entubasyon - Acil ve Afet Derneği

ENTÜBASYON
GIRTLAK (LARYNX)
 YetiĢkin erkeklerde C3-C6 omurlar
düzeyinde,
 Çocuklarda ve yetiĢkin kadınlarda
daha yüksek seviyede yer alır.
 Solunum havasının geçtiği bir iletici
yol olma yanında,alt solunum yollarını
koruyan bir sfinkter olarak da görev
yapar.
 Havalı ve yaylı çalgıların bir
kombinasyonu Ģeklinde ortaya
çıkmıĢ,kiĢinin zeka ve eğitim düzeyi
ölçüsünde ĢaĢırtıcı derecede yetenekli
canlı bir müzik aletidir.
 Cinsiyet farklılaĢması gösteren bir
organdır.
 Ġnfantta ,krikoid kıkırdak (vokal
kordların hemen altındaki halka)
larenksin en dar yeridir.EriĢkinde,
rimoglottis (vokal kordlar arasındaki
bölge) en dar bölgedir.
LARENKSTE ÖNEMLĠ
OLUġUMLAR
 Tiroid Kıkırdak:
 Kalkan veya yarı açık bir kitap
Ģeklindedir.
 Larenksin üst kısmıdır.
 Erkeklerde,kadınlardan daha
belirgindir.
 Larenksteki kıkırdakların en büyüğü
ve cinsiyet farklılaĢması gösteren
kıkırdağıdır.
Krikoid Kıkırdak:
Tiroid kıkırdağın altında yer alır.
Palpe edilmesi güçtür.
Halka-yüzük Ģeklindedir.
Halka Ģeklinde olması,hava
yolunun sürekli açık tutulmasında
önem taĢır.
 En sağlam ve en kalın larenks
kıkırdağıdır.




Krikotiroid Membran:
 Tiroid ile krikoid kıkırdak arasında,
orta çizgide hafif bir çöküklüktür.
 Ġki kıkırdağı birleĢtiren,ince bir bağ
dokusudur.
 Üzerinde sadece deri vardır.
LARYNX
Gırtlak Kapağı Kıkırdağı
(Epiglot):
 Larenksin giriĢ yerine doğru
uzanır.
 Ağaç yaprağına benzer.
 AĢağıda soluk borusu kıkırdağına
bağlanır.
 Üst kısmı serbest ve hareketlidir.
 Hareketi yutkunma ile sağlanır.
 Besinlerin
yutulması
esnasında,
glottis (gırtlak boĢluğu) epiglot
tarafından
kapatılır.Böylece
besinlerin soluk borusuna geçmesi
önlenir.Yutkunma
bitince
soluk
borusu ağzı tekrar açılır.
 Epiglot
hayat
boyu
kemikleĢmez,kıkırdak olarak kalır.
kemikleĢmez
 Gırtlak ve yemek borusu giriĢlerinde
yönlendirici bir trafik polisi gibi
fonksiyon görür.
Plica VestibularisVestibularis-Plica Vokalis:
 Gırtlak mukozasını,üstte ve altta olmak
üzere 2 grup ses teli oluĢturur.Üstteki
ses tellerine “plica vestibularis” ,alttaki
ses tellerine “plica vokalis” denilir.
 Sesle ilgisi olmayan sahte plika da (plica
vestibularisler’de),bol miktarda salgı
bezi bulunur.Salgısı ile altta bulunan
gerçek ses tellerini (plica vokalis’leri)
ıslatır.
 Plica vokalisler,tiroid kıkırdak ile
krikoid kıkırdak arasında gerilmiĢ
durumdadırlar.Sesi bu teller
çıkarır.
 Vokal kordlar,kendine özgü soluk
beyaz renktegörünürler. Nedeni;
normal kan damarı ağı içeren bir
submukozasının olmamasıdır.
 Sağ ve sol plica vokalisler arasında
kalan açıklığa “rimoglottis “denir.
EriĢkinlerde
larenksin
en
dar
noktasıdır.
ĠNSPĠRASYON
 Solunumun aktif kısmıdır.
 Ġnspirasyon sırasında,diyafragma ve
interkostal kaslar kasılır.
 Diyafragma kasılınca aĢağı doğru hareket
eder ve göğüs boĢluğunu yukarıdan
aĢağıya geniĢletir.
