GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ

Transkript

GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
DERGİSİ
Journal of Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine
2012 (2)
Editör
Editör
Prof. Dr. Şemsettin ŞAHİN
Editör Yardımcıları
Associated Editors
Doç. Dr. Fikret ERDEMİR
Doç. Dr. Birsen ÖZYURT
2012
Cilt / Volume: 4
Sayı / Number: 2
GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
DERGİSİ
2012 (2)
DANIŞMA KURULU (ADVISORY BOARD)
Beyzade AKDAĞ
H. Deniz DEMİR
M. Zeki KARAGÜLLE
Birsen ÖZYURT
Tarık AKSU
Fazlı DEMİRTÜRK
Ziya KAYA
Hüseyin ÖZYURT
Ömer AKYOL
F. Ersay DENİZ
H. Ayhan
B. Süha PARLAKTAŞ
Nursen ARITÜRK
Hüseyin DİNDAR
KAYAOĞLU
Aydın RÜSTEMOĞLU
Hüseyin ASLAN
Rıza DURMAZ
Ahmet KIZILAY
Yüksel SÜLLÜ
Pınar ATASOY
İlkkan DÜNDER
Mete KİLCİLER
D. Ali ŞENSES
H. Ömer ATEŞ
Mücahit EĞRİ
Kenan KOCABAY
Mustafa YILMAZ
Murat AYAN
Atilla ELHAN
Ferit KOCAOĞLU
Meliha TAN
Faruk AYDIN
Makbule ERGİN
Sermet KOÇ
Türker TAŞLIYURT
Ülkü AYPAR
Önder ERGÖNÜL
Naci KOSTAKOĞLU
H. Bülent TAŞTAN
Selahattin BEDİR
Ünal ERKORKMAZ
Ayhan KOYUNCU
Ramazan TETİKÇOK
H. Şener BARUT
İlker ETİKAN
İlker AKAR
Yılmaz TOMAK
Ümit BİÇER
Ahmet EYİBİLEN
R. Doğan KÖSEOĞLU
İbrahim TUNCAY
Sema BİRCAN
Ersin FADILLIOĞLU
Ö. Özdemir
Cüneyt TURAN
Ertuğrul BOLAYIR
Gökhan GÖKÇE
KUMBASAR
Hüseyin TURGUT
Harika BOZTEPE
Erkan GÖKÇE
Zafer KURUMLU
Yusuf TÜRKÖZ
Yunus BULUT
Yener GÜLTEKİN
G. Semiha KURT
Bünyamin ÜNAL
Köksal CEYHAN
Taner GÜNEŞ
M. Ali MALAS
Murat ÜNAL
Sedat ÇAĞLI
Mustafa GÜRELİ
Ersin ODABAŞI
Mustafa BOZ
Sevil ÇAYLI
Murat GÜVENER
Hüseyin ORTAK
Ali YILDIRIM
Ataç ÇELİK
Ahmet İNANIR
O. Aslan ÖZEN
Resul YILMAZ
F. Çam ÇELİKEL
Göknur KALKAN
Fehmi ÖZGÜNER
Serhat ÇELİKEL
Süleyman KAPLAN
Yusuf ÖZTÜRK
Değerli Meslektaşlarım
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi
Dergisi’nin 2012 yılına ait 2. sayısının
değerli
çalışmalarınızla
tamamlanması
nedeniyle teşekkür eder, başarılar dilerim
Prof. Dr. Şemsettin Şahin
Cilt/volume: 4, Sayı/number: 2 / 2012
ISSN:1309-3320
Sahibi:
Gaziosmanpaşa Üniversitesi
Tıp Fakültesi adına
Editör
Yardımcı Editörler
Doç. Dr. Fikret Erdemir
Doç. Dr. Birsen Özyurt
Yazışma Adresi
Tıp Fakültesi Dekanlığı
Semerkant Mahallesi,
Muhittin Füsunoğlu Caddesi, Tokat
E-posta: [email protected]
Yayın Türü: Yerel Süreli
Editör
GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ
Cilt / Volume: 4
Sayı / Number: 2
Nisan / April 2012
İÇİNDEKİLER - CONTENTS
Kardiyopulmoner Resüsistasyonda İlaç Kullanımı………………………..……...1-6
Use of Drugs in cardiopulmonary Resuscitation
Hayri Eliçabuk, Mustafa Serinken
İki Farklı Akrilik Esaslı Yumuşak Astar Maddesinin Zamana……………….….7-20
Bağlı Olarak Yüzeylerinden İzole Edilen Candida albicans Hücrelerinde
ALS1 Adezyon Geninin Ekspresyonundaki Değişimin İncelenmesi
The Evaluation of the Changes in ALS1 Adhesion Gene Levels in Candida albicans
Cells Isolated From Two Different Acrylic Based Soft Lining Materials in Different
Time Periods
Kaan Yerliyurt, Dilek Nalbant, Semra Kuştimur
Retinal Ven Oklüzyonu Olan ve Olmayan Hastalarda Serum Eser Element….….21-25
Düzeyinin Karşılaştırılması
The comparison of of Serum Levels of Trace Elements in Patients With and Without
Retinal Vein Occlusion
Hüseyin Ortak, Selim Demir, Durali Mendil
Elektif Sezaryen Ameliyatlarında Anestezi Yönetimi:……………………….…26-34
Retrospektif Değerlendirme
Anaesthesia Management in Elective Caeserean Section Operation:
Retrospective Evaluation
Ziya Kaya, Semih Arıcı, Serkan Karaman, Serkan Doğru, Mustafa Süren, Mürsel
Kahveci
Orofarengeal Tularemi’de Streptomisin Tedavisinin Odyolojik……………….…35-40
Monitorizasyonu
The Audiological Monitoring of Streptomycin Treatment in Oropharyngeal Tularemia
Levent Gürbüzler, Sema Koç, İbrahim Aladağ, Harun Soyalıç, Ceyhun Aksakal,
Göksel Göktaş
Spinal Kord Basısı ile Prezente Olan Kolorektal Kanser…………………………41-45
Olgu Sunumu
Colorectal Cancer: Presenting with Metastatic Spinal Cord Compression:
A Case Report
Hakan Şıvgın, Mehmet Kılınç, Banu Öztürk, Erkan Gökçe, Abdulkerim Yılmaz,
Mustafa Barut, Mustafa Sağcan, Yeliz Bilir
Lomber Cerrahi Sonrası Görülen Orta Serebral Arter Enfarktı:………………..46-50
Olgu Sunumu
Middle Cerebral Artery Infarction Seen After Lumbar Surgery: Case Report
Tezcan Çalışkan, Sabri Gündüz
Nijerya Kökenli Plasmodium Falciparum Sıtması: Olgu Sunumu………..…….51-54
Plasmodium Falciparum Malaria from Nigeria: A Case Report
Özgür Enginyurt, Yeliz Çetinkol, Fazilet Özenç
Brusellar Epididimoorşit: Olgu Sunumu……………….…………………………55-59
Brucellar Epididymoorchitis: A case Report
Özgür Günal, Şener Barut, Ayfer Atay, Fikret Erdemir, Doğan Atılğan, Engin
Kölükçü
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012;4(2):1-6
Derleme
Eliçabuk ve ark.
Kardiyopulmoner Resüsistasyonda İlaç Kullanımı
Use of Drugs in Cardiopulmonary Resuscitation
1
Hayri Eliçabuk, 1Mustafa Serinken
1
Pamukkale Üniversitesi, Tıp
Fakültesi, Acil Tıp Anabilim
Dalı, Denizli
Yazışma Adresi:
Dr. Hayri Eliçabuk
Adres: Pamukkale Üniversitesi
Tıp Fak.
Acil
Tıp
Anabilim
Dalı
Kınıklı/Denizli
Tel:05052991497
E-mail:
[email protected]
Özet
Kardiyopulmoner resüsitasyon acil tıbbın en
önemli konusu olup, acil servis hekimlerinin
çok iyi bilmesi ve uygulaması gereken bir
konudur. Ne varki ikibinli yıllarda yayınlanan
her kılavuz, köklü değişiklikleri de beraberinde
getirmektedir. Bu değişikliklerin önemli bir
bölümü de kullanılan ilaçlar, bu ilaçların
endikasyonları ve dozları hakkındadır.
Bu yazıda kardiyopulmoner resüsitasyon
kullanılan farmakalojik ajanlar, konu ile ilgili
güncel literatür bilgileri de değerlendirilerek
tartışılmıştır
Anahtar kelimeler: İlaçlar, kardiyopulmoner
resüsitasyon, tedavi , acil servis
Abstract
Cardiopulmonary resuscitation (CPR) is the
most important topic of emergency medicine
and therefore, it must be well understood and
well-implemented
by
the
emergency
physicians. Several guidelines on CPR which
were published in 21st century launched many
important changes and culminated in its
current form. Most prominent phenomena in
the new guidelines revise the indications and
dosages of these drugs.
In this article pharmacological agents used in
CPR are evaluated and discussed under the
light of the current literature.
Key
words:
Drugs,
cardiopulmonary
resuscitation,
treatment,
emergency
department,
1
Giriş
Kardiyopulmoner
resüsitasyon
(KPR) acil tıbbın en önemli konusu olup,
acil servis hekimlerinin çok iyi bilmesi ve
uygulaması gereken bir konudur. Ne varki
ikibinli yıllarda yayınlanan her klavuz,
köklü
değişiklikleride
beraberinde
getirmektedir. Bu değişikliklerin önemli
bir bölümü de kullanılan ilaçlar, bu
ilaçların
endikasyonları
ve
dozları
hakkındadır.
Türkiye’de acil tıp pratiği ve resüsitasyon
uygulamaları, temelde aynı olmakla
beraber minör değişiklikler içerebilen
farklı iki KPR kılavuzunu takip
edebilmektedirler. Bu yazıda KPR’da
kullanılan farmakalojik ajanlar, Amerikan
Kalp
Cemiyeti
(American
Heart
Association, AHA) tarafından 2010 yılında
yayınlanan klavuzdaki öneriler esas
alınarak, konu ile ilgili güncel literatür
bilgileri de değerlendirilerek tartışılmıştır.
Ülkemizde bulunmayan veya yaygın
kullanımı
olmayan
ajanlara
değinilmemiştir.
Epinefrin
KPR’da en sık kullandığımız
ilaçtır. Klinik sonuçlara etkisi tartışmalı
olmasına rağmen klavuzlarda yer almaya
devam etmektedir. Adrenerjik reseptör
stimulasyonu ve vazokonstriktör etkisi
mevcuttur. Bu sayede KPR sırasında
koroner ve serebral kan akımını arttırır (1).
Fakat
miyokardın
iş
yükünü
arttırabileceğinden
ve
subendokardın
perfüzyonunu
azaltabileceğinden
adrenalinin adrenerjik etkinliğinin değeri
ve güvenirliliği tartışmalıdır (2). Hastane
dışı kardiyak arrestlerin tedavisinde
adrenalin ve plasebonun etkinliği arasında
anlamlı bir farkı bulunamamıştır (3).
Epinefrin etki başlama süresi 1-2
dk olup, etki süresi: 2-10 dk’dır. Adrenalin
periferik ven yolundan, santral yoldan,
endotrakeal yoldan ve intraosseöz yoldan
uygulanabilir. Adrenalin uygulamalarında
ilaçın damar dışına kaçması, iskemiye
bağlı lokal doku hasarı yaratır. Bu nedenle
güvenli bir damar yolu gerektirir (4).
Asistoli, nabızsız elektriksel aktivite
(NEA), defibrilasyona cevapsız nabızsız
VT/VF (Sınıf IIb) gibi kardiyopulmoner
arrest olguları, diğer tedavilere yanıt
vermeyen semptomatik bradikardi olguları
(Sınıf IIb) (2-10 mcg/dk infüzyon)
epinefrinin başlıca kullanım alanlarıdır.
Yeni AHA klavuzunda ikinci şoktan sonra
uygulanması önerilir. Yetişkin kardiyak
arrest olgularında standart epinefrin dozu 3
ila 5 dakikada bir tekrarlanan 1 mg’lık IVIO dozlar şeklindedir (Sınıf IIb).
Resüsitasyon süresince bu uygulamaya
devam edilmelidir. Yüksek doz protokoller
artık AHA tarafından önerilmemektedir
(3). IV ve IO yol açılamayan hastalarda 22.5 mg endotrakeal tüpten (ET) verilebilir.
Çocuklar için 0,01 mg/kg IV/IO, alternatif
olarak IV/IO yol yoksa 0,10 mg/kg ET
verilebilir. 0.20 mg/kg’dan yüksek boluslar
çocuklar için önerilmemektedir. Bunun
yanı sıra anaflakside, bronkodilatatör
amaçlı
olarak
hipersensivite
reaksiyonlarında ve vazopressör olarak
septik şokta kullanılmaktadır (4).
Atropin sülfat
Atropin sülfat, parasempatolitik
etkisi ile kardiyak ileti ve otomatisiteyi
arttıran bir ajandır. Kalp hızını azaltan ve
atrioventriküler
iletiyi
baskılayan
kolinerjik etkiyi geri çevirir (4). Asistoli ve
bradikardik nabızsız elektriksel aktivite
olgularında, atropin kullanımının etkileri
üzerine prospektif kontrollü klinik çalışma
2
yoktur. Alt düzey klinik çalışmalar
kardiyak arrestte rutin atropin kullanımının
yararının çelişkili olduğunu göstermiştir.
Bradikardik veya asistolik kardiyak
arrestde atropinin zararlı etkileri olduğuna
dair hiçbir kanıt yoktur. Mevcut veriler
doğultusunda NEA ve asistoli sırasında
atropinin rutin kullanımının terapötik
yararının pek
mümkün olmadığını
görülmüştür. Tüm bu sebeblerden dolayı
atropin kardiyak tedavi algoritmasından
çıkarılmıştır (3).
Akut semptomatik bradikardide ilk
seçilecek ilaç atropin sülfattır (Sınıf IIa).
Çok sayıda klinik çalışma ile semptomatik
bradikardi
olgularında, kalp
hızını
düzenlediği ve semtomları azalttığı
gösterilmiştir (5,6). Son klavuzda yenilik
olarak atropin, transkutan veya transvenöz
pace uygulamalarının da önünde yer
almıştır. Yapılan bazı çalışmalarda
trankutan pace uygulamalarının atropin ve
kronotrop ilaçlardan farklı sonuçlar
vermediği sonucuna ulaşılmıştır. Özellikle
de uygulamanın ağrılı olması nedeniyle,
yüksek seviyeli AV bloklarda transvenöz
pace uygulanana kadar geçici bir yöntem
olarak kullanılması öneriliyor. Bu hastalar
için atropin kullanımı, eksternal pacing
uygulamalarında
geçikmeye
neden
olmamalıdır (3,7)
hızını yükseltmez. Hatta bu grup hastalarda
durumu daha da kötüleştirebilir (8).
Amiodaron
Semptomatik
bradikardi
hastalarında önerilen doz 0,5 mg IV yada
IO şeklindedir. Her 3-5 dakikada bir
tekrarlanabilir ve bir erişkinde maksimun 3
mg’a kadar çıkılabilir (3). 0.5 mg altındaki
dozlar paradoksal olarak kalp hızını daha
da yavaşlatabilir. Akut koroner sendromlu
hastalarda atropin kullanımı, kalp hızındaki
artış nedeniyle iskemi ve infakt alanında
artışa sebep olabilir. Kalp transplantasyonu
geçirmiş hastalarda atropin kullanımı kalp
Ventriküler aritmilerde yıllardır
kullanılan sınıf IB antiaritmik bir ajan olup
aynı zamanda lokal anestezik olarakta
kullanılır. Son AHA klavuzunda, diğer
tedavilere
(defibrilasyon,
adrenaline)
direçli nabızsız VT ve VF olgularında
kullanım alanı; amiodaronun olmadığı
durumlar olarak sınırlandırılmıştır (Sınıf
IIb) (3). Lidokain etki başlama süresi 3090 saniye olup eliminasyon yarı ömrü 80108 dk’dır. Periferik venöz yoldan, santral
yoldan, endotrakeal tüpten, intraosseöz
Amiodaron
etkisi
sodyum
potasyum ve calsiyum kanalları üzerinedir.
Sınıf III antiaritmik ajandır.
Negatif
inotropik etikilidir. Sinoatriyal ve AV
düğümlerdeki otomatisiteyi azaltır. Diğer
tedavilere (defibrilasyon, epinefrin) yanıt
vermeyen direçli nabızsız VT ve VF
olgularında ilk önerilen ajandır (Sınıf IIb).
Bu endikasyonda, yıllarca lidokain ile
karşılaştırılmış ve bir çok çalışmada üstün
bulunmuştur. Bir çalışmada hastane dışı
arrest olgularında amiodaron kullanımının
bradikardi ve hipotansiyon insidansını
arttırdığı, başka bir çalışmada ise
öncesinde
vazokonstriktör
ajan
kullanımının bu yan etkileri önlediği
saptanmıştır (9,10).
KPR da, nabıssız VT ve VF
olgularında amiodaron dozu 300 mg IV
puşe’dir. Son AHA kalvuzunda, 3. şoktan
sonra kullanımı önerilmektedir. Dirençli
olgularda 150 mg tekrar dozu uygulanır.
Ardından 1 mg/dk 6 saat, 0,5 mg/dk 18
saat infüzyon uygulanır. Günlük toplam
doz 2.2 gramdır (4).
Lidokain
3
yoldan uygulanabilir. Nabıssız VT ve VF
olgularında 1.0-1.5 mg/kg IV puşe 5-10
dakika içinde uygulanır. Gerekirse 0.5-0.75
mg/kg dozunda tekrarlanabilir. Toplam 3
mg/kg’a kadar uygulanabilir. İnfüzyon
dozu 1-4 mg/dk’dır (4).
Sodyum bikarbonat (NaHCO3)
Son AHA klavuzunda, kullanım
endikasyonu
bazı
özel
durumlarla
sınırlanmıştır (preeksite metabolik asidoz,
hiperpotasemi ve trisiklik antidepresan
toksitesi). Kardiyak arrest olgularında asit
baz dengesi için temel faktör; uygun göğüs
kompresyonu
ve
uygun
oksijenli
ventilasyonla doku perfüzyonu ve kardiyak
outputun sağlanmasıdır. Kardiyak arrest
hastalarının
rutin tedavisinde sodyum
bikarbonat kullanımı önerilmemektedir
(sınıf III)(3). Hayvan çalışmalarında CPR
sırasında NaHCO3 tedavisinin, kalp ve
beyin dokusundaki pH üzerine bir etkisi
olmadığı
gösterilmiştir.
Sodyum
bikarbonatın dokularda O2 salınımını
inhibe etmesi, oksihemoglobin satürasyon
eğrisini sağa kaydırması, hipernatremi,
hiperozmolarite ve paradoksal doku
asidozu gibi etkileri bulunmaktadır (11).
KPR da kullanılacağı zaman, doz
klasik olarak 1 mEq/kg olarak önerilir.
Güvenli
bir
damar
yolundan
uygulanmasına dikkat edilmelidir. Damar
dışına kaçtığında lokal dokuda ciddi hasara
neden olabilir. Ayrıca sodyum bikarbonat
katekolaminler ve kalsiyumla geçimsiz
olduğu
unutulmamalıdır.
Sodyum
bikarbonat trakeal yoldan da kesinlikle
verilmemelidir (4).
Magnezyum sülfatın direk etkisi
Na/K ATP’az pompası inhibisyonudur.
Kalsiyum kanallarını blokajı,
nöronal
transmisyonu
azalması,
membran
potansiyelini
artırması,
kalsiyumun
vazodilatasyon etkisinin bloke edilmesi,
myokardın katekolaminlere duyarlılığını
artırması, platelet agregasyonunu azalması
ise magnezyum sülfatın indirek etkileridir.
IV yoldan verildiğinde Magnezyum
sülfatın etkisi hemen başlar ve etki süresi
30 dk’dır. Atılımı ise böbreklerden idrar
yoluyladır (4). İntravenöz yoldan 1-2 gr
magnezyum sülfat, 10 cc %5 Dekstrozla
dilüe edilerek uygulanır (Sınıf IIb). Rutin
kardiyak arrest tedavi algoritmasında’’
torsades
de
pointes’’
olmadıkça
magnezyum
sülfat
kullanımı
önerilmemektedir (Sınıf III). Yan etkileri
çok olan bir ilaç olmasına karşın
(hipotansiyon, flushing, terleme, SSS
depresyonu, refleks depresyonu, flask
paralizi, dolaşım kollapsı, total respiratuar
paralizi)
kardiak arrestte
bu yan
etkilerinin önemi yoktur (3,4).
Sonuç
2010
AHA
klavuzunun,
resüsitasyon pratiğini ve sonuçta kardiyak
arrest prognozunu eskiye göre daha da
geliştireceği umut edilmektedir. Tüm çaba
kardiyak arrest vakalarında spontan
dolaşım geri dönüşünü nörolojik sekel
bırakmadan en hızlı şekilde idame
ettirmektir. Acil servis hekimleri KPR
uygulamaları sırasında güncel klavuzları
takip etmeli, bu konudaki bilgi ve
becerilerini sürekli yükseltmelidir.
Magnezyum sülfat
4
Kaynaklar
1. Michael JR, Guerci AD,
Koehler RC, et al. Mechanisms
by which epinephrine augments
cerebral
and
myocardial
perfusion
during
cardiopulmonary resuscitation
in dogs. Circulation. 1984;69:
822–35.
2. Ditchey RV, Lindenfeld J.
Failure of epinephrine to
improve the balance between
myocardial oxygen supply and
demand during closed-chest
resuscitation
in
dogs.
Circulation. 1988;78: 382–9.
3. Neumar RW, Otto CW, Link
MS, et al. Part 8: Adult
Advanced Cardiovascular Life
Support: 2010 American Heart
Association Guidelines for
Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergency Cardiovascular
Care. Circulation. 2010;122:
729-67.
4. Clements EA, Kuhn BR.
Pharmacology
of
antidysrhythmic and vasoactive
medications. Tintinalli JE,
Kelen GD, Stapczynski JS, eds.
Emergency
Medicine:
A
Comprehensive Study Guide.
6th
ed.
New
York,
NY:McGraw-Hill; 2004:20217.
5. Brady WJ, Swart G, DeBehnke
DJ, Ma OJ, Aufderheide TP.
The efficacy of atropine in the
treatment of hemodynamically
unstable
bradycardia
and
atrioventricular
block:
prehospital and emergency
department
considerations.
Resuscitation. 1999;41:47–55.
6. Swart G, Brady WJJ, DeBehnke
DJ, John OM, Aufderheide TP.
Acute myocardial infarction
complicated
by
hemodynamically
unstable
bradyarrhythmia:
prehospital
and ED treatment with atropine.
Am
J
Emerg
Med.
1999;17:647– 52.
7. Şener S, Yaylacı S. 2010
Kardiyopulmoner Resüsitasyon
ve Acil Kardiyovasküler Bakım
Kılavuzu “İki Kılavuz ve
Günlük Pratiğimizdeki Önemli
Değişiklikler”. Turk J Emerg
Med. 2010;10:199-208
8. Bernheim A, Fatio R, Kiowski
W, Weilenmann D, Rickli H,
Rocca HP. Atropine often
results
in
complete
atrioventricular block or sinus
arrest
after
cardiac
transplantation:
an
unpredictable
and
doseindependent
phenomenon.
Transplantation.
2004;77:
1181–5.
9. Dorian P, Cass D, Schwartz B,
Cooper R, Gelaznikas R, Barr
A. Amiodarone as compared
with lidocaine for shockresistant ventricular fibrillation.
N Engl J Med. 2002;346:884–
90.
10. Paiva EF, Perondi MB, Kern
KB, et al. Effect of amiodarone
on haemodynamics during
cardiopulmonary resuscitation
in a canine model of resistant
ventricular
fibrillation.
Resuscitation. 2003;58:203–8.
5
11. Katz LM, Wang Y, Rockoff S,
Bouldin
TW.
Low-dose
Carbicarb improves cerebral
outcome after asphyxial cardiac
arrest in rats. Ann Emerg Med.
2002;39:359 –65.
6
Orijinal Araştırma
Yerliyurt ve ark.
İki Farklı Akrilik Esaslı Yumuşak Astar Maddesinin Zamana Bağlı Olarak
Yüzeylerinden İzole Edilen Candida albicans Hücrelerinde ALS1 Adezyon Geninin
Ekspresyonundaki Değişimin İncelenmesi
The Evaluation of the Changes in ALS1 Adhesion Gene Levels in Candida albicans Cells
Isolated From Two Different Acrylic Based Soft Lining Materials in Different Time
Periods
1
2
Kaan Yerliyurt, Dilek Nalbant, 3Semra Kuştimur
Özel Dentatürk Ağız ve
Diş Sağlığı Hastanesi
1
Gazi Üniversitesi Diş
Hekimliği
Fakültesi
Protetik Diş Tedavisi
Anabilim Dalı
2
Gazi Üniversitesi Tıp
Fakültesi
Tıbbi
Mikrobiyoloji Anabilim
Dalı
3
Yazışma Adresi:
Dr. Kaan Yerliyurt
Adres: İhsaniye Mah.
Lefkoşe Sok. No:21/4
Nilüfer/BURSA
e-mail:
[email protected]
m
Özet
Amaç: Bu çalışmada; in vitro hızlandırılmış eskitme işlemi
uygulanmış ve uygulanmamış iki farklı akrilik esaslı yumuşak astar
maddesinin C. albicans hücreleri ile 12 ve 24 saat süreyle
inkübasyonunun ardından, bu yumuşak astar maddelerinin
yüzeylerinden izole edilen hücrelerdeki ALS1 geni mRNA
ekspresyonunun kantitatif olarak araştırılması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Çalışmada; oda sıcaklığında polimerize olan akril
esaslı yumuşak astar maddesi olarak Visco Gel, ısıyla polimerize olan
akril esaslı yumuşak astar maddesi olarak Vertex Soft kullanılmıştır.
