Destek Tedaviler Yaklaşımlar

Destek Tedaviler/Yaklaşımlar
Hem. Fatma KIRAÇ
Hacettepe Üniversitesi
Pediatrik KİT Ünitesi
HKHN’ de destek tedavi ve yaklaşımlar
• Enfeksiyonların önlenmesi (izolasyon, çevre koşulları, mukoza
koruma, antimikrobial ajanlar, IvIG-….)
• Transfüzyon desteği
• Büyüme faktörü/ immünglobulin desteği
• Toksisite önlenmesi (antiemetik,antikonvülzif,VOD profilaksi,vs)
• Sıvı elektrolit, antihipertansif, diüretik
• Beslenme desteği
• Ağrı kontrolu
• Fizik tedavi
• Psikolojik destek
• Sosyal hizmetler
Karnofsky skalası (≥ 16 yaş)
Normal aktivite devam ettirilebilir; özel bakım ihtiyacı yok
Lanskyskalası (recipient < 16 yaş)
Normal aktivite devam ettirilebilir; özel bakım ihtiyacı yok
100
Normal, şikayet yok, hastalığa işaret edecek bulgu yok
100
90
80
Normal aktivite sürdürülebilir
Efor ile normal aktivite
90
80
Çalışamaz, ev yaşamında kişisel ihtiyaçlarının çoğunu
karşılayabilir, farklı ölçülerde yardıma ihtiyaç duyabilir
Kendine bakabilir, normal aktiviyeyi sürdüremez, aktif
70
olarak çalışamaz
Ara sıra yardıma ihtiyaç duyar fakat ihtiyaçlarının
60
çoğunu karşılayabilir
50
Önemli derecede yardım ihtiyacı ve sık tıbbi bakım
Tam aktivite
Fiziksel olarak yorucu oyunlarda minor kısıtlılık
Fiziksel olarak yorucu oyunlarda kısıtlılık, daha kolay
yorulma, bunların dışında aktif
Hafif-orta kısıtlılık
Aktif oyunlarda önemli kısıtlılık yaşar ve az zaman
geçirir
%50’ye varan zamanda aktif, ayakta /dolaşmakta, Aktif
60
oyunda kısıtlılık var/ yardım-gözetim gereği.
Herhangi bir aktif oyunda önemli yardıma ihtiyaç
50
duyar, hareketsiz oyunları tam olarak oynayabilir
Orta-ağır kısıtlılık
70
Kendi bakımını sağlayamaz, hastane veya eşdeğer kurum
bakımına ihtiyaç duyar, hastalık hızla ilerleyebilir
40
Yatağa bağımlı, Özel bakım veya yardım gerekir
Ağır yatağa bağımlı, ölüm yakın zamanda beklenmese
30
de, hastaneye yatış endikasyonu
20
Çok ağır hasta, hastaneye yatış zorunluluğu
40
30
Hafif aktiviteleri başlatabilir
Hafif aktivite için önemli ölçüde yardıma ihtiyaç duyar
20
10
10
Başkası tarafından başlatılan kısıtlı ve çok pasif
aktiviteler (ör; TV)
Tam olarak yatağa bağımlı, pasif oyunlar bile
oynanamaz
Can çekişme, ölümcül süreç hızla ilerler
HKHN’ de enfeksiyon önlemi
¾ Oda Havalandırması
¾ Yapım ve Onarım çalışmaları esnasında önlemler
¾ İzolasyon ve Bariyer Önlemleri
¾ Temizlik
¾ Ziyaretçiler
¾ El hijyeni
¾ Bitkiler
¾ Oyun Alanları ve Oyuncaklar
¾ Cilt ve Ağız Bakımı
¾ İntravasküler Katetere Bağlı Bakteriyel İnfeksiyonlar
Kök Hücre Nakil Hastalarında Fırsatçı İnfeksiyonları Önleme Rehberi 2009
(Guidelines for preventing infectious complications among hematopoietic cell transplant recipients: a global
perspective. CIBMTR, NMDP, EBMT, ASBMT, CBMTG,IDSA, CDC
Bone Marrow Transplant. 2009 Oct;44(8):453-558)
VAKA- destek tedavi/yaklaşım
DESTEK TEDAVİ İSTEM FORMU
8 yaşında ALL. Adı/soyadı: N.G.
