YENİDOĞANDA HİPOGLİSEMİYE YAKLAŞIM

Yorumlar

Transkript

YENİDOĞANDA HİPOGLİSEMİYE YAKLAŞIM
Doç. Dr. Teoman AKÇAY
KANUNİ SULTAN SÜLEYMAN EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
ÇOCUK ENDOKRİNOLOJİSİ BÖLÜMÜ
YENİDOĞANDA HİPOGLİSEMİ NEDEN ÖNEMLİ?
Morbidite ve mortalitede artış
Anne sütü alamama ve tartının <2500 g olması bağımsız olarak hipoglisemi ile ilişki idi.
Hipoglisemik yenidoğanlarda mortalite %45,2, normoglisemiklerde %19,6 idi (p<0,001)
Hipoglisemik beyin zedelenmesi
Beynin primer enerji kaynağı glukozdur
Yenidoğanda toplam glukoz kullanımının %90’ından beyin sorumludur
Yenidoğanda semptomatik hipogliseminin uzun dönem sonuçları
Serebral atrofi, beyaz cevher kaybı
ADHD, epilepsi, motor-mental gerilik
TANIM
NORMAL KAN GLUKOZU DEĞERİ NEDİR?
36
20
115
40
60
30
72
45
47
mg/dl
(mmol/L =x 1/18)
Koh TTHG, Eyre HA, Aynsley-Green A. Neonatal hypoglycemia: the controversy regarding definition. Arch Dis Child 1988;63:1386-8.
TANIM
NORMAL KAN GLUKOZU DEĞERİ NEDİR?
Ölçüm metodu ve kanın 36
nerden alındığı önemli!!
•Kan < Serum ve Plazma (%15)
20 kan < Arteriyal kan
•Venöz kan < Kapiller
40
60
•Bekleyen kanda glukoz saatte %8 düşer
115inhibe etmek için flor içeren tüpler tercih edilmeli
(glikolizi
30
•Kateterden alınan kan
•Hiperbilirubinemi
72
mg/dl
•Cilde uygulanan alkol
(mmol/L =x 1/18)
47
•Kapiller staz 45
•Yüksek Htc
Koh
TTHG, Eyre HA, Aynsley-Green A. Neonatal hypoglycemia: the controversy regarding definition. Arch Dis Child 1988;63:1386-8.
•Hiperlipidemi
HİPOGLİSEMİ TANIMI
1. KLİNİK YAKLAŞIM
- bilinç değişikliği, irritabilite, letarji, stupor, apne/siyanotik ataklar,
koma, beslenme güçlüğü, tremor, hipotoni, nöbet
2. EPİDEMİYOLOJİK (İSTATİSTİK) YAKLAŞIM
- normal popülasyondan elde edilen değerler (<-2 SDS ya da <5.
persentil)
3. NÖROFİZYOLOJİK, NÖROGELİŞİMSEL YAKLAŞIM
4. METABOLİK, ENDOKRİN YAKLAŞIM
5. MÜDAHALE EŞİĞİ (OPERATİONAL THRESHOLD)
HİPOGLİSEMİ TANIMI
Belirtiler nonspesifik
Whipple triadını yenidoğanlara uygulamak zor
Asemptomatik bebekleri kapsamaz
1. KLİNİK YAKLAŞIM
- bilinç değişikliği, irritabilite, letarji, stupor, apne/siyanotik ataklar,
koma, beslenme güçlüğü, tremor, hipotoni, nöbet
2. EPİDEMİYOLOJİK (İSTATİSTİK) YAKLAŞIM
- normal popülasyondan elde edilen değerler (<-2 SDS ya da <5.
