12.00-12.30 Evde Uzun Sureli Oksijen Tedavisi, Abdurrahman
Transkript
12.00-12.30 Evde Uzun Sureli Oksijen Tedavisi, Abdurrahman
EVDE UZUN SÜRELİ OKSİJEN TEDAVİSİ Prof. Dr. Abdurrahman ŞENYİĞİT Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hast. AD Diyarbakır Bursa-19.01.2012 SUNUM PLANI • • • • Oksijen tedavisi genel tanımı, tarihçesi Oksijen tedavisi endikasyonları ve yan etkileri Oksijen tedavisi uygulanma şekilleri USOT uygulanımında kullanılan cihazlar GİRİŞ • Oksijen bir ilaçtır ve terapötik dozda, efektif dozda monitörize edilecek şekilde reçetelenmelidir. • Oksijen tedavisi, hastane öncesi acil bakımın en önemli kısmını oluşturmaktadır. Atmosferdeki oksijen oranı bilindiği gibi % 21’dir. Bu oran sağlıklı bir insanın yaşamını sürdürmesi için yeterli ancak özel durumlarda destek oksijen ted gerekli. McCoy RW. Respiratory Care 2013 O’Driscoll BR. Howard LS, Davison AG. Thorax 2008; 63 Suppl VI TARİHÇESİ • 1967 yılında Levine ilk kez USOT’un etkinliğini test etmiş, 1970 yılında Neff ve Petty Levine’nin calışmasını genişleterek USOT ile mortalitenin azaldığını gostermiştir. • ATS 1977 yılında, dirençli hipoksemili olgularda evde USOT kullanımını önermiştir. Yaşam süresinde uzama, nöropsikolojik fonksiyonlarda, entellektuel performansda, uyku kalitesinde düzelme sağladığı, hastanede yatış süresini kısalttığı, sekonder polisitemide Htc’de ve PHT’un progresyonunda azalma sağladığı bildirilmiştir. • Ülkemizde oksijen konsantratörleri 1986’da kullanıma girmiştir. Yılda 1500-2000 konsantratörün reçete edildiği, USOT alan hasta sayısının 10.000-15.000 olduğu tahmin edilmekte. Düşük maliyetli olarak değerlendirilen konsantratör en sık oksijen kaynağı olarak kullanılmakta. Pekçalışan Kurtar N. Toraks Dergisi 2007 Diğer Tedaviler Chest. 2008;133(6):1451-62 OKSİJEN TEDAVİSİ • MRC: Uykuda da olmak üzere 15 saatten fazla oksijen kullanmak mortaliteyi yarıya indirir (Lancet 1981:681-6) • Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group (Ann Inter Med 1981, 93:391– 8) • • • MRC, Medical Research Council NIH, National Institutes of Health; NOTT, Nocturnal Oxygen Therapy Trial. Dr. Ahmet U. Demirden British Medical Research Council Domiciliary (BMRCD) Ciddi hipoksemik ve kronik CO2 retansiyonu olan KOAH ve KKY olan olgular En az 15 saatlik O2 tedavisi O2 tedavisi almayanlar 5 YILLIK TAKİP Report of the Medical Research Council Working Party. Long term domicilary oxygen therapy in chronic hypooxic cor pulmonale comlicating chronic bronchitis Atasever A. TTD 9.Yıllık Kongresi and emphsema. Lancet 1981 KANDA OKSİJEN DÜZEYLERİ • Normal aralık: SpO2 %96-98 (sırt üstü pozisyonda 6 mmHg daha düşük) • Hipoksemi; arteryel kandaki parsiyel oksijen basıncının 80mmHg’nın altına düşmesi, hipoksi ise; hücre fonksiyonu için yeterli oksijenin sağlanamamasıdır. • Yaşla birlikte azalır – 100mmHg – (0.3 x yaş) • Uykuda azalır – Uykuda en düşük SO2 : • Ortalama %90.4 ± 3.1, • (2SD aralık) %84.2-96.6 • Alkol ve sedatif alınırsa daha da düşer BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients. Thorax 2008;63(S6) vi1-68. Gries RE, Brooks LJ. Chest 1996;110:1489–92. HİPOKSİ TİPLERİ VE SIK GÖRÜLEN NEDENLERİ Hipoksemik Hipoksi Mekanizma Azalmış Fi02 Hipoventilasyon Örnekler A-aO2 Yüksek irtifa Normal Obesitehipoventilasyon, Nöromuskuler hst. V/Q dengesizliği KOAH, Astım, birçok intersitisyel AC hst Sağ- sol şant (O2 ARDS, Pulmoner inhalasyonuna ödem, atelektazi, refrakter) pnömoni