to view the full-text article in PDF format.

DERLEME REVIEW
Ýþe Baðlý Kas Ýskelet
Hastalýklarý ve Tedavisi
Dr. Figen Yýlmaz, Dr. Füsun Þahin, Doç. Dr. Banu Kuran
Þiþli Etfal Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniði / Ýstanbul
ÖZET
iki gruba ayrýlmaktadýr. Tüm rahatsýzlýklarýn önlenmesinde
ve tedavisinde iþyerinin ergonomik olarak düzenlenmesi oldukça önemli yer tutmaktadýr. Bunun yanýnda
çeþitli fizik tedavi modaliteleri, ilaçlar, uygun splintler,
egzersiz programlarý ve gereðinde cerrahi tedavi de
seçenekler arasýndadýr.
Ýþe baðlý kas iskelet sistemi hastalýklarý, “Repetitive Strain
Injury”(RSI), “Kümülatif Travma Rahatsýzlýklarý” terimleri
ayný anlamlarda kullanýlagelmektedir. Bu rahatsýzlýklar çalýþma hayatýnda iþ verimi, maliyet ve çalýþanlarýn
yaþam kaliteleri üzerinde oldukça önemli etkiler yaratmaktadýr. Ýþe baðlý kas iskelet sistemi hastalýklarý kabaca
üst ekstremite hastalýklarý ve bel hastalýklarý olmak üzere
• Anahtar Kelimeler : Ýþe baðlý kas iskelet sistemi hastalýklarý, rehabilitasyon. Nobel Med 2006; 2(3): 15-22
two categories: a) disorders of the upper extremities, and
b) disorders of the lower back. Ergonomic organisation
of the work place has an important role in the prevention
and treatment of work related musculoskeletal complaints.
In addition, various modalities of physical therapy, medications,
proper splints, exercise programs, and if necessary surgical
treatment can be performed..
ABSTRACT
WORK RELATED MUSCULOSKELETAL
DISORDERS and THERAPY
The term, work related musculoskeletal disorders, is used
as synonymous with Repetitive Strain Injury and Cumulative
Trauma Disorders. These disorders have significant impacts
on workers¥ productivity , quality of life and cost-effectiveness.
These kinds of musculoskeletal disorders are grouped into
• Key Words : Work related musculoskeletal disorders,
rehabilitation. Nobel Med 2006; 2(3): 15-22
MEDICUS
NOBEL
NOBEL MEDICUS 06
15
|
CÝLT: 2, SAYI: 3
Mesleki kas iskelet hastalýklar adý altýnda “Repetitive
Strain Injury”(RSI), Kümülatif Travma Rahatsýzlýklarý
ve iþe baðlý kas iskelet sistemi hastalýklarý terimleri
kullanýlmaktadýr.1 RSI, tendon, sinir, kas ve diðer
yumuþak dokularda hasar yapacak tekrarlayýcý fiziksel
hareketler ile oluþmaktadýr. Ayrýca bu terim boyun,
omuz ve kollardaki uzamýþ aðrýlý durumlarda, karpal
tünel sendromunda da kullanýlmaktadýr. RSI kötü
postürde çalýþma, stres, tekrarlayýcý ve þiddetli aktiviteler, mola vermeden uzun süreli çalýþma ve kötü
ergonomi nedeniyle olmaktadýr. Ana þikayet üst
ekstremitelerde, boyun, omuz, el bilekleri ve belde
aðrýdýr. Çalýþma hayatýnda bu rahatsýzlýklar iþ
verimini, maliyeti ve çalýþanlarýn yaþam kalitelerini
negatif yönde etkilemektedir. Biz bu vesileyle,
çalýþma hayatýnda karþýlaþýlan kas iskelet sistemi
hastalýklarýný gözden geçirmeyi ve gerek tedavi gerekse önleyici bir takým iþyeri düzenlemeleri konusunda literatürler ýþýðýnda derleme yapmayý amaçladýk.
4. Bazý mesleki durumlarda psikososyal beklentilerdeki
deðiþiklikler, fiziksel özellikler ve biomekanik
streslerdeki deðiþiklikler ile iliþkili olabilir; yani
psikososyal beklentiler ile kas iskelet sistemi
hastalýklarý arasýndaki iliþki nedensel veya sonuçsaldýr.7
Ýþe baðlý kas iskelet sistemi hastalýklarý genelde iki
ana baþlýk halinde incelenebilmektedir:
1. Üst ekstremite hastalýklarý (boyun, omuz, dirsek,
el ve el bileði)
2. Bel hastalýklarý
1- ÜST EKSTREMÝTE HASTALIKLARI
Birçok ülkede iþe baðlý ana saðlýk problemi üst
ekstremite aðrýsýdýr. Ýþe baðlý üst ekstremite kas iskelet sistemi hastalýklarý sýklýkla boyun-omuz aðrýlarý
(myofasiyal aðrý sendromu, “impingement sendromu”
gibi), karpal tünel sendromu, tendinitler, lateral epikondilit (tenisçi dirseði), medial epikondilit (golfçü
Son çalýþmalar bel, boyun ve omuzdaki kas iskelet
sistemi hastalýklarýnda, iþteki fiziksel ve psikososyal
faktörlerin önemli rolü olduðunu göstermektedir.2,3
Fiziksel faktörlerden
- çalýþma sýrasýndaki kötü postürler ve hareketler,
- iþ sýrasýnda kaslara binen yük,
- iþin hýzý, süresi ve tekrarlama özelliði,
- harekette kullanýlan kuvvet,
- vibrasyon,
- ýsý sayýlabilir.