persentil)
3. NÖROFİZYOLOJİK, NÖROGELİŞİMSEL YAKLAŞIM
4. METABOLİK, ENDOKRİN YAKLAŞIM
5. MÜDAHALE EŞİĞİ (OPERATİONAL THRESHOLD)
HİPOGLİSEMİ TANIMI
Klinik sonuçlar ile korelasyon yok
Tek bir değer dikkate alınmış
1. KLİNİK YAKLAŞIM
Alternatif substratlar ve bebeğin klinik
- bilinç değişikliği, irritabilite,
letarji, stupor,
apne/siyanotik
ataklar,
durumunu
dikkate
almaz
koma, beslenme güçlüğü, tremor, hipotoni, nöbet
2. EPİDEMİYOLOJİK (İSTATİSTİK) YAKLAŞIM
- normal popülasyondan elde edilen değerler (<-2 SDS ya da <5.
persentil)
3. NÖROFİZYOLOJİK, NÖROGELİŞİMSEL YAKLAŞIM
4. METABOLİK, ENDOKRİN YAKLAŞIM
5. MÜDAHALE EŞİĞİ (OPERATİONAL THRESHOLD)
HİPOGLİSEMİ TANIMI
>47 mg/dl VEP normal (çalışmada sadece 5 bebek)
Alternatif yakıtlar değerlendirilmemiş (Koh et al, 1988)
Farklı eşik değerleri bildiren çalışmalar var (Pryds et al, 1988; Cowett et al, 1997)
Hipoglisemide serebral kan akımı değişikliği için PET çekilmiş, ancak hipoglisemi
1. KLİNİK YAKLAŞIM
düzeldikten sonra kontrol edilmemiş (Koh et al 1988; Pryds et al, 1988)
- bilinç
değişikliği,
irritabilite,
letarji,
stupor,
apne/siyanotik
ataklar,
Hipoglisemisi
olan 661
bebeğe 18
aylıkken
Bayley
testi yapılmış; glukoz
<47 olanlarda
koma,düşük
beslenme
güçlüğü,
hipotoni,
bulunmuş,
ancak tremor,
kan glukoz
ölçümlerinöbet
standardize değildi (Lucas 1988)
Başka çalışmalarda 8 yaşında iken bu bağlantı gösterilememiş (Cornblath & Schwartz,
Williams, 2005)
2. EPİDEMİYOLOJİK (İSTATİSTİK) 1999;
YAKLAŞIM
- normal popülasyondan elde edilen değerler (<-2 SDS ya da <5.
persentil)
3. NÖROFİZYOLOJİK, NÖROGELİŞİMSEL YAKLAŞIM
4. METABOLİK, ENDOKRİN YAKLAŞIM
5. MÜDAHALE EŞİĞİ (OPERATİONAL THRESHOLD)
HİPOGLİSEMİ TANIMI
1. KLİNİK YAKLAŞIM
- bilinç değişikliği, irritabilite, letarji, stupor, apne/siyanotik ataklar,
koma, beslenme güçlüğü, tremor, hipotoni, nöbet
2. EPİDEMİYOLOJİK (İSTATİSTİK)
YAKLAŞIM hormonların düzeyi
Karşıt-düzenleyici
- normal popülasyondan
elde ve
edilen
değerler
(<-2 SDSyakıtlar
ya da <5.
Keton
laktat
gibi alternatif
persentil)
Erişkin veriler var, pediatrik veriler kısıtlı
3. NÖROFİZYOLOJİK, NÖROGELİŞİMSEL YAKLAŞIM
4. METABOLİK, ENDOKRİN YAKLAŞIM
5. MÜDAHALE EŞİĞİ (OPERATİONAL THRESHOLD)
HİPOGLİSEMİ TANIMI
1. KLİNİK YAKLAŞIM
- bilinç değişikliği, irritabilite, letarji, stupor, apne/siyanotik ataklar,
koma, beslenme güçlüğü, tremor, hipotoni, nöbet
•Sağlıklı asemptomatik bebeklerde <36 mg/dl
2. EPİDEMİYOLOJİK
(İSTATİSTİK)
YAKLAŞIM
•Semptomatik
bebeklerde
ve semptomu olmasa
- normal popülasyondan
elde edilen
değerler (<-2 SDS ya da <5.
