zor entübasyonda laryngeal maske:olgu sunumu

ZOR ENTÜBASYONDA LARYNGEAL MASKE: OLGU SUNUMU
Yaratılış Tarihi : 2007-01-22 22:33:15
Yazar : Tanıl Kendirli, Erdal İnce, Aslı Kavaz, Mustafa Argun, Ergin Çiftçi, Zekeriya Alanoğlu, Ülker Doğru.
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi, Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı, ve Anestezi Anabilim Dalı,
Ankara.
GİRİŞ:
Zor trakeal entübasyon çocuk yoğun bakım ünitelerinde nadir rastlanılan bir durumdur. Entübasyon girişimlerinin %12'sinde görülür. Entübasyon girişiminin başarısızlığı çoğu kez laringoskop ışığının yetersiz olmasına, uygun boyda laringoskop
palası kullanılmamasına, yeterince aspirasyon yapılmamasına, uygulayan kişinin tecrübeli olmamasına bağlıdır. Nadiren tüm
koşullar sağlanmasına rağmen hasta entübe edilemez. Bu durum zor entübasyon (havayolu) olarak tanımlanmaktadır. Zor
entübasyon durumlarında laringeal maske (LM) kullanılabilir.
Laringeal maske Brain AIJ tarafından 1989 yılında bulunduktan sonra popülaritesi hızla arttı ve kullanımı özellikle
anestezistler arasında yaygınlaştı. Zor entübasyonda güvenle ve kolaylıkla kullanılabilir. Laringeal maskeyi hem hastayı
stabilize etmek hem de entübasyon sırasında trakeal tübü içerisinden geçirerek entübasyon yapmak amacıyla kullanılabilir.
Bu yazıda kronik akciğer hastalığı olan ve ağır pnömoni ve solunum yetmezliği nedeniyle yoğun bakım ünitesine yatırılan,
laringoskop ile yapılan entübasyon denemelerinde entübe edilemeyen, buna karşın LM ile kolayca entübe edilen 23 aylık kız
hasta sunulmuştur.
OLGU SUNUMU:
Yirmi üç aylık kız hasta, kliniğimizde kronik akciğer hastalığı, ağır pnömoni nedeniyle izlenirken solunum yetmezliği gelişmesi
nedeniyle yoğun bakım ünitemize kabul edildi. Kronik akciğer hastalığı bebeklik döneminde başlamıştı ve yapılan temel
araştırmalar ile belirlenememişti. Hasta yoğun bakıma kabul edildiğinde gelişimi yaşına göre geriydi, ciddi solunum sıkıntısı
vardı, solunum sayısı 72/dk, kalp hızı 142/dk idi. Suprasternal, interkostal subkostal retraksiyonları ve burun kanadı
solunumu vardı. Akciğerde bilateral ralleri vardı.
Laboratuar incelemelerinde hemoglobin 9.2 g/dL, beyaz küre 24300/ L [%88 polimorfonükleer lökosit, %12 lenfosit],
trombosit sayısı 182000/ L, eritrosit sedimentasyon hızı 67 mm/saat, ve C-reaktif protein 0.6 mg/dL idi. Hastanın idrar, kan
biyokimyasal incelemeleri ve ekokardiyografisi normal sınırlarda idi. Akciğer grafisinde bilateral yaygın infiltrasyon vardı. Kan
gazları ise pH 7.35, pCO2 74.9 mmHg, pO2 31.2 mmHg, HCO3 41.7 mmol/L, baz fazlalığı 18, SO2 %51.3 idi.
Bu klinik ve laboratuar bulgularıyla oral entübasyon kararı verildi. Entübasyon için gerekli hazırlıklar yapıldı. Önce 4.5
numara trakeal tüp ile entübe etmeye çalışıldı. Hastayı 45 dakika boyunca yoğun bakımda tecrübeli 2 pediatrist, anestezist
ve çocuk cerrahı entübe etmeye çalıştı. Ancak girişim sırasında hastanın larinksi görülemedi. Bu nedenle entübasyon başarılı
olamadı. Bu sırada midazolam ve vecüronyum yapıldığı için hastanın kendi solunumu durdu. Hasta bu arada kustu.
