Hemodiyaliz Hastalar›nda ‹nfeksiyon Kontrolü

Transkript

Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 275-285
tan
H as
e
f
İn
ek
si
yonları
Özel Hasta Gruplar›nda ‹nfeksiyon Kontrolü:
Hemodiyaliz Hastalar›nda
‹nfeksiyon Kontrolü
Dr. Bilgehan AYGEN*
* Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve
‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›, Kayseri.
on y›llarda böbrek yetmezli¤i nedeniyle hemodiyalize giren hasta say›s› belirgin olarak
artm›flt›r. Amerika Birleflik Devletleri (ABD)’nde
1999 y›l›nda 3000’den fazla hemodiyaliz merkezinde 190.000’den fazla hastan›n tedavi edildi¤i
ve 60.000’den fazla personelin çal›flt›¤› bildirilmektedir (1). Türk Nefroloji Derne¤i’nin 1999 kay›tlar›na göre toplam 219 hemodiyaliz merkezinde, 2899 hemodiyaliz cihaz› ile 12.196 hastaya
düzenli diyaliz uygulanmaktad›r (2). Diyaliz teknolojisindeki ilerlemeler son dönem böbrek
yetmezli¤i olan hastalarda yaflam süresi ve kalitesi üzerine olumlu etkiler sa¤lam›flt›r. Bu geliflmelerin yan›s›ra kronik hemodiyaliz hastalar›nda
gözlenen infeksiyöz problemler, infeksiyonlar›n
önlenmesi ve tedavisi ile iliflkili kavramlar konunun bir di¤er önemli boyutu olarak karfl›m›za ç›km›flt›r.
S
Kronik hemodiyaliz hastalar›nda infeksiyon
riskinin yüksek olmas›n›n nedenleri; hemodiyalizin vasküler giriflim gerektirmesi, çok say›da
hastan›n ayn› ortamda diyaliz almas› sonucu direkt veya indirekt yollarla (kontamine aletler,
ekipmanlar, çevresel yüzeyler, personelin elleri
arac›l›¤› ile geçifl gibi) infeksiyon ajanlar›n›n bulafl› için tekrarlanan f›rsatlar›n do¤mas›, hastalardaki immünsüpresyonun infeksiyonlara duyarl›l›¤› artt›rmas›, s›k hospitalizasyon ve cerrahi giriflim gibi faktörlerin nozokomiyal infeksiyon etkenleriyle karfl›laflma flans›n› yaratmas› fleklinde
s›ralanabilir (1,3).
Hemodiyaliz hastalar›ndaki infeksiyöz komplikasyonlar;
• Kan yoluyla bulaflan viral infeksiyonlar:
HBV, HCV, HDV ve HIV infeksiyonlar›,
• Bakteriyel infeksiyonlar: Vasküler giriflim
bölgesi infeksiyonlar›, diyalizat ve diyalizer kontaminasyonu ile iliflkili infeksiyonlar olarak s›n›fland›r›labilir (4).
KAN YOLUYLA BULAfiAN V‹RAL
‹NFEKS‹YONLAR
Hepatit B Virüsü
Viral hepatit etkenleri aras›nda hepatit B
virüsü (HBV) en fazla bulaflma riski tafl›yan virüstür. HBV’nin geçiflinde kandaki HBeAg varl›¤›, viremi düzeyi ve hastan›n akut veya kronik infeksiyonunun varl›¤› bulaflta rol oynayan bafll›ca
faktörlerdir (5). Parenteral bulaflma yolu aç›s›ndan hemodiyaliz hastalar› hepatit B infeksiyonu
için en riskli gruplardan biridir. ABD’de 1999 y›l›nda kronik hemodiyaliz hastalar›nda yeni HBV
infeksiyonu insidans› %0.06, kronik HBV infeksiyonu prevalans› %0.9’dur. Ülkemizde hemodiyaliz hastalar›nda HBsAg pozitifli¤i %10.1, anti-HBs
pozitifli¤i %36 bulunmufltur (6). Türk Nefroloji
275
Aygen B.
Derne¤i’ne veri gönderen 219 merkezin sonuçlar›na göre, 1999 y›l›nda hastalardaki HBsAg pozitiflik oran› %7.5’tir (2).
sonuçlar›na göre, hemodiyaliz olgular›nda antiHCV pozitiflik oran› %41.5’tir (6). Türk Nefroloji
Derne¤i verilerine göre ise bu oran %36.2’dir (2).
Hemodiyaliz hastalar›n›n HBV infeksiyonu için
yüksek risk tafl›malar›n›n en önemli nedeni çapraz kontaminasyonlard›r. Bunun yan›s›ra s›k parenteral giriflim ve zaman zaman kan ve kan ürünleri transfüzyonunun gerekmesi etkenin bulafl›na
katk›da bulunan di¤er faktörlerdir. HBV’nin çevresel yüzeylerde uzun süre canl› kalabilmesi bulaflta önemli rol oynamaktad›r. Hemodiyaliz hastalar›nda HBV infeksiyonuna ba¤l› birçok epidemi
afla¤›da s›ralanan nedenlerle çapraz kontaminasyon sonras›nda ortaya ç›km›flt›r:
HCV, HBV’ye benzer flekilde infeksiyon etkeni ile perkütan veya permukozal yolla karfl›laflma
sonucu bulafl›r. Hemodiyaliz hastalar›nda HCV
infeksiyonu için risk faktörleri kan transfüzyonu,
transfüze edilen kan›n miktar› ve diyaliz süresidir (10). Diyalize girme süresinin fazlal›¤› yüksek
HCV infeksiyonu oran› için ba¤›ms›z risk faktörüdür. Diyaliz süresi artt›kça HCV infeksiyonu prevalans› artar (1,10).
• Çevresel yüzeyler, her kullan›mdan sonra
rutin dezenfeksiyonun yap›lmad›¤› ekipmanlar,
aletler,
• Birden fazla kullan›m dozu içeren ilaçlar›n
ve intravenöz solüsyonlar›n çok say›da hasta için
kullan›m›,
Hemodiyaliz ünitelerindeki HCV infeksiyonu
epidemileri genellikle infeksiyon kontrol önlemlerinin yeterli uygulanmamas›ndan kaynaklanmaktad›r. Hastalara infeksiyon etkeninin bulaflmas›na neden olan birçok çapraz kontaminasyon
yolu vard›r. Bunlar;
• Çeflitli alet ve ekipmanlar›n farkl› hastalara
kullan›l›rken dezenfekte edilmemesi,
• Enjektabl ilaçlar›n kan örneklerinin bulundu¤u alanlara komflu bölgelerde haz›rlanmas›,
• Medikasyonlar›n haz›rland›¤› ve da¤›t›ld›¤›
araçlar›n hastalar için ortak kullan›m›,
• Sa¤l›k personelinin hem HBV ile infekte
hem de duyarl› hastalara hizmet vermesi (1,7,8).
• Birden fazla say›da kullan›m dozu içeren
ilaçlar›n çok say›da hasta için kullan›m›,
Günümüzde hemodiyaliz hastalar›nda HBV
infeksiyonunun düflük insidans›na karfl›n, hemodiyaliz merkezlerinde epidemiler sürmektedir.
