Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım

Doç.Dr.Onur POLAT
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp Anabilim Dalı
• Pelvik travma ciddi,kontrol edilemeyen ve ölüme
sebep olan kanamalara yol açılabilir
• Retroperitoneal hematomların önemli nedenlerinden
nedenlerinden biridir
• Sıklıkla multıpl yaralanmalarla birliktedir
• Bu hastaların hızla yaralanmalarının ciddiyetini
belirlemek, volüm kaybını yerine koymak ve kalıcı
tedavisini planlamak çok önemlidir
ANATOMİ
• Pelvisin en önemli görevleri koruma destekleme ve
kan yapımıdır.
• İlium ischium ve pubisin oluşturduğu iki kemik ile
sakrum halka formu yaparak pelvisin kararlı yapısını
oluşturur.
• Kararlı tek kırıklar bu halka üzerinde ayrılmaya
sebep olmazken, karalı olmayan çift kırıklar
ayrılmaya sebep olurlar.
• İliopektineal hat pelvisi, gerçek ve yalancı pelvis
olmak üzere ikiye ayırır.
• Pelvis yoğun damarsal yapı ve sinir ağına sahiptir.
• Pelvisteki yaralanma sinir kökünden küçük periferal
dallara kadar değişik seviyelerde olabilir.
• Alt idrar yolları, alt gastrointestinal yola ait inen
kolonun küçük bir kısmı sigmoid kolon, rektum anüs,
kadınlarda uterus vajina pelvis içinde bulunmaktadır.
KLİNİK
• Ciddi künt travma geçirmiş bütün hastalarda pelvis
kırığı dikkate alınmalıdır.
• Hastaya ağrısının yeri, mevcut mesane hassasiyeti, en
son idrar ve dışkı çıkarma zamanı ve ağızdan aldığı
besinler sorulur.
• Bununla birlikte hastadan son adet tarihi ve gebelik
durumu kısa tıbbi geçmişi kullandığı ilaçlar ve alerjisi
olup olmadığı öğrenilir.
FİZİK MUAYENE
• Pelvik yaralanmalarda belirti ve bulgular; bölgesel ağrı ve
hassasiyetten, pelvik kararsızlık ve ciddi şoka kadar
değişiklik gösterebilir.
• Gözle bakıda perineal ve pelvik ödem ekimoz kesi ve şekil
bozukluğu olup olmadığına bakılır.
• İnguinal ligament ve skrotumdaki hematomlar (destot
bulgusu) kontrol edilir.
• Hastada iliak kanatlar ,pubik kol, sakrum ve koksiks
hissedilerek hareket ve hassasiyet değerlendirilir.
• Pelvis, iliak kanatlarda lateralden mediale, önden
arkaya ve simfizis pubis önden arkaya bastırılır.
• Büyük trokantere bası yapılır ve kalçanın hareket
kabiliyeti değerlendirilir.
• Fizik muayene sırasında kararlı olmayan kırıkları
hareket ettirmekten ve fazladan kanama , kırık
oluşturacak hareketlerden kaçınılmalıdır.
• Rektal değerlendirme ile prostatın yukarıya ve arkaya
değişikleri belirlenebilir, rektal yaralanma, anormal
kemik çıkıntısı geniş bir hematom veya hassasiyet
kırık hattı boyunca görülebilir.
• Anal sfinkter tonusunda azalma nörolojik
yaralanmayı düşündürürken üretra ağzındaki kan
ürolojik bir yaralanmayı düşündürür.
• Eğer bir pelvik kırık tespit edilmişse aksi
ispatlanıncaya kadar karın içi retroperitoneal
jinekolojik ve ürolojik yaralanma olduğu varsayılır.
RADYOLOJİ
• Kalça kırığı olduğu şüphelenilen hastalarda standart
AP pelvis grafisi kemik yaralanmalarını
değerlendirilmesinde sık kullanılır.
• Dolaşım bulguları kararlı olmayan künt pelvis
travmalı hastalarda pelvik hassasiyet veya pelvis
kırığını düşündüren fizik inceleme bulgusu pelvis
grafisi isteme endikasyonudur.
• Bilinci açık oriantasyonu olan semptomsuz hastalara
rutin radyografik inceleme gerekli değildir.
• Eğer ilave radyolojik görüntüleme gerekliyse lateral
görüntü, her iki pelvisin AP görüntüsü, yarım pelvisin
iç ve dış oblik görüntüsü ile pelvisin inlet ve outlet
görüntüsüne bakılabilir.
• Pelvisin inlet görüntüleri pelvik halka kırıklarındaki ön
arka yer değişikliklerini gösterir.
• Pelvis outlet görüntüleri yukarı aşağı yer
değişikliklerini gösterir.
• Pelvisin oblik görüntüleri ise asetabulumun gerçek
AP ve lateral görüntülerini verir.
• Pelvik yaralanmalarda BT altın standart olarak kabul
edilir
• BT görüntüleme pelvik kırıklarının tespitinde basit
radyolojiden daha hassastır.
