Volkan Korten.indd - İnfeksiyon Dünyası

Prof. Dr. Volkan KORTEN
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
İnfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
İSTANBUL
18 Aralık 2012 Salı ● Saat: 1215
Komplike İntraabdominal İnfeksiyonlar Nelerdir
ve Nasıl Tedavi Edilirler?
H
lında çok iyi oluyor. Biz kendi bölümümüzde de bunu
sık sık yapıyoruz. Yurt dışı kongrelerin sunumlarını alıyoruz. Oldukça da faydalı olduğunu düşünüyorum.
Bugün İnfeksiyon Dünyası Çok Sorun Tek Çözüm Konferanslar Serisinin üçüncüsünü yapacağız. Daha önce, izleyenlerin bildiği gibi akılcı antibiyotik kullanımıyla ilgili Dr.
Serhat Ünal ilk sunumu yapmıştı. Daha sonra Dr. Murat
Akova gram-negatif bakteri infeksiyonlarının tedavisinde karşılaşılan zorluklarla ilgili bir konuşma yaptı. Bugün
ben size “komplike intraabdominal infeksiyonlar nelerdir
ve nasıl tedavi edilirler” başlığında bir sunum yapacağım.
Bundan sonra da üç değişik sunum var. Dilek Arman’ın,
Sercan’ın ve Ayşe Willke’nin olmak üzere. Onların da tarihlerini sanıyorum biliyorsunuz.
Şimdi, komplike intraabdominal infeksiyonlar nelerdir ve
nasıl tedavi edilirler. Başlık aslında bu şekilde ama belki genel olarak intraabdominal infeksiyonlara yaklaşım olarak
bunu ele alabiliriz.
İNFEKSİYON DÜNYASI • 18 Aralık 2012 ■
1
Bu rehbere çok benzer bir şekilde Amerikan İnfeksiyon
Hastalıkları Derneği IDSA’nın bir rehberi var. Bu rehberler 2002 yılında genelde hafif-orta şiddetli infeksiyonlar ve
yüksek şiddetli infeksiyonlar olarak ikiye ayırıyorlardı. Ve
tedaviyi de monoterapi veya kombinasyon tedavisi şeklinde
düzenlemişlerdi, bununla ilgili önerileri bulunuyordu.
Niçin önemli intraabdominal infeksiyonlar? Bir kere sık
görülüyorlar. Ağır sepsis ve septik şokun dörtte birine intraabdominal infeksiyonlar yol açıyor. Yine bakıldığında
pulmoner infeksiyonlardan sonra septik şokun en önemli
ikinci nedeni olduğunu görüyoruz. İntraabdominal infeksiyonların %90’ı da sekonder peritonitten oluşuyor ve çok
önemli kısmı da gerçek hayatta apendiks ile ilgili sorunlar.
Tabii aradan epey bir zaman geçti. Bu arada bu iki ana rehberin dışında bazı ülkelerin rehberleri var. Ama enteresan
olarak mesala Asya’dan yayınlanan bir rehber var. Bu rehbere Amerika’da olmayan bazı ilaçların da girdiğini görüyoruz. Örneğin, sefoperazon sulbaktamın yer aldığını görüyoruz. Hâlbuki Amerika Birleşik Devletleri’nde olmadığı için
bazı ilaçlar söylediğim iki rehberde yer almıyordu.
Şimdi bu konuyla ilgili rehberlere baktığımızda, 2002 yılında Amerikan Cerrahi İnfeksiyon Derneğinin yayınladığı bir
rehber olduğunu biliyoruz.
Şimdi, 7-8 yıl geçtikten sonra bu rehberler güncellendi. Bugünkü sunumumuzu da bu rehberlerin ışığı altında yapmayı
planlıyorum. Şimdi en önemli rehber, bu iki kuruluşun yani
Cerrahi İnfeksiyon Derneği ve IDSA’nın, bu sefer birlikte
yeniledikleri rehber ki 2010 yılında yayınlandı, komplike
intraabdominal infeksiyonların hem erişkin hem çocuktaki tanım ve izlemiyle ilgili bir rehber. Bu rehber epeyce bir
problem yarattı, öyle söyleyebiliriz. Örneğin, bundan bir yıl
sonra Dünya Acil Cerrahi Derneği bunu tamamlayan, bazı
2
■ İNFEKSİYON DÜNYASI • 18 Aralık 2012
yerlerini eleştiren bir rehber yayınladı. Yine hemen aynı
yılda Avrupa’dan bazı cerrah ve infeksiyoncuların baya bir
eleştirel şekilde değerlendirdikleri, rehber demeyelim ama
öneriler paketi de yayınlandı. Şimdi bunların, ön planda
IDSA’nın rehberini tartışarak ve buna gelen itirazlar ışığı
altında bu infeksiyonlara yaklaşımı sizinle birlikte gözden
geçirmeye çalışacağım.
Şimdi IDSA, komplike intraabdominal infeksiyon diye bir
tanım yapıyor. Bu ne demek? Komplike ne demek, komplike olmayan ne demek? IDSA’nın komplike intraabdominal
infeksiyon tanımı, kaynak aldığı içi boş organın ötesine geçerek lokal peritonit, apse ya da daha difüz bir peritonite yol
açan infeksiyonlardır. Eğer infeksiyon intramural olarak kalıyorsa bu komplike infeksiyon değildir. Eğer bunun dışına
geçiyorsa bunu komplike intraabdominal infeksiyon olarak
tanımlıyor. Yalnız rehber hemen diyor ki, bu tanım infeksiyonun şiddetini ve anatomik yerini tanımlamayı amaçlamaz. Yani komplike bir intraabdominal infeksiyon şiddetli
olmayabileceği gibi tersi de söz konusudur. Ve bu şekilde
bir tanım yaptıktan sonra da rehberi hafif-orta şiddette toplum kaynaklı, yüksek riskli veya şiddette toplum kaynaklı ve
sağlık sistemiyle ilişkili yani nozokomiyal veya uzun dönem
bakım yerlerinde gelişen infeksiyonları içerecek şekilde
sağlık sistemiyle ilişkili infeksiyonlar olmak üzere üç gruba ayırarak inceliyor. Ve 16 başlıkta 111 önerisi var IDSA
rehberinin, baya geniş bir rehber. Ve bu rehberdeki öneriler
de aslında orijinali Kanada’dan köken alan periyodik sağlık değerlendirmesi derecelendirmesi ki aslında bunu biz
daha çok IDSA derecelendirmesi olarak biliyoruz. IDSA’nın
kriterlerine göre A, B, C ve 1, 2, 3 olarak derecelendiriyor.
1’de randomize kontrollü çalışmalar var. 2’de randomize olmayan ama önemli çalışmalar var. A daha güçlü bir öneri,
B orta bir öneri, aslında 3 ise sadece uzman görüşü olarak
sınıflandırılıyor.
Şimdi, sizin de dikkatinizi çekeceği gibi, bu rehberde bütün
olay düşük risk ve yüksek risk olayından gidiyor. Ne demek
bu risk? Aslında IDSA veya Cerrahi İnfeksiyon Derneği bunu
tedavi başarısızlığı ve ölüm için yüksek risk olarak tanımlıyor.
Her zaman bu infeksiyonun şiddetli olması gerekmiyor. Ama
genellikle şiddetli infeksiyonlar aynı zamanda ama esas risk
denildiği zaman, yüksek riskli hasta denildiği zaman, tedavi başarısızlığı veya ölüm için yüksek risk taşıması hastanın.
Bunlar neler? Bunlar tabloda görüldüğü gibi birçok faktörden
bir tanesi. Bunların bir kısmı hastanın fizyolojik durumuyla
ilgili, bir kısmı şiddetiyle ilgili, bir kısmı diğer faktörlerle ilgili.
Baktığımız zaman yıllar içinde bunun gelişimini şöyle görüyoruz. Örneğin, başlangıç müdahalesinde bir gecikme varsa,
24 saatten daha geç müdahale edildiyse hastaya riski artıyor.
Belki burada şiddetle ilgili en önemli kriter APACHE II skoru.
APACHE II skorunun 15 ve üstünde olması bu gruba sokuyor
hastayı. İleri yaş, 60-65 yaşın üstünde olması. Komorbiditelerin sayısı veya organ disfonksiyonu derecesi bir veya daha
fazla organda disfonksiyon olması, düşük albumin, kötü beslenme hali, periton tutulumunun derecesi, çok sayıda küçük
apse olması veya difüz peritonit olması hastayı yüksek riskli
gruba alıyor. Yeterli debridman ve drenaj sağlanamaması ve
hastada malignansi varlığı. Bunlardan bir veya daha fazlası olduğu zaman hastayı yüksek riskli gruba sokuyoruz.
