KKKA kitabı - Antalya Halk Sağlığı Müdürlüğü

T.C.
SA⁄LIK BAKANLI⁄I
Temel Sa¤l›k Hizmetleri Genel Müdürlü¤ü
ANKARA, 2005
T.C.
SA⁄LIK BAKANLI⁄I
Temel Sa¤l›k Hizmetleri Genel Müdürlü¤ü
KIRIM - KONGO KANAMALI
ATEfi‹
Bu kitapçıkta yer alan Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi hakkında bilgi notu, Klinik Tanımlama,
Vak’a Tanımı, Vak’alara Yaklaşım Önerileri ile Vak’a Bildirim Çizelgesi 30.12.2003 tarihli ve
B100TSH0110002/20409 sayılı yazı ile Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi’nde Vak’a Yönetimi ve
İzolâsyon Önlemleri ise 31.03.2004 tarihli ve B100TSH0110002/5367 (2004/46) sayılı Daimî
Genelge ekinde yayımlanmıştır.
ANKARA
2005
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü
Bulaşıcı ve Salgın Hastalıklar Kontrolü Daire Başkanlığı
Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Müdürlüğü
Telefon
: 0 312 433 23 31
Belgegeçer
: 0 312 432 29 94
Elektronik mektup : [email protected]
2. Baskı
Onur Matbaacılık Ltd. Şti.
0 312 394 08 90
Ön Söz
Tarih sayfalarında, hayvanlardan insanlara geçen hastalıkların -ki bunlar genel
olarak zoonoz hastalıklar diye bilinir- insanların başına musallat olduğu ve o zamanki
şartlar çerçevesinde yeterli mücadelenin yapılamayışından çok sayıda insanın
öldüğü kayıtlıdır.
Geçen yüzyılda ortaya çıkan viral kanamalı ateş salgınları ve bunlara bağlı bir çok
insanın hayatını kaybetmesi, deli dana olarak bilinen hastalığın insanlara da
bulaşabileceğinin bildirilmesi, son yıllarda da SARS ve kuş gribi (avian influenza)
gibi yeni hastalıkların ortaya çıkması hem dünya kamuoyunu meşgul etmekte hem de
büyük korkuya neden olmaktadır. Asıl korkulan, bilim adamlarının basına da
yansıyan ifadelerine göre, önümüzdeki yıllarda yine önemli epidemilerle karşılaşılabileceği
ve bunların da çok büyük bir kısmının zoonoz karakterli olabileceği keyfiyetidir.
Bugün için Dünya Sağlık Örgütü tarafından 200’lerin üzerinde bir zoonoz
hastalığın varlığından bahsedilmekle birlikte, değişik zamanlarda bu hastalıklara
yenileri eklenerek bu sayılar sürekli olarak artmaktadır.
Zoonoz hastalıklar, ülkemizde de birtakım sebeplerden dolayı, hâlâ önemli bir
halk sağlığı problemi olmaya devam etmekte olup, bu listeye Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi
(KKKA) olarak bilinen viral bir hastalığın eklendiği de herkesin mâlumudur.
Bilindiği gibi, hastalık 2002 ve 2003 yıllarının bahar ve yaz aylarında görülmüş ve
Bakanlığımızın yaptığı çalışmalar neticesinde hastalığın KKKA olduğu anlaşılmıştır.
Hastalığın belirlenmesinden sonra Bakanlığımız, KKKA konusunda sağlık
çalışanlarına yönelik genel bilgiler, klinik tanımlama, vak’a tanımı, vak’alara yaklaşım
önerileri, KKKA Vak’a Takip Çizelgesi ile KKKA’da Vak’a Yönetimi ve İzolâsyon Önlemleri
adı altında hazırladığı dokümanları genelgelerle bütün ilgililerine ulaştırmıştır.
Ancak, KKKA’ya ait hazırlanan bu bilgilerin fazlalığı ve ayrı ayrı genelgeler
halinde olmasından dolayı, bilgiye ulaşımda birtakım problemlerin olduğu bilgileri de
tarafımıza iletilmiştir.
Bu nedenle, konuya ilişkin bütün bilgilerin bir kitapçıkta toplanması ve ilgililerin
kolay ulaşmasının temini amacıyla bu kitapçık hazırlanarak siz değerli çalışma arkadaşlarımın
hizmetine sunulmuştur.
Kitapçığın ülkemize, halkımıza ve bütün sağlık çalışanlarımıza faydalı olmasını
temenni eder, başta, kitapçığı hazırlayarak sağlık camiasına kazandıran Genel
Müdürlüğümüz Bulaşıcı ve Salgın Hastalıklar Kontrolü Daire Başkanlığı Zoonoz ve
Paraziter Hastalıklar Şube Müdürü Dr. Veteriner Hekim Ramazan UZUN olmak üzere,
bu konuda emeği geçen herkese teşekkür ederim.
Uzm. Dr. Turan BUZGAN
Genel Müdür V.
iii
İÇİNDEKİLER
Sayfa Nu:
Ön Söz .....................................................................................................................................................iii
İçindekiler................................................................................................................................................iv
BÖLÜM 1
KIRIM-KONGO KANAM ALI ATEŞİ
1.
Giriş.................................................................................................................................................5
2.
Klinik Tanımlama ............................................................................................................................5
3.
Epidemiyoloji ve Bulaşma...............................................................................................................6
4.
Kuluçka Süresi ................................................................................................................................7
5.
Tanı..................................................................................................................................................7
6.
Tedavi..............................................................................................................................................8
7.
Korunma ve Kontrol........................................................................................................................9
BÖLÜM 2
KIRIM-KONGO KANAM ALI ATEŞİ
KLİNİK TANIMLAMA, VAK’A TANI MI VE VAK’ ALARA YAKL AŞIM ÖNERİLERİ
1.
Klinik Tanımlama ..........................................................................................................................11
2.
Destekleyici Bulgular ....................................................................................................................11
3.
Epidemiyolojik Hikâye...................................................................................................................11
4.
Vak’a Tanımları .............................................................................................................................12
4.1. Şüpheli vak’a .......................................................................................................................12
4.2. Olası vak’a ...........................................................................................................................12
4.3. Kesin vak’a ..........................................................................................................................12
5.
Tanı İçin Lâboratuvar Kriterleri ....................................................................................................12
6.
Klinik Tanımlamaya Uyan Hastaların İkinci Basamak
Sağlık Kuruluşlarında Takip Önerileri ..........................................................................................12
7.
Tedavi Önerileri.............................................................................................................................13
7.1. Destek tedavi .......................................................................................................................13
7.2. Spesifik tedavi .....................................................................................................................13
8.
Temas Durumlarında Takip ..........................................................................................................14
9.
Üçüncü Basamak Sağlık Kuruluşuna Sevk Önerileri ...................................................................14
10. Taburcu Etme Önerileri.................................................................................................................15
Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi Vak’a Bildirim Çizelgesi.................................................................16
Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi Vak’a Bildirim Çizelgesi Doldurma Talimatı .................................17
BÖLÜM 3
KIRIM-KONGO KANAM ALI ATEŞİNDE VAK’ A YÖN ETİMİ VE İZOLÂS YON Ö NLEML ERİ
1.
Giriş...............................................................................................................................................18
2.
İl Sağlık Müdürlüklerince Yapılması Gereken Çalışmalar ...........................................................18
3.
Hastahanelerin Yapması Gereken Çalışmalar ..............................................................................19
4.
Birinci Basamak Sağlık Kuruluşlarının Yapması Gereken Çalışmalar.........................................20
5.
KKKA’da İzolâsyon Önlemleri ve Dezenfeksiyon .........................................................................21
5.1. Eldivenlerin dezenfeksiyonu ...............................................................................................22
5.2. Tıbbî malzemelerin dezenfeksiyonu ...................................................................................22
5.3. Hastanın kullandığı malzemenin dezenfeksiyonu ..............................................................23
5.4. Yere döküle n enfekte materyallerin uzaklaştırı lması ve
dökülen yerin dezenfeksiyonu ............................................................................................23
5.5 Enfekte duvar ve yüzeylerin temizliği .................................................................................23
5.6. Koruyucu elbiselerin ve hasta yataklarının dezenfeksiyonu ..............................................23
5.7. Konvalesan dönemde dezenfeksiyon ve izolâsyon ............................................................23
6.
