hekim emeği çalıştayı - Özel Hekimlik

Transkript

HEKİM EMEĞİ
ÇALIŞTAYI
08-09 KASIM 2008
İSTANBUL TABİP ODASI
ÖZEL HEKİMLİK KOMİSYONU
HEKİM EMEĞİ
ÇALIŞTAYI
08-09 KASIM 2008
Düzenleme Kurulu
Dr. M. Mazhar ÇELİKOYAR (Başkan)
Doç. Dr. Arda SAYGILI (Sekreter)
Dr. Hilmi OR (Sekreter)
Dr. Şükrü GÜNER
Dr. Hale ÖNÜR
Dr. Mehmet SOFU
Dr. Gazi ZORER
Dr. Güray KILIÇ
Dr. Cengiz ERSEZEN
Dr. Zeki AYDIN
Dr. Hasan OĞAN
Dr. Yeşim İŞLEGEN
Dr. Özgür KASAPÇOPUR
Bilimsel Kurul
Dr. Şükrü GÜNER
Dr. Gazi ZORER
Dr. Mehmet SOFU
Prof. Dr. Özgür KASAPÇOPUR
Yrd. Doç. Dr. Burçay ERUS
Doç. Dr. Arda SAYGILI
Prof. Dr. Kuvvet LORDOĞLU
Yayına Hazırlayan
Dr. Hasan Oğan
Yayın Hazırlığı
Asimetrik ve Paralel Tanıtım
Reklam ve Org. San.
Tic. Ltd. Şti.
Barbaros mh. Denizmen cd.
M. Pehlivan sk. No:19/2
Koşuyolu/İstanbul
T: (0216) 474 14 87 (Pbx)
F: (0216) 474 14 86
[email protected]
www.asimetrikparalel.com
Baskı
Golden Print
100. Yıl Mahallesi Matbaacılar
Sitesi 1. Cadde No: 88
Bağcılar/İstanbul
Tel: (0212) 629 00 24/25
© Copyright
İstanbul Tabip Odası
Baskı Tarihi: Mayıs 2009
İçindekiler
Açılış
Dr. Mazhar ÇELİKOYAR
Prof. Dr. A. Özdemir AKTAN
Prof. Dr. Gençay GÜRSOY
Türkiye’de Hekim Emeğinin Belirlenmesinde Tarihsel Süreç
Dr. Şükrü GÜNER
Hekimlerin Emeklerine Yaklaşımları
Dr. Yeşim İŞLEYEN
Konuyla İlgili Yapılmış Ön Çalışmadan Elde Edilen Veriler ve Özel Hekimlik
Komisyonunun Yaptığı Anket Çalışmasının Sonuçları
Dr. Hilmi OR
Yasal Düzenlemeler Işığında Hekim Emeği
Av. O. Meriç EYÜBOĞLU
Hekim Emeği ve Etki Eden Faktörler
Dünyada ve Türkiye’de Neoliberal Politikaların Hekim Emeğine Yansımaları
Yrd. Doç. Dr. Cavit Işık YAVUZ
Fransa’da Hekim Emeği Kamuda ve Özelde Nasıl Değerlendiriliyor?
Dr. Serdar DALKILIÇ
Daha Az Ödemenin Bedeli: Hekim Emeğinin Adilane Değerlendirilmesi
(The Price for Paying Less: Fair Compensation for Physician Servies)
Prof. Dr. Robert O VALDEZ
Sağlıkta Dönüşüm Programı ve Nitelikli Sağlık Hizmeti Açısından Hekim Emeğinin
Değerlendirilmesi
Dr. Mehmet DEMİR
Özel Sağlık Sigortacılığında Hekim Emeği Değerlerine Yaklaşım
Dr. Haluk ÖZSARI
İşletme Maliyetinde Hekim Emeğinin Yeri
Dr. Zeki BAYRAKTAR
Hekim Emeğinin Belirlenmesinde ve Korunmasında Hekim Örgütlerinin Yeri
Dr. Eriş BİLALOĞLU
Hekim Emeğinin Yerini Bulmasının Toplam Maliyete Olan Etkisi
Nitelikli Sağlık Hizmeti ve Toplam Kalite Açısından Hekim Emeğinin Değeri
Yılmaz ARGÜDEN
Soru-Cevap-Tartışma
Genel Değerlendirme
Dr. Şükrü GÜNER
Serbest Bildiriler ve Forum
Türkiye’de Hekim Dağılımı
Dr. Mehmet SOFU
Yeni Bir Çalışma Modeli Önerisi
Dr. Mehmet SOFU
Psikiyatride Hekim Emeği
Dr. Ejder Akgün YILDIRIM
Özel Sağlık Kurumlarında Hekimlerimizin Yarattığı Katma Değer
Dr. Nevzat ŞİRİN
Forumda Tartışılacak Konularla İlgili Genel Çerçeve
Dr. Güray KILIÇ
Hekim Emeği Çalıştayı Kararları
1
4
5
7
29
30
33
40
42
48
56
66
73
79
83
87
91
96
139
143
144
146
153
165
207
Konuşmacılar
Yılmaz ARGÜDEN
Dr. Zeki BAYRAKTAR
DR. Eriş BİLALOĞLU
DR. Mehmet DEMİR
Dr. Şükrü GÜNER
Dr. Güray KILIÇ
Dr. Hilmi OR
Dr. Haluk ÖZSARI
Dr. Mehmet SOFU
Dr. Nevzat ŞİRİN
Özel Hekimlik Komisyonu Başkanı
Türk Tabipler Birliği Başkanı Profesör Dr. Sayın Gençay Gürsoy, İstanbul Tabip Odası Başkanı Profesör Dr. Sayın Özdemir Aktan, değerli konuklar, meslektaşlarım; Hekim Emeği
Çalıştayı’na hoş geldiniz.
Size buraya nereden geldiğimizi, neden bu Çalıştaya gerek gördüğümüzü ve amaçladıklarımızı anlatmaya çalışacağım.
İki yıl kadar önce İstanbul Tabip Odası’nın canlandırmaya çalıştığı Özel Hekimlik Komisyonu toplantılarına ilişkin bir davet mesajı cep telefonuma düşmüştü. O sayede haberdar
olduğum bu etkinliklere katılmaya karar verdim.
Ne de olsa yıllardır özel hekimlik yapmaktaydım. Bir başka deyişle kamuyla hiçbir bağlantım
yoktu.
Bu konuda çalışan Türkiye’deki tek komisyon olma özelliğini taşıyan İstanbul Tabip Odası
Özel Hekimlik Komisyonu, ilk faaliyetlerini 2003’lü yılların başlarında gerçekleştirmiştir.
Komisyon olarak ilk çabalarımız komisyona yeni gelenlerin komisyonu ve Odayı benimsemeleri için çalışmak olmuştur.
İlk aylarda genel konuları ele aldık. 2008 yılının başlarında 15 Şubat Genelgesi üzerinde
çalışmaya başladık.
2008 yılındaki Genel Kurulu takiben de 5 Maddeden oluşan çalışma alanlarımızı belirledik.
Bu maddeler:
Hekim emeği,
Tanıtım kılavuzlarının hazırlanması,
Hekim dağılımı ve bu konuda veri tabanı hazırlanması,
Kamuoyu çalışmaları,
Usulsüzlüklere karşı tavır olarak belirlenmiştir.
Bu maddelerden ilki olan “Hekim Emeği,” düzenleme kurulunca çok sayıda çalışma, toplantı, etkinlik ve girişim yapılarak bu noktaya taşınmıştır.
Özel bir hekimle kamuda çalışan bir hekimi ayıran ana unsur, özel çalışan bir hekimin
emeğinin doğrudan kendisiyle ilgili olmasıdır. Kamuda ise çalışılan kurumlarda o anlamda
bireyselliği besleyen uygulamalar yakın zamana kadar yoktu.
Bununla birlikte “performans” ismi altında ciro arttırıcı çalışmaların hekime dönüşü olmaya
başlamış, yine aynı şekilde yıllık izin ve bunun gibi nedenlerle çalışamadığı dönemlerde
gelirinde azalma olmuştur.
Bir başka deyişle kamu hekimlerinin de çalışma tarzları, özel çalışan hekimlere benzemeye
başlamıştır.
Hekim Emeği Çalıştayı
Özel çalışan hekimlerin başarılarını pekiştirici bir unsur olarak ta sağlık alanında verim
arttırıcı, hataları azaltıcı, maliyeti yükseltmeden hizmet niteliğini yükseltici örgütlü uygulamalara gereksinim vardır.
Ülkemizde son yıllarda yıldızı parlamaya başlamış olan özel hekimliğin ve oradan hareketle
hekimliğin bir bütün olarak yüceltilebilmesi, hastalarımıza, toplumumuza ve insanlığa daha
iyi hizmet verebilmesi amacıyla meslek örgütümüz içinde bu çalışmalara başladık.
Çalıştayımızı kurgularken konunun hekim dışı kişilerce algılanmasını, özellikle sağlık ekonomisi ve stratejisi alanlarının uzmanlarca, ayrıca konu üzerinde yetkin olan kişilerce de bizlerle birlikte ele alınmasını, Çalıştayımız süresince konuyu eğrisiyle, doğrusuyla tartışmayı
ve sonrasında da buradan ortak görüşle, bir anlamda bir uzlaşma ile ayrılmayı amaçladık.
Çalıştayımızın Birinci Bölümü, mevcut durumun geçmişten günümüze ortaya konulması
hakkında olacaktır.
İkinci Bölümde ise yurt dışından gelen değerli konuklarımızın deneyimleri ve görüşleri
aktarılacaktır.
İlk günün öğleden sonrasında yer alan Üçüncü Bölüm geniş bir panel olup, “Hekim Emeğine
Kurumsal Yaklaşımlar” tartışılacaktır.
Çalıştayın İkinci Gününde “Serbest Bildiriler” yer alacaktır.
Onları takiben “Özel Hekimlik Alanında Tek Liste ve Birim Uygulaması” başlıklı bir Forum
olacaktır.
Bu Forum özellikle uzmanlık alanlarını, hekimlik mesleğindeki özellikli uygulamaları yakından ilgilendirmektedir.
Son bölümde ise Çalıştay’ta belirlenen “Karar Önerileri” duyurulacak ve Çalıştay kapanacaktır.
Meslek Örgütümüzün her tür desteği ile gerçekleştirilen Çalıştay, bu konunun ele alınıyor
olması günümüzde ayrı bir önem taşımaktadır.
Bizler mesleğimize, hastalarımıza, toplumumuza ve insanlığa olan borcumuzu ödemek
çabasıyla sizlere layık olmaya çalıştık.
Umarım Çalıştay tamamlandığında sizlerin izlenimleri, amaçladığımızı gerçekleştirdiğimiz
yönünde olacaktır.
Konuşmama son vermeden önce bu Çalıştay’ın gerçekleştirilmesini sağlayan, Çalıştay’la ilgili
konularda bizlere desteğini verenlere teşekkür etmek istiyorum:
Öncelikle İstanbul Tabip Odası Yönetimine,
Başta İstanbul Odası Başkanı Profesör Dr. Sayın Özdemir Aktan olmak üzere bize her zaman
destek oldular, Odayı, Odamız olarak benimsememizi sağladılar. Başkanımızın “Oda Sensin”
sözcüğü dilimizden düşmeyen bir düsturumuz olageldi.
Yıllar öncesinden bugünleri öngörerek komisyonu oluşturdukları için Dr. Hasan Oğan ve
Dr. Güray Kılıç’a,
Komisyonu yönettiği dönemde tanıma fırsatı bulduğum dünya tatlısı, sevecen, insanlık
yararına koşuşturan Dr. Özgür Kasapçopur’a,
İstanbul Tabip Odası çalışanlarının tamamına, ayrıca Sayın Füsun Taş, Emel Karaman, Pınar
Bayhan, Alaattin Timur’a,
Yine Özel Hekimlik Komisyonu çalışmalarımız sırasında yakından tanıma fırsatı bulduğumuz ve giderek bizim için geçmiş çalışmalarıyla ve günümüzdeki enerjisiyle örnek olmuş
Dr. Şükrü Güner’e,
Dışarıdan bize desteklerini veren, Çalıştayımızın basın mensuplarınca daha nitelikli anlaşılması için karşılıksız yardımlarda bulunmuş olan Sayın Burak Ali Gül’e,
Bu toplantıda bizlere destek vermek üzere deniz aşırı yolculuklar yapmış ya da uzak yerlerden gelerek katkılarda bulunacak tüm konuklarımıza,
Çalıştayımızı benimseyen, başarısı için destek vermiş tüm hekimlere, Özel Hekimlik Komisyonu Üyelerine,
Düzenleme Kurulunun her bir üyesine,
Ayrıca Düzenleme Kurulu Sekreterleri Dr. Arda Saygılı ve Dr. Hilmi Or’a büyük özverileri
için. Onlar olmasaydı, bu Çalıştay asla benimseyeceğimiz nitelikte olmazdı.
Son olarak da siz katılımcılara, sizin için yapmış olduğumuz bu etkinliği izlemeye gelmiş
olduğunuz için yürekten teşekkür ediyorum.
Çalıştayımızın başarılı geçmesi dilekleriyle konuşmama son veriyorum.
İstanbul Tabip Odası Başkanı
Herkese günaydın.
Bugün ve yarın güzel işler çıkartmak üzere hep beraber buradayız ve bunu da birlikte gerçekleştirmekten gerçekten büyük zevk alacağız.
Dünya ve Türkiye olarak değişik bir dönemden geçtiğimizin hepiniz farkındasınız zannediyorum.
Ben ekonomiyi çok iyi yorumlayan birisi değilim ama kabaca şöyle bir yorumum var.
Son 20-30 yıllardaki ekonomik politikalarda şöyle bir yol tutuldu: Ekonomiler sürekli büyümeli ama ekonomiler sürekli büyürken de elbette bir şekilde masrafları azaltmak gerekir
diye düşünüldü.
İşte bu sistem içinde taşeronlaşma ön plana çıkartıldı ki, taşeronlaşma sigortasız, güvencesiz,
tatilsiz çalışmanın tarifi bence.
Daha sonra bu aynı sistem sağlık sektörüne aktarılmaya çalışıldı. Çünkü sağlık sektörü,
yabana atılacak bir sektör değil. Biliyorsunuz dünya üzerinde enerji ve silah sektöründen
sonra üçüncü büyük sektör olarak geçiyor.
Dolayısıyla sağlık sektöründe de insanların para kazanabilmesi için giderlerin azaltılması
gibi bir zorunluluk ortaya çıktı ve burada da tabii hedefte hekimler ve sağlık çalışanları
görüldü.
Bir şekilde hekimlerin de güvencesiz, tatilsiz, dinlenmeden ve düşük ücretle çalışmasının
zorlanması aşamasına geçildi. Ama bu işler yürürken, birdenbire bugün yaşadığımız ekonomik kaos ortaya çıktı.
Benim bu ekonomik kaosla ilgili yorumum çok basitçe şöyle: “Durun bir dakika, yanlış bir
şeyler var galiba. Hiç olmazsa bu felsefenin tekrar bir gözden geçirilmesi, buradaki yanlışlıkların düzeltilmesi gerekir” gibi bir mantık ortaya çıktı ki, bunun da iyi bir gelişme olduğunu
düşünüyorum.
İşte bu aşamada bugünkü çalıştayın önemi ortaya çıkıyor. Çünkü bu çalıştay sonunda biz
hekimlerin gecesini gündüzüne katarak, terleyerek, üzülerek, yorularak harcamış oldukları
emeğin karşılığını nasıl hesaplayabiliriz ve bunu gerçeğe ve pratiğe nasıl yansıtabiliriz?
Zannediyorum bu iki günlük çalışmanın sonunda en azından bir fikrimiz olacak diye düşünüyorum. Onun için de çalıştayı merakla ve heyecanla bekliyorum.
Elbette bu çalıştayın ortaya çıkartılıp, buraya getirilmesi hiç kolay olmadı bunu yapanlar
tarafından. İzlediğim için biliyorum.
Başta Özel Hekimlik Komisyonumuz olmak üzere burada emeği geçen herkese teşekkür
ediyorum.
Çalıştayın herkes için başarılı geçmesini diliyorum.
Saygılarımızla.
Türk Tabipleri Birliği Başkanı
Değerli Meslektaşlarım, Sevgili Arkadaşlar, Değerli Konuklar.
Türk Tabipleri Birliği adına hepinize saygılar, sevgiler sunuyorum ve çalıştayın başarılı geçmesini diliyorum.
Eminim ki çok uzun zamandan beri gündemimizi işgal eden temel konuya “Sağlıkta neler
oluyor, neler bitiyor? Özel sağlık alanının sorunları nelerdir?” konularına en azından biraz
daha bilimsel, biraz daha içten, duygulardan arınmış, günün gerçeklerine uyan bir biçimde
yaklaşmaya çalışacağız.
Bu konu sadece Türkiye’de değil, bütün dünyada sağlık sistemleriyle ilgili sürüp giden tartışmaların bir uzantısı.
Bugün yaşadığımız dünyada bir ülke yok ki bu sağlık sorununu gerçekten çağdaş, eşitlikçi,
hizmetin niteliğine uygun bir biçimde çözümleyebilmiş olsun.
Batı ülkelerine, gelişmiş kapitalist ülkelere bakıyoruz.
İşte Amerikalı bir konuğumuz da var.
Amerika Birleşik Devletlerinde Brach Obama’nın son seçimleri kazanmasındaki önemli vaatlerinden birinin sağlık alanındaki eşitsizlikleri giderme konusunda verdiği sözler olduğunu
biliyoruz.
İngiltere’de uzun yıllar oldukça tatmin edici, eşitlikçi bir sağlık sisteminin çökmesinden
sonraki dönemde hala kriz devam ediyor.
Bütün Avrupa sağlık sorunlarıyla ilgili meselelerle baş etmeye çalışıyor.
Türkiye 80 yıllık kamusal ağırlıklı sağlık sistemi, 1980’deki askeri darbenin arkasından adım adım
özelleştirme, piyasalaştırma sürecine girdi. Nusret Fişek’in başlattığı 224 sayılı sosyalizasyon uygulaması adım adım terk edildi.
Özellikle AKP iktidarının başa geçmesinden itibaren özel sağlık alanı, biraz (tabirimi maruz
görün) sağlıksız bir şekilde ani, kısa zamanda ve ihtiyaçtan çok yatırım ve kapitalist işletme
anlayışıyla hızla hipertrofi oldu.
İçinde yaşadığımız kriz dönemi, bu sorunu çok ağır şekilde sağlık emekçilerinin, (hekimler
dahil) sağlık çalışanlarının yaşayacağı delilleriyle karşımıza çıkıyor.
Bu yüzden özel sağlık alanı, Türk Tabipleri Birliği’nin 40-50 yıllık kamusal ağırlıklı bir
sistemin (Türkiye için en doğru yol olduğu konusundaki görüşlerimize rağmen), çok ciddi
sorunlarla yüklü bu sektörün de görüş alanımızın içine girmesiyle sorunlarını meslek odaları olarak kendi sorunlarımız olarak benimseyip çözmeye çalışmamızı bir görev niteliğinde
karşımıza çıkarıyor.
İşte bu Çalıştay, bu konunun enine-boyuna incelenmesine bir fırsat verecektir diye düşünüyorum.
Kriz dönemleri, genel doğrultudan çok kolay sapılabilecek dalgalanmalara, fırtınalara uygun
bir ortam yaratır.
Biz bugün içinde bulunduğumuz koşullarda özel sağlık alanının sorunlarını tartışırken,
genel doğrultumuzu da gözden uzak tutmamamız lazım.
Dünya, bu kriz dönemlerinde çok değişik çözüm yollarına doğru evrilebilir.
Ama biz inanıyoruz ki Türk Tabipleri Birliği olarak sağlık, piyasalaşma kurallarının dışına
çıkması gereken bir sektördür. Burada en ufak bir tereddüdümüz yoktur. Piyasa kurallarının
sağlık alanının dışına taşınması gerektiği konusundaki görüşlerimiz devam etmektedir ve
devam etmelidir.
Tabii ki özel sağlık alanının sorunları bizim de sorunlarımızdır. Ana doğrultudan sapmamak
üzere, bunları tartışacağız, çözüm yollarını bulacağız.
Hepinize tekrar başarılar diliyorum.
Çalıştayın gerçekten sorunlarımıza ışık tutacağı inancıyla da sevgiler sunuyorum.
Türkiye’de Hekim Emeğinin
Belirlenmesinde Tarihsel Süreç*
Dr. Şükrü GÜNER
Türk Tabipler Birliği Yüksek Onur Kurulu Üyesi
Hekimlik mesleği bir hizmet sektörüdür. Siyasal iktidarlar hemen her dönemlerinde, özellikle ekonomik sıkıntıların yaşandığı dilimlerde, ilk başvurdukları kesim hizmet sektörüdür.
Bırakın ekonomik iyileştirmeyi, mevcut haklar geri alınmaya çalışılır. Daha fazla iş istenir.
Çalışma koşulları bozulur. Bu ortamdan sağlık hizmetinin ana elemanı olan hekimler de
nasibini almışlardır. Hem de en ağır şekilde…
Zaman zaman yaşanan iyileştirmeler, kısa bir sürede geriye dönerek, hekimleri eski halini
arayacak duruma getirmiştir.
Hekimlik mesleği ayrıcalıklı bir hizmettir. Uzun bir eğitimden sonra elde edilen bir
hizmettir. Mezuniyet sonrası eğitimin hiçbir zaman ihmal edilmemesi gereken bir
meslektir. İnsan hayatını bu kadar yakın ilgilendiren ve etkileyen başka bir meslek
grubu yoktur. Üretilen hizmetin yüksek kaliteli bir hizmet olması zorunludur. Hekimlik mesleği; Dikkat, cesaret, bilgi ve yüksek özveri isteyen, hata kabul etmeyen ender
mesleklerden birisidir.
Bu mesleği uygulayanların emeğinin değerlendirilmesine, belirli bir meta gibi ele alıp,
değer biçmek olanaksızdır.
Bu özelliklerinden dolayı hizmeti üreten ana eleman hekim, ekonomik, özlük ve çalışma
ortamı açısından olumlu koşullara sahip olması, vazgeçilmez bir değerdir.
Emek en yüce değerdir. Eğitimi ve üretimi açısından hekim emeği ise, bu “en” lerin başında
gelmektedir.
Cumhuriyet Öncesi Hekimlik Ortamı
Osmanlı İmparatorluğu’nda ilk tıp mektebi 1827’de kurulmuştur. Her tıp fakültesi mezununun 2 yıl süre ile Memleket Hekimi olma zorunluluğu vardı. Memleket hekimleri,
Sivil Tıp İşleri Bakanlığı ile doğrudan yarışırlardı. Memleket Hekimlerinin görevleri
arasında bulaşıcı hastalıklarla savaş, aşı uygulamaları, zengin ve fakir ayırt etmeden
hasta bakımı, bölgelerdeki hastane ve eczaneleri denetleme, adli tıp hizmetini sayabiliriz. Memleket hekimlerinin aylıkları 6 altın liradan başlar 12 altın liraya kadar yükseltilirdi.
Sağlık müfettişlerinin aylıkları da 20 altın lira idi.1
Tarihimizde bilinen en eski tıbbi dernek 1856 yılında Hollandalı hekim Dr. Pincoffs tarafından kurulan Cemiyet-i Tıbbiye-yi Şahane’dir. Cemiyetin kurucu hekimleri, başta
İngiliz, Fransız ve İtalyan olmak üzere, hepsi yabancı uyruklu hekimlerdir. Daha sonra Türk
hekimleri katılmıştır. Bu Cemiyet 1908 yılına kadar hem bilimsel hem de tabip odası kimliği
taşıyordu. Bu yıldan sonra sadece bilimsel bir dernek olmuştur.2
Cemiyet-i Tıbbiye-i Osmaniye 1866 da, Türk hekimlerince kurulan ilk milli tıp örgütüdür.
1895 de Sultan Abdülhamid tarafından kapatılmıştır. Abdülhamid hekimlerin gizli örgütlenmelerinden şüphelenen baskıcı bir yönetim uyguluyordu.3
Kurtuluş Savaşımızın başlangıç yıllarında ülkemiz hekimleri arasında, dayanışma ve
yardımlaşma ihtiyaçları doğmaktadır.
İstanbul’un İngiliz, Fransız, İtalyan ve Yunan kuvvetlerince işgal edildiği Türklerin ve Türk
hekimlerinin hor görüldüğü bir ortamda, 1919 yılında İstanbul Etıbba Muhadenet Cemiyeti kurulur. (Muhadenet = Dayanışma) Bu dönemde hekim sayısı az ve hekimler ekonomik
açıdan son derece zor durumdaydı. Cemiyet bünyesinde 1919 yılında vefat eden doktorların
ailelerine para yardımı için “Teavün (Yardım) Sandığı” kurulmuştur.
1921 Yılında; Sevr Anlaşması ile herhangi bir tıp okulundan diplomalı yabancı bir
kişinin Osmanlı Topraklarında istediği gibi doktorluk yapması bu dernek tarafından
protesto edilmiştir.
Bugün de gündemde olan yabancı hekim konusu 1921’lerden beri ülkemizin gündeminde yer aldığını görüyoruz.
Yine meslek çıkarlarını savunmak üzere göç eden bir Rus hekiminin tabiplik yapmaması için
hükümete başvurulmuş ve çalışmaları sınırlandırmıştır.
İstanbul’un Anadolu yakasında ise yine benzer amaçla, aynı yılda Kadıköy Etıbba Teavün
Cemiyeti kurulur. (Teavün=Yardımlaşma)
Bu iki derneğin kurucuları tümü Türk hekimleridir. 2 dernek 1923 yılında birleşmiştir.
İstanbul Hekimleri Dostluk ve Yardımlaşma Cemiyeti adını almıştır. Bu kuruluş, bugün
hala yaşamına devam eden Türk Hekimleri Dostluk ve Yardımlaşma Derneği’dir.4
Cumhuriyetin İlk Dönemlerinde Hekim Emeği Mücadelesi
Osmanlı Devletinde sağlık işleri Dahiliye Nazırlığı’na bağlı “Sıhhiye Umum Müdürlüğü”
tarafından yönetiliyordu. 23 Nisan 1920’den on gün sonra çıkarılan yasa ile “Sıhhiye ve
Muaveneti İçtimaiye Vekilliği” kuruldu. Böylece yetki ilk kez bir bakanlık düzeyine çıkarıldı.
Bu gelişim Cumhuriyetin sağlığa verdiği önemi göstermektedir. 1923 yılında hekim sayımız
554 idi.
1924 yılında 150 ilçe merkezinde Muayene ve Tedavi Evi kurulması kararı alındı. Muayene
ve Tedavi Evleri, 5-10 yataklıdır. Beş yataklı olanlarda hükümet tabipleri, 10 yataklı olanlarda ise ayrı bir hekim görevlendirilmiştir. Muayene ve tedavi evlerinde hasta muayenesi
ücretsiz olup, yoksul hastaların ilaçları da parasız verilirdi.
1924 yılında Ankara, Erzurum, Diyarbakır ve Sivas’ta, içinde uzmanlık dalları bulunan Numune Hastaneleri kuruldu.5 Bu dönemlerde hasta çoktu. Doktor sayısı azdı. Hekimler daha
çok muayenehanelerinde çalışmakta, yoksul hastalara hastanelerde, para verebileceklere ise
muayenehanelerinde bakmaktadırlar.6
İstanbul Dostluk ve Yardım Cemiyeti 1924 de;
• Hekimlerin ödediği vergilerin azaltılması girişimlerinde bulunmuşlardır.
• Hekimler ücretlerini kolaylıkla alabilmeleri için Adliye Bakanlığına başvurmuşlardır.
• Yabancı hekimlerin çalışmalarının kısıtlanması için uğraşmışlardır.
Bu yıllarda hekim sayısını artırmak için özendirici girişimler yapılmış, yurtlar açılmış, burslar
tahsis edilmiştir. Mecburi hizmet uygulaması vardır. Hekim ücretleri iyileştirilmiştir. Yine
bu dönemde Anadolu’ da Koruyucu Sağlık Hizmetlerinde görev alan hekimlerin maaşı
Başbakan’ın maaşından yüksekti.7
Cemiyet, 1920’li yılların 2. yarısında ülke sağlık hizmetlerinin düzenlenmesi, hekimlerden
alınan vergilerin azaltılması ve Etıbba Odalarının kurulması konusunda çalışmalar yapmıştır.
11.04.1928 tarih 1219 Sayılı Tababet ve Şuabatı San’atlarının Tarzı İcrasına Dair Yasa
çıkar. Yasa’nın 74. Maddesi: Sağlık Bakanlığınca gerekli görülecek bölgelerde, ücret
anlaşmazlıklarında mahkemelerce göz önüne alınmak üzere, en az ve en çok tedavi
ücretleri düzenlenebilir. Bu bölgeler tabip odası sınırları ile sınırlanır.” demektedir.
Böylece hekim ücretleri konusunda ilk yasal belirleme ile karşılaşmış oluyoruz. Belirlemenin sahibi Sağlık Bakanlığı’dır.
Dr. Safiye Ali
Dr. Safiye Ali, ilk kadın hekimimizdir. 23. Ocak 1929 da Vakit Gazetesine yazdığı bir makalesinde hekimlerin maddi sıkıntılarını dile getirmiştir.8
“Doktorların meslekleri dışında başka işlerle meşgul oldukları şikayet ediliyor. Ne kadar haklı! Avrupa’nın hemen hiçbir yerinde doktorlar icrayı sanat veya hocalık ettikleri
zaman başka bir işle meşgul olmazlar veya olmaya da ihtiyaç hissetmezler. Biz de ise
doktorlar hayatlarını çok güç temin ediyorlar. Para kazanmak için başka işlerle meşgul
olmak, hoca iseler tıp fakültelerine hasredilecek fenni mesai saatlerini evlerinde hususi
muayeneye hasretmek mecburiyetinde kalıyorlar”
“…Almanya’da 5 sene çalışan bir doktor, değil bizdeki gibi günlük hayatını temin etsin
kendisinin hiç olmazsa 1 aylık seyahat ve hava değişimini temin eden servet sahibi bir
adamdır. Bizde mesleği ile 15-20 senede zengin olmuş kaç doktor gösterilebilinir?”
Almanya’da bulunan Dr. Safiye Ali’nin satırları o dönem hekimlerimizin ekonomik durumunu yansıtması bakımında son derece önemlidir.
1929-33 yılları arasında 3. Mıntıka Etıbba Odası Başkanı Tevfik Salim Paşadır. Bu bölgede
İstanbul, Kırklareli, Edirne, Tekirdağ, Kocaeli, Bilecik, Zonguldak, Bolu İlleri bunmaktadır.
1930’lu yılların başlarında İstanbul’da 400 kişiye 1 hekim düşüyordu. Hekimler kazançlarının azlığından şikayet ederek kazanç vergisinden muaf olmak istiyorlardı.
Buna karşın basın “hekimler ve diğer sanat erbabı arasında fark olmadığı, herkesin buhran
vergisi verme zorunluluğunu” dile getiriyordu.
Bu tartışma ortamında Belediye İktisat Müdürlüğü doktor ücret tarifesi yapma girişiminde
bulunur.
Son Posta Gazetesi ise, böyle bir işi ancak Etıbba Odası yapabilir, vizite ücretleri Etıbba Odası tarafından tespit edilmesi tezini savunur.9
1942 yılında Etıbba Odası bünyesinde “Tıp Ailesi Yardımlaşma Cemiyeti” kurulmuştur.
23 yıl içinde dönemin konuları;
•
•
•
•
•
•
Hasta aracıları (simsarlar),
Yabancı hekim çalıştırma sorunu,
Hekim fazlalığı,
Hekim ücretlerinin düşüklüğü,
Vergilerin yüksekliği,
Mesleki sigorta sorunlarıdır.
Etıbba odalarının etkin çalışma gösterdikleri söylenemez. Hele Anadolu’daki tabip odalarının çoğunun sadece tabelaları vardır. İhtiyaca cevap vermemektedir.
Artık yeni bir örgütlenme modeline ihtiyacı duyulmaktadır. 1951 yılında Sağlık Bakanlığı
bünyesinde yeni düzenleme çalışmaları başlatılmıştır.
Türk Tabipleri Birliğinin (TTB) Kuruluşu
1953’te Etıbba odaları kapatılarak, bugünkü Yasa’nın temelini teşkil eden 6023 sayılı Türk
Tabipleri Birliği Yasası çıkartılmıştır. Merkezi İstanbul’ da Türk Tabipleri Birliği Merkez
Konseyi ve ona bağlı olarak ülke çapında 23 tabip odası kurulmuştur.
1953 yılında ülkemizde hekim sayısı 7.432’dir. Bu sayının ortalama yarısı memur hekimlerdir. 3000 hekim serbest çalışmakta, 875 hekim de askeri hekimdir.
6023 sayılı yasa ile asgari ücret yapma yetkisi Tabip Odaları’na verilmiştir.
TTB’nin kuruluşu ile birlikte ilk ele alınan sorunlar; Asgari ücret, ek görev, simsarlık ve
çalışamaz durumdaki meslektaşlara yardım sorunlarıdır.
Hekimlik Uygulamasında Asgari Ücret Dönemi
23.01.1953 tarihli 6023 Sayılı TTB Kanunu Madde 28: Tabip Odalarına, tabip tedavisi
ücretlerinin en az miktarını gösteren tarifeler düzenlemesi yetkisi verilmiştir. Bu düzenlemeler, TTB Merkez Konseyi tarafından tasdik edildikten sonra, bilgi edinilmek üzere Sağlık
Bakanlığı’na gönderilecektir.
Bu yasal yetki ile artık hekim emeğinin değerlendirilmesi kapsamında, asgari ücret konusu
gündemde yerini almıştır.
Yeni kurulan Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi’nin ilk başkanı Dr. Asil Mukbil
Atakam’ın ilk ele aldığı konulardan birisi de, asgari ücret sorunudur.
Milli Koruma Kanunu; Dönemin ekonomisi sebebiyle Ocak 1940’ta Cumhuriyet Halk
Fırkası iktidarının çıkarttığı ve hükümete fiyatları saptamada, ürünlere el koymada,
hatta zorunlu çalışma yükümlülüğü getirmede sınırsız yetkiler veren Yasa’dır.
Devlet müdahaleleri bu yasayla meşruiyet kazanmıştı.
1957 de Ankara, İstanbul, İzmir illeri hariç diğer illerde hekim vizite ücretleri Milli
Koruma Kanunu dahilinde tespit ediliyordu. Bu 3 İl’ de ise Valilik İzni İle Milli Koruma
Kanunu dışına çıkarılmıştı.
Türk Tabipleri Birliği Milli Koruma Kanunu uygulamasından rahatsızlık duyuyordu.
26.06.1958 744 Sayılı yazı ile TTB Merkez Konseyi Genel Sekreteri imzası ile aşağıdaki
yazıyı hazırlamıştır;
“Hekim ücretleri maalesef Milli Koruma Kanunu şümulü dahilindedir. Yapılan itirazlarımız müspet netice vermemiştir. Yalnız İstanbul, İzmir ve Ankara Valileri hekim ücretlerini
Milli Koruma Kanunu dışına çıkartmışlar ve Milli Koruma Dairesine bildirmişlerdir. Mıntıkanızda hekim ücretlerinin serbest olabilmesi için Mıntıkanızdaki Vilayet Makamları
tarafından Milli Koruma Dairesine müracaat etmeleri lazımdır.”
Umumi Katip
Dr. Hüseyin Salor
10
Halbuki bu dönemlerde Asgari Ücret tespit hakkı Tabip Odaları’nındı. Ancak; Tabip
Odaları’nın tespit ettiği Asgari Ücret, Merkez Konseyine tasdik ettirilir ve bu tespitler Milli
Koruma Dairesine bildirilerek kanuni prosedür tamamlanırdı.
1959 Diyarbakır-Mardin-Siirt Tabip Odası Fiziko-terapi Asgari Ücret Listesi
Bu dönemde uygulamada, asgari ücrete uymama sorunları, yaşanıyordu. Bu konuda TTB
Merkez Konseyi eski Genel Sekreteri Dr. Sırrı Alıçlı’nın şu sözlerine rastlıyoruz;
“…Odalarımız lüzum gördükleri hallerde asgari ücreti tayin ve tespite kanunen yetkilidir. Buna rağmen koskoca bir teşekkül kanunun verdiği bu hakkı, başkalarına devre
çalışırsa ne demeli? Bundan başka Oda bölgelerindeki meslektaşlar gizliden gizliye
Oda’ca tespit edilen bu asgari ücretten daha az almak suretiyle hekimliği bir ticaret ve
rekabet vasıtası haline getirmekle hekimliğin vakarını düşünmezlerse, başkalarından
ne gibi bir hizmet bekleyebiliriz.”10
Asgari Ücret Uygulamasının Dönüm Noktası
1972 yılına kadar her tabip odası asgari ücret tarifesini zaman zaman sınırlı kapsamda tespit
ediyor ve küçük broşürler halinde bastırıyordu.
Asgari Ücret tespitlerinde dönüm noktası; 1970’li yılların başlarında çıkartılan bir Hükümet Kararnamesi’dir. Bu Kararname ile “Emekli, dul ve yetimlerin kendilerine ve ailelerine,
hastalıkları halinde bakacak müessese ve hekimlerin hak ettikleri ücretleri, o mıntıkadaki
tabip odalarının koyduğu asgari ücret tarifesi üzerinden Emekli Sandığı’ndan tahsil edilmesi”
karara bağlanmıştır.
Bu Kararname üzerine Dr. Kayıhan Aydoğmuş başkanlığındaki İstanbul Tabip Odası Asgari
Ücret tespit hazırlık çalışmalarını 1972 yılında başlatmıştır. Dış Kaynaklar taranmış, tıp dernekleri ile ilişki kurulmuş, Y.K. üyesi Dr. Selami Birgen yurt dışı kaynakları tercüme etmiştir.
Diyarbakır-Mardin-Siirt Tabip Odası
1958 Yılı Asgari Ücret Listesi
Muayene
Kafatası 2 cephe
Servikal Vertebra
Ürografi
Mide-Duedonum
Kolon
Kolesistografi
İnce Barsak
Rie
Ücret
40 Lira
50 Lira
70 Lira
50 Lira
60 Lira
50 Lira
50 Lira
25 Lira
1959 Diyarbakır-Mardin‑Siirt
Tabip Odası Röntgen
Muayene Asgari Ücretleri
Muayene
Diatermi
İnfraruj
Kükürt Banyosu
Mevzi masaj
Elektrokoter
Münferit Adale Testi
Hemoroid Koagülasyon
Ücret
15 Lira
10 Lira
15 Lira
10 Lira
25 Lira
20 Lira
300 Lira
1950’li Yıllarda Tespit Edilmiş Bazı Asgari Ücret Tarifeleri
Muayenehanede
Gündüz Hasta evinde
Gece Hasta evinde
Konsültasyon
Mütehassıs (TL)
20
30
30
40
Pratisyen (TL)
10
15
20
40
11
Hazırlıklar tamamlandıktan sonra TTB Merkez Konseyi’nin onayı alınarak, ilk Asgari Ücret
Tarifesi Kitabı Sandoz İlaç Şirketi tarafından 1974 yılında bastırılarak yürürlüğe girdi.
1974 Asgari Ücret Tarifesi Özellikleri
•
•
•
•
•
•
Birim ve katsayı yok, ücret var,
Kollektif muayenelerde %25 indirim olanağı,
Sağlık güvencesi olanlara mutlak asgari ücret,
Güvencesi olmayanlara, Tabip Odasının izni ile %25 indirim,
Aynı gün yapılan ikinci muayenelere de ücretlendirme,
Kitabın son bölümü, profesyonel işyeri tabiplerinin çalışmalarının asgari ücretleri de yer
alması.
Normal İş Günleri
Gündüz Muayene
Aynı hasta aynı gün müteakip muayene
Gece
Aynı hasta aynı gecede müteakip muayene
Pratisyen Hekim
25 Lira
15 Lira
25 Lira
15 Lira
Uzman Hekim
40 Lira
30 Lira
40 Lira
30 Lira
1974 Asgari Ücret Tarifesinden
Kısa zamanda Asgari Ücret Tarifesi yetersiz kaldığından, süreklilik kazandırma çalışmaları
başlatıldı. Hekimlik uygulamaları birimleri tespit edildi. Her yıl belirlenecek katsayı ile asgari
ücretin belirlenmesi yapılacaktı.
1975 yılında Asgari Ücret tespitinde Birim-Katsayı Sistemi kuruldu ve bugünkü uygulamanın
temeli atıldı. O zamanlar İstanbul’ da İl, ilçe ve köylerde olmak üzere 3 ayrı katsayı tespiti yapılıyordu. Bu yıllarda enflasyon yüksekliği tespit edilen Asgari Ücret Tarifelerini kısa zamanda
değersizleştiriyordu.
Yıllara Göre Enflasyon Oranları
Yıl
1977
1978
1979
1980
Oran
%50
%70
%75
%107
Bu nedenle hemen her yıl yeni bir Asgari Ücret
Kitabı çalışması yapılıyor ve bastırılıyordu.
Bu sebeple her yıl Ocak ve Temmuz ayında
olmak üzere 2 kez katsayı tespit edilmeye
başlandı.
1984 yılında Türk Tabipleri Birliği Merkez
Konseyi artık Ankara’ya taşınmıştır. Prof.Dr.
Nusret Fişek’in başkanlığındaki Merkez Konseyinin çalışmalarda asgari ücret sorununa ayrı
bir önem verdiğini görmekteyiz.
Prof. Dr. Nusret Fişek’in Günaydın Gazetesinde 25. Eylül.1988 de Yazgülü Aldoğan’la yaptığı söyleşide aşağıdaki cümleler, onun hekim
ücretleri konusuna bakışını göstermektedir.
Prof. Dr. Nusret Fişek
12
1984 yılın da toplanan Büyük Kongre’nin Çalışma Raporu’nda; “...belirli bir ücretin altında
muayene ve tedavi uygulama yasağına ne yazıktır ki hem kimi meslektaşlarımızca, hem
de çeşitli kamu ve özel kuruluşların yönetimlerince, uyulmadığına” işaret edilmektedir.
“…Kurum yöneticileri hekim ve diş hekimleri ile yaptıkları sözleşmeleri Borçlar
Kanunu’nun Hizmet Akdine İlişkin hükümleri gereği yaptıklarını; Buna göre hizmet
akdinin her iki tarafça serbest olarak yapabileceğini, 6023 Sayılı Yasanın kendilerini
değil hekim ve diş hekimlerini bağlayacağını; Kurumlarının TTB Yasası hükümlerine
aykırı hareket eden hekim ve diş hekimleri ile sözleşme imzalamakta bir sakınca görmediklerini” belirtmektedirler.
“Borçlar Kanununun 129. maddesi hizmet akitlerinin kanuna, ahlaka aykırı olamayacağını açıkça hükme bağlamıştır. Türkiye’de çalışan herkes için geçerli bir asgari
ücret uygulaması vardır. Eğer bu mantık geçerli olursa çeşitli kamu ve özel kuruluşlar,
asgari ücretin altında çalışmayı kabul eden işçileri de çalıştırmakta özgür olmalıdırlar.
Halbuki bu yasağa her kesimde uyulmaktadır. Hukuk açısından aradaki farkı anlamaya olanak yoktur. Konseyimiz 6023 sayılı
yasanın tüm Türkiye Cumhuriyeti yasaları
gibi gerçek ve tüzel kişileri kapsadığı görüşündedir.”
1986 Yılında Türk Tabipleri Birliği Merkez
Konseyi asgari ücret belirlemesinde kapsamın
genişletilmesi ve birimlerin güncelleştirilmesi
için Ankara Tabip Odasını görevlendirmişti.
Bu çalışma da yeterli olmadı ve çok tartışıldı,
eleştiri aldı. Bu sonuç 1987 yılında yapılan 35.
Büyük Kongre Çalışma Raporunda yer aldı.
Hekimlerin ekonomik durumu basında bu
şekilde yer alırken Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanı İmren Aykut 26-27 Ağustos.
1988 tarihlerinde basında yer alan aşağıdaki
demeci verdi…
1987 Asgari Ücret Tarifesi Kitabı
Bu demeç üzerine başta TTB Merkez Konseyi
ve tabip Odaları olmak üzere tüm hekimler
yurt çapında tepkilerini gösterdiler.
1980’li Yılların Sonunda Asgari Ücret Mücadelesinden Bazı Örnekler;
Ziraat Bankası Olayı
Doktorlar paraya doymuyor
1987 yılı ek görev ücreti aylık net 90 bin lira
idi. Ziraat Bankasından ek görev alan hekimlere bu ücreti vermiyordu. İstanbul Tabip
Odası olarak bu ek görevleri onaylamadık.
Konuyu Merkez Konseyine bildirdik. Merkez
Konseyi Ziraat Bankası Genel Müdürlüğü ile
görüşmeler yaparak Bankanın asgari ücrete
uyması sağlandı.11
13
Denizcilik İşletmeleri Hastanesi Olayı
25 Mart 1987 de Denizcilik İşletmeleri Hastanesinde çalışan bir uzman hekime asgari ücretin altında bir ücret ödenmesi ile bir sorun yaşanmıştır. Konu Sağlık Bakanlığına aktarılmış
Sağlık Bakanlığı da 5.6.1987 tarih 8112 sayılı yazılarıyla Ulaştırma Bakanlığına, Çalışma
Bakanlığına, Emekli Sandığı Genel Müdürlüğüne “6023 sayılı TTB Yasasının verdiği yetkiye
dayanarak İstanbul Tabip Odası Asgari Ücret Tarifesine uyulması” istenmiştir.12
İstanbul Tabip Odası-SSK Asgari Ücret Tartışması
1988 yılında SSK İstanbul Sağlık İşleri Müdürlüğü Asgari Ücrete uymuyordu. Hekimlerle
daha düşük ücretlerle anlaşma yapmaya çalışıyordu.
14 Ekim1988 de Asgari Ücret konulu bir konferans düzenlendi. Toplantıya en çok sorunları
olan röntgen uzmanları ve işyeri hekimleri yoğun ilgi gösterdi.
Toplantının ana konusu, asgari ücretin saptanmasındaki kıstaslar ve enflasyon sorunu idi.
Asgari ücret tespitinde Devlet İstatistik Enstitüsünün açıkladığı resmi istatistik oranının esas
alınabileceği görüşü hakim oldu.
Tabip Odası olarak SSK ya röntgen tetkiki yapan meslektaşlarımıza asgari ücrete uymaları
için mektup yazıldı, toplantı düzenlendi. Geniş bir destek buldu. Meslektaşlarımızın büyük
kısmı SSK ile yaptıkları anlaşmayı bozdular.
Maalesef üç yer SSK ya tetkik yapmaya devam etti. Biri hekim muayenehanesi. Dr. Ziraat Bankası hakkında soruşturma açıldıktan sonra, anlaşmasını bitirdi. Diğer ikisi, bir
sağlık şirketi ile bir teşhis polikliniğidir. Sorumlu müdürleri doğal olarak hekimdir,
Soruşturma açılmıştır.13
Bu arada SSK ile görüşmeler devam ediyordu. SSK Genel Müdürlüğü ile İstanbul Tabip Odası arasında yapılan benim katıldığım görüşmelerde; Röntgen tetkiklerinde tabip odası asgari
ücretten %10 indirim yapılması, her asgari ücret tespitinde bu belirlemenin yansıtılması,
uygulamanın 1.1.1989 tarihinden itibaren başlaması, konularında anlaşma sağlanıyordu.
SSK İstanbul Bölge Müdürlüğü de röntgen uzmanlarından dilekçe alarak tetkikleri başlatmıştı.
İki ay geçti, ödemeler yapılmadı. Yeniden
yapılan görüşmelerde, konunun Yönetim’e
takıldığı ve daha düşük ücretler ödeneceği
anlaşıldı. Bunun üzerine İstanbul’da çalışan
röntgen uzmanları Tabip odasında toplanarak, 1. Temmuz. 1989 tarihinden itibaren,
istekler kabul edilinceye kadar SSK’ya
röntgen çekmeme kararı aldılar.14
1989 yılı katsayıları İstanbul Tabip Odasınca
yüksek bulunmuştur. Bu konuda kamuoyunda olumsuz ortam yaratacağı, uygulamanın
başarılamayacağı endişelerini belirten bir yazı
TTB Merkez Konseyi’ne gönderilmiştir.
1990 yılı ilk 6 ayı için İstanbul’da 500 hekimden görüş alınarak asgari ücret katsayısı
Şükrü Güner imzalı yazı
14
ve 400 işyeri hekimi ile görüşülerek işyeri hekimleri asgari ücreti belirlenmiştir. (Bülten
Ocak 1990 S.50)
22 Kasım1990’da TTB Merkez Konseyi Başkanı Selim Ölçer, kamuda çalışan hekimlerin ücret talepleri üzerine bir rapor hazırlamıştır. Raporda hekimlerin mevcut durumu, hükümet
önerisi ve TTB önerisi yer almıştır. Bu rapor, Tabip Odası Başkanlıklarına, TBMM Sağlık
Komisyonu Üyelerine, Hekim Milletvekillerine, TBMM grubu bulunan Parti Başkanlıklarına
gönderilmiştir.
Dr. Selim Ölçer Merkez Konseyi Başkanı olmadan 1989 yılında Maliye Bakanlığının
3’lü Reçete Uygulaması üzerine Danıştay’ da dava açmış. Danıştay, uygulamanın
Anayasa’nın 6 maddesine aykırı olduğuna oybirliği ile karar vererek konuyu Anayasa
mahkemesine göndermesini sağlamıştır.
1993 yılı asgari ücretleri yüksek tutulduğundan geniş ölçüde uygulanmadı. Bu nedenle
1994 asgari ücretleri enflasyon %70 iken, ücretler %50 artırıldı. Bu şekilde bir dengeleme
yapılmaya çalışıldı.
İstanbul Tabip Odası bünyesinde bir kurul oluşturarak asgari ücret konusunda çalışmalar
başlattı. 1998 yılı boyunca çalışmalar devam etmekle birlikte sonuca ulaşmadı. Asgari ücret
sorunları devam ediyordu.
1998 yılında TTB Merkez Konseyi tabip odalarına bir sirküler göndererek, tespit edecekleri
katsayının gerçek hayatla uyuşması talebinde bulundu.
Yine yılda 2 kez katsayı belirleniyordu. Bu konuda açılan yürütmeyi durdurma kararı TTB
lehine sonuçlandı. Ama bu dönemde asgari ücretin altında devam eden anlaşmalar örgütü
rahatsız ediyordu.
2000 yılında TTB Uzmanlık Derneklerini ve tabip odalarını topladı. Tıbbi işlemlerin adlandırılmasının güncelleştirilmesi ve birimlerin yeniden tespiti için çalışma başlatıldı. ABD de
kullanılan CPT (Güncel İşlemler Terminolojisi) bilgisayar ortamında ulaştırıldı. Uzmanlık
Derneklerinden zamanında geri dönüş olmadığından çalışma tamamlanamadı.
İşyeri Hekimlerinin Asgari Ücreti
1988 Şubat ayında İstanbul’da açılan ilk kurstan sonra işyeri hekimlerinin asgari ücreti belirleme
çalışmalarına daha kapsamlı başlandı. İşyerinde çalışan sayısı ne olursa olsun;
• 986 da 60 bin,
• 1987 de 90 bin, 1988 de
• 175 bin lira idi.
Bu rakam yaklaşık o yılın net asgari ücretin iki katı kadardı.
1989 yılı asgari ücretleri için öneriler toplandı ve çalışan işçi sayısına göre değişen 300 bin
ile 600 bin lira arasında asgari işyeri hekimi ücreti tespit edildi. Bu belirlemeye işverenler
karşı çıktılar.
Buna karşın biz, asgari ücreti 6023 sayılı Yasamızın 28/II maddesine göre hekimlik hizmetlerinin asgari karşılığını belirleme hakkı ve yetkisinin tabip odalarına ait olduğunu ve buna
dayanarak asgari ücreti belirlediğimizi belirttik.
15
213 Sayılı Vergi Usul Yasasının 238. maddesine göre işverenler her ay ödedikleri ücret
için ücret bordrosu tutmaya mecburdur. Nasıl bir işçinin bordrosunda her yıl hükümetlerin belirlediği asgari ücretin altında rakam yazılamazsa, işyeri hekiminin bordrosunda da
TTB’nin belirlediği asgari ücretin altında bir ücret yazılamayacağını. Maliye bakımından da
suç olacağını vurguladık.15
Pirelli Personel Müdürüne işyeri hekimi çalıştırmadığı için hapis cezası ile ceza almasını
sağladıktan sonra işyeri hekimliği ile sorunumuz önemli ölçüde azalmıştır.
Hekim emeğini korunmasında Asgari Ücret tespiti önemli bir rol oynamıştır. Ama ne yazık ki
defalarca Asgari Ücret Birimleri tespiti yapılmış, her seferinde de sorunlarla karşılaşılmıştır.
Asgari Ücret Tespitinde Birim-Katsayı Sistemindeki Sorunların Kaynakları;
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Odalardan gelen öneriler arasında farklılıklar
Asgari Ücreti Yüksek tutma eğilimi
Birimlerin tespiti
Teknoloji standartlarının göz önüne alınmaması
Sürekli hizmet alanlar
Asgari ücret-geçerli (rayiç) ücret kavramlarının karıştırılması
Hızlı enflasyon
Özel sağlık kuruluşlarında ikili uygulama
Hizmetin standardize edilmemesi
Muayenehane-dispanser-özel hastanelerin aynı kefeye konulması
Kızılay ve vakıflar
Asgari Ücret uygulamasında yaşanan sorunların etkenleri olmuştur.
Yukarıdaki sorunları teker teker açmak bu yazının boyutlarını aşar. Ama ben burada yalnız
birim ve katsayı tespitindeki eğilimlere kısaca değinmeye çalışacağım.
Birimlerin tespitinde yanlışlıklar yapılmıştır. Bu yanlışlık birimleri yüksek tutma eğilimidir. Özellikle tıp fakültelerinden ve uzmanlık derneklerinden alınan görüşlerde, bu durumu
gördük.
Her yıl tabip odalarından istenen katsayı önerilerinde gerçekçi davranılmamıştır.
Tespit edilecek asgari ücrettir. Çoğu zaman tespit edilen asgari ücret rayiç ücretin (o zaman
ortamında uygulanan ücret) üzerinde olmuştur.
Burada “nasıl olsa özel sigorta ödüyor” veya “bankalar ödüyor” düşüncesinin de etken olduğunu söylersek, yanlış olmaz.
Hatta bazı özel sağlık kuruluşlarında özel sigortası olan hastalara asgari ücret tarifesi uygulanırken, sosyal güvencesi olmayanlara daha düşük ücret uygulanmıştır.
Bunlar sonucu çoğu özel sağlık kuruluşlarında asgari ücretin altında çalışılmıştır.
Denetim de yapılamamıştır.
Denetim hem tabip odası hem de maliye denetimidir. Çünkü asgari ücretin altında çalışmak
Tıbbi Deontoloji Tüzüğünün 31. maddesi ile suç kabul edilmiştir.
Maliye bakımından ise vergi ve KDV kayıplarına yol açmaktadır.
16
Ücret tespitinde rakamları yüksek tutmak eğiliminin sakıncalarına 09.09.2004 tarihinde
“Asgari Ücret Yanlışından Geri Dönelim” başlıklı yazımda değinilmiştir. 2005 yılı Asgari
Ücret tespitinde bu durumun düzeltilmesinin önemine işaret edilmiştir.
Türk Hekimleri Dostluk ve Yardımlaşma Derneği Yönetim Kurulu Başkanı olarak tarafımdan
Asgari Ücret tespiti üzerine 30.11.2004 tarihinde TTB Merkez Konseyi Başkanlığına özetle
aşağıdaki mektup yazılmıştır;
“Meslek Kuruluşumuzun yetkisi dahilindeki asgari ücret tespit yetkisini de dikkatli
kullanmalıyız. Hekimleri zor duruma düşüren asgari ücretin yüksek tutulmasının savunulacak hiçbir tarafı yoktur. Zaten bu asgari ücret uygulanamamaktadır. Hekimler
bu ücretleri hastalarından talep edememektedirler.
Tabip Odalarımızın bu gerçeği göz önüne alarak rasyonel bir asgari ücret tespitine gitmesi ve yıllarca süren ve son zamanlarda daha fazla gündemde olan bu soruna çözüm
getirmesi önem kazanmaktadır.”
TTB’den Asgari Ücret Tespit Yetkisinin Kaldırılması
Sağlık Bakanlığı, 23 Mart 2007’de 6023 sayılı Türk Tabipleri Birliği Yasası’nda yaptığı değişiklikle, birliğin ‘hekim ücretlerinin taban fiyatlarını belirleme yetkisini’ elinden aldı, ancak
bu fiyatların belirlenmesi için yeni bir düzenleme yapmadı.
Yasa’ya Rehber Ücret adıyla ne olduğu belirsiz bir kavram getirdi.
11 Haziran 2008 tarihli TTB Yayın Organı Tıp Dünyası’nda yaptığım bir değerlendirme
şöyle başlıyordu: “78 yıldır ülkemiz gündeminde, 53 yıldır da TTB ve tabip odalarının
yetkisinde olan, hekimlik hizmetlerinde asgari ücret uygulaması, 23.03.2006 tarih
5477 sayılı yasa ile ortadan kaldırıldı. Hekimlik hizmetleri serbest piyasa koşullarına
bırakılarak olumsuz bir ortama itildi. Haksız rekabet ortamı yaratıldı, ticari amaç ön
plana çıkartıldı. Bilgi-beceri-deneyimin yerini “testiyi kıran”a bıraktı. Bu durum sağlık
hizmetlerimizde önemli bir tahribattır…”
Niçin Asgari Ücret?
Asgari Ücret uygulamalarını başlatılması ve devam ettirilmesi dönemlerinde bu sorunun
cevabı şöyle özetleyebiliriz.
• Hekim emeğini korumak,
• Hekimler arası haksız rekabete engel olmak,
• Hastalar hekim seçerken daha ucuz çalışanı değil, daha bilgili, daha yetenekli hekimleri
seçebilmelerine olanak sağlamak
• Hekimlerin kendilerini hastalarına kabul ettirebilmeleri için fiyat kırma gibi hekimlik
onuruna yakışmayan bir yola başvurmalarına engel olmak
İşte bu nedenlerle alanımızda 50 yıldır asgari ücret tespiti yapılıyor ve uygulanmasına
çalışılıyor. Bu çalışmalarda zaman zaman yanlışlıkla yapılabilir. Bazı uygulamalar
yüksek tutulabilir. Haksız rekabet ortamı, standartların belirlenmemesi veya standartların düşürülmesi ve denetlenmemesi gibi sorunlar yaşanabilir. Ama bunların hepsi
düzeltebilinir. Bu durum hiçbir zaman hekimlik hizmetlerinde asgari ücret tespit
uygulamasının ortadan kaldırılmasına gerekçe değildir.
17
Türk Diş Hekimleri Birliği, Türkiye Barolar Birliği, Türkiye Mimar ve Mühendis Odaları
Birliği’nin Asgari Ücret tespit yetkisi olacak, Türk Tabipleri Birliği’nin olmayacak…
Sağlık hizmeti ortamı, doğacak bu kaosu, taşıyamaz…
Hekim Emeği; Yasal Düzenlemeler ve Örgütsel Mücadeleler 1960-1980 Dönemleri
1960’lı Yıllar
1960 yılında Tıbbi Deontoloji Tüzüğü çıkar. Tüzüğün 31. maddesi ile hekimlerin asgari
ücretin altında ücret alma yasağı getirilmiştir.
1961 yılında İstanbul Tabip Odası, hekimler arasında bir anket yaparak sonuçlarını Kurucu
Mecliste Anayasa Komisyonu’na iletir. İstanbul Tabip Odası Başkanı Dr. Cemal Öner’dir.
Anket sonucunda belirlenen görüşler arasında; Sağlık sigortaları prensip olarak desteklenmeli, isteyen hekim serbest tababet yapabilmeli ve özel hastane açabilmelidir.
Tabipler, aylıkları haricinde muayyen bir tazminat almalıdır, talepleri yer almaktadır.16
Bu yıllarda muayenehane hekimleri kamu’da çalışanlara göre ekonomik durumu iyidir.
1962 yılında Dr. Cemal Öner Başkanlığında İstanbul Tabip Odasını ziyaret eden Sağlık
Bakanı Dr. Yusuf Azizoğlu’na verdiği Rapor; “Hekimlerin sorunu sebebi ekonomik
olup, hekimlerimiz geçim sıkıntısı içindedirler. Muayenehanesiz hekimlerimize ve
asistanlara tazminat verilmelidir. Yüzlerce meslektaşımız kadro yetersizliği yüzünden
normal bir şekilde terfi edememektirler.” cümlelerini söylemek zorunda kalmıştır.
1963 de Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Yasası çıktı. 224 sayılı yasanın 3. maddesinde, Sosyalizasyonda görevli hekimlere ayrıca serbest meslek icra etmelerini yasaklayan
hükümler getirildi. Tam Süre Çalışma getirildi.
Sosyalize Bölgede görev alan hekimlere ayrıcalıklı olarak verilen aylıklar, bu hizmetin
karşılığı olarak kararlaştırılmıştı. Mesai saatleri dışında başvuru olduğu takdirde, bu fazla
mesailerinin karşılığı da ayrıca ödeniyordu.
1965 yılında Türk Tabipleri Birliği 14. Büyük Kongresi yapılır. Anadolu delegeleri Sağlık
Bakanlığının tutumundan yakınmaktadırlar.
Hekim sorunlarına Bakanlığın ilgisizliğini
dile getirirler. Kongrede konuşan Dr. Rasim
Adasal “Profesyonel futbolcuların bile sendikası var, bizim yok. Bu suç bizim” demiştir.
Kongrede Diyarbakır delegesi Dr. Tarık Ziya
Ekinci de benzer görüşleri dile getirmiştir.6
Zamanın Merkez Konseyi Başkanı Doç.Dr.
Rukneddin Tözüm’ün bu konular gündeminde değildir. O Sağlık Bakanı ile seyahatlere
gitmektedir. Delegeler TTB Başkanının Sağlık
Bakanlığı ile içli dışlı olmasını kabul etmemektedir. Bakanlık çalışmaları açık açık eleştirilmektedir.
Dr. Erdal Atabek
18
Büyük Kongre delegeleri Bakanlığın çıkarttığı
listelere oy vermemektedir. İşte bu kongre
Dr. Erdal Atabek’in ve Dt. Tonguç Görker’in TTB Merkez Konseyine seçildiği kongredir.
Dr. Rukneddin Tözüm bir yıl sonra TTB Merkez Konseyi Başkanlığını Dr. Erdal Atabek’e
bırakacaktır. İşte bu dönemde ele alınan en önemli hedef “Türk hekimlerinin hayat seviyesini yükseltmektir.”17
1965 yılında iki Tam Süre Yasası yürürlüğe girdi.
Bunlardan ilki, Sağlık Bakanlığı Eğitim Hastaneleri Uzman Hekimleri için kabul edilen
641 sayılı Tam Süre Yasası idi. Bu dönemi Dt. Tonguç Görker’den dinleyelim.
“Yasanın büyük illerde yürürlüğe girmesinin gecikeceği gerekçesiyle ve hekimi şaibeden kurtarmak bahanesiyle sözde serbest meslek icra etmesi yasaklanıyor ve bu
uzmanlara o zamanki aylıklarının üç katını bulan ek ödenekler veriliyordu. Bu durum
sosyalleştirmenin öngördüğü yasaklamadan çok farklı değildi. Farklı olan, bunun yanı
sıra yasanın öngördüğü uygulamaydı. Eğitim hastanelerinin şefleri ve şef muavinleri,
tam gün uygulamasının öngördüğü mesainin bitimi olan saat 16’dan sonra, bağlık
bulundukları kurumları adına özel muayene yapabileceklerdi. Bu özel muayene için
hastaların yapacakları ödemenin yüzde 70’i de ilgili şef veya muavine ödenecekti.”
İkinci olarak 1965 yılında Sosyal Sigortalar Kurumu Hekimleri için 672 sayılı bir Tam
Süre Yasası yürürlüğe girdi.
Bu yasa, SSK’nın hekim işgücünden daha fazla yararlanmak için desteklediği bir yasa idi. Yasayı SSK ve Çalışma Bakanlığı değil, Kurumun Hekim Sendikası hazırlamıştı ve milletvekili
teklifi olarak Meclis’e ulaştırmıştı. Sağlık Bakanlığı’nın bütün gücü ile karşı çıktığı bu yasa,
sendika yöneticisi hekimlerin ısrarlı savaşımları ile gerçekleşti ve yürürlüğe girdi. Uygulama
gerçek bir Tam Süre Yasası için olması gereken şekildeydi. Farklılığı, zorunlu olmamasıydı.
Ne var ki, ülkenin o yıllarda içine düştüğü enflasyon sorunu bu yasayı yürürlükten kaldırmasa da fiilen yok etti. Çünkü 1965 yılında kapsamdaki hekimler için 2500 lira olarak kabul
edilen tavan ek ödenek, en geç beş yıl içinde tam olarak değerini yitirdi. SSK hekiminin bu
uygulamayı benimsemesinin hiçbir nedeni kalmadı.18
17 Haziran 1965’te 657 Sayılı Devlet Memurları Yasası çıkar. Bu Yasa ile tüm çalışanlar
olduğu gibi sağlık çalışanları da hak kaybına uğrar.
Türk Tabipleri Birliği’nin sağlık işkolunda “Türk Sağlık Hizmetleri Güçbirliği” adı altında
kurdukları birliktelik, 657 sayılı yasa ile getirilen hak kayıplarına karşı ciddi bir mücadele
örneği vermiştir.
“Türk Sağlık Hizmetleri Güçbirliği’ne; Türk Tabipleri Birliği, Türkiye Hekimler ve Eczacılar
Sendikası, Sosyal Sigortalar Kurumu Hekim ve Eczacıları Sendikası, Türkiye Hekim Sendikaları Federasyonu, Türkiye Sağlık Memurları Sendikası, Türkiye Hemşireler Sendikası,
Türkiye Ebeler Sendikası, Sosyal Sigortalar Kurumu hemşire, Laborant ve Sağlık Memuru
Sendikası katılmış ve eylemlere Türk Veteriner Hekimler Sendikası ile Türk Eczacılar Sendikası destek vereceklerini belirtmişlerdir.
Türk Sağlık Hizmetleri Güçbirliği 6-7 Ocak 1971’de Ankara ve İstanbul’da belirlenen 20
hastanede “İhtar Direnişi” gerçekleştirilmiş ve katılım %100 olmuştur.19
Dönemin TTB Merkez Konseyi Başkanı Dr. Erdal Atabek’tir.
Ankara Tabip Odası Başkanı, Eylem Komitesi Başkanı olur.
19
Akbulut Alatan’dan 1971 eylemi şöyle anlatılıyor. “…657 Sayılı Yasa’da yapılan değişiklikle
hak kaybına uğradık. Emeğimizin niteliğine göre karşılık istiyorduk. Her ay 1 arkadaşımıza
uğradığı hak kaybını hesaplayarak bildirdik. 1970 in Aralık ayında TSE Salonunda toplantı düzenledik. Başhekim ve hekim milletvekillerinin olduğu 1500-2000 hekim katıldı.
Dr. Erdal Atabek aradı ve hekimlerin patlama noktasında olduğunu söyledi. Biz eyleme
hazırdık. Hastane hastane dolaştık. Tüm sağlık personeli gönüllüydü. Eylem günü hasta
bakılmayacağını söyledik. Sadece Belediye Hastanesini acil vakalar için ayırdık.
Eylem günü hastaneleri dolaştık. Meslektaşlarımız hastane önüne masa kurarak hastalara
durumu aktarıyorlar ve acil olduklarını söyleyeni muayene ediyorlar ve kiraladığımız minibüslerle hastaları Belediye Hastanesine taşıyorlardı.
Eylemimiz öğlen haberlerinde birinci haberdi. 3-5 ay sonra gelişen diğer tepkilerle birlikte
tüm memurların durumunu düzelttiler.”
1978 da ise üçüncü ve daha kapsamlı Tam Süre yasası yürürlüğe girdi. Uyulması zorunlu bir
Yasa idi. Hekimler ya muayenehaneyi ya kamu’yu tercih edeceklerdi. Ücretler iyileştirilecekti. En yüksek devlet memuru maaşı üzerinden tazminatlar verilecekti.
Dönemin Sağlık Bakanı Dr. Mete Tan’dı. Dr. Tan Eskişehir Tabip Odası Başkanlığı yapmış,
TTB’nin içinden gelen bir meslektaşımızdı. TTB her zaman Sağlık Bakanlığı ile diyalog içindeydi.
1978 Tam Süre Yasası Türk Tabipleri Birliği’nin de desteği ile yürürlüğe girdi.
Ama başta Maliye, Çalışma, Milli Savunma Bakanlıkları olmak üzere Yasa’ ya karşı çıktılar.
Sayıştay karşı çıktı. Karşı çıkmanın temelinde ise hekime ve sağlık personeline bu kadar para
verilir miydi?
Tam Süre çıkmasıyla birlikte engellemek için ne varsa her şey yapıldı. Tazminatlar Yasa’ya
rağmen en yüksek devlet memuru maaşı üzerinden ödenmedi. Yeterli denetim yapılmadı.
Dr. Akbulut Alatan 1931-2001
20
Sağlık Bakanı Dr. Mete Tan
Bir kısım hekim sisteme girerken, bir kısmı da muayenehanelerini kapatmadılar. Yüksek
enflasyon tazminatları kısa zamanda eritti.
Bu nedenle sağlık kurumlarında da direnişler başladı.
12 Eylül Hükümetinin sağlık alanında yaptığı ilk işlerden birisi 1978 Tam Süre Yasasını iptal etmek oldu.
12 Eylül Arifesi sağlık ortamı
12. Eylül 1980 de tüm demokratik kuruluşlar olduğu gibi Türk Tabipleri Birliği de kapatıldı.
12 Eylül’ de kapatılan İstanbul Tabip Odası 12. Aralık 1980 de sınırlı çalışma izni ile tekrar açıldı.
Kısıtlı izin verilen çalışmalarda biri de hekim ücretlerine ilişkin parasal sorunlardı.
Hekim Emeği Mücadelesinde Sendikalaşma Üzerine Çalışmalar
Sağlık işkolunda sendika tarihi 1954 yılına kadar uzanır. İstanbul Sıtma Savaş ve Hastane
İşçileri Sendikası bunların ilkidir.
Daha sonra, 1961 yılında, İzmir’de kurulan Türkiye Sağlık İşçileri ve Müstahdemleri
Sendikası’nın etkinlikleri görülmektedir. Türk-İş’e üyedir. Bu dönemde toplu sözleşme
hakkı vardır, grev hakkı yoktur.
27.3.1962’de İstanbul’da “Türkiye Sağlık İşçileri ve Personeli Sendikası” kuruldu. Bu Sendika, İstanbul Verem Savaş Derneği Erenköy Sanatoryumunda işkolunun ilk işyeri toplu iş
sözleşmesi imzalamıştır.19
1965 yılında Sağlık İş Sendikası kurulur. Türk-İş üyesidir. SSK, Sağlık Bakanlığı ve Belediye
sağlık çalışanları arasında örgütlenmiş ve toplu sözleşmeler imzalamıştır. 1980 öncesi SSK
ile toplu sözleşme görüşmeleri bir hayli zorlu geçmiştir.
Tüm Has-İş Sendikası Ocak 1987’de %10’luk işkolu barajını aşmıştır.
1974 yılında Devrimci Sağlık İş Sendikasını görmekteyiz. Daha çok özel hastanelerde
örgütlenen Sendika, 1975-1976’da üniversite hastanelerinde de direnişler örgütlemiştir. 1976 tarihinde Has-İş’e katılarak DİSK
üyesi olabilmişti.1978 tarihinde ise sendika
adını yeniden Devrimci Sağlık İş olarak değiştirmiştir. 12 Eylül 1980’e gelindiğinde üye
sayısı 5.000 ve şube sayısı 11’e ulaşıyordu.
28-29 Mart 1992 tarihinde 3.Olağan Genel
Kurulunu yapan Sendika, 1980 sonrası ilk
örgütlenmesi çalışmasını Yaşam Hastanesinde gerçekleştirmiştir. Aralık 1993 sonunda
Florance Nightingale Hastanesinde başlayan ve 3-5 ay süren direniş, sağlık işkolunda,
son yılların en önemli sendikal olaylarından
sayılabilir.20
Ankarada bir bölüm sağlık personeli..
Bazı kamu kuruluşlarındaki … belgeleri
Yukarıdaki tüm sendikal çalışmalarda hekim temsiliyeti hemen yok gibidir. Hekim-
21
ler “işkolu düzeyinde sendikal çalışmalara o gün uzak olduğu gibi bugün de ısınık
değildir.
Türk Tabipleri Birliği, Türk Diş Hekimleri Birliği, Türk Eczacılar Birliği ve Türk Veteriner Hekimleri Birliği 1988 yılı Kasım ayında imzaladıkları bir protokolle “Sağlık Meslek Birlikleri
Danışma Kurulu”nu oluşturmuşlardır. Sağlık meslek birliklerinin dayanışmasını ve birlikte
hareket etmesini dileyen bu hareket, 25-26 Şubat 1989’da Ankara’da, “sağlık mesleklerinde
çalışanların özlük haklarını ağırlıkla işleyen 1.Sağlık Kurultayını toplamıştır.
Kurultay Sonuç Bildirgesinde; “Sağlık Hizmetini üreten bizlerin sağlıklı ve güvenli çalışma hakkını kullanabilmesi ve bu hakkın güvence içerisinde yerine getirilebilmesi
koşulu ancak toplu sözleşme ve grev hakkı olan sendikalaşmadan geçmektedir” cümleleri yer almıştı.
Sağlık Kurultayı Sonuç Bildirgesi Sonucu İstanbul Tabip Odası 8. Ağustos 1989 da Sendikalaşma konusunda bir rapor hazırlanmış ve TTB Merkez Konseyi Başkanlığına iletilmiştir.
Bu rapor 19.08.1989 da Merkez Konseyi tarafından tüm tabip odalarına rapor üzerine gündemli toplantılar yapılması ve çalışma sonuçlarının bildirilmesi istenmiştir.
1989 Yılında İstanbul Tabip Odası öncülüğünde, İstanbul Diş Hekimleri Odası, İstanbul
Eczacılar Odası, İstanbul Veteriner Hekimler Odası, Türk Hemşireler Derneği ve Teknik
Sağlık Mensupları Derneği katkılarıyla yapılan toplantılar sonucu Sağlık İşkolunda Sendika adlı bir Gazete çıkarılmasına karar verilir. Gazetenin Danışma Kuruluna Sağlık Meslek
Kuruluşlarının Genel Başkanları alınır ve Kasım 1989’da ilk sayı çıkartılır.
Bu çalışma sendikal faaliyetlerin önemli bir başlangıcı olmuştur.
14. Mart. 1990 Sağlık Haftası Etkinlikleri Kapsamında 31. Mart-1. Nisan 1990 tarihlerinde
İstanbul Tabip Odamızın başını çektiği, İstanbul Diş Hekimleri Odası, İstanbul Eczacılar
Odası, İstanbul Veteriner Hekimleri Odasının da katkıda bulunduğu “1960’dan 1990’a Sağlık
Sağlık İşkolunda Sendika Broşürü 1989
22
Sağlık işkolunda sendika
Ve Kamu Çalışanları Sendikal Hakları” Konulu Uluslar Arası Sempozyum Düzenlendi.
İstanbul Büyükşehir Belediyesi Toplantı Salonunda düzenlenen Sempozyuma DYP Genel
Başkanı Süleyman Demirel, Hak-İş Konfederasyonu Başkanı Necati Çelik, Uluslar arası
Kamu Çalışanları Federasyonu Temsilcisi
Yücel Özkök, Yunanistan Kamu Çalışanları
Federasyonu Y.K. Üyesi Costas Xristopoulos,
Fransa Genel İş Konfederasyonu Sağlık İşkolu
Federasyonu Temsilcisi Roger Nadoud, katılımcılar arasındaydı.
Sağlık işkolunda sendika
Sempozyumun açış konuşmasında İstanbul Tabip Odası Başkanı Prof. Dr. Ferruh
Korkut “…1978 yılında bir hekim790
dolar alırken, 1988 de 280, bugün ise 415
civarında ücret almaktadır. Bu sorunların
nedenini hepimiz biliyoruz ve yaşıyoruz.
İşte Sendikalaşma bu sorunun cevabını
arama yollarından biridir… Grev hakkı
olmayan bir sendikanın gelişebileceğine
ve üyelerinin çıkarlarını yansıtabileceğine
inanmıyoruz.” İfadesini kullanmıştır.
Grevli Toplu Sözleşmeli Sendikal Hak taleplerinin yükseldiği Sempozyuma çok sayıda
meslek kuruluşu, sivil toplum kuruluşu,
sendika ve bilim adamları konuşmacı olarak
katılmıştır. Sempozyum Konuşmaları Kasım
1990 da Kitap Halinde Yayınlanmıştır21
Yürüyüşler ve Mitingler
23. Ekim.1988 Ankara Tabip Odası’nın
düzenlediği “Beyaz Yürüyüş” te özlük hakları ön plandaydı. Bu Yürüyüş 1980 Askeri
Darbesinin ardından, bir meslek kuruluşunun düzenlediği ilk yürüyüş ve miting’ti.
Bu mitingde konuşan Ankara Tabip Odası
Başkanı Dr. Selim Ölçer “Biz hekimlerin
büyük çoğunluğu diğer çalışanlar gibi, hayat pahalılığından, gerçek ücretlerimizdeki
gerilemelerden, yaşam koşullarımızdaki düşme, çalışma koşullarımızın kötülüğünden,
herkesten fazla ve de karşılıksız çalışmaktan
rahatsızız.” vurgulamasını yapmıştır.
Sempozyum kitabı kapağı
23
Dr. Ölçer sözlerini “…eğer gelecekte güzel
günler bekliyorsak, birliğimizi pekiştirelim,
meslek örgütümüz ve ona bağlı tabip odalarının etrafında birleşelim, sesimizi yükseltelim.
Birlikteliğimizi güçlendirdikçe, bütün meslektaşlarımızın hak ve çıkarlarını korumanın
en iyi yolu olan sendikal birliğimizi kurma,
gelişmiş ülkelerde olduğu gibi “Hekim Sendikalarını” hayata geçirmemiz kaçınılmaz
olacaktır”, diye tamamlamıştır
Mitingde konuşan TTB Merkez Konseyi
Başkanı Prof. Dr. Nusret Fişek ise “İktidarı
rahatsız edecek eylemlere girişmedikçe hak
elde edilemez” diyordu.22
“Düşünülmedi ki hekim, maddi ve manevi
refaha kavuşturulmadıkça onun hizmetleri
beklenen neticeleri asla veremez ve memleket sağlığı temin edilemez. Sadece emir
kulu bir memur gibi karşılanan hekim,
gittikçe tam bir fonctionaire haline gelme
yolunu tutmuştu. Bu onun için yegane kurtuluş yolu gibi göründü. Halbuki hekim ne
kadar serbest, ne kadar kendi görüşünün
adamı olursa, o nispette içinde yaşadığı
cemiyet için faydalı bir uzuv olabilir. Onun
mesleki düşüncesi idari bir takım mülahazalarla kösteklendiği gün hem hekim hem
de memleket zarar eder.”
Doktorum geçinemiyorum
“Dr. Sırrı Alıçlı TTB Merkez Konseyi Üyesi
1953”
27 Kasım 1988; İzmir Tabip Odası’nın düzenlediği “Artan Sağlık ve Hekim Sorunlarını
Protesto” yürüyüşüne 1500 hekim katılmıştır.
Bu yürüyüşte yine özlük haklar ön plandaydı.
İstanbul Tabip Odası Ekim ayında Miting ve
yürüyüş için hazırlıklar yaptı. Fakat izin verilmedi. Bir Basın Toplantısı ile izin verilmemesi
protesto edildi
Nihayet 11 Aralık 1988 için izin çıktı. İstanbul
Tabip Odası’nın düzenlediği yürüyüş ve miting
“Ekonomik ve Özlük Haklar Yürüyüşü” idi.
İstanbul Diş Hekimleri Odası da katılmıştı.
23 Ekim 1988 Ankara
Yürüyüşü öncesi toplantı
24
Taşınan pankartlardan birisi “Hekimin Aldığı Aylık = Bir Aylık Ev Kirası”diyordu.
İstanbul Tabip Odası Mart 1989 da “Sağlık İçin Yeterli Süre Eylemi” başlatmıştır.
Bu dönemde hekim maaşları 10 yıl öncesinin �’üne inmiştir. Nöbet ücretleri komik düzeydedir. Asistan hekimler nöbet ücretlerini Başbakan’a göndermişlerdir. Hastanelerde Toplu
Nöbetler tutulmaya başlanmıştır.23
17 Mayıs 1989’da Ankara Numune Hastanesinde Toplu Nöbet tutuldu. 1 Haziran’da Sağlık
Bakanlığı önüne hekimler beyaz önlüklerini bıraktılar.
01 Haziran 1989 da Sağlık Bakanlığı önünde toplanan 1000 civarındaki hekim “Bu koşullarda hekimlik yapmayı protesto ediyoruz”
diyerek, beyaz önlüklerini Bakanlığın önündeki demir parmaklıklara bıraktı
Yukarıda gerçekleştirilen 4 ana eylemin dışında toplu nöbetler, hastane toplantıları
gibi birçok eylemler yapıldı.
23 Ekim 1988 Ankara Yürüyüşü
Sonuçta Temmuz 1989 da hekim ücretlerine %100 e varan artışlar ve az da olsa ilk
kez nöbet ücretleri verilmeye başlanmasıyla, sonuçlandı. Ancak bu iyileştirmelerin
kalıcı ve sürekli olmadığı açıktı.
29. Temmuz.1990 da İstanbul Tabip Odası
“Grevli Toplu Sözleşmeli Sendika Hakkı”
ana temalı Beyaz Önlüklü yürüyüş ve miting
düzenlemiştir. Bu eylem İstanbul Valiliği
tarafından yasaklanmıştır.
Doktorlar toplu nöbet tutacak
Beyaz önlük eylemi
Nöbet Sorunu Broşürü 1991
25
15.Temmuz.1992 de belirlenen maaş artışlarının yetersiz kalması karşısında Ankara Tabip
Odasının önerisi ile ülke çapında yaygı “Düşünme Eylemi” yapıldı. İstanbul Tabip Odası da
aynı tarihte hastanelerde aynı saatlerde toplantılar yapılarak “ne yapacağımıza birlikte karar
verelim” düşüncesiyle eylemi gerçekleştirdi..
Türk Tabipleri Birliği 5 Aralık 1992 tarihinde
özlük ve ekonomik hakları üzerine Ankara’da
“Beyaz Yürüyüş” düzenlemiştir. Bu sırada TTB
Merkez Konseyi Başkanı Dr. Selim Ölçer’dir.
Sağlık Bakanı Dr. Yıldırım Aktuna “Ben de
yürümek isterdim ama durumum müsait
değil” demiştir.
Hekimler eyleme çıkıyor
Halay çekme
18 Ocak 1993 tarihinden itibaren “Halka
Daha İyi Bir Sağlık Hizmeti Sunmak ve Emeğimizin karşılığını almak” amacını taşıyan
eylemler süreci başlatıldı. Bu eylemlere başta
İstanbul, Ankara, İzmir olmak üzere, Adana,
Afyon, Antalya, Balıkesir, Bolu, Bursa, Çanakkale, Diyarbakır, Eskişehir, İçel, Malatya,
Manisa, Muğla, Samsun, Sivas, Urfa, Tekirdağ
tabip odaları çeşitli etkinliklerle katıldılar. Bu
etkinlikler; Basın Toplantısı, Bahçe Toplantısı, Kapalı Salon Toplantısı, Kokartlı Çalışma,
Fax Çekme, Toplu Vizit, Hastaya Yeterli Süre
Ayırma, Toplu Nöbet ve İş Bırakma şeklindeydi.
8. Temmuz 1993’te maaş zamlarını protesto
için İstanbul’da bazı büyük hastanelerde iş
bırakma, Haydarpaşa Numune Hastanesinin
Kadıköy yürüyüşü, Kütahya SSK Hastanesinde 2 saat iş bırakma, Eskişehir SSK
Hastanesinde Toplu Vizite eylemi, Ankara
Doğumevinde Yemek Boykotu, Adana Numune Hastanesinde Bordro Yakma eylemi
yapıldı. 19 Temmuz’da ise Cerrahpaşa Tıp,
Haydarpaşa Numune, Kartal Devlette sağlık
hizmeti verilmedi. SSK Göztepe’de yarım gün
çalışılmadı.
8 Ağustos 1993 Mitingi Afişi
26
İstanbul Tabip Odası’nın 8 Ağustos 1993 Pazar Günü Meslek Onurumuz ve Emeğimizin
Karşılığı İçin Beyaz Miting ve Yürüyüşü
düzenledi. Mitingde “Hekim Ücretleri Derhal Eğitimlerine ve Ürettikleri Hizmetlerin
Niteliğine Uygun Hale Getirilmelidir.
Fazla Çalışma ve Nöbetlerin Tam Karşılığı
Ödenmelidir” taleplerinin öne çıktığını
tespit ediyoruz.