Ýþe baðlý kas iskelet sistemi hastalýklarýnýn geliþiminde meslek ve iþ çevresine ait psikososyal faktörlerin
etkisinin de gittikçe arttýðý belirtilmektedir. Bazý
çalýþmalar boyun aðrýsý ile yüksek mesleki beklentiler,
azalmýþ sosyal destek, azalmýþ iþ kontrolü ve düþük
iþ memnuniyeti arasýnda iliþki olduðunu göstermiþlerdir.4,5 Ýþlerini hemen daima zevk alarak yapanlarla
karþýlaþtýrýldýðýnda, iþ yaparken hemen hiç zevk
almayanlarýn sýrt/bel aðrýsý bildirme olasýlýðý 2,5 kat
daha fazladýr.6
Resim 1: Yanlýþ
Genelde iþe baðlý psikososyal faktörler ve muskuloskeletal bozukluklar arasýndaki iliþki için 4 açýklama
yapýlmaktadýr:
1. Psikososyal durumlar artan kas gerginliðini ve
iþe baðlý mekanik gerginliði artýrabilir;
2. Psikososyal faktörler bildirilen kas iskelet sistemi
semptomlarýnýn ve/veya bunlarýn nedenlerinin
algýlanmasýný artýrabilir;
3. Baþlangýçtaki fiziksel yaralanmalara baðlý aðrý ataklarý, psikolojik ve fizyolojik kronik santral sinir sistemi disfonksiyonunu tetikleyerek kronik
aðrý sürecine katkýda bulunabilir;
Resim 2: Doðru
MEDICUS
NOBEL
NOBEL MEDICUS 06
16
|
CÝLT: 2, SAYI: 3
dirseði), tenosinovitler, tetik parmak, de Quervain
sendromu, torasik çýkýþ sendromu gibi hastalýklarý
içerir.8 Bu hastalýklara, nedenlerine ve tedavisine,
riskli meslek gruplarýna aþaðýda kýsaca deðinilmektedir.
lokal streoid enjeksiyonu, splint kullanýmý ve el bileðinin dirençli dorsifleksiyon egzersizleri önerilir. Ayrýca
gereðinde cerrahi uygulamalar tedavi seçeneklerindendir.
Karpal Tünel Sendromu (KTS)
De Quervain Tenosinoviti
Median sinirin el bileðindeki tuzak nöropatisidir.
Bu sendromda tipik olarak elin ilk 3 parmaðýnda
olan özellikle gece artan yanýcý aðrý, hassasiyet, uyuþukluk ve karýncalanma sözkonusudur. Ýþyerlerinde
karpal tünel için risk faktörleri;
- Uzun süreli elin ayný pozisyonda tutulmasý
(örneðin baþ seviyesinden yukarýda elin uzun
süreli çalýþmasý)
- El bileði ve parmaklarýn tekrarlayýcý fleksiyon
hareketi (el aletleri kullanýcýlarý)
- Zorlayýcý olmayan, ancak çok fazla tekrarlayýcý
el bileði ve parmak hareketleri (daktilograf veya
veri giriciler)
- El bileðinin tekrarlayan fleksiyon ve hiperekstansiyon hareketleri (ressamlar, boyacýlar)
- Ellerin uzun süreli zorlayýcý hareketlerde kullanýmý
(el ile kalýplama ve þekillendirme iþinde çalýþanlarda)
- Tekrarlayýcý kavrama ve sýkýþtýrma hareketleri
- Vibrasyon (titreþimli aletlerle çalýþanlarda)
- El bileðinin ulnar deviasyonu (daktilograf)
olarak sayýlabilir. Daha çok cilalama, parlatma, elle
ezme, zýmparalama, montaj iþi, klavye kullanma,
müzik enstrumaný çalma, paketleme ve aþçýlýk iþlerinde çalýþanlarda görülür9. Bunu önleyebilmek için;
- Nedenleri ortadan kaldýrmak veya azaltmak,
- KTS’ye neden olan tekrarlayýcý hareketlerden korunabilmek için elin iyi kullanýlmasýný saðlamak
ve el kaslarýný güçlendirici egzersizlerin önerilmesi
gerekmektedir.
Abduktor pollisis longus ve ekstansör pollisis brevis
kaslarýnýn tendon ve tendon kýlýflarýnýn inflamasyonu
ile karakterize el-el bileði aðrýsý nedenlerindendir.
Elde sýký yumruk yapma hareketi sýrasýnda el bileðinin
ulnar deviasyona gitmesi ve bunun sýk tekrarlanmasý
De Quervain tenosinovitini tetiklemektedir. Bu da
daha çok cilalama, elle ezme, parlatma, zýmparalama,
çekme, dikiþ dikme, kesme, operatörlük, motorsiklet
sürme ve vidalama yapanlarda görülmektedir.9 El
ve el bileðinin, kuvvetli kavrama hareketi ile birlikte
ulnar deviasyona gitmesi engellenirse bu tenosinovit
önlenebilir. Tedavide bu bölgeye 5-15 dakika buz ve
diðer fizik tedavi modaliteleri, NSAÝD, lokal steroid
enjeksiyonu ve hem baþparmaðý hem de el bileðini
destekleyen istirahat splinti kullanýlabilir. Konservatif tedaviye yanýtsýz vakalarda cerrahi düþünülür.
Tetik Parmak
Parmak fleksor tendonlarýnda oluþan nodüller veya
tendon kýlýfýnýn fibrozisi sonucu ortaya çýkar. Fleksiyona kolaylýkla getirilen parmaklarýn ekstansiyona getirilmesinde zorlanma ve sonrasýnda ses çýkararak
açýlmasý ile karakterizedir. Distal interfalangial eklemlerin aþýrý ve zorlu fleksiyon yaptýðý, elin orta
kýsmýnýn gerildiði durumlarda, keskin kenarlý cihaz
kullanýmýnda görülmektedir.9 Tedavide, öncelikle
tetikleyici hareketlerden kaçýnýlmasý önerilmelidir.