Diffüzyon azalması Pulmoner emboli, İnterstisyel AC hst Normal Artmış Artmış Artmış Atasever A. TTD 9.Yıllık Kongresi OKSİJEN TEDAVİSİNİN AMAÇLARI Hipoksemiyi düzeltmek Solunum iş yükünü azaltmak Miyokardiyal yükü azaltmak Atasever A. TTD 9.Yıllık Kongresi Oksijen Tedavisi Oksijen renksiz, ışığı geçiren, tatsız, kokusuz bir gazdır ve yaşamın vazgeçilmez bir parçasıdır. Oksijen tedavisi, hastaya oda havasında bulunan oksijen miktarından daha yüksek konsantrasyonda oksijen uygulanması olarak tanımlanabilir. Onsekizinci yy.ın sonlarından itibaren birçok farklı hastalıkta inhale oksijen tedavisi kullanılmaya bağlanmıştır. Börekçi Ş. TTD Solunum Cihazları Rehberi 2011 • • • • • • • Başağrısı Ajitasyon Davranış bozuklukları Uyku hali Konvülzyon Koma Ölüm • Taşikardi • Aritmi • Pulmoner hipertansiyon& kor pulmonale • Sol ventrikül disfonksiyonu RV afterloadunda artma Sempatik aktivasyon Serebal iskemi Serebral vazodilatasyon • Ödem • Sekonder polisitemi ATN Glomerular disfonksiyon ANP salınımı EPO salınımı Takipne Hiperpne Periferik kemoreseptörlerin uyarılması Oksijen tedavisi endikasyonlar • Kısa süreli (Akut) ve uzun süreli oksijen tedavisi olmak üzere iki alt başlıkta incelenebilir. Kısa Süreli (Akut) Oksijen Tedavisi • Ani gelişen hipoksemi ve /veya hipoksi ile birlikte olan durumlarda, altta yatan neden kontrol altına alınıncaya kadar geçici oksijen tedavisine ihtiyaç duyulabilir. • Normal, orta yaşlı bir erişkinde oksijen destek tedavisi için PaO2’de sınır değer 60 mmHg olarak kabul edilir. • Oksijen tedavisinde amaç PaO2‘yi 60 mmHg’nın ve satürasyonu %90’ın üzerinde tutmaktır. Farklı klinik durumlarda hedef PaO2 değeri artırılıp veya azaltılabilir. Börekçi Ş. TTD Solunum Cihazları Rehberi 2011 Börekçi Ş. TTD Solunum Cihazları Rehberi 2011 Uzun Süreli (Kronik) Oksijen Tedavisi • USOT, kronik hipoksemi ile seyreden kronik solunum yetmezliği bulunan hastalarda düşünülmesi gereken bir tedavi yöntemi. • KOAH en büyük grubu oluşturmakta. KOAH’lılarda oksijen tedavisi ile yapılan ilk çalışmalarda 4-8 hafta süre ile uygulanan sürekli oksijen tedavisinin egzersiz toleransında düzelme, Hct düzeylerinde ve pulmoner arter basıncında azalmaya neden olduğu gösterilmiştir. Börekçi Ş. TTD Solunum Cihazları Rehberi 2011 USOT • • • • • • • • • • • KOAH Ağır kronik astım İPF Kistik fibrozis Bronşektazi Pulmoner vasküler hastalıklar Akciğer kanseri KKY Uyku apne Son dönem hastalık ( palyasyon) Morbid obezite USOT : Etki mekanizması Uzun Süreli Oksijen Tedavisi (USOT) • Sağ kalp yetmezliğinde düzelme (PVR’yi düşürerek) • Hipoksemiye ikincil polisitemiyi düzeltir • Nörofizyolojik fonksiyonları, efor kapasitesini artırır, anksiyete ve depresyonu azaltır • Uyku kalitesini artırır • Kardiyak aritmileri azaltır • Yaşam kalitesini artırır • Yaşam süresini uzatır Oksijen Tedavisinin İstenmeyen Etkileri • Oksijen tedavisinde en önemli risk, oksijen cihazlarının taşınması, doldurulması ve kullanılmasına ilişkin kazalar ve yangındır. Hasta ve ailesi bu konularda uyarılmalı, oksijen kaynağı ısı veren sistemlerden uzağa yerleştirilmelidir. • Yüksek konsantrasyonda oksijene maruziyetin potansiyel yan etkileri, normal fizyolojik fonksiyonlarda değişiklikler, oksijen aracılı doku hasarı/oksijen toksisitesi ve karbondioksit retansiyonudur. Başlıca ekstrapulmoner fizyolojik etkiler eritropoezin supresyonu, sistemik vazokonstrüksiyon ve kardiyak outputta azalmadır. Bunlar çoğunlukla klinik olarak