27 Kasım 1993’te; Antalya’da, 5 Aralık 1993’te İzmir’de yürüyüş yapıldı.
4 Ekim 1994’de; Sağlık Bakanı, 10 Ekim 1994’de TBMM Sağlık ve Sosyal İşler Komisyonu,
18 Kasım 1994’de TBMM Başkanı Cindoruk ile görüşüldü. Bir aşama kaydedilmedi. 20
Aralık 1994’de iş bırakma eylemi yapıldı.
21 Ocak 1995’te; “Emeğimizin karşılığını almak, iyi hekimlik ve Grevli-toplu sözleşmeli
sendika hakkı” için Sıhhiye köprüsünden Tandoğan’a kadar yüründü. Tandoğan’da miting
yapıldı.
1997 yılında asker ve polislere %80 zam yapılırken, diğer kamu görevlilerine %30 zam
yapılması büyük tepki yarattı. TTB Merkez Konseyi Sağlık ve Maliye Bakanlarıyla görüştü.
Basın toplantıları yapıldı.
10 Ocak 1997’de; Tüm ülke çapında hekimler saat 10.00 ile 14.00 arasında işi-gücü bırakıp
bir araya gelecekler, durumlarını düşünecekler çağrısı ile “Düşünme Eylemi” gerçekleştirildi.
TTB Merkez Konseyi’nden; “Ana tema son 10-15 yıldır hekim ücretleri 34 kat artmışken
diğer kamu görevlilerinin ücretleri 40-80 kat artmasıdır. Bunun sebebinin de kaynak bulunamaması gösterilmektedir. Askere ve polise %70 zam yapılırken bulunan kaynak sağlığa
gelince neden bulunamamaktadır? Hekimler bu durumu ilan edilen gün ve saatte düşüneceklerdir” açıklaması geldi.
28 Ocak 1997’de; İstanbul’da her hafta bir hastanede Toplu Nöbet eylemleri başlatıldı.
1998 yılında, 2 çocuklu 4 kişilik bir ailenin asgari geçimi için 170 milyon gerekirken, pratisyen hekimler 110-120 YTL ye çalıştırıyorlardı.
TTB Pratisyen Hekimler Kolu 10-22 Haziran 1998 tarihleri arasında imza kampanyası başlattı. 300 imza toplandı. 11 Temmuz 1998 de basın toplantısı ile imza kampanyasının amacı
basına aktarıldı.
Aynı gün pratisyen hekimler beyaz önlükleri ile yürüyerek imzaları Başbakanlığa
götürdüler. Emniyet güçlerinin zorlamalarına rağmen Başbakanlık Müsteşarlığına
imzalar teslim edildi.24
6 Aralık 1998’de Ankara’da 33 Tabip Odasından 2000 hekimin katıldığı “Artık Yeter
Mitingi” yapıldı.25
Bu çalışmamı 1984 yılında Ankara Tabip
Odası Yönetim Kurulu üyeliği ile hekimlerin
örgütlü mücadelesine adım atan ve 19962006 yılları arasında 10 yıl TTB Merkez
Konseyi Başkanlığını üstlenen, sağlığını ihmal
edercesine hekim hakları mücadelesinde pek
çok çalışmaya imza atan, güzel insan Dr.
Füsun Sayek’in bize hatıra bıraktığı fotoğrafı
ile kapatıyorum.
Umarım onun bu gülen yüzü, hekimlerin
gelecek güzel günleri olsun…
Dr. Füsun Sayek
27
Kaynaklar
.
2.
3.
.
5.
.
.
8.
9.
10.
.
12.
13.
.
15.
.
.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
*
28
Türkiye’nin Sağlık Sorunları Cumhuriyet Döneminin Sağlık Reformları, Bekir Metin, Dünya Sağlık Örgütü Türkiye Ofisi
Başkamı, 10.Nisan.2002, Ankara
130. Kuruluş Yılında Türk Tıp Derneği, İstanbul 1986. Prof. Dr. Hüsrev Hatemi
Türkiye Tıp Akademisinin Kısa Tarihçesi Türk Tıp Tarih Kurumu Yayınları, Özel Seri 7, İstanbul 1998
Türk Hekimleri Dostluk ve Yardımlaşma Derneği Tarihçesi, Prof. Dr. Ekrem Kadri Unat-Dr. Arif Atlı, İstanbul Tabip Odası
Yayınları,1999
Cumhuriyetin İlk 15 Yılında Sağlık Hizmetleri (1923-1938), Mustafa Yahya Metintaş, Ömür Elçioğlu, Osmangazi Tıp Dergisi
2007; 29(3):162-170
TTB Tarihe Giriş, Dr. Füsun Sayek, Haziran 1998
Prof. Dr. Ahmet Saltık, Cumhuriyet Dönemi Sağlık Hizmetlerinin Tarihçesi. Bilim ve Ütopya, sayı 44. s. 16-20
Dr. H.Zafer Kars 1929 Polemikleri Tıp Tarihi Notları, TTB Yayınları, 2003
Tıp Dünyası Cilt 5 Sayı 3 İstanbul, 1932, S.1738
Dr. Sırrı Alıçlı, TTB Sabık Genel Sekreteri, Diyarbakır, Mardin, Siirt Tabip Odası Neşter Mecmuası Nisan 1958 Meselelerimiz
Adlı Makalesinden
Bülten İstanbul Tabip Odası Yayını Aralık 1987 Sayı 30
Bülten İstanbul Tabip Odası Yayını Asgari Ücrete Uymak Geleceğimiz İçindir Dr. Ş. Güner, Temmuz 1988
Bülten, İstanbul Tabip Odası Yayın Organı Haziran 1988 Sayı 36
Bülten, İstanbul Tabip Odası Yayını Temmuz 1989 sayı 46
İşyeri Hekimliği TTB Yayınları Eylül1997 Sayfa 34-35
İstanbul Tabip Odası Çalışma Raporu 1998-2000
Dr. Erdal Atabek ile özel görüşme
Dt. Tonguç Görker, Söyleşi, “Hekimden Hekime” Ankara Tabip Odası yayını, Haziran 1999
www.fisek.org.tr, Sosyal Politika, Sağlık İşkolu ve Çalışanlar, Vet. Dr. Bülent Ilgaz
Türkiye Sağlık Memurları Sendikası Dergisi Ocak 1971.
Sağlık ve Kamu Çalışanlarının Sendikal Hakları 1960’dan 1990’a, Dosya Yayıncılık, Batur Matbaası Kasım 1990
Türk Tabipleri Birliğinde 10 Yıl, TTB Yayınları, Nisan 1999, Doç. Dr. Şükrü Hatun
Bülten, İstanbul Tabip Odası Yayını Mayıs1989
Dr. Mustafa Sülkü ile özel görüşme
Yürüyüş ve mitingler kronolojisi TTB Merkez Konseyi Çalışma Raporlarından faydalanılmıştır.
Metin 1900-2000 yılları içinde sınırlı kalmıştır.
Hekimlerin Emeklerine Yaklaşımları
Dr. Yeşim İŞLEYEN
İTO Onur Kurulu Üyesi
Hepinize merhaba.
Arkadaşlar, duyduk ki bir hastamız varmış, acil bir hasta. Onun için koşturup hastaneden
geldik.
Mesleğimiz ağır hastaymış, uzun süredir devam eden kronik bir hastalık …
Şifa bulmaz hipertrofi denilen ve çok uzun süren kronik bir hastalıkmış. Apansız yaşamdan
alırmış.
Hastanelerdeki diğer arkadaşlarımız hastaların işlerini bitirdikten sonra buraya koşup tedavi
için ne gerekirse yapacaklardır.
Hepsine inancım sonsuz.
Hekim olduğumuz zaman halkımızın çok sık sorduğu sorular vardır: “Kandan, ölülerden
korkmuyor musunuz? Morga nasıl iniyorsunuz?” Fantastik sorular.
Herkes bizi böyle tanır; Sinirinden arınmış, katı, her şeye alışık insanlar.
Bize yukarıdaki soruları soranlar asıl önemli soruyu aktüel olmayan ama can alıcı soru olan
mesleğimizin değerlerini nasıl ürettiğimizi sormayı düşünmez.
Aslında, hepimizin bildiği gibi hekimlik böyle bir şey değil.
Herkes hekimlerin şöyle olmasını ister: Anlayışlı, saygılı, ölçülü, soğukkanlı, dikkatli, şefkatli.
Yani hastane kapısından girdiğinde dış dünyanın bütün kirletici etkilerini sokakta bırakmış
ve beyaz önlüğünü giydiğinde de gerçekten aklanmış bir insan.
Bize yukarıdaki soruları soranlar asıl önemli “neyin temizliğini yapıyorsunuz, bu temizliği
nasıl üretiyorsunuz” diye sormaz. Sormak kimsenin aklına gelmez.
Çünkü Dünyada ve bizim Ülkemizde bizzat bir emeği üretmek için gerçekleştirilen soyut
emeğin değerini kimse tartışmaz.
Picasso’ya sormuşlar, “Niye bu tablo bu kadar pahalı? Beş dakikada yapmışsınız.”
Picasso cevap vermiş, “Bu süreç, aslında yirmibeş yıl ve artı 1 aydır.”
Kendi açımdan söyleyeyim: Benim yedi dakikada yaptığım sezaryen da onüç yıl ve artı yedi
dakikadır.
Bir bebek bana o yıllarımın parasal karşılığını asla veremez.
Hekimler hiçbir zaman parayla uğraşmazlar. Uğraşmamalıdırlar da.
Önemli olan hekim olmak için, yani her gün o beyaz önlüğümüzü giydiğimiz zaman toplumdaki genel hastalıklı hallerden kopma uğraşılarımızla kendimize harcadığımız var olma
emeğinin değerini karşılayabilmektir.
Bence biz hekimler, ancak bunu tartışırsak, bunun değerini bilirsek, bu somut emeğin sağlık
ve bakım hakkı emeğinin değerini bilirsek karşımızdaki insanlar da bizi ciddiye alacaklardır.
Teşekkür ederim.
29
Konuyla İlgili Yapılmış Ön
Çalışmadan Elde Edilen Veriler ve
Özel Hekimlik Komisyonunun Yaptığı
Anket Çalışmasının Sonuçları
Dr. Hilmi OR
Sayın Başkan ve Değerli Katılımcılar,
Dr. Arda Saygılı, Dr. Mehmet Sofu, Dr. Zeki Aydın ile birlikte grup olarak yaptığımız ön çalışmayı ve İstanbul Tabip Odası Özel Hekimlik komisyonunun düzenlediği anketi grup adına
benim sunmam uygun görüldü. Size elde ettiğimiz verileri hemen hiçbir yorum getirmeden
sadece sonuçları ile aktaracağım.
Sunum iki bölümden oluşuyor.
İlk bölümde Sağlık Bakanlığı istatistik verilerine ve bazı mesleki derneklerin bize verdiği verilere göre
pratisyen ve uzman hekimlerin çalışma şekillerine göre dağılımlarını grafikler halinde göreceğiz.
Aktif çalışan hekimlerin kurumlara
göre dağılışı: 103.177 hekim
Aktif çalışan pratisyen hekimlerin
kurumlara göre dağılışı: 30.662 hekim
Özel
Özel
Devlet
Devlet
Üniversite
Üniversite
0
0
10000 20000 30000 40000 50000 60000
Sağlık Bakanlığı, Personel Genel Müdürlüğü İstatistikleri (01.03.2008)
Pratisyen Hekimlik Derneği İstanbul Şubesi
(2008): 360 üye
5000 10000 15000 20000 25000 30000
Aktif çalışan uzman hekimlerin
kurumlara göre dağılışı: 50.738 hekim
Özel
Özel
Devlet
Devlet
Üniversite
Üniversite
0
50
100
150
200
250
300
0
5000
10000 15000
20000 25000
Türk Geriatri Derneği
(2008): 161 üye
Türk Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği
(2008): 319 üye
Özel
Özel
Devlet
Devlet
Üniversite
Üniversite
0
30
10 20
30
40
50
60 70
80
90
0
50
100
150
200
250
Türk Kalp Damar Cerrahisi Derneği
(2008): 850 üye
Türk Mikrobiyoloji Derneği
(2008): 601 üye
Özel
Özel
Devlet
Devlet
Üniversite
Üniversite
0
50
100
150
200
250
300
350
0
Türk Ortopedi ve Travmatoloji Derneği
(2008): 1434 üye
100
200
300
400
500
Türk Kaplıca Tıbbi ve Balneoloji Derneği
(2008): 17 üye
Özel
Özel
Devlet
Devlet
Üniversite
Üniversite
0
100
200
300
400
500
0
Türk Anestezi ve Reanimasyon Derneği
(2008): 1177 üye
2
4
6
8
Türk Oftalmoloji Derneği
(2007): 2789 üye
Özel
Özel
Devlet
Devlet
Üniversite
Üniversite
0
100
200
300
400
0
500
200
400
600
800 1000 1200 1400
Bu grafikleri karşılaştırdığımızda dikkati çeken bulgular şunlardır: Pratisyen hekimlerin çalışma
yerlerine göre dağılımının Sağlık Bakanlığı verilerine tüm Türkiye’deki dağılımı ile Pratisyen
Hekimler Derneği üyelerinin İstanbul’daki dağılımının benzer olmasıdır.
Uzmanlık derneklerinin verilerinde dikkati çeken durum ise, çalışma yeri dağılımının uzmanlık dalının özelliklerine diğer uzmanlık branşlarından farklı olabilmesidir.
İkinci bölümde ise İstanbul Tabip Odası üyelerine gönderilen anketteki sorulara verilen cevapları grafik olarak göreceğiz.
Bazı anket sorularının cevaplarında eğilim belirgin olarak tek yöne doğru giderken, bazı konularda ankete katılanların düşüncelerinin farklı dağılım gösterebildiğini göreceğiz.
Anketin amacı hekimlerin çeşitli mesleki konulardaki eğilimini belirlemekti.
Anket İstanbul Tabip Odası üyesi olan tüm hekimlere e-mail yoluyla ve web sitesi (anonim
cevap vermek isteyen üyeler için) konarak ulaştırıldı.
POS makinesi kullanılması hakkında
ne düşünüyorsunuz?
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Pos makinesi kullanımı
Serbest çalışan emekli hekimlerin dayanışma
primi (Bağ-Kur) hakkında ne düşünüyorsunuz?
30
Emekli hekimlerin Bağ-Kur primi
25
20
15
10
5
Uygundur
Uygun değildir
Kararsızım
0
Uygundur
Uygun değildir
Kararsızım
31
Tamamlayıcı sigorta hakkında
ne düşünüyorsunuz?
Tamalayıcı Sigorta
25
60
50
20
40
15
30
10
20
5
0
10
Uygundur
Uygun değildir
Kararsızım
Katkı payı sabitmi, değişken mi olabilmeli?
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Katkı Payı
Sabit olmalı
Değişken olmalı
Kararsızım
Hekim emeğinin ücretlendirilmesinde
tavan olmalı mı?
35
30
25
20
15
10
5
0
Yabancı hekimler ülkemiz sağlık
hizmetlerine katkı getirir mi?
Evet
Hayır
Kararsızım
Hekim emeğinin ücretlendirilmesinde
taban olmalı mı?
60
50
0
Evet
Hayır
Kararsızım
Hekim emeğinin alt birimleri neler
olmalıdır? (“Hepsi” dağıtılmış)
İşlemin kapsadığı süre
İşlemin riski
Toplum sağlığına katkı
Hasta memnuniyeti
Bilimsel buluş
Bilimsel katkı
Cerrahi tedavi
Yatarak tedavi
Ayaktan tedavi
Tedavi edilen hastalıkta ortalama
maliyetinin düşürülmesi
Kalite
Maliyet
Performans
Konuyla ilgili gerekli eğitim
Konuyla ilgili gerekli hekim yatırımı
Tesis altyapısı
Tedavinin konusu-güçlüğü ilişkisi
Görülen-tedavi edilen hasta sayısı
Toplam ciro/süre
Hiçbiri
İşlemin kapsadığı süre
İşlemin riski
Toplum sağlığına katkı
Bilimsel katkı
Cerrahi tedavi
Kalite
51
53
49
37
35
45
45
40
39
29
49
35
37
43
34
36
38
37
29
4
51
53
49
45
45
49
40
30
20
10
0
Evet
Hayır
Kararsızım
Hekim emeğinin vergilendirilmesi
özelliklimi olmalı?
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
32
İstanbul Tabip Odası Özel Hekimlik
Komisyonu’nun yaptığı ön çalışmaların ve
düzenlenen anketin sonuçlarını hep birlikte
izledik.
Dileriz ki çalıştaydaki çalışmalarımız hem
özel hekimlikte, hem de kamu ve üniversitede çok farklı çalışma şekillerinde verdiğimiz
“hekim emeğini” ortak bir paydada tanımlamakta yardımcı olsun.
Ve dileriz ki “Hekim Emeği”nin tanımlanması
sağlıklı ve huzurlu bir toplum oluşturmakta
bize yardımcı olsun…
Evet
Hayır
Kararsızım
Teşekkür ederim.
Yasal Düzenlemeler Işığında Hekim Emeği
Hukuk Danışmanı
Sağlıkta Dönüşüm Programı; hekim emeğini daha da değersizleştirerek, hastaneleri kamusal
hizmet sunan sağlık kuruluşları olmaktan çıkarıp, kâr getiren ticarethanelere dönüştürdü.
Kuşkusuz sağlıktaki bu “dönüşüm”, hastanın hekimle kurduğu ilişkiyi de, hekimden beklentisini de farklılaştırmış durumda.
Hekim emeğinin geldiği noktayı anlayabilmek için, sadece reel ücretlere ve bu ücretlerdeki
düşüşlere bakmak yeterli değil. Hekim emeğinin konumunu anlamaya/yerleştirmeye çalışırken, özlük haklarındaki değişim ve dönüşümleri anlamaya ihtiyacımız var. Bu amaçla “Yasal
Düzenlemeler Işığında Hekim Emeği”nin geldiği aşamaya üç temel kategoriye üzerinden
uzanmaya çalışacağım.
I. HEKİMLERİN ÇALIŞMA BİÇİMLERİ, İSTİHDAMI VE İŞ GÜVENLİĞİ
II. ÇALIŞMA SÜRELERİ
III.ÜCRETLERİ
I-İstihdam ve İş Güvencesine İlişkin Hükümler
1. 09.06.1936 tarihli ve 3017 sayılı Sıhhi ve İçtimai Muavenet Vekaleti Teşkilat ve Memurin Kanun’da hekimlerin;
• Köy hekimleri (gerekli olan köyler ve köy gruplarında),
• Hükümet tabipleri (il, ilçe ve tam teşekküllü nahiyelerde),
• Mütehassıslar (hastaneler ve diğer sağlık kuruluşlarında) olarak devlet memuru statüsünde istihdam edilecekleri düzenlenmiştir
2. 05.01.1961 tarih ve 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun ile sosyalleştirilmiş sağlık hizmetlerinde çalışacak hekimlerin sözleşme imzalaması
zorunluluğu getirilmiştir. Sözleşmenin süresi bir yıldan az üç yıldan fazla olamayacaktır.
Ayrıca iki ya da üç yıllık sözleşme imzalanması halinde ilk bir yıllık hizmetten sonra
üç ay önceden bildirmek koşulu ile sözleşmenin her zaman için sebep gösterilmeksizin
feshedilebileceği düzenlenmiştir.
3. 14 Temmuz 1965 tarih ve 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu’nun 4. maddesi ile
hekimlerin, kamu sağlık kuruluşlarında devlet memuru olarak görevlendirilmesi esası
benimsenmiştir.
4. 25.06.1965 tarihli, 641 sayılı 209 Sayılı Kanuna Bazı Maddeler Eklenmesine ve Bazı
Maddelerin Değiştirilmesine Dair Yasa’nın 2. maddesiyle; Bakanlar Kurulu Kararıyla
tam süreli eğitim ve öğretim hastanelerinde ve kurumlarında özel uzmanlık isteyen işlerde o uzmanlık dalında ünlü ve otorite olan hekimlerin sözleşmeli olarak çalıştırılmasına,
ücret ve çalışma koşullarının sözleşme hükümleri ile belirlenmesine, ücretlerin ise döner
sermaye gelirlerinden ödenmesine ilişkin düzenleme yapılmıştır.
5. 07.05.1987 tarihli 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu’nun 5. maddesi ile Kanun kapsamına giren kamu kurum ve kuruluşlarına ait sağlık kuruluşlarının, kamu tüzel
kişiliğini haiz sağlık işletmesine dönüştürülmesi yolu açılmış ve bu kuruluşlarda, özel
bir meslek bilgisine ve ihtisasına ihtiyaç gösteren veya ülke düzeyinde mesleki gelişmeyi
sağlayacak hekimlerin de kadro karşılığı aranmaksızın sözleşmeli olarak çalıştırılabilmelerine olanak tanınmıştır.
33
6. 10 Temmuz 2003 gün ve 4924 sayılı Kanun ile 657 Sayılı Devlet Memurları Kanunun
36. maddesine yapılan bir ek ile sağlık hizmetleri sınıfına dahil personel tarafından yerine getirilmesi gereken hizmetlerin, lüzumu halinde bedeli döner sermaye gelirlerinden
ödenmek kaydıyla, Bakanlıkça tespit edilecek esas ve usullere göre hizmet satın alınması
yoluyla gördürülebileceğine yönelik düzenleme yapılmıştır.
Satın alınan hizmetin bedelinin ise döner sermayeden ödenmesi öngörülmüştür.
7. 10 Temmuz 2003 tarihinde kabul edilen 4924 sayılı Kanun ile Sağlık Bakanlığı’na bağlı
sağlık kuruluşlarında hekimlerin, 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu dışında sözleşmeli olarak çalıştırılması benimsenmiştir.
Sözleşme süresi bir yıl olup, sürenin bitime bir ay kala sözleşme fesh edilmediği takdirde
birer yıllık süreler ile uzamaktadır. 10 yıl kesintisiz bir biçimde sözleşmeli olarak çalışanlara emekli oluncaya kadar çalışabilme güvencesi verilmektedir. Ancak bu süreden önce
iş güvencesi bulunmamaktadır.
8. 24 Kasım 2004 tarihinde kabul edilen 5258 sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulaması
Hakkında Kanun ile Aile Hekimleri; 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu ile diğer
kanunların sözleşmeli personel çalıştırılması hakkındaki hükümlerine bağlı olmaksızın,
sözleşmeli olarak hizmet akdi ile çalıştırılmaya başlanmıştır.
9. 20 Ekim 2005 tarihinde 5413 sayılı Kanun ile 181 Sayılı Sağlık Bakanlığının Teşkilat
Ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararnameye eklenen Ek madde 3 ile
hekimlerin ve diğer sağlık personelinin; kadrosuz olarak ve ücretleri döner sermayeden karşılanmak üzere, sürekli olmayan işler için getirilen istihdam yöntemi olan 657
sayılı Kanunun 4. Maddesinin B fıkrasına göre sözleşmeli çalıştırılabileceklerine ilişkin
düzenleme yapılmıştır. Bu statüde çalıştırılan sağlık personelinin iş güvencesi bulunmamaktadır.
10.1 Temmuz 2006 tarihinde kabul edilen 5538 sayılı Kanun ile İş Kanunun 81. maddesine hüküm eklenmiş ve kamu kurum ve kuruluşlarında çalışan hekimlere, “asli görevleri
kapsamında”, kuruma ait işyerlerinde işyeri hekimliği yapma zorunluluğu getirilmiştir.
Bu düzenleme işyeri hekimliği için ayrı bir ücret ödenmemesi sonucunu doğurmuştur.
11.26.05.2008 tarihinde kabul edilen İş Kanunu Ve Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapan Kanun ile İş Kanunun 81. maddesine hüküm eklenmiş, iş sağlığı ve güvenliği hizmetlerinin
işyerinde çalıştıracakları personel aracılığı ile verebileceği gibi, işyeri dışında kurulu ortak
sağlık ve güvenlik birimlerinden hizmet satın alınarak da verileceği düzenlenmiştir.
12.2219 sayılı Hususi Hastaneler Kanunu 5.6.1933 tarihinde yürürlüğe girmiştir. Hekimlerin istihdam yöntemi ve iş güvenliğine ilişkin özel bir düzenleme içermemektedir.
(Özel Hastaneler Tüzüğü, Özel Hastaneler Yönetmeliği ve Ayakta Teşhis Ve Tedavi
Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelikte de bu içerikte bir düzenleme
bulunmamaktadır.)
13.Kamu Hastane Birlikleri Pilot Uygulaması Hakkında Kanun Tasarısı, Sağlık, Aile, Çalışma ve Sosyal İşler Komisyonundan geçmiş ve yasalaşmayı beklemektedir. Tasarı ile
Sağlık Bakanlığı’na bağlı kamu sağlık kuruluşları yönetiminden işleyişine bir bütün olarak sağlık işletmesine dönüştürülmekte, Birlik Yönetim Kuruluna, hastanelerde verilen
hizmeti bir bütün olarak ya da parça parça işlettirerek, kiraya vererek, devrederek hatta
satarak özelleştirme yetkisi verilmekte, taşeron işçisi, döner sermayeden ücreti ödenen
sözleşmeli ve sözleşmeli olmak üzere, iş güvencesi içermeyen yöntemlerin bir kısmının
ya da tümünün birlikte kullanılabileceği bir istihdam yöntemi getirilmek İstenmektedir.
Ara Değerlendirme
• Kamuda 1926 Yılından 2003 yılına kadar hekim istihdamı ile ilgili temel yöntem, kadro
karşılığı memur statüsünde istihdamdır.
34
• 2003 yılından itibaren bu yöntemden farklı istihdam modelleri art arda yapılmıştır.
• Ancak iş güvencesi içermeyen, belirli süreli sözleşmeleri imzalayacak hekimlere, iş
güvencesine sahip hekimlere göre daha yüksek ücretler verilmiştir. Bu şekilde çalışma
teşvik edilmiştir.
• Özel sağlık kuruluşlarında ise ücretlerin “kayıt dışı” olması dönemi kapanmış, hekimin
çalıştığı yere, muayenehane açılışı yaparak makbuz kesmesi veya bir şirket kurarak fatura
düzenlemesi usulü daha da yaygın hale gelmiştir.
• Üstelik bu garip ve gayrı hukuki durum, SGK’nın özel sağlık kuruluşlarından hizmet satın
almaya başlaması ile daha da karmaşık hale dönüşmüştür. Böylece hekim ile iki sözleşme
imzalanmakta, düşük ücretli olan SGK’ya bildirilmektedir. Hekim bu düşük ücret üzerinden sigortalanmakta ve bordro düzenlenmektedir. Geriye kalan ücret içinse ikinci bir
sözleşme imzalanmakta ve hekimden bu ücret için makbuz veya fatura istenmektedir. Böylece hekim aynı anda, aynı sağlık kuruluşunda eski ifadeyle hem SSK’lı, hem Bağ-Kur’lu
çalışmaktadır. Oysa gerçekte hekim, hukuki kavramla mesleğini serbest olarak icra etmemekte, bir ücret karşılığında çalışmaktadır. Bu nedenle de istenen makbuz veya faturanın
bir temeli yoktur. Ancak bu karmaşık iş ilişkisinin reel sonucu, sağlık kuruluşunun vergi
sair yükümlülüklerinin hafiflemesi ve hekimin eline geçen ücretin düşmesidir.
II-Çalışma Süreleri
. 05.01.1961 tarih ve 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun ile sosyalleştirilmiş sağlık hizmetlerinde sözleşmeli olarak çalışan hekimlerin kamu
görevi dışında hekimlik yapmaları yasaklanmıştır.
2. 29.06.1978 tarih ve 2162 sayılı Sağlık Personelinin Tam Süre Çalışma Esaslarına
Dair Kanun ile sözleşmeli olanlar dışındaki sağlık personeline de tam süre ile çalışma
getirilmiş ve bu kanun kapsamında çalışanların kamu kurumları dışında mesleklerini
serbest olarak yapamayacakları düzenlenmiştir. Sağlık personelinin haftalık çalışma
süresi 45 saat olarak belirlenmiştir.
3. 31.12.1980 tarihinde kabul edilen 2368 sayılı Sağlık Personelinin Tazminat ve Çalışma Esaslarına Dair Kanun ile 2162 sayılı Kanun yürürlükten kaldırılmıştır. 2368 sayılı
Yasada, kamu sağlık çalışanlarının istedikleri takdirde 1. maddede öngörülen tazminat
hakkından yararlanmamak şartı ile mesleğini serbest olarak icra edebilecekleri düzenlenmiştir. Kamu görevinin yanında serbest olarak da mesleğini icra edenlerin çalışma
süreleri ise haftalık 40 saat olarak düzenlenirken diğer personelin haftalık çalıma süresi
45 saat olarak belirlenmiştir.
. 07.05.1987 tarihli 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu’nun 5. maddesine
göre sağlık işletmesine dönüştürülen sağlık kurumlarında görevli olan ve mesleklerini
serbest icra etmeyen hekimlere, sağlık işletmesi yönetiminin uygun görmesi halinde
kuruluşta, mesai saatleri dışında özel teşhis ve tedavi yapabilme hakkı tanınmıştır.
5. 10 Temmuz 2003 tarihinde kabul edilen 4924 sayılı Kanun kapsamında Sağlık
Bakanlığı’na bağlı sağlık kuruluşlarında sözleşmeli olarak çalıştırılan hekimlerin kamu
görevi dışında mesleklerini hiçbir biçimde icra edemeyecekleri, çalışma sürelerinin yöneticiler tarafından hafta sonlarını da içerecek bir biçimde düzenlenebileceği, fazla çalışma
yaptırılanlara fazla çalışma ücretinin verilmeyeceği, ancak fazla çalışma süreleri karşılığı
izin kullandırılacağı düzenlenmiştir.
. 24 Kasım 2004 tarihinde kabul edilen 5258 sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulaması
Hakkında Kanun ile Aile Hekimlerinin, bu görevleri dışında hekimlik mesleklerini icra
35
edemeyecekleri düzenlenerek, tam süre çalışma yükümlülüğü getirilmiştir. Aile hekimlerinin çalışma günlerinin haftanın yedi gününe yayılabileceği, fazla çalışma nedeniyle
ayrıca bir ücret ödenmeyeceği belirtilmiştir.
. 2368 sayılı Yasa’da 21.06.2005 tarihli 5371 sayılı Yasayla yapılan değişiklikle il sağlık
müdürü ve başhekim olanlara serbest çalışma yasağı getirilirken,
8. 28.03.2007 tarih ve 5614 sayılı Kanunla yapılan değişiklikle askerî sağlık kurum ve
kuruluşlarında görev yapan başhekimlere ise serbest çalışma olanağı verilmiştir.
9. Özel Sağlık kuruluşlarında çalışanlar yönündense “çifte muayene yasağı”nın geldiği
noktaya daha yakından bakmakta fayda bulunmaktadır.
Çifte Muayenehane Yasağı
A. 1219 sayılı Tababet Ve Şuabatı San’atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun’un 12. maddesi;
”Bir tabibin, ikametgahı müstesna olmak üzere mütaaddit yerlerde muayenehane açarak
icrayı sanat etmesini” yasaklamaktadır.
B. 9 Mart 2000 tarihli Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında
Yönetmelik’in 57. maddesinin (c) fıkrasında; bir sağlık kuruluşunda çalışan hekim ve
diğer sağlık personeli başka bir sağlık kuruluşunda çalışamayacağı,
(l) fıkrası; Kanun gereğince başta hekim olmak üzere, bütün sağlık personeli mesleğini
yalnızca bir tek sağlık kuruluşunda serbest olarak icra edebileceğini” düzenlenmiştir.
(İşyeri hekimliği ve sağlık kuruluşları bünyesinde, sürücü olur raporu düzenlemek için
oluşturulan sağlık kurullarında kurul üyesi olarak icra edilen görevler, bu kısıtlamanın
dışında tutulmuştur)
20.09.2006 tarihinde yapılan değişiklik ile 57. maddenin (l) fıkrası yürürlükten kaldırılmıştır.
C. Özel Hastaneler Yönetmeliği’nin tanımlar başlıklı 4. maddesinin (i) fıkrasında kadrolu
uzman tabip/Kadrolu tabip; Herhangi bir kamu kurum ve kuruluşunda veya ilgili mevzuata göre başkaca özel sağlık kurum ve kuruluşlarında çalışmayıp, özel hastanede iş akdine
dayalı olarak tam gün çalıştırılmak üzere istihdam edilen uzman tabip veya tabibi” olarak
tanımlanmıştır.
D. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nün 13.09.2005 tarih ve 5370
sayılı yazısı ile özel hastanede tam gün çalıştırılmak üzere istihdam edilen hekimlerin
(kadrolu hekim), tam gün esasına dayalı olarak sözleşme düzenlemesi gerektiği ve “özel
hastanedeki görevlerini aksatmamak kaydıyla mesai saatleri sonrasında bir muayenehanede çalışmaklarına engel bir durumun bulunmadığı” belirtilmiştir.
E. Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü tarafından ikinci bir Genelge yayımlanmış ve
“özel hastanelerde tam gün çalışan hekimlerin ayrıca muayenehane açabileceği yönündeki
düzenlemeye ilave olarak Özel Tıp Merkezleri ve Özel Dal Merkezlerinde tam gün esasına göre
çalışan hekimlerin ayrıca muayenehane açarak mesleklerini icra edebilecekleri” belirtilmiştir.
F. Özel Hastaneler Yönetmeliği’nde 21.10 2006 tarihinde yapılan değişiklik sonrası
“Kadrolu uzman tabip/Kadrolu tabip: Herhangi bir kamu kurum ve kuruluşunda çalışmayıp, özel hastanede iş akdine dayalı olarak tam gün çalıştırılmak üzere istihdam edilen
uzman tabip veya tabibi ifade eder” şeklinde değiştirilmiş,
19. maddeye “İş akitlerinde aksine hüküm bulunmaması kaydıyla bu personelin özel hastanede tam gün çalışıyor olmaları normal çalışma saatleri dışında muayenehane veya
başka bir özel sağlık kuruluşunda mesleklerini serbest icra etmelerine engel teşkil etmez.”
cümleleri eklenerek, özel hastanede çalışan hekimlerin muayenehane açmalarının önünde bir engel kalmadığı kesin olarak belirtilmiştir.
36
G. Ayakta Teşhis Ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik 15.2.2008
tarihinde tamamen, Özel Hastaneler Yönetmeliği kısmen değişmiş ve önce; “Tabipler,
muayene ve tedavilerini üstlendikleri hastaları gerektiği gibi takip etmelerini, kaliteli ve
verimli hizmet sunmalarını teminen, çalışma sürelerini de belirtmek kaydıyla en fazla iki
özel sağlık kurum veya kuruluşunda çalışabilirler” düzenlemesi getirilmiş, 23 Temmuz
değişiklikleri sonrasında ise düzenleme “Tabipler, muayene ve tedavilerini üstlendikleri
hastaları gerektiği gibi takip edebilmeleri, kaliteli ve verimli hizmet sunabilmeleri için en
fazla iki sağlık kurum ve/veya kuruluşunda; yan dallarda uzman olan tabipler ise, en
fazla üç sağlık kurum ve/veya kuruluşunda çalışabilirler.“ halini almıştır.
Poliklinikler ile teşhis merkezlerinde çalışan hekimler yönünden, “yasak” devam etmektedir.
Ara Değerlendirme
Tam gün yasa tasarısı eşliğinde;
• Tam Gün çalıştırılmaya ilişkin yasa tasarısının bilinen tüm versiyonlarında; ister kamu
isterse özel sağlık kuruluşlarında çalışsın bütün hekimlerin aynı anda birden fazla işte
çalışmasını ortadan kaldırıcı düzenlemeler yer almaktadır.
• Zaten SGK sözleşmelerinde ve özel sağlık kuruluşlarına ilişkin mevzuatta da sınırlamalar
yer almaktadır.
• Ancak çarpıcı olan husus; bir taraftan da İş Kanunu’nun 81. madde düzenlemesinde
olduğu gibi hekimlerin asıl görevleri dışında ikinci ve üçüncü işleri ücret almaksızın
yapmasına yönelik düzenlemeler yapılmaktadır. Yani hekimlerin daha az çalışarak görevlerini gerektiği gibi yapmalarını sağlayacak önlemler değil, daha çok çalıştırılacakları
ama karşılığında ücretlerinin belirlenmesinde söz sahibi olamayacakları düzenlemeler
getirilmektedir.
III-Ücret
. 05.01.1961 tarih ve 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun ile sağlık hizmetlerinin sosyalleştirildiği bölgelerde, kadrosu bulunan hizmetlerde
sözleşme ile istihdam edilecek olan sağlık personeline, bu meslek mensuplarının genel
olarak serbest kazanç seviyeleri, hizmet süreleri, ihtisasları, işgal ettikleri mevkiin önemi,
görevin ağırlığı ve çalıştıkları bölgede maruz kaldıkları mahrumiyet şartları göz önüne
alınarak Sağlık Bakanlığı’nın teklifi ve Devlet Pers. Dairesinin tesbit ettiği esaslara göre
Bakanlar Kurulunca belirlenecek olan ücretin ödenmesi benimsenmiştir.
2. 04.01.1961 tarih ve 209 sayılı Sağ. ve Sos. Yardım Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurumları
İle Esenlendirme (Rehabilitasyon) Tesislerine Verilecek Döner Sermaye Hakkında
Kanun ile döner sermaye işlerinde görevli olmayan kurum personelinden yatan hastalar için mesai saatleri dışında kalmak zorunda kalanlara, bu çalışmalarının mahiyeti,
ve süresi göz önünde tutularak bir saatlik mesaiye isabet eden miktarı personelin saat
ücretinin bir mislini geçmemek üzere takdir edilecek bir ücretin (fazla mesai ücreti)
verilmesi kararlaştırılmıştır.
3. 17.05.1963 tarihli ve 229 sayılı Sağlık Bakanlığı’na Bağlı Öğretim Ve Araştırma
Hastanelerinde Çalışan Asistan ve Başasistan Doktorlara Tazminat Verilmesi Hakkında Kanun’un 1. maddesinde, Sağılık Bakanlığı ve Vakıflar Genel Müdürlüğüne bağlı
öğretim ve araştırma hastanelerinde çalışan asistanlara her ay maaşlarından ayrı olarak
200 lira tazminat ödeneceği düzenlenmiştir.
37
. 14.05.1964 tarihli 472 sayılı Sağlık Bakanlığı Teşkilatında Çalışmakta Olup Hususiyet Arz Eden Yer ve Hizmetlerde Görevlendirilen Sağlık Personeline Ek Ödenek
Verilmesine Dair Kanun uyarınca; Sağlık Bakanlığı teşkilatında ve Hıfzısıhha Enstitüsünde çalışan hekimlerden coğrafi, iktisadi ve içtimai sebeplerle özel durumda olduğu
Bakanlar Kurulunca kabul edilen yer veya hizmetlerde sürekli görevde bulunanlara, her
ay maaşlarından ayrı olarak 1000 liraya kadar Bakanlar Kurulu’nca belirtilecek esaslar
dairesinde ödenek verilmesi düzenlenmiştir.
5. 17.07.1964 tarihli ve 506 sayılı Sosyal Sigortalar Kanunu’nun 118. maddesini değiştiren 16.07.1965 tarih ve 672 sayılı Kanunla, yılda 7500 den fazla poliklinik muayenesi
yapan Kurum hekimlerine, bu sayının üstünde yaptıkları her muayene için, tüzükle belli
edilecek esas ve miktarlara göre prim verileceği düzenlenmiştir.
. 25.06.1965 tarihinde 209 Sayılı Kanuna Bazı Maddeler Eklenmesine ve Bazı Maddelerin Değiştirilmesine Dair 641 sayılı Yasa çıkarılmıştır. Sağlık Bakanlığınca tayin edilecek döner sermayeli kurum ve hastanelerde görev yapan asistanlar hariç hekim ve diğer
sağlık personeline, her ay maaşlarına ek olarak döner sermaye gelirlerinden bir tazminat
verilmesi öngörülürken, bu şekilde tazminat alan personele 209 sayılı Kanununa göre
fazla mesai ücreti ödemesi ortadan kaldırılmıştır. Diğer taraftan bu yasayla tam süreli
eğitim ve öğretim hastanelerinde ve kurumlarında Bakanlar Kurulu Kararıyla sözleşmeli
olarak çalıştırılacak hekimin ücret ve çalışma şartlarının sözleşme hükümlerine bağlı
olduğu düzenlenerek tam bir serbesti tanınmıştır.
. 11.04.1968 tarihinde 1044 sayılı A.Ü. Tıp Fakültesinde Görevli Öğretim Üyeleri İle
Yardımcılarına ve Tıp Personeline Döner Sermayeden Ödenek ve Prim Verilmesi
Hakkında yasa adında daha özel bir düzenlemeyle; döner sermaye ile işletilen kürsü,
enstitü ve laboratuarlar ile sadece öğretim ve araştırma yapan kürsü ile laboratuarlarda
görevli öğretim üyelerine ve öğretim yardımcılarına, serbest olarak çalışmamaları kaydıyla aylık ve Üniversite tazminatlarından ayrı olarak, emekliliğe esas olan aylık tutarlarını
geçmemek üzere döner sermaye gelirlerinden ek ödenek verilmesi düzenlenmiştir.
8. 29.06.1978 tarih ve 2162 sayılı Sağlık Personelinin Tam Süre Çalışma Esaslarına Dair
Kanunda hekimlere ve diğer sağlık personeline, aylıklarına ek olarak Yasada belirtilmiş
sınır içinde kalmak kaydıyla aylık tazminat verilmesi öngörülmüştür. Ayrıca sağlık hizmetlerinde çalışan personele aylıklarından ve meslek tazminatlarından ayrı olarak ve 657
sayılı Kanunda belirtilen mahrumiyet yeri ödeneği almamak kaydıyla, hizmetin gereği ve
mahrumiyet koşulları dikkate alınarak hak kazanabilecekleri meslek tazminatı tavanının
üç katını geçmemek üzere “mahrumiyet yeri ve hizmet niteliği tazminatı” ödenebileceği
de düzenlenmiştir.
9. 31.12.1980 tarihinde 2368 sayılı Sağlık Personelinin Tazminat ve Çalışma Esaslarına
Dair Yasanın 1. maddesinde, sağlık personeline hak edilen aylık, yakacak yardımı, iş riski,
iş güçlüğü teminindeki güçlük zammı ve mahrumiyet yeri ödeneği ödenmesi öngörülmüştür. Bu personelin Aralık 1980 tarihinde almakta oldukları aylık ve diğer ödemeler ile 2162
sayılı Kanun gereğince (nöbet ve acil vaka tazminatları hariç) aldıkları tazminatların net
toplamı, yukarıdaki fıkra gereğince ele geçecek miktardan fazla olduğu takdirde aradaki
farkın kendilerine tazminat olarak ödeneceği de aynı maddede belirtilmiştir.
10. 2004 yılından itibaren önce Yıllık Bütçe Kanunları ile 7 Mart 2006 tarihinde ise 5471 sayılı
Kanunla 209 sayılı Kanunda yapılan değişikliklerle Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kuruluşlarında çalışanlar yönünden tedavi hizmetlerine yaptıkları katkı esas alınarak çalıştıkları
kurumların döner sermayelerinden performansa dayalı ek ödemelerin oranları arttırılmıştır. Ek ödeme için kabul edilen performans ölçütleri ile; hekimlerin yaptıkları iş aynı
38
olsa bile çalıştıkları kurumlara göre, farklı ek ödeme miktarları ödenmeye başlanmıştır.
Bu ek ödemeler de zamana göre değişmekte olup, emekli ikramiyesi, maaş ve diğer özlük
haklarına yansıtılmamaktadır.
. 10 Temmuz 2003 tarihinde kabul edilen 4924 sayılı Kanun kapsamında Sağlık
Bakanlığı’na bağlı sağlık kuruluşlarında sözleşmeli olarak çalıştırılan hekimlere; 657
sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin (B) bendine göre çalışanlar için uygulanmakta olan
tavan ücretin 2,5 katını aşmamak üzere, ekli (2) sayılı cetvelde pozisyon unvanları itibarıyla belirlenmiş bulunan taban ve tavan ücret oranları arasındaki oranlar üzerinden
hesaplanan miktarlarda aylık ücret ödenmesi kararlaştırılmıştır.
12. 24 Kasım 2004 tarihinde kabul edilen 5258 sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulaması
Hakkında Kanun ile Sözleşme yapılan aile hekimlerine 657 sayılı Kanunun 4 üncü
maddesinin (B) bendine göre belirlenen en yüksek brüt sözleşme ücretinin aile hekimi
için (6) katını aşmamak üzere tespit edilecek tutarın, çalışılan ay sonuçlarının ilgili sağlık
idaresine bildiriminden itibaren onbeş gün içerisinde ödeneceği düzenlenmiştir.
Ara Değerlendirme
TTB asgari tarifesi ve SUT fiyatları eşliğinde;
• Kamu sağlık kuruluşlarında görevlendirilen hekimlerde değişik dönemlerde farklı ücretlendirme yöntemleri kullanılmıştır.
• 2004 yılına kadar gerek sözleşmeli gerekse memur statüsünde çalıştırılsın, aynı hizmet
süresine, aynı eğitime sahip olan ve benzer bölgelerde görev yapan hekimler aynı ücret
almaktadır.
• 2004 yılından itibaren ücretlendirme yöntemlerinde ciddi değişiklikler yaşanmıştır.
• SUT fiyatları ve özel sağlık kuruluşlarının hastadan isteyeceği ilave ücrete ilişkin değişiklikler, hekime ödenen ücreti olumsuz etkilemiş ve daha da düşürmüştür.
IV-Sonuç Yerine “Yeni” Modele Doğru
Hukuki düzenlemelerin alt alta koyulup incelenmesi halinde görüldüğü gibi hekimler için
öngörülen yeni istihdam biçiminin temel taşları;
• Daha düşük ücretle,
• Daha uzun saatler boyunca,
• İş güvenliği olmaksızın,
“ÇALIŞMAK” tır.
39
Hekim Emeği ve Etki Eden Faktörler
Boğaziçi Üni. Ekonomi Böl. Öğr. Üyesi
Sağlık alanında çok büyük bir sıkıntı olduğu açık. Şöyle ki Türkiye’de inanılmaz bir çeşitlilik
var. Az önce söylendiği gibi özel hekimler 11 alt başlığa toplanıyor. Dolayısıyla her biri
için de hekim emeğinin ücretlendirilmesi, ücrete çevrilmesinde apayrı endişeler, sorunlar,
sonuçlar ortaya çıkıyor.
Bir de bunun üstüne çeşitlilik yetmiyormuş gibi inanılmaz bir belirsizlik var. Dolayısıyla
bir sene sonra bu çeşitliliğin ne şekilde gelişeceği bilinmediği için ben sunumumu genel bir
çerçeveden yapıp çok detaya girmeyeceğim.
Şimdi burada hekim emeğinin bileşenleri nedir diye bir liste çıkartmak istediğimiz de çok
uzun bir liste çıkabilir. Ben daha özet bir liste çıkarttım.
Burada harcanan zaman ve tedavinin ya da tetkikin karmaşıklığı, yoğunluğu bunlar iki önemli
faktör. Buna birçok dolaylı maliyet eklenebilir. Ne olabilir eğitim, kendini geliştirmek için
alacağı eğitim olabilir, çekici bir yerde oturmak, pahalı bir yerde oturmak ya da daha ucuz
olan bir yerde oturmak gibi ve Türkiye’deki çeşitlilikten kaynaklanan bazı diğer durumlar
gibi. Çünkü kendi muayenehanesinde çalışan bir hekim için kira veya daha değişik tedavi
maliyetleri çıkabilir.
Şimdi bu listeyi oluşturmak aslında çok zor bir iş değil üzerinde düşünülerek yeni maddeler
eklenebilir, bazı maddeler daha ayrıntılandırılabilir. Ama bunun belirli bir ücrete çevrilmesi
sorunu oldukça karmaşık bir iş ve burada birçok problem çıkartıyor.
Özellikle birincisi ve sonuncusu daha çetrefilli diyeyim. Öncelikle zaman ve karmaşıklığı
bir birim ölçüsüyle belirlemek mümkün müdür ve bu nasıl etkili olacak sorusu oldukça zor
bir soru. Bir saatlik bir muayene belirli bir cerrahi işlemin kaç dakikasına denk gelir sorusu
oldukça insanın kafasını karıştıran bir soru.
Amerika’da bu RBRVS sistemi ile kurulmaya çalışılmış çeşitli yöntemlerle ve hekim anketleri
ile bu belirlenmiş. Seksenlerin sonunda gerçekleşmiş, ancak son on beş yılda 3500 değişiklik talebi gelmiş. Bu rakam işin zorluğunu ve problemlerini yansıtıyor. Çünkü burada ortak
bir paydaya bağlamak çok kolay değil cerrahların ve diğer uzmanlıkların ortak paydasını
bulmak oldukça zor bir iş.
Hekimlik dışında tedavi, tetkik maliyetleri hekimlik ücreti içinde olmalı mı, olmamalı mı?
Birçok olumlu ve olumsuz yönleri var, farklı düşünenler var. Eğitim masrafları ne şekilde
katılmalı? Ücrete, hekime yansıtılacak bir pay olduğu için bu hekimleri eğitim almaya teşvik
eder mi, yoksa olsa da olur, olmasa da mı gibi soruları düşünmek gerekiyor.
İkamet yeri ne şekilde ücrete yansımalıdır? Çekici bir yer daha pahalı bir yerdir. Dolayısıyla
daha pahalı yerlerde daha yüksek ücretler mi olmalıdır yoksa zaten çekici bir yerde çalıştığı
için tam tersine eşit bir dağılım sağlamak için bu yerleşim birimlerinde daha düşük ücretler
mi belirlenmelidir?
Son olarak birim ücretin belirlenmesi ne şekilde olmalıdır? Asgari ücret olmalı mıdır, olmamalı mıdır?
40
Şimdi soruları bu şekilde ortaya koyduktan sonra bunları cevaplarken öncelikle ele almamız
gereken şey, amacımız burada ne?
Adalet, maliyetler, sağlık, hekim arzı. Muhtemelen bütün bunların bir arada düşünmek
gerekiyor. Adaletten kastettiğimiz bir yandan toplumsal, örneğin herkese sağlık hizmetinin
sunulabilmesi, bir yandan da hekimler açısından adalet. Zaman ve karmaşıklık arasındaki
dengenin ne şekilde kurulacağı ve hekimlerin adaletli bir şekilde kendi içlerinde ücretlerinin
belirlenmesinde adaletli bir yöntem bulunmalı.
Herhangi bir ücret politikası ister istemez maliyeti dolaylı ve doğrudan etkilemiş olacak,
bunu öğleden sonra daha detaylı olarak konuşacağız.
Ücret politikası sağlık durumunu mutlaka etkileyecek, ilerideki hekim arzını etkileyecek.
Dolayısıyla tüm bunların göz önüne alınması gerekir.
Tüm bunların hepsini bir araya getiren yöntem nedir, burada sihirli bir formül var mıdır,
açıkçası yoktur. Bir kişinin size çıkıp “Şunu şöyle, şöyle yaparsanız hem adaleti, hem maliyeti, hem sağlığı, hem hekim arzını en iyi şekilde belirleyebilirsiniz” demesinin ne kadar bir
çare olacağını bilmiyorum?
Piyasa bir çözüm olabilir mi? Piyasanın tabi ki sağlıkla ilgili bilinen eksiklikleri var ve dolayısıyla sırf piyasaya bırakılacak bir iş mi sorusu önemli. Yalnız bu sorunun cevabını verirken,
bu sorunun cevabı sağlık sisteminden bağımsız bir cevap değil, şu anlamda ki eğer kamu
ağırlıklı bir sistemden bahsediyorsanız, kamunun belirleyici olduğu kamunun verdiği ya da
özelle paylaşarak verdiği bir sistemde piyasanın uygunluğu sorusunun cevabı farklı olacak,
tamamen özel sistemin olduğu durumda farklı olacaktır. Dolayısıyla burada yöntemi belirlerken beraberinde sistemi de düşünmek gerekiyor.
Sayın Gençay Gürsoy’un az önce vurguladığı “Biz Türk Tabipler Birliği olarak kamusal bir
yöntemden yanayız.” sözü önemli bir söz ve herhalde bunu söylemeden bu sorulara cevap
bulmak çok kolay değil. Nihayetinde bu politik bir süreç olacaktır ve bu politik sürecin de
mümkün olduğunca katılımcıları içermesi gerekir.
Şimdiye kadar Türkiye’de daha çok bürokratik ağırlıklı bir süreç olduğundan bahsedebiliriz.
Bürokrasinin özellikle de kamuda bazı şeyleri kendi başına belirlediği bir sistem. Şu anda
da tam tersine piyasa ağırlıklı bir sisteme dönüş eğiliminde olduğunu söyleyebiliriz. Oysa
bunun mümkün olduğunca hekimleri, ödeyicileri, hükümeti ve hastaları içeren, mümkün
olduğunca katılımcı ve demokratik bir süreç içerisinde belirlenmesi gerektiğini, bu yönde
çalışmaların en uygun çözüm olacağını düşünüyorum
Hepinize çok teşekkür ediyorum.
41
Dünyada ve Türkiye’de Neoliberal
Politikaların Hekim Emeğine Yansımaları
Kocaeli Üniversitesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı
Düzenleyicilere, Odamıza ve Komisyonumuza çok teşekkür ederim bu fırsatı verdikleri
için.
Bir gün bir hastanede bir ihale yapılır. Bu ihale bir yemek ihalesi, temizlik ihalesi ya da
güvenlik ihalesi değildir. Yıl 2004’tür. Bu ülke Türkiye’dir, bu ihale hekim ihalesidir. Denizli
Devlet Hastanesi 4 aylığına onkoloji uzmanı, psikiyatri uzmanı, çocuk hastalıkları uzmanı
alabilmek ve çalıştırabilmek için ihale açar. İşte neoliberal politikaların hekim emeğini getirdiği nokta olarak bu olgu belki de Türkiye için bir örnek oluşturabilir. Bu anlamda da
Sayın Şükrü Güner’in sunmuş olduğu hekimliğin tarihsel perspektifine 2000’li yıllara dair
bu örnekle bir dip not düşmek gerekebilir, 2000’li yılların hekim profili budur.
Son günlerde medyada iki konu sık sık tartışılıyor; Kriz. Bu anlamda gece yarılarına kadar
televizyon programlarında kapitalizm tartışılıyor. Bol miktarda Amerika Birleşik Devletlerini konuşuyoruz. Konuğumuz da oradan geldi. Kendisine hoş geldiniz demek isterim bu
vesileyle. Dolayısıyla ben size aslında bu sunum kapsamında, sonunda biraz Amerika’da
ki hekimliğin durumundan bahsedeceğim,
bizim için belki dünya örneği olarak yol
Yeni liberalizm
gösterici olabilir. Biraz da kapitalizmden
• Kapitalizmin yetmişli yıllardaki krizinden
bahsedeceğim.
çıkış reçetesi: Neo libearizm.
• Yeni sağ devlet.
• Sona eren toplumsal sözleşme: sosyal devlet.
• Kar oranlarının düşüşü ile sermayenin
arayışı: yeni coğrafyalar, yeni
üretim alanları, yeni sektörler!
• Bu arayışta, tekelleşme, emek üretkenliğinin
arttırılması, emek fiyatlarının ucuzlatılması
amacıyla çeşitli stratejiler: Savaşlar,
devletin yeniden yapılandırılması ve
özelleştirmeler, emek gücü fiyatının
düşürülmesi (sendikasızlaştırma, esnek
çalışma ve esnek ücretlendirme vb)
• Uluslar arası kuruluşlar ve
anlaşmalar: IMF, DB, GATT vb
• Esnekleşme. Üretimde,
istihdamda hatta devlette.
• “Devletin küçültülmesi”
• Hemen her alanda serbest
piyasa egemenliği,
• Sivil toplum alanının genişletilmesi
• Sağlık, eğitim, sosyal güvenlik alanlarının
olabildiğince piyasaya açılarak ve/veya
devredilerek bu hizmetlerin piyasa
kuralları çerçevesinde sunulması.
42
“Yeni sağ devlet” olarak adlandırılan neoliberalizm, 70’li yıllarda kapitalizmin yaşadığı
bir daralma sürecinden çıkış yolu olarak
ortaya çıkmıştır. Ve öncesindeki sosyal devletin oluşumunda aslında toplumsal bir
sözleşme niteliğinde ki sosyal devletten çok
önemli farklılıklar içeriyordu. Kar oranlarının
artırılması için sermayeye yeni alanlar, yeni
sektörler gerekiyordu, bu anlamda da yapısal
düzenlemeler gerekiyor.
Aslında bu meselenin özü ve özelliği. Bu
anlamda da neoliberal politikaların hekim
emeğine etkilerini değerlendirebilmek için
neoliberal politikalar nasıl bir değişim öngörüyorlar özellikle sağlık ve sosyal güvenlik
sistemine bunlar nasıl yansıtılır. Bunları ayrıntılı olarak incelemek durumundayız.
Çok ayrıntıya girmemekle birlikte burada
Uluslararası kuruluşların ve uluslar arası
anlaşmaların da önemli rolleri olduğunu göz
Sağlık ve Sosyal Güvenlik
Alanında Neoliberalizm
“Sosyal güvenlikte artık bireyler sosyal ve ekonomik risklere karşı bireysel sorumluluğu almalıdırlar ve bireysel sorumluluk esas olmalıdır. Bireyler,
yaşayacakları sorunlara çözümü öncelikle
serbest piyasada, güvenceyi ailede ve desteği
de sivil toplumda aramalıdır. Sosyal güvenlik
programları ve sağlanan sosyal yardımlar, serbest
piyasanın tam rekabetçi yapısını bozmakta, yatırımcılar üzerindeki vergi yükünü arttırarak yatırımı ve istikrarı düşürmektedir. Bu alandaki hizmet
sunumu, sivil topluma, gönüllü kuruluşlara ve
hayır kurumlarına devredilmelidir.”
ardı etmemiz gerekiyor. Şöyle ki hizmetlerin
ticarileştirilmesi ile ilgili uluslararası sözleşmeler hem sağlık hizmetlerinin daha çok
piyasaya açılmasına hem de ülkeler arasında
özellikle sağlık insan gücü göçüne neden olmuşlardır ki bunun önemli örneklerinden bir
tanesi özellikle Güney Afrika’dan, Kanada’ya
yaklaşık 1500 hekimin göçüdür. Bu anlamda
emeğin ucuzlatılması stratejisine önemli bir
örneğini oluşturabilir.
Neoliberal politikalar esnekleşme üzerine
uygun bir yapı öngörür. Özelikle üretim
teknolojilerinin de geliştirilmesi ile birlikte
üretim teknolojilerinin esnekleştirilmesi, devletin küçülmesi, hemen her alanda serbest piyasa ekonomisinin egemen kılınması, sivil toplum alanının genişletilmesi ve özellikle sağlık,
güvenlik ve eğitim alanında olabildiğince piyasaya açılarak devredilmesi ya da piyasanın bu
sektörlere bir şekilde katılması temel amacını oluşturur. Devletin küçültülmesi ve stratejisi
ekseninde.
Yeni liberalizmin söylediği şudur: Sosyal güvenlikte artık bireyler kendi sorumluluklarını
almalıdırlar. Yaşayacakları sorunların çözümünü önce serbest piyasa da desteği sivil toplumda aramalıdırlar. Bu nedenle hizmet durumunda sivil toplumun, hayır kurumlarının
yeri ve önemi artırılmalıdır. Hatta biliyoruz, uzmanları “acaba bu sosyal güvenlik söylemi ile
kapitalizm öncesine mi dönüyoruz, yeniden hayır kurumlarının önem kazanmasıyla” diye
soruyorlar. Çünkü günlük hayatımızda bunların pek çok örneğini yaşayıp, görebiliyoruz.
Sağlık alanında Neoliberalizm sağlık reformu ile kendini gösterir. Dünyada da bunu aynı şekilde tanımlıyorlar. Birbirinden farklı ülkeler
aynı değişiklikleri aynı yasal düzenlemeleri
Sağlık alanına neoliberalizmin
yürürlüğe koyuyorlar. Ve benzerlikler çok
yansımaları; “Sağlık Reformu”
daha fazla, bu süreçte Dünya Bankasının
• “Her bedene aynı elbise”
aslında çok önemli rolleri var. Dünya Sağlık
• IMF ve DB’nin rolü.
Örgütü bunu şöyle tespit ediyor diyor ki sağ• DSÖ;
lık alanındaki değişmelerle ilgili bağlantılar
• Sağlık alanındaki değişimlere yönelik olarak
en büyük baskının özel sektör kaynaklı oldutemel olarak özel sektör kaynaklıdır ve sağğunu vurgulamakta
lıkta benimsenebilecek tek ve basit bir piyasa
• “sağlık sisteminde benimsenebilecek tek
sistemi yoktur. Bu nedenle aslın da sağlık hizve basit bir piyasa kavramı yoktur”
metlerindeki değişimle beraber çok karmaşık
• Bu saptamaya ek olarak piyasa mekanizmaları
bir yere doğru sistemlerin gittiğini neredeyse
örneği olarak da “tüketici egemenliği (hastaiçinden çıkılmaz bir hale gelmeye başladığını
nın seçim hakkı), sözleşmeler ve açık ihale”
görüyoruz ve yaşamaya da başladık.
araçlarından ve “fiyat, kalite ya da pazar payı”
ilkelerinden söz edilmekte.
• Böyle bir çerçevede, sağlık çalışanlarının “davranışı üzerine etki edecek rekabet teşvikleri”
getirilebileceği öngörülmekte.
• Bazı ülkelerde, bu yönde yaşanan değişimler ile
“kar amaçlı hastane zincirleri” oluştuğu ve sağlık alanının “melezleşmiş” bir hale geldiği, “melezleşen sağlık alanı”nın ise ne tam anlamıyla
kamusal ne de özel olduğu belirtilmekte.
Bu süreçte yapılan tartışmalarda şunlar tartışılıyor. Tüketici egemenliği, hastanın seçme
hakkı. Hasta, doktor-hasta ilişkisindeki değişimle beraber müşteri-tüketici; sağlık hizmeti
de artık tüketilen bir hizmeti konumuna geliyor.
43
Finans ya da pazar üretiminden söz ediliyor bu tartışmalarda. Burada çok önemli bir nokta
var. O da şu; sağlık çalışanlarının davranışı üzerine etki edecek rekabet şekilleri konuşuluyor. Bunun günlük hayatta yansımasının bir tanesi performansa dayalı döner sermaye olarak
değerlendirilebilir.
İşte bu kapsamda da bazı ülkelerde kar amaçlı hastane zincirlerinin oluştuğu ve sağlık
ortamının hibrit bir hale geldiğini söylüyorlar. Artık özel sektörü taklit eder bir yapıya
benzemeye başladığı için ne kamu tam anlamıyla kamu ne de özel tam anlamıyla özeldir.
Özel sektöre kamusal sorumluluk, kamusal yapıya da özel sektör yapısı verilmeye ve sağlık
ortamı bir şekilde melez bir hale getirilmeye çalışılıyor.
Kamu tarafından sunulan
hizmetlerde özelleştirme
• Kamu elinde bulunan kuruluşların yapılarının
değişimi, kamuya yönelik hizmetlerin sunumunda ve bunun için gerekli ön koşulların, altyapının hazırlanmasında özel sektörün teşvik
edilmesi, desteklenmesi ve hizmet sunumunda
kamu-özel sektör işbirliğinden yararlanılması.
• “Performans değerlendirilmesi, hizmet sunumunda daha fazla rekabet ve bu ölçüde
verimliliği sağlayacak ihaleci yönetim anlayışı,
maliyetleri azaltıcı ve standartları geliştirici
özel sektör yönetim anlayışının benimsenmesi,
üretim sürecinde daha fazla disiplin”
Özellikle kamu hizmetlerinde özel sektörün
yer alması belki de bu değişimin en temel
dinamiği. Hizmetin hazırlanmasından sunumuna kadar hizmetle ilgili çok karmaşık
şekillerde, biçimlerde, özel sektör kamu hizmetlerinin içine yuvalandırılıyor ya da kamu
sağlık hizmetleri, kamu sağlık kurumları özel
şirketlerin yapısına büründürülmeye ya da
benzetilmeye çalışılıyor.
Bu anlamda organizasyonel reformlar gerçekleştiriliyor. Burada da özellikle hastanelerde
karşımıza çıkan bazı değişiklikler var. Bunlardan bir tanesi otonomizasyon. Bir tanesi
şirketleşme diyebileceğimiz hastanelerin özel
şirket yapısına benzetilmesine çalışılması, bunun en önemli örneği Türkiye de şu anda mecliste, kamu hastaneleri birliği pilot uygulama tasarısı ile görüyoruz. Ve özelleştirme.
Bütün bu işlemleri hastaneleri pazar güdülerine açtığını ve özellikle de tıbbi teknoloji ve hastane bilgi sistemleri üzerine odaklanan iş, anlayış olduğunu görüyoruz. Gerçekten gündelik
hayata da gördüğümüz bir özellik.
Daha önce bahsedilenleri tekrarlamayacağım. Türkiye’deki sağlık reformunun hekimler
üzerine etkilerini bazı başlıklarda inceleyebiliriz. İstihdam biçimlerinden bahsedildi.
Hekimlerin ücretlendirme modelleri değişiyor. Hızla değişiyor hem de. Türkiye, aslında
bütün ücretlendirmesini karma bir ücretlendirme modeline doğru gidiyor. Maaş artı hizmet
“Kamu sağlık hizmetlerinin
performansının arttırılması için”
organizasyonel reformlar
• Temel olarak pazarlaştırmanın üç temel elementi;
• Otonomizasyon
• Korporatizasyon
• Özelleştirme
• Ağırlıklı olarak hastanelerle ilişkilendirildiği
görülmekte. Hastaneler üzerindeki kamu kontrolü azaltılarak hastaneler “pazar güdülerine”
açılmakta ve hastanelerin teknolojik kapasitelerinin arttırılmasını hedefleyen “tıbbi ekipman
ve hastane bilgi sistemleri”ne odaklanılmakta.
44
Türkiye’de sağlık reformu
• Hekimler
• İstihdam biçimleri
• Ücretlendirme modelleri
• Çalışma koşulları
• İş güvenceleri
• Özel sektör istihdamının artması
• Kamu/özel sınırı muğlaklığı
• Finansman ile hizmet sunumunun ayrılması.
“Piyasadaki aktörler”
• Yerelleşme: Kamu Yönetimi Temel Kanunu,
Kamu Hastane birlikleri(şirketleşen hastaneler)
başı ödeme yöntemi dışında bildiğiniz gibi aile hekimliği pilot uygulamasıyla da beraber yeni
bir ödeme yöntemi de ortaya çıktı. Oda kişi başına ödeme yöntemi. Artık aile hekimlerine
kaydettikleri kişi başına bir para ödeniyor yanı sıra giderleri için bir miktar bütçe veriliyor
ve o bütçeyle hekim bütünüyle giderlerini o bütçeden karşılıyor. Bu önemli bir ödeme şekli
değişimi.
Özellikle özel sektördeki ödeme yöntemlerinin karmaşıklığını düşünürseniz bu kadar
karmaşık ödeme yöntemleri ile ve artan harcamalarla, sağlık finansman sorunlarıyla bu
dengenin nasıl kurulacağı, nasıl idare edileceği gerçekten önemli bir sorun.
Çalışma koşulları, iş güvenceleri gibi başlıkları tekrarlamamak için girmiyorum. Ve burada
sağlık reformunun da temel argümanı olan bir sözle bitiriyorum. Sağlık hizmetlerinin finansmanıyla hizmet sunumunu birbirinden ayırmak.
Devletin hizmet sunumundan çekilmesi hizmeti piyasadaki aktörlerden kamudan, özelden
satın alma mekanizması. Bu anlamda Yerel Yönetimlerle ilgili Kanun(Kamu Yönetimi Temel
Kanunu) kabul edildi. Ancak veto edilmesi sebebiyle durabildi. Sağlık Bakanlığı taşra teşkilatını il özel idareye devrediyor. Bu yasalaştı ancak yürürlüğe girmedi. Veto nedeniyle.
Bu arada dünya da ki tartışmalara baktığımız da da dünya da doktor hasta ilişkisinin değişimi
üzerine çok ciddi şeyler söylendiğini ve tartışıldığını görüyoruz. Artık hekimler doktor hasta
ilişkisindeki hatta ve hatta tıbbi pratikte ki denetimlerini kaybetmeye başlıyorlar. Bunun
çok farklı nedenleri var. Hasta karşısına geldiğinde tanı ve tedavi seçenekleri konusunda
hekim ya sosyal güvenlik kurumunun ödeme programlarına mecbur ya da çalıştığı şirketin
kurallarına. Bunun klinik otonomi kaybı diyorlar. Ve bunun hekimlik için çok ciddi bir
tehlike olduğunu da söylüyorlar.
Hekimliğin yeni yüzyıldaki
değişim dinamikleri
Doktor hasta ilişkisinin değişimi
20 yy ortaları
20 yy sonu
Doktor-hasta
ilişkisi
Müşteri karşılama
Devlet
sigorta
şirketleri
İlişkiyi kutsama
Rahatsız etme
Sahiplik
Hasta doktor
tarafından
sahiplenilir
Müşteri hizmet
verenin patronu
tarafından
sahiplenilir.
Referans
grup
Solo
Ücretli hekimler
patron için çalışır.
İlişkinin
süresi
Hizmet
sürecince
devamlı
Kesintili
Terminoloji
Süre
15-20 dakika
6-8 dakika
Güç
Kontrol
doktorda
Kontrol daha
çok müşteride
Tedavi
seçenekleri
Hekim belirler
Organizasyonların
izin verdiği ölçüde
Ödemeler
Hizmet
başı ödeme
(ödüllendirme)
Ücretli çalışma
Gizlilik
Dokunulmazlık
taşır
Bilgisayarlı kayıtlar
nedeniyle tehlikede
Dolayısıyla burada özel hekimleri ilgilendiren
çok temel bir mesele var. Oda şu, Devlet,
aslında devletin burada rolünün değişimi çok
önemli. Sosyal devlet sağlığa ve hekimlere
gösterdiği özenden vazgeçmiş durumda. Artık
neoliberalizmin “yeni sağ devlet”i, hekimlerden çok tıbbi şirketlere ve patronlara yüzünü
dönmüş. Elini onlara uzatmış durumda.
Hatta bu şöyle ifade ediliyor “Hekim emeğinin
altın çağının sonu” diyorlar. Artık hekimlerin
geçmiş dönemlerde ki ayrıcalıkları, elde ettiği
hakları yavaş yavaş törpülenmeye, azalmaya
başlıyor. Ve devlet bütün mülkiyetindeki imkanlarını tıbbi şirketlere ve sağlık alanındaki
sermayeye aktarıyor. Bunun mekanizmalarını
kurmaya çalışıyor. Bu anlamda özel sağlık
sektörünün çok kendine özgü dinamikleri var.
Kar maksimizasyonu temel hedefte bunun için
maliyeti sınırlama politikası, girdiyi azaltmaya
çalışarak faaliyet göstermeye çalışıyor.
Şu çok çarpıcı bir laf “Taylorizm sonunda
sağlık sistemini yakaladı”. Taylorizm, bildiğiniz gibi bant tipi üretim yönetimini inceleyen
45
bir süreçtir. Artık hekimler bir bantta çalışan işçi gibiler. Hastaya ayırdıkları zaman çok
kısalmış durumda. Amerika da altı, sekiz dakikaya indiğini söylüyorlar. Hastaya bir şekilde
tanı ve tedavi süreçlerini uygularken denetim altındalar, biraz önce söylediğim mekanizmalar nedeniyle. Dolayısıyla ürettiği hizmeti de patron kar için kullanıyor. Bu nedenle artık
Taylorizmin sağlık sistemini yakaladığı ifadeleri ile, artık sağlık şirketlerinin hastanelerinin
birer fabrikaya benzetilmeye başlandığı görebiliyoruz.
Klinik otonomi kaybı da bu süreçte önemli, biz burada belki ülke olarak bütünüyle yaşamıyoruz ama geleceğimiz noktaları görmek açısından önemlidir diye düşünüyorum.
• Özel sağlık sektörünün “kar maksimizasyonu”.
• Az istihdam, çok iş, maliyet sınırlama.
• “Taylorizm sağlık sistemini sonunda yakaladı”.
• Tıbbi bakım sürecinin hızlanması: bir
hastaya yaklaşık olarak 6-8 dakika.
• Kalite kavramı
• Uygulama rehberleri
• “Ekonomik ve yönetsel otonomi kaybı
yanında anlaşılabilir ancak “klinik otonomi
kaybı” bir çok hekim için korkunç”
• Tedavi seçimi çoğunlukla ya hastanın
sigortası tarafından ya da hekimin
patronu tarafından belirlenir durumda.
Yine Amerika Birleşik Devletleri hekimlerinin
işçileşmesi özellikle genç hekimlerde oluşan
trend olarak çok dikkat çekici. Biliyorsunuz
Amerika da hekimlerin bağımsız çalıştığı
hizmet başına ödemesine dayanan bir sistem
vardı, bu sistem hekimlerin şirketlere bağlı
çalışması yönünde değişiyor. Biz sınıflandırırken Devletin rolüne göre piyasa tipi sağlık
sistemi deriz Amerika Birleşik Devletleri için,
orada ki bileşenler bu yönde, bizde burada
tam gün vs. tartışmaları ile benzer dönüşümler
yaşıyoruz hekimlerin işçileşmesi anlamında.
Son olarak yine Amerika’da ki değişimi çok
güzel anlatan iki figür göstermek istiyorum. Belki bu figür sayesinde bu kadar konuşmama
gerek bile yoktu.
Bulmacalar çıkar bazen. İki resim arasındaki farklar diye. Yalnız burada iki resim arasında
yediden fazla fark var. Burada gördüğünüz gibi 20. yüzyılın ortaları hekimler ulvi bir görünümde tahtın üzerinde, sol tarafta gördüğünüz kaslı, vücutlu figür Amerikan Hekimler
Birliğini temsil ediyor. Devletle birlikte hekimlerin en büyük destekçisi. Gördüğünüz gibi
herkes hekimlere adeta tapıyor. Hekimleri adeta destekliyorlar.
Geliyoruz 21. yüzyıl bölümüne. Orada da şöyle bir manzara var. Gördüğünüz gibi devlet
küçülmüş, liberal politikaların eğiliminde küçülmüş, sırtını hekimlere dönmüş ve artık elini
sağlıktaki patronlara, sağlık sermayesine uzatmış durumda.
Hekimler gördüğünüz gibi uzmanlık birliklerine bölünmüş durumdalar, Amerikan Hekimler Birliğinin o cüssesi, gücü kalmamış. Hekimler hem kendi aralarında hem de hekim dışı
klinisyenlerle birbirlerinin kafalarını gözlerini yarıyorlar deyim yerindeyse. Düştükleri yer
de sonuçta sağlık şirketlerinin üretim süreci.
Son söz olarak şunu söylemek istiyorum. Burada ki temel tartışmalarımızdan biri şu olmalıdır: Hekim emeği sağlığı toplumsal bir ihtiyaca karşılık geldiği, toplumsal bir ihtiyacı
değerlendirdiği bir ortamda mı tartışılmalıdır. Yoksa bir meta halindeki sağlık hizmetinin
metalaştırıldığı bir ortamda mı tartışılmalıdır.
Biz hekimler olarak hangisini istiyoruz? Ben Türkiye’deki hekimlerin daha kamusal bir
sağlık hizmeti iradesini ortaya koyduğunu ve bu iradenin de mutlaka önümüzdeki dönemde
güçlendirilmesi gerektiğini düşünüyorum.
Çok teşekkür ederim.
46
Kaynaklar
.
2.
3.
.
5.
.
.
8.
9.
10.
.
12.
13.
.
15.
Ceren K. Küreselleşme: Devlet eliyle neo-liberal dönüşüm. Toplum ve Hekim Dergisi. TTB yayını, 2005. (20)1: 28-35
Kocaeli Tabip Odası Broşürü: Soru ve yanıtlarla hastane şirketleri.
Belek İ. Sağlık sistemlerinde neoliberal politikalar, küreselleşme vahşetinin kritik halkası. İçinde: Küreselleşme ve psikiyatri.
Ed: Kaya B., Ünal S., TTB Yayını 2003. Ankara.
GÜL S.S., Gül H.S.(2006), Sosyal güvenlik reformu. Yeni sağ temelli yapılanma. Hukuk ve Adalet Dergisi (8): 9-37
Müftüoğlu B.G., Uluslar üstü aktörler: Sosyal Güvenlik sisteminin dönüşümü. Hukuk ve Adalet Dergisi (8): 38-46
Yavuz C.I. (2006) Bulgaristan Sağlık Sistemi’nde Değişim. Toplum ve Hekim Dergisi. TTB yayını. (21), 5-6: 426-436.
Yavuz C.I. DSÖ Yol Gösteriyor, Hükümet Uyguluyor:”Sağlık Sisteminde Benimsenebilecek Tek ve Basit Bir Piyasa Kavramı
Yoktur”, Toplum ve Hekim, TTB yayını Mayıs-Haziran 2004; (19),3:216-22.
Saltman R.B. (2003), “Melting Public- Private Boundaries in European Health Systems”, European Journal of Public Health
2003;13:24-29
Hamzaoğlu O., Yavuz C.I. Sağlıkta AKP2li dönemin bilançosu. Mülkiye. Güz 2006, 252:275-296.
TTB broşürü: Hekim emeğinin ucuzlatılmasına hayır!. Mayıs 2008, Ankara.
TTB (2007) Sağlıkta piyasacı tahribatın son halkası:AKP. Haziran, Ankara.
Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığınca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler ve Sözleşme
Şartları Hakkında Yönetmelik. Resmi Gazete Yayın Tarihi: 12 Ağustos 2005-Sayı: 25904.
Soyer A.(1998). Hekimlerin toplumsal ve sınıfsal konumu tartışmalarına zoraki bir girizgah denemesi. Toplum ve Hekim, TTB
yayını Temmuz-Ağustos (13), 4: 262-77.
McKinlay J.B., Marceu L.D.,(2002). The end of golden age of doctoring. International Journal of Health Services, 32(2):
379-416.
McKinlay J.B., Marceu L.D. (2008). When there is no doctor: Reasons for the disappearance of primary care physicians in the
US during the early 21st century. Social Science & Medicine 67: 1481-1491
47
Fransa’da Hekim Emeği Kamuda ve
Özelde Nasıl Değerlendiriliyor?
SNPAC (Fransız Yabancı Hekimler Sendikası) Eski Başkanı
INPH (Ulusal Uzman Hekimler Sendikası) Yöneticisi
FEMS (Avrupa Ücretli Hekimler Federasyonu) Fransa Temsilcisi
Davetiniz için hepinize teşekkür ediyorum. Size Fransa’daki hekimlerin çalışma koşullarını
anlatacağım. Önce Fransa’daki sağlık sistemini ve sonra da buna bağlı olarak hekimlerin
emeğinin nasıl değerlendirildiği konuşmamda yer alacak.
Fransa’da sağlık sisteminin yapılanması sağlık güvenliği, sigortası anlamına gelen “Securité
Sociale” adında, 1945’te İkinci Dünya Savaşından sonra General De Gaulle tarafından modern bir şekilde temeli kurulmuş ve temel ilkesi “ Herkes mali durumuna göre prim öder ve
herkes ihtiyacına göre sağlık hizmeti alır.” olan bir kuruluş.
Bu yapılanma 4 birimden oluşmakta, Hastalık birimi (CNAM) doğum, sakatlık, ölüm, iş
kazası ve mesleki hastalıklarla da bu birim ilgilenmekte, yaşlılık birimi (emekli ve dullarla
ilgilenmektedir), Aile Birimi (lojman, « RMI » ve aile yardımı), ve gelir toplama biriminden
oluşmaktadır.
Yine CMU denilen 1990’lı yıllarda kurulan ek bir sistemle de işsizlik sigortası dahi alamayan
insanlara iş bulabilme süreci içinde minimum bir yardım ödeniyor.
Sécurité Sociale devletten bütçe almıyor, kendi bütçesi özerk oluşturulmuş. İşverenlerden
ve çalışanların maaşlarından oluşan prim topluyor bu toplam bütçenin %80’ni oluşturuyor.
Bütçenin diğer kısmı, %20’lik kısmını devlet karşılıyor, özellikle son zamanlarda Sécurité
Sociale bütçesindeki açıklar devletin koyduğu birtakım ek vergilerle kapanıyor. Örneğin
içkiden, sigaradan ve tasarruflardan vergiler doğrudan sağlık bütçesine kesiliyor. Borsadan
vergi alıyor ve bunlar Sécurité Sociale bütçesine aktarılıyor.
Toplamda Fransa’da sağlık hizmetinin %66’sını sonuçta devlet tarafında karşılanıyor
%19’unu özel sektör, %15’ini de özerk fakat kar amacıyla uğraşmayan kamu yararına çalışan
vakıf içeriği olan özel kurumlar karşılıyor. Kısaca sağlık sistemin %80’i devlet tarafından
finanse edilen bir sektör durumundadır.
Sağlık hizmetleri 1031’i devlet ya da üniversite hastanesi, 2024’ü özel hastane olmak üzere
toplam 3055 hastanede veriliyor.
Özel hastanelerin 772’si devletle anlaşmalı olarak devlet hastanesi statüsünde, 241 tanesi de
kar amacı gütmeyen vakıf hastaneleri gibi çalışan hastaneler,1211 tanesi tam özel klinikler
ve hastanelerden oluşuyor. Kısaca kar amaçlı hastane sayısı 1211hastahane.
Hastanelerin toplam yatak sayısı 235.800.Bütün sağlık sisteminde Fransa’da çalışan nüfus
2.100.000. Bunun hastane sisteminde 1.200.000 personel çalışıyor. Hastane sisteminde yine
157.300 hekim, biyolog, diş hekimi ve eczacı.248.000 hemşire. 211.000 hastabakıcı.10.200
yedek yardımcı sağlık elemanlarından oluşuyor
Fransa’da sağlık sistemi nasıl finanse ediliyor? 2007 yılı devlet bütçesi 369,1 milyar Euro.2007
yılında Sécurité Sociale ’in bütçesi 415 milyar Euro.
48
Yani devlet bütçesinden daha büyük. Sene sonunda devlet bütçesi ve Sécurité Sociale’in
bütçesi ayrı ayrı oylanıyor.
Tabii ki bu 415 milyar Euronun hepsi sağlığa değil, sadece %66’sı hastalık birimine CNAM’a
ayrılıyor. Sonuçta sağlık harcamaları gayrisafi milli hasılanın %11,7’sine tekabül ediyor.
Sécurité Sociale’in hastalıkla ilgilenen kısmı CNAM finansmanının %70’i sağlık primlerinden %11’i özel birtakım primlerden karşılanıyor. Devlet farklı kurumlardan da devlet demir
demiryolları gibi, yani özel statüsü olan kurumların primleri bu bütçeye akıyor. Doğrudan
vergilendirme oranı oldukça az.
Birtakım demografik bilgiler vermek istiyorum. Fransa’da doktor sayısı toplam 212.972.
Yaklaşık %50’si bunların genel doktor, yani Türkiye’de pratisyen hekim diye tabir ettiğimiz
hekimler ve %50’si uzman doktorlardan oluşmaktadır.
Fransa’da 5 seneden beri pratisyen hekimler aile hekimliği uzmanlığı gibi üst bir uzmanlık
alanında eğitim görerek “ihtisaslaşarak” genel-pratisyen hekimlik uzmanı oldu.
Tıp fakültesindeki 6 sene bittikten sonra 3 sene ihtisas yapıyorlar ve uzman pratisyen hekim
generalist oluyorlar.
100.000 kişiye 339 hekim düşüyor, bu sayı 1979’da yaklaşık 206 idi. Hekimlerin yaş ortalaması 48 yaş. Bütün hekimleri göz önüne aldığımızda %39’u kadın. Fakat 40 yaş altındakilerin %54’ü kadın hekimlerden oluşmaktadır.
Eğer tıp fakültesi temelinde değerlendirme yaparsak şu anda tıp öğrenimi yapanların yaklaşık %65’i kadın. Haftalık çalışma saati doktorların kendi bildirimlerine göre erkeklerde
53 saat, kadınlarda 47 saat. Fakat hastane hekimlerinin maksimum çalışma süresi (nöbetler
dahil) haftalık 48 saat. 48 saat sadece Fransa’ya özgü bir durum değil, Avrupa Birliğinin
belirlediği limitler.
Fransa’da demografik olarak doktor sayılarında artış görülmektedir. 1979’da 112.000. (aşağı yukarı Türkiye ölçülerinde)iken şu anda 212.972 doktor bulunmaktadır. Buna rağmen
Fransa’da hala doktor açığından bahsediliyor. Çünkü doktorların çalışma biçimleri değişti.
Önceleri doktorlar ortalama 70 saat çalışıyordu. Şimdi daha az çalışıyor. Bunun dışında
özellikle kadın hekimlerin sayılarının artması doğrudan performansa yansımakta zira kadın
hekimler %100 değil, %50 60 70 80 gibi çalışıyor.
Bu arada Fransa’da nüfus yaşlanıyor. Yaşlı nüfusun sağlık ihtiyacı daha fazla artıyor. Bu
nedenlerden dolayı doktor sayısı hala yetersiz bulunuyor. Bu olgu tıp fakültesi kontenjanları arttırılmasını gerektirdi son senelerde. Fransa’da tıp eğitim için lise sonrası olgunlaşma
sınavından geçen her öğrenci ayrıca üniversite sınavı olmadan her öğrenci tıp fakültesine
yazılabiliyor. Ancak tıp fakültesi 1. sınıfını okuduktan sonra bir seçme sınavı var. Bütün
öğrenciler bu seçme sınavına katılıyor. Buradaki başarı derecelerine göre tıp veya eczacılık,
dişçilik ya da ebelik seçebiliyorlar. Fransa’da ebelik paramedikal değil, medikal bir meslek.