Enfekte Materyale Temas Durumunda Yaklaşım .........................................................................24
7.
Cenazelerin Hazırlanması ve Gömülmesinde Yaklaşım ...............................................................24
BÖLÜM 4
Resim-1. Doğada Keneler.....................................................................................................................26
Resim-2. Kenede Üstten Görünüm .......................................................................................................26
Resim-3-4. Vücuda Yapışmış Kene..........................................................................................................26
Resim-5. Kenenin Vücuttan Uzaklaştırılması ........................................................................................26
Resim-6. Kenelerde Yumurtlama..........................................................................................................26
Resim-7. KKKA’da Kolda Ekimoz ..........................................................................................................26
Resim-8. KKKA Hastalarına Yaklaşımda Korunma Önlemleri................................................................27
Resim-9. KKKA’da Korunma Önlemleri.................................................................................................27
Şekil-1.
Hyalomma marginatum’un Hayat Döngüsü...........................................................................27
Şekil-2.
KKKA’da Lâboratuvar Teşhisi - Zaman İlişkisi .......................................................................27
KAYNAKLAR
.......................................................................................................................................................28
iv
a Nu:
......iii
......iv
......5
......5
......6
......7
......7
......8
......9
....11
....11
....11
....12
....12
....12
....12
....12
....12
....13
....13
....13
....14
....14
....15
....16
....17
LERİ
....18
....18
....19
....20
....21
....22
....22
....23
BÖLÜM 1
KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİ
1. Giriş
İnsanlarda klinik ve subklinik olarak seyreden ve sayıları gittikçe artan
arbovirüsler, artropodların vektörlük yaptığı ve insanlarda sendromlar halinde
görülen önemli bir enfeksiyon hastalığı grubunu oluşturmaktadır. İnsanlarda başlıca
ensefalitler, kısa süren ateşli hastalıklar, kanamalı ateşler, poliartrit ve raş ile ön
plâna çıkan sendromlar şeklinde görülür.
Kanamalı ateşlerin, biyolojik silah olarak kullanım alanı bulmaları önemlerini
daha da artırmaktadır.
Bu sendromlardan kanamalı ateşler grubunda yer alan Kırım-Kongo Kanamalı
Ateşi (KKKA), 2002 ve 2003 yıllarının bahar ve yaz aylarında bazı illerimizde
görülmüş ve Sağlık Bakanlığının yapmış olduğu çalışmalar neticesinde hastalığın
KKKA olduğu anlaşılmıştır.
KKKA, Bunyaviridae ailesine bağlı Nairovirus soyundan virüslerin meydana
getirdiği, şiddetli bir seyir gösteren ve fatalitesi oldukça yüksek (yaklaşık %30;
bu rakam bazı kaynaklarda %50’ye kadar çıkmaktadır) olan bir hastalıktır.
Hastalık hayvanlarda, insanlara nazaran daha yaygın olarak görülmekle beraber
asemptomatik seyretmekte olup, zoonoz karakterli bir hastalıktır; sporadik vak’alar
veya salgınlar şeklinde insanlarda da görülebilmektedir.
Bu grup virüsler, 100 nm (nanometre) büyüklüğünde, Ribonükleik asit (RNA)
içeren, heliksel kapsidli ve zarflı virüslerdir.
....23
....23
....23
....23
....24
....24
KKKA ilk olarak 1944 yılında Kırım’da görülmüş ve Kırım Kanamalı Ateşi
olarak tanımlanmıştır. Daha sonra 1956 yılında Kongo’da görülen hastalığın,
1969 yılında Kırım Kanamalı Ateşi ile aynı olduğunun farkına varılmış ve hastalık
bundan sonra bugünkü bilinen ismiyle anılmaya başlamıştır.
....26
.....26
....26
....26
....26
....26
.....27
....27
....27
....27
....28
2. Klinik Tanımlama
Klinik semptomlar, karaciğer ve endotel hasarı ile tombositlerdeki dramatik
düşüşün bir sonucu olarak ortaya çıkmaktadır.
Ateş, kırıklık, baş ağrısı, halsizlik, aşırı duyarlılık, kollarda, bacaklarda ve
sırtta şiddetli ağrı ve belirgin bir iştahsızlıkla başlar. Bazen kusma, karın ağrısı
veya ishal olabilir. İlk günlerde yüz ve göğüste peteşi ve konjonktivalarda
5
kızarıklık dikkati çeker. Gövde ve ekstremitelerde ekimozlar oluşabilir. Epistaksis,
hematemez, melena ve hematüri sıktır. Bazen vajinal kanama da olabilir.
Genellikle hepatit görülür. Ağır olgularda hastalığın 5. gününden itibaren
hepatorenal ve pulmoner yetersizlikler görülebilir. Ateş, 5. veya 12. güne kadar
çıkar ve lizisle düşer; nekahat dönemi uzun sürer.
Ölüm olayları daha çok hastalığın ikinci haftalarında (5-14. gün)
görülebilmekte ve bu oran yaklaşık % 30’ları bulabilmektedir. İyileşme genelde
hastalığın dokuzuncu veya onuncu günlerinde olmaktadır.
Lâboratuvar bulgusu olarak özellikle lökopeni ve trombositopeni dikkati
çekmektedir. Aspartat aminotransferaz (AST), alanin aminotransferaz (ALT),
kreatin kinaz (CK) ve biluribin değerlerinde yükselmeyi alkalen fosfataz (ALP),
gama glutamiltransferaz (GGT) ve laktat dehidrogenaz (LDH) değerindeki yükselme
takip eder. Protrombin zamanı (PT), aktive parsiyel protrombin zamanı (aPTT) ve
diğer pıhtılaşma testlerinde belirgin bozukluk görülmektedir. Bariz kanama olmasa
da hemoglobin düzeylerinde düşme gözlenebilir.
3. Epidemiyoloji ve Bulaşma
Hastalık sıklıkla Afrika, Asya, Orta Doğu ve Doğu Avrupa’da endemiktir.
KKKA’nın son yıllarda Kosova, Arnavutluk, İran, Pakistan ve Güney Afrika’dan
sporadik vak’aları ve epidemileri de bildirilmiştir.
Virüs, bir çok evcil ve yabanî hayvanı enfekte etmekte ve hastalık hafif
seyretmektedir. Bir çok kuş virüse karşı dirençli iken, virüsün yayılmasında önemli
rol oynarlar. Hayvanlardaki hastalık enfekte kenelerin ısırması ile başlamaktadır.
KKKA’nın bulaşmasında Hyalomma soyuna ait keneler daha büyük bir
yere sahip olmakla birlikte, 30 civarında kene türünün bu hastalığı bulaştırabileceği
bildirilmektedir. Virüs kenelerde, transovaryal ve transstadiyal pasajlarla
idame olur; keneler arasında venereal olarak bulaşmanın olduğu da bildirilmektedir.
Henüz ergin olmamış Hyalomma soyuna ait keneler, küçük omurgalılardan
kan emerken virüsleri alır, gelişme evrelerinde muhafaza eder. Keneler, insan
veya hayvanlardan kan emerken virüsleri de bulaştırırlar.
Küçük omurgalılar ve özellikle yerde beslenen kuşlar, keneleri enfekte eden
en önemli konak grubunu oluşturmaktadır; keneler, biyolojik evrimlerinin değişik
safhalarında bu canlılardan kan emerler.
Hyalomma soyuna ait keneler ülkemizin de içinde bulunduğu çok geniş
bir coğrafik alanda yerleşmişlerdir. Ülkemiz, kenelerin yaşamaları için coğrafî
açıdan oldukça uygun bir yapıya sahiptir. Türlere göre değişmekle beraber,
6
kenelerin küçük kemiricilerden, yaban hayvanlarından evcil memeli hayvanlara ve
kuşlara kadar geniş bir konakçı spektrumları mevcuttur.
Hastalık daha çok hayvancılıkla uğraşanlarda, mezbaha çalışanlarında ve
kırsal alanda yaşayanlarda görülebilmektedir. Enfekte hayvanların kan ve
dokuları ile temas sonucu da geçiş olabilmektedir. Ayrıca nozokomiyal enfeksiyon
oluşturma riski de bildirilmektedir.
