toksik gazların sağlığa etkileri ve korunma önlemleri

TOKSİK GAZLARIN SAĞLIĞA ETKİLERİ VE KORUNMA ÖNLEMLERİ
Dr. Ö. Faruk TEKBAŞ
Dr. Songül A. VAİZOĞLU
Toksik gaz nedeniyle oluşan zehirlenmeler (boğulma), dokuların yetersiz oksijenlenmesi sonucu
oluşan bir olaydır. Eğer yetersiz oksijen solunuyorsa veya hücreler oksijene ulaşamıyorlarsa
oksijen açlığı oluşabilir. Buna göre boğucu etki gösteren maddeler basit boğucular ve kimyasal
boğucular olmak üzere ikiye ayrılır.
Basit boğucular bir ortamdaki oksijenin yerini alarak yetersiz doku oksijenlenmesine neden
olurlar. Şöyle ki, basit bir boğucunun yüksek yoğunlukta bulunması ortamdaki oksijen
yoğunluğunu düşürür. Oksijen yoğunluğu bazı düzeylerin altına düştüğünde kendini klinik
etkilerle göstermeye başlar. Tablo 1'de oksijen düzeyine göre klinik etkiler gösterilmiştir. Basit
boğucular; genellikle fizyolojik olarak tesirsiz ("inert") olan CO2, Metan, Etan, Argon ve Nitrojen
gibi maddelerdir.
Boğucu gazların mortalite ve morbiditesi bilinmemektedir. Ancak boğucu gazlardan mesleksel
nedenli ölümler çok yaygın değildir. Mesleksel nedenli ölümlerin yaygın olmaması bu durumun
önemli bir toplum sağlığı sorunu olmadığını göstermez. Çünkü oksijen düzeyi düşük ortamlar ve
toksik gazların bulunduğu ortamların sayısının halihazırda rapor edilenlerden daha fazla olduğu
bilinmektedir Bu ölümler genellikle mesleki etkilenim sonucu değil kaza sonucu oluşan ölümlerdir.
Genellikle deneyimsiz oldukları ve/veya toksik maddelerle daha çok karşılaştıkları için kurbanların
çoğu genç erkeklerdir.
Toksik gazlarla ilgili olarak yukarda verilen sınıflamanın yanında özellikle kapalı ortamlardaki
havanın kalitesini bozan ve canlılar üzerinde toksik etkilere neden olan kirletici gazların başka
sınıflamaları da vardır. Bunlardan biri toksik gazların sağlığı etkileme mekanizmalarına göre
yapılan aşağıdaki sınıflamadır.
Kapalı Ortamlardaki Hava Kalitesini Bozan ve Sağlık Etkilerine Neden Olan Kirletici
Gazların Sınıflaması (Rosenau 464):
1. Asfiksan (Boğucu) Gazlar: 2. Oksidan Gazlar
Karbon
dioksit
Karbonmonoksit
Karbon
sülfür
Hidrojen
sülfür
Metan (CH4)
3. İrritan Gazlar:
(CO2) Ozon (O3) Azot oksit (NO) Sülfür di oksit (SO2)
(CO) Azot di oksit (NO2)
Amonyak
(NH3)
(CS2)
Formaldehit
Asetaldehit
(H2S)
Acrolein
Hidrojen Florür (HF)
Bu sınıflamada bulunan gazların düzeyinin yüksek olması kirliliğin doğrudan belirtisi olmakla
beraber; birden fazla gazın aşırı olmayan yüksekliği de aşırı hava kirliliği olarak algılanmalıdır.
Bu kirleticilerin havadaki yoğunluğunu etkileyen faktörler şunlardır (Tarcher 535):
1.
2.
3.
4.
Emisyon hızı (Gazların havaya salınım hızı)
Ortamın havalandırma hızı ve etkinliği
Kirletici maddenin bir başka hava kaynaklı kirletici ile etkileşime girme hızı (Dönüşüm hızı)
Kirleticinin doğal süreç içindeki davranışı
Kimyasal veya toksik bir madde (CO, Siyanid, Akrilonitril veya H2S) hücre metabolizmasına zarar
vererek etki gösterir ve hücrelerde oksijen açlığına neden olur. H2S, CO, Hidrojen siyanid gibi
toksik boğucular birçok değişik mekanizma ile etki ederler. Bu etki mekanizmaları aşağıda
tartışılmıştır.
