PDF olarak görüntüle

e-ISSN:2148-1547
İlçe Devlet Hastanesinde Spinal Anestezi Altında Yapılan Perkütan
Nefrolitotomi Sonuçlarımız
Outcomes of Percutaneaus Nephrolithotomy Under Spinal Anestesia At A
Orjinal Arastirma
Başvuru: 06.11.2013
Kabul: 02.01.2014
Yayın: 27.01.2014
Merve Yazıcı Kara1, Önder Kara2, Erhan Sarı3, Fetullah Gevher2, Sanem Çakar Turhan4
1
Nusaybin Devlet Hastanesi, Anestezi Bölümü
2
Nusaybin Devlet Hastanesi, Üroloji Bölümü
3
Balıkesir Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı
4
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Özet
Abstract
Amaç: İlçe Devlet Hastanesi’nde spinal anestezi altında
yapılan 42 Perkütan Nefrolitotomi (PNL) sonuçlarının
sunulması.
Gereç ve Yöntem: Aralık 2011-Haziran 2012 arası 42
hastaya spinal anestezi altında PNL yapıldı.Spinal
anestezi 25 G spinal iğne yardımıyla %0,5 Bupivakain
hidroklorid (15 mg) ve fentanil (25 mcg) verilerek
uygulandı. Perkütan girişim C-kollu floroskopi altında
hastaya pron pozisyonu verilerek yapıldı. Amplatz tip
renal dilatatör set ile böbrek dilate edildi, 30 F çalışma
kılıfı yerleştirildi. 26 F nefroskop yardımıyla taşlar
pnömotik litotriptörle kırıldı ve 2’li ve 3’lü forsepsler
yardımıyla alındı. Ameliyat sonunda 18 F re-entry veya
16-18 F foley sonda nefrostomi olarak yerleştirildi.
Bulgular : 42 hastanın 28’i erkek 14’ü kadındı.
Ortalama yaş 39,7 (16-55), ortalama taş yükü 4,6 cm2
(3-17), ortalama ameliyat süresi 155 dk (90-210) olarak
bulundu. Hastanede yatış günü 4,9 (3-10) olarak
gerçekleşti. 5 mm’nin altındaki taşlar başarı kabul
edildiğinde genel başarı oranımız %80’di. 1 olguda (%2)
uzamış drenaja bağlı ameliyat sonrası üreteral kateter
konuldu. 1 olguda taşın peritona migrasyonu izlendi. 4
hastada (%9) transfüzyon gerektiren kanama, 3 hastada
(%7) ameliyat sonrası üriner sistem enfeksiyonu izlendi.
Açık eksplorasyon gereksinimi ve hidro-pnömotoraks
izlenmedi.
Sonuç : Seçilmiş hasta grubunda spinal anestezi altında
PNL ameliyatı ilçe devlet hastanelerinde güvenle
yapılabilir bir ameliyattır.
Purpose: To present our results of Percutaneaus
Nephrolithotomy (PNL) under spinal anestesia at
Country State Hospital.
Method: PNL operation was done under spinal anestesia
to 42 patients between December 2011 and June 2012.
Spinal anesthesia was perfermed with 25 G spinal needle
by giving %0,5 Bupivacaine hidrocloride (15 mg ) and
fentanyl (25 mcg). Percutaneaus renal access was done
under C-armed flouroscopy with patients in prone
position. Dilatation was made with Amplatz dilators and
30 F sheath has been placed. Disintegration has been
achieved with 26 F nephroscope and pneumatic
lithotriptor. 18 F nephrostomy tube or 16-18 urethral
catheter were placed as nephrostomy.
Results : 28 were male and 14 were female of 42
patients. Mean age was 39,7 (16-55) years, mean stone
size was 4,6 cm2 (3-17), mean operation time was 155
minutes (90-210). Hospitalisation duration was 4,9 days
(range 3-10). When the stone size under 5 mm were
accepted in the succesful group total success rate was
80%. In one case (2%) we placed ureteral stent due to
the urine extravasation. In one case (2%) stone migration
was observed through the peritoneum. 4 patients (9%)
recieved blood transfussion and UTI (Urinary tract
infection) was observed in 3 patients (%7). Any patiens
were undervent open surgical procedure and
hydropneumothorax did not seen in any patients.