Araflt›rmalar HBV bulafl›n›n infeksiyon kontrol
önlemlerinin yeterli uygulanmamas›ndan kaynakland›¤›n› ortaya koymufltur. Hemodiyaliz
hastalar›nda HBV infeksiyonunun kronikleflme
olas›l›¤› yüksektir ve birçok hasta bu nedenle
böbrek transplantasyon flans›n› yitirmektedir
(1,9,10). Kronik HBV infeksiyonu asemptomatik
seyretse bile olgular›n 2/3’ünde kronik karaci¤er
hastal›¤› geliflir ve %15-25 olgu siroz veya karaci¤er kanseri nedeniyle kaybedilir (1).
• Hasta de¤iflimlerinde diyaliz istasyonundaki kontamine kovalar›n rutin olarak de¤ifltirilmemesi veya temizlenip, dezenfekte edilmemesi,
Hepatit C Virüsü
Hepatit C virüsü (HCV) hemodiyaliz hastalar›ndaki kronik karaci¤er hastal›¤›n›n en s›k saptanan nedenidir. ABD’de 1990 y›l›ndan itibaren, s›n›rl› say›da verilere göre hemodiyaliz hastalar›nda HCV infeksiyonu insidans›n›n y›ll›k oran›
%0.73-3 aras›ndad›r. HCV infeksiyonu prevalans›
ise %10-36 (1999 y›l›nda baz› merkezlerde %40’›n
üstünde) aras›ndad›r (1). Ülkemizde de hemodiyaliz ünitelerinde en önemli ve en çok karfl›lafl›lan
sorunlardan biri HCV infeksiyonudur. Viral Hepatitle Savafl›m Derne¤i’nin epidemiyolojik analiz
276
• Diyaliz makinelerinin rutin temizlik ve dezenfeksiyonunun yap›lmamas›,
• Dökülen kanlar›n hemen temizlenmemesidir (1).
Kronik hepatit C’li hastalar›n %10-20’sinde
20-30 y›l için siroz geliflir ve %1-5’inde hepatoselüler kanser ortaya ç›kar. HCV ile infekte hemodiyaliz hastalar›nda kronik karaci¤er hastal›¤›
oran› normal popülasyona benzerlik gösterse
de, bu hastalarda aktif karaci¤er hastal›¤›n›n biyokimyasal kan›t› gözlenmeyebilir (1,10).
Kan Yoluyla Bulaflan Di¤er Virüsler
Hepatit D virüsü (HDV) aktif HBV infeksiyonu
olanlarda hepatite neden olan defektif bir virüstür. Hemodiyaliz hastalar›nda HDV ile ilgili s›n›rl› veri bulunmaktad›r.
ABD’de HIV infeksiyonlu olgulara hemodiyaliz sa¤layan merkezlerin say›s›nda son y›llarda
art›fl saptanm›flt›r. 1985-1999 y›llar› aras›nda bilinen HIV infeksiyonlu ve hemodiyalize giren hasta oran› %0.3’ten %1.4’e ç›km›flt›r (1,11). TürkiHastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 3
Aygen B.
ye’de hemodiyalize giren HIV pozitif hasta say›s› 1’dir (2). Hemodiyaliz merkezlerinde hastadan
hastaya HIV geçiflinin oldu¤u gösterilmifltir (12).
BAKTER‹YEL ‹NFEKS‹YONLAR
Hemodiyaliz hastalar›nda ölümlerin %15.5’inden sorumlu olan infeksiyonlar kardiyovasküler
hastal›klardan sonra ikinci ölüm nedenidir (13).
Vasküler Giriflim Bölgesi ‹nfeksiyonlar›
Hemodiyaliz hastalar›ndaki bakteriyemi oran› %0.63-1.7/ay, vasküler alet infeksiyonlar› (bakteriyemili veya bakteriyemisiz) oran› %1.37.2/ay’d›r (14,15). Vasküler giriflim yeri infeksiyonlar› geçici veya kal›c› venöz kateter, arteriyovenöz fistül veya arteriyovenöz grefte ba¤l› olarak geliflebilir. Vasküler aletin tipine ba¤l› olmak
üzere lokal infeksiyon riski %6-22, bakteriyemi
riski %1.7-13 aras›ndad›r (16). Vasküler giriflim
yeri infeksiyonlar›n›n bakteriyemi d›fl›nda vasküler aletin ç›kar›lmas›na neden olmas› bir di¤er
önemli sorundur. ‹nfeksiyonlardan en çok izole
edilen etkenler Staphylococcus aureus ve koagülaz
negatif stafilokoklar gibi gram-pozitif koklard›r.
Vasküler giriflim yolu infeksiyonlar› için birçok risk faktörü tan›mlanm›flt›r. Bunlar; vasküler
giriflimin flekli (infeksiyon riski kateter uygulamas›nda > arteriyovenöz greft > arteriyovenöz fistül), giriflimin alt ekstremiteden yap›lmas›, vasküler giriflimle ilgili geçirilmifl cerrahi, giriflim bölgesinde travma, hematom, dermatit varl›¤›, i¤ne
yerlefltirme tekni¤inin kötü olmas›, ileri yafl, diyabet, immünsüpresyon, afl›r› demir yükü, nazal S.
aureus tafl›y›c›l›¤›d›r (1,4,13,15,16). Arteriyovenöz
fistüllerde erken veya geç infeksiyon oran› %1-2,
politetrafloroetilen greftlerde %11-16’d›r (13).
Diyalizat ve Diyalizer Kontaminasyonu ile
‹liflkili ‹nfeksiyonlar
Hemodiyaliz hastalar›nda ekzojen yolla bakteriyel patojenlerin bulaflmas› ile ilgili birçok
epidemi tan›mlanm›flt›r. Bu epidemilerin ço¤u
ya kontamine diyalizat ya birden fazla kullan›lma flans› olan reuse diyalizerlerde yetersiz dezenfeksiyon ya da diyalizde kullan›lan sulara yeterli iyilefltirme ifllemlerinin uygulanmamas›ndan kaynaklan›r. Endojen yolla ortaya ç›kan infeksiyonlar ise öncelikle hastalarda kolonize
olan mikroorganizmalar arac›l›¤› ile ve daha geç
ortaya ç›kar (1).
Birçok mikroorganizma özellikle gram-negatif
bakteriler hemodiyaliz makinelerindeki s›v› orHastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 3
tamda ço¤alarak endotoksemi yoluyla pirojenik
reaksiyonlara ve daha nadir olarak ta bakteriyemiye neden olabilirler. Diyalizattaki bakteri düzeyi ile pirojenik reaksiyonlar›n görülme s›kl›¤›
aras›nda da korelasyon vard›r. fiehir flebeke sular›nda birçok toksik madde, mikroorganizma ve
endotoksin bulunmaktad›r. Diyaliz sular›n›n ar›t›lmas› amac›yla kullan›lan yumuflat›c›lar veya
deiyonizerler endotoksin ve bakterileri ortamdan uzaklaflt›rmaz, aksine gram-negatif bakterilerin ço¤almas› için uygun ortam sa¤lar. Yine kullan›lan filtreler de¤ifltirilmez veya dezenfekte
edilmezse mikroorganizmalar kolonize olabilir.
