Birinci Basamakta Kardiyovasküler Acillere Yaklaşım

KARDİYOVASKÜLER ACİLLER
Dr. Abdullah OKYAY
Kardiyovasküler aciller hekimlerin hem mesleki
pratiklerinde hem de meslek dışı yaşamlarında her an
karşılaşabileceği durumlardır. Aşağıda olgular temelinde
belli başlı kardiyovasküler acil durumlar tartışılmıştır.
1. 12 yaşında çocuk hastam, tansiyonu: 165/100 mmHg,
müdahale etmeli miyim?
Kan Basıncı ile ilgili olarak en son kabul edilen değerler
ve sınıflama göz önüne alındığında; bahsi geçen değer
(doğru ölçüm için gerekli şartların yerine getirildiğinden
emin olunmalı) Evre 2 hipertansiyon olarak
değerlendirilmelidir. Çocuk yaş grubunda özellikle
kardiyovasküler, nefrolojik ve endokrin patolojilerin
detaylı araştırılabileceği bir üst merkeze sevkinin
Dr. Fethi Ahmet ATILGAN
sağlanması gerekmektedir. Ancak müdahale etme gereği,
hastanın kliniği, komorbiditesi ve biyopsikososyal durum
göz önünde bulundurularak belirlenmelidir.
Acil müdahale için kan basıncı değerlerinin
≥180/120 mmHg olması, akut gelişim ve/veya end organ
hasarı işareti olmalıdır. Bu nedenle;
-Kan basıncı değerinin ≥180/120 mmHg olup olmadığı
-Tansiyon arteriyel yüksekliğinin akut mu kronik mi
olduğu
-Hastada end organ hasarı işareti sayılabilecek bir
semptom ve/veya bulgu varlığı (şuur bulanıklığı, ani başlangıçlı ve /veya şiddetli baş ağrısı,
görme kaybı, göğüs ağrısı, sırt ağrısı, dispne, taşikardi, idrar volümünde azalma, karın ağrısı,
kusma, inme, güç kaybı, konuşma bozukluğu, fokal nörolojik defisit, kardiyak üfürüm ve/veya
ek ses varlığı, ral varlığı, kanama, EKG değişikliği, v.s)
dikkatle değerlendirilerek karar verilmelidir
Pediatrik değerler için;
bkz; http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/child_tbl.pdf
Kardiyovasküler Akademi Derneği
e Bülten: Aralık 2014 Sayısı
2. Hastamın nabzını 300/dk ölçtüm, ne yapmalıyım?
Normal şartlarda kardiyak ritim sin-oatriyal nod tarafından belirlenir. Dakikada 60 ila
100 arasında uyarı çıkarır. Değişik sebeplerle uyarı artışı oluşabilir. Ancak kalp için sinoatrial
nod dışında, atrium, atrioventriküler nod ve ventrikül kaynaklı ektopik odaklar da patolojik
olarak uyarı çıkarabilme kabiliyetine sahiptir. 100-150/dk arası değerler sinüs taşikardisi ile
uyumlu olabilecekken, daha yüksek değerler ≥200/dk, süpraventriküler ve ventiküler
taşikardilere işaret eder. Hayatı tehdit edici aritmiler olarak kabul edilirler. Burada öncelikle
ritmin tanınması amacıyla hızlıca EKG görülmelidir (mümkünse eş zamanlı monitörize
edilmelidir). EKG ile ritmin düzenli olup olmadığına ve QRS kompleksinin genişliğine bakılarak
tanı konulabilir. Bilindiği üzere hızdan daha önemli olan ve müdahalemizi belirleyecek olan
ritimdir. Yine müdahalemizi değiştirecek en önemli parametre hastamızın hemodinamik
durumudur. Birinci basamak şartlarında hastanın ritmi tanınmalı ve hemodinamisi
korunmalıdır. Her halde hastanın medikal kardiyoversiyonu gereklidir. Ayrıca her an
elektriksel kardiyoversiyon veya defibrilasyon gerekebileceği unutulmamalıdır. İlk iş olarak
kardiyak monitörizasyon sağlanmalıdır. Bu sebeple hızlıca 112 ile irtibat kurulmalı ve
mümkünse doktorlu ekip istenmelidir.