Conclusion : PNL, under spinal anestesia, can be
considered as an effective and safe treatment modality
for selected patients’ group at country state hospitals.
Anahtar kelimeler: Perkütan nefrolitotomi,
Komplikasyonlar Böbrek taş hastalığı Spinal anestezi
Keywords:
Percutaneous
nephrolithotomy,
Complications Kidney stone disease Spinal anestesia
Sorumlu Yazar: Merve Yazıcı Kara, Nusaybin Devlet Hastanesi, Anestezi Bölümü
Nusaybin Devlet Hastanesi, Anestezi Bölümü, Nusaybin
[email protected]
The Cystoscope 2014:1 (97-101)
Sayfa 97
e-ISSN:2148-1547
Giriş
Üriner sistem taş hastalığı yaşayan nüfusun %14’ünü etkilemekte ve ülkemizde endemik olarak kabul
edilmektedir [1]. Günümüzde böbrek taşlarının tedavisinde tercih edilen ve tanımlanmış en önemli yöntem
perkütan nefrolitotomidir (PNL). Başarı oranının yüksekliği, hastanede kalış süresinin kısalığı ve tedavi
maliyetlerinin giderek azalması nedeniyle bu yöntem popüleritesini giderek arttırmış ve böbrek taşlarının büyük
bölümünün yegane tedavisi haline gelmiştir [2]. 1970’lerin sonlarında ABD ve Avrupa’da seçilmiş olgular
üzerinde başlayan PNL’nin böbrek taşlarının tedavisindeki yeri %98’dir [3]. ESWL (Extracorporial shock wave
lithothripsy) ve diğer endoürolojik tekniklerle beraber PNL açık taş cerrahisinin yerini almıştır [4]. Aletlerin
gelişmesi ve deneyimin artmasıyla beraber günümüzde 2 cm’nin üzerindeki taşların tedavisinde ilk seçenek
PNL’dir [5,6]. ESWL’ye uygun olmayan ve ESWL’nin dirençli olduğu kişilerde PNL etkin bir alternatiftir [7].
Kronik böbrek hastalığı [8] ve soliter böbrek vakalarında PNL güvenle kullanılmaktadır. Taş tedavisinin yanı sıra
üreteropelvik darlık, renal kist ve kaliks divertikülünün tedavisi de bu yöntemle etkin bir şekilde yapılmaktadır.
Günümüzde spinal anestezinin sağladığı avantajları dolayısıyla kullanım alanı giderek artmış ve birçok ameliyatta
kullanım yeri bulmuştur. Spinal anestezi ile yapılan PNL’nin etkinliği ve güvenilirliği hakkında son zamanlarda
artan sayıda yayına ulaşılabilmektedir [9].
Yaptığımız çalışmada önemi ve uygulama alanı artarak gelişimini sürdüren spinal anestezi ile yapılan PNL’nin 42
hastadaki sonuçlarını sunmayı planladık.
Gereç ve Yöntemler
Çalışma grubundaki hastalardan kliniğe yatışları sırasında tarafımızdan hazırlanan formlar aracılığıyla onamları
alındı. Aralık 2011-Haziran 2012 tarihleri arasında kliniğimizde uyguladığımız PNL yapılan hastaların kayıtları
retrospektif olarak incelendi.Ortalama 4,6 (2-17) cm2 taş yüküne sahip olup yaş ortalaması 39,7 (16-55) olan 28
erkek ve 14 kadın hastaya PNL yapıldığı belirlendi. İşlem tamamı primer olan 42 olgunun 37’sinde tekli, 5’inde
çoklu giriş kullanılarak 17 sağ ve 25 sol renal üniteye uygulandı. Operasyon öncesi tüm hastalara tam kan,
biyokimya, INR-aPTT, tam idrar tahlili (TİT), direkt üriner sistem grafisi (DÜSG) tetkikleri yapıldı. Taş boyutu,
böbrek anatomisi ve komşu organ durumunu belirlemek amaçlı hastalara Bigisayarlı Tomografi (BT) ve/veya
intravenöz piyelografi (İVP) çekildi. Taşların boyutu en büyük çap ve bunu dik kesen çapın çarpımı ile cm2
cinsinden hesaplandı. Üriner sistem enfeksiyonu (ÜSE) olan hastalar tedavi edildi. Profilaktik olarak
operasyondan 1 saat önce 1. kuşak sefalosporin (Sefazolin sodyum 1 gram IV) verildi. Antiagregan ve
antikoagülan tedavi alan hastalara uygun önlemler alındı.