Ebelerin reçete yazma hakları bile var.
Fransa’da toplam 42 tane tıp fakültesi var. Bunların 6 tanesi Paris’te. Bu 42 tıp fakültesine
geçtiğimiz sene yaklaşık 47.000 öğrenci yazılmış. Ama bu öğrencilerin sadece 7.000’i ikinci
sınıfa geçme hakkı kazanıyor. 2. sınıfa geçme hakkı da bütün hayatı boyunca sadece 2 defa
mümkün. Eğer 2 defa o sınıfı geçemezseniz, bir daha öbür boyu tıp fakültesinde okuyamıyorsunuz. Yani asıl tıp fakültesi sınavı üniversitede oluyor.
Fransa’da doktorların dağılımına baktığımızda haritada görüldüğü gibi.
49
Fransa’nın neresine doktorlar gitmek istemiyor? Fransa’nın aşağı-yukarı her tarafı deniz.
Deniz kenarları genelden çok tercih alıyor. Alp Dağlarının ve Pirene’nin olduğu yerler de
iyi tercih alan yerler arasında Pratisyen hekimlerin dağılımı. Koyu mavi renklerde doktorlar
yoğun olarak bulunuyor. Beyaz olan yerler de Paris bölgesinin hemen dışında. Normandiya,
Picardie, bölgesi gibi yerlere doktorlar pek gitmek istemiyor.
Fransa’nın Doğusu yok ama ortası var. Doktorlar Fransa’nın ortasına gitmek istemiyor.
Uzman hekimlerin dağılımına baktığımızda
Mesela cerrahi bölümlerde en fazla tercih edilen göz hastalıkları uzmanlığı Oftalmoloji nöbetleri az ve ağır olmadığı için genellikle gençlerin tercih ettiği bir branş durumunda.
Tıp fakültesini bitirdikten sonra Fransa’da bütün cerrahi bilimlerin uzmanlığı 5 sene. Bütün
medikal uzmanlık dallarının ihtisas süresi 4 sene. Genel pratisyen hekimlik yapmak için
de 3 sene ihtisas yapmak gerekli. Tıp fakültesi sonrası ihtisas yapmak için TUS’a benzer
bir sınav var. Sınavda“medikal veya cerrahi branş” diye seçim yapılıyor ve uzmanlığı sırasında da yine sınav notuna ve tercihine göre göz veya kadın- doğum ihtisası yapabiliyor.
Üniversitenin hangi bölümünü kazandıysa ihtisasa başlıyor ama ihtisasını yaparken bölüm
değiştirebiliyor.
Fransa’da doktorların çalışma biçimleri baktığımızda serbest hekimlik yapan doktorlar
110.991 kişi, bunların %82’si sadece serbest hekim olarak çalışıyor. Bunun dışında hastaneye 2 gün ya da yarım gitmek suretiyle part-time çalışabilme koşulları da var.
Maaşlı hekim ya da hastane hekimleri ya da diğer maaşlı hekimler toplam 79.000 kişiden
oluşuyor. Bunların %66’sı hastane hekimi. Hastanedeki hekimler farklı statülerde çalışıyorlar. Bunların içinde mali anlamda en iyi statü tabii ki üniversite profesörlerinde yaklaşık
3.500 profesör bulunmaktadır. Üniversite profesörlerinden sonra yer alan en yüksek statü
“pratisyen hospitaler” PH, dediğimiz uzmanlık statüsüdür. Yine bir yarışma sınavı mantığında bir seçme sınavı sonrası ancak PH olabiliyorsunuz. Onlar da yaklaşık 30.000 kişiden
oluşmakta.Eğer profesör olamadıysanız veya PH sınavını geçemediyseniz değişik statülerdeki hastanelerde çalışabiliyorsunuz pratisyen addaşı olan asistan denilen (Uzmanlık öğrencisi
değil) ya da yabancı asistan statüsü.
Pratisyen adjuan denilen statü yabancı diplomalı doktorlar için yaratılan bir statüydü. Şu
anda onların durumları aşağı yukarı tamamen çözüme kavuştu. Çok az sayıda pratisyen
adjuan kaldı. Bir de hem serbest, hem maaşlı çalışan hekimler var.
Diğer bir durum da tamamlayıcı (ramplasan) hekimlik denilen Türkiye’de olmayan bir sistem
9262 hekim sadece bu statüde çalışmakta. Şöyle ki: Özel muayenehanesi olan hekimler her
gün çalışmak istemiyor. Mesela haftanın 1 günü bir başka doktora “sen gel, benim muayenehanemde çalış” diyor. O gün kazanılan paranın %50’sini paylaşıyorlar. Sadece bu şekilde yıllarca,
hatta emekliliğe kadar çalışan doktorlar var. Genellikle gençler bu şekilde çalışıyor.
Profil de remuneration nette moyenne au cours
de la carriere des medecins et des cadres
Medecin
Cadre
Medecin
hospitalier PH
superieur
liberal
temps plein
(1decile)
25-34 ans
31700
31700
43850
35-65 ans
88500
74300
78700
25-65 ans
74600
63700
70200
Calculs HCAAM
50
Kadın doktorlar da bu şekilde çalışmayı seviyor.
Fransa’daki doktorların gelir durumlarına
bakıldığında, SMIC denilen asgari ücreti 2008
yılında 1037 EURO 53 Cent. Bütün Fransa
toplumunu aldığımız zaman ortalama maaş
1.500 EURO.
Bu tabloda doktorları yönetici kadrosundaki insanlarla karşılaştırıyoruz. Buradaki rakamlar
EURO cinsinden yıllık net.
Bütün tabloyu aldığınız zaman 25-65 yaş arası, yani bütün kariyer boyunca (Fransızca) serbest hekimlik yapanların yıllık net 74.600 EURO.Hastanede çalışan uzman doktorun yıllık
net 63.700 EURO. Yönetici kadrosunda çalışanların yıllık net 70.200 EURO.
Burada hastane hekimlerinin kariyer başında ve sonundaki gelirlerini gösteriyorum.
PU-PH üniversite profesörlerinin net maaşları. Bu rakamların içinde birtakım primler,
PU-PH
nöbet paraları falan yok. Üniversite profesörMedecins liberaux
generalistes et specialistes
leri 6.000 EURO gibi başlayıp, 8500 EURO
Medecins-conseils
olarak bitiriyorlar. Sonra serbest meslekte
PH
çalışan doktorlar geliyor. Ama onların kariyer
Medecins du travil
başı ve kariyer sonundaki kazançlarında pek
Medecins scolaires
farklılık olmuyor. Médecin conseils denilen
Chefs de clinique
ve genellikle Securité Sociale’de, hastalık
0
2000
4000
6000
8000
kasasında falan çalışan az sayıda doktor.
Sonra PH’lar geliyor. Ardından iş hekimleri,
okul hekimleri, klinik şefleri geliyor. Geçici bir dönem ihtisas sonrası uzmanlık becerilerini
arttırıldığı baş asistanlık gibi bir süreç klinik şefliği (Bölüm başkanlığı gibi bir süreç değil).
İhtisası bitirdikten sonra doktorlar serbest Sektör 1’de ya da Sektör 2 denilen çerçevede
çalışabilmek için 2 sene üst uzmanlık gibi çalışıyorlar. Onlar da 2.500 EURO kazanıyorlar.
Tabii nöbet vs paraları hariç.
Debut de carriere Fin de carriere
Hastane Hekimlerinin Gelirleri
PH’lar toplam 24 senelik kariyerleri sonunda 1. dereceden 13. dereceye geliyorlar. İşe net
4.000 EURO ile başlıyor, 7.290 EURO ile bitiriyor. (primler vs hariç). Eğer PH “ben hastanede özel hasta bakmayacağım” derse, bu 479 EURO’yu da alıyor. Üzerine ilaveten bir de
nöbet paraları var 260 EURO. Hafta sonları 520 EURO.PH’ın çalışma süresi 10 yarım gün ya
da 48 saat. Eğer bu süreleri geçmişse, geçtiği süre için de zamlı maaş alıyor.
Ondan sonra part-time çalışan PH’lar biraz daha az maaş alıyorlar. Burada aynı ücretteki
nöbet paraları ve ek ücretler dahil.
İntern maaşları dediğimiz Türkiye’deki araştırma görevlisi ya da asistan maaşlarına tekabül
ediyor:Birinci sene 1353 EURO.İkinci sene 1498 EURO.Ondan sonra bitirinceye kadar
2078 EURO.Bunlar net maaşlar. Bunun üzerine iş güçlüğü primi 365 EURO, nöbet parası
117 EURO, evde nöbet tutuyorsa 15 EURO.
Asistanlara yani araştırma görevlisine hastane fazlaysa hastane lojmanını temin eder, çamaşırını bile yıkar. Bu yıllardan beri böyleydi, ancak şimdi bütün çamaşırlarını yıkamıyor, sadece
önlüklerini yıkıyor ve temin ediyor. Hastanede yemeğini bedava yer. Eğer hastanede lojman
verilmemişse, kendisine ek ücret veriliyor dışarıda lojman tutabilmesi için.
“Asistan” dediğimiz uzmanlığı bitirdikten sonra hastanede belli bir süre kalanların maaşları
biraz daha iyi. 2.000 EURO’dan başlayıp 3.000 EURO’ya kadar gidebiliyor. (ama bu kalıcı
bir süre değil, geçici. En fazla 6 sene çalışılan bir statü). PAC Fransa’da yabancı doktorlar bu
statüde çalışabiliyorlar. 2,230 Eurodan 2,800 Euro maaşla çalışıyorlar. Maalesef başka ülkeden
bir profesör dahi gelse ilk çalışmaya başladığı zaman sadece bu maaşı alabiliyor. Tabii bunun
üzerine primler, nöbet, lojman paraları ekleniyor. Bu haklardan onlar da faydalanabiliyorlar.
51
Enteresan bir olay. Fransa’da “stagiere” dediğimiz tıp fakültesi öğrencileri de 4. sınıftan itibaren. maaş alıyor Tabii rakamlar çok cüzi.4. sınıfta 98 EURO.5. sınıfta 195 EURO.6. sınıfta
230 EURO. Nöbet ücreti de 26 EURO.
Fakat bu maaşlar sembolik te olsa önemi çok büyük. Şu açılardan: Birincisi. 4. sınıf öğrencisi
iken maaş sistemine geçildiği için, o andan itibaren emeklilik primi ödenmiş sayılıyor. İkincisi. Çok düşük maaşlı işçi kabul edildikleri için bunlar çok iyi lojman yardımı alabiliyorlar
ve kiraladıkları evlerin büyük bir kısmını devlet ödemiş oluyor.
Özel hastanelerde maaşlı çalışan doktorlar yaklaşık 9 tane özel hastane var. Bunlar PS ve
PH denilen devlet anlaşmalı özel hastanede çalışıyor ve yaklaşık 5965 doktor çalışıyor. Aylıkları 3.000 EURO ila 6.000 EURO arasında değişiyor. Bunlar kontratlarını direkt hastane
yönetimiyle görüşüp kendileri belirliyorlar. Yani ayda 3.000 EURO değil, 4.000 EURO’dan
da başlayabilir, 6.000 EURO değil, 8.000 EURO’da bitebilir. Tabii uzmanlığına göre.
Biraz evvel belirtmeyi unuttum. PH statüsü dediğimiz zaman (ben kadın doğumcuyum,
yanımdaki arkadaş dahiliyeci ya da patoloji uzmanı) hepimizin maaşları aynı. Yani tek statü
geçerli. Yani “ben şu uzmanlıktayım, daha fazla para kazanacağım” diye bir şey yok. Yalnızca
yıllar içinde derece arttıkça maaşlar artıyor. PH statüsünde seçme sınavını geçtikten sonra
hastaneye direkt bakan tarafından atanıyoruz. Bu konuda valinin bile yetkisi yok. Hastane
yönetiminin veya hastane müdürünün de bizim üzerimizde bir etkisi olamıyor.
Neredeyse ömür boyu atanmış gibi oluyoruz.
Özel sektörde kazançlara gelince, burada biraz daha ayrıntılı bahsedeceğim. Sektörde muayenesi olan hekimlerin yaklaşık %95’i, Sécurité social’in hastalık koluyla anlaşmalı olarak
ya Sektör 1’de ya da Sektör 2’denilen statüde çalışıyor. Ama genellikle %80-90’ı, sektör 1’de
çalışıyor. Herkesin Sektör 2’de çalışma hakkı yok. Sektör 2’de çalışan hekimler kendi muayene ücretlerini kendileri belirliyorlar Ama Sektör 1’deki hekime de, Sektör 2’deki hekime
de gitseniz (Fransızca) kendi belirlediği ücretin %70’ini karşılıyor.
Şu anda genel hekimler için muayene başına 25 EURO, uzman hekimler 28 EURO, psikiyatri
muayenesi için 40 EURO alınıyor.Genellikle genel sağlık sigortası dışında tamamlayıcı ikinci bir
sağlık sigortası genelde toplumda rağbet görmektedir. İmkanı olmayan insanlar ne yapıyor?
Fransa’da 1999’da çıkan bir yasa var. Bu yasaya göre çalışamayan, işsiz kalan, kazançları
iyi olmayan insanlar Türkiye’deki yeşil kart benzeri bir sistemle sağlık güvencesi oluyorlar.
Bunlar Sektör 1’e de, Sektör 2’ye de gitseler, yani devlet, üniversite ya da Amerikan Hastanesine de gitseler bütün giderleri tamamen devlet tarafından karşılanıyor.
Onun dışında tamamlayıcı başka sistem var, buna göre Fransa’da geçici olarak bir kişi
oturma hakkı olmasa dahi eğer yabancı insanlar hasta düştüyse, onların bütün bu giderleri
devlet tarafından karşılanıyor. Demek istediğim Fransa’da şu veya bu şekilde sosyal güvenliği
olmayan hiçbir insan yok.
Peki, bu muayene ücretleri 25 EURO ya da 28 EURO nasıl belirleniyor? Burada özel hekimlik
yapanların gelirlerinden bir tablo yaptım, bir fikir sahibi olmanız için. Fransa’da ortalama en
fazla para kazananlar anestezi ve yoğun bakım uzmanları net 43.900 EURO. Her uzmanlık
alanında bu gelirler 1 ila 10 arasında değişebiliyor. Bunun çok daha altında para kazanan uzmanlar olduğu gibi, çok daha fazla kazanan uzmanlar da olabiliyor.Mesela çocuk doktorları
genel pratisyen hekimlerden bile daha az para kazınıyorlar.
Gelir değişimine baktığımızda aşağıdaki tabloda belirtilmiştir.
52
Remplaçants 36 600
52 700
68 500
Gynecologues medicaux
Endocrinologues
70 900
Pediatres
70 900
73 200
Psychiatres
Dermatologues
75 100
Generalistes
75 300
Neurologues
76 700
Rhumatologues
ORL
Pneumologues
81 600
84 700
84 900
Gynecologues-obstetriclens
96 300
Gastro-enterologues
103 300
121 200
Nephrologues
Anatomopathologiste
Cardiologue
Chirurgien orthopediste
-1,1 -1,3
-1,8 -2,2 -2,3
-2,5
Pediatre
1,4
Gynecologue medical
2
Angiologue
2
Radiologue
Gynecologue obstetricien
Nephrologue
3
Chirurgie generale
0,4
Psychiarte
3,4
Ophtalmologue
3,5
Endocrinologue
4,4
Neurologua
4,4
Gastro-enterologue
Medecine physique et readaptation
Pneumologue
Chirurgien urologue
Dermatologue
Medecin remplaçant
0,8
6,5
Stomatologue
6,8
ORL
8
4,7
Rhumatologue
Cardiologues
123 600
Ophtalmos
128 600
Chirurgiens generaux
Evolution 2006/2007 du benefice imposable
des medecins liberaux (%)
Anezthesiste-reanimateur
8,6
Le revenu annuel des liberaux par specialites
(revenu net 2005 avant impot en euros)
Medecin generaliste
9,2
Radiologues
Anesth esistes-reanimateurs
139 900
143 900
-3,9
-5,5
-6,4
Burada gelirlerin değişimi. Bazı uzmanların geliri artarken 2006-2007’de, bazılarınınki azalıyor. Artanlar arasında romotologlar var. Buda insan popülasyonunun yaşlanmasıyla falan
bağlantılı. Azalanlardan bir tanesi Jinekologlar. Çünkü primler çok yüksek ve çoğunlukla
serbest çalıştıkları için kendi sigortalarını kendileri karşılıyorlar.
Hekimlerin Kazançları Devlet Sektöründe ve Özel Sektörde Nasıl Belirleniyor?
Devlet sektöründe maaşları devlet verdiği için, hekim sendikalarının direkt bakanlıkla olan
görüşmeleri sonucunda belirleniyor. Fransa’da hekimlerin sendika kurma hakları olduğu
gibi grev yapma hakları var. Bu yüzden çok fazla sayıda sendika mevcut. Aşağı yukarı her
uzmanlığın devletle çalışan sendikaları var. Serbest çalışan uzmanların sendikaları var. Tabii
devlet hepsiyle birlikte görüşme yapamayacağı için, bunlar sendika, federasyon veya konfederasyon şeklinde gruplanmış durumdalar.Devlet sektöründe çalışan 4 tane büyük sendika
var. Bunlar devletle maaş, prim ve nöbet görüşmesi yapıyor. Devlette bu görüşmelerde en
azından 1 sendikanın imzası olmadan hiçbir kanunu, hiçbir kararı belirleyemiyor. Sendikalar arasında rekabet olduğu için de hiçbir sendika kendi üyelerine karşı diğer sendikaların
yanında küçük düşmemek için devletle her imzayı atmıyor.
53
Özel Sektörde Nasıl Belirleniyor?
Özel sektörün de aynı şekilde 4 tane sendikası konfederasyon şeklinde birleşmişler. Bunlar
görüşmeleri devletle değil, direkt Securité Social’in hastalık birimi olan CNAM’la yapıyor.
Hekim emeğinin değerlendirilmesi İşveren sendikaları, işçi sendikalarını da içeren bir kurumsal yapıda ortak organizasyonda belirleniyor. Sağlık ekonomisi ücretler vs konusunda
karalar alınıyor.Şu anda yönetim en büyük işçi sendikalarının birinde bulunuyor.Yani
“görüşmeler direkt devletle olmuyor, o zaman hekimler istediklerini elde edebilir” diyebilirsiniz, ama öyle değil. her sene Securité Social bütçesinin ne olacağını ve o bütçenin
ne kadar artacağını, hem meclis, hem de senato belirliyor. “Şu kadar artacak bütçeden”
denildiği zaman, bütçesini biliniyor içinde işçi sendikaları da olsa. Doktorlara “size 1 EURO
fazla veririz ama siz de mesela generik hapları daha fazla yazarsınız veya şunu şu şekilde
yaparsınız” diye birtakım şartlar ileri sürüyor. Bütün bu anlaşmalarda sendikalar bastırıyor,
karşı taraf direniyor. Ama sonuçta bir konsensüs bulunuyor ve ücretler belirleniyor.
Fransa’da hekimlerin sosyal hakları
Ücretli izin hakkı; bütün hastanede çalışan doktorların ve diğerlerinin de yıllık 5 hafta ücretli
izin hakları var. Bu 5 haftaya ilaveten 20 gün RTT denilen yine ücretli izin hakları var.
Doğum izni, kadınlara 1. ve 2. doğumlarda doğumdan evvel 6 hafta-doğumdan sonra 8 hafta
gibi doğum izni var. Erkeklerin de doğum olduktan sonra 15 gün ücretli izin hakkı oluyor. 1
hafta evlilik izni, 3 gün yas izni var. Bütün doktorların (serbest te olsa, hastanede de çalışsa)
mezuniyet sonrası eğitim hakları var. Yıllık 15 gün. Bu eğer devlet sektöründe çalışıyorsa, direkt hastane tarafından ödeniyor. Bu bir üst diploma, bir kombine ya da başka bir şey olabilir.
Eğer serbest meslek sahibi ise, formasyon karşılığını gidip direkt CNAM’dan alıyor.
Yasal çalışma süresi maksimum haftada 48 saat Avrupa düzeyinde bunu biraz İngiltere ve
Doğu Bloku ülkelerinin itmesiyle daha arttırmaya çalışıyorlar. Ama şu anda bir değişim yok.
Nöbet dahil en fazla 48 saat. Eğer bunun üzerine çıkılırsa (ki şu anda hala birkaç sene izni
var) ona oldukça yüklü para ödemek zorundalar. Emeklilik yaşı 65 Fransa’da. Fakat bu şu
anda hastanede çalışan hekimlerde 68’e kadar uzatıldı. Serbest çalışan doktorlar için emekli
olduktan sonra yaş sınır yok. İstediği yaşa kadar çalışabiliyorlar.
Fransa’da hekimler nasıl örgütleniyor
Biraz önce söylediğim gibi hekim sendikaları dışında birinci tek zorunlu örgüt Türkiye’deki
Türk Tabipler Birliğinin eşliği olan Fransız Tabipler Birliği (CNOM) ki Fransa’da serbest hekimlik ya da hastane hekimliği yapabilmek için buraya kayıt olmak zorunludur. « CNOM »
ise tamamen bağımsız bir kuruluştur. Yöneticileri kayıtlı doktorları tarafından seçilmektedir.
Finansmanı da tamamen otonomdur. 2008 yılında yıllık aidat 276 euro olarak belirlenmiştir. CNOM mesleki deontoloji, etik ve mesleki disiplin konularında yetkili kuruluştur. Bu
konularda bir doktora meslekten men’e kadar varabilecek yaptırım uygulayabilmektedir.
Ayrıca diplomaların ya da uzmanlıkların eşdeğerliği konusu ve de uzmanlık ta kalifikasyon
konusu da CNOM un yetkileri arasındadır
Dal dernekleri ile ise Türkiye’deki meslek derneklerine benziyor. Tamamen bilimsel çalışma
yapıyorlar, görüş bildiriyorlar. Bir de hekimlerin “Dayanışma Örgütleri” denilen yapılar var.
Bunlar da doktorların hastalık, ölüm halinde eşlerine, çocuklarına yardım yapıyorlar.
Hekimler hakkında halk ne düşünüyor? Sistem böyle olduğu halde Fransızların %68’i “ülke
genelinde doktor dağılımının iyi olmadığını” düşünüyor. Özellikle bira önce gösterdiğim
Fransa’nın orta bölgedeki insanlar. %74’ü “doktorların istedikleri yerde muayene açmasının
engellenmesini” istiyor. Çünkü hala o hakları var doktorları. %74’ü “hastane gruplaşmaları
olumludur. Ama benim kendi bölgemdeki küçük hastane kapanmasın” diyor.
54
Fransa’da De Gaulle’n 1945’te Securité Sociale’i kurarken amacı şuydu: “Herkes kendi mali
durumuna göre prim öder ve ihtiyacına göre tedavi olur.” %23 Fransız bu prensibin uygulandığına hala inanıyor. Bu çok önemli. Ağustos 2008’de yapılan bir ankete göre Fransız
halkının %95’i hekimlerine güven duyuyor.
Ağustos ayında dünyada finansal kriz başladı ve Fransa’da Sarkozy’nin popülaritesi bayağı
düştü. “Moraliniz nasıl?” diye sormuşlar. Doktorların %61’i “iyimseriz” diyor. Doktorların
morali fena değil. Bütün halkın ise sadece %33’ü iyimser.
Doktorlara “kendi mesleğinizi çocuklarınıza ya da yakınlarınıza tavsiye eder misiniz?” diye
soruyorlar. Toplam doktorların %56’sı “ederiz” diyor. Hatta 45 yaşın altındaki doktorların
%64’ü “ederiz” diyor. Demek ki doktorluk, hala doktorlar açısından tavsiye edilebilecek bir
meslek, Fransa’da.
Sonuç olarak Dünya Sağlık Örgütü, 2000 yılında dünyanın en iyi sağlık sistemi olarak
Fransa’yı nitelendirdi. Yaşam beklentisi erkeklerde %77, kadınlarda %84.OECD ülkelerinde oldukça iyi bir oran. Fransa milli gelirinin %11.1’ini sağlık harcamalarına ayırıyor.
Amerika’da %15.3.Türkiye’de ise %5,7.Kişi başına düşen sağlık harcamaları: Fransa’da
3.349 $.Amerika’da 6.714 $.
Depenses de sante part du PIB,
pays de I’OCDE, 2006
% PIB
16 15.3
14
11.3 11.1
12
10
10.6 10.4 10.2 10.1 10.0
8
9.5 9.3 9.3 9.2 9.1 9.1 9.0 8.9
8.8 8.7 8.4 8.4 8.3 8.2 8.2
6
7.5 7.3 7.1
6.8 6.6 6.4
6.2 5.7
5
Turqie (1)
Coree
Pologne
Mexique
Republique icheque
Republique tcheque
Irlande
Luxemboorg
Finlande
Hongrie
Japon (1)
Espegne
Norvege
Royaume-Uni
Australie (1)
????
OCDE
Grece
Suede
Islanda
Pays-Bas
Danemark
Nouvelle Zelande
Autrice
Canada
Portugal
Belgique
Alemagne
Suisse
France
0
Etats-Unis
2
Türkiye’de sadece 591 $.Sağlık harcamalarının gayrisafi milli hasılaya göre oranı:Amerika’da
%15,3,Türkiye’de %5,7.OECD ortalaması %8,9. şi OECD ülkelerinde kişi başına başına
sağlık harcamaları:
Koyu mavi renk klinik harcama, öbürü özel harcama. Amerika ve Fransa’daki klinik harcama
aşağı yukarı aynı. Amerika’daki sistemi birazdan arkadaşımız daha iyi anlatacak.
İyi ve etkili bir sağlık sistemi kurmak için kesinlikle çok paraya gereksinim var. Ama
sadece çok para harcamakla da iyi ve etkin bir sistem kurma garantisi yok.
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi 1. sınıfta bize Rahmi Hocamız öğretmişti.
“Dünya Sağlık Örgütü’nün tanımlamasına göre ‘sağlık yalnızca hastalık ya da sakatlığın
olmaması değil. Fiziksel, zihinsel ve toplumsal olarak tam bir iyilik halidir.”demişti. Bunu
unutmadık.Bu tanımlama şüphesiz doktorlar için de geçerli. Fiziksel ve zihinsel olarak iyi olan
doktorun, kendisine tamamen güvenen bir hastaya en iyi şekilde hizmet etmesi muhakkaktır.
Çok teşekkür ederim.
55
Daha Az Ödemenin Bedeli: Hekim
Emeğinin Adilane Değerlendirilmesi
(The Price for Paying Less: Fair Compensation for Physician Servies)
RWJF Center for Health Policy
The University of New Mexico
Teşekkür ederim. Türkçem çok iyi olmadığı için özür dilerim. O yüzden konuşmamı İngilizce yapacağım ve tercümeye ihtiyacınız olacak. Bildiğim kadarıyla burada var.
İlk olarak izin verirseniz organizasyonunuza ödemeler ve özellikle de tabipler için olan ödemeler üzerine olan gözlemlerimi paylaşmak için buraya gelme fırsatı verdiği için teşekkür
etmek isterim. Ayrıca özel olarak da Türk Tabipler Birliğine öncelikle bana Türkiye’ye gelip
Türkiye hakkında daha çok şey özellikle de hekimlik mesleği daha da önemlisi toplumu
ve sağlık sektörü topluluğu üzerine daha çok şey öğrenmeme izin verdikleri için teşekkür
etmek isterim.
Sizlere, sizlerin benden daha iyi bildiği bir konu üzerine alçakgönüllü bir konuşmada
bulunmak için geldim. Öncelikle değişik birkaç konuya değineceğim ve hekim emeğinin
değerlendirilmesiyle özellikle de ödeme ve ödeme reformu sorunlarıyla ilgili olarak biraz
radikal yaklaşımlardan yararlanacağım. Bu yüzden vekalet (agency) teorisi adı verilen ekonomik literatürden biraz bahsedeceğim. Daha sonra ise hekim ödemelerinden küresel olarak
biraz bahsedeceğim.
Hekim ödemelerinde Kanada, ABD, Meksika, Arjantin ve diğer yerleri içeren Amerika’da
yapılan yenilikler üzerine gözlemlerimi sunacağım. Hekim emeği ve ödemeler düşünüldüğünde önemli olan fiyat dışı mekanizmalar ve örgütsel yapılar üzerine konuşacağım ve son
olarak da bazı gözlemlerimin uygulamalarından bahsedeceğim.
Benden önceki bazı konuşmacıların söylediği ve de gösterdiği gibi, hekimlere ödeme yapmak
niteliği gereği siyasi bir konudur. İş dünyasında bir söz vardır; “maliyetler maliyettir ancak
ücret bir yönetim kararıdır, politik bir karardır”. Ve ekonomist meslektaşlarımın değişik
yönleri ve boyutlarıyla son derece teknik bir konu olan hekimler ve hekim hizmetlerinin
değerlendirilmesi üzerine düşünmeye başladığımızda teknik maliyetler dışındaki ücretlerin
kendi sosyal çevreniz bağlamında kendi toplumunuz bağlamında yönetimin kararı olduğunun farkına varmak önemlidir diye düşünüyorum.
Yapmakta olduğunuz işin sonucu olarak hangi maliyetler ve hangi sonuçlar bekleniyor? Bu
konunun büyük çoğunluğu kamu harcamaları etrafında iç siyasetin konusudur. Daha önceki bir konuşmacının belirttiği gibi Birleşik Devletler sağlık sektörüne çok miktarda özel ve
kamu harcaması yapmakta. Ancak yine de bu sağlık harcamalarının geri dönüşümü düşük.
Nüfusun büyük bölümü düşük hizmet almakta, sağlık durumu ve diğer ülkelerle karşılaştırıldığında kendimizi çok iyi hissetmiyoruz. Farkına varılması gereken diğer önemli konu ise
mükemmel bir sağlık sistemi yoktur.
Her ne kadar Fransa en iyi sağlık sistemine sahip olma ayrıcalığına sahipse de nüfusunun
%70’i sağlık sorunları çekmekte ve hekimlik mesleğinden şikayetçi.
56
Dünyanın hemen her yerinde görüyoruz ki her ülkede hastalar asla memnun değil ve çoğu
ülkede çalışma konusunda doktorlar çevre, düzenleme ve ödemelerden asla memnun değil.
Bu yüzden diyoruz ki; “mükemmel hiçbir sistem yoktur”.
Her ülke ve toplum kendisi için işe yarayan ve toplumu için hedeflediği amaçlara götüren
sistemi arar. Ödeme yapmak açıkçası politiktir. Benden önceki meslektaşım Dr. Yavuz kendi
aralarında uzmanlık dallarına göre bölünmüş, üzerinden insanların düştüğü ağır bir platform
taşıyan doktorların olduğu ve Sam Amcanın onlardan aldığını özel sağlık şirketlerine ödediği
Amerikan sağlık sistemini gösteren bir karikatür gösterdi. Bu duruma bundan iyi onaylayamazdım. Bunun pek çok sebebi var. Ana sebeplerden birisi daha önce de gösterildiği gibi
Birleşik Devletler 65 yaşın üstündeki yaşlılar için şu an uygulanmakta olan sosyal sigorta
uygulamasına başladığında olanlar.
Burada bunun başardığı şey Amerikan sağlık toplumunu kendi içerisindeki bölümlerine kendi ayrı parçalarına ayırmak oldu. Böylelikle değişik alanlar arasındaki rekabet ve kıskançlık
hekimlik mesleğine karşı kullanıldı. Son 20-25 yılın sonucu olarak tıp mesleği giderek daha
fazla politik güç ve toplumda yer kaybetti.
Doktorlara ödeme yapmak açıkça politik bir konudur. Ödemeyi yapanların reformlardan
sonra doktorluk hizmetlerinin değerini hesaplamak için uzun ve zorlu bir süreç geçirdiklerinin farkına varmak son derece önemlidir. Ödemeyi yapanlar; ister hükümet, ister özel
sigorta şirketleri, özel sigorta şirket birlikleri, ya da hastaneler ve tıp toplumu arasında içsel
çıkar çatışmaları oldu.
Birkaç tarife kullanılmaya başlandı. Daha önceki konuşmalarda gibi bir minimum ve maksimum ödemenin ya da en azından bir ücret tarifesinin olduğu sistem olması gerektiğinden
bahsediliyordu. Bu pek çok ülkede yaygındır, hatta zorunlu sağlık sigortaları çıkmadan önce
bile pek çok Avrupa ülkesi ve Birleşik Devletlerde de yaygındı.
Genellikle ve Türkiye’de de olduğu gibi tabip odaları tarafından belirlenirlerdi ya da Birleşik
Devletlerde olduğu gibi sigortalar tarafından belirlenirlerdi. Bu ücret tarifeleri nitelikleri
gereği politiktiler. Tıbbi çalışmanın sonucu olarak beklenen niteliğe bağlı sonucun değerlendirilmesi kadar, tıbbi hizmetlerin üretilmesi için girdilerin değerlendirilmesi yönleri de
kapsıyorlardı.
Hekimlere ödeme yapmak için pek çok mekanizma vardır. Ve en kötü üç tanesi; hizmet
başına ücret, hasta kişi başına gelir ve maaştır.
Hizmet başına ücret pek çok yönden yanlış hizmet kullanımını ödüllendirir. Birleşik Devletlerde bu kaynakların aşırı kullanımına neden oldu. Ve sağlık durumunda göreceli düşük
geri dönüşlü yüksek seviyedeki harcamalara katkıda bulundu.
Kişi başına ödeme, yani bakılan hasta başına belirli bir zaman içerisinde, genellikle bir yıldır, Hastanın uygun bir şekilde bakımının yapılmamasını ödüllendirerek tedaviyi uzatır ve
genellikle negatif yönde bir teşvik verir.
Ve maaş muhtemelen en kötüsüdür. Maaş düşük üretkenliği ve iş sırasında boşa zaman
harcamayı ödüllendirir. Ve her prosedürün bir başkasının sorunu olarak algılandığı mentaliteyi geliştirir. Ve öğle yemeklerinde şu konu tartışılır; “günde beş, altı operasyon yapan
meslektaşlarımızla bir operasyon yapan meslektaşlarımız aynı maaşı alıyorlar”.
Bunlar en kötülerse iyi olan nedir? Aslında, tüm bunların pozitif ve negatif yönleri olduğunu
görürüz. Bu yapısal konuları ve hekim hizmetlerinin değerlendirilmesini nasıl etkilediklerini
anlamak için biraz teorilere başvurmak istiyorum. Amerikan sağlık sistemi, (bununla illa
57
ki Birleşik devletleri kastetmiyorum) geriye dönük ve ileriye dönük ödeme sistemlerinin
yenilikçi karışımlarını sunar. Ancak birleşik devletlerde çoğunlukla belirli bir ödeme sistemi
yoktur. Herkes sigorta şirketleriyle ve hükümetle ayrı anlaşmalarla programlar geliştirir ve
bazıları diğer programlara hiç benzemez.
İlk olarak hizmet başına ücrette 11 farklı ödeme şekli öneren Kanada’nın tıp sistemi vardır
ve bir ilde maaş uygulaması vardır. Başkaları da var.
Örneğin büyük ölçüde devletin işlettiği üç sigorta ödeme programı olan Meksika sizin durumunuzla
benzerlikler göstermekte. Bu programlar devlet tarafından konsolide edilen ödeme programlarıdır.
Diğerlerinden Arjantin’de büyük ölçüde maaşlı ödeme pozisyonları mevcut. Ancak orada da
Fransa’daki gibi sendikalar var ve bunlar da maaşın yanında ya da dışında ödemeler istemeye
başladı. Bu bağlamda yalnız değilsiniz. Pek çok yerde aynı deneyimler yaşanıyor. Ve pek
çok ülke doğru şeyleri yapmak için doğru pozisyonları ödüllendirmeye çalışıyor. Bunun
üzerinde düşünmeliyiz.
Teorik açıdan tartışma başlatabileceğimiz sizin için en iyisinin ne olduğu konusunda ortak
çerçeve yaratmak istiyorum. Böylelikle geleceğiniz için neyin en iyisi olduğu üzerine düşünebilirsiniz. Ödeme metotları birey doktoru, ister sigorta olsun, ister medikal bir grup ya
da hükümet, geniş organizasyona bağlayan bir teşvik anlaşması formu oluştururlar. Doktor
ödemeleri vekalet teorisi (agency theory) denen daha geniş ekonomik ve finanssal literatürdeki kontratlar ile ilgili süregelen değişikliklerden etkilenir.
Teşvik anlaşmasının (incentive contracting) özü, prensibe uyan bir birey yada grubun istenen davranışları yapan doktor ki burada vekil/aracı olarak adlandırılır, ödüllendirmesidir.
Finanssal ödüllendirme, istenen davranışları sağlama mekanizmalarından sadece bir tanesidir. Diğer mekanizmalar denetleme sosyalizasyon (daha önce kullanıldığı anlamında değil,
bir kişinin kültürel anlamda sosyalleşmesi anlamında) ve anlaşmanın feshi tehdidi de bir
başka mekanizmadır.
Ödeme seviyesi, yani müdür tarafından aracıya ödenmesi beklenen toplam tutar ile performansa bağlı ödemenin yapıldığı yapısal ödemeyi birbirinden ayırmak önemlidir. Toplam ödeme
aracının diğer ortamlarda kazanabileceği tazminata eşit ya da daha yüksek olmalıdır.
Doktorların durumunda bu yeni kişileri hekimlik mesleğine yönlendirmeye yetecek bir
sosyal izlenim yaratacak düzeyde olmalıdır. Bu Fransız doktorların akrabaları ve çocuklarını
mesleğe katılmaya teşvik edip etmedikleri sorusuyla sıkı sıkıya ilintilidir. Yalnızca yüzde
altmışı evet dedi. Birleşik Devletlerdeyse sayı daha da düşüktü. Ve pek çok meslektaşım ve
öğrencim hekimlik mesleğini bıraktılar, çünkü verilen ödül beklentilerini karşılamıyordu.
Yapısal ödeme ise müdüre en düşük maliyetle aracıya en yüksek ödülü sağlamak üzere
tasarlanmıştır. Bu da sizlerin hükümetle tabipler arasındaki tazminatlarla ilgili olarak konuştuğunuz konuları ilgilendiriyor. Yapısal tazminat sisteminde meslekler ve endüstriler
arasında varyasyonlar ekonomik teoride görevleri karakteristik özellikleri ve görevleri yerine
getiren bireylerde performansın kolay ölçülebilip izlenebildiği kapsamda yansıtılır.
Bireylerin riskten kaçınma, istenen davranış ve görevleri yerine getirme, ve yerine getirilmesi
gereken işte çok sayıda aracının işbirliğinin merkezi bir özelliği olduğu kapsamda ödeme şekillerinden en basiti performans teşviklerinin ölçülmesinin basit olduğu, örneğin toplanan meyve
sayısı ya da üretilen kutu sayısı gibi sayı başına ödeme yapılan parça başı (piece rate) ödemedir.
Burada istenen davranış ve bunun denetimi basittir ve anlaşmalar yapılan parça başına ödeme yapılması şeklindedir. Bu kulağıma tıp gibi gelmedi. Parça başı ödeme anlaşmaları daha
58
karmaşık şekillerde bireylerin ücretlendirilmesi şeklinde de yapılabilir. Parça başı ödemenin
en belirgin örneği hekim hizmetlerinde hizmet başına ücrettir (fee for service).
Burada neredeyse tüm klinik görevler için fiyat belirlemede CPT kodu benzeri tek bir gösterge kullanılır. Ve birde endeksleme ve dönüştürmeyi (conversion) performansı denetlemek
için kullanmayı sağlayan kaynak bazlı yöntem vardır.
Ancak gerçek Dünyada izlenen politikalar parça başı ödemeleri tıp sektörü dışında güçlendirmektedir. Muhtemel olan yöntemlerse ileriye dönük hasta başına ödeme ya da performansla ilişkisi az olan maaş gibi güçsüz ödeme şekilleri ya da terfi gibi kesin olmaktan çok
göreceli olarak performansa bağlı formlar ve de ortaklık ya da hisse senedi gibi son derece
geniş sonuçları olan formlardır.
Alternatif ödeme seçeneklerine kaçış eksik bilgiyle, riskten kaçınmayla ve aracının fırsat
çıktığında insiyatif almasını teşvik etmeden yapılan anlaşmalara bağlı parça başı ödeme
mekanizmalarının kırılganlığını göstermektedir.
Parça başı ödeme aracı tarafından yapılan bazı şeylerin müdür tarafından izlenememesi,
ölçülememesi ya da anlaşılamaması sonucu istismara açıktır.
Burada parça başına ödeme aracıyı müdür tarafından belirlenen hedefe ulaşmak için gereken
minimum miktarın üzerinde iş yapmaya teşvik eder. Parça başına ödemenin etkileri geniş bir
gazetecilik ve bilimsel literatür yarattı. Diğer geriye dönük maliyet artışları hesaba katılmadan bile parça başına ödeme sanki başka alternatifler yokmuş gibi kaynakların kullanımının
genişletilmesine ve bundan yarın yokmuş gibi yararlanılmasına yönlendirdi.
İleriye dönük ödeme metotlarıysa, yapı işlerinde olduğu gibi ya da hizmetlerin bir toplamını
içeren tanıya bağlı olarak bir hizmet paketinin tanıyla ilintili olarak verildiği tıp hizmeti
gruplarında kullanılır. Ve birincil hizmetlerde kişi başına ödeme, maliyetleri gelirlerde ayırarak daha maliyet bilinçli bir üretim şeklini teşvik eder. Elbette ileriye dönük ödeme metodu
yanlış karakteristik patoloji göstermektedir.
İleriye yönelik ödemeler, aracıyı makro ekonomik olsun, hava koşulları gibi dış faktörler ya
da diğer benzeri finanssal risklere açık hale getirir. Gerçek ödeme, eğer dış faktörler iyiyse
gereğinden fazla olacak ve eğer dış faktörler kötüyse gereğinden az olacaktır.
Bu bağlamda aracı, riskleri için tazminat isteyecektir. Bu, gelirine ek olarak primler şeklinde
de olabilir ki böylelikle gelirinde düşme yaşamasın.
Buradaki ilke, risk tazminatlarını minimuma indirmek için riski azaltmak ve aracıyı performansına göre değerlendirmektir ki bu da sistemi parça başı iş metoduna geri döndürmektedir. Pek çok ortamda en iyi ödeme şekli ileriye dönük ve geriye dönük ödeme şekillerinin
yani kişi başına ödemeyle hizmet için ödemenin karıştırılmasıdır.
Temel maaşların, kar oranlarının, primleri, komisyonların karıştırılmasıyla daha önceki
konuşmacılarımızın tasvir ettiği gibi yeni ve karmaşık ödeme şekilleri yaratabilirsiniz.
Riski müdürden aracıya aktarılması aracının önündeki görevlerden eliyle daha az deneyim
gerektirenleri seçmesine kadar götürebilir. İleriye dönük ödeme aracıları daha az eğitim gerektiren işleri yapmaya yönlendirebilir ve bu da sağlık hizmeti sağlayıcılar için hastaları daha
ciddi hastalıklarla karşı karşıya bırakarak ve tedavi için gereken süre ve hizmeti artırarak
maliyetleri arttırıp gelirleri düşürür.
İleriye dönük ödemeler bizlerin Amerika’daki sağlık sistemimizde yaptığı gibi hastanın
durumunun beklenen ciddiyetine göre ayarlanabilir.
59
Ancak doğru hesaplanmamış riskler, hizmet sağlayanların fazla ödeme yapmasıyla sonuçlanıp, sistemden çıkmaları ya da sistematik olarak yüksek maliyetli hastalardan uzaklaşmalarıyla sonuçlanabilir.
Bununla birlikte hastalar ortalamada daha hasta olurken kişi başına ödeme yapma mesleğin
sistematik olarak gereğinden az ödeme almasına neden olur.
Bu tip sözleşmelerde sorun müdürün bazı noktalarda aracının performansını ölçmesinin ve
denetlemesinin kolay olmasının yanında bazı alanlarda kolay ya da mümkün olmamasıdır.
Bunun sonucu olarak aracı, ölçülen ve denetlenen görevlerine daha fazla zaman ayırırken,
ölçülemeyen ve denetlenemeyen görevlerine daha az zaman ayırmaya başlar.
Bir başka ödeme şekliyse Orta vadeli performansa dolaylı olarak bağlı, yani maaş ya da kar
paylaşımıdır. Çoklu görev ortamlarının yarattığı sorunlar burada bitmez. Müdürler teşvik
çarpıklıklarından kaçınma kapsamında aracılara bir hizmet paketi için sabit oranda ödeme
yaparlar. Stratejik model bozma ya da yeniden modelleme için teşvikler yaratırlar.
İlk olarak çoğunlukla içerdiği çok sayıda hizmet nedeniyle reddeden ancak bu sebeple her
şeyi kapsayan bir meslek paketi düzenlemesi sağlamaya çalışanlar tarafından alt ödemelere
tabi olan sonradan opsiyonel olarak tanımlanan bir geniş kapsamlı mesleki paket vardır.
Birleşik Devletlerdeki hastaya verilen tüm hizmetler ve hastane masraflarını tek bir ödemede
birleştiren ileriye dönük sağlık bakım ödeme sistemimiz hastaneler hastalarını daha çabuk ve
daha hasta olarak paket hizmetin geçerli olmadığı ev bakımına taburca etmeye yönlendirdi.
Burada oluşan bir başka karmaşık konuysa bir aracının çabasının diğer aracılarınki ile çakışması gerekliliğidir. Bir takım çalışmasında bireylerin ödemelerinin bireysel performanslarına
göre belirlendiği bir ödeme şeklinde takım çalışması genellikle önemsenmez.
Diğer yandan takım performansına göre ödeme yapılan modeller takım çalışmasını daha
çok geliştirebilir, tıpkı tarım kooperatiflerinde sıklıkla görüldüğü gibi. Ancak bu takımın
kıdemli üyelerinin astlarını çalıştırmasıyla sonuçlanabilir. Bu da daha önce bahsettiğim gibi
bir cerrahın bir ameliyat yapması diğerlerininse beş altı ameliyat yapmasıyla sonuçlanabilir.
Bir başka benzer durum aracının zamanı ve kullanılan materyal birleştirildiğinde ortaya çıkar.
Parça başına çalışma, malzeme israfı ve makinelerin kötüye kullanımı açısından kötü bir üne
sahiptir. Toplu çalışma ortamlarında teşvik sorunu bazen bir aracıyı diğerlerini denetlemekle
denetçi ya da işveren olarak görevlendirdiğinizde ortadan kaldırılabilir. Üretim ortamlarında
aracının kullandığı malzemenin parasını kendisi ödemesi ve daha sonra harcadığı zaman,
diğer girdilerin değeri ödenebilir.
Özel sektörde çalışanlarınız bu uygulamayı biliyorsunuzdur. Doktor iş ortağı olarak malzemeleri, hekim dışı çalışanları, ofis kirasını ve eleman desteğini sağlar. Parça başına iş
yapmanın hekimlik dışındaki görevlere tazminat vermemesinin ışığında diğer mesleklerde
ortadan kalktıktan çok sonra bile tıpta devam etmesi dikkat çekicidir.
Doktorların ödeme teşviklerine karşılık olarak klinik uygulamalarında ayarlama yapmadığı
gerçeğinin ışığında, parça başına ödemenin en güçlü ve en doğrudan davranış üzerinde etki
olarak varlığını tıp dünyasında diğer meslekler ve endüstrilerden kaybolduktan çok sonra
bile sürdürmesi dikkate değerdir. Parça başına ödemenin hala en güçlü teşvik anlaşması
yöntemi olmasının sebepleri, bağlı ortaklığa katkısı, ölçümdeki zorluklar, riskten kaçınma,
görev karmaşıklığı ve işbirliğinin önemi olarak sayılabilir.
Bu görevler ve katkılar ironik bir şekilde. Burada alınması gereken bir ders var ve hala ne
olduğunu anlamaya çalışıyoruz. Hem hizmet başına ücretin devam etmesi hem de onun zıttı
60
olan kişi başına ücretin yükselişi doktorlardan beklenen davranışların paralelinde yorumlanmalı.
Hem hizmet başına ücretin devam etmesi hem de zıttı olan kişi başına hekimlik hizmeti ödemesinin yükselişi doktorlardan beklenen davranışların ışığında yorumlanmalı. Ortaya çıkmaktadır ki hekimlik performansını etkileyen en önemli dört boyuttan ikisi parça başına ödeme ve
hizmet başına ücret tarafından absorbe edilmektedir ki bu da devamlılığını açıklar.
Diğer ikisi ise hizmet başına ödeme tarafından yeterince karşılanmazlar ki bu da kişi başına
ödemenin yükselişini açıklar. Her dört özelliğin de tavanları sonuç olarak hizmet başına
ödemenin de kişi başına ödemenin de saf hallerinde neden hekim hizmetleri en iyi ödeme
formları olamayacağını açıklamaktadır. Ve bunlar geriye dönük ve ileriye dönük karışık
ödeme yöntemleri tarafından reformla dışarıda bırakılacaklardır.
Ekonomik teşvikler açısından klinik uygulamanın dört özelliği şunlardır: hekim, üretkenlik,
hasta ve hizmet.
Tıp, pek çok yönden hala bire bir olan bir hizmet olmayı sürdürmektedir. Doktorların uzun
saatler çalışmaya teşvik edilmesi, pek çok prosedürü yerine getirmesi ve her birey hastanın
ihtiyaç ve tercihlerine duyarlı olması gereklidir.
Hizmet başına ödeme bir çatı gibidir, çünkü doktorlara daha fazla iş için daha fazla, daha
az iş için de daha az ödeme yapar. Ödemeleri verilen hizmete bakılmaksızın az çalışan doktorlara fazla ödeme yapıp pek çok karmaşık hizmet sağlayan doktorlara az ödeme yaparak
ileriye dönük yapıldığı için kişi başına ödeme burada yetersiz hizmet sağlar.
Klinik uygulamalarda aklımızda tutmamız gereken ikinci anahtar özellikse risk almaya gönüllülüktür. Doktorlar en zor ve en hasta olan hastalarını tedavi ettikleri için ekstra övgü ve
tazminat almalıdırlar ve sağlıklı olanları tarayıp hasta olanları atladıkları için finanssal olarak
ödüllendirilmemelidirler.
Hizmet başına ödeme bu gönüllülük boyutunda işe yaramaktadır. Böylelikle daha çok ilgiye
ihtiyaç duyan daha hasta kişileri tedavi etmek için doktorlar daha fazla tazminat alıp, daha
az ilgiye ihtiyaç duyan daha iyi durumdaki hastalar için daha az ücret alacaklardır. Kişi
başına ödeme ise ilgilenilen her hastanın durumunun ciddiyetine göre tam olarak doğru
ayarlanamadığı için bu kriterlerde yetersiz kalır.
İyi ayarlanmış kişi başına ödemeler bile hastaların durumlarının kötüleşerek doktorun dışında gelişen faktörlerden ötürü daha fazla harcama yapılması gereken durumlarda başarısız
olurlar.
Bu değerlendirme sorusu üzerinde çalışırken klinik uygulamaların aklımızda tutmamız
gereken üçüncü anahtar uygulamasıysa uygulamanın sahasına uygun olmayan etkinliktir.
Doktorlar gereğinden az ya da gereğinden fazla tedavi uygulamayarak uygun ortamda uygun
tedavi türünü uyguladıkları için teşvik edilmelidirler. Burada hizmet başına ödemenin sınırlamalarını ve kişi başına ödemenin yetersizliğini görmeye başlıyoruz. Parça başına ödeme
gereksiz tedavi sağlanması ve malzeme israfını ve yüksek maliyetli ortamı teşvik etmektedir. Ayrıca uzmanlar da benzer türde hastalar ve benzer türde son derece geniş olabilen
uygulamalar için genel cerrahlardan daha fazla iş yapıp daha fazla ücret alan uzmanlar da
önemlidir.
Her havale kayıp bir ücrettir. Hizmet başına ödeme özellikle doktor fazlası bağlamında
tamamlayıcıdır. Gereğinden az iş yapan uzmanlar kadar pahalı bir şey yoktur.
61
Kişi başına ödeme ve diğer ileriye dönük ödeme formları daha önce de belirtildiği gibi AB
ülkelerindeki sağlık hizmetleri ya da Birleşik Devletlerdeki sağlık bakım örgütleri hakkındaki
dünyadaki sayısız çalışmaya baktığınızda bu arz fazlalı talebe finansal sonuçlar sağlar.
Gerçekten dikkat çekmek istediğim dördüncü anahtar boyutsa işbirliği ve delile dayalı tıp.
Doktorlar diğer klinisyenlerle işbirliği yapmaya, delile dayalı en iyi uygulamaları almaya ve
sağlık bakımı sistemlerinde benzer koşullardaki hastaların nasıl tedavi edildiklerine bakarak
doğrulanamayan varyasyonları daraltmaya teşvik edilmelidirler.
Burada hizmet başına ücret yine daha üretken olamamaktadır. İşbirliğine yönelik tartışmalar, yeni uygulamaların adaptasyonu ya da ofis işlerine daha az bağımlı uygulama tarzlarının
geliştirilmesine hiçbir tazminat ödenmez. Tıpkı gibi uzaktan tıp ya da telefon danışmanlığında ABD’de daha sık görülmeye başlandığı gibi. Telefon konuşmaları nadiren ücretlendirilir
ancak yine de bir yolu bulunmalıdır. Nüfus temelli bir ödeme şekli olan kişi başına ödeme
ise epidemiyolojik hastalıklara dikkat çeker ve erken tanılar yoluyla hangi tedavilerin ne
şekilde yapılması gerektiğine dair beklentileri belirleyerek uygulamalardaki yenilikleri değerlendirerek bütçedeki harcamaların düşmesini sağlar.
Bu bağlamda hizmet başına yapılan ödemenin tıpta bu kadar dirençli olabilmesi son derece
şaşırtıcıdır. Ancak bu büyük ölçüde daha önce de bahsedilen, verilen görevlerin ölçümünün
zorluğu, riskten kaçınma, yerine getirdiğiniz görevlerin karmaşıklığı ve çok sayıda olmasının
yanında işbirliğinin önemiyle de açıklanabilir.
Şimdi hizmet başına ödeme ve kişi başına ödemenin avantajlarını bir kenara bırakarak
karışık hekim ödeme şekillerinin bunların açıklarını nasıl kapatabileceğinden bahsetmeme
izin verin. Söylediğimiz gibi, dönüş ziyaretleri ve laboratuar çalışmalarını teşvik eden hizmet
başına ödemeyi alıyorum. Bu karışık metotlar neye benziyor olabilir?
Bunlardan birisi şuna benzer: genel hekimlere hastalar için düz birçoklu ödeme yapılır.
Ücreti riskler ve sınırlı çalışan hatalarını düşünerek ayarlayın, çünkü doğru konumda doğru
zamanda doğru hastanede doğru kaynaklarla doğru tanıya sahip olsanız bile bu her zaman
mükemmel sonuç getirmeyebileceğinin farkında olmalısınız.
Şans faktörü vardır. Sonucu etkileyen diğer dış etmenler vardır. Bunun için doktorlar finanssal olarak sorumlu tutulmalıdır, yine de bazı ödeme sistemleri bunu yapar. Belirli hedeflere
ulaşmak için özel olarak amaçlanan hedefler için belirlenmiş önlemler vardır. Bu tip karma
metotlarda en sık kullanılan yeni alan açma tipi, toplumların ihtiyaç duyduğu ve istediği
özellikle de çocuk aşısı gibi erken koruma hizmetleri ve toplum sağlığını kapsamaktadır.
Bu tarz hizmet başına yapılan ödemelere eklenen dilimler genel cerrahlara hasta başına
yapılan ödemelerdeki tazminat eksiklerini telafi eder. Peki ya uzmanlar? Bildiğim kadarıyla
burada pek çok uzman var.
Karma metotlar genellikle şuna benzer bir şekil alır: Hizmet başına ödeme kontratlarıyla
bütçelerin oluşturulması. Hekim hizmetleri açısından hasta başına ödemeli uzmanlık hizmetleri genellikle isteğe bağlı daha az sayıdaki hizmetlerdir. Bu tarz bir karışım yaratmanın
yollarından birisi bağımsız olarak işletilen sanal hekim uzmanlığı departmanlarıdır.
Uzmanların önceden belirlenmiş bütçelerle viziteleri ve prosedürleri hekimler tarafından
kendi departmanları ya da sanal departmanları bazında belirlenir. Ve yapılan ödeme miktarları departmanların bütçeleri dahilinde kalması için ayarlanır. Bunu yapmanın bir yolu
sürekli olarak toplam hasta sayısını doktorların sayısına ters orantılayarak değişkeyi sürekli
olarak ayarlamaktır.
62
Tüm bu karmaşık metotlar hastanın gereğinden fazla ya da gereğinden az tedavisine yönelik teşvikleri ortadan kaldırır. Bahsetmekte olduğumuz üç ödeme şekli yani en saf haliyle
hizmet için ödeme, hasta başına ödeme ve bahsettiğimiz karışık ödeme metotları tarafından
yaratılan diğer sosyal olarak istenen davranışlara ve gerçekten bunlarla ilgili etkilere neden
olurlar.
Basit, taraflı ya da karmaşık ödeme sistemlerine önemli bir tamamlayıcı olarak ücret dışı
mekanizmalara dayalıdırlar. Ücret dışı mekanizmalar doktorlara verilen mali teşviklere ek
olarak istenilen davranışlarda bulunmaları için gerçekten motive edicidirler ve tarama ya
da tıp okulu, grup veya uygulamaya kabul edilmeyi içerirler. Ayrıca istenen davranışların
kontratlarda belirli bir protokol formunda ya da klinik yöntemlerde bir ön tanımını da içerir. Ayrıca ister bahsettiğim sanal uzmanlık departmanlarında ya da ister genel uygulamada
olsun, çalışanların uyumluluğunu denetler. Ayrıca uygulama ve tıp camiası içerisindeki
normların ve kültürel beklentilerin alınması ve adaptasyonuyla da ilişkilidir.
Çalışma arkadaşlarınızın yapmasını bekledikleriniz nelerdir? Sosyal bir içeriğe mi sahiptir,
özel bir içeriğe mi? Daha da önemlisi, örgütsel yapı basitçe mali teşviklerin dışında da önemli
bir rol oynamaktadır. Uygulamanın sahibi olmak görünüşe göre tıp dünyasında son derece
önemli bir motive edicidir. Uygulama sahipliği, söylendiği gibi son derece önemli performans
teşvikleri yaratır. Aslında neler öğrendiğinizi ve Türkiye’de nelerle başa çıkmaya çalıştığınızı
düşünerek Türkiye’de tıp mesleğinizi nasıl örgütleyeceğinizi düşünmeye başladığınızda size
yardımcı olacak örnekler vermeye çalıştım.
Başlangıç olarak ödemeleriniz ve ödeme yapılarınızla hem seviye hem de yapı olarak oynayan politik güçlerle mücadele vardır ve seçenekler gerçekten basittir.
Tartışmaya başladığımızda başlık, Türk tıp cemiyetinin nasıl yeni bir ücret tarifesi geliştireceği ya da alacağıydı. Ancak maliyetleri rolüne kıyaslasanız yeni alan ücret tarifeleri geliştirmek
boşa harcanan bir çabadır. Muhtemelen işe yarar başka ücret tarifeleri aramak ve adapte
etmek gibi daha iyi çalışmalar mevcuttur. Ancak bunlar Türk tıp cemiyetinin ve Türk tıp
topluluğunun özel ihtiyaçlarına göre ayarlanmalıdır.
ABD’de bizler de ücret sorunuyla karşılaştık. Aslında son derece ciddi bir hekim ücretleri
sorunumuz vardı. Burada söz konusu olan tıbbın özünde olan şeyi çekip çıkarmaktır. Her
değişik özelliğini ölçeceğimiz bir bilimsel nosyon daha önce de bahsettiğim hastalığın ciddiyeti, her bir uygulamanın tam lokasyonu gibi.
Tüm bunlardan çalışma arkadaşlarım bahsetti. Bunları hekimlik hizmetlerinin değeri budur,
ücreti de budur diyebileceğimiz bir endeks yaratmak için kullanmalıyız. Ancak Birleşik
devletlerde formülü uygulamaya koyduğumuzda olağanüstü bir uygulama bilgisi ve bilginin
kullanımına ihtiyaç oldu. Ancak tüm bu verileri topladıktan sonra bile denklemin içerisinde
bulduğumuz şey hekim ücretlerinde düşüş.
Aslında meslektaşlarımdan birisinin yüzde 8 ile 14 arasında bir düşüşten bahsettiğini duydum. Kongre son yedi sekiz yıldır, bu formülü onaylıyoruz, ancak gelin bu senelik bu formülü unutalım, aslında doktor ödemelerinde kesinti bizi rahatlatıyor ve ücretlerde artış da
yapmayacağız şeklinde bir yaklaşıma sahip. Aslında Bush yönetimi de hekim ödemelerinde
kesintiye gitti, yani hekim ödemelerinde kesintiyi sürdürecek ya da formülü uygulamaya
koyacak olan kararı verecek olan kongre.
Bu yüzden konuşmamda geriye dönecek olursak hekimlere ödeme yapmak siyasi bir konudur.
Bilimsel hesaplama ve denklem yaparken bile bu böyledir. Ücret, tarife ayarlamaları son derece
kolaydır. Her prosedür için gereken zamanı ölçmek kolaydır. Ancak diğer konularda ölçüm
63
oldukça zordur. Zamandan bağımsız olarak, klinik yetenek, klinik hüküm, fiziksel efor, risk
altında çalışma stresi gibi konuların göreceli ağırlıklarının ölçümü oldukça zordur.
Meslektaşımın da söylediği gibi Avrupa’da hekim temsilcileri ücretleri müzakere etmek
üzere bir araya gelirler. ABD’de yanlışları olan veriler toplanıp bunlara göre tarife hazırlanır.
Ancak eğer hekim hizmetlerinin değerlendirilmesi politik bir konuysa hekimlere adil ödeme
yapan bir hekim ödeme sisteminden nasıl bahsedebiliriz?
Benim gözlemlerime göre gerçekten bir devletle müzakere mekanizması geliştirilmesine
ihtiyaç var. Bazı yerlerde bu sendikalar şeklindeyken bazılarında kooperatifler şeklinde,
bazılarında ise serbest tıp uygulamasında hizmetler için paket halinde kontratlar mevcut.
Ve hekimlerin haklarını ve sorumluluklarını tanımlayan bu anlaşmalar sıklıkla birden fazla
yıl geçerlidir.
Bu müzakere mekanizmalarından en başarılısı ödeyenlerle hissedarlar, özel sigorta şirketleri
ile devlet ya da yarı devlet temsilcileri hekimleri bir araya getiren bir komitedir. Ücret tarifesini
güncellemek ve artırmak için her yıl tarifenin finansal değeri müzakere edilir. Bunu takiben
tüm bu tartışmaların kökünde olan harcama kontrolleriyle ilgili maliyet kontrol rehberidir.
Çünkü temelde yine büyük ölçüde hizmet başına ya da parça başına ücret alınması vardır.
Avrupa’da ve Kanada’da yasamanın yeteneğiyle her bir hizmet için ücret belirlenir ve doktorların bunların üzerinde ücretlerle çalışmasına izin verilir. Ancak bu resmi müzakere şekli
hekimlerin devletle olan tek taraflı ilişki güç dengeleri bozulduğu için hekimlerin müzakere
gücü elinden alınmaktadır.
Bu durumda soru şudur: hekim ücretlerini mi müzakere ediyoruz, gelirleri mi? Harcama
kontrolünde bu konuyla baş etmek için Kanada çoğu ilde bir eşik yaklaşımı uygulamaya
koydu. Eşik yaklaşımı kendisi değer koymaktansa önceden belirlenmiş oranların üzerinde
bir değer oranı koyar. Harcama oranları taraflar arasında bir sonraki yılın ücretlerin tartışmaları ve müzakerelerindeki geri dönüşleri arttırır. Bu yaklaşım, hekimlerin gelirlerinin
tartışma konusu yapılmamasına ilişkin kaygılarına saygı göstermektedir.
Tıpkı videoda da gördüğümüz gibi bu konunun tartışmaya açılması doktor hasta ilişkilerinde
garip durumlara neden olmaktadır. Eşik yaklaşımı yıllık ücret artışlarına ilişkin müzakereleri
ileriye dönük olarak içerir. Bu yüzden yine ödemelerin seviyesini siyasi olarak kabul edilebilirliğini tartışıyoruz. Ödeme tartışmaları sağlık bakımı ve içerisindeki doktorların örgütsel
yapılarını göz önüne almakta yetersiz kalmaktadır.
Maaşlı çalışanlar ve performansa bağlı ödeme alanlar pek çok örgütsel yapıyı içeren gök
kuşağının iki uç noktasını oluşturmaktadırlar.
Özetle sizlere anlattığım aracı ilkesi adı verilen ekonomik yazın karma metotları hizmet başına ya da hasta başına ödemenin ve kesinlikle de maaşın yerini alacağını iddia etmektedir.
Hekimlik tazminatı diğer tüm mesleklerden daha fazla kamu denetimine maruz kalmaktadır.
Bunu herkesten iyi siz biliyorsunuz. Bu yüzden sonuç olarak siyasetçiler hekim hizmetleri
için kontratlarda adil çerçeveler oluşturma yükümlülüğüne sahiptir. Ve gerçekten eşit müzakere koşullarının yokluğunda bunun farkına varılmalıdır.
Umarım gözlemlerim geleceğinizi nasıl kuracağınız ve hizmetlerinizin ödeme değerlendirmelerini düşünmeye başlarken sizlere yardımcı olur. Biliyorum ki sizin sorunuzun kesin
cevabı bir araya gelip bir topluluk oluşturmak. Giderek daha birleşik hale gelen bir hükümet
yapısıyla başa çıkmak daha birleşik ve uyumlu bir ortaklık topluluğu gerektirir.
64
Hekim Emeğinin Değerlendirilmesinde
Kurumsal Yaklaşımlar
Dr. Şükrü GÜNER
Arkadaşlar, biz hekimler olarak mütevazi olmayacağız. Mesleğimizin değerini, hekimliğin
değerini vereceğiz. Buna inanıyorum.
Bu çalıştayı ne için yaptık? Bu Çalıştayı bir zorunluluk var ki, belki ülkemizde ilk defa bugün
gerçekleştiriyoruz.
Bu zorunluluk neden doğdu? Her şeyden önce hekimlik mesleği, kendisine özgün değerleri
olan bir meslektir. Bunu hiç unutmayalım.
Oldukça uzun bir eğitimden geçen bir meslektir. Mezuniyet sonrası eğitimin hiç ihmal edilmeyeceği bir meslektir. Bu özellikleri hiç aklımızdan çıkartmamamız lazım.
Tabii bütün meslekler güzeldir. Ama insan hayatını bu kadar yakından ilgilendiren bir başka
meslek bilmiyorum.
Üretilen hizmet daima en kaliteli, en verimli, en çabuk olmalıdır. Hekimlik mesleği dikkat,
cesaret, bilgi, yüksek tecrübe ister.
Bütün bunları bir arada toplayan bir başka meslek kolay kolay bulunamaz. Bu kendine özgün sorunları hep göz önüne alarak, hekimlik hizmetinin ortamını iyileştirmek zorundayız.
Ama gördüğümüz o ki, biz hekimler olarak (bırakın iyileştirmeyi) dünü arıyoruz.
Niçin böyle oldu? İşte buna bir cevap arıyoruz.
Konunun uzmanlarını çağırdık. Sağlık Bakanlığı temsilcisi geldi. Kendisine teşekkür ederiz.
Ama asıl uygulayıcı Sosyal Güvenlik Kurumu ve Maliye Bakanlığı temsilcileri gelemediler.
Gelmediler.
Kürsü serbest. Hepimiz medeni insanlarız, dinleriz. Bize ters gelen şeyler söylenirse cevaplarımızı, düşüncelerimizi açıkça ifade ederiz.
Ama bir yerde yangın var. Asıl sahiplerinden iki kesimi göremiyorum. Maliye Bakanlığı ve
Sosyal Güvenlik Kurumu. Üzüldük. Üzüntülerimizi bildiririz.
Ama diğer bütün konuşmacılarımız geldiler. Hepsine teşekkür ederiz
Umarım faydalı bir panel olur. Umarım kafamızdaki soruları açarız, iyileştirme yollarını
buluruz.
İlk konuşmacı olarak Sağlık Bakanlığı Temsilcisi Sayın Dr. Mehmet Demir’i davet ediyorum.
Buyurun Mehmet Bey.
65
Sağlıkta Dönüşüm Programı ve
Nitelikli Sağlık Hizmeti Açısından
Hekim Emeğinin Değerlendirilmesi
Dr. Mehmet DEMİR
Sağlık Bakanlığı
Kıymetli meslektaşlarım. Hepinizi saygıyla, sevgiyle selamlıyorum. Forumu düzenleyenlere,
beni buraya davet ettikleri için çok teşekkür ederim.
Bir meslektaşınız olarak hep beraber hekimlik mesleğinin karşılığını bulması için tartışmamız, konuşmamız ve hekimlik üzerine söyleşmemiz gerektiğini düşünüyorum
Sabahki konuşmacıları da dinledim, çok istifade ettim. Gerçekten çok güzel noktalara temas
ettiler.
Yine sabahki toplantıda Fransa’nın 2001 yılında dünyanın en iyi sağlık sistemine sahip
olduğunu ifade edildi.
Geçen hafta OECD’nin bir toplantısı vardı “Sağlıkta Performans Göstergeleri” konusunda.
Sağlıkta en iyi ülkelerin dahi daha iyisini yakalamak için bir çaba içinde olduğunu görüyorsunuz.
Bugün dünyadaki ülkelerini incelediğimiz zaman her ülke sağlıkta arayış içinde ve her ülke
kendine özgü birtakım çözüm yolları geliştirmiş.
Bizim bunlardan istifade etmemiz lazım. Sağlık daha çok teknik bir çalışma alan. Bu çalışmalardan, her türlü teknolojiden bizim istifade etmemiz lazım.
Uluslararası sağlık sistemlerini incelerken de kendi sağlık sistemimizle ilgili konularda konuşurken de bir metodoloji üzerinden hareket etmemiz lazım.
Biz son birkaç yıldır slaytta gördüğünüz, sağlık sistemlerinin yorumlanmasını ve dünya
uluslarının ne yaptıklarını incelenmesini kolaylaştıran bu metodolojilerden istifade etmeye
çalıştık.
Bu uzun yıllar birçok ülkede kullanılmış bilimsel bir metodoloji.
Aslında hekim emeğinin doğru şekilde nasıl karşılığını bulması gerektiği tamamen sağlık
sistemiyle alakalı. Onun için sağlık sistemini doğru okumamız lazım.
Ve dolayısıyla sağlık sisteminde birtakım kontrol düğmelerinin nasıl kullanılacağını, bunların sonuçlarının ne olacağını son derece dikkatli incelememiz gerekiyor.
Katılımcı sağlık sistemlerinde bir nihai amaç var ve bütün yapılan işler bu amaç etrafında
toplanıyor.
Onu da şu şekilde söylüyoruz:
Bir defa temel sağlık göstergelerinin iyi olması gerekiyor.
İnsanların finansal riskten korunması gerekiyor.
66
İnsanlar sağlıksız oldukları zaman fakirleşmemesi gerekiyor.
İnsanların aldıkları sağlık hizmetlerinden memnun olmaları gerekiyor.
Bunları sağlamak için de etkililiği, kaliteyi ve ulaşılabilirliği ölçen performans kriterlerini
hedefleyip, bu kriterlere ulaşmak gerekiyor.
Peki, biz sağlık sistemindeki bu değişiklikleri nasıl sağlayacağız? Bu hedeflere nasıl ulaşacağız?
Sağlıkta Dönüşümün Başlıca
Kontrol Mekanizmaları
Finansman
Etkili
Sağlık
Göstergeleri
Kaliteli
Finansal Riskten
Koruma
Ulaşılabilir
Memnuniyet
Performans
Kriterleri
Performans
Hedefleri
Ödeme
Örgütlenme
Düzenleme
Davranış
Burada birtakım kontrol düğmelerimiz var.
Eğer bu kontrol düğmelerini doğru kullanırsak ve bunların birbirleriyle olan ilişkisini
doğru kurabilirsek, bu hedeflere ulaşılabilinir
diye düşünüyoruz.
Peki, sağlıktaki bu kontrol düğmeleri nelerdir.
Birincisi. Sağlık hizmetleri finansmanı
İkincisi. Sağlık hizmetlerindeki ödeme. Bu
hastanelere ve doktorlara yönelik olabilir.
Aslında bu toplantının konusu da bu kontrol
düğmesi.
Üçüncüsü. Örgütlenme.
Dördüncüsü. Düzenleme.
Beşincisi. Sağlıkla ilgili tüm tarafların davranışlarının değişmesi.
Bu düğmelerle doğru oynayarak biz sonuçta bu hedeflere ulaşmış oluyoruz.
“Hekim emeği karşılığı” da bu çerçevede değerlendirilmesi gereken bir husus.
Sağlık Bakanlığınca 2003 yılından itibaren önceden bütün kamuoyuna deklare edilmiş olan
sağlıkta dönüşüm programı ve bu programın birtakım ana hatlarını slaytta görüyorsunuz.
Biraz önce ifade ettiğim hedeflere ulaşmak için bu kontrol düğmelerinden bu değişikliklerin
yapılmasının uygun olacağını düşünerek böyle bir program ortaya koymuştur.
Burada şuraya geliyoruz: Başarılı bir sağlık sisteminde kilit noktalardan bir tanesi de hekim
ve diğer sağlık çalışanlarının yaptıkları işlerin karşılığının verilmesi.
Eğer sağlık çalışanlarına emeğinin karşılığını vermez iseniz, o zaman yaptığınız diğer alanlarda başarılı olma şansınız olmaz.
KİLİT DÜZENLEME ÇALIŞANLARIN
TEŞVİK EDİLMESİ
• Hekim emeğinin değerlendirilerek ölçülmesi
(nicelik ve nitelik ölçümü)
• Daha çok emek harcayanın teşvik edilmesi
• Hekimin emeğinin karşılığı olan ücretin verilmesi
• Hekime emeğinin karşılığı verilirken etkili, kaliteli ve ulaşılabilir bir sağlık hizmet sunumunun
sağlanması (Bakanlığın stratejik hedefleri)
• Ülkenin ekonomik durumunun ve finansal
sürdürülebilirliğin göz önünde tutulması
Bu açıdan sağlıkta dönüşüm programı burada
bir düzenleme yapmış: Bu da “sağlık çalışanlarının teşvik edilmesi”.
Şu tezle ortaya çıkılmıştır. Eğer çalışanlar
teşvik edilir ise, yapacağımız diğer düzenlemelerde başarılı olur.
Yani insanımızın sağlığa ulaşımının önündeki
engelleri kaldırmamız tek başına yetmez. Sağlığa ulaşımın önündeki engelleri kaldıralım
ama çalışanlara teşvikleri de öyle bir düzeyde
67
tutalım ki bu artan hasta talebini ve vatandaşın sağlık hizmetlerine ulaşımdaki artan hacmi
karşılayabilelim.
Bunun gibi sağlıkla ilgili alacağımız birçok kararlarda aslında bu düzenleme kilit olmuş
oluyor, yani sağlık çalışanlarının teşviki.
2003 yılına baktığımız zaman, sağlık hizmetlerimizin büyük bir çoğunluğu kamu hastanelerince veriliyordu. Ama bizim hekim ve diğer sağlık çalışanlarının gelirlerinin artırılmasını
kamu maaş rejimi modeli içerisinde çözmemizin imkanı yoktu. O nedenle yeni bir sistem
getirildi. Bu zaman zaman eleştiride bulunduğumuz “performansa dayalı ödeme sistemi.”
Yani çalışanları teşvik etmek için maaş üzerine verilen bir prim, ek ödeme.
Bu sistem 2004 yılından itibaren Sağlık Bakanlığına bağlı tüm hastanelerde uygulanmaya
başlandı. Bugün de halen uygulanmaya devam ediliyor.
Buradaki temel başlıklarımızdan birisi şu olmuştu:
Hekim emeğinin değerlendirilerek ölçülmesi.
Bu başlangıçta nicelik ölçümüydü.
Fakat zaman içinde nitelik ve nicelik ölçümü entegre bir şekilde uygulanmaya başlandı.
İkinci başlığımız: Daha çok çalışan emeği daha çok olan hekimin teşvik edilmesiydi.
Üçüncü başlığımız: Hekimlerin emeğinin karşılığı olan ücreti almasıydı.
Tabii bu yapı içerisinde hekime emeğinin karşılığını verirken daha kaliteli, daha etkin ve
daha ulaşılabilir bir sağlık hizmetinin sunulması da bir şart olarak ortaya konuldu.
Bir de her zaman ülkenin hem ekonomik durumu, hem sistemin finansal sürdürülebilirliği
nasıl olacak konusu da göz önüne alındı.
Bu çerçevede performansa dayalı ek ödeme sistemi geliştirildi.
Biz ülkemiz şartlarında, ülkenin kamu kaynaklarının dağıtımı noktasında bunun iyi bir
seçenek olduğunu düşünüyoruz. Yani sabit bir maaş üzerine performans ücreti.
Performans ücretini de birtakım teşvik edici unsurların kullanıldığı, hem nicelik, hem nitelik
kriterlerinin bulunduğu en iyi seçenek olduğunu düşünüyoruz.
Tabii bu sisteminde her sistemde olduğu gibi güçlü ve zayıf yönleri olduğu ortaya çıktı.
Fakat sistem son derece dinamik. Zayıf yönleri geliştiriliyor.
Kamuda belki de herkesin başını döndüren bir mevzuat değişikliği oldu. Bu da bir zorunluluktan kaynaklandı. Çünkü bu dinamik, ortaya çıkan yeni gelişmelere karşı birtakım yeni
parametreler de kullanılarak sistem bugüne getirilmiş oldu.
Tabii ki bunu yeterli görmüyoruz. Ülkemizin imkanları ve mevzuatları çerçevesinde bunun
geliştirilmesi gerekiyor.
Artık bu sistem, kamu tarafından kabul edilebilir bir sistem haline gelmiştir. Bundan sonra
da finansman açısından sürdürülebilirliği tartışılmıyor.
Çünkü sonuçta gayrisafi milli hasıla içinde bu iş için artık bir pay ayrıldı. Bundan sonra o
pay ayrılmaya devam edecek.
Aslında bunun, hekim emeğinin ücretlendirilmesi noktasında bir başarı olduğunu düşünüyoruz.
68
UNVANLAR
2004 YILI ÖNCESİ
MAAŞ+EK ÖDEME
BAŞTABİP
UZMAN TABİP
PRATİSYEN TABİP
SAĞLIK HİZMETLERİ SINIFI
GENEL İDARİ HİZMETLER SINIFI
YARDIMCI HİZMETLER SINIFI
2.483
1.954
1.560
1.090
890
830
2007 YILI
MAAŞ+PERFORMANSA
GÖRE EK ÖDEME
6.879
5.490
3.030
1.494
1.169
1.066
Rakamlardan çok bahsetmek istemiyorum ama
sistemin sonuçta emeğin ücrete yansımasını
kısaca ifade etmemiz gerekiyor.
Uzman hekimleri örnek alırsak. Bu sistemden
önce uzman hekimler en fazla 2.000 YTL’ye
yakın bir ücret alınırken, bugün bu rakam
ortamla 5.500 YTL’ye ulaşmıştır.
Bunlar ortalama rakamlardır. Bunun üstü ve altı bulunmaktadır.
Tabii ki branşlar arasında bazı farklılıklar vardır. Her branşın aldığı ortalama ücretler değişkenlik göstermektedir. Birtakım alanları istisna düşünürsek, istatistiki çalışmalarda branşlar
arasında anlamlı bir fark olmadığını gördük.
Bu sistemde hekim emeğinin karşılığı ücretin verildiğinin tarafsız bir göstergesi var. Hiçbir
kanuni zorlama olmadan (tam gün yasası hala çıkmış değil) hekimlerin %74’ü muayenehanelerini kapatmışlardır. Yani muayenehane geliri ile aynı miktara ulaştıkları için kamunun
verdiği bu ücreti yeterli bulmuşlardır.
Birkaç başlığı paylaşmak istiyorum.
Hekim emeğinin tam olarak doğru karşılığını bulması, doğru bir modeli olan sağlık sisteminde mümkün olabilir.
Şu anda sağlık sistemimizde bir değişim yaşamaktayız. Bu daha tam oturmuş değil. Ancak bu
sistem oturduğu zaman belki hekim emeğinin karşılığının tam ve net bir cevabını bulacağız.
Hekim emeğinin karşılığı, sağlık hizmetlerinin finansman yönetimiyle birebir ilişkilidir.
Hekim emeğinin sağlığın finansman modeliyle ve özellikle ödeme modelleri ile çok yakından
ilgisi vardır.
BRANŞ
Ortopedi re Travmatoloji
Kardiyoloji
Kulak-Burun-Boğaz
Hastalıkları
Göz Hastalıkları
Nöroloji
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon
Dermatoloji
Radyoloji
Beyin ve Sinir Cerrahisi
İç Hastalıkları
Anesteziyoloji ve
Reanimasyon
Psikiyatri
Plastik, Rekonstrüktif
ve Estetik Cerrahi
Genel Cerrahi
Çocuk Cerrahisi
Kalp ve Damar Cerrahisi
Göğüs Hastalıkları
Üroloji
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Kadın Hastalıkları ve Doğum
Tıbbi Patoloji
Göğüs Cerrahisi
Tıbbi Mikrobiyoloji
Enfeksiyon Hastalıkları
Aile Hekimliği
Tıbbi Biyokimya
2007
4.387
4.286
2008 (7 AYLIK)
5.191
5.168
4.329
5.126
4.303
3.979
3.962
4.103
4.361
3.986
4.086
5.102
4.877
4.840
4.831
4.764
4.764
4.743
4.014
4.718
3.792
4.664
3.867
4.567
3.729
3.908
3.796
3.618
3.648
3.819
3.502
3.300
3.499
3.479
3.366
3.555
3.348
4.527
4.462
4.451
4.445
4.394
4.381
4.211
4.142
4.140
4.131
4.064
4.011
3.995
Toplam Part-time Full-time
KADIN HAST. VE DOĞUM
KARDİYOLOİ
RUH SAĞLIĞI VE HAST.
BEYİN SİNİR CER.
İÇ HAST.
PLASTİK CER.
GÖZ HAST.
ÜROLOJİ
KULAK BURUN BOĞAZ H.
NÖROLOJİ
TÜRKİYE
RADYODİAGNOSTİK
DİĞER UZMANLIKLAR
ORTOPEDİ
GENEL CER.
ÇOCUK HAST.
KALP DAMAR CER.
BİYOKİMYA
DERİ-ZÜH.
FİZİK TEDAVİ
ENFEKSİYON HAST.
PATOLOJİ
MİKROBİYOLOJİ
GÖGÜS HAST.
ÇOCUK CER.
GÖGÜS CER.
