OHSS`siz klinik - Prof. Dr. Cemal Posacı

OHSS SİZ KLİNİK
Prof. Dr. Cemal Posacı
D.E.U.T.F
İzmir
OHSS




Tanım
Epidemiyoloji
Önleme Yaklaşımları
Tedavi
OHSS





OHSS ovülasyon indüksiyon tedavisinde
kullanılan fertilite ilaçlarına bağlı
gelişen iyatrojenik bir hastalıktır.
CC
hCG
hMG
FSH
OHSS


Erken Dönem 3-7 gün (HCG sonrası)
Geç Dönem 12-17 gün (HCG sonrası)
OHSS


Overlerin büyümesi ve multiple kistler
(foliküler, luteal veya hemorajik) ve
stromal ödem
3. boşluğa (peritoneal, plevral ve nadiren
perikardial) akut sıvı geçişi
OHSS
Hafif form
%8-15
 Orta form
%1-7
 Şiddetli form %1-1.8

OHSS insidansı Non İVF


Gonadotropinler – OHSS risk
mild  % 8.4 - % 23
moderate  % 5 - % 7
severe  % 0.08 - % 1
CC-OHSS riski
% 13.5  mild
sporadik moderate ve severe
IVF



- OHSS
Mild  20 – 33 %
Moderate 8-13 %
Severe  0.1 – 2%
OHSS-Cytokines





IL – 1
IL – 2
IL – 6
VEGF
TNFa
Ovarian VEGF Production
(Basic&Clinical Studies)
Capillary permeability
Angiogenesis
Endothelial cell proliferation
OHSS e Neden Olan Faktörler
IL-1
IL-2
IL-6
VEGF
RAS
OHSS
Ovaryan
büyüme
hCG & ↑E2
Artmış kapiller
Geçirgenlik ve
angiogenez
Na+ H2O
absorbsiyonunda
artma
R-A-A
Sisteminin aktive olması
İntravasküler
hipovolemi
Hipotansiyon
taşikardi
Azalmış renal
perfüzyon
Oligüri
Azotemi
Hiperkalemi
Asidoz
Abdominal
distansiyon
Ascite
Hemokonsantrasyon
Tromboemboli
Golan Klasifikasyonu
Mild (Hafif)
Over
büyüklüğü Semptomlar
Grade 1: abdominal gerginlik
5-10 cm
Grade 2: bulantı kusma diare
Moderate orta > 10 cm
Severe Ağır
>12 cm
Grade 3: Grade 2 bulguları ve usg asit
Grade 4: Grade 3 bulguları ve klinik
olarak asit-plevral effüzyon
Grade 5: hemokonsantrasyon
hipovolemi - oliguri
Severe OHSS
Critical OHSS
Variably enlarged ovary
Variably enlarged ovary
Massive ascites +/- hydrothorax
Tense ascites +/hydrothorax
Hct >45%(30% increment over the
baselne value)
Hct >55%
WBC >15,000
WBC >35,000
Oliguria
Creatinine 1.0-1.5
Creatinine >1.6
Creatinine clearance >50mL/min
Creatinine clearance
<50mL/min
Liver dysfunction
Renal failure
Anasarca
Tromboembolic phenomena
ARDS
Navot Clasiffication
OHSS İçin Risk Faktörleri
Yüksek Risk
Yaş < 35
PCOS
Astenik
Folikül >35
Kolye belirtisi (+)
E2 > 4000pg/ml
Gebelik (+)
GnRH-a siklusu
hCG ile luteal destek
Düşük Risk
yaş > 36
Hipogonadotropik
Şişman
Folikül <20
Kolye belirtisi (-)
E2 < 4000pg/ml
Gebelik (-)
CC veya Gonadotropin
P. ile luteal destek
OHSS Prediction-AMH



>1.26 normoresponder
>3,36 OHSS riski
>7 ng/ml OHSS riski nedeniyle siklus
iptal oranı çok yüksek
OHSS-Ön Bulgular