önemsiz etkilerdir. • Pulmoner fizyolojik etkiler ise hipoksik solunum dürtüsünün baskılanması, pulmoner vazodilatasyon ve absorbsiyon atelektazileridir. Börekçi Ş. TTD Solunum Cihazları Rehberi 2011 Oksijen Tedavisinin İstenmeyen Etkileri • Yüksek konsantrasyonda oksijen aynı zamanda sitotoksiktir. Oksijen toksisitesinde doku hasarına neden olan moleküler ve hücresel patolojinin, direkt olarak oksijen konsantrasyonuna bağlı olarak oluşan serbest oksijen radikallerinin aracılığıyla geliştiği düşünülmekte. • Uzun süreli oksijen tedavisi esnasında özellikle Pa02 basıncı 60/65mmHg civarındayken ve inspire edilen oksijen fraksiyonu %3540‘ın altındayken C02 retansiyonu beklenmez. • Uzun süreli oksijen tedavisinin yaşam süre ve kalitesi üstüne olumlu etkileri toksik etkisi ile kıyaslanmayacak kadar çoktur. Oksijen tedavisinin başarılı olması için hastanın tedavisinin yararları ve uygulanması konusunda bilgilendirilmesi ve önerilen şekilde uygulanıp uygulanmadığı konusunda da izlenmesi gerekmektedir. Börekçi Ş. TTD Solunum Cihazları Rehberi 2011 USOT UYGULAMA YÖNTEMİ Sürekli oksijen tedavisi Kesintili oksijen tedavisi UZUN SÜRELİ OKSİJEN TEDAVİSİ ENDİKASYONLARI • İstirahatte hiperkapni olsun veya olmasın PaO2 <55 mmHg veya SaO2 <%88 • PaO2 56-59 mmHg veya SaO2 %89 ve Kalp yetersizliği EKG’de p pulmonale (pulmoner hipertansiyon) Polisitemi (htc>%55) Periferik ödem 25 Mart 2010 PERŞEMBE Resmî Gazete Sayı : 27532 (Mükerrer) TEBLİĞ: Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığından: SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ OKSİJEN TEDAVİSİ ALGORİTMASI Akut atak sonrası Optimal medikal tedaviye rağmen •Pa02 < 55mmHg, Sa 02 < 88 • PaO2 56-59 mmHg + Kor P. 30-90 gün İçinde AKG tekrar kontrol evet Sa 02 > % 90 olacak Şekilde O2 reçete et evet İstirahat halinde akımı titre et (Sa 02 > % 90 olacak şekilde) Egzersiz ve dispneye 1 l/dk ekle evet Atak sırasında hipoksemi saptandı mı? •Pa02 55mmHg <, Sa 02 < % 88 • PaO2 56-59 mmHg + Kor pulmonale, polsitemi •İstirahat, uyku,egzersiz evet hayır O2 ted. kes hayır O2 ted. devam et Atasever A. TTD 9.Yıllık Kongresi KESİNTİLİ OKSİJEN TEDAVİSİ Düşük egzersiz düzeylerinde PaO2<55 mmHg, SaO2< %88 Uykuda PaO2 5 dk boyunca <55 mmHg, SaO2<%88 Uykuda PaO2’de 20 mmHg, SaO2’de %5 düşme Dr. Akın E. BALCI sunumundan OKSİJEN VERMEK İÇİN KULLANILAN CİHAZLAR • Oksijen tüpleri • Sıvı Oksijen Sistemleri (Likit Oksijen Sistemleri) • Oksijen Konsantratörleri Oksijen Sistemleri • Sıkıstırılmış gaz silindirleri (Oksijen Tüpleri) • TSE 1964-1/T1 nolu standardına göre su kapasitesi 0.5 litreden 150 Lt.ye kadar değişebilen, dikişsiz gaz tüpleridir. Oksijen basınç altında çelikten yapılmış tüplerin içerisine doldurulur. • Bu tüpler kullanıldıkları yere göre çeşitli büyüklüktedirler. Şuan piyasada 2, 3, 5, 10, 20, 40 ve 50 litrelik oksijen tüpleri bulunmakta. • Oksijen tüpü ile birlikte, tüpün içindeki yüksek basıncı düzenleyen göstergeli basınç düzenleyici, hastaya verilen akımın ayarlanmasını sağlayan akım ölçer ve tüpten kuru olarak gelen oksijeni nemlendiren nemlendirici gereklidir. • Kullanım miktarı ve tüpün büyüklüğüne göre değişmekle birlikte genellikle 3 saat ile 2-3 gün (2L/dk akım hızı ile) içerisinde biterler. Oksijen tüpleri, maliyet, kullanım ve bakım koşulları açısından evde USOT için çok uygun değildirler. Börekçi Ş. TTD Solunum Cihazları Rehberi 2011 McCoy RW. Respiratory Care 2013 Oksijen tüpleri C:\Documents and