• Pelvik radyolojik görüntülemenin BT ile kıyaslandığında
sadece %64 ile %78 arası duyarlı olduğu görülür.
• Bu sebepten yüksek klinik şüpheli ve negatif pelvik
radyolojik görüntüsü olan hastalarda veya düz grafilerde
pelvis kırığı olup buna ek olarak ikincil yaralanma ve
kararsız olan hastalarda BT kullanılmalıdır
• Pelvik kırıklı ve hemodinamisi kararsız hastada diğer
kanama odakları dışlandıktan sonra anjiografi
düşünülmelidir.
• Kanamanın devam ettiği alana Gelfoam (pfizer) veya
başka bir malzeme kullanılarak seçici bir embolizasyon
yapılabilir.
PELVİK KIRIKLAR
• Pelvik kırıklar, pelvik halka üzerindeki kırıklar, pelvik
halka üzerinde ayrılma yapmayan tek kemik kırıkları
ve asetabular kırıklardır.
• Pelvik halkada ayrılamaya sebep olan pelvis kırıkları
karmaşık ve sınıflanması zordur.
• Klinik olarak en faydalı sınıflama tabloda
sunulmuştur.
• Bu sistem kırık çeşitlerinde yaralanma mekanizması
ve neden olan kuvvetin yönüne göre sınıflandırılır.
• Bu tip sınıflandırmalarda komplikasyonların görülme
sıklığı kırık çeşidi ile paralellik gösterir ve bu
değerlendirme klinik olarak daha değerli ve
anlamlıdır.
• Üç pelvik kırık modeli vardır;
▫ Lateral kompresyon(en sık, motorlu araç yan)
▫ Ap kompresyon(açık kitap, motorlu araç ön)
▫ Vertikal makaslama(en az, yüksekten düşme)
▫ Diğer yaralanma şekillerinin birleşimi %20-25i
oluşturur
• Klinik olarak en faydalı sınıflama tabloda
sunulmuştur.
• Pubik kol kırıkları, yaralanma mekanizması ve
kuvvetin yönü hakkında ipucu verir.
• Yatay kırıklar LC yaralanmasını akla getirirken dikey
kırıklar AP kuvvete işaret eder.
• SI eklem ayrılması ve sakrumun ezilme yaralanması
varsa bu LC tipi gösterir
• Santral kalça çıkığı LC mekanizmayı akla getirirken
arka çıkık AP kuvveti düşündürür.
• VS mekanizma kırığın ve kopan parçaların dikey
yönde hareket ettiği mekanizmadır.
• Kırık çeşidine dayalı sınıflama kanama ve ürogenital
yaralanma olasılığı hakkında önceden haber vermesi
açısından önemlidir.
AYRILMA VE PELVİSİN TEK KEMİK KIRIKLARI
• SİAS, SİAİ çıkıntı, iskial tuberositas, pubik kol, iskium
gövdesi, iliak kanat, sakrum ve koksikse ait kırıklar
tek başına pelvik halkanın ayrışmasına sebep
olmazlar.
PELVİS KIRIKLARIN TEDAVİSİ
• Pelvik yaralanma ve kanamanın pelvis kırıklarına eşlik
ettiği hastalarda kristaloid sıvı, kan ürünleri ve kan ile
res. gerekebilir.
• Pelvik kırıklarda retroperitonel kanama kaçınılmazdır
ve damarsal basınç oluşup tampon yapıncaya kadar 4
lt kan birikebilir.
• Pelvisin sabitlenmesi için bir yatak çarşafı veya diğer
pelvik sabitleyiciler volümü azaltmak ve kırık uçlarını
sabitlemek için kullanılır.
• Anstabil bir hastada USG odaklı görüntülemede
serbest sıvı var ise laparotomi endikasyonudur.
• Hemodinamik olarak anstabil hastada diğer kanama
odakları elenmişse anjiografik embolizasyon ve pelvik
kırığın dışarıdan sabitlenmesi tedavi seçenekleri
arasındadır.
• Anjiografik embolizasyon arteriyel kanamaların, dış
sabitleme ise venöz kanamalrın kontrolünde etkilidir.
• Pelvik kırıkların tedavisinde kullanılan diğer bir tedavi
metodu da ekstra peritoneal paketlemedir.
• Avrupada yaygın bir şekilde kullanılmasına rağmen
ABD de yaygın kabul görmemiştir.
AKUT KOMPLİKASYONLAR
• Ürogenital yaralanma
▫ üretra yaralanması ( önce retrograd üretrografi)
▫ vajinal yırtılma(ön pelvis kırıkları)
• Rektal yaralanma
• Sinir kökü yaralanması
▫ lumbal sinir kökü yaralanması(SI eklem hasarı)
▫ sakral kök yaralanması(S1-2 kırığı)
UZUN DÖNEM KOMPLİKASYONLAR
• Kronik ağrı
• Cinsel işlev bozukluğu
• Fonksiyonel sakatlık