DEMANDE D`ADMISSION AU SEJOUR AU TITRE DE L`ASILE

Liberté . Égalité . Fraternité
________________
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
TURC
MINISTERE DE L'INTERIEUR
ET DE L’AMENAGEMENT DU TERRITOIRE
PRÉFECTURE du LOIRET
Ce formulaire ne garantit pas l’authenticité de l’identité du demandeur et ne vaut pas autorisation de séjour
DEMANDE D’ADMISSION AU SEJOUR AU TITRE DE L’ASILE
SIĞINMA GEREKÇESİYLE OTURMA İZNİ TALEBİ
N° ETRANGER :
N°DOSSIER
Date dépôt de la demande :
(A remplir par la préfecture
❑1ère demande
/
Valilik tarafından doldurulacak )
❑réexamen
1. talep
yeniden inceleme
indications relatives à l’état-civil du demandeur
talep eden kişinin nüfus kaydıyla ilgili bilgiler
1.1 Nom
Soyadı
1.4
:
1.2 Prénom(s)
Ad(lar):
:
1.3
Sexe :
F❑ M ❑
Cinsiyet
K
E
Nom de jeune fille pour les femmes mariées :
Evli kadınlar için kızlık soyadı
1.5
Date de naissance :
1.6
Doğum tarihi:
1.7
Lieu de naissance ( ville et pays) :
Doğum yeri ( şehir ve ülke)
:
Nationalité :
Uyruğu
1.8
Nom et prénom du père :
1.9
Baba adı ve soyadı
Nom et prénom de la mère :
Anne adı ve soyadı:
indications relatives à la famille du demandeur :
talep eden kişinin ailesi ile ilgili bilgiler
2.1❑ Marié(e)
Evli
2.6
2.2 ❑ Célibataire
Bekar
Nom du conjoint le cas échéant:
2.3
❑ Veuf(ve)
Dul
2.7
2.5 ❑
Concubin
Nikahsız eş
Prénom du conjoint :
Gerekirse eşin soyadı
2.8
2.4 ❑ Divorcé(e)
Boşanmış
Eşin adı
N° ETRANGER du conjoint si connu:
Eğer biliniyorsa eşin YABANCI N°:
2.9
Situation au regard du séjour :
Nationalité du conjoint :
Eşin uyruğu
İkamet bakımından durum:
2.10 Date de naissance
Eşin doğum tarihi
du conjoint :
2.12 Nombre d’enfants
Çocuk sayısı
:
2.14 Nom
Soyadı
:
2.11
Lieu de résidence actuelle du conjoint :
Eşinin şimdiki ikamet yeri
2.13
dont entrés en France :
Fransa’ya gelenler (çocuklardan)
2.15Prénom
Adı
:
Indiquer tous les enfants bütün çocukları belirtin
2.16 Nationalité, date et lieu de naissance :
Uyruğu, doğum tarihi ve yeri
2.17Lieu de résidence actuelle:
Şu anda ikamet ettiği yer
oa
indication de l’adresse
où il est possible de vous envoyer du courrier :
indication bu yazının gönderilebileceği adres bilgisi
3.1
chez (kime)
3.2
N°
3.4
Code postal (Posta kodu)
3.3
(Numara)
_____
3.5
rue (sokak)
ville (şehir)
Attention : si vous choisissez l’adresse d’une association, elle doit être agréée par la préfecture
et vous devez lui demander de vous donner une attestation de domicilitation pour la préfecture
Dikkat: eğer adres olarak bir dernek adresini seçerseniz, bu derneğin valilik tarafından onaylanmış olması gerekmektedir ve bu dernekten valilik için bir ikametgah belgesi
vermesini talep etmek zorundasınız
Condition de votre entrée en France :
Fransa’ya girişiniz ile ilgili bilgiler
❑si vous êtes entré de façon régulière , passer à la rubrique :  eğer meşru yollarla giriş yaptıysanız, bölüm ’e geçiniz
❑si vous êtes entré de façon irrégulière , passer à la rubrique :  eğer meşru olmayan yollarla giriş yaptıysanız, bölüm ’e geçiniz
documents justifiant de l’entrée régulière sur le territoire
français
 Fransa’ya meşru yollarla giriş yapıldığını kanıtlayan belgeler
4.5
4.6
4.4
N° N°
Date et lieu de délivrance
Verildiği tarih ve yer
❑ Passeport :
Pasaport
4.7
4.9
evet N°, verildiği tarih ve yer
4.8 avec visa
Vize ile
Période de validité
❑ oui N° date et lieu de délivrance
4.10
❑ non
Hayır
Geçerlilik süresi
4.13
N° N°
Date et lieu de délivrance
4.14
Période de validité
4.12
4.11 ❑ Carte d’identité
Kimlik kartı
4.15
❑ Autre titre de voyage : préciser lequel
Başka bir yolculuk belgesi:
Verildiği tarih ve yer
4. 16
hangisi olduğunu belirtin
Date et lieu de délivrance
Verildiği tarih ve yer
Geçerlilik süresi
4. 17
Période de validité
Geçerlilik süresi
4.18
Document de séjour
ou visa d’entrée
Oturma izni veya giriş vizesi
Etes- vous ou avez vous été en possession d’un permis de séjour ou d’un visa d’entrée délivré
par la France ou par un autre Etat membre de l’Union européenne, l’Islande ou la Norvège ?