Bugün için etkili bir aşısı bulunmayan KKKA’nın geçirilmesinden sonra
bağışıklığın ömür boyu sürebileceği belirtilirken, konvalesan dönem plâzmaları
ile yapılan pasif immünizasyonların uygulanabilir nitelikte olmadığı da ifade
edilmektedir.
4. Kuluçka Süresi
Kene tarafından ısırılma ile virüsün alınmasını müteakip kuluçka süresi
genellikle 1-3 gündür; bu süre en fazla 9 gün olabilmektedir. Enfekte kan, ifrazat
veya diğer dokulara doğrudan temas sonucu bulaşmalarda bu süre 5-6 gün;
en fazla ise 13 gün olabilmektedir.
5. Tanı
Tanı için biyogüvenlik açısından tam güvenli lâboratuvarlara ihtiyaç vardır.
Tanıda, virüsün ya da virüs RNA’sının kan ve doku örneklerinden izolâsyonu,
virüs antijeninin ve virüse karşı oluşmuş antikorların serolojik olarak
gösterilmesi esasına dayalı yöntemler kullanılmaktadır. Oluşan antikorlar,
serolojik yöntemlerden en hızlı ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) ile
saptanabilmektedir; immünglobülinlerden IgG ve IgM antikorları hastalığın
yaklaşık 6. gününden itibaren serumda belirlenebilir. IgM’ler 4 ay kadar
serumda belirlenebilirken, IgG’ler azalır; ancak, yine de 5 yıla kadar IgG
antikorlarına rastlanabilir.
Bazı kişilerde hastalık, özgül antikorlar kanda belirlenene kadar
ölümle sonuçlanabileceğinden tanı konulamayabilir. Bu durumda tanı, özellikle
hastalığın ilk 5 gününde kan ve dokulardan alınan örneklerden virüs izolâsyonu
ve spesifik antijenin tespiti ile konabilmektedir. Bu amaçla hücre kültürleri,
immünfloresans yöntemi ve EIA (Enzyme Immun Assay) kullanılabilmektedir.
Son zamanlarda, PCR (Polymerase Chain Reaction) gibi moleküler tanı
yöntemleri başarı ile uygulanmaktadır.
7
6. Tedavi
Tedavide esas destek tedavidir. Gerektiğinde tam kan veya kan ürünleri
verilmelidir. Hastalığın spesifik bir tedavisi bulunmamakla birlikte, antiviral
ilâçlardan ribavirinin, oral veya parenteral olarak kullanılabileceği bildirilmektedir.
Ribavirinin kullanımına ilişkin bilgiler aşağıdaki tabloda verilmiştir.
Ribavirinin hemolitik anemi gibi önemli bir yan etkisi olabileceğinden hastalar
bu açıdan da takip edilmelidir.
KKKA’da Antiviral İlâç (Ribavirin) Kullanımı.
Hasta Grubu
Erişkin
Oral
Damar İçi
2 000 mg yükleme dozunu
müteakip, 6 saat arayla 1 000 mg
dozunda 4 gün; daha sonra da
500 mg dozunda yine 6 saat arayla
6 gün verilebilir.
17 mg/kg (en çok 1 g) yükleme
dozunu müteakip, 6 saat arayla
17 mg/kg (en çok 1 g) dozunda
4 gün; daha sonra 8 saat arayla
8 mg/kg (en çok 500 mg) dozunda
6 gün süreyle verilebilir.
Tedaviye geç kalınması veya gerek
görülmesi durumlarında yükleme
dozu 30 mg/kg (en çok 2 g)
olabilir.
8
Gebe
Embriyotoksik ve teratojenik
etkileri bulunması nedeniyle,
ribavirinin gebelerde kullanımı
kontrendikedir. Ancak, gerekli
görülmesi durumunda erişken
dozlarında verilebilir.
Embriyotoksik ve teratojenik
etkileri bulunması nedeniyle,
ribavirinin gebelerde kullanımı
kontrendikedir. Ancak gerekli
görülmesi durumunda erişkin
dozlarında verilebilir.
Çocuk
30 mg/kg yükleme dozunu
müteakip, 6 saat arayla 15 mg/kg
dozunda 4 gün; sonra yine 6 saat
arayla 7 mg/kg dozunda 6 gün
verilebilir.
Erişkinlerde verildiği gibi vücut
ağırlığına göre hesaplanır.
Maruziyet
Durumunda
Profilaksi
6 saat arayla 500 mg dozunda
7 gün verilebileceğinin belirtildiği
yayınlar varsa da şüphel i
temas durumlarında profilaktik
amaçlı ribavirin kullanımı
Dünya Sağlık Örgütü tarafından
önerilmemektedir.
7. Korunma ve Kontrol
Tüm enfeksiyon hastalıklarında olduğu gibi KKKA’da da korunma ve kontrol
önlemlerinin alınması çok önemli ve gereklidir.
•
Hasta ve hastanın sekresyonları ile temas sırasında mutlaka genel
korunma önlemleri (eldiven, önlük, gözlük, maske vb.) alınmalıdır.
Genellikle hava yolu ile bulaşmadan bahsedilmemektedir. Ancak, kan ve
vücut sıvıları ile temastan kaçınılmalıdır. Bu şekilde bir temasın söz konusu
olması halinde, temaslının en az 14 gün kadar ateş ve diğer belirtiler
yönünden takip edilmesi gerekmektedir.
•
Hayvan kanı, dokusu veya hayvana ait vücut sıvıları ile temas sırasında da
gerekli korunma önlemleri alınmalıdır.
•
Kene mücadelesi çok önemli olmakla birlikte oldukça zor görülmektedir.
Keneler yumurta dönemleri hariç diğer biyolojik evrelerinde insanlara
hücum ederek kan emebilir. Hem mera keneleri hem de mesken
keneleri gelişmelerini sürdürebilmek ve nesillerini devam ettirebilmek
için konakçılarından kan emmek zorundadırlar; genel olarak da konakçı
spesifitesi göstermezler. Coğrafik bölgelere ve türlere göre değişmekle
beraber, KKKA’yı bulaştıran Hyalomma soyuna ait keneler genel olarak
nisan ve ekim aylarında aktiftirler; bu dönemlerdeki salgınların sebebi
de budur. Bu nedenle, öncelikle konakçılar kenelerden uzak tutulmalı ve
kenelerin kan emmeleri engellenmelidir.
•
Mümkün olduğu kadar kenelerin bulunduğu alanlardan kaçınılması
gerekmektedir. Hayvan barınakları veya kenelerin yaşayabileceği
alanlarda bulunulması durumunda, vücut belirli aralıklarla kene
yönünden muayene edilmeli; vücuda yapışmamış olanlar dikkatlice
toplanıp öldürülmeli, yapışan keneler ise, kesinlikle ezilmeden ve
kenenin ağız kısmı koparılmadan (bir pensle sağa sola oynatarak, çivi
çıkarır gibi) alınmalıdır.
•
Kenelerde kusmaya sebep olduğundan, vücuda yapışan kenelerin üzerine
kesinlikle herhangi bir kimyasal madde dökülmemelidir. Ayrıca, keneler,
sigara veya kibrit kullanarak da uzaklaştırılmaya çalışılmamalıdır.
•
Diğer önemli hususlardan birisi de piknik amaçlı olarak su kenarları ve
otlak alanlarda bulunanlar, döndüklerinde mutlaka üzerlerini kene
bakımından kontrol etmeli ve kene varsa usulüne uygun olarak
vücuttan uzaklaştırmalıdır. Çalı, çırpı ve gür ot bulunan yerlerden uzak
durulmalı, bu gibi yerlere çıplak ayakla veya kısa giysilerle girilmemelidir.
•
Ormanlarda çalışan işçilerin ve ava çıkanların lâstik çizme giymeleri
veya pantolonlarının paçalarını çorap içine almaları kenelerden koruyucu
olabilmektedir.
9
•
Hayvan sahipleri hayvanlarını kenelere karşı uygun akarisitlerle
ilâçlamalı, hayvan barınakları kenelerin yaşamasına imkân vermeyecek
şekilde olmalı, çatlaklar ve yarıklar tamir edilerek badana yapılmalıdır.
Kene bulunan hayvan barınakları uygun akarisitlerle usulüne göre
ilâçlanmalıdır.
