180-185 Yeni Vaka AkciÛer

Yeni Vaka Akciğer Tüberkülozlularda
Risk Faktörleri Varlığının Araştırılması#
Serpil GÖÇMEN, Dilek SAKA, Mihriban ÖĞRETENSOY
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA
# Bu çalışma, Toraks Derneği 7. Yıllık Kongresi’nde sunulmuştur.
ÖZET
Tüberküloz (TB) basili ile infekte olan bireylerin %5-10’unda ilk iki yıl içinde hastalık gelişmektedir ve bazı risk faktörlerinin hastalık gelişme olasılığını arttırdığı bilinmektedir. Kliniğimizde 2003 yılında yayma pozitif yeni vaka akciğer TB’si tanısıyla takip edilen 114 hastada bilinen risk faktörlerinin varlığı retrospektif olarak araştırıldı. Vakaların yaş ortalaması 43.0
± 16.2 yıl idi ve tümünün cinsiyeti erkekti. Ağır sigara içiciliği 91 (%79.8), vücut kitle indeksinin < 20 olması 35 (%30.7),
diabetes mellitus 25 (%21.9), kronik alkolizm 15 (%13.2), aktif TB’li hastayla son iki yıl içinde yakın temas hikayesi 9
(%7.9), immünsüpresif tedavi 6 (%5.3), silikozis 3 (%2.6), kronik böbrek yetmezliği 2 (%1.8), lösemi 1 (%0.9) ve lenfoma 1 (%0.9) vakada vardı. Ayrıca 14 vakanın birinci derece akrabalarında son iki yıldan önce olan geçirilmiş TB hikayesi
mevcuttu. Bu risk faktörleri ile TB hastalığı arasındaki ilişki literatür bilgileri eşliğinde tartışıldı.
ANAHTAR KELİMELER: Tüberküloz, risk faktörleri
SUMMARY
THE RESEARCH ABOUT THE EXISTENCE OF RISK FACTORS IN THE PULMONARY TUBERCULOSIS
PATIENTS
The disease develops in 5-10% of the people who are infected with Mycobacterium tuberculosis in two years and it is
known that some risk factors increase the possibility of development of tuberculosis (TB). The risk factors were investigated retrospectively in 114 new smear positive pulmonary TB patients who were hospitalized in 2003, in our clinic. All patients were male with mean age 43.0 ± 16.2 years. Ninety-one (79.8%) of patients were heavy smoker, 35 (30.7%) were
underweight, 25 (21.9%) had diabetes mellitus, 15 (13.2%) had chronic alcoholism, 6 (5.3%) patients were taking immunosuppressive treatment, 3 (2.6%) had silicosis, 2 (1.8%) had chronic renal failure, 1 (0.9%) had leukemia, 1 (0.9%)
had lymphoma and 9 (7.9%) of them had close contact with persons known to have active TB in two years. In addition,
people who are the close relatives of the 14 patients had had active TB but more than two years ago. Briefly, in the research the relationship between the risk factors and development of disease was discussed and accompanied by literature data.
KEY WORDS: Tuberculosis, risk factors
180
Solunum Hastalıkları 2004; 15: 180-185
Yeni Vaka Akciğer Tüberkülozlularda Risk Faktörleri Varlığının Araştırılması
GİRİŞ
Global çabaya rağmen dünyada tüberküloz (TB)
vakalarının sayısı artmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü
(DSÖ)’nün raporlarına göre 1997 yılında 8 milyon
yeni vaka TB’li varken, 1999 yılında 8.4 milyona
çıkmıştır. DSÖ’nün 2003 raporuna göre 2001 yılındaki tahmin edilen yeni vaka sayısı 8.5 milyondur
ve her yıl yaklaşık olarak 2 milyon insan TB’den ölmektedir (1).
Ülkemizde TB’yle ilgili veriler yetersizdir. Türkiye’de
Verem Savaş Dairesi kayıtlarına göre 2002 yılında
TB insidansı 100.000’de 27 olarak raporlanmıştır.
