Laboratuvar Sonuçlarının ç Raporlanması

Transkript

Laboratuvar Sonuçlarının ç
Raporlanması
Dr. Yahya Laleli
Dr
Yahya Laleli &
Dr. Murat Öktem
Düzen Laboratuvarlar Grubu
Tarih : 30 Ekim 2009, Cuma
Saat : 14.30‐15.00
Yer : Askeri Müze ve Kültür Sitesi
Sunu Kapsamı
Sunu Kapsamı
•
•
•
•
Laboratuvar raporu neyin ürünüdür, Ne verir? Nasıl sunulmalıdır.
TC Sağlık Bakanlığı
TC Sağlık Bakanlığı….
ISO/IEC* 17125 ve ISO/IEC 15168 kapsamında rapor kapsamı,
• Kapsama neler katabiliriz,
Kapsama neler katabiliriz
• ISO 15189 kapsamında yazılmış raporunda hatayı azaltmak için risk yönetimi ve sürekli ıslahı yönünde ISO/TSE 22367:2008(E) y
/
( )
* ISO: International Organization for Standardization
IEC : International Electrotechnical Commission
Kayda ve Kanıta Dayalı Uygulama
Kayda ve Kanıta Dayalı Uygulama
Fikre, kanaate, tahmine bağlı sağlık hizmetinden, d lil k
delile kanıta dayalı sağlık d l ğl k
hizmetine yolculuğun
hizmetine yolculuğun 60 yılındayız
60. yılındayız.
Laboratuvar Raporu
Laboratuvar Raporu
• Hastanın fizyolojik durumuyla ilgili olarak başta y
j
kan kimyası ve hematolojisi olmak üzere vücut sıvılarına yönelik sorulmuş, nicelik veya nitelik olarak ölçülebilen çoklu parametrelere belirli
olarak ölçülebilen çoklu parametrelere belirli bir analitik güven hududu içinde cevap veren ve bu bilgilere dayanarak hekimin veya ilgilinin
bu bilgilere dayanarak hekimin veya ilgilinin, değerlendirme ve karsilastirma yapmasına imkan sağlayan ekonomik veri tabanıdır.(yl)
Alınan sonuç ile aksiyon
arasındaki uyumsuzluk
Doğru test mi istendi ?
Aksiyon
Test istemi
Rapor yorumlama
Numune alımı
Raporlama
T
Tanımlama
l
Analiz
Transportasyon
Hazırlama
Herhangi bir laboratuvar testinin yapılmasındaki 9 basamak
Lundberg, 1981
Tıbbi Laboratuvarda Akım Şeması
Tıbbi Laboratuvarda Akım Şeması
Örnek
Toplama... Æ Ulaşım … ÆHazırlama … ÆVeri nakli
Reaktif
R k if
Elde
Elde … Æ tedarici
Alet
Kurulum
Æ süreklilik … Æ deney set … Æ Kalibrasyon … Æ İnceleme … Æ Sonuç
Kalibratör
Temin et Æ tedarikci… Æ Hazırlama ……Æ
Kontrol
Teminet
Æ Mağaza … Æ Hazırlama … Æ veri nakli Æ
Rapor Oluşturma
Sonuçun alınması… Æyazım sekli… Æ Rapor yaratılması, Æİletim*
Æ
Æ Hazırlama …
Hazırlama Æ
THE LANCET, MAY 1, 1976
CLINICAL CHEMISTRY REPORTING
Problems and Proposals
ALAN M.BOLD
Department of Clinical Chemistry,
Queen Elizabeth Hospital, Birmingham B15 2TH
Summary
The completed report is the most obvious interface between the laboratory
and the clinician. An unattractive, or confusing report may fail to do justice to
an excellent
ll
analytical
l i l service.
i
U f
Unfortunately,
l relatively
l i l little
li l effort
ff
h been
has
b
expended on achieving the best possible report, and individual enthusiasm
and initiative has led to widely diverse practices in reporting. There is an
urgent need for standardization of report formats and it is suggested that all
reports should include guidance on abnormality, be in cumulative format, and
contain a realistic statement of analytical
y
reliability.