Settings\XP\Desktop\oksijented\oksijen tedavisi.mht OKSİJEN TÜPLERİ AVANTAJLAR Yüksek akım Orta maliyet Erişilebilirlik Taşınabilirlik Onarım işi az DEZAVANTAJLAR Ağırlığı fazla Sık doldurma gerekli Kazalardan korunmalı Aylık 450 YTL Ortalama fiyatlar: 200-400 YTL + 250 YTL manometre Sıvı Oksijen Sistemleri (Likit Oksijen Sistemleri) • Oksijenin sıvı halde depolandığı ana tank ve ana tanktan sıvı oksijen doldurulabilen taşınabilir üniteden oluşur. • Silendirlere göre farklı avantajlara sahiptir. • 1 litre likid oksijen, 860 lt gaz oksijen sağlar. McCoy RW. Respiratory Care 2013 SIVI OKSİJEN SİSTEMLERİ AVANTAJLAR Orta akım Hafif Taşınabilir Kolay doldurulur Küçük Portatifler Orta Boy Portatifler DEZAVANTAJLAR Pahalı Markalar uyumsuz Oksijen sarfı Yanık riski Sık bakım gerekliliği Sınırlı erişilebilirlik Ortalama 8 saat Büyük Portatifler Atasever A. TTD 9.Yıllık Kongresi McCoy RW. Respiratory Care 2013 Oksijen Konsantratörleri • Konsantratörler, elektrik enerjisi ile çalışan, oda havasından nitrojeni ayrıştıran, oksijeni konsantre ederek (% 90-95 saflıkta) hastaya veren cihazlardır. • Oksijen akım hızı arttıkça oksijen konsantratörlerinin etkinliği azalır. Bu nedenle 4 L/dk oksijen akım hızından daha çok oksijen ihtiyacı olan ağır hipoksemik hastalara önerilmez. • Çalışmalarda 5 ve 10 lt/dk oksijen veren konsantratörler arasında ted etkinliği açısından farklılık yok. McCoy RW. Respiratory Care 2013 OKSİJEN KONSANTARTÖRÜ • Atomizer eklenebilirse Nebulizasyon sağlar • 750 dolar • Ülkemizde ise SGK 900 TL ödeme yapıyor. Oksijen konsantratöründe yılda 2 su kabı, 4 büyük ve küçük keçe, 2 filitre değişimi geri ödemeli sağlık kurulu raporu ile yapılabiliyor.Aslında 6 ayda bir oksijen üretimi de bakılmalı (bakım 50TL hasta bu ücreti veremiyor ve kurum ödemiyor). McCoy RW. Respiratory Care 2013 OKSİJEN KONSANTRATÖRLERİ • Portatif • Transportatif • Ev tipi Atasever A. TTD 9.Yıllık Kongresi AVANTAJLAR Sınırsız gaz volümü Düşük maliyet İyi erişilebilirlik DEZAVANTAJLAR Akım hızı sınırlı Taşınamaz Ağırlığı fazla Elektrik bağımlı Sık kontrol gerekir Atasever A. TTD 9.Yıllık Kongresi HANGİ HASTAYA SABİT HANGİ HASTAYA AMBULATUAR SİSTEM? Yatağa bağımlı hastalar, yaşadığı yerden haftada iki saattten fazla uzak kalması gerekmeyen hastalara : oksijen konsantratörü ile beraber acil durumlar ve mobilizasyon için kullanacağı oksijen tüpü verilmelidir Haftada 6 saatten fazla evden uzak kalması gereken, rehabilitasyon yada egzersiz programlarına, toplumsal aktivitelere katılan hastalara: ambulatuar sistemler verilmelidir Oksijen tedavi hedefi Rehber grubunun konsensus önerisi : Akut olarak kötüleşen hastalarda 94 - 98% (Dikkat. 70 y üstü hastalarda sat 94 altı ancak hasta stabil ise oksijen ted.e gerek yok) Hiperkapnik solunum yetmezliği riski olanlar: 88 – 92% O’Driscoll BR. Howard LS, Davison AG. Thorax 2008; 63 Suppl VI Rebound Hipoksemi • Yüksek oksijen tedavisi nedeniyle hiperkapni ağırlaştıysa (pH 7.23 PaCO2 96mmHg PaO2 250mmHg) • Oksijeni birden KESME: • Alveol gaz hesaplarına göre yüksek PaCO2 , PAO2 nin azalmasına neden olur. (PAO2 ≈ PIO2 –PACO2/RER) – Oda havasına geçilirse: PAO2 = 150–120 = 30 mmHg – PaO2 daha da düşer • Hastanın şuuru açık ve koopere:oksijen %35’e in • Hasta uykuya meyilli: mekanik ventilasyon Bayram N. TTD 7 Mayıs 2010, İstanbul 42 OK’un 9 (%45) hastada uygun endikasyonla yazılmadığı (uygunsuz AKG değerleri, yetersiz ted suresi, sigara kullanımı), hastaların 13 (%65)’unun