RADYOFREKANS KATETER ABLASYONU

Prof. Dr. Fethi KILIÇASLAN
İstanbul Medipol Üniversitesi
ABLASYON İÇİN ENERJİ KAYNAKLARI
1. RADYOFREKANS
2. CRYO
3. LAZER
4. ULTRASON
5. MİKRODALGA
6. BETA RADYASYON
Alternative energy sources for the ablation of arrhythmias
Jennifer E. Cummings, Antonio Pacifico, John L. Drago, Fethi Kilicaslan, and
Andrea Natale.
PACE May 2005, Vol 28, Pages: 434-443.
ABLASYON İÇİN İDEAL ENERJİ
• Etkili olmalıdır
• Değişik aritmi türlerinde etkinlik
• Minimal nüks
• Güvenli olmalıdır
• Kateter stabilizasyonu
• Reversbl etki (mapping imkanı)
• Komşu yapılara minimal zarar (AV nod, özefagus, frenik sinir vb)
• Myokard perforasyonu az
• Trombojenite az
• Lezyon boyutları ve derinliğinin kontrolü
• Ağrısız veya az ağrılı olmalıdır
• Kullanımı kolay ve pratik olmalıdır
RADYOFREKANS ENERJİ
• Enerji kateter ucuna yerleştirilen elektrod ile hastanın
gövdesine yapıştırılan “patch” arasında unipolar olarak
uygulanır.
• Sıcaklık > 50 derece olduğunda dokuda irreversibl termal
hasar oluşur.
• Akımın gücü, elektrod-doku temas sıcaklığı, elektrod çapı
ve temas basıncı oluşan lezyonun büyüklüğünü belirler.
RF ENERJİ - KISITLILIKLAR
 IRREVERSABL LEZYON
 YETERSİZ LEZYON BOYUTU
 COAGULUM FORMASYONU
 KARBONİZASYON (KÖMÜRLEŞME (CHAR)
 AŞIRI DOKU HASARI (POPPING)
 AĞRI
CRYO - AVANTAJLAR
1. GERİ DÖNÜŞLÜ LEZYON (CRYOMAPPING)
2. MİNİMAL TROMBÜS
3. MİNİMAL VASKÜLER HASAR
4. KATETER STABİLİTESİ (CRYOADEZYON)
5. AĞRISIZDIR
CRYO
RF
Bozulmuş endotel
Hala hemoraji var
Endotel sağlam
Trombüs
Minimal trombüs
Fibrozis başlamış
Demarkasyon hattı
Fibrozis ilerlemiş
belirgin
1. haftada CRYO lezyonu
1. haftda RF lezyonu
70 derece, 50 W, 60 saniye
-75 derece, 4 dakika
Kateter dokuya yapışır
Lezyon sadece kateter
ucundadır
Kateter hareketi daha
yaygın lezyon
oluşturabilir
RF
CRYO
Cryomapping vs Cryoablasyon
 Cryomapping:
 Doku -30-35 dereceye kadar soğutulur
 60-80 saniye
 Ablasyon etkisizse ve/veya AV blok varsa sonlandırılır
 Cryoablasyon:
 Doku -75 dereceye kadar soğutulur
 4 dakika
Avantaj
Klinik
Cryoadhezyon
AV blok riskinin azaması
Başarının öngörülmesi
Kateter stabilitesi ve iyi sınırlı lezyon
Sınırları belirgin, homojen lezyon
Nonarritmojenik
Trombüs riski az
Emboli az
Ağrısız
Hasta konforu
Konnektif doku matriksi korunur. Yanma,
karbonlaşma ve pops yok.
Perforation ve PV stenoz riski azalır
Ablatif etki kontrollü ve belirgin
Komşu yapılara hasar az
Reversibilite
Freezor®
Freezor® Xtra
Freezor® MAX
Artic Circler® CurviLinear
Arctic Front ™ Baloon
Cryoablasyon kateterleri
 Cryobalon kateter


