ozel sartlar 2008 Rev1

BU ÖZEL fiARTLAR KURUMSAL SA⁄LIK S‹GORTASI POL‹ÇES‹N‹N AYRILMAZ B‹R PARÇASIDIR.
Bu özel flartlar 01.07.2003 tarihi itibari ile geçerli
olup, Kurumsal Sa¤l›k Sigortas› poliçesinin ayr›lmaz
bir parças›d›r.
MADDE 1 S‹GORTA KONUSU
Bu sigorta sözleflmesi uyar›nca YAPI KRED‹
S‹GORTA A.fi. (bundan sonra 'sigortac›' olarak
geçecektir), Kurumsal Sa¤l›k Sigortas› kapsam›na
dahil kurumdaki (bundan sonra 'sigortal› flirket' olarak
geçecektir) personelin ve/veya aile bireylerinin (bundan
sonra 'sigortal›' olarak geçecektir) poliçe bafllang›ç
tarihinden sonra meydana gelebilecek olan bir kaza
veya hastal›kla ilgili ve poliçede tan›ml› teminatlar
kapsam›ndaki harcamalar›n› bu özel flartlar dahilinde
karfl›lar.
Poliçedeki teminatlar sadece poliçede veya
zeylnamelerde belirtilen sigortal›lar için ayr› ayr›
limitlerle geçerli olup, bunun d›fl›ndaki kimseler
sigorta teminatlar›ndan yararlanamazlar. Ayr›ca,
aile kapsam›ndaki sigortal›lar tedavileri ile ilgili
belgeleri poliçe kapsam›ndaki di¤er sigortal›lar ad›na
düzenlettiremezler.
Kurumsal Sa¤l›k Sigortas› Özel fiartlar›, Türk Ticaret
Kanunu'nun ilgili maddeleri ve Hastal›k Sigortas›
Genel fiartlar› gere¤ince düzenlenmifl olup, teknik
esas ve özel flartlar› d›fl›nda kalan konular bak›m›ndan
ad› geçen genel flartlara ba¤l›d›r. Ancak Hastal›k
Sigortas› Genel fiartlar› Madde 2’nin [d] bendinde
istisna tutulan zelzele, sel, yanarda¤ patlamas› ve
toprak kaymas› vb. do¤al afetler nedeniyle oluflabilecek
tedavi giderleri 1.000-TL muafiyetle teminat
kapsam›na al›nm›flt›r.
MADDE 2 S‹GORTA TEM‹NATLARI
Afla¤›da tan›mlanan teminatlardan sadece poliçede
yer alan teminatlar de¤erlendirilmelidir. Kurumsal
Sa¤l›k Poliçesi’nin al›nabilmesi için Yurt ‹çi Hastane
Hizmetleri Teminat›n›n poliçede bulunmas›
gerekmektedir.
A. YATARAK TEDAV‹ TEM‹NATLARI
GRUBU
1- YURT ‹Ç‹ HASTANE H‹ZMETLER‹
Yurt ‹çi Hastane Hizmetleri Teminat› tüm planlar
için geçerlidir. Bu teminat, t›bben gerekli olmas› ve
doktorun yat›fl nedenini ayr›nt›l› raporunda belirtmesi
flart›yla, hastanede gerçekleflen yatarak tedavileri,
ameliyatlar›, küçük müdahaleleri veya sigortal›n›n
hastaneye baflvurmas›na neden olan acil sa¤l›k
durumunun (hayati bir tehlikeye neden olabilecek
rahats›zl›k belirtileri) teflhisine yönelik ifllemlerin
giderlerini özel ve genel flartlara uygun olarak güvence
alt›na al›r.
Sigortal›n›n hastaneye baflvurmas›na neden olan acil
sa¤l›k durumunun (hayati bir tehlikeye neden
olabilecek rahats›zl›k belirtileri) teflhisine yönelik
giderler, %80’li olarak bu teminat kapsam›ndad›r.
Hastanede yatarak tedavi s›ras›nda gerçekleflen;
hastane odas› [tek yatakl› standart odan›n (suit oda
tercih edilmesi halinde tüm ilgili giderler standart
oda kadar) günlük ücretine kadar], yemek, refakatçi,
doktor, ilaç, teflhis yöntemleri (tahlil, röntgen vb.),
ameliyathane, operatör, asistan, anestezist, hemflire
(özel hemflire hariç), yo¤un bak›m, her türlü sarfedilen
malzeme giderleri, poliçede belirtilen teminat yüzdesi
ile kapsam dahilindedir.
Sigorta y›l› içinde teminat alt›na al›nan hastanede
yat›fl süresi 180 gün olup, yo¤un bak›mda yat›fl süresi
bu süre içinde 90 gün ile s›n›rl›d›r.
Yatarak veya ayakta gerçekleflmifl olduklar›na
bak›lmaks›z›n kemoterapi, radyoterapi, koroner
anjiografi, diyaliz ve böbrek tafl› k›rma (ESWL)
giderleri, bu teminat kapsam›nda sigortan›n ikinci
y›l›ndan itibaren karfl›lan›r. (Ancak, kemoterapi,
radyoterapi, diyaliz vb. tedavilerin komplikasyonlar›n›
engelleme amaçl› ilaçlar, poliçede yaz›l› ilaç teminat›
ve yüzdesi dahilinde karfl›lan›r.)
Ameliyat için zorunlu protezlerin giderleri (kalp
kapa¤›, kalça protezi vb.) bu teminat kapsam›nda
karfl›lan›r. Sigorta bafllang›ç tarihinden sonra, kaza
sonucu ortaya ç›kan bir durumun gerektirmesi
durumunda, (göz, el, kol, bacak) suni uzuvlar›n›n
giderleri, resmi kurumlarca düzenlenmifl kaza
raporunun ibraz edilmesi flart›yla, olay bafl›na
5.000-TL’sine kadar bu teminat dahilinde karfl›lan›r.
Sigortac› taraf›ndan bu teminat kapsam›nda
karfl›lanan bir kaza veya hastal›¤a iliflkin ameliyat
veya yo¤un bak›m gerektiren tedaviden sonra iki ay
içerisinde bafllayan ve tedaviyi tamamlay›c› nitelikteki
fizik tedavi giderleri, ayakta veya yatarak gerçekleflmifl
olmalar›na bak›lmaks›z›n, y›ll›k 2.500-TL ile s›n›rl›
olmak üzere bu teminat kapsam›nda karfl›lan›r. Bu
güvence sadece yurt içinde ve anlaflmal› olmayan
kurumlarda TTB Asgari Ücret Tarifesi ile geçerlidir.
Kaza sonucu oluflan difl ve a¤›z yaralanmalar›nda,
difl hekimi ve çene cerrahlar› taraf›ndan
gerçeklefltirilen difl, çene ve a¤›z k›sm›ndaki her türlü
tedavi, resmi kurumlarca düzenlenmifl kaza raporunun
ibraz edildi¤i durumlarda, bu teminat kapsam›nda
de¤erlendirilir.
Sigortac›n›n TELEMED24 hizmet a¤›nda (anlaflmal›
sa¤l›k kurumlar›nda) gerçekleflen, Yurt ‹çi Hastane
Hizmetleri Teminat› kapsam›ndaki giderler limitsiz
olarak veya teminat limitli olarak al›nm›fl ise, y›ll›k
limiti aflmamak kayd›yla karfl›lan›r.
TELEMED24 hizmet a¤›ndaki sa¤l›k kurumlar›nda
kadrolu olmayan doktor ücreti, sa¤l›k hizmetinin
sunuldu¤u bölgede yürürlükte olan genel seviyeyi ve
her durumda TTB Asgari Ücret Tarifesi’nin iki kat›n›
aflamaz. TELEMED24 hizmet a¤› d›fl›ndaki sa¤l›k
kurumlar›nda ameliyathanede gerçekleflen hizmet
bedeli karfl›l›¤› doktor ücretleri TTB Asgari Ücret
Tarifesi ile s›n›rl› iken ameliyathanedeki di¤er tüm
masraflar Madde 10 Sa¤l›k Gideri Ödemeleri’nde
belirtilen makul giderler tan›m› do¤rultusunda
karfl›lan›r. Bunlar›n d›fl›ndaki her türlü gider ise
(*) Türk Tabipleri Birli¤i Merkez Konseyinin 6023 say›l› yasas›na dayanarak hekimlerin muayene/tedavi için almalar› gereken, asgari ücretleri saptama amac›yla düzenlenmifl
birimler listesidir. Ücretlendirme, belirlenen birimlerin ilgili ilin tabip odalar›nca belirlenen ve dönemsel olarak de¤iflen katsay› ile çarp›m›na KDV eklenerek yap›l›r.
Yap› Kredi Sigorta A.fi. Risk Kabul Müdürlü¤ü
01
BU ÖZEL fiARTLAR KURUMSAL SA⁄LIK S‹GORTASI POL‹ÇES‹N‹N AYRILMAZ B‹R PARÇASIDIR.
(ameliyat öncesi ve sonras› durumlarda ve ameliyats›z
yat›fllardaki doktor, teflhis, ilaç, sarf malzemeleri,
hastane yatak, yo¤un bak›m, yemek, refakatç› giderleri
ve benzeri giderler) günlük 300-TL limitine kadar
karfl›lan›r.
