Sunum

Taş Çıkarma
Stent Takma
Dr Bahattin Çiçek
Acıbadem Üniversitesi
Acıbadem Maslak Hastanesi
1974 ilk sfinkterotomi
• Classen M, Demling L.
Endoskopische Sphinkterotomie der Papilla Vateri und Steinextraktion aus
dem Ductus Choledochus. Dtsch Med Wochenschr 1974; 99: 496-7.
• Kawai K, Akasaka Y, Murakami K, Tada M, Kohli
Y, Nakajima M.
Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater. Gastrointest Endosc
1974; 20: 148-51.
Koledok taşı
‘doğal seyir’
•
Semptomatik kese taşı olanların % 8-18 inde koledok taşı var
•
Doğal seyir iyi bilinmiyor
•
Muhtemelen safra kesesi taşına göre daha çok ve daha ciddi komplikasyon görülür
•
Tesadüfen saptanabilir, kısmi ya da nadiren tam obstrüksiyon yapabilir. Koledok taşı
obstrüksiyonu ortalama 5 yılda biliyer siroz yapar
•
Kolanjit (koledok taşları bakteri biyofilmi ile kaplı, tıkanma olunca sıklıkla kolanjit,
halbuki taş olmadan malign obstrüksiyonda kolanjit nadirdir)
•
Biliyer pankreatit
•
Çok nadiren karaciğer absesi
Kısaca
• <1 cm genellikle basket-balonla kolay çıkarılır
• >2 cm genellikle litotripsi gerektirir
• Bazı durumlarda taşı çıkarmak için striktür dilatasyonu gerekir
• Koledok taşına bağlı kolanjit acil müdahale gerektirir
– Stent ya da nazobiliyer drenaj hayat kurtarıcı olur
Gerekli
• Yeterli ekipman
• Değişik aksesuvarlar
• Eğitimli asistan
Taş çıkarma balonu
•
Kateter çapı 8 Fr, balon çapı 8,12,15 , 18 mm
•
Önce balonu dışarda kontrol et
•
Balonun ucu düz ve biraz serttir, önce hafif bir kıvrım vermeli ya da kılavuz
tel üzerinden
•
Balon en alttaki taşın üzerine çıkarıldıktan sonra şişirilmeli
•
Çok şişirme, koledok çapı kadar şişir
•
Balonu çekerken duodenoskobun ucu papilladan uzaklaştırılmalı
Taş çıkarma balonu
•
Balonu koledoğun aksı paralelinde çekmeli
•
Duodenoskobun ucu sfinkterotomiye önce yaklaştırılır
•
Daha sonra balon çekilirken skobun ucu papilladan uzaklaştırılır
•
Eğer çıkmaz ise uç tekrar sfinkterotoma yaklaştırılıp balon çekmeye devam ederken
uzaklaştırılır
•
Skobun ucu downda tutularak right yapılıp taşa daha fazla güç verilebilir
•
Bazen balon aşırı şişirilmiş olduğu için çekilemiyor olabilir, balonun basıncı biraz
azaltıldığında çıkar
•
En alttaki taşın sadece alındığından emin olmalı!
Balon
• Balon lümenin tamamını kaplayacak kadar
şişirilerek çamur ve küçük taşların bütünüyle
çıkmasını kolaylaştırır
• Oklude kolanjiyogram ile taş kalıp kalmadığı
kontrol edilir
• Kılavuz tel üzerinden intrahepatik dallara
girilip taşlar temizlenebilir
Taş sıkışması
• Balon ile alınan taş bazen papillaya impakte olabilir
– Taş sert bir aksesuvar ile (balon ucu, biyopsi forcepsi vb)
yukarı itilebilir
– Sfinkterotom proksimale geçirilebilir ise sfinkterotomi
genişletilebilir
– İğne uçlu sfinkterotomla sfinkterotomi tamamlanabilir.
• Eğer impakte taş aynı seansta çıkarılamaz ise mutlaka
NBD ya da stent ile safra akışı sağlanarak kolanjit
önlenmelidir.