tanılarına uygun ilacları ullanmadıkları ya da eksik kullandıkları, hicbirisine ilac ve oksijen kullanımıyla ilgili yeterli eğitim verilmediği tespit edilmiştir. Hastalar OK’larını ortalama 6.17 ± 5.56 h/gun kullandıklarını ifade etmelerine karşın, OK sayaclarına gore bu değer ortalama 4.86 ± 5.50 h/gun bulunmuştur. Sadece 4 (%20) hastada gunluk oksijen kullanımı 15 saatin uzerindedir. OK’u sağlayan firmaların cihazlara periyodik bakım yapmadıkları gorulmuştur. Türker G. Solunum Hastalıkları 2002 Oksijen Verme Yöntemleri • A. Düşük akımlı oksijen verme cihazları – – – – Nazal kanül Nazal yada orofarengeal kateter Basit oksijen maskesi Rezervuarlı yüz maskeleri • Rebreathing maskeler – Parsiyel rebreathing/kısmi geri solunumlu maske – Nonrebreathing/geri solunumsuz maske) – Transtrakeal katater – Orantılı gaz dağıtım maskesi (sequential gas delivery mask) • B. Yüksek akımlı oksijen verme cihazları • • • • Jet karışımlı ventüri maskeleri Rezervuarlı nebülizörler, nemlendiriciler Hava-oksijen blenderleri Mekanik ventilasyon Düşük akımlı oksijen verme cihazları • • • • Bu sistemlerde, hastanın dakika ventilasyonunun bir kısmı saf oksijen olarak karşılanırken, kalan kısmı oda havasından tamamlanır. Tidal volümdeki küçük değişiklikler, alınan oda havası miktarında da değişikliklere neden olduğundan bu cihazlarla sabit oksijen konsantrasyonu sağlanamayabilir. Bu nedenle sabit FiO2 ihtiyacı bulunan hastalarda düşük akımlı oksijen verme cihazları dikkatli kullanılmalıdır. İnspire edilen oksijen konsantrasyonu, özellikle anormal solunum paterni olan hastalarda her inhalasyonda değişiklik gösterebilir; yüzeyel solunumda artar, hiperventilasyonda düşer Kronik CO2 retansiyonlularda (örneğin KOAH) bunları kullanmak uygun değil. Tip I solunum yetmezliği (pulmoner ödem, emboli vs) olan hastalarda uygundur Börekçi Ş. TTD Solunum Cihazları Rehberi 2011 Nazal kanül • • • Hastanın burun deliklerine yerleştirilen, iki açık ucu bulunan plastik, kauçuk gibi maddelerden yapılmış ince hortum sistemidir. Verilen oksijen miktarı, sabit değildir; dak vent, solunum hızı ve tipi, ÜSY anatomisine göre değişkenlik gösterir. Oksijen akımındaki her bir litrelik artışın solunan oksijen fraksiyonunu (FiO2‘yi) %4 oranında artırdığı kabul edilir. FiO2 kabaca şu formülle hesaplanabilir: FiO2 =%20+ (4xO2 akımı L/dk). Nazal kanüller düşük akımlı oksijeni nazofarinkse 1-6 L/dk arası akımla verebilirler ve karşılık olarak FiO2 0.24-0.44 arasında değişir. Daha yüksek akımlar FiO2‘yi %44’ten fazla artırmaz ve müköz membranlarda kuruma ile sonuçlanabilir. Uzun süreli ted.de oksijen tasarrufu sağlaması amacıyla ekspirasyon sırasında oksijenin dışarı kaçmasını engelleyen çeşitli sistemler geliştirilmiştir. Rezervuarlı nazal kanülde, ekspirasyon sırasında 20 ml ekstra oksijeni depolayan bir kese bulunur Oksijeni hasta soluk verirken depolar ve inspirasyon başlangıcında hastaya bolus şeklinde verir. TTD Solunum Cihazları Rehberi Rezervuarlı nazal kanül Nazal kanül • Avantajları – Kullanımı basit. – Hareket, yeme, içme, konuşma ve uyumaya engel olmaz. • Dezavantajları – – – – %44’den fazla oksijen konsantrasyonu sağlamaz. Burun tıkanıklığı varsa kullanılamaz. Baş ağrısı ve deride irritasyon yapabilir. Kolaylıkla yerinden çıkabilir. • Kullanım önerileri – 5-6 L/dk’dan daha fazla O2 akımına ihtiyaç olduğunda başka bir cihaz tercih edilmelidir. – 4 L/dk’dan daha düşük akım hızlarında nemlendirme gerekmez. Nazal