Malnütrisyon - Prof. Dr. Yeşim Öztürk, MD.

Malnütrisyon
Doç. Dr. Yeşim Öztürk
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Uzmanı
Çocuk Gastroenteroloji, Beslenme ve Metabolizma Ünitesi
Dünya Sağlık Örgütü protein-enerji malnütrisyonunu
(PEM) “enerji ve besin ögeleri
bakımından hayatta kalma, büyümenin sağlanması ve özel fonksiyonlar için vücudun ihtiyaç
duyduğu ile alımı arasında hücresel düzeyde dengesizlik” olarak tanımlamaktadır.
Malnütrisyon enerji, protein ve diğer besin ögelerinin fazla veya eksik alınması anlamına
gelse de burada yetersiz beslenme ve protein-enerji malnütrisyonu konu edilmiştir.
Primer PEM genellikle sosyoekonomik, politik ve çevresel faktörler nedeniyle, gelişmekte
olan ülkelerde daha sık görülmektedir. Tüm dünyada küçük çocukların en önemli dört ölüm
nedeni, ishalli hastalıklar, pnömoni, kızamık ve malaryadır. Bu hastalıklardan ölümlerde
beslenme yetersizliğinin önemli etkisinin olduğu, çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasında
ölüme katkıda bulunduğu bildirilmektedir. Ağır malnütrisyon için rölatif mortalite riski 8.4,
orta derecede malnütrisyon için 4.6, hafif malnütrisyon için 2.5 olarak bildirilmektedir.
Ölümlerin %80’inden fazlası hafif ve orta derecede malnütrisyonu olan çocuklarda
görülmektedir.
Malnütrisyon gelişmiş ülkelerde de nadir değildir. Ancak prevalansı ve önemi
küçümsenmektedir.
Gelişmiş ülkelerde hastanede yatan çocuklarda malnütrisyon
prevalansı %6-51 bulunmuştur. Gelişmiş ülkelerde malnutrisyonun genelde sekonder olduğu,
anormal besin ögesi kaybı, artmış enerji tüketimi, besin alımının azalmasına neden olan kistik
fibrozis kronik böbrek yetmezliği, çocukluk çağı maligniteleri, konjenital kalp hastalığı ve
nöromüsküler hastalıklar gibi kronik hastalıklar nedeniyle olduğu düşünülmektedir.
Birleşmiş Milletler Çocuklara Yardım Fonu’nun (UNICEF) verilerine göre 2005’te düşük ve
orta gelir düzeyine sahip ülkelerde 5 yaş altı çocukların %20’sinin kilosunun düşük olduğu
(yaşa göre vücut ağırlığı z-skoru ≤2), gelişmekte olan ülkelerde yaşayan beş yaş altı
çocukların %32’sinin (178 milyon) bodur (stunted) olduğu (yaşa göre boy z-skoru ≤2)
bildirilmektedir. Bodurluğun en yüksek oranda görüldüğü bölgelerin Orta Afrika ve Orta
Güney Asya olduğu bildirilmektedir. Dünya genelinde zayıflık (wasting) (boya göre vücut
ağırlığı z-skoru ≤2) oranı %10’dur.
Malnütrisyon ile ilgili yurt çapında yapılmış olan çalışma sayısı sınırlıdır. Türkiye genelinde
1974 yılında yapılan bir beslenme araştırması sonuçlarına göre, ilk beş yaş dönemindeki
çocukların %20’si vücut ağırlığı yönünden büyüme geriliği göstermiştir. Ülkemizde her yıl
yaşamını kaybeden yaklaşık 60 000 bebekten 25 000’inin alt solunum yolu enfeksiyonları,
ishal veya malnütrisyon nedeniyle öldüğü tahmin edilmektedir. Türkiye’de değişik
bölgelerden bildirilen değişik parametreler kullanılarak yapılmış çalışmalarda malnütrisyon
oranları %2.2-14.9 bulunmuştur.
Ülkemizde hastaneye yatan çocuklarda malnutriyon oranı %32-50 arasında bildirilmiş olup
hastanede yatışın malnütrisyonu düzeltmediği hatta ağırlaştırdığı saptanmıştır. Bu konuda
hastanede yatışı gerektiren esas nedenin yanı sıra çocuğun beslenme durumunun gözden
geçirilerek hassasiyetle tedavisinin gerekliliği söz konusudur.