Anlaflmal› sa¤l›k kurumlar›na verilen yat›fl onaylar›
süresiz de¤ildir. Verilen yat›fl onay› yedi gün içerisinde
gerçekleflmesi ve poliçenin yürürlükte olmas› kayd›yla
geçerlidir. Belirtilen sürelerden sonra hastaneye
yat›lmas› durumunda yeniden provizyon al›nmas›
gereklidir.
Onbefl günü aflan tüm yat›fllarda, onbeflinci günden
sonra oluflan teminat kapsam›ndaki giderlerin
karfl›lanabilmesi için, konuya iliflkin bir Bildirim
Formu gönderilerek Sigortac›n›n onay›n›n tekrar
al›nmas› gerekmektedir.
Sigortac› taraf›ndan kesintisiz olarak sigortaland›¤›
tarihten önce mevcut bir rahats›zl›kla ilgili bu teminat
kapsam›ndaki giderlerde, sigortal› bu rahats›zl›¤›n›
bilmiyor olsa veya bu rahats›zl›kla ilgili tan› poliçe
bafllang›c›ndan önce konulmam›fl olsa dahi, teminat
sigorta bafllangݍ tarihinden 6 ay sonra bafllar. Madde
15’in 16. bendinde belirtilen durumlarla ilgili giderler
- her ne flekilde olursa olsun - ilk y›l ödenmez.
(Hastal›k Sigortas› Genel fiartlar› 5.maddede sakl›d›r.)
girmemesi halinde, ilgili hastane ve operatör giderleri,
toplam faturan›n ya da kapsama girmeyen harcamaya
ait faturan›n da ayr›ca ibraz edilmesi kayd›yla her
ameliyat için ayr› TTB birimleri göz önüne al›narak,
a¤›rl›kl› olarak karfl›lan›r. Sigorta kapsam›na
girmeyen ameliyat estetik amaçl› bir giriflim
oldu¤unda, beraberinde yap›lan ve sigorta kapsam›nda
olan ameliyat›n giderleri karfl›lanmamaktad›r.
Ameliyat için zorunlu protezlerin giderleri (kalp
kapa¤›, kalça protezi vb.) bu teminat kapsam›nda
karfl›lan›r. Sigorta bafllang›ç tarihinden sonra, kaza
sonucu ortaya ç›kan bir durumun gerektirmesi
durumunda, (göz, el, kol, bacak) suni uzuvlar›n›n
giderleri, resmi kurumlarca düzenlenmifl kaza
raporunun ibraz edilmesi flart›yla, olay bafl›na
3.000 USD’ye kadar bu teminat dahilinde karfl›lan›r.
Sigortac› taraf›ndan kesintisiz olarak sigortaland›¤›
tarihten önce mevcut bir rahats›zl›kla ilgili bu teminat
kapsam›ndaki giderlerde, sigortal› bu rahats›zl›¤›n›
bilmiyor olsa veya bu rahats›zl›kla ilgili tan› poliçe
bafllang›c›ndan önce konulmam›fl olsa dahi, teminat
sigorta bafllang›ç tarihinden bir y›l sonra bafllar.
Madde 15'in 16. bendinde belirtilen durumlarla ilgili
giderler -her ne flekilde olursa olsun- ilk y›l ödenmez.
(Hastal›k Sigortas› Genel fiartlar› 5. madde sakl›d›r.)
3- A‹LE PLANLAMASI
Tek anestezi alt›nda birden fazla ameliyat›n yap›lmas›
ve bunlar›n hepsinin sigorta teminat› kapsam›na
girmemesi halinde, ilgili hastane ve operatör giderleri,
toplam faturan›n ya da kapsama girmeyen harcamaya
ait faturan›n da ayr›ca ibraz edilmesi kayd›yla her
ameliyat için ayr› TTB birimleri göz önüne al›narak,
a¤›rl›kl› olarak karfl›lan›r. Sigorta kapsam›na
girmeyen ameliyat estetik amaçl› bir giriflim
oldu¤unda, beraberinde yap›lan ve sigorta kapsam›nda
olan ameliyat›n giderleri karfl›lanmamaktad›r.
Normal do¤um, sezaryen, gebelik öncesi ve s›ras›nda
gerçekleflen takip ve tetkikler (TORCH, amniosentez,
NST, down üçlü tarama vb.), gebelik dönemindeki
periyodik doktor muayeneleri, gebeli¤in sebep oldu¤u
her türlü komplikasyonlar (hiperemezis, abortus
(zorunlu küretaj dahil), preeklampsi vb.), lohusal›kla
ilgili giderler, do¤um ve sezaryene ait her türlü
komplikasyonlar, poliçede yaz›l› Aile Planlamas›
teminat› y›ll›k limitini aflmamak kayd›yla, teminat
yüzdesi ile özel ve genel flartlar dahilinde karfl›lan›r.
Kaza sonucu, yaflamsal tehdit nedeniyle hastaneye
acil yat›fllarda, resmi makamlarca düzenlenmifl kaza
raporunun Sigortac›ya bildirilmesi flart›yla giderler,
hangi hastane oldu¤una bak›lmaks›z›n TELEMED24
hizmet a¤›na dahil kurumlardaki kurallarla ödenir.
Yurt d›fl›nda gerçekleflmesi halinde Yurt D›fl› Hastane
Hizmetleri Teminat› poliçede yer almasa dahi, y›ll›k
10.000 USD’ ye kadar %80 oran›nda karfl›lan›r.
S›k tekrarlanan (do¤um kontrol hap›, kondom vb.)
aile planlamas› yöntemleri teminat kapsam›
d›fl›ndayken, s›k tekrarlanmayan aile planlamas›
yöntemleri (k›s›rlaflt›rma (tüp ligasyonu, vasektomi),
spiral uygulamas› (spiral ücreti dahil), implanon vb.)
poliçede yaz›l› Aile Planlamas› teminat› y›ll›k limitinin
%20'sine kadar ve y›l içinde bir defaya mahsus olmak
üzere karfl›lan›r. Aile Planlamas› teminat›
kapsam›ndaki tüm giderler, bu teminat›n bir önceki
y›lda seçilmesi kayd›yla geçerli olup, teminata iliflkin
giderler seçildi¤i ilk y›l kapsam d›fl›ndad›r. Bu teminat
sigortal› bayan çal›flan için veya aile kapsam›nda
ilgili teminat›n al›nmas› durumunda, sigortal› çal›flan›n
bayan efli için geçerli olup, poliçedeki çocuk
kapsam›ndakiler için geçerli de¤ildir. Yukar›daki
teminat kapsam›nda belirtilen her türlü sa¤l›k
giderleri, sadece bu teminat kapsam›nda
de¤erlendirilir, hiçbir koflul alt›nda di¤er teminatlardan
karfl›lanmaz.
2- YURT DIfiI HASTANE H‹ZMETLER‹
Yurt d›fl›nda gerçekleflen ameliyat ve hastanede
yatarak yap›lmas› gereken tedaviler, poliçede yaz›l›
y›ll›k limit dahilinde %80 teminat yüzdesi ile özel ve
genel flartlara uygun olarak karfl›lan›r. (Yurt d›fl›nda
ücretli olarak çal›flan sigortal›lar için bu teminat
verilmemektedir.)
Yatarak veya ayakta gerçekleflmifl olduklar›na
bak›lmaks›z›n kemoterapi, radyoterapi, koroner
anjiografi, diyaliz ve böbrek tafl› k›rma (ESWL)
giderleri, bu teminat kapsam›nda sigortan›n ikinci
y›l›ndan itibaren karfl›lan›r. (Ancak, kemoterapi,
radyoterapi, diyaliz vb. tedavilerin komplikasyonlar›n›
engelleme amaçl› ilaçlar, poliçede yaz›l› ilaç teminat›
ve yüzdesi dahilinde karfl›lan›r.)
Tek anestezi alt›nda birden fazla ameliyat›n yap›lmas›
ve bunlar›n hepsinin sigorta teminat› kapsam›na
Annenin do¤um için hastaneye yat›fl›ndan, bebe¤in
taburcu olufluna kadar gerçekleflen bebe¤e ait tüm
sa¤l›k giderleri, annenin kalan Aile Planlamas› limiti
ve teminat yüzdesi dahilinde karfl›lan›r. Yeni do¤an
bebekler, hastane ç›k›fl tarihinde doldurulmufl Baflvuru
Formu ve do¤um raporunun Sigortac› taraf›ndan
incelenmesi sonucunda, do¤um tarihi itibari ile
sigortaya kabul edilebilir.
02
BU ÖZEL fiARTLAR KURUMSAL SA⁄LIK S‹GORTASI POL‹ÇES‹N‹N AYRILMAZ B‹R PARÇASIDIR.
B. AYAKTA TEDAV‹ TEM‹NATLARI
GRUBU
1- DOKTOR MUAYENE
T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› taraf›ndan çal›flma ruhsat›
verilmifl hastane ve kliniklerde görevli veya özel
muayenehane açmaya ehliyetli doktorlarca yap›lacak
ayakta tedavi kapsam›ndaki muayenelere ait giderler,
poliçede yaz›l› y›ll›k veya beher muayene limiti,
teminat yüzdesi ile poliçe özel ve genel flartlar›
dahilinde ödenir. (Belgelerde mutlaka doktorun
kaflesinin bulunmas› ve ayr›ca doktorun branfl›n›n
belirli olmas› gerekmektedir.)