y
ALAN M.BOLD
Summary
and the clinician. An unattractive, or confusing report may fail to do
justice to an excellent analytical service. Unfortunately, relatively little
effort has been expended on achieving the best possible report, and individual
enthusiasm and initiative has led to widelyy diverse p
practices in reporting.
p
g
There is an urgent need for standardization of report formats and it is
suggested that all reports should include guidance on abnormality, be in
cumulative format,
format and contain a realistic statement of analytical reliability.
reliability
ALAN M.BOLD
Summary
an excellent analytical service. Unfortunately, relatively little
l l effort
ff has
h been
b
expended on achieving the best possible report, and individual
enthusiasm and initiative has led to widelyy diverse p
practices in
reporting. There is an urgent need for standardization of report formats and
it is suggested that all reports should include guidance on abnormality, be in
cumulative format,
format and contain a realistic statement of analytical reliability.
reliability
ALAN M.BOLD
Summary
an excellent analytical service. Unfortunately, relatively little effort has been
expended on achieving the best possible report, and individual enthusiasm
and initiative has led to widely diverse practices in reporting. There is an
urgent need for standardization of report formats and it is suggested
that all reports should include guidance on abnormality, be in
cumulative format, and contain a realistic statement of analytical
reliability.
l bl
GENERAL REQUIREMENTS
There is no universal agreement on minimum requirements of a
clinical chemistry report. I suggest* that no laboratory, or
clinician should be satisfied with less than the following items:
clinician,
1. Patient‐identification data, sex, age/date of birth.
2. Colour coded, green.
3. Date, time specimen taken (preferably 24 h clock)
4. Nature of specimen.
p
5. Analytical result, units.
6. Size suitable for incorporating in medical records.
7. Indication of “abnormality”
* ALAN M.BOLD
At least some of the following additional features are
desirable*:
8.Cumulative confidence limits.
9.Analytical confidence limits.
10.Relevant conditions (e.g. fasting).
11 Warning of any drug interference.
11.Warning
interference
12.Space for interpretative comment.
13.Attractive
i uncluttered
l
d appearance.
* ALAN M.BOLD
Ülkemizde rapor kalıpları kapsamı (en az)
Ülkemizde rapor kalıpları kapsamı (en az)
• Hizmet üreten yerin yetkilendirmeye ünvanı.
• Test yapılan şahsın kimlik bilgileri,
• Her örnekleme döneminde “TEK” kayıt # ama örnek cinsine göre (serum, plazma, idrar, vs.) alt ayrım, (veya her örnek ayrı kayıt #)
• Yapılması istenen testlerin adları ve kullanılıyorsa kodları,
Y l
i
l i dl
k ll l
k dl
• Örnekleme anında şahsın durumu (rutin uygulama dışı durumlar için: Tok menstrüel siklustaki yeri SAT dinamik testler vs )
için: Tok, menstrüel siklustaki yeri, SAT, dinamik testler.. vs.) • Örnekleme tarihi, saat olarak,
• Değerlendirmeye yönelik referans aralığı
D ğ l di
ö lik f
lğ
• Neticeyi onaylayan uzmanın kimliği, diploma No. ve imzası.
Bugün Rapor Formatında Ne Olmalı?
Bugün Rapor Formatında Ne Olmalı?