Spinal anestezi yöntemi:
Hastalara intravenöz yolla 20 dakika içinde verilen 10 ml/kg serum fizyolojik infüzyonunu takiben,hasta ameliyat
olacağı taraf üzerine yan yatırılarak, L2-L4 arası uygun intervertebral aralıktan subaraknoid boşluğa 25 Gauge (G)
spinal iğne ile girilerek 15 mg %0,5 Bupivacain hidroklorid ile 25 mcg fentanil karışımı verildi. Sedasyon için
her hastaya 3-5 mg midazolam intravenöz (IV) yolla verildi.
Ameliyat tekniği:
Pron pozisyonu öncesi litotomi pozisyonunda üretere ipsilateral 6 French (F) iki ucu açık üreteral stent takıldı.
Ardından üretral kateter takılarak sondaya tespiti yapıldı. Pron pozisyonunda C-kollu floroskopi altında böbreğe
18 G perkütan iğne ile giriş yapıldı. 3 boyutlu görüntü C-kollu floroskopi ile sağlandı ve 0,038 inç kılavuz tel ile
sisteme girildi. 30 F dahil olmak üzere Amplatz tip renal dilatatör seti ile böbrek parankimi dilate edildi ve
The Cystoscope 2014:1 (97-101)
Sayfa 98
e-ISSN:2148-1547
çalışma kılıfından sisteme 26 F nefroskopla girildi. İşlem sırasında irrigasyon için %0,9’luk NaCl kullanıldı.
‘Through and through’ giriş sağlandıktan sonra taş kırma işlemi pnömotik litotriptör yardımı ile yapıldı. Kırılan
taşlar ikili veya üçlü forsepslerle dışarı alındı. Vakaların 37’sinde tek, 5’inde çift giriş yapıldı. İşlem sonunda tüm
olgulara 18 F re-entry veya 16-18 F foley sonda kılavuz tel üzerinden yerleştirildi. Sistemin bütünlüğünü ve tüpün
lokalizasyonunu belirlemek için nefrostomiden opak madde verilerek anterograd piyelografi çekildi. Ameliyat
sonrası hastalara tam kan sayımı yapıldı. 1. gün üretral kateteri alındı ve DÜSG çekildi. 4mm’den büyük taşlar
rezidü olarak kabul edildi. 2. gün nefrostomiden anterograd piyelografi çekildi. Mesaneye opak madde geçişi
izlenip toplayıcı sistem dışına ekstravazasyon görülmediği takdirde nefrostomi klemplenip 3. gün çekildi.
Hastalar taburculuk sonrası 1. hafta DÜSG ve ultrasonografi (US), 3. ay IVP veya BT ile kontrol edildi.
İstatistiksel Analiz: Bu çalışmada istatistiksel analizler, bilgisayar ortamında SPSS paket programı ile yapıldı.
Tüm veriler ortalama ± standart sapma olarak sunuldu.
