Girişimsel Vasküler Nöroloji

AJANS 2016; 4(2): 40-63
REVIEW
Girişimsel Vasküler Nöroloji
Interventional Vascular Neurology
G. Ozdemir1, A. O. Ozdemir2
Received: 14 April 2016 / Accepted: 15 May 2016 / Published online: 15 June 2016
©Copyright 2016 by AKONDER
ÖZET
Bu güncel değerlendirmede ilk amaç, nörologlar için girişimsel nöroloji üzerine; kapsamlı ve kanıta dayalı
tavsiyelerin sunulmasıdır. Girişimsel nöroloji, minimal invazif işlemler kullanarak, beyin, boyun ve spinal bölgenin birçok tehlikeli ve kompleks hastalıklarını, nörogörüntüleme tekniklerini kullanarak tedavisini sağlar.
Biz ümit ediyoruzki; bu makale nörologlar, sağlık çalışanları için hastaların incelenemesi için geniş çaplı olarak
hizmet verecektir.
Anahtar Kelimeler: girişimsel nöroloji, nörogörüntüleme, santral sinir sistemi
ABSTRACT
The first aim of this updated statement is to provide comprehensive evidence-based recommendations on
intervention neurology for neurologists. Interventional neurology is a specialty that utilizes minimally invasive,
image guided techniques to treat many of the most complex and dangerous diseases of the brain, neck, and
spine. We hope this article will serve as a resource for patients, health care professionals, and members of
neurology community at large.
Keywords: interventional neurology, neuroimaging, central nervous system
Giriş
Girişimsel vasküler nöroloji; santral sinir sistemi
vasküler patolojisinin; tanı ve tedavisi için, ilgili
uzmanın klinik, radyolojik görüntüleme ve kateter teknolojisini kullanmasıdır (1).
Diagnostik Değerlendirme
Her serebral anjiogramdan önce; tam bir anamnez, muayene ve yapılacak işlemin özetlenmesiyapılmalıdır. Non-invazif görüntülemeler olan
magnetik rezonans görüntüleme (MRG), kompiturize tomografi (CT) ve/veya CT/MRG anjiografi
Atatürk University Medical Faculty, Department of Neurology, Erzurum
Eskişehir Osmangazi University, Medicine Faculty, Department of
Neurology, Eskisehir
e-mail: [email protected]
1
2
40
işlem öncesi yapılmalıdır. İşlem öncesi laboratuar
incelemeleride yapılmalıdır.
Konvansiyonel Serebral Anjiografi Endikasyonları
Non-invazif olarak MRG ve CT birçok tanıda kullanılmasına rağmen, hala bir çok işlemde invazif
diagnostik anjiografi kullanılmaktadır. Örneğin
artero-venöz şantın dinamik değerlendirmesi,
steal sendromu (Resim-2), anatomik varyasyonlar (Resim-3), kollaterallerin değerlendirilmesi
(Resim-4)...vs. yapılabilir.
Serebral anjiografi endikasyonları (2)
• Stenoz veya oklüzyon.
• Anevrizma.
• Vasküler malformasyonlar.
• Vaskülitler.
• Vasküler tümörler
• İntrakranial müdahale öncesi.
AJANS 2016; 4(2): 40-63
G. Ozdemir and A.O. Ozdemir
Resim 2. Bilateral fetal PCA varyantı ve beraberinde steal sendromu eşlik eden olgu örneği. Pikteli yapıldığında sağ subklavianın ancak geç fazda dolduğunu tesbit ettik. Daha sonraki selektif
anjiografide sol vertebral vasıtasıyla sağın beslendiğini gözlemledik. Eskişehir Osman Gazi Üni. Nöroloji AD. Arşivinden.
a
b
Kesin Kontraendikasyonları
• İyonizan kontrast maddeye karşı anaflaksi
öyküsü.
• Hastanın red etmesi.
Rölatif Kontraendikasyonları
c
d
• Pıhtılaşma bozukluğu.
• Kontrast allerjisi.
• Böbrek yetmezliği.
• Kontrolsüz hipertansiyon.
• Dekompaze kalp yetmezliği.
• Gebelik.
Hastanın Hazırlanması (2)
• 6-8 saat öncesinden aç kalacak.
Resim-2(a):Pigtail kateteri yapılan aortografide;
Resim-2(b): Geç fazda ancak görünür hale geliyor.Erkan fazda
sağ subklavian ve sağ vertebral arter görünmüyor.
Resim-2(c):Diagnostik kateter ile sol subklaviandan kontrast
verilmesi sonrasında sağ vertebral arter vasıtasıyla sağ subklavian arter doluyor (steal sndromu).
Resim-2(d): Sol vertebral arter, sağ vertebral arteri retrograd
dolduruyor.
Resim 3. Sağ fetal PCA (A-P görüntü)
Resim 4a,b,c. Kollateral Beslenme Olgu Örneği:Sol ICA dan anterior kominikan ile sol ACA doluyor. Sol MCA yoktu. Sol external karotis vasıtasıyla internal bölge kollateralden besleniyor.
a
• Damar yolu açılacak.
• Koagülopati ve diğer olası nedenlerin dışlanması.
Anatomik Yapı
İşlem öncesi; aorta ve supraaortik arterlerin ostium ve proksimal segmentlerinin anatomik
yapısının değerlendirmesi önemlidir. CT veya
MR anjio; arkus aortadan itibaren alınan kesitler
ile değerlendirilir veya konvansiyonel anjio DSA
(digital substraction angiography) modunda pigtail yapılarak hem değerlendirme yapılır hemde arkus aorta sınıflandırılır (Şekil-1, Resim-1).
Resim 1. DSA modunda çekilen anjiografide Tip III aorta görünümü. Atatürk Üni. Nöroloji AD arşivinden
b
c
41
Interventional Vascular Neurology
Şekil 1. Arkus Aorta Sınıflaması
İşlem öncesi, sedasyon hastalarda rutin olarak
gerekli değildir. Çünkü sedatize olan bir hastanın
nörolojik ve akut komplikasyonların değerlendirmesi zordur. Fakat anevrizma, AVM (arteriovenöz malformasyon) nin endovasküler müdahalesinde hastanın genel anesteziye alınması gerekir.
Akut stroklu hastanın müdahalesinde gerekirse
bir miktar sedasyon uygulanabilir.
Diagnozis Serebral Anjiografi
Hem intrakranial hem ekstrakranial supraaortik damarlar değerlendirilir. Floroskopik kateter
içinden kontrast madde verilerek damarlar demostrate edilir. Perkutan yaklaşımda en sık ve
güvenilir olarak femoral ve takibinde radial giriş
kullanılır. Nadir olarak; brakial ve karotidde kullanılır. Femoral girişte inguinal ligament altında; 16-17 numara çaplı iğne gereklidir. İnguinal
ligament; anterior superior iliac spine ve pubic
tubercle arasındadır. İşlem sonrası femoral arter
kolayca bu bölgede komprese edilir. Giriş esnasında fluroskopik olarak, femur başına girişin
geldiği doğrulanması önerilmektedir. Sheath girdikten sonra femoral değerlendirme başlangıçta
yapılmalıdır. Böylelikle olası femoral disseksiyonlar ve injuriler ekarte edilir. Modifiye Seldinger Tekniğinde iğne girdikten sonra, introducer
tel ve tel üzerinden sheath (kılıf, tel kablosu) kaydırılır. İntroducer sheath ler 4-8 French çapında
(3 French=1mm), 20-40-80 cm boyundadır. Femoral arter veya iliak arter tortioze ise genellikle;
40-80 cm lik sheathler kullanılır (2,3).
İnguinal herni; femoral sheath açmaya engel oluşturabilir. İliak veya femoraller tıkalı olduğunda
42
AJANS 2016; 4(2): 40-63
radial kullanıldığı gibi, sağ subklavian arteride
görüntülemek için sağ radial giriş kullanılabilir.
Radialden girmeden önce palmar arterler değerlendirilmelidir (Ulnar arterde tıkalı olabilir. İşlem
öncesi Allen testi yapılmalıdır). Fakat en çok kullanılan metod radial arter komprese edilir ve baş
parmaktan pulse oksimetri ile kontrol edilir. Saturasyon değişmemelidir. 21 gauge iğne ile radial
artere puncter açılır (Numara arttıkça çapı azalır). Sheath girdikten sonra hızlıca; heparin 5000
IU/ml, verapamil 2,5 mg, lidokain (%2 lik 1,0
ml) ve nitrogliserin 0,1 mg inflüze edilir. Amaç
sheathı açık tutmak ve vasospasmı önlemektir.
Radial girişte yatak istirahatinin olmaması, giriş
yerinde uzun süreli kompresyon gerekmemesi
avantajlarıdır (3).
Brachial ve axiller girişte ise; puncture alanın
geniş olması komplikasyonlarını da beraberinde
getirir.Otörler ‘mikro’ giriş seti önerirler (21-gaude giriş inesi, kısa 0.018˝tel ve 4-French sheath.
Alternatif olarak 18-gauge iğne ve 0.035˝ tel kullanılabilir). Femoral girişden yapılan işlemden
sonra en az 10 dk kompresyon yapılmalıdır. Hasta antikoagülan kullanmış, daha geniş kalibreli
sheath takılmış veya işlem uzun sürmüş ise; supin pozisyonun da en az 4 saat yatmalı ve manuel kompresyon uygulanmalıdır. Takipte lokal
hematom takip edildiği gibi distal ekstremitede
kanlanmasına da dikkat edilir.
Vasküler kapama cihazları, tüm dünya da
%30-50 arasında kullanılır. Manuel kompresyona
göre daha erken hemostaz ve mobilizasyona sebep olur. Diagnostik için: 4 veya 5 French çapında supra aortik bölge için kateterler kullanılır (3).
1. Pigtail kateter: Aortografi için kullanılır. Multipl
delikleri, yüksek volum özelliği ve minimal hareket
özelliği mevcuttur.Bunların düz ve J şekilleri var.
2. Vertebral (Davis) kateter: Çoğunlukla da 5F
kullanıyoruz. Bazen de 4F.
3. Simmons II Kateter: Çoğunlukla 5F tercih edilir.
AJANS 2016; 4(2): 40-63
G. Ozdemir and A.O. Ozdemir
Tortioze aortada kullanılır. Özellikle sol common
veya sol subklavian arter görüntülenmesinde.
4. Simmon I Kateter: Çoğunlukla 5F tercih edilir.
II ye göre daha az kavise sahip olduğu için radial
girişte tercih edilir.
5. Headhunter Kateter: Sağ subklaviana giriş zorluğunda kullanılır.
Genel olarak 5 kateter kullanılır. (Resim 5, 6 ve 7)
Resim 5. Serebral anjiografide kullanılan diagnostik anjio kateterleri, (a) Davis (Vertebral) kateter; (b) Simmons II kateter; (c)
Simmons I kateter;(d) Headhunter kateter.
Resim 6. JB-1, Berenstein, Sim1, ve SIM 2 kateterler (2).
Resim-7. Tip II ve III arkus aortada; kavisli kateterler (Simmons I,II ve III, Vitek ve HN5) kullanılır. Fakat diseksiyon ve
emboliye sebep olabilir (3).
Resim 5
Resim 8. Adaptörlü kapalı sistem, kontrast pompası, bağlantı
ve salin sıvısı (2).
Resim 9. Kavisli kateterin anjiografide şematik yerleştirilmesi
Resim 8.
Resim 6
Resim 7
Resim 9.
Kapalı Sistem: Y konnektör ile manifort arasına
ara line bağlanılır. Böylelikle daha rahat çalışabilinir. Ykonnektörün bir ucundan guide-wire veya
diğer cihazları örneğin; microkateterleri geçirebiliriz. Diğer ucuna ara line bağlanılır. Ara line
ye manifort bağlanılır. Manifortun diğer başına
yıkama solusyonunu ve onun yanındaki mandala basıncı bağlanılır. Basınç ölçüleceği zaman yıkama solusyonunun mandalı çevirerek kapatılıp
ölçüldükten sonra tekrardan mandalı çevrilerek
kapatılır. Diğer mandaldan ise kontrast madde ve
diğer ilaçlar verilebilir (Resim 8 ve 9).