 Ġnterkostal kaslar kasıldığında kaburgaları
kaldırır.
 Bu hareketler,göğüs kafesini her yönde
geniĢletir.
 Göğüs içindeki basınç düĢer ve
AKCĠĞERLERE HAVA DOLAR.
EKSPĠRASYON
 Diyafragma ve interkostal kaslar
gevĢer.
 GevĢeyince, göğüs boĢluğu bütün
yönlerden küçülür.
 Göğüs içi basınç artar ve
HAVA TREKEADAN DIġARI ATILIR.
ATILIR
 Bu
mekanizmanın
oluĢmasını
engelleyen herhangi bir aksaklık
karĢısında hava yolu açıklığı ve
ventilasyon yapay olarak sağlanır.
SÜRDÜRÜLEBĠLĠR BĠR HAVA
YOLU:
 Aspirasyon,
 Pozisyon verme gibi basit
tekniklerle,
ya da
 Çene kaldırma,
 BaĢ eğme yöntemleriyle açık
tutulabilen hava yoludur.
SÜRDÜRÜLEMEYEN BĠR HAVA
YOLU:
 Entübasyon
ya da,
 Cerrahi yolla,
hava yolu açmayı gerektiren, hava
yoludur.
ENTÜBASYON
 Spontan solunumu veya yeterli
solunumu
olmayan
hastalarda
kullanılan
ileri
hava
yolu
tekniğidir.
Entübasyon Endikasyonları
 Solunumun durması,
 Kardiyopulmoner resüsitasyon,
 Maskeyle oksijen vermekle düzelmeyen
solunum yetersizlikleri,
 Pulmoner sekresyonların aspirasyonu için
giriĢ yolu olarak,
 Kafa, beyin travması,
 Mekanik ventilatör bağlantısı için,
 Aspirasyon tehlikesi
KURAL OLARAK:
 KAFA
TRAVMALI
HASTADA
GKS=7’nin altına düĢünce hasta
entübe edilir.
GKS
 EN ĠYĠ GÖZ TEPKĠSĠ (4)
 EN ĠYĠ MOTOR CEVAP (6)
 EN ĠYĠ SÖZEL CEVAP (5)
E4 M6 V5 : 15
EN ĠYĠ GÖZ TEPKĠSĠ (4):
Kendiliğinden açma(4)
Sözel emirle açma(3)
Ağrılı uyaran ile açma(2)
Tepki yok(1)
EN ĠYĠ MOTOR CEVAP (6):
Sözel emirlere uyuyor (6)
Ağrılı uyaranlara cevap veriyor (5)
Uyarana fleksiyonla cevap veriyor(Ağrıdan
uzaklaĢtırma fleksiyonla geri çekme) (4)
Uyarana
anormal
fleksiyonla
cevap
veriyor(Dekortike) (3)
Ekstansiyonla cevap veriyor (Deserebre)
(2)
Cevap yok (1)
EN ĠYĠ SÖZEL CEVAP (5):
Kendiliğinden iyi konuĢan,
oryantasyonu iyi (5)
Oryantasyonu ve konuĢmaları
bozuk (4)
Birbirini tutmayan sözler (3)
Uyumsuz sesler (2)
Cevap yok (1)
Entübe (1)
 13-15= TAMAMEN UYANIK
 8-12= PROBLEM VAR
 7 VE
=KOMA
KOMA
MALLAMPATĠ SKORLAMASI
 1.derece:YumuĢak
1.derece
damak,uvula
ve pililer görülür.
 2.derece
2.derece:Posterior faringeal
duvar görülür,fakat dil pilileri
örter.
 3.derece
3.derece:Yalnız yumuĢak damak
görülür.
 4.derece
4.derece:YumuĢak damak
görülemez.
ZOR ENTÜBASYON NEDENLERĠ:








Kısa ve adaleli boyunlar,
Küçük ve geride duran çene,
Küçük ağız,büyük dil,
Eklem hastalıkları,
Tümörler,
Büyük guatr,
Yüz yaralanmaları,
Dekortike ve deserebre pozisyonundaki
hastalar,
TRAKEA 3 YOLLA ENTÜBE
EDĠLĠR:
ORAL
YOLLA
NAZAL
YOLLA
NAZAL
YOLLA
TRAKEOSTOMĠ
STOMASI
YOLUYLA
Cerrahi insizyon gerektirmedikleri için daha
çok tercih edilirler.