da riskli bebeklerde
<47 mg/dL
persentil)
•Hiperinsülinizm olanlarda ise <60-70 mg/d
(keton, laktat gibi alternatif yakıtlar   
3. NÖROFİZYOLOJİK, NÖROGELİŞİMSEL YAKLAŞIM
4. METABOLİK, ENDOKRİN YAKLAŞIM
5. MÜDAHALE EŞİĞİ (OPERATİONAL THRESHOLD)
GLUKOZ ÖLÇÜM YÖNTEMLERİ
1.Glukometre cihazları
Glukoz oksidaz
Glukoz dehidrogenaz
2. Kan gazı ve elektrolit analizörleri
Glukoz oksidaz
Glukoz dehidrogenaz
Heksokinaz (referans metot)
3. Sürekli glukoz izlemi
4. Non-invazif glukoz izlemi
Hızlı
Doğru
Ucuz
Az kan
Tam kan
Hasta başı
İkinci kan örneğini
kullan
FETAL GLUKOZ METABOLİZMASI
 Plasental glukoz transferi
 12. haftadan sonra insülin sekresyonu
 Fetal ortamda
 İnsülin ↑
 Glukagon ↓
 İnsülin 2 trimestre kadar inaktif
 İnsülin etkisi glukokortikoid (GK) ile düzenlenir
 GK etki 2. trimesterde başlar
 2. trimestrde glikojen sentezi başlar
 36. haftaya kadar yavaş
 36. haftadan sonra hızlı artış
 Termde 50 mg/g doku
 Terme yakın bebeklerde birçok
glukoneogenetik enzim aktiftir
 ↑ İnsülin glukoneogenezi inhibe eder
 İnsülin
 KC’de yağ asidi sentezini ↑
TG sentezi
 Yağ dokusunda glukoz uptake’ini ↑
 3. trimestrde adipöz dokuda yağ
depolanması (termde %16)
DOĞUMDAN SONRA GLUKOZ METABOLİZMASI
↑ Endojen glukoz üretimi
(glikojenoliz, glukoneogenez)
↓ İnsülin
↓Periferik glukoz kullanımı
Maternal glukoz
Desteğinin kesilmesi
↑ Glukagon
↑ Adrenalin
↑GH
↑TSH
↑ Glikojenoliz
(adenilat siklaz aktivasyonu)
↑ Glukoneogenez
(prokürsörler: Gliserol, laktat,
aminoasitler)
↑ Glukoz salınımı
↑ Glukoz salınımı
↑ Gliserol
↑ Serbest yağ asitleri
↑ Lipoliz
↑ Lipid oksidasyonu
Ketogenez
(ilk günlerde keton
üretimi ↓)
NORMOGLİSEMİ
Kan glukozundaki düşüşü minimize etmek için
ısıtma, cilt-cilt teması ve erken beslenme
120
Orijinal glukoz
değeri
beslenme ve
ısıtmanın etkisi
100
80
60
40
20
0
Glukoz potansiyel
olarak düşer
HİPOGLİSEMİ İNSİDANSI
 Genel insidans= 1- 5/1000 canlı doğum
 Normal yenidoğanlar– %10 (beslenme 3-6 saat gecikirse)
 Risk altındaki bebekler – %30




LGA – %8
Preterm – %15
SGA – %15
DAB– %20
McGowan, 1999
RUTİN KAN GLUKOZU TARAMASI GEREKEN BEBEKLER
(RİSK ALTINDAKİ BEBEKLER)
MATERNAL ENDİKASYONLAR
NEONATAL ENDİKASYONLAR
Maternal ilaç kullanımı
b-bloker, OAD,
b-sempatomimetikler
Diyabetik anne
Morbid obez anne
Doğum sırasında IV glukoz alımı
(hızlı ya da büyük miktarda)
Prematürite
SGA ya da LGA
Hipotermi
Hasta görünümlü bebek
Sepsis
Asfiktik bebek
Polisitemi
Konjenital kalp hastalığı
TPN alan bebek
Metabolik hastalık şüphesi
Kan şekerini ne zaman ölçelim?