Ayrýca parmak istirahat splinti, lokal steroid enjeksiyonu, fizik tedavi modaliteleri uygulanabilir ve gereðinde cerrahi tedavi düþünülmelidir.
Tedavide nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar (NSAÝD),
el bileði istirahat ateli, lokal steroid enjeksiyonu,
fizik tedavi modaliteleri ve gereðinde cerrahi giriþim
düþünülmelidir. Özellikle bilgisayar ile çalýþma ortamýnda ergonomik klavye kullanýmý veya el bileðinin iyi pozisyonlanmasý KTS olasýlýðýný azaltacaktýr
(Resim 1-2).
Torasik Çýkýþ Sendromu
Boyundan kola geçen brakial pleksusun, ön skalen
kas ve klavikula arasýndaki trigonda sýkýþmasýna baðlý
olarak ortaya çýkar. Özellikle kolun iç yanýna yayýlan
aðrý, uyuþukluk ve parestezi olur. Aðrý kol abduksiyonda
kaldýðýnda artar. Elin intrensek kaslarýnda atrofi, C8
ve T1 dermatomlarýnda hipoestezi görülür. Bu sendrom daha çok cilalama, parlatma, kolu baþ seviyesi
üstüne çýkararak yapýlan montaj, kaynak, tamir iþleri
yapanlarda, klavye, müzik enstrümaný kullananlarda, istifleme ve posta daðýtýcýlýðý yapanlarda görülmektedir.9 Tedavide, kolu baþ seviyesi üzerinde çalýþtýran aktivitelerden kaçýnmak, NSAÝD, fizik tedavi
modaliteleri, boyun ve omuz çevresi kaslarý kuvvetlendirici, skalen kaslarý gerici egzersizler önerilir.
Gereðinde cerrahi tedavi de düþünülmelidir.
Lateral Epikondilit (Tenisçi dirseði)
Dirsek dýþ yüzünde aðrý ile kendini belli eder. Daha
çok el bileðinin zorlamalý dorsifleksiyonu sonrasýnda ve ayrýca kol ekstansiyonda ve avuç içi aþaðý bakacak þekilde aðýr yük taþýma sonrasýnda görülür.
Bu da vidalama iþinde, küçük parçalarýn montaj
iþinde, çekiçle çalýþanlarda ve tenis, bowling oynayanlarda daha sýk görülmektedir.9 Öncelikle neden
olan aktivitelerden kaçýnmalýdýr. Ýnflamasyonu ortadan kaldýrmak için NSAÝD, fizik tedavi modaliteleri,
NOBEL MEDICUS 06
|
CÝLT: 2, SAYI: 3
17
Ýþe Baðlý Kas
Ýskelet Hastalýklarý
Ve Tedavisi
veya bilgisayar baþýnda uzun süreli ayný pozisyonda
kalmakla boyun aðrýsý artmaktadýr. Bilgisayar baþýndayken ön kol yere horizontal, dirsekler 90 derece,
omuzlar ve kollar gevþek vaziyette olmalýdýr. Ýskemle
yüksekliði, dizler gevþek halde iken en az pelvis
yüksekliðinde olacak þekilde ayarlanmalýdýr. Çok
alçak iskemle ischial tuberositalarda, çok yüksek
iskemle uyluklarda basýnç artýþýna neden olacaðýndan
iskemlenin yüksekliðinin kiþiye göre ayarlanmasý
iþyerindeki önemli ergonomik kurallardan biridir.12
Ayrýca iskemlede otururken bel iskemlenin arkalýðýna
temas etmeli veya küçük bir yastýkla desteklenmeli,
ayaklar yere temas etmeli veya gereðinde ayak desteði
kullanýlmalýdýr(Resim 3).13
Resim 3: Bilgisayar baþýnda ideal oturma pozisyonu
2- Telefon pozisyonu: Yazý yazarken veya dosyalarý
karýþtýrýrken telefonu kulakla omuz arasýnda tutarak
konuþmak boyun ve omuz aðrýsýný artýrmaktadýr.
Bunun için boynu dik tutmaya yarayan telefon ahizesi yardýmcýlarý veya mikrofonlu telefonlar kullanýlmalýdýr.
Boyun- Omuz Aðrýlarý
Boyun aðrýlarýnýn prevalansý genel populasyonda
kadýnlarda %13 erkeklerde %9’dur. Ýþyerlerinde
görülme sýklýðý ise daha fazladýr. Yapýlan çalýþmada
iþçilerin %51 ile 80’inin boyun ve kol aðrýsý geçirdiði ve sýklýðýn yaþ ile arttýðý görülmüþtür.10 Ýþe
baðlý boyun aðrýlarý için ergonomik risk faktörleri
olarak;
- Kiþinin iþini yaparken aldýðý kötü postür veya
fiziksel pozisyon,
- Çalýþýrken harcadýðý kuvvet,
- Tekrarlayýcý hareketler,
- Vibrasyona ve soðuða maruz kalma sayýlabilmektedir.3,4
3- Araba kullanma pozisyonu: Ellerin uzun süreli
avuç içleri aþaðý yönde saatin 2 ve 10’u gösterdiði
pozisyonda tutulmasý boyun omuz aðrýsýna neden
olmakta veya artýrmaktadýr. Direksiyonu sürekli
sarsýntýlý (vibrasyonlu) arabalar kullanmak da buna katkýda bulunmaktadýr. Bundan kaçýnmak için
araba kullanýrken eller direksiyonu, avuç içleri yukarý
yönde olacak þekilde saatin 5 ve 7 pozisyonunda
tutmalýdýr. Ayrýca direksiyon simidi, sarsýntýyý önlemek için yumuþak malzemeler ile kaplanmalýdýr.14
Diþ hekimleri de boyun, omuz aðrýlarýndan sýklýkla
þikayetçi olan meslek gruplarýndandýr. Ýþleri gereði
eðilerek veya yanlýþ postürlerde çalýþma, fazla kuvvet
harcama gibi nedenlerle bu meslek grubu kas iskelet sistemi rahatsýzlýklarýna sýklýkla yakalanmaktadýr.
