docOlgu Sunumu 1
download 
Şikayet Transkript
Olgu Sunumu 1
Hikmet Demir Hikmet Demir 53 Yaşında 2 Çocuk babası Emekli devlet memuru İstanbul’da yaşıyor Hikmet Demir, 53 Yaşında 2 Çocuk babası Emekli devlet memuru İstanbul’da yaşıyor Yakınma: Gözlerde uçuşmalar, hafif görme bulanıklığı /2 ay Özgeçmiş: 32 yaşında apendektomi, Sigara (+) Soy geçmiş: Babası AMI nedeniyle kaybetmiş Göz Doktoru yKatarakt ve Göz TANSİYONU başlangıcı Ben HİPERTANSİYON hastası mıyım? Her Hipertansif Hastada Göz Dibi Değerlendirmeli ! Hipertansif Retinopati Tüm vücuttaki vasküler hasar (özellikle inme) konusunda bilgi vermektedir. Belirgin Ödem Mikroanevrizma Hemoraji İnme Riski AV Çaprazlaşma Fokal 0 2 4 6 8 Uzman Dr. • TA: 130/85 mmHg (iki kez ölçüm) • Kilo:78 kg, Boy:172 cm • Fizik Muayene: Normal Elektrokardiyografi Hastayı evine mi gönderelim? Kan basıncı takibi mi yapalım? Kan tetkiki mi isteyelim? Kan Basıncı Takibi Ambulatuar yöntem Evde hasta tarafından ölçülmesi Kan Basıncı Takibi Evde ölçülen her 10 mmHg’lık sistolik KB artışında KV olay gelişme riski %17.2 iken bu oran her 5 mmHg’lik diyastolik KB için %11.7 olmaktadır. Aynı KB artışlarındaki risk klinik ölümler için geçerli değildir. Bobrie, G. et al. JAMA 2004;291:1342-1349 Rutin testler Açlık Kan Şekeri Serum Total Kolesterol, LDL‐Kolesterol, HDL‐Kolesterol, Trigliserid Serum Potasyum Serum Ürik Asit Serum Kreatinin Tahmini Kreatinin Klirensi Hb ve Htc İdrar Tetkiki EKG Açlık Kan Şekeri: 105 mg/dl T.Kolesterol: 220 mg/dl LDL: 155 mg/dl HDL:32 mg/dl TG: 165 mg/dl Serum Potasyum:4.2 Serum Sodyum: 145 mEq/l Serum Ürik Asit: 5 mg/dl Serum Kreatinin:1.1 mg/dl Tahmini Kreatinin Klirensi: 83,4 ml/dk Hb: 12.5 gr Htc: %34 İdrar Tetkiki: Normal Evde Ölçülen KB Değerleri Sabah Akşam 1. gün: 140/90 mmHg‐130/80 mmHg 2. Gün 160/80 mmHg‐140/90 mmHg 3. Gün 145/90 mmHg‐135‐90 mmHg 4. Gün 160/80 mmHg‐140‐90 mmHg Hikmet Demir 53 Yaşında 2 Çocuk babası Emekli devlet memuru İstanbul’da yaşıyor Doktor ofisinde ya da klinikte ölçüm 24 saatlik ambulatuar ölçüm Evde ölçüm (Hasta tarafından) Sistolik kan basıncı (mm Hg) Diyastolik kan basıncı (mm Hg) 140 90 125‐130 80 130‐135 85 Hangisi Daha Riskli? Maskeli Hipertansiyon Beyaz Gömlek Hipertansiyonu J Am Coll Cardiol, 2005; 46:516-517 Hikmet Demir 53 Yaşında Maskeli Hipertansiyon Tedavi Planı Nasıl Olmalı? A European Society of Cardiology Survey of Secondary Prevention of Coronary Heart Disease EUROASPIRE I, II, III EUROASPIRE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Çek Cumhuriyeti Finlandiya Fransa Almanya Macaristan İtalya Hollanda Slovenya İspanya Toplam sayı 1995 1996 I 331 415 396 392 421 425 387 413 389 3180 1999 2000 2006 2007 II III 410 348 365 402 389 256 357 446 404 410 348 365 402 389 256 357 446 404 2995 2392 EUROASPIRE I II III 20.3 21.2 18.2 17.4 20.1 28.0 25 32.6 38 Homo: Robulus Habilis Erectus Sapiens Obesus Hikmet Demir 53 Yaşında Maskeli Hipertansiyon Yaşam tarzı değişikliği Hikmet Demir 53 Yaşında Yaşam tarzı değişikliği Ne tür egzersiz ? İlla bir egzersiz aleti almanız gerekmiyor! Asansör yerine merdivenler kullanılabilir. Gidilecek yerden bir süre önce araçtan inerek yürümek… Günlük Sigara Sayısı Riski Etkiler mi? Lancet. 