ORATRAKEAL ENTÜBASYON
 Öğrenilmesi ve uygulanması en
kolay olan entübasyondur.
 ACĠL DURUMLARDA UYGULANAN
bir entübasyondur.
 Bir trakeal tüpün oral yolla trakea
içine yerleĢtirilmesi orotrakeal
entübasyon olarak isimlendirilir.
Entübasyonda Oral Yol Ġçin
Endikasyonlar:





CPR
Bilinçsiz ve apneik hasta
Burun ve yüz travması
Epiglottitis
Nazal veya nazofaringeal
obstrüksiyonlar(Polip…..)
Oratrakeal Entübasyonun Nazo
Trakeal Entübasyona Göre
Avantajları
Hızlı,kolay,daha az travmatiktir.
Daha geniĢ lümenli tüp
yerleĢtirilebilir.
Fiberoptik bronkoskop, daha kolay
uygulanabilir.
Tüpün bükülme ve tıkanma riski
daha azdır.
Epistaksis, sinüzit gibi nazal ve
paranazal komplikasyonlar
görülmez.
Oratrakeal Entübasyonun Nazo
Trakeal Entübasyona Göre
Dezavantajları
Özellikle uzun sürede estetik
olarak kötüdür.
Hastanın kendi kendine
ekstübasyon riski daha yüksektir.
Ana bronĢların entübasyon riski
yüksektir.
Oral hava yolu (airway)
kullanımına gereksinim vardır.
Öğürme,kusma ve aspirasyon
riski daha yüksektir.
1.











ORATRAKEAL ENTÜBASYON
TEKNĠĞĠ
Entübasyon için gerekli araçların
hazırlanması kademesi
Ambu maske,
Endotrakeal tüp,
Aspiratör ve aspiratör sondası,
Laringoskop ve bleytleri,
Oral airway,
Rulo sargı veya sabitleme bandı,
Enjektör
Steril Eldiven
Oksijen
Steteskop
Stile(Mandrin)
LARĠNGOSKOP TAKIMI
Laringoskopi,larenksin giriĢinin görülür
hale getirilmesine denir.
Laringoskop,endotrakeal entübasyon
için gerekli biraraçtır.
2 parçadan oluĢur.
Handle
(Laringoskopun tutulduğu yerdir.)
Bleyd
(Ağız yoluyla larinkse
yerleĢtirilen ve tercihe bağlı
olarak farklılık gösteren parçadır.)
Endotrakeal entübasyon amacıyla
2 tip bleyd kullanılır:
Eğri
Bleyd(Macintosh)
Dil kökünden
vallekulaya kadar
ilerletilir.
Düz
Bleyd(Miller)
Bleytin ucu,
altına geçerek
epiglotu kaldırır.
Bleyd seçimi kiĢisel tercihlere
bağlıdır.
 Düz bleydin avantajı: daha rahat
ve geniĢ bir görüĢ olanağı
sağlamasıdır.
 Eğri bleyd avantajı: diĢ ve
orafarenkse daha az travmatik
olmasıdır.
 Eğri bleydler, rutinde eriĢkin ve
büyük çocuklarda,
 Düz bleydler , ise genellikle küçük
bebeklerde ilk seçenekler olurlar.
 Bleydin ucuna yakın bir yerde
ampül vardır.IĢık,handle ile bleyd
arasında
dik
açı
oluĢturulup,kilitlenince yanar.
 Ağız
kısmı
yerleĢmediğinde,
 Ampül yandığında veya
 Handle
kısmındaki
bittiğinde
IġIK YANMAZ
YANMAZ..
tam
piller
LARĠNGOSKOP TAKIMI
 Gerekebilecek tüm parçaları bir
arada mı?
 Pilleri ve ampülü var mı?
 Bleydler, sap ile uyumlu mu?
 IĢık yeterince güçlü ve uzun süre
yanıyor mu?
ASPĠRATÖR VE ASPĠRATÖR
SONDASI:
 Aspiratör
açılarak
basıncı
ayarlanır.