Ülkemizde diþ hekimliði öðrencileri arasýnda yapýlan
bir çalýþmada sol elini dominant olarak kullanan
grubun, sað elini dominant olarak kullanan gruba
göre daha fazla boyun ve omuz aðrýsý þikayetlerinin
olduðu belirtilmiþtir.11 Yine ayný çalýþmada bu öðrenciler arasýnda en çok omuz (%78), boyun (%67),
bel (%56) ve üst ekstremite aðrýsý (%46) þikayetlerinin olduðu bildirilmiþ ve iþyerinde yapýlacak ergonomik deðiþikliklerle bu semptomlarýn azalacaðý üzerinde
durulmuþtur.
4- Yazý gereçleri ve yazma yeri yüksekliði: Kalem
sýkýca kavranýrsa el bileði, ön kol, omuz ve boyuna
gerginlik iletilir. Bu amaçla kalemler çeþitli malzemeler
ile kalýnlaþtýrýlabilir. Yazma yüzeyi de dirsekle ayný
hizada veya aþaðýsýnda, oturulan yerden 27-30 cm
yüksekte olmalýdýr.12,14
Ýþe baðlý omuz aðrýlarýnýn nedenlerinin baþýnda da
tekrarlayýcý hareketler, vibrasyon ve kötü postür (aþýrý
omuz fleksiyonu veya abduksiyonu ile çalýþmak gibi)
gelmektedir.3 Ayrýca ileri yaþ, sigara kullanma ve
öncesinde travma geçirme de omuz aðrýsýný artýran
nedenlerdendir. Omuz aðrýsý için riskli meslek gruplarý
kasiyerler, giyim iþçileri, kaynakçýlar, inþaat iþçileridir.
Ayrýca kuaförler, sývacýlar, montaj iþçileri ve uzun
süre bilgisayar baþýnda çalýþmak durumunda olan
meslek gruplarý da omuz aðrýsý için yüksek risk
altýndadýrlar.15 Windt ve arkadaþlarý omuz aðrýsý için
mesleki riskleri fiziksel ve psikososyal faktörler olmak
üzere ikiye ayýrmýþtýr.3 Fiziksel faktörlere aðýr yük
taþýma veya kaldýrma, kötü postürde çalýþma, tekrarlayýcý
hareketleri yapma, vibrasyona maruz kalma gibi
durumlarý örnek verirken psikososyal faktörler olarak
Omuz-boyun strain sendromunda aðrý alt boyun ve
omuzlar arasýndaki kaslarda belirgindir. Bunun en
sýk nedeni sürekli omuz silkmektir. Bu da daha
çok aþaðýdaki durumlarda olabilmektedir:
1. Çalýþma yeri pozisyonu: Masa baþýnda çalýþma
esnasýnda dirseðin uzun süre yüksekte durmasý ile
MEDICUS
NOBEL
NOBEL MEDICUS 06
18
|
CÝLT: 2, SAYI: 3
mental stres, çalýþma hayatýnda karþýlaþýlan baskýlar,
sosyal destek, iþ memnuniyeti gibi durumlarý ön plana
çýkarmýþlardýr.3
Omuz aðrýsýný önlemek için, üst kolun aþýrý miktarda
tekrarlayýcý hareketlerini gerektiren iþlerde çalýþmamalý,
bu tekrarlayýcý hareketler kýsa zaman içinde aþýrý güç
kullanýlarak yapýlmamalýdýr. Tekrarlayýcý hareketler
mutlaka yapýlacaksa aralar verilerek, uzun zaman
dilimine bölünerek yapýlmalýdýr. Ellerin omuz seviyesi üzerinde kullanýlmasýný gerektiren iþlerde kýsa
süreli olarak çalýþmaya dikkat edilmelidir. Ayrýca
titreþim yapýcý iþlerde de uzun süreli çalýþmaktan
kaçýnýlmalýdýr.16
2- BEL HASTALIKLARI
Bel aðrýsý bir çok iþyerinde ve birçok meslek grubunda
en sýk karþýmýza çýkan muskuloskeletal rahatsýzlýktýr.
Kaldýrma, indirme, itme, çekme, taþýma, tutma gibi
kombine hareketleri yapan iþçilerin, diðer iþlerde
çalýþanlara oranla 3 kat daha fazla bel aðrýsýna yakalandýklarý saptanmýþtýr.17 Bel aðrýsýna en sýk yakalanan meslek gruplarý olarak kamyon sürücüleri, taþýmacýlýk iþi yapanlar ve hemþireler gösterilmiþtir.
