multipl travma hastasına yaklaşım

MULTİPL TRAVMALI
HASTAYA YAKLAŞIM
Tanımlar
• Travma (Gk.): Yara
• Multipl Travma: Birden fazla sistemi
ilgilendiren travmalardır
- Trafik kazaları
- Yüksekten düşmeler
- Ateşli silah yaralanmaları
- Delici-kesici alet yaralanmaları
Multipl Travma
• 1- 44 yaş arası ölümlerin 1. sebebidir
• Türkiye: (1/10) ölüm, (1/4) yaralı
– 1998; 440 149 kaza: 4 935 ölü 114 552 yaralı
– 2008; 408 272 kaza; 2 258'i ölü, 82 361 yaralı
Travma Hastasına Yaklaşımda
Hedefler
• Standart sistemik yaklaşım
• Majör ve minör travmalar için bakımı
birleştirmek
• Mortalite ve morbidite oranlarını iyileştirmek
Travma Ölümleri
• Hava yolunun kaybı;
- Baş pozisyonu, kan, kusmuk, yabancı cisim, bası
• Solunum kaybı;
- Pnömotoraks, hemotoraks, akciğer yaralanmaları
• Dolaşım kaybı;
- Kanama (iç-dış), kardiyak, aritmiler
• Genişleyen kafa içi yer kaplayan oluşumlar
Travmaya Bağlı Ölümler
Üç Zaman Aralığında Artış Gösterir
• İlk birkaç DAKİKA
– Ölümlerin %50’si
– Saniyeler, dakikalar içinde
– Olay yerinde
YAŞAM ?
– Koruyucu önlemler
Travmaya Bağlı Ölümler
Üç Zaman Aralığında Artış Gösterir
• İlk
birkaç DAKİKA
• Kalp
laserasyonları
• Büyük damar laserasyonları
• Beyin laserasyonları
• Spinal kordun yüksek seviyelerinde olan
laserasyonlar
Travmaya Bağlı Ölümler
Üç Zaman Aralığında Artış Gösterir
• İlk birkaç SAAT
– Ölümlerin %25-30’u
‘altın saatler’
– Olay yerinde, yolda, hastanede
YAŞAM ?
– Acil servislerde veya ambulanslarda
– Hızlı ve etkin müdahale
Travmaya Bağlı Ölümler
Üç Zaman Aralığında Artış Gösterir
• İlk birkaç SAAT
• Subdural, epidural hematom
• Hemo, pneumotoraks
• Karaciğer, dalak rüptürü
• Pelvis fraktürleri
Travmaya Bağlı Ölümler
Üç Zaman Aralığında Artış Gösterir
• Günler-haftalar içinde
– Ölümlerin %20-25’i
– Hastanede
YAŞAM ?
– Hastane, iyi yoğun bakım tedavisi
Travmaya Bağlı Ölümler
Üç Zaman Aralığında Artış Gösterir
• Günler-haftalar içinde
• Ciddi kafa travmaları
• Sepsis
• Mutipl organ yetmezliği sendromu (MOFS)
Multipl Travmada
Genel Değerlendirme
•
•
•
•
•
•
•
•
Hazırlık
Triaj
Birincil bakı -hızlı-(ABCDE)
Resusitasyon
İkincil bakı (tepeden tırnağa)
Tanısal çalışmalar
Devamlı takip / sık değerlendirme
Kesin tedavi ve bakım
Hazırlık
• Hastane öncesi travma sistemi
- Ambulans
- Paramedik, İtfaye
- İlk yardım ve kurtarma bilgisi
• Hastane travma sistemi
- Bölge Travma Merkezleri
- Travma timi, cerrahi kapasitesi?
- Acil Servis, Acil Tıp Sistemi?