4.19
Fransa veya başka bir Avrupa Birliği ülkesi, İzlanda veya Norveç tarafından verilen bir oturma izni veya giriş vizeniz var mı veya var mıydı?
4.20 Préciser les date et lieu de délivrance , la période de validité
Veriliş tarihi ve yerini, geçerlilik süresini belirtiniz
indications sur les conditions de l’entrée en France
et les itinéraires de voyage à partir du pays d’origine
Fransa’ya ve gelinilen ülkeden itibaren geçiş yapılan ülkelere giriş hakkında
bilgiler
5 .1 Date de départ du pays d’origine ou de provenance
Menşe ülkesinden veya geliş ülkesinden hareket tarihi:
5.2
:
Date d’entrée en France Fransa’ya giriş tarihi :
5.3 Pays traversés :
Geçilen ülkeler
France / Fransa
Date
d’entrée :
5.4
Giriş tarihi
Date de
sortie :
5.5
Çıkış tarihi
5.6 Moyens de transports
Seyahat araçları
:
5.7 Conditions de franchissement des
frontières (point de passage autorisé ou en évitant
les contrôles) : Sınırlardan geçiş koşulları (izin verilen geçiş
noktası veya kontrollerden kaçarak)
 autres informations
Diğer bilgiler

Demandes d’asile antérieures
6.1
ous asyl
Daha önceki sığınma talepleri
6.1.1
Avez-vous déjà sollicité l’asile en France ?
Daha önce Fransa'ya sığınmayı arzu ettiniz mi?
6.1.2 ❑
OUI
6.1.10❑
Hayır
Evet
NON
6.1.3.préciser où et quand :
Nerede ve ne zaman olduğunu belirtin
6.1.4 sous le même nom ou sous un autre nom (préciser lequel)?
aynı isim ile mi yoksa başka bir isim ile mi (hangi isim olduğunu belirtin?
6.1.5 une décision a t-elle-été prise sur cette demande ? Bu taleple ilgili olarak bir karar alınmış mıydı?
❑ OUI
6.1.6
6.1.8❑NON
Hayır
demande rejetée
Evet talep reddedildi
6.1.9❑Je ne sais
Bilmiyorum
pas
Date ?
6.1.7
tarih?
6.1.11Avez-vous déjà sollicité l’asile dans un autre Etat membre de l’Union européenne
Daha önce başka bir Avrupa Birliği ülkesine veya İzlanda veya Norveç’e sığınmayı arzu ettiniz mi?
ou en Islande ou en Norvège ?
OUI
Evet
6.1.13préciser où et quand :
6.1.12❑
6.1.20
❑ NON
Hayır
Nerede ve ne zaman olduğunu belirtin
6.1.14sous le même nom ou sous un autre nom (préciser lequel)?
aynı isim ile mi yoksa başka bir isim ile mi (hangi isim olduğunu belirtin?
6.1.15 une décision a t-elle-été prise sur cette demande ? Bu taleple ilgili olarak bir karar alınmış mıydı?
6.1.16
❑OUI
6.1.18❑NON
Hayır
demande rejetée
Evet talep reddedildi
6.1.19❑Je ne sais
Bilmiyorum
pas
date ?
6.1.17
tarih ?