•
Gerek insanları gerekse hayvanları kene enfestasyonlarından korumak
için repellent olarak bilinen böcek kaçıranlar dikkatli bir şekilde
kullanılabilir. Repellentler sıvı, losyon, krem, katı yağ veya aerosol
şeklinde hazırlanan maddeler olup, cilde sürülerek veya elbiselere
emdirilerek uygulanabilmektedir. Aynı maddeler, hayvanların baş veya
bacaklarına da uygulanabilir; ayrıca, bu maddelerin emdirildiği plâstik
şeritler, hayvanların kulaklarına veya boynuzlarına takılabilir.
•
Kenelerin çevrede yoğun olması halinde mera, çayır, çalı, çırpı ve gür
otların bulunduğu yerler gibi kenelerin yaşamasına müsait alanlarda,
diğer canlılara ve çevreye zarar vermeden, insektisit uygulamalarına
başvurulabilir. Açık alanlara insektisit uygulamalarının uygun görüldüğü
durumlarda uçak, helikopter, püskürtme cihazı monte edilmiş araç veya
sırtta taşınan pompalar kullanılmalıdır.
•
Açık alanlarda yapılabilecek kene mücadelesi amacıyla, her bir hektara
aktif madde olarak karbaril ve propoksur hektara 2 kg, deltametrin ve
lambda-siyalotrin 0,003-0,3 kg, permetrin 0,03-0,3 kg, pirimifosmetil ise 0,1-1 kg olarak uygulanabilmektedir.
•
Son yıllarda, kene popülâsyonunun kontrolünde biyolojik yöntemlerin
kullanılmasına ilişkin çalışmalar da yürütülmektedir.
Kene mücadelesi, Tarım ve Köyişleri Bakanlığı ile bu Bakanlığın il ve ilçe
teşkilâtlarının önerileri ve direktifleri doğrultusunda yapılmalı; problemin,
yerel yönetimlerin ve ilgili diğer sektörlerin konuya hassasiyetle yaklaşmaları
ve gereken önemi vermeleriyle çözülebileceği de unutulmamalıdır.
10
BÖLÜM 2
KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİ
KLİNİK TANIMLAMA, VAK’A TANIMI VE VAK’ALARA YAKLAŞIM
ÖNERİLERİ
1.Klinik Tanımlama:
•
Anamnezinde ateş, ani başlayan baş ağrısı, miyalji/artralji, halsizlik,
bulantı/kusma, karın ağrısı/ishal.
•
Lâboratuvar bulgularında lökopeni, trombositopeni, karaciğer enzimleri
[Alanin aminotransferaz (ALT), aspartat aminotrasferaz (AST)], laktat
dehidrogenaz (LDH) ve kretain kinaz (CK) değerlerinde yükselme.
2. Destekleyici Bulgular:
•
•
•
•
•
•
Hemorajik ya da purpurik döküntü,
Epistaksis,
Hematemez,
Hemoptizi,
Melena,
Diğer hemorajik semptomlar.
3. Epidemiyolojik Hikâye:
•
•
•
•
•
•
Kene ısırması veya kene ile temas,
Hayvanlarla yakın temas,
Kırsal kesimde yaşama veya son iki hafta içinde kırsal alan ziyareti,
Hayvan dokusu, kanı veya vücut sıvıları ile yakın temas (kasap, kesimhane
çalışanları, veteriner hekimler vb.),
Hastaların kan veya vücut sıvılarına temas ya da lâboratuvarlarda çalışma,
Hasta çevresinde benzer şikâyetleri olan başka vak’aların varlığı.
11
4. Vak’a Tanımları
4.1. Şüpheli vak’a:
Klinik tanımlamaya uyan ve başka bir nedenle açıklanamayan vak’a.
4.2. Olası vak’a:
a) Şüpheli vak’a tanımlaması ile epidemiyolojik hikâyeye uyan ve
destekleyici bulgulardan en az ikisinin bulunduğu vak’a ya da,
b) Bir bölgede herhangi bir nedenle açıklanamayan birden fazla
vak’anın görülmesi halinde destekleyici bulgular olmasa da
klinik tanımlamaya uyan vak’a.
4.3. Kesin vak’a:
a) Klinik tanımlamaya uyan ve madde 5’te belirtilen lâboratuvar
kriterlerinden en az birisi ile doğrulanmış vak’a veya,
b) Kesin tanı almış bir vak’a ile epidemiyolojik olarak bağlantısı
olan vak’a.
Bu vak’a tanımlamalarına uyan hastaların hepsi ikinci basamak sağlık
kuruluşlarına sevk edilecektir.
5. Tanı İçin Lâboratuvar Kriterleri:
•
•
•
Kan, vücut sıvıları veya doku örneklerinden virüs izolâsyonu, spesifik
antijenin belirlenmesi veya virüs RNA (ribonükleik asit)’sının gösterilmesi,
Virüse spesifik IgM antikoru pozitifliği,
Akut ve konvelasan dönem serumlarında virüse spesifik IgG titresinde
≥4 kat artış.
6. Klinik Tanımlamaya Uyan Hastaların İkinci Basamak Sağlık Kuruluşlarında
Takip Önerileri:
6.1. Bu vak’alar yatırılarak takip ve tedavi edilmelidir.
6.2. Hastaların, hastaneye nakli ve hastanede kaldıkları süre içinde
yakın temasta bulunan kişiler standart biyogüvenlik kurallarına uymalı;
özellikle hastanın kan ve vücut sıvıları ile temasta bulunabilecek kişiler eldiven,
maske, önlük gibi izolâsyon önlemlerini alarak girişimde bulunmalıdırlar.
Hastalığın nozokomiyal bulaşma riski taşıdığı unutulmamalıdır.
12
6.3. Hastalığın tedavisinde destek tedavi esastır. Hastalığın ilk beş
günündeki klinik tablo prognozda belirleyici olabileceğinden hastanın ilk
bulguları kaydedilmeli; hemogram, protrombin zamanı (PT) ve aktive parsiyel
protorombin zamanı (aPTT) günlük olarak; AST, ALT, LDH, CK ve böbrek
fonksiyonları da haftada en az iki kez bakılmalıdır.
6.4. Hastadan, yatışta ve taburcu edilirken 10 ml antikoagülansız bir
tüpe kan alınacaktır. Üst kısım (serumu) ayrı bir tüpe alınacak, kalan pıhtı ise,
herhangi bir tüpe alınmadan kendi tüpünde serum ile beraber soğuk zincir
kurallarına uyularak “Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi Vak’a Bildirim Çizelgesi”ndeki
bilgiler tam ve okunaklı olarak doldurulduktan sonra vakit geçirilmeden İl Sağlık
Müdürlüğüne ulaştırılacak, İl Sağlık Müdürlüğü de “Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi
Vak’a Bildirim Çizelgesi Doldurma Talimatı”nda verilen bilgiler doğrultusunda
numuneleri en seri yoldan Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığına
gönderecektir. Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı da gelen numunelere
ait analiz sonuçlarının geri bildirimlerini anında yapacaktır.
7. Tedavi Önerileri:
7.1. Destek tedavi: Tedavinin temelini oluşturmaktadır. Lüzumu halinde
trombosit, tam kan, taze donmuş plâzma verilmeli; solunum, dolaşım ve
parenteral beslenme desteği sağlanmalıdır. Herhangi bir organ yetmezliği
durumunda spesifik yaklaşımda bulunulmalıdır. Örneğin, böbrek yetmezliği
gelişirse diyaliz endikasyonu açısından yakından izlenmelidir.
7.2. Spesifik tedavi: Hastalığın spesifik bir tedavisi bulunmamaktadır; ancak,
gerek görüldüğü hallerde antiviral ilâçlardan ribavirinin kullanılabileceğine ilişkin
görüşler de mevcuttur. Ribavirinin kullanılmasının endike olduğu durumlarda
doz aşağıdaki tabloda verildiği şekilde uygulanabilir.
Ayrıca, ribavirinin doza bağlı yan etki olarak geri dönüşümlü hemolitik anemiye
yol açabileceği de unutulmamalıdır.
13
Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi’nde Ribavirin Kullanımı
Hasta Grubu
Erişkin
Oral
2 000 mg yükleme
d oz un u m üt ea ki p,
6 saat arayla 1 000 mg
4 gün; daha sonra da
6 saat arayla 500 mg
6 gün süre ile verilir.