ANESTEZİYOLOJİ
AİLE HEKİMLİĞİ
İLK VE ACİL YARDIM
1.988
487
637
637
1.585
251
935
1.030
1.003
746
24.337
966
1.236
1.143
2.205
1.612
415
698
526
644
676
621
451
956
275
266
1.397
832
119
1219
189
244
218
528
82
293
301
274
198
6.318
247
306
278
508
362
90
141
103
124
123
85
61
118
32
25
106
60
3
769
29S
393
419
1.057
169
642
729
729
548
18.019
719
930
865
1.697
1.250
325
557
423
520
553
536
390
838
243
241
1.219
772
116
Full-time
(%)
39
61
62
66
67
67
69
71
73
73
74
74
75
76
77
78
78
80
80
81
82
86
86
88
88
91
92
93
97
69
Hekim Ödeme Yöntemleri
Kamu Hastanelerindeki Özel Hastanelerdeki
Uzmanlar
Uzmanlar
Karışık ödeme( kamu
hastalarını tedavi
%75-80 karışık ödeme(temel olarak
Servis kullanımında ve yıllık
etmek için maaş ve
hizmet karşılığı ücretlendirme, %10
Hizmet karşılığı
Avustralya
harcamalarda limit olmaksızın
özel hastaları kamu
bağışıklama için hedeflenen ödeme
ücretlendirme ve maaş
hizmet karşılığı ücretlendirme hastanelerinde tedavi
ve %10 vergien türetilmiş gelir
etmek için hizmet
karşılığı ücretlendirme)
%90 hizmet karşılığı
%90 maaş ve %10
%60 hizmet karşılığı ücretlendirme ve %40
ücretlendirme, %10
Avusturya
hizmet karşılığı
ücretlendirme
hizmet karşılığı ücretlendirme ve vergi
ücretlendirme
ve %10 maaş
ücretlendirme ve vergi
Belçika
Hizmet karşılığı ücretlendirme
ücretlendirme
ücretlendirme
Temel olarak hizmet karşılığı ücretlendirme,
Temel olarak hizmet
Çoğunlukla hizmet
Kanada
bazı alternatif ödeme yönetmeleri
karşılığı ücretlendirme
Karışık ödeme(Gelirin %63’ü hizmet karşılığı
Danimarka
Maaş
ücretlendirmeden, %28’i vergiden)
%86’sı karışık ödeme(vergi, muayene
Kamu hastaları için
ödeneği, seçilmiş hizmetler için hizmet
Kamu hastaları için 100%
100% maaş özel
İngiltere
karşılığı ücretlendirme. bağışıklama
maaş, özel hastalar için
hastalar için hizmet
ücretlendirme
için hedef ödemeleri), %14 özel işler
hizmet karşılığı ücretlendirme
için hizmet karşılığı ücretlendirme
Fransa
Maaş
ücretlendirme
Maaş Özel hastalar
%100 Hizmet karşılığı
Almanya
%100 Hizmet karşılığı ücretlendirme
için Hizmet karşılığı
%100 maaş
ücretlendirme
ücretlendirme
Kamuda maaş. Özel
Karışık ödeme (hizmet
Kamuda maaş. Özel sektör için
Yunanistan
sektör için Hizmet
Temel olarak maaşla
ve maaş)
Maaş Kamu
Eğer yüksek gelirli hasta ise hizmet
hastanelerinde özel
İrlanda
karşılığı ücretlendirme düşük gelirli
olarak sigortalanmış
hastalar için
Ayaktan hastalar için
maaş, bağımsız ayaktan
Japonya
Maaş
hasta klinikleri için hizmet
Kore
%100 Hizmet karşılığı ücretlendirme
%100 maaş
%100 maaş
ücretlendirme
Kamuda maaş. Özel sektör için
Kamuda maaş Özel sektör için
Meksika
Maaş
ücretlendirme
Karışık ödeme(hizmet
Eğer yüksek gelirli hasta ise hizmet karşılığı
Hollanda
ücretlendirme düşük gelirli hasta ise vergi
ve maaş)
Çoğunlukla hizmet
Yeni Zelanda %78 hizmet karşılığı ücretlendirme %22 vergi
Çoğunlukla maaş
Çoğunlukla maaş
karşılığı ücretlendirme,
azınlığı maaş
Kamuda maaş ve hizmet
Karışık ödeme(Gelirin %70’ü hizmet karşılığı
Norveç
Maaş
ücretlendirmeden, %30’u vergiden)
özel sektörde hizmet
Kamuda maaş, özel sektörde
Portekiz
Maaş
hizmet karşılığı ücretlendirme
ücretlendirme
Slovakya
Karışık ödeme(koruyucu hizmetler
%100 maaş
Cumhuriyeti
için vergi ve hedef ödemeler)
ücretlendirme
ücretlendirme
Karışık ödeme(Gelirin %85’i
Temel olarak hizmet
İspanya
%100 maaş
%100 maaş
maaştan. %15’i vergiden)
isveç
Maaş
Maaş
%100 maaş
%100 maaş
ücretlendirme, maaş
ücretlendirme, maaş
ve karışık ödeme(
İsviçre
%96 hizmet karşılığı ücretlendirme, %4 maaş
ve karışık ödeme
ücretlendirme, %10 maaş
(hizmet karşılığı
ücretlendirme
ücretlendirme ve maaş)
ve maaş)
ABD
Karışık ödeme
Karışık ödeme
Karışık ödeme
Karışık ödeme
Kaynak OECD Sağlık Hizmetleri için insan kaynakları PROJESİ (2001)
Ülkeler
Temel Sağlık Hizmetleri Hekimleri
Poliklinik Uzmanları
Eğer ödeme modeli doğru değilse, biz hekim emeğini doğru zeminlerde tartışmıyoruz demektir.
Bir de finansal sorunlara bağımlı bir sistemde hekim emeği ücretleri tartışmaya açık olacak
ve kamuoyunu rahatsız edecektir.
70
Ne olursa olsun hekim emeğinin karşılığını verme noktasında bir defa olmazsa olmaz
şartımız halkımızın, vatandaşın sağlık açısından finansal yükten korunmuş olmasıdır. Yani
hekim emeğinin karşılığını verirken, vatandaşın da fakirleşmesine müsaade etmeyecek bir
modeli geliştirmek mecburiyetindeyiz.
Tabii sağlık sistemleri çok dinamik. Her ülkede çok farklı, sürekli bir değişim var. O nedenle
bu sistem içinde hekim emeğini koruyacak mekanizmaları mutlaka geliştirmemiz gerekiyor.
Tabii sadece kamu kaynaklarıyla hekim emeğinin değerlendirilmesi oldukça zor.
Performans dayalı kamu kaynaklı ödeme sistemi bugün için bir istisna olmuştur. Bunu
kazanılmış bir hak olarak görmemiz gerekir.
Tabii hekim emeği karşılığı ücret pazarlığı çok zor bir olay. Çok tatsız bir mesleği icra
ediyoruz. Burada etik değerler öne çıkıyor. Bu hizmeti yapmayacağız diyemiyoruz, erteleyemiyoruz.
Burada sivil toplum kuruluşlarına, odalarımıza önemli görevler düşüyor. Biz ikna yoluyla,
metodolojik ve teknik çalışmayla doğruyu ortaya koyarak kamuoyunu, insanımızı milli
hasılayı paylaşma noktasında ikna edebileceğimizi düşünüyoruz.
Tabii hekim emeğini ortaya koyarken, hastayla hekimi para alış-verişinde karşı karşıya getirmemek için doğru modeli de bulmamız gerekiyor.
Tabii çok büyük bir handikabımız var. Hekim emeğinin değerini nasıl ortaya koyabiliriz?
Aslında bu toplantı, katıldığım önemli toplantılardan bir tanesi.
Fakat meslektaşlarımız çok katılımcı olamıyor bu toplantılara. Herkes kendi çözümünü
kendi üretiyor, diyor ki “ben kendi çözümümü kendim bulurum.”
Bir türlü bir araya gelemiyoruz ve problemlerimizi tam olarak ifade edemiyoruz. Gerçekten
sivil toplum kuruluşlarına önemli görev düşüyor bu konuda.
Bizler teknik bilim insanlarıyız, sizler meslek örgütüsünüz. Biz eğer aslında ne kadar çok
üretirsek, ne kadar teknik veri ortaya koyarsak birçok konuda birbirimizi daha kolay ikna
edebiliriz diye düşünüyorum
Karar veren biz değiliz ama sonuçta yeni bir sistem oluşturuluyor.
Sabahki yabancı misafirimiz “politika bu işleri belirler” dedi.
Aslında bu işin pratiğinde şu var: Etik ve politika, sağlıkla ilgili her şeyi belirliyor.
O nedenle etik ve politikayı yönlendirecek birtakım şeyleri oluşturmamız gerektiğini düşünüyorum.
Burada çok temel ve hepimizin inandığı bir şey bir şey var: Eşit işe eşit ücret.
Fakat bu teknikleri ortaya koymamız gerekiyor. Kamu, özel ve üniversite arasında çok özel
bir denge kurulması gerekiyor.
Çünkü sabahki sunumlarda hekimlerin 60-70 çalışma şeklinin olduğu vurgulandı.
Burada bizim son derece teknik değerleri kullanmamız gerekli. Bunlardan bir tanesi vakanın
ağırlığına göre hekimlerin ücretlendirilmesi. Bunun denklemini, tekniğini ortaya koymamız
gerekiyor.
71
Hasta memnuniyetine ve bölgeler arasındaki farklılığa göre birtakım parametrelerle ücretlendirme yapmamız gerekiyor.
Şu anda bakanlık olarak tercihimiz, uyguladığımız temel maaş + performans ücretidir.
Bu temel maaş + performans ücreti nasıl verilmelidir?
Buradaki temel tercihimiz şu, halen hayata geçiremediğimiz hastane ödemesi içinde hekimlerin riskine göre bir ödeme mekanizması geliştirilmesidir.
Birinci basamaktaki tercih aile hekimliği, yani kişi başı ödeme mekanizmasıdır.
Dünyayı incelediğimizde şunu görüyoruz: Hekimlere hizmet başı ödeme yapılıyor.
Bizim performans sistemi sırf bu yüzden eleştirilmişti hizmet başı ödeme yapılıyor diye.
Aslında hekimlere ödemenin temel seçeneği hizmet başı ödemedir.
O yüzden bizim performans sistemimiz hizmet başı ödeme sistemini ıslah etmiştir, aslında
ehlileştirmiştir. Eğer sistemimizi iyi inceleyecek olursak, birçok parametre ortaya çıkabilecek
istismarları engelleyici niteliktedir.
Bunları ayrıca tartışmamız gerekiyor.
Çok teşekkür ediyorum. Sağ olun.
Dr. Şükrü GÜNER
Teşekkür ederiz.
Panelimizin başlangıcında “hekimlik, kendisine özgün özellikleri olan bir meslektir” demiştik.
Bazı özelliklerimizi hatırlayalım. Okulu bitirdiğimizde şunları söylüyorduk: “Hekimlik ortamına katıldığım şu anda yaşamımı insanlık hizmetine adayacağıma açıkça yükümleniyorum.
Hastanın sağlığını baş kaygım sayacağım. Bana emanet edilen sırları koruyacağım. Din, milliyet, ırk, parti ya da sınıf sorunlarının görevimle hastam arasına girmesine izin vermeyeceğim. Tehdit altında olsam bile mesleki bilgilerimi insanlık yasalarına karşı kullanmayı kabul
etmeyeceğim. Bunları yapmaya özgürce, resmen, açıkça ve namusum üzerine ant içerim.”
Hipokrat andı.
Arkadaşlar, hangi meslekte böyle bir yeminle göreve başlanıyor?
İşte biz böyle bir mesleğin uygulayıcılarıyız. Onun için mesleğimizi uygularken en iyiyi, en
güzel ortamı yaratmak istiyoruz.
Şimdi söz sırası Türkiye Sigorta Reasürans Şirketleri Birliği Temsilcisi Sayın Dr. Haluk
Özsarı’da.
Buyurun.
72
Özel Sağlık Sigortacılığında Hekim
Emeği Değerlerine Yaklaşım
Dr. Haluk ÖZSARI
Türkiye Sigorta ve Reasürans Şirketleri Birliği
Sayın Başkanlar, Saygıdeğer Katılımcılar.
Öncelikle Hekim Emeği konusunu gündeme getirip böyle bir Çalıştaya taşıyan ve bunun
çıktılarını, sonuçlarını kamu karar vericileriyle paylaşmayı hedefleyen İstanbul Tabip Odasına huzurlarınızda teşekkür etmek istiyorum.
Çünkü gerçekten Sayın Başkan Şükrü Güner’in de söylediği gibi hekimlik çok kutsal bir
meslek. Sağlığımızın içinde de yeri çok ağırlıklı.
Dolayısıyla böyle bir konuda meslek örgütümüz sorumluluk üstlenerek, bunu karar vericilere taşımasına çok mutlu olduğumu söyleyerek sözlerime başlamak istiyorum.
Ben sizlerle 3 başlığı tartışmak istiyorum:
Birincisi. Neden, nasıl ve kim için hekim emeği?
İkincisi. Hekim emeğinde nasıl bir süreç? Finansman, hizmet sunumu, ödeme modellerinin
sağlık hizmetlerinin planlanmasıyla nasıl bir ilişkisi var?
Hekim iş gücü ve etik neden önemlidir? Biraz da sigortacılığa girerek sorumluluk sigortaları
anlamında hekim emeğine nerelerde dikkat etmemiz gerekir.
Üçüncüsü. Hekim emeğinde kritik karar noktalarımız neler olmalı?
Aslında hepimizin bildiği ama hekim emeğinin neden önemli olduğunu da ortaya koymak
üzere sağlık hizmetlerinin şu özelliklerini tekrar hatırlayalım:
“HEKİM EMEĞİ” NEDEN ?
Sağlık Hizmetlerinin Özelliklerinden, Çünkü;
Gerçekten sağlık hizmetleri, çok pahalı bir
hizmet.
• Arzı pahalı,
Neden? Çünkü emek yoğun bir hizmet.
• Sağlık İnsangücü maliyeti yüzde 50’yi aşar,
Nasıl emek yoğun? Sağlık, tamamen insan
gücünün ürettiği ve ona dayanan bir hizmet.
• Talebini tüketici belirlemez,
• Toplumsal, sadece kar amaçlı olamaz,
• Talebi rastlantısal,
• İkamesi yok,
• Talep esnekliği katı,
• Ekip Hizmeti,
Aynı zamanda teknolojiyi kullanan, dolayısıyla değişen teknolojiye her zaman uyum
göstermesi gereken bir hizmet. Onun için
pahalı.
Sağlık hizmetlerinin maliyeti nedir? Sağlık
hizmetlerinin maliyeti, toplam maliyet içinde her zaman ve her ülkede %50’nin üstünde.
Sağlık hizmetlerinin talebini tüketici belirlemez. Sağlık hizmetlerinin talebini her zaman sağlık hizmeti sunanlar belirler. Bu hekimse hekim, ebeyse ebe, hemşireyse hemşire belirler.
Sağlık hizmetleri sadece kar amaçlı yürütülemez. Toplumsal zorunluluk vardır.
73
Sağlık hizmetleri talebi rastlantısaldır. Ben örneğin burada yürürken merdivenden düşüp bir
kırıkla karşılaşabilirim.
Sağlık hizmetlerinin yerine konulması veya “bugün değil, yarın yaparım” diye ertelenmesi
mümkün değildir.
Sağlık hizmetlerinde çok kullanılan bir tabir vardır: “Talep esnekliği katı” derler.
Yani o hizmetle karşılaştığınız zaman her şeyinizle maddi-manevi tüm kaynaklarınızı kullanarak o hizmete ulaşmaya çalışırsınız.
Sağlık hizmetinin en önemli özelliği ise bir eki hizmeti olmasıdır. Ne sadece bir hekimin, ne
sadece bir hemşirenin, ne sadece bir diş hekiminin değil, tümüyle bir ekip hizmetidir.
Peki, nasıl bir hekim emeğini düşünmeliyiz ve tartışmalıyız kendi içimizde?
Bir tahtıravalliyi düşünün. Bunun iki tane gözü var ve birisinde “arz,” birisinde de “talep” var.
“HEKİM EMEĞİ” NASIL ?
ARZ
Üniversiteler,
Sağlık Bakanlığı
Adalet Bakanlığı
TALEP
Sağlık Bakanlığı,
Üniversiteler,
Diğer Kamu Kuruluşları,
Özel Sektör
Sadece Hastalıklarin Tedavisi Değil
Asıl Olan Sağlıklı Kalmak
Bütünüyle Kapsayıcılık, Ulaşılabilirlik,
Maliyet Etkililik, Verimlilik, Yetki Devri
Arz cephesine baktığınızda hekimleri kim arz
ediyor?
Üniversiteler, sağlık bakanlığı, kısmen de adli
tıp hizmetlerde olmak üzere adalet bakanlığı.
Peki, talep nerede? Ne yazık ki yine ağırlıkla
sağlık bakanlığında, üniversitelerde, diğer
kamu kuruluşlarında ve özel sektörlerde.
Ne yazık ki Sağlık Bakanlığını ağırlıklının başına koyduğuma özellikle dikkatinizi çekmek
isterim.
Dolayısıyla bu tahtıravalli dengesinde siz asıl
hastalıkları tedavi etmeyi değil, sağlıklı kalmayı sağlamalısınız.
Hekim emeğinin önemi, işte asıl burada ortaya çıkıyor.
Bütün sağlık hizmetlerini koruyucu, tedavi edici kapsamak zorundadır.
Dolayısıyla herkese ulaştırdığınız bu hizmette aynı zamanda hekime görev vermelisiniz,
sorumluluk vermelisiniz ve bir de yetki vermelisiniz.
Bunun biraz altını açmak istiyorum.
“HEKİM EMEĞİ” KİM İÇİN ?
Bugün ülkemizde (biraz sonra belki tekrar
gündeme gelecek) 1219 sayılı Tababatı Şuabat
Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanunla (Çıkış tarihi 1958) sağlık meslek mensuplarının
görev, yetki ve sorumlulukları tanımlanıyor.
Ama dünyada artık oftalmetristler diye yeni
bir meslek türü var.
Dolayısıyla bazı yetkilerinizin hekimlik hizmeti
anlamında onlara devretmeniz gerekiyor.
Bu bağlamda bakarsanız yetki devri de hekim
emeğinde önemli bir başlık.
74
Peki, hekim emeği kim niçin?
Şöyle üçlü bir saç ayağı düşünürseniz “hizmeti alan, hizmeti sunan ve parasını ödeyen,” (kim
olursa olsun. İster kamu, ister özel, ister üniversite nasıl finanse ederseniz edin) bu üçlü
sacayağının üçü için de çok önemli bir tablo hekim emeği.
Ama sağlık öyle bir sektör ki, hekim emeğinin
önemini daha fazla ortaya koyuyor.
Sektör Tanıma-Beğeni Haritası
3.20
3.00
2.80
2.60
2.40
2.20
2.00
Turizm
Bakın bu sağlık bakanlığına iletişimcilerin
yaptıkları bir araştırmanın sonucu. Bir sektörü
ne kadar tanırsanız, ne kadar beğenirsiniz?
İlaç
Ev/Konut
Sosyal Güv. Sig.
Eğitim
Bakın, eğitim ve sağlık.
Sağlık
2.60
2.80
3.00
3.20
Tanınma
3.40
3.60
Tanıdıkça beğenisi azalan bir sektör.
Yani hizmeti siz aldıkça, o hizmeti beğenmiyorsunuz. Mutlaka daha iyisini, daha kalitelisini istiyorsunuz. Bir neden buluyorsunuz
beğenmemek için.
İkinci bir faktör. Yine Sağlık Bakanlığının yaptığı bir araştırma. (1995)
Sağlık meslek mensuplarına sormuşlar, “Yeniden meslek seçseydiniz neyi seçerdiniz?”
Başka iş yapmak isteyenler %50’nin üzerinde.
Nerede? Pratisyen hekimlerde, hemşirelerde,
sağlık teknisyenlerinde, ebelerde.
Meslek Gruplarının Herşeye Yeniden
Başlamaları Durumunda Kendi
İşlerini Seçip Seçmeyecekleri
Uzm. Dr Prt. Dr. Diş Hekimi Eczacı Hemşire Sağ. Tek.
%50’nin altında olanlarda ne var?
Ebe
Başka iş %37,5 %52,9
%46,8
%44,4 %67,2 %62,3 %62,5
%62,5 %47,1
%53,2
%55,6 %32,8 %37,7 %37,5
Aynı iş
Bir anlamda özel sektörde çalışmanın veya
kendi özlük haklarını daha yükseğe çıkarabilmenin olanağını bulmuş olanlar.
Dolayısıyla hekim emeğiyle ne kadar ilgili olduğunu burada görüyoruz.
Evet, sürece baktığımızda aslında sağlık hizmet sunumunun varlığından bu yana arz ve talep
ilişkisi genellikle niceliksel değerlendirmelerle yapılıyor.
Mesela Türkiye’de “hekim başına düşen nüfus şudur, ya da şu kadar dakika muayene süresi
vardır”. Hiç kimse bunun niteliksel değerlendirmesine girmiyor. Birinci nokta budur.
İkincisi. Hekim emeğinin (ister kamu, ister özel) maaş veya prim, maaş veya ikramiye, maaş
veya bugün “performans” denilen bir ödeme sistemi ilişkilendirilmesidir.
Özel hekimlerde muayenehanede, özel klinikte veya hastanede aynı şeyi görebiliyoruz.
Özellikle son 10 yılda bilgileri size taşımaya çalıştım.
Ancak Türkiye’de 1972 yılında Türk Tabipleri Birliğinin ortaya koyduğu, bugün artık birim
katsayılarıyla ifade edilen ama ne yazık ki 2007’de yapılan düzenlemeyle asgari ücret tarifesi
olmaktan çıkıp artık referans sistemine dönüşen bir asgari ücret tarifesi var.
Hepimizin saygıyla andığı Rahmetli Nusret Fişek te “biz asgarisini belirleriz. Azamisine
karışmayız” demişti. Sabah Sevgili Şükrü Güner’in yaptığı sunumda vardı.
Gerçekten de çok doğru.
75
Bakın dünyada hep meslek örgütleri sahip çıkmış hekim emeğinin ne olduğunu tanımlamaya
ve bunun nasıl ölçülüp değerlendirileceğini belirlemeye. Bu anlamda da zaten bu Çalıştayı
önemsememek mümkün değil.
Finansman ve hizmet sunumunun ne ilişkisi var hekim emeğiyle?
Bir kere hekim emeğini sağlık sisteminden ayrı düşünemezsiniz. Hekim emeğini o gözle, o
niteliksel parametrelerle değerlendirmek zorundasınız.
Ama hem finansmanda, hem hizmet sunumunda çok önemli bir şey var ki, sağlık statüsünü
yükseltmek adına bunlar çakışırlar birbirleriyle.
Daha az para verip, daha fazla hizmet almak isteyen bir hizmet sunumu düşünün.
Veya tersi daha az hizmet verip, daha fazla para almak isteyen bir hizmet sunumu düşünün.
Bunu düşündüğünüzde karşınızda kimin emeğinin en fazla istismar edilebilme olasılığı
çıkıyor? Tabii ki hekim emeğinin.
Dolayısıyla hekim emeğinin böyle çakışan bir özelliği var hizmetin sunumu ve finansmanı
arasında.
Bir başka şey ödeme modelleri ile ilgili. Sabahtan beri konuşuyoruz. İşte hizmet başına ödeme var, maaş var, hedef diye tanımlanan birtakım primler var. ikramiyeler var, performans
sistemi var.
Ama ödeme sistemleriyle iki konu çok yakından ilişkili.
Dünyanın neresinde olursa olsun bir ülkede hangi ödeme sistemine karar vereceğinizi tartışırken, bir kere sağlık üretim sisteminin buna hazırlıklı olması gerekir.
Kurumsal desteğin kamu olması gerekir.
“HEKİM EMEĞİ”
HANGİ ÖDEME MODELİ?
• Her ödeme sisteminin taraflar açısından farklı
görünüşü vardır,
• Bir ülkede hangi ödeme sisteminin seçileceğine kararverilirken;
• Sağlık yönetim sisteminin hazırlıklı olması,
• Kurumsal destek durumu,
• Yönetim bilgi sistemlerinin bulunabilirliği,
• Diğer bileşenlerin durumu,
• Ekonominin diğer alanları,
• Hükümetin sağlık hizmetlerindeki kısa ve
uzun dönemli hedefleri
dikkate alınmalıdır.
Finansman/Hizmet Sunumu/Ödeme Modelleri*
Ödeme Türü
Sonuçlar
Maliyeti Düşürme
Kalite
Yönetim
Orta
Zayıf
Kolay
Hizmet Başına
Zayıf
Çok güçlü
Çok zor
İkramiye
Güçlü
Güçlü
Kolay
Çok Güçlü
Orta
Çok kolay
Maaş
Kişi Başına
* William C.Hisiao, 1997 ve WHO Bodenheimer/Grumbach, 1993
76
Yönetim bilgi sistemlerinin bulunabiliyor
olması gerekir
Diğer bileşenlerle örtüşüyor olması gerekir.
Genel ekonomiyle, ekonominin kriterleriyle
örtüşüyor olması gerekir.
Ama her şeyden önemlisi hükümetlerin kısa,
orta ve uzun dönem sağlık politikaları ve hedefleriyle birlikte değerlendirilmesi gerekir.
Ödeme türleri açısından baktığımızda maaşla
ödeme, maliyeti orta derecede düşürüyor. Kaliteyi zayıf etkiliyor. Ama yönetimi çok kolay.
Hizmet başına ödemeye bakıyorsunuz. Maliyeti
düşürme etkisi zayıf. Çünkü çok fazla maliyeti
arttırıyor. Kalite güçlü. Ama yönetimi zor.
İkramiyede hem maliyeti düşürme etkisi, hem
kalite güçlü. Ama yönetim kolay.
Kişi başına ödemeye baktığınızda maliyeti
düşürme etkisi çok güçlü. Kalite orta etkileniyor. Yönetim çok kolay.
İnsan gücüyle ilgili kısmı geçiyorum. Ama insan gücüyle sadece rakamlarla uğraşmak yerine
nitelikle, dağılımla, bunların branş bazında üretimiyle ilgilenilmesi gerekir.
“HEKİM EMEĞİ”
KRİTİK KARAR NOKTALARI
“HEKİM EMEĞİ” SAĞLIK HİZMETLERİNDE,
SADECE ÖZLÜK HAKLARI AÇISINDAN DEĞİL,
“TOPLUM SAĞLIK DÜZEYİNİ
YÜKSELTMEYİ HEDEFLEYEREK”
VE BÜTÜNCÜL OLARAK;
ERİŞİM,
VERİMLİLİK,
KALİTE,
HAKKANİYET,
YENİ YATIRIM/TEKNOLOJİ VE
SÜRDÜRÜLEBİLİRLİK İÇİN,
SAĞLIK BAKANLIĞI+YÖK+TTB+UZMANLIK
DERNEKLERİ+ÖZEL SEKTÖR İLE
”BİRLİKTE ÇALIŞILACAK” BİR KONUDUR.
“Neyin ödemesini yaparsanız onu alırsınız”
Mark Roberts
“ DEVEKUŞU BENZETMESİ ”
“ DEVE ” YİM = HERŞEYİ BEN YAPARIM,
“ KUŞ ” UM = HEPSİNİ YAPMAYA GÜCÜM YETMEZ
(!)
NASIL “BİRLİKTE ÇALIŞABİLİRLİK”
Hekim emeği aslında sağlık sistemlerinde salt
özlük hakları açısından değil, toplum sağlığını
yükseltmeyi hedefleyerek, özerkliği belirleyerek
ve demin söylediğim bütüncüllük içinde erişimi, önceliği, kaliteyi, hakkaniyeti, yeni yatırım
ve teknolojiyi ve sürdürebilirliği sağlamak için
mutlaka ve mutlaka Sağlık Bakanlığıyla, YÖK’le,
Türk Tabipleri Birliği’yle, uzmanlık dernekleriyle ve özel sektörle birlikte çalışılarak belirlenecek
ve bunun üzerine yapılanacaktır.
O anlamda bakarsanız işte böyle enstrümanları ayrı ayrı görebilirsiniz.
Birleştirmek için bunları üst üste koyabilirsiniz ya da böyle ortada toplayabilirsiniz.
Ama sanıyorum en doğrusu bu. Bir orkestra
şefi gibi, bir orkestradaki çok seslilik gibi
birlikte çalışılabilir bir ortam yaratırsınız.
Eğer siz yaratmazsanız ne olur?
Dünyaca ünlü bir yabancının söylediği gibi
“neyin ödemesini yaparsanız, onu alırsınız.”
Zannedersiniz ki “Her şeyi ben yaparım.” Zamanı gelince de dersiniz ki “her şeyi yapmaya
benim gücüm yetmez.”
Saygılarımla.
Kaynak: Bülent Kunaç, TIp Bilişimi Kongresi, KasIm 2006
77
Dr. Şükrü GÜNER
Dr. Haluk Özsarı’ya teşekkürler ederiz.
Ülkemizde özel sağlık kuruluşlarının sayılarına baktığımız da Avrupa ülkelerine göre az ama
son yıllarda oldukça fazlalaştı.
370-380 tane özel hastane var. Bunun yarısı ya da yarısından fazlası İstanbul’da.
Birçok tıp merkezi var ve pek çok sorunlar içinde olduğunu biliyoruz.
Bunların da artık bir örgütleri var. Özel Hastaneler ve Sağlık Kuruluşları Derneği geçtiğimiz
hafta yeni kongresini yaptı ve yeni yönetime görev verildi.
Yeni yönetim tabii önünde önemli sorunlar ve her şeyden önce 15 Şubat Özel Hastaneler
Yönetmeliğini buldu.
Hekim alma zorunluluğu ve kuralları, tıbbi araç-gereç alma ve kuralları önemli bir engel.
Bir özel hastane yöneticisine bir kadın doğumcu yetiyorsa, ikinci bir kadın doğumcusu alır
mı?
Almaz. Mutlaka yetmiyor ki, ihtiyacı var ki alıyor.
Ama bunu almak için Ekim ayını beklemenin, Sağlık Bakanlığından izin almanın hiçbir
anlamının olduğunu düşünmüyorum.
Ya da bir özel hastane yöneticisi bir teknolojik cihaz alacak. Hiç ihtiyacı olmazsa alır mı,
yatırım yapar mı? Yapmaz. Ama alamıyor. O da Ekim’i bekleyecek.
Bunlar için yasal mücadele yapıldı.
Ben bir muayenehane hekimiyim, tek başıma çalışıyorum. Bir düzenlemeyle benim muayenehanede tıbbi müdahale yapmamı engellemeye varacak düzenlemeler yapıldı.
Muayenehaneler dışlanmış vaziyette. Gerçekten muayenehanelerin çoğu kapandı ya da
ayakta duran muayenehanelerin sayısı çok çok azaldı.
Tabii SGK muayenehaneleri dışarıda bırakırsa, anlaşma yapmazsa nasıl ayakta kalacak?
Kalamayacak.
Ben bu konuda şahsi dava açtım. Dava sonuçlandı ve kazanıldı.
Onun için muayenehaneden başlayıp tıp merkezleri ve özel hastanelere uzanan sorunları
yakından izliyoruz ve biliyoruz.
Şimdi Özel Hastaneler Ve Sağlık Kuruluşları Derneği Temsilcisi Sayın Dr. Zeki Bayraktar’ı
davet ediyorum.
Buyurun.
78
İşletme Maliyetinde Hekim Emeğinin Yeri
Dr. Zeki BAYRAKTAR
Özel Hastaneler ve Sağlık Kuruluşları Derneği/OHSAD
Sayın Başkan, değerli meslektaşlarım.
Ben de bu toplantıyı organize eden İstanbul Tabip Odası yetkililerini kutlamak istiyorum.
Bize de böyle bir fırsatı verdiği için de teşekkür ediyorum.
Sayın Başkanın verdiği 380 sadece özel hastane sayısıdır. 3000’e yakın özel sağlık kuruluşu
var tıp merkezleriyle birlikte değerlendirildiği zaman.
Özel sağlık kuruluşlarının sorunlarıyla ilgili bir oturum yapılmış olsaydı, saatlerce konuşmamız mümkün olurdu sayın başkanın ifade ettiği gibi.
Ama benim 10 dakika içerisinde sizlere özetlemeye çalışacağım konumuzun temel ekseni
“özel sektörde hekim maliyetleri.”
Bu konuda da saatlerce rakamsal analizleri yapmamız mümkün. Ama bugünkü Çalıştay’da
buna gerek olmadığını düşünüyorum.
10 dakika içerisinde 4-5 dakika rakamsal analiz, 4-5 dakika da böyle bir toplantının İstanbul
Tabip Odası tarafından organize edildiğini düşündüğüm için yine konuyla bağlantılı olduğunu da söyleyerek özel sektörde hekim çalışma koşulları ve maliyetler konusunda zımnen
kamuoyuna mal olan bazı eleştirilere cevap vermek istiyorum.
Özel sağlık sektöründe hekim emeği konusunda iki temel görüş var. Ama bu iki temel görüş
birbirine yakın ve paralel görüşler değil, tıbbi terimle birbiriyle tamamen kontrast oluşturacak şekilde zıt.
Biraz sonra göreceğiniz üzere aynı anda her iki görüşün de doğru olması mümkün değil.
Kamuoyuyla bazılarımızca paylaşılan bu görüşü, ben sağlık sektörümüzün çok iyi tanıdığı
iki isim üzerinden dikkatlerinize sunacağım.
Her ikisi de çok saygıdeğer isimdir.
Birincisi. Prof. Dr. Gencay Gürsoy’un ifadesiyle “özel sağlık alanında hekim emeği sömürülmektedir. Hekim emeği sömürüsüne son verilmesi için yürüttüğümüz çalışmaları etkinleştirmeliyiz.”
İkincisi. Prof. Dr. Recep Akdağ’ın ifadesiyle “özel hastaneler astronomik ücretlerle hekim
çalıştırdığından kamuda hekim istifaları yaşanmaktadır. Bu duruma müsaade etmeyeceğiz.”
Her ikisinin de doğru olması mümkün değil.
Bu 1-2 dakika içerisinde hangisinin daha çok doğru olduğunu tespit etmeye çalışacağım.
Bir uyarı da yapmak istiyorum. Biraz sonra vereceğim rakamlar ve oranlar sadece İstanbul’daki
özel sağlık kuruluşları değil, Türkiye genelindeki sağlık kuruluşlarını, özel hastane ve tıp
merkezlerini ve kısmen de poliklinikleri kapsıyor. Tabii özel muayenehanelerin burada
olmadığını belirtmek gerekiyor.
Neticede biz kurumsal bir derneğiz. Bölgesel ve coğrafi farklılıkları da gözeterek elde ettiğimiz bir veridir.
79
İstanbul’da biz 8.000-10.000 YTL’ye bazı branşlarda hekim istihdam edebilirken, aynı
branşlar için Van, Batman, Diyarbakır’da bu rakamların 20.000-25.000 YTL’ye yükseldiğini
görüyoruz. Dolayısıyla bu rakamlar sadece İstanbul verileri değil.
Az önceki ifadelerde de hep belirtildi, sağlık sektöründe personel giderleri (özellikle hekim
ağırlıklı olmak üzere) sadece Türkiye’de değil, dünya ölçeğinde %50’nin üzerindedir.
Personel Giderinin Yüksek Olduğu
Sektörler-(ABD-AB Ülkeleri) *
Sektörler
Güvenlik
Reklam
İstihdam Hizmetleri
BT
Kurye-Taşıma
Araştırma
Finans
Hastane Hizmetleri
Telekominikasyon
(%)
74
67
63
61
58
50
47
45
39
*Boston Consuling Group(Kapital Dergisi-01 Ağustos 2005)
Özel Sağlık Sektörü (Türkiye)
• Hekim Giderleri: %30-42 arasında
• Hekim+Pers G.: %58-67 arasında (%45?)
Bu rakamlar hastane hizmetlerinde %45
gibi görünüyor. Ama özel sektörde çalışan
hekimler direkt insan kaynaklarının içerisinde olduğu için Türkiye ortalaması bunun
üzerindedir.
Hekim giderleri yaklaşık %30-42 arasında,
hekim + personel giderleri yaklaşık %50-67
arasındadır. Dolayısıyla %45’in üzerindedir.
Hemen tekrar belirteyim ben 8 yıldır özel
sağlık sektöründe yönetici-yatırımcıyım ve bir
itirafta bulunmak istiyorum. Türkiye’de özel
sağlık sektörünün (buna çok anlı-şanlı büyük
sağlık kuruluşlarını da dahil) gerçekten yeterli bir maliyet analizlerini, personel ve hekim
giderlerinin orantısal mutlak değerlerini çok
net olarak elde edemiyoruz.
Hatta pek çok işletmecilerimiz (özel hastane
yöneticileri de buna dahil) hekim giderlerini
• Ortaklarımız:
tam ve net olarak ifade edememektedirler.
• Hekimlerimiz
Bunda neden olarak ta yatırımcıların, özel
• Devlet (KDV, stopaj, DV, GV vs)
hastane sahiplerinin, biz hekimlerin ve yardımcılarının ekonomik bilgilere, iktisadi rakamlara çok fazla hakim olmamaları, bazı riskleri
çok fazla hesaplamamaları olduğunu düşünüyorum.
• Kar maksimizasyonu: %10-15 ???
Direkt hekime ödenen rakam maliyete yansıtılıyor, onun dışında gösterilen rakamlar ifade
edilmiyor. Yani reel rakamlar maliyete yansıtılmıyor, onun dışında gösterilmeyen rakamlar
ilave edilmiyor.
Bu açıdan belki biraz yüksek bulabiliriz ama rakamlar reeldir. Geçen sene özel hastanelerle
ilgili maliyet analizini yapmıştık.
Özellikle son 3-4 aydır özel sektörün SGK’yla anlaşmalı hastanelerle %30 fark kısıtlaması
nedeniyle yaşadığımız sorunlar sonucu bu rakamlar daha da artacağını düşünüyorum.
Çünkü bütün veriler hekim giderlerinin (ne kadar uğraşırsanız uğraşın) belli bir noktanın altına çekemeyeceğiniz noktasına dayanırsa bu rakamların altına düşmesi mümkün değildir.
Özel hastane gider detaylarını incelediğimiz zaman 3 ana kalemin %70-80’i bulduğunu,
diğer onlarca detayın da %20’de sınırlandığını görüyorum.
Birinci ana kalem: Hekim giderleri.
İkinci ana kalem: Personel giderleri.
Üçüncü ana kalem: Vergiler.
80
Yani bir anlamda bizim en büyük ortağımız,
işletmeci gözüyle hekim hekimlerimizdir.
Yatak Kapasitesi - Dr Gideri
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Dr. Gideri (%)
%42
%33
%30
200+ yatak
100-200 yatak
0-100 yatak
Personel Gideri (%)
%30
%28
%27
200+ yatak
100-200 yatak
0-100 yatak
Doktor-Personel Toplam
70
60
50
40
30
20
10
0
%57 %60
Dr. (%)
200+ yatak
Pers. (%)
100-200 yatak
Yatak kapasitesine göre hekim giderlerinin
%30-42, personel giderlerinin %28-30 arasında değiştiğini ve her ikisinin toplamının da
%50’nin çok üzerinde olduğunu görüyoruz.
Bu tablo içerisinde hekim gideri %30’un altına indirilebilir mi?
Yatak Kapasitesi - Personel Gideri
30
29,5
29
28,5
28
27,5
27
26,5
26
25,5
İkinci büyük ortağımız da devlettir.
%67
Dr. +Pers. (%)
0-100 yatak
Kamudan özel sektöre hekim transferi nedeniyle
Sağlık Bakanlığımızın belli çalışmaları var.
1-2 sene önce komisyon çalışmalarında bizzat
Dr. Mehmet Bey’le beraber çalıştığımız için
hatırlayacaktır. Dr. Mehmet Beyin gerçekten
hekim emeğine daha fazla değer verilmesi
için bizzat çalışmalarda bulunduğuna ben
şahitlik ediyorum.
Maliye Bakanlığına karşı Sağlık Bakanlığının
da, özel sektörün de resmi fiyat tarifesini
güncelleme ve yükseltme konusunda çabalarımız oldu son 2-3 senedir. Fakat ne yazık
ki Maliyenin “disiplini bozmayacağım” ilkesi
nedeniyle bu konuda biz özel sektör olarak
çok fazla etkili olamıyoruz.
Sağlık Bakanlığının da bu konudaki mücadelesinin yeterli yankı bulduğunu söylemeyeceğiz.
%30’un altına indirilebilir-indirilemez mi, onu Mehmet Bey bilirler diye ifade ediyorum.
Yoksa hekim maliyetini belli bir noktanın altına çekmeniz teknik olarak mümkün değildir,
ülke genelinde uygun değildir.
Verdiğimiz hizmetin niteliği ve niceliğini dikkate aldığımız zaman mümkün değildir.
Sosyal Güvenlik Kurumu Temsilcisi gelmedi ama netice itibariyle geldiğimiz süreçte bizi
birtakım açmazların da beklediğini biliyoruz.
Hekim Gideri %30 altına
indirilebilir mi?
• Gelir maksimizasyonu mümkün mü?
• SUT fiyatları-paket fiyatlar
• Kamu maliyesi kıstasları
• Fark Ücreti Kısıtlamaları
• Gider minimizasyonu Mümkün mü?
• Fiks Ücret – Asgari standartlar
• Kamu-Özel kıyaslaması
İstanbul Tabip Odasının web sayfasında
hekim emeğiyle ilgili şöyle bir anket gördüm.
“Mesai ödemesiyle hekim emeğinin neye göre
ilişkilendirilmesi gerektiği” sorulmuş. Oraya
cevap veren meslektaşlarımız Türkiye genelinde bine yakın cevap vardı toplam.
“Mesai ödemesiyle ilişkilendirilme” diyen
hekim %27.4.
“Birim işlemle ilişkilendirilmeli” diyen hekim
%72.
• Kamunun yoğun baskısı-rekabet
81
Başka sorular da var mıydı bilmiyorum ama bu iki cevap ortaya çıktığına göre, özel sektörde
de tam yapılan aslında bu.
Bu iki şeyin toplamı = birim ücret + hak ediş dediğimiz uygulamadır.
Yani belli bir saat için anlaştığımız hekime belli bir (fix) sabit ücret veriyoruz. Aynı zamanda
bu hekim arkadaşımızın ürettiği her birim işlem için de bir hak ediş oranı belirleyerek ilave
ediyoruz.
Bu rakamın 6.000-8.000 ila 25.000 arasında fix bir ücretin olduğunu Türkiye genelinde
söyleyebilirim.
Hak ediş oranlarıyla ilgili rakamları da ilave ettiğimiz zaman Türkiye’de özel sektörde hekim
başına ortalama 12.000-13.000 YTL ödeme yapılmaktadır.
İstanbul Sağlık Müdürlüğünden aldığım rakamlar kamuda 6.000-6.500 YTL. Ama bunun
5.500 YTL’nin altında olduğunu görüyorum Mehmet Beyin ifadelerine göre.
Demek ki Türkiye ortalaması konusunda bir sıkıntı var. Ama bu benim tezimi destekleyen
bir sonuç olmuştur.
Kamuda 5.000-5.500 YTL civarında ortalama ücret almasına ve özel sektörde de bunun iki
katına kadar ücret verilmesine rağmen, özel sektörde hekim çalıştırılması konusunda biz hiç
eleştirilerden kurtulamıyoruz.
Bunun rakamsal olarak çok sağlıklı verilere dayanmadığını bu sunumumda söyleyeyim.
Belki ilerideki tartışma bölümlerinde cevap verme şansı buluruz.
Teşekkür ederim.
Dr. Şükrü GÜNER
Sayın Zeki Bayraktar’a biz de teşekkür ederiz.
Buyurun.
Sayın Bayraktar’ın sunusunun geri kalan sayfaları Çalıştay Kitapçığında vardır. İsteyenler
oradan devam edebilirler.
Dr. Şükrü GÜNER
Türk Tabipleri Birliği, özel yasayla kurulmuş kamu niteliğinde bir meslek örgütüdür. Özel
sağlık hizmeti yapan tüm hekimler üye olmakla zorunludur.
Kamudaki hekimlerin üyelikleri ise ihtiyaridir.
Türk Tabipleri Birliği 57. Büyük Kongrede çalışan hekimlerin güvencelerini aldı ve geçen
hafta yapılan Genel Yönetim Kurulunda özelde çalışan hekimlerimizin sorunlarını masaya
yatırdı.
Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi Genel Sekreterimiz Dr. Eriş Bilaloğlu aramızda.
Buyurun Eriş Bey.
82
Hekim Emeğinin Belirlenmesinde ve
Korunmasında Hekim Örgütlerinin Yeri
Türk Tabipleri Birliği Genel Sekreteri
Türk Tabipleri Birliği Genel Sekreteri
Teşekkürler.
Ben de bu Çalıştayı düzenleyen, hekim emeğinin daha nitelikli olarak tartışılmasına katkı sunan
İstanbul Tabip Odasına ve Özel Hekimlik Komisyonuna teşekkür ederek başlamak istiyorum.
Ancak Çalıştay şöyle bir eksiklik taşıyor. “Hekim Emeği” başlığını koyup geniş bir yelpazeyle
değinilecek konu ve başlıkları da belirlemiş burada.
Bu bir olumluluk. Bütünsellikli bir çerçeve çizebilir.
Ama herhangi bir özel konuda derinlemesine beklentisi olan meslektaşlarımız ya da katılımcılar açısından (örneğin ödeme biçimleri vs) arzu edilen sonucu vermeyebilir.
İleride özelleşmiş başlıklarla daha derinliğine tartışmalar yürütülürse bu hekim emeği çalıştayının başarı şansı daha yüksek olur diye bir öneriyi dile getiriyorum.
Hekim emeğinin belirlenmesi ya da karşılıklandırılması ve korunması da meslek örgütlerinin
yeri nedir dendiğinde, öncelikle meslek örgütlerinin işlevselliği noktasında bir hatırlatma
yapalım sizlere.
Haluk Beyin söylediği 1995 yılında, ben de 1995 yılındaki bir alıntıyı getiriyorum “İngiliz
Tabipler Birliği Başkanı, Avrupa Tabip Birliği Kurumu ve Dünya Sağlık Örgütüyle” birlikte
yapılan toplantıda “meslek örgütlerinin işlevi” diye bu 6 başlığı sayıyor:
.
2.
3.
.
5.
.
Üyelerinin görüş ve çıkarlarını temsil etmek ve onlara önerilerde bulunmak.
Meslek uygulamalarını nitelik noktasında hassasiyet geliştirmek.
Meslek ilkelerine uymayanları disipline etmek.
Bilim, eğitim ve etik alanlarında önderlik etmek.
Uygun hizmetler sunmak. (örneğin hukuksal danışmanlık gibi)
Yerel, ulusal, uluslararası düzeyde dış ilişkiler geliştirmek.
Sonra ekliyor:
“Bir meslek örgütünün başarısı, toplu sözleşme ya da sendikal başarısıyla ölçülür.”
Yani biraz önce saydığımız özelliklerin hepsini hekimlik birliği için bir kriter olarak ölçüt
olarak alınmasının yanında, sendikal başarısıyla da tespit edildiğini, buna göre değerlendirildiğini belirtiyor.
Sonra şunu söylüyor: “Bir örgüt ancak yetersiz üyesi kadar güçlü olabilir.”
Türk Tabipleri Birliği ya da özel olarak meslek örgütleri bir alanda (örneğin hekim emeği
alanında) biraz önce saydığımız o 6 başlıkta temsil etmek ve benzeri başlıklarda, etik dahil
olmak üzere ifade etmek durumundadır.
83
Bugünkü Çalıştayın konusu “Hekim Emeği.”
Ben şu ana kadar olan bütün başlıkları hızla belirtip bir özel konuda etik diyeceğimiz başlıkta
yoğunlaşarak konuşmama son vereceğim.
“Hekim Emeği” deyince üzerinde mesai harcamamız gereken bu konuda “hekim emeği ilişkisi nasıl değerlendirilir, nasıl karşılıklandırılır” tartışması çıkıyor. Çünkü hekim emeğinin
nitelikli bir iş gücü olduğunu kabul ediyoruz.
Yani alt başlıkları geliştirmezsek, mezuniyet öncesi eğitimle başlayan müthiş bir iş gücünün
değeriyle bölüşüm süreci, fiyat sistemi ve ücret farkları, yaparak öğrenmeyle kazanılan beceriyi de konuşmamız gerekiyor.
Nitelikli iş gücü. Evet.
Birimlendirilmiş, tanımlanmış bir iş. Evet.
Ama yaparak öğrenmeyle kazanılan beceriyle aynı işi daha kısa sürede yapan ya da iyi öğrendiği için daha riskli işleri yapan ve ücretlendirilmesinin çok daha fazla ayrıntılandırılması
gereken bir karşılıklandırma sürecini tartışıyor olmamız gerekiyor.
Yine hekim emeği için para değerini konuşuyorsak, bu da emekle ilgili ise gerekli olan ölçülerden birini “emek + zaman” olarak söylemek gerekiyor.
Değerin ölçüsü olarak paradan bahsediyorsak, günümüzün değer ölçüsü bu ise yine “emek
+ zamanı” konuşuyoruz demektir.
Kesin ölçülebilirlik arıyorsak, başka herhangi bir ölçüyü konuşmuyorsak emek üzerinde,
“eşitlik olmadan değişim ve ölçülebilirlik olmadan eşitlik olmaz” diye biraz karmaşıkmış gibi
gözüken kavramlar çerçevesinde bir değerlendirmeye ihtiyaç vardır.
Çok karışık gibi gözüküyor.
Hekim emeği için şunları konuşmamız gerekiyor meslek örgütü olarak:
Bir hizmetin uyum içinde her zaman etik, beceri ve fiziksel çaba, ruhsal çaba ve muhakeme,
hekimin hastaya yönelik yaklaşımı ve kaygısı sonucu karşı karşıya bulunduğu psikolojik risk
gibi unsurların da “Hekim Emeği” olarak değerlendirilmesi gerektiğini 98 yılında İstanbul
Tabip Odasının bu konuda hazırladığı materyalden hatırlatmakta yarar görüyorum.
Ayrıca “hizmet öncesi süreci” (ki hizmet anlamında bir geçiş süreci olarak sayabilirsiniz) ve
“hizmet sonrası emek” diye söylenen başlıkları her biri için değerlendirmek gerekiyor.
Sabah Burçay Beyin sunumundaki Amerikan Tabipleri Birliğinin yaptığı “değişkenlik gösteren çerçeveye 1.500’ün üzerinde itirazda bulunulduğu” söylenmişti geçen süre içerisinde.
Dolayısıyla gerçekten ayrıntılandırmaya girdiğinde olması gereken ve meslek örgütünün de
(kendi içerisindeki değişik disiplinlerde dahil olmak üzere) tek tek görüş oluşturarak katkı
sunabileceği, tespit geliştireceği bir alanlar ortamından bahsediyoruz.
Emeğin değerlendirilmesini ve korunmasını biz bugün Türkiye’de (dünyada da öyle) piyasa
koşullarında tartışarak yapıyoruz.
Türk Tabipleri Birliği için daraltarak söylersek 3 alanda yaşanmış tecrübeyi konuşmak
mümkün olabilir:
Birincisi, işyeri hekimliği alanı. Sabahki sunumda bahsedildi. İşyeri hekimlerinin ücretleri
konusunda Türk Tabipleri Birliğince “emeğin karşılığı” demesek de ücretlerin belirlenmesi
konusunda bir deneye sahip
84
Hekimlik uygulamaları işlemlerinde, asgari ücret belirleme sürecinde işlem adları ve birimlendirme alanında bir tecrübeye sahip.
Ve genel olarak “kamu” olarak adlandırılan toplamda maaş olarak değerlendirilen alanda
“ücret mücadelesi” denilen bir noktada “sendikal işlev” diye adlandırılabilecek bir zeminde
iki emeğin karşılıklandırılması anlamında bir deneyime sahip.
Ve bu meslek örgütünün emeğin değerlendirilmesi ve korunmasındaki önemli rollerinden
biri diye düşünüyorum.
Şimdi konuşmamın son kısmına geçiyorum. Yani daha özek bir alan, etik diye adlandırabileceğimiz bir alan.
Bakın “Hekim emek veriyor, hastanın karşısında terlemiş. ‘Size şiddetle kırmızı et tavsiye
ediyorum. Beyaz et kolestrolünüzü arttırır.’ Hasta şaşırıyor. Hekimde ‘Tıp her gün değişiyor
hanımefendi’ diyor.
Mevcut bilgilerimize göre böyle bir şey çok doğru değil. O zaman bu karikatür eksik.
Bu karikatürü tamamlayan hekimin emeğini harcarken hizmet alanında onun emeğine aldığı
eğitim, kişinin, toplumun ihtiyacı olan sağlık hizmetlerinde sağlık hakkını yücelten yarar
ilkesi temelinde uygulaması gereken emeğini harcama süreci, çok ta öyle serbest bir süreç
değil demek ki hekim emeği.
Bir meslek örgütünün hekim emeğinin korunmasında ve savunulmasında (ister muayenehane ortamında, ister polikliniklerle, ister ameliyathanede, isterse koruyucu hizmetler diye
adlandırılan işyeri hekimliğinde, isterse herhangi bir sağlık ocağı hekimlerimizin yürüttüğü
koruyucu hizmetler alanında) hekimlik emeğinin harcandığı anda toplumun ve kişinin
sağlığı ötesinde hiçbir başka faktörün, çıkar çatışmasının yaşanmadığı bir ortamı tesis etmesi
gerekir.
Bu ortam nedense çok önemsenmeyebilir.
Oysa söz konusu olan toplumun sağlığıdır, kişinin sağlığıdır. O halde o ortama, hekimin
emeğini harcarken karar verme sürecine müdahil olan her türlü faktör teorik olarak ortadan
kaldırılmalıdır. Bu konuda meslek örgütüne de özel bir rol yüklenebilinir.
Kimdir bu tavuk? Elinde silah olan tavuk.
Hastalar olabilir mi? Olabilir.
Piyasa tarafından yönlendirilmiş, kendini tüketici olarak algılayan, bilerek ya da bilmeyerek
hastalar olabilir.
Tıbbi enstitüler kompleksi olabilir mi? Olabilir.
Yasal mevzuat olabilir. Her şey,
geri ödeme kurumları dahil
ve başta olmak üzere hekimin
kararını etkileyen bir nokta da
olabilir.
O halde sağlık sistemleri nedir?
Sağlık sistemleri konusunda değişik seçenekler vardır ama yanlı
rekabet ya da herkes serbest ve
85
herşey serbest sistemler ifadeleri
ile tanımlanan sistemler sağlık
için çok uygun değildir. Kişilerin
kararlarına müdahaleyi sağlar.
Sigortacılık:
Özel sağlık sigorta şirketleri dahi
buraya “planlı rekabet” dediğimiz
sistem içerisinde müdahaleden
yanadır.
Ücret meselesi:
İşveren, performans ve prim sistemleri de hekimin emek harcarken vereceği kararlara müdahil
olan ve zorlaştıran faktörlerdir.
Sağlık hakkını temel alan, hasta ve hekim hakkı gibi ihlalleri düşünen bütünlüklü meslek
örgütleri tek tek hekimlere ve bütün muhataplarına, (işverenler, patronlar, geri ödeme kurumları, Sağlık Bakanlığı ve irdeleyen kimler ise) toplumun yararını gözeten her türlü müdahaleye
karşı hekim emeğini, hekimin bağımsızlığını koruyan bir noktada sorumluluk sahibidirler.
Bu noktada da öncelikli hedefleri hekimler arasındaki dayanışmayı biraz önce söylediğim
çerçevede sağlamaktır.
Sağlık hakkı
•
•
•
•
değerlendirirken
anahtar kavramımız
sağlık hakkı olmalıdır.
“hasta hakkı-hekim hakkı”
söylemlerinin dışında,
• hastanın, hekimin ve toplumun sağlığını içeren bütüncül bir kavramdır.
• sağlık hakkının korunması
esas alınmalıdır.
Bunu yapamadıkları noktada hekimler uzmanlık alanlarına ya da farklı pozisyonlara
göre bölündükleri ve bunu bir biçimde kendi
çıkarlarını savunmanın ön koşulu olarak
kabullendikleri ortamda meslek örgütü başarısızdır, hekimlerin de emeklerinin karşılığını
alma şansları düşüktür.
Meslek örgütü önce birleşmeyi sağlamalı.
Ardından ödeme sistemleri dahil hayati kararların her alanında bence müdahil olmalı.
Teşekkür ederim.
Dr. M. Mazhar ÇELİKOYAR
Teşekkürler Sayın Bilaloğlu.
Şimdiki konumuz “Hekim Emeğinin Yerini Bulmasının Toplam Maliyete Olan Etkisi.”
Dr. Burçay Erus’u sabahki oturumda tanıtmışlardı. Ancak kendisinin bizim için ayrı bir
önemi var. Çünkü o bir Sağlık Ekonomisti.
Bu Çalıştay’la başlayan bir süreç içerisinde de bize eşlik edeceği ümidindeyiz.
Buyurun.
86
Hekim Emeğinin Yerini Bulmasının
Toplam Maliyete Olan Etkisi
Boğaziçi Üniversitesi Ekonomi Bölümü Öğretim Üyesi
Teşekkürler.
Ben “Hekim Emeğinin Toplam Maliyete Etkisi” üzerine konuşacağım ve belli noktalarda
yoğunlaşacağım.
Sağlık harcamaları 1999’da %6.1’den, 2007’de %7.4’e çıkıyor.
2002’ye karşılaştırdığınız zaman orada krizin etkisi giriyor işin içine. Daha yüksek bir harcama artışı var gibi gözüküyor ama bu bile oldukça yüksek bir artış. Dolayısıyla “artan sağlık
harcamalarına acaba hekim ücretleri nasıl etki ediyor” sorusu ister istemez akla geliyor.
Burada hekimin sağlık harcamalarına etkisi çok çeşitli şekillerde olabiliyor. Çünkü hekim
sonuçta tetkik ve tedavi yöntemlerini de belirliyor. Böylelikle hekimlerin emeğinin belirlemesi sadece hekimlik ücreti yoluyla değil, aynı zamanda hekimin belirleyeceği harcamalar
yoluyla da sağlık harcamalarını etkiliyor.
Bunun üstüne ayrıca sonuçlara yaptığı etkilerle sonuçlara bağlı olarak ortaya çıkabilecek
masrafları ve sağlık harcamalarını etkiliyor.
Bir de üstüne hastayla hekim arasında, hekimle ödeyici arasındaki bilgi asimetrisi eklenince
hekim ücretleri, aslında bütün sağlık harcamalarında en önemli faktörlerden birisi haline
geliyor.
Prensip hastanın çıkarlarını gözetmek ise de, birçok durumda hekimin çıkarlarıyla hastanın
çıkar çatışması durumları ortaya çıkabiliyor.
Bununla başa çıkmak için de iki türlü teşvik aklımıza geliyor:
Birincisi. Örtülü teşvikler.
Bunlar hekimin görev bilinci, Hipokrat Yemini gibi şeyler ya da hekimlerin kendi kendilerini
kontrol mekanizmaları.
• Prensip: Hekim hastanın çıkarlarını gözetir
Hekim
Hekim ücretleri
Tedavi ve
Tedavi
Yöntemleri
Hekimlik harici
tetkik ve tedavi
masrafları
Sağlık Harcamaları
Sonuçlar
• Sorun: Bilgi asimetrisi ve hekim ile hasta çıkarlarının çatışması durumu
• Örtük teşvikler
Sonuca bağlı
olarak ortaya
çıkabilecek
masraflar
• Eğitim sürecinde kazandırılan hastaya karşı
sorumluluk ve görev bilinci-Hipokrat yemini
• Doktorların kendi kendilerini kontrol mekanizmaları
• Açık teşvikler (finansal teşvik yöntemleri, yasal
düzenlemeler) üretkenliği ve kaliteyi teşvik
etmeyi amaçlar ancak hekim ücretleri ile sağlık
harcamaları ilişkisini karmaşıklaştırır
87
İkincisi. Açık teşvikler. Yani burada finansal teşvik yöntemleri, performansa yönelik ödeme
sistemleri gibi şeyler aklımıza geliyor.
Örtülü teşvikler işlevsel olduğu zaman hekimin ücreti düşse de hekim hastasının çıkarlarını
gözetmeye devam ediyor. Çünkü görev bilinci var. Dolayısıyla hekimin ücretin düşmesi dahi
hizmetin kalitesinde bir düşüşe yol açmıyor.
Hekim
Hastanın çıkarlarını
gözetir
Tedavi ve
Tedavi
Yöntemleri
Sonuçlar
Kullanılan malzemeler yapılan
ödemelere göre belirlenir
Ücretlerin
düşüklüğü kalitenin düşmesine yol
açar. Toplam sağlık harcamalarına doğrudan olumlu
etkisi olur, ancak kalitenin düşüklüğü dolaylı
masraflar çıkarabilir
Ama genellikle hekim ücretleriyle beraber
kullanılan diğer malzemelere yapılan ödemelerde de azalma oluyor. Burada kalite
düşüyor.
Ve daha kötüsü ister istemez hekim ücretlerinin seviyesinin düşmesi, gelecekteki hekim
arzına etkisi dolayısıyla kaliteyi etkilemeye
devam ediyor.
Dolayısıyla örtülü teşhislerin kamuda işlevsel
olduğunu yani hekimin hasta çıkarlarını
%100 savunduğunu varsaysak bile ücretlerin
düşmesinin hizmet kalitesine ister istemez
bir etkisi oluyor. Sonuçlara etkisi olumsuz olduğunda da hastaların daha büyük masraflar
çıkarmasına yol açarak da toplam masraflara etkisi fazla olabiliyor.
Ücretlerin düşüklüğü kalitenin düşmesine yol açar.
Toplam sağlık harcamalarına doğrudan olumlu etkisi olur,
ancak kalitenin düşüklüğü dolaylı masraflar çıkarabilir
Ben konuşmamı tam tersine yapmayı planlıyordum. Önce açık teşviklerden bahsedip, sonra
örtülü teşviklere geçecektim.
Ancak konuştuğum bütün hekimlerde örtülü teşvikler ile ilgili, yani Hipokrat Yemini ya da
hekimin hastaya sorumluluğu konusunda büyük bir hassasiyet olduğunu hissettim. Gerçekten bu güzel bir şey. Demek ki örtülü teşvikler hala önemini koruyor.
Ancak öte yandan konuştuğum birçok hekimden “bu örtülü teşviklerle ilgili bir araştırma var
mı? Ne ölçüde geçerli? Hekimler bu konuda ne düşünüyor?” sorularına çok kesin cevaplar
alamadım.
Çünkü Türkiye’de “veri sistemleri” diye bir şey yok.
Aynı şekilde örtülü teşviklerin de ne ölçüde hekim davranışlarını belirlediği konusunda da
çok fazla bir araştırma olduğunu sanmıyorum.
Şimdi açık teşvikler, örtülü teşviklerin hekimleri gerektiği kadar çalışmaya itmediği durumlarda ona üretkenlik sağlamayı, hizmet kalitesini arttırmayı amaçlıyordu.
Örtülü teşviklerin en güzel yanı, maliyetinin sıfır olması. Hipokrat Yemini ettiriyorsunuz, o
görev bilincini veriyorsunuz. Bunun bir maliyeti yok.
Açık teşvikler oldukça masraflıdır. Çünkü performans ödemesi yaptığınız tedaviyi ölçmeniz
gerekiyor. Ölçmek de genelde sağlık hizmetlerinde oldukça pahalı.
Buna rağmen yaygınlaşmasının en önemli sebeplerinden bir tanesi de örtülü teşviklerin
işlevlerini yerine getirememesi ya da getirmediği kanısının yerleşmesi.
İkincisi. Veri sistemlerinin değişmesiyle bu tip verileri toplamanın kolaylaşması.
Üçüncüsü. Kullanılan teknolojinin fiyatlarının artması ve bu tip teşviklerin masraflarını artık
karşılayabilecek kadar bir kaynak yaratması. Yani siz tıbbi teşhislerde bir MR çekilmesini
88
azaltabiliyorsanız, o veri toplama maliyeti de MR’ın çekilme maliyetinden daha düşükse tabii
ki böyle bir ölçmeyi tercih ediyorsunuz.
Açık teşviklerin sorunu ne? Bu tür teşhislerin bilgi asimetresi nedeniyle etkinliklerinin oldukça kısıtlı olabilmesi.
Yani örtülü teşvikleri kaldırıp açık teşvikleri koyduğunuzda hekimlerin talep yaratmalarını
engelleyemiyorsanız, yani hekimlerin kararlarını kontrol edemiyorsanız (ki bu neredeyse
imkansız), olayların doğruluğunu kontrol edemiyorsanız, bu durumda açık teşvikler maliyetleri düşürmek bir yana arttırmaya doğru çekiyor.
Bunun bir örneği olarak Amerikalıların Medicare programında hekim ücretlerindeki %1’lik
bir kesintinin bile hekim hizmetlerinde %0.70 artışa neden olduğu görülebiliyor.
Bunun dışında hekimlerin talep yaratmasıyla ilgili çok geniş ve oldukça tartışmalı bir literatürde mevcut.
Dolayısıyla sektörün sağlıktaki ücretlerin değişken kısmının çok dikkatli bir şekilde ayarlanması gerekiyor.
Ancak “bir kısmı sabit, bir kısmı değişken formülü çözdük” şeklinde değil. Sabit ücretin hekimin talep yaratma isteğini ya da tedavi masraflarını daha yukarı çekme isteğini biraz olsun
kısıtlayacak kadar büyük, değişken kısmın da onu zengin edecek kadar büyük olmaması
gerekiyor.
Dolayısıyla önce sabit büyük olmalı, değişken kısım da büyük olmamalı gibi bir tablo çıkıyor
karşımıza.
Tüm bunları sağlasanız bile bir başka sorun daha var. Birçok durumda hekime hemen ödemeyi yapmıyorlar ve dolaylı ödeme yapıyorlar. Özel hastaneler örneğinde görüyoruz.
Dolayısıyla siz hekimin ücretlerini belirleyerek belli teşvik sistemi kursanız bile, bu ödemeyi
hastane üzerinden yaptığınız zaman hastane yöneticisi bu teşvik sistemini sizin hiç istemediğiniz bir yöne çekebilecektir.
Bunun da gerçekleşmemesi için bazı önlemlerin mutlaka alınması gerekiyor.
Az önce bahsedildi. Hastaneler tabii ki 2. kadın doğumcuya ihtiyaçları varsa almalıdır.
Ama eğer hastane yöneticisi kadın doğumcuya talep yaratma yönünde bir teşvik verme
imkanına sahipse, orada bir kere daha düşünmek gerekiyor özel hastanelerin personel ya da
ücret politikaları hakkında.
Sonuçta hekime emeğini ödemediğiniz zaman örtülü teşvikte düşük kaliteyle karşı karşıya
kalabiliyorsunuz.
Açık teşvikler geçerli olduğunda hekimin kararlarının doğruluğu-yanlışlığını bilemediğiniz
ölçüde daha yüksek ücret, daha yüksek masraflarla karşı karşıya kalmanız mümkün.
Bunların hepsi daha çok teorik.
“Türkiye’nin durumu nedir” sorusunu cevaplamak isterseniz burada da önünüze hiçbir
verinin olmaması gibi bir sorun çıkıyor.
Maalesef birtakım çalışmalar yapılıyor ancak bunların etkilerinin araştırılmasında biraz
eksiklik olduğunu görüyoruz.
89
Belki bu verilerin bir araya derlenip toplanmaya çalışılması, ileride bu konularda daha sağlıklı kararlar verilmesine yol açabilir.
Teşekkürler.
Teşekkür ederiz Dr. Burçay Erus. Şimdi Dr. Yılmaz Argüden’i buraya çağırıyorum. Daha
önceki konuşmacılarımızı takdim etmemiştik ama Yılmaz Beyle ilgili kısa bir bilgi verme
ihtiyacındayım.
Kendisi bir tıp doktoru değil, “Strateji” üzerine doktora yapmış bir kişidir.
Koltuk altında çok sayıda karpuz taşıyan çok yakın bir arkadaşımdır. Sivil toplum kuruluşlarında etkindir. Çok sayıda şirkete danışmanlık yapmaktadır. Ders vermektedir. 20 tane
kitabı vardır.
Yılmaz’dan her zaman ben çok yardım, çok esin almışımdır. Umarım bize de çok faydası
olacaktır.
Konumuz: “Nitelikli Sağlık Hizmeti ve Toplam Kalite Açısından Hekim Emeğinin Değeri.”
90
Nitelikli Sağlık Hizmeti ve Toplam Kalite
Açısından Hekim Emeğinin Değeri
Yılmaz ARGÜDEN
Strateji, Kurumsallaşma ve Yönetişim Uzmanı
Teşekkür ederim.
Öncelikle beni böyle özel bir konuda görüş paylaşmaya davet ettiğiniz için teşekkür ediyorum. Çünkü hem ülkemiz, hem de toplum olarak çok önemli bir konu, sağlık.
Benim sağlık konusunda değil ama strateji konusunda uzmanlığım var. Dolayısıyla biraz
farklı bir pencereden konuyu ele almaya gayret edeceğim.
Öncelikle şunu vurgulamak isterim ki her birey ve toplum kendi yaşam kalitesini geliştirmek
istiyor. Bunun için de insanların itibarı çok önemli.
Vehbi Koç çocuklarına tavsiyede bulunurken şunları söylemiş:
“Mutlaka düzgün insanlarla arkadaşlık edin. Bu çok önemli, değerinizi 10 misli artırır. Bunun ifade etmek üzere bir 0 yazalım.”
“İtibarınızı koruyun. Bu değerinizi 10 misli arttırır. Bunun için de yanına bir 0 daha yazalım.”
“Paranıza dikkat edin. Tutumlu olun. Bunun için de bir 0 daha ekleyelim.”
“Eğitiminizi mümkün olduğu kadar çok yapın. Bilgili olmak faydalıdır. Her bitirdiğiniz okul
değerinizi 10 misli artırır, onlar için de birer 0 daha koyalım.”
“Son olarak, sağlığınıza dikkat edin bunun içinde yazdığımız 0’ların başına 1 ekleyelim.
Gördüğünüz gibi hayatta değerinizi 10 misli artıran her güzel alışkanlığın bir değeri olabilmesi için başta sağlığınızın olması lazım. Çünkü sağlığınız olmadı mı, geri kalanlar bütün
değerler boş.”
Dolayısıyla sağlık her birimiz için hakikaten çok önemli.
Sağlığı nasıl ölçebiliriz diye ülkelere baktığımız zaman, bunlardan bir tanesi yaşam süresi,
diğeri de yaşam kalitesi.
Türkiye’ye baktığımızda, yaşam süresi açısından önemli gelişmeler kaydettiğimizi görüyorum geçtiğimiz 20-30 sene içerisinde. Hatta bu dönem içerisinde en hızlı gelişme kaydeden
ülkelerden bir tanesiyiz.
Çevremizdeki ülkelere de demografik açıdan baktığımızda birçoğunda yaş ortalamasının
hızla yükselmeye başladığını
görüyoruz.
Yaşam kalitesi için en önemli
gereklilik sağlıktır
Bu durumun Türkiye’deki sağYaşam Kalitesi
=
Sağlık
1
x
Eğitim
0
x
Dostluk
x Zenginlik x
İtibar
0
0
0
Bireylerde olduğu gibi, ülkelerde de yaşam kalitesini
geliştirebilmenin en temel unsurlarından biritoplumsal
sağlık düzeyini geliştirecek politikalar oluşturmaktır.
lık sektörüne bakarken sadece
ülke sınırlarıyla değil, çok daha
geniş bir açıdan düşünmemizi
gerektirecek bir unsur olduğuna
inanıyorum.
91
Çünkü Türkiye’de rekabetçi bir sağlık sistemi kurabildiğimiz süreçte sadece Türk insanlarına
bakmak yükümlülüğünü karşılamanın ötesinde, çevremizdeki birçok ülkenin bu ihtiyacını
karşılamak için de çok iyi bir kaynak yaratabiliriz. Çünkü kim işi daha iyi ve rekabetçi
olarak yaparsa, bilgi birikimi orada daha hızla gelişiyor, insanların ve toplumların sağlık için
ayırdıkları kaynaklar orya yöneliyor.
Bugün de Türkiye’ye başka ülkelerden göz ameliyatı ya da diş bakımı için birçok Avrupalının geldiğini, üzerine ülkemizde birkaç hafta tatil yaptığını ve toplamda da daha ucuza
getirdiğini görüyoruz.
Dolayısıyla bugün dünyadakine benzer seviyede bir kaliteli sağlık sistemini Avrupa’daki
sağlık sisteminin yarısından daha düşük maliyete verme imkanımız var Türkiye’de.
Bunu daha fazla geliştirebilirsek, ülkemize sağlık sektörü ve turizmi açısından önemli kaynak
kazandırabiliriz diye düşünüyorum.
Verimlilik için, sağlık politikalarının
oluşturulmasında üzerinde dikkatle
durulması gereken bazı yaklaşımlar var.
Hataları düzeltmek
değil, baştan önlemek
Performansı
iyileştirmek
için ölçmek
Rasyonel bireysel
kararlara olanak
sağlamak
Veriyi bilgiye
dönüştürmek ve
karar için kullanmak
Sıfır hata düzeyinde
ideal kalite
Bilgi paylaşım
altyapıları oluşturmak
Gelişme ile rekabet
gücü birlikte artar
Bir başka husus ta yaşlanmakla
alakalı. Bakıyoruz zaman içinde
ülkelerin sağlık sektörüne gayrisafi milli hasıla içinde ayırdıkları
pay artmakta. Çünkü teknoloji
geliştikçe de insan hayatı uzuyor
ve insanlar yaşlandıkça daha çok
bakıma ihtiyacı oluyor, daha çok
hasta oluyor ve sağlık harcamaları artıyor.
Demek ki sağlık, toplamda kaynakları artan bir sektör.
Tabii böyle bir sektörde kaynaklar sadece hizmet vermeye değil, aynı zamanda araştırma,
geliştirme alanlarına da akıyor. Nüfusun yaşlanması, bilimsel gelişmeler ortalama yaşam
süresini arttırıyor, o nedenle de sağlık harcamalarını arttırıyor. Bunlar da birbirlerini destekleyen bir unsur oluyor.
Dolayısıyla hekim emeğini ve bunun karşılığı anlamında değerlendirirken sadece hekimlerin
gözüyle probleme bakmanın doğru ve yeterli olmadığını düşünüyorum.
Konuya toplum açısından baktığınız zaman hekim emeğinin karşılığını almasını daha iyi değerlendirebiliriz. Yani daha geniş bir perspektifle konuyu ele almak aslında daha sağlıklı olacaktır.
Çünkü kim-hangi koltukta oturursa ona göre bakacak.
Hasta olan insanın bakış açısı başka, ailesinden birisi hasta olduğu zaman bakış açısı başka,
hekimin bakış açısı başka, sigortacıların ve Sağlık Bakanlığının bakış açısı başka.
Aslında başka bakış açıları da üretebiliriz.
Dolayısıyla bütün bu farklı paydaşların bakış açılarını değerlendirerek çözüm üretmek çok
daha sağlıklı.
Peki, sistemin bütününde neye ihtiyacınız var?
Sistemin kalitesini arttırmaya.
Bu nedenle bu işin yapılmasında en önemli karar verici olan hekimlerin de toplam sistem
maliyetleri düşürecek şekilde çalışmaları ve başarılı olmalarını teşvik etmeliyiz.
92
Ancak (Burçay Beyin sunusunda söylediği gibi) en önemli nokta, veri olmadan hiçbir çalışma
doğru sonuçları veremez. Çünkü ölçülemeyen performans, geliştirilemez. Bugünkü performans ölçümünü de yeterli olarak görmüyorum. Bunu özellikle vurgulamak istiyorum.
“Yaşam kalitesi” dediğimiz zaman da sağlıkta farklı yaklaşımlara dikkat etmemiz gerektiğini
düşünüyorum.
Birincisi. Hataları düzeltmek yerine, baştan önlemenin çok daha ucuz olduğu konusu.
Dolayısıyla sistem olarak sağlık için ayrılan kaynakların bir kısmını koruyucu hekimliğe
yönlendirebilmek, aslında toplam sistem maliyetini düşürecektir.
İkincisi performansı iyileştirmek için ölçmek gerekiyor. Dolayısıyla eğer sağlık ile ilgili verileri toplamazsak ve bu konuda sadece nicelik ile ilgili bilgileri değil, aynı zamanda nitelik
ile ilgili bilgileri de kıyaslanabilir bir şekilde toplamazsak, toplumsal sağlık düzeyimizi en
ekonomik şekilde geliştirmeye yönelik performansımızı da geliştiremeyiz.
Üçüncüsü. Veriyi sadece toplamak yeterli değil. Bu veriyi kullanabilir hale getirmek ve karar
için kullanmak önemli.
Bu nedenle de bu, sistematik bir iş. Bunu gerçekleştirecek altyapılarının oluşturulması lazım.
Dolayısıyla rasyonel olarak kararlara olanak sağlamak ve hataları azaltmak için sağlık sisteminin yönetimi aslında bilginin yönetimi ile doğrudan bağlantılıdır. Rekabet düzeyimizi
sadece kendi içimizde değil, dünya genelinde geliştirerek sağlık sektörünün ülkemiz için
büyük fayda sağlama potansiyeline sahip olduğunu düşünüyorum.
Birinci konuyu bir başka açıdan ele alalım: Hataları düzeltmek yerine, baştan önlemek.
Hakikaten teşhiste yapılan hatalar çok ciddi maliyetler getiriyor.
Bir hekimin gelişmesinin ne kadar uzun zaman aldığını arkadaşlarımız bahsettiler. Teşhis
çok önemli bir konu.
Fakat şunu da unutmamak lazım: Önümüzdeki 10-20 sene içerisinde teşhis bireysel yetkinlikten çok daha sistematik hale gelmeye başlayacak. Çünkü dünyada artık yeni sistemler
gelişmeye başladı. Ne kadar başarılı olursa olsun, herhangi bir hekimin bilgisi değil, binlerce
hekimin bilgisini değerlendiren sistemler teşhiste isabet oranını artırıyor.
Eğer biz kendimiz için bu tip veri tabanlarını ülkemizde oluşturmazsak, bu konuda hekim
bilgi düzeyi açısından gerileriz. Hiçbir hekim, binlerce hekim kadar deneyimli olamaz.
Ölçülmeyen performans
geliştirilemez
• Sağlık politikaları izlenmeli ve
sürekli olarak geliştirilmek üzere
en iyilerle karşılaştırılmalıdır.
• Hastanın sağlık sistemine giriş
ve çıkışı arasındaki farkı ölçmek
(klinik göstergeler) önemlidir.
• Kullanılabilecek göstergelerin
seçiminde önemli noktalar;
• İlgili ölçümün anlamlılığı
• Veri toplanabilirliği
• Toplanan verilerin
kalitesi/güvenilirliği,
• Elde edilen sonuçların etkililiği
Çıktı Göstergeler
• Doktor sayısı
• Hemşire sayısı
• Yatak sayısı
• Sağlık harcamaları
Klinik Göstergeler
• Türkiye’nin sağlık harcamaları en hızlı artacak ülkeler arasında olması,
ülkemizde yapılacak sağlık yatırımlarının sadece ülke içindeki talebe değil,
aynı zamanda bölgedeki talebe de en iyi şekilde cevap verebilmesinin temeli
olabilir.
• Müdahale başarı oranları
• Hasta iyileşme süresi
• Tedavi sonrası yaşam kalitesi
Yönetsel Göstergeler
• Yatak doluluk oranları
• Doktor başına ameliyat sayısı
Çıktı Göstergeler
Sağlık
Sektörü
Ölçülmeyen performans
geliştirilemez
• Ortalama yaşam süresi
• Yaşam kalitesi
• Bulaşıcı hastalık düzeyi
• Çocuk ölüm oranları
225
%50
151
60-64 35
Avrupa
Ülkeleri
Yaşlı Nüfus 65-79 90
(milyon kişi)
80+ 26
2005
Bakım
25
Kadrosu
(milyon kişi)
42
46
87
93
49
49
48
47
46
46
45
118 117
118 121 120
100 111
59 63
31 33 36 37 42 48 54
2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050
28
30
33
35
38
51
43
46
48
%88
93
Bu sistemler teşhiste hekimin yerine geçmek için değil, hekime yardımcı olmak üzere kullanılıyor.
Hatta böyle birkaç tane sistem kurulmuş. Tavsiye ederim, bakılmasında fayda olabilir.
İkincisi. Demin bahsettiğim ölçülmeyen performans geliştirilmez. Ancak “performans” dediğimiz zaman ölçülmesi sağlıkta hakikaten zor. Çünkü birçok faktör bir arada.
Ama şu kategorilerdeki göstergelerin faydalı olduğunu düşünüyorum:
. Girdi göstergeleri. Örneğin, hekim sayısı, yatak sayısı gibi. Bunu Birleşmiş Milletler gibi
uluslararası kuruluşlar kullanırlar.
2. Klinik göstergeler. Yani insana müdahaledeki başarılar. Hasta iyileşme, tedavi ve yaşam
süresi.
3. Yönetsel göstergeler. Sağlık sektöründe kaynak verimliliğini artırmak için yönetsel göstergeler önem taşıyor. Örneğin, yatak doluluk oranları, hekim başına hasta veya ameliyat
gibi.
. Çıktı göstergeleri. Ortalama yaşam süresi, yaşam kalitesi, çocuk ölüm oranları gibi.
Kategorik olarak sadece tedaviyle ilgili konuları ölçmek değil, toplumsal yaşam kalitesiyle
ilgili konuları da ölçmemiz lazım.
Tedaviyle ilgili olanları da ölçmemiz lazım.
Kullandığımız kaynakların verimliliğini de ölçmek ihtiyacındayız.
Bu nedenle tek taraflı bir sistem geliştirmek yerine, bu farklı konularda etkin, yetkin ve burada çıkarları olanların bir arada oldukları bir sistemde görüşmeler yoluyla ölçüm sisteminin
ortaya konması daha sağlıklı olur.
Nitekim sabahki konuşmalarda da arkadaşlarımız, diğer ülkelerde hem hekimlerin, hem
yöneticilerin, hem sağlık sigortası yöneticilerinin, hem de kamu sektörü yetkililerin bir
arada görüşerek bu sistemleri geliştirmeye gayret ettiklerini ve daha başarılı olduklarını ifade
ettiler.
Verinin bilgiye dönüştürülmesi gerçekten son derece kritik bir konu. Ulusal bir sağlık bilgi
sistemi kurulmasını özellikle tavsiye ediyorum. Çünkü böyle bir sistem toplumsal yaşam
kalitemizi ve sağlık sistemimizin kalitesini arttıracaktır.
Örneğin herhangi bir vatandaşımızın daha önce geçirdiği hastalıklar ve aldığı tedavilerle ilgili
bir veritabanının olmaması, onun aynı incelemelerin farklı doktorlar tarafından istenmesine,
aşırı maliyetlere ve zaman kaybına neden olabiliyor.
Elbette kişiye özel bilgilerin mahremiyetinin korunması son derece önemli bir konu. Ancak,
kişiyi tanımlayacak kod ile hasta bilgilerinin farklı şekilde tutulması mümkün olabilir. Kişi
kendisini tanımlayacak kodu sadece istediği hekimlerle paylaşabilir. Kişiyi tanıtmaksızın
genel bilgiler ise analitik olarak kullanılmak üzere tutulabilir ve dönemsel olarak sağlık
sektöründe aldığımız kararların etki analizlerini yapmak üzere kullanılması sağlanabilir. Bu
yaklaşımın son derece faydalı olacağını düşünüyorum.
Etki analizleri çok önemli bir kavram ama ülkemizde yeterince yapılmıyor. Bu nedenle,
aldığımız kararların ne gibi sonuçlar verdiğini izleme ve öğrenme yetkinliğimizi yeterince
geliştiremiyoruz.
Bir başka konu: Sağlıkta sadece hekimle sonuç elde edilmeyeceği.
94
Sağlıkta bir süreç var. Teşhis için gerekli bilgileri üretmek, teşhis, tedavi önerisi, gerekiyorsa
hekim müdahalesi ve arkasından nekahat devresinde bakımda tasarlanan tedaviye disiplinle
uyumun sağlanması. Bunların birlikte yürütülmesi önemli.
Bunları yapmak çok zor değil. Fakat verisiz yapmak mümkün değil.
Eğer ülkemizin çevre ülkelerde de gelişecek olan sağlık talebinden daha fazla pay almasını,
bu sektörde faaliyet gösteren herkesin daha büyük kazanca sahip olmasını sağlayacaksak, bu
konudaki performansımızı geliştirme ve anlatma konusunda inandırıcı olmamız, deneyimimizi, bilgimizi arttırmamız ve göstermemiz lazım.
Bunu göstermenin yolu da veriden geçer.
Veriye yatırım, esasta bilgiye yatırım yapmaktır.
Tıp da temelde birtakım disiplin, bilgi ve deneyimin bilgiye dönüştürülme sürecidir aslında.
Bu süreçte sadece veriler değil, aynı zamanda sistemlerden de faydalanmak ülkemizdeki
yaşam kalitesini değiştirecektir.
Teşekkür ederim.
Teşekkür ederiz Sayın Argüden.
95
Soru-Cevap-Tartışma
Hekim emeğinin alt bileşenleri ne olmalıdır sorusu açısından sabahki konuşmalarda biraz
yol alındı. Bundan sonraki biraz daha tartışmalı konular.
O nedenle Amerikalı değerli konuğumuza sormak istiyorum. Kendisi Market olarak isimlendirebileceğimiz “Piyasa” denilen konuyu nasıl değerlendiriyor hekim emeği söz konusu olunca?
Hekim emeği bir piyasa mıdır? Hekim hizmetleri için bir piyasa vardır, hekim emeğin değeri
için değil. Hekim emeği hekimlik hizmetinin bir bileşenidir ve belki de en önemli bileşenidir. Ve hekim emeği hekimin klinik yargısının yanı sıra hastaların ihtiyaç duyduğu hizmetleri sağlarken ki deneyimini de içeren hekim hizmetlerinin bir bileşenidir. Hizmetlerin bir
piyasası gerçekte tüketicilerin yani hastaların ihtiyaç duydukları ya da ihtiyaç duyduklarını
düşündükleri hizmetleri almayı bekledikleri yerdir. Peki, bu piyasa nasıl işler? Çoğu toplumda piyasa kuralları değişir.
Sizce piyasa ya da market (ne olursa olsun) emeğin niteliğinde değişkenlik olmalı mı ya da
olmamasını sağlamak mümkün mü?
Sanırım bu noktaya değinmiştim. Her ödeme şekli gereğinden fazla ya da az tedavi hizmetine
teşvik yaratır. Ve maaş muhtemelen en kötülerdendir. Vakaları alıp almamanızı gerçekten
etkiler. İnsanların üretkenliğini de etkiler. Ve maaşlı insanlara bağlı olarak çalıştığınızı kabul
etmek saf sağlık hizmetlerinin yüksek talepli hizmetler haline gelmesi demektir. Bu bağlamda kaliteyi de etkiler.
Hekim emeği genel giderlerden mi? Bu aramızda tartışılan bir konu.
Hekimin emeğini oluşturan örneğin bir endoskopik muayene yapacaksa, burada teknolojik
bir yatırım var hekimin bu işlerini sürdüreceği bir yer var.
Sayın Bayraktar konuşmasında “devletle bir ortaklık söz konusu olduğu”, stopajdan bahsetti”. Bu açıdan bizim hekim emeğini genel giderlerden ayırma şansımız var mı?
Yrd. Doçent Dr. Burçay ERUS
Hekim emeğiyle diğer giderleri birbirine bağlamanın bir mantığı var mı? Var.
