DVT

Derin Ven Trombozu (DVT)
Dr. Ö.Faruk AYDIN
KEAH Acil Tıp Kliniği
Sunum Planı
1. Acil servis için DVT – VTE ?
2. Anatomi, Patofizyoloji
3. Klinik Prezentasyon ve DVT tipleri
4. Tanı – Laboratuar ve Görüntüleme
5. Tedavi
1 Acil Serviste DVT !
• Acil hekimi için VTE neden önemlidir ?
– Gerçek insidans tam bilinmemekle beraber,
– Acil Servisten, yıllık 600.000 hastaneye yatış (DVT)
– Klinik değişken
sessiz  total iliofemoral venöz obstrüksüyon ve ekstremite kaybı
• Venöz TE acil serviste tanı ve tedavisi
•
VTE nelerdir ?  DVT ve
PTE
• Pulmoner Trombo Emboli
2 Anatomi / Patofizyoloji
• Alt ekstremite venöz anatomisi:
– Yüzeyel venler
– Derin venler
2 Anatomi / Patofizyoloji
• Alt ekstremite venöz anatomisi:
– Yüzeyel venler
• V Saphena Magna
• V Saphena Parva
• Perforan Venler
– Derin venler
• V Femoralis  V Poplitealis
• V Tibialis Anterior
• V Tibialis Posterior
• V Fibularis (Peronealis)
2 Anatomi / Patofizyoloji
Derin Venler
Yüzeyel Venler
Baldır Venleri
2 Anatomi / Patofizyoloji
İngüinal ligament ve popliteal
ven arasında Proximal DVT
popliteal ven distalinde
izole baldır ven trombozu
2 Anatomi / Patofizyoloji
• Tromboz Oluşumu  (Endotel hasarı + Staz + Viskozite artışı)
• Edinsel ve kalıtsal bir çok nedene bağlı olabilir.
• Fibrin + Trombosit + Lökosit ve Eritrosit kümelenir.
• Trombüs oluşur.
3 Klinik Prezentasyon / DVT Tipleri
• İlk bulgular sessiz olabilir.
• Baldırda hafif kramp veya sadece dolgunluk hissi olabilir.
• DVT’ nin akut döneminde bir çok hasta CHARLEY HORSE şeklinde kas
kramplarından bahseder.
• CHARLEY HORSE :
• Kuzey Amerika’ da genellikle bacak ve baldır ağrıları için kullanılan
bir terim
• “DAMAR DAMAR ÜSTÜNE BİNDİ HOCAM”
3 Klinik Prezentasyon / DVT Tipleri
• Sağa kıyasla sol bacakta biraz daha fazla görülür. (Sağ iliac arterin sol iliac
vene bası yapması nedeni ile)
• Acil serviste bilateral DVT  Tüm olguların %10’u
3 Klinik Prezentasyon / DVT Tipleri
• Klasik HOMANS bulgusu DVT için spesifik ve DUYARLI değildir.
•
(Diz ekstansiyondayken ayağın pasif dorsiflexiyonunda baldırda ağrı olması)
3 Klinik Prezentasyon / DVT Tipleri
• Yakın zamanda IV infüzyon tedavi alınması veya kalıcı kateter
mevcudiyeti hastalarda aksiller vende tromboz oluşumuna ve üst
ekstremitede DVT’ ye yol açabilir.
• Kateter olmayan vakalarda DVT sıklıkla dominant ekstremitede
meydana gelir.
• Hastalar genellikle yüzüklerinin parmaklarını sıktığından şikayet eder,
Bu durum DVT nin erken belirtilerindendir.