Her bir maddeden 40’ar adet olmak üzere toplam 80 adet örnek
hazırlanmıştır. Her bir maddeden hazırlanan örneklerin 20 tanesine
Atlas UV2000 Hızlandırılmış Hava Koşullandırma Test Cihazında
hızlandırılmış eskitme işlemi uygulanmıştır. Ardından her bir
yumuşak astar maddesinden hazırlanan eskitme işlemi uygulanan ve
uygulanmayan 10’ar tane olmak üzere toplam 20 örnek 12 saat, diğer
20 tane örnek ise 24 saat süreyle C. albicans hücreleriyle inkübe
edilmişlerdir.
Örneklerin yüzeyinde oluşan biyofilm kütlesi
kazınmış ve mRNA’ları izole edilmiştir. Bu mRNA’lar cDNA’ya
çevrilmiş ve Real- time PZR ’de kantitatif analizleri yapılmıştır.
Bulgular: In vitro hızlandırılmış eskitme işlemi uygulanmamış
örneklerde
ortalama
gen
ekspresyonları incelendiğinde Vertex Soft maddesinden hazırlanmış
örneklerde Visco Gel maddesi örneklerine göre daha az gen
ekspresyonu bulunmuştur.
Örnek grupları arasında en az gen ekspresyonu, eskitme işlemi
uygulanmamış ve 12 saat süreyle inkübe edilmiş Vertex Soft maddesi
örneklerinde görülmüştür (16.00 ± 2.91 kopya/mL).
Sonuç: Bu araştırma sonucunda yumuşak astar maddesi türünün,
maddenin kullanım süresi ve C. albicans hücreleriyle inkübasyon
sürelerinin
ALS1 geni ekspresyonu üzerinde etkili olduğu
görülmüştür.
Anahtar Kelimeler: Candida albicans, adezyon, ALS1 geni, gen
ekspresyonu, yumuşak astar maddeleri
7
Abstract
Objective: The aim of this study was to
investigate the quantitative expression of ALS1
gene mRNA isolated from the surface of the
acrylic based soft lining materials, after the
incubation with C. albicans cells for 12 and 24
hours of two different soft lining materials
subjected to a process of in vitro accelerated
aging and of the ones not subjected.
Material and Method: In this study, Visco
Gel (room temperature curing acrylic based
soft lining material), Vertex Soft (heat-cured
acrylic based soft lining material) were used .
40 specimens from each material were
prepared so as to obtain totally 80 specimens.
20 specimens of each soft lining materials’
were subjected to accelerated aging process by
using Atlas UV2000 Accelerated Air
Conditioning Test Device and the other 20
were not subjected to aging process. 10 of the
20 specimens which were subjected to
accelerated aging were incubated with C.
albicans for 12 hours and the other 10
specimens were incubated with C. albicans for
24 hours. And 10 of the 20 specimens which
were not subjected to accelerated aging were
incubated with C. albicans for 12 hours and
the other 10 specimens were incubated with C.
albicans for 24 hours. The biofilm layer
occured on the surfaces of the specimens were
excavated and mRNAs were isolated. The
mRNAs were converted into cDNA and
quantitative analyses were performed with
real-time PCR.
Results:
When
the
average
gene
expression was analyzed in the samples,
which was not applied to in vitro accelerated
aging process, gene expression was less in the
samples prepared under Vertex Soft material
than the samples of Visco Gel material.
The least gene expression between samples
groups was seen in the samples of Vertex Soft
material (16.00 ± 2.91 copy/mL), which was
not applied accelareted aging process, and was
incubated during 12 hours.
Conclusion:As a result of this study, we
observed that the types of soft lining materials,
duration of the material usage and the
incubation period of C. albicans influenced the
expression of ALS1 gene.
Key words: Candida albicans, adhesion,
ALS1 gene, gene expression, denture liners
Giriş
Yumuşak astar maddeleri
esneklik ve yumuşaklık özellikleri ile
hareketli protezlerde protez üzerine gelen
kuvvetlerin eşit olarak dağıtılmasını
sağlamak ve atrofiye uğramış bölgelerde
oluşan kuvvet dağılımlarını azaltmak
amacıyla protezlerin dokuya bakan
yüzeylerine uygulanan elastik özellik
gösteren polimerlerdir (1-5).
Bu olumlu özelliklerinin yanısıra yumuşak
astar maddelerinin kullanımında bazı
fiziksel ve mikrobiyolojik dezavantajlar
bulunmaktadır
(6).
Yapılarındaki
plastikleştiricilerin
sızmasıyla
yumuşaklıklarını kaybederler ve zamanla
oluşan pürüzlü yüzeyleri plak birikimine
ortam hazırlarlar. Bu mikrobiyal plak
mantarlar için bir rezervuar görevi
görmektedir. En yaygın görülen mantar
tipi ise Candida albicans’tır (2,6-9).
Oral
kandidoz,
Candida
türlerinin en çokta C. albicans’ın oral
kavitede çoğalmasına bağlı olarak gelişen
yaygın fırsatçı enfeksiyondur. Candida
ilişkili protez stomatiti yaygın gözlenen bir
oral kandidoz tipidir ve protez kullanan
yaşlı kimselerin yaklaşık olarak %5060’ında görüldüğü belirtilmiştir (10-13). C.
albicans’ın kolonizasyon ve bir enfeksiyon
gelişiminde başarı sağlaması için gerekli
olan ilk basamak konak hücreye, akrilik
yüzeylere ve yumuşak astar maddelerine
olan adezyonudur (4-9). C. albicans’ın
adezyonunda etkili olan birçok faktör
vardır.
Bunlardan bir tanesi de
8
yapısındaki agglutinin – like sequence
(ALS) gen ailesidir (14). ALS genleri ilk
defa C. albicans’ta tanımlanmıştır (15). C.
albicans’taki agglutinin – like sequence
(ALS) gen ailesinin konakçı yüzeylerine
adezyonda görev alan büyük hücre yüzey
glikoproteinlerini
kodladıkları
bilinmektedir (15,16).
Green ve arkadaşları (17) C.
albicans hücreleri inoküle ederek yaygın
kandidoz oluşturdukları farelerde RT-PZR
yöntemi kullanarak ALS genlerinin
ekspresyon yüzdelerini hesapladıkları
çalışmada; enfeksiyon oluşturulduktan 12
saat sonra farelerin %14’ünde, 24 saat
sonra %71’inde, 48 saat sonra %86’sında
ALS1
gen ekspresyonu olduğunu
belirtmişlerdir.
Kamai ve arkadaşları (18)
deneysel
orofaringeal
kandidoz
oluşturdukları farelerde; ALS1 geninin
enfeksiyonun erken safhalarında C.
albicans’ın adezyonunda önemli rol
oynadığını belirtmişlerdir.
Dental literatür incelendiğinde;
C. albicans’ın yumuşak astar maddelerine
adezyonuyla ilgili olarak yapılmış birçok
araştırma mevcuttur (4,6,7,9,19-24). Fakat
bu maddelerin yüzeylerine yapışan C.
albicans hücrelerinde adezyon gen
ekspresyonlarındaki
değişikliklerin
kantitatif olarak incelendiği bir çalışmaya
rastlanmamıştır.
Bu araştırmanın amacı; in
vitro olarak hızlandırılmış eskitme işlemi
uygulanmış ve uygulanmamış iki farklı
akrilik esaslı yumuşak astar maddesinden
hazırlanmış örneklerin C. albicans
hücreleri ile 12 ve 24 saat süreyle inkübe
edilmesi sonucunda yüzeylerinden izole
edilen hücrelerde oluşan ALS1 geni mRNA
ekspresyonundaki
değişimin
incelenmesidir.
Gereç ve Yöntemler
Örneklerin Hazırlanması
Çalışmada, Tablo 1’de gösterilen 2 farklı
akrilik esaslı yumuşak astar maddesi
kullanılmıştır. Visco Gel ve Vertex Soft
yumuşak astar maddelerinin her birinden
40’ar adet olmak üzere toplam 80 adet
örnek hazırlanmıştır. Bu amaçla 1.5 mm
kalınlığında 10 mm
çapında silindir
boşlukları
olan
alüminyum
kalıp
hazırlanmıştır. Kalıp boşluklarında mum
örnekler hazırlanmış, hepsi muflaya
yerleştirilmiş ve muflada negatif boşluklar
elde
edilmiştir.
Üretici
firmaların
talimatlarına göre hazırlanan her bir
yumuşak
astar
maddesi
muflalara
yerleştirilmiştir. Visco Gel maddesine ait
örnekler brite yerleştirilmiş muflada oda
sıcaklığında 12 saat bekletilerek polimerize
olmaları
sağlanmıştır.
Vertex
Soft
maddesine ait örneklerin bulunduğu mufla
soğuk suya konmuştur, 70 °C ’de 3 saat ve
100 °C’de 30 dakika bekletilerek
örneklerin polimerize olmaları sağlanmıştır.
9
Tablo 1: Araştırmada kullanılan yumuşak astar maddeleri ve özellikleri
MATERYAL
TİPİ
İÇERİĞİ
Visco Gel
Oda sıcaklığında
polimerize olan akrilik
esaslı yumuşak astar
maddesi
Toz: Polietilmetakrilat
Likit: Phthayl butyl
glycolate, Ethanol
Vertex Soft
Isı ile polimerize olan
akrilik esaslı yumuşak
astar maddesi
Toz: Polietilmetakrilat
Likit: Metil metakrilat
monomer, Aromatik
ester
In Vitro Hızlandırılmış Eskitme İşlemi
Her bir yumuşak astar maddesinden 40’ar
adet hazırlanan örneklerin 20’şer adedi
Atlas UV2000 Hızlandırılmış Hava
Koşullandırma Test Cihazında (Siemens,
Almanya) in vitro hızlandırılmış eskitme
işlemine tabi tutulmuştur. Yumuşak astar
maddeleri için tavsiye edilen kullanım
ÜRETİCİ FİRMA ve
ÜRETİM YERİ
Dentsply De Trey
GmbH
Weybridge, UK
Dentimex, Zeist, The
Netherlands
süreleri dikkate alınarak, her bir yumuşak
astar maddesi için uygulanacak olan
eskitme işleminin süresi hesaplanmıştır
(Tablo 2). In vitro hızlandırılmış eskitme
işlemi için, cihazın döngüleri 60 ºC’de 8
saat süreyle UV ışıması ve 50 ºC’de 4 saat
süreyle
yoğuşma
olacak
şekilde
programlanmıştır.
Tablo 2: Araştırmada kullanılan yumuşak astar maddelerine uygulanan eskitme süreleri ve eskitilen örneklerin
sayıları
Yumuşak Astar Maddesi
Kullanım Süresi
Eskitme Süresi
Eskitilen Örnek Sayısı
Visco Gel
3 hafta
17 saat
20
Vertex Soft
2 ay
50 saat
20
Örneklerin Candida albicans Suşu İle
Karşılaştırılması
Çalışmada Candida albicans ATCC
10231 standart suşu kullanılmıştır. 0,01
mol/L PBS (fosfatla tamponlanmış salin)
solüsyonu hazırlanmıştır. SDA (Saboraud
Dekstroz Agar) plaklarındaki Candida
albicans suşundan cam tüplerin içindeki
solüsyona öze ile ekim yapılmıştır. Her bir
yumuşak astar maddesinin 20 adet
eskitilmemiş ve 20 adet eskitilmiş
örnekleri cam tüplerin her birinin içine 1’er
adet olacak şekilde konmuştur. Tüpler her
bir grupta 10 adet eskitilmemiş ve 10 adet
eskitilmiş örnek olacak şekilde 2 gruba
ayrılmıştır. 1. gruptaki tüpler 37 °C ’lik
etüvün içine konulmuş olan yatay
çalkalayıcıya yerleştirilip 200 x rpm’de 12
saat boyunca, 2. gruptaki örnekler ise 24
saat boyunca çalkalanmıştır. Çalkalama
10
işlemi tamamlandıktan sonra tüplerdeki
maya süspansiyonlarının dibe çöken
tortulu kısımları ve içinde bulunan örnekler
1.5 ml’lik eppendorf tüplere aktarılmıştır.
Eppendorf tüpler numaralandırılmıştır.
Eppendorf tüpler ekstraksiyon işlemi
yapılana kadar -20 °C ’de saklanmıştır. Bu
aşamadaki işlemler Visco Gel ve Vertex
Soft yumuşak astar maddeleri için ayrı ayrı
yapılmıştır.
Örneklerin yüzeyine yapışan Candida
albicans kolonisinden total RNA eldesi
RNA elde edilmesi için Heliosis
RNA Ekstraksiyon Modülü (Metis
Biyoteknoloji, Türkiye) kullanılmıştır.
Üretici firma önerilerine uygun olarak, 100
µl örnek ile çalışılmıştır. Elde edilen total
RNA miktarları RNA ölçüm cihazında
( NanoDrop, ABD ) ölçülerek RNA varlığı
kontrol edilmiştir. -20 °C ’de saklanmış
olan 1.5 ml’lik eppendorf tüpler içindeki
örneklerin yüzeyinden kazıma yoluyla 100
µl maya kolonisi pipetle alınarak steril boş
eppendorf tüplere aktarılmıştır. Eppendorf
tüpler numaralandırılmıştır. C. albicans
hücrelerinin lizisi için eppendorf tüplere
100 µl “Tissue Digestion Buffer” ve 10
µl Proteinaz K ilave edilip kuru ısı
bloğunda 65 °C ’de 2 saat inkübe
edilmiştir. Proteinaz K aktivitesini
durdurmak için; daha sonra 95 °C’de 10 dk
bekletilip santrifüj cihazında 10000 x
rpm’de 1dk santrifüj edilmiştir. Eppendorf
tüplerin içindeki sıvının üst kısmından
alttaki çökeleğe dokunulmadan 10 µl
serum
alınıp
boş
eppendorflara
aktarılmıştır. Eppendorf tüplere 400 µl lizis
binding solution eklendi. Her bir eppendorf
tüp vortekslenmiştir. Karışım 65 °C ’de
10
dakika,
4 °C ’de
2 dakika
bekletilmiştir. Spin santrifüj edildikten
sonra üzerine 500 µl Precipitation solution
eklenmiştir. Vortekslenmiştir. 15 dk
13000 x rpm’de santrifüj edilmiştir. Üst
kısımdaki sıvı çökeleğe dokunmadan
pipetle tamamen alınmıştır. 500 µl
Washing
Solution
eklenmiştir.
Vortekslenmiştir. 5 dk süreyle 13000 x
rpm’de santrifüj edilmiştir. Üst kısımdaki
sıvı pipetle tamamen alınmıştır. Eppendorf
tüpler oda sıcaklığında 10 dakika
kurutulmuştur. Ardından 20 µl Sample
diluter eklenmiştir. Vortekslenip spin
santrifüj edilmiştir. Eppendorf tüpler 20 °C’de saklanmıştır.
Ters transkripsiyon (RT – PZR) ile
cDNA eldesi
Total RNA’dan komplimenter DNA
(cDNA) elde edilmesi için Transcriptor
First Strand cDNA Synthesis Kit for RTPCR
(AMV)
(Roche,
Germany)
kullanılmıştır.
ALS1 kodlayan cDNA’ların Real-Time
PZR cihazında çoğaltılması
ALS1 için en az 10 ng cDNA
kullanılmıştır. LightCycler cihazı (Roche,
Almanya) ve LightCycler yazılımının 3.5
versiyonu kullanılmıştır. Real-time PZR
amplifikasyon karışımı, kalıp cDNA,
SYBR Green master karışım tamponu ve
her bir primerden [Forward 5’- gaa tgc aat
tgg taa agt a- 3’ ve Reverse 5’ -atg ctt caa
caa ttt aca- 3’ (Alpha DNA, Kanada)] 100
pmol içerecek şekilde hazırlanmıştır.
Amplifikasyon
3
aşamada
gerçekleştirilmiştir;
denatürasyon
(95 °C’de 15 saniye), hibridizasyon
(55 °C ’de 20 saniye), uzama (72°C ’de 15
saniye).
Analiz 55-90 °C arasında (sıcaklık
değişimi 0.2 °C /sn) basamaklı olarak
gerçekleştirilmiştir.
Real-time
PZR
11
amplifikasyonu sonrasında, erime eğrisi
(“melting curve”) analizleri incelenmiştir.
Real -Time PZR’de ALS gen ifadesinin
kantitatif analizi
Klinik örneklerden önce bir cDNA
havuzunun 6 farklı dilüsyonu üç farklı
kopya olarak ölçülmüştür ve floresansın
başladığı siklus sayısı (Cp)
ile gen
ifadesinin logaritmik artışı arasında lineer
regresyonla , kalibrasyon eğrisi çizilmiştir.
ALS1 gen ifadesi miktarı
kopya / mL
olarak ölçülmüştür.
İstatistik Analizler
Çalışmadan elde edilen verilerin
değerlendirilmesi
ve
tabloların
oluşturulması amacıyla SPSS (Statistical
Package for Social Sciences) version 15
kullanılmıştır.
mRNA
miktarlarının
sunulması amacıyla ortalama, standart
sapma, minimum ve maksimum değerleri
kullanılarak tablolar hazırlanmıştır. Elde
edilen sonuçlara Üç Yönlü Varyans
Analizi yapılmıştır. Yumuşak astar
maddelerinin (Visco Gel ve Vertex Soft)
mRNA miktarları arasında farklılığı
belirlemek
için
Student
T
testi
kullanılmıştır.
Bütün
istatistiksel
analizlerde önemlilik seviyesi olarak
p<0.05 ve p<0.01 değerleri kabul
edilmiştir.
Bulgular
In vitro hızlandırılmış eskitme işlemi
uygulanmış ve uygulanmamış iki farklı
akrilik esaslı yumuşak astar maddesinin C.
albicans hücreleri ile 12 ve 24 saat süreyle
inkübe edilmesi sonucunda elde edilen
mRNA ekspresyon miktarlarının ortalama
ve standart sapma değerleri Tablo 3’de
verilmiştir.
Tablo 3: Elde edilen mRNA miktarlarının (kopya/mL) yumuşak astar maddelerine, eskitme işlemi
(eskitilmemiş/eskitilmiş) ve inkübasyon sürelerine (12/24 saat) göre ortalama, standart sapma, minimum ve
maksimum değerleri
Yumuşak
Astar
Maddesi
Visco Gel
Vertex Soft
Uygulanan İşlem
N
Ortalama
Std. Sapma
Minimum
Maksimum
Eskitilmemiş-12 saat
10
29.70
3.92
24.00
36.00
10
27.00
4.22
20.00
33.00
Eskitilmiş- 12 saat
10
30.00
3.16
26.00
36.00
Eskitilmiş-24 saat
10
18.00
2.31
15.00
21.00
10
16.00
2.91
11.00
20.00
10
22.10
3.96
17.00
30.00
Eskitilmiş-12 saat
10
30.10
3.73
24.00
37.00
Eskitilmiş-24 saat
10
21.00
2.91
16.00
26.00
12
Akrilik esaslı yumuşak astar
maddesi, in vitro hızlandırılmış eskitme
işlemi ve inkübasyon süresi faktörleri ile
üç faktörlü varyans analizi (2x2x2 düzeni)
yapılmış ve sonuçlar Tablo 4’de verilmiştir.
Yumuşak astar maddeleri ve inkübasyon
süresi faktörlerinin her birinin alt grupları
arasında anlamlı fark bulunurken (p<0.05),
eskitme işlemi alt grupları arasında anlamlı
fark bulunmamıştır (p>0.05). İncelenen üç
faktöre ait ikili etkileşimlerin hepsi anlamlı
bulunmuştur (p<0.05). Her üç faktörün
birlikte
etkileşimi
incelenmiş
ve
istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır
(p>0.05) (Tablo 4).
Tablo 4: Yumuşak astar maddeleri, eskitme işlemi ve inkübasyon süresi etkileşimine ilişkin varyans
analizi sonuçları
Kareler
Toplamı
Kaynak
SD
Malzeme
1
300.313
İşlem
1
Süre
Kareler
Ortalaması
F
P
300.313
25.322
0.000**
23.113
23.113
1.949
0.167
1
391.613
391.613
33.020
0.000**
Malzeme x İşlem
1
588.613
588.613
49.631
0.000**
Malzeme x Süre
1
171.112
171.112
14.428
0.000**
İşlem x süre
1
750.313
750.313
63.266
0.000**
Malzeme x işlem x süre
1
43.513
43.513
3.669
0.059
Hata
72
853.900
11.860
Toplam
80
50119.000
**
p < 0.01
Akrilik esaslı yumuşak astar
maddelerinin eskitme işlemi ve inkübasyon
süresi alt gruplarına göre elde edilen
mRNA ekspresyon miktarlarının ortalama
ve standart sapma değerleri ile her iki
maddenin bu değerler bakımından
karşılaştırma sonuçları Tablo 5’de
verilmiştir. mRNA ekspresyon miktarları
en az eskitilmiş ve 24 saat inkübe edilmiş
Visco Gel maddesinde (18.00±2.31
kopya/mL) bulunurken, en fazla eskitilmiş
12 saat inkübe edilmiş Visco Gel ve Vertex
Soft maddelerinde bulunmuştur.
13
Tablo 5: Yumuşak astar maddelerinin eskitme işlemi ve inkübasyon süresi gruplarına ilişkin karşılaştırma
sonuçları
Eskitme işlemi ve inkübasyon
süresi grupları
Visco Gel
Vertex Soft
p
Eskitilmemiş – 12 saat
29,70 ± 3.92
16.00 ± 2.91
0.000**
Eskitilmemiş – 24 saat
27.00 ± 4.22
22.10 ± 3.96
0.015*
Eskitilmiş – 12 saat
30.00 ± 3.16
30.10 ± 3.73
0.949
Eskitilmiş – 24 saat
18.00 ± 2.31
21.00 ± 2.91
0.020*
*
**
p < 0.05
p < 0.01
Eskitme işlemi ve inkübasyon süresi
gruplarına göre akrilik esaslı yumuşak
astar maddelerinin karşılaştırılması;
Eskitilmemiş ve 12 saat inkübe
edilmiş akrilik esaslı yumuşak astar
maddesi örneklerinde mRNA ortalamaları
sırasıyla, Visco Gel maddesinde 29,70 ±
3.92 kopya/mL ve Vertex Soft maddesinde
16.00±2.91 kopya/mL olarak bulunmuştur.
Yapılan t-testi sonucunda ortalamalar
arasında anlamlı farklılık saptanmıştır
(p<0.01) (Tablo 5).
Eskitilmemiş ve 24 saat inkübe
edilmiş akrilik esaslı yumuşak astar
maddesi örneklerinde mRNA ortalamaları
sırasıyla,
Visco
Gel
maddesinde
27.00±4.22 kopya/mL ve Vertex Soft
maddesinde 22.10±3.96 kopya/mL olarak
bulunmuştur. T-testi sonucuna göre
ortalamalar arasındaki farklılık anlamlı
miktardadır (p<0.05) (Tablo 5).
Eskitilmiş ve 12 saat inkübe edilmiş
örneklerde mRNA ortalamaları, Visco Gel
maddesinde 30.00±3.16 kopya/mL ve
Vertex Soft maddesinde 30.10±3.73
kopya/mL
olarak
bulunmuştur.
Ortalamalar arasındaki farklılık istatistiksel
olarak anlamlı miktarda değildir (p>0.05)
(Tablo 5).
Eskitilmiş ve 24 saat inkübe edilmiş
Visco Gel maddesi örneklerindeki mRNA
ortalamaları
(18.00±2.31 kopya/mL),
Vertex
Soft
maddesindekilerden
(21.00±2.91 kopya/mL) istatistiksel olarak
anlamlı miktarda daha azdır (p<0.05)
(Tablo 5).
Tartışma
Araştırmada yumuşak astar
maddeleri üzerinde oral çevrede meydana
gelen değişiklikleri taklit etmek amacıyla
Atlas UV2000 Hızlandırılmış Hava
Koşullandırma Test Cihazı kullanılmıştır.
Hızlandırılmış eskitme işlemi, birçok
araştırmacı tarafından diş hekimliğinde
kullanılan materyallerin ve yumuşak astar
maddelerinin
çeşitli
özelliklerini
araştırmada
kullanılmıştır
(9,25-29).
Weathering cihazının üreticisi 300 saatlik
eskitmenin klinik kullanımın bir yılına eşit
olduğunu bildirmektedir ve bir çok
araştırmacı bu süreyi dikkate almışlardır
(9,25,26,30). Araştırmada da yumuşak
astar maddelerinin klinik kullanım süreleri
14
göz önüne alınarak; Visco Gel yumuşak
astar maddesinden hazırlanan örnekler 17
saat, Vertex Soft örnekleri 50 saat süreyle
in vitro hızlandırılmış eskitme işlemine
tabi tutulmuşlardır.
C.albicans’ın konak hücrede
kolonizasyonu ve infeksiyonunda ilk
basamak olan adezyon patogenezde önemli
bir rol oynamaktadır. C. albicans’ın konak
hücre yüzeyine adezyonu hücre yüzey
glikoproteinlerini
kodlayan
ALS
(agglutinin-like
sequence)
genlerinin
ekspresyonu ile ilgilidir (15,31). Als1p ve
Als5p (Ala1p) insan yanak epitellerine ve
fibronektine tutunmakta rol alırlar. Als1p
özellikle enfeksiyonun erken döneminde
maya
hücresinin
ağız
mukozasına
tutunmasında önemli rol oynar (14).
ALS genlerinin C. albicans
hücrelerinin konakçı yüzeylere ve medikal
yüzeylere adezyonunda etkili olduğunu
gösteren birçok çalışma mevcuttur (1416,32,33-35).
Green ve arkadaşları (36)
yaptıkları çalışmada protez akriliğinde ve
kateterlerde kullanılan silikon elastomerde
C.
albicans
suşlarıyla
biyofilm
oluşturmuşlardır. Bu in vitro modellerde
6., 12. ve 48. saatlerde biofilm
hücrelerinde ve planktonik hücrelerde ALS
gen
ekspresyonlarını
incelemişlerdir.
ALS1 gen ekspresyonu bir tane kateter
modeli oluşturulmuş suşun 12. saatteki
biyofilm hücresi ölçümünde zayıf pozitif,
diğer bütün ölçümlerde ise pozitif çıktığı
bildirilmiştir.