Bulgular
Ameliyat süresi ortalama 155 (90-210) dakika olarak bulundu. Tamamı primer olan 42 hastanın erkek kadın oranı
2/1’di ve taş yükü 4,6 (3-17) cm2 idi. Hastanede kalış süresi 4,9 (3-10) gün olup ≤4mm olan taşlar başarı kabul
edildiğinde tüm hastalardaki başarı oranı %80 olarak bulundu. Taş lokalizasyonu ve taş yükünün başarıyı önemli
ölçüde değiştirdiği Tablo 1’de gösterilmiştir. Serimizde staghorn tipi grupta başarı en düşükken (%62), soliter alt
pol taşlarında başarı en yüksek olarak bulundu (%88). 4 hastada (%9) transfüzyon gerektiren kanama izlendi. Bu
olgulara en fazla 2 ünite (Ü) eritrosit süspansiyonu (ES) transfüzyonu yapıldı. Serimizdeki komplikasyon ve
bunlara bağlı yapılan işlemler Tablo 2’de gösterilmiştir. Açık eksplorasyon gerektiren veya hidro-pnomotoraks
izlenen hastamız olmadı. 1 hastada nefrostomi çekilmesi sonucu uzamış drenaja bağlı ameliyat sonrası 3. günde
double J stent (DJS) takıldı ve hasta ertesi gün taburcu edildi. 1 hastada alt pol anterior kalikste bulunan taşa
pozisyonundan ötürü giriş sorunu yaşandı. Renal parankimin tam kat dilatasyonu sonucu taş peritona migrate
oldu. İkili forsepsle taş görüldü ve alındı. İrrigasyon sıvısının ameliyat sonrası tahliyesi amacıyla re-entry
nefrostomi kateteri böbrek parankimini tam kat geçerek peritona konuldu. Ameliyat sonrası 1. gün re-entry
nefrostomi kateteri skopi altında çekildi. Periton irritasyonuna bağlı hastada akut batın görünümü izlendi, fakat
nefrostomi çekiminden sonra 2 gün içinde kayboldu. Hasta ameliyat sonrası 10. günde taburcu edildi. 3 hastada
(%7) ameliyat sonrası ateş yüksekliği izlenip ampirik IV tedavi ile kontrol altına alındı ve serimizdeki ortalama
yatış süresinin uzamasına neden oldu.
Tartışma ve Sonuç
Böbrek taşlarında non-invaziv yöntemlerden başarı sağlanamadığı durumlarda cerrahi tedavi yapılmalıdır. PNL;
taşa bağlı üriner sistemin dilatasyonu, multiple büyük taşlar, 2 cm’in üzerindeki taşlar ve staghorn taşlarının
tedavisinde birincil olarak kullanılması gereken yöntemdir. Deneyimli kişilerin elinde yapıldığı zaman yüksek
oranlarda taşsızlık oranları düşük komplikasyonlarla sağlanır, postoperatif ağrı ve iyileşme süresi açısından açık
cerrahi ile kıyaslanmayacak derecede fayda sağlar. Aynı zamanda izole kaliks ve divertikül içi taşlarda, atnalı
böbrekte, hızla tedavi edilmesi gerekli taşlı soliter böbrekte, çocuklarda etkinliği yüksek ve ilk tercih edilen tedavi
yöntemidir [1,10].
Yurtdışında yayınlanmış ilk serilerde PNL ile başarı oranı %60-89 [11,12], ülkemizde %60-77 [12,13] olarak
belirlenmiştir. Spinal anestezi ile yapılan serimizde tüm hasta grubunda başarımız %80’dir. Yurtiçi çalışmalarda
alt pol taşlarının başarı oranları %80 ve %90 [13,14] iken çalışmamızdaki oran %88’dir ve literatür ile uyumludur.
Staghorn taşlarının tedavisinde nefropiyelolitotomi, ilerletilmiş piyelolitotomi, anatrofik nefrolitotominin yeri
vardır ve başarı oranları sırasıyla %76, %78, ve %85-95’dir [15-17] Fakat staghorn taşı tedavisinde %34 gibi tekrar
operasyon gerekliliği ile %84’e varan başarılar elde edilebilmektedir.[16] Staghorn taşı tedavisi sonucu derlenen
The Cystoscope 2014:1 (97-101)
Sayfa 99
e-ISSN:2148-1547
110 makalenin incelenmesi ile ilgili çıkan AUA (American Urology Association) raporuna göre tek başına PNL
ile başarı %73, ESWL ile kombinasyonu sonucu %81 olarak belirtilmiştir. Çalışmamızda başarı oranımız %62’dir
ve genel literatürden düşüktür fakat ESWL kombinasyonu sonuçları eklenmemiştir. Ülkemizdeki sonuçlara
baktığımızda başarı oranları %78-82,9’ dur [18-20]. PNL başarısını etkileyen en önemli faktörlerden bir tanesi de taş
yüküdür. Çalışmalarda 2 cm2’nin üstünde taş yükü olan hastalarda başarı oranı %89 iken 2 cm2’nin altında olan
gurupta başarı %97-100 olarak belirtilmiştir [21]. 1-3 cm arası taşların tedavisinde başarı %89-91 olarak
bildirilirken, 3 cm2 üzeri taşlarda bu oran %75’dir [22]. Çalışmamızda ortalama taş yükü 4,6 cm2’dir ve başarı
oranımız %80’dir.