Guiding kateter veya guiding sheath i taşımak
amacıyla; daha sert yani stiff destek telleri kulllanmak
gerekebilir. Bunlar 0.035 veya 0.038 inc çapındadır.
Uzunlukları 260-300 cm arasında değişebilir.
Bu amaçla en çok amplatz süper stiff, amplatz
extra stiff, stiff angled Glidewire ve supracore
kullanılır.
Sheathlarda verilen çap boyu sheathin içten
içe olan çapını gösterir. Fakat kateterlerin hepsinde ise bu çap dıştan dışa olan çapı gösterir. Bu
yüzden örneğin 6F sheath içinden 6F kateter (6F
Envoy, 6F pigtail, 6F sağ koroner ...vs.) geçebilir.
Fakat örneğin 6F Envoyun içinden 6F başka bir
kateter geçmez.
Guide (Klavuz)Kateter Tipleri (Tablo 1.) (2)
Standart Guide Kateterler (Guider®, Envoy®)
• Sadece ekstrakranial boyun damarları için dizayn edilmiştir.Bu yüzden karotiste petroza, vertebralde V3 e kadar çıkarılabilir.
• Tipik olarak 5–8 F arasındadır.
43
Interventional Vascular Neurology
AJANS 2016; 4(2): 40-63
Tablo 1. Kullanılan malzemelerin ölçüm uyumları ile ilgili örnekler (2).
Prosedür
Örnek Ekipman
Minimum iç
Guide lümeni
Kullanılabilir
Guide kateter
Stent-destekli anevrizma
koillenmesi
4 mm Soliter stent®+0.21 mikrokateter
2.8/0.037
5.2/0.069
6 F Envoy®
6 F Chaperon®
6 F Neuron
Balon-destekli anevrizma
koillenmesi
Hiperglide/Hiperform Balon+0.14 mikrokateter
2.8/0.037
2.4/0.032
5.2/0.069
Ekstrakranial Karotid
stentleme
Karotid Wallstent + Platinum Plus 0.14 ‘buddy’ wire
5/0.066
1.1/0.014
6.1/0.080
• Angled (açı) veyastraight (düz) tip yaygın kullanılır.
• Boyutu kasık sheathına uygun olmalıdır.
• Tipik olarak boyları 90 ve 110 cm arasındadır.
• Yaygın olarak desteksiz anevrizma koil embolizasyonu, AV şant embolizasyonu veya tümör embolizasyonu, trombektomi gibi işlemlerde kullanılır.
Long (Uzun) Sheathler (ör:Neuron Max®, Cook Shuttle®)
• Sadece ekstrakranial boyun damarları için dizayn edilmiştir.
• Tipik olarak 5–7 F arasındadır.
• Kink (büklüm) resistant ve tortioze damarlarda
stabilizasyonu sağlar.
•Rölatif olarak iç lümeni geniştir ve multipl cihazların geçişine imkan sağlar.
•Yaygın kullanıldığı örnekler: balon-destekli
anevrizma koil embolizasyonu veya stent prosedürlerde gerekli geniş bir kateter kapasitesi.
İntrakranial Giriş (Ör: Neuron®, Distal Access Catheters®)
• Standart guide kateterden daha fazla distal pozisyonlar için dizayn edilmiştir (karotis arterin
kavernöz veya petroz segmentleri, vertebral arterin C2 ve C1 segmenti).
• 6 F proksimal ve distal 6F yada 5F olabilir (rölatif olarak küçük lümen zayıf olabilir).
• İçinden daha distale mikrokateter/mikrotel geçer.
• Bazı şartlarda (tortiyoziteli damarlarda stent
veya balon taşınması gibi) potansiyel olarak büyük bir stabilizasyon sağlar. Coaxial olarak long
sheath ile kombine edilerek sağlanır.
44
6 F Shuttle®
8 F Guide Softip®
Balloon Guide Catheters
• Ekstrakranial boyun damarları için dizayn
edilmiştir (CCA/ICA).
• Tipik olarak 8 F dir.
• Düz tiplerdir.
• Akut iskemi mekanik trombektomide yedek
olarak kullanılır. Damar içinde şişirilerek kan
akımı kesilir ve daha etkili aspirasyon sağlanır.
Örneğin 6F CoRail® (hem 6F hem 8F var) çift
lümenli; balon oklüzyon testinde, trombektomide kullanılabilir. Trombektomide; simultane
mikrokateterde çekilir ve aspire edilir. İşte bu
çekme anında balon şişirilir. Aspirasyondan sonra balonu indirilir.
Yaygın Kullanılan Diğer Guide Kateter ve Onların
Özellikleri
Guider Softip (Boston Scientific®)
• Tipik kullanılan boyutu: 6 ve 7 F (5, 8, ve 9 F
aynı zamanda mevcut).
• Kendi internal boyutu: 0.064 ve 0.073.
• Mevcut boyları: 90 ve 100 cm.
• Avantajları: Adı gibi soft bir yapıya sahiptir. Distal segmenti fleksibil ve 7 cm dir. Daha az travmatize eder ve daha az spazma neden olur. Kolayca
tork verilerek yönlendirilir (tel olsun olmasın).
• Dezavantajlar: 6 F versiyonu rölatif olarak diğer
6F guide kateterlere göre daha küçük iç lümene
sahiptir. Daha az rijit/stabilizasyona sahip olduğundan dolayı içinden mikrokateter veya diğer
araçlar geçtiğinde,özelliklede tortiyozite var ise
sistem aortaya çökebilir.
AJANS 2016; 4(2): 40-63
5 F veya 6 F Envoy (Codman Neurovascular®)
• Tipik kullanılan boyutu: 5 ve 6 F (sadece bu boyutları mevcuttur).
• Göreceli iç lümen çapı: 0.056 in (1.4 mm) ve
0.070 in (1.8 mm).
• Mevcut Boyları: 90 ve 100 cm.
• Avantajları: Daha geniş iç lümene sahiptir. Rölatif olarak rijiddir. Böylelikle sıklıkla tortiyoze
damarlarda stabil bir pozisyon oluşturur.
• Dezavantajları: Rijit olduğundan dolayı vasküler travma yapma potansiyeli vardır ve ayrıca dudak kısmı oldukça keskindir.
5, 6, and 7 F Shuttle (Cook®)
• Tipik kullanılan boyutu: 5, 6, ve 7 F (8 F aynı
zamanda karotis girişi için mevcuttur).
• Göreceli iç lümen çapı: 0.074, 0.087, ve 0.100
inch.
• Mevcut Boyları: 80 ve 90 cm.
• Avantajları: Çok geniş iç lümene sahiptir. Çok
iyi stabilizasyon sağlar.Üzerinde selektif kataterler rahatça kayar. Çok tortiyoze aortoiliak anatomik
yapıda kullanılabilir ve bükülmeye karşı dirençlidir.
• Dezavantajları: Çok geniş iç lümene sahip olduğu için gaz emboli riski vardır. Pıhtılaşma ihtimali fazladır. Diseksiyon ve spazma yatkındır.
Cello Balloon Guide (EV3 C3ovidien®)
• Tipik kullanılan boyutu: Sadece 8 F.
• Göreceli iç lümen çapı: 0.075 in (1.9 mm).
• Mevcut Boyu: 95 cm etkili boyutu.
• Avantajları: Soft atravmatik hidrofilik tipe sahiptir. Balon şişirilerek ICA dan kan akımı kesilerek mekanik trombektomi ve beraberinde daha
etkili aspirasyon yapılabilir.
• Dezavantajları:Rölatif olarak iç lümeni, dış lümenine göre daha az çapa sahiptir. Diğer tüm
balonlar gibi hazırlanırken hava içine girmemesi
için dikkatli olmak gerekir.
• Püf Noktası: 125 cm 5.5 F SIM-2 Shuttle Select
catheter için mekanik trombektomi de dayanıklı
bir yapı sağlar.
G. Ozdemir and A.O. Ozdemir
Chaperon (Microvention®)
• Tipik kullanılan boyutu: 5 ve 6 F.
• Göreceli iç lümen çapı: 0.059 ve 0.071 in.
• Mevcut Boylar: 95 cm.
• Avantajları: İnce duvara sahiptir.Böylece diğer
başka 6 F lere göre biraz daha geniştir. İyi tork
kontrolu sağlar. Coaxial metod için kullanılır.
• Dezavantajları: Diğer bazı kateterlere göre daha
az stabil pozisyon sağlar.
Neuron (Penumbra Inc. ®)
• Tipik kullanılan boyutu: 6 F.
• Göreceli iç lümen çapı: 0.053 ve 0.070 in ( 5 F
distal olabilir (bu sadece 053 de mevcut)yada 6 F ).
• Mevcut Boyları: 053 = 105 cm ve 115 cm; 070 =
95 cm ve 105 cm.
• Avantajları: petröz (070) ve kavernöz (053) ICA
veya daha distal vertebral arterde tortiyoze anatomide destek için kullanılır. Kolayca stent, balon
gibi araçların taşınmasına izin verir. 5 F Select kateterler için 0.70 versiyonu faydalıdır.
• Dezavantajları: Daha az destek sağlayabilir. Bazen destek için bir long-sheath gerekebilir.
Guide Kateter Yerleştirilmeleri
Guide kateter kullanım şekilleri
• Direkt olarak aortadan çıkan bir damara, uygun
guidewire ile yerleştirilir.
• Coaxial (aynı eksenli) teknikle içinden daha küçük kateter kullanılır.
• Daha küçük diagnostik amaçlı kateter den sonra onu kullanarak bir tel vasıtasıyla exchanging
yapılabilir.
Coaxial Teknik
• Aynı şekile sahip daha küçük bir kateterle yapılır. Externel guide kateter için de ve önünde ona
klavuzluk eden daha küçük kateter ve ona da klavuzluk eden ve önünde seyreden bir tel sistemidir. Bu şekilde damarda travma ve tromboemboli
ihtimali aterosklerotik aortada azaltılır.
45
Interventional Vascular Neurology
AJANS 2016; 4(2): 40-63
Farklı şirketlerin farklı boyları mevcuttur. Örnekleri:
• Shuttle long sheath (Cook)
• Chaperon (Microvention)
• Neuron (Penumbra Inc)
Exchange Tekniği
• Direkt selection tekniğine göre daha tehlikelidir.
• Daha fazla tromboemboli riski vardır.
• Zor, tortiyoze anatomide kullanılabilir.
French, Gauge ve Inches
• Ne yazıkki dünyada ortak kullanılabilecek tek
bir ölçüm simgesi yoktur (Tablo 2).
French (Charriere) Gauge Sistem (2)
• 19. yüzyılda yaşamış Joseph-Frédéric-BenoÎt
Charrière’ den ismi alınmıştır.
• Sembolleri: F, Ch, ve CH.
• 1 F = 0.33 mm.
•Genel de kateterin dış çapı ölçüsü verilir.
Tablo 2. Kullanılan ölçüm birimleri (2).
F
in
mm
Ga
0,6
0,008
0,20
33
0,8
0,010
0,25
31
0,9
0,012
0,30
30
1,1
0,014
0,36
28
1,2
0,016
0,41
27
1,4
0,018
0,46
26
2,6
0,035
0,89
20
2,9
0,038
0,96
19
4
0,053
1,35
17
5
0,066
1,67
16
6
0,079
2,0
14
7
0,092
2,3
13
8
0,105
2,7
12
9
0,118
3,0
11
Stubs Iron Wire Gauge Sistemi
• Stubs Iron Works tarafından 19.YY ortalarından gelir.
• Sembolleri: G, Ga, Gg, ve g.
Inch
• Sembol: in.
• 1 in = 25.4 mm, F/76.2 = in
46
Balonlar
Non-kompliant, semi-kompliant, kompliant ve
hiperkompliant. İlk ikisi koronerler ve aterosklerotik lezyonlarda uygulanırken, son ikisi ise AVM,
fistül, spazm tedavisi gibi intrakranial uygulamalarda tercih edilir. Tek veya çift lümenli olabilirler.