Entübasyon girişimleri aralıklı olarak balon maskeyle oksijen saütrasyonu yükseltilerek denendi. Ancak hasta 3 kez arrest
oldu, kalp masajı epinefrin yapıldı. Hastanın kalp durması ve bradikardileri kısa sürede düzeldi. Tekrarlayan arrestleri ve
entübasyon zorluğu nedeniyle hastanın hipofarinksine LM (No:1.0) yerleştirildi ve balon maskeyle solunum desteği sağlandı.
Hastanın oksijenizasyonu ve hemodinamisi kısa sürede düzeldi. Hastayı entübe etmek için önce LM'nin içerisinden 3.0
numara trakeal tüp gönderildi (Şekil 1), ve ardından 3.0 numara trakeal tüpün proksimalinden balon maskenin yerleştirildiği
kısım (ajutaj) çıkartılarak, 2.5 numara trakeal tüp yerleştirildi (Şekil 2). Bu şekilde trakeal tüpler hareket etmeden LM
yerinden çıkartıldı. Hastanın entübe olduğu entübasyon doğrulama yöntemleri ile doğrulandı. Hasta ventilatöra bağlandı, 3
gün ventilatörde kaldıktan sonra akciğer bulguları, kan gazları düzelerek ekstübe edildi. İzlemde hastada nörolojik bir sekel
gelişmedi, yoğun bakıma yatışının 5. gününde de enfeksiyon hastalıkları servisine devredildi.
Tartışma:
Laringeal maske özellikle bilinci kapalı hastalarda ve ameliyathanelerde kullanılan güvenli bir havayolu aracıdır. Değişik
çaplarda olup hastalara göre farklı LM tercih edilmelidir. LM'ın kiloya göre önerilen çapları Tablo 1'de verilmiştir. LM bir tüp
ve distal ucunda kaftan oluşmaktadır. Distal uçtaki kaf LM'ın hipofarinkse oturup, özafagus girişini kapatarak mide içeriğinin
aspirasyon olasılığını azaltır, larinks girişine oturarak epiglotun larinks girişini kapatmasına engel olur. Bu şekilde güvenli bir
hava yolu sağlar. LM bilinci açık ve öğürme refleksi olanlarda kullanılamaz. LM hipofarinkse koymadan önce kafının havası
iyice indirilmemelidir. Eğer havası iyice boşaltılırsa LM rahatça ilerletilemez. İlerletildikten sonra hipofarenkste bir dirençle
karşılaşıldığında yeterince ilerletilmiş olur ve LM'nin üzerinde önerilen miktarda hava ile kafı şişirildikten sonra LM'nin ucuna
balon maskeyle yüksek konsantrasyonda oksijen verilir.
Laringeal maske kraniofasial travma ve anomalisi olan hastalarda, ve özellikle erişkinlerde hem hastanede hem de hastane
dışında acil olarak güvenli havayolu sağlar. LM'nin bebek ve çocuklarda da güvenli bir hava yolu sağladığı gösterilmiştir.
Ancak bu işlemin bu konuda eğitimli ve tecrübeli doktor, hemşire, paramedikler tarafından yapılması uygundur. LM'nin
yerinden oynama olasılığının yüksek olması, balon maskeyle oksijenizasyonun trakeal tüp kadar yüksek olmaması, kusma
olasılığı ve hastanın kusması durumunda aspirasyon olasılığının yüksek olması nedeniyle canlandırma sırasında trakeal
entübasyon öncelikle tercih edilir. Bu nedenlerle çocuklarda LM ancak entübasyon girişimlerinin başarısız olması ve özellikle
zor havayolu uygulamaları durumlarında eğitimli kişiler tarafından kullanılmalıdır.