Damar İçi
17 mg/kg (en çok 1 g) yükleme dozunu
müteakip, 6 saat arayla 17 mg/kg
(en çok 1 g) dozunda 4 gün; daha sonra
8 saat arayla 8 mg/kg (en çok 500 mg)
dozunda 6 gün süreyle verilebilir.
Tedavide geç kalınması veya gerek
görülmesi durumlarında yükleme dozu
30 mg/kg (en çok 2 g) olabilir.
Gebe
E m b riy o to k sik v e
teratojenik etkileri
nedeniyle, ribavirinin
gebelerde kullanımı
kontrendikedir. Ancak,
g er ek li g ör ül m e si
durumunda erişkin
dozlarında verilebilir.
Embriyotoksik ve teratojenik etkileri
nedeniyle, ribavirinin gebelerde kullanımı
kontrendikedir. Ancak gerekli görülmesi
durumunda erişken dozlarında verilebilir.
Çocuk
30 mg/kg yükleme Erişkinlerde verildiği gibi vücut ağırlığına
d oz un u m üt ea ki p, göre hesaplanır.
6 saat arayla 15 mg/kg
4 gün; sonra yine 6 saat
arayla 7 mg/kg dozunda
6 gün süreyle verilebilir.
8 . Temas Durumlarında Takip: Kesin vak’aların kan veya diğer vücut
sıvılarına bir teması söz konusu olan kişiler, ateş ve diğer semptomlar yönünden
2 hafta süreyle takip edilmelidir.
9. Üçüncü Basamak Sağlık Kuruluşuna Sevk Önerileri:
• 60 yaşından büyük olan hastalar,
• Eşlik eden başka bir hastalığı (diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği,
kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve hematolojik hastalıklar gibi)
bulunanlar,
14
• Klinik durumu hızla bozulanlar (peteşi, ekimoz, diş eti kanaması, burun
kanaması vb.)
• Şuur bulanıklığı olanlar,
• Trombositleri 50 000/mm3’ün altında olanlar,
• CK yüksekliği (>1000) ve
• Uzamış aPTT’si olanlar.
Bu kriterler öneri niteliğinde olup, her hasta ilgili hekim tarafından ayrıca
değerlendirilmelidir.
10. Taburcu Etme Önerileri:
Lökositi 4000/mm3, trombositleri de 150 000/mm3’ün üzerine çıkan ve kliniği
düzelen hastalar taburcu edilip ayaktan izlenebilir.
15
T.C.
SAĞLIKBAKANLIĞI
Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü
KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİ VAK’A BİLDİRİM ÇİZELGESİ
.....................İl Sağlık Müdürlüğü
Epi Numarası:
1. HASTA BİLGİLERİ
Adı ve Soyadı
Baba adı
Yaşı
Cinsiyeti
Adresi
Telefonu
Mesleği
Şikâyetlerin Başladığı Tarih
Hastahaneye Başvuru Tarihi
Numune Alınış Tarihi
2. HASTANIN ŞİKÂYETLERİ
Hikâyesinde ateş
Halsizlik
Karın ağrısı
Diğer (Belirtiniz)
Baş ağrısı
Bulantı
İshal
Yaygın vücut ağrısı
Kusma
Kanama bulguları (Belirtiniz)
3. EPİDEMİYOLOJİK HİKÂYE
Kene ısırması veya kene ile temas
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal kesimde yaşama veya son iki hafta içinde kırsal alan ziyareti
Hayvan kanı, dokusu veya vücut sıvıları ile temas
Hasta kişilerin kan ve vücut salgılarıyla temas ya da lâboratuvarda çalışma
Hasta çevresinde benzer şikâyetleri olan başka vak’aların varlığı
4. LÂBORATUVAR BULGULARI
Lökopeni
Trombositopeni
AST ve ALT yüksekliği
LDH yüksekliği
CK yüksekliği
5. VERİLEN TEDAVİ (Belirtiniz):
6. SONUÇ:
Şifa
Sevk
Eks
7. VARSA BELİRTİLMEK İSTENEN DİĞER HUSUSLAR:
Muayene Eden Hekimin:
Görev Yeri
Adı ve Soyadı
İmzası
Bulaşıcı ve Salgın Hastalıklar Kontrolü Daire Başkanlığı
Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Müdürlüğü
Telefon: 0 312 433 23 31
Belgegeçer: 0 312 432 29 94
Elektronik mektup: zoonoz [email protected]
16
:
:
:
KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİ VAK’A BİLDİRİM ÇİZELGESİ DOLDURMA TALİMATI
•
Çizelge, hastanın takip ve tedavisinin yapıldığı sağlık kuruluşundaki ilgili hekim
tarafından doldurulacaktır.
•
Bütün uygulamalar için “KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİ KLİNİK TANIMLAMA,
VAK’A TANIMI VE VAK’ALARA YAKLAŞIM ÖNERİLERİ” esas alınacaktır.
•
Hastalardan yatışta ve çıkışta alınan numuneler, Çizelge ile birlikte İl Sağlık
Müdürlüğüne gönderilecek, İl Sağlık Müdürlüğü de söz konusu Çizelgeye her hasta
için bir Epi Numarası yazarak (Epi Nu: İl trafik kodu/ vak’anın görüldüğü yıl/kaçıncı
vak’a olduğu - aynı vak’anın kaçıncı numunesi olduğu; Örneğin, 06/2004/12-1 gibi)
bu numuneleri zaman geçirmeden Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı
Viroloji Lâboratuvarlar Şefliğine* ulaştıracaktır.
•
İl Sağlık Müdürlüğü, numune ile gönderdiği her Çizelgenin bir nüshasını da Sağlık
Bakanlığı, Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğüne gönderecektir.
•
Ayrıca, İl Sağlık Müdürlüğü kesin vak’aların aylık icmalini yaparak (vak’aların isimleri
ve epi numaraları ile) yine Sağlık Bakanlığı, Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğüne
bildirecektir.
*
Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı
Viroloji Lâboratuvarlar Şefliği
Telefon: 0 312 433 14 13 - 435 50 80 / 1261 - 1404
Belgegeçer: 0 312 435 84 70
Elektronik mektup: [email protected]
17
BÖLÜM 3
KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİNDE VAK’A YÖNETİMİ VE
İZOLÂSYON ÖNLEMLERİ
1. Giriş
Viral kanamalı ateşler, fatalitesi oldukça yüksek olan enfeksiyon hastalıklarıdır.
Bu hastalıkları önemli kılan hususlardan birisi de hastaların enfekte dokularına
veya vücut sıvılarına bir temasın olması halinde bulaşabilmenin söz konusu olması
keyfiyetidir. Bu nedenle, hasta yakınlarının ve hastahane çalışanlarının korunması
gerekmektedir. Başta Afrika ülkeleri olmak üzere, dünyanın değişik ülkelerinde
görülen viral kanamalı ateşlerde oldukça önemli sayıda hastahane çalışanının
etkilendiği bildirilmektedir. Bu nedenledir ki, viral kanamalı ateşler, vak’a yönetiminin
eksiksiz yapılması, izolâsyon önlemlerinin ise hassasiyetle uygulanması gereken
hastalık gruplarındandır. Bu grup hastalıklardan ülkemiz için önem arz edeni hiç
şüphesiz Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA)’dir.
Bilindiği gibi, 2002 ve 2003 yıllarının bahar ve yaz aylarında bazı illerimizde
aynı klinik tablo ile seyreden birtakım vak’aların varlığı Bakanlığımıza bildirilmiş,
Bakanlığımızca yapılan epidemiyolojik incelemeler ve değerlendirmeler neticesinde
hastalığın KKKA olduğu belirlenmiştir.
Hastalığın KKKA olduğunun belirlenmesinden sonra, Bakanlığımızca klinik
tanımlama, vak’a tanımı ve vak’alara yaklaşım önerileri, Kırım-Kongo Vak’a Takip
Çizelgesi ve sağlık çalışanlarına yönelik bilgi dokümanı hazırlanarak 30.12.2003
tarihli ve B100TSH0110002/20409 sayılı genelge vasıtasıyla ilgililerine bildirilmiştir.