Malnütrisyonun Saptanmasında Kullanılan Ölçütler, Göstergeler ve
Sınıflamalar
Malnütrisyonun saptanması için çoğunlukla antropometrik ve biyokimyasal değerlendirmeler
kullanılmaktadır. Bu konuda özellikle toplum taramalarında antropometrik ölçümler oldukça
önemli bir yere sahiptir. Vücut ağırlığı, boy, orta kol çevresi, göğüs çevresi, kol çevresi baş
çevresi oranı ve deri kıvrım kalınlığı ölçümleri en sık kullanılan antropometrik ölçümler
arasındadır. Çocukluk yaş grubunda en çok kullanılan antropometrik göstergeler ise yaşa göre
ağırlık, yaşa göre boy ve boya göre ağırlıktır. 2000’li yıllardan itibaren altı yaşın üstündeki
çocuklar için vücut kitle indeksi kullanımı da yaygınlaşmaktadır.
Yaşa göre boy; sosyoekonomik durum, çevresel faktörler, kötü yaşam koşulları ve sık
geçirilen enfeksiyonların bir göstergesidir. Yaşa göre boyun düşük olması “bodurluk” olarak
tanımlanmaktadır. Bodurluk prevalansı yaşamın üçüncü ayından itibaren artarak üç yaş
civarında yavaşça düşmeye başlar. Yaşa göre boyun düşük olmasını tanımlamak için “kronik
beslenme yetersizliği” terimi kullanılmaktadır.
Boya göre ağırlık; düşük olması “zayıflık” olarak tanımlanmaktadır. Önemli düzeyde ağırlık
kaybına neden olan yakın zamanda açlık veya ağır hastalık yüzünden meydana gelmektedir.
Ayrıca kronik beslenme yetersizliği veya kronik hastalık nedeniyle de zayıflık oluşabilir.
Yaşa göre ağırlık; düşük bulunması “düşük kilolu” olarak tanımlanmaktadır. Bu gösterge hem
çocuğun boyundan hem de ağırlığından etkilenmektedir ve bu özelliği nedeniyle her iki
gösterge konusunda da yorum yapılmasına olanak sağlamaktadır. Buna karşın kısa çocukları
zayıf olanlardan ayırt edememesi kısıtlı yönüdür.
Antropometrik göstergelerin yorumlanmasında en önemli nokta büyüme standartları veya
referans popülasyona göre yapılan değerlendirmelerdir. Bunun için z-skoru, persentil ve
ortanca kullanılır. z-skoru bir antropometrik ölçümün referans populasyon ortalamasından
standart sapma cinsinden ne kadar uzakta olduğunu göstermektedir. Malnütrisyon
tanımlanmasında kullanılan bazı sınıflamalar arasında, yukarıdaki göstergelerin kullanıldığı
Gomez, Wellcome ve Waterlow sınıflamaları sayılabilir.
Protein enerji malnütrisyonunun klinik sendromları
Protein enerji malnütrisyonunun ağır şeklinin marasmus ve kwashiorkor olmak üzere başlıca
iki tipi olmasına karşın bu iki şeklin karışımı daha çok görülmektedir. Bu iki şekil klinik
bulguları ile birbirinden ayrılır, en önemli ayırıcı özellik kwashiorkor’da ödem görülmesidir.
Marasmus ciltaltı yağ dokularının azalması, kaslarda atrofi ve ödemin olmaması ile
karakterizedir. Enerji ihtiyacının fazla olduğu, enfeksiyonların daha sık görüldüğü beş yaş altı
çocuklarda daha sık görülür. Bu çocuklar genellikle çok zayıf, düşkün, letarjik görünürler ve
bradikardi, hipotansiyon ve hipotermileri vardır.
Kwashiorkor daha büyük süt çocuklarında diyetlerinde yeterli enerji olmasına rağmen protein
alımının yetersiz olması nedeniyle oluşur. Genellikle de enfeksiyon ile daha belirgin hale
gelir. Bu konudaki bilindik senaryo, yeni gelen bir kardeşle daha büyük olan süt çocuğunun
aniden anne sütünden kesilmesi ve oluşan protein açığının kapatılamamasıdır. Klinik tablo
yaşa göre hemen hemen normal vücut ağırlığı, belirgin yaygın ödem, dermatoz, hipopigmente
saçlar, şiş karın ve hepatomegalidir. Bu çocukları tanımlamak için kullanılan “şeker bebek”
terimi diyetlerindeki az protein bol karbonhidrat alımını anlatmaktadır. Ödem genellikle
düşük serum albümini, artmış kortizon, aktif antidiüretik hormonun yetersizliği nedeniyle
oluşmaktadır.
