Hiperfosfatemi

HİPERFOSFATEMİ
Fosfat birçok hücre işlemlerinde kritik bir öneme sahiptir. Fosfat kemiğin güçlendirmek için iskeletin en
önemli bileşenlerinden biridir. Fosfat DNA veRNA yapmak için nükleik asitlerin önemli bir bileşenidir.
Fosfatın bağlı bulunduğu ATP bütün hücrelerin görevleri için gerekli olan enerjiyi taşırlar. Fosfat
kemikde, serumda ve ürede tampon olarak görev alır. Enzimler ve proteinlere eklenen veya çıkarılan
fosfat grupları bunların aktivitelerinin düzenleyen ortak mekanizmalardır. Bütün bu geniş etkilerinin
karşısında, fosfat dengesinin zor bir işlem olduğu anlaşılmaktadır. Bütün vücüttaki fosfatın çoğu (%85)
kemikte extracellüler matrixde mineraller olarak bulunur. Bu fosfat havuzu bazı engellere rağmen kolay
ulaşılabilirdir. Kabaca kemik içine günde 300 mg fosfat girip çıkar. Aşırı fosfat kaybı veya kemik içine
fosfat girememesi osteomalazinin yolunu açar. Fosfat hücre içi anyonudur, kabaca 100mmol/L
konsantrasyonundadır. Çoğu hücre içi fosfat protein ve lipidlerle ya kompleks kurmuştur ya da onlara
bağlıdır. Kinazlara karşı fosfatlar sürekli olarak bu değişken havuzda bulunabilirler. Fosfat iyonları
değişik moleküllerden eklenip çıkartılabilinir. Ayrıca hücre içi fosfat kaynağı hepsinde değilse bile çoğu
hücre işlevinde esastır, hücre içi fosfat konsantrasyonu hücre dışındakinden daha fazladır. Fosfat
hücre içine kolaylaştırışmış transportla girer.
Hiperfosfatemi 3 patojenik mekanizma ile ortaya çıkabilir.
1. Aşırı fosfat alımı.
Normal böbrek fonksiyonları varken aşırı fosfat alımı nadir hiperfosfatemiye neden olur. Renal atılım
mekanizması normal fosfat mekanizması olan insanlara sınırsız miktarlarda fosfat alabilmesini sağlar.
Çoğunlukla hiperfosfatemi bozulmuş renal fosfat atılımı olan ve yüksek miktarda fosfat alımı olanlarda
görülür (örneğin; böbrek yetmezliği, süt alkali sendromu).
D vitamini toksikasyonu sindirim sisteminden aşırı fosfat emilimi ve böbrek geri emilimini arttırarak
hiperfosfatemiye neden olabilir. Hastaların aşırı miktarda laksatif ve enema kullanmaları
hiperfosfatemiyi geliştirebilir. Kısa dönemli yüksek miktarlarda fosfatın parenteral kullanılması da
hiperfosfatemiye neden olabilir.
2. Azalmış fosfat atılımı
Azalmış fosfat atılımı özellikle hiperfosfatemiyi geliştirecek olan aşırı alımla ilgili birçok ortak
mekanizma ile beraberdir. Böbrek fosfat atılımını azaltan çoğu ortak sebep akut veya kronik veya
herhangi bir nedenle olan böbrek yetmezliğidir. Böbrek yetmezliği böbreğin fonksiyonlarının % 40-50’
sini kaybetmesiyle gelişmeye başlar. Böbrek hücrelerinin fonkisyonlarının azalması fosfat dengesini
sağlayacak olan alınmış fosfatın atılımını sağlayamaz. Böylece hiperfosfatemi gelişir.
Hipoparatiroidizm böbrek proksimal tubulunden geri emilimi inhibe etmedeki problemden kaynaklı
hiperfosfatemi geliştirir. PTH’a olan tubul direnci sendromları aynı mekanizmalarla ile hiperfosfatemiyi
yapar. Bu sendromlar PTH salgılanımını bozan ve periferik PTH direnci yaratan, çeşitli
psödohipoparatiroidizm tipleri (1a, 1b, 1c ve 2) ve şiddetli hipomagnezemiyi de kapsar. D vitamini
intoksikasyonu, gastrointestinal emilimi ve böbrek geri emilimini arttırarak, hiperfosfatemiyi geliştirir.
3. Hücreiçi ve hücre dışı arası fosfat değişimi
Tek başına bu patolojik mekanizma nadir hiperfosfatemi yapar ama bozulmuş renal atlımında
hiperfosfatemiyi şiddetlendirebilir. Rabdomiyolizis ve tümör lizisinde içinde bulunduğu bu klinik
durumlar hiperfosfatemiye neden olan önde gelen mekanizmalardır. Nadiren hücre dışı fosfat
değişimleri insülin eksikliği ve akut asidoz neticesi gelişir.
Hiperfosfatemi genel popülasyonda nadirdir; buna rağmen böbrek hastalığı ve böbrek yetmezliği olan
hastalarda en az %70 oranında görülür. Hemen hemen böbrek yetmezliği olan bütün hastalar
hastalıklarının gidişi sırasında bir dönem mutlaka hiperfosfatemi olabilirler. Bu hem akut hem kronik
böbrek yetmezliği içinde doğrudur. Dünyada genel populasyonda ve böbrek yetmezliği olan insanlarda
hiperfosfatemi yaygınlığı hemen hemen eşittir.