• Örnekteki barkod No. raporda da kullanılmalı
• Sonuç değerlendirmede: • Şahsın eski değeri(leri), • Laboratuvarın teyit ettiği kendi referans aralığı,
Laboratuvarın teyit ettiği kendi referans aralığı
• Sonucun öncekinden, farklı (biyolojik değişim + T.Hata) olması halinde uyarı,
• Uygulandıysa farklı metodolojiler farklı test koduyla belirtilmeli,
• Kritik (Panik) değerler belirlenmeli (alıcısına ulaşmalı),
Kritik (Panik) değerler belirlenmeli (alıcısına ulaşmalı)
• Ön rapordan sonra asıl raporun ulaştırılması varsa değişikliğin açıklanması,
• Varsa akreditasyon belgeleri ve kapsamına atıf yapılmalı,
• SSağlık Bakanlığı Performans Yönetmenliği Kalite Hizmet ğl k k l ğ
f
ö
liği li
i
Standartları kavramına göre:
Sağlık Bakanlığı Performans Yönetmenliği Kalite Hi
Hizmet Standartları
t St d tl
Çerçevesinde RAPORDA Beklenenler*
Her örneklemede ayrı barkod kullanarak hasta‐netice uyumsuzluğunun önlenmesi,
Laboratuvar “Panik” değerlerini tanımlamalıdır, p
g
ğ
ğ
ç
Örneklerin preanalitik dönemde güvenilirliğinin sağlanması için bekleme süresinin (raporda örnek kabul ve onaylama zamanlarının saat ve gün olarak ver alması) takibi ve korunma şartları,
D kt h t
Doktor hastanın laboratuvar sonuçlarını poliklinikten görebilmelidir,
l b t
l
likli ikt
ö bil lidi
Hastaların yazılı olarak laboratuvar sonuçlarına ulaşabilmelerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır
düzenlemeler yapılmalıdır.
* TC Sağ.Bak. Tedavi Hizmetleri Gen.Md. Performans Yönetimi Kalite Gelişimi Daire Başkanlığı, 2009
ğ
ş
ş
ğ,
ISO standartlarına göre RAPOR FORMATI ve KAPSAMI
ISO/IEC 17025 ve ISO/IEC 15189
ISO/IEC 17025 ve ISO/IEC 15189
www.iso.org
g
ISO 17025:2005
Kapsamında Sonuç Raporlanması 1
Kapsamında Sonuç Raporlanması‐1
5.10 Sonuçların Rapor Haline Getirilmesi
• Laboratuvar, istenmiş olan her bilgiyi müşteriye rapor edecektir,
• Rapor; laboratuvar‐müşteri‐örnek bilgilerini, kullanılan metod ve sonuçları, onaylayan şahıs hakkında tüm bilgiyi ihtiva etmelidir,
• Başlık (Deney raporu) ibaresi taşımalıdır,
• Seri numarası, sayfa numaralama, son sayfanın betimlenmelidir,
• Onay alınmadan kopyalanamayacağı belirtilmeli önerisi bulunmalıdır.
www.iso.org
ISO 17025:2005
• Sayfa düzenlemesine dikkat edilmelidir
• Gerektiğinde üretilen veriye değerlendirme katılmalıdır
G ktiği d ü til
i d ğ l di
k tl ld
• Her geçerli durumda uygunluk veya uygunsuzluk görüşlerine yer verilmelidir
öül i
il lidi
• Eğer uygulanabiliyorsa “ölçüm belirsizliği” t
tanımlanmalıdır
l
ld
• Alt yüklenicinin sonuçları belirtilmelidir
• Müşterinin rızasıyla basit rapor, iç müşteriye açılabilir
www.iso.org
g
ISO 17025:2005
• Sonuçların elektronik transferine müsaade edilecektir
• Görüşler ve değerlendirmelerin kaynağı ve
Görüşler ve değerlendirmelerin kaynağı ve“akreditasyon”
akreditasyon kapsamında olmadığı net olarak belirtilmelidir
• Türetilen veya ilave veriler orijinal test raporuna ek olarak Türetilen veya ilave veriler orijinal test raporuna ek olarak