Ultraviyole ›fl›n› bakteriyel kontaminasyonu
azaltabilir, ancak endotoksinlere etkili de¤ildir
ve dirençli gram-negatif bakteri art›fl›na neden
olabilir. Revers ozmoz sisteminde düflük düzeyde kontaminasyon olsa da endotoksin ve bakteriler ortamdan uzaklafl›r (4,9,17).
Hemodiyaliz hastalar› antibiyotiklere dirençli sufllar›n bulaflmas›ndan da önemli bir kaynak
durumundad›rlar. Bunun nedenleri hemodiyaliz
hastalar›nda s›k hospitalizasyon gereksinimi, uygulanan cerrahi giriflimler ve uzun süreli antibiyotik kullan›m›n›n olmas›d›r. Klinikte önemli antibiyotiklere dirençli mikroorganizmalar metisiline dirençli S. aureus, metisiline dirençli koagülaz
negatif stafilokoklar, vankomisine dirençli enterokoklar ve birden çok ilaca dirençli gram-negatif basillerdir. Hemodiyaliz hastalar› epidemik
vankomisin direncinde önemli rol oynarlar. Bunun nedeni diyaliz hastalar›nda vankomisin kullan›m›n›n s›k olmas›d›r. Diyaliz alan hospitalize
hastalar›n %12-22’sinin vankomisine dirençli enterokoklarla kolonize veya infekte oldu¤u bildirilmektedir (1).
HEMOD‹YAL‹Z HASTALARINDA
‹NFEKS‹YON KONTROLÜ
Kronik hemodiyaliz hastalar›nda bilinen veya
bilinmeyen infeksiyon kaynaklar›ndan kan yoluyla bulaflan virüsler ve patojen bakterilerin geçiflini önlemek için, standart infeksiyon kontrol
önlemlerine ek olarak kapsaml› bir infeksiyon
kontrol program› uygulanmal›d›r. Bunlar:
1. Hemodiyaliz ünitelerinde infeksiyon kontrol uygulamalar›;
• Kan yoluyla bulaflan virüsler ve patojen
bakterilerin geçiflini engellemeye yönelik özgül
infeksiyon kontrol önlemleri,
277
Aygen B.
• HBV ve HCV infeksiyonlar› için rutin serolojik testler,
• HBV infeksiyonuna duyarl› hastalar›n afl›lanmas›,
• HBsAg pozitif hastalar›n izolasyonu.
2. ‹nfeksiyonlar›n sürveyans›,
3. ‹nfeksiyon kontrolü için e¤itim ve ö¤retim
olarak s›ralanabilir.
Hemodiyaliz hastalar› için infeksiyon kontrol
uygulamalar› infeksiyon etkenlerinin hastadan
hastaya direkt veya indirekt yollarla geçme olas›l›¤›n› azaltacakt›r. Bu pratikler rutin olarak tüm
hemodiyaliz merkezlerinde uygulanmal›d›r. Hemodiyaliz hastalar›nda hemodiyaliz süresince
kanla kontaminasyon riski artm›flt›r ve birçok
hasta patojen bakterilerle kolonize veya infektedir. Antibiyotiklere dirençli patojen mikroorganizmalar›n bulaflma riskinin yüksek oldu¤u hastalarda ek önlemlerin al›nmas› gerekebilir. Sürveyans›n yap›lmas› infeksiyon kontrol uygulamalar›n›n etkinli¤ini ölçmek için gereklidir. Hem
sa¤l›k çal›flanlar›n›n hem de hastalar›n e¤itim ve
ö¤retimi uygun infeksiyon kontrol davran›fllar›
ile tekniklerinin geliflmesini sa¤layacakt›r.
Hemodiyaliz Hastalar›nda ‹nfeksiyon
Kontrol Önlemleri
1. Diyaliz istasyonunda hasta ile ilgili ekipmanlara dokunuldu¤unda veya hasta bak›m› s›ras›nda tek kullan›ml›k eldiven giyilmelidir. Hastalar aras›nda veya istasyon de¤ifliminde eldiven ç›kart›lmal› ve eller y›kanmal›d›r.
2. Diyaliz istasyonunda bulunan gereçler ya
tek kullan›ml›k olmal› ya tek bir hasta için kullan›lmal› ya da bir baflka hastaya kullan›lmadan
önce veya temiz alana al›nmadan önce dezenfekte edilmelidir.
• Temizlik ve dezenfeksiyonun yap›lamad›¤›
tek kullan›ml›k olmayan gereçler yaln›zca bir
hastan›n kullan›m› için ayr›lmal›d›r.
• Birden fazla kullan›m dozu içeren ilaçlar ve
bu ilaçlarla ilgili malzemeler (enjektör, alkollü
pamuk gibi) hastan›n tedavi gördü¤ü istasyonda,
yaln›zca o hasta için kullan›lmal›d›r. Temiz bölgeye götürülmemeli ve bir baflka hasta için kullan›lmamal›d›r.
3. Birden fazla kullan›m dozu içeren ilaçlar diyaliz istasyonundan farkl› temiz bir bölgede haz›rlanmal› ve her hastaya ayr› ayr› da¤›t›lmal›d›r. Bu
ampuller istasyondan istasyona tafl›nmamal›d›r.
278
4. Hastalar›n tedavilerini uygulamak için da¤›tma iflleminde tekerlekli sehpalar kullan›lmamal›d›r. Ampuller, enjektörler, alkollü pamuklar
ve paketlenmifl malzemeler tafl›nmamal›d›r.
E¤er da¤›t›m ifllemi için tepsi kullan›lacaksa her
hasta de¤ifliminde temizlenmelidir.
5. Medikasyonlar›n haz›rlanmas›, depolanmas› ve kullan›lmam›fl malzemelerin konulmas›
için temiz alan fleklinde düzenleme yap›lmal›d›r.
Temiz alan kullan›lm›fl alet ve ekipmanlar›n oldu¤u kontamine bölgeden ayr›lmal›d›r.
6. Diyaliz makinelerindeki bas›nç monitörlerinin kanla kontaminasyonunu engellemek için kullan›lan eksternal venöz ve arteryel bas›nç transduser filtre veya koruyucular› her hasta de¤ifliminde de¤ifltirilmeli ve yeniden kullan›lmamal›d›r. ‹nternal transduser filtrelerin rutin olarak hastalar aras›nda de¤ifltirilmesine gerek yoktur.
7. Hasta de¤ifliminde diyaliz istasyonunda
(sandalye, yatak, masa, makine vb.) temizlik ve
dezenfeksiyon yap›lmal›d›r.
• S›k dokunulan ve potansiyel olarak hasta
kanlar› ile kontamine olan diyaliz makinesinin
kontrol panelleri ve di¤er yüzeyleri uygun olarak
temizlenmelidir.
• Diyaliz istasyonundaki tüm s›v›lar dökülmeli, at›k kutular› ve tüm yüzeyler temizlenmeli ve
dezenfekte edilmelidir.
8. Diyalizerler ve ba¤lant› tüplerinin yeniden
kullan›mlar› sözkonusu oldu¤unda, önce diyalizer portlar› kapat›lmal› ve tüpler klemplenmelidir. Daha sonra s›zd›rmaz kutular içinde yeniden
ifllem görecekleri alana götürülmeleri gerekir (1).