Marasmic Kwashiorkor’da ise çocuk marasmus ve kwashiorkor’un klinik tablolarının
karışımı şeklinde karşımıza gelir. Karakteristik olarak bu çocuklar zayıf, ödemli ve kısa
boyludurlar.
Hafif saç ve cilt değişiklikleri olup, büyümüş yağlı karaciğer karın
muayenesinde ele gelir.
Patofizyoloji ve uyum
Yetersiz enerji alımı, büyümede duraklama (yağ, kas ve visseral kitlenin kaybı), bazal
metabolik hızın azalması ve total enerji tüketiminin azalması gibi değişik fizyolojik uyum
süreçlerine neden olur. Uzamış açlık durumunda metabolik, hormonal ve glukoregulatuvar
mekanizmalarda büyük değişiklikler görülür.
Metabolik değişiklikler erken evre değişiklikler olarak sınıflandırılan amino asit, piruvat ve
laktat kullanımı sonucu iskelet kası kaybına neden olan hızlı glukoneogenezden, lipoliz ve
ketogeneze neden olan yağ mobilizasyonu ile karakterize geç protein koruma evresine
doğru ilerler. Sodyum birikimi ve hücre içi potasyum azalması en büyük elektrolit
değişiklikleridir. Bu değişiklikler glycoside-sensitif enerji-bağımlı sodyum pompasının
aktivitesinin azalması sonucu kwashiorkor’da hücre membranlarının geçirgenliğinin artması
ile açıklanmaktadır.
Bazı çalışmaların sonuçları, marasmusun açlığa adaptif cevap, kwashiorkor’un ise maladaptif
cevap olduğunu düşündürmektedir. Aflatoksinlerin kwashiorkor patogenezinde rolleri olduğu
düşünülmektedir. Serbest oksijen radikallerinin kwashiorkor patogenezinde önemli olduğu,
N-asetilsistein, serbest radikal temizleyicilerinin verilmesinin ardından semptom ve
bulgularda hızlı düzelme olduğu ve eritrosit glutatyon seviyelerinin düzeldiği gösterilmiştir.
Organ sistemlerinde değişiklikler
Endokrin Sistem
Tiroid hormonları, insülin ve büyüme hormonu başlıca etkilenen hormonlardır. Triiyodotiroksin (T3), insulin, insulin-benzeri büyüme faktorü-1 azalır, büyüme hormonu ve
kortizol artar. Glukoz seviyesi glikojen depoları yetersiz olduğundan başlangıçta düşüktür.
Hastaların çoğunda nedeni bilinmeyen glukoz intoleransı vardır ve tedavi sırasında ağır
hipoglisemiler görülebilir.
İmmun sistem
Timus, lenf düğümleri ve tonsillerdeki atrofi nedeniyle en çok hücresel immunite etkilenir.
CD4 düşer, göreceli olarak CD8-T lenfositler korunur. Gecikmiş hipersensitivite kaybı,
fagositoz fonksiyonlarında bozulma, salgısal immunglobülin A’da azalma gözlenir. Bu
değişiklikler malnütrisyonlu çocuğu invaziv enfeksiyonlara açık hale getirmektedir.
Gastrointestinal Sistem
Villöz atrofi, disakkaridazların kaybı, kript hipoplazisi, intestinal permeabilite değişiklikleri
gözlenir ancak beslenme düzelince bu değişiklikler hızla düzelir.
Mide asit salınımının
azalması nedeniyle bakteriyel aşırı çoğalma sık görülür. Pankreasta atrofi de sık görülür ve
yağ malabsrpsiyonuna neden olur. Karaciğerde yağlı infiltrasyon sık rastlanmasına rağmen
sentetik fonksiyonları genellikle korunur. Protein sentezi, glukoneogenez, ve ilaç
metabolizması azalır.
Kardiyovasküler sistem
Kardiayak miyofibriller incelir ve kontraktilite bozulur.
Kilo kaybı ile orantılı olarak
kardiyak output azalır. Bradikardi ve hipotansiyon ağır etkilenmiş olgularda sık görülür.
İntravasküler hacim sıklıkla azalmıştır. Bu çocuklarda bradikardi, kardiyak kontraktilitede
azalma ve elektrolit dengesizliği birlikte aritmilere zemin hazırlar.