Ayrýca masa baþý iþlerde çalýþanlarda, sýk öne eðilmeyi, omuz seviyesinin üstüne uzanmayý veya aðýrlýk
kaldýrmayý gerektiren iþleri yapan ev hanýmlarýnda
ya da boyacýlarda, yanlýþ biçimde aðýr kaldýran aðýr
sanayi ve inþaat iþçilerinde bel aðrýsý sýkça karþýmýza
çýkmaktadýr. Hemþirelerde sýrt/bel aðrýsý riski yüksektir;
bu risk en fazla yardýmcý hemþirelik hizmeti sunanlarda
görülmektedir. Hatta, yardýmcý hemþirelik hizmeti
verenlerde yýllýk sýrt/bel aðrýsý insidansý inþaat iþçilerinden, çöp toplayanlardan ve kamyon sürücülerinden daha fazladýr.18 Literatürde hemþirelerdeki
bel aðrýsý sýklýðý %36-63 olarak belirtilmektedir.19,20
Ülkemizde, 120 hemþire arasýnda yapýlan bir çalýþmada son 6 ayda þikayetçi olduklarý kas iskelet
sistemi rahatsýzlýklarý sorulduðunda %90’ýnda en az
1, %60’ýnda en az 2 ve %36’sýnda en az 3 kas iskelet
sistemi rahatsýzlýðý olduðu belirtilmiþ ve en sýk belirtilen rahatsýzlýðýn %69 oranýnda bel aðrýsý olduðu
vurgulanmýþtýr. Ayný çalýþmada, hemþireler arasýndaki
kronik bel, boyun ve omuz aðrýsý þikayetlerinin sýrasýyla
%41, %25 ve %33 olduðu bildirilmiþtir.21
Resim 4: Aðýrlýk kaldýrma
Bel aðrýsýný önlemek için öncelikle hasta ve/veya
hasta adaylarýnýn eðitilmesi gerekmektedir. Bel koruma
eðitimi yýllardýr rehabilitasyon programlarýnýn bir
parçasý olmasýna raðmen ilk olarak 1958’de Henry
Fahrni tarafýndan baþlatýlmýþtýr. Ýlk modern bel okulu ise Stockholm’de Zachrisson-Forsell tarafýndan
1969’da kurulmuþtur.23 Ülkemizde ise ilk bel okulu
çalýþmalarý, Mayýs 1990’da Ýstanbul Týp Fakültesi
Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalý’nda
Prof.Dr.Emel Özcan tarafýndan Ýsveç bel okulu modifiye edilerek baþlatýlmýþtýr.24 Özcan ve arkadaþlarýnýn
kronik bel aðrýlý hastalar üzerinde yaptýðý bir çalýþmada
bir gruba bel okulu, bir gruba plasebo kýsa dalga
diatermi tedavisi uygulanmýþ ve bel okulu grubunda
aðrý, klinik deðerlendirme ve fonksiyonel sakatlýk
yönünden anlamlý düzelme saptanmýþtýr.25 Ayrýca
Ayrýca yine baþta bel aðrýsý olmak üzere bir çok kas
iskelet sistemi rahatsýzlýklarýna sýklýkla maruz kalan
bir baþka meslek grubu olarak fizyoterapistleri de
unutmamamýz gerekir. Salik ve arkadaþlarýnýn 120
fizyoterapist ile yaptýðý bir çalýþmada sýklýkla karþýlaþýlan
kas iskelet sistemi rahatsýzlýklarýnýn bel (%26), el-el
bileði (%18), omuz (%14) ve boyun (%12) aðrýlarý
olduðu ve en önemli risk faktörünün de hastanýn
transferi sýrasýndaki zorlanmanýn olduðu belirtilmiþtir.22
NOBEL MEDICUS 06
|
Ýþe Baðlý Kas
Ýskelet Hastalýklarý
Ve Tedavisi
CÝLT: 2, SAYI: 3
19
yine ülkemizde yapýlan çeþitli çalýþmalarda bel
okulunun kronik mekanik bel aðrýlý olgularda etkin
bir tedavi yöntemi olduðu belirtilmiþtir.26,27 Heymans
ve arkadaþlarýnýn 3-6 haftalýk nonspesifik bel aðrýsý
þikayeti olan iþçilerle yaptýðý bir çalýþmada düþük ve
yüksek yoðunluklu bel okulu programlarý karþýlaþtý-
rýlmýþ ve düþük yoðunluklu bel okulu programýnýn
iþ kaybý ve fonksiyonel disabilitenin azaltýlmasýnda
daha etkin olduðu bulunmuþtur.28 Bel okulunda
temel amaç, bel aðrýsýnýn tekrarlarýný önlemek için
hastanýn eðitimi, yani hastanýn kendisine nasýl yardýmcý olabileceðini öðretmektir. Belin anatomik olarak daha iyi tanýnmasýný saðlamak, bel problemi ile
baþa çýkma yeteneðini geliþtirmek, günlük aktiviteler
sýrasýnda omurgaya binen yükü nasýl azaltacaðýný
öðretmek, hastalarý cesaretlendirmek, genel vücut
formunu düzeltmek de amaçlar arasýndadýr.29 Öncelikle hasta belin anatomisi, fonksiyonu ve hastalýðý
konusunda anlayabileceði dille bilgilendirilir. Daha
sonra omurga üzerine yüklenmeyi azaltmak için bazý
hareketleri nasýl yapmasý gerektiði öðretilir.30,31
Ayakta durma: Mümkün olduðunca sabit pozisyonda
kýpýrdanmadan durmamak, sýrayla ayaklara aðýrlýk
aktararak pozisyon deðiþtirmek uygundur. Sabit durulacaksa sýrt düz olmalý, aþýrý çukurlaþtýrmamalýdýr.
Eðer ütü yapmak gibi uzun süre ayakta durmayý
gerektiren bir aktivite yapýlacaksa bir basamaða sýra
ile ayaklar kaldýrýlarak aðýrlýk aktarýmý yapýlýr.
Oturma: Sýrt arkaya tam olarak yapýþtýrýlýr. Bele
küçük bir yastýk konulabilir ve dik oturulur. Dizlerden birinin veya ikisinizn kalçadan yukarýda olmasýna dikkat edilir. Kol destekli iskemleler tercih
edilmelidir.
Masada oturma: Masaya yakýn oturulur. Öne doðru
eðilmeyi önlemek için masa 15° eðimli olmalýdýr.
Daktilo, bilgisayar gibi araçlar kullanýlýyorsa cihaz
yaklaþtýrýlmalýdýr. Uzun süre oturulmamalýdýr. Yaklaþýk 45 dakikalýk sürekli oturmadan sonra kalkýp 5
dakika kadar dolaþýlmalýdýr.
Arabada oturma ve araba kullanma: Direksiyona
yakýn, sýrt koltuða tam temas edecek þekilde dik
oturulmalýdýr. Yol vibrasyonunu absorbe edebilmek
için eldiven giyilmelidir.