yada orofarengeal kateter • Burun girişinden orofarenkse kadar itilen distal kısmında birkaç çıkış deliği olan plastik kataterlerdir. İtilme mesafesi burun kanadı ile kulak memesi arasındaki mesafe kadardır. Her 8 saatte bir yenisi ile değiştirilmeli ve iki nazal pasaj dönüşümlü olarak kullanılmalıdır. • Epiglot refleksi yeterli değilse bu yolla verilen oksijen akımı, özefagusa yönelerek mide distansiyonuna neden olabilir Börekçi Ş. TTD Solunum Cihazları Rehberi 2011 Basit oksijen maskesi • • • Burun ve ağzı kapatan orta yoğunlukta (%50-60’a kadar) oksijen konsantrasyonları verebilen maskeler . Nazal kanül kullanımında olduğu gibi, solunan oksijenin bir kısmı oda havasından sağlandığından, FiO2 sabit değildir. Dak ventilasyonundaki değişiklikler ile FiO2 değişir. Basit yüz maskeleri ile oksijen ted sırasında, maske içerisinde CO2 birikimini önlemek için oksijen akımı en az 4-6 L/dk olmalı. (FiO2’ %35-55). Daha düşük dozda oksijen verildiğinde maskede CO2 birikimine yol açabilir. Maskeler yeme, içme ve ekspektorasyona engel olabilir, uyku sırasında yerinden çıkabilir. Basit yüz maskesi • Dezavantajları – – – – – FiO2 değişken; solunum hız ve paternine bağlı. %55’den fazla oksijen konsantrasyonu sağlamaz. Uzun süreli tedavi için uygun değildir. Yeme, içme ve konuşmaya engel olur. Deride irritasyon yapabilir. • Kullanım önerileri – Maske içine ekspire edilen CO2’nin geri solunmasını engellemek için en az 5 L/dk akım hızı olmalıdır. – Nemlendirme gerekmez. Ahmet İLVANLI sunumundan Rezervuarlı yüz maskeleri (Parsiyel rebreathing/ kısmi geri solunumlu maske, nonrebreathing/ geri solunumsuz maske): • • • Partial rebreather mask ( kısmi geri dönüşlü maske ) - bir basit maske ve ona bağlı şeffaf torbadan (rezervuar) oluşmakta. Maske ile torba arasında iki yönlü hava geçiren bağlantı tüpü vardır. Önce, oksijen torbaya bağlanır sonra maske hastanın yüzüne takılır. Torbaya doldurulan oksijenin miktarı, hasta soluduğunda torbanın üçte ikisi dolu kalacak kadar olmalıdır. Çünkü hastanın verdiği soluk torbaya dolacak, torbanın içindeki oksijenle karışacak ve oksijen yüzdesi hasta soluk alırken, verdiği soluğa yakın olacaktır. Dakikada 6 - 10 litre arasında bir akış hızı ile verildiğinde, yoğunluğu % 35 60 arasında değişen oksijen sağlar. http://www.acilveilkyardim.com/acilbakim/oksted.htm Rezervuarlı yüz maskeleri (Parsiyel rebreathing/ kısmi geri solunumlu maske, nonrebreathing/ geri solunumsuz maske) • Rezervuarda inspirasyon gazını, ekspirasyon gazından ayıran tek yönlü bir kapak yoksa cihaz parsiyel rebreathing/kısmi geri solunumlu maske olarak adlandırılır, hastanın ekspirasyon havasının bir kısmını tekrar inhale etmesine izin verir, %80-85 konsantrasyonda oksijen uygulanabilir. • Oda havasının solunmasını engelleyen sadece rezervuardan solunuma izin veren tek yönlü bir kapak varlığında, nonrebreathing/geri solunumsuz maske olarak adlandırılır. Maske hastanın yüzüne sıkıca yerleştirildiğinde hastaya %100’e ulaşan FiO2 değerleri verilebilir. • Trakeostomi, endotrakeal tüp gibi yapay solunum yolu olmayan hastalarda 0.6 (%60) ’ın üzerinde FiO2 gerektiğinde yüz maskesine bir rezervuar (600-1000cc) eklenerek FiO2 düzeyleri artırılabilir. Rezervuarda yeterli distansiyonun sağlanması ve CO2‘nin maskeden eliminasyonu için 5-8 L/dk’lık akım hızı ile oksijen uygulanması gereklidir. Börekçi Ş. TTD Solunum Cihazları Rehberi 2011 Transtrakeal katater • • • • • Estetik nedenlerle yüzlerinde