• Haberleşme
Ambulans - Haberleşme
•
•
•
•
•
•
•
•
Bilinç durumu
A-B-C
Yaralı sayısı, yaş, cinsiyet
Yaralanma mekanizması
Görünen yaralanmaların yeri
O2, monitör, damar yolu
İmmobilizasyon
Tahmini varış saati
Hastane - Haberleşme
• Uygun acil servis ekibini hazırla
Acil doktoru, hemşiresi, cerrahi, anestezi ekibi
• Uygun müdahale ekipmanını hazırla
Karşılama sedyesi ve yatak, travma tahtası, boyunluk, travma gözlüğü,
önlüğü, eldiven, hava yolu ekipmanı, İV sıvı ve göğüs tüpü setleri
• Yardımcı personeli hazırla
Radyoloji, laboratuvar, kan bankası, güvenlik
• 0 Rh (-) kan
Triaj
• Hastaların eldeki kaynaklara bağlı olarak
tedavi önceliklerine göre ayrılması işlemi
• ABC önceliğine göre belirlenir
• Dinamiktir
- Hastane öncesi alanda
- Ambulansta
- Acil serviste
• Triaj skorlama sistemleri (GKS, PTS, Travma
indeksi, Şok skoru..)
Triaj
Hasta sayısı < Görevli sayısı:
Hayati tehlikesi olan ve multipl sistem
yaralanması olanlar önce tedavi edilir
Hasta sayısı >> Görevli sayısı:
Hayatta kalma şansı daha fazla olan,
müdahalesinde daha az zaman, malzeme ve
personel gerektiren kişilere öncelikli olarak
müdahale edilir (afet durumlarında)
Güvenlik zinciri
• Oksijen
• Monitör
• IV yol
BİRİNCİ BAKI (A-C-B-C-D-E-F-G)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
A (Airway) : Güvenli havayolu açıklığının sağlanması
C (Cervical) : Servikal stabilizasyon
B (Breathing) : Solunum ve ventilasyon
C (Circulation): Dolaşım ve kanama kontrolü
D (Disability) : Kısa nörolojik değerlendirme
E (Exposure) : Hastanın tamamen soyulması
E (Environmental): Çevre güvenliği
F (Foley) : Foley sonda
G (Gastrik) : Gastrik sonda (N/G)
A - AİRWAY
HAVA YOLU AÇIKLIĞININ
SAĞLANMASI
Hava yolu açıklığının sağlanması
• Hasta konuşuyor mu?
• Ağız içine bak
• Solunumda hırıltı, stridor, kabalaşma.. var mı?
A - Havayolu Tıkanması
• Yabancı cisim (kum,
toprak, kan, mide
içeriği, takma diş…)
• En sık dilin geriye
kaçması
• Trakeal, laringeal,
servikal hasarlanma?
Hava yolunun açılması
• Yabancı cisimler
temizlenir
• Takma diş çıkarılır
• Kanama kontrol
edilmeye çalışılır
• ASPİRATÖR hazır mı !!!!
Head tilt-Chin lift
(başı geriye it, çeneyi kaldır)
DİKKAT: Servikal yaralanma!!!
Jaw-thrust (çene itme)
Servikal yaralanma şüphesinde yapılabilir
Airway çeşitleri
Orofarengeal airway
Nazal airway
Orofarengeal Airway yerleştirilmesi
Nazal airway yerleştirilmesi
İleri havayolu teknikleri
C - Cervical Collar
Boyunu koru ve boyunluk tak
C - Servikal fraktür ???
• Multipl travma (düşme, motorlu araç,
darp)
• Kafa travmaları
• Klavikula üzeri künt travma
• Boyun ağrısı olan hastalar
• Boyun arkasında krepitasyon, deformite
• Bilinci kapalı hastalar
• Alkol, ilaç intoksikasyonu
• Büyük ek yaralanma, fraktürü olan
hastalar
Servikal collar (boyunluk)
•
Travma tahtası
B (Breathing):
Solunumu değerlendir, destekle
B - Solunum
* BAK (inspeksiyon)
- Göğüs hareketleri
- Penetran yaralanmalar
- Trakea Deviasyonu
- Juguler Venöz Dolgunluk
* DİNLE (oskültasyon)
- Hızı, Derinliği
- Düzeni, Tipi
- Cilt altı amfizem
- Eşit katılımı
* HİSSET (palpasyon)
- Krepitasyon
B - Solunum
•
•
•
•
•
% 100 O2
Bilinç kapalıysa oral airway
BVM (ambu) desteği
İleri Hava yolu (ETE)
Puls-Oksimetreye bak
Entübasyon Endikasyonları
• Solunum arresti
• Hava yolu koruyucu reflekslerinin yokluğu
• Hava yolu tıkanıklığı gelişme riski var
(inhalasyon, fasiyal kırık, status epileptikus)
• GKS < 8
• Maskeyle yeterli O2 sağlanamaması
(O2 sat <%90)
• Hiperventilasyon gereken kapalı kafa travması
Dikkat ???