İNFEKSİYON DÜNYASI • 18 Aralık 2012 ■
3
Şimdi, IDSA’nın dışındaki ona alternatif ve tamamlayıcı
yaklaşımlar getiren diğer iki rehber ise, bunlardan ilki acil
cerrahi rehberi, hastaları toplum kökenli ekstrabiliyer, toplum kökenli biliyer infeksiyonlar olarak ayırıyor. Ayrıca her
iki grup da kendi arasında kritik olan ve olmayan hasta ve
yine genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz içeren bir mikroorganizma taşıyıp taşımama olarak ayırıyor. Yani GSBL
pozitif veya negatif ya da GSBL riski var veya yok olarak
ayrıca bölüyor. Sağlık sistemiyle ilişkili durumda ise bütün
hastaların aslında çoklu ilaç direnci içeren mikroorganizmalar taşıma riskinin yüksek olduğunu var sayıyor ve bunları da yine kritik olan ve olmayan hasta olarak sınıflıyor.
Yani IDSA’dan oldukça farklı bir yaklaşım. Avrupa’da ise
IDSA’nın yaklaşımını hiç beğenmeyen ve bunu sorunlu
bulan bir grup insan da bir makale yayınladılar. Bunların
görüşünü göre hastaları komplike olan ve olmayan diye
ayırmak oldukça zor. Yani, ne komplike infeksiyondur ne
değildir, buna her zaman karar vermek oldukça zor diyor
bu insanlar. Onun için biz bu komplike intraabdominal infeksiyonları yıllardır alıştığımız şekilde primer, sekonder ve
tersiyer peritonit olarak ayırsak. Primer hani çok önemli
değil spontan bakteriyel peritonit ve sürekli ayaktan periton diyalizi bizim alanımız değil ama. Sekonder peritonit
bunu da toplum kaynaklı ve postoperatif olarak bölsek ve
tersiyer peritonit, yıllardır alıştığımız şekilde değerlendirsek
çok daha yakın bir klinik, daha iyi bir klinik yaklaşım belki
yapabiliriz diye bir eleştiri var IDSA’nın rehberine karşı. Bu
arada öğrenme amacıyla genç arkadaşlarımız için tersiyer
peritonit, daha önce cerrahi girişim ve kaynak kontrolü yapılmış bir hastada persistan infeksiyon bulgularının devam
etmesi. Ama bu hastada tespit edilebilir bir cerrahi odak
yok. Bu hastalarda infeksiyonun devamı genellikle konak
faktörleriyle ilgili. Ya bu hastalar immünsüpreseler ya başka
faktörler var ve genellikle normal hastada infeksiyon yapması zor olan enterokok, kandida gibi patojenlere daha fazla rastlıyoruz. Ve bu rehberde alternatif Avrupa yaklaşımı,
aslında tam IDSA gibi bir rehber değil. Bu rehber değişik
ilaçlarla yapılmış çalışmaları derecelendiriyor ve bu derecelendirmeyi yaparken de Oxford’un mezuniyet sonrası eğitim kriterlerine göre bir değerlendirme yapıyor. Ve işte şu
ilaç bu endikasyonla şu seviyede bir öneri almaktadır gibi
bir yaklaşım, bir değerlendirme sunuyor. Aslında belki de
tamamlayıcı diyebiliriz. Bu grubun IDSA’ya getirdiği önemli bir eleştiri de bazı yeni ilaçların IDSA rehberinde hiç yer
almamış olması. Belki bunu tamamlayıcı bir kaynak olarak
bu ilave edilmiş durumda.
4
■ İNFEKSİYON DÜNYASI • 18 Aralık 2012
Şimdi, tabi bu sekiz yıl içinde ne oldu. Sekiz yıl içinde rehberlerin yenilenmesini gerektiren bir sürü yeni epidemiyolojik çalışma var, yeni ilaçlar çıktı ve bunların ışığı altında
da güncellenmesi gerekli rehberlerin. Önce epidemiyolojik
değişikliklere bir göz atmakta yarar var. Bu yenilenmeyi getiren en önemli epidemiyolojik değişikliklerin temel dayanaklarından birisi SMART çalışmaları. SMART “Study for
Monitoring Antimicrobial Resistance Trends”in kısaltmalarını içeren intraabdominal infeksiyonları izleyen uluslararası bir sürveyans çalışması. Bu başladığında, 2002 yılında
başlıyor bu, tüm dünyadan 120’den fazla merkez var. Her
merkezden 100 ardışık gram-negatif aerobik izolat topluyor,
hepsi intraabdominal infeksiyonlardan. Ve kaynakları apendiks, periton, kolon, safra, pelvis ve pankreastan olmak zorunda. Mutlaka cerrahi esnasında ve parasentez ile alınmış
olmak zorunda. Mesela periton diyaliz vakaları yok bunların içinde. Drenler yok. Mutlaka hastanın ilk izolatları olacak. Hastalar yoğun bakımdan veya yoğun bakım dışından
gelebiliyorlar. Ve bu çalışmada hastaların nozokomiyal olup
olmadığı infeksiyonun, hastanın yatışıyla örneğin alınması
arasındaki süreyle belirleniyor. Yani ilk 48 saatte alınanları toplum kaynaklı, daha sonra alınanları da nozokomiyal
olarak nitelendiriyor. Tabi bu tahmin edebileceğiniz gibi
oldukça problematik bir yaklaşım. Ama pratik olsun diye
bu şekilde yapılmış. Bizim ülkemizden de burada merkezler
var. 2008’den itibaren bilgi veriyoruz. Önce üçtü, şu anda da
beş hastanemiz bu çalışmaya katılıyor. Hacettepe, Marmara,
Erciyes, KTÜ ve Cerrahpaşa olmak üzere.
Şimdi, bu çalışmada ilk bulgular tabi beklendiği gibi E.
coli’nin en fazla tespit edildiğini ortaya çıkardı. Daha sonra Klebsiella,%10 civarında bir Pseudomonas var, bu arada
hemen belirteyim bunlar karma. Hem toplum kökenli hem
nozokomiyal, hepsinin birlikte yer alması. Tabi çok sürpriz
bir şekilde bu ilk yıllarında E. coli’de (yine karma olduğunu baştan söyleyeyim) %9 civarında bir GSBL, Klebsiella’da
%14 civarında bir GSBL olduğu ortaya çıktı. Zaten gelişen
problemin bu olduğunu hepimiz biliyoruz.
Şimdi, daha yakın, SMART’ın Avrupa’yı içeren daha yakın
ve longitudinal bir çalışması ise 2010 yılında yayınlandı.
Ben şurayı hemen işaretledim. Bizim için daha önemli, yaklaşımlarımızı değiştirecek olan şey toplum kökenli E. coli’de
GSBL’ler ne kadar diye baktığımız zaman, burada son üç
yılda mesela 5, 7, 6 civarında yani 5 ile 10 arasında bir rakam olduğunu görüyoruz. Aslında Klebsiella’da bu oran biraz daha yüksek olarak görülebiliyor.
En son 2011 yılına baktığımız zaman yine tüm yani toplum
kaynaklı ve nozokomiyal hepsini birden değerlendirdiğimizde E. coli’nin yarıya yakınını oluşturduğunu, daha sonra
Klebsiella ve daha sonra da Pseudomonas olarak devam ettiğini görüyoruz.
Burada bizim ülkemizde Avrupa verilerine baktığımız zaman yine tüm intraabdominal infeksiyonları topladığımızda, 2002-2011 yılları arasında, burada GSBL üretiminin E.
coli’de %40 civarında olduğunu söylemeliyim. Yalnız burada hemen belirtmeliyim ki bizim ülkemizden olan SMART
verileri tamamen nozokomiyal. Maalesef şimdiye kadar bu
beş merkez, bizim merkezimiz de dahil, cerrahlara erken
dönemde toplum kaynaklı hastalardan kültür aldırmak pek
mümkün olmadı. O yüzden bizim ülkemizdeki toplum kökenli epidemiyolojiyi söyleyemiyoruz. Halbuki Avrupa’da
bu karma olsa da %10’lar civarında seyrettiğini görüyoruz.
Demin söyledim, buna toplum kökenli baktığımızda son
üç yılda 5, 6, 7 civarında olduğunu görüyoruz ama bizim
gerçek anlamda toplum kökenli E. coli’lerimizdeki GSBL
oranımızı henüz bilmiyoruz. Yüksek olduğu kesin ama bu
kaçtır bununla ilgili birşey söylemek mümkün değil ama
arada bariz fark var.
İNFEKSİYON DÜNYASI • 18 Aralık 2012 ■
5
Klebsiella’da da bizde yine %40’lar civarında GSBL. Onlarda artıyor 20’lere yaklaşıyor ancak yine gördüğünüz gibi iki
misli fark var gibi duruyor.
Bizim ülkemize baktığımızda bunu nozokomiyal olarak algılayabilirsiniz, çok düşüyor sulbaktam ampisilin, kinolon
da oldukça düşüyor.
Şimdi, bu çalışmaların ortaya çıkardığı en önemli şeylerden
biri bu aslında, 2000’lerin ortalarından itibaren ortaya çıkmaya başladı. Fakat 2011 yılı verisinde bunu daha da belirgin görüyoruz. E. coli’de
’ sulbaktam ampisilinin duyarlılığının belirgin olarak azalmış olması yani %50’nin altına
düşmüş durumda. Yine florokinolon duyarlılığının da azalmış olması, bu da %80’in altına inmiş gibi görünüyor. Yine
bunun karma olduğunu söyleyebilirim. Yani hem toplum
hem nozokomiyal kökenli patojenleri birlikte değerlendirdiğimizde.