6.2 Membres de famille résidant en France ou dans un autre Etat membre de l’Union européenne
ou en Islande ou en Norvège Fransa’da veya başka bir Avrupa Birliği ülkesinde veya İzlanda’da veya Norveç’te ikamet eden aile üyeleri
6.2.1 nom
soyadı
adı
6.2.2 prenom
doğum tarihi ve yeri
6.2.3 date et lieu de naissance
6.2.4lien de parenté avec vous
6.2.5 nationalité
6.2.6 statut de résidence

Sizinle yakınlık derecesi
6.2.7
uyruğu
ikamet konumu
Lieu de résidence (pays, ville)
İkamet yeri (ülke, şehir)
6.2.8
nom
6.2.9
soyadı
6.2.14Lieu de résidence
İkamet yeri (ülke, şehir)
6.3
6.2.10
date et lieu de naissance
adı
6.2.11lien de parenté avec
Sizinle yakınlık derecesi

prenom
vous
doğum tarihi ve yeri
6.2.12nationalité
uyruğu
6.2.13
statut de résidence
ikamet konumu
(pays, ville)
Langue(s) d’origine ana dilleri :
Cadre à remplir au moment du dépôt du dossier à la préfecture Dosyanın valiliğe verildiği anda doldurulacak bölüm
Je soussigné(e) certifie sur l’honneur que les renseignements me concernant contenus dans le présent
questionnaire sont exacts. Aşağıda imzası bulunan ben, işbu formda bulunan benimle ilgili bilgilerin doğruluğunu şerefim üzerine beyan ederim.
Fait le (tarih)
à
(yer)
préfecture valiliği
Signature imza
Liste des pièces à présenter à l’appui de votre demande
(article R.741-2 du code de l’entrée et du séjour des étrangers
et du droit d’asile)
Vous devez présenter à l’appui de votre demande d’admission au séjour :
1) – le formulaire ci-joint, lisiblement rempli en français, daté et signé. Les champs  à  sont obligatoires
2) – quatre photographies d’identité de face, tête nue, de format 3,5 cm x 4,5 cm, récentes et parfaitement
ressemblantes
3) – l’indication d’une adresse où il est possible de vous faire parvenir toute correspondance pendant la durée de
validité de votre autorisation provisoire de séjour
•
•
•
Si vous disposez d’un logement à votre nom: original et copie d’une quittance ou d’une facture d’électricité ou de
téléphone fixe, datant de moins de trois mois.
Si vous choisissez l’adresse d’un tiers: une attestation sur l’honneur signée par le tiers selon laquelle il accepte de
reçevoir votre courrier, copie de sa pièce d’identité, original et copie d’une quittance ou d’une facture d’électricité ou de
téléphone fixe, datant de moins de trois mois.
Si votre choix se porte sur une association: celle-ci doit avoir été agréée par arrêté préfectoral; vous devez présenter
une attestation de domiciliation postale établie par l’association moins de quinze jours avant le dépôt de votre demande
en préfecture.
4) – si vous les possédez: actes de naissance (le votre et celui des membres de votre famille qui vous accompagnent),
document d’identité et de voyage avec lequel vous êtes entré en France.
Dépôt de la demande
Vous devez vous présenter
à la préfecture du Loiret
3 rue St Pierre Lentin, 45000 ORLEANS
Le jour indiqué sur votre convocation
Le présent document ne vaut pas autorisation de séjour
Information sur les règlements communautaires
N° 2725/2000 du 11 décembre 2000
et N° 343/2003 du 18 février 2003
En application de la réglementation européenne, l’examen de votre demande d’asile est susceptible de relever de la
responsabilité d’un autre Etat membre de l’Union européenne ou de l’Islande ou de la Norvège, si vous entrez dans l’un des
cas prévus par le règlement susvisé, en particulier lorsque:
• vous avez déposé une demande d’asile dans un autre Etat membre avant de venir en France
• un Etat membre vous a délivré un visa ou un titre de séjour
• vous avez pénétré sur le territoire des Etats parties en franchissant illégalement le territoire d’un autre Etat membre
Conformément aux dispositions du règlement (CE) n° 2725/2000 du Conseil du 11 décembre 2000, vos empreintes
digitales vont être relevées par la préfecture pour être comparées avec celles enregistrées dans la base de données
européenne Eurodac, en vue de la détermination de l’Etat membre responsable de l’examen de votre demande d’asile.
Vous pouvez exercer le droit d’accès aux données personnelles vous concernant et de rectification de ces données auprès
de la préfecture, dans les conditions prévues à l’article 18 dudit règlement .
