PDF ( 0 ) - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

60
CERRAHPAŞA TIP DERGİSİ
Cilt (Sayõ) 33 (1)
PARMAKLARDA EKSTANSOR GÜÇ KAYBI İLE
KLİNİĞE YANSIYAN BİR NEMALİN MİYOPATİ OLGUSU*
Şevki ŞAHİN, Mehmet Ali AKALIN, Meral KIZILTAN
Background.- Wide spectrum of genetic defects may lead to congenital myopathies. Thus, clinical
features such as age of onset, distribution of weakness and other associating diseases, may very
considerably.Diagnostic difficulties are encountered with adult ondet and atypical patterns myopathy.
Observation.- This patient, with dismorphic changes, congenital bilateral drop foot, presenting with
subacute onset weakness of finger extensors, were diagnosed as “nemaline myopathy” by way of
histopathologic examination. In this case report, a rare form of adult onset nemaline myopathy is
discussed.
Şahin Ş, Akalõn MA, Kõzõltan M. A case of nemaline myopathy presenting as extensor weakness on
fingers. Cerrahpaşa J Med 2002; 33: 60-64.
K
onjenital miyopatiler, genetik
geçiş tipleri ve ortaya çõkõş
yaşlarõyla çok değişik tablolarla kliniğe yansõyabilir. Özellikle erişkin yaşta başlayan ve atipik
bulgular taşõyan olgularõn klinik olarak
tanõnmasõnda güçlükler olabilmektedir.1
Shy, Conen ve arkadaşlarõnõn 1963 yõlõnda ilk kez iki bebekte tanõmladõklarõ
nemalin miyopatinin, aslõnda tek bir
hastalõktan çok bir hastalõklar grubu
olduğu uzun sürelerdir bilinmektedir.
Birkaç yõl öncesine kadar çoğunlukla
sporadik ortaya çõktõğõ düşünülen bu
hastalõk artõk genetik çalõşmalardaki
ilerlemeler sayesinde moleküler mutasyon tiplerine göre iki ana grup olarak
incelenebilmektedir. Strüktürel tip
konjenital miyopatilerin, Z-disk anormalliklerinin bir alt grubu olarak ele alõnan nemalin miyopatinin, belirlenebilen moleküler mutasyon tiplerine göre
yapõlan alt sõnõflamasõ aşağõda belirtildiği gibidir.2
dorsofleksiyonu) ve solunum kaslarõnda
güçsüzlükle kendini gösterir. Proksimal
güçsüzlük şeklinde yavaş bir ilerleme
söz konusudur. İki tarafa sallanarak yürürler. Kalça dislokasyonlu ve kifoskolyozlu olgularda cerrahi müdahale
gerekebilir. Disfaji ve nazal ses dikkati
çeker. Düz kas tutulumuyla akalazya’ya
neden olabilir.
1c) NEM 1 3. mutasyon Tipi: 2 yaş
civarõ ortaya çõkar. Ortalama 6 yõlda özürlülük gerçekleşir. Uzun ve ince bir
yüz görünümleri vardõr. Yüksek damak
sõktõr. Patolojisinde; her iki tip lifte hasar ve fibröz doku artõşõ göze çarpar.
1a) NEM 1 Otozomal Dominant Tip:
5-15. yaşlarda ortaya çõkar. Simetrik olarak ayak distallerinde (ayak bileği
2) Nemalin miyopati 2 (NEM 2 Rod
Miyopati): Mutant molekül olarak ‘nebulin’ gösterilmekte ve mutasyonundan
1b) NEM 1 Otozomal Resesif tip:
Neonatal dönemde ortaya çõkar. Motor
gelişim gecikmiş ve zayõf olmasõna rağmen; kognisyon yaşa uygundur.Yaşam
beklentisi yaklaşõk 21 aydõr. Patolojisinde; Tip 1 kas liflerinde incelme ve rodlar
ile birlikte kasta alfa tropomyozin kaybõ
görülür.