kanül veya maske taşımak istemeyenlere ince perkütan kateterle 2. ve 3. trakea aralığından içeri girilerek transtrakeal oksijen uygulanır. Bu yöntemde sürekli nazal oksijen sistemine oranla %3758 daha az oksijen tüketildiği bildirilmektedir. Akım hızı 0.25-4 L/dk FiO2 %22-45 Avantajları – – – – – – • Kolay ve rahat kullanım Daha az oksijen gereksinimi Hareketlilik sağlama Egzersiz kapasitesinde artma 24 saat oksijen kullanma imkanı Koku, tat alma duyusu ve iştahta düzelme Dezavantajları – – – – – Bronkospazm, wheezing (astmatiklerde) Öksürük Deri altı amfizemi Trakeal kondritis Trakeal giriş yeri etrafında skar gelişimi Orantılı gaz dağıtım maskesi (sequential gas delivery mask) • • Yüksek konsantrasyonda oksijen alması gereken hastalarda kullanılmak için tasarlanmıştır. Bir valv ile birbirinden ayrılmış ınspiratuar ve ekspiratuar bölümleri bulunan aparatın, nazal maskeye eklenmesi ile oluşturulmuştur. Ekspiryum sırasında valvin kapanması ile ekspire edilen gaz tamamen dışarı atılırken, inspiratuar bölümündeki rezervuara oksijen dolar ve hasta nefes aldığı an, inspiratuar rezervuardaki oksijeni direkt solur. Hastanın ilk olarak saf oksijeni solumasının ve ASY’na ulaşan ilk havanın saf oksijen olmasının, oksijen dağılımını düzelttiği görüşüne dayanır. Nonrebreathing maske ve venturi maskesine göre, 8 l/dk oksijen akım hızında daha yüksek FiO2 değerlerine ulaşılabildiği bildirilmiştir. Henüz Türkiye’de satışa sunulmamıştır. Börekçi Ş. TTD Solunum Cihazları Rehberi 2011 Börekçi Ş. TTD Solunum Cihazları Rehberi 2011 YÜKSEK AKIMLI OKSİJEN SİSTEMLERİ • • • • Jet karışımlı ventüri maskeleri Rezervuarlı nebülizörler, nemlendiriciler Hava-oksijen blenderleri Mekanik ventilasyon •Düşük konsantrasyonda FiO2 (%24-35) sağlarlar •CO2 retansiyonu riski olan olgularda bu riski azalttığı için tercih nedeni •Yüksek akım Ekspirasyon havasının Tekrar solunmasını engeller Atasever A. TTD 9.Yıllık Kongresi Yüksek akımlı oksijen verme cihazları: • Hastanın anatomik ölü boşluğunu aşan hacimde bir rezervuar yardımıyla veya çok yüksek akımda oksijen uygulayarak, belirlenmiş FiO2 değerlerinde oksijen sağlayan sistemlerdir. • Başlıca endikasyonları, kontrollü FiO2 gereken hastalar ile solunum ihtiyacı düşük akım sistemlerinin kapasitesini aşan genç hastalardır. • Düşük akımlı cihazlarla karşılaştırıldığında bu cihazlar inhale edilen gaz karışımını tamamen kontrol edebilir ve solunumdaki değişikliklerden etkilenmeksizin sabit bir FiO2 sağlarlar. Venturi maskesi ve mekanik ventilatörlerde kullanılan hava-oksijen karıştırıcıları yüksek akımlı oksijen verme cihazlarıdır. Börekçi Ş. TTD Solunum Cihazları Rehberi 2011 Venturi maskesi: Düşük yoğunlukta ( % 24 - 50 oranında ) oksijen vermek üzere, özel olarak geliştirilmiş maskedir. Basit maske ve oksijeni aktarmak üzere değişik oranlarda oksijen geçişine izin veren değişik renkli adaptörlerden oluşmaktadır. Adaptörler, hastanın verdiği soluğun bir kısmının dışarı çıkmasına olanak sağlarken, diğer kısmının tüpten gelen oksijenle karışarak hastaya verilmesini sağlar. Böylece sürekli ve aynı yoğunlukta oksijen verilmiş olur. Venturi maske özellikle hafif solunum sıkıntısı olan KOAH’ta kullanılmaktadır. Akım hızı – – • Ayarlanabilir. Venturi tübü değiştirilerek akım hızı 2-12 L/dk arasında değiştirilebilir. FiO2 – %24-50 O’Driscoll BR. Howard LS, Davison AG. Thorax 2008; 63 Suppl VI Venturi valvleri renklerine göre akım hızları Valv Akım Hızı Oksijen