Ülkemizde Mycobacterium tuberculosis ile infekte
birey sayısı yüksektir (2).
Çoğu bireyde primer infeksiyon konakçı defansı sayesinde latent kalmaktadır (3). Primer infeksiyonu
takiben bireylerin %5-10’unda ilk iki yıl içinde hastalık gelişmektedir. Bazı risk faktörlerinin hastalık
gelişme olasılığını arttırdığı bilinmektedir (4). Hastalık gelişiminde etkili olduğu bilinen risk faktörleri;
HIV infeksiyonu, intravenöz (IV) ilaç kullanımı, ağır
sigara içiciliği, kronik alkolizm, silikozis, baş ve boyun karsinomu, hemofili, immünsüpresif tedavi,
kronik böbrek yetmezliği (KBY), hemodiyaliz, ideal
kilonun altında olmak, diabetes mellitus (DM),
gastrektomi, jejunoileal by-pass varlığı ve yakın temasla bireyin infekte olmasıdır (5).
Bu çalışmada, kliniğimizde yeni vaka akciğer TB’si
tanısı alan hastalarda bilinen risk faktörlerinin görülme sıklığı araştırıldı.
GEREÇ ve YÖNTEM
Çalışmaya 2003 yılında servisimizde yayma pozitif
yeni vaka akciğer TB’si tanısı alan hastalar dahil
edildi. Hasta verileri geriye dönük olarak incelendi.
Vakalar DSÖ’nün yayma pozitif tanımına göre seçildi. Buna göre; hasta balgamında yapılan iki ayrı
yayma muayenesinde basil görülenler, eğer tek bir
yayma pozitifliği varsa akciğer filminde TB ile
uyumlu lezyonları olanlar ya da pozitif olan balgam
yaymasının kültüründe de üreme saptanan hastalar yayma pozitif kabul edildi.
TB gelişimini arttırdığı bilinen risk faktörleri açısından hasta dosyaları incelenerek veriler kaydedildi.
Solunum Hastalıkları 2004; 15: 180-185
Risk Faktörlerinin Tanımlanması
Alışkanlıklar:
• IV ilaç kullanımı,
• Kronik alkolizm: En az bir yıl süreyle her gün düzenli alkol kullanımı,
• Ağır sigara içiciliği ≥ 20 adet/gün.
Nütrisyonel durum: Vücut kitle indeksi (VKİ) < 20
olanlar risk grubu olarak alındı. VKİ= Vücut ağırlığı
(kg)/boy (m2) x 100 formülü ile hesaplandı. Sağlıklı olduğu dönemdeki vücut ağırlığı, hastaneye ilk
başvurduğunda ölçülen kilo ile hastanın ifadesine
göre hastalandıktan sonraki tahmini kilo kaybı toplanarak belirlendi.
Medikal durumlar:
• Eşlik eden hastalıklar; DM, KBY, hemodiyaliz, silikozis, hemofili, baş ve boyun karsinomu, hematolojik maligniteler, HIV infeksiyonu varlığı.
• Geçirilmiş operasyonlar; gastrektomi ve jejunoileal by-pass.
• İmmünsüpresif tedavi; solid organ malignitesi ya
da organ transplantasyonu sebebiyle kemoterapi
alanlar ya da günde en az 15 mg prednizolon veya
eşdeğerini iki-dört hafta süreyle kullanıyor olması.
Ayrıca TB hastalarının birinci derece akrabalarında
son iki yıldan önce geçirilmiş TB hikayesi olanlar
kaydedildi.
SONUÇLAR
Çalışmaya kliniğimizin erkek TB kliniği olması sebebiyle yayma pozitif yeni vaka akciğer TB’si olan 114
erkek olgu alındı. Vakaların yaş dağılımı 16-79 ve
yaş ortalaması 43.0 ± 16.2 yıl idi (Şekil 1).