Cerrahi sırasında taşın boyutu, yeri, böbrek ve komşu organların anatomisi, cerrahın deneyimi komplikasyonları
ve oranını belirleyen önemli değişkenlerdir. Kanama en korkulan komplikasyonlardan birisidir. Serimizde
transfüzyon gerektiren kanama olguların sadece 4’ünde (%9) gerçekleşmiştir ve maksimum 2Ü ES replasmanı
yeterli olmuştur. Literatürde %1-23 arasında belirtilen transfüzyon gerektiren kanama sonuçları bildirilmiştir
[23,24]
. Çalışmamızda transfüzyon sayımız ve replasman miktarının azlığı uygun hasta seçiminden
kaynaklanmaktadır. Nefrostomi çekilmesi sonrası tek hastada (%2) görülen uzamış trakt ekstravazasyonunun
üreteral rezidüye veya pıhtı tıkamasına bağlı olabileceği düşünüldü ve üreteral stent takılması sonrası taburcu
edildi. Bir hastada taşın anterior kaliks yerleşimi nedeniyle renal dilatasyonu sırasında tam kat parankim geçilerek
peritona çıkıldı. Taş alındı. İrrigasyon sıvısının peritonda sorun yaratabileceği düşünüldü ve peritona re-entry
nefrostomi kateteri konularak işlem sonlandırıldı. Ameliyat sonrası 1. gün nefrostomi kateteri çekildi. Hastada
periton irritasyonu yaklaşık 2 gün devam etti. Eksplorasyon barsak yaralanması ihtimaline yönelik düşünüldü
fakat konservatif izlemle düzelme izlendi. Taşın pozisyonunun tahminindeki sorun ameliyat öncesi BT
değerlendirmemizin olmayıp IVP ile ameliyat hazırlığı yapmamızdan kaynaklanmaktadır. Bu tecrübeyle ameliyat
öncesi taş lokalizasyonu ve komşu organ yerleşimi için bu vakadan sonra tüm hastalara BT çekildi. Serimizde
açık cerrahiye ihtiyaç duyulacak komplikasyon ve göğüs tüpüne gerek duyulacak hidro/pnömotoraks izlenmemesi
hasta sayısı azlığının yanında, uygun hasta seçimimizden kaynaklanmaktadır.
Sonuç olarak PNL yüksek taşsızlık oranı ve kısa yatış süresi sağlaması açısından üriner sistem taş hastalığında
uygun endikasyonlarda uygulanan başarısı kanıtlanmış bir yöntemdir. Ülkemizin taş hastalığı açısından endemik
bölge olmasının yanı sıra çalıştığımız bölgenin taş görülme yüzdesi ülke ortalamasından yüksektir [25]. Sevk
sayısını en aza indirerek uygun ve seçilmiş hasta grubuna spinal anestezi altında yapılan PNL ameliyatının
sonuçları komplikasyon açısından literatürden üstün, taşa bağlı başarı açısından literatüre eşittir. Bir üroloji
uzmanının olmazsa olmazı perkütan taş cerrahisi spinal anestezi yardımıyla ilçe hastanelerinde rahatlıkla
yapılabilen bir yöntemdir.
Kaynaklar
1. Akıncı M, Esen T, Tellaloğlu S. Urinary stone disease in Turkey: an updated epidemiological study. Eur
Urol 1991;20:200-03.
2. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C, Gallucci et al. EAU/AUA Nephrolithiasis
Guideline Panel. 2007 guideline for the management of ureteral calculi. J Urol 2007;178:2418–34.
3. Fernström I, Johansson B. Percutaneous pyelolithotomy. A new extraction technique. Scand J Urol
Nephrol. 1976;10:257-59.
4. Paik ML, Wainstein MA, Spirnak P, Hampel N, Resnick MI. Current indications for open stone surgery
in the treatment of renal and ureteral calculi. J Urol 1998;159:374-78.
5. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M. EAU Guidelines on urolithiasis. Eur
Urol 2001;40:362-71.
