Zor Havayolu Yönetimi

Türkiye Acil Tıp Derneği
İleri Havayolu Kursu
ZOR HAVAYOLU
TANIMI ve YÖNETİMİ
Hazırlayan
Yrd. Doç. Dr. Başak Bayram
Bu sunumda
İleri
Havayolu
Kursu
 Zor ve başarısız havayolu tanımı
 Zor havayolunu tanıma için ipuçları
 Entübasyon kolaylaştırıcılar ve ipuçları
2
İleri
Havayolu
Kursu
Bizim Seçeneklerimiz Farklı?
ANESTEZİYOLOJİ
 Planlı
 Korku planı hazır
Havayolu açılamazsa;
 Hasta uyandırılır
 Tekrar planlanır
 Ekip kahve içmeye gider
ACİL
 Acil
 Ne yapacağım….
 Ne yapacağım
Havayolu açılamazsa;
 Terinizi silin;
 Avukatı arayın
 Hasta yakınına çömezi
gönderin
Acilciye sorduğunda
Herkesi/her durumda entübe edebilir!!!
İleri
Havayolu
Kursu
OYSA
Yapılması ZOR olabilir….
 BVM uygulaması
 Laringoskopi
 Ekstraglottik cihaz uygulanması
 Cerrahi havayolu
ASA Difficult Airway Task Force. Anesthesiology 2003; 93:1269-1277
İleri
Havayolu
Kursu
Başarısız havayolu
İleri
Havayolu
Kursu
 Paralize hastanın entübe ya da ventile edilemesi
 Ya da;
 1 ya da daha fazla başarısız havayolu denemesi ardından tolere
edilebilecek oksijen saturasyonuna ulaşmada başarısızlık
 Oksijen satürasyonu korunmasına rağmen, deneyimli girişimci
tarafından 3 kez başarısız entübasyon girişiminin olması
 En kritik anda zorunluluk durumunda tek bir “en iyi girişim”de
başarısızlık
İleri
Havayolu
Kursu
7
Maksimum başarı ve
daha az adrenalin için gereklilikler….
 Zor havayolunu tanımak/tahmin etmek
 Uygun teknik ve ekipman seçimi
 Tüm teknikleri bilmek
 Uygun malzemeleri ve ilaçları bulundurmak
 Hazır olmak….
 Olabileceğini bilmek…
 Değerlendirmek….
İleri
Havayolu
Kursu
Entübasyon ihtiyacı
Yanıtı
değerlendir
İleri
Acil Havayolu algortimi Havayolu
Manual of Emergency Airway Management,
4th ed,
Kursu
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2012.
Lippincott Williams & Wilkins.
yanıtlı
YANITSIZ;
PREARREST
Zor havayolu olabilir
mi?
evet
Crush
entübasyon
Yetersiz
havayolu
algortimi
Zor havayolu
Zor havayolu
algortimi
hayır
RSI
Entübasyonu
dene
Yetersiz
havayolu
algortimi
İlaçtan önce
Zor havayolunu tanı
İleri
Havayolu
Kursu
Ne kadar sık
 8900 acil servis entübasyonunda
 %5’inde ilk entübasyon yöntemi başarısız
 %0.84’ünde cerrahi havayolu gereksinimi
Emergency airway management: a multi-center report of 8937 emergency department intubations.
AU Walls RM, Brown CA 3rd, Bair AE, Pallin DJ, NEAR II Investigators SO.
J Emerg Med. 2011;41(4):347.
İleri
Havayolu
Kursu
İleri
Havayolu
Kursu
LEMON
Havayolu Zorluğunun Değerlendirilmesi
L
Look at anatomy
E
Examine the
airway
Mallampati
M
O
N
Obstruction
Neck mobility
L: Dış Bakı…Yüz Travması, Büyük ön kesici dişler vb.
E: 3-3-2 Kuralı
Kesici dişler arası mesafe-3 parmak
Hyoid-mental mesafe-3 parmak
Tiroid-ağız mesafesi-2 parmak
M: Mallampati (Mallampati skoru>3)
O: Obstrüksiyon (travma, ödem, vb.)