3 Klinik Prezentasyon / DVT Tipleri
Louvel bulgusu: Öksürürken bacak ağrısı olması
Mayr bulgusu: Baldırın temasa ağrılı cevap vermesi ve sıcak olması
Denecke bulgusu: Plantar fleksiyonunda ağrının artması
Homans belirtisi: Ayak dorsifleksiyonu ile baldırda ağrı olması
Pratt belirtisi: Diz arkası bölgede hassasiyet olması,
Tschmarke belirtisi: Baldırı sıkma ile ağrı olması,
Ducuing belirtisi: Baldır ballotmanında ağrı olması,
Bisgard belirtisi: Ayak tabanına basma ile ağrı olması,
Payr belirtisi: Aşil tendonunu sıkma ile ağrı olması,
Neageli-Natis belirtisi: Öksürme esnasında bacakta ağrı veya yürüme
esnasında baldırda kramp olması,
• Löwenberg belirtisi: Tansiyon aleti ile uylukta sistemik basıncın üzerinde
basınç uygulandığında hasta bacak baldırında ağrı olmasıdır.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
3 Klinik Prezentasyon / DVT Tipleri
1. Yüzeyel Bacak Trombofilebitleri
2. İzole Baldır Ven Trombozu
3. Phlegmasia Cerulea Dolens (Painful Blue Leg)
–
Massif ileofemoral oklüzyon – tüm bacakta şişlik - ağrı
4. Üst Ekstremite Venöz Trombozu
Sunum Planı
1. Acil servis için DVT – VTE ?
2. Anatomi, Patofizyoloji
3. Klinik Prezentasyon ve DVT tipleri
4. Tanı – Laboratuar ve Görüntüleme
5. Tedavi
4 Tanı -
Laboratuar / Görüntüleme
• Tanı için öncelikle PRETEST (PTP)
– (+1) Aktif Kanser (son 6 ay içinde kanser tedavisi)
– (+1) 3 Günden uzun süre yatağa bağımlı olmak veya 12 hafta içinde major cerrahi (genel
veya bölgesel anestezi ile)
–
–
–
–
–
–
–
–
(+1) Bir bacakta diğerine göre >3 cm çap artışı
(+1) Nonvarikoz 10 cm den uzun kollateral yüzeyel venlerin olması
(+1) Bacağın tamamında şişlik
(+1) Derin ven sistemi boyunca lokalize hassasiyet
(+1) Semptomatik olan bacakta gode bırakan ödem
(+1) Parezi, Parestezi veya etkilenen alt eksremitenin alçı ile immobilizasyonu
(+1) Daha önce DVT tanısı
(-2) DVT den daha güçlü bir alternatif tanının olması
4 Tanı -
Laboratuar / Görüntüleme
• PRETEST Sonuç Değerlendirme;
•
•
2/1  Düşük risk, >1  Yüksek risk (*)
-2/0  Düşük risk, 1/2  Orta risk, >2 (3-9) Yüksek risk (*)
• Düşük test skoru olan hastalarda DVT tanısı kantitatif
D-Dimer ölçümünün negatif olması ile dışlanabilir.
4 Tanı -
Laboratuar / Görüntüleme
• DVT ? Ayırıcı Tanı !
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Kas yaralanmaları – Hematom
Selülit
Vaskülit
Lenfödem
Fraktür
Yüzeyel tromboflebit
Kronik venöz yetmezlik
Proximal venöz bası (tümör, gebe uterusu)
Konjestif kalp yetmezliği (genellikle bilateral)
Hipoalbüminemi (genellikle bilateral)
4 Tanı - Laboratuar / Görüntüleme
• D-Dimer
– Yüksekliği bir çok durumda görülebilir.
(Malignite, Gebelik, İleri yaş, Uzun süre yatağa bağımlılık,
Geçirilmiş cerrahi, MI, Strok, Enfeksiyon)
– D-Dimer konsatrasyonu pıhtı büyüklüğü ile koreledir (?)
– Pıhtı olgunlaştıkça seviyesi azalır.
– 75 farklı D-Dimer ölçüm tekniği mevcut. En sık kullanılan 2
yöntem kantitatif ELISA ve İmmunotirbidimetrik ölçüm yöntemi
– Kantitatif ölçümde anlamlı seviye >500ng/mL
– Kalitatif yöntemlerin özgüllüğü ve duyarlılığı daha düşük
4 Tanı -
Laboratuar / Görüntüleme
• DVT değerlendirilmesi Klinik + D-Dimer Ve Doppler-USG nin birlikte
kullanımı ile yapılmalıdır.
• Doppler değerlendirme tecrübeli ve yetkili biri tarafından yapılırsa
tanı %95
• Bir çok radyoloji birimi 3 farklı noktadan değerlendirme
kullanmaktadır. (Common Iliac, Sperficial Femoral ve Popliteal Ven)
• Düşük risk gurubundaki hastalarda 3 nokta değerlendirmesi tanıyı
dışlamak için yeterlidir.
• Negatif kantitatif D-Dimer ve 3 nokta Doppler USG herhangi bir PTP
skoru olan hastanın dışlanması için yeterlidir.
•
BT Anjiografi-Venografi / MR Anjiogarfi-Venografi görüntüleme yapılabilir.
5 Tedavi
• Yüzeyel Bacak Trombofilebitleri:
– Sıcak kademeli kompres tedavisi
– NSAİİ
– 2-5 gün içinde kontrol USG’ de
Pıhtı varsa
 Antikoagulan başlanır (Süre ?)
 10 gün süreyle DMAH
5 Tedavi
• İzole Baldır Ven Trombozu
– Tedavi önerileri tartışmalı !
– Yaklaşık %25’i proksimale yayılır proksimal DVT gibi antikoagulan
tedavi gerekir. (Ancak bu çalışmaların çoğu hospitalize ve postop hastalarda yapıldığı için ayaktan
hastalara göre daha yüksek risk taşımaktadır)
– Başka bir antikoagulan kullanım endikasyonu olmayan ayaktan sağlıklı
hastalar için yakın takip,
– 2-5 gün içinde Doppler-USG tekrarı ve antiagregan tedavi (325mg/gün
enterik kaplı aspirin) uygulanabilir.
5 Tedavi
•
Phlegmasia Cerulea Dolens (Painful Blue Leg)
–
–
Arteryel oklüzyonu taklit edebilir. Ağrılı siyanotik ekstremite
Acil trombektomi gerektirir, erken dönemde KVC konsültasyonu
istenmelidir.
–
KVC doktoruna ulaşılamıyor ve kontrendike durum yoksa trombolitik
tedavi uygulanabilir.
(Trombozun distalinden periferik damar yolu ile infüzyon olarak
1mg/dk dozunda 50 mg ALTEPLASE)
–
–
Arteryel spazm oluşumuna yol açıp  phlegmasia alba dolens
Ağrılı beyaz bacak – süt bacak
5 Tedavi
• Üst Ekstremite DVT
–
–
–
–
–
Üst ekstremite kateterizasyonunun artması ile insidansı giderek
artmaktadır.
Axiller venden kaynaklanan PTE oranı femoral ven ile benzerdir.
Axiller ve subklavian ven dışındaki üst ekstremite DVT’ leri
sağlıklı genç erişkinlerde izlenebilir.
İzole brakial ven trombozu için optimal tedavi tartışmalı.
Sistemik antikoagulasyonun faydasını gösteren yeterli kanıt yok.
Yüzeyel trombofilebit için standart tedavi yöntemleri
kullanılabilir.
Komplikasyonlar !!!
• En korkulan ve ölümcül komplikasyon:
PTE
•
•
•
•
Venöz kapakçıklarda harabiyet  Venöz yetmezlik,
Postflebitik sendrom – Geçmeyen şişlik ve ağrılar,
Cilt değişiklikleri – İyileşmeyen ülserler,
İş ve iş gücü kaybı
Bitti mi ?
Bitmedi …
KEREM devam edecek…