Yatma: Sunta veya tahta üzerine konmuþ orta sertlikteki þiltelerde yatýlmalýdýr. En uygun yatýþ pozisyonu
omurganýn doðal eðriliklerini destekleyen, ayný
zamanda omurgayý olabildiðince düz tutan biçimdir.
Sýrtüstü yatýlýrsa kalça ve dizler kýrýlmalýdýr.
Tuvalet ve lavaboda dikkat edilecek kurallar: Klozet
tipi tuvaletler tercih edilmelidir. Oturup kalkarken
yandaki bir desteðe tutunulmalýdýr. Yüz yýkamak,
diþ fýrçalamak gibi aktiviteler sýrasýnda dizler kýrýlýr
ya da bir ayak hafif yüksek yere konur.
Ayakkabý baðlama: Ya çömelerek ya da en iyisi bir
ayak yukarý konularak baðlanmalýdýr.
Resim 5: Saat baþý oturulan yerden kalkýlýr, boyun, omuz ve bel germe
egzersizleri yapýlýr.
MEDICUS
NOBEL
NOBEL MEDICUS 06
20
|
CÝLT: 2, SAYI: 3
olmak üzere her hareket 5 kez tekrarlanarak yapýlmalýdýr. Ýyileþme gözlendikçe tekrarlarýn sayýsý ve
verilen direnç artýrýlmalýdýr. Her bir hareket en az 5
saniye sürmelidir, egzersizler sýrasýnda nefes tutulmamalýdýr. Egzersiz sýrasýndaki aðrýya dikkat edilmeli,
20 dakikadan fazla süren aðrýlý durumlarda egzersiz
azaltýlmalý veya aðrýyý yapan hareket kesilmelidir.
Yük kaldýrma: Bir yükü kaldýrmak için, önce
düþünmek gerekir. Çok aðýrsa yardýmla kaldýrýlmalýdýr. Kaldýrýlabilecek kadar aðýr olduðu düþünülüyorsa, önce dizlerden çömelerek aðýrlýða yaklaþýlmalý,
aðýrlýk iki elle kavranarak gövdeden destek alýnarak
kaldýrýlmalýdýr. Yük kaldýrýlýrken bel deðil, dizler
bükülmelidir. Ayrýca ayaklar hafif açýlmalý, ayaklar
arasý mesafe yaklaþýk 30 cm olmalýdýr (Resim 4).
Son yýllarda kas iskelet sistemi hastalýklarýnýn
nedenlerini bulma ve bunlara karþý koruyucu
önlemlerin geliþtirilmesi yönünde artan çabalar
görülmektedir. Bu amaçla iþçileri, iþverenleri ve
sigorta sistemlerini anlamak, iþ çevresi ve hastalýk
geliþimine ait faktörleri saptamak, çalýþamama ve
üretimde azalma riskini deðerlendirmek gerekmektedir. Ýngiltere’de “Saðlýk ve Güvenlik Komisyonu”
bu amaçla bir yönetmelik hazýrlamýþtýr. Bu yönetmelikteki ana baþlýklar þunlardýr:
1. Ýþ ve yaþanýlan çevreden kaynaklanan hastalýk
oranýný azaltmak,
2. Hastalanan kiþilere iþe dönme konusunda yardýmcý
olmak,
3. Saðlýk nedenleriyle iþini yapmakta zorlananlara
iþlerinde kolaylýk saðlamak
4- Ýþ çevresinin çalýþanýn saðlýðýný bozmamasýný veya
iyileþmeye yardýmcý olmasýný saðlamak
Yük taþýma: Yük iki ele paylaþtýrýlýr veya sýrtta veya
vücuda yakýn bir þekilde taþýnýr. Yük gövdeden
uzaklaþtýðý sürece, belin alt kýsmýna binen stres
artmaktadýr. Bundan dolayý yük mümkün olduðunca
vücuda yakýn tutulmalýdýr. Bel aðrýlý hastalar aðýr
yük kaldýrma ve taþýmaktan kaçýnmalýdýr.
Çömelerek çalýþmak: Omurganýn en çok zorlandýðý
pozisyonlardan biri, gergin dizlerle öne eðilip yerden
bir þey almak veya bu pozisyonda çalýþmaktýr.
Çömelerek eðilip belin düz durmasýna dikkat edilirse
omurga çok daha az zorlanýr. Elle çamaþýr yýkarken
leðen, çamaþýr asarken çamaþýr sepeti yüksekçe bir
yere konur.
Dolaptan bir þey almak, çamaþýr asmak gibi aktiviteler
sýrasýnda baþ seviyesinin üstündeki yerlere uzanarak
iþ yapýlmamalýdýr. Alta bir tabure konulmalý veya
dolap ve ipler kiþiye göre alçaltýlmalýdýr.30,31
Bu dört maddenin düzenlenmesi hem iþe baðlý hastalýklarýn azaltýlmasý hem de hastalýk sonrasý iþe dönme ve kompansasyon mekanizmalarýnýn çalýþanlar
lehine kurulmasý açýsýndan faydalý sonuçlar getireceði
açýktýr.33
Bel okulunda, son olarak da yapýlmasý gereken egzersizler öðretilir. Egzersiz programýnda amaç lokal kan
akýmýný artýrarak iskeminin önlenmesi, zayýf kasýn
güçlendirilmesi, mobilitenin ve fleksibilitenin artýrýlmasý, aðrýnýn azaltýlmasý, hastaya iyileþtiðinin gösterilmesi ve güveninin saðlanmasýdýr.
Sonuç olarak çalýþma hayatýnda çeþitli kas iskelet
sistemi rahatsýzlýklarýna sýklýkla rastlanýlmaktadýr.