Abdominal ağrı (Post HCG)
Kilo alımı
Karın çevresinde artış
USG-overler
OHSS Semptom ve Bulgular






Overde büyüme – abdominal gerginlik
Overde kistik görünüm, ağrı bulantı kusma diare
Vag USG ile asit saptanması
Klinik olarak asit, hidrothoraks ve perikardial sıvı
toplanması
Hemokonsantrasyon- hiponatremi, hiperkalemi,
hipovolemi oliguri, KC disfonksiyonu,
Tromboembolik fenomen
OHSS ÖNLEME STRATEJİLERİ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Siklus iptali
“Coasting” yaklaşımı
Ovülasyon tetiklemesine farklı ajanlar
kullanmak
HCG dozunun azaltılması
IV human albumin veya hidroksiasetil
starch
Dopamin agonistleri
Tüm embriyoları dondurmak /sayısını 
Diğer farmakolojik ajanlar
OHSS ÖNLEME STRATEJİLERİ
Coasting (gonadotropinleri geri çekmek)
 hCG zamanındaki E2 düzeyinin OHSS
riskini öngörmesi esasına dayanır.
 Yüksek E2 tespit edilen hastada bu değer
“güvenli” bir bölgeye çekilene kadar
gonadotropinler kesilir, fakat GnRH
agonistine devam edilir.
Coasting

Avantajları
 Siklus
iptali olmaz
 Taze embriyo transferine olanak
tanır.
 Ek işlem veya medikal tedavi
gerekmez (albumin, EUFA gibi)
 Hekimlerin 2/3’ü OHSS’yi önlemek için
“coasting” i tercih eder.
Coasting




OHSS insidansını azaltsa da tamamen
elimine etmez.
E2 ve/veya folikül sayısı için eşik değeri
nedir? (2500pg/ml – 3000pg/ml)
“coasting” süresi ne kadar olmalıdır
(1-9gün)?
En iyi oosit kalitesine ulaşmak ve en iyi
IVF sonucunu almak için “coasting” nasıl
yapılmalıdır?
Coasting






Coasting E2 düzeyi >3000pg/ml iken ve
folikül çapları 15-18mm iken başlanmalı
4 günden uzun sürmemeli
E2 düzeyi <3000pg/ml olunca hCG
yapılmalı
OHSS insidansı: <%2
Fertilizasyon: % 55-71
gebelik : % 36.5-63
Levinsohn-Tavor O, Hum Reprod 2003
Coasting


Ani E2 düşmesi gebelik prognozu
açısından kötü
E2 düzeyi hala arttmaya devam ediyorsa
coasting bir işe yaramaz

Down regülasyon uygulanmayan
hastalarda Ovülasyon tetiklemesinde
farklı ajanlar kullanılması:

hCG yerine tek doz Rec LH

LH piki için GnRH agonisti

Erken HCG uygulaması
OHSS riski olan PCOS hastalarında folikül
çapı <15mm iken HCG yapılması OHSS’yi
önler.
 Ancak bu durumda oositlere IVM yapılması
gerekir.

IV Human Albumin




Plasma onkotik basıncını artırarak
ekstravasküler alana sıvı geçişini engeller.
Kapiller permeabiliteyi arttıran sitokinlere
bağlanır.
50gr albumin 15dk içinde 800ml sıvıyı
intravasküler alana çeker.
Farklı rejimler kullanılmıştır:

OPU’dan 1gün öncesi ile 5 gün sonrası arasında 10125gr dozlarda kullanılmıştır.
IV Human Albumin

Yan etkileri:
Viral enfeksiyon transmisyonu
 Bulantı, kusma
 Febril reaksiyon
 Allerjik reaksiyon (anafilaktik şok)