Kamai ve arkadaşları (18)
deneysel
orofaringeal
kandidiyazis
oluşturdukları farelerde; ALS1 geninin
enfeksiyonun erken safhalarında Candida
albicans’ın adezyonunda önemli rol
oynadığını belirtmişlerdir.
Babaç (33)
2007 yılında
yaptığı doktora tez çalışmasında; çeşitli
yumuşak astar maddeleri ve akrilik
yüzeylerle karşılaşmış C. albicans
hücrelerindeki ALS1 gen ekspresyonundaki
değişikliklerin ve Als1 proteininin
hücrelerin bu yüzeylere adezyonundaki
rolünü araştırmıştır. RT-PZR deneyinde
suşlar materyallerle karşılaştırılmadan önce
bütün suşlarda ALS1 geni mRNA
ekspresyonu negatif olarak bulunmuştur.
Acron Duo ve Visco Gel ile karşılaşmış
suşların bir kısmında, silikon esaslı
yumuşak astar maddeleri (Ufi Gel P,
Mollosil ve Molloplast B) ile karşılaşmış
suşların ise tamamında ALS1 geni mRNA
ekspresyonu pozitif bulunmuştur. Bu
çalışmanın sonuçları C. albicans’ın protez
materyalleri ile karşılaşmasından sonra
ALS1 geni ekspresyonunun arttığını
destekler niteliktedir.
Bu çalışmada; eskitme işlemi
uygulanmış ve uygulanmamış 2 farklı
akrilik esaslı yumuşak astar maddesinin
örnek yüzeylerinden izole edilen C.
albicans hücreleri ile 12 ve 24 saat inkübe
edilmesi sonucunda oluşan ALS1 geni
mRNA
ekspresyonundaki
değişim
incelenmiştir.
Araştırmada;
Visco
gel
yumuşak astar maddesinde eskitilmiş ve 12
saat süreyle inkübe edilen örneklerde en
fazla miktarda ALS1 gen ekspresyonu
görülmüştür (30.00 kopya/mL).
Visco Gel yumuşak astar
maddesinde yeni olan örneklerden 12 saat
inkübasyon süresi sonunda ve 24 saat
inkübasyon süresi sonunda izole edilen
biyofilm hücrelerinde benzer miktarda
ALS1 gen ekspresyonları olmuştur.
Eskitilmiş örneklerde ise 12 saat süreyle
inkübe edilen örneklerde en fazla miktarda
ALS1 gen ekspresyonu görülürken (30.00
kopya/mL), 24 saat inkübe edilen
örneklerde (18.00 kopya/mL) istatistiksel
olarak anlamlı derecede daha az ALS1 geni
15
mRNA ekspresyonu olmuştur (p<0.01).
Bu durum eskitilmiş örneklerde 24 saatlik
inkübasyon süresi sonunda C. albicans
hücrelerinde;
adezyonun farklı bir
safhasına geçilerek, diğer adezyondan
sorumlu genlerin etkisine girebileceğini
gösterebilir.
Babaç (33) çalışmasında Visco
Gel maddesinden hazırladığı 6 adet örneği
farklı C. albicans suşları ile inkübe etmiş
ve sonuçta 4 tanesinde ALS1 gen
ekspresyonu görüldüğünü belirtmiştir.
Araştırmada Visco Gel maddesinden
hazırlanan örneklerin hepsinde ALS1 gen
ekspresyonu görülmüştür. Bu çalışmanın
sonuçları
yaptığımız
çalışmanın
sonuçlarını destekler niteliktedir.
Tarı ve arkadaşları (9) in vitro
hızlandırılmış eskitme işlemi sonrasında
pelikıl
tabakası
oluşturulmuş
ve
oluşturulmamış örneklerde Visco Gel
maddesinde C.albicans adezyonunda artış
olduğunu belirtmişlerdir. Bu sonuç,
araştırmadaki eskitme işlemi uygulanmış
ve 12 saat inkübe edilen örneklerin
ortalama ekspresyon sonucuyla paralellik
göstermektedir.
In vivo ve in vitro deney
şartları kullanılarak yapılan bir çalışmada;
Visco Gel, Fixo-gel ve Fitt marka doku
şartlandırıcıları kullanımının C. albicans
gelişimine
etkisi
değişik
zaman
dilimlerinde incelenmiştir. In vitro
çalışmada üçüncü günde yapılan ölçümde
doku
şartlandırıcılarının
Candida
gelişimini bir miktar inhibe ettiği , ancak 6.
günde adezyon miktarının kontrol grubu
örnekleriyle aynı düzeyde olduğu , 12. ve
15. günlerde ise adezyon miktarının arttığı
belirtilmiştir (37).
Yapılan bazı çalışmalarda;
yumuşak astar maddelerinde kullanılan
plastikleştirici türünün, polimer partikül
büyüklüğünün ve etil alkol miktarının C.
albicans gelişimi, asit üretimi ve
kolonizasyonu üzerinde etkili olduğu
gösterilmiştir. Visco Gel maddesinin
yapısında bulunan etil alkol ve dibütil
fitalatın bu hücrelerin çoğalması ve
kolonizasyonu üzerinde inhibitör etkisi
olduğu belirtilmiştir (38,39).
Çalışmada
Vertex
Soft
yumuşak astar maddesinde yeni örneklerde
12 saatlik inkübasyon sürecinde en az
ALS1 geni mRNA ekspresyon miktarı
gözlenmiştir (16.00 kopya/mL) . Bu miktar
yeni örneklerin 24 saat süreyle inkübe
edilmesi sonucunda artmıştır. Eskitilmiş
örneklerde 12 saatlik inkübasyon süresi
sonunda maksimum (30.10 kopya/mL)
gen ekspresyonu olmuştur. Eskitilmiş
örneklerin 24 saat inkübe edilmesi
sonucunda ise gen ekspresyonunda azalma
görülmüştür.
Vertex Soft maddesinde
elde edilen bu sonuçlar eskitilmiş
maddelerde artmış yüzey pürüzlülüğüne
bağlı olarak adezyonun kolaylaştığını
düşündürmektedir. Bu sonuçlar; bu
maddenin kullanım sürecinin başlangıcında
gen ekspresyonunun
az olabileceğini
göstermektedir .
In vitro ve in vivo yapılan bazı
çalışmalarda yüzey pürüzlülüğünün ve
materyaldeki
eskimenin
Candida
adezyonunu
arttırıcı
etkisi
olduğu
gösterilmiştir (19,20,40,41).
Verran ve arkadaşları (41)
yüzey şeklinin C. albicans adezyonuna
etkisini inceledikleri çalışmada akrilik
rezin ve silikon elastomer örneklerin düz
yüzeyli olanlarında daha az adezyon
gözlenmiştir. Ayrıca
akrilik rezin ve
silikon
elastomer
örnekleri
kendi
aralarında kıyaslandğında düz yüzeyli
örnekler arasındaki fark önemsiz iken ,
pürüzlü yüzeylere sahip örneklerde silikon
elastomerlerde akrilik rezinden hazırlanmış
16
örneklere göre istatistiksel olarak anlamlı
miktarda daha fazla adezyon gözlenmiştir.
Tarı ve
arkadaşları
(9)
çalışmalarında,
pelikıl
tabakası
oluşturulmamış Visco Gel, Ufi Gel P ve
Molloplast-B maddelerinin eskitme öncesi
ve sonrası adezyon skorları ayrı ayrı
istatistiksel olarak incelendiğinde her
maddede eskitme işlemi sonrasında C.
albicans adezyon miktarının arttığını
bildirmiştir.
Bu araştırma, in vitro koşullar
ile sınırlı bir çalışma olduğu için, in vivo
çalışmalar ile desteklenmelidir. Bu
çalışmada C. albicans da sadece
adezyondan sorumlu bir gen incelenmiştir.
Daha sonraki çalışmalarda; adezyondan
sorumlu başka genlerin de incelenmesi ve
aynı çalışmada örnekler üzerindeki
adezyon yapmış hücrelerin sayılarının
ölçülmesi ile konu hakkında daha detaylı
sonuçların
elde
edilmesine
olanak
sağlanabileceği düşüncesindeyiz.
Teşekkür
Gazi
Üniversitesi
Sağlık
Bilimleri
Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı
öğretim üyesi Yrd. Doç. Dr. Bülent
ÇELİK’e istatistik analizlerin yapılmasında
gösterdiği özverili yardımlardan dolayı
teşekkür ederim.
Kaynaklar
1. Mack PM. Denture soft lining
materials:Clinical Indications. Aust
Dent J. 1989;34:454-8.
2. Phillips RW. Skinner’s science of
dental
materials.
11th
ed.
Philadelphia: W.B. Saunders Co;
1996.
3. Garcia LT, Jones JD. Soft liners.
Dent Clin North Am. 2004;48:70920.
4. Bulad K, Taylor RL, Verran J,
McCord JF. Colonization and
penetration of denture soft lining
materials by Candida albicans.
Dent Mater. 2004;20:167-75.
5. Hong G, Lı Y, Maeda T,
Mizumachi W, Sadamori S,
Hamada T, Murata H. Influence of
storage methods on the surface
roughness of tissue conditioners.
Dent Mater J. 2008;27:153-8.
6. Boscato N, Radavelli A, Faccio D,
Loguercio AD. Biofilm formation
of Candida albicans on the surface
of a soft denture-lining material.
Gerodontol. 2009;26:210-3.
7. Vural C, Ozdemir G, Kurtulmus H,
Kumbuloglu
O,
Ozcan
M.
Comparative effects of two
different artificial body fluids on
Candida albicans adhesion to soft
lining materials. Dent Mater J.
2010;29:206-12.
8. Kulak-Ozkan Y, Sertgoz A, Gedik
H. Effect of thermocycling on
tensile bond strength of six
silicone-based, resilient denture
liners. J Prosthet Dent. 2003;89:
303-10.
9. Tari BF, Nalbant D, Doğruman Al
F, Kustimur S. Surface roughness
and adherence of Candida albicans
on soft lining materials as
influenced by accelerated aging. J
Contemp Dent Pract. 2007;8:18-25.
10. Marsh P, Martin MV. Oral
microbiology. 4th ed. Bodmin:
MPG Books Ltd; 1999;153-62.
11. Pires FR, Santos EB, Bonan PR,
De Almeida OP, Lopes MA.
Denture stomatitis and salivary
Candida in Brzilian edentulous
patients. J Oral Rehabil. 2002;29:
1115-9.
17
12. Darwazeh AMG, Al-Refai S, AlMojavel S. Isolation of Candida
species from the oral cavity and
fingertips of complete denture
wearers.
J
Prosthet
Dent.
2001;86:420-3.
13. Budtz-Jorgensen E. Ecology of
Candida-associated
denture
stomatitis. Microb Ecol Health Dis.
2000;12:170-85.
14. Yang YL. Virulence factors of
Candida species. J Microbiol
Immunol Infect. 2003;36: 223-8.
15. Hoyer LL. The ALS gene family of
Candida
albicans.
Trends
Microbiol. 2001;9:176-80.
16. Hoyer LL, Green CB, Oh SH, Zhao
X. Discovering the secrets of the
Candida albicans agglutinin – like
sequence (ALS) gene family: a
sticky pursuit. Med Mycol.
2008;46:1-15.
17. Green CB, Zhao X, Hoyer LL. Use
of green fluorescent protein and
reverse
transcription-PCR
to
monitor
Candida
albicans
agglutinin-like sequence gene
expression in a murine model of
disseminated candidiasis. Infect
Immun. 2005;73:1852-5.
18. Kamai Y, Kubota M, Kamai Y,
Hosokawa T, Fukuoka T, Filler SG.
Contribution of Candida albicans
ALS1 to the pathogenesis of
experimental
oropharyngeal
candidiasis.
Infect
Immun.
2002;70:5256-8.
19. Bal BT, Yavuzyılmaz H, Yücel M.
A pilot study to evaluate the
adhesion of oral microorganisms to
temporary soft lining materials. J
Oral Sci. 2008;50:1-8.
20. Radford
DR,
Sweet
SP,
Challacombe SJ, Walter JD.
Adherence of Candida albicans to
denture- base materials with
different surface finishes. J
Dentistry. 1998;26:577-83.
21. Nikawa H, Jın C, Hamada T,
Makihira
S, Kumagai
H.
Interactions
between
thermal
cycled resilient denture lining
materials, salivary and serum
pellicles and Candida albicans in
vitro. Part II. Effects on fungal
colonization, J. Oral Rehabil.
2000;27:124-30.
22. Ferreira MA, Pereira-Cenci T,
Rodrigues de Vasconcelos LM,
Rodrigues-Garcia RC, Del Bel
Cury AA. Efficacy of denture
cleansers
on
denture
liners
contaminated with Candida species.
Clin Oral Invest. 2009;13:237-42.
23. Nevzatoğlu EU, Ozcan M, KulakOzkan Y, Kadir T. Adherence of
Candida albicans to denture base
acrylics and silicone-based resilient
liner materials with different
surface finishes. Clin Oral Invest
2007;11: 2316.
24. Nikawa H, Iwanaga H, Kameda M,
Hamada T. In vitro evaluation of
Candida albicans adherence to soft
denture–lining materials. J Prosthet
Dent. 1992;68:804-8.
25. Dootz ER, Koran A, Craig RG.
Physical property comparison of 11
soft denture lining materials as a
function of accelerated aging. J
Prosthet Dent. 1993;69:114-9.
26. Ergün G, Nagaş IÇ. In vitro color
stability of soft denture liners after
accelerated
aging.
Hacettepe
Dişhek Fak Derg. 2007;31:65-73.
27. Mancuso DN, Goiato MC, Dekon
SF, Gennari-Filho H. Visual
evaluation of color stability after
18
accelerated aging of pigmented and
nonpigmented silicones to be used
in facial prostheses. Indian J Dent
Res. 2009;20:77-80.
28. Anil N, Hekimoglu C, Büyükbas N,
Ercan MT. Microleakage study of
various soft denture liners by
autoradiography:
effect
of
accelerated aging. J Prosthet Dent.
2000;84:394-9.
29. Goiato MC, Santos DM, Haddad
MF, Pesqueira AA. Effect of
accelerated
aging
on
the
microhardness and color stability of
flexible resins for dentures. Braz
Oral Res. 2010;24:114-9.
30. Anil N, Hekimoglu C, Sahin S.
Color stability of heat-polymerized
and autopolymerized soft denture
liners.
J
Prosthet
Dent.
1999;81:481-4.
31. Dranginis AM, Rauceo JM,
Coronado JE, Lipke PN. A
biochemical guide to yeast adhesins:
glycoproteins for social and
antisocial occasions. Microbiol Mol
Biol Rev. 2007;71:282-94.
32. Nobile CJ, Schneider HA, Nett JE,
Sheppard DC, Filler SG, Andes DR,
Mitchell
AP.
Complementary
adhesin function in C. albicans
biofilm formation. Curr Biol.
2008;18:1017-24.
33. Babaç YG. Çeşitli Yumuşak Astar
Materyalleri ve Akrilik Yüzeyinden
İzole Edilen Candida Albicans
Suşlarında, ALS Gen Ailesinden
ALS1 Adezyon Geninin ve ALS1
Proteinin Araştırılması. Doktora
Tezi. Ankara: Gazi Üniversitesi;
2007.
34. Calderone RA, Fonzi WA.
Virulence factors of Candida
albicans.
Trends
Microbiol.
2001;9:327-35.
35. Sheppard DC, Yeaman MR, Welch
WH, Phan QT, Fu Y, Ibrahim AS,
et al. Functional and structural
diversity in the Als protein family
of Candida albicans. J Biol Chem.
2004;279: 30480-9.
36. Green CB, Cheng G, Chandra J,
Mukherjee P, Ghannoum MA,
Hoyer LL. RT-PCR detection of
Candida albicans ALS gene
expression in the reconscituted
human epithelium (RHE) model of
oral candidiasis and in model
biofilms. Microbiol. 2004;150:26775.
37. Kulak Y, Kazazoglu E. In vivo and
in vitro study of fungal presence
and growth on three tissue
conditioning materials on implant
supported
complete
denture
wearers. J Oral Rehabil 1998; 25(2):
135-138.
38. Nikawa H, Yamamoto T, Hayashi
S, Nikawa Y, Hamada T. Growth
and/or acid production of Candida
albicans on soft lining materials in
vitro. J Oral Rehabil. 1994;21:58594.
39. Nikawa H, Yamamoto T, Hamada
T. Effect of components of resilient
denture-lining materials on the
growth, acid production and
colonization of Candida albicans.
J Oral Rehabil. 1995;22:817-24.
40. Hahnel S, Rosentritt M, Handel G,
Bürgers R. In vitro evaluation of
artificial ageing on surface
properties and early Candida
albicans adhesion to prosthetic
resins. J Mater Sci: Mater Med.
2009;20:249-55.
19
41. Verran J, Maryan CJ. Retention of
Candida albicans on acrylic resin
and silicone of different surface
topography. J Prosthet Dent.
1997;77:535-9.
20
Orijinal Makale
Ortak ve ark.
Retinal Ven Oklüzyonu Olan ve Olmayan Hastalarda Serum Eser Element Düzeyinin
Karşılaştırılması
The Comparison of Serum Levels of Trace Elements in Patients With and Without
Retinal Vein Occlusion
1
Hüseyin Ortak, 1Selim Demir, 2Durali Mendil
1
Tıp
Fakültesi
Göz
Hastalıkları Anabilim Dalı
2
Kimya Bölümü.
Yazışma Adresi:
Yrd. Doç. Dr. Huseyin Ortak,
Tel: +903562129500/ 1082;
Fax: +903562133179
E-mail:
[email protected]
Özet
Amaç: Retinal ven oklüzyonu olan ve olmayan hasta
grubunda serum çinko ve kurşun düzeyini araştırmak ve
bu
elementlerin
makuler
dejenerasyon
fizyopatolojisindeki yerini ortaya koymak.
Gereç ve yöntemler: Çalışmaya Gaziosmanpaşa
Üniversitesi Göz kliniğine gelen 26 retinal ven
oklüzyonu ve 26 kontrol grubu dahil edildi. Kan serumu
örneklerindeki çinko ve kurşun miktarları grafit fırınlı
atomik absorbsiyon spektrometri (A Perkin Elmer
AAnalyst 700) kullanılarak ölçüldü.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen bireylerin yaş
ortalamaları sırası ile hasta ve kontrol grubunda 62.4±6.1
yıl ve 63.5±5.9 yıl olarak hesaplandı (p=0.509). Diabet
yönünden iki grup arasında anlamlı bir fark yoktu
(p=0.782). Hipertansiyon ven oklüzyonu grubunda
kontrol
grubuna
göre
anlamlı
derecede
yüksekti.(sırasıyla;%76.9 ve %46.4; p=0.024). Serum
çinko düzeyi hasta grubunda 12.57±0.61 µmol/l ve
kontrol grubunda 12.48±0.82 µmol/l olarak bulundu
(p=0.634). Serum kurşun düzeyi hasta grubunda
18,07±1,29 µmol/l ve kontrol grubunda 0.03±0.37
µmol/l olarak ölçüldü (p=0.001).
Sonuç: Retinal ven oklüzyonu olan hastaların
serumlarında kurşun seviyesi yüksek bulunurken çinko
düzeylerinde anlamlı bir fark saptanmadı. Bu hastalığın
patogenezinde artmış olan bu eser element oksidatif
stresi artırarak önemli rol oynayabilir.
Anahtar kelimeler: Retinal ven oklüzyonu, eser
element, oksidatif stres.
21
Abstract
Purpose: To evaluate serum level of zinc and
lead in patients with and without retinal vein
occlusion, and reveal to between association of
these elements and pathophysiology of retinal
vein occlusion
Material and methods: In the study, 26
patients with retinal vein occlusion and 26
healthy controls were included at the visiting
Gaziosmanpaşa University Eye Clinic.
Amounts of lead and zinc in blood serum
samples was measured using graphite furnace
atomic absorption spectrometry (Perkin Elmer
Analyst A 700).
Results: The mean age was 62.4±6.1 years for
patients groups and 63.5±5.9 years for the
control groups (p=0.509). There was no
significant difference between the two groups
in terms of diabetes (p = 0.782). Hypertension
was significantly higher in retinal vein
occlusion groups than the control group.
(respectively, 76.9% and 46.4%, p=0.024).
Serum levels of zinc in the patient group and
control group was 12.48 ± 0.82 µmol/l and
12.57±0.61 µmol/l, respectively (p = 0.634).
Serum levels of lead in patients and control
group was 18.07 ± 1.29 µmol/l and 0.03±0.37
µmol/l, respectively (p=0.001).
Conclusion: Serum levels of lead in the
patients with retinal vein occlusion were higher.
These trace element in the pathogenesis of this
disease, which is increased by increasing
oxidative stress may play an important role.
Key Words: Retinal vein oclusion, Trace
elements, Oxidative stress.
Giriş
Retinal ven oklüzyonu (RVO),
görme azlığına neden olan en önemli
oftalmik vasküler hastalıklardan biridir. Bu
oküler patolojide, tıkanıklığın periferindeki
venöz akımın engellenmesi sonucu retinal
iskemi ve ödem oluşur. Genellikle klinikte
tıkanıklığın lokalizasyonuna göre retinal
ven dal oklüzyonu ve santral retinal ven
oklüzyonu şeklinde karşımıza çıkar (1).
Populasyona dayalı ABD, Avrupa, Asya ve
Avustralya’yı kapsayan bir çalışmada
retinal ven oklüzyonu insidansı; herhangi
bir retinal ven oklüzyonu için 1000 kişide
5.20, retinal ven dal oklüzyonu için 1000
kişide 4.42, santral retinal ven oklüzyonu
için ise 1000 kişide 0.80 olarak rapor
edilmiştir (2). Fizyopatolojisinde arter-ven
çaprazlaşma yerlerinde arterin vene basısı
sonucu damar duvarında oluşan endotelial
hasarın trombüs oluşumuna neden olması
nedenler suçlanmaktadır. Bununla birlikte
hipertansiyon,
diyabet,
dislipidemi,
sistemik
vaskülit,
koagülasyon
bozuklukları, genetik yatkınlık, polimorfik
genler ve oksidatif stres önemli risk
faktörlerindendir
(3).
Serum
eser
elementleri genellikle oksidatif stresi
değiştirerek hastalık oluşumuna katkı
sağlarlar. Bunlardan kurşun pek çok
endüstriyel
alanda
kullanılan
elementlerden
biridir.
Toksisitesi
genellikle kan düzeylerinin belirlenmesi ile
konur ve 0.48 µmol/l düzeyinin üstü toksik
olarak kabul edilir. Kurşun dokularda ya
oksidatif stresi artırarak reaktif oksijen
türleriyle ya da hücresel antioksidan
kapasiteyi azaltarak hastalık oluşumunda
etkili olur (4). Çinko antioksidan
kapasiteye sahip eser elementlerden biridir
(5). Çinko antioksidan kapasitesini serbest
radikal oluşumunu azaltarak gerçekleştirir.
Bu elementin eksikliğinde gecikmiş yara
iyileşmesi, azalmış üreme, immünitenin
zayıflaması karşılaşılabilen sonuçlardan
bazılarıdır. Ayrıca kronik oksidatif stres ve
inflamasyonun
predispozan
olduğu
hastalıklarda çinkonun faydalı olduğu
çeşitli çalışmalarda sunulmuştur.
Biz bu çalışmada retinal ven oklüzyonunun
oluşumunda
oksidatif
stres
ve
enflamasyonun katkısının olabileceğini
düşüncesinden hareketle, bu hastalık
22
grubunda serum kursun ve çinko
düzeylerini
atomik
absorbsiyon
spektrometri yöntemi ile araştırdık.
Gereç ve Yöntem
Çalışmaya
Gaziosmanpaşa
Üniversitesi Göz kliniğine gelen 26 retinal
ven oklüzyonu ve 26 kontrol grubu dahil
edildi. Kan serumu numunelerinin sulu
çözeltilerini hazırlamak için Milli-Q
sistemi (Millipore, Bedford, MA, USA) de
iyonize su (18.2 MΩ cm) kullanıldı.
Kullanılan bütün plastik ve cam
malzemeler 12 saat %10’luk nitrik asit
çözeltisinde bekletildi ve sonra Deiyonize
su ile iyice durulandı. Her kan serumu
örneğinden 1 mL alınıp üzerine 6 mL
HNO3 (%65) ve 2 mL H2O2 (%30) ilave
edilerek mikro dalga da çözüldü. Daha
sonra hacim 10 mL oluncaya kadar saf su
ile seyreltildi. Kan serumu örneklerindeki
çinko ve kurşun miktarları grafit fırınlı
atomik absorbsiyon spektrometri (A Perkin
Elmer AAnalyst 700) kullanılarak ölçüldü.
İstatistiksel Analiz
Elde edilen veriler kodlandıktan
sonra istatistiksel değerlendirme SPSS 15.0
programı kullanılarak yapıldı. Normalite
testi yapıldıktan sonra normal dağılıma
uyan parametreler t testi ile, normal
dağılıma uymayan parametreler ise MannWhitney U testi ile değerlendirildi.
İstatistiksel anlamlılık p<0.05 değeri kabul
edildi.
Bulgular
Çalışmaya dahil edilen bireylerin
yaş ortalamaları sırası ile hasta ve kontrol
grubunda 62.4±6.1 yıl ve 63.5±5.9 yıl
olarak hesaplandı (p=0.509). Cinsiyet
yönünden hasta grubunun %53.8’si ve
kontrol
grubunun
%61.5’u erkekti
(p=0.578). Diyabet yönünden iki grup
arasında anlamlı bir fark yoktu (p=0.782).
Hipertansiyon ven oklüzyonu grubunda
kontrol grubuna göre anlamlı derecede
yüksekti (sırasıyla;%76.9 ve %46.4;
p=0.024). (Tablo 1) Serum çinko düzeyi
hasta grubunda 12.57±0.61 µmol/l ve
kontrol grubunda 12.48±0.82 µmol/l olarak
bulundu (p=0.634). Serum kurşun düzeyi
hasta grubunda 18.07±1.29 µmol/l ve
kontrol grubunda 0.03±0.37 µmol/l olarak
ölçüldü (p=0.001) (Tablo 2).