• Orotrakeal Entübasyon
- Hava yolunda yabancı cisim, tıkanma
- Maksiller, mandibular fraktür
- Trakeal, laringeal yaralanma
- Servikal yaralanma
• Nazotrakeal Entübasyon
- Burun ve orta yüz fraktürleri
- Bilinen koagülopati
Altı Ölümcül Göğüs Yaralanması
(Birincil Bakıda Tespit Et)
•
•
•
•
•
•
Hava yolu obstrüksiyonu
Tansiyon Pnömotoraks
Açık Pnömotoraks
Masif Hemotoraks
Flail chest (yelken göğüs)
Kardiyak tamponad
Altı potansiyel ölümcül göğüs yaralanması
(ikincil bakıda tespit et)
•
•
•
•
•
•
Aort diseksiyonu
Myokard kontüzyonu
Trakeobronşial yırtılma
Özefagusta perforasyon
Akciğer kontüzyonu
Diafram yırtığı
Tansiyon Pnömotoraks
Tanı
• Dispne, taşikardi
• Trakea karşı tarafa deviye
• Lezyon bölgesinde;
- sesler az/yok
- Hemitoraks daha yüksek
- Perküsyon timpan ses
• Boyun venlerinde
dolgunluk
Tedavi;
• 2. İKA midklavikular
hat 14-16 G branülle
acil dekompresyon
• Tüp torakostomi
Tansiyon Pnömotoraks
Açık Pnömotoraks
Tanı
• Toraks duvarındaki açıklık
trakea çapının 2/3’ünden
büyükse oluşur
• Dispne, taşikardi
• Yara bölgesinde;
sesler az/yok,
perküsyon timpan ses
Açık Pnömotoraks
Tedavi
• Vazelinli gazlı bezle deliğin
üç tarafını bantlayıp bir
taraftan hava çıkışı sağlanır
• Delik kapatılır,
• Tüp torakostomi
Masif Hemotoraks
Tanı
•
•
•
•
Yara bölgesinde sesler az/yok
Perküsyonla matite
Boyun venlerinde düzleşme
Şok bulguları
Masif Hemotoraks
Tedavi
• Ön-orta aksiller hattan 38
F göğüs tüpü takılır
• Torakotomi;
- Göğüs tüpüne plevral
boşluktan 1500 ml kan
- İzlemde 200 ml/saat kan
• Önce volüm kaybı yerine
konmalıdır
Flail Chest (Yelken göğüs)
Tanı
• 2 veya daha fazla komşu kot
• 2 veya daha fazla yerden kırık
• Toraksta bir bölüm serbest
hareket eder
• Paradoksal solunum
• Pulmoner kontüzyon eşlik
eder
Flail Chest (Yelken göğüs)
Tedavi
• Pulmoner kontüzyon eşlik
eder
• O2,
• Sıvı tedavisi,
• İnterkostal analjezi,
• Gerekirse entübasyon ve
PEEP
Kardiyak Tamponad
Tanı
• Beck Triadı
-Hipotansiyon
-Boyun Venleri
Dolgunluğu
-Kalp seslerinin
derinden gelmesi
EKO (yatakbaşı)
Kardiyak Tamponad
Tedavi
• IV sıvı (hızlı)
• Oksijen
• Perikardiyosentez
(15-20 ml)
• Torakotomi
C (Circulation):
Dolaşım ve kanama kontrolü
C - Dolaşım
• Hemodinamik durum
- Bilinç Bozukluğu
- Nabız (hızlı, ince nabız)
Karotis  60 mmHg
Femoral  70 mmHg
Radyal  80 mmHg
- Deri Rengi (% 30 kayıplarda)
- Kapiller dolum zamanı 2 sn az
- Kan basıncı (geç bulgudur)
C - Dolaşım
• Kanama - şok kontrolü
– İntra torasik/intra abdominal
– Femur/pelvis fraktürleri
– Penetran yaralanmalar
– Eksternal kanamalar
ŞOK
• Yetersiz doku oksijenlenmesi