TOKSİK ETKİ MEKANİZMALARI
Boğucu gazların mortalite ve morbiditesi bilinmemek-tedir. Bir grup araştırıcı "Occupational
Safety and Health Association" (OSHA) verilerini kullanarak üç yıl içinde görülen mesleksel
nedenli 423 ölüm olayını incelemiştir. OSHA'nın bu kayıtları problemin büyüklüğünü tahmin
etmemize yarayan önemli kayıtlardan biridir. Bu kayıtlara göre, asfiksinin en önemli nedenleri;
maden ocaklarındaki kazalar sonucu göçük altında kalma ve hububatlar gibi taneli besinlerin
tıkayıcı etkisiyle kişilerin boğulmasıdır.
Yukarda söz edilen verilere göre; 423 ölümün 223'ü (%53) bu kategorilerden birinde yer alır.
1984-1986 arasındaki veriler incelendiğinde 423 ölümün %15'i basit boğucu gaz sınıfındaki
gazlarla boğulmalar yani ortamdaki oksijenin azalmasına bağlı ölümlerdir.
Üretim sektörü, petrol ve gaz endüstrilerindeki kazalar ve inşaat sektöründeki kazalar gazlarla
boğulmalarda daha çok ölümle sonuçlanan iş kollarıdır. Ancak bu sektörlerdeki ölüm nedenleri
çok çeşitlidir ve kazayla boğulmalar da görülebilir. Tarım çalışanları ve itfaiyeciler gibi acil yardım
ünitelerinde çalışan kişiler de risk altındadırlar.
Basit boğucu gazlara bağlı ölümler "sınırlı bir alana" girilmesiyle oluşan boğulmalardır. "Sınırlı bir
alan" tanımı "National Institute of Occupational Health and Safety" (NIOHS) tarafından belirli bir
giriş ve çıkışı olan alanlar için kullanılan ve kapalı alanları ifade eden bir tanımdır. Kapalı
ortamlarda oksijen yoğunluğu diğer gazların hacminin artması nedeniyle azalabilir. Özellikle
havalandırmanın yeterli olmadığı ortamlarda toksik gazların konsantrasyonu artabilir. Eğer bu
ortamda çalışanlar önlem almazlarsa ölüm riski ile karşı karşıya kalırlar. Acil yardım ekipleri ve
koruyucu ekipmanlar bu ortamlarda ölümlü kazaları azaltan en önemli faktörlerdir.
BASİT BOĞUCU GAZLAR
Oda sıcaklığında, deniz seviyesinde solunulan havanın %21'i oksijendir. Sınıflandırmada basit
boğucu gazlar olarak tanımladığımız gazlar, biyolojik olarak tesirsiz ("inert") gazlardır. Bu gazlar;
Argon, Nitrojen, Hidrojen, Helyum, Metan, Etan, Karbondioksittir. Normal hava içeriğinde
bulunabilirler ancak belirli bir yoğunluğun üzerine çıktıklarında havadaki oksijen hacmi azalır. Bu
durumda solunulan havadaki oksijen miktarı azalmış olur.
Havada azalan oksijen, alveollerdeki kısmi oksijen basıncını azaltır ve dokulara yetersiz oksijen
gitmesine neden olur. Oksijenden zayıf bir atmosferin klinik etkilerinin bir çoğu Merkezi Sinir
Sistemi üzerindeki etkilerle başlar. Tablo 1'de azalan oksijenin sağlığı etkilediği durumlarda
oluşan belirtiler verilmiştir.
Boğucu gazların sağlık etkileri havadaki oksijen konsantrasyonunun düşmesi yanında başka
kolaylaştırıcı faktörlerden de etkilenir. Örneğin, işyerlerindeki havalandırma gibi çevresel koşullar,
koruyucu ekipmanların kullanılmaması veya uygun olmaması, etkilenen kişilerin sağlık
durumunun kötü olması, etkilenim süresinin uzun olması ve iş temposunun ve yükünün ağır
olması; etkilenme süresini kısaltan, belirtilerin oluşmasını hızlandıran/artıran faktörlerdir. Bütün
bu faktörler, dokulara ulaşabilen oksijen miktarını azaltırlar veya alınan havadaki oksijen
tarafından karşılanamayan bir oksijen gereksinimi söz konusudur.