verilmeli, yeni rapor üretilmesi gerekiyorsa ilk orijinal raporu refere etmeli
raporu refere etmeli
• Başlıklar mümkün olduğunca standartlaştırılmalıdır
• Rapor yayımlandıktan sonra değişiklik yapma kriterleri ve Rapor yayımlandıktan sonra değişiklik yapma kriterleri ve
nasıl yapılması gerektiği ayrıca tanımlanmış
www.iso.org
i
ISO/IEC* 15189 Kapsamında
Laboratuvar Raporu‐1 5.8 Sonuçların rapor haline getirilmesi
• Laboratuvar yönetimi raporların düzenlenmesinden sorumlu olmalıdır
p
biçimi, laboratuvar hizmetlerinden ç ,
• Rapor formunun
yararlananların görüşleri dikkate alınarak belirlenmelidir
• Laboratuvar yönetimi, raporların uygun zamanda, uygun kişiler tarafından alındığından emin olmak için
uygun kişiler tarafından alındığından emin olmak için raporların alınma sorumluluğunu paylaşır
ISO/IEC *15189 Kapsamında
L b t
Laboratuvar Raporu‐2
R
2
5.8 Sonuçların rapor haline getirilmesi
• Laboratuvarın adı ve adresi
• Hastanın açık kimliği, adresi ve raporun gönderileceği yer
• Analizin net ve kesin tanımı
• Örnek tipi
• Numune tarihi, saati, laboratuvar kabul saati
• SI birimleri veya SI birimlerine göre izlenebilir birimlerde sonuçlar
• Raporun verilmesine karar veren yetkili kişinin adı
• Kontrol edip onay veren kişilerin imzası veya onayı
L b t
Laboratuvar Raporu‐3 R
3
•
•
•
•
•
•
Analizi isteyenin adı, adresi
Rapor tarih ve saati
Biyolojik referans aralıkları
Sonuçların değerlendirilmesi
N
Numune kalitesi, uygunluğu
k li i
l ğ
Uygulanabildiği veya gerektiği yerde tespit sınırı ve ölçüm belirsizliği istek üzerine verilebilir
istek üzerine verilebilir.
• Raporlarda aşağıdaki kuruluşların tavsiye ettiği kelime ve söz dizimi kullanılmalıdır: ICSH, ISH, IFCC, IUPAC, ISTH, CEN
• Örnek kalitesinin sonucu etkileyip etkilemediği belirtilmelidir
• Kolay erişilebilecek şekilde muhafaza edilmeli
L b t
Laboratuvar Raporu‐4
R
4
• Kritik (panik) düzeyler hakkında uyarı olmalı
• Ara rapor veriliyorsa, son rapor aynı yere mutlaka ulaştırılmalı
p
y
p
y y
ş
• Geri dönüş süreleri isteği yapanlarla istişare edilerek belirlenmeli, klinik ihtiyaçlara uygun olmalı
• Sonuç gecikirse isteyen kişiyi bilgilendirme için prosedür bulunmalı
• Geri bildirimler dikkate alınmalı
• Hangi sonucun kime verileceği belirlenmeli
• Sözel veya elektronik sonuç verme kriterleri belirlenmeli
• Raporda düzeltme yapma politikası belirlenmeli
Laborat ar Rapor 5
Laboratuvar Raporu‐5 Raporun Gizliliği C.6
• Hastaya ait sonuçlar gizlidir.
• Bütün hasta tanımlamalarından arındırılmış laboratuvar analiz Bütün hasta tanımlamalarından arındırılmış laboratuvar analiz
sonuçları, epidemiyoloji, demografi veya diğer istatistiksel analizler gibi amaçlar için kullanılabilir.
g
ç
ç
• Laboratuvar; sonuçların doğru raporlanmasının yanında, analizlerin mümkün olduğunca doğru bir şekilde yorumlandığını ve hasta menfaatine en uygun şekilde uygulandığını garanti edecek ilave bir sorumluluk alır.
• Analizlerin seçimi ve yorumlanması ile ilgili uzman önerisi de laboratuvar hizmetinin bir parçasıdır.