Tartışma
RVO’da klasik risk faktörleri
olarak, ateroskleroza bağlı arter-ven
çaprazlaşma yerlerinde arterin vene basısı,
hipertansiyon, diabet, dislipidemi, glokom,
koagülasyon
bozuklukları,
genetik,
çevresel faktörler suçlanır. Aynı zamanda
oksidatif stresinde RVO patogenezine
katkı sağladığı sunulmuştur (6). Ağır
metaller ve hastalık oluşum riskini
araştıran pek çok makale sunulmuştur.
Vücuttaki metal dengesindeki bozulma
reaktif oksijen türlerinin oluşumuna yol
açmakta ve oluşan oksidatif stres DNA
hasarına, lipid peroksidasyonuna neden
olabilmektedir. Bunun sonucunda da
kardivasküler bozukluklar, ateroskleroz,
diabet
gibi
hastalıklara
yatkınlık
artmaktadır
(7).
Retinal
tıkayıcı
hastalıkların oluşumunda pek çok faktör
suçlansa da kesin nedeni bilinmemektedir.
Bu çalışmada retinal ven tıkanıklığı olan
hastalarda serum kurşun düzeyini kontrol
grubuna göre anlamlı şekilde yüksek
bulurken, çinko düzeyinde önemli bir
değişiklik olmadığını gördük.
Toplumun
geneli,
kurşunun
boya
bileşiklerinde kullanımı, içme sularındaki
23
fazlalığı, endüstriyel kaynaklardan gelen
tozlar nedeniyle en fazla maruz kalınan
ağır metallerden biridir(4). Boscolo ve
arkadaşlarının yürüttüğü bir çalışmada
Sprague-Dawley ratlarına onsekiz ay
boyunca 0, 15, 30, and 60 micrograms/mL
kurşun içme sularının içinde verilmiş. Kan
basıncının 30 ve 60 ppm verilen ratlarda
kurşunun renin angiotensin sistemi
üzerinden kan basıncını artırdığı tesbit
edilmiş (8). Reaktif oksijen bileşiklerinin
oksidatif stresi artırarak ateroskleroz ve
hipertansiyonu katkı sağladığı çeşitli
delillerle rotaya konmuştur (9). Reaktif
oksijen ve nitrojen bileşiklerinin kurşuna
maruz kalan insanlarda hipertansiyon
insidansını artırdığı bilinmektedir(10).
Nitrik oksit damar endotelinde dilatasyona
neden olan bir bileşendir. Kurşun
maruziyeti sonucu oluşan reaktif oksijen
bileşenleri vasküler endoteldeki nitrik
oksidi oksitleyebilir ve bu da vasküler
yapıda hasara neden olabilir. Vaziri ve
arkadaşları
kurşuna
maruz
kalan
hayvanlarda
azalan
nitrik
oksidin
hipertansiyonu artırdığı bildirmişlerdir (11).
Ayrıca kurşuna maruz kalmanın immun
sistemi bozduğu çeşitli çalışmalarda
sunulmuştur (4). Bu bağlamda retinal
okluziv
hastalıkların
oluşumunda
hipertansiyon
ve
oksidatif
stresin
katkılarının önemli olduğu pek çok
çalışmada bildirilmiştir (12). Bizim
çalışmamızda retinal ven oklüzyonu
grubunda kurşunun kontrol grubuna göre
yüksek bulunmuş olması, bu ağır metalin
hipertansiyon ve oksidatif stres yoluyla
retinal tıkayıcı hastalıklara katkısının
olabileceği düşüncesini oluşturdu.
Bizim çalışmamızda değerlendirdiğimiz bir
diğer metal çinkodur. Çinko antioksidan ve
antienflamatuaur yönüyle ortaya çıkan bir
metaldir.
Çinkonun
oksidatif
stres
markırları üzerine olumlu etkilerinin
olduğu bilinmektedir. Çinko bu etkisini
reaktif oksijen bileşenlerini azaltarak ya da
hidroksil radikalinin çok etkin inhibitörü
olan metallotoneini artırarak oluşturur (13).
Ayrıca
çinko
desteğinin,
kronik
enflamasyonun katkısının ön planda
olduğu
atroskleroz
ve
nörolojik
bozukluklardaki katkısı çeşitli çalışmalarda
sunulmuştur (14). Bizim çalışmamızda
retinal ven oklüzyonu grubu ile kontrol
grubu arasında anlamlı bir ilişkinin
bulunamaması çalışma populasyonumuzun
küçüklüğü ile açıklanabilir.
Sonuç olarak, kurşun gibi ağır metaller
hipertansiyonu ve oksidatif stresi artırarak
retinal okluziv hastalıkların oluşumuna
katkı sağlayabilirler. Retinal vasküler
tıkanıkların etyopatogenezini araştırırken
ağır metallerinde göz önünde tutulması
gerektiği düşüncesindeyiz.
Kaynaklar
1. Yau JW, Lee P, Wong TY, Best J,
Jenkins A. Retinal vein occlusion:
an
approach
to
diagnosis, systemic risk factors and
management. Intern Med J. 2008;
38:904-10.
2. 2. Rogers S, McIntosh RL, Cheung
N, Lim L, Wang JJ, Mitchell P,
Kowalski JW, Nguyen H, Wong
TY. The prevalence of retinal vein
occlusion: pooled data from
population studies from the United
States, Europe, Asia, and Australia.
Ophthalmology. 2010; 117:313-9.
3. Yang AH, Huang W. Retinal Vein
Occlusion Induced by a MEK
Inhibitor – Impact of Oxidative
Stress on the Blood-Retinal Barrier.
Drug
Safety
Research
&
Development, Pfizer Inc. La Jolla
Laboratories, USA.
24
4. Gidlow DA. Lead toxicity. Occup
Med (Lond). 2004;54:76-81.
5. King JC Zinc: an essential but
elusive nutrient. Am J Clin Nutr.
2011;94(2):679S-84S.
6. Angayarkanni N, Barathi S,
Seethalakshmi T, Punitham R,
Sivaramakrishna R, Suganeswari G,
Tarun S. Serum PON1 arylesterase
activity
in
relation
to
hyperhomocysteinaemia
and
oxidative stress in young adult
central retinal venous occlusion
patients. Eye (Lond). 2008;22:96974.
7. Jomova K, Valko M. Advances in
metal-induced oxidative stress and
human
disease.
Toxicology.
2011;283:65-87.
8. Boscolo P, Carmignani M.
Neurohumoral blood
pressure
regulation in lead exposure.
Environ
Health
Perspect.
1988;78:101-6.
9. Kukreja RC, Hess ML. The oxygen
free-radical
system—From
equations through membrane–
protein
interactions
to
cardiovascular
injury
and
protection. Cardiovasc. Res. 1992;
26: 641–655.
10. Valko M, Leibfritz D, Moncol J,
Cronin MT, Mazur M, Telser J.
Free radicals and antioxidants in
normal physiological functions and
human disease. Int J Biochem Cell
Biol. 2007;39(1):44-84.
11. Vaziri ND, Ding Y, Ni Z.
Compensatory upregulation of
nitric-oxide synthase isoforms in
leadinduced hypertension; reversal
by a superoxide dismutase-mimetic
drug. J. Pharmacol. Exp. Ther.
2001;298:679–685.
12. Lim LL, Cheung N, Wang JJ, Islam
FM, Mitchell P, Saw SM, Aung T,
Wong TY. Prevalence and risk
factors of retinal vein occlusion in
an Asian population. Br J
Ophthalmol. 2008;92(10):1316-9.
13. Prasad AS. Zinc: role in immunity,
oxidative stress and chronic
inﬂammation. Curr. Opin. Clin.
Nutr. Metab. Care. 2009;12: 646–
652.
14. Prasad AS. Clinical, immunological,
anti-inﬂammatory and antioxidant
roles of zinc. Exp. Gerontol.
2008;43: 370–377.
25
Orijinal Makale
Kaya ve ark.
Elektif Sezaryen Ameliyatlarında Anestezi Yönetimi: Retrospektif
Değerlendirme
Anaesthesia Management in Elective Caeserean Section Operation: Retrospective
Evaluation
1
Ziya Kaya, 1Semih Arıcı, 1Serkan Karaman, 1Serkan Doğru, 1Mustafa Süren, 1Mürsel
Kahveci
Özet
Gaziosmanpaşa
Üniversitesi Tıp
Fakültesi
Anesteziyoloji ve
Reanimasyon Anabilim
Dalı, Tokat
1
Yazışma Adresi:
Yrd. Doç. Dr. Ziya
Kaya
Gaziosmanpaşa
Üniversitesi Tıp
Fakültesi
Anesteziyoloji ve
Reanimasyon Anabilim
Dalı, Tokat
Tel:
+903562129500/1295
e-mail:
[email protected]
Amaç: Elektif şartlarda alınan sezeryan ameliyatlarında kullanılan
anestezi tipi ve bu anestezi şeklinin anne ve bebek üzerindeki etkilerinin
incelenmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Elektif şartlarda sezeryan ameliyatı olan toplam 494
hasta geriye dönük değerlendirildi. Hastaların yaş, boy, kilo, Amerikan
anestezistler birliği skoru, kullanılan anestezi tekniği ve ilaçlar, bulantı
ve kusma, Apgar skorları incelenip değerlendirildi.
Bulgular: Genel ve lokal anestezi oranları sırasıyla %28.5 ve %71.5 idi.
Genel anestezi uygulananlarda iki, spinal anestezi yapılanlarda 42
hastada efedrin ihtiyacı oldu (p<0.05). Yenidoğan birinci dakika Apgar
skorları genel anestezi grubunda daha düşüktü (p<0.05). Spinal anestezi
yapılan 46, genel anestezi uygulanan 12 hastada bulantı kusma görüldü
(p<0.05).
Sonuç: Bu bilgilerin ışığında tüm anestezi türlerinin sezeryan
ameliyatlarında güvenli olabildiği ancak çalışmamızda olduğu gibi
spinal anestezinin neonatal üzerindeki sonuçlarının genel anesteziye
göre daha fazla avantaj sağladığı görülmektedir.
Anahtar kelimeler: spinal anestezi, hipotansiyon, efedrin
Abstract
Purpose: We aimed to evaluate the anesthesia type used in caesarean
section operations in elective conditions and the effects of this
anesthesia
type
on
mother
and
baby.
Material and Methods: A total of 494 patients were retrospectively
evaluated in terms of age, height, weight, American Society of
Anesthesiology Score, used anesthesia technique, used anesthetic drugs,
nausea
and
vomiting,
and
APGAR
scores.
Results: The ratios of general and spinal anaesthesia were 28.5% and
71.5% respectively. Ephedrine was required for two patients who
underwent general anesthesia and for 42 patients who underwent spinal
anesthesia (p<0.05). First minute APGAR scores of the newborns were
lower in general anesthesia group (p<0.05). Nausea and vomiting were
observed in 46 patients who underwent spinal anesthesia and in 12
patients who underwent general anesthesia (p<0.05). Nausea or
vomitting were observed in all patients in the spinal anesthesia group
who developed hypotension and applied ephedrine.
Conclusion: Under the light of this information, all anesthesia
techniques might be safe for caesarean section operations, however the
effects of spinal anesthesia on newborns provided more advantageous
compared to those of general anesthesia as our study showed.
Keywords: Anesthesia, spinal, hypotension, ephedrine
Giriş
26
Sezeryan ameliyatlarında diğer
ameliyatlardan farklı olarak iki ayrı bireyin
olduğu ve bunun anestezi planı yapılırken
mutlaka göz önünde bulundurulması
gerekmektedir. Tarih boyunca sezeryan
ameliyatlarında genel anestezi kullanımı
ilk tercih olmuştur. Ancak zor ve başarısız
trakeal entübasyonun sebep olduğu
yetersiz oksijenasyon ve aspirasyonla ilgili
çok sayıda maternal ölümler bildirildikten
sonra
favoriliğini
kaybetmiş
olup
günümüzde sezeryan ameliyatlarında daha
çok regional anestezi tercih edilir olmuştur
(1-4). Bununla birlikte tarihsel gelişim
içinde mortalitesi yükek olan sezeryan
ameliyatlarının
günümüzde
cerrahi
teknikteki gelişmeler, asepsi, antibiyotik
tedavisi ve anestezideki gelişmelere paralel
olarak riskleri azalmış ancak tamamen
ortadan kalkmamıştır. Gebeler genellikle
genç ve sağlıklı bireyler olduklarından
dolayı anne ve fetüsün güvenliği büyük
önem taşımaktadır (5-6). Sezeryan
ameliyatlarında
anestezist
anestezi
vermeyle karşı karşıya kaldığı zaman
önünde kullanılabilir üç tür anestezi
seçeneği bulunmaktadır. Bunlar genel
anestezi, spinal anestezi veya epidural
anestezidir (4). Her tekniğin hem bebek
hem de anne için göreceli yararları ve
riskleri bulunmaktadır. Bazı teknikler
kuşkusuz bazı durumlarda daha yüksek
risk taşırken (morbid obez gebelerde genel
anestezi gibi) ve bazı tekniklerde annenin
seçici durumundan (annede kanama veya
koagülopatı durumlarda spinal anestezi
gibi) dolayı kontrendikedir (7). Bu
durumda anestezi yönteminin seçiminde
hastanın tercihi, aciliyeti, mevcut sistemik
sorunları, anestezist ile cerrahın görüş ve
deneyimleri önemlidir. Bir anestezist için
seçilen anestezi tekniği kadar yapılan
işleme ait komplikasyonları tanımak ve
bunların üstesinden nasıl gelineceğini
bilmek de oldukça önemlidir.
Bu çalışmada 2010-2012 yılları
arasında elektif sezeryan olgularında
uygulanan anestezi yöntemleri, bu anestezi
yöntemlerinin Apgar skorlarına etkileri,
vazopressör gereksinimiyle bulantı ve
kusma değerlerini araştırmaktır.
Gereç ve Yöntem
Elektif şartlarda sezeryan ameliyatı olan
toplam 494 kadın hasta geriye dönük
olarak değerlendirildi. Hastalara ait bilgiler
tutulan
anestezi
fişlerinden,
kadın
hastalıkları ve doğum kliniği ile
üniversitemiz bilgi sisteminden elde edildi.
Hastalar yaş, boy, kilo, Amerikan
Anestezistler Birliği (ASA) skoru,
kullanılan anestezi tekniği ve anestezik
ilaçlar, bulantı ve kusma, yenidoğan Apgar
skorları, ön yüklemede kullanılan sıvılar,
incelenip değerlendirildi. Hipertansiyon,
diyabetes mellitus, kardiyovasküler, renal,
nöromüsküler ve endokrin sistem hastalığı,
çoğul gebelik, morbid obezite, fetüse ait
anomali varlığı, boyu 150 santimetre ve
yaşı 18 yıl altında olan gebeler çalışma dışı
bırakıldı. Kliniğimizde rutin olarak
ortalama arter basıncı bazal değerden %20
oranında düşünce hipotansiyon, kalp hızı
50 atım/dakika (dk) altına düşünce
bradikardi olarak kabul edilmektedir.
Hipotansiyonda efedrin, bradikardide
atropin intravenöz (İV) bolus rutin olarak
kullanılmaktadır. Kliniğimizde gebelere
genellikle spinal anestezi uygulanmaktadır.
Spinal anesteziden 15-20 dk önce maternal
hipotansiyonu
önlemek
amacıyla
15ml/kg %0.9 izotonik NaCl hızlı bir
şekilde verilmektedir. Spinal anestezide
kullanılan ilaç miktarı, girişim yapılan
aralık, kullanılan iğnenin çapı ve türü
kaydedilmektedir. Spinal anestezi oturur
pozisyonda L4-5 veya L3-4 aralığından 25
gauge spinal iğne yapılmakta olup 10 mg
27
heavy bupivakain kullanılmaktadır. Genel
Çalışmaya dahil edilen 494 vakanın
anestezi uygulamalarında indüksiyonda
yapılan incelemesinde 141 (%28,5) gebeye
düşük doz propofol (1-1.5mg/kg) ve
genel anestezi ve 353 (%71,5) gebeye de
rokuronyum (0.6 mg/kg) uygulanmakta
spinal anestezi uygulandığı belirlendi.
olup
idamede
umbilikal
kord
Spinal anestezi tüm hastalara başarıyla
klempleninceye kadar sevofluran düşük
uygulanmıştır. Ancak 8 hastada bloğun
konsantrasyonda (0.5-1 MAK), sonrasında
başarısız olması nedeniyle genel anestezi
normal konsantrasyonda (%50 azot
uygulandığı görüldü. Bu hastalarda genel
protoksit+%50 oksijen+ sevofluran MAK
anestezi grubuna dahil edildi. Hastaların
1.5-2)
inhalasyon
anesteziği
ve
demografik özellikleri benzerdi ve
gerektiğinde kısa etkili opioid (fentanil)
istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu
ilavesi şeklinde olmaktadır.
(Tablo 1).
Bulgular
Tablo 1: Hastaların gruplara göre demografik verilerinin karşılaştırılması
Genel Anestezi
Spinal Anestezi
Toplam
(Ort±SS)
(Ort±SS)
(Ort±SS)
(n, %)
(n, %)
(n, %)
Yaş
27,94±4,82
28,15±5,51
28,09±5,32
0,831†
Kilo
75,17±11,53
75,43±12,77
75,36±12,42
0,995†
Boy
160,62±4,96
160,57±5,06
160,58±5,03
0,736†
I
108, % 21,8
253, % 51,2
361, % 73,1
II
33, % 6,8
100, % 20,2
133, % 26,9
141, % 28,5
353, % 71,5
494
ASA
p
0,265ϕ
Toplam
Genel anestezi uygulananlarda iki,
spinal anestezi yapılanlarda ise 42 hastada
efedrin ihtiyacı olmuş olup bu fark
istatistiksel olarak anlamlıydı (Tablo 2).
Ancak her hastaya yapılan total efedrin
miktarı açısından değerlendirildiğinde her
iki anestezi tipinde de farklılık yoktu
(Tablo 2).
28
Tablo 2: Grupların Efedrin ve Atropin ihtiyacına göre karşılaştırılması
Genel Anestezi
Spinal Anestezi
.(141)
.(353)
Ort±SS
Ort±SS
(n)
(n)
5
6.66±2.85
2, % 1.4
42, %11.9
—
3, %0.8
Uygulanan Efedrin Miktarı
Uygulanan Atropin Miktarı
Genel anestezi uygulanan hiçbir
maskeyle
geçici
pozitif
basınçlı
hastada atropin ihtiyacı olmazken spinal
ventilasyon yapılmış olup yoğun bakım
anestezi uygulanan 3 hastada atropin
gereksinimleri olmamıştır. Spinal anestezi
ihtiyacı olmuştur (Tablo 2). Yenidoğan
uygulanan 46, genel anestezi uygulanan 12
birinci dk Apgar skorları genel anestezi
hastada bulantı kusma görülürken bu fark
grubunda daha düşük bulundu ve bu
istatistiksel olarak anlamlıydı. Spinal
istatistiksel olarak anlamlıydı. Ancak
anestezi grubunda hipotansiyon gelişen ve
beşinci dk Apgar skorları gruplar arasında
efedrin yapılan 42 hastanın tamamında
benzerdi (Tablo 3). Genel anestezi yapılan
bulantı ya da kusma oluşmuştur. Bu grupta
grupta 10, spinal anestezi uygulanan grupta
geriye kalan sadece dört hastada
ise üç bebeğin birinci dk Apgar skorları
postoperatif dönemde bulantı ya da kusma
yedinin altında olduğundan dolayı
görülmüştür.
Tablo 3: Grupların 1. ve 5. dk APGAR skor ortalamalarının karşılaştırılması
APGAR 1.dk
APGAR 5.dk
Genel Anestezi
(Ort.±SS)
Spinal Anestezi
(Ort.±SS)
p
7.49±0.79
8.83±0.65
7.68±0.82
8.90±0.66
0.003*†
0.227†
29
Tablo 4: Bulantı-Kusma olan hastaların gruplara göre dağılımları
Bulantı-Kusma Olan Hastalar
Genel Anestezi
Spinal Anestezi
(n, %)
(n, %)
12, %8.5
46, %13
Tartışma
Anestezi yönteminin seçiminde
ameliyatın endikasyonu, hastanın fiziki
durumu ve isteği kadar anestezistin
deneyimi
de
önemlidir.
Sezeryan
ameliyatlarında
anestezistler
annede
gebeliğe bağlı gelişen fizyolojik, anatomik
değişiklikleri göz önünde bulundurmak
kadar annenin ve bebeğin de sağlığını
düşünmek zorundadırlar. Her anestezi
şeklinin kendine göre özgü avantaj ve
dezavantajları bulunmaktadır. Sezeryan
ameliyatlarında
uygulanan
genel
anestezide indüksiyonun hızlı olması, acil
şartlarda
cerrahinin
daha
hızlı
başlatılabilmesi,
hastanın
ortamdan
etkilenmemesi, hava yolu kontrolü
nedeniyle ventilasyonun ve oksijenasyonun
ihtiyaca
göre
ayarlanabilmesi
gibi
avantajlara sahiptir. Buna karşın gebelerde
sık görülen entübasyon güçlüğü, mide
içeriğinin aspirasyonu, fetüste solunum
depresyonu ve buna bağlı oluşan düşük
Apgar skoru, postoperatif ağrı kontrolünün
zorluğu,
hızlı
indüksiyona
bağlı
hipotansiyon
gibi
dezavantajları
bulunmaktadır. Rejyonal anestezi travmaya
stres yanıtı önleme, fetüs üzerine minimal
depresan etki, annenin uyanık olup
bebeğini görebilmesi, ağrının daha kolay
kontrol altına alınabilmesi gibi avantajları
sahip olmasının yanında yüksek oranda
hipotansiyon,
annede
bulantı-kusma,
uteroplasental kan akımının azalmasına
bağlı bebekte oluşan fetal asidoz ve düşük
Apgar skoru gibi dezavantajları da
bulunmaktadır (1,6,8-11). Elektif sezeryan
ameliyatlarında rejyonal anesteziyle genel
anestezinin
karşılaştırıldığı
birçok
çalışmada rejyonal anestezinin bebek
üzerindeki etkilerinin daha iyi olduğu
gösterilmiştir (12-13). Ancak hasta ve
cerrahın spinal anesteziyi istememesi,
bloğun
başarısız
olması
ve
bekleyemeyecek acil vakalarda olduğu gibi
genel anestezi tercih edilmektedir.
Potansiyel zor hava yolunun yönetimi,
bebek çıkana kadar yüzeyel anesteziden
dolayı farkındalık riskinin olabilmesi,
anestezik ajanların uterus tonusu ve
yenidoğan üzerine olumsuz etkileri genel
anesteziyle
ilişkilendirilmektedir
(1).
Genel anestezinin yenidoğan üzerindeki
olumsuz
etkileri
üç
şekilde
açıklanmaktadır.
Birincisi,
genel
anestezide kullanılan indüksiyon ajanları,
opioidler ve volatil anestezikler plasentayı
geçerek
kardiyorespiratuvar
sistemi
deprese ettikleri ve buna bağlı olarak
yenidoğan Apgar skorlarının daha düşük
olduğu, daha fazla resisütasyon ve
solunum desteğine ihtiyaçları olduğu
30
gösterilmiştir. İkinci olarak çok sayıda
bebeğin yoğun bakımdaki takiplerinin daha
uzun olduğu ve son olarak da yenidoğan
umbilikal kord pH’larının genel anestezi
grubunda rejyonal anestezi alanlara göre
daha düşük olduğu belirtilmektedir (14-17).
Genel
anestezideki
bu
istenmeyen
bulguların tam tersine bazı çalışmalarda
hem genel hem de rejyonal anestezinin
bebekler üzerindeki etkilerinin benzer
olduğunu belirtmişlerdir. (18-20).
Sezeryan ameliyatlarında spinal
anestezide maternal aspirasyon ve fetal
kardiyorespiratuvar depresyon riskinin
genel anesteziye göre daha az görülmesi
başlıca tercih sebebi olabilmektedir. Ancak
sempatik blokajla ilişkili olarak en sık
görülen yan etki olan hipotansiyon ve
hipotansiyonun neden olduğu anneyle
yenidoğan
üzerine
zararlı
etkileri
bulunabilmektedir. Son 10
yıldaki
araştırma ve tartışmalara rağmen spinal
anestezi
uygulanan
sezeryan
ameliyatlarında
%80-90
oranında
görülebilen hipotansiyon hala en yaygın bir
problem olarak devam etmektedir.
(9,11,21-22). Lokal anesteziklere ve
yapılan sempatik blokaja artmış duyarlılık
ile aorto-kaval basıya bağlı olarak
hipotansiyonun oluşabileceği gösterilmiştir
(22). Tamilselvan P ve arkadaşları spinal
anestezi
sonrası
sistemik
vasküler
rezistansın azalması ve venöz kapasitans
venlerin artmasının hipotansiyona sebep
olduğunu belirtmişlerdir (21). Desalu ve
arkadaşları ise volüm
yüklenmesi,
vazopressör
kullanılması
(efedrin,
fenilefrin) ve hastanın sol tarafa yatırılması
ile
hipotansiyon
insidansının
azaltılabileceğini yaptıkları çalışmada
göstermişlerdir (9). Kendi kliniğimizde de
Desalu
ve
arkadaşlarına
benzer
uygulamalar
yaptığımızdan
dolayı
hastalarımızda daha az hipotansiyon
atakları olmaktadır.
Sezeryan ameliyatlarında spinal
anestezi esnasında anne kan basıncının
kontrolü için hem fenilefrin hem de efedrin
kullanılmaktadır. Ülkemizde fenilefrin
olmadığından dolayı sadece efedrin
kullanılmaktadır.
Efedrin
obstetrik
anestezide uteroplasental kan akımını
korumak için tercih edilen bir vazopressör
olup proflaktif olarak kullanıldığı gibi
hipotansiyon durumunda İV bolus ya da İV
infüzyon şeklinde kullanılabilmektedir (9).