IV Human Albumin






Cochrane Sistematik derlemesi (5RCT)
OPU sırasında profilaktik human albumin
OHSS riskini anlamlı olarak azaltır:
OR: 0,28 (GA:0,11-0,73)
RR: 0.35 (GA:0.14-0.87)
ARR: 5,5
NNT:18
Gebelik için OR: 1,09 (GA:0,65-1,83)
IV Human Albumin
IV albumin OHSS önlemede faydasız
(Metaanaliz)
Venetis CA Fertil Steril 2010 in press
Hidroksietil Starch Solüsyonu







MA: 200-1000kDa
İntravasküler hacmi ve onkotik basıncı
artırır.
Serum yarı ömrü 10saat
Trombosit agregasyonunu engeller.
3 RCT’da orta ve ciddi OHSS’yi önlemede
human albumin kadar etkili bulunmuş
Avantajı: enfeksiyon riski yok, albuminden
daha ucuz
2x500 cc
Tüm Embriyoları Dondurmak

Erken OHSS’ i engellemez

Geç OHSS’yi engeller.
OHSS İzleme




Tam Fizik Muayene
Tam kan sayımı
Üre-kreatinin –elektrolitler
Pelvik USG
Aspirin+Prednizolon
Stimulasyonun 1. gününden gebelik testi
positiv olana dek
 OHSS riskini azaltıyor
(Prospektif çalışma; Revelli et al 2007)

Aspirin
Stimulasyonunun 1. gününden itibaren
düşük doz aspirin OHSS riskini azaltıyor
(Varnagy A Fertil Steril 2009)
2500 IU HCG


Önceden 5000 IU HCG ile şiddetli
OHSS görülen olgularda verilmiş
13/21 olguda gebelik elde edilmiş
(Nargund G 2007)
GnRH agonist trigger+Low Dose
HCG (Luteal Rescue)

Antagonist sikluslarda son oosit
maturasyonu için GnRH agonist+1500
Unite HCG OHSS riskini azaltıyor
Luteal Antagonist
Blastokist transferi sonrası 4 gün süre
ile antagonist verilmesi OHSS riskini
azaltabilir.
(Lainas TG RBM online 2009)

Dopamin Agonistleri




Positiv inotropik etki
Renal kan akım artması
Mezenterik vazodilatasyon etkieri
vardır.
VEGF2 nin fosforilasyonunu bloke
ederler
Dokarpamin

Ciddi OHSS gelişmiş albumin resistan
olgularda faydalıdır.
Tsunoda et al. 2003
Cabergolin HCG gününden 8. güne dek 0.5
mg/gün p.o.
Metformin reduces risk of ovarian
hyperstimulation
syndrome in patients with PCO in ART
cycles : a randomized, controlled trial
•PCOS
•Long Protokol
•Metformin (Midluteal-gebelik kesesine
dek)
•150 U/gunx5 Step Down protokol
Palomba S et al. 2011 December Fertil Steril
OHSS siz Klinik
Folliküler faz
Hikaye (OHSS Öyküsü)
AMH (3.3 cut off;Sensi% 90.5 sp: %81.3)
AFC (>14; Sensi% 82 sp:% 89)
Yaş ve BMI

OHSS siz Klinik


HCG Günü
E2>5000&18 den fazla follikül
1. 3500-5000 U Uriner HCG ya da 250
mikrogram recombinant HCG
2. GnrH-a trigger (0.2
mgTriprorelin;0.5mg buserelin;1mg
leuprolide)
OHSS siz KLinik

Luteal Faz
OHSS varsa 2. ya da 3. gun total freeze
Blastokiste kadar takip sonra transfer ya
da total blastosist freeze
(Vitrifikasyon)
OHSS siz Klinik



GnRHa trigger
Agressif luteal
support(E2+Progesterone)
OPU da 1500 u hcg (Luteal Rescue)
OHSS siz Klinik Sonuç
Ovaryan stimulasyonunun uygun
yapılması (Başlangıç doz)
Gnrh agonist trigger (Antagonist
cycle)
Cryopreservasyon
OHSS infertilite tedavisinda belli
insidansı olan
 İatrojenik
 Korunulabilir
bir olaydır.
Tedavisi semptomatik ve konservatiftir.