120
100
80
Glukoz
değeri
60
40
Önce
besle
20
0
Doğumdan sonraki saatler
KAN GLUKOZU İZLEM ŞEMASI
Bebeğin kategorisi
İzlem zamanı
Risk altındaki bebekler
2, 6, 12, 24, 48 ve 72. saat
Hasta bebekler
Her 6-8 saatte bir
TPN alan VLBW bebekler
İlk 72 saat: her 6-8 saatte bir
72. Saatten sonra: günde 1 kez
Hipoglisemi ile ilişkili semptom olduğunda değerlendirilmelidir
YENİDOĞANDA HİPOGLİSEMİ ETİYOLOJİSİ
Yetersiz üretim
Aşırı kullanım
Diğer (kombine)
Kısıtlı glikojen
-SGA
-Prematürite
-Glikojen depo hastalığı
Kısıtlı glukoneogenez
-Yetersiz substrat
-SGA
-DMH
-Asfiksi
Soğuk stresi
Hiperinsülinizm
-DAB
-Beckwith-Wiedemann
-Monogenik
hiperinsülinizm
-Eritroblastozis fetalis
-Kan değişimi
-Annede ilaç kullanımı
-Yanlış yerleşimli
umbilikal kateter
LGA
Sepsis
Polisitemi
Hiperviskozite
Hipopitüitarizm
NEONATAL HİPOGLİSEMİNİN KLİNİK TİPLERİ
GEÇİCİ
REKÜRREN KALICI
Erken geçici hipoglisemi
(LGA, DAB, sıklıkla ilk birkaç saatte
beslenme veya İV glukoz ile düzelir
Hiperinsülinizm
-Konjenital
-Sendromlar
Sekonder ilişkili hipoglisemi
Asfiktik, İKK, KKH
1. Glukoz depolarını boşaltan
anaerobik glikoliz
2. Artmış katekolamin ve glikojen
tüketimi
3. İnsülin hipersekresyonu
Endokrin bozukluklar
-Hipopitüitarizm
-Hipotiroidizm
-Büyüme hormonu eksikliği
-Kortizol eksikliği
Klasik geçici hipoglisemi
-LGA bebekler
-Glikojen ve lipid depolarının
yetersizliği
-Genellikle 48 saat içinde düzelir
Kalıtımsal metabolik hastalıklar
-Karbonhidrat met bozuklukları
-Amino asit metabolizma
bozuklukları
-Organik asidemiler
-Yağ asidi oksidasyon bozuklukları
Glukoz taşıyıcı (GLUT) defektleri
HİPOGLİSEMİYE HORMONAL YANIT
Arteriyalize
Venöz plazma
Glukoz (mg(dl)
120
80
Normal glukoz
Konsantrasyonu
70-100
İnsülin salınımının
baskılanması
80-85
60
Glukagon salınımında
artış
65-70
40
Epinefrin salınımında
artış
65-70
Kortizol ve GH artışı
65-70
Semptomları hissetme 50-55
Bilinç bozukluğu
<50
- GLUKOZ
YENİDOĞANDA HİPOGLİSEMİ SEMPTOMLARI
NÖROJENİK
NÖROGLUKOPENİK
Otonom sinir sisteminin
aktivasyonuna bağlı (adrenarjik ya da
kolinerjik)
Azalmış serebral glukoz bağlı
Solukluk
Terleme
Taşikardi
Halsizlik
Bulantı-kusma
Açlık hissi
Hipotermi
Jitterines
Titreme
Letarji
İrritabilite
Beslenme güçlüğü
Konvülziyon
Siyanoz
Taşipne
Apne
Tiz sesle ağlama
Hipotoni
MUAYENE İPUÇLARI
Kuşkulu genitalya
Mikropenis
İnmemiş testisler
Skrotal hiperpigmentasyon
Ortahat defektleri
Sarılık
Hipotoni
Viseromegali
Hemihipertrofi
Makroglossi
Omfalosel
Kulakta çizgilenmeler
Adrenal yetersizlik
Hipopitüitarizm
Backwith-Wiedeman S.