Tablo 1'de görüldüğü gibi %16-21 arasındaki oksijen konsantrasyonu klinik olarak problem
yaratacak bir düzey değildir. Ancak, doku oksijen gereksiniminin arttığı; egzersiz, ağır çalışma
temposu ve ağır iş yükü gibi durumlarda bu doğru değildir. Artan irtifa ve hava sıcaklığı gibi
çevresel faktörler de dokuların oksijen ihtiyacını belirleyen faktörlerdir. Bu nedenle OSHA
standartlarına göre havadaki oksijen konsantrasyonunun %19 olması minimum düzey olarak
kabul edilmiştir. Havadaki oksijen miktarı %19'un altına düştüğünde söz edilen koşulların
varlığında klinik olarak sorun çıkabilecek düzeye inilmiş demektir.
KİMYASAL BOĞUCULAR
Bu gazlar hücresel oksijen kullanımını kimyasal olarak etkilerler yani biyolojik olarak etkin
maddelerdir. Oksijenle yarışma halindedirler. Basit gazlarda söz edilen; gazın yoğunluğu,
etkilenim süresi ve havalandırmanın yetersizliği, koruyucu ekipmanların uygun olmayan
kullanımı, bireysel sağlık düzeyinin kötü olması gibi kolaylaştırıcı faktörler bu grup gazlar için de
geçerlidir. Bunun yanında birden fazla boğucu gazın aynı anda ortamda bulunması etkilenim
şiddetini artırıp süreyi kısaltacaktır. Örneğin itfaiyeciler yangın ortamında plastiklerin erimesi
sonucu karbonmonoksit ve hidrojen siyanüre maruz kalabilirler.
Karbonmonoksit (CO)
OSHA standartlarına göre 50 ppm (8 saat), NIOHS standartlarına göre 35 ppm (10 saat)
yoğunluğunda karbonmonoksit ile etkilenim sağlık etkileri olan sınır değerlerdir.
Karbonmonoksit renksiz, kokusuz ve tatsız bir gaz olup yetersiz yanma sonucu ve araba
egzozlarından açığa çıkan kimyasal boğucular grubundan bir gazdır.
Endüstriyel alanlarda CO etkilenimi çok sık görülür. Bunun yanında tarım alanları ve ticari
kuruluşlarda da sıklıkla rastlanılır. CO etkileniminin sık karşılaşıldığı bazı iş kolları şunlardır:
İtfaiyeciler, ağır vasıta operatörleri, trafik polisleri, kömür madeni işçileri, mutfak çalışanları,
maden işçileri.
ABD'de yılda 3500'den fazla ölümün CO zehirlenmesi nedeniyle meydana geldiği tahmin
edilmektedir. Meslek nedenli etkilenimler dışındaki nedenler de buna dahildir. Bunun ötesinde
bilinmelidir ki, sigara dumanı solunumuna atfedilen ölümlerin birçoğu CO nedenlidir.
CO'in hemoglobine affinitesi oksijene göre 220 kat fazladır. Solunulan havadaki CO
konsantrasyonu çok düşük bile olsa bu yüksek affinite nedeniyle önemli klinik sonuçlara neden
olabilir. CO, oksijenin hemoglobinden ayrılmasına neden olur ve sonra oksijenin bağlanmasını
engeller. İlaveten karboksihemoglobin (COHb) oluşturarak hemoglobinin dokulara oksijen taşıma
işlevini bozar. Bu etkisinin yanında klinik olarak etkisi henüz kanıtlanmamakla birlikte
sitokromoksidaz sistemini baskılayıcı (inhibitör) etkisi de vardır.
CO etkileniminin klinik etkileri, karboksihemog-lobineminin derecesine bağlıdır. Bireysel aktivite
durumu, etkilenim süresi ve solunulan havadaki CO konsantrasyonu da bu durumu etkileyen
faktörlerdir. Volüm açısından solunulan hava %0,02 CO içeriyorsa birkaç saatlik etkilenim
sonrasında (200 ppm) baş ağrısı, kulak çınlaması, egzersiz sırasında dispne, kendini kötü
hissetme görülür. 800 ppm'de birkaç saat etkilenme sonrasında, frontal baş ağrısı, bulantı ve baş
dönmesi görülür. 1600 ppm'de narkoz, koma ve ölüm meydana gelir.