Hastane personelinin kan s›çrama olas›l›¤›n›n
oldu¤u ifllemlerde (örne¤in; diyalizin bafllamas›,
sonland›r›lmas›, diyalizer temizli¤i gibi) elbise,
maske, yüz koruyucu gözlük gibi koruyucu giysileri giymesi gerekir. Bu koruyucu giysiler kan, vücut sekresyonlar›, s›v›lar› veya ç›kart›lar› ile kirlendi¤inde de¤ifltirilmelidir. Diyaliz ünitesinde
yemek yenmemeli ve sigara içilmemelidir.
Diyaliz ünitesinde, ekipmanlar›n ve yüzeylerin herhangi bir yöntemle dezenfeksiyonu yap›lmadan önce mutlaka mekanik temizlik yap›lmal›d›r. Bu amaçla deterjanlar veya deterjan germisidler kullan›l›r. Sterilizasyon yöntemleri ve yüksek seviyeli dezenfeksiyon medikal aletler için
kullan›l›r, çevresel yüzeyler için kullan›lmaz. Orta veya düflük seviyeli dezenfektan maddeler
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 3
Aygen B.
çevresel yüzeylere ve kritik olmayan medikal
aletlere uygulan›r. Hemodiyaliz ünitesinde kullan›lan ekipmanlar›n›n dezenfeksiyonu ile ilgili
öneriler Tablo l’de verilmifltir.
Diyaliz bittikten sonra diyalizat›n geçti¤i
alanlar›n, mikroorganizma üremesini önlemek
veya azaltmak için dezenfeksiyonu gerekir. Dezenfektan seçiminde dezenfektan›n mikrobisid
özellikleri ve diyaliz sistemindeki etkileri
gözönüne al›nmal›d›r. Klor bazl› dezenfektanlar
(örne¤in; Na hipoklorit) uygun konsantrasyonlarda kullan›ld›¤›nda güvenilir ve etkili bir dezenfeksiyon sa¤larlar, ancak koroziv etkileri vard›r.
Uygulamadan sonra su ile çalkalama yap›lmas›
gerekir. E¤er su diyaliz sisteminde b›rak›l›rsa
belirgin mikrobiyal üremeye neden olabilir, bu
nedenle Na hipokloritle dezenfeksiyon diyaliz
sisteminin kullan›lmas›ndan hemen önce yap›lmal›d›r. ‹fllem diyaliz seanslar› aras›nda da uygulanabilir (18). Formaldehit daha az korozivdir,
ancak personelde deri ve mukoza irritasyona yol
açabilir. Glutaraldehit bazl› dezenfektanlar çok
etkili germisidlerdir, koroziv de¤ildirler ve mukozay› formaldehite göre daha az irrite ederler.
Son y›llarda hidrojen peroksit ve perasetik asit
formülasyonlar›n›n kullan›m› artm›flsa da formaldehit en yayg›n kullan›lan ajand›r. Formaldehit,
perasetik asit veya glutaraldehit solüsyonlar›
sistem çal›flmad›¤› sürece diyaliz sisteminde kalabilir. Baz› diyalizat da¤›t›m sistemlerinde s›cak
su ile dezenfeksiyon (termal dezenfeksiyon)
yöntemi uygulan›r. Su 90°C’nin üstüne kadar ›s›t›l›r ve tüm sistemden geçirilir (4,18).
Dezenfeksiyon tek geçiflli makinelerde günün bafl›nda ve sonunda, resirküler tarzda çal›-
flan hemodiyaliz makinelerinde ise her kullan›m
sonunda yap›lmal›d›r. Tek geçiflli hemodiyaliz
makinelerinde internal yollar kan›n kontaminasyonuna izin vermez. E¤er diyalizerde kaçak varsa diyaliz s›v›s› kan ile kontamine olabilir. Resirküler tipte çal›flan hemodiyaliz makinelerinde
diyalizere kan kaça¤› makinenin internal yollar›n› kontamine edebilir. Buna karfl›n koruyucu önlemler kontaminasyonu azalt›r (1).
Diyaliz sisteminde bakterilerin glikokaliks
benzeri ektraselüler materyal yapmalar›, dezenfektanlar›n mikrobisidal aktivitesinden korunmalar›na neden olur. Biyofilm özellikle ak›m›n
yavafl oldu¤u ve yüzeyin bozuldu¤u durumlarda
daha kolay oluflur (4).
Tek kullan›ml›k diyalizerler d›fl›nda son y›llarda birçok hemodiyaliz merkezinde reuse diyalizerlerin kullan›lma oran› artm›flt›r. Diyalizerlerin yeniden kullan›l›r duruma getirilmesi için
ya otomatize sistemler ya da formaldehit, perasetik asit/hidrojen peroksit, glutaraldehit, klorin
deoksit gibi dezenfektanlar kullan›lmaktad›r (4).
Yeniden kullan›m için ifllemlerin yetersiz olmas›
nedeniyle, reuse diyalizerlere ba¤l› bakteriyel
infeksiyonlar ve pirojenik reaksiyonlara iliflkin
birçok epidemi bildirilmifltir. ‹fllemler uygun yap›l›rsa bu diyalizerlerden kan kaynakl› virüslerin
bulafl› sözkonusu de¤ildir. Teorik olarak yap›lan
ifllemler s›ras›ndaki risk personele HBV’nin bulaflmas›d›r. Buna iliflkin ciddi bir veri olmamakla
beraber baz› merkezler HBsAg pozitif hastalar
için reuse diyalizerleri kullanmamaktad›r (1).
Hemodiyaliz ünitelerinde infeksiyonun kontrol edilebilmesi için hemodiyaliz makinelerinin
Tablo 1. Hemodiyaliz Üniteleri ‹çin Önerilen Dezenfeksiyon Yöntemleri.
Gereçler veya yüzeyler
Düflük seviyeli
dezenfeksiyon
Orta seviyeli
dezenfeksiyon
Kanla kontamine gereçler ve yüzeyler
X
Hemodiyaliz girifl bafll›klar›
X
Diyaliz makinesinin iç borular›
X
Su ve da¤›t›m sistemi
X
X*
Makas, hemostat, klemp, stetoskop vb.
X
X**
Çevresel yüzeyler ve hemodiyaliz
makinesinin d›fl yüzeyleri
X
* Sistemde biyofilim varsa
** Gözle görülebilen kanla kontaminasyon varsa
279
Aygen B.
yan›s›ra su sisteminin de uygun flekilde dezenfeksiyonu gerekir. Diyaliz suyu içme suyundan
daha saf ve zararl› maddelerden daha çok ar›nd›r›lm›fl olmal›d›r. Hemodiyaliz su sistemi, suyun
içeri¤inde diyaliz hastalar›na toksik oldu¤u bilinen madde ve kontaminant miktarlar›n›n istenen düzeyin alt›na düflürülmesini sa¤layan bir
sistemdir. Bu sistem su ar›tma ve su da¤›t›m sistemlerinden oluflur. Su ar›tma sisteminde ön ifllem olarak su önce multimedia filtrelerden (kum
filtre, tortu filtresi), daha sonra organik maddeler, klor ve kloraminlerin uzaklaflt›r›lmas› için
karbon filtrelerden geçirilir. Bir sonraki aflamada
ise su içeri¤indeki Ca ve Mg’un uzaklaflt›r›lmas›
için yumuflat›c› filtreler ve daha sonra da mikropartikül tutucu filtrelerden geçirilir. Ön ifllemden
sonra çeflitli yöntemlerle as›l ar›tma ifllemi yap›l›r. Bu yöntemler; iyon de¤ifltirici filtreler, revers
ozmoz, ultraviyole veya ultrafiltrasyondur
(4,17,19).