2004;364(9438):937-52 Ek Mineral Almanıza Gerek YOK ! Kan basıncı düşürülmesi için KALSİYUM, MAGNEZYUM veya POTASYUM takviyesi önermeyiniz. NICE guideline DRAFT-2011 Hikmet Demir 53 Yaşında Maskeli Hipertansiyon İlaç tedavisi hemen gerekir mi? Gelecek 10 Yıl için Kardiyovasküler Risk Hesaplanması Hikmet Demir 53 Yaşında Yüksek:>%20 Orta:%10‐20 Düşük:<%10 Dr. Mehdi Zoghi www.kardiyokontrol.com Dr. Mehdi Zoghi Dr. Mehdi Zoghi Sayın Hikmet Demir Yüksek Risk Grubundadır 53 . 220 33 155 . http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp?usertype=prof . Hikmet Demir 53 Yaşında Yüksek:>%20 Orta:%10‐20 Düşük:<%10 % 24 Dr. Mehdi Zoghi KV Risk Olduğundan Daha Az Tahmin Edilmektedir 60 % tedavinin optimal düzeyin altında kalmasına yol açabilir Framingham ile hesaplanan risk 50 40 Algılanan risk % 33 % 27 30 20 10 0 % 10 10% Erkek 61 yaş Sigara içen LDL kolesterol Total kolesterol 6.3 mmol/L 244 mg/dL 8.2 mmol/L 317 mg/dL Prim Health Care Res Dev. 2004;5:153-161. Kadın 66 yaş Diyabetli LDL kolesterol Total kolesterol 4.6 mmol/L 178 mg/dL 6.9 mmol/L 267 mg/dL % 14 %5 Kadın 51 yaş Sigara içen LDL kolesterol Total kolesterol 4.1 mmol/L 166 mg/dL 6.5 mmol/L 255 mg/dL Hikmet Demir 53 Yaşında 2 Çocuk babası Emekli devlet memuru İstanbul’da yaşıyor Yüksek Orta ♥Kan Basıncı <130/80 mmHg ♥T.Kolesterol <175 mg/dl (tercihen <155 mg/dl) ♥LDL LDL--K <100 mg/dl (tercihen <80mg/dl) ♥AKŞ <110 mg/dl ♥HbA1c <%6.5 Düşük Kardiyovasküler Korunma ↓ Kardiyovasküler Ölüm ↓ Akut Miyokard İnfarktüs ↓ Kalp Yetersizliği ↓ Strok (inme) Birincil Korunmada Kardiyovasküler Risk Yaklaşımları Yüksek risk yaklaşımı Tüm toplum yaklaşımı Birincil Korumada Yüksek Risk Yaklaşımı KV risk cetveli ile yüksek risk altında olanların belirlenmesi ve arkasından yüksek riskli hastaların yönetimi ) Orta yaş grubu ve sigara içen ) Obez hasta, özellikle abdominal ) 1 veya daha fazla risk faktörü ) Ailede erken kardiyovasküler hastalık ) Kardiyovasküler hastalık lehine semptomlar Birincil Korumada Tüm Toplum Yaklaşımı Risk faktörlerinin dağılımını, seçilmiş gruplarda değil toplumun tümünde değiştirmeyi amaçlayan bir yaklaşım Kardiyovasküler hastalıkların insidansını bütün toplumda düşürmek & Trans‐yağ asitlerin yasaklanması (Danimarka) & Diyetteki tuzun yarıya indirilmesi (Finlandiya) & Sigarasız alanlar (İngiltere, İzlanda, İtalya, Türkiye) Tüm Toplum Yaklaşımı Tüm topluma yönelik • Radikaldir • Elde edilen yarar fazladır • Maliyet‐etkin (politika) Kısıtlılıklar • Kitlesel değişim zordur • Politika dışındaki girişimleri uygulamak zordur • Bireysel yararı azdır • Sağlık personelinin motivasyonu azdır • Girişimler toplumun normlarına aykırı gelebilir Yüksek Risk Yaklaşımı Yüksek Risklilere yönelik • Birey düzeyinde yararı yüksek • Anlatması kolay ve motivasyon yüksektir • Kişinin işbirliği gereklidir Kısıtlılıklar • Hastalığın toplam yüküne etkisi azdır • Sıklıkla kötüye kullanılır • Maliyeti yüksek (taramalar) • Palyatiftir, asıl sorunu çözmez • Toplum düzeyinde girişimlerden uzaklaştırır Kardiyovasküler Risk Faktörleri • • • • • • • • • Yaş Cinsiyet Aile öyküsü Tütün‐alkol Hipertansiyon Diyabet Hiperlipidemi Obezite Hareketsiz yaşam Aile öyküsü Kardiyovasküler Risk Faktörleri INTERHEART Lancet. 