluklar yanında
sinüs ritmi elde edildikten sonra bunun korunması da
önemli yer tutmaktadır. Sinüs ritmine farmakolojik veya
elektriksel kardiyoversiyon ile ulaşılabilir. Her iki durumda da sol atriyal trombüs varlığı istenmeyen sonuçlara sebep olabilir. Bu nedenle hastanın transözofageal
eko ile incelenmesi özellikle devam süresi kesin olarak
saptanamayan atriyal fibrilasyonlarda önem kazanmaktadır. Günümüzde elimizde bulunan hiçbir ilaç atriyal
fibrilasyonda sinüs ritmini sağlama ve sürdürmede yeterince etkili olmasa da, farmakolojik kardiyoversiyonda en sık kullanılan seçkin iki ilaç amiodaron ve dofetilid dir. Dofetilid yurdumuzda bulunmamaktadır.
Sinüs ritmi ne şekilde sağlanırsa sağlansın birçok
durumda atriyal fibrilasyonun tekrarı sıktır ve çoğu kez
birden fazla antiaritmik ilaç kullanımı da gerekebilmektedir. Günümüzde atriyal fibrilasyon tedavisinde uzun
776
ŞEKİL 4. Atriyal fibrilasyon hastalarının tedavisi için ACC/AHA/ESC 2006 kılavuzuna göre sinüs ritminin sağlanmasındaki tedavi
seçenekleri.12
yıllar kullanılan Sınıf I antiaritmiklerin (Kinidin, disopyramid, flecainid, propafenon) kalp yetersizliği populasyonunda proaritmi ve diğer yan etkileri nedeniyle
uygun olmadığı artık bilinmektedir. Bu grup içerisinde
yapısal kalp hastalığı bulunmayan AF olgularında Sınıf
Ic antiaritmikler kullanılabilmektedir. ACC/AHA/ESC
kılavuzunda (12) kalp yetersizlikli olgularda AF tedavisi için ilk seçilecek antiaritmikler olarak Sınıf III antiaritmik ilaçlar bildirilmektedir (Şekil 4).
Amiodaron
Atriyal fibrilasyonda sinüs ritminin sağlanmasındaki en etkili ilaçlardan birisidir. Kalp yetersizlikli hastalarda özellikle negatif inotrop etkisinin olmaması, diğer
antiaritmiklere kıyasla daha düşük orandaki proaritmik
etkileri ve kuvvetli antiaritmik özellikleri nedeniyle tercih edilmektedir. Kullanımı sırasında QT uzaması oluştursa da kalp yetersizlikli ve miyokard infarktüslü hasta
grubunda kronik kullanımıyla torsade de pointes olasılığının çok düşük olduğu gösterilmiştir (13). Ancak kronik
kullanımında amiodaron un kuvvetli organ toksisiteleri yaratabileceği ve diğer ilaçlarla etkileşimleri olduğu
akılda tutulmalıdır. Tiroid, göz ve akciğer, santral sinir
sistemi, cilt ve gastrointestinal sistem toksisiteleri uzun
kullanımlarda mutlaka aranmalı ve iyice sorgulanmalıdır. Digoksin, varfarin, statinler, kalsiyum antagonistleri
en bilinen etkileşimleri olan ilaç gruplarıdır (Tablo 1).
Akut durumlarda yükleme dozu oral veya parenteral uygulanabilir. Parenteral uygulamada 150-300
mg’lık (veya 3-5 mg/kg) doz yarım saat içerisinde ve
bunu takiben 50-100 mg/saatte (veya 0.5-1 mg/dk) olacak şekilde infüzyon yapılabilir. Beş-on gm’lık yükleme
dozu oral olarak 1-2 hafta içerisinde bölünmüş dozlar
halide günlük 600 veya 900 mg olarak uygulanabilmektedir. Sinüs ritminin elde edildiği olgularda idame dozu
oral günlük 100 veya 200 mg dır.
TABLO 1. Amiodaron ile önemli etkileşim gösteren ilaçlardan bazıları ve dikkat edilmesi gereken özellikler
İlaç
Etkileşim
Önlem
Digoksin
Digoksin düzeyine 2-5 gün içerisinde ortaya
çıkabilen ciddi artışlar
Toksisite belirtileri yakından izlenmeli
Digoksin dozu yarıya indirilmeli
Varfarin
INR düzeyinde ciddi yükselme 1-2 hafta
içerisinde ortaya çıkar
INR sık aralıklarla kontrol edilmeli
Varfarin dozu %30-50 azaltılmalı
Statinler
Özellikle simvastatin, lovastatin ve atorvastatin
ile birlikte kullanımda artmış miyopati riski
Kas ağrıları yakından sorgulanmalı
Statin dozları çok yüksek tutulmamalı
Kalsiyum
antagonistleri
Sinüs düğümü disfonksiyonu olan kişilerde
ciddi sinüzal bradikardiler
Birlikte kullanım zorunluluğu olduğunda
bradikardi yönünden izlem daha sıkı
uygulanmalı
Dofetilid
Yurdumuzda bulunmayan bir Sınıf III antiaritmik
olan dofetilid amiodarona benzer etkileri vardır. Kalp
yetersizliğine olumsuz etkisi gösterilmemiştir. DIAMOND-CHF ve DIAMOND-MI (14-15) çalışmalarında
infarktüs sonrasında ve kalp yetersizlikli hastalarda
kullanımı ile ilgili olumlu sonuçlar bildirilmiştir. Atriyal fibrilasyondaki olumlu etkisi ventriküler aritmiler ve ani kardiyak ölümde gösterilememiştir. Toplam
mortalite ve ani kardiyak ölüm üzerine etkisi nötraldir.
Kalp yetersizlikli atriyal fibrilasyondaki olumlu etkileri yanında özellikle kullanımındaki ilk 3 gün içerisinde
ortaya çıkabilen torsades des pointes nedeniyle mutlaka
hastane ortamında başlanılması gereken bir ilaçtır. Bu
nedenle yurt dışında da kullanımında bazı kısıtlamalar
vardır. Parenteral ve oral kullanıma uygun bir ilaçtır.
Elektriksel kardiyoversiyon
Farmakolojik kardiyoversiyona bir diğer alternatif
de elektriksel kardiyoversiyondur. Elektriksel kardiyoversiyon özellikle acil hız ve ritm kontrolu gerekli olan
hastalarda ve ilaç kullanımı için kesin kontrendikasyonu olanlarda uygun bir seçenektir. Kardiyoversiyon
öncesinde, özellikle fibrilasyonun süresi 24-36 saati aşmış veya süre net olarak bilinmiyorsa, mutlaka sol atriyumda trombus olmadığının gösterilmesi gereklidir.
Bazı kılavuzlarda 48 saatten daha kısa başlangıcı olan
olgularda güvenle kardiyoversiyon yapılabileceği de
belirtilmektedir (16). Gecikmiş olgularda mutlaka transözofageal eko incelemesi yapılması ve eko da trombus
varlığı gösterilenlerde üç haftalık antikoagulasyon uygulandıktan sonra tetkikin yinelenmesi gerekmektedir.
Antikoagulan tedaviye kardiyoversiyon sonrası gözlenen atriyal stunning (17) nedeniyle en az dört hafta daha
777
devam edilmesi uygun olmaktadır (12). Ancak kalp yetersizlikli olgularda antikoagulasyona süresiz devam
edilmesi de uygun bir seçenek olabilir. Atriyal stunning,
ritim sinüse döndükten sonra atriyal kasılmaların tam
anlamıyla normale dönmeyişini tarif etmek için kullanılan bir deyimdir. Stunning atriyal fibrilasyonun devam
süresiyle ilgili olarak 24 saatten birkaç haftaya kadar devam edebilmektedir.
Elektriksel kardiyoversiyon işlemi hafif bir genel
anestezi altında ve anesteziyolog gözetiminde yapılmalıdır. Şokların 340 jül ve üzerinde olması başarı şansını
artırmaktadır (18).
Antikoagülasyon
Atriyal fibrilasyonun en korkulan komplikasyonlarından birisi de sistemik embolizasyondur. Kronik veya
paroksismal atriyal fibrilasyonlu hastalarda birlikte
kalp yetersizliği olsun ya da olmasın, tromboembolik olay olasılığı önemli ölçüde sıktır. Birlikte bulunan
hastalıklara bağlı olarak değişmekle birlikte tüm atriyal
fibrilasyonlu olgularda yıllık ortalama embolizasyon
riski %3-%6 kadardır (19). Kalp yetersizliğinde sol atriyal genişleme, sol ventrikül disfonksiyonu nedeniyle
kan akımının özellikle atriyal düzeyde çok yavaşlaması,
ve atriyal fibrilasyondaki var olduğu gösterilen hiperkoagulasyon (20-22) durumu atriyal trombusler için yeterli zemini hazırlar. Periferik, serebral veya pulmoner
emboli riski hemen her atriyal fibrilasyonda mevcuttur
(23). Hiperkoagulasyon sebebi olarak yavaşlamış pulmoner kan akımı nedeniyle bu alanda ortaya çıkan endotel disfonksiyonu, inflamasyon (CRP ve IL-6 artışı),
doku faktörü düzeylerinde artış gibi başlıklar sayılabilir.
ACC/AHA/ESC kılavuzu (12) atriyal fibrilasyonda
trombotik olayları engellemek için antitrombotik tedavi
TABLO 2. Atriyal fibrilasyon hastalarında antitrombotik tedavi (Atriyal Fibrilasyon Hastalarının Tedavisi için ACC/AHA/ESC
2006 kılavuzundan)12
Risk Kategorisi
Önerilen Tedavi
Risk faktörü yok
Aspirin, günde 81 ile 325 mg
Orta derecede bir risk faktörü
Aspirin, günde 81 ile 325 mg ya da
Varfarin (INR 2.0 ile 3.0. Hedef 2.5)
Herhangi bir yüksek risk faktörü ya da
birden çok orta derece risk faktörü
Varfarin (INR 2.0 ile 3.0. Hedef 2.5)a
Daha az doğrulanmış ya da
Daha zayıf risk faktörleri
Orta derecede risk faktörleri
Yüksek derecede risk faktörleri
Kadın cinsiyet
Yaş 65 ile 74
Koroner arter hastalığı
Tirotoksikoz
75 ve üzeri yaş
Hipertansiyon
Kalp yetersizliği
Sol ventrikül EF %35 ya da daha düşük
Diyabetes mellitus
Önceden geçirilmiş inme,
GİA ya da emboli
Mitral darlığı
Kalp kapak protezi
Mekanik kapak varsa, INR hedefi 2.5 dan büyük olmalıdır
INR, International Normalisation Ratio, Uluslararası normalleştirilmiş oran, EF Ejeksiyon Fraksiyonu, GİA Geçici İskemik Atak
a
778
uygulanmasında risk kategorileri oluşturmuştur (Tablo
2). Bu tablo incelendiğinde kalp yetersizliği ve EF nin
%35 den düşük olması orta derecede riske işaret etmektedir. Bir orta derece risk faktörü bulunduğunda hekimin seçimine bağlı olarak Aspirin veya Vafarin kullanımı önerilmektedir. Ancak birden çok orta derece risk
veya bir yüksek dereceli risk faktörü varlığında Varfarin
ile antikoagülasyon uygun tedavi olarak bildirilmektedir. Kalp yetersizlikli hasta populasyonları incelendiğinde diğer orta ve yüksek dereceli risk faktörlerinin
(Diyabet, hipertansiyon, ileri yaş, inme, geçici iskemik
atak vb.) de zaten birçok hastada var olduğu kolaylıkla
görülebilir. Bu nedenle kalp yetersizliği ile atriyal fibrilasyonun birlikteliği hemen her zaman Varfarin ile antikoagulasyonu gerekli kılmaktadır.
Atriyal fibrilasyonda inme riskinin engellenmesinde
de Varfarin diğer ilaçlardan üstündür. Onaltı randomize
çalışmanın değerlendirildiği bir meta-analizde (24) (toplam 9874 hasta ortalam 1.7 yıllık izlem) Varfarinin inme
riskini %67 oranında azalttığı saptanmıştır. Bu metaanalizde Aspirin kullanılan 6 çalışmadaki (3119 hasta)
inme riski azalmasıysa ancak %22 olarak bulunmuştur.
Atriyal fibrilasyonla birlikte kalp yetersizliği
ritim kontrolu mu?, hız kontrolu mu?
Atriyal fibrilasyonda uzun yıllardır süregelen önemli
tartışmalardan birisi de hastalarda ritim kontrolunun
mu hız kontrolunun mu daha yararlı olacağı tartışmasıdır. Kuşkusuz bir yanda sinüs ritminin devamının sağlanabilmesi için değişik sayı ve dozda antiaritmik ilaç
kullanma zorunluğu ve yüksek oranda nüks gerçeği,
diğer yandaysa sinüs ritminin sağladığı önemli hemodinamik avantajlar ve tromboemboli riskindeki azalma
bu tartışmaları daha da alevlendirmektedir. Bu konudaki çalışmalar ise iki ana yaklaşım stratejisini de haklı
çıkarabilecek sonuçlar vermiştir. İki yüz elli iki hastanın
katıldığı PIAF çalışmasında randomize şekilde ritim
kontrolu için Amiodaron ve hız kontrolu için Diltiazem
kulanılmış, semptomatik düzelme ve hayat kalitesi açısından gruplar arasında bir fark bulunmamıştır. Ancak
ritm kontrolu grubunda daha fazla hastaneye yatış (%69
a karşı %24) ve yan etki nedeniyle daha fazla oranda ilaç
değişikliği (%25 e karşı %14) gerekmiştir (25).
Bu konudaki bir diğer önemli çalışma da AFFIRM
çalışmasıdır. Paroksismal veya konik atriyal fibrilasyonlu, ortalama yaşı 70 olan, 4060 hastada ventriküler
hız kontrolu + varfarin veya kardiyoversiyonu takiben
antiaritmik ilaç + varfarin kullanımı karşılaştırılmıştır.
İki grupta da hayat kalitesi bakmında bir fark bulunmamıştır. Ancak tüm nedenlere bağlı ölüm ritm kontrolu
grubunda anlamlı olarak daha az bulunmuştur (%24 e
karşı %21, P = 0.08). Öte yandan sol ventrikül ejeksiyon
farksiyonunun düşük olduğu gruplarda ritm kontrolu
mortalite, NYHA sınıfı ve hastaneye yatışlar üzerine
olumlu bir etki yapmamıştır (26). Buna benzer bir sonuç
da daha yeni bir çalışmadan gelmiştir. Kalp yetersizlikli (LVEF < 35, NYHA sınıf III veya IV) hasta grubunda
gerçekleştirilen bu çalışmada atriyal fibrilasyonun tedavisinde hız veya ritm kontrolunun kardiyovasküler
nedenden ölümlere üzerinde birbirlerine bir üstünlüğü
olmadığı gösterilmiştir (27). Aynı şekilde tüm nedenlere bağlı ölüm, inme, kalp yetersizliğini kötüleşmesi gibi
sekonder sonlanım noktalarında da hiçbir fark gözlenmemiştir.
Sonuç olarak kalp yetersizlikli kişilerde özellikle
kronik ve ritmin acilen yavaşlatılması gerekmeyen hastalarda en azından bir kez sinüs ritminin sağlanması
ve korunmasına çalışmak uygun bir yaklaşım gibi görünmektedir. Sinüs ritmi sağlanması girişimi mutlaka
antikoagulasyon altında yapılmalıdır. Sinüs ritminin
korunmasındaki en etkili ilaç bugün için Amiodaron
gibi görünmektedir. Eğer sinüs ritmi uzun dönemde
korunamıyor veya yoğun ilaç tedavisi ile ancak korunabiliyorsa bu tedavinin getireceği riskler göz önünde bulundurularak daha az ilaç ile birlikte antikoagulasyon
ve hız kontrolu yaklaşımı tercih edilmelidir. Hız kontrolundaki son nokta ise sol atriyal ablasyon veya AV nodal
ablasyondur.
VENTRİKÜLER ARİTMİLER VE ANİ ÖLÜM
Kalp yetersizliğinin hemen her evresinde ventriküler
aritmilere sık raslanır. Bu aritmiler sessiz semptomsuz
ventriküler erken vurulardan ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyon ile ani ölüme kadar değişik ve giderek ağırlaşan şekillerde kaşımıza çıkabilir. Kalp yetersizliğinde ortaya çıkan ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon ani kardiyak ölüm sebebi olarak en sık
karşılaşılan aritmilerdir. Kalp yetersizliğinde ölümlerin
yaklaşık yarısı ani kardiyak ölüm şeklinde olmaktadır.
MERIT-HF çalışmasında da gösterildiği gibi NYHA
kalp yetersizliği sınıfı yükseldikçe toplam mortalitedeki
TABLO 3. MERİT HF çalışmasında NYHA sınıfına göre ölüm sebepleri
Pompa Yetersizliği (%)
Ölüm Sebebi
Ani Kardiyak Ölüm (%)
Diğer (%)
Sınıf II
12
64
24
Sınıf III
26
59
15
Sınıf IV
56
33
11
NYHA Sınıfı
779
artışı birlikte bu ölümler içerisinde pompa yetersizliği
nedeniyle ölüm oranı artmaktadır. İlginç olan ise NYHA
sınıf II ve III de ilk sıradaki ölüm sebebinin ani ölüm olmasıdır (Tablo 3). Başka bir değişle kalp yetersizliği nin
daha hafif olduğu hastalarda toplam mortalite düşük
olsa da bu gruplarda ani kardiyak ölüm oransal olarak
daha fazladır (28). Buna benzer veriler başka çalışmalarda da bildirilmiştir (29-31).
Ani ölüm nedeni olarak hernekadar daha çok taşiaritmiler ve ventrikül fibrilasyonu sorumlu tutulsa da
özellikle NYHA sınıf III ve IV kalp yetersizlikli hastalarda ileri pompa yetersizliği sonucunda ortaya çıkan
elektromekanik dissosiasyon ve bradikardilerinde ani
ölümden sorumlu olabileceği unutulmamalıdır. Yine
birçok olguda ölüm sebebi uygulanan tedavi girişimleri
nedeniyle şekil değiştirebilmekte ve gerçek ölüm sebebi
ilk başvuru sebebinden farklı hale gelebilmektedir (32).
kalp yetersizliği bu ana grup içerisindeki alt grupları
oluşturmaktadır. İkinci büyük oran ise (%15) kardiyomiyopatileri işaret etmektedir. Dilate kardiyomiyopati,
hipertrofik kardiyomiyopati, aritmojenik sağ ventrikül
displazisi, postpartum kardiyomiyopati ani ölüme sebep olabilen hastalıklar arasında öne çıkmaktadırlar. Bu
ana iki büyük grup dışındaki sebepler içerisinde daha
çok yapısal kalp hastalıkları dışında kalan elektriksel
bozukluklar göze çarpmaktadır. Bunlar arasında uzun
ve kısa QT sendromları, Brugada sendromu, katekolaminerjik polimorfik ventriküler taşikardi Lenegre hastalığı gibi hastalıklar sayılabilir.
Ani Kardiyak Ölüm
1. Miyokardiyal aksiyon potansiyelinde ortaya çıkan bozukluklar
Yetersiz kalplerden elde edilen miyokardiyal hücrelerde veya dokularda aksiyon potansiyelinde uzama
olduğu bilinmektedir (35) ve bu durum kalp yetersizliği
etyolojisinden bağımsız olarak ortaya çıkmaktadır.
Ani kardiyak ölüm genellikle “kardiyak semptomların başlangıcından sonraki bir saat içerisinde gerçekleşen ölüm” olarak tarif edilmektedir (Bölüm 1.3). Ani kardiyak ölümlerin birçoğu aritmik ölümlerdir ve bu aritmilerin başta
gelenleri de ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyondur. Ortalama %20-30 olgudaysa ani kardiyak ölüm
bradiaritmi veya asistoli şeklinde ortaya çıkmaktadır.
Ancak olguların büyük bölümünde bu durumun öncesinde bir ventriküler taşikardi veya ventriküler fibrilasyon olup olmadığı, yani ölümün en son elektromekanik
dissosiasyon şeklinde gelişip gelişmediği çoğu kez tam
anlamıyla aydınlatılamamaktadır.
Ani kardiyak ölüm için en sık rastlanan sebebler
Tablo 4’de gösterilmektedir.
Ani kardiyak ölüm etyolojisine bakıldığında en büyük oranı %80 ile iskemik kalp hastalıklarının oluşturduğu görülmektedir (33) (Şekil 5). Akut miyokard infarktüsü, kararlı veya kararsız angina, iskemik kökenli
Kalp yetersizliğinde ani ölüme sebep olan ortam nasıl oluşur? Kalp yetersizliğinde ortaya çıkan ve ani ölüm
için ortamı hazırlayan değişikliklerden bazıları söyle sıralanabilir (34):
2. Hücre içi kalsiyum homeostazındaki bozukluklar
Kalp yetersizliğinde hücre içi kalsiyum kullanımında ortaya çıkan bozukluklar hem eksitasyon/kontraksiyon düzenini bozmakta dolayısıyla yeterli itici güç
oluşturulamamakta, hem de kardiyak elektrofizyolojide
oluşturduğu değişiklikler ile aritmi oluşumunda önemli
katkı yapmaktadır.
3. İletimde ortaya çıkan bozukluklar
Kalp yetersizliğinde, özellikle de koroner arter hastalığı ve geçirilmiş miyokard infarktüs skarlarının bulunduğu durumlarda, kalp adalesinin farklı bölgelerin-
TABLO 4. Ani kardiyak ölüm sebepleri
Yapısal Kalp Hastalıkları (%90-95)
Elektriksel Bozukluklar (%5-10)
Koroner arter hastalığı
Uzun QT sendromu
Kardiyomiyopatiler
Kısa QT sendromu
Dilate kardiyomyopati
Brugada sendromu
Hipertrofik kardiyomiyopati
Katekolaminerjik polimorfik VT
Restriktif kardiyomiyopati
Lenegre hastalığı
Aritmojenik kardiyomiyopati
Peripartum kardiyomiyopati
Sol ventriküler noncompaction
Valvuler kalp hastalıkları
Aort kapak hastalıkları
Mitral kapak hastalıkları
Opere fallot tetralojisi
780
ŞEKİL 5. Ani kardiyak ölümden sorumlu ana hastalık grupları.
de iletim yavaşlamalarının varlığı uzun zamandır bilinmektedir. İletimdeki bu yavaşlamaları oluşturan bölgeler reenteran ventriküler aritmiler ortaya çıkışındaki en
temel elektrofizyolojik oluşumlardır (Şekil 7).
cı etkileri, diğer yandan hücre içi iyon kanallarına olan
etkisi ve miyokardiyal fibrozis ve düz kas hücre proliferasyonuna olan olumsuz etkileriyle yüksek düzeyde
aritmojenik ortam oluşturabilmektedir.