Klinik branfl hekimlerinin muayene s›ras›ndaki ultrason
incelemeleri giderleri, bu teminattan limitleri
dahilinde, ultrason ç›kt›s› asl› veya doktor raporu
olmas› kayd›yla karfl›lan›r.
Türk Tabipleri Birli¤i görüflü do¤rultusunda, ilk
muayenedeki tan› ile iliflkili olarak 10. güne kadar
yap›lan muayeneler kontrol muayenesi olup, ücret
talep edilmemesi gerekmektedir. Bu nedenle bu flekilde
faturaland›r›lm›fl kontrol muayene giderleri teminat
kapsam› d›fl›ndad›r.
Difl hekimi muayene faturalar›, lens ve optik
merkezlerinde yap›lan göz muayeneleri giderleri bu
teminat kapsam› d›fl›ndad›r.
Sigortac›n›n anlaflmal› hekim muayenehanesi
uygulamas› bafllatt›¤› illerde anlaflmal› hekimlerce
yap›lacak muayene giderleri %100’lü, anlaflmal›
hekimler haricindeki tüm doktor muayene giderleri,
seçilen teminat limiti ve yüzdesi dahilinde karfl›lan›r.
2- ‹LAÇ
T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› taraf›ndan ruhsatland›r›lm›fl
ilaçlara ait giderler, reçete ile belgelenmek kayd›yla,
reçete ilifli¤inde fatura veya kasa fifli, barkod ve ilaç
küpürü tutar› kadar poliçede yaz›l› y›ll›k veya beher
reçete limiti, teminat yüzdesi ile poliçe özel ve genel
flartlar› dahilinde ödenir.
Ailenin farkl› bireylerine ait ilaç giderleri, aile
bireylerinin poliçe kapsam›na al›nm›fl olmas› ve fatura
ile reçetenin üzerine isim yaz›l› olmas› kofluluyla ayr›
teminat üzerinden de¤erlendirilir. ‹flyeri hekimlerinin
çal›flanlar›n efl ve çocuklar› ad›na yazd›klar› reçete
karfl›l›¤› al›nan ilaç bedelleri karfl›lanamamaktad›r.
Reçetesiz ilaçlar›n bedelleri ödenmez. ‹laç bedeli,
ilaç küpür tutarlar› ve reçetenin birbirlerini tutmas›
halinde ödeme yap›labilir.
Uzun süreli ilaç tedavilerinde doktor raporu getirilmesi
halinde, bir reçete için bir sa¤l›k gideri ödemesi flart›
uygulanmaz. Doktor raporu bir y›l için geçerli olup,
bu sürede reçete fotokopisi ile ödeme yap›l›r. Ayn›
hastal›kla ilgili tek bir muayene için al›nan reçeteler
bölünemez.
Koruyucu afl› giderleri, küpür gönderilmesi kayd› ile
bu teminat kapsam›nda de¤erlendirilir. ‹laç küpürleri
üzerindeki fiyatlar›n orijinal olmas› veya fiyat art›fl›
oldu¤u durumlarda Sa¤l›k Bakanl›¤› bandrolü ile
belirtilmifl olmas› gerekmektedir. Toplu afl› ve tarama
taleplerinde Sigortac›n›n onay ve organizasyonu
gerekmektedir. Hepatit-B, kuduz gibi birden fazla
uygulanan afl›larda, her bir uygulama ayr› teminat
olarak karfl›lan›r.
3- TEfiH‹S YÖNTEMLER‹
Teflhis ve tedavi için t›bben gerekli görülen ve doktorun
sevk pusulas›nda belirtti¤i tahlil, her türlü biopsi
yap›lmas› ifllemi, röntgen, ürografi, ultrasonografi,
EEG, EMG, anjiografi (koroner anjiografi hariç),
tomografi, magnetik rezonans, nükleer t›p ve
sintigrafiler (galyum, talyum vb.), endoskopik giderler
(gastroskopi, sistoskopi, bronkoskopi, mediastinoskopi
vb.), iflitme testi, polisomnografi, probe küretaj,
fraksiyone küretaj ve tedavi amaçl› da olsa dilatasyonlu
küretaj vb. giderler ile bu teflhis yöntemlerinin
uygulanmas›n›n gerektirdi¤i ilaç, anestezi, doktor
ücreti giderleri, ayakta ya da yatarak gerçekleflmifl
olmas›na bak›lmaks›z›n poliçede yaz›l› teflhis
yöntemleri teminat› y›ll›k limiti dahilinde, teminat
yüzdesi ile özel ve genel flartlara uygun olarak
karfl›lan›r.
Poliçede ayr› teminat limitleri ile belirtilmifl olmas›
durumunda tahlil, röntgen, tomografi, anjiografi
(koroner anjiografi hariç), MR (magnetik rezonans),
sintigrafi, endoskopik giderler kendi teminat limitleri
dahilinde de¤erlendirilir.
Tahlil faturalar›na, yap›lan tahlillerin sonucunu
gösteren raporun bir kopyas›, röntgen vb. tetkiklerin
faturalar›na da yap›lan tetkiklerin yaz›l› sonuç raporu
eklenmelidir.
Sevk ka¤›d›nda ve/veya tahlil faturalar›nda birden
fazla materyalde (kan, idrar, gaita vb.) tetkik yap›ld›¤›
belirtilmifl ise, her bir materyal için ayr› teminat
limiti de¤erlendirilir. Sevk ka¤›d›nda belirtilen herbir
görüntüleme ifllemi ve/veya endoskopik ifllem, ilgili
teminatlardan ayr› ayr› de¤erlendirilir.
TELEMED24 hizmet a¤›na dahil olmayan sa¤l›k
kurumlar›nda gerçekleflen giderler, TTB Asgari Ücret
Tarifesi ile s›n›rl›d›r. TELEMED24 hizmet a¤›na
dahil sa¤l›k kurumlar›nda kadrolu olmayan doktor
ücreti, sa¤l›k hizmetinin sunuldu¤u bölgede yürürlükte
olan genel seviyeyi ve her durumda TTB Asgari Ücret
Tarifesi’nin iki kat›n› aflamaz.
Herhangi bir acil sa¤l›k durumu olmaks›z›n,
sigortal›n›n hastanede yatarak yapt›raca¤› tan›
ifllemleri bu teminat kapsam›nda de¤erlendirilir.
Genel sa¤l›k kontrolü ve check-up giderleri teminat
kapsam› d›fl›ndad›r. Doktorun herhangi bir
rahats›zl›¤›n araflt›r›lmas› için istedi¤i tetkik ve tan›
ifllemlerinde bu rahats›zl›kla ilgili olmayan genifl
kapsaml› genel sa¤l›k kontrolleri de kapsam d›fl›ndad›r
(Tarama amaçl› olarak yap›lan Koroner Arter
Kalsiyum Skorlama Testi ve EBT teminat kapsam›
d›fl›ndad›r).
4- F‹Z‹K TEDAV‹
Ayakta ya da yatarak gerçekleflmifl olduklar›na
bak›lmaks›z›n tüm fizik tedavi giderleri, poliçede
03
BU ÖZEL fiARTLAR KURUMSAL SA⁄LIK S‹GORTASI POL‹ÇES‹N‹N AYRILMAZ B‹R PARÇASIDIR.
yaz›l› limit, teminat yüzdesi ile poliçe özel ve genel
flartlar› dahilinde karfl›lan›r.
ve yüzdesi ile özel ve genel flartlara uygun olarak
karfl›lan›r.
TELEMED24 hizmet a¤› d›fl›ndaki sa¤l›k
kurumlar›nda gerçekleflen bu teminat kapsam›ndaki
giderler, TTB Asgari Ücret Tarifesi ile s›n›rl› olarak,
teminat limitleri dahilinde karfl›lan›r. Ameliyat veya
yo¤un bak›m sonras› gereken fizik tedaviler, Yurt ‹çi
Hastane Hizmetleri Teminat›nda tan›mland›¤› flekilde,
Yurt ‹çi Hastane Hizmetleri Teminat›ndan
karfl›lanmaktad›r.