Peki bir de şeye bakalım yani sulbaktam ampisilinin azaldığı kesin ama beta-laktamaz inhibitörleri ne kadar çalışıyor.
Burada mavi olanlar GSBL negatif, kırmızı olanlar pozitifler. Şurada örneğin, piperasilin tazobaktama baktığımız
zaman. Aslında toplum kökenlilerde oldukça iyi çalıştığını
görüyoruz, nozokomiyallerde düşse de. Yine ama siprofloksasinin de %20’ler civarında bir aktivite kaybı olduğunu
görüyoruz. Avrupa verisine baktığımız zaman, yine toplum
kökenli olanlarda.
6
■ İNFEKSİYON DÜNYASI • 18 Aralık 2012
kriteri olarak bakıyorlar. Buradan baktıkları zaman toplum
kökenli ve nozokomiyal olanlar arasında yine istatistiksel
olarak nozokomiyal infeksiyonların daha fazla, daha şiddetli infeksiyonlar olduğunu görmekteyiz.
Bizim ülkemiz yine tamamen nozokomiyal olarak değerlendirebilirsiniz. Ama piperasilin tazobaktamın aslında fena
çalışmadığını, yani GSBL içeren izolatların önemli bir kısmını aslında inhibe edebildiğini görüyoruz toplum kökenli
olanlarda, en azından Avrupa verisi bize bunu gösteriyor.
Şimdi, bu SMART çalışması önemli ama, belki ondan daha
önemli olan ve her yerde referans gösterilen yakın bir çalışma. Fransa’da yapılan çok merkezli çalışma, Montravers’in
yürütücüsü olduğu çok merkezli bir çalışma. 25 merkezde
Fransa’da prospektif olarak intraabdominal infeksiyonlar izleniyor. Burada hem epidemiyolojik özellikler izleniyor, hem
de mikrobiyolojik olarak bakılıyor. Bu çalışma bize bir fikir
vermekte. Ben özetini getirdim, nozokomiyal intraabdominal infeksiyonlara, toplum kökenli olanlara baktığımızda beklendiği gibi nozokomiyal olanlarda kanser, diyabet,
kronik böbrek gibi komorbiditelerin daha fazla görüldüğünü görüyoruz, bu beklenen bir şey. Ama şiddet kriterlerine baktığımız zaman, bu çalışmada araştırıcılar bunlardan
herhangi biri olarak tanımlıyorlar: mekanik ventilasyon ihtiyacı olması, hastanın vazopresif kullanımı, kreatinin yüksekliği, protrombin zaman değişikliği, ASA skorunun 2’nin
üstünde olması, bir de trombositopeni. Bunlardan herhangi
biri veya birden fazlası olduğu zaman buna şiddetli hastalık
Epidemiyolojiye baktığımız zaman mikrobiyolojik olarak.
Yine beklenildiği gibi (sol taraf toplum kökenli sağ taraf
nozokomiyal infeksiyonlar) E. coli’nin majör gram-negatifi
oluşturduğu, daha sonra Klebsiella olarak vs. aşağıya iniyor.
Burada enteresan olarak merak edenler için %5 civarında
Pseudomonas var toplum kökenlide. İntestinal streptokokların çok önemli olduğunu, anaeropların yine tabi önemli
olduğunu ama her iki grupta benzer olduğunu görüyoruz.
Zaten yıllardan beri yapılan çalışmalarda, toplum kökenli infeksiyonlarda bu üç patojenin kapsanması gerekiyor.
Yani sık görülen gram-negatifler, intestinal streptokoklar
ve anaeropların mutlaka başlangıçta kapsanması gerekiyor.
Nozokomiyale baktığımız zaman E. coli ve streptokokların
azaldığını, ancak Pseudomonas’ta bir artış görüyoruz ve enterokoklarda bir artış görüyoruz. Anaerop ve kandidalar da
bu çalışmada benzer. Kandidalarda izolasyon açısından bir
fark yok. Ancak kandidaların nozokomiyal infeksiyonlarda
izolasyonunun önemli bir prognostik kriter olduğu başka
çalışmalarda gösterilmiş durumda.
İNFEKSİYON DÜNYASI • 18 Aralık 2012 ■
7
Yine aynı SMART çalışmasına benzer şekilde, bu Fransız çalışmasında da, burada sulbaktam ampisilin ile aynı şey ama
amoksisilin klavulanik asit duyarlılığının bariz düştüğünü görüyoruz. Toplum kökenli olanlarda duyarlılık %78’e düşmüş
durumda. SMART kadar kötü değil ama yine de %20’nin üstünde bir duyarlılık düşüşü var. Ancak enteresan bir şekilde
siprofloksasin duyarlılığı Fransa’da 2005 yılında pek de fazla
düşmüş gibi görünmüyor, diğer Akdeniz ülkelerinin tersine.
Şimdi, bu iki çalışmanın dışında bir başka iki önemli çalışma, bunların yine ikisi de Fransa’dan, bu rehberlerdeki
yaklaşımları belirleyen, değiştiren. Bu da postoperatif peritonitte, biz çoklu dirençli mikroorganizmaları görüyoruz
ama, bunlar için gerçek anlamda risk faktörleri acaba nelerdir diye bunu araştıran çalışmalar. Birisi retrospektif, birisi
prospektif, ama ikisi de çok önemli veriler veriyor. Bunlardan biri Augustin ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, bunun ilk operasyon ile reoperasyon arasında geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı olarak belirlenmiş, çok değişkenli
analizde. OR= 5 istatistiksel olarak anlamlı. Seguin’in yaptığı çalışma da ise son üç ay içinde antibiyotik kullanımı, bu
herkesin tahmin ettiği bir şey, OR= 5.8. Bir de ilk cerrahi
ile relaparotomi arasındaki sürenin uzaması. Eğer bu süre
5 günden kısa ise fazla bir şey değişmiyor. Ama 5 günden
daha fazla açılırsa o zaman yine çok dirençli, MDR mikroorganizmaların arttığını görüyoruz.
Diğer bir epidemiyolojik değişiklik ise anaeroplarda olan
direnç. Aslında bunu yine 2000’li yıllarının öncesinde görmeye başladık. Şu ortadaki siyahlar klindamisini gösteriyor.
Klindamisinin %10’lardan başlayıp böyle 30’lara kadar çıktığını görüyoruz direncin, 2000’li yılların başında. Metronidazolde pek bariz bir direnç yok. Ama daha önemli bir
çalışma ki, bizim ülkemizden de verilerin olduğu:
Avrupa’daki çok merkezli çalışma. Bacteroides fragilis grupta (en önemli patojen, apse yapan patojen) intraabdominal
infeksiyonlarda 2008-2009’da yapılan surveyde, klindamisin
duyarlılık azalmasının, ciddi miktara ulaştığını görüyoruz.
Burada, örneğin direnç Türkiye için %53 olarak verilmiş.
Benzer bir şekilde Akdeniz ülkelerinde 40’lar civarında.
Tabi tahmin edeceğiniz gibi kuzey ülkelerine çıktıkça bu oldukça azalıyor. Yüzde birkaç civarında karbapenem direnci
olduğunu görüyoruz. Beta-laktamaz inhibitörleri, piperasilin tazobaktam direnci ise %5’ler civarında, 5’ler 10’lar civarında olduğu görülüyor.
Şimdi, bu epidemiyolojik verileri gözden geçirdikten sonra
IDSA ve acil cerrahi rehberleri bize neler söylüyorlar. Aslında son derece geniş bir rehber, hepsini gözden geçirmemiz
mümkün değil. Ben biraz cerrahiyle ilgili olan kısımlarını
8
■ İNFEKSİYON DÜNYASI • 18 Aralık 2012
es geçeceğim, daha çok infeksiyon hastalıklarını ilgilendiren kısımlarına değinerek ilerlemeye çalışacağım. Şimdi,
her iki rehber de zamanında tanı ve müdahalenin önemini
ve destek tedavisiyle ilgili önerilerini yapıyorlar. Örneğin,
hastanın erken, özellikle septik bir hastada erken sıvı verilmesinin ne kadar önemli olduğu burada bahsediliyor. Yine
bütün cerrahi infeksiyonlarda kaynak kontrolününün zamanlaması ve gerçek, tam yapılabilmesi son derece önemli,
bununla ilgili öneriler var. Cerrahi yaklaşımlar hangi hastaya açık, hangi hastada laparoskopik cerrahi bunun yerini
tutabiliyor? Perkütan drenaj hangi durumda yapılabilir? Bununla ilgili bir sürü öneri var. Daha detaylı bilgilenmek isteyenler buraya girip bakabilirler, her iki rehbere de. Özellikle
bu cerrahi yaklaşımlarla ilgili önerilerin acil cerrahi rehberinde yer aldığını görüyoruz. Şimdi bizi daha çok ilgilendiren: infeksiyon hastalıkları. Daha çok ilgilendiren: hangi
hastada direkt inceleme ve kültür alalım. Şimdi IDSA rehberi toplum kaynaklı hastalarda direkt incelemenin çok da
bir katkısı olmadığını söylüyor. Ama sağlık sistemiyle ilişkili intraabdominal infeksiyonlarda bunun önemli olabileceğini, yani direkt inceleme yaparsak, eğer maya gösterirse
bunun kliniğe yansıyabileceği şeklinde bir öneri var. Düşük
riskli toplum kökenli olan hastalarda kültürü opsiyonel olarak belirtiyor IDSA rehberi. Ancak florokinolon direncinin
%10-20’den daha yüksek olduğu ülkelerde hasta düşük riskli bile olsa kültür almanın önemli olabileceğini, en azından
daha sonraki tedavi basitleştirilmesinde bunun kullanılıp
kullanılmayacağı açısından önemli olduğunu belirtmektedir. Ama her iki rehber de yüksek riskli hastada, özellikle
hastalar daha önce antibiyotik kullanmışsa, mutlaka kültür
alınması gerektiğini belirtiyorlar. Kültürün teknikleriyle ilgili öneriler var. Onları merak edenler detaylı olarak öğrenmek isteyenler girebilir.