Su sisteminden kaynaklanan infeksiyonlar›
önlemek için bakteriyel kolonizasyon flans›n›n
oldu¤u filtre ve reçinelerin uygun aral›klarla dezenfekte edilmesi ve gerekti¤inde de¤ifltirilmesi
gerekir. Revers ozmoz membranlar›n›n haftal›k
dezenfeksiyonu yap›lmal›d›r. Su da¤›t›m sistemlerinin bakteriyel üremeye izin vermeyen malzemelerden yap›lmas› gereklidir. Bu amaçla genellikle polivinil klorür kullan›l›r. Sistemde su ak›m›na durgunluk gösterebilecek k›s›mlar olmamal›d›r (4,17,19).
Hemodiyaliz ünitelerinde su ve diyaliz s›v›lar›n›n mikrobiyolojik yönden kontrolü için en az
ayda bir kez incelenme yap›lmas› gereklidir. Diyaliz haz›rlanmas›nda kullan›lan s›v› ve diyalizer
çalkalanmada kullan›lan suda bakteri say›s› 200
cfu/mL’nin, kullan›lm›fl diyalizattaki say›n›n ise
2000 cfu/mL’nin alt›nda olmas› gerekir. Belirtilen
miktarlar›n üzerinde üreme saptan›rsa dezenfeksiyon ifllemi sonras› tekrar örnek al›nmal›d›r (4).
Rutin serolojik testler: Tüm kronik hemodiyaliz hastalar›nda HBV ve HCV infeksiyonlar› için
tan›sal testler mutlaka yap›lmal›d›r. ‹nfeksiyon
kontrolü aç›s›ndan HDV veya HIV için rutin serolojik testlerin yap›lmas› önerilmemektedir. Tablo 2’de HBV ve HCV infeksiyonlar› için kullan›lan
testlere iliflkin izlem flemas› verilmifltir.
HBV infeksiyonunun izlenmesi ve önlenmesi:
HBV’nin kronik hemodiyaliz hastalar aras›nda
bulafl›n›n engellenmesine yönelik öneriler afla¤›da s›ralanm›flt›r:
• Tüm hemodiyaliz hastalar› için önerilen infeksiyon kontrol önlemleri uygulanmal›d›r.
• HBV için rutin serolojik testler yap›lmal›d›r.
• HBsAg pozitif hastan›n odas›, diyaliz makinesi, alet ve ekipmanlar› ayr›lmal›d›r.
• HBsAg pozitif hastaya hizmet veren sa¤l›k
çal›flan› HBV infeksiyonu için duyarl› olan hastalara hizmet vermemelidir.
• Afl›lama ile profilaksi sa¤lanmal›d›r.
HBsAg pozitif hastalar›n ve HBV ile infekte
ekipmanlar›n ayr›lmas› ile hemodiyaliz hastalar›nda HBV infeksiyonu insidans›nda %70-80 azalma olmufltur (20,21). HBV infeksiyonu bulafl›n›n
Tablo 2. Hemodiyaliz Hastalar›nda HBV ve HCV ‹nfeksiyonlar›nda Kullan›lan Rutin Testlere ‹liflkin ‹zlem
fiemas›.
Hastan›n özelli¤i
Baflvuru s›ras›nda
Tüm hastalar
HBsAg, anti-HBc
(total), anti-HBs,
anti-HCV, ALT
HBV’ye duyarl› hastalar
(afl›ya yan›t
vermeyenler dahil)
Ayda bir
Alt› ayda bir
HBsAg
Anti-HBs pozitif
(10 mLU/mL) ve
anti-HBc negatif
Anti-HBs
Anti-HBs ve anti-HBc pozitif
Anti-HCV negatif
280
Y›lda bir
HBV için ek testler gerekli de¤ildir
ALT
Anti-HCV
Aygen B.
engellenmesindeki baflar› izolasyon yöntemlerine ek olarak rutin serolojik testlerin kullan›m›,
temizlik ve dezenfeksiyon uygulamalar›n›n yap›lmas›na da ba¤l›d›r.
Hepatit B afl›s› tüm duyarl› kronik hemodiyaliz hastalar› ve çal›flanlar›na uygulanmal›d›r
(Tablo 3). Hemodiyaliz hastalar›nda immün sistem bask›land›¤› için hepatit B afl›s› çift dozda
yap›lmal›d›r. Dört doz fleklinde (0, 1, 2 ve 6. ay)
afl›laman›n daha uygun oldu¤u bildirilmektedir
(22). Kronik böbrek yetmezlikli olgular diyalize
ba¤›ml› hale gelmeden, özellikle böbrek yetmezli¤inin hafif veya orta düzeyde oldu¤u durumlarda afl›land›klar›nda yüksek düzeyde koruyucu antikor yan›t› al›nmaktad›r.
Normal immüniteye sahip eriflkinlerin %9095’inde hepatit B için afl›lama sonras› koruyucu
antikor düzeyi (anti-HBs ≥ 10 mLU/mL) saptanmaktad›r. Hemodiyaliz hastalar›nda ise afl›ya yan›t verme oran› düflüktür. Üç doz afl› yap›lan olgular›n ortalama %64 (%34-88)’ünde, 4 doz yap›lanlar›n ise ortalama %86 (%40-98)’s›nda koruyucu antikor düzeyi ortaya ç›kar (23-25).
Hemodiyaliz hastalar›nda yap›lan kontrollü
klinik çal›flmalarda HBV ile karfl›laflma öncesi uygulanan immünizasyonun etkisi %53-78 oran›ndad›r (26,27). Afl›lanan hemodiyaliz hastalar›nda
HBV infeksiyon riski %70 oran›nda azalmaktad›r
(28). Koruyucu antikor düzeyleri düflük bile olsa
hemodiyaliz hastalar›nda hepatit B afl›s› ile sa¤lanan immünite serolojik testlerin yap›lma s›kl›¤›n› ve dolay›s›yla maliyeti azaltacakt›r.
Koruyucu antikor düzeyini belirlemek için kullan›lan anti-HBs testine son afl› dozundan 1-2 ay
sonra bak›lmal›d›r. ‹mmünitesi normal olan eriflkinlerde primer afl›lama flemas›na yan›t varsa hastalar›n %40-87’sinde koruyucu antikor düzeyi 9-15
y›l devam eder. Hemodiyaliz hastalar›nda ise süreyle iliflkili s›n›rl› veriler bulunmaktad›r. Primer
afl›lama serisine yan›t veren hemodiyaliz hastalar›n›n %80-100 (ortalama %100)’ünde 6 ay sonra,
%58-100 (ortalama %70)’ünde ise 12 ay sonra saptanabilir antikor düzeyi vard›r (23-26,29). Baflar›l›
immünizasyon sa¤lanan hemodiyaliz hastalar›nda
koruyucu antikor düzeyi zamanla azal›r, ancak rapel dozun gerekip gerekmedi¤i ile ilgili veriler
yeterli de¤ildir. Sa¤l›kl› eriflkinlerde afl›lama sonras› koruyucu antikor titresi saptanamaz düzeye
inse bile HBV infeksiyonuna karfl› korunma devam eder. Oysa hemodiyaliz hastalar›nda ayn›
durum sözkonusu de¤ildir.
