Sezai Şahmay - Premature Ove _Yetmezliği

Prof.Dr.Sezai ġAHMAY
İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın hastalıkları ve Doğum ABD
Üreme endokrinolojisi ve infertilite Bilim Dalı Başkanı
Sġ
Yüksek
FSH/LH
POY
40
yaĢından
önce
Amenore
Hipoöstrojenism
Kalu E, Panay N.:Gynecological Endocrinology, 24: 273, 2008
Sġ
Sġ
Terminoloji - Ġnsidens
Prematüre over yetmezliği,Erken Menopoz değildir
Over yetmezliği tüm hastalarda kalıcı değildir.
“prematüre menopoz” ve “prematüre over yetmezliği”
aynı anlamda kullanılması;
1.Medikal olarak hatadır,
2.Hastayı yanıltıcıdır,
3.Hastaların çoğuna psikolojik zarar verir.
Nelson LM et al.:Fertil Steril, 83:1327, 2005
Sġ
Prematüre over yetmezliği,
Erken Menopoz değildir
Folikül tükenmesi anlamını taşımaz;
-Kesin tesbiti mümkün değildir.
-Over biyopsisinde folikül olmayan
olgularda gebelik görülmüştür.
Gerçekte;
-Düzensiz ve aralıklı olarak
-Tanıdan yıllar sonra dahi
Yaklaşık %50 olguda foliküler fonksiyon görülür.
Welt CK .:Clinical endocrinology, 68:499, 2008
Sġ
DoğuĢtan
germ hücrelerinin
azlığı
POY
nedeni
Atrezinin
hızlı olması
Postnatal germ
hücre tahribi
de Moraes R, Jones GS:Fertil Steril 18:440, 1967
Sġ
POY – Etyoloji ve sıklık
Etken
%
İdyopatik
Genetik
İmmünolojik
Kemoterapi,radyasyon,infeksiyon
47
25
17
11
Rebar RW et al. Fertil Steril 53:804, 1990
Sġ
Hodgkin hastalığında tedavi sonrası menses (%)
regüler
menses
irregüler
menses
amenore
Total lenf
irradiasyonu
47
47
6
Kemoterapi
56
29
15
Total lenf irr.
+ Kemoterapi
20
28
52
Tedavi Ģekli
Verp MS:Seminars in Rep. Endoc. 1:101, 1983
Sġ
Overlere radyasyon etkisi
60
150
250-500
500-800
0
40 yaĢ öncesi ?
% 60 (15-40 yaĢ)
% 60-70 (15-40 yaĢ)
% 100
>800 rad
Sġ
Sġ
FMR1 – Frajil X sendromu
• Gen lokasyonu-Xq27.3
• Frajil X Mental Retardasyon protein
• Tek gen multipl klinik spektrum
Yüksek basal FSH regüler menses – POY
• Klinik olarak genetik test mümkündür
• FMR1 saptanan kadınlarda Mental gerilikli
çocuk sahibi olma riski söz konusudur.
• FMR1 saptananlarda POY riski %20 (%3-28)
Nelson LM et al.:Fertil Steril, 83:1327, 2005
Nippita TA, Baber RJ.:CLIMACTERIC, 10:11, 2007
Welt CK .:Clinical endocrinology, 68:499, 2008
Sġ
Sġ
POY – Temel sorunlar
Emosyonel yapı
Östrojen eksikliği
Hipotiroidism %20
Adrenal yetmezlik %4
Androjen yetmezliği
Dry eye sendromu %20
SLE, Myastenia gravis
Fertilite %5-10
Nelson LM et al.:Fertil Steril, 83:1327, 2005
Sġ
PREMATÜRE OVER YETMEZLĠĞĠ
Folikül var mıdır?
gonadotropin reseptör defekti
(Savage sendromu)
dıĢ faktörler
atrezi
artıĢı
AFOLİKÜLER
otoimmun
germ hücrelerinin azalması
FOLİKÜLER
enzim
defekti
gonadotropin defekti
Sinha P,Kuruba N.:Journal of Obstetrics and Gynaecology, January 27: 16 , 2007
Sġ
SŞ
bio-inaktif gonadotropin varlığı
anti-FSH
anti-LH
antikorları
FSH/LH
reseptör
antikorları
Post-reseptör defekt
Sġ
Prematüre over yetmezliği
ile birlikte görülebilen diğer
otoimmün hastalıklar
•
•
•
•
•
•
•
Hashimato
Graves
Addison
Hipoparatirodism
Jüvenil diyabet
Pernisiyöz anemi
Alopesi
• Vitiligo
• Otoimmün
hemolitik anemi
• İTT
• Myastenia gravis
• Mucocutaneus
candidiasis
Sġ
SŞ
Semptom ve Bulgular
• Amenore + Yüksek FSH + Düşük E2
• Primer/Sekonder Amenore (%10-15 Pr. A)
• Primer amenore + Geç püberte = %40 kromozom anom.
• Aile amamnezi = %4
• Hipoöstrojenik bulgular (Vazomotor semp)
• Genelde fizik muayene normaldir.