23 mm
28 mm
 Fokal cryoablasyon kateteri



4 mm
6 mm
8 mm
RF – 4 mm
CRYO – 4 mm
-75°C • 1 x 4 minutes
+70°C - 50 W • 60 seconds
5.7 mm
4.3 mm
Area ~ 25 mm2
Area ~ 14 mm2
Vol ~ 89 mm3
5.4 mm
Vol ~ 49 mm3
5.1 mm
Cryoblasyon ve AV blok
 Geçici AV blok sıktır (yaklaşık %12-20)
 Geçici AV blok bening bir durumdur ve
tamamen geri dönüşlüdür
 Cryomapping ile AV blok olmaması
cryoablasyonda AV blok olmayacağını
göstermez. Geçici AV blok hem cryomapping
hem de cryoablasyon esnasında olabilir. Hasta
bu nedenle yakın takip edilmelidir.
 Kalıcı AV blok bildirilmemiştir.
CRYO ablasyon
• AVNRT
• Aksesuvar yol
• Atrial flutter
• Ventriküler taşikardi
• Atrial taşikardi
• Atrial fibrilasyon
AVNRT
 RF ablasyon


>%95 akut ve kronik başarı
%0.5-1 ,7 AV blok riski
 Cryoablasyon faydaları




Cryomapping
AV blok riski çok düşük
Transient AV blokların tamamı reversibl
Kateter stabldir
AVNRT
 Cryoablasyon farklılıkları

Daha anterior ablasyon

Yavaş yol potansiyeli

Daha sık geçici AV blok

Kalıcı AV blok bildirilmemiştir

Junctional ritm görülmez

Kateter serttir ve manuplasyonu daha zordur

İşlem ve fluoro süresi daha uzun?
AVNRT için cryoablasyon
 Ablasyon taşikardi esnasında veya sinüs ritminde
yapılabilir
 AVNRT esnasında



Taşikardinin sonlanması
Yavaş yol eliminasyonu
Taşikardinin indüklenememesi
 Sinüs ritminde




Yavaş yol potansiyeli
Yavaş yol modifikasyonu (Atriyal erken vuru ile antegrad AV
refrakterliğinde uzama)
Yavaş yol eliminasyonu
Taşikardinin indüklenememesi
Atriyal flutter
 RF ablasyon ile tipik AFL’de >%95 başarı
 Cryoablasyon faydaları
 Ağrısızdır
 Kateter stabldir
 Cryoablasyon farklılıkları
 Kateter serttir ve manuplasyonu daha zordur
 İşlem ve fluoro süresi daha uzun?
Aksesuvar yol
 Özellikler AV blok riski yüksek olan ParaHisian
yerleşimli AY ablasyonunda başarılı ve güvenlidir
 Cryoablasyon faydaları




Cryomapping
Kalıcı AV blok riski yok
Transient AV blokların tamamı reversibl
Kateter stabldir
 Cryoablasyon farklılıkları