4. Bozulmuş nörohumoral durum
Kalp yetersizliği aslen artmış nörohumoral durumla
karakterize bir sendrom olarak tarif edilmektedir. Aktive olmuş nörohumoral mekanizmaların başında adrenerik sistem ve renin anjiotensin aldosteron sistemi gelmektedir. Bu iki sistemin aktive olmasıyla özellikle andrenerjik sistemin aktivasyonuyla ölümcül ventriküler
aritmilerin tetiklenişi tipik bir bulgu olarak karşımıza
çıkmaktadır. Renin anjiotensin aldosteron sistemi ise bir
yandan angiotensin II ile adrenerjik sisteme olan uyarı-
5. Genetik yatkınlık
Günümüzde genetik bilimindeki ilerlemeler ölümcül aritmilere sebep olabilecek birçok genetik değişikliği
ortaya koyabilmiştir. SCN5A (uzun QT sendromları),
PAI 1, beta adrenerjik reseptör, anjiotensin konverting
enzim, hücre içi kalsiyum kontrolu ile ilgili genlerde
ortaya çıkan mutasyonlar ile ventriküler malign aritmilerin birlikteliği genetik yatkınlığa örnek olarak gösterilebilecek en iyi bilinen genetik bozukluklardan bazılarıdır.
ŞEKİL 6. Ani kardiyak ölüm ile sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ilişkisi.36
Ani Kardiyak Ölüm Tedavisi
Ani kardiyak ölüm tedavisinde risk altındaki kişilerin
bilinmesi ve saptanması uygun tedavilerin yapılabilmesi açısından önem taşımaktadır. Bu konudaki riski en iyi
gösteren parametre sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonudur (Şekil 6). Yapısal kalp hastalığıyla birlikte düşük
EF kalp yetersizliği etyolojisi her ne olursa olsun ani
kardiyak ölüm için en önemli belirleyici olma özelliğini
korumaktadır.
Yine yapısal kalp hastalığı ile bereber bulunan ventriküler erken vuruların da ani kardiyak ölüm için risk
oluşturduğu bilinmektedir. EKG de QT dispersiyonu, T
dalga alternansı bulunması, Barorefleks sensitivitesindeki bozukluklar, kalp hızı değişkenliği, sinyal ortalamalı EKG de geç potansiyellerin varlığı da ani kardiyak
ölüm için risk gruplarını tanımamızda bize yardımcı
olabilecek göstergelerdir (37-39). Bunlar dışında brain
natriüretik peptid in de ani kardiyak ölüm riskini tahmin etmede rolü olabileceğini bildiren çalışmalar vardır
(40,41).
781
beta blokerlerle birlikte vazgeçilmez iki temel ilaç grubundan birisidir. Kalp yetersizliği mortalitesini %40
lara varan oranlarda azaltırlar. Kalp yetersizliğinin tüm
evrelerinde endike olan bu ilaç grubunun ventriküler
aritmiler ve ani ölüm üzerinde önemli bir etkisi gösterilememiştir. Sadece ramipril’in infarktüs sonrası sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalardaki kullanımında ani
kardiyak ölümde %30 kadar azalma bildirilmiştir (53).
Beta Blokerler
Kalp yetersizliği hastalarının en temel ve vazgeçilmez ilaç grubu olan beta bloker ilaçların bu grup hastada aritmi, ani kardiyak ölüm ve toplam ölüm oranlarında önemli azalmalar sağladığı bilinmektedir. Kalp yetersizliğinde farklı beta blokerlerle (Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol, Nebivolol) toplam ve ani kardiyak ölüm
oranlarında azalma birçok farklı çalışmada bildirilmiştir. Bu çalışmalardan bazıları Tablo 5’de görülmektedir.
Tabloda verilen bu çalışmaların bir kısmında ani
ölüm önceden saptanmış bir sonlanım noktası olmasa
da beta bloker ilaçların kullanımıyla hemen hepsinde az
veya çok ani ölüm azalması gözlenmiştir.
Diğer Antiaritmik İlaçlar
Amiodaron
Karmaşık antiaritmik etkileri bulunan bu molekül
ventriküler ve supraventriküler aritmilerin tedavisinde
kullanılan en etkili ilaçlardan birisidir. Kalp yetersizliğinde kullanımı güvenli olan bu ilacın temelde en güçlü etkisi sınıf III antiaritmik etki olsa da sınıf I, II ve IV
antiaritmik özellikleri de bulunmaktadır. Ani kardiyak
ölümden primer korunmada amiodaron kullanımı iki
ilginç çalışmada araştırılmıştır. Bunlardan GESICA (54)
çalışmasında mortalite üzerine olumlu etki saptansa da
kalp yetesizliği hastalarının çoklu etyolojileri nedeniyle
eleştiriler almış bir çalışma olmuştur. Bu konudaki diğer önemli çalışma ise CHF-STAT çalışmasıdır (55). Bu
çalışmada Amiodaron ile mortalite üzerine nötral bir
etki saptanmıştır. Ancak bu çalışmada noniskemik kalp
yetersizliği hastalarında bir miktar olumlu etki eğilimi
gözlenmektedir. İnfarktüs sonrası hastalarda gerçekleştirilen EMIAT (56) ve CAMIAT (57) çalışmaları ise
aritmik ölümlerde amiodaron kullanımı ile azalma olduğunu ortaya koymaktadır. Onüç çalışmanın bir metaanalizinde ise amiodaron kullanımı ile toplam mortalitede %15’lik bir azalma gösterilebilirken bu azalmanın
büyük oranda %29’luk ani kardiyak ölüm azalmasından
kaynaklandığı bildirilmiştir. Bu meta-analizde yer alan
çalışmalardaki hastaların %90a yakınını iskemik kalp
yetersizlikli hastalar oluşturmaktadır (58).
ACE inhibitörleri
ACE inhibitörleri kalp yetersizliği ilaç tedavisinin
Dofetilid
Yeni bir sınıf III antiaritmik olan dofetilid özellikle
Farmakolojik Tedavi
TABLO 5. Beta blokerler ve kalp yetersizliğinde mortalite
Çalışma
Olgu sayısı
Beta bloker
Devam süresi
Mortalite (risk azalması %, ve p değeri)
Toplam ölüm
Ani kardiyak ölüm
CIBIS(42)
641
Bisoprolol
22.8 ay
20, p = 0.22
Fark yok
CIBIS-II
2647
Bisoprolol
15.6 ay
34, p< 0.0001
44, p =.0011
ANZ(44)
415
Carvedilol
19 ay
25, p = 0.1
10, p bakılmadı
(43)
COPERNICUS
2289
Carvedilol
10.4 ay
35, p = 0.0014
36 p =.0016
US Carvedilol(46)
1094
Carvedilol
6.5 ay
65, p< 0.001
55, p NA
CAPRICORN(47)
1959
Carvedilol
15 ay
23, p = 0.031
26, p = 0.098
(45)
COMET
3029
Carvedilol
58 ay
17, p = 0.0017
19, p = 0.02
MDC(50)
383
Metoprolol tart.
12 ay
Fark Yok p = 0.69
Fark yok, p = 0.36
MERIT- HF(51)
3991
Metoprolol sük.
12 ay
34, p = 0.0062
41, p = 0.0002
SENIORS
2128
Nebivolol
21 ay
12, p = 0.21
NA
(48,49)
(52)
782
TABLO 6. Önemli ICD çalışmalarından bazıları
Çalışma
Hasta grubu ve sayı
İkincil korunma çalışmaları
AVID(59)
Girişim
İzlem süresi
Sonuç
LVEF<40 VT/VF senkop,
Amiodaron vs
18.2 ay
İlaca göre ICD ile
1016 hasta
Sotalol vs ICD
Toplam mortalitede
%31 azalma
CASH(60)
EF den bağımsız
Antiaritmik (metoprolol-
57 ay
İlaca göre ICD ile
Primer VT/VF sağkalanları,
amiodaron-propafenon)
Toplam mortalitede
349 hasta
vs ICD
%37, Ani kardiyak
ölümde %85 azalma
CIDS(61)
VF + Ani kardiyak ölüm,
Amiodaron vs ICD
3 yıl
İlaca göre toplam
VT+ Senkop + LVEF<35
mortalitede
İndüklenmiş VT
%20 azalma
659 hasta
Birincil korunma çalışmaları
MUSTT(62)
KAH + NSVT LVEF<40
Antiaritmik vs ICD
704 hasta
EFÇ eşliğinde veya
39 ay
mortalite %60
ICD grubunda toplam
yalnız başına
Ani kardiyak ölüm
%76 daha az
MADIT-I(63)
MI+LVEF<35+NSVT
Konvansiyonel tedavi
+indüklenmiş
vs ICD
27 ay
Hayatta kalım profilaktik
ICD grubunda anlamlı
ventriküler aritmi
artış (P=0.009)
196 hasta
MADIT-II(64)
MI+LVEF<30
ICD vs plasebo
20 ay
1232 hasta
ICD grubunda
Toplam mortalitede %31,
aritmik mortalitede %61
azalma
DEFINITE(65)
SCD-HeFT(66)
Noniskemik KMP + EF<36 +
ICD vs plasebo
29 ay
ICD grubunda ani kardiyak
sık VEV veya NSVT
ölüm de anlamlı azalma
458 hasta
(P=0.006)
Kalp yetersizliği (NYHA II-III)
ICD vs plasebo vs
LVEF<35
Amiodaron
45.5 ay
ICD grubunda toplam
mortalitede %23 azalma
2521 hasta
Amiodaron sağkalımı
etkilemiyor
DINAMIT(67)
Yeni MI (6-40 gün), LVEF<35
ICD vs
Bozuk HRV
konvansiyonel tedavi
647 hasta
39 ay
Aritmik mortalitede
azalma var ancak total
mortalite değişikliği
anlamsız (P=0.66)
783
ŞEKİL 7. Koroner arter hastalığına bağlı miyokardiyal skarda reentran taşikardi halkası.
kalp yetersizliği ve atriyal fibrilasyonlu olgularda olumlu etkileri olan bir ilaçtır. Ancak çalışmalarda ventriküler aritmiler ve ani kardiyak ölüm üzerine olan etkiler
nötral olarak saptanmıştır. Dofetilid kullanımı ile hastaneye yatışlar ve kalp yetersizliğinin kötüleşmesindeki ortaya çıkan az orandaki olumlu sonucun ise atriyal
fibrilasyon gelişimine yaptığı olumlu etkiden kaynaklandığı düşünülmektedir (14). Dofetilit kullanımının ilk
günlerinde etkili bir QT uzaması ve torsades des pointes
oluşturabilen bir molekül olması nedeniyle kullanımına
hastane ortamında başlanmalıdır. Henüz ülkemizde bulunmamaktadır.
Cihaz Tedavisi
İmplante edilebilir kardiyoverter-defibrilatör (ICD) lerin 1970 yılından sonra kullanıma girmesiyle ani ölüm
tedavisinde hatırı sayılır ilerlemelerin de önü açılmış
oldu (Bölüm 1.7). Günümüzde ICD ler ani kardiyak ölümü engellemede birincil ve ikincil korunmada önemli
kullanım alanlarına sahiptirler. Giderek küçülen boyutları, iki odacıklı pacemaker işlevleri ve resenkonizasyon
tedavisi de uygulayabilen CRT-ICD tiplerinin kullanıma girmesiyle halen ilgi kaynağı olmaya devam etmektedirler. Tablo 6 da önemli ICD çalışmalarında bazıları
özetlenmiştir (Bölüm 1.7).
ICD kullanıma girdiği ilk yıllarda ani kardiyak ölüm
sonucu resusite edilen ve kurtarılan hasta gruplarında,
yani sekonder korunmada kullanılmaya başlanmıştır. Bu
hasta gruplarında gerçekleştirilen AVID (59) CASH(60)
ve CIDS (61) çalışmalarının hepsinde hem tüm nedenli
ölümlerde, hem de ani kardiyak ölümde anlamlı azalmalar gösterilmiştir. Bu çalışmalardan AVID ve CIDS çalışmaları sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu düşük olan
hastaları çalışmaya dahil ederken CASH da ise EF bir
kriter olarak alınmamıştı. Primer ve sekonder korunma
çalışmalarının birlikte incelendiği bir metaanalizde ise
bu üç çalışma birlikte değerlendirildiğinde tüm nedenlere bağlı ölümde çok anlamlı bir azalma göze çarpmak-
tadır (P=0.0002). Meta-analiz sekonder korunmada tüm
nedenlere bağlı ölümlerde %25, aritmik ölümlerde ise
%50 oranında azalmaya işaret etmektedir (68). Aritmik
ölümlerden sekonder korunmada alınan bu olumlu sonuçlar primer korunma ile ilgili çalışmaları getirmiştir.
2000 li yıllarda gerçekleştirilen MUSTT (62), MADIT-I
(63) ve MADIT-II (64), DEFINITE (65) ve SCD-HeFT (66)
çalışmaları da ICD açısından olumlu sonuçlanan çalışmalar olmuştur. Bu çalışmalarda koroner arter hastalığı,
miyokard infarktüsü sonrası sol ventrikül disfonksiyonu
olan ventriküler aritmili hastalar ve kardiyomiyopati ile
birlikte düşük sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonlu hastalar çalışmalara dahil edilmiştir (Tablo 6). Çalışmalar
toplu olarak değerlendirildiğinde antiaritmik ilaçla kıyaslandığında, ICD kullanımıyla aritmik ölümlerde %57,
toplam ölümde ise %30 azalma ortaya çıkmaktadır (68).
Ablasyon
Ventriküler aritmilerin kateter yardımıyla radyofrekans
(RF) ablasyonu bazı durumlarda farmakolojik tedaviye
alternatif olabilir. Ablasyon öncesi gerekli haritalama
işlemi yapılarak neresinin ablate edileceğine karar verilmelidir. Ventriküler taşikardilerin RF ablasyonunda
farklı mapping teknikleri kullanılabilir ancak birçok
olguda polimorfik ventriküler taşikardi ve taşikardinin
fibrilasyona dönüşmesi zorluklar yaratabilir. Haritalama sırasında aktivasyon mapping (en erken ventriküler
depolarizasyon bölgesinin bulunması), pace mapping
(Ventriküler pacing ile spontan taşikardi ile birebir aynı
EKG yi yaratan bölgenin bulunması) veya entrainmet
mapping (reenteran aritminin spontan hızından daha
yüksek bir hızda pacing uygulanarak devamlı bir şekilde resetlenmesi) teknikleri kullanılabilir. Ancak bu
tür haritalamalar daha çok hemodinamik olarak kararlı
kalabilen monomorfik VT lerde gerçekleştirilebilir. Birçok olguda özellikle entrainmet pacing yapıldığında taşikardinin sonlanması veya fibrilasyona dejenerasyonu
haritalamayı imkansız hale getirebilir. Haritalama ile
784
özellikle reentran halkanın iletim yavaşlaması olan bölgesi (isthmus) veya çıkış bölgesi saptanmaya çalışılarak
ablasyon bu bölgelere uygulanır (Şekil 7).
Haritalamadaki bu zorluklar son yıllarda elektrofizyolojik verilerden ziyade skarın haritalanması yönünde
şekil değiştirmektedir. Bu metoda göre skar dokusu ile
normal miyokardın değişik elektrogram karakteristiklerine sahip oluşlarında yola çıkarak tam olarak skarın sınırları saptanmaya çalışılır. Daha sonra bu skar-normal
miyokard sınır bölgelerine RF ablasyon uygulanarak
taşikardinin reenteran halkası kırılabilir (69,70).
Koroner arter hastalığına bağlı skarlardan kaynaklanan reenteran ventriküler taşikardilerde endokardiyal haritalama kullanılabilirken, kardiyomiyopatilerde
reenteran halkaların endokarddan ulaşılamayacak biçimde miyokard içinde veya epikarda yakın bölgelerde
yeraldıkları bilinmektedir. Böyle olgularda epikardiyal
haritalama gündeme gelmektedir ancak epikardiyal
haritalama endokardiyal kadar kolay bir işlem değildir.
Böyle bir haritalama kateter yardımıyla ancak koroner
sinüs içerisinden venöz dolaşımın izin vediği bölgelerde gerçekleştirilebilir. Sub ksifoid veya cerrahi ulaşım
ise yararlarıyla birlikte kendine has sorunları da beraberinde getirmektedir (71-73).
9.
10.
11.
12.
13.
14.
KAYNAKLAR
1. Uyarel H, Onat A, Yüksel H, Can G, et al. Türk halkında
kronik atriyal fibrilasyon insidansı, prevalansı ve mortalitesine ilişkin tahminler. Türk Kardiyol Dern Arş - Arch
Turk Soc Cardiol 2008;36(4):214-222
2. Hynes BJ, Luck JC, Wolbrette DL, Bhatta D et al. Atrial fibrillation in patients with heart failure. Curr Opin Cardiol.
2003; 18:32-38.
3. Dries DL, Exner DV, Gersh BJ, Domanski MJ, Waclawiw
MA, Stevenson LW. Atrial fibrillation is associated with
an increased risk for mortality and heart failure progression in patients with asymptomatic and symptomatic left
ventricular systolic dysfunction: a retrospective analysis of
the SOLVD trials. Studies of Left Ventricular Dysfunction. J
Am Coll Cardiol 1998;32:695-703.
4. Redfield MM, Kay GN, Jenkins LS, et al. Tachycardia-related cardiomyopathy: a common cause of ventricular
dysfunction in patients with atrial fibrillation referred for
atrioventricular ablation. Mayo Clin Proc 2000; 75:790.
5. Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ. A populationbased study of the long-term risks associated with atrial
fibrillation: 20-year follow-up of the Renfrew/Paisley
study. Am J Med 2002; 113:359.
6. Wang TJ, Larson MG, Levy D et al Temporal Relations of
Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure and Their Joint Influence on Mortality: The Framingham Heart
Study. Circulation. 2003;107:2920-2925.
7. Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE, et al. Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator: the Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator (DAVID) Trial. JAMA 2002; 288:3115.
8. Sweeney MO, Hellkamp AS, Ellenbogen KA, et al. Adverse
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration
in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation 2003; 107:2932.
Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. Electrophysiological end point for catheter ablation of atrial fibrillation initiated from multiple pulmonary venous foci. Circulation.
2000;101:1409 –1417.
Pappone C, Augello G, Sala S, et al. A randomized trial of
circumferential pulmonary vein ablation versus antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atrial fibrillation. The
APAF Study. J Am Coll Cardiol. 2006;48:2340 –2347.
Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO, et al. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation. A randomized trial.
JAMA 2005;293:2634 –2640.
Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC
guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee
for Practice Guidelines (Writing committee to revise the
2001 guidelines for the management of patients with atrial
fibrillation). J Am Coll Cardiol 2006; 48:e149.
Vorperian VR, Havighurst TC, Miller S, et al. Adverse effects of low dose amiodarone: A meta-analysis. J Am CollCardiol 1997; 30:791.
Torp-Pedersen C, Moller M, Bloch-Thomsen PE, et al. Dofetilide in patients with congestive heart failure and left
ventricular dysfunction. Danish Investigations of Arrhythmia and Mortality on Dofetilide Study Group. N Engl J
Med 1999; 341:857.
Kober L, Bloch Thomsen PE, Moller M, et al. Effect of dofetilide in patients with recent myocardial infarction and leftventricular dysfunction: a randomised trial. Lancet 2000;
356:2052.
Singer DE, Albers GW, Dalen JE, Go SA, Halperin JL, and
Manning WJ. Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and
Thrombolytic Therapy. Chest 126: 429S-456S.
Fatkin D, Kuchar DL, Thorburn CW,et al. Transesophageal
echocardiography before and during direct current cardioversion of atrial fibrillation:evidence for “atrial stunning”
as a mechanism of thromboembolic complications. J Am
Coll Cardiol 1994;23:307–16.
Gallagher MA, Guo XH, Poloniecki JD, Yap YG, Ward D,
Camm AJ. Initial Energy Setting, Outcome and Efficiency
in Direct Current Cardioversion of Atrial Fibrillation and
Flutter. J Am Coll Cardiol 2001;38:1498 –504.
Petersen P. Thromboembolic complications in atrial fibrillation. Stroke. 1990;21:4-13.
Lip, GYH. Does atrial fibrillation confer a hypercoagulable
state? Lancet 1995; 346:1313.
Chung NA, Belgore F, Li-Saw-Hee FL, Conway DS, Blann
AD, Lip GY. Is the hypercoagulable state in atrial fibrillation mediated by vascular endothelial growth factor? Stroke.
2002 Sep;33(9):2187-91.
Qi H, Mei L, Rongkun L. Study on hypercoagulation and
hypofibrinolysis state in patients with atrial fibrillation and
essential hypertension. Am J Hypertens (2005) 18, 171A–
171A.
23. Ögren M, Bergqvist D, Eriksson H, Lindblad B, Sternby
NH.Prevalence and risk of pulmonary embolism in patients with intracardiac thrombosis: a population-based
study of 23 796 consecutive autopsies. Eur Heart J (2005)
26, 1108–1114.
24. Hart RG, Benavente O, McBride R, Pearce LA. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med 1999;131:492-501.
25. Hohnloser SH, Cuck K-H, Lilienthal J, for the PIAF Investigators. Rhythm or rate control in atrial fibrillation—pharmacological intervention in atrial fibrillation (PIAF): a randomised trial. Lancet. 2000;356:1789–1794.
26. The Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm
Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of
rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2002;347:1825–1833.
27. Roy D, Talajic M, Nattel S, et al; for the Atrial Fibrillation
andCongestive Heart Failure Investigators. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med. 2008;358:2667–2677.
28. MERIT-HF Study group. Effects of Metoprolol CR/XL in
chronic heart failure. Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF).
Lancet 1999:353:2001-2007.
29. Kjekshus J: Arrhythmia and mortality in congestive heart
failure. Am J Cardiol 1990, 65:42I–48I.
30. Groupo de Estudio de la Sobrevida en la Insufficiencia Cardiaca en Argentina (GESICA): Randomized trial of lowdoes amiodarone in severe congestive heart failure. Lancet
1994, 344:493–498.
31. Uretsky BF, Sheahan RG: Primary prevention of sudden
cardiac death in heart failure: will the solution be shocking? J Am Coll Cardiol 1997, 30:1589–1597. Hsia HH,
Jessup ML, MarchlinskiFE. Debate: Do all patients with
heart failure require implantable defibrillators to prevent
sudden death? Curr Control Trials Cardiovasc Med 2000,
1:98–101.
32. Narang R, Cleland JG, Erhardt L, et al. Mode of death in
chronic heart failure. A request and proposition for more
accurate classification. Eur Heart J 1996; 17:1390.
33. Huikuri HV, Castellanos A, MyerburgRJ. Sudden Death
Due to Cardiac Arrhythmias. NEJM 2001;345:1473-1482.