Şimdi, bütün bu epidemiyolojik değişikliklerin sonucunda
2002 ile 2010 yıllarındaki rehberde ne gibi değişiklikler oldu.
Birincisi size gösterdim, artık bununla ilgili çok net bilgiler
var. Standart E. coli’de
’ bile artık kabul edilemez ampisilin
sulbaktam direnci olduğu için, daha önceki rehberlerde yer
alan ampisilin-sulbaktam rehberden çıkarılmış durumda.
Aminoglikozid temelli rejimler çıkarılmış durumda. Eskiden
örneğin, bir klindamisin + aminoglikozid vs. veyahutta bir
anaerop ajan + aminoglikozid gibi öneriler vardı. Bunlardan
daha az toksik ilaçlar olduğunu düşündüğü için IDSA bunu
çıkarmış, ama bazı MDR mikroorganizmalarda, sağlık sistemiyle ilişkili olanlarda hala aminoglikozidlerin yeri var. Yine
anaeroplarda artan direnç nedeniyle klindamisin bir antianaerobik antibiyotik seçeneği olmaktan çıkarılmış durumda,
rehberden düşürülmüş durumda. Sefotetan da var bunların
arasında, ama bizim ülkemizde olmadığı için buraya yazmadım. Moksifloksasin, düşük riskli hastada monoterapi olarak
eklenmiş. Tigesiklin, yeni bir ajan olarak yine monoterapi
olarak yeni rehberlere eklenmiş durumda.
Şimdi, bu değişiklikler arasında bakacak olursak. Örneğin,
ekstrabiliyer komplike intraabdominal infeksiyonlarda ampirik uygun rejimler diyor. Bunu hemen söyleyeyim, önerilen rejim demiyor IDSA, uygun rejim diyor. Yani bunları
kullanabilirsiniz, illa bunları öneriyoruz demiyor. Bunlar
uygun olabilir diye söylüyor. Baktığımız zaman hafif-orta
şiddette hastalardaki perfore, apseli apandisit, diğer bölgelerin infeksiyonları hafif-orta şiddette olmak üzere buraya girer. Eğer monotorepi vermek istiyorsanız ertapenem,
moksifloksasin, tigesiklin, tikarsilin-klavulanik asiti verebilirsiniz diye söylüyor. Kombinasyon kullanacaksanız. Birinci, ikinci, üçüncü kuşak sefalosporin veya bir kinolonla
metronidazolü kombine edebilirsiniz şeklinde diye bir öneri
var. Ama hasta yüksek riskli veya şiddetli bir intraabdominal infeksiyon geçiriyorsa, o zaman antipsödomonal karbapenemlerden biri veya piperasilin-tazobaktamı monoterapi
olarak öneriyor. Antipsödomonal sefalosporinler veya kinolonlarla metronidazol kombinasyonunu da kombinasyon
olarak öneriyor. Tabi burada sizin de tahmin edeceğiniz gibi
bazı problemler var rehberde, ama her şeyi tabloya alma-
İNFEKSİYON DÜNYASI • 18 Aralık 2012 ■
9
dıklarını burada söyleyelim. Önemli bir uyarı: eğer ülkede,
ister toplum kökenli ister yüksek riskli hasta olsun, florokinolon duyarlılığı E. coli’de %90’ın altına düşmüşse, bu rejimlerde florokinolon kullanılırken çok dikkatli olunması
da rehberde belirtilmiş durumda.
Şimdi, sağlık sistemiyle ilişkili, bunların çoğu nozokomiyal.
Nozokomiyal dediğimizde IDSA bunu her merkezin kendi
epidemiyolojisine göre belirlemesi gerektiğini söylüyor başlangıçta. Ama bazı ufak tefek önerileri var. Örneğin, diyor
ki sizin ünitenizde Pseudomonas’ta seftazidim direnci %20
’yi geçtiyse, bu antipsödomonal sefalosporini, sefepimi, seftazidimi kullanırken dikkatli olun ampirik rejimde. Eğer
geçmediyse hala kullanabilirsiniz. Ama GSBL riski olanlarda karbapenem veya hala piperasilin-tazobaktamı kullanabilirsiniz. Aminoglikozidler burada devreye giriyor. MRSA
riski olduğunda da IDSA’nın önerdiği vankomisin. IDSA
burada diğer ilaçları önermiyor. Ve Avrupa’daki yaklaşımın da bir eleştirisi bu zaten. Başka ilaçlar var iken örneğin
MRSA’da onların önerilmemesi. Yine bazı yüksek riskli hastalarda görülen MDR patojenler, VRE gibi örneğin, sistematik önerilerin yapılmamış olmasını da bir eleştiri olarak
getirmekte.
Şimdi, IDSA rehberi enterokoklar için neler söylüyor? Bir
kere enterokoklar, ilk başlangıçtaki mikrobiyolojik bilgilerde de söylediğim gibi, oldukça sıklıkla izole ediliyorlar. Ama
bu yıllardır süren bir tartışma, enterokokların özellikle düşük riskli toplum kökenli infeksiyonlarda bir rolü var mı yok
mu? Bu çok tartışmalı. Birçok kişi bunların çok fazla problem
olmadığını düşünüyor. O yüzden hastada düşük-orta riskli
toplum kaynaklı infeksiyon varsa enterokokların kapsanması pek önerilmiyor. IDSA da bu şekilde önerisini yapmış
durumda. Enterokokları kapsayan bir ampirik tedavi, yüksek
riskli hastalarda önerilmekte. Örneğin, postoperatif, özellikle
de postoperatif olup sefalosporin almış olan hastalarda, immünsüprese hastalarda, kapak problemi ve protezi olan hastalarda, onların daha sonra olası bir bakteremi sonucunda
etkilenmesini de göz önünde tutarak önermektedir. Bu öneri
B2 düzeyinde bir öneri. Sağlık sistemiyle ilişkili intraabdominal infeksiyonda eğer kültürde ürerse antienterokokal bir
kapsam öneriyorlar. Bu enterokok kapsamını Enterococcus
faecalis’e yönelik bir kapsam olarak söylüyor. Başlangıçta Enterococcus faecium’u kapsamak çok önemli değil, faecalis’in
kapsanması tarzında bir öneri var. O nedenle de bu amaçla
da piperasilin-tazobaktam, ampisilin ve vankomisin kullanılabileceğini, ancak Enterococcus faecium varlığında penisilin
direncinin yüksek olması nedeniyle glikopeptid kullanılması
gerektiğini. Amerika’da vankomisin olduğu için vankomisin
şeklinde bir öneri yapılmış. IDSA rehberinde VRE için ampirik tedavi önerilmiyor. Bu sadece ve sadece, çok yüksek bir
risk varsa öneriliyor. Bunu da aslında pratik olarak hastada
daha önceden bilinen VRE kolonizasyonu ve biliyer sisteminde problem olan. Örneğin bir karaciğer transplant hastası
şeklinde nitelendirmişler. Çok yüksek bir risk yoksa başlangıçta VRE’nin kapsanması gerekmiyor. Kapsayacaksınız da
Enterococcus faecalis’e yönelik bir kapsam yapmanız gerekli
diye bir öneri var.
Antifungal öneriye gelince. Yine antifungal ampirik tedavi
de, toplum kökenli infeksiyonlarda önerilmiyor. Yine yük-
10 ■ İNFEKSİYON DÜNYASI • 18 Aralık 2012
sek riskli toplum kaynaklı olanlarda ve sağlık sistemiyle
ilişkili hastalarda bazı öneriler var. Bu hastalarda eğer aldığınız kültürde bir kandida üremesi varsa o zaman bunun
kapsanması öneriliyor. Ancak bu hasta, yani şu gruba giren
yüksek riskli ve nozokomiyal hasta çok kritik bir hastaysa;
ağır sepsis veya septik şok veya işte APACHE skoru 15’in
üstünde olan bir hastaysa başlangıçta ekinokandin önerisi
var. Yine aldığınız kültürde flukonazol dirençli bir kandida
varsa, örneğin Candida kruseii veya Candida glabrata gibi,
ekinokandinle başlama önerisi var. Eğer bu bulgular yoksa,
genellikle veya hastada Candida albicans üredi ise önerilen
rejim flukonazol. Yine B2 düzeyinde bir öneri yapılmış durumda.