Basketlerin çapı değişik, 1,5 cm-3 cm
Uzunluğu 3,5 cm-6 cm
Basket
• Basketle 5 mm den 3 cm ye kadar değişik boyutlarda taş
çıkarılabilir
• Ancak orta- büyük taşlarda daha iyidir
• Küçük taşlar için 8 telli olanlar ya da spiral şeklinde basketler
var, spiral basketler litotripsiye uygun değil
• 2 cm den büyük taşları parçalamadan çıkarmak zor
• Standart basketler 4 telli hegzagonal yapıdadır, çelik ya da
nitinolden yapılmıştır
Basketle taş çıkarma
•
Basketi taşın üzerinde aç
•
Aşağıya çekerek taşı yakala
•
Yavaşça kapatarak taşı kavra
•
Skopu duodenum ikinci kıtasına doğru ilerleterek basketi çek
•
Basketi biyopsi kanalı civarında kavrayarak kuvvet uygula
•
Baskete kuvvet uygulanırken aynı zamanda skop down ve right yapılarak taşın çıkarılması
sağlanır
•
Taş çıkarılıncaya kadar bu manevra tekrarlanır
•
Taş zor çıkıyorsa basketi kapatırken çekmek daha etkili, daha iyi kuvvet verilir
•
Ancak kapatmak için çok aşırı güç uygulanırsa sıkışma riski artar
Taş sıkışması
• Basket balona göre daha fazla kuvvet uygulanmasına
olanak sağlar, dolayısı ile daha büyük taşlarda etkilidir
• Küçük taşlarda ve intrahepatik taşlarda ise balon
daha üstündür
• Taş baskete impakte oldu ise yukarı itip basketi aç
• Sfinkterotomiyi genişlet ya da taşı mekanik kır
EST & Balon dilatasyonu
• Taş çıkarma başarısı benzer
– Balon: %94,3
– EST. % 96,5
• Komplikasyon
– Balon: %10,5
• Kanama:% 0
• Pankreatit:%7,4
– EST: %10,3
• Kanama % 2
• Pankreatit: 4,3
• Mekanik litotripsi gereksinimi
– Balon % 20,9
– EST: %14,8
AJG 2004
Balon mu basket mi
• Endoskopistin tercihi
• Taşın büyüklüğü
– Büyük taşlarda basket
– Küçük taşlarda balon
– İntrahepatik taşlarda balon
Mekanik litotripsi
• Keski
• Mekanik litotriptör her zaman bulunmalı
Mekanik litotripsi
• Mekanik litotripsi en sık uygulanan ve en ekonomik olanı
• Değişik litotritörler var
• Sohendra basket kılıfının ve duodenoskobun çıkarılmasını
gerektiriyor, 14 french
• Genellikle 2x3 ya da 3 x 5 cm, 4 telli standart basketlerle
• Mekanik litotripsi başarısı % 82-100
Litortipsi komplikasyonları
• Mekanik litotripsi komplikasyonları nadir
• Kılıf çıkınca çıplak tel ampulla, incisula angularis ya da
kardiyada laserasyon olabilir
• Eğer impakşın papillanın yukarısında ise metal kılıf
koledoğu zedeleyebilir, dikkatli ilerletilmeli
• Bazen taş değil basket kırılabilir, ancak basket
çıkarılarak alternatif yol denenebilir
Litotripsi
• Genellikle:
– Taş çok büyük
– Taş-kanal orantısız
– Sfinkterotomi yetersiz: bazen tam sfinkterotomi
kanama ya da perforasyon riskini çok arttırabilir
– Balon sfinkterotomi yapılanlarda daha fazla
Balon dilatasyonu
• Pankreatit iki katı
• Kanama nadir
• Etkinlik ES ye yakın, ancak büyük taşlarda fark var
• Mekanik litotripsiye daha çok ihtiyaç oluyor
• Koagülopatisi olan ya da yaşlılarda seçilebilir
ESWL
•
İlk defa 1980 de böbrek ve ureter taşları için
•
5 mm den büyük pankreas taşlarında ve büyük koledok taşlarında
•
Koledok taşları radyoopak olmadığı için NBD yerleştirilmeli, hem
görüntüyü sağlar hem de salin içinde daha iyi parçalanır
•
Taşlar kırıldığında da genellikle ERCP ile temizlemek gerekir
•
Pankreas taşlarında hedef 3 mm’nin altına indirip ERP ile çıkarmak
Pankreas taşlarında ESWL
• Ağrı predominant ve 5 mm den büyük başgövde pankreas kanal taşlarında
• Kuyruk taşlarında dalak hasarı riski fazla
Stent takma
• Taş çıkarılamadığında geçici stent konması
yararlıdır
• Ancak mümkünse taş daha sonra
çıkarılmalıdır, uzun dönemde stentli gurupta
komplikasyon fazladır.
• Taş çıkarmada başarısızlık en çok sıkışma
nedeniyle
• Basketle taş bırakılamıyorsa bifurkasyoya
doğru geri it
Dikkat!
• Büyük taşı çıkarmak:
– büyük sfinkterotomi,
– artmış kanama riski
– Artmış perforasyon riski,
– daha uzun ERCP süresi,
– daha çok hipoksi
demektir.