Üretici firmalar kullanılacak balonların paketlerinin üzerine hazır olarak boyutlarını tablo
halinde verirler. Bu tabloda kaç atmosferde kaç
mm ye şiştiğini gösterir. Bu tabloda nominalide
vardır. Örneğin seçtiğimiz balon 4-20 olsun (çapı
4, boyu 20mm). Nominali ise 12 atmosfer olsun.
Yani 12 atm. basınçta tam olarak 4-20 boyunu alır.
Bu tabloda bir de burst var. Yani bu atm değerinin üzerinde %50 muhtemelen patlar. Roadmapping tekniği damarın görüntülenmesinde ve yol
izlenmesinde bize yardım eder.
Sol common arter bazen, sağ innominate arterden çıkabilir. Bu durumda Simmons II kateteri
gerekir. Bazen sol vertabral arter; sol subklavian
ile sol karotis arter arasında direkt aortik arktan
çıkabilir (Şekil 2).
Kateterin ucunun longitudinal durmasına
dikkat edilir. Çünkü damarda vasospazm veya
disseksiyona neden olabilir.Kateterden geriye
kan gelmemesi yine kateterin damar duvarına
dayandığını gösterebilir. External karotis artere
kontrast verilmesi yüzde flashing ve rahatsızlığa sebep olabilir. Bu yüzden dilüe verilmesi gerekir (4).
Şekil 2. Supraaortik arterlerin klasifikasyonu. Değerlendirme
bu sıra ile yapılır (3).
AJANS 2016; 4(2): 40-63
Aortografi için kontrast volumu ve hızı:total de:
40 ml, hızı: 15 ml/s, basınç:700 PS
Kommon karotis arter ve subklavian için: total
de: 10-12 ml, hızı: 8 ml/s, basınç:400-450 PS
İnternal karotis ve vertebral arter için kontrast
volumu ve hızı: total: 8 ml, hız: 6 ml/s, basınç:300 PS
Eksternal karotis arter: total: 6 ml, hız: 4 ml/s,
Basınç:300 PS (Resim 10 ve 11)
Resim 10. Aortografi için kullanılan parametreler
Resim 11. Kommon karotis ve subklavian için parametreler
Aorta çıktıktan sonra arkaya doğru seyir gösterdiği için; aortik ark 20-25 derece sol antero oblique pozisyonda getirildiğinde damarların proksimal ve ostiomları iyi vizualize
edilir. Anjio sonrası 4-6 saat arası gözlem yapılmalıdır. Radial sonrası ise 2 saat gözlenmelidir.
G. Ozdemir and A.O. Ozdemir
Kontrast maddeye bağlı anaflaksi özellikle
5-30 dk arasında görülür. Riskli hastalarda işlem öncesi 17, 7 ve 1 saatte 50 mg oral prednizolon veya 50 mg difenhidramin, anaflakside ise epinefrin, hava yolu, damar yolu ve sıvı
replasmanı gerekir. Geç reaksiyonlar ise; bulantı,
kusma, başağrısı, kaşıntı ve deride kızarma, ateş
ve kas-iskelet sisteminde ağrıdır. 1 saat ile 1 hafta
arasında olur. Steroidlerin faydası olabilir (5).
Kontrast maddenin yüksek osmolariteye sahip olması nefropatiye sebep olur ki, % 7 kadar
nefropati yapabilir. Serum kreatini 3-5 günde pik
yapar, 7-10 günde ise basaline geri döner. Kontrast maddenin dozu ile nefropati arasında bir
ilişki vardır. Yine diabetlilerde risk daha fazladır.
ACE inh. ve non-steroid antienflamatuarlar, metformin ilaç gibi nefrotoksikler riski artırır. İşlem
den 48 saat önce nefrotoksiklerin stoplanması
önerilir. Acetylcysteine verilebilir.( 600–1200mg
oral. işlem öncesi ve sonrası günde iki kez veya
askorbik asit işlemden 2 saat önce 3gr ve işlem
sonrası günde 2 kez 2 gr) (6).
Vasküler komplikasyonlar: Perkütan girişten
sonra lokal hematom (%2.5-5), femoral pseudoanevrizma ve retroperitoneal hemoraji, enfeksiyon
gelişebilir. Doppler ile bakılır ve çapı 3 cm altında
olan pseudoanevrizmalar spontan düzelirler. Bu
hastalarda antikoagülan tedavi gerekebilir. Hızlıca büyüyen ve enfekte olan anevrizmalarda cerrahi gerekebilir (7).
Nörolojik olarak işlem sırasında veya sonrasında (72 saat) iskemi veya TİA gelişebilir (8).
Trombektomi ve stentlemede sürekli salin solusyonu gereklidir.salin=izotoniktir. salin 1000cc
içine heparin 5000 Ü katılır. Yıkama solusyonlarına da aynı 1000 cc ye 5000 Ü kullanılır.
İşlem esnasında sürekli salin solusyonu önerilir.
Böylelikle tromboza eğilim ve hava embolisi önlenir.
Öncesinde aspirin alıyor ise devam edilir. Eğer kullanmıyor ise 5000 ünite heparin, salin gibi kateter içinden verilir (rutin serebral anjiografide opsiyoneldir).
47
Interventional Vascular Neurology
Hava filtreleri rutin olarak katetere yerleştirilmelidir.
Resim 12. Görüntü pozisyonları: (a) anterio-posterior projeksiyon, (b) Townes (arka dolaşım için) ve (c) lateral projeksiyon (3).
AJANS 2016; 4(2): 40-63
Bu yüzden işlem sonrası epitelizasyon
oluşana kadar (4-6 hafta) kombinasyona devam
edilmelidir. İşlem öncesi, optimal etki oluşması
için beklenmesi önerilir. İşlem sırasında
heparin önerilir. Fakat işlem sonrası kanama
komplikasyonu başka bir sorundur.
Tablo3.SerebralAnjioTeknikUygulamalarıveİlişkiliKomplikasyonlar(3)
Uygulama
Muhtemel Komplikasyon
Supra-inguinal puncture
Retroperitoneal hematom
Multipl puncture
Giriş bölgesinde hematom
Endovasküler Uygulamalarda Gelişen Komplikasyonlar ve
BunlarınTedavileri(Tablo-3)
Klavuz tel veya kateterin intraTromboembolik
vasküler sahada yanlış kullanılması komplikasyonlar
Arteryel İnjuri sonucunda gelişen tromboemboli:
Distal alanda, sistem instabilitesi
için guiden kateter kullanımı
Hatalı veya fazla cihaz
uygulamaları
Diseksiyon veya vasospasm
Stenotik lezyon geçişinin zor oluşu
Damar duvarının derin tabakasında
yani
subendotelyal bölgede trombojenik faktörler
bulunmaktadır. (kollajen, Faktör III, doku
tromboplastin). İntakt bir arterde endotelyum
bir bariyer gibi koruma sağlar. Arteryel injuriden
sonra kan, subendotelyal doku ile temasa geçtimi
plataletler adhezyona geçer ve koagülasyon
faktörleri devreye girer. Oluşan trombozun
şiddeti, arteryel injuri ve derinliği ile orantılıdır.
Antitrombin III, nötralize trombin, faktör IX
ve X devreye girerek, pıhtılaşmayı önlemeye
çalışırlar, fakat yeterli olmaz (9).
Endotel hasarın, reendolizasyonu en erken
4 haftada tamamlanır. Yani metalik bir stend
takıldığında en erken 4 hafta sonra endotel
ile kaplanır. Endavasküler girişimden sonra,
vasküler tromboemboliye karşı profilaksi için
antiplatelet tedavi kullanılır. Bu hastalarda
problemlerden biride; aspirin kullanan hastaların
%8’ inde ilaca karşı rezistan olmasıdır (10).
Endovasküler presedürler, arteryel injüri,
kateter, kontrast madde ve yerleştirilen araçlar
tromboz ve emboli için risk oluştururlar.
Vasospazm, prolapsus...vs. komplikasyonlar
görülebilir. Aspirin ve klopidogrel kombinasyonu
en iyi oral antiplatalet etkiyi oluştururlar.
48
Stent yerleşiminin zor olması veya
beraberinde multipl anjioplasti
yapılması
Görülebilen intravasküler trombüs
formasyonu
Girilen damarlarda var olan
ateroskleroz
Coil protrüzyonu/prolapsusu
Stent destekli coil-embolizasyonu
Balon destekli coil-embolizasyonu
Embolik materyalin normal
damara doğru reflü göstermesi
(arter veya ven)
Anevrizma puncture/rüptürü
Subaraknoid kanama
Anevrizmanın yeterince
kapatılamaması
İntra-prosedür hemodinamik
instabilite
Post-prosedür hemodinamik
instabilite
ACA Vasospazmı Olgu Örneği
Hastaya daha önce anevrizma ve subaraknoid
kanama nedeniyle klemp uygulanmış. Takipte
GKS 15 den 9 a düşmesi nedeniyle kontrol anjiosu yapıldı. Sağ A1 segmentinde fokal vasospazm
mevcuttu. Bunun üzerine anjioplasti yapıldı. 6
F sheath açtık. 6 F Envoy guide-kateter içinden
0.035 hidrofilik ile sağ karotis internaya oturduk.
0.014 shoft-microwire içinden monoray balon
A1 de şişirildi. Balon 4-10 boyunda, süperkompliendi. Balon yani anjioplasti sonrası vasospazm
AJANS 2016; 4(2): 40-63
G. Ozdemir and A.O. Ozdemir
çözüldü. Balon monoraydi. Yani tek lümeni vardı.
Lümeninin içinde ve önünde balon gidecek. Önden giden mikrowire lümenin kapatarak şişmesini sağlar. Geri çeker isek balon söner (Resim 13).
Resim 13a. Lateralden vasospazm
Resim 13b. A-P den vasospazm
Resim 13c. Road-mapping ile balonun yerleşme pozisyonu
Resim 13d. Anjioplasti sonrası vasospazmın çözülmesi
Endovasküler Girişimlerde Medikal İlaç Uygulamaları
İntravenöz Heparin: İntravenöz heparin, tüm endovasküler presedürlerde kullanılır. Tüm sheath
ve kateterlerden sürekli heparinize salin solusyonu pıhtı oluşmaması için verilir. İşlem öncesi
mikrokateterden heparin bolus olarak verilir. Total heparin dozu 3000-10000 ünitedir (11).
Antiplateletler: Aspirin ve klopidogrel, anjioplasti ve/veya stentleme işlemlerinde kullanılır. Optimal bir fayda için işlem öncesi en az
3-5 gün önceden başlanmalıdır ve işlem sonrasında da devam edilmelidir. İntravenöz antiplatelets glycoprotein ((GP) IIB/IIIA inhibitörleri) ler yüksek riskli hastalarda kullanılır.
İşlem esnasında veya sonunda bolus, daha sonra 12-24 saat boyunca inflüze verilir (3).
Stent Sonrası Prolapsus Olgu Örneği (Resim 14)
Resim 14a. Stent öncesi plak ve oluşturduğu darlık
Resim 14b ve c. Stent sonrası stent ve damar lümeni arasında 3
mm boyunda plağın neden olduğu prolapsus
Sedatifler, analjezikler ve anestezikler: İntrakranial anjioplasti veya stentlemelerde, genel anestezi ve sürekli monitörizasyon gerekliyken, ekstrakranial işlemlerde genellikle
sadece sedasyon yeterlidir (Tablo-4). İşlem sırasında sürekli verilen heparinli salin solusyonun da özellikle kalp problemi olanlar da sıvı
yüklenmesi açısından dikkatli olunmalıdır (3).
Renal Profilaksi: Kontrast madde nefropatisini minimalize etmek için N-asetilsistein 600-1200 mg
işlem öncesi ve sonrası günde iki kez önerilir (12).