Dans l’hypothèse où un Etat membre requis reconnaîtrait sa responsabilité, il ne vous sera pas remis d’autorisation
provisoire de séjour, ou bien l’autorisation qui vous a été délivrée vous sera retirée ou non renouvelée. Vous pourrez être
placé en rétention administrative et remis aux autorités de l’Etat responsable, en application des articles L741-4-1° et L.5312 du code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile.
Talebinize dayanak olarak sunulacak belgelerin listesi
(Yabancıların giriş ve ikameti ve sığınma hakkı yasasının
R.741-2 maddesi)
Oturma izni talebinize dayanak olarak sunmanız gerekenler:
1) – ekteki form, fransızca olarak okunaklı bir şekilde doldurulmuş, tarih atılmış ve imzalanmış olarak.  den  e
kadar olan bölümlerin doldurulması zorunludur
2) – dört adet kimlik fotoğrafı başta bir şey bulunmaksızın önden çekilmiş, 3,5 cm x 4,5 cm formatında, yeni ve
tamamen benzer
3) – bir adresin belirtilmesi geçici oturma izninizin geçerlilik süresi boyunca her türlü yazışmanın yapılabileceği bir
adres
•
•
•
Eğer adınıza bir konutunuz varsa: tarihi üç aydan az olacak, bir makbuz veya bir elektrik veya sabit telefon faturası
aslı ve sureti.
Eğer bir üçüncü kişi adresi seçerseniz: üçümcü kişi tarafından imzalanmış ve sizin postanızı kabul edeceğine dair
bir belge, kimlik kartının fotokopisi ve tarihi üç aydan az olacak, bir makbuz veya bir elektrik veya sabit telefon
faturası aslı ve sureti.
Eğer seçiminiz bir dernek adresi yönündeyse: bu derneğin valilik kararı ile onaylanmış olması gerekmektedir;
talebinizi valiliğe sunmadan en fazla 15 gün önce dernek tarafından düzenlenmiş bir posta ikameti belgesi
sunmanız gerekmektedir.
4) – eğer varsa: doğum belgeleri (sizinki ve size eşlik eden aile üyelerinizinkiler), Fransa’ya giriş yaptığınız kimlik
veya yolculuk belgesi.
Talebin sunulması
En kısa zamanda ….. Valiliği’ne (adres)
aşağıdaki gün ve saatler dahilinde (valilik tarafından belirlenecek)
(Randevu ile ise uygulanmalıdır)
gitmeniz gerekmektedir
İşbu belge oturma izni yerine geçmemektedir
Yönetmeliklerle ilgili bilgiler
11 Aralık 2000 tarih ve 2725/2000 sayılı
ve 18 Şubat 2003 tarih ve 343/2003 sayılı
Avrupa tüzüğünün uygulanması ile, özellikle aşağıdaki hallerde, yukarıda belirtilen yönetmelik tarafından öngörülen
durumlardan birine dâhilseniz, sığınma talebinizin incelenmesi başka bir Avrupa Birliği üyesi ülke, İzlanda veya Norveç
sorumluluğundadır:
• Fransa’ya gelmeden önce başka bir Avrupa Birliği üyesi ülkeye sığınma talebinde bulunduysanız
• Avrupa Birliği’ne üye bir ülke size bir vize veya oturma izni verdi ise
• Üye ülkelerden birine başka bir üye ülkenin sınırlarını gayrimeşru yollarla geçerek girdiyseniz
Conformément aux dispositions du règlement (CE) n° 2725/2000 du Conseil du 11 Aralık 2000 tarihli Konseyin 2725/2000
numaralı yönetmeliğine (CE) uygun olarak, sığınma talebinizin incelenmesinden sorumlu Ülkenin belirlenmesi için, avrupa
veri tabanı Eurodac’ta kayıtlı olanlarla karşılaştırılmak üzere valilik tarafından parmak izleriniz alınacaktır.
Sözkonusu yönetmeliğin 18. maddesinde belirtilen koşullarda, valilikte sizinle ilgili verilere giriş ve bunları düzeltme hakkınızı
kullanabilirsiniz.
Bir üye ülkenin sorumluluğunu kabul etmesi durumunda, size geçici oturma izni verilmeyecek veya size verilmiş olan oturma
izni iptal edilecek veya yenilenmeyecektir. Yabancıların giriş ve ikametleri ve sığınma hakkı yasasının L741-4-1° ve L.531-2
maddelerine göre idari olarak tutulabilir veya sorumlu Ülke makamlarına idade edilebilirsiniz.