docSebahat ATAR GÜREL
download 
Şikayet Transkript
Sebahat ATAR GÜREL
GEBEYE YAPILAN CERRAHİ VE İNVAZİV GİRİŞİMLERDE FETUS GÜVENLİĞİ Prof. Dr. Sebahat ATAR GÜREL Ordu Üniversitesi Tıp Fakültesi CERRAHİ VE İNVAZİV GİRİŞİMLER • İnvaziv girişimler ▫ AS, ▫ CVS ▫ KS • Tıbbi müdahaleler ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ Dışardan baş gelişe döndürme Gastroskopi Sigmoidoskopi Kolonoskopi ERCP • Obsterik olmayan açık cerrahi operasyonlar • Laparaskopik operasyonlar AMNİYOSENTEZ VE FETUS GÜVENLİĞİ • Uygun yapılma zamanı: 15-17 hf • Erken AS ▫ Düşük oranı ↑ ▫ Talipes ↑ Kültür başarısızlığı ↑ Amniyon sıvı sızıntısı ↑ • Profilaktik antibiyotik kullanımı ▫ Profilaktik antibiyotik kullanımı (azitromisin 500 mg) ▫ Abortus : % 0.03 / %0.28 ▫ PPROM : %0.06 / %1.12 Giorlandino ve ark. Prenat Diagn 2009. AMNİYOSENTEZ - TEKNİK • Plasental geçiş fetal kayıp sıklığını etkilemiyor Müngen E ve ark. Am J Perinatol 2006 • Kullanılan iğne: 20-22G ▫ 20 G iğne ile intrauterin kanama riski ↓ Athanasiadis AP ve ark. Prenat Diagn 2009 • İşlemin ultrason eşliğinde yapılması ▫ ▫ ▫ ▫ Fetal zedelenme riskini azaltır Giriş sayısını azaltır Kanlı sıvı sıklığını azaltır Düşük sıklığını etkilemez Seeds JW. Am J Obstet Gynecol 2004. • Ultrason ile mesane ve barsak belirlenmeli ve iğne giriş hattında bulunmamalıdır. • Kanlı amniyon sıvısı, < %1 ▫ Düşük riski artar Kong CW ve ark. Prenat Diagn 2006 ▫ Düşük riski artmaz Kalogiannidis I ve ark. Clin Exp obstet Gynecol 2011 RENKLİ SIVI GELMESİ • Yeşilimsi-kahverengi sıvı gelmesi: %2 ▫ Düşük riski ↑ Tabor A ve ark. Lancet 1986 (düşük riski 10x) ▫ Fetal ölüm riski ↑ ▫ Kromozom anomali riski ↑ ▫ Kültür başarısızlığı ↑ ▫ Amniyon sıvısını enfekte olma sıklığı ↑ Sıklıkla mikoplazma Erken doğum ve PROM ↑ AMNİYOSENTEZİN CİDDİ RİSKLERİ • Zarlarda açılma • Fetusun zedelenmesi • Enfeksiyon • Fetal kayıp ZARLARDA AÇILMA • Geçici sıvı kaybı: %0.4’e karşılık %1.7 ▫ Sıvı miktarı az ▫ Bir hf içinde gn durur • Belirgin sıvı kaybı ▫ Amniyosentez yapılmayanlara göre prognaz daha iyi ▫ Konservatif yaklaşım ▫ Anhidramnioz varlığında Erken doğum İskelet sisteminde deformite Pulmoner hipoplazi FETUSDA ZEDELENME • Doğrudan zedelenme nadir • Dolaylı fetal zedelenme ▫ Ortopedik sorunlar (talipes, kalça çıkığı) ? ▫ Solunum sistemi sorunları ? Cederholm M ve ark. BJOG 2005 • Amniyon sıvısının fazla alınmaması riski azaltabilir ? FETAL ENFEKSİYON • Transplasental geçiş olabilir (HIV, CMV, toksoplazma, hepatid C, vb) • Hepatid B enf vertikal geçişinde AS ile artış yok ▫ Towers CV. Am J Obstet Gynecol 2001 • Vertikal geçiş - Fransız Perinatal HIV çalışması ▫ HAART ted almıyor ▫ HAART ted almıyor, AS yapılmış ▫ HAART ted alıyor, AS yapılmış :%16.2 :%25 : %0 Mandelbrot L. ve ark. Am J Obstet Gynecol 2009 • Barsak florasından bulaşma FETAL KAYIP • Sıklık: %1-%0.1 • Riski arttıran durumlar ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ Renkli amniyon sıvısı aspire edilmesi MSAFP yüksekliği Mevcut gebelikte kanama varlığı Düşük öyküsü Giriş sayısı (?) Plasental geçiş (?) Yapan kişinin tecrübesi (?) İleri gebelik haftası (> 18 hf) (?) OPERATÖRÜN TECRÜBESİ • Tecrübe artışı fetal kayıp oranında azalma ile birlikte ▫ Silver RK ve ark. J Reprod Med 1998 • Fetal kayıp oranı yıllık müdahale sayısı ile ters orantılı ▫ Yıllık AS sayısı <45, yıllık CVS sayısı <136 ise fetal kayıp oranı daha yüksek Tabor A ve ark. Ultrasound Obstet Gynecol 2009 FETAL KAYIP AS/CVC • 24. hf önce gebelik kaybı: ▫ AS: %0.9 CVS: %1.3 Mujezinovic F, Alfirevic Z. Obstet Gynecol 2007 ▫ AS: %1.4 CVS: %1.9 Tabor A ve ark. Ultrasound Obstet Gynecol2009 ▫ AS ve CVS sonrası işleme bağlı risk: %0.5-%1 Tabor A, Alfirevic Z. Fetal Diagn Ther 2010 ÜÇÜNCÜ ÜÇ AYDA AS ve FETUS GÜVENLİĞİ • Obstetrik komplikasyon oranı %1’in altında Gabbay R ve ark. J Matern Fetal Neonatal Med 2011 • 32 hf üzerinde AS yapılanlarda obstetrik komplikasyon oranı kontrol ile benzer Hodor JG ve ark. Am J Perinatol 2006 ÇOĞUL GEBELİKLERDE AS • Tek iğne ve çoklu iğne yönteminin riskleri benzer ▫ Simonazzi G ve ark. Am J Obstet Gynecol 2010 • Çoklu iğne tekniğinde boya: indigo karmin Boya kullanılmadığında yanlış tanı: %3.5 ▫ Weisz B, Rodeck CH. Prenat Diagn 2005 • Tek iğne tekniğinin sakıncaları ▫ Yanlış tanı ▫ Zarlarda açılmaya bağlı monoamniyotik gebeliğe dönüşme • Tek iğne yönteminin güvenliğini ve risklerini belirlemek için veriler yetersiz ÇOĞUL GEBELİKLERDE AS • AS sonrası 24. hf önce gebelik kaybı: %3.5 ▫ Vink J ve ark. Prenat Diagn 2011 • İşleme bağlı gebelik kaybı: ▫ Monokoryonik ikiz, AS sonrası: %7.7 ▫ Monokoryonik ikiz, kontrol : %1.4 • Gebelik kaybı AS ve CVS sonrası benzer ▫ AS: %4.0 ▫ AS Tek giriş : %2.70 ▫ CVS Tek giriş: %4.17 CVS: %3.85 AS İki giriş : %4.76 CVS iki giriş : %3.75 Simonazzi G ve ark. Am J Obstet Gynecol 2010 CVS • Yapılma zamanı • Yapılma şekli ▫ Transabdominal (TA) ▫ Transvajinal (TV) • Preeklampsi 4x ▫ Grobman WA ve ark. Prenat Diagn 2009 CVS’in RİSKLERİ • Fetal kayıp • Fetusda ekstremite kaybı, oromandibular hipoplazi ▫ 10 hf ve altında risk artıyor • Fetomaternal kanama • Kanama ▫ Lekelenme: %35 Belirgin kanama: <%6 ▫ TV CVS sonrası subkoryonik hematom: %4 • Enfeksiyon: ▫ Klinik önemi olan: %0-%0.5 • Preeklampsi (?) CVS-FETAL KAYIP • CVS sonrası işleme bağlı fetal kayıp ▫ İki hf içinde : %0.7 ▫ 30 gün içinde : %1.3 ▫ Gebelik süresince :%2.0 Mujezinovic F, Alfirevic Z. Obstet Gynecol 2007 • CVS sonrası toplam fetal kayıp ▫ CVS :%1.9 AS : %1.4 Tabor A ve ark. Ultrasound Obstet Gynecol 2009 • CVS sonrası üç hf içinde fetal kayıp ▫ TA CVS: %1.7 TV CVS : %4.8 İKİZ GEBELİKLERDE CVS • Monokoryonik ikiz gebeliklerde tek örnekleme yapılmalı • İkinci plasentaya birinci plasentadan geçerek erişilmemeli • Kesin olmayan sonuç ▫ CVS ▫ AS : %5 :%0.3 Van den Berg ve ark. Prenat Diagn 1999 • CVS