Hiperfosfateminin kısa dönemde komplikasyonları muhtemel tetani ile giden akut hipokalsemi ve ender
olarak eklemlerde, deri altı dokuda veya diğer yumuşak dokularda kalsiyum/fosfat komplekslerinin
çökmesi şeklindedir.
Hiperfosfateminin uzun dönem komplikasyonları daha yıkıcı olabilir, organ sistemlerine etki edebilir.
Organlar genellikle etkilenirler, bunlar içerisinde vasküler sistem, kemikler, deri, eklemler ve kalp
vardır. Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI) in tavsiyesinde hedef fosfor değerlerindeki
sınır değişiklikler yüksek ölüm riskinin habercisidir denilmiştir.
Yüksek fosfat değerleri bazı hücreler için toksiktir. Belirli bir biçimde yüksek fosfat seviyeleri hücre
kültürlerinde ki kondrosit ve osteoblastlarda apoptoza neden olur. Bulunan bu klinik verilerle doğrudan
vucut üzerindeki göstergeleri bilinmemektedir.
Fosfat kemiğin en önemli komponentlerinden biridir; Bu nedenle şaşırtıcı olmamakla beraber kronik
yüksek fosfat sonuçları bazı çeşitli mekanizmalara bağlıdır.
o Hiperfosfatemi komplekslerindeki serum kalsiyumu, iyonize kalsiyumun normalden daha
düşük değerlerde olmasına sebep olur. İyonize kalsiyum düşmesi PTH salınımını tetikler. Bu ikincil
hiperparatiroidizme yol açar. Tek başına yüksek fosfat seviyeleri de ayrıca PTH salınımı stimule eder.
Yükselmiş PTH seviyeleri serum kalsiyum seviyesini normale getirmek için kemiklerden kana kalsiyum
salınması sağlar.
o Yüksek fosfat seviyeleri bir böbrek enzimi olan ve 25-hidroksikolekalsiferole 1 hidroksil grubu
ekleyerek D vitamini yapan 1-alfa hidroksilazın inhibisyonuna neden olur. Aktif D vitamini seviyelerinin
düşmesi kalsiyumun gastrointestinal emiliminin azalması, böbrek kalsiyum ve fosfatın geri emiliminin
azalması ve kemiğin mineralizasyonunun bozulmasına sebep olur. Yıllar, aylar içinde kemik yoğunluğu
düşer. Bunlara ilaveten, düzensiz PTH ve D vitamini sonuçları anormal kemik kırıklarına sebep olur.
Klinik olarak, hiperfosfatemi iskelette kemik ağrıları ve kırıklarına sebep olur.
* Kronik kontrolsüz hiperfosfatemisi olan ve böbrek yetmezliği olan hastalarda ilerleyen
geniş kapsamlı yumuşak doku kalsifikasyonları gelişir.
o Hiperfosfatemi eninde sonunda vaskuler kalsifikasyondan sorumludur. İlaveten yapılan son
çalışmalar 1.25 vitamin ve yükselmiş kalsiyum fosfat düzeylerinin de etkilediğini göstermiştir.
o Deri içine çöken kalsiyum/fosfat papüler kızarıklıklar, üremik kaşıntılar ve iskemik ülserlere
neden olabilir.
o Eklem içine yüksek seviyelerde çökmeler, ağrıya ve hareket kısıtlılığına neden olur.
o Tendon ve ligamentlere çöken kalsiyum ise yüksek riskli spontan rüptürlere neden olabilir.
o Göz içine olan çökmeler iyi açıklanmıştır. Bu bant keratopati ve kırmızı göz veya konjunktivit
sendromlarına neden olur.
Hiperfosfateminin en belirgin uzun dönem komplikasyonu vasküler kalsifikasyondur. Ayrıca
kalsiflaksis sendromu böbrek yetmezliği hastalarında rapor edilmiştir. Tüm vasküler kısmı kapsayan
durumlar böbrek yetmezliği olan populasyonda geniş yaygınlık göstermektedir. Bu kötü komplikasyon
son yıllarda daha önemli derecede incelenmeye başlanmıştır. Vasküler kalsifikasyon 3 temel formda
görülür: küçük arteriol, medial arter ve kardiyak.
o Kapillerler ve küçük arteriollerde kalsiyum çökmesi genellikle “klasik kalsifilaksi”nin
patolojisidir. Distal damar kaynakları hasar görmüştür ve nekrotik deri lezyonlarıyle hemorajik deri altı
lezyonlarına sebep olur. Patogenez bilinmemektedir. Çeşitli araştırmacılar hiperparatiroidizmin, aşırı D
vitaminin, K vitamini bozukluğunun ve yüksek kalsiyum fosfat üretiminin rolü olduğunu belirtmiştir.