Yüzondört vakanın 109 (%95.6)’unda bir veya daha fazla risk faktörü mevcuttu. Beş (%4.4) vakada
herhangi bir risk faktörü yoktu. Vakaların risk faktörlerinin dağılımı Tablo 1’de sunulmuştur. Ayrıca
61 (%53.5) vakada iki ya da daha fazla risk faktörü
vardı. VKİ < 20 olan 35 vakanın 25’i, DM olan 25
vakanın 23’ü, kronik alkolizmi olan 15 vakanın
14’ü ağır sigara içicisiydi. Ayrıca 14 (%12.3) vakanın birinci derece akrabalarında son iki yıldan önce
olan geçirilmiş TB hikayesi mevcuttu.
181
Göçmen S, Saka D, Öğretensoy M.
TARTIŞMA
30
TB kontrol programında ilk sırada aktif TB’li hastaların tedavisi, ikinci sırada latent TB infeksiyonu
olan bireylerin tedavisi (LTET) yer almaktadır. TB insidansının düşük olduğu gelişmiş ülkeler LTET ile
TB eliminasyonunu hedeflemektedirler (3). TB insidansının yüksek olduğu ülkemizde M. tuberculosis
ile infekte olmuş herkese LTET’sinin verilmesi mümkün değildir; bu nedenle TB hastalığı gelişme riski
yüksek olan infekte olgulara LTET önerilmektedir
(2). TB hastalığı gelişme riskini arttıran faktörlerin
bilinmesi ve latent TB infeksiyonu tespit edilen olguların tedavi edilmesi, infeksiyon zincirinde kaynak oluşturacak yeni hastaların ortaya çıkışını önleyecektir.
Sıklık
20
10
0
80.0
75.0
70.0
65.0
60.0
55.0
50.0
45.0
40.0
35.0
30.0
25.0
20.0
15.0
Yaş
Ort.= 43.0
SS= 16.2
N= 114
Şekil 1. Vakaların yaş dağılımı.
Tablo 1. Vakaların risk faktörlerinin dağılımı.
n
%
Ağır sigara içiciliği
91
79.8
VKİ < 20
35
30.7
Diabetes mellitus
25
21.9
Kronik alkolizm
15
13.2
Yakın temas
9
7.9
İmmünsüpresif tedavi
6
5.3
Silikozis
3
2.6
KBY
2
1.8
Lösemi
1
0.9
Lenfoma
1
0.9
Risk faktörü yok
5
4.4
İmmünsüpresif tedavi alanlar; iki vaka ülseratif kolit, bir vaka vaskülit, bir vaka da romatoid artrit sebebiyle steroid kullanıyordu. Bir vaka akciğer ve bir
vaka pankreas karsinomu sebebiyle yakın zamanda
kemoterapi almıştı.
182
Çalışmamızda TB hastalığı gelişme riskini arttıran
faktörler arasında en sık karşılaşılan risk faktörü ağır
sigara içiciliği olarak tespit edildi. Literatürde yer
alan sınırlı sayıdaki vaka-kontrol çalışmayla sigara
içiciliğinin TB gelişiminde önemli risk faktörü olduğu gösterilmiştir.
İlk kez 1956 yılında İngiltere’de sigara ve TB arasındaki ilişki değerlendirilmiştir. Ağır sigara içicilerinde
TB hastalığı anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur
(6). Yu ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ağır sigara içenlerle (≥ 20 paket/yıl) sigara içmeyenler
karşılaştırılmış ve rölatif risk 2.17 olarak raporlanmıştır (7). Buskin ve arkadaşlarının yaptığı vakakontrol çalışmada ise TB riski sigara içenlerde içmeyenlere göre %30-50 daha fazla bulunmuş ve (≥ 20
paket/yıl) sigara içenlerde TB riski sigara içmeyenlerden iki-üç kat fazla olarak raporlanmıştır (8).