N: Boyun mobilitesi (hareketlerde kısıtlılık)
M……Mallampati
Tiroid-hiyoid mesafesinin 2 parmaktan kısa olması
tek başına zor havayolu için bağımsız prediktör
Mallampati AS’de kullanışlı değil…..LEON?
Am J Emerg Med. 2009 Oct;27(8):905-10.
Determination of difficult intubation in the ED.
Soyuncu S, Eken C, Cete Y, Bektas F, Akcimen M.
İleri
Havayolu
Kursu
Acil serviste değerlendirilmesi zor
İleri
Havayolu
Kursu
E: 3-3-2 Kuralı
 Kesici dişler arası mesafe-3 parmak
 Hyoid-mental mesafe-3 parmak
 Tiroid-ağız mesafesi-2 parmak
İleri
Havayolu
Kursu
O……Obstrüksiyon
İleri
Havayolu
Kursu
N……Boyun hareketliliği




Geçirilmiş cerrahi
Kontraktür
Artrit
Ankilozan spondilit
İleri
Havayolu
Kursu
Cormack Lehane sınıflaması
Laringoskopik Sınıflama
 Zor direk laringoskopi glottisinin en
iyi görüntülenmesi ile bağlantılıdır.
 1.derece = Entübasyon kesin
İleri
Havayolu
Kursu
İleri
Havayolu
Kursu
Entübasyon öncesi uyanık hastada
değerlendirilebilir mi?
 Zor entübasyonun öngörülmesi için
 Midazolam + Remifentanyl veya
 Ketamin
 İle Cormack Lehane değerlendirilebilir
AWAKE LOOK
J Clin Anesth. 2012 Feb;24(1):19-24. Laryngoscopy in conscious patients with
remifentanil: how useful is an “awake look”? Gupta S, Macneil R, Bryson G.
19
Zor BVM Uygulaması
İleri
Havayolu
Kursu
M
O
A
N
S
Mask Seal
Yüzde sakal, kan, debris varlığı
(Maskenin Yerleşimi)
Erkek cinsiyet, mallampati 3 ya da 4
Obesity / Airway
BMI >26 /m2, 3.trimestırda olan gebeler
İleri
Havayolu
Kursu
Obstruction
Advanced Age
55 -57 yaş üstü
(İleri Yaş)
No Teeth
Diş olmaması durumunda yüz maskeyi desteklemez
(Dişlerin Olmayışı)
Snore or Stiff Lungs
Küçük hava yollarını obtrüksiyonu yapan reaktif hastalıklar,
(Ventilasyona intrinsik
pulmoner ödem vb. balon valv maskeye direnci arttıran hava
direnç)
you hastalıklarıdır
ZOR EXTRAGLOTTİK CİHAZ KULLANIMI
İleri
Havayolu
Kursu
RODS mnemoniği
R
Restricted oral opening
Uygun ağız açıklığının sağlabilmesi
(Ağız açıklığının kısıtlılığı)
O
D
İleri
Havayolu
Kursu
Obstruction
Farenks, larenks ya da glottis düzeyinde ya da vokal kord altında üst
(obstrüksiyon)
hava yolu obstrüksiyonu, obezite
Disrupted or distorted
Hematom, pemetran boyun travması, faringeal apse
(Bütünlüğü bozulmuş ya da
deforme olmuş hava yolu)
S
Stiff Lungs
(Ventilasyona intrinsik direnç)
Ventilasyon artmış hava you direnci, pulmoner kompliyansda azalma
ZOR KRİKOTİROTOMİ
İleri
Havayolu
Kursu
SMART mnemoniği
S
Surgery
Yeni geçirilmiş yada önceden oluşmuş skar
(Cerrahi)
M
Mass
Hematom, apse, kitle
A
Access or Anatomy
Obezite,
(giriş yolu ya da anatomi)
zorlaştıracak diğer nedenler
Radiation
Doku deformiteleri ya da skar
R
anatomik
(Radyoterapi)
T
Tumor
(tümör)
Havayolu tümörleri
belirteçlerin
İleri
Havayolu
Kursu
yetersizliği,
girişimi
ZOR
HAVAYOLU +
Zor Havayolu algortimi
Manual of Emergency Airway Management, 4th ed,
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2012.