Junctional ritm görülmez
Kateter serttir ve manuplasyonu daha zordur
İşlem ve fluoro süresi daha uzun?
Methods:
- 20 patients
Parahisian (11)
Midseptal pathways (9)
- 50% referred previously for RF ablation
6 had acute success with RF but subsequent recurrence
RF not done in 4 for fear of AV block
Results:
- 1.2  0.4 applications
- 100% success rate with cryoablation
Recurrence rate: 20%
All had a second successful cryoablation session
No significant complications
Gaita F, et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2003;14:825-829.
Methods:
- 14 patients (13 female, 45.9 ± 12.7 years)
- Highly symptomatic due to frequent monomorphic ventricular
extrasystole or nonsustained VT
originating in RVOT
- 9F 8 mm cryocatheter used
Results:
- 5.8 ± 3.3 applications
- 18.8 ± 7.5 minutes of cryo time
- 9.4 ± 4.2 minutes of fluoroscopy time
- 100% acute success
- 13/14 patients chronic success at 9.3 ± 1.4 weeks follow-up
No pain related to delivery of energy
Kurzidim K, et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2005;16:1-4.
ÇOCUKLARDA SEPTAL VE NONSEPTAL AKSESUAR YOL ABLASYONLARININ KARŞILASTIRMASI
Celal Akdeniz, Enes E. Gul, Fuheda Dalgic, Hacer Kamalı, Volkan Tuzcu
İstanbul Medipol Üniveristesi Tıp Fakültesi / Çocuk Aritmi Merkezi
Giris : Cocuklardaki supraventrikluer tasikardilerin (SVT), baslica nedeni aksesuar yollara (AY) bagli SVT lerdir. Septal AY ların ana ileti sistemine yakin
olmalari yaninda, ozellikle posteroseptal AY larin ablasyonu daha güç olan epikardiyal olma ihtimalleri nedeni ile zorluk gösterirler ve ablasyon başarı
oranları nonseptallerden daha düşüktür. Bu calismada septal ve nonseptal AY nedeni ile ablasyon yapilan hastalar islem ozellikleri ve akut basari acisindan
karsilastirldi.
Metod: Çalışmaya merkezimizde son 6 ay icinde manifest veya gizli AY bagli SVT nedeni ile ablasyon yapilan hastalar dahil edildi. Üç hastada Ebstein, 1
inde bikuspid aorta vardi. Hastalarin hepsinde islem üç boyutlu nonfloroskopik navigasyon sistemi (EnSite Velocity) eşliğinde yapildi. Transseptal
ponksiyon gibi zorunlu durumlar haric floroskopi kullanilmadi. Hastalarda ablasyon icin kriyoablasyon ve Radyofrekans (RF) ablasyon kateteri kullanildi.
Bulgular : Son 6 ay icinde toplam 61 hastaya AY a bagli SVT nedeni ile ablasyon yapildi. Septal (Grup I, n:28) ve nonseptal (Grup II, n:33) AY olan hastalar
sirasiyla; yas (13,2±3,3 vs 12,1±3,4 p:0.2), agirlik (47,1± 17,7 vs 45±15 p:0.61), islem suresi (175,5±52 vs 150,3±56,6 p:0.08), floroskopi suresi (0,16±0,9 vs 4±4,2
p<0.001), acisindan karsilastirildi. Nonseptal grupta sol tarafli AY nedeni ile transseptal yapilan hastalar nedeni ile floroskopi suresi anlamli olarak yuksek
bulundu. Akut basari (27/28 vs 31/33 p:0.65) acisindan farklilik saptanmazken, kisa izlem suresi nedeni ile nuks oranlari acisindan incelenmedi. Ablasyon
icin septal yollarda agirlikli olarak kriyoablasyon (21/28 vs 9/33, p<0.001) kateteri tercih edildi. Hastalarin hic birinde major komplikasyon gorulmedi.
Tartışma : Çocukluk çağında en sık görülen SVT
Sonuc : Septal AY ların zorluk arz eden ozelliklerine ragmen, kriyoablasyon ile komplikasyonsuz olarak ve nonseptal AY lara benzer şekilde yuksek basari
orani ile ablasyonu mumkundur.
ŞEKİL : SOLDAKİ İKİ RESİMDE SEPTAL (ANTEROSEPTAL-PARAHİS VE MİDSEPTAL) AKSESUAR YOLLARDA CRYOABLASYON LEZYONLARI (MAVİ NOKTALAR)
SAĞDAKİ İKİ RESİMDE NONSEPTAL (SAĞ LATERAL VE SOL LATERAL) AKSESUAR YOLLARDA RF ABLASYON LEZYONLARI (KIRMIZI NOKTALAR)
(HER BİR RESİMDE ÜÇ BOYUTLU SİSTEMDE ( En-Site) SAĞ ATRİUM, İNFERİOR-SUPERİOR VENA KAVA VE KORONER SİNÜS AP VE LAO POZİSYONDA GÖRÜLÜYOR)
Hangi hastalara cryoablasyon
 AV blok riski yüksek işlemler
 AVNRT
 Aksesuvar yol: Anterospetal, midseptal, paraHisian
 ParaHisian fokal atriyal taşikardi
 ParaHisian PVS/VT
 JET
 Bazal PR uzun olan yaşlı hastalar
 Nüks AVNRT/paraHisian AY nedenli AVRT: Özellikler ilk
işlemde AV nod/His bölgesine yakın ablasyon yapıldıysa ve/veya
geçici AV blok oluştuysa
 Genç/çocuk hastalarda yapılan perinodal bölgedeki ablasyonlar
 Tüm hastalar?
Vaka örnekleri
• 46 yaşında erkek hasta
• WPW sendromu (Anteroseptal preeksitasyon+AVRT)
• RF ile başarılı ablasyon
• Yaklaşık 10 gün sonra AV tam blok
RAO
LAO
• 32 yaşında bayan hasta
• WPW sendromu (Anteroseptal preeksitasyon+AVRT)
• Cryo ile başarılı ablasyon
- 21 yaşında WPW sendromu (Anteroseptal AY+AVRT)
- Cryo ile başarısız ablasyon, RF ile aortik cusp içinden
başarılı ablasyon
20 yaşında WPW sendromu
(Anteroseptal AY+AVRT)
Kateter manuplasyonu
esnasında “bump”
59 yaşında bayan hasta, PAF, Cryobalon ile PVI, Sol üst PV
Sağ üst ven: Achieve distalde
Sağ üst ven: Achieve proksimalde