Eğer bunu “prospective ödeme” dediğimiz önceden belli bir fiyatın içine koyarsanız, o zaman hekime o genel giderleri mümkün olduğunca kısma, dolayısıyla maliyetleri azaltma
yönünde bir teşvik vermiş oluyorsunuz.
Ama burada Prof. Valdez’in de bahsettiği gibi bazı hizmetlerin verilememesine de yol açma
şansınız var. Çünkü o durumda da gerektiği halde bazı hizmetler yerine getirilemiyor.
96
Ayırmak bir çözüm.
Onları da ayrı ayrı ödediğinizde bu maliyetleri nasıl fiyatlandıracağımız sorusunun cevabı
çok kolay değil. İyice düşünüp, çok dikkatli bir şekilde yöntemler bulunması ve bu yöntemlerin de ülke koşullarına uygun olması gerekiyor.
Türkiye gibi kayıt dışılığın çok yüksek olduğu bir yerde hastanelerin bildirecekleri maliyet
hesaplarından yola çıkabilir misiniz?
Onun yerine ne koymanız gerekiyor?
Bunların hepsi düşünülmesi gereken sorular.
Sayın Bilaloğlu, sizin de 1998 yılından beri bu konuda çalışmalarınız oldu. Siz ne dersiniz?
“Hekim emeğini genel giderlerden ayırabilir miyiz?” diye sanırım “özel sağlık sektörü” diye
ifade ettiğimiz yerde işlem başına birimlendirme üzerine soruyorsunuz.
Böyle bir tartışmayı bugün itibariyle bir şey söylemek istemiyorum.
Ama geçtiğimiz 10 yıllık zaman dilimi içerisinde kimi uzmanlık alanları için mümkün olabilen, kimileri için çok mümkün olmadığı, hatta hekimlerin de tercih etmediği bir deneyime
sahibiz.
Bunu bilgi olarak paylaşayım sadece.
Tamamlayıcı sağlık sigortası üstüne bir kişi var burada. Siz bu konuda ne düşünüyorsunuz?
Dr. Haluk ÖZSARI
Teşekkür ederim.
Ben aslında tamamlayıcı sağlık sigortası konusunda ciddi bir tarafım ama şu anda temsil ettiğim kurum açısından değil. 2003 yılında (salonda başka arkadaşlarımız da var bu konuda
emeği geçen) 6 tane gönüllü kişi “tamamlayıcı sağlık sigortası Türkiye’de bir seçenek olabilir
mi? Genel sağlık sigortasıyla birlikte yapılabilir mi” diye bir çalışma yaptık.
Aslında bütün dünyada devletin ödediğinin üstüne veya ödemediğini ödeyen birtakım formüller var.
Tamamlayıcı sağlık sigortası, çok kaba tanımıyla bu.
Burada önemli olan sağlık hizmetlerine ulaşımdaki hakkaniyet ilkesini zedelememek.
Eğer siz “temel teminat paketi” dediğimiz o hizmeti minimal paket haline getirirseniz, bu
çok riskli bir olaydır. Bunun altını çizerek söylüyorum.
Temellikten uzaklaştırıp en az hizmet anlamına getirirseniz, o zaman tamamlayıcı sağlık
sigortasının çok büyük zararı olur ülkeye.
Önemli olan temel teminat paketini hakkaniyet ilkesini zedelemeden doğru tanımlayıp,
onun üzerine yapılabilecekleri kişilerden alınan bu primle sürdürebilmektir.
97
Ben olaya böyle bakıyorum.
Siz ne dersiniz özel hastaneler sahibi olarak?
Dr. Zeki BAYRAKTAR
Biz bu konuya olumlu ve sıcak bakıyoruz.
Ancak sosyal güvenlik kurumunun bu konuya bakışı ve yaklaşımı tam netleşmiş değil bildiğimiz kadarıyla.
Sanıyorum Haluk Bey biliyor. Sektör olarak ta biz bu konuda olumlu görüş bildirdik. Hatta
olması gerektiğini savunuyoruz.
Bir belirsizlik mi var bu konuda sizce?
Dr. Mehmet DEMİR
Tabii tamamlayıcı sağlık sigortası, son derece dikkat etmemiz gereken bir husus ve genel
sağlık sigortasının ikinci revizyonunda bu gündeme gelmişti.
Şu anda bizim ülkemiz için tamamlayıcı sağlık sigortası, vatandaştan ilave bir sağlık primi
alınmasına neden olabilir.
Devlet de (biraz önce Haluk Beyin dediği gibi) temel teminat paketini kısabilir.
Aslında şu anda bizde temel teminat paketi diye bir şey yok. Sağlıkla ilgili bütün her şey
ödeniyor.
Bizim ülkemiz şartları ve sosyal yapısı itibariyle bunun böyle devam etmesi lazım.
Hakkaniyet noktasından bakıldığı zaman bizim vatandaşımızın büyük çoğunluğunun bu
tamamlayıcı sağlık sigortasını prim olarak ödeyebilme gücü fazla yok.
Bu, çok az bir nüfus için mümkün olabilir.
Bunun şöyle yürümesi lazım: Biliyorsunuz sosyal güvenlik kurumuyla bütün özel sağlık
kuruluşları anlaşma yapmayacaklar. Anlaşma yapmayanlar, bu tamamlayıcı sağlık sigortası
gücü olanlar için belki bir hizmet alanı olabilir.
Ama bu alana son derece dikkat etmek gerekiyor.
Ayrıca bir konuyu daha ifade etmek isterim.
Hekim ücretlendirmesinde en önemli hususlardan bir tanesi, (konuşmamda da değinmiştim)
bu sağlık hizmeti içindeki hekim emeğini ortaya koyacak teknik çalışmayı yapmamız lazım.
Şimdi iki tane kavram var ve bunları birbirinden çok iyi ayırmamız lazım.
Birincisi. Hastaneye yapılacak ödeme.
İkincisi. Hekimlere yapılacak ödeme.
Şu anda daha çok hastaneye yapılacak ödemeler fiyatlandırılmakta. Bu gündemde. Ama
bunun içindeki hekim emeğini ortaya koyacak teknik çalışmalar çok yeterli değil.
98
Tek bir çalışma var aslında, o da bizim performans ödemelerimiz.
O performans ödemesi, hekim emeğinin karşılığı olan bir teknik çalışmadır.
Tabii çok branş var. Birtakım teknolojik işlemler karışmış vaziyette.
Bunları ayırt etmemiz lazım.
Aslında Amerika’nın bu konuda tecrübesi var. Oda CPT4
Hekimin harcadığı zaman, malpractice katsayısı gibi kriterlerle ücretler belirlenmiş. Bu
katsayılar ile hekim emeği ortaya detaylı olarak konuluyor.
Bunu kullanabiliriz ülkemiz şartlarında.
Teşekkürler.
Sayın Bilaloğlu, Sayın Mehmet Demirin söylediklerine katmak istedikleriniz var mı?
Tamamlayıcı sağlık sigortasıyla ilgili 2005/Aralık ayında yapılan 2015 Sağlık Çalıştayı var. Bu
Çalıştaya göre Türkiye’de “2015 yılında toplumun %15’i cebinden para ayırıp tamamlayıcı
sağlık sigortasına sahip olabilir.”
Bu 2005 yılını düşünürsek, şu an yaşadığımız ya da yaşayacağımız krizden önce yapılmış
bir saptama.
Dolayısıyla tamamlayıcı sağlık sigortasını yapabilmenin şartları, eğer bu 10 yıllık zaman
diliminde olağanüstü bir zenginleşme falan söz konusu olmazsa bu ancak toplumun %15’i
için oluşabilir.
Bunu bir bilgi paylaşımı olarak söylüyorum o çalışmanın tahmini üzerinden.
İkincisi. “Konsensüs” diye söylediniz.
Zaten Türk Tabipleri Birliği tarafından hazırlanan asgari ücret tarifesindeki hekimlik uygulamalarının işlem adlarını ve birimlendirilmesi konusunu 2002 ya da 2003 yılında Sağlık
Bakanlığından Dr. Sabahattin Aydın ve Mehmet Beyle beraber Sağlık Bakanlığıyla paylaşmıştık.
Dolayısıyla bu çerçevede meslek örgütleri ve uzmanlık dernekleri tarafından hazırlanan,
doğrudan mesleğe özel olan bilgiler. Paylaşılmasında zaten bir sıkıntı yok.
Ancak kritik nokta, (sanırım en sonunda böyle bir söz hakkımız olacak) bir paradikma ya
da sağlık sistemi tartışmaksızın bu konuştuklarımız tümüyle teknik bir çerçevede ve kimi
doğru olup olmadığı tartışılıp önkabuller üzerinden konuşulan bir risk taşıyor.
Bunu kayıt olarak düşmek isterim.
2003 yılında yapılmış olan bu çalışmada CPT konusu üzerinde Sağlık Bakanlığıyla Türk
Tabipleri Birliğinin hemfikir olduğu kayıtlara geçmiştir. Bundan sonra bildiğimiz doğrular
üzerinde yer alacak.
99
Ama tamamlayıcı sağlık sigortasının bütün topluma mal edilmesi değil ama buna talep var
ise buna karşı olunmadığı hatta taraf olunduğu düşüncesindeyim.
Meslek örgütümüzün yapabilecekleri konusunda Türk Tabipleri Birliği Genel Sekreteri Dr.
Eriş Bilaloğlu konuşmuştu.
Tamamlayıcı sağlık sigortası konusunda Serdar beye de soru yöneltmek istiyorum.
Ardından bazı yanlışlıklar olduğunu düşündüğümüz konular var. Bunları biraz ele almak
istiyorum.
Yılmaz ARGÜDEN
Bence meslek örgütlerinin en önemli katkı yapabilecekleri alanlardan bir tanesi, ciddi araştırmaları yapıp bunu kamuoyuyla ve karar vericilerle paylaşmaktır.
O listede belki üstü kapalı vardı, çok net değildi.
Bir tane örnek vermek istiyorum ne kadar büyük bir değişikliğe neden olabildiğine ilişkin.
Bundan 8-9 sene önce TÜSİAD’ın bir “Demokratikleşme Raporu” vardı. Bu demokratikleşme
raporu TÜSİAD’ın kendi içerisinde bile bayağı çatışmaya neden olmuştu o dönemde.
Fakat o rapor çıktıktan 4-5 sene sonra o zaman Mecliste bulunan 5-6 tane çok farklı parti
Anayasada 37 maddelik değişiklik konusunda uzlaştılar ve Anayasayı değiştirdiler.
Bu uzlaşmanın 35 maddesi o rapordan alınmıştı!!
Dolayısıyla bilgi, fikir üretmek ve özellikle de bunu veriye dayalı olarak yapmak politikayı
yönlendirmelerinin en temel yöntemlerinden birisidir.
Yoksa “ben böyle istiyorum-sen böyle istiyorsun” gibi sırf muhabbetle bir yönlendirme
mümkün olmuyor.
Ama başka ülkedeki örnekleriyle, ülkemizdeki etkileriyle analiz yapılarak ortaya konulan
sonuçlar aslında belli konulardaki kararların (belki zaman içerisinde) doğru yöne doğru
gitmesini destekleyen en önemli unsurlardır.
Dolayısıyla ben meslek kuruluşlarının en önemli görevlerinden bir tanesinin kendi uzmanlık
alanlarında (sadece kendi çıkarını koruyan değil) o konuyu detaylı bir şekilde irdeleyecek
çalışmaların yapılmasını desteklemek olarak görüyorum.
Bunu da vurgulamak istedim. Teşekkür ederim.
Bu katkı için çok teşekkür ederim. Aslında sayın Mehmet demirde konuşmasında sivil toplum örgütlerine çok değer verdiklerini belirtti, biz bu toplantı sonucunda politik bir sonuç
elde etmek istiyoruz. Bazı kararlarımızın bundan sonraki uygulamalara yön göstermesini,
gerekiyorsa yasallaşmasını bekliyoruz.
14 Şubat akşamı, “15 Şubat Genelgesi” çıkmadan önce biz İstanbul Tabip Odasın da Sağlık
Bakanlığının istediği bazı görüşler üzerinde çalışıyorduk, o sırada böyle bir genelge yoktu ve
bizler bazı arayışları dile getirmeyi düşünüyorduk.
Biz dileriz ki Sağlık bakanlığı ile ilgili tüm kuruluşlar bundan sonra meslek örgütleri ile daha
yakın ilişki içinde olurlar ve bizde çok daha üretken oluruz.
100
Dr. Mehmet DEMİR
Belki de gerçekten 15 Şubat’ta bir deprem oldu. Fakat bu bir zorunluluktu.
Bunu ilerleyen saatlerde hep beraber tartışacağız. Ama o, ülkemizdeki birtakım imkanların
kısıtlığından kaynaklanıyordu.
Biraz önce sizin ifade ettiğinize bir şey ilave etmek istiyorum yapıcı olması açısından.
Belki bu Çalıştay’dan odalarımıza, oda birliğimize şöyle bir mesaj da çıkabilir:
Bizler çok akademik kuruluşlar değiliz ve devletin kullanabileceği birtakım pratik bilgileri
üretmemiz lazım.
Biz pratik ve günün sorunlarını çözecek bilgileri ortaya koyduğunuz zaman onu kimse kullanmaktan imtina edemez ve kullanır.
Burada şöyle bir açık var şu anda: Hem uzmanlık derneklerinin, hem Türk Tabipleri Birliğinin, hem de tabip odalarının mesleğimizle alakalı birtakım ölçütleri, tartışılmaz verileri
ortaya koyamıyoruz. Belki bunları ortaya koymalıyız.
Bunlar ortaya konulursa (böyle bir teminat vermeye yetkili değilim ama) inanın hep kullanılacak teknik dokümanlardır. Belki bunu yapmamız ve bu Çalıştay sonunda da böyle bir
mesaj çıkması lazım.
Yılmaz ARGÜDEN
Sayın Demir, bu görüşünüz doğrultusunda bir şey söylemek istiyorum.
Dünyada sadece batılı ülkelerde değil, daha yükselen ekonomilerde de kamu yönetimi konusundaki kararların etkinliğini ölçmek adına araştırmalara kaynak ayrılıyor. Kendisinin de
yapması gerekmiyor. Birtakım düşünce merkezlerine ya da üniversitelere yaptırabilir.
Sağlık zaten (sabahtan beri dinliyorum) o kadar güç bir konu ki. Girdisini ölçmesi, çıktısını
ölçmesi, etkilerini ölçmesi çok zor.
Sayın Valdez’in bu konuda çok deneyimi vardır. Örneğin, ABD’de sağlık sektörü ile ilgili politika kararlar verilmeden devlet önce RAND Araştırma Enstitüsünde 6 sene süren istatistiki
araştırmalar yapılmasını sağlıyor ve bunu devlet finanse ediyor.
Tabii ki meslek örgütlerinin de çalışma yapması lazım.
Ama “verilen kararların toplumsal sağlığa, insan davranışlarına nasıl etkisi oluyor ve bunları
nasıl daha etkili hale getirebiliriz” konusunu ölçüp biçmeden onları iyileştirmek mümkün
değil.
Çünkü belli varsayımlarla hareket ediyoruz biz ülkemizde. Ancak, karar verildikten sonra
gerçekten ne olduğunu ölçmüyoruz.
Dolayısıyla bu kamu politikası kararlarının kalitesini belli bir dönem içerisinde arttırmayı
hedefliyorsak, mutlaka düzenleyici etki analizleri yapmayı da bütçemiz içerisine koymamız
lazım. Hatta belki de TTB’nin bunu daha geliştirmesi lazım istatistiki yöntemlerle.
Bir de şu tip denemeler de yapılıyor:
Mesela bir ilde bir uygulama, başka bir ilde başka bir uygulama yapılıyor 2 seneliğine.
“Hangisinde ne gibi davranış değişiklikleri olmuş” ve ona göre genel kamu siyaseti yönlendirilebiliyor değişik yerlerde.
101
Dediğim gibi biz bu anlayıştan oldukça uzaktayız.
Ama ülkemizin gelişmişlik düzeyi, aslında bunlara bir an önce erişmemizi gerektiren bir husus.
Dolayısıyla tavsiyem, çok önemli kararlara ve bütün toplumu etkileyen kararlara imza atıyorsunuz. Bu kararların doğru-yanlış olduğunu veriye dayandırmadan tartışmanın hiçbir manası
yok. Ölçerek konuşmak lazım. Ölçmeye kaynak ayırmayı da devletin yapması lazım.
Çalışma saatleri, yıllık izinler ve bayramlar. Bu özel hastanelerde çalışan hekimlerce bir konu
oldu genelde.
Öncelikle Sayın Bayraktar, sizin uyguladığınız yöntemler var mı? 29 Ekim tatildi. Siz hekimlerinizi çalıştırdınız mı?
Dr. Zeki BAYRAKTAR
Teşekkür ederim. Önce yanlış bilinen bir şeyi düzeltmek istiyorum:
Özel hastanelerin Sağlık Bakanlığına bağlı olmayan, Türkiye’deki cari kanunlardan ve mevzuatlardan bağımsız kuruluşlar olduğunu düşünmüyorsunuz herhalde.
Özel hastaneler, kamu hastanelerinden çok daha fazla Sağlık Bakanlığına bağlıdır. Ruhsatlandırmayı Sağlık Bakanlığı yapar ve Sağlık Bakanlığı mevzuatı tamamen bizi bağlayıcı kılar.
Ayrıca mali yükümlülükten sosyal güvenlik kurumuyla yaptığımız anlaşmalara kadar kamu
hastanelerinin karşılaşmadığı fazladan birtakım mevzuatlar yükümlülüklerini de yükler bize.
…..
Çok özür dilerim. Bu konuya 2-3 dakika süreyle müdahale edilmemesini rica edeceğim.
Benim bugün buraya gelmek isteyişimin asıl nedeni şu şeyleri söyleyebilmek içindi. Buna
gerek var veya yok ama birkaç dakikalık sunumumu kesmezseniz memnun olurum.
Birincisi. Özel hastanelerdeki hekimlerin sosyal güvencesi yok. Bu yanlış.
Var. Çünkü sosyal güvencesi olmadan hekim çalıştıran özel hastane SGK’yla anlaşma yapamaz
zaten. Ama hala bize bunu eleştiri olarak yöneltenler var. Ben buna anlam veremiyorum.
Türkiye’deki mevzuatlardan camiamızın, özellikle meslektaşlarımızın bu kadar bihaber
olmaması lazım.
İkincisi. Özel hastanelerde hekimlerin çalışma güvencesi yok.
Bu da doğru değil. Neticede hekimlerle yaptığımız sözleşmedeki maddeler, bizi de bağlamaktadır.
Ancak özel hastanelerde çalışan hekimler, görevli olarak daha fazla para kazanmayı hedeflemiş olabilirler. Bu da asla bir suç değil.
Sizin (Mazhar Çelikoyar) Tabip Odası dergisindeki yazınızda “sanki özel sektörde çalışıyordum dediğim zaman para kazanmayı hedefleyen, para kazanmanın da suç olduğunu” ima
eden bir görüş var diyorsunuz, yanılmıyorsam. Elbette ki bu bir suç değil.
Ama neticede özel hastanede çalışan hekimlerimizin esnek çalışma anlaşmaları yapma şansları var. Bu farklılık oradan kaynaklanıyor zaten.
102
Bizim kurumlarımızda 09.00-15.00, 09.00-16.00, 09.00-17.00, 09.00-18.00 çalışan arkadaşımız var. Cumartesi günü çalışan veya çalışmayan var.
Kamuda iki alternatif (tam gün veya part-time) var.
Bizde bu çeşidi 10-15 farklı seçeneklere çıkarmak mümkün ve bu hekimin önceliğine göre
belirlenen bir husustur.
Eğer hekim o anlaşmayı daha fazla mesai saatinde çalışmak, daha fazla ücret elde etmek için
öncelikli hale getirdiyse, sizin orada birtakım bağımlılıklarınız var demektir.
Ama yıllık izinden bahsediyorsak bu zaten yasal bir hak. Ama neyin yasal hakkı?
10.000-15.000 YTL’yi çalışmadığı 1 ay için veremezsiniz.
Eğer bunu kastediyorsanız, bunu bugünkü özel sektörün yapması mümkün değildir.
Eğer muadil, devlet hastanelerinde alınan hekim maaşını kastediyorsanız, bu zaten yasal bir
haktır ve hekimler bunu alırlar.
Bir istatistik vermek istiyorum: Özel hastanelerde, özel sağlık kurumlarında son 3 yılda işten
ayrılma, iş akdi fesihlerini incelediğimiz zaman %98.7’sinin hekimlerin feshi, %1.3’ünde
işletmelerin feshi olduğunu görüyoruz.
Bu da son derece düşük bir rakam.
Bunun da detayına girdiğiniz zaman etik dışı muamele, deontoloji kurallarına uymama ve
birtakım yasal zorunlulukları ihlal gerekçesiyle hekimlerin işine son verilmiştir.
Bu tabloyu okuduğumuz zaman “hekimlerin iş güvencesi yok” deniyor. Bu doğru değildir.
Çok esnek bir yapılanma olduğu ve hekimlerin de istedikleri yerde iş bulabildikleri için çok
kolay iş akitlerini feshetmektedirler.
Bu konuda sizin söyleyecekleriniz var mı Sayın Bilaloğlu?
Meslek örgütünün araştırma sonuçlarından başlayalım.
Meslek örgütlerinin, mümkün olduğu kadar veriye ve araştırmaya dayanan bir faaliyet yürütmelidir düşüncesine tümüyle katılıyorum.
Bununla ilgili olarak örgütümüzün yaptığı veriye dayalı bazı çalışmalardan bahsetmek istiyorum.
Birinci örnek: Özellikle sağlık bakanı tarafından sıklıkla dile getirildiği için, Türkiye’deki
hekim sayılarına ilişkin olabildiğince veriye dayanan bir rapor hazırladık ve yaklaşık 1ay
kadar önce de ilettik. “Yurtdışı bilgileri de derleyerek bunların üzerinden de görüşler iletmek
gerekir” denildi.
İkinci örnek: “Sağlık Bakanlığı ile ortak acaba malpractice alanında nasıl bir yasa taslağı
tasarısı hazırlanabilir?” anlamında Türk Tabipleri Birliği ve ilgili birimi tarafından hazırlanan
ve yurtdışı örnekleri de içeren bir çerçeve, Sağlık Bakanlığının bu konuda yetkilendirilmiş
kişilerine iletilmek üzere götürüldü.
103
Ama ne yazık ki ondan bir gün önce basında “Sağlık Bakanlığı tarafından bir yasa hazırlanıyor ve hekimlere büyük cezalar geliyor” diye bir yazı çıkınca biraz canımız sıkıldı.
Ama olabildiğince (kesinlikle eksikleri vardır) veriye dayanan bir çerçeve yapmaya çalışıyoruz.
Tabii şu kaydı da düşelim: Araştırma yapmanın, çok büyük ölçüde finansı da gerektiren bir
boyutu var.
Dolayısıyla böyle bir yaklaşımı benimsiyor ve yerine getirmeye çalışıyoruz.
Fazla çalışma, nöbet ücretlerini yine “özel” diye tanımlayarak daraltmış oldunuz ve son 3 yıla
ilişkin verileri söylediniz.
Evet, benim elimde buna yönelik veriler yok. Dolayısıyla bir şey söylemem söz konusu değil.
Bugüne veri olsun diye söylemiyorum ama bildiğimiz “kriz” diye adlandırılan 2001 döneminde İstanbul ağırlıklı olmak üzere işten çıkmaların ya da çıkarılmaların yaygın olduğu ya
da uzun süre maaş ve ücretlerin alınamadığı zamanlar oluyor.
Biraz önceki açıklama umut verici bir şey. Bugün ya da önümüzdeki süreç içerisinde bu tür
sıkıntıların bu alanda yaşanmayacağını ya da yaşanmamasının çok kuvvetli olduğu şeklinde
değerlendirmek lazım diye düşünüyorum.
Sayın Bayraktar eğer resmi bir çalışma ortamı varsa, bunu yasalara uygun şekilde gerçekleştirdikleri konusunda bilgiler verdi.
Türk Tabipleri Birliğinin Yönetim Kuruluna bu konuda var olan sözleşme modelleri tavsiye
edilmiş. İstanbul Tabip Odası bünyesindeki kuruluşlar ve biz Özel Hekimlik Komisyonu
olarak bunu daha geliştirme çabasındayız. O sözleşmelere göre çalışılması gerekecek.
Şimdi çalışma ortamını destekleyici uygulamaların yoksunlukları söz konusu. Bu konuda
kamu hastaneleri daha şanslı. Eğitim, eğitime verilen destek, eğitime ayrılan süre, araç ve
gereç vs.
Yine Sayın Bayraktar’a söz vermek istiyorum.
Dr. Zeki BAYRAKTAR
Bu konuyla irtibatlı olabilecek 4-5 maddeyi sıralarsak, bazı konularda kamu hastanelerinin,
bazı konularda da özel hastanelerin avantajlı olduğunu söylemek durumundayız.
Örneğin siz kütüphane konusunu söylediniz.
Evet, kamunun bu konuda öncü olduğunu kabul edelim. Ama bütün kamu hastaneleri için
mi bunu söylüyoruz, yoksa İstanbul’daki belirli bir-iki tane üniversite hastanesi mi gözünüzün önüne geliyor acaba?
Sunumumda bir ikazda bulunmuştum, biz daima Türkiye genelini konuşmayı tercih ediyoruz.
Örneğin Van Devlet Hastanesi böyle bir avantaj sunulabiliyor mu?
İkincisi. Çalışma ortamında verimliğin değerlendirilmesi konusunda, özel sektörün kesinlikle kamudan üstün olduğunu çok rahatlıkla rakamsal verilere dayanarak söyleyebilirim.
Sayın oturum başkanımız Şükrü bey ifade etti, “verimlilik dikkate alırsak 1 kadın doğumcudan sonra 2. kadın doğumcu alınıyorsa orada bir ihtiyaç var demektir” dedi.
104
Özel hastaneler hekimini hiçbir zaman verimsiz bırakmak istemez.
Eğer bir teknolojik altyapıya ihtiyacı varsa, hemen onu alır. Herhangi bir alet-edevat ihtiyacı
varsa, onu alır.
Almazsa işletme maliyeti açısından zarar eder.
Bu açıdan kamuda hekimlerin çalışma ortamı, teknolojik altyapıları, yatakları, operasyon
odalarını kullanma oranını düşünürsek, kesinlikle özel sektörde bu konuda daha çok verimliliğin olduğunu söyleyebiliriz.
Bir rakam veriyorum sadece. Özel sektörde “fonksiyonel yatak sirkülasyon oranı” dediğimiz
rakam 1 yatak başına 2.5 gündür.
Kamu hastanelerinde bu 5.3 gündür.
Bazı konularda özeleştiri yapmanızı bekliyorum. Çünkü Van Üniversite Hastanesinin olanaklarıyla İstanbul’daki birçok özel hastanelerinin olanaklarını eğitim adına karşılaştıramayacağınızı biliyorum.
Sayın Bilaloğlu, özel hastanelerde çalışma ortamlarını etkileyici uygulamaların yoksunluğu,
eğitim, araç-gereç vs ile ilgili söyleyecekleriniz var mı?
Biraz önce söylediğiniz konuya değineyim.
Türk Tabipleri Birliği, İstanbul Tabip Odasının katkısı ve yönlendiriciliği altında “özel sağlık
kuruluşlarında çalışan hekimlerin yapacakları sözleşmelerinde nelere dikkat etmeleri gerekir” diye bütünlüklü bir çerçeveyi hazırlamış durumda.
Bu çerçeve (yine benim sunumunda bahsetmeye çalıştığım) hekimin hekimliğini olabildiğince ideal ortam ve koşullarda uygulayabilmesini güvence altına alacak başlıkları içeriyor.
Eğitimden çalışma süresine, izninden eğitim hakkının çalıştırılan kurum tarafından (gerektiğinde maddi olarak) desteklenmesine varan bir çerçevede, özel ya da kamu sektörü fark
etmeksizin hepsi için sağlanması gereken bir bütünlük içeriyor.
Hem kamuda, hem özelde geçmişten beri yürüyen ve önümüzdeki günler içerisinde kelimenin gerçek ve olumlu anlamıyla agresif olarak bu haklarımızı talep eden daha iyi bir sağlık
hizmeti için bu faaliyet içerisine gireceğiz.
Kamuda ve özelde de çok fazla eksik var diye değerlendiriyorum.
Sayın Demir, siz bu konuda ne dersiniz kurum olarak?
Dr. Mehmet DEMİR
Tabii “hekimlerin çalışma ortamı” derken şunu algılıyoruz:
Birincisi. Hekimin hastasıyla baş başa kalıp ona hizmet verebileceği bir ortamın hazırlanması.
İkincisi. Hekimin ihtiyacı olduğu teknolojinin onun hizmetine verilebilmesi.
Gerçekte bu talebin hekimlerden gelmesi gerekiyordu kamuda.
105
Bakın, özelde vardır. Her hekim kendisi için 1 muayenehane odası ister.
Kamuda hekimler tercih etmeden bunu, devlet bir politika olarak belirlemiş ve her hekime 1
oda tahsis etmiştir. Birçok hastanede bugün her hekime 1 oda verilmiş durumdadır.
Şunu da söylemek isterim ki, artık hiçbir hekim “ben şu cihaza ihtiyacım var” deyip te bunun
alınamadığı bir durum yok. Yani hekim gerçekten hangi cihaza ihtiyacı varsa, kamunun onu
şu anda alabilecek gücü var. Rakamlar da bunu gösteriyor.
Özel hastaneler için özel bir uygulama var mı?
Dr. Mehmet DEMİR
Özel hastaneler yönünden iki Yönetmeliğimiz var ama bu detaylara girilmemiş durumda.
Özellikle hekimlerin hastanelerle sözleşmeleri konusu, şu anda biraz boşlukta.
Bu konuda kılavuzlar, bilgilendirici dokümanlar hazırlanıyor ama bunun da aslında yasal
mevzuat haline gelmesi lazım.
Biz aslında hekimlik uygulamalarını Türk Tabipleri Birliği Kanunuyla yapıyoruz. Ama bu
kanun hep muayenehanecilik üzerine dizayn edilmiş,
Ancak bugün yaklaşık 50.000 uzman hekimden 18.000 hekim özel merkezlerde çalışıyor.
Bunların çalışma esas ve usulleri, sözleşmeleri, işe başlama ve işten ayrılmaları bir ticari bir
şirketteki işe başlama-işten ayrılma gibi değil.
Bu konuda bir kanuna ihtiyaç var ve bunun kanunla güçlendirilmesi lazım.
Bu durumda sizin Dr.lardan bir talep arayışı içinde olduğunuzu anladım. Bu konuda Türk
Tabipler Birliğinin konuyla ilgili tavsiyelerine itibar edeceğinizi anlıyorum.
Dr. Zeki BAYRAKTAR
Sorduğunuz soru cevaplanmadan geçiyorsunuz. Bunu eleştirim olarak lütfen alın.
Özel hastanelerin denetimiyle ilgili bir soru sordunuz. Mehmet Bey sanıyorum bu konu
kendi çalışma alanının dışında olduğu için, cevap vermekten imtina etti.
Özel hastanelerin bu konudaki mevzuatta ilgili denetlenip denetlenmediğini sormuştum.
Kendileri de “şu anda yasa boşluğu var” dedi.
Dr. Zeki BAYRAKTAR
Hayır. Öyle bir boşluk yok. Bildiğim için söylüyorum ve pratik bilgi veriyorum.
Özel hastaneler, Özel hastaneler Yönetmeliğine göre yılda en az 2 kez denetlenir.
Sağlık Grup Başkanlığından ve Sağlık Müdürlüğünden gelen arkadaşlarından rastgele soru
sormazlar Denetleme Formu vardır ve o formdaki 100’e yakın soruyu “şu var mı, bu var mı”
diye işaretleyerek geçerler.
Rutin dışı, olağandışı her an denetlenmeye mahkumuz.
106
Sayın Bayraktar, benim sormak istediğim çalışma ortamını destekleyici uygulamalar konusunda mesela kütüphaneyle ilgili bir şey var mı?
Dr. Zeki BAYRAKTAR
Hayır.
Hekim mesleği mensuplarına eğitim, hata azaltıcı araç vs var mı diye sordum. Yine “bu
konuyla ilgili bir boşluk olduğunu” ifade ettiler.
Dr. Zeki BAYRAKTAR
İlla kütüphaneye odaklarsanız yok.
Ama ben sizin o soruyu okuyorum, o soruda “eğitim, hata payını azaltıcı araç vs” diyorsunuz.
İşte hata payını azaltıcı araş kısmını ben algıladım ve şu anda özel hastanelerde …
Kamu hastanelerinde laboratuar cihazlarının kalibrasyonu ilgili bir denetim yok.
Ama özel hastaneler için var.
Onun ne anlama geldiğini bildiğim için, o soruyu üstüme aldım ben.
Belki soruyu başka şekilde algıladınız ya da ben kütüphaneyi baz almış olabilirim. Hataları
azaltıcı araçlar faslını geçiyorum.
Benim anlatmak istediğim başka bir şey. Biraz önce Sayın Yılmaz Argüden konuşmasında
dedi ki “Bir doktorun bilgisiyle diğer bin doktorun bilgisini karşılaştıramazsınız.”
Biz 1.000 doktorun bilgisine nasıl ulaşacağız?
Buna ulaşabilmemiz için bugün dünyada kullanılan birtakım araçlar var. Biz daha iyiyi hedefledikçe, bunları hekimlerimize nasıl temin edeceğizi konu ettik sadece.
Burada da bir yönetmelik boşluğu olduğu anlaşılıyor. Bu konuda meslek örgütümüz aracılığıyla birtakım tavsiyelerde bulunacağız ve Sağlık Bakanlığının da bize daha çok destek
vereceği inancındayız.
Dr. Mehmet DEMİR
Tabii boşluk derken şunu ifade etmek isteriz: Hekimler bundan 5 yıl önce kamuda çalışıyorlardı ve kamuda çalışırken de özel muayenehanelerde hekimlik yapıyorlardı. Bütün
kanunlar, mevzuatlar bu sistemi dizayn etmişti.
Ama şu anda yeni bir sürece geçtik.
Tabii ki bu yeni süreç içinde hekimlerin çalışma ortamları değişmiştir. Bu ortamı güçlendirecek, orada hekimin haklarını, hatta çalıştıranların da haklarını korumak zorundayız. Çünkü
hekim bugün ceketini alıp, o merkezden ayrılabilir.
107
Dolayısıyla her şeyi dengeli bir şekilde ayarlayabilecek yeni birtakım düzenlemelere ihtiyacımız var. Hem hasta güvenliğini sağlayıcı, hem hekimin elini güçlendirici ne gerekiyorsa
bunları teknik olarak ortaya koymamız ve çalışmamız lazım.
Daha evvel konuşulan konularda hekimlerin eline geçen rakamlar vardı. Türkiye gerçeklerinden birisi de hasılat ve tahsilat arasındaki uçurum, bazen bu konuda çok sıkıntı oluyor.
Bununla ilgili olarak “ödemenin doğrudan hekime yapılması ya da yapılmaması.” konusunda
Sayın Bayraktar’a söz veriyorum.
Dr. Zeki BAYRAKTAR
“Nakit akışı” dediğiniz zaman sosyal güvenlik kurumlarının bize ödediği ve bizim çalışan
hekimlerimize ödediğimiz rakamlar olarak anlıyorum.
Sadece sosyal güvenlik değil tabii.
Dr. Zeki BAYRAKTAR
Son zamanlarda daha çok ağırlıklı olarak sosyal güvenlik kurumu ile çalışma olduğu için
onu yüzde olarak toplama alıyoruz.
Şimdi bizim özellikle sosyal güvenlik kurumu tarafından gelen tahsilatlarda çok ciddi gecikmemiz var.
Sektörel ortalamayı söyleyeyim. Bizim hekimlere transferlerimizde muhtelif çalışmalar var
yine az önce söylediğim gibi. Anlaşmalarını tahsilatın yapıldığı dönemde ödemek şekilde
yapan hastaneler var. Peşin ödeme şeklinde yapan hastaneler var.
Dolayısıyla bu çeşitlilik içerisinde “sektörün tek düze uygulaması şöyledir” demek mümkün
değil.
Hekimlerimizin bir bölümü diyor ki “ben ödemeyi peşin istiyorum.”
Ben özellikle sizin kişisel görüşünüzü de merak ediyorum. Özel sektörde hekime ödemesi
ne zaman yapılmalı, hemen mi, gecikmeli mi?
Dr. Zeki BAYRAKTAR
Bence bir hekim olarak hemen yapılmalı.
Sadece hekim olarak değil, işletmemin de tercihi budur ve ben bunu uyguluyorum. Kişisel
olarak ta bunun böyle yapılması gerektiğini düşünüyorum.
OHSAD’ın görüşü nedir sizce?
108
Dr. Zeki BAYRAKTAR
Zorluklarımız var. Çünkü ülkedeki bütün sağlık kurumları ve OHSAD olarak kurumsal
dengenin tam da oturmadığı bir dönemdeyiz. Yani kimisi sözleşmelerini feshetmiş, kimisi
ne yapıp yapmayacağına karar verememiş.
Kamuyla ilgili görüşmelerimiz var. %30 kısıtlaması çok ciddi bir açmaza neden olmuş ve
burada kurumsal ya da sektörel bir denge oluşmamıştır.
Sağlık sektöründe özel hastanelerde güvencesiz çalışmayla ilgili konuyu biraz önce Sayın
Bayraktar ele almışlardı. O nedenle bunu geçiyorum.
Sosyal güvenlik kurumunun dışladığı bazı sağlık tesisleriyle ilgili konuyu ele almak istemiştik. SGK, muayenehanelerle sağlık hizmeti anlaşması yapmıyor ve muayenehaneleri
dışlıyor.
Sayın Güner, bu konuyla ilgili görüşünüzü aktarır mısınız bizlere?
Dr. Şükrü GÜNER
Ben muayenehanede tek başıma çalışan bir hekimim. Ortopedi uzmanıyım.
Ben de doktorum, ben de mesleğimi icra ediyorum.
Ama sanki bu ülkenin topraklarında sağlık hizmeti vermiyormuşum gibi benimle anlaşma
yapmıyor. Buna cevap bulamıyorum.
Bunun asıl nedeni: Şu anda sağlık bakanlığımız kamu hastaneleriyle özel hastaneler ve tıp
merkezleri arasında taraflı davranıyor.
Kamu hastanelerine dokunmaz ve denetlemez iken, özel hastaneleri (siz son derece haklısınız) gerçekten öyle tüm ayrıntılarıyla inceliyor ki, herhangi bir eksiklik bulunsun, kademeli
olarak muazzam para cezaları geliyor.
Başlangıçta para cezası, daha sonra kapatma.
Şimdi özel teşebbüs sıkboğaz edilirken, kamu hastaneleri balayını yaşıyor.
Ama bir gün gelecek, o kamu hastanelerindeki balayı bitecek.
O nedenle bence sağlık bakanlığımız özel sektöre de, kamu sektörüne de, muayenehane
hekimine de eşit davranması lazım.
Özellikle muayenehane hekimini dışlamaması gerekiyor.
Çünkü muayenehanede tıbbi girişim yapmayı yasaklamaya kadar varan bir anlayış var.
Bu anlayışın doğru olmadığını, tekrar gözden geçirilmesi gerektiğini düşünüyorum.
Sayın Demir bu konuda SGK değil, Sağlık Bakanlığının 15 Şubat Genelgesine bir vurguda
bulunuldu, muayenehanede yapılacak işlemlerle ilgili.
Buyurun Sayın Demir.
109
Dr. Mehmet DEMİR
Şimdi “niye muayenehaneden hizmet alınmıyor” konusunu çok tartışılıyor.
Aslında bu 4 yıl önce karar verilmiş bir tercihti ve sağlık sistemi böyle dizayn edildi.
Bu doğru mu-yanlış mı yapıldı, tartışılabilir.
Sonuçta hem muayenehaneciliğin gidişi, hem geçmiş yıllardaki tecrübe, bunların hepsini
beraber analiz ettiğimiz zaman, hekimlerin muayenehane sistemiyle hizmeti tam vatandaşı
memnun edecek şekilde veremediği kanaati oluştu.
Ayrıca dünya örneklerini incelediğimiz zaman ikili çalışma çok uygun görülen bir çalışma
değil, tekli çalışmada niye muayenehaneden hizmet alınmıyor, dediğim gibi bu bir tercih
meselesi. Sağlık sisteminin dizaynı buna doğru gidiyor.
Sağlık Bakanlığını aslında şöyle düşünmemiz lazım: Dünyada modern sağlık bakanlığı,
steward ship sağlık bakanlığı. Yani sadece Sağlık Bakanlığı yapan ama hizmet sunmayan bir
bakanlık.
Yani bütün paydaşlar arasında geri ödeme, hizmeti sunan vatandaş arasında ahengi, adaleti
ve hizmeti koordine eden bir bakanlık.
Aslında bizim ülkemizde de sağlık bakanlığının buna doğru gitmesi ve hizmet sunumundan
çekilmesi lazım.
Hizmet sunumunu usulüne uygun kamu hastane birliklerine (bunlar eleştirilebilir) devretmesi lazım. Bu şekilde asli fonksiyonunu yerine getirmesi lazım.
Sayın Bilaloğlu, sizin söylemek istediğiniz bir şey var mı?
Hem de çok fazla var.
Mehmet Bey “Bu bir tercihti” diye çok güzel söyledi.
Sağlıkta dönüşüm programının temel olarak dizaynı böyle bir şey ve temel bir tercihi var
sağlıkta dönüşüm programının.
Yoksa muayenehanelere ya da muayenehane hekimlerine “düşmanlık” diye bir şey yok.
Biraz önceki sorulardan birine yanıt verirken söylediğim 2015 Çalıştayında “2015’te ne olacak?” sorusuna verilen yanıt şudur: “2015’te genel sağlık sigortası kurulmuş ve kişi bazında
sağlık riskinin yönetildiği bir noktaya gelinmiş olacaktır.”
Kişi bazında sağlık riskinin yönetildiği bir yapı nedir?
Sağlıkta dönüşüm programının temel tercihidir.
Ne demek kişi bazında sağlık riskini yönetmek?
“Ne kadar paranız varsa, o kadar sağlık hizmeti alacaksınız” demektir.
Böyle bir sistemi kurduğunuz zaman sağlık alanında muayenehaneyi de (benzetme yanlış
anlaşılmasın) küçük bir işletme olarak düşünüleceği ve giderek daha büyük işletmelerden
oluşan, sermayenin daha büyük ölçekte bir yerlerde toplandığı şeklinde bir çerçeve düşü110
nüldüğü için ve dizaynda böyle yapıldığı için ve paran kadar sağlık hizmetinin piyasa koşullarında verilmesini öngördüğü ve arzu ettiği için böyle bir akış içerisinde sağlıkta dönüşüm
programı yürüyor.
Bunu özellikle vurgulamak lazım, böyle bir paradigma kurulduktan sonra herşey ona göre,
ona tabi kılınarak yürütülüyor.
Muayenehaneciliğe ve muayene hekimlerine ne yazık ki kendi kurgusu içerisinde yer vermeyen bir anlayış var.
Toplamda ise tüm sağlık çalışanlarını (hekimler de dahil) sürecin varacağı aşamada daha
düşük ücretle çalıştıran bir kurguya sahip.
Bunu da yeri geldiğini düşünerek vurgulamak durumundayım.
Ne gibi talepler, ne gibi istekler var sağlık bakanlığına yönelik olarak?
Burçay Bey bahsetti, “performans ödemesi ve sabit ücret” dedi.
Mehmet Bey sunusunda “kamuda ortalama 5.500-6.000 YTL ödeme olduğunu” söyledi.
Bunun içerisinde “sabit ücret” denilen rakam nedir kamuda?
Ortalama 1.500 YTL.
Belki oranın tam tersi olması gerekir Burçay Beyin söylediğine göre.
Şu anda kamuda çalışan hekimlerin güvencesi vardır diyebilir misiniz?
1.500 YTL maaş, emekli olduğunuzda ne almak demektir?
Belli.
Demek ki kamuda çalışan hekimlerin güvencesi yoktur.
Gerçekte ifade edilmesi gereken budur.
Yine Mehmet Bey konuşmasının başında belirtmişti, sağlıkta dönüşüm programı çerçevesi
itibariyle mevcut koşullarda daha fazla vermek mümkün değil.
Bunu bir ön kabul olarak düşündükten sonra zaten sağlık alanında (hekimler de dahil)
çalışanların lehine bir şeyi pozitif olarak gelecek güvencesini sağlayacak bir çerçeve yapmayacağınızı ya da yapılamayacağını kabul etmiş oluyorsunuz.
Neden mümkün değil?
Neden bugün kamuda çalışan hekimler gelecek güvencesini sağlayacak, emekliliklerine
de yansıyacak 5.000 YTL’lik bir sabit ücreti alıp, onun üzerindeki bir tartışmayı yürütme
şansına sahip değiller?
Bunun tatminkar bir cevabı var mı?
Bir kere bence şöyle bir sıkıntıya düşmememiz lazım, kamu ya da özel ayrımı.
Çünkü toplamda sağlıkta dönüşüm programı geldiği noktada, bunların iç içe geçtiği hibrit
yapı kurulmuş ya da önemli adımları atılmış durumda.
Aile hekimleri başta olmak üzere, piyasanın bir aktörü olarak orta vadeli kamu hastane
birlikleri de özel sektörde yer alan, özel hastanelerle rekabet içerisinde daha canhıraş bir
111
şekilde yaşayarak ve uluslararası düzeyde hastane hizmeti sunacak kuruluşların da birer
zinciri olarak Türkiye’de bir sağlık ortamı planlanmış durumda.
Hekimler de dahil (kamu ya da özel) hepsi orta vadeli ve uzun vadeli gelecek güvencesini
karşılayamayacak ücretlerle ve çalışma koşullarıyla çalışmaya aday gözüküyor.
Biz böyle değerlendiriyoruz. Onun için de diyoruz ki “çalışma sürelerinin makul olduğu (bu
8 saatlik çalışmadır gün içerisinde), maaş kısmının (kamu ya da özel) güvenceli, emekliliğe
yansıyan ve ideal dediğimiz bir hekimlik ortamını sunabilecek koşullarda, iş riski zammını,
mahrumiyet zammını, nöbet ücretlerinde iyileştirmeyi içeren, çalışma koşullarının ve ortamlarının düzeltildiği (kamu ve özel), eğitim hakkımızın da güvence altında olduğu (çünkü bu
bir hasta hakkıdır aynı zamanda) bir çerçeveyi ifade ediyoruz.
Bugün hekimler tıbbi endüstrinin peşinde koşarak kongrelere gitmek durumunda olmak
zorunluluğunu yaşamamalılar.
Bu kamu sağlığı sorumluluğudur. Bu kamu sağlığı sorumluluk özel ya da kamuyu ayırmaz.
Bu bir işletme maliyeti ise evet, ona dahil olsun.
Sonuç itibariyle baştan itibaren sorulanlara söylenecekleri toparlamaya çalıştım.
Şu bilgiyi ekleyeyim. Kamu hastanelerinde (laboratuarcı olduğum için) laboratuar cihazlarının kalibrasyonuna bakılıyor.
Sayın Bayraktar, hekim emeğinin gider olarak gösterilmesinin doğru olduğunu söylemişti.
Asgari ücret tarifesi yerine tek liste olması konusunda Sağlık Bakanlığından Sayın Demir ve
Türk Tabipleri Birliğinden Sayın Bilaloğlu’na söz vereceğim.
Dr. Haluk ÖZSARI
“Tarife” derken SUT ile TTB asgari ücret tarifesi.
Kesinlikle öyle olmalıdır.
Ama öyle olabilmesi için de hem ödemeye esas, hem prosedürel aşamaları bütün detaylarıyla
içeren bir listeye sahip olmak gerekir.
Bu anlamda bakıldığında ne SUT öyle bir listedir, (lütfen yanlış anlamayın) ne TTB’nin asgari
ücret tarifesi öyle bir listedir.
Bu iki listenin de kompoze edilmesine çok ciddi ihtiyaç var.
Yarın ki forumda bu konu ele alınacak ve kesinlikle çabamız bu olacaktır. Sağlık Bakanlığı
ve diğer yetkililerle birlikte tek listeyi konuşacağız.
Buradan itibaren bazı yanlış anlamaları ya da uygulamaları ele almak istiyoruz.
Tıptaki ilerlemeleri hekimlerin sürekli izlemeleri gerekiyor. Sayın Argüden’e sormak istiyorum.
Yılmaz ARGÜDEN
Benim konuşmamın temel noktasından bir tanesi bu.
112
Şimdi dünyada bilgiyi toplama ve bilgiye erişme teknolojileri inanılmaz bir süratle geliştiği
için her doktorun verdiği her kararın ve her hastanın yaşa göre her hastalığını kaydetmek
ve bunların sonuçlarının nereye gittiğiyle ilgili bilgileri toplayabilmek mümkün teknolojik
olarak. Zor ama mümkün.
Dolayısıyla zaman içerisinde hem bireylerin geçmiş sağlık kayıtları açısından çok daha etkili
bir bilgiyi doktorla karşılaştıkları anda sunabilme imkanı olabiliyor ki, bu teşhiste sürati ve
çok daha ekonomik olarak çözümleri getiriyor.
Aynı işlemi birkaç kez yapma gereğini ortadan kaldırıyor, hem de tarihçesini bildiğiniz bir
hastayı çok daha kolay tedavi edebiliyorsunuz.
Ayrıca farklı yerlerde uygulanan farklı tedaviler veya kararların ne gibi sonuçlar elde ettiğine
ilişkin bilgiye kolayca ulaşmak mümkün olabiliyor.
Bu ustalık-çıraklık gibi. Eskiden belli sanatlar, sadece bir tek ustadan öğreniliyordu.
Şimdi artık sadece bir tane ustadan değil, dünyadaki başka yerlerdeki deneyimlerden de
kolayca öğrenmek mümkün.
Nitekim şöyle bir uygulama başlamış. Geçenlerde okudum, çok ilgimi çekti. Bunu da bir
örnek olarak paylaşmak isterim.
İngiltere’de bir istatistikçinin kızı hasta oluyor, doktora götürüyor. “Kızamık” diyorlar.
48 saat içerisinde farkına varıyor ki hücrelerini yiyen bir virüs kapmış, gidiyor kız.
Kızı zor kurtarıyorlar.
Ama baba, bu teşhisteki gecikme nedeniyle “az daha kızım gidecekti” diye bu konuda ciddi
bir çalışma yapmaya başlıyor.
İsabel diye bir program yazıyor ve burada da bir sürü teşhislerin kaydını alan bir veri tabanı
oluşturuyor.
Bu veri tabanı doktorların yerine geçmek için değil ama değişik durumlarda doktorlara
farklı sorular sorarak böyle çok az bulunabilir hastalıkları atlamalarını engelleyebilecek bir
yardımcı olmuş oluyor.
Şimdi bunu birçok doktor kullanmaya başlıyor.
Hatta bazı hastanelerde zorunlu hale getiriyorlar ki, böyle çok az bulunan hastalıklarla karşılaşmamış olan doktorlar bile bunu atlamasın, ondan dolayı sağlık sorunu yaşanmasın diye.
Bir başka faydası bu tip sistemlerin neler olabiliyor?
Mesela bir salgın olduğunu çok daha hızlı algılayabiliyorsunuz. Aynı hastaneye aynı gün
içerisinde 4 benzer vaka geldiğini doktorlar birbirleriyle konuşarak anlamaları yerine, eğer
bunlar kayda geçiriliyorsa çok daha hızlı farkına varılabiliyor. Kamu sağlığı açısından bunun
hangi yöreden geldiyse o mahalleyi karantinaya almak ya da özel tedbir almak gibi çeşitli
çalışmalar olabiliyor.
Dolayısıyla zaman içerisinde (bu belki 10-20 sene alabilecek) tıp bugün yapıldığı gibi yapılmamaya başlayacak başka birçok alanda olduğu gibi.
Mesela eskiden bankalarda kredi verirken, en önemli kararları sadece şube müdürleri verirdi.
113
Şimdi artık öyle sistemler var ki, şube müdürüne gelen birisinin riskini merkezi bir sistemden kontrol ederek (gene şube müdürü nihai kararı veriyor olabilir) çok daha fazla kişiye
çok daha fazla kredi verebiliyor. Çünkü daha emniyetli bir sistem kurulmuş durumda.
Hayatımızın en önemli konusu olan sağlıkta da, daha kaliteli yaşamak için bu tip sistemleri
doktorlar daha fazla kullanabilir olmaya başlayacak.
Dolayısıyla bence tıp fakültelerinde istatistik eğitimine de daha fazla ağırlık vermemiz lazım.
Sağlık Bakanlığında ve sağlık sigorta şirketlerinin de bu bahsettiğim tipteki sistemlerin kurulmasını desteklemesi, finanse etmesi toplamda sağlık kalitemizi arttıracak unsurlar olacak.
Dr. Mehmet DEMİR
Şu anda kuruldu, işliyor.
Yılmaz ERGÜDEN
Biraz başladı ama tam kişisel bilgiler toplanmıyor.
Dr. Mehmet DEMİR
Şu anda pilot olarak Van’ın Bahçesaray ilçesinde çekilen röntgen filmi Ankara’da okunuyor.
Van’ın Devlet Hastanesinde çekilen MR filmi, yine Ankara’da ikinci görüş olarak okunup
değerlendiriliyor.
Aslında e-sağlık projesi başladı. pilot olarak ta 6 aydır uygulanıyor.
Ama hukuki mevzuatı nasıl olacak, okuyanların sorumlulukları vs konusunda çalışmalar
yapılıyor.
E-sağlık projesinin de şu anda test çalışması başladı, ifade ettiğiniz kişisel veri setleri.
Birkaç yıl önce minimum veri setleri ve veri sözlüğü ilan edildi. Bilişim altyapısı tamamlandı.
Şu anda test kontrolleri yapılıyor.
Medula ödeme veri tabanıyla e-sağlık veri tabanı aynı TC kimlik numarası üzerinden işlemeye başladığı zaman biraz önce ifade ettiğiniz hastayla alakalı istatistiki birçok veriye
ulaşabilmiş olacağız.
Bunların şu anda altyapı çalışmaları bitmiş vaziyette.
Yılmaz ARGÜDEN
Bence Türk Tabipleri Birliği toplanacak olan bilgiler konusunda görüşlerini bir an önce
bildirsin ki, bu bilgilerin herhangi bir eksikliği olmasın.
Çünkü bu veri tabanları bir sefer oluştuktan sonra başka faktörleri eklemek ya da kritik
faktörleri varsa onları tamamlamak oldukça güç olabiliyor.
Bu sistemlerin kuruluyor olması, ülkemizdeki sağlık kalitesi açısından müthiş bir farklılık
yaratabilecek unsurlar.
Baştan doğru kurgulanmasında çok fayda var.
Mümkün olduğu kadar açık bir şekilde test edilmesini önermek istedim.
114
Bu konuşmadan meslek örgütü ile sağlık bakanlığının birlikte yapması gereken ortak bir
çalışma olduğunu anlıyoruz.
Hekim emeğini tanımlamak için bir kurum gerektiği düşüncesindeyiz. Biz hekimler, meslek
örgütümüz önderliğinde hekim emeğini tanımlamak için çalışıyoruz.
Sayın Erus, sizin görüşünüzü alalım
İlk konuşmalarda söylendiği gibi hekim emeğinin değerlendirilmesi politik bir süreç. Dolayısıyla burada bütün söz sahibi olanların bir araya gelmesi gerekiyor.
Ama anladığım kadarıyla Sağlık Bakanlığının da bir reform planı ve orada ilerlemek gibi bir
niyetleri var.
Herhalde ortak bir nokta bulmak gerekiyor ki, böyle bir kurul oluşturulabilsin.
Sizce Sağlık Bakanlığı ile Türk Tabipleri Birliği birlikte çalışmalı mı?
Bunun iki yanı var:
Birincisi. Reform hareketi, sağlık bakanlığının kendi başına planladığı şekilde başlamış.
Orada kimi, ne kadar davet etmek istiyorlar, o tabi ki benim bilmediğim bir nokta.
Ama oradaki gelişmelerden bağımsız bir kurul oluşturmak çok kolay olmayacak diye düşünüyorum.
25 Eylül’de Sayın Sağlık Bakanıyla görüşmemizde zaten 5-6 başlıktan bir tanesi de ortak
çalışmayı hızla başlatmak istediğimizi içeren bir çerçeveydi. Eğitim ve sağlık çalışanların
sağlığı dahil olmak üzere Sağlık Bakanlığıyla ortak üzerinde çalışabildiğimiz başlıklar vardı.
Henüz bize dönülmedi ama en son böyle bir girişimimiz oldu.
Dr. Mehmet DEMİR
Belki formal yapılar, kurullar kurmak gerekir ama gerçekten birtakım kararlar çok hızlı
alınıyor.
Bizlerin de hekim olarak çok dinamik bir şekilde cereyan eden sağlık sistemi içinde hakların
korunması noktasında pratik düşünmemiz lazım.
Biraz önce ifade ettiğim gibi biz sağlık bakanlığındaki birçok çalışmayı akademisyenlerle beraber yapıyoruz. İnanın akademik çalışmalara girdiğiniz zaman karşınıza yıllar sonra ortaya
çıkan ve çoğu zaman da pratik hayata yansımayan sonuçlar ortaya çıkabiliyor.
Bence meslek örgütünün yapması gereken, şu andaki pratik sorunları algılayıp bu konuda
çözüm önerisi geliştirmektir.
115
Bunun için kurum ya da komisyon olacaksa tabii ki teşkil edilebilir.
Bir de bunlar alabildiğince teknik ve mesleki bilgiler. Bu bilgileri hayata geçirecek pratik ortaya
konulduğu zaman Sağlık Bakanlığı, Türk Tabipleri Birliği, onların eşgüdümünde uzmanlık
dernekleri, belki üniversite temsilcileriyle bu çalışmaların yapılması tabii ki gerekiyor.
Sağlık Bakanlığının bu konuda Türk Tabipleri Birliğinin birlikte çalışması gerekiyor.
Dr. Haluk ÖZSARI
Bu masada olmadıkları için belki işin finansörlerinin değerlendirilmesi yapılamıyor. Onların
adına konuşmak asla bana düşmez.
Ama kamunun sağlık sigortacılığını yapan biri benim.
Sosyal Güvenlik Kurumu, Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü, Türkiye Sigorta ve Reasürans Şirketleri Birliği bu bilgi ve deneyimlerini buraya aktarırlarsa, işin parasal ayağında
da doğru bir yere varmak mümkün olabilir.
Ama bir şey daha burada olmalı özel sektörün temsiliyeti de burada sağlanmalı. Yani “bu bir
kamusal olaydır. Özel sektörün işi yoktur” gibi bakmamalı ve özel sektörün temsiliyeti de
burada sağlanmalı.
Ben Sayın Bilaloğlu’na çok katılıyorum. Kamu-özel ayrımı yapmadan sağlığın bir kamusal
hizmet olduğunu düşünerek onlardan da geri bildirim almak lazım.
İşte OHSAD burada.
Akredite Hastaneler Derneği var.
Bu tür organizasyonlardan da yararlanmak gerekir bu platformda diye eklemek istedim.
Teşekkür ederim.
Görüşünüze tamamen katılıyoruz. OHSAD, Akredite Hastaneler Derneği, sigorta şirketleri
adına Türkiye Sigorta ve Reasürans Şirketleri Birliği, Sosyal Güvenlik Kurumunda bu tarz
insanları da olması tercih edilmeli.
Veri tabanına ilişkin finansman desteği ise Sağlık Bakanlığından mı, Avrupa Birliği’nden mi,
Dünya Bankası’ndan mı ya da başka kaynaklardan mı sağlanmalı?
Biz sağlık hizmetin de üç yapıyı bir bütün olarak görüyoruz; hekimin motivasyonunu yükseltmek ve sağlık hizmetinin niteliğini korumak istiyoruz, bunun yanı sıra sağlık hizmetinin
maliyetini düşürmek istiyoruz.
Dr. Zeki BAYRAKTAR
Birtakım performans kriterleri, özendirici maliyet, rakamlar, oranlar belirlesek bile hekimliğin bir sanat ve bir etik meslek olduğunu, hiçbir halükarda bunun değişmeyeceğini kabul
etmek zorundayız.
Hepimiz hekimliği kutsal bir meslek olarak yapıyoruz ya da yapmaya çalışıyoruz. Bu işin
%99’udur. %1’i ise maliyet, motivasyon, birtakım oranlar vs’dir.
116
Tabii ki değişik sistemler geliştirilebilir.
Ben sadece şunu söyleyebilirim: Teamüllerle oluşmuş bir özel sektör vardır.
Bu doğrudur-yanlıştır tartışmasına girmiyorum.
Genelde özel sektörde hekim, yaptığı işin birim maliyetinden pay alır.
Hekim direkt hizmet ürettiği hizmetlerin %50’si hekime, %50’si hastaneye yansıtılır. Teamül
bugüne kadar böyle oluşmuştur.
Az önce ifade edildi teknolojik altyapıların kullanıldığı ve hekime ürettiği hizmetlerde nasıl
olacak diye. Bilmiyorum, bundan sonra biraz bozulabilir mi?
Örneğin renkli dopler ultrasonografi. Hem bizzat hekimliğin bilgisi kullanılıyor, yarım saat1 saat bir zaman ayrılıyor ama aynı zamanda dopler ultrasonografi cihazı dediğimiz (son
zamanlarda gelişmiş cihazlar 50.000 $’dan başlayıp 1.000.000 $’a kadar gidebilen) bir aletle
yapılıyor.
Şöyle bir teamül uygulandı bugüne kadar: 1 pay aletin, 1 pay hekimin, 1 pay hastanenin.
Bu yanlıştır-doğrudur, daha iyi bir model üretilir-üretilemez, çok tartışılabilir.
Ama temelde hekimliğin kutsal bir meslek olduğunu hepimiz kabul etmeliyiz. Hekimin
performansını arttırmak için parasal niteliklerden çok fazla konuşmaktan da aslında kaçınmalıyız.
Ama kaçınamıyoruz. Çünkü sistemin fiilen dayattığı maliyet hesapları dediğimiz bir olgu var.
Bu kadar söylemek istiyorum.
Dr. Mehmet DEMİR
Tabii ki bütün insanlar gibi hekimlerin bu yaşam mücadelesi içinde birtakım ihtiyaçları,
istekleri var. Eğer kısa dönem içerisinde bunları realize bir şekilde karşılayamazsanız çok
doğru yapmazsınız.
Bunları imkanlarımız çerçevesinde karşılamamız lazım.
Biz o açıdan bu performansa göre ek ödeme sistemini, yani kamu kaynaklı bir ücretin direkt
olarak hekim ücretlerine aktarılmasını aslında bu kısa dönemin çözümü olarak görüyor ve
bu çözümün de başarılı olduğuna inanıyoruz.
Biraz önce Eriş Beyin ifade ettiği gibi sabit maaş + performans ödemesi arasındaki fark bizi
de rahatsız ediyor.
Burada da şöyle bir düşüncemiz var ileriye dönük: Performans ücretlerini düşürmeden sağlık
ücretlerinin bir miktar daha arttırılması, yani ona doğru yaklaştırılması ve bu sabit ücretin de
emekliliğe yansıyacak bir şekilde birtakım yasal düzenlemelerin yapılması.
Bu konuda gerçekten Sağlık Bakanlığı büyük gayret gösteriyor.
Tam Gün Yasası içinde bunun aslında emareleri var.
GSS Kanununda performans gelirlerinin prime esas kazanç olup emekliliğe yansıtılması
hususunda gayret ettik ama başarılamadı.
Ama Bakanlığın bakışı budur kısa vadede.
117
Tabii ki uzun vadede örtülü teşviklerin geliştirilmesi lazım.
Ama bu örtülü teşvik, tıp eğitimi başlayarak üniversitelerin, tıp eğitiminden sonra meslek
örgütünün ve Sağlık Bakanlığının görev alanına girecektir.
Hekimlik mesleğinin değerlerini yükseltmek lazım.
Orta dönemde maliyeti düşük (biraz önce arkadaşlarımın ifade ettiği gibi) birtakım teşvikler
vermemiz lazım diye düşünüyoruz.
Tabii ki Zeki Bey farklı bir yerden “kutsal bir meslek ve etik” diye başlayıp, ardında “hekimlerin de ihtiyaçları olduğu” şeklinde bir cümle kurdu.
Sanırım burada bir netliğe ulaşmak lazım. Çünkü vatandaşa da sorulduğunda, “onlar Hipokrat Yemini etmişler. Kutsal bir meslek yapıyorlar” ifadesini kullanıyorlar sıklıkla.
Eğer bu ifadeyi olumlu anlamıyla değerlendiriyorsak ve toplam Türkiye ölçeğinde burada
bir konsensüs varsa bence sağlık bakanlığı, bütün yetkililer buna denk düşen bir ferahlık
içerisinde yaklaşmalılar hekimlerin özlük hakları vs’ye.
Eğer bu bir tartışma konusu ise, o zaman da çok somut noktalardan cümleleri kurmak
gerekiyor.
Birincisi. “Hekimlik” dediğimiz bir sağlık hizmeti ise ekipsiz konuşamayız. Burada hep
“hekim” diye konuştuk.
Ben de bir hekim örgütü temsilcisi olarak buradayım. Sağlık hizmetinin bir ekip hizmeti
olduğunu mutlaka bilmeliyiz ve toplamda sağlık çalışanları için (özelde elbette hekimler
için) motivasyon + maliyet + nitelik toplamı olan bizim, Türkiye’de yaşayanların hak ettiği
bir sağlık hizmeti sunmamız için gereken ne ise hemen bugün yapılmalıdır kararının da
olması gerekiyor diye düşünüyorum.
Bu sağlık bakanlığı için de, diğer geri ödeme kurumları ve hepsi için geçerli.
Bunun üzerinde tartışılan ve gerçek ihtiyaçlarla örtüşmeyen rakamlar üzerinden bugün yaşanan, yani ortalama 1.500 YTL’lik bir maaş sabit ödemenin olduğu bir noktanın ben kabul
edilebilir olduğunu düşünmüyorum.
Bugün vatandaşa sorduğunuzda sağlık bakanının söylediğini biliyor. “14.000 YTL maaş
alacaklar.” Vatandaş bunun alındığını kabul ediyor ve karşısında 14.000 YTL üzerinden
hizmet sunan bir hekim düşünüyor.
Bence bakanlık tarafından tüm çalışma ortamları değerlendirilip, (orta vade değil) bugün
için hızla ücret iyileştirmesini yapan bir düzenleme gerekiyor.
Bu motivasyon noktasını tartışmaya bile gerek yok, olması gereken bir adım diye değerlendiriyorum. Bunun hizmetin niteliğine yansıyacağı çok açıktır.
Bugünkü performans sistemi ne yazık ki niceliğe endekslidir, her ne kadar farklı çehresiyle
sunulmaya çalışılsa da halen uygulanan biçimiyle.
Hızla bundan çıkan, toplam sağlık hizmet çıktısını nitelik üzerinden değerlendiren bir yöne
girmemiz lazım.
118
Sağlık hizmetini sunan ekibi ve özel olarak onun içerisinde yer alan (kendi pozisyonu itibariyle “özel”) hekimlerin durumunu iyileştiren adımları hiç geciktirmeksizin atmak lazım.
Bu maddede bir konsensüs olması gerektiği düşüncesindeyim. Bu aşamada genel tartışmayı
açması için Sayın Şükrü Güner’e kürsüyü bırakıyorum.
Dr. Şükrü GÜNER
Arkadaşlar, bu aşamada sizlerin katkılarını ve sorularını alacağız. Lütfen söz alan arkadaşlar
önce isimlerini, soru soracaklarsa kime sorduklarını belirtsinler.
Dr. Hale ÖNÜR
Emekliyim. Aldığım emekli maaşı 580 YTL’dir.
Sabah Serdar Beyin sunumunda Fransa’da benim gibi uzman olan hekimlerin emekli oldukları zaman aldıkları maaşın 6.000-8.000 EURO olduğunu duydum.
Düşünüyorum, Türkiye’de doğmuş olmam bir şanssızlık mı?
Herkes te bunu soruyor.
Yine Serdar Bey, yüksek bürokratların aldıkları maaşlarla hekimlerin aldıkları maaşları
karşılaştırdı.
Aynı şeyi soruyorum. Örneğin Sağlık Bakanlığındaki yüksek bürokratların maaşı nedir?
Yüksek düzeyde askeri yetkililerin aldıkları maaş nedir? Emekli maaşları nedir?
Lütfen benim aldığım 580 YTL’yle bunu karşılaştırabilir miyiz?
Hangi formasyonda olduğumu biri bana açıklasın. Hangi veri tabanı bu hakkı veriyor sadece?
Ben serbest çalışıyorum. TTB’nin de serbest hekimler için yeterince etkili olmadığını düşünüyorum. Umuyorum ki İstanbul Tabip Odasında benim de üyesi olduğum Özel Hekimlik
Komisyonunun çalışmaları TTB’yi bir miktar daha etkileyecektir bu konuda.
Bunu olumlu bir süreç olarak görüyorum.
Ama biri de bana bunu anlatsın istiyorum. Bugün neden 580 YTL SSK emeklisi maaşı alıyorum.
Teşekkür ederim.
Dr. Şükrü GÜNER
Bakın, hekim maaşlarının, ücretlerinin iyileştirilmesi için 3 ayrı zamanda girişim yapılmıştır:
Birincisi. 1965’teki Tam Süre Yasası. Tam süreye giren hekimlere sabit ücret verilmesi olayıdır. Bu emekliliğe yansıyacak ücret değildir. O sabit ücret te 3-4 sene sonra kuşa dönmüştür.
Tam süre önemini yitirmiştir.
İkincisi. 1978’teki Tam Süre Yasası.
Çok köklü bir tam süre yasasıdır. Sağlık Bakanı Türk Tabipleri Birliğiyle işbirliği yaparak
çıkartmıştır. Zaten Türk Tabipleri Birliğinin yıllardır önerdiği bir yasadır.
119
Tazminatlar 1965 Tam Süre Yasasından daha iyi hesaplanmıştır. Denilmiştir ki “en yüksek
devlet memur maaşı üzerinden tazminatlar verilecektir.”
Ayrıca bölgeler ayrılmıştır. Mahrumiyet bölgelerinde daha fazla tazminat alırsınız.
Ama ne oldu. Tam süre yasası çıktı fakat emekliliğe yansıyan hekim maaşları yine aynı.
Tazminatlarda en yüksek devlet memuru maaşı uygulaması yapılmadı.
En yüksek devlet memuru maaşı 1000 + 600 iken, daha düşük seviyede tazminatlar ölçüldü.
Başta Sağlık Bakanlığı desteklerken aynı sürede maliye bakanı, çalışma bakanı, Sayıştay karşı çıktı.
Şu anda performansla hekimlere işte 5.500-6.000 YTL veriliyor. Peki asıl maaşı 1.500 YTL.
Bir hakimin, bir savcının almış olduğu asıl maaşı (yanlış söylemiyorsam) 4.500 YTL’nin
üzerinde.
Yani bizim emekliliğimize 1.500 YTL, hakimin emekliliğine 4.500 YTL yansıyacak.
Demin de konuşmacı arkadaşların belirttiği gibi sabit ücretlerin mutlaka emekliliğe yansıması lazım.
Emekliliğe yansımayan ücretin hiçbir değeri yoktur, gelip geçicidir.
Dr. Bahat ÖZER
Ben bütün katılımcılara teşekkür ediyorum. Hakikaten çok bilgilendim.
Mehmet Beye bir soru sormak istiyorum.
Size de özel olarak teşekkür ediyorum. Sosyal güvenlik kurumundan kimse bulunmaz iken,
Sağlık Bakanlığının temsilcisi olarak buradasınız.
Hükümetin bir temsilcisi değil ama bürokrat olduğunuz için soruyorum bu soruyu.
Tüm dünyada (birkaç ülke dışında) serbest piyasa ekonomisi uygulanıyor. Hükümet de
bunu savunuyor, bütün dünyadan aldığı destekler de bu yönde.
Bakıyoruz, birtakım uygulamalar, kısıtlayıcı önlemler var. Bunları pek izah etmek mümkün değil.
Örneğin sosyal güvenlik kurumunun muayenehanelerle anlaşamaması veya ayaktan tedavi
kurumlarına, cerrahi merkezlere artık ruhsat verilmemesi, ruhsatı olanların da 2 sene sonra
kapanacak olması, özel hastanelerinde dahi kadro konulması, hekimlerin bir yerden bir yere
kolayca transfer olamaması gibi şeyler var.
Bunları nasıl izah edeceğiz?
Yani serbest piyasa ekonomisiyle bunları yan yana koymak mümkün değil.
Bir Dr.un özel hayatı tamamen kısıtlanmış oluyor. Ya devlete çalışacaksınız ya da önümüzdeki yıllarda bir hastane sahibinin yanında maaşlı, toplu iş sözleşmeleri yapacak duruma
getirileceksiniz.
Yani bir hukuk yok. Bu durumda ne öneriyorsunuz, ne diyorsunuz?
Dr. Mehmet DEMİR
Teşekkür ederim.
120
Ben kendimi hiçbir zaman bürokrat olarak görmedim. Hekim ve bir teknokrat olarak çalışıyorum, onun için biraz rahat konuşuyorum. Kimi terimlerimde de çok imtina ediyorum.
Aslında bu tabloyu şöyle okumamız lazım: Şu yaşadığımız anda birtakım değişiklikler var.
Bir sürü yönetmelik değişiyor, yeni kavramlar geliyor. Genel sağlık sigortası sürecine geçiyoruz. Muayenehanecilikten merkezciliğe doğru gidiyoruz.
Tabii buradaki değişiklikleri hekimliğe bir tehdit olarak algılıyoruz ve gelecek ne olacak diye
endişe ediyoruz.
Belki eleştiriliyor ama sağlıkta dönüşüm programının başladığı tarihten bu yana 5 yıl geçmiştir. Bu 5 yıllık zaman içinde hibrit oluşan kamu ve özel çalışma alanları ve bundan sonrası
için de kamu hastane birlikleri, özel çalışma alanları, aslında ara göstergelere baktığımız
zaman hekimlik mesleğini icra eden insanlar olarak (eğer işin maddi boyutuysa) geçmişe
göre bütün rakamlar aslında bir gelişmeyi gösteriyor.
Bir ekip olarak yanımızda çalışan diğer sağlık mensubu arkadaşlarımıza baktığımız zaman
da, onların da aslında hayat standartlarında bir gelişme olduğunu görüyoruz eskiyle kıyaslanmayacak ölçüde. Bu rakamlar onu gösteriyor
Bizim şöyle bir handikabımız var: Şu andaki en büyük sıkıntılarımızdan bir tanesi gerçekten
hekim azlığı. 15 Şubat’ta alınan kararların hepsi hekim sıkıntısından kaynaklanmıştır.
Sağlık sisteminin önünün açılmasıyla beraber hızla büyüyen özel sağlık sektörünün çoğunlukla
gelişmiş bölgelere hekim transferlerinin bir sonucudur bu. Yapılmak mecburiyetindeydi.
15 Şubat’tan bu yana geçen zaman zarfında burada bir düzelme meydana gelmiştir. Belki
mecburi hizmet çok kabul etmiyoruz ama mecburi hizmet Güneydoğu bölgelerinde etkili
olmuş ve bir denge oluşmuştur.
Bizdeki poliklinikler, tıp ve dal merkezleri aslında bir verimsizliğe sebep oluyor. Bunların
ölçek olarak daha verimli hale gelmesi lazım.
Nasıl?
Bizim şu şekilde bir ayrım yapmamız lazım: Yataklı tedavi kurumları-ayaktan tedavi kurumları.
Şu anda poliklinik, dal tıp merkezleri dediğimiz birimlerin aslında günü birlik cerrahi yapabildiği, günlük hasta takip edebildiği yerlere dönüşmesi lazım.
Yönetmelik bunu öngörmüştü ve o nedenle de bu merkezlere 4 yıl süre vermişti. Fakat orada
bir Danıştay iptali var.
Sonuçta, aslında bugünlerde cereyan eden bu değişiklikler Genel sağlık sigortası, Sağlık
Bakanlığının ruhsatlandırmasındaki değişiklikler, planlama ve tam gün yasası bundan sonrasını belirleyecek unsurlar.
Olup biteni şu şekilde görmemiz lazım; Genel sağlık sigortasıyla getirilen hastanın cebinden
çıkacak parayı kontrol eden (%30’u özel sektör çok eleştiriyor) %30 şu anda vatandaşı finansal yükten korumanın garantisidir.
İkincisi. Planlamayla sağlık hizmetlerinin hem insan, hem cihaz, hem de bina olarak ülke
sathında düzenli dağılması.
Üçüncüsü. Tam gün yasasıyla beraber hekimlerin gerçekten layıkıyla aldığı ücretle tek bir
merkezde çalışması, sabahtan akşama kadar değişik yerlerde hayat mücadelesi vermemesi.
Prensipte temel amaç bu.
121
Bunlar sağlandığı zaman belki biraz daha önümüzü görmeye çalışırız diye düşünüyoruz.
Sağlıkta dönüşüm programının hiçbir yerinde sağlık hizmetlerinin piyasalaştırılması gibi bir
kavram yoktur.
Bakın, sağlık hizmetlerinin kamu eliyle verilmesi ile sağlık hizmetlerinde kamu otoritesinin
devamı birbirinden farklıdır.
Sağlık hizmetlerinin kamu eliyle verilmesi, belki verimsiz olabilir.
Özel sektör temsilcisi ise “bizi daha çok denetliyorlar” diyor. O nedenle hizmetin nerede
verildiği, hangi sahiplik altında verildiği önemli değildir. Önemli olan bunun kamu kontrolü
altında olmasıdır.
Türkiye’de kamu kontrolünden çıkacak bir sağlık sistemini hiçbir zaman düşünemeyiz,
tahayyül edemeyiz.
Bir de şunu vurgulamak istiyorum: Kesinlikle hiçbir insanımızı finansal olarak riske atacak,
onu fakirleştirecek bir sağlık sistemi olmayacaktır.
Bunun temel prensipleri o şekildedir.
Ara göstergeleri de bu önyargılarımızı yıkmamızı gerektiriyor.
Bakın bugün %30’un genel sağlık sigortasına girmesi çok eleştiriliyor. Aslında Sağlık Bakanlığının işi değil ama %30’u Sağlık Bakanlığı koydurmuştur büyük bir mücadeleyle.
Bunun sebebi de şu anda özel sektörde vatandaşın cebinden onun ihtiyari dışında yüksek
ücretlerin alınmasına engel olmaktır.
Bu demek değildir ki özel sektörün hep bu yük altında kalması. Bakın birtakım düzenlemeler
yapılıyor, bunlar belki şu anda tam yansımadı ama riskli ameliyatların ücretleri arttırılıyor
hiçbir ücret arttırılmadığı halde.
Sonuçta (biraz önce ifade ettiğim gibi) vatandaşın finansal yükten kurtulduğu, memnun
olduğu, sağlık göstergelerinin düzeldiği bir sağlık sistemidir.
Bütün amaç budur.
Dr. Bayan
Bugün Hekim Emeği Çalıştayı’nda dünyadaki anestezistlerin çok kazanan bir grup olduğunu, özel-kamu ve üniversitelerde eşit sayıda hekim çalıştığı söylendi.
Bingöl Devlet Hastanesinde anestezi uzmanı olmadığını ve teknisyenlerle çalışıldığını biliyorum.
Özel hastanelerde de anestezi ve reanimasyon hekimlerinin emeğinin karşılığını alamadığını
ya da aldığı takdirde ne koşullarda aldığını görüyorum.
Acaba Türk Tabipleri Birliği, meslek dernekleriyle beraber alt branş şeklinde anestezi ve
reanimasyonun sorunlarını, bu sorunları buradan bir öneri olarak Sağlık Bakanlığına götürülebilir mi?
Teşekkür ederim.
122
Dr. Mehmet DEMİR
Yurtdışında gerçekten tablo öyle. Anestezi uzmanları yüksek kazanır. Bu sevindirici bir şey.
Aslında bizim performansta da anestezi uzmanları epey yüksek alıyorlar. Çünkü onların
sayıları gerçekten az. Sayı az olduğu için belki Bingöl Devlet Hastanesinde anestezist olmayabilir.
Bu çok önemli bir problem. Çünkü diğer branşlarda tolore edebiliyorsunuz. Ama bazı
branşlarda uzman sayılarının azlığı ve bunların özel sektör tarafından çokça talep edilmesi
uzman dağılımını son derece etkiliyor.
Bakanlıkta bir PDC uygulaması var. Bu PDC uygulamasıyla nüfusa ve birtakım parametrelere
göre bu hekimleri uygun şekilde dağıtmaya çalışıyor.
15 Şubat’a kadar çok sayıda hekim istifasıyla karşı karşıyaydık.
Fakat 15 Şubat’tan sonra biraz daha denge kurulmaya başlandı.
Sonuçta her branşın kendine özgü birtakım problemleri vardır. Bunların üzerinde durmak
lazım.
Sizlerle alakalı anestezi teknisyeniyle ameliyat yapılabilmesi gündeme gelmişti. Ama sonradan kanun geri çekildi.
Ancak bütün dünyada görüyoruz ki, yardımcı hekim pozisyonunda çalışan birçok branş var.
Hekim eksikliğini ancak bu şekilde giderilebilmiş dünya.
Belki bizde eksik olan yönleri böyle tamamlamamız lazım.
Mesela en çok zorlandığımız kadın doğum branşı. Özelliği gereği şu anda muayenehanelerini kapatmayan hekimler, kadın doğumcular. %74 oranını vermiştim, o oranının düşük
çıkmasının tek sebebi kadın doğum uzmanları.
Belki Fransa’daki gibi ebelere doğum yetkisi verilmesi lazım.
Çünkü her branşa özgü birtakım çözümleri geliştirmemiz lazım.
Fakat bu süreçlerin hepsi dinamik ve birtakım kararları da çok çabuk alamıyoruz. Ama
sorunlar yaşanıyor ve politika bir karar almak mecburiyetinde.
Politikanın doğru karar alması açısından da her meslek mensubunun objektif ve altı dolu bir
şekilde bu tür sorunları dile getirmesi, tartışması lazım diye düşünüyorum.
Yanlış anlamadıysam zaten “evet” demekten başka bir durum yok. Benim bildiğim kadarıyla
TARD-Uzmanlık Derneğinin adı.
Umarım burası kapalı bir toplantı haline dönüşür. Çünkü söyleyeyim mi-söylemeyeyim mi
diye düşündüğüm bir noktaydı.
Biz Anestezi ve Reanimasyon Uzmanları Derneğinden Türkiye’deki meslek riskleriniz anlamında bir bilgi istediğimizde ulaşamadık ne yazık ki.
Türk Tabipleri Birliği bünyesi içerisinde Uzmanlık Dernekleri Eş Güdüm Kurulu-UDEK çerçevesinde 6-7 tane ayrı çalışma başlığı var. Bu çalışma başlıklarında uzmanlık derneklerinin
123
de katkısıyla kendi alanınızda kaç hekim var, çalışma koşullarına vs kadar çeşitli sorunları
derleyen gruplar var.
Dolayısıyla bu başlık altında hazırlanan her türlü sorununuzu bakanlığa, ilgililere, OHSAD’a,
SGK’a götürmek (muhatap olan her neresi ise) zaten görevlerimizden bir tanesi. O mekanizmada bir sıkıntı varsa hızla onu çözelim ve belgeleyelim diye düşünüyorum.
Dr. Zeki BAYRAKTAR
Bu soruyu direkt bana yöneltmediniz ama ben özel sektöre bir sataşma olarak gördüm bunu.
Sunumumda söyledim zaten. En kötü koşullarda bile özel sektörde biz hekime kamunun
ödediğinin en az 2 katı ücret verdiğimiz matematik bir kural.
Buna rağmen bir hoşnutsuzluk var. Bunun nedenini tartışırsak benim söyleyebileceğim 1520 tane madde var.
Ama konu bu değil. Bugün burada gerilime yol açmak istemem ama hem Sağlık Bakanlığımızı, hem Tabip Odamızı eleştirmek istiyorum bu konuda.
Konu hekim emeği idi.
Ben ürolog olduğum için rahat ifade ediyorum. %30’u Sağlık Bakanlığı savunuyor, Tabip
Odamız da bunu savundu. Ama neyin %30’u olduğunu dikkatinize sunuyorum.
Resmi fiyat tarifesinde bir idrar tahlili 1 YTL’dir.
Affedersiniz bugün Taksim Meydanında tuvalete gittiğiniz zaman 3 YTL ücret verirsiniz.
Özel hastaneye gelince tuvalete girme + tahlil yapma bedeli 1.3 YTL’dir.
Tabip Odamız %30’un dahi olmamasını savunmuştur. Ardından da demiştir ki “özel hastanelerde hekim emeği sömürülmektedir.”
Burada büyük bir çelişki var. Ne konuştuğumuzu ifade edelim.
Ayrıca özel sektöre karşı da hem kamunun, hem tabip odasının büyük bir ayrımcılık yaptığını iddia edebilirim.
Şu anlamda: Siz anestezi uzmanısınız. Türkiye’de anestezi uzmanı olmadan çalışan devlet
hastaneleri var mı? Var dediniz, değil mi?
Sosyal güvenlik kurumu o hastanelere parasını ödüyor mu? Evet, ödüyor.