2004;364(9438):937-52 Kardiyovasküler korunma: ? Aspirin ? β‐blokerler ? RAAS Blokeri ? Kalsiyum kanal blokeri ? Diüretikler ? Statin ? Omega 3 yağ asitleri Kardiyovasküler korunma: 9Aspirin ? β‐blokerler ? RAAS Blokerleri ? Kalsiyum kanal blokerleri ? Diüretikler ? Statin ? Omega 3 yağ asitleri ACTION A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITS ACTION: Hastaların Özellikleri Nifedipin Plasebo (n=3 825) (n=3 840) Ortalama yaş 63.5± 9.3 63.4 ±9.3 Hipertansiyon %52 %52 Diyabet %15 %14 Hiperlipidemi %62 %63 Periferik arter hastalığı %13 %13 İnfarktüs hikayesi %52 %50 Anjiyografik olarak KAH (MI yok) %32 %33 p<0.0001 140 Sistolik KB (mm Hg) Nifedipin Plasebo 135 130 125 80 Diyastolik KB (mm Hg) 74 yıl 0 1 2 3 4 5 6 Nifedipin Plasebo Olaysız yaşam % Tüm nedenler bağlı ölüm (p=0.4) 1.0 0.8 Birincil sonlanım noktası (Ölüm, MI, KY, İnme) p=0.5 0.6 (Ölüm, MI) p=0.9 Etkin Kardiyovasküler Korunma Sağlanılamıyor 0.4 0.2 yıl 0.0 0 2 4 6 Kardiyovasküler korunma: Vazok onstri onstriks ksiiyon Ang II SSS aktivasyonu ↑Aldosteron ↑Vasopressin ↑Endotelin Lancet. 2000;355:6372000;355:637 -45 Adv Intern Med. 2000;45:419 2000;45:419--29 ↑PAI PAI--1/ tromboz trombo z Trombosit kümeleşmesi Superoxide üretimi Miyozit büyümesi Damar düz kas büyümesi ↑K ollagen Kardiyovasküler korunma: Hipertansiyon, Oksidatif Stress ve Anjiotensin II Endotel Disfonksiyonun Kaynağıdır. Miy okardiyal is kemi V entriküler remodeling V entriküler dilatasyon A t eroskleroz S on dönem K V hastalık Ris k f aktörleri Ölüm Hipertansiyon Oksidatif stres Anjiotensin II Am Heart J 1991;121:1244–63 K alp yetersizliği RAAS Blokajında DOZ Anti--hipertansif & KV korunma Anti Miy okardiyal is kemi V entriküler remodeling V entriküler dilatasyon A t eroskleroz S on dönem K V hastalık Ris k f aktörleri Ölüm Hipertansiyon Oksidatif stres Anjiotensin II Am Heart J 1991;121:1244–63 K alp y et ersizliği 14 12 %‐20 Plasebo 10 Perindopril 10 mg 8 6 RRA: 20% 4 p = 0.0003 2 0 0 1 2 3 4 % KV ölüm, MI, Kardiyak arrest 5 Yıl Prevention of Heart Failure in Patients in the Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Sistolik 3.3 mmHg Diyastolik 1.4 mmHg Ramipril 10 mg 0 -5 -10 -15 -20 -16 -20 -25 -26 -32 -30 -35 Tüm nedenler N Engl J Med 2000;342:145‐153 Mİ İnm e KV ölüm Val-HeFT: Valsartan tüm populasyonda anlamlı olarak m ortalit Valortalite e ve m orbidit orbidite* e* bileşik sonlanım noktasını düşürmektedir. Val-HeFT çalışmasında hastaların %84’ü günde Valsartan 320 mg doz değerine ulaşmıştır Olaysız yaşam süresi olasılığı (%) 100 95 90 85 80 %13.2 75 ri sk a za lması † 70 Plasebo (n=2,499) 65 0 Valsartan (n=2,511) 0 3 6 9 12 15 18 21 randomizasyon sonrası süre (ay) *T üm nedenlere bağlı ölüm, resüsitasyon yapılmış kardiak arrest, kötüleşen KY için hastaneye y atış veya intravenöz inotroplar veya vasodilatörlerle tedavi