Hipotiroidi
YENİDOĞAN HİPOGLİSEMİLERİNE
TANISAL YAKLAŞIM
1. AÇLIĞA ADAPTASYON
2. KRİTİK KAN ÖRNEĞİ (DİDJA TÜPLERİ)
HİPOGLİSEMİ
1. Glikojen depoları tükenir
2. Laktat düşük
3. İnsülin saptanamaz
Açlık
4-8. saat
Keton (-)
Glikojenoliz
I
Keton (+)
Glikoneogenez
Lipoliz (+)
18.saat
24 saat
Keton (+++)
I
Glikoneogenez
Lipoliz (+++)
Açlık
4-8. saat
18.saat
Keton (+)
Keton (-)
I
Hiperinsülinizm
Glikojen depo tip 1
24 saat
Keton (+++)
I
Yağ oksidasyon
bozuklukları
Glikojen depo tip III-VIIX
Glikoneogenez
bozuklukları
Hormonal eksiklikler
Ketotik hipoglisemi
Protein
Alanin
HİPOGLİSEMİ ARAŞTIRMASINDA
ALINMASI GEREKEN TETKİKLER
HİPOGLİSEMİ SIRASINDA ALINMASI GEREKEN
-Glukoz
-Laktat
-İnsülin ve C-peptid (Normalde düzeyler saptanamaz)
-3-hidroksibütirat (keton)
-Serbest yağ asitleri
-Kortizol (Normal yanıt >18 mcg/dl)
-Büyüme hormonu (Normal yanıt > 10 ng/ml)
TEDAVİDEN SONRA DA ALINABİLEN
-Plazma ya da kanda spot acil karnitinler
-Plazma aminoasitleri
-Amonyak
-Üre ve elektrolitler
-Karaciğer fonsiyon testleri
-Kan gazları
-Tiroid fonksiyon testleri
-HİPOGLİSEMİ SONRASI İLK İDRARDA
-Keton cisimleri
-Organik asitler
-Redüktan madde
HİPOGLİSEMİ TANISI İÇİN METABOLİK İPUÇLARI
hipoglisemi
HC03, Keton, laktat, SYA
ASİDOZ (-)
Keton↓
SYA ↓
Hiperinsülinizm
- Genetik
- Geçici Neonatal
- Perinatal stres
Hipopitüitarizm
ASİDOZ (+)
Keton↓
SYA ↑
Yağ asidi
oksidasyon
defektleri
Laktat ↑
Glukoneogenez defekti
-G-6Paz
-F-1,6 Paz
-PEP-CK
-PC-az
Keton ↑
Ketotik hipoglisemi
Glikojenozlar (3,6,9)
GH eksikliği
Kortizol eksikliği
HİPERİNSÜLİNEMİK HİPOGLİSEMİ
Konjenital hiperinsülinizm
Kanalopatiler (KATP)
Fokal ya da Diffüz
ABCC8
KCNJ11
Metabolopatiler
GLUD1 (GDH defekti-Hi/HA snd
GCK: glukokinaz
HADH: SCHAD
HNF4A
HNF1A
SLC16A1: MCT1 defekti (egzersiz iliş)
UCP2
AKT2 (insülin düzeyi yüksek değil)
Sekonder nedenler (geçici)
Maternal diyabet
IUGR
Perinatal asiksi
RH izoimmünizasyon
Metabolik nedenler
CDG tip 1a/b/d
Tirozinemi
Sendromlar
Beckwith-Wiedemann
Simpson-Golabi-Behmel, Sotos, Perlman
Kabuki, Usher, Timothy, Costello, Turner
Santral hipoventilasyon sendromu
Diğer nedenler
Damping sendromu (Nissen fundopl)
İnsülinoma (sporadik, MEN1)
İnsülin ve İnsülin reseptör antikorları
İnsülin reseptör gen mutasyonları
Yapay hiperinsülinizm (vekaleten
Munchausen)
KONJENİTAL HİPERİNSÜLİNİZM
ESKİ TANIMLAR
 Nesidioblastosis
 Primer adacık hücre hiperplazisi
 Familyal hiperinsülinizm,
 İnfantil persistan hiperinsülinemik hipoglisemi
KONJENİTAL HİPERİNSÜLİNİZM
İNSİDANS ve PATOFİZYOLOJİ






1/2670 (Suudi Arabistan)
1/40,000 (Avrupa)
1/3200 (orta Finlandiya) “founder effect”
Türkiye ?