Peki, soruyorum. Türkiye genelinde anestezi uzmanı olmadan çalışan özel bir hastane var
mı? Hayır.
İşte “maliyet analizi” diyoruz. Biz maliyet analizinden hareket ettiğimiz nokta burası. Neyi
fiyatladığımızı bilmemiz lazım.
Biz hekimsiz çalışamayız. Ama Sağlık Bakanlığının böyle bir şartı yok.
Buna rağmen (arada konuştuk. Biz bu rakamlara çok iyi hakimiz de zaman olsa savunabilsek) biz %30’a mahkum edilmeye çalışıyoruz.
2007-2008 yılında Sağlık Bakanlığı, SGK’dan aldığının üzerine ilaveten %130 fark almıştır.
Şimdi Mehmet Bey hemen diyecektir ki “bizim bu aldığımız bedel içerisinde koruyucu sağlık
hizmetleri de var. Siz bunu vermiyorsunuz.”
124
Evet, var. biz bunu biliyoruz. Ama %3’tür en fazla.
Ancak şu da var: Devlet hastanesini devlet bedava yapar, arsasını devlet alır. Hazine her türlü
süspansiyonunu yapar. Anahtar teslimi hastane verir. Bunun üzerine resmi fiyat tarifesinden
ödeme yapar.
Biz bütün yatırımlarımızı kendimiz yaparız. Sağlık Bakanlığının aldığı %130’a karşı %30’a
mahkum edilmeye çalışılırız.
Bu da %30 değildir. Özel hastanelerde kardiyovasküler cerrahiden fark almak yasaktır.
Acilden, hemoliz, diyaliz hastalarından yasaktır. Birtakım gazilerden ve malullerden almak
yasaktır. Dolayısıyla bu %30 bile değil, %20’dir.
Tekrar söylüyorum: Neyin %30’u? Resmi fiyat tarifesinin %30’u.
Dr. Hüseyin DEMİRDİZEN
Benim gördüğüm 3 temel paradigma var. Bana göre bu üç paradigmayı da sorgulamamız
gerekiyor.
Birincisi. Ülkemizde sorunlara yol açan sağlıkta dönüşüm programının çözümlerini aynı
program içerisinde arıyoruz. Bu bir paradigmadır.
Çünkü bugün konuştuğumuz, örnek aldığımız Sağlık Bakanlığının tek denetleyici ve kural
koyucu, kamu ve özel sağlık kuruluşlarından hizmet alan ve bu hizmeti de verilen hizmet
birimi karşılığında geri ödeyen modelin adı sonuçta “piyasa modelidir.”
Bugün örnek aldığımız ülke açısından bakarsak bütün düzenleyici kurallar, hukuki ve yasal
olarak piyasanın genişletilmesi ve sermayenin ihtiyaçları doğrultusundadır. Neoliberal ideolojinin gereği olarak ta, eğer liberalizm diyeceksek esasında pek çok düzenleyici kurumun,
müdahale olanaklarının ve kuralın ortadan kaldırılması gerekmektedir. (“Zaten Bakanlığımız da, hükümetimiz de “bütün politikalarımızı serbest piyasaya göre şekillendiriyoruz”
demektedirler).
Çünkü düzenleyici kural, piyasaya ve insan gücüne müdahale eder. Örneğin kaynakların
nasıl harcanacağına, önceliğin hangi sorunlara verileceği, insanları ve toplumu hangi sorunların beklediğini, sağlık ocağımı, hastane mi yapılması gerektiğine, yapılacaksa nereye
yapılacağına vb. müdahale eder.
Çünkü bunun literatürdeki adı budur.
Bugün gerçekten çok özel bir dönemde yaşıyoruz. 1.5-2 aydır bu piyasa üzerinden hayatın
yeniden üretildiği sistemin Amerika’dan başlayarak çatırdadığı, çöktüğü, o “batmaz” dediğimiz bankaların, yine “batmaz, kendisini finanse edebilir” dediğimiz sigorta kurumlarının
kapandığı, hastanelerin kapandığını, el değiştirdiğini görüyoruz. (Bu ülkemize de bizim
alanımız olan sağlıkta da hızla gelecektir)
Yine kendi ülkemizde de olduğu gibi 4 yılda yatak sayısının kapasitesini 140’tan 1400’lara
çıkaran özel hastane zincirlerinin eğer bu kadar düşük karlarla çalışıyorsa, bu yatırımları
nereden alıp yaptıklarını sormamız lazım.
Şunu söyleyeceğim. Aslında olumsuzluk olarak tartıştığımız konuların önemli bir kısmı,
zaten tercih ettiğimiz modelin kendisi içindedir.
Bunu kendi içinde pansumanlarla çözmek mümkün mü?
125
Sağlık Bakanlığı Yetkilimiz dedi ki “Aslında biz çok sık olarak mevzuat değiştiriyoruz.”
Bu da şunu gösteriyor: Aslında değişik yerlerden damlayan, akan sızıntıları kapatmaya çalışıyoruz.
Çünkü bir model o kadar sık mevzuat değişikliğiyle oturtulamaz. 5 yılda bile eğer 10’larca
mevzuat değiştirilebilmişsek, ya hiçbir şeyi önleyemiyoruz ya da gerçekten dikiş tutmuyordur demektir.
Ben ikincisinin olduğunu düşünüyorum.
İkincisi. Sevgili özel sektörden katılan arkadaşımız dedi ki “özel kuruluşlar, özel hastaneler
çok etkin, çok verimli çalışır.
Bu tabii nereden baktığınıza bağlı.
Mikro düzeyde, yani işletme bazında baktığımız zaman böyle olabilir.
Ama eğer biz ulusal düzeyde bakıyorsak, bu kesinlikle yanlıştır.
Örneğin Türkiye’de özel hastanelerin sayısı 340-350,
İstanbul’daki özel hastane sayısı 155. Yani toplamın %40’ı.
Ancak yine Sevgili Sağlık Bakanlığından katılan arkadaşımız dedi ki “18.000-20.000 civarında özel hekim var. Bunların yaklaşık %60’ı hastanelerin %40’ının olduğu kentte. Tomografi
cihazlarının %80’i bu kentte ya da kentin hemen içerisinde.”
Eğer siz gerçekten küçük tomografi ünitenizin etkinliği açısından düşünüyorsanız, bu doğrudur. Kar etmiyorsanız oraya yatırım yapmazsınız.
Ama bütün Türkiye’nin tomografi cihazına ihtiyacı içinde olan insanların %80’nin bu şehirde yaşamadığı düşünülürse, bunun çok ciddi olarak ulusal düzeyde bir kaynak savurganlığı
olduğu açıktır.
Çünkü yaptığı her işletmeyi para getirecek şekilde döndürmek zorundasınız.
Bu ise bizim kaynak savurganlığı dediğimiz şekilde başka yerlerde de mümkündür.
Dolayısıyla mikro düzeyde katılıyorum meslektaşıma. “Ben bu işletmeyi daha karlı hale
getirmek için elimden geleni yaparım” diyor.
Ama makro-ulusal düzeyde bunun böyle olmadığını Amerika’da da gösteriyor. ABD kişi
başı 6500 dolar sağlık harcaması ile Dünyanın en çok para harcayan ülkesidir. Ama sağlık
göstergeleri de iktidarlarını devirecek kadar kötüdür.
Üçüncüsü. Meslektaşlarımızın beklentileri ve yaşadıkları sorunlarla ilgili.
Özel sektördeki arkadaşımız da, Sağlık Bakanlığın da ki arkadaşımızda gelirimizin artmasını,
yaşam standardımızın artması olarak söyledi.
Biz bunun aynı şey olmadığını biliyoruz.
Evet, gerçekten gelirimiz artabilir. Ama daha yoğun bir stres ortamında iş güvencesi olmaksızın, daha uzun süre çalışarak kendimizden ve değerlerimizden taviz vererek kazanırız.
Buna eğer “standart” diyeceksek evet, gelir düzeyi yüksektir.
Ama aynı şekilde yaşam standardımızın yüksekliğini söylemek kolay değildir.
126
Kamuda 1. basamaktaki arkadaşlarımız performansları düşmesin diye yıllık ve hastalık
izinlerini kullanamıyorlar.
Görüntü olarak Bakanlığın kamudan böyle bir istediği yok. Gönüllü olarak yıllık izinlerine
gitmiyorlar. Bu bir yaşam standardı yüksekliği değildir.
Yine Sevgili özel sektör temsilcisi arkadaşımız “09.00-18.00 arasında (Cumartesi de dahil
olmak üzere) çalışıyor gönüllü meslektaşlarımız esnek çalışma olarak” dedi.
Doğrudur.
Ama bu da bir yaşam standardı yüksekliği değildir.
Yaşam standardı yüksekliğinden hayatta nitelikli, sağlıklı bir yaşam sürdürebilmek için
çalışma saatinin dışında diğer gereksinimlerine (eğitim, bilim, eğlence, sosyal faaliyetler,
kendisini geliştirme gibi) zaman ayırabildiği ölçüde bahsedilir.
Teşekkür ederim.
Prof. Dr. Özdemir AKTAN
Bütün gün aşağı-yukarı hekimlerin kaç para alması gerektiğini konuştuk. Ama çalışma şartlarını çok ta fazla konuşmadık. Benim de vurgulamak istediğim de oydu.
Emekli maaşları gündeme geldi.
Maalesef sağlıkta tamamlayıcı sigorta gibi artık sosyal güvenlikte de bir tamamlayıcı sigorta
ve özel emeklilik sigortaları var. Aynı ortalama sigorta sağlıkta da olacak. Bu da insanların
ceplerinden daha fazla para ödemelerine yol açacak.
Yine bugün çok fazla konuşmadığımız çalışma sürelerimiz.
Aslında çalışma sürelerinin kısıtlanmasını, normal sürede kalmasını birçok nedenden dolayı
arzu ediyoruz.
Biliyoruz ki kamuda çalışanlar ve sizin özel de 09.00-18.00 çalışıyor dediğiniz hekimler
oradan çıkıp başka biri işe daha gidiyorlar. Maalesef böyle bir şeye gereksinim duyuyorlar.
Bu da hekimlik gibi bir meslekte hataların artmasını ve hekimliğin kalitesinde düşmeyi de
beraberinde getirecektir.
Bir şekilde hekimlerin çalışma saatlerine bir sınırlama gelmeli midir? Yoksa bugünkü gibi ne
kadar çok çalışırsanız, o kadar çok para kazanırsınız düsturunda devam mı etmeliyiz?
Bu konuda bir-iki görüş alabilirsek memnun oluruz.
Teşekkür ederim.
Dr. Bayan
Sorum Sayın Bayraktar’a.
Özel hastanede çalışan hekimle hastane arasındaki iş ilişkisi hizmet sözleşmesidir ve bunun
esasları iş kanununda düzenlenmiştir.
Aslında hekimlerimiz bu terimden hoşlanmıyorlar ama işverenlerin talimatı altında, ona
bağımlılık çerçevesinde ve bir maaş karşılığında çalışan kişi “işçidir.”
127
İş kanunundaki düzenlemelere göre işveren, işçinin çalışmaya başladığı gün işe giriş bildirgesiyle bu durumu SSK’ya bildirmek zorundadır.
Şimdi özel hastanelerde yeni bir uygulamayla karşılaştık: Her ne kadar hekim hizmet
sözleşmesiyle çalışsa de hastane bir şekilde hekime bir vergi açılımı yaptırıyor (tabii kendi
açısından) ev adresini işyeri adresi olarak gösteriyor ve böylelikle SSK primi ödemekten
kurtuluyor.
Bu durumun hukuki dayanağını öğrenmek istiyorum.
Teşekkürler.
Dr. Zeki BAYRAKTAR
Teşekkürler.
Bu bizim çok hakim olduğumuz bir konu gerçekten.
Özel sektörde hekimin çalışma saati ve sosyal güvencesi konusunda bile seçeneklerinin var
olduğunu söylemeye çalışmıştım.
Eski bildiğimiz SSK, BAĞ-KUR ve Emekli Sandığını artık Sosyal Güvenlik Kurumu kendi
çatısı altında topladı.
Bugün özel sektörde hekimler yalnızca SSK’lı olarak ta, BAĞ-KUR’lu olarak ta çalışabilmektedir.
Bu bizzat sosyal güvenlik kurumunun mevzuatı ve hatta bize yaptıkları denetimler sonucunda bizi yönlendirdikleri bir alan.
Belki bunun bazı noktaları eleştirilebilir.
Fakat biz bunu incelediğimiz zaman (bugünkü konu hekim emeği olduğu için) hekim emeğinin de bu konudan olumlu etkilendiğini görüyoruz.
Şöyle ki: Biz bir hekimi artık sosyal güvencesi olmaksızın çalıştıramayız.
Eğer biz bir hekimi SSK’lı olarak çalıştırdığımız zaman ona verilen ücretin tümünün bordroya yansıtılması demek, o ücretin aynısı kadar bir verginin ortaya çıkması demektir.
Bu dikkat edin hekimin cebine giren bir miktar değil, devlete giden bir rakamdır.
Örneğin bir hekimle 8.000 YTl üzerinden anlaşırsanız, onun tümünü SSK bordrosuna yansıtırsanız sizin maliyetiniz 16.000 YTL olur.
Ama o 16.000 YTL hekimin cebine gitmez, devletin cebine gider.
Oysa vergi mükellefi olarak çalışırsa, bundan çok daha az bir vergi vererek hekimin brüt
olarak ücretlendirilmesi mümkün oluyor. Neticede de hekimin elde etmiş olduğu net gelir
düşmemiş oluyor.
Ama bu bizim geliştirdiğimiz, yoktan var ettiğimiz ya da icat ettiğimiz bir sistem değil.
Vergi kanunlarının bizi zorunlu olarak yönlendirdiği bir şey.
Bir diğer bilgi. Eğer bir hekim herhangi bir tarihte (ister muayenehane açtığı için, ister bir
yere ortak olduğu için) vergi mükellefi unvanını almış ise, ondan sonra SSK’lı olarak çalışsa
bile zorunlu vergi mükellefiyeti devam etmektedir. SSK primi olarak ödenen primler boşa
gitmektedir.
128
Bunu birçok hekimimiz bilmiyor. Bir uyarı olarak ta bunu ifade ediyorum.
Dr. Bay
Ben herkese teşekkür ediyorum.
Gerçekten 8 saat sonunda bana da bir konuşma fırsatı verdiniz. Size özellikle teşekkür ederim.
Bir Çalıştay yapıyoruz ve buradan bir sonuç elde etmek istiyoruz.
Sevgili Mazhar yönetirken sanki burada bir konsensüs sağlanmış gibi bir hisse kapıldım.
Sağlık Bakanlığı meslek örgütüyle paralel düşünüyor. Özel kurumlar paralel düşünüyor.
Gerçekten yapılan sunumlarda verilen rakamlarda da demek ki hekim emeğinin karşılığı
olan ücretler konusunda da sorun yok.
Ancak hekimlerin %kaçı acaba bu oranlarda bir ücretlendirme üzerinden para kazanıyor?
Ben hekim emeğinin sadece ücret bazında değerlendirilmesinden gerçekten hoşnut olmadım.
5.000 YTL benim hekim emeğimin karşılığı değildir. Bunun bilinmesi lazım diye düşünüyorum.
Eğer bir Çalıştay yapıyorsak ve bir uzlaşı sağlayacaksak, Türkiye için hekim emeğinin nasıl
karşılanacağının modelini ortaya koymamız lazım.
Türkiye için en iyi model hangisidir? Bu kurul bir şeyler söylemelidir.
Bunun Türkiye’de idamesi için ne yapılmalıdır?
Çünkü Türkiye’de sağlık sistemiyle ilgili olarak bir gün içerisinde 3 genelgenin birden çıktığı
dönemleri biliyoruz. Tam bir uygulamaya giriyoruz, hemen 3 saat sonra bir genelge daha ve
bir önceki uygulamanın tam tersi bir uygulamayı gündeme getiriyor.
Dolayısıyla bu nasıl idame ettirilecek?
İkincisi. Yine dışarıda olmayan ama Türkiye’de mevcut olan bir paket uygulama sistemi var.
Bu paket uygulama sisteminde hekim emeğinin karşılığını nasıl hesap edeceğiz?
Bütün bunların düşünülmesi lazım diye düşünüyorum.
Teşekkür ederim.
Av. Ziynet ÖZÇELİK
TTB Hukuk Bürosu
Burada herkesin aslında başka kavramlardan konuştuğunu hissettim ve bunun doğru olmadığını düşünüyorum.
Evet, sorunlarımızın olduğu açık. Önümüzdeki dönem nasıl bir tutum değişikliği ve hangi
tercihler olacak ki, biz bu sorunları çözebilelim?
Şimdi dünyada bazı ölçütlerin olduğunu ve bu ölçütler üzerinden de Türkiye’de uygulamaların yapılabileceği, sorunların çözülebileceği söylendi.
Mehmet Bey “Amerika’da malpractice riskininde hekim emeğinde bir ölçüt olarak dikkate
alındığını” söyledi.
129
Evet, Amerika’da bu böyle ama Türkiye’de malpractice yani sigortasız bir hekim olarak o
mesleği icra edemiyorsunuz. Onun bedeli sizin cebinizden çıkıyor.
Ama başka ülkelerde, (örneğin İngiltere, İrlanda, İsveç) böyle sistem tercihi yok. Hekim
onun parasını ödemiyor, çünkü hasta hekimin ayağına gelmiyor.
Üstelik de Amerika’da uygulanan sistemin bir sürü eleştirisi var. Öyleyse bu, diğer ülkeler
açısından bir ölçek değil.
Demek ki uygulanabilir bir ölçekten söz edebilmek için gerçekten Burçay Beyin söylediği gibi
bir sistem tercihi yapıp ortaya koymamız ve ona göre de yöntemler geliştirmemiz gerekiyor.
Hemen şu bilgiyi paylaşmak istiyorum: Bırakın kamu ya da özel hastaneleri. Eğitim ve
araştırma hastaneleriyle ilgili Sağlık Bakanlığı bünyesinde kurulan “Tıpta Uzmanlık Kurulu”
için Türk Tabipleri Birliğinin temsilcisi tarafından bir yönetmelik hazırlandı. O yönetmeliğe
rağmen Sağlık Bakanlığı, eğitim ve araştırma hastanesinde bulunması gereken eğitimi destekleyici kütüphane vs hiçbir düzenlemeyi koymadı.
Türk Tabipleri Birliği olarak biz bunları önerdik, yazılı olarak örneklerimiz de var. Onlar da
konulmadı böyle bir düzenlemenin içinde.
Nasıl bir anlayış değişikliği olacak ki, bunları biz yerine getirebilir hale geleceğiz?
Yine Sağlık Bakanlığı e sağlıkla ilgili bir dizi çalışma yapıyor. Doğru. Biz bazı toplantılara
katıldık. Ama sistemin oluşturulmasıyla ilgili toplantılara değil. Çünkü Türkiye’de bunun
mevzuatı yok.
Oradaki hastanın bilgilerini buraya aktarıyorsunuz. Ama hastaya bu bilgileri aktarabilir
miyim diye sormuyorsunuz. 250-260 tane ölçek üzerinden bu bilgiler otomatik olarak
saklanmış değil.
Sağlık Bakanlığı bunu doğal olarak hastaya sormuyor. Türk Tabipleri Birliğine de sormadı.
Biz sorması gerekir diye yazılı başvuru yaptık?
Acaba bundan sonra bir anlayış değişikliği olabilir mi ki, bu konuda bir tutum ve karar
çıksın?
Biz mevzuat değişikliklerine yetişemiyoruz. Her gün aynı konular yeniden, yeniden düzenleniyor.
Acaba ekonomik olarak tek başına hukuksal düzenleme dediğiniz bu tür değişikliğin de
kamu maliyeti açısından bir unsur olarak değerlendirmemiz gerektiğini düşünülüyor mu?
Teşekkür ederim.
Muhtemelen burada size bir ekonomistten çok bir sosyolog ya da politikacı gereklidir. Zira
burada “bir reform süreci var” diye o sürecin ne şekilde geliştiği, ne şekilde gelişeceği ve o
sürece nasıl dahil olabileceğiniz konusunda benim ekonomi bilgimin size yardımcı olması
çok zor.
“Bir maliyeti var mı?” diyorsunuz.
Tabii ki bir maliyeti vardır. Ama “bu maliyeti sadece Sağlık Bakanlığı mı değerlendirmelidir,
yoksa daha demokratik katılımcı bir proses olmalı mıdır?” sorusunun cevabı dediğim gibi
benim alanıma girmiyor.
130
Dr. Mehmet DEMİR
Veri mahremiyeti çok önemli ama bence veri mahremiyetini biraz abarttınız gibi geliyor.
Çünkü yeni bir sistem kuruluyor. Bu sistem çok önemli sağlık hizmetlerini yönetebilmek,
her şeyi değerlendirmek açısından.
O nedenle “veri mahremiyeti, hasta buna onay verecek mi-vermeyecek mi” konuları biraz lüks
gibi geliyor. Bunun çok ta fazla üzerinde durmamamız gerektiğini ifade etmek istiyorum.
Kararlar çok değişmiyor aslında. Ama gerekirse her gün bir genelge çıkartabilirsiniz. Bunların hepsinin amacı, çizdiğiniz tezi, hipotezi gerçekleştirmek içindir. Ortaya çıkan sonuçları
tekrar değerlendirirsiniz. Bu sonuçlara göre sisteminizi tekrar değiştirirsiniz.
Ama biz son 5 yıldır baktığımız zaman kilometre taşları bellidir hangi radikal kararlarda
değişikliğin olduğu.
Bunlardan bir tanesi 15 Şubat’tır.
Doğrudur. 15 Şubat sistemin aslında daha ileriye gitmesi için alınmış kararlardır. Bu tabii ki,
ekonomik olarak bu alanda yatırım yapan insanları etkilemiştir.
Ama bu sonuçta ekonomik bir yatırımdır, herkesin riskini buna göre alması gerekiyor.
Ama burada temel hedef, sağlık göstergesinde hastaların memnuniyetidir, finansal yükten
korumaktır.
Eğer bunlar sağlanıyorsa, diğer kısımlardaki değişiklikler her profesyonelin bunları tahmin
etmesi, bu yönde çaba göstermesi, bu olayda izlemesi gereken hususlardır.
Özel sağlık kuruluşlarında da bu yeteneğinin olduğuna inanıyorum. Onlar bütün karar
değişikliklerine adapte olabileceğini de düşünüyorum. Çünkü sonuçta bu bir yatırımdır,
onlar da bu riski alıyorlardır.
Tabii onlar adına çok şey söylemek istemiyorum bu çerçevede.
Dr. Ayşegül …..
Muayenehane hekimiyim.
Demin veri mahremiyetinden söz edildi. Veri mahremiyeti insan hakları sorunudur ve “veri
mahremiyeti” diye bir kavram vardır. “Abartıyorsunuz” dediğimiz zaman da insan haklarını
yok saymış oluruz.
Ben esasında örtülü teşhislerle açık teşhislerden söz etmek istiyorum.
Performans sistemimiz aslında bizim örtülü teşhislerin iyice örtülmesine, açık olanların da
kabak çiçeği gibi açılmasına yol açtığını düşünüyorum.
Her performans sisteminden pay alınan ya da her kötüye kullanılan olayda bunların hepsinin altında biz hekimlerin imzası var ve performans sisteminde biz hekimlerin de payımız
var diye düşünüyorum.
Bu bizim özel ilişkimiz olarak hiç tartışılmadı.
Ben kamu hekimliğinin genel yükünü taşıyamayacağımı ve artık bundan sonra yaptığımız
şeyin etik değerleriyle benim etik değerlerinin çatışacağını düşündüğüm için özel hekimliğe
geçtim ve hiç anlamadan geçtim.
131
Ama biz bunu hiç tartışmıyoruz. Performans sisteminde her gün 60-100 reçetenin altına
imza atılıyor. Bunların altında kimlerin imzası var?
Bu değerlerimizin yıkımı ve bunu hekimler yapıyor. Etik sadece “kendini ada” demiyor
hekimlere, “kendini de koru” diyor.
Kendini korumak örgütlü bir iş. Biz burada örgütlülükten yana olarak konuşuyoruz ama
hekimlerin bir kısmı da “hekimlerin örgütlü çalışamadığını, piyasada pazarlık payının
olmadığını ve bu olmadığı sürece de bugünkü konuştuklarımızın hep havada kalacağını”
düşünüyor.
Dr. Hilmi OR
Yakın bir hastamı kaybettim. İşletme mantığıyla çalışan bir özel hastanenin hastamı orada
daha fazla yatırıp, daha fazla para kazanması için gerekli işlemlerin zamanında yapmamasından kaybettim.
Burada konuşulması gereken şey etik.
Şükrü Hocam az evvel bizlere bütün hekimlerin, burada oturan herkesin ettiği bir yemin
okudu.
Bizler “eğer ben etiğe uymayacağım, bunu sadece para kazanmaya yönelik işlemleri yapıp, hatta
gerekirse tıbbi tedaviler üzerinden para kazanmaya çalışacağım ve işletme mantığının emrinde
çalışacağım” diyorsak, o zaman tababet değil, sadece tıbbi teknisyenlik yapmış oluruz.
Eğer tıbbi teknisyenliği kabul ediyorsak, tababeti bırakalım, yeminimizi de lav edelim.
O yeminin belli anlamları var.
Olay sadece paraysa, başka bir meslekte çok daha rahat, bu kadar emek vererek para kazanabilirsiniz. Hepiniz çok iyi eğitim aldınız ve bunu başka mesleğe aktarabilirsiniz. Çok daha
rahat kazanırsınız.
Ama “bu kazandığımdan biraz daha fazla kazanacağım” diye etikten ödün vermeye başlarsanız, bir süre sonra başka meslekten insanlar (şu anda masada oturan ekonomistler vs) sizleri
paylaşır, her şeyi yaptırmaya yönlendirebilir.
Bu konuyu lütfen hekim olarak düşünün. Masadakiler de düşünsün.
Bir hastaneye gittiniz. İşletme mantığı diyor ki “Cebinde 3.000 dolar varsa onu bana vereceksin.”
Eğer sizin çocuğunuza, kendinize, eşinize, annenize işletmeci mantığı emrettiği için bu
şekilde davranılıyor ise, siz şu ana kadar konuştuklarınızı savunabilir misiniz?
Biz hekimler olarak %0 hata ile çalışmayı amaç edinmişizdir. İşletmeci mantığında ise bu
oran %20’dir. Tıpta bu oran başarısızlık iken işletmecilikte başarıdır.
Dr. Arda SAYGILI
Sağlıktaki sorunlar sadece hekimlerin değil, işletmecinin, ekonomistin vs bütün herkesin
sorunu.
Biraz önce bir arkadaşım dedi ki “hiçbir sosyal güvencem yok emeklilikten sonra.”
Bir arkadaşım da dedi ki “işsiz kaldım. Takatim yok.”
132
Tabip Odası Başkanımız diyor ki “artık özel sağlık sigortasıyla emeklilik sigortasını yaptırmamız gerekiyor.”
Hekimin emeği üzerinden devlet hangi hak etmediği vergiyi talep ediyor?
Bunu sormak istiyorum.
Dr. Mehmet SOFU
Son zamanlarda Özel Hastaneler Birliğinin kendi aralarında yaptığı toplantılarda bir centilmenlik anlaşması var mıdır, yok mudur?
Bazı grupların hastanesinden işten çıkan hekimlerin İstanbul’da özellikle iş bulamaması için
birtakım yaptırımlar koyması sizce uygun mudur?
Dr. Bay
Dünya tarihi var olduğundan beri tedavi var. İster kamuda olsun ister özel de olsun maliyeti
hesap etmek için emek, hekimin emeğini temel almak gerekir.
Yine özel sağlık işletmecisi arkadaşlarımız “sağlıktan para kazanmak çok zor” derler. Bunun
da sebebi “buradaki hekimin emeğini çok doğru planlayamadığımız içindir. Burada yapacağımız en ufak bir fizibilite hatası bizi en kötü noktaya götürebilir. Hekimin gücünü dikkate
almak gerekiyor” derler.
Yine “sağlık işletmeciliğinde yatırım 2.4 yılda geri gelmelidir yeni teknolojiye ayak uydurabilmek ve bu hizmette kalabilmek için” derler.
Çünkü hekim standart bir uygulamayı yerine getirirken önce anemnez almak zorundadır.
Bunun için de uygun bir otomasyon sistemine sahip olmak, uygun fiziki koşullara ve ortama
sahip olmak zorundadır. Bunlar maliyeti etkiler.
Sonra; hastanın iyi, uygun ve doğru bir muayene edilmesi.
Hekimin bundan sonraki hekim-hasta ilişkisinde güveni ortaya koyacak ortamlar mutlaka
maliyeti etkileyecektir.
Yine tanısal yöntemlerden yardım almak zorundadır ve bunların kendisine doğru ve en kısa
sürede gelmesi gerekmektedir. Bunun için hastanenin doğru yönetimi çok önemlidir. Bunlar
da maliyeti etkileyecek şeylerdir.
Bunları alt alta koyduğunuz zaman bir kırmızı nokta vardır, bu kırmızı noktanın üzerinde
olan her türlü kazanç hastanenin işletme kazancıdır. Ama bunun altındaki olan kazanç
tamamen zarardır.
Sağlık Bakanlığının yapmış olduğu o bütçe çalışmalarda bu kırmızı çizgi hiçbir zaman
dikkate alınmamıştır. O %30 vs ile hastanelerde yapılmak istenen sadece kırmızı çizginin
üstündeki rakamlarmış gibi gösterilmektedir.
O bakımdan böyle bir işletme mantığı içerisinde gerçekten önümüzdeki yıllarda en çok
zarar görecek olan toplumdur. Sağlık hizmetlerini doğru-dürüst alamadığı gibi hekime olan
güveni de sarsılacaktır.
Çünkü hekim uygun ortamda emeğinin karşılığını alamadığı sürece hem hastasına katkı
sağlayamayacaktır, hem de motivasyonu son derece düşük olacaktır.
Teşekkür ederim.
133
Yılmaz ARGÜDEN
Soruların çoğu bana değil ama iki noktaya değinmek istiyorum.
“İşletmeler %20 hatayı kabul eder. Doktorlar kabul etmez” görüşünü çok popülist bir yaklaşım olarak görüyorum. Bu işletmesinden işletmesine değişir.
Örneğin uçak işletmelerinin hata oranı herhangi bir hastanede, herhangi bir Doktorun yaşadığından daha azdır. Düşününüz ki kaç tane uçak düşüyor her gün inerken ya da kalkarken.
Ama ameliyatlarda kaç tane hata yapıyoruz?
Dolayısıyla da onun için de 6 sigmayı söylemiştim. O 1 milyonda ve 1.3 milyonda 1 hata gibi
konular işletmeden işletmeye değişir.
Dolayısıyla işletmecilik mantığını “hepten böyle kötü, %20’yi kabul eder” diye düşünmeyelim.
Kötü işletmeler de-iyi işletmeler de vardır.
Bazıları tıp sektöründe ulaşılan hata oranlarından çok daha düşük hata oranlarıyla çalışan
işletmelerin olduğunu vurgulamak isterim.
İkincisi. Arkadaşımız İsabel “Doktorları toplumun %1’i olmaktan belki %10’u olmaya itebilir. Bu da bir risktir” dedi.
Burada temel amaç şu olması lazım. Toplumsal sağlığı en iyi nasıl koruyabiliriz?
Bunun sonucunda (gerçekten haklı olabilirsiniz) yarının doktoru toplumun en yüksek
%10’undan olabilir. Bu sayede belki daha iyi bir hizmet kalitesine ulaşabiliyorsak, bu toplumsal açıdan faydalıdır.
Belki de %1’ini tıp sektöründe değil, başka sektörde kullanmak ta toplumsal açıdan faydalı
da olabilir.
Gerçekten samimiyetle söylüyorum, benim doktorlara çok büyük saygım var. Çünkü en zor
malzemeyle, insanla çalışıyorlar. Hataları da (arkadaşımızın yaşadığı gibi ister doktordan,
isterse sistemden kaynaklansın) insan hayatının kalitesi ve süresini etkiliyor.
Dolayısıyla hakikaten en iyi imkanları sağlamaya gayretinde bulunması lazım toplumun.
Ama bilgi sistemleri doktorlara 10 tane soru yönelterek hata yapma oranını azaltabiliyorsa,
toplum sağlığını geliştirmek için yatırım yapılması gereken bir yatırımdır ve kullanılmalıdır.
Dr. Bay
Yok öyle bir sistem.
Yılmaz ARGÜDEN
“Amerika’daki sistem süperdir” diye bir iddiada bulunmuyorum.
Bilgiyi daha iyi kullanacak bir mekanizma kurmamız ve bilgiyi kullanacak sisteme yatırım
yapmamız lazım diyorum.
Bir kere sistemin içerisinde bulunan birçok faktör var ve bu faktörlerde hatalı olan yerler-iyi
olan yerler var.
Mükemmel bir çözüm hiçbir yerde de yok.
134
Ama bilgiyi kullanmayı reddetmenin, dolayısıyla “toplumun en iyi %1’i doktorlar olsun
ama bilginin sistemlerini de kullanmayalım” demenin toplumsal açıdan yanlış olduğunu
düşünüyorum.
Sadece bilgi kullanmanın toplumsal yaşam kalitesini arttırmak için çok önemli ve gerekli
bir araç olduğunu ve istesek de, istemesek de kullanmak zorunda kalacağımızı vurguladım.
Dr. Zeki BAYRAKTAR
Direkt ve endirekt birer tane soru var bana.
Ortopedist arkadaşım “OHSAD ile özel hastaneler arasında hekimlerin işsiz bırakılması
konusunda bir anlaşma var mı?” diye sordu.
Bu son derece rahatsız edici bir soru. Ayrıca işin mantığına aykırı.
Asla böyle bir şey yok.
Ben özelleştirmek istemiyorum ama biz İstanbul’un göbeğinde şu anda 10.000 YTL garanti
edilmiş ücret teklif etmemize rağmen hekim bulamıyoruz hala.
Nasıl böyle bir şeyi öngörebiliriz ki.
Beğensek de, beğenmesek de hekimler, üstelik uzman hekimler kıymetli ve bulunması zor
olan meslek grubunu temsil ediyorlar. Niçin böyle karar alalım ki.
Bazı söylemler zımnen soru sorulmuyor ama hep özel sektöre geliyor. Bundan da son derece
rahatsız olduğumu, cevap hakkı yetirince verilmediğini düşünüyorum.
Ben birkaç tane örnek verebilirim. Direkt bana soru sorulmadığı için cevaplayamıyorum
ama hep töhmet altında bırakılıyoruz
Aslında katılımcıların sayısı daha kısıtlı tutulabilirdi, biz 10’larca soruya muhatap olabilirdik
ve cevaplayabilirdik. Yani bundan da rahatsız olarak ayrılacağım ne yazık ki.
Konuşulan sadece şu: %30 konusunda özel hastanelerin içerisine sürüklenmiş olduğu sıkıntı
nasıl aşılabilir? Bu direkt hekim maliyetlerine yansıtılmadan nasıl bu süreç atlatılabilir?
Ama ne yazık ki bunun pratikte mucizevi bir formülü yok.
Az önce avukat arkadaşımızın sorduğu vergi mükellefiyeti konusunda %30 civarında hastanenin bu sistemin dışında olduğu, hekime açıktan ödeme yaptığı görüldü.
Hekimlerin örneğin (ben de bir hekimim, unutmayın) 200-300 YTL gibi birtakım sembolik
rakamlardan dolayı işten ayrılıp hemen 500 metre ötede başka bir hastanede işe başladığını,
aynı ücreti alsa bile kayıt dışı ödeme yapıldığı için bunun olduğunu tespit ettik.
Hiç olmazsa bu konuda sistem otursun diye bir sözlü mutabakat oldu.
Ama sizin söylediğiniz anlamda asla böyle bir şey yok.
Ben bu Çalıştayın sonucunda şöyle bir varsayımı da önünüze sermek istiyorum: Ne kadar
eleştirirsek eleştirelim, özel sağlık sektörü Türkiye’de hekimin %20’sini, uzman hekimin
%30’unu istihdam etmektedir.
Özel sağlık sektörü, sadece özel çalışan hekimlerin değil, kamudaki hekimlerin de ücretini
iyileştirici etkide bulunmuştur.
Bu iddialara karşı çıkabilecek bir arkadaş var mı?
135
Eğer özel sektör olmamış olsaydı, Sağlık Bakanlığının iftiharla anlatmış olduğu (beğenseniz
de, beğenmeseniz de) performans sistemi bugün Türkiye’de uygulanmazdı.
Çünkü hala Sağlık Bakanı “kamudan hekim istifası yaşanıp ta özele geçmesin” diye ücretlerinde iyileştirme yapmayı öngörüyor.
Ama (sunumumda da söyledim) iki kat fazla ücret vermemize ve bu iyileştirici dinamik
etkiye rağmen özel işletmeler eleştiri alıyor.
Ben rahmetli annenize başsağlığı diliyorum. Hepimizin böyle olumsuz deneyimleri olabilir.
Eğer bir özel hastanenin böyle bir ihmali varsa bence bir dava açmalısınız. Bu hakkınızdır.
Aslında bütün özel sektörü böyle bir suçlama ve töhmet altında bırakmak istediğinizi de
düşünmüyorum.
Çapa’da asistanken benim babamın bilgisayarlı tomografisi 1 saat gecikmeli çekildiği için beyin
kanamasından ben de kaybettim. Üstelik İstanbul’da Türkiye’nin en büyük üniversite hastanesi.
Ama böyle olumsuz deneyimlerimizle bütün bir sektörü karalamamalıyız.
Dr. Mehmet DEMİR
Belki yanlış anlaşıldım, onu düzeltmek isterim.
Her türlü mahremiyete önem veren bir insanım. Tabii bunun içinde veri mahremiyeti de var.
Tabii oradaki kastım farklı bir şeydi.
Tabii ki bilişim altyapısı aslında mahremiyeti korumak açısından daha da avantajlı. Şu andan
her şeyi dosyalara gizliyoruz vs. Hastanın her şeyi çok kutsaldır, çok mahremdir.
Bu çalıştaydan pozitif birtakım şeyler çıkartmamız lazım. O açıdan ben şunu teklif ediyorum
Türk Tabipleri Birliğine:
Bu performans uygulaması tabii ki eleştiriliyor. Fakat bu şu anda reel, devam eden bir uygulama. Bu uygulamada şunu yapabiliriz.
Hekimlik branşları arasındaki birtakım puan dengelerinin düzenlenmesi açısından biz Türk
Tabipleri Birliğinin önerilerine açık olduğumuzu ifade etmek istiyorum. Ortak çalışma yapabiliriz.
Ama bunlar kolay değil.
Bir anımı anlatmak istiyorum: Bakanlığın düzenlediği bir toplantıda dediler ki “Amerika’dan
gelen bir katılımcı var. Sizinle tanışmak istiyor bu performans uygulaması konusunda.”
Kendisiyle tanıştık. Dedi ki “bu performans puanlarını nereden aldınız?”
Ben de gururla söyledim, “l-Bunları biz Türk Tabipleri Birliğinin asgari ücret kitapçığı var, o
kitapçıktaki işlem farklarını ve puanlarını esas aldık. 2- Amerika’daki CPT4 örnek aldık. İkisini
birleştirdik, stratejimize göre bazı puanları arttırdık-azalttık ve bu şekilde belirledik” dedim.
“Evet, o CPT4 yazan benim. Amerikan Hükümeti onu yazmam için bana 8 milyon $ vermişti” dedi.
Bu kişi bir doktor. değil, bir ekonomistti.
Bunlar tabii ki çok yoğun birtakım finansmanı gerektiriyor.
136
Ama hem uzmanlık derneklerinin profesyonel ve katılımcı çalışmasıyla, Türk Tabipleri Birliğinin önerileriyle biz kendi ülkemizde stratejimize uygun branşlar arasındaki bu hizmetlerin
dengelenmesi açısından böyle bir çalışma yapabiliriz.
Bu çalışmanın hayata geçmesi bizim performans mevzuatımızda mümkündür ve bunu geçirebileceğimizi ben buradan ifade edebilirim. Çünkü direkt sorumlu olduğum, çalıştığım
alan budur. Burada bu teklifte bulunmak istiyorum açıkçası.
Eğer biz hekimler bu karmaşık tıbbi alanın her yönüne hakim olmazsak, bu çalışmayı bizim
adımıza (ki ekonomistler, ticari şirketleşme, piyasalaşma diye hep eleştirdiğimiz kısımları
daha çok bilen, yönlendiren insanlar) onlar yürütüyor.
Biraz önce katılımcılar da ifade ettiler. Burada hekimlerin aktif olması lazım. Yani hekimlerin
ekonomistlerden önce reeli kabul ederek, sağlıkla alakalı birtakım şeyleri üretmesi lazım.
Çünkü bunlar zaten hepsi hekimlik uygulamaları. Çok karmaşık, uzun eğitim görüyoruz
bunları yapmak ve, uygulamak için.
Ben hem Sağlık Bakanlığının, hem Türk Tabipleri Birliğinin bu konuda imkanlarının yeteceğini düşünüyorum.
Çok teşekkür ediyorum.
Biz arzu ettik ki buradan bazı uzlaşılarla çıkalım. Orada bir yanlış anlama olmasın isterim.
Her konuda uzlaşmış olmamız olanaksız.
Sayın Bayraktar’ın “ben özel sektörle ilgili böyle şeyi hep duyuyorum, töhmet altında kalıyorum” demesini de doğru bulmuyorum. Çünkü özel sektör derken, birçok özel sektör adına
geldi.
Bu Özel Hekimlik Komisyonunca düzenlenen bir Çalıştay.
Her ne olursa olsun bu kadar saatin sonunda biraz önce Sayın Demir’in de beni çok mutlu
edecek ses tonunda, vardığı sonuçta duymak istediklerimizi görmüş olduk. Bu kadar çalışmanın sonunda mesleğimiz adına bütün güçleri birleştirerek bazı sonuçlar elde ettiğimizi
düşünüyorum.
Biraz sonra Sayın Güner de buna değinecektir.
Toplantının bu ilerleyen saatlerinde söylenen başlıklara ve benim de söyleyeceğim pekçok
şeye değinmeyeceğim. Eğer eksik bıraktıklarım varsa çıkışta arkadaşlar sorabilirler.
İki şey söyleyeceğim:
Birincisi. Türk Tabipleri Birliği, (bir nüans olduğunu düşünerek belirteceğim) hekimci bir
örgüt değil. Hekim örgütü.
Dolayısıyla olabildiğince evrensel hekimlik değerlerini Türkiye ölçeğinde yorumlayan ve
savunan bir hakla ilişkili bir değerler örgütü. Bu çerçevede yaklaşması gerekiyor sürece.
%30 tartışmaları dahil, hemen hepsini kapsayan bir çerçevedeki yanıtın buradan geçtiğini
düşünüyorum.
137
İkincisi. “Reeli kabul ederek davranalım” noktasında bir gerilim yaşama durumumuz var.
Çünkü “reel” diye söyleneni ister istemez bir dayatma diye değerlendiriyorum.
Bizim hekimlerden aldığımız geri bildirimler, bugün için performans sistemindeki tartışmadan önce sabit ücret noktasındaki bir ilerlemenin sağlanması meselesidir.
Onun ötesindeki tartışmalar elbette yürütülebilir. Ama bir biçimde (kamu-özel fark etmeksizin) gelecek güvencesini de sağlayan bir özlük hakları bütünü ve çalışma ortamının
iyileştirilmesi meselesi hekimler için öncelikli diye düşünüyoruz.
İstanbul Oda Başkanımız da söylediği için belirteyim. Hekimler için senelik izin süresinden
çalışma süresini de kapsayan bir çerçeveyi Bakanlığın önüne 25’i itibariyle görüşlerimizi
iletmiştik
Önümüzdeki günlerde de tekrarlayacağız.
Teşekkürler.
138
Genel Değerlendirme
Dr. Şükrü GÜNER
Arkadaşlar, bir ilki gerçekleştirdik. Gerçekten çok zor bir iş yaptığımızı düşünüyorum
Çünkü hekimlik mesleğinin kendine özgü özellikleri vardır. Bu mesleği uygulayanların
yaptığı iş bir meta gibi değil ki, öyle kolay olsun.
Özellikleri olan bir hizmet sektörünün emeğini değerlendirmeye çalışıyoruz.
Bir ilk olarak ta pek çok sorunun kafalarımızda tohumları atıldığını, önümüzdeki toplantılarda bu sorulara cevap alınacağını umuyorum.
İzlediğim kadarıyla bu çalışmanın sonucunda belirli noktalarda uzlaşma sağlandığı, belirli
noktalarda bu uzlaşmanın sağlanamadığı, belirli noktalarda yaklaşımlar olduğu saptadım.
Bunları size aktarmaya çalışacağım. Bu yorumlar gerçekten son derece önemliydi.
Hekim emeğinin genel giderlerden ayrılması. Bu çok özel ve önemli bir konu.
Ama böyle bir ayrımın zorluklarından bahsedenler, böyle bir ayrımı gerekli bulanlar oldu.
Ben bu ayrımı gerekli bulanlardan biriyim. Hekim emeğini gider saymak ta doğru değil.
Çünkü değeri yaratan hekimdir. Değeri yaratan hekim hizmetini gider olarak göremeyiz.
Hasta ameliyat olmak için geldiğinde fiyatı kimden alıyor?
Hekimden alıyor.
Hekim sadece kendi fiyatını mı söylüyor?
Hayır. Hastanenin yatak, ilaç, ameliyathane parasını, her şeyi söylüyor. Orada çalışan hekim
hastane adına “şu kadara çıkar” diye cevap veriyor.
Yani bu pazarlığı bile özel hastanede, tıp merkezlerinde hekim yapıyor.
Onun için değeri yaratan hekim, hastanedeki işi yapan kadronun lideri hekim. Hekimin
emeğinin değerlendirilmesi de ona göre yapılmalıdır.
Bir gider olarak görülmesi beni rahatsız ediyor.
Tabii ki kasadan para çıkıyor, bir gider. Ama bu kadar baskı altına alınmamalı.
Burada uzlaşma yok.
Ama tartıştıkça birbirimizi anlayacağız. Çünkü ben de özel sektörün içinde bir doktorum.
Tamamlayıcı sigorta. Nüfusun %15’i ilgilendirse de tamamlayıcı sigortanın bir hak olduğuna
itiraz olmadı.
Sağlık hizmetlerinin finansmanı, ülkemizde “genel sağlık sigortası” olarak kurulmuştur. Bu
bir siyasi tercihtir.
Bu konuda birleşildiğini görüyorum.
Meslek kuruluşumuzun mesleki sorunlarla ilgili akademik çalışmalar, araştırmalar yapması
ve bu çalışmaların devletçe desteklenmesi.
Bütün konuşmacılar bunu teyit ederek, bu çalışmanın önemini vurguladı.
139
Türk Tabipleri Birliği Genel Sekreterimiz de bu çalışmanın yapılması ve devletin de finansör
olması gerektiğini söyledi.
Bu konuda uzlaşma sağlandığını görüyorum.
Çalışma saatleri, yıllık izinler, bayram izinleri.
Bunlar önemli konular.
Tam süre sektörde çalışan kişi bu yasal haklarını kullanmalıdır. Kullanmak ta hakkıdır.
Ama esnek çalışma dolayısıyla işte belirli saatlerde çalışan, sözleşmesi özel hükümlere dayanan kişinin de bu hakları kullanmasında ilk grup gibi bir hakkı olduğu savunulamaz.
Şunu söylemek istiyorum: Ben özel sektörün staf hekimiyim. Staf hekimin bayram izninin,
senelik izninin, tatillerinin hak olduğunu ve kullanması gerektiği konusunda birleşildi.
SGK ödemeleri. SGK ödemelerinin 3-4-5-6 ay geciktiği ifade edildi.
Umarım olmaz ama bu sürenin giderek daha da artacağını görüyoruz.
Ama SGK ödemelerinin bir hak olarak aksatılmadan yapılmasının esas olduğu konusunda
birleşildiğini söyleyebilirim.
Sosyal güvenlik kurumunun tüm sağlık sektörüne eşit uzaklıkta olması gerekir.
Özellikle sosyal güvenlik kurumunun niçin muayenehanelerle anlaşma yapmadığı dile getirildiği
halde, Sağlık Bakanlığı Temsilcisi konuşmacımız “bunun bir siyasi tercih olduğunu” ileri sürdü.
Bu demektir ki muayenehanelerle sosyal güvenlik kurumu hala anlaşma yapmayacak. Biz de
dayanabildiğimiz kadar muayenehanelerimizde çalışacağız.
Dolayısıyla bu konuda bir konsensüs sağlanamadı.
Hekim emeğinin tanımlanması için bir kurul oluşturulması. Hemen hemen tüm konuşmacılarımız tarafından böyle bir kurulun oluşturulmasının gerekliliği üzerinde birleşildi.
Motivasyonun arttırılması, niteliğinin yükseltilmesi ve sağlık hizmetlerinin daha verimli
sağlanması. Bunlar her sektörün birleştiği ve uzlaştığı noktalar oldu.
8 saatlik çalışma uygulaması. Özellikle hizmette hekimlerin 8 saatlik çalışma saat uygulamasını fersah fersah aştığını, bunun son derece önemli olduğunu, bu önemin de hemen hemen
bütün konuşmacılar tarafından benimsendiğini gördük.
Çünkü 8 saatten daha fazla çalışan bir hekimin verimsizliğinin ortada olduğunu, hastaya
yaklaşımında da sorunlar yarattığını hepimiz yaşıyoruz.
Üzerinde birleştiğimiz ve birleşemediğimiz konular genel olarak bunlardı.
Tabii ki bunları daha düzgün bir şekilde kaleme alıp yayınlayacağız.
Arkadaşlar, üzerinde konuştuğumuz ülkemizin sağlığı, halkımızın daha iyi sağlık hizmeti
alması. Bunun da birinci koşulu, hekimi rahatlatmak, hekime rahat bir çalışma ortamı yaratmak.
Bunlar sağlandığı zaman herşey düzelir.
Hekimi bir kenara iterek hiçbir sorun çözülemez. Özel sektör de, kamu sektörü de çözemez.
Bu nedenle aslolan hekimdir. Hekimin meslek örgütü Türk Tabipleri Birliğidir.
Teşekkür ederim.
140
Serbest Bildiriler
ve
Forum
Dr. Zeki AYDIN
Hoş geldiniz, değerli meslektaşlarım.
Bugün “Serbest Bildiriler ve Sunumlar” başlığı altında konuklarımızı dinleyeceğiz.
Dr. Mehmet Sofu, Özel Hekimlik Komisyonu Üyesi olup iki sunumu arka arkaya gerçekleştirecektir.
Buyurun.
Türkiye’de Hekim Dağılımı
Dr. Mehmet SOFU
Merhabalar.
Sağlık Bakanımız hemen hemen her gün “Türkiye’deki hekim sayısının yetersiz olduğunu
ve YÖK’le Sağlık Bakanlığının birlikte yaptığı bir çalışma sonucu Türkiye’de 103.800 küsur
hekim bulunduğunu söylüyor.
Ancak bu doğru değil.
Şu anda Sağlık Bakanlığının web sayfasını bakarsak, halen hekimlere 143.000’li tescil numaralarının verilmiş olduğunu görüyoruz.
Tabii vefat eden, emekli olan hekimler var. Ama bunların sayısı son derece az.
Pekçok emekli olan hekim şu anda yine özel işletmelerde çalışmaya devam ediyorlar.
Şöyle bir örnek vermek istiyorum: Halen İstanbul Üniversitesi Rektörü olan Sayın Hocamız
Profesör Dr. Mesut Parlak’ın tescil numarasına bakarsak, 16.000’li bir rakam olduğunu
görüyoruz.
Ondan önceki bütün hekimler vefat etmiş ya da çalışmıyor olsalar bile gene de geriye
127.000 hekim kalır ki, Sağlık Bakanlığının verdiği sayıyla bu rakamın arasında 24.000’lik
bir fark vardır.
Buradan şu sonuca varabiliriz: 24.000 hekimimiz ya hekimlik yapmıyor, ya da yurtdışında.
Dün Fransa’dan gelen arkadaşımız Dr. Serdar Beye sordum, “Fransa’da hekimlik yapmayan
ya da yurtdışına giden hekim oranı nedir” diye.
“Hemen hemen sıfıra yakın olduğunu” söyledi.
Demek ki Türkiye’de hekim emeği, hekimlerin çalışmalarının karşılığı olan bedel verilmiyor
ki, istatiksel olarak anlamlı olan 24.000-25.000 hekim ya hekimlik yapmıyor, ya da yurtdışına gidiyor.
Dolayısıyla Sayın Bakanın hekim hakkını, emeğini tam olarak vermesi lazım.
Ülkemizde hekim sayısı yeterlidir, fazladır.
Hatta en son Türk Tabipleri Birliğinin yaptığı çalışmada Türkiye’nin hekim ihtiyacının
109.000 kişi olduğu belirlenmiştir.
143
Yani Sağlık Bakanlığının verdiği sayı 103.000 olsa bile, yine hekim yetersizliğinin çok az
olduğunu belirtmişlerdir.
Aslında Türk Tabipleri Birliği de gerçek sayıyı bilmiyor. Gerçek sayı dediğim gibi en az
127.000. dolayısıyla Türkiye’deki hekim miktarı yeterlidir.
Yetersiz olan hekimlerin emeğinin karşılığıdır.
Teşekkür ederim.
Yeni Bir Çalışma Modeli Önerisi
Dr. Mehmet SOFU
Bu sunumumda bir öneriden bahsedeceğim.
Şu anda bazı hastaneler tarafından hekimlere çok uzun süreli, ağır çalışma koşulları dayatılıyor.
En son şu anda elimizde somut olan sözleşme örnekleri var.
Hafta içi günlerde : Sabah 08.00-Akşam 18.00.
Cumartesi günleri : Sabah 08.00-Akşam 16.00.
Senelik izin kullanmıyor. Böyle çalışma modelleri öneriliyor. Bunlar yapabilse bile, çok kısa
süreli yapabilecek çalışmalar.
Bunun için ikili çalışma modeli şeklinde bir önerim var:
Bir hekim 08.00-13.00.
Diğer hekim 13.00-18.00 çalışması şeklinde.
Çünkü, insanların sadece meslekte çalışmaları dışında birtakım hobileri olabilir, başka sanatlarla uğraşabilirler.
Annelik, en önemli faktörlerden bir tanesi. Dolayısıyla bu şekilde bir çalışma modelini Türkiye gündemine getirmek lazım.
Daha önceki çalışmayla bunu da birleştirirsem, Almanya’dan Dr. Burak Erdoğmuş’un bildirdiği bir rakam var. Almanya’nın 15.000 yeni hekim istihdamına devletin ayırdığı 1 milyar
AVRO.
Sağlık hizmetinin dünyanın her tarafında en az bu kadar bir karşılığı olmalı.
Dolayısıyla bir hekimin (part-time çalışmış olsa bile) Türkiye koşullarında en az 5.000 AVRO
gibi bir kazancının olması gerektiğini öneriyorum.
Çünkü ankette de büyük oranda hekimin kazanacağının en alt sınırının belirlenmesi talebi
gelmişti Dr.larımızdan. Bunun üzerinde durmak lazım.
Ya da kişiler kendi emeklerini kendileri belirlemeleri doğru olacaktır.
Sözleşmeler tabii burada önem kazanıyor.
144
Dünkü konuşmalarda da belirtildi. Hem işçi statüsünde, hem serbest meslek statüsünde
aynı anda çalışma hiç uygun değil.
Bu illegal bir çalışma şekli.
Benim önerdiğim, en az kazanç işçi sözleşmesi durumunda.
Eğer kişi sadece serbest kazanç şeklinde çalışırsa, kendi emeğini kendisi belirleyecektir ve
hastaneyle ona göre ortaklık babında bir sözleşme yapacaktır.
Tabii bu sözleşme modellerinin ve fiyatlarının geliştirilmesi, bu konuda da anketlerin yaygınlaştırılması daha net sonuçlara ulaşmasını gerektirmektedir.
Zaten Türk Tabipleri Birliğinin 57. Kongresinde de bu yönde karar alınmıştır. Bu son derece
sevindirici, meslek örgütümüzün objektif, somut, gayet güzel bir kararıdır.
Umuyorum, yakın zamanda bunun sonuçlarını da görmüş olacağız.
Teşekkür ediyorum.
Dr. Zeki AYDIN
Mehmet Hocama teşekkür ediyorum.
145
Psikiyatride Hekim Emeği
“Psikiyatride Hekim Emeği” başlıklı konuşması için Sayın Dr. Ejder Akgün Yıldırım’ı davet
ediyorum.
Buyurun.
Türkiye Psikiyatri Derneği Hastane Standartları Görev Grubu
Psikiyatri Uzmanı
Değerli dinleyenler, Derneğimiz bu Çalıştayı oldukça önemsedi.
Türkiye Psikiyatri Derneğinin görevlendirmesi üzerine ben sizlere kısa bir sunum yapacağım
ve derneğimizin genel olarak hekim emeğiyle ilgili görüşlerini yansıtmaya çalışacağım.
Özellikle psikiyatri pratiğinde birtakım ciddi sorunlar nedeniyle ortaya çıkan ihtiyaçlardan
derneğimiz de 2006-2007 yılında son derece önemli ve işlevsel bir dönüşüm oldu. (ki bu
dönüşümü İstanbul Tabip Odasıyla paylaşmıştık)
Bu dönüşümün de etkisi ile hekim emeğindeki sömürü, özlük hakları ve çalışma ortamındaki sorunların düzenlenmesi için
dernek yönetiminin görevlenTürkiye Psikiyatri Derneği
dirmesi ile “Hastane Standartları
• A01 - Psikotrop İlaç Kullanımında Hekimlerin Yetki ve Sorumlulukları [GÖREVİ BİTTİ]
Görev Grubu” olarak oluşturul• A02 - Silahlı görev yapanların ve silah ruhsatı alanların psikiduk.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
yatrik açıdan değerlendirilmesi, izlenmesi ve yapılabilecekler
[GÖREVİ BİTTİ]
A03 - Psikiyatri için ilgi veya çatışma alanı olabilen (Hipnoz, NLP
vb) konularda takınılacak mesleki tutum
A04 - Resmi Kurumlarda Psikiyatrik Hizmetlerin Ücretlendirilmesi ve Döner Sermaye uygulamaları [GÖREVİ BİTTİ]
A05 - Psikiyatri Kliniklerinin Fizik Koşulları,Donanımı ve
Görevlileriyle İlgili Asgari Standartları Belirleme Görev Grubu
[GÖREVİ BİTTİ]
A06 - Ulusal Ruh Sağlığı Politikası Görev Grubu [GÖREVİ BİTTİ]
A07 - Özel Hastaneler Yönetmeliği Değerlendirme ve İzleme
Görev Grubu [GÖREVİ BİTTİ]
A08 - Psikoteknik Uygulamalar Görev Grubu [GÖREVİ BİTTİ]
A09 - Özel Eğitim Merkezleri Görev Grubu
A10 - Hastane Standartları Görev Grubu
A11 - Özlük Hakları Görev Grubu
A12 - Psikiyatrik Hizmetleri Ücretlendirme Görev grubu
A13 - Sağlıkta Dönüşüm Görev Grubu A14 - Özel Hastaneler
Görev Grubu [GÖREVİ BİTTİ]
A15 - Mesleki Roller Tanımlaması Görev Grubu
A16 - Denetimli Serbestlik Görev Grubu [GÖREVİ BİTTİ]
A17 - Psikiyatrik ilaçların resmi indikasyonu dışındaki kullanımına ilişkin görev grubu [GÖREVİ BİTTİ]
A18 - Psikiyatride Özürlülük Oranları ve Maluliyet
A19 - Orda Bir Uzman Var Uzakta Görev Grubu
146
Ben sunumumun ilk cümlesini
önemsetmek istiyorum.
Bizlere “psikiyatri için girişimsel
bir branş” denir.
Biz de psikiyatriye başlayan
asistan arkadaşlarımıza deriz
ki “siz aslında girişimsel bir tıp
mensubu olacaksınız.”
Nedir bu?
“Yani cerrahi prensiple çalışacaksınız. Çünkü size gelen insana
herhangi bir emosyonel ya da
bilişsel bir girişim yaptığınızda
karşınıza ne çıkacağını bilemezsiniz. Sadece öngörüleriniz olur.
Ama bir cerrahi operasyon gibi
karşınızda çıkacak her türlü
sorunda bir şeyler yapmak zorundasınız.”
Bu da tabii ki tükenmişliği arttıran, iş doyumuyla ilgili ciddi sorunlar yaratan ve ortamı çok
belirleyen bir durum.
Yine yapmış olduğumuz işin damgalanma ve belirsizlikle ilgili durumları nedeniyle başka
bir zorluğu da var.
Şimdi 5 yıllık geriye dönük bir değerlendirmeyle başlayalım:
Şu an birçok devlet hastanesinde diğer görev gruplarımızın yapmış olduğu değerlendirmelerde
işlevsel yani kırtasiye ve bilgi işlem süreleri dışında hasta görüşmeleri 3 ila 6 dakika arasına
düşmüştür.
Tedavi yaklaşımları hemen hemen tamamı ile ilaçtır.
Temel bilgiler birçok hekimimiz tarafından çok önemsenmemektedir.
Koruyucu ruh sağlığı hizmetleri şu an yoktur.
Mesleki saygınlığımızın azaldığı, hekim meslek sınırı ihlallerimizin ve şiddetin arttığı geri
bildirimleri vardır.
Dediğim gibi Psikiyatri Derneğinin ilgili organlarınca burada görmüş olduğunuz birtakım
gerekçelerle bu Görev Grubu oluşturuldu.
Psikiyatri Derneğinde meslek sorunları ile ilgili 19 tane Görev Grubu oluşturuldu. Ama
bunlar 55 tane olan Bilimsel Çalışma Birimlerine dahil değildir.
Bu Görev Grupları tamamen ayrı standartlarda çalışan ve çoğunlukla hekim emeğiyle, özlük
haklarıyla ilgili sorunlarla ilişkilidir. Bunların büyük bir kısmı görevlerini bitirdiler. Biz de 6
ay sonra görevlerimizi bitirmeyi düşünüyoruz.
Şimdi hekim emeğiyle ilgili kısma gelince ortamı birkaç başlık altında sunmaya çalışacağım:
Sorun
Birincisi: Hekim olmaktan kaynaklanan sorunlar.
Hekim olmaktan
Bir yükümlülüğümüz var, uygun olmayan
koşullarda çalışıyoruz vs.
Psikiyatrist olmaktan
Bugün çokça tartışıldı zaten bunlar. O nedenle
bu konu üzerinde zaman kaybetmeyeceğim.
Sağlık sistemi işleyişinden
Ruh Sağlığı Sisteminden
Sınır ihlallerinden
İkincisi: Psikiyatrist olmaktan, sağlık sistemi
işleyişinden, ruh sağlık sisteminden kaynaklanan sorunlar.
Üçüncüsü: Sınır ihlallerinden kaynaklanan
durumlar.
Bizim için çok önemli olan, burada biraz dile getirmek istediğimiz sorunlarımız.
Psikiyatrist olmaktan, sağlık sistemi işleyişinden, ruh sağlık sisteminden kaynaklanan sorunlar dediğimiz zaman bizim hastanemizde kullandığımız bir yakıştırmadan bahsetmek
isterim.
Biz kendimizi biraz minibüs şoförüne benzetiriz.
Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesini, genel bir ruh sağlığı hastanesi olarak düşünün.
Çünkü 6-7 tane ruh sağlığı hastanesi vardır. Hepsi çok önemli kurumlardır, ülkemize özgüdür.
147
Çünkü artık dünyada böyle bir sistem yok.
Dolu diye bir kavram kabul edilemez ve bizim hastanemizde yataklarımız bitmez.
Örneğin bir gün nöbet aldığınızda 45 yataklı bir yerde 75 hasta olur.
Adli serviste kriminalitesi olan, yani üç kişiyi vurmuş kişiyle, bir kişiye tecavüz etmiş birini
aynı yatakta yatırabilirsiniz.
Minibüs şoförü versus
Bakırköy Uzmanı
•
•
•
•
•
Yolcu kaçırmaz
Hattaki her yolcuyu alır
En zor manevraları yapar
Bir çıkış bulur
Her türlü motor şanzıman
sorununu çözer
• Delikanlıdır
• Damgalanmıştır
• A18 - Psikiyatride Özürlülük
Oranları ve Maluliyet
• A19 - Orda Bir Uzman Var
Uzakta Görev Grubu
• Hasta kaçırmaz
• Yatacak her hasta yatar
• en zor hastaları tedavi eder
• Günü bir şekilde kurtarır
• her tür adli idari sorunu çözer
• Sıkı doktordur
• damgalanmıştır
Çünkü sistem size hastayı
yatırmadığınız
takdirde
sorun yaratır. Geri gönderemezsiniz.
O yüzden tüm ruh sağlığı
hastanelerinde sınırsız bir
yatak vardır. Bizim de 500
küsur yatağımız var ama sınırsızdır bu ve hasta asla geri
dönemez. Yani binecekse
yolcu minibüse, bir şekilde
biner. (minibüste de dersiniz, nereye binecek yolcu yer
yok ama biner bir şekilde)
Kendimizi tanımlarken ne yapıyoruz?
Nasıl ki onlar yolcu kaçırmaz, biz de hasta kaçırmamak zorundayız.
Kaçırdığımızda çok ciddi adli ve idari sorunlarla karşılaşırsınız.
Hastayı yatırırsınız, en zor hastaları tedavi edersiniz. Günü bir şekilde kurtarmak zorundasınız, aynı minibüslerin yol tıkalıysa bir ara yoldan çıkış bulmaları gibi.
Onlar nasıl her türlü motor, şanzıman sorunlarını bilmek zorundaysa, siz de sanki bir hukuk
eğitimi almış gibi her türlü idari ve adli sorunu bilmek zorundasınız. Onların delikanlılığı
gibi siz sıkı doktorsunuzdur.
Ama psikiyatrinin bir sorunu vardır. Minibüs şoförü gibi biz de damgalanmışızdır.
Yani yeri geldiğinde “onlar deli doktoru”, yeri geldiğinde “zaten onlar sadece konuşur,” yeri
geldiğinde “onlar sadece psikologdur” gibi
tanımlamalarla karşılaşırsınız.
Başka bir sorunumuz: Biz ilaç şirketleriyle
çok farklı ilişki kuran bir durumdayız.
Örneğin ilaç pazarında dünyada 5. büyüyen
ilaç gurubu.
Türkiye’de ilaç sektörü %17’lik büyüme
yaptıysa, bunun %25’ini merkez sinir sistemi
ilaçları almaktadır. Aslında bu büyümenin
büyük bir kısmı, psikiyatrideki büyümeyle
ilgilidir.
Diğer bir durum. Şu an en çok satılan 10
ilacın 3 tanesi antipsikotiktir.
148
Yine benzer şekilde tanıtımla ilgili ilaç reçetelerinin hekimi nasıl etkilediğini bildiğimiz
noktada psikiyatri, belki diğer tıp branşlarına göre bu tür endüstriyel ilişkilerden son derece
fazla etkilenmektedir.
Bir başka nokta. Şiddet.
Psikiyatri Derneğimizden bir arkadaşımızın yakın zamanda yaptığı bir çalışmada hiç şiddete
maruz kalmamış hekim oranı %8.7’dir.
%50’ye yakını bir şekilde fiziksel ya da sözel saldırıya maruz kalmıştır.
Bu son derece yüksek bir orandır.
Biz bunları sadece biraz fazla normalize ediyoruz.
Sağlık sistemi işleyişinden birtakım sorunlar var.
Ben izlediğiniz sunumu Ofis 2007 programında hazırladım. Ofis 2003’e çevirince birtakım
sorunlar oldu.
Nasıl ki siz kalkıp başka ülkelerdeki sağlık sistemini kendi ülkenize çevirince birtakım kaymalar oluyorsa, işte biz öyle biraz yoldan sapmış bir sistemle gidiyoruz.
Sağlığın finansmanıyla ilgili değişkenler çok önemlidir. Ortamın giderek hizmetten ziyade
piyasalaşması, sizin işinizi de çok etkilemektedir.
Burada bir basamak sistemini ben size söyledim. Ama bildiğimiz klasik basamak sisteminden
çok farklıdır psikiyatrideki basamak sistemi.
Tabii ki sağlık ocağı, devlet hastanesi vardır. Ama üniversite hastanesinden sonra iki basamak daha vardır bizde.
Üniversite hastanesi genelde ruh sağlığı hastanesine sevk eder.
Ruh sağlığı hastaneleri de bakamazsa, Bakırköy’deki büyük hastaneye sevk eder.
Yani ters bir basamak sistemi.
Ortamımızı neler, kim belirliyor?
Bunlar aslında psikiyatrideki duayenler. Bir kısmı psikiyatri dışı bilimler.
Diyeceksiniz ki bir hastayı nasıl tedavi etmenizi, bir hastalığın tanısını bu isimler mi belirler?
Hayır. Aslında hepimizin bildiği isimler (neoliberalizmin önderleri) belirlemektedir. Yani
endikasyonlar değişmektedir.
Örneğin ben istediğim kadar muayene süresi yapamamaktayım. İstediğim ilacı verememekteyim. Çünkü dış değişkenler böyle.
Hekimlerimiz durumu nasıl değerlendiriyor?
Aslında üniversite hastaneleri biraz daha kendilerini ve eğitimlerini iyi değerlendiriyorlar.
Ama devlet hastanelerinde, yani eğitim hastanelerindeki eğitimin çok iyi olmadığı söyleniyor.
Fiziki koşullar için yine üniversite hastanelerinde çalışan arkadaşlarımız kısmen iyi diyorlar.
Ama devlet hastanelerindeki fiziki koşullarla ilgili sıkıntıda olduklarını söylüyorlar.
Bunlar bizim görev grubumuzun toplamış olduğu çalışmalar.
149
Ruh sağlığı sisteminden hekim emeğine gelecek olursak çok ciddi sorunlar vardır.
Biz 1/10’lik bir yatak oranıyla çalışmaktayız. Bunu bizim hemşirelerimiz yere şilte atarak
çözerler. (şimdi neyse ki yataklar az da olsa artmakta)
Hekim sayımız azdır. Bu tartışılan bir şey. Aslında az değildir ama şu anki ölçekte azdır.
Ruh sağlığı yasası yoktur.
Yalnızca 3-5 Afrika ülkesinde yok ruh sağlığı yasası. Hepsinde var.
Bir de bizde yok.
Toplum temelli tedaviler henüz yok. Son zamanda bir zihniyet değişimi var ve bu konuda
bakanlık olumlu adımlar atmakta gerçi.
Burada Almanya ve İngiltere’deki sistemi görüyorsunuz. Sistemde psikiyatri sayısıyla sosyal
çalışmacı ve psikolog sayısında bir asimetrik durum vardır. Az olan psikiyatristtir, çok olan
sosyal çalışmacı ve psikologdur.
Örneğin Almanya’da 1 psikiyatri uzmanına yaklaşık 15’e yakın sosyal çalışmacı düşmektedir.
Türkiye’ye baktığımızda 6-8 psikiyatri uzmanına 1 sosyal çalışmacı düşmektedir.
Diyelim ki ülkemizdeki gibi hiçbir şekilde psiko-sosyal destek ünitesi, gündüz hastanesi,
yataklı kurumlar dışında bakım yeri olmaz ise açık nasıl kapatılır.
Psikiyatri uzmanları hastaların ailesiyle, çocuklarıyla, onun işyeriyle doğrudan muhatap
olmak zorundadır.
Bu da hekim emeğinin ne kadar boşa kullanıldığı, hekimin nasıl tükendiği ile ilişkilidir.
Yine Almanya’daki rehabilitasyon yatak oranının ne kadar yüksek olduğunu görüyorsunuz.
Türkiye’de henüz daha rehabilitasyon ve benzeri amaçlı yatak yoktur.
Başka bir konu. Etik sorunlar.
Aslında tüm dünyada olan sorunlar bizde de olmaktadır.
Ama biz etik ilgili kısımdan ziyade, bugün sınır ihlalleriyle ilgili birtakım sorunlardan konuşmak istiyoruz.
Bizlerden biri özel muayenehane açtığında, sadece tabela şartnamesi gereği yazması gerekenler var.
Ama yanınıza biri şöyle bir yer açabilir. “Bilmem ne psikolojik danışmanlık merkezi. Alt ıslatma, cinsel sorunlar, panik vs bakılır” der, kocaman bir tabela asar. Kimse bir şey demez.
Siz gidersiniz sağlık grup başkanlığına, “benim yanımda böyle bir yer var” dersiniz.
Yetkili size “Onlar doktor değil ki, psikologmuş. Onlar da muayenehane tanımına girmiyor.
Gidin, maliye ile konuşun. Bizimle ilgisi yok” der.
Ancak birebir şikayet üzerine bir şeyler olur.
Şu an internette ve reklam üzerinden sayısız derecede psikiyatri dışında psikolog ve psikolojik danışman tarafından tıbbi tedavi yapılmaktadır.
Derneğimiz bu konuda çok önemli bir adım atmış, son zamanlarda YÖK tarafından da bu
konuda içtihatlar oluşturulmuştur.
150
Maalesef tıp dışı birçok insanın tıbbi tedavi yaptığı ciddi bir sınır ihlali vardır.
Bu emeğin sömürülmesi açısından bence en önemli noktadır.
Çünkü psikiyatrinin eğitimi pahalıdır, ortalama 11 yıl sürer.
Psikiyatristin uygulayacağı psikoterapi pahalıdır.
Bir de derler ki “Nedir ki bu yaptığınız, konuşmak. Herkes yapar. İlaç yazmak ise o da kolay”
Dolayısıyla gelecekte ucuz maliyeti olan meslek alanlarında çakma psikiyatristler, yeni yeni
formasyonlar ortaya çıkacaktır.
Biz bilmekteyiz ki bakanlığın bununla ilgili yeni çalışmaları olacak ve birtakım meslek gruplarına, aynı hekimlik niteliğinde birtakım legazisyonlar sağlayacak.
Bir ara göz hekimliğinde göz teknisyenlerine birtakım yetkiler verilmek isteniyordu.
Daha sonra bu diş teknisyenleriyle ilgili olmuştu, “onlar da birtakım girişimler yapabilir” gibi.
Şu an biliyoruz, psikologlara da böyle bir yetki verilmesi düşünülmekte.
Ama bir fark vardır. Öyle veya böyle herhangi bir sağlık kuruluşunun 4 yıllık sağlık bölümünde okumuş insanlar yemin etmektedirler.
Ama psikologlar yemin etmemektedir. Etik açıdan onları bağlayan bir sağlıkçı niteliği yoktur.
Bu önemlidir.
Ayrıca hekimlerden gelen sınır ihlalleri var.
Örneğin şu an özel hastanelerde bir nöroloji uzmanının yanına bir psikolog eklerseniz psikiyatrist eder. Onlar hastalara bakıyor.
Çünkü şu an psikiyatristler SGK’ya göre gereksiz bir branştır. Yok.
Eğer özel hastanede çalışan sadece bir nöroloji uzmanı varsa, buna psikiyatri hastası baktırmaktadır. Bu da yeterlidir.
Son yaptığımız bir çalışmada Batman Devlet Hastanesinde 2 psikiyatrist varken, nörolojiye
başvuran hastaların %30’u psikiyatri tanısı almaktadır
Hipnoz eğitimi almış bir jinekolog, rahatlıkla kendini panik bozukluğu tedavisi yapmakla
ilan edebilmektedir.
Yine Ankara’da psikoloji mastırı yapan bir pratisyen hekim, kendini psikiyatrist gibi tanıtmaktadır. Bu konuyla ilgili çalışma başlattık ve Türk Tabipleri Birliğiyle ortak hareket
edeceğiz.
Aile danışmanlığı eğitimi almış kişi, kendini terapist olarak tanıtmaktadır.
Hiç ek eğitim almayan kişi, kendini cinsel terapist olarak tanıtmaktadır.
Hiç ek eğitimi olmayan bir iç hastalıkları uzmanı, rahatlıkla çok ağır anksiyete bozukluklarını ilaç vererek tedavi etmektedir.
Aslında bu sınır ihlallerini belirleyenler ilaç şirketleridir, endüstridir.
Endüstride 2 tane antidepresan dışında hepsi psikiyatri dışı hekimlerce yazılabilmektedir.
Bu iki antidepresan aslında çok riskli antidepresanlar değildir, sadece pahalı olanlardır.
151
Ama en riskli antidepresan olan örneğin trisklik grubu antidepresan ise (çünkü suisid girişimde ölüm riski yüksektir bunların) 1-1.5 YTL civarında oldukları için herkes tarafından
reçete edilmektedir.
Bizce hekim emeğiyle ilgili ciddi bir sorun, endüstri tarafından belirlenmiştir ve bu kapitalist
ortamdaki belirsizlik karşısında birçok kişinin kendi alanlarını arttırmasıdır.
Bu alanda özellikle diğer hekim derneklerine çok olumlu yaklaşmaktayız. Öncelikle burada
yazmış olduğum uzmanlık alanlarıyla son derece uyumlu olarak (onların da rahatsız olduğu
bir alandır) ortak çalışmalar yürütmekteyiz.
Tabii bilimsel sınırlar da değişmektedir. Çünkü artık bizim hastalarımız için “müşteri” denilmekte ve terapi ilişkisi kurduğunuz kişi sizin müşteriniz olmaktadır.
Yine bizim öğrendiğimiz kadarıyla psikoterapi de artık gereksiz atfedilmektedir SGK tarafından. Çünkü üretim performansını çok düşürmektedir.
Demek ki geleceğimizi ve emeğimizi vereceğimiz çalışmalardan biri de sağlıkta dönüşüm ile
ilgilidir.
Neler yapılmaktadır?
2007 yılından beri biz ulusal kongrelerimizde son derece yeni bilimsel gelişmeler olmasına
rağmen, ilaç endüstrisinin özlük haklarını ve etik değerlerini tartışıyoruz.
Şu an gerçekten psikiyatrideki arkadaşlarımız bu konuda çok bilinçlendiler ve son derece
ciddi çalışmalar yapıyor.
Biz ülke profilini ve diğer yönergeleri çıkarıyoruz.
Bizlere şöyle bir soru sorsanız, “bir hastayı muayene etmemiz için kaç dakikaya ihtiyaç vardır?” diye cevaplayamayız.
İnanın bu konuyla ilgili belirlenmiş standartlar yok. Muğlak standartlar var.
Biz Dünya Psikiyatri Birliğiyle de yazıştık. “Bir psikiyatrik hastayı muayene etmek için standart süremiz nedir, 17-20-25 dakika mı?” diye.
“Standart süreyi siz belirlersiniz” diyor.
Demek ki bizim endüstri karşısında kendimizi tanımlayacak standartlarımızı mutlaka oluşturmamız gerekiyor.
O nedenle meslek ortamında aktif olmayı, örgütlü olmayı, bilgi üretmeyi, moral değerleri
korumayı ve hekim örgütlülüğü içinde gerek mikro, gerek makro ölçekte dayanışma sağlamakla ilgili bir çalışmayı başlattık.
Bize burada söz verdiğiniz için de çok teşekkür ederiz.
Dr. Zeki AYDIN
Biz de teşekkür ederiz.
Hekim emeği konusunda psikiyatristlere de ihtiyacımız olacağı kanısındayız.
“Özel Sağlık Kurumlarında Hekimlerimizin Yarattığı Katma Değer” konusunda Dr. Nevzat
Şirin’i dinleyeceğiz.
Buyurun.
152
Özel Sağlık Kurumlarında
Hekimlerimizin Yarattığı Katma Değer
Dr. Nevzat ŞİRİN
İyi günler diliyorum.
Bu Pazar günü buraya katıldığınız için de teşekkür ediyorum.
Hekim Emeği Çalıştayında özel sektör adına katılıyorum.
Dün de yine sektörden bir arkadaşım Sayın Zeki Bayraktar birtakım konulara değindiler.
İcra-i sanat olarak muayenehanelerde hasta kabul ederken, bir şekilde sağlık işletmelerinde,
organize kurumlarda hasta kabul ediyoruz ve sağlığın olmaması gereken bir yönünden, belki
de sektör olmasından bahsediyoruz.
İlgili yönetmeliklerimiz gereği özel hastanelerimiz, tıp dal merkezlerimiz ve diagnostik
merkezlerimiz var.
Özel hastaneler. sermaye ortaklığı olan yapılar.
Diğerleri ise 2. basamak hizmet veren tıp merkezi, dal merkezi, diagnostik merkezleri aslında
hekim ortaklığı ya da hekim sahipli işletmeler.
Bugün ülkemizde hem sermaye grubu hastanelerde, hem de tıp dal merkezlerindeki (sahipli
olsun, çalışan olsun) tüm hekimlerimiz tabipler odasına da kayıtlı çalışmak zorundalar.
Tabipler Birliği olarak baktığınızda da çok ciddi oranda bir popülasyonun özel sektörde
çalışan hekimlerden oluştuğunu hep birlikte görüyoruz.
Gerçekten ülkemizde sağlık hizmeti özel sektörde verilmeli midir?
Hastalarımız dışında devletimizin ve kamunun değerlerine özel sektörün katkısı nedir?
Bunu çok iyi bilmemiz ve altını çok net çizmemiz gerekiyor.
Bugün ülkemizde sağlık bakanlığınca ruhsatlandırılan tıp dal, diyaliz merkezleri birlikte bu
hafta 295’e çıktı.
1.800 kurum var 2. basamakta.
Polikliniklerle beraber 2.000 kurum var.
Özel sağlık sektöründe bugün 21.000 hekim çalışıyor.
Sağlık Bakanımız Sayın Recep Akdağ tarafından “18.000 uzman hekim olduğu” söylenmesine rağmen, geçen hafta yayınlanan Planlama Kararında rakam 16.000’lerde ilan edildi.
Bu konuda Türkiye’de sağlık istatistik envanteri olmaması büyük bir sıkıntı.
Biz Bursa&da Bursa Oda Başkanımız Sayın Aslı Hanımla birlikte bir çalışmaya imza atacağız.
Tüm Bursa sağlık envanterini çıkartmak istedik.
Çünkü Sağlık Bakanlığından aldığımız verilerde çok değişken rakamlar, günlük değişen
sayılarla karşı karşıya kalıyoruz.
153
Sağlık Bakanlığı bugün ülkede (milli savunma bakanlığının yatak sayıları dahil olmak üzere)
186.000 yatakla hizmet verirken, biz özel sektör olarak hastanelerimizde 21.000 yatağımız
var. Yaklaşık 9 kat aşağıda çalışıyoruz.
200.000 sağlıkta çalışan personelin olduğu, artık sektörce yapılan çalışmalarda ortaya çıkan
net veriler.
Özel sağlık kurumları bu ülkede 4.300.000 m2 kapalı alanın kiralarını ödeyerek kamu sağlık
hizmetine sunmuş durumdalar.
1 Ekim’de çıkan genel sağlık sigortası yasasıyla beraber sağlık hizmetleri ikiye ayrıldı:
Birincisi. Kamu sağlık kurumlarınca sunulan sağlık hizmeti.
İkincisi. Özel mülkiyete sahip alanlarda sunulan kamu sağlık hizmeti.
Çünkü sosyal güvenlik ile bütün kurumlar anlaşmalı çalışıyor. (20 tane hastane hariç)
Türkiye’de bu alanların kira bedellerini emlak araçlarıyla gittiğinizde m2’de 10 $ olduğunu görürsünüz. Yaklaşık 0.61 katrilyon kirasını ödeyerek kamu hizmetine sunduğumuz bir alan var.
Çalışan personelimizin yaklaşık 18.000-20.000’i hekim dediğimizde, 80.000 civarında da
hekim dışı sağlık personelimiz, 100.000 civarında da valesinden başlayıp ön banko karşılama elemanına kadar devam eden süreçte çalışan sağlık dışı personelimiz var.
Hekimlerimize 10.000 YTL brüt aylık verdiğimizi düşünürsek (1 yıl boyunca hekimin eline
geçen ortalama rakam 6.500 YTL civarında net olur) hekim dışı sağlık personeli 2.000 YTL
brüt, sağlık elemanı olmayan diğer personele de 1.000 YTL brüt ücret ödediğimizi düşündüğümüzde yıl sonunda özel sektör olarak yaratılan katma değer 1.86 katrilyon.
Bu rakamın içinde kurumların ödediği vergi yoktur.
Önemli bir noktanın altını çizmek gerekiyor: Biz her ne kadar kurumlarımızda hekimin
hakkını tam veya eksik verdiğimizi tartışmadan çalıştırdığımız hekimlerimiz için şu an devletimize gönül rahatlığıyla ve severek 1 katrilyon civarında SSK ve stopaj vermekteyiz.
Ayrıca kiralardan doğan bir stopaj var.
Bunu topladığınızda 1.95 katrilyon bu ülkede özel sağlık sektörü olarak bir katma değer
yaratıyoruz.
2007 yılında sosyal güvenlik kurumuna verdiğimiz hizmet karşılığı tahsil ettiğimiz para 55
milyar hasta bakımı ve 3.5 katrilyon.
Bunun 1.95 katrilyonunu ise dönem sonunda severek ülkemiz kaynaklarına geri iade ediyoruz.
Bizim alanlarımız kamulaştırılsa, kirasını da devlet öderse o zaman karşımıza çıkacak rakam
2.56 katrilyon. Yani bugün itibariyle özelde çalışan hekimlerle beraber, alanları kamulaştırsa
devletimiz bütçeye 2.56 katrilyon daha yük gelecektir.