2002 yılında Kolappan ve arkadaşlarının yaptığı vaka-kontrol çalışmada da sigara ve TB arasındaki ilişki pozitif olarak bulunmuş (OR 2.5) ve bu ilişkinin
içilen sigara miktarına bağlı olduğu belirtilmiştir
(9). En son olarak 2003 yılında Hong Kong’da yapılan vaka-kontrol çalışmada yine TB ve sigara arasındaki güçlü ilişki gösterilmiştir ve devamlı sigara
içenlerde daha agresif akciğer tutulumu olduğu raporlanmıştır (10).
TB ve sigara arasındaki ilişkide öne sürülen hipotezler; sigaradaki nikotinin alveoler makrofajlardaki
asetilkolin reseptörlerine bağlanarak tümör nekrozis faktör-alfa (TNF-α) salınımını engelleyebileceği
ya da sigaradaki yüksek demir içeriğinin bronkoalveoler makrofajlara yüklenerek makrofajların fonksiyonunu bozabileceği yönündedir (11,12). Bu iliş-
Solunum Hastalıkları 2004; 15: 180-185
Yeni Vaka Akciğer Tüberkülozlularda Risk Faktörleri Varlığının Araştırılması
kiden yola çıkarak, gerek sigaraya başlanmasının
önlenmesi gerekse sigarayı bıraktırma çalışmalarının desteklenmesinin TB seyrinde önemli olabileceği düşünüldü.
Türkiye’de sigara içme alışkanlığı ile ilgili yapılan
araştırmalar, toplumun hemen hemen her kesiminde sigara içme prevalansının yüksek olduğunu göstermektedir. Araştırmaların yapıldığı farklı toplum
kesimlerinin tümünde kadınlar arasındaki sigara içme yaygınlığının belirgin biçimde erkeklere göre iki
veya üç kat daha az olduğu gösterilmiştir (13). Kliniğimizde erkek hastaların yatıyor olması ve erkeklerde sigara içiciliğinin daha fazla olması sebebiyle
çalışmamızda ağır sigara içiciliği ön plana çıkmış
olabilir. Ülkemizdeki kadın ve erkek TB hastalarındaki sigara içiciliğini değerlendirmek için karşılaştırmalı bir çalışma yapılabilir.
Çalışmamızda ikinci sıklıkla karşılaşılan risk faktörü
VKİ < 20 olmasıydı. Ancak bu çalışmada kullanılan
hastalık öncesi vücut ağırlığı verileri hastanın söylediği tahmini kilo kaybına göre hesaplandığından
çok güvenilir değildi. Yapılan çalışmalarla ideal kilonun altında olan bireylerde TB hastalık gelişme riskinin arttığı belirtilmiştir. Tverdal ve arkadaşlarının
yaptığı çalışmada, VKİ azaldıkça TB insidansının
arttığı gösterilmiştir (14). Chan ve arkadaşlarının
farelerde protein-kalori malnütrisyonu yaparak
yaptığı çalışmada malnütrisyona bağlı immün yanıtın bazı komponentlerinde zayıflama olduğu
gösterilmiş ve buna bağlı olarak TB hastalık gelişme riskinin artabileceğini raporlamışlardır (15).
DM üçüncü sıklıkla karşılaşılan risk faktörüydü. DM
ve TB arasındaki ilişki yaklaşık olarak 2000 yıldır bilinmektedir. Bu konu hakkında literatürde çok sayıda yayın bulunmaktadır. 1940 yılında Philadelphia’da yapılan geniş serili çalışmada DM’li hastalarda TB insidansı %8.4, diyabeti olmayanlarda TB insidansı %4.3 belirtilmiştir (16). Silwer ve Oscarsson
DM’li hastalarda TB insidansını %3.6, genel popülasyonda %0.88 bulmuşlardır (17,18). Opsahl ve
arkadaşlarının yaş ve cinsiyete göre yaptıkları çalışmada ise DM’li hastalarda TB insidansının genel
popülasyona göre üç kat fazla olduğu raporlanmıştır (19). Diyabetiklerde TB gelişimi ile ilgili mekanizma net olarak tespit edilememiştir. Literatür bilgilerinde diyabetik hastalarda hücresel immün sistemde fonksiyonel bozukluğun olabileceği yönünde
görüşler bulunmaktadır. Endokrin hastalıkların pa-
Solunum Hastalıkları 2004; 15: 180-185
togenezinde yer alan hücresel otoimmün mekanizmanın da önemli olabileceği belirtilmiştir (20).