Tablo 4. Yaygın kullanılan hipnotik ve analjeziklerin özellikleri (3)
Farmakolojik
Etki (dakika)
Yarılanma
Ömrü
Etki
Süresi
Kardiyovasküler
Etki
Uygulama
Şekli
Dozu
Hepatik veya
Renal Doz
Ayarlaması
İlk
Pik
Morfin
2-5
15
2 saat
1 saat
++
IV bolus
2-4 mg
Evet
Fentalin
<1
5
3-4 saat
30-60 dk
+
IV bolus
25-50 µg
Evet
Remifentanil
<1
2-3
8-20 dk
15 dk
+
İnflüzyon
0.05-0.1
µg/kg/min
Hayır
Propofol
<1
<1
3-12 saat
3-10 dk
++
İnflüzyon
ve IV bolus
0.5-1 mg/kg
5-50 µg/kg/
min
Hayır
Midazolam
2,5
60
3 saat
2-6 saat
+
IV bolus
1-2 mg
Hayır
49
Interventional Vascular Neurology
İntraarteriyel trombolizisten sonra rutin
olarak kontrol filmi (genellikle CT yeterlidir)
çekilmelidir.
AJANS 2016; 4(2): 40-63
İşlem Sonrası Monitörizasyon (3): İşlem sonrası
24 saat boyunca hasta yoğun bakım şartlarında
takip edilmelidir. İşlem sonrası hemen hasta
hızlıca bir nörolojik muayenesi yapılmalı
ve bu dökümante edilmelidir. Daha sonra
saatlik olarak yoğun bakım hemşiresi genel
değerlendirmesini yapmalıdır. Sıkı bir kan
basıncı ve oksijen saturasyon takibi yapılmalıdır.
Kan basıncı 10-15 dk bir otomatik olarak
ölçülür. Kalp ritmi sürekli olarak monitörize edilir.
Genelde eşlik eden başka patoloji veya genel anestezi
Retroperitonal kanamalarda en çok neden common femoral arterin, femoral başın anterior veya
posterior duvarında komprese edilememesidir.
Hastalarda abdominal ağrı olabileceği gibi, en sık
manifestosu sıvı ve vasopressör desteğine rağmen
hipotansiyondur. Başlangıçta hemoglobin normal olabilir ve tanı abdominal CT ile konulabilir.
Sheath takılı iken kanama var ise kompresyon ilk seçenektir. Hala durmuyor ise antikoagülanın antidotu
kullanılabilir veya daha büyük sheath ile değiştirilir.
İntraarteriyel trombolizisden sonra kontrol
beyin CT çekilmelidir. Eğer kanama var ise heparin antidotu; protamin sülfat kullanılır. Trombolitik ajanın yarılanma ömrü çok hızlı olduğu için
birşey verilemez. GP IIB/IIIA inhibitorlerinde ise
sonrası değilse; oksijenizasyon gerekli değildir.
Yapılan işlem 200 dk nın altında ise arteriel sheath
çıkarılabilir. Şayet 200 dk nın hafif üzerinde ise
iyi bir değerlendirmenin ardından çıkarılır. 200
dk nın çok üzerinde veya başlangıçta IV antiplatelet tedavisi verilmiş ise sheath ın çıkarılması
ertelenir. Yine tekrar edilen bir işlem ise yine
çıkarılması ertelenir. Sheath çıkarıldıktan hemen
sonra proksimalden, içeri doğru 15 dk boyunca
kompresyon uygulanır. Aşırı basma bazen,
vagal sinir stimulasyonu sonucu hipotansiyon
ve bradikardiye yol açar. Bu yüzden atropin
bulundurulmalıdır. Hasta transport edilmeden
önce ek olarak 5-10 dk boyunca şişlik veya
kanama açısından gözlenmelidir. Bu yüzden
hasta 6 saat boyunca immobile kalmalıdır (Eğer
özel cihaz ile kapatılmış ise 2-3 saat kalmalıdır).
İlk birinci saatte her 15 dk da bir, daha sonra
saatlik olarak sheath yeri gözlenmelidir (6. saate
kadar). Şayet küçük bir kanama var ise manuel
olarak kompres uygulanır ve takibinde basınç
yapacak kompres konulur.
Fakat konulan
kompresin ekstremite distallerine kan akımı
sağlamalıdır. Ciddi veya dirençli kanamalar da
kan takibi yapılmalı ve gerekirse antikoagülan
antidotu verilmelidir. Kanama 2 saat içinde
durmuyor veya hemodinamik instabilite gelişiyor
ise cerrahiye alınır.
trombosit süspansiyonu kullanılır.
IV-tPA ile ilgili olan tansiyon kuralları, endovasküler tedavi içinde kabul edilebilir. Yani
180/105 mm Hg kuralı geçerli alınır ve tansiyon
yönetimide IV-tPA ile paralelldir. Çünkü yapılmış bir çalışma yoktur.
Trombolizisden sonraki 24 saatte antiplatelet ve
antikoagülan kullanımı tavsiye edilmez.Bununla
birlikte GP IIb/IIIa inhibitorlerinin kullanımı ile
ilgili güvenilir kanıtlar mevcuttur. Fakat antiplateletler şayet reoklüzyon oluşmuş ise verilebilir.
Hiperglisemi ve yüksek ateşe müdahale edilmeli
ve kan şekeri ilk dönemde 4 saatte bir ölçülmelidir.
Karotid anjioplasti ve stent yerleştirilmesinden sonra üç ana komplikasyon gelişir. Bunlar
tromboemboli, hipotansiyon ve serebral hiperperfüzyon sendromu. Anjioplasti esnasında
damar intiması zedelenebilir.Yine yerleştirilen
stent vücut tarafından yabancı madde olarak algılanabilir. Böylece subintimal bölgede ve stentde trombositler birikebilirler.Bunlar ilk 72 saat
içinde çok sıktır. Bu yüzden dual etkili olan aspirin ve klopidogrel başlanmalıdır. Günümüzdeki
uygulama şöyledir: İşlemden 3-5 gün önce 325
mg aspirin ve 75 mg klopidogrel günlük başlanır. Acil vakalarda 325 mg aspirine ek olarak,
50
AJANS 2016; 4(2): 40-63
300-600 mg klopidogrel bolus verilebilir.Uygulama sonrası metal stent konulmuş ise klopidogrele 1-3 ay, ilaçlı stent ise 3-12 ay (çünkü
epitelizasyon gecikir) devam edilir. Uygulama sonrası hastanede iskemi gelişir ise kanama ekarte edildikten sonra intra-arterial
trombolitik veya GP IIb/IIIa inhibitorleri verilir. IV-trombolitik verilmemesinin nedeni ise
femoral puncterden oluşabilecek kanamadır.
Karotis anjioplastisi sırasında, baroreseptörlerin uyarılması bradikardi, asistoli ve hipotansiyon
ile sonuçlanabilir. Bu vakalarda IV atropin yapmak gerekecektir. Daha önceden yine olabileceği
düşünülen vakalarda da yapılabilir. Özellikle ciddi kalsifik veya ülsere vakalar, bulbda yerleşmiş
olması, de novo lezyon ve kalp krizi geçirmiş
vakalar daha risk altındadır. Uygulama esnasında olabileceği gibi işlem sonrası da devam eden
dirençli vakalar olabilir. Sebep vagal sinir stimülasyonudur. Fenilefrin gibi tedavilerde yine ek
olarak bradikardi ve hipotansiyona yol açabilirler. Bu yüzden bu ilaçlardan mümkün olduğunca
kaçınılmalıdır. İstenilen hedef sistolik kan basıncı
120-140 mm Hg dir. Yine tedavide diğer serebral
damarların beslenmesi gözlenmelidir.
Karotis darlıkların da otoregülasyon arteriyolleri dilate ederek beslenmeyi sağlamaya çalışırlar.
Bu beslenme sahasına “serebrovasküler rezerv”
denilmektedir. Stenotik vakalarda bu saha azalmıştır. Dilatasyon sağlandıktan sonra kompanse edilemez ve transudal ödem oluşur ve bu da
bazen aşikar bir kanama şeklinde olabilir. Hatta
intraventriküler veya subaraknoid kanamada
olabilir.Hiperperfüzon sendromu 5-8. günler
arasında pik yapar.Genelde 1-1,5 ay sonra düzelir.
G. Ozdemir and A.O. Ozdemir
Başağrısı, fokal nörolojik defisitler, şuur kaybı
ve nöbet yapabilir. Müdahale öncesi ICA stenozu %90’nın ve kontralateral stenozda %80 nin
üzerinde ise; hiperperfüzyon gelişme ihtimali
yüksektir. TCD and single photon emission computed tomografi (SPECT) de artış var ise yine
hiperperfüzyon gelişme ihtimali yüksektir. Gelişirse hiperperfüzyon sistolik kan basıncı 120 mm
Hg nin altında tutulmaya çalışılır. Aspirin ve klopidogrel stoplanır. Hiperperfüzyon fazla değilse
(CT ye bakarak), 24 saat sonra aspirin ve 5-7 gün
sonra klopidogrel başlanabilir. IV metilprednizolon yapılabilir. Antiödem tedavi (hiperventilasyon, hiperosmotik ajan..vs.) başlanır.
Anevrizma kolillenmesinden sonra tromboenboli ve anevrizma rüptürü iki temel komplikasyonunu oluşturur. Nadiren coilin kendisi kitle
etkisi yaparak hidrosefali ve kranial sinir basıları
yapabilirler.
Vasospazm Tedavisi: Hipervolemi, hipertansiyon,
intra-arteriyel vasodilatasyon veya balon anjioplasti. Yapılan invazif işlemden sonra; şayet yeni bir
nörolojik defisit gelişir ise acil CT çekilmeli ve
ICH dışlanmalıdır. ICH yoksa acil anjiografi ile
birlikte İA trombolitik ve/veya IV antiplatelet verilebilir (Şekil 3).
Akut İskemik İnme
Medikal, mekanik veya bunların kombinasyonu ile tedavi edilebilir.Yani akut iskemik
inmede;
rekanalizasyon
IV
trombolitik, mekanik yöntemler ve IA trombolitiklerle yapılır (3). Günümüzde trombolitik ajan
olarak plazmojen ajanlar kullanılmaktadır. İlk
kuşak trombolitikler (streptokinaz, ürokinaz)
Şekil 3. Anjio sonrası yeni gelişen nörodefisit sınıflandırması (3).
51
Interventional Vascular Neurology
de kanama oranı yüksekti. İkinci kuşak
rt-PA,pro-urakinaz. Üçüncü kuşak trombolitikler (reteplaz, tenekteplaz) ve dördüncü kuşak
desmoteplaz deneme safasındadır.
Mekanik Araçlar: Genellikle beraberinde trombolitik de verilir. Trombüsü parçalar ve fragmante eder. Trombüs retrieval (geri çekilen) cihazlar
ki: pıhtı beraberinde çekilir (3).
Kıskaçlar: 2 veya 4 mm çapına sahip,0.021 inç
wire sahiptir.Guide-wire önce trombüsün içinden geçer, akabinde mikrokateter içinde pıhtının
sonunda kıskaç açılır (14).
Anjioplastik balon kateter: Aterosklerotik darlıkta anjioplasti için yapılır.Micro-wire üzerinden
balon kateter bir microkateter içinden kaydırılır.
Darlık olan damar da, balon submaximal şişirilir.
Bu işlem birkaç kez yapılabilir (3).
Intravasküler
Stentler:
Balon-expandable ve self-expandable stentler kullanılır. Balon-expandableler rekanalizasyon için daha
etkili olmasına rağmen; oklüzyonun genişiliğine ve proksimal damarların aşırı tortioze olmasına bağlı kullanımı sınırlıdır.Stentlerin en kötü tarafı tromboze olmalarıdır (3).
Merci retrieval sistem: Merci retrieval sistemi: bir
balon guide kateter(8F veya 9F), Merci retriever
(L5, X5, X6) ve bir Mercimicro-kateter (MC 14X
veya MC 18L) den oluşur. Guide kateter, geniş bir
lümene (2.1 mm) ve balon distalde yerleşmiştir.
Merci retrieverin tepe kısmından geçen wire nitinol yapısındadır(vücut sıcaklığı yani 37 derecede
kıvrılırken, vücut yani damar dışında düz bir şekli vardır) ve beş helikal lup yapar ve yine bu arada
distal uç diameter çapı 2.8 den 1.1 mm ye düşer.
Cihaz pıhtının distaline yerleştirilir (3).