Koledok taşı
Hayır
Duodenuma ulaşılabiliyor
Evet
ERCP Biliyer sfinkterotomi
Rutin taş
Zor/büyük taş
Başarısız
Büyük balon dilatasyonu
Balon/basketle
Taş çıkarma
Mekanik litotripsi
Ünitenin/hekimin deneyimine göre
Değişik yaklaşımlar
Mother-baby sistemi
Spyscope
İntraduktal litotripsi
Başarısız
Operatif risk
Tersiyer merkez
Başka cerrahi gerekliliği
PTK
Cerrahi
Stent /oral çözücü
ESWL
Stent takma
• Plastik stent
• Metal stent
• Benign darlık
• Malign darlık
• Kaçaklar
Stent endikasyonları
biliyer
• Malign biliyer darlıklar
–
–
–
–
Pankreas CA
kolanjiyoCA
Safra kesesi CA
Dıştan bası
• Benign biliyer darlıklar
– Cerrahi yaralanma
– Anastomoz darlıkları
– Kronik pankreatit vb
• Safra kaçakları
Stent endikasyonları
pankreatik
• Kronik pankreatit
• Post ERCP pankreatitni önleme
• Pankreas kanal kaçakları
Stentler
• 8,5 Fr den ince plastik stentler kılavuz tel üzerinden pusher ile
yerleştirilebilir
• Daha kalın stentlerde ise iç guiding kateter ve dış itici
gerektirir. İç kateter özellikle sıkı darlıklarda stabilite için
gereklidir
• Hemen bütün duodenoskoplar 11,5 Fr stentin geçebildiği 4,2
terapötik kanal içerir
• Mümkünse 10 Fr stent takılmalı, daha uzun açık kalır
• Stent takarken:
– Distal darlıklarda daha fazla
kuvvet uygulanabilir
– Darlık skoptan uzakta ise kuvvet
uygulamak daha zordur, önce
dilate edilmelidir
– Hiler darlıklarda stent ortalama
11-13 mm olmalı. Bifurkasyo
Oddiden 9 cm kadar yukardadır.
• Eğer birden çok stent konacak ise ya iki dala
birer kılavuz tel yerleştirildikten sonra stentler
takılır ya da önce bir stent sonra kılavuz tel ve
diğer stent yerleştirilir
• Sıkı darlıklarda itici katater yardımı ile iki
kılavuz tel yerleştirilebilir
• Pankreas stentleri uzun bırakıldığında kronik
pankreatit benzeri kanal bozuklukları yapar
• Pankreas stentleri çok delikli olmalı
• Klatskin tümöründe
– Drene edemeyeceğin safra yoluna kontrast verme!
•
Tek stent için sfinkterotomi gereksiz
•
Çok stent takılacak ise (genellikle benign durumlar) sfinkterotomi gerekir
•
Tek stentde genellikle dilatasyon gerekli değil
•
Sıkı darlıkta, çok stentte buji ya da balon dilatasyonu gerekir
•
Çoklu stentde stent konmadan önce bir kılavuz telin bırakılması yararlı olur
•
Çok stent konacaksa uzun stenti önce koymak ve bu stenti dışarda biraz
fazla bırakmak faydalı
•
Stentin distal ucu uzun bırakılırsa duodenumda perforasyon yapabilir
•
Stentin proksimal ucu darlıktan 2 cm yukarda olacak şekilde ayarlanmalı
•
Kılavuz tel çok proksimale ilerletilmemeli kapsül hasarı olabilir
•
Stent duodenoskobun ucuna gelene kadar kaldıraç kapalı, sonra açılarak stentin ilerlemesine imkan
vermeli sonra kapatılarak stentin papillaya girmesine imkan vermeli
•
Mümkün olduğunca papillaya yakın ve kısa pozisyonda kalarak mekanik avantaj sağlamalı
•
Kaldıraç açılıp kapatılarak stent ilerlenir
•
Skopun fleksiyon ve kısa pozisyonu da ilerletmeye yardımcı
•
Stentten çıkıp duodeumda kalan stent kısmı mümkün olduğunca kısa olmalı yoksa ilerletilemez
•
Asistan kılavuz tel ve iç katateri gergin tutarak yardımcı olabilir
•
Yerleştirdikten sonra iç katater çıkarılırken dış katater stantin düşmemesi için stenti tutmalı
Çoklu stentler
Stent takma komplikasyonları
• ERCP, Sfinkterotomi
komplikasyonları
• Stent komplikasyonları
– Stent tıkanmasına bağlı
kolanjit
– Sistik kanal ağzını kapatmaya
bağlı kolesistit
– Stent migrasyonu (yukarıaşağı)
– Duodenum duvarında hasar
Sohendra stent çıkarıcı
Kement tekniği
Pankreas taşları
Randevu