ve yetersiz organ perfüzyonu
Nörojenik
Septik
Kardiyojenik
Anaflaktik
Hipovolemik
Obstrüktif
Hemorajik Şok
Yetişkin Vücut ağırlığının %7’si (70 kg, 5lt)
Çocuk Vücut ağırlığının %8’i (80 ml/kg)
Hemorajik Şok
ŞOK BULGULARI
Evre I
Evre II
Evre III
Evre IV
Kan Kaybı (ml)
<750
750-1500
1500-2000
>2000
Kan Kaybı (VA)
<%15
%15-30
%30-40
>%40
Nabız (/dakika)
<100
>100
>120
>140
Kan basıncı
Normal
Normal
Azalmış
Azalmış
Nabız basıncı (mmHg)
Azalmış
Azalmış
Azalmış
Solunum Sayısı
Normal/artmı
ş
14-20
20-30
30-40
>40
İdrar çıkışı (ml/st)
>30
20-30
5-15
<5
SSS/bilinç
Hafif anksiyöz Orta derece
anksiyöz
Anksiyöz ve
konfüze
Konfüze ve
letarjik
Sıvı tedavisi 3:1 kuralı
Kristaloid
Kristaloid ve
kan
Kristaloid ve
Kan
Kristaloid
C - Dolaşım
• Açık kanamalara temiz bezle tampon
• Turnike yapma!!!
• İki büyük İV yol (14-16 G)
• Kan grubu ve kros için kan al (CBC)
• Kristaloid sıvı (SF / Ringer Laktat) hızlı
infüzyona başla
• Büyük bir santral kateter ?
Kristaloid/Kolloid Tedavisi
•
•
•
•
•
•
•
Yetişkin 2 L (SF/RL) kristaloid  kan
Çocuk 20 ml/kg kristaloid bolus  10 ml/kg kan
< 6 yaş kemik içi infüzyon
3:1 kuralı, Hemorajik şokta;
100 mL kan kaybına 300 mL elektrolit solüsyonu
Çocuklarda şok Evre IV’e kadar gizlenebilir
Kolloid mi kristaloid mi???
Hangi IV kanül ile ne kadar sıvı?
IV kanül rengi
Çapı
Sıvı akış hızı (ml/dak)
Portakal
14 G
290
Gri
16 G
180
Beyaz
17 G
130
Yeşil
18 G
90
Pembe
20 G
57
Mavi
22 G
33
Sarı
24 G
13
Sıvı Tedavisine Yanıt
Hızlı yanıt
Geçici yanıt
Yanıt yok
Vitaller
Normale döner
Geçici düzelme; tekrar Anormal kalır
KB düşer, nabız artar
Tahmini kan
kaybı
Minimal
(%10 - %20)
Orta derece ve artan Ciddi (>%40)
(%20 - %40)
Daha fazla
kristaloid ihtiyacı
Düşük
Yüksek
Yüksek
Kan ihtiyacı
Düşük
Orta - yüksek
Hemen
Kan hazırlığı
Gruba özgü ve Gruba özgü
kroslanmış
Acil kan verilmesi
(0 Rh -)
Cerrahi girişim
Belki
Büyük olasılıkla
Olasılıkla
D (Disability):
Kısa Nörolojik değerlendirme
D (Disability)
• Bilinç
AVPU (Alert-Verbal-Pain-Unresponsive)
GKS (E-M-V)
• Pupil çapı (anizokori)
• Işık refleksi
• Ekstremite hareketleri (defisit)
Glasgow Koma Skalası
(GKS)
E (Eye – göz)
M (Motor – motor)
V (Verbal – sözel)
E4 spontan açık
E3 söz ile açık
E2 ağrı ile açık
E1 yanıtsız
M6 emirlere uyuyor
M5 ağrıya lokalize
M4 ağrıya çekme
M3 ağrıya dekortike
M2 ağrıya deserebre
M1 ağrıya yanıtsız
V5 oryente
V4 konfüze
V3 anlamsız kelimeler
V2 anlamsız sesler
V1 yanıtsız
E (Exposure):
Elbiselerin soyulması
E (Enviromental):
Çevresel etmenler
F: Foley sonda
• G: Gastrik (nazogastrik tüp)
Foley Kateter Takma !!!