Burada önemli olan sorun şudur: Bugün Sağlık Bakanımız hekim ücretini belirlerken özel
sektörle yaptığı tartışmada “niye hekimlerin özel sağlık kurumuna gittiğini” sorgulamaktadır.
Yanıt aslında basittir. Herkes için geçerli olanlar hekimler için de geçerlidir. Amaç, gelecek
kaygısıdır.
154
Ama şöyle bir simülasyon yapalım. Dünyanın en zengin ülkesini düşünün. Sınırsız sağlık fonları
olsun. Ama hekimi olmazsa, o fonlar sadece ve sadece sağlıksızlığı gidermeye harcanacaktır.
Burada önemli olan bizim sektörde çalıştırdığımız hekimlerimizin aldıkları ücretin nasıl
belirlendiğidir.
Ben bugün bir özel sektör temsilcisi olarak burada bir özeleştiri yapmak için de bulunuyorum.
Aranızda özel hastane sahibi var mı, bilmiyorum. Ama özel hastanede çalışan hekim arkadaşlarımız mutlaka vardır.
Biz özel sağlık kurumları olarak hekimi çok net ölçüyoruz. Net ölçümüz şudur: (doğrudur
demiyorum) Hizmet sayıları, finansal göstergeler ile takip edilen bölümsel kriterler.
Basit bir tablomuz var:
Biz normalde, dönem başında o bölüm hekimiyle hedeflediğimiz poliklinik sayısını görüşürüz. Günlük 30’un altına inmeyecek şekilde hasta bakacaktır hekim.
(Zaten yetkili sosyal güvenlikte bize 50 hastanın üzerinde vermiyor)
Hedef ay sayımızı bulmuşuzdur. Hedef hasta birim fiyatımız vardır.
Toplam ciromuz nedir?
Ay sonunda bunların gerçekleşeniyle karşılaştırırız.
Buradaki kritik bu haneler. Çünkü biz hedef hasta birim fiyatında da, gerçekleşen hasta
birim fiyatında da Tabipler Birliğinin asgari ücretleri üzerinden çalışmıyoruz.
Oradaki ana çarpan hiçbir hekimin, hiçbir özel sağlık kurumu sahibinin belirlemediği, bütçe
ödeme talimatı ve bugünkü uygulamada da sağlık uygulama talimatında verilen fiyatlardır.
Bu çarpanlardan dolayı burada oluşan toplam bölüm cirosu, göreve başlattığınız hekim arkadaşın
göreve başlaması esnasında hemfikir olduğunuz oranı üzerinden ona brüt ödenen rakamdır.
Örneğin 1 poliklinikte kamu tarafından verilen bir hasta ücreti ortalama 30 YTL’dir. %30 da
fark alırsanız 39 YTL eder. Biz bu rakamı 40-50 arasında bir bantta tutabiliyoruz.
Bu %30’dan önce 70-80’lere çıkabiliyordu.
O 10 YTL’lik fark ta Ek 8 ve Ek 9 listeleri dışında SUT ve BUT listelerinde EKON-C diye belirtilen tetkik listeleridir. Orada fazladan ücret talep edebileceğiniz tetkikler belirlidir. Onlardan
hastaya yansıyan oranı da kattığımızda 40-45-49 YTL gibi rakamlar çıkar ve total ciro oluşur.
Bu total cironun tamamını o kurumu ve ülke sağlık sistemini ayakta tutan, önünde saygıyla
eğilinilmesi gereken hekimlerimize ödesek bile onların emeklerinin karşılığını veremeyiz.
Ama bir sistemden bahsediyoruz ve onun yürümesi lazım.
Kar etmek hiç önemli değil.
O noktadaki sıkıntımız şudur: Hekim emeği kat sayısı sağlık uygulama tebliğinde var mı? Bu
güne kadar hiç hesaplanmış mı? Bilmiyoruz.
BUT ve SUT fiyatlarının nasıl hesaplandığıyla ilgili bir görüşme yaptığımızda sağlık bakanlığından ve sosyal güvenlik kurumundan aldığımız cevaplar nettir: “Sosyal devlet anlayışıyla
10 yıl önce bir çalışma yapıldı. Bu çalışmada hekimlerin genel bütçeden maaş aldığı düşünü-
155
lerek, BUT ve SUT rakamları daha çok harcanan malzeme bedelleri üzerinden şekillendirildi.
O noktadan dolayı da çok fazla hekim emeği şarj edilmedi” denilmektedir.
SUT ve BUT’ta performansa dayalı ödemeler olduğu için birimler de var yanlarında.
BUT’taki bir kolesistektomi-500 birim.
Tabipler Birliği Kitapçığında-500 birim.
SUT’taki bir kolesistektomi-575 birim.
Tabipler Birliği Kitapçığında-500 birim.
Aslında oradaki birimler biraz yakın gibi duruyor.
Ama kat sayılar korkunç. 5 katı düşük.
Burada yine altını çizmemiz gereken en önemli nokta, sağlık fonlarının kimin olduğu.
Sağlık fonları halkındır, (primler, vergiler ve karma bütçe dediğimiz hastanın katkılarıdır)
Yönetimi kamuya aittir.
Ama bugün bu fonlar doğru yönetiliyor mu?
Bunu da doğru tetkik etmemiz lazım.
Bu örneği çok net getirdim. Biz 2003’ten beri bütçe ödeme talimatı yapılırken özel sağlık
sektörü olarak çalışmaların içinde bulunduk.
2006 Bütçe Ödeme Talimatı 29 Nisan’da çıkmıştı. 27 Nisan’da İstanbul/Beşiktaş’taki Conrad
Otelde 10 özel sağlık temsilcileri, 2 değerli bakanlık bürokratı ve Türkiye’nin tanıdığı büyük
gazetelerin patronları da vardı. Fiyatları tartışıyorduk. Fiyatların oluşumunda değerli bürokratımız dedi ki “biz kamu hastanelerinin bölgesel malzeme fiyatlarını aldık, ortalamalarını
bulduk. 3 ve 5 kat sayıyla çarparak fiyatları verdik.”
Biz ‘fiyatların düşük olduğunu, hekimler adına üzüntülü bir konum olduğunu’ ifade ettiğimizde bürokrat ağzından bir cümle kaçırdı ve “siz malzemesi 10 kuruşluk bir cama, 10 katı
fiyat verdiğimiz halde beğenmiyorsunuz” dedi.
“Biz 10 kuruşluk camı 1 kuruşa size vereceğiz. Ama lütfen sonucu altına yazmayı becerebilecek misiniz?” diye sorduk.
Burada esas konu olan aslında bu sonuçtur. Konu da “tetkikte periferik yaymaydı”
2002 yılında kamuda hastanelerimiz (özel o zaman yoktu) bütçe ödeme talimatından çalışırken, bu 6 operasyonu topladığımızda yaklaşık 8.100 YTL işlem bedeli tutuyordu.
2007 yılında bu rakam 6.200 YTL’ye geriledi.
Bunlar EK 8-Ek 9 üzerindeki paket işlem bedeli fiyatlardandır.
İşlem bedellerinde %23 gerilemeyi gördük.
Dolayısıyla özel sektördeki hekim ne noktaya geliyor?
Bir sağlık işletmecisi sahibi olarak geldiğim noktayı ben de üzülerek tarif etmek zorundayım.
Siz hekimin ayda baktığı hizmet sayısıyla bütçe ödeme talimatından oluşturabildiğiniz hasta
birim değerini çarparak elde ettiğiniz cirodan hekime bir bedel veriyorsunuz.
Bütçe ödeme talimatları en son 2008’de, geçen ayın başında %10-20 arasında tekrar azaldı.
156
Bu şu demek: Ben 30 hasta baktıracağım hekimime 36 hasta baktırarak hasta birim fiyatındaki %20’yi tekrar eski seviyesine getirip ana çarpanı eşitleyebileyim.
Yani benim hekimin hak edişini hesaplayacağım toplam cirodaki 100 birime tekrar tekabül
edebilir onu daha fazla çalıştırarak.
Ama her geçen gün hekimin harcamasını aşağıya çekmiş olurum, alım gücünü düşürürüm.
Bu işe bir de sermaye piyasasından bakmamız lazım.
2 ay önce bir cebinizde 120 YTL olan bireydiniz. Bu 120 YTL’yi bütçenize $ olarak aktardığınızda 100 $ ediyordu. Yani siz 100 $’lık bir alım yapabiliyordunuz evinize, ailenize,
çocuklarınıza.
2 ay içinde $ 1.7 YTL olduğunda siz o 120 YTL nakdinizle 60 $’lık bir alım yapabilir hale
geldiniz.
Şu anda BUT ve SUT fiyatlarını özel sektörde çalışan hekim arkadaşlarımızın emeklerinin
karşılığına çevirdiğimizde çok daha korkunç bir tabloyla karşı karşıyayız.
Biz bu fiyatlardan dolayı her sene hekimlerimizin bakacağı hasta sayısını arttırırken, her
sene hekimlerimizin evine götüreceği paranın içinden alım gücünü katlayarak, azaltarak
gidiyoruz.
Bu konunun da öneminin altını çizilmesini ve hep birlikte bir şeyler yapılması gerektiğini
düşünüyorum.
Peki neler yapılabilir?
Birincisi. Kesinlikle kamu yararı gözetiyorsak, bu ülkenin fonları bizim verdiğimiz vergiler
ve primlerden oluşuyorsa, bunu yönetenler bizim adımıza bizin onlara verdiğimiz yetkiyle
yönetiyorlarsa maliyet-etkinlik analizi yapmak zorundalar.
Yani bir by-pass’a verdikleri ücret ile bir beyin tümörüne verdikleri ücretin maliyet etkinliğini karşılaştırmak, risklerini karşılaştırmak ve o eşit denge oranında iki birime vermek
zorundalar.
Tıp disiplinleri arasındaki emeğe olan saygıyı göstermek zorundalar.
İkincisi. Türk Tabipler Birliğine bağlı tabip odalarındaki özel hekimlik komisyonları, özellikle BUT ve SUT üzerindeki emek kat sayaları üzerinde çalışmalı. Çünkü reelde bugün
piyasadaki hekimin total alacağı üzerindeki %ve totali BUT ve SUT kat sayıları belirliyor ana
çarpan bu olduğu için.
Bu işletmeler korunmalı. Hem ciddi oranda (anlaşılamadı), hem de serbest hekim ve hekim
işletmeleri oluşturabilir tedavi merkezleridir.
Türkiye’deki bu fonlar hepimizin ve sağlık fonlarının daha rantabl kullanılması demektir.
Kesinlikle tedavi edici sağlık hizmetleri fiyatlarının düşürülmesi değildir.
Koruyucu hizmetin artması, güçlü 1. basamak hizmetinin olmasıdır.
Konfüçyüs’e atfedilen bir sözdür: “Sonuçları belirlemeye gücünüz olmalı. Yoksa sonuçlara
katlanmaya sabrınız olmalı. Ya da ikisini ayırmaya aklınız olmalı.”
157
Uludağ’dan bir manzarayla kapatıyorum: Buluttan geliyorsunuz ve güzel manzarayı sisler
getiriyor. Sağlıkta sisli manzaranın, gri alanın yok olması, herkes tarafından ulaşılacak noktanın net gözükmesi lazım.
Benden önceki sunum yapan arkadaşım için bir ilave yapmak istiyorum.
Özel sektör hastanelerinde psikiyatri klinikleri yoktur ve açmanız da mümkün değildir.
Çünkü yönetmelikte bir madde var: Birbirinden ayrı yerler, kapısında çelik kapılar, ayrı
binalar yapmanız lazım.
O kadar zor ruhsat veriyorlar ki, hepimiz ön izinde psikiyatri kliniğini koyarız, son izin
geldiğinde bakanlık bürokratlarıyla uğraşmamak için çıkartırız.
Bulduğumuz pratik metot ta nörologla psikologdur.
Teşekkür ediyorum. Saygılarımı arz ediyorum.
Dr. Zeki AYDIN
Sizlere bir hoşluk anlatmak istiyorum. Hastanede arkadaşlarımız arasında çok konuşulan
bir esprisi var.
İki kurbağa yolda yürürken çok büyük bir süt kazanına düşmüşler. Ne yapacaklarını şaşırmışlar. Biraz debelenmişler.
Bir tanesi “ben buradan nasıl olsa çıkamam. Hiç ızdırap çekmeyeyim” demiş. Bırakmış ve
boğulmuş.
Diğer kurbağa daha gayretli çıkmış. Biraz yüzmeye, tırmanmaya, çalışmış.
Bir müddet sonra sütün üzerinde yağ tabakası oluşmuş ve kurbağa o yağ tabakası üstünde
batmadan durabilir hale gelmiş.
Tam “ohh” derken sütün sahibi gelmiş, sütün üzerindeki yağı almış, götürmüş.
Kurbağa tekrar boğulmamak için debelenmeye başlamış. 5-10 dakika sonra gene ufak bir
yağ tabakası oluşmuş.
Gene sütün sahibi gelmiş, yağ tabakasını almış.
Burada sütün sahibi kim? Batan kurbağa kim? Daha alınacak kaymak var mı? Süt yanmak
üzere mi?
Bizim Özel Hekimlik Komisyonunda çalışan arkadaşlarımızın sorduğu ve cevabını aradığı
sorular.
Katılımcı arkadaşlara çok teşekkürler.
Özellikle sunum yapan arkadaşların ellerine sağlık.
Ejder Arkadaşımızın Psikiyatri Derneği içerisindeki çalışması da özellikle çok dikkatimi çekti. Genellikle uzmanlık derneklerinde hekimlerin genellikle hastanelerde bir konu üzerine
araştırma deneyimleri yok.
158
Aslında bu çok faydalı. Bütün derneklerimizin böyle bir döneme girmesi gerekiyor.
Hem Psikiyatri Derneği, hem İstanbul Tabip Odası Özel Hekimlik Komisyonunun diğer
uzmanlık dernekleriyle bu çalışmayı paylaşması gerekir diye düşünüyorum.
Çok teşekkürler.
Dr. Zeki AYDIN
Soru sormak isteyen arkadaşlarımız var mı?
Dr. Mehmet SOFU
Tıp dışı personel sorunu son derece önemli. Özellikle bazı alanlar bundan son derece muzdarip. Tabii ki bu arkadaşlarımızla birlikte çalışmamız gerekiyor.
Dün bazı eleştiriler geldi. Ama 1219 Sayılı Kanun gerçekten son derece güzel hazırlanmış,
anıt niteliğinde bir kanun.
“Ayasofya eski, Sultanahmet eski. Hadi onları yıkalım, yenisini yapalım” diyen var mı? Kimse
böyle bir şey söylemiyor.
Aslında 1219 Sayılı Kanun sadece eski olduğu için eleştiriliyor. Halbuki baktığımız zaman
sanat eseri olduğunu görürüz.
Ayrıca 1291 Sayılı Kanunla tedavi etme yetkisi sadece hekimlere verilmiştir. Bu çok önemli
bir şey.
Anglo Sakson ülkelerinde hekim dışı personelin hekimmiş gibi son derece etkili olduğunu
görüyoruz. Bu Türkiye’de kabul edilemez.
Ama bugün fizik tedavi alanında fizyoterapist denilen insanlar, psikiyatri alanında psikolog denilen insanlar, göz hekimliğinde oftalmosist denilen insanlar tıp alanında doktorluk yapıyorlar.
4 yıllık uyduruk bir eğitimle ve son derece düşük puanlarla girmelerine rağmen doktormuş
gibi çalışıyorlar ve maalesef bunlara da prim veriliyor. Bu kabul edilemez.
Bunun için Özel Hekimlik Komisyonunda bu konuda bir alt komisyon oluşturup bunlarla
mücadele etmek ve doktor olmayan insanların doktormuş gibi davranmalarına müsaade
etmemek gerekiyor.
Bu hem halk sağlığı açısından önemli, hem de hekimlik emeğini korumak açısından önemli.
Bu konunun da gündeme alınmasını diliyorum.
Dr. Gazi ZORER
Hekim sayısıyla ilgili bir görüş belirtmek istiyorum.
Sağlık Bakanı sürekli “hekim sayısının az olduğundan dem vuruyor, iki misli olmasını öneriyor. 103.000’in en az 200.000 olmasını istiyor.”
Burada bir gerçeklik payı var. Bunu göz ardı etmemek lazım.
Bakanın elindeki veriler, sürekli söylediği Avrupa Birliği Standartları.
159
Ancak bugünkü parametreler için yeterli değil. Yılda hastaların kullandığı hekim sayısı
önemli. Türkiye’de “bu rakam yaklaşık 6 diyor sağlık bakanlığı.” Ama o kayıtların çok doğru
olmadığını düşünmek lazım. Diyelim ki 7 olsun.
Muhtemelen genel sağlık sigortasının doğmasından sonra da insanlar daha çok hekime
ulaşabilir olacaklar ya da daha çok başvuracaklar.
Bu çerçevede baktığınızda Avrupa’da 10’un üzerinde yıllık hekim kullanma sayısı.
Türkiye’de de şu anda yeterli olduğunu kabul etsek dahi, önümüzdeki süreçte artacak nüfus
ve yaşlı nüfus oranını dikkate alırsak bizde de daha fazla hekime ihtiyaç olacaktır. Bu biraz
bir toplumsal bakış açısı.
Öbür taraftan bizler sadece “mesleki açıdan pazar payımız fazla olsun, daha çok para kazanalım” diye düşünürsek bu biraz daha farklı bir bakış açısı olacaktır.
Benim önerim: Türk Tabipleri Birliğinin bu konuda bir projeksiyon yapması.
Türkiye’de şu andaki hekim sayısının yeterliliği tartışılabilir. Ama geleceğe yönelik mutlaka
bu sayının artması gerekiyor.
Bugün bir karar alsanız, “Tıp fakültesi arttı. Senede 1.000 daha arttıralım hekim sayısını”
deseniz ve aile hekimliği bazında bile düşünseniz 10 yıla ihtiyaç var.
Bu konuda karşı olmak ya da “yeterlidir” deyip kestirip atmaktan ziyade daha bilimsel temelleri olan, geleceğe yönelik bir projeksiyon tespit edip bence bunu savunmamız lazım.
Teşekkür ederim.
Dr. Nevzat ŞİRİN
Arkadaşım güzel bir şey söyledi. 1219 Sayılı yasa bu ülkede bizim belki de en önemli teminatımız.
Bir bakanlık üst düzey bürokratıyla 1 sene önce akşam oturma sohbetinde bir cümle söylemişti, “sağlıkta dönüşümün başında Hıfzısıhha Kanunuyla ilgili değişiklik istiyoruz.”
Bu değişikliği dillendirdikleri zaman Dünya Bankası Temsilcisi diyor ki “Sakın. Elinizde
bu kadar güzel bir kanun varken, daha güzelini zaten yapamazsınız. Canınız istediğinde
herkesin evine kadar girip ‘sağlık’ adı altında kanıt üretebiliyorsunuz”
Bizim kanunlarımız aslında güzel ama Türk Tabipleri Birliği ve tabip odalarımız belki alt
komisyonlarında şunu yapmalı: Tabii bilgisayar kullanırken bile “bilgisayar okuyucusu
muyuz” deriz.
Biz aslında kanunları okumayı tam bilemiyoruz. Hekimlik mesleği olduğu için farklı uygulamalar yapıyoruz.
15 Şubat’ta çıkartılan iki tane yönetmelik var. Bunlar Danıştay 10. Daireye gitti. Bir tanesi.
Özel Hastaneler Yönetmeliği. Hepsi de “sağlık çalışanı ve doktor alınmasına tepki olarak
iptal edilsin” diye açıldı.
3 ayrı dava, 3 ayrı oturum, aynı hakimler, aynı dairede ama 3 farklı karar var şu anda.
Sağlık Bakanlığı Özel Hastaneler Yönetmeliğini iptal etmiş. Hekim alınmasını serbest bırakmış. Ayaktan teşhisi başka maddeye iptal vermiş gibi.
160
Dolayısıyla belki odalarımızın alt komisyonlarında sağlıkçılarla birlikte hukuk çalışması da
yapılmalı.
Biz bir şeyler hazırlayıp avukatlarla sunuyoruz Danıştay’a. Ama aynı ifadelerle verdiğimiz
halde kararlar farklı geliyor
Bir de özel sektördeki hekimleri korumak için sözleşmeler hukukuna dikkat etmeniz gerekiyor. Sosyal güvenlik kurumu “özel hastanelerle anlaşma yaparken hekimlerin iş akdi” diyor.
Oysa biz hekimleri iş akdi üzerine BAĞ-KUR’lu, SSK’lı yazıp çeşitli versiyonlarla çalıştırıyoruz. Çünkü biz herkesi iş akdiyle çalıştırdığımız zaman çok fazla büyük SSK ve stopaj
ödediğimiz için hekimden ödeme karşılığı bir belge almaya uygun olan diğer yolları da
seçiyoruz.
O Hukuk Komisyonu, bu sözleşmeler hukukunu da çalıştırır diye düşünüyorum.
Sorulmuş sorularda Türk Tabipler Birliğiyle ilgili açılar olduğu için söz aldım.
Hekim sayısına yönelik söyleyeceklerim var.
Gerçekten sağlık bakanı son 4 yıldır hemen hemen bütün konuşmalarında hekim sayısı
üzerinde bir vurguyu dile getiriyor ve mevcut olan hekim sayısının iki katı olması gerektiğini
iddia ediyor.
Bunu yaparken de “ben matematiği ve pratiği biliyorum, Bunun aksini söyleyenler bunları
herhalde hiç bilmiyorlar” gibi bir edayla, kimi zaman buna benzer ifadeler de kullanıyor.
“Şu anda bir sıkıntı olması gerektiğini” Avrupa Birliği ya da OECD ülkelerini temel alarak
söylüyor.
Biraz önce yapılan konuşmada projeksiyonlarımız olması gerektiği söylendi.
Şu anda 2008’de olduğumuza göre 2012’ye kadar projeksiyon yapma şansımız var.
Niye?
Çünkü Türkiye’de yapılan nüfus projeksiyonları 2012’ye kadar.
Son yapılan düzenlemelerle bunun 92 milyonlar civarında hatta 90 milyona dahi ulaşmayacağı söyleniyor.
2012 yılında 90 milyonluk bir Türkiye’de hekim sayısının ne olacağını, (eğer tek ölçütünüz
nüfus ise) nüfus üzerinden bir değerlendirmeyi de yapabiliriz.
Ama hekim paralelinde de gidebilir poliklinik sayısı.
Çünkü sıklıkla söylenen 1 yıl içerisinde hekime başvurunun ne olduğu üzerinden bir değerlendirme.
Bugün 2008’deyiz. 2012’ye kadar bu projeksiyonu yapmanın zorlukları var. Çünkü hekimlik uygulamalarının nasıl değişeceğine dair 2012’ye kadar çok net öngörülerimiz yok.
Şu andaki hekimlik uygulama tarzı devam edecek mi, bilmiyoruz.
161
Ama yapılan çalışmalarda bilinen o ki, Türkiye’nin son 5-6 yıl içerisinde yılda hekime başvuru 3 ila 7’ye kadar değişen rakamlar çıkıyor. Yani şu anda Türkiye’de 7-8 başvurunun
olduğu şeklinde yaygın bir kanaat var. Hatta bunu söyleyen çalışmalar da var. Kimileri 2-3
diye söylemişlerdi 2002 yılında ama şu anda artmış poliklinik sayısı.
İkincisi Bunu hareket eden nüfus ve hekime başvuru üzerinden projeksiyonlar yapabilirsiniz.
Üçüncüsü. Bir biçimde hekim sayısıyla bir toplumun sağlık çıktısı arasındaki ilişkiyi değerlendirirsiniz.
Eğer hekim sayısı arttığı zaman toplumdan alınan sağlık çıktısında olumlu ilerleme olduğu,
birebir bir eşlik, paralel giden bir şeyse o zaman bunu doğrudan biz de savunan bir noktaya
gelebiliriz.
Yaklaşık bundan 1 ay önce 16 Ekim tarihinde Türk Tabipleri Birliği tarafından dünyadaki
bütün ülkeler üzerinden verileri olumlu olan ülkeleri seçerek, bu ülkeler içerisinden de
verileri tartışmaya sokulabilecek bilgileri alarak, (Irak verileri var ama savaş nedeniyle bu
tartışmaya alamazsınız vs deyip çıkartarak) 100 küsur ülkenin verileri üzerinden bir analize
sokulmuştu ve görülmüştü ki hekim sayısıyla toplumun sağlık çıktısı arasında birebir bir
ilişki yoktur.
Ama gelir durumuyla, sosyo-ekonomik durumuyla birebir bir ilişki vardır.
Dolayısıyla eğer sağlık bakanlığının temel iddiası Türkiye’nin sağlığını düzeltmek ise, birebir
ilişki olan sosyo-ekonomik düzeye müdahale etmek birinci önceliktir. Hekim sayısına değil.
Evet, hekim örgütünde bir pazar endişesiyle “sayımız artmasın” diye algılanabilir.
Ama bunu tartışmak kaydıyla bir tarafa koyduktan sonra, eğer temel iddiası sağlık bakanlığının Türkiye’nin sağlık durumunu düzeltmekse, bu hekim sayısının artmasıyla birebir
paralel bir şey değil.
Buna ilişkin veriler (küçük-büyük, en az 10 tane) Arnavutluk’tan Çin’e, Brezilya’ya kadar
ülke örneklerinin yaptığımız çalışmada projeksiyon analizleriyle gösterilmiştir.
Dolayısıyla temel iddiası sağlık bakanlığının bu olmalı.
İkincisi. Türkiye’de sağlık sisteminin nasıl olduğu ve olacağı üzerinden hekim sayısını değerlendirmek mümkün.
Sağlık bakanlığı aile hekimliği sistemi eğer geçerli yapsa 1. basamak için belli olan rakamı
zaten 30.000-35’000’i geçmiyor. Geriye kalan uzman hekimler.
Sonuçta Türkiye’de 103.000 diye söylenen bakanlık tarafından aktif hekim sayısı geçen yıla
aittir. Bunun üzerine 4.500 hekim daha eklenmiştir.
Bizim yaptığımız hesaplamalar gösteriyor ki o değerlendirme karşısında, hekim sayısı
Türkiye’de yeterlidir.
Şu anda Türkiye’de 4.500 olan öğrenci tıp fakültesi kontenjanı 6.500’e çıkartılmıştır.
2013’e kadar öngörülen Dokuzuncu 5 Yıllık Kalkınma Planı Kontenjanı olarak 5.000 olarak
belirlenmiştir. 7.000’e çıkartacaklardı.
Dolayısıyla bunların da gerçekleştiğini düşündüğümüz taktirde bizim toplam hekim sayısı
içerisinde bir eksiklik, belki değişik uzmanlıkları arasında bir dağılım dengesinden, (örneğin
yeni doğan ünitesiyle anestezi fazladır veya cerrah eksiktir gibi) ve bunların Türkiye ölçeğin162
de dağılımı üzerinde bir çalışmayı ve bu dağılımı teorik olarak ideal biçimde gerçekleştirilebilir olmasını sağlayacak özendirici, yani hekim emeğinin karşılıklandırılması üzerine bir
tutumu, bir tarzı, bir iddiayı yürütmemiz daha kritik gözükmektedir.
Her halükarda sayılar üzerinden bir projeksiyon yapıldığında da 2025’e kadar bir projeksiyon uygulanır, kritik nokta hangi sayıda olduğu görülür.
Eğer poliklinik sayısı referans alınırsa, bunun doğru ve tercih edilir bir yöntem olmadığını
düşünüyoruz.
Çünkü eğer etkin bir 1. basamak sağlık hizmetleri ve kişilerin gelir durumlarına müdahale
ettiğiniz taktirde poliklinik sayısının da bir tüketici mantığıyla arttırılmayacağı, artmaması
gerektiği düşüncesine, öngörüsüne sahibiz.
Kabaca söylemek istediğim hekim sayısına ilişkin budur. Bu raporlar üzerinden eleştiriler
olur ise, onları da alarak yeni bir değerlendirmeyi yaparız.
2009/Mart itibariyle hekim sayısı konusunda tarafları da çağırarak bu çalışmayı yapacağız.
Son nokta bununla ilgili olarak:
Hemşire sayısı evet, dünya ölçeğinde bir kıyaslama yaptığınızda 4 kat olması gerektiği gözüküyor çalışmada.
Ancak Hemşireler Derneği çok haklı olarak itiraz ediyor. “Önce hemşirelik tanımı yapılmalı.
Hemşire Dr.un yanında reçete yazan, Dr.un bilgisayarına girip onun raporlarını yazan, çay
getiren insan mıdır? Bir diş hekiminin yanında hemşirenin yeri nedir?” gibi soruları var.
Çünkü hemşire, bakım denilen yerde bulunur.
Biraz önce saydığım şartlar bu konunun da değerlendirilmesi son derece önemli.
Teşekkür ederim.
Dr. Zeki AYDIN
Çok teşekkür ediyoruz.
Katılım için de çok teşekkür ediyoruz.
163
Özel Hekimlik Alanında Tek Liste
ve Birim Uygulaması/Forum
Konular:
Hekim Emeğinde Ölçütler ve Birim Kavramı
Asgari Ücret Belirlenebilir mi?
Hekim emeğinde Uzmanlık Derneklerinin Yeri ve Görevi
Hekim Emeğinde Performans Kavramı
ve Mevcut Uygulamalar
Hekim Emeğinde TTB’nin Yeri ve Görevleri
Hekim Emeğinde Yeni Kavramlar
Dr. A. Özdemir AKTAN
İstanbul Tabip Odası Başkanı
Toplantımızın ikinci kısmının Pazar sabahına gelmiş olması daha bir ayrı önem kazanıyor.
Çünkü vaktimiz bol, rahat rahat konuşabiliriz.
Ayrıca 2 gündür edindiğimiz bilgileri bir forum formatı içinde şekillendirip bir yerlere vardırmaya çalışacağız.
Dolayısıyla sizlerin katkısı ve buradan alacağımız notlarla bu Çalıştayın daha bir şekillenmesini sağlayacağız diye düşünüyorum.
Hakikaten birçok konuyu konuştuk iki günde. Belki bir yerlere de vardık.
Öncelikle Dr. Güray Kılıç sizlere ufak bir çerçeve çizecek.
Ondan sonra da salonun katkısıyla burada gördüğünüz ‘soruların yanıtlarına doğru nasıl
gidebiliriz, hep birlikte konuşmaya çalışacağız.
Şimdi Dr. Güray Kılıç’ı davet ediyorum.
Buyurun.
164
Forumda Tartışılacak Konularla
İlgili Genel Çerçeve
Dr. Güray KILIÇ
İTO Sağlık Politikaları Komisyonu
Aslında bugün Forumda konuşacağımız konuların birçoğunu dün, bugün de bir kısmını
konuştuk.
Belki bir kısmı tekrar gibi olacak ama “özel sağlık alanında hekim emeği nasıl belirlenir”
derken gerçekten birtakım verilerden yola çıkmak lazım.
Aslında şu anda bize dayatılan bir ortamdan hareketle birtakım sonuçları değerlendiriyoruz.
Bu Forumun temel konusu “asgari ücret” denilen kavram ya da hekim emeğinin en alt düzeyi ne olmalı?
Artık tıbbi hizmetlerin fiyatıyla ‘hekim emeğinin en alt bedeli ne olmalı’ kavramları da iç içe
geçmiş durumda.
Ama kavram olarak şu ana kadar Türk Tabipleri Birliğinin hazırladığı ve özel sağlık alanında
kullandığı asgari ücret tarifesi esas olarak tıbbi hizmetlerin en az fiyatını belirliyor.
Ancak değişen ortamda bunları konuşuyoruz. Çünkü Türk Tabipleri Birliğine yasayla verilmiş olan asgari ücret tarifesini belirleme görevinin, şu anda başka kurumlar tarafından
kullanıldığını konuşmacılar dile getirdiler az önce.
Bu “asgari ücret tarifesini kimler belirlemeli?” derken şu soruları sorarak başlamalıyız:
Gerçekten Türk Tabipleri Birliği mi hazırlamalı her zaman olduğu gibi ve en azından 6023
Sayılı Yasa değişene kadar?
Uzmanlık dernekleri mi?
Geri ödeme kurumları mı? (şu anda fiilen gerçekleştiren kurumlar)
Özel sağlık kuruluşlarının kendileri mi?
Hekim emeğiyle bu asgari ücret tarifesi arasındaki ilişki nedir?
Sağlıkta dönüşüm programında asgari ücret tarifesinin yeri ve önemi nedir?
Aslında en kritik soru, sağlıkta dönüşüm programı.
Bu program zeminimizi değiştirmiştir ve konuştuklarımız bu zemin üzerinde olmaktadır.
Türk Tabipleri Birliğinin hazırlamış olduğu özel sağlık alanındaki tıbbi hizmetlerin en az fiyatını belirleme uygulaması, şu anda ciddi bir niteliksel değişimin olduğu, sağlıkta dönüşüm
programı öncesidir.
O program değiştikten sonra şimdi başka şeyleri konuşuyoruz.
Şimdi bunları tek tek irdeleyecek olursak, asgari ücret denilen kavram niye belirlenmeli?
Türk Tabipleri Birliği daha doğrusu bunu niye belirliyordu? Böyle bir görevle niye yükümlü
hissediyordu kendisini? 6023 Sayılı Yasa bu görevi niye Türk Tabipleri Birliğine vermişti?
165
Hepinizin bileceği ve konuşulduğu gibi tıbbi hizmet bir kere bilgi aktivitesi nedeniyle talep
edilemez.
Yani vatandaş gidip bir elbise alır gibi ya da herhangi bir hizmet alır gibi tıbbi hizmet talep
etmez. İhtiyaç duyar ve bu karşılanır.
Niteliği hakkında da alıcısı bir değerlendirme yapamaz.
Dolayısıyla fiyatına bakarak bir hizmeti talep etmesi ya da o fiyat üzerinden bir pazarlık
yaparak hizmeti satın alma yoluna gitmesi kabul edilemez tıbbi hizmetlerde.
Bu nedenle tıbbi hizmetleri tercih etmek için fiyatının bir ölçüt olması, ciddi sakıncalar
taşımaktadır.
Tıbbi hizmetin herkese eşit biçimde sunulması gereken bir eşiği vardır. Bu eşiğin (özel sağlık
alanı için konuşuyoruz) bir bedeli var. bu bedelin altına indiğiniz zaman iki şeyden feragat
edersiniz.
Birincisi. Hekim emeğinin değerini düşürürsünüz.
İkincisi. Bu hizmetin oluşumuna katkı veren diğer altyapı, malzeme vs gibi şeylerden vazgeçmeniz ya da onların niteliğini düşürmeniz gerekir.
Peki, sağlık hizmetinin alınır-satılır bir meta haline dönüştüğü şu ortamda piyasa bu işi
belirleyen bir unsur olabilir mi?
Şu anda sosyal güvenlik kurumu esas alıcı durumundadır özel sağlık alanındaki fiyatlarda.
Dolayısıyla sosyal güvenlik kurumu, fiyatı tek taraflı belirleyip dayatıyor.
Böyle bir konum kabul edilebilir mi?
Bunun dışında tıbbi hizmet gerçekten bedeli arz-talebe göre, yani piyasaya göre belirlenebilir mi?
Sağlıkta dönüşüm sonrası ne oldu?
En temel değişiklik, bir muayene ve poliklinik denilen (özel sağlık alanı için konuşuyoruz
yine bunları) hekimin bağımsız hekimlik yaptığı alanların, (bir işletme formatı içinde yer
almadığı) hastayla doğrudan temas ettiği yapıların ortadan kaldırılmış olması ya da kaldırılması doğrultusunda ciddi adımlar atılması ve fiilen de kalkmaya doğru gitmesi.
O süreç halen devam ediyor ama muayenehane ve poliklinikler şu anda sistemin dışına
çıkmış durumda.
Bunun yerine hastane zincirleri ortaya çıktı bir realite olarak ve tekelleşmeye doğru hızla
gidiş var.
Şimdilerde fiyatların belirlenmesi, sosyal güvenlik kurumuyla yapılan anlaşmalar vs artık
o büyük işletmelerin yapısına, ihtiyacına göre şekilleniyor. Bunların sermaye yapısında da
ciddi değişiklikler olduğunu hep beraber yaşıyoruz.
Küçük sermayeyle oluşmuş olan yapıların ortadan kalkacağını ve kalktığını da takip etmekteyiz bu yaşanan süreçte.
Şimdi sosyal güvenlik kurumu dayattığı ve şu anda SUT diye tanımlanan Sağlık Uygulama
Tebliğindeki Ek 7-Ek 8’de belirttiği fiyatlarla neyi hedefliyor, neyi amaçlıyor?
Birincisi. Tek alıcı olarak maliyeti düşürmek istiyor. Çok basit bir mantıkla ona verilecek
en düşük bedelli hizmeti almak istiyor. Aktörsel denge diye kurumun kendi finans yapısına
uygun davranıyor.
166
İkincisi. O havuza akacak olan para miktarını arttırmak istiyor.
Bunun için de primleri arttırması gerekiyor.
Ama onu arttıramıyor. Çünkü primleri yeterince toplayamazsa, vereceği hizmetin niceliğinde bir azalma meydana getirecek.
O zaman “Temel Teminat Paketi” denilen kavram ortaya çıkıyor. Teminat paket hizmetlerinde kısıntılara gidiyor ya da katılım payını arttırıyor.
Bunun dışında da aldığı hizmetin fiyatını düşürmek.
Artık kamu-özel ayrımının da kalktığını ve herkese tek fiyat olduğunu biliyoruz.
Ama esas olarak fiyatı düşürmek istiyor. Bunun için de çeşitli araçları var.
Elindeki üslupla hizmet başı fiyatı giderek düşürdü. Vaka başı ödeme girişimlerinde bulundu. 1 Temmuz Genelgelerini hatırlayalım.
Paket fiyat uygulamalarıyla olabildiğince düşük fiyatlarla bir hizmeti satın almak istiyor.
Evet, asgari ücreti kimler belirlemeli?
Gerçekten şu anda olduğu gibi hizmeti toplu alanlar, yani sosyal güvenlik kurumu mu?
Belki bir süre sonra ortaya çıkacak özel sağlık sigortaları birliği türünden yapılanmalar mı
bunu belirleyecek?
Bu kurumların talep ettiği aslında asgari ücret değil tabii ki. Hizmetin doğrudan bedeli ve bu
fiyatın dayatıldığını biliyoruz.
Kurum kendi çıkarı için en düşük fiyatı ortaya koyuyor. Tarifeyi kabul edenler kalıyor sistemin içinde. Kabul etmeyenler de sistem dışına çıkıyor.
Hizmeti veren özel sağlık kurumları da buna göre kendisini şekillendirmeye başladı.
Aslında kamu kurumları da kendi buna göre şekillendirmeye başladı.
Çünkü sosyal güvenlik kurumu çıkardığı tebliğ, yönetmelikler ve uygulamalarla yeni bir
hekimlik yapma pratiğini ortaya çıkardı.
Eğer vaka başı ödeme olursa kurum diyor ki “fazla tetkik istemeyin.”
Bunlar kamu hastanelerinde çok açık konuşuluyordu başhekimlerin yaptığı toplantılarda.
Muhtemelen işletmelerde de bunlar konuşuluyor. “Kurumun çıkarları var. Bütçenin dengesini tutturmak zorundayız. Vaka başı ödeme varsa, o zaman o fiyatın içerisindeki röntgen,
tahlil vs gibi şeylerden olabildiğince imtina edin, bunlardan uzaklaşın. Eğer tersi, hizmet
başı ödeme olursa “bu sefer bunları arttırın.”
Bu kıskaç içerisinde hekim, hekimlik yapma pratiğini ayarlamaya başladığını hepimiz biliyoruz. Yeni bir hekim tipi olduğu şu anda hekimler arasında rahatlıkla konuşuluyor. Çünkü
“SGK Hekimi” denilen bir kavram ortaya çıktı.
Doğal olarak şu belirli koşullar içerisinde işletme sahibi, zinciri ya da tekeli (ne derseniz) bu
işi herhalde hayır için yapmıyor. (zaten vakıf kurumları var) Kar etmek için yapıyor.
Temel sapmanın da orada olduğu ortada zaten. Sağlık hizmeti ticari bir araç olabilir miolamaz mı?
167
Arkadaşımız az önce sundu ama sonuçta devlete katma değer katmakla, o katkıyı sağlamakla
beraber esas olarak kar etmek için bu zahmetin içine giriyorlar, o kadar emek harcıyorlar.
Doğal olarak bunun için de hizmetin satış bedelini, en yüksek maliyeti en aza indirmek
durumundadır.
Bu bedel için de SGK’yla bir pazarlık şansı yok şu anda. O, hükümetin belirlediği birtakım
düzenlemelerle gidiyor.
Fark ücreti kavramı, şu anda epey tartışma yarattı. Kısıtlama getirilmesi birçok hastaneyi
sıkıntıya soktu ve bir kısmının bu nedenle devre dışı kaldığını biliyoruz.
Bir kısmı da vatandaştan fark almanın değişik yollarını denediğini ve %30’luk uygulamanın
birçok hastanede uygulanmadığını da bilmekteyiz.
Diğer bir adım. Bunun bedelini arttıramazsanız maliyeti düşürmek.
Bu da iki unsurdan oluşuyor:
Birincisi. Hizmeti üretenlerin emeğinin bedeli var.
Bunu iki kısma ayırabiliriz:
. Hekim dışı personel.
2. Hekim.
Hekim dışı personelin hiç şansı yok. Kamuda ve özelde de çok yaygın olarak kullanılmaya
başlayan taşeron sistemiyle çok düşük maliyetlerle bu vatandaşlarımız çalıştırılmaktadır.
Kamu hastanelerinde iş güvencesinin ortadan kalktığını, işi kabul etmeyenlerin ayrıldığını,
bu nedenle ciddi olarak bir nitelik kaybı olduğunu da biliyoruz.
Özel sektörde de buna benzer bir şey oluyor, yeni araçlar yaratılabiliyor. Ama neticede onlara çok düşük ücretler veriliyor.
İkincisi. Hekim ücreti.
Bizim Forumumuzun ve Çalıştayımızın konusu olan hekim ücreti için sıkı pazarlık var.
En önemli ölçüt, hekim bulunabilirliği.
Aslında Sağlık Bakanının ifade ettiği gibi (Eriş’in de bu konuda çok net verilerle söyledikleri
var) bu sağlıkta dönüşüm programını uygulayabilmeniz için hekim sayısını 2 katına çıkarmanız lazım.
Burada ülkenin sağlık çıktılarıyla çok doğrudan ilişki olduğunu düşünmüyorum.
Çünkü bu program arkasında mutlaka bir yedek hekim ordusu bulundurmak durumundadır. Başka çaresi yoktur. Maliyeti düşürmek için siz hekimin bulunabilirliğini arttırmak
durumundasınız.
Çok basit mantıkla yenisini bulursunuz, maliyet düşer. Bunun başka bir alternatifi yok.
Ondan sonra seviyeyi tartışabilirsiniz ya da çalışma saatlerini, işlem muayene miktarını
arttırabilirsiniz demin arkadaşımızın yine çok net ortaya koyduğu gibi.
Bazı sözleşme örnekleri verildi ama şu anda İstanbul’daki bazı hastanelerde bez afişler gördüm. Bu afişlerle vatandaşa ilan edilen muayene sabah 07.00’de başlamaktadır.
Bu da yaşanabilen bir şeydir. Çünkü maliyeti düşürmeniz gerekiyor.
168
Diğer sarf malzemesinden vs tasarrufun da bir eşiği vardır.
O eşiğin altına inince ortaya çıkacak sonucu göğüslemek çok kolay değil. Hekimin zor duruma düştüğünü biliyoruz. Ama bugün için o girişimlerin çok yaygın olmadığını kabul etmek
durumundayız.
Şimdi Türk Tabipleri Birliği şu anki koşullarda, yani 2002 öncesindekinden farklı bir işlevle
asgari ücret tarifesine nasıl yaklaşmalı?
Sanki fiilen geri ödeme kurumlarıyla işletme sahipleri arasında hakemlik vazifesi gibi bir
durum ortaya çıkacak.
Bunu niçin yapabilir?
Vatandaşın nitelikli sağlık hizmeti alması diyebilirsiniz. Çünkü bunun bir bedeli var ve bu
bedelin altına inmemesi lazım.
Doğal olarak ta bu bedel içerisinde çalışanların emeğinin karşılığının ödenmesi var.
Ama bu durumda sağlıkta dönüşüm programı kritik bir öneme haiz. Çünkü 6023 Sayılı
Yasadaki değişiklik bunun için yapılmıştır.
Çalıştay boyunca dile getirilmiştir belki ama kritik uygulamalardan biri odur. Türk Tabipleri
Birliğinin özel sağlık alanında en az ücreti belirleme yetkisine el konulmuştur.
Bu nasıl yapılmıştır?
Türk Tabipleri Birliğinin delege sayısıyla ilgili bir düzenlemesi vardı ve bir yasa değişikliği
yapılması gerekiyordu. (2006 yılındaydı sanıyorum) O yasa değişikliğini Bakanlık pazarlık
konusu etmiştir Türk Tabipleri Birliğiyle. Bunun için de asgari ücret tarifesi belirleme yetkisini elinden almış ve referans ücret haline getirmiştir.
“Nasılsa bu uygulanmıyordu. Zaten çeşitli neden ve vesilelerle bu ihlal ediliyordu. Bu nedenle bu iş sıkıntılı bir durum almıştı. Bundan vazgeçilebilirdi” denilebilir.
Ama bu basit bir uygulama değildir. Çünkü bu bir yasal düzenlemeydi ve özel sağlık alanında yasal olarak SUT’u uygulamak için başka bir çare yoktu.
Dolayısıyla bu uygulama yapılarak Türk Tabipleri Birliğinin elinden asgari ücret belirleme
yetkisi alındı.
Bu durumda ne yapılacak?
Kendi hesabına çalışan hekimin indirim yapmasını engellemek gibi bir işlevi vardı sağlıkta
dönüşüm programı öncesi asgari ücret tarifesinin. Çünkü hekim doğrudan o tarife üzerinden
muayene ettiğini ve birtakım işlemler yaptığı hastasından ücreti talep etmekteydi. Ameliyat
vs işlemler bunun dışındaydı.
Temel ilkelerini söyledik: Hizmetin niteliği.
Bu görevini yaparken kimlerle ve halen nasıl yapmaktaydı 2002 öncesi?
Uzmanlık dernekleri buna bir zemin oluşturmaktaydı ve tarifedeki işlem adlarını ve birimleri
belirlemede uzmanlık derneklerinden görüş alınmaktaydı esas olarak.
Eğer uzmanlık dernekleri bu alanda destek veremiyorsa, danışman hekimlerle Türk Tabipleri Birliği onu belirliyordu.
169
Esas önemli çarpan kat sayı unsurunu da tabip odalarıyla beraber demokratik biçimde belirleyip ücreti ilan etmekteydi.
Dün Sağlık Bakanlığı Temsilcisi de söyledi, performansı hazırlarken gerçekten Türk Tabipleri Birliğinin gerçekten böyle bir destek aldılar.
Burada benim de naçizane bir katkım oldu, 2003 yılında İşlem Adları Çalıştayı yaptık. “Bizim tarifenin etkinleştirilmesi için ne yapabiliriz? Hem kamuda, hem özelde uygulanan tarife
tek hale getirilebilir mi?” diye bir çalışmayı yürütmüştük.
Türk Tabipleri Birliğinin öncesinde yürüttüğü faaliyetlerle 2003’te gerçekten o tarife yetkin
bir hale getirilmeye çalışıldı. Security Form örnek alındı, işlem adları tanımlandı ve bunların
karşısına birimler konuldu. Bu birimler de uzmanlık derneklerinden görüş alınarak belirlendi.
Sağlık Bakanlığı o toplantıdan faydalanmış belli ki. Bizim hazırladığımız o çalışmayı aldılar,
yanlarına kotlar konuldu.
Böyle bir dönüşümü yapınca kamu kurumlarını da özelleştirmiş vaziyetteler. Onların da
bütçeleri buradan oluşuyor.
Dolayısıyla “ücret pazarlığı yapılacak Herhalde ona karar verecekler” diye düşünürken öyle
yapmadılar. Performans puanı olarak o oluşan birimleri kullandılar.
Burada bugün de övgüyle bahsedildi ama o tarifedeki birimler performans puanları olarak
kullanılsın diye hazırlanmamıştı.
Ama bunun karşılığında (demin bahsetti arkadaşım) 5 katına kadar inen rakamları verdiler.
Bunun takdirini birazdan Forum içerisinde değerlendirebiliriz.
Şimdi durum nedir?
Hep “kira ve vergi veriyoruz” diye bir kavram kargaşası var ve bu konu çok sık speküle
ediliyor.
Artık bugün bir devlet hastanesinin özel hastaneden farkı yoktur hizmet sunumu açısından.
Kendi finansını kendisi oluşturmaktadır. Çalışanına sabit ücret üzerinden, performans diye
tanımlanan primi o elde ettiği gelirden vermektedir.
Artık genel bütçeden bu hastanelere pratik anlamıyla katkı yoktur. Onun için çok düşük
sabit maaşı ödemektedirler.
Ama şu anda mekanizma olarak kamusal sağlık hizmeti olarak üretilmemektedir. Aynı piyasanın aktörü olarak çalışmaktadırlar.
Nitekim hükümet bir adım daha atarak, kamu hastane birliklerinin o özerk yapısını, bir
işletmeye dönüştürme aşamasını da gerçekleştirecektir.
Böyle olunca da bundan sonra bir özel hastane zinciriyle Numune Hastanesinin etrafında
şekillenmiş birlik arasında piyasadaki hizmet üretme-satma ilişkisi açısından bir farklılık
kalmayacaktır.
Bu dönemde ne yapabilir TTB?
Bir kere bu verili durumu kabul etmemek gerekiyor.
2003’te Türk Tabipleri Birliği yaptığı mücadelede bunu dile getirmiştir.
170
Sağlıkta dönüşüm programı netice olarak bu ülkenin, halkın sağlık ölçütlerini düzeltmeyeceği iddiasında bulunmaktayız.
Masrafları daha çok arttıracağını, kaynakları savurganca harcayacağı konusunda Türk
Tabipleri Birliğinin hekimler adına oluşturduğu görüşler vardır ve bunun mücadelesini
vermektedir.
Ama hayat bizim isteğimiz dışında da akmaktadır. Bu duruma uygun da tutum almak geliştirmek zorundayız.
Şimdi özel sağlık alanında ücretleri belirlemek için bir tarife hazırlama yetkisi bizim elimizden alınmış olmakla beraber, (hala sürmektedir böyle gelenek, görenek ve bu iş Türk
Tabipleri Birliği tarafından yapılıyor) bu tarifeyi daha yetkin hale getirmek, birim saptamak
ve ücreti belirlemek konusunda girişimlerde bulunacağız.
Artık rekabet etmeleri engellenmek istenen muayenehane hekimleri yok. (Bu tarife yapma
yetkisi Türk Tabipleri Birliğine verilirken o amaçlanıyordu) Şu anda artık hastane zincirlerine emeğini satan hekim söz konusu.
Emek belirlemede bu tarifenin bir önemi var mı?
Ücret bölümünü belirlemede yeni bir yaklaşım gerekli midir?
Yine burada çok sık konu edildi, belki Forumun temel sorularından biri olacak. Gerçekten
doğruluğunu-yanlışlığını hep beraber değerlendireceğiz.
Her bir işlem için hekim emeğine ayrıca pay belirtilmeli midir?
Paket uygulanan fiyatlardaki hekim emeği nasıl belirlenecektir?
Hekimler için güvenceli bir sabit daha mı uygundur?
Özel sağlık kurumu temsilcilerine, hekim emeği payının belirlenmiş olduğu bir tarifede bu
fiyat üzerinden SGK’ya pazarlık yapmayacağı konusunda bir bildirimde bulunulabilinir mi?
Sonuç olarak TTB, tüm hekimler adına ortak ve kuvvetli bir ses oluşturmak için bir platform
olabilir mi?
Başka bir örgütlenme biçimi gerçekleştirmesi beklenir mi ya da istenir mi?
Türk Tabipleri Birliği, uzmanlık dernekleri, bu alanda katkı sunan tüm örgütler hep beraber
hem halkın sağlık hakkını korumak için nitelikli sağlık hizmeti üretmek, hem de bu hizmeti
üreten başta hekimler ve diğer sağlık çalışanlarının haklarını korumak için ortak mücadeleyi
nasıl yaratır?
Bütün bu soruları sizlerin katkılarınızla tartışacağız ve değerlendireceğiz.
Dr. Güray’ın sunumu gerçekten açıklayıcıydı.
Ben kısa bir giriş yaptıktan sonra sizlere söz vereceğim.
Hakikaten bizim zaman zaman İstanbul Tabip Odasında da gündeme getirdiğimiz bir konu
bu, yetkilerimiz ve gücümüz.
Bu gücümüz yeterli mi? Var da biz mi kullanmıyoruz? Yoksa birtakım başka yetkiler ve
güçleri harekete geçirip çaba sarf etmeli miyiz?
171
Bunun cevabını da tam net olarak veremiyoruz.
Ama bugünkü gündemimize geri dönersek, bu asgari ücret tarifesine sonuna kadar sahip
çıkmamız lazım. Onu açıkçası daha güncel bir işlem haline getirmek için de bir çaba sarf
etmemiz lazım.
Hatta öyle bir formata sokmalıyız ki gerekirse her gün, her an değişebilmeli ve pratik olarak
ta uygulanabilirliği olmalı.
Onun bir referans metin şeklinde çevrilmiş olması da bu belgenin değerini azaltmaz. Gene
bunu üzerindeki düzeltme çalışmalarımızı devam ettirmemiz lazım.
Zaten TTB Merkez Konseyinin bu asgari ücret belirleme yetkimizin geri kazanılması konusunda çaba göstermesi şeklinde bir Genel Kurul Kararımız da vardı.
Buna nasıl gidebiliriz?
Hakikaten bu son derece önemli.
TTB’yi ve tabip odalarını burada nereye koyabiliriz?
Çünkü gücümüzü arttırmak için daha başka kanuni birtakım yetkilere ihtiyacımız var mı?
Evet, kamuoyu oluşturmakta son derece etkiniz, güçlüyüz, saygın yerini koruyor. Ama daha
fazlasına ihtiyaç var mı?
Sağlık sektörümüz Amerika Birleşik Devletleri sağlık sisteminin neredeyse birebir aynı hale
geldik.
Onun için de sıklıkla Amerika referansına gitmek gerekiyor.
Son 4-5 aylık süre içerisinde Amerika’da doktor ödemelerinde %14’lük bir kesinti getirdi
Bush Yönetimi. Ama bu kesintinin Kongreden geçmesi gerekiyordu.
O sırada benim de üye olduğum dernek Amerika Birleşik Devletlerinin yaşadığı bu başlığı
dikkate alarak bana “durmadan milletvekillerine baskı yapmam” şeklinde mailler göndermeye başladı.
Hakikaten bu %14’lük kesinti Kongreden geçmedi.
Ama Bush’un böyle bir yetkisi daha varmış, bu kararı veto etti. “Hayır, geçmeli” denildi.
Onun üzerine bu öneri Senatoya gitti ve oradan da geçemedi.
Bizim hakikaten baskı gücümüz çok fazla var. Ama bizdeki demokratik sistemi oraya benzetemiyoruz. Çünkü biz kendi milletvekillerimize baskı yapamıyoruz.
Oradaki milletvekilleri seçilmek için halka ihtiyaçları olduğunu düşünüyor.
Ama bizim milletvekillerimiz seçilmek için sadece genel başkanına ihtiyacı olduğunu biliyor.
Dolayısıyla böyle bir baskı tam yerine gitmiyor.
Dolayısıyla TTB’nin Türkiye’nin demokratikleşmesi konusundaki çabaları da burada mutlaka gündeme gelmeli.
Hakikaten nereye-nasıl gideceğimizi, TTB’nin her türlü karar verme mekanizmasında etkin
bir şekilde yer almasını nasıl sağlayabiliriz?
Çünkü burada bazı çözümlere vardık ama bir de bunları güncel uygulamaya nasıl geçirebiliriz?
Bütün bu başlıkları konuşmak lazım.
Şimdi önerileriniz, adımlarınız olabilirse lütfen bizimle paylaşın.
172
Dr. Hilmi OR
TTB’nin görevinin öncelikli olarak Hipokrat Yemini’ndeki etik kuralları bütün hekimler için
uygulaması olduğunu düşünüyorum.
O zaman buradaki problemlerin hemen hepsi çözülecektir.
Ben şu anda sadece muayenehanede çalışıyorum. Ama hekimler arası problemlerden birini
söylemek istiyorum.
Devlet hastanesi, hatta üniversitelerde de asistanlar, aynı performans sistemi nedeniyle
esasında eğitimin içinde olan uzmanın baktığı hasta ve yaptığı işleme göre yaklaşık olarak
uzmanlarla aynı ücreti almaktadır.
SUT açısından onun asistan olması hiç önemli değildir.
Halbuki asistan olan kişi, eğitimde olan bir kişidir (asistanları aşağılamak için değil) ve farklı
bir konumdadır.
Artı, asgari ücret tarifesinin kendisi, (ben öğretim üyesiyim, onların hakkını korumak için
değil ama) tabi ki onların da biraz farklı bir ücretlendirmeye gitmeyi bu farkı kendilerinde
bir hak olarak görüyorlar. Ben de onları haklı görüyorum o açıdan.
Ama asgari ücret tarifesi bunu da değerlendirmedi.
Bunların sonucunda hekimler içinde de birbirinden ayrı sistemler oluşmaktadır.
Yani farklı hastanelerde ama aynı zamanda da kendileri için farklı maddi olanaklar isteyen
gruplar var daha başka.
Bunun çözümü nedir?
Şu anda ben de bilmiyorum ama hekimlere yönelik gitmek istiyorsak bunun çözülmesi
lazım.
Bir asistanla uzmanın ya da 30 senelik bir profesörün hekim emeğinin eşit olduğunu ben
kabul etmiyorum.
Evet, bir akredite merkezi var. Yöresel olarak aynı konumda, aynı aktivite içinde ama semte
göre değişebilmelidir. Yani hastanın ödeme gücüne göre muayene.
Ben şahsen bu yaklaşıma katılıyorum ama bunu da düşünmek lazım.
Ayrıca hekimin verdiği hizmete göre bir ücret olması gerektiğini düşünüyorum. Ama bir
yerde de makul bir ücret almak lazım.
Yine önemli bir konu. Şu anda bu kadar ileriye gidip de son zamanlarda hekimlere ödenen
para konusunun Özel Hekimlik Komisyonuna gelmesinin nedeni, son zamanlarda olan
problemler.
Bu nedir?
Etik nedeniyle değil. Ödemeyle ilgili ortaya çıkan problemler.
Peki, bu nereden kaynaklanıyor?
Hekimlerin bir kısmı devlet işini bıraktığı için daha düşük ücretlerle hastanelere gidip çalışabilmektedir. Bu durumda demin bahsettiğiniz hastanelerin belirleyeceği fark gündeme
gelmektedir.
173
Çünkü şunu unutmamak lazım. Aramızda da olan hekimlerin bir kısmı aynı zamanda
hastane sahibi ve yöneticisidir. Bu yöneticiler işletme mantığıyla yaklaşmaktadır. Demin
bahsedildiği gibi bazı insanlar farklı farklı şapkalar giyer.
Hekim olarak hastaya yaklaşırken hemen o şapkayı çıkartabilmekte, diğer hekime yaklaşırken işletmeci şapkası giyip “sana bu kadar para veririm ama hekim etiğine aykırı şartlarda
çalışmak zorundasın” diyebilmektedirler.
Eğer “Hipokrat Yeminini bir kere delsek ne olur” dersek, sonuçta bugünkü duruma geliriz.
Bir gün gelir bazı hekimler, (Sağlık Bakanlığının temsilcisi meslektaşımın o ana kadar söylediklerinin hepsine katıldım) “Ne olacak. Hastaların bilgilerinin gizliliğine bu kadar çok
takmayın” şeklinde bir söz söyleyebilirler.
Bizim yeminimizin içinde olan faktörler, hekimleri kardeş görmek, hasta bilgilerini gizli
tutmak vb. gibi şeylerdir. Gerisi de birtakım laflardır. “Benim yaptıklarım bugün için yeterli.
Benden sonra kim ne yaparsa yapsın.” dersek, bir süre sonra diğer hekimlerin düştüğü duruma düşeriz ve birlik olarak ta herhangi bir şey yapamayız diye düşünüyorum.
Teşekkür ederim.
Ben teşekkür ederim.
Sayın Hilmi Or’un önerisi: “Eğer Hipokrat Yeminine sadık kalırsak bu iş çözülür.”
Yine bazı somut öneriler ortaya çıkabilirse, onların üzerinden daha rahat gidebiliriz.
Buyurun Yeşim Hanım.
Somut bir önerim var benim. Özel Hekimlik Komisyonunun da somut önerileri var.
Ama biraz tarihsel süreçten bakarak bu somut önerileri oluşturalım istiyorum.
Şimdi hekim emeğinden söz ediyoruz.
Yaklaşık 3 yıl önce hekim emeğinden asla söz etmeyen bir toplumuz biz.
Neden?
Çünkü emeğimiz bizim için önemli değildi.
Bizim için hekim olmamız ve bunun da toplum temelli olması önemlidir.
Yine Türkiye gibi bir ülkede yaklaşık 15-20 yıl sonra rahat yaşamamızı sağlayacak olanakları
oluşturmamız önemlidir.
Belki Türk Tabipleri Birliği değerlerine daha fazla sahip çıkan hekimler, daha farklı kaygılar
yaşamışlardır.
Dolayısıyla bugün hekim emeği kavramını, genel olarak etik kavramından ayrı düşünerek
tartışmamız mümkün değil.
Dünyaya genel olarak baktığımızda işte finansla hayatını sürdüren küçücük bir toplum var.
Üretim araçlarını kullanarak hayatını sürdüren bir toplum var.
174
Geriye kalıyor emeğiyle yaşayan insanlar. İşte biz hekimler emeğiyle yaşayan insanlarız.
Emeğiyle yaşayan insanlar da sivildir, halktır.
Fakat bu emeğiyle yaşayan insanlar yaklaşık 200 yıl önce dünyaya kavram olarak girdiğinden
beri saplanmışız, emek kavramımız hiç değişmemiş.
Bizim gözümüzde “emek” denildiğinde, işte ücretle iş gücünü satan, 8-9 saatlik zaman dilimi
içerisinde bu emeğinin karşılığını alıp evine giden kişiyi anlıyoruz.
Böyle bir kavramı almasının bir anlamı da hepimizin “işçi” olarak tarif ettiğimiz kişilere
kafamızda yaptığımı aşağılama göndermesidir bu aynı zamanda.
Şimdi hekimlikten söz ettiğimiz zaman bir işçinin emeğinden söz etmiyoruz.
Bir beyaz yakalının emeğinden hiç söz etmiyoruz. Çünkü beyaz yakalılar çoğunlukla üretici
değil, daha çok yönlendirici, organize edicidirler.
Oysa hekimler bir emek üretimi içindedirler.
Keşke bu konuşmayı yaptıktan sonra “artık hekim değilim” deyip bir kenara çekilebilsem. Çünkü
bunu “meslekçilik” olarak algılayıp bu tartışmanın önünü kesen çok fazla fikir de oluyor.
Bence biz Türk Tabipleri Birliği olarak ilk önce hekim emeğinden utanmayacak bir toplum
yaratmak zorundayız.
Çünkü sabah benim polikliniğe girip 50 hasta bakmam, 10 tane sezeryan yapmam değildir
hekim emeği.
Hep biz böyle bakıyoruz. Yani nakde dönüştürülebilir değeri anlıyoruz.
O zaman herkes hekimlik yapsın. O zaman herkes eğitimcilik yapsın.
Bu bizim nasıl bir toplumsal projemiz olduğuyla tamamen ilgili.
Eğer teknokrat ya da teknisyen insanların hekimlik yapabileceğine inanıyorsak, konuyu
böyle bir tartışmayla sürdürelim.
Ben öyle tartışmamız gerektiğine inanıyorum.
Bir hekim olma formasyonu vardır.
Bu kuşkusuz bizim çarpık sistemimizdir. Sınavla giriyoruz tıp fakültesine, oradan devam
ediyoruz.
Çarpıklığına rağmen yine de bir elemedir bu.
Hekim olma formasyonu sadece 6 yıllık tıp fakültesinde kazanılmıyor. İhtisasta da kazanılmıyor. Hekim olma formasyonu her gün üretilen bir süreçtir.
Yani sabah zinde olmak ve iyi uyumak durumundasınız. Sinirleriniz başka bir insanla empati
kurmaya göre ayarlanmış olmalı. Bir sürü çok başka birine bakım vermeyi, üstelik de bunu
gönülden yapmayı gerektirecek bir formasyon gerektirir.
Aksi takdir de biz sağlık hizmeti sunanları laik olmayan ya da materyalist olmayan dünya
görüşleriyle ele alıp şöyle diyebiliriz. “O zaman hekimler, hemşireler ve tüm sağlık çalışanları
ruhani yaratıklardır. Bu ruhani yaratıkların her gün kendilerini üretmelerine gerek yoktur.
Bunlar zaten özde bu işi yapabilecek insanlardır.”
Böyle bir şey yok.
175
Bütün çalışanların, bütün üreticilerin kendilerini yeniden üretmeleri için bir değer vardır.
İşte asıl emek burada yatar.
Ama kapitalistler basit işçi emeğini soyutlayarak, kendilerini yeniden üretmeleri için evlerine
göndermişlerdir. Kadınlar da ikinci sınıf olarak bu erkekleri üretmişlerdir. Böylece sistem
sürekli olarak dönmüştür.
Eğer hekimlere gelip çattığında biz yine hekim emeğini böyle görecek olursak, bence bu
ülkeyi yönetenler çok çok mutlu olmalılar.
Yani hekimler bile emek değeri konusunda bu kadar sıradan düşüncelere sahipseler, sadece
yaptıkları işlemlerin ücretlerinin arttırılması ya da düşürülmesi konusuyla ilgili kalırlarsa,
emeğin hiçbir anlamı kalmaz.
O zaman hepimiz bir an önce sermayedar olup para üzerinden para kazanmak, yani finansal
yapının içerisinde olarak mutlu olacağımızı hissederiz.
Bence bakış açımızı tamamen değiştirmemiz lazım.
Emek güzeldir.
Emek insana özgüdür.
Emek seçkindir.
Emek üretkendir.
Dolayısıyla biz şunu hesaplamalıyız: Bir hekimin kendisini üretmesi için ekonomik olarak
neye ihtiyacı var?
Sonuçta bunun önemli bir nokta olduğuna inanıyorum. Bunun üzerinde mutlaka çalışalım.
Bizler sadece yaptığımız işlerden para isteyen, artık ihtiyaçlarından dolayı can çekişen insanlar olarak hiçbir şey kazanamayız.
Ancak ve ancak emeğimize bu anlamda sahip çıkıp, etik değerlerin hepsini bütün yükümlülükleri ele alan bir insanlar topluluğu olduğumuz taktir de bir şey elde edebileceğimiz
bilincine sahip olmalıyız.
Sadece kazandığımız parayla değil, bizi var eden, bizi forme eden koşulların üretimiyle ilgili
de birtakım taleplerde bulunmalıyız ki sonuçta toplumun bütünlüğü, bizim aslında o topluma kaliteli hizmet vermek için bu çabayı sürdüğümüzü bizimle paylaşabilsin.
Başka platformlarda ekleyeceğim.
Teşekkür ederim
Buyurun Zeki Bey
Dr. Zeki AYDIN
Yaşadığımız süreçte hekimler alışkın oldukları modelin değişmesine bağlı bir takım zorluklar
yaşıyorlar. Bu model devlet hizmetinde çalışan hekimin muayenehane açması ve kendine ek
bir gelir yaratmasıydı. Tabii ki bu süreç hekimler için devletin yarattığı arzın kendi lehlerine kullanılmasını, devlete ait eleman, alt yapı, yatırım ve devletin kendi çalışanına verdiği
yetkiyi kendi çıkarları için kullanılmasını sağlıyordu. Bu modelin çok sağlıklı olmadığını az
çok öngörebildiğimiz halde nasıl değişebileceğini kurgulayamıyorduk. Sonuçta bu sistem
176
devlet hizmetinde çalışanlara performans uygulaması, özel sağlık hizmeti verenlere kurum
anlaşması sağlanarak bozuldu.
Bu durum en fazla aldığımız ücret ve serbest meslek kazançlarımızı etkiledi. Artık emeğimizin karşılığını biz belirleyemiyor, araya bir sermayedar katıyor ve alışık olmadığımız şekilde
vergiye tabi oluyorduk. Ayrıca sabit ücret diye kavramlarla tanışıyor, iş güvenliğimizin ve iş
garantimizin olmadığını öğreniyor, hatalı uygulamalarımız nedeniyle tazminat davaları ile
karşı karşıya kalıyorduk.
Aslında bu yaptırımlar kamu sektöründe çalışanlar için de söz konusu olmasına rağmen bazı
koruyucu mekanizmalar nedeniyle pek etkilenmiyorduk. Çok nadir de olsa çıkan sorunlar
tepkimizi çekiyordu. Ancak kamu sektörüne bağlı çalışırken bir realite vardı ki gizli bir
kabullenme içeriyordu.
Ülkenin çeşitli bölgelerinde, çeşitli kurumlarında çalışırken yaptığımız muayenehane hizmetlerinde kazandığımız gelirler o kadar değişken olmasına rağmen hiç hekim emeği gündeme gelmiyordu. Aynı işi yapan meslektaşlar arasında ve şüphesiz farklı branşlar arasında
o kadar gelir farkı oluyordu ki efsaneler üretiliyordu. Bazen mahrumiyet illerinde, bazen
büyük şehirlerde kazanılan gelirler insanın aklını karıştırıyor ama bir standardizasyona
gidilmesi hiç düşünülmüyordu.
Herkes gizli bir kabullenmeyle, şikayetçi olmasına rağmen ses çıkarmıyordu. Yani bir nevi
serbest piyasada hekim emeğinin sadece hak edilen bir ücret olmadığı, sabır, bilgi, emek,
insana değer verme, hekimliğin para ve zaman mefhumu olmadan yapılması gereken bir hizmet, tabii ki bir yerde ticari faaliyet, büyük sorumluluk, vicdan, kendini geliştirme, sevdirme
işi olduğuna dair gizli bir kabullenme ve gelişmekte olan bir ülkenin hekimi olmak…
Zannediyorum birçok hekim bu faktörler devreye girdiğinde kendi fazlalığını veya eksikliğini mukayeseli olarak fark ediyor ve gelirine razı oluyordu.
Serbest çalışırken belki farkında olmadan kabullendiğimiz bu faktörler değişen bu yeni
modelde emeğimizi çok farklı etkileyecek. Bu becerileri, özverileri, faydaları bizim kadar
düşünen, bizim adımıza karar veren yeni bir aracı çıktı ortaya. Hekim emeğini en azından
bizden farklı düşünen ama varlığını hekimin becerisine borçlu olan özel hastaneler…
Bizim becerilerimiz kadar önemli olabilecek maliyet hesapları...
Devletin bu işe ayırdığı para…
Özel hekimlik komisyon toplantılarına katılıp da birçok sorunu dinlediğimiz zaman aslında
bütün sorunların gelip buraya sıkıştığını hissetmiştik. Büyük ihtimalle bu sadece hekimlerin
bir araya gelip altından kalkabilecekleri bir şey değil. Ama biz de ipin ucunu bırakırsak ne
çocuklarımızı güvende hissedebiliriz ne de tıp fakültelerini dolduracak öğrenci bulabiliriz.
Dr. Özdemir AKTAN
Gazi Bey buyurun
Dr. Gazi ZORER
Sağlık alanında önemli değişikliklerin yaşandığı bir süreçten geçiyoruz. Toplam nüfusun
yaklaşık yarısını kapsayan SSK, sağlık hizmet sunumundan çekildi ve artık sadece bir geri
ödeme kurumu niteliğinde. Eski SSK hastaneleri Sağlık Bakanlığı’na devredildi. Böylece
tüm hastanelerde döner sermaye sistemine geçilmiş oldu. SB’nın son yıllarda uygulamakta
177
olduğu performansa dayalı ücretlendirme sistemine göre hekimlerin çalışma biçimlerinin de
etkilenmesi söz konusu, özellikle büyük kentlerdeki hastanelerde part-time çalışan uzman
hekimlerin artabilecek gelirlerine paralel olarak muayenehane hekimliğinden giderek vazgeçmesi gündeme geliyor. Sağlık Bakanlığı yetkilileri bu sürecin başladığını söylüyor.
Eğer performans sistemi önündeki kısıtlamalar kaldırılır ve hastane yönetimleri, birimlerini
“iyi yönetir” ise kamu hastanelerinde tam gün çalışan hekim sayısı giderek artacak, performansın cazibesi ile üretilen iş miktarı da artış gösterdiğinde, hizmet alan hastaların hastanede
çalışan hekimlerin muayenehanelerine gitme ihtiyacı giderek azalacaktır denilebilir.
Böylece muayenehane hekimliği gerçek anlamda bir özel çalışma biçimine kavuşabilir. Hekimlerin hastane-muayenehane telaşı ortadan kalkar, hastalar da hastanelerde daha kolay hizmet
alır duruma gelebilirler. Ancak bu noktada işleyişe belirsizlikler ve güvensizlik hakim.
Geçiş dönemlerinde belki doğal olan bu psikoloji, yetkililer tarafından bir an önce düzeltilmeli, bu süreçte izlenecek yol açıklanmalıdır. Şu andaki yönetim biçimi ve alt yapısı ile
bakanlık hastaneleri son derece hantal, teknolojik açıdan yetersiz ve verimsiz bir çalışma
düzenine sahiptir, yukarıda söz edilen değişimlerin gerçekleşmesi için hastanelerin organizasyon şemaları değiştirilmeli, her türlü alt yapı eksikleri giderilmeli ve verimi artırıcı
yöntemler geliştirilmelidir.
Kamuda hal böyle iken, özel hastanelerde çalışan hekimlerin ücretlendirme sistemlerinde
tanımlanmamış yeni bir süreç gündeme geliyor. Emekli Sandığı ve SSK’nın giderek artan
sayıda özel hastanelerden hizmet almaya başlaması ile birlikte paket fiyatlar içinde doktor
emeği tanımlanmadığından belirsiz bir durum ortaya çıkmıştır.
Serbest piyasa koşullarında tespit edilen muayene ve girişim ücretlerinde hekim emeği olarak
alınan ücretler genellikle 50/50, 60/40 gibi oranlarda işletme ile paylaşılmakta iken, paket
fiyatlar içerisinde ise hekim emeğinin ne olduğu belli değil.
Bütçe Uygulama Talimatı belirlenirken uzun yıllardan beri geliştirilen Amerikan Tabipler
Birliği’nin kodlama sistemi veya benzeri bir uygulamaya geçilmesi, aynı metodoloji kullanılarak hekimlik işlemlerinin de ücretlendirme yönteminin belirlenmesi gerekir.
Bu amaçla başta TTB ve Tabip Odaları olmak üzere tüm hekimlik derneklerinin yoğun bir
çaba içerisinde olmaları ihtiyacı vardır. Halen kimseyi tatmin etmeyen TTB asgari ücret
tarifesi de aynı kodları kullanarak özel hekimlikte uygulamayı sürdürmelidir. Böylece tüm
işlemlerin en ayrıntılı şekilde tanımlanması ve birbiriyle olan oransızlık ve tutarsızlıkların
ortadan kaldırılması mümkün olabilecektir. TTB asgari ücret tarifesi özel sağlık hizmetinde
asgari ücreti tespit etmeyi sürdürmeli, ancak bu tespitlerde gerçekçi olmalıdır. Fiilen uygulanması mümkün olmayan rakamların tespiti TTB tarifesini işlevsiz kılmaktadır.
Hizmetinin sunuluş biçimine göre özel muayenehaneler, poliklinik, tıp merkezleri ve hastanelerde asgari ücret değişebilir. Doçent, profesör, uzman ve pratisyenler de farklılıklar olabilir.
İllere göre, ayrıca, anakentlerde ilçelere göre farklılıklar olmalıdır. Halen geçerli yasaya göre
her ilde asgari ücret farklıdır. Ana kentlerde ilçeler arası farklılıklar, iller arası farklılıklardan
çok daha fazladır. Ana kentlerin karmaşık sosyo-ekonomik yapısı şehrin çok gelişmiş merkezlerinden varoşlarına doğru hem hizmet sunumunda gerekli yatırım giderleri hem de hizmet
alanların ekonomik durumları açısından önemli farklılıklar içermektedir, bu hekimlik hizmetinin standardını değiştirmemekle birlikte hizmet sunumunu etkilemektedir.
178
Bu anlamda asgari ücrette de %30-40 a kadar farklılıklar kabul edilebilir olmalıdır. Fiilen bu
rakamlar asgari ücretin yarısına, hatta üçte birine kadar düşmektedir. Ancak %30-40’lık bir
fark makul görünmektedir.
Hekimin hastadan talep ettiği muayene ücreti, sadece emek karşılığı bir miktar olmayıp,
sunduğu hizmet ile ilgili bir yatırım ve işletme maliyetini de içermektedir. Bu maliyetin
içerisinde kira + tıbbi cihaz + sekreterlik + temizlik + telefon + su + elektrik + doğalgaz +
vergi vd. giderlerde yer almaktadır. Hekimin bu yatırım ve işletme maliyetleri ise örneğin,
İstanbul’un çeşitli semtlerinde bire iki, bire üç oranında değişmektedir. Bu yatırım maliyetlerinin özel poliklinik ve hastanelerde hekim başına düşen miktarı, muayenehanelere kıyasla
daha düşük olmaktadır. Bu anlamda muayenehanelerle, özel hastane ve polikliniklerde de
asgari ücretlerin farklı olması doğaldır. Yine bu özel sağlık kuruluşlarının sundukları hizmet
kalitesi yaptıkları yatırım oranında bir farklılık parametresi olarak alınmalıdır. Tespit edilecek bu parametrelerin her birisi %5 ila 10 arası ücret farklılıklarına neden olabilir. Bu da
aynı il içerisindeki %30-40 farklı fiyatların ortaya çıkması sonucunu verebilir.
TTB asgari ücret tarifesi, hekimlerin alacakları en az ücreti belirlerken temel mantık, özel
sağlık hizmetinin sunumunda hekimlerin hastalarla olan parasal ilişkilerinde bir düzen
sağlayarak hasta-hekim ve hekim-hekim ilişkilerinde yozlaşmayı önlemek, haksız rekabete
yol açacak bu ilişkinin “ticari” bir nitelik kazanmasını engellemektir. Ancak 1953’te çıkarılan
TTB yasası ve buna paralel düzenlemeler gelişen ve değişen sosyo-ekonomik şartlara bugün
için cevap vermekten çok uzaktır. Bugün gelinen noktada hekimler sadece muayenehanede
çalışan bağımsız bir uygulayıcı olmaktan öte maaşla, maaş + prim veya değişik paylaşım
yöntemleri ile kamu, vakıf ya da özel sektör kuruluşlarında yoğun olarak çalışmaktadır.
Halkın alım gücü de çok büyük farklılıklar göstermektedir. Bugün İstanbul’da TTB asgari
ücreti: 60 YTL olmasına rağmen, bir uzman hekim bazen 30 YTL, bazen de 120 YTL muayene ücreti alabilmektedir. Doçent ve Profesörlerde bu rakam 250-300 YTL ye kadar çıkabilmektedir. Bazı özel polikliniklerde 20 YTL ye kadar düşmektedir. BUT da Devletin ödediği
meblağ 12 YTL’dir. Bu şartlarda TTB’nin saptadığı asgari ücretin bir anlamı olmamaktadır.
Çünkü TTB’nin hekimler üzerindeki yaptırımlarının uygulanması kendi gücünün dışındadır. Ayrıca hekimlerin çalıştıkları özel hastane ve polikliniklerde ücret politikası, o yörenin
gelir düzeyine paralel olarak hastane yönetimi tarafından tespit edilmektedir. İstanbul’un
pek çok yerleşim bölgesinde TTB asgari ücretinin yarısına ya da üçte birine hastalar muayene
olabilmektedirler. Görüntüleme fiyatlarında da benzer bir realite yaşanmaktadır.
Yine özel sağlık sigortalarının ve bazı kuruluşların özel hastanelerle yaptıkları anlaşmalarda
TTB’nin %ne kadar altında olacağı şeklinde pazarlık edilebilmektedir. TTB asgari ücret tarifesi bir referans olarak alınmaktadır. Ancak bu rakamın ne kadar altında alınabileceğine dair
bir referans olarak kullanılmaktadır.
Sonuçta hekim emeğinin ücretlendirilmesinde önemli bir boşluk olduğu ortadadır. Bu
ücretlerin tespitinde Maliye Bakanlığı, özel hastane yönetimleri ve TTB belli başlı aktörler
olmakla birlikte, yeni ve köklü değişimlerin belirlendiği bu süreçte fiilen etkisiz TTB dışında
hekimler adına hareket eden, hekimleri temsil eden organize bir gücün eksikliği aşikardır.
Hekimler bu açığı giderebildikleri ölçüde, ülke sağlık organizasyonunda hak ettikleri yeri
alacaklar, yoksa zaten ülkenin sınırlı olan kaynakları başka kanallara, dışa bağımlı ilaç ve
tıbbi malzemelere küçük promosyonlar karşılığında akıp gitmeyi sürdürecektir. Hekimler
de “yoksulluk sınırında” yaşamaya, bilimsel gereksinimlerini karşılamak için dahi etik yönü
tartışmalı ilişkileri sürdürmeye devam etmek zorunda kalacaklardır.
179
Dr. Özdemir AKTAN
Öneriniz; asgari ücreti belirleyelim ama katsayı değişken olsun.
Teşekkürler.
Buyurun Baha Bey
Dr. Baha TOYGAR
Güray Bey çok güzel konuları izah etti. Esasen o slaytlar tekrar gelse ve bir beyin fırtınası
şeklinde herkes kısa cevaplar verse öyle daha faydalı olabilir miyiz acaba?
Benim ki bir öneri. Çünkü herkes tekrardan bir sunum şeklinde söz alırsa çok vakit kaybedebiliriz.
Bu öneriye katılıyorum. Hakikaten bu Forumun amacı, o sorulara yanıt vermek.
O sorulara mümkün olduğu kadar fazla konsantre olursak iyi olur aslında.
Hakikaten burada vurgulanan asgari ücrete sahip çıkalım. Ama burada ayrı bir tartışma daha
çıkıyor. Burada sadece hekim emeğini değerlendirelim. Görüşler sanki oraya doğru gidiyor.
Dişhekimi Muzaffer DEMİRCİ
Tabip Odasını böyle bir çalışma yaptığı için tebrik ediyorum. Ama bu tür çalışmaları diğer
sağlık meslek örgütleriyle beraber yapmak daha doğru. Çünkü sağlıkta dönüşüm sağlık
ortamındaki iklimi tamamen değiştiriyor. Sağlık hizmetlerinden yararlananlar olduğu gibi,
hizmet veren tüm personeli de etkiliyor. Sorunlar ortak.
TTB’nin asgari ücreti belirleme yetkisi elinden alındı. Diş Hekimleri Birliğinin yasası gereği asgari
ücreti belirleme yetkisi var, diş hekimleri belirliyor, bakanlık onaylıyordu. 2007 asgari ücreti
onaylandı. 2008 yok. 2009’un ne olacağı belli değil. Eczacılar SGK ile ortak bir şeyler yaptı.
Bugün eczacılar ayaklandı, çünkü artık sözleşme Eczacılar Birliğinin, odalarının elinden
çıkacak. Bireysel olacak. Doğal olarak sağlıkta dönüşümün ne anlama geldiğini, bu konuları
hepimiz biliyoruz. Bu konular neyi öngörüyorsa Dünyada da bu uygulamalar da var.
Rekabet kurulu bir akademisyene Dr. çalışması yaptırmış. Piyasa aslında meslek birliklerini
inceliyor, rekabet açısından. Bu çalışmayı yapan arkadaşımız meslek birliklerini incelemiş ve
üç tane sakıncalı husus bulmuştu. Birincisi zorunlu üyelik diyor, ikincisi asgari ücret belirleme yetkisi, üçüncüsü de reklam yasağı. Yani meslek birliklerinin piyasaya hakim olmasında
bu üç hususu söylüyor. Bu yetkilerin meslek odalarının elinden alınmasıyla, zaten süreçte
bunu gösteriyor.
Diş hekimliği çoğu muayenecilikle yapılan bir meslek. Bu özellikle kendi tercihleri değil. 25
yıllık muayenemi kapattım. Bölgede açılan hastane nedeniyle. Dünya da olmayan bir şekilde
ülkemizde diş hastaneleri var. Süreç muayenehaneciliği yok ediyor. Emeğinizin niteliği değişiyor. Demek ki piyasanın koşulları eğer meslek birliklerini bir şekilde zorunlu üyeliği, asgari
ücreti belirlemesi, reklam yasağı gibi bu yetkilerimizin arkasında durup güçlendirmeliyiz.
Meslek birlikleri olarak birlikte davranmalıyız. Bu sorunlara karşı ortak mücadele etmeliyiz.
Bunun ötesinde artık yeni gelişen süreç sadece meslek odalarının birlikte mücadele etmesi
değil yeni mücadele yöntemlerine de ihtiyaç var. Meslek odalarını da aşan belli durumlar
varsa sendikalaşma ve benzeri şeyler gibi biz sağlık çalışanlarını kapsayarak birlikte mücadele etmeliyiz diye düşünüyorum
180
Dr. Şükrü GÜNER
Muzaffer arkadaşın söylediğiyle başlayayım.