Spinal
anestezi
sonrası
oluşan
hipotansiyonu önlemede operasyondan 1520 dk önce verilen kolloid ve kristallodlere
göre vazopressörlerin daha efektif olduğu
birçok çalışmada gösterilmiştir (9,22).
Ancak
Günüşen
ve
arkadaşlarıysa
proflaktik sıvı yüklemesi sonrası spinal
anestezi
uygulanması
ve
oluşan
hipotansiyonun
efedrin
ile
tedavi
edilmesini önermişlerdir. Bu şekilde
hiportansiyon
ataklarının
daha
az
görülebileceğini belirtmişlerdir. Kendi
kliniğimizde
de
benzer
protokolü
uyguladığımız
için
Günüşen
ve
arkadaşlarına katılıyoruz.
Spinal
anestezi
sonrası
hipotansiyona bağlı annede oluşan en sık
oluşan yan etkinin bulantı ve kusma
olduğu bu riskin kullanılan tekniğe,
duyusal bloğun T5’in üzerinde olup
olmamasına, hipotansiyonun şiddetine,
cerrahi uyaranlara, opioid kullanılmasına
ve önceden taşıt tutmasına göre şiddeti ve
sıklığının değişebileceği yapılan birçok
çalışmada gösterilmiştir (9,11,23-24).
Yapılan bir çalışmada vasküler rezistansın
efedrin
gibi
vazopressörlerin
kullanılmasıyla anne tansiyonunun normal
sınırlarda tutularak bulantı, kusma, baş
dönmesi gibi sorunların önlenebileceği
belirtilmektedir (22). Bu çalışmalara
31
benzer olarak kendi vakalarımızda da
bulantı kusma görülen hastaların tamamı
hipotansiyon gelişen olgular olup efektif
bir şekilde kullanılan efedrine yanıt veren
olgulardan oluşmaktaydılar.
Spinal anestezi sonrası oluşan
hipotansiyonun
gelişmesinden
çok,
hipotansiyonun şiddeti ve süresi de
önemlidir. Hipotansiyonun tedavisi hızlı
yapıldığı zaman hem fetüs hem de Apgar
skorları üzerine zararlı etkilerinin olmadığı
ancak hipotansiyon süresinin uzaması
uteroplasental kan akımını azaltarak fetal
asidoz ve düşük Apgar skoruna sebep
olduğu birçok çalışmada vurgulanmıştır
(4,6,9,15,23,25).
Yapılan
başka
çalışmalarda sezeryan ameliyatlarında
spinal ve genel anestezinin geç dönemde
birbirlerine üstünlüklerinin olmadığı ancak
genel anestezide yenidoğan birinci dk
Apgar skorlarının daha düşük ve maske
ventilasyon ihtiyacının daha fazla olduğu,
beşinci dk da ise bu farkın olmadığını
bulunmuştur (4,6). Bu sonuçlara dayanarak
sezeryan ameliyatlarında spinal anestezinin
iyi bir tercih olabileceğini önermişlerdir.
Tüm bu çalışmalardan elde edilen bulgular
çalışmamız destekler nitelikte olduğunu
düşünmekteyiz.
Sonuç olarak bu bilgilerin ışığı
altında tüm anestezi türlerinin sezeryan
ameliyatlarında güvenli olabildiği ancak
çalışmamızda
olduğu
gibi
spinal
anestezinin
yenidoğan
üzerindeki
sonuçlarının genel anesteziye göre daha
fazla avantaj sağladığı görülmektedir. Bu
avantajın Hem anne hem de bebeğinin
optimal sonuçları sağlaması için anestezi,
çocuk ve kadın doğum uzmanları
arasındaki takım çalışmasının gerekli
olduğunu ve bu takım çalışmasının hem
spinal hem de genel anesteziye bağlı
oluşabilecek olası yan etkilerin sebep
olduğu
morbidite
ve
mortaliteyi
azaltabileceğini düşünmekteyiz.
Kaynaklar
1. McDonnell NJ, Paech MJ, Clavisi
OM, Scott KL; ANZCA Trials
Group. Difficult and failed
intubation in obstetric anaesthesia:
an observational study of airway
management and complications
associated with general anaesthesia
for caesarean section. Int J Obstet
Anesth. 2008;17:292-97.
2. Hawkins JL. Anesthesia-related
maternal mortality. Clin Obstet
Gynecol. 2003;46:679-87.
3. 3.Karaman S, Akercan F, Akarsu T,
Firat V, Ozcan O, Karadadas N.
Comparison of the maternal and
neonatal effects of epidural block
and of combined spinal-epidural
block for Cesarean section. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol.
2005;121:18-23.
4. McDonnell NJ, Paech MJ. General
anaesthesia
for
emergency
caesarean delivery: is the time
saved worth the potential risks?
Aust NZJ Obstet Gynaecol.
2012;52:311-22.
5. Göktuğ A, Özayar E, Oba Ş,
Uysalel A. Sezaryen Olgularında
Uygulanan Rejyonel Anestezi
Tekniklerinin
Yan
Etkilerinin
Sonuçları. Türk Anest Rean Der
Dergisi. 2007;35:145-51.
6. Günüsen İ, Karaman S, Akercan F,
Fırat V. Elektif sezaryenlerde farklı
anestezi yöntemlerinin yenidoğan
üzerine
etkileri:
retrospektif
çalımsa.
Ege
Tıp
Dergisi.
2009;48:189-94.
32
7. Levy DM. Emergency Caesarean
section: best practice. Anaesthesia.
2006;61:786-91.
8. Beckmann M, Calderbank S.Mode
of anaesthetic for category 1
caesarean sections and neonatal
outcomes. Aust NZJ Obstet
Gynaecol. 2012;52:316-20.
9. Desalu I, Kushimo OT.Is ephedrine
infusion
more
effective
at
preventing
hypotension
than
traditional prehydration during
spinal anaesthesia for caesarean
section in African parturients? Int J
Obstet Anesth. 2005;14:294-99.
10. Kocamanoglu IS, Sarıhasan B,
sener B, Tur A, Sahinoglu H,
Sunter
T.
Sezaryen
operasyonlarında
uygulanan
anestezi
yöntemleri
ve
komplikasyonları: 3552 olgunun
retrospektif
degerlendirilmesi.
Turkiye klinikleri J Med Sci.
2005;25:810-16.
11. Uysallar E, Karaman S, Günüşen I,
Uyar M, Fırat V. Comparison of
the maternal and neonatal effects of
combined spinal-epidural block and
spinal block for cesarean section.
Agri. 2011;23:167-73.
12. Mancuso A, De Vivo A, Giacobbe
A, Priola V, Maggio Savasta L,
Guzzo M, De Vivo D, General
versus spinal anaesthesia for
elective caesarean sections: effects
on neonatal short-term outcome. A
prospective randomised study. J
Matern Fetal Neonatal Med.
2010;23:1114-8.
13. Tonni G, Ferrari B, De Felice C,
Ventura A. Fetal acid-base and
neonatal status after general and
neuraxial anesthesia for elective
cesarean section. Int J Gynaecol
Obstet. 2007;97:143-6.
14. Mattingly
JE,
D'Alessio
J,
Ramanathan J. Effects of obstetric
analgesics and anesthetics on the
neonate: a review. Paediatr Drugs.
2003;5:615-27.
15. Algert CS, Bowen JR, Giles WB,
Knoblanche GE, Lain SJ, Roberts
CL. Regional block versus general
anaesthesia for caesarean section
and
neonatal
outcomes:
a
population-based study. BMC Med.
2009;29:7-20.
16. Soltanifar S, Russell R.The
National Institute for Health and
Clinical
Excellence
(NICE)
guidelines for caesarean section,
2011 update: implications for the
anaesthetist. Int J Obstet Anesth.
2012;21:264-72.
17. Beckmann M, Calderbank S. Mode
of anaesthetic for category 1
caesarean sections and neonatal
outcomes. Aust NZJ Obstet
Gynaecol. 2012;52:316-20.
18. 18.Reynolds
F,
Seed
PT.
Anaesthesia for Caesarean section
and neonatal acid-base status: a
meta-analysis.
Anaesthesia.
2005;60:636-53.
19. Sigalas J, Galazios G, Tsikrikoni I,
Scordala
M,
Vogiatjaki
T,
Spanopoulou PI, Tsikouras P. The
influence of the mode of
anaesthesia in the incidence of
neonatal morbidity after an elective
caesarean section. Clin Exp Obstet
Gynecol. 2006;33:10-12.
20. Kavak ZN, Başgül A, Ceyhan
N.Short-term outcome of newborn
infants: spinal versus general
anesthesia for elective cesarean
section. A prospective randomized
33
study. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol. 2001;100:50-4.
21. Tamilselvan P, Fernando R, Bray J,
Sodhi M, Columb M. The effects of
crystalloid and colloid preload on
cardiac output in the parturient
undergoing
planned
cesarean
delivery under spinal anesthesia: a
randomized trial. Anesth Analg.
2009;109:1916-21.
22. Ngan Kee WD. Prevention of
maternal hypotension after regional
anaesthesia for caesarean section.
Curr
Opin
Anaesthesiol.
2010;23:304-49.
23. 23. Weeks S. Reflections on
hypotension
during
Cesarean
section under spinal anesthesia: do
we need to use colloid? Can J
Anaesth. 2000;47:607-10.
24. Carpenter RL, Caplan RA, Brown
DL, Stephenson C, Wu R.
Incidence and risk factors for side
effects of spinal anesthesia.
Anesthesiology. 1992;76:906-16.
25. Nishikawa K, Yokoyama N, Saito
S, Goto F. Comparison of effects of
rapid colloid loading before and
after spinal anesthesia on maternal
hemodynamics
and
neonatal
outcomes in cesarean section. J
Clin Monit Comput. 2007;21:1259.
34
Gürbüzler ve ark.
Orijinal Makale
Orofarengeal Tularemi’de Streptomisin Tedavisinin Odyolojik Monitörizasyonu
The Audiological Monitoring of Streptomycin Treatment in Oropharyngeal Tularemia
1
Levent Gürbüzler, 1Sema Koç, 1İbrahim Aladağ, 1Harun Soyalıç, 1Ceyhun Aksakal,
1
Göksel Göktaş
Özet
Gaziosmanpaşa
1
Üniversitesi
Tıp
Fakültesi KBB ve Baş
Boyun
Cerrahisi
Anabilim Dalı, Tokat/
Türkiye.
Yazışma Adresi:
Yrd. Doç. Dr. Levent
Gürbüzler,
Gaziosmanpaşa
Üniversitesi
Tıp
Fakültesi KBB ve Baş
Boyun
Cerrahisi
Anabilim Dalı, Tokat/
Türkiye.
Tel:05355619505
email:gurbuzler@yahoo.
com
Amaç: Orofarengeal Tularemi hastalarının tedavisinde kullanılan
ototoksik bir ajan olan streptomisinin odyolojik monitörizasyon
sonuçlarının değerlendirilmesi.
Yöntem: Streptomisin tedavisi alan hastaların tedavi öncesi,
tedavi sırasında ve tedavi sonrası yapılan saf-ses odyometri
testleri retrospektif olarak analiz edilmiştir. Amerikan KonuşmaDil ve İşitme Birliği kriterlerine göre her iki kulaktaki
ototoksisite oranı araştırılmıştır.
Bulgular: Toplam 11 hastaya 14 gün boyunca günlük 2 gr.
streptomisin tedavisi verilmiştir. Bu hastaların sağ ve sol olmak
üzere 22 kulağına odyolojik monitörizasyon yapılmıştır. Tedavi
öncesi saf-ses odyometresi kontrol olarak ele alındığında hiçbir
hastada tedavi esnasında ve sonrasında ototoksisite gelişmemiş
olup, ototoksisite oranı %0 olarak gerçekleşmiştir.
Sonuç: Kümülatif 28 gr. ve 14 günlük streptomisin tedavisi
ototoksisite açısından güvenli bir doz ve tedavi süresi gibi
gözükmesine rağmen hasta sayısının sınırlı olması nedeniyle
genelleme yapılabilmesi için daha geniş serilere ihtiyaç vardır.
Anahtar Kelimeler: Streptomisin, ototoksisite, odyolojik
monitörizasyon
Abstract
Objective: To evaluate the results of the audiological monitoring of
stretptomycin, which is an otototoxic agent utilized in oropharyngeal
tularemia patients
Method: The pre-treatment, during treatment and post-treatment
pure-tone audiometric tests of the patients administered streptomycin
were analyzed respectively. The ototoxicity rate of both ears was
investigated according to the American Speech-Language-Hearing
Association criterias.
Results: Daily 2 gr. streptomycin therapy was administered to a total
number of 11 patients for 14 days. Audiological monitoring was
performed to 22 ears including the right and left ear of the patients.
As the pre-treatment pure-tone audiometry was considered to be the
control, no ototoxicity had occurred during and after treatment and
the ototoxicity ratio was 0%.
Conclusion: Although streptomycin therapy with a cumulative
dosage of 28 gr. and a 14 day treatment duration seems to be safe
for ototoxicity, larger series are necessary to make a generalization
due to the limited patient number.
Keywords: Streptomycin, ototoxicity, audiological monitoring
Giriş
35
Tularemi;
Kuzey
Yarımküre’de
görülen yüksek enfektiviteye sahip ve
virülan gram-negatif bir ajan olan
Francisella tularensis’in neden olduğu
zoonotik bir hastalıktır. Orofarengeal
tularemi tüm vakaların %12’sini ve
Türkiye’de en yaygın görülen şeklini
oluşturmaktadır
(1).
Günümüzde
tulareminin tedavisinde streptomisin (ST)
ve gentamisin gibi aminoglikozit (AG)
ajanlar kulanılmaktadır (2).
AG antibiyotiklerin ototoksik yan
etkisi bilinmektedir (3,4). AG kullanımına
bağlı işitme kaybı sıklığı %0 ile %68
arasındaki oranlarda değişmektedir (5).
Yapılan çalışmalar, ototoksik yan etkilerin
öncelikle kohleanın bazal kıvrımında
başladığını, bu yüzden yüksek frekansları
etkileyen işitme kaybı meydana geldiğini
ve tedavi sürecinin devam etmesiyle işitme
kaybının, günlük hayatımızda daha fazla
kullandığımız konvansiyonel frekanslara
ilerlediğini göstermiştir (5,6,7).
Potansiyel ototoksik etkisi bulunan bir
ilacın kullanımı sırasında oluşabilecek
işitme kaybının belirlenmesinde en etkili
yöntem,
seri
odyometrik
testlerin
yapılmasıyla işitme eşiklerinin ölçümünü
sağlayan
odyolojik
monitörizasyon
yöntemidir. Amerikan Konuşma-Dil ve
İşitme Birliği’nin (AKDİB) 1994 yılında
belirlemiş olduğu kriterlere göre ideal bir
odyolojik
monitörizasyonda
hem
konvansiyonel frekanslar (0,25-8 kHz.)
hem de yüksek frekanslar (9-20 kHz.)
ölçülmelidir (8).
Bu çalışmada, daha önce orofarengeal
tularemi nedeniyle ST tedavisi almış
hastaların
odyolojik
monitörizasyon
sonuçları değerlendirilmiş, kullanılan doz
ve sürenin ototoksik etkisi araştırılmıştır.
Gereç ve Yöntem
Bu çalışma, orofarengeal tularemi
tanısıyla ST tedavisi almış 11 hastanın
odyoloji sonuçlarının değerlendirildiği
retrospektif bir çalışmadır. Hastalar, 14
gün boyunca 12 saatlik aralıklarla 1 gr.
intramuskuler ST ile tedavi edilmişlerdir.
Orofarengeal tularemi tanısı; non-spesifik
antibiyoterapiye
rağmen
düzelmeyen
tonsillit ve/ve ya farenjitle birlikte servikal
lenfadenopatisi olan ve epidemik bölgede
yaşayan
şüpheli
hastaların
kan
numunelerinin incelenmesiyle konulmuştur.
Bu kan numuneleri serolojik olarak
mikroglütinasyon yöntemi ile çalışılmış ve
antikor titreleri 1:160 ve üzeri olan
değerler
tularemi açısından poztitif
sayılmıştır.
Tüm hastalara tedavi öncesi bazal
işitme eşiklerin saptanması amacıyla 250
Hz, 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 3000 Hz,
6000 Hz ve 8000 Hz frekansları kapsayan
konvansiyonel
saf-ses
odyometrisi
(Interacoustics
AC
40,
Clinical
Audiometer, Danimarka), timpanometri
(Interacoustics
AZ
26,
Impedance
Auidometer, Danimarka) ve 12.000 Hz,
14.000 Hz ve 16.000 Hz frekansları içeren
yüksek frekans saf-ses odyometrisi (KOS
R 80 yüksek frekans kulaklık, Danimarka)
yapılmıştır. Hem konvansiyonel hem de
yüksek frekans saf-ses odyometrik
inceleme odyolojik monitorizasyon amacı
ile tedavinin 5. günü, 10.günü ve tedavi
sonrası 1. ayda tekrarlanmıştır.
Her hastanın bazal işitme testi kendi
kontrolü olarak kabul edilmiş ve
ototoksisite
gelişmesine
AKDİB’nin
belirlediği kriterlere göre karar verilmiştir.
Buna göre; 1) Herhangi bir frekanstaki 20
dB ve üzeri değişiklik 2) İki ardışık
frekanstaki 10 dB ve üzeri değişiklik 3) Üç
ardışık
frekanstaki
işitme
kaybı
ototoksisite olarak değerlendirilmiştir.
36
üzere toplam 4 kez saf-ses odyometrik
inceleme yapılmıştır.
Toplam 11 hastanın odyometrik
AKDİB kriterleri baz alındığında 11
incelemeleri
retrospektif
olarak
hastanın
22
kulağında
ototoksisite
incelenmiştir. Hastaların 6 tanesi (%54,5)
gelişmemiş ve ototoksisite oranı %0 olarak
kadın, 5 tanesi (%44,5) erkekti. Yaş
gerçekleşmiştir. Tüm hastaların sağ
aralığı 15 ile 62 arasında değişmekteydi.
kulaklarına yapılan 4 saf-ses odyometrinin
(Ortalama: 39,45) Toplam tedavi süresi 2
işitme eşik ortalamaları grafik halinde
hafta olup, her hasta toplam 28 gr. ST
çizilmiştir (Grafik 1). Yine tüm hastaların
almıştır. Hastalara tedavi öncesi ve
sol
kulaklarının
saf-ses
odyometri
tedavinin 5. günü, 10. günü ve 1. ayı olmak
sonuçlarına göre işitme eşik ortalamaları
grafik halinde belirtilmiştir (Grafik 2).
Grafik 1. Tedavi öncesi, tedavi sırasında 5. gün ve 10. gün ve tedavi sonrası 1. aydaki sağ
kulak ortalama işitme eşikleri
Bulgular
80
70
Tedavi Öncesi
60
50
Tedavinin 5. günü
40
30
Tedavinin 10.günü
20
10
Tedavinin 1. ayı
0
Grafik 2. Tedavi öncesi, tedavi sırasında 5. gün ve 10. gün, ve tedavi sonrası 1.aydaki sol
kulak ortalama işitme eşikleri
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Tedavi öncesi
Tedavının 5.günü
Tartışma
37
Ototoksisite
potansiyeli
taşıyan
ajanlarla tedavi esnasında konuşmayı
ayırtetmede
önemli
frekansların
etkilenmesinden önce, işitmede oluşan
değişiklikleri tespit etmek amacıyla işitme
monitörizasyonu yapılması ile ilgili
herhangi bir tereddüt yoktur. Bir
montitörizasyondan
beklenen
günlük
hayatta konuşma sırasında en fazla ihtiyaç
duyduğumuz frekanslarda bir hasar
oluşmadan ototoksisite başlangıcını tespit
etmesi, işitme kaybını erken anlaması ve
bu şekilde tedavide kullanılan ajana ve/ve
ya ajanlara yapılacak müdahalelerle
işitmeyi korumaya imkan sağlamasıdır.
AG antibiyotiklerin, antimikrobiyal
etkinliği,
ucuz
olması
ve
kolay
ulaşılabilmesi gibi olumlu özelliklerin
yanında
maalesef
nefrotoksisite,
nörotoksisite ve ototoksisite gibi yan
etkileri
de
mevcuttur.
Renal
fonksiyonlardaki
bozulmanın
ilk
safhasında AG tedavisinin kesilmesiyle,
ilaca bağlı gelişen nefrotoksisitenin
irreversibl olabileceği gösterilmiştir (7).
Diğer taraftan kohleotoksik etki genellikle
kalıcıdır. ST daha çok vestibülotoksik
olarak bilinse de AG antibiyotiklerin hem
vestibüler hem de kohlear organlarda hasar
oluşturma ihtimali potansiyel olarak
mevcuttur (9). Histolojik çalışmalar
sistemik hasarın kohleanın bazal kısmında
başladığını ve apikal uca doğru ilerlediğini
göstermiştir (10,11). Aynı şekilde
hasarlanma ilk etapta bazal membranın dış
titrek
tüylü
hücrelerinde
meydana
gelmekte ve iç titrek tüylü hücrelere doğru
progrese olmaktadır (10). Klinik açıdan ise
işitmede
bozulma
ve
tinnitus
görülmektedir. İlk başta yüksek frekanslar
etkilenmekte ve ilerleyen dönemde alçak
frekanslarda da işitme eşiğinde azalma
oluşmaktadır (5-7). Ototoksisite sürecinin
devamında ise sekinci sinirde de
hasarlanma meydana gelebilmektedir (7).
Bizim çalışmamızda, AKDİB kriterleri
göz önüne alındığında ST tedavisi sonucu
herhangi bir kohleotoksik etki ile
karşılaşılmamıştır. Bu durumun kullanılan
tedavi süresinin 2 hafta olması nedeniyle
hastalara verilen kümülatif dozun az
olmasına bağlı olduğunu düşünmekteyiz.
Nitekim Peloquin ve arkadaşları, (12)
yapmış
oldukları
çalışmada;
mikobakteriyel
enfeksiyonu
geçiren
hastalara aminoglikozit tedavisi verip,
toksik etkilerinin tedavi frekansıyla ilişkili
olup olmadığını araştırmak üzere her gün
tedavi verilen ile haftada 3 kez tedavi
verilen
grupları karşılaştırmışlardır.
Sonuçta gelişen ototoksik etkinin tedavi
frekansıyla ilişkili olmadığını, daha çok
tedavi süresi ve buna bağlı olarak artmış
kümülatif tedavi dozunun ototoksik yan
etki ile ilişkili olduğunu saptamışlardır. En
fazla ototoksik etkiye, %22’lik oran ile 8
hafta ve daha fazla tedavi alan hastalarda
rastlamışlarken, en az yan etki %7’lik oran
ile 4 haftalık tedavi alan grupta izlenmiştir
(12). Bizim 2 haftalık tedavi sürecimiz bu
çalışmadaki tedavi sürelerine nazaran
belirgin ölçüde daha kısadır. Yine, Gülbay
ve ark.’nın (13) yapmış oldukları
çalışmada 1149 tüberküloz hastasının
ototoksisite oranı %1,9 olarak rapor
edilmiş ve ST tedavisi süresinin en az 2
hafta olduğu vurgulanmıştır.
Yüksek frekanslarında ototoksisite
gelişmiş hastalarda yeni bir tedavi stratejisi
geliştirmek gerekmektedir. Bu stratejideki
alternatifler ise; daha az potansiyel
ototoksik etkiye sahip eşdeğer etkinliğe
sahip başka bir antibiyotik ile tedaviye
devam etmek, tedavideki ajanı daha az
riskli ve daha az etkin bir antibiyotik ile
değiştirmek, yan etkinin azalacağı bir
tedavi doz ayarlaması yapmak ve AG
38
dozajını azaltacak başka antibiyotiklerle
kombine bir tedavi yolunu seçmektir.
Erken dönemde saptanmış ototoksisitenin
günlük iletişimimizdeki ana frekansları
etkilemeden yapılacak alternatif tedavi
stratejisinin önemi açıktır. Orofarengeal
tularemi
hastalığı
ele
alındığında,
parenteral ST tedavisini kabul etmeyen ve
ya tedavi esnasında ototoksisite gelişen
hastalarda günlük tek doz doksisiklin 200
mg. ve günde 2 kez siprofloksasin 500 mg.
ile antibiyoterapi gibi tedavi alternatifleri
vardır (2,14).
AG ototoksisitenin mekanizması ile
ilgili çalışmalar incelendiğinde, reaktif
oksijen
türlerinin
süreci
başlattığı
düşünülmektedir (15,16). AG’ler demir
içeren
kompleksler
meydana
getirebilmekte, bu komplekslerde ansatüre
yağ asitlerini katalizleyerek süperoksit
radikaller ve lipid peroksit gibi oksidatif
stres ürünü maddelerin oluşumunu
indükleyebilmektedir.
Bu
serbest
radikallerin daha sonra apopitoza ve
nekrotik hücre ölümüne neden olduğuna
inanılmaktadır (15,16). Bu yüzden serbest
radikallerin inhibe edilerek denge halinde
tutulmasına
yarayan
antioksidan
maddelerin kullanımı gündemdedir (17).
AG gibi ototoksik ilaçların tedavisi
sırasında odyolojik monitörizasyon çok
önemli olup, bu monitörizasyondaki safses odyometrelerin yüksek frekanslarıda
kapsaması zaruridir. Yaptığımız çalışmada
2 haftalık ST tedavisine sekonder
ototoksisite gelişmemiş olup kullandığımız
kümülatif dozun güvenli olabileceği akla
gelebilmekle beraber hasta sayımızın kısıtlı
olması nedeniyle daha fazla sayıdaki
hastaların katıldığı çalışmaların gerekliliği
de açıktır.
Kaynaklar
1. Oztoprak N, Celebi G, Hekimoglu K,
Kalaycioglu B. Evaluation of cervical
computed tomography findings in
oropharyngeal tularaemia. Scand J
Infect Dis. 2008;40:811-4.
2. Meric M, Willke A, Finke EJ, Grunow
R, Sayan M, Erdogan S, Gedikoglu S.
Evaluation of clinical, laboratory, and
therapeutic features of 145 tularemia
cases: the role of quinolones in
oropharyngeal
tularemia.
APMIS.
2008;116:66-73.
