safra kesesi hastalıkları

EPİDEMİYOLOJİ
SAFRA KESESİ
HASTALIKLARI
Oktay Eray
EPİDEMİYOLOJİ
• Sıklıkla safra kesesi ve kanalındaki
tıkanıklıklara bağlıdır.
• Safra kesesi taşları oldukça yaygın ve
çoğu semptomsuzdur.
• Yılda %2’si, 10 yılda %15’i semptomatik
hale gelir.
RİSK FAKTÖRLERİ
• Safra kesesi taşları sıklıkla yaşlı, obez ve
diabetiklerde görülür.
• Artan yaş
• 60 yaş üstü, sağ üst kadran ağrısı safra
kesesi taşı açısından yüksek prediktif değere
sahiptir.
• Doğum sayısı
• Bilier kolik, kolesistit, pankreatit ve kolanjit
taşa bağlı 4 temel safra yolları acilidir.
PATOFİZYOLOJİ
• Safra hepatositlerde üretilir ve depo için safra
kesesine taşınır.
• Safra kanalları giderek birleşir ve büyür, sağ
ve sol hepatik kanalı oluşturur.
• Ortak hepatik kanalda sistik kanalla birleşerek
ortak safra kanalını oluşturur ve ampulla vater
ile duedonuma açılır.
• İnervasyonu çölyak pleksustandır.
• Bayan cinsiyet
• Obesite
• Diyabet
• Ani kilo kayıpları
• Uzamış açlık
•
•
•
•
•
•
•
•
Kistik fibrosis
Malabsorpsiyon
İlaçlar
Genetik
Asya kökenliler
Parazitler
İntra vasküler hemoliz
Kr. KC hastalıkları
PATOFİZYOLOJİ
• Safra salgısının:
– % 80 su, %10 safra asidi
– % 4-5 lesitin ve diğer fosfolipidler.
– %1-2 kolesterol, konjuge bilurubin ve elektrolitler.
• Safra salınmasında temel uyarıcı kolesistokinin
• İntestinal mukozal hücrelerden salınır.
• Safranın % 95’i entero hepatik döngü ile
korunur.
PİGMENT TAŞLARI
• % 20 oranında görülür.
• Unkonjuge bilurubinin anormal çözünürlüğü
ve kalsiyum tuzları ile birleşmesi sonucu olur
ve radyo opaktırlar.
• SİYAH: KC ve hemolitik hastalığı olanlarda
• KAHVERENGİ: Asya kökenlilerde olup,
bakteriyal ve paraziter enfeksiyonlar sonucu
gelişir.
PATOFİZYOLOJİ
• Kese içerisindeki taşların kanallara doğru göç
etmesi ile tıkanıklık gelişir ve semptomatik
hale gelirler.
• Kanal içi basınç artar; ağrı, bulantı ve kusma
gelişir.
• İnflamatuar cevap üç faktöre bağlı.
KOLESTEROL TAŞLARI
• % 70 ile en sık görülenidir.
• Büyük çoğunluğu kolesterol monohidrat
kristalleridir. Safranın kolesterol ile aşırı doyması
ile oluşur.
• Safra kesesinin boşalmasının gecikmesi de
monohidrat kristallerine yol açar.
İNFLAMATUAR CEVAP
• MEKANİK: Kanal içi basınç ve distansiyon
artar, iskemi yaratır.
• KİMYASAL: Salgılanan mediatörlerin direkt
mukozal hasarlayıcı etkisi.
• ENFEKSİYÖZ: Bakteriler kolesistitin %7080’ine eşlik eder. % 70 etken Escherichia ve
Klebsiella
KLİNİK (kolelityazis)
KLİNİK (kolesistit)
• Akut kolesistit ağrısı safra koliğine benzer ancak 6
saatte giderek şiddetlenir.
• Semptomlar değişkendir, en sık olanı sağ üst
kadran ağrısıdır.
• Hastaların çoğunda benzer atak veya safra kesesi
taşı hikayesi vardır.
• Sıklıkla bazalde sürekli bir ağrının bulunduğu
2-6 saatlik kolik şeklindedir.
• Murphy bulgusu akut kolesistitte %97 duyarlı
• Ağrının yiyeceklerle ilişkisi ve ya yağlı yiyecek
intoleransı ayırt edici değildir. Ağrılar en sık
gece 01’de (21-04) pik yapar.
• Hastalarda sıklıkla sıvı açığı vardır ve sarılık yoktur.
TAŞSIZ KOLESİSTİT
•
•
•
•
•
•
•
•
Yaş
Diyabet
Travma
Yanık
Gebelik
Büyük cerrahi
Kese torsiyonu
Parazitler
• % 5-10 oranında
görülür, daha şiddetli
seyreder ve sıklıkla
diğer hastalıkların bir
komplikasyonudur.