Ekip beklenirken, hasta güvenlik çemberine alınmış olmalıdır; damar yolu açılmalı,
mayi replasmanı başlanmalı, oksijenasyon sağlanmalı, AED hazır bulundurulmalıdır. CPR için
tüm hazırlıklar yapılmalıdır. Taşiaritminin nedeni düşünülmeli ve etiyoloji mümkün
olduğunca aydınlatılmaya çalışılmalıdır(AMI olabileceği unutulmamalıdır). Kontrendike
değilse hastaya ASA 300mg çiğnetilmesi faydalı olacaktır. Spesifik olarak ele alındığında ve
yeterli olanaklara sahip olunduğunda aşağıdaki şekilde davranılmalıdır;
-Ventriküler Fibrilasyon; daima önce defibrilasyon, müteakiben CPR’a başlanmalıdır,
müteakiben amiodaron 300mg IV bolus, VF devam ettikçe defibrilasyon tekrarlanmalıdır
-Ventiküler Taşikardi; hipotansiyonu ve/veya göğüs ağrısı ve/veya nefes darlığı
ve/veya senkop hikayesi ve/veya genel durum bozukluğu olan hasta instabil kabul edilerek
hızlıca elektriksel kardiyoversiyon denenmeli ve müteakiben amiodaron infüzyonuna
başlanmalıdır (bolus değil). Hasta stabil ise amiodaron infüzyonu ile medikal kardiyoversiyon
yapılmalıdır
-SVT/Yüksek ventrikül hızlı AF varlığında kontrendikasyon yoksa adenozin veya
diltiazem veya metoprolol kullanılabilir. SVT’li ve sinüs taşikardisi olan hastalar vagal
manevralardan fayda görürler (ıkınma, karotis masajı, vs)
3. Senkopla gelen hastam acaba kalp hastası mı?
Senkop; değişik mekanizmalar ile oluşsa da son yolak aynıdır (serebral kortekste, RAS’ta
8-10 saniyelik hipoperfüzyon). Aniden gelişen ve müdahale gerektirmeden hastanın uyandığı
ve önceki/bazal bilinç düzeyine döndüğü kısa süreli bilinç kaybıdır. Nörolojik defisit varlığı ve
mental durum değişikliği durumunda çoğunlukla sebep aydınlatılamaz. Ancak bilinen
sebepler içinde en sık vazovagal senkoplar yer alır. Orostatik, kardiyojenik, nörojenik olabilir.
Senkobun hayatı tehdit edebileceği hatırdan çıkarılmamalıdır. Hayatı en çok tehdit eden grup
kardiyak senkoptur. Senkopla başvuran şu sorular cevaplanmadan taburcu edilmemelidir;
Kardiyovasküler Akademi Derneği
e Bülten: Aralık 2014 Sayısı
-senkop, bilinen bir kalp hastalığının sonucunda mı gelişti?
-senkop, bilinmeyen bir kalp hastalığının ilk prezentasyonu mudur?
Birinci basamakta, hastanın detaylı öyküsü alınarak eşlik eden göğüs ağrısı, nefes
darlığı, çarpıntı varlığı öğrenilmeli, kalbin tüm odakları mutlaka dinlenmeli, periferik nabızlar
ve dolaşım titizlikle değerlendirilmelidir. Kan basıncı ölçümleriyle ortostaz
değerlendirilmelidir. Mutlaka EKG görülmelidir.
-Anormal EKG varlığı,
-bilinen KVS hastalığının varlığı,
-göğüs ağrısı ve/veya nefes darlığı ve/veya çarpıntının eşlik etmesi
-eforla gelişmiş olması senkobun kardiyak olabileceğinin ve hayati tehlike için yüksek dereceli
risk faktörleridir.
