Sürveyans Verilerinin Klinisyenin Tedavi Yaklaşımlarına Etkisi, Oral

Sürveyans Verilerinin Klinisyenin
Tedavi Yaklaşımlarına Etkisi
Dr. Oral ÖNCÜL
GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi
Enf Hst ve Klinik Mikrobiyoloji Servisi, Istanbul
[email protected]
Sunum Planı
•
•
•
•
•
•
Sürveyans Tanımı
Sürveyansın Basamakları
Sürveyansın tedaviye etkileri
Diğer faktörlerin değerlendirilmesi
Antibiyotik yönetimi (stewardship) ve etkileri.
Sonuçlar..
Sürveyans Nedir?
• Uçağa yetişmek için
seçeceğiniz
• Güzergah..
• Yola ne zaman
çıkacağınız..
• Ulaşım türü..
• Sizi uçağa yetiştirmek
açısından önem taşır..
Sürveyans Nedir ?
• Sağlık alanında
sürveyans, sistematik bir
şekilde verilerin
toplanması,
değerlendirilmesi,
yorumlanması ve
uygulama öncesi geri
bildirim yapılarak doğru
karar verme sürecini
oluşturan sistemdir.
World Health Assembly 2005
Sürveyans Yapmanın Amaçları
• Kanıta dayalı politikaların uygulaması
• Hastalığın trend tayini
Sorun ne?
• Salgın ve epidemi tayini
• Sağlık uygulamalarının izlemi
• Patojen değişiminin izlenmesi
Nasıl sorunla başederim?
• Kanıta dayalı politikaların uygulaması
Uygulanacak politikalar?
• Kontrol önlemleri ve izlemi
• Hipotez geliştirme ve bilimsel araştırma
Daha iyisini nasıl
yaparım?
Sürveyans Döngüsü
Raporlama
Planlama
Değerlendirme
Politika geliştirme
Geri Bildirim
Sürveyans Sistemi ve Sonuçları
Olay
Hastalık
Zaman ve Popülasyon
Sendrom
Hastane Enfeksiyonu
Influenza
Antibiyotikle ilişkili ishal
Hasta Populasyonu
Antimikrobiyal direnç
Çevre
• Hastanede yatan tüm hastalar
• Bakım merkezi hastaları
• Sağlık kuruluşları
• Sağlık çalışanları
Sağlık çalışanları
Medikal cihazlar
Sürveyans Döngüsü
Raporlama
Planlama
Değerlendirme
Politika geliştirme
Geri Bildirim
Sürveyans Metodu
Veri Anahtarı
– Sayılar
– Enfeksiyonlu olgu sayısı
– Kolonize olgu sayısı
– Dirençli patojenle enfekte olgu sayısı
– Tanımlar
– Hastaların özellikleri, suşlar vb.
– Payda
– Belirli bir zaman aralığında riske maruz kalan olgu sayısı
– İzole edilen suş sayısı
Olgu Tanımı
HAYIR
EVET
Hastane enfeksiyonlu olgu
Belirli bir zamanda
Belirli bir risk ortamında
Sorunlu patojenle enfekte
Olguların ortak özelliği
tanımlanan spesifik
özellikler ve riskleri
içerir
HE Bulunmayan Hasta
Belirli bir zamanda
Belirli bir risk ortamında
Patojenle enfekte değil
Olgularda spesifik
özellikler ve riskler
bulunmaz.
Olgu Tanımı
Muhtemel Olgu
• Klinik, radyolojik, laboratuar
ve konsültasyon verilerine
göre olgu tanımına uygun
olabiliecek özellikte..
Olasılığı Yüksek Olgu
• Klinik, radyolojik,
laboratuar ve
konsültasyon verilerine
göre yüksek olasılıkta..
Kesin Olgu
• Etken izole edilmiş, klinik,
laborauar ve radyolojik
bulgular olguyu tam olarak
destekler nitelikte..