3. Matz GJ. Aminoglycoside cochlear
toxicity. Otolaryngol Clin North Am.
1993;26:705-12.
4. Guthrie OW. Aminoglycoside induced
ototoxicity. Toxicology. 2008;249:91-6.
5. Fausti SA, Larson VD, Noffsinger D,
Wilson RH, Phillips DS, Fowler CG.
High
frequency
Audiometric
Monitoring Strategies for Early
Detection of Ototoxicity. Ear Hear.
1994;15:232-9.
6. Priuska EM, Schacht J. Mechanism and
prevention
of
aminoglycoside
ototoxicity: outer hair cells as targets
and tools. Ear Nose Throat J.
1997;76:164-71.
7. Fausti SA, Henry JA, Schaffer HI,
Olson DJ, Frey RH, McDonald WJ.
High-frequency audiometric monitoring
for early detection of aminoglycoside
ototoxicity.
J
Infect
Dis.
1992;165:1026-32.
8. American
Speech-Language-Hearing
Association (ASHA). Guidelines for the
audiologic management of individuals
receiving
cochleotoxic
drug
therapy. Asha. 1994;36:11–9.
9. Rizzi MD, Hirose K. Aminoglycoside
ototoxicity. Curr Opin Otolaryngol
Head Neck Surg. 2007;15:352-7.
10. Huizing EH, de Groot JC. Human
cochlear pathology in aminoglycoside
39
ototoxicity-a review. Acta Otolaryngol
Suppl. 1987;436:117-25.
11. Koegel
L
Jr.
Ototoxicity:
a
contemporary
review
of
aminoglycosides,
loop
diuretics,
acetylsalicylic
acid,
quinine,
erythromycin, and cisplatinum. Am J
Otol. 1985;6:190-9.
12. Peloquin CA, Berning SE, Nitta AT,
Simone PM, Goble M, Huitt GA,
Iseman MD, Cook JL, Curran-Everett
D. Aminoglycoside toxicity: Daily
versus thrice-weekly dosing for
treatment of Mycobacterial Diseases.
Clin Infect Dis. 2004;38:1538-44.
13. Gülbay BE, Gürkan OU, Yildiz OA,
Onen ZP, Erkekol FO, Baççioğlu A,
Acican T. Side effects due to primary
antituberculosis drugs during the initial
phase of therapy in 1149 hospitalized
patients for tuberculosis Respir Med.
2006;100:1834-42.
14. Eliasson H, Bäck E. Tularaemia in an
emergent area in Sweden: An analysis
of 234 cases in five years. Scand J
Infect Dis. 2007;39: 880-9.
15. Rybak LP, Ramkumar V. Ototoxicity.
Kidney Int. 2007;72:931-5.
16. Rybak LP, Whitworth CA. Ototoxicity:
therapeutic opportunities. Drug Discov
Today. 2005;10:1313-21.
17. Lesniak W, Pecoraro VL, Schacht J.
Ternary complexes of gentamicin with
iron and lipid catalyze formation of
reactive oxygen species. Chem Res
Toxicol. 2005;19:357–64.
Olgu Sunumu
Şıvgın ve ark.
40
Spinal Kord Basısı ile Prezente Olan Kolorektal Kanser: Olgu Sunumu
Colorectal Cancer Presenting with Metastatic Spinal Cord Compression: A Case Report
1
Hakan Şıvgın, 2Mehmet Kılınç, 3Banu Öztürk, 4Erkan Gökçe, 5Abdulkerim Yılmaz,
1
Mustafa Barut, 1Mustafa Sağcan, 1Yeliz Bilir
_________________________________________________________________________
Özet
Metastatik spinal kord basısı kanser hastalarında ciddi bir iskelet ilişkili olaydır. Kolorektal kanserin
iskelet metastazları nadir görülür ve kötü prognozludur. Burada metastatik spinal kord basısı ile
prezente olan bir kolorektal karsinom olgusunu sunduk.
Altmış altı yaşında erkek hasta alt ekstremitede progresif
1
motor ve duyu kaybı ile başvurdu. Görüntüleme
yöntemleri sonucu torakal 9-10 düzeyinde metastatik
Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları
spinal kord basısı saptandı. Acil dekompresyon cerrahisi
Anabilim Dalı, Tokat.
uygulandı ve ileri tetkikler sonucu akciğer ve karaciğer
metastazları olan kolorektal kanser tanısı konuldu.
2
Parapleji kısmen düzeldi. Ancak hasta 5 ay içinde ex oldu.
Tıp Fakültesi,
Nöroşirürji
Sonuç olarak; kolorektal kanserde metastatik spinal kord
Anabilim Dalı, Tokat
basısı nadir ancak ciddi bir komplikasyondur. Ayrıntılı
anamnez ve tıbbi öykü kolorektal kanser tanısı koymak
3
için hekimlere ışık tutabilir.
Anahtar kelimeler: Kolorektal kanser, spinal kord,
Tıp Fakültesi, Tıbbi Onkoloji
metastaz.
Bilim Dalı, Tokat
Abstract
Metastatic spinal cord compression is a severe skeletal
4
related event in cancer patients. Presentation of colorectal
Tıp
Fakültesi,
carcinoma with skeletal metastasis is rare and associated
with a poor prognosis. Herein we reported a colorectal
Radyodiagnostik
Anabilim
cancer patient presenting with metastatic spinal cord
Dalı, Tokat
5
compression. A 66-year-old male patient was admitted to
hospital with progressive sensory-motor deficit in legs.
Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji
Imaging studies demonstrated metastatic spinal cord
Bilim
Dalı,
compression at the level of thorokal 9-10 vertebras.
Tokat
Decompression surgery was performed immediately and
diagnostic procedure indicated a colorectal tumor with
lung and liver metastasis. Paraplegia was partly resolved.
Yazışma adresi:
However, he died after 5 months due to disease
Doç. Dr. Banu Öztürk
progression. We concluded that metastatic spinal cord
compression was a rare but severe complication of
colorectal cancer. Detailed anamnesis and medical history
Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları
may help to physicians for diagnosing colorectal cancer.
Anabilim Dalı, Tıbbi
Onkoloji Bilim Dalı
Tel: 03562129500
GSM: 05325423252
Key words: colorectal cancer, spinal cord, metastasis.
Giriş
Metastatik
spinal
kord
kompresyonu vertebral tutlumlu kemik
metastazlı hastaların %20’sinde görülen bir
41
komplikasyondur (1-3). Spinal metastazlar
en sık, meme, prostat, akciğer, hemopoetik
sistem ve böbrekten köken almaktadır.
Vertebra metastazlarının çoğu bir veya iki
vertebra segmentini tutar (2-4) Kolorektal
kanserlerin hematojen yolla kemik
metastazı diğer solid organ tümörlerine
göre daha az sıklıkta görülür, rektum
kanseri sakruma direkt invazyon yapabilir
(5-7). Kemik metastazların en sık belirtisi
ağrı
olmakla
birlikte
%25
olgu
asemptomatik
olabilir
(6).
Spinal
metastazların birçoğu asemptomatiktir.
Semptomatik olanlarda ağrı ve nörolojik
bulgular ön planda olup kanserli
olguların %5-10’unda ilk bulgu spinal kord
basısıdır (1-4). Spinal kord basısı ile gelen
olguların tanı anında %50’sinde primer
odak belli olmayabilir ve yaklaşık
olarak
%10 olguda primer odak
saptanamaz (1-4). Metastatik spinal kord
kompresyonu eğer zamanında ve uygun
tedavi edilmezde kompresyon düzeyinin
distalinde irreversibl nörolojik defisid ile
sonuçlanır. Kolorektal kanserlerde kemik
metastazları nadir ve genellikle hastalığın
ilerleyen
seyri
esnasında
görülür,
metastatik spinal kord kompresyonu nadir
görülen bir komplikasyondur. Olgumuz ilk
prezentasyonu metastatik spinal kord basısı
olan bir kolorektal karsinom olup acil
dekompresyon sonrası tanıye gidilmesi
bakımından nadir bir olgudur.
Olgu Sunumu
Bel ağrısı ve alt ekstremitede
güçsüzlük yakınması ile hastaneye
başvuran 66 yaşında erkek hastanın fizik
muayenesinde hepatomegali, nörolojik
muayenesinde alt ekstremitede hemipleji,
derin tendon reflekslerinde kayıp saptandı.
Yapılan
labaratuvar
tetkiklerinde
sedimantasyon:
61
mm/saat,
Lökosit:8970/mm3, Nötrofil:7380/mm3,
Hg:9.38 gr/dl, PLT:299000/mm3, ALT:37
U/L, AST:60 U/L, LDH:2011 U/L,
ALP:1108
U/L,
GGT:995
U/L,
kreatinin:0.6 mg/dl, BUN:24 mg/dl,
Na:137 mmol/L, K:4.8 mmol/L, Ca: 7.9
mg/dl saptandı. Direkt grafilerde (Resim 1)
torakal 9-10 vertebralarda yükseklik kaybı
saptanan hastaya torakal MR planlandı.
Resim 1. Direkt grafi: Torakal 9-10
vertebralarda yükseklik kaybı.
MR’da torakal 9-10 vertebra düzeyinde
anterior subaraknoid mesafeyi oblitere
eden ve nöral foramenlere uzanım gösteren
korpustan epidural mesafeye uzanan
heterojen kontrastlanan yumuşak doku
komponentleri ve spinal korda bası
saptandı (Resim 2). Hasta mevcut klinik ve
görüntüleme
bulguları
sonucunda
metastatik spinal kord kompresyonu tanısı
konuldu. Nöroşirurji bölümü tarafından
acil olarak torakal 9-10 laminektomi, T10
vertebroplasti ve posterior semental
enstrumantasyon uygulandı. Operasyon
sonrası nörolojik muayenesinde hastanın
derin tendon reflekleslerinin yanıtı ve
hemiplejisinin kısmen düzeldiği gözlendi.
Resim 2. MR görüntülemede torakal 9-10
düzeyde anterior subaraknoid mesafeyi
oblitere eden, nöral foramenlere uzanan,
42
spinal kanalı daraltan yumuşak doku
yapılanması görülmektedir.
Tartışma
Primer tümör odağının belirlenmesi
amacıyla anamnezi derinleştirilen hastanın
yaklaşık 1 ay önce yaklaşık 10 gün süren
taze rektal kanama hikayesinin olduğu
öğrenildi. Tümör belirteçlerinden CEA: 66
ng/mL ve CA19-9: 999U/Ml olan hastanın
çekilen bilgisayarlı tomografileri sonucu
akciğer ve karaciğer metastazları saptandı.
Kolonoskopide girişten itibaren 10. cm’den
başlayan ve sigmoidin distaline kadar
uzanan lümeni anuler tarzda çevreleyen
sert, nekrotik ve üzeri hafif kanamalı kitle
izlendi (Resim 3) ve çoklu biyopsi alındı.
Gerek torakal metastaz gerek rektal kitle
patoloji sonuçları adenokarsinom ile
uyumlu geldi. Torakal vertebra metastazına
yönelik cerrahi dekompresyon sonrası sağ
alt ekstremitesinde motor güçte artış
saptanan hastaya kemoterapi planlandı.
Hastaya 3 siklus sistemik kemoterapi
(kapesitabin
ve
okzaliplatin
kombinasyonu)
ve
zoledronik
asit
uygulandı ancak hastalık progresyonu
nedeni ile hastamız 5 ay sonra kaybedildi.
Resim 3. Kolonoskopi: rektumda lümeni
çepeçevre saran ülserovejetan kitle.
Kolorektal kanser dünyada en sık
görülen üçüncü kanser türüdür. Dünyada
her yıl 1 milyondan fazla kişiye kolorektal
kanser
tanısı
konulmakta
ve
bunların %50'sinden fazlasında hastalık,
metastaz
ile
seyretmektedir
(8,9).
Kolorektal kanserin sık görülen klinik
özellikleri
dışkılama
alışkanlılarında
değişiklik, hematokezya, rektal dolgunluk
hissi veya karın ağrısı olmakla beraber
abdominal distansiyon, bulantı, kusma,
kilo kaybı ve halsizlik gibi belirtiler de
olabilir (10,11). Kolorektal kanser tanısı
konan hastaların yaklaşık %20'si tanı
anında uzak metastaz yapmış durumdadır.
Kolorektal kanser, lenfatik, hematojen,
komşuluk ve transperitoneal yollarla
yayılır. En sık görülen metastaz bölgeleri,
bölgesel lenf nodları, karaciğer, akciğer ve
peritondur. Kolorektal kanserlerin kemik
metastazı
insidansı
%5.6-%10.1
arasındadır (13).
Kanthan ve arkadaşları (13)
tarafından 25 yılı kapsayan retrospektif bir
çalışmada kolorektal kanserde kemik
metastaz inisidansı %6.6 olarak bildirilmiş,
olguların %85’inde kemik metastazına
akciğer, karaciğer ve beyin metastazının
eşlik ettiği saptanmıştır. İtalya’da yapılan
çok merkezli bir retrospektif çalışmada en
43
sık tutulum bölgesi vertebral kemikler
olarak bildirilmiş (%64), iskelete bağlı
olaylar içinde kompresyon kırığı %10.2,
spinal kord basısı %6.4, spinal cerrahi
ihtiyacı %6.1 olarak bildirilmiştir (14).
Brown ve arkadaşları (15) tarafından
yayınlanan bir retrospektif seride, kemik
metastazlı kolorektal kanserli hastalarda en
sık tutulum bölgesi lumbal vertebralar
(%55), en sık başvuru semptomu ağrı
(%97) olarak bildirilmiş, motor güç kaybı
ve duyusal bulgular sırasıyla %69 ve %66
olarak bildirilmiştir. Olgumuz ilk geliş
semptomu torakal vertebral metastaz
sonucu gelişen spinal kord basısına bağlı
parapleji olan bir kolorektal kanser olması
ve acil cerrahi dekompresyon gerektirmesi
bakımından nadir bir olgudur. Literature
benzer
şekilde;
olgumuzda
kemik
metastazlarına eşlik eden akciğer ve
karaciğer metastazları mevcuttur ancak
hastanın prezentasyonu gastro-intestinal
sistem dışı bulgularla olmuştur.
Literatürde, kolorektal kanserde
tanıdan kemik metastazına kadar yaklaşık
10 aylık bir süre bildirilmiştir (14).
Olgumuz tanı anında kemik dahil sistemik
yayılıma sahiptir. Kolorektal kanserde
iskelet ilişkili olaya kadar median 2 aylık
bir süre bildirilmesine rağmen (14)
olgumuzda süreç çok hızlı olup derhal
spinal kord basısı gelişmiş ve cerrahi
uygulanmıştır.
İskelet ilişkili olaylar (patolojik
kırık, spinal kord basısı, kemikğe
radyoterapi veya cerrahi müdahale,
hiperkalsemi) kemik metastazlarının akut
sonuçları olup gerek sağkalımı gerek
yaşam
kalitesini
olumsuz
yönde
etkilemektedir (16).
Literatürde
kolorektal
kanserlerin
kemik
metastazlarının seyri hakkında veri azdır.
Spinal kord basılarında erken
müdahale kalıcı nörolojik sekel kalmaması
açısından hayati öneme haizdir. Olgumuz
tanı anında parapleji ile gelmiş, cerrahi
dekompresyon sonrası kas gücünde artış
olmakla beraber, non-ambulatuar olarak
izlenmiştir. Sosyo-ekonomik nedenlerle
radyoterapi almamış sistemik kemoterapi
ve bifosfonat tedavileri başlanmıştır.
Ancak 5 ay içinde hastalık progresyonu
nedeni ile hasta kaybedilmiştir.
Sonuç olarak; hastalıkların tanı ve
tedavi parametrelerindeki gelişim umut
verici olsa da primeri bilinmiyen bir
tümörün orjinin saptanmasında anamnez
ve fizik muayenenin en güvenilir yöntem
olabileceği hiçbir zaman göz ardı
edilmemelidir. Her ne kadar bizim
olgumuz primer açısından metastatik
rektum kanseri tanısı almış olsa da spinal
metaztaslara yönelik erken cerrahi ve
sonrasındaki
destekleyici
tedavilerin
birlikteliği morbidite ve mortaliteyi azaltan
önemli faktörlerdir
Kaynaklar
1. Walker MP, Yaszemski MJ, Kim CW,
Talac R, Currier BL. Metastatic disease
of the spine: evaluation and treatment.
Clin Orthop Rel Res. 2003;415:165-75.
2. Khan SN, Donthineni R. Surgical
management of metastatic spine
tumors. Orthop Clin N Am.
2006;37:99-104.
3. Chen F, Takahashi A, Omasa M, Neo
M, Fujibayashi S, Wada H, Bando T.
En bloc total vertebrectomy for lung
cancer invading the spine. Lung
Cancer. 2008;61:137-9.
4. Enkaoua
AE,
Doursounian
L,
Chatellier G, Mabesoone F, Aimard T,
Saillant G. Vertebral metastases: a
critical appreciation of the preoperative
prognostic tokuhashi score in a series
of 71 cases. Spine. 1997;22:2293-8.
44
5. Gelson WT, Rimmer MJ, Landells W,
Douds AC. Sacral metastasis as a
presentation
of
colonic
adenocarcinoma. J R Soc Med.
2007;100:191-2.
6. Wagner G: Frequency of pain in
patients with cancer. Recent Results
Cancer Res. 1984;89:64-71.
7. Weinstein JN: Differantial diagnosis
and surgical treatment of pathologic
spine fractures. Instr Course Lect.
1992;41:301-15.
8. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P.
Global cancer statistics, 2002. CA
Cancer J Clin. 2005;55:74-108.
9. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al.
Cancer statistics, 2008. CA Cancer J
Clin. 2008;58:71.
10. Speights
VO,
Johnson
MW,
Stoltenberg PH, Rappaport ES, Helbert
B, Riggs M. Colorectal cancer: current
trends in initial clinical manifestations.
South Med J. 1991;84:575-8.
11. Steinberg SM, Barkin JS, Kaplan RS,
Stablein DM. Prognostic indicators of
colon tumors. The Gastrointestinal
Tumor Study Group experience.
Cancer. 1986;57:1866-70.
12. Kose F, Sakalli H, Sezer A, Mertsoylu
H, Pourbagher A, Reyhan M, Ozyilkan
O. Colon adenocarcinoma and solitary
tibia metastasis: Rare entity. J
Gastrointest Canc. 2008;39;146-8.
13. Kanthan R, Loewy J, Kanthan SC.
Skeletal metastases in colorectal
carcinomas: a Saskatchewan profile.
Dis Colon Rectum. 1999;42:1592-7.
14. Santini D, Tampellini M, Vincenzi B,
Ibrahim T, Ortega C, Virzi V. Natural
history of bone metastasis in colorectal
cancer: final results of a large Italian
bone metastases study. Ann Oncol.
2012;7.
(on-line
published-DOI:
0.1093/annonc/mdr572)
15. Brown PD, Stafford SL, Schild SE,
Martenson JA, Schiff D. Metastatic
spinal cord compression in patients
with colorectal cancer. Journal of
Neuro-Oncology. 1999;44:175–80.
16. Coleman RE. Skeletal complications of
malignancy. Cancer. 1997;80:1588–94.
45
Olgu Sunumu
Çalışkan ve ark.
Lomber Cerrahi Sonrası Görülen Orta Serebral Arter Enfarktı: Olgu Sunumu
Middle Cerebral Artery Infarction Seen After Lumbar Surgery: Case Report
1
Tezcan Çalışkan, 2Sabri Gürbüz
1
Giresun Devlet
Cerrahisi Kliniği
Hastanesi,
Beyin
2
Haydarpaşa Numune Hastanesi, Beyin
Cerrahisi Kliniği
Yazışma Adresi:
Dr. Tezcan Çalışkan
Giresun Devlet Hastanesi, Beyin Cerrahisi
Kliniği
Tel: 05057647387
E-mail:
[email protected]
Özet
Lomber cerrahi sonrası görülen stroke çok nadir
olmasına rağmen yüksek morbidite ve mortalite
ile seyreden bir komplikasyondur. Genel olarak
spinal cerrahi inme riskini arttırmamakla birlikte
özellikle yaşlı ve risk faktörleri bulunan
hastalarda postoperatif stroke görülme riski daha
yüksektir. Burada 67 yaşında, posterior lomber
dekompresyon ve füzyon operasyonundan 6 saat
sonra Orta Serebral Arter (OSA) enfarktı görülen
bir erkek olgu sunuldu ve olası etyolojik
faktörler mevcut literature eşliğinde tartışıldı.
Anahtar Kelimeler: Lomber cerrahi, orta
serebral arter enfarktı, stroke, komplikasyon, risk
faktörleri
Abstract
Stroke, seen as a complication of lumbar surgery,
has high morbidity and mortality despite the fact
that it is seen very rarely. Spinal surgery does
not increase the possibility of stroke in general,
but in the patients who are old and have risk
factors for stroke the likelihood of stroke
increases. Here we report 67 years-old male
patient diagnosed with middle cerebral artery
infarction after a surgery of posterior lumbar
decompression and fusion and discuss possible
etiological factors under the light of current
literature.
Key Words: Lumbar surgery, middle cerebral
artery infarction, stroke, complication, risk
factors
46
Giriş
Serebrovasküler olay lomber spinal
cerrahiden sonra oldukça nadir görülen ancak
körlük, hemiparezi veya ölümle sonuçlanabilen
ciddi bir komplikasyondur. Özelikle risk
faktörleri bulunan hastalarda ciddi morbidite
ve mortalite nedenidir (1-3).
Postoperative stroke anestezi ile
peroperatif manevralarla veya her ikisiyle
ilişkili olabilmektedir (4,5). Spinal cerrahi
sonrası
gerçek
stroke
insidansı
ve
patofizyolojisi tam olarak bilinmemektedir (6).
Başka çalışmalarda postoperatif stroke
insidansı yapılan cerrahi türüne, cerrahinin
süresine ve eşlik eden risk faktörlerine göre
değişmekle birlikte 2,5/1000 ile 2/10000
arasında bildirilmiştir (5,7,8).
Stroke cerrahiden uzun sure sonra
görülebildiği gibi erken postoperatif dönemde
de görülebilmektedir (7,9). Ancak lomber
cerrahi sonrası erken dönemde görülen stroke
olgusu oldukça nadir görülen bir durumdur.
Burada, lomber dekompresyon ve füzyon
cerrahisinden 6 saat sonra orta serebral arter
iskemik enfarktı gelişen bir olgu sunulmuş ve
olası risk faktörleri mevcut literatür eşliğinde
tartışılmıştır.
Olgu Sunumu
Yetmiş üç yaşında kadın hasta 10
yıldır giderek şiddetlenen bel ağrısı ve son 6
ayda eklenen sağ kalçadan dize yayılan ağrı
yakınmalarıyla başvurdu. Yüz metrede
klaudikasyo tarifleyen hastanın medikal tedavi,
istirahat ve fizik tedaviden fayda görmediği
öğrenildi. Nörolojik muayenede motor defisit
saptanmadı. Hastanın lateral lomber direkt
grafisinde (Resim 1A) L3-4 ve L4-5
düzeylerinde anterolistezis saptandı.
Resim 1A. Lateral lomber direkt grafide
lomber
vertebra
diziliminde
bozulma,
instabilite bulguları 1B;Sagital kesitli T2
sekans MRG da l4-5 spondilolistesiz, l2-3 disk
gernisi, spinal kanal çapında daralma 1C;
aksiyal kesitli T2 sekans MRG larda birden
fazla seviyede spinal stenoz bulguları
diskopatiler.
Lomber MRG (Manyetik Rezonans
Görüntüleme) tetkikinde sağ L2-3 düzeyinde
kraniale migre disk hernisi, faset eklemlerde
dejenerasyon, hipertrofi, ve dar kanal saptandı
(Resim 1B, 1C).
Sağ kalça ve diz ağrısı nedeniyle
yapılan ortapedi konsültasyonunda herhangi
bir patoloi saptanmadı. Özgeçmişinde ilaçla
kontrol altında olan hipertansiyon ve kronik
obtrüktif
akciğer
hastalığı
mevcuttu.
Laboratuvar
değerleri
ve
sistem
muayenelerinde özellik yoktu.
Preoperatif hazırlıklar tamamlandıktan
sonra hastaya L2-3-4 laminektomi, sağ L2-3
diskektomi, bilateral L2-3-4-5 transpediküler
vida-rod sistemiyle stabilizasyon uygulandı.
Sorunsuz uyandırılan hastanın postoperatif
muayenesi tamamen normaldi. Hastanın
postoperatif yapılan lomber direkt grafi ve BT
(Bilgisayarlı
Tomografi)
tetkiklerinde
stabilizasyon sisteminde sorun olmadığı
görüldü (Resim 2A, 2B).
47
Resim 2A-B. Lomber A-P direkt grafide post
op stabilizasyon görünümü2B aksiyal kesiti
lomber BT de transpediküler vidaların
görünümü.
hastanın yapılan MRG anjiyografisinde sag
İKA (İnternal Karotid Arter)’da preoklüzif
darlık tespit edildi (Resim 3B). Nöroloji
kliniğinde takip edilen ve stabilize edilen hasta
koopere, dizartrik konuşur ve sol 1/5
hemiparetik olarak kontrole gelmek üzere
taburcu edildi.
Tartışma
Cerrahi yoğun bakımda takibi sorunsuz devam
ederken postoperatif 4. saatte uykuya meyilli
olması ve sol hemipleji gelişmesi üzerine
hastaya kranial BT, difüzyon MRG ve ADC
görüntüleme yapıldı. Kranial BT’de akut
patoloji saptanmayan hastanın difüzyon
ağırlıklı MRG ve ADC (Apparent Diffusion
Coefficient)’de sağ OSA (Orta Serebral Arter)
sulama alanında akut iskemik enfarkt saptandı
(Resim 3A).