Solunum sistemi
Torasik kas kitlesinde azalma, azalmış metabolik hız, elektrolit dengesizliği (hipokalemi,
hipofosfatemi) ventilasyonu etkileyerek hipoksiye ventilasyon cevabını bozar.
Nörolojik sistem
Malnütrisyon
nöronların
sayısını,
sinaps
sayısını,
dendiritik
dallanmalarını
ve
miyelinizasyonunu azaltır, bu etkilerin tümünün sonucunda beynin büyüklüğü etkilenir. Beyin
korteksi incelmiştir ve beyin büyümesi yavaşlamıştır. Beynin global, motor fonksiyonlarında
gecikme görülür. Bebek beyninin plastisite özelliğine rağmen en çok etkilenenler
yenidoğanlar ve süt çocuklarıdır.
PEM tedavisi
Malnütrisyon
tedavisinin
başarısı,
çocuğun
tıbbi
ve
sosyal
problemlerinin
iyi
tanımlanabilmesi ve çözümüne bağlıdır.
Dünya Sağlık Örgütü PEM tedavisinde üç evre tanımlamaktadır. İlk evre resüsitasyon ve
stabilizasyon, ikinci evre nütrisyonel rehabilitasyon başlangıcı ve üçüncü evre izlem ve
malnütrisyonun tekrarlamasının önlenmesidir (Tablo 1).
Başlangıç evresinde hayatı tehdit eden problemlerin belirlenmesi ve tedavi edilmesi, spesifik
eksikliklerin
düzeltilmesi,
metabolik bozuklukların düzeltilerek
beslenmenin
tekrar
başlanması söz konusudur. Rehabilitasyon evresi yoğun beslenme ile kilo kaybının
düzeltilmesi, duygusal ve fiziksel uyarının arttırılması, ebeveyn eğitimi, eve dönüşe hazırlık
evresidir. İzlem evresinde malnütrisyonun tekrarlamasının önlenmesi, duygusal-fiziksel ve
mental gelişimin sürdürülebilmesi için evde çocuğun ve ailesinin izlemi yapılmaktadır.
Tablo 1. Protein enerji malnütrisyonunda tedavi evreleri
Evre 1
Evre 2
Evre 3
Resüsitasyon ve stabilizasyon
Nütrisyonel rehabilitasyon
İzlem ve rekürrensin önlenmesi
2-6 hafta
7-26 hafta
1-2 gün 3-7 gün
Tedavi et ya da
koru :
Hipoglisemi
Hipotermi
Dehidratasyon
Elektrolit
dengesizliğinin
düzeltilmesi
Enfeksiyon tedavisi
Mikronutrient
eksikliklerinin
tedavisi
Beslenmenin
başlanması
Catch-up growth için
beslenmenin
arttırılması
Emosyonel
gelişiminin
uyarılması
Eve hazırlık
++++++++
++++++++
++++++++
+++++++++++++++
+++++++++++++++
+++++++++++++++
+++++++++++++++
Demir tedavisi
+++++++++++++++
+++++++++++++++
+++++++++++++++
+++++++++++++++
+++++++++++++++
+++++++++++++++
+++++++++++++++
+++++++++++++++
+++++++++++++++
Kan şekerinin 54 mg/dL’nin altında olması hipoglisemi olarak kabul edilmelidir. Hipoglisemi
tedavinin ilk iki gününde önemli bir ölüm nedenidir. Hipoglisemi, ciddi sistemik
enfeksiyonlar sırasında ya da 4-6 saat süreyle beslenmemiş malnutrisyonlu çocuklarda görülür.
Hipoglisemiden korunmak için gece ve gündüz 2-3 saatte bir beslenme gereklidir.
Hemoglobin 4g/dL’nin altında ise ağır anemi varlığından söz edilir. Kan transfüzyonunu 10
mL/kg ile sınırlandırmalı ve diüretik verilmelidir.
Serum proteinlerini değerlendirmek tedavide kullanışlı olmamakla birlikte prognoz hakkında
bilgi vermektedir. Elektrolitlerin değerlendirilmesi nadir olarak yardımcı olur genellikle
uygunsuz tedaviye neden olmaktadır.Ağır dehidratasyon veya septik şok dışında damar
yolunun kullanımından kaçınmak gerekir. Kas içi enjeksiyonlar büyük dikkatle en küçük
lumenli iğnelerle ve en az volümde yapılmalıdır.