 Kusma
halinde
akciğerlere
aspirasyonu önlemek amacıyla
aspiratörün
bulundurulması
zorunludur.
ASPĠRATÖR VE ASPĠRATÖR
SONDASI:
 Var mı?
 Doğru monte edildi mi?
 ÇalıĢıyor
mu?(Sadece
çalıĢma
sesini
iĢitmek
yeterli
değildir.Gerçekten vakum gücü
üretiyor mu?)
ENDOTRAKEAL TÜP
 Trakeal tüpler balonlu veya balonsuz
olarak 2 tiptir.
 Polivinil klorür veya slikon kauçuk
yapıdadır.
 Disposoble özellikte ve steril olarak tek tek
paketlenmelidir.
 Tüplerin radyografik olarak lokalize
edilebilmesi için distal uçta veya tüpün
uzunluğu boyunca radyoopak bir iĢaret
bulunmalıdır.
 ġeffaf olmaları lümen içindeki
sekresyonların gözlenmesine izin verir.
 Tüpün proksimal ucunda dıĢ çapı
15mm olan standart bir adaptör
bulunur.
 Tüpün distal ucunun yan kısmında
ikinci bir açıklık vardır. Bu, uç
açıklığının herhangi bir nedenle
tıkanması halinde hava yolu açıklığını
devam ettirmek içindir.
 Distal ucun üst kısmında bulunan
kaf,özellikle pozitif basınçlı
ventilasyonda kullanmak içindir.Kafın
pilot balonu,kaf basıncının kontrol
edilmesini sağlar.
Endotrakeal Tüp Boyutları
 Endotrakeal tüpün üzerindeki
numaralar tüpün iç çapını milimetre
cinsinden göstermektedir. Tüpün uç
kısımdan arkasına doğru olan uzunluğu
ise santimetre cinsinden tüpün birkaç
düzeyinde belirtilmektedir.
 Önerilen ET boyutu:
 EriĢkin bayanlar için iç çapı 7 - 7.5 - 8
mm
 EriĢkin erkekler için iç çapı 8 - 8.5 mm
Çocuklar Ġçin Kullanılan ET’ler
Balonlu ya da balonsuz olabilir.
Ancak balonlu ET’ler yalnızca 8 yaĢın
üstündeki çocuklarda kullanılmalıdır. Çünkü
8-10 yaĢın altındaki çocuklarda krikoid
kıkırdağın hemen altında dairesel bir
daralma vardır. Bu yaĢ grubunda havayolunu
en dar olan bu bölge fonksiyonel bir manĢet
görevi yapar ve hava kaçağı minimaldir.
Ayrıca manĢetin ĢiĢirilmesi nedeni ile daha
narin olan mukozadaki dolaĢımın
engellenmesi ileri dönem komplikasyonu
olan darlığın ortaya çıkmasını engeller. Bu
nedenlerle 8 yaĢ altı grupta manĢetsiz ET’ler
önerilmektedir.
Ġnfantlarda Ve Çocuklarda
Uygun ET Boyutu
Amerikan Kalp Birliği tarafından
önerilen bir yöntem; çocuğun el küçük
parmağının çapına eşit ET
kullanılmasıdır.
Fakat bu her zaman doğru olmayabilir.
Kullanılan yöntem ne olursa olsun,
uygun ET seçiminde hasta boyutunu,
hastanın yaşından daha fazla dikkate
almamız gerektiği sonucu çıkarılabilir.
YaĢ
ET Ġç Çapı
Prematür infant
2.5-3.0 kafsız
Term’de infant
3.0-3.5 kafsız
6 ay
3.5-4.0 kafsız
1 yaĢ
4.0-4.5 kafsız
2 yaĢ
4.5-5.0 kafsız
4 yaĢ
5.0-5.5 kafsız
6 yaĢ
5.5 kafsız
8 yaĢ
6.0 kafsız veya kaflı
10 yaĢ
6.5 kafsız veya kaflı
12 yaĢ
7.0 kaflı
Adölosan
7.0-8.0 kaflı
TÜP BALONU(KAF)
 Tüp,trakeaya yerleĢtirildiğinde,tüp
duvarı ile trakea arasından dıĢarıya
doğru gaz kaçaklarını,içeriye
doğruda,sıvı,kan,kusmuk ve yabancı
cisimlerin kaçmasını önler.