Bizim hastamızda olduğu gibi, LM güvenli hava yolu sağlamak ve entübasyon için kullanılır. Hastanın oksijen satürasyonu
yükseltildikten sonra trakeal tüp LM içerisinden gönderilir. Yenidoğanlarda ve bebeklerde genellikle ikinci bir trakeal tüpe
ihtiyaç olmazken daha büyük çocuklarda ilk konulan trakeal tüpün proksimal ucundaki ajutaj çıkartılarak daha küçük bir
trakeal tüp ile tespit edilir, ilk konulan tüpün etrafından LM kafının havası biraz indirilerek dikkatlice çıkartılır. Biz de
hastamızda klasik olarak laringoskop ile entübe edemedik. LM ile yeterince oksijenizasyon sağladıktan sonra LM içerisinden
trakeal tüp göndererek hastayı kolayca entübe ettik ve hastanın bu sayede hayatı kurtuldu. Yoğun bakımda çalıştığımız
dönemde ilk kez bu şekilde zor havayoluna bağlı hastayı entübe edemediğimiz hasta oldu. Hastadaki zor havayolunun
nedenini gösteremedik ancak larinksin önde ve yukarıda olmasına bağlı olarak larinksi laringoskop ile göremediğimizi
düşündük. Hastamızda olduğu gibi çocuk yoğun bakım ve acil ünitelerinde çalışan doktorların zor havayolu ile
karşılaştıklarında hem güvenli bir hava yolu sağlayabilmek hem de hastaları entübe edebilmek için değişik çaplarda laringeal
maskeleri kendi ünitelerine temin etmelerini gerektiğini düşünüyoruz.
Sonuç olarak, laringeal maske daha çok erişkinlerde ve ameliyathane şartlarında bilinci kapalı hastalarda kullanılmaktadır.
Ayrıca laringeal maske çocuklarda ve zor havayolu durumunda hem yeterli oksijenizasyonun sağlanmasında, hem de
entübasyon amacıyla kullanılması hayat kurtarıcı olur.
KAYNAKLAR
1. Brain AIJ. The laryngeal mask - a new concept in airway management. British J Anaesth 1983; 55:801-805.
2. Shung J, Avidan MS, Ing R, Klein DC, Pott L. Awake intubation of the difficult airway with the intubating laryngeal mask
airway. Anaesth 1998; 53:645-649.
3. Ellis DS, Potluri PK, O'flaherty JE, Baum VC. Difficult airway management in the neonate: a simple method of intubating
through a laryngeal mask airway. Paed Anaesth 1999; 9:460-462.
4. Osses H, Poblete M, Asenjo F. Laryngeal mask for difficult intubation in children. Paed Anaesth 1999; 9:399-401.
5. Patel D, Meakin GH. Pediatric airway management. Curr Anaesth & Crit Care 2000; 11:262-268.
6. Windfuhr JP, Remmert S. Intubation laryngeal mask: atraumatic diagnostic tool in suspension laryngoscopy. Acta OtoLaryngica 2005; 125:100-107.
7. Branthwaite MA. An unexpected complication of the intubating laryngeal mask. Anaesth 1999; 54:166-171.
8. Brain AI, Verghese C, Addey AV, Kapila A, Brimacombe J. The intubating laryngeal mask II. A preliminary clinial report of a
new means of intubating the trachea. British J Anaesth 1997; 79:704-709.
9. McDonalds JS, Grupta B, Cook RI. Proposed methods for predicting difficult intubation: prospective evaluation of 1501
patients. Anaesth 1992; 77:A1125.
10. Kapila A, Addey EV, Verghese C, Brain AI. The intubating lryngeal mask airway: an initial assessment of performence.
British J Anaesth 1997; 79:710-713.
11. Harry RM, Nalon JP. The use of cricoid pressure with the intubating laryngeal mask. Anaesth 1999; 54:656-659.
12. Par MJA, Gregory M, Baskett PJF. The intubating laryngeal mask: use in failed and difficult intubation. Anaesth 1998;
53:343-348.