34. Tomaselli GF, Zipes DP. What Causes Sudden Death in Heart Failure? Circ. Res. 2004;95;754-763.
35. Tomaselli GF, Marban E. Electrophysiological remodeling in hypertrophy and heart failure. Cardiovasc Res.
1999;42:270–283.
36. Gorgels PMA, Gijsbers C, de Vreede-Swagemakers J, Lousberg A, Wellens HJJ. Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure. The Maastricht Circulatory Arrest
Registry. Eur Heart J 2003;24:1204-1209.
37. Kayıkçıoğlu M, Payzin S. Kalp hızı değişkenliği. Türk Kardiyol Dern Arş 2001;29:238-245.
38. Lo R, Hsia HH. Ventriular Arrhytmias in Heart Failure Patients. Cardiol Clin. 2008;26;381-403
39. Ding L, Hua W, Niu H, Chen K, Zhang S. Primary prevention of sudden cardiac death using implantable cardioverter
defibrillators. Europace 2008;10:1034–41.
40. Berger R, Huelsman M, Strecker K, Bojic A, Moser P, Stanek B et al. B-type natriuretic peptide predicts sudden
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
785
death in patients with chronic heart failure. Circulation
2002;105:2392–7.
Tapanainen JM, Lindgren KS, Makikallio TH, Vuolteenaho O, Leppaluoto J, Huikuri HV. Natriuretic peptides as
predictors of non-sudden and sudden cardiac death after
acute myocardial infarction in the beta-blocking era. J Am
Coll Cardiol 2004;43:757–63.
CIBIS Investigators and Committees. A randomized trial
of betablockade in heart failure. The Cardiac Insufficiency
Bisoprolol Study (CIBIS). Circulation 1994;90:1765 -73.
CIBIS-II Investigators. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet 1999;353:9
-13.
Australia/New Zealand Heart Failure Research Collaborative Group. Randomised, placebo-controlled trial of carvedilol in patients with congestive heart failure due to ischaemic heart disease. Australia/New Zealand Heart Failure
Research Collaborative Group. Lancet 1997;349:375-80.
Packer M, Fowler MB, Roecker EB, et al. Effect of carvedilol on the morbidity of patients with severe chronic heart
failure: results of the Carvedilol Prospective Randomized
Cumulative Survival (COPERNICUS) Study. Circulation
2002;106:2194-9.
Packer M, Bristow MR, Cohn JN, et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic
heart failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. N
Engl J Med 1996;334:1349-55.
CAPRICORN Investigators. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction:the CAPRICORN randomised trial. Lancet 2001;357:1385-90.
Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, et al. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in
patients with chronic heart failure in the Carvedilol or Metoprolol European Trial (COMET): randomised controlled
trial. Lancet 2003;362:7-13.
Torp-Pedersen C. Effects of metoprolol and carvedilol on
cause-specific mortality in chronic heart failure patients.
The Carvedilol or Metoprolol European Trial. Am Heart J
2005;149:370-6.
Waagstein F, Bristow MR, Swedberg K, et al. Beneficial effects of metoprolol in idiopathic dilated cardiomyopathy.
Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy (MDC) Trial Study
Group. Lancet 1993;342:1441-6.
MERIT-HF Investigators. Effect of metoprolol CR/XL in
chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF).
Lancet 1999;353:2001-7.
Flather M, Shibata M, Coats A, et al. Randomized trial to
determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart
failure (SENIORS). Eur Heart J 2005;26:215–225
Cleland JG, Erhardt L, Murray G, et al. Effect of ramipril
on morbidity and mode of death among survivors of acute
myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. A report from the AIRE Study Investigators. Eur Heart J
1997;18(1):41–51.
Doval HC, Nul DR, Grancelli HO, et al. Randomised trial
of low-dose amiodarone in severe congestive heart failure.
Grupo de Estudio de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardi-
786
aca en Argentina (GESICA). Lancet 1994;344(8921):493–8.
55. Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG, et al. Amiodarone in
patients with congestive heart failure and asymptomatic ventricular arrhythmia. Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy in Congestive Heart Failure. N Engl J Med
1995;333(2):77–82.
56. Julian DG, Camm AJ, Frangin G, et al. Randomised trial
of effect of amiodarone on mortality in patients with leftventricular dysfunction after recent myocardial infarction:
EMIAT. European Myocardial Infarct Amiodarone Trial Investigators. Lancet 1997;349(9053):667–74.
57. Cairns JA, Connolly SJ, Roberts R, et al. Randomised trial of
outcome after myocardial infarction in patients with frequent or repetitive ventricular premature depolarisations:
CAMIAT. Canadian Amiodarone Myocardial Infarction
Arrhythmia Trial Investigators. Lancet 1997;349(9053):675–
82.
58. Connoly S, Cairns J, Gent M et al. Effect of prophylactic
amiodaron on mortality after acute myocardial infarction
and in congestive heart failure: Meta-analysis of individual data from 6500 patients in randomised trials. Lancet
1997;350:1417-24.
59. The Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators
(AVID) investigators. A comparison of antiarrhythmicdrug therapy with implantable defibrillators in patients
resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. The
Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators (AVID)
investigators. N Engl J Med 1997;337(22):1576–83.
60. Kuck KH, Cappato R, Siebels J, et al. Randomized comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable
defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest:
the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). Circulation
2000;102(7):748–54.
61. Connolly SJ, Gent M, Roberts RS, et al. Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS): a randomized trial of the
implantable cardioverter defibrillator against amiodarone.
Circulation 2000;101(11):1297–302.
62. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, et al. A randomized study of
the prevention of sudden death in patients with coronary
artery disease. Multicenter UnSustained Tachycardia Trial
investigators. N Engl J Med 1999;341(25):1882–90.
63. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Improved survival
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
with an implanted defibrillator in patients with coronary
disease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicenter
Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. N
Engl J Med 1996;335(26):1933–40.
Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med
2002;346(12):877–83.
Kadish A, Dyer A, Daubert JP, et al. Prophylactic defibrillator implantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med 2004;350(21):2151–8.
Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005;352(3):225–37.
Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P, Roberts RS, Hampton
JR, Hatala R, et al. Prophylactic use of an implantable cardioverter-defibrillator after acute myocardial infarction. N
Engl J Med 2004;351:2481–8.
Lee DS, Green LD, Liu PP, et al. Effectiveness of implantable defibrillators for preventing arrhythmic events and death: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2003;41(9):1573–82.
Verma A, Marrouche NF, Schweikert RA, et al. Relationship between successful ablation sites and the scar border
zone defined by substrate mapping for ventricular tachycardia post-myocardial infarction. J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16(5):465–71.
Hsia HH, Lin D, Sauer WH, et al. Anatomic characterization of endocardial substrate for hemodynamically stable reentrant ventricular tachycardia: identification of endocardial conducting channels. Heart Rhythm 2006;3(5):503–12.
Sosa E, Scanavacca M, d’Avila A, et al. Nonsurgica transthoracic epicardial catheter ablation to treat recurrent ventricular tachycardia occurring late after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000;35(6):1442–9.
Sosa E, Scanavacca M. Epicardial mapping and ablation
techniques to control ventricular tachycardia. J Cardiovasc
Electrophysiol 2005;16(4):449–52.
Swarup V, Morton JB, Arruda M, Wilber DJ. Ablation of
Epicardial Macroreentrant Ventricular Tachycardia Associated with Idiopathic Nonischemic Dilated Cardiomyopathy by a Percutaneous Transthoracic Approach. J Cardiovasc Electrophysiol 2002;12:1164-1168.
BÖLÜM
3.9
Giriş
Kronik kalp yetersizliği insidensi sabit olarak birçok
avrupa ülkesi ve ABD’de artmaktadır. Günümüzde hesaplanmış insidensi yılda %0.1-0.5’dir, bu sayı her dekadta ikiye katlanıp 75 yaşında %3’e ulaşmaktadır. KY
prevalansı ise %0.3-2.4 bulunmuştur (ABD’de) 5 milyon
insanın etkilendiği gösterilmiştir (AHA 2005). Bu ülkede
her yıl 970,000 hastanın KY ile hastaneye yattığı, 12-15
milyon hastanın ise ayaktan muayenehane vizitine gittiği bildirilmiştir. Kaşeksi bir kere teşhis edildiğinde durum oldukça kötüleşmiştir (Bölüm 1.3). KKY mortalitesi
kaşektiklerde %50’ye kadar yükselir, non-kaşektiklerde
mortalite %17’dir. Kaşeksi KKY’nin bir özelliği değildir,
ayrıca diğer kronik hastalıkların terminal evresinde de
görülür (kanser, sepsis, romatoid artrit ve AİDS gibi).
Kaşeksi birçok kronik hastalığın (AİDS, kanser, tirotoksikoz, ve romatoid artrit dahil) ciddi bir komplikasyonudur. Geçmişte kronik KY’nin de önemli bir özelliği
Kardiak Kaşeksi
Dr. Gonca Gül Bozkurt – Prof. Dr. Rasim Enar
olarak anlamlı zayıflama ve adale erimesi olarak tanımlanmıştır.
2300 yıl once klasik Yunan ve Cos adasındaki Hipokratın (MÖ yaklaşık 460- 370) Tıp okulunda: “…Etler
yanıp yok olmuştur ve yerine su gelmiştir…. Omuzlar, klavikulalar, göğüs ve kalçalar kaybolmuştur (Şekil 1). Bu bir
fatal hastalıktır….”
1875’de Withering şişmiş hastayı yazmıştır: ”Hastanın görünüşü, soluk, nabız hızlı ve zayıf, vucut çok zayıflamış ve bir deri bir kemik kalmış, yalnız karnı çok büyümüştür” (Şekil 2).
Kaşeksi (cachexia) kelimesi Yunan kökenli olup kaos
(kötü), hexis (durum) anlamındadır. Kaşeksi kaslarda zayıflama ve kilo kaybı ile oluşan, kronik farklı bir
hastalık olarak da görülebilen, ancak çogunlukla kötü
prognoz ile ilişkili, yaşlanmanın da bir parçası olan patolojik bir durumdur.1
Kardiak kaşeksi kronik kalp yetersizliğinin ciddi bir
komplikasyonu olup çok az araştırılmıştır.2 Göze çar-
X
ŞEKİL 1. Proksimal adaleler; omuzlar, interkostal adaleler, pektoral ve kalça, butların adalelerinin erimesi. Sağda kronik konjestif
KY’de asit (X) ve ödemli hastada üst ekstremitelerin, gövde adalelerinin erimesi (→).
787
788
TABLO 1. Erişkin hastalarda kaşeksi: teşhis kriteri
• Altta yatan hastalık ve ağırlık (vücut ağırlığı) + 5 kriterden
≥3 kriter.
12 ay veya daha kısa sürede ≥%5 kayıp (zayıflama)
(vucut kitle indeksi <20)
ŞEKİL 2. İlerlemiş KY’li hasta: Gode bırakan ödem, asit ve
kaşeksi. Proksimal gövde alaleleri erimiş (omuzlar) (Sosin MD.
Heart Failure. Manson Publ. 206, P. 25).
pan, kronik KY hastalarındaki genel kilo kaybıdır ve patogenezinde immünolojik ve nörohormonal anormalliklerin önemi vurgulanmıştır; bu durum potansiyel tedavi
stratejilerinin gözden geçirilmesine neden olmuştur.
Kaşeksinin günümüzde hala kabul edilmiş bir tanımı yoktur. Bunların en çok popüler olanları ve kullanılanları aşağıda tartışılmıştır.
Tanımı:
Araştırmacılar kaşeksi tanımında tam bir fikirbirliği
oluşturamamalarına rağmen tanım için bazı ölçümler
kullanmışlardır. Bunların başlıcaları: Vücut yağ dokusu
ve yağsız doku miktarlarının tahminler ile antropometik ölçümleri (deri kalınlığı, kol kası çevresi); yaş, cins,
boya göre ideal persantil eğrileri (Metropolitan Life Insurance tablosu)3; serum albümin konsantrasyonu, hücre aracılı immünite, kg / boy indeksi, vucut -kitle -indeksi (kg/boy2); kilo kaybı anamnezi gibi parametreler.4
• Kalp yetetersizliği çalışmaları; hastaları vücut yağ
içeriği: “kadınlarda < %22 ve erkeklerde < %15”;
veya ideal kg persantali <%90 olanları ise ’malnourished' (kötü beslenmiş) olarak sınıflandırmıştır.
• Diğer bir grup ise; kalp yetersizliği hastalarında
’kaşeksi’yi: “vücut yağ içeriği “kadınlarda <%29, erkeklerde <%275 veya ideal kg persantili: < %856 hatta
< 80” 7olarak tanımlamıştır.
Ek olarak farklı bir çok metod ile yağsız doku miktarı belirlenebilir. Bunlar idrar kreatinin ekspresyon oranı,
işaretlenmiş amino asit ile iskelet kas değişimi, biyoelektriksel empedans, iskelet kası kitlesinin magnetik rezonans ve bilgisayarlı tomografi ile belirlenmesidir.2
• Yağsız dokunun en az %10 kaybının gösterilmesinin
kardiyak kaşeksi tanımının kriteri olduğu da bildirilmiştir.18
Bütün bu tanımlamalara rağmen klinisyenler için
Kriterler:
1. Azalmış adele gücü
2. Yorgunluk
3. Anoreksi
4. Düşük yağsız-kitle indeksi
5. Anormal biyokimya:
- İnflamasyon
- Anemi
- Düşük serum albumini
(Evans et al 2008’den adapte edildi; Pharmacology & Thrapeutics
2009;121:229).
kolay kullanılabilir bir ölçüm metodu oluşturulamamıştır.
Görünen şu ki; kalp yetersizliğinde kaşeksi dinamik
bir süreç olup “non- ödematöz durumda gösterilmiş
kilo kaybı” önemlidir.
Klinik kardiyak kaşeksi için yaygın olarak kullanılan tanım: Kronik kalp yetersizliği bulunan hastada,
en az 6 ay içinde gözlenen ve diğer kaşeksi oluşturacak
nedenlerin dışında (kanser tiroit hastalıkları, karaciğer
hastalıkları) bulunmadığı, normal ağırlığın %7.5 dan
fazlasının kaybedilmesi (bakınız Tablo 1).
Etyoloji:
Kardiak kaşeksi gelişmesinde üç önemli mekanizma
rol oynamaktadır:
a) malabsorbsiyon ve metabolik disfonksiyon
b) beslenme yetersizliği
c) üriner ve gastrointestinal yol ile kayıp.
Pitmann ve Cohen 1964 yılında bir sendrom olan
kardiyak kaşeksiyi ilk olarak geniş çaplı olarak analiz
etmişlerdir. Hücresel hipoksinin birincil patojenik faktör olduğunu ara metabolizmanın yetersizliğine yol açtığını, bu sebeple katabolizmanın arttığı ve anabolizmanın ise azaldığı ileri sürülmüştür.9 Ayrıca “anoreksi” ve
artmış bazal metabolizma hızının “kapalı ilişki” (circus
viciousus) içinde olduğu ve sonucunda oksijen yokluğu
da belirlenmiştir.
Anoreksianın kalp yetersizliği ile ilişkisi; (i) gastrointestinal ödemin yol açtığı bulantı ve iştahsızlık veya
“protein kaybettiren enteropati”, (ii) dispne ve halsizlik
gibi semptomlarladır. (iii) Ayrıca sodyum kısıtlı diet ve
(iv) ilaçların (digoksin ve ACE İ) yan etkisi ile de olabilmektedir.
Kaşektik hastalarda (NYHA IV, mitral kapak has-
Kardiak Kaşeksi
talığında), ne malabsorbsiyonun (d-xyloz absorbsiyon
testi)ne de hücresel hipoksinin (laktat ve pirüvat konsantrasyonu ile değerlendirilen) bu hastalarda önemi
gösterilebilmiştir.10 Buna karşılık yaşlı kardiyak kaşeksi
hastalarında (ortalama 76 yaşında) yağ malabsorbsiyonunun varlığı kanıtlanmıştır.11
Braunwald, kardiyak kaşeksinin biventriküler kalp
yetersizliği olgularında daha baskın olarak sağ kalp yetersizliği daha ağırlıkta olanlarda daha sık gözlendiğini
öne sürmüştür.12 Ağır kalp yetersizlikli hastalarda artmış sağ atrial basıncı malnutrisyonun bağımsız anlamlı
öngöreni bulunmuştur.
İnflamatuar Sitokin Aktivasyonu:
Günümüzde nörohormonal ve immün mekanizmaların kardiyak kaşeksinin patogenezinde merkezi rol
oynayabileceğini destekleyen önemli kanıtlar mevcuttur, buna bağlı olarak, bu durumun yönetiminin kontrol
edilmesinin gelecekte önemli etkiler sağlaması olasıdır.2,14-16 İmmün sistem infeksiyon ve diğer streslere karşı vücudun doğal savunma mekanizmasıdır.
Bu sistemde birbirleriyle kompleks şekilde etkileşen
ve kardiyak kaşeksinin gelişiminde önemli rol oynayan
pek çok farklı bileşen mevcuttur. Örneğin, tümör nekroz faktör -alfa’nın (TNF) kardiyak kaşeksili hastalarda
arttığı gösterilmiştir.6,15,17 Bazı araştırmacılar, kardiyak
kaşeksi tanımlamasında TNF plazma düzeyinin kaşektik KKY hastalarında primer olarak yüksek olduğunu
ve bunun oluşan kilo kaybı derecesinin güçlü bir öngörücüsü olduğunu bildirmiştir. TNF, interlökin 1 (IL-1),
IL-6, interferon-γ ve “transforming growth faktör-β” ile
birlikte “toksik” katabolizma gelişiminde rol oynayan
anahtar sitokinlerden bir tanesidir.
KKY’de gözlenen immün aktivasyonun ana uyaranı
bilinmemektedir ve bununla ilgili günümüzde üç ana
teori mevcuttur: (1) Birinci hipotez; kalbin kendisinin
sitokinlerin esas kaynağı olduğudur, çünkü yetersiz miyokardın TNF üretebilme yeteneği olduğu gösterilmiştir. Daha da ötesi, in vivo çalışmalarda hemodinamik
basınç yüklenmesinin TNF mRNA sentezini arttırabildiği bildiriilmiştir.18,19 Bu çalışmada miyokard gerilmesi
miyozitlerde TNF mRNA üretimini arttırmıştır.
(2) İkinci hipotez; KKY’de oluşan barsak duvarı ödeminin bakteriyel translokasyona yol açarak endotoksin
salınımı ve immün aktivasyonundan sorumlu olduğudur.20 Akut ödematöz bulguları kötüleşen hastalarda
artmış endotoksin konsantrasyonunun diüretik tedavisi
ile geriletilebilmesi bu hipotezi desteklemektedir.21 Kardiyojenik şoku olan hastalarda, pozitif bakteri kültürü
yokluğunda yüksek ateş ve artmış prokalsitonin düzeyi
(bakteriyel endotoksineminin göstergesi) olduğu gösterilmiştir.22
Akut venöz konjesyonu ile bakteri ve endotoksinin
barsak geçirgenliğinin değişmesi sonucunda, bunların
dolaşıma karıştığı ve inflamatuar sitokin aktivasyonu-
789
nu uyardığı öne sürülmüştür. Endotoksinin in vivo TNF
mRNA sentezini uyarabildiği bilinmektedir.23
Ödemi olmayan bazı KKY hastalarında LPS (lipopolisakkarid) duyarlı periferal monositlerin artmış olduğu
bulunmuştur.24 Eğer bu hipotez doğru ise bu durum barsakta bakteriyi, endotoksinin kendisini veya endotoksinin immün sistemdeki hücrelere bağlanmasını hedef
alan yeni tedavi stratejileri olasılığının kapısını açabilir.
Bu bağlamda, lipidlerin KKY hastalarında endotoksine
bağlanma ve etkilerini detoksifiye etmede önemli rol
oynayacağı iddia edilebilir.25 (3) Alternatif olarak öne
sürülen üçüncü hipotez; hipoksinin KKY hastalarında
artmış TNF-α üretimi için bir uyaran olabileceğidir.26
İnflamatuar sitokinlerin, multipl etkileri olduğu ve
bunların çoğunun KKY’de doğrudan veya dolaylı olarak vücut zayıflamasına katkıda bulunduğu bilinmektedir. Hayvan deneylerinde, iskelet kasına TNF üreten
tümör hücreleri yerleştirilmesi ile kaşeksi oluştuğu,
beyine de TNF üreten hücrelerin implante edilmesinin
anoreksiye yol açtığı gösterilmiştir. Bu bulgular; öncelikle TNF’nin üretim yerinin sitokinin (TNF) davranışını ve etkilerini belirlediğini ve ikinci olarak artmış
düzeylerinin kaşeksi gelişiminde gerçekten önemli rol
oynadığını göstermektedir. TNF ayrıca egzersiz intoleransı ve nörohormonal aktivasyon ile de bağlantılıdır ve
kaşektik durum gelişiminde önemli rolü olan apoptozu
uyarabilir.27
TNF ayrıca endotel hücreleri üzerine sitoskeleton
yapının yeniden onarılmasını sağlayarak; albumin ve
suya geçirgenlik artışını, aktive antijenlerin artmış dışavurumu (ekspresyonunu), yüzey prokoagulan aktivite
uyarımı ve IL-1 salınımı gibi normal endotel fonksiyonları gibi etkilerde göstermektedir.28 TNF’nin vaksüler
endotel hücrelerinde esasen NO sentaz mRNA’yı azalttığı bilinmektedir. Bu etkilerin tümü endotel fonksiyonunu bozabilir.29
Uzun süreli artmış TNF düzeylerinin yıkıcı etkilerine bağlı olarak meydana gelen endotel disfonksiyonu,
KKY hastalarında TNF düzeyleri ile maksimal periferal
kan akımı arasındaki güçlü “ters- ilişki” görüşünün varlığını desteklemektedir.30
TNF, doz bağımlı olarak Leptin hormonunun plazma konsantrasyonunun artışına yol açabilir.31 Bir “ob
geni” ürünü olan leptin yiyecek alımını azaltma ve istirahatte artmış enerji tüketiminde rol oynar. Her ne
kadar leptinin kardiyak kaşeksinin fizyopatolojisindeki
rolü net olmasa da, plazma düzeylerinin KKY hastalarında yükselmiş olduğu gösterilmiştir.32-34
KKY hastalarında yükselen bir diğer pro-inflamatuar sitokin olan interlökin-6 da KKY’deki zayıflamanın
etyolojisinde rolü olabileceği düşünülmektedir.35 İn vivo
deneylerde IL-6’nın proteoliz, kas atrofisini ve kilo kay-
790
ANOREKSİJENİK
Azalmış enerji girişi
OREKSİJENİK
Artmış enerji girişi
DM)
edullin (A
(α-MSH)
Adrenom
hormon
)
g
n
ti
la
u
m
ti
(s
cı
osit uyarı - ve amfetamin)
α-melan
t (CART
Kokain
transcrip
)
d
te
la
u
ici (reg
B)
düzenley
tid B (NP
europep
N
-36)
3
Y
)
Y
P
R
(P
tein (Ag
YY3-36
ro
d
p
ti
p
d
OMC)
e
te
P
(P
la
nocortin
Agouti-re
la
n
e
rfi
m
o
io
d
p
n
β-e
Proo
tatin
Somatos
Ghrelin
r
tö
k
in
fa
rt
o
g
c
in
Uro
leas
ormon-re
(MCH)
Growth h tre edici hormon
Oxytocin
konsan
PY)
Melanin
ptid Y (N
Neurope
B
e
v
Orexin A
ŞEKİL 3. Enerji homeostazisinin kontrolunda seçilmiş nöropeptidlerin etkileri (Pharmacology & Therapeutics 2009;121: 227-52)
bını indükleyebildiği ve bunların tümünün IL-6 antikorları tedavisi ile önlenebildiği gösterilmiştir. Daha da
ötesi, KKY hastalarında serum IL-6 düzeyleri ile kemik
mineral dansitesi arasında belirgin bir korelasyon bulunmamış olsa dahi; IL-6’nın osteoporoz gelişimine yol
açabileceğini destekleyen kanıtlar mevcuttur.
parametreler arasında en yüksek duyarlılık ve özgüllükle mortaliteyi öngörmede en uygun marker olduğu
görünmektedir. Böylece sTNF-R1 düzeylerinin saptanmasının KKY hastalarının prognoza göre sınıflamasında
yararlı olabilir, böylece yüksek riskli hastalar daha etkili
ve öncellikli olarak hedef alınabilir.