 Kaf gereğinden fazla ĢiĢerse,mukozaya
fazla basınç yaparak dolaĢımını
bozar.Daha az ĢiĢirildiğinde ise, hem
içeriye doğru,hem de dıĢarıya doğru
kaçaklar olacaktır.
STĠLE (KILAVUZ)
 Distal ucu,tüpün ucundan yaklaĢık 1cm
proksimalde kalacak Ģekilde,tüp içine
yerleĢtirilen sert bir teldir.
 Telin proksimal ucu,kontrolü
kolaylaĢtırmak ve tüpün ucundan
dıĢarıya fırlayıp,doku hasarını
yapmasını önlemek için elle halka
Ģeklinde kıvrılır.(Tüpün kendi eğimi
boyunca veya hokey sopası Ģeklinde
kıvrılabilir.Bu Ģekil,sadece kordların
arka kısmı ve aritenoidlerin
görülebildiğinde veya kordlar hiç
görülmediğinde(son derece yüksek
larinksli hastalarda)çok yardımcıdır.)
 Larinks geçildiğinde, tüp stileden
ileriye doğru kaydırılır ve stile tam
olarak dışarı çekilir.
 Stile, vazelinle sıvazlanırsa,geri
çekilmesi kolaylaşır.
Oral airway
Boyu milimetre cinsinden, en çıkıntılı
yer ile distal ucuna kadar hesaplanır.
Bir hastaya uygulanacak uygun airway
boyutunu anlamak için, airway’in
hastanın çene açısı ile ağız kenarı
arasındaki mesafe kadar olması
önerilmektedir.
Airwaw boyutları
Büyük erişkin:100 mm (No:5)
Orta erişkin:90 mm (No:4)
Küçük erişkin: 80 mm (No:3)
2. Pozisyon Verilmesi
(SNĠFFĠNG POZĠSYONU)
Kafa ve boyun travması olmayan bir hastanın
orotrakeal entübasyona hazırlık için başı “havayı
koklama pozisyonu(sniffing)” getirilir.
Bunun anlamı; beş ve altıncı servikal vertebra
bölgesinden boynun fleksiyonu ile bir ve ikinci servikal
vertebra bölgesinden başın ekstansiyonudur.
Bu pozisyon sonucu orofaringolaringeal aks aynı
düzlem üzerine gelir ve larinksin direkt
görüntülenmesine olanak sağlar
Eğer hastada travma şüphesi yoksa başın altına
koyulacak birkaç havlu sayesinde baş elevasyonu
sağlanarak larinksin görüntülenmesi sağlanabilir.
 Başın elevasyonu
(Koklama
Pozisyonu) ile
laringeal (C) ve
faringeal (B) akslar
aynı düzlem üzerine
gelir. Sonuçta
larinks ve vokal
kordların
görüntülenmesi
sağlanır.
EĞER HASTANIN SPĠNAL
YARALANMASI VARSA;
3. Entübasyon Uygulanacak Olan
Her Hastada Preoksijenasyon
Sağlanmalıdır.

Önceden % 100
oksijen verilmesi ile
entübasyon
sırasındaki oksijen
gereksinimi sağlanmıĢ
olur. Entübasyon
giriĢimi 30 saniyeden
daha uzun
sürmemelidir. Eğer
giriĢim baĢarısız
olmuĢ ise tekrar
denenmeden önce 3 5 dakika % 100
oksijen ile ventilasyon
uygulanmalıdır.
4. Laringoskopun YerleĢtirilmesi.

Laringoskop sol elle
tutulurken sağ elle ağız
açılmalıdır. Larinkoskop
ağzın sağ tarafından
oblik olarak yerleĢtirilir
ve dil bleydin eğimi içine
alındıktan sonra
larinkoskop ağzın
ortasına doğru çekilir.
Böylece dil sol tarafa
alınmıĢ olur. Dilin
bleydin eğimi içine
alınması ile epiglotun
görülmesi
kolaylaĢtırılmıĢ olur.
5. Epiglotun Ekartasyonu Ve
Glottisin Görülmesini Ġçerir.