Tablo 1: Oksijen Eksikliğinin Fizyolojik Etkileri
Solunulan havadaki oksijen konsantrasyonu (%) Klinik Etki
16-21
Asemptomatik
12-16
Taşipne, taşikardi, motor inkoordinasyon
10-14
Emosyonal düzensizlik, yorgunluk, zorlu dispne
6-10
Bulantı, kusma, letarji, bilinç bozulması
<6
Bayılma, apne, asistoli
Tablo 2'de kan COHb düzeyine göre klinik görünümler verilmiştir. Solunulan havadaki düşük CO
konsantrasyonu bile Hemoglobine afinitesi fazla olduğu için önemlidir. Semptomlar ve kan COHb
düzeyi arasında korelasyon vardır. Bu nedenle, zehirlenmenin şiddetine, COHb düzeyinin
ölçülmesinden çok klinik görüntü ile karar verilir.
Tablo 2: Solunulan Havadaki CO Konsantrasyonu ve Semptomlar Arasındaki İlişk
Yoğunluk CO Konsantrasyonu % COHb Semptomlar
Hafif
0,002 – 0,007
<20
Bulantı, tinnitus, efor sırasında dispne
Orta
0,011-0,035
20-40
Yorgunluk, bilinç bulanıklığı
Şiddetli
>0,035
>40
Aritmiler, Ölüm
COHb düzeyi sigara içenlerde %8 düzeyine kadar çıkabilir. Bu nedenle düşük konsantrasyonlarda
CO'e sigara içmeyenlere göre daha duyarlıdırlar.
Yüksek rakımda çalışmak veya ağır iş yükü ve temposu içinde bulunmak da CO'e maruziyeti
etkiler, semptom ve bulgular daha hızlı gelişebilir. Bazı tartışmalı konulara rağmen hayvan
deneyleri; CO etkileniminin koroner arter hastalığını alevlendirdiğini göstermektedir. Birçok olgu
raporlarında ve hayvan deneyi verilerinde düşük düzeyde CO solumanın koroner hastalık
semptomlarını teşvik ettiği görülmektedir.
Hidrojen Sülfür (H2S)
Aşağıda H2S'in sağlık yönünden zarar getirebilecek alt sınır değerleri verilmiştir.
OSHA Standartlarına göre (PEL) : 20 ppm (üst sınır)
NIOHS standartlarına göre (REL) : 10 ppm (10 dakikadan az olmak üzere)
Yine OSHA standartlarına göre (PEL) : 50 ppm (10 dakikadan az olmak üzere)
H2S özellikle madenci ve lağım çalışanlarını etkileyen endüstriyel kökenli bir tehlikedir. Bunun
yanında özellikle petrol işleme ve rafine işlemleri sırasında maruz kalınan H2S'de 20. yüzyılda
endüstriyel bir tehlike olarak karşımızda durmaktadır.
Hidrojen sülfür renksiz, yoğun kötü kokulu bir gaz olup özellikle kirli suların arıtılması işlemleri
sırasında,
madencilik
ve
petrol
arıtım
işlemleri
sırasında
organik
maddelerin
anaerobik dekompozisyonu sonucu ortaya çıkan bir gazdır. Ayrıca birçok endüstriyel işlem
sırasında yan ürün veya ara ürün olarak kullanılır.Kauçuk ve lastiklerin kükürtle sertleştirilmesi,
kömür ve metal madenciliği, deri işlemeciliği, suni ipek imalatı, lağım arıtım işlemleri, maden
suyu üretimi, petrol ve gaz endüstrisi sırasında meydana çıkan bir gazdır.
H2S zehirlenmeleri, boğulmaları ve ölümlerinin yıllık insidansı hakkında güncel veriler yoktur.
Bununla birlikte H2S ile yüksek doz etkilenim sonucu oluşan endüstriyel kazalar ve ölümler
hakkında bazı vaka serisi raporları mevcuttur. Örneğin 1950'de Meksika'nın Poza Rica kentinde
320 kişi petrol rafinerisinden sızan H2S dumanı nedeniyle hastaneye yatırılmış ve 22 ölüm
meydana gelmiştir. Litreratür taramalarında İngilizce literatürde 1960-1974 arasında 14 vaka
raporuna rastlanmıştır. Dakikada 0.025 ppm'den daha az yoğunlukta H2S'e maruz kalmak (çürük
yumurta kokusu benzeri koku ile) mukoz membranlar ve solunum yollarında irritasyon yapar.