Dehidratasyon tedavisinde oral rehidratasyon sıvıları veya ReSoMal kullanılmalıdır. Dünya
Sağlık Örgütü’nün önerdiği F75 formülü standart adapte formullerden farklı olarak daha
yüksek kalori, daha düşük protein, laktoz ve sodyum, yüksek magnezyum, çinko ve bakır
içermektedir. Çocuk şokta olmadıkça intravenöz sıvı verilmemelidir.
Karaciğerin metabolik kapasitesini aşacak kadar çok protein verilmemeli ancak protein
sentezini destekleyecek miktarda (1-2 g/kg/gün) protein alımı sağlanmalı, büyük öğünler
verilmemeli, karaciğer yoluyla kullanılan ya da hepatotoksik olan ilaçların dozları azaltılmalı,
yeterli karbonhidrat verilmeli, erken dönemde demir desteğinden kaçınılmalıdır.
Malabsorpsiyonda öğün miktarı azaltılmalı, sıklığı arttırılmalı, yağ malabsorpsiyonu varsa
pankreatik enzim tedavisi verilmelidir.
Malnütrisyonda böbreğin fazla asit ve su yükünü atması büyük oranda azaldığından günlük
sodyum alımı kısıtlanmalıdır. Enfeksiyon tedavisi ile oluşabilecek doku yıkımından korumak
için hidrasyon ve yeterli enerjinin sağlanması (80-100 Kcal/kg/gün) önemlidir. Aşırı sıvı
veriminden de kaçınılmalıdır. Dengeli amino asitler ile birlikte yüksek kalitede protein
verilmeli, magnezyum klorit gibi asit yüke neden olan elementlerden kaçınılmalıdır.
Büyük dozlarda potasyum (4 mmol-160 mg/kg) ve magnezyum (0.6 mmol-10 mg/kg tüm
olgularda kullanılmalıdır.
Enfeksiyonu olan malnütrisyonlu çocukların tümü geniş spektrumlu antibiotiklerle tedavi
edilmelidir. Enfeksiyon bulaşma riski açısından yeni yatırılan hasta düzelmekte olanlardan
ayrı tutulmalıdır. Endokrin sistem açısından hastaya steroid tedavisinin verilmemesi gereklidir.
Hipotermiden korumak için çocuk sıcak tutulmalı, sık yıkanmamalı, yıkandığında çabuk
kurulanmalı ve giydirilmeli, ortam ısısı 25-30oC olmalıdır.
İlk evrede acil tedaviye ihtiyacı olmayanlarda hemen formula diyeti verilmelidir. Anne sütüne
devam edilmelidir. Ağır malnütrisyonlu çocukların çoğunda var olan problemler nedeniyle
alışılagelen miktarlarda diyetle protein, yağ ve sodyum verilmesi çocuk tarafından tolere
edilemez. Bu nedenle proteini, yağı ve sodyumu düşük, karbonhidratı yüksek başlangıç
diyetleri (F75, F100diyetleri) tercih edilir. F75 başlangıçta, F100 ise rehabilitasyon evresinde
iştah tekrar kazanılınca verilir. F100 formülü adapte formüllere göre daha yüksek kalori ve
protein içermektedir. Bu formüller toz halinde Dünya Sağlık Örgütü tarafından verilmektedir.
Protein enerji malnütrisyonunda enteral beslenme
PEM’de seçilecek enteral beslenme yolu sıklıkla nazogastrik daha az oranda nazoduodenal
yol olmalıdır. Sürekli infüzyon yerine bolus besleme tarzı daha çok tercih edilmektedir.
Oral almaya isteksiz malnütrisyonlu bebeklerde enteral beslenme tercih edilir. İntravenöz
nütrisyon kullanılmamalıdır.
Başlangıçta 100 Kcal/kg geçilmemeli, 80 Kcal/kg altına
inilmemelidir. 80 Kcal/kg altında enerji alımı ile doku yıkımı devam eder ve malnütrisyonlu
çocuğun klinik tablosu yeniden bozulur. Başlangıçta 100 Kcal/kg üzerine besleme ciddi
metabolik dengesizliğe neden olur. Daha sonra yavaş yavaş öğün sayısı azaltılırken öğündeki
miktar arttırılır.
Başlangıçta bebek iştahsızdır. Her beslenmede sabırlı ve ilgili bir yaklaşımla bu durum
düzeltilebilir.