Çalışmamızda kronik alkol kullanımı dördüncü sıklıkla izlenilen risk faktörüydü. Kronik alkolizmi olan
15 vakanın 14’ü ağır sigara içicisi iken diğer bir vaka sigara içmiyordu. Yapılan iki ayrı çalışmayla TB
vakalarında alkol ve sigara kullanımının etkisi değerlendirilmiştir. Brown ve arkadaşlarının yaptığı
vaka-kontrol çalışmayla TB ve alkol kullanımı arasındaki direkt ilişki gösterilmiştir ve sigara alışkanlığından bağımsız olduğu belirtilmiştir (21). Lewis
ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada da TB hastalarında düzenli alkol kullanımının anlamlı şekilde
yüksek olduğu tespit edilmiştir (22). Alkol kullanımı
çoğu infeksiyöz hastalık gelişiminde majör risk faktörüdür. Aşırı alkol kullanımında nütrisyonel durumun bozulması ve özellikle immün sistem için gerekli besinlerin alınmaması sebebiyle immün yanıt
süprese olmaktadır (23,24).
Silikozis bu çalışmada üç vakada mevcuttu. Silikozis ve TB arasındaki ilişki çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir (25-28). Paul ve arkadaşları silikozisli madencilerle silikozisi olmayan madencileri karşılaştırmış ve silikozislilerde TB insidansının 26 kat arttığını raporlamışlardır (29). Primer patofizyolojik mekanizmanın silika partiküllerinin alveoler makrofaj
fonksiyonunu engelleyerek olduğu düşünülmektedir (20).
KBY ve hemodiyaliz vakalarında TB riskinin arttığı
çeşitli çalışmalarla gösterilmiştir (30,31). Bu vakalarda TB insidansı genel popülasyona göre 10-15
kat fazla görülmektedir. KBY hastalarında olası patofizyolojik mekanizmalar; malnütrisyon, metabolik eksiklikler ya da endojen glikokortikosteroid salınımının artması yer almaktadır (20). Bizim çalışmamızda sadece bir vakada KBY mevcuttu.
Malign hastalarda yapılan geniş serili bir çalışmada
özellikle baş ve boyun karsinomu olan hastalarda
TB’nin daha sık olduğu bulunmuştur (32). Ancak
çalışmamızda baş ve boyun karsinomu izlenmemiştir. Bu durum baş ve boyun karsinomunun diğer malignitelerden daha nadir görülmesiyle ilgili
olabilir.
Aktif TB’li olduğu bilinen hastayla iki yıl içinde yakın temas hikayesi dokuz vakada mevcuttu. Bilindiği gibi yakın temas diyebilmek için aktif TB’li hastayla en az 12 saat kapalı mekanda kalınmış olun-
183
Göçmen S, Saka D, Öğretensoy M.
malıdır (3). TB basilini alarak infekte olan bireylerin
%5-10’unda ilk iki yıl içinde progresif pimer hastalık gelişmektedir (4). Bu sebeple aktif TB’li hastayla
yakın teması olan bireylerin takibe alınması ve latent infeksiyon tespit edilenlerin tedavi edilmesi
önemlidir.
Tüberküloz hastalığının gelişmesinde önemli olabilecek bir diğer nokta da genetik yatkınlıktır. Son zamanlarda genetik çalışmalardaki gelişmelerle gen
analizleri ve taramaları yapılmaya başlanmıştır. Bazı genlerin TB hastalığına yatkınlıkla ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır ve bu konu
hakkındaki çalışmalar devam etmektedir (33-35).