Vakaların çoğu sporadik
%50’den fazlasında sorumlu gen bilinmiyor
b-Hücresinde İnsülin sekresyonu
+, ve Ca2+
Glukoz,
GlukozK
girişi
Insulin
sekresyonu
GLUT2 glukoz
transporter
Insülin sekretuar granülleri
Glukokinaz
Glukoz
metabolizması
ADP/ATP
Ca2+
K+
Ca2+
K+ K+
ADP/ATP
SUR 1
Kir 6.2
K+
Potasyu (KATP) kanalı
KATP kanal subunitleri:
SUR 1=regulatory subunit;
Kir 6.2=inward rectifying channel
kapanır
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Kalsiyum
kanalı
açılır
KCNJ11
ABCC8
Hepatosit nükleer faktör
4a (MODY1)
Uncoupling protein 2
Mitokondriyal
Kısa zincirli yağ
oksidasyonu defekti
SCHAD)
GLUD defekti
Hiperinsülinizm/
hiperamonyemi sendromu
(Lösin duyarlı)
Egzersiz ilişkili Hİ
SLC16A1)
Glukokinaz
gen mutasyonu
KONJENİTAL HİPERİNSÜLİNİZM
TANI
Kan glukozu
<50 mg/dL
AZALMIŞ
ARTMIŞ
•Serbest yağ asidi (<15 mmol/L)
• B-hidroksibütat (1.5 mmol/L)
• IGFBP-1 (<120 ng/mL)
•Glukagona kan glukozu
yanıtı (>30 mg/dL)
• GH (>10 ng/mL)
• Kortizol (>18 mg/dL)
• İnsülin (>2 mU/mL)
Neonatal hiperinsülizm (persistan)
En az 5 gün diazoksit (maks doza kadar)
Diazoksit yanıtsız
Diazoksit yanıtlı
Diffüz-fokal ayrımı
Diğer metabolopatiler
açısından tetkik
Genetik analiz
Genetik olarak diffüz hastalık
(ABCC, KCNJ1, GCK, GLUD
Genlerinde homozigot mutasyon ya da
compound
heterozigot mutasyon YOK
Diazoksit dozu <5 mg/kg/güne düşerse
Her 2 yılda bir tedaviyi kesmeyi dene
18F dopa PET/CT
fokal
Fokal rezeksiyon
diffüz
Octreotid veya
Totale yakın pankreatektomi
Fokal Hastalık Oluşumu
James C et al. J Med Genet 2009;46:289-299
Fokal-Diffüz Ayrımı





Genetik Analiz
18F-DOPA PET/CT
İntraoperatif USG
Operasyon sırasında manuel palpasyon
İntraarteriyel kalsiyum stimülasyonu ve venöz insülin
örneklemesi
 Frozen kesitler
Konjenital hiperinsülinemi takibi ile ilgili
bazı önemli noktalar
 Kan glukozu düşük gidiyorsa ve GIH >12 mg/kg/dk ise önce ilaç




dozlarını artırın
Hipoglisemik bebeklerde GH ve kortizol yanıtı baskılanmış
olabilir
Operasyon için bekleyen bir bebek iyi beslenmiyorsa,
zorlanmamalı, çünkü oral beslenme de gerek GLP-1 artışı gerek
proteinin indüklediği hiperinsülinizm nedeniyle hipoglisemi
ağırlaşabilir.
Hiperinsülinizmi olan bebeklerde USG, MRI veya BT’nin yeri
yoktur.
Medikal tedaviye yanıt veren, genetik olarak mutasyon
saptanmayan bebeklerde operasyon için acele edilmemeli
(geçici olabilir)
NEONATAL HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
 Beslenme?