Son zamanlarda, sitokinlerin ve suda çözünür sitokin reseptörlerinin artmış plazma düzeylerinin kötü
sağkalımı öngörebildiği ortaya konulmuştur. Özellikle
solubl TNF reseptör 1 (sTNF-R1) düzeyleri; tüm immün
KKY sadece immün aktivasyon ile değil, prognozu
olumsuz etkileyen yükselmiş diğer inflamatuar belirteçler ile de ilişkilendirilmiştir.36 Örneğin; KKY hastalarında artmış ksantin oksidaz aktivitesinin bir göstergesi
İkinci Emir ve Aşağı-İstikamette Nöronlar
↑Yemek girişi
Yemek girişi↓
POMC / CART
AgRP / NPY
Arcuate nucleus
inhibisyon
uyarılma
Ghrelin
Insulin
Mide
Pankreas
Leptin
Yağ dokusu
ŞEKİL 4. İştah düzenlemesinin mekanizmaları. Kısalt: AgRP: Aguoti-related protein, CART: Cocain and amphetamine related trancript, NPY: Neuropeptide Y, POMC: Propiometanocortin (Pharmacology & Therapeutics 2009;121: 227- 52).
Kardiak Kaşeksi
olan serum ürik asit düzeyleri ile dolaşan inflamasyon
belirteçleri arasında güçlü bir ilişki mevcuttur. Daha da
ötesi, sitokin düzeylerine göre daha ucuz ve kolay ölçülebilen serum ürik asit düzeyi, KKY hastalarında uygun
ve bağımsız prognoz göstergeci olarak görünebilir.
Beslenmenin Düzenlenmesi
İştahın pozitif ve negatif anahtar modulatörleri, Şekil
3’de doygunluk-iştah homeostatik modelinde, anahtar
komponentleri gösterilmiştir. Bununla birlikte bu basit
fakat günlük vital olan bu süreç bugün henüz anlaşılamamış birçok patofizyolojik yol ve/veya mekanizmalardan etkilenmektedir (Tablo 2).
Beslenmede santral ve periferik düzenleyici mekanizmalar:
Hiptalamus iştahın düzenlenmesinde merkez bölgedir (Şekil 4). Hipotalamusun lateral bölgelerinin uyarılması yemeye sebep olur. Mediyal blögenin uyarılması
ile yeme kesilir. Hipotalamustaki merkezlerin kontrolunda birçok mediyatör yer alır.
Beslenmede aşırı oynamalar (artma, azalma), vucudun ağırlığı ve muhtevasında değişikliklere sebep olur.
Kronik hastalıklarda kaşeksi, birçok beslenme özelliklerini paylaşır. Özellikle kardiyak kaşeksi hastalarında iştah problemleri ve yiyecek alımında değişiklikler,
metabolik bozukluklar dikkat çekmiştir anabolik/katabolik dengesizlik. İştahın eksik olmasına bağlı kötü beslenme birçok değişik kronik hastalıklarda da olabilir ve
hastaların nedeyse yarısı etkilenebilir. İştahın hormonal
düzenlenmesi tam olarak anlaşılamamıştır, olası tetikleyicilerden biri “sahte doygunluk”tur (yeterli yiyecek
almadan doyma gibi). Enerji tüketiminde bozukluklar
anoreksinin-yönettiği vucut erimesi ve sonucunda kaşeksiyi kolaylaştırabilir. Dolayısı ile, kronik hastalığın
tedavi edilmesi anahtar elementtir; bu hastalar; kurallara göre hastalığın daha fazla gelişmesini önlemek için
yeterli düzeyde beslenmelidir, tedavinin olası yan etkileri engellenmeli ve durumun kötüleşmesi geri döndürülmelidir.
Nöroendokrin Anormallikler:
Kronik kalp yetersizliğinde bozulmuş kardiyak
fonksiyonlara bağlı sekonder değişiklikler olmaktadır.
Bunlar sempatik sistem aktivasyonu, renin anjiotensin
aldosteron aksı ve natriüretik peptidi içeren nörohormonal değişikliklerdir. Başlangıçda bu sistemler faydalı
iken daha sonraları vaskuler rezistans ve afterloaddaki
artış ve ventriküler genişleme ve remodellinge yol açarak zararlı olmaktadır.37
Bilinen nörohormonal hipoteze göre : Kalp yetersizliğinin prognozu, aktive olmuş nörohormonal sistemin
kalp ve dolaşım üzerindeki zararlı etkilerine bağlıdır
(Bölüm 1.4). Birçok çalışmada nörohormonal aktivas38
791
TABLO 2. İştah ve beslenmenin düzenleyicileri mediyatörleri
Nöropeptid Y: Hipotalamustan sentezlenir. Enerji dengesi, bellek ve öğrenmeyi düzenler. iştaha etkisi pozitiftir.
Leptin: Adipositlerde sentez edilir, iştah ve metabolizma düzenleyicisidir. İştaha etkisi negatiftir.
Alfa-melanokortin (?): Hipofizin orta lobunda sentez edilir,
fonksiyonları; deri pigmentasyonu, immunomodulatör ve enerji dengesi. İştaha etkisi negatif.
Büyüme hormonu: Hipofizde sentezlenir, fonksiyonları; büyüme uyarılması ve hücre çoğalması. İştaha etkisi pozitiftir.
İnsülin: Pankreasın Langerhans adacıklarında sentezlenir, glukoz homeostazında rol oynar. İştaha etkisi pozitiftir.
Buna göre, hipotalamus iştahın santral düzenleyici bölgesidir (Şekil 4). İki bölge ayırt edilebilmiştir: Lateral ”beslenme
bölgesi” ve mediyal “doygunluk bölgesi”. Birincisinin uyarılması yeme davranışına sebep olur, sonrakinin uyarılması yemeyi durdurur. Hipotalamustaki bu merkezlerin kısmen kontrolunda birçok mediyatörler yer alır.
Nöropeptid Y (NPY): Sempato-adreno-meddular sinir sistemininde ve yüksek konsantrasyonda hipotalamusta bulunur.
Birlikte bulunduğu AgRP (”agouti” ilişkili protein) ile yiyecek
alımını pozitif olarak düzenler.
Leptin (yunanca leptos: zayıf): adipositlerin yaptığı hormondur, orantısal olarak yağ kitlesinden salınır ve NPY etkisinin ve yiyecek alımının direk inhibitörüdür. Leptin daha
sonra melanokortikotropin-4 reseptörünü (MC4R) aktive eden
POMC (pro-opimelanokortin)’yi aktive eder, sadece yiyecek
alımını azaltmaz enerji tüketimini de artırır.
Melanokortinler: POMC’den ayrılırlar, 5 reseptöre bağlanabilirler, bunlardan MC4R iştah düzenlenmesinde önemlidir,
fonksiyonun kaybolması obezite ile sonuçlanır.
“Açlık hormonu”, Gherlin: Az bilinmekte, midenin fundus
bölümünde üretilir ve gherlin pozitif nöronlar hipotalamusta
yerleşmiştir ve PY ve POMC için pozitif nöronlara yansır. Gherlinin yiyecek alımımdaki major rolü, sadece yiyecek alımına
neden olmaz, ayrıca büyüme hormonu sekretagog reseptörler
ile büyüme hormonu (GH; growth Hormone) salınmasını da
sağlar, böylece iştah ve anabolik faktörlerin birleştiricisi gibi
hareket eder.
Growth factor (GH): Pleiotropik faktör olup etkilerini direk
veya indirek olarak IGF-1 (insulin like growth factor-1) ve somatomedinler ile yönetir. Direk lipolitik etkileri ile adaledeki
anabolik etkilerini birleştirirler (özellikle IGF-1 ile yönetilen).
KKY ve kardiyak kaşekside GH’ye sekonder direnç tanımlanmıştır. İnsülin direnci de KY’ye sekonder olabilir ve heriki hormon direnci hastalığın ciddiyeti ile koreledir. İnsülinin kendisi
adalenin güçlü anabolik faktörüdür, bundan dolayı insülin duyarlaştıran tedavi kaşekside umut verici tedavi görünmektedir.
yon ile artmış mortalite arasında ilişki gösterilmiştir.39,40
Kalp yetersizliğinde katekolaminlerin artışı gözlemlenene kadar41 kardiyak kaşeksili hastalarda katekolamin seviseyi hakkında bir çalışma bulunmamaktaydı. İlk kez Anker SD ve Chua TP53, kardiyak kaşeksili
792
hastayla yaptıkları çalışmada norepinefrin ve epinefrin
seviyesinin kaşektik olmayan kalp yetersizliği hastalarına oranla belirgin yüksek olduğunu saptamışlardır.
Bununla beraber; Plazma aldosteron seviyesi ve renin
aktivitesi kardiyak kaşeksili hastalarda yüksek bulunmuştur. Bu çalışmalar kalp yetersizliği olan hastalarda
kaşeksi ve sempatik aktivite arasındaki ilişkiyi ortaya
çıkarmıştır. Renin ise anjiotensin-II ve norepinefrin gibi
stress hormonlarının güçlü uyarıcısıdır42. Anjiotensinin
hayvan modellerinde sirkülasyondaki “insülin growth
faktör I” (IGF-I) seviyesini azaltarak anoreksi ve kilo
kaybına neden olduğu, ayrıca da kardiyak myositlerde
apoptoza yol açtığı gösterilmiştir.43
Nörohormonal aktivasyon kardiyorespiratuar refleks kontrolünde de bozulmaya yol açmaktadır.44 Kardiak kaşeksili hastalarda anormal kalp hızı değişiklikleri,
deprese baroreseptör sensitivitesi (ki zayıf prognoz ve
ilerlemiş nörohormonal aktivasyona katkısı bulunmaktadır) gibi şiddetli otonomik refleks kontrol bozuklukları görülmüştür.
Katekolaminlerin kaşeksiye yol açma mekanizmalarından bir diğeri sağlıklı kişilere kıyasla bazal metabolizma hızındaki ve istirahatte enerji harcamasında artışlardır.45,46,47
Katabolizmada artışa neden olan stres hormonlarından bir diğeri ise kortizoldür. Tedavi edilmemiş kalp
yetersizliği hastalarında muhtemelen artmış adrenokortotrophormon salınımının neden olduğu kortizol seviyesinin iki kat daha yüksek olduğu görülmüştür.48,49 Ek
olarak anabolik steroid dehidroepiandesteron seviyesi
de kardiyak kaşeksili hastalarda düşük bulunmuştur.
Vücut Yapısı Değişiklikleri:
Mevcut çalışmalarda hastaların %68’inden fazlasında
kas atrofisi bulunmaktadır.50,51 Kas zayıflığı ve halsizlik iki
önemli semptom olup çogunlukla NYHA III-IV ve kaşektik olgularda gözlenmektedir.52,53 Yağsız dokunun kaybı
kanser ve AIDS vakalarında da prognozun önemli belirleyicisidir.54 Ancak kalp yetersizliği olgularında henüz
böyle bir ilişki belirlenememiştir. Osteoporozis kardiyak
transplantasyon bekleyen hastalarda bildirilmiştir.55
Kaşektik kalp yetersizliği hastalarında sadece yağsız
dokuda belirgin azalma değil, aynı zamanda yağ dokusunda (enerji rezervi) ve kemik mineral dansitesinde de
azalma gözlenmiştir. “Dual enerji X ray absorptimetre” ile
ve de diğer yöntemler ile yapılan ölçümlerde kaşektik
hastalarda total vücut yağ dokusu, yağsız doku, ve kemik mineralinde, non-kaşektik sağlıklı gruba göre anlamlı azalma görülmüştür.
Kardiak kaşeksideki vücut yapısı değişikliğinin
sebebi net anlaşılmasa da inflamatuar sitokinlerin ve
katabolik hormon seviyesi ile ilişkili olduğu düşünülmüştür. Kaşeksi patogenezinde growth hormon IGF -1
aksı önemli görülmektedir. Kardiak kaşeksili hastalarda
yükselmiş “growth hormon” seviyesi ile birlikte normal
ya da azalmış IGF-1 düzeyi, growth- hormon rezistansı
geliştiğini düşündürmektedir. IGF-1 apoptoz yolunda
efektör enzim olan intrasellüler “kaspaz” sayısını azaltmaktadır.57 Kalp yetersizliği hastalarında iskelet kasındaki apoptoz egzersiz kapasitesindeki bozulma ile belirgin ilişkilidir.58
Farklı Vucut Bölümlerinin Erimesinin
(Zayıflama) Mekanizmaları:
Kardiyakl kaşekside sadece yağsız dokular (iskelet
adalesi gibi) tutulmaz, yağ dokusu ve kemikler de etkilenir. İskelet kası protein sentezi ve proteoliz arasındaki
dengesizliğe bağlı kitlesel olarak kaybolur. Tipik olarak
proinflamatuar sitokinler, eşzamanlı anabolik IGF-1 sinyalinin azadığı süreçte proteolitik sistemlerin oluşmasına neden olur. Yağsız vucut kitlesinin tükenmesi kaşeksinin major karakteristiklerinden birisidir. Dolayısı
ile KKY hastalarının %68’e kadarında adale atrofisinin
kanıtları bulunur. Ayrıca, myostatin, adale kitlesinin
negatif düzenleyicisi olup, anahtar oyuncu olabileceği
düşünülmektedir (artırarak-düzenleme; “upregulatıon”
bildirilmiştir). Hastalığın sonraki döneminde kemik ve
yağ dokusunda zayıflayarak erime olur.
Yağ zayıflamasına (eriyip tükenmesine) birçok ajan
ve hız kısıtlayıcı adım; beta-adrenerjik ve natriüretik
peptid gibi birçok reseptör ile aktive olmuş hormon duyarlı lipaz enzimi aktivitesi neden olabilir.
Kemik yoğunluğu kardiyak kaşeksi hastalarında
düşüktür, düşük kalsiyum ve vitamin D düzeyleri bildirilmiştir.
TEDAVİ
Kardiyak kaşeksideki gibi zayıflamayı tedavi edecek henüz kanıtlanmış ve onaylanmış bir tedavi yoktur. Stratejisi, doku kaybının önlenmesi veya tedavi edilmesi
olmalıdır.
• ACE inhibitörleri ve Beta blokerler ile kardiyak kaşeksinin geciktiği ve muhtemelen önlendiği bildirilmiştir. Bununla birlikte tekbaşına beslenme ile,
anoreksi geri döndürülse bile, kaşeksi geriye döndürememiştir. Hastalarda sıklıkla özellikle diüretik
alanlarda, mikro-besincikler (selenyum, çinko, bakır) ve vitaminlerin eksikliği bulunur ve yan-zincirli
aminoasitlerin (ösin, isolösin ve valin) ile desteklemenin faydaları olduğu gösterilmiştir.
• Günümüzde günlük protein alımı referansı: vucut
ağırlığının her kilosuna (kg) 0.8 gr olup bu kardiyak
kaşeksili KKY hastası için çok az olup, günlük alım
bunun üstünde tutulmalıdır. Uzamış istirahatin adale ağırlığından protein kaybına sebep olduğu gösterilmiştir, yan-zincirli aminoasitler yatan hastalarda
etkili olmuştur (esansiyel olmayan aminoasitlerin
karışımı; glisin, serin ve alanin 30 mmol/her gün).
Kardiak Kaşeksi
• Anoreksi ile savaşmak için yiyecek alımı baştan sona
indüklenmelidir. Bu hastalarda destekleme düşünülmelidir (B1, C ve E vitaminleri gibi antioksidanlar
ile).
Megasterol asetat, hormona cevaplı kanserlerde zayıflamayı durdurmuştur. Buna yakın bileşik medhidroksiprogesteron asetatın da benzer etkileri vardır (periferik ödem eğilimi var).
Cannaboidler, yiyecek alımına neden olan ajanlardır
(tutarsız klinik sonuçları görülmüştür). AİDS ve kanser
hastalarında iştaha pozitif etkisi olmakla birlikte kilo artışı olmamıştır.
• KKY’de, anabolik steroidler kardiyak fonksiyonu
düzeltmiş, vucut ağırlığına etkisi olmamıştır. Beta
adrenerjikler, özellikle beta-2 adrenerjik agonistlerin bilinen anabolik etkilerinin bazı faydaları gösterilmiştir; dejeneratif adale hastalıklarında bazı
faydalar olabilir, kısa süreli kardiyak pozitif etkileri
bildirilmiştir. Hastaların fonksiyonel kapasitelerinde
düzelme olmamıştır.
Kardiyak kaşeksi kronik inflamatuar hastalık olduğundan, inflamatuar duruma yönelik birçok antiinflamatuar strateji geliştirilmiştir; (a) nötralizan antikorlar
(eternacept, infliximab), (b) statin, (c) talidomid (TNFalfa’yı düşürür), pentoxifilin ise adalede proteolitik aktiviteyi azaltmıştır.
Kardiak kaşeksi vücutda anabolik ve katabolik sistemdeki multifaktoriyel bozukluktan kaynaklanmaktadır. Bu yüzden bir çok farklı yollarla tedavi edilmesi
planlanmalıdır.
793
Egzersiz:
Adalenin metabolik bozukluğu periferal kan dolaşımı bozukluğu ve nörohormonal anormallikler ile beraber olup özel rehabilitasyon programları ile egzersiz
kapasitesi desteklenmelidir.60
İlaç Tedavisi:
Kalp yetersizliğinde kullanılan ilaçlar özellikle hemodinamik parametrelerde düzelmeye yöneliktir. Bununla beraber hastanın semptomları ve sağkalımı hemodimaik parametreler ile zayıf korelasyon göstermektedir.61 Hemodinamik parametreler ve immün sistem
kalp yetersizliği ve kardiyak kaşeksi patofizyolojisinde
önemli role sahip olup ilaçlar bu sistemlerde değişikliklere yol açarak yararlı olabilir.
• Balık yağı (n3 poliansature yağ asiti) desteği, köpeklerde IL-1 konsantrasyonunda azalma sağlayarak kalp yetersizliği olanlarda kaşeksiyi düzelttiği
gösterilmiştir. Bu bulgular indirek olarak kaşektik
hastalarda antisitokin tedavinin yararlı olabileceğini
düşündürmüştür. Özel antisitokin tedavilerin kalp
yetersizliği hastalarında kullanımı tartışmalıdır. In
vivo çalışmalarda TNF-α sol ventrikül fonksiyonunu baskıladığı ve sol ventrikül dilatasyonuna neden
olduğu gösterilmiş.
(HFSA-2006) Kardiyak Kaşekside Diyet ve
Beslenme Önerileri
Beslenme Desteği:
• İlerlemiş KKY ve kaşektik tüm hastalarda tuz alımı
günde 2 gram ile kısıtlanmalıdır.
Kesin olan şu ki beslenme durumunun düzeltilmesi
ile enerji rezervlerinin arttırmak, iskelet kas dokusundaki yeniden yapılanmayı destekler ve egzersiz kapasitesinde belirgin artışı sağlar.59 Ancak bu konuda nasıl
bir desteğin sağlanacağı hakkında geniş kontrollü çalışmalar yoktur.
Yine de, yoğun beslenme desteği, vücudun oksidatif
ihtiyacını yükseltip, yağsız dokuda artışa yol açarak, kalp
yetersizliği hastalarında adale dokusunun korunmasında güvenli rolu olabileceği düşünülmektedir. Bu strateji
özellikle pre ve postoperatif dönemlerde önemlidir.
Bir çalışmada kaşektik kalp yetersizliği hastalarında,
5-8 hafta uygulanan intravenöz 1200 kcal /gün beslenme desteğinin mortalite üzerinde olumlu olduğu gösterilmiştir.7
• Kalp yetersizliğinde enerji desteği (40-50 kcal/m2
vücut yüzeyine yüzdesi, örneğin 1.4 m2=5600 kcal),
1.5-2 g/kg protein ve sodyum 2 g/gün) ve sıvı kısıtlaması (1000 - 1500 ml/gün) ile yüksek yoğunluklu
beslenme modeli önerilmektedir. Kaşeksili kalp yetersizliği hastalarında özel diet programı en uygunu
görülmektedir (Bölüm 2.3).
Kardiyak kaşeksi yoğum sitokin, tümör nekroz-alfa
aktivasyonu veya kronik düşük kalp debisi durumları
ile ilişkili iyi bilinen bir fenomendir. Benzer özellikler,
terminal kanser, AIDS ve kronik inflamatuar hastalıklarda da saptanmıştır. Bu hastalar oldukça yüksek morbidite riski altındadır; infeksiyon, hastaneye yatış ve bozulmuş yara iyileşmesi gibi.
Düşük SVEF’li hastalarda, tümör nekroz-alfa düzeyi
ilerlemiş hastalıkta daha yüksektir ve mortalitenin en
yüksek riski ile korelasyon gösterir. Minimal beslenme
ihtiyacını belirlemek için biçimsel metabolik değerlendirme adale-erimesi sendromu görülen bu hastalarda
küvetle düşünülmelidir.
Bu hastalara spesifik tavsiyeler yapılmalıdır; yemeklerin büyüklük ve sıklığının değiştirilmesi, yüksek enerjili dietin temin edilmesi önemlidir.