Gene de çoğu hasta bu anormallikleri göstermez. Gene de çoğunun kontrolsüz fosfat seviyesi hikayesi
vardır ve hiperfosfatemiözellikle önemli bir faktördür.
o Medial arterlerde kalsiyum çökmesi böbrek hastalığı olan hastalarda tarif edilmiştir. Mediadaki
düz kas hücreleri kan damarlarının mineralizasyonunu sağlayarak hücre içine daha çok osteoblastik
fenotipe dediferansiye olmaktadırlar. Bu teori alkali fosfat ve osteopontin gibi kalsifik kan damarlarının
medial hücrelerinde olan osteoblastik-spesifik proteinlerin üstünde yapılan açıklamalar ve
gösterimlerden kaynaklanmaktadır. Diğer araştırmacılar matriks GLA proteini veya osteoprotegerin
gibi yumuşak doku kalsifikasyonu normal inhibitörlerinin zarar görmesinin bu patalojide rolü
olabileceğini belirtiyorlar.
o Son çalışmalardan biri, bir tip III sodyuma bağlı kotransporter olan Pit-1 aracılığıyla fosfat
uptake’inin yüksek fosfata yanıt olarak düz kas hücreleri için esas olduğunu göstermektedir.
Çalışmalar böbrek yetmezliği olmadan koroner kalsifikasyonu olan hastalara karşı böbrek yetmezliği
de olan hastaların genç yaşta daha yüksek derecelerde kalsifikasyona uğradığını göstermiştir. Bu
zamansız koroner kalsifikasyon böbrek yetmezliği olan hastaların kardiyovasküler mortalitesinde
artmada rol oynar.
o Kalp dokusunda kalsiyum çökmesi kalp iletim sistemini keserek aritmilere sebep olabilir.
Kapakçıklara kalsiyum çökmesi ise genellikle kapakçık disfonksiyonu yaratmaz ama bu damar
kalsifikasyonunun oluştuğunu gösteren bir belirteçtir. Ekokardiyografi ile aortik kapakta kalsifikasyon
tespit etmek böbrek yetmezliği olan hastalarda zayıf bir prognostik faktördür ve yüksek mortalite
şansının habercisidir. Hiperfosfateminin vasküler kalsifikasyonuna yardımcı olması, arttırması gibi
durumlar kesin aydınlatılmış değildir.
Afrikalı, Amerikalı (koyu ırk İspanyol kökenli) ve hint kökenlilerde renal yetersizlik prevalansi yüksek
olmasi sebebiyle hiperfosfatemiye öncülük etmektedir Erkek kadin ayrımi olmamaktadır.
Hiperfosfatemi her yaşta meydana gelebilmektedir. Normalde neonatal infant ve çocuklarda (bazen 6
> mg/dl)yüksek seviyelerde serum fosfat bulunmaktadır. Hiperfosfatemi yüksek oranda renal
yetmezliği olan kişilerde görülür,bu da genelde yaşlı insanlardır. Hiperfosfatemi yaşla artar onun
sebebide renal yetersizlik indisansıdır
KLİNİK
Tipik olarak çoğu hastada hiperfosfatemi klinik olarak asemptomatiktir. Buna rağmen çoğu hastada
hipokalseminin semptomları bulunmamaktadır. Semptomlar genelde kas krampı,tetani, ağız çevresi
uyuşması gibidir. Diğer semptomlar kemik eklem agrısı kaşıntı, döküntü şeklindedir. Hiperfosfatemili
hastalar üremik semptomların, yorgunluk, kısa nefes almak, anorexia,bulantı,kusma ve uyku
bozukluğundan şikayetçi olmaktadır.
Diabetus mellitus veya hipertansiyon (renal yetmezlik sonucu ) , boyun çevresi cerrahisi sonrası
(hiperparatriodizm) veya yüksek vitamin D , süt alımı, hiperfosfateminin diğer sebeplerindendir
FİZİKSEL
Hiperfosfatemi özgü patagnomik bir muayene bulgusu yoktur. Ani hiperfosfatemide ise Trausseau
veya Chvostek pozitif, artmiş refleks,el ayak spazmı veya inme şeklindedir.
Hiperfosfateminin en sık sebebi renal yetersizliktir. Az bir bölümü ise patogeneze göre
sınıflandırılır.Hiperfosfatemiye yaklaşım Tablo 1’de özetlenmiştir.
Alınımın artması,atılımın azalması veya intra selülerden ekstrasellüler boşluğa taşınması ile ilgili
ayrıntılı anamnez alınmalıdır.
ALINIMIN ARTMASI: Aşırı oral veya rektal laksatif kullanımı,aşırı parenteral fosfat alımı, süt-alkali
sendromu, vitamin D intoksikasyonu
ATILIMIN AZALMASI: Renal yetersizlik (akut,kronik), pseudohipoparatiriodizm, dirençli
hipomagnezemi, tümoral kalsinosis, bifosfat terapisi
İNTRASELLÜLERDEN EXTRASELLÜLER BOŞLUĞA ATILIM : Rabdomyosis,tümor lizis endromu,
akut hemoliz, akut metabolik , respratuar asidoz ile ilgili bilgiler araştırılır.
Heparin ile alınan kan örneği, yüksek konsantrasyonda paraproteinler, hiperbilirubinemi, invitro
hemoliz, hiperlipidemi, tümör lizis sendrom serum fosfor düzeyinde yalancı bir artışa yol açabilir.
LABORATUAR
1.Serum kalsiyum, magnezyum, BUN, kreatinin ölçümü
İonize kalsiyum ve magnezyum seviyeleri özellikle önemlidir. Renal yetmezlik, hipoparatiroidizm ve
pseudohipoparatriodizmde serum kalsiyum düzeyleri düşük ve fosfat düzeyleri yüksek gözlenmektedir.
BUN ve kreatinin değerleri renal yetersizlikte hiperfosfateminin değerlerini belirlemektedir.Renal
yetmezliği olan çoğu hastada serbest PTH oranları yüksek bulunmaktadır.
Vitamin D intoksikasyonu ve süt-alkali sendromunda serum kalsiyum ve fosfat düzeyleri yüksek
gözlenmektedir. Vitamin D intoksikasyonunda serum serbest PTH oranı düşük 25 ve 1,25 vitamin D3
oranı yüksektir. Süt-alkali sendromunda ise hastalarda düşük PTH ve vitamin D3 oranı gözlenmektedir
Renal fonksiyonlar düzgün ise vitamin D intoksikasyonu, laksatiflerin aşırı kullanımı, tümör lizis
sendromu, rabdomyosis gibi faktörler düşünülmelidir.
2.İdrar tetkiki
Renal fonksiyonlar normal ve PTH seviyeleri yüksek veya normalse 24 saatlik idrarda siklik adenozin
monofosfat ölçülebilir. Pseudohipoparatiroidik hastalarda anormal derecede düşüktür . Genellikle bu
ölçüm yapılmadan pseudohipoparatirodism hastaları klinik bulguları ile tanı alırlar. Herediter Albright
osteodistrofisinde kısa boyluluk, kısa parmak, obesite gibi bulgular yanında serumda düşük kalsiyum,
yüksek fosfat seviyeleri tanıda yeterlidir.
GÖRÜNTÜLEME ÇALİŞMALARI
Görüntüleme çalişmaları hiperfosfateminin gösterilmesinde endike değildir. Renal yetersizlik
araştırılmamış ise, renal görüntüleme yapilmaktadir. Renal yetmezliğe bagli sekonder
hiperparatiroidizm bulunmuşsa uzun kemik çalişmaları hiperparatriodinin kemik üstüne etkilerinin
gösterilmesinde yardımcı olur. Aynı zamanda kemik kaybı düşünülen kişilerde kemik densitesi
ölçülerek kemik yoğunluğu saptanır. Kemik biopsisi kemik tutulumunun hiperparatiroididen mi yoksa
osteomalisiden mi olduğunu ayırt etmede yardımcıdır.
Koroner arterlerde periferik damarlarda vasküler kalsifikasyon değerlendirilmesi, günümüze kadar
geniş olarak kullanılmamasına rağmen, artan birşekilde kullanılmaya başlanılmıştır. Elektron beam CT
skan; koroner arter kalsifikasyonunun belirlenmesi ve görüntülenmesi için en sık kullanılan yöntemdir.
Böbrek yetmezliği olan hastalarda, koroner arter kapak kalsifikasyonunun bulunuşu yaşam süresini
negatif yönde etkilemektedir. Bu hastaların mutlaka kalsiyum ihtiva eden fosfat bağlayıcıları yerine
sevelamer alması önerilir.
Renal ultrason, kemik çalişmaları , ve koroner kalsifikasyon çalişmaları, hastanın prognozu , proçesin
kronikliği hakkında bilgi verir. Böbrek yetmezliğine bağlı böbrek boyutlarının küçülmesi, hiper
paratiroidizme bağlı kemik lezyonları ve koroner kalsifikasyon kronik ve prognozu kötü olgularda
görülür.
DİĞER TESTLER
Nadir oalrak hiperfosfateminin sebebi açık değilse 24 saatlik idrar fosfatı ölçümü yapılabilir.
Hiperfosfatemili bir hastada TRP (renal fosfat çıkarımı) %15 üzerinde olmalıdır. Eğer öyle değilse bu
renal eksekresyonunun renal yetmezlik veya hipoparatiroidizm nedeni ile yetersiz olduğunu olduğunu
gösterir. Renal fosfat ekskresyonun azalması %15 in üzerinde ise bu ya massif alımı yada intraselüler
fosfatın hücreden salındığını gösterir.
TEDAVİ
Hiperfosfatemi tedavisi
1.Spesifik tedaviyi başlatmak için sebebi belirlemek
2.Alımı sınırlandırmak
3.Renal atılımı artırmak
Eğer hiperfosfateminin sebebi belirlenebilirse spesifik tedavi bazı vakalarda yapılabilir. Örneğin;fosfat
içeren laksatiflerin aşırı alımı veya parenteral fosfatın aşırı miktarda uygulanması, alınan miktarların
kesilmesi veya azaltılması ile kolayca tedavi edilebilir. Renal yetmezliğe bağlı hiperfosfatemi genelde
diyalizle veya alınan miktarların azaltılmasıyla tedavi edilir. Tümör lizis sendromuna bağlı
hiperfosfatemide üriner kayıpları düzenlemek için zorunlu saline diürezi uygulanır.
Alımın azatılmasını gerektiren klinik durum, renal yetmezliktir. Fosfat homestazının devamlılığı, fazla
alımın renal çıkışına bağlıdır. Renal yetmezlik geliştiğinde hiperfosfatemi meydana gelir. Bu durumda
alımın çok dikkatli şekilde kısıtlanması, kontrol edilmesi gerekmektedir.