6- YURT DIfiI AYAKTA TEDAV‹ PAKET‹
5- AYAKTA TEDAV‹ PAKET‹
T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› taraf›ndan çal›flma ruhsat›
verilmifl hastane ve kliniklerde görevli veya özel
muayenehane açmaya ehliyetli doktorlarca (Difl hekimi
muayene faturalar›, lens ve optik merkezlerinde
yap›lan göz muayeneleri giderleri bu teminat kapsam›
d›fl›ndad›r) yap›lacak ayakta tedavi kapsam›ndaki
muayenelere ait giderler, ayakta tedavi kapsam›nda
doktor reçetesinde belirtilen ilaç ve koruyucu afl›
giderleri, teflhis ve tedavi için t›bben gerekli görülen
ve doktorun sevk pusulas›nda belirtti¤i tahlil, her
türlü biopsi yap›lmas› ifllemi, röntgen, ürografi,
ultrasonografi, EEG, EMG, anjiografi (koroner
anjiografi hariç), tomografi, magnetik rezonans,
nükleer t›p ve sintigrafiler (galyum, talyum vb.),
endoskopik giderler (gastroskopi, sistoskopi,
bronkoskopi, mediastinoskopi vb.), iflitme testi,
polisomnografi, probe küretaj, fraksiyone küretaj ve
tedavi amaçl› da olsa dilatasyonlu küretaj vb. giderler
ile bu teflhis yöntemlerinin uygulanmas›n›n gerektirdi¤i
ilaç, anestezi, doktor ücreti giderleri Ayakta Tedavi
Paketi y›ll›k limiti dahilinde, teminat yüzdesine göre
karfl›lan›r.
Klinik branfl hekimlerinin muayene s›ras›ndaki ultrason
incelemeleri giderleri, bu teminattan limitleri
dahilinde, ultrason ç›kt›s› asl› veya doktor raporu
olmas› kayd›yla karfl›lan›r.
Sigortac›n›n anlaflmal› hekim muayenehanesi
uygulamas› bafllatt›¤› illerde anlaflmal› hekimlerce
yap›lacak muayene giderleri %100’lü, anlaflmal›
hekimler haricindeki tüm doktor muayene giderleri,
seçilen teminat limiti ve yüzdesi dahilinde karfl›lan›r.
Herhangi bir acil sa¤l›k durumu olmaks›z›n,
sigortal›n›n hastanede yatarak yapt›raca¤› tan›
ifllemleri bu teminat kapsam›nda de¤erlendirilir.
Genel sa¤l›k kontrolü ve check-up giderleri teminat
kapsam› d›fl›ndad›r. Doktorun herhangi bir
rahats›zl›¤›n araflt›r›lmas› için istedi¤i tetkik ve tan›
ifllemlerinde bu rahats›zl›kla ilgili olmayan genifl
kapsaml› genel sa¤l›k kontrolleri de kapsam d›fl›ndad›r.
(Tarama amaçl› olarak yap›lan Koroner Arter
Kalsiyum Skorlama Testi ve EBT teminat kapsam›
d›fl›ndad›r.)
Anlaflmal› sa¤l›k kurumlar›nda (muayene d›fl›ndaki
ifllemler için) kadrolu olmayan doktor ücreti, TTB
Asgari Ücret Tarifesi’nin 2 kat› ile s›n›rl›d›r. Teflhis
giderleri, anlaflmal› sa¤l›k kurumlar› d›fl›nda herhangi
bir sa¤l›k kurumunda gerçekleflmifl ise TTB Asgari
Ücret Tarifesi ile s›n›rl› ve belirlenmifl teminat limiti
Ayakta Tedavi Paketi teminat›nda tan›ml› sa¤l›k
giderleri, bu teminat›n al›nmas› kayd›yla, poliçede
tan›ml› teminat yüzdesi ile poliçe özel ve genel
flartlar›na uygun olarak yurt d›fl›nda da 1.000 USD’ye
kadar bu teminat dahilinde karfl›lan›r.
MADDE 3 TEM‹NAT YÜZDES‹,
TEM‹NAT MUAF‹YET‹, TEM‹NAT
L‹M‹T‹
Teminat kapsam›nda gerçekleflen giderlerin y›ll›k
limiti ya da olay veya hastal›k bafl›na limiti aflmamas›
kayd›yla, varsa muafiyet tutar› düflüldükten sonra
her bir giderin poliçede yazan yüzdesini Sigortac›,
geriye kalan k›sm›n› ise sigortal› karfl›layacakt›r.
Muafiyet tutarlar› ve sigortal› taraf›ndan karfl›lanan
tutarlar, Sigortac› taraf›ndan ödenen tutarlar gibi
y›ll›k limitten düflülerek kalan (yürürlükte olan) limit
belirlenir. Tüm ödeme belgeleri (fatura, makbuz vb.)
toplam harcama tutar› üzerinden düzenlenmelidir.
Faturalar böldürülemez.
MADDE 4 S‹GORTA SÜRES‹
Bu Kurumsal Sa¤l›k Sigortas›, poliçede belirtilen
tarihler aras›nda yürürlükte kalmak üzere
akdedilmifltir. Sigorta teminatlar›, baflvurunun
Sigortac› taraf›ndan kabul edilip, poliçenin
düzenlenmesi ile yürürlü¤e girer.
MADDE 5 S‹GORTAYA KABUL
18 ila 60 (60 yafl›ndan önce sigortaya al›nm›fl kifliler
için 75) yafllar› aras›ndaki bütün personel, sigortal›
flirket taraf›ndan verilecek liste ve dolduracaklar›
Baflvuru Formu’ndaki bilgiler do¤rultusunda ve
Sigortac›n›n Risk Kabul Kriterleri gere¤ince Kurumsal
Sa¤l›k Sigortas› Poliçesi kapsam›na dahil
edilebilecektir. Poliçe kapsam›na al›nmas› istenen
kiflilerden süregelen rahats›zl›¤› olanlar, mevcut
rahats›zl›klar› için muafiyet al›narak ve/veya
teminatlar› k›s›tlanarak poliçe kapsam›na al›nabilir
ya da poliçe kapsam› d›fl›nda b›rak›labilirler. Sigortal›
flirketin talebiyle ve poliçe bafllang›c›nda
kararlaflt›r›ld›¤› flekilde, çal›flanlar›n eflleri ve
18 yafl›ndan küçük çocuklar› da aile kapsam›nda
sigorta teminatlar›ndan yararlanabilir.
Poliçenin yürürlülü¤ü s›ras›nda, sigortal›n›n herhangi
bir zeylname talebinde bulunmas› halinde o s›rada
geçerli olan özel flart ve primler uygulan›r.
Yeni do¤an bebekler, hastane ç›k›fl tarihinde
doldurulmufl Baflvuru Formu ve do¤um raporunun
Sigortac› taraf›ndan incelenmesi sonucunda, do¤um
tarihi itibari ile sigortaya kabul edilebilir, muafiyet
uygulanabilir veya kapsama al›nmayabilir. Talep
edilmesi durumunda sigortal›n›n bakmakla yükümlü
oldu¤u (evlenmemifl ve çal›flmayan) çocuklar› da 24
yafl›na kadar sigorta teminat›na dahil edilebilirler.
04
BU ÖZEL fiARTLAR KURUMSAL SA⁄LIK S‹GORTASI POL‹ÇES‹N‹N AYRILMAZ B‹R PARÇASIDIR.
Sigorta kapsam›na yeni girecekler, sigortal› flirket
taraf›ndan bir liste ve baflvuru formlar›yla birlikte
Sigortac›ya bildirilecektir. Sigortal› flirketten ayr›lan
ya da poliçeden herhangi bir nedenle ç›kan kiflinin
(ve aile bireylerinin), Sigortac› taraf›ndan verilen
TELEMED24 kartlar›, ç›k›fl tarihi itibariyle otomatik
olarak iptal edilir.
Sigortal›, afla¤›daki durumlardan biri gerçekleflti¤i
takdirde poliçe kapsam›ndan efl ve çocuklar› ile
beraber ç›kar›l›r:
⇒ 75 yafl›n doldurulmas›,
⇒ Sigortal›n›n çal›flmakta oldu¤u sigortal› flirketten
herhangi bir nedenle ayr›lmas› (sigortal› flirketin
yaz›l› talebi gereklidir),
⇒ Poliçe kullan›m›nda sigortal›n›n suistimali
bulunmas›,
⇒ Sigortal›n›n beyan yükümlülü¤üne uygun
davranmam›fl olmas›.
MADDE
6
PR‹MLER‹N
ÖDENMEMES‹
VEYA
S‹GORTALININ TALEB‹ SONUCU
‹PTAL
Sigortal› flirket, sigorta primini veya primin taksitle
ödenmesi kararlaflt›r›ld›¤› takdirde peflinat›n›, sigorta
poliçesinin teslim edildi¤i günün bitimine kadar
ödemedi¤i takdirde temerrüde düfler. Ayn› flekilde
sigortal› flirket, kesin vadeleri poliçe üzerinde belirtilen
prim taksitlerinin herhangi birini vade günü bitimine
kadar ödemedi¤i takdirde temerrüde düfler. Prim
ödeme borcunda temerrüde düflülmesi halinde Borçlar
Kanunu hükümleri uygulan›r ve Borçlar Kanunun
107. maddesinin 3. bendi uyar›nca herhangi bir
mehile gerek kalmaks›z›n poliçe iptal edilir ve
teminatlar tekrar yürürlü¤e al›nmaz.
Sigortal› flirketin poliçenin tanzim tarihinden itibaren
ilk 30 gün içerisinde iptal talebinde bulunmas› halinde
ise; rizikonun gerçekleflmedi¤i durumlarda ödenen
primler kesintisiz olarak sigortal› flirkete iade edilir.
‹lk 30 gün içerisinde rizikonun gerçekleflmesi
durumunda ve bu süreyi aflan tüm iptal taleplerinde
poliçe bafllang›ç tarihinden itibaren geçen süreye
ba¤l› olarak Sigortac›n›n hak kazand›¤› prim tutar›
afla¤›daki gibi hesaplan›r.