6. Tüpün YerleĢtirilme
 Glottisin açık olduğu görülüp, epiglot
ekarte edilince, tüp ağzın sağ
tarafından yerleĢtirilir ve vokal kordlar
arasından geçirilerek ilerletilir. Tüp
kafının vokal kordları 2 - 3 cm geçmesi
sağlanmalıdır. Bu, balonlu tüplerde
balonun ĢiĢirilmesine olanak sağlarken,
baĢın fleksiyon, ekstansiyon veya
lateral pozisyona getirilmesi
durumunda tüpün pozisyonunu
kaybetmesini de önler. Bundan sonra
tüp sağ el ile tesbit edilirken
laringoskop sol el ile ağız içinden geri
çekilir. Kaf ĢiĢirilerek hava yolunda
sabit kalması sağlandıktan sonra hasta
ventile edilir.
7. Tüpün yerinden emin olunmalıdır.

Tüp yerleĢtirildikten sonra
akciğerler dinlenmeli, her iki
akciğer ventilasyonunun eĢit olup
olmadığı değerlendirilmeli ve
özellikle yoğun bakımdaki
hastalarda radyolojik olarak tüpün
pozisyonu tesbit edilmelidir.
ET yerinin kontrolü









Tüpün vokal kordlardan geçişinin direkt
görüntülenmesi
Tüm akciğer bölgelerinde solunum seslerinin eşit
olarak dinlenmesi
Her iki akciğerdeki hareketin eşit olarak gözlenmesi
Mide bölgesinden solunum sesinin gelmemesi
Ambu ile solunum sırasında ET çevresinden hava
kaçağının olmaması
Hastanın bilincindeki veya rengindeki düzelme
End-Tidal CO2 tarayıcıları ile tüp yerinin tayini
Özofagus tarayıcı şırınga aleti ile tüp yerinin tayini
Oksijen satürasyonunun Pulseoksimetre ile
belirlenmesini önermektedirler.
8. Tüpün Tesbiti
 Bunun için tüp, uygun bir
pozisyona getirildikten sonra
flaster veya bantlarla dudak üstü
veya yanaklara tesbit edilir.
Tüpün diĢler arasına sıkıĢmasını
veya ısırılmasını önlemek için
hastanın ağzına orofaringeal bir
hava yolu yerleĢtirilir.
Sellick Manevrası
Bleyt epiglot ile dil kökü arasına
(vallekula) yerleştirilerek epiglot
yukarı doğru kaldırılır. Aynı esnada
krikoid üzerine bası yapılarak (Sellick
Manevrası) özefagus kapatılır ve aktif
regürjitasyon önlenir.
UYGULAMA BASAMAKLARI
 1.Kullanılacak malzemelerin kontrol
edilmesi (Ambu maske, endotrakeal
tüp, aspiratör ve aspiratör sondası,
laringoskop ve bleytleri, oral airway,
rulo sargı, enjektör)
 2.Hastanın serçe parmağının ölçüsüne
göre uygun tüpün seçilmesi
 3.Laringoskop bleydinin ıĢığının
kontrolü
 4.Hava yolunun açılması ( BaĢÇene ve Alt-Çene pozisyonu ile
yada Sabah havasını koklama
pozisyonu ile)
 5.Ambu maskeyi hastanın ağız
yapısına C yöntemi ile yerleĢtirilip
3 dakika devamlı solutulması
 6.Ağız içinin aspire edilmesi
 7.Steril eldivenin giyilmesi
 8.Sterilitesi bozulmadan tüpün
poĢetten çıkarılması
 9.Laringoskopun sol ele alınması ve bu
elin kirli kabul edilmesi
 10.Laringoskop bleytini ağız içine, dilin
anatomisine uygun bir Ģekilde sağdan
sola doğru,dil kökü ile epiglot
arasına(vallekula’ ya) yerleĢtirilmesi
ve beyaz olan plika vokalislerin
görülmesi





11.Endotrakeal tüpü, sağ elle kalem gibi
tutarak,laringoskop bleydinin yayından yararlanarak,
trakeaya doğru ilerletilmesi
12.Laringoskop bleytini hastanın ağzından çıkarırken,
entübasyon tüpünün iki parmakla ağız kenarında sabit
tutulması
13.Ambu ile soluturken göğüs hareketlerinin izlenmesi
14.Tüp bloğuna 5-8 cc. hava verilmesi ( Pratik yöntem
tüpün kafı iki parmak arasında sıkıĢtırıldığında, kaf ne
çok sert nede parmaklar birbirine değecek yada kaçak
olup olmadığına bakılır ) ( Tüp artık bırakılabilir )
15.Akciğerlerin steteskopla dinlenmesi ve eĢit havalanıp
havalanmadığının değerlendirilmesi (Eğer akciğerler eĢit
havalanmazsa, bu durumda tek taraflı entübasyon söz
konusudur, tüpün kafı indirilerek, tüp akciğerler eĢit
ventile olana kadar tüp geriye çekilir ve tekrar kafı
ĢiĢirilir )
 16.Oral airwayin yerleĢtirilmesi
 17.Endotrakeal tüpün ve airwayin
sabitlenmesi
b-Laringeal Maske Airway
(LMA)
LMA maske ventilasyonu ile
endotrakeal entübasyon arasında bir
köprü vazifesi görmektedir.