Raporlama, Veri Transferi
• Raporlama
Yöntemleri
Adı, sayodı,
kimlik no
Mektup
Telefon
E-mail
Kayıtlı örnek
• Kişisel
Veriler
Saptanmayan
olguların geriye
dönük
çıkarılması
Hiçbir şekilde
sapanamayan
Tüm olgluar için
Günlük
Sayılar
Haftalık
Gruplamalar
Üç aylık
• Veri Aktarım
Sıklığı
• Toplanan
veriler
Sürveyans Kaynakları
– İnfeksiyonun belirlenmesi ve duyurulması
– Mikrobiyoloji Laboratuar verileri
– Hasta dosyaları
– Hastane istatistik verileri
– Primer bakımla uğraşan hastane personeli
– Tarama programları
– Reçeteler ve kullanılan ilaçlara ait kayıtlar
Sürveyans ve Katkılar
Kolonizasyon
• YBU
kolonizasyon
taraması
Cerrahi
Proflaksi
• Vankomisin
direnci >%20
Ampirik Tedavi
• ESKAPE
Patojenler
Sürveyans Çalışmaları Tedaviye Nasıl
Katkı Sağlar?
Erken Dönem Katkıları
Gerçek durumun ortaya konması
Asıl sorunun saptanması
Uygun tedavi yaklaşımları
Korunma yöntemlerinin saptanması
Olası ya da mevcut salgın..
Direnç tayini ve kontrolü..
Uzun Dönem Katkıları
Sistemin oluşturulması
Değişkenlerin erken farkedilmesi
Maliyet etkinlik analizleri
Olası salgın riskinin kaldırılması
Koruyucu hekimlik
Uzun dönem politikaların
oluşturulması
Sürveyans Sonuçları ve Durum
• Epidemi
• Alışılagelmişin dışında tür ve sayı ..
• Endemik seyir
• Yerleşik patojenlerin beklenen enf.
• Kontrollü seyir
• Sorun teşkil etmeyen kontrollü süreç
UK epidemiology: containment phase
RCGP weekly ILI rate 2009/10 and recent years.
ILI rate per 100 000
250
2008/09
1999/2000
Baseline*
2007/08
2009/10
Epidemic threshold*
200
150
100
First UK cases
detected
50
0
19-Apr 31-May 12-Jul 23-Aug 04-Oct 15-Nov 27-Dec 07-Feb 21-Mar
Week-ending date
* Baseline activity<30 per 100,000; epidemic activity>200 per 100,000
19
Olgu No
Meningokoksik Menenjitlerin Bildirimi
Cases of group B and C meningococcal disease in England and Wales,
by age group -1998-2004
Yıl
Sürveyans Sonuçları
Meningokoksik menenjitler en çok 1-4 yaş
grubunda görülür
İkinci sırada en sık görülen yaş grubu 0-1
yaş grubudur
Bu yaş gruplarına göre etkenler
(S.pneumoniae, H.influenzae B, E.coli,
Listeria spp..)
Ampirik tedavide Seftriakson + Ampisilin
Pnömokok ve H.influenzae B aşılaması
yararlıdır
Irk Farklılığı Sepsisi Nasıl Etkiler?
Irk Farklılığı Sepsisi Nasıl Etkiler?
Sürveyans Sonuçları
• Siyahlarda sepsis oranı artıyor (1979-2001)
• Beyazlarda sepsis siyahlardan daha az..
• Sarı ve siyah ırkda sepsis riski ve oranı fazla..
• İmmün sistem farklılığı
• Sosyoekonomik koşulların farklılığı
• Sağlık hizmetlerinden yararlanma ..
Üriner Enfeksiyon ve Taş
Dirençli Patojenlerin Sürveyansında
Epidemiyolojik Araştırmalar
• Prospektif Gözlemsel Çalışma
– 360 Akut Ürolitiyazis hastası
– Üriner sistem infeksiyon ?