*
*
*
*
*
1 gün - 31 gün aras›
31 gün - 2 ay aras›
2 - 3 ay aras›
3 - 6 ay aras›
6 - 12 ay aras› ise
primin
primin
primin
primin
primin
%20’si
%30’u
%50'si
%80'i
tamam›
‹ptal nedeniyle sigortal› flirkete iade edilecek tutar,
Sigortac›n›n haketti¤i tutar ve ödenen tazminat
dikkate al›narak afla¤›daki gibi hesaplan›r.
Sigortal›lara ödenen tazminatlar, Sigortac›n›n hak
kazand›¤› prim tutar›n› aflm›yorsa, sigortal› flirketin
ödedi¤i primlerden, hak kazan›lan prim tutar›
düflülerek sigortal› flirkete iade edilir.
Sigortal›lara ödenen tazminatlar, Sigortac›n›n hak
kazand›¤› prim tutar›n› afl›yor, ancak sigortal› flirketin
ödedi¤i primleri aflm›yorsa, primlerden tazminat
tutar› düflülerek sigortal› flirkete iade edilir.
Sigortal›lara ödenen tazminatlar, Sigortac›n›n hak
kazand›¤› prim tutar›n› ve sigortal› flirketin ödedi¤i
primleri afl›yorsa prim iadesi yap›lmaz.
Rizikonun gerçekleflmesiyle, henüz vadesi gelmemifl
prim taksitlerinin, Sigortac›n›n ödemekle yükümlü
oldu¤u tazminat miktar›n› aflmayan k›sm›, muaccel
hale gelir.
MADDE 7 KÖTÜ N‹YET SONUCU
‹PTAL
Sigorta kapsam›nda olmayan kiflilerin teminatlardan
yararlanmas› veya aile kapsam›ndaki sigortal›lar›n,
sa¤l›k gideri belgeleri poliçe kapsam›ndaki di¤er
sigortal›lar ad›na düzenlettirilmesi gibi kötü niyetli
hareketlerin saptanmas› durumunda, Sigortac› teminat
kapsam›nda yapt›¤› sa¤l›k gideri ödemelerini geri
alma, prim iadesi yapmadan sigortal›lar› poliçe
kapsam›ndan ç›kartma hakk›na sahiptir.
MADDE 8 SÖZLEfiMEN‹N
YEN‹LENMES‹
Sigorta süresinin bitiminden önce karfl›l›kl› anlaflma
ile Sigortac›’n›n Risk Kabul Yönetmeli¤i uyar›nca
bu yönetmelikte belirlenen yafl s›n›r›na kadar önceki
poliçenin bitifl tarihinden itibaren geçerli yeni sözleflme
(poliçe) yap›labilir. Yeni poliçenin, önceki poliçenin
bitifl tarihinden sonra düzenlenmesi durumunda,
Sigortac›n›n, yeni poliçe tanzim edilene kadar geçen
sürede oluflan risklerin teminat alt›na al›nmamas› ile
yenileme haklar›n›n geçerlili¤inin kald›r›lmas› haklar›
sakl›d›r. Sözleflmenin yenilenmesinden sonra Sigortac›,
süre ile ilgili istisnalarda sigortal›n›n ilk defa poliçe
kapsam›na al›nd›¤› tarihi dikkate al›r. Yenilemede
poliçe kapsam›na ilk defa al›nmas› istenen ve/veya
risk kabul ifllemi tekrarlanacak kiflilerden Baflvuru
Formu al›n›r. Yap›lacak de¤erlendirme sonucunda
bu kifliler süregelen rahats›zl›klar› için muafiyet
al›narak ve/veya teminatlar› k›s›tlanarak poliçe
kapsam›na al›nabilir ya da kapsam d›fl› b›rak›labilirler.
Sigortac› taraf›ndan sigortal› flirketin onay› ile, sigorta
özel flartlar›nda yap›lan de¤ifliklikler her bir sigortal›
için sözleflmenin bafllang›ç tarihinden itibaren geçerli
olur.
75 yafl›n› dolduran sigortal›lar ve varsa sigortalanm›fl
olan efli ve çocuklar› poliçe yenilendi¤inde kapsam
d›fl›na al›n›rlar. Sigortac›n›n, baz› sigortal›lar›n
süregelen rahats›zl›klar› için muafiyet uygulamas›
durumunda poliçe yenilendi¤i ve taraflarca
hükümsüzlü¤üne karar verilmedi¤i sürece muafiyet
devam edecektir.
MADDE 9 TELEMED24 H‹ZMET
A⁄INDAK‹ SA⁄LIK KURUMLARI
Poliçe ile birlikte tüm sigortal›lara, adlar›na
düzenlenmifl Yap› Kredi Sigorta Kart› verilir.
05
BU ÖZEL fiARTLAR KURUMSAL SA⁄LIK S‹GORTASI POL‹ÇES‹N‹N AYRILMAZ B‹R PARÇASIDIR.
TELEMED24 hizmet a¤›ndaki sa¤l›k kurumlar›ndan
hizmetin al›nabilmesi için sigortal›lar›n Yap› Kredi
Sigorta Kartlar›n› yanlar›nda bulundurmalar›
gerekmektedir. Aksi durumda, sa¤l›k gideri sigortal›
taraf›ndan karfl›land›ktan sonra, faturalar›n ve ek
evraklar›n Sigortac›ya iletilerek de¤erlendirilmesi
söz konusudur. Yap› Kredi Sigorta Kartlar› resimli
kimlik belgesi ile birlikte geçerlidir. Sigortac›n›n
TELEMED24 hizmet a¤›na dahil sa¤l›k kurumlar›nda,
Yap› Kredi Sigorta Kart›n›n kullan›larak onay al›nmas›
suretiyle, sigortal›lar poliçe teminatlar›na ve özel
flartlar›na uygun olarak kat›l›m pay› düflüldükten
sonra, limitleri dahilinde ödeme yapmadan sa¤l›k
hizmeti alabilirler.
Sigortal›n›n TELEMED24 hizmet a¤›ndaki sa¤l›k
kurumlar›nda, yatarak tedavi görece¤i durumlarda
faturan›n do¤rudan ödenebilmesi için, yat›fl öncesi
Sigortac›ya sa¤l›k kurumundan temin edilecek
Bildirim Formu’nun yat›fltan en geç 24 saat sonras›na
kadar iletilerek, Sigortac›dan onay al›nmas›
gerekmektedir. Bu nedenle sigortal› hastaneye yatt›¤›
gün, kurumun Sigortac›ya Bildirim Formu'nu
fakslamas›n› sa¤lamal›d›r. Poliçe teminat limitleri
ve teminat kapsam› d›fl›ndaki giderleri sigortal› kendisi
öder.
TELEMED24 hizmet a¤›na dahil bir sa¤l›k kurumu
ile Sigortac› aras›ndaki sözleflmenin sona ermesi
durumunda, TELEMED24 hizmet a¤›na dahil sa¤l›k
kurumlar›na özel uygulamalar (Yurt ‹çi Hastane
Hizmetleri Teminat› kapsam›nda yurt içinde
gerçekleflen giderlerin limitsiz karfl›lanmas›,
faturalar›n do¤rudan ödenmesi vb. hizmetler) otomatik
olarak son bulacakt›r.
TELEMED24 hizmet a¤›na dahil sa¤l›k kurumlar›n›n
listesi “TELEMED24 Noktalar›” kitap盤›ndan temin
edilebilece¤i gibi, ayr›ca bilgi al›nmak istendi¤inde
internet arac›l›¤› ile www.yksigorta.com.tr adresine
baflvurulabilir.
Sigortal›, onay verilmeyen durumlardaki ve
TELEMED24 hizmet a¤› d›fl›nda gerçekleflen sa¤l›k
giderlerini ise kendisi öder ve afla¤›daki maddede
belirtilen belgelerle birlikte, daha sonra Yap› Kredi
Sigorta Genel Müdürlü¤ü Sa¤l›k Müflteri
Hizmetleri’ne veya Bölge Müdürlükleri'ne baflvurur.
Yap› Kredi Sigorta kartlar›, poliçe iptali nedeniyle
sa¤l›k gideri ödemeleri donduruldu¤unda veya sigortal›
poliçe kapsam›ndan ç›kart›ld›¤›nda geçerli
olmayacakt›r. Poliçe yenilendi¤inde kartlar›n
geçerlili¤i devam edece¤inden, sadece poliçe
kapsam›na yeni dahil olan sigortal›lar için kart
bas›lacakt›r.
MADDE 10 SA⁄LIK G‹DER‹
ÖDEMELER‹
TELEMED24 hizmet a¤›nda Sigortac› taraf›ndan
karfl›lanan giderler d›fl›nda, sigortal›ya sa¤l›k giderini
gösterir resmi belgeler karfl›l›¤›nda ödeme yap›l›r.