Penumbra sistemi:
The Penumbra System® (Penumbra, Alameda,
CA) büyük damar oklüzyonlarında revaskülarizasyon için kullanılır. Üç ana komponentten oluşur: Standart bir 6-F guide kateter vasıtasıyla; bir
reperfüzyon kateteri, bir separator ve bir trombüs
taşıyan ringden oluşur. Tüm bunların boyutları
52
AJANS 2016; 4(2): 40-63
hedef damara göre değişir. Araç iki mekanizma
ile pıhtıyı alır: aspirasyon ve çıkarma (3).
Endovasküler Tedavi İçin Hasta Seçimi (15, 16, 17)
8 saate kadar, ciddi nörolojik defisit (NIHSS
skoru ≥10), yakın tarihte major cerrahi operasyon geçirmiş olması (14 gün içinde) ve
major damar oklüzyonu. Bununla birlikte anterior dolaşımda 8 saat ve posterior dolaşım
da 24 saate kadar kar-zarar oranına göre değerlendirme yapılarak müdahale yapılabilir.
Anterior sirkülasyonda NIHSS 10’un altında
ise önerilmez. NIHSS 26 nın üzerinde ise fayda
dan ziyade zarar verecektir. Posterior dolaşım
için NIHSS önemli değildir. GKS 3-4 olan hastalar bile fayda görebilirler. Fluktuasyon gösteren hastalardan daha iyi sonuçlar elde edilmiştir.
Hastaya eşlik eden komorbid durum (kalp yetmezliği, kanser, demans...vs.), yaşlılık, zamanlama sonuçları kötü etkiler.
Değerlendirme: CT perfüzyonda iskemi başlangıcında, regional cerebral blood flow (rCBF) azalır. Penumbral doku hala oto-regüle olabilir ve
böylece regional cerebral blood volume (rCBV)
devam ettirilir. İnfakt dokusu otoregülasyonu
(vasodilatasyon) yeteneğini kaybeder ve rCBF ile
rCBV azalır. Bu yüzden rCBF ve rCBV arasındaki mismatch değerlendirilir. Benzer şekilde penumbra değerlendirilmesinde DWI–PWI (MRI)
mismatch de kullanılabilir (18).
T Max >8 sn, 85 ml>perfüzyon defekti=malign
patern=reperfüzyondan faydalanamaz. DWI>80 ml
ancak perfüzyon kadar sensitif değil. Malign profilli reperfüze hastaların % 67 ‘ de, reperfüze olmayanların % 11’ inde parankimal hematom gözlenir.
Kollateral skor sisteminde de, skor arttıkça hastanın
tedaviye yanıtı artmaktadır (Resim 15).
Resim 15. Kollateral skor sistemi (19)
AJANS 2016; 4(2): 40-63
MCA Divizyon Oklüzyonu Müdahalesi
Sağ hemiparezi (3/5, 3/5), Homonium hemianopsi, motor afazif (Resim-16).
Resim 16a. Divizyon oklüde olduğu gibi, sol hemisferin
beslenmesinin azaldığı görülmektedir.
Resim 16b. Mikrokateterden çıkarılan retriever stentin iki
ucunde bulunan markırlar. 5 dk bekletildikten sonra hem
mikrokateter hem de retriever stent simultane geri çekiliyor.
Resim 16c. Trombektomi sonrası divizyon ve sol hemisfer
beslenmesi gözlemleniyor.
G. Ozdemir and A.O. Ozdemir
Resim 17a. Hidrofilik tel brakial artere kadar itildi.
Resim 17b. Baziller trombüs.
Resim 17c. Road-mappingde: Tek ok: micro-wire, iki ok: Envoy
‘ un ağzı
Resim 17d. Retriever stent (solitare) açıldıktan sonra; iki ucu:
noktalar şeklinde görülen markırlar bir ucu ve alttaki diğer ucu.
Resim 17e. İşlem sonrası tamamen oklüde oldu.
Resim 17f. Penumbra sisteminde retriever stent açılması
esnası: Üstteki ok: solitare stent üst uç markırları, ortadaki ok:
mikrokatete ucu, alttaki ok: penumbra kateteri.
Resim 17g. Hala yoğun bir çekilde trombüs bulunmakta.
Resim 17h. 5 kez aspirasyon sonun da trombüs yükünde azalma ancak sağlandı. İşlem sonun da bir miktar vasospazm gelişti.
Baziler Arter Trombozu Olgu Örneği
Envoy (Guide-kateter) içinden Diagnostik kateter
ve hidrofilik tel ile sağ vertebrale girildi. Sürekli yıkama mayisi sağlandı. Çok tortiyoze olduğu
için destek için; hidrofilik tek brakial artere kadar
itildi. Diagnostik kateter ve hidrofilik tel çıkarıldı.
Mikrokateter ve micro-wire ile baziller trombüs
geçildi. Mikro-wire çıkarıldı. Retriever stent (Solitare) girildi. 5 dk sonra; Soliter, mikrostent ve aspirasyon işlemi simultane yapıldı. İşlem sonrası
tamamen oklüde oldu. Trombüs yükü fazla ve baziller duoktezik olduğu için; penumbra sistemine
geçildi. Penumbra sistemi: long sheath içinden
penumbra kateteri içinden mikrakateter içinden
mikrowire (Y konnektör hem long sheath a hem
de penumbra kateterine ayrı ayrı takıldı) Mikrowire çıkarıldı ve solitare geçildi. 5 dk bekledikten
sonra aspirasyon ile (-20 lik basınç ve aspirasyon penumbra kateterinden yapıldı) simultane
mikrokateter ve solitare geriçekildi. Tabiki geri
çekme işi penumbra kateteri Y konnektöründen
yapıldı. Aspirasyon işlemi 5 kez yapıldıktan sonra
trombüs yükünde ancak azalma oldu (Resim 17).
Endovasküler Tedavi Protokolleri
Başlangıç Anjiosu: Önemli olan iki prognoztik
faktör olan; hem oklüzyonun gösterilmesi hem
de etkilenen bölge de kollaterallerin değerlendirilmesi açısından önemlidir. Aortik arka bir
inflüzyon kateteri yerleştirilir ve programlı inflüzyon sistemiyle pompalanır. Görüntü Townes
projection (antero-posterior axis) den alınır.
Böylece hızlı bir değerlendirme yapılarak tedavi programıda düzenlenir ve en hızlı şekilde IA
trombolizis için yaklaşım seçilir (20).
Anterior ve posterior dolaşım arasındaki
bağlantıyı sağlayan Kranioservikal dolaşım ve
hemisferler arasında yine dolaşımı sağlayan wills
poligonu, ICA ve/veya basiller arter oklüzyonlarında kollateral desteği sağlayabilirler. ICA oklüzyonlarında; anterior komminikan arter, basiller arter oklüzyonlarında ise posterior komminikan
53
Interventional Vascular Neurology
arter vasıtasıyla destek sağlayabilinir. MCA M1 den
oklüde olur ise; anterior serebral arterin kortikal
dallarının leptomeningeal kollaterallerinden gelir.
Endovasküler Protokol:
Orta şiddette inme (NIHS:5-14)+MRG veya BT
de proksimal oklüzyon yok+Geniş diffüzyon
lezyonu yok: IV tPA
Şiddetli inme (NIHS: 14 ün üzerinde)+MRG
veya BT de proksimal damar oklüzyonu+Geniş
diffüzyon lezyonu yok: Endovasküler tedavi
BT ve BT anjiografide;aşağıdakiler mevcut ise endovasküler tedavi.
• Damar oklüzyonu var (MCA proksimal, M2,
distal ICA tepe, basiller, distal tandem ICA-MCA)
• NIHSS>10
• 18-75 yaş
• Daha önce fonksiyonel kayıp yok veya çok az
(mRS 2>)
• Demans hastası değil
• BT de ciddi leukariosiz yok
• ASPECT 6 veya 6 nın üzerinde
• İnme sonrası hızla düzelen ama fluktuasyon
gösteren veya devam eden hafif nörodefisi olan
(NIHSS dört veya altında) hastalarda dikkat !
AJANS 2016; 4(2): 40-63
veya kombine olarak direkt mekanik tedavi yöntemlerine geçilebilir.
• Tedavi penceresi 6-8 saate kadar uzatılabilir.
• Arteriyel oklüzyon gösterilmemiş
IV 0.9
mg/kg tPA
• Arteriyel oklüzyon var ve IV tedaviye uygun
değil
IA 0.5 mg/kg, rekanalizasyon yok ise
mekanik endovasküler trombektomi
• Arteriyel oklüzyon var
IV 0.6 mg/kg ve IA
0.3 mg/kg, rekanalizasyon yok ise mekanik endovasküler trombektomi
• rtPA uygun değil
Mekanik endovasküler
trombektomi
MCA Division IA Trombolitik Tedavi Örneği
Sağ üst plejik, sağ alt 2/5 kas kuvveti mevcut.
Sola gözler deviye, sol santral fasial paralizi, afazi
ve şuur stupor. İntravenöz olarak 7 mg bolus t-PA
ve 12 mg da intraarteriyel olarak verildi. Müdahaleden hemen sonra afazi, santral fasial paralizi ve göz deviyasyonu düzeldi. Kol yine plejik,
bacak 3/5 kuvvetindeydi.Takibinin 12. Saatinde
şuur açıldı. Kolda 4/5 kuvvet oluştu (Resim 18).
Resim 18a. Sol MCA alt divizyon oklüzyonu.
Resim 18b. Oklüzyon içindeki mikrokateterin görüntüsü.
Resim 18c. Tedavi sonrası rekanalizasyon
Çünkü bu durumlar geniş damar oklüzyonlarının ve beraberinde zayıf kollateral dolaşımın
habercisi olabilir. Bu yüzden bu hastalarda acilen
endovasküler müdahale düşünülmelidir.
Tedavi Protokolü
IA trombolitik tedavinin olumlu yanları:
• Tüm damar yapısı ve kollateralizasyon görülür.
• Trombolitik ajan direkt trombüs içine verildiğinden, fibrinolitik etki en üst düzeyde olur
ve etkisi lokaldir.
• Damarın açıldığı görüldüğü anda trombolitik
ajan kesileceğinden dolayı kanama riski azaltılmış
olacaktır.
• Cevap vermeyen vakalarda; direkt olarak izole
54
•Trombektomide stent konulmayacak ise sadece
heparin (ör: flash olarak 5 IU/ml), stent konulacak ise antiagregan gerekebilir.Fakat bununla
birlikte stent sonrası reperfüzyon hematom/hemorajisini artırabilirler. Stent yerleştirilmesinin
akut döneminde Gp IIb/IIIa inhibitörleri kullanılabilirler. Örneğin yarım bolus abciximab
IV verilir ve daha sonra klopidogrel 300 mg ve
AJANS 2016; 4(2): 40-63
G. Ozdemir and A.O. Ozdemir
asetilsalisilik asit (ASA) (300–500 mg) 12-24 saat
sonra kullanılır. En az 3 ay boyunca hasta klopidogrel 75 mg ve ASA 75-325 mg birlikte kullanılır. Daha sonrada en az 3 ay ASA tek başına
kullanılır.
IA trombolitikle birlikte mekanik hangi durumlarda: eğer mekanik sonrası pıhtılar çok ileri
gitmiş ise yapılır. Kesin dozu yok. MCA da ortalama 10 mg verilir.Rutinde yapılmaz kanamayı
artırır. IV trombolitik almış ise heparin sadece
düşük dozda yapılabilir. Bunun dışında başka ilaç
verilemez. Zaten tüm işlemlerde öncesi heparin
yapma zorunluluğu vardır. Trombolitik verilmiş
olanlarda işlem sonunda protamin sülfat verilebilir.Trombolitik almış ise sheath ı çıkarılmaz. 5
Bir 0.014 inch guide-wire oklüde intrakranial
damara doğru ilerletilir.Bunun üzerinde mikro-kateter kaydırılır ve pıhtı geçilir. Yer doğrulandıktan sonra guide-wire, embolektomi cihazı
ile exchange yapılır. X5 veya X6 Merci Retriever
trombüste 5 dk kadar bekletilir. Distal emboliyi
önlemek için trombüs çekilirken akım kesilir.