•
•
•
•
Penil meatusta kan
Skrotumda kan
Perinede kelebek tarzı hematom
Yüksekte/palpe edilemeyen prostat
NG takma !!!
•
•
•
•
Burun kırıkları
Orta yüz kırıkları
Koagülopati
Orogastrik tak
RESUSİTASYON
•
•
•
•
HAVAYOLU, SOLUNUM, DOLAŞIM
Monitörizasyon, Solunum, Pulse-oksimetre
Kan basıncı, EKG
Oksijen tedavisi Entübasyon? Cerrahi havayolu? Göğüs tüpü?
Perikardiyosentez? Torakotomi?
• Sıvı tedavisi
Sıvı tedavisini izle, CVP monitörizasyonu
• Kan grubu
• AKG, Etanol, BhCG
Travmada radyoloji
•
•
•
•
•
Lateral Servikal, odontoid
PAAG
Pelvis
LSV, Dorsal
Diğer (yaralanmaya özgü)
İKİNCİL BAKI
•
•
•
•
•
•
•
•
ABC tekrarı
Tepeden - Tırnağa
Bak-Dokun-Hisset
Tam ve eksiksiz hikaye
Tam ve eksiksiz muayene
Kesin tedaviler
Sık bilinç ve vital kontrolü
Konsültasyonlar
İkincil bakı: detaylı hikaye
• AMPLE
– A: Alerjiler
– M: Medikasyonlar
– P: Önceki hastalıklar
– L: Son yenen yemek ve saati
– E: Yaralanma öncesi olaylar
• Yaralanma mekanizması
• Diğer durumlar
– Hipoglisemi, toksin, duman, kimyasal..
Baş - Göz - Boyun
• SAÇLI DERİ: Kanama varsa bası
• KAFA TASI: Kırık, çökme, steplenme
• KAFATABANI FRAKTÜRÜ:
*Racoon eyes, *Battle sign, *Hemotimpanium
• GÖZLER:
kanama, penetran yaralanma, görme
keskinliği, lensi değerlendir
• PUPİLLERi
yeniden değerlendir
• BOYNU
yeniden değerlendir
Maksillofasiyal
•
•
•
•
Ağız içinde laserasyon, kanama, diş kırığı
Maxiller fraktür *Le-fort kontrolü
Mandibular fraktür *abeslank testi
Burun, Kulak Epistaksis, Septal Hematom,
Hemotimpanum, Rinore, Otore
*Ring testi*
Göğüs
• İnspeksyon;
Ön, arka ve yan duvarda yaralanma
• Palpasyon;
Künt ve penetran yaralar, cilt altı
amfizem, hassasiyet, krepitasyon
• Oskültasyon; Solunum sesleri ve kalp sesleri,
akciğerde barsak sesi??
X-Ray
Emniyet kemeri bulgusu
Abdomen
• İnspeksiyon; Distansiyon,
Künt/penetran
yaralar, retroperitoneal ekimoz
• Oskültasyon; Barsak sesleri, üfürüm
• Perküsyon; Rebound, hassasiyet
• Palpasyon;
Hassasiyet, defans ve rebound
Rektal tuşe yap
Yatak başı USG (FAST), (DPL) ???