Çalışmamızda 14 vakanın birinci derece akrabalarında son iki yıldan önce olan geçirilmiş TB hikayesi
mevcuttu. Hastaların birinci derece akrabalarında
yakın zamanda aktif TB hastalığı bulunmadığından
aile içi yakın temas ile infeksiyon olasılığı oldukça düşüktür. Ancak bu hastalar ve aileleri genetik yatkınlık
açısından araştırılabilir.
Tüberküloz gelişme riskini arttıran medikal durumlar çok uzun zamandır bilinmektedir. Ancak son yıllarda yapılan çalışmalarla bireysel alışkanlıklar olan
ağır sigara içiciliği ve kronik alkol kullanımının da
TB hastalık gelişme riskini arttırdığı gösterilmiştir
(9-12,21-24). Çalışmamızda ağır sigara içiciliği,
kronik alkol kullanımı, VKİ < 20’nin altında olması
yani ideal kilonun altında olması sık karşılaşılan risk
faktörleri arasındaydı. Sonuç olarak, sigara içiciliği
ve kronik alkolizmi içeren bireysel alışkanlıkların engellenmesinin ve bireylerin nütrisyonel durumlarının düzeltilmesinin TB infeksiyonundan hastalığa
geçişte en azından bu risk faktörleri açısından bir
defans oluşturabileceğini düşünüyoruz.
KAYNAKLAR
1. WHO. Global Tuberculosis Control. Surveillance, Planning, Financing. World Health Organization, Geneva:
2003. WHO/CDS/TB/2003.1-40.
6. Lowe CR. An association between smoking and respiratory tuberculosis. Br Med J 1956;2:1081-6.
7. Yu GP, Hsieh CC, Peng J. Risk factors associated with the
prevalence of pulmonary tuberculosis among sanitary
workers in Shanghai. Tubercle 1988;69:105-12.
8. Buskin SE, Gale JL, Weiss NS, Nolan CM. Tuberculosis
risk factors in adults in King Country, Washington, 1988
through 1990. Am J Pub Health 1994;84:1750-6.
9. Kolappan C, Gopi PG. Tobacco smoking and pulmonary
tuberculosis. Thorax 2002;57:964-6.
10. Leung CC, Yew WW, Chan CK, et al. Smoking and tuberculosis in Hong Kong. Int J Tuberc Lung Dis 2003;7:
980-6.
11. Bieber J, Kavanaugh A. Cigarette smoking, TB, and TNF
inhibitors. Ann Rheum Dis 2003;62:1118-9.
12. Boelaert JR, Gomes MS, Gordeuk VR. Smoking, iron, and
tuberculosis. Lancet 2003;362:1243-4.
13. Bilgel N. Türkiye’de sigara içme yaygınlığı. Özyardımcı
N (editör). Sigara ve Sağlık. Bursa: Uludağ Üniversitesi
Tıp Fakültesi Yayınları, 2002;59-70.
14. Tverdal A. Body mass index and incidence of tuberculosis. Eur J Respir Dis 1986;69:335-62.
15. Chan J, Tran Y, Tonaka KE, et al. Effects of protein calorie malnutrition on tuberculosis in mice. Proc Natl Acad
Sci USA 1996;93:1485-61.
16. Boucot KR, Dillon ES, Cooper DA, et al. Tuberculosis
among diabetics. The Philadelphia survey. Am Rev Tuberc 1952;65:1-50.
17. Silwer H. Incidence and coincidence of diabetes mellitus
and pulmonary tuberculosis in a Swedish county I. Survey of diabetics in the county of Kristianstad. Acta Med
Scand 1958;161:5-22.
18. Oscarsson PN, Silwer H. Incidence and coincidence of
diabetes mellitus and pulmonary tuberculosis in a Swedish county II. Incidence of pulmonary tuberculosis
among diabetics. Search among diabetics in the county
of Kristianstad. Acta Med Scand 1958;161:23-48.