• İlerlemiş KY hastalarında beslenme tedavi ve
yaklaşımına ve tasarlanmamış ağırlık kaybı veya
adale erimesine (kardiyak kaşeksi) özel dikkat
gösterilmelidir. Nitrojen dengesi, kalori alımı ve
prealbumin uygun beslenme desteğinin belirlenmesinde yardımcı olabilir. Kalorik destekleme
794
Anabolik steroidler tavsiye edilmemektedir. Kardiyak kaşeksi ve adale erimesinde anabolik steroidlerin
kullanımını destekleyen veri yoktur. Disfonksiyonel
miyokarda düşük doz testesteronunun faydalı etkisi
ima edilerek, başlamngıçta bu yaklaşım için heveslenilmiştir. Bu bileşiklerin uzun süre kullanmasının iskemiyi
artırdığı ve kötü ventrikül remodelingi riskini ilerlettiği bildirilmiştir. Bu tedavinin kullanımı sırasında sıvı
retansiyonu ve elektrolit anormallikleri sıktır. Eklenen
diğer ciddi riskler; artmış trombojenite ve eritrositoz,
benin prostatik hipertrofi ve prostat kanseridir.
•KY’li hastalar, özellikle diüretik tedavisi ve tuz kısıtlayıcı diette olanlarda günlük ihtiyacın alındığından (esansiyel besinlerin günlük değeri) emin olmak
için, günlük multi-vitamin desteği düşünülmelidir.
Spesifik vitamin veya beslenme eksikliği için değerlendirme nadiren gerekebilir.
KAYNAKLAR
1. Yeh.S, Schuster M. Geriatric cachexia : the role of cytokines.
Am J Clin Nutr 1999; 70 : 183-97
2. Anker SD, Cats AJS.Cardiac cachexia: a syndrome with impaired survival and immune and neuroendocrine activation. Chest 1999; 115 :836-47.
3. Metropolitan height and weight tables. Stat Bull Metrop
Life Found 1983;64:3-9.
4. Anker SD, Ponikowski O, Varney S et al. Wasting as indepentend risk factor for mortality in chronic heart failure.
Lancet 1997;349:1050 -3
5. McMurray J, Abdullah I, Dargie HJ, Shapiro D.Increased
concentration of tumpr necrosis factor in ‘cachectic’ patients with severe chronic heart failure. Br Heart J 1991; 66:
356-8
6. Levine B, Kalman J, Mayer L Fillit H, Packer M. Elevated
circulating levels of tumor necrosis factor in severe chronic
hert failure. N Engl J Med 1990;323:236-41
7. Otaki M. Surgical treatment of patients with cardiac cachexia. An analysis of factors affcting operative mortality.
Chest 1994;105 :1347 -51
8. Freeman LM, Rouberoff R.The nutrition implications of
cardiac cachexia. Nutr Rev 1994;52:340-7
9. Pittman JG, Cohen P.The pathogenesis of cardiac cachexia.
N Engl J Med 1964; 271:403-9
10. Buchanan N, Keen RD,Kingsley R, Eyberg CD. Gastrointestinal absorption studies in cardiac cahexia. Intens Care
Med 1977; 3:89-91
11. King D, Smith ML,Chapman TJ, Stockdale HR, Lye M. Fat
malabsoption in elderly patients with cardiac cachexia.
Age Ageing 1996; 25:144-9
12. Braunwald E.Clinical manifestation of heart failure.
In:Heart disease.A textbook of cardiovasculer medicine,
vol 1, Philadelphia :Saunders, 1984, p.499.
13. MacGowan G, Mann D, KornosR,Feldman A, Murali S.
Circulating interleukin -6 in severe heart failure. Am J Cardiol 1997;79 :1128 -31
14. Sharma R, Coats AJ, Anker SD. The role of inflammatory
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
mediators in chronic heart failure: cytokines, nitric oxide,
and endothelin -1. Int J Cardiol 2000;72 :175-86.
Shan K, Kurrelmeyer K, Seta Y et al.The role of cytokines
in disease progression in heart failure. Curr Opin Cardiol
1997; 12:218-23
Berry C, Clark AL.Catabolism in chronic heart failure.Eur
Heart J 2000;21 :521 -32
Dutka DP, Elborn JS,Delamere F, Shale DJ, Morris GK. Tumour necrosis factor alpha in severe congestive cardiac failure. Br Heart J 1993; 70 :141 -3
Torre –Amione G, Kapadia S, Lee J et al. Tumor necrosis factor receptors in the failing human heart. Circulation 1996;
93: 704-11
Kapadia SR, Oral H, Lee J, Nakano M, Taffet GE, Mann L.
Hemodynamic regulation of tumor necrosis factor –alpha
gene and protein expression in adult feline myocardium.
Circ Res 1997;81 : 187 -95
Anker SD, Egerer KR, Volk HD, Kox WJ, Poole –Wilson PA,
Coats AJ. Elevated soluble CD14 receptors and altered cytokines in chronic heart failure. Am J Cardiol 1997;79:142630.
Neibaoer J, Volk HD, Kemp M et al. Endotoxine and immune activation in chronic heart failure: a prospective cohort
study. Lancet 1999; 353 :1838 -42
Brunkhorst F, Clark A, Foryeki Z, Anker S.Pyrexia, procalcitonin, immune activation and survival in cardiogenic
shock: the potential importance of bacterial translocation.
Int J Cardiol 1999;72:3-10
Kapadia S, Lee J, Torre-Amione G, Birdsall HH, Ma TS,
Mann DL. Tumor necrosis factor alpha gene and protein
expression in adult feline myocardium after endotoxine
administration. J Clin Invest 1995;96 :1042 -52
Vonhof S, Brost B, Stille Siegener M, Grumbach I, Kreuzer
H, Figulia H. Monocytc activation in congestive heart failure due to coronary artery disease and idiopathic dilated
cardiomyopathy. Int J Cardiol 1998;63:237-44.
Rauchhaus M. Coats AJ, Anker SD. The endotoxin -lipoprotein hypothesis. Lancet 2000;356:930-3.
Hasper D, Hummel M, KIeber FX, Reindl I, Volk HD. Systemic inflammation in patients with heart failure, Eur Heart J
1998;19:761-5.
Cicoira M, Boiger AP, Doehner \V et al. High tumour necrosis factor-alpha levels are associated with exercise intolerance and neurohormonal activation in chronic heart failure patients. Cytokine 2001:15:80-6.
Bolger AP, Anker SD. Tumour necrosis factor in chronic heart failure: a peripheral view on pathogenesis, clinical, manifestations and therapeutic implications. Drugs 2000;60:
1245-57
Yoshizumi M, Perrella MA, Burnett JC, Lee ME. Tumor
necrosis factor downregulates an endothelial nitric oxide
synthase rnRNA by shortening its half-life. Circ Res 1993;
73:205-9.
Anker SD, Volterrani M, Egerar KS. et al. Tumour necrosis
factor alpha as a predictor of impaired peak leg blood flow
in patients with chronic heart failure. Q J Med 1998:91:199203
Zumbach MS, Boehme MW, Wahl P. Stremmel W, Ziegier R,
Nawroth PP. Tumor necrosis factor increases serum leptin
levels in humans. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:4080~2.
Murdoch DR, Rooney E, Dargie HJ, Shapiro D, Morton Jj,
Kardiak Kaşeksi
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
McMurray JJ. Inappropriately low plasma leptin concentration in the cachexia associated with chronic heart failure. Heart !999;82:352- 6.
Fihppatos OS, Tsilias K, Venetsanou K et al. Leptin serum
levels in cachectic heart failure patients. Relationship with
tumor necrosis factor-alpha system. Int J Cardio! 2000;76: i
17-22.
Doehner W, Pfiauin CD. Rauchhaus M et al. I.eptin, insulin
sensitivity and growth hormone binding protein in chronic
heart failure with and without cardiac cachexia. Eur J Endocrinol 200l;145:727-35
Torre-Amionc G, Kapadia S, Benedict C, Oral H, Young JB,
Mann DL Proinfiammatory cytokine levels in patients with
depressed left ventricular ejection fraction: a report from
the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD). 3 Am
Coll Cardiol 1996.27:1201 6.
Sharma R, Rauehhaus M, Ponikowski PP et al. The relationship of and survival in patients with chrome heart failure treated with angiotensin-converting enzyme inhibitors.
J Am Coll Cardiol 2000:36:523-8.
Francis GS. Neurohormonal mechanisms involved in congestiveheart failure. Am J Cardiol 1985;55(Suppl A):I5A2IA
Packer M. The neurohormonal hypothesis: a theory to explain the mechanism of disease progression in heart failure.
J Am Coll Cardiol l992;20:24g-54
Conn JN, Levine B, Olivari MT et al. Plasma norepinephrine as a guide to prognosis in patients with chronic congestive heart failure. N Engl J Med 1984;311:819-23
Swcdberg K, Eneroth P, Kjekshus J, Wilhclmsen L. Hormones regulating cardiovascular function in patients with severe congestive heart failure and their relation to mortality.
CONSENSUS Trial Study Group. Circulation 1990;82:1730-6
Chidsey CA, Harrison DC, Braunwald E. The augmentation
of plasma norepinephrine response to exercise in patients
with congestive heart failure. N Engl J Med)962;267:650-4.
Staroukine M, Devriendt J. Decoodt P, Vemiory A. Relationship between plasma epinephrine, norepinephrine, dopamine and angiotensin II concentrations, renin activity,
hemodynamic state and prognosis in acute heart failure.
Acta Cardiol I984;39:I31-8.
Brink M, Weileri J, Delafontaine P. Angiotensin II causes weight loss and decreases circulating insuiin-like growth factor
in rats through a pressor-independent mechanism. J Clin Invest 1996:97:2509-16.
Ponikowski P, Pcepoli M, Chua TP et al. The impact of cachcxia on cardiorespiratory reflex control in chronic heart
failure. Eur Heatt j I999;20:l667-75
Christin L, O’Connell M, Bogardus C, Danforth E, Ravussin E. Norepinephrine turnover and energy expenditure in
Pima Indian and white men. Metabolism 1993:42:723-9.
Lommi J, Kupari M, Yki-Jarvincn H. Free fatty acid kinetics and oxidation in congestive heart failure. Am j Cardiol
I998;81:45-50
Obisesan TO, Toth MJ, Donaldson K et al. Energy expenditure and symptom severity in men with heart failure. Am J
Cardiol I996;77:1250-2.
Anand IS, Ferrari R, Kalra GS, Wahl PL, Poole-Wilson PA,
Hams PC. Edema of cardiac origin. Studies of body water
795
and sodium, renal function, hemodynamic indexes, and
plasma hormones in untreated congestive cardiac failure.
Circulation I989;80:299-305
49. NichoIIs MG, Espiner EA, Donald RA, Hughes H. Aldosterone and its regulation during diuresis in patients with
gross congestive heart failure. Clin Sci Mol Med ]974;47:30115
50. Lipkin DP, Jones DA, Round JM, Poole-Wilson PA, Abnormalities of skeletal muscle in patients with chronic heart
failure, Int J Cardiol 1988;! 8:187-95
51. Drexler H, Riede D, Munzel T, Konig H, Funke E, Just
H.Alterations of skeletal muscle in chronic heart failure. Circulation 1992:85.1751-9.
52. Harrington D, Anker SD, Chua TP et al. Skeletal muscle function and its relation to exercise tolerance in chronic heart
failure. J Am Coll Cardiol 1997;30:1758-64.
53. Anker SD, Swan JW, Volterrani M et al. The influence of
muscle mass, strength, fatigability and blood flow on exercise capacity in cachectic and non-cachectic patients with chronic heart failure. Eur Heart J 1997;18:259-69
54. Kotler DP, Tierney AR, Wang J, Pierson RN. Magnitude of
body- cell-mass depletion and the timing of death from wasting in AIDS. Am J Clin Nutr 1989;50-.444-7.
55. Lcc AH. Mull RL, Keenan OF et al. Osteoporosis and bone
morbidity in cardiac transplant recipients. Am J Med I994;
96:35-41.
56. Anker SD, Harriugton D, Lees B el al. Body composition
and quality of muscle in chronic heart failure. Am Coil Cardiol 1997;29:527A, Abstract
57. Adams V, Gielen S, Hambrecht R, Schuler G. Apoptosis in
skeletal muscle. Front Biosci 2001;6:D1-DI I,
58. Adams V,.iiang H, Jiangtao Y et al. Apoptosis in skeletal
myocytes of patients with chronic heart failure is associated
with exercise intolerance, j Am Coll Cardiol l999;33:9S9-65.
59. Heymsfield SB, Caspei K Congestive heart failure: clinical
management by use of continuous nasoemenc feeding. Am
J Clin Nutr 1989:50:539 44
60. Coats AJ, Adamopoulos S, Meyer TE, Conway J, Sleight P.
Effects of physical training in chronic heart failure. Lancet
1990;335:63-6.
61. Clark AL, Pooie-Wiison PA, Coats AJ. Exercise limitation
in chronic heart failure: central role of the periphery. J Am
Coll Cardiol I9%;28:1092-102.
62. Poole-Wilson PA. Coluccı WS. Massıe BM. Chaterjee K. Coats AJS: Heart Faılure. Churchıll Lıvıngstone. 1997. sayfa
261-69.
63. von Haehling S. Lainscak M. Springer J. Anker SD. Cardiac
cachexia: A systematic overview. Pharmacology & Therapeutics 121 (2009) 227–252.
64. NA. stephens. Fearon CH. Anorexia, cachexia and nutrition. Anorexia, cachexia and nutrition. Medicine 2007;36/2:
78-81.
65. Shing-Shing Yeh, Kimathi Blackwood, and Michael W. Schuster. Cytokine Basis of Cachexia and its Treatment: Are
They Ready for Prime Time?. DOI: 10.1016/j.jamda. 2008.01.
003
66. Stefan D. Anker, Rakesh Sharma. The syndrome of cardiac
cachexia. International Journal of Cardiology 85 (2002) 5166.
BÖLÜM
3.10
Kalp Yetersizliğinde
Psikolojik Faktörler
Prof. Dr. Kemal Arıkan – Dr. Sinem Zeynep Başer
GİRİŞ
Kalp yetersizliği birçok kalp hastalığının son safhasıdır.1 Yaşlı popülasyonu ve miyokard enfarktüsü sonrası
yaşam oranları arttığı için hastaneye yatışların %5’inin
sebebi kalp yetersizliğidir. Her yıl hastaların %40’ı ölür;
yaşayanların ise hayat kalitesi belirgin olarak bozulmuştur.2
Hayat kalitesinin düşüklüğü, sosyal izolasyon ya da
desteğin olmaması ve depresyon kalp yetersizliği olan
hastaların büyük bir kısmında tekrar hastaneye yatma
ve mortalitenin artması ile ilişkili bulunmuştur.3 Kronik
kalp yetersizliği olan hastaların %49’unun hastaneye
yatışının evvelinde şiddetli tartışma, aile üyelerinden
ayrılma gibi duygusal olaylar yaşanmıştır. Anksiyete ise
işlevselliği belirlemekle birlikte hastaneye yatışı ve mortaliteyi belirlemez.4,5
Metaanalizler ruhsal iyilik halinin hem sağlıklı hem
de hasta popülasyonda mortaliteyi düşürdüğünü göstermiştir. Sağlıklı toplulukta; ruhsal olarak iyi hissetmek, neşe, mutluluk, dinçlik, enerji; hayattan tatmin
olmak, umut duymak, optimizm, esprililiğin genel mortaliteyi de kardiyovasküler mortaliteyi de azalttığı saptanmıştır.6
Klinisyenler kalp yetersizliğinde psikososyal meselelerin önemine yeni yeni dikkat etmeye başlamışlardır.
Bu durumun olası sebepleri beyin-kalp etkileşiminin
yeterince değerlendirilmemiş olması, klinik pratikte nasıl değerlendirileceğinin bilinmemesi, tedavide yetersiz
kalınması ve hatta klinisyenlerin bu konuya ilgi, merak
duymamalarıdır.7
Tanı
Major depresyon tanısı için iki hafta boyunca aşağıdakilerden 5 ya da daha fazlasının olması gerekir:
1. Çökkün duygudurum
2. Etkinliklere ilginin ve zevk almanın azalması
3. Belirgin kilo kaybı ya da alımı, iştahta azalma veya
artma
4. Uykusuzluk ya da aşırı uyuma
5. Yorgunluk ya da enerji kaybı
6. Değersizlik, uygunsuz ya da aşırı suçluluk hissi
7. Dikkati toplama, karar verme ve düşünme yetisinde
azalma
8. Tekrarlayan ölüm, intihar düşünceleri ya da intihar
girişimi
Semptomlardan biri çökkün duygudurum ya da ilgi,
zevk kaybı olmalıdır. Kişinin sosyal, mesleki ve diğer
yaşamsal alanlardaki işlevselliği bozulmuş olmalıdır.8
Anksiyete, tehdit algılayan bireyde negatif bir afektif durum oluşmasıdır. Kişinin belli durumlarda istediği
sonuçlara ulaşamayacağını, sonuçları kontrol edemeyeceğini ya da öngöremeyeceğini hissetmesiyle karakterizedir.9 Kalp yetersizliğinde olan halsizlik, apati ve
anerjinin depresyonda da görülmesi tanı konulmasını
zorlaştırabilir. Rutin değerlendirmede mutlaka depresyonu ayırt ettirecek sorular olmalıdır.
Anksiyetenin bilişsel, nörobiyolojik ve davranışsal
komponentleri vardır.10 Aslında, diğer duygularımız
gibi ortamdaki değişikliklere davranışlarımızla cevap
vermemizi, uyumumuzu sağlar. Artarsa ya da süreğenleşirse işlevselliği bozabilir. Normalden patolojik anksiyeteye kadar geniş bir yelpazede yer alabilir. Kardiyak
hastalarda durumsal anksiyete ve panik bozukluk, yaygın anksiyete bozukluğu, post travmatik stres bozukluğu gibi anksiyete bozuklukları sık görülmektedir.
Epidemiyoloji
Kalp yetersizliği olanlarda depresyon görülme sıklığı
%15-36 arasında değişmekle birlikte; %77.5 gibi yüksek
oranlar da bildirilmiştir.11,12,13 Öte yandan, yaşlılarda
depresyon ya da depresif semptomların sıklığı taramalarda %14-60 iken; klinik görüşme ile %14-39 bulun797
798
muştur. Bu sebeple tedaviye başlanmadan evvel mutlaka klinik görüşme ile tanı doğrulanmalıdır.14
Depresyon miyokard enfarktüsü geçirmiş hastalarda yaygın olduğu için, en çok bu grupta araştırılmıştır.
Miyokard enfarktüsü geçirip yaşayanlarda depresyon
sıklığı sağlıklı popülasyona göre daha sık bulunmuştur.
Depresif semptomları olan hastaların ise miyokard
enfarktüsü geçirme olasılıkları 1.5-3.5 kat artmıştır. Ağır
depresif nöbet geçiren hastalarınki 4.5 kat daha fazladır.15,16
Kalp yetersizliği olan hastalarda anksiyetenin sıklığı
%63’e kadar çıkabilir.17 Kanser ve akciğer hastalarıyla
karşılaştırıldığında kalp yetersizliği olan hastaların anksiyete düzeyleri daha yüksektir.17,18
Etyoloji
Kalp yetersizliği olan kişilerdeki depresyonun etyolojik
faktörleri çok çeşitli olabilir. Bunlar genetik predispozisyon, sosyal ortam, kişinin mortaliteyle yüzleşmesi, hayat tarzı değişiklikleri gibi psikososyal stresörler ve kardiyak hastalığa bağlı biyolojik-humoral faktörlerdir.19
Tedavi
Kalp yetersizliği olanlarda depresyon görülme sıklığı
yüksek olmasına karşın, psikiyatri konsültasyonu ve
uygun tedavinin sağlanması yetersizdir. Antidepresan
kullanımı depresyon görülme sıklığıyla orantılı değildir. Antidepresanların yetersiz kullanımı, tanı konulmaması ve semptomatolojinin tanınmamasına bağlı olabilir. Benzodiazepinler ve benadrilin sık kullanılması,
hastaların anksiyete, uykusuzluk ve irritabilitelerinin
tedavi edilmeye çalışıldığını gösterir. Oysaki kalp yetersizliğinde depresyon ve anksiyetenin tedavi edilmesinin hayati önemi vardır.20 Antidepresan kullanımını
gerektiren durumlar kalp yetersizliğinin medikal maliyetini de etkiler.21
Günümüzde seçici serotonin geri alım inhibitörleri
tedavide ilk sırada yer almaktadır. Yeni antidepresanlar
olan seçici serotonin geri alım inhibitörlerinin kardiyak
yan etkisi yok denecek kadar azdır.22 Bu ilaçlardan sitalopram ve sertralin en iyi seçenekler olarak görülmektedir. Paroksetin ve fluoksetin ise ilaç etkileşimi açısından
tercih edilmemelidir. Yine de kardiyak açıdan trisiklik
antidepresanlara göre kardiyak açıdan daha güvenli oldukları bilinmektedir. Mevcut çalışmalar, depresyonu
olan kardiyak hastalarda seçici serotonin geri alım inhibitörlerinin kardiyak prognozu iyileştirdiğini göstermiştir.23
Kognitif davranışçı terapinin kardiyovasküler hastalığı olanlarda tedavide etkin olduğu bilinmektedir.24
Depresyon kronik ya da psikotik özellikli değilse, psikososyal koşullar uygunsa tercih edilebilir.25 Bazı hastalarda ise tedavi protokolüne uymaları zor olacağı için
uygun olmayabilir. Psikoterapinin farmakoterapiye
destek olarak kullanıldığı olgularda iyileşme oranı daha
yüksektir.26,27
Farmakolojik olmayan müdahaleler de çok önemlidir.