Konsantrasyonu Renk (L/dk) (%) Mavi 2 24 Beyaz 4 28 Sarı 6 35 Kırmızı 8 40 12 50 Yeşil Üretici firmaya göre adabtörlerin renk ve akımları değişebileceği için, kullanım talimatı mutlaka okunmalıdır. Venturi maskesi • Özellikle hiperkapneik KOAH’lı solunum yetmezliklerinde % 24-28’lik venturiler önerilir • Avantajları – Hastanın solunum paterninden bağımsız olarak istenilen oranda sabit olarak oksijen verilebilir. – Mukoz membranlarda kuruluğa neden olmaz. • Dezavantajları – – – – FiO2 sadece maske adaptörüne göre değişir (.24, .28, .31, .35, .40 ve .50). Uzun süreli tedavi için uygun değildir. Yeme, içme ve konuşmaya engel olur. Deride irritasyon yapabilir. • Kullanım önerileri – Nemlendirme gerekmez. – Adaptörlerin renk kodları universal değildir; farklı üreticiler farklı renk kodlamaları kullanabilir. A.İlvanlı sunumundan Hava-oksijen karıştırıcıları • Diğer yüksek akım cihazları havaoksijen karıştırıcılarıdır. Bir havaoksijen karıştırıcı, mekanik ventilasyon sırasında oksijen sağlar. FiO2, %21-100 arasında değişebilir. Börekçi Ş. TTD Solunum Cihazları Rehberi 2011 Hangi hastaya hangi maske? Normal vital bulguları olan, örneğin postoperatif hafif Basit yüz maskesi saturasyonu düşmüş hastalar, evde uzun süreli oksijen tedavisi alanlar Nazal kanül Yüksek konsantrasyonda O2 gereken, ancak kontrollü O2 olması gerekmeyen şiddetli astma, akut sol ventrikül yetmezliği, pnömoni, travma, şiddetli sepsis gibi durumlar. (Ekspire edilin havayı rezervuar dışına atarak CO2 geri solunumunu önlemek için daima asgari 5 L/dk akım hızı ile olmalıdır) Basit yüz maskesi Rezervuarlı maskeler Kontrollü oksijen tedavisinin gerektiği KOAH akut atakları Venturi maskesi İlvanlı NEMLENDİRİCİLER ŞART MI? • Düşük akımda oksijen uygulanmasında ve kısa süreli yüksek doz oksijen uygulanımında gereksiz • 24 saatten uzun süreli yüksek doz oksijen uygulanacak olanlarda kullanılmalı • Ancak trakestomili hastalarda kullanımı çok yararlı • Sekresyonlarını atmada zorluk yaşayanlarda kullanımı önerilir O’Driscoll BR. Howard LS, Davison AG. Thorax 2008; 63 Suppl VI REÇETELEME • • • • Verilecek O2 kaynağı ne olmalı Verme şekli Kullanma süresi Akım hızları ne olmalı – İstirahatte – Uykuda – Egzersizde Atasever A. TTD 9.Yıllık Kongresi Oksijen tedavisinin sonlandırılması • Oksijen tedavisi, hasta oda havası solurken uygun oksijenizasyon sağlandıysa (PaO2>60 mmHg veya SaO2>%90) sonlandırılmalıdır. Oda havası solunuyorken ve Oksijen kesildikten 5 dak sonra satürasyona bakılmalı ve 1 saatlik süreçte satürasyon değeri düşmüyorsa oksijen ted kesilebilir. • Fakat hipoksemi olmaksızın doku hipoksisi şüphesi varsa, oksijen tedavisini sonlandırmak için asit baz dengesi ve vital organlar ile ilgili klinik bulguların dikkate alınması gerekir . O’Driscoll BR. Howard LS, Davison AG. Thorax 2008; 63 Suppl VI EFFEKTİF OKSİJEN KULLANIMI İLE İLGİLİ FAKTÖRLER • Solunum yetmezliği ve hava yolu obstrüksiyonunun derecesi • İlk reçetelemede 15 saat ve üzerinde kullanım önerisi • Oksijen tedavisi konusunda eğitim • Sigara bırakma • Tüm ev işlerinde oksijen kullanımı • Yan etkilerin olmaması Atasever A. TTD 9.Yıllık Kongresi SONUÇ • Mutlaka hasta akut dönemi atlattıktan sonra ve stabil dönemde iyi karar verilerek uygulanmalı • Hasta kullanım konusunda iyi eğitilmeli • Uzun dönemde oksijen ihtiyacı tekrar değerlendirilmeli • Maliyet analizi çok iyi yapılmalı SABIR VE DİKKATİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER