Derin Ven Trombozu, Pulmoner Trombemboli, Cengiz Köksal

DERİN VEN TROMBOZU &
PULMONER EMBOLİ
Dr. Cengiz Köksal
Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Akut Derin Ven trombozu-Etyoloji
Staz (İmmobilizasyon)
STAZ
•
•
•
•
•
•
Erken mobilizasyon
İntermittant pnömotik kompresyon
Bacak elevasyonu
Kompresyon çorabı
Plantar fleksiyon egzersizi (her saat 5 dk)
LMWH
Akut Derin Ven trombozu-Etyoloji
•
•
•
•
•
•
Hiperkoagualobilite
Trombosit sayısında artma
Pıhtılaşma kaskadındaki değişiklikler
Endojen fibrinolitik akt. değişiklikleri
Antitrombin III, Protein C ve S eksikliği
Faktör V Leiden mutasyonu
Lupus antikoagulanı (+)
Akut Derin Ven trombozu-Etyoloji
Ven duvar (endotel) hasarı
• Doğrudan ven hasarı
• Uzak ven hasarı
DVT ve PE için risk grubu
•
•
•
•
•
•
•
•
Daha önce DVT hikayesi olanlar
Alt extremite travmaları (kalça kırığı)
Major pelvik ameliyatlar
Devamlı yatak istirahati ve bacak
immobilizasyonu (eg. İnme)
KKY
Akut MI
Malignensiler
Oral kontraseptif kullanımı
Akut Derin Ven trombozu
• USA’da 1 milyon hasta/yıl DVT
• 50.000-200.000 PE nedenli exitus
Pulmoner emboli
Postflebitik sendrom
Akut Derin Ven trombozu-Tanı
• Klinik muayene: Gergin ve şiş extremite, renk
değişikliği, şişlik düzeyi, sıcaklık, hassasiyet
• Hikaye
Akut Derin Ven trombozu-Tanı
• Doppler USG
• Asendan flebografi
• MR venografi
Akut Derin Ven trombozu-Tanı
•D-dimer
PROFİLAKSİ
• LMWH
• Heparin (unfraksiyone)
• Direkt Faktör Xa (fondaparinux) inhibitörleri
Antikoagulan Kullanımı için
Kontraendikasyonlar
• Aktif peptik ülser
• Intrakraniyal veya viseral yaralanmaları olan
hastalar
• Hemorajik diyatez
• GIS kanaması
• HT (kontrol edilemeyen)
• Gross hematüri veya hemoptizi
Akut Derin Ven trombozu-Tedavi
• Baldır venlerinde tromboz
-PE ve postflebitik sendrom riski düşük
-İlerleme riski %30
-Tekrarlama riski %30
-Antikoagulasyon
Akut Derin Ven trombozu-Tedavi
• Femoropopliteal ven trombozu
-%40 hastada asemptomatik PE
-Profunda femoral ven patentse
postflebitik sendrom riski az
-Trombolitik tedavi???
-Rekürren DVT???
Akut Derin Ven trombozu-Tedavi
• İliofemoral ven trombozu
-Ven trombozlarının en ağır formu
-Tek başına antikoagulan tedavi yeterli değil
-Postflebitik sendrom ve rekürrens riski yüksek
-Tedavi sonrası %50 venöz kladukasyo, %15
venöz ülser
İLİOFEMORAL VEN TROMBOZU-tedavi
• AMAÇ
Pıhtı ilerlemesini ve PE önleme
Antikoagulasyon
Pıhtıyı uzaklaştırmak
Trombolitik
İLİOFEMORAL VEN TROMBOZU-tedavi
• Pıhtının uzaklaştırılması
-Venöz basıncı azaltır
-Post-trombotik morbiditeyi azaltır
-Nüksü azaltır
-Distal ven kapak fonksiyonunu korur
-Hasta yaşam kalitesini artırır
Katater ile Trombolitik Tedavi
Amaç kapakları ve endoteli korumak
Prox. DVT de ilk 72 saat içinde
İliofemoral DVT ve flegmesia serulae dolens
Amaç postflebitik sendrom sıklığı azaltmak ve
arteryel dolaşımı düzeltmek.
• USA Ulusal Venöz Registry:
-Tam lizis oranı %65
-Yaşam kalitesi daha iyi (QoL)
-1 yıl sonra venöz açıklık %95
•
•
•
•
Katater ile Trombolitik TedaviKontraendikasyonlar
• Yakın zamanda kanama (2 ay içinde)
• CVO
• Major cerrahi sonrası ilk 10 günde
Kataterle Trombüs Uzaklaştırma
• Trombolizis
Kataterle Trombüs Uzaklaştırma
• Segmental farmakokinetik teknik
Kataterle Trombüs Uzaklaştırma
• Ultrasonla hızlandırılmış trombolizis tekniği
Venöz Trombektomi
DVT STANDART TEDAVİ
Heparinle başlanır ve uzun süreli coumadin
(veya rivaroxaban, dabigatran) ile tedavi edilir.
• Devamlı heparin tedavisi: 100 Ü/kg bolus ve
1000-1500 Ü/saat. APTT: 1.5-2
• 2 gün ara ile trombosit sayısı (HIT?)
LMWH
•
•
•
•
•
•
UFH ile eşit etkinlikte
Güne 1 veya 2 doz
Kanama riski daha az
Etkinlik için kan testine gerek yok
Komplike olmayan vakalarda evde takip
Çap ölçümü!!!!!!!!!
Warfarin
• 3-6 ay devam edilir. Trombüs yavaş yavaş
rekanalize olur
• INR: 2-3
• Efektif doz: 36-72 saat sonra ulaşılır
• Hamilelerde coumadin yerine LMWH
rivaroxaban, dabigatran
Bacak Elevasyonu
• Akut dönemde
• Kalp seviyesinin üzerinde olmalı
• Küçük ven trombozlarında yatak istirahati
gerekmez
• Hasta taburcu olurken 30-40 mmHg dizaltı
kompresyon çorabı
Heparin Induced Thrombocytopenia
(HIT)
Standart heparinle %3-8
LMWH 10 kat daha az
Doza bağlı değildir
Daha önce heparin kullanmayanlarda 3-10 gün
sonra
• Daha önce heparin kullananlarda
(2-3 ay içinde) hemen
•
•
•
•
Heparin Induced Thrombocytopenia
(HIT)-TANI
• Klinik: Heparin tedavisi altında arteryel ve
venöz trombozlar
• Yaygın tromboz küçük oranda görülür
• Heparin alan hastada trombozla beraber
trombosit sayısında azalma????
• “Antitrombosit antikoru”
Heparin Induced Thrombocytopenia
(HIT)
• Ne yapalım?
-Heparin kesilir
-Erken dönemde ve trombosit sayısı normale
gelmeden coumadin başlama!!!
-Dextran 40 (trombosit inh. için) ve/veya
-Direkt trombin inhibitörleri
Lepirudin, Bivaluridin, Fondaparinux
Üst Extremite DVT
• Daha çok genç erkek populasyonda
• PE insidensi az???
• IV katater, pace maker ve malignite
Üst Extremite DVT
• 52 üst extr. DVT vs. 430 alt extr. DVT*
PE insidensi ÜDVT: %8
ADVT: %17
Mortalite
ÜDVT: %48 (6 ay)
ADVT: 13
*Enrico Ascher et al
PULMONER EMBOLİ-TANI
•
•
•
•
•
Sağ kalp yüklenmesi
Göğüs ağrısı
Nefes darlığı
Yan ağrısı
Hemoptizi
PULMONER EMBOLİ
• Ayırıcı tanı
Myokard infarktüsü
Bronşit
Pnömoni
Plöresi
V/P Sintigrafisi
• False (+)
-Astım
-Amfizem
-Kronik bronşit
-Pnömoni
-Maligniteler
SPİRAL BT
•
•
•
•
Hızlı çekim
Embolinin net yerini gösterir
Sensitivite %90
Spesifite %100
• Gold standart
• Venöz komplikasyon %3-4
PULMONER EMBOLİ
• Tedavi edilmezse mortalite yüksek
• Masif akut PE vakalarında trombolitik tedavi
• Max. Medikal tedaviye cevapsız ve hipotansif
olan massif PE vakalarında kataterle
trombolitik tedavi veya cerrahi
• Tedavi altında rekürrens veya antikoagulan
kontraendike olan PE vakalarında VC filtresi
Teşekkür ederim