Anaerop kapsama gelince. Anaerop kapsam genellikle florayı
göz önüne aldığınızda, ileum ve onun daha distalinde kolonda bir problem varsa, bunların mutlaka kapsanması lazım.
Ancak üst bağırsak segmentlerinde, örneğin bir komplikasyonsuz biliyer sistem infeksiyonu veya problemsiz bir gastroduodenal perforasyonda, anaeropların kapsanmasının pek
de gerekli olmadığını söylüyor. Üst bağırsak segmentlerinde
ancak obstrüksiyon varlığında veya malignansi varsa: anaeropları kapsayan bir rejimin başlangıçta seçilmesinin gerekli
olabileceği IDSA kılavuzunda belirtilmekte.
Yine IDSA, aslında IDSA ve acil cerrahi kılavuzları, biliyer
sistem infeksiyonlarını ayrı bir şekilde değerlendirmişler.
Diğer intraabdominal infeksiyonlarda, genellikle ilk tanıdaki ilk kullanılacak diagnostik test tomografi iken, biliyer sistemde aslında ilk tetikin ultrasonografi olduğunu rehberler
belirtiyor. Yine bu infeksiyonları tedavi ederken eğer biliyer
enterik bir anastomoz yoksa başlangıçta anaerop kapsamının
pek gerekli olmadığını ancak böyle bir durum varsa anaeropların mutlaka kapsanması gerektiğini söylüyor. Örneğin, siz
böyle bir hastaya seftriakson verebilirsiniz. İlla anaerop kapsamı şart değil, eğer anastomoz yok ise. Yine toplum kaynaklı
intraabdomanal infeksiyonlarda enterokok kapsamı gerekli
değil. Yine biraz önce bahsettim immünsüpresif hasta varsa
veya karaciğer transplantasyonu gibi yüksek riskli bir hastada
bunu yapmanız gerekiyor. Yine akut kolesistitse, eğer komplike değilse, infeksiyon kese duvarı dışına çıkmamışsa 24 saatlik bir antibiyotik süresi yeterli olarak biliyer infeksiyonlarla
ilgili önerileri yapıyorlar. IDSA’nın önerileri, aslında antibiyotik önerileri benzer bir şekilde.
Acil cerrahi önerilerinden biraz daha bahsedeceğim. Karmaşık bir tablo acil cerrahi derneğinin tablosu, birazcık
IDSA’dan farklı. Kritik hasta ve kritik olmayan hasta olarak iki gruba böleceğiz. Toplum kökenli ekstrabiliyer ve
toplum kökenli biliyer olarak bölebiliriz. Şimdi, toplum
kökenli ekstrabiliyerde, eğer kritik hasta hala amoksisilin klavulanik asit veya siprofloksasin + metronidazol
gibi önerisi var. Aslında kritikse, piperasilin tazobaktam
öneriyor. Hastada eğer GSBL riski var ise ertapenem veya
tigesiklin. Eğer kritik hasta ise antipsödomonal karbapenemlere kayıyorlar ve hastanın durumuna göre antifungal
ilave ediyorsunuz veya etmiyorsunuz. Toplum kökenli diğer infeksiyonlarda da yine benzer şekilde siprofloksasin
metronidazol olarak bir şey var, GSBL riski olmayan hasta
için. Ama GSBL riski varsa tigesiklini burada öneriyor. Bu
önerinin nedeni de biliyer sisteme daha iyi penetre olması.
Burada ise piperasilin tazobaktam değil ama tek pipera-
İNFEKSİYON DÜNYASI • 18 Aralık 2012 ■
11
silinle tigesiklini kombine etmeyi, yanına da flukonazol
koymayı önermiş kritik hastada. Sağlık sistemiyle ilişkili
de baştan MDR riski olduğunu varsayıyor. Kritik hastalarda piperasilin + tigesiklin + ekinokandin olarak söylüyor.
Veyahutta ikinci seçenek antipsödomonal karbapenem ve
teikoplanin olarak söylüyor. Avrupalılar biraz daha yoğun,
dominant bu grupta, onun için teikoplaninin burada yer
aldığını görüyoruz. Bu grupta ise piperasilin tigesiklin
ve flukonazol olarak belirtmiş önerilerini, yani IDSA’dan
farklı antibiyotik önerileri var Acil Cerrahi Derneğinin.
Şimdi, bizim için önemli olan diğer bir alan ise ne kadar
antibiyotik verelim. IDSA rehberi bunu yeterli kaynak
kontrolü sağlamışsanız (yani cerrahiyle veya girişimsel
radyolojiyle). Cerrahi de açık olabilir, laparoskopik olabilir. Önemli değil. Siz eğer yeterli bir kaynak kontrolü
sağlamış iseniz, hastada tedavi süresinin 4 ile 7 gün olmasını genel olarak yeterli görüyorlar. Her iki rehberde de
özellikle belirtilen, fazla uzatılmaması gereken durumlar
neler? Bunu IDSA aynen şöyle belirtiyor. Aslında buna tedavi de demiyor. 24 saat profilaksi olarak nitelendirilmiş
bu. Gecikmemiş travmatik veya iyatrojenik bağırsak perforasyonları: yani 12 saatten önce fark ettiğiniz, ya birşey
delmiş olsun (bir yaralanma, kurşun vs.) ya da cerrahi esnasında yanlışlıkla bağırsak delinmiş olsun, eğer siz buna
hemen müdahale ediyorsanız, 24 saat antibiyotik verip
bunu kapatabiliyorsunuz ve bunda randomize kontrollü
çalışmalar, A1 düzeyinde kanıt var. Gastroduodenal perforasyonlar yine erken müdahale edildiyse, ilk 24 saat içinde müdahale edildiyse, yine 24 saatte sonlandırıyorsunuz.
Akut ve gangrenöz apandisit, yani komplike olmamışsa
akut ve gangrenöz kolesistit bunlarda da yine 24 saatte antibiyotik tedavilerini sonlandırma, yüksek kanıt düzeyinde her iki rehberde de önerilmekte.
12 ■ İNFEKSİYON DÜNYASI • 18 Aralık 2012
Şimdi, IDSA rehberinde vakaların çok önemli bir kısmını
oluşturan akut apandisit için ayrı algoritmalar hazırlanması
gerektiği söyleniyor. Kendisi bir algoritma belirtmiyor IDSA
rehberi. Ama her kuruluşun, her hastanenin, cerrahlarla
birlikte belirlediği bir apandisite yaklaşım algoritması olması gerektiği ve bu hastaların akut apandisiti bir kısmı biliyorsunuz seçilmiş hastalarda cerrahisiz bile tedavi edebiliyor. Bununla ilgili bir algoritma olması gerektiği belirtiliyor.
Ben buraya Solomkin’in iki sene önce ICAAC’de sunduğu
kendi ünitelerinde kullanılan bir algoritmayı aldım. Erkek
hasta, kadın hasta, nasıl tanıyacağız ve hangi durumlarda
nasıl yaklaşım yapacağız şeklinde bir algoritma. Çünkü vakaların, intraabdominal infeksiyonların çok çok önemli bir
kısmını akut apandisit ve onun komplikasyonları oluşturmakta.
Bir diğer önerisi ise IDSA kılavuzunun, tedavi başarısızlığı
durumunda ne yapılacağı. Şimdi 4 ile 7 günlük tedavi önerdiğini söylemiştik, iyi kaynak kontrolü yapılan bir hastada.
Fakat 4-7 gün geçti ve intraabdominal infeksiyon için devam eden veya başlagıçta düzelip de tekrarlayan klinik bul-
gular varsa bu hastalara ne yapılmalı? IDSA bu hastaların
uygun yöntemlerle araştırılması gerektiğini söylüyor. Yani
yeniden bir odak var mı diye bakılması gerektiğini. Bunun
için tomografi veya ultrasonografi önerilmekte. Bazen her
ikisi birden önerilmekte. Önemli bir uyarısı IDSA’nın eğer
böyle bir durum varsa sadece abdominali düşünmeyin abdominal dışı odakları da düşünün, başka bir yerde bir septik
odak olabilir. Veya infeksiyon dışı inflamatuvar durumları
da düşünün. Yani her zaman bu infeksiyon değildir, belki
infeksiyon dışı bir inflamatuvar durum da olabilir tarzında
bir önerisi var. Bu şekilde hastaya yaklaşmalı diye söylüyor.
Aslında burada belki bahsetmek lazım. Amerika’da Cerrahi İnfeksiyon Derneği tedavi süreleriyle ilgili çok büyük bir
prospektif çalışma yürütmekte. Bu çalışma henüz sonuçlanmış değil, belki bir yıl içinde sonuçlanacak. Bu çalışmada
hastada ateş düşer düşmez bulgular düzelir düzelmez iki
gün içinde tedavinin kesilmesi ile 4-7 günlük tedavi karşılaştırılıyor. Ve böyle bir çalışma ile tedavi sürelerinin daha
kısaltılıp kısaltılamayacağı ile ilgili prospektif bir randomize çalışmayı da yürüttüklerini biliyoruz. Çünkü bu tedavi
sürelerinin uzatılması cerrahlarla infeksiyoncular arasında
önemli problemlerden biri olmaya devam etmekte diyebiliriz.