* Anahtar Kelimeler: Erişkin başlangõç, Konjenital miyopatiler, Nemalin; Key Words: Adult onset, Congenital myopathies,
Nemaline; Alõndõğõ Tarih: 17 Nisan 2001; Uzm. Öğ. Dr. Şevki Şahin, Doç. Dr. Mehmet Ali Akalõn, Prof. Dr. Meral Kõzõltan, İÜ
Cerrahpaşa Tõp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalõ; Yazõşma Adresi (Address): Dr. Ş. Şahin, İÜ Cerrahpaşa Tõp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalõ, 34303, Cerrahpaşa, İstanbul. E-mail: ss_neurology@ hotmail.com.
http://www.ctf.istanbul.edu.tr/dergi/online/2002v33/s1/021o1.pdf
Ocak-Mart 2002
NEMALİN MYOPATİ OLGUSU; ŞAHİN VE ARK.
sorumlu olarak 2q21.2-q22 kromozomu
düşünülmektedir. Sadece otozomal resesif tipi tanõmlanmõştõr.3 Bu tipin infantil
başlangõçlõ olanõ, oldukça õlõmlõ seyreder; neonatal ortaya çõkõşlõ formu ise;
özellikle ayak dorsofleksörlerinde belirgin distal güçsüzlüğün yanõ sõra tüm vücut ve yüz kaslarõnõ içeren güç kaybõ olabilir. Progresyon açõsõndan solunum
güçlüğünün derecesi önem taşõr. Yüksek
damak, mikrognati, parmaklarda kontraktür, göğüs deformiteleri, eklem hipermobilitesi gibi dismorfik değişiklikler
bu formda sõktõr. Patolojisinde nebulinin
tam kaybõ değil, deforme olduğu görülür.
Başlangõçta alt ekstremite proksimallerinde ve skapuloperoneal kaslarda belirgin güçsüzlük ile kendini gösterebilir.
Ayrõca bazõ olgularda kalp transplantasyonu gidilebilecek boyutta kardiyak tutuluma bağlõ kardiyomiyopatilerin, entubasyon gerektirebilecek solunum yetmezliklerin tanõmlanmõş olmasõ hastalõğõn tanõsõna ayrõ bir önem katmaktadõr.
Ayrõca HIV ile ilişkili erişkin başlangõçlõ nemalin miyopati olgularõ tanõmlanmõş ve bunlarõn diğer nemalin miyopati
olgularõndan farklõ olarak õşõk mikroskopisinde küçük vakuoler ve granüler dejenerasyonu içeren bir seri değişikliklerle
karakterize olduklarõnõ belirtilmiştir.4
61
tuz beş yaşõna kadar iki taraflõ konjenital
düşük ayağa bağlõ yürüme güçlüğü dõşõnda
yakõnmasõ olmayan hastanõn, ilk olarak sağ
ekstremite kavşak kaslarõnda güç kaybõ ve
buna bağlõ orta derecede hareket güçlüğü,
ellerinde beceriksizliği olduğu öğrenildi. Aylar içerisinde her iki el ikinci parmağõ dõşõndaki parmaklarõnda tam bir güçsüzlük ve
sonucunda düşüklük geliştiği, sonraki bir yõl
içerisinde giderek artan sol alt ektremitede
belirgin proksimal güç kaybõ eklendiği öğrenildi. Son üç yõldõr ise ilerleme düşündürecek yakõnmasõ olmadõğõ öğrenildi. Hastanõn
öz ve soy geçmişinde;normal motor ve
mental gelişime sahip, ikisi kõz ikisi erkek
olan dört kardeşten en küçüğü olduğu, diğer
üç kardeş, anne ve baba ve onlarõn da ebeveynlerinde hastalõkla ilişkilendirilebilecek
öykü ve akraba evliliğinin olmadõğõ öğrenildi. Ayrõca 10 yõllõk evli hastaya azospermi
tanõsõ konulduğu fertilizasyon için mikroenjeksiyon önerildiği öyküdeki bir diğer bilgiydi. Nörolojik muayenesinde, üst ekstremitelerde sağda baskõn, kavşak ve ekstremite kaslarõnda güçsüzlük, her iki el; 1, 3, 4
ve 5. parmaklarda, ekstansor kas grubu baskõn ileri derecede güçsüzlük tespit edildi
(Şekil 1b).