ISO/IEC *1725 ve ISO/IEC 15189 Kapsamı Çerçevesinde Değerlendirirken… • Akreditasyon; Analitik Performans güvencesine,
yyazılım‐işletim
ş
hatalarını en az imkan vermeye
y ve
sağlık hizmetinin etkinliğine yönelik bilgilendirmedir.
• Değerlendirme istenmesine rağmen sorumluluk
Akreditasyon kapsamı dışındadır.
• Tanısal performans için rapor kapsamında yer alan
verilerin mesela RA veya kritik değer, belirlenme
kriterleri IFCC gibi gönüllü kuruluşların önerileriyle
sınırlı ise de gelecek önerilere de açıktır.
Raporlama Çerçevesinde Raporlama
Çerçevesinde
Önlenmeye Çalışılan Kritik Hatalar
• Yazılım hataları
• Örneğin kayda geçişi ve raporun hedefine ulaşmasındaki gecikmeler
• Her raporun her yerde anlaşılır ve verilerin mukayese edilerek kullanılabilir olması
• Hastaya ait şahsi bilgiler korunurken verilerin genel bilgi üretiminde kullanılması
bilgi üretiminde kullanılması
• Elektronik transfere uygunluk
Normal/Referans Aralığı Tanımı
Normal/Referans Aralığı, Tanımı
1 Şahsın kendi normali: Sağlıklı döneminde belirtilen şahıstan elde
1.
edilmiş değer.
2 Optimum sağlık kondisyonundaki şahıslardan elde edilmiş verilere
2.
dayanan değerler.
3. Cohort ((eşş ggrupları)
p ) normalleri: Hastanın ggrubunu temsil eden
sağlıklı toplumdan elde edilmiş değerler.
4. Genel toplum normalleri: Hastanın geldiği toplumun tüm fertlerini
temsil eden gruptan elde edilmiş normaller.
Her laboratuvar: a. TEa hudutları içinde sonuç üretmelidir.
b. Referans aralığını teyid etmelidir.
Normatif Referanslar
Normatif Referanslar
Hataların azaltılması için risk yönetimi ve sürekli gelişimin/iyileşmenin gerçekleştirilmesi konusunda yardımcı olmada vazgeçilemez olan referanslar – ISO 9000, Kalite Yönetim Sistemleri ‐ Temel kavramlar ve terimler
– ISO 14971:2007, Tıbbi cihazlar ‐ Risk yönetiminin tıbbi cihazlara uygulanması
– ISO
ISO 15189, Tıbbi laboratuvarlarda kalite ve yetkinlik için 15189, Tıbbi laboratuvarlarda kalite ve yetkinlik için
sağlanması gereken belirli şartlar
– ISO/IEC*
ISO/IEC* Guide 73, Risk yönetimi ile ilgili terimler ‐
Guide 73 Risk yönetimi ile ilgili terimler
Yönergeler
Raporlama Çerçevesinde Olmayanlar
(Olası aşama alanları)
• Sonucun diğer analitik verilerle ilişkisi
• Zamana
Z
bağlı
b
ğl değişimin
d ği i i önemi
ö
i (biyolojik
(bi l jik değişimden
d ği i d
farklı olup olmadığı)
• Sonucun, normal dağılım veya referans aralığı olarak
kabul ettiğimiz değer kümesinden farkının biyolojik
ifadeye dayanması (ortalamadan farkin SD olarak verilmesi)
• Alarm düzeyinin belirlenme kriterleri
• Klinik veriler çerçevesinde sonucun predictive değeri
(Bulguların şahsın kliniğiyle uyumu)
Verilerimizin Çoklu Değerlendirilmesi
Verilerimizin Çoklu Değerlendirilmesi
Learning Needs in Clinical Biochemistry, Ann of Clin, 2008)
Laboratuvar Sonuçlarının Raporlanması
HITSP Özellikler Geçerli
Laboratuvar
Standard değiş‐tokuş mesajı: HL7 v2.5.1.
Veri İçeriği Veri
İçeriği
standartları
LOINC SNOMED
Sağlık Bilgilerinin Değiş/Tokuşluğu
Belge değiş‐tokuş standardı:
HL7 v3‐0
CDA/CCD
(Erken aşamalarda; sınır benimsenme
Eski sonuçlara erişim:
XDS+NAV+XD Lab+PIX+PDQ
Belge yöntemi ek kutlamalarla
XD Lab’ı kullanır.
Draft for Discussion Only Minnesota e-Health Initiative,
Standards Workgroup Meeting, February 19, 2008
Sağlık Hizmeti Sunanlar
(EHR)
Bu değerlendirme “Framingham Heart Study” verileri dikkate alınarak yapılmıştır.
http://hp2010 nhlbihin net/atpiii/calculator asp
http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp
LABORATUVAR TIBBI
1960
Laboratuvar
testleri ve
laboratuvar
testlerine dayanan
teşhis sayısı
Bilinen teşhisler
ve mevcutt ttestler
tl
Test seçimi ve
yyorumunda
klinisyenin uzmanlığı
Fark yok
M Laposata MD PhD, 2004
LABORATUVAR TIBBI
Bugün
Bilinen teşhisler ve
mevcut testler
Laboratuvar
T tl i ve
Testleri
laboratuvar
testlerine
dayanan
teşhis
sayısı
Test seçimi ve
yorumunda
klinisyenin uzmanlığı
M Laposata MD PhD, 2004
Ancak
Özellikle
istenmedigi
takdirde
Uzman tavsiyesi
sunulmamaktadır.
ISO 15189’da kapsamında
p
Tıbbi laboratuvarlarda hataların risk yönetimi ve sürekli gelişme/iyileşme ile azaltılması g ş /y ş
(ISO/TSA 22367)
– Riskin hesaplanması planlanması
– Riskin ve etkilerinin tanımlanması
Ri ki
tkil i i t
l
– Riskle başa çıkma stratejilerinin Riskle başa çıkma stratejilerinin
geliştirilmesi
– Riskin monitörize edilmesi Ri ki
itö i
dil
i
www.iso.org
ISO 15189’da tanımlanan risk yönetimi y
aşağıdaki gerekleriyle uyumludur:
– Uyumsuzlukların tanımlanması ve kontrolü
y
– Önlemlerin ve düzeltmelerin yapılandırılması
– İç denetimlerin ve risk yönetimi İ d
i l i
ik ö i i
değerlendirmelerinin gerçekleştirilmesi
– Sürekli gelişimin / iyileşmenin uygulanması
(bu çerçevede bizler ne önerebiliriz?)
(bu çerçevede bizler ne önerebiliriz?)
www.iso.org
Terimler ve Tanımlamalar
•
•
•
•
•
•
Laboratuvar hatası: Deneylerin istenmesinden sonuçların raporlanmasına ve sonuçlara ulaşılmasına kadar olan herhangi bir aşamada yapılması planlanan bir
sonuçlara ulaşılmasına kadar olan herhangi bir aşamada yapılması planlanan bir işlemin amaçlanıldığı gibi tamamlanamaması veya amaca ulaşmada yanlış bir yöntemin seçilmesi
Aktif hata: Operatörün yaptığı bir hata
Aktif hata: Operatörün yaptığı bir hata
Kognitif hata: Yetersiz bilgi nedeniyle veya mevcut bilginin yanlış yorumlan‐
masıyla oluşan hata
Hata modları ve etkilerinin analizi: Bir sistem veya ürün için potansiyel hataların Hata modları ve etkilerinin analizi:
Bir sistem veya ürün için potansiyel hataların
belirlenmesi ve bu hatanın toplam sistem veya ürünün performansı üzerindeki etkilerinin değerlendirilmesi (İstenmeyen bir etkinin ortaya çıkma şansını azaltmak için ihtiyaç duyulan gelişmelerin tanımlanmasına yönelik yüksek riskli
azaltmak için ihtiyaç duyulan gelişmelerin tanımlanmasına yönelik yüksek riskli proçeslerin prospektif olarak risk analizinin yapılması).