Son olarak da kültür sonuçlarına göre nasıl bir yaklaşım sergileyelim? IDSA rehberi bunu düşük riskli, yüksek şiddette
hasta olmak üzere ikiye ayırmış. Şimdi siz hastadan kültür
aldınız ve kültürde dirençli bir mikroorganizma üredi. Ancak hastanızda çok iyi bir kaynak kontrolü yapılmış ve başlangıç tedavisiyle oldukça iyi bir yanıt aldıysanız bunu göz
ardı edebilirsiniz diyor. Yani sizin verdiğiniz ilaca dirençli
bir mikroorganizma gelebilir. Eğer bu düşük riskli hastaysa,
her şey de yolunda gidiyorsa bunu pek kaile almayın. Ancak dirençli bir bakteri tespit ettiniz, fakat hastada devam
eden infeksiyon bulguları varsa mutlaka rejiminizi ona göre
ayarlayın diyor. Ancak yüksek riskli veya yüksek şiddette
bir infeksiyon izliyor iseniz, o zaman ürettiğiniz mikroorganizmanın yoğunluğuna bakın. Yani yoğun veya orta yoğun mu ürettiniz kültürde? Ve de bu mikroorganizmanın
patojenitesine bakın. Yani aslında intraabdominal infeksiyonlarda problem yaratan bir mikroorganizma mı değil mi?
Ona göre bakın. Hem yoğunluğuna bakın hem potansiyeline bakın ona göre duyarlılık sonucuna göre bir ayarlama
yapın. Yani çok yoğun ürediyse ve potansiyel olarak problem bir patojen ürettiyseniz, o zaman yüksek şiddette bir
infeksiyonda işler yolunda gidiyorsa bile aslında antibiyotik
rejiminizi değiştirmeniz, ona göre ayarlamanız daha uygun
olur diye bir öneri var IDSA’da. Kan kültürlerinden, iki veya
daha fazla kan kültüründen bir şey izole ettiyseniz bunlar
genellikle dikkate alınmalı, buna A1 düzeyinde kanıt veriyor. Yine hasta o kadar şiddetli bir hasta olmasa bile. Drenaj
örneğinde eğer yoğun bir üreme varsa, bunu da yine göz
önüne almanızda yarar var diye bir önerisi var IDSA’nın ve
diğer ona alternatif veya tamamlayıcı öneriler sunan kuruluşların da önerileri bu şekilde.
Beni dinlediğiniz için teşekkür ederim. Ve şimdi eğer
varsa sorularınızı ve katkılarınızı almaya çalışacağız. Soruların bitiminde de biliyorsunuz ufak bir quiz olacak
öyle söyleyeyim ve onu en hızlı cevaplayan kişiye bir hediye verileceği söylendi bana, onunla ilgili size de daha
sonra bilgi vereceğiz.
Evet, soruları bekliyoruz. Oldukça karışık bir alan olduğunu biliyorum. Rehberlerin önerileri birbirinden farklı
ve muallakta olan yerler var, çok geniş kapsamlı. Herhangi bir şekilde yaklaşımla veya epidemiyolojiyle ilgili sorularınız varsa onları cevaplamaya çalışacağım.
İNFEKSİYON DÜNYASI • 18 Aralık 2012 ■
13
- Evet,
E
Cengiz’e
C
i ’ bir
bi kere
k
selam.
l
Cengiz
C
i İstanbul’dan
İ
b l’d
Taksim’den epeydir de konuşmamıştık. Buradan ona da
selam göndereyim. Şimdi Cengiz tigesiklinin nozokomiyal pnömonide kullanımıyla ilgili yüksek mortalite artışı
olduğunu söylüyor. İntraabdominal infeksiyonlarda bununla ilgili ne düşünüyorsunuz? birinci sorusu bu. İkinci
sorusu ise akut pankreatitte ampirik hangi antibiyotik
tedavisi ne zaman ve ne kadar kullanılmalı? diye sorusu
var.
- Şimdi, ilk sorunuza cevap vereyim. Evet, tigesiklinle ilgili bir
FDA önerisi var. Bu aslında sadece nozokomiyal pnömonide
değil. Orada çok daha belirgin ama, diğer infeksiyonlarda da
bir miktar mortalite artışı tespit ettiği için ciddi hastalarda
bu antibiyotiğin kullanımıyla ilgili bir uyarı yayınladı FDA.
Ve zaten belki de bu yüzden, mesela IDSA kılavuzunda tigesiklinin yüksek riskli hasta grubunda yer almadığını görüyoruz. Ve bunun en önemli nedenlerinden biri bu hastaların
bakteremik potansiyellerinin olması. Ve bakteriyostatik bir
ajan tigesiklin, o nedenle problem yaratabileceği gerekçesi var.
Ancak tigesiklin daha düşük riskli veya daha şiddeti düşük
olan hastalarda monoterapi olarak öneriliyor. Ama hemen bu
arada söyleyeyim mesela Avrupa’dan itiraz eden grubun itirazlarından biri bu. Mesela tigesiklinin biraz daha fazla rolü
olabileceği. Tamam çok yüksek riskli hastalara vermeyelim
ama. Yanında başka bir antibiyotikle korursanız, MDR patojenlerin tedavisinde hala bunun kullanılabileceği tarzında
bir yaklaşım var, öneri var. Ve onu da kanıt düzeyinde yazıda
belirtiyorlar. Şimdi tabi tigesiklin, yapılan çalışmalarda görüyoruz ki karşılaştırma ilaçlarıyla aslında benzer bir etkinliğe
sahip ama o hastaların çok yüksek riskli hastalar olmadığını
biliyoruz çalışmalardan. Ama mesela eğer kaynak kontrolü
iyi yapılan bir hastada başlangıçta bir bakteremi bile olsa
tigesiklinin o hastalarda fazla problem yaratmadığı ortaya çıkmış durumda. Ama kaynak kontrolü iyi yapılamayan
bakteremisinin devam edeceğini düşündüğümüz bir hastada
tigesiklini tek başına kullanmak pek doğru bir şey değil, mutlaka yanına başka bir şey vermek daha doğru olur diye düşünüyorum. Şimdi, akut pankreatitle ilgili de onu bahsetmedim
14 ■ İNFEKSİYON DÜNYASI • 18 Aralık 2012
çok haklısın Cengiz. Şimdi IDSA’nın önerilerinden bir tanesi
ki bu A1 düzeyinde öneri. Akut nekrotizan pankreatitte erken
dönemde antibiyotik verilmemesi gerektiği tarzında bir öneri
var. Yani hasta geliyor siz BT’de görüyorsunuz %30’dan fazla
nekroz var hastanın ateşi de var, çok erken vaka. Şimdi hasta
aslında infekte değil. Ama maalesef hastanelerimizde çoğunda bu hastalara hemen antibiyotik giriliyor. IDSA bunlarda
infeksiyon belirli olduğu zaman ki bu aslında 48-72 saatten
ssonra düşünülmesi gereken bir şey. Onlarda, ki bu aslında hemen her zaman girişimsel radyolojiyle oradan alınan örnekte
bir üreme olması anlamına geliyor. Ama hepimiz biliyoruz
ki bizim çalıştığımız kurumlarda bunu yapmak pek mümkün
değil. Ama en azından IDSA’nın önerisi başlangıçtaki gerçek
akut nekrotizan pankreatit olduğu bilinen vakalarda başlangıçta antibiyotiğe pek gerek olmadığı yönünde. Ancak eğer infekte olduğu düşünülürse akut pankreatitin, bunlar genellikle
yüksek şiddetli hastalar, o zaman ikinci gruptan bir antibiyotik. Zaten genellikle bir karbapenem, antipsödomonal karbapenem, kan düzeyinin de yüksek olmasını istediğimiz bir
antipsödomonal karbapenem veya piperasilin tazobaktam
uygun bir rejim gibi duruyor.
- Evet, başka soru bakalım var mı? Evet, peritonitlerde
hangi antibiyotiklerin kullanılması tavsiye ediliyor. Peritona geçiş açısından yeni ilaçlarla ilgili çalışmalar var mı?
Sayın Korhan Akçay sormuş.