Afl›ya yan›t veren anti-HBc negatif olgularda
anti-HBs testi y›lda 1 kez çal›fl›lmal›d›r. E¤er anti-HBs 10 mLU/mL’nin alt›na düflmüflse booster
doz afl› yap›l›r ve y›ll›k olarak testlerin yap›lmas›na devam edilir. Hem anti-HBs hem de antiHBc’si pozitif hastalarda takip testleri gerekli de¤ildir (1).
Primer afl›lama flemas›na yan›t vermeyen olgular tekrar 3 doz afl›lama program›na al›n›r ve
yeniden test edilir. Hemodiyaliz hastalar›nda 2
veya 3 doz ek 40 µg’l›k revaksinizasyondan sonra yan›t oran› %40-50, 4 doz 10 µg’l›k revaksinizasyondan sonra ise %64’tür. Alt› doz afl›ya yan›t
Tablo 3. Hemodiyaliz Hastalar›nda ve Sa¤l›k Çal›flanlar›nda Hepatit B ‹çin Afl›lama Önerileri.
Rekombivaks HB
Grup
Engeriks-B
Doz
Volüm
Zaman
Doz
Volüm
Zaman
Diyaliz öncesi dönem
10 µg
1.0 mL
0, 1 ve 6.
aylarda
20 µg
1.0 mL
0, 1 ve 6.
aylarda
Diyaliz dönemi
40 µg
1.0 mL
0, 1 ve 6.
aylarda
40 µg
2-1.0 mL
0, 1, 2 ve
6. aylarda
Yirmi yafl alt›ndaki hastalar
5 µg
0.5 mL
0, 1 ve 6.
aylarda
10 µg
0.5 mL
0, 1 ve 6.
aylarda
Yirmi yafl ve üzerindeki
sa¤l›k çal›flanlar›
10 µg
1.0 mL
0, 1 ve 6.
aylarda
20 µg
1.0 mL
0, 1 ve 6.
aylarda
Yirmi yafl ve üzerindeki hastalar
281
Aygen B.
vermeyenlerde ek doz afl›n›n antikor yan›t›n› indükleyip indüklemedi¤i ile ilgili veri bulunmamaktad›r (1).
Önceden afl›lanma öyküsü olan hastalar hemodiyalize girdiklerinde anti-HBs titresine bak›lmal›d›r. E¤er titre koruyucu düzeyin alt›nda
ise tam seri ile revaksinizasyon yap›lmal›d›r (1).
‹zole anti-HBc pozitifli¤i saptanan olgularda
(anti-HBc pozitif, HBsAg ve anti-HBs negatif) test
tekrar edilir. Anti-HBc pozitif saptan›rsa anti-HBc
IgM için test yap›l›r ve afla¤›daki flekilde takip
önerilir:
1. Anti-HBc negatif saptan›rsa hasta afl›lama
program›na al›n›r.
2. Anti-HBc pozitif ve anti-HBc IgM negatif ise
hasta afl›lama program›na al›n›r ve anti-HBs sonucu izlenir.
• Koruyucu antikor düzeyi saptanamazsa
HBV-DNA bak›l›r.
• HBV-DNA negatif saptan›rsa kiflinin HBV infeksiyonuna karfl› duyarl› oldu¤u düflünülür (anti-HBc sonucu yanl›fl pozitiftir) ve ayl›k HBsAg takibi yap›l›r.
• HBV-DNA pozitif ise infeksiyonun geçirildi¤i veya düflük düzeyde kronik infeksiyonun varl›¤› (anti-HBc sonucu do¤ru pozitiftir) düflünülür
ve daha ileri testlere gereksinim yoktur.
mektedir. Bu testlerle infekte olanlar›n %97’sinde veya daha fazlas›nda anti-HCV saptanabilir.
ALT düzeylerinde persistan anormalli¤inin oldu¤u hastalarda anti-HCV negatif ise ve baflka aç›klay›c› bir etyoloji yoksa HCV-RNA’n›n çal›fl›lmas›
düflünülebilir.
Bir hemodiyaliz ünitesinde 6 ay içinde birden fazla anti-HCV negatif olguda serokonversiyon gözlendiyse, yeni infeksiyonlar› saptayabilmek için anti-HCV negatif olgularda s›k olarak
(örne¤in, her 1-3 ayda bir) test yap›lmal›d›r. Bu
izlemde yeni infekte olgular saptanmazsa rutin
uygulamaya geri dönülür. HCV’nin bulafl kayna¤›
saptan›rsa infeksiyon kontrolü için ek önlemler
al›n›r ve bu önlemlerin etkileri izlenir.
Anti-HCV veya HCV-RNA pozitif hemodiyaliz
hastalar› di¤er hastalardan izole edilmez ve diyaliz makineleri ayr›lmaz. Ek olarak bu hastalarda reuse diyalizerler kullan›labilir. HBV’nin aksine anti-HCV’si pozitif hastalarda diyalizerlerin
yeniden ifllem görmesi s›ras›nda sa¤l›k personeline infeksiyonun bulaflmas› için risk art›fl› sözkonusu de¤ildir. Anti-HCV’si pozitif hastalar›n kronik karaci¤er hastal›¤› yüzünden deneyimli kiflilerce izlenmesi gereklidir.
• HBsAg negatif oldu¤u için izolasyon gerekli
de¤ildir (1).
Kan yoluyla bulaflan di¤er virüslerde geçiflin
engellenmesi: Hemodiyaliz merkezlerinde HDV
için rutin testlerin yap›lmas› önerilmemektedir.
Bir hastada bilinen infeksiyon veya diyaliz merkezinde HDV’nin bulafl›na iliflkin kan›tlar varsa
tarama testi yap›l›r. HDV’nin HBV’ye ba¤›ml›
replikasyon göstermesi nedeniyle, HBV infeksiyonunu engellemeye yönelik giriflimlerin HDV
infeksiyonunu da engelleyece¤i aç›kt›r. HBV ve
HDV infeksiyonu olan olgular di¤er diyaliz hastalar›ndan izole edilmelidir.
HCV infeksiyonunun izlenmesi ve önlenmesi: Hemodiyalizde HCV infeksiyonunun bulafl›
tüm hemodiyaliz hastalar› için önerilen infeksiyon kontrol önlemlerinin tam olarak uygulanmas› ile engellenebilir. HCV ile infekte hastalar›n
izolasyonu önerilmiyorsa da, rutin ALT ve antiHCV testlerinin yap›lmas›, yeni infeksiyonun
saptanmas›, bulafl›n kontrolü ve infeksiyon kontrol önlemlerinin yeterli uygulan›p uygulanmad›¤› konular›na aç›kl›k getirir (1,9). Hemodiyaliz
hastalar›nda rutin olarak HCV-RNA saptanmas›
önerilmemektedir. ‹nfeksiyonun tan›s› için ELISA ile anti-HCV bak›lmas› ve pozitif olgularda
do¤rulama testi olarak RIBA yap›lmas› öneril-
Hemodiyaliz hastalar›nda anti-HIV testinin
rutin uygulanmas› önerilmemektedir. Buna karfl›n HIV infeksiyonu için risk faktörü olan hastalara test uygulan›r. Pozitiflik bulunursa do¤rulama
testleri yap›l›r. E¤er infeksiyon saptan›rsa uygun
medikal yaklafl›mla beraber virüsün bulafl›n› engellemeye yönelik önlemler al›n›r. Hemodiyaliz
hastalar› için önerilen infeksiyon kontrol önlemleri hastalar aras›nda HIV geçiflini engellemek
için yeterlidir. HIV’le infekte hastalar›n di¤er
hastalardan izole edilmeleri veya ayr› makinelerde diyalize girmeleri gerekli de¤ildir. Bu hastalarda da anti-HCV’si pozitif hastalar gibi reuse
diyalizerler kullan›labilir.