– 29 (%8) üriner infeksiyon
Hangi Bulgu Önemli?
İnf (+)
İnf ()
Ayırt Edici
Özellik
Ağrı
+
+
-
Dizüri
+
+
-
Sık idrar
+
+
-
Piyüri
+
-
+
Piyüri (> 5 lökosit)
%86 Duyarlılık
%79 Özgüllük
?
İnfeksiyon (+)
Risk
Üriner Taş(+)
ABD Acil Servislerinde USI Tedavi Tercihleri (2010)
• Retrospektif Çalışma
Yüzde
Antibiyotik
Sayı
USİ
40.4
CIP/LEV
1.2 milyon
Sistit,
Pyelonefrit
TMP/SMX
370 bin
Sistit>pyelonefri
t
– Acil Servise başvuran tüm
USI’ları..
– Ciddi İnfeksiyonlarda
CIP>TMP/SMX>NF
12
11
Nitrofrontain
311 bin
Sistit>pyelonefrit
– Kinolonlar ve Beta-Laktamlar
rezerv
– CIP> Sefpodoksim
Semptomatik Piyüri varlığında tümü
Semptomatik piyüri+Ateş varlığında
CIP, TMP/SMX
Sürveyans Sonuçları Klasik Tedavi
Yaklaşımlarını Sınırlayabilir mi?
• Üriner Sistem Enfeksiyonlarında en sık
kullanılan ajanlar:
• Ciddi enfeksiyonlarda: Kinolonlar, 3.kuşak SS,
TMP-SMX ..
• Hafif ve orta dereceli enfeksiyonlarda
Fosfomisin, nitrofrontain vb..
• Etkenlerin sayı ve antibiyotik duyarlılık
paternleri tedaviyi belirleyici..
Pyelonefrit Tedavi Yaklaşımı
Dehidratasyon
• Ateş
• Taşikardi
• Kusma
• İştahsızlık
Sepsis
CIP direnci>%10 ise CRO
(IDSA 2011)
• Ağrı
• Hassasiyet
Hospitalizasyon
• Sürveyans Sonuçlarına Göre Ampirik
Tedavi mi?
• Kültür Sonuçlarına Göre Rasyonel
Tedavi mi?
Sepsis,
Ağır Enfeksiyonlar
İmmünsupressif hastalar
Malignite, Transplantasyon..
Polimikrobiyal Etkenler..
Gram negatif enterikler,
nonfermentatiiler..
Antibiyotik Tedavisi Başlama Zamanı
Neden Önemli?
• 2731 septik şoklu hasta
• Retrospektif kohort çalışma
• Arteriyel hipotansiyonun ilk
saatinde başlanan etkin AB ile
• %79.9 survi
• Sonraki 6 h boyunca her saatlik
gecikmede %7.6 mortalite artışı
• 13.2 saatte mortalite %100
Kumar A, et al. Crit Care Med, 2006; 34(6):1589-96
• Tek merkezli kohort çalışma
• 261 Ciddi sepsisli hastada erken
dönem amaca yönelik tedavi
• Erken dönemde uygun AB tedavi ile
mortalite düşük (OR: 0.3, P<0.03)
• Septik şok/ağır sepsisde uygun ve
erken tedavi hayat kurtarıcı
Gaieski DF, et al. Crit Care Med, 2010; 38:1045-53
Soru
• Tedavi protokollerinin düzenlenmesinde
sürveyans verileri yeterli olur mu?
• Yeterli değilse o durumda başka hangi
verilerden yararlanılabilir?
• Sürveyans verileri diğer verilerle birlikte
değerlendirildiğinde tedavi başarısı bundan
nasıl etkilenir?