Çok halsiz bebekler damlalıkla ya da şırıngayla beslenebilir. Her zaman dik pozisyonda
oturtulmalı, beslerken anne, bebeğin yüzünü görmelidir. Bebek beslenirken yalnız
bırakılmamalıdır. Özellikle küçük bebeklerde biberon önemli bir enfeksiyon kaynağı
olduğundan kullanılmamalıdır. Her türlü özene rağmen iştahsızlık, güçsüzlük, ağrılı stomatit
nedeniyle oral alım yeterince sağlanamazsa nazogastrik tüp uygulaması yapılır. Ancak en kısa
sürede nazogastrik sonda ile besleme sonlandırılmalıdır. Sonda çıkarıldıktan 24 saat sonra
oral alımı 80 Kcal/kg/gün’ün altına düşerse tekrar nazogastrik tüp takılması gereklidir.
Nazogastrik tüpten besleme yapılmadan önce mutlaka aspire edilmeli ve beslemeye
başlanmadan tüp yeri sabitlenmelidir. Tüp deneyimli bir sağlık çalışanı tarafından
takılmalıdır. Nazogastrik sonda ile besleme sırasında karın distansiyonu geliştiğinde 2mL
%50’lik magnezyum sülfat solusyonunun kas içine yapılması çözüm olabilir.
Nazogastrik sonda ile her besleme öncesi mutlaka oral yol denenmelidir. Alamadığı miktar
nazogastrik sonda ile verilir. Her öğünde sondanın takılıp çıkarılmasının istenmediği
durumlarda sonda kapatılarak önce oral yol denenir ardından sonda ile besleme yapılır.
Alması gereken günlük diyetin ¾’ü oral alındığında veya arka arkaya iki öğün tam olarak
tüketildiğinde nazogastrik sonda çıkarılabilir.
Vitamin desteği
Tüm malnutrisyonlu çocuklar A vitamini eksikliğine bağlı körlük tehdidi altındadır.
A
vitamini, folik asit, riboflavin, askorbik asit, pridoksin, tiamin, yağda eriyen diğer vitaminler
verilmelidir.
Süt intoleransı tedavi sırasında sık karşılaşılan bir durum değildir. Süt kaynağı kesilince
düzelen ağır sulu ishal ve dışkı pH’sı <5.0, dışkıda indirgen madde pozitifliği ile karakterize
olan bu tabloda süt yerine yoğurt veya laktozsuz formula verilmesi yeterlidir. Eve
gönderilirken tekrar kontrol edilerek sütün tekrar başlanması gereklidir.
Tekrar besleme sendromu (Refeeding sendromu)
Bu sendrom glukozun aniden kullanılabilir hale gelmesinin glukoneogenez inhibisyonu ve
büyük insülin artışına yol açması ile açıklanmaktadır. Bu olay hücre içine hızlı potasyum,
magnezyum ve fosfat girişine ve serum düzeylerinin düşmesine ve miyokardial
kontraktilitenin bozulmasına neden olur. Tekrar besleme sendromu aşırı terleme, kas
güçsüzlüğü, taşikardi, kalp yetmezliği, nöbet, bilinç değişikliği, nötrofil disfonksiyonu ile
kendini gösterir. Ani ölüm gelişebilir. Serum fosforu ≤0.5 mmol/L’dır.
Hızlı karbonhidrat verimi, beslenmenin başlangıç evresinde fosfat ve tiamin desteği ve serum
fosfor, potasyum ver magnezyum düzeylerinin yakın izlemi koruyucu olabilir.
Çocuğun iştahı açıldıysa tedavi başarılı olmaya başlamış demektir. Açlık hissinin uyanması
tedavinin başlangıç evresinin tamamlandığının göstergesidir. Bu, enfeksiyonların kontrol
altına alındığı, karaciğerin besinleri tam olarak metabolize edebildiği ve diğer metabolik
anormalliklerin düzeldiği anlamına gelmektedir (2-7gün). Artık hasta tedavinin rehabilitasyon
evresine hazırdır. İştah açılınca F100 diyetine 1-2 günde geçilir. Bu evrede bir anda büyük
öğün alımı kalp yetmezliğine neden olabilir.
İkinci evrede malnütrisyonlu bebeğin iştahı iyidir, gülümser, etrafla ilgilidir, yaşına uygun
motor gelişimi vardır. Vücut ısısını kendi koruyabilmektedir. Kusması, ishali, ödemi yoktur.