• HBsAg saptamaz düzeyde oldu¤u için izolasyon gerekli de¤ildir.
3. Anti-HBc total ve anti-HBc IgM pozitif ise
akut infeksiyon düflünülür ve 4-6 ay sonra antiHBs bak›l›r.
282
Aygen B.
Bakteriyel infeksiyonlar›n izlenmesi ve önlenmesi: Hemodiyaliz hastalar› için önerilen infeksiyon kontrol önlemleri antibiyotiklere dirençli sufllar dahil patojen bakterilerle infekte
veya kolonize hastalarda bulafl› önlemek için yeterlidir. Buna karfl›n infeksiyöz etkenlerin di¤er
hastalara geçmesi için artm›fl riskin sözkonusu
oldu¤u durumlarda ek infeksiyon kontrol önlemlerinin al›nmas› düflünülebilir. Bu durumlar;
• Pansumanla kapat›lmayan drene infekte
deri yaralar› (drenaj›n VRE, MRSA veya özgün
patojenler için kültürü negatif olmal›),
• Kifliye özgü hijyenik yöntemlerle kontrol
edilemeyen fekal inkontinans veya diyaredir.
Bu hastalar için hasta tedavisi ve bak›m› ile
ilgilenen personelin al›fl›lm›fl giysilerinin üzerine
ayr› bir giysi giymesi ve hasta bak›m› bitti¤inde
bunlar› ç›karmas› gereklidir. Hastalar›n diyalizi
mümkünse ünitenin sonu gibi ayr› bir bölgede
yap›lmal›d›r.
Vasküler giriflim yeri infeksiyonlar›n› önlemek için uygulanan cerrahi teknik s›ras›nda
aseptik kurallara uymak esast›r. Kateter yerlefltirilmesi s›ras›nda maksimal bariyer önlemleri
al›nmal›d›r. Di¤er korunma yöntemleri giriflim s›ras›nda antimikrobiyal profilaksi, giriflim yerinin
uygun bak›m›, kolonizasyonun engellenmesi,
çevresel ve personele ait hijyenik önlemlerin
al›nmas›d›r. Nazal S. aureus tafl›y›c›l›¤›n›n kateter
infeksiyonuna katk›s› konusunda s›n›rl› veri oldu¤u için tedavisi tart›flmal›d›r (9,16,30).
Hemodiyaliz Hastalar›nda Sürveyans
Hemodiyaliz ünitelerinde ayr› bir kay›t sistemi gelifltirilmeli ve sürdürülmelidir. Kay›tlar hastalar›n afl›lanma durumlar›n›, viral hepatitler için
serolojik test sonuçlar›n›, bakteriyemi epizodlar›n›, infeksiyon nedeniyle sonland›r›lan vasküler
giriflimleri (tarih, infeksiyon bölgesi, etken patojen ve antibiyotik duyarl›l›k paterni) ve diyaliz
makinesinin fonksiyon bozuklu¤u ile ilgili bilgileri içermelidir. Sürveyans için ayr› bir personel
görevlendirilmeli, kay›tlar her hasta için tutulmal› ve elde edilen bilgilere göre saptanan de¤iflikliklerin (örne¤in, serolojik test sonuçlar›nda veya
bakteriyemi epizodlar›nda de¤iflim gibi) al›nacak önlemler aç›s›ndan de¤erlendirilmesi gereklidir. Su ve diyalizat kalitesiyle ilgili kay›tlar da
sürdürülmelidir (1).
‹nfeksiyon Kontrolü ‹çin E¤itim ve Ö¤retim
Hemodiyaliz ünitelerinde uygulanacak e¤itim ve ö¤retim programlar› hem sa¤l›k çal›flanlar›na hem hastalara hem de hasta bak›m› ile ilgilenen hasta yak›nlar›na uygulanmal›d›r. Programlar kat›l›mc›lar›n seviyelerine göre düzenlenmelidir. E¤itim ve ö¤retim kan yoluyla bulaflan
infeksiyonlarla karfl›laflma riski olan tüm sa¤l›k
personelini içermeli ve en az y›lda 1 kez yap›lmal›d›r. Ünitede çal›flmaya yeni bafllayacak personel ise göreve bafllamadan e¤itilmelidir. Uygulanan pratiklerde afla¤›da s›ralanan noktalar
dikkatle vurgulanmal›d›r:
• Uygun el hijyen teknikleri,
• Koruyucu ekipmanlar›n uygun kullan›m›,
• Kan yoluyla bulaflan infeksiyon etkenlerinin
bulafl flekilleri,
• Hemodiyaliz hastalar› için önerilen infeksiyon kontrol önlemleri,
• Hastayla ilgili ilaçlar›n uygun olarak haz›rlanmas› ve da¤›t›m›,
• HBsAg pozitif hastalar için önerilen infeksiyon kontrol önlemleri,
• Vasküler giriflimlerde uygun infeksiyon
kontrol önlemlerinin uygulanmas›,
• Çevresel yüzeyler ve ekipmanlar›n uygun
temizlik ve dezenfeksiyonu,
• Sürveyans.
Hasta ve hasta yak›nlar›na uygulanacak e¤itim ve ö¤retim programlar› diyalize baflvuru s›ras›nda ve daha sonra en az y›lda 1 kez olmak üzere tekrarlanmal› ve afla¤›da önerilen noktalara
dikkat edilmelidir:
• Personel hijyeni ve el y›kama teknikleri,
• Vasküler giriflim bölgesinin bak›m› ve infeksiyon bulgular› aç›s›ndan izlem,
• Afl›lama önerileri.
Sonuç olarak, hemodiyaliz hastalar›nda infeksiyonlar›n kontrolü ile ilgili bilgilerimiz pekçok
sorunu çözüyor gibi gözükse de, gelecekte ayd›nlanmas› gereken noktalar›n varoldu¤u da bir
gerçektir. Bunlar pediatrik hemodiyaliz hastalar›
için ideal hepatit B afl›lama flemalar›n›n saptanmas›, diyalize girmeden önce hepatit B afl›s›na
yan›t veren eriflkin hastalarda takip testleri ve
rapel doz afl›lama için optimal zamanlar›n belirlenmesi, HCV’nin bulafl›ndan sorumlu olan özgül
283
Aygen B.
faktörlerin belirlenmesi ve bu infeksiyonun
kontrolünde uygulanan yöntemlerin de¤erlendirilmesi, bakteriyel infeksiyonlar›n prevalans›,
epidemiyolojisi, bulaflma s›kl›¤›, bulafl› engellemek için önlemlerin gerekli olup olmad›¤›n›n
saptanmas› ve hemodiyaliz hastalarda antimikrobiyal ajanlar›n uygun kullan›m›n› sa¤lamak için
stratejilerin belirlenmesidir.