AYRICI TANI
• Üst karın ağrısı yapan gastrit, pankreatit, MI,
ülser, PID, perihepatit, ektopik gebelik,
apandisit ve renal koliktir.
• Hepsinde bulantı ve kusma eşlik eder.
• Doğurgan çağdaki bayan hastalar için
jinekolojik hikaye ve muayene önemlidir
TANISAL TESTLER
• Safra koliğinde laboratuar testleri
normaldir. Ayırıcı tanılar açısından lipaz,
βHCG ve TİT bakılır.
• Akut kolesistitte’de güvenilir laboratuar
bulgusu yoktur.
• Taşların büyük çoğunluğu radyolusenttir
ve grafide görünmez
• Direkt grafiler ayrıcı tanı için kullanılır.
TANISAL TESTLER
• USG en temel tanısal testtir. Akut kolesistitte % 94
duyarlı ve % 78 seçicidir.
• CT ayrıcı tanılar açısından daha kullanışlı, ancak
akut kolesistit açısından % 50 duyarlı ve USG’nin
yerini alamaz.
• Radyoizotop kolesintigrafi (HIDA) % 97 duyarlı ve %
90 seçicidir. Total bilurubin 5mg/dl üzerinde
yapılamaz.
KOMPLİKASYONLAR
PANKREATİT
• Kusmalara bağlı sıvı, elektrolit bozuklukları ve
• Safra kesesi taşı olan hastaların %15-20’si taşa bağlı
Mallory Weiss kanamaları olabilir.
• Safra kesesi taşlarına bağlı pankreatit,
kolanjit, kolesistit ve sonrası kese ampiyemi
ve perforasyon.
pankreatit geçirmektedir.
• Kolesistit ve pankreatit semptomları birlikteliği vardır.
• Hidrasyon, nazogastrik, analjezik, cerrahi görüş ve
hastaneye yatış gerekir.
KOLANJİT
• Tam safra yolları tıkanıklığına bakteriyemi
eşlik etmesidir.
• Yetersiz tedavide % 100’e yakın mortalite.
• Tıkanıklığın devam etmesi ile kanal içi basınç
artar, bu durum bakterinin lenfatik kanal ve
hepatik venlere reflüsüne yol açar ve sistemik
dolaşıma geçiş olur.
AMPİYEM
• Sistik kanalın tam tıkanıklığına bakteriyal
enfeksiyonun eşlik etmesi ile safra kesesi
duvarında apse oluşmasıdır.
• Yaş, diabet, travma, yanık, vaskülit ve
parazitler risk faktörleridir.
• Klinik kolanjite benzer.
• Perforasyon gelişebilir, acil kolesistektomi
yapılmalıdır.
TEDAVİ
• Komplike olmayan safra taşlarında tedavi
seçenekleri; Açık veya laparoskopik kolesistektomi,
ilaçla eritme ve litotripsidir.
• Cerrahiye bağlı % 5 oranında yara yeri enfeksiyonu,
hemoraji, safra kaçağı, fistül ve rekürren taşlar
olabilir.
• Çözündürme küçük taşlara denenebilinir.
KOLANJİT
• Charcot triadı: Ateş, sarılık ve sağ üst kadran ağrısı
% 25 hastada vardır. Hastaya bilinç değişikliği ve şok
tablosu hakimdir.
• Tedavide sıvı resüsitasyonu, vazopressör ajanlar,
geniş spektrumlu antibiyotik ve acil cerrahi veya
endoskopik bilier dekompresyon.
TEDAVİ
• Komplike olmayan bilier kolik hastaları
analjezik ve antiemetik ile rahatlatılarak ve
oral alım sağlanarak acil servisten cerrahi
kontrol önerisi ile taburcu edilir.
• Kese distansiyonu prostoglandin salınımına
neden olur ve bu ağrının giderilmesinde
NSAİİ’ler etkilidir.
• Taburculukta hastaya narkotik veya
parasetamol verilir.
TEDAVİ
• Taşlı veya taşsız kolesistitin tedavisi cerrahidir.
• Cerrahi öncesi destek sıvı, nazogastrik,
antiemetik, antibiyotik tedavisi acil servislerde
verilir.
• Tüm kolesistitler hastaneye yatırılmalıdır.
TEDAVİ
• % 75 hasta medikal tedavi ile 2-7 günde düzelir,
kalan % 25’lik gurup 24-72 saatte cerrahiye
alınır.
• Klinik olarak kötü ve toksik olan hastaların acil
cerrahi girişime ihtiyacı vardır.