 İV tedavi?
 İlaç?
Tedavi– Oral Beslenme
 Asemptomatik bebeklerde uygulanabilir
 Anne sütü (ya da formül süt) (oral dekstroz ya da
şekerli su verilmez; kusma riski)
 Beslendikten sonra 1 saat içinde kontrol edilir.
 Glukoz seviyesi yükselmez ise, daha agresif tedavi
gerekebilir
Tedavi– İV tedavi
Endikasyonları:

Oral beslenmeyi tolere edememe
 Semptomatik bebek
 Oral beslenmeye yanıt olmaması
 Glukoz <25 mg/dL, semptom olsun olmasın
Tedavi– İV tedavi
Acil tedavi
 Bolus 2 ml/kg %10 Dekstroz
 %25 ya da %50 glukoz kullanma !!
 Bolustan sonra İV dekstroz infüzyonu
Tedavi– İV tedavi
Sürekli İV sıvı
 6-8 mg/kg/dk hızında başla
 Glukoz infüzyon hızı formülü (GİH, GPH):
GİH = %İV sıvı x hız (ml/saat)
6 x VA (kg)
Tedavi– İV tedavi
Sürekli İV sıvı
 6-8 mg/kg/dk hızında başla
 Glukoz infüzyon hızı formülü (GİH, GPH):
GİH = %İV sıvı x hız (ml/saat)
6 x VA (kg)
Tedavi– İV tedavi
 Bolustan sonra 15-30 dk sonra kan glukozu kontrolü;
daha sonra stabil olana kadar saatlik kontrol
 Glukoz normal ve stabil ise, beslenme başlayabilir
ve glukoz infüzyonu azaltılarak sonlandırılabilir
 Eğer glukoz >50 mg/dL olarak sürdürülemez ise,
GİH 1-2 mg/kg/saat artırırlır
 Eğer glukoz >50 mg/dL sürdürülemez ve GİH 12
mg/kg/dk çıkılırsa, tetkikler gönderilir ve ilaç
tedavisi eklenir
Tedavi– İlaçlar
Persistan hipoglisemi (GİH >12 mg/kg/dk).
 Tetkik – Kritik kan örnekleri:
 Kan glukozu düşükken alınmalı
 Tedavi için 5 dakikadan fazla beklenmemeli
 İlaçlar






Hidrokortizon
Glukagon
Diazoksit
Ca kanal blokerleri (nifedipin)
Oktreotid (somastostatin analogları)
Sirolimus (mTOR inhibitörleri)
Hidrokortizon
 Doz: 5 mg/kg/day İV, oral 2 bölünmüş dozda
 Etki mekanizması: Glukoneogenezi stimüle eder,
periferik glukoz kullanımını azaltır
 Prednizon (2 mg/kg/gün)
Glukagon
 Doz: 0.025-0.3 mg/kg İM/İV yükleme




(maksimum 1 mg)
İdame: 2-10 mcg/kg/saat İV
Etki mekanizması: Glukojenoliz ve glukoneogenezi artırır
Yan etkiler: Miyokardiyal kontraktiliteyi artırır, Ca ve K düşürür,
pankreatik enzimleri düşürür, bulantı-kusmaya neden olur
Etki görülmez ise
 Glikojen depolarında azalma
 Glikojen depo hastalığı
Diazoksid (Proglycem)
 Doz: 10-15 mg/kg/dose PO 8 saatte bir.