Hazırlık rejimi : TBI/Etoposid
-
HKHT tarih: ---------/6/2011
Donör HLA 10/10 kardeş, O+/0+ (H/D)
1. İZOLASYON:
- Hepafiltre ile
• Hepafiltreli odada standart
saatte en az 12 kez
koruyucu izolasyon tedbirleri.
hava değişimi ve
• KİT ünitesi dışına çıktığında
>0.3 μm çapında
partikülleri tutan sistem
N95 maske takacak.
• (Extra izolasyon
İnşaat önlemleri/ ekstra izolasyon
Dış tetkiklerin kısıtlanması
gerektiğinde bakınız
KİTÜ’nden alınan su örneklerinin
KİT ünitesi izolasyon
lejyonella için kültüre yollanması,
Kullanım su filtrelerinin kullanılması
kuralları)
bu birimlerde uygulanacak genel
önlem stratejileri içinde yer
alabilmekte
VAKA- destek tedavi/yaklaşım
2. İZLEM:
a. Günlük alınan sıvı (oral+iv) /besin ve
çıkarılan kaydı.
b.Günlük ağırlık ve karın çevresi takibi.
c. Vital bulgular: ------ saat ara ile KTA,
Solunum sayısı, vücut ısısı, TA kaydı
Ateşli hastada
Nabız, solunum sayısı ve TA şu değerler üzeri veya
altında ise Dr’a haber verilsin.
Nabız ………/dk üzeri, ---/dk' nın altı , SS ----/dk üzeri,
TA, ----/----- mmHg ve üzeri
3. ATEŞ:
Ateş aksiller 2 kez =>37.7 oC
veya 1 kez =>38 oC ise ateş rutini
uygulanacak (Dr.’a haber verilecek).
İlk ateşte FM, kültürler (ateş rutinleri takip edilsin),
gerekirse PA AC grafisi..
Dr’a sorularak antibiyotikler başlanacak.
VAKA- destek tedavi/yaklaşım
Grade 0
Grade 1
Yok
Ağrısız ülser, kızarıklık
Grade 2
Ağrılı kızarıklık, ödem ya da ülserasyonlar, fakat
yutabiliyor
Grade 3
Grade 4
Grade 5
Ağrılı kızarıklık, ödem ya da ülserasyonlar, fakat
yutamıyor,
Hidrasyon ya da (par)enteral beslenme desteği gerekli
Şiddetli ülserasyonlar, (par)enteral beslenme destekli
Profilaktik entübasyon ya da aspirasyona bağlı
pnömoni
Toksisiteye bağlı ölüm
(NCI Common Toxicity Criteria- National
Cancer Instute 2003)
4. AĞIZ BAKIMI:
ƒ Hazırlık rejimi başlangıcında
başlanacak. +100.güne
kadar.
ƒ Ağız bakımı için rutin KİTÜ
protokolü uygulansın.
ƒ Mukozit gelişimi başlayınca
mukozit protokolü
uygulansın.
Mukozit derecelendirme
Evre 4 mukozit
Kuruluk /kserostomi
Hacettepe Univ.
Diğer değerlendirmeler:
• Tükrükte artış/kuruluk
• Yutma fonksiyonlarını
değerlendirme/ağrı
• Sesi değerlendirme
VAKA- destek tedavi/yaklaşım
‰Ağrı değerlendirme
‰Ağrı ünitesi konsültasyonu
‰Ağrı hemşiresi
‰ Morfin PCA
‰Ketaminli gargara
W Ebell, Charite
5. ATEŞ/ AĞRI KONTROLU:
Parasetamol 6 saatte bir -------mg
(10 mg/kg/doz) po Alternatif olarak
ibubrofen 200 mg po (5-10
mg/kg/doz ) dönüşümlü olarak
kullanılabilir. (busulfan alırken
parasetamol verilmesin; Dr.a haberle)
Morfin sülfat (Morfin sülfat ampül,
10mg: 1 ml’lik ampüller )
(0.05–0.1 mg/kg) : 4 mg=0.4 ml=4 dizyem
10 ml SF içinde iv yarım saatte verilsin
Gereğinde 3-6 saat aralarla verilebilir.
Doktora sorularak başlanacak, veya
doz değiştirilecek.