Endotrakeal entübasyon uygulaması
başarısız ise veya hastanın anatomik
özellikleri nedeniyle problemli olacaksa
alternatif bir havayolu açma yöntemi
olarak kullanılabilir.
LMA
Bu aletlerin proksimal kısmı bir
endotrakeal tüpe benzer, distal kısmı
ise hipofarinksdeki glottik yapıların
üzerini örtecek şekilde bir maske
yapısına sahiptir.
LMA
 LMA bilinci kapalı olan hastalarda
kullanılmaktadır.
 LMA kör olarak, baş ve işaret parmakları
kullanılarak sert damak üzerinden posterior
farinkse ulaşıncaya kadar ilerletilir.
 Maske bir dirençle karşılaşıncaya kadar
vertikal olarak hareket ettirilir,
 Daha sonra balon şişirilir ve normal göğüs
kafesi solunum hareketi, solunum seslerinin
varlığı ve solunum dışı seslerin yokluğu ile
LMA’nın yeri ve solunum değerlendirilir.
LMA boyutları
LMA’lar 1-5 numaralar arasında
değişik boyutlarda olabilir.
1-2 numaraların çocuklarda
kullanılması önerilmektedir.
Genellikle 4 numaralı LMA’ların
erişkinlerde, 5 numaralı LMA’ların ise
70 kg’den fazla kilolu erişkinlerde
kullanılması önerilmektedir.
LMA
Hem tek hem de tekrar kullanılabilen
LMA’lar vardır.
Son yıllarda üretilen LMA’ler içinden
entübasyon tüpünün geçirilmesi ile
trakeal entübasyonun yapılmasına
olanak sağlayan bir yapı da
kazandırılmıştır.
LMA
 LMA, yüz maskesi ventilasyonun yerini alan
kusursuz bir tekniktir.
 Aspirasyon riski olduğu için ET ile yer
değiştirmesi söz konusu olamaz.
 Ek olarak laringospazm ve ventilasyon
yetmezliği de gelişebilir.
 Glottik rijidite veya glottis düzeyinin
üzerindeki herhangi bir yumuşak doku
obstrüksiyonu nedeniyle ventilasyon
yetmezliği meydana gelebilir.
LMA
Acil havayolu yönetiminde bu araçları
kullanmadaki deneyim şu an için
sınırlıdır. Ancak daha kalıcı bir
havayolu açana kadar geçici bir
yöntem olarak kabul edilmektedir.
c- Özofageal Trakeal Kombitüp
(ÖTK)
ÖTK’ler ilk olarak hastane öncesi
dönem alan için dizayn edilmiştir.
Daha kalıcı bir havayolu temin
edilinceye dek ventilasyonun devamını
sağlamaktadırlar
Kombitüplerin iki çeşit tipi vardır:
Kombitüp 37 SA (small adult-küçük
erişkinler) ve
Kombitüp 41 F.
ÖTK
ÖTK’de iki adet lümen ve biri küçük
distal balon ile diğeri büyük proksimal
balon olmak üzere iki adet balon
bulunmaktadır.
Kısa tüpün distal ucu kapalıdır ve
balon kısmının üstünde tüp üzerinde
yer alan multiple delikler mevcuttur.