4. Hastamda tipik göğüs ağrısı var, EKG çektim, normal çıktı, ya şimdi ne yapacağım?
Tipik göğüs ağrısı olan hastanın EKG’sinin normal olması ekartasyon sağlamaz. Zira
akut koroner sendrom diyebilmek için aşağıdaki 3’ünden en az ikisi olmalıdır;
-Ağrı (tipik) veya eşdeğerleri (dispne gibi)
-EKG değişikliği (özellikle ST değişikliği)
-Biyokimyasal belirteçlerin pozitifliği/elevasyonu
EKG değişikliği olmayan ama diğer kriterleri karşılayan hasta Non-ST MI kabul edilir. Ayrıca
bazen EKG değişimini görebilmek için ardışık çekimler yapılmalıdır, sağ ve posterior
derivasyonlar görülmelidir. Bu nedenle ağrısı tipik olan hasta mutlaka takip ve ileri tetkik
amacıyla tüm stabilizasyon şartları sağlanarak ve damaryolu açık ve oksijenize bir şekilde
sevk edilmek üzere 112 ekibi beklenmelidir. AMI düşünülen hastaya, KE değilse ASA 300mg
verilmelidir. CPR ve (VF için) defibrilasyon için hazır olunmalıdır.
5. Hastam kalp krizi geçiriyor, tansiyonu 190/120 mmHg, tansiyonunu düşürmek için
kaptopril vermeli miyim?
Daha önceki sorulara verilen cevaplar ışığında;
A-190/120 mmHg, akut geliştiğinde, kendi başına hipertansif acil (urgency) kabul edilir
B-akut miyokard enfarktüsü tanısı konmuş olması end organ hasarına işaret eder bu da
hipertansif acil (emergency) kabul edilir ve müdahale edilmelidir.
6. 14 yaşında çocuk hastam göğüs ağrısı çekiyor, tansiyonu 160/100 mmHg, EKG ‘de de
enfarktüsü destekleyen bulguları var, nasıl müdahale etmeliyim? Akut koroner semptomlara
müdahale yaşa göre değişir mi?
Yaşa ve cinsiyete göre AKS’nin etiyolojisi değişebilir, ağrının atipik prezentasyonu
gözlenebilir (özellikle ileri yaş ve bayan hastalarda). Ancak yaş ve cinsiyetin, tedavi üzerinde
bir değişiklik gerektirdiğinde dair kanıt yoktur.
TA değeri ise önceden de bahsi geçtiği üzere müdahaleyi gerektirmez.
Kardiyovasküler Akademi Derneği
e Bülten: Aralık 2014 Sayısı
7. Gebe hastam MI geçiriyor, müdahale protokolüm değişir mi?
Gebelik nedeniyle, AKS tanısı konmuş olan hastanın Birinci Basamak müdahalesinde,
hayati tehlike göz önünde tutulduğunda bir değişikliğe gidilmesi gerekli değildir (yarar-zarar
dengesi). Fibrinolitik tedavi (3. Basamak) için göreceli kontrendikasyon oluşturur.
8. Geçirilmiş By pass ameliyatlı hastamda kanama başladı,
Abondan kanama, söz gelimi hematemezi var, acil servise sevk ettim ya da 112’yi
aradım, bu arada ne yapabilirim? Ne yaparsam bu hayat kurtarıcı olur?
A) Her türlü kanama için;
-Lokalizasyona uygun kanama kontrolü sağlanmalıdır (bası, elevasyon, turnike,
tampon v.s)
-Vital bulgular takip edilmelidir, özellikle kanama miktarıyla ilişkili olarak hipovolemik
şok için uyanık olunmalıdır
-Damaryolu açılmalı ve mayi replasmanı başlanmalıdır
-Hipertansif hasta için regülasyon sağlanmalıdır
-Gastrointestinal kanama varlığında nazogastrik sonda takılmalı, proton pompa
inhibitörü parenteral yapılmalı (pantoprazol 80mg IV) ve özellikle üst gis kanamada havayolu
güvenliğine dikkat edilmelidir (gereğinde entübasyon)
B) Kanaması kendiliğinden değil ama söz gelimi belirgin hematüri ya da rekoraji tarif ediyor,
hastayı sevk edeceğim ama bir kardiyoloğa başvurana kadar serebral kanama da geçirebilir,
riski yüksek, bu arada hastama ne öneririm?
Kardiyovasküler Akademi Derneği
e Bülten: Aralık 2014 Sayısı