Gerek çalýþma yeri koþullarý ve gerekse kiþisel birtakým özellikler bu rahatsýzlýklara zemin hazýrlayabilmektedir. Önemli olan, bu rahatsýzlýklara zemin
oluþturacak faktörleri önceden belirlemek, çalýþanlarý
bu konuda bilinçlendirmek ve iþyeri düzenlemelerinin
uygun ergonomik kurallara göre yapýlmasýný saðlamaktýr. Bunlara dikkat edildiðinde iþe baðlý kas
iskelet sistemi rahatsýzlýklarýna daha az maruz
kalýnacaðý, bu rahatsýzlýklarýn olmasý halinde de
daha kýsa sürede çözüme ulaþabileceði, daha az
iþgücü kaybýna neden olunacaðý kanýsýndayýz.
Egzersiz programýna baþlanmadan önce kiþinin ihtiyaçlarý ve saðlýk durumu öðrenilmelidir. Saðlýk ve
fizik uygunluk durumu, vücut yapýsý, yaþ, motivasyon
ve ihtiyaçlar kiþiden kiþiye deðiþtiðinden egzersiz
programýnda kiþiye uygun yaklaþým benimsenilmelidir. Baþlangýçta egzersizler, düþük veya orta
yoðunlukta olmalý ve adaptasyon olabilmesi için
yavaþ veya orta hýzda ilerleme saðlanmalýdýr. Egzersiz yapan kiþi, egzersiz prensipleri hakkýnda
eðitilmeli ve özellikle egzersiz programýnýn erken
dönemlerinde iyi bir yönlendirme yapýlmalýdýr.
Egzersiz programýnýn 4 ana komponenti vardýr:
ýsýnma, kas antrenmaný, aerobik ve soðuma dönemleri. Toplam süre 15 dakikadan az olmamalýdýr.
Egzersizin þiddeti ise nabýz ile tayin edilebilir. Egzersiz sýrasýnda nabzýn, kiþi için geçerli olan maksimal nabýz sayýsýnýn %70-90’ý olmasý egzersiz þiddetinin yeterli olduðunu gösterir.32
BASÝT BAZI ERGONOMÝK KURALLAR
Oturma:
- Ýskemle kiþinin omurga yapýsýna, boy ve kilosuna
uygun olmalý
- Ýskemlenin yüksekliði ayarlanabilir olmalý, oturulduðunda ayaklar yerde iken uyluklar yere paralel
olacak þekilde yüksekliði ayarlanmalýdýr
- Sert kenarlýklý iskemleler uyluklardaki kan dolaþý-
Egzersizler sert bir zemin üzerinde, günde 2 seans
NOBEL MEDICUS 06
|
Ýþe Baðlý Kas
Ýskelet Hastalýklarý
Ve Tedavisi
CÝLT: 2, SAYI: 3
21
-
-
mýný bozabileceðinden yumuþak kenarlýklý iskemle
seçilmelidir
Zeminde kolay yer deðiþtirmesi amacýyla iskemle
tekerlekli olmalýdýr
Ýskemlenin bel desteði yoksa küçük bir yastýk
veya havlu rulosu kullanýlmalýdýr
Bükülmeyi önleyici iþyeri düzenlemesi yapýlmalýdýr
Kalkmak, yürümek, boyun-omuz ve beli germek
için saat baþý en az 1 kez ara verilmeli, oturulan
yerden kalkýlmalýdýr (Resim 5)
Bilgisayar monitörünün yeri göz seviyesinde ya
da hafif aþaðýsýnda olmalý
Klavyenin yeri dirsek seviyesinde olmalý, önkol
ve bilekler yere paralel, doðru düzlemde olmalýdýr.
Araba kullanma:
- Araba kullanýrken de düzenli aralar verilmeli
- Yol vibrasyonunu absorbe edebilmek için eldiven
giyilmeli
- Direksiyon saatin 5 ve 7 pozisyonunda tutulmalý
- Ön kollar omuz ve sýrttaki gerginliði azaltmak
için kucakta, yastýk üzerinde dinlendirilmelidir.
Ayrýca;
- Ýtmek, çekmekten daha iyidir. Ýterken yükün
yakýnýnda durulmalý, dirsekler vücudun yanýnda,
diz bükülmeli ve bacaklarla itilmelidir
- Aðýrlýk kaldýrýrken belden öne bükülmemeli, kalça
ve diz ekleminden bükülmeli, beli düz tutmalýdýr.
ÝLETÝÞÝM ÝÇÝN: Dr. Figen Yýlmaz, Þiþli Etfal Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniði / Ýstanbul, [email protected]
GÖNDERÝLDÝÐÝ TARÝH: 07 / 03 / 2006
•
KABUL TARÝHÝ: 04 / 10 / 2006
20 Botha WE, Bridger RS. Anthropometric variability, equipment usability
and musculoskeletal pain in a group of nurses in the Western Cape.
Appl Ergon 1998; 29: 481-490.
21 Tezel A. Musculoskeletal complaints among a group of Turkish nurses.
Int J Neurosci 2005; 115: 871-880.
22 Salik Y, Ozcan A. Work-related musculoskeletal disorders: a survey of
physical therapists in Izmir-Turkey. BMC Musculoskelet Disord 2004; 5:27
23 Özcan E, Ketenci A. Bel Okullarý-Derleme, Fizik Ted ve Reh Der 1990;
14: 39-41.
24 Özcan Yýldýz E. Ýstanbul Týp Fakültesi Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon Anabilim
Dalý Bel Aðrýsý Ünitesi ve Bel Okulu Deneyimleri. Türkiye Fiziksel Týp ve
Rehabilitasyon Dergisi, 1998(Özel Sayý) Mayýs; 91-93.
25 Özcan E, Soy D, Müslümanoðlu L, et al. The evaluation of back school
in patients with low back pain related to disc disease. In: Ernst E, Jayson
M.I.W, Pope MH, Porter W (eds). Advances in idiopathic low back pain.