Alt ekstremitelerde ise solda belirgin
proksimalde minimal zaaf vardõ. Ayak dorso
fleksörlerinde tam felç; plantar fleksörlerinde hafif güçsüzlük saptandõ. Ayrõca her
iki alt ve üst ekstremite fleksör kaslarõ
El parmaklarõnda subakut gelişen
ekstansor güç kaybõ, doğuştan dismorfik
özellikleri ve iki taraflõ düşük ayağõ olan
erişkin yaşta erkek hastamõzda nemalin
miyopati tanõsõ konmuştur. Bu yazõda;
erişkin formunun nadir görülmesi ve ortaya çõkõş şekliyle dikkat çekici olan bu
olgunun bildirilmesi amaçlanmõş ve literatür õşõğõnda bu hastalõğa ait bilgilerimiz bir kez daha gözden geçirilmiştir.
OLGU
Otuz dokuz yaşõnda erkek hasta, sağ omzunda, her iki el parmaklarõnda ve bacağõnda güçsüzlük yakõnmalarõyla başvurdu. O-
Şekil 1. A) Hastanõn yüz görünümü; B) Hastaya
ellerini ekstansiyona getirmesi söylenmiştir
62
CERRAHPAŞA TIP DERGİSİ
hipotonikti. Sağ supraskapular kaslardaki
zayõf görünüm dõşõnda belirgin atrofi,
fasikülasyon ve psödohipertrofi saptanmadõ.
DTR'leri global olarak hipoaktifti. Basma
alanõnõ genişleterek ve her iki yana salõnarak, zaman zaman da eliyle sol bacağõna
destek vererek yürüyordu. Ekstrapiramidal
veya serebellar sistemlerde patoloji saptanmadõ.
Hastanõn dõş görünümünde, uzun yüz,
gözlerin hemiptotik, kulak sayvanlarõnõn
düşük olmasõ (Şekil 1a), önceden bilinen iki
yanlõ düşük ayakla birlikte pes kavus gibi
deformitelerin varlõğõ dikkat çekiyordu. Muayenede diğer sistemlere ait bir patoloji saptanmadõ. Laboratuar tetkiklerinde; EMG’
de, periferik sinir ileti hõzlarõ, yanõt ve
amplitüdler ile F dalga latensleri normaldi.
İğne EMG’sinde skapula çevresinde, Mm.
dorsal interossei, M. ekstansor karpi ulnariste ve M. ekstensör dijitorum komminis
kas gruplarõnda ağõr miyojen tutulum bulgularõ saptandõ. CPK normaldi ve belirli aralõklarla iki defa tekrarlanan HIV tetkiki
negatif bulundu.
Solunum fonksiyon testleri; yaşõna ve
cinsiyetine uygun, olarak değerlendirildi. Ekokardiografide; konjenital miksamatö (gevşek) yapõda mitral kapak; hafif derecede
mitral yetmezliği ve normal sol ventrikül
fonksiyonlarõ saptandõ.
Miyotonik distrofi ayõrõcõ tanõsõ açõsõndan
istenilen genetik analiz sonucu ise negatifti.
Sol deltoid kastan yapõlan biyopsinin mikroskopik incelenmesinde; HE, HGT, PAS,
SDH, NADH-TR,COX ve Oil-Red-O ile bo-
Şekil 2. Nemalin miyopati ile uyumlu
histopatoloji
Cilt (Sayõ) 33 (1)
yalõ frozen kesitlerde; bir çoğu yuvarlak, bazõlarõ anguler görünümde olan normalden
küçük çaplõ liflerin varlõğõ nedeniyle yaygõn
ve belirgin çap farkõ görüldü. Merkezi konumlu nükleuslarda artma, nekroz, fagositoz, endomizyal ve perimizyal iltihabi hücre
infiltrasyonu, rejenerasyon gözlenmedi. Bazõ
kas liflerinde subsarkolemmal veya intrastoplazmik yerleşimli ve çoğunlukla konglomerat oluşturmuş kõrmõzõ ipliksi yapõlar
(‘rod’lar) gözleniyordu. Endomizyal bağ dokusu da hafif artmõş olarak gözlenen ve nemalin
miyopatide tanõmlanan kas patolojisiyle uyumlu olarak değerlendirilen biyopsi, nemalin miyopati ile uyumlu bulundu4 (Şekil 2).