FAST (Yatakbaşı USG)
• Focused Abdominal Scanning in Trauma
• 4 Açı: kardiyak, Sağ & sol üst kadran,
suprapubik
• Serbest sıvı var mı?
Normal böbrek
ve karaciğer
Morrison poşunda
serbest sıvı
DPL Endikasyonları
• Künt travma;
- Anstabil hasta
- Şüpheli diafram rüptürü
- FM bulguları güvenilir olmayan stabil hasta
• Penetran travma;
- Stabil hastalar
- Peritoneal bulguları olmayan delici yaralanmalar,
- Meme başı altında olan delici ve ateşli silah
yaralanmaları
- Sırt ve böğürde delici yaralanmalar
Laparotomi Endikasyonları
•
•
•
•
Ateşli silah yaralanmaları
Evisserasyon
Peritoneal bulgular
Serbest hava
Genitoüriner sistem
•
•
•
•
Rektumda kan,
Sfinkter tonusu,
Prostat yerleşimi,
Barsak duvarı
bütünlüğü,
• Kemik fragmanları
• Vajende kanama;
• Vajinal laserasyon
Kas-iskelet sistemi
• Ekstremite inspeksiyonu;
kontüzyon, laserasyon ve deformite
• Ekstremite palpasyonu; hassasiyet,
krepitasyon, anormal hareket ve duyu
• Periferik nabızlara bak
Pelvis-Vertebra
• Pelviste kırık, kanamayı değerlendir
• KÜTÜK YUVARLAMASI YAP (3-4 kişi ile)
• Tüm spinöz proseslere dokun
Vertebra grafileri
Pelvis grafisi
Nörolojik
•
•
•
•
•
Bilinç, kişi, yer, zaman, oryantasyonu
Pupilleri yeniden değerlendir
GKS
Motor ve duyu, refleks yanıtları
Kraniyal sinirler
Travmada Laboratuar ve Görüntüleme
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tam kan sayımı takibi
Kan grubu tayini ve Cross
Kan şekeri (parmak ucu)
Arteriyel kan gazı
EKG
TİT
Alkol düzeyi
BhCG
FAST, BT
Korunma
• Kan ve vücut sıvılarından HBV, HIV….
• Evrensel korunma yöntemleri
Eldiven
Maske
Önlük
Gözlük
Spesifik tedaviler ve tetkikler
• Tetanoz profilaksisi
• Profilaktik antibiyotik (perineal, vajinal, rektal, içi boş organ,
açık kırıklar..)
• Oksijen (her hastaya)
• Pozisyon (30º yükseltme, mannitol, entübasyon herniasyonda)
• ET tüp kontrolü (seviye kontrolü, dinle, ajite hastada
dikkat)
• Hipotermiyi önle (normal termometreler yetersiz!)
• İdrar çıkışını yakın konrol et!
• Sık vital bulgu takibi
TEKRAR TEKRAR DEĞERLENDİR
Tetanoz profilaksisi
Aşılanma
öyküsü
Temiz yara
Kirli yara
Td
TİG
Td
TİG
≤3 doz
Evet
Hayır
Evet
Evet
>3 doz
Hayır*
Hayır
Hayır **
Hayır
*Son doz on yıl içinde yapılmadıysa Evet
**Son doz beş yıl içinde yapılmadıysa Evet
Td: 0.5 ml; TİG: 250 Ü
Kirli Yara: 6 saatten eski, parçalı, açık kırıklı, içinde pas, kir, toz, toprak, dışkı, yabancı
cisim bulunan yaralar.
Travma hastalarında kayıt
• Tüm bulgular, tedaviler ve tıbbi girişimler
dakika dakika kaydedilmeli
• Kayıt için bir kişi görevlendirilmeli
• Adli vakalarda takılar, giysiler, lezyonların
tanımı
• Girişimler için bilgilendirilmiş onam ?