Wien, Blackwell M2V, 1993: 359-362.
26 Müslümanoðlu L, Soy D, Ketenci A ve ark. Kronik bel aðrýlý hastalarda
bel okulunun uzun dönem sonuçlarý. Romatoloji&Týbbi Rehabilitasyon
Dergisi 1994; 5: 95-99.
27 Hazneci B, Tan K, Alaca R, ve ark. Kronik mekanik bel aðrýlý hastalarda
bel okulu programý ile alýnan sonuçlar. Romatizma Dergisi 1999; 14: 5561.
28 Heymans MW, de Vet HC, Bongers PM, Knol DL, Koes BW, van Mechelen
W. The effectiveness of high-intensity versus low-intensity back schools
in occupational setting: a pragmatic randomized controlled trial. Spine
2006; 31: 1075-1082.
29 Andersson GBJ: Back Schools. Jayson MIV (eds). The Lumbar Spine and
Back Pain. Third Edition. Churchill Livingstone, UK, 1987: 315-320.
30 Oðuz H. Bel aðrýlarý. In: Oðuz H, Dursun E, Dursun N,eds. Týbbi
Rehabilitasyon. Ýstanbul, Nobel Týp Kitabevleri 2004; 58: 1131-1171.
31 Þahin F. Radiküler Yayýlýmý Olan ve Olmayan Kronik Mekanik Kaynaklý
Bel Aðrýlý Hastalarda Bel Okulu Etkinliðinin Karþýlaþtýrýlmasý. Uzmanlýk
Tezi, Ýstanbul: Þiþli Etfal Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Fizik Tedavi ve
Rehabilitasyon Kliniði, 1999.
32 Gökbel H. Egzersiz Fizyolojisi. Oðuz H (ed). Týbbi Rehabilitasyon. Nobel
Týp Kitabevleri Ltd Þti, Ýstanbul, 1995: 281-293.
33 Buckle P. Ergonomics and musculoskeletal disorders: overview. Occup
Med (Lond) 2005; 55: 164-167.
REFERANSLAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Hagberg M, Silverstein B, Wells R, et al. In: Kuorinka I, Forcier
L, eds.Work Related Muskuloskeletal Disorders (WMSD’s): A
Reference Book for Prevention. London: Taylor&Francis, 1995:17-137.
Ariens GA, van Mechelen W, Bongers PM, Bouter LM, van der Wal G.
Physical risk factors for neck pain. Scand J Work Environ Health 2000;
26:7-19.
Van der Windt DAWM, Thomas E, Pope DP, et al. Occupational risk
factors for shoulder pain: a systematic review. Occup Environ Med 2000;
57: 433-442.
Ariens GA, van Mechelen W, Bongers PM, Bouter LM, van der Wal G.
Psychosocial risk factors for neck pain. Am J Ind Med 2001; 39: 180193.
Linton SJ. A review of psychological risk factors in back and neck pain.
Spine 2000; 25: 1148-1156.
Bigos S, Battie M, Spengler D, et al. A prospective study of work
perceptions and psychosocial factors affecting the report of back injury.
Spine 1991; 16: 1-6.
Bongers PM, de Winter CR, Kompier MA, Hildebrandt VH. Psychosocial
factors at work and musculoskeletal disease. Scand J Work Environ
Health 1993; 19: 297-312.
Hooper G, Sher JL, Mulligan PJ. Work-related disorders of the upper
limb. J Bone Joint Surg Br 2002; 84: 322-323.
Yavuz N. Ergonomi. In: Beyazova M, Gökçe-Kutsal Y,eds. Fiziksel Týp ve
Rehabilitasyon. Ankara, Güneþ Kitabevi, 2000: 955-961.
Lagattuta FP, Falco FJE. Assessment and treatment of cervical spine
disorders. In: Braddom RL, ed. Physical Medicine and Rehabilitation,
Philadelphia, WB Saunders Company, 1996: 728-751.
Tezel A, Kavrut F, Tezel A, Kara C, Demir T, Kavrut R. Musculoskeletal
disorders in left- and right-handed Turkish dental students. Int J Neurosci
2005; 115: 255-266.
Liebenson C. Active self-care: Functional reactivation for spine pain
patients. In: Liebenson C (ed). Rehabilitation of the spine. A practitioner’s
manual, Second edition, Baltimore, Philadelphia, Lippincott Williams&Wilkins,
2007: 295-329.
Koyuncu H, Yücel Erdal, Toros H. Computing&Information Services
Newsletter, Mayýs 2003.http://cisn.odtu.edu.tr/2003-8/saglik.php
United States Small Business Administration [homepage on the Internet]
Washington. Last Modified:6.27.03 Available from:
http://www.sba.gov/gopher/Business-Development/Success-Series/Vol10/ergonomi.txt
15 Bongers PM. The cost of shoulder pain at work. BMJ 2001; 322: 64-65.
16 Nygren A, Berglund A, Von Koch M. Neck and shoulder pain: an increasing
problem. Strategies for using insurance material to follow trends. Scand
J Rehabil Med Suppl 1995; 32: 107-112.
17 Snook SH, Campanelli RA, Hart JW. A study of three preventive approaches
to low back injury. J Occup Med 1978; 20: 478-481.
18 Kaplan R, Deyo R. Back pain in hospital workers. In: Deyo R, ed. Spine:
state of the art reviews, 1987: 61-73.
19 Engels JA, van der Gulden JW, Senden TF, van’t Hog B. Work related
risk faktors for musculoskeletal complaints in the nursing profession :
results of a questionnaire survey. Occup Env Med 1996; 53: 636-641.
MEDICUS
NOBEL
NOBEL MEDICUS 06
22
|
CÝLT: 2, SAYI: 3