avantajı: erken tanı, güvenilir seçici fetal redüksiyon CVS-FETUS GÜVENLİĞİNİN ARTTIRILMASI • 10.hf ve öncesinde yapılmamalı • Rh uyuşmazlığı olanlara anti D Ig yapılmalı • TV CVS yerine TA CVS tercih edilebilir • TV CVS şu durumlarda yapılmamalı ▫ ▫ ▫ ▫ Vaginismus Servikal miyom, Servikal enfeksiyon Servikal stenoz Alt uterin segmentte miyom Uterusda ileri AV/RV hali CVS-FETUS GÜVENLİĞİNİN ARTTIRILMASI • Yeterli tecrübenin olduğu merkezlerde yapılmalı • Her bir giriş için yeni steril iğne kullanılmalı • ≥3 giriş fetal kayıp oranında artış ile birlikte Williams J ve ark. Obstet Gynecol 1992 FETAL KAN ÖRNEKLEMESİ ve FETUS GÜVENLİĞİ • Teknik ▫ Kordosentez ▫ İntrahepatik kan örneklemesi ▫ Kardiyosentez • Fetus dış ortamda yaşama şansına erişmiş ise acil sezaryen koşullarında yapılmalı • Geniş spektrumlu antibiyotik işlem öncesi önerilir • 3 4 hf öncesinde glukokortikoid yapılması önerilir. Ghidini vark UpTodate, 2012 KORDOSENTEZ KOMPLİKASYONLARI • İğne giriş yerinden kanama ▫ Artere girildiğinde daha uzun süreli ▫ 21 hf altında daha ciddi Orlandi F ve ark. Prenat Diagn 1990 ▫ Fetal trombositopenide daha riskli ▫ Fetal trombositopeni şüphesinde intrahepatik venden kan örneklemesi Aina-Mumuney AJ. Ve ark. Am J Obstet Gynecol 2008 ▫ konjenital kanama bozukluklarının prenatal tanısında taze donmuş plazma hazırlığı Ash KM ve ark. Fetal Ther 1988 Kordosentez komplikasyonları-I KORDOSENTEZ KOMPLİKASYONLARI • Kord hematomu ▫ Genellikle asemptomatik ▫ Fetal bradikardiye neden olabilir ▫ Bekleme tedavisi • Fetomaternal kanama ▫ Olguların %40’da önemli ölçüde • Fetamaternal kanama daha sık görülür ▫ Plasenta ön duvar yerleşimli ▫ İşlem süresi 3 dk dan uzun ▫ İğne girişi ≥ 2 Chitrit Y ve ark. Fetal Diagn Ther 1998 Kordosentez komplikasyonları-II KORDOSENTEZ KOMPLİKASYONLARI • Bradikardi: %3-%12 • Sık görüldüğü durumlar ▫ Artere girilmesi ▫ Fetusda gelişme geriliği (%4’e karşılık %17) Weiner CP ve ark. Am J Obstet Gynecol 1991 • Enfeksiyon ▫ Sıklık < %1 • Başarısızlık oranı ▫ Kordosentez: %2-9 ▫ İntrahepatik ven örneklemesi : %5 Aina-Mumuney AJ ve ark. Am J Obstet Gynecol 2008 • Geçici uterin kasılmalar: < %10 Kordosentez komplikasyonları KORDOSENTEZ KOMPLİKASYONLARI • Fetal kayıp ▫ 28. hf önce: %1.4 ▫ 28. hf sonra: %2.8 Ghidini A ve ark. Am J Obstet Gynecol 1993. ▫ 16-24 hf kordosentez yapılan 1020 olgu ▫ 28 hf önce fetal kayıp: %1.8 Kontrol: %0.7 ▫ 28 hf sonra fetal kayıp: %1.5 Kontrol: %1.1 Tongsong T ve ark. Am J Obstet Gynecol 2001 Kordosentez komplikasyonları KORDOSENTEZ KOMPLİKASYONLARI • Fetal kayıbın sık görüldüğü durumlar ▫ Fetal patoloji varlığında fetal kayıp Karyotipleme sonrası Fetal anomali varlığında Fetal gelişme geriliği var ise Nonimmün hidrops varlığında : %1 : %7-13 : %9-14 : %25 Maxwell DJ ve ark. Br J obstet Gynaecol 1991 Antsaklis A ve ark. Prenat Diagn 1998 • Tecrübe eksikliği İKİZ GEBELİKLERDE FETAL KAN ÖRNEKLEMESİ • Teknik olarak daha güç olabilir • Riskleri artmıştır. • Bradikardi sık (%6’ya karşılık %13) • Geçiçi kanama sık (%26’ya karşılık %35) • Fetal kayıp benzer (%1.1’e karşılık %1.4) ▫ Srisupundit k ve ark. Prenat Diagn 2011 İNTRAHEPATİK VENDEN KAN ÖRNEKLEMESİ - AVANTAJLARI ▫ Fetal kan olduğunu ispatlamaya gerek yoktur ▫ Fetomaternal kanama riski daha düşük ▫ İğne giriş yerinden kanama riski düşük %30.8’e karşılık %0.8 Aina-Mumuney AJ ve ark. Am J Obstet Gynecol 2008 ▫ İkizlerde ve plasenta arka duvar yerleşimli olduğunda kolay örnekleme İNTRAHEPATİK VENDEN KAN ÖRNEKLEMESİ - AVANTAJLARI • Fetal trombositopeni olgularında kanama oranı düşük %40’a karşılık %0 Aina-Mumuney AJ ve ark. Am J Obstet Gynecol 2008 • FHR’de bozulma ve acil doğum oranları benzer Aina-Mumuney AJ ve ark. Am J Obstet Gynecol 2008 • Fetal KC zedelenmesi yok veya minimal Nicolini U ve ark. Obstet Gynecol 1990 • İşleme bağlı fetal kayıp %0-%6.2 KARDİYOSENTEZ • Fetal kayıp oranı yüksek: %5.6 Antsaklis AI ve ark. Obstet Gynecol 1992 • Endikasyonları ▫ Kordosentezin başarısız olması ▫ Fetusda ciddi hastalığın varlığı ▫ Fetal canlandırma • İğne ile sağ ventriküle girilir. EKSTERNAL SEFALİK VERSİYON • Term makat doğumlarda c/s morbidite ve mortaliteyi azaltmaktadır ▫ Hannah ME, et all. Breech Trial Collaborative Group. Lancet 2000. • Makat doğumlarda sezaryen ile doğum oranı giderek artıyor • C/S yerine dışardan baş gelişe çevirme, DBÇ(eksternal sefalik versiyon) DBÇ – FETUS GÜVENLİĞİNİN ARTTIRILMASI • Müdahaleden önce ultrason • Müdahaleden önce ve sonra fetal elektronik monitorizasyon • Kan uyuşmazlığı olanlarda anti-D Ig • Acil sezaryen imkanı olan klinik ortamı DBÇ komplikasyonları • NST değişiklikleri ▫ (%5,7, bradikardi, deselerasyon,vb) ▫ Sıklıkla bir saat içinde düzelir ▫ Collaris RJ, Acta Obstet Gynecol, 2004 • Kanama (%0-9): %0.47 ▫ %40 acil C/S ile sonuçlanır ▫ Plasenta dekolmanı %0.12; term gebeler: %0.34 • • • • Fetomaternal kanama (ort. %2.4): %3.7 Kordon komplikasyonları Fetal ölüm Nadir komplikasyonlar SONUÇ • 1970’li yıllara göre daha güvenilir • Nedenleri ▫ Genel anesteziden vazgeçilmesi ▫ 32-34 hf yerine 36-37 hf da yapılması • 36-37 hf tercih nedenleri ▫ Tekrar makata dönme oranı düşük (%1-2) ▫ 30-32. hf da %10-15 olan makat geliş 37. hf da %3-4 ▫ DBÇ’ye bağlı acil sezaryen gerekebilir Sadece termde yapılan DBÇ işlemi etkili Cohrane Review, 2002) • Seçilmiş olgularda sezaryene seçenek olabilir GASTRODUODENOSKOPİ • Endikasyonları ▫ Üst GİS’de ciddi veya devamlı kanama ▫ Disfaji veya odynophagia ▫ Ciddi veya dirençli bulantı/kusma • Gebelikte etkili ve güvenli Cappell ve ark. Am J Gastroenterol 1996 Geoffrey C ve ark. Gastrointest endosc 2010 • Üst GİS kanaması olanlarda endoskopi esnasında nasogastrik aspirasyon yapılmalı • Üst GIS endoskopisi Olumsuz fetal sonuç ile birlikte değil Geoffrey C ve ark. Gastrointest endosc 2010 FLEKSİPL SİGMOİDOSKOPİ KOLONOSKOPİ • Endikasyonları ▫ Rektal kanama ▫ Ciddi diyare, nedeni bulunamamış ▫ Kolonda kitle şüphesi • Gebelikte etkili ve güvenli Cappell ve ark. Dig Dis Sci 1996 • Fleksibl sigmoidoskopi genellikle yeterLİ • Tam kolonoskopi gerekebilir ▫ Sigmoidoskopi ile kesin tanı konulamadığında ▫ Hayatı tehdit eden rektal kanama varlığında • İleri gebelik hf prone ve dekubitus pozisyonundan kaçınılır GEBELİKTE ENDOSKOPİNİN RİSKLERİ • Gebede hipotansiyon ve hipoksi → fetal hipoksi ▫ ▫ ▫ ▫ Aşırı sedasyon Vagal bronkospazm Endoskopun larinkse basısı Gebenin supin pozisyonu Kolonda distansiyon Pulmoner aspirasyon • İlaçlar ve radyasyonun fetusta teratojenik etkileri • İşlemin riskleri (ör. ERCP sonrası biliyer pankreatit) • Erken doğum Amerikan Gastrointestinal Endoskopi Derneğinin (ASGE) kılavuzu • • • • • • • Güçlü endikasyon olmalı Mümkünse ikinci üçaya ertelenmeli Sedatif ilaçlar mümkün olan en düşük dozda k. Mümkünse A ve B kategorisindeki ilaçlar k. Mümkün olan en kısa işlem süresi Gebe sol yan pozisyonda İşlemden önce ve sonrasında fetal kalp atımları izlenir • Obstetrik komplikasonların varlığında endoskopi yapılmaz • Gebelikle ilişkili komplikasyonlar için hemen müdahale imkanı ERCP • Endikasyonları ▫ Koledokolityazis - kolanjit ▫ Biliyer pankreatit- biliyer/pankreatik duktal zedelenme • Gebelikte etkili ve güvenilir Tham TC ve ark. Am Gastroenterol 2003 • Komplikasyonları, 65 olguluk literatür değerlendirmesinde ▫ İşlem sonrası pankreatit %16 ERCP’de FETUS GÜVENLİĞİ • Gerçek endikasyon ile işlem planlanılmalı • Tedavi edici girişim yapma ihtimali yüksek ise yapılmalı • ERCP ile en sık yapılan girişim sfinkterotomi ve taş çıkarılmasıdır. • Doğurganlık çağındaki kadınların gebe olup olmadığı araştırılmalı • Diğer tanı yöntemleri etkili kullanılmalı (MRCP, EUS) • Yapan kişi çok tecrübeli olmalıdır OBSTETRİK NEDENLİ OLMAYAN CERRAHİ GİRİŞİMLER • Sıklık: %0.75 Mazze RI. Am J Obstet Gynecol 1989 • Sık yapılma nedenleri ▫ Apandisit Safra yolu hast ▫ Barsak obstrüksiyonları Over patolojileri ▫ Diğer OBSTETRİK OLMAYAN CERRAHİ GİRİŞİMLER ve FETUS GÜVENLİĞİ • Cerrahinin yapılacağı gebelik haftası • Yarı elektif vakalarda erken ikinci üçay önerilir ▫ İlaçların teratojenik etkisinden sakınma ▫ Görüş alanı yeterli ▫ Erken doğum daha düşük (%9’a karşılık %1) Fatum M. Obstet Gynecol Surv 2001 • Antibiyotik profilaksisi olguya göre planlanır • Bacaklara pnömotik turnike/elastik bandaj • Erken ayağa kaldırılır OBSTETRİK OLMAYAN CERRAHİ Obstetrik olmayan cerrahi girişimler GİRİŞİMLER ve FETUS GÜVENLİĞİ ve fetus güvenliği • Farmakolojik tromboprofilaksi olguya göre ▫ Cerrahi girişimin tahmini süresi ▫ Gebede risk faktörünün varlığı Trombofili Diyabetes mellitus Variköz ven varlığı Uzun süreli hareketsizlik Venöz tromboz öyküsü • • • • Obezite Malinite varlığı Profilaktik glukordikoid: 24-34 hf Profilaktik tokolitik önerilmez Sol yan pozisyon