Lippincott Williams & Wilkins.
BVM veya ekstraglottik
cihaz başarılı olabilir mi?
evet
Entübasyon başarılı
olabilir mi?
RSI
hayır
hayır
Uyanık entübasyon,
fiberoptik yada VL
başarılı olabilir mi?
Postentübasyon
yönetim veya RSI
ILMA
Fiberoptik veya VL
krikotirotomi
İleri
Havayolu
Kursu
1. Bütün malzemeleri hazırlayın/kontrol edin
 Gerekli
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Airway
Balon valv maske
Laringoskop
Farklı boylarda blade
Entübasyon tüpleri
En az iki yedek boy
Stile
10cc boş enjektör
Aspiratör
Sabitleyici
Steteskop
Krikotirotomi seti
Pulse Oksimetre
End tidal CO2 dedektörü
2
3
4
7
1
6
5
B planını hazırla
 Videolaringoskopi
 Fiberoptik laringoskopi
 Supraglottik havayolu yöntemleri
 Buji
İleri
Havayolu
Kursu
2. Zor Entübasyon için uygun cihazı seçin
B planınızı hazırlayın
Supraglottik yöntem veya özel stile
1.
Çift lümenli
a)
b)
c)
2.
1.
Fiberoptik entübasyon
a)
b)
Semirijit; ör. Levitan Scope®
Rijit ya da flexible
Tek lümenli
a)
b)
c)
3.
Combitube®
PTL airway
Easytube
Fiberoptik /video laringoskopi
King-LT®
İ-gel
LMA
•
Proseal LMA
•
Supreme LMA
•
Intubating LMA [Fastrack®+
Özel stile kullanımı
a)
b)
Endotrakeal Tüp İntraducer (Gum-elastik
stile/buji)
Işıklı stile*Trachlight®+
2. Diğer fiberoptik laringoskoplar
a)
b)
c)
d)
e)
f)
McGrath Scope®
Glidescope®
Storz Videolaryngoskop®
King vision VL®
Pentax Airway Scope®
Prizma/ayna destekli [Airtraq®+
29
Herhangibir yöntem mümkün değil
İleri
Havayolu
Kursu
 Cerrahi havayolu için hazırlan
 Malzemeleri hazırla
 Veya yardım iste (konsültasyon vs)
30
Uygun malzemeleri seç
 En sık
 Macintosh
 Miller
 Farklı boylarda
 Yetişkinlerde 3 ve 4 no
İleri
Havayolu
Kursu
Uygun olan LARİNGOSKOP ?
 Manivela hareketi yapabilen bir
laringoskop seçilebilir
 McCoy laringoskop gibi
(Corazzelli-London-McCoy (CLM)
LARİNGOSKOPLAR
İleri
Havayolu
Kursu
Uygun bleydi seç
İleri
Havayolu
Kursu
 Kullandığınız cihazın zor havayolu bleydini seçebilirsiniz
 Daha iyi görüş açısı
 Daha az manüplasyona olanak sağlar
33
Uygun tüpü seç
Daha küçük boyda yedek hazırla
 Kaplı tüpler için: 3.5 + (yaş / 4)
 Kafsız tüpler için: 4 + (yaş / 4)
İleri
Havayolu
Kursu
UYGUN STİLE KULLANIMI
 Stile ucunu
açılandırabilirsin
 Ucuna
kayganlaştırıcı
sürebilirsin
İleri
Havayolu
Kursu
Hareketli bir stile kullanabilirsin
Flex-it stile
İleri
Havayolu
Kursu
Benim önerim
İleri
Havayolu
Kursu
İleri
Havayolu
Kursu
3. Hastayı değerlendir/hazırla
 Vital bulguları değerlendir
 Monitörize et
 Damar yollarını aç
 Ek ihtiyaçlar için değerlendir
 Riskler? (hipotansiyon/desatürasyon nereye kadar?
