nörolojik monitörizasyon

Sunum Planı NÖROLOJİK MONİTÖRİZASYON •  Amaç •  Mul>modal nöromonitörizasyon •  Nörolojik monitörizasyonun geleceği Dr. H. Kutluk PAMPAL Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD 1.80 1.60 $1,63 1.40 1.20 1.00 0.80 $1,08 0.60 0.40 0.20 0.00 2012 2017 Dünya beyin monitörizasyon piyasasının değeri Nörolojik Monitörizasyonun Amacı İntrakraniyal Basınç Monitörizasyonu Monro-­‐Kellie Doktrini •  Nörolojik bozulmanın erken saptanması •  Tedaviden fayda görebilecek sekonder hasarın tespi> •  Fizyopatolojinin aydınlaHlması •  Tedavinin yönlendirilmesi •  Prognoz tahmini VBeyin + VBOS + VKan = Sabit İntrakraniyal Basınç Monitörizasyonu İntrakraniyal Basınç Monitörizasyonu İKB Kullanılan cihazlar Dekompanzasyon noktası Hacim •  İntraventriküler •  İntraparankimal •  Epidural •  Subdural •  Subaraknoid •  Fontanometri Ris$c et al. JNACC 2015 İntrakraniyal Basınç Monitörizasyonu Endikasyonlar Kullanılan cihazlar Metot İntrakraniyal Basınç Monitörizasyonu •  TBH Avantajlar Dezavantaj İntraventriküler kateter AlHn standart Basıncın global olarak ölçümü BOS drenajı Yüksek duyarlılık En invaziv yöntem Yoğun ödem ve ventrikül kompresyonunda zor Kafa pozisyonuna ve seviyeye bağımlı Enfeksiyon riski İntraparankimal sensör Düşük kanama oranı Düşük enfeksiyon risk Probe kink yapabilir EVD'ye göre daha az duyarlı Maliyet yüksek BOS drenajı mümkün değil Subdural/Epidural Uygulama kolay Düşük enfeksiyon riski Düşük duyarlılık Düşük güvenilirlik Subaraknoid vida Kolay uygulama Düşük enfeksiyon riski Düşük güvenilirlik Sık kalibrasyon gereksinimi •  GKS 3-­‐8 ve anormal BT bulguları viy
da
•  Normal BT bulguları olan TBH hastalarında te a aşl
b
e
a
•  Yaş>40 nd
ğu
u
•  Tek veya iki taraflı m otor ld bulgu go
•  SKB<90 mm Hm
g H
•  Hafif veya o2rta 0 mTBH'da hastaya özel >
P
•  Hidrosefali IC
!
Brain Trauma Founda$on İntrakraniyal Basınç Monitörizasyonu İntrakraniyal Basınç Monitörizasyonu Dalga formları Dalga formları Perküsyon dalgası Dikroak dalga İKB mmHg İKB mmHg Tidal dalga Zaman (dk) Zaman (dk) İKB ve SPB monitörizasyonu ile ilgili öneriler •  İKB arGş riski söz konusu ise •  Herniasyonun erken tanısı ve tedavi seçimi •  Diğer yöntemlere kıyasla daha öncelikli •  Mortalite için gösterge, prognoz göstergesi kullanımı önerilmiyor Beyin Kan Akımı Monitörizasyonu İnvazif olarak •  Termal difüzyon flowmetre •  Lazer doppler flowmetre •  Transkraniyel doppler Noninvazif •  Near infrared spektroskopy •  Elektroensefalografi Transkraniyel Doppler Transkraniyel Doppler •  Düşük frekanslı transduser kullanımı ile kafatasında bulunan pencerelerden bazal serebral arterlerin incelenmesini sağlıyor •  Doppler etkisinden faydalanarak akım hızını ölçüyor •  Diğer görüntüleme yöntemlerine kıyasla ucuz •  Yatak başı değerlendirme imkanı sağlıyor Transorbital ICA Oealmik arter Transtemporal MCA ACA PCA Submandibular ICA