Resim 3A-B. DifÜzyon MRG ve ADC
(Apparent
Diffusion
Coefficient)
haritalamasında sağ OSA enfarktına ait
görünüm 3B; MR Anjiografide sağ İKA’da
stenoz görünümü
Nöroloji konsültasyonu sonucunda tedavisine
başlanan ve nöroloji kliniğine devredilen
Postoperatif stroke lomber cerrahi
sonrası nadir görülmesine karşın; körlük,
hemiaparezi veya ölümle sonuçlanan olgular
bildirilmiştir (1-3,8,10-12). Patofizyoloji tam
olarak anlaşılamamış olmakla birlikte özellikle
serebrovasküler ve kardiyovasküler hastalıklar
açısından risk faktörleri bulunan hastalar
geçirecekleri cerrahinin kapsamına göre
ayrıntılı bir preoperatif değerlendirmeye tabi
tutulmalıdır.
Larsen ve arkadaşlarının (2) tüm
cerrahileri kapsayan çalışmasında 2463
hastanın
6’sında
postoperative
stroke
saptanmış ve insidans
%0.2 olarak
bulunmuştur. Spinal cerrahi sonrası stroke
insidansı ise yapılan cerrahi türüne, cerrahinin
süresine ve eşlik eden risk faktörlerine göre
değişmekle birlikte 2/10000 ile 2.5/1000
arasında bildirilmiştir (5,7,8).
Postoperative stroke gelişiminde ileri
yaş, diyabet, dislipidemi, ateroskleroz,
geçirilmiş serebrovasküler olay, koroner arter
hastalığı,
periferik
damar
hastalığı,
hipertansiyon, atrial fibrilasyon gibi risk
faktörleri, operasyon süresinin uzaması,
peroperatif aşırı kanamaya sekonder anemi ve
buna bağlı intraoperatif hipotansiyon etkili
olmaktadır (2,4,8,13,14). Operasyon sırasında
kullanılan kristalloid sıvıların aşırı sıvı
yüklenmesi ile birlikte sıvının intravasküler
alandan interstisyel alana geçerek doku
ödemine yol açtığı ve böylece arteryel
beslenmeyi bozarak iskemik komplikasyonları
arttırdığı savunulmuştur (13,14). Bu yüzden
postoperative stroke riskinin azaltılması için
preoperatif risk analizinin ayrıntılı yapılması,
risk grubundaki hastaların belirlenmesi ve
özellikle operasyonu prone pozisyonda
48
yapılacak
hastalarda
intraoperatif
sıvı
replasmanının dikkatli yapılması ve sıkı
monitörizasyonu önerilmektedir (15). Olgumuz,
67 yaşında olması, hipertansiyonu bulunması
ve karotis bifurkasyonunda aterosklerotik plak
varlığı nedeniyle stroke açısından risk
altındaydı. Operasyon prone pozisyonda
yapılmış, 3 saat sürmüş ve 400 mililitre (ml)
kanama olmuştur.
Ancak intraoperatif
hipotansiyon gözlenmemiştir.
Fiziksel aktivitenin artmasının stroke
riskini
azalttığı
birçok
çalışmada
vurgulanmıştır (16-18). Bu yüzden lomber
cerrahinin stroke riskini arttırmadığı, aksine
hastanın fiziksel aktivitesini arttırdığı için
stroke riskine karşı koruyucu olduğu
savunulmuştur (18,19). Wu ve arkadaşlarının
(6) yaptığı randomize kontrollü prospektif
çalışmada lomber cerrahi geçirenler ile normal
populasyon arasında stroke riski açısından
anlamlı fark bulunmamıştır. Özellikle yaşlı ve
risk faktörü bulunan hastalar postoperative
erken dönemde immobil olmaları nedeniyle
risk
altındadır.
Olgumuzda
stroke,
operasyondan 6 saat sonra görülmüş ve
postoperative dönemde hasta henüz mobilize
edilmemişken gelişmiştir.
Operasyonlarda dural yırtığa bağlı aşırı
Beyin Omurilik Sıvısı (BOS) drenajına bağlı
iskemik ve hemorajik enfarkt olgusu
bildirilmiştir (20). Ancak dural yırtık olmadan
oluşan stroke olgusu da bildirilmiştir (21).
Olgumuzda dural zedelenme olmamıştır.
Sonuç olarak, lomber spinal cerrahi
sonrası stroke görülme riski çok düşük
olmasına rağmen ciddi morbidite ve
mortaliteye yol açması nedeniyle önemlidir.
Bu nedenle özellikle risk grubundaki hastaların
preoperatif ayrıntılı risk analizinin yapılması,
peroperatif, intraoperatif ve postoperatif
önlemlerin alınması stroke riskini azaltabilir.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Kaynaklar
10.
1. Carl A, Kaufman E, Lawrence J.
Complications in spinal deformity
surgery: issues unrelated directly to
intraoperative technical skills. Spine.
2010;35:2215–23.
Larsen SF, Zaric D, Boysen G.
Postoperative
cerebrovascular
accidents in general surgery. Acta
Anaesthesiol Scand. 1988;32:698–701.
Newman NJ. Perioperative visual loss
after nonocular surgeries. Am J
ophthalmol. 2008;145:604–10.
Faciszewski T, Winter RB, Lonstein
JE, Denis F, Johnson L. The surgical
and
medical
perioperative
complications of anterior spinal fusion
surgery in the thoracic and lumbar
spine in adults. A review of 1,223
procedures. Spine (Phila Pa 1976).
1995; 20:1592–9.
Ramirez LF, Thisted R. Complications
and demographic characteristics of
patients
undergoing
lumbar
discectomy in community hospitals.
Neurosurgery. 1989;25:226–30.
Wu JC, Chen YC, Liu L, Huang
WC, Thien PF, Chen TJ, Cheng H, Lo
SS.Lumbar spine fusion surgery and st
roke:
a national cohort study.
Eur Spine J. 2012;21:2680-7.
Katz JN, Lipson SJ, Chang LC, Levine
SA, Fossel AH, Liang MH. Seven- to
10-year outcome of decompressive
surgery for degenerative lumbar spinal
stenosis. Spine. 1996;21:92–8.
Shen Y, Silverstein JC, Roth S. Inhospital complications and mortality
after elective spinal fusion surgery in
the United States: a study of the
nationwide inpatient sample from 2001
to 2005. J Neurosurg Anesthesiol.
2009;21:21–30.
Fokter SK, Yerby SA. Patient-based
outcomes for the operative treatment
of degenerative lumbar spinal stenosis.
Eur Spine J. 2006;15:1661–9.
Cahill KS, Chi JH, Day A, Claus EB.
Prevalence,
complications,
and
hospital charges associated with use of
bonemorphogenetic proteins in spinal
49
11.
12.
13.
14.
15.
fusion
procedures.
JAMA.
2009;302:58–66.
Katz DA, Karlin LI. Visual field defect
after posterior spine fusion. Spine.
2005;30:83.
Raffo CS, Lauerman WC. Predicting
morbidity and mortality of lumbar
spine arthrodesis in patients in their
ninth decade. Spine. 2006;31:99–103.
Chang SH, Miller NR: The incidence
of vision loss due to perioperative
ischemic optic neuropathy associated
with spine surgery: the Johns Hopkins
Hospital
Experience.
Spine.
2005;30:1299–302.
Myers MA, Hamilton SR, Bogosian
AJ, Smith CH, Wagner TA: Visual
loss as a complication of spine surgery.
A review of 37 cases. Spine.
1997;22:1325–9.
Baig MN, Lubow M, Immesoete P,
Bergese SD, Hamdy EA, Mendel E.
Vision
loss after spine surgery: review of
the literature and recommendations.
Neurosurg Focus. 2007;23:15
16. Lee IM, Paffenbarger RS. Physical
activity and stroke incidence: the
Harvard Alumni Health Study. Stroke.
1998;29:2049–54.
17. Wannamethee G, Shaper AG. Physical
activity and stroke in British middle
aged men. BMJ. 1992;304:597–601.
18. Wendel-Vos GC, Schuit AJ, Feskens
EJ, Boshuizen HC, Verschuren WM,
Saris WH, Kromhout D. Physical
activity and stroke. A meta-analysis of
observational data. Int J Epidemiol.
2004;33:787–98.
19. Lee CD, Folsom AR, Blair SN.
Physical activity and stroke risk: a
meta-analysis. Stroke. 2003;34:2475–8.
20. Andrews
RT, Koci
TM.
Cerebellar herniation and infarction as
a complication ofan occult postoperati
ve lumbar dural defect. AJNR Am J
Neuroradiol. 1995;16:1312-5.
21. Huber JF, Grob D. Bilateral cortical
blindness after lumbar spine surgery.
A case report. Spine. 1998;23:1807–9.
Olgu Sunumu
Enginyurt ve ark.
50
Nijerya Kökenli Plasmodium Falciparum Sıtması: Olgu Sunumu
Plasmodium Falciparum Malaria from Nigeria: A Case Report
1
Özgür Enginyurt, 2Yeliz Çetinkol, 2Fazilet Özenç
Özet
15 gün önce Nijerya’dan geldiği öğrenilen 34 yaşında erkek hasta, yüksek ateş, titreme, eklem ağrısı
ve
terleme
şikayetleriyle
polikliniğimize
başvurmuştur.
Yapılan
periferik
yaymasında
eritrositlerin
içerisinde
taşlı
yüzük
manzarasında
1
Sağlık
Bakanlığı
Ordu
trofozoitlerin görülmesi üzerine Plasmodium
Üniversitesi
Eğitim
ve
falciparum tanısı konularak tedavisi başlanmıştır.
Olgu yurtdışı kaynaklı sıtma hastalığına dikkati
Araştırma
Hastanesi
Aile
çekmek ve gerekli korunma yöntemlerinin alınmasını
Hekimliği Kliniği
vurgulamak amacıyla sunulmuştur.
Anahtar Kelimeler: Sıtma, Plasmodium falciparum,
2
Sağlık
Bakanlığı
Ordu
tedavi
Üniversitesi
Eğitim
ve
Araştırma
Hastanesi
Mikrobiyoloji Kliniği
Yazışma adresi:
Yrd. Doç. Dr. Özgür Enginyurt
Sağlık Bakanlığı, Ordu
Üniversitesi Eğitim ve
Araştırma Hastanesi, Aile
Hekimliği Kliniği/Ordu/52200
Tel: 0 452 225 01 84/1484
Fax: 452 225 01 90
e-mail: [email protected]
Giriş
Abstract
34 years old male patient was admitted to our
outpatient clinic with complaints of high fever, chills,
joint pain and sweatting. The patient's history was
learned that he was come from Nigeria 15 days ago.
The peripheral smear test was showed that signed
ring shaped trophozoids present in the erithrocytes so
that Plasmodium falciparum malaria was diagnosed.
This case was reported to attract attention to imported
malaria and taking the precautions for the prevention
of the disease.
Key Words: Malaria, Plasmodium falciparum,
tedavi
Sıtma dünyada ve ülkemizde hala
önemli bir sağlık sorunudur. Sıtma
plasmodium
ailesinden
protozoaların
anophel cinsi dişi sivrisineklerle insana
51
bulaşması sonucu oluşan ve bilinen
geçmişi M.Ö. 1700 yıllarına kadar dayanan
bir tür infeksiyondur (1,2). Sıtma
Türkiye’de Doğu Akdeniz ve Güneydoğu
Anadolu bölgelerinde endemik, diğer
bölgelerde sporadik olarak görülmektedir
(3). Çeşitli hayvanları enfekte edebilen çok
sayıda plasmodium olmasına rağmen
sadece dört tanesi insan için patojendir.
Bunlar: P. vivax, P. ovale, P. malaria ve P.
falciparum’dur. Son yıllarda P. knowlesi
ile de insan olguları görülmüştür (1). Sıtma
klinik olarak titreme ile yükselen
intermittan ateş, anemi, splenomegali ile
seyreden,
nüksler
gösterebilen
ve
kronikleşme eğilimi olan bir infeksiyon
hastalığıdır
(1).
Plasmodium
enfeksiyonunun tanısı giemsa ile boyalı
kalın ve ince yaymaların incelenmesiyle
konulur ayrıca çeşitli şiddetle normositik
anemi, lökositoz, lökopeni ve karaciğer
enzimlerinde yükselme görülebilir (4). P.
falciparum sıtmasında başlangıçta görülen
hafif bulgular ve düşük parazitemi hızla
ciddi sıtmaya dönüşebilir bu sebeple P.
falciparum tanısının hızlı konulması
önemlidir (5).
Olgu klasik sıtma vakalarında
beklenilen anemi, karaciğer enzim
yüksekliği gibi laboratuar değişikliklerinin
her zaman görülemeyebileceğini ve
endemik bölgelerden ülkemize seyahat
etmiş ateşli hastalıklarda sıtmanın akla
getirilmesine
dikkati
çekmek
için
sunulmuştur.
Olgu Sunumu
Otuzdört
yaşında
Nijerya’da
öğretmenlik yapan erkek hasta ailesini
ziyaret amacıyla Türkiye’ye geldikten
yaklaşık 15 gün sonra şikayetleri
başlamıştır. Hastanın aile hekimliği
polikliniğine gelmeden bir gün önce
yüksek ateşi olmuş, bunun üzerine
hastanemizin acil polikliniğine gelmiştir.
Hasta Nijerya’da plasmodium hastalığının
endemik olduğu konusunda bilinçli bir
hasta olduğu için, acile başvurduğunda
Nijerya’dan geldiğini, ateşinin yükseldiğini
ve sıtmadan şüphelendiğini özellikle
vurgulamıştır. Ateş ilk kez çıkmış ve
beraberinde terleme, üşüme, titreme ve
eklem ağrısı şikayetleri eşlik etmiştir.
Acilde ateşi 38.5 derece olarak ölçülen
hastaya intravenöz yolla hidrasyon ve
antipiretikten oluşan semptomatik tedavi
uygulanmıştır. Ertesi gün aile hekimliği
polikliniğimize başvuran hastanın yüksek
ateş, eklemlerde ağrı, ateş sonrası titreme
ve
terleme
şikayetleri
mevcuttu.
Poliklinikte yapılan sistemik muayenesinde
ateş: 36.7 C derece, kan basıncı: 115/75
mmHg, nabız: 69/dk, deri, skleralar doğal
ve hepatosplenomegali saptanmamıştır.
Hastanın yapılan tetkiklerinde hemogram:
normal, biyokimya: normal, salmonella tüp
aglütinasyonu: negatif, brucella tüp
aglütinasyonu: negatif, hepatit B,C,HIV
serolojik testleri: negatif, CRP: 2.57
(yüksek) tespit edilmiştir. Hastanın
Nijerya’da yaşama öyküsü, şikayetleri ve P.
falciparum’un
Nijerya’da
endemik
olmasından dolayı malaria ön tanısı ile
hastadan periferik yayma istenmiştir.
Nijerya’da
ve
seyahati
sonrasında
malariaya karşı herhangi bir profilaktik
tedavi almamış olan hastanın periferik
yaymasında P. falciparum’un genç
trofozoitlerinin taşlı yüzük şeklinde
görülmesi ve iki küçük kromatin lekeli
eritrositlerin görülmesi üzerine hastaya P.
falciparum’a
bağlı
malaria
teşhisi
konulmuştur (Resim 1). Hasta sağlık
müdürlüğü bulaşıcı hastalıklar şubesi
kontrolünde
infeksiyon
hastalıkları
52
polikliniğine sevk edilip günde 3x600 mg
kinin sülfat ve 2x100 mg tetrasiklin
tedavisi başlanmıştır.
Resim 1. Plasmodium Falciparum
Tartışma
Türkiye’deki sıtma vakalarının
hemen hemen tamamına yakınının etkeni P.
vivax’tır. Bununla birlikte yurtdışı kaynaklı
P. falciparum vakaları da zaman zaman
bildirilmektedir (2). Saptanan bu P.
falciparum vakalarının çoğu Afrika ve
Uzak Doğu ülkelerindendir. Enfekte
sinekle ısırıldıktan sonra bulguların ortaya
çıkma süresi P. falciparum için tipik olarak
9-14 gün arasındadır (5). Sıtmayı oluşturan
plasmodium türünün saptanması, hastalığın
prognozunun
ve
ilaç
tedavisinin
belirlenmesi açısından mutlaka gereklidir.
P. falciparum’un etken olduğu sıtmada
genellikle eritrosit boyutlarında değişimin
olmaması, eritrosit içinde birden fazla
parazitin bulunması ve muz şeklindeki
gametositlerin gözlenmesi tanı koydurucu
özelliktedir. Muz şeklindeki gametositler P.
falciparum için tanı koydurucu ise de
yokluğu tanıyı reddettirmez (6). P.
falciparum
ince
yaymasında
genç
trofozoidler ve ince taşlı yüzük, sıklıkla iki
küçük kromatin lekesi vardır. Genelde
eritrosit ucundadır (aplik formu) (5). Bizim
olgumuzun periferik yaymasında da iki
küçük
kromatin
lekesi
rahatlıkla
gözlenmektedir
(Resim1-2).
Sıtma
enfeksiyonlarında ölüm az görülürken, P.
falciparum sıtmasında tedavi edilmeyen
olgular ölümle sonuçlanır (7).
Esas olarak tropikal bölgelerde
endemik olan P. falciparum’a bağlı
Türkiye’deki olguların daha çok dış
kaynaklı olduğu çeşitli çalışmalarla
gösterilmiştir (8). Nijerya’dan gelen
olgumuzda hastalık belirtileri yaklaşık
olarak Türkiye’ye gelişinin 15’inci
gününde başlamış olup Nijerya’da P.
falciparum’a bağlı malarya vakalarının
endemik oluşu, hastanın klinik bulguları ve
yapılan periferik yaymada taşlı yüzük
manzarasında
eritrosit
içerisinde
trofozoidlerin görünmesi nedeniyle P.
falciparum tanısı konulmuş ve sağlık
müdürlüğü bulaşıcı hastalıklar şubesi
kontrolünde 3x600 mg kinin sülfat ve
beraberinde 2x100 mg tetrasiklin tedavisi
bir hafta süreyle başlanmış olup hastada
komplikasyon
gelişmemiş
klinik
semptomlar düzelmiş ve yapılan kontrol
periferik yayması da normal olarak
değerlendirildiği için şifa sağlanmıştır.
Bayındır
ve
ark.
larının
çalışmalarında
(9)
Malatya’da
P.
falciparum’a bağlı iki sıtma vakası tespit
edilmiş her iki vakada da trombositopeni,
CRP yüksekliği ve karaciğer enzim
yüksekliği tespit edilmiş olup bizim
vakamızda ise laboratuar tetkiklerinde
CRP yüksekliği dışında anormallik
gözlenmemiştir. Bunun nedeni vakanın ilk
ateşin başlamasıyla erken aşamada tespit
edilip tedavinin hemen başlanması olduğu
düşünülmektedir.
Sonuç olarak sıtmanın endemik
olduğu bölgelere seyahat hikayesi mevcut
53
ateşli hastalıklarda sıtma akla gelmeli
laboratuar bulgularının normal olmasına
rağmen dikkatli olunmalı ve periferik
yayma mutlaka yapılmalıdır. Özellikle bu
bölgelere seyahat öncesi kemoproflaksi
uygulanmasının gerekliliği ve kişisel
korunma
önlemlerinin
önemi
vurgulanmalıdır.
Kaynaklar
1. Köse Ş, Kıraklı C, Özensoy Töz S,
Kuzucu L, Akkoçlu LG, Çevikel N.
Case
Report:
Two
Imported
Plasmodium
Falciparum
Cases.
Türkiye Parazitoloji Dergisi. 2009;33:
280-2.
2. Bayram Delibaş S, Akısü Ç, Aksoy
Ü, Özkoç S, Sarı B, Tekiş D,
Biberoğlu K. Plasmodium falciparum
ve Plasmodium ovale’nin Etken
Olduğu İmporte Bir Miks Sıtma
Olgusu. Türkiye Parazitoloji Dergisi.
2005;29:63-7.
3. Önlen Y, Çulha G, Ocak S, Savaş L,
Güllü
M.
Yurtdışı
Kökenli
Plasmodium falciparum Sıtması: Dört
Olgu Sunumu. Türkiye Parazitoloji
Dergisi. 2007;31:256-9.
4. Brooks G.F, Carroll K.C, Butel J.S,
Morse S.A. Tıbbi Mikrobiyoloji
(çeviri) LANGE. 2010;677-8.
5. Murray PR, Baron E, Jorgensen JH,
Landry ML, Pfaller MA. Manual of
Clinical
Microbiology
(çeviri
9.baskı); 2041-7.
6. Topçu WA, Söyletir G, Doğanay M.
İnfeksiyon
Hastalıkları
ve
Mikrobiyolojisi. 2002;1:669.
7. Murray P.R, Rosenthal KS, Pfaller
MA. Tıbbi Mikrobiyoloji (çeviri 6.
Baskı); 835-9.
8. Gülez P, Hızarcıoğlu M, Kayserili E,
Sun F, Canbal A. Plasmodium
Falciparum’a Bağlı Bir Sıtma Olgusu.
İnfeksiyon Dergisi 2003;17:359-63.
9. Bayındır Y, Aycan Ö.M, Atambay M,
Karaman Ü, Aydoğdu İ, Ersoy Y,
Daldal N. Malatya’da Uganda
Kökenli İlk Falciparum Sıtması: İki
Olgu. Türkiye Parazitoloji Dergisi.
2005;29:157-9.
Olgu Sunumu
Günal ve ark.
54
Brusellar Epididimoorşit: Olgu Sunumu
Brucellar Epididymoorchitis: A Case Report
1
1
Özgür Günal, Şener Barut, 1Ayfer Atay, 2Fikret Erdemir, 2Doğan Atılğan, 2Engin
Kölükçü
Özet
Brusellozis zoonotik bir infeksiyon olup vücutta herhangi bir sistemi tutabilmektedir. Burusella üriner
sistemde nefrit, prostatit, sistit ve epididimoorşite neden
olabilmektedir. Epididimoorşit brusellozun en sık görülen
1
genitoüriner sistem komplikasyonudur. Komplike olmayan
Gaziosmanpasa
epididimoorşitte antimikrobiyal tedavi yeterli olmaktadır.
Üniversitesi, Tıp Fakültesi,
Onsekiz yaşında genç erkek olgu sol testiste ağrı ve şişlik
Enfeksiyon Hastalıkları ve
yakınması ile kliniğimize başvurdu. Fizik muayenede sol
testis hassastı. Testiküler kitle palpe edilemedi. Rutin
Klinik Mikrobiyoloji
hematolojik bve biyokimyasal tetkikler normal sınırlar
Anabilim Dalı
içerisindeydi. Brusella Coombs aglütinasyon testi 1/160
olarak saptandı. Brusella epididimoorşit tanısı altında
2
antimikrobiyal tedavi (Tetrasiklin+rifampisin, streptomisin)
Gaziosmanpasa
verildi. Antimikrobiyal tedavinin sonunda bütün semptomlar
Universitesi, Tıp Fakültesi,
düzeldi. Takiplerde nüks saptanmadı
Üroloji Anabilim Dalı
Anahtar Kelimeler: Brusella, epididmoorşit, tedavi, prognoz.
Abstract
Brucellosis is a zoonotic infection and can involve any
system in the human body. Brucellosis can lead to nephritis,
prostatitis, cystitis and epididymoorchitis in urinary system.
Epididymoorchitis is the most frequent genitourinary
Yazışma adresi:
complication of brucellosis. Antimicrobial therapy is
Dr. Özgür Günal
generally enough in Brucellosis with uncomplicated
Gaziosmanpasa Universitesi,
epididymoorchitis. A 18 years old young boy admitted to
Tıp Fakültesi,
the our clinic with the symptoms of left testicular pain and
swelling. On physical examination left testis was
Enfeksiyon Hastalıkları ve
tenderness. Testicular mass was not palpabl. Routine
Klinik Mikrobiyoloji AD.
hematologic and biochemical analysis were within normal
60100 Tokat, Turkiye
limits. Brucella Coombs aglutination test was detected as
1/160. Under the diagnosis of Brucella epididimoorchitis
Tel: +90 356 212 9500-1207
antimicrobial
therapy
was
administered
Fax: +90 356 2133179
(rifampicin+tetracycline, streptomycin). All symptoms
E mail: [email protected]
improved at the end of the antimicrobial theraphy. On
fallow up period recurrence was not detected.
Key Words: Brucella, epididymoorchitis, treatment,
prognosis
Giriş
Tüm dünyaya yayılmış bir zoonoz
olan Bruselloz dünya genelinde özellikle
gelişmekte
olan
ülkelerde
hayvan
enfeksiyonları kontrol altına alınamadığı
55
için milyonlarca insanı etkileyebilmektedir
(1,2). Bruselloz ülkemizde de Orta
Anadolu, Doğu ve Güneydoğu Anadolu
bölgeleri başta olmak üzere hemen her
bölgede görülmektedir.
Bruselloza bağlı komplikasyonların
şekli ve şiddeti bakterinin türüne, hastanın
yaşına ve hastalık süresine göre
değişmektedir.
En
iyi
bilinenleri
gastrointestinal,
iskelet
sistemi,
kerdiyovasküler,
genitoüriner
ve
hematolojik komplikasyonlardır. Pek çok
organı ve sistemi tutabilen heterojen klinik
spektruma sahip sistemik bir enfeksiyon
hastalığı olan Brusellozun genitoüriner
sistem tutulumu nadir olsa da en sık tutulan
genitoüriner bölgenin epididim ve testisler
olduğu bildirilmektedir.
Burada sağ testiste şişlik ve ağrı
yakınmaları
ile
başvurup
yapılan
değerlendirmeler sonucu Brusella orşiti
saptanan olgunun literatür eşliğinde
sunulması amaçlanmıştır.
Olgu Sunumu
On sekiz yaşında erkek hasta sol
testiste şişlik ve ağrı yakınması nedeniyle
kliniğimize başvurdu. Alınan ayrıntılı
öyküsünde 2 ay önce bel ağrısı ve halsizlik
yakınmaları nedeniyle gittiği bir dış
merkezde Rose Bengal (RB) testinin
pozitif çıkması ve Standart Tüp
aglütinasyonunun (STA) 1/320 saptanması
üzerine Bruselloz tanısıyla tedavi aldığı ve
iki hafta sonra şikayetlerinin gerilemesine
bağlı olarak kendi isteği ile tedaviyi
bıraktığı anlaşıldı. Köyde yaşadığı ve
hayvancılıkla uğraştığı bilinen olgunun
fizik muayenesinde sol testiste yaygın
ağrılı şişlik olduğu saptandı.