Hem MERCI hem de mikro-kateter birlikte guide kateter lümenine çekilir.
saat süretle sheath çıkarılmaz.
Retrieverlerden hangisini kullanalım ?(Soliter
iki model var: 4-20 ve 6-30 var. Büyük olanı ICA
veya T oklüzyonda kullanılır. M1, ACA ve baziller de genellikle küçük boy kullanılır. Revive bir
model var: 4.5-22. Trevo birçok modeli var: 3-20,
4-20, 6-25. Catch Max ve Mini var. ) Bu retrieverler eğer 4 lük ise 0.021 lik microkateter içinden
geçer. Eğer 6 lık ise bunlar en az 0.027 lik microkatetere ihtiyaç duyar.
kullanımı kısıtlıdır.
• Şayet distal emboli gelişirse ilk soru ne yapalım
olacaktır. Şayet oklüde arter sahası hiç bir şekilde beslenmiyor (kollateral desteği gibi) IA tPA ve
dikkatlive mekanik manüplasyon yapılabilir (Uygulama öncesi IV-tPA almış ise IA 10 mg ı geçmeyecek, almamış ise 20 mg verilebilir).
• Kasıktan girildikten sonra tercihen 8 F introducer sheath (long sheath-80 cm), 5 F diagnostik
bir kateter ve 0.035˝ (0.89 mm) guidewire desteği ile
kommon karotid artere yerleştirilir. Çünkü long sheath ın stabilizasyonu kolaydır ve pozisyon sağlanır.
• Daha sonra bir 8 F balon guide kateter (BGC)
internal karotid arterde pozisyon aldırtılır. Diğer
standart guide kateterlere göre avantajı: daha az
tromboembolinin kollaterallere kaçışı sağlanır.
• Guide kateter içinden kontrast madde verilerek
pıhtının yeri doğrulanır. Bir mikrokateter (MC;
inner diameter 0.021˝ or 0.0165˝), bir mikroguidewire vasıtasıtla (MGW, 0.014˝) yerleştirilir.
Trombüs geçildikten sonra mikrokateter durur
ve mikroguidewire geri çekilir. Daha sonra mikrokateter içinden stent retriever yollanır.
• Stent retriever pıhtının merkezine yerleştirilir. Stent
biraz daha distale doğru olacak, fakat proksimalide
kaplayacak. Stent açıldıktan sonra 5 dk beklenir.
Multimodal tedavi: farmakolojik trombolizis ve
mekanik trombektomi:Bir 6-F guide kateter ICA
veya vertebral artere yerleştirilir. Her hastaya heparin (30U/kg) verilir ve activated clotting time
(ACT) 200 dk nın üzerinde tutulmaya çalışılır.
Gerekirse aralıklı olarak ACT 200 dk nın altına
düşmesin diye heparin bolus yapılır. Bir 2.3 F mikrokateter oklüde damarın sadece proksimalinden
trombüsün içinden bir mikro-wire ile ilerletilir.
Trombolitik ajan bolus olarak inflüze edilir (21).
Multimodal tedavi: farmakolojik trombolizis ve
mekanik olarak MERCI retrieval cihazının kullanılması:Balon guide-kateter proksimal ICA,
subklavian veya vertebral artere yerleştirilir.
Anterior Sirkülasyonda ‘Stent Retriever’ ile Temel Trombektomi Protokolü
• M2-segmentinin distaline kadar güvenli olarak kullanılabilir. Arka sistemde ise P1 den sonra
55
Interventional Vascular Neurology
• Balon şişirilir ve stent geri çekilir. Çekim sırasında simultane olarak balon guide kateterden
aspirasyon yapılır.Guidenin ağzına cihaz geldiğinde aspirasyon maximal düzeye çıkarılır.Bu işlemler 4 kez yapılabilir. Şayet vasospazm gibi bir
durum var ise kalsiyum antagonisti (ör: 2–3 mg
nicardipine veya nimodipine) yapılabilir.
• Aynı uygulamayı posterior dolaşım içinde yapabiliriz. Fakat 8 F guide kateteri bir vertebral artere
yerleştirmek zor olabilir. Ek olarak balon kateterin
şişirilmesi genelde akımda durmaya sebep olacaktır. Bunun yerine yani uzun sheath ın yerine soft
6-7 F guide kateterin(ör: Navien, Fargo, Neuron),
çoğunluklada vertebrobaziller kavşağa kadar uzatılabilir ve stent retriever uygulanır (Resim 19).
Resim 19a. Sağ MCA M1 oklüzyonu (ok işareti)
Resim 19b. Sağ MCA müdahalesi. Ok işareti geriçekilen stent,
yıldız ise mikrokateteri göstermektedir.
Resim 19c. Sağ MCA nın rekanalizasyonu.
Alternatif Protokol Kullanımı “Lokal Aspirasyon Tekniği (LAT)”
• Bazen distal access kateter (DAC) kullanılabilir.
Onun içinden retriever yollanılır. Fakat standart
balon kateter kullanımı ile mukayese edildiğinde
fragmente pıhtıların kaçma ihtimalinden dolayı
infaktlara neden olma ihtimali fazladır.
İşlem Sonrası Takip:
• Başarılı bir trombektomiden sonra antikoagulan veya antiagregan gerekli değildir. Şayet girişim sırasında damar da hasar oluşturulmuş ise
250-500 mg ASA verilebilir.
• Kan basıncı ≤140 mmHg da tutulmaya çalışılır.
• Kontrazsız CT veya MR işlemden 22-36 saat
sonra yapılmalıdır. ( DWI, Flair, ve T2*WI).
56
AJANS 2016; 4(2): 40-63
Reperfüzyon kanaması ve infakt değerlendirilir.
• Şayet kanama yok ise venöz trombüs olmaması için
günlük düşük molekül ağırlıklı heparin verilebilir.
•90 gün sonra hasta tekrardan klinik olarak değerlendirilir.
Endovasküler Tedavi Komplikasyonları (22, 23, 24)
Tedavi ile İlişkili Hemoraji: Semptomatik kanama
%6-14 görülürken, asemptomaik kanama %2658 (muhtemel kontrast madde extravazasyonu
katkısı) görülür. Kanama riski; inmenin şiddeti, yaşlılık, verilen trombolitiğin dozu, heparin
veya platelet GP IIB/IIIA kullanılması, hiperglisemi, geniş perfüzyon defekti, rekanalizasyon
zamanının gecikmesidir. Spesifik tedavisi yoktur.
Bununla birlikte heparin verilmiş ise protamin
sülfat kullanılabilir. GP IIB/IIIA inhibitörleri kullanılmış ise trombosit süspansiyonu verilebilir.
Faydasız Rekanalizasyon Sendromu: Rekanalizasyona rağmen faydasızdır. Ana neden irreverzibl
alanın fazla olmasıdır.
Kommon ve İnternal Karotis Arter Stenozları: %
stenoz= [1 – lümenin en dar olduğu yer/normal
distal servikal internal carotid arter (ICA) çapı] x
100. Bu hesaplama North American Symptomatic
Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) göredir
(Resim 20). Lümenin en dar olduğunu tesbit etmede A-P ve lateralden bakılacak. Normal çap ölçümünde ise karotid bulbu ve stenozdan hemen sonraki post-stenotik dilatasyondan kaçınılacak. Diğer
ölçüm metodu ise European Carotid Surgery Trial
(ECST) dir. Bunda distal ve proksimal segmentlere
dikkat edilir. Üçüncü bir ölçüm tekniğinde ise proksimal kommon artere dayanılarak ölçülür (Tablo 6).
Tablo 6. Extrakranial Karotid Arter Hastalıklarının Görülme
Sıklığı (25).
Hasta Grubu
Prevelans (%)
Genel Populasyon
2-18
By-Pass Olanlarda
8-21
Periferik Arter Hastalığı
15-37
Boyun-baş Kanseri İçin
Radyoterapi Alanlarda
12-35
AJANS 2016; 4(2): 40-63
Resim 20a. NASCET metoduna göre darlığın hesaplanması
Resim 20b. Anjiografik olarak lezyonun demostrate edilmesi
Resim 20c. Anjiografik olarak kullanılacak cihazların demostrate
edilmesi (3).
Karotisdeki aterosklerozdaki ülserasyon değerlendirme doppler, anjiodan daha üstündür (Resim 21).
G. Ozdemir and A.O. Ozdemir
Tüm işlem bittikten sonra tekrar korumayı toplamak için aynı kutu içinden çıkan başka bir toplama cihazı ile toplayacağız. Fakat bu anlattığım
Embo Sheild içindir.
Karotis Stentlemede embolik koruma: Emboli koruması ile ilgili direkt çalışma yoktur. Proksimal
ve distal koruma yapılabilir. Proksimal koruma
için en fazla MOMA kullanılır. CCA ve ECA de
balon şişirilir ve embolik debris aspire edilir. Distal korumada ise lezyonun öncelikle geçilmesi
gerekir. Daha sonra ICA nın petrozal segmentinde distal filtre açılır (26).
İşlemin Zamanlaması: TİA veya minör strok
geçirmiş hastalara 2 hafta içinde müdahale yapılması önerilir.
Resim 21. İntrakranial kollateraller (3).
Ciddi Karotid Stenoz/Oklüzyon
Distal koruma araçları kullanılarak yapılmalıdır. Çok dar ise balon guide kateter şişirilerek daha sonra aspirasyon la stenoz geçilebilir.
Karotis Arter Stentleme Kontraendikasyonları
• Güvenli vasküler ulaşımın mümkün olmaması.
• Arkus aortanın ciddi tortüozitesi
• CCA veya ICA nın ciddi tortüozitesi
• Tedavi gerektiren intrakranial anevrizma veya
AVM
• Lezyonda ağır kalsifikasyon
• Lezyon içinde görülebilir trombüs
• Total oklüzyon
• Uzun near-oklüzyon (string sign)
Distal Koruma Cihazları
Anjioplasti veya stent yerleştirme sırasında oluşabilecek distal embolilerden korumak
amaçlı yapılır. Stent konulmadan önce distal
koruma yerleştirilir.Bunların kendi wireleri var.
Kendi wireleri üzerinden stent kaydırılır. Kendi
kılıfı var. Yani kılıfı mikrokateter gibi. Lezyon
geçildikten sonra kılıf çekilir ve koruma açılır.
Korumanın wireni diğer taşımalarda kullanacağız. Stent ve balon taşıma da da kullanılır.
Karotis Arter Cerrahi Müdahale İçin Yüksek
Risk Kriterleri
• Yaşın 80 nin üzerinde olması
• Klas III/IV konjestif kalp yetmezliği
• Klas III/IV anjina pektoralis
• Sol ana ve/veya 2 damardan fazla koroner arter
hastalığı
• 30 gün içerisinde yapılmış kalp cerrahisi
• Ejeksiyon fraksiyonunun % 30 un altında olması
57
Interventional Vascular Neurology
• Bir ay içinde geçirilmiş myokard enfarktüsü
• Ciddi kronik akciğer hastalığı
• Ciddi böbrek yetmezliği
• C2 veya üzerindeki lezyon
• Klavikula altında lezyon
• Radikal boyun cerrahisi veya ışınlama
• Kontralateral karotis tıkanması
• Daha önceden aynı tarafa müdahale edilmesi
• Kontralateral laringeal sinir felci
• Trakeostomi
Supraaortik Stentlemeler
A. EKSTRAKRANYAL
• Karotis Servikal, Petrozal
• Vertebral (V1)
• Subklavya/Anonima
B. İNTRAKRANYAL
• Karotis Kavernöz, Supraklinoid
• MCA (M1)
• Vertebral V4
• Basiller
Karotis Stentleme Tedavi Protokolü
Stentleme öncesi: Asetilsalisilik asit 81-325 mg/
gün (4 gün) ve beraberinde klopidogrel 300-600
mg yüklemenin ardından 75 mg/gün (4 gün)
İşlem öncesi: anamnez, fizik muayene ve var ise
NIHSS kullanılarak nörodefisiti belirlemek.
Kan Laboratuarı: Tam kan sayımı, böbrek fonksiyonları, pıhtılaşma faktörleri.