Sġ
POY - Tanı
- Serum FSH, LH, E2 (3 farklı zamanda)
- Karyotip
- Otoimmün değerlendirme
Tiroid (T4, TSH, Antitiroglobulin ant, antimikrosomal ant.)
Paratiroid (Ca, P)
Anemi (Hemogram)
Adrenal (Sabah kortisol, ACTH stim test)
Diabet (AKŞ)
Genel (ANA, RF, Sedimantasyon)
AOA
- Over biyopsisi ?
Sġ
SŞ
Anti Müllerien Hormon (AMH)
Overin foliküler yapısının tek markörüdür.
Granülosa hücreleri salgılar.
Primer ve küçük antral foliküllerden salgılanır.
FSH ile etkileşimi yok veya çok azdır.
Fanchin R.:MSRM, 2007
Sġ
Primer Over Yetmezliği
Klinik Durum
Menses
FSH
Gebelik
Normal
Normal
Normal
Normal
Okült
Normal
Normal
Azalmış
Biyokimyasal
Normal
Yüksek
Azalmış
İrregüler
Yüksek
Azalmış
Yok
Yüksek
Yok
Belirgin
POF
Welt CK .:Clinical endocrinology, 68:499, 2008
Sġ
POY erken ölüme neden olur mu?
HRT aalmayan POY lu kadınlarda
mortalite oranı artar.
Sġ
Hangi nedenle?
• Nedenlerin başında KVS hastalıkları
gelmektedir.
• Aterosklerozun hızlanması baş etkendir.
• Menopoz yaşının 44 yaş olması halinde, 52
yaşa kıyaslandığında KVS mortalite oranı
%18 daha yüksektir.
Sġ
POY ve bazı sendromlar
• BPES (Blepharophimosis, ptosis, epicanthus
inversus syndrome)
– Otosomal dominant, küçük palpebral
fissürler, ptosis, epikantus inversus ve POY.
• BLM (Bloom syndrome)
-Büyüme yavaşlığı, malinitiye eğilim,
kromozom defekti ve POY.
Welt CK .:Clinical endocrinology, 68:499, 2008
Sġ
Östrojenler
GnRHa
POY
Tedavi
Ġmmünosüpresyon
HMG
HCG
Sġ
POY - Fertilite için tedavi
•
•
•
•
•
•
•
Klomifen sitrat
HMG
E2 + HMG
GnRHa
GnRHa + E2
GnRHa + HMG
OOSİT DONATİON
Sġ
SŞ
Eksojen
ÖSTROJEN
Kullanımı
FSH reseptör
oluĢumu
FSH azaldığından
gonadotropinlere
sensitivite geri döner
rebound
etki
Sġ
Sġ
POY olgularında Gonadotropin tedavisi
öncesinde östrojen kullanımı sonucu
etkiler mi?
• Randomize kontrollu bir çalıĢmada 2 hafta
süreyle EE ile tedavi sonrasında
gonadotropin uyarısı yapılmıĢtır.
• %32 ovülasyon ve %16 gebelik oluĢmuĢtur.
Tartagni et al.:Fertil Steril 87:858, 2007
Sġ
POY tedavisinde bilinmeyenler
• POY li kadınlar eksojen E/P ile tedavi edilmeli mi?
• En uygun doz ve yöntem hangisidir?
• E ve P ne süreyle uygulanmalıdır?
• POY de E ve P kullanımı emniyetli midir?
• POY de eksojen androjen kullanılmalı mıdır?
• Rutin olarak hangi genetik testler uygulanmalıdır?
• Birlikte olabilecek immun hastalıklar hangi sıklıkla
taranmalıdır?
Rebar RW: World Menopause, 2008
Sġ
POY - Fertilite tedavisi
özet
• Primer amenorelerde ilk tedavi
-oosit donation
• 40 yaş üzerinde ilk tedavi
-oosit donation
• İatrojenik POY’de
ovaryal fonksiyon dönebilir
• % 1-5 spontan fertilite olabilir
• Ovülasyon indüksiyonu ?
Sġ
POF - Fertilite
•
•
•
•
•
•
n.70 (2002-2008)
Menstruel irregularite
FSH:69,5 (12-180)
Tanı öncesinde
11 primer infertilite (%15) ort yas=25,4
21 gebelik var (%30) ort yas=31,8
• Tanı sonrasında 2 gebelik (%6)
• FSH= 109 ve 68 tanı-gebelik=1 yıl
Sahmay S ve ark.:FIGO - 2009
Sġ
POY - özet
•
•
•
•
•
•
•
•
40 yaş öncesinde hipergonadotropism+hipoöstrojenism
POY menopoz değildir
Spontan gebelik şansı %1-5 kadardır
AOA (-) olması otoimmüniteyi ekarte etmez
Over biyopsisi gereksizdir
HRT uygulanmalıdır
Otoimmun endokrinopati açısından izlenmelidir
Fertilite açısından en iyi seçenek oosit donation
Sġ
SŞ