Rutin
biyokimyasal tetkikleri normal sınırlar
içerisinde olan hastanın beyaz küresi 9360,
C-Reaktif protein değeri 101, Eritrosit
sedimantasyon hızı 14 ve prokalsitonin
değeri de 0.05 ng/ml olarak saptanırken
RB ve STA testleri negatif olarak tespit
edildi. Skrotal Doppler ultrasonografide
sağ testis normal olarak saptanırken sol
testis ve epididim ekosunun heterojen
yapıda olduğu epididimal ve testiküler
kanlanmanın artmış olduğu belirtildi.
Epididim ve testis komşuluğunda ekojen
septasyonların olduğu da tespit edildi. Bu
sırada başlanan ampirik antibiyotik
tedavisine yanıt alınamaması üzerine
yeniden bakılan RB testinin pozitif
saptanması ve STA’nun da 1/80 gelmesi
üzerine Coombs’lu Brusella aglütinasyonu
dış merkeze gönderildi ve 1/160 sonucu
saptanması üzerine Brusella orşiti tanısıyla
streptomisin + rifampisin tedavisi başlandı.
Klinik protokol gereği 21. günden sonra
streptomisin kesildi ve tedavisi rifampisin
+ tetrasiklin kombinasyonu ile 45 güne
tamamlandı.
Şikayetlerinin
tamamen
kaybolduğu anlaşılan olgunun 6. ay
kontrolünde de herhangi bir yakınma tespit
edilmedi.
Tartışma
Endemik bir hastalık olan Bruselloz
özellikle Yunanistan, Türkiye ve İspanya
gibi Akdeniz ülkelerinde yüksek oranda
görülmektedir. Ülkemizde de özellikle orta
ve güney-doğu Anadolu bölgesinin kırsal
alanlarında görülmektedir ve en sık
karşılaşılan tür Brucella melitensis’ tir (3).
Türkiye’de endemik bir hastalık olan
Brusellozisin ülkemizdeki insidansı yıllık
100,000 de 23’dür (4). Bruselloz, primer
olarak hayvanlarda bulunup insanlara
bulaşma, pastorize edilmemiş süt ve süt
ürünlerinin tüketimi, infekte hayvanların
sekresyonlarının bütünlüğü bozulmuş
deriyle direkt teması, infekte aerosollerin
inhalasyonu
veya
konjunktivaya
56
inokülasyonuyla
olmaktadır
(5).
Yukarıdaki
bilgilerden
hareketle
Bruselloz’un daha çok hayvancılıkla
uğraşanlarda,
kasaplarda,
mezbaha
çalışanlarında, veterinerlerde, laboratuar
çalışanlarında, taze peynir yeme öyküsü
olanlarda görülen bir hastalık olduğu
anlaşılmaktadır. Sunulan olgumuzda da
hayvanlarla temas öyküsünün olduğu
görülmektedir.
Brusellozun kesin tanısı kan,
kemik iliği, doku biyopsisi ve BOS gibi
örneklerden bakterinin izole edilmesi ile
konulur. RB testi genellikle tarama testi
olarak kullanılır ve pozitif sonuçların
serum aglütinasyon testi ile konfirme
edilmesi
gerekir.
Standart
Tüp
Aglütinasyon testi, insan brusellozu’nun
doğrulanmasında en sık kullanılan
serolojik yöntemdir. Klinik bulgular
varlığında serokonversiyonun ya da ≥1/160
titrelerin saptanması hastalığın tanısında
yol göstericidir. Klinik olarak kuvvetle
şüpheli
hastalarda
seropozitifliğin
saptanamaması, enfeksiyonun çok erken
dönemini, blokan (non-agglutinating,
incomplete) antikorların varlığını ya da
prozon fenomeni (hasta serumunda antikor
fazlalığı nedeniyle düşük sulandırımlarda
aglütinasyonun
görülmemesi)’ni
düşündürmelidir. Coombs’ (anti-insan
globulin) testi blokan antikorları ve prozon
fenomenini
ortadan
kaldırarak
aglütinasyon testinin duyarlılığını artıran
bir yöntemdir (6).
Granülomatöz bir infeksiyon olan
Bruselloziste olgular genellikle fokal
belirtiler görülmeden ateş gibi sistemik
tutulum bulguları ile kliniklere başvursalar
da %20-40 oranında fokal tutulum
bildirilmiş ve en sık fokal tutulum olarak
osteoartiküler ve genitoüriner sistem
bildirilmiştir (3,4). Erkek hastalarda
genitoüriner sistem tutulumları prostatit,
sistit, interstisyel nefrit, renal apse,
testiküler apse ve seminal vezikülit gibi
değişik şekillerde olmakla birlikte şüphesiz
en sık tek taraflı epididimorşit (EO)
görülür. İlk kez 1928 yılında Hardy
tarafından tanımlanmış olan Brusella
epididimoorşiti insidansının % 2 ile %20
arasında olduğu tahmin edilmektedir (710). Celen ve arkadaşlarının (7) 143
hastalık serilerinde EO sıklığı tüm
hastalarda %8.9,
erkek hastalarda
ise %18.8 olarak bulunmuştur. Yurdakul
ve arkadaşları (11) epididimoorşitli 84
hastayı değerlendirdikleri çalışmada 14
hastada (%16.7) bruselloza bağlı orşit
geliştiğini bildirmişlerdir. Tatlışen ve
arkadaşları da (12), 18 epididimoorşitli
hastayı incelemişler, iki hastada (%11)
bruselloza bağlı orşit saptamışlardır.
Epididimoorşit bazen sistemik hastalığın
seyri sırasında görülmekte, bazen de yalnız
başına bir klinik tablo olarak ortaya
çıkmaktadır. Memish ve Venkatesh 17 yıl
boyunca 1655 bruselloz olgusu tedavi
etmişler, bunların 26’sında epididimoorşit
saptamışlardır (13). Olguların 25 (%
96)’inde ateş ve halsizlik yakınması
olduğunu vurgulamışlardır. Benzer şekilde
bizim iki olgumuzda da testiste şişlik ve
ağrı yanında, ateş ve halsizlik yakınması
bulunmaktaydı.
Ülkemizde 15-35 yaş grubunda
daha sık olmak üzere, her yaş ve cinsiyette
görülmekte olup (10-12) hastalar primer
hastalığa bağlı olarak ateş, özellikle
geceleri görülen terleme, iştahsızlık,
halsizlik, kilo kaybı, ve eklem ağrıları ile
başvurabilirken
genitoüriner
sistem
tutulumlarında yukarıdaki semptomlara,
testislerde şişlik ve ağrı gibi bulgularla
eşlik etmektedir (7,12,13). Klinik olarak
EO genellikle lokal ağrı ve şişlikle ortaya
çıkar, çoğu olguda tutulum tek taraflıdır.
Bu hastalarda tümör, hematom, kist,
57
torsiyon, gonore, tüberküloz, kabakulak
gibi testislerde şişliğe neden olan
patolojiler ekarte edilmelidir. RB testi
genellikle tarama testi olarak kullanılır ve
pozitif sonuçların serum aglütinasyon
testiyle doğrulanması gerekir.
Brusellaya bağlı epididimoorşitte
prognoz genellikle iyi olmasına rağmen
tedavide gecikme veya uygunsuz tedavi
durumunda orşiektomi gerektiren testiküler
apse ile sonuçlanabilir (11) Bundan başka
takiplerde bu olgularda fertilizasyon
potansiyelinin infeksiyona bağlı oluşan
otoantikorlar ve üreme sistemindeki
darlıklar nedeniyle azalabileceği de
belirtilmiştir (10). Brusellozun tedavisinde
yüksek rölaps riski nedeniyle monoterapi
uygulanmamaktadır. Klasik olarak EO
tedavisi için; Tetrasiklin (500 mg/6h PO)
veya dosisiklin (100 mg/12h PO) 45 gün +
streptomisin 1g/gün IM ilk 21 gün,
Dosisiklin (100 mg/12h PO) + rifampisin
(15 mg/kg PO) 45 gün şeklinde çeşitli
yaklaşımlar kullanılmaktadır (7). Bizim
hastamızda 45 günlük medikal tedavi
sonrasında başarılı bir şekilde tedavi edildi.
Bruselloza bağlı EO olgularında
genellikle
medikal
tedavi
yeterli
olmaktadır. Medikal tedaviye cevap
vermeyen olgularda ise orşiektomi
uygulanmaktadır (14). Bununla ilişkili
olarak Afşar ve ark. (15), 13 olguluk
serilerinde doksisiklin+rifampisin tedavisi
uygulamışlar ve yalnızca iki olguda
orşiyektomiye gereksinim duyulduğunu
vurgulamışlardır. Bir başka çalışmada ise
Kadıköylü ve ark.(8) da, brusellaya bağlı
16
epididimoorşit
olgusunu
aynı
kombinasyonla tedavi etmişler, yalnızca iki
hastada relaps saptamışlardır. NavarroMartinez ve ark.(16) ise 59 hastalık
serilerinde, yalnızca beş hastada yanıt
alamamışlar, iki hastaya apse drenajı
uygulamışlar, diğer üç hastaya da
orşiektomi yapmışlardır. Akıncı ve
arkadaşlarının
(10),
17
brusellar
epididimorşitli
hastalarından
sadece
ikisinde orşiektomi gerekmiştir. Bunlarda
birinde testiküler apse ve diğerinde
tedaviye yanıtsızlık mevcut olduğu,
orşiektomi
sonrası
ikisinde
de
granülomatöz
orşit
tespit
edildiği
bildirilmiştir.
Sonuç olarak bölgemizde endemik
bir hastalık olan brusellozun ve ona bağlı
gelişebilecek
komplikasyonların
iyi
bilinmesi ve ayırıcı tanıda mutlaka akılda
tutulması gerekmektedir.
Kaynaklar
1. Corbel MJ. Brucellsis: an overview.
Emerg Infect Dis. 1997;3:213-21.
2. Colmenero,
Munoz-Roca
NL,
Bermudez P, Plata A, Villalobos A,
Reguera JM. Clinical findings,
diagnostic approach, and outcome of
Brucella
melitensis
epididymoorchitis. Diagn Microbiol Infect Dis.
2007;57:367-72.
3. Gur A, Geyik MF, Dikici B.
Complications of brucellosis in different
age groups: a study of 283 cases in
southeastern Anatolia of Turkey. Yonsei
Med J. 2003;44:33-44.
4. URL:
http://www.saglik.gov.tr/extras/istatistikl
er/temel2004/ tablo52.htm.
5. Yuce A, Alp-Cavuş S. Turkiye’de
bruselloz: genel bakış. Klimik Derg.
2006;19:87-97.
6. Alışkan H. Kültür ve Serolojik
Yöntemlerin
İnsan
Brusellozu
Tanısındaki Değeri. Mikrobiyol Bul
2008;42:185-95.
7. Celen MK, Ulug M, Ayaz C, Geyik MF,
Hosoglu S. Brucellar epididymo-orchitis
in southeastern part of Turkey: an 8 year
58
experience. Braz J Infect Dis.
2010;14:109-15.
8. Kadikoylu G, Tuncer G, Bolaman Z,
Sina M. Brucellar orchitis in Inner west
Anatolia Region of Turkey. A report of
12 cases. Urol Int. 2002; 69:33-5.
9. Ertek M, Yazgi H, Kadanali A, Ozden
K, Tasyaran MA. Complications of
Brucella infection among adults: An 18
year retrospective evaluation. Türk J
Med Sci. 2006;36:377-81.
10. Akinci E, Bodur H, Cevik MA. A
complication of Brucellosis: Epididymoorchitis. Int J Infect Dis. 2006;10:171-7.
11. Yurdakul T, Sert U, Acar A, Karalezli
G, Akcetin Z. Epididymoorchitis as a
complication of brucellosis. Urol Int.
1995;55:141-2.
12. Tatlışen A, Carpanoğlu M, Sümerkan B.
18
epididimoorşit
vakasının
değerlendirilmesi.
Mikrobiyol
Bül.
1993;27:36-41.
13. Memish ZA, Venkatesh S. Brucellar
epididymo-orchitis in Saudi Arabia: a
retrospective study of 26 cases and
review of the literature. BJU Int.
2001;88:72-6.
14. Karahocagil MK, Ceylan K, Bilici A,
Bulut G, Bayram Y, Karsen H.
Orşiektomiye Giden Brusella Orşiti: Bir
Olgu Sunumu. Van Tıp Dergisi.
2007;14:38-40.
15. Afşar H, Baydar I, Sirmatel F.
Epididymoorchitis due to brucellosis.
Br J Urol 1993;72:104-105.
16. Navarro-Martínez A, Solera J,
Corredoira J, Beato JL, MartínezAlfaro E, Atiénzar M, et al.
Epididymoorchitis due to Brucella
mellitensis: a retrospective study of
59 patients. Clin Infect Dis.
200:15;33:2017-22.
59
Yazarlara Bilgi
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi
Dergisi sağlık alandaki araştırmaları, nadir
olguları, derlemeleri ve editöryal yorumları
yayımlar. Dergi yılda 4 sayı olarak
yayımlanmaktadır.
Derginin yazı dili Türkçe ve İngilizcedir
(Her iki dilde de tam metin kabul
edilmektedir). Türkçe yazıların Türk Dil
Kurumu’nun Türkçe sözlüğüne, imla
kılavuzuna
uygun
olması
gerekir.
Yazıların dergide yer alabilmesi için daha
önce başka bir dergide basılmamış olması
gerekir.
Yazıların sorumluluğu yazarlara aittir.
Yazıların değerlendirmeye alınması için,
gönderilen yazıya tüm yazarların onay
verdiklerine dair "Telif Hakkı Devir
Formu" başlıklı imzalı bir yazının
eklenmesi
gerekir.
İlaç çalışmalarında, çalışmanın Sağlık
Bakanlığı’nın ilgili yönetmeliklerine uygun
olarak yürütüldüğü ve etik kurul izni
alındığı belirtilmelidir. Etik Kurul onayı
alınması gereken çalışmalarda, bu onayın
gönderilmemesi
durumunda
yazı
yayımlanmayacaktır.
Ayrıca,
tüm
çalışmalarda “Helsinki Deklarasyonu”,
“İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu” ve “İyi
Laboratuvar Uygulamaları Kılavuzu’nda
belirtilen esaslara uyulmalı, hastalar
bilgilendirildikten sonra yazılı veya sözlü
izinleri alınmalıdır. Sadece yazarlık
niteliğini hak eden kişiler yazar olarak
gösterilmelidir. Araştırma yazıları 3000,
olgu sunumları 1500 ve derlemeler 5000
kelimeyi
geçmemelidir.
Yazıların online gönderilmesi
Tüm yazılar derginin Internet adresine
online gönderilmelidir. Yazım kurallarına
göre uygun yazılmayan yazılar bilimsel
kurul değerlendirmesine alınmamaktadır.
Yazıların hazırlanması
Yazılar, bilgisayar dosyası üzerinde
standart A4 kağıdı boyutlarındaki bir
sayfaya, sağ ve sol kenarlarda yaklaşık 2,5
cm boşluk kalacak şekilde ve iki satır
aralıklı olarak yazılmalıdır. Her sayfa
numaralandırılmalıdır. Metin Times New
Roman yazı karakterinde 12 punto ile
yazılmalıdır.
Yazılarda bulunması gereken bölümler
sırasıyla şunlardır: (Yazar adları (ünvan,
ad, soyadı), çalışmanın yapıldığı kurum,
iletişim adresi, telefon ve faks numaraları,
e-posta adresi. Yazar sayısının (çokmerkezli olmayan makalelerde) altıyı (6)
geçmemesine
özen
gösterilmelidir.
"Telif Hakkı Devir Formu" dışında
yüklenecek diğer dosyalarda yazarların
isimleri,
çalıştıkları
yerler
bulunmamalıdır!). (i) Türkçe ve İngilizce
başlıklar, (ii) Türkçe ve İngilizce özetler,
Makalenin tam metni (iii) Giriş ; (iv) Gereç
ve Yöntem; (v) Bulgular; (vi) Tartışma;
(vii) Kaynaklar bölümleri bulunur.
Yöntemler,
bulgular
ve
tartışma
bölümlerinin gerektiğinde alt başlıklarla
ele alınması tercih edilir. Olgu sunumları,
özetlerden sonra giriş, olgu sunumu ve
tartışma başlıkları altında düzenlenmelidir.
İnceleme yazılarında, yazının gelişimine
uygun
başlıklandırma
yapılabilir.
Özetler
Özet çalışmanın amacını, ana bulguları ve
temel sonuçlarını Amaç, Gereç ve Yöntem,
Bulgular,
Sonuç
(İngilizce
özette
Objectives, Material and Methods, Results,
and
Conclusion)
başlıkları
altında
bildirmelidir.
Anahtar Kelimeler
Yazı düzeninde özetlerden sonra yer alacak
şekilde Türkçe ve İngilizce olarak en az 3,
en fazla 5 anahtar kelime (alfabetik sıra ile)
belirtilmelidir.
Gereç ve Yöntem
Makalenin
tam
metninde
Giriş
paragrafından sonra Gereç ve Yöntem’de
çalışma başlangıcı ve bitiş tarihleri,
hastaların
özellikleri
ve
kullanılan
yöntemler, hasta seçimi ayrıntılı biçimde
belirtilmelidir. İstatistiksel yöntem yeterli
ayrıntı
ile
açıklanmalıdır.
Bulgular
Metinde olabildiğince ayrıntılı yazılmalı,
şekil ve tablolar ile desteklenmeli; şekil ve
tablolarda verilen bilgiler, metinde
tekrarlanmamalıdır.
Tartışma
Ağırlıklı olarak çalışma ile ilgili veriler
60
tartışılmalı, yerli ve yabancı kaynaklarla
desteklenmelidir. Konu ile doğrudan ilgisi
olmayan genel bilgilere uzun uzun yer
vermekten
kaçınılmalıdır.
Kısaltmalar
Kısaltılmış sözcük sayısının sınırlı
tutulması
gerekir.
Şekil ve Tablolar
Yazı ile birlikte sunulan fotoğraf ve
tablolar sisteme yüklenmelidir. Resim
dosyalarının formatı JPEG veya TIFF
olabilir. Tablolar ve şekil altyazıları ayrı
sayfalara ve iki satır aralıklı yazılmalı;
şekil ve tablolar yazıda görünme sırasına
göre numaralandırılmalı ve başlıkları
olmalıdır.
Mikroskobik
resimlerde
büyütme oranı ve boyama tekniği
açıklanmalıdır. Kısaltmalar her şeklin ve
tablonun
altında
açıklanmalıdır.
Kaynaklar
Kaynaklar metin içinde anılma sırasına
göre dizilmelidir (örnek: ...daha önce
tanımlandığı gibi (1)”); yayımlanmamış
sonuçlar ve kişisel görüşmeler kaynak
olarak
gösterilmemelidir.
Yazarların
yalnızca
doğrudan
yararlandıkları
çalışmaları kaynak olarak göstermeleri
gerekir; yazımı doğrulanamayan kaynaklar
yayın hazırlığı sırasında yazarlardan
istenecektir.
Dergi
isimleri
Index
Medicus’a göre kısaltılmalıdır; bunun
mümkün olmadığı durumlarda dergi adının
tamamı verilmelidir. Altı ya da daha az
sayıda olduğunda tüm yazarlar belirtilmeli,
altıdan fazla yazar durumunda, altıncı
yazarın arkasından “et al.” eklenmelidir.
Kaynakların dizilme şekli ve noktalamalar
için aşağıdaki örneklere uyulmalıdır
İstanbul:İstanbul
Üniversitesi
Basımevi, 1993.
Kitap içinde bölüm:
1. Özkara H. Erkek infertilitesinde
proksimal
obstrüksiyonların
değerlendirilmesi
ve
tedavisi.
Erkek
reprodüktif
sistem
hastalıkları ve tedavisi kitabı.
Editörler: Kadıoğlu A, Çayan S,
Orhan İ, Aşçı R. Acar Basım.
2004.381-6.
Önemli Not: Yayın Kurulu, gerekli
gördüğü durumlarda yazıların özünü
değiştirmeden metinde düzeltme yapmakla
yetkilidir.
Dergi:
1. Ates O, Kurt S, Altinisik J, Karaer
H, Sezer S. Genetic variations in
tumor necrosis factor alpha,
interleukin-10 genes, and migraine
susceptibility.
Pain
Med.
2011;12:1464-9.
Kitap:
1. Korkud G, Karabay K: Böbrek
tüberkülozu.
3.
Baskı.
61
Instruction to Authors
The Journal of Gaziosmanpasa University,
Faculty of Medicine publishes original
articles, case reports, reviews, editorial
comments, letters to the editor in health
area. The journal is published four times a
year.
Manuscripts can be submitted in Turkish
or English. A manuscript will be
considered only with the understanding
that it is an original contribution that has
not been published elsewhere. Before the
peer-review process, all submissions are
first
reviewed
by
the
editor.
Authors are responsible for the content of
the submitted material. All authors should
sign a written consent indicating that they
have seen and approved the final version of
the manuscript. Manuscripts reporting the
results of experimental studies on human
subjects must include a statement that the
study protocol was approved by the ethics
committee of the institution and informed
consent of the subjects was obtained after
the nature of the procedure(s) had been
fully explained. The authors are strongly
requested to send the approval of the ethics
committee together with the manuscript. In
addition, manuscripts on animal studies
should describe procedures indicating the
steps taken to eliminate pain and suffering.
Authors are advised to comply with
internationally
accepted
guidelines
including the Helsinki Declaration, and
guidelines for Good Clinical Practice and
Good Laboratory Practice and state such
compliance
in
their
manuscripts.
Manuscripts should not exceed word limits
set by the Journal, that is, 3000 words for
original articles, 1500 words for case
reports reports, and 5000 words for
reviews. Author(s), the title of the paper
and subtitles should be in Times New
Roman, bold, 12 pt. Body text should be in
Times New Roman, 12 pt. Authorship
should be based only on substantial
contributions that meet the authorship
criteria. If the study isnot multi-centric, the
number of the authors should be limited to
6
(six)
persons.
Manuscript submission
All manuscripts should be submitted via
the on-line system of the Journal.
Manuscript preparation
Manuscripts should be typeset on a
standard A4 page layout, with 2.5 cm (1
inch) margins on each side of the page,
with double-line spacing and each page
numbered
consecutively.
Parts of the manuscript should be arranged
in the following order: (i) The title is in
English (and also Turkish for Turkish
authors), (full names of the authors,
institution address, telephone and fax
numbers, and e-mail address. Journal
Agent web-page, should not be written in
main text); (ii) English (and also Turkish
for Turkish authors) abstracts; (iii)
Introduction; (iv) Materials and methods;
(v) Results; (vi) Discussion; (vii)
References. Any footnote concerning
previous presentations or funding of the
manuscript should be placed on the title
page.
The body of the text can be appropriately
subtitled. Case reports should be presented
under the titles Introduction, Case report,
and Discussion. To facilitate reading,
reviews can be appropriately subtitled.
Abstracts
Abstracts should have the following
structure: Objectives, Material and
Methods, Results, and Conclusion.
Abstracts for case reports and reviews
should
be
unstructured.
Keywords
Three to five keywords (in alphabetical
order)
can
be
submitted.
Material and methods
This section should give information with
adequate details on the institution the study
was conducted, dates for the study period,
patients’ characteristics, methods, and how
patients were selected. A clear description
of the statistical methods should also be
given.
Results
62
This section should give findings in detail,
supported by illustrations and tables. The
authors should avoid repeating data in the
text that are already presented in tables and
illustrations.
Discussion
It should mainly rely on the conclusions
derived from the results of the study, with
appropriate citations from the most recent
research. At the end of the Discussion, any
contribution that is not related to
authorship can be mentioned under the title
Acknowledgements.Use of abbreviations
should be limited to the most standard
ones.
Figures and tables
Illustrations and tables accompanying the
text should be uploaded on-line. The
format of illustration files can be JPEG or
TIFF. Tables and figure legends should be
double-spaced on separate pages. Both
tables and illustrations should be numbered
with arabic numerals in the order in which
they appear in the text. Microscopic
photographs should include information on
staining and magnification. Full terms for
abbreviations should be listed under tables
and
figures.
References
References should be numbered in the
order in which they are mentioned in the
text (e.g. “... as previously described (1) ”).
Unpublished
data
or
personal
communications should not be used. Direct
use of references is strongly recommended
and the author may be asked to provide
full-text of cited references. Journal titles
should be abbreviated according to the
Index Medicus; otherwise, the full tittle of
the journal should be given. All authors if
six or fewer should be listed; otherwise,
the first six and “et al.” should be written.
The style and punctuation should follow
the
formats
outlined
below:
Journal:
1. Ates O, Kurt S, Altinisik J, Karaer
H, Sezer S. Genetic variations in
tumor necrosis factor alpha,
interleukin-10 genes, and migraine
susceptibility.
Pain
Med.
2011;12:1464-9.
Book:
1. Kratz AR. Physiology of the
kidney.
3rd
ed.
Philadelphia:Lippincott Williams &
Wilkins; 2000.
Chapter in a book:
1. Erdemir F, Harbin A, Hellstrom
WJG. The penile prosthesis option
for
erectile
dysfunction.
Contemporary treatment of erectile
dysfunction. McVary KT, editor.
Humana Press. 2008. 195-206.
When necessary, manuscripts submitted
will be edited and corrected by the
Editorial Board without altering the
original content. Reprints are not provided
after the publication.
63
64

GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ

Transkript

Benzer belgeler

Bu PDF dosyasını indir - Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi

Lokal anestetikler - Prof. Dr. Öner Süzer

gaziosmanpaşa üniversitesi tıp fakültesi dergisi

PDF olarak görüntüle

Üroonkoloji Derneği

acryl wetterschutz farbe whıte

Lomber Ateşli Silah Yaralanması Sonucu Gelişen İzole Nörojenik

to view the full-text article in PDF format.

vertebroplasti - Yedikule Surp Pırgiç Ermeni Hastanesi