Genel olarak zoonoz hastalıklarla mücadelenin sektörler arası iş birliğini
gerektiren bir durum olduğu herkesin malûmudur. Zoonozlar, ilgili kurum ve
kuruluşlardan vatandaşın ilgisine ve bilincine kadar geniş bir yelpazede
değerlendirilmesi gereken hastalıklardır. Bu meyanda, KKKA da bunlardan birisidir.
KKKA’daki vak’a yönetimi ve salgın kontrolü ile ilgili çalışmalarda İl Sağlık
Müdürlükleri, hastahaneler ve Tarım İl Müdürlüklerince yapılması lâzım gelen
görevler mevcuttur. Özellikle izolâsyon önlemleri çok büyük öneme sahiptir.
2. İl Sağlık Müdürlüklerince Yapılması Gereken Çalışmalar
Bütün enfeksiyon hastalıklarının kontrolünde korunma ve izolâsyon önlemleri
büyük öneme sahiptir. Ancak, doğrudan veya dolaylı olarak çok hızlı bir şekilde
bulaşabilen ve bugün için tam olarak etkili bir ilâcı bulunmayan viral hastalıklarda
korunma ve izolâsyon önlemleri daha da önemlidir.
18
Bu nedenle, İl Sağlık Müdürlükleri KKKA’nın kontrolü açısından aşağıda
belirtilen hususlara titizlikle riayet etmelidir.
✓ Ba kanlığım ızca hazırlana ra k gönd erile n 30.12.20 03 tarihli ve
B100TSH0110002/20409 sayı lı genelge bütün sağlık kurum ve kuruluşları ile
Tarım İl Müdürlüklerine ulaştırılmalıdır.
✓ Konuya ilişkin olarak sağlık grup başkanları ve sağlık ocaklarında çalışan bütün
sağlık personelinin bilgilendirilmesi sağlanarak yeterli bilinç temin edilmelidir.
✓ Özellikle kırsal kesimde yaşayanlar başta olmak üzere, halkın hastalık hakkında
bilgilenmesi ve bilinçlenmesi sağlanmalıdır.
✓ Hastalığın ortaya çıkabileceği bahar ve yaz aylarında, hastahane yöneticileri
ile sıkı temas halinde, hastahane çalışanları bilgilendirilmeli, KKKA
hastalarının veya bu hastalıktan şüpheli olanların izolâsyonları ile hasta ile
ilişkisi olanların korunmalarına ilişkin bilgiler verilmeli ve konu hakkında
gerekli bilincin oluşması sağlanmalıdır.
✓ Hastalığın nozokomiyal enfeksiyon riski bulunmasından dolayı, hastalarla
teması söz konusu olabilecek sağlık personelinin korunması için
gerekli olan önlemlere ait malzemeler ilgililerine eksiksiz olarak tedarik
ettirilmelidir.
✓ İlgili kurum ve kuruluşlarla gerekli iş birliği sağlanmalı, vak’a izlemleri ile
hasta nakilleri titizlikle takip edilmelidir.
✓ KKKA nedenli bir ölüm olması halinde, gerekli korunma önlemlerinin
alınmasından sonra yıkama işlemlerinin hastahanede yapılması sağlanmalı,
tabutlanarak mühürlenmeli ve bundan sonra tabut hiç açılmadan defin
işlemleri yapılmalıdır. Tabutun açılmamasının sağlanması amacıyla gerekli
önlemler alınmalı, icap ederse bir kişi defin işlemi sonlanana kadar
görevlendirilmelidir; ya da cenazenin defnedileceği yerde sağlık ocağı veya
sağlık evi mevcutsa burada çalışanlara bu görev verilmelidir.
✓ Bütün zoonoz hastalıklarda olduğu gibi, KKKA’da Bakanlığımızın ilgili
birimi ile sürekli irtibat halinde olunmalı ve verilen talimatlara titizlikle
uyulmalıdır.
3. Hastahanelerin Yapması Gereken Çalışmalar
✓ KKKA’ya ilişkin değerlendirmelerin, Bakanlıkça hazırlanarak İl Sağlık
Müdürlüklerine gönderilen dokümanlar ve bilgiler çerçevesinde yapılması
sağlanmalıdır.
19
✓ KKKA vak’a tanımlarına uyan hastalar için uygun hasta odaları hazırlanmalıdır.
✓ KKKA konusunda, hastahane çalışanlarının eğitimleri ve enfeksiyon kontrolü
için bir ekip oluşturulmalıdır.
✓ Hastahane çalışanlarının (hekim, hemşire, lâboratuvar teknisyeni, temizlikçi
vb.) konuya ilişkin olarak bilgilenmesi ve bilinçlenmesi sağlanmalıdır.
✓ KKKA hastası veya şüpheli bir vak’anın varlığı söz konusu olursa, gerekli
yerlere uyarıcı levhalar asılmalı, hasta yanına giriş çıkışlar sınırlandırılmalıdır.
Hasta ziyaretçilerinin hasta ile teması önlenmeli, gerekirse kontrollü ziyarete
izin verilmelidir.
✓ Genel korunma önlemleri için lâzım olabilecek malzemeler (eldiven, maske,
gözlük, önlük vb.) eksiksiz olarak tedarik edilmeli ve sürekli olarak hastalara
müdahale edenlerin veya lâboratuvar çalışanlarının kullanabileceği şekilde
hazır bulundurulmalıdır.
✓ KKKA vak’alarının il sağlık müdürlüklerine bildirimlerinde gerekli hassasiyet
gösterilmelidir.
✓ Hasta odalalarının, hastanın kullandığı malzemelerin ve hastaya ait dışkı, idrar
ve vücut sıvılarının uygun şekilde bertaraf edilmesi sağlanmalıdır.
✓ Hastaların, gerek hastahane içi gerekse hastahane dışı nakillerinde gerekli
önlemler alınmalı ve bu nakilleri yapacak olanlar uyarılmalıdır.
✓ KKKA’dan vefat edenlerle ilgili olarak, gerekli korunma önlemlerinin
alınmasından sonra cenaze usulüne uygun olarak yıkanmalı, kefenlenmeli
ve durumdan İl Sağlık Müdürlükleri haberdar edilmelidir.
4. Birinci Basamak Sağlık Kuruluşlarının Yapması Gereken Çalışmalar
✓ KKKA’ya ilişkin eğitimleri, Bakanlıkça hazırlanarak İl Sağlık Müdürlüklerine
gönderilen dokümanlar ve bilgiler çerçevesinde sürdürmelidir.
✓ Sorumluluk alanında bulunan insanların, başta hastalıktan korunma
önlemleri olmak üzere, konu hakkında bilgi sahibi olmaları ve yeterli bilince
ulaşmaları sağlanmalıdır.
✓ Sağlık kuruluşu çalışanları KKKA şüpheli vak’alara yaklaşımlar hususunda
bilgilendirilmeli ve bu hastalara müdahale ederken korunma için gerekli
malzemeler bulundurulmalıdır.
20
✓ KKKA şüpheli vak’aların hiç vakit geçirmeden uygun bir şekilde hastahaneye
sevk edilmeleri sağlanmalıdır.
✓ Sorumluluk alanındaki insanlarda, böyle hastaların olup olmadığı sürekli
olarak takip edilmelidir.
5. KKKA’da İzolâsyon Önlemleri ve Dezenfeksiyon
Viral kanamalı ateşlerde, mümkün olduğu kadar tek kullanımlık malzemelerin
bulundurulmasına ve kullanılmasına önem verilmeli, enfekte atıklar ve tekrar
kullanılmayacak olan malzemeler yakılarak imha edilmelidir.
Viral kanamalı ateşlerde ve bu meydanda da KKKA’daki izolâsyon önlemlerinin
başlıcalarını:
✓
✓
✓
✓
Ellerin yıkanması,
Hastaların ayrılması,
Koruyucu elbiselerin giyilmesi,
İğne ve şırıngalar ile hastaya ait kan, dışkı, idrar vb. materyallerin güvenli
bir şekilde bertaraf edilmesi,
✓ Ölenlerin kontrollü bir şekilde definlerinin sağlanması oluşturmaktadır.