Ödemelerde, belgelerin as›llar› gereklidir. Sa¤l›k
gideri ödemeleri, sigortal› flirketin bildirece¤i
sigortal›lara ait banka hesap numaralar›na haftal›k
periyodlarla havale edilir. Sigortal›n›n yaz›l› olarak
banka hesap numaras›n› bildirip ödemenin banka
hesab›na yat›r›lmas›yla Sigortac› tamamen ibra
edilmifl olur.
Sa¤l›k gideri belgeleri Sigortac›ya haftal›k
periyodlarla ulaflt›r›l›r. Sigortal›lar, TELEMED24
hizmet a¤›na dahil sa¤l›k kurumlar› d›fl›nda kalan
kurumlarda yapt›¤› masraflar›, Kurumsal Sa¤l›k
Sigortas› ‹branemesi’ne fatura ve belgeler ilifltirilmifl
flekilde Sigortac›ya veya Sigortac›n›n Bölge
Müdürlükleri'ne gönderebilirler.
Hastal›k Sigortas› Genel fiartlar› Madde 9’un (a)
f›kras› gere¤i teminatlarda anlat›lan limitlerin
yan›s›ra, sa¤l›k hizmetinin sunuldu¤u bölgede
yürürlükte olan ve genel seviyeyi aflmayan olarak
tan›mlanan makul giderler sigorta kapsam›ndaki
teminat limitleri ve flartlar› dahilinde karfl›lan›r.
Teminat kapsam›ndaki ilgili ödemenin yap›labilmesi
için, afla¤›daki belgelerin Sigortac›ya iletilmesi
gerekmektedir. Ayr›ca ‹ngilizce d›fl›ndaki yabanc›
bir dilde düzenlenmifl ödemelerde, gerekli her türlü
belgenin noter tasdikli tercümesi Sigortac›ya
iletilmelidir.
A. Y u r t ‹ ç i H a s t a n e H i z m e t l e r i
Giderlerinde
Anlaflmal› kurumlarda hastaneye yat›fltan önce
Bildirim Formu doldurularak Sigortac›ya iletilecektir.
1. Yat›fl nedenini ve yap›lan tedaviyi gösterir t›bbi
rapor,
2. Dökümlü hastane faturalar›,
3. Cerrahi giriflimlerde ayr›nt›l› ameliyat raporu,
parça al›nm›flsa patoloji sonuç raporu,
4. Sinüzit ameliyatlar›ndan önce paranazal sinüs
tomografisi asl›, deviasyon ameliyatlar›nda
ameliyat öncesi ve sonras› os-nasale grafi as›llar›,
gerekli görüldü¤ü takdirde ikinci doktor görüflü,
5. Epikriz (ç›k›fl özeti) ve yap›lan incelemelerin ve
tedavilerin raporlar›, gerekli ve mevcut oldu¤u
durumlarda laparoskopik / artroskopik /
endoskopik ameliyat kaseti,
6. Gerek görüldü¤ünde; müflahade dosyas›, trafik
kazas› tespit tutana¤›, adli rapor, adli tutanak,
alkol raporu, sigortal› beyan›.
B. Aile Planlamas› Giderlerinde
1. Dökümlü hastane faturas› ve teminat kapsam›ndaki
giderlere ait di¤er faturalar,
2. ‹lgili doktor ve do¤um raporu,
3. Teflhis yöntemleri uyguland›ysa sonucu gösterir
rapor,
4. Zorunlu küretajda jinekolojik USG raporu ve
fotograf ç›kt›s› asl› ve/veya Beta HCG sonuçlar›,
5. Müflahade dosyas› (gerekti¤inde).
C. Doktor Muayene Giderlerinde
1. Doktor ücretini gösterir fatura veya serbest meslek
gider makbuzu (belgelerde mutlaka doktorun
kaflesinin bulunmas› ve ayr›ca doktorun branfl›n›n
belirli olmas› gereklidir), klinik branfl hekimleri
taraf›ndan ultrason kullan›larak yap›lan
muayenelerde ultrason ç›kt›s› asl› veya raporu,
2. Gerekti¤inde t›bbi kay›t.
06
BU ÖZEL fiARTLAR KURUMSAL SA⁄LIK S‹GORTASI POL‹ÇES‹N‹N AYRILMAZ B‹R PARÇASIDIR.
D. ‹laç Giderlerinde
1. ‹lgili doktor reçetesi,
2. ‹lgili ilaç giderlerini gösterir kasa fifli veya fatura,
3. ‹lgili ilaç küpürleri ve barkodlar› (küpürlerin, ilaç
isimleri ve fiyatlar› okunacak flekilde kesilmifl
olmalar› gereklidir),
4. Sürekli kullan›lan ilaçlar için doktor raporu,
5. Gerekli görüldü¤ünde doktor raporu.
E. Teflhis Yöntemleri Giderlerinde
1. Doktorun teflhis veya flüphe etti¤i hastal›¤›n ad›n›
belirterek yazd›¤› sevk pusulas› veya rapor,
2. ‹lgili giderleri gösterir faturalar,
3. ‹nceleme sonuçlar› ve ilgili raporlar,
4. Gerekti¤inde doktor raporu (tetkiklerin ne için
istendi¤ine dair) ve t›bbi kay›t.
F. Fizik Tedavi Giderlerinde
1. Tedaviyi gerektiren görüntüleme sonuçlar› (MR,
tomografi, ultrason vb.),
2. Ayr›nt›l› doktor raporu (fizik tedavinin kaç seans
gerekli oldu¤u, bir seansta yap›lmas› gerekli
tedavinin ayr›nt›l› dökümü).
MADDE 11 ALARM MERKEZ‹
(TELEMED24 HATTI)
Sigortal›lar, acil durumlarda Yap› Kredi Sigorta
Kart›nda belirtilen Alarm Merkezi’ni (TELEMED24
Hatt›n›) telefon ile arayarak hiçbir ücret talep
edilmeden T.C. s›n›rlar› dahilinde sunulan Sigortac›n›n
acil kara ambulans› hizmetinden yararlanabilirler,
ayr›ca 24 saat boyunca t›bbi dan›flma hizmeti
alabilirler. Alarm Merkezi (TELEMED24 Hatt›)
sigortal›lar›n hava ve deniz ambulans› ihtiyaçlar›n›
karfl›lamamaktad›r.
de¤iflikli¤i talep edildi¤inde, bu özel flartlar›n
6. Maddesinde tan›ml› geçen süreye ba¤l› olarak
hesaplanan Sigortac›n›n haketti¤i primler dikkate
al›narak zeylname düzenlenir.
MADDE 14 TEM‹NAT SAHASI
Kurumsal Sa¤l›k Sigortas›, T.C. hudutlar› dahilinde
ikamet edenlerin yurt içinde gerçekleflen teminat
kapsam›ndaki tedavilerini teminat alt›na al›r. Yurt
D›fl› Hastane Hizmetleri ve/veya Yurt D›fl› Ayakta
Tedavi Paketi Teminatlar›n›n seçilmifl olmas›
durumunda, poliçede tan›ml› flartlar çerçevesinde
yurt d›fl›ndaki sa¤l›k giderleri de kapsam dahilindedir.
Yurt D›fl› Hastane Hizmetleri ve Aile Planlamas›
Teminatlar› kapsam›nda yurt d›fl›nda gerçekleflen
giderler, harcaman›n gerçekleflti¤i ülke paras›n›n,
Sigortac› taraf›ndan ödendi¤i tarihteki T.C.M.B.
efektif sat›fl kuru esas al›narak, ilgili ülke paras›n›n
T.C.M.B. karfl›l›¤›n›n olmamas› halinde ABD Dolar›
çapraz kuru üzerinden T.C.M.B. efektif sat›fl kuru
esas al›narak poliçede belirtilen plan kapsam›ndaki
teminatlar, limitler ve özel flartlar dahilinde Türk
Liras› olarak ödenir. Sigortal› giderin gerçekleflti¤i
tarihte söz konusu ülkede bulundu¤unu belgelemek
kayd›yla, sigorta teminatlar›ndan yararlanabilir.
MADDE 15 TEM‹NAT KAPSAMI
DIfiINDAK‹ DURUMLAR
Afla¤›da say›lan haller, tedaviler ve giderler bu poliçede
sigorta teminat›n›n d›fl›nda tutulmufltur ve Sigortac›
bunlardan dolay› yükümlülük alt›na girmez.
1.
MADDE 12 KONTROL YETK‹S‹
Sigortac›, gider bildiriminde bulunulmas› durumunda
veya sözleflmenin yürürlükte oldu¤u süre içinde gerekli
gördü¤ü takdirde, sigortal›y› muayene ettirme hakk›na
sahiptir. Ayr›ca sigorta süresi öncesinde ve sigortal›
olunan sürece sigortal›y› tedavi eden tüm doktor,
sa¤l›k kuruluflu ve üçüncü flah›slardan sigortal›n›n
tedavisi hakk›nda bilgi alma ve her türlü kay›t
kopyalar›n› isteme hakk›na da sahiptir. Sigortac›ya
ve gerekse tedavisi hakk›nda bilgi ve kay›t kopyalar›n›
veren sa¤l›k kurulufllar›na karfl› herhangi bir hak
iddia etmeyece¤ini kabul eder. Sigortac› kendi ad›na,
gerçekleflen giderleri incelemek için ba¤›ms›z
temsilciler atayabilir.