- Tabi peritonitin nasıl bir peritonit olduğunu Korhan belirtmemiş. Ancak hani sunumda onu anlatmaya çalıştım. Şeyi bunun
dışında tutalım yani spontan bakteriyel peritonitte diyaliz alan
hastalarla kronik diyaliz alan hastaları zaten bu grubun dışında tutalım, onlar apayrı. Ama buradaki peritonit tabi sekonder
sınırlı bir peritonit de olabilir, difüz bir peritonit de olabilir. Buradaki yaklaşım rehberde de belirtmeye çalıştım, eğer bu lokalize bir peritonitse hastanız yani düşük orta riskli bir grupsa ilk
gruptaki antibiyotikler. Hastanız yüksek şiddette veya tedavi
başarısızlığı için yüksek riskli bir grupta ise ikinci grup antibiyotikleri seçmemiz lazım. Yani ilk şeye tekrar dönersek monoterapi grubunda ertapenem, tigesiklin veya bir sefalosporin artı
metronidazol kombinasyonu öneriliyor. Bunların tabiki aralarındaki seçim hastanın GSBL riskini değerlendirmenizden geçiyor. İkinci grupta ise bir antipsödomonal karbapenem veya
piperasilin tazobaktam önerilmekte. O grupta biliyorsunuz bir
üçüncü kuşak sefalosporin metronidazol kombinasyonu da
var. Ama o kombinasyonu seçip seçmemeniz hastanın enterokok riski yani enterokoku ne kadar kapsayıp kapsamamayı
düşünmenizle alakalı diye düşünüyorum. Bir de işin içine hani
nozokomiyal infeksiyon girdiğinde o her hastanenin kendi florasına göre bir rejim seçmesi gerekiyor. Zaten IDSA’da bunlar
uygun diyor, illa bunlar önerilir demiyor. Kendi hastanenizin
florasına göre bir şey seçmeniz lazım. Bu ilaçlar hemen hemen
hepsi peritona geçiyorlar. Belki biliyer sistemle ilgili bir infeksi-
yon tedavi ediyorsanız o zaman biliyer konsantrasyonları yüksek olan antibiyotiğin seçilmesiyle ilgili bir avantajdan söz edilebilir. Belki yine bununla ilgili bir şey aminoglikozidlerle ilgili
biliyorsunuz, aminoglikozidler iyi kaynak kontrolü yapılmamış
bir hastada anaerobik koşullar olması nedeniyle iyi çalışmıyorlar. O nedenle aminoglikozidleri drene edilmemiş bir apseli
hastada pek seçmememiz gerektiğini eskiden beri biliyoruz.
- Evet, bu soru beklenen bir soru. Elif Tükenmez Tigen
soruyor. Sefoperazon sulbaktamın intraabdominal infeksiyonlarda yeri var mı?
- Şimdi sefoperazon sulbaktam Avrupa’da iki ülke hariç ve
Amerika’da olmadığı için rehberlerde bunu göremiyoruz. Bize
ait de bir rehber olmadığına göre sefoperazon sulbaktam nereye uyabilir. Bu benim kendi kişisel görüşüm. Şimdi uzak doğu
rehberlerine baktığımız zaman düşük-orta riskli hastalarda
sefoperazon sulbaktamı görüyorsunuz. Yani sefoperazon sulbaktam tigesiklin ve ertapenemin endike olduğu düşük-orta
riskli hastalarda kullanılabilecek bir ajan. Bunun iki nedeni
var. Bunlardan birisi düşük-orta riskli hastada eğer hastada
GSBL olsa bile, hastada GSBL gelse bile bunların önemli bir
kısmının beta-laktamaz inhibitörler tarafından inhibe edildiği ki Türkiye’de yapılan çalışmalar en az yarısının, belki %50%70’inin inhibe edilebildiğini gösteriyor GSBL’nin. Bir de zamanınızın olması. Ancak çok yüksek riskli bir hasta geldiğinde
yani hasta ciddi sepsis veya septik şoklu bir hasta geldiğinde. Bu
biraz tartışmalı. Mesela hasta çok şiddetli olmayıp, yüksek riskli bir hasta olursa belki bunu kullanabilirsiniz. Hastada enterokok riskinin de çok yüksek olmadığını düşünüyorsanız kullanabilirsiniz. Ama sefoperazon sulbaktam genellikle düşük-orta
riskli hastalarda ve toplum kökenli infeksiyonlarda endikeymiş
gibi duruyor. Sefoperazon sulbaktamın belki de en fazla kullanılması gereken yer biliyer infeksiyonlar, çünkü biliyer geçişi
çok çok iyi olduğu için. Eğer ki bu bizim ülkemizde böyle bir
rehber hazırlanmış olsaydı. Her halde biliyer sistem infeksiyonlarında diğer antibiyotiklerin yanında yer alması gereken bir
antibiyotik olurdu diye düşünüyorum.
- Derya Akın Seyman’ın sorusu. İntraabdominal apseleri
olan hastalarda cerrahlar çoğu zaman drenaja yanaşmıyor. Girişimsel işlemlerle boşaltılamayan apselerde tedavi algoritması nasıl olmalı? Apse boyutları kaç cm olmalı? Bu birinci sorusu. Apse boyutları kaç cm’ye kadar
medikal tedavi ile devam etmeyi önerirsiniz?
- Tamam, çok güzel bir soru aslında IDSA rehberinde kısmen
yer alan, ama benim zaman darlığından içermediğim bir
olay idi bu. Şimdi tabi bu aslında son derece tartışmalı bir
alan. Eğer girişimsel radyolojinin kolaylıkla boşaltılabileceği
bir apse, iki apse var ise. Girişimsel radyoloji zaten bunlara
giriyor. Ama çok sayıda ve küçük apse olan bir hastada tabiki
girişimsel radyolojinin yapabileceği birşey yok. Bu hastanın
bir açık cerrahiyle kaynak kontrolü yapılıp yapılmaması tamamen cerrahın değerlendirmesine kalmış. Ancak IDSA rehberi şunu söylüyor. Eğer çok fazla sayıda apseniz yoksa, tek
bir apse veya da iki tane ve apse sınırları 5 cm’den küçük ise
bu apseleri kaynak kontrolü yapmadan cerrahi veya laparoskopik veya girişimsel radyoloji uygulaması yapmaksızın antibiyotikle tedavi etmeyi deneyebilirsiniz. Buradaki sınırı 5 cm
olarak belirtiyor IDSA rehberi.
- Evet
E Habibe
H bib Tülin
Tüli Elmaslar
El
l M
Mert. Habibe
H bib hanım
h
d
da bi
bize
batın içi drenden üretilen kandida her zaman etken kabul
edilmeli mi? diye bir soru sormuş.
- Yine çok güzel bir soru. Şimdi burada drenden ne kastedildiğğine gelelim. Örneğin, SMART çalışmasında uzun süre kalan
drenden gelen örnekleri kabul etmiyor etken olarak. Şimdi
dren dediğiniz zaman yani hastaya yeni konulmuş yani girişşim yapılmış ve dren konulduğu anda erken dönemde alırsanız, yani kolonizasyon için yeterli zaman geçmeden alırsanız
drenajı tabiki bunu kaile almanız lazım. Zaten IDSA kılavuzzu da bunu şöyle söylüyor. Kandida için yüksek riskli hasta
yyüksek riskli bu saydığımız altı yedi sekiz riskten birini içeren
veya yüksek şiddette yani APACHE skoru yüksek veya ciddi
ssepsis veya septik şokta olan bir hastada siz kandida ürettiyseniz veya bırakın üretmeyi direkt incelemede gördüyseniz bunu
kaile almak zorundasınız ve tedavi etmek zorundasınız. Ama
İNFEKSİYON DÜNYASI • 18 Aralık 2012 ■
15
daha önce yok ilk aldığınız örnekte, bir hafta sonra drende
kandida var. Yani bunun önemi biraz soru işareti. Hastanın
kliniğine de bakmak lazım. Yani usulüne uygun alınmış bir
örnekte kandida gösterildi ise, bu hastanın da iyi gitmiyorsa
durumu mutlaka kandidanın kapsanması gerekiyor.
rasyona alalım mı almayalım mı, bu hastanın tam bir değerlendirmesinden geçiyor. Yani hasta çok fazla komorbiditeleri
olan bir hasta olup cerrah bunu tercih etmeyebilir. Veya tam
tersi de bazı nedenlerle tercih edebilir. Bu tamamen cerrahlarla infeksiyoncuların arasındaki ortak bir karar.
- Evet, Ayşe Batırel’den bir soru değil ama bir teşekkür
geliyor.
- Ben de Ayşe’ye çok teşekkür ederim. Olumlu geri bildirimi
için. Sanıyorum zaten sunum da web sayfasında olacak hani
referansı alamayan veya kaçıranlar dip notlarını göremeyen
kişilerin de her zaman ulaşması mümkün olabilir diye düşünüyorum.
- Ebru
Eb K
Kurşun bi
bir soru sormuş. K
Kaynak
k kontrolü
k
lü sağlanğl
dı 4-7 gün antibiyotik tedavisine rağmen apse boyutunda
bir değişiklik yok, tedavi süresi ne olmalı? diyor.
b
- E
Evet, Hatice
H i Ç
Çapadak
d k arkadaşımız
k d
da
d ”Drene
”D
ediledil
meyen batın içi apselerde medikal tedavi süresi ne kadar olmalıdır?” diye sormuş, evet çok teşekkür ederim
Hatice’ye de.