Transoksipital ICA ECA CCA Transkraniyal Doppler Peak sistolik akım hızı (FVs) End diyastolik akım hızı (FVd) Pulsaalite indeksi= FVm Pulsa>lite indeksi= 0.5-­‐1.1 Distal dolaşımın rezistansını yansıHr Rezisavite indeksi= Lindegaard oranı= Mean akım hızı (FVm) FVs-­‐FVd LO<3…artmış BKA LO>3…vazospazm FVs-­‐FVd FVs MCA FVm İCA FVm Transkraniyel Doppler Endikasyonları •  Vazospazm •  Hipoperfüzyon •  Artmış İKB •  Beyin ölümü •  Otoregülasyon •  Mikroembolilerin saptanması FVm↑ •  Vazospazm •  Artmış BKA FVm↓ •  Hipotansiyon •  Azalmış BKA •  Artmış İKB •  Beyin ölümü Serebral kan akımı monitörizasyonu ile ilgili öneriler Transkraniyel Doppler Sınırlamalar •  TKD akım miktarını değil akım hızını ölçer •  Ölçümler kullanıcıya göre fark gösterebilir •  Temporal akus>k pencere her zaman yeterli olmayabilir •  Anevrizmal belirlenmesi SAK sonrası anjiyografik vazospazmın SKA = KH x HZİ x MCA alanı •  Vizkozite •  Asit baz dengesi •  Vücut ısısı Beyin Oksijenizasyonu Monitörizasyonu Beyin Oksijenizasyonu Monitörizasyonu PbtO2 •  Beyin dokusu oksijen gerilimi (PbtO2) İnvaziv •  Juguler venöz oksimetri (SjvO ) 2
Noninvaziv •  Near infrared spektroskopi (NIRS) •  En sık kullanılan invaziv yöntem •  Ekstraselüler sıvının PaO2 değeri •  Polografik elektrot ve op>k luminisens yöntemler •  Her iki yöntemin de duyarlılığı yüksek Beyin Oksijenizasyonu Monitörizasyonu PbtO2 O
O
s
2
um
un
ke
tü
2
am
u i PbtO2 (mm Hg) Normal 25-­‐30 Orta derece hipoksi 15-­‐25 Kriak düzeyde hipoksi <15 Ağır hipoksi <10 Yüksek oksijen düzeyi >50 TBH sonrasına beyin hipoksisi, atmış İKB, düşük SPB ve hasar şiddeanden bağımsız olarak kısa dönem sağ kalımı olumsuz etkilemektedir. Ağır TBH sonrası PbtO2 önemli bir tedavi hedefi olabilir. T B H ' d a s a d e c e İ K B / S P B ' n a d a y a l ı t e d a v i l e r i l e karşılaşGrıldığında İKB/SPB ile PbtO2'nin beraber kullanıldığı tedavi protokollerinde prognoz daha iyi Beyin Oksijenizasyonu Monitörizasyonu Beyin Oksijenizasyonu Monitörizasyonu PbtO2 endikasyonları SjvO2 •  Travma>k beyin hasarı •  Subaraknoid kanama •  Tümörler •  İnme •  Metabolik veya menenjit nedenli yaygın serebral ödem •  Juguler bulbusa yerleş>rilen, ucunda oksimetre bulunan bir kateter •  Global serebral O2 sunumu, serebral perfüzyon ve O2 tüke>mi hakkında bilgi verir •  Kanülasyon taras önemli •  Düzenli olarak kalibrasyon gerekli •  Normal değeri % 55-­‐%75 Beyin Oksijenizasyonu Monitörizasyonu NIRS •  Ağır kafa travması sonrası 5 gün düşük SjvO2 sık •  Juguler venöz desatürasyon görülmesi kötü göstergesi •  Noninvaziv olarak serebral veya doku oksijen konsantrasyon prognoz •  SjvO2 monitörizasyonu ile erken tanı ve tedavi mümkün değişikliklerini yansıHr •  Beer-­‐Lambert prensibi •  Venöz ağırlıklı bir değer •  FDA tarasndan trend monitörü olarak ruhsatlı •  Prognoz konusunda fikir vermekle beraber sağ kalıma etkisi yok Beyin