TARTIŞMA
Olgumuzdaki klinik bulgular; tutulan kas gruplarõnõn dağõlõmõ, özellikle
anterior tibial ve peroneal kaslarõnõn tutulumuyla, skapuloperoneal muskuler
distrofi tanõsõnõ düşündürmekte ancak,
düşük ayağõn doğuştan var olmasõ,
tablonun uzunca bir süre stasyoner kalmasõ bu tanõdan uzaklaştõrõyordu. Yine
etkilenen kas gruplarõ açõsõndan, başlangõçta daha çok pelvik- kuşak kaslarõnõ tutan ekstremite-kuşağõ kas distrofisi
de diğer klinik tanõlar arasõndaydõ.
İnfertilitesi, özellikle de uzun yüz görünümü, miyotonik distrofi tanõsõnõ düşündürmekte; hemipitozun, fasiyel
diplejiden çok kulak sayvan düşüklüğüyle birlikte konjenital morfolojik değişiklikler olarak yorumlanmasõ
ki
oftalmoparezi ve bilateral pitoz ile kendini gösteren erişkin başlangõçlõ bir olgu8 bildirildiğinden hastadaki bu görünüşün doğuştan bu yana olduğu resimlerine bakõlarak kontrol edilmiş, miyotoninin olmamasõ, kesinlikle ekarte ettirmemesine rağmen; miyotonik distrofi
açõsõndan istenilen gen analizinin negatif bulunmasõ bu tanõdan da uzaklaştõrõyordu. Konjenital dismorfik özellikler ve
erişkin yaşta sõk görülmeyen bu klinik
özellikler hastada daha nadir tanõlarõ
düşünmemize neden oldu. Histopato-
Ocak-Mart 2002
NEMALİN MYOPATİ OLGUSU; ŞAHİN VE ARK.
lojik tanõ için yapõlan kas biyopsisi; erişkin formunun nadir görülmesi ve daha selim seyretmesi, kardiyomiyopati ile
prezente olabilmesi konjenital miyopatilere has bir çok klinik bulgunun yanõ sõra temporomandibuler ankiloz gibi spesifik bir bulguyla bile karakterize olabilen2, nemalin miyopati tanõsõna ulaştõrdõ.
Olgumuzda gözlenen rod cisicikleri;
nemalin miyopati için tipik değildir;
polimyoziti de içeren bir çok kas hastalõğõyla, HIV ile ilişkili diğer miyopatiler,
tenotomi ile sonuçlanan kas hastalõklarõ, konjenital lif tipi orantõsõzlõğõ ve
monoklonal gammopatilerde de görülebilir. Rod cisimciklerinin en önemli
komponenti; alfa aktin 2 ‘dir.5,6 Bir diğer
önemli konu da, rod cisimciklerinin sadece iskelet kaslarõnda değil kardiyak
yetmezlikli nemalin miyopatili hastalarõn kalp kaslarõnda saptanmõş olmalarõ
ve böyle olgularõn aile öykülerinde
kardiyak ani ölümlerin bildirilmiş olmasõdõr.7
Ayrõca klinik olarak; hastamõzda
konjenital miyopatiler grubundaki bazõ
hastalõklarda görülebilen ve nemalin
miyopatilerde görülmesi beklenmeyen;
SSS disfonksiyonu, mental retardasyon
konjenital görme ve işitme defektleriyle
artrogrifozis gibi bulgularõn olmamasõ
tanõyõ destekleyen diğer bilgilerdi.9
Nemalin miyopati tanõsõna ulaştõktan sonra ise olgumuzu farklõ kõlan iki
önemli özellik vardõ. Birincisi; konjenital düşük ayak, pes kavus gibi, özellikle
infantil formlara özgü (genellikle NEM
2) tanõmlanan deformitelerin varlõğõna
rağmen erişkin yaşta kliniğinin şekillenmesi (genellikle NEM 1, OD Tip), yani bugüne kadar yapõlmõş ne klinik ne
de genetik sõnõflamalardan herhangi birine uymamasõydõ. İkincisi, belki de ilgi
çekici olanõ ise, daha önceden erişkin
yaşta pulmoner parankimal tutuluma
63
bağlõ solunum yetmezliğiyle ortaya çõkan tek olgu10 ve erişkin yaşta ense