Günlük kilo alımı 5g/kg/gün’dür. Ebeveyn eğitimi bu evrede yoğunlaştırılır. Hala protein,
demir, potasyum, magnezyum, çinko gibi mikronutrientler eksiktir. Artan miktarlarda
verilmesi gereklidir. İki yaşın altındaki bebeklerde sıvı, yarı sıvı gıdalara ağırlık verilmeli,
katı gıdalar daha büyük çocuklara verilmelidir.
İki yaş üstünde çocukta hipoglisemi, hipotermi gibi riskler kalktığında kilo alımı yeterliyse
gece bir kez besleme yeterlidir, gündüz dört saatte bir beslemeye devam edilmelidir (5 öğün)
Gece kaliteli bir uyku da çok önemlidir.
Demir başlangıçta verilmeli, rehabilitasyon evresinde oral verilmeli, parenteral yol tercih
edilmemelidir.
Malnütrisyonlu çocuk boya göre vücut ağırlığı %90’a ulaştığında taburcu edilebilir. Çoğu
çocuk hedef vücut ağırlığına 2-4 haftada ulaşır.
Ağır malnutrisyonlu çocuk mental ve davranış gelişiminde de gecikmiştir. Oyun
programlarıyla duygusal ve fiziksel uyarı rehabilitasyon döneminde başlatılıp evde de
sürdürülerek kalıcı mental retardasyon ve duygusal etkilenme azaltılabilir. Erişkinler gülmeli,
konuşmalı, duygulanımını çocuğa göstermelidir.
Taburcu olma kriterleri
Çocuk açısından;
 Boya göre ağırlığı >%90
 Evde annenin hazırladıklarından yeterli miktarda yiyebilecek durumda
 Kilo alımı normal
 Tüm vitamin ve mineral eksiklikleri düzelmiş
 Tüm enfeksiyonlar, anemi, tedavi edilmiş
 Aşılama programı başlatılmış
Anne açısından;
 Çocuğuna bakabilecek durumda
 Uygun gıdaları hazırlamayı ve yedirmeyi biliyor
 Uygun oyuncak yapmayı ve oynamayı biliyor
 Evde, ishal, ateş tedavisini biliyor, hastaneye başvurmasını gerektiren bulguları
tanıyor
Sağlık çalışanları açısından;
 Çocuğu takip edebilmeli, anneyi destekleyebilmeli
Üçüncü evre
Bu olguların mümkünse genel pediatri kliniklerinde değil de malnütrisyon için özel
merkezlerde izlenmeleri gereklidir. Aile evde ziyaret edilmelidir. İlk kontrol bir hafta sonra
yapılmalı daha sonra iki hafta, 1., 3. ve 6. ay, sonra yılda iki kez kontrol edilmeli ve üç yaşa
kadar izlem sürdürülmeldir. Her kontrolde çocuğun sağlığı, yeme davranışı, oyun aktiviteleri
sorgulanmalı, ağırlığı, boyu ölçülmelidir.
Dünya genelinde emzirmenin özendirilmesi, uygun ve zamanında ek gıdaların başlanması,
çinko ve A vitamini desteği, tuzun iyotlanması, el yıkama ve genel hijyen tedbirleri
konusunda çalışılmaların malnütrisyonun önlenmesinde yaralı olduğu bildirilmektedir.
Kaynaklar
1. de Onis M, Monteiro C, Clugston G. The worldwide magnitude of protein energy
malnutrition: an overview from the WHO global database on child growth. Bull World
Health Organ 1993;716:703–12.
2. Pelletier DL, Frongillo EA Jr, Habicht JP. Epidemiologic evidence for a potentiating
effect of malnutrition on child mortality. Am J Public Health 1993;83:1130–3.
3. Pelletier DL, Frongilllo EA Jr. Changes in child survival are strongly associated with
changes in malnutrition in developing countries. J Nutr 2003;133:107–19.
4. Pelletier DL, Frongillo EA Jr, Habicht JP. The effects of malnutrition on child mortality in
developing countries. Bull World Health Organ 1995;73:443–8.
5. Joosten KFM, Hulst JM. Prevalence of malnutrition in paediatric hospital patients. Curr
Opin Pediatr 2008;20:590–6.
6. Pawellek I, Dokoupil K, Koletzko B. Prevalence of malnutrition in paediatric hospital
patients. Clin Nutr 2008;27:72–6.
7. Secker DJ, Jeejeebhoy KN. Subjective global nutritional assessment for children. Am J
Clin Nutr 2007;85:1083–9.