Nörogörüntüleme: Doppler, MR veya CT anjiografi. Nörodefisi olanlarda CT veya MR.
Onay formu ve gerekirse uygun hidrasyon.
İşlem Sonrası:
• Asetilsalisilik asit 81-325 mg sürekli ve beraberinde 75 mg klopidogrel en az 1 ay.
• ACT<150 sn ise sheath çıkarılır. Tercihi olarak
vasküler kapama aracı kullanılabilir.
• Hemodinamik monitörizasyon.
• Erkenden hastanın ambulasyonu sağlanmaya çalışılır.
58
AJANS 2016; 4(2): 40-63
• Nörolojik muayene ve NIHSS skorlaması.
• Karotis ultrasonu 30 gün, 6 ay sonra ve ardından 1 yıl aralıklı kontrol.
Karotis Revaskülarizasyon Sonrası Gelişen
İnme Komplikasyonları
• Nörolojik Komplikasyon: NIHSS’ de 1 puan
veya üstü artışa yol açan nörolojik defisit.
• Geçici Defisit: 24 saat içinde tam düzelmeye yol
açan defisit.
• Düzelen İnme: 1-30 gün süren nörolojik inme.
• Kalıcı İnme: 30 günden fazla süren nörolojik
inme.
• Minör Defisit: Afazi veya hemianopsi olmaksızın NIHSS skorunda 1-3 puan artışa sebep olan
kötüleşme.
• Major Defisit: NIHSS skorunda en az 4 puanlık
kötüleşme ve/veya afazi ve/veya hemianopsi.
Karotis Stentleme Sonrası gelişen Stent Tromboz Örneği
Müdahale öncesi antiagreganlarını gizlice çöpe atan
hastanın, stent taktıktan 45 dk sonra sağ hemipleji,
afazi, vulpian arazı gelişti. Kontrol CT izodens olması üzerine acil tekrardan müdahaleye alındı. Müdahalenin 5. günün de minör sekelle, ayaktan taburcu
edildi ( Resim 22).
Resim 22a. Sol ICA proksimalinde %70 üzerinde darlık
(NASCET metodu)
Resim 22b. Self-extandible stent yerleştirilmesi sonrası.
Resim 22c. Stent içindeki trombüs materyaline, mikrokateter ile
direkt t-PA yapılması.
Resim 22d. Pıhtı materyalinin büyük bir kısmında lizis sağlandı.
Resim 22e. Müdahale sonrası normal hemisferik kanlanma.
AJANS 2016; 4(2): 40-63
G. Ozdemir and A.O. Ozdemir
Stentler açık ve kapalı hücreli olabilir. Kapalı hücreliler daha sert olduğu için taşınması ve lezyonu geçmesi
zordur. Ama radial forcesi fazla olduğu için sert kalsifik plaklara daha uygundur. Yine plağın üstünde trombüs var ise daha iyi hapseder. Açık hücreli stentler daha
fleksibl olduğu için daha rahat taşınabilir. Fakat radial
forcesi azdır ve trombüsü iyi hapsedemez.
Örnek: Abott Closeldir (kapalı hücreli) ve 8 F guide
kateter ile taşınabilir. Cordis open cell (açık hücrelidir)
6 F ile taşınabilir.
Uzunlukları distal ve proksimal darlığı alarak normal damara oturacak. Çapları proksimal ve distalleri
Abott ta değişir. Cordiste aynıdır. Çap ayarlaması: ICA
nın çapını ölçeceğiz. Daha sonra bu ölçtüğümüz çaptan bir büyüğünü seçeceğiz.
guidesheath gerekebilir. Bunun için 0.018 inch stiff
microwire ile 8 F guidecatheter exchange yapılabilir.
İşlem esnasında tromboemboliyi önlemek
için IV heparin verilir. Activated coagulation time
(ACT)ise antikoagülanın is etkinliğini gösterir.
Morfolojiksegment değerlendirme: Hedef segment
en iyi lateral projeksiyonda alınır. Fakat en iyi darlığı
saptamak için dikkatli olunmalı ve gerekirse birkaç
projeksiyondan görüntü alınmalıdır.Eksterna ve internanın overlop olduğu görüntülerden kaçınılmalıdır.
Distal Koruma: Hemen hemen tüm vakalarda distal koruma gerekir. Distal korumanın boyutu damar çapına göre ayarlanır. Filtre genellikle yüksek
servikale yerleştirilir fakat aşırı intrakranial bölgeye yerleştirilmeden kaçınılır. Operatör bir 0.014
Predilatasyon da küçük kullanırız. Yani 2-2.5 mm
kullanırız. Zaten geçiş için en az 2 mm lik bir yol açmamız lazım. Postdilatasyonda 4-4.5 gibi daha büyük
lazım. Postdilatasyonda kullanılan balon ölçümü:
distal ICA yı ölçeceğiz. Balonu ona göre seçeceğiz.
inch mircowire ile lezyonu geçer. Üzerinden distal korumayı geçirir veya near-oklüzyon var ise
küçük bir anjioplasti balonu ile birazcık bir predilatasyon yapılır. Distal internal karotis arter çok
tortiyoze ise distal koruma çok fazla ilerletilmez.
Stenozun tedavisinden sonra distal koruma standart bir retrieval kateter kullanılarak geri çekilir.
Pre-stent angioplasti: Kullanılan balonun nominal çapı 3.0-4.0 mm dir. Balonun boyu ise
30 mm-40mm dir. Daha büyük balonlar genellikle dirençli vakalarda nadiren de olsa
kullanılır. Bazen anjioplasti esnasında bradikardi ve hipotansiyon gelişebilir ve ısrarcı
olursa arreste gidebilir. IV atropin0.5-1.0 mg
veya glycopyrrolate 0.1-0.2 mg verilebilir.
Stent Yerleştirilmesi: Günümüzde, karotis arter stenozunda sadece self-expanding stentler
kullanılır. Damarın en geniş çapı ölçülür. Stentin nominal çapı damar çapını aşmalıdır.Farklı
stentler kullanılmasına rağmen stent yerleştirme
prensipleri aynıdır. Seçilecek stendin boyu lezyonu kaplamalıdır. Köşe veya tortiyoze yerlere
distal ucunun gelmemesine dikkat edilir.Boyutu ile internal karotis arter çapı arasında uyumsuzluk olmamalıdır. Stentler koni şeklinde olup,
distal ve proksimal çapları birbirinden farklıdır.
Ekstrakranial İnternal Karotid Arter Stenozunun
Tedavi Tekniği
Percutaneous yaklaşım: Karotid arter girişimsel işlemleri için stabil bir giriş sağlanmalıdır. Çoğu
hasta için femoral bir yaklaşım yeterlidir. Femoral
bölgeden 6 F lik bir sistem gereklidir. Sağ karotis arter girişlerinde, eğer hastada femoral veya aortik arter hastalığı var ise, radial arter girişide yapılabilir.
Tortioze karotislerde yapmak zordur ve nadirdir.
Guidesheath yerleştirme: Çağu karotis işlemlerinde 6F guidesheath kullanılır. Karotis artere çeşitli metodlarla girilebilir. Örneğin; bir 5 F Simmons II
diagnostic catheter ile girilir ve takibinde super-stiff
0.035 inch veya 0.038 inch exchange length guidewire ile yapılabilir. Sim II çıkarıldıktan sonra, yerine
çoğunlukla 6F guidesheath takılır.6F guidesheath
içinden, yaygın olarak 0.035 inch guidewire ile 5F
120cm Sim I catheter girilir ve Sim I ise hedef
bölge de kullanılır. Çok tortioze veya içinden balon, stent gibi şeylerin geçmesi için daha geniş
59
Interventional Vascular Neurology
Stent sonrası anjioplasti: Stent yerleştirildikten sonra rezüdüel stenoz için balon gerekebilir. İdeal rezidüel stenoz ne kadardır bilinmez.
Seçilecek balonun çapı, hastalıksız damar çapı
ile aynıdır. Fakat boyu stent boyunu geçmemelidir. Balon şişirilirken bradikardi ve hipotansiyon açısından dikkatli olunmalıdır.
Profilaktif olarak atropin veya glycopyrrolate
yapılması önerilir. Post-stent angioplasti aynı
zaman da emboli için yüksek riske sahiptir.
Diseksiyonlarda stent uygulaması: Akut diseksiyonlarda anjioplastiden kaçınılmalıdır. Eğer
yapılacaksa self-expanding stentler seçilmelidir.
Yine kronik diseksiyonlarda da seçilecek stent
self-expanding dir.
Post-prosedür anjiografi: Angiografik görüntüleme işlem sonrası gerekir. İşlem sonun da kısa bir
nörolojik muayene gerekir.
Post- prosedür bakım: Aspirin (325 mg günlük)
and klopidogrel (75 mg günlük) 1 ay boyunca
kullanılır. Takibinde sadece aspirin ile devam
edilir. On the basis of The Stroke Prevention
by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels
(SPARCL) Trial,AHA/ASA stroke council:aterosklerotik iskemik strok veya TIAda statin tedavisini önermektedir (Class I, Level of Evidence
B). İstenilen hedef: LDL kolesterol seviyesi <100
mg/dL; ve daha riskli, multipl riske sahip hastalarda LDL-kolesterol<70 mg/dL dir. Post-procedure period da, acil bir durumda kontrazsız tomografi ile beyin kanaması dışlanır ve gerekirse
acil bir CT anjio çekilir.
Serebral hiperperfüzyon: Bu hastalarda agresif olarak
kan basıncı 120 mm Hg altında tutulmaya çalışılır.
Hemodinamik depresyon: Karotis arter veya radial
arter den kaynaklı hastalar da baroreseptörlerin uyarılmasına bağlı hipotansiyon ve bradikardi oluşabilir.
Hastalar da sistolik kan basıncı 100 mmHg nın
üzerinde tutulmaya çalışılır. Medikal tedaviye
rağmen düzelmeyen vakalarda geçici pacemaker
gerekebilir.
60
AJANS 2016; 4(2): 40-63
Peri-prosüdür myokardial infarktüs: Post-prosüdür koroner iskemik olaylar nadirdir. Tropinin
(>0.5 ng/mL).
Stent Komplikasyonu: Emboli Olgu Örneği
6 F sheath ve guide kateter (Envoy 100 cm, 6 F (2.0
mm), 0.070 inch (1.8 mm)) ve içinden hidrofilik ile
sağ ICA ya oturduk. Microwire 0.014 ile Cordis 7-40
(çapı 7mm, boyu 40 mm) PTCA kullandık. Hastanın sağ vulpian arazı, sol MFP ve sol hemiparezi
gelişti. Hastanın stent sonrası trombozun koptuğu
ve ICA da asılı olduğu gözlemlendi. 6 F sheath, 8 F
sheath ile değiştirildi. Ballon guide kateter 8 F (Corail) girildi. Mikrokateter (Prowler Selekt Plus) ve
içinden retriever trombektomi yollandı (Resim-23).
Resim 23a. Sağ ICA da darlık ve daha önceden sol ICA ya
yerleştirilmiş stentin superpoze görüntüsü.
Resim 23b. Stent sonrası kopan hareketli trombozun görüntüsü
Resim 23c. Trombüs öncesi balon şişirildi ve burada sadece
aspirasyon uygulandı
Resim 23d. Aspirasyon sonraki görüntüde ICA daki trombüsün
kaybolduğu, fakat bu sefer embolinin MCA ya attığı gözlemlendi.
Resim 23e. Bunun üzerine trombektomi yapıldı.
Resim 23f. Trombektomi sonrası açıldı.
Resim 23g. İşlem sonrası biraz vasospazm gelişti.
Karotis stentlemeden sonraki; 3-6-12 ay sonra
doppler USG ile değerlendirme yapılır. Vertebral
arterde ise CT anjio veya DSA gereklidir.
AJANS 2016; 4(2): 40-63
G. Ozdemir and A.O. Ozdemir
Extracranial vertebral artery hastalığı
İskemik ekstrakranial vertebral arter hastalığı daha az görülmesinin nedeni; kollateral
dolaşımı fazla olması ve aterosklerotik sürecin
yavaş olduğu düşüncesidir.Daha çok intrakranial posterior sistem steno-oklüzif hastalıklara
odaklanılmıştır. Ekstrakranial vertebral bölgenin cerrahi için anatomik yapısı zordur ve perioperatif zamanda mortalite ve morbidite %
20lere ulaşır.Bu bölgede özellikle aterosklerotik lezyonlar ve disseksiyonlar sıktır (27, 31).