Aile ve bakımverenlere destek, bilgilendirme, egzersiz,
stresle başa çıkma yöntemleri tedavinin önemli parçalarıdır. Psikoedükasyonel programların metaanalizinde, bu
programların mortaliteyi %34, miyokard enfarktüsünün
tekrarlama riskini %29 azalttığı ve egzersiz ve diyet alışkanlıklarına uyumu arttırdığı gösterilmiştir.28
Hasta ve bakımvereniyle etkin iletişim çok önemlidir. Hastalıkla ilgili gerçek bilgiyi ne kadar öğrenmek
istedikleri kişiden kişiye değişse de yaşamların sonlarında bile sağlık çalışanlarının kendilerini bırakmasını
istemezler. Kültürel ve sosyal altyapılarına uygun, hastanın ihtiyaç ve isteklerini karşılayacak bilgi vermek
esastır. Her şeyden önemlisi, palyatif de olsa bir tedavi
planı sunmaktır.29
Anksiyete ve Depresyonun Kalp Yetersizliği
Prognozuna Etkileri
Kişilerin kötü, stresli olaylarla başa çıkma yollarının fiziksel ve psikolojik sağlıklarını etkilediği bilinmektedir.30,31
Başa çıkma yollarının yetersiz kaldığı durumlar depresyon
ve anksiyete ile sonuçlanabilir. Başa çıkma şekli hastalığın
seyri ve prognozu açısından fikir verebilir. Bazı yazarlar, bu faktörlere dikkat etmenin morbidite, mortalite ve
hastaneye yatış sayısını azaltacağını düşünmektedirler.32
Depresyonun hastaneye yatışın sıklığını arttırdığı, tedaviye uyumsuzlukla ilişkili olduğu gösterilmiştir.33,34,35,36,37
Bu durum depresyon tedavisinin hastaneye yatışları azaltıp azaltmayacağı sorusunu gündeme getirir.38 Bir başka
görüş de ayaktan tedavi gören hastaların daha genç ve
sağlık durumları daha iyi olduğu için depresyon görülme
ihtimalinin düşük olmasıdır..13
Bazı görüşlere göre kardiyak mortalitede depresyon;
yaş, enfarktın ciddiyeti ya da cinsiyetten bağımsız bir
risk faktörüdür.39 Hastalarda mortaliteyi 2 kat arttırdığı
gösterilmiştir.40 Depresyonun derecesi kalp yetersizliği
semptomlarının ciddiyeti ile de artar. Temel yaşam aktivitelerindeki kısıtlılık ve dinlenirken dispne olması depresyonla kuvvetli olarak ilişkilidir.41
Depresyonun neden kardiyak morbidite ve mortaliteyi etkilediği tam olarak açıklığa kavuşmamıştır.
Depresyon ve anksiyetenin patofizyolojisinde yer alan
artmış sempatik aktivite, otonomik değişiklikler, tedaviye uyumsuzluk, sağlıksız hayat şekli; ateroskleroz,
ritm bozukluklarından, plak rüptürü, tromboz ve sonucunda da kalp yetersizliğinin kötüleşmesi, koroner arter
hastalıklarıyla sonuçlanabilir.
Depresyonda dolaşımdaki bazal katekolaminlerin
artması sonucunda miyokardiyal oksijen gereksiniminin, kalp hızının ve kan basıncının artması bir açıklama
olabilir. Ayrıca katekolaminlerin artması, enfarktın başlangıcı, yayılması ve ventriküler fibrilasyon gelişmesini
tetikler.42
Bir diğer açıklama otonom sinir sistemi tonusunun
artmasıyla birlikte kalp hızı değişkenliği ve barorefleks
Kalp Yetersizliğinde Psikolojik Faktörler
duyarlılığının azalmasıdır. Miyokard enfaktüsü sonrası
depresyonu olanlarda kalp hızı değişkenliği azalmıştır.43,44
Üçüncü bir mekanizma ise depresyonda trombosit
agregasyonunun artmasıyla miyokardiyal iskemiye duyarlılığın artmasıdır.45
Depresyonda kardiyak prognozun kötüleşmesinin
başka bir sebebi de hastaların tedaviye uyumlarının
bozuk olması, kardiyak rehabilitasyon programlarına
katılmamalarıdır.46
Bu hasta grubunda mental stresin de prognoz açısından depresyon ve kalp yetersizliği arasındaki ilişkide
belirleyici olabileceği düşünülmektedir.47
Tedaviye davranış olarak uyum göstermemenin kalp
yetersizliğinin ciddiyeti, fonksiyonel durum (New York
Heart Association), cinsiyet ve yaş kriterleri dışlanınca
mortalite riskinde belirleyici olduğu görülmüştür.48,49
Tedaviden kopma, uyum göstermeme durumu, hastalık seyrinde fiziksel kapasitelerin yetersiz olması, sosyal
rollerin kaybı, gelecek hakkında korku ve belirsizliğin
sonucudur. Bu kişilerin tedaviye uyum göstermelerine
destek olacak danışmanlık yöntemleri bulunmalıdır.
Anksiyete depresyonla birlikte sık görülür.50 Hastalar fiziksel durumlarıyla ilgili endişe duydukça, anksiyeteleri artar. Fiziksel yetilerle ilgili endişeler, fiziksel
aktivitede bulunmada çekincelerin olması rehabilitasyonu güçleştirir.51
Kısıtlı sayıdaki çalışmada anksiyete kalp yetersizliği
mortalitesi açısından anlamlı bulunmamıştır.52
Duygusal destek kardiyovasküler olaylarda fatalite
açısından kadınlar için önemli bulunmuştur.53
KAYNAKLAR
1. Davis RC, Hobbs FDR, Lip GYH. ABC of heart failure: history and epidemiology. BMJ. 2000;320: 39-42.
2. Adams KF, Zannad F. Clinical definition and etiology of
advanced heart failure. Am Heart J. 1998; 135:S204-S215.
3. Pelle AJ et al. Psychological predictors of prognosis in chronic heart failure. J. Card. Fail.2008 ; 14 (4): 341-50.
4. Clarke SP et al. Psychosocial factors as predictors of functional status at 1 year in patients with left ventricular dysfunction. Res Nurs Health 2000;23:290–300.
5. KonstamV, Salem D, Pouleur H, Kostis J, Gorkin L, Shumaker S, et al. Baseline quality of life as a predictor of mortality and hospitalizationin 5,025 patients with congestive
heart failure. Am J Cardiol 1996;78 890–5.
6. Chida Y, Steptoe A. Positive psychological well-being and
mortality: a quantitavie review of prospective observational studies. Psychosom Med. 2008; 70 (7): 741-56
7. Moser DK. Psychosocial factors and their association with
clinical outcomes in patients with heart failure: why clinicians do not seem to care. European Journ of Cardiovasc
Nurs 1 (2002) 183–188.
8. Seligman L. Selecting effective treatments: a comprehensive systematicguide to treating mental disorders. San Francisco: Jossey-Bass;1998.
799
9. Barlow DH. Anxiety and its disorders. New York: Guilford
Press;1988.
10. Kubzansky et al. Anxiety and coronary heart disease: a synthesis of epidemiological, psychological, and experimental evidence. Ann Behav Med 1998;20:47–58.
11. Murberg et al. Depressed mood and subjective health
symptoms as predictors of mortality in patients with congestive heart failure: a two-years follow-up study.Int J Psychiatry Med 1999;29:311–26.
12. Tsay SL, Chao YF. Effects of perceived self-efficacy and functional status on depression in patients with chronic heart
failure. J Nurs Res 2002;10:271–8.
13. Murberg et al. Functional status and depression among
men and women with congestive heart failure. Int J Psychiatry Med 1998;28:273–91.
14. Delville CL, McDougall G. A systematic review of depression in adults with heart failure: instruments and incidence. Issues Ment Health Nurs. 2008; 29 (9): 1002-17
15. Barefoot JC, Schroll M. Symptoms of depression, acute
myocardial infarction and total mortality in a community
sample. Circulation. 1996;93:1976-1980
16. Aromaa A et al. Depression and cardiovascular diseases,
Acta Psychiatr Scand Suppl. 1998; 377:77-82
17. De Jong MJ et al. Anxiety is not manifested by elevated heart rate and blood pressure in acutely ill cardiac patients.
Eur J Cardiovasc Nurs 2004;3:247–53.
18. Riedinger MS et al. Quality of life in women with heart failure, normative groups, and patients with other chronic
conditions. Am J Crit Care 2002;11:211–9.
19. Faller H, Angermann CE. Depression in heart failure:
complication, risk factor or autonomous disease. İnternist
(Berl). 2008; 49 (4): 394, 396-8, 400, 402-4
20. Jacob S et al. Depression and congestive heart failure: are
antidepressants underutilized? Eur J Heart Fail 2003;5:
399–400.
21. Sullivan M, Simon G, Spertus J, Russo J. Depression-related
costs in heart failure care. Arch Intern Med 2002;162:1860–
22. Norra C et al. High impact of depression in heart failure: Early diagnosis and treatment options Intern Journ of
Card.2008;125:220–231
23. Shapiro PA. Treatment of depression in patients with congestive heart failure.Heart Fail Rev. 2009; 14:7–12
24. Dekker RL.Cognitive Behavioral Therapy for Depression
in Patients with Heart Failure: A Critical Review. Nurs Clin
N Am. 2008; 43:155–170
25. Guck TP et al. Depression and congestive heart failure.
Congest Heart Fail 2003;9:163–9.
26. DM Wilson AC. Nonpharmacologic therapy improves functional and emotional status in congestive heart failure.
Chest. 1994;106:996-1001. 60.
27. Rich MW et al. A multi-disciplinary intervention to prevent
the readmission of elderlypatients with congestive heart
failure.NEngl J Med.1995;333:1190-1195.
28. Dusseldorp et al. A meta-analysis of psychoeducational
programs for coronary heart disease patients. Health Psychol. 1999;18:506-519.
29. Davidson PM. Difficult conversations and chronic heart
failure: dowe talk the talk or walk the walk? Curr Opin
Support Palliat Care. 2007; 1 (4):274-278
30. Endler NS, Parker JDA. Coping with frustration to self-realization: stress, anxiety, crises, and adjustment. In: Krau
800
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
E, ed. Self-realization, Success and Adjustment. New York,
NY: Praeger;1989.
Miller SM, Brody DS, Summerton J. Styles of coping with
threat: implications for health. J Pers Soc Psychol. 1988;54:
142-148.
Cleland JGF, Wang M. Depression and heart failure—not
yet a target for therapy? Eur Heart J. 1999;20:1529-1531
Vinson JM et al. Early readmission of elderly patients with
congestive heart failure. JAmGeriatrSoc. 1990;38:1290-1295.
Rich MW et al. A multi-disciplinary intervention to prevent
the readmission of elderly patients with congestive heart
failure.NEngl J Med. 1995;333:1190-1195.
Carney RM et al. Major depressive disorder predicts cardiac events in patients with coronary artery disease. Psychosom Med. 1988;50:627-633.
Erdhart LR, Cline CMJ. Organisation of the careof patients
with heart failure. Lancet. 1998;352 (suppl I):SI15-SI18.
Hawthorne MH, Hixon ME. Functional status, mood disturbance and quality of life in patients with heart failure.
Prog Cardiovasc Nurs. 1994;9:22-32.
Koenig HG. Depression in hospitalized older patients with
congestive heart failure. Gen Hosp Psychiatry. 1998;20:2943.
Ferketich AK, Schwartzbaum JA, Frid DJ, Moeschberger
ML. Depression as an antecedent to heart disease among
men and women in the NHANES I study. Arch Intern Med.
2000;160:1261-1268.
Rutledge T et al. Depression in heart failure: a meta-analytic review of prevalence, intervention effects, and associations with clinical outcomes. J Am Coll Cardiol 2006;48 (8):
1527–37.
Vaccarino V et al. Depressive symptoms and risk of functional decline and death in patients with heart failure. J Am
Coll Cardiol 2001;38:199–205.
Jewitt DE et al. Free noradrenaline and adrenaline excreti-
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
on in relation to the development of cardiac arrhythmias
and heart-failure in patients with acute myocardial infarction. Lancet. 1969;1 (7596):635–641.
Gorman JM, Sloan RP. Heart rate variability in depressive
and anxiety disorders. Am Heart J 2000;140: 77–83.
Carney RM et al. Depression is associated with reduced heart rate variability in patients with coronary heart disease.
Circulation. 2001;104:2024-28
Levine SP et al. Platelet activation and secretion associated
with emotional stress. Circulation. 1995; 71:1129-1134.
Carney RMet al. Depression as a risk factor for cardiac
events in established coronary heart disease: a review of
possible mechanisms, Ann Behav Med. 1995; 17:142-149.
York KM et al. Psychobiology of depression/distress in
congestive heart failure. Heart Fail Rev. 2009 ;14:35–50
Murberg TA, Bru E. Social relationships and mortality in
patients with congestive heart failure. J Psychosom Res
2001;51:521–7.
Konstam V et al. Baseline quality of life as a predictor of
mortality and hospitalization in 5,025 patients with congestive heart failure. SOLVD Investigations.Studies of
Left Ventricular Dysfunction Investigators. Am J Cardiol
1996;78:890–5
Frasure-Smith N et al. Depression and 18-month prognosis
after myocardial infarction. Circulation. 1995;19:999-1005.
Borsody J et al. Using self-efficacy to increase physical activity in patients with heart failure. Home Healthcare Nurse.1999;17:113-118.
Majani G et al. Relationship between psychological profile
and cardiological variables in chronic heart failure. Eur Heart J. 1999;20:1579-1586.
Krumholz HM et al. Prognostic importance of emotional
support for elderly patients hospitalised with heart failure.
Circulation. 1998;97:958-964.
BÖLÜM
3.11
Kanser Hastalarında
Kardiyovasküler Hastalığın
Teşhis ve Tedavisi
Kardiyovasküler hastalık (KVH) ve kanser dünyada
ölümün önde gelen iki sebebidir. Herikisi birlikte tüm
ölümlerin yarısından sorumludur.1 Korunma ve tedavideki ilerlemelere rağmen heriki hastalık hastalara ve
sağlık sistemine büyük sıkıntı ve ağır sorumluluk yüklemektedir. Ancak, KVH ve kanserin herikisini de taşıyan
hastaların tedavisi ile ilgili az sayıda veri vardır. KVH ve
kanser sıklıkla ayni hastada birlikte bulunmaktadır; heriki hastalığın yüksek prevalansı ve kanser veya tedavilerinin bazı KVH formlarına sebep olabildiği bu birlikteliğin önde gelen nedenleridir. Kalp hastalığı ve kanserin
birlikteliği bu hastalardaki tedaviyi sıklıkla güçleştirir,
çünkü bir hastalığın tedavisi diğer hastalığın sonucunu
negatif olarak etkileyebilir.
Ayrıca KVH tedavi kılavuzlarının temel alındığı çalışmalarda kanserli hastalar çalışma dışı bırakıldığından
bu tedavilerin sonuçları ve etkileşimleri için ciddi bilgi
yetersizliği bulunmaktadır. Dolayısı ile KVH’nın teşhis
ve tedavisinde genellikle kabul edilen stratejiler her zaman kanser hastalarına uygulanamayabilir.
Sol Ventrikül Disfonksiyonu:
Kanser hastalarında SV disfonksiyonu değişik şekillerde bulunur (hafiften subkliniğe ve belirgin KY’ye
kadar). Kalp yetersizliği ve kanserin bilikteliğinin sıklığının yüksek olmasının sebebi; herikisinin de yüksek
prevelansı ve belirli tipteki kanser tedavilerinin kardiyotoksik etkileridir.
Ancak, belirli tipteki kanser tedavileri ve bunların
kalp üzerindeki zararlı etkileri arasındaki nedensel ilişki her zaman iyi saptanamayabilir.
Önceden varolan kalp hastalığı ve birlikte kullanılan
çoklu antikanser tedavi modelleri, hastada belirli kanser tedavisi ve onun olası kardiyotoksisitesinin ötesinde
komplikasyonlar ile de ilişkili olabilir.
Kemoterapi ile ilişkili kardiyomiyopatinin (KMP) iki
şekli öne sürülmüştür (Tablo 1).
• Tip–I kemoterapi-ilişkili KMP; sıklıkla geri dönüşümlü değildir, serbest radikal oluşumu ile yönetilir
ve ultra-yapısal değişiklikler ile ilişkilidir. Bu tipe
örnek Doxorubicin’in toksik etkisidir.
• Tip–II kemoterapi-ilişkili KMP, aksine sıklıkla geriye
dönüşümlüdür, doza bağımlı değildir, bloke olmuş
ErB2, sinyalleri ile yönetilir ve genellikle ultra-yapısal değişiklikler ile ilişkilendirilmemiştir.3 Bundan
başka tirozin kinaz inhibitörleri imatinib (Glevec),
ultrayapısal değişikliklerin bir başka tipine neden
olur (mitokondriyal anormallikler ve membran helezonlarının, vakuollar ve sarko-(endo)-plazmik retikulum da birikmesi dahil).4
Kanser Hastalarında Kalp Yetersizliğinin
Teşhisi:
Kanser hastalarında KY teşhis edilmesi sıklıktır. KY
ve kanser birçok semptom ve bulguyu paylaşır (yorgunluk, dispne, artmış juguler venöz dolgunluk, veya
akciğer muayenesinde raller gibi). Dolayısı ile kanser
hastalarında konjestif KY teşhisini koymak için rutin
teşhis yöntemlerine daha spesifik testlerin eklenmesine
gerek duyulmaktadır.
Endomiyokardiyal biyopsi (EMB), antrasilinin neden
olduğu KMP’nin teşhisinde oldukça duyarlı ve spesifik
bir testtir. EMB (endomiyokardiyal biyopsi) muayenesi
SV disfonksiyonu (ekokardiyografi veya radyonüklid
incelemeler ile) saptanmadan önce kardiyotoksisiteyi
erken tesbit edebilir.5 Ancak ilacın neden olduğu her
tip KMP’de, kardiyak hasar saçılmış olduğundan EMB
ile güvenilir olarak kesin tanı saptanamayabilir. Ayrıca
trastuzumab-ilişkili kardiyak disfonksiyon antrasiline
benzer ultra-yapısal değişikliklere neden olmaz.6 Dolayısı ile kanser hastalarında SV disfonksiyonunu teşhis
etmek için sıklıkla alternatif ve daha pratik (tercihen noninvazif) metodlara ihtiyaç duyulmaktadır.
801
802
TABLO 1. Kemoterapi ile ilişkili kardiyomiyopatinin iki şekli
İLAÇLAR
TİP-1
TİP-2
İlaç sınıfı
Antrasilin
Trastuzumab
Doz etkisi
Toplanmış
Dozla ilişkili değil
Yeni başlamada etkisi
Tekrarlama olasılığı yüksek
Tekrarlama olasılığı düşük
Morfolojik değişiklikler
Vakuoller, miyofibriler dağılma, nekroz
Belirgin ultra-yapısal anormallikler yok
Mekanizması
serbest radikal oluşumu, oksidatif stress/hasar
B2 sinyalinin bloke edilmesi
Prognoz
Hasar genellikle geri-dönüşümsüz
Sıklıkla geri-dönüşümlü
(Curr Probl Cardiol 2008;33: 165)
Radyonüklid ventrikülografi ve ekokardiyografi kemoterapinin neden olduğu KMP’yi saptayabilmek için
sık kullanılır. Genelde görsel ekokardiyografik SVEF’si
ile kantitatif radyonüklid SVEF’si arasında iyi bir korelasyon vardır, fakat kardiyak fonksiyonun izlenmesinde
radyonüklid anjiyografi pratik olmamakla sık kullanılmaktadır, çünkü SVEF’si ölçümü daha iyi üretilebilmektedir (ekokardiyografiye avantajları: -hastaya özel göğüs duvarı deformitesi ve hasta pozisyonu gibi tekniğe
bağlı: -radyonüklid yöntemle daha iyi ölçüm alınası- bu
olumsuz faktörlerden en az etkilenir).7
Bununla birlikte heriki metodla belirlenen SVEF’leri
arasında yakın korelasyon gözükmektedir. Olguya özel
önemli bireysel farklılıklar da gösterebilirler.
• Dolayısı ile, kemoterapi alan hastanın kalp fonksiyonları izlenecekse, tekrarlayan ölçümlerde
ayni görüntüleme modeli kullanılmalıdır.
• SVEF’sinde düşme klinik ile ilgili düşünülmelidir, bilindiği gibi erken kalp hasarının tayin
edilmesinde SVEF’si duyarsız olabilir.5 Kemoterapiden sonra, ekokardiyografide normal SVEF’li
asemptomatik hastaların %50’sinde diastolik
disfonksiyon vardır.8 Kardiyotoksisitenin bulgu
ve semptomlarının yokluğunda, kemoterapiden
sonra olguların %25’de anlamlı ekokardiyografik
bulgular bildirilmiştir.9
• Yapısal (hücresel) hasar, fonksiyonel bozulma ve
SVEF’sinde düşme olmadan önce gelebilir, bundan dolayı kardiyotoksisite ve KMP’nin erken
saptanmasında kardiyak biyomarkerler yardımcı
olabilir.
a. BNP ölçümü: Dispne ve kalp yetersizliği olan hastalarda faydalıdır. BNP düzeyi dispnenin pulmoner
ve kardiyak sebeplerinin ayırt edilmesinde yardım
eder.10 Bu test kardiyotoksik kemoterapinin etkilerinin izlenmesinde başarı ile kullanılmaktadır.11,12
BNP, artmış hücresel hasarın sonucu kitlesel miyokardiyal disfonksiyonunun markeridir, SV’de yükselmiş dolum basıncı ve volumunu işaret eder; dolayısı
ile hemodinamik olarak bozulmuş diyastolik ve sistolik
fonksiyonları indirek yansıtır.
Kemoterapi hastalarında BNP’nin yükselmesi, SV
diyastolik fonksiyon bozulması ile sistolik fonksiyon
bozulmasına göre daha yakın ilişkilidir.13
b. Kardiyak troponin düzeyinin ölçümü: Kemoterapi
sonrasında erken ve geç miyokardiyal hasarın (mikroskopik) belirlenmesinde troponin düzeyinin seri
ölçümü yardımcıdır.14,15 Tedavi takibinde troponin
düzeylerinin erken ve geç yükselişi artmış kardiyak
olay insidensi ile birliktedir.15 Özellikle inatçı (süreğen) troponin yüksekliği olan hastalarda kardiyak
olaylar anlamlı olarak daha sıktır.15 Kemoterapinin
takipinde troponin yükselmesi olmayan hastalarda
kardiyak komplikasyonların insidensi düşüktür.15
Kemoterapi sonrası troponin yükselmesi, daha sonra
SVEF’sinde düşme gelişecek hastaların belirlenmesinde
deyardımcıdır.15,16
Dolayısı ile bu basit yatakbaşı bakılabilen testler
kalp yetersizliği ve kanserin sebep olduğu semptomların ayırt edilmesinde yardımcıdır, kalp yetersizliğini
ima eden semptomları olan kanser hastalarında bu testlerin yapılması erkenden düşünülmelidir.
• Yükselmiş BNP düzeyi KKY teşhisi için faydalıdır, fakat kanserli hastalarda SV volum yüklenmesi bulguları olmadan da yükselmiş BNP düzeyi göze çarpabilir (orta derece yükselmiş; >NÜS,
<NÜSX2), alttaki sepsise bağlı olabilir.17
Sonuçta: Kemoterapi sırasında kardiyak disfonksiyonun teşhisi güçtür, teşhis öncelikle klinik olarak kardiyak fonksiyon bozukluğundan şüphelenilmesini gerektirir. Testlerin çoğu spesifik ve duyarlı değildir.
• ® Kemoterapinin neden olduğu KMP’ye götüren
süreç öncelikle kardiyomiyosit hasarı (troponin
yüksekliği; NÜSX2 gibi) ile başlamakta ve giderek artan kitlesel fonksiyonel miyokardiyum
kaybı (BNP yükselmesi) ile SV fonksiyon bozukluğuna (ekokardiyografi ile) götürür.
• Dolayısı ile, teşhis parametrelerinden önce troponin düzeyi yükselir (- mikro hasarda küçük artış,
makro hasarda Mİ’deki gibi daha büyük miktarlarda; “yükseliş “delta” paterni göstermez,
803
Akut koroner sendrom - Tanısal ikilemi
NÜS’nin
99’cu
pers
Zaman
ŞEKİL 1. Troponin: AMİ sırasında ve non-iskemik durumlarda (kanser tedavisi sırasında, kardiyotoksisite markeri) kardiyak troponinlerin seyri: Kemoterapi sırasında kardiyak troponin (cTn), normalin/veya bazal değerin üstüne (nadiren 2 katına) çıkabilir ve
mikroskopik hasarın işaretedir; gün içerisinde (saatlerde) seri ölçümlerde ve günlerce önemli değişiklikler göstermez. AMİ’de ise
infarktın ilk 24 saatinde izlenen tipik “delta” seyri gösterir (-Mİ başlangıcının (ağrı) 6’cı saatinde, +4 saat sonra giderek yükselmesi
ve reperfüzyon tedavisi yapılmayan veya infarkt arteri açılmayanlarda 24 saatte düşmeye başlaması). AMİ’deki gibi makroskobik
hücre hasarı ile sonuçlanan enzimatik (troponin, CK) kardiyotoksisite durumunda NÜS’nin (Normalin üst sınırı) X10-50 kat üstüne
yükselmesi durumunda SVEF’de belirgin ciddi düşüş ile birliktedir. ?: Noniskemik troponin yükselişi ve seyri (niteliksiz: NÜS’nin hafif
üzerinde ve 6 saat aralarla veya günlük ölçümlerde <%30 değişim veya değişimden seyretmesi).
Şekil 1’deki gibi süreğendir; zamanla devam
eden miyosit kaybına bağlı SV volum ve basınç
yükselmesinin markeri BNP’de yükselecektir.
SVEF’sinin ise bundan sonraki evrede düşmesi
beklenmektedir (fazla kardiyomiyosit kaybı sonucu sistolik disfonksiyon).
• Diastolik disfonksiyonun daha erken görülmesi beklenmektedir; muhtemelen kemoterapiye
bağlı miyokardiyumda inflamasyon reaksiyonunu sonucunda ödem oluşması ve SV duvarının
kompliyansının bozulmasındandır (Mİ ve miyokarditteki gibi).
SV Disfonksiyonu ile İlişkilendirilmiş Kanser
Tedavileri:
Birçok kanser tedavisi KY gelişimi ile ilişkili bulunmuştur. Toplanmış doz, verilme çizelgesi, dozlar arasındaki intervaller, birlikte kullanılan kombine diğer kardiyotoksik tedaviler, belirli kemoterapilerin KMP’ye sebep
olma olasılığını belirler. Bazı kemoterapi ajanlarının Tablo 2 seçilmiş yan etkilerinin insidensini göstermektedir.
Antrasilinler:
Antrasilinin neden olduğu KMP ilaçların neden olduğu KMP’lerden en çok araştırılandır. Antrasilinlerin
(doxorubisin, daunorubisin ve epirubisin) kardiyotoksisitesi genellikle doza bağımlı ve toplanmıştır (birikmiş
doz).19 <400 mg/m2 /VKİ (vücut kitle indeksi) total dozlarda, konjestif KY insidensi %0.14’dür. Bu insidens 550
mg/m2 dozlarda %7’ye, 700 mg/m2’de %18’e yükselir.
• Antrasilinin neden olduğu KMP; akut, erkenbaşlayan ve geç-başlayan kronik progressif tip
olarak ayrılır.
Akut- formu perikardit ve/veya miyokardit gibi bulunabilir ve infüzyonun ilk 24 saati içerisinde meydana
gelir. Tedavinin kesilmesi ile başlangıçta genellikle kardiyak fonksiyonda düzelme olur, tedavi devam ederse
tekrar kötüleşebilir. Erken-başlayan progressif tip tedavinin birinci yılı içerisinde meydana gelir ve kardiyomiyosit hasarı ve ölümüne sebep olduğuna inanılmaktadır. Meme kanserli hastalarda, trastuzumab ile antrasinler kombine edildiğinde KMP’nin bu şeklinin riskinin
arttığı gözlenmiştir.
Geç-oluşan progressif tip antrasilinlerden en az 1 yıl
sonra meydana gelir.
• Bu tipin gelişmesinin risk faktörleri: İlaç alımının
yüksek oranları, mediyastinal radyasyon, ilerlemiş yaş, kadın cinsiyet, önceden bulunan kalp
hastalığı ve hipertansiyon. EMB örnekleri miyofibril kaybı ve vakuolar dejenerasyon gösterir.
Antrasilinin neden olduğu KMP’de birçok mekanizma ileri sürülmüştür. Bunlar;
Serbest radikallerin yönettiği miyokardiyal hasar,
kalsiyum yüklenmesine bağlı miyosit harabiyeti, miyokardiyal adrenerjik fonksiyonda bozulma, vazoaktif
aminlerin salımı ve doksdorubisinin metabolitlerinin
toksisitesi.
Antrasilinlerin neoplastik etkilerini kısıtlamadan
kardiyotoksik etkilerini önlemek için birçok strateji kullanılmıştır.
Bu stratejiler: İlaç veriliminde değişiklikler (daha
kısa infüzyon zamanları), lipozomal preparatların (antrasilin analogları) kullanılması ve birlikte kardiyoprotektanların (demir-bağlayıcı ajan dexrazoxane gibi kalpkoruyucular) kullanılması.
804
TABLO 2. Seçilmiş kemoterapi ajanlarının yan etkilerinin
insidensi
SV fonksiyonu olan ve Antrasilin ile tedavi edilen hastalarda Karvedilolun SVEF düşüşünü önleyerek kardiyoprotektif olduğu bildirilmiştir (JACC 2006;48: 2258-62).
Sol ventrikül yetersizliği:
Antrasilinler: +++
Siklofosfamid (cytoxan yüksek doz): ++
Ifosfamid (Mitoxana, yüksek dozda): ++++
Cisplatin (Platinol): ++
Imatinib mesylate (Gleevec): ++++
Alemtuzumab (Campath): +
Trastuzumab (Herceptin): ++
İnterferon alfa: +
Miyokardiyal iskemi:
5-Florourasil(adrucil): ++
Capecitabine (Xeloda): +
İnterferon alfa: +
Hipotansiyon:
Etoposide (Vepesid): ++
Al-trans-retinoic acid (Tretinoin): ++
Sitokinler (interlökin-2 ve interferon alfa gibi): +++/++++
Monoklonal antikorlar: +/+++
Hipertansiyon:
Bevacizumab (Avasatin): ++
İnterferon alfa: ++
Tromboemboliz:
Thadilomide: +++
Bevacimuab (Avastin): +++
Irınotecan: ++++
• Doxorubisinin neden olduğu KMP’nin ü prognozu kötü olduğundan, kardiyotoksisiteyi azaltmak
için dexazoxone (demir bağlayıcı ajan) ve karvedilole ek olarak diğer ilaçlar da (lipid- düşürücü
probukol ve kalsiyum kanal blokeri amlodipin)
kullanılmıştır (Prog Cardiovasc Dis 2007;49: 350-52).
Tirozin Kinaz İnhibitörleri:
Birçok tirozin kinaz inhibitörü Kardiyak disfonksiyon gelişme riski ile birliktedir. Renal ve gastrointestinal karsinomada kullanılan Sunitinib ile hastaların
%11’de SV disfonksiyonu geliştiği bildirilmiştir. İmatinib de benzer şekilde KY gelişimi ile ilişkilendirilmiş.
Dasatinib’in isekardiyotoksisitesi henüz iyi tanımlanamamıştır, bu ilaç da SV disfonksiyonu gelişimi ile ilişkilidir.
Trastuzumab monoklonal antikor olup, meme kanserinde kullanılmaktadır. Tastuzumabın neden olduğu
kardiyak disfonksiyon, birlikte veya öncesinde kullanılan doxorubisinden bağımsızdır.
Trastuzumab’ın neden olduğu kardiyak disfonksiyonun insidensi geçmişte minimal antrasilin alanlarda
%1. Aksine, geçmişte yaygın olarak doxorubisin kullananlarda kardiyak disfonksiyon insidensi tekbaşına
trastuzumab tedavisi ile %7’ye ve trastuzumab (+) paclitaxel kombinasyonu ile %12’ye çıkmıştır. Trastuzumab
ve doxorububisinin birlikte kullanılması ile risk daha
fazla artmıştır, %29.
Cisplatin: ++++
Bradiaritmiler:
Paclitaxel (Taxol): +
Thalidomide (thalomid): ++
Cisplatin: ++++
5-Florourasil (Adrucil): ++++
QT uzaması veya Torsades de pointes:
Arsenik trioxide (trisenox): ++++
• Trastuzumab ile tedavi edilen hastalarda, şayet SVEF >%40 ise; kardiyak fonksiyon değişiklikleri her 3 ayda bir izlenmelidir.
• Şayet SVEF’si <%40 ise; Trastuzumabın durdurulması ve SVEF’nin her ay izlenmesi önerilmektedir (St. Galen Primary Therapy of Early Breast Cancer. 10th Internatıonal Conference, St.Gallen,
Switzerland, 14-17 March 2007).
(The diagnosis and management of Cardiocascular disease in Cancer
patients. Curr Probl Cardiol 2008;33/4:163-196)
Alkile Edici Ajanlar:
Antrasilinin neden olduğu KMP’nin tedavisinin başlıca dayanağı KY’nin geleneksel tedavisi ile kısıtlı kalmıştır, bu tip KMP’nin prognozu kötüdür. Dolayısı ile
Antrasilinin neden olduğu KMP’nin önlenmesi (korunma) antrasilinler ile tedavi edilen hastalarda kardiyovasküler sonuuçları düzeltmek için gereklidir. Normal
Birçok alkile edici (siklofosfamid, ifosfamid, cisplatin, mitomisin) KMP gelişimi ile ilişkili bulunmuştur.
Antrasilinlerin aksine, siklofosfamidin kardiyotoksisitesi toplanmış dozdan ziyade bireysel zaman noktasında
verilen total doz ile ilişkili bulunmuştur. Çok-merkezli
meme kanseri çalışmasında 500 mg/m2 siklofosfamide
ek olarak 100 mg/m2 epirubisin ile tedavi edilen kadınların %4’ünde kalp yetersizliği teşhis edilmiştir.
• Siklofosfamid ile KY gelişimini artıran diğer risk
faktörleri: İlerelemiş yaş, siklofosfamidin cisplatin, antrasilinler veya mediyastinal radyasyon ile
kombine edilmesidir. Ifosfamid ile daha az kardiyotoksisite bildirilmiştir. Ifosfamide nadiren
KY gibi hayati tehlikesi olan komplikasyonlar ile
ilişkilendirilmiştir.
Cisplatin AMİ ve diastolik disfonksiyon ile de ilişkilendirilmiştir (Treat Rev 2004;30: 181-91). Cisplatin ile metastatik kanser tedavisi görenlerde koroner arter hastalığı ve diastolik KY insidensi ayni yaştaki hastalara göre
artmıştır (J Clin Oncol 2000;18: 1725-32). Olası mekanizmalardan birisi artmış trombosit agregasyonudur.
Mitomisin’nin özellikle doxorubisin ile kombinasyonunun kardiyotoksik etkileri ima edilmiştir. Mitomisin
C’nin etkileri 30 mg/kg m2 biriken dozda KY gelişimini
anlamlı artırmaktadır. Mitomisin C’nin neden olduğu
kardiyotoksisite superoksidlerin teşekkülü ile ilişkili
olabilir.
Antimetabolitler:
Yüksek doz 5-Florourasil (>800 mg/m2/gün) ile kardiyak etkilerin insidensi %10’a kadardır.
5-FU’nun kardiyotoksik yan etkileri arasında Mİ
dahil miyokardiyal iskemi de vardır, izole SV disfonksiyonu nadiren bildirilmiştir. Önceden varolan iskemik
kalp hastalığı 5-FU ile kardiyotoksisite gelişmesi için
risk faktörüdür.
Antimikrotubul Ajanlar:
Taxanlar (Paclitaxel gibi), kardiyak toksisiteye sekonder antrasilinleri tolere edemeyenlerde sıklıkla kullanılırlar.
Antrasilinler (doxorubisin) ve Paclitaxelin kombinasyon tedavisi sıklıkla yüksek oranda kardiyotoksisite ile komplikedir, buna iki ilacın farmakinetiklerinin
birlikte sebep olduğuna inanılmaktadır. Aksine, tekli
ajan olarak Paclitaxelin, hasta önce doksorubisin ile tedavi edilse bile kardiyak disfonksiyona neden olduğu
görülmemiştir. Paklitaxel tedavisi sırasında geleneksel
risk faktörleri olan hastalarda bile kardiyak fonksiyon
bozulmamıştır.Oysa ki, paklitaxel diğer kardiyotoksik
kemoterapiler ile birlikte kullanıldığında kardiyak disfonksiyon şiddetlendirebilir.
• Paklitaxel veya Vinkristin ile deneysel çalışmalarda,
bu ajanların kalp-koruyucu etkiler de sergilediği gösterilmiştir.
Monoklonal Antikorlar:
Hematolojik maliniteler, meme kanseri, kolorektal
kanser tedavisinde sıklıkla kullanılmaktadırlar. Bu ajanların birkaçının anlamlı kardiyotoksik etkileri vardır ve
KY gelişmesi ile birliktedir.
805
Alemtuzumab, CD52’ye monoklonal antikordur Thücre lösemisinin tedavisinde kullanılmaktadır. İnfüzyonundan sonra kalp fonksiyonunda bozulma bildirilmiştir. Ayrıca Alemtuzumab sıklıkla kardiyak iskemi ile
de ilişkilendirilmiştir.
Bevacizumab, humanize monoklonal antikorlardır,
ve doxorubisin ile kombine edildiğinde kardiyomiyopati oranı yükselmiştir.
• Antrasilinle ilişkilendirilmiş kardiyomiyopati riskini artıran iki risk faktörü ise radyoterapi
ve yüksek doz alkile edici ajanların verilmesidir.
Bevacizumabın kardiyotoksik mekanizmalarının
birisi; daha sonra kardiyak disfonksiyona götüren miyokardiyal hasara neden olan anti-anjiogenik özellikleridir.
İnterferonlar:
Glikopreteinler ailesindendir; alfa, beta ve gamma
alt-grupları vardır. İnterferon-alfa kardiyomiyopati ile
ilişkilendirilmiştir, sitokin kesildilkten sonra genellikle
geriye- dönüşlüdür. İnterferon-alfa tedavisi kardiyomiyopatinin geriye-dönüşüsüz şekli ile de ilişkilendirilmiştir. Mekanizması bilinmemektedir.
Kanser Hastalarında Kalp Yetersizliği Tedavisi:
Kemoterapinin neden olduğu kalp yetersizliğinin
spesifik tedavisi yaygın olarak çalışılmamıştır. Epirubisin ile tedavi gören meme kanseri hastalarında ACEİ’ler
SVEF’yi artırmıştır, bu sonucun işaret ettiği; ACEİ’ler
kanser hastalarında SV disfonksiyonu tedavisinin bir
parçası olmalıdır (Ann Oncol 2002;13:699- 709). Doksorubisin tedavisinden sonra gelişen SV disfonksiyonunda,
ACEİ’lere Beta blokerlerin eklenmesi, tekbaşına kullanılan ACEİ alanlara göre SVEF’sini daha anlamlı düzeltiği
gösterilmiştir (J Heart Lung Transplant 2005;24: 2196-201).
Kemoterapinin neden olduğu kardiyomiyopatide
SVEF’si ACEİ ve Bb tedavi ile anlamlı derecede düzelmiştir.
• Kemoterapinin neden olduğu SV disfonksiyonunda Bb ve ACEİ ilaçların herikiside birlikte başlanmalıdır.
• SV disfonksiyonlu kanser hastaları sonsuza
kadar ACEİ ve Bb tedavisinde tutulmalıdır,
bunların kesilmesi anlamlı klinik kötüleşmeye yol açabilir. (Circulatıon 2003; suppl4:665)
İmitanib’e (Gleevac) bağlı kardiyomiyopatisi olan
hastalar da ACEİ ve Bb tedavisi ile düzelmiştir, bu hastaların bazıları Imitanip tedavisini güvenle sürdürebilmiştir. ACEİ ve Bb tedavi devam ettikce fonksiyonel
sınıfı ve SVEF’sinde herhangi bir düşme olmamıştır (J
Card Fail;11suppl:54).
806
ACEİ’lere intoleransı olan hastalarda Valsartan tedavisine geçilmelidir, daha iyi tolere edilmiş ve SVEF’yi
düzelttiği gösterilmiştir.
Akut dekompanse KY’de Milrinon ile klinik düzelme sağlanmıştır. Bu hastalara daha sonra güvenle ACEİ
ve Bb başlanabilir.
Takip ve İzleme:
Klinik olarak ve periyodik SVEF’si ile takip edilmelidir. Ekokardiyogram veya radyonüklid görüntülemenin ne sıklıkta yapılmasına kılavuzluk edecek resmi fikirbirliği yoktur.
SVEF’de en erken düşme kemoterapiden 3 ay sonra
bildirilmiştir (JACC 200;36: 517-22).
Antrasilinnin bir dozundan sonra diastolik fonksiyon değişikliği saptanmış, SVEF’sinde düşme en erken
ikinci dozdan sonra bulunmuştur (Am J Cardıol 2007; 99:
974-7). Bu nedenle bu hastalar güncel bilgiler temel alınarak çok yakından izlenmelidir.
• Sistolik fonksiyonun değerlendirilmesi ideal olarak her kemoterapi siklusundan sonra
veya kemoterapi başladıktan en az 3 ay sonra
yapılmalıdır.
• Bu hastalar sonsuza kadar da takip edilmelidirler.
Miyokardiyal İskemi:
Göğüs ağrısı kanser hastalarının en sık semptomudur, miyokardiyal iskeminin değerlendirilmesi sıklıkla
gerekmektedir. KAH ve/veya akut koroner sendrom
(AKS) riskini artıran birçok kanser tedavisi şekli vardır.
Kanser tedavisinin neden olduğu KAH ve AKS’nin
mekanizmalarının anlaşılması, kanserli hastalarda miyokardiyal iskeminin önlenme, öngörülme ve tedavisine yardımcı olabilir.
• AKS ile ilişkilendirilmiş Kemoterapiler: AKS’ye
sebep olan veya ilişkili kemoterapi ajanları. Bunların bazıları: 5-FU ve bunun ön-ilacı capectine,
paclitaxel ve interferon.
• Bunların tümü AKS, koroner anjiyogramda nonobstrüktif KAH ile ilişkili bulunmuştur, bu tip
AKS’ye koroner spazmın sebep olabileceği işaret
edilmiştir. Cisplatin, vinblastin ve bleomisin’nin
de akut vasküler toksiseteye sebep olduğu bilinmektedir. Cisplatin ile hastaların %38’de tedavi
sırasında angina pektoris geliştiği bildirilmiştir.
• Vasküler toksisite ile ilişkilendirilmiş kemoterapi
ajanları alan hastalar kardiyak iskemi için izlenmelidir ve AKS bulunanlarda bu ajanlar en azından geçici olarak kesilmelidir.
• Bir başka kanser tedavi yöntemi radyoterapi de
(Radyasyon tedavisi), sadece koroner arter hastalığına neden olmaz, perikardiyal hastalık (konstrüktif hastalık), valvular kalp hastalığı, ileti sistemi hastalığı (kalp bloğu) ve miyokard hastalığına da (restriktif kardiyomiyopati) sebep olabilir.
Antrosidin Neden Olduğu
Kardiyomiyopati (AC-KMP):
AC-KMP’nin doğal hikayesi ve modern KY tedavisine cevabı iyi tanımlanmamıştır. SVEF ≤%45 ardışık 201
hastada Enalapril ve Karvedilola SVEF’si kötüleştikten
sonra hızla başlanmıştır (Hastaların %42’si tedaviye cevap vermiş, %13’ü ise kısmen cevap vermiştir. Hastaların %45’i ise cevap vermemiştir.
Kemoterapi sonundan KY tedavisi başlangıcına kadar geçen süre uzadıkça cevap verenlerin oranı progressif olarak azalmıştır: KY tedavisine başlamak için geçen
süre ≥6 ay olanlarda SVEF’de tam iyileşme olmamıştır.
Cevap verenlerde KY tedavisine kısmi cevap verenlere
göre toplanmış kardiyak olaylar daha düşük oranda gelişmiştir. Sonuç: AC-KMP gelişen kanser hastalarında
kardiyak disfonksiyon erken saptanıp tedaviye zaman
kaybedilmeden başlandığında (<6 ay) SVEF’de düzelme ve kardiyak olaylarda anlamlı azalma sağlanmıştır
(JACC 2010;55:213-20).
KAYNAKLAR
1. Hoyert DL, Heron MP, Murphy SL, et al. Deaths: final data
for 2003. Natl Vital Stat Rep 2006;54:1-120.
2. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and
burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med 2006;3:e442.
3. Ewer MS, Lippman SM. Type II chemotherapy-related cardiac dysfunction: time to recognize a new entity. J Clin Oncol 2005;23:2900-2.
4. Kerkela R, Grazette L, Yacobi R, et al. Cardiotoxicity of the
cancer therapeutic agent imatinib mesylate. Nat Med 2006;
12:908-16.
5. Ewer MS, Ali MK, Mackay B, et al. A comparison of cardiac
biopsy grades and ejection fraction estimations in patients
receiving Adriamycin. J Clin Oncol 1984;2:112-7.
6. Ewer MS, Vooletich MT, Durand JB, et al. Reversibility of
trastuzumab-related cardiotoxicity: new insights based on
clinical course and response to medical treatment. J Clin
Oncol 2005;23:7820-6.
7. van Royen N, Jaffe CC, Krumholz HM, et al. Comparison
and reproducibility of visual echocardiographic and quantitative radionuclide left ventricular ejection fractions. Am
J Cardiol 1996;77:843-50.
8. Tjeerdsma G, Meinardi MT, van Der Graaf WT, et al. Early detection of anthracycline induced cardiotoxicity in
asymptomatic patients with normal left ventricular systolic function: autonomic versus echocardiographic variables. Heart 1999;81:419-23.
9. Morandi P, Ruffini PA, Benvenuto GM, et al. Serum cardiac
troponin I levels and ECG/Echo monitoring in breast cancer patients undergoing high-dose (7 g/m(2)) cyclophosphamide. Bone Marrow Transplant 2001;28:277-82.
10. Morrison LK, Harrison A, Krishnaswamy P, et al. Utility of
a rapid B-natriuretic peptide assay in differentiating congestive heart failure from lung disease in patients presenting with dyspnea. J Am Coll Cardiol 2002;39:202-9.
11. Suzuki T, Hayashi D, Yamazaki T, et al. Elevated B-type
natriuretic peptide levels after anthracycline administration. Am Heart J 1998;136:362-3.
12. Okumura H, Iuchi K, Yoshida T, et al. Brain natriuretic peptide is a predictor of anthracycline-induced cardiotoxicity.
Acta Haematol 2000;104:158-63.
13. Nousiainen T, Vanninen E, Jantunen E, et al. Natriuretic
peptides during the development of doxorubicin-induced
left ventricular diastolic dysfunction. J Intern Med 2002;
251:228-34.
14. Urbanova D, Urban L, Carter A, et al. Cardiac troponinsbiochemical markers of cardiac toxicity after cytostatic therapy. Neoplasma 2006;53:183-90.
15. Cardinale D, Sandri MT, Colombo A, et al. Prognostic
16.
17.
18.
19.
20.
807
value of troponin I in cardiac risk stratification of cancer
patients undergoing high-dose chemotherapy. Circulation
2004;109:2749-54.
Cardinale D, Sandri MT, Martinoni A, et al. Left ventricular dysfunction predicted by early troponin I release after
high-dose chemotherapy. J Am Coll Cardiol 2000;36:517-22.
Burjonroppa SCTA, Xiao LC, Johnson MM, et al. Cancer
patients with markedly elevated B-type Natriuretic peptide may not have volume overload. Am J Clini Oncol 2007;
30:287-93.
Yeh ET. Cardiotoxicity induced by chemotherapy and antibody therapy. Annu Rev Med 2006;57:485-98.
Yeh ET, Tong AT, Lenihan DJ, et al. Cardiovascular complications of cancer therapy: diagnosis, pathogenesis, and
management. Circulation 2004;109:3122-31.
Yusuf SW, RazeghiP, Yeh ETH. The diagnosis and management of Cardiovascular disease in Cancer patients. CurrProbl Cardiol 2008;33: 163-96
İndeks
A
Ablasyon 783
Aborted shock 706
ACC/AHA Kliniko-Patolojik Evrelendirmesi 417, 419
ACE İnhibitörleri 74, 97, 330, 430
ACEİ tedavi 409
ADHERE çalışması 43, 44, 105, 147, 150, 151, 354, 364,
365, 368, 369, 391, 408
Adrenalin 517
Adrenerjik reseptör blokerleri (bkz, beta blokerler97
Adrenomedüllin 148
Afterload 11
AHA/ACC Evreleri 556
AHI 687, 690, 693
Akciğer kompliyansı 472
Aksiyon potansiyeli 8
Aktif miyokardit 744
Akut kalp yetersizliği 101, 305
Akut koroner sendrom 536
Akut miyokard infarktüsü 388, 695
Akut miyokardit 744
Akut pulmoner (akciğer) ödemi 382
Akut semptomatik hiponatremi (bkz, hiponatremi) 359
Akut vazodilatör test 679
Albumin 522
Aldosteron 167
Aldosteron antagonistleri 84, 96, 98, 433
Alfieri tekniği 249
Alkile edici ajanlar 804
ALKK çalışması 712, 723
Alveolar ödem 404
Alveolar ölü-boşluk 485
Amiodaron 527, 775, 776
Anemi 567, 589
Ani kardiyak ölüm 779
Ani ölüm 778
Anjiyotensin-aldosteron sistemi 73
Anjiyotensin-II reseptörleri 73
Anjiyotensin-II reseptör blokerleri 95, 97, 432
Anksiyete 798
ANP 36
Antiaritmik ilaçlar 100, 440
Antihiperglisemik tedavi 583, 584
Antikoagulanlar 99
Antikoagülasyon 777
Antimetabolitler 805
Antimikrotubuler ajanlar 805
Antitrombositler 99
Antrasilinler 802, 803
Apnea 693
Apoptozis 734
ARB’ler (bkz, anjiyotensin II reseptör blokerleri) 75
ARDS 488
Aritmiler 439, 565
Arjinin vazopressin 160
Artrit 568
AT1 ve AT2 reseptörleri 73
Atım hacmi 270
ATLAS çalışması 82
Atriyal fibrilasyon 566, 773
Atriyoventriküler dissenkroni 282
B
Basınç desteği (mekanik ventilasyon) 472, 474
Batista girişimi 247
Batista operasyonu 243, 246
Batıda üç bölge 484
Bat-wing (bkz butterfl görünümü) 402
Benadrilin 798
Benzodiazepinler 475
Beta adrenerjik reseptör blokerleri 435
Beta-Bloker ilaçlar 85, 335
Beta reseptörler 85
809
810
İndeks
BHAT çalışması 93
Bifazik pozitif havayolu basıncı 477, 481
Bikarbonat 519
Biomedicus Biopump 255
BiPAP 463, 477, 691
Bisoprolol 92
Biventriküler resenkronizasyon pacing 100
Biyopsi 747
BNP (bkz natriüretik peptidler) 36, 104, 114, 347, 383, 388,
412
Böbrek yetersizliği 602
Bosentan 674
B-tip natriüretik peptid (bkz BNP) 113
Butirofenonlar 475
Butterfly 402
Butterfly görünümü 654
C
CAPRICORN çalışması 96, 209, 512, 563
CAPTIM çalışması 706
CardioWest TAH 255
CARMEN çalışması209
CASS çalışması 513
CHARM çalışması 83, 95
CHARM-Alternative çalışması 83
CHARM-Preserved çalışması 193, 578
Cheyne- Stokes solunumu 372
CHOİR çalışması 593
CHRISTMAAS çalışması 563
CIBIS -II çalışması 93
Cisplatin 804
CK-MB 389
Cockcroft-Gault eşitliği 619
Cockroft formülü 571
COMET çalışması 93, 96, 589
Connexin 7
CONSENSUS çalışması 81, 94, 619
COPERNİCUS çalışması 91
CorCap 243
CPAP 327, 344, 463, 464, 471, 690
CREATE çalışması 593
CRT 251, 410, 445
C-SMART çalışması 244
CURE çalışması 512
Cystatin C 612
Çinko İçerikleri 503
D
6-Dakika yürüme testi 768
Dallas patoloji kriterleri (bkz miyokardit) 743
Darbepoetin-alfa 592
DASH diyeti 513
D-dimer 388
Dekonjesyon 540
Demir 593
Deoksiribonükleik asit mikro-array 612
Depresyon 798
Deselerasyon zamanı 277
DIG çalışması 193
Dıgıbınd 56
Digital glikozidleri 774
Digoksin 50, 99, 326, 621, 719, 736
Digoksin immun fab 56
Dijital 438
Dijital toksisitesi 52
Dilate kardiyomiyopati 32
Diltiazem 529
Dinamik kardiyomiyoplasti 244
Dislipidemi 512
Dispne 371
Diüretikler 58, 331, 530
Diüretik refrakterliği 99, 542
Diüretik rezistansı 68, 333
Diüretik rotasyonu 352
Diüretik tedavi 98, 428
Diüretik toleransı 333
Diyabetes mellitus 500, 512, 563, 579
Diyastolik fonksiyon 768
Diyastolik disfonksiyon 185
Dobutamin 118, 325, 336, 524, 718
Dofetilid 777
Doku doppler ekokardiyografi 271, 291
Doku doppler ekokardiyografi 279
Dopamin 123, 336, 524, 718
Dopaminerjik- diürez 544
Dor girişimi 244
Doxorubisin 804
Düşük tuz sendromu 493
E
ECLS çalışması 724
ECMO çalışması 254
EFICA çalışması 115
Egzersiz 443
Egzersiz eğitimi 443
Ekspiratuar pozitif havayolu basıncı 477
Eksternal kontrpulsasyon 446
Ekstrakorporal yaşam desteği 724
Elektriksel kardiyoversiyon 777
Elektriksel tedavi 775
Elektrolitler 548
ELITE çalışması 83, 606, 620
ELİTE-I çalışması 575
ELİTE-II çalışması 575, 606
Emzirme 631
İndeks
Endomiyokardiyal biyopsi 747
Endotelin 163
Endotelin reseptör antagonistleri 674, 683
Endotrakeal intubasyon 473
EPAP 477
EPHESUS çalışması 84, 96
Epinefrin 126, 338, 719
Eplerenon 64
Epoetin-beta 592
Epoprostenol 674
Epoprotenol 675
Ergorefleks etkileri 39
ESA 593
Esansiyel yağ asitleri 502
ESCAPE çalışması 115, 612, 761
Etkin dolaşım volumu 543
EUROPA çalışması 512
EVRE A-D 419, 420, 422, 423, 426
F
Faktör 15 148
Fantom tümörü 651
Fantom Tümörü 406
FERRIC-HF çalışması 594
Fizyolojik PEEP 474
Flolan 675
5-Florourasil 805
Fluoksetin 798
Fonksiyonel mitral regürjitasyonu 206
Forrester hemodinamik evrelendirmesi 704
Forrester sınıflaması 308, 556
Fosfodiesteraz-5 inhibitörü 674
Fosfodiesteraz İnhibitörleri 337
Framingham çalışması 139, 513
Frank-Starling prensibi 5
Fulminan miyokardit (bkz miyokardit) 743
Furosemid 63, 344, 530
Furosemid infüzyon 334
G
Galektin-3 148
Gap- junctionlar 7
Gault formülü 571
Gebelik 624
Gebelik kardiyomiyopatisi 731
Genetik risk prediktörleri 511
Göğüs radyografisi 396
Gore-Tex yama 715
GUSTO çalışması 722, 725
Gut 568
H
HCT çalışması 593
HeartMate çalışması 255
HeartMate-II çalışması 256
Hemokonsantrasyon 361
Hemoptizi 48, 381
Hemopump 726
Henry-Gauer atriyal refleksi 160
Hibernasyon 241
Hiberne miyokardiyum 771
Hill’in kas modeli 11
Hiper-diürez 538
Hiperkapni 472
Hiperpotasemi 519, 551
Hipertansiyon 513, 561
Hipertonik sodyum klorür 521
Hipertrofik kardiyomiyopati 30
Hipomagnezemi 554
Hiponatremi 355, 549, 359
Hipopnea 693
Hipopotasemi 553
Hipoventilasyon 457
Hız kontrolu 774
HMG CoA redüktaz inhibitörleri 567
HOPE çalışması 82, 512, 563
HPS çalışması 512
I
IE ratio 475
IGF -1 792
IGF-I 792
Impella 254
Impella CardıoSystems 727
Impella recover 727
IMV 474
IPAP 477
İABP 449, 720
İCD 100
İfosfamid 804
İlerlemiş kalp yetersizliği 757
İlerlemiş kronik kalp yetersizliği tedavisi 765
İlloprost 675
İmitanib 805
İmpedans (impedance) kardiyografi 49
İmprovement-HF çalışması 152
İndapamid 429
İnflamatuar kardiyomiyopati 743
İnodilatör 541
İnotroplar 368
İnspirasyon/ekspirasyon oranı 475
İnspiratuar basınç zirvesi 472
İnspiratuar pozitif havayolu basıncı 477
insülin growth faktör I 792
811
812
İndeks
İntercaleted-diskler 7
İnterferonlar 805
İntermitan zorunlu (mandatory) ventilasyon 474
İntertisiyel ödem 404
İntertisyel pulmoner ödem 403
İnterventriküler dissenkroni 282
İntra-aortik balon karşı-pulsasyon 721
İntra-aortik salon pompası (bkz İABP) 449
İntravenöz ilaç tedavi protokolleri 303
İntraventriküler dissenkroni 282
İntrinsek PEEP 471
İskemik mitral regürjitasyonu 197
İskemik paralizi 704
İzovolumik miyokardiyal akselerasyon 272
İzovolumik relaksasyon zamanı 277
J
Jarvik 2000 256
Jatene Dor prosedürü 243
K
Kalp debisi 270
Kalp siklusu 13
Kalp transplantasyonu 771
Kalp yetersizliğinin tanımı 415
Kalsiyum 496
Kalsiyum içeriği 496
Kalsiyum kanal blokerleri 673, 683, 774
Kandesartan 95
Kapanma volumu 482
Karbonhidratlar 503
Karbon monoksit diffüzyon kapasitesi 644
Kardiyak glikozidler 339, 438
Kardiyak resenkronizasyon 282
Kardiyojenik şok 452, 695
Kardiyopulmoner bypass 725, 726
Kardiyopulmoner egzersiz testi 768
Kardiyorenal sendrom 352, 610, 760
Karvedilol 92
Kardiyak kaşeksi , 560
Kavşak-yarığı 7
KDQI 600
Kelebek görüntüsü 402
Kerley A ve C çizgileri 650
Kerley B çizgileri 405, 650
Kerley septal çizgileri (bkz Kerley A, B, C) 402
Killip sınıflaması 556, 695, 702
Kimbal 702
Kısıtlayıcı dolum paterni 277
Klorotiyazid 429
KOAH 566
Kolloidler 548
Kompliyans 482
Korunma 507
Korunmuş sistolik işlevli kalp yetersizliği (bkz diyastolik
disfonksiyon) 276
Kristaloidler 548
Kromogranin A 148
Kronik böbrek hastalığı 513
Kronik böbrek yetersizliği 599
Kronik dializ 608
Kronik persistan miyokardit (bkz miyokardit) 744
Kronik tromboembolik hastalık 667
Kulp diüretikleri 60, 324, 342
Kulp-diürezi 544
Kusmaul solunumu 373
L
Laktatlı ringer solüsyonu 520
Laplace kanunu 6
Levosimendan 120, 337, 525
LİDO çalışması 121
Lidokain 528
LİFE çalışması 95
Liponektin 148
Losartan 95
M
Magnezyum 497, 522
Mannitol 521
MAPPET-3 çalışması 669
Matriks 20
Matriks remodelingi 145
McCarthy Coapsys cihazı 207
McConell belirtisi 661
MDC çalışması 93, 95
Mekanik dissenkroni 282
Membran stabilize eden aktivite 89
Meme sütü 631
MERİT- HF çalışması 91, 92, 576
Metformin 585
Metoprolol 92, 528
MİAMİ çalışması 335
Milrinone 120, 325
Mitral regürjitasyonu 176, 697
Miyokardit 732, 743
Miyokardiyal gevşeme bozukluğu 277
Miyokardiyal stunning 698
MONİCA survey 139
Morfin 328, 531
Müller manevrası 689
Myosplint cihazı 243
N
Natriüretik peptidler (bkz BNP) 37, 113, 146, 147, 325
Natriüretik peptidler (bkz Neritide) 369
İndeks
Natriüretik sistemler 36
Nebivelol 96
Nefes darlığı 371, 372
Nesiritide 118, 355
NGAL 612
Nitrik oksid 163
Nitrodilatörler 368
Nitrogliserin 344, 527, 720
Nitroprussid 117, 344, 518
NIV (noninvazif ventilasyon) 476
Noktasal takip 273
Non-invazif mekanik ventilasyon 463, 476
Non-invazif pozif basınç ventilasyon 464
Noradrenalin 531
Norepinefrin 126, 339, 531, 719
Nörohormonlar 145
Novacor destek cihazı 255
NT-proBNP 412
NYHA sınıflaması 42, 416, 426, 556
O-Ö
Obezite 499, 513
Obstrüktif uyku apnesi 687
Oksijenasyon 471
Olmstead çalışması 573
Opiatlar 475
OPTİMAL çalışması 95
Optimal diürez 538
OPTİME- CHF çalışması 120
OPTIME- HF çalışması 106
OPTIMIZE-HF çalışması 594
Orantılı nabız basıncı 407
Ortopne 645
Osteoprotegerin 148
OtoPEEP 471
Ozmotik-diürez 544
Ödem 46, 375
Öksürük 47
Övolemik hiponatremi (bkz hiponatremi) 358
P
Pacemakerler 445
Paclitaxel 805
Palato-faringoplasti 691
Pancuronium 475
Paroksismal noktürnal dispne 372
PEEP 471
Pendelluft 483
Penn formülü 269
PEP-CHF 193, 578
Periarteriyel manşetlenme 405
Periferik siyanoz 374
813
Peripartum kardiyomiyopati (bkz gebelik) 731
Perkütan anuloplasti 249
Perlinganit 527
Permisif hiperkapne 474
PIOPED çalışması 662
PIOPED-II çalışması 662
PIP 472
Plato basıncı 472
Plazma ozmolaritesi 548
Pompa yetersizliği , 559, 695
Post-infarktüs remodelling 177
Postoperatif pulmoner hipertansiyon 684
Potasyum 493, 496
Potasyum klorür 519
Pozitif ekspirasyon-sonu basıncı 471, 474
PPP 407
Preload 11
PRIDE çalışması 147
PRIME-II çalışması 619
PROactive çalışması 586
pro-BNP (bkz NH-proBNP) 104
Propafenon 530
Propofol 475
Prostanoidler 683
Prostasiklin analogları 674
Protein İçeriği 504
PRR 362
Psödonormalizasyon 185
Psödo-normalleşmiş dolum paterni 277
Pulmoner akselerasyon zamanı 289
Pulmoner arteriyel hipertansiyon 655, 670, 676
Pulmoner arter kateteri 115
Pulmoner embolizm 387, 667
Pulmoner ödem 403
Pulmoner tromboembolik hastalık 661
Pulmoner venöz hipertansiyon 403, 653, 657
PW doku doppler ekokardiyografi 271
R
RALES çalışması 84, 96, 145, 621
Redistürbisyon 402
Refrakter son-evre kalp yetersizliği 426, 771
Remodulin 675
REM uyku 693
RENAISSANCE çalışması 592
Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi 36, 73, 158, 165, 350
Reperfüzyon 712
Resenkronizasyon 764
Resenkronizasyon tedavisi 445
RESOLVD çalışması 95
Restrain device 771
Restriktif kardiyomiyopati 31
Rezerv Frank-Starling 699, 700, 703
RIFLE çalışması 613
814
İndeks
Risk faktörleri 509
RUSSLAN çalışması 121
S
Santral siyanoz 374
Santral uyku dispnesi (SUA) 691
SAVE çalışması 82, 563
Sefalizasyon 402
Selenyum eksikliği 734
Sempatik sinir sistemi aktivitesi 350
SENIOR çalışması 96, 194, 577
Senkop 45
Sepatomimetikler 122
Serbest duvar rüptürü 697
SHOCK-2 çalışması 724
SHOCK çalışması 206, 708, 723, 724, 725
Sigara 513
Sighing 372
Siklofosfamid 804
Sildenafil 674
Silüet bulgusu 399
Sistolik fonksiyonları korunmuş kalp yetersizliği (bkz
diyastolik disfonksiyon) 183
Sitaxsentan 674
Sitoskeleton 20
Siyanoz 45, 374
Sodium nitroprussid 518
Sodyum 492
%3 Sodyum klorür 520, 521
Sodyum kontrollü diyetler 494
Soluma işi 483
solunumsal asidoz 457
SOLVD çalışması 94, 365, 563, 564, 574, 601, 604, 615,
773
SOLVD-korunma çalışması 82, 574
SOLVD-korunma bacağı 94
SOLVD-tedavi çalışması 81
Sol ventrikül kitlesi 268
Sol ventrikül remodellingi 172
Speckle Tracking 273
Spironolakton 64, 429
ST2 148
Starling kuvvetleri 642
STARS-BNP çalışması 147
Statinler 567
Stiff heart 704
Strain görüntüleme 281, 292
Stres ekokardiyografi 294
Stunning 241, 698
SURVİVE çalışması 121
Sol ventrikül kitle indeksi 269
T
TACTICS çalışması 721
Tahtaravalli hareketi 472
Tandem Heart destek cihazı 254, 714
Tei indeksi 270, 272, 291
TEKHARF çalışması 773
Ters oranlı ventilasyon 486
Tethering etkisi 199, 698
the West three zone 484
Thoratec 255
Tiamin 497
Tidney injury molecule 1 612
Tirozin kinaz inhibitörleri 804
Tiyazidler 63
Tiyazolidindionlar 586
Tokolitik tedavi 734
Torrent-Guasp modeli 17
TRACE çalışması 615
Trastuzumab 802
TREND çalışması 563
Treptostinil 675
TRIUMPH çalışması 724
Tromboembolik pulmoner hipertansiyon 683
Troponin 5, 389
TÜRKAY çalışması 152
Tuz 493, 495
U
UKPDS 512, 563, 584
Ultrafiltrasyon 128, 260, 324, 344, 367
Undersize anuloplasti 771
UNLOAD çalışması 368
US Carvedilol heart failure study 92
Uyku apnea sendromu 39, 513
Uyku-apnesi 566, 687
V
Val-HeFT çalışması 83, 95, 564, 606
ValHeFT çalışması 145, 589
VALIANT çalışması 615
VALİANT çalışması 84
Valsartan 95
Vazodilatörler 324, 329
Vazopressin 127
Vazopressin reseptör antagonistleri 127
Vazopressör destek 541
Vazoreaktivite testi 666
Vecuronium 475
Velocity Vector Imaging 274
Venice sınıflaması 655
Ventilasyon 471
Ventilasyon/perfüzyon 484
İndeks
Ventriküler aritmiler 778
Ventriküler septal rüptür 697
V-HeFT-I çalışması 606
V-HeFT-II çalışması 94, 606
Vitamin D 496
VMAC çalışması 106
Volum-kontrollu mekanik ventilasyon 480
Volu-travma 488
V/Q 484
V/Q uyumsuzluğu 456
W
Wheezing 372, 645
X
Xenotransplantasyon 251
Y
Yağ asidi dağılımı 502
Yaşam biçimi 513
Yaşlı kalp 569
Yeniden doldurma (bkz PRR) 361
Yorgunluk 48
Z
Zorlama diürez 543
815

Non-Kardiyak Komorbidler, Özel Hasta Gruplarında

Transkript

Benzer belgeler

12-18 Nisan: Kalp Sağlığı Haftası 21. yüzyılda dünyada eğitim ve

Prof. Dr. Tufan Tükek

Enis Oğuz - 6. atriyal fibrilasyon zirvesi 2017

Kadınlar ve Kalp hastalığı

Sunumu İndir - Aritmi Rehberi

KARDİYAK TÜMÖRLER

CHECKLIST MANİFESTO İŞLER NASIL DOĞRU YAPILIR

İndir - Pharmada

• Trisomy 21 (vakaların %95`i) • Translokasyon • Mozaik

BĐR KÖPEKTE KALP KURDU HASTALIĞININ (Dirofilaria Đmmitis