VAKA- destek tedavi/yaklaşım
Transfüzyon reaksiyonu
hikayesi varsa:
transfüzyon öncesi
•antihistaminik
• +/-metilprednizolon
•parasetamol
6. KAN /KAN ÜRÜNLERİ TRANSFÜZYONU
Hasta =0 +; Donör =0+
a.Eritrosit = O + Grubu
b.Trombosit = O + ; veya A,B,AB +
Eritrosit ve trombositler ışınlandıktan
sonra ve lökosit filtresi ile verilmeli.
Granülosit süspansiyonu da ışınlandıktan
sonra verilmeli.
Plazmanın ışınlanmasına gerek yok.
KEMİK İLİĞİ VEYA KÖK HÜCRE ve DONÖR
LENFOSİTLERİ KESİNLİKLE
IŞINLANMAMALI!!
VAKA- destek tedavi/yaklaşım
Kusma bulantı devam
ediyorsa:
• Antiemetik kokteyl:
(dekort/antistin/
ranitidin/ granisetron)
• Antistin/metpamid
:
7. ANTİEMETİK PROFİLAKSİ/TEDAVİ:
Granisetron (kytril, setron): -----mg
(40 mikrogram/kg)
kemoterapiden 30 dakika önce ıv
Gerekirse 2.doz 12 saat sonra
Kusma devam ediyorsa,
Dekort ------mg (4-8 mg/m2)
yükleme,
sonra 6 saatte bir ---- mg (2- 4mg/m2)
VAKA- destek tedavi/yaklaşım
8. MUKOZA KORUMA
Ranitidin : 2x-------mg (4-6 mg/kg/gün po
veya 4x------ mg (2-3 mg/kg/gün) iv ------veya
Omeprazol --- mg (1 mg/kg/doz) 1 veya 2
kez po veya i.v. yemeklerden önce.
Hazırlık rejimi ile başlar, engraftman sonrası
doktora sorularak kesilir.
9.ANTİKONVÜLZİF TEDAVİ
Difenilhidantoin (Epdantoin)
(Not. Bu hastada kullanılmayacak)
Busulfan’dan 12 saat önce başlanacak
(-11. gün) ; Yükleme: ---- mg po (5
mg/kg/doz), 2 saat ara ile 3 doz.
İdame:----- mg (2.5–3.5 mg/kg/doz) po 8
saat ara ile. Busulfan son dozdan 24 saat
kesilecek.
VAKA- destek tedavi/yaklaşım
Fungal enfeksiyonların erken
saptanması amacıyla :
çoğu merkezde
- haftalık Galaktomannan testi
(aspergillus Antijeni) yapılır.
- Gereken hastada fazla
gecikmeden HRCT
(Yüksek rezolüsyonlu BT)
-Pulmoner semptomlar olan
hastada bronkoalveoler
lavaj..(BAL)
10.ANTİFUNGAL PROFİLAKSİ:
Taburculuğa kadar devam.
Triflucan 1x------mg (5 mg/kg/gün; po./iv.
(maximum 400 mg).
(Diğer antifungal –ambizom, caspofungin,
varikonazol- başlandığında kesilsin)
Not:Bu hastada invaziv fungal
enf.hikayesi var…
Lipozomal amfoterisin B (ambizom)
3 mg/kg/gün ---------mg iv……….hazırlık rejimi
başlangıcından taburcu olana kadar
VAKA- destek tedavi/yaklaşım
Mortalitenin
azaltılması için
CMV erken tanısı
çok önemlidir.
CMV PCR veya
CMV-Antijeni
takibi ile
enfeksiyon
saptanarak tedavi
başlanmasına
«PRE-EMPTİF
TEDAVİ» denir.
Böylelikle CMV
virusunun bir organda
yerleşip hastalık
yapması önlenir.
11. ANTİVİRAL PROFİLAKSİ:
Hasta ve/veya donörde HSV pozitifliği varsa:
Gün ------------------’de başlansın.
Asiklovir 250 mg/m2/doz, 8 saat ara ile ------mg iv
Oral form >21. günde; 30 mg/kg/gün po, ---- mg 8
saat ara ile, (max.4x800). 3 ay devam.