2.
3.
MADDE 13 S‹GORTA PR‹M‹
4.
Primler, sigortal› say›s›, sa¤l›k riski, sa¤l›k enflasyonu
ve Sigortac›n›n yürürlükteki Risk Kabul Yönetmeli¤i
uyar›nca seçilen teminatlar dikkate al›narak
belirlenmektedir.
5.
Sözleflme bafllang›ç tarihinden sonra, aile kapsam›nda
efl ve çocuk eklenmesi, ç›kar›lmas› ya da teminat
6.
Hastal›k Sigortas› Genel fiartlar› Madde 2/a,
b, c, e, f, g, h’de belirtilen haller teminat kapsam›
d›fl›ndad›r. Madde 2/d’de istisna olarak belirtilen
deprem, sel, yanarda¤ patlamas› ve toprak
kaymas› sonucu oluflan tedavi giderleri ise
1.000-TL muafiyetle poliçe teminatlar› dahilinde
ödenecektir.
Resmen ilan edilmifl olan salg›n hastal›klar ve
karantina.
Küretaj, infertilite, sterilite (k›s›rl›k), düflük
araflt›rmas› ve hamileli¤in gerçekleflmesinin
sa¤lanmas› ile ilgili tüm tetkik ve tedavi giderleri
(tüp bebek, follikül takibi, serklaj,
mikroenjeksiyon, tuboplasti v.b)
histerosalpingografi (HSG), spermiogram,
adhezyolizis, iktidars›zl›k, cinsel ifllev
bozukluklar› ile ilgili tüm tetkik ve tedaviler
(penil protez dahil) ve aile planlamas› teminat›
kapsam› d›fl›ndaki tüm aile planlamas› yöntemi
(hap, kondom vb.) giderleri.
AIDS ve AIDS'e ba¤l› hastal›klar›n tedavileri,
zührevi hastal›k tedavileri.
Çocuk bak›m›, her türlü çocuk mamas›, oral
beslenme ürünleri, çocuk bezi, biberon, emzik
vb. çocukla ilgili sarf malzemeleri, her türlü
sünnet giderleri (Phimosis).
Her türlü estetik ve kozmetik amaçl› giriflimler
(kaza sonucu olanlar hariç) ve ayn› seansta
estetik ifllemle birlikte yap›lan di¤er giriflimler,
07
BU ÖZEL fiARTLAR KURUMSAL SA⁄LIK S‹GORTASI POL‹ÇES‹N‹N AYRILMAZ B‹R PARÇASIDIR.
telenjiektazi, cilt hemanjiomlar›na yönelik
tedaviler, jinekomasti, cinsiyet de¤ifltirme ile
ilgili ameliyat ve tedaviler, refraksiyon
kusurlar›na yönelik müdahaleler (miyopi vb.) ile
müdahale öncesi ve sonras›nda kullan›lan
ilaçlar›n giderleri, flafl›l›k, görme tembelli¤i, ses
ve konuflma terapileri, yüzeysel varis tedavisi
(skleroterapi), alerji afl›lar›, ba¤›fl›kl›k sistemini
güçlendirmeyle ilgili rutin d›fl› afl› ve ilaçlar,
akupunktur, ayurveda, hidroterapi, jakuzi,
hipnoz, aromaterapi, estetik amaçl› afl› ve
enjeksiyonlar, deri kurumas›n› ve terlemesini
önleyen ürünler, kapl›ca kürleri, çamur banyolar›,
flifa kürleri, saç dökülmesi ile ilgili tetkik, tedavi
ve ilaç giderleri, obesite ve afl›r› zay›fl›k ile ilgili
tetkik ve tedaviler (ilaç, diyetisyen ve ya¤ kitle
ölçüm testleri dahil), anorexia, sigaray› b›rakma
ile ilgili tetkik ve tedaviler, masaj, diyet, jimnastik
salonlar›, zay›flama merkezleri vb. konularla
ilgili giderler ile estetik ve güzellik merkezleri,
ayak bak›m merkezlerinde yap›lan tüm muayene,
tetkik ve tedavi giderleri, lens ve optik
merkezlerinde yap›lan göz muayeneleri giderleri.
7. Genel ve kiflisel hijyene yönelik malzeme ve
aparatlar, ilaç niteli¤i tafl›mayan kozmetik
ürünler, alkol, kolonya, her türlü sabun-flampuansaç solüsyonu, difl macunu, hidrofil pamuk,
termometre, fleker ölçme stikleri ve kartufllar›,
buz kesesi, s›cak su torbas› v.b., yard›mc› t›bbi
malzemeler, suni tatland›r›c›, gözlük cam› ve
çerçevesi, kontakt lens, lens solüsyonlar›,
nemlendirici amaçl› ürünler ile ilgili giderler.
8. Alkol zehirlenmesi, alkolizm, alkol kullan›m›
sonucu do¤an rahats›zl›klar ve kazalar, eroin,
morfin veya benzeri uyuflturucular›n kullan›lmas›
ve yoksunluk sendromu sonucu oluflabilecek her
türlü giderler.
9. Sigortac›ya sigortalan›rken bildirilmifl olsa bile
poliçe öncesi varolan maluliyet veya hastal›¤›n
gerektirdi¤i ameliyat veya tedavi ile ilgili giderler
ile tüm nüks ve komplikasyonlar›, sigortal›l›k
öncesinde uygulanan ameliyatlar›n tüm
komplikasyonlar› (insizyonel herni, adhezyon,
nüksler vb.) periyodik olarak devaml›l›k gösteren
hastal›klar, motor ve mental geliflim bozuklu¤u,
büyüme ve geliflme gerili¤i ile ilgili tüm giderler,
ileri yafllarda ortaya ç›ksa dahi, tüm konjenital
(do¤ufltan gelen) hastal›klar, do¤umsal
anomaliler, genetik bozukluklar, genetik
hastal›klar ve genetik testler ile ilgili her türlü
giderler.
10. Madde 2A Yurt ‹çi ve Yurt D›fl› Hastane
Hizmetleri Teminat›nda belirtilen durumlar
d›fl›ndaki her türlü protez, protez tamirleri,
ortopedik tabanl›k, atel, boyunluk, dizlik, ask›
vb., her türlü yard›mc› ve haricen kullan›lan
t›bbi malzemeler (tekerlekli iskemle, iflitme
cihaz›, holter cihaz› ve uyku apnesi cihaz› (CPAP
ve uyku odas› dahil) vb.), uyku apnesi d›fl›nda
her türlü nedene ba¤l› horlama ile ilgili tüm
tetkik ve tedaviler, organ naklinde vericinin ve
organ›n ücreti, kan veren kifliye ait tüm giderler.
11. Ruh ve ak›l hastal›klar›, psikoterapi, psikiyatrist
ve psikolog giderler ile dan›flmanl›k hizmetleri,
tüm psikiyatrik ilaçlar ve bu ilaçlar›n kullan›m›na
12.
13.
14.
15.
16.
17.
ba¤l› komplikasyonlar ile tüm psikiyatrik yat›fllar,
zeka testi ve benzeri tetkikler, geriatrik ve
psikososyal bozukluklar (gece iflemeleri vb.) ile
ilgili her türlü tan› ve tedavi giderleri.
Sanatoryum, prevantoryum, huzurevi,
rehabilitasyon merkezleri vb. uzun süreli bak›m
sa¤layan kurulufllardaki hizmet ve tedavi
giderleri, Demans, Alzheimer ve Parkinson
hastal›klar› ile ilgili medikal yat›fllar.
Özel hemflire, sa¤l›k kurulufllar›ndaki telefon
giderleri, suit oda fark›, tedavi için gerekli
olmayan malzeme vb. idari giderler.
Genel sa¤l›k kontrolü (check-up), t›bbi sertifikalar
ve sa¤l›k raporu haz›rlanmas› ile ilgili giderler
(Tarama amaçl› olarak yap›lan Koroner Arter
Kalsiyum Skorlama Testi ve EBT).
Difl tedavi teminat› al›nm›fl olsa bile, difl
implantasyonu ile implantasyon öncesinde ve
sonras›ndaki ilgili giderler, ortodonti ve
ortodontiye ba¤l› tedaviler, k›ymetli madenlerden
yap›lan kaplamalar ile ilgili giderler.