2007’yi Sağlık Bakanlığı Asgari Ücret Tarifenizi tasdik etmedi. Hala onu kullanıyorsunuz.
“2009 ne olacak?” diye sordunuz.
Bizim gibi sizde de asgari ücreti kaldıracaklar. Merak etmeyin.
“Ortak çalışmanın önemini” vurguladınız.
Son derece önemli.
2 sene evvel yeni vergi yasası hazırlık çalışmaları için Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi
beni görevlendirmişti. İstanbul’da yapılan çalışmalara katıldım. Maliye Bakanlığı bürokratlarının katıldığı bir toplantıydı. Orada şunu söyledim “Ben ortopedi uzmanıyım. Bir menisküs
ameliyatı yaptığım zaman 200 YTL’lık makbuz kesersem bana yapacağınız hiçbir şey yok.”
“Niye?” dedi.
“Çünkü belirlenmiş bir fiyat yok ‘şu kadar alabilirsin” diye.
“Asgari ücretiniz yok mu?” dedi.
“Vardı ama kaldırdınız” dedim.
“Nasıl olur” dedi.
Bakın, Maliye Bakanlığının en üst bürokratları bile asgari ücretin böyle bir anda kalktığını
bilmiyor. Habersizler.
Bunu niçin anlattım?
Siyasi iktidar bu konuya teknik değil, siyasi olarak bakıyor.
Konu aslında teknik bir konudur ve öyle bakmak lazım.
Hekimlik hizmetlerinde asgari ücret tespiti hem hekimler, hem de sistem için mecburidir.
Bu mecburiyetin temellerini söylemeden evvel önce şunu belirtmek istiyorum: Sistemin
finansmanı genel sağlık sigortası olarak belirlenmiş.
Benim düşüncem böyle olmayabilir. Başkasının düşüncesi GSS iyi bir sistem olabilir.
Ama bu siyasi bir tercihtir. Bugünkü siyasi iktidarda finansman, genel sağlık sigortası.
O zaman kuralları yerine koyalım.
Eğer genel sağlık sigortası varsa, uygulamada katkı payı da olmak zorunda. Çünkü katkı
payı olmadığı taktirde sağlık hizmetlerindeki boşuna talep, savurganlık ve özellikle ilaç
savurganlığı son derece aşırı olur.
. Katkı payı olacak.
2. Tamamlayıcı sigorta da bir hak olarak olacak. (Dünkü konuşmalarda genel olarak fikir
birliği yapıldı)
Bütün hizmetleri geniş olarak vereceksiniz. Ama dışına çıkmak isteyene tamamlayıcı sigorta
olacak.
Peki, katkı payının halka veya hizmeti alanlara fazla sıkıntı yaratmaması için ne yapmak lazım?
181
SUT fiyatlarını gerçekçi olarak hesaplamak lazım.
Sen şimdi SUT fiyatları gerçekçi olarak değil, çok altında hesaplarsan, ne olacak?
Katkı payını fazla tutacaksın o zaman.
Bu da ödeme gücü belli olan kişileri sıkıntıya sokacak.
O zaman ne olacak?
Sistemde yer alan küçük ve orta işletmeler teker teker batacaklar.
İşte bugün diş hekimleri muayenehaneleri kapatıyor. Biz Dr.ların muayenehaneleri zor
ayakta duruyor. Çoğu da kapattı.
Dolayısıyla bu iki kuralın da olması lazım.
Asgari ücret kim tarafından belirlenmeli?
Kesinlikle meslek kuruluşumuz Türk Tabipleri Birliği ve Tabip Odaları tarafından belirlenmeli.
2 sene evveline kadar bu yasalarla verilmiş bir haktı. Bu hak 1929 yılından beri de vardı.
Bundan sonra da olmalıdır.
Bunu belirlerken bir takım hatalarımız oldu.
Ama hatalarımız oldu diye bu yetkiyi ortadan kaldırmak hiçbir zaman doğru değildir.
Ne gibi hatalar oldu?
Birincisi. Gerçekten yüksek tutma eğilimi vardı ve bu defalarca bu dile getirildi
Asgari ücret, mevcut o zamanki “rayiç ücret” dediğimiz uygulanan ücretin çok çok üzerindeydi. Delindi, uygulanmadı bazı yerlerde.
İkincisi. Uzmanlık derneklerinin bizatihi belirlemeleri göz önüne alındı.
Bence uzmanlık dernekleri işlem basamaklarında o işlemin değerini belirlemeleri. Yani
zorluk, kalite, hekimin ayıracağı süre gibi kriterlere bakarak şu ameliyat şöyle değerlendirilmelidir: Çok zor, çok emek isteyen, orta emek isteyen.
Buradaki rakamı belirleyecek ekonomiyle ilgilenen birtakım kişilerden de faydalanan Türk
Tabipleri Birliği organları olmalıdır.
Çünkü bu hem teknik, hem ülke koşullarını ele alan, hem de bir siyasi irade koymaktır.
Türk Tabipleri Birliği bu siyasi iradeyi başkalarının tesiri altında değil, kendisi koymalıdır.
Özellikle geçmişte olan asgari ücret konusundaki ezberi de biraz bozmak lazım.
Asgari ücret Türk Tabipleri Birliğinin tespit ettiği bir ücrettir. Ama aynı şehirde, aynı bölgede
(örneğin Bakırköy’de) bir muayenehanenin, bir polikliniğin veya bir özel hastane polikliniğinin ücreti aynı olabilir mi?
Aradaki farklı durumları da ele almak durumundayız diye düşünüyorum.
Peki, toplu olarak bir yerden hizmet alıyor herhangi bir muayenehane, herhangi bir poliklinik.
Bireysel olarak aldığı hizmetin asgari ücretiyle toplu olarak hizmet aldığı yerin asgari ücreti
aynı olabilir mi?
“Evet” diyorsanız aynı olsun.
182
Ama Tabip Odasının vermiş olduğu izinle belirli bir ölçüde indirimler söz konusu olabilir
mi? Evet.
Bütün bu soruların klasik 1976’dan beri uyguladığımız asgari ücret belirlemesinde göz önüne alınması gerektiğini düşünüyorum.
Bir de asgari ücret tespit ettiğimiz işlem basamaklarında yapılan işlemin de standardizasyonu
önemlidir. Bu standardizasyonu yapacaklar da mesleki kuruluşlar ve uzmanlık dernekleridir.
Bu önerilerim mutlaka bu asgari ücret yapma yetkisini tekrar alacak yeni çalışmalar için göz
önüne alınırsa, tartışma yaratılırsa sevinirim.
Teşekkür ederim.
Teşekkür ederiz Sayın Güner.
Bu konuda herhalde hemfikir oluyoruz. Asgari ücret tespiti yapılırken değişik kategoriler,
değişik faktörler, değişik kurumlar, değişik coğrafi bölgelerdeki durumları da kapsaması
gerekiyor.
Dr. Cerrah aziz (Özdemir hocaya sor)
Özel bir hastanede staf hekim olarak devam çalışıyorum. Değişik alanlarda çalıştım. Hepsinden bir şeyler gördüm. Yaşanan süreçte ekonomik olarak, saygınlık olarak şartların sürekli
aşağı doğru indiğini gördüm.
Ama ben hekimlerin ve odaların ilk kez böyle ciddi kapsamlı bir şekilde özel hekimliğe
yönelik çalışması olduğunu hissediyorum. İstanbul Tabip Odası da belki bu çalışmasıyla
TTB’yi teşvik etmiş olabilir.
Asgari ücret konusunda bazı esneklikler olabilmeli ki geçmişte yaşanan sorunlar bir şekilde
yaşanmasın.
Tabip odalarının yaşananlar konusunda bazı yaptırımları olabilmeli. Bu konuda meslek
örgütünün gücü az gibi hissettim. Mesleki etik ya da ticari kurallara karşı nasıl bir yaptırımı
olabileceği konusunda bazı hakları, güçleri elde etmek lazım diye düşünüyorum.
Benim çalıştığım hastane bir vakıf hastanesi dolayısıyla kar gayesi gütmüyor. Her ay açık veriyor. Ücretleri ödeyemiyor. Bu ne demek bu son derece açık %30 a razı olursak muayeneler
zaten kapandı hastaneler de kapanıyor ya da el değiştiriyor, ya da yok olup gidiyorlar.
Dolayısıyla %30’la ilgili bir mücadele lazım. %30 alt sınır mı olsun ya da %30 olmasın mı bu
konuda nasıl mücadele edilecek, nasıl örgütlenecek bunu bilmiyorum
Tartışma konusu olabilecek diğer bir konu; Tabip odasının değişik birimleri şeklinde bizzat
bizleri içeren bir kolu olabilir mi, bir sendikalaşma olabilir mi? Mevcut sendikalara katılımda
bir sıkıntı yaşayabiliriz. Tabip odalarının bunlarla ilişkisi ne kadar etkili ne kadar kontrol
içerisinde olabilir bilmiyorum. Ama tabip odasının önderliğinde böyle bir şey yapılırsa katılım açısından daha kolay ve mecbur olur diye düşünüyorum.
Özel hastanelerin hekimle olan sözleşmeyi fesih ettiği zaman hekimin yapabileceği hiçbir şey
yok. Hele bunu çalışmaktayken bilmenin verdiği rahatsızlık önemli. Hele muayenehanesini
kaptıktan sonra tek bacağının üzerinde o hastanenin yöneticisinin imzasına kalmak, bunu
yaşamak kötü bir duygu.
183
İşten çıkartılan bir hekim ya parasını alamadığı için veya sözleşmeye rağmen çalışma şartları
hekimin aleyhine geliştiği için hekimin bıraktığı yerler söz konusudur. Çünkü hekimin
hiçbir yaptırım gücü yoktur.
Sendikalaşmanın bu konuda katkısı olacaktır.
Değişik zamanlarda gündeme gelmiş olan sendikalaşma önerisi geldi.
Dr. Muzaffer KAŞAR
Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi
Psikiyatri Asistanı
Asistanlar uzmanla aynı parayı almıyorlar; performansla ilgili özellikle.
Part-time uzmanların gelirlerinde müthiş bir düşüş oldu. Bununla ilgili Hukuk Bürosunda
mücadelemiz devam ediyor.
Özellikle kat sayılar azaltıldıktan sonra hakikaten asistan hekimlerin performanstan aldığı
payla uzman hekimlerin aldığı payın da arası açıldı. Hatta zaman zaman uzman hekimlerin
aldığı pay daha az oldu. Bütün uzmanlar için aynı sıkıntı geçerli.
Ancak tam zamanlı çalışanlar arasında önemli bir fark var. Bunu İl Sağlık Bakanlığı verilerinde gördük zaten.
Yalnız bu bağlamda şöyle bir şey söylemek istiyorum:
Üniversite hastaneleri ve eğitim hastanelerinde hekim emeğinin değerlendirilmesi açısından
ciddi bir sorun oluşuyor.
“Özel hastanede yaptığınız işlem üzerinden ya da gördüğünüz hasta sayısı üzerinden pay
alabilirsiniz” şeklinde bir başlık var.
Ama eğitim parametresi işin içine girdiği zaman ciddi sorunlar ortaya çıkıyor.
Uzmanlık Eğitimi Kurultayında tartışılıyor. Asistan Hekim Komisyonu bu konuda çalışmalar
yürütüyor.
Bunun daha fazla tartışılması gerektiğini düşünüyorum.
Özellikle 80 saat üzeri nöbet ücretleri açısından Amerika’da şu anda ciddi araştırmalar var.
2006’dan bu yana da 80 saat üzerinde çalıştırılmaması yönünde bir trend oluştu, özellikle
de cerrahi branşlarda.
Bunun projeksiyonları yapılıyor, sağlık sistemine nasıl yansıdığı, iyi mi kötü mü olduğu
araştırılıyor.
Yine ölçmekle ilgili ciddi sorunlarımız var.
Çünkü şu anda performansla ilgili yönetmelikte fiyatlarda birtakım kat sayılardan bahsediliyor. Ancak eğitimle ilgili çok müphem ölçütler var “yılda şu kadar eğitim toplantısı, haftada
bu kadar izin” şeklinde.
Ama bunları nasıl ölçeceğiz? Hekimliği ne kadar etkiliyor bunlar?
Bunların da tartışılması gerektiğini düşünüyorum daha sonraki süreçte.
184
Yeşim Hanım da bahsetti, hekimlik, teknik bir iş olmanın ötesinde hekimlik etiğini de
içeriyor. Tam da hekimliğin oluştuğu bir noktadan bahsediyoruz biz. Uzmanlık eğitimi de
bunun önemli bir aşaması.
Eğer biz uzmanlık eğitimi aşamasında bunu değerlendirmeyle ilgili yeni birtakım yaklaşımlar
getirmezsek, uzun vadede bu uzman hekime de yansıyacak diye düşünüyorum.
Diğer izleyenlerden de bununla ilgili paylaşımlarını Özel Hekimlik komisyonuna iletmek
isteyenler olabilir diye söz almak istemiştim.
Teşekkürler.
TTB’nin yaptığı en efektif, en iyi işlerden birisi de UDEK adı altında uzmanlık derneklerini
bir çatı altında toplamak. Bu da iyi işleyen bir sistem.
Tabii ki gerek asgari ücret ve kat sayılarını belirlemede, gerekse bu hakka sahip olma konusunda uzmanlık derneklerinin mutlaka katkısı gerekiyor.
Dr. Ejder’in de Psikiyatri Derneğinde iyi işler yaptığını biliyoruz.
Bu konuştuklarımıza “uzmanlık derneklerini nasıl katabiliriz, ne yapmalıyız” konularına
girebilirsen iyi olur Ejder.
Öncelikle Yeşim Hanımın söylediği hekimliğin tanımlanmasıyla ilgili birkaç şey söylemek
istiyorum.
Burada gördüklerimiz bilimsel değeri yüksek bilgiler.
Bizim yapmış olduğumuz çalışmalarda birtakım tükenmişlik düzeyleri ölçümleri var. Hekimlik de aslında tükenilmesi en yüksek olan iş kollarından biri.
Doyum açısından ve iş verimi yüksek olan ama tükenmişliğin, hatta intihar oranının da
yüksek olduğu bir alan.
O yüzden bizim birtakım verilere ihtiyacımız var.
Biz dernek olarak böyle bir çalışmayı yapıyoruz, hekimlerin tükenmişlik düzeylerine bakıyoruz.
Örneğin (dün konuşulmuştu) mecburi hizmet kavramının getirmiş olduğu tükenmişlik
düzeyi nedir? Alkol kullanım oranı mecburi hizmete gidenlerde ne orandadır?
Basit bir parametredir ama bununla ilgili çok ciddi veriler vardır ve sonuçlar karşınıza çıktığında bu sizi çok dehşete düşürmektedir.
Dolayısıyla tükenmişlik gibi birtakım kriterlerle biz kendi işkolumuzu tanımlamak zorundayız. Emek gücümüze bakmak zorundayız.
İkincisi. Toplumun beklentileriyle aslında karşımızdaki sorunlar açısından şöyle bir gerçeklik var.
Hatırlarsınız medyada da yer aldı, Batman’da bir dönem çok fazla intihar girişimleri vardı.
Bize de geçici görevler çıkmaya başladı, “Gidin, bakın. Niye bu intihar girişimleri var? diye.
185
Batman’a biz intihar vakaları için gönderildik ama gerçekte gidiş nedeni o bölgede psikiyatri
uzmanı olmadığından silah ruhsatının verilememesiydi.
Batman’a giden arkadaşlarımızın hemen hemen hepsi sadece silah ruhsatına baktı. Ama
hiçbiri intihar girişimlerinin nedenleri ile ilgilenemedi ya da o tür olgulara bakamadı
Aslında hekimin yapmış olduğu görevlerin dışında başka birtakım zorlamalar da var.
Bunun üzerine bizim kendi iş ortamımızı tanımlamamız ve kendi kriterlerimizi koymamız
gerekiyor.
Uzmanlık dernekleri ile ilgili olarak aslında Sıtkı Bey çok güzel bir şey söyledi, yapılan işin
ne gibi nitelik içerdiğini uzmanlık derneği belirlerken, o iş kolu onu mu yapıyor?
Tabii ki Türk Tabipleri Birliğinin yapacağı da bunu standartlaştırmak ve tanımlamaktır.
Biz gördük ki psikiyatri dahil, birçok uzmanlık derneğinin, hatta dünyadaki birçok uzmanlık
derneğinin bu konuyla ilgili çok ciddi çalışmaları yok. Birtakım yazılar var ama baktığınızda
standartlar maalesef istenilen ölçüde değil. Bu çok acı.
O yüzden bence ilk yapılması gereken, uzmanlık dernekleriyle bu standartların oluşturulmasını sağlamak.
Bu standartlar oluşmaya başladıkça inanın bizim çalışma ortamımızdaki sorunlar çok ciddi
veriler olarak tespit edilecek.
Bizim derneğimiz birtakım tüzük değişiklikleri yaptı. Özellikle Türk Tabipleri Birliğinin çalışmalarını kolaylaştırıcı birtakım değişiklikler de yaptık. Çünkü ortak platformlara girmeleri
konusunda derneğimizin önünün açılması gerekiyordu. Birtakım kısıtlılıklar da vardı.
O anlamda şunu ben öncelikle önermek istiyorum:
“Türk Tabipleri Birliği ayrı bir şemsiyedir,” “uzmanlık dernekleri ayrı bir şemsiyedir” diye
düşünmemeliyiz.
Uzmanlık dernekleri, Türk Tabipleri Birliğinin çatısı altındaki özel alanlardır. O yüzden
hepimizin TTB aktivistleri olarak orada yer almak durumundayız.
Gerçekten Uzmanlık Dernekleri Koordinasyonu açısından Türk Tabipleri Birliğinin sağlamış
olduğu platformdan biz çok faydalandık.
Şöyle bir eleştiri de getirmek istiyorum: Belki birtakım uzmanlık dernekleri burada yeterince
yer almıyor olabilir. Bu onların ya yönetimsel sorunlarından ya da kurumun işleyişinden
kaynaklanıyor olabilir.
Dolayısıyla oraları da güçlendirici birtakım işlemler yapmamız gerekiyor.
Biz “Görev Grupları” diye bir şey tanımladık. İlk bakışta bazıları hafife aldılar, “Nedir bu
görev grupları? Ne yapacak?” diye.
Ama bu görev gruplarıyla ilgili çok kısa bir örnek vereyim.
Bizde meslek sınır ihlalleri özellikle bazı psikolog ve psikolojik danışmanlarca yapılan önemli
şikayet konularındandı. O yüzden biz psikologlarla vb. ilgili görev sınırları derneğimizin
önceki tanımına baktık. Konuya oldukça iyimser yaklaşmışlar, “onlar da bir meslek, biz de
bir mesleğiz. Aynıyız vs” gibi.
Sonra bir görev grubu kurup standartları koyduğumuzda inanılmaz bir deprem oldu.
186
Baktık ki Derneğimizin 5-10 yıl öncesi yazılarında çok farklı şeyler demişiz: Sınır ihlallerini
kabul etmişiz, çünkü hiçbir standart koymamışız.
Böylelikle görev gruplarının bir standartları oluşturma görevi oldu.
Biz şöyle bir şey yapalım, belki uygun olur: Bu görev grubu sonuçlarımızı daha uygun bir
platformda paylaşalım.
Benim önerim: Mutlaka bu konuda yapılacak birtakım yeni uygulamaların, bilimsel bazda
uzmanlık derneklerinin gücünü arttırıcı olmasının faydalı olduğunu düşünüyorum.
Bizim Derneğimizin yapmış olduğu etik kotlarla ilgili bir çalışmalar var.
Ben endüstri ilişkilerinden bahsettim. Bir süredir bizim herhangi bir kongremize hiçbir hekim parasıyla katılamıyordu. Çünkü ortalama kişi başı 1.000-1.500 $’a mal oluyor yapılan
kongreler.
Şöyle bir şey yaptık: “Biz bunu 300 $’a çekeceğiz” dedik.
Çünkü bir hekimin kendi cebinden, endüstriye bağlı olmadan katılabilmesi gerekiyor.
Bakın birçok uzmanlık derneklerinin kongreleri 1.000 $ maliyetlidir.
Burada TTB cephesinden bir şey söylemek çok zordur. Ama etik kotlar çerçevesinden denilecek çok şey vardır.
Bir hekimin, bir ilaç firması mümessiliyle ilişki kurarak girmiş olduğu bilimsel faaliyeti biz
ortadan kaldırmalıyız.
Bir yılda yapılan kongrelerin toplam masrafı çok ciddi rakamlara ulaşmakta.
Demek istediğim bu tür verileri oluşturdukça, bence hekimlik ortamı çok daha iyi olacaktır.
Biz sizlerden ayrılmak zorundayız. Başka bir toplantıya daha katılacağız buradan sonra.
Çok faydalandık. Derneğimizde bu konuyla ilgileneceğiz. Özellikle çok önemsedi derneğimiz böyle bir toplantının olmasını. Çünkü TTB çatısında bunu çok önemsiyoruz biz.
Tüm bilgilerimizi, verilerimizi de sizlerle paylaşmak istiyoruz.
Teşekkür ederim.
Teşekkür ederiz.
Dr. Arda SAYGILI
Tıp eğitimi sırasında hocalarımdan Aykut Kazancıgil bana şunu söylemişti. “Arda parayı
düşünme. Para nedir zaten. Sen kendi mesleğine konsantre ol. İşinde iyi olmaya çalış.”
Fakat zaman içerisinde farklı ülkelerde çalışan birisi olarak şunu gördüm: Kaygılarımız
giderek artmaya başladı.
Kaygılarımızın yoğunlaştığı temel nokta, emeğimizden önce mesleğimizi daha iyi icra etmek
ve (biraz önce çok güzel bir şekilde etikten ve etiğin korunması gereğinden bahsedildi)
mesleğimizin geleceği.
Onun için buradayız.
187
Bu maddi kaygılar çok iyi altını çizmek istiyorum. Çünkü burada asıl önemli olan hekimlik
haklarımızı gün geçtikçe maddi çerçeve içerisinde birtakım hakaretlere de uğrayarak elimizden alınmak isteniyor.
Çünkü biz sonuçta kamusal bir hizmet veriyoruz. Tabii ki verdiğimiz bu kamusal hizmet ise,
kamuya mal olmuş bir hizmet ise ortak söylenen bir şey var: Bunun tabanını belirlenmesi
gerekiyor.
Bunun tabanı olmadan, yani biz kendimizi bir güvencede hissedeceğimiz bir varlık olmadan
nereye doğru ilerleyeceğimiz konusunda fazla düşünmek istemiyoruz.
Biz para kazanmak için bu fakülteleri bitirmediğimiz bir gerçek. Ama bunu bizim hastalarımız
bilmiyor, ben çocuk hekimiyim. Benim tedavi ettiğim çocuklar bunu anlamıyor. Çocuklar
benim elimde ölüyor. Elimde benim imkanlarım var ama imkanlarımı sunamıyorum.
Neden?
Birçok hastanede o imkanlar yok.
Şu son kargaşada SGK’yla olan pratikte 1.5 yıldır İstanbul’da yaşanan birçok facia var. Bunun
en büyük nedeni bu sağlık politikaları.
Bunun da bir bedeli var. Gelişmişliğin ölçüsü “önce çocuklar, sonra kadınlar” denir. İşte
önce çocuklar ölüyor ya da öteki çocuk bakımevindeki çocuğu ayakkabısından tanımış.
Görüyoruz.
Tabip Odamız da bu konuda aktif çalışıyor.
Ama nereye gidiyoruz diye soruyorum.
Burada bütün bunlar tabii ki hekimin emeğini ilgilendiren konular. Çok farklı şeyler değil.
Yine emek dışında ön planda olan, haklarımızı savunmak.
Hakkımızın en önde olduğu nokta da tabii ki emeğimizin karşılığının ödenmesidir.
Biz sadaka istemiyoruz. Bu bir gerçek.
Çünkü ülkemizde şu anda bir sadaka mantığıyla hekimin ücreti sağlanmaya çalışılıyor. İşte
belediyeler bugün buna el atmış durumda. İlaç veriliyor, evlere kadar götürülüp getiriliyor.
Bunlar bizi çok ilgilendirmiyor.
Bunun da ilerisinde mesleğimizin her alanına, her yerde sahip çıkmayı hedefliyorum.
Gelmek istediğim nokta şu. Bu eninde sonunda toplumu ilgilendirmiyor mu?
Biraz önce tükenmişlik sendromundan bahsedecek oldum. Konuya geri dönmeyeceğim ama
benim tükenmem, toplumun sağlığını tüketmeyecek mi?
Bunu söylemek lazım.
O yüzden bizim emeğimizin karşılığının hakkı toplumu da ilgilendiriyor.
Bu konuda toplumun bilinçlendirilmesi ve sorunlarımızın topluma da bence aktarılması
gerekiyor.
Biraz önce Özdemir Hoca çok iyi söyledi, “Onlar farklı. Başkanlarına bakıyor” dedi.
188
Başkanlarına bakan milletvekilleri “milletin hekime ihtiyacı yok” dediği milletle artık bizim
temasa geçmemiz gerektiğini düşünüyorum.
Tabip Odası olarak özellikle demokratik kitle örgütleriyle birlikte geniş bir platformda çözüm aramak istiyorum.
Bir şey daha. Özel ya da kamusal olması önemli değil benim için. Ama kötü bir hastanenin
Dr.u olmak istemiyorum.
Biz hastaneyle konuştuk bu konularda. Yönetmeliğe ortak olmak istiyoruz. Çünkü (özel ya
kamu olsun) birlikte bu hastanelerde halkın yararına daha iyi işler yapacağımızı, daha iyi
fiyatlar vereceğimizi biliyoruz.
Özel hastanelerde yönetimin yolu hekimlere açılmalı.
Devlet hastanelerinde de yönetimin yolu hekimlere açılmalı.
Başka türlü biz bu işi başaramayız.
Sağlık Bakanlığı, biraz önce Güray Beyin belirttiği gibi “Bu fiyatlar belirlenirken bizim önerdiğimiz bazı kriterler alındı, ama ters alındı.” diyor.
Bu konuda Sağlık Bakanlığıyla diyalogumuzun devam etmesi ve daha geniş bir platformda
buluşmak gerekiyor.
Çünkü sadece ve sadece birlikte her şey mümkün.
Teşekkürler.
Başarının en önemli kriterlerinden bir tanesi. Doğru zamanda doğru şeyi istiyor muyuz?
İkincisi. Bunu yapmaya muktedir miyiz?
Şimdi tabii Türk Tabipleri Birliği aşağı yukarı 5-6 yıldır sağlıkta dönüşüm programına karşı
yürüttüğü mücadeleyi meslektaşlarımız anlamakta zorlandı. “Niçin sanki daha çok kazanmasına olanak sağlayan performans ve özel sektörün desteklenmesi, teşvik edilmesi gibi,
gerçekten 10.000-15.000 YTL paralarla arkadaşlarımızın oralara geçmesinin hızlandırılmasına karşı çıktığımız” şeklinde bir algı oluştu.
Ama Türk Tabipleri Birliğinin 5 yıl önce söylediği şey şuydu: “Bu yoldan gittiğimiz zaman
geleceğimiz yer, bugünkü yerdir ve daha varacağımız yer de değildir.”
Niçin?
Çok kolay anlaşılsın diye bir anoloji yapayım:
Bir diyabet hastası için en popüler ve rahat yaşam tarzı, her istediğinin yapılmasıdır.
Ama hekimler bilmektedir ki, 10. yılın sonunda böbrek yetmezliği, 12. yılda kalp yetmezliği,
15. yılda vücut bütünlüğü olarak yetmezliğidir.
Şimdi bunu mu tercih edeceğiz?
Aslında sağlıkta dönüşüm denilen program bütün dünyada bunu yapmıştır. Piyasada bugün
yakındığımız konuları düzeltme şansı yoktur.
189
Bunun adı bugün kimi Avrupa ülkelerinde olduğu gibi “piyasaya müdahale” demektir İngiltere, Fransa, İskandinavya ülkelerinde olduğu gibi.
Bugün “rekabet, karlılık” denilen, kişilerin piyasa karşısında korunamayacağı bilgisinden
hareketle bu alanların düzenlenmesidir.
Türk Tabipleri Birliği de yıllardır “sağlık hizmetlerinin ana gövdesinin piyasa haline getirilmesi durumunda burada hekimler için ve vatandaşlar için sürdürülebilir bir çıkış yoktur”
demektedir.
Şimdi değişen durum karşısında sık sık söylediğimiz, değişmeyen pozisyonlar istiyoruz.
Bir taraftan özel sektörde çalışan arkadaşlarımızın İstanbul’da örneğin %70’i ücretlidir.
Ücret statüsünde emeğin belirlenmesinin 2 tane ölçüsü var:
. Çalışma süresi.
2. Toplam olarak alacağı maaş.
Çünkü onun dışındaki hiçbir şeyi çalışan belirlememektedir.
Örneğin oraya sosyal güvenlik kurumunun kaç liraya hasta göndereceği, hastanenin ne
kadar yatırım yapacağı, kaç yataklı olacağı, kaç kişiyle çalışılacağını vs belirleyemiyor. (tıpkı
Ford ya da Bosch Fabrikasında belirleyemediği gibi)
Böyle bir yükümlülüğü de yoktur zaten bu şekilde çalışanın.
Dolayısıyla bizim asgari ücret yaklaşımımız, değişen koşullarda (tıpkı kamuda olduğu gibi)
temel bir çalışma süresi belirlenmiş. (örneğin 8 saat bütün gelişmiş ve standardize edilmiş
dediğimiz ülkelerde olduğu gibi) 8 saat karşılığında biz 2009 Türkiye’sinde bir hekim için
10.000 YTL istiyoruz.
Bu rakamın üstü meslektaşlarımızın niteliklerine ve işletmenin özelliklerine göre değişebilir.
Bizim asgari ücretteki yaklaşımımızın bugün böyle olması lazım.
Hem esnaf statümüzü sürdürüp, hem piyasadan bağımsız, ondan etkilenmeyen bir talepte
bulunamayız.
Bugün bakkallarda, başkaları da bulunamıyor. Kazancı da, kaybı da aynı yerden gelmektedir
çünkü.
Özellikle Şükrü Abi birkaç defa vurguladığı için, en azından benim yanlış bir algılamayı
düzeltmem lazım.
Adı üzerinde “asgari ücrettir.” Asgari ücret, o işin başka koşullarda ve oranlarda yapılamayacağını belirler.
Bunun üzerinde para almanın hiçbir sınırlaması yoktur ülkemizde, başka ülkelerde de.
Bugün zaten meslektaşlarımızın pek çoğu muayenehanelerinin bulunduğu semte göre asgari
ücretin 2-3 katını almaktadır.
Burada bir engel yoktur.
Yalnız meslektaşlarımız ve Türkiye sağlık ortamı, asgari ücreti onun altına indirilemeyecek
bir ücret olarak aslında referans ücret haline getirmiş oluyorsunuz.
Yoksa asgari ücretin yüksekliğine takılabiliriz. Teknik olarak “yüksektir” diyebiliriz.
Ama bunun gideceği tehlikeli yer neresidir?
190
Bugün “işçilerin, o açlık sınırındaki ücretinin yüksek olduğunu söyleyen” bir hükümet
vardır.
“İstanbul ve Güneydoğu’da asgari ücretin ayrı belirlenmesi gerektiğini” söyleyen bir hükümet var.
Niçin söylüyor?
Yoksulluk sınırı için değil, açlık sınırındaki bir insanın aldığı ücretin yüksek olduğunu söylüyor bugünkü Türkiye’de. Dolayısıyla bu da tehlikeli bir şeydir.
Yine Şükrü Abi, tamamlayıcı sigortanın hak olduğunu dün ve bugün de söyledi
Şimdi hak ne demek?
Örneğin düşünce özgürlüğü bir haktır. Sağlık hakkı, bir haktır. Ondan vazgeçemezsiniz.
Onun gereğini sağlamak yükümlülüğünüz vardır. Yani herkese örgütlenmesini sağlayıcı bir
ortam yaratmak durumundasınız.
Şimdi tamamlayıcı sigorta, insanların gelir durumlarıyla kendilerini güvence altına aldıkları
bir yerdir. Bunun önünde bir engel yoktur zaten.
Dolayısıyla hak değil ama (bunun eğer doğru teşhis edilmesinden bahsediyorsak) bizim
tamamlayıcı sigorta yaptırmamız durumunda hükümet diyor ki “ben senin verginin bir
bölümünü oraya aktarırım.”
Bu doğru değil.
Bu özel sektörün ya da piyasanın teşvik edilmesinin, vatandaşın cebinden ek para çalmanın
bir başka yoludur.
Bugün sosyal güvenlik kurumunun topladığı primler yılın yarısında bitiyor. Dolayısıyla
sosyal güvenlik SUT ücretlerinin kısılmasını, arttırılmamasını istiyor. Bunun artırılmasını
istemek demek 6 ayda biten SGK bütçesinin 4 ayda bitirilmesi demektir. Yani günlük dille
“Harç bitti, yapı paydos.”
Aslında kendini vuran silahlar buradadır.
Son olarak şu anolojiyle bitirmek istiyorum.
Bir diğer Şükrü’nün kulaklarını çınlatmak istiyorum (Şükrü Hatun, Kocaeli Üniversitesi)
“bir usta aynı tuğlayı kullanarak cezaevi de yapabilir, müzik salonu da, ortaya çıkacak eseri
niyet belirler.”
Biz Türk Tabipleri Birliği olarak Sağlığa yatırım yaparak sağlıklılığı destekleyen, koruyucu
sağlık hizmetlerine daha fazla kaynak ayırma yerine, hastalıklardan ve umutlardan ticaret
yapılmasını, para kazandırılmasını teşvik eden kurumsallaştıran Sağlıkta Dönüşüm Programını da içine alan hükümetin genel özelleştirmeci, piyasalaştırıcı programlarını bugünkü
sorunları yaratan politikalar olarak değerlendirdik.
Mücadele edeceğimiz, üzerine gideceğimiz bir durumlar olarak deklere ettik. Bugün eğer bir
ortak çıkış arıyorsak ki bunun için buradayız; sorunu iyi tanımlamamız lazım.
Hepimizi işçileştiren, yoksullaştıran ve geleceğimize ilişkin kaygıya endişeye sevk eden, işimizi yapamaz hale getiren mesleki değerlerimizi her geçen gün daha da aşındıran, üretemez
duruma getiren bu programa karşı genel olarak nerede duracağız?
Burada ayrıca tabii biz teknik olarak (Şükrü Abinin ifadesiyle) dönemsel olarak neler yapabiliriz?
191
Burada bizim karar verirken sorgulamamız gerekiyor. Hazır Dünyanın bizim gibi ekonomik
krize girmiş olması, bizde tabii yansımaları, (özel sektör de istese, biz hep beraber şurada
konuşulanların tamamını istesek de) gerçekten eğer bu program değişmezse, bu yolu durduramazsak tıpkı Amerika’da bankaların, şirketlerin ve pek çok işyerinin kapandığı gibi
kapanacaktır.
Dolayısıyla bunun farkında olarak bir taraftan gündelik durumumuzu iyileştirmek için
talepler ve arayışlar içerisinde olacağız.
Evet, gerçekten sözleşmelerimizi iyi hale getirmek, hükümetle pazarlık yapmak, görece
olarak bu sıkıntıyı aşabileceğimiz noktalar bulabilmek ama bunun yanı sıra en az bunun
kadar ciddi olarak “bu programı bugünden itibaren durdurma olanakları nelerdir ve hangi
toplumsal güçleri yanımıza alabiliriz, (sağlık meslek odaları da dahil olmak üzere)” bunun
da çabasının yürütülmesi gerekiyor diye düşünüyorum.
Hüseyin’in konuşmasından benim çıkarttığım birkaç şey var.
Şimdiye kadar biz “asgari ücreti belirleyelim ama asgari ücreti belirlerken hep birim fiyatları
ve kat sayıları üzerinden belirleyelim” diye konuştuk ve 24 saatte ulaşılacak bir fiyatı belirliyoruz.
Ama Hüseyin “8 saatlik çabanın karşılığında bir asgari ücret belirleyelim” gibi bir öneri ortaya attı ki, hakikaten çalışma saatlerinin de gündeme geldiğini düşünürsek doğru.
Özellikle hekimlerin kendisini nitelikli olarak yenilemesini, üretebilmesinin gerekçelerini
başka arkadaşlar parça parça söylediği için, ayrıca niçin böyle yapmamıza ilişkin görüşler
söylemek istemedim. Ama bunu kavram olarak tartışmamız ve değerlendirmemiz lazım.
Dr. Bülent İNAL
Benim de ileriye dönük kaygılarım var.
Bu neoliberal sistemler içerisinde 2010 yılında bir sistem ortaya konulacak yüksek teknolojiye sahip ülkelerin şirketleri tarafından.
Bu “kişisel sağlık hizmeti” adlı bir program altında yürütülüyor ve bugün bunların hazırlığını
hissetmeye başladık.
Bu öyle bir sistem ki, bizim ulusal sağlık sistemimizi etkileyecek ve bütün dünyada bu uygulamaya geçecekler.
Biz hekimler de birer şirketin müşteri temsilcisi haline getirileceğiz veya getirilmek isteniyoruz.
Burada müşteri kim? Hasta.
Biz de temsilci olarak kimi temsil ediyoruz?
Bu ulusal sistemdeki şirketleri. (örneğin ilaç, radyoloji, biyokimyasal malzeme, cerrahi malzeme, ortopedik, biyomekanik alet ya da protezler satan firmalar olabilir)
Bunların da adımları atılmış ve programa konulmuş durumda.
192
Ben bunu iki sene evvel bir yabancı toplantıda hissetmiştim.
Bu toplantıda hekim emeğinin ne olabileceği, karşılığını nasıl alabileceği tartışıldı.
Ama bunu sağladıktan sonra bir de korumak var. Bunu devamlı kılmak gerekiyor.
Bunun da bir sendikal çalışmadan geçebileceğini düşünüyorum.
Teşekkürler.
Bu öneri gerçekten sıklıkla gündeme geldi. Üzerinde çalışması gerekiyor.
Dr. Hüseyin USTA
Arkadaşların söylediklerinin çoğuna katılıyorum ama eksik kaldığı düşüncesiyle bir-iki
konuya değinmek istiyorum.
Şimdi Türk Tabipleri Birliğinin hekim emeğini bugün tartışıyor olmasının bir nedeni var:
Hüseyin anlattı, sağlıkta dönüşüm programı ve ülkemizde yaşanan sağlıkta çöküş.
TTB geçtiğimiz günlerde bir açıklama yapmak zorunda kaldı, “cinsel istismarın, beden ve
ruh sağlığını bozmama olasılığı yoktur” diye.
Bugün burada hekim emeğini tartıştığımız koşulları çözmek zorundayız.
Sağlıkta dönüşüm programıyla bugün ülkemizde yaşananlar, halkın ve sağlık çalışanlarının
beden ve ruh sağlığını bozmama olasılığı yoktur.
Böyle koşullarda yaşıyoruz.
Dolayısıyla bu konuya getireceğiniz öneriler ve yaklaşım tarzınız son derece kıymetli ve
önemli.
Bir-iki konunun altını çizmek isterim.
Bir tanesi. Esneklik.
İkincisi. Sağlık hizmetlerindeki çalışma koşullarımız, eşit değerler ve hekim emeği.
İki gündür bunlar tartışıldı.
Eşit değerlerin tartışılmaya başlanıldığı noktada ‘yapacaklarımız bu’ dersek, “bu noktada
tutunalım bari” yaklaşımıdır.
Hepimiz hekimlik yapma adına tutunduğumuz birtakım noktalar var.
Türk Tabipleri Birliği ve tabip odalarının hekim emeğinin değerlendirildiği süreçteki rolü
için Türk Tabipleri Birliği ve tabip odalarının görev tanımına ve sağlığa bakışa uygun olması
gerektiğini düşünüyorum.
Niçin bunu söylüyorum?
Hangi parametreler, hangi tanımla yola çıkacağız?
Sağlığın çok genel kabul gören tanımı, “sağlık bedensel, ruhsal ve toplumsal tam bir iyilik
halidir.
193
Sosyal ve toplumsal iyilik halinde, toplumsal yararlılık duygusunu tattıran bir işin olması
da var.
Ben bu noktada burada yapılan bu teknik tartışmaların son derece değerli olduğunu söylemekle beraber, konunun özü olmadığını, konunun özüne göre bütüncül yaklaşım sunulmasının çok daha gerekli olduğunu düşünüyorum.
Bu bütüncül yaklaşım nedir?
Toplumsal yararlılık duygusu veren bir iş ve (Hüseyin anlattı) hastalar o anlamda çok değerli.
Eşit değerleri tartıştığımız noktada önce hekimin işi olacak ve toplumsal yararlılık duygusu
verecek.
Yani hekimlik yapmaktan haz duyacaksınız, hastalarınıza yararlı olduğunuzu düşüneceksiniz ve bunu bizatihi yaşatacaksınız.
Eğer bunlar olmaz ise, bizim çabalarımız her tarafı kırılan, dökülen bir sistemi düzeltme
noktasına doğru eğrilmeye başlar ki, TTB’nin böyle bir görevi ve böyle sorunu çözme şansı
da zaten yoktur.
TTB çizgisine, mücadelesine farklı meslek gruplarından, öbür sektör temsilcilerinden ya da
özellikle bayanlardan sık sık gelen olumsuz bir yaklaşımı da vurgulamak zorundayım.
TTB bir icra organı değildir. Elindeki yetkisi ve bilgisinin belli yasal dayanakları ve üyelerinin
katılımıyla bir gücü vardır.
Dolayısıyla sağlıkta dönüşüm programını (10’larca yıldır ve son 3-4 yıldır TTB ne derse
desin) uygulama kararlığında olan ve bu kadar raporu hiçbir şekilde ciddiye almayan bir
siyasi iktidar ve süreç yaşanır iken, TTB’nin BUT-SUT’dan daha çok pay alınması üzerine
faaliyet yapmasını istemek ne kadar bunu gerçekleştirebilir, ne kadar hizmet verebilir?
Taktirlerinize bırakıyorum.
Örneğin çokça tartışılan “hekim sayısı yetersiz. İkiye katlansın, %50 arttırılsın” diye özel
sektör temsilcileri niye söylüyorlar?
Eğer işimizi düşünüyorsak, demin ifade etmeye çalıştığım sağlığın temel tanımı ve hekimlerin sağlığının da bozulmayacağı bir noktada buluşmak gerekir diye düşünüyorum.
Acaba hekim sayısı arttırılması, ucuz iş gücü elde ediliyor diye destekleniyor mu?
İkincisi. Örneğin özel hastanelerde makul, çağdaş, hukuksal temeli olan sözleşmelerin yapılmadığını uygulamada çok çok iyi biliyorum.
Tabip Odası ve TTB’nin organize ettiği temel sözleşmelere imza attırabilecek mi?
Yani sistemin ürettiği özel hastaneler dahil, tüm kurumlar “bir şekilde TTB ayakta kalmalı ama
öbür taraftan katkı payı alınarak hastaların çökertildiği, kötü çalışma koşullarıyla hekimleri
çökertildiği” bir mantığı ben kişisel olarak kabul etmiyorum. Bunu da doğru bulmuyorum.
Dolayısıyla eşit değerler bağlamında tutunmamız gereken temel noktanın hekimliğin evrensel ilkeleri olduğunu, bunları deklare etmemiz gerektiğini düşünüyorum.
Esnekliğin bu anlamda ve yıpratılacak boyutlarda kullanılması bütününe karşıyım.
Katkı payı alınmasının yine sistemin kör-topal gidişi içerisinde bir çözüm gibi düşünüyoruz.
Daha iyi bir sağlık ortamı yaratılmadan sorunun çözülemeyeceğini biliyoruz hep birlikte.
194
TTB ve tabip odalarının hekim emeğine yaklaşımında nasıl bugün 10 yıldır düşünmediğimiz
bir hekim emeğini tartıştığı bir süreç, belki 1-2 yıl sonra hekim işsizliğini ve çok daha farklı
kavramları tartışacak bir sürece doğru gitmekte.
Dolayısıyla TTB ve Tabip Odası olarak kendi çizgimizi bilimsel ve mesleki etik değerlerle
sınırlamak zorundayız.
Teşekkür ederim.
Çok teşekkürler.
İstanbul Tabip Odasının TTB’yle birlikte hazırladığı birtakım sözleşme metinleri var. bu sözleşme metinleri içinde bu hekim hakları (yıllık izinleri, kongreye katılımları, eğitim biçimleri,
ayrıcalıkların belirlenmesi de dahil) daha net bir şekilde gündeme getirilmiş vaziyette.
Tabii o sözleşmelerde önemli bir nokta da hekimlerin alacağı paranın ve hangi tarihte alacağının ve %’ler üzerinden çalışacaksa da bu %’lerin belirtilmesi.
Çünkü şu andaki önemli şikayetlerden birisi de hiç sorgusuz-sualsiz özel hastane yöneticilerinin bunlarda oynama yapabiliyor olması.
Önceliklerimizin yanında bunu da girebilirseniz sevinirim Feza Bey.
Dr. Feza ŞEN
Aslında ben bu konuşmamda “olmalı” demeyeceğim. Bir hekim olarak neyi yapmadıklarımızı sormak istiyorum.
Gazi Hocam çok güzel bir şey söyledi. Bence de yapılacak en iyi uygulama Amerikan Tabipler Birliğinin listeleridir. Çok mantıklıdır.
Asgari ücret kanun değişikliği sırasında bu çalışmayı yapan bakanlık danışmanlarından
birisi benim sınıf arkadaşım. Onunla tartıştığımızda bana bir cümle sordu “sınır nedir, tarif
eder misin?” dedi.
“İki tarafın hemfikir olduğu temas noktasıdır” sınırın tarifi.
Asgari ücret alt sınır ama iki tarafın hemfikir olduğu temas noktası değildi o günkü çalışmalar.
Taraflar değişmişti. Muayenehanelerde hizmet etmek yerine, hastanın hizmetini ödeyen bir
özel sağlık sigortası vardı ya da bir grup, bir sektör adına bir şeyler alınıyordu.
Biz o noktada bu sınırımızı koruyamadık.
Ben hekim olarak TTB’ye ve Tabip Odasının internet sitesinde olan sözleşmelerine görüşte
verdim
O sırada kurucu başhekimlik yaptım bir büyük özel hastanede ve şunu gördüm:
Bana gelen hekim arkadaşlarımın hepsi “sözleşme imzalayacağız, değil mi” diye geldi. Ama
bilgiden para kazanan bir kesim olarak sözleşmelerini bir hukukçuyla görüşmeyi aklına
getirmedi.
Bizim sözleşmede ne varsa birçoğunu imzaladı.
195
Bir çoğunu da bize sorarak “sizin burada yanlış gördüğünüz bir şey var mı?” diye lafzi yaklaşımlarla imzaladı.
Ama bu sözleşmeyi imzalayan her hekim gibi (ben de dahil) “8 saatten fazla çalışacak mıyım?” diye sormadı.
Biz özel sektör olarak hekimleri böyle işler yapmış gruptan seçmedik. Herkes bir yerde
çalışırken, ikinci bir yerde daha iyi koşullarda çalışmak için geliyor. Yani işi olan geliyor
bir yerde sözleşme yapmaya. Koşulu da bir üst koşul belirlediği için o noktada sözleşme
kurallarına çok fazla riayet etmiyor.
Asgari ücret noktasında bu söylemleri yaparken şuna çok dikkat etmek lazım: Asgari ücret,
iki kişi arasındadır. Yani hizmeti sunan hekimle hasta arasında.
Peki, her hekim eşit mi?
Yani özel muayenehanecilik yapan bir hekimin muayene ücretiyle kamunun imkanını muayenehanesinde hastasıyla karşılaştığı için ona sunan hekimin aldığı muayene ücreti eşit
olmalı mı hasta adına, halk adına baktığımızda?
Dolayısıyla bu tartışmalar bizi yoldan ayırdı ve kullanmadığımız o rakamların sınırına getirince sayın bakanın çok politik yaklaşımıyla bu asgari ücrete çevrildi.
Bugün bu ücrete ihtiyacımız var.
Niçin?
Hakkımızı korumak için.
Sağlık giderleri artmasın demiyoruz ama doğru miktarları istenmiş olduğu ya da bu kadar
hasta volümü doğru mu?
Bugün 7’lere çıkan hasta başvuruları varsa kişi başına, bunu sorgulamanız lazım. 10 YTL
katkı payı hastanın ödediği.
İki yıl önce ben Ankara’daydım. Ay sonunda muhtemelen özel sağlık kurumları çok ciddi
ceza alacak.
Şimdilerde hastalardaki şikayet şu: “Ben 30-40 YTL verdim.”
Geri plana baktığınızda 30-40 YTL’nin sebebi şu: Kurum birden fazla provizyon almış hastaya. Bir kısmı yanlışlıkla, bir kısmı hastayı ikinci-üçüncü kez muayene amacıyla alınmış.
Katkı payı olmadan bunu fark edemeyen Medula sistemi, (hiçbir değişiklik olmadan katkı
payı çıktığı gün hastanın parasıyla muayene provizyonu birimlendirildiği için eczanelerde)
bunu yakalamış durumda.
Yani sistemde de birtakım çalışmalar suistimalleri önleyebiliyor.
Ama biz yine işletme olarak suistimalleri yapmamalıyız. Hekim olarak tabii ki yapmayacağız.
Bununla ilgili bir çalışma yapıldı sağlık bakanlığında, yönetmelikle özel kurumlarında bunun yolunu açtı. Ama yeni çıkacak sosyal güvenlik hizmet sözleşmesinde şunun kararını
verebilirdi arkadaşlar.
Hepimiz hekimiz. Hep beraber tartışalım.
Kamuda çalışan hekim, sosyal güvenlik anlaşmalı özel bir kurumda çalışsın mı?
196
Kaide şu: Kamu Hastanesi özele yönlendirmiş.
Hiçbir kamuda çalışmayan, özel sektörde çalışan bir hekim hem muayenehanesinde çalışıp,
hem de sosyal güvenlik anlaşmalı bir kurumda çalışsın mı?
O zaman %30 fark ücreti ortadan kalkarmış gibi kaygıları biz meslek mensupları olarak
tartışmadan, rahatlıkla daha orta bir noktaya gelmemiz lazım.
Demin arkadaşım çok güzel bir şey söyledi, “aramızdaki rekabet” diye. Bir üst makama,
bir üst yere talip olduğumuz sürece bu sıkıntıları birlikte yaşıyoruz. Biraz da kendimizi
eleştirelim.
Sözleşmeler noktasında da Hüseyin Beyin söylediği güzel şeylere katılıyorum. Bugün tabip
odaları belki de o illerdeki il çalışma müdürlüklerinden şunu sorgulayabilir:
Özel hekim çalıştıran yerlerin 8 saat iş kavramına ne kadar uyduğunu.
İş akdinde 4.000 YTL SSK tavanı var. (ki son zamanlarda hekimlere bu hak tanındı emekliliklerine yansısın diye)
Ama hiçbir hekim sözleşme imzalarken “lütfen benim SSK’mı tavandan öde” diye bana bir
yaklaşımla gelmedi göreve hekim alırken. Ya bilmedikleri için ya da mali müşavirlerine
danışmadıkları için.
Çünkü ben sizi 1.000 YTL’den sigortalı göstermemle 4,000 YTL’den göstermem durumunda
emeklilikte alacağınız ücret değişiyor.
Tabip Odaları resmi başvurularla il çalışma müdürlüklerine yazılı olarak vermeli “kesinlikle
hekim sözleşmelerinin alt tavanın altında yapılmaması, 3.000-4.000 YTL gibi rakamlarla
yapılması” diye.
Eğer özel sektörden katılan arkadaşlarım varsa, beni herhalde yarın keser bunları söylüyorum diye.
Ama bu da sizin geleceğinizde, bizim geleceğimizde önemli.
Hizmet satımlarını netleştirmek lazım.
Bazı hekim arkadaşlar diyor ki “ben size fatura keseyim, BAĞ-KUR’luyum.”
Bazıları “şirket üzerinden gösterelim” diyor.
Bu noktalarda özel işletme her zaman için kar-zarar dengesine bakacaktır.
Belki Türk Tabipleri Birliği, asgari ücrette belirtilen rakamların dışındaki kriterlere de sınır
koyabilir. Şükrü Hocam çok güzel söyledi, sektör bazında farklı ama satın alan bir tek kişi
ya da kurum mu?
Birden fazla ürünü kullanan kişi noktasında. Ceza fazla görünüyor
Bu farklılığı da koymak lazım hekimlerle sözleşme veya hekimlerle çalışma bu olmalı diye.
Çünkü Maliye Bakanlığı da bu konuda bir çalışma içinde ama özel hastaneler çekiniyorlar.
BAĞ-KUR’lu kişinin aynı kurumda tekrar bir BAĞ-KUR belgesi ya da serbest meslek makbuzu veya bir fatura kesmesi bildiğim kadarıyla kanunen çok mümkün değil
Bunlar için de görüş alınabilir Maliye Bakanlığından.
197
Zaten hekimlerin hepsi 4.000 YTL üst tabandan ve tüm paralarını bordrodan aldıkları bir
noktaya ulaşırlar. Hem emeklilikleri adına iyi, hem de onların gelecekleri adına iyi diye
düşünüyorum.
Teşekkür ederim.
Teşekkürler Feza Bey.
Dr. Bayan
Böyle bir toplantı yaptığınız için gerçekten teşekkür ederiz.
Çünkü yıllar içinde hekim emeği ve hekim hakları yavaş yavaş törpülendi.
Ben uzmanlık sonrası direkt bir özel vakıf hastanesinde çalıştım ve devlet koşullarında günde
100 hasta bakmayı reddettiğim için hep özelde çalıştım.
Evet, Ülkede sağlıkta bir kötüye gidiş var. Artık muayenehaneler bitti. Ayakta kalan hemen
hemen yok.
Biz de bunun içindeyiz.
Şu anda devletin özel hastanelerde çalışanlara karşı haklarını ihlal etme, çalışma koşullarını
kötüleme gibi bir tavrı olduğu için biz daha bir gündemdeyiz herhalde.
Çünkü devletin hekimlerin önce muayenehanelerini kapattırıp hekimleri bireysel anlamda
yok etme, sonra özel hastaneleri mümkünse batırıp, bütün alternatifleri yok edip, ancak 3-5
şirketle tekelleşmeye gitme ve sonunda tamamen hekimleri devlete mecbur bırakıp “bundan
sonra ben ne söylüyorsam odur” şeklinde bir politika hedeflediğini düşünüyorum.
Çünkü toplantılarda bir araya gelindiğinde hep “ne olacak bizim halimiz” diye konuşuluyor.
Biz burada bunları konuşurken sadece kamusal alanda çalışanlar çok memnun. “İşte performansımız arttı. Ayda 6.000-7.000 YTL kazanıyorum. Çok iyi oldu. Değerimiz arttı. Hiç
sesimizi çıkarmayalım.” diyorlar.
Ne yazık ki herkes kendi açısından olaya bakıp öyle yorumluyor.
Ama bilmiyorlar ki özel hastaneler de battıktan ve bu seçenek te kalktıktan sonra ortadan,
hep beraber devlete muhtaç kalıp artık tamamen devlet tekelinde çalışacak ve asgari ücreti
belirlemek gibi bir alternatifi de olmayacak.
3-5-10 sene sonra devlet diyecek ki “hayır, artık ben sana 1.000-2.000 YTL veriyorum.”
Çünkü artık ne muayenehane kalacak, ne özelde bir çalışma olacak.
Şimdi ben istemeye istemeye devlete mecbur oldum artık, özeli kamulaştırdı çünkü.
Devletin sağlık sistemlerini özel hastanelerde halka iyi hizmet verebilmek yerine, tam tersi
şu anda özel hastaneleri bir SSK ya da kamu hastanesi haline getirip hepimizi aynı süreye
toplamaya çalıştı.
Şimdi bizler “özel hastaneler batıyor, haklarımız elden gidiyor” diye ortaya çıkmaya çalışıyoruz ama onlardan da birlik gelmiyor. Üniversite hocaları diyor ki “bu yasa çıktığında bizim
arkamızda hiç kimse yoktu.”
198
Şunu çok merak ediyorum. Neden Türkiye’deki hekimler birbirinden kopuk yaşıyor?
Ben üniversitedeki hocalarımın veya bir devlet hastanesindeki Dr.un derdi ne, bilmiyorum.
Koşullarını ise hiç bilmiyorum.
Onlar da benimkileri bilmiyorlar.
Hepimiz hekimiz ama birbirimizle iletişimimiz yok. Herkes kendi yaşantısı içerisinde yaşıyor.
O zaman da diyorlar ki “siz bizi desteklemiyorsunuz?
Şimdi suçlu ya da suçsuz demek doğru değil ama şunu istemişimdir: İster muayenehane
hekimi olsun, ister özelde ya da kamu çalışan hekim olsun tüm Türkiye’deki hekimlerin
toparlayan, bize birbirimizin sorunlarını aktaran, birbirimiz hakkında bizlere haber veren,
birbirimizi birleştiren, birbirimizle haberleşmemizi sağlayan bir Tabip Odası.
Neden böyle olmadığını hiç anlayamamışımdır.
Örneğin arkadaşlarla da konuşuyoruz, diyoruz ki “Tabipler Odasının bir toplantısı var.”
Genel olarak söylenen şu: “Aman boşver. Hiçbir işe yaramıyorlar. Konuşup konuşup geçiyorlar. Boşa harcanan bir zaman olacak.”
Bu toplantılara bu kadar az insan gelmesinin, öneriler sunmamasının ve burada bir şeyler
yapılmamasının nedeni bir yaptırım gücümüzün olması.
Bu kadar konuştuk. Tamam. Hep birlikte asgari ücreti belirleyelim, bilmem ne haklarımızı
belirleyelim.
Hani bunun yaptırımı? Niye biz hükümete bunu kabul ettiremiyoruz?
Yaptırım gücümüz yoksa, isteklerimizi kabul ettiremiyorsak o zaman kimse de uğraşmıyor
ve ne yazık ki Tabipler Odasına güvenmiyor.
O zaman da herkes bireysel olarak kendini kurtarmaya çalışıyor, bireysel olarak bir anlamda
bir şeyler yapmaya çalışıyor.
Herkes diyor ki “Tabip Odasını arkamızda göremiyoruz. Hiç kimse yok? Kime danışacağız?
Kimden yardım isteyeceğiz? Hakkımız için kime başvuracağız. Bilmiyoruz?”
Bir sendikalaşma, bir hukuksal anlamda mücadele etme, bir şey isteme, bir şey yapmak istiyor
Hep birlikte bu yaptırımı nasıl yapabiliriz?
Hukuksal anlamda Tabipler Odasının bu yaptırımı yapabilmesi için bir çıkış yolu var mı? Siz
ne öneriyorsunuz? Hekimler haklarını nasıl savunacak? Sendikalaşmak mı lazım?
Sizden bu konuda önderlik etmenizi, en azından danışmanlık yapmanızı istiyorum.
Eğer hep birlikte hükümete, özel patrona veya başka bir kuruma birtakım baskılar yapabilirsek, yaptırımlarımızı arttırabilirsek o zaman insanlar buraya gelir, katılır, önerilerini sunar,
hep birlikte haklarımızı, çalışma sürelerimizi, her şeyi konuşabiliriz.
“Yarın bir grev yapalım ya da hep birlikte bir yürüyüş yapalım” dediğimde herkes arkadan
gelecek ama onun bir sonuca ulaşacağına insanlar inansın.
Hukuksal anlamda bize danışmanlık yapın. İnsanlara birbirleri hakkında haberler verin.
199
Teşekkürler.
Uzun bir konuşmanın arkasından çok şey çıktı ortaya ama bunların yanıtını bugün buradan
veremeyiz.
Tabip Odaları ve Türk Tabipleri Birliğinin gücü tartışılır ama genellikle bu eleştiriyi yapan
arkadaşlarımızın bir meslek odasının, bir sivil toplum ya da demokratik bir kitle örgütünün
ne olduğunu pek kavramamış insanlar olduklarını zannediyorum.
Yaptırım için iktidar olmanız lazım. Bir TTB siyasi partisi kurup eğer iktidara geçersek,
yaptırımları o zaman parlamento çatısı altında yapabiliriz.
Dolayısıyla bu tartışmaları yapan arkadaşlarımızın İstanbul Tabip Odasının ve Türk Tabipleri Birliğinin ne olduğunu görmesi lazım.
Konuşmamda “bu yetkilerimizi arttıracak şeyler yapalım mı” derken, aslında benim buna
kendi cevabım “Hayır. Daha fazla yasal yetkiye ihtiyacımız yok. Yeter ki olan gücümüzü
daha fazla kullanalım.”
Bu olan gücümüzün çoğalmasının birinci koşulu, meslektaşlarımızın buraya katkısının
artmasıdır.
İstanbul Tabip Odası 7 tane kurucu üyesiyle oturup karar verdiği bir oluşum değildir. Olamaz da zaten.
Ama en güzel örneğini dün ve bugün gördük ki Özel Hekimlik Komisyonu burada büyük bir
katılımla mükemmel bir toplantı gerçekleştirdi. Dolayısıyla Odanın yapması gereken şey bu.
Sendikalaşmaya gelince, bu apayrı bir tartışma konusudur. Burada gündeme geldi.
Türk Tabipleri Birliğinin tabii ki sendika kurmak gibi bir görevi ve yetkisi yoktur.
Kaldı ki böyle bir şey olduğu zaman Türk Tabipleri Birliğinden ayrı bir oluşum yaratılması
söz konusudur. Dolayısıyla o uzun uzun konuşulması gereken bir durumdur.
Ama ben gene çok net olarak söylüyorum, Türk Tabipleri Birliğinin 103.000-105.000 bağımsız hekimi temsil eden çok ciddi bir güçtür.
Sadece şimdiye kadar meslektaşlarımızın Tabip Odasına yaklaşımları şu veya bu gibi değişik
gerekçelerle yakın değildi. Ama şu gelişen olaylar meslektaşlarımızda en azından “kim bize
sahip çıkacak?” sorusunu ortaya çıkarttı ve bunun da cevabı belli:
Uzmanlık derneklerini de katabilirsiniz ama TTB’den başka bir oluşum bence yok.
Dolayısıyla katılımı arttırdıktan sonra her istediğinizi yapabiliriz.
Dr. Mehmet SOFU
Asgari ücret belirlenebilir mi diye soruyoruz.
Burada bir ücret söz konusu. Öbür taraftan da diyoruz ki “hekim emeği ücret dışı bir şeydir.
Bunlar birbiriyle tamamen çelişen şeyler, değil mi?
Hem ücret, hem ücret dışı şeyler diyoruz. Burada son derece mantıksız bir durum var.
Asgari ücreti kime karşı belirliyoruz? Halka karşı belirliyoruz. Ama halkın içinde zengin ve
fakir olan insanlar da var.
200
Fakir insanlara karşı asgari ücret belirlersek bu insanlar bizi nasıl desteklerler, nasıl bu insanlarla bir arada olabiliriz?
Dolayısıyla fakir insanların olduğu yerlerde asgari ücretin belirlenme şansı yoktur.
Tabipler Odası “fakir insanların olduğu yerlerde asgari ücreti belirleyelim” diyorsa akıntıya
kürek çekmektedir.
Ben 1987 yılından bugüne kadar fakir insanların olduğu yerlerde çalıştım. En az 20 tane
hekim tanıdım. Bunların hiçbir tanesi asgari ücrete uymadılar.
Tabip Odasının bunlara karşı yaptırım gücü var, bunlara ceza verme yetkisi var. Ama asla
vermedi. Veremez de.
Hem ceza vermiyorsunuz, hem de bir asgari ücreti savunuyorsunuz. Bu kabul edilebilir bir
şey değil.
Hala Vakıf Gureba Hastanesinde 6 ay sonraya gün vermişim fizik tedavi için. Bana geliyor,
“cebimde 10 YTL var. Bunu da alabilir misin?” diyor. Ben ona “Hayır, almayacağım. Git”
dersem fizik tedavi olamayacak. “Nasıl tedavi olacaksın?” dersem nereden para bulacak,
hangi parayla tedavi olacak? Ancak o 10 YTL’yi kabul edersem, onu alırsam tedavi olacak,
yoksa sırtını dumura bağlayacak.
Bazı branşlarda kolunu kırmış insan asgari ücret ödemezse senet imzalayabilir. Ama benim
branşımda bu uygulama yok. Dolayısıyla bana asgari ücreti uygulamak ta zül geliyor.
Türk Tabipleri Birliği asgari ücreti savunduğu sürece de Tabip Odasıyla tam bir uyum içinde
olmam mümkün değildir.
Teşekkürler.
Dr. Melike
İlk katıldığım İstanbul Tabip Odası toplantılardan bir tanesi. Öncelikle teşekkür ediyorum.
Özel hastane doktoruyum.
En büyük problemimiz içinde bulunduğumuz sıkıntılı durum ve bunu çözmeye gerekçe
olarak bu toplantılar yapılıyor.
Ben somut bir öneri olarak iki aşamadan bahsetmek istiyorum:
Birincisi. Kısa vadede bizim bu haklarımızı elde edebilmek için yapabileceklerimiz: Hekimlerin özlük hakları, sözleşmeler, sendikalaşma, Tabip Odasına desteğin daha arttırılması
şeklinde.
Eğer birlik olursak, biz bir meslek kuruluşu olarak basını da yanımıza alarak bir sürü şeyi
yapabileceğimizi düşünüyorum.
İkincisi, Tabip odalarıyla her bir özel hastanenin karşılıklı iletişimini sağlamak. Bunun için
de her biz özel hastanede bir temsilci seçmek.
Belki burada gerçekten sıkıntıda olan özel hastane doktorları var. Ama etme güçleri var
mı-yok mu, onu bilmiyorum.
201
Bence buraya katılanların sayısının önemi yok.
Ben tek kişi olurum ama arkamda 50 kişi olduğunu bilirim. 50 kişiyi burada temsil ediyorsam, o zaman bu bir güçtür. O 50 kişinin de gerçekten iyi ve güçlü yerlerde sağlam
dostlukları vardır, örneğin basın ya da başka bir şey olabilir. Bu da bize daha fazla güç katar
diye düşünüyorum.
Teşekkür ederim.
Teşekkürler Melike.
Dr. Baha TOYGAR
Sevgili Melike aslında çok önemli bir konuyu yakaladı. Ben de tam bundan bahsedecektim.
Türk Tabipleri Birliğinin veya tabip odalarının gücü acaba sizin söylediğiniz kadar mı?
Dışarıdan öyle görünmüyor maalesef.
Çünkü ben haftalardır uğraşıyorum bulunduğum gruba mail gönderiyorum. Birçok insanla
konuştuğumuz zaman bizlerle hemfikir ama bazıları da çıkıyor, İstanbul Tabip Odasının
bugüne kadar bilinen siyaset vs ile olan ilişkisini söylüyor.
Benim somut önerim şu: Tabip odalarının biz tek şeyiz, herkes bize gelsin” söylemi doğru bir
söylemdir aslında. Gerçekten böyledir, başka bir legal platformumuz da yoktur.
Mazhar Beyle de konuşmuştuk. Bu konuştuğumuz konularla ilgili olarak hükümetle yapılacak pazarlıklarda Tabip Odasının taraf olması.
Nasıl ki bir futbolcu Türkiye’ye geliyor ama parası verilmediği zaman UEFA’ya şikayet ediyor.
Tabip Odası da (bugün konuştuğumuz anlamda değil) kanuni olarak bu konularla ilgili
hükümetten bir kanun çıkartılmasını talep etmesi (birçok madde yerleştirilebilir içine) ve bir
sözleşmeyle Dr.ların önüne çıkmasıyla Tabip Odası aslında yeniden bir güç kazanmış olur.
Çünkü bugüne kadar insanlar geliyor, oy veriyor. Oy vermelerinin tek bir nedeni var: Kendi
yaşam tarzları dışındaki bazı insanların tabip odalarına vs egemen olmasını engellemek.
Ondan sonra da hiç katılmadan haksız yere hesap soruyorlar.
Yine de bizim bu arkadaşlara (çözüm önerileri, benim önerilerim ve başka şeyler de var) bir
şekilde ulaşmamız ve gücümüzü yeniden kazanmamız lazım diye düşünüyorum.
Teşekkürler.
Dr. Hale ÖNÜR
Ben İstanbul Tabip Odası Özel Hekimlik Komisyonu Üyesiyim.
Öyle mükemmel bir silah yaratmalıyım ki, düşmanım bile onu kullanmak için can atsın.
İnanın şu anda Özel Hekimlik Komisyonunda öyle bir yol rehberi yaratmaya çalışıyoruz ki,
hekim arkadaşlarımız hakikaten ateşler içerisindeki kaotik ortamda diyebilsinler, “benim
emeğimin değeri bu.”
202
Çünkü bunu diyebildiğimiz zaman önümüzü daha rahat görebileceğiz.
Tek tek çalıştığımız yerlerde de bunu bilmeliyiz.
Ayrıca da ben özellikle sizi her ayın en son Çarşamba günleri yaptığımız Özel Hekimlik
Komisyonu toplantılarına davet etmek istiyorum. Göreceksiniz ki söylemler çok farklılaştı.
İstiyoruz ki üreteceğimiz politikaların gerçek hayatta karşılığı olsun. Bu ancak bizler gerçek
hayattan veriler taşırsak olacak.
Birkaç arkadaşım vardı, burada konuştum. Söylemekten vazgeçtiler. Nedense bir çekingenlik “bu işin profesyonelleri var. İşte bunları onlar yapsın” gibi bir anlayış var.
Diyorlar ki “Türk Tabipleri Birliğinin hazırladığı sözleşme aslında günlük hayatımızda bizim
imzalayamayacağımız kadar çok şey talep ediyor. Özel hastanelerin hazırladığı sözleşmeler
de bizi korumuyor. Daha ortada bir şey yaratılması gerek.”
Ama işte insanların gelip bunu mutlaka Komisyonda dile getirmeleri lazım. Gündeme alınması için ağırlıklarını koyması lazım.
Bunlar yapılabilirse ben daha güçlü olunacağına inanıyorum.
Tabip Odasının elbette haklı olduğu söylemleri var ama asıl üyelerine yönelik rehberler oluşturması gerekiyor ve bu rehberlerin oluşmasında ben önemli bir şey yapmaya çalıştığımızı
düşünüyorum.
Arkadaşlarımızın sıkışıklığını, sıkıntılarını anlıyorum. Çünkü ben de aynı düzen içerisinde
sıkışmış durumdayım.
Ama bunun yolu öfkemizi Tabip Odasına yöneltmek değil, gücümüzü Tabip Odasının
gücüne katmak olmalı.
Teşekkür ederim.
Çok teşekkürler. Bu konuyu tartışırız.
Bilinmelidir ki Komisyonlara katılmak için seçilmiş olmak gerekmiyor. Komisyonlar herkese
açık. Herkes önerilerini yapabilir, çalışmalarını orada sürdürebilir.
Aslında Açılışta Mazhar da vurgulamıştı yapmıştı. Ben ona da söyledim. Herkese de söylüyorum:
Tabip Odası biz değiliz, sizsiniz. Hepimiz Tabip Odasıyız. Başka türlü Tabip Odası olmaz.
Ancak hep birlikte çalışırsak yeni bir ürün ortaya çıkabilir.
Bu Çalıştayın amaçlarından biri olarak bu toplantıdan aldığım notlarla İstanbul Tabip Odasına ve TTB’ye birtakım öneriler çıkartmaya çalıştım:
1. Hekimlik değerlerinin ve hekim imajının korunması.
İyi hekimlik için mutlaka hekimlik değerlerine sahip çıkmamız lazım. Yavaş yavaş erozyona uğramakta olan hekim imajını düzeltmek için adımlar atmamız gerekiyor.
2. Asgari ücret belirlenmesi.
Bu saat, kat sayılar veya birim fiyatlar üzerinden olabilir. Bu konuda da tekrar çalışmalar
yapılmalı.
203
Mümkünse bunu bir yasal hak olarak tekrar TTB’ye kazandırılmalı.
Zaten bu konu, TTB Genel Kurulunda TTB Merkez Konseyine verilmiş olan bir görevdi.
3. Sözleşmeler.
Bu konuda zaten çalışmalarımız vardı. Ama bu sözleşmelerin tekrar gündeme getirilip
üzerinde çalışmamız gerekiyor.
Hakikaten bu Çalıştayda tekrar tekrar vurgulandı. Artık kamu ve özel sektör diye bir şey
yok. Hekimler hep aynı çatı altında.
Üstelikte eğer bu Kamu Hastaneleri Birlikleri Yasası Meclisten geçerse, şu anda Sağlık
Bakanlığı Hastanelerinde çalışan meslektaşlarımız da sözleşmeli birer hekim haline gelecekler.
Dolayısıyla o zaman fark hiç kalmamış olacak.
4. Sendikalaşma.
Sendikalaşma konusu defalarca gündeme getirildi. Bu zaman içerisinde tartışıldı ama tekrar
düşünülmesi gerekiyor.
Ayrıca şu anda olan sendikalar da var. Bunlardan bir tanesi Sağlık Emekçileri Sendikası
(SES). Sendikalaşma konusunda bir şeyler yapılabilir mi? Yapmalı mıyız?
Ben bunları hem İstanbul Tabip Odasına, hem de TTB’ye iletmek üzere birer görev olarak
aldım
Bunun üzerinde çalışacağımız konusunda ben size en azından şimdilik söz verebiliyorum ve
gelişmelerden de sizi haberdar edeceğim.
Dr. Şükrü GÜNER
Bir arkadaşımız “yaptırım gücümüz var” dedi. Evet, yaptırım gücümüz var.
Ama “acaba sonuç alacak mıyız?” düşüncesiyle Tabip Odasına meslektaşlarımız gelmezse,
Tabip Odasının yaptırım gücü azalır. Bu düşünce de yanlıştır.
Çünkü sen varsan Tabip Odası güçlüdür ve ne kadar katkı verirsen o kadar güçlü olur.
Bir kısa eylemi anlatayım size:
İstanbul Tabip Odası, İstanbul’da çalışan röntgen uzmanlarını toplayarak oy birliğiyle SSK’ya
röntgen hizmeti vermeme kararı aldı.
Çünkü SSK o zaman asgari ücretin altında röntgen fiyatları veriyordu.
Tabip Odası Kararlarına uymak bütün üyelerinin görevidir.
Ancak o karara 11 meslektaşımız uymadı.
O 11 kişiyi İstanbul Tabip Odası Yönetim Kurulu Disiplin Kuruluna verdi.
8 tanesi “yaptığım yanlıştı” diye döndü ve herhangi bir işlem yapılmadı.
3 tanesi devam etti ve onlara da Disiplin Kurulu Cezası verildi.
Çünkü asgari ücrete uymamak Tıbbi Deontoloji Tüzüğünün 30. maddesine göre suçtur.
204
Bugün de var. Tabip Odası Genel Kurulu ve Türk Tabipleri Birliği Büyük Kongresi bir karar
alır. Rehber (referans) ücretten aşağı ücret alınamaz diye. Bu karara herhangi bir üye uymazsa ceza yasaları karşısında suçlu olmaz ama Oda Disiplin Kurulları karşısında suçu vardır.
İkincisi. Çok konuşulan “devlet hastaneleri de özelleştiriliyor.”
Evet, özelleştiriliyor ama sadece para alış-verişiyle ilgili.
Ben hiçbir zaman devlet hastanelerinde o iktidarın veya Sağlık Bakanlığının kullandığı altın
anahtarı, yani başhekim ya da başhekim muavini ya da doktor tayin etmeyi bırakamaz.
Kesinlikle bırakamaz.
Dolayısıyla özel hastaneler ve özel sağlık kuruluşlarıyla şu andaki “devlet hastanelerini” aynı
kefeye koymamak lazım.
Bir tarafta herkesin verdiği vergilerle arsası alınmış, binası yapılmış bir bedava hastanede verilen hizmet ve Genel Bütçeden sübvanse edilen hoyratça kullanılan bir hizmet. (3 hekimin
yapacağı bir dalda 13 hekimin çalıştığı)
Öbür tarafta 3-4 hekim veya hekim dışı kişi birleşmiş, yatırım yapmış, arsasını almış, binasını yapmış, cihazlarını donatmış, bütün masrafları kendi ceplerinden çıkmış tıp merkezleri
ya da özel hastaneler.
Bu ayrımı cesaretle koymamız lazım. Herhangi bir yanlışlık yapmamak gerekir.
Ayrıca ben şu sözümün arkasında duruyorum: SUT fiyatları gerçekçi olmalıdır.
Bu SUT fiyatlarıyla devlet hastaneleri de batar. Ama devlet hastanelerini gene Sağlık Bakanlığı sübvanse edecektir.
SUT fiyatlarının artması demek, hiçbir zaman genel sağlık sigortası primlerinin artması
demek değildir.
Genel sağlık sigortası uygulamaları, dünyanın bir sürü ülkesinde yapılmaktadır.
Burada dikkat edilecek iki tane husus vardır:
Birincisi; Genel sağlık sigortası uygulamasında sadece primlere dayanılmaz. Mutlaka genel
bütçeden katkı bazı vergilerin sisteme aktarılması gerekir. Tabii sağlık hizmetlerindeki savurganlık ta önlenmelidir.
Bizdeki uygulamada genel bütçeyi bir tarafa atıp, sadece primler üzerine dayanılmak isteniyor.
İkincisi; Tasarruf. Harcamaların denetlenmesi. İlaçta tasarruf. Sarf malzemesinde tasarruf…
Biz Hollanda’dan, Kanada’dan ya da İngiltere’den daha mı zenginiz? Buralarda ilaç taneyle
veriliyor. Hastane ambalajı ilaç üretilmiyor.
Bu nedenle sağlık harcamalarında ilacın payı çok yüksek.
Bütün bunlara dikkat etmek gerektiğini düşünüyorum.
Ben kabul etmiyorum, genel sağlık sigortası bir finansman biçimi değildir. Ama siyasi bir
tercih bunu yapmış, uygulatacaklar.
Ama buradan hekimlerin en zararlı çıkması için biz çalışma yapmak zorundayız.
Teşekkür ederim.
205
Teşekkürler. Ben izninizle Forumu burada bitiriyorum.
Herkesten çok yararlandığımı belirtmek istiyorum. Hepinize çok teşekkür ediyorum
Bu mükemmel programı çıkartan Özel Hekimlik Komisyonumuza ve üyelerine bir kez daha
ayrı ayrı teşekkürlerimi iletiyorum.
İki günün sonuna geldik. Elimizden geleni yaptık ve aylarca hazırlandığımız bu etkinlik
umarım size bir katkıda bulunmuştur.
Özel Hekimlik Komisyonunun içinde benim yaşadığım bir gelişme vardı. Bu belki de biraz
sizlerin arayışlarına bir yanıt olacak.
2 yıl kadar önce gitmiş, akşam yapılan bir komisyon toplantısına katılmıştım. Sonra başka
bir toplantıya daha gitmiştim. Derken böyle 3-5 toplantıya katıldım.
Bu ilgimi gören kişiler benim daha etkin olmamı istemişlerdi.
1 yıla yakın bir süredir de Komisyon Başkanlığını yapıyorum.
Biz hep meslek örgütümüzü uzak görmüşüz. Ben ve benim çevremdeki herkes te uzak
görmüştü.
Meğerse çok yanılmışım. Düşündüğümden çok farklıydı.
Buraya gelirken de şunları getirdim. Bunlar benim için ne ifade ediyor, onu anlatmak istiyorum.
Siz hiç gelip Odada çay içtiniz mi, bilmiyorum.
Ben çayı severim ama içtiğim en güzel çay herhalde Odanın çayı.
Bunlar ne ifade ediyor benim için?
Ben biraz önce arka tarafta kağıda bir şeyler karalamaya çalışıyordum. Bir de baktım, yanıma
Emel Hanım geldi bunlarla.
Benim hep odada karşılaştığım bu idi.
Bizim yapmak istediklerimizi daha iyi, daha çabuk yapabilmemiz için hep bir yardımlaşma
ruhu var.
Gelin. Lütfen gelin.
Biz bu Çarşamba günü Çalıştay sonrasını değerlendireceğiz ve buradan çıkarttıklarımızı
eyleme dökmeye çalışacağız.
Bizim yine önemsediğimiz konu, bir Çalıştay Raporu oluşturacağız. Bu Çalıştay Raporunu
da buraya katılanların imzalarıyla beraber yapmaya çalışacağız.
Dilerim, daha iyi günler göreceğiz.
Katıldığınız için hepinize çok teşekkür ediyorum.
Sayın Başkan başta olmak üzere İstanbul Tabip Odası Yönetimine de bize bu olanağı sunduğu için teşekkür ederim.
Saygılar.
206
Hekim Emeği Çalıştayı Kararları
1. Hekim emeği kutsal ve yaratıcı değerlere sahip olup üretici bir güçtür. Bu açıdan sağlık
hizmetinde bir gider olarak düşünülemez.
2. Hekim, hangi alanda çalışırsa çalışsın iyileştirme amacıyla hareket eder ve bunun ücretlendirilmesi, emek karşılığının belirlenmesi zordur, tam olarak ölçülemez.
3. Hekim emeğinin önemini ve değerini belirlerken, nitelik, katkı, hekimin karşı karşıya olduğu riskler, bulunduğu düzeye ulaşmasının maliyeti gibi unsurlar mutlaka göz önünde
bulundurulmalıdır.
4. SGK sağlık hizmeti veren tüm kurum ve kuruluşlara, kamusal kimliğine uygun olarak
eşit davranmalı, özellikle muayenehaneler başta olmak üzere tüm sağlık hizmeti veren
kuruluşlarla antlaşma yapmalıdır.
5. Genel Sağlık Sigortası ve Sosyal Güvenlik Kurumu uygulamalarındaki sorunlar ile yaşanan ekonomik kriz gerekçe gösterilerek özel hastane patronları; hekim ve diğer sağlık
emekçilerinin ücretlerini azaltmalarına, ödemeleri geciktirmelerine ve çalışma sürelerini
uzatma girişimlerine son vermelidir.
6. Özel sağlık kuruluşları hekimler ile TTB’nin hazırlamış olduğu örnek sözleşmede belirtilen koşulları içeren (ücretlerin miktarı ve ödenme şekilleri, günlük çalışma süresi, ücretli
yıllık izin, hastalandığında dinlenme hakkı, kongre izinleri vd.) sözleşme yapmalı ve bu
sözleşmede tabip odaları taraf olmalıdır.
7. Özel hastanelerde hekim ve diğer sağlık çalışanlarının yasal örgütlenmelerinin önündeki
engeller kaldırılmalıdır.
8. Özel ve kamusal sağlık alanında hekim emeği ve asgari ücret Türk Tabipleri Birliğince
belirlenmelidir.
9. TTB Asgari Ücret Tarifesinin;
a. Dünya standartlarına ve Türkiye sosyo-ekonomik şartlarına uygun,
b. Objektif ölçütlerle belirlenmiş
c. Güncelleme ölçütleri tanımlanmış ve otomasyona elverişli
d. Uygulamada kolaylık sağlayan özelliklerde oluşturulması ve sürdürülebilmesi için
TTB önderliğinde, tabip odaları ve uzmanlık derneklerinin de yer aldığı süreklilik arz
eden bir kurul/komisyon oluşturulmalıdır.
10.SGK ve Sağlık Bakanlığının tek taraflı belirlediği SUT, toplum ve bireyin sağlık hakkı
temel ilke edinerek, hekim emeği ve bilimsel kriterler göz önünde tutularak yeniden TTB
ile birlikte hazırlanmalıdır.
11.Sağlık alanında yaşanan sorunların bilimsel olarak değerlendirilebilmesi ve çözüm üretilmesi açısından gerekli olan verilerin oluşturulabilmesinde TTB etkin görev almalı, bu
konuda yasal olarak yetkilendirilmelidir.
12.Sağlık hizmetlerinin planlanması ve hekim işgücü dağılımında TTB etkin olmalıdır.
Hekimleri ve örgütlerini yok sayarak alınan kararlar bilimsel ve toplumsal olmaktan
uzaktır.
207
13.Hekim emeği sonucu ortaya çıkan ücretlerin özel sağlık kurumlarının “piyasa anlayışına”
terk edilerek geç ödenmesi, kesintiye uğratılması ödenmemesi kabul edilemez. Hekimlerin mağduriyetine yol açan bu uygulamalara son verilmelidir. Hekimlerin gelirleri
doğrudan-geciktirilmeksizin, kesinti yapılmaksızın-hekimlere aktarılmalıdır.
14.Sağlıkta Dönüşüm Programı ile sağlığın piyasalaştırılması ve özelleştirilmesine bir an
önce son verilmeli, hekimlerce oluşturulmuş muayenehaneler, ayakta tanı-tedavi merkezleri ve hastaneler tekelci sermayeye peşkeş çekilmemeli, kamu ve özel sağlık ortamını
yap-boz tahtasına çeviren uygulamalardan derhal vazgeçilmelidir.
208

hekim emeği çalıştayı - Özel Hekimlik

Transkript

Benzer belgeler

aile hekimleri için önemli karar

temmuz hekim postası

hp ocak yeni 13

öteki bakış - mustafa sütlaş

MERHABA… 25. albüm çalışmam SEVDAMIZ

SIMPSON-ANGUS NÖROLEPTÝKLERE BAÐLI HAREKET

Vetas Vetakademi-İnfovet Dergisi

hp nisan.qxp