12.ANTİBAKTERİYEL
PROFİLAKSİ:
Cipro: ---------mg 12 saat ara ile
Po (20–30 mg/kg/gün; 2 dozda)
Hazırlık rejimi ile başlansın, engraftmana kadar.
Başka antibiyotik başlandığında doktora sorularak
kesilebilir.
Bactrim: (150 mg/m2/gün; 2 dozda)
2x-----mg po hazırlık rejimi başlangıcında başlanıp -2.
gün kesilsin.
Myeloablatif rejim alan hastada
Flagyl: (20-30 mg/kg dozunda) 3x------ mg po/ıv
VAKA- destek tedavi/yaklaşım
13.VİTAMİN DESTEK:
K vit: 5 mg iv haftada 1 gün ;
+1.gün başlanacak
Folbiol: --- mg/gün Pzt Çarş Cuma
alacak +1.gün başlansın.
Magnezyum sulfat: ------mg (25-50
mg/kg/gün)
+1.günden haftada 3 kez
14. ANTİHİPERTANSİF:
TA günde 2 kez yüksek seyretmiş ise:
Amlodipine (Vazokard): Doz: 1x5 mg
(0.1 mg/kg) dozda başlanacak.
15.GCSF
+7.günde
Gerekirse başlanacak.
16. IVIG:
20 gram (400 mg/kg)
• Pentaglobulin
(4 ml/kg: 160 ml)
+1.,+8.,+15.günler alacak
• Sonraki IVIG dozu
IgG düzeyine göre
+22.gün veya
Taburculuk öncesi
verilecek
VAKA- destek tedavi/yaklaşım
17.VOD PROFİLAKSİSİ:
Hazırlık rejimi ile başlanıp
+28.günden sonra kesilecek
Defibrotid (VOD riski yüksek
hastada profilaktik
25mg/kg/gün-------mg)
Ursofalk: 2x-------mg po
(10-30 mg/kg/gün, 2-3 dozda)
Clexan (Düşük molekül ağırlıklı
heparin) 1x -----mg (0.8
mg/kg/doz) sc
E vit ------ mg po
Bu uygulamalar da farklı merkezlerde
değişiktir! Her merkezin kendi
standart uygulama yöntemlerine
uyulmalıdır.
Dipeptiven: 0.4 g/kg/gün:
------ (TPN içerisine)
VAKA- destek tedavi/yaklaşım
18. GVHH profilaksisi:
Siklosporin A:12 saat ara ile -----mg
(3 mg/kg/gün) iv -1.gün
başlanacak. 2 saatlik infüzyon.
Haftada 2 gün CsA düzey tayini (hedef
150–200 ng/ml).
Methotrexate: 10 mg/m2/doz; ----mg, +1 ,+3, +6 . günlerde
uygulanacak.
Her methotrexate uygulamasından 24
saat sonra Lökovorin verilecek.
+2. +4. +7. günde Lökovorin -----mg IV
10mg/m2
VAKA- destek tedavi/yaklaşım
19. SIVI/ELEKTROLİT:
TBI başlandığında iv sıvı (2000
ml/m2/gün)
-------/24 saat 1/3SF + 10 meq/L KCl
Etoposid verilirken iv sıvı istemi
kemoterapi kısmında….
Kök hücre infüzyon günü:
iv sıvı: 1500 ml/m2/gün = max -----ml
1/3 SF +10 meq/L KCl
+1. gün (------------) den itibaren sıvı
yüklenmesinden kaçınılacak. Oral+iv
sıvılar toplamı------- geçmesin. ilaçlar
minimum sıvı ile verilsin.
Ancak, günlük alınan sıvı miktarı
idame (---------mL) altına düşmesin.
VAKA- destek tedavi/yaklaşım
20. DİYET:
•
KİT ünitesi beslenme kurallarına
göre düşük bakterili diyet hazırlık
rejimi başlangıcından BK
engraftmanına kadar.
•
BK engraftmanı sonrası kalın
kabuklu meyve (or. Muz, portakal vs)
başlanabilir.
•
Ensure/Pediasure desteği hemen,
hazırlık rejimi başlamadan önce
başlansın. Hastanın diyeti
düzenlenirken süt-süt ürünleri ve
diğer besin alerjisi olduğu dikkate
alınsın.
TEŞEKKÜRLER