- Şimdi, Hatice bunun için rehber net birşey söylemiyor. Bu
muhtemelen hastanın kliniğine göre karar verilmesi gereken
bir olay. Eğer bu apse her halde 3-4 cm boyutlarında ve divertiküle bağlı bir kolon duvar apsesiyse, bunu periyodik olarak
klinik ve radyolojik görüntüleriyle izlememiz lazım. Bunun
için kesin bir tedavi süresi yok. Ama baktığımız takdirde iki,
üç, dört haftaya kadar bunun uzayabildiğini görüyoruz. Sizin
için makul bir süre. Zaten hasta iyi giderken bir alevlenme
oluyorsa bu hastalar genellikle kaynak kontrolüne gidiyorlar, ama herşey yolunda giden bir hastada apse tama yakın
küçüldüyse ve oldukça uzunca bir süre infeksiyonla ilişkili
olan parametreleri düzeldiyse (inflamasyon parametreleri) o
zaman kesebiliriz diye düşünüyorum ben. Hani bir dört beş
gün daha bu parametreler düzeldikten ve apsede tama yakın kaybolduysa kesilebilir diye düşünüyorum. Ha bununla
ilgili enteresan öneriler acil cerrahi rehberinde var. Mesela bu
tür hastaların ne kadarının elektif cerrahiye gideceği. Elektif cerrahiye gitmezler ise ne kadarının relaps olacağıyla ilgili
rakamlar var. Bu tabi hastanın fizyolojik durumuyla da çok
ilgili. Özellikle divertikül hastalarında bunu elektif bir ope-
16 ■ İNFEKSİYON DÜNYASI • 18 Aralık 2012
- Şimdi tabi bu soru biraz zor, şöyle bir soru. Şimdi kaynak
kontrolünün sağlanması demek apsenin drene edilmesi veya
bir perforasyon varsa onun onarılması veya bir anastomoz
kaçağı varsa anastomozun düzeltilmesi anlamına geliyor.
Şimdi apse boyutunda değişiklik yoksa, kaynak kontrolünün
sağlandığı birbiriyle çelişen şeyler. Belki Ebru şöyle sormak istemiş olabilir. Hastada kaynak kontrolü sağlandı, 4-7 gün antibiyotik verdim ama hastanın kliniği düzelmedi ve yaptığım
görüntülemede apse olduğunu gördüm. Bu aslında kaynak
kontrolü sağlanmamış hasta anlamına geliyor. Bu hastanın
yeniden reopere edilmesi lazım. Ya da uygun ise girişimsel
radyoloji tarafından o apsenin boşaltılması lazım. Bunu sadece antibiyotikle tedavi etmek pek mümkün değil. Ancak
hastada her şey yolunda gidiyor ve küçük bir apse varsa o
zaman biraz önce cevap verdiğim şekilde tedaviyi uzatmak
mümkün olabilir. Ama başlangıçta kaynak kontrolü sağlandı
demek başlangıçta var olan apsenin tama yakın drene edilmiş
olması anlamına geliyor.
- Hüseyin Ersavaş da nekrotizan pankreatit tedavisinde çalışma yapılan karbapenemler ve siprofloksasini biliyorum.
Piperasilin-tazobaktam çalışması var mıdır? Ya da deneyimde kullandınız mı? Sunumuz için teşekkürler demiş.
- Evet, Hüseyin haklı, bu konuyla ilgili en fazla kanıt karbapenemlerle var, özellikle de imipenemle var. Ancak piperasilin
tazobaktamla da yapılmış çalışmalar var aslında, spektrum
olarak oldukça. Oraya iyi geçiyor, yüksek dozda piperasilin
tazobaktamla da bu hastalar tedavi edilebilirler. Yalnız nekrotizan pankreatit derken, mutlaka ve mutlaka bunun geç
dönemdeki infeksiyonlarını kastediyoruz. Yani bir translokasyonla bağırsaktan gelen mikroorganizmalarla gelişen birşey ki, orada biliyorsunuz enterokoklar da işin içine giriyor.
Kişinin bağırsağında ne varsa onlar da işin içine giriyor. Bu
hastalardaki tedavinin yönlendirilmesi, aslında invaziv yöntemlerle alınan veya operasyon esnasında alınan örneklerde
üreyen mikroorganizmalara göre belirlenmeli. Ancak ampirik
tedavisinde, başta karbapenemler olmak üzere diğer antibiyotiklerin de kullanıldığını biliyoruz. Siprofloksasin buraya
tek başına muhtemelen uygun bir çözüm değil artık. Niçin?
Örneğin, artık normal hastada bile (biliyorsunuz E. coli’de
artan direnç nedeniyle) şüpheli bir antibiyotiği bu kadar ağır
bir hastada tek başına vermek pek söz konusu değil diye düşünüyorum. Yine yüksek riskli, yüksek şiddette hastada kullanılan antibiyotiklerden birini seçmek lazım. Hemen hemen
bu hastaların çoğu antipsödomonal karbapenemlerle tedavi
ediliyor, ampirik olarak.
Ve bunun için daha organize bir çalışmaya ihtiyaç var. Bizim
ülkemizde toplumdan gelen hastalardaki GSBL direncimiz
nedir? E. coli’de kinolon direncimiz nedir? Ne kadar hastalarımız diğer bakterilerle geliyor? Bunu çok çok net bilemiyoruz.
Onun için Akdeniz ülkesinde işte Avrupa’daki değerlere göre
biraz daha yükseğiz tarzında bir yaklaşımımız var. Onun için
belki cerrahları ilk ikna etmemiz gereken şey, IDSA kılavuzunun önerdiği gibi yüksek risk veya yüksek şiddetteki tüm hastalardan, acil evet bu operasyonlar ama, gece girdiklerinde
kültür almalarını sağlamak, biz bunu yavaş yavaş artırmaya
başladık. Özellikle ben hastanelerde cerrahlarla bu konunun
önemini anlatan toplantılar yapılmasının çok önemli olduğuna inanıyorum. Ve onlar bunun faydasını gördükleri takdirde, daha fazla kültür almaya başlayacaklar. Bu hem kendileri
için iyi, hem de bu hastalara konsültasyon veren infeksiyon
servisi için, çok daha iyi olacaktır diye düşünüyorum. Bu
arada, bu SMART çalışmasına giren merkezler muhtemelen
önümüzdeki ay içinde bir toplantı yapılacağını duyurdular
bize kendi lokal merkezlerimiz. Belki zaten bu çalışmanın
yyürüdüğü merkezlerde biraz daha dikkatli veri toplayarak,
bunu belki bir veya iki sene sonra ülkeyi temsil edebilen bir
veri olarak da sunabilmemiz mümkün olacak. Çünkü bu bilggi çok önemli ampirik tedavi seçiminde. Hastanın kliniğiyle
beraber epidemiyolojimizin ne olduğunu bilmemiz lazım.
Ayşe’ye de bu sorduğu güzel soru için teşekkür ediyoruz.
A
V ben burada hepinize teşekkür ediyorum. Daha sorular
Ve
vvar ama artık herkesin biliyorsunuz hastanelerinde polikliniğe dönmesi gerekiyor.
- Sanıyorum
S
d
daha
h bir
bi sürü
ü ü soru var ama. B
Belki
lki son bi
bir
soru alarak kapatıp ödül sorusuna geçebiliriz. Evet sevgili Ayşe Willke’nin de sorusu buradan. Ayşe’ye de selamlarımızı iletelim. Her zaman ki gibi son derece güncel
bilgileri aktardınız konuşmayı zevkle izledim. Ben sizin
hastanenizdeki uygulamayı merak ediyorum diye soruyor Ayşe.
- Şöyle söyleyeyim. Bizim hastanemizde cerrahlarımız bu
kısa tedaviye oldukça uyuyorlar. Yani komplike olmayan akut
apandisit ve akut biliyer infeksiyonlarda 24 saatte antibiyotiği
kesiyorlar. Bu konuda bir problemimiz, bir sorunumuz yok.
Ama bazen yer sıkışıklığından dolayı daha uzun vermeleri
gereken hastaları erken taburcu etmeye kalktıkları olabiliyor.
Bizim böyle bir sorunumuz var. Onlarla bazen anlaşamıyoruz. Yani mesela 4-7 gün tedavi alması gereken bir hastayı,
klinik düzeldi diye daha hızlı taburcu etmek gerekebiliyor.
Tabiki uygun oral bir seçim olduğu takdirde bunun yapılmasında bir sakınca yok.
Şi di ödül sorumuza geçiyorum.
Şimdi
i
Ödül sorusunu biliyorsubili
nuz ilk cevaplayan kişi Bilimsel Bilişim’den bir küçük ödül
kazanacak. Soruyu soruyorum. Çok Sorun Tek Çözüm
Konferanslar serisi programında kaç Canlı Konferans yer
almaktadır. Şıklar Yedi, Altı, Beş, Dört. Cevaplayabilirsiniz.
Ve kazanan Doç. Dr. Ömer Evirgen. Ömer beyle iletişime
geçecekler. Kendisini tebrik ediyoruz. Doğru cevap altıydı
bu arada. Bu, altı konferansın üçüncüsü idi. Efendim, ben
hepinize iyi günler iyi çalışmalar diliyorum.
Şimdi tabi bu sunumu izleyen hemen herkes bunu anlamış
olmalı ki biz ülkemizde epidemiyolojiyi çok iyi bilmiyoruz.
İNFEKSİYON DÜNYASI • 18 Aralık 2012 ■
17