H2S yüksek konsantrasyonlarda hızla ölüme götüren bir etki yapar (Bkz. Tablo 3). Özel ve yoğun
bir koku ile karakterize olmasına rağmen bu koku çalışanlar için tehlike durumunu gösteren bir
uyarı özelliği taşımaz. Çünkü, H2S konsantrasyonu artıkça olfaktor hücreler yüksek doz H2S
kokusuna karşı duyarsız olurlar. Kronik düşük doz (50-100 ppm) H2S etkilenimi (veya akut
düşük doz H2S nedeniyle oluşan subakut intoksikasyon) gecikmiş pulmoner ödem ve ölümle
sonuçlanır.
Tablo 3. Hidrojen Sülfür Düzeyleri ve Klinik Etkileri Arasındaki Ilişki*
H2S Konsantrasyonu (ppm) Klinik Etki
0.1-0.2
Koku eşiği
10-100
Göz ve üst solunum yollarında irritasyon
> 200
Geç dönemde anozmi,pulmoner ödem
> 500
Hiperpnea, apnea
>1000
Solunum felci, ölüm
* Ulusal Araştırma Konseyinin 1979 raporundan uyarlanmıştır edilmiştir. (Deng.1987)
Hidrojen sülfürün boğucu özelliği sitokrom oksidaza bağlanması ve oksidatif fosforilasyonu
engellemesi nedeniyledir. Bu durum derin metabolik asidoz ve aerobik metabolizmanın bozulması
ile sonuçlanır. H2S ayrıca beyindeki solunum merkezi ve carotis cisimciği üzerinde doğrudan
etkiye sahiptir. Başlangıçta solunumu uyarır ancak ardından solunumu baskılayarak apne ve ölüm
meydana gelir.
H2S havadan ağır bir gaz olup, çukurlar, kuyular, tanklar ve kapalı yerlerde birikme eğiliminde
olan bir gazdır. Bu gerçek H2S nedenli boğulmaların oluşumu ve önlenmesi için faydalı bir
kılavuzdur.
Önleme
Aslında uygun çevresel önlemler alınırsa toksik boğuculara maruziyet engellenebilir.
Havalandırma yoluyla havadaki gazın seyreltilmesi, makinelerin uygun bakımını yapılması,
borular, havalandırma ve egzoz sisteminin uygun olması gaz konsantrasyonlarının klinik etki
gösterecek düzeyin altında tutulmasını sağlayabilecektir. Çünkü birçok kaza, ikaz sistemleri ve
güvenlik programlarının olmamasından kaynaklanmaktadır. Örneğin, neredeyse her etkilenim
eğer uygun çukur açma teknikleri kullanılırsa önlenebilir. Bir başka örnek; bütün sıkıcı ve kötü
havalandırılmış ortamlar beklenmeyen boğucu gaz etkilenimi olaylarında riskli ortamlardır ve
gazın dışarı verilmesi için önlemler alınmış olmalıdır.
Kapalı ve havalandırılmamış ortamlara girmeden önce; kolaylıkla erişilebilen, sahada
kullanılabilen, oksijen ve toksik gazları ölçebilen ekipmanlar kullanılarak hava kalitesinin
ölçülmesi gereklidir. Eğer toksik gazlar ve oksijen düzeyi tehlikeli düzeylerde ise oksijen destek
sistemi bulunan eğitilmiş personel öncelikle görevlendirilmelidir. Sonuç olarak kapalı bir ortama
girildiği zaman veya kurtarma çalışmalarına girişildiği zaman eğitimli personelin "buddy"
sistemleri genellikle etkili olmaktadır. Bununla birlikte, güvenlik önlemleri, personel eğitimi ve
tehlike analizine çok dikkat gösteren kuruluşlarda bile ölümlü kazalar meydana gelebilmektedir.
Eğer boğucu gazlar işyerinde üretilen bir gaz ise veya kapalı bir ortamda üretilen bir gaz ise
aşağıdaki önlemler mutlaka alınmalıdır. Bu gibi kapalı ortamlara giriş ve çıkışlar izne bağlı olmalı
ve OSHA'nın önerdiği minimum standartlara uyulmalıdır. Önerilen standartlar bu ortamlara
girmeden önce bu ortamların olası tehlikelerini analiz etmek için mekanizmalar sağlar.