Latent hata: Altta yatan yapısal faktörlere bağlı gelişen hata. Bu hata operatörün kontrolünde değildir.
kontrolünde değildir.
Non‐kognitif hata (şematik hata ya da kayma): Beklenen otomatik davranışta dikkatsizliğe bağlı ya da bilinçsizce gelişen hatalar
Laboratuvardaki Uyuşmazlık, Hata ve y ş
,
Rastlantıların Sınıflandırılması
a) Olayın siklus fazı
b) Laboratuvardaki uyuşmazlık, hata veya rastlantısal prosesin tanınması
veya rastlantısal prosesin tanınması
c)) Olayın sorumluluğu
y
ğ
d) Önlenebilirliği
e) Hastalar üzerine etkisi
a. Hatanın Üretim Evresindeki yeri:
1. Pre analitik faz hataları
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi
vi.
vii.
viii
viii.
ix.
Hastanın hatalı tanımlanması
g
y
ş
Tanısal bilginin hatalı ya da eksik oluşu
Tıbbi istemin hatalı yorumlanması
Hastanın yanlış hazırlanması
Hastanın yanlış hazırlanması
Örnek toplama ya da saklama kaplarının hatalı seçimi
Örnek toplama kaplarının yanlış etiketlenmesi
Örnek toplama kaplarının yanlış etiketlenmesi
Örneğin yanlış karıştırılması
Örnek toplama zamanında yapılan yanlışlık
Örnek toplama zamanında yapılan yanlışlık
Örneğin transportunda yapılan hatalar (zamanlama dahil)
2.
Analitik hatalar
i.
ii.
iii
iii.
iv.
3.
Tutarsız kalite kontrol sonucu
Prosedürel uyuşmazlık
Yanlış ekipman veya reaktif
Yanlış ekipman veya reaktif
Tamamlama süresindeki gecikme (turnaround zamanı)
Post analitik hatalar
i.
ii.
iii
iii.
iv.
v.
vi.
Yanlış sonuç
Sonucun yanlış yazılması
B li i /ikil li
Belirsiz/ikilemli rapor
Yanlış hastaya yazılan sonuç (hastaların karıştırılması)
Yanlış kişiye gönderilen rapor
ş şy g
p
Sonucun yorumlanmasındaki kısıtlamalarla ilgili eksik bilgi
C.Laboratuvardaki uyuşmazlık, hata veya C
L b
d ki
lk h
rastlantısal prosesin tanınması
i. Laboratuvara veya, İİ. Laboratuvar dışı sebeplere bağlı
D Ol
D. Olayın sorumluluğu
l l ğ
i. Latent veya aktif hata
ii. Kognitif veya non‐kognitif hata
iii. Laboratuvara, laboratuvar dışı ya da b
l b
d
d
belirlenemeyen sebeplere bağlı
• TTıbbi laboratuvarlarda hataların risk yönetimi bbi l b
l d h l
ik ö i i
ve sürekli gelişme/iyileşme ile azaltılması kapsamında ISO 15189’da da belirtildiği gibi risk yönetiminin çerçevesini şu basamaklar
risk yönetiminin çerçevesini şu basamaklar oluşturmaktadır:
–
–
–
–
Riskin planlanması
Riskin
planlanması
Riskin ve etkilerinin tanımlanması
Riskle başa çıkma stratejilerinin geliştirilmesi
Risk kontrolünün gözlemlenmesi/monitörize g
/
edilmesi Francisco de Goya y Lucientes
“The Parcae”, 1820‐22

Laboratuvar Sonuçlarının ç Raporlanması

Transkript

Benzer belgeler

KLOPİDOGREL

türk biyokimya derneği preanalitik evre çalışma grubu çalışmaları

çip üstü laboratuvar eğitim kiti

OKU

Nurzen Sezgin - Türk Biyokimya Derneği