19. Opashl R, Riddervold HO, Wessel Aas T. Pulmonary tuberculosis in mitral stenosis and diabetes mellitus. Acta
Tuberc Scand 1961;40:290-6.
20. Iseman MD. A Clinician’s Guide to Tuberculosis. 1st ed.
Colorado: Wolters Klawer Company, 2000;121-4.
2. Özkara Ş, Aktaş Z, Özkan S, Ecevit H. Türkiye’de tüberkülozun kontrolü için başvuru kitabı. Ankara: Rekmay
Ltd. Şti., 2003;9-10.
21. Brown KE, Campbell AH. Tobacco, alcohol and tuberculosis. Br J Dis Chest 1961;55:15-8.
3. Jasmer R, Nahid P, Hopewell PC. Latent tuberculosis infection. N Engl J Med 2002;347:1800-66.
22. Lewis JG, Chamberlain DA. Alcohol consumption and
smoking habits in male patients with pulmonary tuberculosis. Br J Prev Soc Med 1963;17:149-52.
4. Çalışır HC. Tüberküloz. İliçin G, Biberoğlu K, Süleymanlar G, Ünal S (editörler). İç Hastalıkları. Cilt 1. Ankara:
Güneş Kitabevi, 2003;703-34.
5. Rieder HL. Epidemiologic basis of tuberculosis control.
1st ed. Paris: International Union Against Tuberculosis
and Lung Disease, 1999;77-83.
184
23. Kavacs EJ, Messingham KA. Influence of alcohol and
gender on immune response. Alcohol Res Health 2002;
26:257-63.
24. Calder PC, Kew S. The immune system: a target for
functional foods? Br J Nutr 2002;88:165-77.
Solunum Hastalıkları 2004; 15: 180-185
Yeni Vaka Akciğer Tüberkülozlularda Risk Faktörleri Varlığının Araştırılması
25. Snider DE Jr. The relationship between tuberculosis and
silicosis. Am Rev Respir Dis 1978;118:455-60.
26. Paul R. Silicosis in northern Rhodesia copper miners.
Arch Environ Health 1961;2:96-109.
27. Cowie RL. The epidemiology of tuberculosis in gold miners with silicosis. Am J Respir Crit Care Med 1994;
150:1460-2.
28. Kleinschmidt I, Churchyard G. Variation in incidences of
tuberculosis in subgroups of South African gold miners.
Occup Environ Med 1997;54:636-41.
29. Westerholm P, Ahlmark A, Maasing R, Segelberg I. Silicosis and risk of lung cancer or lung tuberculosis: a cohort
study. Environ Res 1986;41:339-50.
30. Andrew OT, Schoenfeld PY, Hopewell PC, Humphries
MH. Tuberculosis in patients with end- stage renal disease. Am J Med 1980;68:59-65.
31. Sasaki S, Akiba T, Suenaga M, et al. Ten years’ survey of
dialysis-associated tuberculosis. Nephron 1979;24:141-5.
32. Feld R, Bodey GP, Gröschel D. Mycobacteriosis in patients with malignant disease. Arch Intern Med 1976;
136:67-70.
Solunum Hastalıkları 2004; 15: 180-185
33. Bellamy R, Ruwende C, Corrah T, et al. Variations in the
NRAMP1 gene and susceptibility to tuberculosis in West
Africans. N Engl J Med 1998;338:640-4.
34. Greenwood C, Fujiwara M, Boothroyd L, et al. Linkage
of tuberculosis to chromosome 2q35 loci, including
NRAMP1, in a Large Aboriginal Canadian Family. Am J
Hum Genet 2000;67:405-16.
35. Bellamy R, Beyers N, McAdam KP, et al. Genetic susceptibility to tuberculosis in Africans: a genome-wide scan.
Proc Natl Acad Sci USA 2000;97:8005-9.
Yazışma Adresi
Serpil GÖÇMEN
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Keçiören/ANKARA
e-mail: [email protected]
185