KKKA’da dezenfeksiyon işlemlerinde günlük olarak hazırlanan çamaşır suyu
çözeltileri, sabun, deterjanlar ve su kullanılabilmektedir; bunlar, hem ucuz ve kolay
bulunabilen hem de KKKA etkeni virüsler için etkili olan maddelerdir. Ayrıca,
klorhekzidin veya iyot bileşikleri de antiseptik amaçlı olarak uygulanabilir. Bunun
yanı sıra, ellerin dekontaminasyonunda, klorhekzidinli % 70’lik izopropil alkol de
kullanılabilmektedir.
Çamaşır suyundan dezenfeksiyon amacıyla çözelti hazırlamak için,
piyasada bulunabilen ve % 5 klor içeren hazır ürünler kullanılabilir.
Bu amaçla:
✓ 1/10 (1 birim % 5’lik çamaşır suyu, 9 birim su) ve
✓ 1/100 (1 birim % 5’lik çamaşır suyu, 99 birim su ya da 1 birim 1/10’luk
hazırlanan çözeltiden alınıp 9 birim suya ilâve edilerek hazırlanabilir)
hesabıyla iki ayrı çözelti hazırlanır.
Çözeltiler günlük olarak hazırlanıp kullanılmalıdır.
İlk çözelti daha yoğun (% 0,5 klor içerir) olup, hasta nakli yapılan araçların
dezenfeksiyonunda, hastaya ait vücut sıvılarının, idrarın ve gaitanın bertaraf
edilmesinde (bu materyaller çamaşır suyu çözeltisiyle 5 dakika muamele edildikten
sonra tuvalete dökülmelidir) ve cesetlerin yıkanmasından sonra ceset dezenfeksiyonu
amacıyla kullanılır. Hazırlanan çözelti tahriş edici olduğundan gözlere ve deriye
teması önlenmelidir.
21
İkinci hazırlanan çözeltinin yoğunluğu ise daha düşüktür (% 0,05). Bu
nedenle, dezenfeksiyon gereken yüzeylerin, tıbbî malzemelerin, hastaya ait
malzemelerin (yatak gibi), tekrar kullanılabilir korunma malzemelerinin
(elbise, eldiven, çizme, termometre, stetoskop vb.) dezenfeksiyonunda
kullanılabilmektedir.
Uygun ortam mevcutsa sterilizasyon da yapılabilir. Bu amaçla otoklav
kullanılabilirken, uygun malzemelerin kaynayan suda 20 dakika muamele edilmesi
de virüslerin ölmesi için yeterli olmaktadır.
Yüzeylerin veya hastaya müdahale sırasında kullanılan malzemelerin
temizliklerinde, sabunlu veya diğer temizlik deterjanları ile hazırlanmış sular
kullanılabilmektedir.
Verilen bilgiler çerçevesinde, gerekli birtakım dezenfeksiyon işlemleri aşağıda
verilmiştir.
5.1. Eldivenlerin dezenfeksiyonu: KKKA hastalarına müdahale sırasında
kullanılan eldivenlerin tekrar kullanımı uygun görülmemektedir. Ancak, eldiven
tedarikinin zor olduğu durumlarda, eldivenler iyici temizlendikten sonra
kullanılabilmektedir.
Eldivenlerin temizlenmesi gerektiğinde, yıkayacak olan kişi, ellerine kalın bir
eldiven takmalı ve plâstik materyalden yapılı koruyucu bir elbise giymelidir.
Kirli eldivenler, yeni hazırlanmış deterjanlı su bulunan kovaya atılarak iyice
yıkanmalı ve sonra temiz su ile durulanmalıdır. Eldivenlerin içine su doldurularak
delik olup olmadığı kontrol edilmelidir. Delik olan eldivenler atılmalı ve yıkanan
eldivenler havada kurumaya bırakılmalıdır.
Eldivenlerin elde takılı iken temizlenmesi gerektiğinde, kirli eldivenler
sabunlu su ile iyice yıkanır ve 1/100 oranında hazırlanan çamaşır suyu çözeltisine
bir dakika daldırılır. Sonra havada ya da kâğıt havlu ile kurutarak kullanılabilir.
5.2. Tıbbî malzemelerin dezenfeksiyonu: KKKA hastalarında kullanılan
termometreler, 1/100’lük hazırlanan çözelti ile ıslatılmış kâğıt havlu veya temiz
bezle silinir; ya da termometre yine aynı çözeltide 10 dakika bekletilerek dezenfekte
edilebilir. Daha sonra havada kurumaya bırakılır.
Ayrıca, termometreler % 70’lik izopropil alkolle ıslatılmış temiz bez veya kâğıt
havlu ile silinir ve 30 saniye ıslak beze sarılı olarak tutulur. Sonra havada kurumaya
bırakılır.
22
Stetoskopların metal parçaları da yine % 70’lik izopropil alkolle ıslatılmış temiz
bez vaya kâğıt havlu ile silinir ve 30 saniye ıslak beze sarılı bir şekilde tutularak
ya da 1/100’lük çamaşır suyu çözeltisi ile ıslatılmış kâğıt havlu veya temiz bir bez
ile silinmek suretiyle dezenfekte edilebilmektedir.
5.3 Hastanın kullandığı malzemelerin dezenfeksiyonu: Hastanın kullandığı
yemek kapları, kaşık ve çatal gibi malzemeler öncelikle deterjanlı sularla
yıkandıktan sonra 1/100’lük olarak hazırlanan çamaşır suyu çözeltilerinden
geçirilerek dezenfekte edilir.
Hastanın kullandığı lâzımlık (sürgü, ördek) gibi malzemeler var ise, bunun
içine 1/10’luk çözelti eklendikten sonra içerik tuvalete dökülür. Tuvaletlerin
dezenfeksiyonları da sürekli olarak yapılmalıdır.
5.4. Yere dökülen enfekte materyallerin uzaklaştırılması ve dökülen yerin
dezenfeksiyonu: Yerlere dökülen enfekte kan veya vücut sıvılarının üzerlerine,
enfekte materyalin miktarı fazla ise 1/10’luk, fazla değil ise 1/100’lük çamaşır suyu
çözeltilerinden dökülür ve en az 15 dakika beklenip, 1/100’lük çamaşır suyu
çözeltisi ile ıslatılmış bir bez yardımıyla enfekte materyal alınır ve tek kullanımlık
çöp kutularına atılır. Sonra, enfekte materyalin alındığı yüzey sabunlu veya
deterjanlı sularla yıkanır.
5.5. Enfekte duvar ve yüzeylerin temizliği: Enfekte yüzeyler, çamaşır suyunun
1/100 oranıyla hazırlanmış çözeltileri ile silinir. Daha sonra bütün yüzeyler sabunlu
veya deterjanlı sularla yıkanır.
5.6. Koruyucu elbiselerin ve hasta yataklarının dezenfeksiyonu: KKKA
hastalarına yapılan uygulamalar sırasında kullanılan koruyucu elbiseler ve hasta
yatakları çamaşır suyunun 1/100’lük çözeltisinde 30 dakika iyice yıkanır, sonra
sabunlu sularla temizlenir. Ancak, hastanın kullandığı şilte veya döşeklerin 1/10’luk
çözelti ile iyice ıslatılması, sonra sabunlu su ile yıkanması ve güneşte birkaç gün
kurutulması gerekmektedir.
5.7. Konvalesan dönemde dezenfeksiyon ve izolâsyon: Viral kanamalı
ateşlerde, konvelasan dönemin altıncı haftasına kadar, idrarla virüsün atılmaya
devam edebileceği bildirilmektedir. Bu nedenle, idrarın, 1/10’luk çamaşır sulu
çözeltilerle 5 dakika muameleye tâbi tutulduktan sonra tuvalete dökülmesi ve
tuvaletlerin iyice dezenfekte edilmesi gerekmektedir.
23
6. Enfekte Materyale Temas Durumunda Yaklaşım
KKKA’lı hastalara yapılan uygulamalar sırasında kazara iğne batması söz
konusu olursa, iğnenin battığı yere % 70’lik alkol 20-30 saniye uygulanır, sonra
sabunlu su ile yıkanır. Hızlı akan su altında 20-30 saniye kadar tutulur.
Hastanın kan ve vucüt sıvılarına yine kazara bir temas olması halinde, enfekte
materyale maruz kalan bölge sabunlu su iye iyice yıkanır. Şayet göze enfekte
materyal sıçraması söz konusu olursa, bu durumda göz temiz su ile iyice
yıkanmalıdır.