 Endikasyon: persistan hiperinsülinizm
 Etki mekanizması: KATP kanallarını açar
 Yan etki: Sıvı retansiyonu, hipertrikoz, hiperglisemi,
hipertansiyon, lökopeni, trombopeni, hiperürisemi
 Tiazid diüretikleri ile birlikte kullanılması yan etkileri
azaltır
Oktreotid (Somastostatin
analogları)
 Doz: 10 mcg/kg/gün SC, 4-6 saatte bir
 Etki mekanizması: KATP kanalını açar; insülin
sekresyonunu baskılar
 Yan etkiler: GH, TSH ve glukagon baskılanması,
steatore, kolestaz, taşiflaksi
Ca Kanal Blokerleri (Nifedipin)
 Doz: 0,25-0,7 mg/kg/gün 8 saatte bir oral
 Etki mekanizması: Ca kanallarını inhibe eder (etkinliği
düşük)
 Yan etki: Hipotansiyon
HİPOGLİSEMİ
Asemptomatik
>25 mg/dl
Semptomatik
≤25 mg/dl
Oral beslenme
1 saat sonra kontrol
>40 mg/dl
Sık beslenmeye devam
4-6 saatte bir kontrol
İV bolus: %10 Dxt 2 ml/kg/dk
İV infüzyon: 4-6 mg/kg/dk
30 dk sonra KG kontrolü
>40 mg/dl
<40 mg/dl
İV infüzyona devam
4-6 saatte bir kontrol
Enteral beslenmeye başla
Kademeli olarak azalt
<4 mg/kg/dk ise sonlandır
<40 mg/dl
GİH 2 mg/kg/dk artır
30 dk sonra kontrol
>40 mg/dl olacak şekilde titre et
4-6 saatte bir kontrol
Enteral beslenmeye başla
<4 mg/kg/dk ise İV tedaviyi
sonlandır
HİPOGLİSEMİK BEYİN HASARI
HASARI ARTIRAN FAKTÖRLER
HASARDAN KORUYUCU FAKTÖRLER
Alternatif yakıt kaynakları kısıtlı
Lokal enerji depoları yetersiz
Beynin enerji ihtiyacı fazla
Enzim sistemleri immatür
Hipoglisemide beyin kan akımı ve beynin
glukoz tutulumu artar
Alternatif substratları daha etkin kullanır
Glukoz kullanımını için ihtiyacı azaltır
Serebral yüksek enerjili fosfatların
korunması daha iyi
Astrositlerde depo yakıt varlığı (glikojen)
Yenidoğanda kalp kasında glikojen varlığı
 En belirgin etki beyinde
 Yenidoğanda ciddi hipoglisemi superfiyal korteks, dentat girus, hipokampus ve
kaudat putamen gibi çeşitli beyin bölgelerinde selektif nöronal nekroz ile ilişkili
 Hafif hipoglisemide beyin kan akımı artar  pretermlerde İVH riski
 Hipoksik beyin hasarındaki (HİE) ensefalopatiye ile benzer (her ikisi de oksidatif
fosforilasyon substratı)
 HİE’de laktik asidoz nöronal dejenerasyona katkıda bulunur (matürasyon arttıkça bu
etki azalır)
 HİE’de beyin tutulumu non-spesifik, hipoglisemik de ise oksipal bölge
HİPOGLİSEMİDE BEYİN ZEDELENMESİ PATOFİZYOLOJİSİ
HİPOGLİSEMİ
Adenozin A1/AR
ATP/ADP
Beyin kan akımı artar
Glutamat
Eksitotoksik
hasar
Enerji deplesyonu
Lipid peroksidasyonu
Depolarizasyon
Ca++ kanallarının açılması
Mitokondriyal disfonksiyon
Bcl2/bax caspaz salınımı
Selüler apopitozis/hücre ölümü
Otoregülasyon kaybı
Oksidatif stres/
serbest radikal hasarı
Semptomatik hipoglisemisi olan bir bebekte pariyeto-oksipital beyaz cevher
anormallikleri, talamus ve bazal gangliyonlarda anormal sinyaller
CT image source: Yager JY. Hypoglycemic injury to the immature brain. Clinics in Perinatology 2002, 29:651-674.
SONUÇ VE ÖZET
 Yenidoğan hipoglisemilerinin çoğu postnatal hayata
geçişteki adaptasyon sorunlarından kaynaklanır
 Risk altındaki bebekleri tanımlamak ve erken tedavi
önemlidir
 Altta yatan predispozan faktörler tedavi edilmeli
 Hipoglisemik bebekler nörogelişimsel açıdan takip
edilmeli

Benzer belgeler