Afla¤›da belirtilen rahats›zl›klarla ilgili cerrahi
veya t›bbi (medikal) tedaviler poliçenin ilk y›l›nda
teminat kapsam›nda de¤ildir:
Her türlü organ nakli (kaza sonucu hariç) ve
bunlar›n komplikasyonlar›, her türlü kist (derideri alt›, böbrek, vajinal vb.), anorektal
hastal›klar (hemoroid, fissür-fistül, pilonidal
sinüs vb.) G‹S kanamalar›, divertiküllere ba¤l›
rahats›zl›klar, sfinkterotomi, her türlü f›t›klar,
omurga ve disk hastal›klar› (disk hernileri, faset
denervasyon, sinir blokaj› vb.), higroma, hallux
valgus, trigger finger, eklem rahats›zl›klar›
(menisküs, ba¤ lezyonlar›, omuz, dirsek, ayak
bile¤i eklemlerindeki ba¤ rahats›zl›klar› gibi
vb.), rahim-yumurtal›k ve tüplerle ilgili
hastal›klar ve ameliyatlar, bartolin kisti,
endometriozis, sistorektosel, diyaliz, böbrek ve
idrar yolu ameliyatlar› ve tafllar› (ESWL),
mesane rahats›zl›klar›, meme rahats›zl›klar› ve
ameliyatlar›, sinüzit ve sinüs cerrahisi, bademcik,
geniz eti, iflitme cerrahisi (timpanoplasti, kula¤a
tüp tak›lmas›, stapedektomi vb.) ve uyku apnesi
cerrahisi, katarakt, glokom, keratoplasti, prostat
(TUR dahil), varis, felç, tiroid ve paratiroid bezi
hastal›klar›, safra kesesi, safra tafllar› ve safra
kanallar› rahats›zl›klar›, karaci¤er hastal›klar›,
kist hidatik, pankreas ve dalak hastal›klar› ile
ilgili cerrahi giriflimler (kaza sonucu hariç),
kalp ve damar hastal›klar› (koroner anjiografi,
by-pass, anjioplasti, aort disseksiyonu,
anevrizmalar dahil), her türlü kronik hastal›k
(hipertansiyon, ülser, inflamatuar barsak
hastal›klar› (ülseratif kolit, crohn), KOAH, ast›m,
fleker, epilepsi, multipl skleroz, parkinson, hepatit
B, sarkoidoz, nefrit ve tüm romatizmal
hastal›klar ve ba¤ dokusu hastal›klar› vb.), tan›
ve tedaviye yönelik invaziv giriflimler (anjio,
ERCP vb.), artroskopik ve laparoskopik
giriflimler, kemoterapi, radyoterapi, tümör ve
kanser tedavisine yönelik di¤er giderler ve aile
planlamas› giderleri.
Yap› Kredi Sigorta’da 01/03/2002 tarihinden
sonra sa¤l›k sigortas› kapsam›na al›nan kiflilerin
deviasyon ve konka ameliyat giderleri
08
BU ÖZEL fiARTLAR KURUMSAL SA⁄LIK S‹GORTASI POL‹ÇES‹N‹N AYRILMAZ B‹R PARÇASIDIR.
karfl›lanmaz. Ancak bu sigortal›lara yenileme
garantisi verilmifl olmas› durumunda,
sigortal›lar›n Yap› Kredi Sigorta’da poliçelerinin
üçüncü yenilemelerini takiben (dördüncü y›l
poliçesinde) sözkonusu deviasyon ve konka
ameliyatlar› Yurt ‹çi Hastane Hizmetleri
Teminat›ndan poliçe özel ve genel flartlar›
dahilinde ödenir.
18. Sigortac›n›n Acil Hizmeti d›fl›nda yap›lan
ambulans ve her türlü hava ambulans› tafl›ma
giderleri.
19. Sigortal›n›n tazminat talebinde bulunurken
yapt›¤› ulafl›m, posta, konaklama ve Sigortac›
taraf›ndan istenilen belgelerin haz›rlanmas› vb.
giderler.
20. Da¤c›l›k ve t›rmanma, kano, gökyüzü kaya¤›,
paraflüt, planör, delta-kanat, balon, motorsiklet
ve otomobil sporu, sivil havac›l›k, binicilik, su
sporlar›, dalg›çl›k ve tüm yar›fllar ile tüm
profesyonel ve lisansl› olarak yap›lan sporlar›n
sonuçlar› ile ilgili tüm giderler.
21. Alternatif t›p yöntemleri, alternatif t›p
merkezlerinde yap›lan muayene ve tüm tedavi
giderleri, bilimselli¤i kan›tlanmam›fl tedaviler,
deneysel tedaviler ve Amerikan FDA (Food and
Drug Administration) Kurumu taraf›ndan
deneysel aflamada oldu¤u kabul edilen tedaviler
ile ilgili tüm giderler.
22. Mesleki bir sebepten do¤an yaralanma ve
hastal›klarla (ifl kazas› ve meslek hastal›¤›) ilgili
olarak yasal yükümlülükler sonucu yap›lmas›
gereken ödemeler ile baflka bir sigorta kurumu
ya da üçüncü flah›slar taraf›ndan yap›labilecek
ödemeler.
23. Sa¤l›k kurumlar›n›n veya doktorlar›n
uygulad›klar› tedavi veya her türlü cerrahi
müdahaledeki hatalar sonucunda do¤acak
giderler.
24. Bir y›ll›k poliçe süresi içerisinde toplam üç aydan
fazla yurt d›fl›nda kal›nmas› durumunda, Yurt
D›fl› Hastane Hizmetleri Teminat› olsa bile yurt
d›fl›nda gerçekleflen giderler.
25. Sigortac›n›n TELEMED24 hizmet a¤›ndaki
sa¤l›k kurumlar›ndan, yat›fltan sonraki 24 saat
içinde Bildirim Formu’nun iletilmedi¤i
durumlardaki ve onbefl günü geçen hastaneye
yat›fllarda onbeflinci günden sonra Sigortac›n›n
tekrar onay›n›n al›nmad›¤› giderler.
26. T . C . S a ¤ l › k B a k a n l › ¤ › t a r a f › n d a n
ruhsatland›r›lmam›fl ilaç giderleri.
27. Yap› Kredi Sigorta’da 01/07/2003 tarihinden
sonra Baflvuru Formu düzenlenerek ilk defa
sa¤l›k sigortas› kapsam›na al›nan kiflilerin
varikosel ve skolyoz ameliyat giderleri.
28. Sigorta y›l› içinde 180 günü geçen hastanede
yat›fl ve bu süre içinde 90 günü geçen yo¤un
bak›mda yat›fl giderleri.
29. Böbrek ve safra kesesi tafllar› analiz giderleri.
vermekle ve rizikonun konusunu teflkil eden, rizikonun
takdirine etkili olacak hususlardan kendisince
bilinenleri de beyan etmekle yükümlüdür. Sigortal›n›n
beyan› gerçe¤e ayk›r› veya eksikse, Türk Ticaret
Kanunu’nun 1290. ve Hastal›k Sigortas› Genel
fiartlar›’n›n 5.Maddesi hükümleri uygulan›r. Hastal›k
Sigortas› Genel fiartlar› Madde 5’e ek olarak,
Sigortac›n›n bu maddedeki haklar› sakl› kalmak
üzere, Sigortac› sigortal›y› kapsama almama, alm›fl
ise kapsamdan ç›karma veya rahats›zl›¤› ile ilgili
muafiyet alma hakk›na sahiptir. Bu durumda riziko
gerçekleflmifl ise sigortal›ya tazminat ödenmez,
Sigortac› bu sigortal›ya ait prime hak kazan›r.
Hastal›k Sigortas› Genel fiartlar› Madde 5’e ek
olarak, Sigortac›n›n bu maddedeki haklar› sakl›
kalmak üzere, sigortal›n›n beyan etmedi¤i hastal›klar,
sigortal›n›n poliçe kapsam›na al›nmas›na engel de¤ilse,
bu rahats›zl›¤› teminat d›fl› tutarak (muafiyet alarak)
sigortal›y› poliçe kapsam›nda tutabilir.
MADDE 17 RÜCU HAKKI
Sigortac› sigortan›n özel ve genel flartlar›na ayk›r›
düflen giderleri, teminat kapsam› d›fl›nda yap›lan
ödemeleri sigortal›ya rücu ederek fer'ileri ile birlikte
tahsil eder.
Sigortac›n›n poliçe özel ve genel flartlar›na göre
ödemifl oldu¤u sa¤l›k giderinin oluflumunda üçüncü
flah›slar›n kusuru bulunmas› halinde, Sigortac›
sigortal›n›n yerine geçer ve ödemifl oldu¤u tazminat
miktar› üzerinden üçüncü flah›slara rücu eder.
MADDE 18 S‹GORTALININ VEFATI
Sigortal›n›n vefat› halinde sigortal›, efli ve çocuklar›
otomatik olarak poliçe kapsam› d›fl› kal›r. Sigortal›
flirketin talebiyle gün esas›na göre sigortal› flirkete
prim iadesi yap›l›r.
MADDE 19 S‹GORTA SÜRES‹N‹N
SONA ERMES‹NDEN SONRAK‹
TEDAV‹LER
Sigorta süresinin sona ermesi ve poliçenin
yenilenmemesi durumunda, sona erme tarihinden
önce Sigortac›ya bildirilen ve kabul gören sa¤l›k
durumlar› için teminat limitleri ve özel flartlara tabi
olmak kayd›yla hastanede yatarak tedavi gören
sigortal› için teminat tedavi sonuna kadar devam
eder. Ancak bu süre hiçbir flekilde poliçenin sona
erme tarihinden itibaren 10 günü geçemez. Poliçe
iptal edildi¤i takdirde ise, tedavisi devam eden
hadiseler poliçe kapsam› d›fl›ndad›r.
MADDE16 BEYAN
YÜKÜMLÜLÜ⁄Ü
Sigortal› Baflvuru Formu ve bunu tamamlay›c›
belgelerde kendisine sorulan sorulara do¤ru cevap
09