Ayrıca, enfekte materyale maruz kalan kişi, ateş ve diğer belirtiler yönünden
iki hafta süreyle takip edilmeli ve ateş günde iki defa ölçülmelidir. Ateşin 38,5˚C
veya üzerinde olması halinde gerekli müdahaleler yapılmalıdır.
7. Cenazelerin Hazırlanması ve Gömülmesinde Yaklaşım
KKKA’ya bağlı ölümlerde de birtakım önlemlerin alınması icap etmekte
olduğundan, gerekli işlemlerin hastahanelerde yapılması daha akılcı olarak
görülmektedir.
Cenazeyi hazırlayacak olan kişi öncelikle kendisi için koruyucu önlemleri
(plâstik önlük, kalın eldiven, maske, gözlük vb.) almalıdır.
Ceset yıkandıktan sonra 1/10’luk çamaşır suyu çözeltisi ile spreylenmeli, varsa
ceset torbasına konarak kapatılmalı ve 1/10’luk çamaşır suyu çözeltisi ile tekrar
spreylenmelidir.
Ceset torbası mevcut değilse, ceset yıkandıktan sonra yine 1/10’luk çamaşır
suyu çözeltisi ile spreylenmeli, iki katlı pamuklu bir bez ile sarılmalı ve 1/10’luk
çamaşır suyu çözeltisi ile tekrar muamele edilmelidir. Daha sonra plâstik bir
malzeme ile sarılan ceset, tekrar aynı çözeltinin sprey şeklinde uygulanmasından
sonra, tabutlanmalı ve mühürlenmelidir. Cesedin yıkanmasından sonra,
yıkamanın yapıldığı bütün yüzeylerin 1/10’luk çamaşır suyu çözeltisi ile
dezenfeksiyonu yapılmalıdır.
Cenazenin taşınması sırasında, taşıma işlemini yapanlara da gerekli
koruyucu önlemlerin aldırılması sağlanmalıdır. Tabutun açılmasına müsaade
edilmemeli ve gerekirse bir görevli eşliğinde defin işlemlerinin gerçekleşmesi
sağlanmalı ve yapılanların gerekçesi vefat eden kişinin yakınlarına anlatılmalıdır.
Mezarın derinliği en az 2 metre olmalı ve cenazeler tabutla gömülmelidir.
24
Defin işlemleri sonrasında cenaze naklinde kullanılan araç da 1/10’luk
çamaşır suyu çözeltisi ile yıkanmalı ve bu çözeltiye 10 dakika maruz bırakılmalıdır.
Sonra araba, çözeltinin koroziv etkisi nedeniyle, iyice durulanmalı ve havada
kurumaya bırakılmalıdır.
25
BÖLÜM 4
Resim-1. Doğada Keneler
Resim-2. Kenede Üstten Görünüm
Resim-4. Vücuda Yapışmış Kene
Resim-3. Vücuda Yapışmış Kene
Resim-6. Kenelerde Yumurtlama
26
Resim-5. Kenenin Vücuttan
Uzaklaştırılması
Resim-7. KKKA’da Kolda Ekimoz
Resim-8. KKKA Hastalarına Yaklaşımda
Korunma Önlemleri
Resim-9. KKKA’da Korunma Önlemleri
Gömlek Değiştirme
Doymuş nimf
Erişkin
Transstadiyal nakil
aç kene
Doymuş
dişi kene
Aç nimf
Aç lârva
Transovaryal nakil
Doymuş lârva
Şekil-1. Hyalomma marginatum’un Hayat Döngüsü
IgM
IgG
Viremi
0
5
Gün
10
RT-PCR
16
Virüs izolâsyonu
ELISA (IgM, IgG)
IFA
Şekil-2. KKKA’da Lâboratuvar Teşhisi - Zaman İlişkisi
27
KAYNAKLAR
1. Abram, S. B (Ed.). (1995). Arthropod-Born Viral Diseases. In: Control of Communicable Diseases
Manual. American Public Health Association. Sixteenth Edition. P.: 25-54. Washington.
2. Borio, L., Inglesby, T., Peters, C.J., at al. (2002). Haemorrhagic Fever Viruses as Biological
Weapons. JAMA. 287 (18): 2391-2405.
3. Capua, I. (1998). Crimean-Congo Haemorrhagic Fever in Ostriches: a Public Health Risk for
Countries of the European Union? Avian Pathology. 27: 117-120.
4. CDC. Infection Control for Viral Haemorrhagic Fevers In the African Health Care Setting.
http://www.cdc.gov/ncidod/dvrd/spb/mnpages/vhfmanual.htm. Erişim Tarihi: 15.01.2004
5. Center for Health Promotion and Preventive Medicine. Fact Sheet : Crimean-Congo Haemorrhagic
Fever.
6. EMEA Webpage (http://www.emea.eu.int.). (2002). EMEA/CPMP Guidance Document on Use of
Medicinal Products for treatment and Prophylaxis of Biological and Agents that Might be Used
as Weapons of Bioterrorism. London.
7. European Commission, Health & Consumer Protection Directorate-General. (Adopted 11 October
1999). Report of the Scientific Committee on Animal Health and Animal Welfare. Diagnostic Tests
for Crimean-Congo Haemorrhagic Fever (CCHF) in Ratites.
8. Hoogstraal, H. (1979). The Epidemiology of Tick-Born Crimean-Congo Haemorrhagic Fever in
Asia, Europe and Africa. J.Med. Entomol. 15(4): 307-417.
9. Karaer, Z., Yukarı, B. A., Aydın, L. (1997). Türkiye Keneleri ve Vektörlükleri.
Alınmıştır: Özcel, M., Daldal, N. (Editörler) Artropod Hastalıkları Vektörler. s.: 363-434. Türkiye
Parazitoloji Derneği. Yayın: 13. Ege Üniversitesi Basımevi. Bornova-İzmir.
10. Management and Control of Viral Haemorrhagic Fevers. Summary of Guidance from the Advisory
Committee on Dangerous Pathogens. UK Health Departments.
11. Mardani, M., Jahromi, MK., Naieni, K. H., Zeinali, M. (2003). The Efficacy of Oral Ribavirin in the
Treatment of Crimean-Congo Haemorrhagic Fever in Iran. Clin Infect Dis. 36 (12): 1613-1618.
12. Papa, A., Bozovic, B., Pavlidou, V., Papadimitriou, E., Pelemis, M., Antoniadis, A. (2002). Genetic
Detection and Isolation of Crimean-Congo Haemorrhagic Fever Virus, Kosova, Yugoslavia. CDC
Webpage (http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol18no8/01-0448.htm.).
13. Peña, A.E. (1998). Methods In Biological Control of Ticks. WHO Mediterr. Zoon. Control Cent.
Information Circular. 46: 4-5.
14. Saijo, M., Qing, T., Niikura, M., at al. (2002). Immunfluorescence Technique Using HeLa Cells
Expressing Recombinant Nucleoprotein for Detection of Immunoglobulin G Antibodies to CrimeanCongo Haemorrhagic Fever Virus. JCM 40: 372-375.
15. The Management of Viral Haemorrhagic Fevers in Ireland. Scientific Advisory Committee VHF
Sub-committee National Disease Surveillance Centre.
16. UstaÇelebi, Ş. (1992). Genel Viroloji. Hacettepe-Taş. 1. Baskı. Ankara.
17. World Health Organization (2003). Communicable Disease Toolkit Iraq Crisis. 7. Case Management
of Epidemic-Prone Diseases.
18. World Health Organization. Crimean-Congo Haemorrhagic Fever. Fact Sheet No 208.
(http://www.who.int/inf-fs/en/fact208.html ) Erişim Tarihi : 16.09.2003
19. World Health Organization (2003). Communicable Disease Profile Iraq. p.: 20-23
20. Yücel, A., Çalışır, B. (1997). Lyme Hastalığı ve Vektörleri. Alınmıştır: Özcel, M., Daldal, N. (Editörler)
Artropod Hastalıkları Vektörler. s.: 434-457. Türkiye Parazitoloji Derneği. Yayın: 13. Ege Üniversitesi
Basımevi. Bornova-İzmir.
28