Oksijenizasyonu Monitörizasyonu Beyin Oksijenizasyonu Monitörizasyonu NIRS NIRS •  Kardiyak cerrahi •  Karo>d endarterektomi •  Pediatrik hastalar •  Genel anestezi •  Nörolojik hastalar •  Ekstrakraniyel kontaminasyon •  Arteriyel ve venöz kaHlım miktarı ? •  Problar MR uyumlu değil •  Yüksek İKB sonuçları etkileyebilir •  Normal değer aralığı net değil Serebral oksijenizasyon monitörizasyonu ile ilgili öneriler Beyin Metabolizma Monitörizasyonu Serebral Mikrodiyaliz •  Serebral iskemi ve/veya hipoksi olan ya da riski olan hastalarda PbtO2 veya SjvO2 ile monitörizasyon •  Kateterin yerinin hasta özelinde seçilmesi •  Prognoz tahmini için klinik bulgular ve diğer yöntemlerin beraber kullanılması •  Ekstraselüler sıvının biyokimyası •  Hücresel düzeyde veri •  TBH ve SAK fizyopatolojsinin aydınlaHlması Beyin Metabolizma Monitörizasyonu Beyin Metabolizma Monitörizasyonu Serebral Mikrodiyaliz Serebral Mikrodiyaliz •  Enerji ilişkili metabolitler… Laktat, pirüvat •  Nörotransmiwerler… Glutamat, aspartat, GABA •  Doku hasarı ve inflamatuar belirteçler… Gliserol, K+, sitokin •  Eksojen madderler… İlaçlar Beyin Metabolizma Monitörizasyonu Serebral metabolizma monitörizasyonu ile ilgili öneriler Serebral Mikrodiyaliz Endikasyonları •  Beyin hasarının takibi •  Prognozun belirlenmesi •  Sekonder hasarın tahmini •  Tedavinin etkilerinin değerlendirilmesi •  Serebral perfüzyonun değerlendirilmesi •  Glisemik kontrol •  Hiperven>lasyon •  Yeni tedavi yöntemlerinin araşHrılması •  Serebral iskemi, hipoksi, yeterli enerji ve glukoz sağlanamaması veya riski söz konusu ise •  Kateterin yeri lezyon taraUnda •  Prognoz tayini için klinik bulgular ve diğer yöntemlerle beraber kullanılmalı Elektrofizyolojik değişiklikler EEG •  Serebral korteks elektriksel ak>vite kaydı •  Klasik endikasyonu epilep>k nöbetlerin tesbi> •  Beyin hasarında non konvülsif nöbet sıklığı % 4-­‐30 •  Komadaki hastalarda spot değil cEEG önerilmekte Yoğun bakımda cEEG monitörizasyonunun rolü Patoloji Nöbet cEEG monitörizasyonunun önemi sıklığı (%) Nöbet tayini Mönitör/tedavi Tanı İCH 10-­‐30 ++ + ? SAK 4-­‐16 ++ Vazospazm için ++ ++ TBH 22-­‐33 ++ ++ ++ İnme 5 + ? + 10-­‐33 +++ +++ +++ 11 + ? ? Post kardiyak arrest Sepsis Serebral metabolizma monitörizasyonu ile ilgili öneriler •  Akut beyin hasarı olan tüm hastalar ile açıklanamayan uzamış bilinç değişiklikleri •  Kardiyak arrest sonrası teröpoWk hipotermi dönemi ve yeniden ısınma döneminde ilk 24 saat NÖROMONİTÖRİZASYON Teşekkürler… Teşekkürler… Beyin Oksijenizasyonu Monitörizasyonu Anormal SjvO2 nedenleri ↑SjvO2 nedenleri •  Otoregülasyonda bozukluk •  O2 sunumu↑/O2 tüke>mi↓ •  Hiperemi •  Hipotermi •  Ekstrakraniyel kan kontaminasyonu •  Sedasyon/anestezi •  Serebral infarkt ↓ SjvO2 nedenleri •  Otoregülasyonda bozukluk •  O2 sunumu↓/O2 tüke>mi↑ •  Hipoksi •  Hipotansiyon/düşük KD •  İntrakraniyal HT •  Nöbet •  Sepsis