verilir. Uterus fazla ellenmez OBSTETRİK OLMAYAN CERRAHİ Obstetrik olmayan cerrahi girişimler GİRİŞİMLER ve FETUS GÜVENLİĞİ ve fetus güvenliği • Cilt kesisi • Fetal kalp atım hızı izlenir • Kalp atımlarında azalma, hızlanma, deselerasyon varlığında: ▫ Aortakaval bası olmadığı kontrol edilir ▫ Oksijenlenme ve end tidal CO2 düzeyi kontrol edilir ▫ Hipovolami, hipotansiyon varsa düzeltilir • 9-12 hf önce korpus luteum alınır ise progesteron desteği yapılır. OBSTETRİK OLMAYAN CERRAHİ GİRİŞİMLER ve FETUS GÜVENLİĞİ • Bölgesel ansetezi tercih edilir. • Genel anestezi yapılan gebelerde ▫ Güç/başarısız entübasyon daha sık ▫ Desatürasyon süresi daha kısa ▫ Ac aspirasyonuna eğilim • Cerrahiden önce aspirasyon profilaksisi önerilir ▫ Antasid ▫ Histamin reseptör antagonisti ve/veya metoclopramide OBSTETRİK OLMAYAN CERRAHİ GİRİŞİMLER ve FETUS GÜVENLİĞİ • Operasyon sonrası uterin kasılma varlığı kontrol edilir. • Opiatlar ve antiemetikler operasyon sonrası gerektiğnde verilir. • NSAİ ilaçlardan kaçınılır. • Postoperatif ağrı kontrolünde epidural analjezi etkili ve güvenlidir. • Acil sezaryen yapma koşulları altında yapılır • Cerrahi sonrası takipde sezaryen endikasyonu var ise planlanır. GEBELİKTE LAPARASKOPİK CERRAHİNİN RİSKLERİ Pnömoperitonyum: -Karın içi basınç artışı → Utero plasental kan akımında azalma → Fetal hipoksi -CO2 emilimi → Fetal asidozis -Diyaframda yukarı itilme → Rezidü AC hacmi ve fonksiyonel rezidüel kapasitede azalma -Venöz staz → derin ven tromboz riskinde artış Uterus ve fetusda zedelenme GEBELİKTE LAPARASKOPİK CERRAHİ ve FETUS GÜVENLİĞİ • Gebeliğin her üç trimestirinde de güvenle yapılabilir. SAGES Guidelines Committee. Surg Endosc 2008 (American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) • Nazogastrik tüp ve foley sonda uygulanır • Port girişleri modifiye edilebilir. • Profilaktik tokoliz veya glukokortikoid kullımını destekleyen veri yok SAGES Guidelines Committee. Surg Endosc 2008 • Bacaklara pnömotik turnike/elastik bandaj ve erken ayağa kaldırma önerilir Pearl J ve ark. Surg Endosc 2011 GEBELİKTE LAPARASKOPİK CERRAHİ ve FETUS GÜVENLİĞİ • 16. hf sonra sol yan pozisyon • Uterin servikal manüplatör kullanılmaz. • CO2 insüflasyonu güvenle kullanılabilir ve karın içi basınç 15 mmHg geçmez SAGES Guidelines Committee. Surg Endosc 2008 • Operasyon sırasında end tidal CO2 takibi yapılmalı Rollins MD. Surg Endosc 2004 • End tidal CO2 düzeyi 32-34 mmHg • Operasyondan sonra fetal kalp atım hızı ve uterin kasılma takip edilir. SONUÇ • Gebelikte invaziv ve cerrahi girişimler uygun endikasyon ile yapılmalı ▫ Gereksiz girişimlerden kaçınılmalı ▫ Gerekli olgularda gecikmeden kaçınılmalı • Öncesinde uygn tanı yöntemleri ile dikkatli değerlendirilmeli • Fetus güvenliği dikkate alınarak gerekli önlemler alınmalı • Aileye gerekli bilgilendirme yapılıp onamları alınmalı
• Amniyon sıvısının fazla alınmaması riski
azaltabilir ?