Karbapenem + Siprofloksasin + Vankomisin (1. Grup)
Planlama Öncesi Uygulanan Tedavi (2.Grup)
Uygun ve Yeterli Tedavi
%94.2 ve %48.2 (P<0.001) AB süresinde kısalma
8.6 ve 14.8 gün (P<0.001)
İkinci VAP atak riski
%7.7 ve %24
Sürveyans Verileri ve Antibiyotik
Direnç Paterni
• Endemik suşların profilini ortaya koyar..
• Enfeksiyon türlerine göre dağılımı belirler..
• Antibiyotik duyarlılık paternlerini sunar
• Ampirik antibiyotik tedavisinde başarılı seçim
yapma şansını artırır..
• Direnç paterni ne kadar yüksek olursa olsun
tedavide farmakolojik özellikler iyi
değerlendirilmelidir..
İn vitro Duyarlılık Sonuçları Ne Kadar Dikkate
Alınmalı?
K.pneumoniae 351719
Blood culture
ETEST
16
14
log CFU/ml
12
10
8
6
351719
AMPİCİLİN
>256 R
AMOX/CLAV
>256 R
PİPER/TAZO
>256 R
İNOCULUM
CEFOXİTİN
TOBRA
CEFUROXİME
CİPRO
CEFOTAXİM
MER+CİPRO
CEFOTAXİM/CTL
>16/>1
CEFTRİAXON
>256 R
CEFTAZİDİME
24 R
4
MERO+TOBRA
2
MERO
CEFTAZİDİME/TZL
16 İ
>256 R
>32 R
>32/<0,64**
0
0
5
10
15
20
25
30
time (hours)
CEFOPERAZONE/SULB
MEROPENEM
ERTAPENEM
IMIPENEM
time
İNOCULUM TOBRA CİPRO
MER+CİPRO MERO+TOBRA MERO
0
6.8
6.8
6.8
6.8
6.8
6.8
1
6.9
7.1
7.746
4.8
4
5.2
2
7.6
7.3
7.804
3
3.1
4.3
4
9.1
8.07
9.2
5.1
3.4 4.47
6
9.6
9
9.9
5.2
3.3 5.195
8
11.3
10.3
9.7
6.07
3.146
6
12
12.2
10.6
10.681
8.53
2.8 9.055
24
13.4 10.95
10.799
10.01
0 10.209
32
1,5 İ
>256 R
2İ
IMIPENEM/IM+EDTA
>4/>1
LEVOFLOXACİN
>32 R
CİPROFLOXACİN
>32 R
OFLOXACİN*
>32 R
TOBRAMYCİN
AMİKACİN
12 İ
6S
GENTAMYCİN
0,38 S
TİGECYCLİNE*
8R
COLİSTİN*
0,19 S
Karbapenemler
(Meropenem)
Hafif
Ciddi
Enf.
Orta
500 mg 3x1 (3h)
500 mg 3x1 (3 h)
500 mg 4x1 (30
dak)
1000 mg 3x1 (30
dak)
1000 mg 3x1 (30
dak)
Ağır sepsise bağlı mortalite fonksiyon
bozukluğu olan organ sayısı ile artar
Fonksiyon bozukluğu olan organ sayısı
Vincent JL, et al: Crit Care Med 1998;21:1793-800.
Angus DC, et al: Crit Care Med 2001;29:1303-10.
Etkene Bağlı Mortalite Değişiklikleri
(Odds ratio 2.70,
95% CI 2.03-3.58),
MRSA
(odds ratio 2.66,
95% CI 1.27-5.58),
Non Candida
(odds ratio 2.32
95% CI 1.21-4.45)
(odds ratio 1.9,
95% CI 1.53-2.36),
MSSA
Candida
(odds ratio 1.69,
95% CI 1.24-2.30)
Polimikrobiyal
Sonuçlar
Düzenli sürveyans verileri
Tanıda yol gösterici olabilir...
Ampirik tedavi yaklaşımı başarılı
Aktif sürveyans > Pasif sürveyans
Diğer veriler (klavuz b.) kullanılmalı
• Teşekkürler..