Ekstrakranial vertebral arter anatomik olarak
üç ana bölgeye ayrılır (V1, V2, V3). V1 segmenti:orjin ile C6 oramen transversarium arasındadır.
Bu segment yumuşak doku içinde olduğundan
stent kullanılır. Çünkü stabilizasyonu daha iyi
sağlanır. 5 or 6French groin puncture ile girilir.
Anjioda her iki vertebral arter çıkışı, kollateral ve
intrakranial bölgenin beslenmesi değerlendirilir.
5,000 ünite heparin yapılır. Genel yaklaşım road-map yaparak balon-extendible stent bir 0.014
veya 0.018 wire ile yerleştirilmesidir. Sağ vertebral
artere giriş zordur. Bazen bir wire ile sağ subklavian
artere, sistemin stabilizasyonu 7 F sheath ile sağlanır. Brakial arter girişlerde 5 F sheath gerekir (3).
Extrakranial vertebral arter steno-occlusive hastalığı nedenleri: aterosklerotik lezyonlar, osteofitlerin kompresyonu,disseksiyonlar ve damarların
king yapması(damarın halat gibi katlanıp, dönmesi). Strokların %20 si iskemik inmedir. Bun-
dolayı tortiyezite olabilir. V2 segmenti: C6-C2
arasındadır. V3 segmenti: C2-ile dura arasındadır.V4 segmenti ise intrakranial bölgededir. V1 ve
V4 segmentlerinde aterosklerotik, V2 ve V3 de ise
daha çok disseksiyonlar görülür.Bir veya her iki
vertebral arter hipoplastik olabilir (çapı2 mm nin
altında). % 6 vaka da sol vertebral arter, sol karotis
ile sol subklavian arasından çıkabilir (3, 28, 29).
ların %20 ise arka sistem ile ilgilidir ve %9 u ekstrakranialdedir (30).
Extracranial vertebral arter mekanik tedavisi:
Cerrahi ile komplikasyonlar % 20 lere vardığından dolayı, anjioplasti/stent önerilir ve komplikasyonları %2-3 arasındadır.Vertebral arter ostiumundaki stent yerleştirme sonrası restenoz
% 50 e varmaktadır. Semptom veren stenoz %50
veya daha üzerinde ise müdahale önerilir.
Guide-kateter yerleştirilmesi: 6 F guide kateter ve
0.035 inch guidewire ile subklaviana yerleşerek
yapılabilir. Bazen co-axial yerleştirme için bir 5 F
120 cm SIM I gerekebilir. Daha sonra 0.018 inch
guide wire ile işlem yapılır. Başka bir yaklaşım ise
bir long seheath ile stabilizasyonun sağlanmasıdır. Vertebral arterin orjini tortioze olabilir. Bu
yüzden çoğu vakada vertebral arterin orjinini değerlendirirken multipl projeksiyonlardan görüntü gerekebilir.
Vertebral Arter
Yaklaşım Tekniği
• İşlem öncesi en az 7 gün boyunca 75 mg aspirin
veya 600 mg aspirin yükleme dozu önerirler veya
en az 7 gün boyunca 75 mg clopidogrel veya 600
mg clopidogrel yükleme dozu önerilir.
• 75 mg her iki ajan 6 hafta devam edilir ve daha
sonra aspirin tek başına kullanılır.
• İşlem öncesi antiplatelet ajanların etkinliğinin
ölçümüde önerilir.
Vertebral Arter Stentleme Olgu Örneği
Extrakranial stentleme
• Stenoz originde ise balon-exdandible stent tercih
edilir. Zaten diğer damarlar da da (kommon karotis, brakiosefalik, subklavian ..vs.) tüm proksimal
veya ostium daki stenozlarda balon-extandible
Daha önceden sağ karotise stent yerleştirilmişti.
Sol vertebral ostium da darlık mevcut. Sağ 6 F
sheath açıldı. 5 F vertebral ve normal telle aortaya
çıkıldı. Daha sonra hidrofilik tel ile 5 F vertebral
61
Interventional Vascular Neurology
AJANS 2016; 4(2): 40-63
sol subklaviana yerleştirildi (Başka damara girmemek için road-mapping ile). Daha sonra supra-core tel ile (0.035 ve bu telin ucu çok fleksibl)
exchange yapıldı. Yani supra-core tel üzerinden
sağ coroner guide kateter subklaviane oturuldu
(Envoy kulllanmamamızın nedeni, envoy kayabilir). Ama otururken tam vertebrale oturmadık.
0.014 mikro-wire ile vertebrale girdik. Üzerinden
coroner balon-extandible stent (4-18) yerleştirildi. (İşlem öncesi vertebral arterin darlığın hafif
distalinden lümenin normal çapı 4.8 mm ölçüldü). Çünkü balon extandible daha dayanıklı daha
stabilizasyon sağlar.
Self-extandible stent: Balonsuz kendiliğinden açılır.
Ballon-extandible stent: Balon şişirilerek stent
4. Yousem DM, Trinh BC. Injection rates for neuro-
açılır ve stent oturur. Stentin kendisi balon üzerine yerleşmiştir (Resim 24).
Coll Cardiol 2004;44:1200–9.
angiography: Results of a survey.[see comment]. Am
J Neuroradiol 2001;22:1838–40.
5. Marshall GD, Jr., Lieberman PL. Comparison of
three pretreatment protocols to prevent anaphylactoid reactions to radiocontrast media. Ann Allergy
1991;67:70–4.
6. Zagler A, Azadpour M, Mercado C, Hennekens CH.
N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy:
a metaanalysis of 13 randomized trials. Am Heart J
2006;151:140–5.
7. Nikolsky E, Mehran R, Halkin A, et al. Vascular
complications associated with arteriotomy closure devices in patients undergoing percutaneous coronary
procedures: a meta-analysis.[see comment]. J Am
8. Kaufmann TJ, Huston J, 3rd, Mandrekar JN, Schleck
CD, Thielen KR, Kallmes DF. Complications of di-
Resim 24a. Sol vertebral arter ostiumunda darlık (road-mapping)
Resim 24b. Balonun şişirilmesi.
Resim 23c. Balon sonrası stentin görüntüsü.
Resim 23d. Stent sonrası anjiografik görüntü.
agnostic cerebral angiography: evaluation of 19,826
consecutive patients. Radiology 2007;243:812–19.
9. Parsons TJ, Haycraft DL, Hoak JC, Sage H. Interaction of platelets and purified collagens in a laminar
flow model. Thromb Res 1986;43:435–43.
10. Ferns GA, Stewart-Lee AL, Anggard EE. Arterial
response to mechanical injury: balloon catheter de-endothelialization.
Atherosclerosis
1992;92:89–104.
11. Kurec AS, Morris MW, Davey FR. Clotting, activated partial thromboplastin and coagulation times
Kaynaklar
in monitoring heparin therapy. Ann Clin Lab Sci
1979;9:494–500.
1. Qureshi AI. Endovascular treatment of cerebro-
12. Pannu N, Wiebe N, Tonelli M. Prophylaxis strat-
vascular diseases and intracranial neoplasms. Lancet
egies for contrastinduced nephropathy. JAMA 2006;
2004;363:804–13.
295: 2765–79.
2. K.Murphy, F.Robertson (eds.), Interventional Neu-
13. Adams HPJ, Adams RJ, Brott T, et al. Guidelines
roradyology, Techniques in Interventional Radiology.
for the early management of patients with isch-
DOI 10.1007/978-1-4471-4582-0_1,©Springer-Ver-
emic stroke: A scientific statement from the Stroke
lag London 2004.
Council of the American Stroke Association. Stroke
3. Textbook of Interventional Neurology. Edited
2003;34:1056–83.
by Adnan I. Qureshi Associated Editor Alexandros
14. Levy EI, Mehta R, Gupta R, et al. Selfexpanding
Georgladis. Cambridge Medicine Press 2011. www.
stents for recanalization of acute cerebrovascular oc-
cambridge.org/9780521876391.
clusions. Am J Neuroradiol 2007;28:816–22.
62
AJANS 2016; 4(2): 40-63
G. Ozdemir and A.O. Ozdemir
15. The Interventional Management of Stroke (IMS)
in acute ischemic stroke: a systematic review. Stroke
II Study. Stroke 2007;38:2127–35.
2006;37:2201; author reply 2203.
16. Lewandowski CA, Frankel M, Tomsick TA, et
25. Prevalence of extracranial carotid artery disease
al. Combined intravenous and intra-arterial r-TPA
in general population and selected patient population
versus intraarterial therapy of acute ischemic stroke:
based on Qureshi et al.
Emergency Management of Stroke (EMS) Bridging
26. Garg N, Karagiorgos N, Pisimisis GT, et al. Cere-
Trial. Stroke 1999;30:2598–605.
bral protection devices reduce periprocedural strokes
17. Smith WS, Sung G, Saver J, et al. Mechanical
during carotid angioplasty and stenting: a systemat-
thrombectomy for acute ischemic stroke: final results
ic review of the current literature. J Endovasc Ther
of the Multi MERCI trial. Stroke 2008;39:1205–12.
2009;16:412–27.
18. Inoue T, Kimura K, Minematsu K, Yamaguchi
27. Fisher CM. Occlusion of the vertebral arteries
T. A case-control analysis of intra-arterial urokinase
causing transient basilar symptoms. Arch Neurol
thrombolysis in acute cardioembolic stroke. Cerebro-
1970;22:13–19.
vasc Dis 2005;19:225–8.
28. Fisher CM, Gore L, Okabe N, White PD. Athero-
19. L.C.S. Souza, A.J. Yoo, Z.A. Chaudhry, S. Payab-
sclerosis of the carotid and vertebral arteries extra-
vash, A. Kemmling, P.W. Schaefer, J.A. Hirsch, K.L.
cranial and intracranial. J Neuropathol Exp Neurol
Furie, R.G. Gonzalez, R.G. Nogueira, M.H. Lev.
1965;24:455–76.
Malignant CTA Collateral Profile Is Highly Specif-
29. Newton TH, Mani RL. The vertebral artery. In:
ic for Large Admission DWI Infarct Core and Poor
Newton TH, Potts DG, eds. Radiology of the Skull
Outcome in Acute Stroke. AJNR Am J Neuroradiol
and Brain. Vol. 2. Saint Louis: Mosby, 1974:1659–709.
33:1331–36 _ August 2012 _ www.ajnr.org.
30. Caplan LR, Wityk RJ, Glass TA, et al. New En-
20. Mohammad Y, Xavier AR, Christoforidis G,
gland Medical Center Posterior Circulation registry.
Bourekas E, Slivka A. Qureshi grading scheme for
Ann Neurol 2004;56:389–98.
angiographic occlusions strongly correlates with the
31. Fessler RD, Wakhloo AK, Lanzino G, et al. Stent
initial severity and in-hospital outcome of acute isch-
placement for vertebral artery occlusive disease:
emic stroke. J Neuroimaging 2004;14:235–41.
preliminary clinical experience. Neurosurg Focus
21. Jovin TG, Gupta R, Uchino K, et al. Emergent
1998;5:e15.
stenting of extracranial internal carotid artery occlusion in acute stroke has a high revascularization rate.
Stroke 2005;36:2426–30.
22. Burggraf D, Martens HK, Dichgans M, Hamann
GF. rt-PA causes a dosedependent increase in the
extravasation of cellular and non-cellular blood elements after focal cerebral ischemia. Brain Res
2007;1164:55–62.
23. Lansberg MG, Albers GW, Wijman CAC. Symptomatic intracerebral hemorrhage following thrombolytic therapy for acute ischemic stroke: a review of
the risk factors. Cerebrovasc. Dis. 2007;24:1–10.
24. Lee T-Y, Murphy BD, Aviv RI, et al. Cerebral blood
flow threshold of ischemic penumbra and infarct core
63