Renal yetmezlikli hastalara besinlerdeki fosfor miktarları konusunda ayrıntılı bilgi verilmeli ve fosfat
miktarı yüksek besinlerden (özellikle süt ve süt ürünleri, et ) kaçınılmalıdır.
Orta derecedeki renal yetmezliği olan kişilerde hiperfosfateminin kontrolü sadece diyet kısıtlaması ile
yeterli olabilir. Fakat ileri derecedeki renal yetmezlikte ve tam derecedeki renal yetmezlikte kontrolü
yetersiz kalabilir. Böyle son dönem hastalarda fosfatın gastrointestinal absorpsiyonunu inhibe eden
fosfat bağlayıcılarının eklenmesi gerekebilir. Fosfat bağlayıcıları yemekler ile oral olarak alınabilir.
Yemeklerdeki fosfat ile direkt olarak reaksiyona girerek intestinal absorpsiyonu önlemek vasıtasıyla
çalışırlar. Fosfat bağlayıcıları 3 sınıfta geniş olarak kullanılır.
Aluminyum ihtiva eden bağlayıcılar
Bir çok hastada aluminyuma bağlı klinik semptomlar gelişmiştir. Bunlar demans, şiddetli osteomalezi
ve anemidir. Absorbe aluminyumun toksik etkilerinde dolayı büyük ölçüde kullanımdan
kaçınılmaktadır.
Fosfat bağlayıcıları
Ca ihtiva eden bağlayıcılar; örneğin kalsiyum karbonat, kalsiyum sitrat, kalsiyum asetat gibi ilaçlar
yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu ilaçlar fosfat absorpsiyonunu inhibe etme esnasında vücudun
ihtiyacı olan mineral ve Ca sağlamada avantajlıdırlar. Dezavantajları relatif olarak yüksek
hiperkalsemi, ve son zamanlarda son dönem renal hastalıkta yüksek miktarlarda eksojen Ca alınması
ile yumuşak dokuda kalsifikasyon oluşumunu artırmasıdır.
Kalsiyum içermeyen fosfat bağlayıcılar
Sevelamel (renagel) ve lanthanum carbonate (fosrenol) bu amaçla kullanılmaktadır. Ekstra iskeletal
kalsifikasyonlu ve tekrarlayan hiperkalsemili hastalar için kalsiyum ihtiva etmeyen sevelamer
mükemmel bir alternatiftir. Sevelamer bu gibi hastalarda lipit profilinin iyileşmesi de bildirilmiştir.
Sevelamer ve kalsiyum ihtiva eden fosfat bağlayıcılar karşıt etkileri minimalize etmek için kombine
kullanılabilir.
Diyalize bağlı hastalar için, halen araştırılan, alternatif bir tedavi yöntemi de günlük noktürnal diyalizdir.
Bu şekilde uygulanan diyalizin, haftada üç gün uygulanan intermitan diyalizin aksine, fosfat bağlayıcı
ihtiyacını belirgin bir şekilde azalttığı hatta yok ettiği görülür.
Renal yetmezliği olan hastalarda sadece hiperfosfateminin daha iyi kontrolü, hiperparatiroidizmin
ortaya çıkmasını engeller. Hiperfosfateminin daha iyi kontrolü de, sekonder hiperparatiroidizmin
kontrolü ile başarılabilir. Sekonder hiperparatirodizmin kontrolünde yaygın olarak kullanılan maddeler,
D vitamini metabolitleri ve son günlerde daha çok kullanılan, kalsiyum sensing (algılayıcı )reseptör
(CaSR) agonistleridir.
Normal renal fonksiyonu olan hiperfosfatemili hastalarda hipopotaseminin tedavi stratejisi renal
boşaltımı arttırmaktır. Bu da, serum fizyolojik ile vücut kan hacminin arttırılması ve furosemid veya
bumetamid gibi bir lup diürüetik ile zorlu diürez ile başarılabilir.
İntravasküler volümdeki belirgin artış global olarak solütlerin proksimal renal tübül emilimini ve bu
spesifik durumda fosfatın emilimini engelleyerek fosfatüriyi artırır.
Fosfatın distal tübül dağıtımındaki bu artış, nefronun fosfat emilimini gerçekleştiren kısmını kaplar ve
negatif bir fosfat dengesine neden olur.
Hipoparatiroidizmin mevcu ise kalsiyum ve D vitamini verilir. PTH enjeksiyonları veya infüzyonları da
söz konusu olabilir ise de bunlar pratik değildirler ve klinik olarak kullanılmazlar.
Cerrahi Bakım
Tümöral kalsinoz veya uzun süreli renal yetmezliği olan hastalarda oluşan büyük kalsiyum fosfat
depozitlerinin alınması bazen ameliyatı gerektirebilir. Renal yetmezliği olan, hiperkalsemi,
hiperfosfatemi ve şiddetli kemik hastalığı ile bir arada bulunan üçüncü derecede (otonom)
hiperparatiroidizm geçiren hastalara paratiroidektomi uygulanır.
İlaçlar
Diüretikler
Renal salgılamayı arttırarak fosfat serum seviyesini düşürür.
İlaç Adı
Furosemide (Lasix)
Tanımı
Fosfat salgılamasını arttırır.