Uzun tüpün distali ise açıktır.
ÖTK
 ÖTK kör bir yöntem ile uygulanır.
 Eğer tüp trakea içine geçerse, tüpün distal
kısmı ET gibi kullanılarak hastanın
ventilasyonu sağlanır.
 Eğer tüp özofagus içine geçmişse, kısa olan
tüpün balonu üzerindeki çok sayıdaki
delikler yoluyla hastanın ventilasyonu
sağlanır. Diğer tüp ise gastrik boşalmayı
sağlayarak hastanın aspirasyonunu
önleyebilir.
ÖTK’lerin tek bir dezavantajı vardır:
Uzun tüp trakeaya gitmişse, kısa
tüpün distal ucu kapalı olduğu için
gastrik boşalma sağlanamamasıdır.
Komplikasyonları
farinks ve hipofarinks laserasyonu,
özefagus ve trakeal perforasyon,
ventilasyonun sağlanmasında
yetersizlik sayılabilir
ÖTK’lerin şu durumlarda kullanılması
önerilmez:
 Boyu 4 feet’den (132 cm)’den daha kısa
olan hastalarda
 Bilinç düzeyi ne olursa olsun “Gag - öğürme,
yutma” refleksi olan hastalarda
 Bilinen özofagus patolojisi olan hastalarda
 Kostik madde aldığı bilinen hastalarda
 Yabancı cisim, tümör vs. gibi patolojilerle
üst havayolu tıkanıklığı olan hastalarda
kombi tüpler kullanılmaz.
Perkütan Transtrakeal Jet Ventilasyon veya Ġğne
Krikotirotomi
Endotrakeal entübasyon ile havayolu
açıklığı sağlanamayan hastalarda
geçici ventilasyonun sağlandığı
invazif havayolu açma tekniğidir.
!
H: Hiyoit Kıkırdak
TK: Tiroit Kıkırdak
KK: Kırikoit Kıkırdak
Ġğne Krikotirotomi
Komplet havayolu tıkanıklığı varlığında
bu prosedür önerilmemektedir. Yine
de bu durum geniş bir kateter
kullanımında son zamanlarda
tartışmalıdır.
Bu prosedür özellikle 10 yaşından
büyük çocuklarda küçük kateterler ile
kısa süreliğine ventilasyon sağlamak
için değerli bir yöntemdir.
İşlem
 Krikotiroid membıranın yeri bulunur.
 12-16 Gauge kateter ile 30-450 açı verilerek
krikotiroid membrandan girilir.
 Daha sonra kateterin iğnesi çekilir ve
kateter trakea içine doğru itilir.
 Girişim tamamlandıktan sonra kateter
yüksek basınçlı (30-60 psi O2) oksijen
sistemine bağlanarak hastanın ventilasyonu
sağlanır.
!
Eğer yüksek akımlı oksijen kaynağı
bulunamıyorsa kateterin arkasına ET
konnektörü takılarak ambu ile
ventilasyon sağlanabilir.
Bu yöntemin avantajları
Deneyimli ellerde yapıldığında ucuz,
efektif, basit ve hızlı bir yötemdir.
Minimal servikal spinal manüplasyon
gerektirir.
Diğer cerrahi prosedürlerden daha az
invazifdir.
Dezavantajları
 İnvazif bir yöntemdir.
 Devamlı izlem gerektirir.
 “jet ventilasyon” gerektirir.
 Havayolunu korumaz.
 CO2 eliminasyonuna yeteri kadar izin
vermez.
 En fazla 30-45 dk. yeterli ventilasyon
sağlanabilir.
 Sekresyonların direkt olarak aspirasyonuna
olanak vermez.
Komplikasyonları
Yüksek akımlı ventilasyon boyunca
oluşan hava tuzakları nedeniyle
pnömotoraks meydana gelebilir.
Girişim bölgesinden kanama oluşabilir.
İğne çok fazla ilerletilirse trakea arka
duvarı ve özefagus perforasyonu
meydana gelebilir.
Ciltaltı amfizem meydana gelişebilir
İleri havayolu uygulamalarının
komplikasyonları
aspirasyon,
trakeal stenoz,
geçici yutma güçlüğü,
ses değişiklikleri.