ekstansor kas grubu güçsüzlüğü ile ortaya çõkan olgularõn bilinmesine rağmen,11 olgumuzda hastalõğõn, 'parmaklarda ekstasor güçsüzlük' şeklinde kliniğe yansõmasõydõ. nemalin miyopati tanõsõ, öncelikle hasta için; henüz 'kesin' genetik danõşmanlõk verebilmemize imkan
tanõmasa da, en azõndan hafif derecede
olan mitral yetmezliğinin ilerleyici olabilecek bir kardiyomiyopati açõsõndan ve
yine şimdilik solunum fonksiyonlarõ
normal olsa da ileride, solunum kaslarõ
hatta akciğerlerin etkilenmesiyle ortaya
çõkabilecek solunum problemleri konusunda duyarlõ olmamõz ve bu yönde de
takiplerimizi yapmamõz açõsõndan önemliydi. Bu olgunun bize asõl kattõğõ;
gelişen tõbbõ teknoloji paralelinde uygulanan biyopsi teknikleriyle birlikte yürütülecek genetik çalõşmalarõn; halen
oldukça heterojen bir grup olan kas hastalõklarõ konusundaki bilgilerin ileride
çok daha genişleyeceğinin işaretlerini
bir kez daha vermiş olmasõydõ.
ÖZET
Konjenital miyopatiler nadir görülen
genetik hastalõklardõr. Çok değişik bulgularla kliniğe yansõyabildiğinden, tanõda zaman zaman güçlük çekilebilir.
Bu yazõda geç ortaya çõkõşõ ve el ekstansörlerinde güçsüzlükle kliniğe yansõyan, 39 yaşõndaki nemalin miyopati olgusu sunulmuş ve diğer konjenital miyopatilerden ayrõmõ son literatür bilgileriyle tartõşõlmõş ve tanõda genetik analiz
ve biyopsi tekniklerinin katkõsõ bir kez
daha vurgulanmõştõr.
KAYNAKLAR
1. Rose M, Griggs R. Inherited muscle,
neuromuscular and neuronal disorders. In:
Goetz CG, Pappert EJ, eds. Textbook of Clinical
Neurology 1st edition. Philadelphia: WB
Saunders Company, 1999; 723-724.
64
CERRAHPAŞA TIP DERGİSİ
Cilt (Sayõ) 33 (1)
2. Tunçbay T. Konjenital Miyopatiler:
Nöromuskuler Hastalõklar. 2nci Cilt. Edt:
Tunçbay E. İzmir, EÜTF Yayõnevi, 2000; 781813.
7. Ishibashi-Ueda H, Imakita M. Congenital
nemaline myopathy with dilated
cardiomyopathy: an autopsy study. Hum
Pathol 1990; 21: 826-827.
3. Wallergen-Petterson C, Avela K. A gene for
automal recessive nemaline myopathy assigned
to chorosome 2q by linkage analysis.
Neuromusc Disord 1995; 5: 441-443.
8. Wrihth RA, Plant GT. Nemaline myopathy: An
unusual cause of ophthalmoparesis. J
Neuroophthalmol 1997; 17: 39-437.
4. Rosenberg R. Atlas of Clinical Neurology;
Nemaline Rod Myopathy: Genetic diseases of
the nervous system. Philadelphia, ButterworthHeinemann, 1997; 188.
9. Fenichel Gerald M. The Hypotonic Infant: in
Bradley WG eds. Clinical Practice in
Neurology. Florida: Butterworth-Heinemann.
1988; 290-291.
5. Jenkens FGI, Roord J. Detective organization of
alpha-actinin is restricted to muscle. Muscle
Nerve 1983; 6: 61-68.
10. Falga-Tirado C, Perez-Peman P. Adult onset of
nemaline myopathy presenting as respiratory
insufficiency. Respiration 1995; 62: 353-354.
6. Wallergen-Petterson C, Arjomaa P. Alpha
actinin and myosin lightchains in congenital
nemaline myopathy. Pediat Neurol 1990; 6: 171174.
11. Lomen-Hoert C, Simmons ML. Adult-onset
nemaline myopathy: Another cause of
dropped head. Muscle Nerve 1999; 22: 11461150.