Yetişkin Dozu
20-80 mg/d PO/IV/IM; etkisi için titre edin, 600 mg/gün
geçmeyin
Pediatrik Doz
1-2 mg/kg/doz PO; 6 mg/kg/doz’u aşmasın; 6 saatten daha sık
aralar ile uygulamayın; alternatif olarak, 1 mg/kg IV/IM yakın
izlem ile yavaşça; 6 mg/kg’ı geçmesin
Sakıncaları
Bildirilen hipersensitivite; hepatik koma, anüri, şiddetli elektrolit
eksikliği
Etkileşimleri
Metformin konsantrasyonları düşürür; antidiabetik faktörlerin
hipoglisemik etkilerini ve tubocurarine’in kas gevşetici etkilerini
antagonize eder; işitme toksisiteleri aminoglikositlerle beraber
kullanıldığında artar; çeşitli derecelerde duyu kayıpları ortaya
çıkabilir;aynı zamanlı alınırsa warfarinin antikoagulant aktivitesi
artabilir;eşzamanlı alındığında yüksek plazma lityum seviyeleri
ve toksisite muhtemel olabilir
Önlemler
Tedavinin ilk birkaç ayında ve daha sonra periyodik
elektolit,kan gazı , glukoz, keratin, ürik asit, kalsiyum, ve BUN
izlemini yaptırın.
Fosfat Bağlayıcılar
Sindirim sisteminde fosfat içeren yiyecekleri bağlar böylece intestinal emilimi sınırlar.
İlaç Adı
Alüminyum hidroksit
Tanımı
Tablet ve sıvı halde bulunur. Genelde antasit olarak
kullanılır.Fazla kullanmasında oluşabilecek
alüminyum intoksikasyonu sebebiyle, hiperfosfatemi
için başvurulacak ilk tedavi yöntemi değildir.
Yetişkin Dozu
1-6 tablet PO yemeklerle beraber(yemek arasında
değil);alternatif olarak, 1-6 tablet sıvı PO yemeklerle
beraber ; dozu serum fosfat konsantrasyonuna göre
düzenleyin.
Pediatrik Doz
Uzun periyotlarda fazla miktarlarda kullanıldığında
potansiyel alüminyum emilimi olduğundan tavsiye
edilmez.
Sakıncaları
Bildirilen hipersensitivite; alüminyum intoksikasyonu;
hipofosfatemi
Etkileşimleri
Tetrasilinlerin, ranitidinin, ketokonazolün,
benzodiazepinlerin, penisilamin, fenotiyazin, digoxin,
indomethasin, ve isoniazidlerin etkilerini azaltır;
kortikosteroitler hiperfosfatemide alüminyumun
etkilerini azaltır
Önlemler
Uzun periyotlarda fazla miktarlarda kullanıldığında
alüminyum intoksikasyonuna sebep olabilir
(alüminyum intoksikasyonu şiddetli anemi, özel bir tür
demans, ve ağrılı kırıcı osteomalasi tarafından
karakterize edilir);hastalarda son zamanlarda olan
ciddi üst GI kanamasına karşı dikkatli olun; renal
rahatsızlık alüminyum toksisitesine sebep olabilir;
bileşiği şiddetli kabız yapar.
İlaç Adı
Kalsiyum karbonat
Tanımı
Diyalizdeki hastaların fosfata konsantrasyonlarını
başarılı bir şekilde normale döndürür. Dışkıyla atılan
diyet fosfat ve çözülmeyen kalsiyum fosfatı bağlar.
Çeşitli dozlu şekillerde pazarlanır ve ucuzdur.
Çiğnemek için veya yutmak için çeşitli boyutlardaki
tabletleri vardır (250-1000 mg). Antasit veya kalsiyum
takviyesi olarak kullanılır.
Yetişkin Dozu
250-1500 mg PO yemeklerle ve atıştırmalarla
beraber; dozu serum fosfat konsantrasyonuna göre
titre edin.
Pediatrik Doz
45-65 mg/kg/gün PO bölünmüş yemekler ile birlikte
Sakıncaları
Renal kalkül, hiperkalsemi, hipofosfatemi, renal veya
kardiak rahatsızlıklar, dijital toksisiteli hastalar;
hiperkalsemi
Etkileşimleri
tetrasilinler, atenolol, salisilatlar, demir tuzları, ve
florokinolonun etkisini azaltabilir ; IV kullanımı
verapamilin etkilerini antagonize eder; yüksek
miktarda diyet fiber alımı emilim ve seviyeleri
düşürebilir.
Önlemler
Terapatik dozlarda hiperkalsemi veya hiperkalsiüri
oluşabilir; fosfat bağlayıcı etki kazanmak için
hastaları yemeklerde almaya teşvik edin;serum
kalsiyum seviyesini yakından izleyin.
İlaç Adı
Kalsiyum asetat
Tanımı
Diyet fosfatları, dışkıyla atılan, çözülmeyen kalsiyum
fosfat oluşturmak için kombine eder.