Val-HeFT: Valsartan in Heart Failure Trial †p=0.009 Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667–75 24 27 RAAS Blokajında DOZ Anti--hipertansif < KV korunma Anti Miy okardiyal is kemi V entriküler remodeling V entriküler dilatasyon A t eroskleroz S on dönem K V hastalık Ris k f aktörleri Ölüm Hipertansiyon Oksidatif stres Anjiotensin II Am Heart J 1991;121:1244–63 K alp y et ersizliği RAAS Blokajında DOZ Anti--hipertansif < KV korunma Anti Doza bağlı Aşırı Kan Basıncı Düşmesi Doza bağlı KB düşüşü 9 randomize kontrollü çalışmasının meta‐analizi: 4278 hasta valsartan Çalışma başlangıcından sonuna ortalama değişim* (mmHg) 0 Placebo (n=1,157) 80 mg (n=782) 160 mg (n=907) 320 mg (n=646) –2 –4 –6 –5.9 –6.0 –8 –9.0 –10 –12 SBP DBP –11.1 –11.2 –11.5 –14 –14.3 –16 *Tedavi süreleri 4‐8 hafta Wei r et a l . J Cl i n Hypertens 2007;9:103–12 –14.9 RAAS Blokajında DOZ Anti--hipertansif < KV korunma Anti Potasyum ve Kreatinin düzeyleri Valsartan 320 mg ile potasyum ve kreatinin düzeylerinde anlamlı artış olmamıştır Valsartan 320 mg Hasta Oranı (%) Potasyum (mMol) >%20 artış %2.3 Kreatinin (g/L) >%50 artış %0.6 Hikmet Demir 53 Yaşında Rp 9Aspirin 9RAAS Blokeri 9Statin 9Omega 3 yağ asitleri Hikmet Demir 53 Yaşında Açlık kan şekeri: 105 mg/dl T.Kolesterol: 220 mg/dl LDL: 155 mg/dl HDL:32 mg/dl TG: 165 mg/dl VKİ: 26.4 kg/m2 Bel çevresi: 103 cm Düzenli egzersiz yapmıyor. Hikmet Demir 53 Yaşında Yeni diyabet gelişimi ve ARB’ler ARB 0.57 (0.46-0.72) p<0.0001 ACE inhibitörü 0.67 (0.56-0.80) p<0.0001 KKB 0.75 (0.62-0.90) p=0.002 Plasebo 0.77 (0.63-0.94) p=0.009 ß bloker 0.90 (0.75-1.09) p=0.30 Diüretik Referans Odds Ratio (diyabet gelişimi için) 143,153 hastayı içeren 22 klinik çalışmanın meta-analizi Jikei Heart; Valsartan kullanan grupta yeni DM oluşum riski %28 daha azdır. %28’LİK RİSK AZALMASI 0,72 (0,52-0,98) Valsartan lehine 0.5 kewaki ACC 2009 e-Abstract: 1030-72 Non ARB lehine 1 Risk azalması (% 95 güven aralığı) 2 Birincil Kardiyovasküler Korunma Rp 9Aspirin 9RAAS Blokeri 9Statin 9Omega 3 yağ asitleri 3 ay sonra Kilo: 75 kg, KB: 125/80 mmHg (ev ölçümleri), Klinikte: 130/80 mmHg Açlık kan şekeri: 98 mg/dl T.Kolesterol: 180 mg/dl, LDL: 119 mg/dl, HDL:33 mg/dl TG: 140 mg/dl İleri Tetkik Gerekir Mi? Ekokardiyografi Efor testi Hs CRP Lipoprotein (a) Homocystein Hikmet Demir Mikroalbuminürideki azalma Valsartan dozu arttıkça artmaktadır. Mikroalbuminüride değişim % 0 160 mg 320 mg -25 -51 -60 Hollenberg NK et al. J Hypertens. 2007 ;25:1921-1926 A meta‐analysis of the effects of treatment on left ventricular mass in essential hypertension 18 çalışma, 146 aktif ilaç kolu (n = 3767 hasta) ve 17 plasebo kolu (n = 346 hasta) ARB KKB -2% ACE--i ACE Diüretik β-bloker 0% -4% -6% -8% -10% -12% -14% Am J Med. 2003;115(1):41-6 Kan basıncında 2mmHg’lik azalma kardiyovasküler olay riskini %7-10 azaltmaktadır 61 prospektif, gözlem çalışmasının meta‐analizi 1 milyon erişkin Ortalama SKB’de 2 mmHg azalma Lewington ve ark. Lancet 2002;360:1903–13 İskemik kalp hastalığı mortalitesi riskinde %7 azalma İnme mortalitesi riskinde % 10 azalma