Birçok durumda boğucu gazlar için biyolojik izlem ya teknik olarak mümkün değildir ya da akılcı
bir yol değildir. Çünkü, birçok ölüm ve aşırı maruziyet yanlışlıkla ve kazara etkilenim sonucu
meydana gelmektedir. Bununla birlikte, çalışanların olası CO maruziyetini bilmeleri/tanımaları CO
zehirlenmelerinin izlenmesi için yararlı olabilir. Örneğin vardiya sonrası çalışanların COHb
düzeylerinin ölçülmesi veya dışarı solunan havadaki CO miktarının ölçülmesi izlem için yararlı
olabilir. Ancak bu durumda sigara içen kişilerin durumunu mutlaka göz önünde bulundurmalıdır.
Bir kişi boğucu bir gaz tarafından zehirlendiğinde bu durumdaki tedavi şüphelenilen toksik gaza
bağlı olarak değişir. Şüphelenilen gaz ne olursa olsun, hangi ortamda meydana gelirse gelsin
kısaca her koşulda kurtarma işlemine girişmeden önce yapılacak ilk iş kazazedeyi bulunulan
ortamdan uzaklaştırmaktır. Kurtarıcılar oksijen tüpü gibi koruyucu ekipmanları mutlaka
kullanmalıdırlar. Boğulmadan şüpheleniliyorsa kurbana %100 oksijen solutulmalıdır. Hiperbarik
oksijen uygulamasının CO'in eliminasyon süresini yarıya indirdiği gösterilmiştir. Bazı yazarlar HCN
ve H2S zehirlenmelerinde hücrelerin oksijen kullanımı bozulduğu için basınçlı oksijen
uygulamalarının yararsız olduğunu öne sürmüşlerdir. Bununla birlikte, hayvan deneylerinde bütün
toksik gazlarla olan zehirlenmelerde oksijen uygulamasının tedavi protokolünde mutlaka yer
alması gerektiği gösterilmiştir. Tıbbi konsensus oksijenin mutlaka uygulanması yönündedir.
Methemoglobineminin başlangıcında nitritlerin uygulanmasının (4-DMAP veya Sodyum nitrat)
sitokrom oksidaza H2S anyonlarının ve siyanidin bağlanmasını geriye döndürdüğü bilinmektedir.
H2S veya HCN zehirlenmelerinde intravenöz sodyum nitrat uygulanması veya amil nitrat
solunumu standart tedavilerdendir. Bazı yazarlar nitrit uygulamalarının saptanamayan düzeyde
methemoglo-binemiye neden olduğu için resusitasyonu komplike ettiğini öne sürmektedirler.
Bununla birlikte İV hidroxikobalamin uygulaması siyanid toksisitesi azaltmaktadır. Bunların
yanında sahra şartlarında kullanılan bir ilkyardım kiti de mevcuttur.
Sonuç olarak; toksik gazlarla oluşan zehirlenmeler hakkında aşağıdaki konular özellikle riskli iş
kolları çalışanları tarafından bilinmeli/öğrenilmeli/uygulanmalıdır:
-
Hangi iş kolları ve/veya durumlarda, hangi gazların tehlike oluşturabileceği,
Biyolojik izlemlerin ve tehlike uyarısı olan bulguların (koku, başağrısı vb.) neler olduğu,
Tedavi protokollerinden öte ilkyardım işlemleri (oksijen verilmesi gibi),
Koruyucu cihazların temini ve uygun kullanımı.
KAYNAKLAR
1. APHA (American Public Health Association), Preventing Occupational Disease and Injury. Eds.
Weeks JL., Levy BS., Wagner GR. Washington. 1991.
2. Maxcy, Rosenau, Last., Public Health and Preventive Medicine. 13th edition. Appleton&Lange
New York 1992. pp 464.
3. Tarcher, Alyce Bezman, Principle and Practice Of Environmental Medicine, Plenum Medical
Book Company, New York and London 1991.
4. Lester JN. Quality of the Indoor Environment. Eds. Lester Jn, Perry R., Reynolds GL. Selper
Ltd. London 1992.
5. Deng JF, Chang SC. Hydrogen Sulfide Poisoning in hot spring reservoir cleaning: two case
reports. Am. J. Ind. Med. 1987: 11 (4): 447-451.
6. Bilir N. Akut Karbonmonoksit Zehirlenmesinde Yeni Klinik Bulgular. Hacettepe Toplum
Hekimliği Bülteni. Sayı 2-3-4, 1994.