Yetişkin Dozu
2 tablet PO her yemekte; hiperkalsemi gelişmedikçe
serum fosfat seviyesini 4 mg/dL getirmek için
yükseltilebilir; 4 tablete kadar gereksinebilir
Pediatrik Doz
Tesbit edilmedi
Sakıncaları
Bildirilen hipersensitivite; hiperkalsemi, hipofosfatemi,
renal kalkül
Etkileşimleri
Kinidinin etkisini arttırabilir; tetrasilinlerin, atenololun,
salisilat, demir tuzları, , ve florokinolonun etkisini
azaltabilir ; IV kullanımı verapamilin etkilerini
antagonize eder; yüksek miktarda diyet fiber alımı
emilim ve seviyeleri düşürebilir
Önlemler
Terapatik miktarlarda alındığında hiperkalsemi veya
hiperkalsüri ortaya çıkabilir
İlaç Adı
Magnezyum hidroksit
Tanımı
Diyet fosfat emilimini azaltır.
Yetişkin Dozu
5-15 mL veya 650-mg için1.3-g tablet PO, yemeklerle
beraber; dozu serum fosfat konsantrasyonuna göre
titre edin.
Pediatrik Doz
Tesbit edilmedi
Sakıncaları
Bildirilen hipersensitivite; kolostomi, ileostomi, renal
rahatsızlık, fekal impaksiyon, apandisit
Etkileşimleri
Tetrasilinlerin, digoxinin, indomethasinin, ve demir
tuzlarının etkisini azaltır
Önlemler
Potensiyel magnezyum intoksikasyonuna karşı
şiddetli renal zayıflıklarda dikkatli olun.
İlaç Adı
Lantanum karbonat (Fosrenol)
Tanımı
Renal rahatsızlığın son basamağındaki hastaların
yüksek fosfor seviyelerinin indirilmesi için
kalsiyumsuz, alüminyumsuz fosfat bağlayıcılar olarak
tanımlandı. Diyet fosforu direkt olarak üst
Gastrointestinal bölgesinde bağlar böylece fosfor
emilimini inhibite eder.
Yetişkin Dozu
Başlangıç: 250-500 mg PO günde 3 kez (çiğnenebilir
tabletler); dozu serum fosfor seviyesini tutturmak için
ayarlayın
Süreklilik: 500-1000 mg PO
Pediatrik Doz
Tesbit edilmedi
Sakıncaları
Bildirilmedi hipersensitivite;bağırsak tıkanıklığı;
hipofosfatemi
Etkileşimleri
Antasitlerle ve de alendronat, amprenavir,
siprofloksasin, itrakonazol, tetrasilin, tiroit hormonları
ile etkileşim içinde olan bir ilaçtır. Bu ilaçlar
kullanıldığında 2 saat içinde uygulanmamalıdır
Önlemler
Gelişen kemik içinde depolanır, büyüme plağı da
dahil (uzun dönem etkileri bilinmiyor); genel yan
etkileri genelde zamanla azalır ama
başağrısı,abdominal sızı, bulantı, ve kabızlığı içerir;
klinik denemelerde, diyaliz graft oklüzyon,
plasebolarla oluşandan daha sık ortaya çıkar; GI
motilite rahatsızlığına (örn, Crohn hastalığı, ulseratif
kolit) veya son GI ameliyatına karşı dikkatli olun
Kaynaklar
1.
Bastepe M, Juppner H. Pseudohypoparathyroidism. New insights into an old disease. Endocrinol
Metab Clin North Am. Sep 2000;29(3):569-89.
2.
Berndt T, Craig TA, Bowe AE, et al. Secreted frizzled-related protein 4 is a potent tumor-derived
phosphaturic agent. J Clin Invest. Sep 2003;112(5):785-94.
3.
Blay P, Fernandez-Martinez JM, Diaz-Lopez B. Vertebral involvement in hyperphosphatemic
tumoral calcinosis. Bone. Mar 2001;28(3):316-8.
4.
Burke SK, Amin NS, Incerti C, et al. Sevelamer hydrochloride (Renagel), a phosphate-binding
polymer, does not alter the pharmacokinetics of two commonly used antihypertensives in healthy
volunteers. J Clin Pharmacol. Feb 2001;41(2):199-205.
5.
Cachat F, Bardy D, Durussel C, Di Paolo E. Spurious hyperphosphatemia in a patient with
alteplase-locked central venous catheter. Pediatr Nephrol. Feb 2006;21(2):301-2.
6.
Chen NX, Moe SM. Vascular calcification in chronic kidney disease. Semin
Nephrol. Jan 2004;24(1):61-8.
7.
Cozzolino M, Dusso AS, Slatopolsky E. Role of calcium-phosphate product and bone-associated
proteins on vascular calcification in renal failure. J Am Soc Nephrol. 2001;12(11):2511-6. z
8.
DiMeglio LA, White KE, Econs MJ. Disorders of phosphate metabolism. Endocrinol Metab Clin
North Am. Sep 2000;29(3):591-609.
9.
Drezner MK. PHEX gene and hypophosphatemia. Kidney Int. Jan 2000;57(1):9-18.
10. Finn WF, Joy MS, Hladik G; Lanthanum Study Group. Efficacy and safety of lanthanum carbonate
for reduction of serum phosphorus in patients with chronic renal failure receiving hemodialysis. Clin
Nephrol. Sep 2004;62(3):193-201.
11. Fiorino AS. Hypercalcemia and alkalosis due to the milk-alkali syndrome: a case report and
review. Yale J Biol Med. Nov-Dec 1996;69(6):517-23.
12. Garfield N, Karaplis AC. Genetics and animal models of hypoparathyroidism. Trends Endocrinol
Metab. Sep 2001;12(7):288-94.