6. Preminger GM, Clayman RV, Curry T, Redman HC, Peters PC. Outpatient percutaneous nephrolithotomy.
J Urol 1986;136:355-57
7. Wolf JS, Clayman RV: Percutaneous nephrotolithotomy. Urol Clin North Am. 1997;24: 43-58.
The Cystoscope 2014:1 (97-101)
Sayfa 100
e-ISSN:2148-1547
8. Bilen CY, Inci K, Kocak B, Tan B, Sarikaya S, Sahin A. Impact of percutaneous nephrolithotomy on
estimated glomerular filtration rate in patients with chronic kidney disease. J Endourol. 2008
May;22(5):895-90.
9. Kuzgunbay B, Turunç T, Akın S, Ergenoğlu P, Arıboğan A, Özkardeş H. Percutaneous nephrolithotomy
under general versus combined spinal-epidural anesthesia. J Endourol 2009;23:1835-8.
10. Şafak M, Soygür T, Göğüş Ç. Perkütan endopiyelotomi deneyimimiz. Türk Üroloji Dergisi
2002;28:201-05.
11. Wickham JEA, Kellet MJ, Miller RA. Elective percutaneous nephrolithotomy in 50 patients: an analysis
of the technique, results and complications. J Urol1983; 129: 904-906.
12. Payne SR, Ford TF, Wickham JEA. Endoscopic management of upper urinary tract stones. Br J Surg
1985; 72: 822-824.
13. Ünsal A, Çimentepe E, Sağlam R. İlk 50 perkütan nefrolitotomi deneyimimiz. Türk Üroloji Dergisi 2002;
28: 422-427.
14. Müslümanoğlu AY, Tefekli AH, Taş A, Çakır T, Sarılar Ö. Öğrenme eğrisinde ilk 100 perkütan
nefrolitotomi olgusunun analizi. Türk Üroloji Dergisi 2004; 30: 339-347.
15. Pearle MS, Clayman RV. Outcomes and selection of surgical therapies of stones in the kidney and ureter.
In: Coe FL, Favus MJ, Pak CYC, Parks JH, Preminger GM (Eds). Kidney Stones:Medical and surgical
management. Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkins, 1995;709-55.
16. Snyder JA, Smith AD. Staghorn calculi. Percutaneous extraction versus anathrophic nephrolithotomy. J
Urol 1986; 136: 351-54.
17. Timoney AG, Payne SR, Walmsley BH, Vinnicombe J, Abercrombie GF. Partial nephrectomy: An option
in calculus disease? Br J Urol 1988; 62: 511-14
18. Tuğrul ME, İnci K, Tombul T, Özden E, Taşar Ç, Şahin. A. Geyik boynuzu (staghorn) taşlarının tedavisi:
199 hastalık perkütan nefrolitotomi deneyimi. Türk Üroloji Dergisi 2007;33:317-23.
19. Gönen M, Okan Mİ, Çiçek T, Öztürk B, Özkardeş H. Geyik boynuzu böbrek taşlarının tedavisinde
perkütan nefrolitotomi. Türk Üroloji Dergisi 2006;32:506-09.
20. Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, Dretler SP, Kahn RI, Lingeman JE et al. Nephrolithiazis clinical
guidelines panel summary report on the management of staghorn calculi. J Urol. 1994;151:1648-51
21. Clayman RV, Mcdougall EM, Nakada SY. Endourology of the upper urinary tract: percutaneous renal and
ureteral procedures. Wals PC, Retik AB, Vaughan EJ, Wein AJ, eds. Campbell’s urology. Philadelphia:
WB Saunders, 1998; 2789-874.
22. Lingeman JE, Coury TA, Newman DM, Kahnoski RJ, Mertz JH, Mosbaugh PG, et al. Comparison of
results and morbidity of percutaneous nephrostolithotomy and extracorporeal shock wave lithotripsy. J
Urol 1987;138:485-90.
23. Davidoff R, Bellman GC. Influence of technique of percutaneus tract creation on incidence of renal
hemorrhage. J Urol 1997; 157: 1229-231.
24. Galluci M, Fortunato P, Schettini M, Vincenzoni A. Management of hemorrhage after percutaneous renal
surgery. J Endourol 1998; 12: 509-12
25. Ahmet Yaser Muslumanoglu , Murat Binbay , Emrah Yuruk. Updated epidemiologic study of urolithiasis
in Turkey. I: Changing characteristics of urolithiasis. Urol Res (2011) 39:309–14.
The Cystoscope 2014:1 (97-101)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Sayfa 101