8. Hendricks KM, Duggan C, Gallagher L, et al. Malnutrition in hospitalized pediatric
patients. Current prevalence. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:1118–22.
9. Black RE, Allen LH, Bhutta ZA, et al. Maternal and child undernutrition: global and
regional exposures and health consequences. Lancet 2008;371:243–60.
10. Unicef Statistics http://www.unicef.org/newsline/prgua.11.htm
11. Türkiye Nüfus ve Sa_lık Ara_tırması 1998. Sağlık Bakanlığı, HÜNEE, Macro
International. Ankara 1999.
12. Baharlı N. Bebeklik Döneminde Başlıca Morbidite Nedenleri ve Bazı Faktörlerle
ilişkisi.Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Uzmanlık Tezi,
Antalya 1999.
13. Köksal O. Türkiye’de Beslenme. Türkiye 1974 Ulusal Beslenme Sağlık ve Gıda Tüketimi
Araştırması. Ankara, 1974.
14. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 1998. Sağlık Bakanlığı, HÜNEE, Macro
International. Ankara 1999.
15. Aksoydan (Mızıkacı) E.Şentepe Gecekondu Bölgesinde 0-60 Aylık Çocuklarda
Malnutrisyon Prevalansı ve insidansı. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü
Halk Sağlığı Epidemiyoloji Doktora Tezi, Ankara, 1993.
16. Törük B ve arkadaşları.1984 Gıda Tüketimi ve Beslenme Araştırması, Koruma ve Kontrol
Genel Müdürlüğü, Ankara 1987.
17. Beyazova U. 0-4 Yaş Grubu Çocuklarda Ölümlerin Tıbbi ve Sosyal Nedenleri Hacettepe
Üniversitesi Tıp Fakültesi Toplum Hekimliği Bölümü Doçentlik Tezi, Ankara 1982.
18. Tezcan S, Ertan AE, Aslan D. Beş Yaş Altı Çocuklarda Malnütrisyon Durumunun
Değerlendirilmesi T Klin Tıp Bilimleri 2003, 23:420-429
19. Physical Status:The use and interpretation of anthropometry. Report of a Technical
committee. WHO 1995. Geneva. Technical Report Series No:854.
20. Gorstein j, Sullivan K, Yip r,de Onis M,Trowbrige F, Fajans P, Clugston G. Issues in the
assesment of nutritional status anthropometry.Bulletin of the World Health Organization
1994; 72:273-83.
21. WHO Working Group on Infant Growth.An evaluation of infant growth:the use and
interpretation of anthropometry in iinfants.Bulletin of World Health Organization 1995;
73:165-74.
22. Doğan Y, Erkan T, Yalvaç S, Altay S, Cokuğraş FC, Aydin A, Kutlu T. Nutritional status
of patients hospitalized in pediatric clinic. Turk J Gastroenterol 2005;16:212-6.
23. Oztürk Y, Büyükgebiz B, Arslan N, Ellidokuz H. Effects of hospital stay on nutritional
anthropometric data in Turkish children. J Trop Pediatr 2003;49:189-90.
24. Patrick J, Golden M. Leukocyte electrolytes and sodium transport in protein energy
malnutrition. Am J Clin Nutr 1977;30:1478–81.
25. Badaloo A, Reid M, Forrester T, et al. Cysteine supplementation improves the erythrocyte
glutathione synthesis rate in children with severe edematous malnutrition. Am J Clin Nutr
2002;76:646–52.
26. Georgieff MK. Nutrition and the developing brain: nutrient priorities and measurement.
Am J Clin Nutr 2007;85:614S–20S.
27. Crook MA, Hally V, Panteli JV. The importance of the refeeding syndrome. Nutrition
2001;17:632–7.
28. Stanga Z, Brunner A, Leuenberger M, et al. Nutrition in clinical practice—the refeeding
syndrome: illustrative cases and guidelines for prevention and treatment. Eur J Clin Nutr
2008;62:687–94.
29. Manary MJ, Hart CA, Whyte MP. Severe hypophosphatemia in children with kwashiorkor
is associated with increased mortality. J Pediatr 1998;133:789–91.
30. Bhutta ZA, Ahmed T, Black RE, et al. What works? Interventions for maternal and child
undernutrition and survival. Lancet 2008;371:417–40.
31. Manary MJ, Sandige H. Management of acute moderate and severe childhood
malnutrition. BMJ 2008;337:2180.
32. Collins S. Treating severe acute malnutrition seriously. Arch Dis Child 2007;92: 453–61.