13. Goldsmith D, Ritz E, Covic A. Vascular calcification: a stiff challenge for the nephrologist: does
preventing bone disease cause arterial disease?. Kidney Int. 66(4):1315-33.
14. Goodman WG, Goldin J, Kuizon BD, et al. Coronary-artery calcification in young adults with endstage renal disease who are undergoing dialysis. N Engl J Med. May 18 2000;342(20):1478-83.
15. Kalemkerian GP, Darwish B, Varterasian ML. Tumor lysis syndrome in small cell carcinoma and
other solid tumors. Am J Med. Nov 1997;103(5):363-7.
16. Kirschbaum B. The acidosis of exogenous phosphate intoxication. Arch Intern Med. Feb
23 1998;158(4):405-8.
17. Kumar R. New insights into phosphate homeostasis: fibroblast growth factor 23 and frizzled-related
protein-4 are phosphaturic factors derived from tumors associated with osteomalacia. Curr Opin
Nephrol Hypertens. Sep 2002;11(5):547-53.
18. Kumar R. Tumor-induced osteomalacia and the regulation of phosphate
homeostasis. Bone. Sep 2000;27(3):333-8.
19. Lania A, Mantovani G, Spada A. G protein mutations in endocrine diseases. Eur J
Endocrinol. Nov 2001;145(5):543-59.
20. Larner AJ. Pseudohyperphosphatemia. Clin Biochem. Aug 1995;28(4):391-3.
21. Larsson T, Nisbeth U, Ljunggren O, et al. Circulating concentration of FGF-23 increases as renal
function declines in patients with chronic kidney disease, but does not change in response to
variation in phosphate intake in healthy volunteers. Kidney Int. Dec 2003;64(6):2272-9.
22. London GM, Guerin AP, Marchais SJ, et al. Arterial media calcification in end-stage renal disease:
impact on all-cause and cardiovascular mortality. Nephrol Dial Transplant. 18(9):1731-40.
23. Malluche HH, Monier-Faugere MC. Hyperphosphatemia: pharmacologic intervention yesterday,
today and tomorrow. Clin Nephrol. Oct 2000;54(4):309-17.
24. Marcu CB, Hotchkiss M. Pseudohyperphosphatemia in a patient with multiple myeloma. Conn
Med. Feb 2004;68(2):71-2.
25. Narchi H. Hyperostosis with hyperphosphatemia: evidence of familial occurrence and association
with tumoral calcinosis. Pediatrics. May 1997;99(5):745-8.
26. Nelson AE, Bligh RC, Mirams M, et al. Clinical case seminar: Fibroblast growth factor 23: a new
clinical marker for oncogenic osteomalacia. J Clin Endocrinol Metab. Sep 2003;88(9):4088-94.
27. Nelson AE, Hogan JJ, Holm IA, et al. Phosphate wasting in oncogenic osteomalacia: PHEX is
normal and the tumor-derived factor has unique properties. Bone. Apr 2001;28(4):430-9.
28. Quarles LD. FGF23, PHEX, and MEPE regulation of phosphate homeostasis and skeletal
mineralization. Am J Physiol Endocrinol Metab. Jul 2003;285(1):E1-9.
29. Raggi P. Effects of excess calcium load on the cardiovascular system measured with electron
beam tomography in end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant. 2002;17(2):332-5.
30. Ribeiro S, Ramos A, Brandao A, et al. Cardiac valve calcification in haemodialysis patients: role of
calcium- phosphate metabolism. Nephrol Dial Transplant. Aug 1998;13(8):2037-40.
31. Rowe PS, Kumagai Y, Gutierrez G, et al. MEPE has the properties of an osteoblastic phosphatonin
and minhibin. Bone. Feb 2004;34(2):303-19.
32. Shaoul R, Wolff R, Seligmann H, et al. Symptoms of hyperphosphatemia, hypocalcemia, and
hypomagnesemia in an adolescent after the oral administration of sodium phosphate in preparation
for a colonoscopy. Gastrointest Endosc. May 2001;53(6):650-2.
33. Slatopolsky E, Brown A, Dusso A. Role of phosphorus in the pathogenesis of secondary
hyperparathyroidism. Am J Kidney Dis. 2001;37(1 Suppl 2):S54-7.
Tablo1: Hiperposfatemide yaklaşım
SERUM PO4>5mg/dL
BÖBREK FONKSİYONLARINI ARAŞTIR
RENAL YETERSİZLİK+
PO4 RETANSİYONU
SERUM DEĞERİ 10Mg/dL
ÜZERİNDE İSE BAŞKA
NEDENLERİ DE ARAŞIR
GFR>20ML/DK/M
ARTMIŞ RENAL
TUBULER FOSFAT
REABSORBSİYONU
FOSFAT
YÜKLEMESİ
EKSOJEN
PTH YETERSİZLİĞİ
BÜYÜME HORMONU FAZLALIĞI
HİPERTİROİDİ
DİFOSFONAT KULLANILMASI
EKSTRASELÜLER SIVIDA CİDDİ
AZALMA
TÜMORAL KALSİNOZ
ENDOJEN
DOKU YIKIMI
RABDOMİYOLİZ
LÖSEMİ VE
LENFOMANIN
SİTOTOKSİK
TEDAVİSİ
SIRASINDA