KAYNAKLAR
1.
CDC. Recommendations for preventing transmission of infections among chronic hemodialysis patients. MMWR 2001;50:1-43.
2. Türk Nefroloji Derne¤i Registry 1999 Hemodiyaliz. Erek E, Süleymanlar G, Serdengeçti K (eds)
Türkiye’de Nefroloji-Diyaliz ve Transplantasyon.
‹stanbul: Türk Nefroloji Derne¤i Yay›n›, Tayf Ofset, 2000:13-28.
3. Vanholder RC, Peleman R. Infectious problems in
dialysis patients. In: Lameire N, Mehta RL (eds).
Complications of Dialysis. New York: Marcel Dekker, 2000:377-88.
4. Martin MA. Nosocomial infections related to patient care support services: Dietetic services, central services department, laundry, respiratory care, dialysis and endoscopy. In: Wenzel RP (ed).
Prevention and Control of Nosocomial Infections,
3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997:647-88.
5. Aygen B. Kan yoluyla bulaflan infeksiyonlar ve
sa¤l›k personeli sa¤l›¤›. Bak›r M, Akova M, Dökmetafl ‹ (eds). Hastane ‹nfeksiyonlar› I. ‹leri Hekim
E¤itim Kurs Kitab›. Sivas: Önder Matbaas›, 1999:
257-73.
6. M›st›k R, Bal›k ‹. Türkiye’de viral hepatitlerin epidemiyolojik analizi. K›l›çturgay K, Badur S (eds).
Viral Hepatit 2001. 1. Bask›. Viral Hepatitle Savafl›m Derne¤i Yay›n›, Deniz Ofset, 2001:9-55.
7. CDC. Outbreaks of hepatitis B virus infection
among hemodialysis patients-California, Nebraska, and Texas, 1994. MMWR 1996;45:285-9.
8. Niu MT, Penberthy LT, Alter MJ, Armstrong CW,
Miller GB, Hadler SC. Hemodialysis-associated
hepatitis B: Report of an outbreak. Dialysis &
Transplantation 1989;18:542-6.
9. Special wards and departments II. Ayliffe GAJ,
Fraise AP, Geddes AM (eds). Control of Hospital
Infection: A Pratical Handbook. London: Oxford
University Press, 2000:327-55.
10. Lerouxs-Roels G, Dhondt A. Hepatitis and dialysis. Infectious problems in dialysis patients. In:
Lameire N, Mehta RL (eds). Complications of Dialysis. New York: Marcel Dekker, 2000:673-96.
11. Tokars JI, Miller ER, Alter MJ, Arduino MJ. National
surveillance of dialysis-associated diseases in the
United States, 1997. Semin Dial 2000;13:75-85.
12. Velandia M, Fridkin SK, Cárdenas V et al. Transmission of HIV in dialysis centre. Lancet 1995;
345:1417-22.
284
13. Oliver MJ, Schwab SJ. Infections related to hemodialysis and peritoneal dialysis. In: Waldvogel FA,
Bisno AL (eds). Infections Associated with Indwelling Medical Devices. 3rd ed. Washington: ASM
Press, 2000:345-72.
14. Kessler M, Hoen B, Mayeux D, Hestin D, Fontenaille C. Bacteremia in patients on chronic hemodialysis: A multicenter prospective survey. Nephron 1993;64:95-100.
15. Bonomo RA, Rice D, Whalen C, Linn D, Eckstein E,
Shlaes DM. Risk factors associated with permanent access-site infections in chronic hemodialysis patients. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;
18:757-61.
16. Nafziger DA, Saravolatz LD. Infection in implantable prosthetic devices. In: Wenzel RP (ed). Prevention and Control of Nosocomial Infections. 3rd
ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997:889-923.
17. Floege J, Lonnemann G. Complications related to
water treatment, substitution fluids, and dialysate composition. In: Lameire N, Mehta RL (eds).
Complications of Dialysis. New York: Marcel Dekker, 2000:29-40.
18. Leblebicio¤lu H. Hemodiyaliz ve dezenfeksiyon.
Akpolat T, Utafl C (eds). Hemodiyaliz Hekimi El
Kitab›. Kayseri: Erciyes Üniversitesi Matbaas›,
1997:99-104.
19. Vural A. Su sistemi. Akpolat T, Utafl C (eds). Hemodiyaliz Hekimi El Kitab›. Kayseri: Erciyes Üniversitesi Matbaas›, 1997:34-7.
20. Anonymous. Hepatitis B in retreat from dialysis
units in United Kingdom in 1973: Public health laboratory service survey. Br Med J 1976;1:1579-81.
21. Najem GR, Louria DB, Thind IS et al. Control of
hepatitis B infection: The role of surveillance and
an isolation hemodialysis center. JAMA 1981;245:
153-7.
22. Robinson WS. Hepatitis B virus and hepatitis D
virus. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds).
Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th
ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000:
1652-84.
23. Carletti P, Bibiano L, Boggi R et al. HBV infection
in hemodialysis patients: Monitoring and prevention. Nephron 1992;61:269-70.
24. Navarro JF, Teruel JL, Mateos ML, Marcen R, Ortuno J. Antibody level after hepatitis B vaccination
in hemodialysis patients: Influence of hepatitis C
virus infection. Am J Nephrol 1996;16:95-7.
25. Bruguera M, Rodicio JL, Alcazar JM, Oliver A, Del
Rio G, Esteban-Mur R. Effects of different dose levels and vaccination schedules on immune response to a recombinant DNA hepatitis B vaccine
in haemodialysis patients. Vaccine 1990;8(suppl):
47-9.
26. Crosnier J, Jungers P, Courouce AM et al. Randomised placebo-controlled trial of hepatitis B surface antigen vaccine in French haemodialysis
units: II, haemodialysis patients. Lancet 1981;1:
797-800.
Aygen B.
27. Desmyter J, Colaert J, De Groote G et al. Efficacy
of heat-inactivated hepatitis B vaccine in haemodialysis patients and staff: Double-blind placebocontrolled trial. Lancet 1983;2:1323-8.
28. Miller ER, Alter MJ, Tokars JI. Protective effect of
hepatitis B vaccine in chronic hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1999;33:356-60.
29. Peces R, de la Torre M, Alcazar R, Urra JM. Prospective analysis of the factors influencing the antibody response to hepatitis B vaccine in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1997;29:239-45.
30. Beathard GA. Complications of vascular access.
In: Lameire N, Mehta RL (eds). Complications of
Dialysis. New York: Marcel Dekker, 2000:1-27.
YAZIfiMA ADRES‹:
Dr. Bilgehan AYGEN
Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi
Klinik Mikrobiyoloji ve
‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›
KAYSER‹
285

Hemodiyaliz Hastalar›nda ‹nfeksiyon Kontrolü

Transkript

Benzer belgeler

Masterseal© 180

ButylCord White 6000 (TDS)

İndir - Interpon

ÜRÜN HABERLER‹

32-59-- O1-010 Konußmala