 Gerekli ise tedavisini başla
İleri
Havayolu
Kursu
Vitalleri stabil olmayan hasta ise
Önce
Hipotansiyonu düzelt (yapabilirsen)
Kan
İnotrop
Sıvı
İleri
Havayolu
Kursu
Önce iyi oksijenlendir
 3-5 dk. boyunca %100 oksijen uygulanır
 Pulse O2 takılır
 BVM ile solutmaya başlanır
İleri
Havayolu
Kursu
Acildeki hasta=hipoksemik hipoksi
 Primer AC hastalığı
 Havayolunu koruyamaz
 Metabolik ihtiyaçları artmış
 Havayolunu aspirasyona koruyamaz
İleri
Havayolu
Kursu
İyi preoksijenizasyon = iyi prognoz
İleri
Havayolu
Kursu
 Nazal kanül tak
 BVM ile solut
 Yeterli olmazsa PEEP ile destekle
 Yine yetmezse CPAP uygula
 HASTAYA UYGUN POZİSYON VER
Apneic Oxygenation via Nasal Prongs at 10 L/min Prevents Hypoxemia During Elective Tracheal Intubation
Chest. 2013 Oct 1;144(4_MeetingAbstracts):890A
Ann Emerg Med. 2012 Mar;59(3):165-75.e1. Preoxygenation and prevention of desaturation during emergency airway management.
Weingart SD, Levitan RM.
İleri
Havayolu
Kursu
İleri
Havayolu
Kursu
4. Hastaya doğru pozisyon ver
İleri
Havayolu
Kursu
Koklama pozisyonu/baş geriye
İleri
Havayolu
Kursu
POZİSYON
İleri
Havayolu
Kursu
 Ekstansiyon uygun değil
 20⁰ başın eleve edildiği pozisyon
(koklama pozisyonu)
Greenland K B et al. Br. J. Anaesth. 2010;105:683-690
Anaesthesia. 2005 Nov;60(11):1064-7.
Pozisyon (kulak- sternal çentik)
İleri
Havayolu
Kursu
İleri
Havayolu
Kursu
Başın elevasyonu çok daha iyi laringoskopik görüntü sağlar
5. Laringoskopiye başla
hedef; EPİGLOToskopi
 Önce epiglot görüntülenir
 Doğru manevra en önemlisi
İleri
Havayolu
Kursu
İleri
Havayolu
Kursu
Entübasyon sırasında
ENDOTRAKEAL ENTÜBASYONU
KOLAYLAŞTIRMAK İÇİN NE YAPABİLİRİZ?
BURP
OELM
Epiglotun görüntülenmesi
kolaylaştırılabilir
İleri
Havayolu
Kursu
Entübasyon sırasında doğru pozisyon, BURP ve bimanuel
laringoskopi ek cihaz ihtiyacını azaltıyor
A randomized trial comparing cricoid pressure, backward-upwardsrightwards
pressure and bimanual laryngoscopy. Annals of Emergency Medicine
2006; 46:548
Ağız kenarına yardım edilebilir
İleri
Havayolu
Kursu
Entübasyon Esnasında Anterior Boyun
Manevraları
İleri
Havayolu
Kursu
Laringeal görüntüleme yeterli olmadığı durumlarda:
1. ‘‘BURP’’ (backward upward right pressure)
2. “OELM” (optimal external laryngeal manipulation)
 Klinik yararları sınırlıdır
 ‘‘Sellick manevrası’’
 Krikoid bası ile mide regurjitasyonunu önler ?
 AHA 2010 öneri düzeyi Sınıf III, Kanıt Düzeyi B
McGill J - Emerg Med Clin North Am - 01-AUG-2007; 25(3): 603-22
55
İleri
Havayolu
Kursu
İleri
Havayolu
Kursu
57
İleri
Havayolu
Kursu
58
İleri
Havayolu
Kursu
6. İşe yaramazsa B planına geç
 Videolaringoskopi
 Fiberoptik laringoskopi
 Supraglottik havayolu yöntemleri
 Buji
 Uzmanı çağır
İleri
Havayolu
Kursu
İleri
Havayolu
Kursu
Teşekkürler
61